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Anestesiologia Veterinaria - Terapeutica Del Dolor II PDF
Anestesiologia Veterinaria - Terapeutica Del Dolor II PDF
o 53 OCTUBRE 2001
N.° 53 • OCTUBRE 2001
Director:
Dr. Fidel San Román Ascaso
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (II)
TERAPÉUTICA
DEL DOLOR (II)
AULA VETERINARIA
taff DIRECTOR:
PROGRAMA 2001 Dr. Fidel San Román Ascaso
Dirección Editorial:
Director del Hospital
Clínico Veterinario. Guillermo Garzón Fdez.-Conde
N.o 49 (Febrero) Catedrático de Cirugía de la Facultad
de Veterinaria. Coordinación Editorial:
PATOLOGÍA DE REPTILES Universidad Complutense de Madrid Elena Malmierca Lerma
ndice
EDITORIAL
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
ditorial
H
ACE mucho tiempo que Pandora abrió su caja liberando todos los
males y asustada volvió a cerrarla impidiendo la salida de la espe-
ranza, desde entonces el sufrimiento ha sido el compañero de todo
ser vivo. El dolor y el sufrimiento de esta manera han sido conside-
rados tradicionalmente como elementos inevitables y acompañantes de la
enfermedad y ante el hecho de no poder evitar el dolor, se ha justificado esta
experiencia desde la filosofía. Existen numerosos testimonios respecto al con-
cepto y lucha contra el dolor, los estoicos ya advertían que el dolor es variable
dependiendo de la atención que se le ponga, y esta afirmación sabemos que es
cierta. Nosotros tenemos un cierto poder de control en la percepción dolorosa,
aunque evidentemente éste no puede ser el caso de nuestros animales. Avice-
na, Santo Tomás de Aquino mitigaban su dolor por medio de la concentración
en temas, religiosos o matemáticos.
Durante el siglo pasado (es decir nuestro siglo XX) se han desarrollado
un gran número de técnicas para aliviar el dolor destinadas inicialmente
para permitir diferentes intervenciones quirúrgicas; posteriormente el con-
cepto de no-dolor se ha ampliado y actualmente el dolor no tiene justifica-
ción alguna.
Actualmente nuestra relación con los animales de compañía ha variado
sensiblemente, nuestra esperanza de vida es más larga y la de nuestros ani-
males también, por lo tanto nuestro tradicional compañero, el dolor, tiene
mayor tiempo de actuación y entre los padecimientos más frecuentes en la
vejez, quizás se encuentren los fenómenos artrósicos y el cáncer (hace unos
días me sorprendió el comentario de un compañero chileno que me advertía
de la gran cantidad de animales de edad avanzada que se tratan en nuestro
ditorial
país, en comparación con el suyo. El dolor tiene además efectos colaterales
indeseables. Antonio Gala, escritor de exquisita sensibilidad (gran amante de
los animales y en especial del perro) en su libro La soledad sonora realiza
unas breves consideraciones sobre el dolor: “para llegar a la soledad pocos
atajos tan directos como el dolor...” efectivamente el dolor nos aísla y también
lo hace con nuestras mascotas. Su concepción del dolor, como experiencia que
debemos asimilar y que ayuda a ennoblecer y dignificar al hombre, sin embar-
go, no es compartida por nosotros; el aceptar el dolor, pudiendo evitarse nos
parece un sacrificio inútil.
Es evidente que no hemos conseguido eliminar el dolor de nuestra existencia
pero estamos en el camino correcto, es decir hemos vuelto a abrir la caja de Pan-
dora y liberar la esperanza.
“Si tener un perro es una prolongación de nuestra humanidad” (Tomás Salvador),
el aliviar su dolor e impedir su soledad, es claramente nuestro objetivo.
E
XISTEN muchos fármacos que podemos administrar para minimizar el dolor en la fase periopera-
toria.
Basta con unos conocimientos suplementarios básicos para poder administrar diversas técni-
cas analgésicas/anestésicas en cada inter vención y paciente.
Nuestra misión es eliminar en lo posible el dolor y no tratar de ocultarlo. Utilizaremos todos los
medios a nuestro alcance.
Lo mejor para eliminar el dolor es la utilización de técnicas polimodales de forma preventiva.
Existen muchas técnicas de anestesia local con mínimos efectos indeseables y bajo coste que proporcionan
al paciente una satisfactoria recuperación.
No olvidemos que una recuperación carente de dolor y estrés es más rápida, tiene menos complica-
ciones y da una mejor imagen ante los propietarios de nuestros pacientes.
dolor nunca es bueno para Un paciente puede enfrentarse a una cirugía por muy
E
L
el paciente. diversas razones. Algunas pueden tener como síntoma aso-
No justifiquemos nuestro des- ciado el dolor, otras no. Todos los pacientes que van a ser
conocimiento o nuestros int e- intervenidos, tendrán que sufrir cierto grado de manipula-
reses a costa del dolor del ciones antes de la cirugía, algunas serán más dolorosas
paciente. que otras, pero en cualquier caso afectan al comporta-
El dolor siempre es indicativo de que miento y a la sensibilidad que el paciente sufre ante el
algo va mal. dolor. Por otro lado y tal vez sea éste el punto más claro,
El dolor es algo difícil de definir. está el hecho objetivo de que el cirujano va a practicar una
El dolor es algo difícil de medir. agresión controlada al organismo y que esta manipulación
Es una sensación conocida por todos; va a producir dolor, tanto durante la cirugía, como en el
originada por una mala función orgánica, postoperatorio.
de origen diverso: fallos mecánicos, pro- De este modo un clínico ante un paciente quirúrgico,
blemas traumáticos y cambios químicos, debería considerar al menos tres fases, en las que su pacien-
son algunas de las causas que desenca- te puede sufrir dolor.
denan el dolor. Sin embargo, los meca-
nismos más íntimos del dolor se encuen- • Primero en el periodo preoperatorio. En esta fase el
tran en cambios biomoleculares y bioquí- dolor puede surgir de la propia patología que sufre el
micos (inflamaciones, problemas de neu- paciente (tumores, fracturas, laceraciones, ...), o bien de una
rotransmisión, etc.). serie de manipulaciones o exploraciones que vamos a reali-
Cuando una persona vive los momen- zar como par te del diagnóstico previo a la cirugía (radiolo-
tos anteriores a una intervención quirúrgi- gía, endoscopias, ...).
ca, una de las preocupaciones funda- • Segundo en el periodo intraoperatorio. Aquí, es donde
mentales ante ésta, es la posibilidad de casi todo el mundo comprende o justifica más la aparición
sufrir dolor. Es lógico entonces que noso- del dolor, pero tal vez sea el momento en que peor se trata
tros como veterinarios, nos preocupemos y se reconoce. En muchas ocasiones se cree que basta con
de este asunto en pacientes, que aunque el anestésico que estamos empleando para suministrar anal-
no son capaces de expresar temor de gesia al paciente. Desgraciadamente esto suele ser falso. El
una manera explícita, sí pueden padecer problema, en ocasiones, reside en no saber reconocer los
dolor. signos de dolor durante la anestesia y en cierto miedo o
¿Cómo poder estar seguro de ello? desinformación ante el uso de ciertos fármacos o técnicas
Basta con observar las reacciones de los anestésicas, que minimizarían el dolor. En muchas ocasiones,
pacientes ante una intervención quirúrgi- se piensa que la presencia de dolor va a hacer que el
ca o tras visitas reiteradas a una consulta paciente se mueva menos, y asi no destroce “nuestra obra
veterinaria, donde se le realizan explora- de arte”. En otros casos lo que ocurre es que por descono-
ciones dolorosas, etc. Podemos antropo- cimiento, se piensa que un analgésico va a producir pocos
morfizar sus reacciones y ver bien que se efectos beneficiosos y sí efectos secundarios graves. Tene-
pueden asimilar a las reacciones de un mos que desterrar estas falsas ideas.
niño pequeño, que no pudiera expresarse • En tercer lugar está el periodo postanestésico o post-
bien. Encontramos una amplia gama de quirúrgico. Éste sea tal vez el gran desconocido. El motivo es
reacciones; resistencia pasiva, comporta- simple; si todo fue bien, el paciente pasará unas cuantas
miento agresivo, huida, etc. horas en nuestra clínica y marchará con su dolor (más o
menos grave) a su lugar de residencia. Componente objetivo: relacionado con la recepción físi-
Queda fuera de nuestro control, de nues- ca del dolor y sus vías de transmisión. La intensidad o tipo de
tra vista y nos olvidamos de posibles agu- dolor pueden variar por la zona afectada, la cantidad de
dizaciones de su dolor. Debemos introdu- receptores dolorosos interesados por un trauma, la existencia
cir como práctica rutinaria, igual que rece- de una sensibilización previa, etc. Todos ellos, hechos física-
tamos antibióticos, por si la herida se mente probables. Pero aun así no todos los pacientes reac-
infecta, un protocolo analgésico correcto cionan de igual modo. Debe existir pues una modulación
y adecuado a cada paciente y a cada superior que haga a un paciente más sensible que a otro
tipo de propietario. Visitas del paciente a ante el dolor o un tipo de dolor; éste es el componente sub-
la clínica en el postoperatorio o incluso jetivo cortical o de comportamiento.
visitas del clínico al paciente podrían ser Componente subjetivo: el dolor aferente recogido en la
necesarias en casos especiales. médula y zonas inferiores del sistema nervioso, es conducido
El propietario por otra parte está a la corteza cerebral y allí procesado, de modo que el
menos entrenado que nosotros en el paciente emite una respuesta modulada según los rasgos
conocimiento del dolor. Incluso puede característicos de su personalidad.
medicar por su cuenta al paciente, provo- Este último está generalmente asociado a experiencias
cando alguna incompatibilidad farmaco- anteriores, no únicamente dolorosas y es muy variable según
lógica o intoxicación. el estado de ánimo o físico del animal.
Éste es un periodo a tener muy en cuen- La “irracionalidad” de nuestros pacientes hace difícil com-
ta y en el que hemos de poner mucho cui- prender este último componente del dolor y más difícil aún
dado y empeño en aleccionar al propieta- prever la intensidad de reacción ante el dolor y por lo tanto
rio sobre los signos a observar y las medi- tendremos dificultad ante la valoración del tratamiento para
das a seguir. Alguno de los signos que el el mismo. Pero hay muchos motivos para tomar muy en cuen-
propietario debe reconocer como de dolor ta el tratamiento del dolor de modo preventivo. El dolor pro-
son: vocalización, salivación, midriasis, voca una serie de cambios en el organismo, relacionados
cambios en la marcha, cambios en el com- con un incremento de la actividad simpática, que alteran el
portamiento, anormalidades posturales, medio interno y desequilibran sistemas como el cardiovascu-
depresión o excitación, taquipnea y cam- lar y el respiratorio, fundamentales a la hora de realizar una
bios en el patrón respiratorio. correcta anestesia sin riesgo para el paciente.
Por nuestra parte, en este periodo debe- Como clínicos podemos encontrarnos, básicamente, en
mos procurar confeccionar un protocolo dos situaciones:
analgésico apropiado para cada pacien-
te y para cada tipo de propietario. Algu- • Paciente que va a ser sometido a cirugía de diversa
nos serán capaces de observar horas al índole, pero que no tiene una patología dolorosa.
paciente, otros se mostrarán indiferentes • Paciente con una patología que tiene que ser interve-
hacia el paciente o no podrán tenerlo bajo nida y que le está produciendo dolor.
observación; unos serán tan atrevidos
como para poner una inyección, y otros no En el primero de los casos, el clínico, deberá afrontar la ciru-
podrán dar al paciente ni una pastilla. gía teniendo en cuenta el concepto de “analgesia preventiva”.
En el segundo caso, el clínico deberá minimizar el dolor
DOLOR PREVIO A LA CIRUGÍA
que siente el paciente antes de la cirugía y prevenir el que
se va a derivar de la intervención.
En términos generales, podemos distin- Para comprender estas dos estrategias, hay que recordar
guir en el dolor dos componentes: (en otros capítulos de esta monografía donde se trata de la
fisiología del dolor, se estudian más a Cualquier individuo, cuando le duele algún miembro,
fondo) cómo un trauma o dolor preexis- involuntariamente, deja automáticamente de moverlo o lo
tente puede modificar la percepción del mueve menos. De igual manera ante problemas dolorosos,
dolor (fig. 1). También conviene diferen- de naturaleza osteoarticular o muscular, se debe procurar y
ciar entre el concepto de “dolor fisiológi- prescribir:
co”, con un alto umbral de estímulo, loca-
lizado y transitorio, y el dolor patológico; Reposo
con un umbral modificado. Desde el
punto de vista del anestesista y del ciruja- El dolor es una señal de mal funcionamiento. Si dejamos
no, es el primero con el que en más oca- de mover la zona afectada, la intensidad del dolor será
siones tendrán que luchar y, por tanto, el menor o desaparecerá. Además, se reducirá la inflamación
que intentaremos tratar en este capítulo. y disminuirán las sustancias mediadoras de dolor en el foco
traumático.
Métodos generales
inespecíficos contra el dolor Inmovilización
Dentro de este periodo prequirúrgico, En algunos casos traumatológicos, si tenemos una zona
ciertas actuaciones inespecíficas resultan afectada con intensidad, el paciente no puede por sus pro-
muy válidas para aliviar el dolor de algu- pios medios dejarla inmóvil (por ejemplo en una fractura
nas patologías. abierta de tibia/peroné). En estos casos tendremos que
poner medios externos de fijación, como do ser identificadas son: neuropéptidos, histamina, 5-
vendajes tipo Robert-Jones, férulas, resi- hidroxi-triptamina, iones K+, adenosin trifosfato, bradiquini-
nas, etc. La inmovilización evita la pro- na, ecosanoides y autacoides, radicales libres de oxíge-
ducción del dolor y que el animal pueda no, hidrogeniones.
empeorar el estado de la patología al no El dolor es recibido en forma de impulsos eléctricos, en el
controlar sus movimientos. asta dorsal de la médula y esto provoca la modificación en
De igual modo cuando duele cual- las concentraciones de ciertas sustancias (sustancia P) en
quier parte del cuerpo, ya sea la pared esa zona. Estas sustancias sensibilizarían la zona ante la
muscular, piel, articulación o tendón, el recepción de nuevos estímulos dolorosos. Como podemos
umbral del dolor desciende con la inmo- ver, hay cambios tisulares locales y cambios neurales, en el
vilización refleja de la zona. asta dorsal de la médula espinal.
Resumiendo, el dolor produce efectos locales (en el foco
DOLOR DURANTE LA CIRUGÍA traumático) y generales (cambios en el sistema nervioso cen-
tral que se traducen en cambios sistémicos), estos últimos con
importante significación en cuanto a la tolerancia al dolor
Para valorar el grado de dolor de un
(dolor crónico) y a modificaciones de compor tamiento en el
paciente durante una anestesia, hay que
animal (también en el hombre).
observar una serie de signos objetivos,
La situación se puede simplificar, diciendo que hay dos
que derivan fundamentalmente del incre-
modos básicos para luchar contra el dolor.
mento de la actividad simpática: taqui-
cardia, hipertensión, taquipnea, vaso-
constricción periférica, etc. 1. Bloqueo o eliminación de los mediadores locales del
Existen otros métodos mucho más dolor.
complejos, que se basan en la medición 2. Interrupción de las vías de transmisión del dolor:
de la actividad neuronal durante los
periodos de la cirugía. Son métodos que • Bloqueo de la despolarización de membrana nerviosa.
requieren una monitorización especial y • Bloqueo o activación farmacológica de los recepto-
un gran entrenamiento en la interpreta- res específicos que inhiben la transmisión del dolor o activan
ción por lo que en la práctica veterinaria la no percepción del mismo.
o médica no suelen llevarse a cabo. El
dolor irritaría ciertas áreas cerebrales lo Intentaremos ver en los siguientes apartados, algunos
que se manifestaría en un incremento de métodos generales inespecíficos y otros específicos de ori-
actividad de esas áreas o lo que es lo gen farmacológico, para luchar contra el dolor originado
mismo en un incremento de potenciales por diversas patologías y aquel que nosotros podemos
eléctricos de las mismas (potenciales provocar con la cirugía. También intentaremos ver cómo y
cerebrales evocados, potenciales de cuándo han de aplicarse dentro de la actuación de un clí-
media latencia). nico veterinario o más concretamente un anestesista.
Si tenemos un tejido dañado, éste se
inflama y aparecen localmente una Los grupos de fármacos analgésicos conocidos son:
serie de sustancias que modifican la
recepción nerviosa de los tejidos circun- • Anestésicos locales.
dantes, que aumentan su sensibilidad y • Anestésicos no opiáceos.
que como efecto final multiplican el • Analgésicos opiáceos.
dolor. Algunas de las sustancias respon-
sables de estos efectos y que han podi- Y funcionan por una de las vías descritas en la tabla I.
• Anestésicos locales: estabilizan los canales de membrana nerviosa e impiden la despolarización, con
lo que no se transmite el dolor.
• Analgésicos no opiáceos: tienen acción sobre las sustancias químicas que transmiten el dolor, inhi-
ben su producción, por tanto hacen desaparecer o atenúan la sensación de dolor.
• Analgésicos opiáceos: tienen acción sobre receptores nerviosos específicos que al ser estimulados
varían o modulan la producción y liberación de sustancias mediadoras del dolor centrales.
Los efectos que pueden producir los esperamos un alto grado de dolor durante la cirugía,
opiáceos son: analgesia, sedación, podremos administrar un agonista total en infusión conti-
euforia o disforia, excitación, depen- nua (por ejemplo fentanilo a dosis de 5-10 microgra-
diendo fundamentalmente del tipo de mos/kg/hora). Incluso podemos mantener esta infusión
receptor que activen (ya los vimos con cierto tiempo durante el postoperatorio inmediato con una
anterioridad) y de su potencia. Consul- vigilancia y monitorización apropiadas, pero cuando man-
tar monografía nº 52 de Canis et Felis damos al paciente a su domicilio, puede interesarnos man-
“Terapeútica del dolor (I)” capítulo III. tener una analgesia intensa. Si pensamos que un AINE no
será suficiente como analgésico único postoperatorio,
Formas de uso: los opioides pueden podremos combinarlo o sustituirlo por un opioide mixto.
administrarse como analgésico en cual-
quier tipo de dolor, de inte n s i d a d Repercusiones anestésicas de los opioides:
media, aguda o intensa y cualquiera
que sea el origen. Los opioides utilizados como analgésicos perioperatorios,
En nuestros pacientes no existe el ries- pueden provocar:
go de dependencia psicológica que exis-
te en pacientes humanos. Como inconve- • Una gran reducción de los requerimientos anestésicos
niente, la potente actuación analgésica, y durante la inducción y mantenimiento anestésico (disminuye
en algunos casos la sedación del pacien- la concentración anestésica necesaria para mantener al
te, puede enmascarar agudizaciones de paciente en plano quirúrgico). Esto puede resultar beneficio-
la patología, al disminuir o abolir total- so en animales en estado general comprometido.
mente la sensación de dolor. • Bradicardia y/o hipotensión por estímulo ganglionar
Por supuesto que los opiáceos, pue- vagal.
den y deben ser utilizados, mejor incluso • Hipotensión por liberación de histamina (sólo con ago-
de modo preventivo, ante casos de dolor nistas totales como la mor fina).
agudo producido por una intervención • Depresión respiratoria. Incrementan el nivel de exci-
quirúrgica. tación de los quimiorreceptores cerebrales ante niveles de
¿Cómo se pueden emplear estos fárma- dióxido de carbono:
cos? desde el punto de vista clínico, nos
interesa una sustancia poco depresora car- — Desciende la frecuencia respiratoria.
diovascular y respiratoria, que proporcione — Desciende el volumen corriente y el volumen minuto.
un buen grado de analgesia y si fuera posi-
ble de larga duración. Ante estas caracte- • Aunque pueda parecer una contradicción, en casos de
rísticas nos decantaríamos por un agonista- insuficiencia respiratoria, es imprescindible asegurar una fuer-
mixto o un agonista-antagonista como la te analgesia postoperatoria, para evitar la disnea que pro-
buprenorfina o butorfanol. Su potencia voca el dolor.
analgésica es media, pero a cambio ofre- • Deprimen o estimulan la motilidad gastrointestinal, pero
cen una cobertura temporal mayor y una la convierten en inefectiva.
menor incidencia de depresión del sistema • Producen sedación postoperatoria, lo que unida a la
cardiovascular o respiratorio. inhibición de reflejos tusígenos hacen que la extubación se
Desde el punto de vista del aneste- retarde bastante. Aumenta la tolerancia al tubo endotraqueal,
sista el empleo suele ser mixto. Podemos lo que puede ser un beneficio en algunas situaciones com-
utilizar tanto los agonistas totales como prometidas, en las que sea necesaria una oxigenación o con-
los mixtos en una misma intervención. Si trol de la ventilación en el postoperatorio.
En general los anestésicos locales clá- Consiste en el depósito de anestésico local en la bolsa
sicos se agrupan en dos familias farma- sinovial de una articulación, ya esté íntegra, o se trate de
cológicas, la primera son drogas en for- un depósito intraoperatorio. Estas técnicas son aplicables
mas de éster y la segunda son fármacos en algunos casos sin realizar cirugía previa. Pueden ser-
en forma de amida. En la tabla II se mues- virnos como medio diagnóstico o como método analgési-
tra la concentración a la que deben usar- co en dolores agudos. También pueden realizarse inyec-
se, la potencia relativa a la acción unita- ciones intrarticulares con diversos productos que reduzcan
ria, que se considera la acción de la pro- la inflamación de una articulación.
Procaína Procaína Serra 1:1 1:1 1-2 para infiltrar o bloqueo Detoxicación en hígado
Clorprocaina 2,4:1 0,5:1 1-2 para infiltrar o bloqueo Rápida actuación, dura
2 horas
Lidocaína Anestesidan simple 2:1 0,5%–1:1 0,5-2 para infiltrar o bloqueo Muy penetrante, actúa
1%–1,4:1 rápido y dura 2 horas
2%–1,5:1
Mepivacaína Scandinibsa 2,5:1 Muy poca 1-2 para tópico No tiene efecto
1-2 para infiltrar o bloqueo vasodilatador
0,1 para infiltrar o bloqueo
Tetracaína Carbocaína 12:1 10:1 0,2 para uso tópico Lenta en empezar
0,5-1 para infiltración (10 minutos)
Bupivacaína Svedocain 8:1 Muy poca 0,5 para bloqueo Lenta en empezar.
0,75 por uso epidural Perdura 4-6 horas
No todas las articulaciones de la ana- Para acceder adecuadamente habrá que aseptizar la
tomía del perro o gato tienen fácil acceso zona quirúrgicamente y con el animal sedado proceder a la
con el animal despierto y sin abordaje flexión de la articulación. Aprovechando el mayor espacio
quirúrgico. De hecho, y en nuestra opi- que nos ofrece la articulación en su lado medial, introducire-
nión, sólo cuatro articulaciones tienen un mos una aguja fina hasta poder extraer una cantidad de
acceso sencillo en estas condiciones; la líquido sinovial. Depositaremos una cantidad equivalente al
femorotibiopatelar, la articulación del líquido sinovial evacuado. En éste y en el resto de los casos
codo, la del hombro y la del carpo. El conviene depositar un anestésico de larga duración para evi-
resto son de difícil acceso y la infiltración tar traumatizar en repetidas ocasiones la cápsula articular.
sólo es posible durante el abordaje qui- En cuanto a la anestesia de la articulación escapulohumeral,
rúrgico o con el animal tranquilizado. podemos elegir tres métodos. El primero una vez abordada la
La articulación de la radilla es la más articulación quirúrgicamente, es depositar anestésico local en
sencilla de infiltrar incluso con el animal la articulación antes de que el cirujano la cierre. El segundo es
despierto: la inyección del anestésico local con el animal sedado en con-
Podremos mantener el torniquete y la muy agudas que necesitan de una profunda analgesia a la
analgesia por un máximo de dos horas, espera de intervención.
pasado este tiempo deberemos retirar pro- • Como medio analgésico intraoperatorio, en cirugías
gresivamnete el torniquete, poco a poco, que afecten al tercio posterior, perineo etc.
para evitar que la lidocaína entre de golpe
en el torrente circulatorio y para que las posi- Referencias anatómicas (fig. 4)
ble toxinas liberadas en zonas isquémicas
no produzcan efectos indeseables. • Los ángulos más sobresalientes de las palas ilíacas.
• Proceso espinoso de la séptima vértebra lumbar.
Utilidades • Cresta sacra.
• Zona posterior a la intersección entre la línea que une
En cirugías de extremidades, siempre
la palas ilíacas y las crestas lumbar y sacra.
que el problema patológico pueda que-
dar por debajo del torniquete.
Hay que situar la aguja en la intersección que forman
Anestesia epidural (epidural las líneas que unen los ángulos de las palas ilíacas y la
lumbosacra) cresta sacra con la apófisis espinosa de la séptima vérte-
bra lumbar. La maniobra se facilita si el animal está en fle-
Consiste en el depósito en el canal xión de esta articulación. Para evitar que el anestésico se
epidural del paciente, de una sustancia difunda sólo en un lado de la médula y raíces nerviosas,
que inhiba la transmisión del dolor. Estas se recomienda realizar la técnica con el animal en decú-
sustancias comúnmente pertenecen a bito esternal y mantenerlo en esta posición durante unos
cuatro familias farmacológicas: minutos.
Recordar que en el perro la médula espinal, acaba por lo
• Anestésicos locales general en la vértebra L6, mientras que en el gato acaba en
• Bloqueantes alfa-2 adrenérgicos la S1; el proceso en el gato es más difícil técnicamente y con
• Opiáceos
• Ciclohexaminas
Por el lugar de acceso al canal medu-
lar tenemos dos tipos:
• Epidural lumbosacra
• Epidural sacrococcígea
Indicaciones de la
anestesia epidural
• En pacientes de riesgo o debilitados,
muy deprimidos o en shock que necesiten
de intervención en el tercio posterior.
• Pacientes en los que otros anestési-
cos o analgésicos estén contraindicados.
• Pacientes con patologías dolorosas Fig. 4.— Corte sagital de una sección de canal medular.
• Infección cutánea o septicemia Fig. 5.— Transversal: línea que une las alas del ilion en su
• Coagulopatías punto más sobresaliente. Longitudinal: línea que une
la apófisis espinosa de la séptima vértebra lumbar con
• Traumatismos en la zona lumbar o
la cresta sacra. Punto de inyección: es el lugar de
sacra intersección de las dos líneas, en una zona que a la
palpación resulta muy depresible.
La técnica se realiza con el paciente
sedado y en ocasiones bajo anestesia
general, cuando la técnica epidural es
complemento de una anestesia general.
Si el animal está sedado, conviene man-
tener una vía sanguínea permeable, para
poder contrarrestar efectos de hipoten-
sión derivados de la técnica, y también
administrar oxígeno al paciente para eli-
minar los posibles efectos de hipoxia de
una profunda sedación. Tras las medidas
corrientes de asepsia quirúrgica de la
zona, localizamos el punto de inyección
e insertamos perpendicularmente al
plano del sacro una aguja espinal (20-22
Gauge y de 30 a 70 mm de longitud). Al
ir penetrando llegará un momento en el
que notemos una crepitación que se
corresponde con la perforación del “liga-
mentum flávum”. En este momento esta-
mos en el canal epidural. Si no hemos
notado esta crepitación, podremos llegar Fig. 6.— Correcta colocación de paciente y manos para la rea-
lización de una técnica epidural lumbosacra.
fácilmente al suelo del canal. Tendremos Tomado de “The Compendium” reducing postoperative pain for
que retirar ligeramente la aguja, aspirar, dogs: local anesthetic and analgesic techniques. Quandt JE Raw-
para comprobar que no estamos en un lings, CR, febrero 1996.
pero sin arrastrar el catéter. El K it se Si lo que hemos empleado es un opiáceo, puede apare-
compone además de un cono Luer cer un prurito incontrolable. Éste se debe tratar con naloxona.
especial y removible, que se adapta a
la sonda para la inyección. Tras la ins- Técnicas para anestesia/analgesia del tórax
talación estaremos en condiciones de
administrar analgesia o anestesia epi- La cirugía y los traumas que afectan a la cavidad torá-
dural de modo repetitivo o ininterrumpi- cica (toracotomías), son unos de los problemas que más
do. dolor pueden producir al paciente. El tórax es un área
La técnica se aplica en patologías muy muy inervada, que ha de estar constantemente en movi-
dolorosas y crónicas, en cirugías con un miento, con lo que la ausencia de reposo puede agravar
postoperatorio largo y doloroso. No el dolor.
debemos aplicarla sin una justificación ya Por otro lado la reacción del paciente que ha sufrido
que es una técnica que a demás de las una toracotomía, esternotomía o fractura costal grave, es
complicaciones propias de la anestesia la de respirar deficientemente debido al dolor. El patrón
epidural, tiene otras: respiratorio se altera y aparecen ventilaciones superficia-
les, entrecortadas y poco efectivas. Si la situación se pro-
• Posibilidad de que el catéter dañe longa, los pulmones y el sistema cardiovascular comien-
la médula espinal o inflame nervios del zan a verse afectados. Aparecen neumonías, áreas de
“filum terminal”. atelectasia, se reducen la precarga y la postcarga. Todo
• Las infecciones son más frecuentes. ello puede conducir a severas complicaciones cardiopul-
• Técnicamente es una intervención más monares postoperatorias. Se impone un tratamiento enér-
compleja y difícil de mantener en nuestros gico contra el dolor torácico.
pacientes.
Administración de analgésicos sistémicos
Posibles efectos secundarios de
la anestesia epidural La administración de analgésicos potentes como los opiá-
ceos no debe desdeñarse. A pesar de la posible depresión
Al extenderse el anestésico local, ade- respiratoria inducida, la disminución del dolor conseguida
más de producir un bloqueo sensorial y puede mejorar de modo importante la función respiratoria. Se
motor (sólo sensorial cuando se aplican pueden administrar morfina a dosis normales o mantener al
opiáceos), se produce un bloqueo de las paciente con una infusión continua de fentanilo (5 microgra-
funciones autónomas simpáticas. Este blo- mos/kg/hora).
queo produce una fuerte vasodilatación en
el área afectada que puede causar una Técnica de anestesia de nervios intercostales
severa hipotensión. Por lo general esta téc-
nica está contraindicada en situaciones de Es una técnica aplicable en toracotomías. Se deben infil-
hipovolemia. trar varios nervios intercostales por delante y por detrás de la
Las funciones de control motor de los incisión, debido al solapamiento de la inervación. Se acon-
diversos órganos afectados, desde la veji- seja infiltrar al menos dos espacios intercostales por delante
ga hasta los músculos de las extremidades y dos posteriores, al de la toracotomía, además del propio
retornan poco a poco. El veterinario debe al del espacio de incisión.
vigilar muy de cerca la recuperación para Deberemos utilizar anestésicos locales de larga duración
controlar retardos en la recuperación y evi- como la bupivacaína al 0,25 ó 0,5% con o sin vasoconstric-
tar autolesiones del paciente en situaciones tor. El volumen a inyectar por punto variará según el tamaño
de falta de coordinación motora. del perro:
Esta técnica proporciona analgesia Fig. 7.— El depósito en el borde caudal de una serie de costi-
en ciertas situaciones quirúrgicas, post- llas torácicas, de una cierta cantidad de anestésico
quirúrgicas y médicas, como toracoto- local, proporciona analgesia, durante y después de
una toracotomía.
mías, fracturas costales, mastectomías Figura inspirada de “Manual de anestesia veterinaria”. Segunda edi-
c raneales o pancreatitis agudas y ción. De Mosby/Deyma 1997. Capítulo 7, pág. 110.
t u m o res de la región epigást rica y
metástasis o tumores de la región pleu- ciones paradójicas o inefectivas por parálisis de nervios inter-
ral o mediastino. costales.
El anestésico depositado entre las dos Si el dolor no mejora con esta técnica puede que nos
pleuras, se difunde a través de la pleura enfrentemos a un derrame pleural o hemotórax (fig. 8).
parietal y afecta a los nervios intercosta-
les, produciendo una analgesia muy Técnicas de anestesia locorregional en la cabeza
amplia de los mismos entornos a la cavi-
dad torácica. En ciertas técnicas quirúrgicas de la cabeza, podemos
La colocación del catéter interpleural realizar anestesias locales en forma de bloqueo troncular,
se realiza tras una cirugía torácica, o bien que afectan a distintas ramas de los pares craneales. Reali-
con el animal sedado y mediante aneste- zar estas técnicas en el animal despierto, resulta en general
sia local de piel, zona perióstica y pleura bastante difícil por mucho que el animal colabore; es nece-
del lugar de acceso a la cavidad. Se sario realizar una potente sedación y administrar un analgé-
debe dejar instalado un sistema de inyec- sico previo o bien podemos realizarlas bajo anestesia gene-
ción elástico y permanente para inyeccio- ral, como complemento analgésico en la misma.
Podemos dividir estas técnicas según los órganos afecta-
nes reiteradas.
dos (fig. 9).
Tendremos que emplear un anestésico
de larga duración, como bupivacaína al Anestesia del ojo
0,5%, administrando dosis de 1 a 2
mg/kg de anestésico. La analgesia resul- Esta anestesia se realiza bloqueando la rama oftálmi-
ta efectiva de 3 a 12 horas. ca del nervio óptico.
Pueden presentarse problemas de La localización resulta compleja, teniendo que deposi-
infecciones, neumotórax por mala técni- tar el anestésico (de 1 a 3 ml de lidocaína al 2%) en la
ca, parálisis del nervio frénico y respira- fisura orbitaria.
Fig. 9.— A: anestesia del nervio infraorbitario. B: anestesia del nervio maxilar. C: Anestesia del nervio oftálmi-
co. D: Anestesia del nervio mentoniano. E: Anestesia del nervio mandibuloalveolar.
Tomado y modificado de Mur, WW. “Manual de anestesia veterinaria”. De Mosby/Doyma 1997, 2ª edición.
E
N el presente capítulo se ha intentado realizar un breve apunte de las principales patologías que
se suelen presentar en la clínica de urgencias, haciendo especial hincapié en la fisiopatogenia
de las mismas, para facilitar la posterior comprensión de los cambios respiratorios, hemodinámi-
co etc.. a los que dan lugar, así como, las modificaciones que se producen en el metabolismo y
excreción de los analgésicos aplicados. Debido a lo extenso del tema, se han clasificado en
patologías que afectan a la cavidad torácica y a la cavidad abdominal.
El tratamiento analgésico que se administra a estos pacientes forma parte del protocolo de estabilización
y en muchos casos nos sirve para realizar procedimientos diagnósticos.
L la clínica de urgencias o
que están hospitalizados en
una unidad de cuidados
intensivos sufren dolor. En el
primer caso podemos clasi-
ficar este dolor como un
dolor agudo, resultado de la inflama-
traumatismo craneoencefálico, es la aplicación de oxígeno,
mediante mascarilla, catéter nasal, collar isabelino, jaula de
oxígeno y si es necesario deberíamos realizar la intubacion
endotraqueal e instaurar ventilación asistida.
El objetivo del tratamiento es prevenir el agravamiento de
las lesiones cerebrales a causa de la isquemia, inflamación
o por los efectos del aumento de la presión intracraneal. Ele-
ción o destrucción de los tejidos. El varemos la porción anterior del paciente 30°C y evitaremos
dolor crónico se produce como resulta- presionar el cuello. La monitorización de la ventilación es
do de distintas patologías (infecciones, importante, porque la depresión del sistema respiratorio pro-
pancreatitis, traumas, quemaduras) que duce un aumento del dióxido de carbono (hipercapnia) con
sensibilizan al sistema nervioso periféri- efecto vasodilatador cerebral. A su vez produce un aumento
co, haciendo que estímulos somáticos de la presión intracraneal, pudiendo agravar el edema o
ordinarios se conviertan en experiencias isquemia cerebral, así como la hernia de la masa encefálica.
dolorosas. Este fenómeno se produce Tenemos que tenerlo en cuenta, a la hora de administrar fár-
por la liberación de mediadores infla- macos analgésicos y/o anestésicos que puedan deprimir el
m a to rios sistémicos. El dolor puede centro respiratorio. Se puede administrar opiáceos, sabiendo
tener origen yatrogénico, ante la reali- que son fármacos que producen depresión respiratoria, debi-
zación de procedimientos diagnósticos do a que los receptores mu(µ) desensibilizan el centro res-
o procedimientos terapéuticos como piratorio al dióxido de carbono, permitiendo que éste
toracocentesis, abdominocentesis, artro- aumente. Si combinamos los opiáceos con otros fármacos
centesis. Estos procedimientos no sólo anestésicos la depresión puede ser mayor. Es importante
son potencialmente dolorosos, sino que tener estos pacientes bajo observación y monitorización
también crean ansiedad y distrés. El dis- constante. La utilización de analgésicos permite disminuir la
trés que se produce por la manipulación hipertensión producida por el dolor.
en una unidad de cuidados intensivos En dolores leves a moderados podemos utilizar butorfa-
junto con el dolor empeora el estado nol a dosis de 0,2-0,4 mg/kg y para dolores de moderados
anímico del paciente. Por lo que no sólo a graves petidina de 3-5 mg/kg o una infusión continua de
debemos tratar el dolor con analgési- fentanilo, ya que tiene un tiempo de acción corto (15-20
cos, sino que también debemos prestar minutos), por ello nos permitirá evaluar neurológicamente a
atención a los cuidados básicos del ani- los pacientes de forma periódica. Los anestésicos locales a
mal, donde incluiremos no sólo la higie- dosis terapéuticas no producen alteraciones a nivel del siste-
ne, sino también la realización de los ma neurológico.
procedimientos lo menos estresantes
posibles. URGENCIAS RESPIRATORIAS
URGENCIAS NEUROLÓGICAS
Los pacientes que se presentan con disnea, deben ser
evaluados y estabilizados independientemente de la etiolo-
Los pacientes que acuden a la consul- gía. Disnea se define como la sensación de dificultad respi-
ta debido a alteraciones neurológicas ratoria, debido a un compromiso en la funcionalidad respi-
pueden sufrir traumatismo craneoencefáli- ratoria. Esta sensación puede comenzar o por una disminu-
co, hernias de disco intervertebrales o ción de la presión parcial de oxígeno (PaO 2) (hipoxemia) o
alteraciones del sistema nervioso. por un aumento en la presión parcial de dióxido de carbo-
TRAUMATISMOS TORÁCICOS
Para suplementar la analgesia aporta- definir toda aquella patología intraabdominal que causa dolor,
da por los opiáceos también se pueden postración y rigidez muscular. En la tabla I se citan las causas
usar anestésicos locales. Podemos admi- más frecuentes de abdomen agudo y a lo largo del capítulo se
nistrar bupivacaína al 0,5% (1-2 mg/kg) describirán las patologías abdominales que con más frecuen-
en forma de bloqueos intercostales repar- cia se presentan en la clínica de urgencias.
tidos al menos en tres espacios intercosta- Además también se puede dar el caso de pacientes que
les craneales y caudales a la costilla frac- se presentan con una urgencia abdominal y que al mismo
turada, aportando una excelente analge- tiempo padecen otra enfermedad endocrina, renal, hepática
sia durante 4-6 horas. Podemos repetir o pancreática. En este supuesto es necesario conocer cómo
múltiples aplicaciones. afectan estas patologías al metabolismo y excreción de los
En la administración epidural de fár- fármacos analgésicos.
macos, los más utilizados son los opiá-
ceos, siendo la morfina el más indicado, URGENCIAS GENITALES
aporta una analgesia razonable en el
tórax sin demasiados efectos secundarios.
Hay que recordar que si los anestésicos Cesárea
locales llegan a la altura de T1 pueden
producir una parálisis completa de los Aunque la operación cesárea se puede realizar de forma
músculos intercostales. Si se extiende programada, en ocasiones se presenta como urgencia debi-
hasta C7-C5 produce un bloqueo del do a distocia materna o fetal.
nervio frénico paralizando el diafragma, A la hora de aplicar un fármaco a una hembra preñada
y produciendo una parálisis completa de debemos tener en cuenta las modificaciones que la gesta-
los músculos intercostales. ción produce en la fisiología materna (tabla II).
Todos los fármacos atraviesan la barrera placenta ri a
PATOLOGÍAS DEL en mayor o menor medida causando depresión fetal
ESPACIO PLEURAL (tabla III).
La anestesia epidural no tiene demasiadas ventajas en
veterinaria, ya que para llevarla a cabo se necesita una
Si nuestro paciente sufre disnea y sospe- sedación muy profunda de la madre. En general se prefiere
chamos que padece de un derrame pleu- utilizar bupivacaína porque su lenta absorción en la circula-
ral, administraremos oxígeno y a continua- ción reduce el tiempo de exposición del neonato. La aneste-
ción realizaremos una toracocentesis. Esta sia local sobre el espacio extradural puede producir blo-
última es tanto un procedimiento terapéuti- queos de los nervios simpáticos dando lugar a vasodilata-
co como diagnóstico. Normalmente para ción, que se traduce en hipotensión, aumento del sangrado,
realizar este procedimiento no hace falta reducción del flujo sanguíneo placentario e hipoxemia de los
sedar al animal, pero si éste se estresa con neonatos. En general 1 ml/4,5 kg es suficiente en este tipo
nuestra manipulación conviene administrar de intervención.
un sedante y/o analgésico como en el
Los narcóticos atraviesan la barrera placentaria fácil-
caso del butorfanol (0,2-0,4 mg/kg).
mente. La depresión fetal es dosis dependiente y se puede
antagonizar. El opiáceo más recomendable es la petidina
ABDOMEN AGUDO
o meperidina (Dolantina®) por que tarda aproximada-
mente 90 minutos en llegar a la circulación fetal tras su
El término abdomen agudo está tomado aplicación, de forma que si somos hábiles podemos sacar
de la medicina humana y se emplea para a los cachorros antes de que les afecte el opiáceo.
Gastrointestinal: Gastrointestinal:
Dilatación torsión gástrica. Gastroenteritis: vírica, bacteriana y tóxica.
Úlcera gástrica sangrante. Gastroenteritis hemorrágica.
Úlcera gástrica perforada. Estreñimiento.
Obstrucción gástrica o intestinal.
Intususcepción.
Cuerpo extraño lineal.
Rotura intestinal, perforación, úlcera.
Vólvulo intestinal.
Compromiso intestinal o hernia intestinal.
Intususcepción célico-cólica.
Inversión cecal.
Perforación o rotura colónica.
Urogenital: Urogenital:
Abscesos renales. Nefritis aguda.
Obstrucción o rotura ureteral. Pielonefritis.
Rotura de la vejiga de la orina. Prostatis aguda.
Obstrucción o rotura uretral.
Absceso prostático.
Piómetra.
Torsión testicular o uterina.
Otras:
Otras:
Peritonitis.
Neoplasia: infección, rotura o necrosis. Dolor referido por extrusión del disco in-
Abscesos sublumbares, retroperitoneales o tervertebral.
de la pared abdominal.
• Aparato respiratorio:
- Aumento de la ventilación alveolar debido a la sensibilidad del centro respiratorio al dióxido de
carbono inducido por la progesterona.
- Menor capacidad residual funcional debido al desplazamiento craneal del diafragma.
- Cierre de las vías aéreas menores, con mayores volúmenes pulmonares.
• Sistema cardiovascular:
- Aumento del volumen de la sangre materna en un 30% aproximadamente.
- Descenso del hematocrito y la concentración de proteína en el plasma.
- Aumento del rendimiento cardiaco en un 30-50% como consecuencia de un mayor volumen sis -
tólico y frecuencia cardiaca.
- Compresión de la aorta y cava en decúbito dorsal por el peso del útero grávido.
- La presión venosa y la presión sanguínea no se modifican con el trabajo del parto.
• Aparato digestivo:
- Aumento de la acidez gástrica debido a la producción de gastrina placentaria.
- Desplazamiento craneal del estómago y alteración del tono del esfínter inferior del estómago.
Shock hipovolémico
Metilprednisolona (Solu-moderín®) 20
mg/k intravenosa.
Fig. 5.— Traumatismo abdominal y sección de la próstata debi-
Shock endotóxico
do a una fractura del pelvis.
Aséptica Séptica
El proceso inflamatorio puede quedar ciones relacionadas con los cambios fisiopatológicos a los
localizado o se puede generalizar dando que da lugar la enfermedad renal y como afecta la misma a
lugar a un síndrome de respuesta inflama- la excreción de los fármacos:
toria aguda sistémica (SIRS).
La sintomatología suele ser inespecí- • Los animales con fallo renal presentan una reducción
fica manifestándose con dolor abdomi- del nivel de consciencia (debido a la uremia), por ello nece-
nal difuso, vómito, íleo paralítico y dila- sitan menor dosis de fármacos.
tación intestinal, en ocasiones puede • La acidosis metabólica (que acompaña al fallo renal)
haber leucocitosis con desviación a la afecta a la excreción de algunos fármacos, aumentando la
izquierda. fracción activa de los mismos.
El tratamiento suele ser quirúrgico • Reducción de la concentración de proteínas plasmá-
mediante anastomosis del segmento intes- ticas aumentando la fracción de fármaco no unida a pro-
tinal perforado, omentalización de abs- teínas.
cesos prostáticos, sutura de la vejiga rota, • Efectos prolongados de los metabolitos activos de
etc. previa estabilización del shock. ciertos fármacos, como por ejemplo de la norbuprenorfina
El vete ri n a rio debe decidir si el (metabolito activo de la buprenorfina), normeperidina
paciente requerirá lavado peritoneal (metabolito activo de la meperidina) y MG6 (metabolito
postoperatorio. Éste se suele realizar
activo de la morfina), potenciando aún más la depresión
con tubos de drenaje, que son poco
del sistema nervioso central.
efectivos porque se suelen colapsar con
• Alteración del volumen de redistribución de los fárma-
fibrina y omento. El tratamiento más efi-
cos debido a la reducción del gasto cardiaco por el efecto
caz es el drenaje peritoneal abierto.
de la hipercaliemia sobre el miocardio.
Este último se lleva a cabo realizando
una sutura incompleta de la prensa
abdominal y tapando la herida con Por lo tanto en general podemos aplicar cualquier opiá-
apósitos que se van cambiando perió- ceo previo ajuste de su dosis y deberíamos evitar el uso de
dicamente. Por este motivo el paciente AINEs que bloqueen el efecto protector de las prostaglandi-
requiere sedación continua bien con la nas a la hipotensión.
a d m i n i st ración de agentes sedantes,
opiáceos o la combinación de ambos. Hepatopatías
Fármaco Recomendaciones
La bupre n o rfina se meta b o l i z a alteraciones que producen estas patologías (tabla VII), para
mediante glucoronización y dealquila- que la administración de determinados fármacos no produz-
ción dan lugar a dos meta b o l i to s : ca un agravamiento de la enfermedad.
buprenorfina-3-glucurónico (inactivo) y Los animales hipotiroideos tienen una reducción del meta-
norbuprenorfina (activo). El proceso de bolismo basal. Existe por lo tanto un aumento de la sensibili-
N-dealquilación se lleva a cabo por el dad a los agentes sedantes opiáceos, anestésicos en gene-
citocromo P-450 (CYP) especialmente ral, pudiendo ocasionar depresión respiratoria y cardiovas-
por la isoenzima CYP3A4. Se ha com- cular. Fentanilo y morfina están relacionados con prolonga-
probado que en pacientes con cirrosis ción del tiempo de recuperación anestésica.
la expresión de la proteína CYP3A está Raramente acude a la clínica un paciente que sufre una cri-
reducida. Todo ello nos lleva a pensar sis addisoniana y que al mismo tiempo necesite una cirugía de
que debe existir una alteración del urgencias. Si esto ocurriese deberíamos estabilizar antes al
metabolismo de este opiáceo en el paciente. En el caso de animales compensados no existe un
curso de dicha patología, siendo nece- protocolo analgésico específico. Lo más importante es asegu-
sario realizar un ajuste de la dosis. rarse de que el paciente está bien estabilizado, que recibe tra-
tamiento esteroide y vigilar la insuficiencia renal.
Endocrinopatías Se pueden aplicar opiáceos a los gatos que padecen
hipertiroidismo. La liberación de catecolaminas debido a un
A la hora de aplicar un tratamiento protocolo analgésico/anestésico inadecuado puede oca-
analgésico debemos tener en cuenta las sionar resultados catastróficos.
Imágenes cedidas por cortesía de la Dra. Mercedes Sánchez de la Muela. Servicio de Cirugía. Patología Animal II.
Hospital Clínico Veterinario. Universidad Complutense. Madrid
Hipotiroidismo Bradicardia
Hipotensión
Megaesófago
Obesidad
Letargia
E
N este capítulo, hablamos de dos patologías muy frecuentes (la enfermedad degenerativa articu-
lar y el cáncer), y aunque el tratamiento etiológico puede ser muy diverso, y no hemos querido
entrar en él minuciosamente, sí lo hemos hecho desde el punto de vista que son patologías con
un síntoma constante: el dolor, dolor crónico a largo plazo, al que debemos prestarle la atención
necesaria.
Aunque sólo hablamos de estas dos patologías, sabemos que existen otras en las que el dolor crónico
está presente (otitis, gingivitis, enfermedades espinales, digestivas,...) y queremos animar desde aquí a todos los
clínicos. Tenemos que mentalizarnos y empezar a tratarlo de manera habitual, contamos con medios (fárma-
cos y técnicas) y conocimientos. Es un problema de concienciación.
E
experimentada por un indivi- rosa; o alteraciones mecánicas articulares que nos hacen
duo y originada por un estí- interpretar una cojera como signo de dolor erróneamente,
mulo nocivo que se repite en cuando se trata sólo de una impotencia mecánica originada
el tiempo, pero en el caso por una anomalía morfológica, que no es dolorosa.
del dolor crónico la intensi- Dentro de los síndromes dolorosos en el hombre se han
dad de la sensación del incluido más de 200 síndromes diferentes, tales como: dolor
mismo, no está relacionada directamente de cabeza, dolor de espalda, síndrome de dolor miofacial,
con la intensidad del estímulo que la ori- síndrome de dolor central, dolor mantenido simpático, neu-
gina, sino que el mecanismo es algo dife- ralgia postherpes, dolor pélvico, dolor abdominal, etc. En los
rente y mucho más complejo de lo que pequeños animales, cuando hablamos de dolor crónico, las
suponemos. patologías o síndromes a los que nos referimos principal-
Los nervios periféricos recogen la sen- mente, por su elevada incidencia en la clínica son: la osteo-
sación dolorosa y transmiten la informa- artritis y el cáncer. Por supuesto y aunque sean las patolo-
ción como impulsos nerviosos nocicepti- gías en las que nos vamos a centrar en este capítulo no que-
vos por las fibras A delta y C, pero cuan- remos descartar otras tales como las otitis, ciertas patologías
do esta información alcanza las primeras oculares, el miembro fantasma, cistitis, procesos dentales, etc.
sinapsis del cuerno posterior de la médula Todos estos síndromes y enfermedades crónicas tienen
espinal, se modifica, atenúa o potencia, varias cosas en común como es que por regla general se
dependiendo de muchos factores y entre suman distintos tipos de dolor (hiperalgesia, referido, agudo,
ellos está el tiempo en que un estímulo etc.) a lo largo de su evolución. Suelen tener fases donde la
nocivo estimula una serie de receptores en inflamación se intensifica o hay crecimiento de tejidos y com-
una misma zona. Así la interacción entre el presión o alteración de estructuras adyacentes, originando
estímulo y los sistemas de modulación afe- un dolor más intenso y/o agudo en un determinado momen-
rente dentro del sistema nervioso central to o fase de la enfermedad. En este caso deberemos optar
hacen diferente la percepción y respuesta por analgésicos opiáceos de potencia media o alta como
del paciente frente a este dolor crónico, y son: morfina, fentanilo, oximorfona, hidromorfona así como
sobre todo por la gran variedad de estra- butorfanol, buprenorfina o meperidina.
tegias conductuales y aprendidas, que A la vez, muchas de ellas tienen un componente infeccio-
potencian o suprimen el hecho neurofisio- so, se complican con la invasión de gérmenes, dando lugar
lógico resultante. Por lo que es posible a una destrucción de tejidos y fenómenos inflamatorios que
tener un paciente con una lesión tisular se hacen intensos y crónicos. En este caso, además habrá
extremadamente grave, pero que no
que administrar antibióticos de amplio espectro o específi-
muestra signos de dolor y en el otro extre-
cos, según el caso, el estado del tejido y del animal. Habi-
mo un paciente sin apenas lesión tisular,
tualmente los tipos de antibacterianos utilizados correspon-
pero muy debilitado y apagado por un
den a algunos de los que mencionamos: amoxicilina, ampi-
dolor a largo plazo (crónico), el diagnós-
cilina, cefalosporinas, quinolonas, metronidazol, u otros en
tico y tratamiento de estos últimos puede
función del tipo de germen detectado.
que sea el más difícil de realizar.
Por último, también suelen tener en común que el agente
En nuestros animales de compañía
etiológico se desconoce. Por todo ello su tratamiento no se
también hay conductas aprendidas y res-
puestas desproporcionadas frente a un puede dirigir hacia el origen de la enfermedad sino que se
realiza un tratamiento sintomático, que por regla general
esta vía, pero la presentación depende basa en gran medida en los datos empíricos que cada uno
en gran medida de los laboratorios far- de nosotros tenemos en nuestra experiencia clínica particu-
macéuticos y de sus políticas de comer- lar, que nos lleva a utilizar de manera rutinaria sólo dos o tres
cialización; por lo que en ocasiones en de todos los antiinflamatorios posibles. Nos podemos justifi-
Europa se puede disponer de determina- car de manera científica si recurrimos a alguno de los traba-
dos compuestos, mientras que en EEUU jos de investigación publicados, pues es mucha la literatura
se encuentran en otras presentaciones; así al respecto y entre ellos podemos encontrar las razones sufi-
mismo ocurre que ciertos fármacos los cientes para utilizar un antiinflamatorio u otro según el
encontramos comercializados para huma- paciente que tratemos. Pero no olvidemos que detrás de
na y no para los animales, aunque creo todo esto existen unos intereses comerciales muy grandes de
que esto no debe suponer una traba para la industria farmacéutica, por ejemplo casi la mitad de los
la realización de una terapia analgésica perros mayores de seis años presentan algún signo de enfer-
correcta. medad degenerativa articular y pueden ser candidatos al
La elección entre los distintos antiinfla- tratamiento antiinflamatorio; y que además son tratamientos a
matorios para tratar estos procesos se muy largo plazo, prácticamente de por vida.
Así que debemos analizar minuciosa- el ketoprofeno o para el etodolaco, si nos vamos a comparar
mente los datos de los diferentes estudios, estos datos con los que nos dan los trabajos de Vane (1995)
y todavía hay que dar un margen de tiem- o Cromlish (1996) los resultados todavía son más dispares.
po, para que las pruebas clínicas de esta Esto puede ser debido a una cantidad innumerable de facto-
terapia den su fruto. Como ejemplo, res que por el momento desconocemos; pero entre los que
exponemos la relación COX1/COX2 de destacaríamos, es que hay que analizar minuciosamente las
dos investigaciones realizadas in vitrro condiciones de las pruebas laboratoriales en las que se reali-
publicadas en el mismo año (1998), por zan y así de manera grosera, comparando tan sólo los traba-
dos científicos relevantes Wang, Z y Ric- jos de Wang y Ricketts, nos damos cuenta que el primero estu-
ketts, AP, en la que se dan valores bas- dió las concentraciones inhibitorias de los AINEs en células
tante diferentes en cuanto a las concen- sanguíneas de humanos, mientras que el segundo lo hizo en
traciones inhibitorias de la COX1 o de la células de perro.
COX2 (tabla III a y b). Con todo ello lo que queremos expresar, no es que las
Para el mismo AINE, el etodolaco, el mediciones de la COX1 y de la COX2 no sirvan de nada,
primer autor nos da una COX1 de 9,0 todo lo contrario; hasta ahora éste es el g ran hecho demos-
mientras que para Ricketts es de 1,3; para trado por las investigaciones acerca de los AINES, que su
el meloxicam nos pasa lo mismo para mecanismo de acción se basa en la inhibición de estas iso-
Wang es de 1,4 y para Ricketts de 0,9 y si enzimas, pero, ¿en qué proporción, cada una de ellas, para
nos fijamos en la relación COX1/COX2 cada uno de los AINEs que existen en el mercado? Y por lo
las desproporciones pueden ser aún mayo- tanto, ¿cuál es el mejor AINE Y, ¿para qué proceso o en qué
res para el mismo AINE, por ejemplo para fase?
IC50 = concentración que produce el 50% de la actividad enzimática (expresado en concentración de µm).
Tomado de Wang Z: segunda generación de inhibidores COX-2; In Proceedings of the IBC Industry Sympo-
sium on COX-2 Inhibitors. San Diego 1998, con permiso.
IC50 = concentración que produce el 50% de la actividad enzimática (expresado en concentración de µm).
Tomado de Ricketts AP, Lundy KM, Seibel SB: Evaluación de la inhibición selectiva de la ciclo-oxigenasa cani-
na 1 y 2 mediante carprofeno y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos.
De la gran cantidad de antiinflama- ketoprofeno, y no es de extrañar, puesto que éstos están reco-
torios no esteroideos de los que dispo- nocidos, incluso a nivel mundial, como los antiinflamatorios que
nemos en la actualidad, sabemos que presentan menos efectos adversos en comparación con su
los utilizamos de una manera un tanto efectividad terapéutica; y por ello son los más recomendables.
aleatoria, elegimos unos frente a otros Pero aunque éstos son los empleados con más asiduidad en la
porque en nuestra experiencia clínica clínica de pequeños animales, no podemos descartar ninguno
nos han resultado más eficaces como de los demás que conocemos, pues en ciertas ocasiones serán
analgésicos, antiinflamatorios o antipiré- también los de elección, y dentro de éstos y como ejemplo
ticos, y aunque nos faltan datos objeti- basta con nombrar: el flunixin meglumine, el vedaprofeno, el
vos suficientes de la bondad objetiva ibuprofeno, el ácido tolfenámico, el diclofenaco.
comparativa de cada uno de ellos, los No queremos finalizar este apartado sin referirnos a
tenemos que seguir prescribiendo, pues los pacientes con antecedentes de alteraciones dige st i-
son muchos los pacientes beneficiados vas y que necesiten la terapia antiinflamatoria; en estos
con esta práctica. casos, además del AINE, debemos prescribir protectores
Comentando con muchos compañeros ga st ro e n té ricos como: el sucra l fa to (perro 1 mg/kg/8 h,
y preguntando cuáles son los AINEs que uti- gatos 0,25 mg/kg/8 h), el misoprostol (2-5 µg/kg/8 h),
lizan a menudo en la práctica, de todos los la ranitidina (perros 1 mg/kg/12 h, gatos 3 mg/kg/12 h)
existentes, el grupo se nos reduce a: el car- o el omeprazol (0,7 mg/kg/24 h) de una manera pre-
profeno, el meloxicam, el etodolaco y el ventiva.
OSTEOARTRITIS (OA)-ARTROSIS • Una fase transitoria aguda que se caracteriza por vaso-
dilatación local y mayor permeabilidad capilar.
La artropatía degenerativa (AD), oste- • Una fase subaguda tardía que se identifica más bien
oartritis o artrosis es una enfermedad por infiltración de leucocitos y fagocitos.
degenerativa que asocia en determina- • Una fase proliferativa crónica que se advierte degene-
das fases un componente inflamatorio, ración con fibrosis tisular y es importante conocerlo porque
pero principalmente se describe como nuestros fármacos pueden actuar en uno u otro nivel (fig. 2).
una secuencia retrograda de alteraciones
celulares y matriciales que desemboca en La artropatía degenerativa implica a todos los tejidos que
la pérdida de la estructura y función del componen la articulación diartroidal, es decir cartílago,
cartílago articular, acompañada de un hueso subcondral y metafisario, líquido sinovial, ligamentos,
intento de reparación del cartílago y de músculos que actúan a través de la articulación y la mem-
remodelación ósea. La artrosis no es una brana sinovial y es una enfermedad de curso lento; esta
secuencia uniforme y progresiva de alte- degeneración va destruyendo el cartílago articular, se for-
raciones degenerativas, y la velocidad man osteofitos periarticulares, entesofitos, existe una rigidez
del proceso varía en gran medida de un de los ligamentos y aumenta el grosor de la membrana sino-
paciente a otro, así como de la articula- vial que se traduce en una disminución del espacio articular,
ción afectada. en ocasiones se puede apreciar un derrame sinovial, y a
En la mayoría de los casos, la dege- nivel subcondral se aprecia una esclerosis del hueso; todo
neración progresa lentamente, a lo largo ello puede desembocar en una anquilosis invalidante (fig. 3).
de meses o años, puede estabilizarse o La OA se ha clasificado de diversas maneras, según el
número de articulaciones afectadas (monoarticular, oligoarti-
incluso mejorar espontáneamente, con
restitución parcial de la superficie articu- cular y poliarticular) o por la etiología (primaria o idiopática
o secundaria). La artropatía idiopática es la que descono-
lar, disminuyendo la sintomatología, pero
cemos el agente causal. En la OA secundaria, el agente cau-
son numerosas las agresiones que pue-
sal es conocido y podemos subdividirlo en:
den iniciar y acelerar la degeneración
del cartílago articular, aunque una vez
Traumática (ej. rotura ligamento cruzado, fracturas arti-
establecido el proceso, sigue práctica-
culares).
mente una misma secuencia de alteracio-
nes tisulares (fig. 1). Infecciosa: dentro de éstas como artritis más frecuentes
Aunque, en origen la AD no es una incluimos las víricas (moquillo), por leishmanias, en la enfer-
lesión inflamatoria, sí que existe un fenóme- medad de Lyme o la erlichiosis.
no inflamatorio en la membrana sinovial de
la articulación afectada; y además de gran Artritis inmunomediadas (poliartritis erosivas y no erosivas).
intensidad en ocasiones, cuyo síntoma prin- Este conjunto de enfermedades tal vez sean las que con más
cipal es el dolor traducido en cojera, reduc- frecuencia encontramos en los pequeños animales y con
ción del movimiento, rigidez, atrofia muscu- patologías osteoarticulares muy dolorosas. En la tabla IV
lar e incluso impotencia para soportar el está su clasificación más detallada.
peso corporal, tumefacción de la articula-
ción, disminución del apetito, crepitación, Enfermedades congénitas o del desarrollo: en ellas tam-
derrame sinovial. La respuesta inflamatoria bién incluimos las metabólicas (por ej. displasia codo o
surge en tres fases diferentes y cada una al cadera, OCD).
parecer está mediada por mecanismos
diferentes: Otras: endocrinas, etc.
Fig. 1.— A) Arquitectura del cartílago articular y del hueso subcondral normal.
B) Comienzo de las alteraciones degenerativas: fibrilación superficial del cartílago, desorgani-
zación del armazón molecular de la matriz (aumento de agua y disminución de proteoglica-
nos), fisuras superficiales, esclerosis subcondral (engrosamiento), estrechamiento del espacio
articular.
C) Liberación de cartílago fibrilado al espacio articular, las fisuras penetran hacia el hueso subcon-
dral, degradación enzimática y adelgazamiento del cartílago articular, osteofitosis y remodelación
ósea, sinovitis reactiva, esclerosis subcondral pronunciada.
D) Estadio muy grave de los fenómenos degenerativos: superficie expuesta del hueso subcon-
dral, esclerosis muy marcada, quistes subcondrales, fibrosis capsular, grandes osteofitos de
remodelación.
Existen dos teorías en cuanto a la fisio- interrelacionan íntimamente y una puede desembocar en la
patología de la degeneración articular, otra, por lo que no podríamos descartar que la fisiopatolo-
una en la que los fenómenos biomecáni- gía de la OA sea más bien, una combinación de ambas.
cos son los que imperan en la destrucción El diagnóstico se realiza uniendo a la anamnesis la explo-
del cartílago articular iniciándose en el ración física así como los hallazgos radiográficos, los datos
hueso subcondral. Y por otro lado la teo- que nos aportan las pruebas laboratoriales del líquido sino-
ría de la etiología bioquímica en la que vial y la analítica sanguínea que de manera rutinaria debe-
las partículas liberadas en el líquido sino- mos incluir en nuestro historial. La biopsia articular en algunos
vial tienen un efecto irritativo, estimulando casos también será otra de las pruebas que indicaremos,
a las células articulares para que sinteti- sobre todo de cara a un diagnóstico diferencial o etiológico.
cen mediadores químicos, encargados El tratamiento de la OA hay que dirigirlo para romper
de la remodelación del tejido conjuntivo y el círculo vicioso que se forma entre el dolor, la sobrecar-
terminando en la degradación bioquími- ga articular y la lesión tisular articular. Así tenemos que ins-
ca del cartílago. Pero realmente tanto una taurar una doble terapia: medicamentosa y dietética en
como otra, pueden ser dos teorías que se principio; sino conseguimos resultados con estas medidas,
CÁNCER
La lesión directa del tejido nervioso del movimiento articular y todos estos procesos también ori-
por infiltración o ulceración tumoral (por ginan dolor.
lesión de piel), se conoce como dolor
neuropático y se considera casi un dolor Controlado por los opioides: es un dolor sordo, de baja
intratable. Se puede acompañar de défi- intensidad, pero mantenido y que se aprecia en pacientes
cits sensoriales, motores o autónomos. Se que han desarrollado una tolerancia a estas sus tancias; en
considera que este dolor es semejante al estos casos se requieren dosis mayores de estos fármacos o
producido por los síndromes de quema- diferentes combinaciones con AINEs y/o adyuvantes.
dura, aplastamiento, miembro fantasma o
por corte, o el dolor que se experimenta En los pacientes terminales: depende en gran medida del
en las neuropatías que afectan al plexo posicionamiento moral.
braquial, lumbar, en síndrome doloroso
de postoracotomía, así como los síndro- En pacientes con cierta esperanza de vida y con una cali-
mes paraneoplásicos o secundarios a la dad adecuada, dentro de la terapéutica a administrar debe-
quimioterapia y radioterapia. mos incluir fármacos analgésicos, tanto para que sean capaces
El dolor de origen neoplásico, según de soportar procedimientos diagnósticos, quirúrgicos o simple-
Foley (1991) puede clasificarse en cinco mente el manejo hasta que la quimioterapia haga efecto.
categorías: El cáncer más frecuente en nuestra clínica es el proce-
dente de tejidos blandos, sobre todo el de mama en el caso
Agudo: suele ser el primer signo de la de las perras. Tenemos que hacer una mención especial al
enfermedad. Al principio el paciente es dolor de origen óseo, ya que tiene un componente somático
capaz de soportarlo. También suele atri- así como neuropático muy importante, haciéndo de él una
buirse a un crecimiento o diseminación clase de dolor muy difícil de tratar y necesitándose una
del cáncer, a fracturas patológicas, a doble terapia analgésica: AINEs por su poder antiinflamato-
efectos de la quimioterapia o por debili- rio y efectos inhibidores de la PGE2 y además opioides para
dad del animal. tratar el dolor intenso y agudo que se produce (fig. 6).
B. DE LA P UERTA PARSONS
Residente de Pequeños Animales. Facultad de Veterinaria
Universidad Complutense. Madrid
en este apéndice los analgésicos más utilizados en el perro y en el gato, así como los
R
ESUMIMOS
anestésicos locales. Cada uno de los productos citados se desglosa en principio activo, especie
de destino, dosis y vía de administración indicada, tiempo de acción, nombre comercial y precio
de venta para dosis de diez kilos de peso vivo en pesetas y en euros.
Pretendemos con ello que constituya una guía de consulta rápida para cualquier clínico.
APÉNDICE I
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (II)
OPIÁCEOS AGONISTAS
OPIÁCEOS AGONISTAS-ANTAGONISTAS
ANTAGONISTAS
APENDICE I
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (II)
APENDICE I
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (II)
ALFA 2 AGONISTAS
GLUCOCORTICOIDES
ANESTÉSICOS LOCALES
GATO INFILTRACIÓN
2,2-4,4 EPIDURAL 1-2 h
APENDICE I
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (II)
P algunos de los procedimientos quirúrgicos más habituales. Y aunque se pueden plantear muchas
otras posibilidades, nosotros expondremos aquellos que en muchas ocasiones hemos llevado a
la práctica o hemos considerado como más recomendables. Los protocolos se exponen por gru-
pos según el paciente (perro o gato) y el punto de vista anestésico (Clasificación ASA).
En rojo se destacan los fármacos con acción analgésica.
APENDICE II
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (II)
Buprenorfina Buprenorfina
(0,01-0,02 mg/kg) (0,01-0,02 mg/kg) IM
Butorfanol Buprenorfina
(0,1-0,5 mg/kg) IM, IV (0,01-0,02 mg/kg) IM
Butorfanol Buprenorfina
(0,1-0,5 mg/kg) IM, IV (0,01-0,02 mg/kg) IM
Buprenorfina Buprenorfina
(0,01 mg/kg) IM (0,01 mg/kg) IM
Buprenorfina Buprenorfina
(0,01 mg/kg) IM (0,01 mg/kg) IM
10 Medetomidina Atipamezol
(0,01-0,02 mg/kg) IM, IV + (mismos ml que
Diacepam (0,3 mg/kg) IV medetomidina) IM, IV
Butorfanol Buprenorfina
(0,1-0,5 mg/kg) IM, IV (0,01-0,02 mg/kg) IM
APÉNDICE II
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (II)
Buprenorfina Buprenorfina
(0,01 mg/kg) IM (0,005-0,01 mg/kg) IM
Butorfanol Buprenorfina
(0,1-0,5 mg/kg) IM, IV (0,005-0,01 mg/kg) IM
Butorfanol Buprenorfina
(0,2 mg/kg) IM, IV (0,01 mg/kg) IM
Buprenorfina Buprenorfina
(0,01 mg/kg) IM, IV (0,01 mg/kg) IM
Butorfanol Buprenorfina
(0,2 mg/kg) IM, IV (0,01 mg/kg) IM
Buprenorfina Buprenorfina
(0,01 mg/kg) IM, IV (0,01 mg/kg) IM
9 Medetomidina Atipamezol
(0,03-0,05 mg/kg) IM, IV + (mismos ml que
Diacepam (0,03 mg/kg) IV medetomidina) IM, IV
Butorfanol Buprenorfina
(0,2 mg/kg) IM, IV (0,01 mg/kg) IM
Buprenorfina Buprenorfina
(0,01 mg/kg) IM,IV (0,01 mg/kg) IM
APÉNDICE II
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (II)
Somos conscientes que estos protocolos no se pueden aplicar a todos los animales que presenten patologías pre-
vias y/o que estén descompensados, por lo que recomendamos que se haga una evaluación preanestésica y un reco-
nocimiento previo en cada caso antes de aplicar algunos de estos protocolos; así pacientes con insuficiencia renal,
Cushing, diabéticos, insuficiencia cardiaca o hepática, exisgen protocolos anestésicos- analgésicos aún más adecua-
dos y recomendamos que se revisen en la bibliografía de anestesia específica.
APENDICE II
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (II)
Buprenorfina Buprenorfina
(0,01 mg/kg) IM (0,005-0,01 mg/kg) IM
Buprenorfina
(0,005-0,01 mg/kg) IM
Butorfanol Buprenorfina
(0,2-0,4 mg/kg) IM (0,005-0,01 mg/kg) IM
Buprenorfina Buprenorfina
(0,01-0,02 mg/kg) IM (0,005-0,02 mg/kg) IM
o Butorfanol
(0,2-0,4 mg/kg) IM, SC
Fentanilo Buprenorfina
(bolos de 5-10 microg/kg) (0,005-0,02 mg/kg) IM
IV o infusión continua o Butorfanol
(0,2-0,4 mg/kg) IM, SC
Fentanilo Buprenorfina
(bolos de 5-10 microg/kg) (0,005-0,02 mg/kg) IM
IV o infusión continua o Butorfanol
(0,2-0,4 mg/kg) IM, SC
Fentanilo Buprenorfina
(bolos de 5-10 microg/kg) (0,005-0,02 mg/kg) IM
IV o infusión continua o Butorfanol
(0,2-0,4 mg/kg) IM, SC
APENDICE II
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (II)
Buprenorfina Buprenorfina
(0,01-0,02 mg/kg) IM (0,01-0,02 mg/kg) IM
Butorfanol Buprenorfina
(0,2-0,4 mg/kg) IM (0,005-0,01 mg/kg) IM
Buprenorfina Buprenorfina
(0,01-0,03 mg/kg) IM (0,005-0,01 mg/kg) IM
APÉNDICE II
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (II)
En cirugías tales como: la extirpación de pequeños tumores, drenaje de abscesos, sutura de laceraciones, la anal-
gesia-anestesia locor regional es tá muy indicada, necesitando tan sólo una tranquilización o sedación del paciente
para trabajar quirúrgicamente. Estas técnicas también tienen su aplicación en cirugía ortopédica, odontología, cirugía
oftálmica, del oído, etc.; y desde aquí animamos a emplearlas con asiduidad.
4 Fentanilo
Dosis 1-10 microg/kg en 0,2 ml/kg de salino 0.9%
De los protocolos expuestos con anterioridad, dependiendo de la intensidad dolorosa podemos elegir uno u otro
y asi lo exponemos en las siguientes tablas.
APÉNDICE II
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (II)
PERRO GATO
PERRO GATO
PERRO GATO
APENDICE II
CANIS ET FELIS N .o 53
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