Segunda Jornada Internacional

de Clasificación y Diagnóstico Psiquiátricos

Panorama de la Clasificación
Internacional y Nuevos Sistemas
Diagnósticos en Psiquiatría

Juan Enrique Mezzich

23 Setiembre 2010
 Agenda

Los albores de la clasificación en medicina

Procesos colaborativos internacionales

Hacia la CIE-11

Hacia un modelo diagnóstico integrativo

centrado en la persona
 Albores de la Clasificación en Medicina

Indicativos de esfuerzos clasificatorios desde el

comienzo de la humanidad

Clasificaciones folclóricas y clasificaciones
científicas

Carolus Linnaeus (1737) y la taxonomía de
plantas, animales y enfermedades humanas

El Instituto Estadistico Internacional (1893) y la
Clasificacion Internacional de Causas de Muerte
Desarrollo de la Clasificación en
Psiquiatría

La CIE-6 (1948) y la primera sección de
trastornos mentales

La encuesta OMS (Stengel, 1959) y las
caóticas clasificaciones psiquiátricas

Sistematización de la obtención de datos

Definiciones explicitas de categorías
diagnósticas

Esquemas multiaxiales
 Cuestiones metodológicas actuales
en diagnóstico psiquiátrico

Conceptos de validez diagnóstica
 Validez etiopatogénica
 Validez clínica

Significados del diagnóstico (Laín Entralgo,

1982)
 Diagnóstico nosológico
 Diagnóstico comprehensivo (diagnóstico centrado en
la persona)
 Delineando la Colaboración
AMP-OMS sobre Clasificación

Continua cooperación desde
anteriores revisiones de la CIE

Compromiso formal de la AMP
para colaborar con la OMS en el
desarrollo de la CIE-11

Destacado rol de la Sección de
Clasificación de la AMP

Involucrando al mundo hacia

mejores sistemas de clasificación
y diagnóstico
 Destaques de la Colaboración AMP-
OMS sobre Clasificación (1998-2002)

Encuesta Internacional sobre el Uso de la CIE-10, DSM-IV y Sistemas
Diagnósticos Relacionados (1998-2001)

Simposio
Simposio en
en Londres
Londres
Julio
Julio 2001
2001
Clasificación
Clasificación Internacional
Internacional en
en
Psiquiatría:
Psiquiatría: Experiencia
Experiencia Crítica
Crítica yy
Direcciones
Direcciones Futuras
Futuras
(Psychopathology,
(Psychopathology, Marzo-Junio
Marzo-Junio 2002)
2002)

Simposio
Simposio en
en Yokohama,
Yokohama,
Agosto
Agosto 2002
2002
Integrando
Integrando Perspectivas
Perspectivas yy
Protagonistas
Protagonistas de
de la
la Salud
Salud
Destaques de la Colaboración AMP-
OMS sobre Clasificación (2003)

Simposio en Nueva York, Mayo 2003

Fundamentos Filosóficos
Fundamentos Filos Metodológicos
ficos yy Metodol gicos del
del
Diagnóstico
Diagn Psiquiátrico
stico Psiqui trico
(Psychopathology,
(Psychopathology, 2005)
2005)

Simposio en Viena, Junio 2003

Diagnóstico
Diagn stico para
para la
la Persona:
Persona:
Niveles
Niveles del
del Modelo Diagnóstico
Modelo Diagn stico yy
Perspectivas
Perspectivas de
de los
los Usuarios
Usuarios

Simposio en Caracas, Octubre 2003

Integrando
Integrando conceptos
conceptos yy aliados
aliados hacia
hacia nuevos
nuevos
Sistemas
Sistemas Internacionales
Internacionales dede Clasificación
Clasificación yy
Diagnóstico
Diagnóstico
Destaques de la Colaboración AMP-
OMS sobre Clasificación (2004-2005)

Reykjavik WHO-FIC,
Octubre 2004
Plan
Plan Preliminar
Preliminar para
para el
el
Desarrollo
Desarrollo de
de la
la CIE-11
CIE-11

Simposio en Florencia,
Noviembre 2004
Validez Nosológica
Validez Nosol gica yy
Diagnóstica
Diagn stica

Simposio InterSeccional
en Atenas, Marzo 2005
Contribuciones
Contribuciones potenciales
potenciales de
de
las
las Secciones
Secciones hacia
hacia la
la CIE-11
CIE-11 yy
Sistemas
Sistemas Diagnósticos
Diagnósticos
Relacionados
Relacionados
Destaques de la Colaboración AMP-
OMS sobre Clasificación (2005)

Conferencia en Toulouse,
Abril 2005
Encuentro
Encuentro Preliminar
Preliminar hacia
hacia la
la
CIE-11
CIE-11

Simposios en el Congreso
Mundial de Psiquiatría,
Cairo, Sept. 2005
CIE-11:
CIE-11: Desarrollo
Desarrollo Inicial
Inicial yy
Revisiónn Cr
Revisi Crítica
tica

Diagnóstico
Diagn stico para
para la
la Persona:
Persona:
Ciencia
Ciencia yy Gente
Gente Real
Real
 Destaques de la Colaboración AMP-
OMS sobre Clasificación (2006-2008)

Posición AMP sobre Clasificación y Diagnóstico Internacionales
(Abril 2006)

 Colaboracion
Colaboracion Plena
Plena con
con la
la OMS
OMS yy asociaciones
asociaciones regionales
regionales yy nacionales
nacionales para
para el
el
desarrollo
desarrollo de
de la
la CIE-11
CIE-11 yy Sistemas
Sistemas Diagnósticos
Diagnósticos Relacionados
Relacionados

 Principales
Principales Tareas
Tareas Anticipadas:
Anticipadas:



La
La mejor
mejor clasificación
clasificación posible
posible de
de los
los trastornos
trastornos mentales
mentales



Diseño
Diseño del
del más
más útil
útil modelo
modelo diagnóstico
diagnóstico integrativo
integrativo

 Involucramiento
Involucramiento en en este
este proceso
proceso de
de la
la Sección
Sección de de Clasificación
Clasificación AMP,
AMP, otras
otras
Secciones
Secciones Científicas,
Científicas, Sociedades
Sociedades Miembro
Miembro yy otros
otros componentes
componentes

Establecimiento de iniciativas sobre Psiquiatría para la Persona: De la

Atención Clínica a la Salud Pública

 Incluyendo
Incluyendo un
un Proyecto
Proyecto de
de Diagnóstico
Diagnóstico Clínico
Clínico dirigido
dirigido aa la
la optimizacion
optimizacion de
de la
la
Nosología
Nosología yy al
al Diagnóstico
Diagnóstico Integrativo
Integrativo

Activación por la Sección de Clasificación de la AMP del

involucramiento de las Sociedades Miembro AMP y sus secciones de
clasificación y diagnóstico en los procesos arriba mencionados
Destaques de la Colaboración AMP-OMS
sobre Clasificación (2007-2008)



First
First meeting
meeting of
of the
the WHO
WHO International
International
Advisory
Advisory Group
Group forfor the
the revision
revision of
of ICD
ICD
Classification
Classification of
of Mental
Mental Disorder,
Disorder,
Geneva,
Geneva, January
January 2007
2007

Second
Second Meeting
Meeting of
of the
the WHO
WHO
International
International Advisory
Advisory Group
Group for
for the
the
revision
revision of
of ICD
ICD Classification
Classification of
of Mental
Mental
Disorder,
Disorder, Geneva,
Geneva, September
September 2007
2007

Third
Third Meeting
Meeting of
of the
the WHO
WHO
International
International Advisory
Advisory Group
Group for
for the
the
Geneva
Geneva revision
revision of
of ICD
ICD Classification
Classification of
of
Mental
Mental Disorders,
Disorders, Geneva,
Geneva, March
March 2008
2008
Publicaciones de la Sección AMP de Clasificación

WPA International Guidelines for
Diagnostic Assessment (IGDA)

 Incluye
Incluye un
un modelo
modelo diagnóstico
diagnóstico integral
integral

 Suplemento
Suplemento enen el
el British
British Journal
Journal of
of
Psychiatry,
Psychiatry, 2003.
2003.

 Presentado
Presentado en
en varios
varios idiomas
idiomas en
en WPA
WPA
Online
Online

International Classification and

Diagnosis: Critical Experience and
Future Directions
Psychopathology,
Psychopathology, 2002
2002

Philosophical and Methodological

Foundations of Psychiatric
Diagnosis
Psychopathology,
Psychopathology, 2005
2005

Psychiatric Diagnosis: Challenges

and Prospects (Wiley, 2009)
 Escenario Actual sobre Unidad y
Diversidad

CIE-10 es el estándar internacional oficial,
ampliamente usado a través del mundo,
particularmente en la atención clínica

DSM-IV (APA) tiene amplia visibilidad
internacional, usado especialmente para la
investigación

Anotaciones locales complementarias al CIE-10
Clasificación China (CCMD-2R, CCMD-3)
Clasificación Francesa para Psiquiatría Infantil (FFP)
Tercer Glosario Cubano de Psiquiatría (GC-3)
Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico
(GLADP)
 Desarrollo de la CIE-11

La OMS ha asumido desde 1946 la revisión periódica de la
Clasificación Internacional de Enfermedades

En 2007 empezó plenamente la preparación de la CIE-11

Su desarrollo esta enmarcado dentro de los sistemas informacionales
de salud

Se enfatizan terminologías y ontologías formales para facilitar
aplicaciones digitales y archivos electrónicos de salud

Una plataforma web apoyara el proceso de revisión con conexiones
semánticas a bancos de datos existentes

Su desarrollo incluye la preparación de versiones alfa y beta

Se presentaría para su aprobación a la Asamblea Mundial de la
Salud en 2014 ò 2015
 Hacia la Clasificación CIE-11 de los
Trastornos Mentales

Se está prestando particular atención a la definición de
trastornos

Se está explorando la agrupación eficiente de síndromes
psicopatológicos

Se está considerando el uso de la clasificación en ambientes
de atención primaria y de atención especializada

Se está promoviendo la armonización de la clasificación
con la correspondiente al DSM-V de la Asociación
Psiquiátrica Americana y otras clasificaciones nacionales y
regionales

Se está atendiendo a las implicaciones de la clasificación
para la salud pública
 Involvement of WPA Member Societies
in ICD-11 development
1. Systematic survey of psychiatrists’ experiences
and attitudes regarding ICD-10 and other
classifications
2. Generating specific proposals for ICD revision
on behalf of the Society
3. Nominating experts for review of draft ICD
materials
4. Holding consensus conferences on draft ICD
revisions
5. Conducting field trials of draft ICD revisions
6. Disseminating information to Society members
about ICD revision
Preliminary data from the Indian Psychiatric
Society (>50% of the sample)

For maximum clinical utility, a

diagnostic manual should contain:
Preliminary data from the Indian Psychiatric
Society (>50% of the sample)

In clinical settings, how many diagnostic categories should

a classification system contain to be most useful for
mental health professionals?
Preliminary data from the Indian Psychiatric
Society (>50% of the sample)
Should a diagnostic system incorporate a dimensional
component, where some disorders are rated on a scale
rather than just as present or absent?
Preliminary data from the Indian Psychiatric
Society (>50% of the sample)

Should the diagnosis of depression be assigned when the

depressive symptoms are a proportionate response to an
adverse life event (e.g., loss of job or home, divorce)?
 Preliminary data from the Indian Psychiatric
Society (>50% of the sample)

The diagnostic system I use is difficult to apply across

cultures.
50%
45.3%
45%

40% 37.7%
34.8%
% Respondents

35%

30%
25.1% 24.0%
25%
18.8%
20%

15%

10% 8.7%
5.6%
5%

0%

Do not agree Agree somewhat Mostly agree Completely agree

ICD-10 IV
DSM-VI
Preliminary data from the Indian Psychiatric
Society (>50% of the sample)

ICD-10 categories with lowest ICD-10 categories with lowest

“ease of use” ratings “goodness of fit” ratings

F50.2 Bulimia nervosa F50.0 Anorexia nervosa

F60.31 Borderline personality F50.2 Bulimia nervosa

disorder F25 Schizoaffective disorder
F25 Schizoaffective disorder F60.31 Borderline personality
F50.0 Anorexia nervosa disorder

F45 Somatoform disorders

F84.5 Asperger’s syndrome
 Primero, Persona.
Segundo, Paciente y Caso.

“Reducido a una abstracción, una

arruga en la industria de reparar
próstatas …
Le dije que me iba a desmayar. Me
convertí en persona real en esos
sudorosos momentos. Dejé de ser
una abstracción.”

Dana Jennings, quien vive con un cáncer de próstata.

The New York Times, 16 Diciembre, 2008.
Hacia un Diagnóstico de la Salud

De la Persona

Para la Persona

Por la Persona

Con la Persona
 Estrategias hacia un Modelo
Diagnóstico Integrativo

Responder a retos históricos y recientes en el campo de la salud

Articulación de ciencia y humanismo como factores propulsores

Consideración de las Pautas Internacionales para la Evaluación

Diagnóstica AMP (ya utilizadas exitosamente en Latinoamérica como
APAL GLADP)

Consideración de la Familia Internacional de Clasificaciones OMS

(CIE y CIF)

Consulta con los múltiples protagonistas en el campo del diagnóstico

y la salud
Eventos para el desarrollo del Diagnóstico Integrativo
centrado en la Persona



Evento
Evento en
en Londres
Londres sobre
sobre Diagnóstico
Diagnóstico Integrativo
Integrativo Centrado
Centrado en
en la
la Persona,
Persona, co-
co-
organizado
organizado por
por WPA
WPA yy el
el Dpto.
Dpto. de
de Salud
Salud del
del Reino
Reino Unido,
Unido, 26-28
26-28 Octubre,
Octubre, 2007
2007

Evento
Evento en
en Paris
Paris sobre
sobre Psiquiatría
Psiquiatría para
para la
la Persona,
Persona, coorganizado
coorganizado por
por WPA,
WPA, las
las
Sociedades
Sociedades Francesas
Francesas yy los
los Representantes
Representantes Zonales
Zonales Europeos,
Europeos, 6-9
6-9 Febrero
Febrero
2008.
2008.
 THIRD GENEVA CONFERENCE
ON
PERSON-CENTERED MEDICINE
Collaboration across Disciplines, Specialties and Programs

May 3 – 5, 2010

L’ Auditoire Marcel Jenny, Geneva University Hospitals

Executive Board Room, World Health Organization
www.personcenteredmedicine.org
 Perfil del Modelo
Diagnóstico Centrado en la Persona

Diagnóstico como formulación y como proceso

Campo ampliado del diagnóstico cubriendo salud enferma y salud
positiva

Sus niveles incluyen:
▫ Estado de salud (de enfermedad y discapacidad a bienestar)
▫ Experiencia de enfermedad y salud
▫ Factores contribuyentes (factores de riesgo y protectores)

Utiliza todas las aproximaciones descriptivas pertinentes:
categorías, dimensiones y narrativas.

Involucra a todos los evaluadores pertinentes interactivamente:
clínicos, pacientes y familiares .
 El Modelo Diagnóstico Integral
Centrado en la Persona (PID)

Niveles Salud enferma Salud Positiva

I. Estado de Malestar Bienestar
Salud a.Trastornos a.Recuperación/buena
/enfermedades salud
b.Disfunción/discapacidad b.Buen funcionamiento
II. Experiencia Experiencia de enfermedad Experiencia de bienestar
de Salud

III. Factores Contribuyentes a la Contribuyentes al

Contributivos enfermedad (internos & bienestar (internos &
externos) externos)
Panorama de las Nuevas Clasificaciones
Canadian Journal of Psychiatry
(Noviembre 2010)

Guest Editorial: New developments on clasification and
diagnostic systems. Juan E. Mezzich

Paradigm shifts and the development on the Diagnostic

and Statistical Manual of Mental Disorders: Past
experiences and future aspirations. Michael B. First

Person Centered Integrative Diagnosis: Conceptual

bases and structural model. JE Mezzich, IM Salloum,
CR Cloninger, L Salvador-Carulla, LJ Kirmayer, CEM
Banzato, J Wallcraft, and M Botbol
 Colofón

Existe la posibilidad de tener en el futuro
previsible una mejor clasificación de
enfermedades (mentales y médico-generales), a
través de la CIE-11 y sus adaptaciones locales, que
optimice el diagnóstico nosológico

Así como un modelo diagnóstico integral centrado

en la persona que nos permita responder
contextualizadamente (científica, humanística, y
éticamente) a los grandes retos que
enfrentamos en el tratamiento y prevención de las
enfermedades y en la promoción de la salud