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Revista Mexicana de Coloproctología
Vol. 14, No. 3
Septiembre-Diciembre 2008
pp 91-97 Contribuciones originales
La mayor parte de los pacientes se mantienen asinto- les, puede afectar a un tercio de la población mayor de
máticos. La prevalencia aumenta con la edad, estimán- 45 años, y a dos tercios de los mayores de 85 años,
dose en menos de 5% en sujetos menores de 40 años de los cuales, entre el 10 y el 25% van a desarrollar
con un incremento de un 30% a los 60 años y alcanzan- una diverticulitis.2-4
do hasta un 65% de la población a los 80 años.1 Los factores de riesgo asociados a la presencia de
La diverticulosis del colon es una enfermedad del divertículos son la edad avanzada, el bajo consumo de
siglo XX. Era casi desconocida antes de la Primera fibra en la dieta y el vivir en sociedades occidentales.
Guerra Mundial, como lo demuestran las series de au- Se ha observado una relación entre enfermedad diverti-
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topsias practicadas sobre esas fechas, con una tasa cular de colon izquierdo y el menor consumo de fibras,
inferior al 5%. El aumento progresivo de la prevalencia en cambio, la enfermedad diverticular de colon derecho
de la enfermedad ha sido atribuido a cambios en la parece asociarse con el consumo de carne pero no con
dieta rica en fibras por otras más refinadas, según es- la ingesta de fibras, frutas o verduras. Otro grupo impor-
tudios epidemiológicos realizados sobre japoneses na- tante a tener en consideración es el de los pacientes
cidos en Hawai que cambiaron a una dieta de tipo oc- con insuficiencia renal crónica que están en peritoneo-
cidental, apreciándose un incremento de las diverticu- diálisis, por el riesgo de peritonitis secundaria a la infla-
litis con respecto a los japoneses nativos. Este aumento mación producida por el contacto del líquido de perito-
de la prevalencia, especialmente en países occidenta- neodiálisis con algunos de los divertículos que están a
92 García JEV y cols. Diverticulosis de colon
Prevalencia/100,000
dad diverticular son el consumo de alcohol, café y ta-
baco, y la falta de actividad física; sin embargo, hasta 3
el momento no existe evidencia científica que permita
establecer una relación.
En el caso de la diverticulitis, los factores de riesgo
2
son la obesidad en pacientes jóvenes y la inmunosu-
presión primaria o secundaria, donde si bien la preva-
lencia de enfermedad es similar a la población inmuno-
competente, es decir, no hay mayor riesgo cuantitativo, 1
el comportamiento es diferente, ya que presenta mayor 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000
riego de perforación (43 versus 14%), cirugía (58 ver-
sus 33%) y mortalidad (39 versus 2%); por lo tanto, su Figura 1. Epidemiología de la enfermedad diverticular: Pre-
forma de presentación es mucho más agresiva y grave. valencia (Makela J, Dis Colon Rectum 2002; 45: 955-61).
Por último, la hemorragia diverticular se ha asociado
con el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES),
lo que significa que estos fármacos no sólo aumentan
el riesgo de patología gástrica, sino que también se diferencia de los pacientes en la sexta o séptima déca-
asocian a complicaciones en el colon que se manifies- das de la vida, de los cuales 66% tiene enfermedad
tan como hemorragia digestiva baja. La distribución en- diverticular. Cuando se comparan sexos, se aprecia una
tre hombres y mujeres es similar, con una pequeña pre- diferencia significativa a favor de las mujeres. Por lo
ponderancia del sexo femenino. Esta distribución gené- tanto, el aumento observado en los últimos años se
rica varía con la edad; siendo más frecuente en hombres puede atribuir exclusivamente a la mayor edad de la
bajo 50 años, con una leve preponderancia femenina población a nivel mundial.6
entre 50 a 70 años y una marcada preponderancia fe- La enfermedad diverticular también se puede eva-
menina sobre los 70 años de edad. Existen variaciones luar según el número de consultas y hospitalizaciones.
geográficas tanto en la prevalencia como en la presen- A partir de los 40 a 54 años de edad aumentan en forma
tación clínica de la diverticulosis. Las naciones occi- importante las hospitalizaciones por enfermedad diver-
dentales tienen una prevalencia que va del 5 al 45% ticular, mientras que en los menores de 44 años esta
dependiendo del método diagnóstico y edad de la po- patología es poco frecuente. Pese a todos los avances
blación. La enfermedad diverticular en estos países es en el conocimiento de esta enfermedad y en la com-
principalmente de colon izquierdo, presentándose en el prensión de la fisiopatología, lo que ha permitido desa-
lado derecho sólo en el 1.5% de los casos. La prevalen- rrollar mejores antibióticos, radiología intervencionista,
cia en África y Asia es de 0.2% siendo mayor en el cirugías por vía laparoscópica, etc., la mortalidad no ha
colon derecho.4,5 variado considerablemente en los últimos 30 años, tan-
En la figura 1 se muestra la tendencia de los últimos to para hombres como para mujeres.2-6
20 años en cuanto a número de casos; se puede ver
que entre los años 1986 y 1992 se produjo un punto de CUADRO CLÍNICO
quiebre, ya que hasta ese momento el número de pa-
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cientes que tenía alguna evidencia de enfermedad di- Para hablar de enfermedad diverticular es necesario
aclarar algunos conceptos. Primero, el término diverti-
verticular era bastante bajo, pero después comenzó a
culosis se refiere a la presencia de divertículos en el
aumentar en forma significativa: en el año 1986 la pre-
valencia fue de 2.4/100,000 habitantes, alcanzando 3.8/ colon en un paciente asintomático; sólo si aparecen sín-
100,000 habitantes en el año 2000. Sin embargo, este tomas asociados a estos divertículos se constituye la
aumento se debe analizar en el contexto del grupo eta- enfermedad diverticular. La diverticulitis es la evidencia
rio, ya que las personas entre la tercera y cuarta déca- de inflamación del divertículo, que puede presentarse
das de la vida tienen sólo 29% de riesgo de tener enfer- con fiebre, taquicardia o dolor abdominal, con o sin sig-
medad diverticular y alguna de sus complicaciones, a nos o síntomas localizados; por último, se plantea una
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diverticulitis complicada cuando existe evidencia de lesce para formar una capa muscular longitudinal. Al
perforación, absceso, fístula, estenosis u obstrucción.7 penetrar en la pared intestinal, los vasos rectos crean
áreas de debilidad en dicha pared, a través de las cua-
CLASIFICACIÓN les pueden herniarse porciones de la mucosa y submu-
cosa colónicas. En la formación de estos divertículos
La clasificación clínica incluye tres tipos de enferme- participan también cambios estructurales de la pared
dad diverticular: del sigmoides y otros segmentos del intestino, los que
generan una disminución de la resistencia de la pared
• Enfermedad sintomática no complicada. frente a la presión intraluminal, dentro de estos cam-
• Enfermedad sintomática recurrente. bios se reconocen:
• Enfermedad complicada por: hemorragia, absceso,
flemón, perforación, peritonitis purulenta y fecal, es- 1) Engrosamiento de la capa muscular circular, acorta-
tenosis, fístula u obstrucción de intestino delgado miento de la tenia y estrechamiento luminal.
debido a adherencias postinflamatorias.7 2) Aumento del depósito de elastina entre las células
musculares y la tenia coli. La elastina también se
La clasificación modificada de Hinchey se refiere a dispone de manera contraída, lo que produce acorta-
las características de la diverticulitis según sus com- miento de la tenia y formación de racimos del mús-
plicaciones: culo circular. Se observan alteraciones del colágeno
con mayor depósito de elastina, que favorece el co-
• Estadio I: Absceso pericólico lágeno tipo III, que es un colágeno normal, pero que
• Estadio II a: Absceso a distancia que requiere drena- favorece la presencia de complicaciones de los di-
je percutáneo vertículos. En diversos estudios en que se ha eva-
• Estadio II b: Absceso complicado con o sin fístula luado la cantidad de colágeno total en la pared coló-
• Estadio III. Peritonitis purulenta generalizada nica y se ha observado una alteración de la cantidad
• Estadio IV: Peritonitis fecal. del colágeno en los pacientes con enfermedad diver-
ticular sintomática, en comparación con pacientes
PATOGÉNESIS DE LA DIVERTICULOSIS no sintomáticos o controlados. Lo mismo se traduce
en la histología, que en los pacientes sintomáticos
La enfermedad diverticular del colon es el resultado de revela mayor depósito de elastina.
una compleja interacción entre factores dietéticos, ge- 3) Se observan cambios estructurales en el colágeno,
néticos y de motilidad intestinal, que llevan a un au- que son similares pero de mayor magnitud a los que
mento de la presión intraluminal y a cambios en la re- ocurren producto de la edad.
sistencia en algunas zonas de la pared colónica. La baja Cambios estructurales en la pared también pueden
ingesta de fibras se plantea como un agente etiológico ser responsables por la aparición de divertículos a una
posible para el desarrollo de enfermedad diverticular, edad más temprana en desórdenes del tejido conectivo;
como han demostrado estudios de seguimiento de pro- como el síndrome de Ehlers-Danlos, el síndrome de
fesionales de la salud, en que el riesgo relativo de pre- Marfan y la enfermedad autosómica dominante de riñón
sentar enfermedad diverticular es mayor para pacien- poliquístico. La segmentación colónica ocurre como re-
tes que ingieren poca fibra en su dieta y es menos co- sultado de un aumento de la presión intracolónica en
mún en los vegetarianos. La actual teoría que postula a ciertas áreas del colon. Dicha segmentación representa
la fibra como un agente protector contra los divertícu- fuertes contracciones musculares de la pared colónica
los y posteriormente contra la diverticulitis sostiene que, que sirven para hacer avanzar el contenido luminal o
la fibra insoluble provoca la formación de heces más detener el pasaje del material. Las presiones de las cá-
voluminosas, disminuyendo así la efectividad en la seg- maras individuales se elevan transitoriamente por enci-
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mentación colónica. El resultado general es que la pre- ma de los valores de presión que se registran en la luz
sión intracolónica se mantiene próxima al rango normal del colon no segmentado.
durante la actividad motora. Hay cuatro puntos bien de- En la diverticulosis, se exagera la segmentación,
finidos alrededor de la circunferencia del intestino, don- provocando oclusión de ambos “extremos” de las cá-
de los vasos rectos penetran la capa muscular circular. maras, produciendo altas presiones dentro de las mis-
Los vasos ingresan a la pared de cada lado del borde mas. Lo que favorecería la herniación de la mucosa.
de la tenia mesentérica y en las 2 tenias antimesentéri- La base neurológica de la motilidad anormal observa-
cas. No hay formación de divertículos distalmente a la da en estos pacientes es desconocida y se encuentra
unión rectosigmoidea por debajo de la cual la tenia coa- en estudio.
94 García JEV y cols. Diverticulosis de colon
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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recordarse que la EDC y el cáncer, entidades relativa-
La enfermedad diverticular es la causa más común de mente frecuentes en las personas de edad avanzada,
sangrado digestivo bajo masivo, responsable de 30-50% pueden existir simultáneamente. El enema de bario no
de los casos. Se estima que 15% de los pacientes con es de ayuda en este contexto. La aparición de sangrado
diverticulosis sangrará en algún momento de la vida. A rectal debe representar un signo de alarma. La EDC a
pesar de esto, el sangrado se detiene espontáneamen- menudo se asocia con estrechamiento de la luz del in-
te en 70-80% de los casos. A medida que el divertículo testino, con lo cual la colonoscopia puede ser difícil o
se hernia, los vasos que penetran, responsables de la imposible. En estos casos, un tubo de endoscopia di-
debilidad de la pared intestinal, se extienden sobre la gestiva alta de menor diámetro puede ser útil. Sin em-
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tercera generación). Los pacientes que no responden de la falta de aparición de circulación colateral y la posi-
en 24 a 48 horas deben ser sometidos a TC para detec- bilidad de isquemia en hasta un 20% de los enfermos.
tar complicaciones como abscesos o fístulas. La ma- La hemorragia recurrente o persistente requiere trata-
yoría de los enfermos responde satisfactoriamente al miento quirúrgico.
tratamiento médico en el primer episodio de diverticuli- Las intervenciones endoscópicas también son útiles
tis pero la posibilidad de respuesta desciende en episo- para lograr la hemostasia; descienden el riesgo de re-
dios futuros. La cirugía no está indicada en la primera sangrado y la necesidad de cirugía. Los estigmas de
situación; la decisión de intervención es un punto de hemorragia que se consideran en pacientes con san-
controversia. grado digestivo alto para predecir recidiva también se-
96 García JEV y cols. Diverticulosis de colon
rían útiles para estimar el riesgo de recurrencia en pa- Estas indicaciones son siempre individuales y debe re-
cientes con sangrado por EDC. En estos casos, el tra- gistrarse con anterioridad la tolerancia a los mismos.
tamiento con epinefrina o la coagulación bipolar redu- Frutas: Ananá, banana, ciruela, cereza, damasco,
cen el índice de recurrencia y la necesidad de reinter- durazno, manzana, naranja, pera, melón y pomelo. Se
vención. El enema de bario es una opción de tratamiento consumirán preferentemente crudas. Se evitarán aqué-
menos invasivo y se asocia con menos incidencia de llas con semillas.
nueva hemorragia en comparación con el abordaje con- Cereales y derivados: Preferentemente integrales,
servador. como avena de salvado, arroz integral y pastas.
Panificados: Integrales.
NUTRICIÓN Y ENFERMEDAD Azúcar y dulces: Mermeladas de frutas sin semillas;
DIVERTICULAR azúcar blanca y miel. Cuerpos grasos: Aceites vegeta-
les de girasol, maíz, canola y oliva. Bebidas: Agua sin
Las recomendaciones dietéticas tienen por finalidad ESTEjugos
gas, DOCUMENTO ES ELABORADO
de frutas naturales, POR
comerciales MEDI- a
y bebidas
aumentar la masa fecal, o sea, evitar el estreñimiento y GRAPHIC
base de hierbas.
el desarrollo de presiones intraluminales elevadas. Condimentos: Sal y aromáticos como orégano, tomi-
Por mucho tiempo se pensó que se debía cumplir llo, azafrán, salvia, estragón y laurel.
una dieta que dejase al intestino en reposo y que las Infusiones: Té, mate, café suave, malva y manzanilla.
cáscaras y semillas eran perjudiciales. Pero estudios Recomendaciones: No ingerir alimentos con semi-
realizados en las últimas décadas, han demostrado que llas como pueden ser la frutilla, el higo, las uvas y el
una dieta alta en fibra, principalmente celulosa y ligni- kiwi, ya que las mismas pueden ubicarse en el divertí-
na, no sólo han aumentado la masa de materia fecal y culo e inflamarlo según los autores que defienden esta
disminuido la presión intraluminal, sino que también han teoría.
neutralizado el dolor y síntomas asociados. La dieta debe Ir incorporando poco a poco y según la tolerancia
ser alta en fibra, mínimo 10 a 25 g/d, distribuidos a lo individual, los alimentos ricos en fibras.
largo del día y paulatinamente, de lo contrario el pacien- Beber de 2 a 3 litros diarios, en lo posible fríos.
te puede presentar más molestias que mejoras. Esto Fraccionar la alimentación en 6 ó 7 comidas.
promueve heces voluminosas, que pasan con mayor Hacer ejercicio físico para fortalecer los músculos
rapidez y producen presiones más bajas dentro del co- abdominales. Responder a la urgencia de defecar, dedi-
lon. La fibra aumenta de volumen al absorber agua. Pero cándole el tiempo necesario, para evitar constiparse.
el 50 a 75% de la fibra es digerida en colon derecho
formando ácidos orgánicos volátiles; esto ejerce efecto TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
osmótico que aumenta el peristaltismo además de au-
mentar la masa de materia fecal. La EDC es muy frecuente, no así sus complicaciones.
Entonces la dieta debe ser alta en fibra, pero no se Por ello la cirugía sólo se indica en individuos con EDC
debe perder de vista los micronutrientes, ya que la fibra complicada que no responden al tratamiento médico.
aumenta las pérdidas fecales de calcio, magnesio y zinc. Hinchey y colaboradores establecieron cuatro etapas
La prevención a través de la dieta es esencial para evi- de diverticulitis perforada; habitualmente la cirugía se
tar las complicaciones. reserva para sujetos en estadios III o IV. La TC puede
ser de gran ayuda para definir la gravedad de la compli-
ALIMENTOS RECOMENDADOS cación y es esencial la valoración diaria del enfermo. La
estabilización sintomática permite una actitud conser-
Lácteos: Leche, yogures y leches cultivadas enteras o vadora mientras que el deterioro clínico sugiere que la
descremadas. cirugía es el abordaje indicado.
Quesos: Untables blancos y semiduros. Evitar los de Las fístulas deben tratarse quirúrgicamente cuando el
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pasta dura como reggianito y sardo. Huevo: Tres veces paciente está compensado y las que se encuentran en-
por semana sin inconvenientes, evitando las frituras. tre el intestino y el aparato vesical son las más frecuen-
Carnes: De vaca magra (cortes como lomo, cuadra- tes. Se manifiestan por infecciones urinarias recurrentes
da, cuadril y peceto), pollo sin piel ni grasa y pescados o por pasaje de aire a través de la orina. La cistoscopia,
magros (como brótola, merluza y abadejo). enema de bario y TC son investigaciones prequirúrgicas
Hortalizas: Se preferirán aquéllas de hoja por su alto de utilidad. En ocasiones puede ser necesaria la anula-
contenido en fibra, como espinaca, radicheta, achicoria, ción funcional transitoria del intestino.
acelga, apio, hinojo, berro y lechugas. También zanaho- En el sangrado por EDC, la cirugía puede ser compli-
ria, remolacha y cebolla. En lo posible se indican crudas. cada porque a menudo se desconoce el lugar preciso
Revista Mexicana de Coloproctología 2008;14(3):91-97 97
donde se origina la hemorragia. Cuando la angiografía 3. Schoetz DJ. Diverticulitis no complicada: Indicaciones
revela el vaso sangrante puede dejarse un catéter in para operar y tratamiento quirúrgico. En: Wolf BG. Tras-
situ para que el cirujano pueda identificar el segmento tornos inflamatorios del colon. Clínicas Quirúrgicas de
que debe ser removido. Norteamérica, Interamericana. México. 1993; 5: 1014.
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management of diverticular disease of the colon. Drugs
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ble descartar la presencia simultánea de un carcinoma. 5. Mella JG. Complicated colonic diverticular disease.
La colonoscopia, la TC y el nivel de antígeno carcinoe- Gastr Latinoam 2004; 15: 95-100.
mbrionario pueden ser de ayuda en este sentido. 6. Makela J. Epidemiología de la enfermedad diverticu-
La cirugía por episodios recurrentes de dolor en fosa lar: Prevalencia según sexo. Dis Colon Rectum 2002;
iliaca izquierda es más controvertida. El dolor puede 45: 955-61.
obedecer a causas urológicas, ginecológicas o muscu- 7. Mella JG. Enfermedad diverticular del colon complica-
loesqueléticas. Cuando el dolor se acompaña de sepsis da. Gastr Latinoam 2004; 15; 95-100.
y peritonismo, el diagnóstico es más claro, añaden los 8. Wong W, Wexner S, ILwry et al. Practice parameters for
the treatment of sigmoid diverticulitis-supporting docu-
autores.
mentation. The standards task force. The American So-
En la mayoría de las circunstancias, el procedimien- ciety of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum
to quirúrgico incluye algún tipo de colostomía. Las co- 2000; 43: 290-7.
lectomías laparoscópicas cada vez se realizan con 9. Colecchia A, Sandri I, Capodicasa et al. Diverticular
mayor frecuencia. En comparación con la cirugía abier- disease of the colon: new perspectives in symptom
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ternación, menor morbilidad y menos dolor. Sin embar- 2003; 9: 1385-9.
go, es un procedimiento más complejo. Aun así, mu- 10. López F, Soto G, Tapia G et al. Cirugía laparoscópica
chos cirujanos laparoscopistas consideran que es el electiva en enfermedad diverticular. Un estudio com-
tratamiento de elección. parativo con la cirugía convencional. Rev Méd Chile
En términos de cirugía convencional, no existe con- 2003; 131: 719-26.
senso en relación con la operación correcta. Los abor-
dajes más conservadores suelen usarse en pacientes BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
más graves que no pueden tolerar resecciones más
complejas. La reanastomosis se utiliza más en sujetos 1. Jensen D. Manejo de la hemorragia diverticular de co-
de menor edad, menos comprometidos. lon. Gastr Latinoam 2003; 14: 17-21.
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