UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

FACULTAD MULTIDISCIPLINARIA ORIENTAL

DEPARTAMENTO DE MEDICINA
LICENCIATURA EN ANESTESIOLOGÍA E INHALOTERAPIA

MODULO VI
MANEJO ESPECIALIZADO EN PACIENTES COMPLICADOS DE ALTO RIESGO
ANESTESICO QUIRURGICO

TEMA
SEMINARIO N° 2: COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

DOCENTE
DRA. SALAZAR CRUZ DE ESCOLERO, AURORA DEL ROSARIO

PRESENTADO POR
GALEANO MARTINEZ, HECTOR ADONAY
GONZALEZ ZAPATA, ELI ALEJANDRO

CICLO II - 2018

CIUDAD UNIVERSITARIA DE ORIENTE, 1014 DE SEPTIEMBRE DEL 2018

 INDICE

CONTENIDO N° DE PAGS

ABORTO………………………………………………………………………………………….3
ABORTO ESPONTANEO……………………………………………………………………3
ABORTO RECURRENTE…………………………………………………………………...7
ABORTO
INDUCIDO…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………...8

EMBARAZO
ECTOPICO………………………………………………………….....................………………
………………………………………….................10
EMBARAZO
TUBARIO…………………………………………………………………………………………
…………………………………………….11
EMBARAZO ABDOMINAL…………………………………………………………………14
EMBARAZO
OVARICO…………………………………………………………………………………………
……………………………………………….15
EMBARAZO
CERVICAL………………………………………………………………….……………………
……………………………………………...15

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACION..............................................................GESTACIONAL...............................
......................16
NEOPLASIA TROFOBLASTICA
GESTACIONAL………………………………………….……………………………………….1
7
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA……………………………………..19

PLACENTA
PREVIA……………………………………………………………………………………………
…………………………………………….………….22
Placenta ácreta, íncreta y
percreta……………………………………………………………………………………………
…………………..22

HEMORRAGIAS POSTPARTO................................................................................
......................................................................................25
 ABORTO

La palabra aborto proviene del latín aboriri —abortar. De acuerdo con el New Shorter
Oxford Dictionary (2002), el aborto es el nacimiento prematuro antes de que sea posible
vivir. También significa la terminación inducida del embarazo para destruir al feto.

ABORTO ESPONTANEO

Más del 80% de los abortos espontáneos se produce en las primeras 12 semanas.
Cuando menos 50% se debe a alguna anomalía cromosómica. Asimismo, parece haber
una proporción de varones a mujeres de 1.5 en abortos del primer trimestre. Después del
primer trimestre, tanto el índice de abortos como la frecuencia de anomalías
cromosómicas disminuye.

El aborto del primer trimestre suele acompañarse de hemorragia en la decidua basal con
necrosis del tejido adyacente. En estos casos, el óvulo se desprende, lo que estimula una
serie de contracciones uterinas que provocan la expulsión. Cuando el saco gestacional
se abre, a menudo se observa líquido que rodea a un feto pequeño y macerado o bien
no hay feto, lo que se denomina embarazo anembriónico.

La frecuencia del aborto espontáneo varía según la celeridad con la que se identifica.
Diversos factores influyen en el índice de abortos espontáneos, pero en la actualidad no
se sabe si los que son silenciosos en términos clínicos también se modifican.

Si bien no siempre son manifiestos los mecanismos que causan el aborto, durante los
primeros tres meses del embarazo la muerte del embrión o feto casi siempre precede a
su expulsión espontánea.

Infecciones. Según el American College of Obstetricians and Gynecologists (2001), las

infecciones constituyen una causa rara de aborto del primer trimestre. Incluso en su
estudio realizado en mujeres con diabetes insulinodependiente, que supuestamente
tienen una mayor predisposición a padecer infecciones, Simpson et al. (1996) no
observaron evidencia de abortos por infecciones.

Enfermedades crónicas debilitantes. Según el American College of Obstetricians and

Gynecologists (2001), las infecciones constituyen una causa rara de aborto del primer
trimestre. Incluso en su estudio realizado en mujeres con diabetes insulinodependiente,
que supuestamente tienen una mayor predisposición a padecer infecciones, Simpson et
al. (1996) no observaron evidencia de abortos por infecciones.

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 Anomalías endocrinas

Hipotiroidismo. La deficiencia pronunciada de yodo se acompaña de abortos. La

deficiencia de hormona tiroidea es frecuente en la mujer y suele ser secundaria a algún
trastorno autoinmunitario. Los autoanticuerpos antitiroideos se han asociado a una mayor
frecuencia de abortos.

Diabetes mellitus. La frecuencia tanto de aborto espontáneo como de malformaciones

congénitas mayores aumenta en las mujeres con diabetes insulinodependiente. Al
parecer, este riesgo depende de la regulación metabólica al principio del embarazo.

Alimentación

Drogas y factores ambientales

Diversas sustancias aumentan la frecuencia de aborto.

Tabaco. El tabaquismo se ha vinculado con un mayor riesgo de padecer abortos

euploides.

Alcohol. El consumo de alcohol durante las primeras ocho semanas de embarazo

provoca tanto abortos espontáneos como anomalías fetales (Floyd et al., 1999). Este
riesgo al parecer depende tanto de la frecuencia como de la dosis (Armstrong et al.,
1992). El consumo de poco alcohol durante el embarazo no aumenta el riesgo de padecer
abortos.

Cafeína. Armstrong et al. (1992) informaron que las mujeres que consumen cuando
menos cinco tazas de café al día, tienen un riesgo un poco más alto de padecer abortos
y que por arriba de este umbral, el riesgo es directamente proporcional. Asimismo,
Cnattingius et al. (2000) observaron que el riesgo de padecer un aborto aumenta de
manera considerable en las mujeres que consumen al menos 500 mg de cafeína al día,
lo que equivale a cinco tazas de café.

Radiaciones. En las dosis terapéuticas utilizadas para el tratamiento del cáncer, la

radioterapia sin duda es abortiva. Aunque las dosis menores son menos nocivas, se
desconoce la dosis necesaria para provocar un aborto en el ser humano.

Anticonceptivos. Los anticonceptivos orales y los espermicidas utilizados en las cremas

y jaleas anticonceptivas no aumentan el índice de abortos. Sin embargo, cuando un
dispositivo intrauterino no previene el embarazo, el riesgo de aborto, de manera
específica del aborto séptico, aumenta de manera considerable.

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Toxinas ambientales. Se ha descrito un mayor riesgo de padecer abortos entre las
auxiliares dentales expuestas a tres o más horas diarias al óxido nitroso en los
consultorios que carecen de un sistema de limpieza de gases. Antes del uso de este
equipo, Boivin (1997) concluyó que las mujeres expuestas durante su trabajo a los gases
anestésicos tenían un mayor riesgo de padecer abortos.

Trombofilias hereditarias. Algunas enfermedades genéticas de la coagulación

sanguínea aumentan el riesgo de padecer trombosis tanto arterial como venosa.

Insuficiencia cervicouterina. Este término describe la entidad obstétrica definida que

se caracteriza por dilatación del cuello uterino indolora durante el segundo trimestre.
Provoca prolapso y abombamiento de las membranas en el interior de la vagina y
finalmente expulsión del feto inmaduro. A menos que se corrija de manera correcta, esta
secuencia se repite en los embarazos futuros.

Por desgracia, las mujeres con embarazos que se abortan durante el segundo trimestre
suelen tener antecedentes y datos clínicos que dificultan la distinción de una insuficiencia
cervicouterina verdadera de otras causas de abortos del segundo trimestre.

Causa. Aunque todavía se desconoce la causa de la insuficiencia cervicouterina, al

parecer existe cierta relación con los traumatismos previos del cuello uterino como
dilatación y legrado, conización, cauterización o amputación.

Clasificación clínica del aborto espontáneo

El aborto espontáneo se clasifica en clínica de diversas maneras. Los subgrupos más

utilizados son amenaza de aborto, aborto inevitable, aborto incompleto, aborto retenido.
El aborto séptico es la situación en la que los productos de la concepción y el útero se
infectan. Por último, el aborto recurrente o habitual —también llamado pérdida recurrente
del embarazo— describe los abortos consecutivos del primer trimestre con causa similar.

Amenaza de aborto

El diagnóstico clínico de amenaza de aborto se sospecha cuando aparece secreción

sanguinolenta o hemorragia vaginal por el orificio cervical cerrado durante la primera
mitad del embarazo. Esto sucede en 20 a 25% de las mujeres al principio del embarazo
y persiste durante varios días o semanas. Cerca del 50% de estos embarazos se
abortará, aunque el riesgo es mucho menor cuando se observa actividad cardiaca fetal.

Una causa fisiológica de hemorragia es la que ocurre cerca del momento de la fecha
probable de menstruación —hemorragia deimplantación. Las lesiones del cuello uterino

7
sangran con frecuencia al principio del embarazo, en especial después del coito. Los
pólipos cervicales y las reacciones deciduales también tienden a sangrar al principio del
embarazo. La hemorragia por estos orígenes benignos no se acompaña de dolor en los
cuadrantes inferiores del abdomen ni lumbalgia.

En un aborto, por lo general la hemorragia precede a los cólicos abdominales por un

lapso de varias horas a varios días. El dolor en ocasiones constituye cólicos rítmicos en
la cara anterior; otras veces es una lumbalgia persistente acompañada de sensación
opresiva pélvica; y otras más es una molestia suprapúbica en la línea media. Cualquiera
que sea su característica, la combinación de hemorragia y dolor constituye un signo de
mal pronóstico para la continuación del embarazo.

Tanto el embarazo ectópico como la torsión ovárica y los demás tipos de aborto simulan
en ocasiones una amenaza de aborto, por lo que es importante examinar a toda mujer
con hemorragia y dolor al principio del embarazo. Cuando la hemorragia es persistente o
abundante, también se solicita un hematocrito y en caso de encontrar anemia o
hipovolemia considerables, está indicado interrumpir el embarazo.

No hay tratamiento eficaz para la amenaza de aborto. El reposo en cama, aunque a

menudo se prescribe, no modifica su evolución. Algunos prescriben analgésicos con
paracetamol para reducir las molestias. Por lo general se analizan en conjunto la
ecografía transvaginal, la gonadotropina coriónica humana cuantitativa sérica (hCG) y la
progesterona sérica para establecer si el feto vive y se encuentra dentro del útero. Su
exactitud no es de 100% para confirmar muerte fetal, por lo que algunas veces se deberán
repetir.

Inmunoglobulina anti-D. La mujer anti-D negativa debe recibir inmunoglobulina anti-D

después de un aborto porque hasta el 5% sufre isoinmunización sin ésta.

Aborto inevitable. La rotura de las membranas, que se acompaña de la salida de líquido

amniótico en presencia de dilatación del cuello uterino, anuncia un aborto casi seguro.
Con frecuencia, empiezan las contracciones uterinas para provocar un aborto o bien
aparece una infección.

Aborto incompleto. Cuando la placenta se desprende del útero, ya sea total o

parcialmente, se produce una hemorragia. Durante el aborto incompleto, el orificio interno
del cuello uterino se abre y permite la salida de sangre. El feto y la placenta permanecen
por completo dentro del útero o bien salen de manera parcial por el orificio dilatado. Antes
de las 10 semanas, el feto y la placenta suelen expulsarse juntos, pero posteriormente lo
hacen por separado.

Aborto retenido-retención fetal. Se utilizaba para describir a los productos muertos de

la concepción que se retenían durante varios días, semanas o incluso meses dentro del

8
útero con el orificio cerrado del cuello uterino. Puesto que los abortos espontáneos casi
siempre son precedidos por la muerte embriofetal, la mayor parte se denominaba de
manera correcta “retenido”. En el caso típico, el principio del embarazo es aparentemente
normal con amenorrea, náusea y vómito, cambios mamarios y crecimiento uterino.
Después de la muerte del embrión no siempre aparece hemorragia vaginal u otros
síntomas de amenaza de aborto.

Aborto séptico. En Estados Unidos son raras las muertes maternas por abortos sépticos
ilegales. Sin embargo, algunos abortos tanto espontáneos como provocados se
complican con infecciones graves. La manifestación más frecuente de infección después
de un aborto es la endomiometritis, pero también puede haber parametritis, peritonitis,
septicemia e incluso endocarditis.

ABORTO RECURRENTE

También se denomina aborto espontáneo recurrente y aborto habitual. Se define por

tradición como la presencia de tres o más abortos consecutivos a las 20 semanas o
menos de gestación o con un peso fetal menor de 500 g. En la mayoría de las mujeres
con abortos recurrentes, existe muerte embrionaria o fetal y muy pocos abortos suceden
después de las 14 semanas.

Factores anatómicos. En el aborto recurrente se han observado diversas anomalías

anatómicas del aparato genital. Según Devi Wold et al. (2006), 15% de las mujeres con
tres o más abortos consecutivos padece de alguna anomalía uterina congénita o
adquirida. Comprenden anomalías uterinas adquiridas como sinequias intrauterinas,
síndrome de Asherman, leiomiomas e insuficiencia cervicouterina. Algunos defectos
congénitos son el útero tabicado, el bicorne y el unicorne, así como el útero didelfo. Otras
anomalías son las secundarias a la exposición intrauterina a DES.

Deficiencia de progesterona. Otra causa posible de abortos es la secreción insuficiente

de progesterona por el cuerpo lúteo o placenta, también llamado defecto de la fase lútea.
Sin embargo, la producción deficiente de progesterona seguramente es consecuencia y
no causa de un aborto del primer trimestre.

Síndrome de ovarios poliquísticos. Estas mujeres son subfértiles por oligo o

anovulación. Cuando se embarazan, tienen un mayor riesgo de aborto, pero esto es
motivo de controversia (Cocksedge et al., 2008). Los dos mecanismos que se han
sugerido son incremento de la hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) y los
efectos directos de la hiperinsulinemia en la función ovárica.

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Diabetes mellitus. En las mujeres con diabetes insulinodependiente, el índice de abortos
espontáneos y malformaciones congénitas mayores es más alto. Además, este riesgo es
directamente proporcional al grado de regulación metabólica al principio del embarazo.

Hipotiroidismo. La deficiencia pronunciada de yodo provoca un número excesivo de

abortos del primer trimestre. Muchas mujeres padecen de deficiencia de hormona tiroidea
por alguna causa autoinmunitaria.

La cronología y profundidad de la valoración de las mujeres con abortos recurrentes

depende de la edad materna, la infecundidad concomitante, los síntomas y el grado de
ansiedad.

ABORTO INDUCIDO

El aborto inducido es la interrupción médica o quirúrgica del embarazo antes de la

viabilidad fetal.

Clasificación

Aborto terapéutico

Hay numerosas enfermedades tanto médicas como quirúrgicas que constituyen

indicaciones para interrumpir el embarazo. Algunos ejemplos son descompensación
cardiaca persistente, en especial con hipertensión pulmonar fija, vasculopatía
hipertensiva o diabetes avanzadas y cáncer. En el caso de violación o incesto, la mayoría
considera que es razonable interrumpir el embarazo. En la actualidad la indicación más
frecuente es prevenir el nacimiento de un feto con una deformidad anatómica, metabólica
o mental importante. La gravedad de las deformidades fetales es muy amplia y con
frecuencia desafía la clasificación social, legal o política.

Aborto electivo (voluntario)

La interrupción del embarazo antes de la viabilidad a solicitud de la mujer, masmás no

por razones médicas, suele denominarse aborto electivo o voluntario. Este procedimiento
es el tipo de aborto más frecuente en la actualidad.

Aborto quirúrgico

El embarazo se puede extraer mediante cirugía a través del cuello uterino dilatado o por
vía transabdominal por histerotomía o histerectomía. En ausencia de una enfermedad
generalizada de la madre, el aborto no requiere hospitalización. Cuando se lleva a cabo

10
un aborto fuera del hospital, se debe contar con la posibilidad de ofrecer reanimación
cardiopulmonar y de transferir a la paciente de inmediato a un hospital en caso necesario.

Aborto médico

A lo largo de la historia, se han probado numerosas sustancias como abortivas. En

muchos casos, han provocado enfermedades graves o incluso la muerte en lugar del
aborto. Inclusive en la actualidad, sólo se utilizan unos cuantos abortivos de manera
eficaz y segura.

Se han estudiado y utilizado tres fármacos para el aborto médico: el antiprogestágeno

mifepristona, el antimetabolito metotrexato y la prostaglandina misoprostol. Estos
medicamentos provocan el aborto al incrementar la contractilidad uterina ya sea anulando
la inhibición de las contracciones inducida por progesterona —mifepristona y metotrexato,
o bien estimulando de manera directa al miometrio —misoprostol. Además, la
mifepristona provoca degradación de la colágena cervical, quizá al incrementar la
expresión de la matriz de metaloproteinasa-2.

Aborto en el segundo trimestre

Desde hace tiempo hay métodos cruentos para realizar un aborto médico durante el
segundo trimestre. Sin embargo, en los últimos 25 años, la posibilidad de llevar a cabo
un aborto incruento de manera segura y eficaz durante el segundo trimestre ha
evolucionado de manera considerable. Algunos de estos métodos incruentos son la
administración de dosis altas de oxitocina por vía intravenosa y la administración de
prostaglandinas por vía vaginal, como los óvulos de prostaglandinas E2 y las pastillas de
prostaglandinas E1 (misoprostol). No obstante el método, la colocación de un dilatador
higroscópico acorta la duración.

Oxitocina. Si se administra como fármaco único en dosis alta, la oxitocina provoca un

aborto del segundo trimestre en 80 a 90% de los casos.

Prostaglandina E2. Los óvulos que contienen 20 mg de prostaglandina E2 y se colocan

en el fondo de saco vaginal posterior constituyen un método sencillo y eficaz para lograr
un aborto del segundo trimestre.

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 EMBARAZO ECTOPICO

En condiciones normales el blastocisto se implanta en el revestimiento endometrial de la

cavidad uterina. Su implantación en cualquier otro sitio se considera un embarazo
ectópico. La palabra se deriva del término griego ektopos —fuera de lugar. De acuerdo
con el American College of Obstetricians and Gynecologists (2008), 2% de los embarazos
del primer trimestre en Estados Unidos es ectópico y compone 6% de las muertes ligadas
a embarazos. El riesgo de morir por un embarazo extrauterino es mayor que por el
embarazo que termina en un hijo nacido vivo o que se interrumpe en forma intencional.
Además, la probabilidad de tener un embarazo satisfactorio más tarde se reduce después
de un embarazo ectópico. Sin embargo, si se diagnostica en forma oportuna, mejoran
tanto la supervivencia de la madre como la conservación de su capacidad reproductiva.

Clasificación

Alrededor del 95% de los embarazos ectópicos se implanta en los distintos segmentos
de las trompas de Falopio. De éstos, la mayor parte corresponde a implantaciones
ampollares. El 5% restante se implanta en el ovario, la cavidad peritoneal o el cuello
uterino.

Factores de riesgo

La lesión tubaria previa, ya sea por un embarazo ectópico anterior o por una cirugía
tubaria para corregir la infecundidad o con fines de esterilización, confiere el mayor riesgo

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para tener un embarazo ectópico. Después de un embarazo ectópico previo, la
probabilidad de tener otro es cercana al 10%. La infecundidad, al igual que el uso de ART
para corregirla, aumentan el riesgo de padecer embarazos ectópicos. La infección tubaria
previa y otras enfermedades de transmisión sexual también constituyen factores de
riesgo. Lo mismo el tabaquismo, que puede ser indicador de estas infecciones por
conductas de alto riesgo.

Anticoncepción fallida. Con cualquier tipo de anticonceptivo, el número absoluto de

embarazos ectópicos disminuye porque el embarazo es menos frecuente. Sin embargo,
en algunos fracasos anticonceptivos, el número relativo de embarazos ectópicos
aumenta.

Mortalidad. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (2007), el embarazo

ectópico provoca cerca del 5% de las muertes maternas en los países desarrollados. Sin
embargo, las muertes por embarazos tubarios en Estados Unidos han descendido en
forma considerable desde 1970. Según Grimes (2006), entre 1991 y 1999, el índice de
mortalidad calculado por embarazos ectópicos era de 32 por 100 000 partos, frente al
índice de mortalidad materna de 7 por 100 000 nacidos vivos.

EMBARAZO TUBARIO

El óvulo fecundado se puede alojar en cualquier porción de la trompa y originar un

embarazo tubario ampollar, ístmico o intersticial (fig. 10-1). En algunos casos raros, el
óvulo fecundado se implanta en la fimbria. El sitio más frecuente es el ámpula, seguida
del istmo. El embarazo intersticial se compone de sólo 2%.

La salpinge carece de capa submucosa, de manera que el óvulo fecundado excava de

inmediato a través del epitelio y el cigoto yace cerca de la capa muscular o en el interior
de la misma. El trofoblasto que prolifera con rapidez invade en ocasiones la capa
muscular subyacente, pero 50% de los embarazos ampollares permanece dentro de la
luz tubaria y se conserva la capa muscular en 85%. Con frecuencia los embarazos
ectópicos carecen de embrión o feto o éste se atrofia.

Aborto tubario. La frecuencia del aborto tubario completo depende en parte del sitio de
implantación. El aborto es frecuente en los embarazos ampollares, mientras que en el
caso de los embarazos ístmicos es más frecuente la rotura. Con la hemorragia, se
deteriora aún más la unión de la placenta y las membranas con la pared tubaria. Cuando
la separación placentaria es completa, los productos de la concepción salen a través de
la fimbria hacia la cavidad peritoneal.

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Embarazo abdominal. Ya sea por un aborto tubario o una rotura intraperitoneal, el
producto completo de la concepción sale de la salpinge o, si el desgarro es pequeño,
aparece hemorragia abundante sin expulsión de los productos de la concepción. Cuando
el producto se expulsa completo hacia la cavidad peritoneal, algunas veces conserva su
unión placentaria y otras se reimplanta casi en cualquier sitio y crece en forma de
embarazo abdominal.

Embarazo en el ligamento ancho. En los cigotos que se implantan hacia la

mesosalpinge, la salpinge se rompe en la porción que no se encuentra cubierta por
peritoneo. De esta manera el contenido gestacional sale hacia un espacio formado entre
los pliegues del ligamento ancho y luego se convierte en un embarazo intraligamentoso
o del ligamento ancho.

Embarazo intersticial y cornual. Aunque estos términos se utilizan de manera indistinta,

son implantaciones un poco diferentes. La implantación cornual describe las que se
producen en la porción superior y lateral de la cavidad uterina, en tanto que el embarazo
intersticial es aquel que se implanta dentro de la porción intramural proximal de la
salpinge. Juntos, componen del 2 al 3% de los embarazos tubarios.

Embarazo ectópico multifetal

Embarazo ectópico heterotópico. El término embarazo heterotópico se utiliza en lugar

del término antiguo embarazo combinado. Define a un embarazo uterino que coexiste
con un segundo embarazo en una ubicación extrauterina. Puesto que, estrictamente
hablando, el término heterotópico es sinónimo de ectópico, el “embarazo ectópico

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heterotópico” es redundante. Si bien casi todos los embarazos heterotópicos son tubarios
y uterinos, también se observan con embarazos ováricos, cervicales y otros.

Síntomas y signos

La mayoría de las mujeres busca atención desde el principio del embarazo ectópico. En
algunas, el diagnóstico se establece incluso antes de iniciados los síntomas. Algunos de
los hallazgos más frecuentes son:

1. Dolor. Cerca del 95% de las mujeres con un embarazo tubario manifiesta dolor pélvico
y abdominal. Cuando el embarazo es más avanzado, Dorfman et al. (1984) observaron
que también son frecuentes los síntomas gastrointestinales (80%) y el mareo o
aturdimiento (58%). Con la rotura, el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen.

2. Hemorragia anormal. Entre 60 a 80% de las mujeres con embarazo tubario manifiesta
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal. Cerca del 25% confunde
la hemorragia con la menstruación verdadera. Si bien una hemorragia vaginal abundante
sugiere un aborto incompleto, también se observa en algunos embarazos tubarios.

3. Hipersensibilidad abdominal y pélvica. Al principio de un embarazo ectópico no roto,

es raro que haya hipersensibilidad. Sin embargo, cuando se rompe, aparece
hipersensibilidad extrema durante la exploración tanto abdominal como vaginal, en
especial durante la movilización cervical, en más del 75% de las mujeres.

4. Cambios uterinos. La tumoración ectópica empuja hacia un lado al útero, aunque al

principio esto es mínimo. Otras veces el útero crece por la estimulación hormonal. El
grado al que el endometrio se convierte en decidua es variable. El hecho de observar
decidua uterina sin trofoblasto sugiere un embarazo ectópico, pero la ausencia de tejido
decidual no lo excluye.

5. Signos vitales. Si bien por lo general son normales antes de la rotura, las respuestas a
la hemorragia moderada comprenden signos vitales sin cambios, aumento discreto de la
presión arterial o respuesta vasovagal con bradicardia e hipotensión.

Diagnóstico de embarazo ectópico

Pruebas de laboratorio

 Gonadotropina coriónica humana (hCG-b)

 Progesterona sérica
 Marcadores séricos novedosos
 Hemograma

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Diagnóstico multimodal

Los embarazos ectópicos se identifican con la combinación de datos clínicos, análisis

séricos y ecografía transvaginal. Se han propuesto diversos algoritmos, pero la mayor
parte comprende cinco componentes principales:

1. Ecografía transvaginal.

2. Concentración sérica de hCG-b —tanto la concentración inicial como el patrón de

incremento o descenso ulteriores.

3. Concentración sérica de progesterona.

4. Legrado uterino.

5. Laparoscopia y en ocasiones laparotomía.

EMBARAZO ABDOMINAL

En términos estrictos, el embarazo abdominal es la implantación en la cavidad peritoneal

de un embarazo tubario, ovárico o intraligamentario. Si bien el cigoto puede atravesar la
trompa e implantarse en la cavidad peritoneal desde el principio, se cree que la mayor
parte de los embarazos abdominales son secundarios a la rotura de la salpinge o a un
aborto.

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Diagnóstico. Se necesita un alto índice de sospecha en los embarazos extrauterinos
avanzados porque los síntomas suelen ser vagos o inespecíficos. Algunas de las
molestias son dolor abdominal, náusea y vómito, hemorragia o movimientos fetales
reducidos o ausentes. Sin embargo, muchas mujeres se encuentran asintomáticas.
Algunos hallazgos que sugieren el diagnóstico son incremento de la fetoproteína a sérica
materna.

EMBARAZO OVARICO

El embarazo ectópico que se implanta en el ovario es raro. Los factores de riesgo

tradicionales para un embarazo ectópico ovárico son similares a los del embarazo tubario,
pero el uso de DIU es especialmente frecuente. Si bien el ovario se adapta con mayor
facilidad que la salpinge al embarazo en crecimiento, la consecuencia más común es que
se rompa desde las primeras etapas.

Diagnóstico. Los hallazgos son similares a los de un embarazo tubario o una hemorragia
del cuerpo lúteo. En cerca del 33% de los casos se observa hemorragia abundante.
Durante la cirugía, a menudo el embarazo ovárico incipiente se confunde con un quiste o
hemorragia del cuerpo lúteo. Gracias a la ecografía transvaginal, ahora se diagnostica
con más frecuencia el embarazo ovárico íntegro.

EMBARAZO CERVICAL

La implantación del cigoto en el cuello uterino es rara, pero su frecuencia se ha

incrementado por el uso de las técnicas de reproducción asistida. De acuerdo con Jeng
et al. (2007), 60% de las mujeres con un embarazo cervical se ha sometido con
anterioridad a una dilatación y legrado. En el caso típico, el endocervix es erosionado por
el trofoblasto y el embarazo se implanta en la pared cervical fibrosa. Entre más alto se
implante el trofoblasto en el canal cervical, mayor su potencial para crecer y sangrar.

Cerca del 90% de las mujeres con un embarazo cervical manifiesta hemorragia vaginal
indolora —en 33% de éstas la hemorragia es extensa. Sólo 25% refiere dolor abdominal
con la hemorragia. A medida que el embarazo avanza las paredes cervicales se
distienden y adelgazan y el orificio externo se dilata en forma parcial.

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 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

El término enfermedad trofoblástica gestacional se refiere a un espectro de tumores

placentarios relacionados con el embarazo. La enfermedad trofoblástica gestacional se
divide en tumores molares y no molares. Los tumores no molares se agrupan como
neoplasia trofoblástica gestacional. El American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) (2004) denomina a éstos como enfermedad trofoblástica
gestacional maligna. Aunque estos tumores tienen características histológicas distintivas
y grados variados de propensión a invadir y causar metástasis.

MOLA HIDATIFORME (EMBARAZO MOLAR)

Las características histológicas del embarazo molar son anomalías de las vellosidades
coriónicas consistentes en proliferación trofoblástica y edema del estroma velloso.
Aunque las molas casi siempre ocupan la cavidad uterina, a veces se desarrollan como
embarazos ectópicos. El grado de cambios hísticos y la ausencia o presencia de un feto
o elementos embrionarios se usan para describir la mola como completa o parcial.

Mola hidatiforme completa

A simple vista, las vellosidades coriónicas se ven como una masa de vesículas claras.
Éstas varían en tamaño y pueden ser apenas visibles o medir hasta algunos centímetros
y a menudo cuelgan en grupos con pedículos delgados. En el estudio histológico, casi
siempre muestran degeneración hidrópica y edema velloso; ausencia de vasos
sanguíneos vellosos; grados variables de proliferación del epitelio trofoblástico, y
ausencia de elementos embrionarios, como un feto y amnios.

18
Ploidía. Por lo general, la composición cromosómica de las molas completas suele ser
diploide y de origen paterno. Cerca del 85% son 46,XX y ambos conjuntos de
cromosomas son de origen paterno. En un proceso llamado androgénesis, el huevo se
fecunda con un espermatozoide haploide, que duplica sus propios cromosomas después
de la meiosis. Los cromosomas del huevo están ausentes o se desactivan. En otras molas
completas, el patrón cromosómico puede ser 46,XY por la fecundación con dos
espermatozoides.

Mola hidatiforme parcial. Las características del embarazo molar parcial o incompleto
incluyen ciertos elementos de tejido fetal y cambios hidatiformes que son focales o menos
avanzados. Hay hinchazón de progresión lenta dentro del estroma de vellosidades
coriónicas caracterizadas por ser siempre avasculares, mientras se respetan las
vellosidades vasculares que tienen una circulación fetoplacentaria funcional. El riesgo de
enfermedad trofoblástica persistente después de una mola parcial es mucho menor que
después de un embarazo molar completo.

Embarazo molar gemelar. No es raro un embarazo gemelar compuesto por un

embarazo molar diploide completo y un embarazo normal. Niemann et al. (2006)
publicaron que 5% de las molas diploides era parte de un embarazo gemelar con un feto.
La supervivencia del feto normal coexistente es variable y depende del establecimiento
del diagnóstico y, en ese caso, de la aparición de problemas por el componente molar,
como preeclampsia o hemorragia.

NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Este grupo de tumores placentarios se caracteriza por su invasión agresiva al miometrio

y la propensión a la metástasis. En conjunto, el ACOG (2004) también lo denomina
enfermedad trofoblástica gestacional maligna. En el estudio histológico, estos tumores
incluyen mola invasiva, coriocarcinoma, tumor trofoblástico del sitio placentario y tumor
trofoblástico epitelioide. Como en la mayoría de los casos se diagnostican sólo por la
persistencia de concentraciones altas de hCG-b.

La neoplasia trofoblástica gestacional casi siempre se desarrolla junto o después de

alguna forma de embarazo reconocido. La mayoría sigue a una mola hidatiforme, pero la
neoplasia puede seguir a un aborto, embarazo normal e incluso a un embarazo ectópico.

Mola invasiva. Esta manifestación frecuente de neoplasia se caracteriza por crecimiento

trofoblástico excesivo con invasión extensa del tejido con células trofoblásticas y
vellosidades completas. Hay penetración hasta capas profundas del miometrio, a veces
con daño del peritoneo, el parametrio o la cúpula vaginal. Estos tumores casi siempre

19
provienen de molas parciales o completas. Producen invasión local, pero por lo general
carecen de la tendencia marcada a la metástasis amplia típica del coriocarcinoma.

Coriocarcinoma gestacional. Este tumor en extremo maligno puede considerarse un

carcinoma del epitelio coriónico. Tiene una incidencia aproximada de uno en 30 000
embarazos, dos tercios se desarrollan después de un parto normal y un tercio luego de
embarazo molar. Debe considerarse este diagnóstico cuando hay hemorragia persistente
después de cualquier embarazo.

La imagen macroscópica típica de estos tumores es la de una masa de crecimiento rápido

que invade tanto el miometrio como los vasos sanguíneos, lo que causa hemorragia y
necrosis. El tumor es rojo oscuro o púrpura, deshilachado o friable. Si afecta el
endometrio, casi siempre hay hemorragia, desprendimiento e infección de la superficie,
por lo general en etapas tempranas. Las masas de tejido incrustadas en el miometrio
pueden extenderse hacia fuera, lo que da una apariencia al útero de nódulos oscuros
irregulares que al final penetran el peritoneo.

Tumor trofoblástico del sitio placentario. La rara variante de la neoplasia trofoblástica

surge del sitio de implantación de la placenta después de un embarazo de término normal;
aborto espontáneo o inducido; embarazo ectópico, o embarazo molar. En el estudio
histológico se observan células trofoblásticas intermedias, muchas de las cuales son
productoras de prolactina. Por esta razón, los niveles séricos de hCG-b son relativamente
bajos en comparación con la masa tumoral. Un porcentaje alto de hCG-b libre (más del
30%) es exacto para el diagnóstico de este tumor. La hemorragia es el principal síntoma
de presentación. Los tumores con invasión local son resistentes a la quimioterapia y la
histerectomía es el mejor tratamiento

Tumor trofoblástico epitelioide. Este raro tumor epitelioide es distinto al coriocarcinoma

gestacional y al tumor trofoblástico del sitio placentario. El tumor trofoblástico epitelioide
se desarrolla a partir de la transformación neoplásica del trofoblasto intermedio de tipo
coriónico. En el estudio microscópico se parece al tumor trofoblástico del sitio placentario,
pero las células son más pequeñas y presentan menor pleomorfismo nuclear. A simple
vista, el tumor crece en forma nodular y no con el patrón infiltrativo del tumor del sitio
placentario. La histerectomía es el principal método de tratamiento, pero casi la cuarta
parte de estas mujeres se presentan con enfermedad metastásica.

20
 Desprendimiento prematuro de placenta (abruptio de placentaPrematuro De
Placenta (Abruptio De Placenta)

El desprendimiento de placenta o abruptio placentae es la separación de una placenta

normalmente implantada en el útero, en general después de las 20 semanas de
gestación. El desprendimiento puede representar cierto grado de separación planetaria,
de unos pocos centímetros hasta total.

El desprendimiento comienza con una hemorragiashemorragia que pasa a la decidua

nasal. En consecuencia el cuadro comienza con un hematoma decidual y se expande
hasta separar y comprimir la placenta vecina. Es posible que el desprendimiento
comience con la rotura de una arteria espiral decidual al grado de que se cause un
hematoma retroplacentario, mismo que podrá ampliar hasta romper más vasos y
extender la separación placentaria. Es posible que en las fases iniciales no haya síntomas
clínicos. Si se detiene la separación se identifica el desprendimiento al explorar la
placenta recién extraidaextraída, en forma de una depresión circunstritacircunscrita en la
superficie materna. Por lo regular mide unos 4 centímetros de diámetro y está cubierta
de coágulos de sangre oscuros. Una placenta recién separada puede tener un aspecto
totalmente normal, ya que se necesitan minutos para que se visualicen.

El desprendimiento prematuro puede ser total o parcial. En ambos casos la sangre

típicamente se manifiesta por si misma entre las membranas y el útero para salir al final
a través del cuello úterinouterino y ocasionar una hemorragia externa. Con menor
frecuencia la sangre queda retenida entre la placenta retenida y el útero, casi se produce
la llamada hemorragia oculta y su diagnóstico no se hace inmediatamente. En caso de
una hemorragia profunda es mayor la posibilidad de una coagulación intravascular
diseminada. Ello se debe a que la mayor presión dentro del espacio interespinoso
causada por el coágulo retroplacentario de expansión.

Su diagnóstico es una combinación de hallazgos clínicos, de laboratorio y

ecograficosecográficos. El diagnóstico se sugiere si es encuentra cualquiera de los
siguientes hallazgos del embarazo: sangrado vaginal (doloroso o indoloro); dolor uterino
espontáneo o a la palpación; distrés o muerte fetal; shock hemorrágico; CID; dolor o
shock desproporcionado con el grado de sangrado vaginal. El diagnóstico también se
debe considerar con mujeres que han tenido un traumatismo abdominal.

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Algunos factores predisponentes pueden incrementar el riesgo de desprendimiento
prematuro de placenta. En primer lugar, la incidencia aumenta con la edad materna, las
mujeres con más de 40 años de edad mostraron una posibilidad 2.3 veces mayor de
presentar desprendimiento prematuro de placenta, frente a mujeres de 35 años o menos.

Alguna forma de hipertensión el cuadro más frecuente que acompaña al desprendimiento

prematuro de placenta, tal situación incluye la hipertensión gravidicagravídica, la
preeclampsia, hipertensión crónica o una combinación de tales factores. También la
rotura prematura de membranas aumenta de manera extraordinaria el riesgo de
desprendimiento placentario. El tabaquismo, tomando en cuenta la existencia de otras
enfermedades vasculares causadas por el, no es de sorprender que se vincule con un
riesgo mayor de desprendimiento prematuro. Las embarazadas cocainomanas también
aumenta la posibilidad de desprendimiento.

Los leimiomas uterinos (tumores benignos), particularmente cerca de la superficie

mucosa detrás del sitio de implantación placentario, predisponen al aborto o al
desprendimiento prematuro de placenta. La mujer con desprendimiento con anterioridad
presenta un riesgo extraordinariamente grande de que se repita el problema.

El tratamiento varía con factores como el estado clínico, la edad gestional y la magnitud
de la hemorragia relacionada. En caso de que el feto este vivo y tenga peso viable y si el
parto vaginal no es inminente muchos escogerían la cesárea de urgencia, el feto se
beneficiaría con la rapidez de la decisión y respuesta. Si el feto aha fallecido o se
considera que no tiene la madurez suficiente para vivir fuera del útero es preferible un
parto vaginal. Se conocen algunas excepciones en las que el parto vaginal tal vez no
sea una opción incluso si el feto falleció.

Por ejemplo en algunos casos la hemorragia es tan copiosa que no puede controlarse de
manera satisfactoria, incluso con una reposición de sangre intensiva. Otro ejemplo serían
las complicaciones obstétricas que no permiten el parto vaginal como el caso del feto a
término en presentación transversa, también en mujeres con una incisión de
histerectomia de alto riesgo. El parto en desprendimiento extenso tiende a ser rápido
porque el útero está hipertonico de forma persistente. Esto podría agravar el sufrimiento
y deterioro fetal.

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En cualquiera de los casos, se comienza la fluido terapia intensiva e inmediata con sangre
y además soluciones cristaloides para reponer la pérdida hematica por hemorragia
retroplacentaria y externa. Las medidas anteriores salvan la vida de la madre y a veces
la de su feto.

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 PLACENTA PREVIA

El término placenta previa se usa para describir aquella que está implantada sobre o
muy cerca del orificio interno del cuello uterino. Hay varias posibilidades:

• Placenta previa total: el orificio cervicouterino interno está cubierto por completo por la
placenta.

• Placenta previa parcial: la placenta cubre en forma parcial el orificio interno.

• Placenta previa marginal: el borde de la placenta está en el margen del orificio interno.

• Implantación baja de la placenta: la placenta está implantada en el segmento uterino

inferior de modo que el borde de la placenta no llega al orificio interno pero se encuentra
en estrecha proximidad al mismo.

• Vasos previos: los vasos fetales recorren las membranas y están presentes en el orificio
cervicouterino.

Con la placenta previa tanto total como parcial, cierto grado de separación espontánea
de la placenta es una consecuencia inevitable de la formación del segmento uterino
inferior y de la dilatación del cuello del útero. Esta separación suele asociarse a
hemorragia y aunque en términos técnicos constituye un desprendimiento prematuro de
placenta, no suele denominarse así.
24
Incidencia. Según los datos de las actas de nacimiento de 2003 en Estados Unidos, la
placenta previa complicó casi uno de cada 300 partos.

Factores asociados. A mayor edad materna mayor riesgo de placenta previa. La

multiparidad también se asocia al aumento del riesgo de placenta previa. Por razones
desconocidas, la cesárea previa aumenta el riesgo de placenta previa. Además, el riesgo
de placenta previa aumenta en forma progresiva con la paridad y el número de cesáreas
previas. Por último, una incisión uterina previa con una placenta previa aumenta la
posibilidad de que se requiera cesárea con histerectomía para controlar la hemorragia
por placenta ácreta, íncreta o percreta.

Williams et al. (1991) informaron que el riesgo relativo de placenta previa se duplicaba en
las mujeres que fumaban cigarrillos.

Las mujeres con aumento inexplicable de las concentraciones de fetoproteína a sérica

materna (MSAFP, maternal serum alphafetoprotein) en los estudios de detección tienen
mayor riesgo de placenta previa.

Datos clínicos

El fenómeno más característico de la placenta previa es la hemorragia indolora, que por

lo general no aparece sino hasta cerca del final del segundo trimestre, o después. Sin
embargo, la hemorragia puede comenzar antes, y algunos abortos pueden ser resultado
de esa localización anormal de la placenta en desarrollo.

Con muchas placentas previas la hemorragia empieza sin aviso y sin dolor en una mujer
con una evolución prenatal sin contratiempos. Por fortuna, la hemorragia inicial rara vez
es tan profusa como para resultar letal. En general, cesa sólo para recurrir. En algunas
mujeres, en particular aquellas con una placenta implantada cerca del orificio
cervicouterino pero no sobre el mismo, la hemorragia no aparece sino hasta el inicio del
trabajo de parto. Entonces, puede variar de leve a profusa, y puede imitar en clínica al
desprendimiento prematuro de placenta.

Cabe recalcar la causa de la hemorragia: cuando la placenta está localizada sobre el

orificio interno, la formación del segmento uterino inferior y la dilatación del orificio interno
dan por resultado de manera inevitable desgarro de las fijaciones placentarias. La
hemorragia aumenta por la incapacidad inherente de las fibras miometriales del
segmento uterino inferior de contraerse y, así, constreñir los vasos avulsionados.

La hemorragia procedente del sitio de implantación en el segmento uterino inferior puede

continuar después del alumbramiento porque dicho segmento se contrae poco. La
hemorragia también puede deberse a desgarros en el cuello uterino y el segmento uterino

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inferior friables, en especial después de la extracción manual de una placenta un poco
adherida.

Placenta ácreta, íncreta y percreta. La placenta previa puede asociarse a placenta

ácreta o a una de sus formas más avanzadas, placenta íncreta o percreta. Esa fijación
anormalmente firme de la placenta podría preverse cuando las deciduas están poco
desarrolladas en el segmento uterino inferior.

La placenta casi siempre se separa de manera espontánea de su sitio de implantación

durante los primeros minutos después del parto. En casos excepcionales, el
desprendimiento se retrasa porque la placenta muestra adherencia extraordinaria al sitio
de implantación. En estos casos la decidua es escasa o no existe, de modo que se carece
de la línea fisiológica de división a través de la capa esponjosa decidual. Como
consecuencia, uno o más lóbulos placentarios, también denominados cotiledones, están
unidos con firmeza a la decidua basal deficiente, o incluso al miometrio. Cuando la
placenta está densamente fija de esta manera, la alteración se llama placenta ácreta. Los
distintos grados de placenta ácreta causan morbilidad considerable y, a veces, mortalidad
por hemorragia grave, perforación uterina e infección.

El término placenta ácreta se usa para describir cualquier implantación en la cual hay
adherencia anormalmente firme a la pared del útero. Como consecuencia de falta parcial
o total de decidua basal, y desarrollo imperfecto de la capa de Nitabuch o fibrinoide, las
vellosidades placentarias están fijas al miometrio en la placenta ácreta. En la placenta
íncreta, las vellosidades en realidad invaden el miometrio. Por último, en la placenta
percreta las vellosidades penetran a través del miometrio. La adherencia anormal puede
afectar a todos los cotiledones (placenta ácreta total), o puede afectar sólo unos lóbulos,
placenta ácreta parcial. Es posible que esté adherido todo o parte de un solo lóbulo, lo
que se conoce como placenta ácreta focal. Según Benirschke et al. (2006), el diagnóstico
histológico de placenta ácreta no puede establecerse con la placenta sola, y se necesitan
el útero entero o material de raspado con miometrio para hacer la confirmación
histopatológica.

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 HEMORRAGIA POSPARTO

La hemorragia posparto describe más un suceso que un diagnóstico, y cuando se

encuentra, es necesario determinar su causa. Entre las etiologías frecuentes están
hemorragia procedente del sitio de implantación de la placenta, traumatismo del aparato
genital y de estructuras adyacentes, o ambas.

Definición

Tradicionalmente, la hemorragia posparto se ha definido como la pérdida de 500 ml o

más de sangre después que se completa el tercer periodo del trabajo de parto. Esto
plantea problemas porque la mitad de las mujeres que dan a luz por vía vaginal pierde
esa cantidad de sangre o más cuando se miden las pérdidas de manera cuantitativa.

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El volumen sanguíneo de una embarazada con hipervolemia normal inducida por
embarazo regularmente aumenta 30 a 60%. Esto corresponde a 1 500 a 2 000 ml para
una mujer de tamaño promedio.

Una mujer con embarazo normal tolera una pérdida de sangre en el momento del parto
que se aproxima al volumen de sangre que añadió durante la gestación, sin que el
hematócrito posparto disminuya de forma notoria. De este modo, si la pérdida de sangre
es menor que la cantidad agregada por el embarazo, el hematócrito permanece igual en
etapa aguda y durante los primeros días. A la larga se incrementa, a medida que el
volumen plasmático normal se reduce después del parto.

Hemorragia posparto tardía. La hemorragia después de las primeras 24 h se denomina

hemorragia posparto tardía.

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