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NOTIFICACIÓNDELOSACCIDENTESDETRABAJOMORTALESEINCIDENTESPELIGROSOS
(Artículos112,113y114delReglamentodelaLeyNº29783,LeydeSeguridadySaludenelTrabajo)
AÑO MES
MARCARCONUNA(X)ENLOQUECORRESPONDA(ParaserllenadollenadoporelEmpleador)
AVISODEACCIDENTEMORTAL(Art.112°) AVISODEINCIDENTEPELIGROSO(Art.112°)
1.FECHADEPRESENTACIÓN
DIA MES AÑO
I.DATOSDELAEMPRESAUSUARIA(DONDESEEJECUTALASLABORES)
2.RUC 3.DENOMINACIÓNSOCIAL
LLENARENCASODEMINERÍA
3.ANOMBREDELACONCESIÓNMINERAY/OUEA CÓDIGOCONCESIÓNMINERA
LLENARENCASODEHIDROCARBUROSLÍQUIDOSYGASNATURAL
3.BCÓDIGOOSINERGMIN REGISTRODGH
4.TAMAÑODEEMPRESA(TABLAN°1)
5.DOMICILIOPRINCIPAL
10.N°DETRABAJADORES 11.CÓD.PROV.YN°TELÉFONO
M F
II.DATOSDELEMPLEADOR(ALQUEPERTENECEELTRABAJADOR)
12.RUC 13.DENOMINACIÓNSOCIAL
LLENARENCASODEMINERIA
13.ANOMBREDELACONCESIÓNMINERAY/OUEA CÓDIGOCONCESIÓNMINERA
LLENARENCASODEHIDROCARBUROSLÍQUIDOSYGASNATURAL
13.BCÓDIGOOSINERGMIN REGISTRODGH
14.TAMAÑODEEMPRESA(TABLAN°1)
15.DOMICILIOPRINCIPAL
20.N°DETRABAJADORES 21.CÓD.PROV.YN°TELÉFONO
M F
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III.DATOSDELTRABAJADORACCIDENTADO(SOLOPARAELCASODEACCIDENTEMORTAL)
22.DNI/CE
23.AAPELLIDOS 23.BNOMBRES
24.DOMICILIO
28.CÓD.PROV.YN°TELÉFONO
39.TIPODELACCIDENTE(TABLAN°4) 40.AGENTECAUSANTE(TABLAN°5)
41.DESCRIPCIÓNDELACCIDENTEMORTAL
IV.DATOSDELINCIDENTEPELIGROSO
45.DESCRIPCIÓNDELINCIDENTEPELIGROSO:
46.SOLOPARAELCASODEEMPRESASSUPERVISADASPOROSINERGMIN
DAÑOSMATERIALES:
CUANTIFICACIÓNPRELIMINARDAÑOS(U.S.$):
El Peruano
Viernes 31 de octubre de 2014 536397
FORMULARION°2
NOTIFICACIÓNDELOSACCIDENTESDETRABAJONOMORTALESYENFERMEDADESOCUPACIONALES
(Artículos112,113y114delReglamentodelaLeyNº29783,LeydeSeguridadySaludenelTrabajo)
AÑO MES
MARCARCONUNA(X)ENLOQUECORRESPONDA(ParaserllenadoporelCentroMédicoAsistencial)
AVISODEACCIDENTENOMORTAL(Art.112°) AVISODEENFERMEDADESOCUPACIONALES(Art.112°
1.FECHADEPRESENTACIÓN
DIA MES AÑO
I.DATOSDELAEMPRESAUSUARIA(DONDESEEJECUTALASLABORES)
2.RUC 3.DENOMINACIÓNSOCIAL
LLENARENCASODEMINERÍA
3.ANOMBREDELACONCESIÓNMINERAY/OUEA CÓDIGOCONCESIÓNMINERA
LLENARENCASODEHIDROCARBUROSLÍQUIDOSYGASNATURAL
3.BCÓDIGOOSINERGMIN REGISTRODGH
4.TAMAÑODEEMPRESA(TABLAN°1)
5.DOMICILIOPRINCIPAL
10.N°DETRABAJADORES 11.CÓD.PROV.YN°TELÉFONO
M F
II.DATOSDELEMPLEADOR(ALQUEPERTENECEELTRABAJADOR)
12.RUC 13.DENOMINACIÓNSOCIAL
LLENARENCASODEMINERÍA
13.ANOMBREDELACONCESIÓNMINERAY/OUEA CÓDIGOCONCESIÓNMINERA
LLENARENCASODEHIDROCARBUROSLÍQUIDOSYGASNATURAL
13.BCÓDIGOOSINERGMIN REGISTRODGH
14.TAMAÑODEEMPRESA(TABLAN°1)
15.DOMICILIOPRINCIPAL
20.N°DETRABAJADORES 21.CÓD.PROV.YN°TELÉFONO
M F
El Peruano
536398 Viernes 31 de octubre de 2014
III.DATOSDELTRABAJADOR
22.DNI/CE
23.AAPELLIDOS 23.BNOMBRES
24.DOMICILIO
35.GÉNERO
M F
IV.DATOSDELACCIDENTEDETRABAJO(NOMORTAL)
36.FECHADELACCIDENTE 37.HORADELACCIDENTE
38.TIPODELACCIDENTE(TABLAN°4) 39.AGENTECAUSANTE(TABLAN°5)
CERTIFICACIÓNMÉDICA
40.RUC 41.FECHADEINGRESO
DIA MES AÑO
42.CENTROMÉDICOASISTENCIAL
42.ATIPODECENTROMÉDICOASISTENCIAL
43.PARTEDELCUERPOAFECTADO(TABLAN°6) 44.NATURALEZADELALESIÓN(TABLAN°7)
CONSECUENCIASDELACCIDENTE
45.ACCIDENTELEVE
46.ACCIDENTEINCAPACITANTE:
46.1TOTALTEMPORAL 46.2PARCIALTEMPORAL 46.3PARCIALPERMANENTE 46.4TOTALPERMANENTE
47.ACCIDENTEMORTAL 48.FECHADEFALLECIMIENTO
DIA MES AÑO
V.DATOSDELAENFERMEDADPROFESIONALUOCUPACIONAL
FACTORDELRIESGOCAUSANTE(MarcarconXlosrecuadrosquecorresponda)
54.NOMBREYNATURALEZADELAENFERMEDADPROFESIONALUOCUPACIONAL CIE10
CERTIFICACIÓNMÉDICA
55.RUC 56.FECHADEINGRESO
DIA MES AÑO
57.CENTROMÉDICOASISTENCIAL
57.ATIPODECENTROMÉDICOASISTENCIAL
58.ENFERMEDADPROFESIONALUOCUPACIONAL(TABLAN°8)
El Peruano
Viernes 31 de octubre de 2014 536399
TABLA 1 TAMAÑO DE LA EMPRESA 51 Esfuerzos físicos excesivos al levantar objetos
1 Microempresa 52 Esfuerzos físicos excesivos al empujar objetos o tirar de ellos
2 Pequeña Empresa 53 Esfuerzos físicos excesivos al manejar o lanzar objetos
3 Mediana Empresa 54 Falsos movimientos
4 Gran Empresa 6 Exposición a, o contacto con, temperaturas extremas
5 Instituciones del Estado 61 Exposición al calor (de la atmósfera o del ambiente de trabajo)
6 Minería Artesanal 62 Exposición al frío (de la atmósfera o del ambiente de trabajo)
7 Pequeña Minería 63 Contacto con sustancias u objetos ardientes
8 Mediana y Gran Minería 64 Contacto con sustancias u objetos muy fríos
7 Exposición a, o contacto con, la corriente eléctrica
TABLA 2 ACTIVIDAD ECONOMICA DE LA EMPRESA 8 Exposición a, o contacto con, sustancias nocivas o radiaciones
A Agricultura 81 Contacto por inhalación, por ingestión o por absorción con sustancias
B Pesca nocivas
E Electricidad, Gas y Agua 9 Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros epígrafes, incluidos
aquellos accidentes no clasificados por falta de datos suficientes
F Construcción
G Comercio
TABLA 5 AGENTE CAUSANTE
H Hoteles y Restaurantes
1 Máquinas
I Transporte, Almacenamiento y Comunicaciones
11 Generadores de energía, excepto motores eléctricos:
J Intermediación Financiera
111 Máquinas de vapor
K Activ. Inmob. Empresarial
112 Máquinas de combustión interna
L Administración Pública y Defensa
119 Otros
M Enseñanza
12 Sistemas de transmisión:
N Servicios Sociales y de Salud
121 Arboles de transmisión
O Servicios
122 Correas, cables, poleas, cadenas, engranajes
129 Otros
TABLA 3 CATEGORIA OCUPACIONAL
13 Máquinas para el trabajo del metal:
1 Funcionario
131 Prensas mecánicas
2 Empleado
132 Tomos
3 Jefe de Planta
133 Fresadoras
4 Capataz
134 Rectificadoras y muelas
5 Tecnico
135 Cizallas
6 Operario
136 Forjadoras
7 Oficial
137 Laminadoras
8 Peon
139 Otras
9 Otros
14 Máquinas para trabajar la madera y otras materias similares:
141 Sierras circulares
142 Otras sierras
TABLA 4 TIPO DEL ACCIDENTE
143 Máquinas de moldurar
1 Caídas de personas
144 Cepilladoras
11 Caídas de personas con desnivelación [caídas desde alturas (árboles,
edificios, andamios, escaleras, máquinas de trabajo, vehículos) y en 149 Otras
profundidades (pozos, fosos, excavaciones, aberturas en el suelo)] 15 Máquinas agrícolas:
12 Caídas de personas que ocurren al mismo nivel 151 Segadoras, incluso segadoras-trilladoras
2 Caídas de objetos 152 Trilladoras
21 Derrumbe (caídas de masas de tierra, de rocas, de piedras, de nieve) 159 Otras
22 Desplome (de edificios, de muros, de andamios, de escaleras, de pilas 16 Máquinas para el trabajo en las minas
de mercancías) 161 Máquinas de rozar
23 Caídas de objetos en curso de manutención manual 169 Otras
24 Otras caídas de objetos 19 Otras máquinas no clasificadas bajo otros epígrafes:
3 Pisadas sobre, choques contra, o golpes por objetos, a excepción de 191 Máquinas para desmontes, excavaciones, etc., a excepción
caídas de objetos de los medios de transporte
31 Pisadas sobre objetos 192 Máquinas de hilar, de tejer y otras máquinas para la industria
32 Choques contra objetos inmóviles (a excepción de choques debidos a una textil
caída anterior) 193 Máquinas para la manufactura de productos alimenticios y
33 Choque contra objetos móviles bebidas
34 Golpes por objetos móviles (comprendidos los fragmentos volantes y las 194 Máquinas para la fabricación del papel
partículas), a excepción de los golpes por objetos que caen 195 Máquinas de imprenta
4 Atrapada por un objeto o entre objetos 199 Otras
41 Atrapada por un objeto 2 Medios de transporte y de manutención
42 Atrapada entre un objeto inmóvil y un objeto móvil 21 Aparatos de izar:
43 Atrapada entre dos objetos móviles (a excepción de los objetos volantes 211 Grúas
o que caen) 212 Ascensores, montacargas
5 Esfuerzos excesivos o falsos movimientos 213 Cabrestantes
El Peruano
536400 Viernes 31 de octubre de 2014
1 ESCORIACIONES 15 EXPLOSIONES
4 HERIDAS CONTUSAS (POR GOLPES O DE BORDES IRREGULAR) 18 SITUACIONES DE CONMOCIÓN CIVIL / MOTINES
9 TORCEDURAS Y ESGUINCES
10 LUXACIONES
FICHA TÉCNICA - FORMULARIO Nº 01
11 FRACTURAS
REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
12 AMPUTACIONES (D.S. Nº 005-2013-TR)
13 GANGRENAS
La notificación se efectúa mediante el aplicativo electrónico puesto a disposición,
14 QUEMADURAS
del portal institucional del MTPE. Se entiende que el AVISO DE ACCIDENTE DE
15 CUERPO EXTRAÑO EN OJOS TRABAJO MORTAL (Art. 112°) y, AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO (Art.
16 ENUCREACIÓN (PÉRDIDA OCULAR) 112°) serán notificados al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo dentro
17 INTOXICACIONES
de las 24 horas de ocurrido o conocido el hecho.
21 EFECTOS DE LAS RADIACIONES Mes.- Se registra el mes en que ingresa los formatos por parte del empleador al
22 DISFUNCIONES ORGÁNICAS Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo.
0 OTROS
DE ACUERDO AL PROCEDIMIENTO QUE EL EMPLEADOR ESTÉ
INFORMANDO, SE MARCARÁ CON UNA (X) EN EL CASILLERO QUE
TABLA 8 ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL CORRESPONDA.
NTS.068-MINSA/DGSP -V.1 APROBADA MEDIANTE R.M.Nº 480-2008/
MINSA Y SU MODIFICATORIA Aviso Accidente de Trabajo Mortal (Art. 110º - Art. 112º).- Los empleadores
de todos los Sectores de la Actividad Económica están obligados a notificar al
CODIGO DESCRIPCION
Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo todos los accidentes de trabajo
1 ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR AGENTES mortales, dentro de las 24 horas de ocurrido el hecho, utilizando el Formulario Nº
QUÍMICOS 01 indicado en el Anexo 01 del presente Reglamento. (Según corresponda).
2 ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR AGENTES
FÍSICOS Accidente Mortal.- Suceso cuyas lesiones producen la muerte del trabajador.
3 ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR AGENTES Aviso de Incidente Peligroso (Art. 110º - Art. 112º).- En caso de un incidente
BIOLÓGICOS peligroso que ponga en riesgo la salud y la integridad física de los trabajadores y
4 ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR INHALACION / o a la población, deberá ser notificado por el empleador al Ministerio de Trabajo
DE SUSTANCIAS Y AGENTES NO COMPRENDIDAS EN OTROS y Promoción del Empleo. (Según corresponda).
APARTADOS
5 ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA PIEL CAUSADAS POR
Incidente Peligroso.- Todo suceso potencialmente riesgoso que pudiera causar
SUSTANCIAS Y AGENTES NO COMPRENDIDOS EN ALGUNO DE LOS
lesiones o enfermedades a las personas en su trabajo o a la población.
OTROS APARTADOS
Reporte de Información con labores bajo tercerización (Art. 83º de la Ley
6 ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR AGENTES Nº 29783).- La entidad empleadora que contrate obras, servicios o mano de
CARCINOGÉNICOS obra proveniente de cooperativas de trabajadores, de empresas de servicios, de
El Peruano
536402 Viernes 31 de octubre de 2014
contratistas y subcontratistas, así como de toda institución de intermediación con 11. TELÉFONO.- Se registra el número telefónico de la empresa. Considerando
provisión de mano de obra, es responsable de notificar al Ministerio de Trabajo los códigos (3dígitos) que anteceden al número para la cobertura a Nivel
y Promoción del Empleo los accidentes de trabajo, incidentes peligrosos y las Nacional.
enfermedades profesionales, bajo responsabilidad.
II. DATOS DEL EMPLEADOR (AL QUE PERTENECE EL TRABAJADOR)
1. FECHA DE PRESENTACIÓN.- Se registra a 2 dígitos el día, mes y año el
ingreso al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo de la notificación 12. REGISTRO ÚNICO DEL CONTRIBUYENTE (RUC).- Se registra
de Accidente Mortal (Art. 110º) ó Aviso de Incidente Peligroso (Art 110º) correctamente los 11 dígitos que tiene el Registro Único del Contribuyente.
para el trámite correspondiente.
13. DENOMINACIÓN SOCIAL.- Entendiéndose ésta como la denominación
I. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE EL TRABAJADOR que se da a una persona jurídica al momento de constituirse. Esta variable
EJECUTA SUS LABORES) va ligada al concepto de centro de trabajo como el lugar o lugares donde
se encuentran las instalaciones de la empresa que le permite desarrollar
2. RUC.- Se registra correctamente los 11 dígitos que tiene el Registro Único su actividad empresarial, productiva y / o de servicios y donde el trabajador
del Contribuyente. presta sus servicios, por lo que es importante que el campo esté
correctamente llenado.
3. DENOMINACIÓN SOCIAL.- Entendiéndose ésta como la denominación
que se da a una persona jurídica al momento de constituirse. Esta variable
va ligada al concepto de centro de trabajo como el lugar o lugares donde SOLO PARA SER LLENADO POR EMPRESAS MINERAS O CONEXAS
se encuentran las instalaciones de la empresa que le permite desarrollar
su actividad empresarial productiva y/o de servicios y, donde el trabajador 13.A. NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UNIDAD ECONÓMICA
presta sus servicios específicamente, por lo que es importante que el campo ADMINISTRATIVA - UEA .- Es el nombre del Centro de Trabajo o Unidad
esté correctamente llenado. de Producción o Unidad Minera que reporta el accidente mortal. Ejemplo:
La Milagrosa.
SOLO PARA SER LLENADO POR EMPRESAS MINERAS O CONEXAS Código de concesión minera, que es el código asignado por el Ministerio de
Energía y Minas a la empresa.
3.A. NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UNIDAD ECONÓMICA
ADMINISTRATIVA - UEA .- Es el nombre del Centro de Trabajo o Unidad
de Producción o Unidad Minera que reporta el accidente mortal. Ejemplo:
La Milagrosa. SOLO PARA SER LLENADO POR EMPRESAS DE HIDROCARBUROS
LÍQUIDOS Y GAS NATURAL
Código de concesión minera, que es el código asignado por el Ministerio de
Energía y Minas a la empresa. 13.B. CÓDIGO OSINERGMIN.- Es el código que se tiene registrado
en OSINERGMIN y su respectivo registro de la Dirección General de
Hidrocarburos – DGH.
SOLO PARA SER LLENADO POR EMPRESAS DE HIDROCARBUROS 14. TAMAÑO DE LA EMPRESA.- Se coloca el código que corresponde al
LÍQUIDOS Y GAS NATURAL tamaño de la empresa. Ver Tabla Nº 1
3.B. CÓDIGO OSINERGMIN.- Es el código que se tiene registrado 15. DOMICILIO PRINCIPAL.- Se registra la dirección correcta de la Sede
en OSINERGMIN y su respectivo registro de la Dirección General de Principal del Centro de Trabajo.
Hidrocarburos – DGH.
16. DEPARTAMENTO.- Se registra el nombre del Departamento (Región)
4. TAMAÑO DE LA EMPRESA.- Se coloca el código que corresponde al donde se ubica el Centro de Trabajo.
tamaño de la empresa. Para ello se utiliza la tabla Nº 1.
17. PROVINCIA.- Se registra el nombre de la Provincia donde se ubica el
5. DOMICILIO PRINCIPAL.- Se registra la dirección correcta de las Oficinas Centro de Trabajo.
Centrales y/o del Centro de Trabajo.
18. DISTRITO.- Se registra el nombre del Distrito donde se ubica el Centro de
6. DEPARTAMENTO.- Se registra el nombre del Departamento/Región donde Trabajo.
se ubica el Centro de Trabajo.
Es importante que se registre correctamente el dato que corresponda.
7. PROVINCIA.- Se registra el nombre de la Provincia donde se ubica el La omisión de estos, impedirá codificar la Ubicación Geográfica UBIGEO.
Centro de Trabajo.
8. DISTRITO.- Se registra el nombre del Distrito donde se ubica el Centro de UBICACIÓN GEOGRÁFICA (UBIGEO).- Es una cadena de 6 dígitos: los 2
Trabajo. primeros se refieren al departamento, los 2 siguientes a la provincia y los 2
últimos al distrito. No lo registra el usuario.
Es importante que se registre correctamente el dato que corresponda. La
omisión de estos, impedirá codificar la Ubicación Geográfica UBIGEO de forma 19. ACTIVIDAD ECONÓMICA.- Se refiere al tipo de producción o
automática. comercialización de bienes o prestación de servicios que realiza la empresa.
Es de vital importancia que se precise con toda claridad a qué se dedica la
empresa. (Ver Tabla Nº 2)
UBICACIÓN GEOGRÁFICA (UBIGEO).- Es una cadena de 6 dígitos: los 2
primeros se refieren al departamento, los 2 siguientes a la provincia y los 2 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL INDUSTRIAL UNIFORME DE
últimos al distrito. No lo registra el usuario. TODAS LAS ACTIVIDADES ECONÓMICAS (CIIU).- Código que se asigna
a la actividad económica que realiza la empresa (4 dígitos).
9. ACTIVIDAD ECONÓMICA.- Se refiere al tipo de producción o
comercialización de bienes o prestación de servicios que realiza la empresa.
Es de vital importancia que se precise con toda claridad a qué se dedica la EMPRESA DE ALTO RIESGO (ER).- Es el código adicional que se le asigna
empresa. (Ver Tabla Nº 2) al Código de Actividad Económica (CIIU). Su codificación es a (1) dígito. (ver
Clasificador de Actividades de Alto Riesgo). No lo registra el usuario.
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL INDUSTRIAL UNIFORME DE TODAS
LAS ACTIVIDADES ECONÓMICAS (CIIU).- Código que se asigna a la actividad 20. Nº DE TRABAJADORES.- Está referido al número de trabajadores que
económica que realiza la empresa (4 dígitos). tiene la empresa por lo que se deberá registrar de manera precisa el
número de trabajadores, desagregándolo por sexo si se contara con esta
información.
EMPRESA DE ALTO RIESGO (ER).- Es el código adicional que se le asigna
al Código de Actividad Económica (CIIU). Su codificación es a (1) dígito. (ver 21. CÓD.PROV. Y TELÉFONO.- Se considera los códigos (3dígitos) que
Clasificador de Actividades de Alto Riesgo). No lo registra el usuario. anteceden al número para la cobertura a Nivel Nacional y el número
telefónico de la empresa.
10. Nº DE TRABAJADORES.- Está referido al número de trabajadores que
tiene la empresa, por lo que se deberá registrar el número de estos, III. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (en caso de tratarse de
desagregándolo por sexo (masculino o femenino). accidente mortal)
El Peruano
Viernes 31 de octubre de 2014 536403
22. DNI / CE.- Registrar el número del documento de identidad (DNI) o carné de 46. Para el caso de las empresas supervisadas por OSINERGMIN, se
extranjería (CE), según corresponda. deberá agregar los daños materiales (cuantificables en US$, incluir
y especificar daños a terceros) y la cuantificación preliminar de los
23. A APELLIDOS.- Registrar el apellido paterno y apellido materno del daños.
trabajador.
25. DEPARTAMENTO.- Se registra el nombre del Departamento donde se La notificación se efectúa mediante el aplicativo electrónico puesto a disposición,
ubica el Centro de Trabajo. del portal institucional del MTPE. Se entiende que el AVISO DE ACCIDENTE
DE TRABAJO NO MORTAL (Art. 112°) se notificará al Ministerio de Trabajo
26. PROVINCIA.- Se registra el nombre de la Provincia donde se ubica el y Promoción del Empleo hasta el último día hábil del mes siguiente y, el AVISO
Centro de Trabajo. DE ENFERMEDAD OCUPACIONAL (Art 112°) se notificará al Ministerio de
Trabajo y Promoción del Empleo, dentro de un plazo de cinco (5) días hábiles de
27. DISTRITO.- Se registra el nombre del Distrito donde se ubica el Centro de conocido el diagnóstico.
Trabajo.
NOTIFICACIÓN DEL ACCIDENTE NO MORTAL
Es importante que se registre correctamente el dato que corresponda. Y ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL
La omisión de estos, impedirá codificar la Ubicación Geográfica UBIGEO.
Año.- Se registra el año correspondiente al período de registro.
UBICACIÓN GEOGRÁFICA (UBIGEO).- Es una cadena de 6 dígitos: los 2
Mes.- Se registra el mes en que ingresa los formatos por parte del empleador al
primeros se refieren al departamento, los 2 siguientes a la provincia y los 2
Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo.
últimos al distrito. No lo registra el usuario.
SOLO PARA SER LLENADO POR EMPRESAS MINERAS O CONEXAS SOLO PARA SER LLENADO POR EMPRESAS DE HIDROCARBUROS
LÍQUIDOS Y GAS NATURAL
3.A. NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UNIDAD ECONÓMICA
ADMINISTRATIVA - UEA .- Es el nombre del Centro de Trabajo o Unidad 13.B. CÓDIGO OSINERGMIN.- Es el código que se tiene registrado
de Producción o Unidad Minera que reporta el accidente mortal. Ejemplo: en OSINERGMIN y su respectivo registro de la Dirección General de
La Milagrosa. Hidrocarburos – DGH.
Código de concesión minera, que es el código asignado por el Ministerio de 14. TAMAÑO DE LA EMPRESA.- Se coloca el código que corresponde al
Energía y Minas a la empresa. tamaño de la empresa. Ver Tabla Nº 1
4. DOMICILIO PRINCIPAL.- Se registra la dirección correcta de las Oficinas 18. DISTRITO.- Se registra el nombre del Distrito donde se ubica el Centro de
Centrales y/o del Centro de Trabajo. Trabajo.
5. DOMICILIO PRINCIPAL.- Se registra la dirección correcta de las Oficinas Es importante que se registre correctamente el dato que corresponda.
Centrales y/o del Centro de Trabajo. La omisión de estos, impedirá codificar la Ubicación Geográfica UBIGEO.
30. ASEGURADO.- Marcar con una (X) SI / NO. Artículo 122º del Reglamento de la Ley Nº 29783.- Si como consecuencia
de un accidente de trabajo o una enfermedad ocupacional se produjera la
31. AFILIADO A ESSALUD.- Se registra con una X si el trabajador está afiliado muerte del trabajador, el centro médico asistencial público, privado, militar,
a Essalud. policial o de seguridad social donde el trabajador es atendido, deberá notificar
dicha circunstancia al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, dentro
32. AFILIADO A EPS.- Se registra con una X si el trabajador está afiliado de las veinticuatro (24) horas siguientes de ocurrido el hecho, mediante el
alguna EPS. empleo del Sistema Informático de Notificación de Accidentes de Trabajo,
Incidentes Peligrosos y Enfermedades Ocupacionales o, excepcionalmente,
33. EDAD.- Se registra la edad exacta del trabajador. mediante comunicación escrita remitida a la Dirección Regional de Trabajo
y Promoción del Empleo, o dependencia correspondiente a la localidad en
34. SCTR.- Es el número de Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo si la que se produzca el fallecimiento.
es que se dispone.
47. ACCIDENTE MORTAL.- Suceso cuyas lesiones producen la muerte del
35. GÉNERO.- Se marca con una (X) en lo que corresponda: Masculino / trabajador. Y se registra siempre que ocurra este hecho en el Centro Médico
Femenino. Asistencial.
IV. DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (NO MORTAL) 48. FECHA DE FALLECIMIENTO.- Fecha en que falleció el trabajador
accidentado. Y siempre que ocurra en el Centro Médico Ocupacional.
36. FECHA DEL ACCIDENTE.- Registrar el día, mes, y año de ocurrido el
accidente de trabajo (a 2 dígitos). Ejemplo: 01-05-10. V. DATOS DE LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL
37. HORA DEL ACCIDENTE.- Registrar la hora en que ocurrió el accidente de FACTORES DE RIESGO CAUSANTE: Marcar con una (x) en lo que
trabajo (a 2 dígitos). Ejemplo: 08.20am / 20.45pm. corresponda.
38. TIPO DE ACCIDENTE (Tabla Nº 04).- Se registra el código que corresponda, 49. FÍSICO
según tabla Nº 04. 50. QUÍMICO
51. BIOLÓGICO
39. AGENTE CAUSANTE (Tabla Nº 05).- Se registra el código que corresponda, 52. DISERGONÓMICO
según tabla Nº 05. 53. PSICOSOCIAL
CERTIFICACIÓN MÉDICA Estos factores de Riesgo Causante (o Peligros) tienen que ver o están referidos
a las condiciones y medio ambiente de trabajo: Aquellos elementos, agentes
40. REGISTRO ÚNICO DEL CONTRIBUYENTE (RUC).- Se registra o factores presentes en el proceso de trabajo que tienen influencia en la
correctamente los 11 dígitos que tiene el Registro Único del Contribuyente. generación de riesgos que afectan la seguridad y salud de los trabajadores.
Quedan específicamente incluidos en esta definición:
41. FECHA DE INGRESO.- Se registra el día, mes y año de ingreso al Centro
Médico Asistencial y/o Servicio de Salud Ocupacional, luego de ocurrido el - Las características generales de los locales, instalaciones, equipos,
accidente de trabajo. (A 2 dígitos). Ejemplo: 01-02-08. productos y demás elementos materiales existentes en el centro de
trabajo.
42. CENTRO MÉDICO ASISTENCIAL.- Se registra el nombre del Centro
Médico Asistencial Público, Privado, Militar, Policial, de Seguridad Social - La naturaleza, intensidades, concentraciones o niveles de presencia de
y/o Servicios de Salud Ocupacional donde el trabajador accidentado es los agentes físicos, químicos y biológicos, presentes en el ambiente de
atendido por primera vez de ocurrido el accidente de trabajo. Incluir Tipo de trabajo y sus correspondientes intensidades, concentraciones o niveles de
Centro Medico (Privado/Publico). presencia.
42. A TIPO DE CENTRO MÉDICO ASISTENCIAL.- Se registra el tipo de Centro - Los procedimientos, métodos de trabajo, tecnología, establecidos para la
Médico que atendió al trabajador accidentado. Público o Privado o Militar o utilización o procesamiento de los agentes citados en el apartado anterior,
Policial o de la Seguridad Social. que influyen en la generación de riesgos para los trabajadores.
43. PARTE DEL CUERPO AFECTADA (Tabla Nº 06).- Se registra el código - La organización y ordenamiento de las labores, relaciones laborales,
que corresponda, según tabla Nº 06. incluidos los factores ergonómicos y psicosociales.
44. NATURALEZA DE LA LESIÓN (Tabla Nº 07).- Se registra el código que 54. NOMBRE Y NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL U
corresponda, según tabla Nº 07. OCUPACIONAL .-
CONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE: Se marca con una (X), según Descripción que el Médico tratante señala después de la evaluación hecha
corresponda. al trabajador.
46.1 TOTAL TEMPORAL.- Cuando la lesión genera en el accidentado la 56. FECHA DE INGRESO.- Se registra el día, mes y año de ingreso al Centro
imposibilidad de utilizar su organismo; da lugar a tratamiento médico Médico Asistencial y/o Servicio de Salud Ocupacional, luego de detectar la
al término del cual estará en capacidad de volver a las labores enfermedad relacionada al trabajo. (A 2 dígitos). Ejemplo: 01-02-10.
habituales plenamente recuperado.
57. CENTRO MÉDICO ASISTENCIAL.- Se registra el nombre del Centro
46.2 PARCIAL TEMPORAL.- Cuando la lesión genera la imposibilidad Médico Asistencial Público, Privado, Militar, Policial, de Seguridad Social
parcial de un miembro u órgano o de las funciones del mismo y da y/o Servicios de Salud Ocupacional donde el trabajador accidentado es
lugar a tratamiento médico al término del cual estará en capacidad de atendido por primera vez de ocurrido el accidente de trabajo.
volver a las labores habituales plenamente recuperado.
57.A TIPO DE CENTRO MÉDICO ASISTENCIAL.- Se registra el tipo de Centro
46.3 PARCIAL PERMANENTE.- Cuando la lesión genera la pérdida Médico que atendió al trabajador accidentado. Público o Privado o Militar o
parcial de un miembro u órgano o de las funciones del mismo. Policial o de la Seguridad Social.
46.4 TOTAL PERMANENTE.- Cuando la lesión genera la pérdida 58. ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL (Tabla Nº 08).- La
anatómica o funcional total de un miembro u órgano; o de las Tabla Nº 8 recoge lo previsto en la NTS Nº 068-MINSA/DGSP-V.1 aprobada
El Peruano
536406 Viernes 31 de octubre de 2014
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