VALORACION GERIATRICA INTEGRAL

CAMA: N° HISTORIA CLINICA: FECHA DE INGRESO: / /

NOMBRE Y APELLIDO: MARCOS FIDEL MARCA CONDORI

Sexo: MASCULINO Edad:78

Fecha de nacimiento: 25/04/1940 Nacionalidad: Peruana
Ocupación: AGRICULTOR Estado civil: VIUDO
Domicilio actual: GERIATRICO SAN JOSE DNI:
Nº Afiliación:- Telefono:

VALORACION CLINICA

Hábitat Presentación: Escolaridad:

Casa Deambula (X) Primaria (X)
Departamento Solo Secundaria
Hotel Con bastón Terciaria
Residencia Geriátrica (X) Con ayuda de otro Universitaria
Barreras Arquitectonicas Postrado Incompleta

Red social
Nombre y apellido:
Dirección: Telefono:
Continente: SI NO

ANTECEDENTES PERSONALES
HTA X DBT:I TBQ 2V/SEM DE JOVEN DISLIPEMIA
Cardiovasculares Traumatológicos (x) ECV
Respiratorios Oftalmológicos
Gastroenterológicos Odontológicos
Nefrológicos Gineco-Obstétricos
Reumatológicos Quirúrgicos
Hematológicos Oncológicos
Infectológicos Psiquiatrícos (X) DEMENCIA ARTERIAL
Endocrino metabólicos Alergias Medicamentosas
Dermatológicos Otros:
Arañas vasculares en pierna izquierda

MEDICACIÓN HABITUAL:
QUETIAPINA 20MG ¼ TB C/12H
ENALAPRIL 10MG 1T C/12H
CLORAZEPAM 2MG

Sueño:
Normal X
Hipersomnia
Insomnio

Continencia:
Urinaria SI 1V/DIA
Fecal SI 1V/DIA

EXÁMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES: TA 110/60 mmHg FC:76 lpm FR 16 rpm T° 36.5 °C
ESTADO GENERAL: BEG, BEN, BEH PESO: 53.7 Kg TALLA: 1.61m
IMC: 21

PIEL
Coloración: TRIGUEÑO
Lesiones: PROPIAS DE LAS EDAD
Faneras: LLENADO CAPILAR <SEG

TCS
Normal
Edemas: AUSENTES
Adenopatias: AUSENTES

BOCA
Mucosa: Húmeda X
Piezas dentarias:
Lesiones: No

CUELLO
Tiroides:Normal Nódulos: Normal

MAMAS

GENITALES EXTERNOS
 APARATO RESPIRATORIO
Inspección: Torax: SIMETRICO Mecánica Ventilatoria: TORACO-ABDOMINAL
Palpación: Vibraciones Vocales: PASAN BIEN EN AMBOS HEMITORAX

Percusión: Campos Pulmonares: SONORIDAD CONSERVADA EN AMBOS HEMITORAX

Auscultación: MURMULLO VESICULAR PASA BIEN EN AMBOS HEMITORAX SIN

ESTERTORES NI RUIDOS AGREGADOS

APARATO CARDIOVASCULAR
Auscultación: R1-R2 Normofonéticos X SIN RUIDOS AGREGADOS
Arritmia NO
Yugulares: No injurgitacion yugular Tolera decúbito: SI X
ECG:

Pulsos Periféricos:

Insuficiencia Venosa: NO
Varices: NO
Dermatitis Ocre: NO

APARATO DIGESTIVO
Inspección: Abdomen: BLANDO DEPRESIBLE Forma: PLANA Lesiones:
Palpación: NO SE PALPA MASAS
Higado: MATIDEZ FISIOLOGICA Bazo: MATIDEZ FISIOLOGICA
Percusión: SONORIDAD CONSERVAD Ascitis AUSENTE
Auscultación: RHA: PRESENTES
Tacto rectal: lesiones
Esfínter: Materia Fecal:
PPL:

SISTEMA NERVIOSO
Conciencia: Lucido
Orientación: Tiempo Espacio Persona:
Fuerza Muscular: Conservada
Tono Muscular: Normal
Reflejos Osteotendinosos: Conservados
Reflejos Cutáneo-Abdominales:
Clonus: negativo Babinski: Negativo Pupilas: isocoricas y reactivas
Pares Craneales: Mov.Oculares:
Sensibilidad: Superficial ( Táctil-Térmica y Dolorosa): Conservada
Profunda (Batiestesia):
Taxia: Estática: Romberg:
Dinámica: Índice-Nariz: Conservada Dismetia: Der Izq X
Talón-Rodilla: Consevada Dismetría: Der Izq
Movimientos Anormales:

Marcha: Normal X Espástica Bradicinetica Ataxica Vestibular Stepagge

No deambula:
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:(consignar los datos signitficativos):
31/04/17 PERFIL HEPATICO BILIRRUBINAS TOTALES INCREMENTADAS
FOSFATASA ALCALINA INCREMENTADAS
 VALORACION FUNCIONAL
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA: AVD (KATZ)

A) Alimentacion: Puntos
• Totalmente independiente 0
• Come solo. Necesita ayuda
para mantener posturas correctas 1
• Necesita ayuda para cortar 2
• Debe dársele en la boca 3
• Sonda 4

B) Higiene
• Totalmente independiente
incluso dientes, afeitado y peinado 0
• Lavado Completo en lavabo, con cierta ayuda 1
• Tronco en lavabo, parte inferior dependiente 2
• Tronco solo en la cama 3
• Lavado completo en cama por personal asistente 4

C) Evacuación
• Inodoro independiente 0
• Inodoro con ayuda 1
• Chata-Papagayo 2
• Incontinencia urinaria. Sonda 3
• Incontinencia urinaria y fecal 4

D) Vestido
• Totalmente independiente 0
• Se viste tronco. Solo. Parte inferior con cierta ayuda 1
• Se viste tronco parcial. Se desviste solo 2
• Se desviste parcialmente solo. Vestido dependiente 3
• Totalmente dependiente 4

E) Movilidad
• Ambulatorio sin ayuda ni asistencia mecánica.
Incluso nocturnas 0
• Ambulatorio sin ayuda, con asistencia mecánica 1
• Ambulatorio sin ayuda ni asistencia mecánica,
pero con alguna dificultad 1
• Camina con ayuda, silla de ruedas
independientemente 2
• Silla de ruedas con ayuda, sillón, se mantiene de pie 3
• Acostado, sentado al borde de la cama 4
0 Independiente
1-7 Bajo gr de dependencia
8-14 Alto grado de dependencia
15-20 Dependencia total
 ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA: (LAWTON-BRODY)

A) Capacidad para usar el teléfono puntos

• Usa el teléfono por propia iniciativa-
marca los números, etc. 1
• Sabe marcar únicamente números muy conocidos 2
• Contesta el teléfono, pero no marca 3
• No usa el teléfono 4

B) Compra
• Se hace cargo de la compra de forma independiente 1
• Compra de forma independiente solo pequeños encargos 2
• Necesita que le acompañen para cualquier cosa 3
• Incapaz de hacer compras 4

C) Cocina
• Planifica, prepara y sirve perfectamente la comida 1
• Prepara bien las comidas si se le dan los ingredientes 2
• Calienta y sirve comida ya preparada o prepara
comidas pero no mantiene una dieta adecuada 3
• Necesita que le preparen y le sirvan las comidas 4

D) Cuidado de la casa
• Se hace todo sin ayuda o con ayuda ocasional
(por ejemplo, los trabajos pesados) 1
• Realiza tareas ligeras tales cmo fregar la vajilla
o hacer la cama 2
• Realiza tareas ligeras, pero no mantiene la casa
en un aceptable nivel de limpieza 3
• Necesita ayuda en todas las tares domesticas 4
• No participa en el mantenimiento de la casa 5

E) Lavado de ropa
• Lo hace personalmente y de forma independiente 1
• Lava solo pequeñas piezas de ropa 2
• Tienen que lavarle la ropa otras personas 3+

F) Transporte
• Usa de forma independiente el transporte público
o conduce su coche 1
• Se arregla pidiendo un taxi, pero no utiliza
el transporte público 2
• Usa el transporte público si alguien le ayuda
o le acompaña 3
• Su transporte se limita a que le lleven en taxi
o en el coche de otra persona 4
• No utiliza ningun transporte 5
G) Capacidad de manejar la medicación
• Se responsabiliza de tomar la medicación en las
dosis correctas y a su tiempo 1
• Se responsabiliza de la medicación si se lo
preparan antes en dosis separadas 2
• No es capaz de manejar su propia medicación 3

H) Capacidad de manejar dinero

• Maneja sus asuntos económicos de forma
independiente (presupuesos, firmar cheques,
pagar la renta y los recibos, ir al banco)
y llevar las cuentas 1
• Maneja los gastos de cada día pero necesita
ayuda para ir a los bancos y para asuntos más
complicados 2
• Incapaz de manejar dinero 3

Valores entre 3 y 31 puntos

Más de 20 puntos: necesita mucha ayuda
 VALORACION PSICOLOGICA
Nombre del paciente: fecha: / /

MINI-MENTAL STATE EXAMINATION, MMSE.

Orientación puntos puntaje

1) ¿En que día estamos? 1 -
¿En que fecha estamos? 1 -
¿En que mes estamos? 1 -
¿En que año estamos? 1 -
¿En que estación estamos? 1 -

2) ¿Dónde estamos? ¿Cuál es el nombre del lugar? 1 1

¿En que calle estamos? 1 -
¿En que piso estamos? 1 1
¿Cuál es el nombre de la ciudad? 1 1
¿Cuál es el nombre del país? 1 1
Fijación
3) Pregunte al paciente si usted puede poner a prueba
su memoria. Luego, clara y lentamente, haciendo
una pausa de aproximadamente un segundo, después
de cada elemento, nombre tres objetos no relacionados
entre si (por ejemplo, pelota, bandera, arbol). Después
de mencionar los tres pida al paciente que los repita. La
primera repetición determina la puntuación
(de cero a tres) pero continúe repitiendo el nombre de los
objetos hasta que el paciente mencione los tres. Repita la
prueba hasta 6 veces. 3 -

Atención y cálculo
4) Pida al paciente que, comenzando por el número 100,
cuente hacia atrás en series de siete. Detengase después
de cinco substracciones(93, 86, 79, 65).
Califique el número total de respuestas correctas. Si el
paciente no puede hacer o no pasa esta prueba, pídale
que deletree la palabra ''MUNDO'' de atrás para adelante.
La puntuación se asigna según el número de letras en el
orden correcto (ODNUM= 5pts ODNM= 4pts
ODUNM=3 pts UM=2 pts ODNMU= 1 pto 5 5

Recuerdo
5) Preguntar por los nombres de los tres objetos aprendidos
en la pregunta 3. asigne un punto por cada respuesta
correcta. 3 -
Lenguaje
6) Señale un lápiz y un reloj. Pida al paciente que nombre
cuando usted los señala. 2 2
7) Pida al paciente que repita lo siguiente:
''Mejor solo que mal acompañado'' 1
8) Pida al paciente que siga un orden de tres pasos:
-Tome el papel con la mano derecha.
-Doble el papel a la mitad.
-Ponga el papel en el piso. 3
9) Pida al paciente que lea y siga las siguientes
indicaciones: '' CIERRE LOS OJOS''.
(Escribalo en letras grandes). 1
10) Pida al paciente que escriba una frase que el/ella elija.
(la frase deberá contener un sujeto y un verbo
y deberá tener sentido. Ignore errores de ortografía al
asignar puntaje). 1

11) Pida al paciente que copie la figura abajo (asigne un punto

si se preservan los lados y ángulos y si los lados que se
intersectan forman un cuadrángulo). 1

Total 30

Leve: MMSE 21
Moderado: MMSE 10-20
Severo: MMSE 9
 ESCALA DE DEPRESION GERIATRICA DE YESSAVAGE

Elija la mejor respuesta sobre la manera en que se sintió usted la semana pasada:
1- ¿Se siente básicamente satisfecho con su vida? SI NO*
2- ¿Se aburre con frecuencia? SI* NO
3- ¿Se siente inútil frecuentemente? SI* NO
4-¿Prefiere quedarse en casa en ves de salir y hacer cosas nuevas? SI* NO
5- ¿Se siente frecuentemente desvalido o que no vale nada? SI* NO
6- ¿Siente que su vida esta vacía? SI* NO
7- ¿Esta bien de ánimo la mayor parte del tiempo? SI NO*
8- ¿Tiene miedo de que algo malo le vaya a pasar? SI* NO
9- ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? SI NO*
10- ¿Ha abandonado mucho de sus intereses o actividades previas? SI* NO
11- ¿Siente que tiene mas problemas de memoria que la mayoria? SI* NO
12- ¿Piensa que es maravilloso estar vivo ahora? SI NO*
13- ¿Se siente lleno de alegría? SI NO*
14- ¿Siente que su situación es desperada? SI* NO
15- ¿Piensa que la mayoría de la gente esta mejor que usted? SI* NO

Nota: Sugiere depresión para 15 GDS un puntaje > 5

 VALORACION SOCIAL
ESCALA DE RECURSOS SOCIALES (OARS) DUKE UNIVERSITY CENTER (1978)

Apellidos: Nombre:
Entrevistador/a: Fecha: / /
Me gustaría que respondiese algunas preguntas acerca de su familia y amigos:
¿Cuál es su estado civil?
1. Soltero
2. Casado
3. Viudo
4. Separado
No responde
¿Vive su cónyuge en la residencia?
1. Sí
2. No
No responde
Durante el último año, ¿con que frecuencia salió de la residencia para visitar a la familia o
amigos en fines de semana o vacaciones, de compras o de excursión?
1. Una vez a la semana o más
2. Una a tres veces al mes
3. Menos de una vez al mes o solo en vacaciones
0. Nunca
No responde
¿Con cuantas personas tiene la suficiente confianza para visitarlos en su casa?
3. Cinco o más
2. Tres o cuatro
1. Una o dos
0. Ninguna
No responde
¿Cuántas veces hablo (amigos, familiares u otros) por teléfono durante la última semana?
(Si la persona no tiene teléfono la pregunta también es válida).
3. Una vez al día o más
2. Dos veces
1. Una vez
0. Ninguna
No responde
En la última semana, ¿Cuántas veces paso algún tiempo con alguien que no vive con usted?
1. Una o más veces al día
2. qDe dos a seis veces
3. Una vez
4. Ninguna vez
5. No contesta
¿Existe alguien en quien usted tenga confianza?
1. Si
2. No
3. No contesta
 ¿Con que frecuencia se siente usted solo?
1. A menudo
2. A veces
3. Casi nunca
4. No contesta
¿Ve a sus familiares y amistades tan a menudo como quisiera, o se siente triste por lo poco
que lo frecuentan?
1. Los veo tan a menudo como quiero
2. Me siento algo triste por la poca frecuencia
3. No contesta
¿Existe alguien que usted cree que le prestaría ayuda si usted estuviera mas enfermo o
dicapacitado?
1. Si
2. No
3. No contesta
¿Ese alguien lo cuidaría a usted?
1. Todo el tiempo que necesita
2. Durante una temporada
3. Me cuidaría de vez en cuando o de forma ocasional
4. No contesta
¿Quién es esa persona que usted cree que la ayudaría?
1. Nombre
2. Parentesco
3. Edad

Escala de recursos sociales (OARS)

Evaluar los recursos sociales actuales de la persona mayor según la escala de 6 puntos que se presenta a
continuación.
Rodear con un círculo el número que mejor describa las circunstancias actuales del caso que se valora.

1- RECURSOS SOCIALES EXCELENTES

Relaciones sociales muy satifactorias y amplias. Al menos una persona le cuidaría indefinidamente.
2- BUENOS RECURSOS SOCIALES
Relaciones sociales satifactorias y adecuadas, al menos una persona le cuidaría, pero solo durante un
tiempo definido.
3- LEVEMENTE INCAPACITADO SOCIALMENTE
Relaciones sociales insatisfactorias e inadecuadas, al menos una persona cuidaría de el indefinidamente.
4- MODERADAMENTE INCAPACITADO SOCIALMENTE
Relaciones sociales insatisfactorias, escasas, al menos una persona le cuidaría, pero solo durante un
tiempo definido.
5- GRAVEMENTE INCAPACITADO SOCIALMENTE
Relaciones sociales insatisfactorias, escasas y de mala calidad, solo se conseguiría ayuda de otra persona
de vez en cuando.
6- TOTALMENTE INCAPACITADO SOCIALMENTE
Relaciones sociales insatisfactorias, escasas y de mala calidad, no se conseguiría ayuda de otra persona,
nunca.
1 y 2: Tiene cuidador, entorno muy satisfactorio.
3 y 4: Tiene cuidador, etorno poco satisfactorio.
5 y 6: No tiene cuidador, entorno no satisfactorio.
 CONCLUSIONES:

1. Valoración clinica
 HIPERTENSION ARTERIAL
 ENFERMEDAD CERERO VASCULAR
 DEMENCIA ARTERIAL
 HIPOACUSIA DE PREDOMINIO DERECHO

2. Valoración funcional
 INDEPENDIENTE EN LAS ACTIVIDADES BASICA
 REQUIERE AYUDA EN LAS ACTIVIDADES INSTRUMENTALES

3. Valoración psicológica
 DETERIORO COGNITIVO MODERADO

4. Valoración social
 LEVEMENTE INCAPACITADO SOCIALMENTE

5. Observaciones y recomendaciones
 INTERCONSULTA A CARDIOLOGIA
 INTERCONSULTA A NEUROLOGIA
 INTERCONSULTA A PSICOLOGIA

Firma y sello del entrevistador