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El joven L.

Medina de 25 años de edad, estudiante, al intentar brincar una


pared perdió el equilibrio ocasionándose herida punzo penetrante en la base de
la axila izquierda con elementos cortantes que protegían el borde superior de
la pared. Ingresa por emergencia y el interno de guardia se ve en la necesidad
de recordar la anatomía de la región a fin de presentarle el caso al cirujano.

PREGUNTAS ORIENTADORAS SOBRE EL CASO CLÍNICO

1.- ¿Qué estructuras anatómicas pueden estar lesionadas?


Podrían quedar lesionadas los músculos que corresponden a los límites del
hueco axilar y todo el paquete vasculonervioso que pasa por él, dependiendo
del ángulo las probabilidades varían, sin embargo los elementos que
conforman la base están necesariamente afectados ya que por allí entro el
objeto cortante. Las estructuras anatómicas que componen el hueco axilar y
podrían haber quedado afectadas son las siguientes:
-Base: Ligamento suspensorio de la axila, aponeurosis inferior del hueco axilar,
y parte de la aponeurosis del pectoral mayor.
-Pared Posterior: Redondo Mayor, Dorsal Ancho, Subescapular.
-Pared Anterior: Pectoral Mayor, Pectoral Menor, subclavio.
-Pared Externa: Bíceps (tendón corto), Coracobraquial
-Pared interna: Serrato Mayor (las costillas)
Paquete vasculonervioso:
-Arteria Axilar, proveniente de la circunfleja, eje de todo el paquete
vasculonervioso del miembro superior, mide de 7 a 8 centímetros. Esta se
divide en 5 ramas que dan otras ramas colaterales:
-Acromiotorácica: perfora la pared anterior, su rama acromial pasa por el
surcodeltopectoral. (Fascículo Anterior del deltoides, fascículo clavicular del
pectoral)
-Torácica Lateral o Mamaria: pasa por la pared interna del hueco axilar.
-Subescapular: se divide en dos, una toracodorsal que penetra el
dorsoescapular y la circunfleja escapular (rama de la subescapular) que pasa
por el triángulo omotricipital.
-Tronco de las circunflejas: se divide en dos una anterior y una posterior
pasa por el cuadrilátero húmerotricipital.
-Vena Axilar: es paralela a la arteria y esta situada en la parte interna de la
arteria, nace como confluencia de las dos humerales y la basílica.
-Plexobraquial: se sitúan por dentro de la arteria, esta constituido por tres
troncos nerviosos:
-Secundario Anteroexterno o LATERAL: MUSCULUCUTÁNEO Y RAMA
SUPERIOR DEL MEDIANO
-Secundario Posterior: NERVIOS CIRNCUFLEJO Y RADIAL
-Secundario Anterointerno o MEDIAL: cutáneo braquial medial, cutáneo
ante braquial medial, ULNAR Y RAMA INFERIOR DEL MEDIANO.
-Linfáticos: todos van por dentro de la vena axilar.
-Braquial: recibe los linfáticos del miembro superior.
-Anterior (Mamario externo): Linfáticos de la pared torácica, de la pared
abdominal supraumbilical y de la mama.
-Posterior: (subescapular) aquí drena el dorso.
-Central: Drenan todos los anteriores.
-Apical: Recibe al central. (Situado por dentro de la vena y en el vértice
del borde axilar)

2.- Si el paciente no puede flexionar la mano, ¿Qué elemento


anatómico es posible que esté lesionado?
Es probable que esté lesionado el mediano y/o el cubital ya que son estos dos
nervios los encargados de inervar al flexor carporradial (palmar mayor), al
palmar menor y al flexor cubital del carpo. No pueden estar lesionados
músculos ya que estos se insertan próximamente en la epitróclea ubicada en el
húmero.

3.- ¿En dicha región, qué podemos identificar como contenido y


continente?
El contenido es el paquete vásculonervioso: arteria y vena axilar, los troncos
secundarios del plexobraquial y los grupos linfñaticos. Como continente
mencionamos los límites:
Anterior: pectoral menor, pectoral mayor y subclavio.
Posterior: dorsal ancho, subescapular y redondo mayor
Interno: Serrato mayor y costillas
Externo: coracobraquial y bíceps
Base: ligamento suspensorio de la axila y aponeurosis axilar.

4.- ¿Cómo se puede abordar dicha región en el cadáver para su


estudio?
Deberíamos abordarlo por la región anterior hacia la base, pasando por la
aponeurosis, disecando los pectorales y el subclavio para llegar a la facia
clavipectoral (que termina en la base de la axila como ligamento suspensorio
de la axila)

5.- ¿Qué importancia tienen los nódulos linfáticos de ésta región?


Los linfáticos de esta región recogen la linfa tanto del miembro superior como
del torax, el abdomen y las mamas para luego llevarlas a los nódulos linfáticos
cervicales profundos inferiores a través del grupo Apical.
El señor A. Cardozo tiene 56 años de edad, es economista y trabaja en la Bolsa
de Caracas. Todos los jueves en la mañana va al Valle Arriba Country Club a
jugar golf. El refiere que tiene dolor en la región interna del codo izquierdo por
lo que se ha distanciado de su práctica deportiva.

PREGUNTAS ORIENTADORAS SOBRE EL CASO CLÍNICO

1.- ¿Qué elementos anatómicos participan en el movimiento del


jugador de golf?
-Articulación escapulohumeral (en el movimiento de abducción, aducción,
flexión, extención y de rotación)
Huesos
Escápula (Cavidad glenoidea)
Cabeza del húmero
Clavícula
Ligamentos
-Coracohumeral
-Glenohumerales
Músculos:
-Deltoides (Flexión, extención y Abduccion)
-Redondo Menor (rotador interno)
-Supraespinoso (Rotación externa) (Abducción)
-Infraespinoso
-La articulación del codo:
Huesos
-Tróclea
-Cóndilo
-Cavidad sigmoidea mayor (fosa troclear)
-Olécranon
-Apófisis coronoides
Ligamentos:
-Ligamento Anterior:
-Ligamento Posterior:
-Ligamento lateral interno:
-Ligamento lateral externo
Músculos:
-Bíceps (supinación y flexión) y braquial (Flexión)
-Tríceps y ancóneo (Extensión)
-Músculos del antebrazo
Pronador redondo (Pronación)
Palmar mayor (Flexión)
Palmar menor (palmar largo) (Flexión)
Cubital anterior (Flexión)
Pronador cuadrado (Pronación)
Supinador corto (Supinación)
Extensor radial largo del carpo (Extensión)
Extensor radial corto del carpo (Extensión)
Braquioradial (Extensión)

-Articulación intercarpiana y mediocarpiana.


Huesos:
ESCAFOIDES, SEMILUNAR, PIRAMIDAL, PISIFORME, TRAPECIO,
TRAPEZOIDE, GRANDE Y GANCHOSO.

-Nervio circunflejo, músculocutáneo, mediano, radial.

-Arteria Axilar (Torácica Superior, Toracoacromial, Torácia lateral, Circunflejas y


Subescapular) Arteria Radial, Arteria Ulnar.

2.- ¿Cómo denominamos la región interna del codo?


Región epitroclear

3.- ¿Cómo podemos explicar el dolor que refiere el señor Cardozo?


Luego de analizar todos los músculos que intervienen en el movimiento
del tiro de golf, podríamos decir que el que se utiliza con más fuerza es el de la
flexión de la muñeca, ya que es esta quien ejerce la fuerza del swing sobre la
pelota (los otros movimientos son de impulso, pero el impacto lo recibe la
muñeca) Este antecedente y el hecho de que el paciente presenta un dolor
en la parte medial del codo, dónde encontramos un relieve del hueso
húmero llamado epitróclea (donde se insertan los flexores de las
muñecas), nos hace pensar que la lesión debe darse en alguno de los
tendones musculares que se insertan en ella.

4.- ¿Cómo clasificamos la articulación del codo?


Es una diartrosis troclear.

5.- ¿Cómo está asegurada la irrigación de dicha zona?


Se irriga por medio de la anastomosis de varias arterias (final de la
humeral, humeral profunda, interóseas y recurrente radial (círculo
periepicondíleo), arteria colateral cubital inferior y recurrente cubital (círculo
periepitroclear))

6.- ¿Qué participación tiene el nervio radial?


El nervio radial es el encargado de inervar todo el conjunto de
extensores y supinadores del brazo y del antebrazo.

7.- ¿Si el Sr. Cardozo tuviera una lesión del nervio ulnar en la región
axilar, qué impedimento presentaría?
No podría flexionar la muñeca y perdería sensibilidad

DIAGNÓSTICO: luego de investigar algunas patologías que describen los


síntomas mencionados por el paciente, la que más se adapta al caso es la
llamada “codo de golfista” (epicondilitis medial o epitroclitis), Esta es una
afección causada por una microrrotura en el origen epitroclear de los tendones
del pronador redondo, palmar menor, flexor radial del carpo y flexor cubital del
carpo, producida por la constante flexión de la muñeca. Descartamos otras
afecciones como el atrapamiento del nervio cubital o algun daño nervioso
porque el paciente no presenta imposibilidad de flexionar o extender la muñeca
ni falta se sensibilidad en el antebrazo, lo que nos hace pensar que es una
lesión muscular y no nerviosa.
El señor C. Tálamo de 38 años, ingeniero mecánico que trabaja en la Ford de
Valencia, juega tenis desde que tenia 16 años, pero en los últimos 4 meses
practica 2 veces por semana porque se esta preparando para un campeonato.
El refiere que ha tenido molestias en el codo cuando hace el revés, pero
manifiesta que en los últimos tres días no ha podido practicar porque tiene
dolor en la región externa del codo derecho lo cual le impide el movimiento
PREGUNTAS ORIENTADORAS SOBRE EL CASO CLÍNICO

1.- ¿Qué elementos anatómicos tienen relación con el lado externo del
codo?
-El epicóndilo
-El nervio radial
-La cabeza de radio

2.- ¿Cómo explicar el dolor que refiere el Ing. Tálamo?


Por presentarse dolor en la región externa del codo cuando se hace el
movimiento de extensión podríamos pensar que es un “codo de tenista”, ya
que no presenta imposibilidad al hacer lo movimientos descartamos una lesión
del nervio radial, y como el dolor es al extender el codo y la muñeca se puede
pensar que viene a nivel de los músculos que extensores, más específicamente
de los extensores de la muñeca ya que al contraerse sus inserciones en el
epícondilo sufren un micro traumatismo.

3.- ¿Qué estructuras anatómicas participan cuando hace el revés?


La articulación humeroulnar:
-Cavidad sigmoidea mayor
-Tróclea
La articulación radiocarpiana
-Radio
-Externa del escafoides
-Interna del semilunar
Músculo ancóneo
Músculo tríceps
Músculo Bíceps (flexión del codo)
Músculo Braquial (flexión del codo)
Compartimiento extensor de la muñeca (carpo)
-Extensor radial del carpo
-Extensor cubital del carpo
NERVIO RADIAL
NERVIO MUSCULOCUTÁNEO

4.- Al disecar la región del codo ¿Qué elementos identificaría?


-Epífisis distal del húmero
-Troclea
-Epicóndilo
-Epitróclea
Epífisis superior del cúbito
-Olécranon
-Apófisis coronoides
-Cavidad sigmoidea mayor (escotadura troclear)
-Cavidad sigmoidea menor (escotadura radial)
Epífisis superior del radio
-Cabeza del radio
Músculos:
-Tendón distal del tríceps
-Tendón distal del Bíceps
-Tendón distal del braquial
Periepicondíleos
-Ancóneo
-Tendón del extensor cubital del carpo
-Tendón del extensor radial del carpo
-Tendón proximal del pronador redondo
-Tendón proximal del palmar mayor (Flexor radial del carpo)
-Tendón proximal del palmar menor (inconstante)
-Tendón proximal del flexor cubital del carpo
Periepitrocleares
-Tendón proximal del extensor común de los dedos
-Tendón proximal del supinador corto
-Tendón proximal del extensor radial corto del carpo
-Tendón proximal del extensor cubital del carpo
-Tendón proximal del extensor común de los dedos
-Tendón proximal del extensor del meñique

Nervio Radial
Nervio Cubital
Red anastomótica arterial:
Red anastomótica de vasos recurrentes y colaterales. Periepicondíleo (radial)
final de la humeral, humeral profunda, interóseas y recurrente radial, y
periepitrocelar (ulnar) arteria colateral cubital inferior y recurrente cubital.

Eme venosa del codo


Mediana basílica con la ulnar
Mediana cefálica con la radial
El atleta M. Muñoz de 20 años, estudiante de ingeniería perteneciente a la
selección de fútbol de su universidad. Presenta una caída aparatosa como se
ve en la foto tomada por un aficionado (futbolista de camisa azul). Al
recuperarse le manifiesta al medico que le duele la muñeca derecha y no
puede realizar movimientos de extensión. El medico que lo examino noto que
Muñoz manifestaba dolor al palpar el fondo de la tabaquera anatómica en la
mano derecha

PREGUNTAS ORIENTADORAS SOBRE EL CASO CLÍNICO

1.- ¿Qué elementos anatómicos explican la aparición de dolor y la dificultad


de realizar movimientos de extensión?
Por el tipo de caída podemos pensar en una fractura, y si presenta dolor en el
fondo de la tabaquera anatómica esta debe estar en el escafoides o en la
apófisis estiloides del radio, podría haber una lesión en la rama sensitiva del
nervio radial que pasa por esta zona, sin embargo el paciente no refiere
pérdida de sensibilidad. La dificultad al extender se debe a que en la
articulación radiocarpiana el escafoides se articula con el radio por lo que si hay
fractura se presenta molestias. LA FRACTURA MÁS PROBABLE ES LA DEL
ESCAFOIDES.

2.- ¿Qué entendemos por tabaquera anatómica?


Es un canal formado por:
- Límite Externo: Tendón Abductor largo del pulgar, Tendón Extensor corto del
pulgar
-Límite Interno: Extensor largo del pulgar.
- Pared anterior (piso): en su mitad superior: apófisis estiloides del radio y
escafoides; en su mitad inferior: trapecio.
Contiene la arteria radial y el ramo sensitivo del nervio radial.

3.- ¿Qué estructuras anatómicas constituyen el contenido y continente de la


tabaquera anatómica?
Contenido: la arteria radial y el ramo sensitivo del nervio radial.
Continente: tendón abductor largo del pulgar, tendón extensor corto del pulgar,
extensor largo del pulgar, apófisis estiloides del radio, escafoides y trapecio.
4.- ¿A qué se puede deber el dolor que aparece al palpar el fondo de la
tabaquera anatómica?
A que se está tocando el escafoides o la apófisis estiloides del radio que son
los huesos fracturados. PRINCIPALMENTE DEBEMOS TOMAR EN CUENTA
QUE SE TOCA EL ESCAFOIDES.

5.- ¿Qué elementos óseos podemos identificar en un estudio radiológico de


la mano?
-Escafoides
-Semilunar
-Piramidal
-Psiforme (si está en posición supina)
-Trapecio
-Trapezoide
-Grande
-Ganchoso
Los metacarpianos
Las falanges

6.- ¿Qué diferencias encontraríamos entre un estudio radiológico de un


niño de 5 años y el Sr. Muñoz?
En el niño de 5 años están apareciendo el trapecio y el escafoides, los puntos
epifisiarios de las interfalángicas se ven poco desarrollados (los cartílagos de
conjunción están bastante separados), no existe el trapezoide y el pisiforme, en
tanto que en el adulto, se observan todos los huesos carpianos, los puntos
epifisiaros están bien desarrollados y los cartílagos de conjunción están
completamente soldados.