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S35-05 27 - Iii PDF
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clínicas más
relevantes
C APÍTULO 27
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
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Situaciones clínicas más relevantes. Deshidratación
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TRATADO
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Situaciones clínicas más relevantes. Deshidratación
nen un efecto mínimo sobre el espacio extravascular. con pérdidas de fluidos hipotónicos, y no sirve para
Las soluciones de coloides como la albúmina, el dex- guiar la reposición de líquidos cuando el agua de
trano, los polímeros de gelatina y el hidroxietilalmidón, corrección lleva en disolución sodio y potasio (8).
permanecen en el espacio intravascular y expanden
selectivamente el volumen intravascular. El tipo de
solución que se debe perfundir depende básicamente
del tipo o composición del líquido perdido y de las
[
Déficit de agua = ACT x 1 – (———
140
+
————
Na sérico ]
concentraciones plasmáticas de sodio, potasio y Cuanto más hipotónico es el suero más lenta ha de
bicarbonato. Por regla general todo déficit de volumen ser la velocidad de perfusión. El volumen de reposición
extracelular se reemplaza con soluciones isotónicas debe restringirse al requerido para corregir la hiperto-
de cristaloides, y las reducciones de volumen acom- nicidad dado que el riesgo de edema cerebral se
pañadas de hipernatremia con soluciones hipotónicas, incrementa según lo hace el volumen de perfusión. No
una vez que el volumen intravascular ha sido expandi- debe utilizarse suero salino isotónico (0,9%) excepto
do con soluciones isotónicas. Las soluciones de coloi- en casos de hipovolemia con compromiso circulatorio,
des están indicadas en casos de hipovolemia acom- en cuyo caso la corrección del colapso hemodinámico
pañadas de un aumento de la permeabilidad capilar (hipotensión, ortostatismo y oliguria) sería el primer
(1). objetivo del tratamiento hasta lograr la estabilización
Conociendo la modificación que causa en la con- hemodinámica.
centración del sodio sérico la retencion de un litro de
un determinado suero, calcularemos la velocidad de
Deshidratación isotónica
perfusión de los sueros para lograr el cambio deseado
en el sodio sérico (8). Se caracteriza por pérdidas equimolares de agua y
sodio, siendo en definitiva una depleción de volumen.
Na+ perfundido – Na+ sérico
Cambio en Na+ sérico* = ——————————————
ACT+1
* Estima el efecto sobre el sodio sérico de la infusión de Tabla 5. Causas de deshidratación
1 litro de suero. isotónica
(Na+ perfundido + K+
perfundido) – Na+ sérico — Pérdidas extrarrenales:
Cambio en Na+ sérico** = —————————————
ACT+1 • Gastrointestinales: vómitos, diarrea, fístulas,
succión...
** Estima el efecto sobre el sodio sérico de la infusión de
• Secuestro abdominal: ascitis, peritonitis.
1 litro de suero que contenga sodio y potasio.
• Cutánea: sudor, quemaduras.
El cálculo del agua corporal total (ACT) se realiza de — Pérdidas renales:
la siguiente manera: • Enfermedades renales: fase poliúrica del
— Varón anciano: 0,5 x peso corporal total. fracaso renal agudo, insuficiencia renal
— Mujer anciana: 0,45 x peso corporal total. crónica, enfermedades tubulares.
• Tratamiento excesivo con diuréticos.
Recomendamos no seguir utilizando la fórmula clá-
• Diuresis osmótica (glucosuria).
sica ya que determina el déficit de agua exacto sólo
• Déficit de mineralocorticoides.
cuando la hipernatremia está causada por pérdidas
puras de agua, infraestima el déficit en los pacientes
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
La verdadera depleción de volumen se produce cuan- y si la causa es renal o adrenal el Na+ en orina será
do se pierden líquidos desde LEC a un ritmo que mayor de 20 mEq/L.
exceda el aporte neto. Estas pérdidas pueden produ-
cirse a partir del tracto gastrointestinal, piel o pulmo-
Tratamiento
nes, por la orina o por un secuestro agudo en el orga-
nismo en un «tercer espacio» que no esté en equilibrio El tratamiento se basa en la reposición de líquidos
con el LEC (tabla 5). isotónicos. No hay fórmula para determinar la canti-
dad a reponer por lo que se evaluará la respuesta clí-
nica (diuresis, TA, llenado de las venas del cuello...),
Manifestaciones clínicas
que en el anciano ha de hacerse de manera estricta
Coinciden tres grupos de síntomas: a) los relacio- por la susceptibilidad a sufrir un estado de sobre-
nados con la forma en la que se produce la pérdida de carga con insuficiencia cardiaca y edema agudo de
líquidos (vómitos, diarrea, poliuria...); b) aquellos debi- pulmón.
dos a los trastornos hidroelectrolíticos que pueden Los casos leves, y en ausencia de patología gas-
acompañar a la depleción de volumen, dependiendo trointestinal, pueden reponerse con un aumento de la
de la composición del líquido que se pierde; y los ingesta de líquidos y sal en la dieta. Las depleciones
específicos de la depleción de volumen. moderadas-severas requieren la infusión intravenosa
Las manifestaciones clínicas de la hipovolemia se de suero salino isotónico. Una depleción moderada
deben a la insuficiente perfusión tisular. Al principio se requiere un reemplazamiento de fluidos de 2 a 3 litros.
manifiestan con astenia, cansancio, sed, calambres Hay que considerar la coexistencia de otras anoma-
musculares y mareos posturales. Las pérdidas de lías electrolíticas acompañantes, para modificar en
volumen más graves dan lugar a dolor abdominal, consecuencia la composición de las soluciones admi-
dolor torácico, letargia y confusión, como resultado de nistradas.
la isquemia mesentérica, coronaria o cerebral. Estos
síntomas son reversibles, aunque puede progresar a
Deshidratación hipotónica
necrosis tisular si se permite que persista la situación
de bajo gasto durante demasiado tiempo. En este caso las pérdidas de sodio son despropor-
La hipovolemia sintomática se produce con mayor cionadas con respecto a las de agua, resultando un
frecuencia en los pacientes con depleción isoosmóti- exceso de agua frente a los solutos. Las manifestacio-
ca de sodio y agua, y en los que la mayoría del déficit nes clínicas son habitualmente las de depleción de
de líquidos proviene del LEC. En la exploración física volumen y no las debidas a la hiponatremia. La mayoría
podemos encontrar ciertos hallazgos que, aunque de las hiponatremias no se acompañan de una deple-
inespecíficos y poco sensibles, sugieren una depleción ción de LEC.
de volumen: Existen tres tipos fisiopatológicos de hiponatremia (9):
1. Signos por depleción de volumen intersticial: 1. Hiponatremia con verdadera depleción de volu-
disminución de la turgencia de la piel (signo del men: únicamente en este grupo se observa una
pliegue cutáneo), sequedad de mucosas y dis- verdadera deshidratación hipotónica. Esta situa-
minución de sudoración axilar. ción puede observarse en dos situaciones:
2. Signos de depleción del volumen intravascu-
a) Pérdidas extrarrenales de sodio y agua
lar: venas del cuello vacías con el paciente en
(vómitos, diarrea...), en este caso el Na+ en
decúbito, taquicardia en reposo, ortostatis-
orina será inferior a 10 mEq/L.
mo, y en los casos más graves hipotensión
b) Pérdidas renales (diuresis osmótica, nefro-
arterial y oliguria (excepto en casos de diure-
patía pierde sal, fase diurética de la NTA,
sis osmótica), letargia, debilidad y confusión
diuréticos...) en cuyo caso el Na+ en orina
mental.
será superior a 20 mEq/L.
Es útil pesar al paciente todos los días, ya que las
2. Hiponatremia con exceso de volumen extrace-
variaciones ponderales agudas son un buen índice del
lular: son pacientes con edemas, exceso de
balance hídrico.
sodio corporal total y de LEC, causado por una
La valoración se completa con los estudios com-
alteración de la eliminación renal de agua, que
plementarios de laboratorio, en los que aparte de las
da lugar a una hiponatremia por dilución al exis-
pruebas generales (sistemático de sangre, proteino-
tir una expansión mayor del ACT que del sodio
grama, bioquímica sanguínea con sodio, potasio,
corporal total. Las dos entidades más frecuen-
urea, glucosa y creatinina), debemos hacer una deter-
tes son la insuficiencia cardíaca y la cirrosis. El
minación de los iones en orina. Si las pérdidas son
tratamiento se dirige a la corrección del trastor-
extrarrenales el Na+ en orina será inferior a 10 mEq/L,
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Situaciones clínicas más relevantes. Deshidratación
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
En la tabla 6 se describen las características (con- mayor de 308 mosmol/L y estamos utilizando suero
tenido en sodio, osmolaridad y lugar de distribución) salino isotónico excretará el soluto administrado en
de los sueros a infundir. menos volumen del que ha sido perfundido, retenien-
La corrección excesivamente rápida puede ser peli- do agua libre y empeorando la hiponatremia; en este
grosa, causando lesiones desmielinizantes centrales, caso asociamos furosemida endovenosa o utilizamos
fundamentalmente en la protuberancia (mielinolisis, sueros salinos hipertónicos.
pontina central o desmielinización osmótica). El meca-
nismo por el que se producen estas lesiones se des- Bibliografía
conoce. Los pacientes con hiponatremia crónica
1. Rose BD, Post TW. Introducción a los trastornos de
grave presentan más riesgo de desarrollarlas, pues la
osmolalidad. En: Rose BD, Post TW, editores. Trastornos
adaptación osmótica cerebral ha devuelto al cerebro
de los electrolitos y del equilibrio ácido-base. Madrid:
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leve (Na+ sérico > 125 mEq/L) que tienen normovole- Gerontology. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 271-82.
mia o edemas se realiza restricción de la ingesta de 3. Singer GG, Brenner BM. Fluid and Electrolyte Distur-
agua libre por debajo de las pérdidas insensibles de bences. En: Fauci A, Braunwald E, Isselbacher K, Mar-
agua, que en ausencia de fiebre, rara vez exceden de tin J, Wilson J, editores. Harrison’s principles of internal
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2001. p. 271-82.
En los casos en que existe depleción de volumen se
4. Beck LH. Changes in renal function with aging. Clin
procederá a la reexpansión del LEC con suero salino
Geriatr Med 1998; 14: 199-210.
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cente. elderly patients. A heterogeneous, morbid, and iatroge-
Si la hiponatremia es sintomática o con Na+ sérico nic entity. Ann Intern Med 1987; 107: 309-19.
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Durante el tratamiento agudo de la hiponatremia hipernatremia. En: Rose BD, Post TW, editores. Trastor-
debemos conseguir un Na+ plasmático de 120 mEq/L nos de los electrolitos y del equilibrio ácido-base.
a una velocidad de 0,5-1 mEq/hora, y posteriormente Madrid: Marbán Libros, SL; 2005. p. 746-93.
repondremos de 5-7 mEq/24 horas hasta lograr la 7. Lee JH, Arcinue E, Ross BD. Organic Osmolytes in the
normalización (9). La utilización de salinos hipertónicos Brain of an Infant with Hypernatremia. N Engl J Med
(salino 2%, salino 3%) puede ser peligrosa en el ancia- 1994; 331: 439-42.
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no por la posible sobrecarga circulatoria y edema pul-
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monar. Podemos iniciar y mantener una diuresis rápi- 9. Androgué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med
da con furosemida intravenosa seguida de la 2000; 342: 1581-9.
sustitución horaria de suero salino al 0,9% al que se le 10. Rose BD, Post TW. Situaciones de hipoosmolalidad-
añadirá el potasio necesario (2). hiponatremia. En: Rose BD, Post TW, editores. Tras-
Durante el proceso de reposición de sodio debe- tornos de los electrolitos y del equilibrio ácido-base.
mos controlar la osmolaridad urinaria, ya que si es Madrid: Marbán Libros, SL; 2005. p. 697-45.
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