PROCESO DE ENFERMERIA

I. VALORACION DE ENFERMERIA.
I.1. DATOS GENERALES:
 Apellidos y nombres : S.T.T.
 Edad : 75 años.
 Sexo : Masculino
 Ocupación : agricultor
 Procedencia : la Merced
 Estado civil : Casado
I.2. DATOS DE HOSPITALIZACIÓN:
 Servicio : Medicina - varones
 Numero de cama : 45
 Fecha de ingreso : 16 – 06 – 2011.
 Dx. Medico : hemorragia digestiva
I.3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
 Tiempo de enfermedad : 2 meses
 Forma de inicio : Insidioso
 Curso : Progresivo
 Signos y síntomas : Dolor abdominal intenso
Palidez de la piel y mucosa seca
Sudoración fría.
Mareos, apnea, vértigo, visión borrosa,
zumbido de oídos.
Eliminación de restos hemàticos en
heces
Apetito disminuido.

I.4. RELATO CRONOLÓGICO:

Paciente de 75 años ingresa al servicio de medicina varones a las
10:45 pm por presentar malestar general, ligero dolor a nivel del
abdomen hace 2 semanas, sudoración fría, mareos, apetito disminuido,
Y hace 1 día elimina restos hemàticos en heces y un intenso dolor a
nivel abdominal por la cual es traído de emergencia al hospital.
I.5. ANTECEDENTES:
a) Personales:
Hace 2 años se le detectó gastritis, estuvo con tratamiento por un
corto periodo luego dejo de tratarse. Además refiere que había días
por el trabajo que no comía.
b) Familiares: Ninguno
I.6. CONTROL DE FUNCIONES VITALES - ANTROPOMÉTRICAS:
 Peso : 52 Kg.
 Talla : 1.65 cm.
 P/A : 100/60 mmHg.
 FC : 80 por minuto
 FR : 22 por minuto
 Sat. O2 : 95%
I.7. EXAMEN FISICO:
a) Examen físico general:
Paciente lucido, orientado en tiempo espacio y persona, en mal
estado general, hipoactivo, irritable, vomita 200 cc resto
alimenticio, peso disminuido, apetito disminuido
b) Examen físico regional:
 Piel y mucosas : piel pálida, mucosa seca
 Cabeza : Normocéfalo
 Fosas nasales : Permeables
 Cuello : Simétrico, movible
 Tórax : Simétrico, murmullo vesicular pasa en ambos
campos pulmonares
 Abdomen : Blando depresible doloroso a la palpación,
ruidos hidroaereos disminuidos
 Genital : Normal
 Miembros superiores: Simétricos, no presenta edemas.
 Miembros inferiores : simétricos no presenta edemas
I.8. TRATAMIENTO ACTUAL:
 Nada por via oral
 (NACL 0.9 % 30 gt x¨.)
 Transfusión sanguínea. I-II
 Omeprazol 80 mg Ev c/ 12h
 Tramal 50mg Sc condición a dolor
 Antiácido 15cc c/6hr
 diminhidrato 50mg ev c/8h
 Oxigenoterapia por CBN condicional a So2 ≤ 92%
 Control de signos vitales, balance hídrico estricto

I.9. RECOLECCION DE DATOS POR DOMINIOS FUNCIONALES.

I.9.1. DOMINIO 01: PROMOCION DE LA SALUD:
Paciente refiere que la salud es “sentirse bien”, conoce de su
enfermedad, colabora con el tratamiento prescrito.
I.9.2. DOMINIO 02: NUTRICION:
Paciente en nada por vía oral, presenta pérdida de peso en
estancia hospitalaria, peso actual 52 Kg. Su apetito se
encuentra disminuido. Recibe infusiones parenterales NACL
0.9 % 30 gt x¨.), presenta un BH: normal (positivo).
I.9.3. DOMINIO 03: ELIMINACION / INTERCAMBIO:
Paciente presenta una diuresis de 1000 – 1500 en 24 horas,
realiza deposiciones espontáneamente de consistencia y color
heces con presencia de sangre color oscura 1-2 veces c/24h;
ruidos hidroaereos disminuidos, abdomen blando depresible
 doloroso a la palpación, presenta vómitos aproximadamente
200 cc, presenta SNG.
I.9.4. DOMINIO 04: ACTIVIDAD / REPOSO:
Paciente presenta dificultad para conciliar el sueño ya que
presenta dolor a causa de la enfermedad, en reposo en cama
tiene una capacidad de auto cuidado en un nivel II porque
requiere ayuda o supervisión de otra persona para bañarse y
eliminación.

I.9.5. DOMINIO 05: PERCEPCION / COGNICION:

Paciente con los cinco sentidos: visión, audición, gusto, tacto y
olfato normal, capacidad mental con ideas coherentes, con un
lenguaje normal, no tiene dificultad para concentrarse.
Presenta una capacidad de aprender para colaborar en el
cuidado de su salud. Presenta un Glasgow de 15 se encuentra
orientada en tiempo, espacio y persona.
I.9.6. DOMINIO 06: AUTOPERCEPCION:
Paciente se siente “bien con una esperanza que todo salga
bien en su periodo hospitalario”. No presenta verbalizaciones
auto negativas, es un paciente que presenta iniciativa para
participar en su cuidado.
I.9.7. DOMINIO 07: ROL / RELACIONES:
Paciente no tiene problemas con sus hijos, esposa, amigos, el
piensa que lo quieren mucho sus hijos, esposa y el manifiesta
que su familia se interesan por su salud por eso vienen a
visitarlo y están pendiente a cualquier acontecimiento.

I.9.8.

DOMINIO 08: SEXUALIDAD:

Paciente inicia su actividad sexual a los 20 años, tiene seis
hijos, no hay problemas o cambios en la sexualidad.
 I.9.9. DOMINIO 09: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL
ESTRÉS:
Paciente presenta crisis situacional, ya que presenta ansiedad
a causa de su estado de salud, porque manifiesta “cuando me
podre bien quiero ir a mi casa y a mi chacra”.
I.9.10. DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES:
Paciente manifiesta tengo que pedir a Dios que me ayude a
recuperarme.
I.9.11. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION:
Paciente presenta una piel pálida, presenta hematomas en el
miembro superior derecho e izquierdo “por catéter venoso
periférico”, no presente edema, presenta catéter venoso
periférico en el miembro superior derecho. Al examen químico
de hemograma: hemoglobina 8g/dl; leucocitos 9,100 x mmc.
Mucosa oral seca, halitosis, presenta una temperatura de
37.5c°
I.9.12. DOMINIO 12: CONFORT:
Paciente refiere dolor con una intensidad de 8 náuseas y
vómitos presente.
I.9.13. DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
Paciente con peso 52 kg, con una talla de 1.65 cm. Se
encuentra en la etapa adulto mayor, presenta características
físicas y cognitivas acorde con su edad.
II. IDENTIFICACION DE PROBLEMAS:
 Disminución de apetito
 Dolor agudo
 nauseas y vómitos presentes
 diaforesis
 piel pálida y mucosa seca
 Ansiedad
 Heces con presencia de sangre
II.1. PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS:
 Dolor agudo
 Apetito disminuido
 Nauseas y vómitos frecuentes
 Heces con presencia de sangre.
 Ansiedad
III. ANALISIS Y CONFRONTACION CON LA LITERATURA

INTERPRETACION DE
DATOS LOS DATOS
SIGNIFICATIVOS CONFROTACION CON LA LITERATURA (ANALISIS Y JUICIO
(PROBLEMA) CRITICO)
DOMINIO 03: La melena es la eliminación de heces Paciente elimina heces
ELIMINACION / negruzcas, de olor fétido.La presencia de negruzcas, de olor fètido
INTERCAMBIO. sangre fresca nos indica un inicio reciente de la
Melena HDA, mientras que los posos de café indican un
(Estreñimiento) comienzo más diferido. La presencia de
melenas necesita un adecuado interrogatorio, y
en la mayoría de las ocasiones la realización de
un tacto rectal para la confirmación de la misma,
pudiendo ser el origen del sangrado alto o bajo.
Es importante recordar que la HDA masiva
puede presentarse como rectorragia, hasta en el
12%, sobre todo si el paciente se encuentra
hemodinámicamente inestable.
 Hematoquecia: Eliminación de sangre
rojo rutilante por el ano asociado a
transito acelerado.
DOMINIO 4: El dolor es un síntoma subjetivo en el que el
ACTIVIDAD paciente presenta una sensación de

REPOSO sufrimiento causado por estimulación por

algunas terminaciones nerviosas; causando
problemas para problemas para dormir en el paciente
dormir por el dolor

DOMINIO 09: La ansiedad es una respuesta emocional o Se observa ansiedad del

AFRONTAMIENT conjunto de respuestas que engloba: aspectos paciente debido a la
O/ TOLERANCIA subjetivos o cognitivos de carácter estancia hospitalaria y los
AL ESTRÉS. displacentero, aspectos corporales o fisiológicos procedimientos realizados
Estrés caracterizados por un alto grado de activación (curación de herida post
Manifiesta del sistema periférico, aspectos observables o operatoria), ya que
ansiedad motores que suelen implicar comportamientos presenta herida post
poco ajustados y escasamente adaptativos. Se operatoria abierta y su
estima que un 20.5% o más de la población proceso de granulación de
mundial sufre de algún trastorno de ansiedad. la misma es lenta.

DATOS CONFROTACION CON LA LITERATURA INTERPRETACION DE

SIGNIFICATIVOS LOS DATOS
(PROBLEMA) (ANALISIS Y JUICIO
CRITICO)
DOMINIO 12: El dolor agudo es la experiencia sensitiva y El paciente expresa y
CONFORT. emocional desagradable ocasionado por una presenta experiencia
 Manifiesta lesión tisular real o potencial o descrita en tales sensitiva y emocional
 dolor con términos inicio súbito o lento de cualquier (dolor) desagradable
frecuencia intensidad de leve o grave. ocasionada por
Confort sinónimo de tranquilidad, alivio y procedimientos
transcendencia en las dimensiones físicas,
psicológicas, ambientales y sociales que puede
ser reforzada.

IV. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

1. Dolor Agudo R/C lesión del TGI (Estomago) E/P queja permanente del
paciente durante el turno.
2. Desequilibrio nutricional : ingesta inferior a las necesidades R/C nauseas, vómitos y
sangrado E/P valores de hemoglobina por debajo de lo normal 6.4
3. déficit de auto cuidado: vestido, baño, alimentación R/C fatiga, debilidad E/P
ayuda en el baño e higiene por personal de salud.
4. Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos (catéter venoso periférico)
E/P permanente cambio de catéter periférico.
5. Ansiedad R/C cambio en el estado de salud E/P dificultada para conciliar el
sueño.
 V. PLANEACION

DIAGNÓATICO RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
DE
ENFERMERIA ACTIVIDADES
RESULTADO INDICADOR ESCALA INTERVENCIÓN RESULTADO INDICADOR ESCALA
(Nanda) .

00132 Dolor 2102 Nivel Dolor 1= intenso 6680 Controlar periódicamente los signos vitales. 2102 Nivel Dolor 4= ligero.
Agudo R/C del dolor referido. Monitorizaci Valorar fluctuaciones en los signos vitales. del dolor referido.
2= sustancial.
lesión del TGI ón de signos Controlar las alteraciones que se presenten en los
Frecuencia Frecuencia
(Estomago) 3= moderado. vitales. signos vitales.
del dolor. del dolor.
E/P queja 4= ligero.
permanente Expresione Expresione
del paciente s faciales 5= ninguno. s faciales
durante el de dolor. de dolor.
turno.
1605 Reconoce 1= Nunca manifestado. 1400 Manejo del Valoración exhaustiva del dolor: localización, 1605 Reconoce 2= Raramente
Control factores 2= Raramente dolor. duración, frecuencia, intensidad y factores Control factores manifestado.
del causales. manifestado. desencadenantes. del causales.
dolor: 3= En ocasiones Observar claves no verbales de molestia. dolor:
Reconoce Reconoce
manifestado. Administración de un analgésico: Endovenosa
síntomas síntomas
(tramadol 50 mg)
del dolor. 4= Con frecuencia del dolor.
manifestado. Controlar los factores ambientales que puedan
molestar al paciente.
5= Manifestado
constantemente. Eliminar los factores que aumenten la experiencia
del dolor (fatiga, miedo y falta de conocimiento).
2314
Administraci Seguir los cinco principios de la administración de
ón de medicamentos.
medicación Preparar correctamente el equipo para la
intravenosa. administración del medicamento.
Valorar los efectos adversos e incompatibilidad del
medicamento.
 DIAGNÓATICO RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
DE
ENFERMERIA ACTIVIDADES
RESULTADO INDICADOR ESCALA INTERVENCIÓN RESULTADO INDICADOR ESCALA
(Nanda) .
00002 1004 Estado -Ingestión 1=Extremadamente 5246 .-Determina y hábitos alimentario del 1004 Estado -Ingestión 2=Sustancialmente
Desequilibrio nutricional alimentaria comprometida Asesoramiento paciente nutricional alimentaria y comprometido
-Proporcionar información acerca de la
nutricional : y líquidos. 2=Sustancialmente nutricional necesidad dietética. líquidos. Paciente mantiene
-masa -masa
ingesta inferior a comprometido -registrar lo que come normalmente el niveles de Hb
las necesidades
corporal
3=Moderadamente paciente. corporal
por debajo de
-peso (lavado con agua helada y -peso
4022 Reducción de
R/C nauseas, comprometido administración de diminhidrato 50mg Ev valores
la hemorragia: c/8h)
vómitos y 4= Levemente normales
sangrado E/P comprometido 2100 Manejo de la
-proporcionar comidas ligeras
valores de 5= No nutrición. -ajustar la dieta al estilo de vida
hemoglobina por comprometido.
2020 Monitorización Observar el nivel de electrolíticos en
debajo de lo
de electrólitos. suero y osmolaridad de la orina
normal 6.4 Observar si se produce nauseas,
vómitos.
Administrar suplemento de electrolíticos
prescrito: (NACL 0.9 % 30 gt x¨.)
Administración de productos
sanguíneos. (transfusión sanguíneo)
 DIAGNÓATICO RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
DE
ENFERMERIA ACTIVIDADES
RESULTADO INDICADOR ESCALA INTERVENCIÓN RESULTADO INDICADOR ESCALA
(Nanda) .

00109 déficit de 0306 Se baña 1= Extremadamente 1803 Ayudar con  Asistir en el desayuno, almuerzo y 0306 Se baña 3= Moderadamente
auto cuidado: Cuidados comprometida. los auto cuidados cena. Cuidados comprometido.
vestido, baño, personales: Uso de 2= Sustancialmente personales: personales: Uso de Paciente logra
alimentación baño, inodoro. comprometido. baño, inodoro. realizar sus
R/C fatiga, alimentación, 3= Moderadamente alimentación, autucuidados de la
1883 Ayuda con  Identificar la dieta prescrita
debilidad E/P higiene. Se lava la comprometido. higiene. Se lava la vida cotidiana con
el auto cuidado:
ayuda en el mano. 4= Levemente  Solicitar dieta indicada: blanda mano. ayuda del personal
alimentación.
baño e higiene comprometido. hiperproteica, dieta licuada. de salud.
por personal de Se peina 5= No comprometido.  Anotar la ingesta Se peina
salud.  Supervisar su alimentación
Coge la Coge la
comida comida
 Posición semifowler o fowler.
(6482)Manejo
ambiental  Precauciones para evitar la
aspiración.

 Se le hace su baño de esponja.

(1610) Baño.
 DIAGNÓATICO RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
DE
ENFERMERIA RESULTAD ACTIVIDADES
INDICADOR ESCALA INTERVENCIÓN RESULTADO INDICADOR ESCALA
(Nanda) O .

(00004) Riesgo 1807 Descripción 1= Ninguno 6680 Controlar periódicamente los signos 1807 Descripción del 1= Ninguno
de infección Conocimie del modo de 2= Escaso. Monitoriza vitales. (T°). Conocimient modo de Se evidencia el
R/C nto: transmisión. ción de Valorar fluctuaciones en los signos o: control de transmisión. control del riesgo
3= Moderado. sin signos de
procedimientos control de signos vitales. infección
4= Sustancial. infección
invasivos infección Descripción vitales. Controlar las alteraciones que se Descripción de
(catéter venoso de signos y 5= Extenso. presenten en los signos vitales. signos y
periférico) E/P síntomas. síntomas.
permanente 6540 Control de Cambiar el equipo de cuidados del
cambio de Descripción infecciones. paciente según el protocolo del centro. Descripción de
catéter de Enseñar el lavado de manos. tratamiento.
periférico. tratamiento. Lavarse las manos antes y después de
cada actividad.
Usar medidas de bioseguridad.
Mantener un ambiente aséptico.
Garantizar una manipulación aséptica
de todas las líneas intravenosas.
Administración de terapia de
antibióticos.
2314
Administraci Administrar antibioticoterapia de
ón de acuerdo a la prescripción médica.
medicación Vigilar la eficacia de la modalidad
EV. después administrado la medicación.
Observar los efectos terapéuticos de la
2380 Manejo de medicación.
la Observar si hay signos y síntomas de
medicación toxicidad de la medicación.
Observar si se producen efectos
adversos derivados de los fármacos.
 DIAGNÓATICO RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
DE
ENFERMERIA RESULTAD ACTIVIDADES
INDICADOR ESCALA INTERVENCIÓN RESULTADO INDICADOR ESCALA
(Nanda) O .

00146 Ansiedad 1402 Elimina 1= Nunca 5270 Apoyo Apoyar el uso de mecanismos de 1402 Elimina 2= Raramente
R/C cambio en Control de Precursores Manifestado. emocional defensa. Control de la Precursores de manifestado
el estado de la de la Animar al paciente a reconocer y Ansiedad: la ansiedad.
2= Raramente Paciente logra
salud E/P Ansiedad: ansiedad. expresar sentimiento de ansiedad,
manifestado. Busca controlar la
dificultada para tristeza o ira.
Busca información ansiedad
conciliar el 3= En ocasiones Proporcionar ayuda en la toma de
información sobre la manifestado
sueño. manifestado. decisiones.
sobre la ansiedad. por tranquilidad
ansiedad. 4= Con frecuencia durante el
5820 Disminución Utilizar un enfoque sereno que dé Disminuye
manifestado. turno.
Disminuye de la seguridad. estímulos
estímulos 5= Manifestado ansiedad. Tratar de comprender la perspectiva del ambientales.
ambientales. constantemente. paciente sobre una situación estresante. Controla la
Controla la Explicar todos los procedimientos. respuesta de
respuesta de Proporcionar información, objetivo ansiedad.
ansiedad. respecto del diagnóstico, tratamiento y
pronóstico.
Escuchar con atención.

6482 Manejo Evitar interrupciones innecesarias y

ambiental: permitir periodos de reposo.
Confort. Proporcionar una cama limpia y
cómoda.
Controla los ruidos indeseables en lo
posible.
Facilitar medidas de higiene para
mantener la comodidad

5618 Enseñanza: Informar al paciente sobre el

procedimien procedimiento y tratamiento.
to/ Explicar el propósito del procedimiento y
tratamiento. tratamiento