EXPEDIENTE

INDIVIDUAL

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 HISTORIA CLINICA GENERAL

NOMBRE: ________________________________________________________________

I.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN

SI NO SI NO
FECHA ESTUDIO SIN OCUPACION SOLTERA (O)
FECHA DE NAC ESTUDIA CASADA(O)
LUGAR DE NAC TRABAJA MADRE SOLTERO
SEXO LABORES HOGAR VIUDA(O)
SIN TRABAJO DIVORCIADA(O)
JUBILADO UNION LIBRE
SEPARADO

II ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
H/A

TB
SIDA

CANCER
H/A
CANCER

TB

SIDA
DIABETES

DIABETES
MATERNOS PATERNOS

ABUELA ABUELA
ABUELO ABUELO
MADRE PADRE

III.APNP INMUNIZACIONES

CONCEPTO SITUACIÓN DOSIS 1 2 3 R R

DIETA MALA REGULA BUENA BIOLOGICOS
R SR
TABACO SIEMPR A VECES NUNCA H1N1
PADECIMIENTO SI NO
E Anti Hb INT
PARASITOS
ALCOHOL SIEMPR A VECES NUNCA INFLUENZA E.
CONVULSIONES
E
UROSEPSIS
VIVIENDA MALA REGULA BUENA IV. APP
TRAUMATICOS
R
PADECIMIENTO SI NO CIRUGIA
SERVICIOS
SARAMPION
AGUA LUZ DRENAJ
ING. HOSPITAL
RUBEOLA
E
OTROS
FAUNA
TOSFERINA
GATOS PERROS OTROS
PROMISCUIDA
VARICELA
N SI HACINA N SI
D O M O
ESCARLATINO
AMIGDALITIS
HEPATITIS
V. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

MENARQUIA ABORTO
RITMO CESAREA
MAGNITUD-SANGRADO LUI
VIDA SEX ACTIVA PRUEBA DE EMBARAZO
F.U.R. CITOLOGIA
GESTA FECHA DE ANTICONCEP
PARA TIPO DE ANTICONCEP

VI. SIGNOS VITALES

PESO TALLA TEMP PULSO T/A

VII. EXPLORACIÓN FISICA MARCA CON UNA CRUZ EL RECUADRO CORRESPONDIENTE EN

CASO DE EXISTIR PATOLOGIA, DEJAR EN BLANCO SI NO HAY PATOLOGIA.