[Santiago], [día] de [mes] de [año]

AUTORIZACIÓN

[El Sr. / La Sra.] [individualizar], quien suscribe, declara que se ha grabado/fotografiado su

imagen personal en [detalle de lugar, fecha y evento, si corresponde].

Por este acto, [individualizar] autoriza expresamente a [nombre de empresa] a reproducir;

publicar; distribuir; promocionar y publicitar; comercializar y comunicar públicamente,
todo o parte de la referida grabación de su imagen personal y testimonial, en su caso, en
[detalle del uso o publicidad], por el plazo de [[●] / sin límite de tiempo].

La contraprestación por la autorización indicada en el párrafo anterior es la suma única y

total de $[●].- ([●] pesos), que [nombre de empresa] paga a [●] en este mismo acto. [●]
declara haber recibido esta suma a su entera conformidad, sin tener reclamación alguna que
hacer al respecto.

Nombre y RUT: _______________________________________________________

Dirección: _______________________________________________________
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Teléfono: _______________________________________________________

Firma: _______________________________________________________

El presente documento corresponde a un formato general y estándar, y dependiendo del caso concreto puede hacerse
necesario modificar ciertas cláusulas.