INFORME DE RESULTADOS DEL CUESTIONARIO DE FACTORES DE

RIESGO PSICOSOCIAL EXTRALABORAL

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

Nombre del trabajador: «NOMBRE_COMPLETO»

Número de identificación (ID): «ID»

Cargo: «NOMBRE_DEL_CARGO»

«DEPARTAMENTO_O_SECCIÓN_DE_LA_EMPRESA
Departamento o sección:
_DON»
Edad: «Edad»

Sexo: «SEXO»

Fecha de aplicación del cuestionario: «FECHA_DE_APLICACIÓNddmm»

Nombre de la empresa:

DATOS DEL EVALUADOR

Nombre del evaluador:

Número de identificación (c.c.):

Profesión:

Postgrado:

No Tarjeta profesional*:

No. Licencia en salud ocupacional*:

Fecha de expedición de la licencia en
salud ocupacional*:

* Todo informe que carezca de estos datos no será válido.

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 RESULTADOS DEL CUESTIONARIO

Dimensiones Puntaje Nivel de riesgo

(transformado)
«Dimensión_Tie «Dimensión_Tiempo
Tiempo fuera del trabajo mpo_fuera_del_tr _fuera_del_trabajo__
abajo__Ex» Ex1»
«Dimensión_Rela «Dimensión_Relacio
Relaciones familiares ciones_familiares nes_familiares___Ex
___Extr» tr1»
«Dimensión_Co «Dimensión_Comuni
Comunicación y relaciones interpersonales municación_y_re cación_y_relaciones
laciones_int» _int1»
«Dimensión_Situ «Dimensión_Situaci
Situación económica del grupo familiar ación_económica ón_económica_del_
_del_grupo» grupo1»
«Dimensión_Car «Dimensión_Caracte
Características de la vivienda y de su entorno acterísticas_de_l rísticas_de_la_vivien
a_viviend» d1»
«Dimensión_Influ «Dimensión_Influenc
Influencia del entorno extralaboral sobre el trabajo encia_del_entorn ia_del_entorno_extra
o_extral» l1»
«Dimensión_Des «Dimensión_Desplaz
Desplazamiento vivienda – trabajo – vivienda
plazamiento_vivi amiento_vivienda__t
enda__tra» ra1»
TOTAL GENERAL FACTORES DE RIESGO «PUNTAJE_TOT «PUNTAJE_TOTAL_
AL_del_cuestion del_cuestionario_de
PSICOSOCIAL EXTRALABORAL ario_de_factor» _facto1»

INTERPRETACIÓN GENÉRICA DE LOS NIVELES DE RIESGO

 Sin riesgo o riesgo despreciable: ausencia de riesgo o riesgo tan bajo que no amerita desarrollar actividades
de intervención. Las dimensiones que se encuentren bajo esta categoría serán objeto de acciones o
programas de promoción.

 Riesgo bajo: no se espera que los factores psicosociales que obtengan puntuaciones de este nivel estén
relacionados con síntomas o respuestas de estrés significativas. Las dimensiones que se encuentren bajo
esta categoría serán objeto de acciones o programas de intervención, a fin de mantenerlos en los niveles de
riesgo más bajos posibles.

 Riesgo medio: nivel de riesgo en el que se esperaría una respuesta de estrés moderada. Las dimensiones
que se encuentren bajo esta categoría ameritan observación y acciones sistemáticas de intervención para
prevenir efectos perjudiciales en la salud.

 Riesgo alto: nivel de riesgo que tiene una importante posibilidad de asociación con respuestas de estrés alto y
por tanto, las dimensiones que se encuentren bajo esta categoría requieren intervención en el marco de un
sistema de vigilancia epidemiológica.

 Riesgo muy alto: nivel de riesgo con amplia posibilidad de asociarse a respuestas muy altas de estrés. Por
consiguiente las dimensiones que se encuentren bajo esta categoría requieren intervención inmediata en el
marco de un sistema de vigilancia epidemiológica.
 OBSERVACIONES Y COMENTARIOS DEL EVALUADOR

RECOMENDACIONES PARTICULARES

Fecha de elaboración del informe

dd mm aaa

Firma del evaluador: