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09 Sindrome Antifosfolipido PDF
09 Sindrome Antifosfolipido PDF
MJ Lirola, MS Camacho
Instituto Hispalense de Pediatría. Hospital Infantil Virgen del Rocío. Sevilla
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Protocolos • Síndrome antifosfolípido
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Protocolos • Síndrome antifosfolípido
liales, monocitos y plaquetas por los APL, se Aunque los mecanismos patogénicos implica-
induce un estado procoagulante, que es me- dos en el SAF-p no han sido del todo investiga-
diado principalmente por el incremento de la dos, se asume que deben ser similares a los
síntesis del factor tisular y tromboxano A2. La identificados en el adulto. En una de las series
activación de la cascada del complemento po- pediátricas más amplias, recientemente publi-
dría cerrar el círculo y provocar trombosis. cada, en el 23% de los niños se han identifica-
do factores predisponentes para trombosis:
Además, la interacción de los APL con proteí- procesos infecciosos, periodos prolongados de
nas implicadas en regulación de la coagula- inmovilización, cirugía y traumatismos. En el
ción, tales como la protrombina, factor X, pro- 13% de los casos existía historia familiar de
teína C y plasmina, dificulta la inactivación de trombosis.
los factores procoagulantes e impiden la fibri-
nólisis, La interferencia con la anexina A5, un
anticoagulante natural, podría favorecer la MANIFESTACIONES CLÍNICAS
trombosis de la placenta y la pérdida fetal.
Anomalías en la placentación se han descrito Según los datos publicados, podrían existir al-
en las pérdidas durante el embarazo en rela- gunas diferencias importantes en el espectro
ción con los APL. La β2-GPI se une directamen- clínico del SAF en relación a la edad de inicio
te a las células citotrofoblásticas cultivadas y de la enfermedad. Algunos hallazgos son úni-
posteriormente son reconocidas por los aβ2- cos en la población pediátrica: la ausencia de
GPI. Los APL unidos reducen la secreción de factores de riesgo protrombóticos presentes
gonadotrofina coriónica humana. Por otra en los adultos, la incidencia aumentada de
parte, los APL pueden desencadenar una res- APL inducidos por infecciones, la prevalencia
puesta inflamatoria mediada por la vía TLR4/ de algunas manifestaciones particulares, dife-
MyD88 dando lugar a un daño del trofoblasto. rencias en los puntos de corte de los valores
para la determinación de APL, y factores espe-
Independientemente del mecanismo patogé- cíficos de los niños que afectan a la toma de
nico, es probable que otros factores jueguen decisión de terapias a largo plazo.
un papel determinante en el desarrollo o no
de manifestaciones clínicas. Muchos pacien- Manifestaciones trombóticas
tes con niveles persistentemente elevados de
anticuerpos nunca presentan trombosis. Po- Las oclusiones vasculares en el SAF-p pueden
demos encontrar títulos bajos de aCL y aβ2- afectar a venas o arterias a cualquier nivel del
GPI en el 11 y el 7% de los niños sanos, respec- sistema vascular y a nivel de cualquier órgano
tivamente. Un segundo suceso debe ser o sistema (Tabla 2).
necesario para que se desarrolle trombosis.
Por ejemplo, varios factores protrombóticos, Hasta el 69% de los pacientes pediátricos con
tales como el tabaco, la contracepción, la hi- trombosis relacionadas con APL presentan
pertensión, la obesidad y la ateroesclerosis, uno o más factores de riesgo protrombótico
pueden aumentar el riesgo oclusivo vascular diferentes a la presencia de estos anticuer-
en aquellos pacientes con APL positivos. pos.
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Protocolos • Síndrome antifosfolípido
Tabla 2. Suceso trombótico al inicio del síndrome La forma de presentación más frecuente de la
antifosfolípido pediátrico trombosis venosa es la trombosis venosa pro-
Suceso trombótico N.º de % de funda (TVP) de miembros inferiores, seguida
pacientes pacientes
de la trombosis del seno venoso cerebral. El
Trombosis venosa 72 60 suceso de trombosis arterial más frecuente es
TVP en miembros inferiores 49 40 el accidente isquémico cerebral. La enferme-
Trombosis del seno venoso 8 7 dad cerebrovascular, incluyendo la trombosis
cerebral de seno venoso y el accidente isquémico, pue-
Trombosis de la vena porta 4 3 de presentarse hasta en el 32% de los pacien-
TVP en miembros superiores 3 2 tes pediátricos, cifra significativamente más
Trombosis venosa superficial 2 2 alta que lo que acontece en el paciente adulto
Trombosis en la aurícula izquierda 2 2 (16-21%).
Trombosis en la vena yugular 1 1
Los pacientes pediátricos con SAF primario de-
Trombosis en la vena cava inferior 1 1
butan a edades más tempranas y con mayor
Trombosis en la vena renal 1 1
frecuencia de sucesos trombóticos arteriales,
Trombosis en la vena retiniana 1 1
mientras que aquellos con SAF asociado a en-
Trombosis arterial 39 32 fermedades autoinmunitarias son mayores y
Accidente isquémico cerebral 31 26 presentan con mayor frecuencia sucesos
Trombosis en arteria periférica 3 2 trombóticos venosos.
Trombosis de la arteria retiniana 2 2
Infarto de miocardio 1 1 Manifestaciones no trombóticas
Trombosis de la arteria renal 1 1
Además de la oclusión vascular, los APL han
Infarto esplénico 1 1
sido asociados con una gran variedad de ma-
Trombosis de los pequeños vasos 7 6
nifestaciones clínicas “no clásicas”, tales
Isquemia digital 4 3
como trombocitopenia, anemia hemolítica,
Microangiopatía trombótica renal 3 2 livedo reticularis, corea, mielitis transversa,
Trombosis mixta arterial y venosa 3 2 epilepsia, enfermedad de la válvula cardiaca
Accidente isquémico y trombosis 1 1 y otras manifestaciones (Tabla 3). Muchas de
de la vena porta estas se asocian a la persistencia de los APL,
Trombosis de la arteria y vena 1 1 pero no son específicas del SAF y no están in-
mesentéricas
cluidas como criterios clínicos independien-
Trombosis de la arteria y vena 1 1 tes.
renales
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Protocolos • Síndrome antifosfolípido
El CAPS también ha sido descrito en niños En 1999 se establecieron los Criterios de Sap-
aunque excepcionalmente y en la mayoría de poro para la clasificación del SAF que reciente-
los casos asociado a una infección previa u mente han sido revisados y publicados en el
otro suceso precipitante. 2006. Estos criterios no han sido validados en
niños, aunque son los que se aplican a esta po-
Recientemente se ha descrito un subtipo de SAF blación, ante la ausencia de criterios pediátri-
denominado SAF asociado a microangiopatía, cos específicos (Tabla 5).
engloba diferentes formas de afectación de la
microcirculación en las que se puede demostrar El AL se determina mediante pruebas de coa-
la existencia APL, tales como la púrpura trom- gulación, alarga el tiempo parcial de trombo-
bótica trombocitopénica, coagulación intravas- plastina activada (TPTa) al bloquear la conver-
cular diseminada y síndromes relacionados. sión de protrombina a trombina, mientras que
el aCL y aβ2-GPI se determinan por inmunoa-
Infecciones inductoras de síndrome nálisis, que mide la reactividad inmunológica
antifosfolípido contra los fosfolípidos o proteínas unidoras de
fosfolípidos respectivamente.
Muchas infecciones víricas y bacterianas en
los niños pueden inducir la producción de APL, Se debe sospechar un síndrome antifosfolípi-
los cuales suelen permanecer de forma transi- do si existe:
toria y no suelen asociarse a manifestaciones
clínicas de SAF. De cualquier forma, el riesgo • Una o más trombosis o tromboembolismos
de desarrollar un SAF no es nulo y existe una de causa desconocida.
creciente lista de agentes infecciosos que se
han definido como “precipitantes”: parvovirus • Uno o más resultados adversos en relación
B19, citomegalovirus, virus varicela-zóster, in- con embarazos.
fecciones estreptocócicas y estafilocócicas,
bacterias gram negativas y Mycoplasma pneu- • Trombocitopenia o alargamiento de los
moniae. tiempos de coagulación inexplicables.
Se habla de SAF probable en aquellos pacien- Enfermedades que se deben descartar si el pa-
tes que tienen APL positivos, pero carecen de ciente ha sufrido una trombosis arterial o ve-
criterios clínicos necesarios para clasificarlos nosa inexplicable:
como SAF definitivo.
• Factor V Leiden (activa la resistencia a la
Se habla de SAF seronegativo cuando hay ma- proteína C).
nifestaciones clínicas pero los anticuerpos APL
son negativos. Deben repetirse, ya que pue- • Deficiencia de proteína C.
den positivizarse meses mas tarde.
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Protocolos • Síndrome antifosfolípido
• Homocistinemia.
MANEJO
• Síndrome nefrótico.
El manejo se basa en tratamientos antitrom-
• Anticonceptivos orales que contienen es- bóticos y anticoagulantes (Figura 1). No exis-
trógenos. ten estudios de calidad por la dificultad de re-
clutamiento de pacientes, que suelen ser muy
• Síndromes mieloproliferativos. heterogéneos y por la falta de estandarización
de laboratorios para la determinación de APL.
• Enfermedad de Behçet.
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Protocolos • Síndrome antifosfolípido
Disminuir factores
de riesgo
Trombosis anterior
Sí No
Recurrencia
AAS: ácido acetilsalicílico; INR: international normalised ratio (cociente internacional normalizado).
*Si conectivopatía o títulos antifosfolípidos elevados: AAS +/- hidroxicloroquina.
Puede ser difícil encontrar el equilibrio entre el neral menos efectos secundarios que la
riesgo de trombosis y el riesgo que supone el heparina sódica no fraccionada (Tabla 6). La
tratamiento. El riesgo de trombosis depende dosis varía en función del preparado co-
de la situación inmunológica, la historia de mercial (Tabla 7)
trombosis y el tipo de trombosis. Los pacientes
con mayor riesgo son aquellos con LA positivo, • No fraccionada: se prefiere a la anterior en
sobre todo si además tienen positivos los aCL o ciertas circunstancias con riesgo de hemo-
aβ2-GPI. El riesgo es más elevado si el paciente rragia porque su efecto se puede revertir
presenta una enfermedad autoinmunitaria rápidamente con protamina. Administra-
concomitante. Si la trombosis ha sido arterial ción subcutánea o intravenosa.
el riesgo es mayor que si ha sido venosa.
Anticoagulantes orales
Tratamientos
• Acenocumarol (Sintrom®): iniciar a 3 mg/
Heparina kg/día.
• Bajo peso molecular (HBPM): fácil manejo • Warfarina (Aldocumar®): iniciar a 0,2 mg/
en niños, precisa menos controles de labo- kg/día.
ratorio. Administración subcutánea. En ge-
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Protocolos • Síndrome antifosfolípido
Tabla 6. Efectos secundarios de las heparinas miento profiláctico. Existen estudios contra-
• H emorragias: menos frecuente con HBPM. Se puede dictorios en cuanto a las recomendaciones de
neutralizar con protamina utilizar aspirina a dosis bajas. Si los títulos son
• Trombocitopenia: se recomienda un control a las 48 horas
de iniciado el tratamiento y luego controles semanales. Si
persistentemente altos, sobre todo AL, y exis-
descienden por debajo de 50 000, suspender heparina ten otros factores de riesgo de trombosis, pa-
• Osteoporosis: menor grado si se usa HBPM rece sensato recomendar tratamiento con áci-
• Lesiones cutáneas: lo más frecuente son las equímosis
en las zonas de punción que pueden llegar incluso a la
do acetilsalicílico.
necrosis cutánea. Pueden mejorar cambiando por otro
tipo de HBPM Aunque los niños suelen tener menos factores
• Hipoaldosteronismo: poco frecuente. Es independiente
de riesgo de trombosis que los adultos, se de-
de la dosis y se resuelve al suspender el tratamiento
• Elevación de enzimas hepáticas: su presencia es menor ben hacer las recomendaciones pertinentes a
con el uso de HBPM. Se resuelve con la suspensión del los adolescentes (fumar, anticonceptivos…).
tratamiento
• Eosinofilia: suele aparecer en el 10% independientemente
del tipo de heparina utilizada Se recomienda tromboprofilaxis con heparina de
HBPM: heparina de bajo peso molecular. bajo peso molecular SC en periodos tales como
inmovilización prolongada o después de cirugía.
Antiagregantes
No está claro si necesitan anticoagulación los
pacientes con APL y sin trombosis pero con li-
• Ácido acetilsalicílico (Aspirina®).
vedo reticularis, trombocitopenia, anemia he-
molítica, corea, vegetaciones en las válvulas
• Clopidogrel: alérgicos al ácido acetilsalicíli- cardiacas o disfunción cognitiva.
co (no hay estudios en niños).
En pacientes con LES o conectivopatía y APL se
Hidroxicloroquina recomienda tratamiento con hidroxicloroqui-
na y aspirina a dosis bajas.
Prevención primaria
Profilaxis secundaria
En pacientes asintomáticos con APL el riesgo
de trombosis es muy bajo (<1%) por lo que la No hay un consenso ni estudios estandariza-
mayoría no es necesario que tomen trata- dos en cuanto al tratamiento en niños con
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Protocolos • Síndrome antifosfolípido
trombosis y APL. Las trombosis son menos fre- En mujeres embarazadas con APL se reco-
cuentes en pacientes pediátricos, aunque el mienda aspirina y añadir heparina a dosis pro-
riesgo de recurrencia parece ser mayor que en filáctica si pérdida fetal anterior o a dosis tera-
adultos. Dado el riesgo de sangrado y la nece- péutica si ha habido trombosis.
sidad de modificar dosis según el peso y la ta-
lla, necesitan un estrecho seguimiento. El tratamiento del CAPS se basa en casos clíni-
cos y opinión de expertos. La mayor supervi-
En trombosis venosa y arterial se inicia el tra- vencia se ha dado en casos tratados con anti-
tamiento con heparina de bajo peso molecu- coagulación, corticoides e inmunoglobulinas
lar y warfarina para dejarlo con warfarina en (IgIV) o plasmaféresis. Incluye tratamiento
4-5 días. precoz del factor desencadenante, y corticoi-
des en bolos IV seguidos de prednisona oral a
No hay un consenso en cuanto a la duración 1-2 mg/kg. Si existen signos de microangiopa-
del tratamiento. Muchos autores recomiendan tía (trombocitopenia, anemia hemolítica...),
tratamiento de por vida en pacientes con SAF. realizar plasmaféresis con o sin IGIV (400 mg/
kg al día durante cinco días). Se han empleado
Las recomendaciones son tratamiento anti- también fibrinolíticos, prostaciclinas, ciclospo-
coagulante moderado-intensivo (Cociente in- rina, azatioprina, hemodiálisis y esplenecto-
ternacional normalizado [international nor- mía. En pacientes que no responden se ha uti-
malised ratio, INR] 2-3) en niños que han lizado ciclofosfamida y rituximab. A pesar de
tenido una trombosis venosa y APL positivos, e los tratamientos agresivos la mortalidad es de
INR mayor de 3 si la trombosis es arterial o re- un 30-50%. No suelen recurrir y los pacientes
curre. Si se usa heparina el objetivo es mante- que sobreviven permanecen estables con tra-
ner un anti-Xa entre 0,5 y 1,2 U/ml en niños tamiento anticoagulante.
mayores de dos meses.
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