I.

ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Para recopilar información general del paciente, el profesional de la odontología

utiliza el recurso del interrogatorio para comenzar a integrar la historia clínica, que
permitirá la atención correcta, completa, oportuna y adecuada del paciente. Por
ello es fundamental recordar los elementos que componen la Historia Clínica así
como la secuencia recomendable para elaborarla.

El expediente clínico es un documento que integra toda la información legal del

paciente, sus enfermedades sistémicas y bucales, plan de tratamiento y anexos.

La anamnesis o interrogatorio se refiere a la información que se recaba del

paciente con el fin de conocer la razón de su visita, su historia médica y dental, su
entorno familiar, social y cultural, todo lo cual favorece para establecer una buena
relación clínico paciente.

“La anamnesis es, por tanto, la reunión de datos subjetivos, relativos a un

paciente, que comprenden antecedentes familiares y personales, signos y
síntomas que experimenta en su enfermedad, experiencias y en particular,
recuerdos, que se usan para analizar su situación clínica. Se debe tener una
especial atención a la anamnesis ya que puede proporcionarnos información
relevante para diagnosticar posibles enfermedades”.

I.1 HISTORIA CLÍNICA

1.1. DEFINICIÓN Y FINALIDAD.

La historia clínica se puede definir como la recopilación de datos por medio del
interrogatorio ordenado, asociado a la exploración física, con el fin de conocer el
estado de salud de un paciente para poder establecer un diagnóstico, pronóstico y
tratamiento apropiado.

1.2. CARACTERÍSTICAS.
Las características genéricas de la historia clínica son:
A. Organiza y registra la sintomatología del paciente.
B. Asienta las bases médicas que ayudan al diagnóstico y plan de
tratamiento.
C. Constituye un registro legal de los problemas del paciente.
D. Constituye una descripción de la historia médica del paciente.

1.3. ELEMENTOS.
Los elementos que integran una historia clínica son:
A. Datos demográficos: Nombre del paciente, edad, género, dirección,
teléfono, etc.
B. Motivo de la consulta: Causa principal por la que acude el paciente
para recibir atención dental.
C. Padecimiento actual bucal: Historia del padecimiento bucal en la que
se lleva a cabo la narración de los problemas y sintomatología por
los cuales el paciente acude a consulta. (Inicio, curso, duración,
exacerbación, remisión y tratamiento).
D. Antecedentes heredo-familiares: Es el interrogatorio sobre los
antecedentes familiares heredables patológicos, edad y posible
causa de muerte de familiares inmediatos, que pudieran tener
relación con el padecimiento bucal o sistémico del paciente.
E. Antecedentes personales no patológicos: Es una información
narrativa de los aspectos más importantes del paciente como ser
psicosocial. (condición de vivienda, higiene general y oral, hábitos
como tabaquismo y alcoholismo, ejercicio y dieta).
F. Antecedentes personales patológicos: Documenta las enfermedades
que el paciente padece o padeció y si está bajo tratamiento médico.
Integra toda la información significativa del estado de salud.
Especifica el diagnóstico de las enfermedades, curso, tratamientos,
complicaciones, hospitalizaciones y estado actual.
G. Revisión de aparatos y sistemas: Incluye la información que se
obtiene del interrogatorio específico enfocado a sintomatología de
órganos y sistemas. Tiene como fin ampliar la información
preguntando directamente sobre signos y síntomas presentes,
especialmente cuando no se ha integrado un diagnóstico.
H. Historia Dental: Incluye todos los tratamientos dentales previos y
experiencias negativas que pudieran resultar de estos.