Centro de Práctica Profesional y de Atención Psicológica

EPICRISIS

1. IDENTIFICACION:

1.1 NOMBRE:__________________________________________________________________
1.2 EDAD:____________________________________________________________________
1.3 FECHA DE NACIMIENTO:______________________________________________________
1.4 N° DE FICHA: _______________________________________________________________
1.5 TERAPEUTA: _______________________________________________________________
1.6 SUPERVISOR/A: ____________________________________________________________
1.7 FECHA DE RECEPCION: ______________________________________________________
2. MOTIVO DE CONSULTA

3. EVOLUCIÓN:
 Diagnóstico: _______________________________________________________________

 Tipo de atenciones realizadas:

____ Recepción psicológica

____ Consulta psiquiátrica

____ Evaluación Psicológica

____ Psicoterapia: ____ Individual ____ Familiar ____ Pareja

 Numero de sesiones realizadas

Psicológicas: ________

Psiquiátricas: ________

4. CIERRE DE FICHA
 Fecha de cierre:

 Estado de cierre:
Centro de Práctica Profesional y de Atención Psicológica

_____ Alta total _____ Derivación

_____ Deserción
_____ Alta parcial (seguimiento)

 ESPECIFICAR MOTIVO O HIPOTESIS DE CIERRE:

______________________ _____________________

Ps (e) Ps. Supervisor