NOMBRE DELA EMPRESA

MODELO PROPUESTO POR SISTEMA DE GESTION INTEGRADO

POSITIVA COMPAÑÍA DE
SEGUROS S.A PROCESO:
FORMATO: REPORTE DE ACTOS INSEGUROS, CONDICIONES PEL

Guía para la elaboración del SG-SST, desarrollada para empresas cliente por POSITIVA COMPAÑÍA SEGUROS 2015, la cual debe ser per

INFORMACIÓN GENERAL

SEDE DÓNDE SE PRESENTA EL EVENTO ÁREA DÓNDE SE PRESENTA EL EVENTO OBJETO DEL REPORTE

DETALLE DEL EVENTO

EVIDENCIA FOTOGRÁFICA LUGAR ESPECÍFICO

TIPO DE RIESGO

FACTOR DE RIESGO

PROBABLES CONSECUENCIAS

NOMBRE DE QUIEN IDENTIFICA EL EVENTO CARGO DE QUIEN IDENTIFICA EL EVENTO ÁREA A LA QUE PER

NOMBRE DE QUIEN REPORTA EL EVENTO CARGO DE QUIEN REPORTA EL EVENTO ÁREA A LA QUE PER

NOMBRE DE QUIEN RECIBE EL EVENTO CARGO DE QUIEN RECIBE EL EVENTO ÁREA A LA QUE PER
 RESIDUOS
1.0 1 ENE 2012 BOGOTÁ RECICLAB
LES

RESIDUOS
1.1 2 FEB 2013 CALI ORDINARI
SUSTANCI
OS
CARTAGE AS
1.2 3 MAR 2014 NA QUÍMICA
S
1.3 4 ABR 2015 CUCUTA LOCATIVO
RESIDUOS
HOSPITAL
BUCARA
1.4 5 MAY 2016 ARIOS
MANGA
BIOSANIT
MANIZAL ARIOS
1.5 6 JUN 2017 RESIDUOS
ES
BARRANQ VERTIMIE
1.6 7 JUL 2018 UILLA NTOS
MEDELLÍ RESIDUOS
1.7 8 AGO 2019 ELECTRÓ
N NICOS

RESIDUOS
1.8 9 SEP 2020 DE
JARDÍN

GENERACI
1.9 10 OCT ÓN DE
ACEITES
 EMISIONE
S
2.0 11 NOV ATMOSFÉ
RICAS
ASEO EN
LAS
2.1 12 DIC INSTALACI
ONES
VECTORE
2.2 13 S

2.3 14 CANECAS

2.4 15 GOTEOS

2.5 16 LOCATIVO

2.6 17

2.7 18

2.8 19

2.9 20

3.0 21

3.1 22

3.2 23

3.3 24

3.4 25

3.5 26

3.6 27

3.7 28

3.8 29

3.9 30

4.0 31

4.1

4.2

4.3

4.4

4.5

4.6

4.7

4.8

4.9

5.0

5.1
5.2

5.3

5.4

5.5

5.6

5.7

5.8

5.9

6.0

6.1

6.2

6.3

6.4

6.5

6.6

6.7

6.8

6.9

7.0

7.1

7.2

7.3

7.4

7.5

7.6

7.7

7.8

7.9

8.0

8.1

8.2

8.3

8.4

8.5
8.6

8.7

8.8

8.9

9.0
 NOMBRE DELA EMPRESA Código:
TEMA DE GESTION INTEGRADO Fecha:
PROCESO: Versión:
S INSEGUROS, CONDICIONES PELIGROSAS E INCIDENTES Pagina: 1 de 1

IVA COMPAÑÍA SEGUROS 2015, la cual debe ser personalizada según el contexto de la empresa y sus requerimientos

ANTECEDENTES
FECHA DEL
ANTECEDENTE
DD MMM AAAA

DESCRIPCIÓN DEL OBJETO DEL REPORTE

POSIBLES RECOMENDACIONES

ÁREA A LA QUE PERTENECE EXTENSIÓN

ÁREA A LA QUE PERTENECE EXTENSIÓN

ÁREA A LA QUE PERTENECE EXTENSIÓN

 CONTENIDO DE
PSICOLABORALES LA TAREA
TRABAJO
ERGONÓMICOS REPETITIVO

LOCATIVOS MONOTONÍA
ORGANIZACIÓN
PÚBLICOS DEL TIEMPO DE
TRABAJO
RELACIONES
MECÁNICOS JERÁRQUICAS
EVALUACIÓN DEL
ELÉCTRICOS DESEMPEÑO

POSICIONES
SEGURIDAD PROLONGADAS

MOVIMIENTOS
BIOLÓGICOS REPETITIVOS
 POSTURAS
QUÍMICOS INADECUADAS

DISEÑO DEL
FÍSICO - QUÍMICO PUESTO DE
TRABAJO
SUPERFICIES DE
FÍSICOS TRABAJO
ESTRUCTURAS E
INSTALACIONES

TRÁNSITO

ROBO - ATRACO -
SECUESTRO
GOLPEADO CON O
CONTRA
ATRAPAMIENTO -
MACHUCONES
CAÍDA DE
OBJETOS DE
ALTURA
CONTACTO CON
ALTA Y BAJA
TENSIÓN
QUEMADURAS

ELECTROCUTACIÓ
N
TRABAJO EN
ALTURAS
FLUIDOS
CORPORALES
CONTACTO
ANAPATOLÓGICOS
FLUIDOS DE
SANGRE
CONTACTO CON
SUSTANCIAS
QUÍMICAS
INHALACIÓN DE
SUSTANCIAS
QUÍMICAS
INGESTIÓN DE
SUSTANCIAS
QUÍMICAS
INCENDIO O
EXPLOSIÓN

ILUMINACIÓN

RADIACIÓN

VENTILACIÓN

RUIDO

TEMPERATURA