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UNIDAD EDUCATIVA

“DR. LUIS CÉLLERI AVILÉS”


TELEFONO 2-785216-2784355
Email: dr.luiscellleri@hotmail.com
LA LIBERTAD–SANTA ELENA- ECUADOR

FICHA DE INSCRIPCIÓN PARA PROYECTOS ESCOLARES


2018 - 2019

NOMBRE DEL ESTUDIANTE:

PROYECTO ESCOLAR:

CURSO: PARALELO:

DIRECCIÓN DOMICILIARIA:

EDAD:

PESO: TALLA:

TELÉFONO CONVENCIONAL: TELÉFONO CELULAR:

CORREO ELECTRÓNICO: DISCAPACIDAD:

ENFERMEDAD CRÓNICA:

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA RECIENTE:

NOMBRE DEL PADRE/MADRE DE FAMILIA O REPRESENTANTE LEGAL:

TELÉFONO:

NOMBRE CONTACTO DE EMERGENCIA:

TELÉFONO:

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