FORMATO Nº 03 Requerimiento Nº

JUSTIFICACION DE GASTOS DE COMITES DE GESTION DEL SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS

(TRANSFERENCIA DE RECURSOS OTORGADOS A LOS COMITES DE GESTION)

Centro
Unidad Territorial Provincia Distrito Poblado/
Comunidad

Comprobante de Pago Nº
COMITÉ DE GESTIÓN

Registro SIAF Nº

Fecha:

Correspondiente al Periodo comprendido del día: Hasta el

Nº de Familias usuarias

CONCEPTO IMPORTE RECIBIDO IMPORTE UTILIZADO SALDO

Estipendio a facilitadoras/es ( Nº de Facilitadoras/es)

Estipendio a apoyo administrativo ( Nº de Apoyo Administrativo)

Gastos de funcionamiento del CG (Nº de familias)

TOTAL

Saldo no utilizado en el mes. Papeleta de Depósito Nº

Se declara bajo juramento, que los importes consignados en el presente formato, corresponden a gastos efectuados y debidamente sustentados con documentos originales.
Los datos que se consignan deben ser coincidentes a los totales de la ficha de control

Presidente(a) del CG DNI Firma _______________

Apellidos y Nombres

Tesorero(a) del CG DNI Firma _______________

Apellidos y Nombres

______________________
VºBº

Asistente Administrativo
 Formato Nº 04

PLANILLA DE COLABORACIÓN A ACTORES COMUNALES (FACILITADORES/AS Y APOYOS ADMINISTRATIVOS) DE COMITES DE GESTION DE ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS
(JUSTIFICACION DE TRANSFERENCIA DE DESEMBOLSOS OTORGADOS A LOS COMITES DE GESTION)

UNIDAD CENTRO
NOMBRE DEL COMITÉ DE GESTIÓN: VIRGEN DE LAS NIEVES TERRITORIAL AYACUCHO PROVINCIA FAJARDO DISTRITO CANARIA POBLADO/ TACA
COMUNIDAD

MES: DIECIEMBRE PERIODO CORRESPONDIENTE ENTRE EL 01/12/2017 HASTA EL 31/12/2017

Los abajo firmantes declaramos haber recibido un estipendio correspondiente al presente mes.

Nº APELLIDOS Y NOMBRES COMUNIDAD ACTOR COMUNAL SAF ACTIVIDAD MONTO S/. DNI FIRMA

1 SOSA SILVESTRE, NELLY BERTHA TACA FACILITADORA VISITA A HOGAR 410.00 68842674

2 MEDINA MENDEZ, EMILIA TACA FACILITADORA VISITA A HOGAR 410.00 41594545

3 ORE FLORES, ANA CECILIA TACA FACILITADORA VISITA A HOGAR 410.00 61397289

4 ESCOBAR ARROYO, KRISTELL SOMNA TACA APOYO ADMINISTRATIVO APOYO ADMINISTRATIVO AL COMITÉ DE GESTIÓN 300.00 43505461

* Visita al hogar

12/31/2017 1,530.00
Fecha: TOTAL S/

Presidenta/ DNI ______________________ Firma ____________________________________________ ____________________________________ _________________________________

Nombres y Apellidos VºBº VºBº

Coordinador/a del Servicio de Acompañamiento

Acompañante Tecnico
a Familias

Tesorera/e DNI ______________________ Firma ____________________________________________

Nombres y Apellidos