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ECTOSCOPIA
1.1. Signo Destacado ………....................................................................................
2.1. Filiación:
- Nombre y Apellidos:
- Edad:
- Sexo:
- Ocupación:
- Lugar de Nacimiento:
- Lugar de Procedencia:
- Domicilio:
- Estado Civil:
- Grado de Instrucción:
- Religión:
- Fecha de Ingreso:
- Forma de ingreso:
2.4. Antecedentes
2.4.1 Antecedentes Personales Generales:
- Vivienda
- Crianza de animales
- Alimentación
- Vestimenta
- Hábitos Nocivos
- Situación económica social
- Psicosociales
- Residencias anteriores y ocupaciones
- Inmunizaciones
- Alergias (medicamentosas -alimentarías)
- Transfusiones sanguíneas
2.5.6. OJOS: Pérdidas de visión, cambios en agudeza visual, visión borrosa lentes, diplopía,
escotomas, dolor, inflamación, secreción ocular, fotofobia.
2.5.9. BOCA: Trastornos del gusto, síntomas y signos referentes a los labios, lengua y encías,
caries, uso de prótesis dental.
3.2.1. Cabeza
a) Cráneo: Forma – tamaño – exostosis – dolor.
b) Región orbitaría y frente.
c) Examen Ocular
El examen debe ser unilateral, bilateral y comparativo.
Cejas: Alopecia, hipertricosis, madarosis.
Movimientos oculares:
III par: Incapacidad para movimiento hacia arriba, abajo y adentro – estrabismo
divergente – Midriasis.
IV par: Incapacidad de movimiento hacia abajo
VI par: Incapacidad de abducción – estrabismo convergente Estrabismo
(convergente – divergente)
MEDICINA I
Oftalmoplejia
Nistagmus: Horizontal y vertical.
Escleras:
Coloración: Ictericia. Presencia de manchas o lesiones. Azul (escleromalacia):
adelgazamiento de la esclera.
Hemorragia subconjuntival.
3.2.2. Cuello
Inspección
- Volumen, simetría, color, contorno
- Aspecto de la piel, retracción
- Pezones, areola, coloración
Palpación
Precisar:
- Textura
- Consistencia, elasticidad
- Dimensiones
- Relación con estructuras vecinal
MEDICINA I
3.2.4. Tórax y Pulmones
Inspección
Inspección Estática:
- Tipo de Tórax
- Alteraciones en la piel
- TCSC – Edema en esclavina
- Circulación colateral
- Deformaciones – Desviaciones de columna vertebral
- Tipo de Tórax
Inspección Dinámica:
- Tipo de Respiración
- Frecuencia respiratoria
- Amplitud
- Ritmo
- Alteraciones de la Expansión Toráxica - Simetría
- Retracciones (tirajes)
- Respiración paradójica
Palpación
- Sensibilidad Toráxica
- Piel y TCSC – Enfisema subcutáneo
- Amplexaciòn
- Vibraciones Vocales
Percusión
- Sonoridad Pulmonar normal
- Matidez
- Hipersonoridad
Auscultación
A. Ruidos normales
- Murmullo vesicular (ritmo, intensidad, timbre)
- Alteraciones del murmullo vesicular
- Ruído laringo traqueal
B. Ruidos agregados
1. Estertores Patológicos - Estridor laríngeo
Roncus y sibilancias
Crepitantes y subcrepitantes
2. Soplos (tubario – cavitario – anfórico – pleurítico)
3. Frote pleural
C. Auscultación de la voz
- Resonancia vocal (Broncofonia)
- Broncofonia aumentada
- Pectoriloquia
- Egofonía
- Pectoriloquia áfona
Región precordial
Inspección:
- Deformidad de la pared.
- Cicatrices quirúrgicas.
- Choque de punta: situación, extensión y desplazamiento.
- Otros latidos, impulso ventricular.
Palpación
- Choque de punta: situación, intensidad, extensión.
- Desplazamiento del choque de punta.
- Impulso ventricular.
- Vibraciones valvulares.
- Fremito o thrill (+ estenosis valvular)
Auscultación
Ruidos normales: Intensidad, timbre, desdoblamiento fisiológico (en Inspiración) o
patologico (fijo)
- Primer ruido (área mitral y tricuspidea).
- Segundo ruido (áreas aortica y pulmonar).
- Silencios: Primero (sístole), Segundo (diástole).
Soplos cardiacos.
- Área de máxima intensidad e irradiación.
- Localización y duración en el ciclo cardiaco
- Intensidad (1 – 6) y timbre.
Abdomen
- Latido ventricular D – hepático – Aortico.
- Hepatomegalia y sensibilidad.
- Reflujo hepato yugular.
- Esplenomegalia.
- Ascitis.
- Soplo en arteria renal.
Sistema venoso
- Distensión.
- Varices en miembros inferiores.
- Signos inflamatorios: flebitis.
- Edema de miembros inferiores.
- Cambios tróficos en la piel.
- Pantorrilla dolorosa.
- Ulceraciones. MEDICINA I
Pulso capilar
- Lecho capilar.
- Llenado capilar (N: < 2 seg).
- Pulsaciones capilares.
Tórax y pulmones
- Rales basales bilaterales: ICC
- Sibilancias: asma cardiaca.
- Signos de derrame pleural.
3.2.6. Abdomen
Inspección
- Forma y volumen del abdomen: Protruido – Retraído - Simetría
- Piel: Estrías atróficas – cicatrices - hemorragias – circulación colateral – orificios fistulosos
– distribucion del vello pubiano
- Cicatriz umbilical: Desplazado – Hernias – Ausencia quirúrgica – Secrecion
Auscultación
- Ruidos intestinales: Presencia – Aumentados – Disminuidos o abolidos - Presentes por
zonas
- Frotes: Hipocondrio derecho o izquierdo
- Ruidos vasculares: Soplos – Estenosis arterial
- Evaluacion de la deglución.
Palpación
a) Superficial
- Piel: Hipersensibilidad cutánea, equimosis
- TCSC: cantidad
- Estado de la pared: resistencia muscular, dolor, prensa abdominal
- Diastasis – eventración
- Hérnias: epigástrica – umbilical – inguinal – crural
- Signo del rebote
- Signo de la oleada.
- Signo del psoas (irritación del retroperitoneo)
b) Profunda
- Reconocer puntos dolorosos
- Precisar limites de órganos: borde hepático – bazo palpable: características (límites,
borde, superficie, sensibilidad, consistencia, movilidad a la inspiración,
vesícula palpable)
- Globo vesical – útero grávido
- Masas palpables: precisar características (localización, tamaño, form a, numero,
consistencia, movilidad, sensibilidad, superficie, bordes.
- Signo del témpano
Percusión
- Sonoridad normal – timpanismo - matidez (desplazable, tablero de ajedrez)
- Delimitar hígado: Span hepático,
- Bazo: espacio de Traube
- Vejiga:
Tacto Rectal
Palpación:
- Signos inflamatorios: Temperatura – sensibilidad
- Músculos paravertebrales (contracturas)
- Punto costo-lumbar
- Puño percusión lumbar
Abdomen
Inspección:
- Cicatrices
- Globo vesical
- Útero (grávido – tumoraciones)
Palpación:
- Puntos reno-ureterales superior y medio
- Globo vesical
- Masa Renal (hipernefroma – riñón poliquistico – hidronefrosis) describir
características
- Peloteo renal
- Útero grávido (altura)
- Otras tumoraciones
Auscultación
- Soplo de arteria renal
- Aneurisma de la aorta
- Latidos fetales
Genitales
Varón:
Inspección:
- Desarrollo de órganos
- Presencia de testículos - criptorquidea
- Prepucio (fimosis – parafimosis) - Uretra
- Surco balano prepucial
Palpación:
- Bolsa escrotal – Testículos
- Hidrocele – Hernia inguinal
- Epidídimo
Tacto rectal: Evaluar próstata
Mujer:
Inspección:
- Abdomen (útero grávido – quiste de ovario)
- Genitales externos
- Uretra (secreciones)
Palpación:
- Tacto vaginal
- Evaluacion de edemas: miembros inferiores, párpados
- Piel: palidez, terrosa
3.2.8. Neurológico
3.2.8.1. FUNCIONES CEREBRALES
3.2.8.1.1. FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES:
1) GRADO DE CONCIENCIA
Alerta ( ) Confusión/obnulación ( ) Somnolencia ( )
Delirio ( ) Estupor ( ) Coma ( )
MEDICINA I
2) FUNCIONES INTELECTUALES O CAPACIDAD INTELECTUAL
a) Atención
b) Orientación en: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )
c) Memoria (Pasada y reciente)
d) Grado de Inteligencia
e) Razonamiento Abstracto
3) ESTADO EMOCIONAL
Ansioso ( ) Eufórico ( ) Agresivo ( ) Pasivo ( ) Deprimido ( )
4) CONDUCTA
Habitual ( ) Inhabitual ( ) Cooperación ( ) Negligencia ( )
1) LENGUAJE
Afasia
Receptiva: Auditiva ( ) Visual ( )
Expresiva: Hablada ( ) Escrita ( )
MEDICINA I
3.2.8.2.4. V PAR (Trigémino):
Coclear:
Audición ( ) Agudeza auditiva ( )
Test de Weber ( ) Test de Rine ( )
Vestibular: Equilibrio
a) Trapecio
b) Esternocleidomastoideo
a) Inspección de la lengua:
Fasciculaciones ( ) Temblor ( ) Atrofia ( ) Desviación ( ) Protrusión ( )
b) Motilidad lingual
c) Palpación: Hipotonía
3.2.8.3. SISTEMAMOTOR
A. Dominancia lateral:
PARESIA Localización
Monoparesia ( ) Hemiparesia ( ) Paraparesia ( ) Cuadriparesia
PARÁLISIS Localización
Monoplejia ( ) Hemiplejia ( ) Paraplejia ( ) Cuadriplejia ( )
Localización
MEDICINA I
E. Movimientos involuntarios:
Fasciculaciones ( ) Temblor de reposo ( ) Temblor de movimiento ( )
Mioclonías ( ) Mov. Coreicos ( ) Mov. Atetósicos
F. Marcha
Marcha en tijera ( ) Marcha en stepage
3.2.8.4. REFLEJOS
Osteotendinoso o profundos
Bicipital ( ) Braquioradial ( ) Tricipital ( ) Rotuliano ( ) Aquileo ( )
Cutáneo o superficial
Abd. Superior ( ) Abd. Inferior ( ) Cremasteriano ( ) Plantar ( ) Glúteo ( )
Patológicos
BABINSKI
SUCEDÁNEOS: Chaddock ( ), Oppenheimer ( ), Gordon ( ), Schaeffer
3.2.8.5. SISTEMASENSITIVO
Sensibilidad primaria
1. Superficial: Tacto fino ( ) Dolor( ) Temperatura ( )
2. Profunda. Sentido de posición y movimiento ( ) Vibración ( )
3.2.8.6. CEREBELO
a) Nistagmus
b) Permanencia de pie
Tambalear
c) Marcha
Ataxia ( )
Estación de pie con ojos abiertos y con ojos cerrados (Signo de Romberg) Marcha con ojos
abiertos y ojos cerrados
Marcha en punta-Talón
d) Coordinación motora
Índice Nariz ( ) Índice Índice ( ) Índice Índ. Explorador ( )
Talón Rodilla ( ) Adiadococinecia ( )
3.2.8.7. PARKINSONISMO
Temblor ( )
Rigidez y debilidad en los movimientos ( )
Limitación en mov. Finos ( )
Fascie inexpresiva ( )
Signo de la rueda dentada ( )
Disartria ( )
MEDICINA I