GUIA PRÁCTICA PARA LA

HABILITACION Y
CERTIFICACION DE
PRESTADORES DE SERVICIOS
DE SALUD

DECRETO 1011 Y RESOLUCION 1043

DE 2006, RESOLUCIONES 2680 Y 3763
DE 2007.
2006-2010.
ULTIMA VERSION/07/2008

1
SECRETARIA DISTRITAL
DE SALUD DE BOGOTA

DIRECCION DE
DESARROLLO DE
SERVICIOS

VIGILANCIA Y CONTROL
DE LA OFERTA

2
DIRIGIDO A PRESTADORES DE
SERVICIOS DE SALUD:

PROFESIONALES
INDEPENDIENTES,
INSTITUCIONES
PRESTADORAS DE SERVICIOS
DE SALUD, TRANSPORTE
ESPECIAL, ENTIDADES CON
OBJETO SOCIAL DIFERENTE
AUTORES: ISABEL CRISTINA ARTUNDUAGA, JUAN DE DIOS
POLANIA, CLAUDIA MORA, AMELIA RODRIGUEZ, MIGUEL BOADA,
MARIA EUGENIA HENRIQUEZ, MARY BERNAL, GABRIEL MORE,
LILIANA ALVAREZ, OSWALDO VARGAS, LILIANA RINCON, JOHN
GARZON, YUDY RODRIGUEZ, ROCIO CARBONELL Y COMISIONES DE
VERIFICADORES DEL SISTEMA UNICO DE HABILITACION DE LA
SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTA, VIGILANCIA Y
CONTROL DE LA OFERTA.
3
 SECRETARÍA DE SALUD DE BOGOTÁ
DIRECCION DE DESARROLLO DE SERVICIOS DE SALUD
VIGILANCIA Y CONTROL DE LA OFERTA
CARRERA 32 Nº 12-81 Piso 5° TEL. 3649090 EXT. 9551-9687

GUÍA PRÁCTICA PARA LA HABILITACIÓN Y CERTIFICACION DE IPS Y

PROFESIONALES INDEPENDIENTES

CONTENIDO

1. INTRODUCCION

2. METODOLOGIA

3. PROCEDIMIENTOS DOCUMENTALES

3.1 Resolución para el Ejercicio de la Profesión

3.2 Certificado de Inscripción o Registro Profesional ante la Secretaría
Distrital de Salud (SDS)
3.3 Habilitación o Inscripción de Servicios de Salud
3.4 Radicación de Novedades de Servicios de Salud
3.5 Distintivos de Habilitación
3.6 Visita de Verificación de Condiciones de Habilitación
3.7 Certificado de Habilitación
3.8 Licenciamiento de Equipos, Fuentes y Materiales Generadores de
Radiaciones Ionizantes
3.9 Carné de Radioprotección
3.10 Licencia para Salud Ocupacional

4. ESTANDARES DE HABILITACIÓN

4.1 ESTANDAR 1: RECURSO HUMANO

4.1.1 Recurso Humano Asistencial
4.1.2 Verificación de Títulos y Documentos
4.1.3 Relación y Hojas de vida del Recurso Humano
4.1.4 Convenios y Actividades de Docencia – Servicio

4.2 ESTANDAR 2: INSTALACIONES FISICAS

4.2.1 Características de la infraestructura
4.2.2 Autoevaluación de la infraestructura

4
4.3 ESTANDAR 3: DOTACIÓN Y MANTENIMIENTO
4.3.1 Inventario de equipos
4.3.2 Hoja de vida de los equipos
• Cronograma de mantenimiento preventivo y calibración
• Calidades del personal de mantenimiento de equipos

4.4 ESTANDAR 4: MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS – GESTIÓN

DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS
4.4.1 Listado de medicamentos
4.4.2 Listado de dispositivos médicos.
4.4.3 Proceso definido y documentado de Gestión de Medicamentos y
Dispositivos médicos
4.4.4 Verificación de registro INVIMA y el programa de farmacovigilancia y
tecnovigilancia.
4.4.5 Control de las condiciones de almacenamiento y uso de
medicamentos y dispositivos médicos
4.4.6 Elaboración de mezclas de medicamentos oncológicos, nutriciones
parenterales, ajuste de concentración de dosis prescritas y
preparaciones magistrales.

4.5 ESTANDAR 5: PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

4.5.1 Guías clínicas de atención
4.5.2 Protocolos de procedimientos. Protocolos de manejo
4.5.3 Identificación del origen de la enfermedad o accidente
4.5.4 Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad – PAMEC y
Sistema de Información para los usuarios
4.5.5 Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y Similares –
PGIRHyS
4.5.6 Manual de Bioseguridad - Manual de Esterilización
4.5.7 Manual de descripción del uso y reuso de dispositivos médicos
4.5.8 Manual de Radioprotección
4.5.9 Socialización, implementación, aplicación, adopción y adherencia de
Guías, Protocolos, Manuales, Instrumentos, etc.

4.6 ESTANDAR 6: HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES

4.6.1 Historia Clínica: definición descripción, contenidos mínimos de
identificación, Evolución
4.6.2 Registros Asistenciales
4.6.3 Consentimiento Informado
4.6.4 Anexos de la Historia Clínica

4.7 ESTANDAR 7: INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS

4.8 ESTANDAR 8: REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

4.9 ESTANDAR 9: SEGUIMIENTO A RIESGOS

4.9.1 Diseño y operacionalización de los indicadores
• Elaboración de la Ficha Técnica del indicador
5
 • Estandarización de las fuentes
• Definición de los responsables del análisis del indicador, de las
tendencias y del cumplimiento de las metas

5. CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNICO ADMINISTRATIVA Y DE

SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA (Para IPS)

5.1 Condiciones de Capacidad Técnico Administrativa

5.2 Condiciones de Suficiencia Patrimonial y Financiera
• Certificación de Suficiencia Patrimonial y Financiera

6. NORMATIVIDAD DE REFERENCIA Y PÁGINAS DE INTERNET.

7. GLOSARIO DE TERMINOS

8. LISTA DE ANEXOS

6
 1. INTRODUCCION

El Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención de Salud

(SOGCS) del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) fue
creado para mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país y
establece, mediante el Decreto 1011 de 2006, cuatro (4) componentes así:

1. El Sistema Único de Habilitación.

2. La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de
Salud.
3. El Sistema Único de Acreditación.
4. El Sistema de Información para la Calidad.

La CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD es la provisión de servicios de salud a

los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través
de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios,
riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos
usuarios.
Para cumplir con esto es necesario contar con unas CONDICIONES DE
CAPACIDAD TECNOLÓGICA Y CIENTÍFICA que no es otra cosa que los
estándares básicos de estructura y de procesos que deben cumplir los
Prestadores de Servicios de Salud por cada uno de los servicios que prestan,
así:

1. Recurso Humano,
2. Infraestructura - Instalaciones Físicas - Mantenimiento;
3. Dotación-mantenimiento;
4. Medicamentos y Dispositivos médicos para uso humano y su Gestión;
5. Procesos Prioritarios Asistenciales;
6. Historia Clínica y Registros Asistenciales;
7. Interdependencia de Servicios;
8. Referencia de Pacientes y
9. Seguimiento a Riesgos en la prestación de servicios de salud.

7
Estos se consideran suficientes y necesarias para reducir los principales riesgos
que amenazan la vida o la salud de los usuarios en el marco de la prestación
del servicio de salud.
Los profesionales independientes solamente estarán obligados al cumplimiento
de las condiciones de capacidad tecnológica y científica en lo que les sea
aplicable.

Para el Sistema Único de Habilitación (Resolución Nº 1043 de 2006,

Resoluciones Nº 2680 y Nº 3763 de 2007), por las cuales se establecen las
condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para
habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atención, la Dirección de Desarrollo de
Servicios de Salud - Vigilancia y Control de la Oferta de la Secretaría Distrital
de Salud, (SDS), adicionalmente a los procesos de capacitación colectiva,
personalizada y a la asesoría permanente que ofrece, presenta la siguiente
GUÍA PRÁCTICA PARA LA HABILITACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE IPS Y PROFESIONALES
INDEPENDIENTES, que corresponde a una información general con instrucciones y
ejemplos de tablas, cuadros, formatos, guías, protocolos y manuales,
relacionados con diversos aspectos requeridos para facilitar:

a. Los trámites que realizan los prestadores ante la SDS, Vigilancia y

Control de la Oferta.
b. El cumplimiento de los criterios contenidos en los estándares de
habilitación establecidos en:
• El Anexo Técnico Nº 1 de la Resolución 1043 de 2006 (Manual
Único de Estándares y de Verificación): Anexo Nº 1;
• El Anexo Técnico Nº 2 de la Resolución 1043 de 2006 (Manual
Único de Procedimientos de Habilitación): Anexo Nº 3;
• Los Anexos Técnicos Nº 1 y Nº 2 de la Resolución 2680 de 2007:
Anexo Nº 2 y Anexo Nº 4 respectivamente y
• El Anexo Técnico de la Resolución 3763 de 2007: Anexo Nº 2A
c. La implementación del componente de auditoria del SOGCS mediante el
desarrollo del Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad
de la Atención en Salud – PAMEC, para IPS.
d. El cumplimiento de los componentes de las condiciones de capacidad
técnico administrativa y de suficiencia patrimonial y financiera de las IPS
a las cuales les aplique.

Este es un documento técnico elaborado por Vigilancia y Control de la

Oferta, con el único propósito de facilitar a los Prestadores de Servicios de
Salud, la comprensión e implementación de la normatividad vigente y la
información y preparación adecuada para:

a. Lograr la inclusión legal en el Registro Especial de Prestadores de

Servicios de Salud del Distrito Capital mediante la realización de los
siguientes procedimientos documentales ante el ente territorial:

8
 ƒ Certificado de Inscripción para profesionales, tecnólogos, técnicos y
auxiliares de las áreas de la salud ante la SDS.
ƒ Realizar su autoevaluación previa al proceso de habilitación.
ƒ Habilitación o Inscripción de sus Servicios de Salud.
ƒ Radicación de Novedades de sus Servicios de Salud.
ƒ Obtención de los Distintivos de Habilitación para los servicios
inscritos.
ƒ Certificado de Habilitación
ƒ Licenciamiento de equipos, fuentes y materiales generadores de
radiaciones ionizantes.
ƒ Carné de Radioprotección
ƒ Licencia para Salud Ocupacional

b. Recibir la visita por parte de la SDS para la verificación de las condiciones

de Habilitación de los servicios ofertados.

c. Garantizar el mantenimiento y mejoramiento continuo de las condiciones

de la calidad de sus servicios.

Esta GUÍA es una herramienta que ofrece una orientación sobre la mayoría de
los aspectos contemplados en las normas y en los estándares; los prestadores
de servicios de salud inscritos en la SDS deben recordar que son los
responsables del cumplimiento de las condiciones de habilitación y que deben
garantizar que estas se preserven en los servicios que oferta.

Desde este documento Usted podrá acceder a la totalidad de los anexos y

normas que se relacionan, solamente debe tener en cuenta que cada anexo o
norma que se encuentre marcada con color verde y en letra azul lo debe abrir
colocando el cursor sobre el que desee y luego oprime al mismo tiempo la tecla
Control + Clic, e inmediatamente se abrirá.

Los prestadores de servicios de salud tienen la libertad para hacer o no uso del
material aquí propuesto para los efectos de construcción de su propia
documentación y para el cumplimiento de la norma, cuidando siempre de
incluir, desarrollar, aplicar y cumplir en sus servicios las condiciones exigidas
por la normatividad vigente.

9
 2. METODOLOGIA

Este documento lo encontrará desarrollado y organizado en la siguiente forma:

• Inicialmente se presentan aspectos generales del Sistema Obligatorio de

Garantía de la Calidad y se muestran los fundamentos de la presente Guía.

• A continuación se describen los procedimientos para realizar u obtener la

documentación en el Registro Especial de Prestadores.

• Posteriormente se explican y desarrollan los aspectos más relevantes de

cada uno de los nueve estándares de habilitación y de las condiciones de
capacidad técnico administrativa y de suficiencia patrimonial y financiera,
que les servirán a los prestadores de servicios de salud para que realicen su
propio proceso de autoevaluación y para que verifiquen el cumplimiento de
las condiciones de habilitación establecidas en las normas, que les serán
requeridas en el proceso de verificación.

• Se presenta un listado con la Normatividad de referencia y con algunas

direcciones electrónicas donde los prestadores pueden consultar la
información, documentación y demás normas relacionadas.

• Finalmente se incluyen los Anexos que corresponden a los textos,

instrucciones, tablas y cuadros, varios de ellos mediante ejemplificación con
formatos básicos, que podrán ser utilizados por los prestadores de servicios
de salud para realizar la habilitación de los servicios y obtener su
certificación. Estos anexos se presentan en archivos, en formatos Word o
Excel, para facilitar su manejo y utilización. El presente documento general
contiene enlaces e hipervínculos con dichos anexos.

• Todo esto estará consignado también en un nuevo paquete de archivos

actualizados que contendrá la misma información de este documento, con

10
todos los anexos y con otros numerosos archivos concernientes a la
normatividad y temas de interés que pueden ser descargados de la página
Web de la SDS y que también pueden ser grabados en CD por la SDS a los
prestadores que así lo deseen.

11
 3. PROCEDIMIENTOS DOCUMENTALES

3.1 Resolución Para el Ejercicio de la Profesión y Ocupaciones del área

de la Salud

Este trámite lo realizaba hasta hace algunos años el Ministerio de Salud,

(actualmente Ministerio de la Protección Social); ahora se debe tramitar ante la
SDS, se debe solicitar para poder ejercer la profesión a nivel nacional y por una
sola vez; se demora veinte (20) días hábiles su emisión; la deben solicitar:

• Quienes se hayan graduado en Bogotá o en otra Ciudad o Departamento

y que hayan realizado el Servicio Social Obligatorio en Bogotá (Médicos,
Odontólogos, Bacteriólogos y Enfermeras).
• Quienes se hayan graduado en Bogotá o en otra Ciudad o Departamento
y que hayan participado en el sorteo de plazas para el Servicio Social
Obligatorio en Bogotá y hayan sido exonerados. (Médicos, Odontólogos,
Bacteriólogos y Enfermeras). Estos profesionales no deben traer ningún
documento que soporte la exoneración ya que en la SDS se encuentran
los listados de quienes participaron en el sorteo y fueron exonerados.
• Las diferentes disciplinas del área de la salud que no requieran realizar
Servicio Social Obligatorio y se hayan graduado en Bogotá
(Profesionales, Técnicos, Tecnólogos, Auxiliares, etc.).

Los interesados deben presentar en el primer piso del edificio administrativo de

la SDS de Bogotá, Oficina de Registros (Carrera 32 Nº 12-81 nueva
nomenclatura), los siguientes documentos:

REQUISITOS PARA SOLICITUD DE RESOLUCIÓN DEL EJERCICIO DE LA

PROFESIÓN
1. Diploma de Grado NO OLVIDE QUE ESTOS DOCUMENTOS SE DEBEN
2. Acta de Grado PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIA; LAS COPIAS DE
3. Cédula o Documento de LOS DOCUMENTOS DEBEN SER PRESENTADAS EN
TAMAÑO CARTA Y NO REQUIEREN AUTENTICACIÓN
Identidad
PARA MÉDICOS, ODONTÓLOGOS, BACTERIÓLOGOS Y
4. Nombramiento para
12
 realización del Servicio Social
Obligatorio
5. Certificación de finalización del
Servicio Social Obligatorio
ENFERMERAS QUE SE HAYAN GRADUADO EN BOGOTÁ
O EN OTRA CIUDAD O DEPARTAMENTO Y HAYAN
REALIZADO EL SERVICIO SOCIAL OBLIGATORIO EN
BOGOTÁ.

Recuerde que para los técnicos, tecnólogos y profesionales el diploma de grado

debe haber sido registrado por parte de la universidad o institución que lo
expidió.
Para los profesionales que se gradúan en el exterior deben presentar además
de lo relacionado en la tabla anterior la resolución de convalidación emitida por
el Ministerio de Educación.
Los Profesionales en Trabajo Social por no ser profesionales de la salud no
requieren realizar este trámite.
ESTE TRÁMITE NO TIENE NINGÚN COSTO.

3.2 Certificado de Inscripción

La Ley 1164 del 3 de octubre de 2007 delega la función de realizar los

certificados de inscripción a las Colegiaturas, pero como se encuentra
actualmente en reglamentación, por el momento se solicita el certificado ante
la SDS de Bogotá.
Así, todos los profesionales, tecnólogos, técnicos y auxiliares de las áreas
de la salud para que puedan ejercer en Bogotá deben tener u obtener el
Certificado (Carné) de Inscripción el cual deben solicitar en la oficina de
Registros ubicada en el primer piso del edificio administrativo de la SDS de
Bogotá (Carrera 32 Nº 12-81 nueva nomenclatura), cumpliendo los siguientes
requisitos:

REQUISITOS PARA EXPEDICION O RENOVACION DE CERTIFICADO DE

INSCRIPCION
1. Resolución de autorización del NO OLVIDE QUE ESTOS DOCUMENTOS SE
ejercicio profesional DEBEN PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIA,
2. Diploma de Grado LAS COPIAS DE LOS DOCUMENTOS DEBEN SER
3. Acta de Grado PRESENTADAS EN TAMAÑO CARTA Y NO
REQUIEREN AUTENTICACIÓN
4. Cédula o Documento de Identidad
5. *Presente el Comprobante de Ingreso de Tesorería.
6. Preséntese personalmente ya que se requiere tomarle una fotografía para la
expedición del carné.

*Para obtener el Comprobante de Ingreso consigne primero en el Banco

de Occidente el valor de Treinta y un mil pesos ($31.000) a nombre del
Fondo Financiero Distrital de Salud en la cuenta Nº 200827681, Código
2129901. (Este valor es el correspondiente para el año 2008). Presente el
original del Recibo de Consignación del banco en la oficina de Tesorería
(primer piso de la SDS), donde se le expedirá el Comprobante de Ingreso
de Tesorería.

13
Para su comodidad puede efectuar la consignación en la oficina del Banco de
Occidente del primer piso de la SDS y realizar el trámite de Tesorería en el
mismo sitio.
Si requiere Duplicado del Carné de Inscripción y se inscribió después de
1998 debe realizar la consignación por el mismo valor y en la misma cuenta,
solicitar el *Comprobante de Ingreso de Tesorería y preséntese en la
ventanilla de la Oficina de Registros de la SDS de Bogotá con el Comprobante
para que le sea expedido el duplicado del carné.

3.3 Habilitación o Inscripción de Servicios de Salud

La Habilitación es el procedimiento mediante el cual los prestadores de

servicios de salud (IPS, Profesionales Independientes y Servicios de Transporte
o Traslado Asistencial de Pacientes), Inscriben ante la SDS los servicios que
prestan en el Distrito Capital. Los documentos se entregan personalmente en
la Oficina para Habilitación ubicada en el segundo piso del edificio
administrativo de la SDS de Bogotá (Carrera 32 Nº 12-81 nueva nomenclatura)
de lunes a viernes de 8:00 a.m. - 4:30 p.m. (nunca se deben radicar los
documentos en CORRESPONDENCIA).

Estos documentos son:

PARA HABILITAR SERVICIOS DE SALUD SE REQUIERE:

PROFESIO OBJETO
TRANSPO
NALES SOCIAL
DOCUMENTOS INDEPEN
IPS RTE
DIFERENT
ESPECIAL
DIENTES E
Formulario de Inscripción (Versión 4.0)
debidamente diligenciado, impreso en original y
copia de acuerdo con el instructivo. Este
documento debe imprimirse con todas las hojas SI SI SI SI
y, además, grabarse diligenciado en el CD. No
se requiere impresión a color. Ver Anexo Nº 7
Documentos de Autoevaluación para la
Habilitación (Corresponden a: Anexos Técnicos
Nº 1 de las Resoluciones 1043 de 2006, 2680
de 2007 y 3763 de 2007). NO debe entregar la
impresión que realizó de su Autoevaluación; la SI SI SI SI
que diligenció, grábela en un CD para
presentarla a la SDS. (Ver instructivo para
elaborar la autoevaluación en el Anexo
Nº 5)
Acto de creación de la institución en original
(Cámara de Comercio; actualizada y no mayor
a tres meses, Personería jurídica, Acuerdo, NO SI SI SI
según sea el caso).
Copia del documento de identificación del
Profesional independiente o del Representante SI SI SI SI
Legal de la IPS.
Si inscribe servicios especializados debe anexar SI NO NO NO
14
copia del diploma de la especialidad; si la
especialización fue realizada en el exterior se
requiere de la convalidación por parte de la
entidad competente (ASCOFAME, el ICFES o
actualmente el Ministerio de Educación). Solo
se inscriben especialidades que son soportadas
legalmente por el titulo expedido por una
institución reconocida por el estado y/o la
respectiva convalidación.
Certificación de suficiencia patrimonial y
financiera de la IPS en original, expedida por
contador titulado y/o Revisor Fiscal. Importante
registrar en cada ítem los valores en cifras NO SI SI *
APLICANDO EL EJEMPLO que encontrará en el
Anexo Nº 43
Para inscribir el servicio de radiología e
imágenes diagnósticas DEBE anexar copia de la SI SI NO SI
licencia de funcionamiento de los equipos.
Para inscribir la consulta de Salud Ocupacional
DEBE anexar copia de la licencia de salud SI SI NO SI
ocupacional
Copia de la tarjeta profesional del Contador y/o
Revisor Fiscal. NO SI SI *
Programa de Auditoría para el Mejoramiento de
la Calidad (PAMEC). Este documento NO debe
imprimirse, solamente debe DILIGENCIARLO y
grabarlo en el CD que usted entregará. Anexo NO SI SI *
Nº 29 (Guía para la formulación e
implementación del PAMEC)
En el CD también presente los siguientes
archivos grabados:
• Documentos de Autoevaluación SI SI SI SI
DILIGENCIADOS;
• Formulario de inscripción DILIGENCIADO.
Si la IPS declara servicio de Traslado Asistencial
de Pacientes, además debe anexar: copia de la
tarjeta de propiedad de los vehículos y de la
revisión técnico - mecánica expedida en los
lugares autorizados por la Secretaría Distrital NO SI SI SI
de Movilidad; si el modelo del vehículo es del
año vigente no se requiere presentar la revisión
Técnico-Mecánica.

*Las entidades con objeto social diferente a la prestación de servicios de

salud, que por requerimientos propios de su actividad, brinden de manera
exclusiva servicios de baja complejidad y consulta especializada, que no
incluyan servicios de hospitalización ni quirúrgicos, solamente cumplirán con
las condiciones de capacidad tecnológica y científica y no les será exigido el
Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la atención en
salud, PAMEC. (Si habilitan servicios hospitalarios y/o quirúrgicos deben

15
cumplir con las condiciones tecnológicas y científicas, de suficiencia
patrimonial y financiera y técnico administrativas, además del PAMEC).

Nota: si el prestador de servicios de salud pierde el formulario de inscripción

y/o de novedades debe solicitar a la Secretaria Distrital de Salud copia del
formulario, a través de un oficio radicado en el CDI anexando copia del
denuncio de perdida.

IMPORTANTE:
LA TOTALIDAD DE LOS REQUISITOS PARA LA HABILITACION DE LOS
SERVICIOS DE TRANSPORTE ASISTENCIAL DE PACIENTES
(AMBULANCIAS) LO ENCONTRARA EN UNA PRESENTACIÓN QUE SE
ENCUENTRA EN EL ANEXO Nº 45 (GUÍA PRÁCTICA PARA LA
IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA UNICO DE HABILITACIÓN PARA
SERVICIOS DE TRANSPORTE ASISTENCIAL DE PACIENTES) DE ESTE
DOCUMENTO

Entiéndase por AUTOEVALUACIÓN PARA EL PROCESO DE HABILITACIÓN, el ejercicio

que usted realizará revisando las características de cada uno de los servicios
que va a inscribir o habilitar, contra los estándares y criterios de habilitación,
para que usted mismo califique y determine si su servicio C UMPLE con todos y
cada uno de los criterios establecidos en las normas que le aplican a sus
servicios.

La AUTOEVALUACIÓN PARA EL PROCESO DE HABILITACIÓN se debe realizar

únicamente para:
• La Inscripción (Habilitación) de servicios o instituciones nuevas
• El reporte de Novedades de apertura de servicios en instituciones que ya
se encuentran funcionando.
• Y los reportes de Novedades de:
9 Apertura de servicios
9 Apertura de nueva sede
9 Cambio de domicilio (cuando ello implique cambio de localización
física)
9 Apertura de camas
9 Apertura de salas
9 Transformación de la institución que implique cambio de Nit, o
creación de una nueva.
9 Apertura de una modalidad de atención
9 Cambio de sede principal (Si en la sede principal se realizan
actividades asistenciales).
9 Cambio de complejidad del servicio
9 Apertura de ambulancias
9 Cambio de nomenclatura
9 Cambio de representante legal
9 Disolución/liquidación

16
Las instrucciones detalladas sobre el diligenciamiento de la Autoevaluación para
la Habilitación, se encuentran en el Anexo Nº 5, que acompaña éste
documento. Este Anexo incluye también un CUADRO EJEMPLO DE CÓDIGOS POR
ESTÁNDARES PARA LA AUTOEVALUACIÓN, que se presenta como un MODELO Y EJEMPLO
donde se relacionan la mayoría de los códigos del Anexo Técnico Nº 1 de la
Resolución 1043 de 2006 para los siguientes servicios: medicina general y
especializada, enfermería, odontología general y especializada, optometría,
laboratorio clínico; con el fin de facilitar la elaboración de la autoevaluación de
quienes cuenten con estos servicios. Para realizar la autoevaluación del servicio
de transplantes deberá revisar adicionalmente al anexo técnico 1 de la
resolución 1043 de 2006, el anexo técnico 2 de la misma resolución y la
resolución 2680 de 2007.

Una vez que usted ha realizado la autoevaluación, revise el Anexo Nº 6,

(PASOS Y DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA LA HABILITACIÓN O INSCRIPCIÓN Y/O REPORTE DE
NOVEDADES) donde se describen los requisitos exigidos, para verificar que
CUMPLE con la totalidad de ellos; luego proceda a diligenciar el formulario de
inscripción y/o de novedades de apertura de servicios (Anexo Nº 7 y Anexo
Nº 8), según corresponda. Reúna la documentación que presentará para
realizar la inscripción de sus servicios.

La Resolución 2680 de 2007 define:

“Los Prestadores de Servicios de Salud que vayan a prestar nuevos servicios de

urgencias, previo al proceso de inscripción, deberán ser verificados por la
entidad territorial correspondiente dentro de los 90 días siguientes a la solicitud
de la habilitación [para Bogotá debe solicitar la visita de verificación previa a la
inscripción del servicio, por escrito, a Vigilancia y Control de la Oferta de la
SDS]. Si durante este plazo la entidad territorial no ha realizado la visita para
efectos del cumplimiento de las condiciones de verificación, dicho servicio
podrá realizar el proceso de inscripción”.

“PARAGRAFO: En la visita previa al proceso de inscripción de los servicios de

urgencias se verificarán todos los estándares, excepto, los de recurso humano
e historias clínicas, los cuales serán verificados en la visita inmediatamente
siguiente a la apertura del servicio de urgencia.”

OFERTA DE SERVICIOS. Los prestadores de servicios de salud solo podrán

anunciar u ofertar lo relacionado o declarado en el Registro Especial de
Prestadores de Servicios de Salud, de acuerdo con su naturaleza y los servicios
habilitados.

TENGA EN CUENTA QUE:

• Usted también puede obtener esta información a través de:

1. La página Web del Ministerio de la Protección social
www.minprotecciónsocial,gov.co o la Web de la SDS

17
 www.saludcapital.gov.co, en el enlace Sistema Obligatorio de
Garantía de la Calidad y/o Trámites.
2. Un CD sellado que entregue en la oficina de habilitación de la SDS
dónde se le grabará la información requerida.
Se sugiere a los prestadores obtener esta documentación y
estudiarla para realizar la habilitación.
• Si al realizar la Autoevaluación por algún motivo el servicio evaluado no
cumple o no puede cumplir con las condiciones que la normatividad
exige, no debe habilitar, prestar, ni ofertar ese servicio.
• Recuerde que al abrir en el computador los formularios de Inscripción y/o
Novedades Anexo Nº 7 y Anexo Nº 8 éstos presentan, en algunas
celdas, unos menús que se despliegan cuando se sitúa el cursor en ellas,
para seleccionar la respuesta que corresponde a su caso; además hay
otras celdas que se encuentran bloqueadas, con la intención de que no se
pueda registrar nada allí y así ayudar al prestador a definir las opciones
de selección, por ejemplo, en el caso de las modalidades y las
complejidades de los servicios.
• Los Prestadores de Servicios de Salud solamente podrán habilitar
servicios que puedan soportar con títulos expedidos por una institución
educativa debidamente reconocida por el Estado, o convalidados por el,
ASCOFAME, el ICFES y /o el Ministerio de Educación.
• Diligencie el Formulario de Inscripción señalando todos los servicios que
oferta de manera permanente, la modalidad y el grado de complejidad en
el que se presta. NO OLVIDE Imprimir la totalidad del formulario. Por
ejemplo en radiología tenga en cuenta que de acuerdo a la complejidad a
BAJA corresponde: RIA, Periapical y Angiografía Ocular, para MEDIANA:
Portátil, Convencional, Mamografía, Osteodensitometría y ALTA:
Combinado (Convencional + Fluoroscopia), Scanner, Dentalscan,
Radioterapia, Medicina Nuclear, Pet (Tomografía por Emisión de
Positrones), Arco en C, entre otros.
• El Formulario de Inscripción debe estar firmado SIEMPRE por el
representante legal de la IPS o por el profesional independiente que
presta directamente el servicio según sea el caso, anotando el número de
su documento de identificación.
• Solo se inscriben las sedes asistenciales ubicadas en Bogotá y/o los
servicios que se prestan en Bogotá.
• Para habilitar servicios que cuenten con equipos o fuentes que emitan
radiaciones o servicios de consulta externa de Salud Ocupacional los
cuales requieren la licencia de funcionamiento, SIEMPRE se debe
presentar. NO se habilitaran los servicios que se encuentren en tramite
es decir los que presenten el oficio de radicado de la documentación para
la solicitud de la licencia.
• La totalidad de las sedes de una IPS deben incluir en los documentos
para la inscripción, una copia de la cámara de comercio donde figure la
razón social, el nombre comercial de la sede y la dirección de la sede.
• Los Servicios de Farmacia, esterilización, Lactario-Alimentación, Sala de
yesos, Sala ERA, Sala de reanimación, Sala de rehidratación oral y Sala
general de procedimientos menores no pueden habilitan solos como único
18
 servicio, teniendo en cuenta que siempre forman parte de un servicio
(consulta externa , urgencias, hospitalización, etc.). de una IPS o de un
Profesional Independiente según sea el caso.
• Si un Prestador de servicios de salud va a habilitar o inscribir un servicio
de Consulta Externa 356 (Otras Consultas de Especialidad. ¿Cual?) o de
Promoción y Prevención 905 (Promoción en Salud) o 906 (Otra, ¿Cual?)
del formulario de inscripción, siempre debe anexar un oficio de acuerdo
con el modelo del Anexo Nº 9 (EJEMPLO DE OFICIO PARA HABILITACIÓN O
NOVEDADES DE OTRAS CONSULTAS), dónde se especifique el Nombre del
prestador o la Razón Social, el número del documento de identificación o
el NIT, el nombre del servicio y que además contenga la dirección del
lugar donde se prestan los servicios.
• Los servicios de Promoción y Prevención que el prestador quiera habilitar
deben estar incluidos dentro de los programas estipulados en la
Resolución 412 de 2000, y no es necesario que anexe carta especificando
las charlas que dicta.
• El prestador que realice atención prehospitalaria en aglomeraciones en
público o eventos en público puede inscribirla en el formulario de
inscripción, en servicio de Promoción y Prevención 906 (Otra, ¿Cual?) del
formulario de inscripción, siempre debe anexar un oficio de acuerdo con
el modelo del Anexo Nº 9 (EJEMPLO DE OFICIO PARA HABILITACIÓN O
NOVEDADES DE OTRAS CONSULTAS).
• La estructura y el contenido de los documentos de Autoevaluación y de
los Formularios de Inscripción y/o Novedades NO debe modificarse,
solamente diligenciarlos.
• Recuerde que en el Decreto 1011 de 2006 se aclara que: “Artículo 22.
Planes de cumplimiento. Los Prestadores de Servicios de Salud deben
cumplir con los estándares de habilitación y no se aceptará la suscripción
de planes de cumplimiento para dichos efectos.” Esto quiere decir que el
día de la visita de verificación el prestador debe cumplir con la totalidad
de los estándares según el servicio que oferta y presta.
• La habilitación de servicios de salud ante la SDS de Bogotá o la asistencia
técnica por parte de personal de esta entidad NO TIENEN NINGÚN COSTO
para el prestador de servicios de salud.
• En caso de pérdida del formulario de inscripción o de novedades, el
prestador además de la solicitud de la copia de éste por escrito, debe
anexar copia del denuncio de pérdida del mismo.
• Para realizar el proceso de autoevaluación para los servicios donde se
emplean equipos, fuentes y materiales con emisión de radiaciones
ionizantes puede utilizar como ayuda la matriz del Anexo No. 47 que le
ayudará a identificar los criterios que le aplican por cada servicio.

3.4 Radicación de Novedades de Servicios de Salud

Las novedades son cambios o modificaciones en la oferta de los servicios de

salud, posteriores al proceso de inscripción. En la Resolución 2680 de 2007,
que modifica las novedades descritas en la Resolución 1043 de 2006, se
encuentran establecidas y actualizadas las siguientes:
19
 1. Apertura de servicios
2. Apertura de nueva sede
3. Cambio de domicilio
4. Cambio de Representante Legal
5. Cambio de Director o Gerente
6. Cambio de Nomenclatura
7. Cierre de prestador
8. Cierre de servicios temporal o definitivo
9. Cierre de una sede
10. Cierre o apertura de camas
11. Cierre o apertura de salas
12. Disolución o liquidación de la entidad o estar adelantando alguno de estos
procesos
13. Cambio de nombre de una de las sedes, que no implique cambio de razón
social
14. Transformación de la institución que no implique cambio del NIT, o
creación de una nueva
15. Cambio de Horario de atención
16. Cierre o apertura de una modalidad de atención
17. Cambio de sede principal
18. Cambio de complejidad del servicio
19. Cierre o apertura de ambulancias

Para el diligenciamiento de las anteriores Novedades, se debe utilizar el

formulario de novedades versión 4.0.

El formulario de novedades diligenciado (Anexo Nº 8) se debe presentar en la

oficina de Habilitación ubicada en el segundo piso del edificio administrativo de
la SDS de Bogotá (Carrera 32 Nº 12-81 nueva nomenclatura) de lunes a
viernes de 8:00 a.m. - 4:00 p.m.

La Resolución 2680 de 2007 que modifica la Resolución 1043 de 2006

establece para las novedades de servicios de salud lo siguiente:

• Cuando un prestador de servicios de salud tenga un determinado servicio

habilitado y presente novedad de cierre del mismo, debe devolver a la
entidad territorial de salud correspondiente, el distintivo de habilitación
que se le otorgó para que esta lo custodie.
• En el evento de presentarse reapertura del servicio en un plazo no
mayor a un (1) año, la entidad territorial encargada de su custodia,
deberá devolverlo nuevamente al prestador del servicio.
• La novedad de cierre temporal de servicios que presenten los prestadores
de servicios de salud será por un tiempo no superior a un (1) año. Este
lapso podrá ser ampliado hasta por un periodo igual, parta lo cual, el
prestador presentará la solicitud por escrito al ente territorial
correspondiente con una antelación de treinta (30) días al vencimiento

20
 del periodo inicial, a fin de mantener el distintivo de habilitación del
servicio.
• Artículo 3°, Parágrafo: En la visita previa al proceso de inscripción de los
servicios de urgencias se verificarán todos los estándares, excepto, los de
recurso humano e historias clínicas, los cuales serán verificados en la
visita inmediatamente siguiente a la apertura del servicio de urgencia.

TENGA EN CUENTA QUE:

• El prestador puede entregar un CD nuevo en la oficina de habilitación de

la SDS y solicitar copia de la normatividad vigente y de los formularios de
novedades y archivos para el proceso de novedades. Se sugiere a los
prestadores obtener esta documentación y estudiarla para realizar la
novedad.
• Si al realizar la Autoevaluación por algún motivo el servicio no cumple o
no puede cumplir con las condiciones que la normatividad estipula no
debe realizar novedad de apertura, ni prestar, ni ofertar el o los servicios.
• Diligencie el formulario de novedad señalando solamente los servicios que
presenten novedades, la modalidad y el grado de complejidad en el que
se presta.
• El formulario de novedades SIEMPRE debe estar firmado por el
representante legal de la IPS o por el profesional independiente que
presta directamente el servicio según sea el caso, anotando el número de
su documento de identificación.
• Solo se deben radicar novedades en la SDS de Bogotá para las sedes
ubicadas en Bogotá y/o los servicios que se presten en esta ciudad.
• Cuando un Prestador de servicios de salud va a realizar novedad de
cambio de horario de atención siempre debe anexar una carta
especificando el horario antiguo en el que prestaba y el nuevo en el que
va a prestar los servicios, el nombre del prestador o la Razón Social, el
número del documento de identificación o el NIT.
• Cuando un Profesional Independiente va a realizar novedad de cambio de
domicilio debe presentar formulario de novedades diligenciado, las IPS
además del formulario deben anexar Cámara de Comercio actualizada.
• Cuando un Prestador de servicios de salud va a realizar novedad de
cambio de nomenclatura, se solicita que anexe, al formulario de
novedades, una copia de la carta emitida por Catastro Distrital, las IPS
pueden presentar lo anterior o anexar la Cámara de Comercio
actualizada.
• Para realizar novedades de apertura de servicios que cuenten con
equipos, fuentes o material que emitan radiaciones ionizantes y
requieran Licencia de funcionamiento SIEMPRE se debe presentar la
Licencia, NO se recibirán las novedades de apertura de los servicios que
presenten el oficio de radicado de la documentación para la solicitud de la
licencia.
• Si en la licencia de funcionamiento para el equipo, fuente o material de
radiaciones ionizantes cambia el recurso humano ocupacionalmente
21
 expuesto se deberá radicar oficio en Vigilancia y Control de la Oferta,
haciendo alusión al numero de la resolución de la licencia, fecha de
expedición, código del prestador y las modificaciones del recurso humano
teniendo en cuenta la idoneidad exigida para el servicio y anexando copia
del carnet de protección radiológica.
• La estructura y el contenido de los documentos de Autoevaluación y de
los Formularios de Novedades NO debe modificarse excepto en lo
correspondiente a su diligenciamiento.
• La radicación de novedades de servicios de salud ante la Secretaría
Distrital de Salud de Bogotá NO TIENE NINGÚN COSTO para el
prestador.

Para ver las instrucciones detalladas sobre el diligenciamiento de la

Autoevaluación para la Habilitación y para las Novedades de Apertura
de Servicios, consulte el Anexo Nº 5 (INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE
LA AUTOEVALUACIÓN PARA LA HABILITACION Y NOVEDADES DE APERTURA DE PROFESIONALES
INDEPENDIENTES E IPS).

3.5 Distintivos de Habilitación.

El Distintivo de Habilitación es un símbolo dirigido a los usuarios que garantiza

que el prestador se encuentra inscrito en el Registro Especial de Prestadores de
Servicios de Salud de la entidad territorial correspondiente y que será objeto de
verificación para obtener el certificado de habilitación.

Una vez que el prestador de servicios de salud ha realizado correctamente la

inscripción o habilitación de sus servicios, Vigilancia y Control de la Oferta de la
SDS de Bogotá, le entregará inmediatamente el o los Distintivos de Habilitación
correspondientes al o los servicio(s) habilitado(s).

Los prestadores que realizaron la habilitación de sus servicios y que por alguna
circunstancia no se les pudo hacer entrega de el o los distintivos de habilitación
en ese momento, se entregarán en el segundo piso del edificio administrativo
de la SDS de Bogotá, oficina de Habilitación (Carrera 32 Nº 12-81 nueva
nomenclatura), personalmente en el caso de Profesionales Independientes (los
profesionales independientes NO pueden autorizar a un tercero para la
recepción de distintivos), para IPS la entrega se realizará al Representante
Legal de la IPS o por autorización escrita a alguno de los siguientes
profesionales de la Institución: Auditor de Calidad, Subgerente Administrativo o
Subgerente de Servicios de Salud, anexando fotocopia del documento de
identificación del Representante Legal.

Para solicitar los distintivos, tanto los Profesionales Independientes como las
IPS, deben presentar el formulario de Inscripción y/o de Novedades donde
figuran los servicios habilitados.

Los prestadores de servicios de salud que fueron certificados con la

normatividad anterior (Decreto 2309 de 2002, Resolución 1439 de 2002) o que
22
han sido certificados con la normatividad vigente (Decreto 1011 de 2006,
Resolución 1043 de 2006, Resolución 2680de 2007, Resolución 3763 de 2007)
deben acercarse a la dirección indicada anteriormente presentando el
certificado de habilitación o el formulario de inscripción y/o novedades, para
solicitar el o los distintivos correspondientes para los servicios certificados.

Cada prestador de servicios de salud, una vez recibido el Distintivo, deberá

fijarlo (sin laminar) en lugar visible al público y cerca al acceso del servicio
específico que se encuentra habilitado.

El prestador que ostente el Distintivo de Habilitación en un servicio se

compromete a:

• Mantener permanentemente las condiciones de habilitación con que lo

obtuvo.
• Informar a la entidad territorial cualquier novedad respecto al punto
anterior y retirar inmediatamente el Distintivo, con el fin de evitar en
cualquier caso la prestación de servicios de salud en condiciones
inferiores a las definidas por la normatividad específica mientras es
exhibido.
• Fijar el Distintivo de habilitación que le haya sido otorgado en las
condiciones previstas en la norma sobre su uso.
• No adulterar, modificar, duplicar por cualquier medio el Distintivo de
Habilitación. Tampoco se puede laminar teniendo en cuenta que al
realizar este proceso se deteriora el holograma o sello de seguridad. El
Prestador DEBE velar por su buen estado y conservación.
• No fijar un facsímil de cualquier naturaleza diferente al original.
• Promover la información a los usuarios sobre su propósito y significado.
• No fijar el Distintivo en un servicio que no cumple cabalmente con las
condiciones de habilitación exigidas.
• Retirarlo y devolverlo a la entidad territorial en caso de presentar
novedad de cierre del servicio correspondiente para la anulación por
parte de esta Entidad.

COSTO DEL DISTINTIVO: El Anexo Técnico Nº 2 de la Resolución 1043 de

2006 refiere al respecto lo siguiente:

“Costo: La primera emisión del Distintivo de Habilitación no tendrá costo para

la entidad territorial ni el prestador que habilita el servicio. La reexpedición por
cualquier motivo, así como los distintivos requeridos con posterioridad al
primer envío coincidente con la renovación o inscripción de nuevos servicios
que obliga la presente norma, supondrá el cobro del costo de producción del
Distintivo por parte de entidad territorial correspondiente y será asumido por el
prestador interesado.”

ASPECTO FÍSICO DEL DISTINTIVO.

23
Se muestra aquí un ejemplo del aspecto físico de uno de los distintivos de
habilitación que entrega la SDS de acuerdo con lo establecido en el Anexo
Técnico Nº 2 de la Resolución 1043 de 2006.

IMPORTANTE TENER EN CUENTA:

La Resolución 2680 de 2007 que modifica la Resolución 1043 de 2006

establece para los distintivos lo siguiente:
• Cuando un prestador de servicios de salud tenga un determinado servicio
habilitado y presente novedad de cierre del mismo, debe devolver a la
entidad territorial de salud correspondiente, el distintivo de habilitación
que se le otorgó para que esta lo custodie.
• Cuando se presente la revocatoria de la habilitación de un determinado
servicio, por parte del ente territorial, el prestador de servicios de salud,
deberá devolver el distintivo de habilitación.
• En el evento de presentarse reapertura del servicio en un plazo no
mayor a un (1) año, la entidad territorial encargada de su custodia,
deberá devolverlo nuevamente al prestador del servicio.
24
 • Con posterioridad a la fecha de devolución del distintivo de habilitación
por parte del prestador de servicios de salud o cuando este distintivo
presente deterioro, la entidad territorial correspondiente podrá destruirlo.
• En caso de pérdida del distintivo, además de la solicitud escrita de
reposición, se debe anexar copia del denuncio de pérdida de éste.
• Cuando se ha tomado medida de seguridad y se ha retirado distintivo,
una vez sea levantada dicha medida por la comisión, el prestador deberá
acercarse, a las instalaciones de la Secretaría Distrital de Salud 2° piso,
con la copia del acta de levantamiento de medida, para que le sea
devuelto el distintivo que se había retirado.

3.6 Visita de Verificación de Condiciones de Habilitación

Es importante tener en cuenta que la norma (Resolución 1043 de 2006)

establece:

“ARTÍCULO 8º.- VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LAS

CONDICIONES PARA LA HABILITACIÓN. Las visitas de verificación de las
condiciones de la habilitación, deben ser notificadas como mínimo con un (1)
día de antelación a su realización y efectuarse de acuerdo con los lineamientos
establecidos en el “Manual Único de Procedimientos de Habilitación” Anexo
Técnico No. 2, que hace parte integral de la presente Resolución. Una vez
notificada la fecha de visita de verificación al prestador, éste no podrá
presentar novedades de cierre o apertura de servicios, mientras la visita no
haya concluido.”

Es deber y responsabilidad de la SDS realizar la verificación del cumplimiento

de los estándares de habilitación por lo menos una vez a partir del inicio de la
declaración y durante los cuatro (4) años de la vigencia del registro en la sede
del prestador de Servicios de Salud para confirmar el cumplimiento de las
condiciones de habilitación para los servicios declarados y ofertados y que
fueron descritos durante la autoevaluación realizada por el prestador con
ocasión de la habilitación ante el ente territorial. La verificación se realiza
mediante visitas de campo a los prestadores, basándose en lo establecido en el
Decreto 1011 de 2006, Las Resoluciones 1043 de 2006; Resoluciones 2680 y
3763 de 2007 con sus respectivos Anexos Técnicos y las Pautas de Auditoria
2007 del Ministerio de la Protección Social.

3.7 Certificado de Habilitación

Es una de las conductas resultante una vez efectuada la verificación del

cumplimiento de todas las condiciones de habilitación aplicables al Prestador de
Servicios de Salud por parte del ente territorial. Consiste en la expedición, por
parte de la SDS, de un certificado al prestador de servicios de salud en el cual
se informa a este que los servicios ofertados, declarados y habilitados cumplen
con las condiciones de habilitación establecidas por la normatividad para la
prestación de estos; en este certificado se registran los servicios, la modalidad
y su complejidad.
25
Durante los quince (15) días hábiles posteriores a la culminación de la visita de
las condiciones del Sistema Único de Habilitación y de la verificación del
cumplimiento de la totalidad de los estándares, se notificará el resultado de la
visita en el segundo piso del edificio administrativo de la SDS de Bogotá,
posteriormente informarán vía telefónica al prestador sobre la entrega del
Certificado de Habilitación, ésta se hará, en el caso de Profesionales
Independientes, personalmente o mediante autorización por escrito a un
tercero para la recepción del Certificado de Habilitación, y para IPS la entrega
se realizará al Representante Legal de la IPS o por autorización escrita a alguno
de los siguientes profesionales de la Institución: Auditor de Calidad,
Subgerente Administrativo o Subgerente de Servicios de Salud, anexando
fotocopia del documento de identificación del Representante Legal, la entrega
será realizada en el segundo piso del edificio administrativo de la SDS de
Bogotá (Carrera 32 Nº 12-81 nueva nomenclatura) por parte de la Comisión
que realizó la visita.

El Decreto 1011 de 2006 define en el Artículo 25 que los Prestadores de

Servicios de Salud mantendrán en lugar visible al público el certificado de
habilitación una vez haya sido expedido.

3.8 Licenciamiento de Equipos, Fuentes y Materiales Generadores de

Radiaciones Ionizantes.

La LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO es el documento que emite la SDS para

autorizar el funcionamiento de equipos o fuentes emisores de radiaciones
ionizantes a los prestadores de servicios de salud; en éste se especifican las
características del equipo o fuente, el nombre del representante legal, la
dirección donde se encuentra ubicado el equipo, fuente y/o material, el
personal responsable de cada servicio, el personal ocupacionalmente expuesto
y la certificación del radiofísico entre otros.

Deben tramitarla y obtenerla todos los prestadores de servicios de salud (IPS y

Profesionales independientes) que posean los equipos, fuentes y/o material
emisores de radiaciones ionizantes y que oferten el servicio de radiología e
imágenes diagnósticas, toma e interpretación de radiología odontológica,
medicina nuclear, oncología, hemodinámia y radioterapia.

Recuerde que siempre se debe realizar el trámite de solicitud de LICENCIA DE

FUNCIONAMIENTO antes de habilitar o presentar novedad de apertura del mismo.

La información de los requisitos para obtener la licencia se encuentra en el

Anexo Nº 10 de este grupo de documentos.

Tenga en cuenta que la Licencia de Manejo y el carné específico para Material y

Fuentes Radiactivas deben ser emitidas por INGEOMINAS; después debe
solicitar el licenciamiento de equipos y fuentes ante la SDS anexando la licencia
de manejo y el carné expedido por INGEOMINAS.
26
La totalidad de los documentos para solicitar LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO se
radican en la oficina de CORRESPONDENCIA ubicada en el primer piso del edificio
administrativo de la SDS de Bogotá (Carrera 32 Nº 12-81 nueva nomenclatura)
y debe cumplir con los siguientes requisitos:

REQUISITOS PARA LICENCIAMIENTO DE EQUIPOS, FUENTES Y MATERIALES

GENERADORES DE RADIACIONES IONIZANTES (PRIMERA VEZ Y
RENOVACION)
1. Solicitud dirigida a la SDS – Vigilancia y Control de la Oferta, en el formato
establecido para este fin. (Anexo Nº 11: Formato de solicitud de licencia para
equipos de rayos X ,material y/o fuentes de radiaciones ionizantes).
2. Certificado de Existencia y Representación Legal dependiendo de su naturaleza
jurídica.
3. Fotocopia del carné de radioprotección vigente expedido por las entidades de
salud nacionales correspondientes para personal ocupacionalmente expuesto.
NO olvide que si en el servicio se manejan materiales radiactivos, siempre debe
anexar las copias tanto de la Licencia como de los carnes específicos que expidió
INGEOMINAS.
Recuerde que el Profesional Independiente debe contar con el Certificado de
Inscripción ante la SDS de Bogotá para que pueda ser licenciado en la ciudad de
Bogotá.
4. Fotocopia del estudio de evaluación de radiaciones de los equipos a licenciar,
con la certificación no mayor a seis meses (Estudio Radio físico).
5. Presentar fotocopia del diploma de especialista para Radiólogos, Médicos
Nucleares, Oncólogos, Radioterapeutas, hemodinamistas.
6. Soporte de tesorería de la SDS del pago por derechos de licencia.
(*Comprobante de Ingreso de Tesorería.).
7. Carta de responsabilidad por parte del profesional encargado del servicio, y
carta de responsabilidad de los demás profesionales y tecnólogos que allí
laboran, con horarios de trabajo.

*La licencia se expedirá a la persona natural o jurídica responsable del servicio

que lo habilita.

Recuerde que los documentos deben venir legajados. Si falta alguno de

los documentos su licencia no podrá ser tramitada.

Los prestadores que cumplan con la totalidad de los requerimientos registrados

anteriormente podrán comunicarse telefónicamente al Nº 3649090 ext. 9769
para solicitar información sobre la Licencia del Equipo y saber si ya se
encuentra tramitada. El tiempo establecido para la entrega es de quince (15)
días hábiles una vez el prestador ha radicado la documentación, siempre y
cuando toda la documentación este completa. La entrega se realiza en el quinto
piso del edificio administrativo de la SDS personalmente o por autorización
escrita anexando fotocopia del documento de identificación del Profesional
Independiente o del Representante Legal de la IPS.

27
La solicitud de renovación de la Licencia se debe realizar 60 días calendario
antes del vencimiento de esta, (Resolución 9031 de 1990); anexando el
original de la misma y los demás requerimientos. En caso de venta o traslado
del equipo, fuente o material, el prestador debe informar por escrito, a la SDS,
Vigilancia y Control de la Oferta, sobre el destino final de ellos, y anexar el
original de la Licencia de Funcionamiento que le fue emitida inicialmente. El
prestador siempre debe conservar los originales de los estudios radiofísicos en
el/los servicios.

Todo equipo, material y/o fuente que genere radiación ionizante debe ser
habilitado por un solo profesional, si lo utilizan otros profesionales la totalidad
de personal ocupacionalmente expuesto debe aparecer registrado en la
licencia, estos últimos no deben inscribir el servicio pero deberán cumplir con
los estándares de habilitación para este.

TARIFAS PARA EL TRÁMITE DE LICENCIAS DE FUNCIONAMIENTO DE

RADIOLOGÍA E IMAGENES DIAGNÓSTICAS

Según la Resolución Nº 9031 de 1990 del Ministerio de Protección Social, las

tarifas dependen del tipo de equipo a licenciar, siendo para el año 2008:

EQUIPO MONTO VALOR

Diez (10) salarios diarios
EQUIPO PERIAPICAL $ 154.000 por cada uno.
mínimos legales vigentes.
Quince (15) salarios diarios
EQUIPO PANORÁMICO $ 231.000 por cada uno
mínimos legales vigentes.
EQUIPO DE USO MÉDICO, Veinte (20) salarios diarios
$ 308.000 por cada uno.
FUENTES Y MATERIAL mínimos legales vigentes.

* Para obtener el Comprobante de Ingreso consigne primero en el Banco de

Occidente a nombre del Fondo Financiero Distrital de Salud en la cuenta Nº
200827681, Código 2129911. Presente el original del Recibo de
Consignación del banco en la oficina de Tesorería (primer piso de la SDS),
donde se le expedirá el Comprobante de Ingreso de Tesorería.

Para su comodidad puede efectuar la consignación en la oficina del Banco de

Occidente del primer piso de la SDS (horario de lunes a viernes de 8:00am a
1:00pm y de 2:00pm a 4:00pm,) y realizar el trámite de Tesorería en el mismo
sitio.

3.9 Carné de Radioprotección

El Carné de Radioprotección es un documento expedido por la SDS para el

personal ocupacionalmente expuesto que maneja equipos, fuentes y materiales
que emiten radiaciones ionizantes (profesionales, tecnólogos, técnicos y
auxiliares), posterior a la realización del curso de Protección Radiológica,
donde el énfasis es la prevención de enfermedades profesionales y accidentes

28
de trabajo. Tiene una vigencia de cuatro (4) años y podrá ser renovado por
periodos iguales.

La información de los requisitos para obtener el carné de radioprotección se

encuentra en el Anexo Nº 10 de este grupo de documentos.

Es importante tener en cuenta que el curso de radioprotección lo puede realizar

con personal autorizado por el Ministerio de Protección Social en Radiofísica
sanitaria. La información respectiva también se encuentra en el Anexo Nº 10
(Requisitos de Licencias en radiología e imágenes diagnosticas - Carné de
Radioproteccion – 2008) de este grupo de documentos.

REQUISITOS PARA SOLICITUD DE CARNE DE RADIOPROTECCIÓN

RENOVACIO
1ª VEZ
N
1. Presentar documento de identificación X X
2. Certificación y/o diploma del curso de radio protección. X
3. Para técnicos y tecnólogos, certificado de notas con intensidad
X
horaria.
4. Fotocopia del carné de radio protección anterior. X
5. *Soporte de tesorería de la SDS del pago por derechos de
carne de radioprotección. (*Comprobante de Ingreso de X X
Tesorería.)

* Para obtener el Comprobante de Ingreso consigne primero en el Banco de

Occidente el valor correspondiente a cinco (5) salarios diarios mínimos
legales vigentes ($77.000) a nombre del Fondo Financiero Distrital de Salud
en la cuenta Nº 200827681, Código 2129912. (Este valor es el
correspondiente para el año 2007). Presente el original del Recibo de
Consignación del banco en la oficina de Tesorería (primer piso de la SDS),
donde se le expedirá el Comprobante de Ingreso de Tesorería.

Los documentos para solicitar el CARNÉ DE RADIOPROTECCIÓN se presentan en la

oficina de REGISTRO ubicada en el primer piso del edificio administrativo de la
SDS de Bogotá (Carrera 32 Nº 12-81 nueva nomenclatura).

El trámite para el Carné se realiza de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 4:00 p.m.
jornada continua; para su comodidad puede efectuar la consignación en la
oficina del Banco de Occidente del primer piso de la SDS de Bogotá y realizar el
trámite de Tesorería en el mismo sitio (8:00am a 1pm y de 2pm a 4:00pm).

3.10 Licencia para Salud Ocupacional

El trámite se realiza ante la SDS, tanto para persona natural (Profesionales

Independientes) como jurídica (IPS), conforme a la Resolución 2318 de 1996 y
el Manual de Procedimientos Técnico Administrativos para la expedición de
Licencias para prestación de Servicios en Salud Ocupacional a terceros.

29
Para persona Natural y persona Jurídica las licencias tendrán una vigencia de
diez (10) años y podrán ser renovadas en un término igual, siempre y cuando
cumplan con los requisitos.
La ampliación se realiza cuando una persona natural o jurídica ya cuenta con
licencia y realiza un estudio adicional o el recurso humano que allí labora
amplíe su perfil profesional y solicita ampliación de la licencia anterior.

REQUISITOS PARA SOLICITUD DE LICENCIA DE SALUD OCUPACIONAL

PERSONA NATURAL
RENOVACI
ON Y/O
1ª VEZ
AMPLIACI
ÓN
1. Solicitud escrita por duplicado, dirigida a (Registre aquí el
nombre del responsable de Vigilancia y Control de la
Oferta al momento de remitir la información; consulte en
X X
el teléfono 3649090, Ext. 9731). Profesional
Especializado. Vigilancia y Control de la Oferta, Secretaría
Distrital de Salud de Bogotá.
2. Formato solicitud SO1 (Diligenciado con letra legible y
X X
anexar FOTO). Anexo Nº 12
3. Fotocopia del diploma de Profesional, Técnico o
X
Tecnólogo.
4. Fotocopia del diploma de ESPECIALISTA en las diferentes
X
áreas de salud ocupacional.
5. Fotocopia AMPLIADA al 150% de la cédula de ciudadanía. X X
6. Si solicita RENOVACION Y/O AMPLIACION, Fotocopia
X
Legible de la Licencia Anterior.

REQUISITOS PARA SOLICITUD DE LICENCIA DE SALUD OCUPACIONAL

PERSONA JURIDICA
RENOVACI
ON Y/O
1ª VEZ
AMPLIACI
ÓN
1. Solicitud escrita por duplicado dirigida a (Registre aquí el
nombre del responsable de Vigilancia y Control de la
Oferta al momento de remitir la información; consulte en
X X
el teléfono 3649090, Ext. 9731). Profesional Especializado
Vigilancia y Control de la Oferta, Secretaría Distrital de
Salud de Bogotá.
2. Formato solicitud SO2 con Anexos 1 y 2. (Diligenciar con
X X
letra legible). Anexo Nº 13
3. Certificado de Cámara y Comercio y/o Personería Jurídica
donde el objeto refiera las actividades en Salud X
Ocupacional.
4. Si es IPS presentar copia de habilitación que incluya
X
servicios registrados.
5. Si solicita RENOVACION Y/O AMPLIACION, Fotocopia
X
Legible de la Licencia Anterior.

30
PARA LAS LICENCIAS DE SALUD OCUPACIONAL TENGA EN CUENTA
QUE:

• La solicitud de licencia de salud ocupacional ante la Secretaría Distrital

de Salud de Bogotá no tienen ningún costo para el prestador.
• Recuerde que los documentos deben venir legajados en una Carpeta
tamaño carta. Se deben radicar en el primer piso del edificio
administrativo de la SDS, oficina de Correspondencia (Carrera 32 Nº 12-
81 nueva nomenclatura).
• No olvide que si es profesional del área de la salud debe contar con el
Certificado de Inscripción ante la SDS de Bogotá.
• Cuando la persona Natural o Jurídica modifique alguna de las condiciones
presentadas al momento de obtener la licencia, deberán informar en el
término de un (1) mes a la SDS de Bogotá para realizar los ajustes
necesarios.
• Las Licencias de Salud Ocupacional otorgadas por la SDS de Bogotá a las
Personas Naturales tienen carácter personal e intransferible, y validez en
la totalidad del territorio nacional. Para persona jurídica se debe tramitar
en cada una de las ciudades donde se cuente con sede.
• Una vez radique la solicitud de persona jurídica, se ingresa la información
a una base de datos donde, teniendo en cuenta la fecha de radicación se
irán programando para la realización de la visita de verificación por parte
de la Comisión Técnica de Salud Ocupacional de la SDS de Bogotá.
• Las Licencias de Salud Ocupacional para las personas jurídicas se
otorgarán de acuerdo con el perfil profesional de quienes prestan los
servicios en la entidad.

31
 4. ESTANDARES DE HABILITACIÓN
4.1 ESTANDAR Nº 1: RECURSO HUMANO

4.1.1. Recurso Humano Asistencial

No olvide que los prestadores de servicios de salud (IPS, PRESTADORES CON

OBJETO SOCIAL DIFERENTE, TRANSPORTE ESPECIAL y Profesionales
independientes con personal auxiliar a cargo) debe establecer y tener por
escrito el Proceso para La Selección de Recurso Humano Asistencial
(Anexo Nº 14) el cual debe incluir, entre otros, la verificación de los títulos
de grado (Anexo Nº 15) de especialista, profesional, técnico, tecnólogo y los
certificados de aptitud ocupacional de auxiliares, previo a la vinculación.

Puede adicionar, además de lo anterior, dentro del proceso documentado, para

la selección del personal, los siguientes contenidos, por ejemplo:

• El establecimiento de las necesidades de personal*

• El análisis y estructuración de los cargos
• La solicitud de personal requerido
• La captación, convocatoria y/o reclutamiento de personal
• El análisis de hojas de vida
• La evaluación de los candidatos
• La definición de la contratación
• La incorporación, inducción, entrenamiento, capacitación, etc.

Se recomienda que en el proceso de selección de personal solicite al recurso

humano asistencial que va a ser contratado, lo siguiente:

32
 • Copia del Certificado de inscripción ante la SDS de Bogotá (para
especialistas en anestesiología, anestesiología y reanimación, para
médicos generales, odontólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionales,
del lenguaje, físicas o respiratorias, fonoaudiólogas, nutricionistas,
bacteriólogas, auxiliares de enfermería, de odontología y de higiene oral);
Las enfermeras profesionales a partir de octubre de 2004 obtienen el
certificado en la ANEC y los demás profesionales con especialidades
médicas y odontológicas cuentan únicamente con el Certificado de
inscripción de médico u odontólogo.
• Copias de acta de grado y diploma de grado (pregrado y/o postgrado).
• Copia de la Resolución de autorización del ejercicio profesional.
• Si el título es expedido por una institución educativa fuera de Colombia,
se debe verificar que éste cuente con la respectiva convalidación por
ASCOFAME, el Ministerio de Educación o el ICFES según el caso y anexar
copia de ésta en la hoja de vida. (Para programas de pregrado y
postgrado realizados en el exterior el ICFES homologó hasta el año 2005,
a partir del 2005 el Ministerio de Educación es quien realiza esta
homologación. Además son válidas las convalidaciones de especialidades
médicas realizadas por ASCOFAME en cualquier año en que esta
institución las haya realizado).

* Recuerde que para establecer el Recurso Humano Asistencial que se

requiere (necesidades de personal), cada IPS debe definirlo obligatoriamente
teniendo en cuenta la capacidad instalada y la demanda de la atención para
cada uno de los servicios registrados.

4.1.2. Verificación de Títulos y Documentos

Teniendo en cuenta que las IPS son responsables de garantizar la idoneidad del
personal que realiza las actividades asistenciales, deben incluir el
procedimiento de verificación de títulos Anexo Nº 15 dentro del documento
del Proceso para La Selección de Recurso Humano Asistencial (Anexo
Nº 14) y realizar la verificación de los títulos en la forma como lo han
establecido en él, dejando constancia de dicha verificación en las Hojas de Vida
de cada uno de los que realicen actividades asistenciales.

Las IPS tienen la libertad de establecer el mecanismo de verificación de los

títulos que más se adecue para lo cual podrán hacer uso del documento
presentado en el Anexo Nº 15 (Ejemplo de Procedimiento para
verificación de Títulos), tomándolo como un ejemplo de procedimiento para
elaborar el suyo.

Recuerde que la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, para realizar la

Inscripción y expedir el Certificado de Inscripción (conocido como Tarjeta
Profesional), actualmente solicita la presentación de los diplomas de los títulos
académicos y actas de grado en original y copia a los profesionales,
especialistas, técnicos o auxiliares de las áreas de la salud y les expide un

33
carné que los acredita como inscritos, por lo cual este ente dispone de esta
información.

Es importante también que tenga en cuenta que la SDS no expide los

certificados de inscripción de la totalidad de los profesionales de la salud (por
ejemplo para las Enfermeras lo emite ANEC), y el de los profesionales
especializados, diferentes a Anestesiología y Anestesiología con Reanimación,
no se emiten con el nombre de la especialidad sino con el de la carrera básica
(Odontólogo, Medico).

En relación con los (las) auxiliares de las área de la salud, es importante tener
en cuenta que, a partir del 10 de Octubre de 2007, después de un período de
transición de dos años desde su expedición, en lo concerniente a la
denominación de los (las) auxiliares en salud, entra en vigencia el Decreto
3616 de 2005. La norma establece que las entidades EDUCATIVAS deben ajustar
sus currículos a las denominaciones y demás aspectos señalados en ella para la
formación de auxiliares.

Así, a partir de la entrada en vigencia del Decreto, la denominación (certificado

de aptitud ocupacional) del personal auxiliar en las áreas de la salud será la
siguiente:

• Auxiliar en Salud Oral

• Auxiliar en Salud Pública
• Auxiliar en Enfermería
• Auxiliar en Servicios Farmacéuticos
• Auxiliar Administrativo en Salud

Los (las) auxiliares con títulos (certificados de aptitud ocupacional) expedidos

antes de la entrada en vigencia de la norma podrán continuar desempeñando
sus cargos en las mismas condiciones a menos que vayan a cambiar de cargo,
caso en el cual deben ajustarse a la norma.

Los (las) auxiliares formados(as) a partir de la entrada en vigencia de la

norma, deben cumplir con ella, incluyendo el hecho de tener sus títulos
(certificados de aptitud ocupacional) con la denominación allí prevista.

Si se requiere ampliar información u obtener mayor información con respecto a

los (las) auxiliares en salud, se recomienda a los prestadores, consultar el
Decreto 3616 de 2005, su anexo técnico y las demás normas que lo adicionen,
modifiquen o sustituyan.

4.1.3. Relación y Hojas de vida del Recurso Humano

Se debe contar con la relación o listado de todo el recurso humano

asistencial que preste directamente los servicios a los usuarios en la entidad
independientemente del tipo de vinculación (IPS). En el Anexo Nº 16
encontrará un ejemplo del formato para elaborar esta relación o listado.
34
Como las hojas de vida del recurso humano contratado, deben estar
centralizadas en la oficina de personal de la IPS o en lugares especializados de
archivo que garanticen su custodia y de igual manera, en cada sede se deben
tener copias de las hojas de vida del personal que labora en ella o contar con
un mecanismo que les permita garantizar el acceso a éstas, no olvide organizar
o verificar que, de acuerdo con el personal relacionado en el listado, se cuente
con hoja de vida para cada persona, independientemente del tipo de
vinculación.

Las IPS deben contar con hoja de vida del personal asistencial en el lugar
donde presta los servicios. Estas Hojas de Vida, pueden tener, por ejemplo:

CONTENIDO HOJA DE VIDA DEL RECURSO HUMANO PARA IPS

Información Personal
Copia del Certificado de Inscripción ante SDS de Bogotá
Copia de los Títulos de grado de especialista, profesional, técnico, tecnólogo o
certificados de aptitud ocupacional de auxiliar, según el cargo para que fue
vinculado, expedido por una institución educativa que se encuentre en los
listados de las instituciones reconocidas por el Estado
Verificación de los títulos de grado de especialista, profesional, técnico,
tecnólogo y los certificados de aptitud ocupacional de auxiliar previo a la
vinculación
Copia de la Convalidación del título por el Ministerio de Educación o el ICFES
según el caso
Entrenamiento certificado si aplica
Contrato firmado por las dos partes si aplica
Copia del Carné de radioprotección si aplica
Copia del Esquema de vacunación si aplica

Todo Profesional Independiente debe contar con su propia hoja de vida y la

de todo personal de apoyo como auxiliares (si cuenta con el), en el lugar donde
presta los servicios, así, por ejemplo:

CONTENIDO HOJA DE VIDA PARA PROFESIONAL INDEPENDIENTE

Información Personal
Copia del Certificado de Inscripción ante la SDS de Bogotá
Copia de los Títulos de grado de profesional y/o especialista, expedido por una
institución educativa que se encuentre en los listados de las instituciones
reconocidas por el Estado
Copia de la Convalidación del título por el Ministerio de Educación o el ICFES
según el caso
Entrenamiento certificado si aplica
Copia del Carné de radioprotección si aplica
Copia del Esquema de vacunación si aplica

35
4.1.4 Convenios y Actividades de Docencia – Servicio

Es importante tener en cuenta que las actividades de Docencia - Servicio

deben encontrarse soportadas mediante convenio escrito donde se
especifique claramente:

• Objetivo
• Programa a desarrollar en el convenio
• Plan de trabajo
• Servicios de la institución en donde se realizan éstas prácticas
• Número de estudiantes convenidos con la institución que rotarán
por cada especialidad y servicio
• Vigencia del convenio
• Mecanismos de supervisión al personal que rota para el
cumplimiento del convenio

Recuerde que NO se deben prestar servicios que NO se encuentren habilitados,

por lo tanto ningún convenio podrá suscribirse con un servicio que NO se
encuentre habilitado.

Harán parte integrante del convenio los reglamentos de práctica de la

institución educativa y de la Institución Prestadora de Servicios de Salud; así
mismo, debe contener los programas académicos y los planes de trabajo para
desarrollar esos programas, los criterios para la asignación de los campos de
práctica de la institución.

Los planes de trabajo concertados bajo el convenio Docencia Servicio con la IPS
deben ser coherentes con los programas académicos y con la complejidad de
los servicios habilitados. No olvide que se debe crear un Comité Docencia -
Servicio y de cada una de las reuniones de este comité debe quedar un acta
como constancia de reunión, en estas, se debe registrar la verificación de todo
lo establecido dentro del convenio, por ejemplo, los mecanismos de supervisión
de la institución y del ente con quien se realiza, las dificultades presentadas,
etc. Dentro de las obligaciones en este convenio se puede establecer que las
historias clínicas sean diligenciadas por los estudiantes siempre y cuando sean
revisadas y firmadas por el docente o supervisor, quien es el profesional
responsable de la atención del paciente. Recuerde que en todo caso debe
existir un vínculo formal entre el supervisor y la entidad prestadora de servicios
de salud.

Para los convenios Docencia - Servicio debe tener en cuenta, entre otros, los
siguientes aspectos:

Características de los servicios de salud y de los convenios:

• Cuáles se encuentran habilitados por la IPS

• Cuál es la modalidad y complejidad de los servicios ofertados

36
 • Número de solicitudes de convenios por tipo de institución, carreras,
programas de pregrado y postgrado
• Número de convenios vigentes por tipo de institución, carreras,
programas de pregrado y/o de postgrado

Se deben definir la capacidad instalada y las estadísticas asistenciales para la

docencia – servicio, como:

• Número de camas hospitalarias

• Numero de consultorios
• Numero de salas de cirugía
• Numero de salas de partos
• Número de camas en UCI
• Porcentaje ocupacional
• Numero de actividades en consulta externa por especialidad
• Número de partos de bajo y alto riesgo
• Número de cirugías por grupo quirúrgico
• Tasa de infección intrahospitalaria por servicio

Tenga en cuenta también:

• Prácticas extramurales
• Número y tipo de programas
• Grupos de APS
• Profesionales del hospital que participarían en la docencia
• Áreas por tipo de diagnóstico
• Número de auditorios o salas de reuniones
• Número de profesionales por especialidad que pueden impartir docencia
en servicio
• Tiempo que se puede dedicar a docencia fuera de servicio.

Dentro de las instalaciones físicas y la infraestructura de la IPS, evalúe la

existencia de áreas para el desarrollo del convenio donde los estudiantes
puedan acceder, estas pueden ser:

• Bibliotecas
• Número de computadores con acceso a Internet disponibles para
estudiantes
• Numero de computadores portátiles para uso de estudiante y docentes
• Número de proyectores
• Otros medios audiovisuales
• Sitios de descanso para personal en formación que realice turnos de 12
horas
• Alimentación para internos y residentes que realicen turnos de 12 horas

Dentro del desarrollo de actividades de Docencia – Servicio la institución

debe listar siempre el recurso humano que rota, por ejemplo, así:

37
NOMBRES Y AREA O
HORARIO FECHA DE FECHA DE NOMBRE Y
APELLIDOS SERVICIO
DE INICIO DE TERMINACIÒN CARGO DEL
DE QUIEN POR EL
ROTACIÒN ROTACIÒN DE ROTACIÒN SUPERVISOR
ROTA QUE ROTA

Recuerde que cada vez que se rotan los estudiantes se debe realizar una
actualización del listado.
Es importante aclarar que además de lo relacionado anteriormente,
que hace parte del acuerdo 003 de 2003, los Prestadores que cuenten
con Convenios Docencia Servicio deben cumplir con la totalidad de los
requisitos descritos en el Acuerdo 003 de 2003.
La información completa para suscribir CONVENIOS DE DOCENCIA -
SERVICIO la puede consultar personalmente en la SDS de Bogotá edificio
administrativo 5° piso, ala occidental, Desarrollo de Servicios de Salud -
Análisis y Políticas de Servicios de Salud. Si requiere ampliar información sobre
los convenios de Docencia – Servicio, remítase al Acuerdo 003 de 2003 del
Consejo Nacional para el Desarrollo de los Recurso Humanos: Modelo de
evaluación de relación docencia - servicio - criterios básicos de calidad para
centros de prácticas formativas. Los convenios docentes asistenciales están
regidos por el Decreto 190 de 1996.

4.1.5 Entrenamiento Certificado

Para algunos servicios el recurso humano debe contar con entrenamiento

certificado, es necesario tener en cuenta la definición que registra el Anexo
Técnico Nº 2 de la Resolución 2680 de 2007:

“Entrenamiento certificado: Corresponde a la educación informal, es decir

las actividades de formación que no requieren ser desarrolladas
necesariamente por instituciones educativas; no requieren ser autorizadas, ni
implican título profesional expedido por institución educativa autorizada por el
Ministerio de Educación; no obstante, requieren de programas educativos que
incluyan contendidos teóricos y prácticos. Es válido el entrenamiento impartido
por las instituciones de salud mediante programas de educación continua, con
certificación expedida por la misma institución o por las instituciones educativas
si hubiese disponibilidad. El Entrenamiento Certificado, no es homologable con
experiencia.”

Recuerde que cuando realice el Entrenamiento Certificado debe contar con un

documento donde se establezca la programación de esta actividad que incluya:
programa, contendidos teóricos y prácticos, evaluación, expositores idóneos,
horas de entrenamiento totales y por tema.

38
4. 2 ESTANDAR Nº 2: INFRAESTRUCTURA, INSTALACIONES FÍSICAS,
MANTENIMIENTO

4.2.1 Características de la Infraestructura, Instalaciones Físicas y su

Mantenimiento.

Las instalaciones físicas y su mantenimiento en las IPS y en los servicios

de los profesionales independientes deben tener características de
localización geográfica, estructura, materiales, condiciones mínimas de
tamaño, ubicación física interna, acceso, funcionalidad y condiciones de
mantenimiento apropiadas para la prestación de los servicios de salud
que se ofrecen. Por la naturaleza del servicio prestado, en particular en lo
relacionado con las condiciones higiénico sanitarias, muchos de los
requerimientos para las instalaciones son específicos y especiales.

“Los servicios hospitalarios y quirúrgicos solo se podrán prestar en

edificaciones exclusivas para la prestación de servicios de salud
correspondientes a una sola IPS, salvo los servicios quirúrgicos
exclusivamente ambulatorios, en donde se realicen procedimientos no
cruentos o que no impliquen solución de continuidad de la piel.
La institución garantiza los servicios de suministro de agua, energía
eléctrica, sistemas de comunicaciones según disponibilidad tecnológica,
como también de manejo y evacuación de residuos sólidos y de residuos
líquidos.
La infraestructura para el manejo y evacuación de residuos sólidos y
residuos líquidos deberá garantizarse por edificación, independiente de
que sea compartida por varios servicios o profesionales.”

Las disposiciones contenidas en la Resolución 4445 de 1996 o las normas

que la modifiquen, adicionen o sustituyan, se aplicarán exclusivamente a
la infraestructura física creada (para prestación de servicios de salud) o
modificada, a partir del 1° de noviembre de 2002. En caso de crear o
modificar uno o más servicios, sólo se le aplicará la Resolución 4445 de
1996, al servicio creado o modificado.

39
4.2.2 Autoevaluación de la Infraestructura – Instalaciones Físicas –
Mantenimiento.

Para la Autoevaluación de este y de los demás estándares, usted podrá

hacer uso del Anexo Nº 5, que corresponde al Instructivo para el
diligenciamiento de la autoevaluación de la habilitación para profesionales
independientes e IPS.
A continuación se relacionan algunas definiciones y términos que
encontrará frecuentemente en el detalle por servicio del estándar de
Infraestructura:

• ÁREA DELIMITADA: Tiene barreras física fijas o móviles entre espacios.

• ÁREAS SEPARADAS: No tienen necesariamente barreras físicas entre los
espacios.
• DISPONIBILIDAD: Significa que se cuenta con el recurso mencionado en
el servicio, en el momento en que se necesite.
• EXCLUSIVO: No se presta otro servicio de forma simultánea en la misma
área.
• INDEPENDIENTE: Espacios separados dentro de un área, que pueden o
no tener divisiones para dicha separación.

Así mismo, puede hacer uso del Cuadro Guía de Códigos por estándar,
que se encuentra al final del Anexo Nº 5, el cual le ayudará en la
identificación y organización de los códigos que le corresponden a su
servicio. Utilizando los códigos seleccionados para su(s) servicio(s),
construya su propio instrumento de autoevaluación como se indica en el
Anexo Nº 5 y proceda a realizar un recorrido por los diferentes servicios,
verificando las condiciones de las instalaciones físicas, registrando los
hallazgos en las tablas que ha construido.

¿Cómo se deben verificar los criterios generales y los detalles por

servicios?

Para facilitar la realización del proceso hemos diseñado una tabla con las
condiciones que corresponden al Estándar Nº 2 de Infraestructura –
Instalaciones Físicas - Mantenimiento, que se encuentran en el Anexo Nº
17. En este se relaciona:

• EL CÓDIGO Y EL SERVICIO (SE RELACIONA LO REQUERIDO POR LA NORMA PARA

TODOS LOS SERVICIOS Y LUEGO POR CADA SERVICIO ESPECÍFICO).
• EL MODO DE REALIZAR LA VERIFICACIÓN.
• OBSERVACIONES ESPECÍFICAS QUE DEBE TENER EN CUENTA EN EL MOMENTO DE
verificar el cumplimiento del estándar durante la autoevaluación.

Usted podrá hacer uso del mencionado anexo para que se le facilite
realizar la autoevaluación de la infraestructura de sus servicios.

40
4.3 ESTANDAR Nº 3: DOTACIÓN Y MANTENIMIENTO

4.3.1 Inventario de Equipos

Todos los Profesionales Independientes y las IPS deben contar con un

inventario de equipos, donde se relacione la totalidad de estos. Cada uno
de los equipos debe tener su respectiva Hoja de Vida.

Tanto los Profesionales Independientes como las IPS deben realizar el

mantenimiento de los equipos biomédicos eléctricos o mecánicos, con
sujeción a un programa de revisiones periódicas de carácter preventivo y
calibración de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas
por los fabricantes y con los controles de calidad de uso corriente en los
equipos que aplique. Lo anterior estará consignado en la hoja de vida del
equipo, con el mantenimiento correctivo. Las hojas de vida deben estar
centralizadas y deben tener copias en cada sede, de acuerdo con los
equipos que tengan allí.

Con respecto a los controles de calidad, es importante aclarar que para

los equipos biomédicos que aplique se determina este control mediante la
realización de dos pruebas, así:

PRUEBAS DE ACEPTACION: a los equipos nuevos para demostrar que

esté funcionando dentro de los criterios y especificaciones determinadas
por el fabricante.

PRUEBAS DE DESEMPEÑO: realizadas periódicamente para verificar la

conformidad con los patrones de desempeño determinados por el
fabricante.
.
Las anteriores pruebas también aplican a los equipos de radiaciones,
donde se verifica las especificaciones del fabricante como: kilovoltaje,
miliamperaje, tiempo, colimación, haz de radiación, etc., estas son
realizadas por el radio físico.

41
 NO OLVIDE solicitar los resultados de estas dos pruebas al proveedor del
equipo biomédico o a quien este defina para la realización de los
mantenimientos y/o las pruebas (Fabricante, proveedor, representante de
la marca en el país, etc.).

Recuerde que todos los equipos, fuentes y materiales generadores de

radiaciones ionizantes de tipo médico u odontológico deben tener
LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO expedida por la SDS de Bogotá; no olvide
que la vigencia de la LICENCIA es de 4 años y en caso de estar por
vencerse el trámite de renovación debe realizarse 60 días antes de su
vencimiento.

4.3.2 Hoja de Vida de los Equipos

Las hojas de vida de los equipos deben estar centralizadas y deben tener
copias en cada sede, de acuerdo con el inventario que tengan allí.

Teniendo en cuenta el listado del inventario del prestador y los equipos

que se encuentran definidos en los estándares para cada uno de los
servicios, elabore las HOJAS DE VIDA de estos teniendo en cuenta que
tengan los siguientes componentes:

› ESPECIFICACIONES TÉCNICAS del equipo, que se pueden tomar del

manual de operación. Si el manual de operación se encuentra
en otro idioma es necesario que se cuente con la traducción.
› CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO. Aquí se establece la
frecuencia y el tipo de mantenimiento que se le realiza al
equipo, teniendo en cuenta las indicaciones descritas en el
manual de operación que define el fabricante o,
alternativamente, si no existe información explícita del
fabricante, puede ser determinado por parte del técnico
certificado de forma congruente con las características del
equipo y de su uso.
› REGISTRO DE LOS MANTENIMIENTOS Y CALIBRACIÓN (PREVENTIVOS Y
CORRECTIVOS) realizados por profesional en áreas relacionadas
o técnicos con entrenamiento certificado específico.

• Especificaciones técnicas

Como ejemplo, en el ANEXO Nº 18 (Ejemplo hoja de vida de equipos

biomédicos para Profesionales Independientes e IPS) se presenta un
modelo de hoja de vida de equipos que contiene ESPECIFICACIONES TÉCNICAS
y que es una opción que pueden utilizar los prestadores para su
documentación, es posible que requiera eliminar o agregar algunas
especificaciones de acuerdo al(los) equipo(s) con el(los) que cuente el
servicio habilitado.

• Cronograma de Mantenimiento Preventivo y Calibración

42
 El programa de revisiones periódicas y calibración de equipos puede
comprender múltiples aspectos del mantenimiento de los equipos
(predictivo, preventivo, correctivo). Dentro de tales aspectos, en el
ANEXO Nº 18 de esta Guía también se encuentra un formato de ejemplo
del CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CALIBRACION, y uno del
REGISTRO DEL MANTENIMIENTO, que pueden ser utilizados por el prestador
para elaborar los suyos.

Los prestadores deben recordar que las revisiones periódicas de carácter

preventivo deben ser realizadas cumpliendo con los requisitos,
recomendaciones e indicaciones establecidas por los fabricantes (estas se
encuentran registradas en los manuales de operación de los equipos) y
con los controles de calidad de uso corriente en los equipos, y que dichas
revisiones deben estar consignadas en las hojas de vida de los equipos, al
igual que el mantenimiento preventivo y correctivo, independientemente
de si se realizan con recursos de la institución o contratados.

• Calidades del Personal de Mantenimiento de Equipos

Se recuerda que “el mantenimiento de los equipos biomédicos debe

realizarse por profesional en áreas relacionadas o técnicos con
entrenamiento certificado específico o puede ser contratado a través de
proveedor externo”.

Por tal razón, recuerde que la Resolución 2680 de 2007, en su Anexo

Técnico Nº 2 define:

ENTRENAMIENTO CERTIFICADO: Corresponde a la educación informal, es

decir las actividades de formación que no requieren ser desarrolladas
necesariamente por instituciones educativas; no requieren ser
autorizadas, ni implican título profesional expedido por institución
educativa autorizada por el Ministerio de Educación; no obstante,
requieren de programas educativos que incluyan contendidos teóricos y
prácticos. Es válido el entrenamiento impartido por las instituciones de
salud mediante programas de educación continua, con certificación
expedida por la misma institución o por las instituciones educativas si
hubiese disponibilidad. El Entrenamiento Certificado, no es homologable
con experiencia.

Teniendo en cuenta lo anterior, no olvide que la forma de verificar la

idoneidad del recurso humano que realiza o va a realizar el
mantenimiento técnico es mediante la presentación del título de
Profesional en áreas afines o relacionadas o Técnico con el Certificado de
entrenamiento en mantenimiento de equipos biomédicos. Se debe contar
con los soportes del titulo y/o certificado. El prestador debe definir que
sea él quien realice el mantenimiento, diligencie y firme los informes de
mantenimiento correspondientes.
43
En relación con el mantenimiento de los equipos, los prestadores con
equipos biomédicos con tecnología controlada y con equipos biomédicos
de Clases IIb y III, deben observar, entre otras, la siguiente normativa
establecida en el Decreto Nº 4725 de 2005:

Artículo 38. Parágrafo 2°. Las Instituciones Prestadoras de Servicios

de Salud sólo podrán contratar el mantenimiento de los dispositivos
médicos considerados equipos biomédicos de tecnología controlada con
terceros, cuando estos demuestran capacidad técnica para la prestación
de este tipo de servicios. En este caso, los terceros serán los
responsables del funcionamiento del equipo.

Artículo 39. Recurso humano para el mantenimiento de los dispositivos

médicos considerados equipos biomédicos. Toda persona jurídica o
natural que preste servicios de mantenimiento y verificación de la
calibración para equipos biomédicos de Clases IIb y III, deberá contar
con un responsable técnico, el cual deberá ser profesional en ingeniería
biomédica o ingenierías afines o personal técnico debidamente
acreditado, los cuales deberán registrarse ante el Instituto Nacional de
Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, INVIMA, o la entidad sanitaria
competente.

44
4.3 ESTANDAR Nº 4: MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS –
GESTIÓN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS.

Si los Profesionales Independientes o las IPS disponen de medicamentos y/o

dispositivos médicos deben tener un listado para medicamentos y otro para
dispositivos médicos, con los datos que se relacionan a continuación para
cada uno de ellos. Pueden también contar con un solo listado donde se
encuentren relacionados tanto los medicamentos como los dispositivos
médicos, sin olvidar que debe incluir la totalidad de los campos de datos
solicitados por la norma, y estar diligenciados correctamente. Estos listados
pueden ser elaborados con los ejemplos siguientes:

4.4.1 Listado de Medicamentos

El siguiente listado fue elaborado con la información requerida por el Anexo

Técnico Nº 1 de la Resolución 1043 de 2006, Código 4.1:

LISTADO DE MEDICAMENTOS
PRINCIPI REGISTRO FECHA DE
FORMA CONCENTRACIÓ PRESENTACIÓ
Nº O N
LOTE SANITARI VENCIMIENT
FARMACÉUTICA N COMERCIAL
ACTIVO O O
Solución M010277-
1 Lidocaina 2% L 06356 11-2007 Frasco X 50 ml
Inyectable R1

Se presenta un ejemplo (ficticio) de un medicamento para mayor claridad de los datos.

45
4.4.2 Listado de Dispositivos Médicos

LISTADO DE DISPOSITIVOS MEDICOS

CLASIFICACIÓN DE
NOMBRE GENÉRICO O MARCA PRESENTACIÓN REGISTRO VIDA ÚTIL
Nº ACUERDO AL
DEL DISPOSITIVO COMERCIAL SANITARIO SI APLICA
RIESGO **

** Con respecto a la CLASIFICACIÓN DE ACUERDO AL RIESGO de que trata el

Decreto 4725 de 2005, dato que se requiere para registrarlo en el listado de
Dispositivos Médicos, los prestadores pueden obtener dicha clasificación por
información del proveedor y éste del fabricante y para aquellos dispositivos que
se encuentren en periodo de transición en cuanto a su Registro Sanitario, si así
lo desean, pueden hacer uso del aplicativo elaborado por el INVIMA, que es un
archivo en Excel que se encuentra en la pagina Web www.invima.gov.co ,
mediante el cual pueden realizar la clasificación correspondiente. Este aplicativo
(Guía_Clasificacion_DM.xls) se presenta en el Anexo Nº 21 de esta Guía.

Para el caso de los dispositivos médicos, se sugiere que también se registre la

fecha de vencimiento, la vida útil (si aplica, definida como el periodo durante el
cual se espera que un medicamento, en condiciones de almacenamiento
adecuado, satisfaga las especificaciones de calidad establecidas) y el número
del lote. Este último dato permite, por ejemplo, la identificación del producto en
cualquier sede o servicio donde sea distribuido o utilizado. Además, tanto para
medicamentos como para dispositivos médicos, se sugiere que se incluyan las
casillas correspondientes a registros de temperatura, humedad y otras
condiciones tales como ventilación y exposición a la luz, cuando aplique y de
acuerdo con las recomendaciones del fabricante. El registro sanitario se
identifica con M cuando es medicamento, y con DM o V para dispositivo
medico, seguido del número.

4.4.3 Proceso definido y documentado de gestión de medicamentos y

dispositivos médicos

No olvide que siempre se debe contar con proceso definido y documentado

(por escrito) para la adquisición, almacenamiento, transporte y
entrega de los principales medicamentos y dispositivos médicos para
uso humano que utilice, directamente relacionados con los servicios
asistenciales así:

46
 • El proceso de ADQUISICIÓN debe incluir la verificación del registro
expedido por el INVIMA y el programa de farmacovigilancia y
tecnovigilancia que incluya la consulta de las alertas publicadas en la
página Web de INVIMA (las alertas son documentos publicados en esta
página que se basan en recopilación y análisis de alertas que emiten
organismos reguladores internacionales sobre dispositivos médicos y
medicamentos que pueden ocasionar un daño, evento e incidente
adverso en un paciente, usuario u otro). Igualmente se debe tener en
cuenta las especificaciones técnicas que están establecidas como referencia, ya
sea desde el punto de vista legal y/o técnico como son:

• Fecha de vencimiento.
• Número de lote de fabricación.
• Registro sanitario.
• Características físicas y organolépticas del producto.
• Características relacionadas con la etiqueta, empaque, envase,
embalaje y forma farmacéutica (en el caso de medicamentos).
• Condiciones de almacenamiento.
• Nombre del fabricante.

• El proceso de almacenamiento debe establecer las condiciones de

conservación generales y particulares de los medicamentos, reactivos y
dispositivos médicos que deben cumplirse incluyendo el control de fechas
de vencimiento y las actividades para garantizar esas condiciones. Esto
conforme a lo establecido en las especificaciones técnicas de cada uno.
• Se deben tener identificados los medicamentos y dispositivos médicos
que requieren condiciones especiales de transporte (por ejemplo la
conservación de la cadena de frío para insumos biológicos) y definir las
actividades para garantizar su cumplimiento,
• Se deben definir actividades para evitar el uso de medicamentos o
dispositivos médicos con fechas de vencimiento expiradas que puedan
representar un riesgo para el paciente.
• Se debe garantizar que no se reutilizan dispositivos médicos
asistenciales que el INVIMA o el fabricante definan que no deben serlo
(los de un solo uso y/o desechables).
• En cuanto a Medicamentos de control especial se debe cumplir con lo
establecido en la Resolución 1478 de 2006, especialmente contar con
autorización e inscripción del Fondo Nacional de Estupefacientes para
adquirir y usar medicamentos de control especial franja violeta.
• Se debe contar con una guía de adquisición y manejo seguro de gases
medicinales en el caso de utilizarse oxigeno o cualquier otro gas
medicina, que incluya sistemas de alarma y cambio de tanques de agua
(humidificadores).

Recuerde que las áreas de almacenamiento deben garantizar las condiciones de

conservación general y particular de medicamentos, reactivos y dispositivos
médicos.

47
Para la gestión de medicamentos y dispositivos médicos, en este documento
solamente se presentan dos ejemplos (Anexo Nº 19 y Anexo Nº 20) que
corresponden a los procesos de ADQUISICIÓN Y DE ALMACENAMIENTO,
respectivamente que, sin embargo, no son desarrollados exhaustivamente. Los
prestadores deben analizar y evaluar sus servicios para definir y elaborar los
demás procesos que le sean pertinentes en la gestión de insumos, tales como
el de uso y reuso de dispositivos médicos, transporte, distribución y entrega,
manipulación, entre otros.

4.4.4 Verificación de registro INVIMA y del programa de

Farmacovigilancia y Tecnovigilancia.

Para lo previsto en el numeral 4.2 del Anexo Técnico Nº 1 de la Resolución

1043 de 2006, la VERIFICACIÓN DEL REGISTRO INVIMA durante el proceso de
adquisición de medicamentos y dispositivos médicos se refiere a la revisión
visual que debe hacer el prestador, de la existencia de dicho registro en los
medicamentos y/o dispositivos que vaya a recibir o reciba del proveedor.

El objetivo de los programas de fármaco y Tecnovigilancia es la identificación,

Evaluación y Gestión de los problemas de seguridad de los medicamentos y
dispositivos médicos (equipamiento biomédico). La articulación de estos
programas en el marco de habilitación se encuentra referida a la Vigilancia de
Eventos Adversos asociados al uso de los Medicamentos y Dispositivos Médicos
que se deben reportar en cumplimiento a lo establecido en el componente
Sistemas de Información para la Calidad (Resolución 1043, Anexo Técnico 1,
Estándar 9)

La VERIFICACIÓN DEL PROGRAMA DE FARMACOVIGILANCIA Y TECNOVIGILANCIA se refiere a

la revisión que debe hacer el prestador de las ALERTAS emitidas por el INVIMA
sobre medicamentos y dispositivos médicos con el fin de establecer si en ellas
se encuentran reportados o incluidos medicamentos y/o dispositivos médicos
de los que tiene previstos adquirir o de los que el proveedor le está entregando
para su actividad asistencial y cual es la naturaleza de la alerta con el fin de
tomar medidas de precaución o, eventualmente, de no adquisición del
medicamento o dispositivo médico. Tales alertas son parte del programa que el
INVIMA desarrolla conjuntamente con el Ministerio de la Protección Social y se
pueden consultar en la página del INVIMA en Internet (www.invima.gov.co).
Estas verificaciones son tanto más necesarias cuanto mas complejo y diverso
sea el servicio y complementan y refuerzan la información registrada en los
listados de medicamentos y dispositivos médicos mostrados al inicio del
desarrollo de este estándar.

La información obtenida de las alertas de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia

es de utilidad para todos los prestadores de servicios de salud; la verificación
de las alertas es obligatoria para todos aquellos prestadores de servicios de
salud que adquieren y utilizan medicamentos y dispositivos médicos, pero se
SUGIERE que todos los prestadores, en particular aquellos que prescriben
medicamentos y dispositivos médicos, consulten con frecuencia las alertas del
48
INVIMA, que les pueden proveer de información valiosa y de primera mano con
recomendaciones, advertencias o prevenciones sobre los productos que
prescriben habitualmente a sus pacientes.

Aunque no se encuentra exigido en la norma, para efectos de organización de

los servicios, se SUGIERE a los prestadores que dispongan de un protocolo
básico y de una herramienta para realizar el registro documental de la
VERIFICACIÓN DE LAS ALERTAS de Farmacovigilancia y de Tecnovigilancia, que
realizan con ocasión de la ADQUISICIÓN de Medicamentos y Dispositivos
Médicos.

Como una forma de documentar la verificación realizada sobre las alertas de

Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, en el Anexo Nº 22 encontrará un EJEMPLO
del protocolo y de un formato, que se le SUGIERE a los prestadores para
realizar la verificación y el registro de las consultas realizadas a las alertas.

Así mismo, se recuerda a los prestadores de servicios de salud que, en caso de

que se presente una reacción adversa a un medicamento o un incidente
adverso a un dispositivo médico, es importante que tales reacciones o
incidentes sean informados mediante los formatos elaborados y dispuestos por
el INVIMA y se documenten las acciones preventivas y/o correctivas frente a
dicho a través de los diferentes comités establecidos por la norma.(Comité de
farmacia, comité técnico científico, etc.). Esta información es valorada dentro
del programa de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia ya descrito.

En los Anexo Nº 23 y Anexo Nº 23A se encuentran los formatos e

instructivos elaborados por el INVIMA para el reporte de reacciones adversas a
medicamentos y de incidentes adversos a dispositivos médicos.

4.4.5 Control de las condiciones de temperatura y humedad para el

almacenamiento

Las IPS deben corroborar la necesidad de controlar la temperatura y

humedad de acuerdo con las condiciones definidas por el fabricante para los
medicamentos y dispositivos médicos y diligenciar los formatos de medición de
temperatura y humedad, estableciendo los mecanismos que defina la
institución para realizar el registro, seguimiento y control de estas variables.
Los profesionales independientes igualmente deben almacenar los
medicamentos y dispositivos médicos que usen en la prestación de los servicios
en condiciones que permitan su correcta conservación siguiendo las
indicaciones del fabricante. En el Anexo Nº 24 encontrará ejemplos de los
formatos para realizar el registro de control de temperatura y humedad
(ambiente y nevera).

Además, tanto para medicamentos como para dispositivos médicos, es

importante que se incluyan dentro de los controles otras condiciones tales
como la ventilación, segregación y seguridad apropiadas para cada tipo, de
acuerdo con las especificaciones o indicaciones definidas por el fabricante y el
49
instrumento que se utilice para controlar estas condiciones (termohigrometro)
debe encontrarse debidamente calibrado y dentro del plan de mantenimiento
de equipos de la institución.

4.4.6 Elaboración de mezclas de medicamentos oncológicos, nutriciones

parenterales, ajuste de concentración de dosis prescritas y
preparaciones magistrales.

Recuerde que los prestadores que requieren para la prestación de servicios de

salud la elaboración de estas preparaciones farmacéuticas a través del servicio
farmacéutico, deben contar con la autorización del INVIMA para lo cual deberá
haber radicado al 10 de Enero de 2008 un Plan gradual de cumplimiento que
permita la implantación y desarrollo de estas ante esta entidad, con el fin de
obtener a mas tardar el 10 de Enero de 2009 el CERTIFICADO DE
CUMPLIMIENTO DE BUENAS PRACTICAS DE ELABORACION del INVIMA.

Por otra parte, se exceptúan de dicho requerimiento los prestadores que

cuentan con Servicios declarados de Medicina Alternativa que elaboren
preparaciones magistrales homeopáticas, los cuales se rigen por las
disposiciones contenidas en los Decretos 1737 de 2005 y 4664 de 2006.

50
4.5 ESTANDAR Nº 5: PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

Guías Clínicas de Atención

Es importante tener en cuenta que los prestadores deben contar con

Guías Clínicas de Atención escritas para las patologías que constituyen
las primeras 10 causas de consulta o egreso para IPS o, para
profesionales independientes las 5 primeras causas de morbilidad
oficialmente reportadas en sus servicios.

Para poder realizar las guías clínicas de atención, antes de su

estructuración el prestador debe disponer y conocer la morbilidad de su
servicio o de la institución a través de las estadísticas mensuales,
semestrales y/o anuales que se obtienen de sus registros de atención.

• RECUERDE QUE:

Las guías clínicas de atención, los protocolos de procedimientos o de

manejo, los manuales de operación y otras herramientas técnicas y
operacionales se encuentran establecidos y requeridos a lo largo de
varios de los estándares de las normas vigentes, especialmente en los
estándares de Procesos Prioritarios Asistenciales y Seguimiento a
Riesgos.

Las guías, protocolos, manuales y otros documentos que se presentan

aquí son una REFERENCIA GENERAL que se puede aplicar a Todos los
Servicios descritos en los criterios de la norma. Es importante que los
prestadores de servicios de salud revisen detalladamente la normatividad
mencionada y seleccionen de ella todos los aspectos específicos que ésta
exige de acuerdo con los servicios que cada prestador oferta y que
requieren de la elaboración de guías y protocolos de procedimientos o de
manejo, tablas, formatos y manuales, con el fin de elaborarlos,
mantenerlos y aplicarlos en sus servicios, teniendo en cuenta que el
prestador es quien define el COMO resuelve las conductas que mejor se
adecuen de acuerdo a la patología presentada por el paciente.
51
Definiciones y Normatividad de Referencia.

Proceso en salud: Es el conjunto de actividades que se realizan a una

persona o un insumo biológico específico, con el fin de transformarlo,
obteniendo como resultado un servicio o un producto.
Procedimiento en Salud: es la actividad que hace parte de un proceso
y ayuda en la realización o generación del servicio o producto.
Actividad: Es el conjunto de acciones que se llevan a cabo para cumplir
las metas de un procedimiento.
Manual: es el documento que contiene la descripción especifica que
deben seguirse en el cumplimiento de procesos y procedimientos.

GUIA DE ATENCION.

Guía clínica de atención: es el conjunto de recomendaciones sobre

promoción, prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, seguimiento
y/o rehabilitación de una patología o problemática de salud específica.
Esta debe contener como mínimo objetivos, población objeto, alcance,
recomendaciones y algoritmos de manejo (flujograma) y su
metodología de realización debe ser explícita y con actualizaciones
periódicas no mayores a 5 años, debe permitir flexibilidad y adaptación a
las individualidades del paciente. Las guías deben tener, mecanismos de
difusión registrados, mecanismos de capacitación, mecanismos de
evaluación mecanismos de retroalimentación, y deben estar basadas en
la evidencia.

La definición del contenido de las guías y la metodología de construcción

preferiblemente debe estar basada en la evidencia, esto hace referencia
a la aplicación de conocimientos validados por la literatura científica.
Diversas entidades e instituciones han desarrollado guías clínicas de
atención basadas en la evidencia y el prestador puede establecer
mecanismo para desarrollar o adaptar guías propias o desarrolladas por
instituciones de educación superior o asociaciones científicas.

“Los contenidos de las guías de atención serán actualizados

periódicamente de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica
de la población, el perfil epidemiológico, la tecnología disponible en el
país, el desarrollo científico y la normatividad vigente.” (Resolución 412
de 2000 - 25 de febrero – Artículo 4).

CONTENIDOS MINIMOS DE LAS GUÍAS CLINICAS DE ATENCIÓN

La estructura y los contenidos de las Guías Clínicas deben ajustarse al

tipo de servicios y a la disciplina profesional involucrada en él.

52
 Por ejemplo, para CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA GENERAL, en términos
generales, las Guías Clínicas de Atención pueden contener los puntos
enunciados a continuación:

1. OBJETIVO. Los objetivos podrán ser globales para todas las Guías de un
servicio o profesional, o específicos por patología o condición clínica. Un
ejemplo de los objetivos globales de las guías es: “Documentar las
características fisiopatológicas, epidemiológicas y de manejo, de las
patologías o condiciones clínicas que se presentan en los pacientes de la
entidad (o en la consulta del profesional independiente), para facilitar su
identificación mediante la estandarización del conocimiento clínico, con
miras a disminuir la variabilidad diagnóstica de los casos con patología o
condición clínica similar”.

2. POBLACION OBJETO. Define y establece el grupo humano al cual se

aplicará la guía clínica diseñada por el profesional o la IPS, que
corresponderá a las personas o grupos poblacionales a los cuales esté
dirigida la prestación de sus servicios.

3. DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES. Se define la patología o

condición clínica, los aspectos epidemiológicos, la historia natural, entre
otros.

4. DESCRIPCION CLINICA. Comprende la enumeración de la forma de

presentación de la patología o condición clínica, sintomatología,
evolución, implicaciones orgánicas de su presentación y desarrollo,
compromiso de órganos o sistemas, entre otras.

5. FACTORES DE RIESGO. Corresponde a la enumeración y descripción de

aquellas variables que facilitan la ocurrencia o aparición de la patología o
condición clínica. También pueden relacionarse y describirse los factores
PROTECTORES que limitan o modulan la expresión de la patología.

6. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN. Se definen los elementos de

presentación de la patología o condición clínica que conducen a su
diagnóstico, los componentes específicos de la Historia Clínica, del
examen físico, de los estudios y pruebas requeridos para llegar a un
diagnóstico y del diagnóstico diferencial.

COMPLICACIONES. Corresponde a la descripción de las alteraciones

fisiopatológicas resultantes de los cambios originados en el organismo por el
proceso patológico principal y/o como resultado del tratamiento realizado.

Es importante anexar las siguientes definiciones tomadas del libro de

herramientas para promover la estrategia de la seguridad del paciente en el
sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud diciembre de
2007 ministerio de la protección social:

53
Evento adverso: daño no intencional causado al paciente como un resultado
clínico no esperado durante el cuidado asistencial y puede o no estar asociado
a error.

Complicación: resultado clínico adverso de probable aparición e inherente a

las condiciones propias del paciente y/o de su enfermedad.

7. CLASIFICACION. Si es pertinente, dependiendo del tipo de patología o

condición clínica, aquí se incluye la clasificación de la misma según la
evidencia clínica.

8. TRATAMIENTO. Comprende la descripción del tratamiento mas

apropiado para la patología, las medidas preventivas requeridas (si
aplican) para el control y manejo de una eventual propagación,
diseminación o recurrencia, el tratamiento de las patologías asociadas, la
educación al paciente y/o de sus familiares, el manejo a largo plazo, las
actividades y/o medidas de prevención, protección, recuperación,
rehabilitación y seguimiento.

9. EDUCACION. Se describe en este numeral los aspectos de educación en

salud que son pertinentes para el manejo integral del proceso patológico
o condición clínica.

10. FLUJOGRAMA O ALGORITMO. El flujograma o algoritmo para las Guías

Clínicas de Atención es un conjunto ordenado, lógico, definido y eficiente
de instrucciones u operaciones cuyo seguimiento permite llegar a una
aproximación mas adecuada al diagnóstico, tratamiento o a la solución
de un problema de salud.

11. BIBLIOGRAFÍA. Enumera las referencias bibliográficas que se

requirieron para la realización de la Guía Clínica, preferiblemente y en lo
posible, basadas en la evidencia.

“Debe recordarse que NO necesariamente todas las Guías Clínicas deben

construirse según el esquema precedente. Algunas pueden incluir otros
elementos tales como el alcance y/o recomendaciones; otras, como las Guías
de Urgencias pueden ser desarrolladas con esquemas orientados a su
funcionalidad práctica y utilización inmediata en dichos servicios; y otras, como
las odontológicas, pueden contener también los protocolos de procedimientos
como parte integrante de las Guías.”

En las IPS, el equipo que construye las Guías Clínicas debe desarrollar en forma
paralela mecanismos (documentados) para su socialización e implementación y
establecer estrategias que la hagan accesible y con mayores posibilidades de
adopción y adherencia por parte del personal de salud que debe aplicarlas.

Diversas instituciones de educación superior y organizaciones científicas

nacionales e internacionales han desarrollado Guías Clínicas de Atención
54
basadas en la evidencia, que pueden ser adaptadas por los prestadores de
servicios de salud.

En el Anexo Nº 26 de este documento se muestra un ejemplo de Guía Clínica

de Atención de las desarrolladas por el Ministerio de la Protección Social,
correspondiente a la condición clínica denominada Fiebre Reumática, la cual
se sugiere que sea estudiada por los prestadores como referencia y ejemplo
para el diseño y elaboración de sus propias Guías Clínicas de Atención.

La descripción de las Guías de Atención anteriormente expuesta es de carácter

general y, el ejemplo mostrado en el Anexo Nº 26 de la presente Guía
Práctica de Habilitación y Certificación, solo se refiere a Consulta Externa de
Medicina General. Otras especialidades, servicios especializados, actividades de
salud, áreas de los servicios en las IPS, y profesionales independientes, de
acuerdo con lo establecido en la norma, deben tener Guías Clínicas de Atención
cuyas características se establecen en los Anexos Técnicos Nº 1 y Nº 2 de la
Resolución 1043 de 2006 y la Resolución 2680 de 2007, que se deben
consultar para su elaboración específica.

4.5.2 Protocolos de Procedimientos. Protocolos de Manejo

• Protocolo: es el conjunto de normas y actividades a realizar dentro de

un servicio o programa, frente a una situación específica dentro de la
institución y su ejecución debe ser de carácter obligatorio.
Obviamente en las instituciones sólo se exigirá las guías y protocolos de
los procedimientos que realicen.

Los protocolos responden específicamente al “CÓMO SE HACEN” las

actividades y contienen una descripción detallada y secuencial de los
pasos y tareas necesarios para llevar a cabo adecuadamente un
procedimiento aplicado a un paciente para el manejo de una condición
específica de salud. Incluye la relación y descripción de los recursos
humanos, técnicos, administrativos, equipos e instalaciones requeridos y los
dispositivos médicos necesarios para el procedimiento.

En la estructuración documental y práctica del protocolo se deberán

considerar también la ocurrencia de problemas potenciales o complicaciones
derivadas de la realización del procedimiento y las acciones que se han de
seguir, orientadas al control y resolución de tales situaciones.

En el Anexo Nº 27 de este documento, se encuentran dos ejemplos de

guías de atención en Salud Oral. Se recomienda a los prestadores revisarlos
ya que reflejan el “CÓMO SE HACE”, con el fin de estructurar y desarrollar sus
propios protocolos de procedimientos de acuerdo con los servicios ofertados
y prestados.

Los procesos, procedimientos, guías y protocolos deben ser conocidos por el

personal encargado y responsable de su aplicación, incluyendo el personal
55
 en entrenamiento en los convenios Docencia – Servicio de las IPS. Dicha
situación se registra y soporta, por ejemplo, con listados y actas, que se han
denominado, de SOCIALIZACIÓN. En el Anexo Nº 36 se presenta un
ejemplo de listado de registro de socialización, que puede utilizar el
prestador. También es deseable que se registren los resultados de la
adopción y adherencia a tales documentos por parte del personal de salud.
La conducta tomada en la atención de los pacientes y registrada en la
historia clínica, debe ser coherente con lo descrito en las guías de atención.

4.5.3 Identificación del Origen de Enfermedad y Accidente de Trabajo.

Para el desarrollo de lo establecido en el del Anexo Técnico Nº 1 de la

Resolución 1043 de 2006 (Código 5.2), que indica que: “Para los servicios de
consulta externa y urgencias se tendrán establecidos los protocolos de
identificación del origen de enfermedad y accidente de trabajo”, el
prestador de servicios de salud que presta los servicios de consulta externa y
de urgencias debe desarrollar un protocolo (documento escrito) que le
permita realizar la identificación del origen de la enfermedad y/o el origen de
las lesiones resultantes de un accidente con el objeto de establecer si se trata
de:

a. Enfermedad general (o enfermedad común)

b. Enfermedad profesional (ocupacional)
c. Accidente de trabajo
d. Accidente NO de trabajo o fuera del trabajo

Lo anterior para tomar decisiones con respecto a las conductas clínica y

administrativa que se requieren para el manejo del paciente y establecer la
orientación del caso por parte de la EPS.

En los Anexos Nº 28 y Anexos Nº 28A se presentan dos EJEMPLOS y se

ofrecen indicaciones para realizar el protocolo: uno básico que puede ser
aplicado por los profesionales independientes y otro, mas elaborado y mas
ajustado a las actividades de las IPS, que se proponen como una guía para que
elaboren su propio protocolo con el fin de identificar el origen de la enfermedad
o accidente,

Se presenta así mismo la Tabla de Enfermedades Profesionales establecida en el

Decreto Nº 1832 del 3 de agosto de 1994, oficialmente adoptada en Colombia y se
ofrecen dos tablas adicionales de enfermedades infecciosas y parasitarias en
trabajos con exposición a riesgos biológicos y de cáncer ocupacional, que
pueden ser de utilidad para los prestadores.

Para la realización de este protocolo puede consultar el Anexo No. 46,

documento técnico denominado PROCEDIMIENTO PARA CALIFICACIÓN DE
ORIGEN Y PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL, de la Dirección de riesgos
Profesionales del Ministerio de la Protección Social el cual se anexa en la
56
presente guía. Centrándose en que el protocolo que realiza la institución es
solamente para la calificación del origen de la enfermedad y el accidente de
trabajo tal y como se expresa en el criterio del anexo técnico 1 de la Resolución
1043 de 2006.

4.5.4 Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC

y Sistema de información para los usuarios (Para IPS).

• Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC

Toda IPS debe tener definidos los procesos de Auditoria para el Mejoramiento
de la Calidad de Atención en Salud, según lo establecido en el Decreto 1011 de
2006 y demás normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan; se basan en
las Pautas de Auditoría 2007, Anexo Nº 30 y en la Guía Básica
Implementación Pautas Auditoría 2007, Anexo Nº 31 y en la Guía Practica de
Preparación para la Acreditación en Salud 2007, Anexo Nº 31A, Anexo
expedidas por el Ministerio de la Protección Social.

De acuerdo con la Resolución Nº 2680 de 2007, en su Parágrafo 1. “Las

entidades con objeto social diferente a la prestación de servicios de salud, que
por requerimientos propios de su actividad, brinden de manera exclusiva
servicios de baja complejidad y consulta especializada, que no incluyan
servicios de hospitalización ni quirúrgicos, solamente cumplirán con lo
establecido en el literal a) del presente articulo y no les será exigido el
Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en
Salud PAMEC.”

La documentación ofrecida aquí para uso y aplicación por parte de las IPS que
así lo deseen en la elaboración del PAMEC, se encuentra en el Anexo Nº 29
(Guía para la formulación e implementación del programa de auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atención en salud – PAMEC).

Los otros documentos de mayor extensión relacionados con el PAMEC que

deben ser consultados, se mencionan dentro de los anexos y se presentan en
este grupo de archivos desde donde pueden ser descargados. Estos también se
encontrarán en el grupo de archivos que el prestador podrá obtener en medio
magnético (CD) en la SDS y son:

9 Anexo Nº 30: Pautas de Auditoría 2007, documento en formato

.pdf, actualizado por el Ministerio de la Protección Social.
9 Anexo Nº 31: Guía Básica Implementación Pautas Auditoría
2007, documento nuevo en formato .pdf, elaborado por el
Ministerio de la Protección Social. Recuerde que en este documento
encontrará algunas herramientas que le ayudarán a desarrollar el
PAMEC.

• Sistema de información para los usuarios

57
Las IPS deben tener definidos los procesos para la Implementación del Sistema
de Información para los usuarios según lo normado en el Decreto 1011 de
2006, Resolución 1446 de 2006 y demás normas que lo adicionen, modifiquen
y sustituyan, y lo solicitado en el código 5.5 del Anexo Técnico Nº 1 de la
Resolución 1043 de 2006, teniendo en cuenta que Ministerio de la Protección
Social incluirá en su página Web los datos del Sistema de Información para la
Calidad con el propósito de facilitar al público el acceso en línea sobre esta
materia.

Es necesario que las IPS conozcan la Circular 048 y Circular 049 , de la

Superintendencia Nacional de Salud, por la cual se modifica el plazo de
remisión de información de la Circular Unica Nº 047 de noviembre 30 de
2007 por la cual se describen las Instrucciones Generales y Remisión de
Información para la Inspección, Vigilancia y Control).

En esta circular encontrará:

Título Tema
Primero Disposiciones Generales
Segundo Entidades Administradoras de Planes de Beneficios
Tercero Generadores de recursos económicos para la salud
Cuarto Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
Quinto Entidades Territoriales
Sexto Fondo de Solidaridad y Garantía – FOSYGA-
Séptimo Protección al Usuario y Participación Ciudadana
Octavo Otros actores
Noveno Medidas Especiales
Décimo Glosario
Undécimo Anexos Técnicos

Fecha de corte y fecha limite de entrega de información a la

Superintendencia Nacional de Salud:

9 La Circular 048 y Circular 049 de 2008 y c modifica el plazo de

remisión de información y amplía por una única vez el término de
remisión para el suministro y cargue de los archivos y se establece
como fecha de reporte el 30 de abril de 2008. En esta fecha se
reportará la información correspondiente a corte diciembre de 2007 y
siguientes, de acuerdo con la periodicidad establecida para cada caso.
Luego de este único reporte las entidades y sujetos vigilados deberán
cumplir con los plazos y cortes señalados en la mencionada circular
(047), así:
› Con corte a 30 de junio será el 15 de Agosto
58
 › Con corte a 31 de diciembre el 25 de Febrero del año siguiente”

Cada IPS debe contar con el proceso documentado que soporte la

implementación del sistema de información con la información
relacionada anteriormente.

A continuación encontrará los hipervínculos para que pueda acceder

directamente desde este documento a algunas partes importantes de la
información de la Circular Unica Nº 047 de 2007 de la Superintendencia
Nacional de Salud y que es necesario que usted conozca pues allí encontrara
las directrices para realizar los reportes de la información requerida por parte
de la Superintendencia Nacional de Salud, estos son: el Titulo IV de la
Circular Unica 047 (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud), el
Anexo 10 Circular Unica 047 (IPS Naturaleza Privada) y el Anexo 11 de la
Circular Unica 047 (IPS Naturaleza Publica). Estos reportes se realizaran con
una periodicidad de dos veces al año en el mes de agosto y de febrero tal y
como se establece en la normatividad en mencion.

4.5.5 Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y Similares

(PGIRHyS)

Todos los generadores de residuos hospitalarios y similares deberán diseñar y

ejecutar un Plan para la Gestión Integral de los Residuos Hospitalarios y
Similares (PGIRHyS) componente interno, con base en los procedimientos,
procesos, actividades y estándares contenidos en el Manual de Procedimientos
para la Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y Similares - MPGIRH.

El ámbito de aplicación del manual se extiende a todas las personas naturales o

jurídicas que en el desarrollo de sus actividades generen residuos hospitalarios
y similares y a aquellas que realicen su manejo, tratamiento y disposición final.

Para la elaboración del Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios

y Similares, los profesionales independientes y las IPS tendrán como base la
normatividad vigente: Decreto 2676 de 2000, Resolución 1164 de 2002
por la cual se adopta el Manual de Procedimientos para la Gestión Integral de
los residuos hospitalarios y similares, Circular 047 de 2006, Manual de
Procedimientos para la Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y Similares
en Colombia (MPGIRH).

Para los profesionales independientes y para las IPS, el Anexo Nº 32 de este

documento les proporciona un instructivo donde se explican detalladamente los
pasos para que realicen su propio Plan de Gestión Integral de Residuos;
recordando que a las IPS les aplican TODOS los numerales del Manual (MPGIRH)
Anexo Nº 34.

Adicionalmente, se debe tener en cuenta también lo establecido en la Ley 9 de

1979.
59
El plan debe incluir entre otros con :

• Los procedimientos, procesos, actividades y los estándares para la

desactivación y tratamiento de los residuos hospitalarios y similares,
solicitados por las autoridades sanitarias y ambientales,
• La descripción de las diferentes tecnologías utilizadas para la
desactivación de los residuos hospitalarios de acuerdo con el tipo de
residuo a tratar.
• Los indicadores de gestión interna y externa, a partir de la recolección de
información en el formulario RH1 Anexo Nº 33.
En todo caso para su elaboración es importante consultar la Resolución 1164
de 2007 y la circular 047 de 2006.

El PGIRHyS provee a los prestadores de servicios de salud, de los

procedimientos, procesos y actividades necesarias para el desarrollo de la
gestión integral de residuos hospitalarios. Así mismo aporta a las autoridades
ambientales y sanitarias pertinentes, las pautas para la evaluación,
seguimiento y monitoreo ambiental y sanitario.

9 Dentro del proceso del control de residuos líquidos y emisiones gaseosas

que realizan las autoridades ambientales, los profesionales independientes e
IPS también deben realizar el trámite de solicitud del permiso de
vertimientos , que es independiente de la elaboración del PGIRHyS. Dicho
trámite también se encuentra descrito en el Anexo Nº 32 mencionado. El
permiso de vertimientos se solicita a todas las IPS y a los profesionales
independientes como odontólogos y bacteriólogos que se encuentren
ubicados en edificaciones ya sean exclusivas o de uso compartido, por lo
que se acepta que la administración del edificio realice el tramite ante la
autoridad competente para estos profesionales. Para IPS el trámite será
realizado directamente por ellos.

4.5.6 Manual de Bioseguridad. (Puede incluir el Manual de

Esterilización).

El manual es una herramienta de trabajo donde se escriben las políticas de

cada institución y los protocolos establecidos para el control del riesgo biológico
presente en la prestación de servicios de salud.

El documento debe:

9 Encontrarse ajustado para cada institución es decir lo que allí se

encuentre debe corresponder a lo aplicado en la institución y lo que
aplique la institución estar allí consignado.
9 Estar actualizado incluyendo los cambios que se realicen en la institución.
9 Tener incluidos todos los servicios ofertados.

60
 9 Estar socializado con el personal que labora en la institución y con
registros de esta socialización, independiente del tipo de contratación que
se tenga con el recurso humano y aplica para todas las personas que allí
laboran y/o realizan prácticas.

El Manual de Bioseguridad puede elaborarse independiente o conjuntamente

con el Manual de Esterilización. Para efectos prácticos, en este caso, los
Manuales de Bioseguridad y Esterilización se manejan en un solo documento,
pero el prestador es libre de manejarlos separadamente.

9 ¿Qué es el Manual de Bioseguridad y Esterilización?

MANUAL DE BIOSEGURIDAD

El MANUAL DE BIOSEGURIDAD consiste en una recopilación ordenada y práctica de

un conjunto de normas y procedimientos que tienen por objeto disminuir,
minimizar o eliminar los factores de riesgo biológico, que pueda llegar a afectar
la salud o la vida de las personas o pueda contaminar el medio o el ambiente
asociado con los servicios de salud.

También contiene el conjunto de normas y procedimientos que regulan el

control de los factores de riesgo, la prevención de impactos nocivos para
proteger la salud de las personas que trabajan con elementos biológicos y que
garanticen que el servicio no atente contra la salud y el bienestar del usuario,
los trabajadores, la comunidad ni contra el medio ambiente.

MANUAL DE ESTERILIZACIÓN

Por su parte, el MANUAL DE ESTERILIZACIÓN para los servicios o instituciones de

salud consiste también en una recopilación ordenada y práctica de un conjunto
de normas y procedimientos mediante los cuales se realizan los procesos de
limpieza, desinfección, esterilización, almacenamiento, transporte, distribución
y uso de los materiales, elementos, dispositivos, equipos, instrumental de
salud, con el fin de disminuir, minimizar o eliminar los factores de riesgo
biológicos que pueden afectar la salud de las personas.

9 A quienes se aplica el Manual de Bioseguridad y Esterilización:

A los Profesionales Independientes, IPS, Entidades con Objeto Social Diferente

y Entidades de Traslado Asistencial de Pacientes.

El Manual de Bioseguridad y de Esterilización se aplica a todos los prestadores

de servicios de salud, independientemente de la complejidad del servicio que
prestan y de la modalidad de atención. Por la naturaleza de los servicios que
ofertan, todos los prestadores de servicios de salud deben tener como norma
cotidiana el estricto cumplimiento de las normas de Bioseguridad y de los
protocolos de limpieza, desinfección y esterilización, con el fin de garantizar a

61
sus usuarios la mejor calidad y el menor riesgo en la prestación de los
servicios.

9 ¿Cuál es el contenido del Manual?

En general, su Manual de Bioseguridad debe contener los siguientes elementos

básicos:

1. Recurso Humano:
• Normas universales de bioseguridad
• Uso de elementos de protección,
• Vacunación,
• Salud ocupacional (manejo de accidentes de trabajo)
• Protocolo de lavado de manos
2. Proceso de limpieza y desinfección de áreas y superficies
3. Proceso de limpieza, desinfección y esterilización de instrumental y
dispositivos médicos. (Manual de Buenas Prácticas de esterilización)

Los prestadores de servicios de salud pueden desarrollar sus manuales con un

mayor grado de elaboración y con otros aspectos adicionales de contenido
según consideren conveniente por la naturaleza de sus servicios teniendo
siempre en cuenta que sea dirigido al ambiente, a las persona y a los
pacientes.

El Anexo Nº 35 corresponde a la guía de ejemplo para la elaboración del

Manual de Bioseguridad y Esterilización, que se sugiere que utilicen los
prestadores para la construcción del suyo propio.

4.5.7 Manual de Descripción de Uso y Reuso de Dispositivos Médicos.

Los prestadores de servicios de salud deberán definir las políticas

institucionales y/o profesionales sobre el uso y reuso de dispositivos médicos,
que se deben encontrar plasmados en un documento y socializados a la
totalidad del personal.

Un ejemplo de las actividades que se deben considerar dentro del manual de

Descripción de Uso y Reuso de Dispositivos Médicos es el siguiente:

Definir en forma documental la política de la institución y/o profesional

relacionada con el uso y reuso de dispositivos médicos.

Las siguientes alternativas son posibles:

a. Que la institución o el profesional establezca que NO se realizará reuso

de dispositivos médicos, en cuyo caso la entidad documentará esa
política que será objeto de socialización en sus servicios y el profesional
establecerá una directiva personal de compromiso de no reuso de
dispositivos médicos. En tal caso, el prestador debe garantizar que no se
62
 reutilizan dispositivos médicos asistenciales que el INVIMA o el
fabricante definan que no deben serlo (los de un solo uso y/o
desechables).
b. Que la institución o el profesional establezcan que SI se reutilizarán
dispositivos médicos, en cuyo caso debe indicar cuales son los
dispositivos que se reutilizarán y “definir y ejecutar procedimientos
basados en evidencia científica que demuestren que no implica reducción
de la eficacia para la cual se utiliza el dispositivo médico, ni riesgos de
infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con
seguimiento a través del comité de infecciones”.

Para éste último caso, por ejemplo, se puede establecer:

• La relación o lista de los dispositivos médicos existentes en el
servicio que pueden ser reutilizados
• Las condiciones específicas en las cuales puede realizarse el reuso
del dispositivo médico.
• Documentar los protocolos de procedimientos de limpieza,
desinfección o esterilización que se aplicarán a los dispositivos que
se reutilizan; el número de veces que se reutilizan, los controles
establecidos para identificar las frecuencias de reuso, la disposición
y destinación del dispositivo luego de cumplida su vida útil y las
frecuencias de reuso, entre otras.
• La definición y verificación de las condiciones de conservación
particulares en que se almacenarán los medicamentos y
dispositivos médicos de reuso.
• La verificación del programa de farmacovigilancia y tecnovigilancia.

4.5.8 Manual de Radioprotección

Los prestadores de servicios de salud que oferten servicios de radiología,

imágenes diagnosticas, equipos, fuentes y materiales generadores de
radiaciones ionizantes y servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico que
impliquen el manejo de radiaciones ionizantes deberán elaborar y disponer del
MANUAL DE RADIOPROTECCIÓN, en el cual se especifiquen los procedimientos
para la toma de exámenes que impliquen el manejo de cualquier tipo de
radiación ionizante, que incluyan los procedimientos para evitar el efecto nocivo
de las radiaciones:

9 para los pacientes

9 el personal de la institución
9 los visitantes y
9 el público en general

En este documento se deben contemplar los principales aspectos que se

consideran a continuación:

1. DISPOSICIONES GENERALES. Describa el tipo de equipo, tipo de

fuente, y/o material radiactivo con el que cuenta y establezca las
63
 medidas de control de estos, para minimizar el riesgo, por ejemplo por
medio de blindaje, calidad de los equipos o fuentes, mantenimientos,
calibraciones, etc.
2. DISPOSICIONES RELATIVAS A LAS PRÁCTICAS (Aplica cuando se
realizan procedimientos no invasivos). Va dirigido a minimizar los riesgos
a los pacientes: Utilización de elementos de protección personal, guías y
protocolos de prevención del riesgo, normas de radiaciones, etc.
3. DISPOSICIONES RELATIVAS A LAS INTERVENCIONES. (Aplica
cuando se realizan procedimientos invasivos como: hemodinámia,
medicina nuclear, radioterapia, braquiterapia, etc.). Va dirigido a
minimizar los riesgos a los pacientes: Utilización de elementos de
protección personal, guías y protocolos de prevención del riesgo, normas
de radiaciones, etc.
4. EXPOSICIONES OCUPACIONALES. Va dirigido a minimizar los riesgos
al recurso humano ocupacionalmente expuesto: se debe establecer el
valor limite permisible de exposición en milisivers (mSv). Utilización de
elementos de protección personal, guías y protocolos de prevención del
riesgo, normas de radiaciones, etc.
5. EXPOSICIONES AL PÚBLICO. Se debe determinar cuales serán las
normas, procedimientos y mecanismos establecidos para evitar
exposiciones a radiaciones ionizantes, por ejemplo fijando avisos que
alerten al público sobre radiación, elaborando documentos informativos
destinados a los cuidados encargados a la familia y a los pacientes, entre
otros. Las IPS además deben determinar el valor permisible de exposición
al público en los servicios que por sus condiciones de emisión de
radiación se exponga a éste, por ejemplo en servicios de medicina
nuclear, radioterapia, etc.
6. DISPOSICIONES FINALES. Elaboración y disposición de registros
confiables de la totalidad de la información de exposición a radiaciones
por parte del prestador, con su respectiva consolidación y análisis, para
toma de decisiones en la minimización del riesgo.

Además del manual la normatividad relativa al Sistema Obligatorio de la

Garantía de la Calidad establece que se debe contar con:

SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICO: es un seguimiento que se

realiza al personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes,
involucran tres variables, así:

• SALUD: realización de: consultas ocupacionales con énfasis en

radiaciones ionizantes, pruebas de laboratorio clínico.
• DOSIMETRIA: análisis de los resultados de las lecturas de las
dosimetrías ocupacionales.
• AMBIENTE DE TRABAJO: análisis del tipo de servicio, tipo de
equipos, panorama de riesgos, evaluación ambiental, dosis
ocupacional, inspecciones de radiación, normas de radioproteccion,
normas complementarias.

64
 Con las anteriores variables se categorizan cada uno de los servicios en
bajo, medio o alto, estableciendo alternativas de solución a nivel de la
fuente, el medio y el trabajador. Una vez se realiza la categorización se
define la nómina de expuestos a radiaciones ionizantes.

SISTEMA DE VIGILANCIA RADIOLOGICA: aplica para todos los servicios

que emitan radiaciones ionizantes como radiología, medicina nuclear,
radioterapia, braquiterapia, etc., para determinar la cantidad de radiación
que se encuentra presente el ambiente de trabajo del servicio que se va a
evaluar.

Se inicia con la definición de las zonas controladas (donde se encuentra el

equipo, fuente o material) y cuales las supervisadas (pasillos de circulación
anexos a las zonas controladas).
La frecuencia de la vigilancia la determinará el prestador de acuerdo a la
complejidad del servicio, por ejemplo cuando se cuente con servicios de alta
complejidad como medicina nuclear, radioterapia, braquiterapia, PET, etc.,
esta medición se realizará varias veces durante el mismo día.

Se realiza siempre que:

• Se inicie la instalación de un equipo, fuente o material para el

funcionamiento de un servicio.
• Cuando se presenten cambios de blindaje (cambios en la
infraestructura física del servicio que afecte el blindaje inicial) y
afecte los niveles de exposición de las áreas internas y cercanas al
servicio.
• Cada vez que se efectúe mantenimiento, reparación,
repontenciamiento del equipo o calibración de la fuente ya que se
deben verificar los parámetros para garantizar que permanezcan
los iniciales determinados por el fabricante para el funcionamiento
del equipo.

Al realizar el monitoreo de la exposición a las radiaciones se debe tener en

cuenta que siempre se registre, para su análisis:

• Tipo de fuente, equipo o material.

• Posición del tubo y del haz primario.
• Actividad de la fuente o material.
• Posición del paciente.
• Areas adyacentes que limitan con la zona controlada.
• Definir los puntos que se toman en la evaluación de las radiaciones.

PROTOCOLOS DE CALIDAD DE LA IMAGEN: su desarrollo e implementación

busca garantizar que las imágenes diagnósticas tengan una calidad
suficientemente elevada, para que permitan en todos los casos una información
diagnóstica adecuada. Hace referencia a características radiográficas como
densidad, contraste, nitidez, factores geométricos, etc. Se incluyen las técnicas
65
de las imágenes de acuerdo al tipo de servicio, al tipo de placa, al tipo de
paciente y para cada una se determina el kilovoltaje, el miliamperaje, el tiempo
de exposición, el foco, la filtración, la distancia foco-película, el tipo de parrilla
antidifusora, la combinación película-pantalla de refuerzo, etc.

Los principios generales a considerar para determinar la calidad de la imagen

radiográfica son:

• ANOTACIONES EN LA RADIOGRAFÍA: En la radiografía deben

figurar de forma legible la identificación del paciente, la fecha del
examen, los indicadores de la posición y el nombre de la
institución. Ninguna de estas indicaciones debe cubrir zonas
importantes de las radiografías para el diagnóstico. Así mismo es
conveniente que figure la identificación del técnico de
radiodiagnóstico.
• CONTROL DE CALIDAD DEL EQUIPO DE RAYOS X: Los
programas de control de calidad se realizan para garantizar el uso
de dosis correctas de acuerdo al tipo de examen.
• POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE: es importante determinar
la ubicación del paciente, ésta debe ser exacta, tanto si el paciente
coopera como en caso contrario. Se debe garantizar que el paciente
no se mueva, que el haz esté centrado correctamente, obtener la
proyección apropiada, la colimación exacta debe limitar el tamaño
del campo exclusivamente a la zona requerida.
• LIMITACIÓN DEL HAZ DE RAYOS X: Las fallas que se presentan
en la técnica radiológica se deben al tamaño inadecuado del campo.
Un campo demasiado pequeño altera inmediatamente los
respectivos criterios de la imagen; uno demasiado grande no solo
afectará el contraste y la resolución de la imagen si no que también
aumenta la cantidad de radiación dispersa, lo que dará lugar a una
irradiación innecesaria del organismo fuera de los límites de la zona
de interés.
• FACTORES DE EXPOSICIÓN RADIOLÓGICA: Es preciso conocer
y manejar correctamente los factores apropiados de la exposición
radiográfica, tensión del tubo, valor nominal del foco, filtración,
distancia foco-película, etc., pues éstos inciden de forma
considerable en la dosis recibida por el paciente y en la calidad de
la imagen.
• SISTEMA DE HOJA DE REFUERZO-PELÍCULA: Entre los
parámetros técnicos, la reducción de la dosis corresponde a la
selección de sistemas de hojas de refuerzo-película de sensibilidad
más elevada. Además, permite tiempos de exposición más cortos
que van a reducir al mínimo la falta de nitidez por movimiento.
• EXPOSICIONES RADIOGRÁFICAS POR EXAMEN: se debe
reducir al mínimo el número de exposiciones radiográficas en un
mismo examen.

66
 • REVELADO DE LA PLACA RADIOGRÁFICA: se debe garantizar la
técnica de revelado, ya sea manual o con la ayuda de máquinas
reveladoras.
• CONDICIONES DE VISUALIZACIÓN: se deben definir para
realizar una adecuada evaluación de la imagen y permitir la
elaboración de informes diagnósticos exactos sobre las radiografías.
• ANÁLISIS DE LOS RECLAMOS: Las radiografías rechazadas
deben ser recolectadas y analizadas con el propósito de aplicar
medidas correctivas.

4.5.9 Socialización, implementación, aplicación, adopción y adherencia

de guías, protocolos, manuales, instrumentos.

El objeto de que los prestadores desarrollen y dispongan de sus guías,

protocolos, manuales, instrumentos y otros documentos de trabajo, es que sus
contenidos:

• Sean conocidos por el personal, (difusión, socialización),

• Que se realice su puesta en práctica de manera efectiva
(implementación),
• Que se incorpore al quehacer cotidiano de las actividades asistenciales
(adopción)
• Que se aplique de manera sistemática y adecuada en todos los casos en
que se requiera (adherencia).

Con base en los anteriores argumentos los prestadores de servicios de salud

pueden elaborar un protocolo o guía para asegurar la socialización,
implementación, adopción y adherencia del personal a tales herramientas de
trabajo.

En el Anexo Nº 36 se muestra un ejemplo de un cuadro de control de las

actividades de SOCIALIZACIÓN, que puede ser utilizado como modelo y guía
para la elaboración del propio esquema y de los demás que le sean pertinentes
(implementación, adopción y adherencia).

SE REITERA A LOS PRESTADORES LA NOTA PRESENTADA AL INICIO DE

ESTE ESTANDAR, PARA SU APLICACIÓN

• OBSERVACIÓN ESPECIAL EN RELACIÓN CON LAS GUÍAS CLÍNICAS DE

ATENCIÓN, LOS PROTOCOLOS DE PROCEDIMIENTOS. MANUALES Y
OTROS DOCUMENTOS

Las guías clínicas de atención, los protocolos de procedimientos o de

manejo, los manuales de operación y otras herramientas técnicas y
operacionales se encuentran establecidos y requeridos a lo largo de
VARIOS DE LOS ESTÁNDARES de las normas vigentes (Anexos Técnicos Nº
1 de las Resoluciones 1043 de 2006, 2680 y 3763 de 2007),

67
especialmente en los estándares de Procesos Prioritarios Asistenciales y
Seguimiento a Riesgos.

Las guías, protocolos, manuales y otros documentos que se presentan en

este documento son una referencia que se aplica a Todos los Servicios
descritos en los criterios de la norma. Los prestadores de servicios de
salud deben revisar detalladamente la normatividad mencionada y
extraer de ella todos aquellos aspectos específicos de los servicios que
ofertan y que requieren de la elaboración de guías y protocolos de
procedimientos de manejo, tablas, formatos y manuales, con el fin de
elaborarlos, mantenerlos y aplicarlos en sus servicios.

68
4.6 ESTANDAR Nº 6: HISTORIAS CLINICAS Y REGISTROS
ASISTENCIALES

4.6.1 Historia Clínica

Definición: “La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y

sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones
de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.”

Los prestadores deben recordar algunos de los aspectos generales de la

Historia Clínica:

• Es un documento de vital importancia para la prestación de los servicios

de atención en salud.
• Para el cumplimiento del estándar de HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS
ASISTENCIALES los prestadores deben elaborar un documento donde se
escriban los procesos que establezcan la existencia de una historia clínica
única institucional por paciente y en el cual se definan las condiciones
técnicas para su manejo.
Dicho documento, especialmente en el caso de las IPS, debe contener los
aspectos relacionados con el diligenciamiento, la gestión, conservación,
custodia y confidencialidad de las historias clínicas. Los profesionales
independientes que cuenten con auxiliar o asistente deben tener como
mínimo un documento escrito donde mencione como realiza el manejo de
la Historia Clínica; y el registro de ingreso y salida de la historia clínica
del archivo.
• Cuando se dispone de medio magnético para el manejo de las historias
clínicas se deben tener restricciones en el acceso y mecanismos de
seguridad que garanticen la custodia y confidencialidad de las mismas.
• En las historias clínicas para el servicio de odontología general y
especialidades es importante el cumplimiento de lo establecido en la Ley
38 del 15 de enero de 1993 en lo referente a la obligatoriedad del
diligenciamiento de la carta dental.

69
En el Anexo Nº 37 se presenta un ejemplo del PROCEDIMIENTO PARA USO Y MANEJO
DE LA HISTORIA CLÍNICA, con el fin que los prestadores, si así lo desean, lo utilicen
como modelo para la elaboración del suyo.

La norma específica vigente para el manejo técnico de la Historia Clínica es la

Resolución 1995 de 1999 en la cual se establecen, entre otros, los siguientes
aspectos:

La Historia Clínica debe diligenciarse de forma clara, legible, sin tachones ni

enmendaduras, no se deben dejar espacios en blanco, ni se deben utilizar
siglas, debe tener nombre completo y firma del quien realiza cada actividad.

En el Artículo 9 de la resolución 1995 de 1999, en cuanto a la Identificación del

usuario, se indica que:

Los contenidos mínimos de este componente son:

• Apellidos y nombres completos

• Estado civil
• Documento de identidad
• Fecha de nacimiento
• Edad
• Sexo
• Ocupación
• Dirección
• Teléfono del domicilio
• Lugar de residencia (ciudad)
• Nombre y teléfono del acompañante
• Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario
• Aseguradora y tipo de vinculación

Como ejemplo, en el Anexo Nº 38 se presenta un formato de Historia Clínica,

con los contenidos mínimos de identificación solicitados por la norma
(Resolución 1995 de 1999), y también se muestra un ejemplo de Hoja de
Evolución para el registro de la información obtenida en cada atención o cita.

Es claro que los OTROS contenidos de la Historia Clínica dependerán de la

disciplina a la cual pertenezca el profesional independiente o del tipo de
servicios que preste la IPS; así, cada uno de los prestadores elaborará los
OTROS contenidos de la Historia Clínica de acuerdo con los aspectos
particulares de su disciplina, como por ejemplo:

Para Consulta Externa de Medicina General se podrán consignar, por ejemplo,

los siguientes componentes:

• Causa de Consulta
• Enfermedad Actual
70
 • Antecedentes (Personales, Familiares, Quirúrgicos, Patológicos,
Farmacológicos, Ginecológicos, etc.).
• Revisión de Sistemas
• Examen Físico (Signos vitales, medidas antropométricas, evaluación por
sistemas y registro de la información obtenida en el examen).
• Impresión diagnóstica o Diagnóstico
• Identificación del origen de la enfermedad o accidente
• Conducta o tratamiento indicados o prescritos (incluye recomendaciones)
• Pronóstico (si es pertinente)

Para todos los casos y debido a la necesidad de consignar en la Historia Clínica

la identificación del origen de la enfermedad o accidente, se sugiere que,
en el formato de la Historia Clínica, después de los campos de Impresión
diagnóstica o Diagnóstico, se incorpore un cuadro como el siguiente:

IDENTIFICACIÓN DEL ORIGEN DE LA ENFERMEDAD O ACCIDENTE

ORIGEN HALLAZGO
(Marque con X)
• PACIENTE SANO
• ENFERMEDAD GENERAL O COMÚN
• ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL
• ACCIDENTE DE TRABAJO
• ACCIDENTE NO DE TRABAJO O FUERA DEL TRABAJO
Nota: Para la identificación del origen de la enfermedad o accidente el profesional o la IPS utilizarán el
protocolo que han elaborado a fin de realizar dicha identificación de la manera mas apropiada.

4.6.2 Registros Asistenciales

• DEFINICIÓN
Los Registros Asistenciales corresponden a los datos que se obtienen de
las atenciones de consulta, procedimientos, hospitalización, atención de
urgencias y acciones de promoción y prevención. La fuente de los datos de
los registros asistenciales son las actividades de prestación o de atención
de salud a una persona usuaria o a un grupo (Ej: Promoción y
Prevención), de la cual se hace un registro de datos en la historia clínica u
otros documentos de la institución.

• CONTENIDOS DE LOS REGISTROS

Para consignar la información de la atención en salud brindada al usuario,
el prestador de servicios de salud debe seleccionar los registros específicos
que correspondan a la naturaleza del servicio que presta. Todo prestador
de servicios de salud debe adoptar los REGISTROS ESPECÍFICOS de
conformidad con los servicios prestados en su Institución, así como definir
el contenido de los mismos. Cada institución podrá incluir los datos
adicionales que sean pertinentes y que resulten necesarios para el
adecuado registro de la atención del paciente.

71
Por ejemplo, un profesional independiente dispondrá y diligenciará, como
registro mínimo de sus actividades asistenciales, una planilla con los datos de
la atención prestada durante la consulta realizada a sus pacientes, similar a la
que se muestra en el ejemplo a continuación:

EJEMPLO DE PLANILLA DE REGISTRO DE ACTIVIDADES ASISTENCIALES

EAPB
(ENTIDADE DIRECCION
S AMIENTO
ORIGEN DE
NOMBRE DEL ADMINISTR (QUE SE
Nº Nº DE HC SEXO EDAD DX CIE 10 LA ENF O
PACIENTE ADORAS DE HACE CON
ACC
PLANES DE EL
BENEFICIO PACIENTE)
S)

Este modelo es solamente un ejemplo, ya que los prestadores de servicios de

salud deben recordar que los REGISTROS ASISTENCIALES concernientes al
PACIENTE también deben tener los contenidos MÍNIMOS de identificación:

• del prestador de los servicios de salud

• del usuario que recibe la atención
• de la atención propiamente dicha y
• del motivo que generó la atención

Los prestadores de servicios de salud deben recordar que los REGISTROS

ASISTENCIALES deben ser diligenciados y conservados sistemáticamente,
garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por
reserva.

En desarrollo de la autoevaluación para la Habilitación, cuando se revisa el

estándar Nº 6 de Historia Clínica y Registros Asistenciales, se encuentra que
diversos servicios específicos establecen en sus criterios la necesidad de llevar
registros asistenciales. En el Anexo Nº 39, también se muestra un listado de
tales requerimientos, como orientación adicional para los prestadores y se
incluye un ejemplo de planilla de registro de atención de pacientes. En este
mismo estándar se encuentran otros requerimientos de registros NO
asistenciales que el prestador debe llevar y diligenciar de acuerdo con la
naturaleza de sus servicios.

Recuerde que aunque para el Sistema Único de Habilitación no es requisito el

diligenciamiento de los RIPS es importante su diligenciamiento y reporte según
lo establecido por la norma complementaria. Puede acercarse al tercer piso del

72
edificio administrativo de la Secretaria distrital de salud con el fin de recibir la
asesoría pertinente para su correcto diligenciamiento y reporte.

4.6.3 Consentimiento Informado

Aunque forma parte de los Anexos de la Historia Clínica, en esta Guía el
Consentimiento Informado se menciona de manera independiente para
destacar su trascendencia en la prestación de servicios de salud.

El consentimiento informado es el documento que expresa la aceptación por

parte del paciente o sus familiares para la realización de procedimientos
clínicos y/o para determinadas actuaciones que son necesarias para el manejo
de la salud del paciente (evaluación, tratamiento, recuperación, rehabilitación).

Debe ser firmado una vez que los interesados reciban del o de los profesionales
tratantes, la información total, completa y comprensible, sobre los objetivos, la
conveniencia, ventajas, riesgos reales o potenciales que se puedan derivar y
las alternativas de la realización de las actividades enunciadas y la opción
claramente especificada de rechazar el tratamiento o estudio en cualquier
momento sin que por ello le afecte en otros tratamientos.

Debe tenerse en cuenta que el consentimiento informado:

• Debe ser PREVIO a la realización de procedimientos clínicos o a las

actuaciones de los prestadores de servicios de salud.
• Debe tener claramente registrado el PROCEDIMIENTO A REALIZAR, sus
ventajas, riesgos y/o las complicaciones reales o potenciales que se
puedan derivar del mismo y los cuidados que debe tener el paciente
posterior al procedimiento.
• Debe ser FIRMADO POR EL PACIENTE, si éste es mayor de edad, o por sus
padres o representantes legales en caso de tratarse de personas menores
de edad o con patologías o limitaciones que le impidan discernir con
plena conciencia y raciocinio.
• Debe ser FIRMADO POR EL PRESTADOR de servicios de salud que realizará el o
los procedimientos descritos en el documento relacionado.
• Debe ser OBLIGATORIO para los procedimientos e intervenciones en todos
los niveles de complejidad.

El original se debe incorporar en la historia clínica y si usted desea puede

entregar una copia al paciente o a su representante legal. Todos los ejemplares
deben ser idénticos en su contenido, y tienen el mismo valor probatorio.

Existen diversos modelos de CONSENTIMIENTO INFORMADO que los prestadores

pueden evaluar para la construcción del suyo, que debe incluir los contenidos
antes descritos. Se preferirá que sea un documento aparte, único y no que
forme parte del documento de historia de ingreso o de evolución.

73
Así mismo, se debe recordar que el Consentimiento Informado NO DEBE
CONTENER:

• Autorizaciones abiertas al profesional para realizar procedimientos NO

informados específicamente al paciente o su representante.
• Liberación anticipada de responsabilidades al profesional tratante.
• Otras autorizaciones no relacionadas con el o los procedimientos que se
van a realizar
• Compromisos económicos sobre honorarios y pagos al profesional o IPS.

En el Anexo Nº 40 encontrará un ejemplo de modelo de Consentimiento

Informado que le servirá de guía para el diseño de los suyos teniendo en
cuenta los servicios ofertados.

4.6.4 Anexos de la Historia Clínica

Los prestadores deben recordar que, de acuerdo con lo normado en el Artículo

Nº 11 de la resolución 1995 de 1999, se establece que son ANEXOS todos
aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o
administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de
atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas
(consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia,
declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones
prestadoras consideren pertinentes.

También se establece que:

9 Los reportes de exámenes paraclinicos podrán ser entregados al paciente

luego que el resultado sea registrado en la historia clínica.
9 Los reportes de interpretación de las imágenes diagnosticas también
deberán registrarse en el registro especifico de exámenes paraclinicos y las
imágenes diagnosticas podrán ser entregadas al paciente, explicándole la
importancia de ser conservadas para futuros análisis, acto del cual deberá
dejarse constancia en la historia clínica con la firma del paciente.
9 Los archivos de imágenes diagnosticas que hasta la fecha existan en las
Instituciones Prestadoras de Servicios deberán conservarse de acuerdo a los
tiempos fijados en él articulo 15 de la resolución 1995 de 1999. Los
prestadores de servicios podrán efectuar la entrega de las imágenes que
reposan en estos archivos, al usuario, dejando constancia de ello en la
historia clínica.
9 En todo caso el prestador de servicios será responsable de estas imágenes,
si no ha dejado constancia en la historia clínica de su entrega. Cuando
existiere esta constancia firmada por el usuario, será este último el
responsable de la conservación de las mismas.

Los prestadores de servicios de salud establecerán cuales son los ANEXOS que
utilizarán habitual o eventualmente en sus actividades asistenciales, elaborarán

74
los formatos respectivos, los diligenciarán y conservarán cuando sea requerido
por la prestación realizada.

Recuerde que el Anexo Técnico Nº 1 de la Resolución 1043 de 2006 pide

registros para diferentes servicios, por ejemplo para los servicios de
RADIOLOGÍA los siguientes registros:

REGISTROS SERVICIO RADIOLOGIA

PARAMETR REGISTRO
OS DE DOSIS
Nº DE PLACAS PACIENTES PLACAS POSIBLES
TIPO DE PLACA USADOS DE
TOMADAS ATENDIDOS EN EL DAÑADAS CAUSAS
RADIACIO
PROCESO N

Con respecto al registro de dosis de radiación es importante tener en cuenta,

que este dato debe incluirse en el registro para este servicio, en la Historia
clínica y/o en el registro de contrarreferencia en caso de instituciones o
profesionales que oferten estos servicios por referencia.

Y para los servicios de HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA, EL TRASLADO

ASISTENCIAL BASICO O MEDICALIZADO Y LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN
DOMICILIARIA Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIA deberá contar con un registro
con:

REGISTROS SERVICIO HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA, EL

TRASLADO ASISTENCIAL BASICO O MEDICALIZADO Y LOS SERVICIOS
DE ATENCIÓN DOMICILIARIA Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
PROCEDI
NOMBRE ORIGEN NOMBRE DEL MIENTOS CUIDADOS
PACIENTE DEL TIPO DE PERSONAL QUE EVOLUCI DURANTE ENCARGAD
FECHA HORA
ATENDIDO O SERVICI SERVICIO ATIENDE EL ON EL OS A LA
TRASLADADO O SERVICIO TRASLAD FAMILIA
O

75
4.7 ESTANDAR Nº 7: INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS

La Interdependencia de Servicios se aplica de manera general y específica a las

IPS y se fundamenta en la necesidad de que estas instituciones, según los
servicios que oferten, tengan todas las condiciones de apoyo asistencial
requeridas para una adecuada prestación.

Definición:

“Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o

productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realización
oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que
realiza, para la atención de los pacientes en el ámbito de los servicios
ofrecidos.”

Con ocasión de la Autoevaluación para la habilitación, es necesario que las IPS

realicen una revisión cuidadosa y exhaustiva de este estándar Nº 7, que se
encuentra desarrollado en la Resolución 1043 de 2006 y sus Anexos Técnicos
Nº 1 y 2; en la Resolución 2680 de agosto 3 de 2007, en la Resolución 3763
de octubre 18 de 2007 y en sus Anexos Técnicos. Estas últimas Resoluciones
(2680 y 3763 de 2007 y sus Anexos Técnicos) presentan modificaciones
importantes en relación con las condiciones previamente definidas en la
Resolución 1043 de 2006 para la Interdependencia de Servicios.

En el Anexo Técnico Nº 2 de la Resolución 1043 de 2006, en relación con este

estándar se ofrecen las siguientes definiciones conceptuales que deben ser
tenidas en cuenta por las IPS:

• Dispone: Es la existencia obligatoria de un servicio DENTRO de la IPS, que

debe funcionar 24 horas, sin importar si el servicio es propio o contratado.
• Disponibilidad: Es la posibilidad de tener o contratar un servicio, que
puede funcionar o no, por fuera de la IPS.

76
TENGA EN CUENTA QUE:

El Anexo Técnico Nº 2 de la Resolución 1043 de 2006 registra para este

estándar: “Los servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo,
podrán ser dependientes o independientes del prestador que ofrece el servicio
principal declarado. En caso de ser independiente, debe mediar un contrato
explícito y documentado entre las dos instituciones y un acuerdo explícito
interinstitucional de los servicios o productos en los que el servicio de apoyo
soporta el servicio principal declarado y los procedimientos para la atención de
los pacientes y los tiempos de obtención de los productos”.

La revisión cuidadosa de estos documentos ayudará a las IPS para que

cumplan adecuadamente con este estándar en los procesos de habilitación y
certificación.

77
4.8 ESTANDAR Nº 8: REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

4.8.1 Consideraciones Generales.

El estándar de REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA de pacientes tiene un amplio
campo de acción que va desde las actividades de interconsulta interinstitucional
o entre profesionales independientes para la valoración y/o manejo de
pacientes de atención electiva en consulta ambulatoria u hospitalaria, pasando
por el campo de las remisiones que se realicen en el marco de los procesos de
telemedicina (Resolución 1448 de 2006) y la referencia urgente de pacientes
que es el asunto que nos ocupa en este estándar.

Por razón de la naturaleza misma de sus servicios, los prestadores de salud se

encuentran permanentemente enfrentados a situaciones en las cuales deben
tomar decisiones de REFERENCIA DE PACIENTES DE URGENCIA.

Con ocasión de la atención de salud, al prestador (independiente o IPS),

pueden presentársele, entre otros, los siguientes eventos:
• Que un paciente que es atendido presente una complicación, una
reacción o incidente adverso resultante de la atención prestada, que le
ocasione una alteración orgánica cuyas características superen la
capacidad técnico científica del prestador.
• Que un paciente que es atendido presente una complicación, una
reacción o incidente adverso sin relación con la atención prestada, que le
ocasione una alteración orgánica cuyas características superen la
capacidad técnico científica del prestador.
• Que una persona (paciente, familiar, acompañante, etc.) que se
encuentre en las instalaciones del prestador o en su proximidad, presente
un evento súbito de alteración de la salud que le ocasione una alteración
orgánica cuyas características superen la capacidad técnico científica del
prestador.

En primer término, en particular cuando se trate de la ocurrencia de una

complicación o evento o incidente adverso derivados de la atención realizada,
el prestador de salud procurará controlar o resolver la situación aplicando los
protocolos de manejo que tiene previamente establecidos para el manejo de
dichas complicaciones. Si no encuentra respuesta adecuada, establecerá que la
situación ha superado su capacidad técnico científica y que se requiere realizar
78
una REFERENCIA del paciente a un prestador cuyo nivel de atención sea
apropiado para tal manejo.

Esta referencia es un procedimiento que debe estar claramente establecido y

que debe ser conocido por todas las personas que intervienen en la asistencia
del paciente y que eventualmente deban participar del manejo de la REFERENCIA
de urgencia del paciente, con el fin de evitar que se vea afectada la
oportunidad de la referencia y la atención del paciente.

Dentro de los aspectos que deben tenerse en cuenta para establecer el

procedimiento de referencia de pacientes, que se materializará en el protocolo
escrito, se encuentran las siguientes variables:

• Algoritmo o flujograma de la referencia

• Detección e identificación de la complicación o del evento o incidente
adverso o inesperado que, después de aplicados los protocolos de manejo
de complicaciones, no se resuelven o no responden.
• Definición de la necesidad de referencia y puesta en marcha del proceso
de referencia.
• Establecimiento de las tareas de cada una de las personas que
intervienen en el cuidado del paciente durante la complicación y en la
referencia.
• Localización geográfica de las instalaciones del prestador que refiere y del
receptor. Se preferirán como receptores a los centros más cercanos al
sitio del suceso, con capacidad para prestar el servicio de urgencias.
• Niveles de complejidad, servicios disponibles, dirección, teléfonos,
personas de contacto y demás detalles del prestador receptor.
• Medios de comunicación involucrados en la referencia (telefonía, radio,
fax, etc.).
• Medios de transporte requeridos.
• Información asociada (Nota de referencia, comunicaciones con el
personal de salud del receptor, con la ambulancia, con la aseguradora del
paciente, con su acompañante y/o responsable y/o familiares, con los
medios, etc.).
• Establecimiento de las tareas de cada una de las personas que
intervienen en el cuidado del paciente durante la complicación y en la
referencia.
• Seguimiento y retroalimentación del caso

4.8.2 Definiciones

• REFERENCIA DE PACIENTES: La REFERENCIA DE PACIENTES DE URGENCIA es

el proceso mediante el cual un prestador de servicios de salud le envía un
paciente a otro prestador para que le provea de los servicios de salud
requeridos y realice el manejo de la condición clínica de urgencia del
paciente, la cual no pudo ser controlada o resuelta por parte del
prestador inicial, por haber superado su capacidad técnico científica.

79
 • TRASLADO PRIMARIO: Es el traslado de un paciente que se realiza,
desde un sitio donde no hay posibilidad de adecuada atención médica de
urgencia, hacia otro sitio o institución hospitalaria donde existan los
recursos para que se le preste la atención en salud requerida.
• TRANSPORTE SECUNDARIO: Es el traslado interhospitalario de
pacientes o hacia el domicilio del paciente.
• URGENCIA. Es la alteración de la integridad física y/o mental de una
persona, causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier
etiología que genere una demanda de atención médica inmediata y
efectiva, tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte.

4.8.3 Objetivos

El objetivo del proceso de REFERENCIA DE PACIENTES DE URGENCIA es el de preservar

la integridad, la salud y la vida del paciente en caso de que presente una
complicación o una condición clínica adversa o inesperada, derivada o no del
proceso de atención, que requiera una remisión a otra disciplina u otro nivel de
atención, por haber superado las capacidades técnico científicas del profesional
independiente o de la IPS.

4.8.4 Protocolo de Referencia

En el Anexo Nº 41 se presenta un EJEMPLO DE PROTOCOLO DE REFERENCIA DE

PACIENTES que usted puede utilizar como una base para construir su propio
documento de referencia. Recuerde que este proceso no solo apunta a asegurar
la salud del paciente sino también a proteger al prestador en su actuación en
salud. Su conocimiento y adecuada aplicación por parte del personal
involucrado es clave para que tenga éxito.

80
4.9 ESTANDAR Nº 9: SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIÓN DE
SERVICIOS

Lo que se pretende con este estándar es que las IPS y los Profesionales
Independientes inicien un proceso de evaluación y seguimiento de los riesgos
inherentes a la prestación de sus servicios.

Para medir estos riesgos usted debe utilizar indicadores. Se entiende por
indicador la expresión cuantitativa del comportamiento o desempeño de una
organización o proceso.

La medición implica tener o contar con un parámetro de evaluación (meta) o un

nivel de referencia, es decir, la calidad que se espera de los procesos o la
organización. Una vez realizada la medición del indicador (calidad observada)
se debe comparar con la calidad esperada y si se encuentra una desviación
(falla de calidad, resultado no deseado) se tomarán acciones correctivas o
preventivas según el caso.

La mayor parte de los servicios de salud presentan riesgos relacionados con las
atenciones y las características de los servicios que prestan y otros
relacionados con el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud –
SOGCS.

Para el desarrollo de este estándar la norma establece los siguientes RIESGOS:

A. LOS GENERALES INHERENTES AL TIPO DE SERVICIO QUE PRESTA.

B. LOS RELACIONADOS CON EL CUMPLIMIENTO DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE LA CALIDAD – SOGCS.
C. LOS ESPECÍFICOS PARA CADA UNO DE LOS SERVICIOS QUE LOS PRESTADORES
OFERTAN.

Los cuales se describen a continuación así:

81
 A. LOS GENERALES INHERENTES AL TIPO DE SERVICIO QUE PRESTA.

9 Mortalidad intrahospitalaria
9 Infecciones intrahospitalarias
9 Complicaciones quirúrgicas inmediatas
9 Complicaciones anestésicas
9 Complicaciones terapéuticas, especialmente medicamentosas y
transfusionales
9 Fugas y suicidios en hospitalizaciones psiquiátricas

Las características de estos se describen EXTENSAMENTE en el Anexo Técnico Nº 2

de la Resolución 1043 de 2006, pero a continuación encontrará un RESUMEN
para cada uno de ellos:
• Mortalidad General Hospitalaria: Es el análisis que realiza una institución
hospitalaria para la caracterización de la mortalidad de los pacientes en
servicios hospitalarios. En ausencia de otros análisis, como mínimo debe
realizar el análisis de la tasa de mortalidad hospitalaria que relaciona el
número de defunciones de pacientes hospitalizados, con el total de egresos
hospitalarios.
• Infecciones Intrahospitalarias: Es el análisis que realiza una institución
hospitalaria para la caracterización de las infecciones de los pacientes en
servicios hospitalarios. En ausencia de otros análisis, como mínimo debe
realizar el análisis de la tasa de infecciones intrahospitalarias que relaciona
el número de infecciones de pacientes hospitalizados, con el total de egresos
hospitalarios.
• Complicaciones Quirúrgicas Inmediatas: Es el análisis que realiza una
institución hospitalaria para la caracterización de las complicaciones de los
pacientes quirúrgicos. En ausencia de otros análisis, como mínimo debe
realizar el análisis de la tasa de complicaciones quirúrgicas que relaciona el
número de pacientes con complicaciones quirúrgicas, con el total de
procedimientos quirúrgicos.
• Complicaciones Anestésicas: Es el análisis que realiza una institución
hospitalaria para la caracterización de las complicaciones anestésicas de los
pacientes en servicios quirúrgicos. En ausencia de otros análisis, como
mínimo debe realizar el análisis de la tasa de complicaciones anestésicas
que relaciona el número de pacientes con complicaciones anestésicas, con el
total de procedimientos quirúrgicos.
• Complicaciones Terapéuticas: Es el análisis que realiza una institución
hospitalaria para la caracterización de las complicaciones de los pacientes en
servicios ambulatorios y hospitalarios. En ausencia de otros análisis, como
mínimo debe realizar el análisis de la tasa de complicaciones terapéuticas
medicamentosas y transfusionales que se describen a continuación:
ƒ Complicaciones Medicamentosas: Es el análisis que realiza una
institución hospitalaria para la caracterización de las complicaciones
82
 por administración de medicamentos a los pacientes en servicios
hospitalarios. En ausencia de otros análisis, como mínimo debe
realizar el análisis de la tasa de complicaciones por medicamentos
hospitalarios que relaciona el número de complicaciones secundarias a
la administración de medicamentos hospitalarios con el total de
egresos hospitalarios.
ƒ Complicaciones Transfusionales: Es el análisis que realiza una
institución hospitalaria, unidades de diálisis renal, urgencias, oncología
clínica, entre otros, para la caracterización de las complicaciones
transfusionales de los pacientes en estos servicios. En ausencia de
otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de
complicaciones transfusionales que relaciona el número de
complicaciones secundarias a transfusión de pacientes hospitalizados,
con el total de unidades transfundidas.

B. LOS RELACIONADOS CON EL CUMPLIMIENTO DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE LA CALIDAD – SOGCS.

9 Accesibilidad
9 Oportunidad
9 Seguridad
9 Pertinencia y
9 Continuidad

En el Decreto Nº 1011 de 2006, Artículo 3°, Características del Sistema

Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud – SOGCS -, se
definen como:

9 Accesibilidad. Es la POSIBILIDAD que tiene el usuario DE UTILIZAR LOS

SERVICIOS de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
9 Oportunidad. Es la POSIBILIDAD que tiene el usuario de OBTENER LOS
SERVICIOS QUE REQUIERE, sin que se presenten retrasos que pongan en
riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la
organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el
nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.
9 Seguridad. Es el CONJUNTO DE ELEMENTOS estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente
probadas que propenden por MINIMIZAR EL RIESGO DE SUFRIR UN EVENTO
ADVERSO en el proceso de atención de salud o de mitigar sus
consecuencias.
9 Pertinencia. Es el GRADO en el cual los usuarios OBTIENEN LOS SERVICIOS QUE
REQUIEREN, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la
EVIDENCIA CIENTÍFICA y sus efectos secundarios son menores que los
beneficios potenciales.

83
 9 Continuidad. Es el en el cual los usuarios RECIBEN LAS
GRADO
INTERVENCIONES REQUERIDAS, mediante una SECUENCIA LÓGICA y racional de
actividades, basada en el conocimiento científico.

Es importante aclarar que estos últimos aplican únicamente para IPS.

C. LOS ESPECÍFICOS PARA CADA UNO DE LOS SERVICIOS QUE LOS PRESTADORES
OFERTAN.

9 Dentro de la misma norma se definen otros riesgos específicos para cada

uno de los servicios que los prestadores ofertan (por ejemplo para
Odontología, Medicina, Laboratorio Clínico, etc.) para lo cual cada
prestador debe identificar y construir los indicadores correspondientes y,
de esta manera completar el cumplimiento del estándar.

En el Anexo Nº 42 se listan los indicadores que son de obligatoria medición,

análisis y seguimiento por parte de los Prestadores de Servicios de salud
SEGÚN LES APLIQUE. Debe advertirse que el listado incluye los riesgos que son
de obligatorio seguimiento mediante indicadores, pero el listado de los servicios
involucrados es solo parcial y cada uno de los prestadores debe consultar el
Manual de Estándares y Verificación en su estándar de Seguimiento a Riesgos
para definir sus indicadores.
En el mismo anexo se muestra una planilla de ejemplo para el registro de las
complicaciones derivadas de la prestación de servicios de salud, como guía
para que los prestadores elaboren la suya. De esta planilla o de una similar que
elaboren, se obtienen los datos para la construcción de los indicadores de este
tipo.

DEFINICIONES TOMADAS DEL LIBRO HERRAMIENTAS PARA PROMOVER LA

DE
ESTRATEGIA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL SISTEMA OBLIGATORIO DE
GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD DICIEMBRE DE 2007 MINISTERIO
DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

9 Evento Adverso: Daño no intencional causado al paciente como un

resultado clínico no esperado durante el cuidado asistencial y puede o no
estar asociado a error.
9 Complicación: Resultado clínico adverso de probable aparición e
inherente a las condiciones propias del paciente y/o de su enfermedad.
9 Incidente: Falla en el proceso asistencial que no alcanza a causar un
evento adverso o complicación.
9 Error Asistencial: Falla humana de cualquier integrante del equipo de
salud que hace parte del proceso asistencial y que lleva a la ocurrencia de
en evento adverso, puede generarse desde la planeación de la atención
bien sea por acción y/o por omisión.

84
 9 Riesgo Asistencial: Factor que puede o no estar asociado a la atención
en salud, que aumenta la probabilidad de obtener un resultado clínico no
deseable.
9 Práctica Segura: Intervención tecnológica y científica o administrativa
en el proceso asistencial en salud con resultado clínico exitoso, que
minimiza la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso.
9 Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente
probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento
adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus
consecuencias.
9 Evento Centinela: Es un evento adverso grave que ocasiona
prolongación de la estancia hospitalaria, algún tipo de incapacidad
transitoria o permanente o la muerte y que requiere de intervención
organizacional inmediata para evitar su recurrencia.

4.9.1 Diseño y operacionalización de los indicadores

Es importante tener en cuenta que para la medición de los riesgos inherentes a

la prestación de los servicios, se puede utilizar la misma metodología de
construcción, diseño, análisis y seguimiento de los indicadores.

El Anexo Técnico de la Resolución 1446 de 2006 define el Sistema de

Información para la Calidad y adopta los indicadores de monitoría del SOGCS,
allí puede encontrar las fichas técnicas completas para los indicadores de
reporte obligatorio para las IPS, esta le puede servir de modelo para la
construcción de sus propios indicadores.

Recuerde que adicional a la ELABORACIÓN DE LA FICHA TÉCNICA debe realizar

ESTANDARIZACIÓN DE LAS FUENTES, esto se refiere a que los datos del numerador y
del denominador SIEMPRE sean obtenidos de la misma fuente (Ej.: que el
dato de pacientes atendidos para el denominador SIEMPRE lo obtenga de los
registros diarios de atención), además se debe DEFINIR EL RESPONSABLE del
análisis del indicador, de las tendencias y del cumplimiento de las metas, que
implica la formulación, implementación y seguimiento de planes de
mejoramiento y correctivos.
Siguiendo el esquema propuesto en el Anexo Técnico de la Resolución 1446 de
2006, vamos a desarrollar un EJEMPLO de diseño de indicador (Tomamos
como ejemplo un indicador de OPORTUNIDAD):

85
La FICHA TÉCNICA del indicador

NOMBRE OPORTUNIDAD de la asignación de cita en la Consulta Médica General

(El prestador puede establecer su propia codificación o nomenclatura para
CÓDIGO
identificar los indicadores)
(Esta sección contiene solo fragmentos de la justificación original. Si desea
mayor información, refiérase a la norma).
El tiempo de respuesta en los prestadores es útil para medir la suficiencia
institucional para atender la demanda de servicios que recibe, orientando
JUSTIFICACIÓN decisiones de mejoramiento, puede servir para la evaluación contractual
entre las entidades promotoras de salud y los prestadores.
Su monitorización puede proveer al usuario de información relevante para
su decisión de acudir a un determinado proveedor de servicios de salud y
para la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud
puede representar además un trazador indirecto de la capacidad
resolutiva de los procesos de atención y de la suficiencia de la oferta en
el primer nivel. (Fragmento)
DOMINIO 1. Accesibilidad/Oportunidad

DEFINICIÓN OPERACIONAL

Sumatoria TOTAL DE LOS DÍAS calendario transcurridos entre la fecha en la

NUMERADOR cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta médica
general y la fecha para la cual es asignada la cita.
Número TOTAL DE CONSULTAS MÉDICAS GENERALES asignadas en la Institución en
DENOMINADOR
el período de estudio.
UNIDAD DE
Días
MEDICIÓN

FACTOR 1

FÓRMULA DE Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta

CÁLCULO con una cifra decimal.

B. La estandarización de las FUENTES

VARIABLES

NUMERADOR DENOMINADOR
Institución
ORIGEN DE LA INFORMACIÓN Institución prestadora
prestadora
Libro/registro de
Libro/registro de
FUENTE PRIMARIA asignación de
asignación de citas
citas
PERIODICIDAD RECOMENDADA (NO OBLIGATORIA)
Mensual
DE GENERACIÓN DE LA INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE REMISIÓN DE LA INFORMACIÓN
Semestral
(OBLIGATORIA)
RESPONSABLE DE LA OBTENCIÓN Y REMISIÓN DE
IPS
LA INFORMACIÓN DEL INDICADOR

Ente territorial – Superintendencia

VIGILANCIA Y CONTROL
Nacional de Salud

86
C. La definición de los RESPONSABLES del análisis del indicador, de las
tendencias y del cumplimiento de las metas.

La institución definirá, dentro de su personal, los responsables del análisis del

indicador, de las tendencias y del cumplimiento de las metas.

Ejemplo para el ANÁLISIS del indicador:

NO requiere ajuste por
X
riesgo
AJUSTE POR
Ajuste por edad Ajuste por sexo
RIESGO
Recomendado ajuste por severidad, comorbilidad,
probabilidad de muerte
En este campo se registrarán las experiencias obtenidas del
comportamiento del indicador en condiciones reales de operación en
CONSIDERACIONES
cuanto al análisis causal que debe realizarse del comportamiento del
PARA EL ANÁLISIS
indicador, como insumo para las acciones de mejoramiento de la
calidad.
UMBRAL DE
DESEMPEÑO NO Por establecerse luego del análisis del comportamiento del indicador
ACEPTABLE

ESTÁNDAR META Por establecerse luego del análisis del comportamiento del indicador

En este campo se incluirán las experiencias de mejoramiento

relevantes al comportamiento del indicador, como insumo para el
REFERENCIAS
Observatorio de Calidad y la comparación entre instituciones del
Sistema.
En este campo se incluirá la referencia a publicaciones científicas
BIBLIOGRAFÍA relevantes que permitan a las instituciones mejorar su conocimiento y
utilización del indicador.

Al igual que hemos planteado cuando expusimos otros esquemas, guías,

formatos y protocolos propuestos y ejemplificados en este documento, el
prestador está en libertad de hacer o no uso de este diseño de indicador,
pudiendo realizar el suyo propio o ajustar el que se le ha propuesto. En todo
caso, el resultado final debe ser similar en cuanto a la selección de los
indicadores (de riesgos y del SOGCS) que se requieren para sus servicios y el
diseño y operacionalización de los mismos mediante los pasos ya descritos.

87
 5. CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNICO ADMINISTRATIVA Y DE
SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA (Únicamente para IPS)

5.1 CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNICO ADMINISTRATIVA

De acuerdo con la Resolución 2680 de 2007, el Artículo 1° de la Resolución 1043 de 2006 se modifica,
quedando así en las partes pertinentes a la CAPACIDAD TÉCNICO ADMINISTRATIVA:

“Las entidades con objeto social diferente a la prestación de servicios de salud, que por requerimientos
propios de su actividad, brinden de manera exclusiva servicios de baja complejidad y consulta especializada,
que no incluyan servicios de hospitalización ni quirúrgicos, solamente cumplirán con lo establecido en el
literal a) del presente articulo y no les será exigido el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención en Salud PAMEC.
Además de los requisitos señalados en el citado literal, las entidades mencionadas deberán cumplir con los
requisitos legales de acuerdo a la normatividad vigente respecto a su existencia, representación y naturaleza
jurídica, según lo previsto en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. Los servicios prestados por éstas
entidades no podrán ser ofrecidos en contratación.”

88
 CONDICIONES TÉCNICO NATURALEZA
DOCUMENTO PROCEDIMIENTO
ADMISTRATIVAS JURÍDICA
Debe tener:
• Actualizada la representación legal con vigencia no mayor a tres (3)
meses
• Persona Jurídica
• Razón Social
Con ánimo Cámara de • Objeto Social en Salud
de lucro Comercio • Representante Legal
• Inscripción de Revisor Fiscal, si aplica
• Dirección comercial
• Sedes inscritas, si aplica
Estos datos deben ser iguales al formulario de inscripción del Sistema
EXISTENCIA Y Único de Habilitación.
REPRESENTACIÓN LEGAL FUNDACIONES:
Debe tener:
• Resolución de reconocimiento de Personería Jurídica
• Objeto social en salud de acuerdo a los estatutos de la Institución
• Representante Legal
Sin ánimo El acto de • Revisor Fiscal
de Lucro creación Estos datos deben ser iguales al formulario de inscripción del Sistema
Único de Habilitación.
EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO
Debe tener:
• El Acto de creación es el Acuerdo 17 de 1990.
• Se verifica el acta de nombramiento y posesión del Gerente.

CONDICIONES TÉCNICO NATURALEZA

DOCUMENTO PROCEDIMIENTO
ADMISTRATIVAS JURÍDICA

Con ánimo
SISTEMA CONTABLE
de lucro Libros de EMPRESAS UNIPERSONALES (EU)
Contabilidad • Libro Mayor y Balances
• Libro Diario
• Libro balances e inventarios.
LIMITADAS
• Libro Mayor y Balances
• Libro Diario
• Libro balances e inventarios
• Libro de Actas 89
SOCIEDADES ANÓNIMAS
• Libro Mayor y Balances
• Libro Diario
CONDICIONES TÉCNICO NATURALEZA
DOCUMENTO PROCEDIMIENTO
ADMISTRATIVAS JURÍDICA
SOCIEDADES EN COMANDITA
• Libro Mayor y Balances
• Libro Diario
• Libro balances e inventarios
• Libro de Actas
Los estados financieros deben ser elaborados con fundamento en los
libros de contabilidad en los cuales se hubieren asentado los
comprobantes. Los libros deben de conformarse y diligenciarse en
forma tal que se garantice su autenticidad e integridad. Se deben de
llevar los libros atendiendo las normas legales, la naturaleza del ente
económico y la de sus operaciones.

Registro de Para todas las sociedades anteriores corresponde a la Cámara de

Libros Comercio el registro de los respectivos libros de contabilidad.
La licencia del programa que desarrolla la información contable, debe
estar a nombre de la institución y/o del Contador Público que presta
sus servicios. Si la contabilidad se lleva por outsourcing debe de existir
Software
contrato por prestación de servicios. El registro de las cifras contables
Contable se debe realizar de acuerdo con las normas contables vigentes. Para el
Sector Salud aplica el Plan Único de Cuentas Hospitalario
(Resolución 106/98 Superintendencia Nacional de Salud)
Para el sistema único de Habilitación se verifican los siguientes estados
financieros:
• Balance general a un periodo determinado
Estados
• Estado de Ingresos y Pérdidas
Financieros los cuales deben de tener las correspondientes Notas a los Estados
Financieros y certificados con la firma del representante legal, Contador
Público y el Revisor Fiscal (Revisor Fiscal si aplica para la Institución)
Acta Aprobación Se verifica en el libro de actas la aprobación de los estados financieros
Estados del año(s) inmediatamente anterior(s) y el correspondiente dictamen del
Financieros Revisor Fiscal, si aplica.
Aplica para las Sociedades anónimas y para las Instituciones que sus
ingresos superen los 3.000 SMMLV su patrimonio supere los 5.000
SMMLV. Se verifica que el revisor fiscal principal y suplente se
encuentren registrados en Cámara de Comercio, y nombrados por los
Revisoría Fiscal socios mediante acta.
En ningún momento el Revisor Fiscal puede dictaminar los actos
contables y financieros de la Institución sino se encuentra nombrado
mediante acta y registrado ante Cámara de Comercio.

90
CONDICIONES TÉCNICO NATURALEZA
DOCUMENTO PROCEDIMIENTO
ADMISTRATIVAS JURÍDICA
Las Instituciones cuyo Objeto Social sea única y exclusivamente la
Prestación de Servicios de Salud, y estén obligados a tener Revisor
Fiscal, deben de solicitar la autorización y posesión del Revisor Fiscal
ante la Superintendencia Nacional de Salud. Si es una firma de Revisoría
Autorización y Fiscal, dicha firma determinará los profesionales que actuarán como
Posesión del Revisores Fiscales ante la Institución y realizará la correspondiente
Revisor Fiscal. solicitud ante la Superintendencia Nacional de Salud.
El documento de solicitud de trámite no es válido. En ningún momento
el Revisor Fiscal principal o suplente puede dictaminar y/o certificar los
actos contables y financieros de la Institución si no se encuentra
autorizado y posesionado ante la Superintendencia Nacional de Salud.
EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO
• Libro Mayor y Balances
• Libro Diario
• Libro Inventarios y Balances
• Libro de Actas
• INSTITUCIONES SIN ÁNIMO DE LUCRO DEL SECTOR
PRIVADO
• Libro Mayor y Balances
Sin ánimo Libros de
• Libro Diario
de Lucro Contabilidad • Libro de Actas
Los estados financieros deben ser elaborados con fundamento en los
libros de contabilidad en los cuales se hubieren asentado los
comprobantes.
Los libros deben de conformarse y diligenciarse en forma tal que se
garantice su autenticidad e integridad.
Se deben de llevar los libros atendiendo las normas legales, la
naturaleza del ente económico y la de sus operaciones.
Para las EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO. El Registro de los libros
de contabilidad se hace ante la junta directiva, excepto por el libro de
actas que lo realiza ante la SDS.
Registro de
Las INSTITUCIONES SIN ANIMO DE LUCRO del sector privado
Libros realizan el registro de los libros ante la Dirección de Impuestos y
Aduanas Nacionales DIAN, excepto por el libro de Actas el cual se
registra en la SDS.
La licencia del programa que desarrolla la información contable, debe de
ser a nombre de la institución y/o del Contador Público que presta sus
servicios. Si la contabilidad se lleva por outsourcing debe de existir
Software contrato por prestación de servicios. El registro de las cifras contables
Contable se debe realizar de acuerdo a las normas contables vigentes. Para el
Sector privado aplica el Plan Único de Cuentas Hospitalario (Resolución
106/98 Superintendencia Nacional de Salud). Para las Empresas
Sociales del Estado aplica el Plan de Contabilidad Pública.
91
 CONDICIONES TÉCNICO NATURALEZA
DOCUMENTO PROCEDIMIENTO
ADMISTRATIVAS JURÍDICA
Para el sistema único de Habilitación se verifican los siguientes estados
financieros:
• Balance General a un período determinado
Estados
• Estado de Actividad Financiera, Económica y Social
Financieros Los cuales deben de tener las correspondientes Notas a los Estados
Financieros y certificados con la firma del representante legal, Contador
Público y el Revisor Fiscal.
Para las Empresas Sociales del Estado y para las Instituciones privadas
sin Ánimo de lucro del Sector salud es de obligatorio cumplimiento la
tenencia del Revisor Fiscal. Se verifica que el revisor fiscal principal y
suplente se encuentren nombrados mediante acta por la Junta Directiva
Revisoría Fiscal para las ESE y por los socios fundadores para las Instituciones Sin
ánimo de lucro. En ningún momento el Revisor Fiscal puede dictaminar
los actos contables y financieros de la Institución sino se encuentra
nombrado y Autorizado por la Superintendencia Nacional de Salud.
Para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud sin ánimo de
lucro del sector privado y para las Empresas Sociales del Estado, están
obligados a tener Revisor Fiscal, autorizados y posesionados ante la
Superintendencia Nacional de Salud. Si es una firma de Revisoría Fiscal,
Autorización y dicha firma determinará los profesionales que actuarán como Revisores
Posesión del Fiscales ante la Institución y realizará la correspondiente solicitud ante
Revisor Fiscal. la Superintendencia Nacional de Salud. El documento de solicitud de
trámite no es válido. En ningún momento el Revisor Fiscal principal o
suplente puede dictaminar y/o certificar los actos contables y financieros
de la Institución si no se encuentra autorizado y posesionado ante la
Superintendencia Nacional de Salud.

5.2 CONDICIONES DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA

CONDICIONES DE
NATURALEZA
SUFICIENCIA PATRIMONIAL PROCEDIMIENTO
JURÍDICA
Y FINANCIERA
ENTIDADES Para la Autoevaluación: del Balance General se toma la cifra de capital que aparece en
DESCENTRALIZADAS el patrimonio, se divide por el patrimonio total y se multiplica por 100. El resultado se
da en porcentaje. Este valor debe ser superior al 50%. Para las instituciones privadas del
DEL ORDEN
INDICADOR PATRIMONIAL sector salud con ánimo de lucro, la cifra del capital debe guardar relación con la que se
NACIONAL, Y
registra en Patrimonio y en Cámara de Comercio. El indicador se mide si la entidad tiene
TERRITORIAL Y un sistema contable confiable y sus cifras guardan la realidad con las operaciones de la
ENTIDADES entidad.

92
 AUTÓNOMOS, Para la Autoevaluación: En el Balance General, del Pasivo Corriente se toman las
ENTIDADES obligaciones mercantiles dejadas de cancelar en más de 360 días (los préstamos
PÚBLICAS, bancarios a largo plazo que a la fecha estén al día no se miden para este indicador). Los
ENTIDADES impuestos dejados de cancelar, aportes parafiscales y aportes a salud y pensiones son
INDICADOR MERCANTIL
PRIVADAS. TODAS obligaciones mercantiles vencidas y corresponden a este indicador, el resultado se
multiplica por 100 y se divide entre el pasivo corriente total. El resultado no puede ser
superior al 50%. El indicador se mide si existe un sistema contable y sus cifras guardan la
realidad con las operaciones de la entidad.
Para la Autoevaluación: En el Balance General, del Pasivo Corriente se toman las
obligaciones laborales dejadas de cancelar en más de 360 días: los sueldos, honorarios,
incapacidades, pensiones dejadas de cancelar son obligaciones laborales vencidas y
INDICADOR LABORAL corresponden a este indicador. El resultado se multiplica por 100 y se divide entre el
pasivo corriente total. El resultado no puede ser superior al 50%. El indicador se mide si
existe un sistema contable y sus cifras guardan la realidad con las operaciones de la
entidad.

Para los efectos de inscripción y habilitación, las condiciones de Suficiencia Patrimonial y Financiera de la entidad las
certifica el Contador o Revisor Fiscal, según corresponda, mediante documento explícito, cuyo modelo se muestra en el
Anexo Nº 43 (Ejemplo Certificación Suficiencia Patrimonial), en el Anexo Nº 44 (Requerimientos para
Condiciones Administrativas y Financieras) encontrará un listado de lo que se le pide a los prestadores (IPS y
Entidades de Traslado Asistencial de Pacientes) por parte de los contadores durante la visita de verificación.

93
 6. NORMATIVIDAD DE REFERENCIA Y PÁGINAS DE
INTERNET
6.1 NORMATIVIDAD DE REFERENCIA

TEMA
Nº AÑO NORMA

LEYES

1 1979 Ley 9 de 1979 Código Sanitario

2 1990 Ley 43 de 1990 De la Profesión de Contador Publico
Por la cual se reorganiza el Sistema Nacional de
3 1990 Ley 10 de 1990
Salud y se dictan otras disposiciones
Por el cual se organiza el servicio público de la
4 1992 Ley 30 de 1992
educación superior
Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social
5 1993 Ley 100 de 1993 Integral y se dictan otras disposiciones y todos sus
decretos reglamentarios.
6 1994 Ley 115 de 1994 Ley general de educación
7 1996 Ley 298 de 1996 Contabilidad Publica
8 2001 Ley 715 de 2001 Aportes para salud y educación
Por medio de la cual se crean los Centros de
9 2001 Ley 729 de 2001 Acondicionamiento y Preparación Física en
Colombia
Ley 872 de Por el cual se crea el Sistema de Gestión de la
10 2003 diciembre 30 de calidad en la rama ejecutiva del poder público y en
2003 otras entidades prestadoras de servicios
Por la cual se dictan normas para el apoyo y
Ley 1064 de julio 10 fortalecimiento de la educación para el trabajo y el
11 2006
de 2006 desarrollo humano establecida como educación no
formal en la Ley General de Educación.
Por la cual se hacen algunas modificaciones en el
12 2007 Ley 1122 de 2007 Sistema General de Seguridad Social en Salud y
se dictan otras disposiciones.
Por la cual se dictan disposiciones en materia del
13 2007 Ley 1164 de 2007
Talento Humano en Salud.

DECRETOS

Decreto Nº 2649 de
14 1993 Normas de Contabilidad
1993
Decreto Nº 2650 de
15 1993 Plan Único de cuentas
1993
Por el cual se reglamenta parcialmente el Régimen
Decreto Nº 677 de
16 1995 de Registros y Licencias, el Control de Calidad, así
1995
como el Régimen de Vigilancia Sanitaria de

94
 Medicamentos, Cosméticos, Preparaciones
Farmacéuticas a base de Recursos Naturales,
Productos de Aseo, Higiene y Limpieza y otros
productos de uso doméstico y se dictan otras
disposiciones sobre la materia.
Por el cual se reglamenta la creación, organización
Decreto 114 de
17 1996 y funcionamiento de programas e instituciones de
enero 15 de 1996
educación no formal
Por la cual se dictan normas en lo referente a las
Decreto Nº 2240 de
18 1996 condiciones sanitarias que deben cumplir las
1996
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
Decreto Nº 2676 de Por el cual se reglamenta la gestión integral de los
19 2000
2000 residuos hospitalarios y similares.
Decreto Nº 1669 de Por el cual se modifica parcialmente el Decreto
20 2002
2002 2676 de 2000.
Por el cual se reglamenta la Ley 9 de 1979 y 73 de
Decreto Nº 2493 de
21 2004 1988 en lo relacionado con los componentes
2004
anatómicos
Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 872
Decreto Nº 4110 de
22 2004 de 2003 y se adopta la norma técnica de calidad
2004
en la gestión pública
Por el cual se regula el régimen de registro
Decreto Nº 3554 del
sanitario, vigilancia y control sanitario de los
23 2004 28 de Octubre de
medicamentos homeopáticos para uso humano y
2004
se dictan otras disposiciones.
Dispositivos Médicos. Por el cual se reglamenta el
Decreto Nº 4725 de régimen de registros sanitarios, permiso de
24 2005
2005 comercialización y vigilancia sanitaria de los
dispositivos médicos para uso humano
Medicamentos. Por el cual se reglamenta el
Decreto Nº 2200 de
25 2005 servicio farmacéutico y se dictan otras
2005
disposiciones.
Por medio del cual se establecen las
denominaciones de los auxiliares en las áreas de
Decreto Nº 3616 de
26 2005 la salud, se adoptan sus perfiles ocupacionales y
2005
de formación, los requisitos básicos de calidad de
sus programas y se dictan otras disposiciones
Por el cual se reglamenta la preparación,
distribución, dispensación, comercialización,
Decreto Nº 1737 de
27 2005 etiquetado, rotulado y empaque de los
2005
medicamentos homeopáticos magistrales y
oficinales y se dictan otras disposiciones
Decreto Nº 4562 de Por el cual se adiciona un parágrafo al Artículo 86
28 2006
2006 de decreto 4725 de 2005.
Decreto Nº 1011 del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de
29 2006
3 de Abril de 2006 la Atención en Salud del S0GCS
Por el cual se reglamenta la creación, organización
y funcionamiento de las instituciones que ofrezcan
Decreto Nº 2888 de
30 2007 el servicio educativo para el trabajo y el desarrollo
2007
humano, antes denominado educación no formal,
se establecen los requisitos básicos para el función
95
 Decreto 4295 de Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 872
31 2007
2007 de 2003

RESOLUCIONES

Por la cuál se dictan normas y se establecen

procedimientos relacionados con el funcionamiento
Resolución Nº 9031
32 1990 y operación de equipos de rayos X y otros
de 1990 (12 de julio)
emisores de radiaciones ionizantes y se dictan
otras disposiciones.
Por el cual se dictan normas para el cumplimiento
del contenido del Titulo IV de la Ley 09 de 1979,
Resolución Nº 4445
33 1996 en lo referente a las condiciones sanitarias que
de 1996
deben cumplir los establecimientos hospitalarios y
similares.
Resolución Nº 106 Plan Único de Cuentas Hospitalario.
34 1998
de 1998 Superintendencia Nacional de Salud
Por la cual se reglamenta la práctica de terapias
Resolución Nº 2927 alternativas en la prestación de servicios de salud,
35 1998
de 1998 se establecen normas técnicas, científicas y
administrativas y se dictan otras disposiciones.
Resolución Nº 1995 Por la cual se establecen normas para el manejo
36 1999
de julio 8 de 1999 de la Historia Clínica
Por la cual se establecen las actividades,
procedimientos e intervenciones de demanda
inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan
Resolución Nº 412
37 2000 las normas técnicas y guías de atención para el
de 2000
desarrollo de las acciones de protección específica
y detección temprana y la atención de
enfermedades de interés en salud pública.
Resolución Nº 400
38 2000 Plan General de Contabilidad Publica
de 2000
Por la cual se modifican parcialmente las
Resolución Nº 3384
39 2000 Resoluciones 412 y 1745 de 2000 y se deroga la
de 2000
Resolución 1078 de 2000
Por la cual se adopta el Manual de Procedimientos
Resolución Nº 1164
40 2002 para la Gestión Integral de los residuos
de 2002
hospitalarios y similares.
Resolución Nº 18
1434 de 2002 Por la cual se adopta el Reglamento de Protección
41 2002
Ministerio de Minas y y Seguridad Radiológica.
Energía
Resolución Nº 2183 Por la cual se adopta el Manual de Buenas
42 2004
de 2004 Prácticas de Esterilización
Por la cual se establecen los requisitos para la
Resolución 2263 de apertura y funcionamiento de los Centros de
43 2004
2004 Estética y Similares y se dictan otras
disposiciones.
Resolución Nº 3924 Por la cual se adopta la Guía de Inspección para la
44 2005
de 2005 Apertura y Funcionamiento de los Centros de

96
 Estética y Similares y se dictan otras
disposiciones.
Por la cual se reglamenta el procedimiento para
obtener el Certificado de Aptitud Física, Mental y
Resolución Nº 1555
45 2005 de Coordinación Motriz para conducir y se
de 2005
establecen los rangos de aprobación de la
evaluación requerida.
Por medio de la cual se reglamentan los artículos
Resolución Nº 2640 3º, 4º, 6º parágrafo 2º, 7º numeral 10, 25 y 46
46 2005
de 2005 del Decreto 2493 de 2004 y se dictan otras
disposiciones
Resolución Nº 1715 Por la cual se modifica la Resolución 1995 del 8 de
47 2005
de 2005 julio de 1999.
Resolución Nº 1315 Condiciones de habilitación para Centros de
48 2006
de 2006 Drogadicción y Farmacodependencia
Resolución Nº 1448 Condiciones de habilitación para IPS que prestan
49 2006
de 2006 servicios de Telemedicina
Resolución Nº 1446
50 2006 Sistema de Información para la calidad
de 2006
Resolución Nº 1445
51 2006 Sistema Único de Acreditación
de 2006
Sistema único de Habilitación. Condiciones que
Resolución Nº 1043 deben cumplir los prestadores de Servicios de
52 2006 del 17 de mayo de Salud para habilitar sus servicios e implementar el
2006 componente de auditoria para el mejoramiento de
la calidad de la atención.
Resolución Nº 1478
53 2006 Norma para Medicamentos de Control Especial.
de 2006
Resolución Nº 2680
54 2007 Modifica parcialmente la Resolución 1043 de 2006
de 2007.
Resolución Nº 3763 Modifica parcialmente las Resoluciones 1043 y
55 2007
de 2007 1448 de 2006 y la Resolución 2680 de 2007
Resolución Nº 2346 Por la cual se regula la práctica de evaluaciones
56 2007 del 11 de julio de médicas ocupacionales y el manejo y contenido de
2007 las historias clínicas ocupacionales
Modelo de Gestión para Servicios Farmacéuticos y
Resolución Nº 1403
57 2007 Manual de Procedimientos para Servicios
de 2007
Farmacéuticos

ANEXOS TECNICOS

Anexos 1, 2, 3, 4, 5 y
Resolución 412 y Anexos con Normas Técnicas y
58 2000 6 de la Resolución
Guías de Enfermedades de Interés Público.
412 de 2000
Por medio del cual se establecen las
Anexo Técnico del denominaciones de los auxiliares en las áreas de
59 2005 Decreto 3616 de la salud, se adoptan sus perfiles ocupacionales y
2005 de formación, los requisitos básicos de calidad de
sus programas y se dictan otras disposiciones

97
 Anexo Técnico I de
Rangos de evaluación de aptitudes físicas, Centros
60 2005 la Resolución 1555
de Reconocimiento de Conductores
de 2005
Anexo Técnico II de Requisitos, procedimientos, pruebas, personal,
61 2005 la Resolución 1555 equipos, instalaciones mínimas de los Centros de
de 2005 Reconocimiento de Conductores
Anexo Técnico III de
Equipos para Centros de Reconocimiento de
62 2005 la Resolución 1555
Conductores
de 2005
Anexo Técnico Nº 1
Instrucciones para Autoevaluación y Verificación
63 2006 de la Resolución
de Instituciones remisoras de Telemedicina.
1448 de 2006
Anexo Técnico Nº 2
Instrucciones para Autoevaluación y Verificación
64 2006 de la Resolución
de Centros de Referencia de Telemedicina
1448 de 2006
Anexo Técnico Nº 1 Instrucciones para Autoevaluación y Verificación
65 2006 de la Resolución de Condiciones para Centros de Atención en
1315 de 2006 Drogadicción y Farmacodependencia
Anexo Técnico Nº 1
66 2006 de la Resolución Manual único de estándares y de verificación.
1043 de 2006
Anexo Técnico Nº 2
67 2006 de la Resolución Manual Único de Procedimientos de Habilitación
1043 de 2006
Anexo Técnico Nº 1
Modifica y amplia el Anexo Técnico Nº 1 de la
68 2006 de la Resolución
Resolución 1043 de 2006.
2680 de 2006.
Anexo Técnico Nº 2
Modifica y amplia el Anexo Técnico Nº 2 de la
69 2006 de la Resolución
Resolución 1043 de 2006.
2680 de 2006.
Anexo Técnico de la
70 2006 Resolución 1446 de Sistema de Información para la calidad
2006
Anexo Técnico Nº 1
Manual de Estándares del Sistema Único de
71 2006 de la Resolución
Acreditación
1445 de 2006
Anexo Técnico Nº 2
72 2006 de la Resolución Sistema Único de Acreditación
1445 de 2006
Anexo Técnico de la
Modifica y amplia el Anexo Técnico Nº 1 de la
73 2007 Resolución 3673 de
Resolución 1043 de 2006.
2007.

CIRCULARES

Por la cual se adoptan los formularios de

Circular Nº 045 de
74 2006 inscripción y novedades Versión 3.0. Deroga la
2006
Circular Nº 022 de 2006.
Procedimiento para la elaboración del Plan de
Circular Nº 47 de
75 2006 Gestión integral de Residuos Hospitalarios y
2006
Similares por parte de los profesionales

98
 Independientes de salud
Circular Externa Nº
Instrucciones para la autorización de posesión del
76 2006 034 de 2006.
revisor fiscal principal o suplente.
Supersalud.
Circular Nº 0076 de Por la cual se adoptan los formularios de
77 2007
2007 Inscripción y de Novedades Versión 4.0
Por la cual se modifica el plazo de remisión de
Circular Unica Nº
78 2007 información de la Circular Unica Nº 047 de
047 de 2007
2007
Por la cual se dan las Instrucciones Generales y
Circular 048 de
79 2007 Remisión de Información para la Inspección, Vigilancia y
2008
Control hacia la Supersalud

ACUERDOS

Acuerdo Nº 117 de
Por el cual se establece el obligatorio
2003 del Consejo
cumplimiento de las actividades, procedimientos e
80 1998 Nacional de
intervenciones de demanda inducida y la atención
Seguridad Social en
de enfermedades de interés en salud pública.
Salud
Acuerdo Nº 003 de Por el cual se adoptan los criterios de evaluación y
2003 del Concejo verificación de los convenios docentes
81 2003 Nacional para el asistenciales necesarios para desarrollar los
Desarrollo de los programas de pregrado y postgrado en el área de
Recursos Humanos la salud.

6.2 DIRECCIONES DE PÁGINAS DE INTERNET

DIRECCIÓN ELECTRONICA
www.saludcapital.gov.co
www.minprotecciónsocial,gov.co
www.invima.gov.co
www.supersalud.gov.co
INSTITUCION A LA QUE
PERTENECE
Secretaría Distrital de Salud (Buscar en
Sistema de Garantía de la Calidad en la
parte izquierda de la página)
Ministerio de la Protección Social (Buscar
en Sistema de Garantía de la Calidad en la
parte derecha de la página)
INVIMA
Superintendencia Nacional de Salud

99
 7. GLOSARIO DE TERMINOS

GLOSARIO DE TERMINOS DE LA GUIA PRACTICA

• SDS: SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTA.

• IPS: INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

• SOGCS: SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA

ATENCIÓN DE SALUD

GLOSARIO DE TERMINOS DECRETO NUMERO 1011 DE 2006

• ATENCIÓN DE SALUD. Se define como el conjunto de servicios que se

prestan al usuario en el marco de los procesos propios del
aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e
intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la
población.

• AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA

ATENCIÓN DE SALUD. Es el mecanismo sistemático y continuo de
evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad
esperada de la atención de salud que reciben los usuarios.

• CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD. Se entiende como la provisión de

servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera
accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en
cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de
lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios.

100
• CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLÓGICA Y CIENTÍFICA. Son los
requisitos básicos de estructura y de procesos que deben cumplir los
Prestadores de Servicios de Salud por cada uno de los servicios que
prestan y que se consideran suficientes y necesarios para reducir los
principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios en el
marco de la prestación del servicio de salud.

• EMPRESAS ADMINISTRADORAS DE PLANES DE BENEFICIOS. -

EAPB- Se consideran como tales, las Entidades Promotoras de Salud del
Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado (Administradoras del
Régimen Subsidiado), Entidades Adaptadas y Empresas de Medicina
Prepagada.

• PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD. Se consideran como tales, las

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, los Profesionales
Independientes de Salud y los Servicios de Transporte Especial de
Pacientes.
Para los efectos del presente Decreto se consideran como instituciones
prestadoras de servicios de salud a los grupos de práctica profesional que
cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud.

• PROFESIONAL INDEPENDIENTE. Es toda persona natural egresada de

un programa de educación superior de ciencias de la salud de conformidad
con la Ley 30 de 1992 o las normas que la modifiquen, adicionen o
sustituyan, con facultades para actuar de manera autónoma en la
prestación del servicio de salud para lo cual podrá contar con personal de
apoyo de los niveles de formación técnico y/o auxiliar.

• SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE ATENCIÓN

EN SALUD DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD -SOGCS-. Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos,
mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos que desarrolla el sector
salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud
en el país.

• UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIÓN EN SALUD. Es una

instancia técnica para la investigación, definición, análisis y concertación
de normas técnicas y estándares de calidad de la atención de salud,
autorizada por el Ministerio de Comercio, Industria y Turismo.
Los estándares de calidad propuestos por esta Unidad se considerarán
recomendaciones técnicas de voluntaria aplicación por los actores del
Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención de Salud del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, los cuales podrán ser
adoptados mediante acto administrativo por el Ministerio de la
Protección Social, en cuyo caso tendrán el grado de obligatoriedad que éste
defina.

101
• SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN. Es el conjunto de normas,
requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra,
verifica y controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad
tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de
capacidad técnico administrativa, indispensables para la entrada y
permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los
usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación de
servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de
Servicios de Salud y las EAPB.

GLOSARIO DE TERMINOS RESOLUCION NUMERO 1043 DE 2006

• DISTINTIVO DE HABILITACION: El Distintivo de Habilitación es un

símbolo dirigido a los usuarios que garantiza que el prestador está inscrito
en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud de la entidad
territorial correspondiente y es objeto de verificación para obtener el
certificado de habilitación. Está destinado a fortalecer la capacidad que
tiene el ciudadano de exigir el respeto por sus derechos asociados con la
calidad de los servicios de salud en el marco del Sistema General de
Seguridad Social en Salud y, en especial, del Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad. Igualmente, constituye la garantía que otorga la
entidad territorial de que el servicio que tenga el Distintivo exhibido,
cumple las condiciones de habilitación y un mecanismo para que el usuario
fortalezca su capacidad de control sobre la oferta.
Como emblema a ser fijado en el sitio de atención, es parte de una
estrategia integral de información a los usuarios del Sistema, dirigida a la
masificación y apropiamiento por parte de los usuarios del concepto de
calidad y seguridad en la atención. Dicha campaña integral incluye medios
masivos de comunicación, como radio, televisión e Internet, así como la
participación de las entidades territoriales y los organismos de control, las
EAPB e incluso los mismos prestadores de servicios como veedores de la
calidad y la sana competencia por calidad.

GLOSARIO ESTANDARES DE HABILITACION DE PRESTADORES DE

SERVICIOS DE SALUD – ANEXO TÉCNICO 1 MANUAL ÚNICO DE
ESTÁNDARES Y VERIFICACIÓN.

• ATENCIÓN PREHOSPITALARIA (APH): Comprende el conjunto de

acciones de salvamento, atención médica y rescate que se le brindan a un
paciente urgente en el mismo lugar de ocurrencia del hecho o durante su
transporte hacia un centro asistencial o cuando es remitido de un centro
asistencial a otro. Esta atención la realiza personal capacitado y equipado
que busca fundamentalmente interrumpir el daño a la salud, estabilizar las
condiciones del paciente y transportarlo de forma segura a un hospital.

102
• ATENCIÓN DE URGENCIA. Es el conjunto de acciones realizadas por un
equipo de salud debidamente capacitado y con los recursos materiales
necesarios para satisfacer la demanda de atención generada por las
urgencias.

• ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIA. Son todas las acciones realizadas a

una persona que presenta alguna patología de urgencia, con el ánimo de
estabilizarlo en sus signos vitales, realizar un diagnóstico de impresión y
definir el destino o la conducta inmediata a seguir, tomando como base el
nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la
atención inicial de urgencia, al tenor de los principios éticos y las normas
que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud.

• ALTERACIÓN. COMPRENDE LAS SIGUIENTES:

9 ALTERACIONES A NIVEL MENTAL: En este grupo se ubican los

individuos que presentan alteraciones en las funciones mentales o
estructuras del sistema nervioso, observándose perturbación en el
comportamiento y limitación principalmente en la ejecución de
actividades de interacción y relaciones personales de la vida
comunitaria, social y cívica.

9 ALTERACIONES A NIVEL COGNITIVO: En este grupo se ubican los

individuos que presentan alteraciones en las funciones mentales o
estructuras del sistema nervioso, encontrándose limitaciones
principalmente en la ejecución de actividades de aprendizaje y
aplicación del conocimiento.

9 ALTERACIONES A NIVEL SENSORIAL VISUAL: Alteración en las

funciones sensoriales visuales y/o estructuras del ojo o del sistema
nervioso, que limitan al individuo en la ejecución de actividades que
impliquen el uso exclusivo de la visión.

9 ALTERACIONES A NIVEL SENSORIAL AUDITIVA: Alteración en

las funciones sensoriales auditivas y/o estructuras del oído o del
sistema nervioso, y que tienen limitaciones principalmente en la
ejecución de actividades de comunicación en forma sonora.

9 ALTERACIONES A NIVEL MOTOR: En este grupo se ubican los

individuos que presentan alteración en las funciones
neuromusculoesqueléticas y/o estructuras del sistema nervioso y
relacionadas con el movimiento, viéndose limitada la capacidad de
ejecución de actividades que implican movilidad.

9 ALTERACIONES MÚLTIPLES: Individuos que presentan alteraciones

en dos o más funciones o estructuras corporales, lo que hace que de
igual forma se limiten en la ejecución de diversas actividades. En
103
 estos casos se necesitará igualmente diversos apoyos, los cuales
dependerán de las diferentes alteraciones funcionales y estructurales
que presenten.

9 OTRAS ALTERACIONES: Otras alteraciones que también pueden

interferir en el normal funcionamiento del individuo y que requieren
apoyos para suplir las necesidades que de estas surjan. Entre estas
podemos encontrar alteraciones a nivel de: funciones sensoriales
(gustativa, olfativa, propioceptiva, táctil, relacionadas con la
temperatura y dolor), funciones de la voz y habla, funciones de los
sistemas (cardiovascular, hematológico, inmunológico, respiratorio,
digestivo, metabólico, y endocrino), funciones genitourinarias,
reproductoras y funciones de la piel. En esta categoría también se
incluyen las alteraciones de estructuras relacionadas con las
anteriores funciones. En este caso las limitaciones en la capacidad del
individuo se dan en la ejecución de diferentes actividades,
dependiendo de las funciones o estructuras afectadas.

• ASISTENCIA PERSONAL. Apoyo efectivo que terceras personas dan a la

persona con discapacidad para facilitar la realización de sus actividades de
la vida diaria.

• ASISTENCIA NO PERSONAL: Dispositivos de apoyo o ayudas técnicas

que facilitan a la persona con discapacidad la realización de sus actividades
de la vida diaria.

• AYUDAS TÉCNICAS: Utensilios, dispositivos, aparatos o adaptaciones,

producto de la tecnología para suplir o complementar las limitaciones
funcionales, con que cuenta el individuo con discapacidad para la ejecución
de alguna actividad; estas se consideran como elementos que mejoran la
calidad de vida y favorecen la participación de la persona en actividades
personales, educativas, laborales, sociales, etc.
Las ayudas técnicas pueden ser diseñadas para: el desarrollo funcional y
entrenamiento en actividades de la vida diaria; para suplir una función
corporal o ayudas ortopédicas (prótesis y ortesis); para el cuidado personal
(aditamentos para el vestir, la alimentación o la higiene); para el transporte
y la locomoción; para el desarrollo de labores domésticas; para el
desempeño en espacios interiores; para el desarrollo de actividades
laborales, educativas/formativas; para la comunicación e información; y
para el desarrollo de actividades recreativas, deportivas o culturales.

• CENTROS Y SERVICIOS DE ESTÉTICA. Son instituciones o servicios

dedicados a la realización de tratamientos cosméticos, que disponen de
recintos aislados, para uso individual destinados exclusivamente a la
prestación de servicios de estética personal. Solamente serán competencia
del sistema de habilitación los servicios de estética invasivos contemplados

104
 en la Resolución 2263 de 2004 o las normas que la modifiquen adicionen o
sustituyan.

• CENTROS Y SERVICIOS DE REHABILITACIÓN DE PERSONAS CON

DISCAPACIDAD Y CENTROS Y SERVICIOS DE ACONDICIONAMIENTO
Y REHABILITACIÓN AMBULATORIOS: Son instituciones prestadoras de
servicios de salud que desarrollan acciones simultáneas de promoción de la
salud y prevención de la discapacidad, desarrollo, recuperación y
mantenimiento funcional y preparación para la integración ocupacional, en
una o más de las disciplinas de Fisiatría, Fonoaudiología, Terapia física,
Terapia Ocupacional, Terapia del lenguaje y demás terapias, Sicología y
Trabajo Social.

9 CENTROS Y SERVICIOS O UNIDADES DE REHABILITACIÓN:

Desarrollan procesos intensivos de Habilitación/Rehabilitación, con
apoyo de equipos de profesionales y tecnología apropiada,
permitiendo a las personas recuperar y desarrollar, el más alto nivel
de independencia funcional en el menor tiempo posible. Obedece a
planes individualizados, acordes a las necesidades, intereses y
posibilidades de cada persona. Funcionan como centros
independientes o como servicios dentro de Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud (IPS) de segundo y tercer nivel.

9 SERVICIOS PROFESIONALES INDEPENDIENTES: Prestan

servicios de Habilitación/Rehabilitación en las diferentes áreas de
competencia profesional relacionadas con la rehabilitación: Fisiatría,
Fonoaudiología, Fisioterapia, Terapia ocupacional, del lenguaje, otras
terapias y Sicología.

9 CENTROS Y SERVICIOS INSTITUCIONALIZADOS DE

PROTECCIÓN: Son servicios de cuidado permanente para personas
con discapacidad mental o cognitiva en grados severos de
dependencia, que carecen de red familiar o social de apoyo. Se
caracterizan por ofrecer programas terapéuticos de mantenimiento y
de protección (salud, vivienda, alimentación, recreación, etc.) en
actividades de la vida diaria. El Sistema Único de Habilitación se
centrará en los programas de salud de estas instituciones.

9 CENTROS DÍA: Proveen servicios externos o ambulatorios de

Habilitación/Rehabilitación, en un contexto colectivo o de grupo,
funcionan en promedio 8 horas diarias, con la participación activa de
la familia y la comunidad. Los usuarios desarrollan actividades de
autocuidado, socialización, ocupación y de autorrealización, dirigidas
por equipos de profesionales. Proveen una alternativa de cuidado y
mantenimiento para adultos mayores con discapacidad que requieran
este servicio o para usuarios con discapacidad cognitiva o mental en
grados moderados o severos.
105
9 CENTROS Y SERVICIOS DE CUIDADOS INTERMEDIOS: Ofrecen
servicios institucionalizados a personas con discapacidad severa, en
condiciones de dependencia en las actividades de la vida diaria y que
requieren cuidados especiales. El objetivo de estos centros es proveer
cuidados básicos, mantener funciones y prevenir el deterioro

9 SERVICIOS DOMICILIARIOS: Es un servicio de Asesoría que se

realiza en el lugar de residencia a la persona con discapacidad y su
familia quien puede encontrarse o no en procesos de
Habilitación/Rehabilitación institucional.
Orienta a la persona y su familia en la búsqueda de un desempeño
funcional óptimo en el hogar y en su ambiente comunitario. Será de
competencia del Sistema Único de Habilitación solamente aquel
prestado por profesionales de salud.

9 CENTROS EDUCATIVOS INTEGRADORES: Atienden usuarios con

necesidades educativas especiales y para ello incorporan en el Plan
Educativo Institucional los principios expresados en el Decreto 2082
de 1996 y demás normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan,
para la atención educativa de la población con limitaciones o
capacidades excepcionales. Ajustan su propuesta curricular en función
de las necesidades educativas especiales, proporcionando los recursos
humanos, tecnológicos y materiales necesarios para ejecutar este
propósito. Son competencia del Sistema Único de Habilitación los
servicios de salud realizados en estas instituciones.

9 CENTROS FORMATIVOS INTEGRADORES: Son instituciones que

ofrecen la oportunidad a personas con discapacidad de participar en
procesos de formación técnica, tecnológica o profesional en igualdad
de condiciones. Estos centros realizan ajustes a la infraestructura y a
la tecnología con el fin de proveer la accesibilidad al espacio físico y la
información. Son competencia del Sistema Único de Habilitación los
servicios de salud realizados en estas instituciones.

9 CENTROS DE EDUCACIÓN ESPECIAL: ofrecen servicios

especializados de apoyo educativo y terapéutico, a personas con
discapacidad cognitiva moderada o severa en etapa escolar. Son
competencia del Sistema Único de Habilitación los servicios de salud
realizados en estas instituciones.

9 CENTROS COMUNITARIOS: Apoyan la integración de las personas

con discapacidad facilitando su participación en las actividades
familiares, comunitarias y sociales. Promueven la formación de líderes
y la gestación de proyectos de las personas con discapacidad y su
comunidad. Son competencia del Sistema Único de Habilitación los
servicios de salud realizados en estas instituciones.
106
 9 CENTROS DE VIDA INDEPENDIENTE: Proponen reorganizar los
derechos de los ciudadanos con discapacidad para tomar el control de
sus propias vidas realizando cambios y tomando decisiones. Las
personas con discapacidad son expertas en conocimientos sobre sus
necesidades y pueden encontrar soluciones a sus problemas. Son
competencia del Sistema Único de Habilitación los servicios de salud
realizados en estas instituciones.

9 CENTROS Y SERVICIOS DE ACONDICIONAMIENTO Y

PREPARACIÓN FÍSICA (CAPF): Son establecimientos que
prestarán un servicio médico con acciones de protección, prevención,
recuperación, rehabilitación, control, y demás actividades
relacionadas con las condiciones físicas, corporales y de salud de todo
ser humano, a través de la recreación, el deporte, la terapia y otros
servicios fijados por autoridades competentes y debidamente
autorizados, orientados por profesionales en la salud, que
coordinarían a licenciados en educación física, tecnológicos deportivos
y demás personas afines que consideren que el tratamiento o
rehabilitación de la persona (s) se realice en los CAPF.
Son competencia del sistema de habilitación los servicios de salud de
los CAPF que requieren la intervención de un profesional en salud, es
decir los servicios de protección, prevención, recuperación,
rehabilitación, control de la salud de los usuarios de los centros.
Especialmente serán competencia del sistema de habilitación los
procesos, procedimientos y actividades de valoración diagnóstico de
los usuarios de los CAPF y los procesos, procedimientos y actividades
de evaluación y seguimiento durante las intervenciones de
acondicionamiento y preparación física.
El diseño y la implementación de las intervenciones de
acondicionamiento y preparación física serán coordinadas por
licenciados en educación física, tecnológicos deportivos y demás
personas afines. La autorización y control de los CAPF serán
autorizados y controlados por los entes deportivos municipales y
distritales de conformidad con lo establecido en el artículo 3 de la Ley
729 de 2001 y demás normas que lo modifiquen, adicionen o
sustituyan.

• CIRUGÍA AMBULATORIA. Servicio destinado a la realización de

procedimientos e intervenciones quirúrgicas ambulatorias que requieren
total asepsia, se realizan en salas quirúrgicas, pero que no requieren de
internación del paciente. Pueden ser generales o exclusivos para las
diferentes especialidades.

• CONSULTA PRIORITARIA. Servicio de consulta externa, orientado a

atender patologías de baja complejidad que requieren ser atendidos de

107
 manera prioritaria y de libre acceso por los usuarios. No requiere acceso
permanente. Incluye una o varias de las siguientes actividades:

9 Consulta de medicina general.

9 Consulta de odontología general.
9 Consulta de enfermería.
9 Sala de procedimientos menores, Terapia respiratoria y/o aplicación
de micronebulizaciones, Rehidratación oral.
9 Se restringen en este servicio las actividades de observación para
definición de conductas y las que requieran internación.

• ESTÁNDAR. Declaración que define las expectativas de desempeño,

estructura o proceso que son esenciales en una institución o servicio para
mejorar la calidad en la atención.

Para efectos del glosario en el Sistema Único de Habilitación se abordan de la

siguiente manera:

• ESTÁNDARES DE RECURSOS HUMANOS

9 PERMANENCIA O PRESENCIALIDAD: Estancia constante en un

mismo servicio, durante el tiempo que se oferte y preste el servicio.

9 DISPONIBILIDAD: Personal que no está en servicio activo

permanente, pero debe responder cuando se solicita por llamada,
garantizando oportunidad en la atención.

9 EXCLUSIVIDAD: Personal que no puede ser compartido con otros

servicios.

9 ENTRENAMIENTO CERTIFICADO (RESOLUCION 2680 DE 2007):

Corresponde a la educación informal, es decir las actividades de
formación que no requieren ser desarrolladas necesariamente por
instituciones educativas; no requieren ser autorizadas, ni implican
título profesional expedido por institución educativa autorizada por el
Ministerio de Educación; no obstante, requieren de programas
educativos que incluyan contendidos teóricos y prácticos. Es válido el
entrenamiento impartido por las instituciones de salud mediante
programas de educación continua, con certificación expedida por la
misma institución o por las instituciones educativas si hubiese
disponibilidad. El Entrenamiento Certificado, no es homologable con
experiencia.

9 PERSONAL EN ENTRENAMIENTO: Corresponde al recurso humano

que realiza actividades asistenciales pero que aún no ha sido titulado
o certificado.

108
 Este personal, si bien atiende pacientes, debe realizarlo bajo
supervisión de personal legalmente autorizado para el ejercicio
profesional. Para este efecto, se debe definir formalmente y difundir
entre el personal de la institución, un procedimiento que establezca la
supervisión del personal en entrenamiento, conforme al Acuerdo 003
de 2003 del Concejo Nacional para el Desarrollo de los Recursos
Humanos o demás normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan.
Los Profesionales De Salud En Servicio Social Obligatorio, no son
personal en entrenamiento; son profesionales titulados que cumplen
con una obligación legal.

9 AUXILIARES EN LAS ÁREAS DE LA SALUD: Se considera como

personal auxiliar en las áreas de la salud los siguientes: Auxiliar en
Salud Oral, Auxiliar en Salud Pública, Auxiliar en Enfermería, Auxiliar
en Servicios Farmacéuticos y Auxiliar Administrativo en Salud. Su
aplicación deberá ajustarse a las denominaciones, perfiles
ocupacionales y de formación y en los plazos establecidos en el
Decreto 3616 de 2005 o demás normas que lo adicionen, modifiquen
o sustituyan.

• ESTÁNDARES DE INFRAESTRUCTURA

9 ÁREAS DELIMITADAS: Tiene barreras físicas fijas o móviles entre

espacios.

9 ÁREAS SEPARADAS: No tienen necesariamente barreras físicas

entre los espacios.

9 DISPONIBILIDAD: Significa que se cuenta con el recurso

mencionado en el servicio, en el momento en que se necesite.

9 EXCLUSIVO: No se presta otro servicio de forma simultánea en la

misma área.

9 INDEPENDIENTE: Espacios separados dentro de un área, que

pueden o no tener divisiones para dicha separación.

• ESTÁNDARES DE PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

9 PROCESO EN SALUD: Es el conjunto de actividades que se realizan

a una persona o un insumo biológico específico, con el fin de
transformarlo, obteniendo como resultado un servicio o un producto.

9 PROCEDIMIENTO EN SALUD: es la actividad que hace parte de un

proceso y ayuda en la realización o generación del servicio o
producto.

109
 9 GUÍA CLÍNICA DE ATENCIÓN: es el conjunto de recomendaciones
sobre promoción, prevención, detección, diagnóstico, tratamiento,
seguimiento y/o rehabilitación de una patología o problemática de
salud específica. Esta debe contener como mínimo objetivos,
población objeto, alcance, recomendaciones y algoritmos de manejo y
su metodología de realización debe ser explícita y con actualizaciones
periódicas no mayores a 5 años, debe permitir flexibilidad y
adaptación a las individualidades del paciente.
Las guías deben tener mecanismos de difusión registrados,
mecanismos de capacitación, mecanismos de evaluación, mecanismos
de retroalimentación y deben estar basadas en la evidencia.

9 PROTOCOLO: es el conjunto de normas y actividades a realizar

dentro de un servicio o programa, frente a una situación específica
dentro de la institución y su ejecución debe ser de carácter
obligatorio. Obviamente en las instituciones sólo se exigirá las guías y
protocolos de los procedimientos que realicen.

• ESTÁNDARES DE INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS

9 DISPONE: Es la existencia obligatoria de un servicio dentro de la IPS,

que debe funcionar 24 horas, sin importar si el servicio es propio o
contratado.

9 DISPONIBILIDAD: Es la posibilidad de tener o contratar un servicio,

que puede funcionar o no, por fuera de la IPS.
Los servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo,
podrán ser dependientes o independientes del prestador que ofrece el
servicio principal declarado. En caso de ser independiente, debe
mediar un contrato explícito y documentado entre las dos
instituciones y un acuerdo explícito interinstitucional de los servicios o
productos en los que el servicio de apoyo soporta el servicio principal
declarado y los procedimientos para la atención de los pacientes y los
tiempos de obtención de los productos.
El servicio de apoyo Diagnóstico y/o Terapéutico podrá estar
localizado dentro o fuera de las instalaciones del prestador que ofrece
el servicio principal declarado, salvo que la tabla de detalle por
servicios del presente estándar especifique lo contrario.

• ESTÁNDARES DE SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIÓN DE

SERVICIOS.

9 MORTALIDAD GENERAL HOSPITALARIA: Es el análisis que realiza

una institución hospitalaria para la caracterización de la mortalidad de
los pacientes en servicios hospitalarios. La institución puede realizar
la caracterización mediante análisis de los perfiles de mortalidad,
análisis de las tendencias generales específicas de mortalidad, análisis
110
 causales, análisis de mortalidad evitable, entre otros. Para
habilitación, serán válidos cualquiera de los análisis anteriores u otros
que la institución defina relacionados con el tema. En ausencia de
otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de
mortalidad hospitalaria que relaciona el número de defunciones de
pacientes hospitalizados, con el total de egresos hospitalarios.

9 MORTALIDAD MATERNA: Es el análisis que realiza una institución

hospitalaria para la caracterización de las muertes maternas. La
institución puede realizar la caracterización mediante análisis de los
perfiles de mortalidad materna, análisis de las tendencias generales
específicas de mortalidad, análisis causales, análisis de mortalidad
evitable entre otros. Para habilitación, serán válidos cualquiera de los
análisis anteriores u otros que la institución defina relacionados con el
tema. En ausencia de otros análisis, como mínimo debe realizar el
análisis de la tasa de mortalidad obstétrica o materna que relaciona el
número de defunciones de pacientes obstétricas hospitalizadas, con el
total de nacidos vivos.

9 MORTALIDAD PERINATAL: Es el análisis que realiza una institución

hospitalaria para la caracterización de las muertes fetales y del recién
nacido que ocurre entre las 22 semanas de gestación y los 7 días
después del nacimiento. La institución puede realizar la
caracterización mediante análisis de los perfiles de mortalidad,
análisis de las tendencias generales específicas de mortalidad, análisis
causales, análisis de mortalidad evitable entre otros.
Para habilitación, serán válidos cualquiera de los análisis anteriores u
otros que la institución defina relacionados con el tema. En ausencia
de otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de
mortalidad perinatal que relaciona el número de defunciones
perinatales con un total de nacidos vivos.

9 MORTALIDAD QUIRÚRGICA: Es el análisis que realiza una

institución hospitalaria para la caracterización de la mortalidad de los
pacientes en cirugía programada. La institución puede realizar la
caracterización mediante análisis de los perfiles de mortalidad,
análisis de las tendencias generales específicas de mortalidad, análisis
causales, análisis de mortalidad evitable entre otros. Para
habilitación, serán válidos cualquiera de los análisis anteriores u otros
que la institución defina relacionados con el tema. En ausencia de
otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de
muertos en cirugías programadas que relaciona el número de
defunciones de pacientes en cirugías programadas, con el total de
procedimientos quirúrgicos programados.

9 MORTALIDAD EN URGENCIAS: Es el análisis que realiza una

institución hospitalaria para la caracterización de la mortalidad de los
111
 pacientes en el servicio de urgencias. En ausencia de otros análisis,
como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de mortalidad en
urgencias que relaciona el número de defunciones en las primeras 24
horas de pacientes atendidos en urgencias, con el número total de
pacientes atendidos en urgencias.

9 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS: Es el análisis que realiza

una institución hospitalaria para la caracterización de las infecciones
de los pacientes en servicios hospitalarios. La institución puede
realizar la caracterización mediante análisis para servicios, por
germen, por tipos de procedimiento, por tiempos de estancia entre
otros. Para el Sistema Único de Habilitación, serán válidos cualquiera
de los análisis anteriores u otros que la institución defina relacionados
con el tema. En ausencia de otros análisis, como mínimo debe realizar
el análisis de la tasa de infecciones intrahospitalarias que relaciona el
número de infecciones de pacientes hospitalizados, con el total de
egresos hospitalarios.

9 INFECCIONES QUIRÚRGICAS: Es el análisis que realiza una

institución hospitalaria para la caracterización de las infecciones de
los pacientes en servicios quirúrgicos. La institución puede realizar la
caracterización mediante análisis para cada servicio, por germen, por
tipos de procedimiento, por tiempos de estancia entre otros. Para
habilitación, serán válidos cualquiera de los análisis anteriores u otros
que la institución defina relacionados con el tema. En ausencia de
otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de las infecciones
quirúrgicas que relaciona el número de infecciones en pacientes
quirúrgicos, con el total de procedimientos quirúrgicos.

9 COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS INMEDIATAS: Es el análisis

que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de las
complicaciones de los pacientes quirúrgicos. La institución puede
realizar la caracterización mediante análisis de los perfiles por causa,
por tipo de complicaciones, por severidad, por tiempo
(intraoperatorio, postoperatorio inmediato, mediato).
Para habilitación, serán válidos cualquiera de los análisis anteriores u
otros que la institución defina relacionados con el tema. En ausencia
de otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de
complicaciones quirúrgicas que relaciona el número de pacientes con
complicaciones quirúrgicas, con el total de procedimientos
quirúrgicos.

9 COMPLICACIONES ANESTÉSICAS: Es el análisis que realiza una

institución hospitalaria para la caracterización de las complicaciones
anestésicas de los pacientes en servicios quirúrgicos. La institución
puede realizar la caracterización mediante análisis por causa, por tipo
de complicación, por turnos, por tipo de procedimiento, por tiempo de
112
 anestesia, por severidad entre otros. Para habilitación, serán válidos
cualquiera de los análisis anteriores u otros que la institución defina
relacionados con el tema. En ausencia de otros análisis, como mínimo
debe realizar el análisis de la tasa de complicaciones anestésicas que
relaciona el número de pacientes con complicaciones anestésicas, con
el total de procedimientos quirúrgicos.

9 COMPLICACIONES TERAPÉUTICAS: Es el análisis que realiza una

institución hospitalaria para la caracterización de las complicaciones
terapéuticas de los pacientes en servicios ambulatorios y
hospitalarios. La institución puede realizar la caracterización mediante
análisis de las complicaciones por tipo de procedimiento, por servicio,
por severidad, por tipo de complicación, entre otros. Para habilitación,
serán válidos cualquiera de los análisis anteriores u otros que la
institución defina relacionados con el tema. En ausencia de otros
análisis, como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de
complicaciones terapéuticas medicamentosas y transfusionales que se
describen a continuación:

9 COMPLICACIONES MEDICAMENTOSAS: Es el análisis que realiza

una institución hospitalaria para la caracterización de las
complicaciones por administración de medicamentos a los pacientes
en servicios hospitalarios. La institución puede realizar la
caracterización mediante análisis de farmacología, errores en
medicación, servicios, tipos de medicamento, entre otros. Para
habilitación, serán válidos cualquiera de los análisis anteriores u otros
que la institución defina relacionados con el tema. En ausencia de
otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de
complicaciones por medicamentos hospitalarios que relaciona el
número de pacientes con complicaciones secundarias a la
administración de medicamentos hospitalarios con el total de egresos
hospitalarios.

9 COMPLICACIONES TRANSFUSIONALES: Es el análisis que realiza

una institución hospitalaria para la caracterización de las
complicaciones transfusionales de los pacientes en servicios
hospitalarios. La institución puede realizar la caracterización mediante
análisis de severidad, tipo de hemoderivado, tipo de complicación
entre otros.
Para habilitación, serán válidos cualquiera de los análisis anteriores u
otros que la institución defina relacionados con el tema. En ausencia
de otros análisis, como mínimo debe realizar el análisis de la tasa de
complicaciones transfusionales que relaciona el número de
complicaciones secundarias a transfusión de pacientes hospitalizados,
con el total de unidades transfundidas.

113
 9 PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN: Es el análisis que realiza una
institución hospitalaria para el seguimiento de los indicadores de
notificación obligatoria. Para habilitación, En ausencia de otros
análisis, como mínimo debe realizar el análisis de los casos
reportados en las patologías de notificación obligatoria.

SERVICIOS. Recurso humano y estructura de una organización de salud

destinados a satisfacer las necesidades de cuidado y atención de sus usuarios.
Para efectos del glosario en el Sistema Único de Habilitación se abordan de la
siguiente manera:

• SERVICIOS DE RADIOTERAPIA:

9 DOSIMETRÍA Y CONTROL DE CALIDAD.

› DOSIMETRÍA FÍSICA: Es la calibración de haces de radiación y

fuentes radiactivas, levantamiento de datos dosimétricos para
cálculos de tiempos de tratamiento o de unidad de monitor.

› CONTROL DE CALIDAD: Son los controles periódicos de los

diferentes parámetros de funcionamiento de los sistemas de
simulación, de adquisición de imágenes, de cálculo de dosis, de
medida de radiación y de las unidades de tratamiento, para
comprobar que su desempeño se mantiene dentro de ciertos límites
de tolerancia, en relación con los valores definidos como línea de base
obtenidas durante la puesta en servicio.

› DOSIMETRÍA CLÍNICA: Planeación de tratamientos de pacientes en

sistemas computarizados, cálculo de tiempo de tratamiento o
unidades monitor y evaluación con el médico de opciones de
tratamiento y de los planes de tratamiento elaborados, seguimiento
de la verificación y registro del tratamiento.

› FÍSICO MÉDICO: Profesional con postgrado en física médica, física

radiológica médica o radio física médica, con práctica hospitalaria en
radioterapia mínimo de un año de tiempo completo, bajo la
supervisión de un físico médico.

› TECNÓLOGO DE RADIOTERAPIA: personas con un diploma de nivel

universitario intermedio de Tecnólogo en Radioterapia.

• SERVICIOS AMBULATORIOS:

9 HOSPITAL DÍA. Es el servicio en el cual se desarrollan actividades

hospitalarias con estancia que excluyen la pernoctación del paciente

114
 en la institución. Se excluyen los servicios de observación de
urgencias.

9 HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA: El traslado al hogar del

paciente, el personal, los servicios y la tecnología necesarios para su
recuperación o tratamiento en igual cantidad y calidad que en el
hospital, propiciando la participación activa del paciente y su familia
en el proceso terapéutico.

9 IMÁGENES DIAGNÓSTICAS. Es el servicio basado en la obtención

de imágenes de utilidad médica para efectos diagnósticos y
terapéuticos mediante la utilización de ondas del espectro
electromagnético y de otras fuentes de energía, con el objeto de
producir diagnósticos y realizar procedimientos terapéuticos óptimos,
todo con fundamento en un método científico, académico e
investigativo.

9 LABORATORIO CLÍNICO: Establecimiento o Servicio en el cual se

realizan los procedimientos de análisis de especimenes biológicos de
origen humano, como apoyo a las actividades de diagnóstico,
prevención, tratamiento, seguimiento, control y vigilancia de las
enfermedades.
Un servicio de laboratorio clínico independiente o dependiente puede
comportarse como un servicio de toma de muestras cuando remite
muestras a un laboratorio de referencia para el procesamiento de
muestras de exámenes que no realice, caso en el cual debe registrar
el servicio de toma de muestras y cumplir con los requisitos exigidos
para el servicio de toma de muestras. Se clasificarán en bajo,
mediano y alto grado de complejidad, de acuerdo con el nivel de
especialización de las pruebas, exámenes y procedimientos que se
realicen, el recurso humano, administrativo, de infraestructura física y
tecnológica del que dispongan. Laboratorio dependiente: Es aquél que
desde el punto de vista institucional, patrimonial, administrativo
laboral, técnico, científico, presupuestal y financiero, constituye una
unidad integral con la institución a la cual pertenece. Laboratorio
independiente: Es aquel que ostenta patrimonio propio e
independiente, autonomía administrativa, presupuestal y financiera y
cuenta con una dirección y orientación autónoma, prestando sus
servicios al público en general o a la Institución que lo solicite.

9 SERVICIO DE ODONTOLOGÍA. Es el servicio que utiliza medios y

conocimientos para el examen, diagnóstico, pronóstico con criterios
de prevención, tratamiento de las enfermedades, malformaciones,
traumatismos, las secuelas de los mismos a nivel de los dientes,
maxilares y demás tejidos que constituyen el sistema
estomatognático.

115
9 SERVICIO DE TOMA DE MUESTRAS: Es aquél que cuenta con los
recursos técnicos y humanos apropiados destinados exclusivamente a
la toma de muestras y/o productos biológicos que serán remitidos a
los laboratorios clínicos de diferentes grados de complejidad,
dependan o no legal, técnica, científica y administrativamente de un
laboratorio clínico, con el fin de aumentar la accesibilidad y
oportunidad a los usuarios que requieren exámenes clínicos,
cumpliendo de manera profesional y ética con las normas y
procedimientos para la remisión y traslado de muestras y/o
pacientes. Estos servicios de toma de muestra deben estar
claramente identificados con el nombre del laboratorio del cual
dependan o identificar el laboratorio con el que mantengan convenio
o contrato; cuando sean prestados en lugares diferentes a la
localización del laboratorio clínico serán registrados como sedes del
laboratorio clínico del cual dependen.

9 SERVICIO DE URGENCIA. Es la unidad que presta servicios las 24

horas en forma independiente o dentro de una entidad que preste
servicios de salud, cuenta con los recursos adecuados tanto humanos
como físicos y de dotación que permitan la atención de personas con
patología de urgencia, acorde con el nivel de atención y grado de
complejidad previamente definidos por el Ministerio de la Protección
Social para esa unidad.

9 SERVICIO DEPENDIENTE: Es aquél que desde el punto de vista

institucional, patrimonial, administrativo, laboral, técnico, científico,
presupuestal y financiero, constituye una unidad integral con la
institución a la cual pertenece.

9 SERVICIO INDEPENDIENTE: Son los servicios de apoyo diagnóstico

o terapéutico que ostentan patrimonio propio e independiente,
autonomía administrativa, presupuestal y financiera y cuentan con
una dirección y orientación autónoma, prestando sus servicios al
público en general o a la Institución que lo solicite. El servicio podrá
estar localizado dentro o fuera de las instalaciones de un prestador,
salvo que la tabla de detalle por servicios especifique lo contrario.

9 SERVICIOS DE ESTÉTICA. Son servicios que requieren la

intervención de un profesional de la medicina, en los cuales se
realizan procedimientos con fines estéticos dirigidos al mejoramiento
de la imagen corporal. Incluye los servicios en los que se realicen los
siguientes tipos de procedimientos:

› Procedimientos que impliquen solución de continuidad de la piel.

› Procedimientos que impliquen la inoculación de cualquier sustancia
intradérmica, subcutánea o parenteral.

116
› Procedimientos que impliquen la formulación de cualquier principio
activo farmacológico parenteral, oral o tópico.
› Procedimientos, técnicas o actividades con finalidad terapéutica,
intervenciones quirúrgicas, procedimientos invasivos, implantes o
preparaciones cosméticas.

9 SERVICIOS FARMACÉUTICOS AMBULATORIOS. Servicio en una

institución prestadora de servicios de salud, destinado al
almacenamiento, conservación, distribución, dispensación y control de
medicamentos e insumos para la salud, para el tratamiento
ambulatorio de los pacientes.

9 TERAPIAS ALTERNATIVAS. Son los servicios que desarrollan

actividades, procedimientos e intervenciones en las cuales se aplican
el conjunto de conocimientos y procedimientos terapéuticos,
empleados para la promoción de la salud, la prevención, diagnóstico
de la enfermedad, tratamiento y la rehabilitación de los enfermos,
derivados de algunas culturas médicas existentes en el mundo, que
han alcanzado un desarrollo científico, en el marco de una salud
integral y considerando al ser humano como una unidad esencial
constituida por cuerpo, mente y energía. Incluye:

› BIOENERGÉTICA: Es el conjunto de conocimientos y procedimientos

médicos que interpretan y estudian a los seres humanos como una
organización de energías biológicas (Bioenergías), que permiten
diagnosticar y tratar las alteraciones y regulación de estas. Todos los
modelos terapéuticos considerados dentro de la medicina
Bioenergética propician un proceso de autocuración reorientando y
reorganizando la red de circuitos energéticos del organismo.

› HOMEOPATÍA Y SUS MODALIDADES: Es un sistema que cimentado

en leyes naturales y aplicando una metodología científica, propone un
método terapéutico basado en la ley de la similitud (simila similibus
curentur), según la cual es posible tratar un enfermo administrándole
información energética obtenida a partir de sustancias que producen
síntomas semejantes a los del enfermo.

› ACUPUNTURA Y PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS: Consiste en la

regulación de la corriente energética dentro de un sistema de
circulación en el cuerpo, mediante la estimulación con agujas, calor,
electricidad, sustancias químicas, naturales y sintéticas de
determinados puntos de la piel, con el fin de prevenir, curar, aliviar
las enfermedades o síntomas y rehabilitar a la persona.

› TERAPIA NEURAL: Método terapéutico que fundamenta su acción

terapéutica en la estabilización de las membranas celulares mediante
117
 la utilización de microdosis de anestésicos locales aplicados en sitios
específicos del organismo.

› TERAPIA CON FILTROS: Es una terapéutica basada en el manejo de

la información electromagnética contenida en el campo energético
que rodea al ser humano, el cual conecta con los procesos fisiológicos
del organismo. Al incidir sobre ese campo electromagnético, por el
fenómeno fotoeléctrico de los filtros se puede reorganizar los procesos
físicos, emocionales y mentales del individuo hacia la normalidad.

› TERAPIAS MANUALES: Terapias aplicadas con las manos

fundamentadas en que el cuerpo es un organismo vital donde la
estructura y la función están coordinadas; la terapia actúa para
producir efectos reordenadores y reguladores.

9 UNIDAD DE MEDICINA REPRODUCTIVA. Servicio orientado a

realizar las acciones dirigidas a recuperar la capacidad de procreación.
Incluye una o varias de las siguientes actividades:

› Consulta de fertilidad
› Consulta de Ginecología
› Consulta Urología
› Laboratorio clínico
› Consulta de enfermería
› Imagenología y ultrasonido
› Cirugía ambulatoria

Se excluye del sistema de habilitación, los laboratorios de genética, y el banco de

semen, cuya vigilancia y control corresponde al INVIMA

• PROCEDIMIENTOS:

9 PROCEDIMIENTO INVASIVO: Es aquel procedimiento realizado por

un profesional de la medicina o de enfermería en el cual el cuerpo es
intervenido química y/o mecánicamente o mediante inyecciones
intradérmicas y/o subcutáneas, o se introduce un tubo o un
dispositivo médico.

9 PROCEDIMIENTOS MENORES: Se trata de procedimientos

quirúrgicos o no, que como criterios generales, si requieren anestesia
no conllevan a una complejidad mayor a la anestesia local, nunca
implican anestesia regional ni general, y son ambulatorios (no
requiere hospitalización ni áreas de recuperación).

9 PROCEDIMIENTOS MÍNIMOS: Se trata de procedimientos

ambulatorios no quirúrgicos que como criterios generales; si
118
 requieren anestesia no conlleva una complejidad mayor a la anestesia
tópica. Nunca se realizan intervenciones que impliquen solución de
continuidad de la piel.

9 SALAS DE PROCEDIMIENTOS MENORES: Es el área dependiente

de un servicio hospitalario, de un servicio de urgencias o de un
servicio de consulta externa destinada a la realización de
procedimientos menores que no pueden ser realizados en los
consultorios y no requieren áreas quirúrgicas.
No constituyen por si mismo un servicio y no pueden ser declarados
como un prestador independiente salvo en el caso de consultorios en
los que se realicen procedimientos. Cuando un prestador, realice
procedimientos con las características descritas en la presente
definición, deberá declarar este servicio y contar con la sala de
procedimientos según los tipos que se describen a continuación:

› SALA DE REANIMACIÓN. Es el área destinada a la realización de

procedimientos dirigidos a la recuperación de parámetros mínimos
compatibles con la vida de pacientes en la atención inicial de
urgencias. Es un área dependiente de un servicio de urgencias o de
unidades de cuidados especiales (cuidado intensivo o intermedio,
unidades de quemados), con el soporte de los servicios hospitalarios.
No puede ser dependiente de un servicio de consulta externa.

› SALA GENERAL DE PROCEDIMIENTOS MENORES: Es un área

semiaséptica, dependiente de un servicio hospitalario, de un servicio
de urgencias o de un servicio de consulta externa destinada a la
realización de procedimientos menores.
Cuando se trate de una sala dependiente de consulta externa no
podrá ser utilizada en la prestación de actividades o procedimientos
de un servicio de urgencias.

› SALA DE REHIDRATACIÓN ORAL. Es el área limpia dependiente de

un servicio hospitalario, de un servicio de urgencias o de un servicio
de consulta externa destinada exclusivamente para el manejo de
rehidratación oral de pacientes pediátricos. Excluye la hidratación
parenteral.

› SALA ERA. Es el área limpia de un servicio hospitalario, de un

servicio de urgencias o de un servicio de consulta externa, destinada
al soporte del manejo ambulatorio de pacientes pediátricos con
enfermedad respiratoria alta. Excluye la atención de pacientes que
requieren manejo hospitalario.

› SALA DE YESOS. Es un área limpia de un servicio hospitalario, de un

servicio de urgencias o de un servicio de consulta externa, para la
119
 postura o retiro de yesos. En las salas dependientes de consulta
externa excluye el manejo de fracturas abiertas, y de pacientes que
requieran anestesia regional o general o atención hospitalaria o
quirúrgica.

› ÁREAS DE PROCEDIMIENTOS MÍNIMOS O CONSULTORIOS EN

LOS QUE SE REALICEN PROCEDIMIENTOS. Es un consultorio de
enfermería, de terapias, de medicina general o de medicina
especializada o un área limpia en la que se realizan procedimientos
mínimos.

9 SOPORTE VITAL BÁSICO. Se define como la atención no invasiva

que se hace a un paciente y que debe incluir la valoración primaria,
manejo ventilatorio básico de la vía aérea, oxigenoterapia, la
desfibrilación automatizada externa, la contención de hemorragias, la
inmovilización y el traslado de pacientes.

9 SOPORTE VITAL AVANZADO. Se define como la atención invasiva y

no invasiva que se hace a un paciente y que debe incluir valoración
primaria y secundaria, manejo ventilatorio básico y avanzado de la
vía aérea, oxigenoterapia, la desfibrilación automatizada externa,
reconocimiento electrocardiográfico, la contención de hemorragias, la
inmovilización, el traslado de pacientes la reposición de volumen y
administración de medicamentos

9 URGENCIA. Es la alteración de la integridad física y/o mental de una

persona, causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier
etiología que genere una demanda de atención médica inmediata y
efectiva, tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte.

120
 8. ANEXOS
LISTA DE ANEXOS DE LA GUÍA PRÁCTICA DE HABILITACIÓN Y CERTIFICACIÓN

NÚMERO DE
Nº NOMBRE DEL ANEXO CONTENIDO Y OBSERVACIONES DEL ANEXO
PÁGINAS
Es el Manual Único de Estándares y de Verificación que utilizarán
Anexo Técnico Nº 1 de la Resolución
1 120 los prestadores para su autoevaluación y cumplimiento y el ente
1043 de 2006 de control para la verificación de las condiciones de habilitación.
Anexo Técnico Nº 1 de la Resolución Contiene modificaciones al Manual Único de Estándares y de
2 18 Verificación. Del 3 de agosto de 2007.
2680 de 2007
Archivo en formato .pdf.
Anexo Técnico de la Resolución 3763 de Contiene modificaciones al Manual Único de Estándares y de
2A 7
2007 Verificación. Incluye la Resolución y su anexo de Octubre 18 de
2007.
Es el Manual Único de Procedimientos de Habilitación. Para
Anexo Técnico Nº 2 de la Resolución
3 50 consulta y aplicación. Contiene conceptos, definiciones,
1043 de 2006 lineamientos, etc.
Anexo Técnico Nº 2 de la Resolución Contiene modificaciones al Manual Único de Procedimientos de
4 7 Habilitación. Del 3 de agosto de 2007.
2680 de 2007
Instructivo para Autoevaluación de Instructivo para el diligenciamiento de la autoevaluación para la
5 habilitación 9 habilitación y Novedades de apertura de servicios de
profesionales independientes e IPS.
Pasos y documentos requeridos para la
Describe en detalle los pasos y requisitos para realizar el proceso
6 Habilitación o Inscripción de 3
de Habilitación de servicios de salud.
Servicios o Radicación de Novedades
9 del Es un archivo en Excel, protegido, que es un formulario para el
documento diligenciamiento de datos relacionados con la Inscripción en el
7 Formulario de Inscripción Versión 4.0
y 3 del Registro Especial de Prestadores. Es documento de consulta y
Instructivo trabajo.
7 del Es un archivo en Excel, protegido, que es un formulario para el
documento diligenciamiento de datos relacionados con las Novedades en el
8 Formulario de Novedades Versión 4.0
y 3 del Registro Especial de Prestadores. Es documento de consulta y
Instructivo trabajo.
Ejemplo de oficio para la habilitación o Es un formato de ejemplo para que los prestadores que inscriben
9 radicación de Novedades de apertura de 1 servicios no específicamente descritos en el formulario, realicen
otras consultas su inscripción indicando el servicio ofertado.

121
 NÚMERO DE
Nº NOMBRE DEL ANEXO CONTENIDO Y OBSERVACIONES DEL ANEXO
PÁGINAS
Requisitos Licencia Imágenes y Carné Contiene las instrucciones para obtener la licencia de los
10 2
de Radioprotección equipos de radiodiagnóstico y el carné de radioprotección.
Corresponde al formato para la solicitud de la licencia de los
11 Formato solicitud licencia equipos Rx 3
equipos de radiología e imágenes diagnósticas.
Formato Solicitud Licencia Salud Corresponde al formato para la solicitud de la licencia de Salud
12 1 Ocupacional para las personas naturales.
Ocupacional Persona Natural SO1
Formato Solicitud Licencia Salud Corresponde al formato para la solicitud de la licencia de Salud
13 3 Ocupacional para las personas jurídicas.
Ocupacional Persona Jurídica SO2
Corresponde a un ejemplo del proceso de Gestión de recurso
Ejemplo proceso selección recurso
14 9 humano (incluyendo la selección de personal) como guía para
humano que una IPS desarrolle el suyo propio.
Ejemplo del procedimiento de Corresponde al procedimiento para la verificación de los títulos
15 4
verificación de títulos del personal asistencial y cartas de modelo correspondientes.
Ejemplo Formato Relación Recurso Corresponde a un ejemplo de formato o lista para registrar el
16 1
Humano recurso humano de la institución.
Condiciones para Estándar 2 Contiene una tabla que describe las condiciones de habilitación
17 27 de las instalaciones físicas por servicios.
Infraestructura
Corresponde a un ejemplo de HOJA DE VIDA Y DE CRONOGRAMA DE
MANTENIMIENTO DE EQUIPOS BIOMÉDICOS PARA PROF. IND. E IPS.
18 Ejemplo de HOJA DE VIDA equipos. 6 Contiene: Especificaciones técnicas, Cronograma de
mantenimiento preventivo y calibración; Registro del
mantenimiento.
Ejemplo Proceso ADQUISICION Contiene el proceso de ADQUISICIÓN de medicamentos y
19 1 dispositivos médicos.
Medicamentos y Dispositivos Médicos.
Ejemplo Proceso ALMACENAMIENTO Contiene el proceso de ALMACENAMIENTO de medicamentos y
20 1 dispositivos médicos.
Medicamentos y Dispositivos Médicos.
1 del Es un aplicativo Excel elaborado por el INVIMA para realizar la
aplicativo, Clasificación del riesgo de los dispositivos médicos. No es de
Guía CLASIFICACION RIESGOS 2 del obligatorio uso ya que el proveedor, o en último caso el
21 fabricante, deben proporcionar dicha clasificación del riesgo. Se
DISPOSITIVOS Médicos. Aplicativo Excel Instructivo
ofrece como herramienta informativa de la cual puede hacer uso
y 1 de
el prestador si así lo desea.
requisitos
Contiene un ejemplo de protocolo de verificación de las alertas
22 Ejemplo de protocolo verificación alertas 2
de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia del INVIMA
Formato Reporte de Reacciones Corresponde al formato en archivo tipo .pdf elaborado por el
23 2 INVIMA para el reporte de reacciones adversas a medicamentos.
Adversas Medicamentos
122
 NÚMERO DE
Nº NOMBRE DEL ANEXO CONTENIDO Y OBSERVACIONES DEL ANEXO
PÁGINAS
Corresponde al formato en archivo tipo .pdf elaborado por el
Formato Reporte de Incidentes
23A 2 INVIMA para el reporte de incidentes adversos a dispositivos
Adversos Dispositivos Médicos médicos.
Formato Control TEMPERATURA 2 Tamaño Planilla de ejemplo para el registro de la temperatura de los
24
Medicamentos y Dispositivos Médicos oficio medicamentos y/o dispositivos médicos.
Formato Control HUMEDAD 1 Tamaño Planilla de ejemplo para el registro de la temperatura de los
25
Medicamentos y Dispositivos Médicos oficio medicamentos y/o dispositivos médicos.
Ejemplo GUÍA ATENCIÓN Fiebre Ejemplo de Guía de atención tomado de una guía del MPS, con
26 8 ajustes.
Reumática
Ejemplo de dos PROTOCOLOS de Ejemplo de dos PROTOCOLOS de PROCEDIMIENTOS de Salud
27 4 Oral: Aplicación de flúor y Aplicación de sellantes).
PROCEDIMIENTOS.
Contiene un ejemplo del protocolo básico como guía para que los
Ejemplo identificación ORIGEN profesionales independientes elaboren el suyo propio para
28 3
ENFERMEDAD PI identificar el origen de la enfermedad o accidente, e indicaciones
para la realización del proceso.
Contiene un ejemplo del protocolo como guía para que las IPS
Ejemplo Protocolo Identificación elaboren el suyo propio para identificar el origen de la
28A 12
ORIGEN ENFERMEDAD IPS. enfermedad o accidente de trabajo, incluyendo las indicaciones
para la realización del proceso.
Guía para la formulación e
implementación del programa de Contiene una descripción de la Ruta Crítica y como puede usted
29 13
auditoria para el mejoramiento de la desarrollarla para la formulación e implementación del PAMEC.
calidad de la atención en salud – PAMEC
Archivo tipo .pfd del MPS.
Pautas de Auditoría 2007. Del MPS para
30 72 Por su extensión no se imprime dentro de los anexos del
el PAMEC. documento físico
Guía Básica Implementación de las Archivo tipo .pfd del MPS.
31 Pautas Auditoria 2007 para el PAMEC, 148 Por su extensión no se imprime dentro de los anexos del
del MPS documento físico
Archivo tipo .pfd del MPS.
Guía Práctica de Preparación para la
31A 104 Por su extensión no se imprime dentro de los anexos del
Acreditación en Salud 2007, del MPS documento físico
Instructivo elaboración Plan de Residuos
32 10 PARA PROFESIONALES INDEPENDIENTES E IPS
PGIRHyS.
Formato para el registro del movimiento de residuos dentro del
33 Formato Residuos RH1 1
PGIRHyS
34 Manual Residuos Ministerio (MPGIRH) 66 No se imprime. Por su extensión no se imprime dentro de los
123
 NÚMERO DE
Nº NOMBRE DEL ANEXO CONTENIDO Y OBSERVACIONES DEL ANEXO
PÁGINAS
anexos del documento físico.
Ejemplo Manual BIOSEGURIDAD y Es una guía para la elaboración de los manuales de bioseguridad
35 22
ESTERILIZACIÓN y esterilización.
Ejemplo de Registro de Formato de ejemplo para registrar la socialización de guías,
36 1 protocolos de procedimientos, manuales, etc.
SOCIALIZACIÓN
Protocolo de Uso y Manejo Historia Contiene un ejemplo del protocolo institucional para el uso y
37 6 manejo de la historia clínica en un servicio odontológico.
Clínica
Ejemplo de Formato de Historia Clínica: Contenidos mínimos,
38 Ejemplo Formato de HISTORIA CLINICA 3
Contenidos de Consulta Externa de medicina y Hoja de Evolución
Ejemplo de un formato para el registro de las actividades de
Ejemplo planilla REGISTRO Atención de salud y listado de requerimientos de Registros Asistenciales
39 2
pacientes contemplados en el manual Único de Estándares y de
Verificación.
Presenta contenidos básicos del Consentimiento Informado y
Modelos de consentimiento informado
40 11 varios modelos para que los prestadores, según su disciplina y
SDS servicios, elaboren sus propios Consentimientos Informados.
Ejemplo protocolo Referencia de Presenta un ejemplo de protocolo de referencia de pacientes y
41 7
Pacientes formatos para el registro de dicha actividad.
Ofrece un listado de los riesgos por servicios, los del SOGCS,
42 Indicadores de Seguimiento a Riesgos 8 definiciones de los riesgos mas frecuentes, sugerencia de otros
riesgos por servicios y planilla para registro de complicaciones.
Ejemplo de Certificación Suficiencia Ejemplo de un oficio para la Certificación de la Suficiencia
43 1
Patrimonial Patrimonial y Financiera de las IPS.
Este es un listado de lo que se le pide a los prestadores (IPS y Entidades
Requerimientos Condiciones
44 5 de Traslado Asistencial de Pacientes) por parte de los contadores durante
Administrativas y Financieras la visita de verificación.
Presentación en Power Point de la Guía Práctica para la
165
45 Habilitación Ambulancias Implementación del Sistema Unico de Habilitación para el
diapositivas
servicio de Transporte asistencial de pacientes.
Procedimiento para Calificación de Origen y
46 12
Perdida de Capacidad Laboral, abril 2008
Matriz Radiaciones Ionizantes Contiene los códigos para los servicios que emiten radiaciones
47 2
Verificación ionizantes.
Modificación a las instrucciones generales y remisión de información
48 Circular Externa N° 049 604 para la inspección, vigilancia y control contenidas en la circular externa
no. 047 (circular única).

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