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CIRUGÍA PLÁSTICA PARA EL CIRUJANO GENERAL
Chapter · September 2013
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CLÍNICA QUIRÚRGICA
CIRUGÍA PLÁSTICA PARA EL CIRUJANO

GENERAL
Dr. Luis Ripetta
Falta cargo
Dr. Alberto Rancati

Falta cargo
Dr. Daniel Moina

Falta cargo
Lic. Verónica Dimarco

Diseño didáctico
INTRODUCCIÓN
La piel es el órgano más extenso de nuestra economía, aporta más del 35%
del peso corporal y es, al mismo tiempo, el medio a través del cual nos rela-
cionamos con el mundo que nos rodea.
Aunque parezca una obviedad, no hay ningún acto quirúrgico que no

la involucre, ya sea que la lesión por tratar forme parte de ella o que haya que
atravesarla para acceder a la patología en profundidad.
No es un dato menor que más del 50% de los pacientes estén preocupados
por la cicatriz residual antes de operarse y que haya por lo menos 25% a 30%
de reclamos por cicatrices viciosas en el posoperatorio. Hay principios simples
que deben conocerse para que el acto quirúrgico sea de excelencia desde el
principio hasta el final.
Es el cierre del abordaje quirúrgico a lo primero que tiene acceso el resi-

dente. Por ello, es fundamental que en la formación del cirujano general, se
incluyan nociones básicas de cirugía plástica como parte de su educación
y pensando que la piel es la capa más extensa del cuerpo e integra lo que lla-
mamos las paredes.
2 CLÍNICA QUIRÚRGICA
Es básico en la formación del cirujano general conocer las características

cutáneas, su manejo y la posible evolución de las heridas a la hora de
cicatrizar.
* Eldasobjetivo de la cirugía plástica es la restauración de las partes del cuerpo altera-

por deformidades como resultado de defectos congénitos, de heridas por trau-
ma, reparación de cirugías mutilantes, etc., y la restitución de la función con un
buen resultado estético.
En esta Unidad didáctica mencionaremos los procedimientos simples utili-

zados por los cirujanos plásticos y que creemos que deben ser conocidos por
el cirujano general.
Los cirujanos plásticos han diseñado técnicas que tienden a ser mínima-
mente traumáticas; sin embargo, es imposible no causar daño a los tejidos si
no se utilizan instrumentos adecuados. Muchos instrumentos quirúrgicos
utilizados en cirugía general, como pinzas hemostáticas, separadores de teji-
dos, agujas y material de sutura, son demasiado pesados y groseros, y deben
utilizarse instrumentos más delicados.
➔ Toda maniobra y tratamiento de los tejidos realizados en forma cuidadosa y suave

derivarán en una mejor evolución de la herida.
OBJETIVOS
La lectura de esta Unidad didáctica le permitirá:
• Identificar los materiales de sutura.
• Reconocer las líneas de fuerza de la piel y la ubicación de las incisiones.
• Describir cómo se debe realizar el cierre de la herida quirúrgica y de los

pequeños defectos.
• Explicar cómo tratar una herida.
• Determinar las opciones por implementar ante una pérdida de sustancia

en la superficie cutánea.
• Reconocer los tipos de colgajos e injertos, y sus características.
• Analizar cómo actuar en las áreas especiales.
• Identificar los aspectos claves que hay que tener en cuenta para lograr
un adecuado cierre de la herida.
CIRUGÍA PLÁSTICA PARA EL CIRUJANO GENERAL 3
RED CONCEPTUAL
CIRUGÍA PLÁSTICA PARA EL CIRUJANO GENERAL
MATERIALES DE SUTURA
LÍNEAS DE FUERZA DE LA PIEL (LÍNEAS DE LANGER)
UBICACIÓN DE LAS INCISIONES
CIERRE DE
HERIDA QUIRÚRGICA
PEQUEÑOS DEFECTOS
FORMAS DE TRATAR UNA HERIDA
HERIDAS CUTÁNEAS CORRIENTES (SIN PÉRDIDA DE SUSTANCIA)
PROTECCIÓN E INMOVILIZACIÓN DE LA HERIDA
PÉRDIDA DE SUSTANCIA EN LA SUPERFICIE CUTÁNEA

Formas de toma de injertos de piel
Relación entre la calidad del injerto y el tipo de defecto
por cubrir
Fijación de los injertos
Inmovilización de los injertos (apósito de Brown)
Colgajos
Locales
En isla
Úlceras por decúbito
ÁREAS ESPECIALES
CUERO CABELLUDO
CARA Y PÁRPADOS
CUELLO
LA ANESTESIA EN LOS PROCEDIMIENTOS PLÁSTICOS
CONSEJOS ÚTILES
MATERIALES DE SUTURA
* Según las características del tejido por suturar, se decidirá el tipo de material que
se utilizará.
Existen distintos tipos de aguja; las mejores para la sutura cutánea son las
agujas cortantes con filo, y con punta redonda para el tejido celular subcu-
táneo.
Hay distintos tipos de curvatura y de tamaño de la aguja, de acuerdo con

el espesor del tejido por tratar.
Las clases de hebra son:
• Monofilamento: causa menor reacción tisular, mayor resistencia a la

infección y es más cortante.
• Multifilamento: genera una mejor actividad plástica, tiene menos elas-

ticidad, y los nudos realizados son más estables.
• Irreabsorbible: provoca menor reacción inflamatoria y es más confia-

ble en los procesos a largo plazo que involucren resistencia.
• Reabsorbible: genera menos posibilidades de granuloma. Pueden

rechazarse cuando se ubican muy superficiales.
Los factores para evaluar al elegir los materiales de sutura son:
• clase de hebra
• espesor del tejido
• dureza y elasticidad del tejido
• vitalidad del tejido
• evidencia o no de contaminación
• transparencia de la piel
• cicatrices previas
• comorbilidades
* Debe suturarse todo el espesor del tejido. No se debe obviar ningún plano tisular,
y deben suturarse aunque sean de difícil identificación. Dejar sin contacto tejidos
debajo de la piel significa posibilitar la acumulación de colecciones y la consiguien-
te mayor cantidad de complicaciones.
LÍNEAS DE FUERZA DE LA PIEL

(LÍNEAS DE LANGER)
Si bien la piel, gracias a su elasticidad intrínseca, está adherida al cuerpo,
está sometida a tensiones internas que varían de una zona a otra. Estas
líneas de tensión, denominadas líneas de Langer (fig. 1), reflejan la tensión
de la piel en reposo. Son muy importantes, ya que las incisiones a lo largo de
ellas se curan con un mínimo de cicatrización, mientras que las heridas
transversales generan cicatrices más espesas, con riesgo a la contracción cica-
trizal al tender los bordes de la herida a separarse por la tensión interna de la
piel.
Fig. 1
Líneas de tensión mínima en cada punto de la piel.
UBICACIÓN DE LAS INCISIONES

➔ Recuerde: las resecciones cutáneas en la cara deben realizarse siguiendo los plie-
gues naturales o las líneas de tensión de Langer (fig. 2). De esta manera se evita-
rán secuelas en la cicatrización de las resecciones elípticas (fig. 3).
Las cicatrices lineales deben quebrarse mediante zetaplastias, lo que per-

mite interponer tejido sano en la cicatriz:
• Líneas de Filhos-Langer.
• Pliegues naturales.
• Trayecto quebrado.
• Dentro de la ropa interior.
Fig. 2
Ubicación de las incisiones en el rostro de acuerdo con las líneas de Langer.
Fig. 3
Tensión estática permanente son importantes en la elección de incisiones.
CIERRE DE LA HERIDA QUIRÚRGICA

Es pertinente, en este punto, describir el método utilizado por los cirujanos
plásticos para completar el cierre de la herida quirúrgica.
Los instrumentos utilizados, esto es, pinzas, separadores, etc., son delica-
dos, del tipo de Mclndoe, los ganchos de Gillies para retraer la piel, las pinzas
arteriales modelo mosquito o Crile, que toman sólo el punto de sangrado, y los
materiales de sutura de seda fina o nailon en agujas atraumáticas afiladas.
* Lacuenta
sutura de la piel puede ser continua o interrumpida, y es importante tener en
que cada punto debe estar sólo lo suficientemente ajustado como para ase-
gurar la aproximación de la herida. Si los puntos están demasiado apretados, cau-
san marcas innecesarias sobre la piel, y si están muy cerca entre sí, los bordes de
la piel sufrirán isquemia y la curación se retrasará (fig. 4).
Fig. 4
Cierre de la herida quirúrgica. VER SI EL EPIGRAFE ES CORRECTO.
Una regla de oro en la cirugía plástica es que el cierre de un defecto de la

piel no debe realizarse bajo tensión, ya que la cicatriz resultante aumenta
la hipertrofia y pueden formarse queloides. Hasta alrededor de los tres años,
las cicatrices evolucionan de manera satisfactoria y es poco frecuente que se
hagan queloides.
Ciertos pacientes con la piel hiperpigmentada tienden a producir cicatri-

ces muy antiestéticas, especialmente si la dirección de la cicatriz cruza los plie-
gues normales de la piel.
CIERRE DE LOS PEQUEÑOS DEFECTOS

La pérdida de tejido, incluida la piel, por ejemplo después de la extirpación
de una lesión traumática, puede dejar un defecto que no puede ser cerrado
fácilmente por una sutura directa y deben utilizarse principios de cirugía plás-
tica.
El cierre de todos los pequeños defectos implica la movilización de los

márgenes de la herida y avanzar los tejidos para cubrir el defecto. El
tamaño del defecto que se puede cerrar por este simple método depende de la
elasticidad de la piel.
Existen áreas del cuerpo donde la pérdida de la piel no puede ser repara-
da mediante colgajos de avance simples; un ejemplo es el miembro infe-
rior, donde la piel es relativamente inelástica y cuando se estira por su viabi-
lidad, se deteriora considerablemente. Del mismo modo los defectos situados

cerca de los párpados, la boca y la nariz, que causarán distorsión de los teji-
dos circundantes si se suturan a tensión. Esto puede conducir a ectropión pos-
terior y la exposición del globo y epífora, o a la asimetría de la boca.
Los defectos más pequeños se pueden descomponer en tres figuras geomé-

tricas principales, a saber, un círculo, un triángulo y un rectángulo.
Cualquier defecto regular puede resolverse preparando los bordes de la piel
para formar una combinación de dos o más de estas figuras. La piel circundan-
te debe disecarse ampliamente por una superficie total de entre cinco y nueve
veces el área del defecto.
Las arrugas pequeñas o las resultantes orejas de perro pueden ser pro-
ducidas en las esquinas de la incisión cerrada; el exceso de piel se extirpa con
gran cuidado de forma que la incisión final se aplane aunque quede ligeramen-
te prolongada.
* Un paso importante en toda intervención quirúrgica es la aproximación mecánica

de los tejidos para obliterar los espacios muertos y reducir al mínimo la cicatriz
final. Si la piel se aproxima y se ignoran los tejidos profundos, se acumularán exu-
dados y hematomas en el espacio muerto que queda, y esto invita a la infección,
retrasa la curación y empeora la cicatriz superficial (fig. 5).
Fig. 5
No dejar espacios muertos.
También los tejidos subcutáneos deben ser cuidadosamente unidos en

capas.
Una buena cicatriz se puede asegurar si:
• La incisión en la piel:
✓ es lineal y no en ángulo
✓ se encuentra paralela a los pliegues naturales de la piel
✓ es de longitud adecuada, de manera que se evita la manipulación del
tejido
• La hemostasia es prolija.
• Se evitan los espacios muertos.
• Los puntos no se colocan bajo tensión.
• Se evita la infección.
La sutura es sólo un método de fijación, con lo que las dos superficies de

corte entran en contacto hasta que la curación haya comenzado.
➔ La extracción temprana de los puntos de sutura, particularmente en las áreas expues-

tas del cuerpo, es importante para no dejar marcas antiestéticas. La irradiación poso-
peratoria de la herida puede ser necesaria para lograr el mejor resultado.
Algunas veces, la herida no se cierra y queda un área abierta que tarda

mucho tiempo en cicatrizar por segunda intención. El cierre de los grandes
defectos de la piel con injertos cutáneos es un problema simple de resolver y
no es necesario un entrenamiento especial, pero es obligatorio que el cirujano
general conozca la técnica.
Actividad 1
?
a. Complete el siguiente cuadro.
Tipo de hebra Beneficio
Monofilamento
Multifilamento
Irreabsorbible
Reabsorbible
b. ¿Qué son las líneas de fuerza de la piel? ¿Por qué es importante tener-
las en cuenta al cerrar una herida?
c. ¿Qué características tienen que tener los puntos de una sutura?
d. En el caso de los pequeños defectos en los que no se puede reparar la

piel mediante colgajos de avance simple, ¿en qué zonas suele presen-
tarse este inconveniente? ¿Qué alternativas existen?
FORMAS DE TRATAR UNA HERIDA

En el siguiente cuadro veremos los tipos de heridas y el tratamiento adecuado.
Cuadro 1. Tipos de heridas y tratamiento adecuado
HERIDA TRATAMIENTO
Ideal (incisión quirúrgica) Cierre por planos
Desgarrada (bordes desflecados) Regularización de bordes y luego cierre por planos
Desvitalizada Primer tiempo: afrontamiento laxo
Segundo tiempo: resección de zonas necróticas cuando se

delimiten y luego afrontamiento plano por plano
Contaminada Afrontamiento laxo, sin dejar espacios muertos y al mismo

tiempo no hermetizar demasiado, para no obstruir un
eventual drenaje
Con pérdida de tejido Cobertura del defecto
Heridas cutáneas corrientes (sin pérdida de

sustancia)
Según la herida:
• Cortante perpendicular: tendencia a deprimirse la cicatriz (fig. 6a).

Fig. 6
a. Herida cortante perpendicular: cicatriz deprimida.
• Cortante en bisel u oblicua: tendencia a la elevación de un borde (tapa

de sótano) de la cicatriz (fig. 6b).
Fig. 6
b. Herida cortante en bisel u oblicua: tapa de sótano.
• Contusa: obligación de regularizar los bordes desvitalizados antes de la

sutura (fig. 6c).
Fig. 6
c. Herida contusa: obligación de regularizar los bordes desvitalizados antes de la sutura.
Protección e inmovilización de la herida

La siguiente figura permite observar cómo se protege e inmoviliza una herida.
Fig. 7
Protección e inmovilización de la herida.
Pérdida de sustancia en la superficie cutánea

Para cerrar un defecto en el que se perdió sustancia cutánea se pueden
usar colgajos de vecindad o injertos de piel.
Los colgajos se clasifican en:
• Vecindad.
• A distancia:
✓ isla
✓ tubular
✓ fasciocutáneos
✓ cutáneos
✓ microquirúrgicos
A su vez, los injertos se clasifican en:
• Finos.
• Medio espesor.
• Piel total.
Fig. 8
Relación entre la estructura de la piel y el tipo de injerto.
Formas de toma de injertos de piel

Los injertos de piel se pueden tomar utilizando diferentes instrumentos:
• Con bisturí: se utiliza generalmente para pequeños injertos en zonas

que requieren gran calidad de resultado estético, como la reconstrucción
de los párpados (fig. 9).
Fig. 9
Toma del injerto con bisturí.
• Con navaja de Finochietto: se utiliza en la obtención de grandes can-

tidades de piel, de media calidad, que se utiliza en planchas o expandi-
da, según el caso (fig. 10).
Fig. 10
Toma de injerto con navaja de Finochietto.
• Dermátomo eléctrico o neumático: trabaja a gran número de revolu-

ciones, es de gran rapidez y permite la obtención de importante canti-
dad de piel de aceptable calidad (fig. 11).
Fig. 11
Toma de injerto con un dermátomo eléctrico o neumático.
• Dermátomo de Padgett®: es el instrumento que mejor calidad de piel

permite obtener porque utiliza Adhesive (lo que determina un nivel de
injerto uniforme) (fig. 12).
Fig. 12
Toma de injerto con un dermátomo de Padgett®.
Relación entre la calidad del injerto y el tipo de defecto por cubrir

En el siguiente cuadro se observa la relación entre la calidad del injerto y
el tipo de defecto por cubrir.
TIPO DE ZONA LECHO INDICACIONES RESULTADO

INJERTO DADORA RECEPTOR
njerto fino Curación Zonas extensas o Quemaduras Pobre resultado

(epidermis espontánea en mal estado, extensas, heridas estético-funcional,
parcial) 7 a 12 días contaminadas, crónicas con tejido excelente
secretantes o de granulación prendimiento,
sangrantes sangrante sobre todo cuando
Coadyuvante en es mala o
el control de la multiperforado
infección y en la Retrae mucho
pérdida de sangre, a largo y mediano
electrolitos, plazo y a veces
proteínas, etc. hiperpigmenta
Injerto de Curación Zonas en mejor Heridas de menor Mejor resultado

mediano espontánea estado, más tamaño en pliegues estético-funcional, no
espesor dentro de los pequeñas que o zonas de mucho llegan a ser idénticos
(100% 14 a 21 días necesitan además movimiento a la piel normal, pero
epidermis + de cobertura, retraen menos que los
50% dermis). una mejor función anteriores
Injerto de No hay cura por Áreas especiales Recuperación de Buen resultado

piel total primera intención de gran valor cara, cuello, estético y funcional,
(100% Requieren un estético y funcional genitales, etc. al incluir los anexos
epidermis + colgajo o injerto Requieren, además cutáneos tiene poros
100% dermis para el cierre, si de la cobertura, y aspecto de piel
+ vestigios no dejan secuela la transferencia original en los
de tejido de anexos mejores casos
celular cutáneos
subcutáneo
Fijación de los injertos

En relación con la fijación, los injertos pueden ser de:
• Medio espesor.
Fig. 13
a. Injerto de medio espesor.
• Piel total.
Fig. 13
b. Injerto de piel total.
Inmovilización de los injertos (apósito de Brown)

La inmovilización de los injertos se puede hacer con:
• Coaptación a superficies cóncavas.
Fig. 14
a. Coaptación a superficies cóncavas.
• Interposición de una plancha elástica.
Fig. 14
b. Interposición de una plancha elástica.
• Fijación a distancia.
Fig. 14
c. Fijación a distancia.
Colgajos locales
Se pueden aplicar por:
• Avance o deslizamiento (con o sin triángulo de compensación al pie).

Fig. 15
a. Avance o deslizamiento.
• Rotación (A y B cierre por elasticidad, C y D triángulo de compensa-

ción al pie).
Fig. 15
b. Rotación.
• Traslación (A y B injerto zona dadora, A´ B´ C´ cierre por deslizamien-

to de la zona dadora).
Fig. 15
c. Traslación.
• Transposición (A y B cierre de la zona dadora por deslizamiento, C y D

cierre de la zona dadora con injerto libre).
Fig. 15
d. Transposición.
• Intercambio (izquierda C de las 3 de las 3 L, derecha zetaplastia).
Fig. 15
e. Intercambio.
Colgajo en isla
➔ Es un colgajo de buenas condiciones estéticas o estructurales que, basado en un

pedículo complaciente, puede llegar a una zona no contigua a través de un túnel
de tejido sano intermedio (fig.16).
Su función es cubrir las estructuras que necesitan un tapizado de calidad

y el cierre de la zona dadora por deslizamiento (ideal) o injerto de piel.
Fig. 16
a. Pérdida de sustancia en la región del dorso nasal y marcación de la zona dadora
frontal.
Fig. 16
b. Tallado de la isla y disección del pedículo supraorbitario.
Fig. 16
c. Labrado del túnel y elongación del pedículo.
Fig. 16
d. Colocación del colgajo en posición (sin rotarlo) y cierre de la zona dadora por desli-
zamiento.
Úlceras por decúbito

En los casos de úlceras por decúbito se puede realizar, sólo si es necesario,
un injerto de zona dadora.
Fig. 17
Injerto de zona dadora (sólo si es necesario).
Las úlceras por decúbito que no cierran espontáneamente tienen como tra-
tamiento electivo el cierre quirúrgico con colgajos cutáneos de vecindad.
Fig. 18
Zetaplastia.
ÁREAS ESPECIALES
Cuero cabelludo
El cuero cabelludo es casi completamente inelástico y esta característica
determina la reparación plástica en esta zona.
Algunos defectos muy pequeños a menudo son imposibles de cerrar por

sutura directa. A veces, tampoco se logra que los tejidos avancen sobre el
defecto mediante una extensa disección del cuero cabelludo adyacente.
El uso de colgajos de rotación permite muchas veces cubrir el defecto (fig.

19). El suministro de sangre abundante del cuero cabelludo hace que el uso de
colgajos de rotación muy grandes sea un procedimiento seguro.
➔ Los colgajos deben ser diseñados con su base hacia el principal suministro de san-
gre del cuero cabelludo y su tamaño debe ser cuatro o cinco veces mayor que el
defecto. El error más frecuente consiste en diseñar un colgajo demasiado pequeño
y que el defecto no quede completamente cubierto.
El colgajo de cuero cabelludo se eleva completamente, dejando periostio

intacto. Entonces se gira y se sutura en su nuevo lecho. Es posible que se for-
men orejas de perro cuando se moviliza el colgajo a su nueva posición, pero
esto no tiene ninguna importancia en esta etapa; el objetivo de elevar el colga-
jo es cubrir un defecto específico. Las orejas de perro son fáciles de resecar en
una fecha posterior.
Fig. 19
Cierre del cuero cabelludo con un colgajo de rotación.
Cara y párpados
La cirugía de la cara presenta problemas especiales, ya que el resultado es
visible para todos. Un corte limpio infligido con un cuchillo afilado se puede
convertir en una cicatriz horrible si el cirujano que cierra la herida lo hace de
una manera torpe.
Si la piel se ha perdido en un accidente o se elimina en la escisión de la

enfermedad maligna, el cierre del defecto se consigue mediante la adición de
tejido a partir de tejido de las inmediaciones cubriendo el área con un injerto
libre.
La utilización de tejidos adyacentes implica el cierre por colgajos locales

y su uso requiere un planeamiento especial.
Un defecto que es demasiado grande para ser cubierto por métodos simples
está indicado cerrarlo con un injerto de piel.
Las reparaciones más complicadas en las regiones periorificiales necesi-

tan la confección de colgajos como el Estlander o el fan flap Gillies, que requie-
ren el arsenal completo del cirujano plástico para su realización satisfactoria.
Las laceraciones de los párpados, en particular los que involucran el

borde palpebral, representan un problema especial. Las cicatrices verticales
situadas en el borde de las pestañas tienden a contraerse y producen una
deformidad dentada.
Los defectos del espesor total de los párpados presentan especiales proble-
mas técnicos que exceden los objetivos de esta Unidad didáctica.
Las pérdidas de la piel de los párpados que son más grandes de lo que se
puede cerrar mediante algún método sencillo de cierre simple, o que por este
método dejan un defecto funcional, son mejor cubiertas por un injerto de
piel. Se aplica un vendaje compresivo y se deja tapado durante 3 a 5 días. Las
curaciones posteriores son iguales a las que se deben realizar para cualquier
otro injerto libre.
Cuello
El procedimiento plástico más importante en el cuello que está dentro del
alcance del cirujano general es la técnica para romper la fuerza de tensión
en una cicatriz vertical que se ha contraído y está limitando los movimien-
tos del cuello. Esta es la zetaplastia, y se utiliza cuando la cicatriz es lineal y
tiende a producir una retracción. El tejido circundante debe ser suficiente-
mente vascularizado para resistir el procedimiento de sección y moviliza-
ción.
Para realizar este procedimiento, con la cicatriz bajo tensión, se marcan las
incisiones propuestas. La línea más larga de la zeta es la propia cicatriz. Los
brazos de la zeta comienzan en cada extremo de la cicatriz y se marcan con un
ángulo de 60º a la cicatriz y alrededor de dos tercios de su longitud (fig. 20).
Fig. 20
Marcado de incisiones VER SI EPI ES CORRECTO
Las incisiones se hacen siguiendo el patrón de diseño; los dos amplios col-
gajos triangulares son movilizados completamente y entrecruzados interrum-
piendo así la línea de fuerza cicatrizal con tejido sano.
En una intervención quirúrgica, un correcto abordaje y un cierre minu-

cioso por planos es parte de nuestro compromiso con el paciente.
El abordaje debe ser anatómico y ofrecer un buen campo, dejando todos

los planos fácilmente identificables. Estos deben suturarse con delicadeza por
alguien instruido previamente.
Las curaciones y el seguimiento del caso deben incluir el control de la

herida.
La cirugía plástica debe ser practicada por especialistas previamente forma-

dos como cirujanos generales. Aunque un cirujano no vaya a dedicarse a la
cirugía plástica, debe incluir, en las primeras etapas de su formación, nociones
básicas de esta disciplina. Cuanto mejor se comprende el mecanismo de trata-
miento primario de una herida de cualquier tipo, mejor será el resultado final
de las cicatrices residuales, aun en el caso de que estas vayan a revisión en un
segundo paso.
La sistematización y la homogeneidad, en la modalidad de sutura, permiten

optimizar el resultado estético y la evolución clínica de las heridas quirúrgicas.
* Elestocortefacilita
de la piel debe ser perpendicular a esta y se debe evitar el bisel, ya que
el montaje de un borde por sobre el otro.
LA ANESTESIA EN LOS PROCEDIMIENTOS

PLÁSTICOS
Aparte de los tipos de anestesia más conocidos (local, general y neurolep-
toanalgesia: local con apoyo intravenoso), existe una anestesia muy útil y que
se está difundiendo a casi todas las ramas de la cirugía: la anestesia tumes-
cente.
* Lalíquido
anestesia tumescente consiste en la administración de grandes volúmenes de
con bajas concentraciones de lidocaína.
Esto tiene varios beneficios:

• Menor sangrado.
• Acceso a áreas más extensas.
• Anestesia prolongada (varias horas).
• Analgesia residual.
Ideal para los pacientes con comorbilidades que desaconsejan la anestesia
general.
Este método, aunque es antiguo, fue popularizado en la actualidad por un

dermatólogo estadounidense, Klein, quien ideó una mezcla para grandes infil-
traciones en la lipoaspiración:
• Solución fisiológica: 1000 mL.
• Lidocaína al 1%: 50 mL.
• Solución de adrenalina 1:1000: 1 mL.
• Solución bicarbonato de sodio 1M (84%): 12,5 mL (125 mg).

➔ Primero Klein y luego Lillis demostraron que hay modificaciones en la acción anes-
tésica de la lidocaína en lo que refiere a la disminución de la toxicidad por dilución
y vasoconstricción, lo que trae un enlentecimiento de la absorción.
CONSEJOS ÚTILES
A continuación presentamos varios consejos que le serán de utilidad en su
práctica clínica:
• Todos los planos son importantes y útiles. Hay que reconocerlos e indi-
vidualizarlos (aun en un campo distorsionado, como en una cesárea) y
afrontarlos para evitar el hundimiento o dislocamiento de la zona trata-
da.
• Restringir el uso del electrobisturí en la hemostasia y en los pequeños

cortes, ya que el calor es un factor de desvitalización celular y la mayor
fuente de seromas.
• No ajustar excesivamente ninguna sutura; el hilo tenso corta los tejidos,

los isquemia e impide la adherencia cicatrizal fisiológica.
• No se deben dejar espacios muertos porque en ellos se acumulan secre-

ciones que son un caldo de cultivo y favorecen la proliferación bacteria-
na, además que la medicación administrada sólo se distribuirá por vía
circulatoria a los tejidos vitales.
• Es importante priorizar las lesiones en caso de accidentes; a veces, lo

único que se debe realizar es la hemostasia y el vendaje para dejar lugar
al neurocirujano, traumatólogo, etc. Las heridas siempre pueden ser
suturadas en diferido varios días después sólo reavivando los bordes.
• Una herida muy desgarrada, contusa y sucia puede necesitar varios

pasos de limpieza y desbridamiento antes de suturarla. Nunca se ocluye
una herida dudosa.
• Ante un traumatismo con edema y heridas múltiples, lo primero que se

debe realizar es la limpieza de la zona, la “acomodación” con instrumen-
tos romos de la anatomía básica. Se debe tener una conducta expectante
hasta que se desinflame la región.
• Una herida limpia de hasta 4 cm de diámetro suele cerrar espontánea-

mente en un mes.
• El tiempo de regeneración cutánea a partir de la capa basal es de aproxi-

madamente 20 a 30 días en un niño y de 40 días en un adulto. Las heri-
das que no epitelizan en ese plazo necesitan tratamiento quirúrgico para

no dejar secuelas indeseables.
• La cicatriz hipertrófica es una característica de algunas zonas (preester-

nal, deltoides, etc.) y de algunos pacientes. Es importante detectar cica-
trices previas en el sujeto que va a ser sometido a cirugía.
El corte de la piel debe ser perpendicular a ella. Evitar el bisel, ya que esto
facilita el montaje de un borde por sobre otro.
Actividad 2
?
a. Indique qué conducta se debe tomar para cerrar una herida contusa.
b. ¿Qué recursos hay para cerrar un defecto con pérdida de sustancia

cutánea?
c. ¿Qué instrumentos se utilizan para realizar un injerto de piel? ¿Cuál per-

mite obtener piel de mejor calidad?
d. ¿En qué caso utiliza un colgajo en isla? Justifique.
e. Complete el siguiente cuadro.
Área especial Principal dificultad Conducta
Cuero cabelludo
Cara y párpados
Cuello
f. Mencione las ventajas de la anestesia tumescente.

LECTURAS SUGERIDAS
Aston SJ, Beasley RW, Thorne CN. Grabbs and Smith’s Plastic Surgery. Filadelfia:
Lippincott-Raven; 1997.
Coiffman F. Cirugía plástica y estética. 2ª. ed. Barcelona: Ediciones Científicas y
Técnicas; 1994.
Grabb and Smith´s Plastic Surgery. 6. a ed. Lippincott-Williams & Wilkins; 2007.
Klein JA. Anesthetic formulation of tumescen solution. Dermatol Clin 1999.
Lillis PJ. Liposuction surgery under local anesthesia. J Dermatol Surgery Oncol 1988.
Mathes SJ, Nahai F. ReconstructivesSurgery. Churchill- Livingstone; 1997.
Millard R. Principlization of plastic surgery. Boston: Little, Brown; 1986.
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CIRUGÍA PLÁSTICA PARA EL CIRUJANO GENERAL

Chapter · September 2013

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CIRUGÍA PLÁSTICA PARA EL CIRUJANO

Dr. Alberto Rancati

Dr. Daniel Moina

Lic. Verónica Dimarco

Aunque parezca una obviedad, no hay ningún acto quirúrgico que no

Es el cierre del abordaje quirúrgico a lo primero que tiene acceso el resi-

Es básico en la formación del cirujano general conocer las características

* Eldasobjetivo de la cirugía plástica es la restauración de las partes del cuerpo altera-

En esta Unidad didáctica mencionaremos los procedimientos simples utili-

➔ Toda maniobra y tratamiento de los tejidos realizados en forma cuidadosa y suave

• Identificar los materiales de sutura.

• Reconocer las líneas de fuerza de la piel y la ubicación de las incisiones.

• Describir cómo se debe realizar el cierre de la herida quirúrgica y de los

• Explicar cómo tratar una herida.

• Determinar las opciones por implementar ante una pérdida de sustancia

• Reconocer los tipos de colgajos e injertos, y sus características.

• Analizar cómo actuar en las áreas especiales.

CIRUGÍA PLÁSTICA PARA EL CIRUJANO GENERAL 3

CIRUGÍA PLÁSTICA PARA EL CIRUJANO GENERAL

LÍNEAS DE FUERZA DE LA PIEL (LÍNEAS DE LANGER)

UBICACIÓN DE LAS INCISIONES

FORMAS DE TRATAR UNA HERIDA

HERIDAS CUTÁNEAS CORRIENTES (SIN PÉRDIDA DE SUSTANCIA)

PROTECCIÓN E INMOVILIZACIÓN DE LA HERIDA

PÉRDIDA DE SUSTANCIA EN LA SUPERFICIE CUTÁNEA

LA ANESTESIA EN LOS PROCEDIMIENTOS PLÁSTICOS

Hay distintos tipos de curvatura y de tamaño de la aguja, de acuerdo con

Las clases de hebra son:

• Monofilamento: causa menor reacción tisular, mayor resistencia a la

• Multifilamento: genera una mejor actividad plástica, tiene menos elas-

• Irreabsorbible: provoca menor reacción inflamatoria y es más confia-

• Reabsorbible: genera menos posibilidades de granuloma. Pueden

Los factores para evaluar al elegir los materiales de sutura son:

• espesor del tejido

• dureza y elasticidad del tejido

• vitalidad del tejido

CIRUGÍA PLÁSTICA PARA EL CIRUJANO GENERAL 5

LÍNEAS DE FUERZA DE LA PIEL

UBICACIÓN DE LAS INCISIONES

Las cicatrices lineales deben quebrarse mediante zetaplastias, lo que per-

• Dentro de la ropa interior.

CIRUGÍA PLÁSTICA PARA EL CIRUJANO GENERAL 7

CIERRE DE LA HERIDA QUIRÚRGICA

Una regla de oro en la cirugía plástica es que el cierre de un defecto de la

Ciertos pacientes con la piel hiperpigmentada tienden a producir cicatri-

CIERRE DE LOS PEQUEÑOS DEFECTOS

El cierre de todos los pequeños defectos implica la movilización de los

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lidad, se deteriora considerablemente. Del mismo modo los defectos situados

Los defectos más pequeños se pueden descomponer en tres figuras geomé-

* Un paso importante en toda intervención quirúrgica es la aproximación mecánica

También los tejidos subcutáneos deben ser cuidadosamente unidos en

Una buena cicatriz se puede asegurar si:

• Se evitan los espacios muertos.

• Los puntos no se colocan bajo tensión.

La sutura es sólo un método de fijación, con lo que las dos superficies de

➔ La extracción temprana de los puntos de sutura, particularmente en las áreas expues-

Algunas veces, la herida no se cierra y queda un área abierta que tarda

Tipo de hebra Beneficio

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