Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Javier Soto
Evaluación económica
de medicamentos y
tecnologías sanitarias:
Principios, métodos y
aplicaciones en política sanitaria
Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la
práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el Editor no son responsables de los errores u
omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan
ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación.
Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería
utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamien-
tos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.
El Editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este
libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará a la mayor brevedad posible. Compete al profesional
sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por
lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Solicitados todos los permisos perti-
nentes de reproducción de las figuras y/o imágenes que aparecen en esta obra antes de su impresión.
Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270). Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar
públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o cien-
tífica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a
través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad inte-
lectual o de sus cesionarios.
CapÍtulo XVI
Revisiones sistemáticas de evaluaciones económicas publicadas 277
CapÍtulo XVII
Transferencia y adaptación de los resultados de evaluaciones 293
económicas efectuadas en un país y entorno sanitario a otros diferentes
CapÍtulo XVIII
Uso y aplicaciones de las evaluaciones económicas en la elaboración 305
de políticas sobre medicamentos y tecnologías sanitarias
en el Sistema Nacional de Salud de nuestro país
E
n los últimos años se ha puesto de mani- de la mayoría de las Comunidades Autónomas
fiesto algo que era previsible desde hace (CC. AA.) (en alguna este gasto supone cerca del
tiempo, esto es, que los recursos disponi- 40%), con incrementos anuales cercanos al 10%
bles para cubrir la atención sanitaria de la pobla- en la última década, muy por encima de los in-
ción no son suficientes ante la ilimitada demanda crementos del producto interior bruto (PIB) en
de la sociedad en cuidado sanitario. Aunque el mismo período de tiempo (1).
cada vez se invierten más recursos en la atención Este aumento ha sido debido, básicamente,
sanitaria, las necesidades de la población crecen a cuatro factores: a) progresivo envejecimiento
de manera más rápida de lo que lo hace el presu- de la población en nuestro país, que requiere un
puesto sanitario. Por este motivo, en estos mo- mayor cuidado sanitario que poblaciones más
mentos en todos los países industrializados, los jóvenes; b) cronificación de muchas enferme-
recursos existentes en los sistemas nacionales dades, hasta hace poco mortales, lo que supone
de salud destinados a la financiación de los me- que más pacientes van a necesitar tratamientos
dicamentos y tecnologías sanitarias con presu- de forma crónica (en muchas ocasiones, de por
puestos públicos son cada vez más limitados. vida); c) comercialización de nuevos tratamien-
En el año 2011, el gasto sanitario público de tos, más eficaces y seguros, pero también más
nuestro país ascendió a más de 63.000 millones costosos, y d) mayor acceso de la población a la
de € (alrededor de 88.000 millones de € si se atención sanitaria, conjuntamente con un in-
suman el gasto sanitario público y el privado), cremento importante de la demanda por su
de los que alrededor de 11.200 millones se des- parte, lo que aumenta el gasto sanitario por un
tinaron a financiar medicamentos adquiridos en mayor uso de los servicios sanitarios por parte
oficina de farmacia, más de 5.000 millones de la sociedad.
en sufragar medicamentos de uso hospitalario, Este constante y progresivo incremento en
y alrededor de 7.000 millones se utilizaron en la los últimos años del gasto sanitario (y, por ende,
financiación de productos y tecnologías sanita- del gasto farmacéutico que representa en estos
rias en general. momentos entre el 25% y el 30% del gasto sani-
En la actualidad, el gasto sanitario repre- tario total, si se valora conjuntamente atención
senta entre el 30%-35% del presupuesto global primaria y asistencia hospitalaria) y las presio-
9
Fundamento e introducción a la evaluación económica
de medicamentos y tecnologías sanitarias
nes económicas y de contención de costes en zando adecuadamente (en los pacientes que
nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) ha realmente los necesitan) y si se están finan-
motivado que se hayan comenzado a emplear ciando aquéllos que proporcionan el máximo
métodos que evalúan conjuntamente los resul- de beneficio terapéutico con un coste asociado
tados obtenidos y los costes necesarios para su razonable, asumible y aceptado socialmente,
consecución, en un intento por derivar los recur- ya que de esta manera el coste de oportunidad
sos disponibles a financiar aquellas intervencio- estaría totalmente minimizado para el SNS y
nes sanitarias que consigan mejores beneficios nuestra sociedad. El primer objetivo se va a
terapéuticos con la inversión efectuada. garantizar empleando los datos de eficacia, se-
En este contexto, y dado que los recursos guridad y calidad de los medicamentos y tecno-
existentes son limitados, es necesario gestio- logías sanitarias obtenidas a lo largo de la fase
narlos de la mejor manera, ya que cuando éstos de investigación clínica. Mientras que el se-
se asignan para financiar una opción terapéu- gundo objetivo se logra con el uso de los análi-
tica concreta se pierde la capacidad de poder sis de evaluación económica. En la Tabla I se
emplearlos en costear otra, lo que va a traer detallan las diferentes maneras de evaluar los
consigo un sacrificio llamado coste de oportu- resultados producidos por los medicamentos y
nidad, que no es más que el valor de la mejor tecnologías sanitarias.
opción terapéutica a la que se renuncia cuando La evaluación económica es una disciplina
se elige otra alternativa. O dicho de otro modo, cuya misión es la descripción, análisis y relación
son los resultados que se podrían haber conse- entre los costes (efectos sobre recursos) y los
guido con unos recursos dados y que no se con- resultados clínicos obtenidos (efectos sobre la
siguen porque éstos se han empleado para salud) tras el uso de diferentes opciones tera-
financiar otras opciones terapéuticas (2). péuticas en el manejo de una enfermedad, así
Aunque los recursos empleados en la finan- como su impacto en el SNS, los pacientes y la
ciación de medicamentos y otras tecnologías sociedad. Por lo tanto, son análisis que van a
sanitarias tienen un coste de oportunidad im- ayudar en la asignación de los recursos por
portante para la sociedad en nuestro país (ya parte de los decisores y en la priorización de las
que no están disponibles para sufragar otro tipo opciones terapéuticas a utilizar rutinariamente
de gastos sanitarios, como por ejemplo remo- por parte de los profesionales sanitarios, ba-
delar estructuras hospitalarias, contratar nue- sándose en el concepto de la eficiencia (o coste-
vos facultativos, construir nuevos centros de efectividad). En política sanitaria, una opción
salud u hospitales, etc.), se ha demostrado que terapéutica será eficiente si logra el máximo de
es una inversión positiva, teniendo en cuenta resultados clínicos a partir de unos recursos
que los medicamentos y otras tecnologías sani- dados o si estos resultados obtenidos son, al
tarias son inversiones económicamente renta- menos, tan elevados como el coste de oportu-
bles para los sistemas sanitarios (3,4). nidad, o cuando habiendo comprobado que dos
El dilema actual de nuestro SNS no es tanto alternativas terapéuticas producen resultados
el volumen de recursos que se emplean en similares, se elige la que menos recursos con-
financiar medicamentos y otras tecnologías sume (5). En la Tabla II se describen los diferen-
sanitarias, sino más bien si éstos se están utili- tes tipos de eficiencia existentes.
10
Evaluación económica de medicamentos y tecnologías sanitarias
Javier Soto Álvarez
Tabla I. Evaluación de los efectos de los medicamentos y tecnologías
sanitarias
Eficacia
Se refiere a los efectos producidos en las condiciones experimentales, un tanto artificiales, del ensayo
clínico explicativo, con criterios estrictos de selección de los pacientes y con seguimientos estrechos
y continuos.
Va a responder a la pregunta de si un nuevo medicamento o tecnología sanitaria puede funcionar.
Efectividad
Hace referencia a los efectos de los medicamentos y tecnologías sanitarias cuando se utilizan en las
condiciones de la práctica médica rutinaria, donde todo tipo de pacientes van a ser tratados con la nueva
opción terapéutica, donde los pacientes toman otros tratamientos y van a presentar varias patologías
a la vez, y donde el cumplimiento terapéutico va a ser bajo.
Va a responder a la pegunta de si una alternativa terapéutica funciona en las condiciones de uso rutinario
del mundo real, y se evalúa a través de los estudios pragmáticos o naturalísticos.
Eficiencia
Expresa la relación entre los resultados en salud obtenidos y los costes necesarios para su consecución.
Va a responder a la pregunta de si el empleo de una determinada intervención sanitaria va a compensar
desde el punto de vista económico.
Disponibilidad
Representa la capacidad presupuestaria del ente financiador para poder cubrir los gastos derivados de la
utilización de la nueva opción terapéutica de manera rutinaria en el Sistema Nacional de Salud (SNS).
Para su conocimiento, es necesario efectuar análisis de impacto presupuesto.
Los métodos de investigación de los que se mizar la ganancia en salud en los pacientes y la
nutre la evaluación económica están tomados sociedad, minimizando el coste de oportunidad
de diferentes áreas: medicina basada en la evi- en el que se puede incurrir dentro de un con-
dencia, economía de la salud, epidemiología texto de recursos limitados.
clínica, estadística, investigación clínica, farma- Es necesario recalcar que para que una alter-
cología y ciencias sociales (6). nativa terapéutica sea eficiente frente a otros
Esta área de conocimiento adopta y aplica tratamientos, es condición sine qua non ser tan
los principios y la metodología de la economía eficaz y segura como éstos o incluso más, así
de la salud al campo de la política sanitarias, en como presentar un buen grado de efectividad,
concreto a la oferta y la demanda de medica- por lo que la eficiencia es el último eslabón de
mentos y otras tecnologías sanitarias, y va a la cadena de evaluación de los medicamentos y
tener un papel muy preponderante a la hora de tecnologías sanitarias. Por lo tanto, las evalua-
determinar si una opción terapéutica aporta ciones económicas no sustituyen a otro tipo
valor terapéutico añadido frente a las alternati- de evaluaciones (beneficio/riesgo, seguridad,
vas ya existentes, y si ese valor se justifica en conveniencia, equidad, etc.), sino que comple-
términos de eficiencia (7). De esta manera, las mentan a éstas y sólo deberían efectuarse una
evaluaciones económicas van a ayudar a maxi- vez se haya demostrado que la alternativa en
11
Fundamento e introducción a la evaluación económica
de medicamentos y tecnologías sanitarias
Tabla II. Tipos de eficiencia sanitaria
Técnica
Capacidad de obtener el máximo nivel de beneficios en salud con unos recursos dados, en un grupo
determinado de pacientes. Se logra cuando se usan las cantidades mínimas de un recurso para lograr
el beneficio buscado. Se va a medir siempre en unidades de resultados en salud obtenidos.
Productiva
Maximización del resultado en salud para un nivel de recursos dados, o la minimización de costes para
un volumen de resultados en salud obtenidos.
Asignativa
Empleo de los recursos existentes de manera que se consigan mayores beneficios en salud en los distintos
grupos de pacientes que padecen diferentes enfermedades. Se consigue cuando se destinan los recursos
a grupos de población o a pacientes en los que se van a obtener mayores beneficios en salud, y ninguna
reasignación de los recursos podría generar un mayor nivel de resultados en salud. Siempre se va a medir
en unidades monetarias.
Distributiva
Capacidad de distribuir los bienes y servicios producidos de manera eficiente entre todos los pacientes,
de tal manera que se maximice su bienestar y calidad de vida.
12
Evaluación económica de medicamentos y tecnologías sanitarias
Javier Soto Álvarez
siguiente pérdida del nivel de salud y bienestar Las evaluaciones económicas de medica-
de los pacientes y la sociedad en general. Los mentos y tecnologías sanitarias van a ser de
estudios de coste de la enfermedad y los análi- ayuda para distintos actores del SNS (10):
sis de impacto presupuestario son una excep- a) autoridades sanitarias (centrales y auto-
ción, y se revisarán más adelante en este libro. nómicas), ya que van a permitir conocer el nivel
de eficiencia de la nueva alternativa terapéutica
frente a los competidores existentes, datos
Aplicaciones de los análisis cada vez más importantes a la hora de negociar
de evaluación económica el precio y el nivel de financiación y de decidir el
posicionamiento correcto de la nueva alterna-
Las evaluaciones económicas de medicamen- tiva dentro del arsenal terapéutico disponible
tos y tecnologías sanitarias van a proporcionar para tratar la enfermedad diana;
una información importante a la hora de tomar b) profesionales sanitarios, ayudándoles a
decisiones en política sanitaria, tales como: prescribir de una manera más eficiente al poder
a) negociación del precio y fijación del esta- conocer qué tratamientos van a ser más coste-
tus de financiación pública de una nueva opción efectivos y, por lo tanto, poder obtener los me-
terapéutica; jores resultados clínicos con los recursos
b) incorporación de la nueva alternativa disponibles;
en los formularios y protocolos de uso hospi- c) otros decisores sanitarios (gestores, far-
talarios; macéuticos, farmacólogos, etc.), ayudándoles
c) recomendación de las alternativas tera- en la asignación de los recursos existentes, de
péuticas a emplear de manera rutinaria en la tal manera que se utilicen aquellas intervencio-
práctica médica diaria, a través de la evaluación nes más eficientes en su ámbito de actuación;
y selección de los tratamientos existentes, d) pacientes, permitiéndoles que reciban los
d) recomendaciones sobre los diversos tra- tratamientos que mejores resultados en salud
tamientos disponibles para tratar una patología van a producir con un consumo de recursos so-
específica a la hora de diseñar o actualizar una cialmente aceptable,
guía terapéutica. e) industria farmacéutica, ya que van a ayu-
Con el fin de disponer de datos económicos dar a identificar aquellas intervenciones inno-
válidos, creíbles y relevantes en el momento de vadoras y eficientes, lo que será beneficioso a la
la toma de decisiones anteriormente descritas hora de priorizar y maximizar el portfolio de
(durante el período de la “peri-comercialización” cualquier compañía.
y durante los primeros meses tras la comerciali-
zación), será necesario haber incluido evaluacio-
nes económicas en los ensayos clínicos que se Tipos de evaluaciones económicas
hayan realizado durante la fase de investigación
clínica, complementados con los modelos de de- Dependiendo de si se comparan dos o más
cisión que se efectúen para completar estos re- opciones terapéuticas y de si se evalúan tanto
sultados (temas que serán revisados en sendos los costes como los resultados en salud, existen
capítulos en este libro) (8,9). evaluaciones económicas parciales (donde sólo
13
Fundamento e introducción a la evaluación económica
de medicamentos y tecnologías sanitarias
de la enfermedad
* Análisis de impacto
presupuestario
EVALUACIÓN PARCIAL EVALUACIÓN PARCIAL EVALUACIÓN COMPLETA
Evaluación de eficacia Análisis de costes AMC
SÍ
o efectividad ACE
ACU
ACB
14
Evaluación económica de medicamentos y tecnologías sanitarias
Javier Soto Álvarez
15
Fundamento e introducción a la evaluación económica
de medicamentos y tecnologías sanitarias
datos ayuda en las negociaciones, aunque aún largo camino por recorrer en cuanto a la aplica-
no sea obligatoria su presentación (12-18). ción y uso de estos estudios en el proceso de
En España, la situación ha sido similar a lo que toma de decisiones en política sanitaria. Es
ocurría en estos últimos países hasta hace muy completamente necesario que los resultados de
poco, ya que en agosto de 2011 se publicó un Real las evaluaciones económicas sean datos que
Decreto-Ley que modifica la normativa a la hora cada vez se integren más con el resto de infor-
de fijar el precio y la financiación de los nuevos mación disponible (datos de eficacia, seguridad,
medicamentos y productos sanitarios (19), y el efectividad, conveniencia, calidad de vida, equi-
criterio de coste-efectividad pasa a ser un requi- dad, etc.) a la hora de tomar decisiones, lo que
sito oficial a la hora de negociar el precio y el nivel ayudará a que éstas sean cada vez más razona-
de financiación con la Dirección General de Far- bles, lógicas y coherentes.
macia. Recientemente, en abril de 2012 se ha Por otra parte, desde distintos estamentos
publicado un nuevo Real Decreto-Ley que con- (sociedades científicas, profesionales sanitarios,
firma lo aparecido en el anterior Real Decreto- decisores sanitarios, autoridades sanita-
Ley y que recalca el uso de los análisis rias, entre otros) no es inusual oír voces críticas
coste-efectividad y de impacto presupuestario a sobre la transparencia, validez y objetividad de
la hora de negociar el precio y financiación de los las evaluaciones económicas, al considerar que
nuevos medicamentos y productos sanita- los diseños de estos estudios no tienen un claro
rios (20). En el último capítulo del libro se tratará soporte metodológico y que no son efectuados
este tema con más profundidad. con la suficiente transparencia e independencia
Desde que el primer país decidió emplear y con el correcto rigor científico (22,23).
las evaluaciones económicas para negociar el Por lo tanto, en aras de incrementar la trans-
precio y nivel de financiación de los nuevos me- parencia, validez y calidad de las evaluaciones
dicamentos y tecnologías sanitarias (hace más económicas entre los decisores del SNS, es ne-
de 15 años), la metodología en el diseño y ela- cesario seguir de manera estricta las recomen-
boración de estos estudios ha mejorado consi- daciones y guías elaboradas a la hora de diseñar,
derablemente, sobre todo en: a) la aplicación realizar y analizar las evaluaciones económi-
de las pruebas estadísticas; b) la evaluación y el cas (24,25), tanto cuando se utilizan modelos
manejo de la incertidumbre de los resultados; económicos, como cuando se incorporan este
c) la realización e interpretación de los modelos tipo de análisis en los ensayos clínicos o diseños
económicos; d) la medición de los estados de observacionales (26). En este libro hay distintos
salud de los pacientes a través del cálculo de la capítulos centrados en estos temas, de tal ma-
utilidad social, y e) la metodología que permite nera que los lectores puedan adquirir los conoci-
la transferencia y extrapolación de los resulta- mientos y habilidades necesarias para efectuar
dos de un país a otro, manteniendo y asegu- evaluaciones económicas con la mejor metodo-
rando la calidad y validez de los mismos (21). logía y el mayor rigor científico.
Sin embargo, aún con todos estos progresos Pero además, es imprescindible que los edito-
logrados en los últimos años en la metodología res de las revistas sean más exigentes y estrictos
y la manera de realizar, analizar e interpretar las a la hora de publicar las evaluaciones económi-
evaluaciones económicas, todavía queda un cas, promoviendo la existencia de expertos en
16
Evaluación económica de medicamentos y tecnologías sanitarias
Javier Soto Álvarez
esta disciplina dentro de los comités editoriales gías sanitarias, por lo que es necesario financiar
de las revistas biomédicas (lo que garantizará una aquellas intervenciones que sean más coste-
revisión exhaustiva y competente) y solicitando a efectivas, ya que nos permitirán maximizar el
los autores que en determinadas circunstancias beneficio terapéutico alcanzado con costes aso-
(por ej., cuando la evaluación se haya efectuado ciados razonables y asumibles por el SNS y la
a través de modelos complejos, o cuando existan sociedad (30).
parámetros complejos en su cálculo) manden in- Las evaluaciones económicas van a permitir
formación adicional que permita a los revisores conocer qué opciones terapéuticas son más efi-
evaluar su contenido con más profundidad. De cientes (es decir, más coste-efectivas) y, por lo
esta manera, se garantiza que sólo se publi- tanto, van a ayudar a seleccionar (junto con
quen aquellas evaluaciones económicas que otros criterios) las alternativas terapéuticas
sean de suficiente calidad y que realmente empleadas de forma rutinaria en la práctica
vayan a ayudar a tomar decisiones en política médica diaria en nuestro SNS que deberían ser
sanitaria. La elaboración de directrices y listas- financiadas con presupuesto público (31). De
guía por parte de las revistas para que los au- alguna manera, las evaluaciones económicas
tores sepan la información que tienen que permitirán a los decisores sanitarios gastar de
incluir en las evaluaciones económicas sería mejor manera los recursos existentes (no gas-
también de gran ayuda para incrementar la tar menos), minimizando el coste de oportuni-
calidad y validez de los análisis publicados en dad para el SNS y la sociedad en general.
las mismas (27-29). De esta forma, este tipo de análisis permi-
ten maximizar la eficiencia económica de los
recursos destinados al cuidado sanitario y son
Conclusiones un instrumento de ayuda en la toma de decisio-
nes en política de medicamentos y tecnologías
A día de hoy, nadie duda de que el SNS de sanitarias. Por este motivo, es previsible que en
nuestro país presenta una elevada calidad asis- los próximos años, las evaluaciones económi-
tencial con un nivel de prestaciones gratuitas cas cada vez tengan un mayor protagonismo en
que está a la cabeza de los sistemas sanitarios la asignación de los recursos existentes por
europeos. Sin embargo, también es verdad que parte de los agentes decisores, tanto de orga-
en los últimos años las demandas de la socie- nismos centrales como de estamentos autonó-
dad en atención sanitaria se han visto incremen- micos (32,33).
tadas a más velocidad de lo que lo han hecho los En nuestro país (lo mismo que ha ocurrido en
recursos financieros existentes para destinar al otros países europeos), es muy probable que la
cuidado sanitario, por lo que cada vez es más implantación del criterio de coste-efectividad a
necesario priorizar y racionalizar la asignación la hora de tomar decisiones en política sanitaria
de los recursos existentes de cara a hacer soste- siga los pasos emprendidos en su día por la agen-
nible y viable el SNS a medio-largo plazo. En la cia de evaluación de tecnología sanitaria del
actualidad, uno de los montantes más impor- Reino Unido (National Institute for Health and
tantes del gasto sanitario es la partida destinada Clinical Excellence-NICE) (34), seguida más tarde
a sufragar el gasto en medicamentos y tecnolo- por Alemania con la creación del Instituto para la
17
Fundamento e introducción a la evaluación económica
de medicamentos y tecnologías sanitarias
18
Evaluación económica de medicamentos y tecnologías sanitarias
Javier Soto Álvarez
21. Drummond M, Sculpher M. Better analysis for better decisions: has pharmacoeconomics come of
age? Pharmacoeconomics 2006; 24: 107-108.
22. Jefferson T, Demicheli V. Quality of economic evaluations in health care. BMJ 2002; 324: 313-314.
23. Hill S. Transparency in economic evaluations. Pharmacoeconomics 2005; 23: 967-969.
24. Jacobs P, Bachynsky J, Baladi JF. A comparative review of pharmacoeconomic guidelines. Pharma-
coeconomics 1995; 8: 182-189.
25. Kanavos P, Truemen P, Bosilevac A. Can economic evaluation guidelines improve efficiency in re-
source allocation? Int J Techn Assess Health Care 2000; 16: 1179-1192.
26. Reinhardt VE. Making economic evaluations respectable. Soc Sci Med 1997; 45: 555-562.
27. Drummond MF, Jefferson TO. Guidelines for authors and peer reviewers of economic submissions
for the BMJ. BMJ 1996; 313; 275-283.
28. Rovira J, Antoñanzas F. Estudios de evaluación económica en salud. Med Clin (Barc) 2005; 125
(Suppl 1): 61-71.
29. Antoñanzas F. Artículos de evaluación económica en Gaceta Sanitaria: algunas reflexiones. Gac
Sanit 2003; 17: 351-352.
30. Bootman JL, McGhan WF, Townsend RJ. Pharmacoeconomics: historical perspective. Ann Pharma-
cother 2006; 40: 518-519.
31. Cohen J. Transatlantic convergence with respect to the fourth hurdle? Pharmacoeconomics 2006;
24 (Suppl 2): 87-94.
32. Detsky AS, Laupacis A. Relevance of cost-effectiveness analysis to clinicians and policy makers.
JAMA 2007; 298: 221-224.
33. Borras Pérez FX. Los análisis de coste-efectividad como guía para la implementación clínica de los
nuevos tratamientos. Rev Esp Cardiol 2005; 58: 1377-1380.
34. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (www.nice.org.uk).
35. Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG) (www.iqwig.de).
36. Dental and Pharmaceutical Benefit Board Agency (TLV) (www.tlv.se).
19