INTRODUCCIÓN

El cuidado de enfermería es un proceso que comprende juicios y actos dirigido a la

promoción del equilibrio de los sistemas humanos.

El cuidado de enfermería se lleva a cabo gracias ala relación de colaboración entre

el (la) enfermero(a) y el usuario que incluye la comunicación interpersonal entre
ellos y con otras personas importantes para el usuario quienes forman parte del
sistema de salud.

En tiempos pasados los cuidados de enfermería se realizaban , en forma intuitiva ,

no sistematizada, pero con FLORENCE NIGHTINGALE se inició una etapa
profesionalizada en la que progresivamente se ha incorporado métodos más
refinados basados en un conjunto de conocimientos que permiten tener un juicio y
un fundamento para modificar actos de acuerdo con la situación específica , esta
práctica se realiza bajo el proceso de atención de enfermería (PAE) , el que
proporciona un método lógico y racional.

La valoración conduce al diagnóstico, a la planificación, a las intervenciones de

enfermería y la evaluación.

Es humanista porque se basa en la idea de que mientras planificamos y brindamos

los cuidados de salud, la persona, la familia o comunidad.
 OBJETIVOS
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Brindar cuidado de enfermería respetando la privacidad de la persona, para
contribuir a la recuperación de su estado de salud físico –emocional
involucrando a la familia y detallar los dominios funcionales alterados en el
paciente en estudio a fin de poder desplegar las intervenciones de enfermería
correspondientes.
OBJETIVOS GENERALES
 Lograr la aceptación y empatía del paciente para poder realizar el proceso
de enfermería.
 Valorara mediante la observación y la entrevista datos importantes que
determinan las necesidades y/o problemas que presentan el ´paciente en su
salud
 Planificar y ejecutar planes de cuidados para realizar intervenciones de
enfermería.
 Permitir la adopción de nuevas conductas que le ayuden al paciente a
mantener su propio bienestar.
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. VALORACIÓN:

La valoración se llevó a cabo el día 18 de Octubre del presente año, en el

servicio de Otorrino en el “Hospital de chepén”.

A. DATOS INFORMATIVOS:
 Nombre : M.S.J.A
 Edad : 29 años.
 Sexo : Masculino
 Grado de Instrucción : Estudios superiores
 Información dada por : Paciente
 Domicilio actual : Pueblo nuevo-Chepen
 Ocupación : ABOGADO-Egresado de derecho
católica.
 Estado civil : soltero
 Nombre de La Institución : Hospital de chepen
 Religión : católica
 Fecha de ingreso : 24/11/16
 Modo de ingreso : Caminando
 Hora de ingreso : 7:00 p.m
 Fecha de valoración : 18/10/18
 EXAMEN FISICO

 APARIENCIA GENERAL
Paciente Adulto de 29 años de edad, contextura normal, estatura alta,
aparenta la edad que tiene, habla normal, participa activamente en el examen
físico, viste ropa limpia, adecuado estado de higiene.

 SIGNOS VITALES

PA:120/60 mmhg Tº = 36ºC Fr. 18X’ F.C: 70 X‘

 MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Talla:1.72 cm. Peso: 82 kg.

 PIEL: trigueña, turgente, normotérmicas, responde a estímulos y ordenes,

piel y mucosas hidratadas.

 CABEZA: Simétrica, forma redondeada, tamaño proporcional al resto del

cuerpo, no hay presencia de parásitos, cabellos limpios, color negro, seco,
delgado, abundante, no presenta seborrea, ausencia de cicatrices, buena
implantación del cabello, ausencia de masas o depresiones.

 CARA: Ovalada, volumen proporcional al resto del cuerpo, simétrica, con

movimientos voluntarios, temperatura igual al resto del cuerpo, ausencia
de masas y zonas dolorosas, con sensibilidad, sin presencia de
anormalidades.buena consistencia y movilidad de piel sobre los planos
profundos.

 OJOS: Normal, párpados simétricos, móviles, conjuntivas

blancas,palpebral rosado,ambas humedadas e integras: pupilas isocóricas,
circulares, fotorreactivas, escleróticas amarillas, no utiliza lentes. Cejas
 bien distribuidas e implantadas, buena implantación de pestañas, iris
integro de color marrón oscuro.

A la palpación ocular no hay masas ni dolor:la consistencia es blanda.

 OÍDOS: Ambos pabellones auriculares con buena implantación e íntegros

y simétricos, tamaños a la proporción corporal, es movible, indoloro,
temperatura conservada, sensible, blandos, con presencia de cerumen de
color amarillento en poca cantidad, con buena audición.

 NARIZ: Se observa que es de forma alargada, simétrica proporcional a la

cara, ausencia de secreciones. Vestíbulo nasal con vellos nasales y
tabique nasal centrado, ausencia de aleteo, no dolor, no presenta masas
ni lesiones.

 CAVIDAD ORAL Y ORIFARINGEA: Se observa labios sonrosados, con

poca humedad. Paladar y lengua simétrica, proporcional, movimientos
voluntarios. Piezas dentarias con caries completas, no presencia lesiones
a nivel de encías.

 CUELLO: En la inspección presenta cuello simétrico, hay presencia de

pulsaciones, no lesiones, ni masas, ni cicatrices, temperatura normal,
sensibilidad conservada.

 TORAX: Se observa tórax elíptico, simétrico, ausencia de retracciones,

respiración diafragmática 20 por minuto, columna sin desviaciones,
ausencia de masas, temperatura conservada, piel integra.

 ABDOMEN: Abdomen redondeado,blando , ausencia de dolor.

  MÚSCULO ESQUELÉTICO: Buen desarrollo muscular, temperatura
conservada y piel integra, Ausencia de edemas y alteraciones. No se
observan deformidades no acortamientos, sus movimientos son
coordinados.
 MIENBROS INFERIORES:

 SISTEMA CIRCULATORIO: Se pueden palpar las pulsaciones, frecuencia

cardiaca de 70 x´, P.A. de 120/60 mmhg. Corazón, con ritmo normal, ruidos
bien timbrados, ausencia de ruidos sobre agregados.

 SISTEMA NERVIOSO: el paciente adulto maduro, se mantiene alerta,

pensamientos claros y coherentes, orientado en tiempo lugar y espacio,
juicioso.

I-VALORACIÓN POR DOMINIOS

PROMOCIÓN DE LA SALUD

El señor M.S.J.A ingresó al Hospital de Chepén por emergencia al servicio de

Otorrino por dolor de oído lo cual fue que una vez que estaba haciendo natación
siento dolor y por ese motivo acudió al otorrino y le diagnostico otitis media supurada
crónica.
A sus 9 años fue operado para que el dolor disminuya y se pueda sentir más mejor
, pero el paciente sigue acudiendo al otorrino cada mes para que el odio no se le
pueda infectar y tampoco requiera nuevamente una operación.
Actualmente siente que ha mejorado su salud.
Paciente refiere que a los 7 años le diagnosticaron otitis media supurada crónica.
El señor M.S.L hace deporte para cuidar su salud.
NUTRICIÓN
Talla: cm Pesa:82 kg Temperatura: c
El paciente no presenta ninguna dificultad en la masticación o deglución. Refiere
tener buen apetito, no presenta nauseas ni vómitos y de no presentar ningún
problema digestivo.
Iingiere tres comidas al día y queda satisfecho con la cantidad de alimentos
que consume a diario. toma 3L de líquido diarios.

Desayuno: leche, avena, jugos de frutas + 3 panes con huevos, mortadela.

Almuerzo: sopa +arroz + menestra + pollo, pescado,carne de res, ceviche.
Cena: Lo que queda del almuerzo + te, café + pan.

Paciente presenta un índice de masa corporal 27/7 grado 2°

ELIMINACIÓN

Paciente refiere que evacua 2 veces al día de consistencia blanda y de color

amarillo, la frecuencia de la eliminación urinaria es normal, habitual lo realiza de 3
a 4 veces al día, el calibre de chorro es normal y la orina es de color amarillo
transparente

ACTIVIDAD Y REPOSO

FR: 18x´ F.C: 70x´ P: 82x´ P.A: 120/60mmgh T: 36.5°C

El paciente refiere dormir 8 horas diarias. Su hábito normal de sueño manifiesta que
se acuesta a las 9 p.m y se levanta a las 4 a.m por motivo de trabajo, y no presenta
dificultad para conciliar el sueño.

percepción y cognición
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, congruente. Al tacto sensibilidad
presente, en cuanto a la audición percepción anormal de sonidos, responde a
preguntas que se le realicen, en el olfato y gusto no presenta ninguna alteración
logra percibir los olores y sabores.

AUTOPERCEPCIÓN

Paciente se describe como una persona colaboradora en su casa, comprensible,

responsable, alegre, respetuosa y sincero. Manifiesta sentirse bien consigo mismo.
ROL Y RELACIONES

Durante la entrevista el paciente se muestra comunicativo, tiene capacidad para

convivir con los demás. En el hogar no tiene dificultades con los miembros de su
familia, pues existe comprensión y armonía entre ellos.
Las decisiones y actividades en el hogar las toman de acuerdo con su mama y su
papa. El tipo de familia al que pertenece es nuclear.
Cumple el rol de Hijo.

SEXUALIDAD

Paciente Adulto Joven de 29 años, Soltero, refiere sentirse bien con relación a su
sexo, las relaciones sexuales son satisfactorias.

AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS

El paciente refiere que es una persona tranquila, no presenta situaciones

estresantes muy seguidas. Se encuentra actualmente tranquilo, con algunas
molestias en el odio. Cuando tiene que tomar alguna decisión, consulta a su mama
y su papa ya que son personas importantes en su vida.

PRINCIPIOS VITALES
Tiene temor a la muerte.
Le motiva a seguir viviendo su familia.
La religión es importante en su vida y profesa la religión católica.
Piensa que algunas personas cercanas a él influyen negativamente en sus
decisiones(amigos)
Colabora en los cuidados para su salud cumpliendo las órdenes del médico.
El usuario es de religión Católica. Asiste a la iglesia, cree, confía en Dios. Los
valores que práctica son: honestidad, amor, apoyo mutuo, solidaridad y
responsabilidad. Refiere que los valores son inculcados desde casa quien nos
brinda nuestros padres.
SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

paciente presenta cerum mal oliente y tiene riesgo de infección.

Apertura ocular: (a la voz) 2 puntos.

Respuesta verbal: (orientado) 5 puntos
Respuesta motora: (localiza el dolor) 6 puntos

CONFOT

Paciente refiere que tiene dolor en el odio cada vez que realiza alguna actividad.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Paciente necesita apoyo de su familia, su índice de masa corporal es de 27/7 grado

2°
II- DIAGNOSTICO

PROMOCIÓN DE LA SALUD

DATOS SIGNIFICATIVOS
El señor M.S.J.A ingresó al Hospital de Chepén por emergencia al servicio de
Otorrino por dolor de oído lo cual fue que una vez que estaba haciendo natación
siento dolor y por ese motivo acudió al otorrino y le diagnostico otitis media supurada
crónica.
A sus 9 años fue operado para que el dolor disminuya y se pueda sentir más mejor,
pero el paciente sigue acudiendo al otorrino cada mes para que el odio no se le
pueda infectar y tampoco requiera nuevamente una operación.
Actualmente siente que a mejorado su salud.
Paciente refiere que a los 7 años le diagnosticaron otitis media supurada crónica.
El señor M.S.L hace deporte para cuidar su salud.
ANÁLISIS

La promoción de la salud es el proceso que permite a las personas incrementar el

control sobre su salud para mejorarla. Abarca no solamente las acciones dirigidas
directamente a aumentar las habilidades y capacidades de las personas, sino
también las dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y
económicas que tiene impacto en los determinantes de salud.
la salud comprende las oportunidades de aprendizaje creadas conscientemente
destinadas a mejorar la alfabetización sanitaria que incluye la mejora del
conocimiento de la población y el desarrollo de habilidades personales que
conduzcan a la mejora de la salud. Es un proceso educativo que tiene como
finalidad responsabilizar en los ciudadanos en la defensa de salud propia y
colectiva. Es un instrumento de la promoción de la salud y por tanto una función
importante de los profesionales sanitarios, sociales y de la educación. Asimismo, la
educación para la salud es una parte del proceso asistencial, incluyendo la
prevención , el tratamiento y la rehabilitación.
 Disposición para mejorar la salud R/C cumplimiento del régimen terapéutico secundario a
otitis media supurada crónica E/C paciente expresa deseos de mejorar su salud.

NUTRICIÓN

DATOS SIGNIFICATIVOS

Paciente presenta un índice de masa corporal 27/7 grado 2°

ANÁLISIS

La nutrición es la ingesta de alimentos en relación con las necesidades dietéticas

de alimentos del organismo. Una buena nutrición (una dieta suficiente y equilibrada
combinada con el ejercicio físico regular) es un elemento fundamental de la buena
salud.
Las ingestas inadecuadas de vitaminas y minerales (los denominados
micronutrientes) se pueden reunir en un mismo grupo. El organismo necesita
micronutrientes para producir enzimas, hormonas y otras sustancias esenciales
para un crecimiento y desarrollo adecuado.
Una mala nutrición puede reducir la inmunidad, aumentar la vulnerabilidad a las
enfermedades, alterar el desarrollo físico y mental y reducir la productividad.

sobre peso R/C ingesta frecuente del exceso frecuente de carbohidratos E/C apariencia física, IMC
27/.

AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS

DATOS SIGNIFICATIVOS

paciente refiere que se siente estresado por el dolor que presenta en el odio.
ANÁLISIS

Una unidad familiar fuerte desarrolla las herramientas para resolver los factores de
estrés y reducir el estrés para la familia. Problemas de estrés en las familias pueden
ser estresantes individuales que involucran a toda la familia, tales como
suspensiones escolares, las adicciones, los trastornos mentales o enfermedades
físicas o crisis familiares.
El estrés es la sensación de incapacidad que se produce cuando lo que nos exige
el entorno rebasa nuestra posibilidad de respuestas. Ciertos niveles de estrés
pueden considerarse adecuados, ya que nos ayuda afrontar las demandas
habituales de nuestra vida.
El hombre tiende a alejarse, renegar y encerrase en sí mismo. y piensa que su
relación está en peligro

Estrés por sobre carga R/C factores estresantes secundario al dolor ( Eva 8) E/C sensación de
malestar , tención.

SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

DATOS SIGNIFICATIVOS

paciente presenta cerum mal oliente y tiene riesgo de infección.

ANÁLISIS

la piel tiene como misión cubrir y proteger la superficie corporal. La piel es el órgano
más grande del cuerpo humano lo recubre completamente en toda su superficie.
Desempeña una amplia variedad de funciones incluyendo la protección frente a las
agresiones externas, la termorregulación, la impermeabilidad, la absorción de
radiaciones ultravioleta, la producción de vitamina D, la protección contra los
organismos patógenos de la defensa inmunológica del organismo y la detección de
estímulos sensoriales.
Consta de tres capas: epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo. La epidermis
o capa más externa se encuentra en contacto directo con el medio ambiente y está
compuesta por un entramado de células(queratinocitos) cuya función principal es la
síntesis de queratina una proteína filamentosa encargada de proteger la piel. La
dermis descansa sobre el panículo adiposo, que está formado fundamentalmente
por lóbulos de adiposo.

riesgo de infección R/C conocimientos insuficientes para evitar la exposición de patógenos,

paciente manifiesta evacuación del cerum mal oliente, secundario a otitis supurada crónica
pos quirúrgico, salida de cerum.

CONFORT

DATOS SIGNIFICATIVOS

Paciente refiere que tiene dolor en el odio cada vez que realiza alguna actividad.
ANÁLISIS DE DATOS
Según la teoría de Kolcaba quienes reciben las medidas de confort se conocen
como receptores, pacientes trabajadores, ancianos, etc. Estas necesidades son
para conseguir la comodidad que surge a partir de situaciones estresantes pueden
ser físicas, psicoespirituales, sociales y ambientales y se ponen en manifiesto a
través del seguimiento de informes, parámetros, fisiopatológicos educación y de
apoyo (Kolcaba 1994).
La teoría de confort contiene tres etapas: La primera afirma que las intervenciones
de confort son eficaces aumenta el confort en los receptores si se compara con una
pre intervención basa, las intervenciones abordan necesidades como el reposo,
comunicación terapéutica y tratamiento como seres holísticos.
La parte dos afirma que el mayor confort de los receptores e traduce en la mayor
implicación de las conductas de búsqueda de la salud.
La tercera parte dice que a mayores implicaciones las conductas de búsqueda de
salud se dice que hay una asistencia de mayor calidad.
Kolcaba cree que las enfermedades quieren y pueden realizar y aplicar los cuidados
de confort se pueden incorporar a cada acción de enfermería , dice que este tipo de
práctica incentiva y potencia la creatividad de las enfermeras y la satisfacción de las
mismas y de los pacientes , si se quiere llegar a mejor el confort se debe aplicar las
intervenciones de manera afectuosa si se aplica de manera deliberada el confort no
se llega a potenciar lo suficiente , si se observa que el confort aún no se aumenta al
máximo las enfermedades son las encargadas que considera las variables explicar
por qué no funciona el control de confort.

Dolor agudo R/C exposición facial del dolor secundario a otitis supurada crónica E/C ( Eva
6 puntos ).

PRIORIZACIÓN DE DIAGNOSTICO DE ENFEREMERÍA

 Disposición para mejorar la salud R/C cumplimiento del régimen terapéutico
secundario a otitis media supurada crónica E/C paciente expresa deseos de
mejorar su salud.
 Sobre peso R/C ingesta frecuente del exceso frecuente de carbohidratos E/C
apariencia física, IMC 27/.

 Estrés por sobre carga R/C factores estresantes secundario al dolor ( Eva 8)
E/C sensación de malestar , tención.

 Riesgo de infección R/C conocimientos insuficientes para evitar la exposición

de patógenos, paciente manifiesta evacuación del cerum mal oliente,
secundario a otitis supurada crónica pos quirúrgico, salida de cerum.

 Dolor agudo R/C exposición facial del dolor secundario a otitis supurada
crónica E/C ( Eva 6 puntos ).
https://www.msdmanuals.com/es-pe/professional/trastornos-
otorrinolaringológico/trastornos-del-oído-medio-y-la-membrana-timpánica/otitis-
media-crónica

https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2017/10/Pediatria-Integral-
XXI-6_WEB.pdf
 OTITIS MEDIA SUPURADA CRONICA

La otitis media crónica es una perforación supurativa con secreción persistente y

crónica (> 6 semanas) de la membrana timpánica. Los síntomas consisten en
otorrea indolora con hipoacusia de conducción. Las complicaciones incluyen el
desarrollo de pólipos auriculares, colesteatoma y otras infecciones. El tratamiento
consiste en la limpieza completa del conducto auditivo varias veces al día, la
eliminación cuidadosa del tejido de granulación y la aplicación de corticoides y
antibióticos tópicos.
La otitis media crónica puede ser consecuencia de otitis media aguda.
La otitis media crónica puede exacerbarse tras una infección de las vías
respiratorias superiores o si ingresa agua al oído medio a través de la perforación
de la membrana timpánica durante el baño o la natación. A menudo, las infecciones
son causadas por bacilos gramnegativos o Staphylococcus aureus, que producen
otorrea indolora y purulenta, a veces maloliente. La otitis media crónica persistente
puede producir cambios destructivos en el oído medio (como necrosis de la apófisis
larga del yunque) o pólipos auriculares (tejido de granulación que prolapsa en el
conducto auditivo a través de la perforación de la membrana timpánica)
CONCEPTOS CLAVES
La otitis media crónica es una perforación persistente de la membrana
timpánica con drenaje supurado crónico
A menudo se produce daño a las estructuras del oído medio; con
menor frecuencia, se ven afectadas las estructuras intratemporales o
intracraneales.
El tratamiento inicial se efectúa con antibióticos tópicos.
Las exacerbaciones graves requieren antibióticos sistémicos.
La cirugía es necesaria para ciertos tipos de perforación y daño a los
huesecillos y para quitar los colesteatomas.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
La otitis media crónica suele manifestarse con hipoacusia de conducción y otorrea.
El dolor es infrecuente, a menos que haya osteítis asociada del hueso temporal. La
membrana timpánica está perforada y hay secreción, y el conducto auditivo está
macerado y lleno de tejido de granulación.
El paciente con colesteatoma presenta detritos blancos en el oído medio, una masa
polipoide que drena y protruye a través de la perforación de la membrana timpánica
y un conducto auditivo que aparece atascado con tejido de granulación
mucopurulento.

DIAGNÓSTICO

 EVALUACIÓN CLÍNICA

El diagnóstico de la otitis crónicA suele ser clínico. Se realizan cultivos del material
de drenaje. Cuando se presume un colesteatoma u otras complicaciones (como en
el caso del paciente febril o con vértigo u otalgia), se realiza una TC o una RM. Estos
estudios pueden revelar procesos intratemporales o intracraneales (p. ej.,
laberintitis, erosión temporal o de los huesecillos, abscesos).

TRATAMIENTO

 Gotas antibióticas tópicas

 Extirpación del tejido de granulación
 Cirugía para colesteatomas
En los pacientes con perforaciones marginales o del fondo del saco timpánico o con
perforaciones centrales y crónicas de la membrana timpánica, está indicada la
timpanoplastia. Asimismo, la alteración de la cadena de huesecillos puede ser
reparada durante la timpanoplastia.
Los colesteatomas deben ser extirpados quirúrgicamente. Dado que la recidiva es
frecuente, la reconstrucción del oído medio suele diferirse hasta una segunda
intervención de revisión (mediante un abordaje quirúrgico abierto o un otoscopio de
pequeño diámetro) realizada 6 a 8 meses más tarde.