SINCOPE

Autores:
D. Andres Buforn Galiana. Mdico del servicio de urgencias del Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga D. Jos Manuel Vergara Olivares. Mdico del 061 Insalud de Ceuta

Correspondencia: D. Andres Buforn Galiana. Servicio de Urgencias H.C.U. Virgen de la Victoria Mlaga Colonia de Santa Ins Tfno.- 616456137 e- mail: witomar@mixmail.com

INDICE

I. II. III. IV. V VI.

DEFINICION: FISIOPATOLOGIA: ETIOLOGIA: DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ACTUACIONES EL AREA DE URGENCIAS:

I.

DEFINICION: Prdida de conciencia y del tono postura de aparicin brusca y de corta duracin,

resolvindose espontneamente y sin secuelas neurolgicas. Presincope, sera cuando no existe prdida completa de la conciencia, s confusin acompaada de inestabilidad y se recupera rpidamente. El Sincope constituye el 1-2 por ciento de las urgencias de un Hospital General II. FISIOPATOLOGIA: Es debido a una cada brusca del flujo cerebral a la alteracin de los componentes sanguneos, produciendo as un dficit transitorio del metabolismo cerebral. En la gran mayora de los casos se produce por el descenso del flujo cerebral secundario a hipotensin arterial, variando los mecanismos por lo que esta hipotensin se produce en los distintos grupos etiolgicos. III. ETIOLOGIA: Mencionar que el Sincope vasovagal y los debidos a hipotensin ortosttica constituyen la causa etiolgica ms comn. III.1 .Sincope de origen cardiaco: A/ B/ Obstructivo: Arrtmicos:

Estenosis artica, Miocardiopatia hipertrfica, estenosis pulmonar, Mixomas, trombos. Bradicardia (enfermedad del seno, bloqueo AV,) Taquicardias (supraventriculares, ventriculares) Disfuncin del Marcapasos C/ Disfuncin cardiaca aguda: Taponamiento cardiaco, Diseccin artica, Embolia pulmonar III.2. Hipotensin ortosttica III.3. Sincopes mediados neurologicamente: A/ B/ C/ D/ Sincope vasovagal tpico Sincope vasovagal atpico Hipersensibilidad del seno carotdeo /Otros sincopes reflejos: (deglutorio, defecatorio, miccional, neuralgia del IX par, etc.. 3

III.4. Sincope de causa neurolgica A/ B/ C/ A/ B/ A/ B/ Vasculocerebral : Accidente isqumico transitorio vertebrobasilar, Migraa

vertebrobasilar, Sndrome del robo de la Subclavia. Lesiones ocupantes de espacio: Tumores, Hematomas. Hipoxia Hipoglucemia Tusgeno, Hiperventilacin. III.5. Sincope metablico:

III.6. Sincope de causa mixta:

III.7. Prdidas de conciencia de causa psiquitrica. IV. DIAGNOSTICO Cuando atendemos a un paciente que ha sufrido un Sincope, nos enfrentamos a un proceso banal hasta un proceso que puede poner en peligro la vida ,de ah de que el diagnstico, sea un importante reto. Atendemos a un paciente en Urgencias, ya recuperado, el diagnstico, ha de hacerse reconstruyendo todo el proceso. IV.1. ANAMNESIS: Ante todo, averiguar que se trate de un verdadero sincope, es decir, que haya habido prdida de conciencia brusca y de tono muscular con recuperacin espontnea, sin apreciar secuelas neurolgicas. A/ Caractersticas: -Prdida de conciencia del Sincope no presenta prdromos, tan slo en ocasiones un ligero malestar general, con mareo, sudoracin y prdida progresiva de la visin. -Pueden existir sntomas previos de dolor precordial: (sincope cardiaco isqumico, Aneurisma disecante de Aorta, Embolismo pulmonar, por episodios dolorosos, -Palpitaciones (Arrtmico.) -Prdida de conciencia con prdida del tono muscular y cada al suelo lo que ocasiona traumatismos importantes, si el paciente est de pi va conduciendo etc...Es importante, conocer la forma como se ha producido la cada y la postura en la que se encontraba en el suelo. 4

-Duracin de la prdida de conciencia es breve ( segundos a minutos) B/ Antecedentes: -Interrogar si ha sufrido sincopes previos. -Enfermedades que padece: Cardiopatia,Hipertensin,Enfermedadesneurolgicas,Pulmonares,Anemia,cuadros febriles etc... -Consumo de sustancias txicas -Consumo de Frmacos: Ocasionando sincopes por hipotensin ortosttica por provocar arritmias, favoreciendo la aparicin de reacciones vagales agravar la respuesta ante la aparicin de arritmias FRMACOS QUE PUEDEN FAVORECER LA APARICIN DE SINCOPES: FARMACO ANTIARRITMICOS ANTIDEPRESIVOS: triciclicos, IMAO ANTIDIABETICOS ANTIHIPERTENSIVOS BETABLOQUEANTES adrenergicos DIURETICOS FENOTIAZINAS LEVODOPA VASODILATADORES: NITRITOS,CALCIOANTAGONISTAS Hipotensin C/ Factores desencadenantes: C.1/ Esfuerzo: La aparicin de este Sincope relacionado con el esfuerzo puede aparecer en : a)Sincope obstructivo: Estenosis artica grave, Miocardiopatia hipertrfica obstructiva (en pacientes jvenes sincope + miocardiopatia obstructiva hay un incremento de muerte sbita).La Hipertensin pulmonar y algunas cardiopatas congnitas (Estenosis pulmonar, T de Fallot, etc..)pueden ocasionar Sincopes de Esfuerzo. MECANISMO Arritmogenia Arritmias,Hipoetnsin ortostatica Hipoglucemia Hipotensin Bradicardia,Bloqueo AV Hipovolemia,Alteraciones electroliticas Hipotensin ortostatica Hipotensin ortostatica

b)Taquicardias ventriculares pueden ser desencadenadas por el esfuerzo c)Esfuerzo severo en sujetos sanos puede precipitar reacciones vasovagales. C.2/ Posicin . La aparicin de Sincope presincope en el cambio de posicin de decbito a bipedestacin es tpico de hipotensin postural siendo la causa ms comn en la prctica diaria hemorragia ,deshidratacin, efectos adversos de frmacos hipotensores, diurticos, bloqueadores beta, etc.., Tras periodos largos de encamamiento, es frecuente la aparicin de Sincope ortosttico reacciones vasovagales , pero nunca olvidar la posibilidad de la presentacin de un Tromboembolismo pulmonar. C.3/ Determinados movimientos : Si existe un sndrome del seno carotideo, los movimientos de hiperextensin del cuello y lateralizacin pueden ocasionar un sincope. Pueden aparecer ( aunque raro) en pacientes con Cervicoartrosis por Insuficiencia vertebrobasilar. En el robo de la subclavia el ejercicio de los Miembros superiores intenso, desencadenar el sincope. C.4/ Factores que ocasionan sincope vasovagal: -Desencadenado por dolor calor, aglomeraciones, visualizacin de procedimientos mdicos, ver sangre. C.5/ Situaciones especificas: -Miccin, defecacin, deglucin ,accesos de tos. IV.2. EXPLORACION FSICA: A/ Si presenciamos el Sincope: Descartaremos que exista Parada cardiorrespiratoria y si la hubiere iniciar maniobras de RCP (Resucitacin Cardiopulmonar) B/ Si no presenciamos el Sincope: Independiente de realizar una exploracin general y una detallada exploracin cardiolgica y neurolgica, existen unos signos que nos ayudarn al diagnstico -La presin arterial estar disminuida en la mayora de los casos -El pulso puede estar rpido lento (taquicardias / Bradicardias)

-Pulso y Tensin arterial normales con prdida de conciencia nos inclinaremos ms como Neurolgico. -Valorar palidez cutnea (Anemia) cianosis (cardiopulmonar) -Una diferencia entre los pulsos de amplitud orienta hacia coartacin artica, robo subclavia patologa obstructiva -Auscultacin cardiaca es importante ya que nos puede revelar soplos y ser la explicacin como ocurre en Estenosis artica,..... -La exploracin neurolgica puede facilitar focalidad neurolgica. Una exploracin neurolgica completa estara justificada en un paciente que ha sufrido un Sincope y presenta nuevos signos neurolgico. -Tacto rectal para descartar un sangrado y sea lo que ocasione el Sincope. -Estado de nutricin e hidratacin y mucosas y temperatura -Examen exhaustivo del cuello :valorar ingurgitacin venosa ,auscultacin del cuello en busca de soplos carotideos primarios (TIA) irradiados (CARDIOPATIA). Existencia de tumores, deformidades rigidez de nuca. No realizar masaje del seno carotideo por sistema, ya que es una maniobra que presenta riesgos. La tcnica para la estimulacin del seno carotdeo es la siguiente: paciente en decbito supino dorsal con cuello extendido, cabeza girada hacia el lado opuesto al que se va a realizar el masaje carotdeo localizar seno carotdeo en el ngulo mandibular comenzar masajeando uno slo de los lados y con presin ligera, si el paciente no es hiperreactor a esta maniobra, se aplica presin firme con masaje intenso durante no ms de 5 segundos. Precauciones que deben tomarse: (1) No dar masaje carotdeo por ms de 5 segundos. (2) Siempre debe realizarse bajo monitorizacin constante electrocardiogrfica y/o auscultacin cardiaca. (3) Est contraindicado realizar este masaje si el paciente presenta soplos carotdeos o tiene antecedentes previos de crisis isqumicas transitorias 4) Los pacientes mayores de 60 aos de edad pueden responder a pausas sinusales largas. (5) La presin sobre los globos oculares no es eficaz, es dolorosa y peligrosa.

IV.3. CLINICA Y CLASIFICACIN: A/ Sincope vasovagal: Aparece en sujetos jvenes y sanos. Los sntomas que se presentan son : mareos, nuseas, sudor, taquicardia posteriormente bradicardia miosis y sudoracin. B/ Sincope ortosttico: Se manifiesta al incorporarse del decbito; apareciendo en sujetos encamados en ancianos y se aprecia palidez, sudoracin y taquicardia. C/ Sincope reflejo : Se produce por aumento de la presin intratorcica abdominal por maniobra de Valsalva ( tos, miccin, defecacin) Tambin puede ser debido a Clico biliar, Perforacin de vscera hueca, migraa vrtigo severo. D/ Sincope Cardiaco: Por arritmias, Estenosis Aorto mitral, Miocardiopatia obstructiva. Hipertensin pulmonar severa, Tromboembolismo pulmonar, Mixoma auricular, fallo Marcapasos, Tetraloga de Fallot ,Sndrome de preexcitacin. En ancianos Sincope pensar en IAM .Bloqueos bifasciculares trastornos de la conduccin. E/ Sincope Metablico : Hipoglucemia ,Hipoxia F/ Sincope Neurolgico: Accidente cerebrovascular isqumico, hemorrgico, crisis comiciales. IV 4. COMPLEMENTARIAS (disponibles desde Urgencias): Cuando evaluamos a un paciente con prdida transitoria de la conciencia efectuaremos al menos los siguientes exmenes complementarios: A/ Hemograma, formula y recuento ambas series. B/ Bioqumica :Glucemia urea creatinina iones. Enzimas cardiacas C/ Gasometra arterial / equilibrio cido base D/ Radiografa de trax E/ Electrocardiograma (sistemtico) F/ TAC craneal ( en funcin Anamnesis y Exploracin)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Una vez realizada la Anamnesis, exploracin fsica y complementarias disponibles en

Urgencias podemos encontrarnos : V.1. Sincope de causa no cardiovascular A/ TIA(trastorno isqumico agudo) del territorio carotideo B/ Dropp-attack: prdida de equilibrio y tono muscular sin prdida de conciencia C/ Sndrome del robo de la subclavia: diferencias de TA en ambos brazos y aparece al realizar ejercicios en un brazo. D/ Hemorragia subaracnoidea E/ Cefalea ,nuseas, vmitos, focalidad neurolgica y cifras de TA elevada Encefalopata hipertensiva, aunque la prdida de conciencia es muy rara. F/ Crisis epilptica ( slo se plantea duda en las crisis generalizadas de tipo acintico (breves ataques de prdida de conciencia y del tono postural) De todas formas ,este tipo de crisis se da exclusivamente en nios pequeos . G/ Hipoglucemia H/ Sndrome de hiperventilacin (se manifiesta ms como presncope) I/ Sospecha de Hipoxia hipoxmica J/ Histeria de conversin: el paciente ,generalmente una mujer, presenta prdida de conciencia y cae al suelo, no presenta alteracin del pulso, palidez ni taquicardia. La cada es suave y no ocasiona dao. K/ Vrtigo percibe que los objetos se mueven a su alrededor ; puede caer al suelo, pero no hay prdida del conocimiento y pulso y TA permanecen normales. La asociacin de vrtigo y Sincope debe sugerir una enfermedad cerebrovascular. V 2. Sincope con datos que orientan hacia su etiologa A/ B/ C/ D/ Sincope vasovagal (lipotimia) Sincope reflejo Sincope por hipersensibilidad del seno carotideo Sincope por hipotensin ortosttica (H.O) D.1/ D.2/ D.3/ H.O. por deplecin de volumen(deshidratacin, Hemorragias) H.O. por disfuncin autonmica. H.O. por enfermedad neurolgica y / o sistmica 9

D.4/ F/ V.3

H.O. como nico dato de enfermedad

Sincope Cardiognico

Sincope de origen desconocido.:

No existen datos que nos lleven hacia la posible etiologa del episodio sincopal. VI. ACTUACIONES EL AREA DE URGENCIAS: VI.1 CRITERIOS DE ALTA:

1-Un primer Sincope en el que apreciamos una Evaluacin inicial NEGATIVA descartando patologa cardiaca estructural y enfermedad neurolgica 2-Sincope vasovagal Hipotensin ortosttica secundaria a Frmacos producido por una Arritmia ya conocida. VI.2 CRITERIOS DE INGRESO :

1-Arritmias ( TV, Bloqueo A-V) 2-Sincope secundario a proceso cardiaco agudo 3-Se detecta anomalas neurolgicas ,crisis comicial, AIT Ictus 4-Mltiples episodios en un corto intervalo de tiempo 5-Cuando se han producido lesiones traumticas graves en el Sincope 6-Siempre que se sospeche que exista riesgo vital para el paciente VI.3 CRITERIOS DE REMISIN A CONSULTA EXTERNA:

-Sincopes repetidos y Evaluacin negativa

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ALGORITMO DE ACTUACIN EN URGENCIAS DEL SINCOPE.

Paciente con Sincope

SITUACIN PCR Lugar del suceso : (domicilio, calle, etc.... MANIOBRAS RCP

NO SITUACIN PCR

AVISO A DISPOSITIVOS EMERGENCIAS

-Comprobar va area. -Constantes vitales TA FC T Sat 02 Pulso -Glucemia capilar -Recabar Informacin del evento -Intentar Informacin sobre AP , Tto -Descartar Traumatismo ,hemorragias,.. --Monitorizar al paciente :MONITOR, PALAS

HOSPITAL

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ACTITUD EN EL HOSPITAL

-Recoger informacin de Equipo de Traslado -Nueva toma de constantes y reevaluacin -ANAMNESIS -ANT. PERSONALES. TRATAMIENTO ACTUAL -EXPLORACIN FSICA -HEMOGRAMA BIOQUMICA COAGULACIN -ENZIMAS CARDIACAS -GASOMETRIA ARTERIAL -RADIOGRAFIA DE TORAX -ELECTROCARDIOGRAMA

DIAGNOSTICO INICIAL / DE SOSPECHA

ETIOLOGA CARDIACA

ETIOLOGA NO CARDIACA

ETIOLOGA DESCONOCIDA

Enzimas +ECG Monitorizacin MP transitorio?

-TEP (GSA,Dimero D ,etc..) -VASOVAGAL -Convulsin (D.Diferencial) -ACV ( TAC CRANEAL) -Hipoglucemia (Glucemia) -Frmacos /drogas -Psiquiatrica -Embarazo? (test) -hemorragia,Traumatismo -deshidratacin,.....

Estudio Ambulatorio

INGRESO SEGN CRITERIOS

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BIBLIOGRAFIA -Bedding DG Sutton R : Bradyarrhytmias as a cause of syncope.En Grubb BP,Olshansky B(eds) :Syncope:Mechanisms and Management.Armonk,NY.Futura Publishing Co.,Inc;1998:127-66. -Garcia Rivera,R.Ruiz Granell,R. Morell Cabedo,S. Botella Solana ,S y Lopez Merino :Sincope :Etiologa y Fisiopatologa .Evaluacin clinica del Sincope en Monocardio 2epoca Sociedad Castellana de Cardiologa Volumen I Nmero 1 1999 : 1-32 -Cline DM , Ma O J,Tintinalli JE,Ruiz E,Krome,RL:Sincope en Manual de Medicina de Urgencias Editorial Mc Graw-Hill 4edicin Vol 1 1999:107-111. -Weissler AM ,Booudoulas H, Lewis RP, Warren JV: Syncope ,En Schlant RC,Hurst JW (eds)The Heart Companion Book 7 edicin Editorial McGraw Hill ;1990:48-55 -Kapoor WN y Schulberg HC: Psychiatric disorders in patients with syncope.En Grubb BP,Olshansky B ( eds) : Syncope : mechanisms and management .Armonk NY .Futura Publishing Co. 1998 : 253 63 -Casado Martinez JL ,Parrila Herranz P, Gor Baeres B Alteraciones de la conciencia en Milla Santos,J Gua de Urgencias de Atencin Primaria Edit Profrmaco 2 Bayer ;2000:5161. -Sanchez Diez A. La urgencia en Atencin primaria Cul es y quien la atiende? En Ribera Casado JM Gil Gregorio P :Urgencias en geriatria Coleccin :Clinicas Geritricas Editores medicos SA ;1997:35-53

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CUESTIONARIO

1-Cul sera la definicin correcta de Sincope?: a)-Prdida de conciencia brusca y del tono postural, de aparicin brusca, de corta duracin ,no resolvindose espontneamente y sin secuelas neurolgicas b)-Prdida de conciencia brusca y tarda del tono postural, de aparicin brusca, de corta duracin, resolvindose espontneamente y sin secuelas neurolgicas. c)-Prdida de conciencia tarda y brusca del tono postural ,de aparicin brusca ,de larga duracin ,resolvindose espontneamente y sin secuelas neurolgicas d)-Prdida de conciencia brusca y del tono postural ,de aparicin brusca ,de corta duracin ,resolvindose espontneamente y sin secuelas neurolgicas. e)-Prdida de conciencia brusca y del tono postural ,de aparicin brusca, de corta duracin ,resolvindose espontneamente y con secuelas neurolgicas. 2-La etiologa ms comn del SINCOPE es : a)-Cardiaco y vasovagal b)-Hipotensin ortosttica y Hemorrgico. c)-Hemorragia, Deshidratacin d)-Lipotimia, AIT e)-Sincope vasovagal, Hipotensin ortosttica 3-De entre todos los tipos de SINCOPE cite, cual es producido por Hipotensin ortosttica: a)-Hipersensibilidad del seno carotideo b)-Deglutorio c)-Miocardiopatia hipertrfica d)-Ninguno e)-Sincope vasovagal atpico. 4-Considerara que LEVODOPA pueda producir un SINCOPE? a)- SI b)-NO c)-Slo favorecen su aparicin las fenotiazinas d)-Puede favorecer la aparicin de hipoglucemia e)-a y c son ciertas 14

5-En un paciente largo tiempo encamado y presentar un Sincope al incorporarse pensara en: a)-Debilidad extrema b)-Hipotensin postural c)-Sincope vasovagal d)-lo considerara dentro de la normalidad e)-Sncope ortosttico, Tromboembolismo pulmonar 6-En un paciente con SINCOPE una diferencia de pulsos de amplitud orienta hacia: a)-Hipotensin arterial. b)-Isquemia arterial en Miembro superior c)-Valvulopatia mitral d)-a y c son correctos e)-Coartacin Aortica, Robo subclavia patologa obstructiva 7-Indicar que pruebas no realizara en URGENCIAS a un paciente que acude por un SINCOPE: a)-Auscultacin cardiaca. Test de Embarazo. b)-Auscultacin cardiaca, ECG, Exploracin Neurolgica c)-Auscultacin cardiaca, ECG, Tacto rectal d)-Constantes, ECG, TAC e)-Test de tabla basculante 8-Dentro de la Exploracin fsica realizara un masaje del seno carotideo?: a)-No lo hara por sistema porque presenta riesgos. b)-Es una maniobra sin riesgos. c)-La realizara en el momento del Sincope d)-La realizara siempre col paciente monitorizado e)-a y d son ciertas 9-En un paciente anciano que sufre un SINCOPE pensaramos primeramente en : a)-Hipotensin ortosttica b)-Vrtigo c)-A.I.T. d)-Infarto Agudo Miocardio e)-Sincope postmiccional. 15

10-Cite las complementarias que realizara a un paciente que acude a URGENCIAS con un SINCOPE:

11-Un paciente que acude a URGENCIAS con SINCOPE y VERTIGO que nos sugerira: a)-Crisis hipertensiva b)-Hipotensin ortosttica c)-Vrtigo d)-Enfermedad Cerebrovascular e)-las tratara por separado. 12-Mencione los criterios de INGRESO de un paciente con SINCOPE en URGENCIAS:

13-Cite los criterios de ALTA de un paciente con SINCOPE en URGENCIAS:

14-Varn de 44 aos ,que previamente bien,presenta mientras est andando por la calle Prdida brusca de conciencia. El familiar que lo acompaa refiere que como nico factor de riesgo es fumador de 20 cigarrillos /da y le coment que la noche pasada present un dolor en el pecho de unos minutos y que despus desapareci. RAZONANDO LA RESPUESTA, cite que algoritmo de actuacin extrahospitalaria y hospitalariamente en URGENCIAS utilizara:

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