Objetivos Acciones Resultados Revisión del

terapéuticos propuestas plan

El paciente mejora PRM resuelto.
Revertir signos y Suspender el recibiendo transfusión de
síntomas tratamiento con dos paquetes globulares y Se alcanzó
producidos por la Zidovudina. tratamiento con hierro EV y una evolución
anemia. Eritropoyetina Humana por favorable con
Controlar los varias semanas. una
Mejorar los niveles niveles de Hb:12.4g/dl
de hemoglobina hemoglobina.
A. DATOS DEL PACIENTE
Nombres o iniciales(*):
Edad (*): 48 AÑOS Sexo (*) xF □M Peso(Kg):45kg Historia Clínica y/o DNI:

Establecimiento(*):

Diagnóstico Principal o CIE10: B20

B. REACCIONES ADVERSAS SOSPECHADAS:
Marcar con “X” si la notificación corresponde a :
xReacción adversa □ Error de medicación □ Problema de calidad □
Otro(Especifique)……………………………………………………………
Describir la reacción adversa (*) Fecha de inicio de RAM (*): 29/03/2011
Fecha final de RAM: 09/05/2011
ANEMIA RELACIONADO A ZIDOVUDINA Gravedad de la RAM(Marcar con X)
□ Leve □ Moderada
XGrave
Solo para RAM grave (Marcar con X)
□ Muerte. Fecha ___. /___./_____
□ Puso en grave riesgo la vida del
paciente
X Produjo o prolongó su hospitalización
□ Produjo discapacidad/incapacidad
□ Produjo anomalía congénita
Desenlace(Marcar con X)
□ Recuperado X Recuperado con
secuela
□ No recuperado □ Mortal □
Desconocido
Resultados relevantes de exámenes de laboratorio (incluir fechas):
Hb: 6.9g/dl el 29MAR11 Hb: 12.4g/dl el 09MAY2011

Otros datos importantes de la historia clínica, incluyendo condiciones médicas preexistentes, patologías concomitantes
VIH
C. MEDICAMENTO(S) U OTRO(S) PRODUCTO(S) FARMACÉUTICO(S) SOSPECHOSO(S) (En el caso de productos
biológicos es necesario registrar el nombre comercial, laboratorio fabricante, número de registro sanitario y número de lote)
Vía de
Nombre comercial y Dosis/ Fecha Fecha Motivo de
Laboratorio Lote Adm.
genérico(*) Frecuencia(*) inicio(*) final(*) prescripción o CIE 10
(*)

No No
Suspensión(Marcar con X) Si No Reexposición(Marcar con X) Si No
aplica aplica
(1)¿Desapareció la reacción adversa X (1)¿Reapareció la reacción adversa al
al suspender el medicamento u otro administrar nuevamente el medicamento u
producto farmacéutico? otro producto farmacéutico?
(2)¿Desapareció la reacción adversa X (2)¿El paciente ha presentado anteriormente
al disminuir la dosis? la reacción adversa al medicamento u otro
producto farmacéutico?
El paciente recibió tratamiento para la reacción adversa X Si □ No
Especifique: tratamiento con hierro EV y Eritropoyetina Humana
En caso de sospecha de problemas de calidad indicar: Nº Registro Sanitario: Fecha de
vencimiento___./___./_____.
D. MEDICAMENTO(S) U OTRO(S) PRODUCTO(S) FARMACÉUTICO(S) CONCOMITANTE(S) UTILIZADO(S) EN LOS 3
ÚLTIMOS MESES (excluir medicamento(s) u otro(s) producto(s) farmacéutico(s) para tratar la reacción adversa)
Nombre comercial y Dosis/ Vía de Motivo de
Fecha inicio Fecha final
genérico frecuencia Adm. prescripción

E. DATOS DEL NOTIFICADOR

Nombres y apellidos(*):
Teléfono o Correo electrónico(*):
Fecha de N° Notificación:
Profesión(*):
notificación___./___./_____.
 Cuadro de resumen de evaluación de sospecha de RAM

ORGANOS Y 4. 5. 6.
1. ATC GRUPO FARMACOLOGICO 2. OMS SISTEMAS 3. RAM CAUSALIDAD GRAVEDAD TIPO
Trastornos de
J05AF01 ZIDOVUDINA D51 los eritrocitos Anemia

4. Clasificación de ATC (5 niveles)

Código Nombre DDD U Adm. R Nota

ATC
J05AF01 ZIDOVUDINA 0.6 Gramo O
0.6 gramo PAG

5. Clasificación de la OMS

Código Órganos y RAM Código

sistemas

500 Trastornos Astenia 0189

psiquiátricos
500 Trastornos Hiperoxia 0165
psiquiátricos
500 Trastornos Somnolencia 0197
psiquiátricos

1210 Trastorno de los Anemia 0544

eritrocitos (hemoglobina
disminuida)
800 Trastornos Delgadez(pérdida 0407
metabolismos y de peso)
nutrición