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FECHA.- / /
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AP. PATERNO AP. MATERNO NOMBRES
EDAD............................................. SEXO ……………………………………………… FECHA DE NACIMIENTO………………………………..
PROCEDENCIA …………………………………………………………. DIRECCIÓN ………………………………………………………………………. TELÉFONO …………………………………………………………...
ACCIDENTE SI NO TRÁNSITO ………………………………………………………. TRABAJO …………..……………………………..…. INTRV. POLICIAL SI NO
MOTIVO DE CONSULTA.-
ENFERMEDAD ACTUAL (Cuándo y cómo comienza, cuál es su desarrollo y por qué llegó al estado actual)
ANT. PATOLOGICOS
EXAMEN FÍSICO
2) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………4) ………………………………………………………………………………………………………………
TRATAMIENTO. -…………….....................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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CENTRO DE SALUD INTEGRAL SAN PABLO