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Ulcera
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FARMACOTERAPIA
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veces más (duodenales, gástricas o Mecanismos defensivos sa frente a agentes lesivos tópicos.
ambas). Las ulceras gástricas se de la barrera mucosa La disminución del flujo sanguí-
localizan habitualmente a lo largo neo de la mucosa constituye el
de la curvatura menor del estóma- El término barrera mucosa define mecanismo primario de la lesión
go, donde las glándulas pilóricas el conjunto de factores que contri- de la mucosa gástrica en las úlceras
rodean a las glándulas oxínticas. buyen al mantenimiento de la agudas de estrés o por algunos
Su tamaño puede variar desde integridad de la mucosa en el agentes ulcerogénicos. Sin embar-
unos pocos milímetros hasta medio ácido del estómago. Los fac- go, su participación en la patogé-
varios centímetros. En general, tores principales que participan en nesis de la úlcera péptica crónica
hay una gastritis circundante. Las este proceso son comentados a con- no está bien establecida.
úlceras duodenales, situadas por lo tinuación.
común a menos de 3 cm del pílo- Prostaglandinas
ro, son también de tamaño varia- Secreción de moco y bicarbonato Las prostaglandinas del área gastro-
ble, pero tienden a ser más peque- Las células epiteliales de la superfi- duodenal inhiben la secreción ácida
ñas que las gástricas. En promedio cie segregan moco y bicarbonato. y activan los mecanismos defensivos
tienen aproximadamente 1 cm de La secreción de bicarbonato se pro- de la barrera mucosa. La administra-
diámetro. duce por el intercambio Cl/HCO- ción exógena de prostaglandinas de
Las úlceras suelen ser redondas u en la membrana de las células epi- la serie E previene la formación de
ovaladas, con bordes bien delimi- teliales. Por cada ion H+ secretado lesiones de la mucosa gastroduode-
tados. La mucosa circundante está por la célula parietal, una molécu- nal en modelos experimentales. Este
a menudo hiperémica y edematosa. la de CO2 proveniente de la circu- efecto citoprotector de las prosta-
Las úlceras penetran en la capa lación sanguínea se convierte en glandinas se atribuye a la estimula-
submucosa o muscular. En gene- bicarbonato. ción de la secreción de moco y
ral, una fina capa de exudado gris bicarbonato, al incremento del flujo
o blanco cubre la base del cráter, sanguíneo de la mucosa y al aumen-
que está formada por capas de teji- to de la capacidad de regeneración
do fibroso, de granulación y fibri- de las células de superficie.
noide. Durante la cicatrización, el La administración
tejido fibroso de la base contrae la exógena de
úlcera y puede distorsionar los prostaglandinas de la serie Secreción ácida y actividad
tejidos circundantes. El tejido de péptica
granulación llena la base y, en el E previene la formación
proceso de cicatrización, el epitelio de lesiones de la mucosa La mucosa gástrica juega un papel
originado en los bordes cubre su esencial en la secreción ácida nece-
superficie. gastroduodenal en saria para la digestión acidopépti-
Las úlceras duodenales son casi modelos experimentales ca, la cual está regulada por una
siempre benignas, mientras que compleja interacción de mecanis-
una úlcera gástrica puede ser mos nerviosos y humorales.
maligna. La degeneración maligna Respecto a la secreción ácida,
de una úlcera gástrica benigna es El moco es un gel viscoso consti- son las células parietales las encar-
un hecho raro. Sin embargo, a tuido principalmente por glucopro- gadas de secretar ácido, presentan-
veces una úlcera gástrica maligna teínas, que forma una capa de unas do receptores para sustancias endó-
se interpreta erróneamente como 200 micras de espesor que se adhie- genas estimuladoras (la gastrina, la
benigna e, incluso, aunque raras re a la superficie de la mucosa. Sus acetilcolina y la histamina por
veces, parece cicatrizar con el tra- funciones son proteger la integridad acción directa sobre los receptores
tamiento. de las células de la superficie, lubri- H2 ) e inhibidores, principalmente
La úlcera péptica se considera el car la mucosa e hidratarla mediante las prostaglandinas. Todos estos
resultado de un desequilibrio entre la retención de agua. mecanismos convergentes modu-
los factores agresivos y los factores lan la actividad de la H + , K + -
defensivos de la mucosa gastro- Flujo sanguíneo de la mucosa gástrica ATPasa, la bomba de protones,
duodenal. Esta disfunción del Tiene como objetivos satisfacer la localizada en la superficie secretora
mecanismo defensivo puede pro- demanda metabólica requerida por de la célula parietal y responsable
ducir distintos grados de lesión. los diferentes procesos secretores o del intercambio de H + por K +,
Así, se habla de gastritis cuando de reparación y sustitución de la paso final de la secreción de ácido.
existe simplemente irritación e mucosa y arrastrar el ácido que ha La secreción de ácido es rítmica,
inflamación, de erosión cuando difundido a través del epitelio. El según la comida. En período inter-
existe pérdida de sustancia que mantenimiento de la integridad de digestivo, el pH del estómago se
afecta sólo a la capa mucosa, de la mucosa gastroduodenal requiere encuentra próximo a 2 y la secre-
ulceración si se extiende hasta la que ésta tenga un flujo sanguíneo ción es débil, casi nula. En el
submucosa, y de úlcera propia- adecuado. momento de la comida, la secre-
mente dicha si se afecta la Muscu- El aumento de dicho flujo es un ción ácida del estómago aumenta
laris mucosae. mecanismo de defensa de la muco- hasta presentar un máximo a las 2
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horas, volviendo a los niveles basa- Clínica enfermedad con alguna complica-
les a las 4-5 horas. ción. Esta situación no es infre-
Los pacientes con úlcera duode- El síntoma más frecuente de la úlce- cuente en los pacientes de edad
nal presentan, como grupo, secre- ra péptica es el dolor abdominal. El avanzada y los tratados con AINE.
ciones ácidas basal y estimulada dolor típico se localiza en el epigas- La exploración física en la úlcera
elevadas, así como una respuesta trio y suele describirse como ardor, no complicada suele ser normal o
secretora a la comida más prolonga-
dolor corrosivo o sensación de ham- puede revelar dolor a la palpación
da que los individuos sanos. Esta bre dolorosa. El dolor suele presen- profunda en el epigastrio, hallazgo
hipersecreción de ácido no tiene tar un ritmo horario relacionado con que es totalmente inespecífico. Sin
una única causa reconocida, habién-
la ingesta. Raras veces aparece antes embargo, el examen físico puede
dose asociado a diversos factores del desayuno, sino que suele hacerlo reflejar la existencia de complica-
tales como un incremento en la entre 1 y 3 horas después de las ciones. Así, la presencia de palidez
masa de células parietales, o la comidas y, por lo general, cede con cutaneomucosa sugiere una hemorra-
existencia de defectos en los meca-
la ingesta de alimentos o con alcali- gia, la palpación de un abdomen en
nismos inhibidores de retrocontrol.
nos. El 50-80% de los pacientes tabla con signos de irritación perito-
refieren dolor nocturno. neal reflejará la existencia de una per-
En la mayoría de los casos la foración, y la presencia de bazuqueo
Alteración de los mecanismos úlcera péptica sigue un curso cró- gástrico en ayunas hará sospechar
defensivos de la barrera mucosa nico recidivante con brotes sinto- una estenosis pilórica. La explora-
máticos de varias semanas de dura- ción física debe buscar también
Dentro de los múltiples factores ción, a menudo con una clara rela- signos de enfermedades asociadas,
agresivos que pueden comprome- en especial cardíacas, respiratorias
ter la resistencia de la barrera o hepáticas, que aumentan el ries-
mucosa, merecen la pena destacar, go de complicaciones quirúrgicas
por frecuentes, la infección por en estos pacientes.
Helicobacter pylori y los AINE. Respecto a la historia natural de
Existe un acuerdo casi la enfermedad ulcerosa, hay que
Helicobacter pylori destacar que se trata de una afec-
Existe un acuerdo casi general en general en que ción relativamente benigna, cuya
que el 90-95% de las úlceras duo- el 90-95% de las úlceras mortalidad global es del 2,5%,
denales y el 70% de las gástricas duodenales y el 70% debiéndose a las complicaciones y
están asociadas a infección por H. a la cirugía. El 80% de las úlceras
pylori. Los factores involucrados en de las gástricas están duodenales y el 50% de las gástri-
la virulencia de esta bacteria inclu- asociadas a infección cas recidivarán en el curso de los
yen proteínas específicas para 12 meses siguientes a la cicatriza-
adherirse al epitelio gástrico, acti- por H. pylori. ción, y aproximadamente el 20%
vidad ureasa y producción de fos- de los pacientes sufrirán alguna
folipasas y citocinas. Sus conse- complicación en el curso de su
cuencias se caracterizan por la enfermedad.
lesión epitelial y una intensa res-
puesta inflamatoria. ción estacional (preferentemente,
A pesar de la elevada prevalencia primavera u otoño), seguidos de Diagnóstico
de gastritis por H. pylori en la remisiones espontáneas con perío-
población general, sólo un pequeño dos libres de síntomas de meses o La técnica que se utilizaba y toda-
porcentaje de los pacientes infecta- años. La anorexia y la pérdida de vía se usa en algunos centros para
dos desarrollará úlcera péptica. Este peso no son infrecuentes, y sólo el el diagnóstico de la úlcera péptica
hecho puede ser debido a factores 20% de los pacientes con úlcera es la papilla baritada. Sin embar-
propios de la bacteria, pero sobre duodenal refieren aumento del go, tiene muchas limitaciones y en
todo parece estar ligado a la suscep- apetito. Las náuseas y los vómitos grandes series hay un 40% de fal-
tibilidad individual, la cual deter- pueden presentarse en ausencia de sos negativos. Por ello, hoy día se
minaría diferencias en la respuesta estenosis pilórica. A menudo los aconseja la endoscopia digestiva en
inmunológica e inflamatoria. pacientes refieren otros síntomas el diagnóstico diferencial de los
dispépticos, como eructos, disten- problemas dispépticos, siendo
Antiinflamatorios no esteroides sión abdominal, intolerancia a las absolutamente imprescindible en
Las lesiones producidas por el grasas o pirosis. Aunque esta sin- las úlceras gástricas, ya que entre
ácido acetilsalicílico y otros AINE tomatología puede constituir un un 5 y un 10% de éstas son malig-
se deben a un efecto lesivo directo cuadro clínico sugestivo, las carac- nas a pesar de la apariencia benig-
sobre la mucosa gástrica y otro terísticas del dolor son inespecífi- na en la radiología. La endoscopia
indirecto derivado de la inhibición cas y muchos pacientes refieren permite tener biopsias no sólo para
de la síntesis de prostaglandinas, características atípicas. Asimismo, estudios anatomopatológicos, sino
hecho que disminuye la protección algunos pacientes permanecen incluso para microbiológicos. Tiene
de la mucosa. asintomáticos, presentándose la menos del 5% de falsos negativos y
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Medidas higienicodietéticas
Estas medidas tienen como objetivo evitar los fac-
tores que pueden influir negativamente en la evolu-
ción de la enfermedad. Conllevan, en general, cam-
bios en el estilo de vida de los pacientes, lo cual
dificulta su seguimiento, y más si consideramos
que la úlcera se comporta a brotes con períodos lar-
gos asintomáticos en los que es muy frecuente vol-
ver a los hábitos iniciales.
Es importante informar muy bien al paciente
acerca de la naturaleza, el curso y las posibles com-
plicaciones de la enfermedad si no se toman las
medidas oportunas.
Algunos consejos habitualmente impartidos son:
– Reducir y suprimir agentes estimulantes de la
secreción gástrica: tabaco, alcohol, comidas grasas,
cafés, especias, etc. Este punto es el que conlleva
mayor grado de incumplimiento, por lo que supone
de cambio en el estilo de vida.
– Realizar comidas regulares, no copiosas y
correctamente repartidas durante el día.
– Masticar bien los alimentos.
– Comer despacio.
– Perder peso en caso de obesidad.
– Evitar los alimentos «gasógenos» (legumbres,
bebidas carbonatadas).
– No llevar prendas muy ajustadas que opriman
el abdomen.
– Suspender, o vigilar especialmente si es necesa-
rio su uso, el tratamiento con fármacos ulcerogéni-
cos como los AINE. ■