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Vigilancia del embarazo y el puerperio por parte del equipo de atención primaria
Los profesionales de atención primaria, desde el momento en que la mujer sabe que está
embarazada, deben explorar, siempre con prudencia, las circunstancias en que se ha
producido el embarazo; conocer los factores de riesgo para la salud mental en lo que hace
referencia a las circunstancias de la concepción y el embarazo.
Por otro lado, el puerperio requiere un grado de compromiso ante el niño o niña ya
nacidos. La provisión de cuidados maternos requiere una disponibilidad afectiva y efectiva
que difícilmente puede darse si existe un desequilibrio emocional en la madre (o en el
padre) o si se generan conflictos de relación, y eventualmente rechazo del niño. La labor
del profesional de atención primaria durante este período debe ir dirigida a asegurar los
cuidados del niño, a valorar la capacidad de la madre para cuidarle y a procurar el máximo
bienestar de ésta.
1. d. Mericismo y pica
2. e. Trastornos digestivos de origen funcional
3. f. Estreñimiento o diarreas crónicas
4. g. Niño que habitualmente es forzado a alimentarse
Tema 2:
VÍNCULO MADRE-NIÑO
Los niños que se vinculan de manera segura a sus madres, siendo recién nacidos y
lactantes, resultan ser más cooperativos, empáticos, socialmente competentes, más
interesados en aprender y explorar y más seguros que los niños que tenían un vínculo
inseguro. En los estudios, estas diferencias se han mantenido hasta los seis años de edad.
En el período posterior inmediato al parto las madres activan su mayor capacidad potencial
para la respuesta cenestésica. Marie Thirion, pediatra francesa contemporánea, destaca
que al final del parto la madre está completamente sumergida en sus endorfinas y que
entre la madre y su bebé se establece una especie de realidad particular; plantea que se
trata de un plano totalmente biológico porque la madre se encuentra en un estado
secundario y utiliza esa palabra en el sentido hormonal del término; en ese momento es
importante que nadie interfiera. Sostiene que luego del parto, si ese primer reencuentro es
logrado, el resto será extremadamente fácil. Lo ideal es que el contacto temprano piel a
piel comience inmediatamente tras el nacimiento, colocando al recién nacido desnudo en
posición decúbito ventral sobre el torso desnudo de la madre.
Tipos de apego
Mary Ainsworth diseñó el método de la situación extraña, para evaluar el apego entre el
niño y su cuidador. La madre y el infante son observados en una secuencia de situaciones:
madre-infante solos en un salón de juegos; un extraño entra al salón; la madre sale
mientras que el extraño se queda y trata de consolar al niño; la madre regresa y consuela
al niño; el extraño sale; la madre deja al infante completamente solo; el extraño entra para
calmar al niño; la madre regresa y trata de consolar y distraer al infante. En esta escala
observacional, los niños son confrontados con tres componentes estresantes:
Son muchas las características y circunstancias de las madres que pueden inducir un
vínculo inseguro: variables de la personalidad, ansiedad, depresión, relaciones
conyugales/pareja conflictivas, escaso apoyo social. Las características temperamentales
del niño desempeñan un papel significativo.
Un niño de temperamento difícil junto a una madre que manifiesta una respuesta
fisiológica excesiva ante el llanto del niño parece constituir una situación estrechamente
asociada a una vinculación insegura.
Una reactividad excesiva puede contribuir a un mayor estrés de la madre, interfiriendo así
la sensibilidad precisa ante el llanto y otras demandas del niño. Como la reactividad
fisiológica es heredable en alguna medida, una madre “reactiva” cuenta con la probabilidad
de tener un bebe también “reactivo” (riesgo vínculo inseguro)
Estas incluyen:
negativismo y temerosidad,
menor autoestima,
peor competencia social,
menos empatía y conformidad,
Tema 3:
- El desarrollo infantil y la crianza siguen siendo temas que la mayor parte de los
equipos de salud desconocen. Los equipos de salud carecen en general de herramientas
que les permitan abordar la atención del niño de manera integral y que los habiliten para
acompañar a las familias en el proceso de crianza de sus hijos.
- Los equipos de salud están atravesados por la situación socioeconómica que vive la
comunidad que ellos asisten, lo que en algunos casos genera sentimientos de aislamiento,
fragmentación y desaliento.
ABORDAJE INTERDISCIPLINARIO
En la práctica cotidiana del equipo de salud y en especial del médico, la exigencia de tener
que dar respuesta a todos los interrogantes que se plantean en la consulta bloquea sin
quererlo la posibilidad de observar y reflexionar sobre lo que sucede, de preguntar y
escuchar al paciente.
Dada la complejidad que implica la atención del niño y su familia sería conveniente contar
con el apoyo de un equipo interdisciplinario.
b) un modelo de derivación para que el equipo que atienda al niño a partir de la detección
precoz y oportuna pueda responder al problema del paciente.
El abordaje interdisciplinario puede favorecer entonces la integración y producción del
conocimiento. La propuesta es partir de los problemas y no de las disciplinas dadas, la
colaboración interdisciplinaria es básica.
Objetivos:
3 - Dificultad para el logro de una posición confortable y efectiva de sostén, niño “torcido” o
con sobresaltos por falta de apoyo suficiente.
4 - Llanto continuo.
5 - Falta de hipótesis sobre el llanto e imposibilidad de decodificar las demandas del bebé.
3 - Evitación del contacto visual con otros seres humanos, o apariencia de “mirar a través
de ellos”.
4 - Alejamiento del cuerpo del adulto, con la cabeza extendida y la espalda arqueada, lo
que dificulta tenerlo en brazos.
7 - No está atento a la palabra ante el adulto que le está hablando inclinándose hacia él.
El equipo de salud puede realizar una orientación preventiva en salud mental mediante la
sugerencia de que el medio ambiente de juego físico y social debe estar más adaptado a
las necesidades del niño que a los deseos de los padres. En el consultorio pediátrico es
aconsejable contar con un espacio seguro para que los niños jueguen teniendo lugar físico
y juguetes simples y seguros.
- Señales de alerta
10 - Estereotipias motoras.
- Señales de alerta
Es un trastorno que afecta diferentes funciones neurocognitivas del niño y por ende se
manifiesta con alteraciones en la conducta o comportamiento, siendo sus síntomas
primordiales la hiperactividad, la impulsividad y la falta de atención.
Aunque hasta el momento no hemos encontrado la causa del trastorno, sabemos que tiene
una base neurobiológica y que se encuentra fuertemente influenciada por la genética y los
factores psicosociales.
El TDAH viene a conformar un problema de salud pública no solo por su alta prevalencia,
sino porque se inicia a edades muy tempranas en el niño afectando su aprendizaje, sus
relaciones sociales y familiares y sin tratamiento adecuado, se asocia a varios trastornos
durante la adolescencia y la adultez.
Como observamos en el cuadro, el TDAH junto con los trastornos de conducta, tienen la
prevalencia más alta entre la población de niños y adolescentes en nuestro medio.
Representa un problema significativo desde el punto de vista de la salud pública porque,
por lo general, se encuentra asociado a otras enfermedades y con discapacidades
funcionales para los niños y adolescentes.
Entre los principales trastornos asociados encontramos al abuso de alcohol y otras drogas,
trastornos de ansiedad, trastornos depresivos; además de disfunciones sociales como
mantener una adecuada red de amistades, pareja estable, crianza de los niños,
culminación de los estudios, mantenimiento del trabajo, problemas con la justicia, etc.
Este trastorno es más común en los varones, con una prevalencia en la población general
del 9% en los niños y 3% en las niñas. Por otra parte, los problemas de depresión y
ansiedad son más propensos en las mujeres, mientras que en los varones predominan
más el consumo de drogas y los trastornos de conducta.
Tema 2:
A pesar que la atención de los niños con TDAH puede ser un poco complicada en los
centros de salud, se deben tener en cuenta las siguientes pautas:
Además de los síntomas antes mencionados, para el diagnóstico debemos tener en cuenta
los siguientes criterios:
- Los síntomas deben estar presentes en múltiples entornos: escuela, la casa, con los
amigos, etc.
- Sobrepasan a los otros niños de la misma edad y con el mismo nivel de inteligencia
Al momento de evaluar un niño con probable TDAH debemos explorar los factores
estresantes que están influyendo en la conducta del niño para abordarlos y tratarlos antes
de efectuar el diagnóstico definitivo, entre ellos tenemos:
Discordia parental
Problemas económicos
Trastornos mentales en los padres
Trastornos por el uso de alcohol o drogas en los padres
Castigos violentos y actitud negativa hacia el niño
Exposición a violencia o acoso escolar
- Hipertiroidismo o hipotiroidismo
- Epilepsia (tipo petit mal)
- Déficits sensoriales
- Trastorno de conducta
- Sd de Tourette
No existen estudios de neuroimagenes que sean útiles para el diagnóstico y los exámenes
complementarios son de poca ayuda.
Tema 3:
Intervenciones Psicosociales:
Psico-educación familiar
Los padres son aliados claves en los planes de manejo. Ellos necesitan ser empoderados,
no culpados.
Ellos necesitan:
Intervenciones Farmacológicas:
Las medicaciones actuales no curan el TDAH, pero permiten controlar los síntomas en
tanto éstas sean administradas. Los agentes aprobados por la FDA son los
psicoestimulantes (metilfenidato) y la atomoxetina.
Tema 4:
¿La familia está enfrentando unos problemas familiares o sociales? (por ejemplo,
desacuerdo marital, problemas socioeconómicos, violencia intrafamiliar, abuso de
alcohol, trastornos mentales en los padres)?
¿Cuáles problemas están afectando la conducta del niño?
Elija un problema que esté afectando la vida cotidiana del niño y que pueda ser
mejorado en tiempos breves.
Analice el problema:
Comunicación y lenguaje
Interacciones sociales
No todos los niños se desarrollan al mismo tiempo, cada niño es único. Solamente cuando
hay un retraso considerable en adquirir habilidades en más que una área, hay sospecha
de trastorno del desarrollo.
Los trastornos del espectro autista aparecen cada 1 a 6 entre 10,000 habitantes. El
trastorno predomina en los niños con una frecuencia tres a cuatro veces superior a la que
se presenta en las niñas.
Persiste a lo largo de la vida y los niños pueden adquirir nuevas habilidades, el problema
es que lo hacen mucho más lento que los otros niños. Hay diferentes tipos de retraso
mental: de leve a profundo, aunque también puede cursar con un nivel de inteligencia
normal o superior.
Factores biológicos:
Factores psicosociales:
Depresión materna
Descuido/ambiente no estimulante
Creencias perniciosas (por ejemplo, no hay que hablar a los bebes)
CLASIFICACIÓN
Los niños con trastorno del desarrollo pueden terminar siendo víctimas de discriminación y
maltrato, por lo que los profesionales de salud deben tomar en cuenta los siguientes datos:
Y por otro lado, el retraso del desarrollo tiene consecuencias en el funcionamiento del
niño:
Tema 2:
Autismo Infantil
Evaluación
Para esto pregunte a la madre o al cuidador: Usted juega con el niño? Cómo juega? Cómo
se comunica con él? Las madres deprimidas casi no hablan con nadie y tampoco cantan.
Seleccione, rodeando con un círculo, la respuesta que le parece que refleja mejor cómo su
hijo o hija actúa NORMALMENTE. Si el comportamiento no es habitual (por ejemplo, usted
solamente se lo ha visto hacer una o dos veces) conteste que el niño o niña NO lo hace.
Por favor, conteste a todas las preguntas:
- Fallo en al menos 3 de los 23 elementos (se considera fallo a las respuestas si/no en
negrita)
Epilepsia
Depresión
Trastornos conductuales
Tema 3:
Psicoeducación familiar
o Explique el problema a los cuidadores
o Brinde a los padres habilidades para apoyar el desarrollo del niño
o Promueva oportunidades para el niño para participar en la vida familiar,
escolar y comunitaria
o Atienda las necesidades psicosociales de los cuidadores
o Ofrezca recomendaciones a los maestros
o Maneje los factores de riesgo:
Deficiencias visuales y auditivas
Nutrición
Depresión materna
Falta de estimulación
Maneje condiciones médicas concomitantes, como epilepsia,
depresión, trastornos de la conducta
Remita al especialista para evaluación adicional
Intervenciones Psicosociales:
Remita a un especialista
o Todos los niños con retraso del desarrollo deberían ser visitado por lo
menos una vez por un especialista (neuropediatra, psiquiatra) para
evaluación adicional
o Una de las primeras acciones es remitir a terapeutas del habla y del
lenguaje
- Coordinarse con los padres para que éstos anticipen la consulta al niño
- Procurar que no esperen en la sala de espera mucho tiempo, sobre todo si ésta está
llena con otros pacientes
- Los refuerzos con premios (juguetes, pegatinas y otros) pueden facilitar futuras visitas
Se deben construir enlaces con otros servicios y redes de apoyo. El personal de salud
debe tener un listado con los teléfonos de los servicios, como:
- Recursos educativos
Ayude a los cuidadores a reducir el cargo, explorando como uno de ellos pueda tomarse
un descanso del acudimiento
¿Por ejemplo, puede el niño pasar 3 horas a la semana con otro familiar?
Ponga en contacto a los cuidadores con otras familias que tienen hijos con condiciones
similares
Recordar:
Los niños con TEA pueden presentar conductas de riesgo (autolesiones), trastornos del
sueño, trastornos de la alimentación o higiene, hipersensibilidad a los cambios y
enmascarar determinados síntomas como el dolor, pudiendo ocasionarse estrés o angustia
a la hora de ser atendidos en la consulta.
Las intervenciones con apoyo alternativo al lenguaje, como el apoyo visual, como el visual
mejoran los procesos comunicativos en los niños con TEA.
No hay evidencia que respalde el uso de dietas libres de gluten y caseína y tratamientos
alternativos como la secretina, vitaminas B6 combinada con magnesio, ácidos grasos
Omega-3, dimetilglicina, oxígeno hiperbárico o el entrenamiento en integración auditiva.
Utilice la Información para padres tras un diagnóstico de Trastorno del Espectro Autista
(TEA) de la Guía de Práctica Clínica (GPC) para el Manejo de Pacientes con TEA en
Atención Primaria, elaborada en el marco del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de
Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. 2009 (encontrará la información dentro
de las lecturas complementarias).