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I. ANAMNESIS
2. FILIACION:
Nombres y Apellidos : Flor Demith Pashanasi Amasifuen
Edad : 33 años
Sexo : Femenino
Raza : Mestizo
Grado de instrucción : Primaria Completa
Lugar de nacimiento : Shupuma
Fecha de nacimiento : 27/10/1985
Procedencia : Cacatachi
Ocupación : Ama de casa
Religión : Católica
Domicilio actual : Shupuma S/N – Cacatachi
Teléfono : 965267018
Persona(s) a quien(es) hay que avisar si fuese necesario: Witber Isuiza Amasifuen
a. Datos biográficos
Nacimiento : Eutócico, sin complicaciones
Recién nacido : No refiere datos
Infancia : No refiere datos
Niñez : No refiere datos
Adolescencia : Inicio de vida sexual activa 17 años
Juventud : Parto eutócico a los 25 años
Adultez : Parto eutócico hace 1 mes
- Hace 18 horas
Familiar de la paciente refiere que presentó desorientación (espacio, tiempo y
persona), agresividad, agitación psicomotriz, además refiere no reconocer a
sus familiares por un lapso de 14 horas, previa cefalea, de inicio brusco, de
curso progresivo de nivel superficial, tipo pulsátil, de intensidad +++/+++, sin
irradiación, constante, de 18 horas de duración, que no se atenúa y no se
agrava con nada, sin otros síntomas concomitantes.
- Al ingreso presenta delio, alucinaciones, miedo e insomnio, además de
persistir la cefalea con las mismas características.
Datos negativos pertinentes (DNP): no cefalea, no diarrea, no vomito.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito : Disminuida
Sed : Conservada
Orina : 3 veces al dia
Deposiciones : 1 vez al dia
Sueño : Conservada
Peso : Conservada
5. ANTECEDENTES:
a) Personales
- Fisiológicos:
Pediátricos:
Prenatales : Niega
Natales : Niega
Post natales : Niega
Crecimiento y desarrollo : Niega
Vacunas recibidas : Recibió todas sus vacunas
Alimentación:
- Leche materna: Sí
- Ablactancia : 2 años
- Patológicos:
* Médicos: Niega
Alergias:
-A medicamentos: Niega
-A alimentos: Niega
- A sustancias que están en el ambiente: Niega
- A sustancias que entran en contacto con la piel: Niega
- A picadura de insectos: Niega
Otras:
* Quirúrgicos:
Intervenciones quirúrgicas: Niega
Traumatismos: Niega
Transfusiones sanguíneas: Niega
Grupo sanguíneo y Factor Rh: O+
Uso de medicamentos: Niega
b) Familiares:
- Padre: Sin Antecentes
- Madre: Hipertensión arterial,
- Hermanos: Sin Antecedentes
- Hijos: Sin Antecedentes
- Otros: Sin Antecedentes
Presión arterial: 90/60 Temperatura: 35,5° Pulso radial: 88 Respiraciones:20 SpO2: 98%
SOMATOMETRÌA:
PELO:
Color: negro
Cantidad: conservada en cabeza, axilas y región pélvica.
Distribución: Uniforme
UÑAS:
Color: Conservado.
Forma: Conservada
Transparencia: Conservada
Angulo: 160°
Lecho ungueal: Conservado
Lesiones: Ausente
MAMAS:
Forma: redonda
Tamaño: 45 cm x 15 cm
Simetría: conservada
Superficie: lisa
Consistencia: blanda
Retracciones: Ausente
Dolor: Ausente
Pezón: Secreciones: Ausente Retracciones: Ausente
APARATO RESPIRATORIO
Inspección:
Movimientos respiratorios: Regulares
Amplitud: Conservada
Frecuencia: 20 respiraciones por minuto
Ritmo: Regular
Simetría: Conservada
Tipo de respiración: Subcostal
Palpación:
Expansión torácica: Conservada
Amplitud: Conservada
Simetría: Conservada
Percusión:
Sonoridad: timpanismo conservado en ambos campos pulmonares
Matidez: Hepática, esplénica y cardiaca, conservada
Movilidad o excursión del diafragma: Conservada de 3 – 4 cm
Auscultación:
Ruidos respiratorios:
Murmullo vesicular: Conservada
Traqueobronquial: Conservada
Broncovesicular: Conservada
Ruidos agregados: Ausentes
11. ABDOMEN:
Inspección:
Forma: globosa
Simetría: Conservada
Movimientos: Regulares
Cicatriz umbilical: Conservada
Tumoraciones: No se palpan
Hernias: Ausentes
Vascularidad: Ausencia de circulación colateral
Auscultación:
Ruidos intestinales: Conservados (30 veces/min)
Ruidos vasculares y Latidos: Ausentes
Palpación:
Tensión muscular: Conservada
Dolor: Ausente
Anillo umbilical: Conservada
HÍGADO:
Límites:
Superior: 5° espacio intercostal
Inferior: 2 cm por debajo del reborde costal
Vesícula biliar:
Forma: Globosa
Dolor: Ausente
BAZO: No palpable
RIÑONES:
Puntos renoureterales anteriores:
Subcostal: Ausente
Ureteral superior: Ausente
Ureteral medio: Ausente
Ureteral inferior: Ausente
Puntos renoureterales posteriores:
Angulo costovertebral: Ausente
Costolumbar: Ausente
INTESTINOS:
Percusión:
Sonoridad: Conservada
Matidez esplénica: Conservada
Matidez hepática: Conservada
12 .SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO:
COLUMNA VERTEBRAL:
Forma: Conservada, en forma de S, con dos curvas convexas y dos cóncavas
Movilidad: Conservada
Dolor: ausente
Región Lumbar:
Tono muscular:
Consistencia: Conservada
Dolor: Ausente
Extremidades:
Conformación: conservada
Tamaño: Conservado
Simetría: Conservado
Desarrollo: Conservado
ARTICULACIONES:
Ángulos:
Hombros: Disminuido en el hombro derecho: Abducción de 150° y aducción de 50° en
comparación del hombro izquierdo: Abducción de 180° y aducción de 50°.
Codos: Conservado, extensión: 180° y flexión 160°
Muñecas: Conservado, flexión: 90° e hiperextensión de 70°, movimiento cubital: 50° y
movimiento radial: 20°
Metatarsofalángicas e interfalángicas: Flexión de 90° e hiperextensión de 30° de la
articulación metatarsofalángicas. Flexión de los dedos (formación de puños) y
abducción de los dedos conservados.
Caderas: Conservado. Hiperextensión con rodilla extendida: 90° y con rodilla
flexionada. 120°. Abducción de 45° y aducción de 30°
Rodillas: Conservado. Flexión de 130° e hiperextensión de 15°
Pie: Conservado. Dorsiflexión de 20° y eversión de 45°. Eversión de 20° e inversión
de 30°.
Movilidad: Conservada
Dolor: Ausente
Crepitación: Ausente
Temperatura: Ausente
Rama vestibular:
Prueba de índices: Conservado.
Marcha en estrella de Babinsky: Negativo
IX Glosofaríngeo:
Motor: Conservado
Sensitivo: Conservado
Sensorial: Conservado
X Neumogástrico:
Motor: Conservado
XI Espinal:
Rama bulbar: Conservado
Espinal motor: Conservado
XII Hipogloso:
Motor: Conservado
Antecedentes:
Parto : 2 (eutócico a término)
3. Examen físico
P.A.: 90/60
°T: 35,5°C
FR: 20 x/min
Pulso: 88 x/min
sO2: 98%
IMC: 16.4
Talla: 1.58 m
Peso: 42 kg
Apetito:Conservada
Sed: Conservada
Orina: 1 L
Deposiciones: 3 veces al día
EXPLORACION FISICA
P Activo F Pasivo
Dolor en epigastrio + Dolor en flanco
1 06/04/17
derecho
Disminución de sonoridad en la base
del pulmón derecho +Disminución de
2 07/04/17
frémito en base del pulmón derecho
Hipótesis Diagnóstica:
P1. Dolor en epigastrio + Dolor en flanco derecho
Hp Dx: Gastritis
Sustentación:
C: Dolor en epigastrio.
A: Estomago
F: Los irritantes como el alcohol, causan irritación en la mucosa gástrica, causando
una inflamación, la cual atrae a células inflamatorias que al atacar al origen causan
más daño.
E: Alcohol, H pylori.
Objetivos:
- Determinar la causa de la gastritis.
- Disminuir el daño a la mucosa
Plan de trabajo:
Dx: Endoscopia con cámara diminuta.
Biopsia
Tx: Antiacidos.
Restringir el uso de alcohol
Mx: Comprobar si los fármacos si está regulando el ph estomacal.
Ex: Explicar al paciente y sus familiares el tratamiento y nuevos estilos de vida a
seguir.
Sustentación:
C: Disminución de sonoridad en la base del pulmón derecho y Disminución de
frémito en base del pulmón derecho.
A: Pleura y pulmones.
F: Transudado de líquido pleural mínimo sin presencia de proteínas ni gérmenes
por la ausencia de fiebre .
E: Streptococo Neumonía, Insuficiencia cardiaca.
Objetivos:
- Determinar la causa derrame pleural.
Plan de trabajo:
Dx: aspiración del líquido pleural.
Tx: Diuretico
Toracentesis Evacuadora
Mx: Observar la evolución del paciente
Ex: Explicar al paciente y a los familiares la causa y tratamiento a recibir