REGISTRO VERIFICACION ESTADO DE DISPOSITIVO DE BLOQUEO

EFC N° 1 AISLACION, BLOQUEO Y PERMISO DE TRABAJO

OBRA: ___________________________________________________

AREA: _____________________ FECHA: __________________

N° CONTRATO: 4501426791
ELEMENTO A INSPECCIONAR SI NO N/A OBSERVACIONES
Tarjeta de bloqueo departamental
Tarjeta de bloqueo personal
Tarjeta de identificación en buen estado
Tarjeta personal cuenta con nombre y RUT
Tarjeta cuenta con cargo del trabajador y Logo
de la empresa
Tarjeta cuenta con número de teléfono de
contacto
Tarjeta cuenta con señalética de PELIGRO-
NO-OPERAR
Tarjeta indica: Candado y Tarjeta son
intransferible
La fotografía es legible

TIPO DE CANDADO SI NO N/A OBSERVACIONES

Blanco de bloqueo departamental
Rojo de bloqueo personal
Candado n buen estado
Se verifica el cierre correcto del candado
Indique el N° de llave del candado
Candado de bloqueo grabado con nombre y
RUT
Llave tiene N° grabado y legible

CAJA DEPARTAMENTAL SI NO N/A OBSERVACIONES

Especialidad
Sistema bloqueado
Fecha del bloqueo
Nombre de la autoridad del bloqueo
Cantidad de personas que bloquean la caja
Identificación de la caja
DATOS OBLIGATORIOS
Hora de inicio del trabajo
Hora de término del bloqueo

REALIZO REVISÓ
Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo:

Firma: Firma:

Diego de Almagro # 5210, Ñuñoa, Santiago, Chile  Fono: (56-2) 7990900  Fax (56-2) 7990901