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TEMA:
Depresión infantil
Epidemiología
La prevalencia de los TD varía con la edad y con el tipo de presentación.
El TDM en pre-púberes tiene una prevalencia aproximada del 2%, sin diferencias
de género. En adolescentes, la prevalencia es mayor, del 4 al 8%, siendo más
prevalente en mujeres (1:2). El riesgo de depresión se multiplica por 2-4 después
de la pubertad, sobre todo en mujeres y la incidencia acumulada al alcanzar los
18 años puede alcanzar el 20%. En el trastorno distímico, la prevalencia es del
0,7-1,7% en niños y de 1,6-8% en adolescentes.
Etiología
Aunque la etiología y fisiopatología de la depresión no se conocen todavía, existe
suficiente evidencia acerca de la interacción de factores biológicos, factores de
personalidad y ambientales.
Estudios genéticos:
A nivel psicológico, los estilos cognitivos depresivos se han asociado tanto con
el origen de la depresión como con marcadores de vulnerabilidad para el
desarrollo de TD (modelo de diátesis al estrés). Las personas con estilos
cognitivos negativos tienen ideas distorsionadas acerca de sí mismas, del mundo
que les rodea y del futuro. Tienden a sentirse responsables de cualquier evento
negativo de sus vidas y sus expectativas de futuro suelen ser
desesperanzadoras.
La presentación clínica varía según el nivel de desarrollo del niño. En los niños
pequeños (0-6 años), se observaría un malestar y decaimiento, pérdida o no
ganancia de peso, trastornos del sueño y retraso en el neurodesarrollo. En pre-
púberes es más frecuente: la irritabilidad, la anhedonia (quejas de aburrimiento),
agitación psicomotriz, quejas somáticas (como cefaleas o abdominalgias),
síntomas de ansiedad (ansiedad de separación, miedos y fobias) y trastornos de
conducta. En los adolescentes es más probable encontrar: ánimo triste e ideas
de suicidio, irritabilidad, trastornos de la conducta y conductas de riesgo. Con
frecuencia, los adolescentes deprimidos presentan síntomas depresivos
atípicos, como: hipersomnia, aumento de apetito, indiferencia y aplanamiento
emocional y letargia.
Diagnóstico
El diagnóstico del TD es clínico y se realiza mediante una historia clínica
detallada y una exploración del estado mental, para valorar si se cumplen los
criterios diagnósticos de DSM-V o CIE-10.
En la entrevista clínica inicial, se debe valorar la presencia e intensidad del
episodio depresivo, su repercusión funcional y la presencia de ideas de muerte
o de suicidio. Se deben valorar los antecedentes personales y familiares
psiquiátricos (existe una considerable vulnerabilidad genética en los trastornos
afectivos), así como la necesidad de realizar pruebas complementarias.
Según esta guía, los criterios de derivación a Atención Especializada serían los
siguientes: 1) sintomatología depresiva concurrente con dos o más factores de
riesgo de depresión; 2) sintomatología depresiva en paciente con antecedentes
familiares de TD; y 3) depresión moderada y/o grave (con o sin síntomas
psicóticos).
Trastorno depresivo persistente (distima)
Trastorno ciclotímico
El duelo
Estado de aflicción que se relaciona con la muerte de un ser querido. Los
síntomas típicos son:
tristeza
insomnio
disminución del apetito
pérdida de peso (algunos casos)
Se puede presentar con síntomas de episodio depresivo mayor, es por eso que
los niños que se encuentran en el periodo de duelo pueden cumplir criterios de
trastorno depresivo mayor cuando los síntomas persisten durante más de 2
meses después de la pérdida. Los síntomas de depresión mayor exceden a la
del duelo normal e incluyen:
Sensación de culpa asociada a temas de trascienden a aquellos que
rodean la muerte de un ser querido.
La preocupación por la muerte, aparte de los pensamientos de estar
muerto para encontrarse con el fallecido.
Desvalorización mórbida
Retraso psicomotor importante
Alteraciones funcionales graves y prolongadas
Alucinaciones diferentes a las percepciones transitorias de la voz del
fallecido.
La duración de un duelo normal puede variar dependiendo particularmente del
apoyo que recibe.
Diagnóstico diferencial
Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias: A veces solo se puede
diferenciar después de la desintoxicación.
Síntomas de ansiedad y alteraciones de la conducta: Pueden coexistir trastornos
depresivos y puede plantear problemas para diferenciarlos.
Es importante distinguir los episodios depresivos agitados o maniacos y el
trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en donde la actividad
persistente y excesiva y la inquietud pueden prestar a confusión.
Evolución y pronóstico
Va a depender de:
Edad de inicio
La gravedad del episodio
La presencia de trastornos comórbidos
El pronóstico empeora si la edad de inicio es temprana, los trastornos depresivos
están asociados a dificultades y complicaciones a largo y a corto plazo en las
relaciones con compañeros, bajo rendimiento escolar y escasa autoestima
persistente.
En relación a la depresión mayor: el tiempo que dura aproximadamente es de 9
meses, la probabilidad de recurrencia es de un 40% en dos años y 70% en 5
años. 20 a 40% de estos puede desarrollar un trastorno bipolar de tipo I (el
cuadro clínico que nos puede hacer pensar de que se está entrando a un
trastorno bipolar son las ideas delirantes y retraso psicomotor, además de
antecedente familiares con este trastorno)
En relación al trastorno distimico tiene una recuperación más complicada que el
trastorno depresivo mayor, la duración de un episodio puede ser de 4 años. El
inicio temprano de este trastorno se asocia a riesgos significativos de
comorbilidades con el trastorno depresivo mayor en un 70%, el trastorno bipolar
en un 13% y el consumo de sustancias en un 15%.
En niños de edad escolar la duración media de un episodio depresivo es de 32
semanas, la de un episodio distímico hasta unas 68 semanas.
Tratamiento
Hospitalización:
Al momento de evaluar a un niño se debe considerar la seguridad por lo que la
hospitalización puede ser una buena alternativa para mantener al paciente a
salvo. La hospitalización también puede estar indicada cuando el niño o
adolescente presenta más problemas por consumo o dependencia de
sustancias.
Psicoterapia:
Lo que se habla aquí es sobre la psicoterapia cognitivo- conductual, que busca
rebatir las creencias maladaptativas y potenciar las capacidades para resolver
problemas y la competencia social. Es una intervención eficaz para el tratamiento
de la depresión de gravedad moderada en niños y adolescentes, se ha visto que
se han logrado alcanzar mejorías consistentes con esta técnica.
También se comprobó que otros tratamientos activos como las técnicas de
relajación también fueron útiles como terapias adyuvantes en la depresión leve
o moderada.
La intervención y la educación familiar son componentes necesarios en el
tratamiento de la depresión infantil, especialmente para favorecer una resolución
más efectiva de los conflictos. El apoyo social es importante en estos casos ya
que el trastorno se puede presentar durante largos periodos de tiempo incluso
después de que el episodio depresivo haya remitido, el apoyo social a largo plazo
que te brinda la familia es útil. En algunos programas de tratamiento, el modelado
y el juego de roles pueden ayudar a establecer una buena resolución de
problemas.
A esto se puede añadir la psicoterapia interpersonal que ha tenido buena eficacia
basándose en que la depresión esta cimentada en alteraciones y desajustes de
las relaciones interpersonales.
Tratamiento farmacológico:
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) gozan de una
amplia aceptación para el tratamiento de primera línea para trastornos
depresivos moderados o graves en niños y adolescentes.
Estudios breves controlados han demostrado la eficacia de la fluoxetina, el
citalopram y la sertralina respecto al placebo en el tratamiento de la depresión
mayor en niños y adolescentes.
La FDA incluyó una advertencia destacada en la documentación para los
profesionales de la salud de todos los antidepresivos. Donde se indica que los
niños y los adolescentes tratados con fármacos antidepresivos presentan un
riesgo más elevado de ideación y conductas suicidas, y que es necesario vigilar
de cerca dichos síntomas.
La fluoxetinas es el único antidepresivo autorizado por la FDA para el tratamiento
de la depresión en niños y adolescentes. Los efectos adversos que se han viso
con este fármaco son las cefaleas, síntomas gastrointestinales, sedación e
insomnio.
La eficacia de la sertralina se ha demostrado en estudios multicéntricos y
controlados con placebo donde se ha demostrado relativamente su eficacia. Los
efectos adversos que se han observado son anorexia, vómitos, diarrea y
agitación.
La eficacia del citalopram se ha hecho estudios en pacientes tratados con dosis
de 20 a 40 mg al día durante 8 semanas. Los efectos adversos vistos frecuentes
fueron cefaleas, nauseas, insomnios, rinitis, dolor abdominal, mareos, fatiga y
síntomas seudogripales.
Un dato interesante es que cuando los ISRS de primera elección no obtienen
mejorías se utilizan otros agentes antidepresivos, aunque no se ha demostrado
su eficacia. Por ejemplo el bupropión que presenta pocos efectos
anticolinérgicos o de sedación, la venlafaxina en que sus efectos suelen ser leves
e incluyen agitación, nerviosismo y nauseas, la mirtazapina que puede dar
efectos colaterales sedantes.
Los antidepresivos tricíclicos han dejado de recomendarse sobre todo para tratar
a niños y a adolescentes debido a que no se ha demostrado su eficacia y al
riesgo potencial de arritmias cardiacas que se asocia su uso.
Una posible consecuencia de tratar a los niños y adolescentes deprimidos con
antidepresivos es la aparición de una activación de la conducta o la inducción de
síntomas de hipomanía. Si ocurren estos casos es preciso interrumpir la
medicación para ver si la activación desaparece o evoluciona hacia un episodio
hipomaniaco o maniaco.
La fluoxetina y la paroxetina se suele administrar a 10 a 20 mg/día. Sertralina y
fluvoxamina se inician con 50 mg/día pudiendo llegar a 200 y 300 mg/día.
Duración de tratamiento
Se prefiere que el tratamiento se antidepresivo se dé durante 1 año en niños que
muestran una buena respuesta e interrumpirlo en un momento en el que el stress
sea relativamente bajo.
BIBLIOGRAFÍA