Historia clínica corporal

1. Motivo de consulta

 Diagnóstico:______________________________________________________________________

 Tratamiento:______________________________________________________________________

 Número de sesiones:_____________________________ Tiempo:_________________________

 Zonas a tratar:__________________________________ Fecha de inicio:_____________________

2. Antecedentes personales

 Nombre:_________________________________________________________________________

 Dirección:________________________________________________________________________

 Teléfono/celular:__________________________E-mail:_______________________________

 Fecha de nacimiento:_____________________________ Edad:____________________________

 Ocupación/oficio:_________________________ Estado civil:___________________________

 Número de hijos:_________________________ Tipo de parto:_________________________

 Estatura:___________________________________ P ( ) M( ) G( )

 Presión:____________________________________ mmhg

 Peso actual:_________________ Peso deseado:_______________ Peso ideal:_______________

 Clasificación nutricional_____________________ % Estado nutricional:______________________

 Abdomen alto:_____________ Abdomen medio:___________ Abdomen bajo:_____________

 Cadera:__________________________________ Glúteos:____________________________

 Circunferencia muscular:
  Brazo izquierdo:_________ cms  Brazo derecho:_________ cms

 Muslo izquierdo:_________ cms  Mulso derecho:_________ cms

3. Antecedentes clínicos

 Hábitos alimenticios ¿Qué tipo de bebidas diarias consume?

 Zumo ( ) ¿Cuántas? _____  Bebidas deportivas ( ) ¿Cuantas? _____

 Te/café ( ) ¿Cuantas? _____  Leche ( ) ¿Cuantas? _____

 
Comidas:____________________________________________________________________

 Cena:______________________________________________________________________

 ¿Bebidas alcohólicas? Si ( ) No ( ) Leve:_____ Moderado:_____ Frecuente:____ Nunca:_____

 ¿Fumas? Si ( ) No ( ) ¿Cuantas? __________

 ¿Se ha realizado alguna cirugía? Si ( ) No ( ) ¿Cuáles? _______________________________

 ¿Ha sufrido de depresión? Si ( ) No ( ) ¿Ansiedad? Si ( ) No ( ) ¿Estrés? Si ( ) No ( )

¿Insomnio? Si ( ) No ( ) ¿Fatiga? Si ( ) No ( )

 ¿Se ha hospitalizado? Si ( ) No ( ) ¿Cuándo y porque?

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

 ¿Alergias/quemaduras?:______________________ ¿Edemas?:________________________

 ¿Insuficiencia venosa?:________________________________________________________

 ¿Fracturas?____________ ¿Dónde?______________________________________________

 Enfermedad renal:____________________________________________________________

 ¿Actividad física? Si ( ) No ( )