ACTUALIZACIÓN

Complicaciones no infecciosas en el paciente

con infección por el VIH
I. Pintos Pascuala,*, E. Muñez Rubiob y A. Ramos Martínezb
a
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid. España. bUnidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Linfoma Con la instauración de la terapia antirretrovírica, la incidencia de las infecciones oportunistas ha descen-
- Sarcoma de Kaposi dido, así como la incidencia de sarcoma de Kaposi (SK) y de los linfomas. El SK es la neoplasia más fre-
cuente en los pacientes con infección por el VIH. Dentro de los linfomas, el más frecuente es el linfoma B
- Riesgo cardiovascular en VIH difuso de células grandes, otros linfomas asociados son el linfoma de Burkitt, el linfoma cerebral primario
- Tumores en VIH y el linfoma de cavidades. Estas neoplasias están asociadas a infección viral como el virus de Epstein-
Barr o el virus herpes humano 8. De igual forma que las anteriores, la incidencia de las neoplasias aso-
ciadas al virus del papiloma humano como el cáncer de cuello de útero y el cáncer de canal anal está
aumentada en esta población. En relación con el aumento de la esperanza de vida, la inflamación y otros
factores como el hábito tabáquico asociado, los tumores no definitorios de sida son actualmente una de
las principales causas de muerte en la población con infección por el VIH, entre estos tumores el más
frecuente es el cáncer de pulmón. Asimismo, los pacientes con infección por el VIH presentan mayor
riesgo cardiovascular que aquellos sin infección por el VIH y el deterioro cognitivo asociado al VIH tam-
bién presenta relevancia en esta población.

Keywords: Abstract
- Lymphoma Non-infectious complications in HIV-infected patients
- Kaposi’s sarcoma With the advent of antirretroviral drugs, the incidence of opportunistic infections has decreased, as has
- HIV-associated the incidence of Kaposi’s sarcoma (KS) and lymphoma. SK is the most common neoplasm in patients
cardiovascular risk infected with HIV. Diffuse large B-cell lymphoma is the commonest lymphoma. Other associated
lymphomas are Burkitt, primary cerebral and cavity lymphoma. These neoplasia are associated with viral
- HIV-associated tumours infections such as Epstein-Barr or human herpesvirus-8. Like the aforementioned, the incidence of
neoplasia associated with the human papilloma virus, such as cervical and anal canal cancer, is
increasing in this population. In relation to the increase in life expectancy, inflammation and other factors
such as an associated smoking habit, non-AIDS tumours are currently one of the principal causes of
death in the HIV-infected population, and lung cancer is the commonest. Similarly, HIV-infected patients
are at greater cardiovascular risk than those who are not HIV infected, and cognitive impairment
associated with HIV is also relevant in this population.

Sarcoma de Kaposi frecuente en los pacientes con infección por el virus de la

El sarcoma de Kaposi (SK) es un tumor vascular asociado a la
infección por virus herpes humano 8 (VHH8) que se caracte-
riza por proliferación celular y angiogénesis1. Es el tumor más
*Correspondencia
Correo electrónico: ilduarapintos@gmail.com
inmunodeficiencia humana (VIH). La incidencia ha descen-
dido drásticamente desde la introducción de la terapia anti-
rretrovírica (TAR)2, sin haber descendido la incidencia de
VHH8 (prevalencia constante), no obstante es más frecuente
en hombres homosexuales que en otras poblaciones de pa-
cientes con infección por el VIH. El recuento de CD4 es un
factor importante, siendo más frecuente con recuentos meno-

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 COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS EN EL PACIENTE CON INFECCIÓN POR EL VIH
res de 200 células/μl. La presentación típica es cutánea, aun-
que puede haber afectación visceral y de mucosas (cavidad
oral). La afectación visceral más frecuente es gastrointestinal
y pulmonar, pudiendo afectar también a nivel ganglionar, he-
pático, médula ósea, etc. Las lesiones son rojo vinosas, no
duelen ni son pruriginosas. El principal diagnóstico diferen-
cial es con la angiomatosis bacilar producida por especies de
Bartonella. Para el diagnóstico debe confirmarse con biopsia.
La afectación gastrointestinal puede ocurrir sin afectación
cutánea, puede ser asintomática o producir sintomatología
digestiva, con malabsorción, hemorragia digestiva, obstrucción
o diarrea. El diagnóstico es endoscópico y la confirmación se
hace con biopsia. La afectación pulmonar puede dar fiebre,
hemoptisis, dolor torácico o ser asintomático como hallazgo
en prueba de imagen. Puede producir derrame pleural. Para
el diagnóstico debe realizarse broncoscopia y biopsia3.
En pacientes que no están en tratamiento debe iniciarse
la TAR, en ocasiones esto es suficiente para la regresión del
SK. Otros pacientes requieren tratamiento local (radiotera-
pia, quimioterapia local o ácido retinoico) o quimioterapia
sistémica. Son indicaciones de quimioterapia sistémica: afec-
tación cutánea extensa, la afectación visceral, el SK cutáneo
que no responde a terapia local y en caso de progresión tras
el inicio de TAR en un contexto de síndrome de reconstitu-
ción inmune (SIRI)3.
Linfoma
Los pacientes con infección por el VIH tienen mayor inci-
dencia de linfomas que los pacientes que no la tienen. Se
clasifican en linfomas no Hodgkin (LNH), linfoma cerebral
primario (LCP) y el linfoma de Hodgkin (LH). Se conside-
ran definitorios de sida el LCP y los LNH4, los LH no se
incluyeron como definitorios de sida en la clasificación de los
CDC (Centers for Disease Control and Prevention), aunque su
incidencia en pacientes con infección por el VIH también
está aumentada respecto a la población general y son de ca-
racterísticas más agresivas. Con la introducción de la TAR se
redujo la incidencia de linfomas, sobre todo en aquellos que
se asocian con bajos recuentos de CD4 (como el LCP), aun-
que también descendió la incidencia de otros que aparecen
con aceptables niveles de CD4 como el linfoma de Burkitt
(LB) y el LH5.
Linfomas sistémicos
Los LNH asociados al VIH son con más frecuencia de estir-
pe B, siendo el subtipo histológico más habitual el linfoma B
difuso de célula grande (LBDCG) con un 73% y el LB un
19%6. El linfoma plasmablástico y el linfoma primario de
cavidades, aunque son poco frecuentes, están muy relaciona-
dos con el VIH. Los LNH ocurren más frecuentemente en
varones jóvenes con recuentos de CD4 menores de 200 cé-
lulas/μl. Suele presentarse acompañado de síntomas B y en
estadios avanzados, con afectación extraganglionar, sobre
todo de médula ósea, también puede haber afectación del
sistema nervioso central (SNC) incluyendo meninges7. Para
el diagnóstico se recomienda la obtención de ganglio com-
pleto para anatomía patológica y la realización de un estudio
de extensión. El pronóstico depende principalmente de la
infección por el VIH y en menor medida de los factores re-
lacionados con el LNH, aunque tras la introducción de la
TAR han adquirido más peso los factores del LNH5. Los
pacientes con infección por el VIH con LNH deben recibir
TAR en paralelo con la quimioterapia7. La pauta de elección
del TAR que deben recibir debe incluir la combinación de 2
análogos (abacavir con lamivudina o tenofovir con emtricita-
bina) y como tercer fármaco raltegravir por tener más expe-
riencia, o bien dolutegravir. Se debe evitar el uso de inhibi-
dores de la proteasa (IP) y de cobicistat por riesgo de
interacciones7. Respecto a la profilaxis de infecciones opor-
tunistas (IO), debe considerarse que presentan mayor inmu-
nosupresión real que el recuento de CD4, por lo que se re-
comienda profilaxis para Pneumocystis jiroveci a todos los
pacientes (AII). No se recomienda profilaxis para citomega-
lovirus (CMV) pero, en caso de presentar CD4 inferiores a
100 células/μ, se debe realizar una prueba de reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) de CMV de forma periódica
y, en caso de detectarse, realizar fondo de ojo y pautar terapia
anticipada7.
Linfoma B difuso de célula grande
El LBDCG es un linfoma potencialmente curable con trata-
miento. Con el adecuado control de la infección por el VIH
y con factores de crecimiento hematopoyéticos, los pacientes
con infección por el VIH con linfoma pueden recibir las mis-
mas pautas de quimioterapia que los pacientes sin infección
por el VIH. La quimioterapia de elección es R-CHOP (ci-
clofosfamida, adriamicina, vincristina, prednisona y anti-
CD20), con la que se obtiene una remisión completa en el
69-77% de los pacientes con infección por el VIH, porcen-
tajes similares que en población general7.
Linfoma de Burkitt
El LB se caracteriza por la desregulación del oncogén MYC
y su gran agresividad. Suele presentarse en pacientes sin
diagnóstico previo de infección por el VIH y con aceptable
estado inmunológico. Las pautas de tratamiento tienen esca-
sos resultados como en la población general.
Linfoma plasmablástico
El linfoma plasmablástico es muy agresivo y poco frecuente,
afectando con más asiduidad a los pacientes con infección
por el VIH. No existe tratamiento estándar.
Linfoma primario de cavidades
El linfoma primario de cavidades se presenta frecuentemen-
te junto con el SK por estar en relación ambos con el VHH8.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
Se origina en cavidades serosas como la pleura, el pericardio
o el peritoneo, y la sintomatología es la derivada de dichas
afectaciones. Es raro el desarrollo de masas tumorales, aun-
que puede diseminarse a través de la superficie de las serosas.
El diagnóstico se realiza mediante citología del líquido afec-
to y es criterio la presencia del VHH8 en los núcleos de las
células malignas. Por definición, estos linfomas se clasifican
como estadio IV; no obstante se recomienda el estudio de
extensión con prueba de imagen, valorando la realización
de biopsia de médula ósea, punción lumbar y ecocardiogra-
ma. No existe tratamiento estándar.
Enfermedad de Castleman multicéntrica
La enfermedad de Castleman multicéntrica (ECM) se pre-
senta con más frecuencia en pacientes con infección por el
VIH, es un proceso linfoproliferativo agresivo, aunque no se
considera un linfoma; no obstante, tienen riesgo de progre-
sión a LNH. Tras la introducción de la TAR, la incidencia de
la ECM ha aumentado y no se ha asociado con cifras bajas
de CD4 ni con la administración de TAR. No está claro, pero
parece ser que el VHH8 tiene un papel fundamental en el
desarrollo de esta enfermedad, siendo frecuente la asociación
con el SK. Entre la sintomatología típica destaca la fiebre, la
sudoración y el síndrome constitucional, con aparición de
adenopatías y hepatoesplenomegalia. El tratamiento con ri-
tuximab se ha asociado con una disminución de riesgo de
desarrollo de LNH.
Linfoma primario del sistema nervioso central
El LCP en la mayoría de las ocasiones es de extirpe B y está
relacionado con el virus de Epstein-Barr (VEB). Su inciden-
cia ha disminuido con la introducción de la TAR y suele apa-
recer en pacientes con cifras de CD4 inferiores a 50 células/μl.
La sintomatología y las características radiológicas son simi-
lares a las de la toxoplasmosis que plantea el principal diag-
nóstico diferencial. A diferencia de la toxoplasmosis, en el
LCP las lesiones suelen ser únicas y de más tamaño, pueden
ser masas hemorrágicas, mal delimitadas. Aparecen en regio-
nes preferentemente supratentoriales e infiltran estructuras
profundas aunque no es un criterio claramente diferenciador.
La tomografía computadorizada por emisión de fotón simple
(SPECT) con talio 201 puede demostrar captación en caso
del LCP, ya que existe un transporte activo de talio 201 den-
tro de las células neoplásicas, cosa que no ocurre en la toxo-
plasmosis cerebral8, por lo tanto, la SPECT puede ayudar en
el diagnóstico diferencial. Se debe realizar una punción lum-
bar para el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR), ya que
la realización de PCR puede demostrar poblaciones de linfo-
citos monoclonales y secuencias de ADN de VEB, siendo
especialmente útil en aquellos pacientes con serología nega-
tiva para toxoplasma y una única lesión radiológica. No obs-
tante, la mayoría de los pacientes con LCP precisan un diag-
nóstico mediante biopsia cerebral esterotáxica. Mientras no
se tenga la seguridad diagnóstica, se debe administrar trata-
miento empírico frente a la toxoplasmosis. Actualmente no
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se conoce cuál es el mejor tratamiento para el LCP en el
paciente con infección por el VIH.
Trasplante de progenitores
hematopoyéticos y cura del VIH
El trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos con
mutación homocigota para la deleción de 632 del receptor
CCR5 (que hace resistentes a las células a la entrada del VIH
con tropismo R5) ha permitido erradicar el VIH en un pa-
ciente con leucemia de alto riesgo, este paciente es conocido
como «paciente Berlín»9. Aunque la elección del donante
debe realizarse con los criterios habituales, es recomendable
explorar la posibilidad de obtener una fuente de progenitores
con mutación homocigota para la deleción de 632 del recep-
tor CCR5 como posible estrategia de la curación de la infec-
ción por el VIH.
Cáncer de cérvix
El virus del papiloma humano (VPH) es el principal factor
de riesgo para desarrollar cáncer de cervix, esta neoplasia en
pacientes con infección por el VIH aparece más agresiva-
mente y recurre con más frecuencia que en la población ge-
neral. La incidencia de neoplasia intraepitelial cervical (CIN)
es 4-5 veces más frecuente en las pacientes con infección por
el VIH que en los que no la tienen. Los CDC clasificaron la
displasia cervical como categoría B y el cáncer invasivo cer-
vical como definitorio de sida (categoría C)4. La TAR dismi-
nuye el riesgo de CIN y de cáncer cervical2. Además, el VPH
produce otras neoplasias que también se presentan con más
frecuencia en la población con infección por el VIH, por
ejemplo tumores orofaríngeos, de lengua y de región anoge-
nital (pene, vagina, vulva y anorrectal). Estos tumores están
aumentando desde la introducción de la TAR y están relacio-
nados principalmente con el VPH1610.
En el primer año tras el diagnóstico del VIH se debe
realizar una citología cervical cada 6 meses, en caso de ser
negativas se realizará anualmente con inspección del ano, la
vulva y la vagina y se realizará una colposcopia10. Se debe
hacer con más frecuencia en caso de presentar recuentos de
CD4 inferiores a 500 células/μl o si presenta biopsia, citolo-
gía o colposcopia patológica. En caso de realizarse PCR y
presentar un resultado positivo para un VPH de alto grado
se debe repetir la citología cada 6 meses. El tratamiento del
CIN es similar al de las pacientes sin infección por el VIH,
recomendándose conización ante CIN II y III.
Están aprobadas tres vacunas frente el VPH: la bivalente,
la tetravalente y la nonavalente. Todas ellas incluyen los tipos
de VPH 16 y 18, la tetravalente además incluye los tipos 6 y
11, y la nonavalente además de los previos incluye los tipos
31, 33, 45, 52 y 58. Se recomienda la vacunación en mujeres
entre los 12 y 26 años, preferiblemente antes del inicio de las
relaciones sexuales. La eficacia en pacientes con infección
por el VIH parece ser similar a la obtenida en pacientes sin
ella11. La distribución de subtipos de VPH es distinta entre
pacientes con infección por el VIH, por lo que podría ser
 COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS EN EL PACIENTE CON INFECCIÓN POR EL VIH
menos efectiva. La eficacia en pacientes muy inmunodepri-
midas es desconocida12.
Tumores no asociados a sida
Con el aumento de la esperanza de vida y el descenso de la
incidencia de las IO gracias a la TAR, actualmente los tumo-
res malignos son una de las principales causas de mortalidad
en la población con infección por el VIH. La prevalencia
actual de cáncer es del 25-40% de los pacientes, mientras que
previamente a la TAR la mortalidad por cáncer era del 10%13.
Las neoplasias en los pacientes con infección por el VIH se
comportan más agresivamente, comenzando a una edad más
temprana, con presentación atípica y en mayor estadio en el
momento del diagnóstico, pudiendo tener una incidencia
mayor que en la población general14, además presentan un
peor pronóstico con progresión más rápida y con mayor tasa
de recidiva. Los tumores más frecuentes no asociados a sida
son los que se relacionan con infecciones víricas o con el
hábito tabáquico15. Los cánceres más frecuentes son el de
canal anal (CCA), el de pulmón, el hepatocelular y el LH16.
Los principales factores protectores son mantener un re-
cuento de CD4 superior a 500 células/μl y carga vírica (CV)
indetectable. El virus del VIH no es propiamente oncogéni-
co, aunque se considera un agente necesario pero no sufi-
ciente para el desarrollo de los tumores, contribuye la inmu-
nosupresión y el aumento de la prevalencia de coinfección
por virus potencialmente oncogénicos como el VPH el virus
de la hepatitis B, de la hepatitis C (VHC) y el VEB. Otro
factor de riesgo para el desarrollo de estas neoplasias es la
alta prevalencia de hábitos tóxicos en esta población, como el
tabaco y alcohol.
Cáncer de pulmón
El cáncer de pulmón es la tercera neoplasia más frecuente en
los pacientes con infección por el VIH, solamente superado
por los tumores definitorios de sida. El principal factor de
riesgo es el tiempo de evolución de la infección por el VIH
y el hábito tabáquico es el principal agente etiológico para su
desarrollo17. La estirpe histológica más frecuente es el ade-
nocarcinoma, similar al de población general18. La clínica es
análoga a los pacientes sin infección por el VIH y el diagnós-
tico se realiza de forma parecida al de la población general.
El pronóstico es peor, debido al diagnóstico en estadios más
avanzados y además presentar peor situación general.
Para la prevención se propone el uso de la tomografía
computadorizada (TC) de baja radiación que ha demostrado
ser útil en el diagnóstico precoz y en la disminución de la
mortalidad. Se recomienda realizarlo en pacientes entre los
55 y los 74 años con un consumo acumulado de tabaco supe-
rior a 30 paquetes/año o que hayan sido fumadores hasta hace
15 años13. La principal medida preventiva es la deshabitua-
ción tabáquica. Se debe aconsejar dejar de fumar en la consul-
ta y para ello se puede recurrir al tratamiento sustitutivo con
nicotina o al tratamiento farmacológico, teniendo en cuenta
que veraniclina no presenta interacciones con la TAR.
Hepatocarcinoma
El hepatocarcinoma está relacionado en nuestro medio con la
coinfección por el VHC. Por el momento, no se ha demostra-
do que los pacientes coinfectados presenten hepatocarcinoma
con más frecuencia que los monoinfectados por el VHC. Si
bien, los últimos datos en España confirman que se está pro-
duciendo un aumento de casos en los pacientes coinfectados19.
Existe controversia sobre si el comportamiento es más agresi-
vo en los pacientes con infección por el VIH, algunos estudios
sugieren que es más frecuente la presentación múltiple y esta-
dios más avanzados20. La mayoría de los pacientes coinfecta-
dos siguen disgnosticándose en estadios avanzados, por lo que
las opciones terapéuticas curativas son escasas y, por tanto,
presentan una mortalidad elevada. Posiblemente esto se expli-
que, en parte, por la baja adherencia al cribado que han pre-
sentado estos pacientes. Se ha propuesto un índice pronóstico
para pacientes con diagnóstico de hepatocarcinoma, el Model
to Estimate Survivalcraft un Ambulatory CHC patients (ME-
SIAH) score21 que ha demostrado predecir de forma indepen-
diente el pronóstico en pacientes coinfectados. Para el cribado
se debe hacer un ecografía abdominal semestral (AI)13. Aunque
clásicamente se ha usado la determinación de alfa fetoproteína
para el cribado, actualmente se desaconseja su uso por su baja
sensibilidad. La principal medida de prevención es el trata-
miento del VHC, dado que su erradicación se ha asociado con
la reducción del riesgo de hepatocarcinoma22. No obstante,
dado que sigue existiendo riesgo de desarrollo de hepatocarci-
noma en los pacientes con cirrosis, se recomienda continuar
con el cribado a pesar de mantener una respuesta vírica soste-
nida ya que, aunque se disminuye, el riesgo no desaparece.
Carcinoma de canal anal
Se ha producido un aumento en la incidencia de CCA, sobre
todo en el grupo de riesgo de hombres que tienen sexo con
hombres (HSH), pacientes inmunodeprimidos y sobre todo
en pacientes con infección por el VIH. Es uno de los princi-
pales tumores no definitorios de sida23. El 90% de los casos
está relacionado con el VPH. La infección por este virus tie-
ne una prevalencia del 85-90% en HSH con infección por el
VIH y está producida por varios tipos, sobre todo los geno-
tipos 16, 18, 39, 51, 5924. En mujeres con infección por el
VIH la prevalencia es del 40-60%, siendo un poco mejor que
los hombres que tienen sexo con mujeres. Otro factor predis-
ponente es el tabaco.
Al igual que el cáncer de cérvix, está precedido de cam-
bios displásicos, la llamada neoplasia intraepitelial anal (AIN).
Se localiza en la zona de transición de la mucosa anal a rectal.
Los cambios celulares se resuelven espontáneamente entre
6 y 18 meses. En ocasiones la infección puede persistir años
y las lesiones displásicas progresar a cáncer. Para la clasifica-
ción citológica de la mucosa anal se emplea la de Bethesda
que clasifica en: normal, células escamosas de significado in-
cierto (ASCUS), lesión intraepitelial de bajo grado y de alto
grado, células compatibles con carcinoma escamoso o adeno-
carcinoma. Los resultados de las biopsias se clasifican como:
normal, AIN de grado 1 o leve (AIN I), de grado II o mode-
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
rado (AIN II), grado III o grave (AIN III) o carcinoma inva-
sivo. El carcinoma in situ es el AIN III que afecta a toda la
mucosa sin penetrar la membrana basal. No existen estudios
que hayan demostrado evidencia de que el tratamiento pre-
coz prevenga el CCA, por lo que las recomendaciones res-
pecto a cribado están basadas en las del cáncer cervical. Es
decir, toma de citología, tacto rectal, anuscopia en caso de
displasia en la citología, localización de lesiones y toma de
biopsias con tratamiento local y seguimiento de las lesiones
de alto grado demostradas por biopsia. El tacto rectal y la
visualización del área perianal deben realizarse, ya que es su-
ficiente para el diagnóstico de CCA si no se dispone de otros
métodos de cribado. La citología recoge de forma ciega, sin
necesidad de anuscopia, y en la actualidad es el método de
cribado de lesiones preneoplásicas, debe hacerse anualmente
a HSH, mujeres con displasia de cérvix y en pacientes con
condiciones e infección por el VIH.
Respecto a la prevención, el uso de preservativo puede
reducir la adquisición del VPH, aunque su protección no es
total, ya que deja zonas sin proteger. En mujeres reduce el
riesgo en un 70%. La vacunación se recomienda, al igual que
en las mujeres, en hombres de los 12 a los 26 años, preferi-
blemente antes del inicio de las relaciones sexuales11.
Cáncer de vagina y de vulva
Los cánceres de vagina o vulva son menos frecuentes que el
de cérvix y la mayor incidencia se presenta entre los 60-80
años. En caso excepcional de presentación por debajo de los
45 años, la mayoría son pacientes con infección por el VIH13.
La incidencia y la gravedad se correlacionan con el nivel de
inmunosupresión, por tanto la administración de TAR es
fundamental para su control.
Cáncer de mama, colon y próstata
El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en mujeres,
existe un aumento de la incidencia global por el envejeci-
miento de la población, así como por el diagnóstico precoz;
no obstante, en las mujeres con infección por el VIH no exis-
te un aumento de casos como ocurre en otras neoplasias no
definitorias de sida. El cáncer de próstata es el tumor más
frecuente en hombres. En los pacientes con infección por el
VIH hay una aparente disminución de incidencia que podría
ser debida a la menor determinación de PSA. No existen re-
comendaciones específicas para los pacientes con infección
por el VIH para estos tumores, las recomendaciones sobre
cribado, diagnóstico y tratamiento son similares a las de la
población general.
Tratamiento en pacientes con neoplasia
Estar con TAR, mantener CV indetectable y presentar un
buen recuento de CD4 parece presentar un efecto protector
sobre la aparición de muchos tumores no definitorios de sida,
sobre todo aquellos que están asociados a infecciones crónicas
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víricas. Se debe iniciar TAR en aquellos pacientes con neopla-
sia que no están en tratamiento. Raltegravir debe ser el tercer
fármaco en la pauta de tratamiento en pacientes que van a
recibir quimioterapia por sus mínimas interacciones, debién-
dose evitar los IP por ser el grupo que mayor interacciones
presentan. Se recomienda profilaxis frente a Pneumocystis jiro-
veci en pacientes con recuentos de CD4 inferiores a 200 célu-
las/μl y se debe considerar en pacientes con recuentos superio-
res si van a recibir quimioterapia o radioterapia (BII)13.
Riesgo cardiovascular
Los pacientes con infección por el VIH tienen mayor riesgo
de enfermedades cardiovasculares que el resto de la pobla-
ción25, no obstante, no se conoce bien el mecanismo por el
que se produce lesión vascular. A pesar de un buen control de
la infección por el VIH, la TAR y los parámetros propios
de la infección por el VIH como son los cambios inflamato-
rios e inmunológicos pueden contribuir a ello. Los fármacos
de primera línea tienen escasa repercusión desde el punto de
vista metabólico.
Enfoque en la consulta
En la historia clínica deben recogerse los antecedentes sobre
factores de riesgo cardiovascular (RCV), además se debe so-
licitar en la analítica general perfil de lípidos, orina incluyen-
do cociente proteína/creatinina y albúmina/creatinina. Debe
estimarse el RCV en la primera consulta y posteriormente de
frorma periódica. Se debe recomendar dieta, ejercicio y cam-
bios en el estilo de vida, sobre todo el abandono del hábito
tabáquico (IA)26. A pesar del buen control del VIH, los pa-
cientes fumadores respecto a los que no fuman presentan ma-
yor mortalidad. Además fumar aumenta el riesgo de osteopo-
rosis. Se ha demostrado que fármacos como bupropión y
vareniclina y la terapia sustitutiva con nicotina son eficaces
y seguros para dejar de fumar27.
Lipodistrofia
La pérdida de grasa en cara y extremidades (lipoatrofia) y la
acumulación de grasa central sobre todo intraabdominal (li-
poacúmulo) se pusieron de manifiesto tras la introducción de
la TAR. Esta lipodistrofia se asocia con alteraciones metabó-
licas como dislipidemia, hipertensión y resistencia a la insu-
lina. Con los nuevos antirretrovíricos ha disminuido la inci-
dencia. La lipoatrofia se relaciona principalmente con el uso
de análogos de nucleósidos, sobre todo con zidovudina, dida-
dosina y estavudina. Algunos estudios sugieren que los IP
potencian la capacidad de producir lipoatrofia cuando se
suma a un análogo de nucleósido, no obstante los IP por sí
solos no producirían lipoatrofia. El lipoacúmulo no se ha re-
lacionado claramente con ningún antirretrovírico en particu-
lar, por lo que puede desarrollarse con cualquier pauta28. En
pacientes con lipoatrofia facial se puede realizar cirugía plás-
tica reparadora con grasa autóloga o material sintético.
 COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS EN EL PACIENTE CON INFECCIÓN POR EL VIH
Diabetes mellitus
La prevalencia de diabetes mellitus (DM) en pacientes con
infección por el VIH es un 5-25% superior que en pacientes
sin ella. No obstante, algunos autores lo ponen en relación
con el uso previo de IP29. En la población con infección por
el VIH, no está tan claro que la DM sea un equivalente co-
ronario. Se ha observado un mayor riesgo de nefropatía, neu-
ropatía y daño neurológico30. Los criterios diagnósticos, se-
guimiento y tratamiento de la DM son similares a los de la
población general. No obstante, la hemoglobina glucada
puede infraestimar los valores de glucemia plasmática debido
al aumento del volumen corpuscular medio o al uso de aba-
cavir, por lo que se podría plantear un punto de corte para el
diagnóstico inferior (5,8% de A1c) para mayor sensibilidad y
especificidad. Metformina es de primera elección salvo en
lipoatrofia marcada, riesgo de acidosis láctica o enfermedad
renal avanzada. Se recomienda descartar esteatosis hepática
en pacientes con DM o con síndrome metabólico y con ele-
vaciones de transaminasas sin clara etiología25.
Dislipidemia
La dislipidemia en pacientes con infección por el VIH es
muy frecuente y se asocia con un aumento del RCV. En par-
te por la TAR y en parte por la inflamación por la infección
crónica por el VIH. El patrón que más frecuentemente se
observa es el de HDL bajo, triglicéridos altos con elevacio-
nes variables de colesterol total y LDL.
Para el cálculo del RCV existen diversas ecuaciones, en-
tre ellas Framingham, REGICOR (ajuste de Framingham a
la población Española), SCORE (Systematic Coronary Risk
Evaluation) o el modelo de RCV DAD. Se recomienda repe-
tir este cálculo anualmente. Es aconsejable iniciar tratamien-
to con estatinas si el RCV es superior al 7,5% a los 10 años,
aunque no existe evidencia sólida en pacientes con infección
por el VIH, por lo que se recomienda individualizar25. En la
mayoría de los pacientes, atorvastatina es el tratamiento de
elección por su experiencia, eficacia y pocas interacciones.
En caso de pacientes con ritonavir o cobicistat, pitavastatina
podría ser de elección por su perfil de interacciones. Simvas-
tatina está contraindicada con ritonavir o cobicistat. Los fár-
macos antirretrovíricos actuales presentan un perfil lipídico
favorable, siendo pocas las ocasiones que pueden plantear el
cambio de pauta. El fármaco con mejor perfil es nevirapina
que incrementa el HDL.
Hipertensión arterial
La prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en pacientes
con infección por el VIH es del 15-25%, aproximadamente
como en la población general con 10-15 años más de edad31.
No se dispone de información que demuestre que la infec-
ción por el VIH aumente el riesgo de HTA, por lo que las
recomendaciones sobre seguimiento y tratamiento son simi-
lares a las de la población general, teniendo en cuenta las
interacciones farmacológicas. Los inhibidores de la enzima
de conversión de la angiotensina y los antagonistas de los
receptores de angiotensina son los antihipertensivos que me-
nos interacciones presentan.
Trastornos neurocognitivos asociados
al VIH
Con la TAR, la incidencia de las IO ha descendido32; no obs-
tante, algunos estudios han mostrado que actualmente sigue
existiendo una alta frecuencia de alteraciones neurológicas en
pacientes con infección por el VIH. Se ha observado una es-
trecha relación entre un recuento de CD4 nadir bajo y mayo-
res tasas de alteraciones cognitivas33. Actualmente estos tras-
tornos se clasifican en función de la repercusión que tienen
sobre la vida diaria: alteración cognitiva asintomática, trastor-
no cognitivo leve asociado al VIH y demencia asociada al
VIH34. Las formas leves presentan alteraciones sutiles en la
memoria de trabajo, dificultad en la fluencia verbal o veloci-
dad de procesamiento y lentitud para el aprendizaje. La
demencia,se caracteriza por afectación subcortical con pérdi-
da grave de memoria, alteración psicomotriz presentando en
las fases avanzadas afasia, agnosia y apraxias como en las de-
mencias corticales35. En la exploración neurológica pue-
den presentar signos de liberación frontal. En el LCR pueden
aparecer alteraciones leves como hiperproteinorraquia o ce-
lularidad leve a expensas de linfocitos36. El virus puede estar
presente en el LCR en pacientes cognitivamente asintomáti-
cos, por lo que su detección, incluso en altas concentraciones,
no es diagnóstica. No obstante, una CV detectable en LCR e
indetectable en plasma o más de 1 logaritmo en LCR que en
plasma apoya el diagnóstico. Así, si es indetectable en LCR no
iría a favor del diagnóstico. En las pruebas de imagen no exis-
ten datos patognomónicos, pero la resonancia magnética es
más sensible para detectar lesiones sugestivas, mostrando
atrofia y alteraciones de la señal en áreas como ganglios basa-
les, sustancia blanca periventricular y centro semioval con
preservación de áreas subcorticales. Para su diagnóstico habrá
que descartar otras patologías como déficit de B12, ácido fóli-
co y tiamina, habrá que realizar analítica completa con TSH
y calcio, serologías de sífilis y descartar el consumo y abuso de
sustancias o fármacos con repercusión sobre el SNC.
Respecto al tratamiento, en pacientes sin TAR o en los pa-
cientes con TAR con CV detectable debe optimizarse la TAR
para conseguir la supresión vírica. En caso de pacientes con
TAR y con CV indetectable, si presentan CV detectable en
LCR debería cambiar la pauta de la TAR a una con mayor gra-
do de penetrabilidad a través de la barrera hematoencefálica35.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Medicine. 2018;12(56):3314-20 3319
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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