ESCUELA BÁSICA COLEGIO SAN AGUSTÍN

INSCRITO EN EL M.P.P.E. CÓDIGO PD17860104 FOTO FOTO

DE LA DEL
CARICUAO - CARACAS MADRE PADRE

FOTO FOTO FOTO FOTO FOTO FOTO

ESTUDIANTE ESTUDIANTE ESTUDIANTE ESTUDIANTE ESTUDIANTE ESTUDIANTE
1° GRADO 2° GRADO 3° GRADO 4° GRADO 5° GRADO 6° GRADO

PLANILLA DE INSCRIPCION
1.- DATOS DEL ESTUDIANTE:
APELLIDOS Y NOMBRES:
LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO:
C.I: C.E:

2.- DATOS DE LA MADRE: Representante Legal: SI _____ NO _____

APELLIDOS Y NOMBRES:
C.I: TELÉFONOS:
DIRECCIÓN:
CORREO:

3.- DATOS DEL PADRE Representante Legal: SI _____ NO _____

APELLIDOS Y NOMBRES:
C.I: TELÉFONOS:
DIRECCIÓN:
CORREO:

4.- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (Si no es la madre o el padre)

APELLIDOS Y NOMBRES:
C.I: TELÉFONOS:
DIRECCIÓN:
CORREO:

LLENAR TODOS LOS CAMPOS DE LA PLANILLA EN COMPUTADORA

SIN MODIFICAR EL FORMATO
IMPRIMIR EN EL REVERSO DE LA PLANILLA.
NO LLENAR. PARA USO EXCLUSIVO DEL DPTO. DE CONTROL DE ESTUDIOS
1er GRADO
LITERAL OBTENIDO: AÑO ESCOLAR:
FIRMA DEL REPRESENTANTE: FECHA:
MAESTRA DEL GRADO:
OBSERVACIONES:

2do GRADO
LITERAL OBTENIDO: AÑO ESCOLAR:
FIRMA DEL REPRESENTANTE: FECHA:
MAESTRA DEL GRADO:
OBSERVACIONES:

3er GRADO
LITERAL OBTENIDO: AÑO ESCOLAR:
FIRMA DEL REPRESENTANTE: FECHA:
MAESTRA DEL GRADO:
OBSERVACIONES:

4to GRADO
LITERAL OBTENIDO: AÑO ESCOLAR:
FIRMA DEL REPRESENTANTE: FECHA:
MAESTRA DEL GRADO:
OBSERVACIONES:

5to GRADO
LITERAL OBTENIDO: AÑO ESCOLAR:
FIRMA DEL REPRESENTANTE: FECHA:
MAESTRA DEL GRADO:
OBSERVACIONES:

6to GRADO
LITERAL OBTENIDO: AÑO ESCOLAR:
FIRMA DEL REPRESENTANTE: FECHA:
MAESTRA DEL GRADO:
OBSERVACIONES:

REPITE
LITERAL OBTENIDO: AÑO ESCOLAR:
FIRMA DEL REPRESENTANTE: FECHA:
MAESTRA DEL GRADO:
OBSERVACIONES: