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San Pedro, ____ de _________________ de 20___

SOLICITUD DE BECA DEPORTIVA

Dirigida a la Comisión de Seguimiento

de Fondo de Promoción del Deporte.
Honorable Concejo Deliberante de San Pedro.

Datos Personales
Nombre del deportista solicitante: ______________________________________________
DNI N°: _____________________(adjuntar fotocopia).
Teléfono de contacto_____________________ e-mail: _____________________________
Estudios cursados: __________________________________________________________

Datos Deportivos
Nombre de la institución representada: __________________________________________
Nombre de Profesor o entrenador: ______________________________________________
Posición en Ranking: ________________________________________________________
Fecha de iniciación en esta disciplina: ___________________________________________
Cantidad de horas semanales dedicadas al entrenamiento____________________________
Lugar de entrenamiento: _____________________________________________________
Días y horarios de entrenamiento: ______________________________________________

Competencia a desarrollar:
 Nombre del evento: _______________________________________________
 Fecha del evento: __________________________________________________
 Nivel (Provincial/Nacional/Internacional): ______________________________
 Lugar del evento: __________________________________________________
 Duración del evento: _______________________________________________
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 Breve descripción del evento:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Motivo del pedido:

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Objetivos deportivos:
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En caso de resultar beneficiado con la beca deportiva deberé adjuntar resumen detallando el
resultado obtenido, en lo posible documentando con imágenes y datos objetivos de
rendimiento.
Quedo asimismo a disposición de la Municipalidad de San Pedro a fin de colaborar en algún
evento o actividad que la misma desarrolle.
Sin más saludo a ustedes atte.

_____________________ ______________________________
Firma y aclaración Firma y aclaración del Presidente
del Deportista de la Institución y sello de la misma

(En caso de ser menor de edad el deportista, acompañar con firma y fotocopia de DNI de
padre, madre o tutor).