Estructura de la Piel Humana

ES EL ÓRGANO MÁS GRANDE

COMPOSICIÓN QUÍMICA Epidermis

Heridas: Conceptos • Agua 70%

0,04 - 1,6 mm

generales y características • Proteínas 26%

Dermis
especificas • Lípidos 2% 0,6 - 3 mm
• Minerales traza 0,5%
• Otros 2% Hipodermis
0,6 - 30 mm
VARIACIÓN REGIONAL
• Glabra (palmas, plantas)

EU Lilian Araya R. • Pilosa A. Cordero. Biología de la Piel. Buenos Aires, Editorial Panamericana, 1996

lnaraya@mmm.com • Anexos cutáneos

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Estructura de la Piel Protección Natural de la Piel

ESTRATO CÓRNEO
EPIDERMIS:
• Barrera protectora Corneocito

EPITELIO ESCAMOSO, QUERATINIZADO Y MULTI-ESTRATIFICADO (5 CAPAS) • Modelo de ladrillos y cemento Lípidos

• En permanente división celular • Corneocitos (célula muerta rica en proteínas – ej. queratina) Intercelulares
Queratina
• Fina, avascular e impermeable • Lípidos intercelulares (ceramidas, colesterol, y ácidos grasos libres de Desmosoma

cadena larga)
• Manto ácido (pH 4,5-5,7)
Célula de • Barrera hidrolipídica
• Flora cutánea residente Langerhans
• Control de la pérdida de agua (TEWL)
• Tipos celulares:
• Protección contra microorganismos
• Queratinocito /Corneocitos (90%)
• Lípidos sebáceos y epidérmicos
• Melanocito (5-8%)
• Manto ácido
• Célula de Langerhans (2-5%) Unión
Dermo-epidérmica • Protección contra microorganismos
• Célula de Merkel (>0,1%)
Melanocito • Protección contra agentes alcalinos
A. Cordero. Biología de la Piel. Buenos Aires, Editorial Panamericana, 1996
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4 • Apoya la formación y maduración de los lípidos epidérmicos
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4 © 3M 2014 All Rights Reserved. 5 5 © 3M 2014 All Rights Reserved.

Estructura de la Piel Estructura de la Piel

DERMIS: Adipocitos
TEJIDO SUBCUTÁNEO:

• Compleja red de tejido conectivo (dermis papilar y reticular) • Reservorio nutricional y de energía (agua y grasa) HIPODERMIS o
TEJIDO SUBCUTÁNEO
• Soporte estructural (resistencia, flexibilidad y elasticidad) Dermis Papilar • Actividad endocrina (Leptina y Adiponectina)

• Suministro vascular, nervioso y linfático • Aislante-conservación del calor corporal

Dermis Reticular MÚSCULO
• Sebo (lípidos), sudor (termorregulación) • Protección contra fuerzas mecánicas
• Tipos celulares
• Tipos celulares:
• Fibroblastos (formación de matriz extracelular) Microscópica
de Fluorescencia • Adipocito o Célula Adiposa Amplificación de
• Miofibroblastos de fibroblastos Células Adiposas
dérmicos
• Mastocitos o Células Cebadas

• Macrófagos (Histiocitos), Linfocitos

A. Cordero. Biología de la Piel. Buenos Aires, A. Cordero. Biología de la Piel. Buenos Aires,
B. Editorial Panamericana, 1996 B. Editorial Panamericana, 1996
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 Ambiente Microbiano en la Piel Ambiente Microbiano en la Piel
PIEL DEL ADULTO
DISTRIBUCIÓN SELECTIVA Transitoria
• 2-6 x 106 bacterias/cm2
PRINCIPALES MICROORGANISMOS • Zonas húmedas (axila, ingle, espacios interdigitales )
• Staphylococcus •Baja en número
• Zonas grasas (frente, nariz) Residente
• Micrococcus en piel limpia
•No se reproduce
• Corynebacterium • Zonas secas (extremidades)
•Débil adherencia
• Propionibacterium •Fácil de retirar •Crece
• Brevibacterium •Se reproduce
•Fuerte adherencia
• Malassezi
•Difícil de retirar
• Acinetobacter
• Dermabacter

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Mecanismos de Defensa de la Piel En qué Ambiente nos movemos

CONTENIDO BAJO DE HUMEDAD 20 TIPOS DE PÉPTIDOS ANTIMICROBIANOS

PH PRINCIPALMENTE ÁCIDO (5,5) • Catelicidinas, Defensinas

DESCAMACIÓN CONTINUA DE CORNEOCITOS GLÁND. SUDORÍPARAS

• Pérdida 9 g de piel /día (30 bacterias/corneocito) • Dermcidina

•Estrato córneo intacto ÁCIDOS GRASOS Y LÍPIDOS

Daño y Funcionalidad
CÉLULAS DE DEFENSA
INMUNOGLOBULINAS
AGUDAS CRONICAS

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Cicatrización: Proceso Cicatrización: F. Inflamatoria

•Fase inflamatoria •Duración: 1-3 días

•Fase proliferativa •Objetivo: aseo, formación de coagulo
•Fase de remodelación •Células: Plaquetas, glóbulos rojos, neutrófilos y monocitos

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 Cicatrización: F. Proliferativa Cicatrización: Remodelación
•Fibroblastos, macrófagos y monocitos
•Neoangiogénesis, tej. granulación, migración cél. epidermis. •Duración: 15 días – 1 año
•Colágeno •Objetivo: fuerza de cicatriz
•Colagenasas endógenas
•Colágeno tipo III en tipo I

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Cronología Reparativa
Mejores prácticas para la prevención de las ISQ
(Nivel evidencia IA)
CLIPPING
• Remover el vello adecuadamente
ANTIBIÓTICOS
• Utilizar antibióticos adecuadamente
TEMPERATURA
• Mantener normotermia
SUGAR
• Monitorizar el nivel de glucosa

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Factores que afectan la cicatrización

Definiciones de Curación
CURACION TRADICIONAL CURACION NO TRADICIONAL
• Sinónimo: Curación Seca • Sinónimo: Curación Húmeda, Manejo Avanzado de Heridas Edad
• Limpieza Diaria por arrastre mecánico con Suero • Limpieza por arrastre mecánico con Suero Fisiológico, Ringer Patologías Concomitantes
Fisiológico, Ringer Lactato o Agua Bidestilada. Dejando un Lactato o Agua Bidestilada dejando un apósito interactivo,
apósito de gasa o pasivo sobre la herida bioactivo o mixto sobre la herida Factores Nutricionales
Hábitos: Tabaquismo, OH, Higiene
Irrigación
Alteraciones del Aparato Locomotor
Medicamentos
Nivel de Actividad

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 Factores Locales que afectan la Cicatrización
Heridas Agudas v/s Crónicas

Localización de la Úlcera
Tipo de Herida (Dx.)
Conteo Bacteriano
Nivel de Humedad
Tipo y Cantidad de Exudado
Tipo de Tejido

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Heridas Agudas v/s Crónicas

Heridas Agudas v/s Crónicas
Reacción tisular
exagerada:
Tejido Hipertrófico, Cicatriz
Keloide

HERIDAS AGUDAS HERIDAS AGUDAS

Tiempo de cicatrización predecible Tiempo de cicatrización predecible
Alta actividad mitogénica Alta actividad mitogénica
Baja concentración cel. inflamatorias Baja concentración cel. inflamatorias
Baja concentración de proteasas Baja concentración de proteasas
Baja prevalencia de biopelículas Baja prevalencia de biopelículas
Células competentes Células competentes

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Heridas Agudas v/s Crónicas

Círculo Vicioso del Retraso de la Cicatrización
Reacción tisular
exagerada:
Tejido Hipertrófico, Cicatriz
Keloide

HERIDAS AGUDAS
Tiempo de cicatrización predecible
Alta actividad mitogénica
Baja concentración cel. inflamatorias Infección
Baja concentración de proteasas
Baja prevalencia de biopelículas
Células competentes
HERIDAS CRONICAS
Cicatrización muy lenta o detenida
Baja actividad mitogénica
Alta concentración cel. inflamatorias
Alta concentración de proteasas
Alta prevalencia de biopelículas
Células senescentes Cullen G., et. al. MMPs made easy. Wounds Int . 1(1): 1-6, 2009

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Biopelículas Biopelículas: Propiedades
• Ecosistema microbiano organizado en comunidades, de un tipo o varios de M.O. adherido a una superficie viva o inerte en un
ambiente húmedo y embebido en una matriz extracelular adhesiva protectora de exopolisacáridos (ADN, proteínas, BACTERIAS
polisacáridos) • Planctónica vs. Sésiles • Determinan 80% de las infecciones humanas

COMPOSICIÓN • 1000 veces más resistentes a los ATB y respuesta

• 20% microorganismos inmunológica

• 80% matriz extracelular

PREVALENCIA EN LAS HERIDAS
• 60% crónicas
• 6% agudas
TRANSFERENCIA GÉNICA
• Incremento de virulencia

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Biopelículas: Formación Estrategias de Manejo

Dispersión
Herida Crónica
Adherencia Adherencia Crecimiento Maduración Cicatrización enlentecida, mejoría moderada
Inicial Irreversible con tratamiento oral a repetición de ATB

Sospecha de Biopelícula

Reducción de la Biopelícula
Limpieza /Desbridamiento Vigoroso

Prevenir la re-contaminación con microorganismos Apósito barrera

y
Suprimir la formación de biopelícula Antimicrobiano tópico secuencial

Volver a Valorar el Proceso de Cicatrización

Fotomicrografías de la formación de biopelícula de Pseudomona aeruginosa

Herida Cicatrizada Phillips, PL. et. al. Biofilms made easy.
Int Wound J, 1(3): 1-6, 2010
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Signos de Infección: Herida Continuum de la Infección

GENERALES SIGNOS ATENUADOS EN PACIENTES:
• Fatiga, pérdida de apetito, fiebre • Inmunocomprometidos
LOCALES • Malnutridos
• Aumento del exudado
• Comorbilidades
• Cicatrización retardada
• Degradación de la herida
• Cavitación del lecho
• Dolor o sensibilidad inesperada
• Tejido de granulación frágil
• Abscesos
• Mal olor
Wound Infection in Clinical Practice: An International Consensus. Int. Wound J 5(3), 2008
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 Manejo Integral del Paciente Condiciones locales
Persona con Úlcera

•Tratar la causa •Cuidado local de la herida •Preocupaciones del Paciente

•Cumplimiento de la terapia
Temperatura : 37º
•Calidad de vida
•Dolor
Ph : 5,5 – 6,6
•Inflamación y Control de la Infección
•Contaminación
Humedad : controlada
•Colonización
•Desbridamiento
•Autolitico
•Infección •Balance de la Humedad Tipo de tejido : libre de tejido necrótico
•Control del exudado
•Enzimático
•Biodesbridamiento
•Quirúrgico
Conteo bacteriano : bajo 100.000
•Borde de la Herida
•Agentes biológicos
•Terapias adyuvantes

Sibbald et. al., Wound Care Canada, 4(1), 2006

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Temperatura 37º Ph 5,6 – 6,6

Favorece las reacciones químicas y el movimiento celular. Favorece las reacciones químicas y el movimiento celular.
Apósitos que eviten la evaporación Uso de apósitos que eviten contaminación fecal, urinaria o
Irrigación con soluciones tibias fístulas
Uso de soluciones que no alteren el ph

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Humedad controlada Tipo de tejido

Granulación / epitelial.
Disminuye dolor, mejora la migración tisular y reordenamiento
Libre de tejido necrótico
colágeno
Desbridamiento autolítico, quirúrgico y
Evitar maceración y desecación
enzimático
Manejo del exudado
Evitar formación de costra: favorece la migración tisular
Películas protectoras

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 Tipo de tejido Conteo bacteriano bajo

Conteo bacteriano: bajo 100.000

Rellenar espacio
muerto Eliminar espacio muerto
Eliminar tejido necrótico
Irrigación 8 psi
Antimicrobianos tópicos

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Limpieza de Heridas Antisépticos: Iodoforos

Soluciones:
SF, agua destilada Actúan sobre bacterias y hongos (- pseudomona)
Povidona: 10%
Presión:
Citotoxicidad por yodo o diluyente?
> 4 y < 15 psi. Ideal 8 psi
Acción 2 min, se inactiva con materia orgánica.
Jeringa 35cc + aguja Nº19
a 15cms Reseca la herida
ángulo 45º. Nueva presentación cadoxedomero

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Clorhexidina 0,1% Polihexanida y 0,1%

Undecilenamidopropil betaina
Efectivo contra gram + y gram-
•Efectivo contra Biofilms
Rompe membrana citoplasmática
•No produce toxicidad
Uso en heridas superficiales?
•No se absorbe
Enlentece la reepitelización

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 Cultivos Heridas Infectadas:
Desbridamiento: Es lo más importante
Muestra representativa Remueve tejido contaminado con bacterias
Cuantitativos Disminuye el riesgo de infección
Por punción Acelera la regeneración tisular
Biopsia de tejido Antibióticos sistémicos:

Signos de infección sistémica

Clinical Practice Guideline: Treatment of Pressure Ulcers (US Department of Health)

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Heridas Infectadas: Requerimiento Varía Según Evolución

Antimicrobianos tópicos:

Plata: Apósitos con plata

Yodo de liberación lenta

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