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ncidentes- 57
l( lnvestigación de Accidentesf
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cAPrruLO4
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1

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ÜEr'¡TÉs/l
AGül pENTES
r\¡cl
I GAclÜN
INVHSTI DE
*
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'h-
posibilidadesque tiene
i ..cada vez que le ocurraun accidente,no olvicle reflexionar sobrela's
.{
*- de p<xlersu"urle provecho a esLacircunstancia"'
- Epictetus,60 - 120A'C'
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que sc'invcrtirá en
\* minar cl morito dc tiempo y dinero
'
': !-
N]lRoDticcloi'l las acciotlcscorrectivas'
f-
<ic accidcntc's son conttolesadecuadrx
I Crcf.¡s ar:tividadcs dc investigación - flcsarrollo de los controles' Los
4.
Sin cmbargo' cl climi¡a¡ un probl':ma' sólo pucdctr
f- Ir¡tf. dí: c¡si lcuCo
proEama dc scguriclad' u.rt--ittimi;'¡r o
irrvcstigación qs' a efectivaquehayatesuelto
i.o""n;, clcuna investigación
hacer la
't!
r,:o¡''r.itoqrrc se Porsigue al
cl p*roblenra'Dc otra manera' el
n
,n,.,,,,..1o,r..,..! Como rcsultado' csta^sinvcs- .,tcrd:r¿leramc.ntc
"rri.rrclido. con síntom¡-s
I
tir¡:ioncs Duecic.ttrlegenerar en práctica-s
que tcrruinatr proUt"rnnapareccrauia y otra vez-'flero
¡\_ a los culpablcs y a los quc
t ,ruui..,,,l,tcc,ncl <lcdo,buscando difercntcs.
llegan a identificar la-s
.t. c.:rni{r:nlos u¡ores y muy rara vez' Pocc¡saccidentesc'
'¡ encontr-¿¡ una 5. Iilenlificr¡ció¡r de Ias tenclencias'
c{r!t.s lcaics <iel acontecimiento o ¡rnuitcn realmettte
Irt- incidsntes correspondena acontccimicntos
it- s,;lucióncfc¡tiva para los problemas quc sc suscitan' signiñcativo do
adcc,uadamcntc' aislados.C\tatrdose analizaun número
.{1t- clu-i,:,aunquccl pro¡r,üsitow haya dehnklo iderrtifica¡ las tcnden-
buerrosinibnnes, se haceposible
!

¡:, iá g.n.,tl lai intcstigaciones sc llevan a catro cn fonra ttatarlas

i'
'I'alvczla q l , " s c e v i c l e n c i u n ,l o c u a l p c r m i t e
explicación tnás inr¡iottantc dc esto s¿
¡!

I{ irfi.iÁt.. "i",
que estas aclccr¡adalncnte'
'?- d:l,ei un¡ mala comprcnsión de'l vcrclaclerovalor
clla:':' accidentes le dan a las
l
situacioncs plantcatr para dcrivar utr provccho rcai'dc
- ' I)c.lnostraciónde interés' krs
6. quc
,,b
trc un.rinvcstigación cfectiva sc puedcn lograt varias cos¡us: imagen vívida d".lt,t, peiigros
' :1i! f"r.,rnu. una o¡rottunay
¡ !1- *,-'"nu,.^'' su bienestar'Una invastigación
iÍ
'.:¡'¡. l. Dexripción tlcl acontecimiento' Una invcstigación seguridadal per-
?\-' a áclaiar olrjctiva en pleno dasarrollo,brinda
i..& cxhrustiu" pcrmitc, gencralmcntc, llegar contribuycna
:,1
lo cual liacc establcccr sonal' t¡s invcstigacionesbien rcalizadas
. cvidcncia-s contrapucstas, 1>cxible trabajadorcs'
l:lr-
un clima iaboral positivo enho los
cotrprccisiónlo que cxactanrentc aconte¡ió'
itL
la-
t.
2. Iricntifrcación de las catlsas rcales' Ls un irecho
:1
qrtc u¡l gran cle las itr- QIjE Lhl\rIiElfGAn
tncnt¿blccotnprobar ¡rcrcentajc
s c t o r n ¡tn cualquicr ¡erdida gravc se
v c s t i g a c i o n c ss o n t a n s u p c r f i c i a l c s q u c El scnticio comútl nos dice qud
a clctct' y exhaustiva' Fsto
inritilcs. C¡rnro las causas realcs llo sc llcgarl clctrería invcstigar cn forma o¡xlltuna
ticrnlxr ocupacionalcs' dañcr
mlnr nunclt, los bcncñcios quc sc obtienen dol incluyc lesiotrcs, cnfermcdadcs
nulos' robo' vandalisnro' etc'
inl'ctriiloclr csta actividad son prácticamcnte rnatciial, dcrtamcs, incendios,
interds cn estc ti¡n de
l-as investigacicttrcs N{;lchas F}crsonasvan a marúfcstar
. t , Dcternrinnción de los ricsgos.
sus cfcctos sobrc Ia orgarriz-ación'El sufrimicnto'
cfc¿tive-s¡ur:tlcn pro¡rcrcionar la basc para dccitlir
la f*r¿i¿"t V
pr'tcncial y la-s ¡xirdidas dc
dc los costos, la respon-catrili<lad
probabiliclrridc rccurrcttcia y cl ¡ntcncial ¡Érclida ión' Di cl ras ltrd i clrs
'*\- '1'''tr:r- pro<lrrcciótr c aus:ul rnucha prci'cu ¡at
gravc, cotr':itl.,r¡clos tlos factorcs críticos ¡ara
.ta
,rl
rj\*.
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,{,i*' ,
ilo-. i
''' 'rri3,.-
58 - LiderazgjoPrácticoen el Conlrol de Pérdidas
dcjantanbién en cvidcnciagr:rvesdeficictrciascn cl sistcrna
administrativo,las cualesnecesitanscr corrcgidas.
Si esto lo pcrrsarnosun poco, vcrernos quc ctralquicr
accidcnteo irrcidentecon un potencial de pérdida serio,
señala las nrismas deficiencias. Esto sc dcmostró crr el
estudio de las proporciones dc incidcntes, dcscrito cn el
Capítulo2. I-os factorcscausaleshacenquc ocumacl inci-
cicntc. I-r gravcdad dc la ¡rrdida ¡e¿-lcn cada caso cs, a
mctrudo,rür asrrrrtocle az.rr. Lr pérdida pucde variar, dc
acrrc¡doa la-s¡ruíslcvcs <üfcrcnciascircurstiurcialcs<1ucsc
dcn. Po¡ lo tanto, cl ctrfcque pníctico que sc <lcsprenclc
dc
esto,es que cadaaccidctrtec i¡cidente debc ser invcstigado
paraovaluarsu potcncial de pérdida,invcstigurdo lucgo cn
fo¡ma cxhaustiva aqucllos accidentes e incidcntes quc
posccnun alto potcncialde pérdida,parafacilitar rrn control
adccuadodei ptoblcrna. Por supuesto,cada organiz:ciótr
tiene quc dctcrmirrarqué tipo dc pérclidaqrcalcs y poten-
ciale.spueden llegar a afecta¡ en fonna significativa sus
¡ccu¡sos,su persotraly su imagen pública.
QUITI\ DEBE IN\'ES IIGAR
¿Qué su¡rerviso¡csl¡ otros ejecutivos dcbclt rcalizar la-s
investigacionx? Asignru correctanlentela rcsponsabili&d
por la invcstigaciótra urul pcrsonao a rur eqrri¡rr,constituyc
cl prirncr pavr cntico cn el proccso. Como con cualquicr
tipo do ¡csoh.¡cióndr: problemas,la primera clccción obvia
rccaenísobrcla pcrsonacon más interesen el problcnra.Lr \
Dersonacon un hteres real sicnrpre encllerika soluciolics
práctica-s.Tal¡rbiéIrcxistc oüo 3-spc€toim¡rcrtante cn la
clccción de un investigador. [.a pcrsona dcbe scr capaz de
clemost¡a¡objctividad. I:s cosasque sc vayan detcctando
tcllclni.nque sef confiablcs y válidas o dc otrc¡ modo cl
probiema I1ose podñi tesolver.
A continuaciónse ofrecerán algunasreflexioncs básicas
para determinarla posibilidad de elección cntre los super-
vi*.otcs,los cjecutivos y el pcrsonal asc.sor.
Los Supervisoresde Línea
I-os superviso¡esson personasmuy ocupadas,con nruchas
cosasque iraccr.¿Esrazonableel que ellos <lebarrparticipar
cn lasinvestigaciones?¡Por supuesto!I-a nrayorpartede su
tiemlxr,lo dcdicana resolverproblemas.No solo es respolr-
sabiiidadde ellos el investigaraccidentese incidcntessino
que además les correspondetodo el derecho a haccrlo.
Veamcs a qué se debe esto:
1. Poseen un interés personal. I-os zupcrvisoresson
responsablesdel trabajo cspp^ífico que se reaüza y dc
las á¡*rs de trabajo. I-os inclsetrtes afecta¡rel rcsuitado
dci trabajo,la calidad, el costo y cualquierotlo aspe€to
del trabajoque a cllos les correspondesupcrvisarquc se
haga. Es rcsporrsabilidadde ellos preocupa¡scdcl pr-
sorralquc sc auscntadebido a lc.sioneso cnfcrmeciades,
de la falta dcl cquipo que sc ha dañadoy dc la escascz
dcl ¡natcrialque se ha dcrr¡¡rado o sc ha dcrrochado.
2.' Colroceual (rabnjador y las condicioncsde tral;ljo.
Ellas planifican en fortna dia¡ia cl uso de los recumos.
Les corrcspondc tomar algunas de las dc¡isioncs quc
afectanla sclccción,el cntretra¡ricnto,los estándarcs1.
lc¡shorarios. Ellos están en antecedcutesde qué cosa-s
influycn sob¡eotras dccisioncs.Ellos ya donrinangrlrr
parte dc la itrformaciótrquc el irrvcstigadorticnc qric
dcdicarsca busca¡.
3. Sabcnnrejor que nadie dónde y córnoobtcncr Ia
i¡¡fornraciórr nccesnria. Cotroccn a su gcntc. Salrcrr
bicn -quién es la pcrsona quc sabc cos.rs". Ellos ha¡
logrado qstablecer comunicación con ot¡os grupos dc
trabajo. Ticncn dom.irüosobrc la información quc se
alnraccnay conocenel lugar cn el que sc ctrcucntra.Ellos
pucden obtcner la información precis.esobre rur inci-
dcnte,o sob¡eun ¡rroblcmaoculto, r:ípidamente,
4. Están e¡r condicio¡resde iniciar o realizar Ia acción
necesaria. Eilos pucden detcnrri¡r.arriué funcionaráy
c1uéno funcionaráy las razonesdel por qué.Van a ¡,odci
pt'ocedermcjor si sc lcs hacepafiicipar en lasdecisiones
sob¡e las acciorrc.scor¡ectiva-s.Pa¡a ellos ticne tnucho t
scrrticloel encontrarsr:participaldo desclcun cotnicnzo, i:
dc tal fonna quc pued.endesenrl>cñarsc nicjor cn la ctapa ¡:
de las clecisiones. -:t r
fr
5. Pueden lograr un belreficic¡ de Lr invcsti¡¡acióir. -' i
Cuurdt¡el procerJinüento le pcrrnitc al supcn'iscrili:i:ir i:
-i:
la investigaciár,estchcchopro¡rorciona varirx bcnef icir¡s: t,
a) Demuestra preocrrpación. I-os supcrvisorcs.irjc t.
¡
realizarrinvestigacionesdc accidentesc i¡cidcntas a
l.
conciencia,dan cvidcncia clara de zu preccup:rció:r i,"
por la gcntc. Una deficicncia en esteaspccto,pucrlc ii
ocasionat problcmas graves a la moral tlc los t;
trabajadorcs. -
t'
ii:
b) Aunrcnkr la productividad. I-os incidcntes,lasac- i:,
{"
tividadescleinvestigación,las accicncsde emerri:n-
iri
cia y lasaccioncscor¡octivas,interrunrpcncl trai;rj,r. 'a
1¡
Cuando los supervisores realiz-ancst¿rscoels ctl
forma eficientc, minimizan lzs intem-rpciorres.Cuur-
do las investigacioneslas rcaliz¿nen fonna corrccta, ¡
se logra evita¡ i-ntem:pcionesfuturas.
c) Reduce los costos operativos. l-as lesiones,cl
auscntismo,el daño, cl dcnochc y otros efcctos
derivadosdc los accidentes,cuestantiem¡rcy dirrero.
I-as invcstigaciones efcctivas promuevcn la
prcvenciónde los accidentes,lo cual,a su vez, gcnera
costc netos dc opcración m:ís bajos, con bcncficice
para todos.
d) I)cmuestra que los supen'isores,ejcrcencontrol.
I-a gentc se dirigg, con sus iniciativas y problcmas,
a los supervisoresque núntienen rectlmenteel con' t
¡rol. Ellrrs sigucn las i¡strucciones de aquéllosquc
I
realmenteasumcnsu responsabitdad.El cstudio de
{
las organiz:cioncslídcrcs tarnbiéndcmucstraquc la
I
I
¡
--d
.::lli'
s

- 59
I n v e s t i g a c i ó nd e A c c i d e n t e s f l n c i d e n l e s

FL
lcx stllx'ryisorc's <1uc
-cjcrcctr
I-A NECILTDAD DE PRESt.]PUE5-TAR
gcntc quc tralraja para
cl cont¡nl- sicntcn un mayor
orgullo por su trabajo' TTT{N,TÚPARA I-A I]Yl'[:S' IIGACION
tamtjirin buscan subor-
cjctutit'oe supcriores
Ii
control en cl cjcrcicio dc sus un ejecutivo'c1tiern¡xrtleccsariopara
dinados que mantcngan ¿Dc <lóndeobtienc
F'l ticnrirc quc sc
! ,ülirr. invcstigacioncs exhaustiv¡ts?
rcsPon^sabilidades' cor:Íodc uri accidsntc'
utiliza en la invcstigación,espaitc del
Si esto es cicrto, cabe t"ntcncespregiunta:ise¿lara qué gastar
\ a Administraciónde Nivel Medio
dei accidr:¡tc?Llio ¡ro
* á ti.t,-,po agrcgáncloseloal costl-'
t-:qti"]:l qrc trabajrir cotr cl
^,*uu,sveccs,las investigaciones o supcnorcs'
-1^:-1" ii*" u* ,"lp**ru fácil' Tcncmos
-*,'ti".i¡o.i* de los manclosde nivel medio de los accidcirtcs'
pt"it¿.ii. áe minimizar los costos
produccncua¡do: J nin'ipio que el Pasadcc's''rn
pJ:Íl6tigador'
*.trt iir*"iones típicassc !ü;;;;
vcz hasta quc rlna
vr. Existeuna pérdirla grave o un inciilcnte
con un alto los accidentes ocurrirán una y otr¿
las car:-seshfu;iccts'
to gr^uÁad de algurrassituaciones
haccn inrr"stigacióncfectiva pcrmita corregir
'.- potenci"l. los ejccutivos ticnen quc <iarse ticml>c
el
dc los su¡rervisorcs'Seria i"u"ilü-"ntc,
oucrlstass€ qscapcnal control que' a la larga' las ilvcs-
\_ il¡"i" f*¡fri" á t* supcrvisores qu.c solucio'cn lo's lreccsario,tonrantlo conciencia
su nivcl dc mayordcdicaciónde
quc se encucnt¡anmás ailá do iig^"ion". nt"l herhassignificariinuna
\- problcma-s costoinc¡cmcntado'
tiim¡ro, con cl corr"siguiente
conocimicnto,Porotrolaclo,lasperdidasSravcsprrcdctl
\* ccncila.rla atcnción clel gobierno' dcl público' dc los
quic.nc'sdcber¿nsc¡
\- .¡..,,,iu* o dc lcn pro¡;ietarios'
dc rlrayorjcrarclrtía. ETAPAS IN I,A I,\\TFSTIGACIO}{
atc¡,rliclcx; ¡,or le; acltninistro<Jorcs
'- las árcas ce otros
?, Lu.,circunstancia'sse ¡¡rcz¡lan con hacer cr¡ando ocuJToun
I-Iay mrrchs cosa-sque sc det'en
! los accidcntes al clrid'acic'rcle lo's
supcrvisores. Corno nor¡na gctreral' accidente. Ilay c¡rc presta¡ aterición
scr investigaclos por cl cjccutivo del nivel más secund.rricls'conlo
dck-rízr¡r h"ri.i,,,s, u lo pa.tt",l<:ión dc accidentcs
de la
beio ctnetcnga atitoridad sobrc la totalidad ince¡rcliosy ciplcxiones, al cxamcn
del lugar dc los hechos'
!
n^..ru.lónquc s'ccncucntraafoctada' la rcvisiórr de cqui¡los y
a la cntrcvista a los testigos, a
- causas' a escritoirinformcs'
,. t.o, sccioucscorrectivaspos€c¡rr¡n alcance
amplio o documcntación, iil análisis de las
corrcctivas y tanbién hacer que ia gcnic
vti,:lttttcostossignifrcativos'Entalcscasos'sctrata a toma¡ las rnetlid;rs
s"-gútr la situación y
sinrplcrr'entcclc recurrir a una autoridad
dc mayor ,tto.n" a su trabajo' I'o'do callbia
v y de ¡rerdida' No se puerlc
jcr.,iq,,íapara de^sarollar las accioncs más cfectivas ta¡lbién vana con el ¡rctencial
sin la r':{'lcxiótr y la
! o c a s i o l r c s ,t t t r s u p c r v i s o r nirrgúrnméto<lo tle investigaciólr
i,ra.ii.ur' Elr cicrtas "fii.* los programas de
.oul.nrr.á una ilve-stigación, sóio para descubrir
quc versatilid^á neccsa¡ia' Sin embargo'
! han delnostrado que
or-r¿s áJeaso¡rracionales también pueien cstar afec- inucstigaciór1 que han tenido éxito'
! i¡vcstigación cfectiva'
tzrl¡s,siendo en esc ca-soapropiado quc la res¡rotr- algunas co!;as solr coÍnuJles a toda
dc flujo dela Figura 4-1'Y
\v sabilictad dc la invc'stigaciónse transfieraa ul nivcl de l""ro-, o rcflcjan cn el diagrama

\_ mayorjcrarquía. SOIT:

en forrna oportuna y
En todasestassituacioncs,los supcrvisoresdc línca 1. Reaccionar a la emergencia
- urr itrcicienle'
sienrprcofrrcer rttr valioso aflo)'o' A ellos sc les positiva. Al ver o recibi¡ informaciónde
¡,uc,c.n al lugar'
- clcl cquipo dc ,rrp"r.ri.o. dcbc concurrir inmediatalncnte
¡ u c d c .i n c o r p o r a r c o r n o t n i c Í t - r b r o s "l las itrsuuc-
para aprovcciraral m:iximo sus con'-tcimicn- l)otrc haccrsc.cargode la situaciónI1-
- i:'vc.stigación preocuPasc
,,o) lubilidadcs' ciones precisasal pcrsonalcspccífico'Debc
.l,_ dcmarlterlerfucradeláreaato.dosaqlreilosquellos€?.n
auxilio dc eluer-
l,- ElPersonalAsesor' treccsarios'Dcbc dccidir si se rcquierc
cvacuara la
gcnciao cotrtrolar<lañosy si sctánecesario
, \- Ocasionalmcnte,sc ncccsitará dc un cotrocitnicnto es1rc- u t11 ltsirldc trabajo' Debc
' lentc o haccrla rctlesar
cirl ¡ram alguna invcstigación. Ilsto pdría c¡cu¡ri¡ antc la a quión más sc
! d: falla cn los
aprcciarcl potenci"aldc perdiday decidk
. ¡,r"t n.i. dc nucvcrslroccsos, a la sospe'cha tlcbc inforlnar.
\- couipos,al us<¡dc nratcrialcs 1*ligrosos o dcbiclo a r¡na
scerca del inci-
,\- siiurcióncotuplcja.Pucdc qut'.parte dc la infor¡nación dcba 2. Ileunir la infor¡.naciónpcrtinentc
olxcnc¡lao x-r arraliz¡da l)or un técnico con la cxpcrticia dentc.Plalltécscustedmistnoalgurrasprcguntasfun.
\ ¡rcccsaria.Dichos cxllcrtos, ctltonces, se ct¡Irvicrtcn cn clamclrtalcs:¿.Qué' c-slo quc parccehabcr succ'dido?¿A
hcrrarnien-
.- aic.ti)r¿sPa¡a los ilrvcstigadores, I-os problcmas sigucn quién so cicbcría"rtt¡"t'i't"ri ¿Quéequipos'
faltan dc doncic dct'crían estar? ¿'Qué
siendoo¡rcracionale-s,dc modo quc las I)crsotlas quc dcbcrár tas o pcrsonas
cn el lugar y que' no dcbcríal estar zrhí?¿Quó
-;\ rcsolv* los problcmas scrán sicmprc los ejecutivos dc los .*, i,";'
t h"h*r f"ilotlo o hat'cr funcionado lnal'l
r- nit'clcsapropiados.E.l ¡r.-rsonalde seguriclad fornra parte del ccx-e,s1>odría,t
ustcd conoccr cn cua'nto a cntrctrarriento'
trupo, cotllo un equil>c técnico ascsor. ¿Qu.ircc¡ricrc

r.$ült'r
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- LtderazgoPráctlco€n el Controlde Pérdldas
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DIAGRAMADE FLUJODE LA INVESTIGACION
DE INCIDENTES ss,
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Prepars Polil;co y Dsr primeros ouxilios y RCP
Proc0dimief,tos Prevonir los a@idonlos s€undarios
dg invostigac;oñ Nolíficdr B los soryicio9d€ emor-
9€nci¡

ne.ol€ta Évidencias
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t
La Admrn,siraOÓn
¡ovestr9a
I
a-
I
t-
Analrzaf la reacció¡ y ias f.
a c c i o n e s l i m r i 3 C a sp c r l a s ;ri";r" derequ,po
| |
oérdides
i
I
Anali¡ar los octos y Analrz¡r i¡*
condjciooes subestá¡d¡res
t
que tailafcn
I
lf*
I
Analizar la Adn¡ñistración
del Pfograma
. Los Factores Per-
sonales
. Los Factores del T.¡baio

An¡lrzar las
cauSas

¿Mueslra el análr-
s,s lo que sucedró, i D e s a r r o l l a yr l e
lo eue debería haber flecoleclar más s- m¡r medidas ce
s u c e d i d oy e l p o r v r d e ñ c i 8 sy v o l v e f r r e c liv a s
qué de las dite- z añalzal
¡encias?

Informar loS
halla;gos y las
meoloas que
P t e p a ts l se lomen
q Inlormación do pérdidas
. Boletinss dg informsción
d€ oérdidas

L
t-
t
L
Figura 4-l
{_
{,
{
 XAi

- 61
-lnvé5tigaciónde Accidentes/tncidentes

y otros aspcctos que sc I.oscstudioshandemostradoque,cnlasorganizacioncs

rcparacionc-s,rnantcnimicnto de pérdida no
pt.Ji", muchos incidentcscon potcncial
- errcucnfancn los archivosde información? sccidcntcsso
sc llcgan a lnformo¡ nunca.En cfocto' muchos
Guíesepor la investigación' I-os
:r Analizar todas las causassigniticativas' o"nftln con el pro¡Ésito de evita¡ urn
Capítulo 2' rcsultados' sc dan
dcl dominó quc sc cxplicó cn cl su¡rcrvisorcs quc sc Prcocupan do los
- ,*u"n"iu Luego detcr- provecho poeiblc de la
;;;;;ifiq"" primero las lesiones y el daño' ;;';;; q"" pu"d"r, obt"n"' "i -uyot
- rBlnólo¡ tlfro, do eontactoscon encrgía o substanciasy pcrmite identificar y
lnvprtlg*eláq sofiló utls retiúdad que
gente llcga a infonna¡
y condiciones subcstándarosquc Por- ;;h". *r"-"ntc si la
- las acciones fucron
ñ;i"Á.t,
que ocurrcn' Pa¡a inccn-
rlti".* cont^.to. Finalmcntc,averigüecuálcs iJ* l* c incidcntes
"t que intervinicron en """identes es nccesario quc los supcrvisoresten-
- i* i..,or"s ¡rrsonales y del trabajo tiva¡ la información,
1o gcncral' la gente
, -- u""ión y condición' Seleccionclo
quc ya averiguó' gan claras las razoncs dcl por qué, por
""lu que se-pucde dar por que ocurren'
lo que necesita averiguar y lo io inform los accidentesc incidentcs
' - pérdid"''
supu"sto,en basc al potencialde informar
Puedeque Las razones que se ofrecen para no
\. DcsarrollBry tomsr medidas correctivss'
los las razones
r v sohaga nece-sarioel tener que cerrar o intemrmpir I-a investigación y la experiencia indicarr.que
para eütar que ocurÍa a continuación otro a continuacióq son las que lo's trabajadores
- siste;as, que poner ba- "trrro"od"r= comúnmcnte para no informa¡ los accidentes:
| i".ü."r..^pu"¿" ser necesa¡io el tener más
"-pt*.
i - rrcras,o el tener que limpiar filt¡aciones derrames'Es
o Mucha gente
Puede 1. Temor a las medidas disciplinarias'
tcncr quc redo"tut órdenesde trabajo' un instrumcnto pa¡a
¡ ,- probable para considcra la investigación como
quc s€ tcngan que desarrollar rccomcndaciotrcs identificar culpablesl m:is que una actividad par-adetcc-
| - (técnicc)' preparar
producir*rnttios u ni t'el cleingcrLicría ta¡ hechos' Nadie cs pcrfecto' y la Sente
tcme que sc lc
algunaactividad
'| ! i.quisitos de compra o desa¡rolla¡más pucda castigar por alguna falta o descuido quc con-
que algunas de
d.i D¡osrama.Fi¡almente, cs ¡tosible tribuYaal accidente'
i ! .."t ,iiti¿"cles nc¡esitcn aprobación
para su ftnan- cl
Aunque la buena disciplina es sicmpre..necesa¡ia'
l ! cia¡nientoo poder Para contratar o transfcrir ¡rcrsonal' ca-stigoes sólo una pequeñupartc de la disciplina' I-os
que las acctoncs
!-.5,Analizsrlasconclusionesyreconrendaciones.Cada ,,rpJrlrisor"s eficicntcs sabcn
t del problema'
*U"oirt¿utes son solamcnte síntomas
t" i -l r v e s t i c a c i ó i i d c b e n a s c r a n aEsto
lizadaporclsig u i c n t e n i v e l chivos cxpiatorios' Pero ii :
,up".iol, de la acimjnistración' tiene varias razones' Ellos no usaJra su gentecomo
que se haya idcn- que muchos zuper- ,.!

! v U¡ro .nn cl pro¡rosito cle verifca¡ cl problcma qu" ¡*Li't" es el hecho I

"s cuestión"I-a otra es ij

tificadoy rcsuclto el problema cn visoresnolra¡recibidounabuetrapreparacióndecómo it .
I v y castigar;por
de dirigir a la gente.Su rcaccióncs critica¡
)-i :
J*íalt quién más debcría estaren antecedentes
t - "r* analizar el por lo tanto, la gente les oculta las cosas'
i.ir. g.",ionl' Una tcrcera tazón es el
le ha otorgado un i:
qué cl programa de seguridad no de Vida del grupo'
) - 2. Te¡nor a echar a perder la Hoja
.ont¡ol ad".uudo al riesgoinvolucrado' est¡opar el réco¡d de
; - l-a pcrsona comú¡r no desea
de las medidas Cuando cl rcconocimierito
r - 6, Stsuimientoa la puesta en práctica ,"gUa"a tog*clo por cl gru¡n'
¡ sc ba-sanen la
de"control.Estosehaceconel propositodevelarpara ¿"í erupo v i* prog*r,,L áe premiación
mismos prog¡amas
! - lrr lusu."iones tomadas
se cumplan' También significa urrrlrr"i" de accidentes, estos
Nadie quiere scr la
accioncsno tenganefectosadvsrsos clcsalicntanla correcta i-trformación'
¡F - 'i.***¿* " que las
or"o.uput
con alguna lesión mcnor'
É it'd*'*d*' Dcspuésdcl rcvuclo inicial personaquc estropc'eel récord
.- es común dejar que las cosas algún daño o un incidcnte'
i quc causaun accidente,
al surgir otros problcmas contingcntes' personal' A la gcnte
b- üt"n ¡ olvido 3. Preocupación por el prestigio
por lo tanto' proscguir con las acciones como propcnsa a lm
! - Es neccsario, no lc agrada que se la conozca
F sea realmcntc efec-
pu* qu" la investigación compañeroslo con-
;.d* accidentcso quo sus supervisoresy
p ttva
sideren rrn trabajaclor¡ttigt"*' I-as pcrsonastratan dc
I cütarelcolrcita¡estaaterrciónncgativasobresí.El
quc sc sienta
trabajadorque sufrc un inciclcntc'pucdc
OBTEh{CIONOPORTI.INA DIi I-A dc¡ida scr Inás
r"s¡nrttuUl" dcl hecho y simplemcntc
b NTORN{ACION cuidadosola Próximavez'
Es sorprcndente- la
conocimicnto 4. Temor al tratamiento médico'
B neccsa¡ioque los supcrvisorcs tomcn a una simple atención
pucdan scr cantidacldc ¡rrsonas que lc tcmen
Ir
o[*to dc los acciclcntes,si se dcsea quc lcsiones scriamcntc
cn el médica. Ir{uchas llcgan a ver sus
t- .i..,i"* al invcstigarlos' El supcrvisor interesado ill"I-"so, arricsgan su ü<la por habcr
cual complicadas
;; p;; dcdicarl a invcstigar cada accidentcdcl ", somctersoa un
t.
lolrar formarsc un postergadodcrnasiadoel ticmpo para i
¡..iü irrfor-oción y, sin cnrbargo'no que' al ir ¡rct un tratarnictrto ,t,r
tratarniento'Otros tcmen
l - cuad¡oclarodclasiruación<lcscguridadcompromctica. .:r

i,-
ti
;r,
 'j'i:'1.':'.'l-

péii¡¿as
OZ- t-¡JerazgoPrácticoen el Control¿e

F*
simplc, lc puedan descubrir algun otro problema de
auyoa gravedad. Como resultado, esas lesiones no sc
C5mo lograr que se informen los Incidentes/
Accidentes
cry
'&?
i¡fornra¡r nunca.
Ouo ¡csultado de cstosestudiosfue la confccciónde una
¡ü
5. Antipatia hacia el personal médico. A algunaspcr- guía para lc supcrvisores, la cual entrcga scis formas de
sonas no lcs agrada ser atendidas por cierto persnal estimula¡ la infonnación de los incidentes'Esta-sson: e*
rnédico,debido a prejuiciosdc sexo o dc ¡rcrsonalidad' }t
Esto tambión podna debersea expcrienciaspreüas o por 1. Reaccionar en forma Positiva.
comcntarios distorsionadosen relación a las ¡tcnciones
Si la información sc prrcdeutilizar paracvita¡ o controla¡ t+
médicas.
los incidcntes futuros que podrían scr de gravexlade
incluso de dimcr¡siones catastróficas, ¡rcrmita quc cl
¡rr
6. I)esco de evitar Ia internrpcién del trabajo. I.a g¡"n trabajador tome conscienciade la contribución quc sc q
mayona de los trabajadorcsposec un interes sincero en encuentra haciendo con su i¡formación. Si las rcac-
*
lograr quc sc rcalicc el trabajo' No deseanintemrmpir el cionc,sson manejadascn forma adccuaday favorablc, la
proceso para obtcner atcnción rnédica o bien para expcriencia dc poder compartir urn valiosa información B
rcpa¡ar los daños. prcdictiva y preventiva, va a logtar cralr una atmosfera b#
de coopcracióny no dt: cuestionanüento.
7. Descode inantener liurpia la l{oja de Vida Personal' EF
Muchos prog¡aJnas de rcconocimiento indiüdual y 2. Otorgar Bayor ate¡rciónnl dcsempeñoen control de
cstímulos al desempeñocorrecto, sc basancn lm infor- perdidas.
h{ry
rncs que no registran accidentes.Generalmcnteel
análisis de los incidentes incorpora infonnación y datos
Comente con su grupo dc trabajo, aspcctos como eI
orden y limpieza clcl lugar, el cumplimicnto dc los
w
pcrsonales,por lo cual las personasque no comprcnden reglamentos y prácticas dc seguridad así como el uso
5ry
totalrnenteestascosas,corrsideranla i¡formación dc los pernanento del equipo dc protección pcrsonal' hcp:rre EF
incidcntescomo una autocalificacióndesfavo¡ablequc infonnes mis objetivos en cual)to al cumpliniicnto de E#
alnenazasu propia estabilidad labo¡al' las ¡rersonas y desarrollc sus habilidades' El br:cn
entrcnador deportivo l'cnce en las colr:pctcncia-s,
ffi
8. T¡'a&rr de evitar la trarlritación burocútica' Muchos
han escilchadoa la gente dccir:
'¿Por qué se ticne que rnicliendo y mejorando las capacidadcs''lc ctdn iri- w
iccrsdcljuego. El tielrecotls-
dividuo en aspectose's¡rccíf
reslxxrlcr a dos docenasde pregturtastan solo para quo l¡ieiora los
\4i
ciencia quc el desarrollodc las habili<tacles
a uno lc Ponganuna tela adhcsiva?",o bierr"a la gentc .
rcsultados.Dcl nrismo tncxJo,cl dcsartollo <lc las ac- v#
se le pide llenar exterrsosfonnularios rclaciolratloscon de
tividades dcl programa k:gra bajar los índiccs
los incidentesque reportan.I-as incomodidadessc cons- \#
accidentabilidad.
tifuycn cn ufur forrna segura de frenar la obtención de \#
irrformaciórr"pcro no para lograt detenerlos accidentcs' 3. Otorgar reconocimientooporturlo al desenrpeñoin-
dividual. \#
9. ltre octrpaciónpor la reacción de los demás' La gctltc
Aprenda a prestar mayor atcnción a las accioncsy al .d¡H
valo¡a las buenasrelacionc-scoll sus compañerosy su-
t1uc,al repofiar un inci- clesempcñodc ias pc¡so¡rasquc contribuycn a la
¡rcrvisorcs.A nrcnudo sientcn
*delatando"a algún otro prevenciónclclcx accidcntcs.Fclicitca la gcntccuando Ysl
dcnte, sc encuentran .#
cumpla con 106 cstánda¡es. Use la fclicitación tanto
cornpañero,lo cual se trarrsformaen una arneruuapam
co¡no usa la crítiqe. Dcsarrólleles el orgullo por su
las buenasrelacioncs.
desempeño,envez de crca¡les tniedo al fracaso'
10.I\fala comPrensión de la importa¡lcia de la
4. Desarrollar Ia to¡na de co¡rscienciadel valor de la
información. Es frecuentecl que la genteno vea nin-
información de incidcntes.
guna acción positiva inmediatarnentedesputh que se
esto como una falta Use las reuniones d" grupo y los contactos pcrsonales
reportan los problemas. Corr-sideran
pa¡a rnantcnerinfonnado al trabajador.Explíquclea las
dc preocupacióq dado lo cual optan Por cvitar hacer
c u a n do existe una ¡**nu. cómo sc empleó la información de los inci-
cualquier cosa. Esto sucedc
dc los bcncficiosque dcntcs para mejorar la scguridaddc todos.Utilicc estoe
colnunicaciónescasao nula acc¡ca
casos como ejernplos p¡ácticos para oricntaciótr y
reporta la información de los pcligros los inciclcntes
y
clrtrcnarnientodcl rrcrsonal.
qr'i.." produceno bien' acctca del prog¡esoque están
la
ex¡rrirnentandolas accioncscorrectivas' 5. llluestrt! su convencitnicnto pcrsolral por medio de
scción.
A-scgúrc,rcquc exlsta un scgrtitnictlto dc lrx problctnas'
Este listado se preparó cn base a divcrsos estudios in-
cn cs(oscs-
cllttcvistírdcls Si,'-mpre. hay algo (luc sc ptrcdc haccr ctr forme
rcalizatJos.Algurlos trabajaclorc's l a-s
qrre vcrdadcralllctrte n - r c c l i a t a .¡ I I á g a l o l l - u c g o , c l e t l í q u c s c a r c v i s a r
crcyeron con toda
tr.rciios, sinccriclad l o s
ó¡clcnes de trabajo, los as¡rectos cducativos'
habíarrayucladoa su o¡rlprcsa,al cvita¡ i¡fottnar stts acci-
I
I
cic cquipo, ctc' Compnrcbc
t dr:trtes.
matcrialcs, las adqui-sicic¡ncs

II
I
¡
II
I

i-
I
 - 63
Investigación de Accidentesflncidentes

dc acuctdo a lo 3. Controlar accidentes potcnciales secundarios'

quc la me<tida concctiva funcionc dc una ru¡
I-a cxplosión quc puedc sobrcvcrrir despues
quc aún so encucn&e funcionando
itro*ao. As¿gu¡csc a la tura, el colapso que sc producc lucgo
dc un impacto' Ia
i"rpuo, dc traiscurrido cicrto ticmpo' Demuéstrele accl,ón<llstraldaquo ao produco dcspués do un trcuma
dc sus proplas accloncs' *t*
;;;i., t . medio ::: levc, son cjemplos típicos' Gcneralrncnte' los accidentes
a los incidcntcs que
Lnt"n," lc asigna importancia incluso más graves' por cuallto cl con-
secunda¡ice son
cllos informan' a perdida
trol norm"l que sc tienc sobrc una exposición
nccesario
6. Ressltela importancia de las cosas
-'O,Utt".l"
pcqueñas' ."'t ¿.Uil¡o¿o por el incidente ocurrido' Es
y a los "
im¡nrtancia a los sr¡asi-accidcntes to*."""ion"spositivasdecarácterprovisorio'dcspues
con un g¡an de las con-
acciicntcs lcves, c-spccialmcntc
a aqucllos dc una r:ípida pcro cuidadosa cvaluación
vez que se pte-scntc la opor-
porcncialde perdida' Cada sccuencias.
Iti¿"¿, *onor." los bucnos ejemplos' Estimule a los en cl lugar clelos
4. Identificar las fuentes de eüdenciss
ttabajadores a c ompartir cjcmplos.rclevantes'
hechos. I
piaienaot"t que los den a conocc¡ vetbalmente en la-s y las cvide¡r-
I-as coaassc pue'denmodificar con rapidez I
r.union", ,1" gt"fo' Délc publicidad a las acciones Es posible que las
o p.r"a"t pcrder para siempre' ,:i;
o¡cvcntivas tLuL de los muralcs dia¡ios y por rnedio "i"t cvitar alguna emergcncia
" .ou". r" de lutar para
dc los bolctincsinformativos de la compañía' "urtlbicn
o como consecucncia dc los trabajos dc rcscate'
llevan
I-a gcntc
con cllos' r;1,
il
se retira dcl lugar de los hechos y se
IMCIALF^S DEI, ST]PER\'ISOR
ACCIONES cqui¡los Y matcrialcs' ,,ii:
¡.ó,* cotno iluminaciórg ventiiacióq nivcl dc nrido l:il'
'El¿"itodcunainvestigaciórr'scobtiencnormalmenteert Es
y i,r^, condicioncs alnbientales se moclifican'
losprimctosmomentos' Un montón dc
ncn cn rápida sucesión' Desdc un punto
cosas críticas ocu-
de vista-negativo' n"""r"rio, entonces, que los supervisores tongal irji
la situación misma' prcsentc cstos aspcctos, mientras adoptatrotras
medidas i'ili
," pu.a* n"."t muchas cosasdurante
información y condenar la inicialcs.
jiil,
iogrinaor" disto¡siona¡ la ,iilll;
que.se cncuentre o sean retiradas'
invcstigaciónal frac¿so. Un supcwiso¡ 5. Evitar que las cvidencias se alteren ,i ii l:l li i
preparado,puedc tarrto rcduci¡ el gndo de que existe un potcncial de perdida
,d*,.L."nt. Si <la la impresión
la prrJicla.o*o hu.". que la inve-stigación se inicie en
signihcativo, una buetta investigación cs rn'is impor- il,i
formao¡ortuna. En poco ticm¡ro, cl supcrvisor
lcnc¡pruebasquo a otlos le's to¡na¡ía días lograr'
podní oll-
\."1r" qu" reirúcia¡ las facna-s'l-os supcrvisorcs
autoriiad para evitar que las cosas sean
ticncn la
¡cti¡adas' iiiil
También ," ¿"b".tltt preocupa¡ de mantener
a la gente irlll
i:
I-asaccionesiniciales de un supcrvisor va¡ía¡
.."¿o accidcnte. la persona que se encucntra
de acuetdo
en el lugar
crítico' I-os
uf";"au del lugar clcl accidente,
sin]ación sea alterada antes de que
para
cllos
evitar
puedan
que la
apreciar-
'ii
i misrnodcbc scr cl juez.de Io que se corsidcra
aplicar' dc la en su totalidad'
iifri
li¡ii
pasmsiguientcs,son una pauta que se ¡rodrá
rctcrdoa las ci¡cunslancias: 6. Investigar para determinar el potencial
de pérdida' :lf.l
lesiones quc ,illi
l. Tomar el control en el lugar de los hechos'
ts-sfácil da¡se cuenta de la gravcdad
gravcdad
de
de
la-s
los daños a la
'ii.i
suf¡" lu Sentc y de la
l,m incidcnteshacenquc ia gcnte rcaccione dc divcrsa-s muy importante' lo que en ;li,1l
de propiedad. Sien<lolo antcrior
ma¡cras.Algunos con cu¡iosidad y otros con dcseo's futura dc
ay,rdar.A veccsactuan i¡racionaLncnte y haccn má{ mal ,roiia^a poa*sucedcr cs ütal para la acción
haccr
ii,i
:l:,
pr".r"n"ión d" perdidas' t-os supervisores.dcbcrían
quc bicn. A menos que se cncucntte un ejecutivo dc habe¡ sido el ii!i
urn rápida evaiuación de cuán grut'e pudo
zupcriotnivcl cn el lugar, el supcrvisor dcbc¡á hacese vuelva a repetir' ,lil
incidcnte, y cuán probable es que éstesc
cargodc la situacióny deberádirigir y dar su aptobación si la :til
Es cntonces cuando pueden detcrminar ,1li,
a todolo quc sc vaya a haccr. por los nivclcs supc-
invcstigación dcbc scr asumida
2. Procurar atención de primeros auxilios y solicitar
, i l.
riorcs.
lyuda de emergcncia. corrcs¡ronda'
.j

Lasüdas rJclas lrcrsonasy su tricncstarcstán cn primcr 7. Notificsr a los cjccutivos que

Pucdc quc algunos cjccutivos solo requicran dc una i,

lugar.Si no sc cuentacotr la a¡rudamédica ccrca' otorg¡'rc otros necesitarán

1

notificación dc cortesía, cn cambio'

la atcncióndc primcros auxilios ncccsariao Procurcquc de los hechos' Esto varía
concurrir d" inmediato al lugar
sc pro¡nrcioneun tratamicnto dc urgcncia' Pida que la filosofía geren-
elguicnsolicitc a¡rd"e. Sca es¡rcífico' Expiiquc a qué cn función de va¡ios aspcctos' desde
o los matcriales
cial sobre el tema hasta los proccsos
scrviciollama¡,dóndc sc ubica un tcléfono y dónde sc un procedimicnto
pucdc cncontrar cl número requerido' Cada teléfono i.uolu"rudo, cn el caso' El conta¡ con
proporciona pautas de acción para sabcr
dc notificación'
Jcbcríatcncrun listado de número de cmergcncia,cn el
tomar cstas dccisiones'
mlsmoaparatoo ccrca de é1,para facilitar una rcspucsta
rá¡idaal rcqucrimictrto.
64 - LiderazgoPráctico e¡r el Control de Pérdidas
RECOI,ILACION DE T-i\ INFORMAC IoN
Como rcsultadode los accidcntese inciderrtes,se disponc
de una gran cantidad de irrformación. El problcma clel
supervisor cs cl encontrarla y el concerrtrarsc crr lo nrás
importante.Unas cuantasfu entcsdc información lc permitirán
a Ios supervisoresobtencrlo quc cllos ncccsitansabcr.
Fórmeseun (cuadro general; de la situació¡r
Es siempre una bucna idea el cxanúrra¡ el lugar de los
hcchos y el ambientc que lo rodea. Esto proporciona urra
imagen mental gerreral en la medida quc usted busca y
comenta la inforrnación que recibe. El -cuadro gencral- cs
una orientación para percibir de qué forma las personas,los
equipos, los matcria-lesy cl medio ambientc se encuentran
comprometidos. A partir de esto, inín apareciendo las
prc$úitas quc necesitarrrespuestas.A medida que se rcúne
la información, las pic'.s comic¡rzan a cncajar cn el cuadro.
Unos cuantos rninutos de orientación visual al comienzo, le
da a los supcrvisores urn mejor idca por dónde comenz:rry
qué información busca¡. Esto les perm.ite ahora¡ una gran
cantidad de tiempo dcspues.
Entrevista a los testigos
Un testigo es toda personaque sabc algo rclacionadocon
lo que sucedió.Algunos son testigosocula¡esque üeron el
i¡cidente. Ot¡os correspondena la gente afectada.Inchuo
existenot¡qs que coffespondena las personasque diseñaroñ
las instalacioncs,ordenaron los materiales, entrenarona los
opcradotes, ctc. Urras cuantas preguntas varr a pcrmitir
identifica¡ quiénes son estosdiversos testigos.I-a experien-
cia ha demostrado que es mejor comenzar corr los testigos
ocula¡qsy con la gente afectada.Ellos sorr los que tienen la
rnayor ptobabilidad de conocer los dctalles de lo que
sucedió.También" son los que ticnen la mayor probabilidad
de olvida¡ estos detalles, si no se les pregunta cn la dcbida
o¡rcrturúdad.l-os primcros dctailcs aportado; por qstostcs-
tigos, le cntregan al supen'isor los surtomas dcl problerna.
Corresponden al punto de partida en el camirro hacia las
causasbásicas.
La entrevista
I.a memoria de la gente, conro también su deseocleinfor-
mat, pueden verse afectados por la forma cn que se les
interrogue. Aqui nucvamentela experiencia ha demost¡ado
emplear un método que, por lo genera-I,funciona bien.
1. Entreyiste en forma individual.
Cada entrevista debeni ser lo más privada posible. Una
explicación amable de que a cada persorrase le dará una
oporfunidad pam informar será, generalmente,aceptada
por todos, sin que nadie se ofcnda. Nadic cs un obser-
vador pcrfecto o tiene la facultad de recorda¡cosa-sal
instalrtc. I rs ent¡eüste^spor scparado son inr¡rcrtantc-s
pa¡a evita¡ quc la gcntese influencie mutuarnentcen lo
que rccucrda.Cuando cxistíürdifercnciassignificativris
t de opirüón, entoncespucdc quc sea ncce,sario
reali¡-_
entrevistasadicionales. Lsto no rcsta validcz ¡ '
ent¡cvista individu al.
2. Ent¡.evisteen un lugar apropiudo.
Si el lugar del incidente no cs pcligroso o incómodu,
ent¡evisteen el lugar mismo dc l<x hcchos.Esta¡clot
la escenamisrna,el testigo pucdc mirar a su alrcdcdo.
para ayudarsea rccorda¡ dctallcs.Si cl lugar rnismo no
es cl adccuado,se pucde rccurrir a una habitaci(
privada o un lugar aisla<lo.El lugar dcbcrá pcrnriti,
tanto al su¡rcrvisorcomo al testigo, conyersar como dos
pcrsonasa un mismo nive l. En muchasocasionessuccr.
que el supervisor con mucha carga de trabajo, llarna :'
testigo a su escritorio, pero la cntrevista se deteriord-
convirtiéndose en un i¡tcrrogatorio o en r.rn exantc*.
riguroso.
3. Htga que Ia pcrsona se sienta cómoda.
Estose pone en prácticapara a¡rdar a que la p.rcon" sJ
exp¡ese libremcntc. Es un aspccto cntico para cl éxito-
d c l a e n t r c v i s t a . L a p c r s o ¡ r ap u c d e c s t a r h c r i c l _
fisicamente,arrsiosao temcrosa.O bien, exprcsar aigun^
preocupación pcrsona-I,como cl sabcr que sr¡ esposa!
espcra en la ent¡'ada de la fábrica. Generalmente e*
suficientc una corrsullasimple y sinccra acerca dcl cs
tado dc la persona.Esto se debcna continuat I
u¡r.i
breves palatras de uanquilidarl, a-scgurando "o1.,.
quc c, I
propósitodc la investigacióncs encont¡arlos problctla
i
básicos. Una actitud amistosa y comDrensiva, puc<lt-
obrar milagros para estableccruna atmósfcra que pcr-- I
mita un inte¡cambio cooperativo de opinioncs. No s._
i
debc descuida¡el lenguajecor¡xrral.No amedrc¡ttca h
pcrsona par;índoseen forma ancnazantc dela¡te o rnuy- I
encimadc ella. {
4. Logre la versión personal del indiüduo {
Comienccla entrevistacon un 'Por favor, ¿podríaccn I
tarmcalgo accrcadc...? Dcjc quc la E-.rsonarclatc les
cosastal cotno clla las recuerda.No la intcrrumpa, a.- I
mcnos que los comcntarios sc desvícn dcl tema. Nc.
expresojuicios dc apreciación pcrsonal cotno:
realidad,fue un error haberhechoesol"
5. Plantéc las preguntas necesariasen el nromento- {
oportuno. -{
Estas prcgunras se puedcn r¡sar para sugcri¡ nuevos
{
dctallcs a los comentarios,o pa¡a buscarrespuestasa las
preguntasquc sc venga¡ a la mcntc, nrientrassc obscrva- {
el lugar de los hechoso se escuchaal tcstigo.Evite hacer_ I
preguntasquc dirijan la respuestadcl testigo,lo pongan
a la dcfensiva o que puedan ser respondidassimple-- I
mcnte con un 'sí- o un *no". Este tipo de pregunta-snc,- {
cstimulanIa mcmoria de una pcrsona,más bicrr distor-
{
sionan las evidencias.Puede que al término dc la-
cntrevista,ustecldcba plarrtearalgunas preguntas dc - {
control. Prcguntequé atrajo la atcnción dc la pcrson;._
{
hacia cl incidcntc. Tantbién plantéc algunasprcgunt¿Ls
{
{
{
{ f
.{
 -
lnvestigación de Accidentes/lncídentes 65

a
prrc<lclt.a¡'rrclar I-a rcconstitución dc rrn incücrrtc sólo sc ctctx:ríaapllcar:
de las cuales scpa la rcspucsta' Estas
quc como
s-ltccdlo'
cvaluarsi la pcrcorn rcallnentc rio lo 1. Cuando la información no se pueda obtener de otra
tambiénsl capacidad dc obscrvación' fornra.

6. Rrlndcleretroinformación sl tcstigo' 2. Cuando sea vital psra el dessrrollo de las acciones

dcl tastigo' dcstaca¡r-
'--'"- alcuno6de los comentarios
Rcoita correctivas.
cla ves' Esto ticne l;arias ventaja^s'
do algunos asPcctos
asegurarsc quc ustcd conrprcndió 3. Cuando sea absolutsmente necesariat Psra verifica¡'
niroJro lc porrnite
Scgundo, lc da al tes(l8o la ogri- los aspectos cr,|ticos rclacionsdos con el incidente'
todo lcl quc sc dijo.
tunidad áe loe dctalles' Tercero' proE;tciona
"o.."!i.
unapatticipaci óiactíva pr pa¡tc dcl entrcvistador 1'dcl Cuando las ci¡cu¡rstancias j ustifi quen ula recon-stitució¡
pa-raor-
tcsigo. Tunbi én da al testigo la oportunid'rd de los hechos, cl método siguicntc pucdc scrvir para ayudat
ganizarsus ideas. a controla¡ los ¡rcligros:
claves' ob-
?. Tome nota o¡roluna de las informacioncs 1. Haga que la pcrsotn dlsponible mcjor r:alificadq
Totnc nota dc los aspectos clavcs' Uste¡l nr¡ lndni rccor- ,"*" lá .*.r*titución y la detenga si fuesc acorL-scjabie,
tr li
da¡todocon precisión. El ver
quc
quc
ustcd sc
ustcd torna
cnctretrtra
nota' lc da
realnlcntc
o sc originen situaciones conflictivas'
la vgrridad al testigo
2. Hagaquc el trabajador explique primcro, paso a paso lo
)rr
uso de ¡,rabadoras'ya
t)
intcrcs¿do en lo quc dicc. Eütc el
p¡ quc la gcntc se sictrta ilrcómcxla' Si se quc sucedió - que explique pcro que no ¡nttestrc' f'stcr
quc esta^shacerr
razoncs lcgalcs, solicítelc al tcs- ," 1,o". con cl pro¡Ésito de darlc a ustcd y al obscrvadoi,
li.g.ra a neccsitar l)or
fr tigirqueescribau¡n dccla¡ación, dcspuósdc la clrtrcüs-
una idea dc hcchos que condujcron al incidctrtc'

F t,¡, o-bien, usted puedc preparar csa declaraciórr de
acucrdoa la cnt¡evista sosteniday pctlirlc al tc-stigoquc
Írq
la firmc.
E. Utilice a¡udas visuales.
Si no sc encucnfa enuevista¡do en el lugar mlslno dc
los hcchos, utilice esqucmas' bocctos, nlldelos o
fotografíasde impresión i¡stantánca. Rstos elencntcn
\ "
ayudana lcx testigcx a recotdar los hechos rcievantcs,
tra¡'éndolosa la memoria.
9. Irinalicecn fbrnra positiva'
y'.gradózcalca la pcrsona su ticmpo y csfuerzo' Si al-
gunos asfrcctcrshan rcsulhdo particulartnctrtc ritilc^s,
infórmcs¿loal testigo. Solicítele sugetcncia-saccrca de
cómos¿ podnan cvitar incidentes simila¡cs. Otór¡¡rclc
¡cconocimientoc infórmclc oPorturatnente cuando sr¡s
sug*cnciasse hayan pucsto cn práctica.
10.l\fantengaun contacto pcnnancnte.
Solicítclcal tcstigo quo sc acerque a informar si se lc
ocurre aigútr otro aspecto dc interés. Ninguna
infonnación, por pcqueña quc sca, dcjani cle ser irnpor-
tantc co¡no para rlo co¡rsiderarla. Complementc, con
prcguntasadicionales, si se producen contradicciones
cnt¡clas distintas obscrvacioncs y cotncntarios dc los
testigos.
3. Asegúrese que las cosas se encucntlcn iir¿tctivas,
a-scguradas, etc',
tapadas,bicn drenadas,bicn c-'slibacla-s,
dc acuerdo a lo que sc tfate, para pc<1cr cont¡olar
cualquicr fucnte <le energía que pueda cttcontr'r¡se iti-
voh¡cracla.
4. Haea quc el trabaiador repita cl proccso, sólo a medida
'
r. t t-,---J:.r^ /
que vaya paso a Paso explicando lo suce¡iiclo' Aseguicsc
que el trabajador haya comprendido clalantentc qit':
IieJ¡ st' debe toca¡ ni oPerar'
5. Ilaga quc el trabajador rcpfesentecl accidcntc sólo hasta
un cierto punto, pero sin actuar aqnclla úitinra etaira
al momento en que' sc p¡oducc el acci-
"o.r"r¡)onái"nte que el testigo compre'ndaque e-stodcbe
clcnte.Asegúresc
scr hccho en cámara lcnta, paso a Pa-so'
El trabajador explica cuál es el paso siglictrte' el obser-
vador lo aprueba y luego lc informa al trabajador que
ptrede ptc,ccdet a cjecutar la acción' En cada o1rcr-
i.¡niclad, y antes dc concede¡ su aprobaciórr, ascgúrese
quc estc paso no corresponda al último'''Estc métcxlo
paso a paso' reduce la probabilidad de que ocura un
a
nuevo accidente' al mismo tiempo que colabora mejor
la comprensión de lo que sucedió'
6. Dé ¡rct furalizada la recon-stitución,tan pronto
como
haya obtcnido la i¡fonnación que neccsitaba'

de los hechos
La Reconstitución
quc la per-
Altes dc irücia¡ una recor¡stirupiórL ascgúrase
Durantcuna invc,stigación,cl supcrvisor ¡rdna pcdirle a sona sc cncuentla emocionalmente apla para cooperar y
lcstrabajadores quc clctnuestrctrlo quc tratan de cxplicar, o a sus indicaciones' Co¡rsúltcle si ticne algurra
rcspondcr
clcón',osuccdieronlos hechos. A vcccs esto trac poblemas' oU¡".iOn para llcvar a cabo la reconstitución' Cuando
sc ha
Unadcmc¡st¡ación puede ayudar a üsualiza¡ el incidentc, una gmve' o cl accidentc ha estado a
r.,roducido ¡rrdida
Fro conmucha frccuenciE el resultado qs quc se vuclva a ounto dc ocurrir, la gcnte a menudo sc descontrola,
pudien-
rc¡xtirla lcsión o quc cl incidcntc lcvc s¿ convicrta en una clo cnconra¡se nluy altcrada y, pr lo tanto, inca¡racitada
¡rcrdidadc ptolxrrciones. Esto stlce<lc con la suficicntc para pcxlcr controlar srts actos'
l¡ccucncia con)oI)arajust iñcar algulroscottlcnla-rios'

.kt!$&"---.
ü5 - Liderazgo Práctico en el Control de Pérdidas
Los dibujos Y diagramas
l,os dibujos ayrrdan a algunas pcrsonas a visualizar lo que
zuccdió. I-os diagrarnas documentan u¡r¡ información im-
portante. Ll ubiarción de la gcnte que se üo enwelta cn cl
,u."* y los equipos e irrstalaciones claves se pucden
visualiz¡r con i-lustracioneso diagranras sencilos dcl lugar'
Lstos no nccesitan sct obras de a¡te' Un üagrarna simple
sólo clcmora unos pocos minutos y puede ahorrar u¡ra gran
cantidad dc tiempo para más tardc, cuando sc entrcvistc a
1os tcstigos, sc a¡aliccrr las caus.eso sc ¡edacte ci irformc'
Se debc procurar que estos diagramas sean simplcs y cl
propósito cs inclui¡ solamente los factores relevantc's dcl
Lci,t"nt", d ebicndo identil'ic.i¡scles con toda cla¡idad'
Para cl c¡so de accidentcs muy graves' puede que se haga
ne¡cs:rrio cl uso dé un maPa a escala' I-os dibujos exactos
judiciales' Par¿ estc
son útilcs para el caso de situaciones
pr,rpósito csner:csarioaplicar algurus mcrlicioncs cuicladmas en
tug"t de1 accidorte. Se puedc utiliza¡ papcl milinrcttado'
"i
.orl l* de dibujar el lugar de los hechos a escala' Cada
"l
cos"rirrcluida se debc medi¡ considcrando, por lo mettos, dos
puntos de referetrcia, para ccrti-ficar su posición cxacta'
Exaruendel F,quiPo
Urur bucna investigación b¿ísica va a neccsitat dc un e-
xa¡¡reu a las hcrramielrtas, a los cquipos y nrateriales quc las
personírss¿ encontraba¡ utilizando' Amenudo, las acciones
dc las persouas son el ¡csultado del uso de equipos en mal
estatio o furadcctlados.Un supcrvisor no tienc por qué serun
cxDctlo técnico para lracet csto' El buen supervisot sabe lo
quc l,r gente nccesita para hacer el trabajo en fonna produc-
de
ú"" y ogut^' Existcn normas tespccto a las condicioncs
uso, cn cu¡-nto a las protccciotres, a las ca¡actcrrsticas dc
scg:rid.a{ en rclación a loe letreros de advertcncia del
p.lig.o, etc. Verifíqtrelos. Si las cosas no cumplen los re-
quititos es posiblc quc sc requiera de la prescncia dc un
quc
cxpcrto técnico dc ingcnicria o dc seguridad para
también las examinc.
Revisión de la Documentación
I-a-s actas, la programaciór¡ los regishos de capacitación
dcl pcrsonal y otros tipos de a¡chivos Poseen inforrnación
que pucilc a1'uclara identifica¡ las causas básicas dcl
froblcrna. Estos ra¡a vcz son
partc del lugar dc los hechos'
dado lo cual es frecuentc que los supervisores los pasen
f u e n t e s p o s i b l e s de
alto. Aunque existcn muchas
basta&in unas
información enüc la documentaciórL
pero ias prccisas, Para enhegarles a los supenrisores
que necesita¡r' Por ejemplo:
L"yor parte de la infor¡nación
- no
1. Los registros de capacitación' Cua¡do la pcrsona
no ha usatio su
ha curnplido una norna de seguridad,
o no ha emplcado el
c<1uipodc protección pen;onal
pi.*"ai*i.u,o adecuado, etc', rcvise la docurncntación
p"-.,"r ri la pcrsona rccibió alguna vcz una irstrucción
ctr su t¡abaio.
- Cr¡andocl
2. ñcgistros y Libros de Mantclrin¡ic¡rto'
h¡bcrsc dcsgastado o que sc hubicr:r
cquipo Pa¡ezca
pera
dañado con anterioridad, revisc la documentación
vcr si hubo un mantenimicnto adecuado y si sc hicieron
las reparaciones Pertinentes'
3. Programación. - Cuando observc que la gente sc cn-
cuentta operando los cquipos y al misnro tictrtpo
aplicándolcsun mantcnimiento, o bicn se están¡caliz¡n-
do otras actividadcs simult:í¡eamcntc, quc llevatr a c¡rc
sc intcrficran y congestionen las opcracioncs,
encírgucsc de averiguar si existe run programación
adecuadadc actividades.
- Los
4. Prácticas y procedimientos de trabajo'
procerlirnientos obsolctos o poco clatos, pueden caue']r
de avcriguar si cxis-
u."ion"s i¡ndecuadas. Enc:fugucse
para cl trabajo riue sc cstá
tcn normas actuali;¿adas
¡calizá¡do.
Fotos del accidente
Las fotoc quo sc toman a las esccnas dcl accidentc rcn mtty
útiles. Pueden revela¡ muchas cosas acetca dcl accidcnte y
ahorta una gran cantidad de tiempo tomando llotas y
diagranranclo situaciones' Tarnbién pueden ser útiles para
ilust¡a¡ los furformes y ahorrar tiernpo en su redacción'
Aclenrás son útiles para el cntrenamiento dcl personal'
Pue.de que muchos supcrvisores no cuenten con crinur¡as
fotográficas apropiaclas Para este uso' Sin cmbatgo, Ia
a<hninist¡ación supcriot puedc disponer clc planes para
f<-rtog,rafiatlas pérdid"s graves y los incidentes y accidcntes
levcs con potencial de perdidas glaves' A continuación se
ofrecen tres consejos básicos de utilidad para fotografiar
problcma-srelativos a la scguridad:
l. Fotografíe el lugar de los hechos dcsde todos los
árguios. Esto ayuda a orientar a Ia gentc cn tomo al
ilcidcnte,
2. Enrplée rura sc¡ucncia de acercamicnto' Prilnero tome
una foto pala mostrar la escenagenerai' A continuación
de
obtcnga una foto Para most¡a¡ el equipo o lugar
de cetca
trabajo. En seguida, logre un close-up o tolna
para mosüar el daño o la dcficiencia que <1esea indicar'
objeto conocido
ir"".úp"'rc de i¡rstalar un lápiz u otto
dc contraste para da¡ la idea conecta dcl tamaño, distan-
ciay perspcctiva. Este método permitc quc las imágenes
por
mismas se enca¡guen de relatar su propia versión'
pocas' 3. hocure lograr buerras exposiciones' Aprenda a opcrar
la en forma corre,ctalas cáma¡as, a usar el flash y a mancjar
Si
las lectu¡as dc apertura del lente para la lumincxidad'
procüe
no ha tenido pníctica en r¡so de las cáma¡as'
to¡ra¡ buc¡ras notas, prepa¡ando diagra'mas o dibujos
para el caso dc quc las fotos'pudicran sali¡ mal'
Análisis de las fallas del r¡raterial
veccs en quc partc dcl problcma sc cllcuclltra cll la
llay
 - 67
Accidentesfncidentes
lnvesligaciónde

Siguicndolaide¡dccstemisrnocjemplo,sopueoe
Nucvatneltc' Ít* :l':T
hiladclequi¡roo c-strucruras' debcn lnves-
anota¡:
** *i""I*l clevado ¡rcrdida'Es-tos
do 1r por la punta de un destor-
Palma de la mano herids
'Jo,i,i-",*";
;fou;;;
de nivel supcrior t"l-"f.*"nt"'
t"
"jc.utivo
",:1:;*f lm:l*,:",*X. :* nillador
^'ü*t
dcstorrullador dc tamano
i¡adecuado'

;-qryd"r:eüdcn'
: " ;.,o
"" destomillaclor qastaoa'
Punta del
f#;"T.lli:'ffi aprcndcra idcntificar
cn sus Ranu¡a dc i¡scrción
á"iio*iff"' hecha cn material
los su¡rrvisorcs puedcn
cias. fácilcs dc detectar' nuYblando' !- - i^ nF
uq*lt" 'Jdcncias más protcccton
;' A;'tid;o, sopuedan tl'.il"it'"itornillo sin usar cquipo de
Eloprmitinin'" T.Fi-itiJ: o"'":lT^la¡tcs rrcrsonal'
técnico Postcnor'
para un arüilisis
;;t J;i;; emplcarcl mjsmo tornilloya'gastado'del
" tl trabajo antes
DE IOS Aprcsuramient" n"t'iJi'u
NAIISÍSDE I,AS CAUSAS término dc $rno'
ACCIDm{TESA{cIDmrfES v
prescntó las causas de los accidentese
E capírulo2 Incluso' aun- Heriila no desinfectada
#dl"t.;*"¿t ¿¿1¡¡edelodc causalidad' Auscncia de una cnfermera
cn la *:1U"'
- ,
de
lo haya up'"náiao de mcmoria'ne¡esita¡á primeros auxilios en la planta'
oucustcdsc No existe t'nu ¡lott^á"
¿" u"¿ti'it' porqle' de loconfta¡io' primttos auxiliose n el
"iode-ü'it'daron
lugar'
rdo modosr,,' lnétodo quc ha Falta de inlplementos de
ia información una atención
micntras sc encuontrcanalizando aquellas Los superviso'"t
¿"¿ittr¿ a selccciona¡
logndoteunir, sólo sc auxilios'
quc aparezcan co¡no las ¡nás obvias' Es5 lil: Primcros
piáU"ju¿ot 'c lavó la'smanos cn
la sala de vestuano'
causas y condtcrones
a algunos^:tT prcfrió curarsc la herida
cn ca-sa'
;;;;;:Seneralme'te' encontrado los ii *u"it¿*
habrá
subcstándares' Dc csta'nut"*' risted un
b¿isicos'un diagramadelos condición subcstfurdar' Pre'pa¡e
t* pttt"t"* - Baio cada acto o
4. que ca*sa¡on'
:ff;;;;; "Cñ;;
p'<dráay'udarlea realizar
ur mejor trabajo tod* t"' ca*sas básicas 'los
factorescausalcs de este mismo cjemplo' anote:
Continuando con la idca
dcanálisisdelascausa.sytambiér¡arealiza¡loconlnayor
dc tqmgño insdecuado'
facilidad' \ Uso de un destornillador - no sc evalúa
á" Ia hcnamienta
causales Selccción i"^¿"tu"Ju
Diagramade los factores la hcrramicnta necesaria'
causalcs no existen nolrnas
en anotar lc¡s factores N;; cle rabajo inaclecuadas'-
Bto consistesimplemcnre de las herramientas'
nru"n:
SeParece ""' escritas sobre el t'*
'"guto
;;;;;;;l'á¿"' ili::ff preparación en el
G".:" ^::i::.tiilffi,"*l*.t[:ffi
de
1.. t"J^T C-onocimiento ¿"ñ"ttJ-
uso y sclección de las
f"lta
henamlenta-s' -
rcunióndc carácter admu - existe una identihcación
de
no
proccdc¡: Di¡ección d"fr"l"ii"
las las ex¡rosiciones a Pérdidas'.
una lista de las lesiones' apreciar como' tan
sólo utta
l. Anotecadaperdida' Prcpare Esto nos ttu ptr*itiáo
filftaciones' etc nf:t]:1: y ctr uir falótor
cnfcimcdades,los¿urros,las pérdi<la, * ft" *tin"^do
tn contacto
para su informe dc invcstlgaclon' "" Estos' a su vc4
*ntu, ."t" lista do ineficiente'
"on doblc pro¡Ésito' Conpl ñn de control de post-contacto cualcs' si con-
dc modo que csto tu*1il" u" iz síntomas' los
cncabez¿ndola sc han ramih"uaol"n-
dc faciüta¡la tarea, *ot" "udt Ér-alg tinuamos,"t'*n"*i'"asuvez'cnaproxitnadamcnte
resp€ctlvo' tuu'u b'ítitu identificada'
p"n" t"¡*ti* de la hoja dcl formulatio
30 causas Utitl""'' i-ti "^¿" dc las
tolos los contactos en formas '"r"t"iona¡' dentto
2. Bajo cada¡rerdida, anote se hace "n*" p"iii"li
quc fucrol los causantcsde y presupuesto' Ot: tlf deconcc-
dc cnergíao de substancias limitantesa" ti"*¡- prev'enirno sólo esc
cualquicr tipo dc con- para
;;;1"J, A co¡rtinuación anotc cioncsscrá¡ ttt -¿' áütit'ut accidcntc
que no haya ¡esultado ;i;o t#ui¿n
trol dc ¡rrdidas dc ¡rost-contacto' accidente "*lquier
ul"'pt"íi;";' t"'*-l't'* o I !o"l:tu^'ill::
aproPiaclo. Por cjcrnPlo: si¡nila¡ ".'"n'ior'"J una lista dc las I 4 catcgonas
dccstc capítulo;' i""orpo* factores del
l\fanoarnPutada y
la punta dc un destorni- rcfcridas a los factorcs gersonales " lT
Palmaclcla nlano hcrida ¡nr cspccíficos quc con-
i*ú.¡. y también a los-as¡rctos
llador. tcmPla cada utto'
l¡ hcridano fuc dcsinfectada' invcstigaciórr'
;Pacios e¡r blanco' debajo
dc cada factor' adrni¡isnativa de la
D.j.;; 5. Durante la ¡evisión hacer progrc'sar cl
causasa esta a"1i
la incorpor^"ión de nuevas el nivel
ta¡a facilitar "j*tti";';;"* Lás - r"ulizar un
cxamcn del
lLsta. análisis ut'o "t"p" cs¡s
¿t: 'u""ot-'us y dcl ctrmplimiento de
claboré un-listado.dc los I)rograma,
-3. Bajo cadafactor de contacto,
que lo originarqn'
;;i* y condicioncs subcstándarcs
 68 - LiderazgoPrácticoen el Controlde Pérdidas
' nornas. Esto va a a¡ldar a const¡uir tür pucntc cnt¡c cl
cxarncn sistemático dc las c¡usas b¿ísic¡r-sy cl cxartrctr
de las actiüdades del programa que podnur habcr colr'-
tribuido a Prevcnir estis causas'
I,A.TOMA DE MMIDAS CORRECTTVAS
Existeir mucl,"s ma¡rcra-sdc preocuparst¿ de catla causa
básica. Algunas formas rlisniluycn la probabilidad dc ocr¡-
rrcncia dcl accidcntc. Otras, reducerrla gravcdad potcncial
de la lesión o el daño. Cada acción posibic, ticnc también
un gratlo diferente cle efecto, Posec una confiabilida<l
difeiente, rür costo diferente y efectos sccundarios difercn-
cl
tcs. Estos aspcctos se comentan detalladamente cn
rcferido a las inspecciones'
capírulo
Medidas Provisorias
Como corresponde a su resporrsabilidad y dcbcn invcstigar
los incidentes, los supcrvisores debcnan tcnet
presente la
prcgunta,
'¿Qué puedo hacer yo cn cste moroento pa¡a
qu" esto pucda ocurri¡ nuevamcntc?-' Gran partc de
"r,lL
bs m"áidns provisorias solo corrigcn lcs sintomas, es dccir,
las accioncs y condiciones subcstárda¡es' Esto no tiene nada
de malo. Es, sin dud4 un buen punto pa¡a comenzar y es
neccsario que se realicc. La hcrramienta gastada necesita ser
recmplaz-ada; se hace neccsario tapar o llcna¡ una fosa
abi"rta; es necesa¡io volver a instalar ci resguardo de
prot€cción; es impcrativo el rcstaura¡ cl piso dcteriorado;
\
sin embargo, los supcrvisores debcrát tcllcr prc'scllte
que'
aunque dichas medidas son imptescindibles, esta^saccioncs
no .o.rcponden a una etapa dcfinitiva" por cuanto ellas no
corrigen los problemas b:ísicos zubyacentes'
I-as accioncs provisorias también se pueden iniciar toman-
do en cuenta las causas b:ísicas' Por ejemplo, si se ha
detectado urra falta clc conocimiento, proceda a repetir de
el
inme<liato cl proccso dc cnt¡enarnicnto' No es necesa¡io
quc urlo espcie hasta que sc examine todo el programa de
capacitación, l,as medidas ptoviso¡ias cfeclivas cquivalen a
algo así como'el que golpea primero, golpca closvcces"'
Ledidas l)efmitivas
Sehacennecesa¡iomedidasdehnitivaspararesolverefec-
tivamentc un problema. Estas corrigen los factores per-
sonalcsy los factoresdel trabajo,de lascausasbásicas'Ellas
también llegan a conegit las fallas y omisiones en los
programas,cn los cstánda¡esy vclan por su cumplimiento'
y rcpresenLaun formato
Por supuesto,como esusual,seva a requerir de tiempo de
plan de acción generalmcntc
m.t"rii.., por lo cual el
comienzacon recomenclaciones a nivel de la admi¡istración
supcrior.
Una evaluncióndcl riesgopiledcaJrrdara guiaral invcs-
El
práctica-s'
úgadoren la confección<ierccomendacioncs
paficular conesponde
gádo a" riesgode una situacióncn
pro-
I urn combilraciónde su gravcdadpotcncial,cotr la
gravedad potcncial dc un
babilidad dc ocurcncia' l-a
-- ---+-_--
aecidcntc o irlcidcntc no sólo sc cstablcce por lo que strccdió'
Sc encucntratalnbiélr dctcnnina<lapor la probabilidaclclclo
quc pucden llegar a scr las corisecucnciassi la situación sc
volvicra a rcpetir' I-a' tazón sc debc a que un succ'so Iro
dcseado que sólo dé como rcsultado perdidas menorcs,
puc<leposeer el potencial para que ocurra una ¡Érdida grave,
,i ll"gu* a rcpetirsc cl suceso' Pot cjernplo, una nlcda
csmcril que sc rompa ctl pcdazos pucdc quc sólo dó corno
resulta<louna pérdida nrcnor, pc¡o posec cl ¡rotcncial rcal dc
caugrr una lcsión grave o lnsta u¡ra mucrtc, como tambión
un clarloimporta¡tc a la propic<lad. Pot lo cual, po'secun alto
potencial de gravedad.La probabilidsd de recurrencia sc
detcrmina al preguntat ¿qué probabilid¿d existc dc quc cl
accidente o incidente pueda volvet a ocurh, si no se toma
aiguna rnedida correctiva?
De cste modo, cada ¡ecomendación se deberá oricnta¡ cn
basc al ricsgo que implica la situación y cn relación a cua¡to
lo prá. ilcgar a ¡cduci¡ la acción recomendada' I-os acci-
dentes c inciclentes que tengan un alto potcncial dc gmvedad
y una alta probabilidad dc quc puedan suceder nuevamcntc,
dcben recibi¡ una mayor acción conectiva que aqucllos con
un bajo potcncial y una baja probabilidad de que puedan
ocu¡ri¡ nuevamente . Las medidas o acciones comcctivas que
logran rcducir significativamclrte uno o a¡r'tros factores,
po. ejcmplo: hacerlo mcnos probablc de quc pucda
"Áo
volver a ocu¡ri¡ o reduci¡ su ¡iavedad si llegara a ocurrir,
ticnen mayor '¿alor que las nlcdidas corrcctivas quc
prociucen un impacto pequcÍio cn estos facto¡cs' La
cvaluación dci riesgo es una heralnicnta cntica en rclación
a la tolna de decisiones y en cuanto a la dctermilación dc
prioridades.
RMACCION DEL INFORNtrlDE
II{IIESTIGACION
El informe ¡cúne toda la investigación en un brcvc
cuya
rcsu¡rcn. Comunica los hechos críticos a la gcntc
cllos' Se constihryc en irt
rcsporuabilidad cs actua¡ sobrc
en el programa dc control
doiunrcnto que tienc muchos usos
para
de perdidas.También, proporciotra ¡ctroalimcntación
ayrr<lar a cvalua¡ el desempeño de un supervisor en la
resolución de Problemas'
Un Formulario Estándar
I-a mayoría de las organizacionescu€ntari con un for-
de inforrnedc investigación'1-aFigura 4-2
mulariocst¿índa¡
modemo de muestra' El uso de for-
mato estánda¡brinda va¡ios beneficios:
l. Formula to'daslas preguntasbrisicasque so dcbcrían
responcler en la investigación.Estasson: ¿Cuálfuc la
cl potcn-
perclida? ¿Cuálcsfucronlas causas?¿Cuáles
a" p"rOiat?¿Quésucedió?¿Dónde?¿Cómo?¿Qué
"iot a
se había hecho para controlar las cxposiciones
y cx^c-
pcrdidas? ¿Quéscrequicrehaccr?¿Escomplcto
to cl informe?
 .d-.=-.--_

- 69
tnvestigación de Accidentesflncidentes

a la brcvcdad poslblc' Por

' ,fl" r1':Tr:l':álJ-T,"fiH[

información rcportada'
Esto cs una ."1*'trj"i
;;;;; i*':::l,lj:T:,:i;?: ll
lnformc rcsPcctivo y prcscntarlo
2, I'laccc'r¡sistcntc la
" Fiil"i:;] Jf, misma raPidcz quc l(
¡rás complctos v con los
comPartir la informactc
isls-d e las ;;;;ü ;u' l* i''fottes
il.fi"':¿;
rt""t'' ¡rnni tc un anál a"¡o*. a¡uilisis dc c¿r'stlidad'
conespondcn a.aqucllos quc
y es un apoyo a la sc ha finalizado con la
tcndcnciasquc sc P¡cscniu" "tto han sido rcdactados tan Pronto
"'iin^ u' i''tott"
adminisración del Programa' il;;;;;. "P"'t't*-1li:i^l5:: qulenes
de los planestc:cción
y la información a otros srpcrvircres'
' hornrciona un seguimiento
3, travésde un "o-unl* usa¡la para prevenir otros accidentes
;;i;;;';; ¿" las accioncsa ;;;;;;ués
"'i"¿I simila¡es.
documcnto aProPiado'
de los supcrvisoresdeberían
pucde En zu mayoría' los informcs
''4. Uo formato bicn discñado -tambié1. ":o-"d*más lncdia"a un día dc plazo
dc to'do ti¡rc i" ÉÍiu*:YlThas *. pt*"tiá¿* á lu "dminist-ción
;;;;'*"i;ncs llegarana ncce¡it1r prucbas
tá'tto m"jot cumplirá sus
ob-
de ocurrido cl i¡cidentc' Si sc
simplc sca el formato' dc inmediato'
;;;;;;t; con la informaciónne'cesa¡ia
jctivos. dc un informc provisorio'
pt"¿" a*"-¡ a la claboración
*'tiiu- sc
sc etrcucntre dis¡rrniblc'
efectivo u", que la información
Redacción de un informe calidad que
un un informc de rectiflcación'La
cscritor expcrto para rcdaclar ;;;;;"P*"r gencral va a compcnsar
No cs necesario s€r tln i"fl"je,-,n informe oPortuno'por lo
Todo 1o que sc nccesita par?plantea¡
;;;f"t"; de investigación'
y sinrplc' que sc dcspliegueposteriormentc'
;;:;;r";-"ticar' I-a clav'c ciccsto es cl ser claro "l "r'Á".r"
las rectifrcaciones'
cortas y cspecíficas' Los siguien-
Utiliccpalabrasco¡nunes'
completar las scccioncs prin-
tcssonalgunos co¡Ise1ospara
ANAIJSIS DE I,OS INFORMES
ci¡ulcsdcl informc:
Completc todos lcts dclxni ser arnlizado por cl
C-aclainformc ilc investigación
' Idcntificación dc la informac!ón'
1. Esto se debe a
en blanco' F-stasccción proporciona^dctalles' J"f nivel inmedlatamente su¡rrior'
;il; "¡*:Jt" razones:
;;l;;;',", cmplée tórmirros y nrimerc espccíficos' va¡ias
y
pctencial rcal de ¡rrdida (no objetiva analice los hallazgos
-2. Evaluación. ¿,Cuálfue el l.^ Pcrmits que' una vlsión
t El examinador puede d¿tectar
," ii^i," lo quc sucedió)? ¿Si no so tomaran i;t ;mendaciones'
" "*pon"t se podría ur supcrvisor ha llegado a ciert¿s corrclusiones
mcdidas correctivas, "ort qué frecuencia ""*¿"
sin que sc encuentren fundame¡tadas ¡ror L:s hcchos'
cspcrarqlio sc repita el acontccimiento?
cuando' tanto las idcas
Tambiér¡ él puede darsc cuonta
usted detenninó quc sc encucntran bicn desa¡rc>
3. Dcscripción. Explique 1o quc como los razonamientos no
succdiárculmcnte;lasacciones que ocasionaronel inci-
del contacto llados.
dcntc,cl contacto y lo que se hizo despues
y la precisión' La
(post-contacto)para rcducir las pcrdidas' 2. Fomcnta la n.rinuciosiclad
tro puerle ostar al-tanto dc tcdos
síntomas (los admirúst¡ación mcdia
4. Análisis de causalidad' Enumere los el análisis del informe' se
causas básicas los hcchos' Pcro, durante
,.,* i condiciones subestá¡dares) y las parecc corrcspotrclcr
cn pocas puedc dar cuenta cuanclo algo.no
y del trabajo)' Expliquc
flos factorespcrsonalcs exactaclnente a las circunstanctas'
Al prcparar un listad.o dc las causas
¡nlabrascada causa' contcruda en cl irr-
3. Fomenta compartir la información
nivcl medio"dominan bien
tribuycronmayormente al accidente' forme, I-os ejecutivos de
pcrcibir clgue otros su-
i"¿* f* opcracioncs' Pucden
i" S. ptrn de acción. Primeto, exprese mcdiante una tener los mismos problemas'
Ellos
pcrvisotes pudieran-h"""r
; oracióncorta o cn pocas palabras la forma como se actuó transmitir las sugcrencias
también ptt"a"^
l:' inmcdiatamcntc. Luego, exPonga sus sugercnclas' o bicn adaptarlas para quc sirvan para otr"a-s
Jfia^.n""t"
: Rcrliíctclascn cl mismo ordcn que llevan las causas
opraciotles'
pcticioncs de iclcntificación de las causas
" d¡cioncs incluycscn órdctrcs cle trabajo' 4. I-levatr el análisis desde la
dc de las deficiencias en los
comPrau ot¡asco'sasclctalladas en algún fonnuiario básicas ha-sta la clctc¡ción
y en su cun-rplimicnto' En
la compañia, a:rótelas cn cstc documento y también p.ogorn*, cn las normas
sugcrencias' cvita¡ criticat el programa dc
adjúntcias.Facilítclc la tatca de aprobar sus rcalidad, los su¡rrvisores
ni-vel*ryti*'ll:T].:
a la admirústración suPcrior' i" org^ni-tion"El cjccutivodcl
ejecución la acción conoctlva
f^cul"tad dc poner en
un prog¡ama efectivo'
La información oPortuna nccesa¡ia para
pc;iblc' cs para quc la administraciólr
El comcnza¡una investigación lo m¿ispronto -5. Proporciona una oPortunidacl
cl tedacta''ci todo su bagaje dc expcriencias y mayor
un factor crítico. Es igtalmentc imliortantc ,,","ái" aplic¡tc
 Pérdldas
70 - LlderazgoPréctlcoen el Controlde

INFORMEDE INVESTIGACION
-r -* Pi {j IeT A V C M T O
PinEur'1
' Planchas Y
%3i|,5"'ñ:U$es t er n Box
3t2! r4 LB/4/19-
t8/4/I9- ----
ó REALESO PoTENcIALES
oTRASPERDIDAS
O ENFEFMEDAD DAÑOSA LA PROPIEDAD
LESION
D OAMOA
F Tiei rr eessqqu u sos de rráq:inas
a rad rod
oberL K. Berr
x rE o€L AEnru
15.NATUruEAEL(:)NJ - ,
Seriamenle oanaoos
E au
?áff;""YEq.'i..
125.00 110.00
Fraclura expgs:le
I
x crLro it qlio
al€ EL O^f€
eh l-os mteriales
T ?ñ.il"r.t diversos en eI Piso Trabaiado¡ resltra-La

Robert K' Berry

Pintor

EVALU¡OOil D€ LA PÉNDOA PofEf¡CAt€ CilwDrc o€ Pffüg 2( ñtoa^guorc o€ cÉuRÉrcq _

u úrnEorm¿ Eocxnw- u F^Mv€z
POTEI$I sl |lo E5 LJ sEq^ LJ MENoR
E sYoR
@flneolD^

rma brocha de pinrar, mienEras se en-

"T;?T:iTffr"o" esri¡ándose fuera de Ia escala uslrlo
c o n b ¡ a b a p a r a d o S o b r e e l t e r c e f E r a v e s a ñ o d e l a p a r t e s u p e r , i o r d e u n a e s c qa ul a
e d es e
12m
e noctosn. E
, sr ao bbar e s i n pj'ntar < . 1 eu n tubo
una parte pequeña
los 6 mts. superiores. TraEaba de pintar

d e p r o v i s i Ó n d ' e o x l g e n o q u e s e e x t e n d f a " . ' ' ' , o p a r e d s u r d e l D e p a r t a m e n l o # 2 c e e m b a r q u c . P e ¡ dBi óm t s ' sob¡e un rnonLón

a resbalar la escara y ce.y6 des<ie aproximadamenLe
su eguilibrio ar.oi."nz-r amontonados sobre er
y c e m á q u l n a s que se enconb¡aban
de disbLnto tipc ce i e s E - u a r d o s
de maEeriales
p j-so.

Efloft cf,ugJl ELACOilf EClvlENfq?

lX;33*oof,ffiTll*"*illuuiua. discancj.a.Escarainsrarada con un ánqr1odernasiaco

Tff.To.] r^ 1^- -t --óñts^q der
r r l ¡ i c a r ' 1 o s debajo
desordenaco de los eremenEosubicadcs
del deba-io
:lr:::::'"::":i;:l::;"T";?l:':;""i-]-.".*."." y no se amarró o aseguró al tubo' debid': a q':e
no contaba ccn zapatas cie seg¡r¡idad
tubo. La escafa de
usando su cinEurón
con l-a cuerda respecEiva, Además, Bob no se enconEraba
no se conbaba
segur idad .

O ñJOEROI CAUSM EL AC*TÉC|MIryIO?

Iniórmeseene]'reversodeesL.¡hoja'Lxp}lqueloaquf.LainspecciónseñalaqueelúlEimorepaso
en rel'ación a las no¡mas deI uso de las escalas t-O:-t::.::::"::l;:"::';;:;;.;"::"t,t
que Bob tuvo oBSEP'vAcroNES
;::?:';;"'o.'l ;;";:"-;-;"i'srra resistro que se re hubiese apricado
il;t:":.:i;:.::
DELTRABAJoysusinformesseñalabanquejamásselehablanaplicadoaccionesdisclp]tnarias.Las
inspeccionesalasescalashablansidodenatu¡alezainformalenelpasadoalnomedia¡una
a t e n c i . ó n e s p e c i a l d u r a n t e l a s i n s p e c c i o n e s g e n e r a l e S . L a s e c c i ó n d e e s c a l a se ln o us seoe n dc eo n et rl laabs a c osni n la compañfa o
adecuada que prevj-nj.ese contra
ra señalización de adverEencia
ayuda !especEtva '

- : :: : : : ñ ilñ uts crusrs cue se rqn seriÁr^oo?

; : C r o , , e $ ¿ r e o ^ r e s . ¿ c ! E s € HH E c É o o s € D € o E R I ^ H A C E F P ^ Á A c o q u e s e p o n c* á n e n a c t i v i d a d con los pin'oles se
y p r á c L i c a s e s E á n d a r e s d e ¡evisión
l. Las normas qomctieron a
c a somerieron
- ^ ^ - ^ - 1 - c se e x a m e n in$ediata'
a examen inmedia
2. rodas r.as escalas
l;*il.llll":"1.::t::':i""::;:::":l"ri"oi.,. de escalas que se regisErará
y se p!ogramó una inspección mensual
mente de ocurrido el accidence s obre normas de uso que le
en preparación un auto-adhesivo
de ahl en adelante, 3. se encue.la
cemandealosplnt'olesinspeccionarsuseq.uiposenformadiariaantesdeprocederaSuusoya
EarjeEa correspondiente'
colocar la fecha y firma en Ia

rá lt¡d A

ñTnu oet txws¡c¡oon 5.

1. 3.
-'io/a/tg_ \ 2O/4/ 9- o -------::-
sFrRuo€LRFvs t 2a/4/79-
|

!-igum 4-2
 +----
- 71
lnvestigaclón de Accldentes/lncidentes

PfLAJ:
coolFrcAcroN I
OUELO OUECORRESPONDA
* -- - - *ANAr$¡s-oE ¡Nc{DEAft-5''.;*l

ñ?,#'G"'iAlróÁREs-* ffiT':5::"i*'*:-
ACCIOi{ESSUgt.5rArru^r'L"
oqrl- ú^ ertrxl'ú't'1
n I Ptot6.rlo.bsobül.]!sln¡doa¡ads
o
1. uBIcAcloN
s . H O R AD E Lo l A
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I
D L op-. Ú a. tor* o.o**.lñádd!do
0 z r¡ hagofi6do 8. TlPo DELESIoN H ]
"¿*rt¡,
0 a. xo ¡ 3 Equpos' trmiootÚ o matoriab3 10. GRAVEDAD =
"to6to w¿o¿rdot l^ododrÉF
n ¿ cxau a dol6<n-M 11. AGEMIE H
Let d:porrud dó o cj¿. Ñstrino¡iJá
Ó
* i, rA.u-^" Ú ¿. coB"",l¿.t 12. @uPAcloN ñ
do od-brdÁ dórxJsb
';J"uÁ Ú s sr* 13. E(PERIENCIA u
O 6. F.tirúlc.dtpo3óñ¿is¿'g@ D o. e"rg-aott,wdioyoxdetón 16. TIPODEPROPIEOAD
6oiq3ffi d6¡ qdón y la
O ¡. u- oqr¡p-
lo. óquP@
¡ 7. Múiord¿n d.ficirb
1s.cosro =
u
ñ a U*,n ¿*ro¡aL"'rt. tmÉza
19. AGENTE
Ú e codldo--mbbJná!6spo¡lg,@:QEs' suBESTAND' n D
-'
Ú t. **t*-sÉbd6<plpo I.
'ü. ñ;l;;." n
*n#tfo-nl
6 lrna l^ad4'aó¡
Pot6,l¡tÉ'w9'ro3
ñ;;,;;*;ssuBESrAND' E
O to. r,rt¡r t" org. E e. ftpooloOn " ",ii" PERSoNAL¡sE E
ñ rr- ¡-m¡o r*p.oa,.o I ro. Epqúc¡n ¡ radod¿n
27.FAcToRES
h¡der¡d) [ I I . ere-¡¿*¡ ¡ lcrñpdrüuru a]ts¡ o bCÚ 27. FACTOBESDELTMBA'o " H
Ó t i ,-r*;-. 2¿ ÍMDECONTACTO U .,
psú la tat6 o"na"ttto o cxelw i
Ú ta. p""* E re- rr.r.tlnaaa" l . ;
""o-*"
Dl¡.tr*t--¡¿nrloqulpo6 Üla.v"ai¡o¿¿"¿"¡¿-t¡ ilrrpo DEcoNTAcro
6t&út
[t. o¿P".¿"** D ro. el"*i¿¿.¿
- eap"raoP". 11. Calcr

Ell. il;--r! v'\,ct'* droۃ.

dóra¡coM Dz
¡b-uprdoon 12. Ffu
fls.
¡v"Pu¡"to¡tu 13, F¡dir¡ón
BAslcAS:
LASoAUSAS l¿. cá5uco
,ñoctFrcActoñE nu*iu"fltquqt'ip* fls, ¡t pu¿"on*
14. Prodrcio
!s
FACTORES DELTRABAIo

ü:'"ffifffiü'
ñ-ocANAl trs
61lffi*il; ;, ffi";'*" Ü0. n".¡",ón
D7. c¡g¡aum¡:mr¡wt
15. Ruido
'18. Srbútrtris
od¡vú
Sid

z- r"l"
LJ2_
0 ¿o -o;-i*'
f¡uosp,,'-"* T-.',
ru¿o¡¿s flg. c"Bu d"tintott*l
ú2.^ rd* do.ckhlo
|no""t".to¿"¡.;-t" "
ñi r*"aor'"uria.J sobrasftffio
E.. Ár**rnadrc¡ad¿s E;
f]s,

!r r-.r.' fi¿Tfi:"..
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ao¡¡t¡¡lsTRAClO]¡'-"-- ,:i
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L I
ELEMENTOSDELPRoGHAMA¡ñáll.EquipodsprotocciónPersonal"nññ
g h hF
ra,
.¡j
1",
Llld*a:soyAd-'n'.ouoon_^.*^ H H E 12.conrrotdoSalud H E E il;

2_ Enüer]m¡sto de la Mministraqon
E E ñ 13. Sistemado Evaluacióndol Programa ñ ñ n
3. IncP€ims Plmadc - n ñ n 14. Cmrolss do Ingonierla ts ñ ñ
4. Pr.pc¡mienlosy Anáisisd" TY::-- H H ñ 15. comunicaciones Pmonales
H E ñ
5. lnvc:tigsciónde Aeidantos/lncidontes = = = i6. Rounionesde Grupo ñ
E ñ
8. Obgervrcimesdo Tsru H H H 17. PromociónGenoral
;.;,;;*;*"Emugenoas lB.cmtratacjónycoloación E
ñ E
3l,T,3Jll3n:,?"illo"",'"
HHE
E ñ
ñ
XH:3ñ?i1"H,1,*r" ñ ñrnadeo:ado
E

EstÁnds(es)
6n ef4os
c-cumprimionto
er"I^.l'", ol*,** rnades.,ado(s);
E-Est¡indar(es)
,]:-t,::#"TJ.il'::;;,""*"*.r
DEL SE CONTINUA
AFITICULOQUE
NuAclo\9+llPUC1Cl?N PONGAEN UNA USTA EL NUMERO
lNVOLUoMDoisohnt
DELLUGAB
oTBUJO

n¡g^r." 4-2 Continuación I

 de Pérdidas
72 - Liderazgo Práctico en el Control

un total dc 15 puntos
quc son J. Descripción. Otorguc al infonnc
, conocimiento en la solución de los problctnas la dcscripción lo quc succdió?
por zu claridad. ¿Expiica
revclados Pot el accidente' a paso' las accioncs, las condicioncs
b"be explicar Paso
otorgat un necesr¡io
6. Proporciona una oportunidad pata y decisioncs que dieron lugar al i¡cidc¡rtc'-Es
adecuado a todos lOs supervisores que describa el intetcambio dc cnergía' Debe scñalar la-s
r".ono"imi"nto que
ptacticado investigaciones efectivas o pala que sc tomaron respcto a la cmergencia y el
hayan medi<Jas
el
ent¡ega¡ orientaciones específlcas de cómo mejorar control de da¡ios quc se aplicó a conttnuaclon'
dcsemPño en esta á¡ea cntica' un total dc
4. Anátisis de las causas' Otorguc al inforrne
dc to<hs
15 puntos si cue¡rlacon una lista y dcscripción
l\{edición de la Calidad del Informe de importancia'
las causas básicas y causas inmcdiatas
cjccutivo dcl por los actos y
A ¡nedida que u¡r i¡forme es reüsado por el Asígnelc aptoximadamcntc 5 putrtos
clue se evaluará su calidad' Por y más o mcnos 10 puntos por
siguiente nive! naturalmerrte *bes&indares
el profasional dc "onái.ion". personales y dcl rabajo' I-a dcscripción de
lo"misrno, en muchas orgarúzaciones, los factorcs
como el que se cada cau-sa
scgurid.adcmplea un sistema de calificación las causas, debcú indica¡ en qué corsistió'una
se cfectria' falta dc
oür".uu et ia ,Fígura 4-3' l-:- calificación básica y por qué se proclujo' Por ejemplo,
el iniorme en secciones y asigrrando factores de de cómo asegura¡ la detcnción de una
dividiendo .ono.i-i"rtto
cada seccióu' El infonnc se c¿lifica de la a q u e c l p r o c c c l i m i c n t o no so
fndcración para máquina, d c b i d o
conlmpló cn el plan de insaucción cn cl tabajo"'
siguicntc mancra:
30 puntos
5. Plan de acciones correctivas' Ototgue hasta
que se
por lo apropiado de las mcdidas provisorias
EVALUACIONDE LOS INFORMESDE
ioa*orr-y por lo acertado de las recomclrclacioncs
INVESTIGACION
corregir los
sugeridas. I:s accioncs debcrán tendc¡ a
que corcsEltiden a
l¿9 y!
66
u.I* y condiciones zubestárcla¡cs
60
É.ó mayor dcl ¡cvisor
DE EVALUACION
FACTORES c=
los súrtomosdcl problerna' El i¡tcrés
c2{ otorgedos' se
así como Ia nrayor partc dc los puntos
propucsta-s para lcrs
dcberá¡r orientar a las soluciones
del inlorme- dentrode las
l . Puntualidad pcrsonales'
facto¡es dcl trabajo y los factores
24 horas. Resto5 PuntosPorcada
dfa adicional. puntos si cl itr-
6. hlntualidad dcl informe' Otorgue 20
Prscjsióne integridadde la fomre es prescntado dent¡o dc u¡r día a partir dc la
in
informacióndo identilicac¡ón' o.u¡r"n.iu d"l incidentc, rcstarrdo 5 puntos ¡ror cada día
del potencialdo gravedade t¡anscu¡rido cuat¡o días'
Evaluación de ¡etraso, hasta llegar a 0 si han
fndicaposibtede reo;rrencia
dara Y Pasoa Pasode lo T.liirmas.otorgueuntotalclc5puntossiclirrfornlcestá
DescriPc¡ón
oue sucsdió. 15 fcchado y frrmado adecuadanrcntc'

5. Análisisde las causasbásicase in- ay'rda objctiva-

iq Este méto<lo de a¡álisis de los informcs,
m6diatas. los buenos informcs, con cl propósito de
mente a identiñcar
6. Calidaddo las accionescorreclivas dctermilra¡ las
w
otorgar cl reconocimiento ¡espectivo, logtar
pararesolverlos Problemas' idcntifica¡ l¿s
deficicncias que son neccsa¡iasde mejorar c
problcmas'
7. FlrmasaProPiadas. dcficiencias de los supcriores cn la solución dc
para poder cntlegarles una asesoría dc carácter lxrsorurl'
PUNTfuETOTAL 100

IVIDIDAS DE I.A ADNM{ISTRACION

SUPERIOR
Figura 4-3
provenir
Varias me<lidascriticas en la investigación tlcbcn
admirústración supcrior' Sin estas
de un micmbro de la
al informe
1. Inform¡ció¡ de identificación'Otórguesele accioncs, las investigacioncs posecn un cfecto rcal muy
casillcros están com- lo
un total de l0 puntossi todos los débil. I.os cjectutivos *p"rior"' sc encargan dc asignar
plctos y si la informaciónse apreciacomo exacta' las revisioncs
prcs:puesoq detemimr las prioricJades'efectu'r¡
un tolal y ¡ealiza¡ los cambios neccsa¡ioc cn el programa'
2. Evaluacióndel potencialde pérdida' Otorgue "rp".lut"t
dc lo grave
de 5 puntos por una ponderacióncorrccta
qu" pudo ser la perdiday por la frecucncia
con quc sc Determirtación de Priorid ades
ninguna mcdida dc pcr-
podi" r"p.ti. el incidente,si no se toma A diario se prcscntan neccsidatlcsquc rcquicrcn
de
en telacióna las causas' sornl y dc i¡stalacioncs, cquipos y '"i"oot-financic¡cx
 - 73
Accidentesf ncidentes
lnvestigación de

infornran<|olcxhcchosantesquclos.rumoics-distorsioncn dc
los problemas gcncmles
horsar;it;tción?::l?:',T:rt".""'i;i'.'='ü::;"ITil; la rcalidad. Ponc cn "ti¿"nti" y sus
rcsporr-sable
cn los til-":;"";
contcnidas **ili**, u" mJ" qucla administración
n*".i,li¿*. El potcn- acciones' scgrin lo in-
uabaiadorcs pucdan as"Jamplias concl
n*auia1111c':Tf^i.1;;;;"" bucnabascparacl mom€nto'
¿i'p"ni¡il cn Gsc
cialdc Frditla :tttTii".r"¿", ;t.:ffilJr,o;iin Tarnbiénmejorala
pa¡a las accioncs ncccsarias'
o"
csurdccimicnto deI prápositocieeütar ptoUf"'rn* 'i*ilares' la
!l:li;,tff;;;;; -t la scguridad'rcforzando
quc *-ll'-*r]¿li"n".
qu"
para
para
ysscá
yssca scan "abajadorcs
órdcnes dc
dc ioma ,1" concicncia,""fra " prog..-" de orientaciónal
l*,* ¿" rmbaio. órdenes
.^-r^-^. á-
srpwisor o a.traves "".:i;;"o*r-iá "ttajo,prin"ip"l s" infomraciónq.r. r" urirJ"r, "r
dc capacitación'
*tn* o mcdiantc cont¡ para preverl* trabajadory cn los programas
;J;" ;; crr las accionescorrcctivas programa
q:" h:ry del
no ¿*l*
¡contccimicntos :i1"^,::,"*"u* Identificaciónde las dehciencias
r.ot i"r"T:"*as51:37 cn la
dcúcsgograve/fr""'*tt'
como supcrior Otra dc las ta¡casparacl
cjccutivo mcdio o supcrior
| ;LtH,[:' :;'il;-Ña¡ a la administración las razonesdel
en e'stablecer
tu en tornoa lasacciones rcvisión dcl informc, ";;i;
¡ ffi,ir;,;;llu,not
co$cctivasncccsanas'
"t""ción
;1;::i;:q"il"T,ilff3i'Ji,.T'ft::'I'',*-
per<lidas' Esto stgrurtc
crc'c¡quc un supcr!.ls. ordclínea
de los accidentes iüp". n*"r,^ ¡'ocorcalista
Intercambiode la información puedacritica¡ p'og; t"tablecido ¡nr la administración
a
c inciclcntes "t
i" o"tt" si cadacausabásica'sc debió
i"*t"r. "'Iuuü"t i-
mcdios ' , r np r o g , u - u i n " ¿ " t " J " ' a n o r m a s - y . e s t á n d a r e s
valiosas dc los ejecutivos
Un¡ de las acciones¡nás dc las noffnas'
tTt]"i:ll" nadccuados o al cumptimientoinadecuado
y supcriorcs,
"' "l "onrPo'tii iul tomo ].1:':*^"u^
succde con hs
sohrcaccidc¡rtcso lnclocntes' en el lugar de loshechos
contagiosas' los síntomas
cnf¿rm¿daclr.s
O"
]"t {"1::]: Participaciónpersonal
aisladamentc por árcas pc{lucnas efcc-
d: scqLridadse prescnta¡r que cuentan conprogra'mas
los
s'¡rcwisorcs.cnftln^tanin Fn las organizaciones cs hacer
lu i";;t;"''ion' v"r'* una pnictica. habirual
porquc los.síntomas se tivos cle conhol a" pttJiiut' al lugar
nismos problcmas potencialcs' que cl jefc d"l depart"mcntáv"yu **]-"T:tte
organizaci¿n' I-a administr¿ción acciáente grave' sin- imporiar
la
ransrnitcna traves dc la ác los hechos a" "u"tqui"'
haciendo sus trabajadores propositos y
sr¡crior sabcIo qt'" o "n"t"ítran Esto logra vatios
que trabajar' -.*o: hora en qu" o"tt*ij'
v lcs mcdi^s con lcs cualcs ticncn 1::
coffecta' los cjecuttvos \bcncficios:
lJil;; sc tcf'ortan dc la mancra cn la
de iguales que ticne la admidst¡ación
rápidamentc los problc¡nas 1. Dr:muestra el intcrés que con-stitnye
n-"j.tt acciones iobu¡udorcs y todo io
"t.itir y' I)or
caracterislicas lo tanto' Propo¡rer-las orotección a"
""
¡dc¡uadas, antcs quo sc produzcan otras ¡Étdidas' s. ProPicdad'
' las
compartir información esei necesar-laparia tomar
U¡ro<!clos irstrumcntospara 2. Proporciona la autoridad importan-
dctener oPcrali-oncs
fonnul.riodcAl-isodeAccidentesfncidentcs,Un.formato dccisioncs que permitan
en la Figura 4-4' Este iu i"*'"t'lgación o debido a los pcligros
i. cste Avlso sc obeerva tcs, para facilitut
ñ; incidcnte'
critica sobre el existentcs en el a¡ea'
ilrn rlr¡io cnt¡cga información
qué tipo dc problemas^::::i:: que
l. i"pfi.. a los Jject'tit'os recursos humanosy cquipcs
uiun'u a los clavesdel
as¡rcctoe 3. Facilita el acccso a los
¡ ;*;;;;;;. il;;" v ttn equipo de investigación'
de lccturay."ü:"1* t?l: puedan,"t
,, il.ii.n,.. Estoahorra"tiit*p" ""t"t"]i*-f"- un co-
administración supoior
cnt.ndidos.Noscdebcncnüarcopiasdclosinfonncscn 4.
" lr proporciona a la
contiencn una gran aro"i*i"nto de los hechos
y sus circunsta¡cias'
lu** d. lcrs análisis. l-os i¡formcs
que distorsionanel
*Luuri i" ¿.,¡i* y dc hallazgos
formatoie anílisis dc las perdidaspuedeser AnáIisis formal de la investigación
;;;j;.El poru
un dc investigación incidenteso
dc
los accidentes o incidentcs'
ya sea
"rrJo'f", "quipo quesedebc compartrr' Despues de ocu¡ridos mayot' cl
*i¡ü,r*r".ntrcgar la informaciótr t,n Ftencial de perdida
por un cjc'cutivosuperior'con con ¡Érctidat''"y"t ;:;; supcrior ptrcde
irtiie ,t p".a. ,.r11ubo'"do <: 0."
criticasa t¡avésdc jcfc dc dcpart^*"t" "t "¡ccutivo 1lt:d ter'rnión
,t fr"¡*i,o clcorganizarlas acciotrcs J" *áiti. de ¡rcrdidas.Dicha
cs el sostcncr*u."onroi
to<Lrh organizació¡r.El otro l¡so quc le puedcdar
sc
va¡i.osbcneficios importantcs' Pemritc garan-

i,-q"i'"T"*lI*j;¡x:lJ,T::::;:'i::'IFffi
corno fucnte de co- i'J"l¿"u-
¿, un..tl dc actiüdadespara scrvir
mcnterios cn algunarcunióndc la administraclon'
adecuadas' I-os c;e
l:
para
sc pucdc sc cncuentrar\-incluidos
L¡ infonnación sobrc los accidcntcs/incidcntcs hasta los niveles su¡rúores' I-os reprc-
mento de sus hallazgos y acciones.
corn¡nrtir oportunamcnte con los trabajadores' Por iI'i.r."rr..ión
como.t"Fttid"d:..F-Tilil:
¿ioril muralcso dc las rcun'iones'I-a
información sentantcsde grupos'tales
t-' ¿. t*
i1,
dc una perdida g¡avo o son gcncrar-
odq"tti'^ition"t y mantcnimicnto'
opc)rtunalnnlcdlatalnc ntc dcspués il;;tú' dc
it, L---fi¡im
va¡ios bcncficios' ío que sucedió desdc su punto
dc un inci<lcntcde alto ¡ntencial, brinda mentc invitadt'
";t^lt;
laboral favorablc ctrtrc los trabajadotcs¡
Estimularrn clima
ilI¿ur"tgo Prácticoen el Control de Pérdidas

GBAVE
ANALISISDEL INCIDÉI¡TE

UBICACION
ffi onño PERSoNAL 208. Muralla Sur
Col
Depar tamento de Embarque tl2,
E onñoA LAPRoPIEDAD
DEPARTAM ENTO/DIVISION
I penotonENELPRocESo
sección Pintura
I orno tNcIDENTE
- O DE LA
APARENTE DE LA DELDANO'DE LA PERDIDADEL PROCESO
LESION'
EXTENSIONY NATURALEZA
PERDIDAPOTENCIAL
ñ pierna'
parte superior izquierda de la
CE
ul Fractura expuesta de Ia
dañados'
J Ttes resguardos de maquinarj-as
u¡

N
U
)

f,
z

MOMENTO
INFORMACIONDISPONIBLEEN ESTE

E l t r a b a j a d o r s e e n c o n t r a b a a } c a n z a n d o c o r r } a b r o c h a u n a s e c c i ódned eel xptienn- s i ó n de 6 mts'

parte superior de una escal-a
tado, parado sobre la a resbala¡ y cayó desde
pe¡dió eI equilibrio clando Ia base de ésta empezó
u
,. a p r o x i m a d a m e n t e 3 m t s . , s o b r e u n m o n t ó n d e r e s g u a r c l o s y l e p u e s t o sédl e ih: laac-f a su trabajo'
debajá donde
uJ
guina¡ias que se habfan deposicad;-i;.;"
ó
a
u
2
ñ
E
u

EN ESTEMOMENTO
CAUSASAPARENTES
6
DalaimpresiÓnqueelrrabajadorsacósucuerpofueradelaescala,locua]
conllibuyóaqueéste,comoconsecuencia,¡esbalasedelpiso,alnocontar tr
o
conzapatosdegoma.Alparecel,otrosfactoresadicionalescontribuyeron,
pérdidas'
u¡
F además, aI resulcad'o.de las
z
Ia presente fecha'
Las entrevistas no se han completado atln' a

¡1,
en
o
t
()
c"
fn

Figtrra 4-{
F
: Í{
 - 75
f""""rié""¡"" J" ¡""i¿"ntesfncidentes

las tcn-
datos para dctcrmina¡
con^sistccn analizar cicrtos uY.r1d^ cl
ilo"titiu:
vistatécnico' dcncias.El análisisut i"t ^?-"clara¡
qucuna
problcma.Porcjcmplo' ti""¿lisit lt"O"-O:T:,t;ar
bencfrcio'- ryiii""T :H","Ji;j'T,#'ü 'eran cn¡clacióna cicrtos
Ot¡o ;H - cantidadde incidcntcs-*
piutt
; *b^j"1:^':-con
cicrtos
una oportunloa" P.T -i::';*r¿i.ndo
qorrcrciona *tü
o"rylo^t,"ff'd. la
pcrdidas' ir"t"ri"l"s y equi¡ros' dc la
il"*"t y control.dc cn par- üi"tt ocuttcn'a ciertasloras quc
anatsis en *i ":C:li:'ón ruvclcs dc cxpcricnci"' " dos' citaba cl csrudio
twusncia cstos
dc
d" deterioro sistema
dcl iornada <lctrabajo' EI
;;rü"
por cada
tiolar,puedcnup*"t"t "Já"n"iusdc prantcarun aruilisisdel icmostrat a q"" * P'to;:í;6ot"u"si-accidcntcs grannúmero
y de Ia o."JL¿ Denho de esc

ffi;; ;á*,: *ffi"nffim,'fi

il: :T accidcntc,clecstainvcsit*i¿"
rd¡ninistrativo
quc aPuntana las cx-
de incidentcs, cxisten'i3oá"""i"t
aná
der
im¡nrtantc Iisis' posicioncscon Perdida
grave'
ffi "r[]'Tillliffi ",*o
de análisisdc invcs- Categoúascomunes
del análisis
la agcnda típicaparauna rcunión
scrla siguiente: de los
,1il.f"i" p"¿idas'podría útiles para el análisis
Existen muchos aspcctos van a
I-os que '".:"l.:",'o"an
¡ 1.Informoctu"
j::::,
supenor oel ff;::*:.*ililfl,#;
inciclentes/accidentcs.
dcpcnderdc va¡ios r""tol*'
f^'*pacidad del pcrsonal
que
ad-
se
i mlcrrrurvJurv^'--
micmbro ^^ -^r-rp causas
.arrs.a,srn- el aruilisis' la preparación
lcrs hallazgos sobrc nlinistrativo pu- t""tá
cl accidentc, exPlica
mcdiatasy básicas
y pres€nta cl plan de
acción'
Doscaen cl uso de
; ^
IL anátisis que sc facilitanin
;t=,t*rui*:J:'i;il::li$I
a los

2. Situaciónde medidas
correctivas' C-omc¡rzando
jefcs'i"-o¡'t-tiottcs'
con
d'c acuerdo al
ffi*i'
gunasde las categona
cl su¡rrvisor, los por
u 'u cl nivcl y gr'avedsdde los acciilentes'
;;';;;;" iiott* "" {c'Progreso ^' Tasasdc frecuencia
1. muesran
hanasumido * n^ii::l-o^" v ircpa'Lmento'.:]i:':*
ffi;;ffi;que "
u""ion"' quenecesitan
de la ;;;;'"ión
o cuántos picrden
días'se por
Sclc otorgaprioridad u il' cuántosaccidcntesocurren Estas
finan- dc días'trabajados'
del nivel tul*tio' ? q'",ttq]11:l:n una unidad ""^¿i']i*-Utt"
aDrovación
la participación dc de los accidcntesy muestran
.iamicnto espccial " it"- "*ig"" cifras entregant" f itioti^f
*to es importante'T::''*::
esPccializado' las tendcncias-t;i;;' se
¡rrsonal ascsor '""¡dad que dan a co:ocer es qulcn
todo, la única a¡iia-ent1
r1
3 . C o m e n t a r i o s y c o n s u l t a s . I - o s p a r t i han
c i p atomado
n t e s d e yl a **"*T"
encuen*a iintto**t" ,s¡
u""ion"" quo se del ti"t's"-l-
¡cunión cxaminan I* \
n.."'it"¡ oo* I-u* acetca del grado slg-
comentanotras Posibles
mcdidas' cifras sean realmctrte
volucrado, p* ltt" estas
' y prioriiladcs' El ejrcutivo
{, Instrucciones
de mayor
nificativas'

i
;.*iir;;'¡""j:,á:::'x;l,,?Hfi:
rclación
:;
::¿ill:ffi
a lasmcdtdasaolclorr.rc a":.","
*--
' -
2. Tenclenciade los
acciclentespor factor
*u ut"i¿n positiva
de causalidad'
es el rcgistro
T
las nredidas en ejccucton' Mucho mA ':'tif plm i- los f"cto¡esbásicos
y fijaptioddadcs¡ara complctar o* t"ot uno
dcl núm*o de "Jl de causa
Prepateun resumen factoresprincipales
5.Informedel análisisdel incidente' apar'ecetonto á*'^I-os del gnifico de
básicasc J'ñ;ti-"* "olu* 2'
dcla¡uilisisdclasinvestigacionesconunaprescntación
estcresumen "*r^i qr" ," Pros€ntacn el Cap-íhiib
dclasaccionesquc sc tomarán'Distribuya ¿"
a¡uálisis ""Jüá, cn urlas
pot:*" t d"'lut *"*t
r lc cjccttivos rcsPc¿tivosqura ":::ttón cuando l" ,,'^;;; i -i-*n* de las tcn-
ic ¡ct¡oaüInentación''Ob-
tccibircomcrrtariosa mo'do ¡rocas catcgorí*""*t" nroPt':t"l-ln.Tdicc
dg factoresquc
ejemplo' 'lnu
r' scrvcla Figura4-5como ' denciot'f o'
"lcroflo' "t¡ttidad
"i"tt'de Conocirniento-' indica
En esta etapa puede scr acon- se clasifiqucn ""lt"t:U¡" de
.6. Auáüsisilcl programa' i"rtcicncia en el programa
dcl programa de quc puede
sciablccl analiza¡ la efectividad "totil^i'"*
po' lo cual sc puedcn plante¿rco'sultas entrenamlento'
;'Jil";;' de la
a lo adecuadoque es cl progmlna' susnormas al nivel detxperiencia
ffi,o 3. Acciilentesde acuerdo de accidentes
dc los estándares' gran cantidad
y ci cunrplimicnto gente involucri;;";"^ una
sin cxpcri"ncia' puedcindicar
ditigidas Por la quc involuce;;;" inicial'
7. Scguimicnto. Las a c c i o n e s d"
con in- ciertaneglige;'ililtJ* "nt'"t'^*iento pcr-
rdministraciónsuPcrior,van comPlcmcntada-s los o problemas de desarrollo
para ser analizadas Por entenamiento;;;;;t
fonncsdc su Progreso
dcl comité' sonaldel tabajadot'
micmbroo del
del dia o periodo dcntro
4. Inciilentes por hora en estascifras
ANAIf,SISDEDATOS turno ile ;;"i"' u*'
G.t"n¿"ttci1

metódica y de
pu ]'uo*'
lTtr':,"X*'J:;"ff.ffij::,
"a",,
lncluso,aun dcspues dc una invcstigación fatiga o Pcnc
cxiste ademas otra forma dc obtcnet del ¡ccitlente'
u- r"uiri¿n de scucrclo al agente
"uidaiosa, dc los acciclctrtcs c incidcntcs' Esi?
mts información accrca 5. Irsiones y daños
 ' '"fi
- ' lt''¿
-?a-s<Frrt.i

76 - Liderazgo Práctico en el Control de Pérdidas

Estos datos pucdcn i¡rdica¡ qué tipo dc nratcrialc's o scgunda oportrrnicled para dctectarla-s'
hcrr¡nicntas son lm que csliírr causando cl nrayor clerio El clirna ad¡rúnistrativo ticnde a scr unifotmc en
tda u¡a
a las persorras Y a la ProPiedad' organización, cdific:í¡dose sobre políticas y progranus' El
*,itiri. revela las imperfecciones que sc produccn cn cl
6. Tendencias de los accidcntes por deficiencias en el
y le informa a cada cjccutivo lo que puede suced*'
progremar en sus nornlBs o cn su cunrplirniento' mcdio
Estas permiten cstableccr la corrc'lación cntre la-sLe-sas I-os a¡álisis deben scr estudiados cuidadosamcnte, c-
dc accidentes y cl dcscmpño cn el p¡og¡arna' proi)or- xaminando con atención cada catcgona y las tcndc¡rcias
cionando infonnación dc alto valot sob¡c la efcctividad observadas. No sc pregunte si las ¡li5¡ras cosas podríarr
rcal dcl Programa. ocr¡rrir cn su iirca. Por supucsto, pucdcn succdc¡ y cs scgu¡o
que succdcnín. En vez de esto, pregritltesc:
l-a Fígura 4-ó muesba cl resumen dc rur anállsis que
entregauna visión completa y cla¡a de las tendencias'Dicha l. ¿Dónde podrían ocu¡rir? ¿Dónde sc pueden producir lm
dcl
información cs de alto valor para la administraciórr intercambios d e energíay enttat en juego ot¡os facto¡es?
causas
programa. 2. ¿Cómo podna¡ suceder? ¿De qué forrna las
¡,lti""t q-uese evidencian, podrían ocasionar accidcntes
Uso de sistemascomPutacionales en su área?
perdida
3. ¿Qué sc clebcríalnccr? ¿Cuál es el potcncial de
El computadornos pcrrnitc analizarrápidamentegrandes
y cómo contola¡lo? ¿Dónde se rcquiere a1'uda?
ca¡tidadcsde inforrnación.Irs haceposible a los ejccutivc;
ejecutivos superiores
ol¡tcner mucha información útil condensadacn valiosoe ¿qoe ". necesa¡ioi¡forrna¡ a los
A

resrimenes.La utilidad dc la i¡fomraciótr, proporcionada y u los tnp"rvisores subordinadq;?¿,Quécvidencianlas

por cl cotnputadot,dcpcndede la calidaddc la informacióu tcn<lcnciasde rnodo quc puedan ay'udara ot¡oe a idcn-
qu" st le ing¡esay de la calidaddel programautilizado para tificar todos los problemaspotcncialmcntegraves?
le pirlen a los supe'r-
frocesarla. Algunas organiz-aciones
uisor"s qu".odifiquen todala información de los incidentes PRtrARACION PARAREALÍZAR
cua¡do se prcpara el infonne' Si se carcce tanto de la IN\'ESTIGACIONESEF[X] IIVf\S
preparaciónadecuada, conrodcl tictnp'opan hacercsto cn
puecien
ioÁu upropiudq es ftecuenteque los strpervisorescodifi- \ l¡s <livcrsas accioncs que hcmos cometttado,
y a la
qu"n mal t" infonnación,espe'cial¡lentesisc dancucntaque proporcionar muchos bcncficios a lrn cjccutivo
cfcctiva
u l g u n o t c ó d i g o s s o n a c e p t a d o ss i n d i s c . u s i ó n 'L a org"ni-,,.ión; ¡rcro solo si se rcaliz¡n bicn' Una

i¡fornución ingrcsadade csta mallcra' resulta irnprecisay

Para
investigación depcndc de una buena planificación'
cl análisis. carentode todo sentido, pudiendo incluso ser colaborar a hacer más efectivas las investigacioncs, algurns
puesto quc pucdc llevar a la gcnte a ticnen
conftaproducente, orgarúzaciones,que cuenta-ncon buenos programas,
dccisiones erróneas. lo siguiente:

Un supervisorpuede manejar registros co¡r información Politica de Investigación

que contengadatossencillosde su propia árca'Esto esmuy
ritil par^ dctectarproblemas.Sin embargo,la información Un bucn programadc iavestigación,comienzacon una
la
paracl afiílisis de las tcndencias,tienc que set ccdificada políticaclara't a políticadebcdcstaqula importanciade
que se obticncn
por personaladministrativopreparadoparaque scaválida y investigación cleincidcntcsy los beneficios
sr ¿"U. con el tiemposuficienteparahacerunabucna cieunaLvestigaciónoportunay completa'Dcbe cspecificar
"ont"¡ y los
coJiFrcación.Sólo as! los análisis senín significativos y quétipo de accidentcso incidcntessc debcninvcstigar
que se debcn usar para dctcrminar si un potcncial
confiablesparadetectarlas áreas¡rroblema'Sehan desarro'
"¡t..io, eso no importante.Estefactor,generalmente' sc
llado va¡ios sistemasadministrativosde infonnación de las de perdida
cn términos ic díaspcrdirlosy costosde reparación
perdidas,parael afiil'isis de lo'sincidentes'Al ¡eversode la
""ir"*
Figura 4-2 (Forrntto dcl lnforme dc lnvcstigación)' sc o de repucstos.
una codificación simplificada de los datc para el
"rrlcgu or-
intoÁc de investigación. Se hace neccsa¡io que las Responsabilidades
ganizacionesadapten sus prog¡amas Pa¡a ent¡egarlea ws dcbc informa¡
El programa debc espccificar a quién sc le
ejecutivosr¡nainformación útil' *a. tip" dc accidente e incidente, con el propósito que sca
a to<los los
invcstigado adecuadamentc. Se <lcbe entrenar
Acciones de la Administración que puedan
qu" .rui-,a participar cn csta activicle<l,Para
Sea cual sc-'rsu forma, los análisis de accidcntesc inci- iealiz¡r sus ta¡cas en forma apropia<la'
l'os
dentessc tienenque usar si sc dcscaquc scancfcctivos'
i¡cirlcntessonu¡ra demostr¿ción dc cxposiciones a $tdidas Recursos
quc no fucron aclecuadamentc idcntificada-sy controlaclas' a cabo las
una Se requiere de muchos lecursc; para llcvar
til ^tt¿ii.it de los i¡cidentes le otorga a los cjccutivos
 ncldentes' 7/
lnvestigaciónde Accidentesf

GRAVE
ANALISIS DEL INCIDENTE

ñFñffiEffiotvtstoH
ü6l6ActoN Secclón PinLura
-^ id^e n r üe€ f l 2 ¡ coI 2o' B
E'r-nt -b,aarrqc u
D e o a rt a m e n t o
u,rralla Sflr :::==l: rTCH¡ DE REVISION
ffiioErure
H
;;-;;;;; ;*A uP E R S o N A S o P R o P I E D A D ( l N -
LALAS
REALA
<l 'ou**N DELAPE¡glqtlorENClALo
JI NATURALEa" DEPR'PIEDAD)
U
;ir;ti'ó'.-ós oe PERDIDA ^ 'r- p nnaA' - rTrI e ss r eessgsLul aa r
lx
l¡= de r_a parre superior
n ii eerY
izquierda de la
90 ;:::;::
¿ ñ "."*=.. i-s dañados ' - 5110 ' 00
GC o.t-á.-t""*in-r
F

ouE'coMo)
(oulEN'
ffiENrqtNClDENrE brocha una sección
der pintado
arcanzando con ra
::t:::;::'l]'"r,"o',rraba
p a r a c l o s o b r e ' " o " ' , " S u p e r i o ' a . . - ' , . ' - e s c; ;a; .l ;a¿d e e ax t er enssbi óa n
t adte 6vm t"s- v. P e rddei ó
s<e ]I 3 - l n r o x i m a d a -
c u a n a á * i " - u . r " de ésra d o rnaquinarias q'Je se
-e
equiribrio y repuestos
montón de resguardos
o mente 3 mts' "oútu-'n h a c l a su trabajo'
tr debajo donde-éI
habfan deposicad;-;t=;"
o
U

AcC|oNPARAPREVENIRLAREPET|cloN:INFoBMACIoNPARALAoRGANIZAc|oN-ATENcloN
PRIORITARIA y por sus
s o n a m p l i a m e n t é usadas por los trabajadores
como }as e s c a l a s
familiaresfuetadeltrabajo,""=..-.gi.,.unIeen[renamientodentrodelos
':ñ[:"'::o dras"-;; '" l::.1:::r";:i:.::::*:;;:::i-::
próximos 1;';:::'"::::""Y::
sar
Revi
iil?li].y;"::: ;' ":"::;:;;;l:ii;i:;h a n *:]::'^::::::":::
sogas de sugnrridad, se
comado medidas para Ia
todos 1os arneses dar a de sujeción; este aspec
au u"q.rriá-á u-cables
adquisición de cinrurones
to amPI ia inf ormac i-ón

o M I E M B R O SD E R E V I S I O N Ricardo l, Bóquez
Pablo T. JoÍre David N i' candia
T

i R, L Sánchez

FECHA PRESIDENTE
REVISOR
PRESIDENTE

Figurt 4-5

--- .-.-J
*
el Control de Pérdidas
7; - tlJerazgo Pr¡ictlcoen

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EÉ
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GI
Figura 4-6
l_-
 Á
- 79
Accldenteaf ncldenior
lnvestlgaclón de

I-os incidcntes no ocurrcntodc

cuando ocu¡r¿ un incidcnte'
toT coas.-tan simples g"ntc- ncccslta¡Á-:1 ta aVuaa
invcstigacioncs'F-stos comicnz¡n los dfas, ¡rcro sl ot*"fio cn el
y librctas dc apuntcs' Rccorrcn ttut"' las cosas correctas
omo cl uso dc formulartos prucbas adecuada para oricntarl* "
#tt t* laboratorimde dc los neco¡lta ¿abcr cómo Óbtanor
ffi,:;;; t*"** ordcn corrccto' El ¡rnonal
ncccsanosñt" ii*pr^t lc. lugares
;;; *{l :-ff.i'i;ffi
;; invcsttgacrvr" '-- "t - ;t ffi **'.i,tJ;
p-roccd.ra"-la"1s
y lc cqui¡roe intcgra los
¡ccldontcs. Flnalrdonta,"oí"yun-'l ¡rcrrcnal 9ro cstos
Todm medidas
3ttnto con las
ítiüit;t"t" v "¡eiitit ¿" rainformación' y cont^rcon "ü;; t "i*"tt"p*n*tos'
á*""d"m"ntc planifi cados quc scrá neccsa¡io toma¡'
ffi;;;;."r aitp"t'lulcs cuando sc
;pññ;; t$t'ti"o' p"- "tut "oi-rpr"-át"tias
Cuando sucedcun acci-
I-os accident"s cucstairdinero' un
¡c¡tsitcn. las organizacioncspagan
dcsde dentc, tanto las pcrsonascomo
l¡ planificación dc los rcculsc puedefluctuar prccio.I-ori,nicoquepucdentccibircomocompcnsación
cln f3rm¡larios han can-
,#ff; t*pies tablillassujetapapclcs * l" ii'r"tt"^ción por la cual va
hastaun com-
de los supervisores'
;:;;;", quc pucdealrudar a evitar
;'ffi;;;Éición
'¡ol'.q"iP""ti.nto celadoun valo., *u *L*ución dcla
gador'
parael investi siumc'tc dcpcndeni
;;rilti;tru,., "n "itu*o' obcner y
;;;;;¿t y de sus ejccutivos' el que desecn
Procetlimiento ir"l"".l.r* de dicha información'
al planificar la invcstigación
Talvczla partemásrclcvante
de un pro"tdimilto llqanizado
b corstituyael dcsarrollo
todo el munclo cótnosc van a hacerlascosas'
;l:;t;.

BASICOS
REVISION DE CONCEPTOS
debe ser
I
Miedo a las corsccuencias'
Lr Investigación de Accidentesfincidentes ') tt..."p".i¿" por su.récord de seguridad'
que
de sesuridad' I-as investigaciones la importancia de tener
ñ ;; ;;;;grama 3. Falta de comprenslon oe
todo'
cfcctivas
Puedcn: informa¡ absolutamente

l. Dcscúbir1oquc succdió Lasformasbásicasparalograrunamejorinformación

2. Dctcrmi¡ar las causasrcalcs son:
3, ldcntifrc¿¡los riesgos
L C.omunicar
4. Dcsanollar los controles
5. Dctcrmina¡las tendencias
2. F/ucar de informar
dc la adrninistr¿ción á. A;;* a los trabajadorescn la ncccsidad
ó. Dcmmt¡ar la prcocupación de su importancta uul'
y tut razones.
Los supen'isorts de línea debe¡r
conducir la mayoria "n frente al informc oportuno'
4. Reaccionarposrtrvamcnte
dclasinvestigacioncs, por cuanto "'
scis acciones im¡nrtantcs Para
A conti¡uacióru se citan
'r.
la gente y en el hlgar dc con h¡rcas dc acción
l. Ticnenun interés pcrsonal cn li^ una investigación cfcctiva'
trabajocomPrometido' clavcsParacadauna de ellas:
2. Conoccna las pcrsonas y las
condiciones de trabajo' y positivamentes la emergen-
1. Responderoportuna
cia.
información necesa¡ia' el con[ol en cl lugar dc loshechos'
3. Sabcncómo obtene¡ mejor la ul' io* a los ser-
l. ;;r*t".los primeros ui*iti* y llamar
de las medidas
4. Sonlos quc po¡ien cn ma¡cha la mayoría vicios dc cmergcncla'
sccunda¡ios'.
concctlvas. C.ont¡olarlos accidcntes ¡ntenciales
dc iüdencia' en el lugar de lm
á¡cas' El d . ñ"n,ii,.", rr, fucntes :
-5. Son res¡rorsablcs dc lo que succdc .cn.sus
de nivci supcriot' par- hechos.
p.""*i asesory los cjccutivos sc alteren nl sc
g*": y cn aquéllos en il;;^t las.cvidencias pal-aquc no
ii.ip"n .n los caso'sat ¡*raiao
qucsc ncccsita,'tntono"i*i"nto téctúco cspccializado' muevan.
de perdidas'
t""t,n* para detcrmirrar cl potcncial
neporta los
Ruoncspor les cualcsla gcnte no siempre debe notifica¡'
c. Decidii a quién sc
rrcldcntes.
Liderazgo Práctico en el Conlrol de Pérdidas

2. Reunir la info¡anación pertincnte' 4.' Dcs¡lrrollar y tomar mcdidts cor¡'cctivns'

Formarsc primero el
'cuadro general" dc los hechos' a. Pondcra¡ los controles altcmativos'
b. Re<luci¡la probabilidad dc ocu¡¡encia'
o . Entrevistar por separado a los testigos'
c. Rerluci¡ la gravedad potencial de la pctdirLe'
c . Cua¡rdo sea factible, cntrevi5¡2¡ s¡.sl mislno lugar dc
d. Toma¡ medidas provisorias inmediatalncntc'
los hechos.
e, Totnar, lo mrís pronto posiblc, mcdidas pcrmancntcs.
d . Hacer que la persona se sienta cómoda'
f. Docurnenta¡ con informes escritos'
Obtener la versión personal del individuo'
Hacer pteguntas en el momento oportuno' 5. Analizsr los hallazgos y las recomendacioncs'
de lo que el entrevis-
8 . Entregarle al tcstigo una versión
(rctroalimentación). a. Haccr quc cada informc sca analizado por cl
tador cntcndió
ejecutivo del nivel suPerior.
h . Anota¡ con prontitud (por escrito) la infonnacióIr
cntica. b. Evalua¡ la calidad de los informes y dar ins¡¡¡s6i6¡cs
para mejorar.
i . Utiliza¡ ayudas visuales'
j . Emplear la reconstitución de los hechos por etapas y 6. Scguinriento.
tomando las precauciones del caso.
a. Dirigir reuniones dc análisis dc la investigación'
Finaliza¡/con un comenta¡io favorable'
b. Qontrolar la pucsta cn ma¡cha opcrturra dc las
l. Maritcner abicrta la línea dc comunicación'
accionesconcctivalprcventivas'
3. , Analizar y evaluar todas las causesimportantes' c, Analiza¡ la información para deterrni¡ar las tendcn-
cias.
a. Utilizar la sccuenciacausay efccto (dominó)'
d. Saca¡ bencficio dc los carnbios fpsitivos y o[ior-
b. Elaborarun bosquejode facto¡escausales'
tunos, en base a las revisiones, los aruilisis y la
c. Dedicarse a las causasinmedialas o srntornas(actos
exPeri€ncia.
y condicioncssubestrindares)'
d. Dedica¡sea las causasbásic¡s o subyaccntes(fac- I-os accidentes son cclstosos' tanto cn térmirros humanos
toresp€rsonalesy factoresdel trabajo)' como cconónúcos. Cuando ocurren' las ¡xrsona-s y las
Determiruer las pocas causas estpecÍficas cnticas' olganizecioncs pagan un prccio alto' I-a invcstigación
I . Cubri¡ las deficiencias del sistema admidstrativo efectiva cs la única forma conocicla de obtcne¡
(lcx progranus irraclecuados,las normas i¡adecuadas compen.ación por cl precio qrte sc ha pagado "' una ¡nayor
y ci cumplimicnto inadecuado de las normas)' seguridad dcsde cse momento cn adclarrtc'

PRBGTINTASCLAVBS

I Enumere,a lo menos, cual¡o valores importantesque evita informa¡ los accidcntes.

efcctivas'
selograncon la aplicaciónde i'trvcstigaciones 8 . ¿Vcrdadcroo Falso?Una de las forma-sdc promovct
2. Indiquc, a lo menos,tres razoncspor las que Ios super- una informaciónefectivadel incidcntc,es reaccionan-
visorcs de línea deberían pa¡ticipar de las invcs- do en forma positiva.
el
tigaciones. 9. ¿Verdaderoo Falso? l-as accionesinmccliatas,en
iugar del accidente,de un supcrvisorbien preparado'
3 . ¿Bajo qué ci¡currstanciasdeberían, los ejecutivos
pueclenlograrevidcnciaquc a otrospodnatoma¡ledías
Á"¿i* y supcriores,participar activamentec¡r las in-
a travésde una reconst¡uccióndci acci-
vestigaciones? "n "n.on,i*,
dente.
4. ¿Verdaderoo Falso? Cuando los miembros del pcr- las
Jonalde seguridad/conüolde perdidasparticipanen las 1 0 . Los investigadorcsdeberían cvalua¡ no sólo
pérdidas reales, sino también l as
ellos debcríanactua¡como asesoresde
investigaciones,
perdidas
los investigadoresdc la administraciónde línea'

5 . ¿ C u á l e ss o n l a s s e i s e t a p a sp r i n c i p a l e s d e u n a 1 1 . ¿Verdadcro o Falso? L,os únicos tcstigos importantes

son los testigos ocula¡es.
investigación?
dcbe cnt¡cvistar a loe testigo's
6 . ¿Verdadero o Falso? I-m supervisotes puedctr inves-
1)
¿Vcrdacleroo Falso? Se
la
Jn g-¡ro, para así ahorrar ticmpo y obtencr toda
tigar conscicntementccada accidcnte que se les rcporta
información lo m;is pronto posible-
y, sin embargo, aún a-sí,no llegar a forma¡sc un bucn
cuad¡o de la situación de scguridad' pauta-sde
E¡rumcre como mínimo, scis clc las clicz
gentc acciórrpara entrcvistat a los testigm
7 lndique al menos scis razones por las cualcs la
 4
es - 81
A cc i d ent esf nci d ent
- Inve st i g ac'¡ón -d-e-

principalas dc un bucn
20. Enumcre las cinco sccciones
quc moctrar es mejor quc invcstigación'
; Vcrdadeto o Falso? Dcbido
a
t* lormutorio dc informo do
:;;i;;;;-ü tr'.',"'ttsoloies doborran:::: Lrss razoncs,Pol
t¡cs
d"l u""idJ*" cadzvezquc
sca posiblc' 21.Dé,al
Dé' mcnos,
al mcnos' ¡."vu'-.-¿o
l*-T"-ff"ffn::
cl nivcl supcrior
l#*,i*"rut lncldento dcbcrla lor ro ..
ú
dc documcnlactót
Mcncionc variostipos. :i-"^l;1*
para la invcsttgacton'
.igui"nt" dc la administación'
inforrnaciónútil informcs dc
I-a calidsd dc los
ir*;tt*
factor 22. ¿Ycrdaderoo Falso?
En rcalidad' existc un'sólo investigaciónno es mcdible'
;Verdadcroo Falso? accidcntc'
1""*i**"""te, compromctidosn cl disti¡tc .bc¡cfi:::*:":.t:ffi
23. Hasaunalistadc los
;Vctdadcroo Falso?En
muchosaccidcntes/incidentes' Liffoii""'¡"""tiu"' supcriores. T:T:1i:,:t-
p'raia' es.mucho rrvis importantcque t" i""*it"ción deaccidcntes'
:i;;;i;" ;:i.*;J;;i;n
la perdidareal quc oculr1o' ías comunes dc lm
bnumcrc ¡r¡
24' Enumcrc ¡¡¡v¡rvrcuatro catcgonas
al mcnos
' ¿"t* *trc un incidentc'
,[¿saccionescorrcctivastcmporalcsticndcnacorrcgir factorcs dc anílisis i"i*
permantntcs dcbcrían dc
los ; las accioncs Falso? Un bucn pro.gtama y
25. ;.Verdadcro o
rcmediarlas cau-sas con una política clara
cl invcstigación ¿"U" "o'o"n-t
.Analisis d".3* B:isi;as: Prc^guntas.para i* n.."t¡it"lcntos corrcspondicntas'
lg. En el categonasdc los
son las cinco
invcstigador-,¿cuales de
y son las sietecategorías
Factoresf"o*d"' "ult"s
losFactorcsdcl Trabajo?

'i',..,.;
-iderazgoPráctlcoen el Controlde Pérdldas

SISTEMA TASGO
DE CAUSAS
TECNICADEL ANALISISSISTEMATICO

FACTORESPERSONALES:Capacidadinadecuada
la faltade aptitudparael
¿Fuoun factorcausalla falta de capacldadflslca o mental,o
úabajode algunapersona?Si la respuestaes "no",pasoa Falta de Conoclmlento.

Si la respuestaes'sf o "incierto": '

1 . ¿ S e l e p r a c ü c ó a l a p o r s o n au n e x a m o n m é d i c o d e p r e e m p l o o ?
para el
2 . ¿ s o b a s ó o l o x a m o n o n u n e s t u d i o d e r o q u i s i t o sd e s o g u r i d a d ,s a l u d y c o p a c i d a df i s i c a
t¡abaio?
de proomploo? o, do no sor asf, ¿so verificó su
¿so somotió a la porsona a una prueba de aptitud
áifi.".ión para el trabaio, con los empleadoros anteriores, o por observación?

de las condicicnes y exigoncias del

¿lncJuyóla entreüsta y orientación de preempleo un anáisis
elevados o
üaUa¡ó, tates como : ol manejo do malorialos peligrosos, el trabaio en lugares
confinados, otc.?
o x p o s i c i o n e sa p é r d i d o s ?
¿ S o b a s ó l a o r i e n t a c i ó nd o p r o e m p l e oe n u n i l v o n t a r i o d e
del
6 . Si la oorsona tonfa una deficienc.iade capacidad física o mantal, ¿se consideró la rnodiilceción
lugar do trabajo para compensar esta condición?

7 . ¿ S e s u p e r v i s ó d e c e r c a a l a p e r s o n a d u r a n t e u n p e r í o d o d e p r u e b a ,a f i n d o d o t o c t a rc u a l q u i e r a
áha de'apütud o ctralquier incapacidad física o montal, para ejocular ol trabaio con seguridad?
c r í t i c o sd e
8 . ¿ R o c i b i ó l a p o r s o n a u n o x a m e n m é d i c o d e s e g u i m i e n t o ,r o l a c i o n a d oc o n a s P e c t o s
capaddad lisica, denuo de un período adecuado,que no luoso superior a los 4 anos, si esto oxarren
hubiese sido aconsejable por alguna incapacidad potoncial?
quo so han
Si so detectó cualquior factor do Capacidad Inadecuada; según lo indicado por los ckculos
vorifcado para las progunlas anteriores,enalico lo siguiento: )
y p r o g r a m a ,u n o x a m o n d o o v a l u a c i ó na d o c u a d o
¿ l n c l u y eo l o l e m o n t o ' c o n t r a t a c i ó n c o l o c a c i ó n ' d e l
incluyo
üu tn &,p",iAud bÁsica do csda porsona, para desempeñar el trabaio con soguridad? ¿O'
para modifcar ol lugar de trabalo o la actiüdad, con el propósito de acomodar al personal
disposiciones
con incapacidados permanentes o temporalos?
para
s e l p r o g r a m a i n c l u y o e s t e o l e m e n t o y o s t a s a c ü v i d a d o s ,¿ s o n a p r o p i a d o s l o s o s t á n d a r o s
sstablocei las medidas do control y deteiminar el nivel de desempeño quo so roquioro para identificar
las exposiciones y controlar los riesgos?

Si ol programa y los sstándares eran adecuados, ¿por qué no se cumplioron?

quo se pr€s6nta doÑado de un programa, estándaros y
¿cuá es el potencial de pérdida adicional
cr.¡mplimientoinadecr.¡sdos?:
algunas
Si se ma¡có'inciorto'en cualquiera de estas preguntas, es posiblo quo se roquiera examina¡
eüdencias adici,cna.los.

S se ma¡csron lodos los cuadros, puodo que ésto no sea 6l factor causol dol incidente.

'sí','incierto', o'no', marcando ol cuadro, el triángulo o ol cfrculo correspon'

Rorponda a cada pregunta con un
dlento, El cfrculo quo ao marqu€ va ¡ soñalar un pos¡blo Factor Causal'

Figura;l-7
 83
Inveeügaclón dc Accld'ntot/lncldonte¡'

: Faltade conocim¡ento
FACTORESPERSONALES
la tar€a con

tr ; Fue un factor causal la fatta

íü,lt'i"oi
de conocimientosobre cómo desemP€ñar
s no es atf, pasea Faltade Habllldad'
Si la resPuestaes'sF o
"incierto':

FY
.t.¿Setebrindóalap€rsonaunaorientacióngeneralacorcade|Pfogfallladoseguridadde|a
orgsrúzÁdón?

Év 2. ¿Se le d'r5a lo p€rsona

una orientac¡óndo soguridadon el
lugarmismode trabaio?

HV 3.¿Sebagó|aoriontacióndol|ugardetrabaio,enuninventa¡iodo|asexposicionosapérdida?

trv 4.¿Rodbió|aporsonaontronamiento|ormalensutrabaio,afindeinduirm6todos,procedimientos,

ü+
sogurasdo babaio?
iaai""" v normas
relacionadacon el irrcidente?
en eltrabai'osobrola tarea ospecffca
5' ¿Rocibióla porsonainstrucc¡ón
denVo

FY
t;
6. ¿Sootorgóo roüsóestainstrucción
del úttimoaño?

do los úhimosdos años?

do los úttimostresaños?

7'¿Recib|5lapersonaontfenamientoforma|dorepasoacorcadolaspartescrfticasdoltrabajodentfo
ó ás los útümost¡os años?
I
I 8 . ¿ R e c i b i ó | a p o r s o n a e d u c a c i ó n a c t urb"¡";;;r;i;nu,
contacto3de soguridad, instrucción on elt
a l i z a d a e n r e l a cau r e a . i ndel
i ó n c o n | a t adont¡o
"ugrtia"d,
l u c r aaño?
v oúltimo da'atfavésd€

I 9.¿Se|easignóa|aporsonasuta¡oaenformacla'aostab|eciondo|oquosodeb|ahacer,|osriesgos
inuolu","io', v l* ptÁá*s soguras
quo se deblanseguir?

d:semee-1i::,YlU*qo induidoen
la listadel inventariodo tar€as

I 10. ¿Seoncontrabala porsona

críücas?Si no es a"f' ¿aeber'rtagregarso
el invontario?

Io-- _
ll.Lapersonaquesupervisabalaactiüdad¿habfarecibidoontrenamienloenadminist¡acióndo|a
soguridad?
si se marcóo.ralquior
ostwieron vorificondo'analico:
segúnlo indicadopor los ckculos
fador comode Fattado conocimiento
quo se

ros
¿rnduyon derProerama^-f1t:^"::I':"::^o^""$J:ffl"ff:T:;ffiii:1Tilff:"i;[
':: sromentos aJdia
v poner
¿rnduvon "bi:111"^*l["fffi",:lJ,ll'l'Jr"*iu"""i"*;;"11" deá.esarrorar baio actuar
sonalos',y'comunicaciones r - ^!-^r^---^-^..;;;J.io*n"uqutidad,ycómoactuarbajo vcómo
sosuridad'
;*::'J,;:,"#Hil:::"TJJfr'5I;l'l1l"iñ;"*Ñ;;n
do omergoncia?
anormalos o
"ituu.i"not encilonvan apropiados
ostos elementos y-eslas actiüdades' ¿so
S ol programa de seguridad incluye y d u t u r t i n a r el nÑel de dosempeño
que se
, ostablecorlas
^¡-r^-^- ^^'o a c t a h l e e r l a s m e d i d a s d e c o n t r o l
lot u"tai¿"tu":a:ffi
Para losriessos?
ff ilffi ;1";;--p"ticionosv controlar
qué no se cumplieron?
programa son los adocuados' ¿por
Si los olomontos y ostÁndarosdol

¿Cuáoso|potencialdopérdidaquosoProsontadebidoaUnPfogfaÍra¡ostándafesycumplimiento
inadoanados?
Simarcó.inciorto'oncualquioradeestaspr€guntas,puedosorngcesarioun€xamenadicionaldo|a
oüdonc:a.
csusal dol incidonte'
Sisomarca¡ontodosloscuadros,puedequeéstenoseao|factor

-:.=G=-=-
 :.' _. 4 _1';' r"rf v: ' 1
.-.f| ! . t1 ' ltl
i.

t , l . L i d e r a z g oP r á c t l c oe n e l C o n t r o l d e P é r d l d a s

FACTORESPERSONALES: Fattade Habilidad

el trabajocon seguridad? Si la
¿Fue un factor causal la falta de habilidadpara hacer
respuestaes negaüva,pasea Estrés.
as ' s f o " i n c i o r t o " :
S i l a r o s p u o s te
adocuada
1. ¿Enseñóla ta¡oa alguien quo habfa sido preparadoen técnicasde como dar una
inst-ucciónen ol trabaio?
'Motiva¡ - Dociry Mostraf- Probar- Vorifcs¡?
2, ¿Se usó sl métodoinstruccionaldo :
que
3. ¿so lo otorgóa la porsonauna adoatada prác{icasupervisada,a fin do dossnollarla destreza
3s ¡sc€5itabapara dosompeñar la tarea con seguridad?

4. ¿Two la porsonala oporujnidadde practicw lata¡ea las vocos su6cientes,a panir del ent¡enarnien-
to inicial,a fin do mantonorla habilidadpara hácerlacon soguridad?
5. S no dosempeñabala tatea con rogularidad,¿so le concedióa h personauna prácticao rePaso
la tarea?
supervisado,antesdo asignérrselo
operador
6. ¿Sepodrfasimplifcar o mecsnizarla tareaa fin de eliminalla nocesidadde conla¡con un
dont¡o
áe aha espocialización, de un coslo y plazo razonables?
quo fueron
Si ss ma¡có a.ralquierfactor do Faha de Habilidadsegún lo indicadopor los c[rculos
verificados,analicelo siguionto:
'Entrenamienlode los Trabaiadores','Control y Serviciosdo
¿lnduJon los olementosdel programa:
éaluaJy
'ComunicecionesPárso-nales", una instrucciónadecuaday una prácücasupenrisada,a fin de
c¡ítbas?
desanollarlas habilidadosque se nocositanParadosernpeiiarsocon soguridad,on situac¡'ones
para establecer
Si el programaincluyeestoselementosy actividades,¿sonapropiadoslos ostánda¡es
para idonüfica¡las
|as medidasde controly determinarlos nivelesde dosempeñoque so necesitanl
oxposicionesy cont¡olarlos riesgos?
S¡ los elementosy ostándarosdel programaoran los adocuados,¿porqué no se cumplioron?
debido a un prograrna,ostándares y
¿cuál es el potoncialde pérdida adicionalquo se Pr€s€nta
a.rmplimientoinadocuados?
Si se cualquiorade estaspregunlas,puodeser necesa¡ioUn oxamenadicionalde
marcó'incr'erto'en
la oüdencia-
si se ma¡ca¡ontodos los cuadros,puede que éste no sea, el factor causaldol incidente.
 .f

- 85
de Accldenteslncldentes
inuesirg"c¡On

: Estrés
PERSONALES
FACTORES
,Fuee|ostfásfblcoomentalunfactordellncldente?S||afespuostaesnegaüva,Pasea
úotlv¡clón Inadecuada'
Si la resPuestaes'sf o'incierto":
1.¿Sooncorrbabalapersonapadeciendoalgunaorlermedadpasaioraque|ehubioseproducidoun
ssnsorlales?
estr6sporsonalo q'" áiltii"yoso susctia"idad""
2.;-seoncorrtrabahPersonausandoalgúnmodicamorrtoosoonconbababaio|airrfuonciad6alguna
ol alcohol?
ároga,induYondo
* onort¡abe¡o? he'
(considero
3. ¿$.p,f!":i3*i""aT'ñ::nnffii;g:$;i"'
r
namientas,oqulPos'
para
do duración do la taroa tan oxtremoscomo
4. ¿Fuo la carga de trabaio,su ritmo' " -el!:11rc
personaI
tonsiona¡físicao mentalmentea la
umbralosde:
5. ¿Estwola personaoxpuostaa límites
- übración?
-ruido ?
- ceJoro ltb ?
- Droductosqufmicoso contaminantes ?
-'*.U¡ot do Presiónatmosféricq?
que ol cuorpoadoptara
a moümientosforzados,se roquerfa
6. ¿se oncontrabala p€rsonasomoüda ergonómicos?
ol¡ososfuer¿os
posicionosin¿rno¿ts, o ttabfaquo sometorsea

7.¿Fuolanah-rral'ozapolencialmenteriosgosadolataroa'laquecausóuncondicionamientom€ntal
sobrool Poligro?
8.¿Huboa|gUnapf€ocupacjónmgntaloriginadaporsituacionespersonalesofami|iares?
o
a tenof que tomar decisionesexremas
-g. ; ss oncontrabala p€rsona"o*uld" constantemonto
iitltitu". durant€ol dosempoñods su tarea?

10.¿Existfanacüvidadosocondicioneseno|krgar,quopudioranhabercausadodist¡accionos?

11.Lasseñatesdoadvertenc¡a,olusodecódigodecoloresy|oscon.'o|u_'9^"I:,;istomas,¿cr.rmplan
para osúmularuna porcepcióny una respuesta
con los osténdarosdel factor humano, como
normal?
'Estrés' según lo indicadopor los círculosque fueron verif cados' analico
s se marcóo.¡alquiorfactordo
lo siguiento: 'Controlesde Ingonierfa'y
de Salud''
¿lnc.luyen los €l€monto3del programa.'9:"T"1":f^l"Mcios y controlar|os efeclosdo
'obsorvaciónP|anoadadg Taroas', acliüdades adecuadas para idontificar
las sifuacionesquo conducenal Estrés?
a-d-ecuado: para ostablecer
S el programaincluyeostoselementosy actividades'¿son que s€l":::11i1*"s
noc€sita para identificarlas
bs medidas do controlV iái"-i"* ál nivet do dosompoño
exposiciones y cont¡olarlos riesgos?
adecuadqs,¿por qué no se cumplieron?
si los olementosy ostándaresdel programason
¿Cuálose|potencialdepérdidaadiciona|quosopr€s€ntadebidoaunprograma,estÁndafesy
inadocuados?
o.rmplimionto
Ssomafcó.inc]grto-ona,ralqu|oradoostasploguntes,puodosernocosarioUnoxamonadiclona|do
la eüdoncia.
quo éste no sea ol factor causaldel incidento'
S ss ma¡ca¡ontodos los cuadros,puodo
Wi--*---
. LlderazgoPráctlco en et Gonlrol de Pérdldas

FACTORESPERSONALES: Motivaciónlnadecuada
para realizar actividades incorrectas o para no realizar
¿Fue un factor causal la moüvación
áctividades crfticas? Si no es asf, pase a Factoreg del TrabaJo'

Sl la respuesla es "sl'o "incierto':

dosempeñóun trabaiosaüsfactorio
1. ¿Sele folicitóa la personaon formarogulary frecuontecr:ando
o lo hizo msior?
de algúntrabaiodeficionteo
2. ¿Redbió la personamayoratenciónde parto del suporvisora causs
debidoa accionesinsoguras,mÁs que por un desempoño conoclo?

3.¿Se|eeplicóa|apersorralaimportanciadg|atareaquoasum|a,y|anecosidaddotorminar|aen
forma segura?
4. El dosempeñoseguro y conecto on ol trabaio,¿ir'fcitóel ri'cío¡lo,el desprecjou otras roarciones
negativas de parto de otros trabaladoros?
ahorrarüompoy esfuerzoo b.en,
5' ¿Podfala personaobtenorcualquierprovechopersonalcomo,el
social con sus compañoros, al oütar.cumplir con las lécnicas' los
la oportunidadd6 hacor vida
procodimiontos,tas práclicasa las normasdo seguridad' quo so habían ostablecido?

o impedimentos para el desempeñosegurode la tarea

f ísicoso psicológicos,
6. ¿Existíanobstác¡.¡los
comoromoüdaon el incidonte?
que fueron verilicados'
si marcó cualquierfactor de'Motivacjón Incorrocta'ds acuordoa los cfrcr'¡los
analicelo siguiente:
'comunic'acicnos Per-
olomontosdel programa'Entlertgmiento de los'frabaiadores"
¿lncluyenlos'Promoción General'-,actividadesadecuadaspara identificar y controlarlas fuontes ds
sonales., y
moüvacióninadecuada?
Sielprogramainduy€ostoselomentosyacüvidades,¿sonad-ocuado:!t-::111d*"sparaostablecer
para identifica¡las
y controlar las medidas y determinarel n¡vel de desempeñoquo so necesita
exposicionesy controlarlos riesgos?
Si los elementosy ostÁndares del programaeran los adecuados,¿porqué no se cumplieron?
qua so presontadebidoa un pÍograrna,estándaresy
¿Cuál os ol potoncjaldo pérdida adicional
molimiontoinadecr.¡ados?
cr-¡
un exam€nadicionalde la
Si marcó .inc.iorto'on c{talquierads €slas preguntas,puedo ser nacosario
oüdencia
del incidente'
s so marca¡ontodostos cuadros,puede quo ésto no sea un factorcausal
 - 87
Inveatlgaclónde Accldentes/lncldentes

FACToRESDETRABAJo:L|derazgoySupervisión
lnadecuados
¡.Fueunfactorcausa|delincidentee||iderazgo|nadecuadode|asactiüdadesde|programa
lnedecuada'
éi no asf,pasea Ingenler{a
$"ü;;";1
"t
es'sf o'incierto":
Si la resPuesta
l.;-Existhunapo|hicadocoguridadoscritaquefuesobiencorroci<japorlosadm|ni3bador63y
üub4"dotuu del áreaafoctada?
;Seoncobabancontemp|adaeonlosobrjotivo'sdolprograrnaügoniolasaciividadosquepudioran
iJ¡"i el accidonto,o reducido la párdida?
"tttt¿" persona,equipos'
poligrospor un presupueatolimitadode
? ; ss oncontraba afectadoel control de
iri"¡"1"., u otro üpode apoyo financiero?

¿Soasignó|arosponsabi|idadporo|control-delaoxposiciónapérdida,rolacionadaconel
accidente,aunaporsonaot'n*goospecífico'yseiodiolasuficientoadoridad'comoPara
permitirloun controlefectivo?
do la soguridad'relacionado
un envenamientoon administ¡ación
5. ¿Rocibóla pefsonafesponsablo
Ln oste tipo de oxposicióna pérdida?

6.¿Sooncontrabaidentiñcada|aoxposición,enuninventariodeoxposiciónapérdidas,ysehabfa
ivatuado su potoncialconectamente?

7'¿Seana|izótáexposiciónysusmodidasdecontro|ona|gunarounióndogeroncia,dent¡odelos
últimosdoco m€s€sI
una gula adocuadaacercade las
g.
- ,r_propordona el manualdo consuhadol programade soguridad,
;";¡;; quo controleneste üPodo accidente?

9.¿|nc|uye|abibliotocadeconsuhade|.programa'sufic¡ontoinformaciónbásicagobrge|corrtro|de
de las fuentesde rocufsoso equipamiento
esteüpo dn orpo$oon á ;;;ü;, ;.l|'lúrrñraon
"*r*
do soguridad?

1O'¿Sopracücóunaauditorhyseeva|uó|aadmin.stracióndelprograma,enrelacióncon|asmedidas
úhimosdocs msses?
que podrhn conbolar'á Ñia¡Ju' denbo de los
"'tittril" "
1 1 ' ¿ S e o v a l u ó a | a a d m i n i s t r a c i ó n o n c a d a n i v o | , d e s d g oen a dlos
| s u p e r v i s o r d o | f n e a d e | A r ede ondoocurrió
des€mp€áo o.¡antoa seguridad,dent¡o
el incidonto,hasta ol eioctrtivosuperior,€n su
úftimosdoce meses?
lo indicadopor los cfrarlosquo fueron
s se marcócualquierFactorde "uderazgo lnadecuado'según
verificados,analicolo siguiento:
'Ud"-'5,-S^:y Administración''y 'Entrenamiento de la
p¡ograma
¿lncluyon los elomontos del q'ru'üer-it*"io^, la org^anización' la drección
Administracón,, adivi<Jades adec{radaspara grr*ti-,
iricorporaoos ofoc;vamenteon ol programaadministraüvo
y el controldo la soguridaj""
""*.",á^
de la organización?
S i e | p r o g r a m a i n c t u y e o s t o s . g | o m o n t o s y e s t a s a c t i vyi d a d o s , ¿ s o n a d o c u a d o s l o syg quo
s t Á nso
da¡ospara
pérdidas se evalúosu efecto potencieJ'
garantizarquo so idonüñq"*i* irp"riion". " de importanc¡a?
tomen las accionestprop,"j* Rn áe cont¡ola¡las eposiáones
"
qu6 no so cumplioron?
gi ol programay los estándaresson adocuados'¿por

¿Cuá|ese|potoncia|depérdidaadiciona|quosopr€sontadebidoaUnpfogfama,ostánda¡eso
inadocuados?
cr-rmplimionto
Ssoma¡có.inciorto.encua|quioradoeslaspfoguntas,puodosernecosariounéXarngnadicjona|de
la ovidoncia.
no sea un lactor causaldol incidento'
Si so vorifcanontodos los ctladro,puodoquo éste
 . " i

BB- Llderazgo Práctlco en el Control de Pérdldas

FACTORESDE TRABAJO : lngenieríalnadecuada

¿Fue un factorcausalel diseñoinadecuadodo la instalacióno del oquipode la llnea de

proceso,o la incorporacióninadecuada de seguridaddurantela fabricaciÓn?
de disposiüvos
si la respuesfaes'no", pasea AdqulslcloneeInadecuadas.
Si la respuestaes'sf' o'incierto':
de los riosgosdurantela otapado planifcaciónde las instalaciones
1. ¿Sohizouna evaluación
afectadas?
2. ¿So dolocta¡onlos riosgos,revoladospor e3toaccidonte,on ol análisisproliminardo loo riosgos?
que so intorcon€cdan
3. ¿Seconsideraronen el anáJisbdo los riosgoslos efectoodo las operac.ionos
mn el procoso?
4. ¿Se invostigarontodos los oslÁndarosy códiqos necosarios,y los informosde los accjdentes
ocurridosa fin do establecerlos criloriospara eI diseñodo las instalacionos?
5. ¿Se incorporaronlos sistomaspara el controlde los riesgos,en el diseñode la instalación?

6. ¿Se incorporóal personalde seguridaden la coordinacióndel díseño?

7, ¿Se le especifcaron,al contraüsta,los critoriosdo seguridad?

antesde la construccióny so incJuyeron
8. ¿Secelebra¡onrounionesde ostudiocon los cont¡aüstas,
que debla rsunir la soguridad,duranto la
en las agondasde ostassosionos,las ospocificacionos
const¡ucción?

9. ¿Se oxaminaronlas instalacionespara asegu[arsequs se hablanseguidolos criteriosnecesarios

de soguridad,antes do aceptarlas? \
10. ¿Sosuporvisa¡onost¡echamentolas operacionesinicialosdel sistema,en buscado los riesgosno
considerados?
11. ¿Se hícieronmodificscionosa la plantaoriginaly se evaluaronosas modificscionespara dotectar
posiblosriesgos,durantool disoñodo ellas?
Si se ma¡cóalgunode los Fac{oresde'lngeniorfaInadecr-¡ada'sogún lo indicadopor los cfrculosquo
fuoronvorilicados,analics lo siguionto:
'Controlesde Adquisicioneso Ingenioría'las actividadosadecr-.¡adas
¿lncluyeel elementodel programa
para garanüzarqu€ se hayan evaluado los riesgos potoncialesdetoctadosdurant€ las fases de
oxporimenlación, de construcción,de oporación,y de eliminación;que so hayaninvosügadolos códigos
y ostÁndaresde sogurídad;quo se haya evaluadola experionciapasada;y quo so hayan incorporado
los critoriosconeclos de seguridad,al diseñoy construcciónde las instalacionesy equipos?
¿sonadocuadoslos estánda¡esparaidenüficar
Si ol programaindLry€este olomentoy estasactividedes,
las exposicjonosy establecerlos cont¡olesquo so nocosilanpara garanüzarun sislemaseguro?
Si ol programay los ostándaresson adecuados,¿porqué no so cumplieron?

¿CuáJes el potencialde pordida adicionalque so pr€sentadebido a un programa,ostándaros o

inadocuados?
cumplimiento
Si ma¡có'inciorlo'en cualquierade estaspreguntas,puadoser n€c€sarioun examen adicionalde la
ovi,Concia
S so marca¡ontodos los ctradros,puedeque éslo no soa un factor causaldel incidento.
 Investlgaclónde Accldentee/|ncldenles'89

FACToRESDETRABAJo:AdquisicionesInadecuadas
la admlnlstraclónde materlaleso la
.¡Fue un factor causal la adqulslclónInadecuada'
Sl la resPuestaes "no', Pase a Man-
ái¡Áinu.rOndo artfculosde desechoy obsoletos?
tenlmler¡tolnadecuado'
es'sF o'incierto':
Si la resPuesta
y do soguridad, comunicandoselo'st8¡to a
f . ¿so hizo un oshrdiosobre los estÁndafos dispositivoo
a loc cont¡aüstas, quo construyoron las
loa proveodores oe nonÁiontao y oquípos, "o*o
compromeüdas
ingtalaci'ones on ol incidento?
y salud de los materialesquo se üeron comprometidos
2. ¿So invostígaronlOsas'pectoscloseguridad
antes d€ [a compra?
en el accidento,y s€ obtuvola ínformacióndo seguridad

3. ¿Eranlos materislossoloccionados, los má3 seguro! que ro pudieronobton€r?

on relac¡óncon las solicitudesde compra do
- ; Hubo coordinacióndel porsona.ldo seguridad
4.
í*"t ¡""tt , oquipos y Áatoriales compromoüdos on el inci'Cento?
do soguridady |as instruccionesacorcgde |os
5. ¿Secomunicóal supervisordol área,|a ínlormación
oquiPosY matoriales?
sobre los matorialespoligrosos
6. ¿So manh¡vieronintactasy legibleslas eüquotasdo advortencia
y h informacióndo soguridad?
de materialesy de uso del E'P'P" al
7. ¿se omploaronlos métodosconsctos de manipulación
doscargar,bas|adar,a]macenarydospachar|osmatorialesquosoüoroninvo|ucradosono|
acc¡dsnto?
de provenir
g. ¿se almaconabanlosmatorialesy oquipcssn formaadecuada'antesde usarlos,a fin
su dsterioroe inostabilidad?

9. ¿So kjentificaronlas propiedadespUigrosas..de

-se los matorialesdo dosecho,y do los oquipos
inservibles u obsoletoq dá t*ur. qro pudieran soguirlos métodosconectosde eliminación?
'AdquisicionesInadecuadas'según lo indicedopor los ckculos que fuoron
si se mafcó faclores de
verif cados, analico lo siguiente:
'controles o lnspocción Adquisicionos',ac'tividades
programa
¿lncluyon los olementosdol .do
más s€gurosposibles'quo so
adoct¡adas pafa garant¡zar qr" oUtnng* los equipos y los matorialos
"u
iJontifiquenlos riesgosy qul se mantonian tas máO¡¿as As cont¡oldurantooltransporlo'ol rnanoio'ol
uso y la eliminacióndo equiposy inaquinarias?
programa'.¿son sdecuados los
s ostos olomentosy actMdadesse €ncu€ntran incluidosen ol
potonciales antes de quo se coqnlen !s
ost6nda¡espara garantrzarqrlrá i¿"trtm'uon los riosgos -conüolun
tas-ingalacioner, y du qru s" los riesgos a lo largo do toda la üda
a¡liculoso so construyan
utildo las instalaciones, y
oquipos materiales?
'
Si ostos olomontos y actividades oran las adecuadas,¿porqué no se cr'rmplioron?
qu€ so pr€s€ntadebido a un progrsrna,est6nda¡és " o
¿Cuál os ol potoncialdo pérdidaadicional
armplimientoinadect¡ados?
.incisrto'on cualquiorade ostas préguntas,puede quo se requieraoxaminaralgunas
si so ma¡có
eüds ncias adicionaJes.
faclor causaldsl incidents'
Si so marcarontodos los cuadros,puode quo éste no soa un
 C o n t r o ld e P é r d l d a s
9 0 - L i d e r a z g oP r á c t l c oe n e l

FACToRESDETRABAJo:MantenimientoInadecuado
de equiposo estructuras?
o el.malfuncionamiento
¿Fueun lactorcausalla falla prematura Reparativo,más abaio.
si ta respuestaes negatiü;';; ;ü;"cción Manrenlmlento

Si la respuestaes "sl"o "incierto":

1'¿Sohanrovisado|osmanua|osdoservicio,|osprogramasdooporacióny|oscódigosestataleS'
a f i n d e d o t e r m i n a rl a s n e c o s i d a d e s d e u n m a n t e n i m i o n t oP r o v o n t i v o ?
ol trabajo do mantonimionto?
2. ¿Se programó por oscrito

3.¿Se|odioeltiempoadecuadoylaprioridadnecosariaalmantonimientoprevenÜvo?
prevenüvo' de acr¡erdo al programa?
4. ¿Se realizó todo el mantenimiento

5.¿Soentregabaalosmeclrrricos,instruccionesescritasdemantenimiento,obieninst¡ucciones
verbales conectas?

6.¿Sereüsabaconregu|aridadeItraba|odemantenimientoprevenüvocono|propósitodequefuese
correctamente terminado?
y de servicio?
accesibleslos puntosde lubricación
a
¿Seencuenfanfácilmente
ó. ¿SeusanlosIubricantestécnicamenteespecificadosobienlossubStitutosaprobados?
corrocta?
¿Se ensamblaronlas piozassn lorma
de acuerdoa especifcacionescorrectas?
1n
¿Laspiezasde aiustefueron colocadas
I t. ¿Sehacee|montaieyajustedepiezasdeacuerdcaestándaresc|aramentedescrilosen|os
técnicos?
áanualeso procedimientos
da acuerdo a las exigencias?
1 2 . ¿ S o l i m p i a n y r e c t i f i c a nl a s p i e z a s r e s p e c t i v a s '
fue un
con un NO, el [lantenir¡iertoPrevenlivoInadecuadr:
Si o.:alquierade tas pregunlasanlefioresfue Jntestada
tactor causal-
de evidencia
preguntas,ósta es un óreopctencia!pare un exemen
s so marcócomo.¡ncierlo-en cualquierade esias
adicionaj.
Silo,das|aspreguntssfuefonrespondidasconunS|,puedequee¡MantenimienloPreventivonoseaunfac.torc¿trsa|
del incidente.
es
de piezaso la feparaciónde los equipos? Si la respuesta
¿Fue un factorel recambio
;no", pase a Herramlentasy Equlpos Inadecuados'
Si la respuestaes "sí"o "incierto":
1.¿Seencontrabanc|aramentedescritos|osdefectoso|asdeficiencias,enunaordendetrabajo
esc¡ita?

2' ¿Se|e dio a| mecánicouna instrucciónverbalo escritaadecuada,sobree| trabajoa realizar?

3. ¿Seprogramóadecuadamente el tiempoy la ayudanecesariaparael trabaloarealizar?

pa¡aver si operabacorrectamente?
4. ¿Se revisóel equipo,al términodo la reparación'

5.¿Serevisó|areparaciónatravésdeuntécnicoca|ifcadoopormediodeuninspectormeoánico?
o repuestosaprobados?
6. ¿Seusaronpiezasde acuerdoa especificaciones
ScualquieradeestasPfegunlasselespondióconunNo.e|.MantenimientoReparat¡volnadecuado.tueunfaclof
causal.
preguntas'ésta es un áreapotencialparael examende evrdencra
Si la resouestáfue'incierto',en cualqu¡erade estas
adiional.
sitodaslsPregunt¿ss€respondieronconunS|,puedequee|MantenimientoReparativonoseaUnfaclorcausa¡.
Ssemarcaronckculosque¡ndicabsn'FacloresdeMantenimiento)nadec'uado"'ana\ic'e\osrguien\e"
e
deConsulta"
dernt:-?l:::::T:llj;ff.r'i"i"'ronts"''Bbliotecá
dd prostama'Controles
loselementos
¿lncltryen
'iff#5;;ü; ramantencjón?
para
i" r*'uqúisitos
;;;;;;;;;'¡s;"
un desarrollo
.¡lnclwenlosetementos-AnálisisyProcedimienlosde.Trabalo'y'Comunicaciones
las insttuc"iones de manlenimiento?
ácclH; ;; ;ilrii.""i¿" "ru"tiváde
si elprosrama estoseler¡enros,I
incluve
desesuridad erniver dedesempeno
::SiJf:"#fftrjü.. vdeterminar
11l,:':':':::*:'"t"""i,:¡J:':'::*ff:lT:Ji#:':;ffil:
;' ;';¿il"''; p"';;1ibliF,:':.1*::f,i:T,g"l
losriessos?
v controlar
a pérdidas
ffi'"::.ffiñ;-¡iJ^,iñ-tltt "'p""iiiones
qué no s€ N¡¡pl¡eron?
S los estándares del programa eran los adecuados' ¿por
 I n v e s t i g a c l ó nd e A c c l d e n t e s ¡ n c l d e n t e -s9 1

FACTORES DETRABAJO: Herramientas

y Equipos
lnadecuados
¿Fue un factor causal la existencia de herramientas,máquinas, o vehfculos inapropiados o
inadecuados? Si la respuesta es "no" pase a Estándares deTrabajo lnadecuados.
Si la respuesta es "sl" o "incierto":

1. ¿Eranlas henamiontasconectaspara las tareas,de acuerdo a las actividadesrelacionadascon

ol accidontey sogún lo ospecificadoen los manuelos de instruccióny en los estándaresde
seguridad?
.- 2. ¿Se usaronlas henaminetaso equiposmás allá de los límitesaceptadospara un uso correctoy
seguro?
3. ¿Se oncont¡abandisponiblospara la tarea,el númeroadecuadode henamientesy de piezasen
ostadoconecloy en buenascondiciones?

4. ¿So encontrabanadecuadasy bien organizadas,

tanto el área de almacenamientocomo el
despachode henamienlas,
do maneraque se pudieranobtenerrápidamentelas horramientas
nocesa¡ias?
5. ¿Existíaun procedimientopara la oportunareparación,el ajuste,afilado u otra mantenciónde
herramientasy equipos,a fin de mantenerlosen codicionesseguras?
6. Las herramientasdefectuosascomprometidason ol accidento, ¿so hablan eliminadoy
reemplazadopor otras,o bien se rotirarondo circulacióny fueron marcadas,a fin de €vitarsu uso
involuntariohastaque fueranreparadas?
7. Si se vió comprometido
un equipodefecluoso,¿se había procedidoa detenerloy clausurarloo
bienseñalarloo marcarlo,
a fin de evitarsu uso haslaquo se hubierareperadoo reomplazado?
8. ¿Sehabíainformado
a la supervisión
de los defectosdel equipo?
Si hubofactoresde "lJerramientas y Equiposlnadecuados" según lo indicadopor los círculosquefueron
veril5cados,
analicelo siguiente:
del programa"Conkolde Adquisiciones 'Equipo
¿lncluyenlos elementos e Ingeniería", de Protección
Personal',o 'lnspocciones'una adecuada solección,suministro,inspección,mantenimientoy
eliminación,
a fin de garantizar que se proporcionen las henamientasy los equiposen buen estadoy
seguros,y para identificarlos artículosdefectuososy retirarlosde uso?
Si estos elementosy actividadesse encuentranincluidosen el programa,¿son los estándares
adecuadosparagaranüzar que se usenlas herramientas
y equiposcorrectosy seguros?
Si el programaylos estándares
eranadecuados,¿porqué no se cumplieron?
¿Cuá es el potoncia.l de pe¡didaadicionalquo so prosentadebido a un programa,estándareso
ormplimiontoinadecuados?
Si so marcó 'incierto'en cualquierade estas preguntas,puede ser necesarioexamina¡evidéncia
adicional.
Si se marcarontodoslos cuadros,puedoque ésteno sea un factorcausaldel incidente.
 _- ^'r1'' \Fj{r"r
_ ": ""R'5':

de Pérdldas
9 2 - L i d e r a z g oP r á c t ¡ c oe n e ¡ C o n t r o l

FACTORES DE TRABAJO: Estándaresde Trabajo

lnadecuados
métodos,procedimientos, prácticaso regIasinadecuadas?Si
¿Fueronun lactor causa||os
ñ o o s a s f ,p a s ea U s o y D e s g a s l en o r m a l '
Si la respuestaes "sf'o "incierto":
comPromeüdos y fueronco-
1. ¿se doss¡rolla¡on métodoss€gurospara ol .proc€soy equipos delonl¡enarniento?
a lossuporvisor"" ouiáiuuy á los oncargados
municsdos estosmorodos
2'Latareacompromeüdaone|incjdento¿estabaregistradaeno|inventariodetareascriticas?Si
--
al inventario?
seragregada
no u, asf,¿debiera
y en uso un procedimientooscritode la taroa?
¿Se enconbabadisponiblo
este procodimionto?
¿Estabaconecto y vigente
meses?
y el procedimientodentrode los últimosdoce
¿Se habfa revisado actualizado
en un análisisconectode la tarea?
o. ¿Se basó el procedimiento
L a s p r á c t i c a s s e g u f a s q u e f o r m a n p a r t e d e l ü p o g e n e r a l dyetrabaladoros?
trabajoinvo|ucradoenc|incidente
y pr",tu' a disposiciónde ios supervisores
¿fueronpublicadas
Sinooxistíaunprocedim¡entoopráctica,¿habíaunareg|adeseguridadparaidentificarocontro|ar
el riesgo?
a ¿Fuepub|icadaydistribuidaaIostrabqiadoresafoctadosestarogladeseguridad?
mecJianteun tetreroo un aüso en ol áreade trabaio?
ln ¿So onfaüzó€sta regla
con otras
la práctica'o la regla de seguridadcompatibles
1 1 . ¿Eran el método, el procedimiento,
instrucciones?
.Estándaresde TrabajoInadecuados", segúnlo indicadopor los ckculos
si se marcóalgúnfactorde
que fueronverilicados,a¡lalicolo s¡gu¡ente:
loserementos derproerama'co.ntl:Iil"]:::,1:".11':*':'l:l"i:::X'lTilf"t;Jí::i:.
fig'l}]:il: ;: i",üil'; i:i,5
¿lncruyen
;ilffi::T:[A;:;i".'"?'áffi "1;é;;;;;;o."ai'Lnto',
::i:@:::::y-11 ::"ff"t:
troscontrores
:: H:,,:::T:.T::Tlii.l
cuando
oresras,
práctiLs
en uso?
no se encuentran
de sesuridad
;#ñ;;;;;J.it*
estánincluidos.""
y actiüdades
Siestoselementos "l ?l:,9'-1t:l::::*""::::":"" sesún corresponda
::ffi11i::i'i;:
'"sr'sseusen
;::l?ffJ"il:il:'#::::;;üq1i""g::::i1':;'oir'
de su gradode riesso?
u la ovaluación
l, üriü?"lli""ruao v
adecuados'¿porqué no se cumplieron?
Si el programay los ostándareseranlos
o
qu€ se Presentadebido a un Programa'e s t á n d a r e s
,;.CuáJ ss ol potencialde pérdidaadicional
cumolimiento inadecuados?
evidencias
Sisomarcó'incierto'encualquieradeestaspreguntas'puedequeserequieraexamrnar
adicionales.
que éste no sea un factor causaldel incidente'
Si se marca¡ontodos los cuadros,puede
 I n v e s t l g a c l ó nd e A c c l d e n t e s l n c i d e n t e s- 9 3

DETRABAJO: UsoY Desgaste

FACTORES
instalaciones? Si
; Fue un factor causal la condición deteriorada de herramientas, equipos o
á respuesta es "no", pase a Abuso o Mal Uso.
Si la respuesta es "sl" o'incierto":
preüsto cuandoso
1. ¿Se usó la honamienta,equipo,o instalaciónde maneradiferontea c¡mo fue
comPróo consbuyó?

2. ¿Seusó el equipoo instalaciónmás alláde su vida trtilnormal?

éi es asf, ¿se reacondicionóo reparóintegralmentepara compensarel uso?
so operó
3. ¿Se sobrecargóel equipo,operóa velocidadexcesiva,temperaturao prosiónanormal,o
de cualquierotra maneraanormal?

4. ¿Se usa¡on lubricantes,ffuidosde operacióno combustiblessubstitt¡tosen el equipo?

5. ¿Se les permitióa contratislasextemosu otros que no habíansido entrenados,y supervisados

usarherramientas,
por la organización, equipos,o instalaciones?

6. ¿So aumentaronlas inspecciones y actividadesdo mantenimiento cuandoel equiposo hizo más

üejo o o.randose aumentóel lndicede su uso?
'Uso y Desgaste',segúnlo indicadopor los círculosque fueronverificados,
Si se marcóalgúnlactorde
analicelo siguiente:
del Trabdo', actividades
¿lncluyeronlos elementosdel programade'lnspeccionesy Observaciones
Ádecuadaspara detectary compeñsarel uso y desgasto,y Paraprevenirusos anormales?
Si estosolementosy actiüdadesestánincluidasen el programa,¿sonapropiadoslos estándaresPara
idontifca¡ las erposicionesy paradefinirlas medidasque controlaránlos riesgosde malfuncionamionto
dol equipoe instalaciones, debidoal usoy desgaste?
eranlosgdecuados¿porqué no se cumplieron?
Si el programay los estándares
programa,estándares,o
¿Cuál es et potencialde pérdidaadicionalque se presentadebido a un
cumplimiento inadecuados?
Si se marcó'incierto'encualquierade estaspreguntas,puede que se requieraexaminarevídencia
adicional.
Si se marcarontodoslos cuadros,puedeque éste no sea un factorcausaldel incidenle'

-'-"''-*
p.Sg****"''-*
9 4 - L i d e r a z g oP r á c t l c oe n e l C o n t r o l d e P é r d l d a s

DETRABAJO: Abuso o MalUso

FACTORES
¿ F u e u n f a c t o r c a u s a | l a c o n d i c i ó n"no",
d e t e r i o r aeld análisis
a o d a ñ ade
d aesta
d e l secciÓn.
equipooinsta|aciones,debido
al abusoo mal uso? .i l" i"rpü"rtá L" omita

Si la respuestaes "si'o "inicierto":

que no corTesPondían ya soa por convenlen'
1, ¿se usaronlas henamientas,equiposo instalacr'onos que se debía usar?
u ,nu tiá i'"utpáá"¡¿" del elementoconecto
cia, o debido
correspondíadebidoa
?' ¿seusóintoncionalmonte |a herramienta,equipo,o |a insta|ación.queno
basadas on métodos antoriorosde babaio?
preferenciaspersonales,

3.¿Sesobrecwgóuoperóavelocidad'temperaturaoprosiónoxcesivcsuotroüatoabusivo'como
cr'¡mplimientodeunaordendiroctiva,tendienteaaumonta¡eIrendimiento,sinunestudiocomfloto
de los ofectosPosibles?
4 ' ¿ S o d e b i ó e | d a ñ o o e | d e t e r i o r o d e | o s e q u f p o s o d e | aen
s i n s t a | a c i o n e s a | r e s u prolosta'
ltadodeaccionesdo
los trabajadoreu¿rronti-uü¡n o'¿Juidoa extraños, algunademostracióndo
"o"ni"to
civil?
o por algúnactode desobediencia

Siesasí,¿setomafonlasmedidasdeemergencianecesariaspa¡aprotegerlosequiposylas
lo mejorPosible?
instalaciones,

5.¿Sedebióe|dañooe|deteriorode|osequiposode|asinsta|aciones,a|asconsec'lencias
derivadasde tormentasy otrosactos de la naturaloza?
y a Ia
necesariaspafa proteger a las personas
si es así, ¿se tomaron las medidas de emergencia
P r o P i e d a dl o r n e j o r P o s i b l e ?
y r n a lu s o C e
mcdidasrazcnables para prevenir el abusc
6 . ¿ A d o p t a r o n l o s s u p e r v i s o r e st o $ a s l a s
les henamientas, los oquiposy las instalaciones?
de Plan'i,u-11 de la propiodad'
7. ¿Proporcionaba do protecclón
el prosrama I .i1:::X11"'n"ancla
s¡nsuperyls¡onI
áurunt"los períodosen que las áreasse encontraban
lo indicadopor los círcutosque fueronverificados'
Si se marcóalgúnfactorde'Abuso o Mal uso" según
analicelo siguiente:
¿ | n c | u y e r o n | o s e | e m e n t o s d e I p r o g r a m a " l n s p o cLl
c óabuso
n , , , o ob solemal
r v a cuso
j ó nde
d elas a b a j o ' , y . P rlos
I T rhenamientas' eparaciónpaa
las Emergncias',acfividaoesuluc"uadur,paia dotectar
equiposy|asinstalacionesy,paracontrolar|osriesgosdeaccidentes,derivadosde|dañoodeIdesgasto
por md uso?
los estándares para
si esloselementos y actividades estánincluidasen el programa,¿sonapropiados la
meclldas que controlarán
identificarlas exposiciones al abusoo al mal ,.o, y pori establlcerlas
extensiónde las Pérdidas?
a d e c u a d o s ' ¿porqu6 no se cumPlieron?
Si el programa y los estándareseran los
presentadobido a un Programa'sstándares o
;.Cuál es el potencial de pérdida adicional que se
ámplimiento inadocuados?
se requiera examinar ovidencia
Sisemarcó.incierto.encua|quieradeestaspfeguntas,puedeque
adicional.
no sea un factorcausaldel incidente'
Si se marcarontodoslos cuadros,puedeque ésto
 -
l n v e s t l g a c l ó nd e A c c l d e n t e s ¡ n c l d e n t e s9 5

RESUMENDE APLICACIONES PRACTICAS

S-Para Supenisores
E-Para Qiecutivos
C-Para Coordinadores de la Seguridad/Control de Pérdidas
SE C

x
Emitirprácticas,proc€dimientosy políticasde investigación'
dimientosy las políticas
comunicar,hacercumpli r y reforzarlasprácticas,los proce X
deinvestigación.

Recomendar el mejoramientode las prácticas,los procedimientosy laspolíticasde

x x
investigación.
pararealizarinves-
(entiempo,dineroy equipamiento)
'!
Asignarrecursosadecuados
s efectivas.
tigacione
y de la información
en Ia importanciade la investigación de
5 . Instruira los trabajadores x
x X
accidcntes/incidentes.
dcmucstreque ustcdcrecque
o. IIaccrquc su propioconrportamiento
el informey la
sonrealnlenteimportantes. X
clcaccidentes/incidcntes
invcstigación
en actividades
Poncrénfasisen la investigación como:orientaciónlaboral,instrucción
cnel trabajo,reunionesde grupo,contactos comentariossobreel ren-
pcrsonales,
dimientoy actividades al
de asesoría trabajador. x

Mantener contactocon los serviciOs de emergencia como:el serviciomédicO,el

paramédico, el departamento contraincendios,el departamentopolicial,los
deparlamentos de sen'icicspúblicos,la de
central de bombasy el
neutralización
centrode control de venenos,
\
9, Cooperar en la realizacióndc investigacionesefectivas. __l!_
x
1 0 . Entregarinformaciónde los accidentesa losmediosde comunicación'
Il. Coordinarlasactividades externos",quese requieranen al-
de loS"inveStigadOres
gunassituaciones
esp€ciales. x

a todoslos supervisores.
comoinvestigador, X
unapreparación
Garantizar adecuada

Participaren el prOgramadeentrenamiento en investigación parasup€r-

de accidentes
visore
s y recomcndar mejorasen el programa.
,
!{
¡i Al decidirla coberturaque deberátener una considerarno sólo Ia
investigación,
potencialrealde perdida. x/x x
¡xrdidarealocurrida,sino tambiénel
Iasrazonescomunespor lasquc la gente
15. Usarun enfoquepositivoparacontrarrestar
no informalos accidentesy no coop€ratotalmentecon las investigaciones'
x

1 ó . Ilacerquesu propiocomportamientodemuestre es
que ustedcreeque la investigación
unprocesomutuode resoluciónde problemas,másque una inves(igaciónpara
x
determinarculpables.

Reconocery estimulara aquéllosque hacenun buentrabajo,al reportaraccidentesy

en lasinvestigaciones' x x
y quecoopcranactivamente
cuasi-arcidentes

I S Buscardetrásde lascausasinmediatasparadcscubrirlascausasbásicasy lasdeficien-

X
c i a sen c l s i s t e
m aa d m i n i s t r a t i v o .

19. Proporcionar
formulariosadecuados, que
quesirvande guíaparalasinvestigaciones,
permitanresolverproblemas.
1 5- L i d e r a z g oP r á c t l c oe n e l C o n t r o l d e P é r d i d a s

adecuada' x
20. Completarlos formulariosde invcstigación1'lolos infornres,en for¡na
2r. Llevara caboun trabajoexhaustivode análisisde los informesdc investigación,
hechopor lossupervisores paraoptimizarlos'
y sugerirmediclas
accionescorrcctivas'
aa
LL, Practicarun seguimientode los planesde puestaen marchaclelas
y la caliciad¿e las investigaciones' x
23. Garantizarun sistemaque mida la cantiOáO
de infornraciónparamejorarlas
24. Usarlos resultadosde la medición,como un nrcclio
Y ios informes.
investigaciones
paragarantizarque se tomentodas
25. promoverun sistemac1cseguimientoorganizaclo,
graves
paratodoslos accidentes/incidcntes
lasaccionescorrectivasestablecidas x
o de altoPotencial.
X
.LO. Dirigir lasreunionesde análisisde lasinvestigaciones'
de in[onnación de perdidasy
21. Emitir ánunciosde pérdidasgraves,prepararboletines
realizaranálisisde los incidentesgrave'
)R Dirisir el análisisde los datoso infomraciónde los incidentes'
del programade
periódicasparaevaluar1aefectiviclad
29. practicarauclitorías
a todoslos nivclesclela administración'
y comunicarlos result¿dos
investigación

30. E r n p l e a r l o s r e s u l t a d o s d e l a s a u d i t o r í a s c o m o m o d e l o g u í a p a r a m e j o r a r e l p r o g r a m a x X
dc investie,ación.