PATOLOGÍA MÉDICA

BLOQUE 1 - NEUROLOGÍA

TEMA 1. ENFERMEDAD DE LA NEURONA MOTORA

La neurona motora es aquella que empieza y está contenida en la médula, terminando en el músculo, que llevará a
cabo la función motora.
Dentro de la unidad neuromuscular tenemos las siguientes estructuras, cuya alteración dará lugar a diferentes
enfermedades:
- Asta anterior
o Neuronopatía motora o enfemedad de la neurona motora.

- Nervio
o Neuronopatía sensitiva.
o Radiculopatía.
o Plexopatía.
o Mononeuropatía.
o Multineuropatía.

- Unión neuromuscular
o Trastorno presináptico.
o Trastorno postsináptico.

- Músculo
o Miopatía.

DEFINICIÓN
Son enfermedades del sistema motor neurodegenerativas en la que alteran las neuronas del asta anterior de la
médula.
Unas formas son hereditarias, de jóvenes, y afectan fundamentalmente a la segunda neurona motora (atrofia muscular
espinal) y otras adquiridas, de adultos y que afectan a la primera y segunda neuronas motoras (Esclerosis Lateral Amiotrófica).
Se manifiesta como debilidad, atrofia muscular y diversos grados de afectación de la vía corticoespial según la
localización de la lesión.
Por lo tanto tenemos como consecuencia final una neurona enferma, con el axón dañado que lleva a un músculo
atrófico (siempre secundario a lo que ocurre en la neurona).

ANATOMÍA MOTONEURONA SUPERIOR E INFERIOR

En primer lugar hay que recordar la anatomía de la vía piramidal,
donde la primera motoneurona está ubicada en la circunvolución
prerrolandica hasta contactar con la segunda motoneurona, que está
ubicada en el asta dorsal.

La vía motora se origina en la corteza motora y premotora (área 4).

Desciende por los hemisferios cerebrales a través de la Corona Radiata y se
concentra en un haz que pasa por el brazo posterior de la cápsula interna.
Entonces desciende hasta el mesencéfalo. Pasa por los pedúnculos
cerebrales en el tercio medio, a nivel del puente en la posición ventral, y a
nivel del bulbo en la porción anterior se decusa en lo que se denominan las
Pirámides Bulbares para llegar a la segunda motoneurona. Ésta está situada
en la médula.

Con esto podemos llegar a la conclusión de que en función de la

topografía del proceso se distinguen síndromes de la motoneurona
superior, de la motoneurona inferior o síndromes de afección de ambas.

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SÍNDROME DE LA PRIMERA NEURONA MOTORA

CLÍNICA
- Debilidad muscular. Destacan las paresías, que no tendrán una distribución característica (como ocurriría en un
accidente vascular encefálico).
- Pérdida de destreza motora fina. A veces el paciente no manifiesta la debilidad muscular, pero sí se queja e pérdida del
control motor fino. La razón es que en el haz piramidal no solo van axones de las células de Betz, sino también una serie
de información de la corteza premotora, que permite modular el movimiento voluntario fino.
- Espasticidad y espasmos. La espasticidad es en hoja de navaja, siendo muy intensa al inicio del movimiento y cediendo
posteriormente bruscamente.
- Exaltación de los reflejos musculotendinosos. Para poder explorar esto hay que buscar reflejos que normalmente no se
obtienen, como son el mentoniano, el de los abductores…
- Abolición de los reflejos polisinápticos (cutáneo abdominal, cremasterico).
- Aparecen reflejos patológicos. Destaca el reflejo plantar extensor, pues indica siempre lesión de la primera
motoneurona y es la única manifestación de instalación inmediata en un síndrome de primera motoneurona
(piramidalismo).

ENFERMEDADES DE PRIM ERA MOTONEURONA

ESCLEROSIS LATERAL PRIMARIA

- Causa desconocida.
- Un grupo importante de los pacientes tienen un componente hereditario de base.
- Síndrome cuadriparético (disminución de la fuerza motora o parálisis parcial que afecta a los cuatro miembros) de
instalación progresiva en años, que llega al a postración absoluta.

PARAPLEJÍA ESPÁSTICA HEREDITARIA

- Enfermedad hereditaria, con alteración del cromosoma 14 o 15; y debut después de los 30 años.
- El paciente cursa con paraparesia espástica sin compromiso esfinteriano, que progresa muy lentamente, sin modificar
la esperanza de vida.
- Se asocia a otros datos clínicos (trastorno sensitivo, polineuropatía, atrofia óptica, retinitis prigmentosa, demencia…).
- Se han ensayado diversos fármacos contra la espasticidad (baclofeno, dantroleno, benzodiacepinas), sin demasiado
éxito.

PARAPARESIA ESPÁSTICA TROPICAL

- Enfermedad infecciosa. El virus que provoca la enfermedad es el HTVL-1, que es un retrovirus que puede ser aislado.
Las áreas endémicas son el Caribe, las costas Asiáticas y Sudamérica.
- Cursa con un cuadro paraparético de forma solapada.

ADRENOMIELONEUROPATÍA
- Enfermedad muy rara
- Hereditaria
- Se acumulan ácidos grasos de cadena muy larga. Se pueden medir en sangre cuando existe.

LATIRISMO
- Originada por consumo de un producto vegetal llamado Latirus sativa. Posee un agonista del receptor del glutamato
que produce una neurotoxicidad selectiva muy intensa.
- Produce un cuadro que puede ser de instalación aguda, si la intoxicación es masiva o de instalación muy solapada si la
intoxicación es lenta.

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SÍNDROME DE LA SEGUNDA MO TONEURONA

CLÍNICA
- Paresia.
- Atrofia. Se produce una atrofia por desuso, intensa, donde el músculo desaparece. Esto no ocurre en el síndrome de la
primera motoneurona, donde sólo ocurre un adelgazamiento de la fibra muscular, sólo visible clínicamente en
músculos de gran potencia.
- Hipotonía.
- Disminución de los reflejos musculotendinosos.
- Aparición de fasciculaciones. Cuando la segunda motoneurona se hace inestable comienza a descargar en forma
espontánea, provocando que la unidad motora que depende de ella se contraiga.
- Calambres patológicos. No se sabe por qué ocurren.
- Exaltación de los reflejos superficiales. Lo contrario de lo que sucede en el síndrome piramidal.

CLASIFICACIÓN

AMIOTROFIAS ESPINALES PROGRESIVAS O ATROFIAS MUSCULARES ESPINALES (HEREDITARIAS)

Son enfermedades hereditarias, raras. Cada tipo se diferencia por edad de comienzo, patrón de herencia y curso clínico.
Todas ellas tienen un defecto localizado en el brazo largo del cromosoma 5. Esto lleva a un error en la codificación de una
proteína relacionada con el fenómeno de apoptosis neuronal. De esta forma si la proteína no está la motoneurona muere.

ENFERMEDAD DE WERDNIG-HOFFMAN AME I O SMA I

- Autosómica recesiva.
- Niño hipotónico.
- Se detecta al nacimiento o primeros meses de vida.
- Se manifiesta por debilidad, hipotonía, arreflexia, afectación nervios craneales (excepto MOE), disfagia, insuficiencia
respiratoria.
- No son capaces de sentarse o caminar.
- Muren en 1-2 años por insuficiencia respiratoria.
- CK +- normal.
- EMG: patrón neurógeno (fibrilaciones y disminución de unidades motoras). Similar a todas las atrofias musculares
espinales.

OTRAS FORMAS CLÍNICAS DE INICIO MÁS TARDÍO

- AME II o SMA II (forma intermedia).
- AME III o SMA III Kugelberg-Welander (infancia-adolescencia), con distrofias de cinturas.

ADQUIRIDAS
Cursa con atrofia muscular progresiva, síndrome postpoliomielítico, amiotrofia monomiélica.

COMPLICACIONES DE OTRAS ENFERMEDADES

Destaca Hodgkin, enfermedades víricas, radioterapia de médula…

NEUROPATÍA MOTORA MULTIFOCAL CON BLOQUEOS DE LA CONDUCCIÓN NERVIOSA

Posiblemente de origen inflamatorio. Afectación fundamental de la neurona motora inferior. Suelen existir anticuerpos
antigangliósidos GM1. Es sensible a inmonuglobulinas DD ELA, fundamentalmente al estudio EMG.

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SÍNDROME DE LAS NEURONAS MOTORAS SUPERIOR E INFERIOR
La clínica es heterogénea, con manifestaciones de ambas motoneuronas.
La esclerosis lateral amiotrófica es la forma más frecuente de enfermedad progresiva de la neurona motora. Es
probablemente la más devastadora de todos los trastornos neurodegenerativos. Pueden considerarse el prototipo.

DESÓRDENES DE LA NEU RONA MOTORA SECUNDARIOS

- Lesiones estructurales. Tumores del foramen magnum o parasagitales.
- Infecciones. Bacterias: tétanos, Lyme; víricas: polimielitis, hrpes zóster, mielopatía retroviral.
- Intoxicaciones por agentes físicos. Tóxicos: plomo, aluminio; medicamentos: estrictina, fenitoina; electroshock;
irradiación RX.
- Mecanismos inmunológicos. Discrasias de células plasmáticas, poliradiculoneuropatía autoinmune, neuropatía motora
con bloqueo de conducción.
- Mecanismos paraneoplásicos. Carcinoma/linfoma.
- Alteraciones metabólicas. Hipoglucemia, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, deficiencia de vitamina B12, ácido fólico,
vitamina E, malabsorción, disfunción mitocondrial.
- Desórdenes bioquímicos hereditarios. Hiperlipidemia, enfermedad de Pompe, enfermedad Kennedy.

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA. ELA.

Es un trastorno degenerativo progresivo de la neurona motora inferiores (médula espinal, tronco del enféfalo) y
superiores (haces corticoespinales y corteza motora).

FISIOPATOLOGÍA
La ELAE es un síndrome causado por numerosos factores que pudieran actuar en forma independiente o en forma
conjunta para producir en el sujeto la enfermedad. Sin embargo, hay una teoría que parece ser el camino final o común para
todas las hipótesis planteadas, es la teoría del Glutamato. El Glutamato es el aminoácido neurotransmisor más importante del
sistema nervioso, participa en todo lo que son los procesos que signifiquen la activación de las motoneuronas.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
- Perdida neuronal: corteza, asta anterior, núcleos del tronco.
- Neurona: acumulación de lipofuscina. Se produce una afectación temprana del citoesqueleto (encogimiento).
- Axones: esferoides.
- Gliosis. Proliferación de astroglia y microglia.
- Atrofia de fibra muscular (amiatrofia). Secundariamente existe denervación y atrofia de fibras musculares. Hay
reinervación en primeras fases de la enfermedad, y después se hace evidente denervación y atrofia muscular en la
exploración, EMG y biopsia muscular.

En el cerebro, tronco y médula existe adelgazamiento de fascículos corticoespinales (esclerosis lateral). Suele haber una
afectación selectiva. Las neuronas motoras que afectan a la motilidad ocular y las neuronas parasimpáticas de la médula sacra
que inervan los esfínteres están indemnes.
No suele haber lesión de otros componentes del cerebro: sistemas sensitivos, cognitivos, movimientos oculares y
neuronas parasimpáticas de esfínteres.

EPIDEMIOLOGÍA
- Incidencia 1-3/100000 habitantes. Más en hombres. Pico de incidencia en 5ª-6ª décadas de la vida. Curso progresivo
(para llegar al diagnóstico de ELA definida pueden pasar 12 meses). Supervivencia media de 3-5 años.
- 5-10% son formas hereditarias (autosómica dominante). Mutación de la proteína superóxido dismutasa (SOD1)
ocasionado formas localizadas u oras mutaciones con diversas manifestaciones clínicas.
- La causa general de las formas adquiridas es desconocida.
- Diagnostico virtual: debilidad, amiotrofia e hiperreflexia.

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ASPECTOS CLÍNICOS
- La principal queja del paciente es debilidad.
- Forma de comienzo habitual debilidad asimétrica y amiotrofia de músculo de MMSS o MMII de inicio distal. Junto con
ello calambres, fasciculaciones, espasticidad e hiperreflexia. Con el tiempo la afectación es más difusa y simétrica.
- No síntomas sensitivos, esfínteres, cognitivos, ni movimientos oculares.
- En algunos casos son evidentes disartria, disfagia, disfonía, trastorno mara masticar, paresia facial, lengua hipotrófica,
fasciculaciones y labidad emotiva. Se trata de afectación bulbar o pseudobulbar por afectación corticobulbar. Puede
aparecer desde el inicio o en la evolución de la enfermedad. Puede determinar pero pronóstico (afectación
respiratoria).
- Muerte por complicaciones (con frecuencia insuficiencia respiratoria).

DIAGNÓSTICO
Es importante que sea precoz y descartar otras causas.
- Datos clínicos.
- Datos analíticos. A veces incremento de CK.
- EMG: signos de denervación, fasciculaciones en reposo. Patrón neurógeno.
o Estudio electrofisiológico que sirve para medir la función del nervio y el músculo.
o En este caso sirve para confirmar la afectación de la neurona motora y el nivel lesional.
o Se evalúa:
 Conducción nerviosa (motora o sensitiva).
 Amplitud del potencial (función axonal).
 Velocidad de conducción (función de la mielina).
 EMG de aguja (fibra muscular o unidad motora).
o Resulta muy útil como complemento de la exploración neurológica.
- Otros estudios de imagen en algunos casos para exclusión (RM cervical, RM cráneo, estudio LCR).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS “EL ESCORIAL”

ELA definida
Signos de NMS y NMI (incluyendo alteraciones EMG) en 3 regiones (bulbo raquídeo, médula cervical, dorsal o
lumbrosacra).

ELA probable
Signos de NMS y NMI en 2 regiones, con los signos de NMS por encima de los NMI.

ELA posible
Signos de NMS y NMI en una región o signos de NMS en 2 o 3 regiones.

Sospecha de ELA
Signos de NMI en 2 o 3 regiones.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es fundamental descartar todos los procesos potencialmente tratables:
- Compresión medular cervical. Mielopatía cervical (RM cervical).
- Si afectación de MMII. Causas de “pie caído”: neuropatía peroneal, neuropatía ciática, plexopatía lumbar, radiculopatía
L5, enfermedad de neurona motora.
- Neuropatía motora multifocal con bloqueo de la conducción.
- Fasciculaciones benignas.
- Neuropatía motora asociada a linfoma o a enfermedad de Lyme.
- Intoxicación por plomo, hiperparatiroidismo, tirotoxicosis.

TRATAMIENTO
- Medidas generales
- Único tratamiento patogénico: Riduzole (Agente antiglutamato) prolonga moderadamente la supervivencia.
- Otros: baclofen, clonacepam.
- Tratamiento de complicaciones.
- Apoyo repsiratorio.
- Rehabilitación.
- En fase de experimental. Injerto de células madres.

La mejor respuesta actual la aportan las unidades multidisciplinares de ELA.

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TEMA 2. NEUROPATÍAS
DEFINICIÓN SISTEMA N ERVIOSO PERIFÉRICO
En SNP incluye todas las estructuras nerviosas que están por fuera de las membranas piales de la médula espinal y el
tallo encefálico.

DISTRIBUCIÓN TOPOGRÁFICA
- Mononeuropatía: afección distal de un solo nervio periférico.
- Mononeuropatía múltiple: se afectan varios nervios periféricos, al mismo tiempo en períodos diferentes unilateral o
bilateral.
- Mononeuropatías craneales: afección simple o múltiple de nervios craneales.
- Plexopatías: se afectan los plexos braquial y lumbrosaco.
- Radiculopatías: afección simple o múltiple de las raíces.
- Polineuropatía: varios nervios periféricos, pero las lesiones más generalizadas, bilaterales, distales y simétricas.

No se incluyen los nervios óptico y olfatorio, que son extensiones especiales del encéfalo.

MECANISMO LESIONAL G ENERAL

- Neuropraxia: alteración funcional sin año axonal estructural.
- Axonotmesis: lesión axonal con degeneración walleriana distal.
- Neurotmesis: solución de continuidad del axón.

El nervio tiene fibras amielínicas (problemas autonómicos) y que no se ven con electromiografía.

La mielina es una lipoproteína que se encuentra en el sistema nervioso, formando vainas alrededor de los axones de las neuronas en seres
vertebrados y permite la transmisión de los impulsos nerviosos entre distintas partes del cuerpo gracias a su efecto aislante.
Este esfingofosfolípido está formado por un alcohol llamado esfingol, una cadena de ácido graso, fosfato y colina.
En el sistema nervioso periférico,( nervios craneales y raquídeos), las vainas de mielina están producidas por las células de Schwann y por
las células llamadas oligodendrocitos en los axones de las células del sistema nervioso central.
En las células de Schwann es en la membrana donde se encuentra la mielina, y como las células de Schwann se enrollan sucesivamente en
zonas concretas de los axones, forman las llamadas vainas de mielina.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

MOTORAS
- Debilidad muscular distal (paresias, parálisis, hipotonía).
- Arreflexia/hiporreflexia.
- Atrofia muscular.
- Temblor de acción postural.
- Fasciculaciones.
- Calambres musculares.

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SENSITIVAS
Estos síntomas son los primeros en aparecer. Suele iniciarse en pies y luego en manos (“guante y calcetín”).
- Parestesias, acorchamiento y disestesias.
- Disminución de sensibilidad.
- Ataxia sensitiva
- Dolor a la compresión o percusión de los nervios.

AUTONÓMICA
- Hipotensión ortostática.
- Alteración sudoración.
- Disfunción sexual.
- Atrofia de la piel y de las uñas.
- Úlceras plantares.
- Trastornos de la función vesical.
- Lesiones osteoarticulares.
- Trastornos circulatorios periféricos.
- Trastornos de la temperatura local.
- Trastornos digestivos.
- Trastornos de la respiración
- Trastornos del ritmo cardíaco.

ASPECTOS CLÍNICOS
- Parestesias, acorchamiento y disestesias
- Disminución de sensibilidad.
- Déficit motor distal.
- Disminución de REM.
- Ataxia sensitiva.
- Calambres y fasciculaciones.
- Alteraciones tróficas y morfológicas (deformidades).
- Alteraciones autonómicas.

DATOS CLÍNICOS
- Antecedentes: adquirida o hereditaria.
- Curso: agudo, subagudo o crónico.
- Predominio de los síntomas: motoros, sensitivos, autonómicos o mixtos.
- Distribución de síntomas: distales o proximales.
- Clasificación patológica: axonal o desmielinizante.

ENFOQUE DIAGNÓSTICO
- Datos clínicos
- Estudios analíticos: sangre, LCR, orina.
- Estudios neurofisiológicos
o Estudio de conducciones nerviosas:
 Conducciones nerviosas sensitivas.
 Conducciones nerviosas motoras.
o EMG aguja (signos degenerativos si lesión axonal).
- Estudio patológico del nervio, músculo y piel.
- Estudio genético.
- A veces fácil diagnóstico semiológico y difícil etiológico.

BIOPSIA NERVIO
- El nervio sural (por encima del tobillo) suele ser el nervio más utilizado.
- Existen indicaciones concretas para la realización de este estudio:
o Neuropatías asimétricas o multifocales (vasculitis, amiloidosis, lepra, sarcoidosis).
o Neuropatías hipertróficas hereditarias.
o Otras neuropatías genéticas que no estén bien tipadas.

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CONCEPTO NEUROPATÍA
La neuropatía periférica se define como el trastorno de nervios periféricos de cualquier causa: mononeuropatía,
mononeuropatía múltiple o multineuritis o polineuropatía.

POLINEUROPATÍA

CLASIFICACIÓN
- Según etiología: adquiridas o hereditarias
- Según síntomas: predominio síntomas motores, predominio síntomas sensitivos, predominio síntomas autonómicos o
mixtas.
- Según evolución: aguda (4 semanas), subaguda (4-8 semanas) o crónica (más de 8 semanas).
- Según lesión patológica: neuronopatía, Axonopatía, Mielinopatía.

POLINEUROPATÍAS ADQUIRIDAS
La etiología de estas polineuropatías es muy extensa, desde trastornos inmunológicos/inflamatorios, hasta infecciones,
drogas, alteraciones endocrinas…

POLINEURITIS IDIOPÁTICAS CON ALTERACIÓN DE LA INMUNIDAD

SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ
- Desmielinización segmentaria.
- Incidencia de 1-4/100.000 habitantes.
- Cualquier edad.
- Predominio sexo masculino.

Etiología
- ¾ partes de los pacientes han tenido una infección respiratoria o gastrointestinal 1-3 semanas antes.
- Se ha relacionado también con linfoma, infección por VIH, LES.

Patogenia
Es desconocida, se invocan mecanismos autoinmunes mediados por la inmunidad celular y humoral.

Cuadro clínico
- Debilidad muscular simétrica ascendente aguda en el trascurso de días (1-14 días). MMII (distal y proximal)-tronco-
MMSSS-fascies.
- Pueden afectarse nervios craneaels (diparesia facial…).
- Es un cuadro eminentemente motor. A veces existen parestesias en dedos de manos y pies sin datos sensitivos
objetivos (especialmente al inicio).
- Hiporreflexia-arreflexia.
- Abundante sintomatología autonómica.
- En ocasiones dolor muscular.
- 30% requiere ventilación mecánica.
- 5% recidivante.
- 10-15% secuelas permanentes.
- 5% de casos graves fallecen.

Variantes clínicas
La más típica es la forma desmielinizante. La presentación clínica es la habitual pero el síndrome es heterogéneo y
puede presentarse bajo otras formas clínicas.

Estudios complementarios
- Hiperproteinorraquia. Disociación albúmino-citológica: aumento de concentración de proteínas en relación con las
células.
- Estudio neurofisiológico. Datos de polirradiculoneuropatía desmielinizante.
o Enlentecimiento de la conducción nerviosa motora. Incremento de latencia distal, disminución d VC .
o Bloqueos de la conducción.
o Denervación de las formas axonales.
- Anticuerpos anti-gangliósidos específicos en las distintas formas clínicas. SGB casi en un 50%.

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Criterios diagnósticos clínicos
Necesarios
- Debilidad progresiva en 2 o más miembros por neuropatía.
- Arreflexia.
- Evolución de la enfermedad < 4 semanas.
- Exclusión de otras causas (vasculitis, tóxicos, botulismo, porfiria).

De apoyo
- Debilidad simétrica
- Afección sensitiva leve o ausente
- Afectación de nervio facial u otro nervios…

Diagnóstico diferencial
- Otras polineuropatías agudas: porfiria, difteria, vasculitis.
- Miastenia gravis.
- Poliomielitis.
- Mielitis aguda.

Tratamiento
- Aplicar tratamiento inmediato al diagnóstico, salvo en casos leves.
- Cuidados generales: UCI en caso necesario.
- Inmunoglobulinas IgG iv 0,4 g/kg/d. durante 5 días (utilizado con frecuencia).
- Plasmaféresis.

POLINEUROPATÍA DESMIELINIZANTE CRÓNICA INFLAMATORIA.

- Trastorno lento y progresivo.
- Diagnóstico debilidad de 2 meses de evolución.
- Afecto ambos sexos.
- Pico en la quinta o sexta década de la vida.
- Recidivante o fluctuante. Recuperación funcional razonable.
- A veces asimétrica
- A veces temblor.
- Asociada en ocasiones a gammapatía monoclonal.

Diangóstico
- LCR: proteínas aumentadas.
- Neurofisiológicas: velocidad de conducción enlentecida no uniforme.
- Biopsia: desmielinización segmentaria. No suele realizarse.

Diagnóstico diferencial
- Neuropatía multifocal motora con bloqueos de la conducción.
- Gammapatía monoclonal.
- Conectivopatía.
- Hepatitis crónica.
- Infección por HIV.
- Diabetes.
- Linfoma.

Tratamiento
- Inmonugloblina IgG iv en ciclos periódicos a intervalos de 6 semanas (excepto en casos leves).
- Plasmaféresis.
- Prednisona.
- Inmunosupresores de forma aislada o coadyuvante: azatioprina, metotrexate, ciclosporina, ciclofosfamida.
- Controles clínicos periódicos (seguridad y eficacia).

ASOCIADAS A OTROS PROCESOS

- Diabetes mellitus.
- Porfiria.
- Deficiencia de Vitamina D12.
- Cáncer
- Amiloidosis adquirida o familiar.
- Afectación renal, cardíaca, gastrointestinal…

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NEUROPATÍAS HEREDITA RIAS
Las neuropatías sensitivomotoras hereditarias constituyen las neuropatías degenerativas clásicas. La prevalencia es de
28 casos/100.000 habitantes.
Se clasifican por criterios genéticos, clínicos y neurofisiológicos. Se han localizado muchas, siendo las más conocidas:
Charcot-Marie-Tooth tipo 1 y tipo 2.

ENFERMEDAD DE CHARCOT-MARIE-TOOTH
- Es la forma más común
- Autosómica dominante
- Al final de la niñez o inicio de la adolescencia
- Más precoz la CMT 1, evolución más lenta el 2.
- Debilidad y atrofia de los músculos de pies y piernas y después de manos y brazos. Con frecuencia pies cavos.
- Alteración leve de sensibilidad profunda y superficial.
- Ausencia de reflejos musculotendinosos (RMT) en extremidades afectas.
- Progresión lenta.
- Existen forma de tipo 1 que es desmielinizante y tipo 2 que es axonal.
- Estudios neurofisiológicos concordantes.
- Existen estudios genéticos para detectar los tipos más frecuentes, especialmente de CMT tipo 1.
- No hay tratamiento.

OTRAS
- Neuropatía hereditaria con susceptibilidad a parálisis por presión (neuropatía tomaculosa). Estudio genético
determinado. Son pacientes sanos, con pies y manos normales. Existe mononeuropatia por atrapamiento a veces, en
sitios en los que no suele ser lógico.
- Plexopatía hereditaria braquial.
- Neuropatías hereditarias sensitivas y autonómicas.
- Neuropatías hereditarias con afectación multisistémica.
- Neuropatías asociadas con desórdenes generalizados.

COMENTARIOS CLAVE
- Los signos guías: debilidad muscular distal, hiporeflexia. Alteración sensitiva distal, disautonomía.
- Diagnóstico diferencial con miopatías.
- Importante estudio electrofisiológico.
- El curso clínico y la anamnesis son claves para orientación etiológica, aunque no siempre se logra averiguar la causa.

MONONEUROPATÍAS
Afectación de un único nervio.

AGUDAS
- No nos referimos ahora a neuropatías de nervios craneales (VII, V, III, IV, VI…)
- Suelen ser de origen traumático.
- El diagnóstico es fundamentalmente clínico y su confirmación se realiza mediante estudio neurofisiológico
- Existen distintos grados lesiónales que determinan diferentes pronósticos: neurapraxia, axonotmesis, neurotmesis.

CRÓNICAS
- La mononeuropatía crónica es la afección aislada de un nervio periférico, por fuerzas mecánicas que actúan de forma
crónica sobre el mismo.
- Es la patología más frecuente del SNP
- Se excluyen mononeuropatías de los nervios craneales.
- La etiología más frecuente es el atrapamiento.

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ATRAPAMIENTO
- Los síntomas iniciales son sensitivos: dolor y parestesias. Con la progresión, aparece debilidad y atrofia muscular.
- Traducción patológica de la progresión:
o Desmielinización paranodal.
o Desmielinización segmentaria.
o Daño axonal con degeneración walleriana en la porción distal al atrapamiento.
- Estudio neurofisiológico:
o Confirmación del diagnóstico de mononeuropatía.
o Localización del lugar del atrapamiento.
o Determinación del grado lesional.
o Orientación del pronóstico.
o Planificación del tratamiento. Datos que favorecen decisión cirugía: curso crónico y progresivo, déficit
neurológico especialmente motor, afectación axonal.
- Las lesiones más frecuentes son: síndrome del túnel del carpo, del canal cubital, del canal de guyón…

SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO

El canal del carpo es estrecho y profundo y contiene los músculos flexores de los
dedos.
El nervio mediano se sitúa entre el ligamento transverso del carpo y las vainas
tendinosas de los músculos flexores, el nervio aquí es susceptible de sufrir atrapamiento.

- La etiología suele ser idiopática.

- El espacio reducido en el canal carpiano:
o Estructurales: tendinosinovitis, anomalías musculares o tendinosas…
o Por depósito: callos de fractura, amiloidosis, hemodiális…
- Susceptibilidad aumentad a la presión: diabetes mellitus, neuropatía hereditaria.

Aspectos clínicos
- Es la NA más frecuente. Incidencia de 10% de la población.
- Afecta con frecuencia a mujeres.
- La edad es de 30-49 años.
- Habitualmente mano dominante, pero bilateral en casi el 50%.
- Síntomas de evolución crónica.
- Suelen referir empeoramiento en relación con mayor actividad manual. Inicialmente clínica intermitente y mejoría con
descanso. Después es típico el empeoramiento nocturno.

Tratamiento
- Tratamiento no invasivo: reposo, férula, modificación de factores ocupacionales…
- Infiltración local de esteroides.
- Tratamiento quirúrgico: sección del ligamento transverso y liberación del nervio.

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TEMA 3. MIOPATÍAS
MÚSCULO
El músculo es el componente fundamental del aparato locomotor y reservorio
energético. Cada músculo está compuesto por miles de fibras
musculares; y cada fibra está formada por una célula de mm a
varios cm de largo y de 10-100 micras de diámetro.
Así en las fibras musculares podemos encontrar:
- Sarcoplasma. Citoplasma de las células musculares.
- Miofibrillas, retículo sarcoplásmico.
- Mitocondria.
- Ribosomas.

Cada fibra muscular recibe un axón. La unidad motora es un grupo de fibras musculares con una inervación común.

CONCEPTO MIOPATÍA
- Constituyen un grupo de enfermedades de los músculos esquelético, con pérdida de fibras musculares funcionantes en
los músculos afectados.
- Se deben a trastornos estructurales o deficiencias funcionales.
- Su manifestación es debilidad, que suele afectar a los músculos proximales de extremidades (aunque no siempre es así,
merece la pena recordar que la paresia muscular es proximal y la nerviosa distal), por lo que general de forma
simétrica.

EVALUACIÓN CLÍNICA
- Anamnesis
o Edad de inicio
o Evolución
o Antecedentes familiares.
- Examen físico
o Contracción.
o Relajación y reposo.
- Otros exámenes
o Enzimas musculares.
o Electromiografía
o Biopsia muscular.

SÍNTOMAS Y SIGNOS CL ÍNICOS

- Debilidad muscular proximal. En ocasiones bulbar, facial o distal. En ocasiones “fatiga”.

Como se vio en el tema anterior, las polineuropatías también provocaban debilidad. Las diferencias con la debilidad muscular
neurogénica son: alteración de la sensibilidad, topografía déficit motor, reflejos musculotendinosos, fasciculaciones y reflejo idiomuscular
disminuido.

- Atrofia muscular. En ocasiones hipertrofia o pseudohipertrofia (dependiendo del tiempo de evolución).

- Reflejos musculotendinosos disminuidos (o preservados).

GRADACIÓN E LA FUERZA MUSCULAR

- 0. Parálisis completa. No contracción.
- 1. Contracción mínima.
- 2. Contracción en el plano, no contra gravedad.
- 3. Contracción leve contra gravedad, no contra resistencia.
- 4. Contracción contra resistencia, pero cede (4-, 4, 4+)
- 5. Fuerza normal.

- Cambios cualitativos en la contractibilidad muscular:

o Miotonía (contracción muscular prolongada).
o Contracturas y calambres musculares (menos frecuentes que en procesos neurógenos).
o Rigidez (hiperactividad muscular).
- Hipotonía (niño hipotónico).
- Dolor o mialgias (polimialgia reumática, fibromialgia, miopatías metabólicas o tóxicas). Diversas causas.

12
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
- Analítica: niveles de CK, enzimas hepáticas.
- Test de ejercicio o de ácido láctico.
- Estudios neurofisiológicos, especialmente EMG.
o Los estudios de conducción nerviosa por lo general son normales en las miopatías.
o En la electromiografía observamos:
 Actividades de reposo (fibrilaciones, potenciales positivos, fasciculaciones, descargas repetitivas
complejas, descargas miotónicas).
 Patrón de activación o reclutamiento. Interferencial, precoz y rápido.
 Estudio de potenciales de unidad motora (baja amplitud, corta duración, presencia de potenciales
polifásicos).
- Biopsias de músculo y nervio. La morfología de fibras musculares está alterada de formas muy diversas. Así puede
haber células pequeñas en atrofia por denervación… Los músculos más estudiados son los que no causen problemas;
así que esté afecto pero sea accesible: cuádriceps, bíceps braquial o deltoides.
- Estudios genéticos. En caso de que esto sea útil, no sería necesario la biopsia.

CLASIFICACIÓN

MIOPATÍAS INFLAMATORIAS
Grupo heterogéneo caracterizado por inflamación del músculo esquelético, con daño de fibra y debilidad clínica.
Destacan las conocidas o infecciosas y las idiopáticas.

DE CAUSAS CONOCIDAS O INFECCIOSAS

- Miositis secundarias a procesos infecciosos: bacterias (staphilococo aureus, clostridium…), virus (VIH-1, HTLV-1), hongos
(aspergilosis y cándidas) y parásitos (toxoplasma).

DE CAUSAS DESCONOCIDAS O IDIOPÁTICAS

POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS IDIOPÁTICAS
- Suelen aparecer en etapa media de la vida
- Afectación subaguda y simétrica de músculos proximales de extremidades, cinturas pélvica y escapular y, en menor
grado, músculos cervicales.
- Moderada hiporreflexia. Por lo general no atrofia muscular (ya que es subaguda).
- En la dermatomiositis existen lesiones dérmicas (manchas faciales en heliotropo y alrededor de las uñas de las manos).
En general mejor pronóstico que polimiositis.
- 30-50% se asocian a conectivopatías y el 30 a cáncer, especialmente mayores y dermatomiosis (pulmón en hombre y
mama y ovario en mujer).
- Síntomas extramusculares:
o Síntomas generales.
o Contracturas articulares.
o Disfagia y síntomas digestivos.
o Trastornos cardiacos.
o Disfunción pulmonar.
o Calcificaciones subcutáneas.

Pruebas complementarias
- Creatinin kinasa, marcado más seguro, sensible y específico de destrucción muscular, elevado en más del 90% de los
pacientes. Niveles sobre 50 veces el valor normal. Los niveles se correlacionan con la gravedad de la debilidad.
- La EMG muestra cambios miopáticos con fibrilaciones.
- BM: infiltrados inflamatorios, fibras necróticas.

Tratamiento
- Prednisona oral. Pueden asociarse inmunosupresores (azatioprina, metotrexate, ciclofosfamida, clorambucil).
- Inmonuglobulina Ig IV.
- Evolución puede ser favorable si no se asocia a cáncer.

La dermatomiosis es la que más se asocia a cáncer.

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RABDOMIOLISIS CON MIOGLOBUNURIA
- Diversas etiologías
o Aplastamiento, compresión, infartos musculares.
o Alcoholismo.
o Miopatía del enfermo crítico.
o Uso excesivo de músculos dentro de compartimentos aponeuróticos.
o Hipertermia maligna.
- Aspectos generales
o Debilidad y dolor muscular intenso.
o CK muy elevada. Hay que recordar que una de las principales causas de aumento de CK es el ejercicio intenso.
o Tratamiento individualizado.

MIOPATÍAS HEREDITARIAS. DISTROFIAS MUSCULARES

Las distrofias musculares son miopatías hereditarias, genéticamente determinadas, usualmente causadas por un
disturbio en la síntesis de una proteína estructural específica.
Afectan principalmente al músculo estriado y tienen en común un patrón distrófico característico en la biopsia
muscular: necrosis/regeneración.
Distribución simétrica de la debilidad y atrofia. Relativa conservación de reflejos musculotendinosos.
Suelen tener CK aumentada (según evolución clínica).
El EMG es miopático y en la BM aparece alteraciones distróficas.
No suele haber evidencias de tratamiento específico. Se realiza rehabilitación. Sirve a veces el conocimiento etiológico y
consejo genético.

CLASIFICACIÓN
Hay distintas proteínas estudiadas, vinculadas a diferentes enfermedades. Destacan las asociadas a distrofias
musculares. Destacan: Duchenne, Becker y Emeri-Dreifuss, las cuales tienen una herencia recesiva ligada al cromosoma X
(portadoras madres y enfermos niños varones).
El problema principal es la alteración de la distrofina, aunque no siempre es así.

DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE

- Herencia recesiva ligada al cromosoma X
- El gen afectado codifica producción de distrofina, provocando carencia total de la misma.
- Comienza en la niñez y progresa hasta incapacidad total, trastorno de músculos respiratorio y muerte alrededor de los
20 años.
- Después de comenzar a caminar notan problemas para correr, subir escaleras y levantarse del suelo. Se afecta antes la
cintura pelviana que la escapular. Algunos músculos son pseudohipoertróficos.
- Marcha “de pato”, postura lordótica, “de puntillas”.
- Es frecuente cifoescoliosis por debilidad de músculos parvertebrales y, a la larga, debilidad de músculos respiratorios.
- A veces alteración intelectual leve
- Suele haber cardiopatía (cardiomegalia, trastorno de la conducción, ICC).
- No tratamiento específico con eficacia demostrada. Algunos estudios plantean el tratamiento con prednisona que
disminuiría la progresión de la enfermedad.

DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER

- La sintomatología se inicia generalmente a los 5-15 años de edad, aunque los casos más leves son de presentación más
tardía.
- Patrón de debilidad muscular similar a la de Duchenne.
- Con frecuencia existe intolerancia al ejercicio y mioglobinuria, y en ocasiones calambres.
- La clínica es menos grave y más tardía. Los pacientes pierden la deambulación unos 16 años después del comiendo de
la enfermedad, o incluso más tardíamente.
- No es infrecuente la afectación cardiaca, generalmente en forma de miocardiopatía dilatada.
- EMG: hallazgos menos acentuados que en la forma de Duchenne.

Biopsia muscular
Muestra un patrón distrófico con intensa fibrosis endomisial, fibras hipercontraidas, diferentes grados de necrosis.

Técnicas de inmunohistoquímica y de Western Blot

Se demuestra una ausencia total de distrofina.

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DISTROFIA DE EMERY-DREIFUSS
Existen formas ligadas al sexo y autosómicas dominantes o recesivas. Se afectan las proteínas merina y laminas AC de la
membrana nuclear.
Se manifiesta por:
- Contracturas precoces.
- Debilidad muscular progresiva escapulo-húmero-peroneal.
- Cardiomiopatía con bloqueos de conducción.
- Riesgo de muerte súbita por bloqueos cardiacos.

DISTROFIA FACIOESCAPULOHUMERAL
Es la segunda distrofia muscular en frecuencia en adulto, después de la miotónica.
Su herencia es AD. Se conoce la mutación, que está localizada en el cromosoma 4q.
Se manifiesta con debilidad facial y paresia de la musculatura escapular y de los brazos, a veces asimétrica o poco
sintomática. Los músculos más afectos son: bíceps y tríceps braquial.
Por lo general, la cintura pélvica y las piernas se afectan en menor medida y más tardíamente. Puede cursar de forma
leve o asintomática. La CK suele estar normal o poco elevada, raramente por encima de 5 veces el límite superior de la
normalidad.

DISTROFIA OCULOFARÍNGEA
Es autosómica recesiva y rara. Aparece entre tercera y quinta década.
Se manifiesta por ptosis y disfagia. Posteriormente se afectan las extremidades. Son frecuentes las complicaciones
pulmonares y la caquexia.

MIOPATÍAS DISTALES
Debilidad preferente en músculos distales. Con la progresión llega a afectar músculos proximales. Pueden asociarse a
cardiomiopatía y arritmia.
Suelen comenzar en fecha tardía, después de los 40 años y la evolución suele ser lenta. Suelen limitarse a músculos de
fibra estriada.
Herencia variable, autosómico dominante o recesivo.
Tratamiento de terapia ocupacional, órtesis.

SÍNDROMES MIOTÓNICOS
Se clasifican en distrofias miotónicas: enfermedad de Steinert y miopatía miotónica proximal; y miotonías no
distróficas.

Miotonías distróficas
Enfermedad de Steinert
Es una de las distrofias musculares más frecuentes en el adulto. Transmisión AD. Existen dos tipos: DM1 o clásica y DM2
o proximal.
La clínica es de ptosis palpebral, facies miopática y calvicie frontal. Además existe debilidad de músculos faríngeos y
laríngeos (voz nasal). Hay debilidad de músculos distales junto con miotonía.
Puede existir retraso intelectual leve, miocardiopatía, cataratas y, en el varón, hipogonadismo.
Tiene un curso evolutivo lento y una antelación generacional.
Hay una entidad diferenciada de distrofia miotónica congénita (suele estar afectada la madre).
El diagnóstico: CK, EMG, estudio genético (gen defectuoso en cromosoma 19).
El tratamiento se hace con fenitoina, quinina y procainamida (tratamiento de la miotonía). El tratamiento sintomático
es específico. En ocasiones se precisa colocación de marcapasos.

Miotonías no distróficas
Enfermedades musculares (no distroficas) con miotonía, algunas de ellas hereditarias, denominadas canalopatías
(trastorno de la excitabilidad de la membrana muscular).

Trastorno de la excitabilidad de la membrana muscular

Incluidas entre las miopatías metabólicas o miopatías con miotonía. Herencia autosómica dominante.
Los tipos son:
- Trastorno de los canales de calcio: parálisis periódica hipopotasémica.
- Trastornos de los canales de sodio: parálisis periódica hiperpotasémica o normopotasémica.

En cuanto a los aspectos generales, son cuadros de debilidad aguda y transitoria. Aparece alteraciones de exámenes
complementarios (K, ECG…).
No existe tratamiento específico; sintomático de la miotonía en su caso.

15
MIOPATÍAS CONGÉNITAS
Son un grupo de enfermedades hereditarias caracterizadas por su comienzo neonatal, con curso generalmente benigno
si sobreviven, y presencia de rasgos morfológicos característicos.
Se definen según su anatomía patológica, destacando la miopatía nemalítica: se caracteriza por presencia de
bastoncillos o cuerpos nemalínicos en las fibras musculares, generalmente en el sarcoplasma, aunque también pueden aparecer
en el núcleo. En la clínica existe debilidad muscular proximal o generalizada, afectación facial; rostro alargao, inexpresivo, labio
superior en V invertida, paladar ojival.

MIOPATÍAS MITO CONDRIALES

Presencia de fibras rojas rasgadas en el músculos que se corresponden con mitocondrias alteradas. Incluye una
variedad de enfermedades que con frecuencia se acompañan de otros procesos y afectación extramusuclar.
Además de oftalmoplejia externa progresiva o debilidad en extremidades pueden existir otras alteraciones:
- Manifestaciones del SNC: epilepsia mioclónica.
- Combinación de miopatía, encefalopatía, acidosis láctica y episodios “stroke-like”.
- Retinosis pigmentaria, hiperproteinorraquia, ataxia cerebelosa, bloqueo cardiaco.

ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES MITOCONDRIALES

- Enzimas musculares. Suelen ser normales o discretamente elevadas.
- Determinación del ácido láctico.
- EMG.
- Biopsia muscular.
o Las fibras rojo rasgadas son características y expresan un cambio morfológico secundario a una fosforilación
oxidativa defectuosa.
o Son fibras que se forman al cortar el músculo congelado se tiñen rojo en la periferia por acúmulo de
mitocondrias.
o Aparecen en mutaciones y deleciones del ADNmt que codifica RNAt no se ven en los que codifican proteínas
estructurales (NARP y MILS).
- Microscopia electrónica.
- Neuroimágenes.
- Estudio molecular.

MIOPATÍAS METABÓLICA S
Destacan las glucogenosis, con intolerancia al ejercicio, y alteraciones lipídicas, con déficit de carinitina.
Pueden existir lesiones de otros órganos, con mialgias, calambres y a veces en relación con el ejercicio. La CK está
elevada y hay datos específicos en la biopsia muscular.

MIOPATÍAS ENDOCRINAS
- Hipotiroidismo, a veces con hipertrofia muscular.
- Hipertiroidismo. A veces asociada a parálisis periódica hipocaliémica, miastenia gravis u ofltalmoplejia.
- Miopatías esteroidea. Síndrome de Cushing.

MIOPATÍAS POR DROGAS

Destaca amiadarona, alcohol…

16
TEMA 4. ENFERMEDADES DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR
Es la estructura donde el botón terminal de un axón va a la placa motora y hay hacen una especie de sinapsis.
Las afectaciones por lo tanto pueden ser presináptica, sináptica o postsináptica.

SÍNDROME MIASTÉNICOS CONGÉNITOS

- Afectan a la placa motora en distintos niveles. Son infrecuentes.
- Suele existir debilidad, hipotonía, dificultad en la alimentación e insuficiencia respiratoria. Pueden asociar afectación de
musculatura bulbar, hiporreflexa e hipotrofia muscular.
- Se incluyen diversas entidades: miastenia familiar infantil, síndrome de Eaton-Lambert congénito, déficit de
acetilcolinesterasa, déficit de acetilcolina, síndrome miasténico de canales lentos….

FÁRMACOS Y TÓXICOS
Bloquean o interfieren en la liberación de neurotrasmisores: magnesio, fármacos bloqueantes neuromusculares,
antibióticos, betabloqueantes, antiepiléticos, tóxina botulínica…

AFECTACIÓN PRESINÁTICA

SÍNDROME EATON-LAMBERT
Es una enfermedad autoinmune infrecuente. Con frecuencia se asocia a cáncer, especialmente a l de células pequeñas
de pulmón, pero en un 25% son esporádicos.
Se desarrolla en adultos, con mayor incidencia en varones. Afecta a la placa motora a nivel presináptico y los ganglios
simpáticos. Existen anticuerpos contra los canales de calcio voltaje dependientes. Disminuye la liberación de Ach en l aplaca
motora.
Se caracteriza por debilidad muscular de extremidades (predominio proximal), tronco y cuello que no empero con
ejercicio. A veces ptosis palpebral y diplopía, siendo raras otras localizaciones.
Los reflejos musculotendinosos suelen estar disminuidos. Además con frecuencia se asocia a neuropatía (de ahí lo de
los RMT).
El diagnóstico se hace por anticuerpos anticanales de calcio de tipo P/Q. el tratamiento con 3,4-DAP, guanidina,
piridostigmina, corticoides, inmunosupresores, inmunoglobulinas…
Puede existir evolución favorable si se extirpa el tumor y en las formas adquiridas.

BOTULISMO
Enfermedad producida por Clostridium botulinum (gram positivo medio anaerobio). Las vías de contaminación humana
son por ingesta de toxina en el alimento, colonización a través de una herida o intestinal directa por el germen.
La toxina producida por el germen bloquea la liberación de vesículas de Ach. Se comporta como una alteración
presináptica.
Sintomatología de comienzo dolor abdominal, nauseas, vómitos, diarrea, retención urinaria y sequedad de boca. La
debilidad muscular se instaura afectado la musculatura bulbar, ocular extrínseca e intrínseca (midriasis y parálisis a la
acomodación) y en otros territorios. La afectación diafragmática es sinónimo de gravedad, requiriendo ventilación mecánica.
Esto hace que la mortalidad es de 5-10%. El tratamiento debe ser cuidados generales y la antitoxina.

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MIASTENIA GRAVIS
Es el prototipo de enfermedades de unión neuromuscular de origen postináptico. Es una enfermedad autoinmune no
infrecuente. Afecta más a mujeres, que a varones; sobre todo durante la 3-4 década.
En la patogenia hay anticuerpos anti-RAch circulantes (85%) y AcuSK en algunos casos de MG generalizada.
Existe alteración del timo (células similares al miocito dentro del timo): hiperplasia tímica en el 65% y timoma en el 10-
15%.
Hay posible incremento o relación con procesos diversos y fármacos: penicilamina… Con frecuencia se asocia a otras
enfermedades autoinmunes: tirotoxicosis, AR, LE, polimiositis.

ANTICUERPOS
Predominan IgG. Existen 3 mecanismos patogénicos, donde finalmente bien
por degradación por bloqueo o lesión de la membrana postsináptica, la estructura
que tiene unos pliegues en una terminación normal, se disminuyen, que quedan más
pequeños, generando una placa motora enferma.
- Degradación acelerada de los ACARAch.
- Bloqueo del lugar activo del AcARAch.
- Lesión de la membrana muscular postsináptica.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
El músculo puede ser normal, aunque en ocasiones hay agregados perivasculares de linfocitos. En la placa motora se
altera los pliegues y hendiduras sinápticas. Usando alfa-bungarotoxina se comprueba pérdida de receptores de acetilcolina.
También existe afectación del timo (células similares al miocito dentro del timo), con hiperplasia tímica en el 65% y
timoma en el 10-15%.

SINTOMATOLOGÍA
Debilidad muscular fluctuante, que empeora con ejercicio y otros desencadenantes (estrés, infecciones, fármacos…).
Cursa en forma subaguda, a veces con empeoramiento.
El inicio más frecuente es: sintomatología ocular (50-60%) seguido de afectación bulbar, extremidades y musculatura
cervical.

SINTOMATOLOGÍA MÁS FRECUENTE

El patrón clínico característico es el siguiente: ptosis, diplopía, estrabismo, disfonía, disatria, disfagia, debilidad de
extremidades y tronco e IR. Aparece de forma subaguda con fluctuaciones. No atrofia, alteración e reflejos MTD.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Hay que diferenciar miastenia ocular y generalizada.

GRADOS DE OSSERMAN
- Grado I. afectación ocular.
- Grado II. Afectación generalizada
o A. leve.
o B. moderado.
- Grado III. Afectación generalizada con insuficiencia respiratoria aguda.
- Grado IV. afectación generalizada con insuficiencia respiratoria crónica.

ASPECTOS GENERALES
Hoy se considera una enfermedad tratable y curable. Sin embargo, son enfermos potencialmente graves que deben
estar informados de los posibles riesgos, tratamiento y pronóstico de su enfermedad.
La MG incluye grupos poblacionales singulares que requieren actuaciones diagnósticas y terapéuticas específicas, a
veces urgentes.

SITUACIONES ESPECIALES
- M. neonatal: paso trasplacentario de anticuerpos/evolución favorable.
- Compromiso vital: crisis miasténica.
- Procesos intercurrentes que interfiere en el curso de la MG: embarazo, anestesia.
- Relación riesgo-beneficio del tratamiento: ancianos y miastenia ocular.

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CRISIS MIASTÉNICA
Es el fallo respiratorio agudo en un paciente con MG. Debe diferenciarse de sobredosis de anticolinesterásicos. Es
menos frecuente en la actualidad (diagnóstico y tratamiento juicioso disminuye su incidencia).
Las causas son:
- Empeoramiento espontáneo de MG.
- Infección respiratoria.
- Post-timectomía o intervención quirúrgica.
- Tratamiento intercurrente inespecífico.
- Enfermedades asociadas.
- Inicio o descenso de tratamiento esteroideo.
- Baja dosis de anticolinesterásicos.
- Crisis colinérgica (dosis altas).
- Otros: estrés, menstruación, embarazo…

CRISIS COLINÉRGICA
Se da por demasiado tratamiento, por lo que habría que reajustar dosis o dar atropina.
- Leve: dolor cólico, diarrea, vómitos.
- Moderada: se añade miosis, sudoración, lagrimeo, hipersalivación, palidez…
- Grave: bradicardia, hipotensión, confusión, coma…

DIAGNÓSTICO
- Clínico: debilidad fluctuante que se incrementa con ejercicio: ptosis palpebral, sintomatología bulbar, extremidades
(pueden aparecer tras repetición de movimientos).
- Estudios complementarios:
o Test de Tensilon. Cloruro de edrofonio.
o Estudios neurofisiológicos
 Estimulación repetitiva.
 Estudio fibra simple.
o Determinación de AcARACh
o Determinación de Ac Mustk.
o TC/RM de mediastino.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Miastenia inducida por fármacos.
- Síndrome miasténico. Botulismo.
- Lesiones estructurales craneales: hendididura esfenoidal, seno cavernoso, tronco de encéfalo.
- Trastornos asociados a MG: anomalías tímicas, trastornos tiroideos, hiperparatiroidismo.
- Oftalmoplejia externa progresiva
- Miopatías mitocondriales y algunas distrofias.
- Diabetes mellitus
- Meningitis basilar
- Síndrome de Guillain Barré.

PRONÓSTICO
- Sin tratamiento: mortalidad del 25-31%.
- Tratados: mortalidad 4%
- 40% con síntomas oculares exclusivamente.
- Sólo 16% con síntomas oculares prosiguen solamente con esos síntomas a los 2 años.

TRATAMIENTO
- Medidas generales
- Anticolinesterasa: piridostigmina.
- Tratamiento causal
o Timectomía. La mayor parte de los pacientes excepto miastenia ocular y pacientes mayores.
o Corticoides. En muchos casos.
o Inmunosupresores: azatioprina, ciclosporina…
o Tratamiento en situaciones agudas: plasmaféresis e inmunoglobulinas.
- El tratamiento disponible para la MG es muy eficaz aunque no exista curación completa en muchos casos.

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TRATAMIENTO CRISIS MIASTÉNICA
- Situación de riesgo vital. Ingreso en UCI.
- Soporte vital. Intubación traqueal.
- Determinar el desencadenante y modificarlo si es posible.
- Uso adecuado y cuidadoso de anticolinesterásicos (neostigmina) (valor diagnóstico, a veces con problemas de
interpretación).
- En caso necesario corticoides dosis altas.
- Plasmaféresis de forma inmediata (tratamiento más utilizado).
- Ig IV puede ser una buena alternativa si complicaciones o ausencia de respuesta.
- Tratamiento de complicaciones si aparecen.

TEMA 5. MENINGITIS BACTERIANAS

La meningitis se define como una inflamación de las meninges y de los ventrículos cerebrales que es objetivable a nivel
de cambios en el LCR.

CLASIFICACIÓN
- Etiológica
o Meningitis piógena  Bacterias piógenas.
o Meningitis aséptica  bacterias, virus, hongos, protozoos. En medios de cultivos habituales no crece el patógeno
porque requiere medios especiales.
- Clínica
o Aguda  Consulta en las primeras 24 horas  10-20% del total, piógenas mayormente. Mortalidad alta.
o Sugaguda  Consulta en 1-7 días  Piógenas (75-80%). Tuberculosis, brucella, virus, protozoos, hongos, no
infecciosas…
o Crónica  Clínica objetivable en más de 7 días  Meningeas, parameníngeas, cáncer, trastornos inflamatorios
no infecciosos.

PATOGENIA
- Unión de bacterias a la mucosa nasofaríngea.
o Receptores de la superficie celular: colonización.
o Mayor riesgo de enfermedad en colonización reciente.
o Más frecuente en contactos estrechos.
- Transgresión de la barrera mucosa
o Bacteriemia.
- Supervivencia de microorganismos en sangre.
- Entada de microorganismos en LCR.
o Plexos coroideos.
- Otros mecanismos
o Defectos congénitos o traumáticos
o Focos supurativos parameníngeos.
- Supervivencia de microorganismos en LCR
- Respuesta inflamatoria
o Según el tipo de infección
 Aguda: polimorfonucleares.
 Subaguda: linfocitos y células plasmáticas.
o Consecuencias
 Edema: herniación trastentorial, que comprime al tronco-encéfalo y puede producir muerte del
individuo.
 Inflamación cortical: crisis convulsivas.
 Oclusión de vasos sanguíneos.

AGENTES ETIOLÓGICOS
- Streptococcus pneumoniae.
- Neisseria meningitidis.
- Listeria monocytogenes
- Haemophilus influenzae
o Estos cuatro tienen patogenia de colonización faríngea previa.
- Escherichia coli
o Sólo en recién nacidos.
- Streptococcus agalactiae

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 La predominancia global no es igual según tramo de edad. De esta forma, hasta los 14 años predomina el meningococo.
Conforme aumenta la edad disminuye el meningococo y aumenta el neumococo, que por encima de los 30 años es claramente el
predominante. La disteria es al contrario; en niños afecta muy poco, pero su prevalencia va aumentado con la edad.

DATOS POR ETIOLOGÍAS

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
- Factores predisponentes: neumonía, otitis media, sinusitis, TCE, fístula de LCR, alcoholismo, diabetes mellitus.
- Clínica: disminución de conciencia, síntomas focales.
- Mortalidad alrededor del 20%.

NEISSERIA MENINGITIDIS
- Invierno y primavera.
- Más en niños y adultos jóvenes.
- Tasas decrecientes.
- Predominio de serogrupo B (85%), seguido del C (15%), ya que de éste hay vacuna.
- Puede ser muy rápidamente progresiva.
- Mortalidad alrededor del 10%.

HAEMOPHILIS INFLUENZAE
- Factores predisponentes. Sobre todo en niños pequeños con otitis media, fístula LCR, focos parameníngeos…
- Morbilidad: déficit intelectual.

BACILOS GRAMNEGATIVOS
- Nosocomiales: TCE y neurocirugía.
- Neonatales
- Espontáneas en adultos: medias.
- Mortalidad del 25-30%.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

CLÍNICA TÍPICA
- Fiebre, cefalea, vómitos y fotofobia.
- Signos meníngeos: rigidez de nuca.
- Disfunción mental de grado diverso.
- Déficit de nervios craneales.
- Crisis convulsivas.
- Fiebre, cefaleas, rigidez de nuca y cambios de estado mental. El 95% tienen al menos dos de estos síntomas.

Triada clásica: FIEBRE + CEFALEAS + RIGIDEZ DE LA NUCA

CLÍNICA ATÍPICA
- Niños, ancianos y TCE.

CUANDO HAY SOSPECHA INDICACIÓN PUNCIÓN LUMBAR.

EXPLORACIÓN CLÍNICA

EXPLORACIÓN NEUROLÓG ICA

- Signos meníngeos: rigidez de nuca.
- Nivel de conciencia.
- Focalidad
- Edema de papila.

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INDICACIÓN DE TAC/RM ANTES DE PUNCIÓN LUM BAR
Es importante llevar a cabo estas pruebas de imagen en casos en los que haya duda de contraindicación de punción
lumbar; siendo los casos más comunes: crisis convulsivas recientes, sospecha de lesiones ocupantes de espacio, alteración
moderada-grave del nivel de conciencia, edema de papila, déficit neurológico focal, inmunodeficiencia.

EXPLORACIÓN POR APAR ATOS

- Exantema.
- Evaluación hemodinámica y de signos de sepsis.

EXPLORACIONES COMPLE MENTARIAS

- LCR
o Bioquímica. Sugiere infección bacteriana.
 Células > 1000/ml. Predominio de PMN
 Proteínas > 150 mg/dl
 Glucorraquia < 40% de glucosa plasmática.
o Tinción de Gram y cultivo.
o Detección de antígenos bacterianos (aglutación látex).
o PCR en LCR (bacterias, múltiple).
o Agentes específicos
 Actividad adenosina deaminasa.
 Baciloscopia y cultivo de micobacterias
 Tinta china y cultivo de hongos.
- Hemocultivos
- Cultivos de muestras sugestivas (en herida quirúrgica, exudado ótico…).
- Hemograma y bioquímica.
- Serología, tuberculina: en casos seleccionados.
- Radiografía de tórax.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO ANTIMICR OBIANO

Cada hora de demora en iniciar el tratamiento aumenta la mortalidad. Así hay que hacer las pruebas pertinentes para
descartar contraindicación de punción para extraer LCR, y una vez extraído hay que iniciar el tratamiento antimicrobiano
inmediatamente.
- De 16-50 años por Neisseria Meningitidis, Streptococcus pneumoniae  Cefalosporina de 3ª generación con actividad
frente a neumococo a dosis alta y Vancomicina.
- Mayores de 50 años por Neisseria pneumoniae, meningitidis, listeria y aerobios gram-negativos  Vancomicina,
cefalosporina de tercera generación y ampicilina.
- Presencia de factores de riesgo. S. pneumoniae, L. monocytogenes, Haemophilus influenzae  Vancomicina,
cefalosporina de tercera generación y ampicilina.

TRATAMIENTO COADYUVANTE

DEXAMETASONA
- Niños con meningitis por H. influenzae tipo B.
- Adultos con meningitis bacteriana (neumococo). Esto se debe a que los antibióticos provocan muerte celular bacteriana,
lo que libera antígenos y da lugar a inflamación, y la dexametasona es un antiinflamatorio.
o Dosis en adultos: 10 mg/IV/6 h durante 4 días.
o Comienzo previo o a la vez que los antimicrobianos.

REDUCCIÓN DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL

- Tratar si es > 15 mm Hg.
- Métodos: elevar la cabecera, manitul, diuréticos, desametasona.

CONVULSIONES
Fenitoina para su prevención, aunque no es seguro.

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PRONÓSTICO
- Evolución SIN secuelas  70%
- Evolución con secuelas  10
- Mortalidad (causas neurológicas: hipertensión intracraneal o transtentorial; o sepsis) 45%. Fallecen más neumococo,
listeria y gram negativos. El meningococo, si es diagnosticado con rapidez, su mortalidad es muy baja (y recordamos que
es el más prevalente).
- Desconocido  17%

PROFILAXIS
Cuando una persona se diagnostica de meningitis (aunque no se tenga la etiología), hay que hacer una declaración
urgente, porque inmediatamente hay que identificar casos índices y ponerle quimioprofilaxis antimicrobiana:
- Neisseria meningitidis
o Rifampicina (2 días), ceftriaxona (dosis única), ciprofloxacino (Dosis única).
- Haemophilus influenzae
o Rifampicina (4 dias).

Las vacunaciones frente a neisseria meningitids, hempohlilus y neumococo.

TEMA 6. EPILEPSIA
Lo más importante es diferenciar los diferentes tipos de crisis, para así poder englobar en qué tipo de síndrome epiléptico
no encontramos para elegir el tratamiento más adecuado.

EPIDEMIOLOGÍA
- Se trata de una enfermedad neurológica muy prevalente. Su prevalencia es de 3 a 9 por mil habitantes.
- Incidencia de 30-60/100000 habitantes/año
- Más frecuente en varones
- En España hay casi 400000 epilépticos y 15000 casos nuevos cada año
- Incidencia acumulada en una vida para crisis epiléptica es del 11 %

DEFINICIONES

CRISIS EPILÉPTICA
Es la manifestación clínica de una descarga paroxística brusca, anormal, de un grupo de neuronas de la corteza
cerebral.

EPILEPSIA
Es la tendencia a presentar crisis recurrentes no provocadas por alteraciones o agresiones neurológicas o sistémicas.

SÍNDROME EPILÉPTICO
Un complejo de signos y síntomas que definen una condición epiléptica única con diferentes etiologías. Implica una
historia natural, una o varias causas conocidas, tipo de crisis y anomalías EEG, respuesta al tratamiento y pronóstico.

FISIOPATOLOGÍA
Existe una hiperexcitación cerebral, aumenta el glutamato o hay poca inhibición por GABA. Si hay un disbalance de
estos dos, puede empezar el cerebro a descargar de forma patológica.
De esta forma se producen anomalías en la estabilidad de la membrana por:
- Funcionamiento incorrecto de la membrana de la neurona por defecto en el transporte de iones o en las propiedades
funcionales de los canales iónicos.
- Defecto en mecanismos inhibitorios: Fallo en la función del GABA (principal neurotransmisor inhibidor del SNC).
- Malfunción de mecanismos excitatorios: exceso de excitación por glutamato (principal neurotransmisor excitador del
SNC).
- Fallo en los sistemas moduladores que gobiernan la función de excitación-inhibición.

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CLASIFICACIÓN ETIOLÓ GICA

IDIOPÁTICA
Son normalmente generalizadas. Presenta una influencia genética.

SINTOMÁTICA O SECUND ARIA

Son habitualmente focales o con generalización secundaria.
De causa conocida o demostrable (lesiones antiguas o estáticas o causas recientes o evolutivas). Hay una lesión visible
en la RMN u otra prueba de imagen. Ej.: por un infarto cerebral y con el tiempo aparecen crisis parciales o focales pero después
se extienden al resto del cerebro y puede haber una crisis generalizada.

CRIPTOGÉNICA
Habitualmente focales con o sin generalización secundaria
Probablemente sea sintomática, pero no se puede demostrar su etiología.

CLASIFICACIÓN DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS

Lo que define si una crisis es parcia o focal depende de la descarga que tenga en el cerebro:
- Parcial o focal: descarga una parte del cerebro.
- Generalizada: todo el cerebro empieza a descargar a la misma vez.
- Secundariamente generalizada: parcial que se extiende al resto del cerebro.

CRISIS FOCALES O PARCIALES

SIMPLES Y COMPLEJAS
- Sin afectación de conciencia (parciales simples): motoras (clonías, temblor…), somatosensitivas (hormigueo),
autonómica (hacer gestos como tocarse ropa, coger cosas…), combinada.
- Con afectación de conciencia (parciales complejas): sintomatología cognitiva, afectiva, psicosensoriales, psicomotoras,
combinadas.
- Focales con generalización secundaria. Empieza a ser parcial y posteriormente se generaliza.

GENERALIZADAS
Todo el cerebro empieza a descargar a la misma vez.

AUSENCIAS TÍPICAS (PETIT MAL)

Las ausencias son interrupciones repentinas de la actividad consciente que se está acentuando, sin una actividad
muscular convulsiva o pérdida del control postural. El ECG es crítico con punta-onda generalizada a 3 Hz. Las crisis son breves y
pueden incluso pasar desapercibidas. Escasa actividad motora (parpadeo, movimiento musculatura facial…), automatismo de
continuación con la actividad previa, descenso del tono postural. La frecuencia es variable y son desencadenados por
hiperventilación.

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AUSENCIAS ATÍPICAS
La punta-onda no aparece a 3 Hz (el EEG presenta una frecuencia de 2-4 Hz), aparecen trazados intercríticos
anormales. Se asocia con frecuencia a enfermedad neurológica y otros tipos de crisis como el síndrome de Lennox-Gastaut. Son
refractarias al tratamiento.

TÓNICO-CLÓNICAS (GRAN MAL)

Pródromos infrecuentes desde horas a días antes (cambios de humor, irritabilidad, cambios del sueño, apetito o
comportamiento; mioclonías en IGE).

FASE TÓNICA (10 A 30 SEGUNDOS)

- Contractura muscular en flexión o extensión.
- Cierre de la boca y mordedura de lengua
- Grito por espasmo laríngeo y contracción del diafragma.
- Espasmo de musculatura respiratoria: apnea >cianosis
- Relajación de esfínter miccional  los pacientes se orinan encima
- Midriasis.

FASE CLÓNICA (1 A 2 MINUTOS).

- Sacudidas breves y de poca amplitud (clonias), progresivamente más amplios, violentos, espaciados, síncronos y
simétricos en las 4 extremidades
- Taquicardia, salivación, sudoración, >TA.
- Respiración dificultosa
- Puede haber lesiones por caída, luxaciones de hombro, etc.

FASE FINAL (SEGUNDOS).

- Coma profundo
- Relajación muscular
- Respiración rítmica y profunda

POSTCRISIS.
- Estado confusional, desorientación.
- Amnesia del episodio
- Cefalea, dolor muscular difuso.
- Estupor o sueño profundo
- Es diferencia fundamental con el síncope, ya que aquí la recuperación es total y rápida.

OTRAS
- Mioclónicas.
- Clónicas
- Atónicas.

STATUS EPILÉPTICO
Más de 30 minutos o sin recuperación de conciencia entre crisis.
o Convulsivo: Epilepsia parcial continua, status tónico-clónico generalizado, mioclónico.
o No convulsivo: Status de ausencias, status parcial complejo.

SÍNDROMES EPILÉPTICOS

Un complejo de signos y síntomas que definen una condición epiléptica única con diferentes etiologías. Implica una
historia natural, una o varias causas conocidas, tipo de crisis y anomalías EEG, respuesta al tratamiento y pronóstico.

La clasificación de crisis epilépticas es diferente a la clasificación de síndromes epilépticos.

EPILEPSIAS IDIOPÁTICAS FOCALES DE LA EDA D PEDIÁTRICA

Son crisis epilépticas o epilepsia benignas. Por ejemplo, las crisis infantiles benignas no familiares (en los primeros días
de vida del recién nacido, al mes desaparecen), o la epilepsia benigna con paroxismos centrotemporales (muy frecuente, las crisis
dan más frecuentemente durante el sueño, y desaparece en la adolescencia; se trata con CBZ). Y, por último, está la epilepsia
occipital benigna, de comienzo precoz y de comienzo tardío.

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EPILEPSIA MIOCLÓNICA JUVENIL
La epilepsia mioclónica juvenil (juvenile myoclonic epilepsy, JME) es un trastorno convulsivo generalizado de causa
desconocida que aparece al inicio de la adolescencia y que se caracteriza por sacudidas mioclónicas bilaterales, que pueden ser
únicas o repetitivas. Las convulsiones mioclónicas son más frecuentes por la mañana, después de despertar y en ocasiones son
desencadenadas por la privación de sueño. La conciencia no se altera, a menos que las mioclonías sean especialmente intensas.
Muchos pacientes presentan también convulsiones generalizadas tónico-clónicas y hasta 33% tiene crisis de ausencia.
Este síndrome es por lo demás benigno y aunque no es frecuente que se produzca una remisión completa, las convulsiones
responden bien a un tratamiento anticonvulsivo adecuado. Suelen existir antecedentes familiares de epilepsia y los estudios de
ligamiento genético sugieren una causa poligénica.

SÍNDROME DE EPILEPSIA DEL LÓBULO TEMPORAL MESI AL

La epilepsia del lóbulo temporal mesial (mesial temporal lobe epilepsy, MTLE) es el síndrome más frecuente que se
acompaña de convulsiones parciales complejas y es un ejemplo de epilepsia parcial sintomática con signos característicos de tipo
clínico, electroencefalográfico y patológico. Las imágenes por resonancia magnética (magnetic resonance imaging,MRI) de alta
resolución permiten identificar a la típica esclerosis del hipocampo que, en muchos pacientes, parece ser un elemento
fundamental de la fisiopatología de la MTLE .La identificación de este síndrome es importante debido a que suele ser rebelde al
tratamiento con anticonvulsivos, pero responde extraordinariamente bien a la cirugía.

EPILEPSIAS FOCALES S INTOMÁTICAS (O PROBAB LEMENTE SINTOMÁTICAS )

Pueden ser epilepsias límbicas, o neocorticales.

EPILEPSIAS IDIOPÁTICAS GENERALIZADAS

Hay muchos subtipos. Por ejemplo, la epilepsia con ausencia infantil y juvenil, que tiene predisposición genética, son
ausencias típicas con EEG típico, sensibles a hiperventilación, y desaparecen en la edad adulta. También está la epilepsia
mioclónica juvenil, que comienza en la adolescencia y tiene crisis de mioclonías (matutinas), ausencias típicas y crisis generalizadas
tónico-clónicas, presentan un patrón característico en el EEG ante estímulos fotosensitivos, y buena respuesta al tratamiento,
aunque necesario de por vida (valproico, lamotrigina).

EPILEPSIAS REFLEJAS
Por ejemplo, la epilepsia idiopática occipital fotosensible, otras crisis visuales, epilepsia primaria de la lectura, de la
música, de la comida,…

ENCEFALOPATÍAS EPILÉ PTICAS

Destacamos el síndrome de West y de Lennox-Gastaut. El síndrome de West tiene un inicio precoz (3 a 6 meses), con
espasmos mioclónicos masivos; el 60 % son sintomáticos (lesión cerebral previa, grave deterioro psicomotor, epilepsia crónica
rebelde), y se tratan con vigabatrina y ACTH.
El síndrome de Lennox-Gastaut se da en niños de 3 a 6 años, más frecuentemente en varones, y presenta frecuentemente
una encefalopatía previa (como el síndrome de West); un 50% de los West evolucionan a LGS; la triada característica consiste en
múltiples crisis intratables, trastorno cognitivo y del comportamiento, y punta-onda lenta; el tratamiento es con VPA, CLB y
Felbamato.

SÍNDROME DE LENNOX-GASTAUT
El síndrome de Lennox Gastaut afecta a niños y se caracteriza por la siguiente tríada:
- Múltiples tipos de convulsiones (generalmente convulsiones generalizadas tónico-clónicas, atónicas y de ausencias
atípicas);
- Descargas de punta-onda lenta (<3 Hz) y otras anomalías diversas en el EEG, y
- Alteración de la función cognitiva en gran parte de los casos, aunque no en todos. El síndrome de Lennox-Gastaut se
asocia a enfermedad o disfunción del SNC de diversas causas, entre ellas anomalías del desarrollo, hipoxia o isquemia
perinatal, traumatismos, infección y otras lesiones adquiridas. La naturaleza multifactorial de este síndrome sugiere que
se trata de una respuesta inespecífica del cerebro a una lesión neural difusa. Por desgracia, muchos pacientes tienen un
mal pronóstico debido a la enfermedad del SNC subyacente y a las consecuencias físicas y psicosociales de una epilepsia
grave mal controlada.

CRISIS QUE NO CONLLE VAN EL DIAGNÓSTICO DE EPILEPSIA NECESARIAMENTE

El ejemplo típico son las convulsiones febriles, que se dan en niños de 3 meses a 5 años con predisposición genética,
conformando un 3% de la población infantil; son crisis convulsivas que coinciden con fiebre elevada, y presentan criterios de
benignidad que hacen que no se les diagnostique de una epilepsia, como es el comienzo después del primer año de vida, no tener
familiares con epilepsia, duración de las crisis de menos de 5 minutos, ser una crisis generalizada, y presentar un EEG intercrítico
y examen neurológico normales.

26
DIAGNÓSTICO
Hay que recurrir a la HC en primer lugar.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Síncopes. Hay que prestar atención a la recuperación, el período postcrítico. El síncope no suele tener relajación de
esfínteres ni mordedura de lengua.
- Migraña
- Pseudocrisis. A veces es difícil de realizar. No hay cambios en el EEG
- Amnesia global transitoria
- Discinesias paroxísticas, espasmos hemifaciales, Gilles de la Tourette.
- Vértigos paroxísticos
- Alucinosis y alucinaciones psicóticas
- Accidentes isquémicos transitorios
- Cuadros confusionales
- Trastornos del sistema nervioso autónomo

IMPORTANTE EN EL DIA GNÓSTICO

- Descartar crisis no epilépticas
- Definir correctamente el tipo de crisis
- Buscar causas secundarias
- Detectar patología neurológica asociada o psicopatología
- Detectar casos refractarios precozmente
- ¡Intentar encuadrar al paciente en un síndrome!

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

EEG
- Onda lenta
- Polipunta-onda
- Polipunta
- Onda aguda
- Punta
- Onda trifásica
- Punta-onda
- Cepillo - delta

NEUROIMAGEN ESTRUCTURAL (TAC Y RM)

- PET crítico. Aparecerá un hipermetabolismo, en el período intercrisis aparecerá disminuido.
- SPECT. Tomografía con emisión de fotón único.

VÍDEO EEG
- Registro simultáneo de la actividad cerebral y de la imagen del paciente.
- La información almacenada puede ser registrada posteriormente con cambios en la velocidad de registro, montajes,
amplitud, filtros, etc.
- La incorporación de la imagen paralela al EEG resuelve problemas de correlación electroclínica y de D/D, difíciles de
solucionar con técnicas separadas.

OTRAS
- Electrodos semiinvasivos
- Electrodos semiinvasivos-invasivos
- Magnetoelectroencefalografía

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TRATAMIENTO
- Etiológico si es posible (secundarias)  si es secundario a un tumor, tratarlo en primera instancia.
- Hábitos higiénicos
o Consumo de alcohol y otras drogas
o Higiene del sueño
o Evitar desencadenantes; fiebre, estrés, hipoglucemia, fármacos (neurolépticos, triclíclicos, teofilina), diarrea,
vómitos, etc.
- Tratamiento médico y/o quirúrgico
- Tratamiento multidisciplinario (psiquiátrico, social)

TRATAMIENTO MÉDICO
- Siempre comenzar con monoterapia (basándose en tipo de crisis, eficacia, toxicidad, facilidad de administración de
fármacos).
- Según el tipo de crisis los fármacos de primera elección:
o Crisis parciales simples o complejas y secundariamente generalizadas  CBZ, (DPH, VPA).
o Crisis generalizadas primarias  VPA, LMT.
o Ausencias  etosuximida, VPA.
o Ausencias atípicas y crisis tónicas y clónicas  VPA.
o Crisis mioclónicas  VPA.

CBZ  carbamazepina DPH  difenilhidantoína

VPA  ácido valproico/valproato LMT  lamotrigina

NUEVOS FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS

PRETENDEN ACERCARSE AL FÁRMACO IDEAL
- LAMOTRIGINA – LMT
- GABAPENTINA – GBP
- TOPIRAMATO – TPM
- FELBAMATO – FBM
- OXCARBAMACEPINA –OXC
- LEVETIRACETAM – LEV
- TIAGABINA – TG
- PREGABALINA

MEJORAN A LOS FAES CLÁSICOS

- Mejor conocido el mecanismo de acción en algunos.
- Menos o ausencia de interacciones con otros fármacos lo que hace que tengan menos efectos secundarios.
- Mayor espectro de acción.
- Menor número de tomas y no precisar niveles

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TRATAMIENTO QUIRÚRGI CO

CURATIVOS
- Lobectomías temporales  si aparece esclerosis del hipocampo, ese lóbulo es poco funcionante. Se anestesia esa
región.
- Lesionectomías

PALIATIVOS
- Callosotomía  para evitar la difusión de un lado a otro.
- Hemisferectomía
- Resecciones subpiales múltiples

DIETA CETOGÉNICA
Aumentando la cetosis con un aumento de lípidos, disminuyendo la excitabilidad.
- El fundamento es obtener la energía 1ª de carbohidratos y 2º de grasas evitando la degradación proteica.
- Provocar glucogenolisis agotando depósitos entre 12-24 horas
- Favorecer la neoglucogénesis, en 2-3 días se produce acetil coenzima A. Esto provoca cetosis, aumento de lípidos y
modificaciones de la membrana lipídica
neuronal

ESTIMULACIÓN DEL NER VIO VAGO

- El ENV está indicado en pacientes con epilepsias refractaria que no son candidatos a cirugía resectiva:
o Por no poderse localizar el foco epileptógeno
o Por estar en regiones funcionales de la corteza
o Por tener un origen multifocal
- La eficacia es similar a la de los FAEs, pero presenta la ventaja de no producir interacciones y no ser depresor del
sistema nervioso
- Resultados  reducción de alrededor de un 50 % de las crisis en un 50 % de pacientes, según las series.

29
TEMA 7. DEMENCIAS
CONCEPTO
Síndrome clínico de carácter orgánico (por tanto enfermedades mentales como la depresión no entran a formar parte
de lo que es una demencia) en el que se produce un deterioro progresivo y global de las facultades intelectuales adquiridas
previamente, con preservación del nivel de conciencia que interfiere con el rendimiento social o laboral del individuo y le hace
perder su autonomía.

EVALUACIÓN PACIENTE CON PÉRDIDA DE MEMORIA

De esta forma hay que tener en cuenta que no existen demencias agudas. Un paciente de 70 años que no reconozca a
sus familiares en 3 días y esté adormilado e inatento no tendrá una demencia, sino un síndrome confusional agudo.
Por lo tanto es muy importante hacer una buena anamnesis ante un paciente con pérdida de memoria.
Posteriormente habría que llevar a cabo evaluación cognitiva, descartar causas tratables y hacer pruebas
complementarias.

EVALUACIÓN COGNITIVA
- ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN: repetir una secuencia de palabras y cálculo (por ejemplo seguir una secuencia numérica
decreciente de 3 en 3 30, 27,24…) con objeto de evaluar la atención y la concentración. Si un paciente empieza a seguir
una serie de este tipo y de buenas a primeras no sabe qué serie es la que estaba siguiendo no debemos darle pistas,
porque si no estaríamos falseando el resultado del examen.
- ORIENTACIÓN ESPACIO-TEMPORAL. Temporal: (por ejemplo; que día es hoy, el mes, estación, año…) y la orientación
espacial (dónde estamos, en qué planta, en qué cuidad, provincia, país)… También podemos decirle que nos dibuje un
reloj con las manecillas y todos los números.
- MEMORIA: Si queremos evaluar la memoria a un poco más largo plazo le preguntamos al paciente qué hizo ayer o se le
dicen tres palabras y a los 3 minutos se le vuelven a preguntar (recuerdo diferido). Si el paciente no se acuerda de las
palabras, no debemos darle pistas. Los pacientes con Alzheimer cuando no se acuerdan de algo suelen confabular e
inventarse la palabra.
- APRAXIA: se estudia, por ejemplo diciéndole al paciente que se abroche y desabroche los botones, pero se usa más el
decirle al paciente que haga algo sin objeto, como puede ser simular lavarse los dientes “sin cepillo” o como cortaría un
trozo de pan.
- CAPACIDAD ASOCIATIVA: si una manzana y un plátano son frutas… ¿qué tienen en común un perro y una rana?
- LENGUAJE: Por su parte, para evaluar el lenguaje podemos decirle que nos enumere las partes de un objeto,
denominación de conceptos… Hemos de tener en cuenta que el examen del lenguaje es muy importante en patologías
como el ictus. Si queremos explorar el lenguaje en caso de que el paciente tenga una afasia sensitiva le daremos órdenes
como por ejemplo “dígame todas las palabras que sepa con la R” y ver si ha entendido lo que le hemos dicho. Muchas
veces, el paciente ve una orden escrita en un papel y no es capaz de hacer lo que pone porque no entiende lo que está
escrito.
- VISIOESPACIAL. Hacerle dibujar algo.

El estudio que se usa con más frecuencia y que valora todos estos ítems es el MINI-MENTAL. Hay diferentes tipos de mini-
mental, uno sobre 30 puntos (el más usado por neurólogos) y otra que es una revisión de Lobo con 35 puntos (es el que más usan
los médico de familia).
También está el fototest (test de las fotos), hecho por un neurólogo de Granada y que se usa bastante en Sevilla.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Es fundamental que descartemos causas tratables. Para ello se deben hacer pruebas de imagen, aunque con cierto
control ya que estamos ante una patología muy prevalente, y no podemos hacerles una RM a todos los pacientes que presenten
quejas de memoria.
La realización del TAC es más frecuente en estos casos.
A parte, también son importantes como prueba complementaria la analítica general con niveles de vitamina b12, ácido
fólico y hormona tiroidea ya que el hipotiroidismo puede acarrear problemas de memoria.
Los pacientes depresivos presentan una especie de “pseudodemencia”, y si los tratamos con antidepresivos, suelen
mejorar los síntomas cognitivos, como normal general.
Si un paciente tiene una hidrocefalia, puede presentar problemas de memoria, de control de esfínteres y alteración de
la marcha. En este caso el tratamiento de la hidrocefalia, y en consecuencia de la demencia que acarrea esta patología se puede
tratar con punción lumbar evacuadora y si esto no es efectivo se pasaría a una derivación ventrículo-peritoneal.

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ENFERMEDAD DE ALZHEI MER
Estamos ante la enfermedad neurodegenerativa más frecuente, seguida del Parkinson. Es un SÍNDROME AMNÉSICO-
LÍMBICO CON PREDOMINIO POSTERIOR (esto quiere decir que se atrofia el hipocampo y el sistema límbico, así como la zona
posterior a éste) cuya prevalencia es de 5-10 % en mayores de 65 años.
Lo típico es que el paciente no venga a consulta porque él quiera sino porque lo trae un familiar. El enfermo suele referir
que a él no le pasa nada (Anosognosia: "desconocimiento de la enfermedad").
El familiar casi siempre se queja de que le dice una cosa al paciente y que al momento éste la vuelve a preguntar por lo
mismo. Es típico que estos pacientes presenten problemas de memoria episódica. Sin embargo, la memoria para los hechos del
pasado es buena. El familiar nos suele referir “no recuerda lo que comió hace cinco minutos, pero te cuenta con detalle toda su
infancia”.
Entonces, al principio aparecen problemas de memoria y conforme va evolucionando la enfermedad empieza a tener
dificultad en la orientación, el lenguaje que empieza a ser más pobre y también puede aparecer el trastorno conductual ya que
la persona se torna más problemática, irritable, y agresiva.
Hemos de tener en cuenta que los pacientes con Alzheimer pueden no reconocer a familiares con el curso de la
enfermedad. Debemos saber que estamos ante una patología con una gran variabilidad fenotípica.
Por tanto, lo esencial es pérdida de memoria en una persona, por lo general, de avanzada edad y que la suele referir el
familiar que le acompaña. Si todos estos datos se unen a que el paciente en cuestión tiene antecedentes familiares de Alzheimer
estaremos ante una patología con una sensibilidad y una especificidad de un 95 % en su diagnóstico. A los pacientes con Alzheimer
se les hace un TAC para descartar patología de otro tipo, no para diagnosticar el Alzheimer en sí ya que la prueba que se usa para
ello es la RM. Se suelen hacer cortes coronales de RM, en los que se aprecian muy bien los hipocampos.
El hipocampo esta atrófico en el Alzheimer por lo que podemos apreciar que la RM de la izquierda (la de la estrellita) es
de un paciente con esta patología. Hemos de tener en cuenta, que no sólo se atrofia el hipocampo sino también las zonas de
predominio posterior a él:

Hipocampo atrófico, EA Control normal

Si se hace un SPECT (tomografía por emisión de fotón único) se aprecia el metabolismo cerebral. En el caso del Alzheimer
veremos una hipoperfusión cerebral global de predominio posterior:

Lo que hemos comentado hasta ahora forma parte de una enfermedad de Alzheimer típica. Sin embargo, no podemos
dejar atrás que el Alzheimer puede estar asociado a otras patologías. Hay veces que vemos a pacientes con ENFERMEDAD DE
ALZHEIMER Y ANGIOPATÍA AMILOIDE ASOCIADA.
Recordemos que la angiopatía amiloide en una afección neurológica en la que las proteínas amiloides se acumulan en las
paredes de las arterias cerebrales incrementándose el riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico y de demencia. El
sangrado del que hablamos se puede diagnosticar con TAC, en caso de que éstos sean grandes. Si lo que queremos es ver
microsangrados o sangrados pequeños más antiguos se hace un estudio de perfusión mediante una técnica RM de susceptibilidad
magnética, la cual hace que se deposite un material llamado hemosiderina en la zona donde se encuentren los sangrados y éstos
aparezcan de forma hipointensa en la RM.

31
 Como hemos apuntado anteriormente, estamos ante una patología con una gran variabilidad fenotípica. La forma típica
(con pérdida de memoria y alteraciones cognitivas) es la que se da con más frecuencia en personas mayores. Sin embargo, cuando
esta patología se presenta en personas jóvenes puede manifestarse de otras formas.
- Alzheimer en constelación: Alteración de la memoria, el lenguaje y la praxis. Aparece de forma precoz (pacientes jóvenes)
y se diagnostica muy bien con el PET.
- Alzheimer circunscrito límbico
- La normal es que la duración del paciente con Alzheimer sea aproximadamente de 12 años. Sin embargo, existen formas
de evolución más rápidas en las que el paciente fallece en unos 4 años (son más raras, 9%de los casos).
- Pueden aparecer pacientes con mutaciones que provoquen crisis epilépticas, paraparesias o mioclonos en un 2% de los
casos.
- En las formas precoces de Alzheimer (personas jóvenes) pueden existir formas focales de Alzheimer tales como la afasia
progresiva logopénica o la atrofia cortical posterior. Estas formas focales no cumplen con los criterios clásicos de la
enfermedad y aparecen defectos sutiles en otros dominios distintos a los que aparecen en la enfermedad de Alzheimer
típica.

VARIANTES DE LA ENFE RMEDAD DE ALZHEIMER

Estas tres variantes se suelen dar más en enfermedad de Alzheimer que empieza de forma temprana. Estos pacientes
suelen presentar más antecedentes familiares, y son formas más focales. Los factores genéticos, por tanto, son muy importantes
aquí en estas variantes.

AFASIA PROGRESIVA LOGOPÉNICA

Un paciente puede venir a consulta por un trastorno del lenguaje, y que este trastorno presente una enfermedad de
Alzheimer de base. El lenguaje de este tipo de pacientes sería como el de una persona que sabe poco inglés y que lo habla todo
con monosílabos o palabras simples.
El vocabulario estará disminuido y es pobre. Aparece en gente joven (unos 50 años), y generalmente vienen quejándose
de que observa que su vocabulario se está tornando más pobre y tosco. Por tanto, en esta variante el paciente no va a presentar
tanta anosognosia. Esta variante de Alzheimer presentará, con el tiempo, los síntomas cognitivos típicos de los que hemos hablado
antes.

VARIANTE APRÁXICA
El problema fundamental es la apraxia para hacer las cosas. Esta variante se puede confundir con demencias fronto-
temporales, degeneración cortico-basal…

VARIANTE VISUAL
Como hemos apuntado anteriormente, el paciente con Alzheimer tiene afectada la corteza posterior, por lo que la
agudeza visual está bien, ya que la vía ocular está intacta. Sin embargo, el paciente presentará problemas visuoespaciales. Este
tipo de pacientes pueden tener un libro delante y no es capaz de localizarlo aunque esté muy cerca de él y cualquier otra persona
en condiciones normales lo localizaría.
Estos pacientes, por ejemplo, cuando se van a sentar en una silla pueden hacerlo en el filo porque no aprecian el resto
de la silla. Si le hacemos test cognitivos que evalúan la capacidad visuoespacial (por ejemplo, el test de dibujar un reloj con las
manecillas y todos los números) veremos que va a fallar mucho.

GENÉTICA DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

La enfermedad de Alzheimer es MULTIFACTORIAL. Hay una predisposición genética sobre la que influye el ambiente
(hipertensión, lesiones vasculares…) y que desencadena un problema cognitivo.
En genética cuando se estudia un GEN CAUSAL O CAUSATIVO (gen cuya mutación causa una determinada enfermedad)
se hace mediante estudios familiares por ligamiento en los que se busca la mutación del gen que causa la enfermedad, que si se
da en todos presentará una penetrancia completa y si no se da en todos la penetrancia será incompleta.
Por otro lado, encontramos FACTORES DE RIESGO GENÉTICO que se estudian mediante la búsqueda de que un
determinado alelo que presente cierto polimorfismo, se presente con mayor o menor frecuencia en los pacientes comparado con
un grupo control (estudio de casos y controles).
Antiguamente se hacían estudios de asociación genética con un gen y se veía si un polimorfismo concreto estaba en un
gen determinado. Hoy día, los estudios de asociación se hacen en vez de mediante un estudio de gen a gen, mediante el estudio
del genoma completo o GWAS (Genome-wide association study).

32
 En el Alzheimer como hay tal frecuencia de genes
relacionados, se ha hecho el estudio de genoma completo (GWAS)
en cientos de miles de pacientes por lo que se ha podido saber
muy bien todos los genes que están implicados en la enfermedad.
También se han visto polimorfismos que son comunes en
la población (40-50 % de la población los presenta). La presencia
de dichos polimorfismos aumenta el riesgo de padecer Alzheimer
de manera ínfima.
Como podemos ver en la imagen, hay una serie de
polimorfismos de genes relacionados con el Alzheimer que son
comunes en la población, hay otra serie de genes que aumentan
el riesgo de padecer la enfermedad pero muy poco, y otros genes
cuya mutación va a producir la enfermedad (genes causativos).
Como se aprecia va a haber alteraciones genéticas de bajo, medio
y alto riesgo.

FISIOPATOLOGÍA DEL ALZHEIMER

Los mecanismos fisiopatológicos que pueden intervenir en la aparición de la enfermedad de Alzheimer son:
- Metabolismo del amiloide.
- Metabolismo de la proteína Tau (Tau es un proteína microtubular que abunda en las neuronas)
- Metabolismo del colesterol
- Respuesta inmune
- Endocitosis
- Alteraciones del citoesqueleto
- Epigenética

Lo que ocurre fundamentalmente son dos cosas.

Por un lado tenemos las PLACAS DE AMILOIDE (teoría amiloidótica) de la enfermedad de Alzheimer. Estas placas se
forman porque se produce mucho amiloide o porque se depura poco. Tampoco hay que olvidar la importancia de los OVILLOS
NEUROFIBRILARES DE TAU, que también toman parte en la patología de Alzheimer.

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIME R

Centrándonos en lo que ocurre desde el punto de vista neuropatológico en esta enfermedad, se nos ocurre que la prueba
de imagen esencial para el diagnóstico es la RM con objeto de observar la atrofia hipocampal característica de la enfermedad de
Alzheimer.
El SPECT también es útil para dilucidar el metabolismo y la perfusión.
Además también hay pruebas de imagen (sobre todo PET) que marca las placas de amiloide gracias a un radioisótopo que
se llama PIB.
En la imagen vemos un control con glucosa (fdg, en la imagen) y vemos que no hay placas de amiloide que capten ningún
material y otra imagen (la azul de arriba) en la que el material PIB tampoco se deposita. Sin embargo, si pasamos a las imágenes
de abajo, tanto en la que se utiliza glucosa como en la que se utiliza PIB veremos una gran cantidad de placas amiloidóticas e
hipoperfusión, por lo que podemos diagnosticar que estamos ante un paciente con enfermedad de Alzheimer. Esta prueba con
radioisótopos no se usa en la práctica diaria debido a, entre otras cosas, a su elevado precio. Sin embargo, con el tiempo cada vez
será más frecuente verla en consulta.

33
 TRATAMIENTO
Tenemos que tener muy claro, que los tratamientos que tenemos hoy día para esta enfermedad no son espectaculares.
El tratamiento será sintomático y los fármacos empleados son:
- INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA. Inhiben a la enzima que destruye la Acetilcolina, por lo que los niveles de este
neurotransmisor aumentan. Los inhibidores de la colinesterasa usados son: Donepezilo, Rivastigmina y Galantamina.
Tenemos que tener cuidado con estos fármacos ya que en pacientes que puedan presentar bloqueos cardíacos
incompletos se puede desencadenar un bloqueo completo por el uso de estos medicamentos. Para evitar esto, hemos
de hacer un ECG y controlar cómo está el corazón del paciente antes y después del tratamiento con inhibidores de la
colinesterasa.
- ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES NMDA GLUTAMANÉRGICOS. Memantina
- Están en investigación tratamientos que actúen sobre las placas de amiloide, como las vacunas contra el amiloide.

DETERIORO COGNITIVO LEVE

En el deterioro cognitivo leve el paciente se queja de problemas cognitivos de algún tipo, pero no presenta signos de
demencia. Si presenta alteración de la memoria estamos ante un DETERIORO COGNITIVO LEVE AMNÉSICO. Si la falla una cosa
distinta a la memoria estaremos ante un DETERIORO COGNITIVO LEVE NO AMNÉSICO. El tipo amnésico, se piensa que es un
estadío pre-sintomático del Alzheimer.
Si vemos una RM de un paciente con deterioro cognitivo leve (imagen central) apreciamos el hipocampo un poco atrófico
(no tanto como en la imagen donde hay una enfermedad de Alzheimer, pero no sin atrofia como en la primer imagen).

Si hacemos un PET que marque el amiloide vemos que la imagen central (deterioro cognitivo leve) se marca más o menos.

Por tanto debemos tener en consideración que a las personas con deterioro cognitivo leve hemos de seguirlas porque
pueden desarrollar Alzheimer con posterioridad. Lo ideal sería que existirá un tratamiento que frenara el deterioro cognitivo en
esta fase pre-sintomática y, que el paciente no evolucionase hacia la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, aún no hay ningún
tratamiento que nos permita hacer tal cosa.

34
DEMENCIA FRONTOTEMPORAL
Paciente que viene con un trastorno conductual, se ha vuelto desinhibido, empieza a decir borderías, irritable, pasa del
llanto a la risa con frecuencia. Lo primero que hay que ver es que no tenga un tumor. Si no lo tiene, estaríamos ante un paciente
con una demencia frontotemporal.
En esta patología se produce una ATROFIA progresiva de los lóbulos prefrontales y de las regiones anteriores de los
lóbulos temporales.
La demencia frontotemporal presenta 3 variantes o fenotipos diferentes:
- Variante conductual: es la que presenta el paciente del ejemplo.
- Variante semántica
- Afasia progresiva no fluente

La conductual es la más típica, las otras dos son más raras. Hay veces que esta demencia se asocia a un parkinsonismo o
a una enfermedad de la motoneurona. Lo curioso es que primero se puede tener una variante y luego se van sumando otros
síntomas, característicos de otras variantes distintas dando lugar a un cuadro solapante que suele ser difícil de diagnosticar.
Esta demencia se caracteriza por que se producen acumulaciones de proteínas, por tanto estamos ante una
proteinopatía. Existen cantidad de tipos de proteínas implicadas (no tenemos que saberlas). Las taupatías (alteraciones de la
proteína Tau) son las más frecuentes ya que constituyen alrededor del 44 % de las proteinopatías que desencadenan este tipo de
demencia.
El resto de proteinopatías implicadas en la demencia fronto-temporal son mucho más raras. Algunos ejemplos de estas
proteínas son la TDP-43 (frecuencia del 50 %) en sus tipos A (PGRN, APNF, C9), B (FTD-MND, C9), C (SD) Y D (VCP).
La variante conductual puede evolucionar a parálisis supranuclear progresiva, la cual provoca cuadros de parkinsonismo en los
pacientes.
Es decir, tendremos un paciente con alteraciones de la conducta que, de repente va a presentar alteraciones motoras
como caídas, movimientos extraños, etc.

DEMENCIA POR CUERPOS DE LEVY

Aparecen fundamentalmente alucinaciones visuales y parkinsonismo. Algo característico de este tipo de demencia es
que presenta un deterioro mental fluctuante a lo largo del día. Esto es, que el paciente no se relaciona con el entorno por la
mañana y por la tarde su relación es normal.
Es característico de esta demencia la presencia de síntomas psicóticos. En una autopsia de un paciente con este tipo de
demencia se ven cuerpos de Levy en la corteza pero también pueden verse en la sustancia negra. Estos pacientes pueden
presentar alucinaciones y hemos de tener un cuenta presentan una sensibilidad exagerada a los neurolépticos. Estos fármacos
los dejan muy flojos y cansados. Esto es debido a la inhibición delos receptores de dopamina que llevan a cabo estos
medicamentos.
Por tanto, y para resumir debemos tener claro que estamos ante una demencia progresiva asociada a:
- FLUCTUACIONES DEL NIVEL DE CONCIENCIA: atención, función ejecutiva y memoria.
- PARKINSONISMO DE INTENSIDAD VARIABLE: con predominio de rigidez, escaso temblor y mala respuesta a L-DOPA.
- CLÍNICA PSIQUIÁTRICA: delirios paranoides y alucinaciones visuales.
- HIPERSENSIBILIDAD A NEUROLÉPTICOS

Los límites de esta entidad no están claros ya que existe un solapamiento frecuente con enfermedad de Alzheimer y la
enfermedad de Parkinson. Así, algunos autores consideran que es sólo una variante de la EA, aunque el mayor predominio en
varones, evolución más rápida, la aparición de síntomas parkinsonianos, sintomatología psicótica precoz y la fluctuación del nivel
de conciencia los diferencia.
La RM y el SPECT son pruebas que nos permiten diferenciar entre Alzheimer y demencia por cuerpos de Levy. En la RM
vemos que el primer corte es de un paciente con Alzheimer ya que se aprecia la atrofia hipocampal. El segundo corte es de un
paciente con demencia por cuerpos de Levy.

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 Esto es un SPECT en el que vemos que tanto en la imagen control como en la que se representa la enfermedad de
Alzheimer (AD) la captación es normal. Sin embargo, en la imagen central que representa una demencia por cuerpos de Levy (DLB)
se aprecia que la captación es menor y que existe una hipoperfusión manifiesta.

OTROS TIPOS DE DEMENCIA

Seguramente hemos escuchado la patología “demencia senil”. La demencia senil no es más que una enfermedad de
Alzheimer, por tanto no debemos usar este término.
El olvido que se va produciendo con la edad es un deterioro cognitivo leve amnésico. El paciente se queja de una pérdida
subjetiva de memoria, pero si le hacemos los test cognitivos tipo minimental no nos sale que el paciente tenga ningún problema.
La mayoría de las veces este deterioro cognitivo leve evolucionará hasta la aparición de la demencia.
También existen las demencias vasculares producidas por lesiones subcorticales, fundamentalmente, o por un infartos
en alguna zona. La demencia de Creutzfeldt-Jacob es una demencia rápidamente progresiva, que se caracteriza por que es
acompañada de mioclonías. Otro tipo de demencia es la producida por el VIH.

ENFERMEDAD PRIMER ESTADO MENTAL SIGNOS SIGNOS ESTUDIO DE IMAGEN

SÍNTOMA NEURO- NEUROLÓGICOS
PSIQUIÁTRICOS
Pérdida de Pérdida de la Inicialmente Inicialmente normales. Atrofia etorrinal y del
Enfermedad de memoria memoria normales hipocampo.
Alzheimer (Amnesia) episódica

Apatía, Trastornos Parálisis de la mirada Atrofia frontal, insular,

disminución del frontales/ función Apatía, vertical, rigidez axial, y/o temporal. Queda
Demencia juicio/ ejecutiva, del deshinibición, distonía, “mano ajena o indemne el lóbulo
fronto-temporal introspección/ del lenguaje. La hiperoralidad*, extraña” (por parietal posterior
habla/ del persona no pierde euforia, depresión superposición de
lenguaje, la capacidad de PSP/CBD)
hiperoralidad* dibujar
Alucinaciones Dibujo y afección Alucinaciones
visuales, frontal/ función visuales, depresión, Atrofia parietal posterior.
Demencia con trastornos del ejecutiva. La trastornos del Los hipocampos son de
cuerpos de sueño REM, memoria está sueño, delirios Parkinsonismo mayor tamaño que en la
Lewy delirio, síndrome indemne. organizados EA.
de Capgras, Propenso al (ilusiones).
Parkinsonismo delirio
Demencia, Variable, frontal/ Hiperintensidades en
Enfermedad de cambios del función ejecutiva, Depresión, Mioclonus, rigidez, “franja cortical”, ganglios
Creutzfeldt- ánimo,, ansiedad, cortical focal, ansiedad parkinsonismo basales o tálamo en MRI
Jacob trastornos memoria de difusión/ exacerbación
cinéticos
A menudo Trastornos
repentina, frontales/ función Por lo común Infartos corticales y/o
Demencia síntomas ejecutiva, Apatía, ilusiones, enlentecimiento motor, subcorticales,
vascular variables, apatía, lentificación ansiedad. espasticidad. Puede ser enfermedad de sustancia
caídas, debilidad cognitiva. La normal blanca confluente
focal memoria puede
estar indemne

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TEMA 8. ENFERMEDAD DE PARKINSON Y OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
ENFERMEDAD DE PARKIN SON

INTRODUCCIÓN Y ASPEC TOS GENERALES

James Parkinson en 1817 describió la enfermedad en pacientes con temblor “pérdida de fuerza” y dificultad en la marcha.
Es una enfermedad neurodegenerativa.

EPIDEMIOLOGÍA
- Afecta al 1% de los mayores de 65 años.
- Prevalencia aumenta con la edad (3,1% a los 75-85 años).
- Incidencia 4,5-21 casos/1000000/año.
- Ligeramente más frecuente en el varón.

ASPECTOS GENERALES
El 75% son de causa idiopática. El restos de otros trastornos neurodegenerativos, enfermedad cerebrovascular o
relacionada con fármacos. Además hay un 5% de formas familiares.
El inicio de los síntomas y signos puede ser unilateral y posteriormente se hace bilateral.
Se pueden considerar factores de riesgo: antecedentes familiares, sexo masculino, lesión craneal, exposición a pesticidas,
residencia en medios rurales.
Dudosos factores “protectores”: consumo de café, tabaquismo, uso de AINEs y tratamiento con estrógenos en mujeres
postmenopáusicas.

ETIOPATOGENIA
La enfermedad de Parkinson idiopática se produce por degeneración de las neuronas que contienen melanina de la
sustancia negra e inclusiones eosinófilas en el citoplasma neuronal (cuerpos de Lewy). Se produce acumulación neuronal de la
proteína presináptica sinucleina alfa.
Los tipos son:
- Parkinsonismo idiopático (enfermedad de Parkinson primaria).
- Parkinsonismo secundario o sintomático.
- Parkinsonismo plus (síntomas parkinsonianos asociados a otras disfunciones).
- Otras enfermedades heredodegenerativas.

ETIOLOGÍA
- Causa desconocida.
- Influencia de factores ambientales
o Productos químicos pesticidas.
o Residencia en medios rurales.
- Dudoso factores protectores:
o Consumo de café y tabaco.
o AINEs
o Tratamiento con estrógenos en mujeres postmenopáusicas.
o Implicados radicales libres de oxígeno (RLO) y disminución de actividad antioxidante.
- Factores genéticos: 16-24% formas familiares
- Riesgo significativamente aumentado de desarrollo de la enfermedad en familiares de primer grado.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
- Despigmentación de las neuronas que contienen melanina de la sustancia negra del mesencérfalo y degeneración
neuronal
- Cuerpos de Lewy: inclusiones eosinófilas en el citoplasma neuronal de la proteína presináptica sinucleina alfa.

FISIOPATOLOGÍA
Hiperactividad del pálido interno, el núcleo eferente de los ganglios basales y el núcleo subtalámico por descenso de
dopamina endógena, debido a degeneración celular en el locus Niger.
Hay menos activación tálamo-cortical y reducción en los movimientos espontáneos y automáticos por hiperactividad
del pálido interno y subtalámico. Las lesiones observadas en la corteza cerebral y la degeneración de otros sistemas de
nuerotrasmisores (noradrenalina, serotonina, acetilcolina) pueden explicar los estados depresivos, desordenes cognitivos y
disfunción vegetativa que aparecen en algunos pacientes.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La mayor parte se debe al descenso de dopamina, afectando al movimiento, comportamiento, aprendizaje y emociones.
- Fenómenos positivos
o Temblor de reposo.
o Rigidez.
- Fenómenos negativos
o Bradicinesia
o Abolición de reflejos posturales.
o Congelación.
- Se considera diagnóstico definitivo, probable o posible según
estén presentes los datos anteriores.
- Manifestaciones motoras
o Temblor.
o Bradicinesia.
o Rigidez.
o Trastornos marcha.
o Trastornos equilibrio.
o Fascies hipomímicas.
o Disminución del parpadeo.
o Disfagia
o Micrografía.
o Freezing o fenómenos de congelación.
- Manifestaciones no motoras: depresión, ansiedad, alteraciones cognitivas, alteraciones del sueño, alteraciones
sensitivas, trastornos del olfato, disfunción autonómica, hipotensión ortostática, disfunción sexual, alteraciones
gastrointestinales y genitourinarios….
- Algunos datos clínicos pueden aparecer o empeorar en relación con la medicación.

TEMBLOR
El temblor es el trastorno del movimiento más frecuente y constituye un motivo de consulta habitual en neurología.
Se define como un movimiento oscilatorio respecto a un eje, repetitivo y rítmico, debido a contracciónes simultáneas o
alternativas de músculos agonistas y antagonistas.
El temblor de reposo es de 4-6 Hz y es la forma más frecuente de presentación. Durante la evolución ocurre en el 70% de
los casos. Es principalmente distal, en MMSS y desaparece con el movimiento y el sueño. Se incrementa con nerviosismo y
movimientos repetitivos contralaterales. Es más evidente en los brazos durante la marcha (“contar monedas”).
Muchos pacientes tienen además temblor postural o de acción de 6-8 Hz.
En el temblor parkinsoniano los movimientos más frecuentes son los de prono-supinación del antebrazo y el de “contar
monedas”. Es menos frecuente el temblor postural y en otros segmentos corporales. Además se observan brotes alterantes de
temblor de 4-6 Hz. Con la acelerometría se incrementa la amplitud del temblor, especialmente con maniobras de distracción.

RIGIDEZ
Puede aparecer en fases avanzadas de la enfermedad o tratarse de un síndrome rígido-acinético.
Consiste en el incremento del tono muscular durante el movimiento pasivo de la extremidad.
Puede ser rigidez “en tubo de plomo” o en “rueda dentada” (interrupciones breves y regulares de la resistencia). Es
decir, es extrapiramidal.
Se explora realizando movimientos pasivos (flexo-extensión, rotación). Frecuentemente se precisan maniobras de
distracción para lograr buena relajación.

BRADICINESIA
Lentitud en la ejecución del movimiento con reducción progresiva del mismo. La bradicineisa, hipocinesia o acinesia son
las manifestaciones más incapacitantes de la enfermedad.
Tienen distintas localizaciones: tronco y extremidades (reducción del braceo en la marcha), fonación, deglución, fascies
con reducción del parpadeo…
Se explora con la maniobra de repetición de movimientos.
Un tipo especial de bradicinesia es el fenómeno de congelación, que consiste en la incapacidad transitoria para ejecutar
un movimiento activo, más frecuentemente en MMII (pies pegados al suelo), en el inicio de la marcha, en los giros o cuando
existen barreras.
Intervienen la alteración del equilibrio y la inestabilidad postural.

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INESTABILIDAD POSTURAL Y TRASTORNO DE LA POSTURA
El reflejo postural disminuye de forma progresiva y esto se hace más evidente en fases
avanzadas de la enfermedad. Si el paciente desplaza su centro de gravedad cae al suelo.
Se explora en bipedestación con el “test del empujón”.
La disminución de reflejos posturales con rigidez y acinesia provocan la “marcha en bloque”.
Está alterado el control sobre el centro de gravedad por que el paciente se sienta o se mueve sin
control de las fuerzas.
Es típica también la inclinación anterior del tronco y flexión progresiva de cuello, codos y rodillas.
La marcha llega a ser “festinante” (el paciente trata de caminar más rápido para alcanzar el centro de gravedad).
En la exploración neurológica habría que observar: función motora, valoraciónd el tono muscular, movimientos
involuntarios (temblor, discinesias), marcha.

TRASTORNOS COGNITIVO Y AFECTIVO

- Las alteraciones cognitivas son frecuentes:
o Bradifrenia y retraso en la integración en la ejecución de órdenes.
o El 30-40% de los casos evolucionados presenta demencia subcortical, especialmente si edad avanzada.
- La depresión afecta al 20-40% de los pacientes y forma parte de la enfermedad (no es solo reactiva).
- Existe ansiedad y crisis de angustia, especialmente en periodos off de fluctuaciones motoras.
- Los fenómenos psicóticos (alucinaciones, delirio, trastornos del comportamiento) aparecen en el 6-40% de los pacientes.
Suelen desencadenarse o relacionarse con el tratamiento dopaminérgico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Parkinson primario (idiopático). Enfermedad de Parkinson. Parkinsonismo juvenil o familiar.
- Parkinsonismo secundario (adquirido y sintomático). Infeccioso, farmacológico, toxinas, vasuclar, traumático…
- Parkinsonismo heredodegenerativo. Enfermedad de Huntinton, de Wilson…
- Síndromes Parkinson plus o parkinsonismos atípicos.
Son trastornos parkinsonianos asociados con el metabolismo anormal de la alfa-sinucleina. Produciendo atrofia
de múltiples sistemas. También se asocian con el metabolismo anormal de TAU provocando parálisis suprenuclear
progresiva y degeneración corticobasal. Por último pueden ser parkinsonismos secundarios inducidos por fármacos o
vasculares.
o Parálisis suprarrenal progresiva.
o Atrofias multisistémicas.
o Degeneración corticobasal y gangliónica.
o Enfermedad de Alzheimer y enfermedad difusa de los cuerpos de Lewy.
o Complejo Parkinson-demencia-ELA de Guam.

ESTADIOS EVOLUTIVOS DE HOEHN Y YAHR

- Estadio I: síntomas unilaterales
- Estadio II: síntomas bilaterales, generalmente asimétricos, sin alteración del equilibrio.
- Estadio III: síntomas bilaterales, con alteración del equilibrio (inestabilidad postural), aunque el paciente aún
independiente para las tareas cotidianas.
- Estadio IV: el paciente requiere ayuda para las actividades de la vida diaria, aunque es aún capaz de mantenerse en pie
con ayuda.
- Estadio V: el paciente es dependiente para todo de los demás, y está confinado a una cama o silla de ruedas.

TRATAMIENTO

RECOMENDACIONES GENERALES
- Mantener la independencia y autonomía del paciente la mayor parte del tiempo posible.
- El tratamiento debe ser individualizado.
- Prioritario el tratamiento que comprobara tener un efecto protector para el SNC.
- Comenzar siempre tratamiento farmacológico con dosis bajas e ir aumentado lentamente.
- Evitar fármacos con conocida capacidad parkinsonizante.
- Utilizar domperidona si aparecen náuseas, vómitos o hipotensión ortostática.
- Evitar uso de anticolinérgicos en personas mayores de 60 años.
- Ante cualquier efecto secundario no grave disminuir la dosis total a la inmediatamente inferior pero nunca
suspendedor bruscamente el tratamiento dopaminérgico.
- Puede beneficiarse de fisioterapia y otras medidas de rehabilitación.

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FARMACOLÓGICO

- L-Dopa (asociada a un inhibidor de la decarboxilasa). Es un precursor de dopamina y el fármaco más efectivo y más
usado. Provoca efectos secundarios (digestivos, hipotensión, depresión, alucinaciones, movimientos involuntarios) y
disminuye la efectividad con el tiempo. Administrar 3 o 4 veces al día.
- Selegilina/Rasagilina (IMAO). Dudoso efecto neuroprotector.
- Antagonistas dopaminérgicos (dudoso efecto neuroprotector).
- Inhibidores de la catecol-orto-metil-trasnferasa (ICOMT)
- Anticolinérgicos para el temblor.
- Amantadine para las discinesias.
- Otros: domaperdona, antipsicóticos, antidepresivos, hipnóticos, coenzima Q10

PAUTAS
- Tratamiento inicial: agonistas dopaminérgico o levodopa/carbidopa. Puede utilizarse selegilina/rasagilina.
- Posteriormente levodopa/carbidopa y agonista dopaminérgico. Puede utilizarse segilina/rasagilina.
- Si complicaciones o síntomas específicos tratamiento complementario.
- Alternativa: levodopa/carbidopa e inhibidor de la COMT.
- Ausencia de respuesta al tratamiento médico: tratamiento quirúrgico.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Hay que llevarlo a cabo a medida que evoluciona la enfermedad y el uso de tratamiento farmacológico existen más
dificultades de control (2-6% del total).
Tipos:
- Procedimientos ablativos.
- Estimulación cerebral profunda (núcleos subtalámico uni o bilateral).
- Trasplantes neuronales.

TEMBLOR
Movimientos oscilatorios rítmicos de amplitud y frecuencia variable alrededor de un punto fijo.
Existe el temblor fisiológico, que es de actitud e intención que ocurre en estados hiperadrenérgicos (ansiedad, ejercicio
muscular, hipoglucemia, hipertiroidismo…) o por el uso de determinados fármacos (litio, corticoides…). Tiene una frecuencia de
8-12 Hz, y cuando se aplica un peso, la frecuencia dominante del temblor suele disminuir más de 1,5 Hz respecto a la condición
basal (en diferencia del temblor esencial.
La entidad más frecuente es temblor esencial con temblor de acción distal, bilateral, postural y rápido más frecuente en
MMSSS. También a veces cabeza, lengua, MMII, laringe o tronco. Suele haber antecedentes familiares (probable patrón de
herencia autosómico dominante) y aparecer en edad avanzada. Existe activación alterna de músculos agonistas y antagonistas.El
tratamiento es de ansiólitocos, primidona, propranolol, antiepilépticos, tratamiento quirúrgico.
El temblor psicógeno es el movimiento anormal psicógeno más frecuente.
El temblor ortostatico es muy rápido, más dirigido en las piernas y que ocurre en la personas mayores.

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DISTONIA
Actitud o postura distorsionada anormal persistente o intermitente. Puede acompañarse de otros movimientos
involuntarios (corea). Puede tratarse de distonía generalizada (hipoxia perinatal, espasmo de distorsión) o distonía focal y
distonía primaria o secundaria (a fármacos).
El tratamiento es con anticolinérgicos, benzodiacepinas, baclofeno (similar al neurotransmisor GABA), toxina
botulínica, o tratamiento quirúrgico.

DISTONIA FOCAL
Fundamentalmente son: blefaroespasmo, disfonía espástica, síndrome de Meige o Brueghel (boca, fascies, orbiculares
ojos), tortícolis espasmódico, discinesias oromandiublares, calambres del escribiente.

COREA/BALISMO
Movimientos arrítmicos bruscos y breves, de tipo espasmódico y rápido de afectación amplia. Las etiologías son: causas
vasculares, causas genéticas (destaca corea de Huntington), y metabólicas (destaca enfermedad de Wilson).
El tratamiento sintomático: proceso primario, neurolépticos cásicos y atípicos, benzodiacepina, antiepilépticos y
badofen.

DISCINESIAS
Movimientos diversos que aparecen a intervalos irregulares, normalmente breves, en relación o no con actos motores.
Frecuente localización orolingual. Procesos más frecuentes en enfermedad de Parkinson y discinesias tardías.
Con frecuencia están relacionados con fármacos agonistas de la dopamina como anticolinérgicos.
El tratamiento es con bnezodiacepinas, neurolépticos, levodopa y antiepiléticos.

MIOCLONIAS
Movimientos bruscos y breves, arrítmicos que afectan a un músculo o grupo de músculos, por lo general asimétricos y
asincrónicos. Pueden ser focales o generalizados con una distribución diversa: generalizadas, espinales, palatinas. Constituyen
también una forma de epilepsia.
El tratamiento es clonacepam y ácido valproico.

TICS
Son movimientos involuntarios coordinados, repetitivos, y rítmicos que pueden formar parte de un acto motro normal.
Se incrementan con la ansiedad y con frecuencia pueden controlarse voluntariamente.
El síndrome de Tourette (AD con baja penetrancia, copopalia, automutilación y trastorno de atención).
El tratamiento es terapia conductual, psicoterapia, neurolépticos clásicos.

No confundir el síndrome de Parkinson: síndrome plurietiologico caracterizado por temblor, rigidez muscular, lentitud
de movimientos (bradicinesia) y alteración de los reflejos posturales con enfermedad de Parkinson.
No confundir la enfermedad de Parkinson con los denominados coloquialmente parkinsonismos.
La triada clásica que orienta el diagnóstico es: temblor en reposo, rigidez y bradicinesia.
El diagnóstico diferencial más frecuente es con el temblor esencial, donde existe ausencia de los restantes síntomas.
La primera opción terapéutica de la enfermedad de Parkinson es la asociación levodopa/carbidopa.
La cirugía se reserva a fracaso de los fármacos, empleándose métodos activadores.

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TEMA 9. ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES. ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Las enfermedades Desmielinizantes son enfermedades del SNC que produce destrucción a alteración de las vainas de
mielina, con respuesta inflamatoria en muchas ocasiones y respeto de los axones.

CLASIFICACIÓN
- Adquiridas (desmielinizantes o mielinoclásicas)
o Autoinmunes
 Esclerosis múltiples
 Encefalomielitis aguda diseminada
 Frecuentemente asociada a antecedentes de inmunización o infección, a veces
exantematosa, más en niños o jóvenes.
 Afectación neurológica diseminada con fiebre, meningismo, crisis epilépticas, confusión y
coma.
 Lesiones vasculíticas y hemorrágicas.
 Tratamiento: plasmaféresis e inmunoglobulinas.
 Muchos de los que sobreviven tienen secuelas.
 Curros monofásico y curso clínico grave y monifásicos.
 Progresión días u horas.
 Encefalomielitis aguda hemorrágica.

o Infecciones
 SIDA
 Leucoencefalopatía multifocal progresiva (papovavirus)
 Panencefalitis esclerosante subaguda (sarampios)
 Parapesi espástica tropical (HTLV-1).

o Toxico – metabólicas
 Intoxicación
 Degeneración combinada subaguda (déficit vitamina B12).
 Ambliopatía alcohólica-tabáquica.

o Vasculares
 Leucoencefalopatía de BinsWanger.

- Hereditarias (desmielinizantes). Leucodistrofias.

ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Enfermedad crónica del SNC, de etiología desconocida, que cursa por lo general con remisiones y recaídas (Brotes).
Produce sucesivos focos inflamatorios, no necesariamente sintomáticos, en cualquier localización de la sustancia
blanca, que se autolimitan y que pueden dejar como secuela definitiva una desmielinización de la zona afectada y lesión axonal.
Las lesiones se diseminan en tiempo y lugar.
Se caracteriza por la triada: inflamación, desmielinización y gliosis (proliferación de astrocitos en regiones lesionadas
del SNC).

EPIDEMIOLOGÍA
La edad de aparición son personas jóvenes entre 20 y 42 años y muy rara antes de los 10 y después de los 60.
Las formas primariamente progresivas, más tarde, alrededor de los 40 años
La prevalencia es variable, oscilando del 0,1%-0,2%. Mayor en países nórdicos. Menor en los trópicos.

ETIOLOGÍA

FACTORES SOCIALES Y DEMOGRÁFICOS

Mayor frecuencia en latitudes altas. Cambio en la tasa, en emigrantes menores de 15 años. Estilo de vida y dieta
(ingesta grasas animales).

FACTORES GENÉTICOS
- Más frecuente en caucásicos.
- Sexo: más frecuente en mujer.
- Mayor frecuencia en familiares de primera línea (gemelos homocigóticos).

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FACTORES AUTOINMUNES
Semejanza con encefalitis alérgica experimental.
- Activación de linfocitos B y T y expansión clónica de los mismo.
- Infiltración parenquimatosa de CD4+ y CD8+.
- Estimulación de células B con producción de IgG.
- Efecto beneficioso de la terapéutica. Autoinmune en la fase aguda o inflamatoria.

FACTORES VIRALES
- Presencia de virus Herpes 1 y 2 y 6 en las placas.
- Anticuerpos antivirus (sarampión).
- Secreción intratecal de IgG
- Cuadro similar en infecciones por virus del Wpstein Barr y Herpes 6.
- Similitud con leucoencefalomielitis postinfecciosa.
- Curso en brotes como algunas infecciones virales.

PATOGENIA
Es desconocida, solo se sabe que es autoinumne.
El supuesto clásico es que es una enfermedad órgano o antígeno-específica causada por la lesión inmunomediada de la
mielina, de su célula de origen (oligodendrocito en el SNC) y del axón subyacente.
Otra posibilidad es el desarrollo de un defecto en la vaina de mielina o incluso en el axón, que determina
secundariamente el proceso inflamatorio.

PATOLOGÍA

LESIONES AGUDAS
- Intensa actividad inflamatoria: linfocitos T4 y células plasmáticas
- Desmilinizaicón activa
- Daño axonal.
- Rotura de la barrera hematoencefálica.

LESIONES CRÓNICAS ACTIVAS

- Centro: gliosis marcada, ausencia de oligodendroglia y daño axonal.
- Periferia: como la lesión aguda.

LESIÓN CRÓNICA SILIENTE

- Lesiones “viejas” (gliosis intensa), sin actividad.

CLÍNICA
Evolución por lo general en brotes. Entonces un brote es:
- Síntomas deficitarios neurológicos que duran por lo menos 24 horas. Dudoso si dura menos de 48 horas.
- Episodios paroxísticos múltiples breves, durante un periodo no inferior a 24 horas.
- Para considerarse dos brotes separados, el segundo tiene que ocurrir al menos 30 días después del anterior.

La clínica dependerá de donde este la lesión. Así, si está en corteza motora, tendrá síntomas motores….
- Hemisféricas (30-40%). Cuadro deficitario sensitivo (45% parestesias) o motor (40% paresias).
- Tronco (25%). Paresia de oculomotores (diplopía), oftalmoplejía internuclear, neuralgia V par…
- Neuritis óptica: dolor ocular, pérdida de agudeza visual, edema/atrofia de papila. A veces así empieza. Ocurre en el
20% de pacientes.
- Cerebelo (20%). Nistagmus, ataxia, temblor, voz escándida.
- Médula. Mielitis transvera, paresia piramidal, incontinencia o atonía de esfínteres.
- Otros. Epilepsia, trastornos psíquicos…

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ESCALA AMPLIADA DEL ESTADO DE DISCAPACIDAD DE KURTZKE

FORMAS CLÍNICAS
- Remisiones y recaídas (Brotes): 80% en jóvenes. Puede ser con o sin síntomas residuales.
- Secundaria progresiva (recaídas y luego progresivas). Remisión y recaídas seguidas de curso progresivo.
- Primaria progresiva (adultos, por encima de los 40 años).
- Agudo y fulminante (Marburg). Es rara, sólo 1-3% de todas.

DIAGNÓSTICO
Clínico, cuando hay dos brotes clínicos comprobados a diferente nivel del SNC o tenemos evidencia de un brote antiguo
que pueda pasar desapercibido. Por ejemplo, una atrofia óptica unilateral, expresión de una neuritis óptica antigua.
En caso contrario hay que recurrir a técnicas complementarias:
- Resonancia magnética.
o Diseminación espacial: múltiples lesiones en diferentes niveles cerebrales: nervio óptico, sustancia blanca
periventricular, cerebelo, médula….
o Diseminación temporal
 Detección a los 3 meses del primer episodio clínico, de una lesión que realza con gadolinio, siempre y
cuando no corresponda a la zona implicada en el primer episodio clínico.
 Una lesión nueva en T2 en cualquier momento, con relación a una primera RM realizada al menos 30
días después del primer evento clínico.

44
 - Estudio líquido cefalorraquídeo (LCR).
o Escaso aumento de células.
o Menos de 100 mg/L de proteínas totales.
o Aumento de IgG e índice de IgG.
o Presencia de bandas oligoclonales en fracción de IgG (95%).
- Tomografía axial computada
o Positivo en la tercera parte de los casos.
o Precisa doble infusión de contraste y estudio retardado.
- Potenciales evocados (neurofisiología). Enlentecidos.
o Visuales: +50 a 80% de casos.
o Auditivos. 20-50
o Somestésicos: > 70% de los casos.

DIAGNÓSTICO POR CRITERIOS MCDONALD

EVOLUCIÓN ESPERADA DE LA ENFERMEDAD

FRECUENCIAS DE RECAÍDAS
En la población global la frecuencia esperada de recaídas es de 0,5/paciente/año. Siendo durante el primer año 0,9-1,8
por paciente.

PROGRESIÓN DE LA INCAPACIDAD
- 10 años hasta afectación de la marcha.
- 15-20 años hasta precisar ayuda unilateral al caminar
- 30 años hasta poder caminar sólo pocos pasos.
- Reducción esperanza de vida.

FACTORES PRONÓSTICOS ADVERSOS

- Paciente relativamente mayor al comienzo.
- Síntomas motores, cerebolosos, esfínteres o polisinotmas.
- Brotes frecuentes en los primeros años.
- Intervalo corto entre los dos primeros brotes.
- Remisiones incompletas.
- Progresión rápida de la incapacidad.
- EM primariamente progresiva o intervalo corto entre primer brote y la fase progresiva.

45
TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE BROTES AGUDOS

- Metilprednisolona en bolos de 1 g IV/3-5 días.
- Seguido de
o Prednisonona 1mg/kg/día con disminución progresiva durante un mes (opatativo).
o Plasmaféresis en casos que no responden.

TRATAMIENTO CRÓNICO (A LARGO PLAZO)

No existe terapéutica que cure la enfermedad pero si reducen actividad inflamatoria y daño axonal, acortan la
reducción de brotes y retrasan la evolución.

PRIMERA LÍNEA
- Interferón IM/semana (INFalfa 1-a, 6MIU)
- Acetato de glatiramero inmunomodulador. Polipéptido con 4 aminoácidos similares a los de la proteína básica de la
mielina. 20 mg/día/sc.
o Ambos reducen el número de brotes.
o Reduce el número de lesiones nuevas y activas en RNM.
o Retrasa la conversión a una EM clínicamente definida.

SEGUNDA LÍNEA
- Mitoxantrona. Inmunosupresor, antineoplásico.
- Natalizumab. Anticuerpo monoclonal humanizado que se une a las integrinas alfa-4 de los linfocitos T impidiendo su
unión a los receptores de células endoteliales y su migración en el SNC. Dosis de 300 mg/mes.
- Fingolimod. Inmunomodulador oral más reciente.

FORMAS SECUNDARIAS PROGRESIVAS

- Mitoxantrona
- Si persisten los brotes
o Interferón: efecto dudoso.
o Ciclosofamida, rituximab.

FORMAS PRIMARIAS PROGRESIVAS

- Se pueden ensayar corticoides.
- No existe tratamiento con eficacia demostrada.

OTROS TRATAMIENTOS
- Sintomático
o Rehabilitación
o Ataxia/temblor: clonazepam, propranolol…
o Espasticidad/espasmos: lioresal, tizadina, toxina botulínica, extractos de cannabis.
o Dolor neuropático/calambres: antiepilépticos, antidepresivos.
- Tratamiento sintomático de las secuelas
o Espasticidad, fatiga, alteración de micción, impontecia…
- Dieta pobre en grasas saturadas y suplementada con ácido linoleico.
- Tratamientos en investigación.
o Ciclosporina A. tóxico. Quizás retarde la progresión.
o Proteína básica de la mielina. Sin efecto demostrado.
o Irradiación total linfoidea. Parcialmente beneficioso.
o Trasplantes de precursores hematopoyéticos.
o Vacuna de células T.
o Anticuerpos monoclonales antireceptores.
o Otras inmunoterapias: plasmaféresis, linfocitoféresis.

Los axones están inicialmente respetados. Se afecta la mielina. Las más frecuentes en nuestro medio son las adquiridas
(autoinmunes y tóxico-metabólicas), y entre ellas LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE.
No se conoce la etiología ni patogenia de EM, pero datos contundentes a favor de autoinmune. Localización múltiple de
las lesiones.
Curos por brotes con síntomas variables (más frecuentes los sensitivos). Distintas formas evolutivas con diferente
pronóstico. El diagnostico fundamentalmente clínico (RM y potenciales evocados).

46
TEMA 10. MENINGITIS Y ENCEFALITIS VÍRICAS
INTRODUCCIÓN. CONCEP TOS BÁSICOS
Las infecciones víricas del SNC pueden clasificarse en dos categorías, agudas o crónicas.
Dentro de las agudas podemos distinguir las infecciones agudas de SNC que cursan con un cuadro clínico muy específico,
siendo ejemplos muy característicos la polio y la rabia (aunque estén casi erradicadas). Y por otro lado encontramos enfermedades
víricas agudas del SNC que tienen un cuadro mucho menos específico de lo que tienen la polio y la rabia, siendo los ejemplos las
propias meningitis víricas y encefalitis víricas.
En las infecciones que tienen un curso crónico hay dos grupos. En el primero están las enfermedades víricas del SNC con
evolución crónica y etiología vírica:
o Panencefalitis esclerosante subaguda.
o Leucoencefalopatía multifocal progresiva, muy poco frecuente pero con cierto relieve durante la eclosión del
sida porque se produce a consecuencia de la infección del virus JC (un parvovirus) en sujetos inmunodeprimidos
particularmente con sida.
o Demencia del VIH. Significativa e importante en España hace 10-20 años con la eclosión del SIDA.
o Paraparesia espástica. Cuadro clínico causado por el virus htlv1.

Y por otro lado están infecciones que están causadas por los priones, que son polipeptidos desprovistos de ácidos
nucléicos, ejemplo enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) o enfermedad de las vacas locas que es una patología muy infrecuente.

CLASIFICACIÓN
Cuando la infección viral determina un síntoma meníngeo hablamos de meningitis aguda viral. Si la afección dominante
es encefálica hablamos de encefalitis aguda.
Pero las fronteras no están especializadas ya que veces hay cuadros mixtos, las meningoencefalitis viral.

MENINGITIS VÍRICAS
Muchos agentes víricos son capaces de provocarla y en bastantes casos no llegamos a un diagnóstico etiológico exacto,
por eso usamos a veces la terminología meningitis linfocitaria o meningitis aséptica. Ya que al hacer cultivos no se determina
ningún patógeno.
En términos generales las meningitis agudas víricas tienen un cuadro clínico recortado y benigno habitualmente en gente
joven.
El cuadro está caracterizado por fiebre, cefalea y signos meníngeos (Brudzinski, Kerning).
Generalmente no se producen disminución del nivel de conciencia ni signos de focalidad neurológica y casi siempre
tienen una rápida recuperación.
Cuando hacemos examen de LCR (obligado en toda sospecha de cuadro meníngeo) en estos pacientes encontramos:
moderada pleocitosis de predominio linfocitario y concentración de proteínas y glucosa normal.
Aun así debemos tener en cuenta la posibilidad de que en fases muy tempranas de la enfermedad podemos encontrar
una pleocitosis de predominio polimorfonuclear que induce a confusión, y obligar a una segunda punción unos días más tarde.
El cultivo de LCR para bacterias es siempre negativo así como la búsqueda de bacilos ácido- alcohol resistentes (BAAR).
Este último párrafo nos explica el porqué del nombre meningitis linfocitaria o meningitis aséptica.
Antes era muy complicado un diagnóstico etiológico exacto y por ello se usaba esa terminología, no obstante incluso
ahora con nuestros medios aún resulta complejo en algunos momentos.

VIRUS IMPLICADOS EN LA MENINGITIS LINFOCITARIA

Los más frecuentes son: Enterovirus, Arbovirus y Herpevirus.
En los años floridos de la eclosión del VIH éste también ocupó un lugar relevante en este tipo de meningitis.
Por tanto insistimos para que quede claro que lo que habitualmente diagnostica el clínico es meningitis linfocitaria
aséptica y presumiblemente viral.
Sólo con diversas técnicas podríamos saber el diagnóstico etiológico final.
- Serología seriada en suero y LCR. El problema es que a veces se necesita mucho tiempo que no tenemos.
- Cultivos virales en LCR y otros medios como faringe, sangre, orina. El problema es que exige tecnología muy
desarrollada y que siempre no está disponible.
- Biología molecular como la PCR. Con ella investigamos ácidos nucléicos específicos de distintos virus y es lo que cada
vez más se usa, la búsqueda selectiva de los virus que tienen mayor peligro. Está cubriendo el Virus Herpes Simple.

Como es difícil disponer de esta artillería diagnóstica no siempre llegamos al diagnóstico definitivo etiológico pero con una
combinación de PCR y serología en muchos casos sí podemos obtenerlo (75-90% de los casos).
Pero repetimos ya de nuevo que en la mayoría de los casos con diagnóstico clínico nos es suficiente porque el cuadro tiene
un curso habitualmente benigno y porque la recuperación suele ser completa y sin estigma secundario en un periodo de 1 o 2
semanas.

47
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Importante es no diagnosticar falsamente otra patología como meningitis vírica porque sean cuadros parecidos que
inicialmente la simulen ya que de no identificarse provocarán serios problemas. ¿Dónde se dan estas circunstancias? Por orden
de importancia:

- Meningitis bacterianas parcialmente tratadas. Ocurre en un paciente con cuadro febril sin sintomatología focalizada al
que se le da un ATB. Si es una meningitis bacteriana la decapitamos sin resultar curado el paciente y encontramos al
extraer líquido cefalorraquídeo una pleocitosis linfocitaria por una ATB mal aplicada. Si no lo trataramos con ATB la
pleocitosis sería polimorfonuclear obteniendo un cultivo bacteriano positivo y no perderíamos “los días de oro” para su
tratamiento.
- Posible foco piógeno parameníngeo que puede dar una pleocitosis linfocitaria en situaciones como sinusitis, mastoiditis
y absceso cerebral cerca de la superficie del cerebro y por tanto de las meninges.
- Infecciones meníngeas específicas con difícil aislamiento del germen causal, como por ejemplo la tuberculosis (aunque
actualmente con la PCR es mucho más fácil).
- Invasión neoplásica de las meninges como ocurre en la leucemias y linfomas.
- Enfermedad de Behcet y Lupus eritematoso sistémico.

TRATAMIENTO
Expectante y sintomático.
Con la única salvedad de pacientes con meningitis por VIH que reciben antirretrovirales y adicionalmente el tratamiento
con Aciclovir oral o intravenoso que puede ser beneficioso en pacientes con meningitis por Herpevirus o quizás con menos
beneficio en pacientes con meningitis víricas por virus de Epstein Barr o por Varicela Zoster, esto último para formas graves de
presentación.
La experiencia del tratamiento con Aciclovir de meningitis por Epstein Barr o Varicela Zoster es limitada porque
afortunadamente estos cuadros no suelen ser frecuentes.
Lo más frecuente es un cuadro clínico que se autolimita solo.
Lo más importante es determinar que se esté realmente ante una meningitis vírica, ya que es autolimitado.

ENCEFALITIS VÍRICA
Tienen un mayor componente de responsabilidad porque el desenlace del paciente puede ser muy malo si no se hace un
diagnóstico rápido y acertado.
El encéfalo puede ser asiento de muchas infecciones agudas víricas determinando así lo que llamamos encefalitis aguda. Los
virus implicados en mayor proporción pertenecen a tres grupos:
- Virus herpéticos (básicamente 3: Virus Herpes Simple tipo1, Varicela zoster, Epstein Barr). En España el gran factor de
incidencia es el virus herpes tipo 1.
- Arbovirus
- Enterovirus

Los virus del sarampión, parotiditis, varicela y rubeola pueden producir en la fase de convalecencia de la enfermedad un
cuadro de meningoencefalitis aguda indistinguible de las encefalitis primarias y cuya patogenia parece que es debida a un
mecanismo inmunoalérgico no conocido.

CUADRO CLÍNICO
Fiebre, síndrome meníngeo y afectación del nivel de la conciencia que abarca desde un discreto trastorno conmocional
hasta un coma profundo.
A esto se suman alteraciones neurológicas focales, contusiones o mioclonías multifocales. Todo esto indica sufrimiento encefálico.
La duración y la intensidad del cuadro puede ser muy variable, desde un cuadro leve con rápida recuperación hasta una
enfermedad devastadora con coma prolongado y severos déficits neurológicos posteriores. Esto último no es muy frecuente pero
puede ocurrir y ocurre.
Recuerda: meningismo con deterioro cognitivo y focalidad neurológica es indicativo de encefalitis.

48
DIAGNÓSTICO
Se establece en base a:
- Una sospecha clínica.
- Examen de líquido cefalorraquídeo cuyos hallazgos son similares a los descritos al hablar de las meningitis virales.
- Información que ofrecen las técnicas de imagen cerebral.

La etiología se obtiene por serología seriada (que consume mucho tiempo, cosa de la que no disponemos), técnicas de
PCR sobre todo en herpes simple, en centros muy especializados cultivos virales o incluso biopsia cerebral que ya no se hace. Los
cultivos lo hacen poquísimos centros, sobre todo las dos primeras opciones.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hay que descartar otros procesos que puedan remedar encefalitis viral. Por orden de frecuencia:
- Causas infecciosas no virales: empiema subdural, tromboflebitis de seno cavernoso, abscesos y granulomas
intracerebrales e infecciones por algunos gérmenes como legionella, mycoplasma, difteria, rickettsias, así como
endocarditis con embolismos cerebrales sépticos.
- Intoxicaciones por barbitúricos y otros. Son patologías de etiología no cerebral que disminuyen la conciencia.
- Trastornos metabólicos como la hiper o hiponatremia, hiper o hipoglucemia e hipercalcemia.
- Enfermedades sistémicas con afectación del SNC como las vasculitis del SNC o las hiperglobulinemias.
- Enfermedades como la encefalitis límbica paraneoplásica que se puede asociar a carcinoma de células pequeñas de
pulmón.

TRATAMIENTO
Una vez tenida la sospecha nos centramos en:
Considerar la posibilidad de que estemos ante una encefalitis herpética tipo 1 ya que es la más
grave y frecuente. Tiene un tratamiento eficaz utilizando Aciclovir en una dosis en torno a los 30
mg/kg/día por vía intravenosa durante 14-21 días, y debe aplicarse de un modo precoz e incluso sin
necesidad de finalizar el proceso diagnóstico.
El daño por tratar sin que lo sea no es tanto como no tratarlo.
La sospecha de la posible etiología herpética se establece por la evidencia de afectación
dominante del lóbulo temporal. No solamente podemos tener una caída del nivel de conciencia si no
una serie de semiologías focales que pueden dar afectación temporal y esto puede manifestarse por
síntomas aún más claros como puede ser afasia, trastorno de la conducta y de la memoria, alucinaciones
gustativas u olfatorias o incluso crisis epilépticas de semiología completa.
Adicionalmente también disponemos de técnicas de imagen como TAC o RNM mostrando la presencia de daño selectivo
dominante sobre el área temporal cerebral. En el líquido cefalorraquídeo no suele encontrarse nada salvo hematíes o descenso
de glucosa. El ECG también puede ser de utilidad por encontrar daños en esa zona.

IDEAS CLAVES
- Las encefalitis epidémicas están causadas por arbovirus y enterovirus.
- La encefalitis esporádica más frecuente es la causada por el HVS-I
- La clínica de las encefalitis es similar a las meningitis (fiebre, cefalea y meningismo) con deterioro cognitivo y focalidad
neurológica.
- El LCR mostrará las características virales: hiperproteinorraquia, pleocitoisis linfocitaria y glucosa normal.
- La encefalitis herpética muestra focalidad frontotemporal, siendo la RMN la prueba de imagen de elección.
- La PCR de ADN del virus herpes en LCR es la técnica diagnóstica de elección, sustituyendo la biopsia central.
- El tratamiento con Aciclovir es seguro y efectivo, por ello, debe instaurarse rápidamente ante sospecha de encefalitis.
- La paraparesia espástica tropical se ha relacionado con la infección por el HTLV-1 en zonas tropicales. Puede simular
una esclerosis múltiple con presencia de bandas oligoclonales en LCR y placas de desmielinización en la RM.
- La leucoencefalopatía multifocal progresiva se caracteriza por demencia y hemianopsias en pacientes con SIDA. Se debe
a la infección por el paporavirus Jc, qu eproduce desmielinización similar a la esclerosis múltiple. El diagnóstico requiere
biopsia cerebral.
- La panaencefalitis esclerosante subaguda se presenta en eniños de 5-15 años con historia de sarampion en los pirmeros
años de vida. El EEG muestar un patrón característica, y en LCR se detectan bandas oligoclonales y aumento del título
de AC antisarampión.
- Las enferemdades priónicas son un conjunto de enfermedades que tienen en común la presencia de una proteína como
agente patógeno. La ECI clásica se caracteriza por demencia rápidamente progresiva y ataxia. El EEG muestra un patrón
tóipico, aunque el diagnóstico es anatomopatológico.

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TEMA 11. ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES I. ICTUS ISQUÉMICO
DEFINICIONES
Según la OMS es una afección neurológica focal (o a veces general) de aparición súbita, que perdura más de 24 horas (o
causa la muerte) y de presunto origen vascular.
Según la ASA, es un episodio de disfunción neurológica provocado por una isquemia focal cerebral, retiniana o medular,
con presencia de infarto agudo.

PATOLOGÍA CEREBRO -VASCULAR

- Primera causa de invalidez permanente en ambos sexos.
- Primera causa de muerte en mujer y segunda en hombre.
- Segunda causa de demencia.
- Incidencia: 150-200/100.000/año.

CLASIFICACIÓN ICTUS
Según la definición global los tipos de ictus pueden ser infarto cerebral o hemorragia cerebral.

FACTORES DE RIESGO

FACTORES NO MODIFI CABLES

- Edad.
- Sexo.
- Raza.
- Antecedentes familiares de ictus.
- Haber sufrido un ictus con anterioridad.

FACTORES MODIFICABLE S
- Hábitos no saludables: tabaco, alcohol, sedentarismo, obesidad…
- Hipertensión arterial
- Diabetes mellitus
- Dislipemia
- Enfermedades cardiacas (fibrilación auricular, IAM reciente, miocardipatía…).

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DEFINICIÓN ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO (AIT)
Se trata de una isquemia cerebral no asociada a infarto cerebral permanente. Es decir, cualquier evento focal cerebral
isquémico, de duración menor a 24 horas.
Muchos de los AIT, definidos por tiempo si que tienen un infarto cerebral cuando se hacen técnicas sensibles, por lo que
hay una nueva definición: “episodio transitorio de disfunción neurológica provocado por una isquemia focal cerebral, retiniana o
medular, sin presencia de infarto agudo”.

URGENCIA DE AIT
Hay que tener mucha precaución con estos episodios, ya que:
- 10-15% ictus isquémicos establecido a los 90 días.
- 50% ocurren en primeras 48 horas (el doble de riesgo que los síndromes coronarios agudos de IAM-muerte).
- 25% de eventos cardiovasculares, AIT recurrentes o muerte a los 90 días.
- La angioplasta/endarterectomía son más eficaces cuanto más precoces (menos de 2 semanas).

Un fallo frecuente es que cuando se está en urgencia y llega un AIT, se dé el alta y el paciente vuelva con un ICTIUS
establecido.
Por esta razón hay que hacer una serie de pruebas para determinar el riesgo y empezar un tratamiento. Se dejará al
menos 24 horas en observación para asegurarse que con el tratamiento preventivo no habrá un nuevo ICTUS.

CLÍNICA DEL ICTUS/AI T

El síntoma más frecuente de un ICTUS es la parálisis (pérdida brusca de fuerza) de una parte del cuerpo. Lo más
habitual es la parálisis de una mitad de la cara y del brazo del mismo lado. Según la localización y el tamaño de la lesión del
cerebro, la pérdida de fuerza puede afectar a la mitad del cuerpo (hemiiplejía) o tan solo a uno de los miembros (monoplejia).
También pueden afectarse los dos lados del cuerpo a la vez (tetraplejia), y en casos más graves, el ictus puede dificultar la
respiración y disminuir el nivel de conciencia (coma).
Con frecuencia, el paciente puede sentir alterada la sensibilidad en la misma zona en la que pierde la fuerza
(hipoestesia), o notar una sensación de acorchamiento (parestesias). En algunos casos puede doler la cabeza (cefalea) de forma
intensa o moderada, aunque lo más habitual es que el ICTUS no cause ningún tipo de dolor.
Otro síntoma frecuente es la alteración del lenguaje (afasia), que se puede acompañar de la pérdida de fuerza antes
comentada si la lesión cerebral es extensa. La afasia puede comportar que el paciente articule las palabras con dificultad
(disartria), o que emita un lenguaje bien pronunciado pero en el que se confundan las sílabas de una palabra se cambien unas
por otras, o se utilice un lenguaje totalmente incoherente o incomprensible. En otras ocasiones, el paciente afásico aparente
hablar con normalidad, pero no entiende las ordenes simples que le dan, como por ejemplo que cierre los ojos o levante un
brazo.
Como se ha comentado ya, la alteración de la visión puede ser también un síntoma de ICTUS, y en ocasiones ser el
único síntoma presente, aunque es más habitual que se acompañe de alguna de las alteraciones descritas. Lo más frecuente es
la pérdida brusca de visión de un lado del campo visual (hemianopsia), alteración que puede afectar a uno o a los dos ojos.
El paciente puede perder de manera brusca el equilibrio, hasta el punto de ser imposible caminar (ataxia). No son
infrecuentes las caídas al suelo en el momento de la aparición de un ICTUS. Además de perder el equilibrio, el paciente puede
referir una sensación subjetiva de giro de los objetos (vértigo) o de visión doble (diplopía). En general, un vértigo aislado que no
se acompaña de otros síntomas obedece a causas menos graves que un ICTUS.

CLÍNICA SEGÚN TOPOGR AFÍA

Además, según la arteria que se afecte, se producirá una clínica diferente, que puede llevarnos a conocer la topografía
de la lesión.
Así podemos tener clínica de la circulación anterior cuando se afectan la arteria carótida y cerebral media, y clínica de la
circulación posterior cuando se afectan la arteria vertebral y basilar.

51
SÍNDROMES DE LA CIRCULACIÓN ANTERIOR. ARTERIA CARÓTIDA.
Una regla a tener en cuenta es que si la lesión se produce en el hemisferio cerebral izquierdo provocará afectación en
lado contrario del cuerpo, tanto en fuerza como en sensibilidad.
Si la lesión cerebral está en el lado izquierdo hay alteración del lenguaje (afasia), y si ésta en el derecho el paciente no
reconoce la enfermedad que tiene (anosognosia).

SÍNDROMES DE LA CIRCULACIÓN ANTERIOR. ARTERIA CEREBRAL MEDIA.

- Desviación de la comisura de los labios.
- Pérdida de fuerza del brazo y pierda contralateral a la lesión.
- pérdida de sensibilidad en el lado contrario a la lesión.
- Pérdida de visión por el mismo lado que la pérdida de fuerza y desviación de los ojos al lado contrario a la pérdida de
fuerza.
- Si la lesión es izquierda: afasia.
- Si la alteración es derecha: anosognosia.

SÍNDROMES DE LA CIRCULACIÓN ANTERIOR. ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR.

- Pérdida de fuerza en la pierna del lado conrario a la lesión.
- Trastorno urinario.
- Puede haber alteración del lenguaje (afasia) si la lesión es izquierda.
- Dificultad para escribir (agrafia).
- Pérdida del interés por el entorno.
- Cambios de personalidad.

SÍNDROMES DE LA CIRCULACIÓN POSTERIOR. ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR

- Pérdida de visión de la mitad del campo visual (hemianopsia) contraria a la lesión.

SÍNDROMES DE LA CIRCULACIÓN POSTERIOR. ARTERIA VERTEBRAL

- Alteración de la sensibilidad.
- Alteración del habla.
- Cefalea y dolor.
- Inestabilidad para caminar.
- Náuseas, vértigo y visión doble.

SÍNDROMES DE LA CIRCULACIÓN POSTERIOR. ARTERIA BASILAR.

- Alteración de la conciencia, incluso coma.
- Pérdida de fuerza en las cuatro extremidades.
- Alteración en la movilidad de los ojos.
- Dificultad para hablar, incluso mutismo.
- Amnesia, alucinaciones.

Peculiaridades del territorio vértebro-basilar

- Síndrome cruzado. En caso de que se produzca un ICTUS de tronco, la clínica sería de un paciente con afectación de los
pares craneales. En caso de ICTUS de hemiprotuberancia izquierda que afecta a los pares craneales izquierdos, tendría
una hemiparesia derecha (síndrome cruzado), ya que estos nervios se decusan.
- Cuadros vertiginosos.
- Hemi/tetraparesias.
- Síndrome de enclaustramiento.
- Bajo nivel de conciencia/necesidad IOT.

Esto supone una mayor dificultad de diagnóstico y retraso/ausencia en la activación del código ICTUS.

52
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

Ictus /AIT
- Pérdida de fuerza o sensibilidad en cara/brazo/pierna de un lado del cuerpo.
- Pérdida súbita de visión.
- Alteración del habla(disartria o afasia)
- Síndrome vertiginoso asociado con otros síntomas (ataxia, dismetría, disartria…).

No Ictus/AIT
- Disartria aislada.
- Síncope/presíncope.
- Crisis convulsiva.
- Síntomas focales asociados a hipoglucemia.
- Síndrome confusional.
- Hipoglucemia o hiperglucemia.
- Crisis epiléptica parcial
- Mareo, vértigo, síndrome de Menière.
- Hiponatremia.
- Encefalopatía hipertensiva.
- Migraña con aura, migraña hemipléjica.
- Proceso expansivo intracraneal (tumor cerebral, metástasis, absceso…).
- Amnesia global transitoria.
- Intoxicación enólica o por monóxido de carbono.
- Pérdida de conciencia, síncope.
- Neuropatía.
- Miastenia grave.
- Esclerosis múltiple.
- Hematoma subdural postraumático.
- Fenómenos sensitivos asociados a hiperventilación por ansiedad.
- Cuadros conversivos.

EVALUACIÓN DEL ICTUS/AIT

- Neuroimagen: TC craneal o RM craneal. Sobre todo para descartar hemorragia cerebral.
- Analítica general (glucosa, plaquetas, coagulación).
- Doppler TSA detecta estenosis mayor del 50% en el 8-31% de los pacientes con AIT-ictus menor. Multiplica x3 el riesgo
de recurrencia precoz.
- Evaluación cardíaca:
o EKG siempre.
o Ecocardio/Holter:
 Sospecha patología cardíaca.
 Etiología no aclarada.
 Perfil embolico con doppler normal.

MANEJO DEL AIT

Lo primero que hay que hacer es poner tratamiento preventivo, ya que el riesgo de ICTUS y/o recurrencia es muy
elevado.
- Antiagregación
o AAS 300 mg/día
o Clopidogrel 75 mg/día (dosis de carga de 300 mg)
- Anticoagulación si cardiopatía embolígena.
- Estatinas.
o Atorvastatina 80 mg/simvastatina 40 mg.
o Objetivo LDL < 100.
- Iniciar o aumentar tratamiento antiHTA salvo si la TAS < 130.
o IECA y/o diuréticos.
- Observación 24 horas (iniciando tratamiento).
- Ingreso: AIT recurrentes, menores de 50 años, doppler patológico.

53
TRATAMIENTO DEL ICTUS ISQUÉMICO
El ICTUS es una emergencia médica tiempo-dependiente. Esto se debe a que está formado por tres zonas, donde una
de ellas no se puede salvar, pero las otras sí, y dependerá del tiempo que se tarde en tratarlo.

- Medidas generales (oxigenación, evitar broncoaspiración…).

- Manejo de la presión arterial.
- Control de glucemia.
- Control de temperatura
- Neuropotección (citicolina).
- Tratamiento fibrinolítico. Es fundamental el tratamiento con fibrinolíticos, y que éste sea lo más rápido posible. Cada
minuto que va pasando el beneficio es menor, hasta que llega un momento en el que no hay beneficio. Actualmente el
corte está en 4,5 horas. Por esto solo se fibrinolizan entre el 5-10% de pacientes, ya que el resto no llegan a tiempo.

UNIDAD DE ICTUS
- Camas dedicadas a ictus agudo.
- Equipo multidisciplinar.
- Enfermería especializada.
- Protocolos escritos diagnósticos y terapéuticos.
- Coordinación con otros servicios: radiología, urgencias, neurocirugía, cardiología…
- Coordinación con sistemas de emergencia extrahopistalario (código ictus).
- Educación a pacientes y familiares.
- Neuroimagen 24 horas al día.

CRITERIOS DE INGRESO
- Pacientes con ictus isquémico o hemorrágico de menos de 24 horas de evolución.
- Pacientes candidatos a fibrinólisis.
- Pacientes con inicio de síntomas de menos de 24 horas si se trata de ictus en progresión o gluctuante.
- Los AIT se benefician poco de una UI, por lo que el igreso sólo se da en caso de:
o AITs de repetición.
o Estenosis carotídea superior al 70% en doopller.

Edad: no hay límite establecido de edad.

Gravedad clínica: pacientes con déficit leve-moderado-grave.
Prioridad: tendrán prioridad los ictus de menos horas de evolución e intensidad moderada.

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INTERVENCIONISMO INTRA-ARTERIAL
- Trombolisis intraarterial.
- Angioplastia y stenting.
- Trombectomía mecánica.
- Técnicas combinadas.

RESCATE AGUDO DEL IC TUS

CRITERIOS DE INCLUSIÓN
- 18-80 años.
- Evolución < 8 horas en territorio anterior; < 72 horas en el posterior.
- NIH > 5-8.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
- Crisis epilépticas al inicio del ictus.
- Déficit previo importante
- Lesión previa del SNC.
- Enfermedad grave o riesgo hemorrágico.
- HTA no controlable con tratamietno no agresivo.
- Síntomas sugestivos de HSA.
- Infarto > 1/3 ACM.
- Mejoría franca de síntomas.
- Cirugía, traumatismo, úlcera GI.
- Padecer en la actulaidad endocarditis bacteriana, pericarditis, IAM actual.

PREVENCIÓN SECUNDARI A
- Antiagregación
o AAS 300 mg/día
o Clopidogrel 75 mg/día (dosis de carga de 300 mg)
- Anticoagulación si cardiopatía embolígena.
- Estatinas.
o Atorvastatina 80 mg/simvastatina 40 mg.
o Objetivo LDL < 100.
- Iniciar o aumentar tratamiento antiHTA salvo si la TAS < 130.
o IECA y/o diuréticos.
- Angioplastia o endarterectomía carotídea si estenosis carotídea.

55
TEMA 12. ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES II. HEMORRAGIA CEREBRAL

FACTORES DE RIESGO

MODIFICABLES
- Hipetensión
- Alcohol
- Tratamiento con agentes trombolíticos, anticoagulantes, antiplaquetarios…
- Diabetes.
- Fumar.

NO MODIFICABLES
- Edad.
- Apolipoporoteinas E.
- Raza.

FISIOPATOLOGÍA
La hemorragia intracraneal es un proceso dinámico y complejo con diferentes fases: crecimiento precoz y daño
cerebral perihematoma.
El crecimiento del HIC se produce en las primeras horas (siendo muy raro tras 6 horas). Hay diversas patologías que
pueden indicar que esto pueda suceder: hepatopatía, diabetes, TA muy elevada al ingreso, alcohol, hipofibrinogenemia y
marcadores inflamatorios y de lesión.
Se sabe porque el paciente se deteriora, con mayor clínica, por lo que en el nuevo TAC se observará.

Esto se puede producir por diversas razones:

- Persistencia del sangrado en el vaso dañado.
- Resangrado
- Sangrado en vasos circundantes comprimidos (fundamentalmente venas).

El daño tisular perihematoma es la causa principal de deterioro tras el primer día. Esta producido por:
- Edema perihematoma (vasogénico y citotóxico).
- Respuesta inflamatoria.

Está además mediado por cascada de la coagulación (trombina), productos de degradación de la sangre y moléculas
inflamatorias. Y se produce un pico a los 3-5 días, durando aproximadametne de 2-4 semanas.

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MEDIDAS GENERALES

UNIDAD DE ICTUS VS U RGENCIAS

- 121 pacientes randomizados.
- Mortalidad a 30 días: 39% vs 63%.
- No diferencias en discapacidad al alta.

CONSTANTES VITALES
- Vía aérea: oxígeno si la saturación es inferior al 90%
- Monitorización cardíaca en cardiopatía previa, EKG basal alterado e historia clínica en ínsula.
- TA, BMTest.
- Monitorización neurológica.

SUEROTERAPIA
- Objetivo: euvolemia.
- Suero fisiológico 1 ml/kg/h
- Evitar suero glucosado/glucosalino (hipotónicos), salvo hipoglucemia.
- Iniciar lo antes posible dieta enteral.

TEMPERATURA
- La fiebre (independientemente de la causa) es un marcador independiente de mal pronóstico.
- La temperatura superior a 37,5 ºC conlleva 24 veces más probabilidad de deterioro neurológico precoz.
- Es preciso el tratamiento URGENTE antitérmico (paracetamol 1g/metamizol 2g iv).

CONTROL DE LA TA
- El control adecuado de la TA reduce el riesgo de re-sangrados (38% a 9%).
- Tratar si PAS > 180 o PAD > 105.
- Objetivo: 160/100 mmHg o 120 de PAM.
- En pacientes no hipertensos el objetivo es de 150/90 y probablemente tratar si 160/95.
- Si hipertensión intracraneal límites mayores para asegurar perfusión cerebral.
- El tratamiento se hace con labetalol, enalapril, urapidil… Evitar antagonistas del calcio.

CONTROL GLUCEMIA
- La hiperglucemia aumenta el edema cerebral y muerte neuronal perihematoma.
- La DM y la hiperglucemia en no-DM es predictor independiente de mortalidad a los 30 días y a los 3 meses.
- La DM se asocia con un aumento de complicaciones infecciosas.
- La hiperglucemia se asocia con aumento de edema y resangrado.

- Control de glucemia a todos los pacientes con HIC.

- Tratar con insulina si glucemia inferior a 160 mg/dl.
- Si glucemia inferior a 70 mg/dl tratar con suero glucosado 10%-20% o glucosmon.

TROMBOSIS VENOSA PRO FUNDA

- Alto riesgo de TVP/TEP por inmovilización prolongada.
- Bajas dosis de heparina no parecen aumentar el resigo de re-sangrado.
- En pacientes con alto riesgo de TVP se debe iniciar el tratamiento con dosis bajas de HBPM al segundo día (clexane 40
mg/d).

HEMOSTASIA
El tratamiento de elección en HIC más anticoagulación: complejo protrombínico y vitamina K IV lenta.

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HIC Y HEPARINA
Se utiliza Sulfato de protamina intravenoso
- Antídoto de heparnia sódica.
- Efecto parcial en HPMB
- 1 mg neutraliza 100 UI de heparina.
- Pasados 30 minutos desde su administración 0.5 mg/100UI.
- Inyección IV lenta (disnea, hipotensión, shock): 10 mg en 2-3 minutos.
- Dosis máxima: 50 mg. No administrar tras 4 horas de la heparina.

HIC Y FIBRINÓLISIS
- HIC sintomática secundaria a fibrinólisis: PH1 o PH2 en primeras 72 horas, disminuye 4 o más en NIHSS
- Frecuencia variable de HIC sintomática: 5,2%.
- En la práctica clínica hay un 2,3 %
- Predictores independientes de HIC-s son los signos precoces de isquemia y desviaciones en el protocolo (tiempo evol,
edad, TA).
4-6 bolsas de plasma fresco + 1 concentrado de plaquetas.

MANEJO DE COMPLICACI ONES

HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
- Alta morbi/mortalidad.
- Secundario a edema/hidrocefalia.
- Descenso del nivel de la conciencia.
- Mantener PIC < 20 mmHg y PPC> 60 mmHg.
- Evitar: dolor, fiebre, hipertensión arterial, niponatremia.
- Elevar cabecera de la cama a 30ºC.
- No se recomiendan corticoides (aumentan infecciones y complicaciones de diabetes mellitus, sin disminuir mortalidad).
- Utilizar osmoterapia, hiperventijación, relajantes musculares…

CRISIS EPILÉPTICAS
- 8% de ICH desarrollan crisis en el primer mes.
- No se recomienda tratamiento profiláctico.
- La aparición de crisis precoces en ICH se asocia con:
o Empeoramiento en la NIHSS
o Aumento desplazamiento línea media.
o Se debe tratar la primer crisis precoz: diazepam y fenitoína IV.
o Posteriormente, retirada al mes según la guía EUSI.
o Crisis tardías: LTG o GBP.

TRATAMIENTO QUIRÚRGI CO
- No está recomendado el tratamiento quirúrgico excepto en:
o Hemorragias lobares con deterioro neurológico progresivo.
o Hemorragia cerebelosa de > 3 cm con progresión de déficit o hidrocefalia.
o Desarrollo de hidrocefalia.
- ¿Cirugía menos invasiva y precoz? ¿Factor VIIa + Cirugía precoz?

ANTICOAGULACIÓN TRAS HIC

- Resangrado hasta en un 54% de las HIC con ACO.
- Riesgo anual de evento embolico alto.
- Bajo índice de embolia en cardiopatías de alto riesgo se suprime la ACO 10-14 días.
- Posteriormente reevaluar riesgo embolígeno contra riesgo de resangrado.
- El conjunto de fibrilación auricuar y HIC lobar aumenta el riesgo de resangrado.
- Si fibrilación auricular y HIC profunda y alto riesgo embólico puede plantearse la anticoagulación.

TROMBOSIS DE LOS SEN OS VENOSOS

La presentación suele ser de sexo femenino, de unos 40 años, con cefalea y vómitos; además de edema de papila.
En el TAC/RM se pueden ver los senos ocluidos. También puede observarse en la fase venosa de la arteriografía.
El tratamiento será anticoagulación.

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 BLOQUE II. SISTEMA ENDOCRINO

TEMA 1. SÍNDROMES HIPOFISARIOS HIPERSECRETORES. ACROMEGALIA E HIPERPROLACTINEMIA

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES DEL HIP OTÁLAMO – HIPÓFISIS

En la hipófisis anterior se producen un gran número de hormonas, estimuladas generalmente por otras de origen
hipotalámico (excepto la prolactina, que tiene una secreción espontánea y es inhibida por el hipotálamo).
No existe hipersecreción de hormonas desde la hipófisis posterior o neurohipófisis, por lo que sólo nos referimos al lóbulo
anterior de la glándula.

SÍNDROMES HIPERSECRE TORES DEL LÓBULO ANTERIOR DE L A HIPÓFISIS

Los adenomas de la hipófisis son la causa más frecuente de hipersecreción e hiposecreción de hormonas hipofisarias en
el adulto. Los adenomas hipofisarios son neoplasias benignas originadas en uno de los 5 tipos celulares de la hipófisis anterior. El
fenotipo clínico y bioquímico de estos tumores depende del tipo celular del que procedan.
- Prolactina (PRL) (30 – 40%): la causa más frecuente de su hipersecreción son los prolactinomas.
- Hormona del crecimiento (GH) (2 – 17%): su hipersecreción deriva en acromegalia.
- Corticotropina (ACTH) (2 – 10%): su exceso deriva en un síndrome de Cushing [se ve en otro tema!].
- Tirotropina (TSH) (1%): su hipersecreción es producida normalmente por un TSHoma (muy infrecuentes).

En el marco de la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1) se asocian tumores neuroendocrinos, hiperparatiroidismo
y adenomas hipofisarios productores de (en orden de frecuencia) PRL, GH ó ACTH. Estos suelen ser tumores más agresivos debido
a que están condicionados por una base genética y suelen presentar más focos.

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CLASIFICACIÓN DE LOS ADENOMAS HIPOFISARIOS

- Las células encargadas de la producción de prolactina serían las células lactotropas y el síndrome clínico que da es
el aumento de PRL. Esto supone el bloqueo de las gonadotropinas y produce hipogonadismo por un lado, y
galactorrea por otro.
- El aumento de células somatotropas produciría un aumento de GH y daría lugar a una acromegalia en el adulto o
un gigantismo en el niño (cuando aún no se han cerrado las metáfisis óseas).
- El aumento de células corticotropas produciría un aumento de ACTH y por consiguiente una enfermedad de Cushing.
- También existen células mixtas que producen GH y prolactina.
- Las células más iniciales en el desarrollo embrionario son acidófilas (Stem cells) y por ello pueden producir un cuadro
mixto (PRL + GH).
- Las células mamosomatotropas están un poco más diferenciadas que las células madre acidófilas, y también pueden
producir GH y prolactina.
- Las células tirotropas producen TSH.
- Las células gonadotropas producen LH, FSH y sus subunidades.
- También existen adenomas plurihormonales (sobre cualquiera de ellas) y otros que no producen ninguna (bien
porque no tengan células o porque sean oncocitomas, que no producen ninguna). También existen lo que se llaman
adenomas silentes, que generan hormonas pero que no tiene relevancia clínica porque no son del todo iguales a las
funcionantes.

Los adenomas productores de gonadotropinas no suelen producir sintomatología ya que estas hormonas no suelen ser
funcionantes y vienen divididas en subunidades. La clínica de hipogonadismo se produce principalmente por el efecto masa del
tumor en la silla turca y la compresión de la glándula sana produciendo hiposecreción de otras hormonas.

ACROMEGALIA
La palabra acromegalia procede del griego y es una combinación entre akros (extremo) y megalia (grande).
Se trata de un síndrome clínico causado por la exposición prolongada al exceso de hormona del crecimiento (GH) y de
IGF – I.
Fenotípicamente se caracteriza por cambios progresivos de los rasgos faciales (aumento de los huesos frontales,
prognatismo, se ensancha la nariz…) y sus tejidos blandos (boca, lengua, campanilla, bocio…) y de las partes acras (manos y pies).
Se asocia a complicaciones cardiacas, respiratorias (suelen hacer un SAOS), metabólicas (hacen una resistencia a la
insulina, por lo que suelen tener diabetes), neoplásicas (sobre todo de colon, el 30% de los pacientes exhiben pólipos) y musculo-
esqueléticas.

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EPIDEMIOLOGÍA
- Incidencia: 0,3 nuevos casos por 100.000 personas y año (poco frecuente).
- Prevalencia: 6 casos per 100.000 personas (mayor que la incidencia, porque aunque su vida está acortada no es una
enfermedad mortal a corto plazo).
- Edad: la edad media al diagnóstico es de 40 – 45 años (generalmente se diagnostica 10 años tarde, porque al principio
tiene un curso clínico muy indolente).
- Sexo: misma frecuencia para hombres y mujeres.
- Factores de riesgo
o Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN – 1).
o Síndrome de McCune – Albright.
o Complejo de Carney.
o Historia familiar de mutaciones del gen AIP (aryl hydrocarbon receptor – interacting protein), que producen
acromegalias familiares (muy raro).

ETIOLOGÍA
La acromegalia resulta de la hipersecreción de GH y consiguiente sobreproducción de IGF – I. Esto es causado casi
siempre por un adenoma hipofisario secretor de GH, aunque también existen causas raras (tumores secretores de GHRH
hipotalámicos o periféricos, tumores extrahipofisarios que son extremadamente raros).
La mayoría de los somatotropinomas son benignos y monoclonales, lo que sugiere que existen mutaciones genéticas
implicadas en la regulación del crecimiento celular y/o en la secreción hormonal. Lo que dificulta su tratamiento es su complicada
localización.
Casi todos los adenomas hipofisarios son de origen monoclonal, lo cual implica la adquisición de una o varias mutaciones
somáticas que les confieren una ventaja selectiva de crecimiento. De acuerdo con esto, la extirpación quirúrgica completa de los
pequeños adenomas hipofisarios suele curar la hipersecreción hormonal.

CONDICIONES ASOCIADAS
- Síndrome MEN – 1: los tumores secretores de GH aparecen en ≈ 10% de estos pacientes.

- Síndrome de McCune – Albright: síndrome esporádico definido por la tríada de displasia fibrosa poliostótica, manchas
en la piel tipo café con leche, y pubertad precoz independiente de gonadotropinas.

- Complejo de Carney: se caracteriza por el desarrollo de neoplasias múltiples de carácter autosómico dominante
caracterizado por un fenotipo clínico heterogéneo de lesiones moteadas hiperpigmentadas en la piel (tambien llamadas
efélides, sobre todo en la cara y alrededor de los labios), mixomas cardiacos y una variedad de neoplasias endocrinas y
no endocrinas (testicular, hipófisis y tumores ováricos).
La forma principal de la enfermedad está causada por mutaciones germinales inactivadoras monoalélica en el gen
PRKAR1A, que codifica la proteína.

- Somatotropinoma familiar aislado: la acromegalia familiar es una enfermedad autosómica dominante que ocurre en
ausencia de alguna de las características sindrómicas. Parece estar causado por mutaciones inactivantes en AIP (en el
cromosoma 11q13.3), que codifica la proteína aril hidrocarburos, un supresor tumoral que interactúa con el receptor.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas de la hipersecreción de GH e IGF-I son indolentes y a menudo permanecen sin ser
diagnosticadas después de 10 o más años.
En niños y adolescentes el inicia de la hipersecreción de GH se asocia con el desarrollo de un gigantismo hipofisario.
El crecimiento óseo de partes acras incluyen prominencia frontal, aumento de manos y pies, prognatismo, y mala oclusión
dental.
El aumento del grosor de tejidos blandos incluye aumento del grosor del talón, del tamaño de los zapatos y guantes,
anillo pequeño, características faciales toscas, agrandamiento de las manos, de la base de la nariz, del grosor de la lengua, y úvula.
Los pies y manos son característicamente blandos y grandes.

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OTRAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS COMUNES
- Intolerancia a la glucosa alterada (30 – 50%).
- Diabetes Mellitus (15 – 25%).
- Cefaleas (generalmente secundarias al tumor).
- Hiperhidrosis (muy característica).
- Voz profunda, sonora y hueca (especialmente característica, por el aumento de los tejidos blandos y de la mucosa de
los senos).
- Artropatía (las articulaciones cambian un poco al crecer las partes blandas).
- Cifosis [igual que el luchador, un poquito jorobado].
- Síndrome del túnel carpiano (por compresión del nervio).
- Debilidad de la musculatura proximal, fatiga.

A nivel de la piel puede aparecer grasa, acantosis nigricans (por la resistencia insulínica) o verrugas.
También pueden aparecer visceromegalias (“aumento de todo”): cardiomiopatía, macroglosia, bocio.
Las consecuencias cardiacas suponen la clínica más importante: hipertensión (30 – 40%). miocardiopatía isquémica,
cardiomiopatía con arritmias, hipertrofia de ventrículo izquierdo, función diastólica disminuida (debido a la hipertrofia de
cavidades).
Las consecuencias respiratorias son obstrucción de vías respiratorias altas con apnea del sueño (> 60%), y obstrucción
aérea por edema laríngeo.

SOSPECHA DIAGNÓSTICA
El diagnóstico se sugiere por las características clínicas. La comparación de fotografías antiguas y recientes del paciente
son de gran utilidad para ver la cronología de los cambios.
El diagnóstico de acromegalia requiere la presencia de los siguientes criterios diagnósticos:
- Valores séricos de IGF – I elevados en función de edad y sexo (en los casos en los que esté muy elevada, no hace falta
hacer la sobrecarga oral de glucosa).
- Valores elevados de GH que no se frenan (< 1 µg/L) después de una sobrecarga oral de glucosa. Es decir, la glucosa
impide la producción de GH; por tanto, en situación normal después de dar glucosa los valores deberían descender (por
debajo de 1). Si esto no ocurre, estamos ante una acromegalia (secreción mantenida de GH).
- Identificación del origen del exceso de GH (RMN de hipófisis).

También es importante realizar una evaluación oftalmológica:

- Campimetría, primero por confrontación (en la consulta) y después reglada.
- La pérdida de la percepción al color rojo es un signo muy precoz de compresión del nervio óptico [la profesora dice que
esto no lo ha visto, pero que seguramente sea porque la mayoría de los casos vienen muy avanzados y ya no les sucede
esto].
- El diagnóstico precoz de las alteraciones del nervio óptico reduce los casos de ceguera, aparición de escotomas u otras
alteraciones visuales.

PRUEBAS DE LABORATOR IO

IGF-I
- Péptido que se sintetiza en el hígado y otros tejidos dependiente del estímulo de GH, siendo responsable de la mayoría
de los efectos somáticos de la GH.
- Se utiliza como un valor de scrining ya que sus valores no fluctúan.
- El diagnóstico se confirma cuando existen valores elevados que superan el rango de normalidad en función del sexo y
de la edad.

GH
- Un valor aislado de GH elevada no es válido para confirmar o excluir el diagnóstico de acromegalia, porque tiene una
secreción pulsátil y podemos captarla en el pico o en el valle de su secreción.
- La secreción de GH en condiciones normales se frena tras la sobrecarga oral de glucosa.
- La falta de frenación de GH por la glucosa es sugestiva de acromegalia.
- La prueba diagnóstica consiste en medir GH basal, y a los 60 y 120 minutos de la administración de una sobrecarga de
75 gramos de azúcar.
- El diagnóstico se confirma cuando los valores de GH son de > 1 µ/L, 1 o 2 horas después de la sobrecarga.
- Aun así hay un porcentaje (≈ 20%) de pacientes que tienen una respuesta paradójica (en vez de que se frene la
hormona tras dar glucosa, sube).

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PROLACTINA
Elevada en ≈ 25% de los pacientes con acromegalia, bien debido a compresión tumoral del tallo hipofisario (como la
dopamina frena su producción, si se comprime el tallo no se inhibe la producción de PRL) o a co – expresión por el propio tumor
(tiene más de un tipo de células).

PRUEBAS DE IMAGEN

RMN HIPOFISARIA
- La realización de una RMN en proyección sagital y coronal en T – 1 antes y después de la administración de gadolinio
identifica la presencia de una masa hipofisaria en la mayoría de los casos.
- Tras gadolinio los adenomas aparecen hipodensos comparados con la hipófisis normal.
- El 75 % de los somatotropinomas son macroadenomas (> 1 cm de diámetro) y se detectan fácilmente en la RMN sin
contraste. La RMN con contraste es útil para distinguir el tumor de la hipófisis normal residual y detecta la posible
extensión del tumor al seno cavernoso.
- El 25% de los somatotropinomas son microadenomas (< 1 cm de diámetro).
- Los microadenomas ≤ 2 mm están por debajo de la sensibilidad de la RMN.

Rn verde el quiasma óptico. En blanco el adenoma hipofisario señalado con la flecha roja. Con la flecha amarilla
el tallo hipofisario. En negro las carótidas a ambos lados nos ayudan a orientarnos. La parte de la hipófisis constituida
por el adenoma se ve hipodensa en relación al resto de la glándula que está comprimida en el lateral (se ve mejor en la
imagen central) Normalmente, si no ha transcurrido mucho tiempo y se extirpa el adenoma, la glándula se expande de
nuevo y no pierde su función.

Los adenomas de GH invaden muchas veces los

senos cavernosos (en el seno cavernoso está la carótida y
los pares craneales IV, V y VI y a veces una complicación de
la cirugía o del propio tumor es la lesión de estos nervios).
Las carótidas están desplazadas.

TAC CEREBRAL
- No tiene utilidad (porque capta mucho hueso y esa zona tiene mucho hueso) excepto para definir la extensión de la
erosión del hueso y/o para facilitar el acceso del neurocirujano cuando existe una espina esfenoidal.
- La realización de un TAC pulmonar y/o abdominal sirve para detectar tumores ectópicos secretores de GHRH y sóo se
utilizan cuando hay pruebas bioquímicas compatibles con este diagnóstico (valores elevados de GHRH).

DIAGNÓSTICO HISTOPAT OLÓGICO: INMUNOHISTO QUÍMICA

El diagnóstico definitivo del tipo de tumor responsable de la acromegalia se realiza mediante la identificación de la GH
por análisis inmunohistoquímico de la pieza, que permite además distinguir no sólo entre adenoma e hiperplasia, sino los tipos
de hormonas que se producen.
Las técnicas de microscopía electrónica y de biología molecular se están empezando a utilizar ahora para identificar los
receptores de las células de los adenomas, para identificar más correctamente a los tumores.

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 Esto va encaminado a buscar tratamientos más adecuados y eficaces en cada tumor (ej: se sabe que las células
productoras de GH tienen receptores de somatostatina, por lo que en el tratamiento se incluyen análogos de somatostatina que
bloquean dichos receptores y no produzca la hormona), aunque es bastante complejo, ya que existen varios tipos de receptores
(de somatostatina, por ejemplo, existen 5) y no se conoce del todo bien todavía (no hay realmente una correlación tan perfecta
como se pensaba al principio).

TRATAMIENTO

OBJETIVOS
- Restaurar la secreción de GH e IGF – I a valores normales: ↓valores de IGF – I a concentraciones en el rango de la
normalidad para la edad y sexo, y ↓secreción de GH < 1 μg/L después de la sobrecarga oral de glucosa.
- Mejorar los síntomas y tratar las comorbilidades.
- Extirpar, reducir o controlar la masa del tumor.
- Preservar la función hipofisaria (a veces es muy complicado, bien porque se extirpe parte junto al tumor o bien porque
la compresión a la que se ha sometido impide que se restablezca del todo su función).

CIRUGÍA TRANSESFENOIDAL
Es el tratamiento inicial de elección tanto para micro como para macroadenomas. Es mucho más accesible la hipófisis
por la nariz que transcraneal, es una cirugía mucho menos agresiva y tiene muchas menos complicaciones. El engrosamiento de
la piel mejora en días después de la resección del tumor. Los valores de GH vuelven a la normalidad en el plazo de 1 hora, y los de
IGF – I en 3 – 4 días.
Los resultados en los microadenomas son de ≈ 70% y en los macroadenomas de < 50% (porque a veces su situación es
de difícil abordaje). En ≈ 10% de los pacientes, la acromegalia puede recurrir después del éxito aparente de la cirugía.
El éxito de la cirugía depende de la experiencia del neurocirujano y del tamaño y características invasivas del tumor.

POSIBLES COMPLICACIONES DEL PROCEDIMIENTO

- Hipopituitarismo (ocurre en ≈ 15% de los pacientes, bien porque se extirpe parte junto al tumor o bien por culpa de la
compresión).
- Diabetes insípida transitoria: 10%.
- Diabetes insípida permanente: 2 – 3%.
- Rinorrea de LCR o meningitis (todas por una fístula de LCR): 1 – 2%.
-
“El tratamiento es básicamente quirúrgico, pero si queda algún resto del tumor se trata con análogos de somatostatina.
Ahora también se está empezando a dar análogos antes de la cirugía para reducir de tamaño las partes blandas y sea más sencilla
la cirugía (más fácil de intubar…)”.

MÉDICO
Se compone de análogos de somatostatina, agonistas de dopamina y antagonistas del receptor de GH.
En primer lugar, los análogos de somatostatina inhiben la secreción de GH mediante la unión a los receptores específicos
de somatostatina de la célula somatotropa.
En su conjunto la eficacia como tratamiento primario depende en parte del tamaño y de la actividad del tumor y del
nivel de los tipos de receptores de somatostatina tipos 2 y 5 en el tejido tumoral (aparecen más en células productoras de GH).
Aunque suelen ser bien tolerados por la mayoría de los pacientes, sus efectos secundarios son:
- Intolerancia gastrointestinal (> 30%): habitualmente remite en 2 semanas.
- Colelitiasis sintomática o cálculos asintomáticos de colesterol: en > 30% de los que reciben tratamiento prolongado.
- Otros efectos colaterales:
o Intolerancia moderada a la glucosa (por supresión de la secreción de insulina).
o Bradicardia asintomática.
o Hipotiroxemia sin clínica de hipotiroidismo
o Dolor en el lugar de la inyección.

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 A continuación, desarrollamos 2 diferentes análogos de somatostatina de acción prolongada (ambos tienen el mismo
efecto y eficacia, sólo que el lanreótide se da con menos frecuencia y por eso es algo más cómodo):

OCTREÓTIDE DE LIBERACIÓN PROLONGADA

- Dosis: inicial de 20 mg IM cada 28 días (para disminuir los efectos secundarios), y la habitual es de 30 mg IM
mensualmente.
- Eficacia: control de GH (≈ 45%), normalización de IGF – I (≈ 35%), y reducción del tamaño tumoral (50 – 70% lo reducen
más de un 20%) [la reducción de tamaño tampoco es muy grande, por lo que se suele usar tras la cirugía; en el lareótide
igual].

LANREÓTIDE DE LIBERACIÓN PROLONGADA (VÍA SC O AUTOGEL):

- Dosis: varía de 90 a 120 mg mensualmente. La dosis de inicio 90 mg SC cada 4 semanas. Es necesario ajustarlas tras 3
meses en función de los valores de GH e IGF – I.
- Eficacia: control de GH e IGF – I similar a octreótide (35 – 45%) y reducción del tamaño tumoral similar a octreótide
LAR.

Por su parte, los agonistas de dopamina inhiben la secreción de GH mediante su unión al receptor D2 en los
somatotropos. Su eficacia es pequeña en un subgrupo de pacientes; más eficaz en el subgrupo de pacientes que cosecretan PRL.
“Al principio se utilizaban en los tumores que producían los 2 tipos de hormonas (GH y PRL), pero luego se ha visto que tienen
efecto en los que producen sólo GH”. Disponemos de 2 fármacos en este grupo:

BROMOCRIPTINA (MÁS ANTIGUA):

- Eficacia terapéutica modesta.
- Suprime GH < 5 μg/L en ≈ 20% de los pacientes.
- Normaliza IGF – I en solo 10% de los pacientes.
- Efectos mínimos sobre la reducción del tamaño tumoral.
- A día de hoy sólo se utiliza en el embarazo, cuando no se puede usar carbegolina (ésta no ha sido probada en el
embarazo y la bromocriptina sí).

CABERGOLINA:
- Mayor eficacia terapéutica que bromocriptina.
- Mucho mejor tolerada que la anterior (menos efectos secundarios).
- Suprime GH < 2 μg/L en ≈ 45% de los pacientes.
- Normaliza IGF – I en > 40% de los pacientes (se normalizan sobre todo cuando la IGF – I no está demasiado alta, por lo
que no se usa como tratamiento inicial y único).
- Para alcanzar este efecto se requieren dosis elevadas (0,5 – 2 mg/s).
- Cuando se combina con octreótide se consigue un efecto aditivo más eficaz que con cada una de las drogas por
separado.

Por último, en el grupo de los antagonistas del receptor de GH encontramos el Pegvisomant (último fármaco conocido),
que consigue bloquear el receptor de la GH.

PEGBISOMANT
- Eficacia (muy eficaz, pero su efecto es periférico porque actúa sobre el receptor, no sobre la hipófisis; por ello no tiene
el efecto de recudir la masa tumoral como los análogos y es menos usado que estos):
 Normaliza IGF – I en > 90% de los casos.
 Mejora la tolerancia a la glucosa.
 La información respecto a los cambios del tamaño tumoral son limitados.
 Los valores de GH no se pueden utilizar para monitorizar su eficacia.
- Dosis: inicial de 10 mg SC diarias. Se ajusta aumentando en 5 mg hasta un máximo de 30 mg/d.
- Efectos adversos: elevación reversible de enzimas hepáticos, y lipohipertrofia en el lugar de la inyección.
- Tratamiento combinado (se reserva para casos complicados): el tratamiento combinado de octreótide LA mensual y
pegvisomant diario o 2 veces en semana se ha demostrado efectivo en los casos de pacientes resistentes al
tratamiento. Aun así se utiliza poco por el riesgo de elevación de las transaminasas de ambos fármacos.

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RADIOTERAPIA
Debe ser reservada como tratamiento adyuvante después del fallo de la cirugía y/o del tratamiento médico, para el
control de la masa y también se plantea en pacientes jóvenes para no iniciar el tratamiento médico tan pronto (ya que es de por
vida). El tratamiento médico se emplea con radioterapia durante años mientras se consigue el máximo efecto. El efecto de la
radioterapia es bajo al principio (la respuesta bioquímica alcanza hasta a los 20 años; por ello, mientras que no tiene efecto se
administran análogos).

TIPOS DE RADIOTERAPIA
- Convencional (ya no se utiliza, salvo para personas muy mayores, ya que tiene muchos efectos secundarios): se
administra a una dosis total de 45 – 50 Gy a través de 3 puertas de entrada. El control bioquímico se alcanza en ≈ 60% a
los 10 años.
Tiene muchas complicaciones:
o Hipopituitarismo (al menos 50% en 10 años).
o ↑riesgo de accidente cerebrovascular.
o ↑riesgo de desarrollo de neoplasias 2ª del SNC.
o Necrosis cerebral.
o Lesión del nervio óptico.

- Estereoatáxica: se administra en múltiples fracciones a través de múltiples puertas con modelos generados por
ordenador.
Sus complicaciones son: hipopituitarismo, lesión del nervio óptico, y síndrome del seno cavernoso.

- Radiocirugía estereotáxica (gamma knife, acelerador lineal): se enfoca sobre el tumor y se administra en una sola dosis
(esto hace que haya que elegir muy bien el sitio y ser muy preciso a la hora de realizarla). Está contraindicada en tumores
que están en proximidad del quiasma óptico (a < 8 mm del quiasma, no se da radiocirugía), debido al riesgo de neuritis
óptica radioterápica. La masa debe ser como mucho de 3 cm, porque si no damos demasiada radiación.

MONITORIZACIÓN
Después del tratamiento inicial, se debe realizar evaluación clínica y bioquímica cada 3 – 4 meses. La eficacia del
tratamiento se monitoriza mediante la determinación de IGF – I y/o tras la respuesta de GH a sobrecarga oral de glucosa.
- Criterios para el control bioquímico:
o GH < 0,4 μg/L.
o IGF – I en rangos normales para edad y sexo.

- Imagen: en ausencia de cirugía, el tamaño tumoral debe monitorizarse cada 6 – 12 meses, dependiendo el tamaño inicial
del tumor y su localización.Después de cirugía transesfenoidal, la RMN hipofisaria debe repetirse a los 6 meses y si hay
evidencia de resección efectiva, una vez cada 2 años.

- Monitorización con pegvisomant: el tamaño del tumor se debe monitorizar con una RMN anual, y las transaminasas
mensualmente durante los primeros 6 meses de tratamiento. En este caso sólo se valora la IGF – 1, no la GH porque como
tiene una acción periférica, la GH va a estar elevada.

- Los pacientes con acromegalia se deben realizar una colonoscopia de scrining y periódicamente después.

PRONÓSTICO
La mortalidad está aumentada en una proporción de 3 veces en pacientes no tratados, debido a las posibles enfermedad
cardiovascular, cerebrovascular, respiratoria o cáncer. La supervivencia en pacientes no controlados se reduce en
aproximadamente 10 años en comparación con controles.
El éxito del tratamiento está asociado con mejoría de la artropatía, apnea del sueño e intolerancia a la glucosa.
La curación completa de la acromegalia no se consigue en muchos pacientes, aunque la reducción de la actividad de la
enfermedad residual a niveles que minimizan las complicaciones es posible.

84
HIPERPROLACTINEMIAS

CAUSAS
- No tumorales (las más frecuentes): sobre todo por fármacos. También puede ser por déficit hipotalámico de dopamina,
alteraciones de sus mecanismos de transporte, insensibilidad hipofisaria a la dopamina, o estimulación de las células
lactotropas.
- Tumores hipofisarios: prolactinomas, microprolactinomas, macroprolactinomas.

La PRL tiene una secreción continua desde la hipófisis, y es la dopamina desde el hipotálamo la que frena esa secreción.
Cuando se corta el tallo hipofisario se pierde este control y aparece la hiperprolactinemia, esto también sucede en casos de
compresión del tallo por tumores hipofisarios de gran tamaño (no necesariamente son prolactinomas).
Por otra parte, los estrógenos (sobre todo en el embarazo) y el hipotiroidismo (TRH) aumentan la producción de PRL. De
igual manera, la PRL actúa en el hipotálamo sobre la GnRH, lo que explica el hipogonadismo que aparece en los cuadros de
hiperprolactinemia.
Además, ante unos niveles elevados de hormona es importante valorar una posible IR porque la PRL se excreta vía
renal.
En el esquema 2 aparecé el mecanismo por el que el aumento de PRL produce un hipogonadismo. La PRL inhibe a las
gonadotropinas (GnRH), por lo que no se produce ni la ovulación (porque induce la inhibición de la síntesis de estradiol y
progesterona, bloqueando la maduración del folículo) ni hormonas femeninas (LH y FSH).
En el varón, los niveles elevados de PRL inhiben la espermatogénesis, quizá por acción hipotalámica, pues los efectos
sobre el testículo son más discutibles; además, la hiperprolactinemia interfiere en la conversión periférica de testosterona a
dihidrotestosterona
En la mama, produce galactorrea. La lactancia depende inicialmente de la PRL, pero después pasa a depender sobre todo
de la oxitocina (momento en el que ya se puede quedar embarazada).
También produce andrógenos a nivel renal, por lo que hay algunos pacientes con ↑PRL que se quejan de que se les cae
un poco el pelo”.

85
EPIDEMIOLOGÍA (PROLACTINOMA)
- Incidencia/prevalencia: los prolactinomas representan casi la mitad de todos los tumores funcionantes. Tienen una
incidencia anual de ≈ 3/100.000 personas.
- Sexo: en los microprolactinomas la relación hombre/mujer es de 1:20 (porque hacen que pierda la regla, por lo que van
a la consulta enseguida; en los hombres aparece una pérdida de líbido, que les hace consultar mucho más tarde), mientras
que esta relación se iguala entre ambos sexos en los macroprolactinomas.
- Edad: son más frecuentes en individuos de < 40 años, pero es infrecuente en niños.
- Condiciones asociadas: se observa una fuerte relación con la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN – 1). Los
prolactinomas aparecen en ≈ 20% de los pacientes con MEN – 1. Estos tumores asociados a MEN – 1 muestran un
comportamiento más agresivo que los esporádicos.

ETIOLOGÍA (PROLACTINOMA)
Los prolactinomas son tumores que proceden de las células lactotropas de la hipófisis. La mayoría de ellos son benignos,
rara vez son malignos.
Su patogenia molecular no se conoce bien aunque parece estar involucrados múltiples factores que inician y promueven
el crecimiento. Al igual que otras neoplasias de la hipófisis, la teoría más aceptada propone que una célula somática mutada se
somete a la expansión clonal, promovida por un entorno hormonal permisivo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En mujeres la galactorrea es muy frecuente, y también aparecen alteraciones de la menstruación o bien infertilidad. Las
2 primeras hacen que vaya pronto a la consulta.
En hombres la galactorrea es muy poco frecuente. También aparece impotencia, alteraciones visuales, cefaleas y un
hipopituitarismo porque se diagnostican más tarde, el tamaño es considerable (macroadenoma) y ya están pasados.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Cuando los niveles de PRL son < 100 ng/mL, pueden deberse a un hipopituitarismo, porque la TRH aumenta la producción
de PRL, o a fármacos.
- Cuando los niveles de PRL son < 200 ng/mL, se supone que la causa es un microprolactinoma (tumor de < 10 mm). Cuando
es por compresión de tallo hipofisario (el tumor no produce PRL, sólo comprime), también nos movemos en este rango
de valores.
- Cuando los niveles de PRL son > 200 ng/mL, se asume que la causa es un macroadenoma (tumor de > 10 mm).

Hipotiroidismo Tamaño < 10 mm Tamaño > 10 mm

Fármacos PRL < 200 ng/mL PRL > 200 ng/mL
PRL < 100 ng/mL

86
TRATAMIENTO

MÉDICO
Es el tratamiento inicial, porque generalmente los pacientes van muy bien con él. Los fármacos que se usan son agonistas
dopaminérgicos (bromocriptina, cabergolina y quinagolide, de los que es necesario hacer un seguimiento clínico. En general se
toleran muy bien, siendo pocos sus efectos secundarios.
Con ellos se consigue normalizar de la PRL, la ovulación, el tamaño, la intolerancia y los efectos secundarios. En el
embarazo la única permitida es la bromocriptina.

CIRUGÍA (CTE)
Casi no se utiliza porque generalmente van muy bien con el tratamiento médico. Se realiza en mujeres con
microprolactinoma y deseos de embarazo que no tolere bromocriptina y/o pacientes que no responden o toleren los agonistas
(estos tienen muy mal pronóstico, pero son muy pocos casos afortunadamente).

RADIOTERAPIA
Casi no se usa. Supone una alternativa en casos excepcionales como crecimiento a pesar de cirugía y tratamiento médico
(= adenomas resistentes) y/o en macroadenomas después de cirugía que no toleran o son resistentes a agonistas.

IMPORTANTE DE LOS PROLACTINOMAS

- Los fármacos son la causa más frecuente de hiperprolactinemia no tumoral. Casi siempre son antipsicóticos o fármacos
para los vértigos.
- El tratamiento médico con agonistas de la dopamina representa el tratamiento de primera línea para los prolactinomas
- La recuperación de la función gonadal suele ser rápida en las mujeres, y las pacientes deben ser advertidas de la
posibilidad de un embarazo después de comenzar el tratamiento con un agonista de la dopamina (muchas en cuanto lo
empiezan a tomar se quedan embarazadas).
- La recuperación de la secreción de testosterona se retrasa en los hombres después de la normalización de la
hiperprolactinemia. Sin embargo, el tratamiento sustitutivo con testosterona exógena (efecto similar al anticonceptivo
en la mujer) se debe retrasar hasta determinar si la recuperación del hipogonadismo es posible, porque el aporte de
testosterona exógena bloquea la producción endógena.
- Aumentos leves de PRL (< 100 mg/L) puede ser causada por masas selares que bloquean la inhibición tónica de la
secreción de dopamina. Valores de PRL > 200 mg/L suelen ser patognomónicos de adenoma (normalmente
macroadenomas).
- A menos que haya una causa conocida para la hiperprolactinemia, la RMN se debe realizar siempre para excluir masas
selares.
- Cuando existe una gran masa hipofisaria, la determinación de PRL se debe realizar a una dilución 1:100 para descartar la
posibilidad de un resultado falsamente bajo (debido al efecto HOOT = grandes niveles de PRL bloquean su determinación).
Esto ya se ve poco.

ADENOMA SECRETOR DE GONADOTROPINA

Se denominan también no funcionantes, porque sus hormonas no llevan a cabo ninguna función. Los criterios clínicos
que caracterizan a esta patología son (característicos de masas grandes, ya que al ser no funcionantes se detectan bastante tarde):
- Hipogonadismos (común).
- Hipopituitarismo por sección del tallo.
- Hipogonadismo, pérdida de líbido en el hombre.
- Oligomenorrea en la mujer.
- Síntomas neurológicos (comunes).
- Afectación visual.

El tratamiento consiste en cirugía (CTE), radioterapia y fármacos (agonistas de dopamina, aunque no está aún
demostrada su eficacia).

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ADENOMA SECRETOR DE TSH (TSHOMA)
Son muy poco frecuentes y muy complicados, porque una situación clínica de hipertiroidismo es bastante grave (tormenta
tiroidea = taquicardia, arritmias, bocio, temblor…; no se pueden meter en quirófano).
Sus criterios clínicos son hipertiroidismo (bocio, hipermetabolismo, temblor, taquicardia) y síntomas neurológicos
(comunes).
Los criterios analíticos que lo definen son: ↑T4 y ↑T3, ↑TSH o inapropiadamente normal, y ↑subunidad α (su
determinación se usa poco en los laboratorios).
El tratamiento se compone de cirugía (CTE), radioterapia (posterior a la CTE) y fármacos (antitiroideos, I131, agonistas
de dopamina, análogos de somatostatina). Antes de operar, es imprescindible controlar el hipertiroidismo.
En el uso de antitiroideos se plantea la cuestión de que el bloqueo de la glándula haga un feed back negativo y provoque
el crecimiento del tumor, aunque esto no está claro del todo.
Hay veces que incluso se plantea quitar el tiroides, porque la situación de hipertiroidismo sea tan grave que no haya
manera de controlar al paciente.

TEMA 2. DESÓRDENES DE LA SECRECIÓN DE LA HORMONA ANTIDIURÉTICA

NEUROHIPÓFISIS
Se encuentra en la zona posterior de la hipófisis y contienen los axones distales con gránulos neurosecretores. Está
irrigada directamente por las arterias hipofisarias posteriores y secreta oxitocina y hormona antidiurética (ADH, arginina,
vasopresina, AVP). Además muestra señal brillante en T1.

HORMONA ANTIDIURÉTICA ADH

Se trata de un péptido de 9 aminoácidos que se sintetiza en células magnocelulares del hipotálamo (núcleos
supraóptico y paraventricular). Se almacena como preprohormona en gránulos intracitoplasmáticos, con una vida media
plasmática de 1 minutos. Su transporte es a lo largo de los axones por la eminencia media hasta la neurohipófisis (hormona
madura).

SÍNTESIS Y SECRECIÓN
Se libera al plasma por exocitois junto con la neurofisina II y copeptina. Su ritmo es pulsátil y circadiano, con un máximo
durante la noche (menor diuresis en este periodo).
Su secreción viene regulada por dos sistemas: osmótico (más importante) y presión-volumen (en hipovolemia).

REGULACIÓN PRESIÓN-VOLUMEN
BARORRECEPTORES
- Regulan volumen circulante eficaz. De esta forma, si disminuye un 5-10%, se produce un aumento exponencial de
secreción de AVP.
- El corazón derecho y la aurícula izquierda contienen receptores de baja presión.
- El cayado aórtico y el seno carotideo contienen receptores de alta presión.
- En el hipotálamo:
o Norepinefrina: aumenta la liberación de AVP a través de la estimulación alfa.
o Angiotensina II: estimula directamente la secreción de AVP.
o ANP inhibe de forma indirecta.

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REGULACIÓN OSMÓTICA
- El sodio
o Catión predominante en el compartimento extracelular.
o Principal determinante de la osmolaridad plasmática
o Pequeños cambios en su concentración sérica modifican la secreción de AVP.
o Variaciones es la osmolaridad plasmática de sólo un 1% aumentan o inhiben la secreción de AVP.

- Los osmorreceptores hipotalámicos

o Mantener la osmolaridad plasmática en rangos normales mediante secreción ADH. [280 y 290 mOsm/kg]
o La osmolaridad plasmática umbral (para liberar ADH) es: 284,3 mOsm/kg.
o Variaciones individuales y fisiológicas (embarazo).
o Por debajo de sete umbral:
 Inhibe liberación de AVO (inferior a 2 pg/mL).
 Excreción de agua libre en forma de orina diluida.
o Por encima de este umbral
 Concentración ADH aumenta de forma lineal hasta un máximo (con osmolaridad plasmática 295
mOsm/kg).
 Concentración urinaria máxima (>800 mOsm/kg hasta 1.2000 mOsm/kg).

- Ingesta de agua
o Sensación de sed: regulada por órganos circuventriculares (unto osmorreceptores hipotalámicos).
o Osmorreceptores de la sed se estimulan si Osmp > 290 mOsm/kg.
o La ingesta de agua mediad por la sed previene el desarrollo de hiper-osmolaridad plasmática
o Lesiones hipotalámicas disminuyen sensación de sed (hipodipsia o adipsia) pueden producir cuados de
deshidratación, hipernatremia e hiper-osmolaridad plasmática.

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ACCIÓN DE ADH: RECEP TORES
Hay tres tipos de receptores para su acción:
- V1 de vasos sanguíneos: vasoconstricción, liberación prostaglandinas PGE-2 y prostaciclina.
- Específicos V2 renal: porción basal células del túbulo colector
o Aumento AMPc intracelular y activación proteinquinasa.
o Movilización acuaporina 2 preformada en citoplasma. Ésta se une en la superficie apical de la célula y forma
canales de agua:
 Permite la reabsorción pasiva de agua (de la médula al intersticio, hipertónico).
 Producción e una orina concentrada.
 En ausencia de AVP, el túbulo colector es prácticamente impermeable al agua, excretándose una
orina diluida.

- V3 adenohipofisis: estimula la secreción de ACTH.

DIABETES INSÍPIDA
Alteración de homeostasis del agua por disminución de la secreción o acción de la AVP.
- Poliuria
o Adultos  3,5 L/24 horas (40-50 mL/kg/25 horas).
o Niños  100 mL/kg/24 horas
o Orina hipotónica (osmo < 300 mOsm/kg y densidad inferior a 1010 g/L.
- Polidipsia.

PRINCIPALES SÍNTOMAS

POLIURIA HIPOTÓNICA
- Emisión de grandes volúmenes de orina muy diluida y sin sabor (ínsipida).
- > 40-50 ml/kg/día (si no restricción)
o La diuresis total entre 2,5 – 20 l/día.
- Puede ocasionar polaquiuria, nicturia y eneuresis.
- En ocasiones dilataciones de vejiga y uréteres.

POLIDIPSIA
- Sed intensa compensadora
o Beben grandes cantidades de líquidos, similares a las que orina.
o Sed más intensa durante el día, pero persiste durante la noche
o Preferencia por agua fría
o Las grandes cantidades de líquidos ingeridas llevan a dilataciones gástricas.
- Síntomas de tipo general: astenia, adelgazamiento, estreñimiento, alteraciones de la personalidad…

CAUSAS
- Origen neurogénica o central: incapacidad de sintetizar suficiente AVP para conservar el agua corporal.
- Nefrogénica: incapacidad del riñón para responder adecuadamente a AVP.
- Gestacional: aumento metabolismo AVP.
- Polidipsia primaria: sobrecarga continuada de agua genera inhibición fisiológica de AVP. No es una diabetes insípida,
pero forma parte del diagnóstico diferencial.

DI CENTRAL
- Déficit parcial o total de secreción de AVP en respuesta tanto a estímulos osmóticos como no osmóticos.
- Destrucción de neuronas magnocelulares de los núcleos SO y PV: más del 90% de estas neuronas destruidas
(concentración plasmática de AVP disminuida o nula).
- Inicio brusco con poliuria importante e ingesta hídrica proporcionada.

Las causas de ésta son millones. Las hay genéticas, congénitas y adquiridas.

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DI EN POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA HIPOFISARIA.
- Transitoria (10-20%). De 24-48 horas hasta 10 días. Disfunción transitoria.
- Permanente. 2-7%.
- Parón trifásico. Corresponde al 1% de los casos. Se produce una diabetes insípida a los 5-7 días; seguido de una SIADH a
los 2-14 días; para finalizar con la instauración de una DI permanente.
- Patrón bifásico. Sólo DI y SIAD.
- SIAH. Secreción inadecuada de la hormona antidiurética aislada.

DI NEFROGÉNICA
- La incapacidad para concentrar orina por la resistencia del riñón a la acción de la AVP.
- La filtración y secreción renal de solutos suele ser normal.
- Suele ser de inicio más gradual.
- Poliuria y polidipsia más discretas.

DI GESTACIONAL
- Aumento catabolismo de AVP por acción de una aminopeptidasa N-terminal placentaria.
- Concentración plasmática de AVP más elevada que en mujeres gestantes sanas.
- El cuadro desaparece a las pocas semanas del parto.

POLIDIPSIA PRIMARIA
- Inhibición de la secreción de AVP por ingesta excesiva de líquidos.
o Polidipsia psicógena o potomanía: esquizofrenia, trastorno obsesivo-compulsivo.
o Polidipsia dipsogénica. Incremento inapropiado de la sed, por reducción del dintel del mecanismo
osmorregulador. La mayoría idiopática, o en relación con enfermedades multifocales del encéfalo.
- Puede tener variaciones estacionales o periódicas.

SÍNDROMES DE ADIPSIA -HIPODISIA

Aparición concomitante de DI y alteración de la sed. Si la cirugía daña los osmorreceptores hipotalámicos que regulan
la sed la secreción e AVP.
Es muy poco frecuente y tiene grandes dificultades de manejo y elevada morbimortalidad.
La causa tumoral más frecuentes es el craneofaringioma.

SECRECIÓN INADECUADA DE LA HORMONA ANTIDIURÉTICA. SIAHD

Es un cuadro derivado de la secreción no fisiológica de AVP (no secundaria a estímulo osmóticos o de hipotensión,
hopovolemia, náuseas…

Hiponatremia
- Alteración en la excreción de agua libre (en ausencia de hipovolemia, hipotensión, cirrosis, suprarrenal, cardiaca o
renal).
- Es la causa más frecuente de hiponatremia.

CAUSAS DE SIAD.
- Tumorales: el más habitual es el cáncer de pulmón.
- Patologías del SNC: hemorragia cerebral, tumores, infecciones.
- Patologías no tumorales: infecciones, asma, EPOC.
- Fármacos. Especialmente psicótropos y quimioterápicos.
- Idiopáticas.

- Es un diagnóstico de exclusión: considerar como entidad sindrómica.

- Alcanzar un diagnóstico etiológico preciso.
- Se infradiagnostica sobretodo en casos más leves, o se sobrediagnostica con datos incompletos.
- Causa más frecuente de hiponatremia tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios
o 30% de todas las hiponatremias.
o Las neoplasias, que constituyen la causa más habitual, representan un 50% de los casos.

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CLÍNICA: NEUROLÓGICA
- Factores que agravan el cuadro:
o Edad, más grave en niños; sexo, más grave en mujer en edad fértil.
o Presencia de lesiones expansivas cerebrales.
o Aguda (menos de 48 horas).
- Hiponatremia grave (< 120 mEq/L): encefalopatía hiponatrémica.
o Manifestaciones del edema cerebral: estupor, coma, IR, convulsiones, y finalmente, herniación del tronco
encefálico, con parada respiratoria y muerte.
- Hiponatremia moderada:
o Cefalea, anorexia, náuseas, vómitos y cuadro confusional con desorientación y somnolencia.
- Hiponatremias leves (antes consideradas asintomáticas)
o Clínica sutil, con déficit de atención, alteraciones de la memoria y de la capacidad cognitiva, así como
inestabilidad en la marcha (causa caídas y fracturas).

DIAGNÓSTICO

ESTUDIO BASAL HORMONAL

- Natremia. Intervalos de referencia: 136-142 mEq/L.
- Osmolarlidad plasmática
- Osmolalidad urinaria.
o Osmolalidad: mOsm/kg de agua
o Osmolaridad: mOsm/L de agua
- Natriurina. Depende de la dieta más que nada. 40-220 mEq/día.
o Puede oscilar
o Pérdida de Na orina: diuréticos, nefropatías o IS.
o Estados hipovolémicos con Na < 20 meq/l (pérdida extrarrenal)
o Euvolemicos (SIADH): Na en orina > 40 mEq/l.
o Hipervolémicos con Na < 10 mEq/l: nefrótico o extrarrenal.
- Vasopresina. Casi nunca se hace. En caso de que se hiciera, sirve en déficit de ADH.
o DI central: concentración de AVP es baja (aunque aumente la osmp).
o DI nefrogénica: AVP responde de forma adecuada, pero incapacidad de concentrar la orina.
o No suele diferenciar SIADH de otras situaciones hiponatrémicas.

En la diabetes insípida hay una discreta elevación de Na y de Osmp ya que compensan bebiendo. Esto no ocurriría si hay
dificultad para acceder al agua o trastorno de la sed.
El SIADH se característica clínicamente por una orina inapropiadamente concentrada, hiponatremia e
hiposomolaridad plasmática. Si hay duda, habría que hacer pruebas de estímulo.

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93
PRUEBAS DE ESTIMULO
- Prueba deprivación de aguda o de sed.
o Suprimir la ingesta de agua-líquidos: deshidratación estimula la secreción de ADH.
o En las personas sanas la ADH disminuye la diuresis y el aumento de la osmolaridad urinaria.
o Si hay alteración en la acción e ADH no se disminuye la diuresis ni concentración de la orina adecuada.
o Permite medir (De forma indirecta) actividad de ADH (capacidad de concentración de orina).
- Prueba de vasopresina.
o Tras la prueba anterior, se administra de acetato de desmopresina
 DI central completa: osmolaridad urinaria > 50%.
 DI nefrogenica completa, incremento < 50%.

- Prueba de sobrecarga de suero salino hipertónico.

- Prueba de sobrecarga oral de agua. No se suele hacer nunca.
o Diagnosticar SIADH.
o Se inhibe secreción de ADH en sanos.
o No si hay hiponatremia.

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
- Exploración morfológica de la región hopotálamo-hipofisaria.
- Diagnóstico etiológico del SIADH.

TRATAMIENTO

DIABETES INSÍPIDA

DESMOPRESINA (DDAVP)
- Análogo sintético de la vasopresina, actúa selectivamente en receptores V2.
- Dependiente de la dosis.
- Potente efecto antidiurético (sin activar ADH).
- Solución intranasal: 0,05 – 0,40 µg, 2-3 veces/día.
- Oral: 100-400 µg 2-3 veces al día. 10-20% de la potencia de la vía nasal (sólo es absorbido el 5% en el intestino).
- Inyección. 1-2 µg, 1-2 veces al día.
- Sublingual. Es la que se suele utilizar
- Siempre dosis mínima eficaz, ya que dosis elevadas generan hiponatremia.

En la DI neforgénica no son útiles la desmopresina ni la clorpropamida: diurético tiazídico (hidrocloratiazida) a dosis 25-
50 mg/día, o amilarida, así como una dieta pobre en sal.

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SIADH: HIPONATREMIA
El mayor riesgo de tratar hiponatremia severa es producir la mielinosis central pontina o síndrome de desmielinización
osmótica.
- Cuadriplejía o paraplejía, disfagia, disartria y alteración variable del nivel de consciencia.
- Mayor riesgo:
o Alcohólicos, desnutrición grave, hiponatremia crónica.
o Reposición del sodio rápida.
- Fisiopatología no bien conocida.

ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE HIPOANTREMIA

- Primero diferenciar tipo de hiponatremia.

HIPONATREMIA GRAVE
- Síntomas moderados graves.
- Instauración en menos de 48 horas.
- Sodios inferior a 120 mEq/l.
- TRATAMIENTO: solución salina hipertónica. [60 ml ClNa al 20% en 500 mL de suero fisiológico 0.9%]

HIPONATREMIA MENOS GRAVE

- Síntomas moderados –leves
- Instauración superior a 48 horas.
- Na > 120 mEq/l
- TRATAMIENTO: restricción hídrica + tolvaptan
o Antagonista selectivo del receptor V2 con afinidad mayor que la ADH.
o Inhibe la reabsorción de agua y aumenta el sodio plasmático.
o 15-60 mg día
o Uso hospitalario. No con SSF hipertónico, restricción hídrica o furosemida.

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TEMA 3. NÓDULO TIROIDEO
EPIDEMIOLOGÍA
 Prevalencia
o Nódulos palpables: 5% en mujeres y 1% en hombres
o Nódulos detectados en ecografías: 19-67% Muchos de los no palpables son detectados en ecografías del
tiroides o Doppler de carótidas
o En zonas deficitarias de yodo más elevada
 Motivos para el estudio:
o Detectar cáncer de tiroides en el 5-15%
o Detectar anomalías funcionales

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

ESTUDIOS DE LABORATORIO
- La determinación de la TSH es la evaluación inicial a realizar en paciente con nódulo tiroideo. En el laboratorio
determinamos TSH, si esta es normal no necesitamos ninguna otra determinación (ya que el nódulo se tratará
controlando la TSH), pero si la TSH está baja tendremos que hacer la cascada diagnóstica (Eco, gamma y PAAF). Nos
permite saber si el nódulo es o no hiperfuncionante.
- No se precisa la determinación rutinaria de Tiroglobulina
- No se recomienda la determinación de calcitonina de forma rutinaria en el estudio del nódulo tiroideo

GAMMAGRAFÍA TIROIDEA
La gammagrafía hace algunos años era el método de elección para estudiar un nódulo tiroideo, hoy en día no se
recomienda de rutina, solo está indicada cuando la TSH está descendida y hay un hipertiroidismo se hace porque sospechamos
que haya una patología nodular toxica.

ECOGRAFÍA TIROIDEA
La ecografía tiroidea ha de realizarse en todos los pacientes que tengan nódulo tiroideo porque:
- Permite identificar si hay uno o varios nódulos
- Permite conocer el tamaño de los nódulos
- Permite identificar adenopatías cervicales
- Permite conocer características del nódulo y valorar probabilidad de malignidad.
- Permite realizar punción aspirado con control ecográfico.
- SENSIBILIDAD PARA LA MALIGNIDAD:70-85%
- ESPECIFICIDAD PARA LA MALIGNIDAD: 45-48%

SIGNOS ECOGRÁFICOS
Sospecha de malignidad Baja sospecha de malignidad
 Nódulo hipoecogénico  Lesiones quísticas
 Márgenes irregulares  Lesiones sólidas hiperecogénicas
 Microcalcificaciones homogéneas
 Ausencia de halo alrededor.
 Vascularización

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CLASIFICACIÓN TI-RADS DEL ASPECTO ECOGRÁFICO

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS SIGNIFICADO GRADO TI- RIESGO DE

RADS MALIGNIDAD

Glándula tiroidea normal TI-RADS 1 0%

Quiste simple coloide

Nódulo hiperecogénico o White
knight
Patrón <en jirafa> Lesión benigna TI-RADS 2 0%
Signos de
Nódulo espongiforme
benignidad
Múltiples nódulos , hiperplásicos
sólidos, isoecogénicos, confluentes

Ninguno de los 6 signos Nódulo

altamente sospechosos (patrón probablemente TI-RADS 3 <5%
indeterminado) benigno
Signos altamente sospechosos de
Nódulo sospechoso de malignidad TI-RADS 4 5-80%
malignidad
1/6 signos altamente Baja sospecha de TI-RADS 4A 5-10%
Nódulo sólido o mixto
sospechosos. Sin adenopatía. malignidad
Más alto que ancho
Contornos irregulares
2/6 signos altamente Moderada sospecha TI-RADS 4B
Signos de Microcalcificaciones
sospechosos. Sin adenopatía. de malignidad 10-80%
malignidad Fuertemente hipoecogénico
Índice de rigidez alterado
3/6 signos altamente Alta sospecha de TI-RADS 4C
(elastografía)
sospechosos. Sin adenopatía. malignidad
Nódulo
3-6 signos y/o adenopatía probablemente TI-RADS 5 >80%
maligno
Ca. tiroideo comprobado histológicamente TI-RADS 6 100%

PUNCIÓN ASPIRADO CON AGUJA FINA (PAAF)

- Método más preciso y coste efectivo para la evaluación de los nódulos tiroideos. Es fácil, no es doloroso y no precisa
anestesia.
- Procedimiento de elección en la evaluación del nódulo tiroideo
- Falsos negativos de neoplasia 2-4%.
- Sensibilidad 90%. Especificidad 98%

RECOMENDACIONES PARA PAAF SEGÚN CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y ECOGRÁFICAS

Historia alto riesgo
Con o sin Características ecográficas >5 mm
sospechosas
Adenopatías cervicales Todas
Microcalcificaciones >1 cm
Nódulo sólido
hipoecogénico >1 cm
iso o hiperecogenico >1,5 cm
Nódulo mixto
Con alguna característica ecográfica sospechosa >1,5 cm

Sin ninguna característica ecográfica sospechosa >2 cm

Nódulo espongiforme >2 cm
Nodulo puramente quístico PAAF no
indicada

97
CITOLOGÍA
Una vez realizada la PAAF la citología puede ser:
- Citología no diagnostica (15-20%). Por ejemplo porque el material sea solo líquido quístico.
- Citología sugestiva de benignidad (70%)
- Citología sugestiva de malignidad: CP 1-10%
- Citología indeterminada (5-23%). Las trataremos como malignas.
- Neoplasia folicular
o Neoplasia oncocítica
o Lesión folicular no determinada
o Atipias

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

SEGUIMIENTO EN CITOLOGÍA BENIGNA

- No requieren otros estudios diagnósticos, ni terapéuticos
- Control ecográfico de tamaño cada 6-18 meses, si aumenta >50% volumen o >20% de incremento en 2 medidas se repite
PAAF con control ecográfico

98
CÁNCER DE TIROIDES

CLASIFICACIÓN HISTOL ÓGICA DE LOS TUMORES TIROIDEOS (OMS)

- I.- TUMORES EPITELIALES
o Benignos
o Malignos
 Carcinoma Papilar. CDT (ca. diferenciado del tiroides). Tumores derivados de células foliculares.
 Carcinoma Folicular. CDT (ca. diferenciado del tiroides). Tumores derivados de células foliculares.
 Carcinoma Medular
 Carcinoma Anaplásico

- II.- TUMORES NO EPITELIALES

- III.- LINFOMAS
- IV.- TUMORES METASTASICOS

CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES: CARCINOMA PAPILAR Y CARCINOMA FOLICULAR

FORMAS HISTOLÓGICAS
CPT (ca. papilar del tiroides) CFT (ca. folicular del tiroides)
- Mínimamente invasivo (50%)
- C. Folicular convencional
Las formas más raras suelen ser las más agresivas.
- Carcinoma de células de Hürthle
(Oxifílico u Oncocítico)
- Carcinoma Insular

- Incidencia anual de Cáncer de Tiroides 15-28000 casos/año en USA y Europa, con aumento progresivo
- Baja mortalidad 1000-1200/año
o Supervivencia
 80-90% 10 años
 70% 20 años
 60% 30 años
- Supervivencia depende de edad, estadio y tipo histológico

TASAS ESTANDARIZADAS DE INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR CÁNCER DE TIROIDES

La mortalidad ha ido descendiendo y se estabiliza, pero la incidencia ha aumentado espectacularmente sobre todo el
carcinoma papilar de tiroides. Sobre el porqué está aumentando, hay muchas teorías: unos dicen que porque se hacen muchas
ecos, que es un aumento de dg pero no de la incidencia real; pero por otro lado también están aumentando los tumores de 3-4cm
por lo que hay algo más que los métodos diagnósticos precoces.

TRATAMIENTO

CIRUGÍA
En el carcinoma diferenciado de tiroides el único tratamiento posible es la
tiroidectomía total más el vaciamiento ganglionar:
- Compartimento central (VI) profiláctico en tumores >T2
- Compartimentos II-IV, si hay evidencia clínica de adenopatías

Después de la cirugía se procede a la ablación con yodo de los restos microscópicos

que hayan podido quedar del tiroides.

99
ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE TIROIDES

TNM Estadio
T1 Tumor <2 cm limitado a tiroides < 45 años > 45 años
T2 Tumor >2 y <4 cm limitado a tiroides I Cualquier T, N y
M0
T3 Tumor >4 cm o tumor con mínima extensión extratiroidea (partes blandas II Cualquier T, N y II T2,N0,M0
peritiroideas) M1
T4 Cualquier T, que invade partes blandas subcutáneas, laringe, tráquea, esófago III T3 N0 M0
N0 Sin metástasis ganglionares IVa T1-3,N1b,Mo
N1 Metástasis en adenopatías regionales pre y paratraqueales IVb T4b
N1b Metástasis en adenopatías cervicales uni, bi o contralaterales o en mediastino IVc Cualquier
superior TM1
M0 Sin metástasis
M1 Metástasis a distancia

FACTORES PRONÓSTICOS DE ALTO RIESGO

Edad < 16 años y > 45 años

Histología Tamaño del tumor
Extensión extracapsular, Cels.altas, Cels columnares, esclerosis difusa, C de Hürthle, C Insular

Metástasis Ganglionares bilaterales o mediastinicas

A distancia

Tratamiento Cirugía incompleta

No-ablación con I131

Evolución Tg elevada más de 3 meses tras cirugía

RADIOYODO
- Destruye restos tiroideos postquirúrgicos (ablación).
- Aumenta la especificidad de la determinación de Tiroglobulina como marcador tumoral.
- Disminuye la tasa de recidivas.
- No indicado en tumores < 1 cm N0M0. Porque son de riesgo muy bajo y no necesitan ningún tipo de tratamiento.
- También es tratamiento de metástasis. Cuando se hace el tratamiento con yodo suelen desaparecer las metástasis
pulmonares.

LEVOTIROXINA
La levotirosina se encarga de suprimir a la TSH para que esta no estimule los restos de tejido tiroideo que hayan podido
quedar en el paciente después de la cirugía.
- Alto riesgo: supresión inicial TSH <0.1
- Bajo riesgo: supresión inicial TSH en límite inferior de la normalidad (0.1-0-5 mU/L)
- Enfermedad persistente: TSH <0.1 mU/L indefinidamente
- Pacientes libres de enfermedad de alto riesgo: TSH 0.1-0.5 mU/L durante 5-10 años
- Pacientes libres de enfermedad de bajo riesgo: TSH en rango inferior de la normalidad (0.3-2 mU/L)

OTROS TRATAMIENTOS
- RADIOTERAPIA EXTERNA
o Solo en pacientes con enfermedad local extensa, con resección quirúrgica completa y que no captan I 131. La
radioterapia no cura pero puede mantener estable la enfermedad, es la última opción que tenemos.
o Disminuye en estos casos el riesgo de recidiva

100
 - INHIBIDORES DE TIROSIN QUINASA
o Solo en pacientes refractarios al tratamiento con I 131 con metástasis a distancia en los que se ha demostrado
crecimiento de las lesiones

SEGUIMIENTO DEL CA. DIFERENCIADO DE TIROIDES

La mayoría se curan pero hay que seguir vigilándolos porque pueden recidivar. Hay que detectar y tratar la enfermedad
persistente y las recidivas.
- Objetivos
o Mantener adecuado tratamiento sustitutivo y supresor.
o Detectar y tratar la enfermedad persistente y/o recidivas.
 Recidivas locales o regionales 5-20%.
 Metástasis a distancia 5-20%.
- Métodos
o Determinación de Tiroglobulina.
o Rastreo corporal total con I 131.
o Ecografía cervical.

PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DEL CDT

6-12 meses tras
ablación

Bajo Riesgo Enfermedad

riesgo Alto Persistente

Tg estimulada Rastreo I131

Ecografia cervical Tg estimulada Tto I 131

Tg < 1 Tg > 1 Negativo Positivo

Eco
negativa
Tg y Eco
Tg anual

CARCINOMA MEDULAR DEL TIROIDES

Se origina en las células C parafoliculares y se caracteriza por producir varios péptidos (Calcitonina). Es muy poco
frecuente, su prevalencia es de 1/250.000, representa un 6-8% del total de cáncer de tiroides.
Tiene dos formas clínicas: esporádico (75%) y familiar (25%).

101
CARCINOMA MEDULAR DEL TIROIDES TIPO FAMILIAR
CLASIFICACIÓN DE LAS FORMAS FAMILIARES DE CMT

Síndrome Características clínicas

CMT 100%
MEN 2A Feocromocitoma 50%
(80-90%) Hiperparatiroidismo 20%
Enfer. De Hirschsprung (raro)

CMT 100%
MEN 2B Feocromocitoma 50%
(5-10%) Neuromas cutáneo mucosos
Habito marfanoide
FMTC CMT 100%
(carcinoma medular no MEN) Familias con al menos 10 miembros
(5-10%) afectos de CMT, sin Feo, ni
hiperparatiroidismo

ESTUDIO DE RET
La mutación se encuentra en el proto-oncogen RET (brazo largo del cromosoma 10). Codifica el receptor de tirosin-
quinasa (regulación del crecimiento y diferenciación celular)
- Precisa una única determinación.
- Identifica al portador de la mutación con una precisión del 99%.
- Permite un diagnóstico más precoz.
- Simplifica el manejo de las familias: evita el seguimiento de los no portadores y sus descendientes.
- Buena relación Coste/Beneficio.

TRATAMIENTO
CIRUGÍA
En el carcinoma medular de tiroides el único tratamiento posible es la tiroidectomía total más el vaciamiento ganglionar:
- Compartimento central (VI) profiláctico siempre. Porque la posibilidad de adenopatía es del 80%.
- Compartimentos II-IV, si hay evidencia clínica de adenopatías.

FACTORES PRONÓSTICOS EN CMT Buen pronóstico Mal pronóstico

Sexo Mujer Hombre
Edad Joven Viejo
Tamaño tumoral < 2 cm > 2 cm
Tipo de cirugía Completa Incompleta
Niveles de calcitonina Bajos Elevados
Niveles de CEA Bajos Elevados
Patrón DNA Diploide No Diploide
Histoquímica calcitonina Alta Baja
Histoquímica CGRP, CEA, TG Alta Baja
Amiloide Positivo Negativo

OTROS TRATAMIENTOS
 Tratamiento con levotiroxina
o Solo sustitutivo, no se precisa TSH frenada
 Radioterapia externa
o En resecciones incompletas
o Disminuye en estos casos el riesgo de recidiva
 Inhibidores de tirosin quinasa
o Solo en pacientes con metástasis a distancia en los que se ha demostrado crecimiento de las lesiones

102
PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DEL CMT
Después cirugía, la calcitonina es un marcador magnifico para el seguimiento. Se le realizará una determinación a las 8-
12 semanas y a los 6-12 meses. Si es negativo hacemos un control periódico cada 6-12 meses; si esta moderadamente elevada,
hemos de seguir los controles y si se sigue elevando hacer una exploración morfológica.
Si está claramente elevada buscamos directamente la existencia del tumor mediante exploraciones morfológicas, TAC,
RMN, isotópicas, PET.
Hoy en día se empieza a buscar por un PET con l-dopa, es una sustancia que es captada por los tumores neuroendocrinos
y luego hacemos lo que podemos eco, TAC, RM y a veces todo.

PROTOCOLO DE ESTUDIO DEL CMT

- CASOS APARENTEMENTE ESPORÁDICOS aproximadamente un 20% de tumores que parecen esporádicos resultan ser
familiares.
o Historia Familiar
o Estudio de HCC(hiperplasia de células C) en la pieza tumoral
o Análisis de DNA Germinal (protooncogen RET: exones 10,11,13,14 y 16)
 Positivo Estudio familiar
 Negativo No seguimiento familiar
- CASOS FAMILIARES. Evaluamos a todos los familiares en primer grado en las familias con mutación conocida y si es
negativo nos despreocupamos porque no salta generaciones, no les hacemos nada más. Pero si es positivo tendremos
que hacerles una tiroidectomía porque con total seguridad desarrollará un carcinoma.
o ¿PARA QUÉ EL ESTUDIO FAMILIAR?
 Pacientes con MEN 2 cuando el CMT es palpable tienen tasas bajas de curación
 Si se diagnostica sin anomalías morfológicas y solo por alteraciones bioquímicas las tasas de curación
se incrementan significativamente
 El estadio de la enfermedad y la edad al diagnóstico son los más importantes factores pronostico

TIROIDECTOMÍA PROFILÁCTICA ¿CUÁNDO?

Cuando tenemos que operar, va a depender del tipo de mutación que tenga el paciente. Es una cosa que asusta mucho
porque a los niños hay que operarlos muy pequeños.
Nivel riesgo Edad test DNA Edad 1ªEco y 1ª TC Edad cirugía
D (883,918) Antes 6 meses Antes 6 meses Antes 1º año
C (634) <3-5 años >3-5 años Antes 5 años
B(609,611,618,620 630) <3-5 años >3-5 años Después 5 años
A(768,790,791,804,891) <3-5 años >3-5 años Después 5 años

CARCINOMA ANAPLÁSICO
- Poco frecuente (1-2% de canceres de tiroides). Afortunadamente es excepcional. La doctora en 30 años solo ha visto 6-7
casos.
- >60 años. Es más frecuente en pacientes mayores.
- Más frecuente en mujeres
- Mortalidad elevada: supervivencia media 5 meses tras el diagnóstico
- Crecimiento rápido, invasión local y clínica compresiva. Frecuentemente metástasis ganglionares y a distancia.

TRATAMIENTO
- CIRUGÍA
o Si la enfermedad local no afecta a tejidos extratiroideos
o Paliativa en caso de afectación sistémica
o Traqueostomia
- RADIOTERAPIA
o 2-3 semanas tras cirugía. Puede ser paliativa.
- QUIMIOTERAPIA
o Taxanos, antraciclinas, platino. Junto con RT si no hay enfermedad metastásica y el paciente

103
TEMA 4. ESTUDIO DE LAS HIPERLIPEMIAS
INTRODUCCIÓN:

Las hiperlipoproteinemias son anomalías del transporte lipídico que se producen por aumento en la síntesis
o retraso en la degradación de las lipoproteínas que transportan el colesterol y los triglicéridos en el plasma. La
mayor parte de estas alteraciones se produce por diversas enfermedades genéticas y/o asociadas a otros trastornos
metabólicos (hiperlipemia secundaria).

La dislipemia es un trastorno metabólico en la que los niveles de triglicéridos y/o colesterol están en cantidades
anormales.
- Los triglicéridos intervienen en el almacenamiento y la producción de energía (es decir, se almacenan en el tejido adiposo
de modo que cuando necesitamos energía recurrimos a ellos, tanto a los depositados como a los circulantes).
- El colesterol por su parte, interviene en la síntesis de hormonas esteroideas, y forma parte de la composición de las
membranas celulares y los ácidos biliares (vemos por tanto como el colesterol es necesario para vivir ya que si no
perderíamos estas tres funciones fundamentales).

Pero ¿por qué es necesario el conocimiento, el estudio y el tratamiento de las dislipemias si éstas forman una
enfermedad clínicamente asintomática? Básicamente las dislipemias se estudian ya que constituyen el factor de riesgo principal
de la arterioesclerosis, pudiendo producir enfermedad coronaria isquémica, enfermedad cerebrovascular y/o arteriopatía
periférica.

Triglicéridos y colesterol no pueden circular solos por el organismo, y necesitan las lipoproteínas.
 Los triglicéridos sirven para la reserva y la producción de energía
 El colesterol sirve para…

LIPOPROTEÍNAS

ESTRUCTURA DE LAS LI POPROTEÍNAS:

Los lípidos al ser liposolubles e hidrófobos no pueden circular libremente por el plasma sanguíneo, por lo que deben
transportados a través de lipoproteínas.
En la siguiente imagen observamos representada la estructura de las lipoproteínas. Estos complejos incluyen un núcleo lipídico
apolar (con ésteres de colesterol y triglicéridos) y un revestimiento superficial polar (con apoproteínas, fosfolípidos y colesterol
no esterificado).
Las apolipoproteínas permiten el correcto funcionamiento de las lipoproteínas ya que participan en una serie de
funciones importantes:
- Trasporte de lípidos: como ya hemos comentado el colesterol y los triglicéridos no pueden circular por la sangre y tienen
que ir ligados a las apolipoproteínas para poder llegar a su destino.
- Liberación de lipoproteínas de las células.
- Facilitar la captación celular de lipoproteínas o captación selectiva de sus lípidos.
- Regulación del metabolismo lipídicos.

CLASIFICACIÓN DE LAS LIPOPROTEÍNAS:

Podemos englobar a las lipoproteínas en dos grupos en función de su composición. Así distinguiremos aquellas ricas en
triglicéridos y aquellas ricas en colesterol.
Las lipoproteínas que son ricas en triglicérido incluyen:
- Quilomicrones: tienen un diámetro de 80 – 1000 nm. Su composición es de 90 – 95% triglicéridos (por eso su misión
fundamental es el trasporte de los triglicéridos de la dieta), 2 – 4% ésteres de colesterol, 2 – 6% fosfolípidos,
aproximadamente 1% de colesterol libre y 1 – 2% proteínas.

- VLDL: tienen un diámetro de 30-80 nm. Su composición es de 50 – 65% triglicéridos, 8 – 14% ésteres de colesterol, 12 –
16% fosfolípidos, 4 – 7% de colesterol libre y 5 – 10% proteínas. Las VLDL se sintetizan en el hígado y transportan
triglicéridos endógenos hacia los tejidos.

104
 Entre las lipoproteínas ricas en colesterol encontramos:
- LDL: tienen un diámetro de 20 – 25 nm. Su composición es de 5 – 6% triglicéridos, 35 – 45% ésteres de colesterol, 22 –
26% fosfolípidos, 6 – 15% de colesterol libre y 22 – 26% proteínas.

- HDL: es una partícula que facilita el trasporte inverso del colesterol (captación de colesterol por los tejidos y eliminación
del mismo por el hígado). Tienen un diámetro de 8-13 nm. Su composición es de aproximadamente 7% triglicéridos (en
este caso los triglicéridos ocupan una pequeña cantidad, un pequeño foco a nivel del núcleo de la lipoproteína), 10-20%
ésteres de colesterol, 25% fosfolípidos, aproximadamente 5% de colesterol libre y aproximadamente 45% proteínas.

Finalmente podemos hablar de las IDL las cuales son las partículas resultantes de la acción de la lipoproteinlipasa sobre
las VLDL. Son unas partículas de densidad intermedia que pueden seguir dos caminos: una parte se capta y cataboliza por el
hígado a través de receptores diferentes a los de los quilomicrones y la mayor parte se transforma en el plasma, al perder todos
los TG, en lipoproteínas de baja densidad o LDL.
En resumen, en primer lugar nos encontramos con el quilomicrón o quilomicrón remanente (estructuras de grasas que
llegan al organismo por absorción intestinal), de modo que éste se irá transformando progresivamente en VLDL (lipoproteínas de
muy baja densidad), IDL (lipoproteínas de densidad intermedia), LDL (lipoproteínas de baja densidad) hasta finalmente llegar a la
HDL (lipoproteínas de alta densidad).
Todas excepto las HDL (es decir, las lipoproteínas “No HDL”) son consideradas lipoproteínas “malas” puesto que se
encargan de llevar lípidos hacia los tejidos, favoreciendo la arterioesclerosis, mientras que las HDL son consideradas como las
lipoproteínas “buenas” ya que se encarga de recoger lípidos desde los tejidos para eliminarlos, evitando el desarrollo de
arterioesclerosis.

METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEÍNAS:

Las lipoproteínas pueden proceder de la dieta (vía exógena) o ser sintetizadas en el propio organismo (vía endógena):

VÍA EXÓGENA
Los triglicéridos de la dieta se dirigen hacia el tejido adiposo, y el colesterol hacia el hígado. Los triglicéridos y el colesterol
de la dieta se incorporan a los quilomicrones desde la mucosa intestinal, pasan a la vía linfática y de ella a la circulación general.
Ahí intercambian apoproteínas con los VLDL y las HDL obteniéndose quilomicrones modificados o remanentes.
Los quilomicrones remanentes sufren la acción de la lipoproteinlipasa del tejido adiposo y muscular, desprendiéndose
los triglicéridos (que quedan almacenados en este tejido) y obteniéndose partículas residuales (con escasa cantidad de triglicéridos
y enriquecida en esteres de colesterol y apoproteínas B48 y E) que son degradados por los hepatocitos. Para la degradación de
estos quilomicrones residuales, se produce la unión de su Apo E a un receptor en el hepatocito, donde es degradado en los
lisosomas.
Por su parte el colesterol que llega al hígado es convertido en ácidos biliares. El resto del colesterol es distribuido desde
el hígado a otros tejidos.

VÍA ENDÓGENA
La vía endógena transporta los triglicéridos del hígado al tejido adiposo y muscular, el colesterol desde el hígado a los
tejidos periféricos, y devuelve parte del colesterol sobrante al hígado. Los triglicéridos y el colesterol hepáticos (procedentes de
la dieta y de la conversión del exceso de hidratos de carbono de la dieta) son liberados a la circulación vehiculizados por las VLDL
(que contienen fundamentalmente triglicéridos).

Las VLDL sufren la acción de la lipoproteinlipasa del tejido adiposo y muscular, descargándose la mayoría de sus
triglicéridos y transformándose en IDL. Las IDL descargan totalmente sus triglicéridos se y transforman en LDL, que suministran de
colesterol a los tejidos. Una parte de las IDL son captadas por el hígado (mediante el receptor Apo E/B) depositando el exceso de
colesterol, y otra parte son oxidadas al paso por los tejidos y captadas por el sistema mononuclear fagocítico constituyendo la
base de la placa de ateroma.

105
 Finalmente respecto a la regulación del colesterol, destacamos lo siguiente. La LDL penetra en la célula gracias a la unión
de la ApoB-100 a los receptores de LDL de la superficie celular. Una vez dentro la LDL se separa de su receptor que vuelve a la
superficie celular y se descompone, liberando todo el colesterol que contenía su núcleo, que realizará sus respectivas funciones
según el tejido donde se encuentre. El resto queda como un exceso de colesterol en la célula que actuará inhibiendo la síntesis
endógena de colesterol (mediada por la HMG CoA Reductasa), activando la esterificación del colesterol (ACAT o Acil-colesterol-
acil-transfersa) e inhibiendo la síntesis de receptores de LDL.

HIPERLIPEMIAS
Las hiperlipemias son trastornos metabólicos asociados al exceso de lípidos. Pueden diferenciarse en:
- Las que tienen un aumento de LP-ricas en triglicéridos: aquellas que contiene más triglicéridos (quilomicrones y VLDL).
En estos casos hablaremos de hipertrigliceridemias.
- Las que tienen un aumento de LP-ricas en colesterol: aquellas que contiene más colesterol (LDL o HDL). En estos casos
hablaremos de hipercolesterolemias.

Otra visión sobre las hiperlipemias hace referencia a la aterogenicidad de las lipoproteínas, de modo que podríamos
hablar de las lipoproteínas aterogénicas: cLDL, cVLDL, CIDL y la Lipoproteína a [Lp(a)]. Todas ellas contienen en su superficie la
apolipoproteína B.
Vemos como la HDL está excluida ya que como hemos nombrado con anterioridad tiene un efecto antiarterogénico.

De este modo podemos distinguir dos tipos de colesterol:

- El colesterol total, cuya fórmula sería la siguiente: CT = cLDL + cVLDL + cIDL + Lp(a) + cHDL  es decir, se calcula sumando
el colesterol trasportados por todos los tipos de lipoproteínas.

- El colesterol no-HDL: es el que solemos medir: Colesterol no-HDL = cLDL + cVLDL + cIDL + Lp(a) = CT – cHDL  En este
caso, sumamos el colesterol trasportado por todas las lipoproteínas a excepción del HDL o lo que es lo mismo, restamos
al colesterol total, el colesterol transportado por al HDL.

CLASIFICACIÓN FENOTÍPICA DE LAS DISLIPEMIAS

Fenotipos Lipoproteínas elevadas Aspecto del suero

I Quilomicrones Lechoso
IIa LDL Transparente
IIb VLDL y LDL Opalescente
III IDL Opalescente
IV VLDL Opalescente
V Quilomicrones y VLDL Lechoso

Fue ideada por Fredickson en 1971, por tanto se trata de una clasificación muy antigua:
En ella se divide a las dislipemias en cinco fenotipos en función de las lipoproteínas aumentadas en cada uno de ellos, de
modo que tal y como vemos en la tabla superior en el tipo I aumentan los quilomicrones, en el tipo IIa las LDL, en el tipo IIb las
VLDL y la LDL, en el tipo III las IDL, en el tipo IV la VLDL y finalmente en el tipo V los quilomicrones y la VLDL.
El aumento de quilomicrones es lo que da un aspecto lechoso al suero, por eso en los fenotipos I y V encontramos un
suero con estas características. Además estos dos fenotipos favorecen el desarrollo de pancreatitis aguda (PA). Por su parte el
resto de fenotipos se asocian a enfermedad cardiovascular (ECV) y a excepción del IIa (que tiene un suero transparente)
presentan un suero opalescente.
El diagnóstico fundamental (entre quilomicrones o VLDL) se determina con el test de Havel, en el que se deja el suero
turbio en una nevera a 4ºC durante una noche, y si sólo hay quilomicrones aparece una crema superficial, clarificándose el resto
(aparecería una capa de suero sin grasa y luego la capa cremosa en la superficie con los quilomicrones sobrenadando).

106
DISLIPOPROTEINEMIAS
Las dislipoproteinemias son trastornos del metabolismo lipídico que tienen una base hereditaria. Las más importantes
son:
- Hipoalfalipoproteinemia: se caracteriza por un descenso en los niveles de HDL (o alfalipoproteína  la apolipoproteína
característica de la HDL es la alfa, por eso se denomina así). La LDL y los triglicéridos serán normales o bajos. Pero de
forma secundaria puede haber triglicéridos altos lo que se asocia a enfermedad cardiovascular prematura, como veremos
más adelante.

- Hiperalfalipoproteinemia. La hiper--lipoproteinemia familiar es una entidad caracterizada por un aumento de los

niveles de HDL colesterol (por encima del percentil 90 de la población general); estos pacientes no presentan una
manifestación clínica característica e incluso presentan una reducción del riesgo cardiovascular. En sujetos japoneses se
ha identificado una mutación en el gen de la CEPT (proteína transferidora de esteres de colesterol) que cursa con HDL
muy elevada.

- Lipoproteína (a) elevada: es una elevación de los niveles de la lipoproteína a. Antiguamente se usaba para su
tratamiento ácido nicotínico, pero tras la retirada del mismo del mercado hoy en día no podemos tratarla.

- Hiperbetalipoproteinemia: se produce una elevación de los niveles de betalipoproteína o LDL, con la peculiaridad de
que estas partículas de LDL serán más pequeñas y muy densas, presentando un poder aterogénico mayor que las
habituales.

CLASIFICACIÓN DE LAS HIPERLIPEMIAS SEGÚN LA ETIOPATOGENIA :

- Hiperlipemias primarias:
o Hipercolesterolemias primarias (CT >200 mg/dL y TG <200 mg/dL):
 Hipercolesterolemia autosómica recesiva.
 Hipercolesterolemia poligénica.
 Hipercolesterolemia familiar.
 Defecto familiar de la apo-B.
 Hiperlipemia familiar combinada (1/3 aumento de LDL).
 Hiperalfalipoproteinemia familiar.
o Hipertrigliceridemias primarias (CT <200 mg/dL y TG >200 mg/dL):
 Déficit familiar de la lipoproteína lipasa.
 Déficit familiar de ApoC-II.
 Hipertrigliceridemia familiar (moderada).
 Hipertrigliceridemia familiar severa.
 Hiperlipemia familiar combinada (1/3 de los pacientes aumento de VLDL).
o Hiperlipemias mixtas (CT >200 mg/dL y TG >200 mg/dL):
 Disbetalipoproteinemias familiar (el profesor la metió dentro de hipercolesterolemias primarias).
 Hiperlipemia familiar combinada (1/3 de los pacientes aumento de LDL y VLDL).

- Hiperlipemias secundarias, que son las que se producen como consecuencia de las patologías que alteran el metabolismo
lipídico. No tienen características genéticas. Son muy frecuentes en la práctica clínica, y distinguimos varias causas:
o Diabetes Mellitus.
o Síndrome nefrótico.
o Obesidad.
o Hipotiroidismo.
o Debido al consumo de fármacos.

107
HIPERCOLESTEROLEMIAS FAMILIARES
Las hipercolesterolemias familiares son trastornos del metabolismo lipídico de herencia autosómica dominante. Las más
importantes (como acabamos de ver) son:
- Hipercolesterolemia poligénica.
- Hipercolesterolemia familiar.
- ApoB defectuosa familiar.
- Diabetaliporpoteinemia familiar.

Todas estas entidades se consideran familiares ya que en ellas se puede apreciar una asociación familiar en su
presentación. No obstante, solamente en las dos señaladas (hipercolesterolemia familiar y la ApoB defectuosa familiar) podemos
hacer un diagnóstico de seguridad a nivel genético, y por eso nos centraremos ahora en estas dos entidades (en el resto no somos
capaces de determinar la alteración genética concreta).

HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR Y APO B DEFECTUOSA FAMILIAR

La hipercolesterolemia familiar y la Apo B defectuosa familiar son enfermedades autosómicas dominantes en la que
parecen intervenir un fallo en el gen del receptor de las LDL y el gen de la apoB, respectivamente. En el caso del fallo del gen de
la apo B lo que ocurre es que al estar alterada esta proteína, no es reconocida por los receptores celulares y por lo tanto la
lipoproteína no puede ligarse a la célula.
Ambas entidades tienen asociada una importante incidencia de eventos cardiovasculares prematuros. Se ha observado
en enfermos homocigotos la aparición de los mismos antes de los 15 años y en enfermos heterocigotos (la mayoría de los
pacientes) antes de los 50 años, en el 51% de los casos.

Puede hacerse una clasificación en función de las mutaciones que encontremos en el r-LDL (por clase numérica y efecto):
- Síntesis (alelos nulos): es la que se manifiesta con mayor gravedad.
- Transporte.
- Unión del ligando.
- Formación de la vesícula.
- Reciclado del receptor.

En definitiva, en función de la parte del proceso de endocitosis de las LDL que se vea afectado tendremos un tipo de
mutantes u otros desde el punto de vista funcional. De esta forma se habla de:
- Alelos nulos (clase 1), aquellos en los que no se produce proteína funcional.
- Alelos defectuosos para el transporte (clase 2), aquellos en los está impedido el avance del receptor del retículo
endoplásmico hacia el Golgi, con lo que los receptores no aparecen en la superficie.
- Alelos defectuosos para la unión (clase 3), en los que la proteína producida no reconoce a su ligando y la asociación está
impedida.
- Alelos defectuosos para la internalización (clase 4), en los que la proteína es capaz de unir al receptor pero el complejo
no logra agruparse en vesícula de clatrina, con lo que se introduce en el interior celular.
- Alelos defectuosos para el reciclaje (clase 5), en los que no se produce el reciclaje de la proteína.

DATOS CLÍNICOS DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR

Existen unas 700 mutaciones descritas, por lo que puede haber unas 700 formas de presentación clínica. Sin embargo,
las manifestaciones clínicas más características son: xantelasmas en región periorbitaria (en los párpados fundamentalmente),
arco senil en ojos de personas jóvenes (signo muy llamativo que nos indica la existencia de arterioesclerosis o de depósito de
colesterol), xantomas corporales (depósitos de colesterol), sobre todo en manos, codos, rodillas, tobillos y nalgas (los depósitos
como observamos se centran fundamentalmente en zonas cartilaginosas, siendo también muy característicos en articulaciones
como los nudillos de las manos). También podremos observar depósitos de colesterol en el tendón de Aquiles, produciéndose un
aumento del tamaño del mismo.

108
ESTUDIO SOBRE LA HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR EN ESPAÑA
Se realizó un estudio sobre la hipercolesterolemia familiar heterocigótica en España en el cual se supervisaron 829 casos
no relacionados. Este estudio fue llevado a cabo por el Grupo Español para el estudio de la Hipercolesterolemia Familiar, y fue
publicado por Medicina Clínica en el 2002.
Actualmente y gracias a labor de la Fundación Hipercolesterolemia Familiar se está efectuando un registro en toda
España, en el que colaboran la mayoría de las unidades de Lípidos del país. La 1ª publicación efectuada sobre dicho registro lleva
incluidos más de 1.000 pacientes índices. Al mismo tiempo que el estudio clínico, se está efectuando el estudio genético de las
mutaciones por el Dr. M. Pocoví en Zaragoza.
En la hipercolesterolemia familiar heterocigota, se han estudiado también las enfermedades cardiovasculares según el
grupo de edades. Así, puede verse como crece significativamente el número de eventos a partir de los 40, y más en hombres
que en mujeres.
En definitiva lo más importante es que la incidencia de eventos cardiovasculares prematuros se da en homocigotos antes de
los 15 años y en heterocigotos antes de 50 años en el 51% de los casos, como ya comentamos con anterioridad. Por tanto, más
del 60% de estos pacientes desarrollan enfermedad vascular antes de los 60 años, siendo obligado, en estos pacientes con
enfermedad vascular prematura, la existencia de una historia clínica familiar y efectuar un estudio familiar completo.

HIPERLIPEMIA FAMILIAR COMBINADA

Es una enfermedad descrita en familiares de pacientes que habían
sufrido un IAM (1973). Puede no expresarse hasta la vida adulta, no
presentando ni xantelasmas ni xantomas. Está muy frecuentemente asociada
a: diabetes y trastorno de intolerancia a la glucosa (IGO), HTA y obesidad, y
disminución HDL.
Tiene una alta incidencia, de 1 cada 50 y su fenotipo es cambiante:
- 1/3 tienen el colesterol alto.
- 1/3 tienen los triglicéridos altos.
- 1/3 tienen el colesterol y los triglicéridos altos.
- Y también hay pacientes que tienen LDL pequeñas y densas e
hiperapobeta.

Los criterios diagnósticos se determinaron por el 3º Workshop sobre FCH en 2001. Son los siguientes: debe existir
hipertrigliceridemia e HiperapoB en más de 1 miembro de una familia y más de un miembro con enfermedad cardiovascular
prematura.

HIPERLIPEMIA POLIGÉNICA FAMILIAR

Se trata de una enfermedad bastante frecuente en cuyo desarrollo hay múltiples genes implicados. Los niveles de c-LDL
son moderadamente altos (en esta enfermedad los niveles de colesterol no suelen ser demasiado altos) pero NO hay un defecto
metabólico conocido.
Existe una influencia importante de la dieta y de la obesidad. También hay una interrelación medioambiente y genética,
considerándose por tanto una enfermedad poligénica. Tiene una incidencia regular de enfermedades cardiovasculares.

DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR:
En esta enfermedad se encuentra alterado el metabolismo de las VLDL.

109
RESUMEN HIPERCOLESTEROLEMIAS:

Desorden Hipercolesterolemia ApoB Hiperlipemia Hipercolesterolemia Disbetalipoproteinemia

familiar defectuosa familiar poligénica familiar
familiar combinada
Clínica Arco senil y Arco senil y Arco senil - Xantomas palmares
xantomas xantomas
Hallazgos - - Obesidad, - Obesidad, IOG e
asociados IOG, HTA, hiperuricemia
HDL baja
Herencia Autosómica Autosómica Autosómica - Autosómica recesiva
dominante dominante dominante
Defecto r-LDL ApoB Aumento de PoliGen ApoE-r
VLDL
Frecuencia 1:500 Por 1:50 - 1:5000
determinar
Riesgo de ECV +++ +++ ++ + +

También existen las hiperlipemias secundarias a: diabetes, síndrome nefrótico, obesidad, hipotiroidismo y fármacos

HIPERTRIGLICERIDEMIA S
Se caracteriza por la aparición de xantelasmas y por un suero lechoso.

HIPERTRIGLICERIDEMIA S FAMILIARES
Afectan al 1% de la población. Las hipertrigliceridemias familiares (moderadas) se caracterizan por unos niveles de
triglicéridos superiores a 250 mg/dl. Su incidencia es de 1 cada 50 habitantes.
Por su parte ya hablamos de hipertrigliceridemias severas cuando los niveles de triglicéridos son superiores a 1.000
mg/dl, siendo en este caso la incidencia menor (1 cada 10.000 habitantes).
Pueden tener comienzo en la edad adulta (lo cual es mucho más frecuente) o en la infancia, como sería el caso del déficit
familiar de lipoprotein lipasa y el déficit familiar de ApoC – II.
El riesgo de pancreatitis aguda aparece cuando los triglicéridos se encuentran por encima de 1.000 mg/dl (por debajo
de estas cifras hay riesgo cardiovascular pero no tan importante como ocurre con el aumento del colesterol).

CAUSAS ADQUIRIDAS DE TRIGLICÉRIDOS ELEVADOS (HIPERLIPEMIAS SE CUNDARIAS)

- Obesidad y sobrepeso.
- Diabetes.
- Síndrome nefrósico.
- Ingesta de alcohol.
- Ingesta de grasas saturadas y carbohidratos (tipo azúcares, no carbohidratos simples).
- VIH.
- Fármacos: estrógenos orales y los beta-bloqueantes.

HIPERQUILOMICRONEMIA
Asociado a lipemias retinales (colesterol en la retina) y xantomas tubero – eruptivos. En el diagnóstico es típica la
aparición de un suero lechoso.

HIPOALFALIPOPROTEINE MIA FAMILIAR CON TRIGLICÉ RIDOS ALTOS

La hipoalfalipoproteinemia es preocupante cuando se asocia a los triglicéridos altos.
Es una dislipemia genética frecuentemente asociada a enfermedad cardiovascular prematura. Se asocian a mutaciones
de las proteínas del metabolismo de las HDL. Puede confundirse con las HiperTRG familiares por el aumento de los triglicéridos.

110
AUMENTO DE LIPOPROTEÍNA A:
Se caracteriza por un aumento de la concentración de Lp(a). La lipoproteína A es similar a las LDL que tienen ApoB y
Apo(a), por lo que se asocian a la estructura del plasminógeno.
Son estructuras aterogénicas por propiedades similares a las LDL, como son la captación endotelial, la modificación oxidativa
y la formación de células espumosas. Por homología con el plasminógeno puede interferir con la coagulación.

TRATAMIENTO
Los pacientes con el colesterol alto son tratados del mismo modo, independientemente de que su trastorno presente
una asociación familiar o no.
A continuación describiremos los puntos que tenemos que tener en cuenta a la hora de llevar a cabo el tratamiento de
las hiperlipidemias.

CLASIFICACIÓN DEL COLESTEROL DE LA ATP III (ADULT TREATMENT PANEL III REPORT):
Se establecieron distintas clasificaciones en función de la lipoproteína y los límites adecuados de colesterol en cada una
de ellas.

Colesterol total:
- Deseable: < 200 mg.
- Límite: 200-239 mg.
- Alto: ≥ 240 mg.

Colesterol LDL:
- Óptimo: < 100 mg.
- Casi óptimo: 100-129 mg.
- Límite: 130-159 mg.
- Alto: 160-189 mg.
- Muy alto: ≥ 190 mg.

Colesterol HDL:
- Bajo: < 40 mg.
- Alto: ≥ 60 mg.

IDENTIFICACIÓN DE EN FERMEDAD ARTERIOESCL ERÓTICA QUE CONFIERE UN RIESGO EQUIVALENTE AL DE LA EC:

La arterioesclerosis subclínica determina la existencia de enfermedad en el organismo que todavía no se ha manifestado
clínicamente. Una vez que se establece tiene manifestaciones clínicas de ECV, enfermedad carotídea sintomática, enfermedad
arterial periférica, aneurisma de aorta abdominal y diabetes Mellitus.

PRESENCIA DE OTROS FACTORES DE RIESGO:

MODIFICABLES
- Tabaquismo.
- Hipertensión arterial.
- cLDL elevado.
- C-HDL bajo (< 40 mg). Cuando el cHDL ≥ 60 mg constituye un factor de riesgo negativo.
- Diabetes.
- Obesidad.
- Sedentarismo.
- Dieta aterogénica.
- Factores trombogénicos.

111
NO MODIFICABLES
- Historia Familiar de ECV prematura (< 55 años hombres, < 65 años mujeres).
- Edad: hombre ≥ 45 años, mujeres ≥ 55 años.
- Sexo masculino.

¿CUÁNDO INICIAR EL TRATA MIENTO?

Categoría de riesgo Objetivo del cLDL Inicio de medidas Niveles de inicio del
higiénico-dietéticas tratamiento farmacológico
ECV o ER con riesgo a los <100 mg ≥100 mg ≥130 mg
10 años mayor del 20%
Más de 2 FR a los 10 <130 mg ≥130 mg ≥160 mg
años menor del 20%
0-1 FR <160 mg ≥160 mg ≥190 mg

MODIFICACIONES PROPUESTAS AL ATP-III

Categoría de riesgo Objetivo LDL Iniciar MHD Tratamiento

farmacológico
Riesgo alto de ECV o <100 mg/dl y óptimo ≥100 mg/dl ≥100 mg/dl
equivalente. Riesgo 10 a a <70 mg/dl <100 mg/dl
mayores de 20%
Riesgo moderado alto de <130 mg/dl ≥130 mg/dl ≥130 mg/dl
más de 2 FR, riesgo menor 100-129 mg/dl
de 10-20%
Riesgo moderado de más <130 mg/dl ≥130 mg/dl ≥160 mg/dl
de 2 FR, riesgo de menos
de 10%
Riesgo bajo <160 mg/dl ≥160 mg/dl ≥190 mg/dl
160-189 mg/dl

Los objetivos de la prevención cardiovascular son bajar el C-LDL (debe estar por debajo de 100 mg/dl) y subir el cHDL,
con lo que se consigue bajar la mortalidad cardiovascular. La población de riesgo fundamental son los varones de más de 55 años.

MEDIDAS HIGIÉNICO – DIETÉTICAS SI EL CLD L ESTÁ POR ENCIMA DE SUS OBJETIVOS:

Cuando queremos disminuir el colesterol lo primero que debemos modificar es la dieta. El objetivo es conseguir una
reducción de grasas saturadas de modo que éstas supongan menos del 7% de las calorías, que el consumo de colesterol sea
menor de 200 mg al día y aumentar el consumo de fibra.
Por todo ello, la dieta más recomendada es la mediterránea con una base en el que el consumo de alimentos debe ser
leche, queso fresco, aceite, pan y pasta. También hay que disminuir la ingesta de pollo, huevos, pastelería y carnes rojas. Sobre
todo la pastelería. Porque la carne sí aporta proteínas necesarias para el individuo pero los pasteles no (serían calorías vacías).
Tampoco debemos olvidar la importancia de controlar el peso y del aumento de la actividad física diaria.

FÁRMACOS DE UTILIDAD EN EL TRATAMIENTO DEL COLESTEROL

- Estatinas: Son inhibidores de la HMG CoA reductasa, la enzima limitante para la síntesis de colesterol endógeno.
- Fibratos: reducen los TGR y aumentan el c-HDL.
- Resinas secuestradores de ácidos biliares: intervienen en la absorción intestinal del colesterol.
- Ezetimibe: ha salido hace poco y también interviene en la absorción intestinal del colesterol.
- Ácido nicotínico: fue retirado del mercado el año pasado tras el descubrimiento por un grupo asiático que era
favorecedor de infecciones. Su acción se centraba sobre los triglicéridos y Lp (a).

112
TEMA 5. HIPOTIROIDISMO
REPASAR CONCEPTOS

ANATOMÍA
El tiroides está debajo del cuello, y consta de tres lóbulos: derecho, izquierdo y piramidal.
Histológicamente tiene una unidad funcional: folículo tiroideo. Están las células foliculares formadoras de las hormonas
tiroideas y las parafoliculares o C productoras de calcitonina.

SÍNTESIS HORMONAS TI ROIDEAS

Para su síntesis son fundamentales dos cosas: el yodo que pasa de los capilares a la célula folicular; y la tiroglobulina, que
es una proteína que es el sustrato donde se formarán las hormonas tiroides.
Una vez están estos dos componentes pasan al coloide, donde se llevan a cabo los diferentes pasos para la formación de
la hormona tiroidea
- Oxidación del yodo.
- Carbonificación. Acoplamiento del yodo a residuos tirosina de la tiroglobulina. Primero se forma al mono y la di, y luego
la T3 y la T4.
- Endocitosis para pasar al citosol.
- Lisis de la molécula con liberación de la hormona tiroidea al torrente sanguíneo.

HORMONAS TIROIDEAS

T4 O TIROXINA
- Único origen en glándulas tiroides.
- Produce 20 veces más t4 que t3

T3 O TRIYODOTIROININA
- Forma biológicamente activa
- Solo el 20% procede directamente del tiroides
- El 80% procede de la conversión periférica.

Pueden ir libres o unidas; solo las unidas son las que se pueden medir.

SISTEMA DE REGULACIÓN
Interviene el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides. Si se detecta poca hormona, el hipotálamo genera TRH, para producir TSH
en la hipófisis, para que esta aumente la síntesis de la hormona tiroidea en las glándulas tiroides.

HIPOTIROIDISMO
Situación clínica creada por un déficit de hormonas tiroides en los tejidos diana de las mismas
- Patología tiroidea en sí misma. De origen primario.
- Patología hipotálamo-hipofisaria.
- Resistencia de los tejidos a la acción de la hormona tiroidea.

ETIOPATOGENIA

1-FALLO DE LA GLÁNDULA TIROIDEA

Es el hipotiroidismo primario, y con diferencia la causa más frecuente de hipotiroidismo.
Tenemos una glándulas tiroides que fracasa en la producción de hormonas tiroides, la hipófisis e hipotálamo responden
produciendo TRH y TSH para estimar a la glándula. Como consecuencia siempre habrá una TSH elevada así como T3 y T4 libres
que pueden estar normales (cuando la estimulación es suficiente para que la glándula funcione y es subclínico) y bajas (cuando
no responde la glándula y es clínico).

113
 - Enfermedad frecuente.
- Mas frecuente en mujeres 10:1
- Hipotiroidismo clínico/sintomático
o 2-3.5 % mujeres adultas
o -1% varones
- Subclínico
o 11% mujeres
o 3% varones

CAUSAS
- Pérdida del tejido funcionaste
- Enfermedades inflamatorias o autoinmunes
o Tiroiditis crónica autoinmune (Hashimoto).
o Tiroiditis indolora. Tiroiditis postparto
- Enfermedad infecciosa o infiltrativas
o Tiroiditis subaguda o de Quervain.
o Amiloidosis, sarcoidosis, T. de Riedel.
- Iatrogénica
o Cirugía, radioyodo, radiación.
- Tumores primarios (linfomas) y metástasis
- Congénito.

ALTERACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD CELULAR TIROIDEA

- Déficit de aporte de yodo, alteración en su transporte o utilización.
- Alteración en la organificación.
- Fármacos.
- Déficit síntesis de tiroglobulina.

La causa más importante es la crónica autoinmune, la yatrogenica, tras tiroidectomía o tras I 131, fármacos o por yodo
inducido.

YODO INDUCIDO
Se genera por déficit de yodo y es la causa más frecuente de hipotiroidismo y bocio en el mundo entero.
El exceso de yodo por su parte genera:
- Fenómeno de Wolf-Chaikoff, tras altas dosis de yodo, por autoregulación, se inhibe la organificaicón.
- Fenómeno de escape: reanudación de la organificación, a los 2-3 días.

TIROIDITIS CRÓNICA AUTOINMUNE

Es la causa más frecuente de hipotiroidismo en las áreas yodo suficeintes.
Puede cursar con bocio difuso o nodular o multinodular.
Tiene una alta incidencia familiar, en mujeres de edad media.
En el 90% de los casos hay anti-TPO + 20% de anti-Tg.
Además es muy común que se asocie con otras patologías autoinumnes.

POST- TIROIDECTOMÍA
- Total: hipotiroidismo franco 4 semanas tras la cirugía.
- Hemitiroidectomía: variable.

POST- I 131
- Enfermedad de graves tratada con I 131: 50-60%.
- Bocio nodular tóxico: menos frecuente.
- Suele aparecer en el primer año.

114
FÁRMACOS
- Disminuyen la síntesis: litio, antitiroideos, perclorato, yoduro K, contrastes yodados y amiadarona.
- Inducen la autoinmunidad: IFN α e IL-2.
- Citotoxicidad: amiadarona, IFN α y Sunitinib (ITK).

HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
- Primera causa de retraso mental.
- Despistaje: prueba de talón.
- Causas:
o Agenesia/malformaciones tiroides.
o Tiroides ectópico.
o Dishormonogénesis
o Transitorio: déficit/exceso de I, tratamiento materno con ATD.

2-FALLO DE EJE HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIO

El mecanismo de regulación no está bien, porque el hipotálamo y/o la hipófisis no reaccionan ante la disminución de las
hermanas tiroideas.
Así tendremos TSH normal/baja con una T4 disminuida. La TSH puede estar normal porque aunque normal, es
inadecuadamente normal, ya que no es capaz de aumentar para reaccionar ante la disminución de las hormonas tiroideas.

SECUNDARIO: HIPOFISARIO
- Tumores: adenomas hipofisarios
- Cirugía hipofisaria, RT, traumatismos.
- Hipoplasia hipofisaria
- Inflamatoria/vasculares: hipófisis, enfermedades granulomatosas, apoplejía. Sheehan.
- Déficit aislado de TSH o combinado. Alteración estructural de la TSH o del gen receptor de la TRH.

TERCIARIO: HIPOTALÁMICO
- Tumores, traumatismos.
- Mutación del gen productor de TRH.

3-FALLO EN LA ACCIÓN DE LOS TEJIDOS DIANA

- Resistencia a hormonas tiroideas.
o Genética (THRB)
o Disminución de la sensibilidad tisular HHTT.
- Si predomina la resistencia periférica  hipotiroidismo.
- Si predomina la resistencia hipofisaria  hipotiroidismo.

La hormona llega correctamente a los tejidos, pero en los receptores de las hormonas tiroides hay alguna mutación y
éstos no responden ante la hormona. Entonces encontraremos una TSH elevada y T3 y T4 elevadas. Así puede producir tanto
hipotiroidismo como hipertiroidismo.

115
CLÍNICA
La clínica puede ser muy variable en función del grado de déficit hormonal, el tiempo de evolución y la edad y variabilidad
individual.

FUNCIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

Para comprender la sintomatología por déficit o exceso de hormonas tiroideas, es importante saber cuál es la función e
estas hormonas en un individuo sano:

A NIVEL CELULAR
- Aumento metabolismo basal.
- Aumenta la energía y calor.
- Aumento consumo de HC e insulina
- Aumento de las necesidades vitamínicas.
- Aumento de la necesidad de O2.
- Aumento lipolisis.

A NIVEL CEREBRAL
- Desarrollo neurológico feto-niño.
- Respuesta a estímulos y reflejos.

A NIVEL CARDIOVASCULAR
- Aumento FC, gasto cardiaco
- Aumento fuerza contráctil
- Vasoconstricción periférica

NIVEL ÓSEO
- Crecimiento lineal
- Densidad ósea
- PTH

NIVEL GASTROINTESTINAL
- Aumento motilidad, secreción y absorción

NIVEL MUSCULAR
- Aumento capacidad respuesta muscular y fuerza muscular

NIVEL RESPIRATORIO
- Intensidad y profundidad impulso respiratorio
- Aumenta la ventilación.

GENERAL
- Astenia: síntomas más frecuente.
- Intolerancia al frío. Disminución térmica.
- Anorexia.
- Puede hacer aumento de peso (depósito material mucoide): NO OBESIDAD.

SINTOMATOLOGÍA POR SISTEMAS

PIEL
- Por acumulación de ácido hialurónico y glicosaminoglicanos en tejido intersticial:
o Facies hipotiroidea
o Piel gruesa, áspera, mixedema
o Edema periorbitario
o Macroglosia, engrosamiento mucosa: voz ronca

116
 - Por disminución termogénesis y flujo sanguíneo:
o Piel fría
o Disminución sudoración y sequedad
o Hipercarotinemia
o Caída del cabello, cola de la ceja y fragilidad uñas.

CARDIOVASCULAR
- Bradicardia y disminución del GC: mala tolerancia al ejercicio
- Cardiomegalia /derrame pericárdico
- Insuficiencia cardíaca (casos severos/cardiópatas
- HTA (vasoconstrición periférica). Predomino diastólica
- EKG: ondas T invertidas y complejo QRS menor amplitud.

RESPIRATORIO
- Hipoventilación (disminución muscular, estímulo ventilatorio central).
o Escasa tolerancia al ejercicio.
o Disnea
- Síndrome apnea obstructiva del sueño.
- Derrame pleural que lleva a una insuficiencia respiratoria.

DIGESTIVO
- Estreñimiento cuadro pseudoobstructivo. Esto es muy frecuente.
- Malabsorción
- Ascitis (Rar9
- Aclorhidria: acción frente a células parietales.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

- Lentitud
o Bradipsiquia
o Bradilalia
o Pérdida de memoria, concentración y compresión: pseudodemencia.
- Somnolencia.
- Cefalea.
- Alteración visuales / hipoacusia
- PSQ: depresión y otras como la paranoia.

NERVIOS Y MUSCULOESQUELÉTICO
- Túnel carpiano
- Reflejos osteotendinosos retrasados.
- Mialgias-calambres
- Debilidad muscular proximal, fatigabilidad
- Condrocalcinosis o pseudogota.

SISTEMA REPRODUCTOR
- Ausencia de lívido
- Disminución de la fertilidad.
o Mujer por anovulación. Puede aparecer menorragia o oligo/amenorrea.
o En el vario oligoespermia y disfunción eréctil.
- Retraso puberal en niños.
- Hiperprolactinemia: galactorrea.

117
LABORATORIO
- Anemia normo-normo (puede ser macro/microcítica).
o Disminuye demanda de oxígeno y EPO.
- Alteración adhesión plaquetaria y coagulación.
- Aumento CPK, GOT, LDH.
- Aumento colesterol total, LDL colesterol y triglicéridos.
- Disminución SHBG.
- Aumento de la prolactina.
- Hiponatremia (dilucional, disminución del aclaramiento de agua libre).
- Hiperhomocisteinemia.

COMA MIXEDEMATOSO
- Hipotiroidsimo extremadamente severo (generalmente primario).
o Coma.
o Hipotermia (< 34.5)
o Aumento de la CPK
o Factor precipitante: traumatismo, infección, enfermedad aguda….
- Raro, mayores de 50 años.
- Hiponatremia. Hipoxemia e hipercapnia
- Alta mortalidad.

RN Y NIÑOS
- Ictericia fisiológica persistente, llanto ronco, distensión abdominal, hipotermia, letargia y problemas de alimentación.
- Hipotiroidismo congénito: 1 de cada 4000 RN
- Si no se trata en las primeras semanas produce cretinismo
o Talla corta
o Rasgos toscos, macroglosia, escasez de vello.
o Retraso irreversible del desarrollo físico y mental.
- Hipotiroidismo infantil
o Retraso del crecimiento lineal (talla corta).
o Retraso puberal.

DIAGNÓSTICO
- Valores normales
o TSH: 0.4-4
o T4 libre: 0.89-1.8

SOSPECHA CLÍNICA
- En muchas ocasiones ausente.
- Puede ser inespecífica.

TSH
- Prueba barata y muy sensible.
- Si está alterada y hay TSH alta, inmediatamente se realiza una determinación de hormonas libres. Sin son normales o
bajas estaremos ante un hipotiroidismo primario.
- Si la TSH es normal (no se hace nada más a no ser que haya sospecha clínica); o baja y se hace la determinación de T4
libre; y estas son bajas, estaríamos ante un hipotiroidismo secundario o terciario.

FASES
- Antecedentes familiares de disfunción tiroidea, por la importancia de los hipotiroidismos autoinmunes.
- Antecedentes personales de fármacos, cirugía tiroidea, yodo, enfermedades autoinmunes, TCE, tumores SNC,
enfermedades granulomatosas.
- Historia clínica: síntomas y cronología, relación con parto/postpoarto y datos de otros déficit hormonales (central).
- Exploración física con palpación cervical para bocio o nódulos. Si se sospecha origen central hacer campimetría.

118
 - Laboratorio
o Si la TSH está elevada se hace la T4 libre y:
 Anticuerpos antiperoxidasa tiroidea.
 Anticuerpos antitiroglobulina.
o Si se sospecha central la TSH no sirve, así que T4 libre y:
 Perfil hipofisario completo.
 RMN de silla turca.
o Colesterol y anemia
o Ecografía tiroidea no es importante

EUTIROIDEO ENFERMO
- Pacientes ingresados.
o Enfermedad aguda, subaguda,
o Situaciones de estrés para el organismo
- La TSH es normal o baja.
- T3 libre baja con T4 libre normal
o Disminuiría la conversión de T4 a T3.
- Habría que repetir las hormonas tiroides una vez recuperada la situación.

A QUIEN SE HACE TSH

- Ante clínica o sospecha diagnostica
- En población riesgo
- Mujeres mas de 50
- Antecedentes familiares o enfermad tiroidea
- Patologías autoinmunes
- Primera visita postconcepcional
- Postparto
- Síndrome de Down y Turner

TRATAMIENTO
El tratamiento se realiza con levotiroxina sódica. Las características de este tratamiento deben ser:
- Vía oral
- Tomar en ayunas, 30 minutos antes de ingesta.
- Evitar la toma conjunta de fármacos que alteran su absroción o metabolismo: calcio, hiero, bifosofnatos, IBP…
- Preparados disponibles (De 25 a 200 mcg): Eutirox, Dexnon, Levotiroxina Sanofi.
- Vida media de 7 días.
- Tratamiento crónico generalmente.
- ¡Revierte la clínica!

DOSIS
- 0-6 meses: 10-15 mcg/kg/día.
- Adultos: 1-2 mcg/kg/día.
- En pacientes sano y jóvenes iniciar a dosis plena
- En ancianos o cardiópatas iniciar a dosis más bajas (12.5-25 mcg) y aumentar gradualmetne cada 4 semanas.

No olvidar si sospechamos un hipotiroidismo central o hipocortisolismo, antes de iniciar tratamiento: DETERMINACIÓN

DE CORTISOL. Porque si se da tiroixina antes de dar el cortisol, se desencadena crisis suprarrenal. Esto sucede porque la
levotiroxina, como aumenta el metabolismo, aumenta las necesidades del organismo de cortisol, lo que puede desencadenar
dicha crisis suprarrenal.

119
AJUSTE DE DOSIS
- Cada 6-8 semanas con el objetivo de:
o En hipotiroidismo primario:
 Mantener la TSH normal (0.4-4 mU/mL)
 Evitar sobredosificación (TSH suprimida): osteoporosis, cardiópata.
o En hipotiroidismo secundario o terciario:
 La TSH no sirve
 Determinación de T4 libre, para mantener en rango medio de la normalidad.
- Una vez ajustada la dosis, control analítico anual.

¿TRATAMOS EL HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO?

Por lo general no, hasta que la TSH > 10 mCU/mL, pero:
- Mujeres embarazadas o con deseos de gestación.
- Niños.
- Si presencia de síntomas compatibles con hipotiroidismo, valorar ensayo terapéutico y reevaluar clínicamente.
o Indicaciones: TSH entre 4,5-10 (no incluidos niños ni embarazadas).

GESTACIÓN
- Valores de referencia diferentes:
o Primer trimestre: 0,1-2.5
o Segundo trimestre: 0.2-3
o Tercer trimestre: 0.3-3
-
- Se incrementan las necesidad de levo.
- Objetivo mantener la TSH en rango mármol para cada trimestre.
- En nuestro medio: determinación de TSH a todas las gestantes en primer trimestre.
- Si la TSH por encima de 4: inicio de tratamiento.
- Si la TSH en el primer trimestre por encima de 2.5 y anticuerpos positivos (riesgo de progresión): inicio de tratamiento.
- Control
o Cada 4-6 semanas hasta la 20
o Después en la analítica del segundo y tercer trimestre.
- Si la paciente ya tenía hipotiroidismo previo hay que aumentar la dosis en un 25% sin analítica previa.

Es importante mantener un adecuado aporte de yodo y ácido fólico, a todas las embarazadas con suplementación.

COMA MIXEDEMATOSA
- Tratamiento con levotiroixna IV a dosis altas
- Terapia combinada con glucocorticoides.
- Medidas generales.

120
TEMA 6. DESNUTRICIÓN
GENERALIDADES
La malnutrición es un cuadro clínico caracterizado por una alteración en la composición de nuestro cuerpo, ocasionado
por un desequilibrio entre la ingesta, digestión, absorción y metabolización de nutrientes y las necesidades nutricionales básicas.
Por lo tanto, podemos encontrarnos con dos tipos de malnutrición: Obesidad (por exceso) y desnutrición (por defecto).
La principal causa de inmunodeficiencia adquirida en el adulto y en el niño es la desnutrición.
Los animales heterotropos, entre los que nos encontramos, pueden vivir minutos sin oxígeno, días sin agua e incluso
semanas sin alimentos.

TIPOS DE MALNUTRICIÓN
- Obesidad: Se produce por un exceso de alimentación. Es más frecuente en los países desarrollados, aunque cada vez
aparece más en los países en vías de desarrollo. Está relacionado con el estilo de vida y un exceso en la alimentación.
- Malnutrición calórico-proteica. Suele darse en países en vías de desarrollo, y se deben a un déficit en la alimentación.
- Déficit vitamínico-mineral.
- Deshidratación.

Estos dos últimos son típicos de los países subdesarrollados.

Los tres últimos puntos cada vez se dan más en países desarrollados, en personas de bajo nivel social.

POBLACIÓN EN RIESGO DE MALNUTRICIÓN

En los países desarrollados, los grupos de mayor riesgo son los niños y los ancianos. También es más frecuente en las
personas hospitalizadas, en alcohólicos y marginados sociales (enfermos, en general). Las causas más frecuentes son el
alcoholismo, la marginación, la hospitalización, la anorexia, la malabsorción y la depresión. Normalmente siempre
encontraremos uno (o varios) de estos factores desencadenantes,
Por otro lado, en los países en vías de desarrollo, se trata de un problema endémico que afecta a un gran sector de la
población (25%). Las causas más frecuentes son factores socioeconómicos y la limitación al acceso de alimentos. Se produce una
alimentación baja en proteínas.

DESNUTRICIÓN EN ANCI ANOS

Con la edad, se producen cambios en la composición corporal. Van disminuyendo la masa muscular, la ósea y otras,
mientras que la grasa va aumentando.
En los ancianos, lo más frecuente es que se produzca deshidratación y déficit de proteínas, vitaminas o fibra.

CLÍNICA DERIVADA DE LA FALTA DE NUTRIENTES EN ANCIANOS

- Calorías: Delgadez, debilidad.
- K+: Confusión, estreñimiento, arritmias, debilidad.
- Folato: Confusión, anemia.
- Vitamina D: Osteomalacia, dolor.
- Agua: Infección urinaria, deshidratación, estreñimiento.
- Fibra: Estreñimiento.
- Proteínas: Hipoalbuminemia, edemas.
- También pueden producirse déficits de vitamina C, hierro, calcio, zinc y vitamina B1.

MALNUTRICIÓN CALÓRIC O – PROTEICA

Se da en especialmente en los países en vías de desarrollo. Tiene una prevalencia de 300 millones de niños.
Sus efectos son: Mortalidad, deterioro de la función cognitiva, alteraciones en la organización social y alteraciones
sobre el desarrollo económico.
El sector de la población más afectado son los niños pre-escolares, que tienen una mayor dependencia, más necesidades
calórico-proteicas y que son más susceptibles a infecciones y a condiciones higiénicas deficientes, así como a infecciones
gastrointestinales.
Por otro lado, en los países desarrollados afecta a otro sector poblaciones: Ancianos, enfermos crónicos y hospitalizados.
Tiene una menor gravedad, siendo ésta leve y subclínica.

121
FORMAS CLÍNICAS DE MALNUTRICIÓN CALÓRICO PROTEICA
Puede clasificarse según su intensidad (leve, moderada, grave), evolución (aguda, crónica, mixta) y según el déficit que
se produzca (proteico, energético, mixto).
El principal dato clínico en la MEP leve/moderada es la pérdida de peso.

CLASIFICACIÓN CUANTITATIVA DE LA MALNUTRICIÓN

Tiempo Pérdida de peso significativa Pérdida de peso severa

1 semana 1 – 2% >2%
1 mes 5% >5%
3 meses 7,5% >7,5%
6 meses 10% >10%

CLASIFICACIÓN ANTROPOMÉTRICA

Leve Moderado Grave

Peso (percentil) <10
Peso/peso ideal % 90 80 60
Pliegues cutáneos
Circunf. braquial
IMC <18,5 <18 <16

CLASIFICACIÓN SEGÚN LOS NIVELES DE ALBÚMINA

Tipo de malnutrición Albumina sérica (g/dl)

Normal >3,5
Leve 3 – 3,49
Moderada 2,5 – 3
Grave <2,5

CLASIFICACIÓN CUALITATIVA
a) Malnutrición energética o marasmo
Desnutrición crónica debida fundamentalmente a la disminución de la ingesta calórica, con disminución del peso corporal,
disminución de la grasa corporal y de las proteínas somáticas. Tienen aspecto de piel pegada al hueso y no presentan edema. El
marasmo puede estar provocado por situaciones médicas por patología digestiva, como puede ser una obstrucción gástrica.

b) Malnutrición proteica o kwashiorkor

Desnutrición aguda (en semanas, frente a los meses/años que tarda el marasmo) por disminución del aporte de proteínas
o cuando los requerimientos proteicos están incrementados, como en el curso de situaciones de estrés (infecciones graves,
intervenciones quirúrgicas, etc.).
El peso corporal, la grasa subcutánea y el compartimento de proteínas somáticas están respetados (apariencia engañosa
de bien nutrido). Existe una importante disminución de las proteínas viscerales con edema secundario a la hipoproteinemia. Tiene
peor pronóstico que la desnutrición calórica y existe una mayor susceptibilidad a padecer infecciones.

c) Malnutrición mixta o caquexia

Aparece en pacientes con marasmo que presentan algún proceso agudo productor de estrés. Es la forma más frecuente
en las poblaciones hospitalarias. Se pierde masa muscular y folículos pilosos, se produce ascitis y trastornos de la coagulación, así
como alteraciones en las proteínas viscerales (como la albúmina y la protrombina).

122
OTROS TIPOS DE MALNU TRICIÓN
- La caquexia oncológica es un síndrome multifactorial caracterizado por la pérdida de masa muscular (con o sin pérdida
de masa grasa) que no puede ser totalmente revertida por el soporte nutricional convencional y provoca un deterioro
funcional.
- La sarcopenia es la pérdida involuntaria de masa muscular esquelética relacionada con la edad, inactividad, enfermedad
e ingesta de alimentos. Junto con el aumento de la esperanza de vida, esta patología se hace más frecuente.
- Los déficits de micronutrientes pueden estar asociados a desnutrición calórico-proteica, o presentarse de forma aislada.

Signos de déficit del complejo B:

o B1 o tiamina: Oftalmoplejia, ICC, hiporreflexia, trastornos de memoria.
o B2: Estomatitis angular, queilosis.
o B6: Neuropatía periférica.
o B12: Anemia macrocítica, neuritis óptica, alteraciones de la propiocepción y sensibilidad vibratoria.

Signos de otros déficits:

o Vitamina A: Xerosis cutánea y conjuntival, úlcera corneal, foliculitis, trastornos inmunes.
o Vitamina C: Hipertrofia de encías, sangrado, petequias, folículos rizados. Este déficit se conoce también como
escorbuto.
o Vitamina D: Osteomalacia, hipotonía muscular.
o Vitamina K: Hemorragias.
o Yodo: Bocio.
o Niacina: Dermatitis, diarrea, demencia, pelagra.
o Zinc: Disgeusia, trastornos inmunes.

REPERCUSIONES DE LA MALNUTRICIÓN ENERGÉTIC O – PROTEICA

- Ojos: Xerostomía conjuntivas y corneas, manchas de Bitot, queratomalacia, blefaritis angular y alteración de la visión
nocturna.
- Cara: Edemas, piel seca y descamada.
- Boca: Labios rojos e hinchados, hemorragias gingivales, queilosis y estomatitis.
- Lengua: Color magenta, áspera, llagas o atrofia de las papilas y glositis.
- Dientes: Manchas y ausencia piezas.
- Pelo: Sin brillo, seco, quebradizo, alopecia y decolorado.
- Piel: Xerosis, hiperqueratosis folicular, dermatitis de pelagra, aspereza, manchas, seca, tirante, escamosa, hinchada,
petequias y equimosis.

123
 - Uñas: Quebradizas, acanaladas y en cuchara.
- Tiroides: Hipertrofia.
- Músculo: Genu varo, protuberancias costales, dolor articular y óseo, articulación tumefactas, agotamiento muscular,
pérdida de masa muscular, astenia y pérdida de grasa subcutánea.
- Sistema nervioso: Irritabilidad, confusión y disminución de reflejos.
- Aspecto general: Edemas, deshidratación y caquexia.

REPERCUSIONES DE LA MALNUTRICIÓN GRAVE

- Sistema circulatorio: Insuficiencia cardiaca (con riesgo de insuficiencia ventricular), hipotensión ortostática y taquicardia.
- Sistema renal: Reducción del filtrado glomerular. Se conserva la concentración y la acidificación de la orina.
- Alteraciones inmunológicas: Linfocitos T y sistema Complemento
- Sobre los iones: Aumento del Na+ intracelular y descenso del K+ extracelular e hiperhidratación intracelular
- Sistema gastrointestinal: Malabsorción y diarrea.
- Sistema nervioso central: Trastornos cognitivos.
- Otros: Anemia normocítica-normocrómica, hipotermia (reducción GER), hipoglucemia, amenorrea y esterilidad.

PROGRESIÓN DE LOS SÍNTOMAS DE MALNUTRICIÓN GRAVE

La malnutrición es un continuo, que

comienza con ingesta insuficiente y se sigue de
cambios progresivos metabólicos, funcionales
y de la composición corporal.

MALNUTRICIÓN HOSPITA LARIA

La prevalencia de desnutrición en los hospitales oscila entre el 10 y el 85%, aunque la prevalencia más frecuente se sitúa
entre el 30 y el 50%. Aumenta durante la hospitalización.

CAUSAS DE MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA

- Anorexia secundaria a una enfermedad.
- Pruebas diagnósticas.
- Ayuno terapéutico.
- Falta de adaptación a la alimentación del hospital.
- Detección tardía de la malnutrición.
- Uso inadecuado de nutrición artificial.

MÉTODOS DE VALORACIÓ N DE LA PREVALENCIA DE LA DESNUTRICIÓN E N HOSPITALES

Requisitos
- Ser aplicables en la mayoría de los hospitales.
- Capaces de producir datos comparables en la población sana.
- Ser reproducibles y significativos.
- Capaces de predecir con fiabilidad los resultados de otros médicos más sofisticados.

Todo ello es difícil, ya que no existe ningún índice o determinación de estado nutricional aceptada universalmente,
aunque varios indicadores han probado su validez en ciertos casos.

124
CAUSAS DEL QUE EL TR ATAMIENTO NUTRICIONAL SEA MENOS EFICAZ DE LO ESPERADO
- Se produce un aplazamiento en el inicio de la nutrición, provocando que sea más costoso y retardando la corrección de
la malnutrición
- En ocasiones se produce el empleo de la nutrición parenteral cuando la enteral está indicada.
- Pueden existir complicaciones en el tratamiento nutricional
- Se administran nutrientes en cantidad insuficiente, por lo que no se satisfacen las necesidades; o en cantidad excesiva,
apareciendo complicaciones metabólicas.
- En ocasiones se emplea el tratamiento nutricional en pacientes malnutridos pero cuya enfermedad de base no tiene
posibilidad de mejora o de curación.

CONSECUENCIAS DE LA MALNUTRICIÓN EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

EFECTOS PRIMARIOS EFECTOS SECUNDARIOS

Mayor tendencia a infecciones Aumento de la mortalidad
Retraso de la curación de heridas Aumento de la morbilidad
Mayor deshicencia de suturas Aumento de la hospitalización
Hipoproteinemia edema Aumento del tiempo de convalecencia
Disminución de la motilidad intestinal Aumento de los costes
Debilidad muscular

Con respecto a la malnutrición hospitalaria, se hizo un estudio llamado “Estudio Predyces” en el que se realizó un estudio
de valoración nutricional hospitalaria.
Se evaluó la prevalencia de la desnutrición en los hospitales y el coste de la desnutrición.
Los pacientes desnutridos al ingreso reciben más suplementos orales (25% vs 9%, p<0,001), y, aunque con diferencias
que no alcanzaron la significación estadística, reciben una mayor nutrición enteral (5% vs 3%) y nutrición parenteral (8% vs 1%),
así como una mayor incidencia de complicaciones (12,3% vs 7,6%, p>0,05).
Los pacientes desnutridos al ingreso están 3 días más en el hospital (11,5 vs 8,5 días), mientras que los pacientes
desnutridos al alta aumentan sus estancia en 4,2 días respecto a los no desnutridos.
Los pacientes que se desnutren durante su ingreso presentan mayor estancia hospitalaria y costes más elevados.
Estos resultados suponen que los pacientes desnutridos tienen un coste entre un 28% (desnutricion al ingreso) y un 49%
(desnutrición al alta) mayor que los no desnutridos, lo que supone un sobrecoste de entre 1.011€ y 1.726€ por paciente.

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN
- Renutrición progresiva durante 2-3 semana y duración hasta 2 – 3 meses en casos graves.
- Inicio con 300 ó 500 Kcal al día, con un lento progreso hasta conseguir 40 Kcal/Kg/día y 2 g de proteínas/Kg/día.
- El uso de la sonda nasogástrica se realiza si hay debilidad extrema, náuseas o diarrea.

Debe ser muy lento y progresivo para evitar el síndrome de realimentación. Esta es una complicación grave durante la
renutrición, pudiendo causar la muerte en horas. Se produce por un aumento de la demanda de tiamina, potasio, fósforo y
nutrientes durante la síntesis proteica.
Cursa con sobrecarga de volumen (retención hídrica) y alteraciones electrolíticas: hipokaliemia, hipomagnesemia,
hiponatremia e hipofosfatemia. Puede presentar complicaciones potencialmente fatales como arritmias, IC, IAM, debilidad
muscular, confusión o crisis comiciales.
El tratamiento consiste en la disminución del aporte nutricional y en la corrección de las alteraciones iónicas. Para
prevenirlo, es importante iniciar la alimentación progresivamente, habiendo corregido antes las alteraciones iónicas presentes.

125
TEMA 7. HIPERPARATIROIDISMO
INTRODUCCIÓN

HACE ALGUNAS DÉCADAS

El hiperparatiroidismo primario es una enfermedad metabólica muy frecuente.
El HPTP se describía como una enfermedad de los huesos con litiasis y manifestaciones neuropsiquiátricas floridas.
Antiguamente la afectación ósea (osteítis fibrosa) se veía en el 25% de los pacientes, actualmente sólo se ve en el 2%. Del
mismo modo, la litiasis se veía en el 60% de los pacientes, mientras que ahora sólo se ve en el 15%.
Esto se debe a que desde la introducción de la detección sistemática automatizada, multicanal y habitual del calcio sérico
total en los años 70 del siglo pasado, el HPT primario ha pasado de ser una enfermedad de "huesos, piedras, quejidos abdominales
y quejas psíquicas" a presentarse como una enfermedad más "asintomática".
Así, actualmente este patrón clínico de presentación (sintomático) es muy poco frecuente, estando más del 80% de los
pacientes asintomáticos en el momento del diagnóstico

DEFINICIÓN HPTP
Actualmente se define como una enfermedad metabólica ósea frecuente (sobre todo en mujeres postmenopáusicas)
que se caracteriza por elevación del calcio con un nivel de PTH inadecuadamente alto para la calcemia (calcio sérico normalmente
alto o anómalamente elevado).
Hablamos de primario porque el origen está en las glándulas paratiroideas (normalmente en una de ellas). Por tanto,
antes de poder realizar el diagnóstico del HPT primario, deben descartarse otras causas de elevación de la PTH, como son la ingesta
reducida de calcio provocada por una enfermedad gastrointestinal, insuficiencia renal, déficit de vitamina D, hipercalciuria de
origen renal o consumo de drogas.
Es la causa más frecuente de hipercalcemia en pacientes NO ingresados, mientras que en pacientes ingresados la
principal causa es tumoral.
Se caracteriza analíticamente por:
- Elevación del Calcio >10.5 mg/dl. La mayoría de los pacientes presentan una leve elevación del calcio sérico, con
valores comprendidos entre 10.5-11 mg/dl.
- Disminución del fósforo <3 mg/dl
- PTH elevada o normal: 10-65 pg/ml.

FISIOPATOLOGÍA

Las paratiroides son glándulas que se localizan en la superficie posterior de la glándula tiroides y suelen ser 4. Un pequeño
porcentaje de pacientes presentan glándulas tiroideas ectópicas, que se suelen situar sobre el ligamento tirotímico, los polos
tiroideos superiores, el surco traqueoesofágico, el espacio retroesofágico y la vaina carotídea
En la mayoría de los casos de hiperparatiroidismo primario lo que ocurre es una expansión tumoral monoclonal
normalmente benigna (adenoma) que empieza a producir PTH de forma desregulada. Decimos esto porque la liberación de PTH
no responde a los factores de regulación, sino que la glándula la libera por sí misma al torrente sanguíneo, elevándose los niveles
de PTH en sangre.

126
 La PTH liberada actúa a dos niveles:

- Hueso: provocando enfermedad ósea por resorción de calcio mediada por osteoclastos. Esto provoca un aumento de la
calcemia y de la calciuria que se manifiesta en:
o Cálculos renales.
o Nefrocalcinosis.
o CNS.
o Enfermedad cardiovascular.

- Sistémico: el aumento de la PTH provoca una toxicidad sistémica que se manifiesta de la siguiente manera:
o Síntomas neuropsiquiátricos.
o Manifestaciones cardíacas.
o Intolerancia a la glucosa.
o Alteraciones inmunológicas.

TIPOS HISTOPATOLÓGICOS DE HPTP

Adenoma Hiperplasia Carcinoma

paratiroideo paratiroidea paratiroideo

85% 15% < 1%

- Adenoma paratiroideo primario único (85%): es la causa más frecuente. Los adenomas son neoplasias encapsuladas
benignas. La lesión más frecuente es uniglandular. No obstante, entre el 2-5% de los pacientes presentan adenomas en
las dos glándulas, trastorno que se denomina "adenoma doble".
- Hiperplasia paratiroidea (15%): es una enfermedad que resulta de la proliferación de células parenquimatosas en toda
la extensión de las glándulas paratiroideas. La hiperplasia paratiroidea suele darse con trastornos hereditarios como las
neoplasias endocrinas múltiples de tipos 1 y 2A (MEN1 y MEN2A).
- Carcinoma paratiroideo (5%): es una neoplasia de crecimiento lento de las células parenquimatosas. Se manifiesta por
hipercalcemia muy marcada y pronóstico nefasto.

ETIOLOGÍA
- ESPORÁDICOS (80-85%)
o Adenomas únicos (80-85%)
o Hiperplasia (15-20%) de las 4 glándulas
o Adenomas dobles (2-4%)
o Ectópicas (1-2-%). Intratiroideas, intratimicas, laterocervicales, retroesternales.
o Carcinoma paratiroideo (1-2%). Tumores de gran tamaño, compromiso local.
- FAMILIARES (20%)
o MEN 1. Se caracteriza por la aparición de HPT primario (95%) a los 20-30 años; hiperplasia de las 4 glándulas y
menos frecuentemente adenomas; tumores enteropancreáticos (50%); y tumores hipofisarios (10-50%).
o MEN 2. Se caracteriza por la aparición de carcinoma medular tiroides (90%); feocromocitoma (50%); HPT
primario (20-30%); y de forma más tardía, hiperplasia
o ADENOMATOSIS QUÍSTICA FAMILIAR
o HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO FAMILIAR. Es raro. Tiene una herencia AD. La edad de aparición
son los 30-40 años. Pueden aparecer tumores múltiples, ocasionalmente malignos.

127
EPIDEMIOLOGÍA
Está aumentando su prevalencia, siendo de un 2% en mujeres postmenopáusicas.
La incidencia del HPT primario en la población general es de 1,54 por millón, de hecho está aumentando su prevalencia
actualmente.
La incidencia del HPT primario aumenta con la edad, tanto en los hombres como en las mujeres.
Las mujeres sufren tres veces más HPT primario que los hombres (3:1), con una incidencia máxima entre los 50 y los 60
años de edad. Esto se debe a la caída de los estrógenos (que regulan a la baja la PTH) en la etapa postmenopáusica, siendo la
prevalencia en este periodo del 2%.
Es la primera causa de hipercalcemia en el paciente ambulatorio.
En niños y adultos jóvenes por debajo de 50 años es muy poco frecuente, hay que buscar una causa familiar como la
asociación a MEN.

FACTORES DE RIESGO DEL HPTP

El factor de riesgo conocido más frecuente es el antecedente de uso de RT en región cervical. No obstante, hay otros
factores de riesgo como son:

- Alteraciones genéticas:
o Inactivación del gel MEN1
o Activación del oncogén ciclina D1/PRAD1
- Tratamiento con litio: tanto el litio como la irradiación de la cabeza y el cuello se han asociado a la aparición de HPT
primario.
- La nutrición con calcio y vitamina D afecta a la expresión clínica y al crecimiento del tumor paratiroideo en pacientes
con HPT primario.
- Inicio de la menopausia.

FORMAS DE HPTP
- HPTP SINTOMÁTICO (15%)
- HPTP ASINTOMÁTICO (85%): El paciente presenta un calcio bajo pero no tiene síntomas o son muy difusos o
inespecíficos. Es el tipo de hipercalcemia más frecuente.
- HPTP NORMOCALCÉMICO

CLINICA

128
CLÍNICA DEL HPTP PRI MARIO SINTOMÁTICO

COMPROMISO ÓSEO
- Osteítis fibrosa quística: afecta al 2% de los pacientes. Se caracteriza por dolor óseo y predisposición a fracturas. En
la radiografía se observará:
o Resorción subperióstica de falanges medias y distales.
o Afinamiento de clavículas.
o Cráneo sal y pimienta
o Quistes óseos y tumores pardos.
- Pérdida de DMO (densidad mineral ósea): que se manifiesta en una osteopenia u osteoporosis. Hay un compromiso
predominantemente del hueso cortical (radio 33% y cuello femoral, es decir, afecta a la cadera) porque ejerce un
efecto catabólico sobre este y por el contrario, produce un efecto anabólico sobre el hueso trabecular. En los casos
de HPT primario severo, se afecta hueso cortical y trabecular.

COMPROMISO RENAL
Puede aparecer nefrolitiasis o nefrocalcinosis. Actualmente sólo lo presentan el 15-20% de los pacientes, por lo que su
prevalencia ha caído desde el 60% que era la prevalencia en la época clásica. De estos pacientes, el 40% tienen hipercalciuria
franca, de tal forma que aparece por un aumento de la carga de calcio filtada.

SÍNDROME NEUROMUSCULAR:
Es más larvado en la forma asintomática aunque también puede estar presente. Se caracteriza por debilidad proximal,
calambres y parestesias. Este síndrome mejora tras la cirugía.

ASPECTOS CARDIOVASCULARES
El aumento del calcio y PTH se sabe que afecta al sistema cardiovascular. Las manifestaciones pueden ser:

- HTA: hay mayor incidencia que en la población general, por lo que sería mediada por aumento de calcio. Algunos
estudios muestran disminución de TA tras paratiroidectomía, pero la mayoría no.
- Calcificaciones valvulares y miocárdicas: debido a la hipercalcemia.
- Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI): sería independiente de HTA, estaría asociada con el nivel de PTH y no de
calcio. En algunos estudios se vio regresión tras la paratiroidectomía.
- Cambios función endotelial.
De estas 3 últimas hay evidencias pero
- Aumento dureza vascular. debe ser confirmado.
- ¿Disfunción diastólica?

OTRA CLÍNICA
Consiste en un cajón de sastre donde se incluyen todas las manifestaciones que nos hemos podido clasificar en los grupos
anteriores. Así tenemos:
- Úlcera péptica.
- Gota.
- Anemia.
- Trastornos psiquiátricos.
- Crisis paratiroidea: se caracteriza por alteraciones del SNC, valores de calcio que ponen en riesgo la vida (calcio >17)
y multiplicación de la PTH x 20.

Algunos avalan efecto beneficioso modesto de la paratiroidectomía en cuanto a calidad de vida y función psicológica

Así, las alteraciones radiológicas que nos encontramos en los pacientes con HPTP
sintomático son:
• Resorción subperióstica más frecuente en los lados radiales de las falanges y las
clavículas dístales.
• Casos graves, lesiones óseas trasparentes que representan tumores pardos.
• Calcificación de los tejidos blandos en articulaciones, riñones y pulmones.
129
EL ESPECTRO CLÍNICO DEL HPTP HA IDO CAMB IANDO CON EL TIEMPO

"Huesos, piedras,
quejas "Asintomático"
abdominales y
psíquicas"

Antes de 1974: Desde mediados de la

Antes de la aplicación década de los 70 hasta la
habitual de la prueba del actualidad:
calcio sérico, el Diagnóstico por perfil
diagnóstico se establecía bioquímico y síntomas
por síntomas subclínicos

COMPLICACIONES CLÁSI CAS: HPTP SINTOMÁTIC O

En los pacientes con un HPTP sintomático aparece una triada clínica clásica:
- Litiasis renal, cólicos nefríticos, nefrocalcinosis…
- Osteítis quística, fracturas y pérdida de más ósea
- Dolores y molestias osteomusculares características
Además, en estos pacientes nos encontraremos cifras de calcio más elevadas, así como de PTH: crisis aguda de hipercalcemia

DIAGNÓSTICO

DESENCADENANTES FREC UENTES EN EL DIAGNÓS TICO DEL HPTP

El diagnóstico del HPT primario puede desencadenarse a partir de una de estas tres situaciones:
- Identificación de aumentos del calcio sérico durante la prueba de detección analítica (medico general)
- Detección del aumento del calcio sérico en pacientes con nefrolitiasis (urólogo)
- Detección del aumento de PTH durante la evaluación de la osteoporosis/osteopenia (reumatólogo)

PERFIL BIOQUÍMICO DE LOS PA CIENTES CON HPTP ¡!

iPTH = hormona paratiroidea intacta

Lal G et al. Trends Endocrinol Metab 2003;14:417-
422

130
 El diagnóstico del HPTP en la actualidad es analítico. Así observamos:
- El HPT primario es una enfermedad en la que se presenta una secreción aumentada de PTH o una elevación
inadecuada de la misma en el contexto del calcio sérico elevado dentro de la normalidad o anómalamente elevado.
- En pacientes con HPT primario asintomático, el calcio sérico suele estar elevado únicamente en un intervalo de
1 mg/dl por encima del límite superior de la normalidad (10,2 mg/dl), y la PTH suele estar de 1,5 a 2,0 veces por
encima del límite superior de la normalidad (65 pg/ml), si bien puede presentarse inadecuadamente "normal".
- Los niveles de fósforo sérico puede estar bajos o bajos dentro de la normalidad.
- Los marcadores del recambio óseo pueden estar aumentados.
- Los niveles de 1,25-dihidroxivitamina D3 pueden observarse elevados debido a un aumento de la conversión de 25-
hidroxivitamina D en presencia de un aumento de la secreción de PTH.
- La proporción del aclaramiento de calcio/creatinina es útil para distinguir la hipercalcemia hipocalciurica familiar
(HHF) del HPT primario. En la HHF, la proporción del aclaramiento del calcio/creatinina (CrCl) suele ser de < 0,01, y
en el HPT primario de > 0,02.
- En el HPT primario el calcio en orina de 24 horas se encuentra elevado. Los valores inferiores a 100 mg en 24 horas
son indicativos de HHF. Así, hasta un 30% de los pacientes con HPTP sufren de hipercalciuria (> 300 mg diarios de
excreción de calcio).

SCREENING
El screening, consistente en la medición de calcio, no de PTH, debería ser de rigor en aquellas subpoblaciones
consideradas de riesgo:
- Mujeres posmenopáusicas
- Pacientes con urolitiasis
- Pacientes con osteopenia/osteoporosis
- Familiares de pacientes jóvenes con HPP o con endocrinopatías relacionadas (sobre todo síndromes de neoplasia
endocrina múltiple-MEN)

IMPACTO EN ÓRGANO BL ANCO

Una vez confirmado el diagnóstico de HPTP, hay que determinar el IMPACTO EN LOS ÓRGANOS BLANCOS U ÓRGANOS
DIANAS, aunque sea subclínico.

Confirmado
dx HPT 1°
Determinar Impacto
1º
en órgano blanco…
localizar 2º

3º Definir conducta

131
 Las pruebas empleadas para ello son:
- Cleadence de creatinina o filtrado glomerular: por si hubiese daño de la función renal por hipercalcemia.

- Radiografía: ya no se realiza. Antiguamente se podía hacer de:

o Manos (C/tecnica mx).
o Calota.
o Huesos largos.
o Clavícula.

- Eco renal /Rx abdomen: se indica de inicio desde este año (2014)

- DMO: densitometría ósea: se pide para ver si hay osteoporosis u osteopenia porque sería un marcador para la
intervención futura.
o Radio 33%.
o Columna.
o Fémur.

- Histomorfonometría de hueso: no se pude de rutina. Sirve para ver una finamiento de la cortical con preservación de las
trabeculas.

- FAL: sirve para detectar la existencia de osteítis fibrosa quística.

ESTUDIOS DE LOCALIZACIÓN
Después hay que localizar el adenoma, y por último definir la conducta.
Siempre en las reintervenciones, por HPT recidivado o persistente, qx miniinvasiva. Se discute su utilización previo a la
primera cirugía convencional.
Así, las técnicas de localización que usamos por muy alta sensibilidad son 2:
- Gammagrafía con centello/sestamibi: tiene una sensibilidad del 70-90%.
- Eco: tiene una sensibilidad del 70-75%.

Cuando esto no tiene efecto, hay otras pruebas que se pueden realizar como:
- RMN: tiene una sensibilidad del 60-90%.
- TAC: tiene una sensibilidad del 70.

También se puede detectar los niveles de PTH intraoperatoriamente, y a los 5-10 minutos de quitarlas, medimos la PTH
de nuevo, y así si han caído los niveles, sabemos que hemos quitado el adenoma correcto.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Toda hipercalcemia no corresponde a HPTP. Así, hay descartar una serie de causas:
- Hipercalcemia por tiazidas: existe un aumento de la calcemia pero una disminución de la calciuria. Se suspende
tratamiento y se reevalúa en 3 meses.
- Hipercalcemia por litio: aumenta el set point de la calcemia, disminuye la calciuria y aumenta la PTH. El tratamiento
crónico con litio predispone a adenomas.

Tanto en la hipercalcemia por tiazidas como por litio hay que preguntarle al paciente si está tomando alguno de los
fármacos.
- HPT terciario en IRC: la causa es renal. Se debe a una deficiencia de vitamina D que provoca una hipocalcemia al
principio que trae como consecuencia un aumento de la PTH compensador y aparece un HPT secundario o terciario
(cuando tras suprimir la causa, se mantiene el HPT).

132
 - Hipercalcemia hipocalciuria familiar: es una enfermedad genética con herencia AD que se caracteriza por una
mutación inactivante del alelo Rc del sensor de calcio. En esta enfermedad el set point para inhibir la PTH aumenta,
y hay mayor reabsorción de calcio y magnesio en orina. Como hemos dicho anteriormente, en la HHF, la proporción
del aclaramiento del calcio/creatinina (CrCl) suele ser de < 0,01, lo que permite hacer el diagnóstico diferencial con
el HPTP.
- Hipercalcemia maligna: la PTH es indetectable porque está frenada por el aumento del calcio. En el HPTP, sin
embargo, ocurre lo contrario, la causa está en la glándula paratiroidea que provoca una hipercalcemia por aumento
de PTH.

TRATAMIENTO HPTP
Lo primero que hay que saber es que el único tratamiento curativo es la cirugía. El procedimiento a seguir será el
siguiente:

- Formas sintomáticas (<15%): cirugía para todos independientemente de la edad, niveles de calcio…
- Formas asintomáticas (la mayoría): cirugía según los criterios del NIH americano del 2014.
- Para los que no se intervengan (porque no quieran o tengan contraindicaciones):
o Seguimiento clínico.
o Tratamiento médico.

OPCIONES TERAPÉUTICAS ACTUALES

- La normalización de las concentraciones de calcio y la inversión de cualquier síntoma atribuible al HPTP son los objetivos
terapéuticos principales.

PARATIROIDECTOMÍA
Es el tratamiento de referencia para los pacientes que cumplen uno o más criterios de las directrices consensuadas de los
Institutos Nacionales de Salud (NIH) estadounidenses de 2002, o bien los sintomáticos (que son todos).

- Calcio sérico ≥ 1,0 por encima del límite superior (> 11,5 mg/dl).
- Excreción de calcio sérico en orina de 24 horas > 400 mg/día.
- CrCl reducida en un 30%.
- Densidad ósea bien en la columna lumbar, la cadera o el tercio distal del radio > 2,5 DE por debajo de la masa ósea
máxima (puntuación T < –2,5).
- Edad < 50 años.
- Otros:
o Anomalías neuropsicológicas.
o Inicio de la menopausia,
o Anomalías CV.
o Síntomas gastrointestinales.

MODIFICACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN :
Antes se pensaba que había que llevar a cabo una restricción de la ingesta de calcio, sin embargo, actualmente se piensa
que deben ser normocalcémicas.

CINACALCET
Es el único tratamiento farmacológico aprobado en España para el tratamiento de la hipercalcemia en pacientes con HPTP
intratable.
Hasta hace poco tiempo, lo único que se podía hacer desde un punto de vista médica era disminuir las concentraciones
de calcio mediante la administración de bisfosfonatos o estrógenos a los pacientes con HPT primario. Estos tratamientos pueden
reducir el calcio sérico a corto plazo, pero no son eficaces para el tratamiento a largo plazo de la hipercalcemia.

133
CIRUGÍA ¡!
Los sintomáticos se operan TODOS. Los asintomáticos tendremos que seleccionarlos según unos criterios. Así, se operan
los siguientes pacientes asintomáticos:
- Aquellos con un calcio 1 mg por encima del límite superior de la normalidad.
- La hipercalciuria ya no es criterio de intervención, aunque algunos médicos todavía conservan este criterio.
- Alteración de la función renal: básicamente cuando hay una caída del filtrado glomerular, medido por la creatinina
clearance, por debajo de 60ml/min hay que operar, porque se piensa que el defecto de la función renal es consecuencia
de.
- Osteoporosis: T-score por debajo de - 2.5 en cualquier sitio ya sea cadera, columna o radio; o bien una fractura previa
por fragilidad.
- Edad < 50 años: porque una paciente joven va a tener muchos años con probabilidad de desarrollar complicaciones.

Otros criterios de cirugía en pacientes con HPT primario son:

- Pacientes que no puedan o no quieran someterse a los controles médicos periódicos para el seguimiento de la
enfermedad que padecen.
- Pacientes con HPP que presenten marcadores de recambio óseo elevados.
- Pacientes con HPP con disfunción neuromuscular o neuropsicológica.
- Pacientes con HPP asociado a déficit de vitamina D. Esta deficiencia podría agravar el grado de HPP y el compromiso
óseo, y aumentar el tamaño del adenoma. Algunos autores han comprobado la seguridad de reemplazar el déficit
mediante dosis moderadas de vitamina D. Pero la calcemia y la calciuria deben ser cuidadosamente monitoreadas
durante la repleción. El agravamiento bioquímico constituiría una indicación quirúrgica.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
EXPLORACIÓN CERVICAL BILATERAL (ECB)
Implica la disección de los surcos traqueoesofágicos bilaterales para llevar a cabo la identificación de las glándulas
paratiroideas tanto normales como patológicas.
CONVERSIÓN EN EXPLORACIÓN CERVICAL BILATERAL (ECB)
Consiste en la conversión del procedimiento en otro distinto si durante la ECU se observa que un paciente presenta
hiperplasia multiglandular.

PARATIROIDECTOMÍA RADIOGUIADA MÍNIMAMENTE INVASIVA (PRMI)

Es un método de acceso mínimo para resecar un adenoma paratiroideo mediante una dosis preoperatoria de sestamibi
y se guía mediante una sonda de rayos gamma intraoperatoria para detectar si se ha quitado o no el adenoma.
La tasa de curación con la extirpación quirúrgica está por encima del 90%. Si esto no ocurre, el problema estará en que
el servicio no es bueno.
La tendencia universal es la realizar una exploración bilateral del cuello.
Siempre se lleva a cabo la resección de toda glándula paratiroides de apariencia normal con biopsia de congelación
intraoperatoria. Es decir, se reseca el adenoma y aquellas formas que consideramos anómalas una vez en la cirugía. Por tanto, si
le digo al cirujano que la glándula anómala es la superior derecha y durante la cirugía ve que lo patológico es la inferior derecha,
quita esta, porque las técnicas de localización se pueden equivocar, lo que más vale es lo que ve el cirujano en quirófano.
Si no se visualizan las 4 glándulas paratiroideas, se lleva a cabo la resección del lóbulo tiroideo ipsilateral.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO CONCRETO DE CADA UNA DE LAS CAUSAS

- Adenomas: se lleva a cabo una resección de la glándula paratiroidea anormal y se realiza biopsia por congelación en el
caso de que exista otra glándula sospechosa. La técnica quirúrgica que se lleva a cabo es la exploración unilateral o la
cirugía miniinvasiva tras haber realizado estudios de localización previos. En ambos casos hay que llevar a cabo una
determinación de la PTH intraoperatoria, para asegurarnos que hemos extirpado la lesión.

- Hiperplasia: en este caso se extirpan todas las glándulas paratiroideas, excepto la ½ de la glándula paratiroidea de
apariencia más normal, la cual se deja in situ (clip), o bien se lleva a cabo una paratiroidectomía total y después se realiza
un implante en deltoides o por crio preservación (autotransplante). Además realizaremos una timectomía.

134
 - Carcinoma paratiroideo: la primera cirugía es la que condiciona el pronóstico. Se realiza una cirugía en bloque de tal
forma que se lleva a cabo una extirpación completa del tiroides con resección de los órganos vecinos si estuvieran
comprometidos + esqueletización de la tráquea + hemitiroidectomía ipsilateral + glándulas parótidas ipsilaterales +
timectomía. Siempre se deben explorar las 4 glándulas parótidas.

A pesar del tratamiento agresivo, aparecen recidivas en el 50% de los casos.

RESULTADOS TRAS UNA CIRUGÍA PARATIROIDEA CON ÉXITO

- Normalización de las concentraciones séricas y urinarias de calcio. Los niveles de calcio caen rápidamente en las primeras
horas tras la cirugía. Sin embargo, la PTH tarda más en normalizarse, como semanas o meses.
- La tasa de recurrencia de los cálculos renales disminuye en más de un 90%.
- Mejora de la densidad ósea durante un período de 3 a 4 años.
- La mejora de los síntomas neuropsiquiátricos no queda clara. Algunos autores han notificado mejorías en los síntomas
neuropsiquiátricos, como el nivel de energía, el humor, la pérdida de memoria, la irritabilidad, los dolores de cabeza y la
debilidad. La calidad de vida también ha mejorado.

Si bien la cirugía es curativa en aproximadamente el 95% de los pacientes con HPT primario, la enfermedad persistente o
recurrente es un reto para los endocrinólogos y los cirujanos endocrinos.

CAUSAS DE QUE EXISTA UN HPTP PERSISTENTE O RECURRENTE TRAS LA PARATIROIDECTOMÍA

- Técnicas quirúrgicas deficientes: la inexperiencia del cirujano puede ser un factor preponderante en la enfermedad
persistente o recurrente.

- Factores anatómicos: glándulas ectópicas y supernumerarias también son factores de riesgo de persistencia o
recurrencia de la enfermedad.

- Biología de la enfermedad:
o Enfermedad multiglandular.
o Carcinoma paratiroideo.
Ambas pueden ser resecadas de forma incompleta, o puede tener lugar un nuevo crecimiento del tejido
paratiroideo hiperplásico.
o Paratiromatosis

La enfermedad persistente se define como un hiperparatiroidismo (HPT) en los 6 meses posteriores a la

paratiroidectomía. La enfermedad recurrente se define como HPT confirmado 6 o más meses después de una cirugía
aparentemente curativa.
PRECAUCIONES PREQUIRÚRGICAS
Están destinadas al tratamiento de la hipercalcemia sintomática o cuando la calcemia supera 12 mg/dl. Para ello hay que:

- Asegurar la hidratación oral o parenteral. En el caso de hipercalcemia severa (mayor de 14 mg/dL) se administrarán 300-
500 mL/hora de solución fisiológica, antes de indicar bifosfonatos.
- Administrar bifosfonatos: se sugiere el uso de pamidronato en dosis de 60-90 mg a pasar por infusión endovenosa en
tres horas, lo que generalmente disminuye la calcemia con un período de latencia de 48-72 horas. En el caso de existir
demoras en la resolución quirúrgica de la patología puede reiterarse la infusión.

COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
- Hipocalcemia transitoria: es lo más frecuente y puede ser por diversas causas:
o Atontamiento de las glándulas: cuando el adenoma está presente, las glándulas están suprimidas, así cuando
se extirpa el adenoma se necesita un tiempo para que se recupere su función.
o Síndrome del hueso hambriento: es muy raro, aparece en el 13% de los casos. Lo que ocurre es que cuando se
retira el adenoma hay un cambio del hueso, el calcio de la sangre, va al hueso para reponerlo de tal forma que
hay una hipocalcemia importante, una tetania, una hipofosfatemia y una hipomagnesemia.
o Depleción de Magnesio.
o Hipoparatiroidismo: en menos del 2% de los casos.

135
 - Lesión del nervio recurrente: ocurre en menos del 1% de los casos. Provocaría una clínica de disfonía y disfagia que es
más frecuente en la cirugía del tiroides.
- Complicaciones de la herida: como la infección.

CONTROL DE PACIENTES SIN CRITERIOS QUIRURGICOS

Los pacientes asintomáticos que NO se operan, porque no hay criterios de cirugía, hay que hacerles un seguimiento y
control, porque aunque en el 75% de las veces se trata de una enfermedad más o menos benigna, que no progresa, sino que es
estable, hay un 15% de los pacientes en los que sí va evolucionando.

TRATAMIENTO MÉDICO
Está indicado cuando no se cumplen criterios de cirugía, el paciente rechaza la misma o en recidiva/recurrencia.

MEDIDAS GENERALES
- Hidratación abundante: 1.5-2 litros al día.
- Aporte de calcio normocalcémico (800-1000 mg/día): porque la hipocalcemia provoca un hiperparatiroidismo
secundario sobre el primario.
- Aporte de vitamina D si 25OHD3 < 20ng/dl: se administran 800 UI/día. Esto se debe a que la deficiencia de vitamina D
aumenta los niveles de PTH en los hiperparatiroidismos primarios, provocando un hiperparatiroidismo secundario sobre
esto, aunque sabemos que podemos provocarle un pequeño aumento de las calcemias.
- Control de la TA.
- Actividad física.
- Retirar las tiazidas y litio si es posible.
- El fósforo nunca se repone, a excepción de niveles MUY bajo (<1) para no provocarle aumento del complejo fosforo-
calcio y provocarle metástasis calcémicas.

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
- Calcimiméticos: cinacalcet. Se une al receptor sensor de calcio en la glándula paratiroideas y aumenta la sensibilidad al
calcio, por lo que disminuye la PTH y la calcemia. Sus efectos son:
o Descenso significativo (de 0.52 mg/dl) o normalización de la calcemia en el 73% de los pacientes.
o Descenso de PTH de aproximadamente 13-20%.
o No cambios significativos en niveles de 1,25 dihidroxiD, calciuria o marcadores bioquímicos de turn over óseo.
o No cambios significativos en DMO.
o Efectos adversos: náuseas, cefaleas, hipocalcemia (poco frecuente).

La acción del cinacalcet es la siguiente:

- El incremento del calcio sérico inhibe la secreción de PTH al activar el CaR.
- En situaciones hipocalcémicas, el CaR se relaja y se suprime el efecto inhibitorio de la secreción de PTH.
- Cinacalcet interactúa con el CaR de una manera alostérica, induciendo un cambio de conformación en el receptor.
- Esta regulación aumenta significativamente la sensibilidad del receptor al calcio sérico, con lo cual se amplía la señal
inhibitoria y se impide la liberación de PTH de las vesículas.
- La activación del CaR provoca una rápida reducción de la PTH sérica, inicialmente como consecuencia de la disminución de
la secreción de PTH, pero luego a causa de la reducción de la síntesis de PTH

136
 Las indicaciones terapéuticas del cinacalcet son las siguientes:
- Tratamiento del hiperparatiroidismo (HPT) secundario en pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis.
- Mimpara puede utilizarse como parte de un régimen terapéutico, que incluya quelantes del fósforo y/o análogos de vitamina
D, según proceda.
- Reducción de la hipercalcemia en pacientes con carcinoma de paratiroides
- Reducción de la hipercalcemia en pacientes con HPT primario para los que según sus niveles de calcio sérico estaría indicada
la paratiroidectomía (según las principales guías de tratamiento), pero que, no obstante, ésta no es clínicamente adecuada
o está contraindicada

- Bifosfonatos: como Alendronato /pamidronato/risendronato. Se usan para fijar mejor el calcio al hueso.
- TRH: se indica en HPTP + menopausia sintomática que no deseen cirugía.
- Raloxifeno

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO NORMOCALCÉM ICO

Se define como unos niveles de calcio consistentemente normales con PTH persistentemente elevada con exclusión
rigurosa de causas secundarias de elevación de PTH, es decir, IRC, déficit de vitamina D, toma de bifosfonatos…
Su diagnóstico o reconocimiento es conflictivo. Algunos médicos lo reconocen como entidad separada y otros no.
Así, en el hiperparatiroidismo lo que tenemos es una elevación de la PTH (no suprimida) y un calcio iónico normal.

Diferentes médicos creen en diferentes causas de este cuadro:

- Etapa precoz (enfermedad bifásica): algunos médicos dicen que esto ocurre en fases iniciales de la enfermedad, es decir,
los pacientes que desarrollan hiperparatiroidismo primario tuvieron en algún momento de su vida con esta situación. Es
decir, afirma que aparece en las fases iniciales de la enfermedad, porque los niveles de calcio no son constantes, sino que
fluctúan
- Resistencia a la acción renal y ósea de la PTH: es decir, la PTH existe pero no actúa bien, no produce hipercalcemia
- Otros autores dicen que el ensayo que mide la PTH no es bueno, sino que miden otros fragmentos que no son PTH, es
decir, es poco sensible.

RESUMEN
- El HPTP es un trastorno frecuente del metabolismo mineral caracterizado por presentar hipercalcemia persistente
en presencia de niveles de PTH inadecuadamente elevados
- La normalización de las concentraciones de calcio y la inversión de cualquier síntoma atribuible al HPTP son los
objetivos terapéuticos principales
- La paratiroidectomía es el tratamiento de referencia para los pacientes que cumplen uno o más criterios de las
directrices consensuadas por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) estadounidenses
- Actualmente cinacalcet es el único tratamiento farmacológico aprobado en España para el tratamiento de la
hipecalcemia en pacientes con HPTP intratable.

137
TEMA 8. DIABETES MELLITUS
DEFINICIÓN DE DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus es una alteración metabólica de múltiples etiologías que se caracteriza por:
- La presencia de hiperglucemia crónica, mantenida durante un periodo de tiempo prolongado.
- Una alteración del metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas.

Todo esto es consecuencia del defecto de la secreción insulínica, defecto de acción insulínica o un defecto de
secreción/acción de la insulina.

Además, esta alteración metabólica altera el metabolismo de estos principios activos e induce daño, disfunción o fallo en
ojos, riñón, nervios, corazón y vasos sanguíneos, lo cual se presenta como:
- Microangiopatía (daño pequeños vasos), que se manifiesta en la clínica en forma de retinopatía, nefropatía y neuropatía.
- Macroangiopatía manifestada clínicamente como enfermedad cardiovascular, cerebrovascular y vascular periférica.

EPIDEMIOLOGÍA
La diabetes es el segundo motivo de consulta de la población y la enfermedad que más tiempo demanda por parte del
médico.
En Europa, existen unos 28 millones de diabéticos y para 2030 se prevén 37 millones.
En España la incidencia de la diabetes es del 13´8% de la población, siendo un 7,8% de DM conocida y hasta un 6%
desconocida. Además, la zona sur del país (Huelva, Sevilla y Cádiz y la zona del Mediterráneo) presenta una tendencia al alza y
tiene una prevalencia aún mayor.

FACTORES DE RIESGO
- Mayor edad.
- Sexo masculino.
- Bajo nivel de estudios.
- Obesidad abdominal.
- HTA.
- HDL bajo.
- Triglicéridos altos.
- Antecedentes familiares de diabetes.

Estos datos nos hacen ver que la diabetes presenta una alta prevalencia (es la enfermedad endocrina más frecuente)
asociada a una gran morbi-mortalidad por la abundante obesidad de los países occidentales. Todo esto en global conllevará un
gasto socio-sanitario muy alto.
La obesidad está tan implicada en la diabetes que llegamos al concepto diabesidad. Este concepto hace alusión a que el
porcentaje de diabetes aumenta conforme lo hace la obesidad.
La diabetes es la sexta causa de muerte, pero además es la primera causa de amputación no traumática del pie, de
ceguera y de fallo renal. También disminuye la esperanza de vida entre 5 y 10 años, aumenta mucho la prevalencia de las
enfermedades cardiovasculares (entre 2 y 4 veces más que en pacientes no diabéticos) y causa daño neurológico en el 60-70% de
los pacientes que la padecen.

CLÍNICA CARDINAL
El déficit de insulina produce:
- Aumento de la lipólisis. Signo: adelgazamiento
- Disminución de la utilización de la glucosa, que produce astenia, polifagia e hiperglucemia (que tendrá también sus
propias consecuencias).
- Hiperglucemia (es un efecto tanto directo como indirecto de este déficit), glucosuria y diuresis osmótica  poliuria y
polidipsia
5 signos básicos de la diabetes: adelgazamiento, astenia, polifagia, polidipsia y poliuria.

138
DIAGNÓSTICO DE LA DM
Las pruebas que se realizan para el diagnóstico de la diabetes son:
- Determinación de la glucemia basal (GB). Es la glucemia en ayunas. Se realiza en el dedo, la vena,… En el dedo es poco
fiable.
- Sobrecarga oral de glucosa (SOG). Se sobrecarga a un organismo con glucosa y vemos cómo responde.
- Hemoglobina glucosilada (HbA1c). Es el porcentaje de hemoglobina asociado a glucosa. Es muy común actualmente.

CUADRO RESUMEN: DIAGNÓSTICO DE LA DM

Pruebas existentes

- Glucemia basal
- Sobrecarga oral de glucosa
- Hemoglobina glucosilada

Criterios para diagnosticar la DM

- Clínica cardinal (adelgazamiento, astenia, polidipsia,

polifagia, poliuria) + glucemia ≥ 200 mg/dL
- Glucemia basal ≥ 126 mg/dL
- Glucemia post-sobrecarga 120' ≥ 200 mg/dl
- Hb glucosilada ≥ 6,5 %

Criterios para la prediabetes

- Glucemia basal = 100-125 mg/dL

- Glucemia post-sobrecarga 120' = 140-190 mg/dl
- Hb glucosilada = 5,7 - 6,4 %

CLASIFICACIÓN DE DIA BETES MELLITUS

DM TIPO 1.
Déficit absoluto de insulina por destrucción de la célula β. A su vez, encontramos dos tipos de DM tipo 1:
- DM tipo 1A o diabetes inmuno-mediada con mecanismos inmunitarios descritos y un HLA predisponente.
- DM tipo 1B o idiopática. Este subtipo no tiene o son desconocidos para nosotros los mecanismos inmunitarios por los
que se daña o destruye la célula β, y en principio no existe un HLA predisponente.

DM TIPO 2
Constituye el 80% del total de los casos de diabetes. En este caso se trata de una diabetes por insulina-resistencia a nivel
periférico. Esta situación hace que el páncreas se vaya agotando progresivamente a lo largo de la vida del paciente, hasta llegar
un punto en el que a la resistencia a la acción de la insulina se le suma una deficiencia en la propia producción de la hormona
(insulina-deficiencia), ocasionando una diabetes por dos mecanismos distintos. Asociada a obesidad, sedentarismo, HTA y otros
factores de riesgos vistos en el punto de Prevalencia.

OTROS TIPOS ESPECÍFICOS

- Defectos genéticos de la función de la célula beta.
- Defectos genéticos en la acción de la insulina.

DIABETES ASOCIADA A OTRAS PATOLOGÍAS

Destacan las asociadas a enfermedades del páncreas exocrino, endocrinopatías, inducida a fármacos, infecciones y
síndromes genéticos asociados con la diabetes.

139
DIABETES MELLITUS I
Tradicionalmente, tenía un gradiente norte-sur en el que los países del norte tienen una prevalencia mayor. La incidencia
corresponde a niños de 3-4 años y pre-adolescentes. Es muy raro en ancianos, pero puede darse.
La DM I es una enfermedad principalmente auto-inmune y como en todas estas enfermedades, se ve influenciado por la
genética de tus antecedentes (sin llegar a ser enfermedad autosómica dominante mendeliana). El ambiente es un disparador que
pone en marcha estos mecanismos auto-inmunes para producir un ataque de los islotes pancreáticos. Esto genera una deficiencia
de insulina, que conducirá a una clínica diabética.
Aunque no hay ningún factor implicado claramente, los factores ambientales disparadores asociados a la DM I son:
- Sustancias químicas, como la estreptozocina y el aloxano.
- Virus, como enterovirus
- Bacterias de la flora protegen de la DM I. En los momentos que está alterada, falla.
- Vacunas. Está en duda su influencia.
- Componentes de la alimentación como proteínas de la leche de vaca, proteínas de los cereales, déficit de la vit. D,
enfermedad celíaca e inflamación intestinal.
- Factores prenatales, como peso bajo al nacer, déficit de la lactancia materna.
- Estrés.

HISTORIA NATURAL DE LA DM
En primer lugar el paciente debe estar predispuesto genéticamente – determinados HLA de riesgo -. Posteriormente
serán los factores ambientales los que actúan como gatillo al alteran la autoinmunidad mediada por células T y autoanticuerpos.
Los anticuerpos (pertenecientes a la respuesta humoral) es lo que vamos a estudiar para conocer que es una DM1.
En niños se producirá una pérdida progresiva de la secreción de insulina hasta llegar a un déficit mínimo o total que
conducirá a la diabetes. En el adulto la pérdida progresiva de la producción de insulina será menos insidiosa.

FORMA DE APARICIÓN
- Fulminante o rápida. Cuanto más pequeño, más probabilidad existe de este tipo.
- Regular. En adolescentes.
- Lenta y menos aguda. En adultos.

DIABETES MELLITUS II

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO

- Factores genéticos.
- Malnutrición en la vida fetal, que influirá en un mal desarrollo de la células B
- Genotipo ahorrado
- Obesidad
- Urbanización e industrialización
- Sedentarismo

FACTORES FISIOPATOLÓ GICOS DE LA DM II

- Disminuye la captación de la glucosa en los tejidos musculares por
resistencia de la insulina
- Incremento del hígado para producir glucosa, por resistencia de la
insulina, ya que si no la recibe piensa que los niveles de glucosa son bajos.
- El glucagón también crece.
- Disminuye la secreción de insulina en el páncreas ya que no puede
superar que los niveles de glucosa sean tan altos permanentemente.

140
HISTORIA NATURAL DE LA DM II

Durante 4 o 7 años, observamos una hiperinsulinemia leve por resistencia leve a la insulina, que dará lugar en los
comienzos a una hiperglucemia postprandial leve.
Más adelante, la secreción de insulina sigue aumentando pero no es suficiente para ser captada por los tejidos y se llegará
a un aumento progresivo de la glucosa postprandial y de la glucosa basal.
La diabetes clínica se manifestará con un hiperglucemia postprandial y de ayunas, acompañada por una disminución de
la insulina por disfunción de la célula beta.

DM I Y II: CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES

DM I (10-15 %) DM II (85-90%)
Inmune: DM tipo IA Insulín-resistencia
Insulíndeficiencia
- Antes de los 30 años
- Tendencia a la cetosis - > 40 años
- Ausencia de obesidad - Obesidad abdominal (asociación a
- Asociada a otros procesos autoinmunes síndrome metabólico)
- No cetosis
Idiopática: DM tipo IB - Diagnóstico tardío, a veces fortuito

- Aparición brusca
- Clínica similar a la DM1 inmunomediada
- Mecanismos no inmunitarios no bien
conocidos

DM I DM II
EDAD Pubertad, 30-40 años 60 años
INICIO SÍNTOMAS Brusco Gradual
TIPO SÍNTOMAS Floridos Leves o ausentes
COMPLICACIÓN AGUDA Cetoacidosis diabética Coma hiperosmolar
PESO Normal o bajo Alto
COMPLICACIONES Ausentes al diagnóstico Presentes al diagnóstico
CRÓNICAS
TRATAMIENTO INICIAL Insulina Dieta y ejercicio*
TEST DE GLUCAGÓN
(PÉPTIDO C) PC bajo PC elevado
ANATOMÍA PATOLÓGICA Insulinitis Depósito de amieloide
ANTICUERPOS Sí (prueba diagnóstica clave) No

141
SÍNDROME METABÓLICO
El síndrome metabólico está íntimamente relacionado con la obesidad central o abdominal, que causa una resistencia a
la insulina que producirá:
- Diabetes tipo II
- Disfunción endotelial
- Aterosclerosis
- Dislipemia
- Hipertensión
- Hiperinsulinemia
- Microalbuminemia

LA VÍA LIPOCÉNTRICA DE LA PATOLOGÍA DE L A DM-2

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Se deben detectar 3 o más factores para considerar un síndrome metabólico:

DIABETES MELLITUS TIPO MODY

Presenta las siguientes características:
- Hiperglucemia diagnosticada con < 25 años
- Herencia autosómica dominante. A diferencia de las otras, esta puede darse en generaciones familiares repetidamente.
- Diabetes no insulín-dependiente, es decir, no es necesario tratamiento tras los 5 años del diagnóstico. Existe un déficit
relativo de la secreción de insulina. Los niveles de Péptido C significativos en sujetos con tratamiento insulínico
- Ausencia de obesidad
- Diabetes por disfunción de la célula beta. Existe insulina pero es inapropiadamente más baja para los niveles de
glucemia.

Existen varios tipos de MODY pero los más comunes son:

- MODY 2 (alteración en la síntesis de glucocinasa). La hiperglucemia es desde el nacimiento, con escasa gravead y rara
vez se producen complicaciones microvasculares. No se da tratamiento.
- MODY 3 (alteración de la síntesis de HNF1-alfa). Se da en la adolescencia. La gravedad es progresivamente importante.
Complicaciones microvasculares frecuentes.

142
TEMA 10. HIPERCORTISOLISMO. SÍNDROME DE CUSHING
REGULACIÓN HIPOTÁLAM O-HIPOFISARIA DE LA SE CRECIÓN DE CORTISOL
La hormona adrenocorticotropa es secretada por la parte anterior de la glándula
pituitaria bajo la influencia de la hormona CRH. Además, también colaboran en la liberación de
ACTH la vasopresina y la acción de citosinas proinflamatorias. La secreción de CRH está regulada
por el ritmo circadiano y agentes estresantes.
La ACTH va a actuar sobre las glándulas suprarrenales provocando la secreción de
cortisol, que a su vez va a establecer un sistema de feed-back negativo sobre ACTH y CRH.
No solo actúa el factor hipotalámico, hay otras sustancias que tienen afectación sobre
la ACTH. La situación crítica de un paciente crea una situación hormonal que puede actuar sobre
el eje corticotropo.

MOLÉCULAS
La ACTH Se trata de una parte de una molécula, la pro-opio-melano-cortina. Ésta tendrá su acción sobre la glándula
adrenal.
El Cortisol es la hormona final de la síntesis esteroidea que tiene lugar en la glándula adrenal. La síntesis esteroidea está
limitada a la glándula adrenal. Ésta tiene un ritmo circadiano, y su producción está regulada por la ACTH y la CRH.

SÍNDROME DE CUSHING
Se produce como consecuencia de una exposición excesiva y prolongada a la acción de cortisol. Su incidencia varía según
la causa.
Estas causas pueden clasificarse en dos grandes gurpos: excesiva producción de ACTH –ACTH dependientes- o
excesivaproducción de cortisol – ACTH independientes -. En este caso habrá que poner el foco en hipotálamo o hipófisis. Dentro
de estas últimas está el Cushing iatrogénico o producido por fármacos. En este caso el foco de la causa estará a nivel adrenal.

ETIOLOGÍA

ACTH DEPENDIENTE
- Enfermedad de Cushing.
o Adenoma corticotropo hipofisario.
o MEN-1.
- Secreción ectópica (extrahipofisaria) de ACTH
o Tumores neuroendocrinos.
o Oat-cell pulmonar.
o Carcinoides.
- Secreción aumentada de CRH
o Tumores hipotalámicos/disfución hipotalámica.
o Secreción extrahipotalámica: tumor.

ACTH INDEPENDIENTE
- Yatrógena (farmacológica) por administración de glucocorticoides.
o Primera causa de síndrome de Cushing.
- Origen adrenal
o Unilateral
 Adenoma suprarrenal.
 Carcinoma suprarrenal.
o Bilateral
 Hiperplasia adrenal macronodular ACTH independiente (AIMAH).
 Hiperplasia pigmentaria nodular.
 Hiperplasia nodular autónoma.
- Origen gonadal
o Tumores productores de cortisol
- Otros
o Oat-cell tumores y Facticio.

143
PSEUDO-CUSHING
Existen aumentos de cortisol fisiológico que NO deben confundirse con un hipercorticolismo patológico:
- Embarazo.
- Estrés.
- Síndromes depresivos.
- Cirugía.
- Hospitalizado crítico.
- Diabetes mal controlada.
- Alcoholismo.
- Obesidad.
- Desnutrición.

PATOGENIA
La secreción de las hormonas lleva un ciclo circadiano. Lo que con más frecuencia sucede en este síndrome es la pérdida
de este ritmo circadiano (tanto de cortisol como ACTH). Entonces se produce una excreción excesiva.

ACCIÓN DE LOS GLUCOC ORTICOIDES

METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS:

- Aumenta el depósito de glucógeno hepático.
- Aumenta la resistencia periférica a la insulina.
- Aumenta la gluconeogénesis.
- Aumentan la producción de ácidos grasos.
- Efecto diabetógeno.

DISTRIBUCIÓN DEL TEJIDO ADIPOSO

- Promueve la obesidad abdominal.

HUESOS Y METABOLISMO DEL CALCIO:

- Disminución la formación ósea.
- Disminuye la masa ósea y favorece la osteoporosis.

PIEL/MÚSCULO/TEJIDO CONECTIVO
- Piel adelgazada.
- Atrofia muscular.
- Catabolismo proteico/degradación del colágeno.

CEREBRO/SNC
- Depresión.
- Psicosis.

SISTEMA INMUNE
- Acción anti-inflamatoria.
- Inmunosupresión.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
- disminuye el crecimiento lineal.

SISTEMA ENDOCRINO:
- Disminuye LH, liberación de FSH.
- Disminuye la liberación de TSH.
- Disminuye la secreción de GH.

144
SITUACIONES DE HIPERCORTISOLISMO
- Enfermedad de Cushing: Es de origen hipofisario. Se dan 5-10 casos por cada millón de habitantes al año, y es más
frecuente en la mujer.
- Síndrome de Cushing: Se trata de un exceso de acción de glucocorticoides por todas las demás causas. Puede ser de
origen:
o Adrenal. Es más frecuente en mujeres. (p.e. un tumor adrenal)
o Exógeno (p.e. fármacos)
o ACTH ectópico. Ocurre en el 0,5% de los cánceres de pulmón.
Dentro de los síndromes ACTH dependiente el más común es la enfermedad de Cushing, seguida del síndrome ACTH
ectópico. Mientras que de los independiente está el adenoma adrenal, seguido del carcinoma adrenal. Del pseudo-Cushing sus
causas más frecuentes son alcohol, depresión y obesidad.

CLÍNICA

Síntomas Signos
Ganancia de peso (91%) Obesidad (97%):
Irregularidades menstruales (84%)
- Troncular (46%)
Hirsutismo (81%)
- Generalizada (55%)
Disfunción psiquiátrica (62%)
Plétora (94%)
Debilidad muscular (29%)
Cara de luna llena (88%)
Fracturas (19%)
Hipertensión (74%)
Pérdida de cabello del cuero
Hematomas (62%)
cabelludo (13%)
Estrías rojo-violáceas (56%)
Debilidad muscular (56%)
Edema de tobillo (50%)
Pigmentación (4%)
Cara de luna llena
Hipertensión

DIAGNÓSTICO

¿QUIÉN TIENE QUE SER ESTUDIADO?

- Historia detallada de medicacion conciminante.
- Situacion de pseudo-cushing: obesidad, alcoholismo, depresion, etc.
- Pacientes adultos con datos clinicos sugestivos.
- Niños con aumento de peso y parón en el crecimiento.
- Pacientes.

Cuando nos encontramos con los anteriores signos y sintomas, tenemos que determinar en primer lugar si no
encontramos ante un caso de sindrome de Cushing. Cuando hemos establecido el diagnóstico hemos de buscar al etiología.

¿TIENE EL PACIENTE UN SÍNDROME DE CUCHING?

- Ritmo circadiano de cortisol: Cortisol día/noche. El cortisol plasmático nocturno > 1,8 ug/dl y matinal > 7,5µg/dl es
considerado patológico. El cortisol plasmático Nocturno < 1,8 mg/dl indica normalidad.

- Cortisol libre urinario (dos muestras de orina en 24h): Los valores normales son 220-330 nmol/L/24 horas.

- Cortisol en saliva nocturno: Los niveles >1,45 ng/ml (4nmol/l) tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del
96%. Hay que tomar 2 muestras.

- Test de supresión con baja dosis de dexametasona: Nos encontramos con dos test:

145
 - Test de Nugent: Administramos 1mg de dexametasona por la noche, y si a la mañana siguiente los niveles de
corticoides son <140nmol/L (<5µg/dl), consideramos que no hay Cushing. Cuando los niveles de cortisol se
encuentran aún más disminuidos (<50nmol/L o < 2µg/ml) la sensibilidad es aún mayor.

- Test de frenación débil: Administramos 0,5mg de dexametasona cada 6 horas. La exclusión la realizamos cuando
el cortisol matutino es <50nmol/L (2µg/ml). Tiene una muy elevada sensibilidad.

¿CUÁL ES LA CAUSA?
Para saber si se trata de un síndrome de Cushing dependiente o independiente de ACTH tenemos que medir los niveles
de ACTH en plasma.
- Si el ACTH se encuentra elevado (>20 µg/ml) con cortisol elevado: ACTH dependiente, pudiendo ser de origen hipofisario
o ectópico.
- Si el ACHT se encuentra suprimido (<5µg/ml) con cortisol elevado: ACTH independiente.
- Si el ACTH está entre 5- 20 pg/ml: es posible el origen hipofisario.

PARA LOS CASOS DE ACTH ELEVADO

TEST DE FRENACIÓN FUERTE:
Se administran 2 mg dexametasona cada 6 horas u 8 mg de dexametasona nocturno. La respuesta es positiva cuando se
produce una caída de cortisol plasmático > 50% sobre el basal. Ello habla sobre origen hipofisario.

TEST DE ESTIMULACIÓN CON CRH O DESMOPRESINA

Se administran 1 µg/Kg IV de CRH o 100 µg para valorar la respuesta de la ACTH. En el caso de la desmopresina, se
administran 10 µg IV y se mide la respuesta a los 0 – 30 – 60 – 90 – 120 ‘.

Los posibles resultados son los siguientes:

- Elevación 15 – 20% de ACTH y Cortisol en individuos normales.
- Elevación 50% de ACTH y 20% de Cortisol en sujetos con hipercortisolismo con Enf. De Cushing (hipofisario).
- Se produce una ausencia de respuesta de ACTH y Cortisol a CRH – desmopresina en casos de Síndrome de Cushing ACTH
ectópico.

CATETERIZACIÓN SELECTIVA DE SENOS PETROSOS INFERIORES

El Cateterismo de Senos Petrosos Inferiores (CSPI) se usa para demostrar el gradiente de ACTH entre los senos petrosos
inferiores y la sangre periférica.
Se realiza una perfusión IV de CRH (100µg/ml) o desmopresina a través de la cateterización de las venas yugulares a través
de las venas femorales y se realiza una determinación de ACTH y Cortisol en seno petroso izquierdo-derecho-sangre periférica a
los 0 – 10 – 20 – 30’ (según el Farreras 3’, 5’, 10’).
- Si hay un gradiente 3:1: Entre el seno petroso inferior (central) y la circulación periférica, se trata de origen hipofisario.
- Lateralización: Mayor gradiente en un lado que en otro. Usualmente por contaminación del seno contralateral.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
RESONANCIA MAGNÉTICA
Es el metido de elección para la identificación de adenomas hipofisarios secretores de ACTH. La administración
combinada de gadolinio permite identificar tumores de 3-4mm.
TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA
Cuando se sospeche de la existencia de un tumor secretor de ACTH ectópica se emplea la TC torácica (>50% de los casos
se asocia a carcinoma pulmonar de células pequeñas) y abdominal.
CATETERISMO DE SENOS PETROSOS
Por vía venosa se llega a los senos venosos donde drena la hipófisis y medimos la ACTH aquí, y a nivel periférico. Si hay
mucho ACTH y periférico hay menos nos indica que es de origen central (en una proporción 3:1). Para la lateralización no nos
ayuda mucho. Este estudio se realiza cuando pienso que es de origen central porque se ha frenado con la administración de
dexametasona.

146
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD Y SÍNDROME DE CUSHING

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
- Cirugía siempre que sea posible.
- Mientras que se realiza el mismo, o bien si no es posible resección completo, o no es posible la cirugía se lleva a cabo el
tratamiento médico.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- Hipófisis: Hipofisectomía selectiva.
- Origen adrenal: Suprarrenalectomía uni o bilateral.
- Tumor ectópico: Extirpación del tumor causal.

La Radioterapia hipofisaria se puede plantear en tumores no recidivantes.

El único tratamiento curativo de la enfermedad de Cushing es la cirugía transesfenoidal. En adultos, si se producen

recidivas podemos plantearnos la irradiación o incluso la total adrenalectomía.

La resección de la suprarrenal afecta es el procedimiento de elección del SC ACTH-independiente. En el SC ACTH-

dependiente, cuando no se puede realizar una cirugía específica, esta ha fallado o se desarrollan efectos secundarios a los
fármacos que controlan el hipercortisolismo, se puede plantear la realización de la suprarrenalectomía bilateral.
Como consecuencia a la extirpación de ambas glándulas suprarrenales, puede aparecer el síndrome de Nelson, que se
trata de un crecimiento de la hipófisis anterior, junto con niveles altos de ACTH, que cursa con hiperpigmentacion progresiva y
que aparece varios meses e incluso años tras la suprarrenalectomía bilateral.
Como hemos dicho, en los tumores ectópicos, el tratamiento de elección es la cirugía.

147
TRATAMIENTO MÉDICO
INDICACIONES
- Se administra cuando la cirugía está contraindicada.
- Como tratamiento previo a la cirugía.
- Cuando persiste o recurre el hipercortisolismo tras la cirugía.
- Para controlar el hipercortisolismo mientras se espera el efecto de la radioterapia.
- Como tratamiento del hipercortisolismo por síndrome ACTH-dependiente oculto.

ACTUACIÓN
- Actuación sobre la glándula adrenal mediante inhibidores enzimáticos adrenales (ketoconazol es el más utilizado,
metopirona, fluconazol, etomidato) o andrenolíticos (mitotane, inhiben la glándula adrenal).
- Actuación sobre la secreción de ACTH mediante cabergolina y pasireotide.
- Tratamiento combinado: Pasireotide  cabergolina + ketoconazol.
- Antagonistas del receptor de glucocorticoides: Mifepristone.

Los corticoides tienen un uso terapéutico en los siguientes casos:

- Endocrino: Tratamiento sustitutivo (enfermedades de Addison, enfermedad pituitaria, hiperplasia congénita adrenal),
oftalmopatía de Graves.
- Piel: Dermatitis, impétigo.
- Hematología: Leucemia, linfoma, anemia hemolítica, purpura trombocitopénica idiopática.
- Gastrointestinal: Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Hígado: Hepatitis crónica activa, trasplante.
- Renal: Síndrome nefrótico, vasculitis.
- SNC: Edema cerebral, aumento de la presión intracraneal.
- Respiratorio: Angioedema, anafilaxis, asma, sarcoidosis, tuberculosis, enfermedad obstructiva.
- Reumatología: Lupus eritematoso sistémico, poliarteritis, arteritis de la temporal, artritis reumatoide.
- Muscular: Polimialgia reumática, miastenia gravis.

Cuando el síndrome de Cushing ha sido provocado por su administración exógena, hay que retirarlos. Si el tratamiento
ha durado menos de 3 semanas, pueden retirarse inmediatamente, pero de haber durado más (que es lo frecuente), hay que
hacerlo paulatinamente.
Cuando al tratamiento ha durado más de tres semanas y la cantidad era mayor o igual a 7,5 mg hay que reducir los
corticoides en 2,5 mg cada 3-4 días.
Cuando el tratamiento ha durado más de tres semanas y la cantidad era 5-7,5 mg o se alcanza esta cifra tras la pauta
anterior, hay que reducir 1 mg cada 2-4 semanas.
Cuando el tratamiento ha durado más de tres semanas y la cantidad era menor a 5 mg o se alcanza esta cifra tras la
pauta anterior, hay que reducir 1 mg cada 2-4 semanas.

OTROS CUADROS DE HIPERCORTISOLISMO

- Síndrome de Cushing Cíclico.
- Síndrome de Pseudo-Cushing: Obesidad, Alcoholismo, Depresión.
- Expresión aberrante de receptores e Hiperplasia macronodular: Receptores de GIP, de Vasopresina V1, ß-adrenérgico,
LH, Serotonina, Angiotensina 1.
- Secreción Ectópica de CRF: Tumores productores de CRF.
- Hiperplasia Adrenal Macronodular: Puede verse en 10-40% de casos ACTH dependientes y son consecuencia de hiper-
estimulación mantenida de ACTH.
- Síndrome de McCune-Albright: Mutación de subunidad α de la Proteína G. Se caracteriza por displasia fibrosa,
pigmentaciones cutáneas, hiperfunción hipofisaria, tiroidea, adrenal, gonadal.
o Se produce una pubertad precoz por exceso de GH.
o La E. de Cushing hipofisario (poco frecuente) se produce por estimulación constante de la ACTH.
- Hiperplasia Adrenal Nodular Pigmentada: Se trata de pequeños nódulos adrenales. Una variante autosómica familiar
dominante es el Síndrome de Carney: mutación en el gen que codifica la Subunidad Reguladora IA de la Proteina Kinasa
A (PRKARIA).

148
TUMORES ASOCIADOS A S ECRECIÓN ECTÓPICA DE HORMONA ADRENOCORTIC OTROPA

- Carcinoma pulmonar de células pequeñas (es el más frecuente).

- Carcinomas raros de próstata, mama, ovarios, vesícula y colon.
- Carcinoma pulmonar de no-células pequeñas.
- Tumor pancreático.
- Linfomas tímicos.
- Carcinoides pulmonares.

SÍNDROME DE CARNEY

- Lesiones cutáneas (80%): Lesiones pigmentadas, nevus azul y mixomas cutáneos.

- Mixomas cardiacos (72%).
- Hiperplasia nodular adrenal pigmentada (45%).
- Lesiones de mama: Fibroadenoma bilateral (45%, solo en mujeres).
- Tumor testicular (56%, solo en hombres).
- Lesiones hipofisarias, por lo general crecimiento de secreción de la hormona (10%).
- Lesiones neurales (schwanomas gástrico) (<5%).
- Misceláneos (raros).
o Cáncer de tiroides.
o Neurinoma del acústico.
o Hepatoma.

TEMA 11. SÍNDROMES CLÍNICOS SUPRARRENALES.

INTRODUCCIÓN

RECUERDO ANATÓMICO
Las glándulas suprarrenales son dos estructuras retroperitoneales que se encuentran
en el polo superior de ambos riñones. Su función es la de regular las respuestas al estrés, a
través de la síntesis de glucocorticoides (principalmente cortisol), mineralocorticoides
(aldosterona) y catecolaminas.
La glándula suprarrenal está envuelta por una cápsula y está formada por dos
estructuras diferentes que son la médula y la corteza; ambas inervadas por el sistema nervioso
autónomo.
- Médula: tiene un origen ectodérmico. Contiene células cromafines pertenecientes al
sistema APUD (sistema hormonal paralelo al sistema endocrino= “Amine Precursor
Uptake Descarboxilase”). Segrega principalmente catecolaminas (principalmente
adrenalina y en menor proporción noradrenalina)

- Corteza: tiene un origen mesodérmico. Está envuelta por una cápsula que le da protección y tiene a su vez 3 partes que
tienen una producción hormonal específica:
o Glomerulosa: Es la capa más externa, responsable de la síntesis de mineralocorticoides (aldosterona).
o Fascicular: producción de glucocorticoides (cortisol: 95%). En este tema estudiaremos los trastornos de esta
zona.
o Reticular: producción de progesterona, andrógenos (testosterona) y estrógenos.

Tienen forma piramidal y sus dimensiones son las siguientes:

- Peso: 4 gramos
- Longitud: 5cm
- Ancho: 2 cm
- Grosor: 1cm

149
 Esta distinta producción hormonal se produce por una dotación enzimática específica. Es lo que se conoce como
zonalización, es decir, cada parte de la corteza suprarrenal tiene unas enzimas diferentes, por lo que la producción va a ser distinta
en función de la zona:
- Los mineralocorticoides se sintetizan en la zona glomerulosa.
- Los glucocorticoides en la zona fascicular.
- Los andrógenos en la zona reticular.

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN ADRENO-CORTICAL

En la corteza se sintetizan mineralocorticoides (aldosterona), glucocorticoides (cortisol) y andrógenos.
- Sistema renina-angiotensina  zona glomerulosa  aldosterona
- Sistema CRH  ACTH  Zona fasciculada  Cortisol
- Sistema ACTH-POMC y derivados  zona reticular  DHEA, DHEA-S, Testosterona

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN DE LA MÉDULA ADRENAL

En la médula se producían catecolaminas.
Se evalúa la función de la médula adrenal midiendo las catecolaminas plasmáticas y urinarias.

REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN

Todo el proceso está regulado por factores hipotálamo-hipofisarios. La CRH hipotalámica estimula la liberación de ACTH
a nivel hipofisario y, esta última actúa sobre las glándulas adrenales produciendo cortisol fundamentalmente (también
aldosterona y andrógenos).
La secreción de estas hormonas inhibe la función hipotalámica, es decir, existe un feedback negativo que regula todo
este proceso.

Por otro lado, en el caso de los mineralocorticoides, el aparato yuxtaglomerular regula de forma importante la zona
glomerular. Es decir, la aldosterona no solo está regulada por ACTH sino también por sustancias producidas en el aparato
yuxtaglomerular, en concreto renina y angiotensina. (SRAA).
Niveles de potasio, de presión arterial, la perfusión de líquidos… hace que se segreguen o no esas sustancias dependiendo
de la situación, regulándose así la producción de aldosterona.

En la evaluación de la función suprarrenal, las hormonas NO se comportan siempre igual, sino que tienen su ciclicidad,
fluctuaciones a lo largo del día y según las diversas situaciones.
El comportamiento cíclico hormonal es muy característico. Por ello, a la hora de la evaluación tenemos que tener en
cuenta cómo influye la ciclicidad y cómo influyen los estímulos externos.

150
ENFERMEDADES ADRENOCORTICALES
- DEL CORTEX ADRENAL
o En base a la función adrenocortical:
 Déficit hormonal adreno-cortical:
 Enfermedad de Addison.
 Hipoaldosteronismo.
 Exceso hormonal adrenocortical:
 Hipercortisolismo (enfermedad de Cushing).
 Hiperaldosteronismo
 Hiperandrogenismo de origen adrenal.
 Déficits enzimáticos: hiperplasia adrenal congénita.

o Masas corticales adrenales:

 Incidentalomas, adenomas, carcinomas...

- DE LA MÉDULA ADRENAL:
o Hiperproducción de catecolaminas: Feocromocitoma.

INSUFICIENCIA CORTIC OADRENAL

- Primaria: el daño está en la corteza adrenal (es la corteza de manera intrínseca la que no funciona o funciona menos).
Existe un déficit de GC principalmente, y también de mineralocorticoides.
o Enfermedad o afectación adrenal intrínseca: Enfermedad de Addison.
- Secundaria:
o Por déficit de ACTH.
- Terciaria: por afectación hipotalámica.
o Por déficit de CRH. Por tanto, no se produce ACTH y por tanto no funciona la corteza adrenal.

La Insuficiencia suprarrenal (IS) presenta dos formas de presentación, dos cuadros que con frecuencia se solapan: IS
aguda y IS crónica.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA (ENFERMEDAD ADDISON)

El daño está en la corteza adrenal, hay CRH que estimula la liberación de ACTH a nivel hipofisario, pero no funciona la
corteza, existiendo déficit de glucocorticoides. Ese déficit hormonal se intentará compensar mediante un aumento de la ACTH
(que aparecerá elevada para intentar arreglar el problema). Esto es lo que se conoce como enfermedad de Addison.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Déficit de glucocorticoides:
o Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos
o Fatiga, debilidad
o Cefaleas matutinas
o Tendencia a la hipoglucemia en ayunas
o Incremento de la sensibilidad a la insulina
o Disminución de la acidez gástrica
o Disminución del aclaramiento de agua libre

- Deficiencia de mineralocorticoides:
o Hipotensión, inestabilidad, mareos
o Debilidad muscular, fatiga
o Síntomas GI (nauseas, vómitos, anorexia)
o Pérdida de sales
o Deshidratación, pérdida de peso
o Hiponatremia. Hiperkaliemia, acidosis, hipoglucemia

151
 - Déficit androgénico adrenal (en mujeres; en los hombres es menos frecuente ya que tienen otra fuente de andrógenos
que son los testículos, la mujer no).
o Déficit de vello púbico y axilar (en torno a la pubertad).
o Disminución de la líbido

- Incremento de la POMC
o Hiperpigmentación de piel, mucosas, pliegues palmares, cicatrices, areolas mamarias, surcos gingivales.

ETIOLOGÍA
- Infecciosas: tuberculosis, infecciones fúngicas, CMV, VIH. (Cada vez se ven menos)
- Autoinmune: ¡CAUSA MÁS FRECUENTE!
o Sd. de Addison aislado (esporádico)
o Sd. pluriglandular autoinmune tipo I
 Enfermedad de Addison, candidiasis muco-cutánea, hipoparatiroidismo.
o Sd. pluriglandular autoinmune tipo II  El más FRECUENTE
 Enfermedad de Addison asociada a hipotiroidismo primario, hipogonadismo y diabetes mellitus tipo 1.
- Metastásica
- Linfoma
- Infiltrativo Hay algunos fármacos que pueden producir
o Amiloidosis, hemocromatosis crisis adrenal (cuadro rojo).
- Hemorragia intra-adrenal El ketoconazol que era el más utilizado
antiguamente, se utiliza hoy día sólo para el tto
o Sd. Waterhouse-Friedrichen por septicemia meningocócica)
del Cushing.
o Infarto adrenal
- Adrenalectomía bilateral
- Hipoplasia adrenal congénita: mutaciones DAX-1 y mutaciones SF-1
- Adrenoleucodistrofia, adrenomieloneuropatia
- Ausencia de respuesta hereditaria a la ACTH (Resistencia a ACTH):
o Deficiencia familiar de glucocorticoides: Tipo 1 (receptor MC2R); Tipo 2 (post-receptor)
o Sd. de Algrove (triple A): Insuficiencia Adrenal, Achalasia, Alagrima
- Resistencia familiar a los glucocorticoides
- Insensibilidad a los glucocorticoides

152
EPIDEMIOLOGÍA
- Incidencia: 0.8-1 caso por 100.000
- Prevalencia: 4-11 casos por 100.000

DIAGNÓSTICO
- Diagnostico sincrónico
- Diagnóstico de localización: diferenciación entre ISR primaria y secundaria.
- Diagnóstico etiológico.

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
CONCENTRACIONES SÉRICAS DE CORTISOL
- Precaución con alteraciones de CBG (Cortisol (Binding Globulin)
Cirrosis, nefropatías, toma de estrógenos. Debemos tener presente que hay situaciones que modifican los
niveles de cortisol, por ejemplo, la proteína transportadora de cortisol cambia con la toma de estrógenos,
hepatopatía, afectación renal…

- Cortisol sérico matinal: 275-555 nmol/l (10-20 microgramos/dl)

- Cortisol sérico <3 mcg/dl (80 nmol/l)  indicativo de INSUFICIENCIA ADRENAL

- Cortisol sérico > 15 mcg/dl (415 nmol/l) función corticoadrenal NORMAL

CORTISOL BASAL PLASMÁTICO BAJO. PRUEBA GOLD ESTÁNDAR PARA EL DÉFICIT DE CORTISOL.
- Niveles ≥ 14,5 g/dl (400 nmol/l) descartan déficit adrenal.
- En situación de stress:
o Niveles < 14,5 g/dl (400 nmol/l): ISR
o Niveles entre 14,5 g/dl (400 nmol/l) y 33 g/dl (900 nmol/l): reevaluar
o Niveles > 33 g/dl (900 nmol/l): normal

CORTISOL SALIVAL (8 AM). NO PARA DÉFICIT, SI PARA SOBREPRODUCCIÓN

- > 5,8 ng/ml (16 nmol/l)  Normal
- < 1,8 ng/ml (5 nmol/l)  Insuficiencia Adrenal

CORTISOL URINARIO
Tiene poca sensibilidad para el diagnóstico.

TESTS DE ESTÍMULO
- Reserva suprarrenal: Test de Synacthen (250 mg de Tetracósido)
Cortisol a los 0’ – 30’
Cortisol > 550 nmol/l ( 20 mg/dl)  Normal

- Reserva hipofisaria: Hipoglucemia insulínica (0,1-0,15 UI/K iv)

ACTH y Cortisol a 0’- 15’- 30’ – 60’ – 90’ – 120’
Cortisol > 500 nmol/l ( 18 mg/dl)  Normal

DIAGNÓSTICO DE LOCALIZACIÓN
Se utiliza la ACTH:
- Alto con Cortisol bajo  ISR primaria: Enfermedad de Addison
- Bajo con Cortisol Bajo  ISR secundaria: Hipopituitarismo

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
- Marcadores serológicos.
- Marcadores autoinmunes. Para las causas autoinmunes, que son las más frecuentes.
- Pruebas de imagen.

153
TRATAMIENTO
De cara al tratamiento, sacaremos sangre para determinación de cortisol y ACTH tan pronto lo sospechemos, y
empezamos a tratar, NO hay que esperar la determinación de cortisol. El tratamiento consiste en la administración de
glucocorticoides (hidrocortisona y Dexametasona (sobre todo la primera)).
IMPORTANTE: ¡¡Primero sacar sangre de manera sistemática, y empezar a tratar!! Es fundamental que sea en este orden
y no al revés porque si ponemos cortisona por ejemplo, no sabremos si hay déficit de cortisona.

TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRÓNICA

- Tratamiento de reemplazo con hidrocortisona 15-20 mg repartidos en dos dosis al día. También se puede usar
dexametasona, la cual no interfiere en la medición.
- Reemplazo de mineralocorticoides con fludrocortisona 50-100 microgramos al día. Cuando la destrucción de la corteza
es tan masiva que se altera también la síntesis de mineralocorticoides, se reemplaza con fludrocortisona, además de la
hidrocortisona que se da.
- La monitorización del tratamiento es a partir de la clínica, y no de la medición de la ACTH.

TRATAMIENTO STRESS
- Es importante tener adiestrado al paciente para que sepa que su glándula tiene alteraciones cíclicas y que necesita
distinta cantidad de fármaco según las distintas situaciones (fiebre, vómitos, por lo que no absorbe la medicación, etc).
Esto lo debe saber él y también el personal sanitario, ya que por ejemplo, a un paciente con IS que va a ser sometido
tiene que administrarse glucocorticoides antes del stress quirúrgico (50-100 mg endovenoso, y estar en tto endovenoso
las 24-48h siguientes dependiendo de la situación).

- Conforme la situación aguda revierte, el cortisol se normaliza y nos podemos plantear un test de estímulo (el más
utilizado  hipoglucemia insulínica) para ver cómo responde esa glándula adrenal a una situación de stress y si produce
cortisol suficiente.

- En las situaciones de sombra, tres ideas esenciales:

 Primero, sacar sangre ANTES de empezar a tratar.
 Segundo, ante la duda tratar y ver la evolución.
 Tercero, si el paciente me cae en ese lugar de sombras, me replantearé una vez pasada la situación aguda,
valorar la función suprarrenal a través del test de estímulo (hipoglucemia insulínica).

- Ante situaciones de duda: Muestra de sangre, tratar y luego reevaluar.

INSUFICIENCIA ADRENAL AGUDA

- En pacientes con Insuficiencia adrenal no diagnosticada, ante una situación de estrés (cuadro febril, intervención
quirúrgica…) se puede poner de manifiesto.
- En pacientes diagnosticados, por situación de estrés, vómitos, diarreas u olvidos en la medicación.
- Por hemorragia o infarto adrenal bilateral, o afectación metastásica.
- Por Insuficiencia adrenal secundaria o terciaria (apoplejía hipofisaria).
- Por abandono abrupto de corticoides.

CRISIS ADRENAL: DATO S CLÍNICOS Y ANALÍTI COS

¡¡¡Sobre todo, hipotensión!!! También son llamativas las náuseas y molestias abdominales, hiperpigmentación,
deshidratación, dolor abdominal sin causa orgánica.
El cuadro analítico viene marcado por hiponatremia e hiperkaliemia.

154
INCIDENTALOMAS ADREN ALES
- Masa adrenal > 1 cm, encontrada incidentalmente en exploración radiológica.

- Incidencia:
o 0.4-4.4% de los TC realizados
o En autopsias: 2% (1-9%)
o Más frecuente en pacientes ancianos (10%), obesos, hipertensos, diabéticos.
o 90% lesiones unilaterales
o 10% lesiones bilaterales

- Debemos plantearnos dos cuestiones:

o ¿Es maligno?
o ¿Es funcionante?

- Evaluación de malignidad – benignidad:

o Tamaño:
 ≥ 4 cm de diámetro: 90% malignos

o Imagen Radiológica:
 TC: Escala Hounsfield (Unidades Hounsfield: HU)
 Mide el grado de atenuación (por el contenido graso)
 < 10 HU: Probabilidad 100% de benignidad
 < 10 HU y Diámetro < 4 cm: lesiones benignas

 RMN: T-1 y T-2:

 Benignos: leve realce y rápido lavado
 Malignos: Alto realce y lavado más lento

 PET
 SUV alto en las lesiones maligna
- Evaluación de la funcionalidad
o Secreción hormonal adrenal. La funcionalidad la abordamos midiendo aldosterona, cortisol, catecolaminas y
andrógenos.

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE INCIDEN TALOMAS ADRENALES

- Cualquier masa adrenal con aspecto radiológico de malignidad  CIRUGÍA
- La cirugía también es el tto de cualquier masa adrenal hiperfuncionante  CIRUGÍA
- Feocromocitoma  CIRUGÍA
- Masa que radiológicamente parece benigna, no funcionante, pero que crece más de 1 cm en 6 meses ó 1 año 
CIRUGÍA

EVALUACIÓN DE LA SECRECIÓN ADRENAL

- Renina-aldosterona
- Cortisol en orina y en saliva
- Andrógenos adrenales.
- Catecolaminas y metanefrinas.

155
TEMA 12. COMPLICACIONES AGUDAS EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS.
INTRODUCCIÓN
Tanto CDA como HHNC son cuadros muy serios que forman parte del espectro de hiperglucemia en el paciente diabético.
Cada uno de los cuadros está un extremo de dicho espectro.
Ambos cuadros acontecen tanto en DM I como en II. No obstante, hemos destacar que en DM II destaca con mayor
frecuencia HHNC y en DM I la CDA.
La mortalidad del CDA ronda el 5 % y la de HHNC el 15 %. El pronóstico de estas complicaciones es peor cuando aparece
en pacientes con edades extremas, así como que presenten hipotensión o un estado comatoso.

FISIOPATOLOGÍA DE CD A Y HHNC
La causa por la cual se desarrollan estos dos cuadros es:
- Un déficit de insulina circulante, déficit que es mayor en la cetoacidosis (CAD), sin embargo en el HHE a pesar de que
haya un grado de hiperglucemia importante, el déficit de insulina es relativo.
- Incremento de hormonas contrarreguladoras (contrainsulares): glucagón, glucocorticoides, GH, catecolaminas
o Hiperglucemia.
o Aumento de AGL (ácidos grasos libres) y cuerpos cetónicos.
- Diuresis osmótica.
- La hiperglucemia también produce glucosuria y pérdida de Na, K y otros iones.

La CAD es el resultado de déficit de insulina, combinado con exceso de hormonas antagonistas como: glucagón,
catecolaminas, cortisol, y hormonas del crecimiento. Para que se desarrolle una CAD es especialmente necesario el déficit de
insulina y exceso de glucagón. El descenso de la proporción entre insulina y glucagón incrementa la gluconeogénesis,
glucogenolisis y formación de cuerpos cetónicos en el hígado. Todo esto favorece la hiperglucemia y al estar alterado el
metabolismo hepático se forman cuerpos cetónicos.
El HHE es resultado del déficit relativo de insulina y el aporte insuficiente de líquidos. El déficit de insulina aumenta la
producción hepática de glucosa por el músculo esquelético. La hiperglucemia induce una diuresis osmótica que provoca una
disminución del volumen intravascular, que se exacerba todavía más por el aporte insuficiente de líquidos y que da ligar a la
aparición de hiperosmolaridad. En este caso la cetogénesis es escasa y predominará la hiperglucemia.

156
FACTORES PRECIPITANTES DE LAS COMPLICACI ONES AGUDAS DE LA DM

CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD)

- Tratamiento insulínico inadecuado o incumplimiento terapéutico
- Diabetes de inicio (20-25%)
- Enfermedad aguda - Fármacos
o Infecciones (30%) o Clozapina u Olanzapina
o AVC o Cocaína
o IAM o Litio
o Pancreatitis Aguda o Terbutal
o Traumatismos

HIPERGLUCEMIA HIPEROSMOLAR (HHNC)

- Tratamiento insulínico inadecuado o incumplimiento terapéutico (21-41%)
- Enfermedades Agudas
o Infecciones - Enfermedades Endocrinas.
 Neumonía o Acromegalia
 Infección Urinaria o Tirotoxicosis
 Sepsis o Hipercortisolismo
o Enfermedad Cerebrovascular
o IAM - Fármacos
o Pancreatitis Aguda o Betabloqueantes, Calcioantagonistas
o Embolismo Pulmonar o Clorpromacina, Clortalidona
o Obstrucción Intestinal o Cimetidina, Clozepina
o Diálisis Peritoneal o Diazóxido, Ácido Etacrínico
o Trombosis Mesentérica o Inmunosupresores
o Fallo renal o L-Asparraginasa, Loxapina
o Stroke o Olanzapina, Fenitoína, Propanolol
o Hipotermia o Esteroides, Tiacidas
o Hematoma subdural o Nutrición parenteral Total
o Quemaduras severas
- Diabetes Previamente No Diagnosticada

DATOS CLÍNICOS Y EXPLORATORIOS

DE LAALTERACIÓN METABÓLICA
- Los síntomas cardinales: poliuria, polidipsia, adelgazamiento, cansancio
- Náuseas, vómitos, dolor abdominal, rubeosis facial (por la cetosis).
- Respiración de Kussmaul (de ansia de aire, profunda y forzada). La acidosis metabólica se inicia con una respiración rápida
y superficial pero conforme se incrementa la acidosis, la respiración llega a ser gradualmente profunda, forzada y
jadeante.
- Estupor, deshidratación
- Taquicardia, hipotensión, fetor cetósico (a manzana madura), etc.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

DEL CAD
- Glucemia por encima de 250 mg/dl. Rara vez aparece con glucemias normales.
- pH <7,3: para decir que hay una acidosis.
- Bicarbonato menor o igual a 15 mEq/l.
- Moderada–severa cetonuria y cetonemia

157
DEL HHNC
- Glucemia por encima de 600 mg/dl.
- pH >7,3: no hay acidosis.
- Bicarbonato mayor 15 mEq/l.
- Leve cetonuria y cetonemia.
- Osmolaridad elevada, superior a 320 mOsml/Kg H2O.

OSMOLARIDAD PLASMÁTICA EFECTIVA

2 {Na + K}+glucosa (mg/dl) /18

CÁLCULO DEL NA CORREGIDO

Na c= {Na}+1.6 x (Glucemia-100)/100

ANIÓN GAP
{Na + K} - {Cl+CO3H}

TABLA DE DIFERENCIAS DIAGNÓSTICAS ENTRE L OS GRADOS DE CDA Y HHNC ¡!

Dependiendo, sobre todo de pH y bicarbonato, dentro de la cetoacidosis (CAD) se pueden encontrar tres situaciones. Se
habla de cetoacidosis cuando el pH está por debajo de 7,3.

Leve Moderada Grave

Glucosa >250 >250 >250
PH 7.25-7.30 7-7.24 <7
CO3H- 15-18 10-15 <10-
Cetonas o Positivo+ Positivo++ Positivo+++
Cetonas p Positivo+ Positivo++ Positivo+++
Osmolaridad Variable Variable Variable
mOsmol/kg
Anión GAP >10 >12 >12

Estado mental Alerta Alerta/ somnoliento Estupor/coma

La HHE es siempre una situación grave por la deshidratación.

Glucosa >600
PH >7.3
CO3H- >18
Cetonas o Poco
Cetonas p Poco
Osmolaridad mOsmol/kg >320
Anion GAP <12/ variable
Estado mental Estupor/coma

158
DIFERENCIAS EN AGUA Y ELECTROLITOS DE CDA Y HHNC

CAD EHH
Agua total (l) 6 9
Agua(ml/kg) 100 120
Na+ (mEq/kg) 7-10 5-13
Cl- (mEq/kg) 3-5 5-15
K+ (mEq/kg) 3-5 4-6
PO4 (mEq/kg) 5-7 3-7
Mg++ (mEq/kg) 1-2 1-2
Ca++ (mEq/kg) 1-2 1-2

TRATAMIENTO DE LA CE TOACIDOSIS DIABÉTICA

FLUIDOS INTRAVENOSOS
Con objeto de resolver la deshidratación lo antes posible.
- 15 – 20 ml/Kg/ hora o 1 – 1,5 l en la primera hora de suero salino.
- 250 - 500 ml de suero salino por hora X 4 horas.
- 250-500 ml ½ S Salino por hora X 4 horas.
- Dextrosa al 5% sola o con Suero 0,45 (1/2 Salino) a 150 – 250 ml/ hora cuando la glucemia llegue a 200 mgrs/dl.

INSULINA
Tenemos un déficit absoluto o relativo de insulina, que será administrado por vía endovenosa, dependiendo de la caída
de la glucosa.
- 10 UI iv o (0,1 Ui/Kg de peso) en bolo inicial.
- 0,1 UI/Kilo por hora, en infusión.
- Duplicar la dosis si la caída de la glucemia es menor al 10% (menor de 50 – 70 mgr) en la primera hora.
- Reducir a la mitad aprox. (0,05 – 0,1 Ui/hora) cuando glucosa alcance los 200 mgrs/dl.

POTASIO
Antes de administrar potasio hemos de comprobar la existencia de una función renal adecuada (diuresis: 50 ml/hora).
- K+ <3,3 mEq/l, contener insulina y administrar 20 – 30 mEq/hora hasta que K > 3,3 mEq/l.
- K entre 3,3 y 5,3 mEq/l, administrar 20 – 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro de líquido administrado, manteniendo K
entre 4 – 5 mEq/l.
- K > 5,3 mEq/l, no administrar K y controlar cada 2 horas.

BICARBONATO
- Sólo con pH menor o igual 7. En algunas revisiones pone menos de 6’9, lo tenemos que usar para corregir de manera
transitoria y rápida la cetoacidosis, si está bien el PH, no se pone.
- Administrar la mitad del déficit calculado en las primeras doce horas:
o Déficit calculado=0,5 X peso X [CO3H normal -CO3H medido].
- pH < 6,9:
o Diluir 100 mmol de CO3HNa en 400 ml de H2O, con 20 mEq de ClK, y administrar en 2 horas.
o Repetir la administración de CO3HNa cada 2 horas hasta que pH >7.
o Controlar cifras de K
- pH entre 6,9 – 7:
o Diluir 50 mmol de CO3HNa en 200 ml de H2O, con 10 mEq de ClK, y administrar en 1 hora.
o Repetir la administración de CO3HNa cada 2 horas hasta que pH > 7.
o Controlar las cifras de K

159
 El tratamiento de la cetoacidosis es AGUA para evitar la deshidratación del paciente. Si la persona no bebe debemos
cogerle una vía y tratarlo con INSULINA, POTASIO Y BICARBONATO, así como tratar la causa desencadenante.
En relación al agua empezamos a tratar al paciente con entre medio y un litro a la hora. Si usamos suero para tratar al
paciente primero utilizaremos el fisiológico y luego, cuando el paciente esté mejor pondremos suero glucosado.
La administración de agua es el punto más importante en el tratamiento del CDA. El segundo paso es la INSULINA (menos
importante que le agua) en una dosis de 0.1 unidad por kg de peso (en nuestro hospital no se administra en bolo sino en perfusión).
Cuando la glucemia baje pasamos a perfundir la mitad (0.05 unidades de insulina por kilo de peso).
En relación al potasio hemos de tener en cuenta que cuando no hay insulina este ión está fuera de la célula por lo que si
se mide el potasio en sangre presentará un nivel normal.
Sin embargo, cuando administramos a un paciente con CDA agua e insulina, este potasio bajará porque pasará a meterse
dentro de la célula. De esta forma los niveles de potasio pueden cambiar de 4 a 2 mEq cuando ponemos la insulina y el agua. La
administración de potasio debe ser cuidadosa, con una dosis de 10-15 mEq por cada 500 cc de suero y por hora. Si la administración
de Potasio no es la correcta se pueden producir alteraciones cardiacas y flebitis. El bicarbonato, por su parte, rara vez se usa, sólo
cuando el paciente presente un pH por debajo de 7.
También es importante tratar la CAUSA DESENCADENANTE.

COMPLICACIONES CRÓNI CAS DE LA DM

INTRODUCCIÓN
A principios del siglo XX, los diabéticos morían de complicaciones agudas (cetoacidosis). Actualmente, como estas
complicaciones agudas se controlan pero no se soluciona de todo el problema, aparecen complicaciones crónicas.
Las complicaciones crónicas de la DM pueden afectar a muchos sistemas orgánicos y son causa de gran parte de la
morbilidad y mortalidad que acompañan a este trastorno. El riesgo de complicaciones crónicas aumenta con la duración de la
hiperglucemia. Los pacientes con DM II pueden tener un período prolongado de hiperglucemia asintomática, de hecho muchos
individuos con DM II presentan complicaciones en el momento del diagnóstico.
La primera causa de ceguera es la retinopatía diabética. Además los pacientes diabéticos tendrán más riesgo de padecer
ictus, neuro-angiopatía (primera causa de amputación no traumática), nefropatía (primera causa de insuficiencia renal),
disfunción eréctil y enfermedad cardiovascular. Con todo esto, la expectativa de vida se verá reducida en estos pacientes
aproximadamente unos 15 años.

CLASIFICACIÓN
- Complicaciones microangiopáticas:
o Retinopatía
o Nefropatía
o Neuropatía

- Complicaciones macroangiopáticas:
o Arteriopatía periférica
o Enfermedad cerebrovascular
o Cardiopatía isquémica
o Miocardiopatía diabética

- Otras complicaciones, las complicaciones no vasculares comprenden problemas como:

o Oculares: catarata, Glaucoma
o Renales: Necrosis papilar, Infecciones Urinarias
o Cutáneas
o Articulares: Limitación de la motilidad articular
o Neuropatías por presión

160
MECANISMOS FISIOPATO LÓGICOS

VÍA DEL POLIOL (ALDOSA-REDUCTASA)

Propuesta para explicar cómo la hiperglucemia crónica provoca las complicaciones de la DM, se basa en la observación
de que la hiperglucemia aumenta el metabolismo de la glucosa a través de la vía del sorbitol. Cuando la glucosa intracelular está
aumentada, aumenta la afinidad de la enzima reductasa de aldosa, que transforma parte de la glucosa en sorbitol, y justifica
alteraciones sobre todo neurológicas.

GLICACIÓN DE PROTEÍNAS Y FORMACIÓN DE PROTEÍNAS DE GLICACIÓN AVANZADA (AGE)

Propone que el aumento de la concentración intracelular de glucosa da como resultado productos terminales de
glicosilación avanzada (AG) por la vía de glucosilación no enzimática de proteínas intracelulares y extracelulares, cambiando la
estructura celular.

ELEVACIÓN DAG + ELEVACIÓN PROTEIN-KINASA C

Propone que la hiperglucemia incrementa la formación de diacilglicerol, lo que da por resultado la activación de
proteincinasa C.
- Disminución NO (óxido nítrico), aumento de endotelinas.
- Expresión de moléculas pro-inflamatorias.

Todo hace que exista una situación de vasoconstricción, de compromiso circulatorio, aumentando la resistencia al flujo y
disminuyendo este en muchos órganos.

Elevación de la resistencia al flujo  Disminución flujo sanguíneo

RETINOPATÍA DIABÉTIC A

CLASIFICACIÓN
Es la primera causa de ceguera. La importancia de este problema es que los diabéticos tienen 25 veces más riesgo de
sufrir ceguera que quienes no padecen DM. La retinopatía se clasifica en 2 fases, proliferativa y no proliferativa.
- RETINOPATÍA NO PROLIFERATIVA: cuando no hay neovasos. Se caracterizan por microaneurismas vasculares retinianos,
manchas hemorrágicas y exudados algodonosos.
o Leve:
o Moderada:
o Severa:
o Muy Severa:

- RETINOPATÍA PROLIFERATIVA: Cuando existen neovasos. Ocurren por necesidad de aportar más oxígeno.
o RDP Precoz
o RDP de Alto Riesgo
o RD Proliferativa Severa

- EDEMA MACULAR CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVO: sitio avascular, zona de mayor agudeza visual. Cuando el edema es
clínicamente significativo compromete de manera importante la visión. Es más frecuente en la DM II y su diagnóstico es
complicado porque se aprecia muy mal. Es la principal causa de ceguera.

Hemos de saber que la retinopatía diabética proliferativa es característica de pacientes con DIABETES DESCONTROLADA,
ya sea por el curso de la misma, por una mala respuesta al tratamiento o por una mala adherencia al mismo. Sin embargo, la no
proliferativa aparecerá siempre con el tiempo en los pacientes diabéticos, aunque este tipo de retinopatía no producirá ceguera.

161
EXAMENES OFATALMOLÓGICOS ¡!
Los exámenes oftalmológicos en pacientes con DM TIPO I, se hacen a partir del 5º año de enfermedad ya que es imposible
que aparezca retinopatía diabética antes de este periodo de tiempo. El hecho de que hasta los 5 años no aparezca retinopatía no
debe hacer que ni el médico ni el paciente se confíen ya que la retinopatía va a aparecer y hay que cogerla a tiempo. La RD es rara
en niños menores de 10 años y la RD proliferativa aparecerá en pacientes con DM I de más de 10 años de evolución. La aparición
RD en pacientes con DM I está relacionada con factores como la presión arterial, el sexo y la Hba1c.
Por su parte, en la DM TIPO II deben realizarse los exámenes oftalmológicos desde el principio ya que en estos pacientes
la visión puede estar alterada antes de que se diagnostique que estamos ante un diabético tipo 2. Estos pacientes van a presentar
retinopatía diabética no proliferativa al inicio del diagnóstico de la diabetes en un porcentaje del 29 %. Si la retinopatía es
proliferativa el porcentaje baja a un 2-5 % de prevalencia al inicio del diagnóstico de diabetes.
En el caso de la DM PREGESTACIONAL hemos de realizar exámenes oftalmológicos desde antes del inicio del embarazo,
durante todo el embarazo (haciendo hincapié en el primer trimestre que es cuando puede exacerbarse la retinopatía) y un año
después del parto. Además, debemos informar a la madre que existe riesgo de desarrollo y progresión de la retinopatía diabética
durante el embarazo.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA RD
En relación con este punto el profesor dijo que el tratamiento más eficaz es la PREVENCIÓN de la retinopatía. Cuando
tenemos una retinopatía instaurada se suele tratar a los pacientes con inhibidores de factores de crecimiento VEGF y con láser
que va a destruir los neovasos formados para evitar que sangren.

NEFROPATÍA DIABÉTICA

DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE LA ND
- Excreción urinaria de albúminaSe hará un seguimiento anual en:
o En todo paciente con DM 1 ≥ 5 años de evolución.
o En todo paciente DM 2 desde el diagnóstico.

- Medir creatinina Se hará un seguimiento anual con objeto de estimar cómo está el filtrado glomerular renal (GFR) y
estudiar el grado de afectación renal crónica en:
o En todo paciente diabético adulto (tanto tipo 1 como 2)
o Se puede medir la creatinina independientemente del nivel de albúmina en la orina.

- Filtrado glomerular.
La medición exclusiva de creatinina para valorar el filtrado glomerular renal ha dejado de usarse ya que es menos útil y
exacta para medir este parámetro que el uso de ciertas fórmulas como la MDRD la cual tiene en cuenta la creatinina plasmática,
edad, raza y sexo. Según los valores de filtrado glomerular renal, podemos clasificar la insuficiencia renal en 5 estadíos, a saber:

ESTADÍO CARACTERÍSTICAS FILTRADO GLOMERULAR RENAL (GFR)

1 Daño renal con GFR normal o aumentado.HIPERFILTRACIÓN. NORMOALBUMINURIA >ó = a 90 mL/min

2 Daño renal con GFR medianamente descendido.NORMO-MICROALBUMINURIA 60-89 mL/min

3 Daño renal con GFR moderadamente descendido.MICROALBUMINURIA 30-59 mL/min

4 Daño renal con GFR severamente descendido.MACROALBUMINURIA/I.R.CRÓNICA 15/29 mL/min

5 Fallo renal. I.R. CRÓNICA TERMINAL < 15 o diálisis

162
FACTORES DE RIESGO DE NEFROPATÍA EN DM TIPO I
Como hemos dicho anteriormente la nefropatía y es una microangiopatía y las microangiopatías son más frecuentes en
la DM tipo I.
El riesgo de aparición de microalbuminuria en estos pacientes se ve acrecentado por la presencia de: HTA y un largo
tiempo de evolución de la enfermedad.

Por su parte, el riesgo de aparición de macroalbuminuria e insuficiencia renal crónica en estos pacientes se ve
acrecentado por la presencia de:
- HTA
- Largo tiempo de evolución de la enfermedad
- Hipertrigliceridemia
- Sexo masculino
- Tabaquismo

TRATAMIENTO DE LA ND
- ADECUADO CONTROL METABÓLICO: es fundamental.
- CONTROL DE LA HTA
o Diltiazen, Verapamil, otros hipotensores (Trandolapril-verapamil).
o Asociación de IECAs y calcio-antagonistas.

- Tratamiento de la DISLIPEMIA.
- Retirar el HÁBITO TABÁQUICO.
- Corregir SOBREPESO-OBESIDAD.
- Fármacos NEFROPROTECTORES
o IECAs, ARA-2.
o Inhibidores directos de la Renina (Aliskiren) no asociado.

- ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA
o Espironolactona.
o Eplerenona.

POLINEUROPATÍA DIABÉ TICA

GENERALIDADES
Presencia de síntomas/signos de disfunción nerviosa periférica en sujetos diagnosticados de diabetes, y excluida otras
causas (es un diagnóstico de exclusión). Es una complicación muy anárquica ya que puede aparecer en cualquier sitio y en
cualquier momento. Lo clásico es que aparezca una afectación distal y sensitiva. Es progresiva y relacionada con el control
metabólico. Presenta un patrón clínico muy característico:
- Alteración simétrica.
- Predominio en miembros inferiores.
- Dirección ascendente.
- Predominio sensitivo.
- Alteración motora acompañante de diverso grado.
- Alteración de distal a proximal.

DATOS CLÍNICOS
En un porcentaje alto son asintomáticas, y a veces podemos no encontrar ningún signo. Casi siempre aparece cierto
grado de entumecimiento, disminución del dolor, parestesias, etc.
- Parestesias: sensación anormal de los sentidos o de la sensibilidad general que se traduce por una sensación de
hormigueo, adormecimiento, acorchamiento, etc.
- Disestesias: es una parestesia dolorosa. El dolor urente experimentado en algunas polineuropatía.
- Alodinia: respuesta de dolor ante estímulos que en condiciones normales no son dolorosos. Ante el tacto, presión
suave, calor o frío moderado el paciente experimenta dolor.

163
 - Artropatía de Charcot: Enfermedad neuropática articular consecuencia de lesiones de los nervios, que no permiten la
percepción del dolor articular por parte de la persona afectada.
- Neuropatía sensitiva aguda (no viene en la tabla pero el profesor la nombró): Se caracteriza por un intenso dolor en el
cuádriceps que da lugar a una alteración motora severa.
- Disfunción autonómica: este tipo de pacientes no taquicardizan ni bradicardizan cuando deben hacerlo.

VALORACIÓN CLÍNICA DE LA NEUROPATÍA. SIGNOS Y SÍNTOMAS

SÍNTOMAS
En este cuadro se recogen los síntomas que pueden padecer los pacientes, suelen quejarse de alteraciones distales en
miembros inferiores y manos, el más frecuente es el primer dibujo. La forma más frecuente de neuropatía de origen diabético
es la polineuropatía simétrica distal. Suelen presentar sensación de hormigueo, adormecimientos pinchazos o ardor, que se inicia
en los pies y se extiende en sentido proximal. El dolor afecta de manera característica a los miembros inferiores, suele percibirse
en reposo y empeora durante la noche.

SIGNOS
En la exploración física son característicos una serie de signos entre los que destacan:
- Pérdida de sensibilidad
- Pérdida del reflejo del tobillo
- Sentido de la proporción anormal

DIAGNÓSTICO DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA

Existe una escala, Neuropathy Disability Score (NDS) que sirve para el diagnóstico, en la que se valoran una serie de
parámetros y según estén presentes, disminuidos o ausentes, sabemos si padece neuropatía o no. Todo examen superior o
igual a 2 puntos es anormal. Valora:
- Fuerza muscular.
- Presencia de reflejos.
- Sensibilidad al pinchazo.
- Sensibilidad al algodón, al pinchazo, vibratoria y propioceptiva (posición articular): en el dedo gordo del pie.

TRATAMIENTO DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA DOLOROSA

No existe un tratamiento que sea bueno 100 %, de ahí que no sólo se use un tipo de fármaco. Se utilizara un fármaco u
otro dependiendo de la persona ya que unos irán mejor en unos pacientes que en otros. Los medicamentos más utilizados son:
- Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina, Nortriptilina e imipramina.
- Anticonvulsionantes Gabapentina, pregabalina y carbamacepina.
- Inhibidores de la recaptación de serotonina-NA Duloxetina
- Inhibidor de la sustancia P Crema de Capsaicina

164
TEMA 13. OBESIDAD I: DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO
DEFINICIÓN
La obesidad la podemos definir como un exceso de grasa corporal el cual puede ser difuso o global, o bien localizado
en un determinado deposito graso del cuerpo. En muchos contextos esta es una útil definición operativa pero no debe usarse
como una definición conceptual.
Se trata de algo muy sencillo y simple, pero que provoca tanta patología como veremos y un gasto sanitario enorme.

REFERENCIA CLÍNICA TE NEMOS AL DEFINIR EL SOBREPESO U OBESIDAD

Hoy día se define como un IMC > 30kg/m2. Se sabe que por encima de estos valores las patologías asociadas a ese acumulo
de grasa corporal es muy importante.
De tal manera que esta definición es para tener un valor de referencia, pero obviamente hay personas con IMC de 30
kg/m2 que no son obesos, por ejemplo culturistas o personas con anasarca. Es decir, que quitando determinadas situaciones
fisiológicas o patológicas, la mayoría de las personas con IMC mayor a 30 kg/m2 se consideran obesas.
El diagnóstico de la obesidad se realiza de manera sencilla midiendo el IMC o índice de Quetelet, siendo diagnosticado
de obesidad cuando dicho índice es ≥30 kg/m2.

IMC <20  18,5 – 20

Bajo peso En mujeres puede ser

normal.

Normopeso IMC 20-24,9

Sobrepeso I IMC 25- 26,9

Sobrepeso II IMC 27- 29,9

Obesidad Grado I IMC 30-34,9

Obesidad Grado II IMC 35 -39,9

Obesidad III o Mórbida IMC 40- 49,9

O. Supermórbida o Extrema IMC > 50

- Obesidad IMC > 30 kg/m2

- Obesidad Mórbida IMC > 40 kg/m2
- Obesidad Supermórbida > 50 kg/m2

¿LA OBESIDAD ES UNA ENFERMEDAD?

Para poder contestar a esta pregunta atendemos a la definición de “enfermedad”:
- Es una alteración del funcionamiento normal de algún aspecto del cuerpo.
- Que tenga algunos síntomas o signos característicos.
- Que provoque un daño o morbilidad resultante para ser el afectado.

A partir de esto podemos llegar a la conclusión de que no es una situación, sino una enfermedad. Y el concepto es muy
importante, puesto que si se considera que la obesidad es una enfermedad, se enfrentará de forma diferente al obeso que entra
en consulta. De esta forma, considerar la obesidad como una enfermedad resultaría en:
- Un beneficio para la ciudadanía solicitando recursos para la prevención, tratamiento e investigación en obesidad.
- Estimular que los profesionales de la salud consideren el tratamiento de la obesidad como una tarea que merece esfuerzo
y respeto.
- Reducción del estigma y discriminación que sufren muchas personas con obesidad.

165
ETIOLOGIA
Es multifactorial: factores genéticos (síndromes monogénicos y susceptibilidad genética), metabólicos, ambientales,
ingesta calórica, flora bacteriana y la actividad física, entre otros.
Sobre la predisposición genética es muy complicado (o imposible) actuar, pero sobre los factores ambientales sí que
vamos a poder trabajar para modificarlos. Existe una NECESIDAD de modificar los factores ambientales en este tipo de personas.
Cada vez hay más evidencia de que en una proporción importante la obesidad está genéticamente determinada. Si bien
es difícil diferenciar entre la herencia genética y la herencia cultural), existe un consenso cada vez mayor de que el IMC es
heredable en cerca de 33% de los casos.

INTERACCIONES ENTRE VÍAS H ORMONALES Y NE U RALES QUE REGULAN L A INGESTA ALIMENT ARIA Y LA GRA SA CORPORAL

La obesidad es una enfermedad muy compleja, junto con la complejidad de la regulación corporal del peso. Porque si un
cuerpo no tiene reservas corporales de grasa, resiste poco las enfermedades y se muere pronto. Por eso, hay muchos mecanismos
que van a permitir que el ser humano mantenga una ingesta y una reserva corporal de energía, para su futuro. La acción de muchas
hormonas tienen lugar, como la leptina e insulina (a nivel de adipocitos y páncreas), de la grelina (a nivel de estomago
principalmente)…
La génesis y el tratamiento de la obesidad es muy compleja, hay muchas vías que deberíamos tratar, porque si damos
un fármaco y frenamos una de las vías que acumulan grasa, el cuerpo, que quiere tener grasa para evitar la muerte cuando viene
el hambre, se escapa del control de ese fármaco.

GENOTIPO PALEOLÍTICO AHORRADOR

166
 Para entender bien la obesidad, un ejemplo es la existencia de la Hipótesis del Genotipo paleolítico ahorrador. En la vida
paleolítica, los genes estaban diseñados para guardar la grasa en periodos de abundancia y cuando venía la escasez consumir esa
energía. De modo que los que aumentaban su capacidad de almacenar energía, se reproducían más y transmitían esos genes de
resistencia a sus descendientes.
En la actualidad, los genes que estaban diseñados para ahorrar, siguen haciéndolo puesto que se siguen transmitiendo a
la descendencia, pero con el inconveniente de que ¡no hay periodos de escasez! (ni siquiera en los países subdesarrollados; la
obesidad donde más está creciendo es en Brasil, India, países que estaban subdesarrollados y ahora están llegando cantidad de
calorías). Como consecuencia tenemos una mayor eficacia metabólica para generar esos genes resistentes, derivando en obesidad,
dislipémia, diabético…

CAUSAS DEL AUMENTO D E LA OBESIDAD

Entre las causas del aumento de la obesidad encontramos:
- Una menor actividad física: puesto que no nos movemos en el día a día y cada vez usamos más ascensores, medios de
transporte para trayectos cortos, que influyen directamente en el aumento de la obesidad.

- Una mayor oferta alimenticia y mayor ingesta energética:

o Alta densidad energética en la oferta alimentaria
o Alimentos líquidos
o Mayor consumo de bebidas calóricas
o Alteración de las propiedades sensitivas
o Es mayor el tamaño de las raciones
o No se establece un patrón de ingestas adecuado

Según los estudios consumimos un 10% más de grasa que hace una década. La pirámide alimenticia se ha invertido. Los
ácidos grasientos y las proteínas han desbancado a los hidratos de carbono y casi la mitad de la población española no realiza
ninguna actividad física.

FLORA GASTROINTESTIN AL NORMAL

La flora gastrointestinal normal tiene 1012 microorganismos/mL contenido luminal. Hay muchos microorganismos, más
de 15000-36000 especies.
- Eucariotas
- Procariotas:
o Bacteria Bacteroidetes/ Firmicutes
o Archaea Methanobrevibacter smithii

En el intestino los polisacáridos de las fibras, con los firmicutes, se escinden en monosacáridos que, a su vez, se
transforman en ácidos grasos de cadena corta (principalmente butirato) y esto da energía. Después el H2 se transforma en metano
por otras bacterias.
Así, cuanto más fibra haya y más firmicutes, más energía que se absorberá y usará el cuerpo. Es decir, si tengo más
firmicutes en mi organismo, tendré más tendencia a la obesidad.
La flora intestinal influye en la absorción y captación de alimentos, sobre todo de fibra, que creíamos que no íbamos a
digerir.
En conclusión: en un ser humano con más firmicutes, que vive en un país de abundancia: tendencia a la obesidad. Esto
se está trabajando mucho como tratamiento para la obesidad y de hecho ya está en investigación a ver si es un posible tratamiento
o no.

PREVALENCIA
En 3 décadas la obesidad en el mundo se ha duplicado, actualmente existen 502 millones de personas de las cuales 205
millones son hombres y 297 millones son mujeres.
500 millones de personas con obesidad en el mundo. 1700 millones con exceso de peso. De
manera que se habla de GLOBESIDAD.

167
 El sobrepeso se incrementa y también el de obesidad con respecto a años anteriores. Conforme va aumentando la
edad en años, va aumentando la obesidad. Parte de este incremento de obesidad (de kg/m2) es fisiológico con la edad.
La prevalencia tanto en hombres como mujeres de obesidad en España y su relación con la diabetes. Vemos que hay un
28% de obesidad en España y es superponible con la de diabetes.
La obesidad aumenta con la edad, hasta que uno es muy mayor y pierde masa, grasa.

Al contrario de lo que algunas personas puedan creer, es frecuente que veamos personas con 63-64 años que vienen a la
consulta porque están “un poquito gordos”. Por ejemplo un paciente de unos 78 años que ha ganado 7 kg en unos años. Pero
realmente esto no es patológico sino fisiológico, ya que con los años vamos subiendo el IMC.
De modo que todo lo que hemos hablado en el tema previamente lo atribuiremos a personas adultas ya que los ancianos
van a ir ganando peso pero de forma fisiológica. De igual modo, una persona con IMC de 52 va a ser patológico
independientemente de la edad.

OBESIDAD INFANTIL
En los niños hay que saber que la obesidad no se determina con un IMC > 30 kg/m2), sino gráficas de edad y peso que
tienen los pediatras.
Según un estudio realizado desde la delegación de Salud y Consumo del Ayuntamiento de Sevilla:
- El 13,5%de los escolares de educación primaria tiene obesidad.
- El 11,4% tienen sobrepeso.
- Un 24,9%presentan un peso superior al recomendable.

Pero al año siguiente se realizó el estudio de nuevo y vemos que había pasado de un 24.8% a un 29.4%, pero en un año
es imposible este aumento de 5 puntos. Pero lo que si refleja es que son muchos los niños afectos de obesidad en Sevilla y es un
problema que los médicos tenemos que conocer y tener en cuenta.

A modo resumen de los estudios vistos anteriormente:

- Las cifras de obesidad y sobrepeso aumentan, no sólo en adultos sino también en niños.
- Término de globesidad (por las altas cifras en la actualidad)
- Conforme aumenta la edad en años, existe una ganancia de peso que, en parte, es fisiológica.

Contamos con otro estudio promocionado por el ministerio de salud en Julio de 2011, el estudio Aladino, a partir del cual
se llegaron a diversas conclusiones:
- Los niños que comen en casa tienen más obesidad que los niños que comen en la escuela (47% frente a 43%). Lo que
quiere decir es que en los comedores escolares el niño tiene la comida organizada, y no tiene más remedio que comerse
lo que le pongan. Si están en casa normalmente no están los padres, sino las abuelas y o bien no comen, o comen lo que
pillan y les gusta.
- Las familias de menores ingresos, tienen más obesidad que los de mayores ingresos (50.1% frente a 39.5%).
- Asimismo los niños que tienen ordenador, consola o DVD en la habitación tienen una mayor prevalencia de obesidad.

COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD

La obesidad y el exceso de grasa

abdominal (obesidad central) es la que más
favorece la aparición de estas patologías.
- 88 cm en mujer.
- 102 cm en el hombre.

168
CONSECUENCIAS PSICOLOGICAS Y SOCIALES DE LA OBESIDAD
La obesidad puede dar problemas psicológicos tremendos. En concreto, en este estudio demostró que la obesidad era un
problema con causas de rechazo afectivo u social, de mayor índice de pobreza.
Aparece una discriminación social del obeso, sobre todo en la cultura occidental donde puede llegar a ser considerado
"inferior", ser rechazada a la hora de conseguir trabajo, aunque esta discriminación ya comienza en la infancia donde aparecen
altos índices de fracaso escolar.
En la adolescencia es un factor importante en la génesis de la anorexia-bulimia nerviosa. Además de ser un causante de
depresiones graves, de rechazo afectivo y sexual y de mayor índice de pobreza.
La obesidad aumenta la mortalidad por cáncer en un 62% y disminuye las expectativas de vida, respecto a las mujeres
con normopeso. Los muy delgados se mueren más que los delgados, pero aun mas los obesos. La mortalidad conforme aumenta
el IMC es mayor.
Contamos con otro estudio en el que se demuestra la mortalidad global según IMC: (1.46 millones de adultos
seguimiento 10 años). La conclusión que sacamos de dicho estudio es que en los adultos blancos, el sobrepeso y la obesidad están
asociados con un incremento de la mortalidad. Todas las causas de mortalidad son menores con un IMC de entre 20.0 a 24.9.
De este modo la expectativa de vida en una persona de 40 años con obesidad (IMC > 30):
- Hombre no fumador  -5,8 años
- Mujer no fumadora  -7,1 años
- Hombre fumador  -13,7 años
- Mujer fumador  -13,3 años

IMPACTO ECONOMICO DE LA OBESIDAD

Supone un impacto económico total de 341.000 millones de pesetas(6,9 % del gasto sanitario total):
- La mayor parte(218.000 millones)corresponde a los gastos “particulares” que realizan los obesos (parafarmacia,
gimnasios, masajes, etc..) con un gasto medio de 9.627 pts/mes.
- El coste directo de la obesidad, que se deriva del diagnóstico y tratamiento de la obesidad y sus patologías asociadas es
de 84.000 millones.
- El coste indirecto de la obesidad generado por la mortalidad prematura e incapacidad laboral es de 38.000 millones de
pesetas.

TEMA 14. OBESIDAD II: TRATAMIENTO

BENEFICIOS DEL TRATA MIENTO DE LA OBESIDAD. IMPACTO DE LA PÉRDIDA DE PESO M ODESTA (5-10%)
- Mortalidad:
o Mortalidad total disminuye del 20-25%.
o Muertes relacionadas con diabetes disminuye del 30-40%.

- Presión arterial
o Sistólica y diastólica disminuye en 10mmHg.

- Diabetes: riesgo de diabetes disminuye en más del 50%.

o Glucemia basal disminuye del 30-50%.
o HbA1c disminuye en un 15%.

- Lípidos: colesterol total disminuye 10.

o LDL disminuye 15%.
o HDL aumenta 8%.
o Triglicéridos disminuyen 30%.

- Disminución de los síntomas de SAOS.

- Mejoría de la enfermedad degenerativa articular.

169
LOS PILARES DEL TRAT AMIENTO DE LA OBESID AD
Existen diferentes estrategias de abordaje para tratar esta prevalente patología. Sin embargo, lo fundamental es no
perder de vista es que se trata de un tratamiento multidisciplinar, que va desde adoptar medidas generales como el seguimiento
de una dieta hipocalórica o la realización de actividad física, manteniendo una motivación y un control psicológico adecuados;
hasta el uso de fármacos u opciones más agresivas como la cirugía bariátrica, a la que optaremos como último recurso.
Es importante tener en cuenta que en el tratamiento de la obesidad, con tan sólo un 5-10% de pérdida de peso mantenido
se obtiene un beneficio mucho mayor para la mejora de la patología metabólica e incluso del riesgo de mortalidad en
proporción a la masa perdida.

EL EJERCICIO FÍSICO
La realización REGULAR de ejercicio físico ha sido siempre ampliamente aconsejada tanto para el TRATAMIENTO como
PREVENCIÓN de la obesidad. Por tanto, se debe pautar un ejercicio moderado prácticamente diario, así como dedicar pocas horas
al día a actividades sedentarias.

La realización de ejercicio nos ayuda a compensar los excesos de ingesta y fomentar hábitos saludables
Por otro lado, debemos tener cuidado a la hora de indicar una pauta de ejercicio específica, adecuada a las condiciones
de cada paciente.

En definitiva, aumentar de la actividad física es un objetivo alcanzable que ofrece una serie de efectos positivos en el
tratamiento de la obesidad:
- Aumenta el gasto energético total.
- Modifica la composición corporal: si peso 80 Kg y hago mucho ejercicio, la mayor parte de mi peso es de componente
muscular, mientras que si no hago nada ese peso se atribuye al tejido graso.
- Aumenta el gasto energético basal: el tejido adiposo tiene un bajo nº de mitocondrias (no requiere mucha energía), al
contrario que el tejido muscular. Por ello, una persona que hace ejercicio físico gasta energía tanto durante su realización
como después.
- Modula el apetito.
- Modifica los hábitos alimenticios
- Mejora factores de riesgo asociados a obesidad.
- Efectos psicológicos positivos.
- Mejora de la salud en general.

170
ESTRATEGIAS FARMACOL ÓGICAS
El fármaco ideal en el tratamiento de la obesdidad:
- Producir una pérdida de peso dosis-dependiente de la grasa corporal sin que afecte a la masa magra.
- Manter la pérdida de peso a largo plazo.
- No riesgos tratamiento prolongado.
- Disminuir comorbilidades.

La estrategia farmacológica en la obesidad está orientada a 3 objetivos básicos:

- Disminuir la sensación de hambre para reducir la ingesta de nutrientes.
- Inhibir la absorción de nutrientes en el tracto gastrointestinal.
- Incrementar el gasto energético para inducir un balance calórico negativo.

ORLISTAT
Es la Hidrolipstatina, que es un análogo de la Lipstatina (derivado del Streptomyces toxytricini). Se trata de un inhibidor
de la lipasa pancreática, de modo que al bloquear la acción de la lipasa, se dificulta la absorción de las grasas ingeridas
(aproximadamente en el 30%), que se eliminaran por las heces.

CARACTERÍSTICAS
- Favorece una pérdida de peso moderada (3-7 kg). Por ello es importante su asociación con otras indicaciones
terapéuticas (dieta hipocalórica, ejercicio físico).
- Como efecto secundario destaca la urgencia fetal, que puede ser mayor o menor según cada paciente (mientras que a
algunos les puede servir como laxante otros no pueden llegar ni a tomarlo).
- Gracias a estudios realizados a lo largo de 2 años se ha comprobado que la eficacia del Orlistat en el mantenimiento de
la pérdida de peso a largo plazo (no pierde eficacia con los años).

SIBUTRAMINA
Inhibe la recaptación de AMINAS (serotonina y noradrenalina y dopamina), aumentado su tiempo de acción. Esto
produce:
- Aumento de la saciedad. Es el efecto más significativo.
- Aumento del gasto energético.

A raíz de un estudio se evidenció su eficacia en cuanto a la pérdida de peso. Sin embargo, a raíz de un estudio publicado
en el New England, se analizaron los resultados en pacientes en tratamiento con factores de muy alto riesgo cardiovascular,
mayores de 50 años y con algunos antecedentes característicos (infarto, DM, etc.), se observó que la pérdida de peso no asociaba
la disminución del riesgo en estos pacientes, por ello ya NO se comercializa.

RIMONABANT
Pertenece a un grupo de fármacos bloqueadores de receptores endocannabinoides. El rimonabat es un bloqueador del
receptor canabinoide-1 (CB1), cuyas acciones son:
- Cerebro (neuronas del sistema mesolímbico): modulan la ingesta de alimentos altamente apetecibles, ricos en azúcar o
grasas.
- Tejidos periféricos (incluyendo los adipocitos): aquí influye sobre el balance energético, el metabolismo de la glucosa y
los lípidos y el peso corporal.

Por tanto, este fármaco actúa aumentando la saciedad intestinal y la disminución del apetito, lo que se traduce en una
disminución tanto del peso corporal como de la adiposidad intraabdominal.
Este fármaco se retiró del mercado porque se detectaron varios casos de suicidio.

171
LORCASERINA (BELVIQ)
Actúa como agonista del receptor de serotonina (5-HT2c), a nivel hipotalámico, disminuyendo el apetito a nivel central.
La eficacia de este fármaco está comprobada, ya que al compararlo con un placebo, sus resultados son mejores.
En todos estos tratamientos, hay que diferenciar a personas respondedoras de no respondedoras. Así, en esta, los
pacientes que no han perdido más del 5% en las primeras 5-8 semanas, es mejor retirarlo.
Todavía no está comercializado en España.

QNEXA (QYSMIA)
Comercializado en EEUU pero no en Europa. Se obtiene mediante la unión de dos medicamentos a bajas dosis que tienen
una actuación leve en la pérdida de peso.
- Fentermina: fue aprobada en 1959 para tratamiento a corto plazo de la obesidad. Su mecanismo de actuación es parecido
a la sibutramina pero más burdo, consiste en la liberación central de noradrenalina (fármaco anorexígeno).

- Topiramato: actúa aumentando la saciedad (además altera el gusto y tiene otros efectos metabólicos). Fue aprobado en
1996 para el tratamiento de la epilepsia, y en 2004 como profilaxis de la migraña. Desde el 2012 se puede utilizar para la
obesidad (junto con fentermina).

Como todo fármaco, también tiene sus efectos adversos. Algunos son:

A pesar de algunas preocupaciones sobre aumentos en el ritmo cardíaco, así como sobre posibles defectos de nacimiento
en los bebés de mujeres que toman este fármaco (particularmente los riesgos de la hendidura labio con o sin paladar), se estimó
que los riesgos que supone de por sí la obesidad no tratada superaban estas preocupaciones (eran inferiores al beneficio que
se obtenía).
Así, en 2012, la FDA (Food and Drug Administration) afirmó que la utilización de este fármaco sería adecuada para
pacientes con IMC > 30 (ó IMC > 27 en pacientes con comorbilidades relacionadas con el peso).

CONTRAVE
Aprobado en este mismo año (2014), resulta de la combinación de dos fármacos:
- Naltrexona: utilizada para el tratamiento de la adicción al alcohol y a las drogas.
- Bupropion: para tratar la depresión y el trastorno afectivo estacional, así como para ayudar a los fumadores a abandonar
el hábito.

ANÁLOGOS DE GLP-1 (INCRETINA): LIGARGLUTIDE

Las hormonas con efecto incretina (GLP-1 y GIP) desempeñan un papel crucial en una respuesta normal de la insulina.
Estas hormonas se liberan en el intestino durante todo el día, siendo sus concentraciones mayores en respuesta a la
comida. Una vez liberadas, estas hormonas estimulan la producción de insulina por las células β del páncreas (aumentando la
captación de glucosa por los tejidos periféricos) e inhiben la producción de glucagón (la acción inhibidora la realiza el GLP-1) por
las células α (disminuyendo así la producción hepática de glucosa). El efecto final de las hormonas con efecto incretina es una
disminución de la glucemia, tanto en ayunas como post-prandial.
Además del mencionado efecto sobre el páncreas y el hígado (disminución de la producción hepática de glucosa), el GLP-
1 actúa a nivel del SNC (promueve la saciedad y reduce el apetito) y del estómago (ayuda a regular el vaciamiento gástrico).
Dentro de las terapias farmacológicas a base de incretina (ver esquema) podemos destacar el uso de análogos del GLP-1
humano: el LIRAGLUTIDE.
Diversos estudios demostraron que la administración de liraglutide (1,8 mg) en pacientes diabéticos y con sobrepeso u
obesidad suponía una pérdida de peso.

172
ESTRATEGIA DIETÉTICA
Establecer una pauta dietética adecuada como tratamiento de la obesidad es la clave. Esto es así gracias a que manifiesta
los resultados tanto a corto como largo plazo, ya que se adopta y mantiene una conducta alimentaria adecuada en el tiempo. En
definitiva, adoptar medidas dietéticas es lo único que no se va a discutir en cuanto a sus beneficios evidentes
De tal modo, la reducción de la energía alimentaria para producir un balance energético negativo constituye el
componente fundamental del tratamiento de la obesidad.
Para ello, lo más recomendable es la instauración de dietas bajas en calorías (nivel de evidencia A  basada en una
categoría de evidencia I: extremadamente recomendable), con las que buscamos la creación de un balance energético negativo
para reducir el excedente de triglicéridos existente en el tejido adiposo.

El plan dietético ideal está basado en unas características que podemos resumir con la siguiente regla nemotécnica:
Eficacia
Saciante
Cómoda
Agradable
Suficiente nutricionalmente
Antioxidante (dieta eficaz debe incluir sobre todo alimentos vegetales ricos en AO)
Adherencia. Es lo más importante

¿CUAL ES LA MEJOR DIETA PARA PERDER PESO?

Por un lado, podemos distinguir las dietas basadas en la distribución de macronutrientes:

DIETAS BAJAS EN HIDRATOS DE CARBONO (DIETAS TIPO ATKINS)

Han gozado de gran popularidad por su eficacia a la hora de adelgazar rápidamente. La cetosis asociada a estas dietas
conduce a una diuresis excesiva por pérdida de sodio, con disminución acusada de agua intra y extracelular, que se traduce en
una disminución llamativa de peso.
Recientemente, ensayos clínicos controlados han verificado que este tipo de dietas son muy eficaces en la pérdida de
peso a corto plazo (6 meses), sin repercusión en el perfil lipídico ni en la sensibilidad a la insulina, pero a largo plazo (12 meses)
la eficacia resulta similar a la de las dietas bajas en grasas.

DIETAS BAJAS EN GRASA (DIETAS TIPO ORNISH)

<30% de energía, con ellas tampoco se consigue una pérdida de peso a largo plazo superior a la de otras dietas.

DIETAS EXTREMAS
En la mayoría de ellas, el número de pacientes que las abandonan con el tiempo es muy importante.

Sin embargo, las dietas hipocalóricas, independientemente del % de macronutrientes que predominen, son al final las
más efectivas (aunque aumentar el nivel de fibras y disminuir las grasas es sin duda beneficioso, lo principal es centrarnos en
realizar una disminución global calórica progresivamente).
En el consenso que se realizó en 2007 de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) sobre el plan de
alimentación se llego a que la restricción energética de 500 a 1.000 kcal/día respecto a la dieta habitual se traduce en una pérdida
ponderal de 0,5-1,0 kg/semana, lo que representa un promedio de un 8-10% del peso corporal inicial a lo largo de 6 meses.
Siempre teniendo en cuenta que esta restricción no debería comportar un aporte calórico por debajo de:
- 1.000-1.200 kcal/día en mujeres
- 1.200-1.600 kcal/día en varones

El objetivo de la planificación alimentaria es conseguir que el paciente se ciña a ella durante el mayor tiempo posible
y cumpla el plan dietético con el mínimo esfuerzo (adherencia). De esta manera, podremos articular mejor el % de los
macronutrientes en función del paciente. Por ejemplo: en el Sd. Metabólico o en la Diabetes Mellitus, podrá primar una leve
reducción del aporte de HC (hidratos de carbono) en beneficio de un incremento de ácidos grasos monoinsaturados que facilite
un mejor perfil de riesgo cardiovascular y un mayor cumplimiento de la dieta.

173
 Algunas cuestiones están aún sin resolver, como la prescripción de dietas moderadamente hiperproteínicas durante las
fases de mantenimiento del peso perdido o la influencia de los alimentos con mayor índice glucémico o carga glucémica sobre el
peso corporal.

CONCLUSIONES
- En todas las diferentes dietas con diferentes combinaciones de macronutrientes hubo la misma pérdida de peso.
- Todas las dietas son eficaces a corto plazo. Pero la obesidad es una enfermedad crónica. Lo importante es hacer cambios
moderados, de forma progresiva y mantenidos en el tiempo.
- LO MÁS IMPORTANTE: todas las dietas hipocalóricas logran la pérdida de peso, independientemente del % de
macronutrientes que predominen. No obstante, parece ser que resultan un poco MÁS EFICACES aquellas dietas
hipocalóricas con un mayor aporte proteico y menor aporte graso.

MANTENIMIENTO DEL PE SO PERDIDO

A raíz de los datos obtenidos del Registro del Control Nacional de Peso se vio que existen una serie de características
comunes de pacientes que lograron perder gran cantidad de peso (media de 33kg) y mantuvieron dicha pérdida durante años
(> 5 años, de media).
- Altos niveles de ejercicio (> 1h al día).
- Ingesta hipocalórica, y baja en grasas.
- Desayunan regularmente.
- Monitorización del peso.
- Mantienen un patrón de ingesta a lo largo de los días entresemana y otro patrón los fines de semana. De esta manera,
se gana en adherencia a la dieta al darse la alegría el finde.

Por otro lado, el mantenimiento del peso se hace más fácil conforme pasa más tiempo:

El mantenimiento del peso es fundamental, además, por el denominado efecto yoyó. Si realizo una dieta pero no
mantengo una adherencia, en cuanto pierda peso la abandonaré y no seguiré unas pautas alimentarias adecuadas, de modo que
voy a recuperar el peso.
El efecto yoyó hace referencia a un fenómeno negativo que ocurre al recuperar ese peso: siempre que hago una dieta y
pierdo peso, parte del mismo es grasa (principalmente), pero también pierdo una pequeña parte de tejido visceral noble. El
problema es que la recuperación de dicho peso es toda en forma de grasa (no se recupera la parte de tejido noble), por eso el
efecto yoyó de pérdida y ganancia no son buenos para la salud.

TIPOS DE DIETAS
Si nos referimos a dietas por culturas, las mejores son, sin lugar a dudas, la alimentación mediterránea, la japonesa y la
china. Centrándonos en la primera, podemos destacar que:
- Estudios epidemiológicos sugieren que la AM (Alimentación Mediterránea) reduce el riesgo de enfermedad
cardiovascular y la incidencia de obesidad.
- El componente central de la AM es el aceite de oliva virgen, tanto por su aporte de ácido oleico como por sus
componentes minoritarios.
- La AM mejora los factores de riesgo vascular (perfil lipídico, HTA y metabolismo glucídico) y modula la función endotelial,
estrés oxidativo, inflamación y agregación plaquetaria.
- Estudios observacionales en humanos sugieren el efecto protector de la AM contra el deterioro cognitivo.
- Los países mediterráneos con alto consumo de aceite de oliva virgen tienen menor incidencia de cáncer.
- La AM promueve un envejecimiento más saludable y un aumento de la longevidad.

174
 Respecto a la dieta cualitativa-volumétrica. Éste es el tipo de dieta propuesta por el profesor. Sus principales pilares son
los siguientes:
- Es una dieta más cualitativa que cuantitativa. No entra a valorar si hoy hay que comer 50 g de pollo, o mañana 33 g de
judías verdes; lo fundamental es que sea una dieta HIPOCALÓRICA.
- Predominio de alimentos vegetales (cereales, legumbres, verduras).
- Alimentos de gran volumen con menor contenido calórico (manzana, lechuga, etc.).
- Realizable en cualquier lugar: en casa, en un restaurante, en un bar, etc.
- Permite adaptarse a horarios laborales cambiantes.
- Permite adaptarse a gustos personales.

CIRUGÍA BARIÁTRICA
Nos queda esta última baza en el tratamiento de la obesidad. Las opciones de posibles técnicas quirúrgicas que se
plantean son: cirugía abierta o laparoscópica.
- Cirugía ABIERTA
- Cirugía LAPAROSCÓPICA

BALÓN INTRAGÁSTRICO
- La terapia con balón intragástrico (tipo BioEnterics Balloon ® System), combinada con tratamiento dietético (dieta
hipocalórica hipograsa) y actividad física regular, presenta una eficacia similar al tratamiento dietético exclusivo en la
obtención de una pérdida de peso clínicamente relevante en pacientes con obesidad mórbida y extrema, candidatos a
cirugía bariátrica.
- Esta terapia con balón IG induce un efecto temporal pre y postprandial de disminución del apetito y de incremento en la
sensación de saciedad, máximo en los primeros 30 días de tratamiento.
- La disminución del apetito y el aumento en la sensación de saciedad pre y postprandiales inducidos por el balón
intragástrico NO ESTÁN mediados por modificación en los niveles de ghrelina plasmática.
- La disminución del apetito y el aumento en la sensación de saciedad pre y postprandiales experimentados en los
pacientes portadores de balón IG no se asocian a una ingesta calórica menor a la referida por los pacientes no portadores.
- La presencia de balón IG en la cavidad gástrica NO modifica los niveles de expresión de leptina en la mucosa gástrica.
- Con un equipo experimentado, la colocación y retirada del balón intragástrico son procedimientos seguros que pueden
realizarse de forma ambulatoria.
- Durante un tiempo de permanencia inferior a 120 días y bajo tratamiento con omeprazol, los efectos secundarios
derivados de la presencia del balón IG son menores.

En definitiva, debido a que el uso del balón intragástrico NO manifiesta un beneficio superior respecto al grupo placebo
a medio/largo plazo, se instaura como un TRATAMIENTO TRANSITORIO de la obesidad, a pesar de que se venda como definitivo.
Puede ser útil en casos concretos, por ejemplo: situaciones en las que es necesario perder mucho peso, como para poder
operarse de una cadera.

CIRUGÍA BARIATRÍACA

EVOLUCIÓN DE LA INDICACIÓN DE CIRUGÍA DE LA OBESIDAD

En 1991, el NIH (National Institute of Health, de EEUU) consideró la cirugía como el PROCEDIMIENTO IDÓNEO para el
tratamiento de la obesidad clínicamente patológica, u obesidad mórbida, ya que los resultados obtenidos con las diferentes
técnicas quirúrgicas superan los riesgos quirúrgicos de la intervención.
Sin embargo, se ha comprobado que el 80-90% de pacientes mantienen una pérdida de peso a largo plazo y ofrecen
mejores resultados tanto a corto como a medio y largo plazo que si no se realiza cirugía (los pacientes que pierden peso de un
modo “natural” sólo mantienen por lo general una pérdida de peso el 5-10% de pacientes).
Por lo tanto, en 2009, las publicaciones científicas consideran que la cirugía de la obesidad mórbida no es sólo una
opción, sino una responsabilidad del médico a la hora de hacer una medicina correcta.

175
OBJETVOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
- Disminución del peso corporal
- Reducción de las comorbilidades
- Mejoría de la calidad de vida

TÉCNICAS DE CIRUGÍA BARIÁTRICA

- Técnicas restrictivas (restricción de la capacidad gástrica).
o Banda gástrica ajustable
o Gastrectomía tubular laparoscópica (sleeve gastrectomy)
o Estimulador gástrico implantable
o Gastroplastia vertical anillada (en desuso)

- Técnicas malabsortivas: derivar el tránsito alimenticio para conseguir una menor absorción.
o Derivación biliopancreática (técnica de Scopinaro)
o Cruce o switch duodenal.

- Técnicas mixtas: bypass gástrico (combina una pequeña restricción con una derivación para la malabsorción).

- Otras: endoscópicas y experimentales. Destaca el marcapasos gástrico, aunque no es muy eficaz.

176
CIRUGÍA METABÓLICA
La cirugía bariátrica ha demostrado conseguir un mejor control glucémico que el tratamiento médico en pacientes con
obesidad severa y DM tipo 2 (al menos a corto plazo; en algunos estudios de 5-10 años se ha visto que hay un porcentaje de
pacientes que “recidivan”).
La cirugía bariátrica debe ser considerada para adultos con IMC ≥ 35 y con DM tipo 2, especialmente si la diabetes es
difícil de controlar con los cambios de estilo de vida y con el tratamiento farmacológico (nivel de evidencia B).

En cuanto al mecanismo por el que se resuelve la DM tipo 2, se ha observado que éste es un mecanismo adicional a la
pérdida de peso (es decir, la DM no se resuelve por la pérdida de peso en sí)  Por ejemplo, se han observado casos en los que,
mientras la persona permanecía ingresada durante los primeros días tras la intervención, la DM mejoraba sin posibilidad de que
la persona hubiese perdido peso todavía. Por tanto, la mejoría de la DM no podía deberse a la reducción de peso, pero se
desconoce con exactitud cuál es el mecanismo.
En general, la resolución de la DM es rápida (previa a la pérdida de peso) con las técnicas malabsortivas y mixtas, mientras
que esta resolución es algo más lenta (se produce de forma paralela a la pérdida de peso) con la técnica de “banda gástrica
ajustable” (restrictiva).

OTRO ESTUDIO PUBLICADO POR EL DR. GARCÍA LUNA

- OBJETIVOS: evaluar la efectividad de la gastrectomía tubular laparocópica en la resolución de la DM tipo 2 y de la
prediabetes en pacientes obesos intervenido en nuestro hospital.

- CONCLUSIONES:
o Resolución del 100% de los casos de PRE-diabetes.
o REMISIÓN de DM tipo 2: 58,3%
o MEJORÍA de la DM tipo 2: 38,9%

En definitiva, se obtiene una mejora sumada (remisión y mejora) del 90% en pacientes con DM tipo 2 ya establecida.

En la actualidad parece haberse pasado de una nueva epidemia emergente a una epidemia de cirugía bariátrica.
Las complicaciones graves que provoquen mortalidad debido a la cirugía bariátrica es inferio al 0,5%. Aunque puede
haber otras complicaciones: vomitos, diarrea, malabsorción, desnutrición proteínca, mixta…

EVOLUCIÓN NATURAL DE L PESO A LO LARGO DE LOS AÑOS

Si un paciente es obeso en la acutalidad, al pasar el tiempo, aumentará. Por lo tanto el simple hecho de mantener el peso
es positivo. Así como perder poco peso pero mantenerlo en el tiempo es mucho más positivo que perder mucho y no mantenerlo.

177
TEMA 15. TRATAMIENTO DIABETES MELLITUS
El tratamiento de la Diabetes Mellitus (DM) siempre debe ir acompañado del control de la obesidad, así como de
intentar disminuir la prevalencia de la misma.
Además debemos distinguir entre la Diabetes tipo I y la tipo II.
Nos vamos a centrar en los fármacos, aunque también son importantes otros pilares:
- Medidas dietéticas
- Actividad física
- Fármacos
o Agentes orales:
- Inhibidores de alfa-glucosidasas intestinales
- Secretagogos de insulina: sulfonilureas y glinidas
- Insulin-sensibilizadores: glitazonas
- Inhibidores de la reabsorción tubular de glucosa (sglt-2)
- Inhibidores de la dpp-iv: gliptinas
 Inyectables
- Análogos de la glp-1
- Insulinas y análogos de insulina
 Bombas de insulina
- Educación diabetológica
- Cirugía metabólica  cirugía de la obesidad
o Cirugía bariátrica
- Trasplante de páncreas

MEDIDAS DIETÉTICAS
El abordaje dietético en ambos tipos de diabetes es diferente.
En la DM tipo 2 las recomendaciones dietéticas son las mismas que para el resto de la población que no es diabética.
Sin embargo, como está muy relacionada con la obesidad la primera medida que se debe tomar respecto al tratamiento dietético
es la pérdida de peso. Es absolutamente necesaria la pérdida de peso en obesos o en pacientes con sobrepeso.
En la DM tipo 1 es bastante diferente ya que el paciente depende únicamente de la insulina exógena. En el abordaje es
fundamental el control de los principios inmediatos de la glucemia; el aporte de insulina lo tenemos que adecuar al aporte de los
hidratos de carbono. El sujeto debe manejar lo llamado “dieta por raciones”.

ACTIVIDAD FÍSICA
Es otro de los pilares fundamentales en el tratamiento de pacientes diabéticos.
En la DM tipo 2 el ejercicio es fundamental para la pérdida de peso. Además tiene beneficios adicionales a nivel
cardiovascular, respiratorio, etc. Hay que recomendarlo todos los sujetos, independientemente del peso que tengan.
La actividad física debe tener las siguientes características:
- Ejercicio de intensidad moderada.
- practicado de manera regular.
- Dedicándole unos 40-50 minutos/día.
- 4-5 veces/semana.
- Fundamentalmente aeróbico.

El abordaje del ejercicio en la DM tipo 1 es muy peculiar. Al depender de insulina exógena, el control de la misma depende
de diversas variables, una de ellas es el ejercicio físico. Yo con esto entiendo que debe de haber un mayor control de la actividad
física ¿no?
La actividad física consume glucosa, aumenta la sensibilidad a la insulina y cuando el aporte es escaso tira de los recursos
y los depósitos del organismo (que tras la realización del ejercicio se deben reponer).
Cuando el paciente tiene una insulina deficiente, el ejercicio físico hay que adecuarlo a la dieta y el aporte de insulina
del paciente.

178
FISIOPATOLOGÍA DE LA DM-2. OCTETO OMINIOSO
- Disminución de la secreción pancreática de insulina.
- Disfunción neurotrasmisores.
- Aumento de producción hepática de glucosa.
- Incremento de la lipolisis. Hiperglucemia
- Disminución de captación de glucosa.
- Incremento de reabsroción de glucosa.
- Incremento en la secreción de glucaón disminución efecto incretina.

FÁRMACOS

AGENTES ORALES
Acarbosa
INHIBIDORES DE ALFA-GLUCOSIDASA INTESTINAL
Miglitol

Repaglinida,
GLINIDAS
Nateglinida

SECRETAGOGOS DE INSULINA Glicazida, Glipizida y Glimepiride

SULFONILUREAS
Glibenclamida, Gliquidona

Sitagliptina
Vildagliptina
INHIBIDORES DE LA ENZIMA DPP-4
Saxagliptina
Linagliptina

BIGUANIDAS Metformina
INSULINO-SENSIBILIZADORES
TIAZOLIDINODIONAS (TZD,
Pioglitazona, Rosiglitazona
glitazonas)

FÁRMACOS INHIBIDORES DE LA REABSORCIÓN
TUBULAR DE GLUCOSA
*Inhibidor de la enzima ESCL2.
Dapaglifozin
Canagliflozin, Empaglifoxin
No están comercializados todavía pero se prevé que se pongan en el
mercado en el futuro.

179
 AGENTES INYECTABLES
Insulina Regular
INSULINAS HUMANAS
Insulina NPH

Exenatide
Lixisenatide
ANÁLOGOS DE LA GLP-1
Liraglutide
Exenatide LAR

Lispro
ACCIÓN RÁPIDA Aspart
Glulisina
ANÁLOGOS DE LA INSULINA
Glargina
ACCIÓN PROLONGADA
Levemir

AGENTES ORALES

METFORMINA
Es el antidiabético oral de elección, el 1º escalón de tratamiento. A cualquier diabético tipo 2 se le prescribe siempre,
desde el diagnóstico de la patología. Algunas sociedades científicas recomiendan su empleo en la fase de prediabetes.

MECANISMO DE ACCIÓN
Activa la AMP kinasa hepática, disminuyendo la producción hepática de la glucosa.

VENTAJAS
- Experiencia en su uso. Se recuperó en los años 90, tras haber estado prohibido en EEUU.
- Barato.
- No determina ganancia de peso.
- No produce hipoglucemia.
- Disminuye los eventos cardiovasculares.

DESVENTAJAS
- Efectos secundarios gastrointestinales (diarrea).
- Acidosis láctica (aunque esto se ha visto que es excepcional que ocurra)
- Deficiencia B12
- Múltiples contraindicaciones:
o Insuficiencia renal en estadios avanzados
o Insuficiencia hepática severa.
o Cardiopatías en fase de descompensación.
o Sepsis
o Hipoxia

Hay ciertas situaciones en las que no se debe preescribir: toda situación en la que el paciente tenga predisposición a la
acidosis (hipoxia, sepsis, insuficiencia respiratoria…)

SULFONILUREAS
Es el primer grupo farmacológico que se empleó para el tratamiento de la DM tipo II.
Las únicas recomendadas actualmente son las de 2º generación: Glicazida, Glipizida y Glimepiride; que tienen una vida
media más corta que la de Glibenclamida, la cual era la de referencia pero actualmente no se aconseja ya que produce una mayor
hipoglucemia que las otras 3.
El efecto beneficioso fundamental de las sulfonilureas de 2º generación respecto a la Glibenclamida es que producen
menos hipoglucemia.

MECANISMO DE ACCIÓN
- Se produce el cierre de canales de potasio ATP-dependiente.
- El cierre determina en última instancia el aumento de la secreción de insulina.

180
VENTAJAS
- Hay experiencia, ya que se llevan utilizando desde los años 50.
- Baratos.
- Disminuye complicaciones microvasculares.
El objetivo inicial de los fármacos no es reducir la glucemia sino la reducción de complicaciones micro y macrovasculares.
No sirve de nada que un fármaco baje el azúcar pero luego nos provoque otras complicaciones.

DESVENTAJAS
- Hipoglucemias. Puede conllevar una situación de riesgo vital.
- Ganancia de peso. Lo cual es incompatible en pacientes obesos, ya que la obesidad es el gran perjudicante.
- Aunque no se sepa seguro, puede que bloqueen el preacondicionamiento cardiaco, pues parece que el miocito cardiaco
tiene receptores para las sulfonilureas.

INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA
El intestino, aunque no sea un mecanismo fisiopatológico, puede servir como punto de abordaje en el control metabólico
del diabético. Sin embargo, este grupo ya está en desuso. Este tipo de fármacos lo que hacen es retrasar la absorción intestinal
de la glucosa, disminuyendo así el pico glucémico postprandial.
- Acarbosa. Este fue el primer fármaco que apareció.
- Miglitol.

MECANISMO DE ACCIÓN
- Inhiben la α-glucosidasa intestinal.
- Enlentecen absorción intestinal de carbohidratos

VENTAJAS
- No producen hipoglucemias.
- Disminuyen la glucosa postprandial.
- Está en duda si disminuyen los eventos cardiovasculares.

DESVENTAJAS
- Su potencia hipoglucemiante es baja, por lo que tienen una eficacia reducida.
- Efectos secundarios gastrointestinales (producen un meteorismo muy importante).
- Coste moderado.

MEGLITINIDAS = REPAGLINIDA
- Repaglinida
- Nateglinida
La primera es la única que sigue comercializada. Son muy similares a las sulfonilureas, pero actúan en otro dominio del
mismo receptor. Las diferencias son que tienen una vida media más corta y sirven sobre todo para el control de la glucemia
postprandial.

MECANISMO DE ACCIÓN
- Cierre canales de potasio ATP-dependiente. Actúa sobre el canal de K sensible a ATP de la célula beta pero en un sitio de
unión diferente al de las sulfonilureas.
- Aumenta secreción insulina.

VENTAJAS
- Disminuyen las glucemias postprandiales.
- Hay flexibilidad en la dosificación del fármaco.

DESVENTAJAS
- Hipoglucemias. La incidencia es menor que en el caso de la glibencamida.
- Ganancia de peso.

181
GLITAZONAS = PIOGLITAZONA
MECANISMO DE ACCIÓN
- Activan el factor nuclear de transcripción PPAR-gamma.
- Aumentan sensibilidad insulina, actuando a nivel del tejido muscular y del tejido graso aumentando la captación de
insulina.

VENTAJAS
- No produce hipoglucemias.
- Durabilidad.
- Aumentan HDL y disminuyen TGC.
- ¿Disminuyen los eventos cardiovasculares? Se tienen dudas sobre esto, existe un ensayo que apoya que disminuyen pero
no está claro.

DESVENTAJAS
- Determinan ganancia de peso con factor negativo en diabético tipo 2.
- Edema/fallo cardiaco. Retienen sodio por lo que en el caso de pacientes con cardiopatías pueden producir insuficiencia
cardíaca.
- Pueden incrementar las fracturas óseas.
- No está claro tampoco si producen un aumento en la incidencia del cáncer de vejiga.
- Caros.

Fueron unos fármacos estrella durante muchos años, pero en la actualidad su prescripción se está reduciendo
enormemente. Sin embargo, hay que decir que para el control metabólico son excelentes.

FÁRMACOS INCRETÍNICOS
Las incretinas son hormonas producidas en el tracto gastrointestinal en respuesta a la ingesta de alimentos y con efecto
sobre las células de los islotes de Langerhans, que aumentan la secreción y liberación de la insulina y disminuyen la secreción de
glucagón dependiendo de la glucosa circulante. Las principales incretinas son el GLP1 y el GIP.
El “efecto incretina” consiste en la mayor liberación de insulina por el páncreas cuando el estímulo de glucosa es
gastrointestinal, comparado a cuando el estímulo es endovenoso. Este efecto está alterado en pacientes con diabetes tipo 2.

Incretinas: “Gut-derived factors that increase glucose-stimulated insulin secretion”

INtestine – seCRETion – INsulin
La palabra “incretin” procede de secreción intestinal de insulina.

En un sujeto no diabético, cuando hacemos una sobrecarga oral de glucosa la liberación de insulina será mucho mayor
que si la sobrecarga de glucosa es intravenosa (siendo ambas sobrecargas iguales). A esto se le llama EFECTO INCRETÍNICO. Se ha
visto que ese incremento que se produce en el caso de la ingesta oral esta producido por el GLP1.
Se ha visto que en diabéticos tipo 1 la secreción de GLP-1 está disminuida y la secreción de insulina por tanto esta
disminuida también.
Basado en este efecto defectuoso se abrió una línea de investigación y se intentaron desarrollar unos fármacos que
potenciaran el efecto incretínico.
¿Qué ocurrió? Pues que el GLP-1 endógeno se degrada muy rápidamente, de manera que secretado por el intestino
prácticamente desaparece al momento. Por lo tanto la estrategia es desarrollar fármacos que aumenten el efecto incretínico de
dos formas diferentes: inhibir la enzima que degrada a las incretinas (inhibidores de DPP4); o bien producir un análogo de la
molécula que no sea inactivado por dicha enzima, es decir, un análogo de GLP1.
Además, las incretinas (aparte del efecto estimulante en la secreción de insulina) disminuyen la secreción de glucagón
que está aumentada en la diabetes tipo 2.
Las GLP-1 tienen además tienen otros efectos: como retrasar el vaciamiento gástrico, tienen efecto a nivel periférico
sobre la resistencia a la insulina, atraviesan la barrera hematoencefálica aumentando la saciedad, y estos fármacos inducen
pérdida de peso. Aumentan también la disponibilidad de glucosa periférica.

INHIBIDORES DE LA DPP-IV
- Sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina.

MECANISMO DE ACCIÓN
Aumentan la secreicón de insula e inhiben la de glucagón de forma dependiente

VENTAJAS
No hipoglucemias, no ganacia de peso y bien tolerados.

182
FÁRMACOS INYECTABLES

ANÁLOGOS DE LA GLP-1
- Exenatide
- Liraglutide
- Lixisenatide
- Exenatide LAR. Análogo de vida media-larga.

MECANISMO DE ACCIÓN
- Son análogos de la molécula nativa, GLP-1 (parenteral). Son resistentes a la degradación por parte de la enzima DPP-IV.
- Aumentan la secreción de insulina ante hiperglucemia.
- Inhiben la secreción de glucagón de forma glucosa dependiente.
- Enlentecen vaciamiento gástrico.
- Inducen saciedad.

VENTAJAS
- No producen hipoglucemias.
- REDUCEN PESO. Esto es algo determinante para su uso y una grandísima ventaja.
- Mejoría potencia función/masa células β?. Tienen una función protectora sobre la masa de las células beta.
- Reducen la apoptosis.
- ¿Acción protectora a nivel cardiovascular? Se cree que también tienen un efecto beneficioso a este nivel.

DESVENTAJAS
- Efectos secundarios gastrointestinales; produciendo nauseas, vómitos y diarrea.
- Son fármacos inyectables (lo cual permite alcanzar concentraciones muy superiores).
- ¿Pancreatitis aguda? Lo mismo que en el caso de los inhibidores de la DPP-IV.
- Son caros.

INHIBIDORES DE LA SLTG-2
Reducen la absorción renal de glucosa y producen su excreción por la orina. De manera normal, la inmensa mayoría de
la glucosa es filtrada y después se reabsorbe más del 90% en el túbulo proximal.
También reciben el nombre de Glucosúricos.

MECANISMO DE ACCIÓN
- Son cotransportadores tipo 2 Sodio-Glucosa a nivel túbulo proximal.
- Inhibición de la reabsorción tubular de glucosa.

VENTAJAS
- Actúa de forma independiente a la glucosa o resistencia a la insulina.
- No hipoglucemia.
- Inducen pérdida peso.
- Pueden inducir pérdida de peso (los otros fármacos que también tienen esta ventaja son los análogos de la GLP-1, por lo
que es una ventaja muy importante)

DESVENTAJAS
- Infecciones genitourinarias (sobre todo en las mujeres).
- Son caros.

INSULINA Y ANÁLOGOS DE LA INSULINA

MECANISMO DE ACCIÓN
- Aumentan la captación de glucosa.
- Disminuyen la producción hepática de glucosa.

VENTAJAS
- Actúan a nivel periférico.
- Es efectivo universalmente, para ambos tipos.
- Tiene una eficacia no limitada.
- Disminución del riesgo micro y macrovascular.

183
DESVENTAJAS
- Producen hipoglucemia. Es el riesgo limitante.
- Producen ganancia de peso, pues la insulina es una hormona anabólica.
- Requiere unos niveles de educación diabetológica.

CLASIFICACIÓN
- INSULINAS HUMANAS
o Insulinas de acción Rápida
- Insulina Regular.

o Insulinas de Acción Intermedia-Retardada

- Insulinas NPH. INSULINA HUMANA ENLENTECIDA CON PROTAMINA.

Las insulinas humanas están prácticamente en desuso, la de acción rápida no se ajustaba al patrón glucémico de la
comida. La intermedia-retardada distaba mucho de las pautas basales normales de cualquier sujeto.
Esto determinó que se investigaran nuevas moléculas que tuvieran el valor añadido de que permitieran simular la
secreción fisiológica de insulina:

- ANÁLOGOS DE INSULINA
o Análogos de Insulina de Acción rápida (o ultrarápidas)  tienen gran semejanza a la secreción fisiológica
postprandial.
- Lispro, Aspart, Glulisina

o Análogos de Insulina de Acción Prolongada (acción lenta)  permiten una administración casi constante de
insulina.
- Insulina Glargina, Insulina Detemir

ÚTILES DE INYECCIÓN
Los sistemas para la inyección de insulina hasta hoy existentes presentan el aspecto de una pluma o un bolígrafo. Son
cada vez más discretos y permiten al paciente la inyección de insulina con comodidad. Cada insulina de cada laboratorio tiene su
dispositivo.

SECRECIÓN FISIOLÓGICA DE INSULINA

Tenemos dos tipos de secreciones fisiológicas:
La secreción basal inhibe la gluconeogénesis hepática que opera en el periodo de reposo interprandial. El patrón de
secreción normal produce una secreción de insulina basal, en estado de reposo e interpandrial, que es lo que permite tener la
glucemia en un rango de valores muy estrecho de forma normal.
Por otro lado está la secreción prandial, que ocurre tras la ingestión de alimento, con el correspondiente pico glucémico
y la correspondiente secreción de insulina. La curva de secreción de insulina es paralela a la glucemia.
Por tanto, los niveles de glucemia en el sujeto normal se encuentran muy estrictamente controlados (cuadro pequeño
superior) debido a la secreción basal de insulina y al aumento de la secreción de insulina que se produce cuando aumentan los
niveles de glucemia, por ejemplo tras una comida (a esto se llama secreción prandial).
Sin embargo en el paciente diabético dicho control deja de existir, aumentando los niveles de glucemia. De cara al
tratamiento con insulina, y dado que aún no existe un verdadero páncreas artificial capaz de actuar como el páncreas fisiológico,
se divide artificialmente la pauta de insulina en dos insulinas diferentes:
- La basal, que controlará los niveles nocturnos e intercomida de glucosa.
- La prandial, que se administrará en las comidas para controlar el pico postprandial.

184
 La insulina Glargina es una insulina basal, por lo que en pacientes que necesitan insulinización completa, la adición de
insulina prandial es imprescindible.

PAUTA DE INSULINA BASAL-BOLUS (BOLO-BASAL)

Es la pauta a la que tendemos actualmente, para imitar la secreción de insulina fisiológica. Esto lo podemos conseguir
gracias a los nuevos análogos de insulina basal, que permiten imitar la secreción basal, mientras que los análogos ultrarrápidos
imitan los picos postprandiales.
Insulinas Prandiales Insulinas Basales
Limitan la hiperglucemia post-comida. Limitan la hiperglucemia entre
Se usan en los picos post-comidas. comidas y durante la noche
Efecto inmediato, coincidiendo con el pico
Niveles casi constantes (24h)
hiperglucémico (mas o menos en 1h)
50% de requerimientos diarios. 50% de requerimientos diarios

Están repartidos de forma equitativa entre las 3 comidas.

En definitiva, bastarían estos cuatro tipos de insulina para construir cualquier tipo de tratamiento: dos insulinas de acción
rápida (humana y análogo) y dos insulinas basales (humana y análogo). Mediante la combinación de estos tipos de insulina, pueden
construirse todas las pautas necesarias para adaptar el tratamiento individualmente a las necesidades de cada paciente.

PAUTA INSULÍNICA CON MEZCLAS

En este caso, ambas inyecciones de NPH han sido sustituidas por mezclas. Evidentemente, esta pauta cubre las horas
inmediatamente postprandiales del desayuno y de la cena, pero continúa manteniendo la falta de flexibilidad de las pautas
anteriores. Para conseguir esa mayor flexibilidad, se hace necesaria la utilización de la multidosis, tal y como ha sido representada
en los gráficos siguientes.
La mezcla constan de: un análogo ultrarrápido más ese mismo análogo enlentecido con protamina que hace que se
comporte como insulina de acción intermedia (es decir, la mezcla lleva como insulina lenta una insulina de acción intermedia)
Estas mezclas cada vez se indican menos porque obligan a fraccionar la dieta. Entre otras cosas, hay periodos durante el
día en el que el sujeto esta hiperinsulinizado y con tendencia a la hipoglucemia; aunque sea tremendamente organizado. Cada vez
se usan menos.

185
 Observando la imagen de la página anterior podemos apreciar cuándo suministramos cada tipo de insulina:
- Insulina de acción rápida (amarillo): antes de cada comida.
- Insulina de acción retardada (verde): siempre 1 o 2 veces al día, preferiblemente en la mañana o en la cena.

Aproximadamente la mitad de la insulina será retardada y el otro 50% el bolo o prandial. La retardada o basal puede
ponerse una o dos veces al día, la prandial previa a cada comida.
Las unidades de insulina son 0.3-9.5 U/kg/d.

SISTEMAS DE INFUSIÓN CONTINUA DE INSULINA. BOMBAS DE INSULINA .

Es una herramienta mucho más precisa, sin embargo también es muy costosa y muy selectiva en su indicación. Hay unas
indicaciones limitadas. En el HUVR solo el 7% de los diabéticos lleva su bomba (En EEUU el porcentaje es del 50%).
Permite administrar la insulina basal que podemos sectorizar y administrar en cada tramo lo que queramos (los bolos
permiten administrar incluso cantidades con decimales).

Hay diferentes formas de administrar el bolo (no va a entrar en ello)

¿CUÁNDO HAY QUE INSULINIZAR A UN PACIENTE DIABÉTICO?

- DM tipo 1. Siempre.

- DM tipo 2. No siempre, en casos seleccionados:

o Debut con clínica cardinal.
o Mal control con ADOs.
 Insulinizacion básica Terapia BOT ( Basal-ADOs)
 Insulinización completa
o Situaciones de descompensación. Situación de claudicación del páncreas.

- Embarazo. Por el tema de la contraindicación de los ADOS.

Cuando insulinizamos con bolos vamos retirando ADOs. El único que se permite a la vez que la insulinización es la
metformina. Cundo insulinizamos de forma completa a un diabético tipo 2 hay que quitar los fármacos (excepto la metmorfina).

186
INDICACIONES DE LA A DA/EASD
Debemos tener en cuenta que la insulina puede generar insulin-resistencia.

- 1º ESCALÓN = Hoy día el tratamiento inicial en el paciente DM2 es la metformina (salvo contraindicación).

- 2º ESCALÓN = Si resulta que no es suficiente (Hbgli>7%), añadiré un segundo fármaco dependiendo de la circunstancia:
sulfonilureas, tiazolidinedionas, inhibidor de la DPP4, análogos de GLP1. Para la elección de los ADO debemos tener en
cuenta muchos pilares (eficacia, si produce hipoglucemia, el coste, los efectos secundarios, etc.). En este escalón también
se contempla añadir insulina basal como 2º fármaco.

Las sulfonilureas cada vez se prescriben menos en el segundo escalón y más los inhibidores de la DPP-4 pues no determinan
ganancia de peso y no determinan hipoglucemia.

- 3º ESCALÓN = Si los resultados siguen sin ser esperados añadiré otro fármaco más, sumando ya 3 fármacos en total. Sería
la asociación de 2 ADOS con insulina.

En definitiva, que el primer escalón es la metformina, mientras que en un segundo tiempo

pueden usarse cualquier fármaco.

187
TRATAMIENTO INDIVIDU ALIZADO
El médico será más o menos agresivo con el tratamiento, dependiendo de las características y datos del paciente: de la
actitud del paciente, del riesgo de hipoglucemia, expectativa de vida, otras comorbilidades, etc.
A la hora de recibir un tratamiento hay que individualizar. Para ver que es lo que hacemos tenemos que tener en cuenta
las actitudes y aptitudes del paciente.
No es lo mismo un paciente motivado y cumplidor, que uno no siga el tratamiento; otro ejemplo: en los pacientes recién
diagnosticados debemos ser muy exigentes en el control metabólico. O un abuelo de edad avanzada donde no podemos pensar
en una pauta insulínica bolo-basal ya que es tremendamente complejo. También hay que tener cuidado con los riesgos
potencialmente asociados, como la hipoglucemia, que es una complicación muy seria.

NUEVOS ENFOQUES TERA PÉUTICOS

Tenemos diferentes grupos farmacológicos, cada uno actúa de manera diferente. Los mecanismos fisiopatológicos
implicados son múltiples y a la hora de decidir uno o varios fármacos hay que tener en cuenta el mecanismo del fármaco, la eficacia
y la potencia.
Se busca que se controle la glucemia, pero no solo en ayunas sino también postprandial. Y que este control glucémico
esté sostenido en el tiempo. Debe mantenerse también un perfil de seguridad, teniendo un bajo riesgo de hipoglucemia, que no
aumenten el peso y que no tenga ningún otro efecto colateral clínicamente relevante. Finalmente, está claro que deben reducir
las complicaciones microvasculares y las enfermedades cardiovasculares.
Los tratamientos deberían abordar los diferentes mecanismos fisiopatológicos implicados en el desarrollo de la misma y
cumplir teóricamente los siguientes requisitos:
- Eficacia. Potencia. (control glucemia ayunas y postprandial)
- Durabilidad. Pérdida progresiva de la función B
- Seguridad. Efectos secundarios y colaterales. ( Efectos beneficiosos a otros niveles)
- Sin aumento de peso (gran limitante, varios grupos farmacológicos como sabéis determinan ganancia de peso)
- Hipoglucemias
- Y Por supuesto End-points positivos: Reducir complicaciones

188
189
TEMA 16. HIPOGLUCEMIAS
METABOLISMO DE CARBO HIDRATOS: REGULACIÓN HORMONAL DE LA GLUCO SA
La glucosa es un metabolito fundamental para el organismo por
ser su fuente primordial de energía. Es por esto, que va a haber una gran
cantidad de hormonas que van a participar en la regulación de sus
concentraciones en sangre.
Estas hormonas son la insulina, como hormona que reduce las
concentraciones de glucosa en plasma (hipoglucemiante); y glucagón,
catecolaminas, hormona del crecimiento y cortisol como hormonas
contrainsulares o hiperglucemiantes, que van a aumentar los niveles de
glucosa.
La acción conjunta y equilibrada de todas estas hormonas va a mantener los niveles de glucemia normales.
Cualquier nivel bajo de glucosa, va a condicionar una disminución en la secreción de insulina y un incremento de las hormonas
contrainsulares, consiguiendo un aumento de la producción de glucosa por el hígado y una normalización de los niveles de
glucosa.
Como podemos ver en esta gráfica, donde se recoge la glucemia e insulinemia
en una persona normal, cuando los niveles de glucosa se elevan, la secreción de insulina
también lo hace, con el objeto de introducir, almacenar y utilizar esa glucosa sobrante,
y mantener así el equilibrio. Lo mismo ocurre cuando los niveles de glucosa descienden,
descendiendo también la insulina.

En la regulación de los niveles de glucosa van a participar muchos órganos:

- En el SNC, el descenso de glucosa va a estimular por una parte al SN parasimpático, el cual actuando sobre el páncreas
inhibe la secreción de insulina y aumenta la de glucagón. Por otra parte va a activar al SN simpático, aumentando los
niveles de NA y acetilcolina. Actuará sobre la glándula adrenal estimulando la secreción de adrenalina y cortisol; y
causará los síntomas neurógenos de hipoglucemia.
- En el páncreas, inhibe la secreción de insulina y estimula la secreción de glucagón.
- Sobre el hígado, la disminución de insulina y el aumento de glucagón, activa la glucogenolisis y a gluconeogénesis,
incrementando la producción de glucosa.
- En riñón, incrementa la reabsorción de glucosa.

La intensidad de estos mecanismos hiperglucemiantes va a depender del nivel de caída de la concentración de glucosa.
Como podemos observar en la siguiente gráfica, conforme los niveles de glucosa van disminuyendo, se van reclutando más
hormonas contrainsulares que intentan elevarla. En un primer lugar, (por debajo de los 80 mg/dl) se inhibe totalmente la
secreción endógena de insulina y se pone en marcha la secreción de glucagón y adrenalina.
Si sigue disminuyendo, se van reclutando más hormonas hiperglucemiantes. Si continúa bajando hay ya síntomas
autonómicos, vegetativos y neurológicos, y rondando los 30 mg/dl, disminuye la realización de tareas complejas, el nivel de
conciencia y por último aparecen convulsiones y el estado de coma. Los síntomas neurogénicos y neuroglucopénicos son
indicativos de gravedad e incitan al individuo a ingerir alimentos para aumentar la glucemia.

GENERALIDADES DE LAS HIPOGLUCEMIAS

La hipoglucemia es una situación relativamente poco frecuente excepto en aquellas personas que usan fármacos
hipoglucemiantes como insulina o antidiabéticos orales, que son fundamentalmente enfermos de diabetes. Fuera de la diabetes
la hipoglucemia es rara.
En condiciones normales, los valores de glucosa oscilan entre 60 y 100 mg. Un descenso de la glucemia por debajo de
60 puede ser consecuencia de un desequilibrio en la homeostasis de la glucosa. Este desequilibrio puede ser debido a:
- Déficit de hormonas contrainsulares (hiperglucemiantes): catecolaminas, glucocorticoides, GH, glucagón, lactógeno
placentario, prolactina, tiroxina (estas últimas en menor medida).
- Incremento de hormonas hipoglucemiantes: insulina, pro-insulina, IGF-1, IGF-2.

Sea por la causa que sea, la hipoglucemia es la urgencia más frecuente en Endocrinología. Se trata de una glucosa en
sangre disminuida, por debajo de 55mg/dl, que pone en peligro el normal suministro de órganos tan importantes como el
cerebro o el corazón.

190
DEFINICIÓN DE HIPOGL UCEMIA
La hipoglucemia viene definida por la definición clásica o TRIADA DE WHIPPLE ¡!
- Síntomas y signos sugestivos de hipoglucemia.
- Niveles descendidos de glucemia (<55 mg/dL) coincidiendo con los síntomas. La glucemia debe estar demostrada
bioquímicamente. Es imprescindible que los síntomas coincidan con los niveles bajos de glucosa. No vale que digan:
“ayer tuve un periodo de hipoglucemia y hoy tengo síntomas de hipoglucemia”.
- Mejoría inmediata de los síntomas al administrar glucosa.

La hipoglucemia no es un diagnóstico, es un signo o síntoma de una enfermedad que habrá que detectar y tratar en la
medida de lo posible.

SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LAS HIPOGLUCEMIAS

- Síntomas adrenérgicos, autonómicos o neurogénicos (primera fase): (por alteración de órganos periféricos)
o Temblor, ansiedad.
La primera fase sintomática puede no
o Nerviosismo, sudoración.
desarrollarse en las hipoglucemias desapercibidas de los
o Taquicardia, irritabilidad, hambre. diabéticos (por neuropatía autonómica o por
o Palidez, angina. hiploglucemias frecuentes).

- Síntomas neuroglucopénicos (segunda fase): (por alteración de funciones superiores)

o Cefalea, debilidad.
o Visión borrosa.
o Confusión, incoordinación.
o Alteraciones del comportamiento.
o Apraxia.
o Síntomas focales, convulsiones, coma.

CLASIFICACIÓN DE LA HIPOGLUCEMIA
Nos podemos encontrar con dos escenarios:
- Hipoglucemia en pacientes con Diabetes Mellitus:
o Tipo 1: diabetes de reciente comienzo y de larga evolución.
o Tipo 2: pacientes con tratamientos diversos (insulina, sulfonilureas (SU), Glinidas, otros tratamientos).

- Hipoglucemias en pacientes sin Diabetes Mellitus.

o Aparentemente sano.
o Aparentemente enfermo.

HIPOGLUCEMIA EN PACI ENTES CON DIABETES M ELLITUS

Consideramos hipoglucemia para el paciente diabético una glucosa inferior a 70 mg/dL (3,9 nmol/L). Los valores
normales de glucosa oscilan entre 60 y 100 mg/dL. En la persona diabética se sube el rango a 70 mg/dL por dos razones:
- Porque el paciente diabético tiene el dintel de sintomatología alterado, y no nota la hipoglucemia. Es decir, ya sea por
neuropatía autonómica o por hipoglucemias frecuentes, el diabético no presenta la primera fase de la sintomatología y
cuando se manifiesta, los niveles de glucosa ya están muy disminuidos (30-40 mg/dL).
- Porque los glucómetros tienen cierta imprecisión y puede dar valores más elevados a los reales.

CLASIFICACIÓN DE LA HIPOGLUCEMIA SEGÚN LA CLÍNICA

- Hipoglucemia severa: el paciente diabético requiere la ayuda de otra persona para administrarse HC o glucagón.

- Hipoglucemia sintomática documentada: cuando tiene síntomas típicos de hipoglucemia (mareo, hambre, visión
borrosa) y en la medición de la misma tiene unos valores < 70 mg/dL.

- Hipoglucemia asintomática: el paciente presenta una glucosa baja (<70 mg/dL) pero no presenta síntomas típicos. Es
frecuente en diabéticos, porque no lo notan.

191
 - Probable hipoglucemia sintomática: cuando el paciente presenta síntomas típicos (visión borrosa, sudoración, temblor
de manos), pero no se ha hecho una determinación de glucosa, aunque presumiblemente estos síntomas están
provocados por una glucemia < 70 mg/dL (3,9 nmol/L).

- Hipoglucemia relativa: el paciente tiene síntomas típicos pero presenta una glucemia > 70 mg/dL, sino que se produce
por un descenso brusco de la glucemia. Por ejempmlo, el paciente presenta una hiperglucemia de 300 mg/dL por su
diabetes y de repente baja a 100 mg/dL. Esa sensación de bajada brusca el cerebro lo interpreta como una
hipoglucemia. Es relativamente frecuente en pacientes diabéticos mal controlados con oscilaciones importantes de su
glucosa.

Es cierto que en pacientes diabéticos con diabetes avanzada que tienen neuropatía autonómica, pueden presentar unas
hipoglucemias muy bajas. Al tener un daño en el sistema simpatoadrenal, no se detectan las hipoglucemias y no aparecen los síntomas
autonómicos. Como consecuencia, las hormonas hiperglucemiantes no cumplen bien su función y la hipoglucemia se incrementa.

IMPLICACIONES DE LA HIPOGLUCEMIA EN LA DIABETES

- Hipoglucemia inadvertida e hipoglucemia asociada a fallo autonómico (ya no pueden actuar más hormonas
hiperglucemiantes).
- Alteraciones cognitivas y de las funciones superiores en niños con diabetes.
- Alteraciones cognitivas en adultos con DM1.
- Incremento de la mortalidad en pacientes con DM2.
- Exacerbación de comorbilidades en el paciente anciano.
- Impacto en el paciente hospitalizado.
- Impacto en el embarazo de la mujer con diabetes mellitus. Durante el primer trimestre del embarazo hay mucha
tendencia a la hipoglucemia, lo que es peligroso para el feto.
- Impacto en la calidad de vida de los pacientes.

CÓMO ABORDAR LA HIPOGLUCEMIA EN LA DIABETES ¡!

- Con vía venosa: 30 mL de glucosa

al 33% o 20 mL al 50% + suero
glucosado 5% (500 mL/6 h) hasta
que el paciente sea capaz de
comer.
- Sin vía venosa: glucagón
intramuscular o subcutáneo.
- Reevaluar la glucemia capilar en
15 minutos.

192
H IPOGLUCEMIA INADVERTIDA EN LA DM1 Y/O DM2: FISIOPATOLOGÍA

ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN Y MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA INADVERTIDA

- Ajuste de objetivos glucémicos. Evitar la glucemia.
- Optimización del tratamiento de insulina. Evitar la hipoglucemia
- Terapia farmacológica.
o Alanina. Estimula la respuesta del glucagón.
o Beta2-adrenérgicos. Aumentar el efecto de la adrenalina.
o Derivados de las metilxantinas. Estímulo del sistema nervioso central.
o Fructosa. Modulación del sentido de la hipoglucemia.
o Educación diabetógica. Mejorar la detección exacta d ela hipoglucemia.
- Automonitorización de la glucemia capilar.

Lo ideal en el manejo de estos pacientes sería curar o prevenir la diabetes. Pero cuando el paciente ya es diabético y
presenta crisis de hipoglucemia, debemos regular su tratamiento, ya sea reduciendo la dosis de la medicación o cambiando el
régimen de alimentación.
Si esto no es suficiente porque el enfermo padezca una diabetes inestable, se están usando fármacos (poco efectivos)
cuya función es poner en evidencia síntomas cuando el paciente tenga hipoglucemia. Es decir, intenta ayudar al paciente
diabético que no nota las hipoglucemias a notarlas.

HIPOGLUCEMIA EN PACI ENTES NO DIABÉTICOS

Los síntomas de hipoglucemia en sujetos sanos comienzan a partir de cifras de 55 mg/dl, pero la presencia de otros
combustibles, como cuerpos cetónicos, hace que se puedan observar cifras más bajas (35-40 mg/dl). Por lo que es fundamental
una historia clínica detallada y el cumplimiento de los Criterios de Whipple. La presencia de unas cifras de glucemia plasmática
> 70 mg/dl durante un episodio sintomático descartan totalmente la hipoglucemia como causante del cuadro.
Entre los pacientes con hipoglucemia no diabéticos, podemos definir dos grandes grupos:
A. Pacientes enfermos o medicados.
B. Pacientes aparentemente sanos.

193
 PACIENTE ENFERMO O MEDICADO PACIENTE APARENTEMENTE SANO
Fármacos (causa más frecuente de hipoglucemia en el
Hiperinsulinismo endógeno
paciente hospitalizado)
- Insulina o secretagogo (se elimina porque no es - Insulinoma
diabético) - Alteraciones funcionales de la célula β
- Alcohol (nesidioblastosis): hipoglucemia
- Otros pancreatógena sin insulinoma (incluyendo
Enfermedades críticas pacientes tras bypass gástrico).
- Fallo cardíaco, hepático o renal - Hipoglucemia por autoinmunidad:
- Sepsis (incluida malaria)  Anticuerpos antiinsulina
- Desnutrición grave  Anticuerpos antirreceptor de insulina
Déficit hormonal
- Secretagogos de insulina
- Déficit de cortisol - Otras (posgastrectomía o bypass gástrico con
- Déficit de GH insulinemia precoz y aumento GLP-1 tras
- Déficit de glucagón y adrenalina llegada de alimentos directamente al intestino
delgado)
Otros tumores no relacionados con los islotes Hipoglucemia accidental, facticia o hipoglucemia
pancreáticosΔ. maligna.

SUJETOS NO DIABÉTICOS CANDIDATOS A SER EVALUADOS POR HIPOGLUCEMIA

Los valores normales de glucemia son: 70-100 mg/dl. Por lo tanto, se debe sospechar de hipoglucemia en:
- Sujetos con glucemia basal entre 54-70 mg/dl. Podemos sospechar hipoglucemia.
- Sujetos con glucemia basal < 55 mg/dl. Requiere valoración clínica, sobre todo si estos valores se repiten. Ya se
considera hipoglucemia.
- Sujetos con un solo valor bajo de glucemia en un reflectómetro sin clínica. No son motivos de evaluación. En la
mayoría de los casos no es grave.
- Valores bajos repetidos y comprobados: sí son motivo de evaluación.
- Valores bajos asintomáticos: es raro, se debe pensar en hipoglucemia artefactual.
- Síntomas sugestivos de hipoglucemia con valores de glucosa normales (> 70 mg/dl): tampoco requiere evaluación. El
paciente podrá tener otra anormalidad causante de los síntomas, como cuadro de ausencia, aura, o algún tipo de
epilepsia, pero hipoglucemia no. El hecho de que se ponga mejor después de ingerir algún alimento no siempre es
indicativo de hipoglucemia.

CANDIDATOS A ESTUDIO POR HIPOGLUCEMIA

Aquellos que presentan la triada de Whipple, con su definición clásica.
- Síntomas y signos sugestivos de hipoglucemia.
- Niveles descendidos de glucemia coincidiendo con los síntomas.
- Mejoría de los síntomas al administrar glucosa.

APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO
- Historia clínica detallada:
o Sintomatología: cuáles, acompañados de qué otros, en relación a qué, con qué se alivian.
o Cronología: caso aislado o hipoglucemias repetidas. Desde cuándo y cómo aparecen.

- Exploración:
o Acantosis: nos puede hacer sospechar en diabetes.
o Hiperpigmentación: sospecha de síndrome de Addison.
o Hepatomegalia: sospecha de acromegalia.

- Confirmación de la hipoglucemia: < 50 mg/dl con Triada de Whipple.

- Descartar errores de laboratorio: Hoy es menos frecuente.

194
SÍNTOMAS Y SIGNOS
Adrenérgicos
Neuroglucopénicos
- Temblor, ansiedad,
- Cefalea, debilidad.
- Nerviosismo, sudoración - Visión borrosa
- Taquicardia, irritabilidad, hambre. - Confusión, incoordinación.
- Palidez, angina - Alteraciones del comportamiento.
- Apraxia.
- Síntomas focales, convulsiones, coma.

CLASIFICACIÓN CONVENCIONAL.
La hipoglucemia puede ser puntual o en repetidas ocasiones. Debemos diferenciar:

- Hipoglucemia de ayuno o post-absortiva: aparición en periodos de ayuno. Se va a presentar con síntomas de

neuroglucopenia. Causas:
o Producción insuficiente de glucosa: déficits hormonales, defecto enzimático, desnutrición grave, insuficiencia
renal.
o Por exceso de utilización de glucosa: hiperinsulinismo (insulinoma, nesidioblastosis, insulina exógena),
consumo de glucosa por tumores.

- Hipoglucemia postprandial o absortiva: las manifestaciones aparecen en las 2-3 horas post-ingesta. Se va a presentar
con síntomas autonómicos. Causas:
o Por hiperinsulinismo alimentario: tras gastrectomía, gastrectoyeyunostomía, vaciamiento gástrico rápido y
absorción brusca de glucosa con liberación excesiva de insulina.
o Alteraciones del metabolismo intermedio: intolerancia a la fructosa, etc.
o Idiopática.

Debemos saber cuándo le aparecen los síntomas de hipoglucemia, cómo le aparecen, hora del día, asociado a comidas
o no, etc. Nos ayudará al diagnóstico. Hay veces que aparecen síntomas en los dos periodos, siendo una hipoglucemia de mucha
más entidad, mucho más grave.
Si es diabético y presenta una hipoglucemia, habrá que ajustar el tratamiento de su diabetes. Si no es diabético,
tendremos que pensar en una patología que produzca la hipoglucemia, como sepsis, insuficiencia renal (aunque estas patologías
se suelen manifestar con una clínica diferente).
Podemos dividirlos en: con clínica o sin clínica. Deberemos saber concentración de glucosa en ayuna. Si la glucosa es
inferior a 54 mg/dl, tendremos que buscar una causa de hipoglucemia. La técnica gold estándar para el diagnóstico de la
hipoglucemia, es el ayuno de 72 horas (Señalado el momento en el cuadro verde). Es decir, dejar al paciente en ayuno 3 días. Si
tras las 72 horas tiene glucemia > 54 mg/dl, descartamos el diagnóstico de hipoglucemia.

ESTUDIO DE LA HIPOGLUCEMIA EN PERSONAS APARENTEMENTE SANAS.

Una vez confirmada la hipoglucemia por el diagnóstico de aproximación se procede a su estudio. El estudio de la
hipoglucemia tiene dos pilares importantes:
- Estudio bioquímico:
o Valoración analítica general.
o Estudio hormonal del eje contrainsular. (Estudia posible alteración de todas las hormonas implicadas en la
homeostasis de la glucosa).
o Test de ayuno de 72 horas: es el gold estándar. Se realiza en casos dudosos donde la glucemia basal se
encuentra con valores de glucosa entre 54-70 mg/dl. Si a las 72 de ayuno el paciente presenta una glucemia
basal de > 54 mg/dl, se descarta el diagnóstico de hipoglucemia. Si presenta una glucemia < 54 mg/dl, se
diagnostica de hipoglucemia.

- Estudio de localización: una vez se ha confirmado la hipoglucemia mediante el estudio bioquímico, se procede a la
localización de la posible patología que cause dicha hipoglucemia.

195
ESTUDIOBIOQUÍMICO ¡!

- Si no tiene síntomas, deberemos pensar en una hipoglucemia artefactual.

- Si tiene síntomas, con hipoglucemia confirmada, insulina alta con péptido C bajo, sospechar en que el paciente se
puede estar poniendo insulina exógena.
- Si tiene insulina y péptido C altos, no toma ningún fármaco y el resto de parámetros son negativos, es indicativo de un
insulinoma.
- Si tiene insulina y péptido C altos, debemos preguntar qué fármacos toma. Si toma antidiabéticos orales por confusión,
ésta puede ser la causa de la hipoglucemia, y la causa de que la insulina se eleve. Podremos detectar fármacos en
sangre en caso de sospecha.
- La presencia de anticuerpos antiinsulina, nos orienta al diagnóstico de una enfermedad autoinmune (hipoglucemia
autoinmune).
- Si hay glucosa baja sin insulina alterada, pensar en IGF2 (secretado por algún tumor, por ejemplo), es un caso raro.
- Si glucosa, péptido C e insulina baja, cuando el acido betahidroxibutírico (cuerpo cetónico) está elevado es un marcador
de una cetocidosis no mediada por IGF o insulina.

ESTUDIO DE LOCALIZACIÓN. TÉCNICAS DE LOCALIZACIÓN

TÉCNICAS NO INVASIVAS
Una vez tenemos el hiperinsulinismo de origen endógeno diagnosticado, pasamos a su localización. Se emplean pruebas
de imagen. Las pruebas de imagen que más nos ayudan son la TAC helicoidal y RMN. Se utilizan sobre todo en el diagnóstico de
localización de los insulinomas. A veces, cuando no se localiza el tumor mediante estas pruebas, o una vez localizado, se realiza
una ECO intraoperatoria, para indicar al cirujano la localización exacta de la masa.
- TAC estático: tiene una sensibilidad del 35%.
- TAC helicoidal: tiene una sensibilidad del 100%. Es la prueba más empleada junto con la RMN.
- RMN: presenta una sensibilidad del 85% y una especificidad del 100%. Los insulinomas se detectan como masas
hipointensas en T1 e hiperintensas en T2.
- Ecografía abdominal: sensibilidad del 33%.
- Ecografía transesofágica:
o Tiene una sensibilidad del 37% para detectar insulinomas en la cabeza del páncreas.
o Tiene una sensibilidad del 93% para detectar insulinomas en cuerpo y cola de páncreas.
- Ecografía intraoperatoria: tiene una sensibilidad del 95-100%. Puede ser muy útil.
- Octreoscan: sensibilidad del 50%.
- PET-TAC: F- DOPA: sensibilidad del 100%.

196
TÉCNICAS INVASIVAS
A veces son necesarias pruebas más invasivas como: (en este formato no las comentó).
- Cateterismo percutáneo transhepático de la vena porta: se realiza una cateterización y toma de muestra de sangre de
la vena porta, mesentérica superior y esplénica, y se toman muestras a nivel periférico (gradiente central-periférico).
Este gradiente es positivo si hay una diferencia de más del 50% y permite localizar la lesión.
- Arteriografía selectiva: tiene una sensibilidad del 72%.
- Laparotomía exploradora: Palpación del páncreas + ecografía intraoperatoria permite la localización del 95% de los
tumores.
- Inyección intraarterial selectiva de calcio con muestreo de insulina: se realiza una estimulación con calcio en arterias
selectivas del páncreas. El gluconato cálcico estimula la secreción de insulina. Posteriormente se hace una
determinación de insulina en sangre venosa. Dependiendo del aumento de insulina, y del vaso en que se detecta, se
puede saber si hay lesión y dónde puede estar, si en la cabeza, cuello o cola.
o Un incremento de los niveles basales de insulina > x2 se considera indicativo de la presencia de tumor en la
porción del páncreas irrigada por la arteria estudiada (Sensibilidad del 100%).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Histeria, Neurosis, Depresión, Ansiedad.
- Síndrome menopáusico.
- Intoxicación etílica o por drogas.
- Epilepsia.
- Síncope vaso-vagal.
- Narcolepsia.
- Cuadros focales neurológicos.
- Angor.

TRATAMIENTO DE LAS HIPOGLUCEMIAS

El tratamiento de la hipoglucemia en el momento agudo se basa en la administración de glucosa por vía oral, si el
paciente está consciente, o por vía intravenosa, si existe pérdida de conocimiento. Si pierde el conocimiento también se puede
administrar glucagón IM.
El tratamiento específico depende de la etiología (resección del tumor, corticoides e inmunosupresores en la
hipoglucemia de origen autoinmune, retirada del fármaco causante, evitar los ayunos prolongados…)
- En hipoglucemias iatrogénicas: glucagón, glucosa oral o IV, octreótide (¡cuidado! porque disminuye la insulina pero
también puede disminuir el glucagón).

- Hipoglucemias facticias por agentes orales: diazóxido, octreótide, glucosa oral o IV. Si la hipoglucemia es por consumo
de insulina, se pone glucosa oral o glucagón. No administrar octreótide en estos casos porque la insulina viene de fuera
y el octreótide no inhibe esta insulina exógena, solo frenaría el glucagón endógeno.

197
 - Hipoglucemia facticia por insulina: glucosa oral o IV, glucagón.

- Hipoglucemias autoinmunes: corticoides, plasmaféresis.

- Hipoglucemia por toma de fármacos que aumentan la secreción de insulina: retirada del fármaco y glucosa.

- Hipoglucemia por cáncer maligno: quimioterapia.

- Insulinoma:
o Tratamiento quirúrgico:
 Siempre se intenta realizar una enucleación selectiva. En caso de que no se pueda:
 Pancreatectomía distal.
 Pancreatectomía subtotal.
o Tratamiento médico:
 Prequirúrgico: diazóxido, octreótide, lanreotide
 Paliativo: estreptozina, 5-Fluroruracilo, Doxorrubicina.

- Hipoglucemia post-prandial: no tiene mayor importancia. Suele estar causado por otras causas como epilepsia.
o Hipoglucemia alimentaria:
 Cirugía del tracto digestivo superior.
 Cirugía bariátrica: tratamiento dietético, acarbosa, Miglitol.
o Hipoglucemias en estados precoces de la diabetes: tratamiento dietético.

- Otras hipoglucemias: medidas según la causa.

TEMA 17. TIROIDITIS Y BOCIO

TIROIDITIS
La tiroiditis es la enfermedad más frecuente del tiroides.
- La tiroiditis de Riedel es poco frecuente.
- Las formas subagudas son las más frecuentes y con las que hay que estar más alerta. Son más frecuentes en mujeres.

Se suelen manifestar clínicamente en la zona del tiroides: Dolor local y/o síntomas de disfunción tiroidea (hiper o
hipotiroidismo).
Se trata de un grupo heterogéneo de procesos de etiología y características clínicas diversas: desde una infección
bacteriana hasta una enfermedad crónica autoinmune.

TIPOS Y SINÓNIMOS
- Tiroiditis de Hashimoto, también llamada tiroiditis linfocítica crónica, autoinmune crónica o bocio linfadenoide.
Autoinmune - Tiroiditis dolorosa postparto: tiroiditis postparto o subaguda linfocítica.
- Tiroiditis no dolorosa esporádica: tiroiditis silente esporádica.
- Tiroiditis dolorosa subaguda: tiroiditis de Quervain, de células gigantes, granulomatosa subaguda.
- Tiroiditis supurada: tiroiditis infecciosa, tiroiditis aguda supurada, tiroiditis piógena, tiroiditis bacteriana.
- Tiroiditis de Riedel: tiroiditis fibrosa.
- Tiroiditis inducidas por fármacos (amiodarona).

CLASIFICACIÓN
Tiroiditis según inicio y duración de la enfermedad:
- Aguda:
o Supurativas por infección bacteriana (Staphylococcus, streptococcus).
o Infección micótica.
o Por radiación (I131).
o Por Amiodarona.

198
 - Subaguda:
o Tiroiditis subaguda dolorosa, tiroiditis granulomatosa.
o Tiroiditis del puerperio postparto.
o Infección bacteriana.

- Crónica:
o Tiroiditis de Hashimoto.
o Tiroiditis de Riedel.
o Tiroiditis parasitaria.
o Traumática.

CLÍNICA
- Dolor local en el tiroides o disfunción tiroidea.
- Tiroides aumentado de tamaño.
- En ocasiones fiebre.
- Puede haber características de tirotoxicosis o hipotiroidismo
dependiendo de la fase de la enfermedad.

Podemos encontrar tres fases clínicas de tiroiditis:

- Hipertiroidismo.
- Hipotiroidismo (o ambas).
- Eutiroidismo (recuperación).

La liberación de hormonas tiroideas se relaciona inicialmente con una fase tirotóxica con supresión de la TSH.
A continuación aparece una fase hipotiroidea, con T4 baja y valores de TSH que inicialmente son bajos pero que
gradualmente aumentan, a la par que la captación de yodo.
Durante la fase de recuperación, los valores aumentados de TSH combinados con la resolución de las lesiones de los
folículos tiroideos normalizan la función tiroidea, a menudo varios meses después del comienzo de la enfermedad.

1.TIROIDITIS AUTOINMUNITARIA DE HASHIMOTO

Proceso inflamatorio crónico en el que intervienen factores autoinmunes. Esta patología produce bocio, que es su
principal manifestación.

CARACTERÍSTICAS
- Tipo más frecuente de tiroiditis y principal causa de hipotiroidismo y bocio.
- Produce en un 10% atrofia de la glándula tiroidea.
- Altos títulos de anticuerpos antiperoxidasa: 90%.
- Altos títulos de anticuerpos antitiroglobulina: 20-50%.
- Tratamiento: Levotiroxina para controlar los niveles de TSH.
o Hipotiroidismo subclínico + niveles altos de AC.
o Reducción del tamaño del tiroides a los 6 meses.
o No es necesario control de niveles de anticuerpos.
- Mayor incidencia de linfoma.
- Los CA mejor pronóstico, con una incidencia del 36,4%.
- Cuando existe la presencia de nódulo, realizar biopsia aspirativa.

PATOGENIA
- Infección por virus con proteína similar a la tiroidea.
- Activación de linfocitos T-helper por antígenos tiroideos.
- Generación de respuesta de Anticuerpos anti-tiroideos por linfocitos B.
- Lesión de células tiroideas: HIPOTIROIDISMO.

199
ACTIVACIÓN DE CÉLULAS T
Se produce una infección por virus/bacterias con proteínas similar a proteínas tiroideas.
A través del sistema de histocompatibilidad MHC se activan citokinas que producen la activación de linfocitos CD4 “helper”
específicos de células tiroideas.

GENERACIÓN DE RESPUESTA DE ANTICUERPOS

Los CD4 específicos de células tiroideas estimulan a las células B, las cuales producen anticuerpos anti-tiroideos:
- Anti-tiroglobulina: Proteína de almacenamiento de hormonas tiroideas.
- AC antiperoxidasa: Que provocan una disfunción tiroidea (son citotóxicos para las células tiroideas).
- ACs contra los receptores de la TSH (éstos anticuerpos pueden influir en la severidad del hipotiroidismo). Aparecen en
el 10% de la tiroiditis de Hashimoto y no son citotóxicos.

MECANISMOS PATOGÉNICOS EN EL HIPOTIROIDISMO

Los anticuerpos antiperoxidasa y los anticuerpos antireceptor, junto con la activación de los CD8-citotoxicos que
conllevan una activación del complemento, produciendo lisis de las células tiroideas, producirán finalmente el hipotiroidismo.

IMPORTANCIA DE LOS NIVELES DE ANTICUERPOS ANTI-TIROIDEOS EN LA TIROIDITIS

Los niveles de Acs anti-tiroideos son muy variables.
Niveles de anticuerpos elevados en:
- 10% de la población general en EEUU.
- 20% mujeres > 60 años.

Variación racial y étnica:

- USA-blancos: 14.3 %.
- USA-mejicanos: 10.9%.
- USA-color: 5.3%.

Estudio en Reino Unido:

- Mujeres postmenopáusicas + AC: hipotiroidismo subclínico 10%.
- Mujeres postmenopáusicas + AC: hipotiroidismo 0.5%.
- Pacientes eutiroideos + AC: hipotiroidismo 2-4% al año.

AC ANTITIROIDEOS
- Ac antitiroglobulina: Escaso papel patogénico.
- Ac antiperoxidasa: Fijan el complemento  citotóxico frente a las células tiroideas, produciendo hipotiroidismo por
inflamación linfocítica, el cual se piensa que es el mecanismo primario de las tiroiditis autoinmunes.
- AC anti-receptor de la TSH: 10% de las tiroiditis de Hashimoto, que participa como hemos dicho en la producción del
hipotiroidismo.

FACTORES GENETICOS Y AMBIENTALES RELACIONADOS CON LAS TIROIDITIS AUTOINMUNES

La relación genética es muy compleja.
- HLA-DR3, HLA-DR4 y HLA-DR5: Tiroiditis de Hashimoto y post-parto (raza blanca).
- Varía según grupos poblacionales estudiados.
- Región del gen de la proteína 4 asociada a los linfocitos T:
o Hashimoto familiar.
o Ninguna relación con la Tiroiditis postparto.

Entre los factores medioambientales destaca el TABAQUISMO.

- Tiroiditis de Hashimoto: Mayor presencia de hipotiroidismo en fumadores.
- Mayor prevalencia de tiroiditis postparto en fumadores.
- Estudio de comparación según distribución geográfica.
- La insuficiencia dietética de yodo puede tener un papel protector en las tiroiditis autoinmunes.

200
HIPOTIROIDISMO
- Aparece como consecuencia de la depleción hormonal (T3/T4 bajas).
- El hipotiroidismo crónico es habitual en el Hashimoto, pero puede desarrollarse en todas las formas de tiroiditis
autoinmunes:
o Altas concentraciones de anticuerpos.
o Fase hipotiroidea más severa.
o Fase de hipotiroidismo subclínico: TSH alta con concentraciones normales de T3 y T4.

El hipotiroidismo puede resultar de:

- Una tiroiditis de Hashimoto: En relación con los niveles de anticuerpos.
- Por la evolución de todas las tiroiditis autoinmunes:
o Como hemos dicho el hipotiroidismo subclínico es asintomático, y presenta valores normales de T3/T4 y
valores elevados de TSH. Esto puede evolucionar a un hipotiroidismo ya sintomático con niveles disminuidos
T3/T4 y elevados de TSH.

RADIOINMUNOANÁLISIS DE HORMONAS TIROIDEAS Y AUTOANTICUERPOS

Intervalos de normalidad
T3L (T3 libre) = pg/ml 1.5 - 5.0
T4L (T4 libre) = 0.72 ng/ml 0.7 - 2.2
TSH = 20.9 μU/ml 0.17 - 5.0
AbTPO (Anti. Antiperoxidasa) = 495.2 U/ml 0.0 - 10
AbTg (Anti. Antitiroglobulina) = 76.4 UI/ml 0.0 - 100

2. TIROIDITIS DOLOROSA POSTPARTO

Se acompaña de: - Depresión.
- Fatiga. - Pérdida de peso.
- Debilidad muscular.

En la imagen vemos una fase de hipertiroidismo, fase normal, fase

de hipotiroidismo subclínico y fase de hipotiroidismo.

CARACTERÍSTICAS
Se trata de una enfermedad autoinmune, una inflamación linfocítica en los primeros meses tras el parto.
Es más común en ciertas situaciones:
- Niveles altos de AC antiperoxidasa en el primer trimestre del embarazo, después disminuye.
- Si la mujer presenta otra enfermedad autoinmune o historia familiar.
- Las mujeres con diabetes tipo 1 tienen mayor posibilidad de padecerla (mayor incidencia).

Sólo 1/3 presentan el típico patrón trifásico de hormonas.

Estudio de seguimiento de las pacientes con tiroiditis dolorosa postparto: el hipotiroidismo permanente a los 7 años en
el 50%: más en multíparas y con abortos espontáneos. En el 80% de los casos, las mujeres recuperan la función al año.
El diagnóstico diferencial se realiza con enfermedad de Graves, mediante captación de yodo radiactivo (disminuido en
la tiroiditis). No puede realizarse en mujeres con lactancia.
Tratamiento: betabloqueantes (hipertiroidismo). Levotiroxina si se prolonga la fase de hipotiroidismo.
A todas las mujeres embarazadas hay que realizarles un cribado.

201
3. HIPERTIROIDISMO (TIROIDITIS ESPORADI CA, POSTPARTO Y SUBA GUDA)
- En estos tipos de tiroiditis ocurre una inflamación más destrucción de tejido tiroideo. Esto provoca una liberación de
hormonas tiroideas que ocasionan un hipertiroidismo transitorio.
- Encontraremos la T3/T4 elevadas, con un descenso de la captación y de la TSH.
- Posteriormente, debido a la depleción hormonal, este hipertiroidismo transitorio evolucionará a un eutiroidismo y
este, finalmente, a un hipotiroidismo.

4. TIROIDIS ESPORÁDICA NO DOLORO SA

- Es indistinguible de la tiroiditis postparto, además es poco frecuente: 1% de las tirotoxicosis.
- Sigue un curso similar al de las tiroiditis postparto, pudiendo representar una forma subaguda de Hashimoto.
- En un 20% pueden presentar hipotiroidismo residual.
- Presenta unos niveles de anticuerpos elevados en el 50% de los casos, con títulos más bajos que en el Hashimoto.
- Actitud terapéutica: betabloqueantes. Levotiroxina si se prolonga la fase de hipotiroidismo. (Igual que en la tiroiditis
postparto).

5. TIROIDITIS SUBAGUDA DOLOROSA

- Causa más frecuente de dolor tiroideo y agrandamiento del tiroides.
- Se caracteriza por malestar general, fiebre (muy característico; cto: febrícula) y dolor, generalmente unilateral, sobre el
tiroides o referido hacia los oídos o la mandíbula.
- El 5% tiene enfermedades del tiroides de base. Frecuentemente siguen a una infección por vía respiratoria alta (se
piensa que tienen un origen virásico).
- En la exploración, destaca una gran sensibilidad a la palpación del tiroides, que se encuentra aumentado de tamaño y
es nodular.
- Su mayor incidencia es en verano (enterovirus).
- Tras el periodo de tirotoxicosis, en la mayoría de los casos la función tiroidea se restablece en semanas y se desarrolla
hipotiroidismo. A veces puede desarrollar hipotiroidismo mantenido.
- El 95% de los casos se restablece la función tiroidea en 6-12 meses.
- Diagnóstico diferencial: enfermedad de Graves y tiroiditis silente.
- Analítica:
o VSG y PCR elevada y T3/T4 también, TSH baja o indetectable.
o Ac peroxidasa bajos o indetectables.
o Captación de yodo radiactivo baja.

FISIOPATOLOGÍA
Infiltración linfocitaria que produce la destrucción de folículos linfoides, que son sustituidos por granulomas + fibrosis.
Esta situación se recupera en varios meses y se realiza monitorización hormonal.
Al destruirse los folículos aumenta T3/T4 y disminuye TSH y la captación de yodo, que podrá llevar al desarrolla
hipotiroidismo (porque se acaba con las reservas de hormonas tiroideas).
Este párrafo hace referencia a los períodos por los que pasa la tiroiditis subaguda dolorosa: tirotoxicosis, eutiroidismo e
hipotiroidismo.

TRATAMIENTO
- Antiinflamatorios (AINES) y salicilatos: dolor, 600 mg cada 6 horas de AAS.
- Prednisona 40 mg para tratar dolor más severo.
- Beta bloqueantes para los síntomas de la tiroroxicosis.
- Rara vez se precisa levotiroxina: se administra en pacientes sintomáticos con hipotiroidismo prolongado y a dosis bajas.
- Esperar la normalización de la captación de yodo antes de comenzar la retirada del tratamiento.

202
6. TIROIDITIS DE RIEDEL
Es la manifestación local de un proceso fibroso sistémico. Fibrosis progresiva de la glándula que puede extenderse.
Poco prevalente: 0.05% de los pacientes con enfermedad tiroidea requieren cirugía. Más prevalente en la mujer (3:1) a
partir de los 50 años.
Se han descrito algunos casos de hipoparatiroidismo y voz bitonal. Pueden dar síntomas en relación a masa ocupante
de espacio: síntomas de compresión local o regional que pueden aparecer progresivamente siendo un signo que hace sospechar
de malignidad y debe realizarse biopsia abierta.
Pueden aparecer sin síntomas relacionados con el tiroides, y suele dar escasa disfunción tiroidea.
Su fisiopatología es controvertida. El papel de la autoinmunidad ha sido ampliamente discutido, habiéndose sugerido
una relación con la tiroiditis de Hashimoto.
Como hemos dicho, es un proceso local de un proceso de fibrosis generalizado: fibrosis retroperitoneal, mediastínica,
hepática (se puede asociar con estas entidades).
Hay un proceso inflamatorio crónico lo que supone una elevación de VSG y PCR. Se han descrito casos relacionados
con VEB.
Anatomía patológica: desorganización de la estructura normal del tiroides, desaparición de los folículos tiroideos,
reemplazados por una infiltración inflamatoria predominantemente fibrótica.
- Hay que diferenciarla del carcinoma y linfoma tiroideo: para lo que realizamos un estudio anatomopatológico.

El tratamiento quirúrgico conlleva un alivio de síntomas de compresión.

7. TIROIDITIS SUPURADA
Producida por infección bacteriana, micótica, micobacterias o de parásitos. Los gérmenes implicados más
frecuentemente son S. Aureus, estreptococo hemolítico y neumococo. En pacientes con SIDA puede haber tiroiditis aguda por
Pneumocystis carinii.
La resistencia del tiroides a las infecciones se realiza mediante: encapsulamiento, alto contenido en yodo, alto
suplemento vascular, extenso drenaje linfático.

CARACTERÍSTICAS
- Vías de infección: Extensión de estructuras adyacentes, traumatismo, foco séptico distante, bacteriemia.
- Más frecuente en pacientes con enfermedades tiroideas preexistentes (Hashimoto, cáncer, bocio multinodular),
inmunosuprimidos y debilitados (SIDA).
- Clínica: Curso agudo, fiebre, dolor, disfagia, disfonía, eritema sobre la glándula. En los pacientes con SIDA suele ser
crónica e insidiosa.
Tiene una función tiroidea normal aunque puede presentarse con hiper o hipotiroidismo.
- Analítica: VSG elevada y leucocitosis.
- Diagnóstico: Aspiración y cultivo.
- Tratamiento: Antibioterapia y drenaje si es necesario.
- Diagnóstico diferencial con el dolor tiroideo:
o Tiroiditis subaguda.
o Hemorragia en interior de un quiste tiroideo.
o Neoplasias.
o Rara vez la inducida por amiodarona o amiloidosis.
- La presentación brusca y las características clínicas rara vez confunden el diagnóstico.
- Complicaciones:
o Obstrucción traqueal.
o Sepsis.
o Absceso retrofaríngeo.
o Mediastinitis.
o Trombosis venosa de la yugular.

203
8. TIROIDITIS INDUCIDA POR FÁRMACOS

AMIODARONA
Tiene relación estructural con la hormona tiroidea y contiene el 39% de yodo por peso, así, las dosis habituales de
amiodarona implican una ingestión de yodo muy elevada. La amiodarona puede tener los siguientes efectos sobre la función
tiroidea:
- Hipertiroidismo tipo I, cambios agudos transitorios de la función tiroidea.
- Hipertiroidismo tipo II.
- Hipotiroidismo en los pacientes predispuestos a los efectos inhibidores de una carga elevada de yodo.

Hipertiroidismo I Hipertiroidismo II Hipotiroidismo

Mecanismo Exceso de I Destrucción inflamatoria Exceso de I
Acti C Presente Ausente Presente
Captación Baja Baja Baja
Doppler Hipervascularidad Reducción del flujo Variable
Enf. tiroidea Si No
Patogénesis Hipertiroidismo inducido por I Tiroiditis destructiva Tratamiento
Antitiroideos Corticoides Tiroxina

Habitualmente cuando tenemos un paciente en tratamiento con amiodarona debemos monitorizar la función tiroidea.
Para ello analizamos Acs antiperoxidasa y antitiroglobulina, TSH, T4/ T3, cada 6 meses.
- Disminución de TSH
o No cambio en T3/T4  observación frecuente.
o Aumento en T3/T4  tirotoxicosis inducida por drogas.

- Cuando hay aumento de TSH nos sugiere que existe un hipotiroidismo inducido por el fármaco.

LITIO
- Hipotiroidismo.
- Hipertiroidismo.

INTERFERÓN ALFA E INTERLEUKINA 2

Produce hipertiroidismo.

CARACTERÍSTICAS DE LAS TIROIDITIS (*MÁS BIEN DD DE LAS TIROIDITIS)

204
Resumen de sospecha diagnostica según las características:
- Enfermedad aguda + dolor severo tiroideo:
o Tiroiditis subaguda.
o Tiroiditis infecciosa o supurativa.
o Tiroiditis postraumática.
o Tiroiditis por radiación.

- Enfermedad sin evidencia de inflamación tiroidea que se manifiesta por disfunción tiroidea y bocio:
o Tiroiditis no dolorosa.
o Tiroiditis de Riedel.

BOCIO
El bocio es el trastorno más común del tiroides. Puede ser difuso o nodular, pero el difuso se puede diferenciar a
nodular.
Su frecuencia varía según la zona y al déficit de yodo. La prevalencia en las zonas sin déficit de yodo es de 4-7%. Es más
frecuente en la mujer.
El Bocio mediado por TSH habitualmente esta en relación con un déficit de biosíntesis de hormonas tiroideas debido a:
- Menor aporte de yodo en la dieta.
- Bloqueo en la síntesis de hormonas tiroideas.
Este déficit en la biosíntesis de hormonas tiroideas se regula aumentando la síntesis de TSH, que terminará
produciendo una hipertrofia o hiperplasia homogénea del tiroides.

PRINCIPALES FACTORES ETIOLÓGICOS DEL BOCIO

- Alteración de la disponibilidad del yodo por el tiroides.
o Déficit de disponibilidad: déficit de la ingesta.
o Aumento del aclaramiento renal de yodo.

- Bocio inducido por sustancias de acción similar a la TSH. Ingesta de bociógenos:

o Alteran la captación tiroidea del yodo.
 Aniones monovalentes: perclorato.
 Tioglucósidos aislados de las berzas.
 Glucósidos cianogénicos.
o Alteran la organización intratiroidea del yodo.
 Fármacos del grupo tiouracilo: metimazol.
 Otros fármacos: sulfonilureas, salicilatos.
o Interfieren con la liberación de hormonas tiroideas: exceso de yodo, litio.
o Aumentan la excreción fecal de tiroxina: harina de soja y nueces.

- Defectos congénitos de la síntesis de hormonas tiroideas y de su acción:

o Defecto de captación tiroidea por el tiroides.
o Defecto de acoplamiento de yodotirosinas.
o Defecto de la síntesis y secreción de la tiroglobulina.
o Síndrome de resistencia a la acción de la hormona tiroidea.
o Defectos de la organización.
o Defecto de las desalogenasas.

CLÍNICA
- Asintomático en estadios iniciales.
- Puede presentar dolor por hemorragia local.
- Si se produce el crecimiento rápido de un nódulo debemos de sospechar la presencia de cáncer.
- Cuando el crecimiento se dirige hacia la cavidad torácica: bocio intratorácico.
- Provoca síntomas compresivos: disnea, estridor, disfagia, disfonía.
- La exploración del tiroides es de gran importancia.

205
DIAGNÓSTICO
- Palpación (OMS):
o Grado 0 = ausencia bocio.
o Grado 1= se palpa pero no se ve.
o Grado 2= se palpa y se ve.
- Niveles normales de TSH Y T3. Yoduria en zonas de endemia.
- PAAF: en todo los casos de bocios nodulares. Tiene un crecimiento rápido, consistencia firme.

TRATAMIENTO
- Actitud expectante.
- Tratar si existe crecimiento rápido, compresión, estética.

TRATAMIENTO MÉDICO: LEVOTIROXINA.

- Hipotiroidismo subclínico.
- Escasa eficacia.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO SI:

- Problemas de compresión.
- Sospecha de cáncer.

BOCIO ENDÉMICO
Lo importante es que se da en zonas montañosas y muy aisladas (Hurdes, Valle del Pas, Los Alpes). Son zonas con
mucha consanguinidad. Además son zonas donde existe un déficit de yodo y factores nutricionales.
Existe una importante asociación al cretinismo endémico – hipotiroidismo congénito.
- Asociación a bocio endémico y grave carencia de yodo.
- Retraso mental, trastornos de la marcha y sordomudez, trastornos del crecimiento.
- Corrección del déficit de yodo.

El bocio puede prevenirse.

206
 BLOQUE III. REUMATOLOGÍA

TEMA 1. INTRODUCCIÓN Y FIBROMIALGIA

INTRODUCCIÓN A LA RE UMATOLOGÍA

DEFINICIÓN DE REUMATOLOGÍA
Es la disciplina de la medicina interna que se encarga del estudio, tratamiento e investigación de las enfermedades que
afectan a huesos, músculos y articulaciones que no son consecuencia directa de traumatismos recientes (el de los traumatismos
recientes es el traumatólogo).
Farreras: Especialidad dedicada a los trastornos médicos del aparato locomotor y del tejido conectivo.

CARACTERÍSTICA S DE LAS ENFERMEDADE S REUMÁTICAS

- Dolor e inflamación articular.
- Enfermedades crónicas en su mayoría. “No curamos a nadie”.
- Producen alta morbilidad y discapacidad.
- Modifican las relaciones y calidad de vida.
- Producen alto coste individual, institucional y social. El tratamiento de una artritis reumatoide puede costar 3600 euros
al año.
- Etiopatogenia, historia natural y pronóstico no claros.

CLASIFICACIÓN
- Enfermedades difusas del tejido conectivo (artritis reumatoide, artrítis ideopática juvenil, enfermedades
autoinmunitarias sistémicas -clásicamente conocidas como enfermedades del colágeno-, y vasculitis).
- Espondiloartropatías. Mayor prevalencia de hombres.
- Artrosis. Todos la vamos a padecer si llegamos a viejos.
- Síndromes reumáticos asociados a agentes infecciosos. Infecciones de cualquier tipo (bacterianas, víricas…).
- Enfermedades provocadas por alteraciones metabólicas y endocrinas (por ejemplo las enfermedades por depósitos de
microcristales de urato, hidroxiapatita y pirofosfato cálcico), Hiperparatiroidismo, DM.
- Neoplasias (tumores articulares tanto primarios como secundarios).
- Trastornos neurovasculares (artropatía neuropática de Charcot, distrofia simpático-refleja y síndrome de Raynaud).
- Alteraciones óseas y cartilaginosas (Incluyen las enfermedades óseas, como la osteoporosis, así como trastornos
cartilaginosos y anomalías anatómicas y biomecánicas).
- Trastornos extraarticulares. tendinitis, bursitis, entesitis, dolor lumbar, síndrome doloroso difuso como la fibromialgia y
diversos síndromes dolorosos regionales (denominados también reumatismos de partes blandas).
- Miscelánea con manifestaciones articulares. Todo lo que no sabemos poner en otro sitio.

EPIDEMIOLOGÍA
- Gran prevalencia en la población general. Mediante un estudio epidemiológico llevado a cabo en España en el año 2000,
se constato que un 23% de sujetos mayores de 20 años refería padecer alguna dolencia reumática.
- Modelo de estudio del impacto de las enfermedades crónicas, ya que casi ninguna enfermedad reumática se cura.
- Buscan asociaciones con morbilidad y mortalidad.
- Plantean hipótesis etiológicas.
- Son enfermedades muy frecuentes, alto consumo de recursos e incapacidad.

SEMIOLOGÍA. “LOS REUMATÓLOGOS SON LOS MÉDICOS DEL DOLOR”

- Dolor inflamatorio o mecánico. Después veremos las diferencias entre ambos. El enfermo a veces no es capaz de
describirlo bien, no es tan fácil de diferenciar.
- Tumefacción: aumento de partes blandas (es la sinovial lo que se inflama).
- Rigidez. Clásicamente la rigidez mayor de una hora es propia de la artritis reumatoide y si es menor de 30 min señala a
artrosis.
- Debilidad. Si las articulaciones no están en perfecto estado va a haber movimientos que no se van a poder hacer. Muchos
pacientes se quejan de que no pueden abrir un bote.

207
HISTORIA CLÍNICA
Importantísimo, hay que empezar desde el principio. Las pruebas complementarias son importantes pero no para
diagnosticar, para eso hay que escuchar y explorar.
- Síntomas compartidos por distintas enfermedades.
- Debe contener la secuencia, intensidad y progresión de los síntomas. ¿cómo ha empezado?¿dónde?
- Síntomas asociados y repercusión funcional que producen. Hay enfermedades que producen fiebre, pérdida de peso…
- Nos permite establecer el diagnóstico.

Nos vamos a centrar en:

- Dolor: El dolor es el síntoma por el que consultan la práctica totalidad de los enfermos. Los demás síntomas y signos son
casi siempre manifestaciones acompañantes.
- Tumefacción: inflamación, está blandito, si es superficial está caliente.
- Calor y enrojecimiento. Por ejemplo en la gota.
- Rigidez: Es una sensación de engrosamiento y torpeza en distintas regiones articulares, pero esencialmente en las manos,
que se nota al despertar por la mañana y persiste durante minutos o, incluso, horas. Es muy frecuente en la artritis
reumatoide; su duración se relaciona con el grado de actividad de la enfermedad.
- Impotencia funcional. Dificultad para realizar una acción concreta.
- Deformidad articular.

Lo de los corticoides no es cierto: los corticoides lo mejoran todos. Tienen muchos efectos secundarios pero bien usados
son muy buenos fármacos.

EXPLORACIÓN FÍSICA

GENERAL
- Signos vitales.
- Peso. Muy importante por ejemplo en artrosis de rodilla.
- Altura. Importante saber si han perdido altura en la osteoporosis.
- Exploración por aparatos:
o Cardiorrespiratorio
o Sistema nervioso
o Cutánea (psoriasis, nódulos reumatoides etc)

ARTICULAR
- Inspección: estática, pies, rodillas, columna vertebral…
- Palpación y movilización.
- Maniobras específicas.

208
EXPLORACIÓN VERTEBRAL
- Columna cervical.
- Columna dorsal. Tiene muy poca movilidad porque está en la caja torácica y sólo se miran las rotaciones.
- Columna lumbar. Exploramos flexoextensión, las flexiones laterales y la rotación.
La columna cervical y dorsal se explora sentado y nosotros detrás y la lumbar de pié.

EXPLORACIÓN DE OTRAS ARTICULACIONES

- Temporomandibular. Le decimos al enfermo que abra la boca y vemos si hay dolor, ruido…
- Esternoclavicular (se afecta poco, más que nada profunde deformidad), manubrioesternal y condroesternales (estas dos
son típicas de la espondiloartropatía).
- Hombro: sufre mucho porque tiene mucha movilidad. Artritis reumatoides, tendinitis… Exploraremos activa, pasiva y
contrarresistencia.
- Codo: flexoextensión, pronación y supinación
- Muñeca y mano: las artritis muchas veces producen inflamación tendinosas, las tenosinovitis en artritis, unos
abultamientos en la muñeca.
- Articulación sacroilíaca: profunda. La exploramos boca abajo tocando. Se realiza la maniobra FABERE
(Flexion, ABduction, External Rotation, and Extension), que evalua el estado de la articulación sacroiliaca.
- Cadera abducción, aducción, rotación.
- Rodilla: muy compleja, porque tiene meniscos, ligamentos y tendones y se afecta mucho en los deportistas
- Tobillo y pie: es una articulación muy castigada, tanto por el tipo de calzado como por el sobrepeso. Miramos tendones,
tibiales, peroneos y aquileos. Tener en cuenta el arco plantar, talones en valgo o en varo.

PRUEBAS DE LABORATOR IO

PRUEBAS GENERALES
- Hemograma
- Bioquímica sanguínea
- Alteraciones de la coagulación
- Orina y sedimento
- Serología viral y mantoux con booster.

REACTANTES DE FASE AGUDA

Se alteran en poliartritis, lupus, esclerodermia… indica actividad de la enfermedad.
- VSG
- PCR

PRUEBAS ESPECIALES
Con todas estas determinaciones hay que tener cuidado y no pedirlas sin ser necesario porque a veces son positivas sin
tener una significación patológica y crean alarma en el paciente.
- Factor reumatoide (FR)
- Anticuerpos antinucleares (ANA)
- Anticuerpos anticitoplasmáticos (ANCA): sólo para vasculitis ANCApositivas
- Anticuerpos antifosfolípidos: para el síndrome antifosfolípido. Puede ser primaria (sin causa) o asociada a lupus.
- Otros: gammaglobulinas, crioglobulinas, inmunocomplejos circulantes, complemento, y antígenos de
histocompatibilidad.

ESTUDIO DEL LÍQUIDO SINOVIAL

- Características macroscópicas (cantidad obtenida, color y grado de transparencia y de viscosidad).
- Características microscópicas.
o Recuento celular.
o Examen en fresco con luz polarizada. Estudio cristalográfico.
o Tinciones y cultivos.

209
 1. Líquido mecánico. Típico de la
artrosis.
2. Líquido inflamatorio. Artritis
psoriásica, artritis reumatoide.
3. Líquido microcristalino. Parece leche.

ESTUDIO DE LA MEMBRANA SINOVIAL

No se suele usar. Se pide cuando tienes una monoartritis crónica que no consigues filiar.
- Ante sinovitis no filiada: aguja o artroscopia
- Fines de investigación

MARCADORES DEL REMODELADO ÓSEO

Nos sirve para osteoporosis, Paget, osteomalacia.
- Calcemia.
- Fosforemia.
- Fosfatasa alcalina total y ósea.
- Hormona paratiroidea.
- Marcadores de formación ósea en suero (osteocalcina, propéptido aminoterminal del procolágeno ).
- Marcadores de resorción ósea en suero (fosfatasa ácida, telopéptido carboxiterminal del colágeno I ).
- Marcadores de resorción en orina (piridinolina, deopiridinolina, telopéptidoscarboxiterminal y aminoterminal del
colágeno I ).

TÉCNICAS DE IMAGEN

RADIOLOGÍA
- Es lo primero que hay que hacer
- Utilidades y limitaciones: nos permite ver las articulaciones, los huesos, si hay pinzamientos etc, pero no nos deja ver
partes blandas.
- Hay que hacerlas bilaterales aunque no le duela uno de ellos, para poder comparar.

CLAVES PARA EL DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS:

- Patrón inflamatorio: A. Reumatoide, espondilitis anguilosante, A. Psoriasica, a- péptica
- Patrón metabólico. Gota: forma geodas y erosiones en sacabocados.
- Patrón regenerativo. Artrosis: Pinzamiento asimétrico con osteofitos y esclerosis.

EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL

Decíamos que estas enfermedades provocan discapacidad:
- Discapacidad e inflamación. En primer lugar la discapacidad puede estar provocada por la inflamación. Al principio al
paciente lo que le viene mal es que la articulación está inflamada.
- Discapacidad y daño estructural. Posteriormente es el daño estructural el que provoca la discapacidad.
- Discapacidad y dolor. El dolor existe desde el principio hasta el final y es causa de discapacidad.
- Discapacidad como señal de alarma: tenemos una artritis bien controlada que de repente viene muy inflamada. Algo
está pasando que no está relacionada con la enfermedad de base, que se haya infectado, que haya una necrosis
aséptica, que se haya fracturado…

EVALUACIÓN DE LA DISCAPACIDAD
- Historia clínica y exploración.
- Cuestionarios específicos: por lo general no se utilizan, es más bien para la investigación.
o HAQ: Es el más conocido.
o BASFI: Específico de espondiloartropatía.
o WOMAC: Específico de artrosis.

210
CALIDAD DE VIDA
- Concepto: para cada persona tiene un significado; se trata de que cada persona viva con la enfermedad como si no la
tuviera.
- Evaluación
o Cuestionarios genéricos:
 Perfiles de salud
 Cuestionarios de utilidad
o Cuestionarios específicos: cada enfermedad tiene el suyo.

FIBROMIALGIA

DEFINICIÓN
Síndrome de dolor musculo-esquelético difuso (desde la cabeza hasta las uñas de los pies) y dolor a la presión de ciertos
puntos dolorosos.
Se acompaña de sueño no reparador (se levanta peor que se acuesta), cansancio (todo le cuesta mucho trabajo) y rigidez
matutina (que le coge todo el cuerpo). Son mujeres que dicen estar siempre muy cansadas, pero tienen la casa como los chorros
del oro, siempre impecable.
Primeras descripciones de fibromialgia como tal en la década de los 70. Antes se conocía como síndrome psicógeno del
aparato locomotor. Es una enfermedad propia del estado de bienestar.
En contra de su existencia está:
- No es una entidad definida.
- Proceso continuo sin separación de lo normal
- Agrupación artificial de sítnomas
- Exageración de síntomas para conseguir un beneficio.
- Diagnóstico artificail con fienes económicos.

EPIDEMIOLOGÍA
- Predomina en el sexo femenino (80-90% de los casos).
- La edad de aparición está entre los 30 y los 55 años. También puede verse en pacientes artrósicos mayores de 60 años, y
en niños con hiperlaxitud articular.
- Se estima una prevalencia del 0.66-20%. Farreras: prevalencia 2-4%.
- Elevada demanda de atención médica: van al reuma, trauma, rehabilitador, osteópata, medicina tradicional china,
acupuntura…

ETIOPATOGENIA
Como todas las enfermedades reumáticas, la etiopatogenia es desconocida y
multifactorial. Las teorías actuales sugieren una alteración funcional de la modulación
del dolor en el sistema nervioso central. Es un trastorno de los mecanismos de
percepción del dolor que condiciona una hiperalgesia a estímulos mecánicos.
Lo que a nosotros no nos produce más que sensibilidad táctil a ellos les produce
dolor. A estas personas les fallan los mecanismos cerebrales de inhibición del dolor.
Realmente sienten dolor, aunque el estímulo es mínimo o inexistente.

TIPOS DE DOLOR:
- Nociceptivo: llega a través de la neurona sensitiva. Produce respuesta
autonómica y reflejo.
- Inflamatorio: hay daño tisular. Dolor espontáneo, hipersensibilidad, alodinia y
también hiperalgesia.
- Dolor neuropático: daño en nervio periférico. Dolor espontáneo,
hipersensibilidad.
- Dolor funcional: todo está normal pero hay dolor espontáneo e
hipersensibilidad por un proceso cerebral anómalo. Es el típico de la
fibromialgia.

211
FISIOPATOLOGÍA

MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DEL DOLOR

- Primera fase: producción del dolor como mecanismo normal de defensa.
- Segunda fase: producción del dolor mantenido e hiperalgesia. Ese dolor que se tenía que haber quitado no se quita.
- Tercera fase: aparición del dolor fibromiálgico, funcional, que no está provocado por ningún estímulo.

CLÍNICA
Lo más importante es el dolor y el cansancio.

- Dolor: generalizado, continuo, profundo, aumenta con el roce o la presión y se acompaña de parestesias (se le quedan
dormidos los brazos y las piernas). Empeora con el frio, trabajo y con la tensión física o psíquica.
- Rigidez matutina
- Parestesias en manos y pies
- Cansancio excesivo en relación a la actividad. Antes se diagnosticaba como fatiga crónica.
- Alteración del sueño (no alcanzan la fase rem)
- Pérdida de concentración (sobre todo cuando están deprimidas)
- Síntomas psiquiátricos.

EXPLORACIÓN FÍSICA
- Evaluar la fuerza muscular
- El estado articular
- Deformidades
- Pérdida de función
- Para descartar otra patología: además de la fibromialgia puede tener otras cosas. No es lo normal pero no se puede
bajar la guardia.

EXPLORACIONES COMPLE MENTARIAS

No son necesarias, se piden cuando hay sospecha de enfermedad asociada.
- No alteraciones analíticas.
- Radiología normal.
- Utilidad en el diagnóstico diferencial: para descartar que además de la fibromialgia tenga otra cosa.

212
DIAGNÓSTICO

A. Datos clínicos
B. Exploración de puntos dolorosos
C. Criterios diagnósticos del Colegio Americano de Reumatología, años 1990 y 2010.

1) CRITERIO 1: Historia de dolor generalizado

El dolor es considerado generalizado cuando: hay dolor en el lado derecho e izquierdo del cuerpo y dolor por encima y
por debajo de la cintura.
Además debe haber dolor en esqueleto axial (columna cervical, o región anterior del tórax, o columna dorsal, o parte
inferior de la espalda). En esta definición el dolor de hombro y nalga se considera dentro de dolor del lado derecho o izquierdo
del cuerpo. Dolor en parte baja de la espalda se considera como dolor del segmento inferior.

2) CRITERIO 2: Dolor en 11 de 18 puntos sensibles a la palpación digital (son bilaterales: 9x2):

- Occipital: en las inserciones del músculo suboccipital.
- Cervical inferior: en las porciones anteriores de los espacios interapofisarios
transversos de C5-C7.
- Trapecio. en la mitad del borde superior.
- Supraespinoso: en su origen, encima de la espina de la escápula cercano al borde
medial.
- Segunda costilla: en la segunda unión costo-condral justamente lateral en
relación a las uniones de las superficies localizadas por encima.
- Epicóndilo lateral: 2 cm distal a los epicóndilos.
- Glúteo: en el cuadrante supero-externo de nalga, en el pliegue anterior del
músculo.
- Trocánter mayor: posterior a la prominencia trocantérea.
- Rodilla: en la bolsa adiposa medial próxima a la línea articular.

La palpación digital debería llevarse a cabo con una fuerza aproximada de 4 Kg. Para que el punto sensible pueda ser
considerado positivo, el paciente tiene que indicar aquella palpación que es dolorosa. Sensible no debe ser considerada dolorosa.
El paciente con fibromialgia debe cumplir ambos criterios. El dolor generalizado debe estar presente por lo menos 3
meses. La presencia de una segunda enfermedad clínica no excluye el diagnóstico.

CRITERIOS ACR 2010

213
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ENFERMEDADES ARTICULARES
- Artritis reumatoide: en la fibromialgia no hay inflamación.
- Lupus eritematoso sistémico: con esta si tiene más parecido, sobre todo en chicas jóvenes.
- Artritis psoriásica: se ve fácilmente
- Espondilitis anguilosante: si la fibromiálgica se queja sobre todo de la columna habrá que descartar la espondilitis.
- Polimiositis: más debilidad que dolor.
- Polimialgia reumática: es una señora mayor que hasta ahora ha estado bien y de repente se pone muy malita y no se
puede mover, ni levantar de una silla.

NEOPLASIAS
- Mieloma múltiple: los pacientes tienen dolor insoportables, están pálidos y tienen alteraciones analíticas.
- Metástasis óseas: no suelen ser tan generalizadas como la fibromialgia.

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES: NO SE PARECEN.

- Esclerosis múltiple
- Miastenia gravis
- Polineuropatias
- Miopatias mitocondriales

ENFERMEDADES ENDOCRINAS
- Hiperparatiroidismo
- Osteodistrofia renal
- Osteomalacia
- Hipotiroidismo.

PRONÓSTICO
Produce una incapacidad similar a la artritis reumatoide. Un 10-25% son incapaces de trabajar.
El pronóstico es malo por la persistencia del dolor y la incapacidad.

EVALUACIÓN
En la clínica no se utilizan la mayoría, tiene fines de investigación.

TRATAMIENTO
- Algunos lo niegan cuando le dicen que tienen fibromialgia y tienes que explicársela.
- Tratamiento de las alteraciones psicológicas.
- Cambios en la conducta: son personas excesivamente perfeccionistas.
- Evitar la sobrecarga mecánica: que no trabajen tanto, que no tengan la casa tan limpia.
- Acondicionamiento físico.
- Tratamientos locales.
- Tratmaientos farmacológico.

214
EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
- Psicólogos
- Psiquiatras
- Fisioterapeutas
- Enfermeras
- Trabajadores sociales
- Tratamiento en la clínica del dolor: cuando ya no se sabe qué hacer.

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
- Analgésicos: paracetamos, metamizo, codeína o tramadol. El tramadol-paracetamol es muy bueno pero se tolera mal
porque da nauseas.
- AINES y corticoides no eficaces
- Antidepresivos tricíclicos son efectivos en 30% de pacientes. Están muy en desuso porque producen sequedad de boca
y son cardiotóxicos.
- Benzodiacepinas en cortos periodos de tiempo, cuando están pasando una mala racha y no se pueden dormir. Crea
mucha dependencia.
- Duloxetina: inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina. Va muy bien.
- Pregabalina: va muy bien pero producen somnolencia y mareo.

215
TEMA 2. SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO
Es un estado de hipercoagulabilidad adquirido de origen autoinmune que se manifiesta por:
- Trombosis vasculares.
- Trombocitopenia moderada (> 50.000 plaquetas).
- Pérdidas fetales recurrentes.
- Presencia de anticuerpos antifosfolípidos (AAF), concretamente dos tipos:
o Anticardiolipinas (AC).
o Anticoagulante lúpico (AL).
Además de ser marcadores, juegan un importante papel fisiopatológico. Estos anticuerpos no son dos anticuerpos
distintos, sino dos formas diferentes de ver el mismo fenómeno.

ETIOPATOGENIA
Los anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) son inmunoglobulinas que reaccionan contra unos complejos circulantes en
plasma. Estos complejos tienen dos componentes:
1. Componente fosfolípidos o Cardiolipinas: Fosfolípidos aniónicos de las membranas celulares.
2. Proteínas plasmáticas (actúan como cofactores) que pueden ser b2-glicoproteína I (b2GPI-I), protrombina, proteína C,
proteína S y anexina V.

Estos anticuerpos se cuantifican de dos maneras diferentes: cuantificando las Ig, entonces hablaremos de AAC; o viendo
como interfieren en la cascada de la coagulación, entonces hablaremos de AL.
Los anticuerpos anticardiolipina (AAC) se cuantifican mediante ELISA, y permite identificar el isotipo y el título (es decir,
se miden directamente los anticuerpos). Existen 3 tipos:
- Anticuerpos Anti-Cardiolipina dependientes de b2GPI-I, como son las IgG, IgM, IgA, que se asocian a trombosis.
- AAC independientes de cofactor, pero estos no se asocian a trombosis. A veces los detectamos en infecciones agudas, y
no tienen significado patológico.
- Anticuerpos anti-cofactor, (isotipo IgM o isotipo IgG que reaccionan contra b2GPI-I (son anti b2GPI-I ), que sí se asocian
a trombosis.
En definitiva, se asocian a trombosis los anticuerpos relacionados con los cofactores, en concreto b2GPI-I, ya sea porque
lo necesiten como cofactor, o porque reaccionen directamente contra b2GPI-I.

El Anticoagulante Lúpico (AL), en cambio, se estudia mediante técnicas coagulométricas, que son estudios funcionales
que miden la actividad del AAF en plasma.
La acción que se observa in vitro es que interfieren con las pruebas de coagulación dependientes de fosfolipidos,
alargando los tiempos necesarios para coagular. Sin embargo, paradógicamente, en la clínica se asocian a trombosis, y no a
hemorragias.
Su acción es dependiente de cofactores plasmáticos (protrombina, b2GPL), y los tiempos que se alteran son el tiempo de
caolina cefálica, el alargamiento del TTPA, y el tiempo de veneno de víbora de Russell (están todos alargados).
Es importante que la alteración de los tiempos no se corrige con plasma de un sujeto normal. Esto nos indica que el
problema no está en una deficiencia (si fuera así, al suministrar plasma normal, se corregiría la deficiencia, y los tiempos se
normalizarían), sino en algo que hay en el plasma del enfermo y que activamente alarga los tiempos.

CLASIFICACIÓN
- Primario.
- Secundario:
o A lupus eritematoso sistémico (LES): Del 6 al 80% de los casos.
o A otras enfermedades autoinmunes: Esclerodermia, Sjögren, dermatomiositis, artritis reumatoide, etc.
o A neoplasias (linfomas), infecciones (TBC, lúes, VIH), o fármacos.

EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia es en general desconocida. Se sabe que está elevada en niños con trombosis (57-67%), en adultos jóvenes
con IAM (21%), y en adultos jóvenes con ictus. Afecta más a mujeres.

216
CLÍNICA
En general, las características clínicas son 4:
- Trombosis de repetición: Venosas, arteriales o de pequeño vaso. Especial importancia tienen la trombosis venosa
profunda, y el síndrome de Budd-Chiari (trombosis de la vena hepática). También puede producirse un
tromboembolismo pulmonar. Accidentes de isquemia cerebral e infarto de miocardio (*en el ppt viene un cuadro con una
listaca pero estos son los más importantes).
o Las trombosis venosas son más frecuentes en extremidades inferiores.
o Las trombosis arteriales son más frecuentemente a nivel cerebral.

- Complicaciones obstétricas: Abortos de repetición; sufrimiento y muerte fetal, en ocasiones con fetos morfológicamente
normales; insuficiencia placentaria; partos prematuros o retraso del crecimiento fetal (CIR); preeclampsia o síndrome
HELLP (Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia); infertilidad (motivo de investigación actual).

- Alteraciones hematológicas, en especial trombocitopenia (como no da síntomas, so suele tenerse tanto en cuenta como
los dos anteriores). La trombocitopenia está presente en 1/3 de los pacientes con SAF y en ocasiones es la forma de
debut.
No suele ser intensa (>50.000 plaquetas/mm3), pero puede asociarse a anemia hemolítica.
En caso de darse anemia hemolítica con Coombs directo positivo (presencia de anticuerpos anti-hematíes propios), se
trataría de un síndrome de Evans.

- Presencia de anticuerpos antifosfolipídicos: AAC o AL (recordad que los AAC se detectan directamente, mientras que el
AL se detecta mediante estudios funcionales).

Además, se dan complicaciones cardiovasculares, entre las que la afectación de válvulas cardiacas es la más frecuente.
La más afectada es la válvula mitral, la segunda más afectada es la válvula aórtica. También hay predisposición al Infarto Agudo
de Miocardio en personas jóvenes (IMPORTANTE), y AVC.
Existe también un SAF catastrófico, que cursa con trombosis multisistémicas, lo que lleva a fallo multiorgánico y con
frecuencia tiene evolución fatal.
En caso de que haya manifestaciones neurológicas: deteriro cognitivo, lesiones de la sustancia blanca, corea, migraña,
epilepsia.
Las manifestaciones ocualres pueden ser asintomáticas, o producir visión borrosa, amaurosis fugax.
Las manifestaciones renales son por oclucsión de vasos sanguíneos, que en su presentación aguda puede generar HTA e
IR.
Las cutáneas destaca la livedo reticularis, auqnue también puede haber úlceras, nódulos cutáneos, necrosis digital,
púrpura y necrosis.
En cuanto a las manifestaciones pulmonares, destaca TEP y trombosis de la arteria pulmonar y hemorragia alveolar.
Las manifeaciones digestivas van desde perforación esofágica, úlcera gástrica duodenal, infartos esplénicos o
pancreáticos, síndrome de Budd-Chiari…
En cuanto a la forma catastrófica hay una afectación multiorganica rápidamente progresiva debido a múltiples
trombosis. Hay elevada mortalidad pese a tratamiento.

DIAGNÓSTICO
- Sospecha por la clínica
- Criterios de Sydney, se precisa criterio clínico y uno
de laboratorio
- Los AAF deben confrimarse 12 semanas tras la
valoración (tener anticuerpos fosfolípidicos no son
criterios diagnóstico).

217
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Con todas las entidades que predispongan a la trombosis:
o Trombosis venosas: trombofilias congénitas (déficit de proteína C y S, factor V de Leidin), neoplasias, síndrome
nefrótico…
o Trombosis arteriales: aterosclerosis, FA, mixoma atrial, endocarditis, disfunción ventricular, PTT, PAN, y otras
vasculitis.
o Trombosis mixta: trombocitopenia por heparina, disfrinogenia, vasculitis ANCA.
- En caso de abortos recurrentes: anormalidades anatómicas, infecciones genitourinarias, desequilibrios hormonales,
alteraciones genéticas.
- AAF positivos en: infecciones bacterianas, virales, fármacos y neoplasias. No suelen asociarse a trombosis y con el tiempo
suelen negativizar (de ahí que haya que repetirse a las 2 semanas).

PROFILAXIS PARA LA TROMBOSIS

PRIMARIA
- AAF sin clínica: HBPM en situaciones de riesgo de trombosis. Si riesgo alto, añadir AAS.
- AAF con LES: AAs e hidroxicloroquina.

SECUNDARIA
- SAF y 1ª TV, anticoagulación (INR 2-3).
- SAF TA, anticoagulación (INR > 3).

TRATAMIENTO
- Debe ser individualizado.
- Tener en cuenta otros factores para trombosis en ese paciente.
- Duración indefinida por recurrencia.
- En el síndrome catastrófico: heparina IV y dosis altas de corticoides. Si microangiopatía: plasmaféresis e Ig IV. se ha usado
rituximab, eculizumab y trasplante de médula ósea.

SAF DURANTE EL EMBARAZO

- Debe evitar el riesgo tromboembólico de la mujer.
- Proteger al feto-neonato.
- Antiagregación plaquetaria con AAs.
- Valoar anticoagulación con HBPM. No citron pues pasa BHP.
- Si se vuelve refractario: AAS, anti-TNFF, heparina, cloroquina y prednisolona
- Si no respuende Ig IV o plasmaféresis.

PRONÓSTICO
- Depende del tipo de manifestación clínica
- Manejo multidisciplinar y vigilancia estrecha antes y durante embarazo.
- Tasa de mortalidad variable: infecciones, IAM y AVC.
- Su asociación a LES aumenta la mortalidad
- Perfil de AAF: triple positividad de AC y persistencia en el tiempo a título alto.

218
TEMA 3. AMILOIDOSIS
La amiloidosis es el depósito extracelular en tejidos de proteína amiloide, por fallo en su plegamiento por lo que dicha
proteína tendrá una estructura fibrilar e insoluble.
Este depósito produce deterioro de la función del órgano sobre el que asienta, por la reacción fibrótica que causa. No es
una enfermedad en sí, sino un conjunto de entidades, con diferentes etiologías y manifestaciones clínicas.
Posee propiedades específicas en la tinción histológica.

PATOGENIA
- Las las fibrillas son polímeros insolubles derivados de proteínas
- Se asocian a un componente no fibrilar: glucoagenoglucano, prtoeina sérica del amiloid y apolipoproteinas
- Hay factores que modulan la fibrogenesis.

FACTORES GENÉTICOS
- Mutaciones que codifican proteínas anormales.
- Polimorfismos de cofactores o de precursores.
- Enfermedades hereditarias que afectan a laacumulación de precursores: presenilina en alzheimer familiar.
- Fiebre mediterránea familiar, Sídnrome Muckle Wells, TRAPS y otros.

EPIDEMIOLOGÍA
- Las heredofamiliares son muy infrecuentes, asociándose a nefropatía, neurompatía y cardipatía.
- Las adquiridas también son my infrecuentes. Las más frecuentes son: amiloidosis AL, AA y asociada a hemodiálisis.

CLASIFICACIÓN ANTIGUA

SISTÉMICAS
- Amiloidois primaria.
- Amiloidosis secundaria.
- Amiloidosis heredofamiliares.

LOCALIZADAS
- Incluye determinados órganos como en la enfermedad de Alzheimer.

CLASIFICAICÓN ACTUAL
- Basada en precursores proteicos
- Se conocen más de 25.
- Pueden dar lugar a formas heredadas o adquiridas
- Presentan manifestaciones clínicas variadas.

CLÍNICA

AMILOIDOSIS PRIMARIA
- Aislada o asociada a mieloma.
- Nefropatía, hepatomegalia, macroglosia, artropatía.

AMILOIDOSIS SECUNDARIA
- Ligada a infecciones o enfermedades inflamatorias articulares crónicas.
- Nefropatía, dolor abdominal, diarrea…

219
AMILOIDOSIS ASOCIADA A DIÁLISIS
- Depósito tisular de la beta2 microglobulina.
- Depósito preferencial en huesos y articulaciones
- Produce: síndrome del túnel del carpo, hombro doloroso, espondiloartritis, artropatía de grandes articulaciones
(hombros, carpos, rodillas y caderas).

DIAGNÓSTICO
- Sospecha clínica. enfermo con artritis muy evolucionada, sin actividad. Con anemia, velocidad de sedimentación alta…
- Biopsia:
o Grasa cutánea.
o Rectal o renal.
- Tinción con Rojo Congo.
- Microscopio: birrefrigencia verde.

PRONÓSTICO
- Curso progresivo.
- Depende de la etiología.
- Supervivencia entre 1-4 años.
- Causas de muerte: insuficiencia renal, infecciones o insuficiencia cardíaca.

TRATAMIENTO

AMILOIDOSIS PRIMARIA
Se trata su principal causante etiológico, el mieloma:
- Quimioterapia.
- Trasplante de médula ósea.
- Nuevos agentes, como lenalomida, pomalidomida o bortezomib.

AMILOIDOSIS SECUNDARIA
- Control de la inflamación.
- Colchicina en fiebre mediterránea familiar. Además de elimar brotes de la propia enfermedad, se evita la amiloidosis.
Ésta debe darse por vida.
- Agentes alquilantes en desuso.
- Terapias biológicas.
- Eprodisato (GAG mimético, que evita que se depositen estos aminoácidos en los tejidos).
- Trasplante renal.

AMILOIDOSIS ASOCIADA A DIÁLISIS

- Utilización de nuevas membranas.
- Infiltraciones.
- Corticoides.

220
TEMA 4. LUPUS ERITOMATOSO DISEMINADO
CONCEPTO
El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria crónica de origen autoinmune caracterizada por
la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra antígenos nucleares.Nuestros propios anticuerpos reconocen como extraños a
nuestras células; generando inflamación en todas las partes del cuerpo. Su etiología es desconocida.
Tiene un espectro muy variado que va desde formas clínicas muy leves, casi asintomáticas, hasta otras muy graves que
ponen en peligro la vida del paciente. Esto ocurre porque es una enfermedad multisistémica que puede afectar a cualquier
órgano: se considera leve cuando la afectación es cutánea o articular y grave cuando se afectan órganos más vitales como el
sistema nervioso central (SNC) o, fundamentalmente, el riñón. Además, el curso clínico es muy variable, evolucionando en
brotes con períodos de exacerbación, donde puede haber manifestaciones más o menos graves, y periodos de remisión, donde
el paciente esta asintomático o casi asintomático.
Por tanto en el caso del lupus es especialmente necesario individualizar porque los pacientes, teniendo la misma
enfermedad, nunca son iguales: pueden tener múltiples síntomas y diferente pronóstico dependiendo de los órganos
afectados.

EPIDEMIOLOGÍA
- Prevalencia: 20-150/100.000
- La prealencia es distinta según la raza.
- Mayor frecuencia en mujeres que en hombres (en adultos 7-15:1).
- En el 75% de los casos la edad de presentación es entre los 16 y 55 años.

ETIOPATOGENIA
La etiopatogenia del lupus eritematoso sistémico es muy compleja de forma que, como prácticamente en todas las
enfermedades, hay una base genética sobre la que inciden una serie de factores ambientales que da lugar a la principal
característica de esta enfermedad de etiología multifactorial: una respuesta inmune anómala que constituye la producción de
auto-anticuerpos contra antígenos orgánicos propio. Esto da lugar a la formación de inmunocomplejos que, tanto estos como
los anticuerpos, producen el daño orgánico y la respuesta inflamatoria que caracteriza a la enfermedad (reacción de
hipersensibilidad tipo III).

Los FACTORES GENÉTICOS son múltiples y complejos:

Se han descrito una serie de marcadores asociados con el riesgo de desarrollar LES que incluyen:
- Grupos del antígeno mayor de histocompatibilidad: HLA B8, HLA-DR2, HLA-DR-3
- Deficiencia del complemento (de C2, C1q, C4)
- Sobretodo polimorfismos en varias citocinas y receptores que intervienen en la respuesta inflamatoria y que regulan
genes implicados en esta respuesta: polimorfismos de C3, MBL, ciertos alelos del receptor Fc, polimorfismos de varias
citokinas y receptores, del gen PDCD1 (implicado en la apoptosis), genes que codifican protein-quinasas, fosfatasas,
factor regulador de interferón,… Cada vez se describen nuevos polimorfismos pero siempre son polimorfismos que
codifican genes que de alguna forma tienen que ver con la respuesta inmune.

Además, se han encontrado una serie de genes implicados en la predisposición individual para desarrollar LES: genes
que afectan a algún aspecto de la regulación inmune, degradación de proteínas, transporte de péptidos a través de membranas
celulares, complemento, sistema retículo-endotelial (incluyendo fagocitosis), Inmunoglobulinas, apoptosis, hormonas sexuales.

Los FACTORES AMBIENTALES que inciden sobre los factores genéticos son los siguientes:
- Rayos ultravioleta.
- Virus de Epstein-Bar.
- Sílice.
- Alergia a fármacos.
- Tientes del cabello.
- Tratamientos hormonale (estróngenos).

221
 De manera que, determinados individuos genéticamente predispuestos, en un ambiente estrogénico favorecedor, al
exponerse a factores ambientales, desarrollan una respuesta inmune anómala caracterizada por la pérdida de la auto-tolerancia
y, por ello, el desarrollo de auto-anticuerpos.
Las anomalías inmunológicas que se encuentran en estos pacientes con más frecuencia son:
- Aumento de células plasmáticas circulantes que producen los auto-anticuerpos.
- Descenso de células T citotóxicas y de su función supresora (habitualmente estas células regulan la respuesta inmune
a la baja pero en el lupus hay una respuesta inmune aumentada).
- Aumento de células T helper CD4+ así como de la función helper CD4+ y CD8+.
- Activación policlonal de células B productoras de anticuerpos y señalización anormal de los receptores de células B.
- Defectos en la tolerancia de células B quizás en relación con defectos en la apoptosis y/o déficit de complemento que
conduce a una supervivencia prolongada de las células B.
- Aumento de la producción de BLyS (factor importante para la supervivencia de células B T-dependientes).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

FRECUENCIA DE LOS SÍNTOMAS DE PRESENTACIÓN DEL LES

SÍNTOMAS % SÍNTOMAS %

Rash “Alas de Psicosis 1

28-38
Mariposa”

SISTEMA
CUTÁNEOS NERVIOSO
Fotosensibilidad 29
(73%) CENTRAL
Úlceras mucosas 10-21
(12-21%)
Alopecia 32
Convulsiones 0.5
Fenómeno de
27-33
Raynaud
Púrpura 10
Urticaria 1
ARTRALGIAS/ ARTRITIS 62-67 SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES 18
FATIGA 50 LINFADENOPATÍAS 7-16
SÍNTOMAS
FIEBRE 36 CARDIACOS Pericarditis 8
(15%)
SÍNTOMAS
NEUROPATÍA 33-38 PULMONARES (2- Pleuritis 17
12%)
ESPLENOMEGALIA 8
HEPATOMEGALIA 2

222
MANIFESTACIONES CUTÁ NEAS DEL LES
¡Cuidado! Tener un lupus cutáneo no significa tener lupus sistémico. La tabla esta completada con el manual en la
parte de inespecíficas, os marco con un asterisco los dichos en clase.
ESPECÍFICAS INESPECÍFICAS
Eritema malar en alas de mariposa Fotosensibilidad*
LUPUS
Lupus eritematoso bulloso Telangiectasias
ERITEMATOSO
Eritema máculo-papular o morbiliforme
CUTÁNEO AGUDO Livedo reticularis
lúpico
LUPUS Ulceras orales crónicas*
LECSA anular policíclico
ERITEMATOSO Nódulos subcutáneos
CUTÁNEO
SUBAGUDO Urticaria*
LECSA papuloescamoso o psoriasiforme
(LECSA) Alopecia*
LE discoide (LED):
Vasculitis cutánea
localizado/generalizado
LUPUS
LE tumidus
ERITEMATOSO
LE hipertrófico/verrucoso
CUTÁNEO
LE profundo o paniculitis lúpica
CRÓNICO (LECC)
LE sabañón
Otras variantes

LUPUS AGUDO
Se trata de lesiones eritematosas que aparecen en zonas fotoexpuestas. La más característica es el eritema en “alas de
mariposa”. Pueden aparecer también erupciones eritematosas agudas por encima de la cintura y, con menos frecuencia,
erupciones ampollosas. Las lesiones curan sin dejar cicatriz.

LUPUS SUBAGUDO
Es una erupción fotosensible extensa por lo que característicamente afecta a zonas expuestas al sol (pues son
fotosensibles y se producen con la exposición). Suelen ser lesiones eritematosas anulares confluentes (LECS anular policíclico)
con centro pálido, más atrófico, y cuando cicatrizan no dejan señal. En ocasiones predomina la descamación (LECS
psoriasiforme)
- El 50% de estos pacientes tienen LES con el paso del tiempo (infrecuente afectación renal y del sistema nervioso
central).
- Se asocia a AntiRo positivo.

LUPUS CRÓNICO DISOCIDE

Se trata de lesiones circuscritas, con mayor frecuencia en la cara, cuero cabelludo o pebellones auriculares que si dejan
cicatriz. Suelen ser sobrelevadas, ser descamatias, y presentar un centro atrófico.
Solo el 5-10% de los pacientes que las presentan cumplen criterios de LES. Aunque a largo plazo es muy frecuente que
los pacientes desarrollen un lupus.

MANIFESTACIONES RENALES

CLASIFICACIÓN DE LA NEFRITIS LÚPICA.

Tener una nefritis lúpica (on un ANAs o ANTI-DNA positivos) ya es diagnóstico de lupus. Es más infrecuente que los
síntomas inespecíficos:
- Clase I NEFRITIS LÚPICA CON AFECTACIÓN MÍNIMA DEL MESANGIO (Depósitos inmunes mesangiales visibles sólo con
inmunofluorescencia). La más leve.
- Clase II NEFRITIS LÚPICA CON PROLIFERACIÓN MESANGIAL (Hipercelularidad y aumento de la matriz mesangial con
depósitos inmunes en inmunofluorescencia).

223
 - Clase III NEFRITIS LÚPICA FOCAL (glomerulonefritis afectando a <50% de glomérulos, depósitos inmunes
subendoteliales. Afectación global o segmentaria).
- Clase IV: NEFRITIS LÚPICA DIFUSA (glomerulonefritis afectando a >50% de glomérulos, depósitos inmunes
subendoteliales. Puede haber una afectación global o segmentaria, según afecte a todo el glomérulo o a parte de él). Es
la más frecuente y grave.
- Clase V: NEFRITIS LÚPICA MEMBRANOSA (depósitos subepiteliales. Global o segmentaria).
- Clase VI: NEFRITIS LÚPICA ESCLERÓTICA AVANZADA (>90% de glomérulos globalmente esclerosados sin actividad
residual). Se traduce en insuficiencia renal terminal con glomérulos totalmente esclerosados.

DATOS DE LABORATORIO
- Destaca la presencia de autoanticuerpos.
- Citopenias. Como hay autoanticuerpos, si estos son contra leucocitos, hematíes y plaquetas se objetiva:
o Leucopenia (60%).
o Anemia propia de los trastornos crónicos (70%) o hemolítica (10%). Es la manifestación hematológica más
habitual.
o Trombopenia (15%).
- Aumento de VSG, hipocomplementemia y aumento de gammaglobulinas.
- Proteína C reactiva: se da en muchas enfermedades inflamatorias. En un brote agudo de lupus no se suele elevar o lo
hace poco de forma que una PCR elevada debe hacer pensar en infección.
- Serología falsamente positiva para sífilis: porque hay anticuerpos contra todo. El organismo desarrolla anticuerpos que
se pueden detectar por la prueba de screening de sífilis (anticardiolipina) pero cuando se hace una prueba de
treponema, está es negativa.

AUTOATICUERPOS

Autoanticuerpos del lupus eritematoso generalizado (SLE)

Anticuerpo Frec% Antígeno reconocido Utilidad clínica
Antinucleares 98 Nucleares múltiples Es el mejor estudio de detección; los resultados negativos
(ANA) reducen la probabilidad de LES. Si tenemos ANAs negativos
es raro que tengamos Lupus.
Anti-DNA 70 DNA (doble hebra) La concentración alta es específica de lupus y en algunos
pacientes se correlaciona con la actividad de la
enfermedad; la nefritis y la vasculitis.
Anti-Sm 25 Proteína formando Específica para LES; no tiene una correlación clínica
un complejo con 6 definida con la actividad de la enfermedad; la mayoría de
especies de U1 RNA los pacientes posee también anti-RNP; más común en
nuclear estadounidenses de ascendencia africana (afroamericanos)
y asiáticos que en caucásicos.
Antihistona 70 Histonas vinculadas Más frecuente en el lupus por fármacos (medicamentoso)
a DNA (en el que en LES
nucleosoma,
cromatina)

ANTICUERPOS
ANA Alta sensibilidad Muy baja especificidad (3%)
Anti-DNA ds sensibilidad 70% Especificidad 95%
Anti-DNA ss Sensibilidad 80% --
Antihistona sensibilidad 30-80% Especificidad 50%
Anti Sm sensibilidad 30% Especificidad 96%
Anti RNP sensibilidad 27% Especificidad 82%
Anti Ro sensibilidad 25-35% Especificidad 87-94%
Anti PCNA sensibilidad 5% Especificidad 95%

224
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Los criterios diagnósticos del lupus definidos por la Asociación Americana de Reumatología constituyen una
herramienta de trabajo porque al tratarse de una enfermedad de tan larga evolución y con tantos brotes, en ocasiones, con las
manifestaciones iniciales no se cumplen los criterios exigidos para hacer el diagnostico pero se cumplirán con el paso del tiempo.

Tenemos 11 criterios a los que añadimos los criterios

inmunológicos, siendo 17 en total.

Actualmente, los criterios diagnósticos del lupus definidos por la Asoaciación Americana de Reumatología (ARA) han
sido modificados. Estos nuevos criterios son muy parecidos respecto a los anteriores, aunque con algunas variaciones, como que
se establecen en lugar de 11, 17 criterios:
1. Lupus cutáneo agudo: eritema malar.
2. Lupus cutáneo crónico.
3. Úlceras orales o nasales.
4. Alopecia.
5. Sinovitis/dolor y rigidez en 2 o más articulaciones.
6. Serositis; tanto a nivel pericárdico como a nivel pleural.
7. Afectación renal (proteinuria mayor 500 mg/24 horas, cilindros hemáticos).
8. Afectación neurológica incluyendo convulsiones, psicosis, mononeuritis múltiple, mielitis y neuropatía craneal o
periférica.
9. Anemia hemolítica.
10. Leucopenia (<4.000/mm3)/linfopenia (<1.500/mm3)
11. Trombocitopenia (<100.000 plaquetas/mm3)

Son 11 criterios a los que añadimos los criterios inmunológicos:

12. ANA
13. Anti-DNA
14. Anti-Sm
15. Antifosfolípidos. El lupus esta altamente relacionado con el síndrome antifosfolípido. Un 40% de pacientes con lupus
tendrán síndrome antifosfolípido asociado. Los pacientes que tienen lupus (con su alto riesgo de inflamación, estado
proinflamatorio) y además síndrome antifosfolípido asociado tienen más riesgo de producir eventos trombóticos.
Suman los riesgos de ambas patologías de producir estos eventos.
16. Complemento bajo.
17. Test de Coombs directo en ausencia de anemia hemolítica. traduce la presencia de autoanticuerpos contra el hematíe
concretamente.

DIAGNÓSTICO  4 de los 17 criterios, incluyendo al menos:

- 1 criterio clínico + 1 criterio inmunológico
- Biopsia de nefritis lúpica con ANA o anti-DNA

LES INDUCIDO POR FÁR MACOS/MEDICAMENTOSO

Es el lupus eritematoso sistémico inducido por fármacos se define como el síndrome caracterizado por ANA positivos,
síntomas sistémicos que rara vez tienen afectaciones graves, afectación articular, mialgias, serositis y afectación cutánea.
Rara vez hay afectación neurológica o renal; lo cual es una ventaja, ya que son las dos manifestaciones que modifican
más el pronóstico. Es una patología que se resuelve al retirar el agente causal.
Predomina en raza blanca (frente a la negra del genuino).
En cuanto a los anticuerpos, los antihistona son frecuentes; y rara vez se encuentran anti-DNA nativo. Los ANA
preceden a los síntomas y muchos de los fármacos producen ANA sin síntomas. Un paciente puede tener ANA+ sin tener
ningún otro síntoma; con el tiempo lo desarrollará.
La lista de fármacos que pueden producirlo es muy larga: IECAs, betabloqueantes, estatinas, etc. Hay que tener cuidado
ya que hay fármacos anticonvulsionantes que lo producen pero también el lupus sistémico genuino puede provocar convulsiones.

225
TRATAMIENTO
En cuanto al tratamiento, variará en función de la severidad de la enfermedad, y se distinguen: unas normas generales,
fármacos e incluso dependiendo del tipo de afectación se puede establecer una combinación de fármacos y una serie de
terapias biológicas.

- 1º ESCALÓN  Medidas generales + HIDROXICLOROQUINA (HCQ) ± AINES.

- 2º ESCALÓN  Corticoides. Se dan cuando hay algún brote agudo de la enfermedad para controlar los síntomas.
Deben ser retirados lo antes posibles debido a sus efectos secundarios  En el caso de que los corticoides no puedan
ser retirados porque el paciente recaiga en la sintomatología se añadirán Inmunosupresores convencionales.
- 3º ESCALÓN  En pacientes muy graves (neurolupus) se harán tratamientos biológicos.

CONSIDERACIOINES GENERALES
- Evitar la exposición al sol que además de producir lesiones cutáneas puede desencadenar un brote lúpico florido, es
decir, cualquier manifestación de la enfermedad. Es muy importante el uso de protección solar.
- Dieta equilibrada. Para reducir el riesgo vascular.
- Ejercicio físico.
- Abandono del hábito tabáquico.

FÁRMACOS
- AINEs
- Antipalúdicos  HIDROXICLOROQUINA (fármaco que ha mejorado la supervivencia de pacientes con lupus)
- CORTICOSTEROIDES: A dosis 1mg/Kg/día hasta alcanzar la remisión de los síntomas. Una vez que han remitido,
pasaremos a una pauta descendente y retiraremos los corticoesteroides lo antes posible. Si no se puede disminuir por
menos que 10mg/día hay que añadir un inmunosupresor como ahorrador de esteroides.
o Tratamiento para Osteoporosis.
- Terapia tópica con pomadas de esteroides para lesiones cutáneas.
- INMUNOSUPRESORES, siendo los más útiles los siguientes: ciclofosfamida, micofenolato, metotrexate, azatioprina y
ciclosporina (ahorradores de corticoides).
- Inmunoglobulinas y plasmaféresis.

TERAPIAS BIOLÓGICAS
- Rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20): se está utilizando, y cada vez más, en muchas circunstancias en que las
manifestaciones lúpicas no responden a otros tratamientos, aunque su uso no está generalizado.
- Belimumab (antiBlys): se ha empezado a utilizar en la práctica clínica contra una de las moléculas inmortalizadoras de
las células B (Blys). Es bastante importante en el lupus.
- Atacicept (Bloqueadores de APRIL, moléculas que promueven la supervivencia de células B)

226
TRATAMIENTO SEGÚN MANIFESTACIÓN
Otra forma de plantear el tratamiento de los pacientes con lupus, sería en manifestación por manifestación:

AFECTACIÓN CUTÁNEA
Se utilizan tratamientos tópicos. Además, suele responder muy bien a los antipalúdicos (sobre todo si es extensa o se
acompaña de afectación articular): hidroxicloroquina 200-400 mg/día o difosfato de cloroquina 250-500 mg/día (que requiere
control oftalmológico periódico cada 6 meses-1 años por toxicidad retiniana). Si la afectación cutánea es muy extensa, resistente
o invalidante, se usarían glucocorticoides orales o inmunosupresores (azatioprina 2-3 mg/Kg/día).

AFECTACIÓN ARTICULAR PREDOMINANTE

Se usarán AINEs, antipalúdicos, y glucocorticoides a dosis bajas. En el caso de que no se obtenga mejoría, se utilizarán
inmunosupresores como el metotrexato a dosis de 7.5 a 15 mg/semana, ciclosporina 1-5 mg/Kg/día (como 2º opción) o la
combinación de estos fármacos.

MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS (ANEMIA HEMOLÍTICA Y TROMBOPENIA)

Son bastante graves. Se van a tener que tratar con glucocorticoides orales (1mg/Kg/día). En brotes de la enfermedad se
utilizarán bolos de glucocorticoides (1 gr/día de metilprednisolona durante 3 días, si pueden ser los 3 primeros días del brote
mejor).
- Hay veces que aunque usemos inmunosupresores no es suficiente y en casos muy resistentes tenemos que administrar
gammaglobulina IV (0.4 g/día durante 5 días), pudiéndose llegar a usar la plasmaféresis e incluso esplenectomía.
- Como alternativas, sobre todo si se quieren reducir las dosis de glucocorticoides porque los pacientes se hacen
corticodependientes, se empiezan a dar inmunosupresores para poder rebajarlos (azatioprina oral, ciclofosfamida,
bolos de ciclofosfamida (0.5-1 g/m2)). La ciclofosfamida tiene en los pacientes jóvenes, sobre todo en las mujeres,
muchos efectos secundarios; es por ello que solo se usa en momentos agudos.

TROMBOSIS SECUNDARIA A ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS

Se utilizan heparina y dicumarínicos. Tto del SD antifosfolípido (aspirina en unos casos, anticoagulantes en otros)

AFECTACIÓN DEL PARÉNQUIMA PULMONAR

Se dan glucocorticoides.

HEMORRAGIA PULMONAR
Se hace plasmaféresis o tratamiento con bolos de glucocorticoides o bolos de ciclofosfamida.

NEFRITIS LÚPICA
Hay tiene protocolos establecidos de tratamiento porque matiza el pronóstico de la enfermedad. Cuando hay
manifestación hay que utilizar bolos de metilprednisolona (3 días y pauta descendente de corticoides) y bolos de ciclofosfamida
(1 al mes durante 6 meses) y luego cada 3 meses durante 1-2 años según evolución.
Si no va bien con la ciclofosfamida se suele cambiar a micofenolato de mofetilo 2-3g/día, que tiene menos toxicidad
pero hay más recidivas (inmunosupresor usado en la terapia de trasplante).

AFECTACIÓN NEUROLÓGICA
Hay una gravedad absoluta: glucocorticoides a dosis altas, glucocorticoides en bolos, plasmaféresis, bolos de
ciclofosfamida y gammaglobulinas. Incluso podemos pasar al tercer escalón: terapias biológicas.

PRONÓSTICO
Entre el 80-90% de los pacientes con afectación menor tiene esperanza de vida normal. Esto se cumpliré si: siguen las
instrucciones médicas, toman medicación, buscan ayuda médica cuando la necesiten. En la actualidad la supervivencia a 15 años
es del 85%.

227
EN RESUMEN…
- Enfermedad inflamatoria sistémica crónica.
- Origen autoinmune.
- Autoanticuerpos que atacan a los antígenos nucleares de las células de nuestro cuerpo.
- Mujeres (16-55 años).
- Raza afroamericana.
- Factores desencadenantes: genéticos y ambientales
- Manifestaciones clínicas más frecuentes: Cutáneas, artralgias, astenia y fiebre. Las menos frecuentes: nefritis lúpica y
neurolupus.
- Anticuerpos diagnósticos: ANAs, anti DNA, anti Sm.
- Criterios diagnósticos: Son 17 (tiene que tener al menos 4), hay que tener al menos 1 clínico y 1 inmunológico o bien,
diagnóstico de nefritis lúpica con ANA o anti DNA.
- Lupus inducido por fármacos: Antihistonas + (son relativamente específicos en este lupus), ANA+, Raza blanca,
Procainamida, Quinidina, Hidralacina…
- Tratamiento: medidas generales, Hidroxicloroquina, corticoesteroides, inmunosupresores, inmunoglobulinas y
plasmaféresis, terapias biológicas.
o 1º escalón: medidas generales, Hidroxicloroquina ± AINEs (AINEs para las manifestaciones articulares)
o 2º escalón: corticoesteroides, que habrá que retirarlos lo antes posible (en torno al 3º/4º mes). En brotes
agudos o imposibilidad de retirar corticoides se añadirán inmunosupresores. El tratamiento inmunosupresor
no es de por vida, se mantendrá hasta que se consiga la remisión de ese brote que suele ser entre 6-12 meses
y no se puede pasar de los 18 meses. Vamos tratando los brotes que vayan saliendo, ya que estamos ante una
enfermedad crónica, y de mantenimiento entre brotes utilizamos, hidroxicloroquina.
o Si los pacientes ingresan con gravedad importante se usan inmunoglobulinas y plasmaféresis.

TEMA 5. ENFERMEDADES AUTOINMUNES.

SISTEMA INMUNE
El sistema inmune es el que nos defiende de infecciones y neoplasias. Se divide en natural o innato y específico o
adqurido.
Se está viendo que el sistema innato tiene gran influencia en las enfermedades autoinmunes.
Las características del sistema adquirido (más desarollado que el innato) son:
- Específico.
- Diversidad.
- Memoria.
- Autotolerancia: su alteración causa enfermedad.

AUTOINMUNIDAD
Es la respuesta frente a antígenos propios, resultado un fenómeno fisiológico. En personas suceptibles con factores
acompañantes da respuesta mantenida y descontrolada.

CARACTERÍSTICAS DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL TC

- Son enfermedades inflamatorias articulares con afectación multisistémica (manifestación en forma de poliartritis).
- Etiología desconocida.
- Características clíncias similares: solapamiento.
- Se producen por la interacción de factores genéticos, ambientales y por alteración del sistema inmune.
- Pueden ser: organoespecíficas o sistémicas.
- Suelen acompañarse de alteraciones tiroideas.

228
DERMATO/POLIMIOSITIS
Es un grupo heterogéneo de enfermedades autoinmunes, siendo su característica principal la debilidad e inflamación
muscular (sobre todo de tronco y extremidades).
Son raras, con un predominio en mujeres 2:1; más frecuentes en la 5ª-6ª década.

ETIOPATOGENIA
Es desconocida, pudiéndose identificar factores ambientales y genéticos. En la dermatomiositis existe una respuesta
humeral por autoacticuerpos con activación del complemento; mientras que en la polimiositis existe un infiltración de linfocitos
T CD8+.

CLÍNICA
- Muscular: debilidad de musculatura proximal y simétrica, disfagia y atrofia muscular.
- Cutánea (en dermatomiositis): papulas de Gottron (en metacarpo e interfalángica), eritema heliotropo (coloración
rojiza de párpados), signos de la V (eritema en la zona donde da el sol), eritema periungueal, distrofia de cutículas,
manos de mecánico, calcinosis.
- Otras manifestaciones
o Síntomas generales: a parte de cansancio y debilidad propia d ela musculatura, puede haber pérdida de peso,
fiebre…
o Fenómeno de Raynaud y artritis (no muy importante, con poca sintomatología).
o Afectación pulmonar: fallo respiratorio por daño muscular o EPI.
o Afectación miocárdica.

DIAGNÓSTICO
- Historia clínica y exploración: excluir fármacos, enfermedades autoinmunes o neoplasias.
- Enzimas musculares: CPK, más sensible, aumenta hasta 10 veces (también sirven para saber si el tratamiento está
siendo efectivo o no). Las transaminasas también se elevan en las miopatías.
- Autoanticuerpos positivos en el 80% de los casos.
- Electromiograma (10% de los casos es normal). Igualmente también sirve para controlar si el tratamiento está siendo
efectivo.
- Biopsia: diagnóstico definitivo del tipo de mipatía y excluye otras enfermedades. En caso de ser miopatía parcheada
puede haber riesgo de que se coga una zona no afectada. Por esto hay que evitar coger músculo atrófico y sano. Así, es
necesario hacer una resonancia magnética para saber qué zona está inflamada y extraer la biopsia; así como para
monitorización del tratamiento (sobre todo en miositis que no responden a tratamiento).
- Cribado de neoplasias: 15-25% de lso casos (inferior en diabetes mellitus).

229
DIANGÓSTICO DIFERENCIAL
- Enfermedades musculares: distrofias y atrofias.
- Enferemdades neurológicas: neuropatías (fundamentalmente afectación periférica, con parestesias, dolor).
- Enfermedades endocrinas: Cushing (cara de luna llena, hipertensión…) y Addison (cansancio, hipotensión…).
- Trastornos electrolíticos: hipopotasemia, hipo/hipercalcemia. Normalmente están causados por fármacos.
- Trastornos metabólicos: parálisis periódica familiar, glucogenosis.
- Mipatías tóxicas: alcohol, cocaína, fármacos.
- Infecciones: virus, bacterias, parásitos y hongos.
- Miscelánea: fibromialgia, síndrome eosinofilia-mialgia, síndrome paraneoplásicos, rabdomiolisis, polimiargia reumática
(aquí hay dolor más que debilidad), sarcoidosis (nódulos, adenopatías, inflamación tobillo…), vasculitis…

TRATAMIENTO
- Corticoides + Inmunopresores (MTX o AZA). Los inmunosupresores son ahorradores de corticoides, ya que permiten
que las concentracioens de éstos puedan reducirse. Generalmente en dosis matutinas, lo más bajas posibles.
- Refractaria:
o Ig IV.
o Rituximab.
o Otros: ciclofosfanida, tracrolimus, micofenolato, terapia biológica (anti—TNF y anti-IL1).

PRONÓSTICO
Tiene una elevada morbimortalidad; con un 11-45% de mortalidad. Producen una discapcaidad grave, siendo la
polimiositis de peor pronóstico.

ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO

- Clínica mixta de LES, esclerodermia, PM/DM y AR (esto aparece en algunos estudios y otros no).
- ANA positivos a títulos altos con patrón moteado.
- Especificidad U-1 RNP.
- Asociación a HLA DR4, DR1 y menos a DR2.
- No se conoce la prevalencia, aunque está aumentada en mujeres de 30-40 años.
- Etiología y patogenia desconocidas.

CONTROVERSIA
- Evolución a otras conectivopatias, siendo éste un cuadro inicial.
- Existencia de 3 criterios diagnósticos.
- Concepto de buena evolución y respuesta corticoides.

CLÍNICA
- Multisistémica y muy heterogénea.
- Inicio: Raynaud, poliartritis y edema de manos.
- Afectación esofágica, mucocutánea, miopática, fiebre, linfoadenopatías, serositis, HTAP, SNC y SNP, hematológicas, CV,
renales y pulmonares.

DIAGNÓSTICO
- Clínica compatible.
- Anti-U1-RNP +.
- Criterios diagnósticos de Alarcón-Segovia.

230
TRATAMIENTO
- Individualizado según la clínica y la gravedad.
- Si manifestaciones de LES: dosis medias/altas de corticoides + FAME (fármacos modificadores de la enfermedad, MTX).
- Si manifestaciones de esclerodermia: inmunosupresores, ciclofosfamida o vasodilatadores.
- Otras manifestaciones: inmunosupresores, terapia biológica, IgIV…

ESCLEROSIS SISTÉMICA
Se define la esclerodermia como la esclerosis de la piel. Ésta se puede clasificar según la localización en localizadas o
morfeas (cuando son múltiples y estéticas pero sin importancia) y sistémicas, que pueden ser difusas o limitadas.
Es una enfermedad multiorganica, que se caracteriza por fibrrosis cutánea y en órgano internos. Existe un trastorno
generalizado de la microcirculación y el tejido conjuntivo. Además hay obliteraciones vaculares y depósito excesivo de proteínas
de la matrix extracelular.
Su etiología es desconocida, existiendo alteración a 3 niveles distintos: tejido conjuntivo, endotelio e inmunidad.

EPIDEMIOLOGÍA
- Son raros.
- Mujer 4:1 con respecto el hombre.
- Más frecuente en la quinta década de la vida.

PATOGENIA

TEJIDO CONECTIVO
Fiborsis por alteración funcional del fibrogblasto y de genes que sistentizan colágeno.
La producción de TGF beta que auemtna la producción de fibroblastos y estos aumenta la producción de matriz
extracelular.

ENDOTELIO
- Alteración entre prostaglandinas vasodilatadoras y vasoconstrictoras.
o Aumento de la endotelina 1 (vasoconstrictor).
o Disminución de prostaciclina y de oxído nítrico (vasodilatador).
- Proliferación de células endoteliales.
o Estrechamiento de la luz vascular.
o Alteración de la permeabilidad.

INMUNIDAD
- Celular
o Linfocitos T liberan citosinas (IL 4) que producen colágeno.
- Humoral (autoanticuerpos).
o Antitopoisomerasa I (esclerodermia-CL70).
o Anticetrómero
o Anti-ARN polimerasa.
o Antifibrilarina
o Pm-Scl
o Th/To/RNP

FACTORES GENÉTICOS
- Antecedentes familiares es el factor más importante (1%).
- Gen de la fibrilina.
- Microquimerismo.

231
CLÍNICA
- Vascular: Raynaud (90-95%), isquemia.
- Cutánea: fase edematosa, indurativa y atrófica; telangiectasias y úlceras.
- Osteomusuclar: artritis, tenosinovitis, acroteólisis, miositis.
- Digestiva: disfagia, malabsorción y estreñimiento.
- Pulmonar: enfermedad intersticial pulmonar (EPID) e HAP.
- Cardíaca: miocardiopatía, alteraciones del ritmo y del pericardio…
- Renal: proteinuria, HTA e IR.
- Neuropsiquiatrica: AVC y demencia.
- Otras: disfunción eréctil, vesical, hipotiroidismo, sídnrome seco….

DIAGNÓSTICO
- Criterios ACR/EULAR.
- Puntuación mayor o igual a 9

TRATAMIENTO
- Individualizado.
- Según la afectación de órganos.
- Ningún fármaco modifica la evolución de la enfermedad.
- D-penicilamina, en lesiones cutáneas y EPID.
- Terapia biológica: rituximab y tocilizumab.
- Experimetal: trasplante de células madres e imatinib.

232
TEMA 6. ENFERMEDAD ÓSEA METABÓLICA. OSTEOPOROSIS
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades óseas metabólicas son desórdenes estructurales del hueso que se
encuentran íntimamente relacionadas con el metabolismo Calcio-fósforo, el metabolismo óseo y
ciertas hormonas que controlan dicho metabolismo (PTH, forma activa de la vitamina D y calcitonina),
así como sus órganos diana (tracto digestivo, riñón y aparato endocrino).
En este grupo se incluyen la osteoporosis, la ostomalacia, la enfermedad de Paget, la
osteopatía secundaria a insuficiencia renal y la osteopatía secundaria a hiperparatiroidismo (las dos
últimas están relacionadas con alteraciones en la secreción de PTH).
En este tema hablaremos únicamente de la osteoporosis, que se caracteriza morfológicamente por un déficit de densidad
ósea con destrucción de las trabéculas y pérdida de masa ósea, dando como resultado un hueso poroso. Es muy importante
diferenciarla de la osteomalacia, caracterizada por alteraciones en la mineralización y calcificación de los huesos debido a un
déficit de vitamina D (hormona que favorece el proceso de mineralización ósea), lo que conlleva una importante deformidad de
los huesos – se da más en niños. Por último la enfermedad de Paget se caracteriza por un crecimiento y desarrollo óseo anómalo
de etiopatogenia desconocida.

DEFINICIÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA OSTEOPOROSIS

La osteoporosis es una enfermedad metabólica ósea caracterizada por los siguientes factores:
- Baja masa ósea, debido a la destrucción de hueso
- Deterioro de la microestructura del hueso, lo que lleva a fragilidad ósea y a una mayor susceptibilidad a fracturas. De
hecho, las fracturas suelen ser la principal manifestación clínica de la enfermedad. Estas fracturas se producen a nivel de
las trabéculas óseas.

Los criterios diagnósticos de esta enfermedad se basan en los estudios de densitometría ósea, que nos permiten clasificar
la calidad del hueso en tres niveles: normal, osteopenia y osteoporosis. Según la OMS una mujer sin fracturas se considerará:
- Normal, cuando el resultado de la densitometría ósea (BMD) se encuentran a menos de una desviación estándar (DS) de
la media del adulto joven.
- Osteopenia, cuando el resultado de la densitometría ósea están entre 1 y 2’5 desviaciones estándar por debajo de la
media
- Osteoporosis, cuando el valor de la densitometría ósea se encuentra a más de 2’5 desviaciones estándar por debajo de
la media.

EPIDEMIOLOGÍA
Respecto a la epidemiología de la osteoporosis es importante destacar los siguientes datos:
- Afecta a 20 millones de personas en Estados Unidos (muy frecuente), siendo responsable de 1’3 millones de fracturas al
año en esta población.
- Se encuentra presente en el 30% de las mujeres menopáusicas.
- Afecta a 1/3 de mujeres y 1/6 de los hombres en edad avanzada.
- Supone un coste de 14 billones de dólares al año en Estados Unidos
- Se calcula que su prevalencia aumentará de 1’7 millones de personas afectas en 1990 a 6’3 millones en 2050.
- Por todo ello la osteoporosis ha alcanzado el carácter de epidemia del s.XXI.

233
EL HUESO: ESTRUCTURA Y METABOLISMO
Macroscópicamente el hueso está constituido por dos componentes: hueso compacto, que supone el 80% de la masa
esquelética y hueso trabecular, que corresponde al 20% restante. Sin embargo el de mayor importancia es el hueso trabecular,
ya que es el que cuenta con mayor superficie ósea (el 70%), lugar de mayor actividad celular y metabólica. Por tanto, tanto el
control del metabolismo fosfocálcico relacionado con el hueso como el metabolismo óseo tienen lugar en el hueso trabecular.
Microscópicamente, el hueso es una estructura dinámica que se
encuentra continuamente formándose y destruyéndose, conservando un
equilibrio que recibe el nombre de remodelado óseo. Esta actividad biológica
y metabólica es llevada a cabo por unidades multicelulares de remodelación
ósea, destacando dos células fundamentales en este metabolismo óseo:
Los osteoblastos, que son células de origen mesenquimal que, cuando se
encuentran en su forma activa, sintetizan osteoide (matriz ósea no
calcificada), que es posteriormente sometida a un proceso de mineralización y
calcificación. Es decir, los osteoblastos se encargan del proceso de
neoformación de hueso. El paso de los osteoblasto precursor a osteoblasto
activo está mediado por una serie de hormonas, entre las que encontramos:
pth, vitamina D, IGF-1, interleucinas, hormonas tiroideas, estrógenos, andrógenos y corticoid

Los osteoclastos son células procedentes de los macrófagos circulantes en plasma, que desarrollan receptores
específicos que les permiten unirse a proteínas expresadas por la matriz ósea del hueso mineralizado. Los osteoclastos se
encargan de la reabsorción ósea o destrucción de hueso. La actividad de los osteoclastos es inhibida por la calcitonina y los
estrógenos y estimulada por:
- Factor estimulante de macrófagos
- TNF
- Interleucina-1
- Prostaglandina E
- THF (Tetrahidrofurano)

A medida que los osteoclastos destruyen el hueso van liberando factor de crecimiento β, que activa a los osteoblastos.
Estos osteoblastos maduros o activos sintetizarán osteoide que después se calcificará, recuperando el hueso destruido por el
osteoclasto.
Conforme va formando hueso, el osteoblasto va quedando inmerso en su propia creación y separándose del resto de
células hasta formar un osteocito. Los osteocitos son por tanto osteoblastos transformados y rodeados de masa ósea pero
intercomunicados entre sí, participando activamente en los procesos metabólicos del hueso.

Entre los principales factores que intervienen en este proceso de remodelado óseo encontramos:
- La OTH, que estimula tanto a osteoclastos como a osteoblastos
- La vitamina D, que facilita la absorción intestinal de vitamina D y estimula la mineralización ósea además de activar la
acción de los osteoclastos.
- Calcitonina, que disminuye la reabsorción renal del calcio y activa a los osteoblastos
- Estrógenos, que disminuyen el recambio óseo
- T4, que estimula el recambio óseo

234
 - Glucocorticoides, que estimulan la destrucción de hueso e inhiben su neoformación.
- Factores locales, que aún son poco conocidos y no se sabe bien cómo actúan. Dentro de este grupo se incluyen las
interleucinas, el FNT, el IGF-1 y las prostaglandinas.
- Edad: En las personas de edad avanzada suele producirse una disminución de la ingesta de calcio y, por tanto, de la
absorción intestinal de éste. Además aparecen alteraciones de la función renal y disminución de la reabsorción de calcio.
Todo ello lleva a una hipocalcemia, que favorece la destrucción de hueso para recuperar los niveles de calcio en plasma
(al destruirse el hueso el calcio que lo formaba pasa a la sangre).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA OSTEOPORO SIS

- Deformidad, ya que existe una ruptura de las trabéculas óseas de las vértebras
que determina un aplastamiento de éstas y una disminución de su tamaño,
ocasionando:
o Cifosis
o Disminución de la estatura
o Aproximación de las costillas a las crestas iliacas
- Dolor óseo, principalmente en la espalda, relacionado con la fractura de las
vertebras
- Fracturas, sobre todo en las vértebras y en la cadera y, con menos frecuencia,
en las extremidades (brazos y piernas) y otras localizaciones. Se ha demostrado
que los pacientes osteoporóticos que han sufrido fracturas presentan mayor
mortalidad y morbilidad que los que no las sufren, sobre todo en mayores de
80 años (como se demuestra en la gráfica de la derecha). Además suponen un
mayor coste sanitario.

LAS FRACTURAS EN LA OSTEOPOROSIS

EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas secundarias a osteoporosis comienzan a aparecer a partir de los 50 años, tanto en mujeres como en
varones. Abajo vemos dos gráficas que reflejan la incidencia de fracturas de vértebra, cadera y muñeca según la edad en hombres
(la de la izquierda) y en mujeres (la de la derecha).
La más frecuente es la fractura vertebral, cuya incidencia aumenta conforme lo hace la edad del paciente. La segunda
más frecuente es la de cadera, cuya incidencia empieza a aumentar a partir de los 64 años pero no se dispara hasta los 75. Por su
parte, la fractura de muñeca es mucho más frecuente en mujeres (sobre todo a partir de los 70 años) que en varones.

FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICIÓN DE FRACTURAS

PICO DE MASA ÓSEA BAJO
El pico de máxima densidad ósea se alcanza, tanto en hombres como en mujeres, al término de la pubertad (alrededor
de los 20 años), como respuesta a las hormonas sexuales. Generalmente la densidad ósea alcanzada por los hombres es mayor,
además no sufre pérdida de estimulación estrogénica, lo que determina que el umbral de fractura en hombres aparezca 10 años
más tarde que en la mujer (a los 60 años en la mujer y a los 70 en el hombre). Cuanto más bajo sea este pico de máxima densidad
ósea mayor será la probabilidad de que el individuo desarrolle osteoporosis en la vejez.

FACTORES DE RIESGO DE FRACTURAS

FACTORES POTENCIALMENTE MODIFICABLES
- Tabaquismo
- Bajo peso
- Déficit de estrógenos
- Baja ingesta de calcio
- Alcoholismo
- Inadecuada actividad física o vida sedentaria
- Fragilidad, que puede evitarse practicando adecuada actividad física.

235
FACTORES NO MODIFICABLES
- Historia personal de fracturas
- Historia de fracturas en familiares de primer grado, sobre todo mujeres cuya madre haya sufrido una fractura de cadera.
- Sexo femenino
- Edad avanzada
- Raza blanca
- Demencia

FACTORES CLÍNICOS
- Disminución de la visibilidad y tratamiento sedativo, frecuentes en las personas mayores y que favorecen las caídas.
- Hipogonadismo, sobre todo en varones
- Tratamiento con corticoides

MENOPAUSIA: OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA O TIPO I

Como sabemos, en la menopausia se produce un cese en la síntesis de estrógenos, dando lugar a un hipoestrogenismo
en la mujer. Normalmente los estrógenos tienen un rol frenador de la reabsorción o destrucción de hueso llevada a cabo por
los osteoclastos, es decir, inhiben la acción de los osteoclastos.
Cuando se pierden estos estrógenos los osteoclastos no tienen freno y comienzan a destruir hueso a gran velocidad. Dado
que con la edad se pierde la eficiencia en la reparación de tejidos, los osteoblastos encargados de la neoformación de hueso no
logran compensar esta hiperreabsorción, produciéndose un balance negativo que lleva hacia la osteoporosis. La pérdida de masa
ósea postmenopáusica se produce de forma más acelerada en los primeros años y después se va haciendo más gradual y es más
acentuada a nivel del hueso trabecular.
Los estrógenos actúan también como factores estimuladores de la acción de los osteoblastos, de manera que los
osteoclastos no serán inhibidos y los osteoblastos están menos estimulados.
Al aumentar la reabsorción ósea y disminuir su neoformación el calcio que formaba los huesos es liberado a la sangre. Se produce
un aumento de los niveles de calcio sérico que da lugar, en la paratiroides, a una inhibición de la secreción de PTH.
En condiciones normales la PTH lleva a cabo las siguientes funciones metabólicas:
- Aumenta la reabsorción tubular de calcio a nivel renal
- Favorece la activación de la vitamina D a nivel renal
- Potencia la absorción del calcio de la dieta a nivel intestinal
- Estimula la proliferación y activación de los osteoblastos

Por tanto, al inhibirse su producción se reduce aún más la actividad de los osteoblastos, avanzando cada vez más la
osteoporosis.

EDAD: OSTEOPOROSIS SENIL O TIPO II

El envejecimiento normal viene acompañado, tanto en el hombre como en la mujer, de una pérdida de masa ósea tanto
cortical como trabecular (Sobre todo cortical).
¡Se estima que un individuo normal puede perder hasta un 30% de masa ósea a lo largo de su vida, en el caso de las
mujeres puede elevarse hasta el 50%!

Este aumento de la resorción ósea que acompaña inevitablemente al envejecimiento se acentúa porque a partir de los
65 años tiene lugar una menor activación de vitamina D a nivel renal. Como sabemos la vitamina D es esencial para la absorción
de calcio a nivel del duodeno, por lo que al reducirse la síntesis de vitamina D se disminuye también la absorción intestinal de
calcio. Esto produce una disminución de calcio sérico, aumentando la producción de PTH que, cuando se encuentra en grandes
cantidades, actúa como potente activador de la actividad de los osteoclastos. Esto lleva a un aumento de la reabsorción ósea que
no puede ser compensada por la actividad de los osteoblastos.

Recordemos que la PTH puede estimular tanto a los osteoblastos como a los osteoclastos.

236
 Todos estos factores suponen una pérdida de masa ósea y una disminución de la densidad del hueso que hace que este
sea muy frágil y de baja calidad, fracturándose ante cualquier traumatismo mínimo. En ocasiones no es necesario si quiera que
se produzca un traumatismo, sino que el hueso es tan débil que el propio peso del organismo produce su fractura (fractura
espontánea).

CAUSAS DE LA OSTEOPOROSIS
Con respecto a su etiología distinguiremos dos tipos de osteoporosis, la primaria o idiopáticas y la secundaria. Dado que
la osteoporosis es mucho más frecuente en la mujer este apartado es referido principalmente a ellas; al final añadiremos un
subapartado con las causas más frecuentes de osteoporosis en el varón.

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE OSTEOPOROSIS EN LA MUJER

OSTEOPOROSIS PRIMARIA O IDIOPÁTICA

- Pérdida de masa ósea relacionada con la edad: Dentro de este grupo se incluyen la osteoporosis postmenopáusica y la
osteoporosis senil.
- Osteoporosis asociada a la resorción ósea acelerada, es el caso de:
o Osteoporosis del embarazo
o Osteoporosis idiopática juvenil
o Osteoporosis de adultos jóvenes
- Hereditaria

OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
- Inmovilización prolongada
- Causas endocrinológicas
o Hipogonadismo
o Hipercortisolismo (Síndrome de Cushing)
o Hipertiroidismo
o Hipopituitarismo
o Hiperparatiroidismo con exceso de PTH
o Diabetes Mellitus

- Fármacos
o Corticoides
o Hormonas tiroideas
o Quimioterapia (agentes citotóxicos)
o Heparinas
o Antiepilépticos
o Glitazonas

237
 - Enfermedades crónicas
o Artritis reumatoide
o Enteropatías inflamatorias
o Síndrome de malabsorción
o Cirrosis biliar primaria
o Síndrome de postgastrectomía
o Celiaquía
o Postrasplantes

CAUSAS MÁS FRECUENTE S DE OSTEOPOROSIS EN EL VARÓN

OSTEOPOROSIS PRIMARIA
- Genética
- Idiopática
- Senil

OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
- Causas endocrinológicas
o Hipogonadismo
o Síndrome de Cushing
o HiperPTH
o Diabetes Mellitus

- Fármacos
o Corticoides
o Quimioterapia (agentes citotóxicos)
o Hormonas tiroideas
o Heparinas
o Antiepilépticos
o Glitazonas

- Enfermedades crónicas
o Artritis reumatoide
o Enteropatías inflamatorias
o Síndrome de malabsorción
o Cirrosis biliar primaria
o Síndrome de postgastrectomía
o Celiaquía
o Postrasplantes

DIAGNÓSTICO DE LA OS TEOPOROSIS
El diagnóstico de la osteoporosis se puede llevar a cabo mediante dos vías.
- Diagnóstico radiológico, que ofrece poca seguridad ya que, incluso en los casos más avanzados
de osteoporosis, podemos encontrar imágenes radiológicas normales. La imagen radiológica
característica de la osteoporosis sería un hueso de color más oscuro de lo normal.

- Diagnóstico por densitometría ósea, que es el único método con el que podemos conseguir un
diagnóstico de certeza de la existencia de osteoporosis. La densitometría ósea nos permite
conocer la densidad mineral del hueso, su tamaño, su forma y su estructura tridimensional, con
lo que podemos valorar el riesgo de fractura con bastante seguridad. Imagen inferior: Forma en
la que se presentan los resultados de la densitometría ósea.

238
TRATAMIENTO DE LA OS TEOPOROSIS

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Que es el primer paso en el tratamiento de la osteoporosis, por lo que siempre debemos empezar.
Se recomendará al paciente:
- Ejercicio físico durante al menos 30 minutos tres veces por semana.
- Ingesta de vitamina D de al menos 800 UI/día
- Limitar la ingesta de alcohol y suprimir el consumo de tabaco
- Ingesta de calcio adecuada, que es importante para la salud del esqueleto en todas las edades, así
se recomendará que:
o Las mujeres de entre 19 y 50 años y los hombre de entre 17 y 70 años ingieran al menos 1000 mg/día de calcio
o Las mujeres mayores de 50 y años y los hombres mayores de 70 tomen un mínimo de 1200 mg diarios de calcio
o Debe evitarse la ingesta de más de 2500 mg de calcio al día ya que existen publicaciones cuyos datos sugieren
que la ingesta de más de 2500 mg de calcio diarios puede favorecer la calcificación de las paredes arteriales y el
desarrollo de enfermedades cardiovasculares. No se trata de evidencias totales pero aun así debemos tenerlo
en cuenta.

Lo ideal es que estas cantidades diarias mínimas se obtengan exclusivamente a través de la dieta (los alimentos más
ricos en calcio son la leche y el queso), no está indicada la prescripción de suplementos de calcio en la población general. Estos
se utilizarán exclusivamente cuando la ingesta de calcio a través de la dieta sea inadecuada. Los suplementos de calcio tienen
pocos efectos secundarios, se ha descrito su relación con el desarrollo de nefrolitiasis, pero es infrecuente. Entre los principales
suplementos de calcio que utilizamos en la actualidad encontramos los de la siguiente tabla, el más utilizado es el carbonato de
calcio

La dolomita, harina de hueso y conchas de ostras

apenas se utilizan en España

Estas medidas serán también útiles para la

prevención del desarrollo de osteoporosis en personas
con factores de riesgo para dicha enfermedad.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

BIFOSFONATOS
Constituyen la primera línea de tratamiento de la osteoporosis ya que se ha demostrado que con su utilización se
consigue un aumento de la masa ósea y una reducción de las fracturas en un 7’1%. Esto es posible gracias a que los bifosfonatos
actúan sobre el osteoclasto, inhibiendo su función (resorción ósea) y favoreciendo su apoptosis, con lo que se evita la destrucción
de tejido óseo.
Los bifosfonatos más utilizados son el etidronato y el alendronato (perfusión semanal). Recientemente se ha propuesto
utilizar un tratamiento combinado con bifosfonatos y PTH, pero aún está en investigación.
Entre los efectos secundarios de los bifosfonatos encontramos fibrilación auricular, subida de la presión arterial y necrosis
mandibular.

ESTRÓGENOS CONJUGADOS
En una dosis de 0’625 mg/día que pueden ser administrados por vía oral o en parches. El tratamiento con estrógenos ha
demostrado reducir la cantidad de fracturas entre los pacientes con osteoporosis, sin embargo, se debe estudiar de manera
individual a cada paciente, ya que puede aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de mama y cáncer de endometrio. Así su uso
estará contraindicado para pacientes que presenten factores de riesgo para el desarrollo de estas enfermedades. Además es
importante advertir a las pacientes que la toma de estrógenos no reduce el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y
tromboembolismo venoso.

239
CALCITONINA
Que se utiliza no tanto por su efecto sobre el metabolismo fosfo-cálcico y el remodelado óseo como por su efecto
analgésico, por lo que se administrará principalmente a aquellos pacientes que aquejen dolor óseo.

Moduladores selectivos del receptor de estrógenos

Aunque éstos se utilizan muy poco. Los más importantes son:
- Tamoxifeno, que suele emplearse en las mujeres post-menopáusicas y que tiene los siguientes efectos:
o Evita la pérdida ósea vertebral
o Disminuye los niveles de colesterol
o Bloquea los receptores de estrógenos en la mama
o Provoca hiperplasia de endometrio

- Raloxifeno, que es un fármaco que aún se encuentra en estudio, se utilizaría para la prevención de la osteoporosis y del
cáncer de mama, ya que evita la pérdida ósea pero no tiene ningún efecto sobre las mamas ni el endometrio. Por otra
parte disminuye los niveles de cHDL y favorece el desarrollo de fenómenos tromboembólicos.

TEMA 7. VASCULITIS
CASO CLÍNICO
Carl Seufarth de 27 años, sastre de profesión consultó por presentar síntomas agudos de fiebre,
mialgias, mononeuritis múltiple, dolor abdominal y proteinuria.
Fue hospitalizado en el servicio del profesor Kussmaul, al salir del hospital, fue aprehendido por
la policía por pedir limosna. Hospitalizado nuevamente durante 1 mes falleció por su cuadro clínico
general. Tres días antes de su muerte presentó nódulos en el tejido subcutáneo a nivel de la piel del Adolf Kussmaul
tórax y abdomen.
En la autopsia se observaron nódulos a lo largo de las arterias del corazón, mesenterio, estomago, riñón, hígado, bazo,
músculos y TCS
El examen microscópico demostró que la íntima de las arterias comprometidas estaba normal, mientras que la capa
media y la adventicia mostraron una inflamación importante
Este caso es uno de los primeros de Periarteritis Nodosa, publicado por Kussmault.

CONCETOS
- Vasculitis: inflamación de los vasos.
- Necrotizantes: necrosis fibrinoide.
- Sistémicas: cualquier órgano o sistema.
- Autoinmunes: patogénesis.

Son un grupo muy heterogéneo de enfermedades y síndromes caracterizados por inflamación y lesión vascular.Son
poco frecuentes. Pueden ser primarias o secundarias a infecciones, enfermedades sistémicas o neoplasias.
Su expresión histológica es la inflamación vascular necrosante, segmentaria y difusa. Afectan a los vasos de cualquier
calibre, clase o localización de uno o varios órganos o sistemas.
El diagnóstico es difícil en el encuadre en una sintomatología concreta por el solapamiento de aspectos clínicos.

SÍNTOMAS HETEROGÉNEOS
- Síndrome general vasculítico: Por la actividad inflamatoria. Datos inespecíficos clínicos y biológicos.
o Clínicos: Fiebre, malestar general, pérdida de peso, artralgias-arteritis.
o Biológicos: ↑ reactantes de fase aguda, alteraciones del hemograma (leucocitosis, trombocitosis, eosinofilia,
anemia), hipergammagloblinemia, inmunocomplejos, autoAc, crioglobulinas, ↓ del Cº, alteraciones de
coagulación.

240
 - Síndrome troncular: por obstrucción y necrosis distal del vaso afecto. Va a depender del vaso afecto.
o Grandes vasos: soplos, ausencia de pulsos, infartos viscerales, claudicación de miembros.
o Medianos: nódulos subcutáneos, úlceras, gangrena digital, por el mecanismo de acción de estos vasos va a
aparecer una de las manifestaciones más frecuentes: mononeuritis múltiple.
o Pequeños: púrpura palpable, glomerulonefritis, neumonitis (hemorragia alveolar).

CORRELACIÓN CON EL TIPO DE VASO

CORRELACIÓN CON EL TIPO CELULAR

El infiltrado celular nos va a permitir diferenciar unas enfermedades de otras. También existe diferencia en el caso de
que haya granulomas.

ETIOPATOGENIA
- Etiología desconocida
- Patogenia inmunológica
- Interacción entre factores externos e internos
- Factores externos
o Infecciones
o Fármacos
o Agentes ambientales
- Factores internos
o Factores genéticos
o Autoanticuerpos
o Inmunocomplejos
o Respuestas patógenas de linfocitos T y formación de granuloma.

FACTORES EXTERNOS Y GENÉRICOS:

- Infecciones. VHC (crioglobulinemia mixta), VHB y Parvovirus B19 (PAN), Estafilococo (Wegener), CMV, VIH, HTLV-I
- Fármacos. Alopurinol, tiacidas, sulfamidas, penicilina, (vasculitis cutánea), propiltiouracilo, hidralazina (vasculitis-ANCA)
- Agentes ambientales .Polución atmosférica, humo de tabaco (especialmente en pacientes con Wegener) y sílice
inhalado (desarrollo de ANCA)
- Factores genéticos. No hay relación con ningún patrón HLA, excepto en el Behçet (HLA-B5), Arteritis células gigantes
(HLA-DR4, HLA-B1) y Takayasu (HLA-DR2).

ANCA
Los ANCA (AntiNeurophil Cytoplasmic Antibodies) son autoanticuerpos dirigidos contra diferentes estructuras
antigénicas localizada en los gránulos del citoplasma de los neutrófilos y monocitos.
Sólo dos de estos antígenos tienen una clara asociación con las vasculitis sistémicas: mieloperoxidasas (MPO) y proteinasa 3
(PR3).

241
 Estas son proteinas que se almacenan en los gránulos azurofílicos de los PMN y tienen funciones importantes como
actividad proteolítica, activación de citoquinas y control de crecimiento y diferenciación celular. Estas proteinas pueden
expresarse en la membrana, siendo blanco de unión de los ANCA lo que determina activación celular y daño endotelial.
- Los ANCA dirigidos contra la MPO (MPO-ANCA) forman en la inmunofluorescencia un patrón perinucleolar y se
denominan p-ANCA.
- Los ANCA dirigidos contra la PR3 (PR3-ANCA) forman un patrón citoplásmico, y se denominan c-ANCA.

Tanto los anticuerpos como los antígenos son medibles con las técnicas de ELISA o INMUNOFLUORESCENCIA.

UN RESULTADO C-ANCA O P-ANCA POSITIVO OBTENIDO POR INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (IFI) SIEMPRE
DEBERÍA SER CONFIRMADO POR LA DETERMINACIÓN DE ANTÍGENOS ESPECÍFICOS PR3-ANCA Y MPO-ANCA MEDIANTE LA
TÉCNICA ELISA.

La detección de c-ANCA es fundamental para el diagnóstico de Wegener.

INMUNOCOMPLEJOS
El depósito vascular de inmunocomplejos en las paredes de los vasos con activación del complemento sérico (Cº)
parece tener importancia patogénica sólo en algunos casos de vasculitis de pequeño vaso.
- Secuencia de fenómenos: formación de IC circulantes  depósito de IC en la pared del vaso  activación del Cº 
quimiotaxis de PMN + ↑ permeabilidad capilar + lesión directa del endotelio (C5b-C9)

Sólo rara vez se ha identificado el antígeno que forma parte de los IC: VHB en algunos casos de PAN y VHC en la
crioglobulinemia mixta.

LINFOCITOS T Y FORMACIÓN DE GRANULOMAS

La presencia de granulomas es características de alguna vasculitis (Wegener, Churg-Strauss)
Los mecanismos más destacados son hipersensibilidad retardada y lesión mediada por células

La célula endotelial tiene un papel muy importante en la patogenia de las vasculitis:

- En el individuo sano es “inmunologicamente inactiva” exhibe propiedades antiagregantes (producción de óxido nítrico
y prostaciclina), anticoagulantes (trombomodulina y glucosaminoglicanos) y profibrinolíticas (activador tisular del
plasminógeno).
- Su estimulación por autoAc y citoquinas (principalmente IL-1 o IFNγ) la transforma en un elemento inmunológicamente
activo (expresión de marcadores HLA I y II) capaz de:
(a) interactuar con los linfocitos T CD4+ de forma similar a los macrófagos que presentan antígenos.
(b) secretar IL-1 y TNF-alfa que son inductores de moléculas que favorecen la adherencia de leucocitos al
endotelio como ELAM-1 y VCAM-1.

242
MECANISMOS AUTOINMUNES
Dependiendo del tipo de vasculitis va a producirse uno de los tipos de hipersensibilidad retardada que conocemos.

1) Tipo I (alérgica o anafiláctica, asociada con enfermedades atópicas).

Producción de IgE que se une a las células plasmáticas a través de su receptor Fc
Ejemplos: síndrome de Churg Strauss y vasculitis urticarial

2) Tipo II (citototóxica o citolítica, asociada con autoanticuerpos).

Producción de (auto) anticuerpos tipo IgM o IgG
Ejemplos: vasculitis ANCA (+): Wegener, PAN microscópica y Churg Strauss

3) Tipo III (mediana por complejos inmunes).

Producción de IC circulantes y depósito en las paredes de los vasos sanguíneos
Ejemplos: VHB en la PAN y VHC en la crioglobulinemia mixta esencial

4) Tipo IV (citotóxica, mediada por linfocitos T).

Ejemplos: arteritis de células gigantes y arteritis de Takayasu

CLASIFICACIÓN
Varias clasificaciones, múltiples criterios. Ninguna definitiva.
Pueden clasificarse según los siguientes criterios:
- Si son primarias/secundarias.
- Tamaño del vaso afecto y características histológicas.
- Mecanísmos patogénicos.

Vamos a seguir la clasificación de LIE. Distingue en primarias/secundarias, datos clínicos, histológicos y tamaño del vaso
afecto.

243
DIAGNÓSTICO

SOSPECHA CLÍNICA
A veces sospecharlo es complicado. No existen síntomas patognomónicos. Es frecuente la asociación de:
- Síntomas generales (síndrome vasculítico): fiebre (FOD), astenia, malestar general, pérdida de peso, artromialgias
- Clínica focal (según órgano afectado):
o Cutánea: púrpura palpable (aislada o en combinación con otros síntomas)
o Renal: insuficiencia renal, HTA, proteinuria, hematuria
o Pulmonar: hemoptisis, tos, disnea, asma, infiltrados o nódulos pulmonares.
o Digestiva: dolor abdominal, melenas, infarto y perforación intestinal
o Nerviosa: mononeuritis múltiple (manifestación más sugestiva de vasculitis) o polineuropatía asimétrica,
cefalea, ictus
o ORL: sinusopatias (Wegener)
o Ocular: iritis, uveítis, conjuntivitis

Pensar en esta patología ante cualquier paciente con una enfermedad generalizada inexplicable.

METODOS DIAGNÓSTICOS

ESTUDIO BÁSICO
- Para detectar la actividad inflamatoria, enfermedad de base y afectación orgánica.
- Hemograma, bioquímica, coagulación, sedimento urinario, proteinuria 24 horas
- Reactantes de fase aguda (VSG, PCR)
- Rx. de tórax y ECG
- ANA, ANCA, factor reumatoide, crioglobulinas, IC, complemento sérico, serologia VHB y VHC.

ANGIOGRAFÍA
- AngioRM, angioTAC o angiografía convencional.
- Útil cuando la biopsia no es fácil o está contraindicada, especialmente en la PAN, Takayasu y vasculitis aislada del SNC.

BIOPSIA
En la panarteritis nodosa van a aparecer alteraciones características en forma de aneurisma.
Aunque no existen lesiones histológicas patognomónicas, es necesaria para el diagnóstico de confirmación. Debe
realizarse sobre los órganos afectos (bronquios, piel, senos paranasales (característicia la afectación en Wegener), arteria
temporal, etc).

ESQUEMA DIAGNÓSTICO /TERAPÉUTICO

El tipo y extensión de la enfermedad va a guiar en la extención y duración del tratamiento.

244
PANARTERITIS NODOSA
DEFINICIÓN: La panarteritis nudosa (PAN) es el prototipo de las vasculitis necrosantes sistémicas, en la que el proceso
inflamatorio afecta arterias musculares de mediano y pequeño tamaño. Se caracteriza por la participación de arterias renales
y viscerales sin afectación pulmonar.

EPIDEMIOLOGÍA: poco frecuente (incidencia variable entre 4 y 77 por millón). Predomina en varones y en la cuarta
década de la vida

DATOS HISTOLÓGICOS
- Afectación de todas las capas (PA) en arterias de mediano y pequeño calibre.
- Afectación segmentaria (N), predominando en zonas de bifurcación de los vasos en donde pueden aparecer
dilataciones aneurismáticas.
- Necrosis fibrinoide.
- Lesiones en diferentes estadios evolutivos sin formación de granulomas.
- Infiltrado con predominio de PMN en la fase aguda.

La CLÍNICA más frecuente es musculoesquelética seguida de la afectación renal.. La alteración muscular también es
muy característica.

DIAGNÓSTICO
- Biopsia de los órganos afectos (nervios, riñón, intestino, testículo, músculo en ausencia de otras lesiones focales), la
rentabilidad es muy baja y utilizamos otras técnicas de imagen. Generalmente se biopsia músculo.
- AngioTAC o AngioRM: en los casos en los que la biopsia sea impracticable. La presencia de aneurismas en arterias de
mediano pequeño calibre NO ES PATOGNOMÓNICA pero si muy sugestiva de PAN.

Arteriografía de un hombre de 40
años con PAN que muestra
microaneurismas en la circulación
hepática

VASCULITIS ANCA +

GRANULOMATOSIS DE WEGENER
DEFINICIÓN: vasculitis granulomatosa necrosante que afecta a las vías respiratorias superiores e inferiores,
acompañada de glomerulonefritis y grado variable de afectación de otros órganos por vasculitis de pequeño vaso. Se diferencia
de la PAN por su afectación de vías respiratorias.
EPIDEMIOLOGÍA: poco frecuente (prevalencia 30 por millón). No hay predominio por sexos y predomina en la cuarta
década pero puede observarse a cualquier edad (9-78 años).

245
 Los DATOS HISTOLÓGICOS fundamentales son:
- Vías respiratorias y parénquima pulmonar: (i) granulomas necrosantes intra y extravasculares con abundantes células
gigantes multinucleadas y (ii) vasculitis necrosante de pequeñas arterias y venas
- Riñón: glomerulonefritis necrosante focal y segmentaria con componente extracapilar SIN granulomas

CLÍNICA: Triada clásica del Wegener: afectación de vías respiratorias superiores (VRS), vías respiratorias inferiores (VRI)
y riñón.
A nivel de las vías respiratorias superiores son frecuentes lesiones destructivas crónicas a nivel sinusal, tabique nasal,
trompa y glotis (sinusitis, tubaritis, otitis media, estenosis subglótica y úlceras orales)
A nivel pulmonar infiltrados múltiples y/o nódulos (frecuentemente cavitados).
En una lesión tórpida de vía aérea superior junto con sinusitis pensar en vasculitis y mucormicosis como segunda
opción (valorar inmunodeficiencia del paciente).

FORMA DE PRESENTACIÓN
La más frecuente es la afectación de vía respiratoria superior asociada a cuadro general (fiebre, astenia, pérdida de
peso). Desde el inicio o durante su evolución, suelen aparecer alteraciones en otras localizaciones:
- VRS (95% de los casos durante la evolución)
- Pulmonar (85-90%): tos, disnea, hemoptisis o lesiones pulmonares asintomáticas. Las alteraciones radiológicas mas
habituales son los infiltrados pulmonares y/o nódulos (frecuentemente cavitados, bilaterales y no migratorios). Es la
vasculitis que más frecuentemente afecta al pulmón.
- Renal (77%). Las manifestaciones iniciales incluyen proteinuria y hematuria, que pueden evolucionar hacia una GN
necrotizante proliferativa extracapilar (GN rápidamente progresiva con formación de semilunas), con deterioro rápido
de la función renal. Condiciona el pronóstico de la enfermedad.
- Articular (65%): artritis o artralgias.
- Ocular (52%): conjuntivitis leve, queratitis, esclerouveitis granulomatosa, pseudotumor orbitario con proptosis.
- Cutáneas (46%): púrpura palpable, úlceras o nódulos subcutáneos.
- Presencia de ANCA (habitualmente c-ANCA) con una sensibilidad:
o 90% en las formas sistémicas activas
o 50-60% en las formas localizadas ORL activas
o 30-40% en las fases de inactividad

SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS
DEFINICIÓN: se caracteriza por asma + eosinofilia periférica e hística + vasculitis sistémica + granulomas.
SINÓNIMOS: angeítis y granulomatosis alérgica.
EPIDEMIOLOGÍA: poco frecuente (incidencia 1-3 por millón). Ligero predominio de sexo femenino y aparición en la
cuarta década.
Los DATOS HISTOLÓGICOS fundamentales son:
- Infiltración tisular por eosinófilos.
- Vasculitis necrotizante de arterias musculares de pequeño y mediano calibre, capilares y vénulas.
- Granulomas vasculares o extravasculares

CLÍNICA
- Síntomas generales: presentes en la mayoría de los pacientes.
- Asma: se caracteriza por ser grave y cortico-dependiente. Es el síntoma más frecuente.
- Manifestaciones radiológicas: infiltrados pulmonares de dos tipos: (a) parcheados no cavitados evanescentes; (b)
intersticiales difusos.
- Neuropatía periférica (fundamentalmente mononeutitis múltiple): es la segunda manifestación más frecuente (70%).
o Lesiones cutáneas (púrpura o nódulos) en el 60%.
o Afectación cardiaca (miocardiopatía restrictiva) en el 14%, es la principal causa de mortalidad.
o Lesiones renales menos frecuentes que en la PAN o el Wegener.

246
 Suele cursar con tres fases:
- Alérgica, duración variable, suele asociarse a rinitis y poliposis nasal.
- Eosinofílica, predominan los síntomas relacionados con la infiltración tisular por eosinófilos de tejidos (pulmón y
corazón).
- Vasculítica, con predominio de mononeuritis y síntomas cutáneos.

Son característicos en los análisis de laboratorio:

- Eosinofilia periférica (> 1000 células/mm3 en el 80%). A esto se le denomina eosinofilia absoluta.
- Elevación reactantes de fase aguda (VSG, alfa-2, fibrinógeno) en el 80%.
- ANCA en el 40-50% (del tipo p-ANCA).

DIAGNÓSTICO
Sospecha clínica y de laboratorio + confirmación mediante biopsia (cutánea, pulmón, nervio o de cualquier órgano
afectado).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
- Asma
- Eosinofilia >10% del recuento leucocitario.
- Infiltrados pulmonares fugaces no cavitados.
- Mononeuropatías, mononeuritis múltiple o polineuropatía.
- Historia de sinusitis aguda o crónica o velamiento de senos paranasales.
- Presencia de infiltración eosinófila extravascular.

Presencia de >4 criterios tiene sensibilidad del 85% y especificidad del 99,7%.

POLIANGEÍTIS Ó PAN M ICROSCÓPICA

DEFINICIÓN: vasculitis de pequeño vaso SIN formación de granulomas con glomérulo-nefritis y capilaritis pulmonar
(similar a la PAN clásica con afectación pulmonar). Las lesiones AP se encuentran en el mismo estadio y cursa con
leucocitoclasia (restos nucleares de neutrófilos) sin formación de aneurismas.

CLÍNICA:
- Síndrome general (80%) con fiebre y polimialgias de inicio gradual o agudo.
- Glomerulonefritis (79%) similar a la PAN.
- Hemoptisis y síndrome neumo-renal (15%) con hemorragia alveolar.
- Positividad de p-ANCA en el 70%.

Diferencia con WG: SIN granulomas/nódulos pulmonares/afectación ORL.

Diferencia con PAN clásica: afectación pulmonar, sin aneurismas.

La PAN microscópica es la causa más frecuente de síndrome neumorrenal (IR + hemorragia alveolar). La hemorragia
alveolar también puede verse en el Wegener.

247
VASCULITIS DE GRANDE S ARTERIAS
Dos grandes entidades con similar etiopatogenia y AP:
1. Arteritis de células gigantes o arteritis de la temporal Afectan ambas con mayor frecuencia a la mujer.
2. Arteritis de Takayasu.

ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES

DEFINICIÓN: vasculitis granulomatosa de mediano y gran calibre, especialmente ramas de la arteria
carótida (sobre todo arteria temporal). Puede afectar también a la aorta y sus ramas.
SINÓNIMOS: se denomina arteritis de células gigantes así como arteritis temporal, arteritis craneal,
arteritis de Horton.
EPIDEMIOLOGÍA: gradiente norte-sur con incidencia mayor en USA (>200 por millón), en España se diagnostican 100 caso
por millón. Predomina en la mujer (2:1) y aumenta su prevalencia con la edad.

DATOS HISTOLÓGICOS
- Granulomas con infiltrado inflamatorio de linfocitos y macrófagos.
- Presencia de células gigantes multinucleadas.
- Proliferación de la íntima con fragmentación de la lámina elástica.

CLÍNICA
- Síntomas generales: Cuadro de fiebre con síntomas de malestar general y pérdida de peso.
- La cefalea es un síntoma muy característico y frecuente (>70%) de la arteritis de células gigantes. En zonas temporal u
occipital, puede acompañarse de algias faciales atípicas o cervicalgia.
- Engrosamiento característico de las arterias temporales con pulso disminuido a ausente y con sensibilidad o nódulos a
la palpación. ¡IMPORTANTE! Las arterias temporales son muy sensibles consecuencia de la inflamación.
¡IMP!  CEFALEA Y ENGROSAMIENTO.
- Claudicación mandibular, sugiere fuertemente el diagnóstico aunque se ha observado en otros procesos (amiloidosis,
PAN).
- Neuritis óptica isquémica, complicación precoz, frecuente (20%), grave (puede causar ceguera uni o bilateral) y que no
responde bien al tratamiento.
- Síndrome del cayado aórtico (10-15%), claudicación de los brazos, soplos o ausencia de pulsos en territorios afectos
(carótidas, subclavia, axilar).
- Otras manifestaciones: ictus, cardiopatía isquémica, aneurismas de aorta.
- Manifestación muy frecuente es la asociación con polimialgia reumática: es un cuadro con afectación propia.

POLIMIALGIA REUMÁTICA (PR)

- Cuadro clínico caracterizado por dolor y debilidad en la musculatura de cintura escapular y cintura pelviana que se
exacerba con la movilización. Los pacientes dicen que tienen dificultad para levantarse de la silla o para peinarse.
- Suele haber rigidez matutina.
- Perfil agudo o subagudo. Puede preceder en meses, coincidir o aparecer posteriormente a la sintomatología craneal
típica de la arteritis de la temporal.
o En un 50% de los pacientes con ACG tienen PR.
- Puede existir como entidad propia en ausencia de arteritis temporal.
o Un 20% de los pacientes con PR tiene de base ACG.

Esta manifestación responde rápidamente a dosis bajas de corticoides.

248
LABORATORIO
- Elevación VSG > 50 mm/h.
o Habitualmente > 100 mm/h  Pensar en cuadros con afectación inflamatoria importante (arteritis temporal,
polimialgia reumática, endocarditis subaguda, mieloma).
o Parámetro útil para la monitorización del tratamiento.
- Elevación de PCR y otros reactantes de fase aguda. Nos sirven para monitorizar la evolución de la enfermedad y la
respuesta del tratamiento. Paralelamente a la mejora de los síntomas se produce un descenso de estos reactantes.
- Anemia normocítica-normocrómica de proceso crónico o trombocitosis.
- Elevación de enzimas hepáticas de colestasis (FA, GGT).
- CPK y enzimas musculares normales.

La polimialgia reumática cursa con cuadro de afectación muscular pero los enzimas musculares son NORMALES.

DIAGNÓSTICO
- Sospecha: clínica (cefalea, fiebre, datos de Polimialgia Reumática) y analítica (anemia, VSG)
- Confirmación: biopsia de la arteria temporal superficial.
o Precoz: el tratamiento esteroideo puede negativizar los hallazgos. Una semana después de tratamiento
corticoideo los hallazgos de la arteritis temporal desaparecen, por lo que es necesario hacer la biopsia antes
del tratamiento. Es preciso un diagnóstico y tratamiento temprano para evitar la afectación del nervio óptico.
o La ausencia de lesiones en la biopsia no excluye el diagnóstico.

TRATAMIENTO
- Arteritis de Células Gigantes: prednisona 1mg/kg/día, inicio precoz (prevenir la ceguera), reducción muy lenta de la dosis
cuando ceden los síntoma y normaliza la VSG. Suele mantenerse entre 1-2 años.
- Polimialgia Reumática: prednisona a dosis bajas (10-20 mg/día).

ARTERITIS DE TAKYASU. “ENFERMEDAD SIN PULSO”

DEFINICIÓN: Vasculitis granulomatosa que afecta sobre todo a la aorta y sus ramas principales (fundamentalmente los
troncos supraaórticos).
EPIDEMIOLOGÍA: mucho menos frecuente que la ACG (incidencia 2 por millón). Predomina en mujeres jóvenes y
adolescentes, más común en Asia (Japón).

249
CLÍNICA
- Fase de inicio con síntomas generales (fiebre, malestar general, sudores nocturnos, artromialgias y pérdida de peso). El
comienzo suele ser insidioso, frecuente el retraso diagnóstico (meses-años).
- Fase oclusiva con síntomas derivados de la isquemia de las zonas afectadas, ausencia de pulsos y presencia de soplos
arteriales. Por eso también se le llama ENFERMEDAD SIN PULSO.

DIAGNÓSTICO
- Sospecha: clínica (fiebre, claudicación, soplos, ausencia de pislsos y analítica (anemia, elevación de reactantes de fase
aguda: VSG).
- Confirmación: angiografía, angioTAC, angioRM, doppler.

TRATAMIENTO
- Esteroides: prednisona 1mg/kg/día, reducen los síntomas pero no hay estudios que demuestren que mejore la
supervivencia.
- Tratamiento de las lesiones estenóticas: quirúrgico o angioplastia transluminal percutánea. (Se abordan con
intervencionismo que permiten mejorar los fenómenos isquémicos).
- Puede haber remisiones espontáneas, aunque en general suele ser crónica y recurrente.

250
VASCULITIS DE PEQUEÑ OS VASOS

VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD/ VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA

DEFINICIÓN: engloba un amplio y heterogéneo grupo de síndromes caracterizados histológicamente por la leucocitoclasia
(fragmentación de neutrófilos en la pared del vaso) y clínicamente por la afectación cutánea y ausencia de afectación sistémica
significativa. Pueden ser secundarias (fármacos, infecciones) o idiopáticas (30%).
SINÓNIMOS: vasculitis cutánea, angeítis o vasculitis leucocitoclástica.
EPIDEMIOLOGÍA: es la forma más frecuente de vasculitis, puede afectar a todas las edades, discreto predominio en las
mujeres.
DATO HISTOLÓGICO fundamental es la leucocitoclasia (fragmentos nucleares leucocitarios).

CLÍNICA
- La manifestación más característica es la púrpura palpable que se ha convertido en sinónimo de vasculitis
leucocitoclástica.
- Se trata de pápulas eritematosas que no desaparecen a la vitropresión y solo ocasionalmente producen prurito o
quemazón.
- Se localizan en cualquier zona del cuerpo, de forma simétrica, fundamentalmente en áreas declives (extremidades
inferiores y nalgas) y zonas de presión.
- Aparecen en forma de oleadas (todas las lesiones se encuentran en el mismo estadio). Al curar, dejan una
hiperpigmentación.
- Hay pues varios brotes de lesiones cutáneas, los brotes son únicos o recurrentes.
- Pueden acompañarse de otras lesiones cutáneas: urticaria (vasculitis urticariforme), pústulas, ampollas e incluso úlceras
necróticas.

DIAGNÓSTICO
- Clínico: lesiones cutáneas, analítica inespecífica, descartar participación extracutánea (vasculitis sistémica). pero hay que
confirmar con bipsia cutánea (necesario realizar precozmente).
- Valorar siempre la existencia de una causa subyacente, una causa secundaria de vasculitis:
o Antígenos exógenos: frecuentemente fármacos (antibióticos, sulfamida), proteínas heterólogas, productos
químicos.
o Neoplasias: sobre todo linfoproliferativas.
o Infecciones: estrepto-estafilo, micobacterias, VEB, VHB, HIV, E.coli, endocarditis.
o Enfermedades del tejido conjuntivo: LES, AR, Sjögren.
o Otras vasculitis: PAN (poliarteritis nodosa).
- Confirmación: biopsia cutánea que debe realizarse precozmente (24-48 horas después de la parición de las lesiones).

TRATAMIENTO
- Evitar o tratar el desencadenante en las formas secundarias. Suelen ser autolimitadas
- Esteroides: prednisona 1 mg/kg/día.

PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH
DEFINICIÓN: vasculitis generalizada de pequeño vaso leucocitoclástica singular caracterizada por púrpura palpable,
artritis, afectación gastrointestinal y glomerulonefritis de curso habitualmente agudo y que afecta en un 90% de los casos a niños.
SINÓNIMOS: púrpura de S-H, púrpura anafilactoide.
EPIDEMIOLOGÍA: afecta a niños con una edad media de 6 años, predomina en varones (2:1). Incidencia 100 por millón
en < 14 años. Es una patología pediátrica.
PATOGÉNESIS: depósito de inmunocomplejos, sobre todo de IgA.
El DATO HISTOLÓGICO fundamental es la leucocitoclasia y el depósito de IgA en la IF de la biopsia

251
CLÍNICA- TETRADA:
1. Púrpura palpable (100%): no siempre es la manifestación inicial, aparece en oleadas y persiste entre 3 y 10 días.
2. Poliartralgias (50-85%): la artritis franca es rara.
3. Manifestaciones digestivas: sobre todo dolor cólico abdominal frecuentemente con náuseas-vómitos o diarrea, en
ocasiones rectorragia.
4. Glomerulonefritis leve (10-50%: hematuria, proteinuria.

DIÁGNOSTICO: sospecha clínica + confirmación con biopsia cutánea.

TRATAMIENTO
Cuadro autolimitado que no necesita tratamiento. Resolución espontánea en el 94% de los niños y el 89% de los adultos
 tratamiento sintomático (AINES para las artralgias). Sólo tratamiento cuando hay afectación renal grave: esteroides, IS y/o
plasmaféresis.

VASCULITIS CRIOGLOBULINÉMICA
Presencia de crioglobulinas (CG): son inmunoglobulinas (Ig) que tienen la característica de precipitar de forma reversible
cuando el suero se expone a temperaturas por debajo de 37 grados.

DEFINICIÓN
- Vasculitis crioglobulinémica: es un síndrome inflamatorio que generalmente afecta a vasos de mediano y pequeño
calibre que aparece en el 15% de los pacientes con CG circulantes.
- Crioglobulinemia mixta (CGM): vasculitis crioglobulinémica con varios componentes de Ig (tipos II-III).
- Crioglobulinemia mixta esencial: vasculitis crioglobulinémica con varios componentes de Ig y ausencia de enfermedad
de base, aunque la mayoría se asocian a respuesta aberrante al VHC (tipo II).

CLASIFICACIÓN de la crioglobulinemias según el tipo de crioprecipitado (sólo un tipo de crioglobulina en sangre o varias).

- La CG tipo I
o Síntomas por obstrucción vascular (síndrome de hiperviscosidad): fenómeno de Raynaud, acrocianosis, úlcera
y gangrena distal y urticaria inducida por el frío.
o Se conoce como tipo I ó monoclonal: menos frecuente, que se asocia a mieloma o enfermedad de Waldestron.
o Cursa de forma muy agresiva por fenómenos de obstrucción vascular

- En la CGM (tipos II y III).

o Cursa con la TRIADA: púrpura, artralgias y debilidad.
o Puede asociar síntomas por vasculitis sistémica:
 Riñón: glomerulonefritis membrano-proliferativa.
 SNP: polineuropatías s-m (sensitivo-motora), mononeuritis múltiple o neuropatía craneal.
 Otros: daño hepático, gastrointestinal (infarto intestinal), pulmonar, SNC (enfermedad cerebrovascular) y
cardíaco (pericarditis, miocarditis, IAM).
o En el 90% de los casos se asocia hipocomplementemia.

252
URTICARIA VASCULITIS
Vasculitis cutánea caracterizada por lesiones urticariformes (habones), que se diferencian de las clásicas en que persisten
más de 24 horas (son más persistentes), producen mas sensación de quemazón que picor y al desparecer, dejan una zona
hiperpigmentada como fenómeno de extravasación previa de hematíes.
- La erupción tiene un carácter recurrente y, puede acompañarse de alteración moderada del estado general, disminución
del concentrado sérico y angioedema.
- El proceso puede ser idiopático o acompañar a otros procesos, como LES o el síndrome de Sjögren.
- Cursa con consumo de complemento: vasculitis hipocomplementemica.

OTRAS FORMAS DE VASC ULITIS

VASCULITIS DEL SNC

DEFINICIÓN: Forma de vasculitis infrecuente con afectación exclusiva del SNC. D/d con Arteritis de Takayasu y Arteritis
Temporal.
CLÍNICA: cefalea aguda y subaguda intensa, alteraciones de la memoria y personalidad, confusión y defectos neurológicos
multifocales. El LCR es casi siempre patológico ¡nos pone en la pista! (pleocitosis linfocítica e hiperproteinemia).
Su remisión o secuelas dependen del diagnóstico precoz e inicio con el tratamiento.
DIAGNÓSTICO: se define por déficit neurológico no explicable por otras causas con angiografía patológica (imágenes
vasculares de aspecto arrosariado). Confirmación mediante angiografía (angiotac). La biopsia se realiza cuando la angiografía
muestra escasas lesiones o las lesiones no son diagnosticas y biopsia cerebral con datos de vasculitis.
TRATAMIENTO: glucocorticoides (1 mg/kg/día) asociados o no a inmunosupresores.

SÍNDROME DE KAWASAKI
Vasculitis aguda que afecta a niños menores de 5 años (80%) y cursa con un síndrome linfo-muco-cutáneo: fiebre,
adenopatías cervicales, conjuntivitis, lesiones orofaríngeas (lengua de frambuesa, eritema difuso, fisuras angulares) y rash cutáneo
(exantema polimorfo en las superficies extensoras de los miembros y tronco + eritema palmo-plantar). El exantema polimorfo
presenta afectación mucosa.

SÍNDROME COGAN
Vasculitis infrecuente que cursa con episodios agudos de queratitis intersticial y de disfunción cocleovesitibular.

SÍNDROME BEHÇET
DEFINICIÓN: vasculitis sistémica, crónica y recurrente, que afecta a vasos de cualquier tamaño, dando lugar a clínica
mucocutánea, que puede acompañarse de afectación ocular, articular, vascular, gastrointestinal y neurológica.
EPIDEMIOLOGÍA: prevalencia en torno a 10 por millón en Europa. Predomina en varonas, con edad de inicio entre 30-40
años.
CLÍNICA con afectación mucosa y ocular:
- Aftas orales en forma de brotes recurrentes: 100% IMPRESCINDIBLES en el diagnóstico. Recidivantes, dolorosas, que
curan en 1-3 semanas, generalmente sin dejar cicatriz. En la mayoría de los casos son la primera manifestación.
- Afectación ocular (60-70%), Manifestación más grave. Casi siempre bilateral que condiciona el pronóstico de la
enfermedad puesto que es la complicación más grave. La uveítis es la más característica, pero la afectación del segmento
posterior, sola o junto con la del anterior (panuveitis), que es más frecuente. Aparece también hipopión.
- Aftas genitales (60-80%).
- Afectación cutánea: es frecuente (70-80%) y variada (lesiones papulopustulosas, pioderma, eritema nodoso, vasculitis
cutánea, etc.). Existe el FENÓMENO DE PATERGIA que consiste en el desarrollo de una reacción inflamatoria tras la
administración de suero salino intradérmico.
- Afectación articular: la mitad de los pacientes presentan artritis periférica no erosiva ni deformante o artralgias.
- Otras: tromboflebitis superficial o profunda en piernas es frecuente, afectación neurológica (5%), sobre todo
parenquimatosa, afectación digestiva (aftas).

253
VASCULITIS SECUNDARIAS
Son causas frecuentes de vasculitis. Entre los fármacos casi siempre vemos una asociación con vasculitis leucocitoclástica,
vasculitis con sensibilidad.
- Vasculitis medicamentosa: casi siempre se manifiesta como púrpura palpable generalizada o circunscrita a zonas
declives. Fármacos implicados: alopurinol, diuréticos (tiazidaz, sulfamidas), antibióticos como penicilina,
difenilhidantoína. Habitualmente tienen ANCA+: propiltiouracilo e hidralazina.

- Vasculitis asociadas a neoplasias: más frecuentemente en tumores hematológicos, también en tumores sólidos. Son
preferentemente de vasculitis de vaso pequeño, y más raramente tipo PAN o PAN y Wegener. Pueden aparecer antes
(hasta 2 años), durante o después de la neoplasia.

- Vasculitis asociadas a conectivopatías: puede aparecer, de forma infrecuente, acompañando a diferentes

conectivopatías, fundamentalmente AR, LES y SS (síndrome de Sjögren). Son vasculitis de pequeño vaso.

TRATAMIENTO

BASES DEL TRATAMIENTO

Intentar siempre diagnóstico lo mas precoz posible, excluyendo otras enfermedades productoras de clínica similar como
infecciones o neoplasias. Nos permitirá evitar secuelas irreversibles.
El tratamiento debe ser precoz, para disminuir complicaciones y morbi-mortalidad.

La elección de la complejidad e intesidad del tratamiento:

- Depende del tipo de vasculitis.
- Proporcional a la importancia de los órganos afectos e intensidad y ritmo del proceso inflamatorio. IMPORTANTE LA
INTENSIDAD DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA.

El objetivo es conseguir máxima eficacia con la mínima toxicidad

En general dos fases: inducción (control de la inflamación) y mantenimiento (consolidar el control y evitar las recidivas,
uso de “ahorradores de esteroides”).

FARMACOS Y SUS EFECTOS ADVERSOS

- Glucocorticoides: provocan inmunosupresión que va a favorecer la aparición de infecciones oportunistas. Como efecto
adverso cuadro de Cushing, diabetes (causa más frecuente de diabetes secundaria), HTA, osteoporosis, retención de
líquidos, ulcus péptico, cataratas, glaucoma, miopatía, psicosis, alteración del estado de ánimo.
- Ciclofosfamida: se asocia a una toxicidad a nivel de la vejiga, infecciones oportunistas, terarogenia.
- Metrotexato: intolerancia digestiva, estomatitis, mielotoxicidad, hepatotoxicidad. Infecciones oportunistas, terarogenia.
- Azatioprina: leucopenia, trombopenia, pancreatitis. Infecciones oportunistas y favorece la aparición de neoplasias.

254
TABLAS RESUMEN

VASCULITIS DE GRANDE S ARTERIAS

- ACG glucocorticoides lo mas precozmente posible en ACG para evitar la ceguera (neuritis óptica).
- Takayasu además de glucocorticoides, angiografía +/- IS.

VASCULITIS ANCA POSITIVO (ANCA+)

- WEGENER: CILOFOSFAMIDA primera elección, asociado a corticoides frecuentemente en dosis altas en forma de pulso.
- EN EL RESTO GLUCOCORTICOIDES PRIMERA ELECCIÓN.

VASCULITIS ANCA NEGA TIVO (ANCA-)

- Vasculitis por hipersensibilidad: tratamiento etiológico +/- glucocorticoides.

- La púrpura de Schiöenlein-Henoch: no poner tratamiento (no precisa).
- En vasculitis crioglobulinémica tratamiento de la enfermedad de base.

255
TEMA 8 . ARTROSIS
DEFINICIÓN
Enfermedad articular caracterizada por la destrucción del cartílago (que ha pasado de considerarse una estructura inerte,
a ver que tiene funciones importantes).
En el cartílago es en el que se inicia la artrosis y junto al hueso subcondral forma una unidad funcional independiente.
Es la enfermedad articular más frecuente en reumatología (la vamos a padecer todos si llegamos a cierta edad).
No es solo enfermedad mecánica, sino que también hay inflamación.

EPIDEMIOLOGÍA
- Disociación clínico-radiológica: cuando veamos una artrosis en una radiografía, no siempre esa alteración es la que está
provocando el dolor, y no siempre que haya dolor significa que vaya a haber artrosis:
o Menos del 50% de síntomas se dan en pacientes con cambios radiológicos.
o Más del 70% de pacientes > 50 años tienen signos de artrosis en la Rx y no tienen dolor.
- En España, la sociedad española de reumatología llevó a cabo el estudio Episer (estudio de prevalencia de enfermedades
reumáticas):
o Prevalencia de artrosis de rodilla: 10,2%
o Prevalecía de artrosis de manos 6,2%
o Predomina en mujeres

ETIOPATOGENIA
Las estructuras que se alteran en esta enfermedad son:
- Cartílago articular
- Hay inflamación
- Hueso subcondral: cada día se le da más importancia
- Cargas biomecánicas: lo que cargamos la articulación día a día
- Sistema nervioso
- Presencia de cristales: va a hacer que la artrosis aparezca antes, en localizaciones distintas y de forma más grave.

EL CONDROCITO
- Es la única estirpe celular del cartílago
- Mantiene la homeostasis de la MEC cartilaginosa
- Si hay artrosis en el cartílago, hay aumento de la apoptosis de condrocitos por NO, IL-1β, TNFα, activación de caspasas y
proteínas de muerte celular Bcl-2. Es decir, el condrocito artrósico muere por apoptosis.

METALOPROTEASAS
- Proteínas importantes que actúan en la degradación del cartílago
- Intervienen 4 familias de proteasas:
o Metalopoteasas (las más importantes)
o Serinproteasas
o Cisteinproteasas
o Aspartatoproteasas
- TIMP (inhibidores tisulares de proteasas): si las proteasas están aumentadas, por mucho TIMP que tengamos, va a seguir
habiendo degradación del cartílago.

INFLAMACIÓN
- Brotes inflamatorios en la artrosis conducen a la cronificación y progresión
- Mediadores de la inflamación: conducen a la destrucción del cartílago. Hay modelos animales donde se estudian estas
sustancias. Son:
o IL-1β
o Eicosanoides
o Óxido nítrico

256
HUESO SUBCONDRAL
- Las alteraciones del hueso pueden preceder a los cambios del cartílago
- Es rígido y de aspecto denso
- Defecto de mineralización y alteración fenotípica del osteoblasto
- Alteración del cociente RANKL (que activa al osteoclasto) / OPG (osteoprotegerina, que inhibe al osteoclasto) a favor de
RANKL destrucción de hueso.

BIOMECÁNICA
- La Carga mecánica mantiene la homeostasis del cartílago: las articulaciones tiene que tener carga pero con una
limitación.
- Cargas mecánicas de alta frecuencia e intensidad dañan al cartílago
- La carga mecánica aumenta la síntesis de mediadores de la inflamación y si aumentamos la inflamación, incrementamos
la destrucción del cartílago.

SISTEMA NERVIOSO
Actúa en la artrosis a través de neuropéptidos que se localizan en zonas con mayor daño. Los más importantes son las
sustancias P y K que inducen la síntesis de IL-1, IL-6, TNF, PG-E y colagenasasa, que por distintos mecanismos conllevan un proceso
inflamatorio que acarrea la destrucción del cartílago.

CRISTALES
Frecuentes en la artrosis, haciendo que sea más grave.
- Los más comunes son: pirofosfato cálcico dihidratado (típicos de la condrocalcinosis) y fosfato cálcico básico (típico de
la hidroxiapatatita que afecta sobre todo a tendones)
- Pueden preceder al inicio de la artrosis
- Pueden inducir la síntesis de metaloproteasas
- Aparición en articulaciones no habituales y con curso más agresivo. P. ej. La condrocalcinosis suele provocar artrosis en
la muñeca, cuando la artrosis primaria de muñeca es muy rara (siempre es consecuencia de una fractura o de
microcristales).

FACTORES DE RIESGO
- No modificables:
o Edad (mayores)
o Sexo (mujeres)
o Raza (caucásicos tienen menos artrosis de cadera y afroamericanos más de rodilla)
o Factores genéticos (herencia de factores genéticos AD en mujeres y AR en hombres).

- Modificables:
o Muy importante la obesidad (síndrome inflamatorio en el que independientemente del problema de tener una
sobrecarga, hay más producción de IL, tienen la PCR alta, etc; está asociada con la artrosis de rodilla, no tanto
con la de cadera ni tobillo; ningún traumatólogo va a operar a un obeso porque la prótesis al cargar peso va a
tener peor resultado, las prótesis, cuanto más mayores las pongamos mejor)
o Actividad física (moderada: los deportes de competición derivan en artrosis)
o Actividad laboral (agricultores hacen artrosis de cadera, etc.)
o Menopausia (parte por déficit de estrógenos y parte por la edad en la que ocurre la menopausia)
o Densidad mineral ósea (relación inversa: a más artrosis, menos osteoporosis porque la artrosis aumenta el
hueso subcondral)
o Nutrición (vitaminas C y D hacen que haya menos artrosis: vitamina D se considera una hormona y sirve para el
crecimiento, previene el cáncer de colon…).

257
CLASIFICACIÓN
- Por su ETIOPATOGENIA:
o Primaria o idiopática: no hay causa que la justifique
o Secundaria: infección, enfermedad inflamatoria, post-traumática, necrosis, enfermedades metabólicas como la
ocronosis, hemocromatosis…enfermedades óseas y articulares, artropatía neuropática (enfermedad en la que el
paciente no se da cuenta de que está forzando la articulación), miscelánea… Ver tabla de la derecha

- Por su TOPOGRAFÍA:
o Localizada
o Generalizada: a partir de 3 localizaciones

CLÍNICA
- Dolor de ritmo mecánico: rigidez <30 min, aparece con la actividad, empeora cuando empieza el ejercicio, luego mejora
y vuelve a empeorar, no afecta al estado general.
- Limitación del recorrido articular: no consigue flexión completa, etc.
- Crepitación articular a la movilización
- Deformidad articular
- Derrame articular sobre todo en la rodilla. Si es por una artrosis secundaria, también en los hombros.

DIAGNÓSTICO
- Clínica: exploramos, etc. Es lo fundamental y después vienen las técnicas de imagen.
- Técnicas de imagen:
o Sirven para valorar el estadio y progresión de la artrosis
o Tipos: radiología convencional (la más usada), ecografía (cada vez se usa más) y RM (cuando ven los traumatólogos
que es una lesión que le puede causar problema).

EVALUACIÓN
- Métodos clínicos: normalmente son para estudios de investigación:
o Índice algofuncional de Lequesne
o Escala WOMAC
o AUSCAN
o OGI 8.0: osteoartrosis general

- Técnicas de imagen:
o Radiología convencional
o Ecografía
o RM (para evaluar sobre todo las partes blandas si es un paciente que se va a operar).

TRATAMIENTO

OBJETIVOS DEL TTO

- Aliviar el dolor (uno de los síntomas peores tratados, a veces por culpa del médico y otras por culpa del paciente que no
cumple la pauta que se le manda)
- Mejorar la capacidad funcional (trabajo, etc.)
- Evitar la progresión de la enfermedad (sobre todo perder peso, no hay fármacos que hayan demostrado reducir la
artrosis).

258
ETAPAS
Cómo tratar la artrosis según nivel de sintomatología: del leve al grave (es el esquema de la derecha pero explicado en
más detalle).

PRIMERO: TRATAMIENTO PREVENTIVO

Aque muchas veces no se hace: educación, ejercicio (natación, bicicleta), pérdida de peso, calzado apropiado (si tiene
valgo o varo lo tiene que corregir).

SEGUNDO: TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Fisioterapia, bastón o muletas (muy importante, siempre en el lado contrario de la articulación que le duele), hidroterapia
(fundamental, en piscina, baño, ducha).
- Medidas higiénicas y protectoras
- Ejercicio físico y masajes (valen de bastante poco)
- Termoterapia: Calor en fase crónica y frío en fases agudas
- Electroterapia
- Ultrasonidos
- TENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutanea) interfieren en el dolor
- Hidroterapia y balnearios
- Fitoterapia: hierbas.
- Magnetoterapia parece que va mejor favoreciendo la consolidación de fracturas.
- Acupuntura: depende del paciente.

TERCERO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

- Paracetamol: fármaco fundamental, es el mejor aalgésico que hay, tomarlo mínimo 1g 3 veces al día: seguro, efectivo,
bien tolerado.
- AINEs: se dan muy poco sobre todo por la comorbilidad que tienen asociada los enfermos, que padecen HTA, IR.. así que
se da la menor dosis en el menor tiempo posible.
- COX2: sobre todo en personas con úlcera o patología intestinal inflamatoria, ya que no inhibe la COX1.
- Tramadol: es un opiáceo leve mejor aún que el paracetamol, pero hay personas que no lo toleran; se empieza a dosis
bajas y se puede llegar hasta 400mg, se puede dar en gotas o de forma retardada para que tenga menos efectos
secundarios.
- Infiltraciones locales: sobre todo en artrosis de rodilla con derrame, también se pueden infiltrar los nódulos de bouchard
o de heberden pero es muy doloroso, así como la articulación trapeciometacarpiana; las infiltraciones de hombro, codo
y tobillo son menos frecuentes en la artrosis primaria.

CUARTO: CIRUGÍA
En artrosis grave. Pueden hacerse osteotomías (corrección de varo o valgo), lavado articular (con suero) o prótesis
articular.
- Lavado articular simple o por artroscopia
- Osteotomías
- Prótesis auriculares

RECOMENDACIONES DE E ULAR PARA EL TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS:

- El tratamiento ideal es una mezcla de medicamentos y terapias no farmacológicas (como en todas las enfermedades).
- El tratamiento debe ser individualizado, teniendo en cuenta:
o Factores de riesgo (edad, sexo, factores mecánicos)
o Factores de riesgo generales (comedicación y comorbilidad)
o Tipo y localización de la artrosis
o Intensidad del dolor y de la discapacidad
o Signos de inflamación (p. Ej. Derrame articular)
o Localización y grado de daño estructural

259
 - El tratamiento no farmacológico debe incluir educación sanitaria, un régimen de ejercicio, dispositivos de ayuda y
consejos específicos (reducción de peso, instrumentos)
- La aplicación local de calor es un tratamiento beneficioso, especialmente antes del ejercicio, así como los ultrasonidos
terapéuticos.
- Uso de férulas para la artrosis de la mano es recomendable para evitar deformidades
- El paracetamol hasta dosis de 4d/día es el analgésico de primera elección y, en caso de eficacia, el preferible para
tratamientos a largo plazo. (Puede ser hepatotóxico pero hasta 3g se puede tolerar).
- Los tratamientos tópicos (AINEs, capsaicina) son eficaces y seguros clínicamente tanto en manos como en rodillas.
Cuidado con la capsaicina porque es irritante.
- Los AINE deben usarse en las mínimas dosis efectivas durante el menor tiempo posible en pacientes que no hayan
respondido al paracetamol. En caso de riesgo de enfermedad gastrointestinal, deben usarse AINE combinados con un
gastroprotector o inhibidores de la COX2.
- Los opiáceos, con o sin paracetamol, son una alternativa útil en pacientes en los que el uso de AINE está contraindicado,
son ineficaces o mal tolerados.
- Los SYSADOA (glucosamina, condroitin sulfato, diacereína) y los condroprotectores pueden mejorar los síntomas de la
enfermedad, aunque el tamaño del efecto es moderado. No está totalmente demostrado si pueden influir en la
progresión del daño estructural a largo plazo.
- La inyección intraarticular de esteroides está indicada en casos de exacerbación intensa del dolor, especialmente si se
acompaña de signos inflamatorios.
- La artroplastia es efectiva en artrosis de cadera, rodilla y manos. Debe plantearse en pacientes con dolor intenso y/o
discapacidad con progresión de las lesiones radiológicas. Es decir, el tratamiento quirúrgico se lleva a cabo cuando ha
fallado todo lo demás

TEMA 9. ARTRITIS REM AUTOIDE

DEFINICIÓN
La artritis reumatoide (AR) es una sinovitis crónica poliarticular mediada por mecanismos inmunes. Debe ser de al
menos 6 semanas de duración. Su importancia reside en que produce incapacidad laboral permanente en un tercio de los
pacientes a los 3 años, si no siguen un tratamiento correcto. Afortunadamente, con los nuevos fármacos esto está cambiando.
Una enfermedad que afecta a las articulaciones y te debilita, evidentemente, produce pérdida de la calidad de vida.
Además de por la propia enfermedad, por los tratamientos que se les pone ya que tienen muchos efectos secundarios. Además,
produce un acortamiento medio de la supervivencia de unos 5 años.
Por otro lado, supone un gasto de 3600 euros paciente/año, pues en muchos casos hay que recurrir a los tratamientos
biológicos los cuales son muy caros. Antes de plantear un tratamiento biológico debe haber pasado por dos fármacos industriales,
uno de ellos el metotrexato, y antes de poner un tratamiento biológico tiene que pasar por una comisión.

EPIDEMIOLOGÍA
Los estudios epidemiológicos nos indican cómo está distribuida la enfermedad. Así tenemos que en Europa hay una
incidencia de 20-300 casos por 100.000 hab/año, con una prevalencia de 0.3-1%. La prevalencia en España es de
aproximadamente 0.5%.
Predomina en sexo femenino 2-3:1. Existe una contribución genética del 60%, pero también se requiere del factor
ambiental. Hay 200.000 pacientes diagnosticados con AR en España, pero algunos casos leves pasan desapercibidos.

ETIOPATOGENIA
En una enfermedad de etiología desconocida y origen autoinmune en la que intervienen factores genéticos y varios
factores ambientales.

FACTORES MEDIOAMBIENTALES
- Agentes infecciosos: virus de Epstein Barr, parvovirus, retrovirus, bacterias comunes.
- Tabaco: el tabaco aumenta el riesgo 1.5-2 veces y la severidad porque induce la citrulización de los aminoácidos, la cual
es un factor de riesgo de AR. Es muy común en fumadores la AR.
- Enfermedad periodontal. Las bacterias de la boca favorecen la citrulización de las proteínas y que se formen anticuerpos
frente a ella.

260
FACTORES GENÉTICOS
- Herencia poligénica. Así tenemos:
o Alelos HLA DRB1 (subtipos DR4 y DR1).
o Epitopo compartido (secuencia QKRAA).
o Gen PTPN22. Se localiza en el sitio de reconocimiento del linfocito T.
o Variantes de genes de citocinas (IL1, TNF), de quimioquinas o de otros factores relacionados con la enfermedad.

La incidencia entre familiares está aumentada 2-3 veces. La concordancia entre gemelos es del 20-30%. Por lo que no
todo es genética, sino que el componente ambiental es importante.

Dentro de la etiopatogenia se han estudiado muestras de sangre y se ha establecido la evolución de la enfermedad del
siguiente modo:
- Periodo presintomático: En este período la persona NO tiene síntomas pero ya encontramos en su sangre factor
reumatoide y demás que vemos abajo, lo que indica que tarde o temprano tendrá manifestaciones de la enfermedad si
no actuamos a tiempo.
o Producción de factor reumatoide.
o Producción de anticuerpos anticitrulinados.
o Elevación de VSG y PCR.

- Periodo de inicio: ¿Cuándo empieza la AR? Debe darse la interacción de la célula presentadora de antígenos con el
linfocito T CD4, mostrándole antígeno(s) no identificados. De este modo en esta fase tenemos:
o Activación de macrófagos y sinovicitos (fibroblásticos).
o Producción de citocinas proinflamatorias.
o Activación celular independiente del linfocito T.
o Activación de linfocitos B, para producir anticuerpos.
o Participación de la inmunidad innata.

- Periodo de cronificación:
o Citocinas inflamatorias: TNF, IL1, IL6, IL12, IL15, IL17, IL22. Los tratamientos biológicos van contra las citocinas
señaladas en negrita.
o Citocinas antiinflamatorias: IL4, IL10.
o RANKL y Wnt a nivel óseo. El RANKL activa al osteoclasto y éste produce la erosión de la articulación.

FISIOPATOLOGÍA
En la imagen, se muestra una rodilla, hacia el lado izquierdo se representa la sinovial normal y en el otro una sinovial
reumatoide (panus).
El panus a nivel de la articulación se comporta como un tumor benigno, pues destroza la articulación. En la sinovial
reumatoide vemos como está ahí el osteoclasto erosionando la articulación, hay infiltración de PMN, eosinófilos, mastocitos,
linfocitos T y B, se forman vasos… Todo esto hace que el paciente tenga la articulación caliente y aumentada de tamaño.

261
PROCESOS MÁS RELEVANTES EN LA FISIOPATOLOGÍA DE LA AR Y LOS FACTORES IMPLICADOS
- Respuestas autoinmunes específicas:
o Células B: autoanticuerpos (inmunocomplejos/complemento), citocinas B (linfotoxina-αβ).
o Células T: citocinas T (IL-17, TNF-α).

- Reclutamiento de células inflamatorias mieloides y linfocitos:

o Activación endotelial y presentación de moléculas de adhesión (selectinas, múltiples quimioquinas, integrinas,
heparán sulfatos).

- Acumulación y activación de macrófagos  cascada de citocinas: TNF-α, IL-1β, IL-6.

- Hiperplasia y activación de sinoviocitos fibroblásticos:

o Desequilibrio proliferación/apoptosis (FLIP, IAPS, familia Bcl2).
o TNF-α (señal intracelular NF-ĸB, Aĸt, MAPK). Existen unas pastillas que intentan inhibir la replicación celular a
través del NF-ĸB.

- Destrucción tisular:
o Erosión ósea: osteoclastogénesis (RANK/RANKL).
o Destrucción del cartílago: colagenasas y agrecanasas (MMPS).

- Angiogénesis:
o Factores de crecimiento (VEGF, angiopoyetinas, TGF-β).
o Quimioquinas (IL-8, fractalcina, SDF-1).

CLÍNICA
La AR es una enfermedad articular con una base sistémica. Por lo que encontraremos manifestaciones generales y otras
debidas a la afectación articular.

MANIFESTACIONES GENE RALES

- Rigidez matutina de larga duración mayor a 1h, frente a la mecánica que es menor a 30 min.
- Debilidad muscular.
- Astenia.
- Pérdida de peso y de apetito.

AFECTACIÓN ARTICULAR
- Simétrica y poliarticular. A diferencia de la pasoriásica que es más asimétrica y oligoarticular.
- Artritis de pequeñas articulaciones de las manos. Suelen afectarse las interfalángicas proximales. La AR no afecta a las
articulaciones sacroilíacas ni interfalángicas distales.
- En cuanto a las grades articulaciones, suele afectar a pies, columna cervical y grandes articulaciones.
- Curso crónico y progresivo.
- Cuando se afectan las caderas el resultado es malo porque a la larga va a suponer una prótesis.

Hay artritis que son muy leves donde se le inflama alguna articulación, le infiltras y va bien. Mientras que otras formas graves
te vienen con muchas articulaciones inflamadas y no ceden con nada.
Generalmente, la AR no se cura, sino que el paciente va a estar en revisión intentando controlarla.
No existen 2 artritis iguales, la clínica es muy variada, depende de la genética, la actividad física, el estado mental...

262
MANIFESTACIONES EXTRA ARTICULARES
Con más frecuencia, las manifestaciones a nivel extraarticular que encontramos son nódulos reumatoides, manifestaciones
oculares, manifestaciones pleuropulmonares y manifestaciones cardíacas. A continuación, las vemos con más detenimiento.

NÓDULOS REUMATOIDES
- Es la más frecuente (10-25%).
- Aparecen en zonas periarticulares o de presión.
- Pueden aparecer en órganos como el pulmón. A veces se confunde con cáncer de pulmón.
- Son más frecuentes en pacientes con FR+ (factor reumatoide +) y en los tratados con metotrexato, en cuyo caso se retira
el fármaco.

IMAGEN DE DOS MANOS CON NÓDULOS REUMATOIDES: se deben al apoyo de los

cubiertos.

MANIFESTACIONES OCULARES
- Queratoconjuntivitis seca. Es la más frecuente y es muy molesta. Tratamiento con lágrimas artrificiales y pilocarpina. El
gran problema de esto es que puede llegar a producir úlceras.
- Escleritis. Es más grave.
- Epiescleritis. Regurgitación de vasos superficiales.
- Queratitis. Pueden conducir a úlceras corneales.
- Úlceras corneales que pueden afectar a la visión.
- Coroiditis.
- Vasculitis retiniana.
- Edema macular.

MANIFESTACIONES PLEUROPULMONARES
- Derrame pleural (más frecuente). Es un exudado. Muchas veces es silente.
- Neumopatía intersticial. Llevan a una fibrosis pulmonar, generando una enfermedad muy grave que acorta la vida. Se
diagnostica por TACAR, da una imagen de vidrio deslutrado. Aparece una disnea que cada vez va a más, en los casos más
evolucionados se requiere un trasplante de pulmón.
- Neumopatía por toxicidad a metrotrexato. Es muy rara, pero si se sospecha hay que retirar el metrotrexato y se ponen
corticoides. Normalmente ocurre al comenzar el tratamiento, el paciente se pone disneico y hay un infiltrado radiológico
pulmonar, que a diferencia de la neumopatía intersticial, se quita al retirar el fármaco y con corticoides.
- Bronquiolitis obliterante. Es una enfermedad que si va asociada a la neumopatía organizada es más grave. Se caracteriza
por tos y disnea. También necesita corticoides a dosis altas.
- Nódulos rematoides - Síndrome de Caplan. Si son múltiples y se dan en mineros se llama Síndrome de Caplan. Hay que
hacer diagnóstico diferencial con cáncer de pulmón, granulomatosis de Wegener, tuberculosis y demás enfermedades
que producen nódulos pulmonares.

MANIFESTACIONES CARDÍACA
- Pericarditis. Puede haber un dolor torácico o dar lugar a un roce pericárdico. Si son leves responde a antiinflamatorios,
sobretodo indametacina, si son más graves necesitan corticoides.
- Miocarditis. Se manifiesta normalmente con una IC.
- Afectación valvular. Suele producir disnea.
- Afectación coronaria. Es muy importante considerarla ya que hay un aumento de mortalidad en AR por afectación
coronaria. De hecho, en las coronarias hay un depósito de células inflamatorias. Los pacientes con AR hay que tenerles
el colesterol, la diabetes, la tensión bajitos para evitar el IAM.

263
COMPLICACIONES

VASCULITIS
- Normalmente, se dan en las AR más graves.
- Prevalencia del 1-4%.
- Mediada por inmunocomplejos.
- Afectación de capilares, arteriolas y vénulas. Dado que afectan a vasos pequeños, las manifestaciones son cutáneas.
- Los síntomas dependen del tamaño y localización de los vasos. Lo más frecuente es que aparezca una úlcera.

AMILOIDOSIS
- Afecta hasta el 10% de los pacientes. Es menos frecuente.
- Muchas veces es asintomática hasta que debuta con proteinuria e IRC.
- Se relaciona con la persistencia de la inflamación articular.
- Se observa mejoría con el control de la actividad y la administración de fármacos alquilantes (ciclofosfamida, cisplatino).

SÍNDROME DE FELTY
- Es muy infrecuente. Ella dice que solo ha visto uno en su vida.
- Presencia de esplenomegalia y neutropenia inexplicables.
- Infecciones de repetición.
- Úlceras cutáneas.
- Hepatomegalia.
- Adenopatías.
- Nódulos reumatoides.

Es importantísimo que las AR lleguen cuanto antes a la consulta y se traten, para evitar la cronicidad de la
enfermedad.
A diferencia de las fibromiálgicas, éstas no limpian la casa. La clínica es distinta, el cansancio es distinto.
Suele aparecer en mujeres entre 30-60 años, a menudo debuta después de un parto. Hay que explorar
principalmente manos y pies, aunque también se acompaña de síntomas generales. Comienza como un cuadro agudo.

DIAGNÓSTICO
La artritis reumatoide (AR) se diagnostica por la clínica y la exploración, pero hay una serie de técnicas o pruebas
complementarias que confirman este diagnóstico y nos indican lo evolucionada que puede estar: radiología, otras pruebas de
imagen y pruebas de laboratorio.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

RADIOLOGÍA
- Es la técnica de imagen estándar, ya que es barata y nos permite ver bien el hueso.
- No se utiliza para diagnosticar la AR, sino que mide la evolución de la enfermedad.
- Cuando se diagnostica la AR debemos hacer una Rx para ver lo evolucionada que está. Después haremos radiografías
anualmente y cuando pasa un tiempo se hacen cada 2 años.
- En fases precoces: osteoporosis periarticular (el hueso al lado de las articulaciones es mas clarito) y aumento de partes
blandas (comparar con huesos sanos de al lado). A veces aparecen pequeñas erosiones, pero no es frecuente.
- En fases tardías: pérdida de espacio articular y erosiones.
- En la mano veremos alteraciones en las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales. Los dedos 2º
y 3º de la mano son los primeros en alterarse.
- En el pie se suelen afectar las articulaciones metatarsofalángicas e interfalágicas.
- En una Rx debemos mirar todos los dedos y tanto el espacio articular como la cortical de los huesos.

264
 Rx de dedos de la mano de AR en fase inicial:
Vemos las articulaciones interfalángicas proximales
de los dedos 2-5 (de derecha a izquierda). Por
debajo de la articulación interfalángica proximal del
2º dedo hay una geoda o quiste (no está abierta), y
por encima (al lado del cartílago) hay pequeñas
erosiones.
Rx de dedos del pie:
Afectación de las articualciones metacarpofalángicas:
erosiones articulares y quistes.
Rx de manos en AR en una fase un poco más avanzada
(estadio 4):
Las articulaciones metacarpofalángicas de los pulgares
están erosionadas y subluxadas.
Hay anquilosis (huesos pegados, desaparece el espacio
articular) en las articulaciones interfalángicas proximales,
principalmente de los dedos 1º, 2º y 3º.
Rx de dedos del pie:
Vemos erosiones en las articulaciones y disminución de los
espacios articulares
265
OTRAS PRUEBAS DE IMA GEN
- ECOGRAFÍA y ECOGRAFÍA DOPPLER: para saber si hay inflamación de la articulación.
- RM: si tenemos dudas y ante sospecha de subluxación atlanto-axoidea. El problema es el precio.

PRUEBAS DE LABORATOR IO
- Factor reumatoide: anticuerpos dirigidos contra determinantes antigénicos Fc de las moléculas Ig. Pueden ser de clase
IgM (+ frecuente), IgG e IgA. En la población sana el FR es positivo en el 5% de los individuos. En la AR es positivo en el
60-70% de los enfermos. No es especifico de la AR, pero sí que se relaciona con el pronóstico (lo pacientes seropositivos
tienen una afectación más grave).
- Anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (antiCCP): más específicos que el FR, por lo que son útiles para el
diagnostico diferencial de AR temprana.
- Proteínas C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación globular (VSG): indican que estamos ante un problema
inflamatorio.
- Anemia: suele ser crónica, normocítica y normocrómica, por mala utilización del hierro, a veces asociada a ferropenia.
Solo desaparece si tratamos la enfermedad, por ejemplo con el Tocilizumab se quita rápidamente.
- Trombocitosis: aumento de las plaquetas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA AR
Hay dos tipos de criterios diagnósticos, el primero de 1987 y el segundo de 2010. Actualmente utilizamos el de 2010,
del cual veremos sus ventajas e inconvenientes.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA ARA 1987  CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

Para el diagnóstico de la AR 4 o más de los siguientes criterios deben estar presentes:
- Rigidez matutina: durante al menos 1h (para diferenciar la rigidez inflamatoria de la mecánica) y presente durante al
menos 6 semanas (indica que es un proceso crónico. Es muy inespecífica, por lo que ha desaparecido de los criterios del
2010.
- Tumefacción (observada por un médico) de 3 o más articulaciones simultáneamente (poliarticular), durante al menos 6
semanas (indica que es crónica).
- Tumefacción (observada por un médico) de carpo (muñeca), articulaciones metacarpofalángicas o interfalángicas
proximales (no distales), durante 6 o más semanas.
- Tumefacción articular simétrica (observada por un médico). Lo típico de la AR es la simetría.
- Cambios radiológicos típicos: en manos. Deben incluir erosiones o descalcificaciones inequívocas (osteoporosis
periarticular o yuxtaarticular). Se ha quitado también de los criterios del 2010 porque son signos muy tardíos de AR.
- Nódulos reumatoideos: aparecen en el 25-30% de los enfermos. También se han quitado en los criterios del 2010.
- Factor reumatoide sérico: se sigue utilizando en los criterios del 2010, pero se debe determinar por un método que sea
positivo en menos del 5% de los controles normales. Cuando es positivo no significa que haya AR. En personas mayores
tiende a ser + a títulos bajos y también pueda aparecer en otras enfermedades (hepatitis, endocarditis infecciosa,
cirrosis biliar 1ª). Es + en el 60-70% de los enfermos con AR.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ACR/EULAR 2010

Conjunto de variables y puntuación de cada una de las variables para el cómputo global.
Tiene 3 dominios. Un paciente será clasificado de AR si la suma total es igual o superior a 6:

AFECTACIÓN ARTICULAR
1 articulación grande afectada 0
2-10 articulaciones grandes afectadas 1
1-3 articulaciones pequeñas afectadas 2
4-10 articulaciones pequeñas afectadas 3
> 10 articulaciones pequeñas afectadas 5

266
 SEROLOGÍA
FR y ACPA negativos 0
FR y/o ACPA positivos bajos (<3VN) 2 Leyenda:
ACPA: anticuerpos contra
FR y/o ACPA positivos altos (>3VN) 3 péptidos citruilinados
Reactantes de fase aguda** FR: factor reumatoide
VSG y PCR normales 0 PCR: proteína C reactiva
VN: valor normal
VSG y/o PCR elevadas 1 VSG: velocidad de
DURACIÓN sedimentación globular
<6 semanas (aguda) 0
>6 semanas (crónica) 1

Las articulaciones que se suelen afectar en la AR son las pequeñas, por ello cuantas más pequeñas afectadas haya más
probabilidad de AR y si son grandes menos probabilidad, pues podría tratarse de otra causa.
Los reactantes de fase aguda elevados indican que se trata de un problema inflamatorio, por lo que es más probable
que sea AR.
Para hablar de AR no es necesario que dure 6 semanas, pero si dura 6 semanas o más sí hablamos de AR.

DIFERENCIAS DE CRITERIOS DEL 2010 CON RESPECTO A 1981

- Población diana a aplicar: los del año 87 no se cumplirán en casi ninguno de los enfermos en fase inicial, pues muchos
de los criterios aparecen en fases más tardías.
- Desaparecen rigidez matutina, afectación de manos, simetría y nódulos.
- Distinta puntuación de las articulaciones: las articulaciones pequeñas puntúan más, pues son las que se suelen afectar
más en la AR.
- Se tienen en cuanta la serología y los reactantes de fase aguda.
- La radiología no puntúa pero si hay erosiones ya es diagnóstica.
- No es imprescindible la duración de los síntomas más de 6 semanas, pero si esto ocurre ya es diagnóstica.

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS CRITERIOS DEL 2010

VENTAJAS
- Diagnostico más precoz
- Creados por ACR/EULAR (colegio americano de reumatología/asociación europea de reumatología). Mas homogéneos,
ya que estos criterios están hechos entre americanos y europeos, por lo que se pueden aplicar mejor a distintas
poblaciones.

INCONVENIENTES
- No distingue subgrupos de pacientes con distinta evolución o respuesta al tratamiento.
- No uso técnicas de imagen.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ARTRITIS PSORIÁSICA (AP)

Hay veces que la psoriasis aparece antes que la artritis y ya sabemos que esta artritis es psoriásica, pero otras veces
aparece primero la artritis o la psoriasis es muy leve y no se nota, en estos casos debemos diferenciar entre AR y la psoriásica.
Para ello observamos la radiografía: ambas coinciden en tumefacción de partes blandas, disminución del espacio articular,
erosiones, quistes subcondrales, pero en la A.psoriásica veremos afectación de IFD y mayores reabsorciones oxeas (imagen en
lápiz-copa o lápiz-lápiz). En algunos casos se dan a la vez AR y AP.

POLIMIALGIA REUMÁTIC A (PM)

AR y PM se parecen muchísimo. La PM es una enfermedad típica de ancianos que estaban sanos, pero a partir de los 70
años se quedan invalidados: no se pueden mover, fiebre, perdida de peso, gran mejoría con corticoides. Tratamiento con
prednisona y mantener durante 1 año; ir bajando dosis poco a poco. Puede haber afectación de la temporal, en cuyo caso la
dosis de corticoides debe aumentar.

267
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES)
Suele producir artralgias, si produce artritis es de corta duración. Además el LES suele comenzar en gente más joven y
solemos ver otras manifestaciones que no aparecen en AR: manifestaciones cutáneas (ras), problema renal, manifestaciones
sistémicas (trombopenia, linfopenia, ANA +, complemento bajo en procesos agudos, etc). Hay una entidad que asocia AR con
lupus (síntomas de superposición).

ARTRITIS VÍRICA
Normalmente suelen tener curso agudo, algunas son subagudas. Tienen clínica típica de infeccion vírica (fiebre,
malestar general). Debemos pedir marcadores víricos.
- Parvovirus B19: curso subagudo, producen artritis parecida a AR).
- Hepatitis: pedir marcadores víricos con vistas al tto, pues hay medicamentos que se usan en la AR como el Metotrexato
que pueden favorecer cirrosis en hepatitis.
- Rubeola

TRATAMIENTO
- Precoz (ventana de oportunidad): es fundamental que diagnostiquemos y tratemos cuanto antes la AR para que no se
cronifique. Cuanto antes debemos el tratamiento, antes paramos el daño que producen las interleuquinas y las células
inflamatorias.
- Dirigido a intentar la remisión (treat to target) mediante DAS-28. EL das-28 (disease activity score) es un parámetro
para medir el grado de remisión de la AR. Si es <2.6 indica que el enfermo está en remisión. Siempre debemos intentar
que llegue por lo menos <3.
- Multidisciplinar: en el tratamiento de la AR intervienen rehabilitadores (férulas), fisioterapeutas (masajes y
movilizaciones), tto farmacológico, cirujanos (en etapas muy evolucionadas).
- Con la implicación del paciente: debemos intentar que el paciente siga la pauta de tto, para ello:
o Información sobre la naturaleza de la enfermedad y de los objetivos a conseguir, sobre todo en gente joven. Son
fármacos de acción retardada, por lo que debemos explicar muy bien como debe hacer el tratamiento.
o Papel activo del paciente donde se le posibilite que exponga sus dudas, miedos y expectativas. Por ejemplo en
mujeres que quieren quedarse embarazadas debemos quitar el Metotrexato (teratógeno) 3 meses antes de la
concepción y le damos Prednisona. O la Leflunomida, también teratógena, debe retirarse 2 años antes de la
concepción tanto en hombres como mujeres.
o Intentar que la pauta de tratamiento sea cómoda para facilitar el cumplimiento.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Antes el tratamiento era una pirámide, cuya base eran los antiinflamatorios y en la cúspide se encontraban los
medicamentos considerados más tóxicos (FAME y biológicos). Actualmente la pirámide ha cambiado. En la base están los más
tóxicos y fuertes, para permitir la remisión.

ANTIINFLAMATORIOS
- Tipos:
o No esteroideos (AINES): se usan en la fase aguda, pero no de forma crónica, pues tienen muchos efectos
secundarios (hipertensión, daño renal, úlceras…).
o Esteroideos (glucocorticoides): son efectivos a dosis bajas y se pueden dar durante bastante tiempo. Éstos dados
muy precozmente pueden ayudar a parar la enfermedad o retrasar la aparición de las erosiones. Las infiltraciones
de corticoides también son muy útiles.
- Útiles al inicio del tratamiento y en los brotes inflamatorios.
- Vigilar y corregir sus efectos secundarios.

FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FAME) SINTÉTICOS

CARACTERÍSTICAS DE LOS FAME
- Son fármacos químicos, no biológicos.
- El tratamiento con FAME debe iniciarse desde el momento del diagnostico.
- Retrasan la destrucción articular. Esto no lo hacen los AINES.
- Mecanismo de acción poco conocido.
- Modulan la respuesta inmune.

268
 - Fármacos de acción retardada: comienzo de acción lento no inmediato (1-6 meses).
- Respuesta variable e impredecible.
- Requieren monitorización individualizada: controles analíticos periódicos cada 4-6 semanas para controlar la toxicidad
hematológica, hepática y renal.

TIPOS DE FAME SINTÉTICOS

- METOTREXATO (MTX). Es el fármaco de elección en la AR, el primero que debemos utilizar. Es un antagonista del ácido
fólico (antifólico), que disminuye la síntesis de los linfocitos y suprime la inmunidad celular, entre sus principales
acciones. Se utiliza una vez a la semana; por vía oral, subcutánea o intramuscular. Se asocia a ácido fólico. A partir de
los 6 comprimidos se pasa a vía subcutánea (mucho más efectivo, pero más caro también).
- Leflunomida. En caso de contradicción o ineficacia del metotrexato se utiliza éste (aunque parece ser menos eficaz).
Inhibe fundamentalmente la vía pirimidinica. Hay que darlo todos los días. Es teratógeno, por lo que se debe retirar 2
años antes si una paciente se quiere quedar embarazada y se debe hacer un lavado en sangre para eliminarla de la
embarazada.
- Hidroxicloroquina. Es un antipalúdico de síntesis. Se suele usar en asociación con Metotrexato. Se usa mucho en lupus,
es antiinflamatorio a nivel de las coronarias y actúa sobre lípidos y azúcar. Se puede depositar en córena y retina.
- Salazopirina. En España se usa poco, pues es difícil de tomar (6 comprimidos al dia). Se usa mucho en espondilitis
anquilosante. Se puede utilizar en personas embarazadas y tiene pocos efectos secundarios (controlar bioquímica
hepática y coagulación).
- Otros menos usados: azatioprina (pacientes con fibrosis pulmonar); ciclosporina (casi siempre asociada a metotrexato,
pero margen terapéutico-efectos secundarios muy estrecho); sales de oro (muchos efectos secundarios pero al que le
va bien le mejora muchísimo, retirada del mercado español).
- Tratamiento combinado: muchas posibilidades. Ej: Metotrexato + Hidroxicloroquina, Metotrexato + Ciclosporina, etc.
Con la combinación se disminuyen los efectos secundarios y se consiguen más efectos sobre la enfermedad.

FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD BIOLÓGICOS

- La introducción de la terapia biológica ha supuesto un cambio importante en la evolución de estos pacientes.
Introducidos en los últimos 15 años.
- Efectos secundarios: infecciones oportunistas, hipertransaminasemia, hipercolesterolemia, citopenias y desarrollo de
autoanticuerpos.
- Previo al inicio de la terapia biológica debe hacerse screening de tuberculosis activa y latente con Mantoux y
radiografia de torax. Si los resultados del screening no son concluyentes se pone profilaxis con Isoniazida. También hay
que descartar hepatitis.

TIPOS
- Anti-TNF (antifactor de necrosis tumoral): son los primeros que salieron. Son muy caros y no se autorizan al paciente
hasta que no se comprueba que dos fármacos sintéticos han fallado. Son muy útiles.
o Infliximab: anticuerpo monoclonal murino (una parte humana y otra murina). Es el primero que salio. Se pone
i.v. se suele asociar a Metotrexato para que sea más efectivo y haya menos ancicuerpos.
o Etanercept: 2 dosis semanales vía subcutánea. Casi siempre asociado a Metotrexato.
o Adalimumab: totalmente humano. Subcutáneo. Al principio se pone cada 2 semanas y se puede prolongar
hasta 1 dosis al mes.
o Golimumab: humano. 1 vez al mes. MAB = ANTICUERPO
MUMAB = ANTICUERPO HUMANO
o Certolizumab: cada 2 semanas.

- Anti-interleuquinas: no son tan efectivas como los anti-TNF y además hay que pinchar todos los días. Son dos:
o IL-L1 (Anakinra). Se suele usar en niños
o IL-L6 (Tocilizumab). Es muy rápido, y parece ser mejor que los anti-TNF.

- Rituximab. Anticuerpo murino, que se usa en linfomas y en AR. Se ponen 2 infusiones separadas por 2 semanas y
puede permanecer sin brotes durante 6 meses o 1 año, aunque debe seguir tomando Metotrexato. Tarda tiempo en
hacer efecto.

- Abatacept. Inhibidor de la coestimulaicón del linfocito T. Sepone i.v, una inyección semanal.

269
BIOSIMILARES
- Productos sintetizados de forma biológica pero no son idénticos al original, son similares. Los biológicos se generan en
el interior de una célula, mientras que éstos no.
- No genéricos.
- Más baratos.
- No se recetan por principio activo u no son intercambiables
- Pendientes de aprobación por la EMA (agencia europea de los medicamentos)
- Actúan sobre la interleuquina

PEQUEÑAS MOLÉCULAS ORALES: TOFACITINIB

- Se mete dentro de la célula y actúa allí.
- Inhibidor de la quinasa janus (JAK).
- Ha demostrado eficacia, en el 70% de los pacientes en los que ha fallado el Metotrexato.
- Problemas infecciosos (6.3% pacientes/año).
- Aprobado por la FDA (food and drug administration).
- Pendiente de aprobación por la EMA.

TABLA: INSTRUMENTOS QUE MEDIMOS PARA ENSAYOS CLÍNICOS PARA EVALUAR AR. NO SE SUELE USAR EN LA CLÍNICA.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

CURSO DE LA ENFERMED AD
- Incapacidad funcional: aparición rápida y progresión lineal.
- Perdida de la calidad de vida.
- Acortamiento de la supervivencia (3-10 años). Las principales causas de mortalidad en AR son: infarto, efectos
secundarios de los fármacos, infecciones y hemorragia digestiva.
- Con el inicio del tratamiento de forma precoz tratamos de mejorar el curso de la AR.

FACTORES DE MAL PRON ÓSTICO EN ARTRITIS REUMATOIDE

- Presentación clínica inicial  > 20 articulaciones inflamadas.
- Presencia de HLA DR4 y epitopo compartido: solo se estudian con fines de investigación.
- Factor reumatoide elevado.
- Reactantes de fase aguda elevados: indican que no controlamos la enfermedad.
- Enfermedad erosiva precoz: el osteoclasto está activo y destruye hueso.
- Retraso en el inicio del tratamiento.

270
TEMA 10. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
DEFINICIÓN
Las espondiloartropatías son un grupo de enfermedades de la cual la más representativa es la espondilitis anquilosante,
el resto son menos frecuentes y la distinción entre unas y otras es que la espondilitis anquilosante es primaria (no tiene causa
conocida) mientras que otras espondilitis que pueden darse en el Crohn, Colitis ulcerosas o Artritis psoriásicas son secundarias a
las mismas.
La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria articular de evolución crónica con afectación fundamental
del esqueleto axial (columna y sacroilíacas). El dato de dolor crónico nos permite diferenciarlo de la artrosis que es una
enfermedad más frecuente.
La afectación de las sacroilíacas es un rasgo constante y característico. Existe afectación de articulaciones periféricas,
fundamentalmente miembros inferiores (rodillas y pies) y manifestaciones extraarticulares como casi todas las enfermedades
inflamatorias articulares.

EPIDEMIOLOGÍA
La espondilitis anquilosante junto con la gota son enfermedades que predominan en varones, en el resto de las
enfermedades suelen tener más prevalencia las mujeres. De esta forma los varones están afectadis 4:1 con respecto a las mujeres;
siendo además la espondilitis en la mujer más leve.
La prevalencia varía con la frecuencia del HLA B27 (antígeno de histocompatibilidad de clase I) ya que tiene una relación
muy estrecha con la enfermedad.
Es más frecuente en indios americanos (tienen más HLA B27) y la prevalencia en raza blanca 2 a 10 casos por 1000
habitantes.

ETIOPATOGENIA
La etiología desconocida, aunque existe una interacción entre factores genéticos y factores ambientales
Parece ser que unos factores genéticos (HLA B27 y Bw60) junto con un factor infeccioso que normalmente se postula que
sea una infección intestinal puede dar la enfermedad.
Señalar que aunque el B27 es importante tampoco es exclusivamente necesario, hay de un 5-8% de enfermos que son
negativos ante este antígeno.
Se ha estudiado la relación entre la prevalencia tan alta de la enfermedad y el B27 en la siguiente hipótesis:

TEORÍAS SOBRE EL HLA B27 NO DEMOSTRADAS

o Péptido artritogénico: Un antígeno de una bacteria probablemente intestinal da una reacción cruzada con algún
componente de la articulación y hay una reacción autoinmune.
o Homodímeros de B27: molécula del B27 anormal.
o Plegamiento anómalo de la cadena pesada.
o Disociación y acúmulo de B2m de la molécula HLA B27.

PARTICIPAN LAS SIGUIENTES CÉLULAS:

- Células LT CD8+.
- Citosinas: TNFl, IL6, IL23 y 17
- Agentes incefccios, gram negativos
- Papel del intestino
o Inflamación con exposición a bacterias
o Exposición a antígenos exógenos.

271
CLÍNICA
Comienza en varones jóvenes preferentemente en la tercera década de la vida con un pico máximo sobre los 25 años.
Las manifestaciones sistémicas son raras frente a la artritis reumatoide que son más frecuentes y la astenia es bastante
común.

FASE DE INICIO
- Dolor lumbar inflamatorio de aparición subaguda. Es característico que a las pocas horas de quedarse dormido el dolor
lumbar lo despierte y lo obligue a levantarse y pasear por la casa volviéndose a acostar luego.
- Síndrome sacroilíaco. Es un dolor en el glúteo que baja por la cara anterior del muslo hasta la rodilla confundiéndose
muchas veces con una ciática. Lo distinguimos porque es un dolor alternante de una pierna a otra.
- Dolor inflamatorio torácico, manubrioesternal, condroesternal o cervical
- Artritis periférica. Se diferencia de la reumatoide porque tiene lugar en miembros inferiores sobre todo en rodilla y tobillo
y es asimétrica.
- Entesitis periférica. Importante, la entesis es el lugar donde el ligamento se inserta en el hueso y sobre todo en esta
enfermedad ocurre en el hueso calcáneo.
- Manifestaciones extraarticulares. Son poco frecuentes.

FASE DE ESTADO
- Limitación y deformidad vertebral.
- Atrofia de la musculatura paravertebral. Insistir en que además de la toma de antiinflamatorios realicen ejercicio como
tratamiento.
- Pérdida de lordosis vertebral.
- Progresión a zona dorsal y tórax con aparición de cifosis.
- Afectación cervical. Característica muy limitante en la vida diaria tanto para conducir, trabajar en el ordenador… ya que
llegan a tener el cuello totalmente rígido.
- Brotes de artritis periféricas.

MANIFESTACIONES EXTRA ARTICULARES

- Uveitis
- Enfermedad pulmonar
- Manifestaciones cardiovasculares
- Neuropatía
- Enfermedad intestinal
- Nefropatía
- Osteoporosis
- Amilodosis

UVEITIS ¡!
La más frecuente (25-40%). No guarda relación con manifestaciones articulares.
Es una uveitis anterior (inflamación de iris y cuerpo ciliar) aguda no granulomatosa. Cuando se cura el paciente tendrá
visión normal pero si tiene uveitis de repetición puede terminar perdiendo algo de visión.
Como característica no se quita la rojez y el dolor solos si no que tiene que ir al oftalmólogo para que se controle. Suele
responder muy bien al tratamiento tópico con colirios y midriáticos. Si el brote no se controla con tratamiento tópico están los
corticoides y la salazopirina y si tampoco responde hay casos en los que se indica la terapia biológica.

ENFERMEDAD PULMONAR
- Poco frecuente.
- Importante la insuficiencia respiratoria restrictiva.
- La fibrosis pulmonar es rara, sobre todo de los vértices (<1%).

272
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES
- Sobre todo en afectación muy avanzada, aunque es bastante raro.
- Insuficiencia valvular aórtica.
- Fallo cardiaco.
- Trastornos de la conducción.
- Enfermedad silente (suele ser lo más frecuente, se descubre tras la biopsia).

NEUROPATÍA
- Por afectación de la columna cervical o lumbar, la zona dorsal se suele afectar poco porque tiene poco movimiento:
- Síndromes mielocompresivos.
- Subluxación atloaxoidea, más frecuente en artritis reumatoide.
- Síndrome de la cola de caballo (raro).

ENFERMEDAD INTESTINAL
Asociación a E. de Crohn y colitis ulcerosa. El intestino de estos pacientes tiene tanto lesiones macroscópicas de úlceras
o atrofia de vellosidades como lesiones histológicas.

NEFROPATÍA
Puede ser por el uso crónico de AINE o estar relacionada la enfermedad con una amiloidosis renal. También existe una
asociación de la espondilitis anquilosante con la nefropatía IgA.

OSTEOPOROSIS
- Disminución de la masa ósea lumbar dando fracturas vertebrales.
- Se relaciona con la actividad inflamatoria.

AMILOIDOSIS
- Menos frecuente que en Artritis Reumatoide.
- Se asocia a enfermedad activa de larga evolución y se manifiesta por nefropatía (IR, proteinuria o ambas).

EXPLORACIÓN ARTICULA R
- Columna
o Test de Schober. Consiste en marcar por encima del pliegue interglúteo 10 cm con el paciente en bipedestación.
Se inclina sin doblar las rodillas y la medida tiene que pasar a ser 15. Esto indica que la movilidad de la columna
lumbar es normal, si no es así hay sospecha de restricción.
o Extensión lumbar
o Lateralizaciones lumbares
o Distancia occipucio-pared. Se pide al paciente que pegue los pies a la pared y lo normal es que la cabeza de con
la pared, cosa que no pasa en estos enfermos.
- Medición de la expansión costal.

LABORATORIO
Los datos de laboratorio no sirven para diagnosticar. Los reactantes de fase aguda en el caso de no tener claro si el dolor
es inflamatorio o no al estar elevados nos dicen que probablemente si no tiene patologías concomitantes está en actividad.
La determinación del Antígeno HLA B 27 solo se pide para documentarlo, pero si es negativo y tiene clínica no indicaría
nada. El laboratorio sirve sobre todo para la monitorización de la enfermedad.
- Aumento de VSG y PCR en fase activa.
- Factor reumatoide negativo.
- HLA B 27 positivo en más del 95% de los casos.
- Liquido articular inflamatorio.

273
RADIOLOGÍA
La radiología no es ideal para esta enfermedad porque es muy tardía. Habría que hacerla sacroiliaca, que es donde se ve
mejor. Aún así, la lesión más precoz y característica es la sacroilitis. Esta sacroilitis suele ser unilateral (sobre todo en artritis
psoriasica) y bilateral y simétrica (que sería más específica para esta enfermedad).
En la radiología tenemos que:
- La lesión inicial más característica en la columna vertebral es la erosión de los extremos anteriores de las vértebras. Esta
inflamación luego conduce a la osificación y forma el sindesmofito.
- Los cuerpos vertebrales que normalmente tienen una curvita anterior la pierden, hay una cuadratura vertebral
- Cuando todo está osificado aparece la imagen en caña de bambú.
- Discitis. Afectación de las dos caras articulares de los cuerpos vertebrales junto con una disminución del espacio.
- Artritis interapofisaria.

ARTICULACIONES PERIFÉRICAS
- Artritis asimétrica
- Osteoporosis yuxtaarticular y erosiones son escasas a diferencia de la artritis reumatoide.
- Periostitis y anquilosis. La artritis se come el hueso pero jamás forma hueso.
- Entesitis calcánea es frecuente. Muchos chicos jóvenes comienzan por dolor en el talón. En
la RX lo que vemos es una zona un poco más clara. Las infiltraciones en esta zona duelen
mucho.

RESONANCIA MAGNÉTICA
No se suele pedir porque es cara. Sirve para evaluar el curso de la enfermedad, “si vemos muchas cosas blancas” (buena
expresión la de la doctora…) es decir zonas más hiperintensas, consideramos que está en actividad.
También si tenemos pocos datos radiológicos y queremos hacer un diagnóstico precoz. Pero sobre todo se utiliza como
medida objetiva del resultado del tratamiento en los ensayos clínicos.

INFLAMACIÓN ACTIVA
- Vemos edema óseo con: T2, STIR.
- Vemos osteítis con: administración de gadolinio en T1.

274
DIAGNÓSTICO

Es clínico y radiológico

CRITERIOS DE NUEVA YORK (MODIFICAD OS EN 1984)

Estos criterios suele utilizarse en casos más avanzados.

CRITERIOS DE LA SOCIEDAD INTERNACIONAL DE ESPONDILOARTRITIS

Esta clasificación sirver para estadios más precoces.
Estos criterios se establecen mediante el diagnóstico a través de sacroileitis por RMN o radiografía junto con otro criterio
clínico; o a través de la detección de la HLA B27 junto con dos criterios clínicos. No olvidar que el paciente no puede tener más de
45 años y el dolor debe ser de más de 3 meses de evolución.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Dolor lumbar de otra etiología:
o Artrosis. Depende de la edad.
o Lumbociática. Mejora con reposo.
o Hiperostosis anquilosante. Forma especial de artrosis que se caracteriza por la formación de grandes puentes
óseos. Suele aparecer más en diabéticos y da más limitación que dolor. Es propia de personas mayores y es más
radiológica que clínica-
o Osteítis condesante del ilíaco. Enfermedad típica de las mujeres tras el parto. Se manifiesta como dolor en la
sacroiliaca. Responde bien a los antiinflamatorios.
- Artritis reumatoide. No se suele parecer, la confusión es grave.
- Artritis psoriásica. Más que DD, es averiguar si la espondilitis anquilosante es secundaria a la psoriasis.

275
TRATAMIENTO

OBJETIVOS
- Reducir el dolor y rigidez articular.
- Prevenir anquilosis y deformidades.
- Conseguir buena capacidad funcional.
- Mejorar la calidad de vida.

FISIOTERAPIA
- Individualizada.
- Normas de higiene postural (sentarte bien, no dormir boca abajo…).
- Ejercicios (bicicleta, natación...).
- Control del dolor.
- Revenir o corregir la deformidad.

ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)

- Son la piedra angular, es el inicio del tratamiento. Generalmente el que va mejor es la Indometacina.
o Modifican la evolución.
o Mejora el dolor y la rigidez.
o No respuesta en 25 a 30% de casos.
- Indometacina (de elección y vía rectal), naproxeno, oxicanes y coxibs.
- Fenilbutazona es efectiva pero tóxica (da anemia aplásica y se puede morir el enfermo).

ANTAGONISTAS DE TNF ALFA (SON LOS MÁS EFICACES )

Para que se autorice este tratamiento, el paciente tiene que estar al menos 2 semanas con los anteriores, o bien haber
probado 2 sin efecto. Antes de hacerlo hay que hacer RX de tórax, hacer Mantoux, marcadores virus B y C hepáticos (si es positivo
hacer tratamiento viral, pues puede haber reactivación).
- Infliximab (5 mg/ Kg cada 6-8 semanas)
- Etanercept (25 mg 2 veces en semana). Subcutáneo.
- Adalimumab ( 40 mg cada 14 días)
- Golimumab (50 mg mensuales)
- Certolizumab (dosis de carga, posteriormente 200 mg cada 14 días).

BIOLÓGICOS EN INVESTIGACIÓN
- Secukinumab.
- Nilotinib.
- Clazakizumab.
- Ustekinumab.

OTROS TRATAMIENTOS
- Glucocorticoides en brotes periféricos graves, sobre todo más que vía oral infiltraciones en artritis o entesitis.
- Infiltraciones en artritis o entesitis.
- Sulfasalacina 2-3 gramos en artritis periféricas y en uveitis.

PRONÓSTICO
- Curso clínico variable.
- Evitar tendencia a la anquilosis.
- Factores de mal pronóstico: inicio juvenil, sexo masculino, alta actividad de la enfermedad, la coxitis, la iritis y factores
genéticos.
- Aumento de mortalidad por complicaciones de la enfermedad y amiloidosis renal.

276
TEMA 11. ARTRITIS PSORIASICAS. SÍDNROME REITER. ARTRITIS REACTIVAS
ARTRITIS PSORIÁSICA

DEFINICIÓN
Es una artropatía inflamatoria, con factor reumatoide negativo (no siempre es cierto, puede haberlo a títulos bajos), que
se manifiesta en psoriásicos (pero puede pasar que aparezca antes la artritis y después el psoriasis).
Está incluida en las espondiloartropatías
Comparten características con la Espondilitis Anquilosante (EA), la artritis reactiva y otras enfermedades del grupo (como
la patología intestinal inflamatoria).

EPIDEMIOLOGÍA
- Relacionada con la prevalencia de la psoriasis (1-3% de la población general)
- Prevalencia 0.1-0.5%
- Igual frecuencia en hombres que mujeres
- Mayor incidencia en la cuarta década

ETIOPATOGENIA
- Factores genéticos:
o Agregación familiar: preguntar si en su familia hay alguien con psoriasis.
o Herencia poligénica
o HLA B27: sacroilitis (axial)
o HLA Cw6: forma oligoarticular
o HLA DR4: forma poliarticular simétrica

- Factores ambientales
o Infecciones: estreptococo (psoriasis que se curan con penicilina) y VIH
o Microtraumatismos: puede ser que te dé la cara con el golpe pero tú ya lo tuvieras, o que te lo desencadene el
golpe.

CLÍNICA
- Dermatologica:
o Puede aparecer cualquier variedad de psoriasis. No por tener más psoriasis va a tener más artritis.
o Onicopatía: se asocia a afectación distal
 Punteado (más de 20 pocillos)
 Hiperqueratosis (uña amarillenta)
 Onicolisis
 Surcos transversales palpables

- Articular
o Artritis periférica:
 Mono, oligo o poliarticular
 Asimétrica: al contrario que la artritis reumatoide.
 Afectación de IFD (interfalángica distal): al contrario que la artritis reumatoide.
 Menos 5% artritis mutilante
o Dactilitis “dedo en salchicha”
o Espondilitis
o Entesitis, sobre todo en el pie

FORMAS CLÍNICAS (MOLLY WRIGHT)

- Oligoartritis asimétrica
- Artritis mutilante
- Poliartritis simétrica
- Artritis de interfalángicas distales
- Espondilitis

277
 - Manifestaciones extrarticulares
o M. oculares
 Conjuntivitis
 Uveítis
o S. de Sjögren
o Amiloidosis

EXPLORACIONES COMPLE MENTARIAS

- Radiología: siempre pedir Rx. La diferencia de la artritis reumatoide:
o Ausencia de osteoporosis periarticular.
o Erosiones asociadas a cambios proliferativos
o Anquilosis
o Asimetría
o Deformidad en “lápiz y copa”. IMPORTANTE.
o Periostitis
o Reabsorción de penachos de falanges distales
o Afectación de raquis y sacroiliacas

- Laboratorio. No es muy útil.

o Aumento de reactantes de fase aguda (VSG y PCR)
o Factor reumatoide negativo
o Liquido sinovial inflamatorio

TRATAMIENTO
- No farmacológico: muy importante, sobre todo en la forma espondilítica.
o Fisioterapia
o Reposo y cinesiterapia pasiva
o Ejercicios dinámicos
o Cirugía en casos evolucionados o complicaciones
o
- Farmacológico
o AINES y corticoides. Los corticoides no se deben retirar de golpe porque podemos provocar un brote.
o Infiltraciones locales
o Inductores de remisión: sulfasalacina, metotrexato y leflunomida
o Terapia biológica: anti-TNF

ARTRITIS REACTIVAS: SDE. DE REITER

Son poco frecuentes.
Es una sinovitis aguda precedida de una infección entérica o genitourinaria. La infección precede a la artritis un mes.
El Sde. De Reiter está incluido en la artritis reactiva y se caracteriza por uretritis, artritis y conjuntivitis.
Ocurre en adultos jóvenes (20-40 años)

Los gérmenes implicados son:

- Gérmenes intestinales: Salmonella, Shigella, Yersinia y Campilobacter
- Gérmenes genitales: Chlamydia trachomatis

Los cultivos suelen dar negativo. Los antígenos y en ADN bacteriano se detectan en células y liquido sinovial mediante
PCR.
La clínica se caracteriza por: El tratamiento consiste en antibióticos si
- Oligoartritis asimétrica de rodillas y tobillos hay infección (tetraciclina), AINE, infiltraciones
locales y, en formas crónicas, sulfasalacina,
- Lesiones genitales: balanitis circinada
metotrexato o anti-TNF (raro que se use).
- Queratodermia blenorrágica
- Curso agudo o crónico (pueden acabar en espondilitis anquilosante)

278
TEMA 12. ARTRITIS POR MICROCRISTALES
GOTA

DEFINICIÓN
Manifestaciones agudas o crónicas, derivadas del depósito de urato monosódico en articulaciones, tejidos
periarticulares y tejido celular subcutáneo (tofos en este último caso). Si no hay cristales depositados no hay artritis, por lo que
hay que realizar una reducción.
Sólo se trata cuando hay cristales de ácido úrico.
- Es una enfermedad de depósito.
- Para el diagnóstico debe demostrarse el depósito, siempre intentar aislar el cristal.
- Tratamiento reducción y eliminación del depósito, no solo reducir la inflamación. Hay que tratar la causa.

ETIOPATOGENIA
- Hiperuricemia: Cuando los niveles de ácido úrico son superiores a 7 mg/ dl que es el umbral de cristalización , se produce
el ataque de gota.
o Hiperproducción endógena
o Hipoexcrección renal (más frecuente): el ácido úrico sigue un ciclo dinámico, que puede producir que no se excrete
de todo, y cuando llega a unos niveles puede producir el ataque de gota.
- Más frecuentes las idiopáticas
- En el 90 % por hipoexcreción renal

COMENTARIOS DE LAS TABLAS

- Síndrome de Lesch-Nyhan  Niños con deterioro cognitivo que se automutilan.
- La etiología primaria más frecuente es la hipoexcreción de ácido úrico idiopática.
- Entre las causas secundarias, destaca la hiperproducción de ácido úrico de origen exógeno por ingesta de excesivo
etanol, sobre todo cerveza por su contenido en cebada y lúpulo. También la ingesta excesiva de purinas, como el marisco
o las carnes grasas. También destaca la producida por fármacos.
- Los psoriásicos cuando se encuentran en la fase de eritrodermia presentan el ácido úrico alto.
- En la anemia hemolítica por aumento de destrucción de células.
- Tratamiento con alopurinol de los nefrópatas para evitar el daño al riñón por el ácido úrico. El alopurinol es un inhibidor
de la xantina oxidasa, que se utiliza en el tratamiento de la gota. El aclaramiento renal de la hipoxantina y de la xantina
es unas 10 veces mayor que el del ácido úrico.

279
FISIOPATOLOGÍA

HIPERURICEMIA
Debe haber una hiperuricemia mantenida que facilita la formación de cristales de urato monosódico. Estos cristales
producen una inflamación aguda que si no se trata conduce a una inflamación crónica.
Varía según el género y la edad. El ácido úrico es más bajo en la mujeres hasta la menopausia, por eso es raro que
aparezca antes.
Hablamos de hiperuricemia cuando la concentración de ácido úrico en plasma es > a 7 mg/dl.
Hay que mantener el ácido úrico a 6 mg/ dl o menos para evitar ataques de gota.
Se supera el punto de saturación del urato y se forman cristales que se depositan en la articulación.
Hay que disminuirlo progresivamente para evitar la formación de gota. No está indicado la administración del
tratamiento rápidamente, porque al movilizarse los depósitos, se produce gota.

FORMACIÓN DE CRISTALES DE UMS

La formación de los cristales de UMS depende del:
- Tiempo  mientras más tiempo permanezca la hiperuricemia, mayor probabilidad de formación de cristales.
- De nivel de uricemia  a mayor hiperuricemia, mayor formación de cristales.
- Predisposición personal
- Deposito crítico de cristales  no sólo en artritis, también en litiasis por ácido úrico.

INFLAMACIÓN AGUDA
Se produce una inflamación aguda en la que se distingue:
- Fagocitosis por monocitos diferenciados  los cristales de ácido úrico son cuerpos extraños reconocidos por el sistema
inmune.
- Activación celular
- Producción de linfocinas y reclutamiento de neutrófilos
- Se autolimita por monocitos (TGF beta)  el TGF beta trata de evitar la inflamación aguda.

Si el enfermo no es obeso ni abusa de la cerveza puede pasar varios años antes de que aparezca el ataque de gota.

INFLAMACIÓN CRÓNICA
Después de un período intercrítico aparece la inflamación crónica en la que se distingue
- Persistencia de cristales que produce inflamación crónica por cuerpo extraño
- Lesiones en cartílago y hueso
- Conduce a artropatía gotosa crónica

La hiperuricemia suele aparecer secundaria a otro proceso patológico como un sangrado digestivo o un infarto,
cualquier proceso interrecurrente agudo puede desencadenar un ataque gotoso.

CLÍNICA
- Inflamación aguda
o Artritis (podagra)
o Tendinitis (Aquíleo o manguito rotadores),
o Bursitis ( del codo en el olecranon por microtraumatismos repetidos)
- Periodo intercrisis
- Inflamación crónica
o Tofos
o Destrucción articular

280
DIAGNÓSTICO
- Nosológico : se realiza por:
o Clínica  normalmente aparece de forma paroxística por la mañana y es más frecuente en hombres de mediana
edad.
o Técnicas de imagen  en una radiografía de la fase aguda se verá un aumento de partes blandas.
o Microscopía
- Etiopatológico
- De la patología asociada
- Diferencial

DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO
Se debe demostrar la existencia de depósitos de cristales de UMS en:
- Líquido sinovial
- Tofos  se transluce el fondo de los cristales y presenta un aspecto parecido a la pasta de dientes. La cantidad de
microcristales de ácido úrico es tan alta que se observan a nivel macroscópico.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
- Artritis aguda recurrente  suele aparecer más en verano porque se suda más y se concentra más el ácido úrico
- Asimétrica  simétrica por definición es la artritis reumatoide, la mayoría de las artritis son asimétricas.
- Autolimitada o con buena respuesta a AINE
- En miembros inferiores( >podagra)  la podagra es la más frecuente.
- Espondilodiscitis por gota  es rara.

DIAGNÓSTICO POR TÉCNICAS DE IMAGEN

- Poca sensibilidad y especificidad. Valoran la evolución
- Radiología:
o Aumento de partes blandas
o Erosiones periarticulares
o Pérdida de espacio articular y deformidad  en casos muy evolucionados.
- Ecografía y RM: evaluación inicial y en el seguimiento.

DIAGNÓSTICO POR MICROSCOPÍA

- M. óptica: morfología acicular
- M. luz polarizada:
o Muy refringentes
o Con compensador rojo: elongación negativa( color amarillo si están paralelos al compensador, azul en el caso de
condrocalcinosis)
- M. con contraste de fase: si existen pocos cristales

DIAGNÓSTICO ETIOPATOLÓGICO
- Excreción renal:
o Normoexcreción renal:
- Permite suponer hiperproducción endógena o exógena.
o Hipoexcreción renal:
- No descarta la superproducción asociada.

DIAGNÓSTICO DE LA PATOLOGÍA ASOCIADA

- Si el paciente es hipertenso y es desencadenada por los fármacos antihipertensivos.
- Descartar una insuficiencia renal por déficit enzimático.
- Se relaciona con el síndrome metabólico.
- Sobrepeso y abuso de alcohol ( riesgo de un ataque gotoso aumenta con el consumo de alcohol x 2 y cerveza x 4)

281
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hay que realizarlo con todas las enfermedades que producen artritis aguda y crónica:
- Espondilortropatías seronegativas  afectan a los miembros inferiores y son asimétricas.
- Pseudogota  condrocalcinosis.
- Artritis séptica  son muy agudas y dolorosas y pueden cursar con fiebre. La presencia de cristales no descarta este
cuadro.
- En fases avanzadas con formas poliarticulares con la AR  son manifestaciones poliarticulares y los tofos se pueden
confundir con los nódulos reumatoides porque aparecen en las zonas de presión como los codos.

TRATAMIENTO
- De la inflamación aguda  como cualquier artritis:
o Colchicina  produce una diarrea muy intensa, máximo 0,5-1 mg por la mañana y por la noche.
o AINE  si no tolera la colchicina.
o Corticoides  si no tolera los AINE o el enfermo es hipertenso, se coloca una dosis de 15 mg de prednidsona y
rápidamente el enfermo mejora de la artritis.

- Profilaxis de inflamación aguda:

o Colchicina(6-12 meses)  si se le va a colocar un hipouricemiante.
o De la hiperuricemia:
o Alopurinol
o Feboxustat  80-120 mg . Empezar por la mitad la primera semana ( 40 mg) y la segunda se sube a 80, siempre con
la profilaxis con colchicina.
o Benzbromarona  es un tratamiento que debe mandar el especialista, no se puede recetar desde AP.

Si sólo hay un ataque de gota hay que utilizar un intervalo de confianza, cuando presenta 2 episodios agudos se le coloca
un tratamiento de por vida, comenzando por alopurinol en todas las situaciones aunque se opere, no hay que empezar con dosis
altas para evitar ataques gotosos por movilización de depósitos de cristales, empezar con 100 mg/día la primera semana, a la
segunda semana 2 dosis de 100 mg/día y 300 mg/día la tercera semana. Siempre acompañada de colchicina a dosis de 0,5 mg
mañana y noche durante 6-12 meses hasta el último ataque. Si el enfermo es alérgico al alopurinol aparece una afectación grave
con una toxicodermia importante.

CONDROCALCINOSIS
- Enfermedad metabólica por depósito de cristales de pirofosfato en cartílago, sinovial y bursas.
- El aumento de pirofosfato cálculo en la articulación da lugar a diversas manifestaciones.
- Es más frecuente en mujeres ancianas.
- Dependiendo de donde se localice, va a dar unas manifestaciones u otras.

CARACTERÍSTICAS DE LA CRISTALIZACIÓN ARTICULAR

- Calcificación anómala intraarticular y cartilaginosa
- Ataques agudos de artritis.
- Exceso de pirofosfato extracelular origina los cristales.
- E. asociadas esporádicas y familiares.
- Alteraciones metabólicas y genéticas( mutaciones en genes del colágeno II y de la proteína ANK)

FORMAS CLÍNICAS
- Artrosis  en rodilla sobre todo.
- Pseudoartrosis con ataques agudos en rodilla sobre todo.
- Pseudoartrosis neuropática  hay una gran destrucción articular porque al enfermo no le duele y sobrecarga la
articulación . Es propia de la DM y la siringomielia.
- Pseudogota  cuando aparece en el dedo gordo del pie.
- Pseudoartrosis reumatoide cuando se afecta más de una articulación por estado avanzado.
- Pseudoespondilitis  si se observa una calcificación de los discos intervertebrales.

282
FORMAS ETIOLÓGICAS
- Asociada a enfermedad metabólica y a condrodisplasia
- Esporádica  la más frecuente.
- Familiar

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
- Artrosis de rodilla con brotes inflamatorios
- Artritis aguda de rodilla o muñeca
- Artritis crónica con exacerbaciones agudas
- Artrosis con localización inusual  hay que pensar en una condrocalcinosis, sobre todo en hombros puede haber una
artropatía destructiva por cristales de pirofosfato cálcico.
- Monoartritis aguda de brusca aparición con fiebre y leucocitosis

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
- I. El más importante es la evidencia de cristales de pirofosfato cálcico por difracción o análisis clínico.
- IIa. Birrefringencia positiva, débil o nula con microscopio de luz polarizada; IIb. Presencia de la imagen radiológica de
la condrocalcinosis.
- IIIa. Artritis agudas en rodillas ; IIIb. Artritis crónicas con exacerbaciones agudas.

- Enfermedad definida, si cumple el criterio I o los

criterios IIa y IIb
- Enfermedad probable si cumple IIa o IIb
- Enfermedad posible si cumple IIIa o IIIb

CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS
- Imagen de condrocalcinosis en cartílago de rodilla (90%), menos frecuente en Muñeca, pelvis y disco vertebral.
- Depósitos cálcicos en sinovial, cápsula, tendones y ligamentos.
- Masas extrarticulares de pirofosfato en partes blandas.

LÍQUIDO SINOVIAL
- Luz ordinaria: cristales intra o extracelulares con múltiples formas
- Luz polarizada: birrefringencia débil o ninguna a diferencia de los cristales de la gota que son muy refringentes cuando
se utiliza microscopio de campo oscuro.
- Luz polarizada compensada: elongación positiva (coloración azul con el compensador rojo)

En la imagen de la derecha se observan cristales de pirofosfato cálcico en el ligamento triangular del carpo , una
localización frecuente de artritis, muy frecuente en personas mayores que consultan alegando que se les inflama la muñeca. En la
imagen de la izquierda se aprecia la calcificación de los meniscos.

283
TRATAMIENTO
- Una aspiración e infiltración articular  Si es una articulación grande se puede realizar una aspiración e infiltración con
corticoides
- Colchicina  a dosis de 0,5 mg mañana y noche para evitar la aparición de ataques agudos y prolongados.
- Corticoides e inmunosupresores (azatioprina, metrotrexato o antipalúdicos)  en casos graves, semejantes a la artritis
reumatoide.
- Fosfocitrato o probenecid

ARTROPATÍA POR HIDROXIAPATITIS

- Depósito de cristales de fosfatos cálcico básicos en tendones, bursas y articulaciones.
- Produce tendinitis, sobre todo de hombro, muy dolorosas.
- Los cristales no se visualizan en el microscopio óptico por pequeño tamaño y no tienen birrefringencia.
- Se tiñen con rojo de alizarina.

CARACTERÍSTICAS DE LA CRISTALIZACIÓN ANÓMALA

- Calcificación anómala periarticular y tendinosa (sobre todo de hombro).
- Ataques agudos de periartritis  se afectan los tejidos que rodean la articulación.
- Defecto de pirofosfato extracelular origina los cristales
- E. asociadas esporádicas y familiares
- Alteraciones metabólicas y genéticas( mutaciones en genes del colágeno II y de la proteína ANK)

PERIARTRITIS CALCIFICADA
- Es la más característica y suele afectar al hombro
- Otras localizaciones: trocánter, epicóndilo, cuádriceps, mano o pie.
- Dolor intenso, mas nocturno
- Puede ser aguda o recurrente  muchas veces el episodio se produce bien en el momento en el que se deposita el cristal
o cuando se está reabsorbiendo.
- Se trata con AINE o infiltraciones  las infiltraciones deben hacerse siempre con un margen de 2 meses, porque al
colocar un corticoide de acción retardada es posible pinchar antes de que haga efecto.

Depósitos de calcio en la zona anterior de la tibia y

hueco poplíteo. Produce una inflamación que se ve caliente y
roja a través de la piel.

ARTROPATÍA DESTRUCTIV A DE ARTICULACIONES (SÍNDROME DE MILWAUKEE)

- Afecta a grandes articulaciones: hombros y rodillas  en algunos casos hay que recurrir incluso a prótesis.
- Pacientes ancianos y de sexo femenino.
- Presentan líquidos sinoviales no inflamatorios con cristales.

TRATAMIENTO
- De los episodios agudos:
o Lo más efectivo son las infiltraciones.
o Si hay una gran calcificación que limita la movilización se puede hacer una retirada por artroscopia.
o Colchicina.
o Prevencion de los depósitos:
 Misoprostol  prostaglandinas para prevenir la gastropatía y el ulcus gástrico por AINES.
 Fosfocitrato  para prevenir la calcificación.
 Diltiazem  antagonista del calcio para HTA.

284
TEMA 13. OSTEOMALACIA. ENFERMEDAD ÓSEA DE PAGET
OSTEOMALACIA

DEFINICIÓN
Osteomalacia significa hueso blando, siempre que veamos el término malacia significa “adelgazamiento, blandura”. Es
blando porque no está mineralizado y hay un aumento del osteoide, lo que caracteriza dicha enfermedad ósea. El hueso sabemos
que se forma por el osteoblasto después de que haya sido destruido por el osteoclasto, es un tejido muy regenerativo que está
en continuo cambio. De modo que en la osteomalacia el problema no es que no se forme le hueso, sino que NO se MINERALIZA.
Como consecuencia de dicha disminución del calcio la resistencia estará disminuida y conlleva un incremento de
fracturas. La osteomalacia que aparece en los niños produce el típico cuadro de raquitismo, niños con piernas arqueadas, que se
les nota las costillas... No se conoce su prevalencia porque es asintomática y para que de síntomas la enfermedad debe estar muy
evolucionada. Posiblemente haya un aumento puesto que hay una mayor expectativa de vida (se vive durante más años) y
recluimiento.

ETIOLOGÍA
Las causas de la osteomalacia las podemos clasificar en tres tipos: alteraciones en el metabolismo de la vitamina D,
alteraciones en el metabolismo del fósforo y otras causas. De ellas la más frecuente es las alteraciones del metabolismo de la
vitamina D.
- Alteraciones en el metabolismo de la vitamina D: la vitamina D más que una vitamina es una hormona porque tiene
funciones de las mismas (actúa en pequeñas cantidades en lugares lejanos) y es muy importante puesto que
prácticamente está en pocos alimentos y necesitamos de la luz del sol al menos 15min unas 3 veces a la semana para que
se den condiciones en el hueso que prevenga la osteomalacia.
- Alteraciones del metabolismo del fosforo
- Otras causas

ETIOPATOGENIA
La osteomalacia es consecuencia de una disminución del producto calciofósforo. El calcio es un elemento
importantísimo para la función de las células, entonces para mantener los niveles en el cuerpo lo saca de donde hay, y es
fundamentalmente en el hueso, en el esqueleto.
La principal causa de osteomalacia es la hipovitaminosis D: parece extraño que en un país como el nuestro (con tanto
sol), haya osteomalacia y es que las personas mayores no suelen tomar el sol (si recordamos para obtener esta vitamina D tenemos
que tomar el sol 3 veces en semana).
- Si la hipovitaminosis es intensa produce osteomalacia.
- Si es moderada produce osteoporosis. Es por eso que vemos mas osteoporosis que osteomalacia.

Los cambios en la concentración sérica de calcio y fósforo regulan la secreción de calcitriol, que es la hormona activa.
Sabemos que la vitamina D viene del colesterol, se forma primero la 25 hidroxi vitaminaD, que tiene que pasar por el hígado para
convertirse en la 25 hidroxi y luego en el riñón se convierte definitivamente en calcitriol que es la hormona activa. Por eso en
personas mayores con insuficiencia renal no podemos dar vitamina D, sino que daremos calcitriol directamente que es más caro
y más hipercalcémico.

285
 CAUSAS DE OSTEOMALACIA Y RAQUITISMO
ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LA VITAMINA D:
- Adquiridas:
o Inadecuada exposición solar.
o Deficiencia de aporte dietético.
o Enfermedades digestivas causantes de malabsorción.
o Tratamiento con fenobarbital.
o Insuficiencia renal.
- Hereditarias:
o Raquitismo vitamino D dependiente de tipo I.
o Raquitismo vitamino D dependiente de tipo II.

ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL FÓSFORO:

- Adquiridas:
o Deficiencia de aporte dietético.
o Tratamiento con hidróxido de aluminio.
o Tubulopatías (síndrome de Fanconi).
o Osteomalacia hipofosforémica idiopática del adulto.
o Osteomalacia hipofosforémica idiopática asociada a tumor.
- Hereditarias:
o Raquitismo hipofosforémimco ligado al cromosoma X.
o Raquitismo hipofosforémimco autosómico dominante.
o Raquitismo hipofosforémimco con hipercalciuria
OTRAS CAUSAS:
- Flúor o Aluminio
- Etidronato
- Hipofosfatasia
- Fibrogénesis imperfecta ossium.

De las tres causas que tenemos vamos a empezar por las más frecuentes que son las ALTERACIONES DEL METABOLISMO
DE LA VITAMINA D. Ya hemos dicho que osteomalacia y raquitismo se parecen, su diferencia radica en el momento en el que
aparece, si aparece en el adulto hablaremos de osteomalacia, en cambio si aparece en el niño hablaremos de raquitismo. Como
casi todo en el cuerpo las alteraciones de la vitamina D pueden ser adquiridas o hereditarias.
- Adquiridas:
o Dentro de las adquiridas una de las cosas más importantes es decirle a las personas mayores que tomen el sol,
ya que la inadecuada exposición solar es uno de las causas más frecuentes de osteomalacia.
o Asimismo la osteomalacia puede estar causada por un déficit de aporte dietético, porque como ya conocemos
la vitamina D está en muy pocos alimentos. De hecho se aconseja que cuando tomen leche desnatada, se la
tomen enriquecida con vitamina D (porque sino al desnatarla se llevan toda la vitamina D y puede derivar en
osteomalacia).
o Tenemos también enfermedades digestivas causantes de malabsorción, como pueden ser la enfermedad
celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, colitis ulcerosa…).
o Personas que se encuentran en tratamiento con fenobarbital también tienen una riesgo de aparición de
osteomalacia, y es que casi todos los antiepilépticos la producen.
o Por último, la insuficiencia renal también es causante de osteomalacia

- Hereditarias: dentro de las mismas tenemos dos:

o Raquitismo vitamino D dependiente de tipo I.
o Raquitismo vitamino D dependiente de tipo II.

Sin embargo dentro de las alteraciones del metabolismo de la vitamina D destacaremos las adquiridas en concreto el
déficit de toma de sol. Debemos pues decir a nuestros paciente que tomen el sol, no vale tomar el sol a través de los cristales, sino
que tiene que darnos directamente en la piel. Con que nos dé el sol en cara y manos resulta suficiente.

286
 Dentro de la segunda causa de osteomalacia encontramos las ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL FÓSFORO:
volvemos a distinguir entre causas adquiridas y hereditarias.
- Adquiridas:
o Deficiencia de aporte dietético. En este caso con la dieta tenemos un aporte suficiente, puesto que el fosforo
su que se encuentra en más alimentos en comparación con el calcio. De modo que la osteomalacia por esta
causa la encontraremos en personas que no comen.
o Tratamiento con hidróxido de aluminio, al ser un quelante del fósforo nos da una disminución del fosforo en
sangre, es por ello que puede ser el causante de osteomalacia.
o En tubulopatías como el síndrome de Fanconi, nos elimina el fosforo en le riñón.
o Por último tenemos la Osteomalacia hipofosforémica idiopática del adulto y la Osteomalacia hipofosforémica
idiopática asociada a tumor.

- Hereditarias: dentro de las hereditarias tenemos los raquitismos que como citamos previamente comienzan en la niñez:
o Raquitismo hipofosforémimco ligado al cromosoma X.
o Raquitismo hipofosforémimco autosómico dominante.
o Raquitismo hipofosforémimco con hipercalciuria

Dentro de OTRAS CAUSAS encontramos diversos fármacos como:

- El flúor que se usaba antes en la osteoporosis y se veía que daba más fracturas como consecuencia de una mala
mineralización.
- Aluminio: como hablábamos antes de los antiácidos.
- El etidronato es un bifosfonato que fue el primero que se empezó a utilizar, había que darlo 15 días y durante 2 meses y
medio dar calcio y vitamina D porque también producía osteomalacia. De hecho ya casi no se emplea desde que hay otras
opciones.
- Por último la hipofofatasia, que es el déficit de la fosfatasa alcalina. Es raro el déficit nutricional por el elevado contenido
en fósforo de los alimentos. La alteración de la absorción da lugar a síndrome de Fanconi. El riñón es el principal regulador
de la homeostasis del fósforo.
- Alteraciones en el colágeno de la matriz ósea.

CLÍNICA
Es ASINTOMATICA en el inicio. El enfermo, que suele ser una persona mayor o un niño en el caso de raquitismo (en el
que suele aparecer más porque la deformidad ósea es mayor), aparece:
- Dolor óseo difuso
- Fracturas
- Debilidad muscular
- Alteración de la marcha: conocida como marcha anserina. Es la llamada marcha del pato, los pacientes van
balanceándose.

RADIOLOGÍA
Si en el momento de aparición de la clínica hacemos una radiografía veremos:
- Vertebras con aspecto de cristal esmerilado, se ve que hay partes que han perdido calcio. Si además a esto se le suma
algún pequeño traumatismo puede haber:
- Disminución de la altura vertebral: en forma de cuña o de diábolo. Esto es indistinguible de la osteoporosis, de modo
que para realizar el diagnóstico recurriremos al laboratorio y realización de una biopsia.
- Disminución del espesor de la cortical de los huesos largos: y produce pseudofracturas o líneas de Looser- Milkman.
- Imagen de sal y pimienta en el cráneo. Son como pequeños puntitos en el cráneo.
- Ensanchamiento de sacroilíacas y sínfisis púbica porque al no estar mineralizada no hay calcio y parece que esta
ensanchada.

287
LABORATORIO
A continuación contamos con un esquema en el que recoge las enfermedades del metabolismo óseo que cursan con
osteopenia.

El problema de la osteoporosis es que hay un defecto del remodelado óseo, puesto que hay un aumento de la
destrucción con una remodelación incompleta. En este caso todos los parámetros, tanto el calcio, como el fósforo, como la
fosfatasa alcalina estarán normales.
Si por el contrario encontramos una osteomalacia por hipovitaminosis D, encontraremos tanto el calcio como el fósforo
disminuidos y las fosfatasas alcalinas incrementadas como intento de compensación.
En caso de una osteomalacia debido a una disminución de fósforo (hipofosforemia), estaremos ante una concentración de calcio
sérico normal, una disminución de fósforo y un incremento de las fosfatasas alcalinas.
Por último, en caso de que estemos ante una osteítis fibrosa quística (hiperparatiroidismo), tendremos una PTH aumentada. Lo
primero que sucede es una disminución del fósforo sérico, seguido de un incremento de la concentración del calcio y por último
encontraremos unas fosfatasas alcalinas incrementadas.
El diagnostico del hiperparatiroidismo lo realizaremos por la determinación de la enzima la PTH, y una vez lo tenemos
si queremos conocer la causa podemos hacer una gammagrafía para contrastar una hiperplasia de las 4 glándulas paratiroideas o
bien un adenoma. En caso de que tengamos una hiperplasia de las 4 glándulas paratiroideas, podríamos quitar alguna de ellas. Y
en caso de adenoma lo quitamos y resolvemos el problema.
Siempre cuando vayamos a tratar estas enfermedades tenemos que hacer una determinación para saber por dónde
vamos. Por ejemplo en el diagnostico de la ostoeoporosis tenemos que pedir siempre una determinación de PTH.

DIAGNOSTICO
El diagnostico lo podemos dividir en función de que lo hagamos de manera precoz o de manera tardía:
De manera precoz solo podemos verlo mediante biopsia ósea que es un método cruento. En la que observamos en dicha
biopsia ósea es un aumento de la superficie (<10%) y del grosor de la capa osteoide (15Um) y un desfase de la mineralización
mayor de 100 días.
De manera tardía el diagnostico se basa en la clínica, radiología y bioquímica.

TRATAMIENTO

OSTEOMALACIA POR DÉFICIT DE VITAMINA D,

A demás de decir que salga a la calle y pasee para que le dé el sol, vamos a dar un suplemento de vitamina D y calcio
para obtener valores de 30ng/ml. Tenemos por un lado productos que llevan vitamina D y por otro productos que llevan calcio y
vitamina D.
Entre los que llevan sólo vitamina D tenemos el calcifediol (que es la vitamina D2), daremos en dosis de 1 ampolla a la
semana y conseguimos los 30ng/ml. En caso dee que no toleren el calcio, se da sólo esta vitamina, ya que gracias a ella se absorverá
mejor el calcio. La vitamina D se puede dar de tres formas diferentes: oral unida con calcio, con calcitriol (enfermos con IR), o en
ampollas semanal o mensula.
Por otro lado tenemos fármacos que combinan tanto el calcio como la vitamina D, a dosis de 1500 mg de calcio y 400
UI dos veces al día.
Han salido preparados con más dosis de calcio y vit D pero se ha visto que si hay mucha cantidad de calcio se satura el
receptor y no funciona de manera correcta. Por eso siempre se dice que la administración adecuada son dos veces al día. En
concreto se recomienda que se dé después de comer, puesto que el calcio necesita de la acidez del estómago para absorberse.
Por ello su toma junto con el omeprazol estaría contraindicada, de este modo concluimos que Bifosfonatos se toman por la
mañana en ayunas, y el calcio y fósforo después de comer (almuerzo y cena) para facilitar su absorción gracias a la acidez del
estómago. Recientemente ha salido otra vit D que se toma una vez al mes son 25.000 UI y es la vitamina fisiológica (vitamina D1).

288
OSTEOMALACIA CON DISMINUCIÓN DEL FÓSFORO
Podemos darle fosfato oral 1-3 gramos al día repartido en 3-4 tomas y calcitriol (1-1.5 microgramos/día) y es la prenda
activa.

CASOS PARANEOPLÁSICOS
Sse extirpa el tumor y se elimina el problema. Los tumores suelen ser del tipo mesenquimatoso, fibromas,
osteoblastomas…, se dan sobre todo en adultos.

ENFERMEDAD ÓSEA DE P AGET

DEFINICIÓN
Es un trastorno esquelético crónico y focal de causa desconocida. Es poco frecuente y muchas veces asintomático, por
lo que muchas ocasiones se descubre por radiografía de manera causal.
Se caracteriza porque aumenta el número, tamaño y actividad del osteoclasto (elimina hueso).
Asimismo, hay una aceleración del recambio óseo de modo que en lugar de formarse un hueso laminar, se forma un
hueso plexiforme, el cual tiene una resistencia disminuida al ser un hueso muy vascular.
Suele aparecer sobre los 60 años y es más frecuente en varones.

EPIDEMIOLOGIA
- Es la enfermedad ósea ma´s frecuente tras la osteoporeosis.
- Se diagnostica por encima de los 60 en varones.
- Prevalecía en España del 1.2%.
- Diversos estudios sugieren que está disminuyendo la prevalencia y la gravedad de la enfermedad.

ETIOLOGÍA
Es una enfermedad multifactorial de la cual no conocemos muy bien su causa, pero encontramos factores ambientales y
genéticos.
Dentro de los factores ambientales los más importantes son los microorganismos y se habla de:
- Contacto con perros en la juventud.
- Consumo de carne de vacuno no controlada o de agua no tratada.
- Infección persistente vírica.

Entre los factores genéticos encontramos:

- Son síndromes familiares con lesiones simialres a las de la enfermeda dosea de paget.
- Sonalteraciones de comienzo precoz.
- Se inclyen EP familiar de comienzo temprano, osteolisis expansiva familiar, osteolisis exapnsiva esquléitca,
miopatía por cuerpos de inclusión hereditaria…

FISIOPATOLOGÍA
En la fisiopatología de la enfermedad ósea de Paget encontramos:
- Un recambio óseo acelerado:
o En la primera fase lo que hay es un aumento de la resorción ósea, conocida como fase osteolítica.
o De modo que tras la aparición de dicha lesión osteolítica en la que destruye hueso encontraremos una formación
ósea exagerada “compensadora”, conocida como fase osteoblástica.
- Se forma hueso pero muy aumentado de tamaño, denso y frágil porque es un hueso muy desorganizado, plexiforme,
con muchísima vascularización.
- A diferencia de la osteomalacia aquí la mineralización es normal, el calcio es normal, ya que el problema es del
osteoclasto.
- Los huesos al ser de mayor tamaño y más vascularizados, sufren deformación y fracturas. Es por ello que muchas veces
los traumatólogos se niegan a poner prótesis en este tipo de pacientes porque al estar vascularizados sangrarán mucho
y las prótesis no irán bien.
- Por último, se caracteriza tal y como dijimos antes por una hiperactivación de osteoclastos por citoquinas.

289
CLÍNICA Y COMPLICACIONES
Se caracteriza porque la mayoría son ASINTOMÁTICOS, siendo diagnosticadas de manera causal al hacer radiografía por
otro motivo, o por fosfatasa alcalina alta en una analítica.
Son asintomáticos salvo que haya complicaciones que provoquen dolor y deformidad ósea. Varían según la extensión y
el lugar donde asienten las lesiones (de modo que pueden ser mono o poliostótica). No será lo mismo que asiente en un dedo,
vertebra, sacro, tibia, fémur…
Estos huesos tienen aumento del calor local por aumento de la vascularización ósea.
Si la clínica es asintomática, veremos que las complicaciones nos pueden llevar al diagnóstico de la enfermedad.

MANIFESTACIONES EN LA ENFERMEDAD ÓSEA DE PAGET

MANIFESTACIONES PROPIAS
- Dolor óseo (<5% de los casos). El hueso está grande pero no duele.
- Deformidad ósea
- Aumento del calor local. Porque el hueso está muy vascularizado.
COMPLICACIONES:
- Locales:
o Artropatía secundaria:
 Por vecindad
 Artrosis por alteraciones del alineamiento. Sobre todo en rodilla.
o Complicaciones neurológicas:
 Por compresión:
 Pares craneales
 Compresión raíces nerviosas
 Hidrocefalia, si hay un incremento del LCR
 Compresión medular
 Por fenómeno de robo vascular. Que puede dar lugar a insuficiencia cardiaca
de alto gasto.
o Fracturas:
 Incompletas
 Completa
o Tumores óseos fosteosarcoma (<0.5%).

- Sistémicas:
o Alteraciones cardíacas:
 Insuficiencia cardiaca de alto gasto
 Calcificación aórtica
 Bloqueos de conducción
o Trastornos metabólicos:
 Hipercalcemia.

En la radiografía queda representada una artrosis secundaria. Las

caderas están deformadas y vemos que han hecho una protrusión acetabular
y se han metido dentro de la cavidad pélvica. Imaginemos lo difícil de operar
esto, puesto que tendrían que hacer un cotilo nuevo y la cabeza del fémur. Y
la verdad es que el enfermo tiene muy pocas posibilidades de que le operen.
Asimismo, si nos fijamos en el hueso tiene muchas zonas negras debido a la
esclerosis, se diagnostica fácilmente.

290
EXPLORACIONES COMPLE MENTARIAS

RADIOLOGÍA
Fundamentalmente es la que nos permite saber si estamos ante una fase lítica, esclerótica o mixta y varía según el tipo
de hueso, en cada hueso vamos a ver una imagen distinta.
- Fase evolutiva
- Tipo de hueso

CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS DE LA ENFERMEDAD DE PAGET

Evolución de la lesión radiológica
- Fase precoz: principalmente lítica:
o Imagen V invertida en huesos largos.
o “Osteoporosis circumscripta” en cráneo.

- Fase mixta: lesiones líticas y esclerosas:

o Engrosamiento cortical (formación subperióstica).
o Perdida de la diferenciación entre la cortical y la medular.
o Acentuación (engrosamiento o rarefacción) de las trabéculas.

- Fase tardía:
o Engrosamiento de huesos largos.
o Aumento del tamaño de los huesos (formación subperióstica).
o Esclerosis:
 Aumento de densidad uniforme (p.ej., vértebra de marfil).
 Áreas mixtas de esclerosis y radiotransparencia.

Imágenes características
- Engrosamiento del diploe e imágenes algodonosas en cráneo.
- Vertebras en marco, aquella que está aumentada de tamaño y se ve como un marco
alrededor.
- Vertebras hiperdensas (vertebra de marfil)
- Engrosamiento de la línea iliopectínea en pelvis
- Protrusión acetabular. Fémur dentro de la cavidad pélvica.
- Incurvaciones y fracturas en forma de fisuras corticales en huesos largos.

GAMMAGRAFÍA
Nos permite identificar si se trata de una fase precoz, donde habría captación (al poner contraste capta las zonas donde
hay más actividad), y para establecer el grado de extensión de la misma.

BIOPSIA ÓSEA
Por norma general no se realiza ya que no es necesaria, nos sirve para descartar tumores tanto líticos como
metastásicos. Muchas veces tenemos dudas con tumores de próstata y llegan en ocasiones pacientes con sospecha de Paget,
cuando realmente estamos ante un cáncer de próstata.

291
LABORATORIO
En el laboratorio encontramos un aumento de los marcadores del remodelado óseo:
- Inespecíficos: son inespecíficos puesto que no nos distinguen una osteomalacia de una enfermedad ósea de Paget,
puesto que vemos un incremento de la fosfatasa alcalina total y de la hidroxiprolina.

- Específicos: isoenzima ósea de la FA (imaginemos que hay un incremento aislado de la FA, si hay un incremento de la
GGT alcalina podemos pensar que hay un problema hepático, pero si solo está la FA tenemos que ir a la glucosa para
confirmar que es de origen óseo), fragmento aminoterminal del propéptido del colágeno I, y el telopéptido
aminoterminal (los dos últimos son marcadores de formación ósea).

DIAGNOSTICO
El diagnostico como ya hemos dicho nos lo da:
- Radiología casi con total seguridad, cuando vemos una radiografía sabemos si estamos ante un Paget o no.
- Biopsia ante dudas de que estemos ante un Paget o bien para descartar tumor.
- Gammagrafía ósea para estudiar la extensión.
- Marcadores del remodelado óseo para determinar la actividad.

Es muy importante el diagnóstico de dicha enfermedad, porque si se hace en la fase lítica o precoz, existe tratamiento
para intentar que no se siga destruyendo el hueso. Si por el contrario se diagnostica en fases más avanzadas ya no habrá
tratamiento.

ALGORITMO DE EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE PAGET

1. Lo primero que se hace ante una sospecha clínica es escribir y completar la historia con la clínica del paciente (dolor
óseo, fracturas, deformidad de huesos…). Haremos también una Rx y el laboratorio con marcadores de formación y
destrucción ósea. La sospecha clínica es rara, porque suelen ser asintomáticas.
2. Posteriormente pasamos a la evaluación clínica, consistente en la anamnesis y exploración del paciente.
3. Si ya queremos saber si este paciente tiene una única afectación o más de una haremos un diagnóstico de extensión, es
decir, una gammagrafía ósea.
4. El siguiente paso es realizar el diagnostico de actividad, para ello pediremos una bioquímica, FAT, y GGT, para descartar
que sea un problema hepático frente a un problema óseo. En caso de duda se pedirá FAO, PINP o NTX.
5. La confirmación radiológica la haremos mediante Rx en al menos uno de los lugares afectados.
6. En caso de no confirmación, haremos un diagnostico diferencial por medio de una biopsia ósea.

292
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Enfermedades ocnochematologicas: linfomas, mieloma, metástasis óseas osteocondensante y mielofibrosis.
- Distrofia y displasias óseas: osteopetrosis, picnodisostosis, osteopoiquilosis, osteopatía estriada, osteítis condensante
del ilíaco y osteodistrofia renal.

TRATAMIENTO
El objetivo principal en el tratamiento de dicha enfermedad es:
- Limitar progresión y complicaciones (para ello debemos actuar sobre los osteoclastos)
- Controlar las manifestaciones clínicas

INDICACIONES
- Tratar a pacientes sintomáticos (si tenemos una enfermedad ósea de Paget con la FA normal y al enfermo no le duele, lo
miramos una vez al año por eso de que puede derivar en un osteosarcoma)
- Tratar las lesiones osteolíticas
- Tratar para prevenir deformidades y complicaciones
- Tratar a pacientes jóvenes (<60 años) que son los menos frecuentes porque es una enfermedad típica del varón y mayor

EVITAR MANIFESTACIONES CLÍNICAS

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
- Analgésicos habituales
- Rehabilitación y uso de bastones, ortesis de diversos tipos.
- Bifosfonatos. Hace años se usaba la calcitonina pero actualmente está solamente indicada en fracturas vertebrales como
analgésicos. A cambio se usan los bifosfonatos porque lo que hacen es inhibir al osteoclasto. Los más usados son
risedronato (indicado tanto para la osteoporosis como para la enfermedad de Paget) y zoledronato. Ambos deben ser
suplementados con valvio y vitamina D.
o El risedronato en la osteoporosis lo normal es usar dosis semanal de 35mg tomado en ayunas dos días en
semana, o bien una dosis de dos comprimidos al mes. Pero en el Paget lo que se usan son 30mg durante 30 o
60 días, en este caso se toma durante todos los días porque necesitamos una inhibición potente del
osteoclasto.
o El zoledronato es un bifosfonato que sólo se tiene por via IV y se pone una dosis anual de 5mg y está actuando
durante el año. Éstos tienen mucha apetencia por el hueso y podemos ponerlo durante un año porque se va
liberando poco a poco.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- Fractura, donde se colocarán clavas o prótesis.
- Deformidad. Esta indicado, pero normalmente los traumatólogos no lo operan.
- Artropatía pagética, si hay artrosis y el enfermo esta asintomático se le puede poner una prótesis.

EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO

- En casos sintomáticos, si se alivia la clínica.
- Evaluación de los marcadores de recambio óseo, sobretodo fosfatasa alcalina total. Para considerar mejoría debe
haber una disminución entre el 50-75% de esta enzima.

REPETICIÓN DEL TRATAMIENTO

- No antes de los 6 meses si es el risedronato y el zoledronato no antes del año.
- Si aparece clínica o nueva lesión lítica, que ha de tratarse precozmente para evitar que el hueso se deforme.

293
TEMA 14. ARTRITIS INFECCIOSAS Y ESPONDILITIS INFECCIOSAS
ARTRITIS INFECCIOSAS
Invasión microbiana articular, con afectaciónd e la membrana sinovial y respuesta inflamatorio. Puede deberse a una
infección bacteriana (piógena), viral y fúngica.
Además pueden dar lugar tanto a una artritis aguda (sobre todo por bacterias con gran virulencia) como artritis crónica
(son aquelllas bacterias con menor virulencia, como las micobacterias).
Tienen una morbilidad importante, provocando un 50% de secuelas funcionales. Sin embargo el pronóstico vital es bueno.

EPIDEMIOLOGÍA
- Incidencia en articulaciones nativas: 2-10 casos/100.000 personas/año.

FACTORES DE RIESGO DE ARTRITIS BACTERIAN A PIÓGENA

- Enfermedad articular previa, ya que estas infecciones se trransmiten por vía hematógena.
- Enfermedades crónicas subyacentes.
- Inmunodeficiencias humorales o celulares.
- Traumatismos: incluye cirugía e inyecciones intraarticulares de corticoides.
- Uso de drogas intravenosas.
- Endocarditis infecciosas.
- Prótesis articulares.

PATOGENIA

LLEGADA DE MICRAOORGANISMOS
- Dimesación hematógena: bacteriemia clínica o siliente.
o Piel, aparato respiratorio, aparato urinario.
o Manipulaciones dentales, ginecológicas o urinarias.

- Inoculación directa.
o Cirugía, trauamtismo, inyección percutánea, artroscopia.
o Foco adyacente óseo o de partes blandas.

RESPUESTA INFLAMATORIA
- Proliferación bacteriana subsinovial, respuesta de polimorfonucleares, líquido purulento.

DESTRUCCIÓN CARTILAGINOSA Y ÓSEA

- Toxicidad directa de microorganismos
- Células fagocíticas: células sinoviales, PMN…
- Enzimas proteolíticas y citosinas proinflamatorias: IL-1, IL-6, TNF-alfa
- Aumento de la presión intraarticular: lesión tisular por isquemia.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La localización, intensidad y el pronóstico dependerán de los factores de microorganismos y del huésped. Sea de una
forma u otra siempre habrá en menor o mayor medida, impotencia funcional de la articulación afecta.

ETIOLOGÍA
- Staphulococcus Aureus. 46%.
- Estafilococos coagulasa negativa. Causa frecuente por prótesis. 4%.
- Streptococcus pyogenes. 8%.
- Streptococcus pneumoniae 7%.
- Otros estreptococos 7%.
- Escherichia coli. 4%.

294
CLÍNICA

LOCALIZACIÓN
Lo más habitual es que sea monoarticular, llegando al 80-90%. Igualmente es más frecuente la afectación de grandes
articulaciones, en este orden: rodillas, cadera, hombros, toillos y codos. Aunque también puede aparecer en pequeñas, como en
la clavícula y en las manos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Fiebre alta y escalofríos, con afectación general en el 70%. La ausencia de fiebre NO EXCLUYE.
- Instauración en horas o día.
- Dolor, tumefacción, calor, enrojecimiento e incapacidad funcional. Pueden ser poco relevantes en pacientes sépticos.
- Antecedentes de procedimientos o eventualmente punción accidental.

EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Tumefacción habrá siempre; calor y derrame articular dependiendo de la etiología (habrá en streptococo); y, a veces,
eritema. Así el micobacterias o brúcela no habrá estos tipos de síntomas de inflamación.
- Movilidad activa y pasiva muy sensible y disminuida.
- Síntomas o signos de infecciones distantes.

MANIFESTACIONES ANALÍTICAS
- Leucocitosis con neutrofilia, frecuente pero no constante.
- VSG y PCR elevadas. Además sirven para ver la evolución de la enfermedad ante el tratamiento.

DIGNÓSTICO

LIQUIDO SINOVIAL
Lo más importante es la artrocentesis, a veces dirigida por control radiológico para ver las características del líquidio
sinovial con análisis celular y bioquímico. Es importante no atravesar tejidos baldnos potencialmente infectados.
- Liquido turbio o purulento, con viscosidad disminuida.
o Leucocitos > 50.000/microL, con 90% de PMN.
o Glucosa < 50% de la plasmática.
o Descartar microcristales.
- Tinción de Gram y cultivo del líquido sinovial para el diagnóstico etiológico. Sobre todo para el tratamiento empírico que
hay que poner. El cultivo se hará en función de las sospechas clínicas.

OTROS ESTUDIOS ETIOLÓGICOS

- Hemocultivos, que son positivos en el 50%. Siempre que haya fiebre alta hay que hacer hemocultivo. En caso de que
sucediera en una cadera, aunque se pueda hacer una artrocentesis, esto puede ser difícil, y el hemocultivo es una buena
opción.
- Cultivos de focos distantes.
- Estudios serológicos.

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
RADIOLOGÍA SIMPLE
- Descartar foco de osteomielitis.
- Imagen basal para observar evolución
o La evolución puede ser rápidamente progresiva.
- Descartar patologías subyacentes.

295
ECOGRAFÍA
- Sensible para derrame, guía para punción articular.

GAMMAGRAFÍA
- Sensible, pero poco específica. Ee buena sobre todo para ver focos silentes, ya que puee haber diferentes puntos
gammagráficos positivos pero sin clínica ninguna.

TC Y RM
- Articulaciones profundas.
- Secuenstros óseos y osteomielitis.
- Lesiones y colecciones de partes blandas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
Si el cultivo no da el diagnostico y no es positivo, hay que hacer BIOPSIA SINOVIAL para descartar esto.

CADIDIASIS OSTEOARTICULAR
Hay que saber que esto es muy raro, excepto en pacientes drogadictos, donde además es muy frecuente afectación
esternocostal en forma de rosario. Además suele acompañarse de foliculitis.

OTROS
- Enfermedades del tejido conjuntivo.
- Artritis por microcristales.
- Sarcoidosis.
- Artritis periférica de las espondiloartropatías.
- Artritis asocaida a enfermedad inflamatoria intestinal.
- Enfermedad de Whipple.
- Fiebre mediterráena familiar.
- Neoplasias hematológicas.

TRATAMIENTO

PROTECCIÓN DE LA ARTICULACIÓN
- Reposo, en extensión y sin carga.
- Movimientos isométricos, movilización pasiva posterior para evitar la rigidez de la articulación por inmovilidad.
- Analgesia para el dolor.

DRENAJE DIARIO
- Punción percutánea, lavados con salino y cultivos diarios.
- Drenaje: artroscopia o quirúrgico (cadera, tabicaciones).
- Sinovectomía: micosis, tuberculosis (casos seleccionados).

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
- Precoz: empírico inicilamente y específico posteriormente.
- Por vía intravenosa inicialmente cuando se sospecha sepsis o porque hay un patógeno como el S. aureus, que para
alcanzar concentraciones antimicrobianas bactericidas es necesario el tratamiento intravenoso. Pero, si la persona tiene
una brúcela o tuberculosis se llevará a cabo por vía oral.
- Duración de 4 semanas aproximadamente cuando es aguda, adecuándolo a la etiología y la evolución del paciente.

296
ESPONDILITIS INFECCIOSAS. ESTUDIO CLÍNICO Y TRATAMIENTO

PATOGENIA
- Diseminación hematógena: arterias segmentarias.
- Infección post-operatoria.
- Focos distantes: piel y partes blandas, aparato urinario, aparato respiratorio, endocarditis infecciosa, UDVI.
- Afectación de disco intervertebral y vértebras adyacentes. Puede afectar a ambas carillas vertebrales, o sólo a una. A
veces la disminación hematológica afecta a diversos discos.
- Complicación neurológica, abscesos epidural y de psoas.

ETIOLOGÍA
- Espondilitis brucelar (44%). Esta no se da en España, porque no hay brucelosis.
- Esponditilis tuberculosa (35%).
- Espondilitis piógena (21%).
o Staphulococcus aureus 40%.
o Staphulococcus epidermidis 29%.
o Streptococcus viridans 2%.
o Escherichia coli 8%. Suele ser o por quirúrgica o por foco urinario.
o Propionebacterium, se piensa que actualmente es frecuente. Requiere crecimiento en medios anaerobios y
antes no se hacía por lo que no se sabía cuál era su etiología. Hoy sí.

LOCALIZACIÓN
Se localizan en cualquier tramo. El más frecuente es el lumbar, aunque también se da en cervical. La tuberculosa por su
parte es más común en la torácica.

CLÍNICA
- Dolor insidioso, sensibilidad local e impotencia funcional en el 90%.
- Fiebre en menos del 50%, siendo más normal febrícula y fiebre moderada. En la tuberculosa sólo fiebre en el 30%;
mientras que en la piógena en un tercio de los pacientes.
- Afectación neurológica, motora o sensitiva en el 15%.
- Deformidad de columna. La tuberculosis como es más crónica y siliente se diagnostica más tarde, y puede que se produzca
una rotura de vértebra que le produzca al paciente una cifosis.

DIAGNÓSTICO
Hay que hacer hemograma, hemovultivos (en las piógenas hasta un 40% son positivos), serología de brucella,
radiografías… Y en caso de que se diagnostique se pude prescindir de la punción, ya que se tiene en 24 horas.
En caso de que todo esto sea negativo, el diagnsotico se hace mediante punción-BIOPSIA. Siempre que se sospeche esta
enfermedad hay que hacer una punción-biopsia guiada por técnicas de imagen, habitualmente por TC. Además en caso de que
existiera una colección se evacua.

RESUMEN
- Diagnostico
o Gran nivel de sospecha.
o Si hay clínica sugerente hay que pedir VSG, PCR y leucocitos porque suelen estar elevados.
o Hemocultivos, radiografía de torax (tuberculosis) y estudios serológicos.
- Estudio radiológico de columna apropiado
o Extensión del daño y compromiso neurológico.
o Radiología simple: sensibilidad del 30%.
o RM. Es obligada su realización para extensión y complicaciones (sepsis epidural).
- Biopsia gudia por TC o abierta.

297
TRATAMIENTO
- Protección de la estabilidad de la columna
o Reposo para evitar rotura vertebral y corsé externo para que la persona se pueda mover cuando el cuadro agudo
haya desaparecido.
o Analgesia

- Protección y restauración de los compromisos neurológicos

o Monitorazación neurlogica estrecha

- Tratamiento quirúrgico
o Abscesos epidurales con déficit neruológico o abscesos paravertbrales importantes.
o Fracaso del tratmaineto médico.
o Inestabilidad de la columna vertebral.

- Tratamiento antimicrobiano
o Precoz: empírico inicialmente y específico posteriormente.
o Por vía intravenosa inicialmente.
o Duración 4-6 seanas, que dependrá de etiología y evolución.

PRONÓSTICO
- Pocas personas fallecen. En la tuberculosis vertebral hasta un 7%.
- El 40% en la vertebral y piógena hay secuelas funcionales:
o Dolor crónico como el más frecuente.
o Paraparesia/plejía o tetraparesia/plejía.

298
TEMA 18. HIPERTIROIDISMO
FISIOLOGÍA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS: SÍNTESIS Y FUNCIÓN BIOLÓGICA EN EL ORGANIS MO

RECUERDO ANATÓMICO E HISTOLÓGICO

La glándula tiroides se localiza en la parte anterior del cuello, por debajo y lateralmente al cartílago tiroides. Tiene un
volumen aproximado de 20 cc y consta de dos lóbulos laterales con un istmo que los conecta y cruza las superficies anteriores del
segundo y tercer cartílagos traqueales. Puede haber restos de tiroides por encima de la glándula a lo largo del camino del conducto
tirogloso (lóbulo piramidal).
El tiroides está compuesto por folículos de coloide rodeado por células tiroideas. En el coloide se almacena parte de las
hormonas que sintetizan dichas células. Encontraremos algunos hipertiroidismos donde el tiroides sintetiza hormonas tiroideas
de forma excesiva y otros en los que el aumento de hormonas tiroideas circulantes se debe a la destrucción del folículo tiroideo,
de forma que se liberan las hormonas que había almacenadas en el coloide.

SÍNTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS

Para la síntesis de hormonas tiroideas, es necesario en primer lugar disponer de receptores de la hormona
tiroestimulante (TSH), que se localizan en la membrana basal del tirocito. La unión de la TSH a su receptor estimula el crecimiento
del tirocito y la síntesis de hormona tiroidea.
Las moléculas de yodo penetran en el tirocito gracias al transportador NIS. La peroxidasa tiroidea (TPO), anclada en la
parte luminal de la célula folicular tiroidea, produce la oxidación del yodo a través del peróxido de hidrógeno, formando el
“intermediario yodante”. Este compuesto reacciona con residuos específicos de tirosina presentes en la tiroglobulina,
obteniéndose monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT). La unión de estos da lugar a la triyodotironina (T3), mientras que
la unión de dos moléculas de diyodotironina origina tiroxina (T4).
Las hormonas tiroideas formadas tras el acoplamiento se almacenan en el coloide presente en el lumen de los folículos
tiroideos unidas a la tiroglobulina. Para que las hormonas puedan ser liberadas a la circulación sistémica, la tiroglobulina es
internalizada hacia el interior del tirocito, y de aquí, luego pasa a la sangre. El coloide es captado en pequeñas gotitas por macro
y micropinocitosis, seguido de endocitosis. Las vesículas endocíticas se fusionan con los lisosomas y tienen lugar un proceso
proteolítico y degradador de tiroglobulina. Se liberan entonces MIT, DIT, T4 y T3 de la tiroglobulina, tras la ruptura de los enlaces
peptídicos que mantienen estas yodotirosinas y yodotironinas con la tiroglobulina. Las hormonas tiroideas pasan de los lisosomas
al citosol y posteriormente al plasma.
El tiroides sintetiza 97% de T4 y 3% de T3. La hormona activa periférica es la T3, y T4 realmente es una prehormona. Esta
se transforma en T3 por acción de dos diyodinasas (D1 y D2).

299
REGULACIÓN DE LA SÍNTESIS DE LAS HORMONAS TI ROIDEAS
La TRH, hormona liberadora de tirotropina o tiroliberina, producida en el hipotálamo, estimula
la liberación de TSH en la hipófisis. A su vez la TSH pasa a la circulación y actúa sobre las células tiroideas,
favoreciendo la producción de hormonas tiroideas (T3 y T4). La T3 y T4 por su parte inhiben la liberación
de TSH en la hipófisis y en menor medida también inhibe la síntesis de TRH en el hipotálamo,
estableciéndose de este modo un circuito de retroalimentación negativo. Los estrógenos, en cambio,
ejercen un efecto positivo sobre la hipófisis, promoviendo la liberación de TSH, y por tanto, la síntesis de
hormonas tiroideas.

EFECTOS DE LAS HORMO NAS TIROIDEAS EN EL ORGANISMO

En resumen, la hormona tiroidea incrementa el metabolismo basal, tienen efectos catabólicos en el organismo.
La hormona tiroidea es de gran importancia para el desarrollo fetal del sistema nervioso central. Durante las primeras 12-14
semanas el tiroides no está formado y los efectos biológicos de no recibir suficiente hormona tiroidea materna pueden ser muy
graves.

CONCEPTO DE HIPERTIROIDISMO
El hipertiroidismo comprende el conjunto de trastornos secundarios a una hiperproducción de hormonas tiroideas por
la glándula tiroides.
La tirotoxicosis hace alusión al compendio de manifestaciones fisiológicas y bioquímicas asociadas a la existencia de
cantidades excesivas de hormonas tiroideas.
Según el Harrison la tirotoxicosis se define como el exceso de hormonas tiroideas y no es sinónimo de hipertiroidismo,
que es el resultado de un exceso de función tiroidea. No obstante, las principales causas de la tirotoxicosis son el hipertiroidismo
causado por la enfermedad de Graves, el bocio multinodular tóxico y los adenomas tóxicos.
Aun así la realidad es que se utilizan ambos términos (tiroxicosis e hipertiroidismo) de forma indistinta.
Las manifestaciones del hipertiroidismo dependen de la gravedad de la enfermedad (cuanto mayor sea el exceso de
hormona tiroidea, más intensas serán las manifestaciones), de la edad del paciente y el trastorno específico que origine la
tirotoxicosis.

EPIDEMIOLOGÍA Y CLAS IFICACIÓN

En España disponemos de escasos estudios, pero en Estados Unidos se llevó a cabo un estudio muy amplio, publicado en
1997, el cual revelaba que entre el 0.5-0.8% de estadounidenses padecen hipertiroidismo.
El desarrollo de diversas formas de hipertiroidismo depende en parte del grado de yodación de la población. De modo
general, en poblaciones deficitarias de yodo es mayor la prevalencia de hipertiroidismo, mientras que cuanto menor sea este
déficit, la prevalencia de hipertiroidismo será inferior. No obstante, esta relación viene determinada, como veremos más adelante,
por el tipo de hipertiroidismo que padece el paciente.

300
 Los trastornos hipertiroideos se clasifican en función del origen. Es decir, debemos diferenciar entre exceso de hormona
tiroidea por mayor producción de la glándula tiroidea o por mayor liberación:

A. TIROTOXICOSIS POR HIPERPRODUCCIÓN HORMONAL SOSTENIDA (HIPERTIROIDISMO):

- Enfermedad de Graves (50-80%, según la población en estudio)
- Bocio multinodular tóxico (10-15%)
- Nódulo tóxico (5%)
- Inducida por yodo (Jod-Basedow): aparece en personas con patología nodular previa que en un momento
determinado reciben un exceso de yodo (por ejemplo por un contraste yodado) que provoca un aumento del
funcionamiento y la autonomía de esos nódulos tiroideos.
- Aumento de la secreción de TSH (hipertiroidismo inducido por TSH). Hay un tumor que produce TSH, de forma
que estimula la producción de T3 y T4 de forma constante. La T3 y T4 suprimirán la producción de TSH por parte
de la hipófisis, pero la producción de TSH por parte del tumor es autónoma, no se va a regular. De esta forma,
encontraremos una TSH “inapropiadamente normal” (los valores de TSH son normales cuando deberían estar
bajos, ya que la T3 y la T4 están aumentadas) con T3 y T4 libres aumentadas.
- Hipertiroidismo gestacional. Se produce por una mutación del receptor de TSH. La hormona β-HCG generada por
la placenta es muy similar a la TSH, de forma que la β-HCG se une al receptor de la TSH, estimulando al tiroides.
Será un hipertiroidismo no mediado por TSH, ya que depende de la β-HCG. La mola hidatídica y el carcinoma son
también causas de hipertiroidismo mediadas por β-HCG.

B. TIROTOXICOSIS NO ASOCIADA A HIPERTIROIDISMO (el tiroides no fabrica más hormona tiroidea, sino que libera más al
torrente circulatorio):
- Tirotoxicosis facticia (ingesta excesiva de hormonas tiroideas)
- Tiroiditis subaguda
- Tiroiditis con tirotoxicosis transitoria (tiroiditis indolora, tiroiditis postparto)
- Tejido tiroideo ectópico (estruma ovárico, metástasis de cáncer folicular de tiroides). Son causas muy raras.

La causa más frecuente de hipertiroidismo es la de Graves, seguida del bocio multinodular tóxico y del
adenoma tiroideo.

301
DIAGNÓSTICO

 HISTORIA CLÍNICA:
 Anamnesis dirigida hacia manifestaciones clínicas
 Exploración física adecuada.
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
 Laboratorio (hormonas tiroideas)
 Pruebas funcionales (gammagrafía)

HISTORIA CLÍNICA: ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

En el hipertiroidismo aumenta el metabolismo energético basal, se genera más calor. Según la profesora, “todo va más
rápido”.
La PIEL es húmeda y caliente, el pelo quebradizo, y las UÑAS sufren un proceso de onicolisis, defecto conocido como
uñas de Plummer (es una separación de la uña del lecho ungueal, relativamente infrecuente).
Muchas de estas manifestaciones son difíciles de ver hoy en día porque se hacen despistajes de enfermedad tiroidea, con
lo que se detecta mucho antes de que aparezcan estos síntomas y signos.

A nivel OCULAR, los pacientes sufren una retracción palpebral, ofreciendo la característica mirada fija del paciente
hipertiroideo. Estos signos, que se producen por hiperactivación simpática, suelen desaparecer al corregir el hipertiroidismo.
Debemos diferenciarlo de la oftalmopatía de Graves, que se debe al aumento de tamaño de los músculos retrooculares por
infiltración de células inflamatorias y depósito de glucosaminoglucanos. La forma típica de oftalmopatía sucede en la enfermedad
de Graves-Basedow. Cuando el paciente no tiene hipertiroidismo, ni antecedentes de patología tiroidea, se denomina enfermedad
de Graves oftálmica.

Sobre el SISTEMA CARDIOVASCULAR, el hipertiroidismo tiene un efecto inotrópico y cronotrópico positivo:

- Taquicardia (diurna y nocturna)
- Hipertensión sistólica
- Insuficiencia cardiaca en hipertiroidismo severo o descompensación si existe cardiopatía subyacente.
- (IMPORTANTE): Incremento del riesgo de arritmias supraventriculares, especialmente fibrilación auricular. Hasta el
20% de los pacientes diagnosticados de hipertiroidismo desarrollan fibrilación auricular, y entre el 15-20% (varía en
función del estudio) de los pacientes que padecen fibrilación auricular, tienen hipertiroidismo de base. Según la edad en
la que aparezca el hipertiroidismo y la alteración tiroidea, el riesgo de desarrollar fibrilación auricular es diferente. A
mayor edad mayor riesgo de padecer esta arritmia. No es infrecuente la presentación de un hipertiroidismo en un
paciente anciano con una fibrilación auricular como única manifestación significativa. De ahí que cuando aparece una FA
hay que hacer un despistaje de patología tiroidea.

A nivel RESPIRATORIO, el paciente sufre disnea basal y disnea de esfuerzo por aumento del consumo de oxígeno y de la
producción de CO2, por debilidad muscular, por la presencia de bocio de gran tamaño que genera compresión traqueal y por
hipertensión arterial pulmonar (raro).

Al estar aumentados el METABOLISMO y el GASTO ENERGÉTICO BASAL, se produce un incremento del apetito, aunque
éste es inadecuado e insuficiente para satisfacer el incremento de las necesidades calóricas, por ello el paciente sufre una pérdida
de peso, especialmente en la enfermedad de Graves. El incremento del metabolismo basal estimula el metabolismo de la energía
y aumenta la producción de calor.

En el APARATO DIGESTIVO, los efectos van desde aumento del vaciado gástrico y la motilidad intestinal con una
moderada malabsorción de grasa y de hidratos de carbono. Esto ocasiona hay un aumento del número de deposiciones y
disfunción hepática: hipertransaminasemia y elevación de fosfatasa alcalina (en los hipertiroidismos severos).

Las MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS implican anemia normocítica, normocrómica y un estado protrombótico.

302
 Las MANIFESTACIONES GENITOURINARIAS incluyen nicturia, oligomenorrea o amenorrea y ginecomastia en el varón.

A NIVEL ÓSEO, incrementa de la reabsorción ósea cortical y trabecular (aunque más la cortical), disminuye la DMO
(densidad mineral ósea) y aumenta la excreción de calcio y fósforo en orina y heces. Debido a la reabsorción cortical, puede darse
hipercalcemia hasta en el 10% de los casos (hipertiroidismos severos). En el hipertiroidismo crónico, especialmente en la mujer,
al mantenerse el exceso de hormonas tiroideas a largo plazo, disminuye la densidad mineral ósea, y en consecuencia, la paciente
sufre osteoporosis y aumento del riesgo de fracturas.
El MÚSCULO sufre debilidad muscular proximal, hiperreflexia y temblor. En casos más graves, miopatía tirotóxica, con
una pérdida importante de masa muscular proximal.

Datos característicos del hipertiroidismo son afectaciones del SISTEMA NERVIOSO y la CAPACIDAD COGNITIVA, que se
refleja en el nerviosismo, la labilidad emocional, intranquilidad excesiva e hipercinesia. Asimismo, tienen dificultades para
concentrarse, en la memoria a corto plazo e insomnio. Es por esto que en ocasiones tardan más en diagnosticarse porque su
primera manifestación es el nerviosismo, que se atribuye a ansiedad, con lo que son personas que pasan por el psiquiatra antes
de llegar al endocrino. Existe cierta tendencia a que las enfermedades autoinmunes como el Graves aparezcan en personas
ansiosas, estresadas, con lo que es la pescadilla que se muerde la cola. Sobre el sistema nervioso simpático, las hormonas tiroideas
pueden ejercer unos efectos independientes en relación con los de las catecolaminas, aunque similares y de características
aditivas.

En edades avanzadas, en ocasiones, los pacientes presentan HIPERTIROIDISMO APÁTICO. Se caracteriza porque los
síntomas clásicos desaparecen o son muy sutiles, y presentan con mayor frecuencia fibrilación auricular, mayor prevalencia de
pérdida de peso, alicaimiento, mayor dificultad para moverse y respirar, disminución importante de la ingesta. En definitiva, no
hay tanta intranquilidad ni síntomas positivos, sino que son más bien síntomas depresivos.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Hay que estudiar, además de la frecuencia cardiaca, tensión arterial, exploración por aparatos y sistemas de los signos,
aspectos específicos, como la presencia o ausencia de bocio, así como de nódulos tiroideos. En la mayoría de las ocasiones la
glándula tiroidea no se palpa. La presencia de nódulos nos orienta hacia un tipo específico de hipertiroidismo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: LABORATORIO Y PRUEBAS FUNCIONALES

LABORATORIO

La determinación de TSH es la prueba de laboratorio más importante

cuando se sospecha de hiperfunción tiroidea.

La TSH está suprimida en el hipertiroidismo primario (la causa de la hiperfunción tiroidea está en el propio tiroides) debido
a la acción inhibidora de las hormonas tiroideas sobre la célula tirotropa hipofisaria. Sin embargo en los casos en los que la
hiperfunción se debe a la secreción de TSH por la hipófisis, la TSH no estará baja.
Además de la determinación de TSH, necesitamos la de los niveles séricos de hormonas tiroideas, para así conocer el
grado de hipertiroidismo, clínico o subclínico. La confirmación diagnóstica requiere la determinación de los niveles de T4 libre. La
concentración de T3 suele elevarse también, y se solicita cuando los niveles de T4 son normales y se mantiene la sospecha de
hiperfunción tiroidea.
El hipertiroidismo subclínico es una alteración bioquímica caracterizada por la supresión de TSH (TSH baja), con niveles
de tiroxina y triyodotironina libre normales, y ninguna sintomatología o muy sutil. En el hipertiroidismo clínico, además de TSH
disminuida, T3, T4 o ambas se encuentran elevadas.

Marcadores de autoinmunidad: Se consideran de utilidad clínica los anticuerpos frente a distintas proteínas
intratiroideas, que son los anticuerpos antiperoxidasa (AbTPO) y los anticuerpos antitiroglobulina (AbTg). Además se miden los
anticuerpos frente al receptor de TSH (TSH-R-Ab), conocidos también como TSI (estimulantes del tiroides), y son marcadores
diagnósticos de la enfermedad de Graves.

303
PRUEBAS FUNCIONALES: GAMMAGRAFÍA
Realizamos una gammagrafía empleando los isótopos tecnecio 99, yodo 123 y yodo 131:

- Si el isótopo se incorpora en la glándula tiroidea, con una captación elevada o normal, significa que se están sintetizando
de novo hormonas tiroideas.
- En cambio, una captación baja o ausencia de isótopos, indica destrucción o inflamación tiroidea (ya que para que los
isotopos se puedan introducir es necesaria la integridad de los folículos tiroideos) con liberación al torrente sanguíneo
de hormonas preformadas; o bien indica que existe otra fuente de hormonal extratiroidea (como en la tirotoxicosis
facticia (ingesta excesiva de hormonas tiroideas), ya que “el sistema está colapsado”).

ENFERMEDAD DE GRAVES

EPIDEMIOLOGÍA
Es la causa más frecuente de hipertiroidismo primario en nuestro medio (supone el 50-80% de los casos de hipertiroidismo
primario). Su prevalencia es del 0.5% de la población. Es más frecuente en la mujer, como casi todas las enfermedades endocrinas,
con un ratio mujer: hombre 5:1-10:1. Muestra un pico de incidencia entre los 40-60 años de edad. Es muy infrecuente su aparición
en la infancia.

ETIOLOGÍA
Se trata de una enfermedad multisistémica de origen autoinmunitario.
Se producen autoanticuerpos circulantes IgG dirigidos contra el receptor de TSH (TSHr), los cuales son específicos de la
enfermedad. Estos anticuerpos son estimulantes y compiten con la fijación de TSH al receptor, induciendo una elevación
intracelular de AMP cíclico e hipersecreción hormonal. La activación del TSHr produce hipertrofia-hiperplasia del folículo y
aumento de su producción hormonal. Es decir, son anticuerpos que ejercen la misma función que TSH.
Las manifestaciones clínicas son tirotoxicosis y bocio (aumento de la función y aumento del tamaño del tiroides).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

- Tirotoxicosis
- Bocio difuso
- Oftalmopatía de Graves (OG): 30- 50%
- Dermopatía infiltrativa: mixedema pretibial y acropaquias (<1%)

La tirotoxicosis y el bocio difuso son manifestaciones típicas del hipertiroidismo, y se presentan de forma muy florida.
Como consecuencia del estímulo de los receptores la glándula se hipertrofia e hiperplasia.
Por otro lado, la oftalmopatía de Graves y la dermopatía infiltrativa (muy infrecuente) son específicas de este tipo de
hipertiroidismo, y sólo aparecen en esta enfermedad. La oftalmopatía hace referencia al conjunto de manifestaciones oculares
que aparecen en la enfermedad de Graves. Existe un porcentaje donde la oftalmopatia de Graves no aparece en situación de
hipertiroidismo sino con normofuncionalidad tiroidea.
En la enfermedad de Graves el diagnostico se suele realizar en estado clínico, es difícil pillarlo de forma subclínica.

OFTALMOPATÍA DE GRAVES
El curso clínico de la oftalmopatía y la tirotoxicosis puede ser independiente. A veces, aunque en porcentajes pequeños
puede aparecer la oftalmopatía antes que el hipertiroidismo, o el hipertiroidismo desaparece y poco después aparece la
oftalmopatía. Menos del 10% de las oftalmopatías se presentan en situación de eutiroidismo o hipotiroidismo. Se presenta
clínicamente en el 50% de los casos de enfermedad de Graves, un 20-30% es clínicamente relevante y en el 3-5% de los casos
compromete a la visión.

304
FISIOPATOLOGÍA
La oftalmopatía de Graves se desarrolla por linfocitos T autorreactivos que reaccionan frente a uno o más antígenos que
comparten tanto el ojo como el tiroides (TSHr o IGF-1r). Los linfocitos T originan una cascada de eventos incluyendo la liberación
de citoquinas, y además, participan los linfocitos B y las células presentadoras de antígenos. Las citoquinas estimulan la
proliferación de fibroblastos, la expansión del tejido adiposo y la síntesis de glucosaminoglicanos por los fibroblastos. Este
proceso inflamatorio dentro de un espacio cerrado provoca proptosis

FACTORES DE RIESGO
En las manifestaciones clínicas tienen mucha importancia los factores ambientales. Existen ciertos factores de riesgo
conocidos: tabaquismo, hipertiroidismo o hipotiroidismo severos, títulos elevados de TRAB (TSI), tratamiento con I131 e
hipotiroidismo post-I131.

EVOLUCIÓN
Su evolución natural es variable. Esta consiste en una fase inicial inflamatoria (2 años), a la que le sigue una fase de
estabilización y, finalmente, de remisión (suele ser incompleta).

DIAGNÓSTICO
La oftalmopatía de Graves sólo requiere diagnóstico clínico, no suele requerir pruebas complementarias. La TAC se
emplea únicamente en caso de duda. Son característicos los haces musculares engrosados y los tendones de inserción debilitados,
como se aprecia en la siguiente TAC. La oftalmopatía de Graves es habitualmente bilateral aunque también puede ser unilateral
o asimétrica.

305
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES
El diagnóstico se realiza por una clínica de tirotoxicosis muy evidente y florida (ansiedad, temblor, inquietud, pérdida de
peso), junto con pruebas complementarias, que son las mismas que para el diagnóstico de hipertiroidismo:
- Tests de laboratorio: Hormonas tiroideas y marcadores de autoinmunidad.
- Pruebas funcionales: gammagrafía tiroidea. Sólo se pide en caso de necesidad.

LABORATORIO
- Hormonas tiroideas: En raras ocasiones se diagnostica de forma subclínica. En la forma clínica, se presenta como TSH
suprimida, elevación de T4 y habitualmente elevación desproporcionada de T3 respecto a T4, porque la enfermedad de
Graves activa las desyodinasas, unas enzimas que a nivel periférico convierten T4 en T3.

- Marcadores de autoinmunidad: Están elevados casi en el 100% de los casos AbTPO, TRAB (TSI) y AbTg. TRAB están
presentes en más del 90% de los casos, mientras que en el 10% de los pacientes con enfermedad de Graves no se detecta
este marcador (el anticuerpo está, pero no lo detectamos).

PRUEBAS FUNCIONALES
- Gammagrafía: como ya se ha explicado, esta prueba no es imprescindible para el diagnóstico, únicamente se realiza en
caso de duda acerca de su etiología, cuando un paciente muestra una glándula tiroidea muy dolorosa (para hacer
diagnóstico diferencial con tiroiditis). Detecta un incremento de captación del yodo y un aumento del tiroides de forma
más o menos simétrica, cuando hay más tejido funcionante, de tal forma que la captación es muy homogénea, simétrica.
Si se tratara de una tiroiditis, la gammagrafía no captaría.

- Ecografía tiroidea: no se suele emplear para el diagnóstico. En esta prueba de imagen observamos un aumento de
vascularización como consecuencia de la enfermedad, que podemos apreciar en las imágenes inferiores derechas. En la
imagen A, un tiroides normal. En la B, un tiroides afectado por enfermedad de Graves. En la imagen C, una eco-doppler
de un tiroides normal, y en la D, una eco-doppler de un tiroides afectado por Graves (como podemos ver, se produce un
incremento de la vascularización).

CURSO NATURAL Y EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

La enfermedad de Graves cursa con brotes. La probabilidad de sufrir un segundo brote tras el primero (tras el cual se
instaura el tratamiento antitiroideo) es del 30-50%. Si tiene lugar este segundo brote lo más probable es que lo haga en los 6
meses inmediatos a la retirada de los fármacos antitiroideos.

Además, existen una serie de factores predictores de recurrencia:

- Presencia de un bocio de gran tamaño.
- Severidad del hipertiroidismo.
- Títulos elevados de TRAb.
- Otros.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES

- Tratamiento farmacológico con antitiroideos y sintomático

- Tratamiento con radioyodo (I131)
- Cirugía

306
 En Europa el primer brote lo tratamos con fármacos antitiroideos y con una serie de medidas para paliar los síntomas. El
segundo brote sin embargo se trata con radioyodo (I131) y cirugía, que constituyen el tratamiento definitivo.
En EE UU, una vez aparece el hipertiroidismo, aplican directamente radioyodo, provocando así un hipotiroidismo que se
controla con facilidad. Su eficacia es del 80%, y su objetivo fundamental es evitar la aparición de nuevos brotes, a expensas de
provocar hipotiroidismo.
Un estudio demostró que la eficacia de estas terapias (antitiroideos, radioyodo y cirugía) es similar en el tratamiento del
primer brote pero presentan diferencias en el riesgo de recidiva. El riesgo de recidiva es de un 40 % con los antitiroideos, 21 %
con radioyodo (y requerían nueva dosis) y 5% con cirugía subtotal.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANTITIROIDEO

Los fármacos antitiroideos son, como ya se ha explicado, habitualmente utilizados como terapia inicial.
Inhiben la síntesis de hormonas tiroideas mediante la inhibición de la acción de la peroxidasa tiroidea. La base del tratamiento la
constituyen metimazol (tiamazol), carbimazol y propiltiuracilo (PTU). Este último, no obstante, se emplea si los dos primeros
producen efectos secundarios tipo rash, urticaria, etc, pero no se administra como fármaco de primera elección. La combinación
metmazol-carbimazol se administra en dosis de 5-30 mg/día (varía en función del grado de hipertiroidismo).
Producen una mejoría sintomática en 3-4 semanas, y, hasta entonces, deben administrarse además fármacos ß-
bloqueantes, (como propranolol) para el control rápido de los síntomas (disminuyen la sudoración, la frecuencia cardiaca, el
temblor…).
El objetivo de este tratamiento no es que se normalice la TSH, sino que se normalicen la T3 y T4 libres, entre otras cosas
porque la TSH tarda más en estabilizarse. Se debe realizar una valoración de la función tiroidea cada 4-6 semanas durante los
primeros 4-6 meses.
Un ensayo clínico realizado con dos grupos distintos demostró que es recomendable prolongar el tratamiento
antitiroideo unos 12-18 meses. Un grupo fue tratado con antitiroideos vía oral durante 6 meses, el otro grupo, durante 12-18
meses. Se comprobó que el riesgo de recurrencia es inferior en este último grupo. Normalmente se comienza con dosis altas y
después se va rebajando, de forma que podemos mantener una dosis baja durante un tiempo prolongado.
La remisión de la enfermedad, (es decir, que la TSH se mantenga dentro de la normalidad sin necesidad de tratamiento)
se produce en un 30-50% de los casos con esta terapia. Las recidivas se producen en un 50% de los casos (antes ponía 40%).
Varios factores implican menor posibilidad de remisión de la enfermedad, tales como sexo masculino, mayor edad, bocio
de mayor tamaño, niveles más elevados de T4 y T3 y mayores títulos de TRAB.
La agranulocitosis y la hepatitis fulminante constituyen efectos adversos importantes de los antitiroideos.

TRATAMIENTO CON RADIOYODO

Se considera definitivo. En nuestro medio habitualmente se administra más frecuentemente en recidivas o cuando se
produce un primer brote prolongado (pacientes tratados con antitiroideos durante 18 meses a dosis muy elevadas y de forma
ineficaz). El objetivo de este tratamiento es conseguir una situación de eutiroidismo o hipotiroidismo para evitar nuevos brotes.
El hipotiroidismo es frecuente, pero, como decíamos antes, es muy fácil de controlar.
La eficacia de este tratamiento es del 80% (un 20% pueden necesitar una segunda dosis de yodo). No obstante, en formas
activas moderadas o severas de la oftalmopatía de Graves el radioyodo puede ser perjudicial a nivel orbitario, aunque no en las
formas leves. En estos casos estaría relativamente contraindicado el tratamiento con radioyodo, y si se hace tendrían que
administrarse corticoides de forma concomitante.

TRATAMIENTO CON CIRUGÍA

No es el tratamiento de elección, y sólo se emplea en determinadas circunstancias clínicas, tales como:
- Efectos secundarios graves derivados del tratamiento con fármacos antitiroideos (como agranulocitosis grave, que
requiere un tratamiento rápido, preferentemente cirugía, ya que el yodo radiactivo tarda más en hacer efecto).
- Rechazo al tratamiento con I131.
- Necesidad de solución rápida. El yodo en un principio puede exacerbar un hipertiroidismo por lo que no sería buena
opción en un hipertiroidismo severo que necesitara una solución inmediata.
- Oftalmopatía grave activa que contraindique I131.

307
TRATAMIENTO DE LA OFTALMOPATÍA DE GRAVES

.
BOCIO MULTINODULAR T ÓXICO
Es la segunda causa más frecuente de hipertiroidismo. Consiste en el desarrollo de más de un nódulo que funcionan de
forma autónoma (no responde al estímulo de TSH) y producen excesiva cantidad de hormona tiroidea. Este tipo de bocio contiene
al menos dos nódulos funcionantes. Su origen radica en mutaciones que tienen lugar en células individuales tiroideas, las cuales
conllevan una expansión clonal de células con función tiroidea autónoma.

EPIDEMIOLOGÍA
Es más frecuente en mayores de 50 años (no suele aparecer en etapas tempranas de la vida) y su prevalencia (al igual
que la del resto de nódulos tiroideos) incrementa con la edad. La edad de aparición depende del grado de yodación de la población,
es decir, aunque habitualmente se presenta por encima de 50-60años de edad, en poblaciones con déficit de yodo aparece a
edades más precoces (30-40 años, por debajo es más raro).
En áreas de yodo-deficiencia y sujetos con antecedentes de bocio multinodular no tóxico, hay que considerar que la
introducción de yodo puede conducir a hipertiroidismo. Es lo que se conoce como hipertiroidismo inducido por yodo o efecto
Jod-Basedow.

DIAGNÓSTICO
Se diagnostica por:
- Nódulos tiroideos a la exploración tiroidea
- En función del tamaño nodular puede producir síntomas compresivos (disnea, disfagia,
disfonía, sensación de presión en el cuello).
- Hipertiroidismo bioquímico o clínico (aunque con mayor frecuencia se trata de un
hipertiroidismo subclínico). Habitualmente es subclínico porque aunque los nódulos son
autónomos suele haber cierta capacidad de regulación. Farreras: en el bocio multinodular
tóxico las determinaciones no deben limitarse a TSH y T4, sino que deben incluir T3.

GAMMAGRAFÍA
Aporta mucha información, puesto que detecta si hay zonas de concentración y si el tiroides mantiene su estructura. Como
se puede observar en la imagen, los nódulos autónomos (las tres zonas más anaranjadas) hipercaptan el trazador. La
hipercaptación en la gammagrafía y la presencia de hipertiroidismo bioquímico decantan el diagnóstico por bocio multinodular
tóxico.

308
TRATAMIENTO
El objetivo es instaurar un tratamiento definitivo. Para ello, empleamos RADIOYODO y CIRUGÍA, puesto que los fármacos
antitiroideos no inducen remisión, aunque sí se pueden utilizar como pre-tratamiento en radioyodo o cirugía o en situaciones en
las que se desestimen otros tratamientos (como edad avanzada y comorbilidades), de modo que los antitiroideos se administren
de por vida para controlar la enfermedad.
La elección de radioyodo frente a cirugía depende de muchas variables. Se someterán a intervención quirúrgica aquellos
bocios que posean un gran tamaño, con nódulos muy grandes, sospecha citológica de malignidad y síntomas compresivos. En
cambio, nos decantaremos por el tratamiento con radioyodo en bocios de menor tamaño y pacientes jóvenes.

NÓDULO TÓXICO
Es muy similar al bocio multinodular tóxico, la diferencia radica en la existencia de un único nódulo. Produce de forma
autónoma grandes cantidades de hormonas tiroideas independientemente del estímulo de la TSH. Así, se suprime la secreción de
TSH y secundariamente la producción de hormona del resto del parénquima tiroideo. El nódulo tóxico debe medir más de 3 cm
para producir hipertiroidismo clínico.

EPIDEMIOLOGÍA
El nódulo tóxico constituye menos del 5% de todas las causas de hipertiroidismo, y es la tercera causa más frecuente de
hipertiroidismo. La prevalencia incrementa con la edad, siendo más frecuente en mujeres. La prevalencia del nódulo tiroideo en
la población es del 30-50%. Este porcentaje de población puede presentar nódulo tóxico a lo largo de su vida.

ETIOPATOGENIA
Se deben a una mutación activante del receptor de TSH o a la activación en cascada de la vía de la proteína G ligada a la
producción de AMPc. De este modo, se origina un clon de células tiroideas independientes de la glándula tiroidea.

DIAGNÓSTICO
Se diagnóstica por:
- Nódulo tiroideo unilateral a la exploración.
- Determinación de hipertiroidismo bioquímico (frecuentemente subclínico, aunque es más frecuente que se haga clínico
que en el bocio multinodular).
- Gammagrafía.

En la gammagrafía se aprecia una captación selectiva del trazador y la abolición del resto del parénquima. Es decir, sólo
capta el nódulo.

Es importante saber cuándo un nódulo es frío (no funcionante) y cuando es caliente (funcionante). Podemos tener un
hipertiroidismo subclínico con tres nódulos (bocio multinodular). La gammagrafía nos diría qué nódulo está funcionando. Los
nódulos fríos hay que pincharlos con PAAF, no así los calientes, que tienen menos probabilidades de ser malignos. Además podría
darse que coincidieran esos tres nódulos y el hipertiroidismo pero que la causa de éste no fueran los nódulos, sino que se tratara
de una enfermedad de Graves.

TRATAMIENTO
Es el mismo que en el bocio multinodular tóxico (radio yodo/cirugía). El tratamiento antitiroideo no induce remisión, se
utilizan como pretratamiento o en situaciones en las que se desestimen otros tratamientos.

TIROIDITIS
La tiroiditis son inflamaciones del tejido tiroideo, que causan tirotoxicosis de diversos grados.
La mayoría de las tiroiditis se caracterizan por seguir un patrón en el que nos encontramos con una fase de
hipertiroidismo inicial seguida de hipotiroidismo. Esto ocurre como consecuencia de la ruptura de las células tiroideas y folículos,
haciendo que se liberen las hormonas tiroideas al torrente circulatorio. Cuando se han expulsado todas las hormonas a la sangre,
es cuando comienza la fase de hipotiroidismo, ya que el organismo eleva la TSH con el objetivo de volver a sintetizar hormonas
tiroideas y reconstruir el tiroides. No hay captación gammagráfica, y no responden a los fármacos antitiroideos.

309
CLASIFICACIONES
Se clasifican de distintas formas. Una de las más utilizadas es la presencia o no de dolor tiroideo:

EVOLUCIÓN
En la tiroiditis subaguda dolorosa, la tiroiditis postparto y la tiroiditis espontánea no dolorosa, podemos observar
que al inicio, los niveles de T4 son muy altos, por liberación de las hormonas al torrente circulatorio. Como consecuencia
del feedback negativo que ejercen las hormonas tiroideas sobre la hipófisis, la TSH disminuye. Una vez que han sido
liberadas todas las hormonas que se habían sintetizado en el tiroides, comienza la elevación de TSH para producir más
hormonas tiroideas y reconstruir el tiroides.
Respecto a la captación gammagráfica, hay que destacar que no hay captación al inicio. No obstante, al ser TSH una hormona
trófica, a medida que se reconstruye el tiroides, aumenta la captación gammagráfica.

TRATAMIENTO
En las tiroiditis, únicamente podemos conseguir alivio sintomático (con glucocorticoides según los apuntes del año
pasado; con AINES según MIRasturias, y glucocorticoides si fuera necesario), puesto que no responden a antitiroideos. Para evitar
exceso de síntomas de la tirotoxicosis, añadimos betabloqueantes.

OTRAS CAUSAS DE HIPE RTIROIDISMO

Una causa particular de hipertiroidismo es el TSH-oma. Se trata de un tumor hipofisario productor de TSH, siendo este la
única causa de hipertiroidismo en el que la TSH presenta niveles normales o inapropiadamente normales, mientras que T3 y T4
libres muestran niveles elevados. Este tumor libera continuamente TSH, por lo que es autónomo. Los niveles elevados de
hormonas tiroideas no interfieren en la producción de TSH, ya que este adenoma se sitúa en la hipófisis, es autónomo y no
responde a esta regulación.
Otra causa de hipertiroidismo es el mediado por β-HCG, debido a la similitud que existe entre la β-HCG y la TSH, de forma
que estimula sus receptores. Son ejemplos el hipertiroidismo gestacional y el hipertiroidismo por mola hidatídica.
Puede darse hipertiroidismo inducido por fármacos, tales como amiodarona e interferón.

310
 En poblaciones deficitarias de yodo en las que se desarrolla bocio multinodular, puede originarse hipertiroidismo
inducido por yodo, una elevación transitoria de la síntesis de hormonas tiroideas (fenómeno de Jod- Basedow). No hay captación
gammagráfica en este tipo de hipertiroidismo, puesto que hay una saturación del transportador de yodo debido a una entrada
masiva de este.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

RESUMEN
- Recordar que los síntomas clásicos del hipertiroidismo son intolerancia al calor, taquicardia, temblor, ansiedad, etc.
- Las pruebas bioquímicas revelan valores de TSH descendidos con niveles de T4 y T3 libres normales (en la forma
subclínica) o elevados (en la forma clínica).
- Las causas del hipertiroidismo son diversas. El diagnóstico permite establecer el plan terapéutico.
- La gammagrafía permite orientar el diagnóstico si existen dudas.
- Existen diferentes opciones de tratamiento en función del tipo de hipertiroidismo (enfermedad de Graves, bocio
multinodular tóxico y nódulo tóxico).
- En las tiroiditis, únicamente podemos conseguir alivio sintomático (con glucocorticoides según los apuntes del año
pasado, según he visto en MIRasturias las tiroiditis se controlan con AINEs si no son demasiado severas, y creo escuchar
en la grabación que responden muy bien a Acido Acetil Salicílico), puesto que no responden a antitiroideos.
- Para evitar exceso de síntomas de la tirotoxicosis, añadimos betabloqueantes.

311
TEMA 19. INSUFICIENCIA ADENOHIPOFISARIA
Cuando es global se denomina panhipopitutarismo, mientras que cuando es parical puede ser: hipocortisolismo
seucndari, hipotiroidismo secundario, hipogonadismo hipogonadotropo o déficit de GH

DIAGNÓSTICO
- Control homronal eje gonadal (LH, FSH, E2 y testosterona, TEST LHRH).
- Control homronal eje tirotropo (TSH, T4L, test TRH).
- Control hormonal eje corticotropo (ACTH, cortisol, Sinacthen).
- Hipoglucemia insulínica.

TRATAMIENTO
- Hipotiroidismo
o Levotiroxina.
o Control con T4L, no TSH.

- Hipocortisolismo
o Hidrocortisona.
o No fludrocortisona (diferencia con enfermedad de Addison).
o Siempre antes que el déficit tiroideo.

- Hipogonadismo masculino.
o Testosterona (IM, gel o parche).
o Gonadotropinas para descendencia.

- Hipogonadismo femenino
o Estroprogestativos.
o Infertilidad para descendencia.

HORMONA DEL CRECIMIE NTO

¿EXISTE UN CUADRO CL ÍNICO CARACTERIZADO POR DÉFICIT DE HOMON A DEL CRECIMIENTO?

En la edad infantil puede ser cognética, adquirida o idiopática y genera baja talla.
Cuando se inicia en la edad infantil puede ser cogénita o adquirda, y en la edad adulta adquirida o idiopática.

¿CÓMO SE DEFINE Y CU ALES SON SUS DIFEREN CIAS?

Conjunto de sítnomas y signos en pacientes con algún factor de riesgo previo, en los que un test de estimulación de la
secreción de GH demuestra incapacidad para producir una secreción adecuada GH.

CONSECUENCIAS
- Disminución de las expectativas de vida.

- Alteración de la composición corporal.

- Disminución de la densidad mineral ósea.
- Deterioro de la calidad de vida.

312
¿QUÉ FACTORES DE RIESGO CONTRIBUYEN A LA ENFE RMEDAD VASCULAR DE DGHA?
- Alteración de la composición corporal.
- Perfil lipídico aterogénico.
- Aumento del grosor de la intima-media de la arteria.
- Insulino resistencia.

La presencia de marcadores de riesgo vascular en los pacientes con déficit de GH no están solo relacionados con la
presencia de síndrome metabólico.

ATERIOSCLEROSIS  DISFUNCIÓN ENDOTELIAL  DÉFICIT DE GH

¿HAY SUFICIENTE EVIDENCIA PARA SOPORTAR LA EXISTENCIA DE UNA DGHA Y SUS CONSECUENCIAS Y
JUSTIFICAR SU TRATAMIENTO?
- Desarrollo de arteriosclerosis
o Aumento del grosor de la intima-media de la arteria.
o Perfil lipídico alterado.
o Obesidad central.
o Disminución de la sensibilidad a la insulina.
- Camios metabólicos
o Metabolismo lipídico.
o Metabolismo de los hidratos de carbono.
- Composición corporal.
- Calidad de vida.

¿TRATAR O NO TRATAR CON GH?

¿EL TRATAMIENTO CON GH MEJROA LOS OCMPONENTES CLÍNICOS DEL DÉFICIT DE GH?
- Hay muchos trabajos aleatorizados y controaldos con placebo, con un número adecuado de pacientes y seguimiento a
corto-medio plazo.
- Existen estudios de farmacovigilancia que incluyen grandes cohortes de pacientes evaluados a más largo plazo.
- Existen además estudios prospectivos abiertos con seguimientos que oscilan entre los 5 y 10 años.

¿QUÉ BENEFICIOS Y RIESGOS TIENEN LOS PACIENTES TRATADOS CON RHGH?

Eficacia a corto y largo plazo
- Composición corporal.
- Factores de riesgo cardiovascular (metabolismo hidrocarbonado y perfil lipídico).
- Ateromatosis.
- Calidad de vida.
- Densidad mineral ósea.
- Fuerza muscular y capacidad de ejercicio.

ESTUDIOS
Los efectos sobre el corazón, la ateromatosis, infarto de miocardio… se hacen evidentes con el paso del tiempo. Y hay
estudios que avalan que el tratamiento con GH protegió frente al ifnarto de miocardio. Además los infartos de miocardio en
pacientes tratados fueron inferiores a los de la población control.
La incidencia de AVC se incrementó en hombres y mujeres bajo tratamiento con GH. La falta de protección podría deberse
en parte a la vasculopatía actínica de los pacientes irradiados.
Otros estudios que compararon a personas tratadas con GH durante 6 años frente a controles llegaron a la conclusión de
que mejora la incidencia de AVC no fatal en ambos sexos y los eventos cardíacos no fatales en hombres durante el tratamiento
con GH. Estas mejoras coincidieron con un aumento en la utilización de fármacos cardio-protectores.

313
 BLOQUE IV. NEFROLOGÍA

TEMA 1. SÍNDROMES CL ÍNICOS Y EXPLORACIONES EN NEFROLOGÍA

FISIOLOGÍA RENAL
La estructura del riñón viene determinada por su función:
- Eliminación de toxinas. Tiene que depurar de la sangre todos los productos de desecho producidos por el organismo.
Esta función es fundamental para evitar la intoxicación por urea (uremia), y otros productos nitrogenados: creatinina,
guanidina, ácido úrico.
- Mantenimiento de la homeostasis. Tiene que asegurar que la orina contiene la misma agua que se ha bebido y el mismo
sodio, potasio, calcio, magnesio y cloro que se ha ingerido. Esta función es fundamental para mantener el balance.
- Producción hormonal. Tiene que fabricar o activar tres hormonas: eritropoyetina, renina y 1,25OH2D3 (metabolito activo
de la vitamina D).
- Tiene que fabricar el bicarbonato que se destruye cada día con la dieta.

Para llevar a cabo estas funciones, cada riñón está organizado en un millón de estructuras llamadas nefronas, cada una
de las cuales cuenta con un elemento filtrante, el glomérulo, que extrae de la sangre el 20% del plasma, seguido de un elemento
de procesado, el túbulo, que añade a la orina lo que el glomérulo no haya podido filtrar, recupera lo que se haya filtrado pero no
se requiera perder y, finalmente ajusta las cantidades resultantes de agua, sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro… a las que se
han ingerido para mantener el balance.
Estas funciones se hallan repartidas a lo largo del túbulo, por eso; al estudiar el túbulo se divide en secciones para
entender cómo cada segmento contribuye a la función global del mismo:
- Túbulo proximal:
o Recuperación masiva del 80% del filtrado.
o Recuperación del bicarbonato, glucosa, aminoácidos y fosfatos.

- Asa de Henle:
o Creación de la contracorriente.
o Reabsorción de magnesio.
o Reabsorción de sodio, potasio, cloro y resto del bicarbonato.

- Túbulo distal:
o Reabsorción de sodio y cloro.
o Dilución de la orina.
o Ajuste de calcio.

- Túbulo colector cortical

o Reabsorción de sodio.
o Ajuste final de potasio.
o Ajuste final de pH.

- Túbulo colector:
o Mantenimiento del pH.
o Ajuste final del volumen y concentración de la diuresis.

314
PROCESOS DE LA FUNCI ÓN RENAL

FILTRADO GLOMERULAR
Se filtran aproximadamente 180 L en 24 horas; lo que supone un filtrado glomerular de 125 mL/minutos. Este es pasivo
y requiere una presión glomerular de > 50 mm Hg. Si ésta presión cae, el glomérulo deja de funcionar.
Por lo tanto la presión de filtración depende de la presión intraglomerular y, en menor medida, de la presión oncótica. La
presión de filtración debe mantenerse constante frente a variaciones en la tensión arterial del resto del cuerpo
(AUTORREGULACIÓN). Esto se consigue regulando la dilatación/concentración de las arteriolas eferentes y aferentes.

En el glomérulo por lo tanto se forma cada día 180 litros de ultrafiltrado, que tiene dos características:
- No hay moléculas de más de 7.000 Da (no hay proteínas).
- Tiene la misma composición iónica que el plasma.

FILTRADO TUBULAR
En el túbulo se produce un 99% de reabsroción. Supone un proceso activo, con múltiples transportadores, siendo mucho
más complicado que el glomerular.
Por tanto las funciones del túbulo serán:
- Recuperar de la luz todo lo que no se quiera perder: reabsorción.
Excreción = Filtrado + Secreción – Reabsorción
- Segregar a la luz lo que se quiera perder y no haya sido filtrado: secreción.
- Ajustar el volumen y composición final de la orina en función del sujeto.

SÍNDROMES CLÍNICOS EN NE FROLOGÍA

- Fracaso renal agudo
o Deterior rápido del filtrado glomerular.
o Con o sin reducción de la diuresis (anúrico, oligúrico, no oligúrico).

- Enfermedad renal crónica

o Daño renal o disminución del FG durante menos de tres meses.

- Síndrome nefrítico
o Hematuria, fallo renal, edemas, hipertensión arterial.

315
 - Síndrome necrótico
o Proteinuria > 3,5 g/24 horas
o Hipoalguminemia, edemas, hiperlipemia.

- Defectos tubularres
o Trastornos específicos complejos con anomalías HE y/o AB.

- Anomalías urinarias aisladas

o Hematuria
o Proteinuria.

- Otros
o HTA, infección urinaria, litiasis renal.

Muy básicamente, aquellas agresiones que tienen su origen en la parte endotelial (en contacto
con la sangre) producen inflamación, lo que llama nefritis. Esto es así porque hay rotura de la membrana,
con proliferación celular (linfocitos), HTA, fallo renal…
Sin embargo, las que dañan la zona epitelial, donde esta la orina (no hay sangre, céluas
plasmáticas ni nada de eso) y se daña el podocito; ya no es inflamatorio, sino que se produce una pérdida
de proteínas (proteinuria y edema, pero no hipertensión ni nada de eso).
Pero esto son los dos extremos; habiendo muchas enfermedades que producen una mezcla de
ambos:

ANOMALÍAS URINARIAS AISLADAS/PERSISTENTE S

En caso de proteinura, hay tres tipos:
- Glomerular: se daña el glomérulo, el cual no debería dejar pasar proteínas. Hay una proteinuria elevada, con unos 2-3 g
al día, fundalmentalmente de albúmina.
- Tubular: la proteinuria es más pequeña, y no es albumina sino otras proteínas de células tubulares.
- Sobreproducción: enfermedades plasmáticas como mieloma, leucemia que llevan a una hiperproducción de proteínas,
que aunque se filtren adecuadamente tanto en glomérulo como el túbulo, esto no es suficiente.

En cuanto a la hematuria hay situaciones concretas en las que todos los individuos pierden cierta cantidad de sangre por
orina de forma aislada y autolimitada; pero hay otras en las que la hematura es importante.
Si ésta es sotenida hay que estudiarla, y hay dos tipos:
- Glomerular: los hematíes tiene que pasar los poros y no caben, así que se fragmetan y son los dismórficos.
- Extraglomerular o secundaria a patología urotelial: es más frecuente, y normalmente es por vía urina, con coágulos y el
glóbulo sin fragmentar.

La leucocituria habitualmente aparece asociada a infecciones urinarias. De forma aislada es poco frecuente, aunque
puede aparecer en las nefritis intersticiales crónicas o en la nefritis lúpica.

316
EXPLORACIONES DIAGNÓ STICAS EN UROLOGÍA

ANÁLISIS DE ORINA
- Tira reactiva. Es un métado sencillo, rápido, incruento y reiterable. La información que ofrece es muy amplia sobre
varios problemas (hematuria, proteinuria, glucosuria…). Aún así hay que conocer sus limitaciones; y si es positivo hay
pedir pruebas adicionales.
- Sedimento urinario. Es un método más delicado, que requiere manejo adecuado de la muestra y observador
experimetado. Proprociona información precisa, de alto valor diagnóstico, en ocasiones con hallazgos patognomónicos:
o Hematíes dismórficos: hematuria glomerular.
o Cilindros hemáticos: glomerulonefritis
o Células epitelio tubular: daño túbulo.
o Cristales
 Normalmente en casos patológicos: ácido úrico y oxalato.
 Patológicos: colesterol y cistina.
 Fármacos: Aciclovir, amoxicilina.
- Determinaciones en orina de 24 horas.

ANÁLISIS DE SANGRE
- Productos nitrogenados
o Urea: 50% de soluto en orina.
 Valor normal < 40 mg/dL.
 Aumenta si disminuye la función renal.
 Es poco fiable: varía con la dieta, el catabolismo…
o Creatinina: eliminación casi exclusiva por filtrado glomerular
 Valor normal < 1 – 1.2 mg/dL.
 Es más fiable, pues solo depende de la masa muscular.
 Muy útil en cambios agudos.
- Electrolitos, equilibrio ácido base y metabolismo mineral.
- Hemograma
- Proteínas séricas y proteinograma.
- Marcadores inmunológicos: complemento, Igs, ANCA, ANA…

FILTRADO GLOMERULAR: ACLARAMIENTO DE CREA TININA

El gold standard para medir el FG es el aclaramiento de inulina, pero dado que es una sustancia exógena, en la práctica
línica se mide el FG con el aclaramiento de creatinina.
El aclaramiento de creatinina requiere medir la eliminación de creatinina en orina de 24 horas. Este aclaramiento tiene
unos valores normales de 120 mL/min. Para este valor de aclaramiento, la concentración plasmática de creatinina en suero es de
0,6-1,2 mg/dl. Para cuando la cifra de reatinina paslmática supera los valores normales, el aclaramiento puede haberse reducido
ya al 50%.
El FG también se puede estimar a partir de la creatinina en sangre sin tener que medir la creatinina en orina mediante
fórmulas válidadas para grandes grupos de población.
La fórmula más usada es la CKD- EPI; que tiene en cuenta la edad, sexo, pexo, raza y creatinina en suero.

- Paciente agudo: creatinina.

- Paciente crónico: estimación del filtrado glomerular con fórmulas epidemiológicas.

317
BIOPSIA RENAL PERCUTÁNE A
- Esencial en nefropatías.
o Diagnostico preciso y estadiaje.
o Orientación terapéutica y pronóstico.

- Indicaciones principales
o Síndrome nefrótico del adulto (salvo diabetes).
o FRA parenquimatoso glomerular.
o FRA no aclarado o prolongado.
o Daño renal enfermedades sistémicas.
o Hematuria persistente/recurrente.
o Proteinuria > 1 gramo.
o Disfunción riñón trasplantado.

- Contraindicaciones
o Diatésis hemorrágica.
o Riñón único (excepto trasplante).
o HTA mal controlada (IMC > 35).
o Riñones > 9 cm.

- Alternativas
o Biopsia quirúrgica o transyugular.

INTERPRETACIÓN COMPLEJA
- Patrones limitados de repuesta lesional.
- Diferentes mecanismos implicados.
- Un patrón lesional diferente según enfermedad concreta.
- Imprescindible contexto clínico y analítico.
- Hay que ver glomérulos, túbulos, vasos sanguíneos e intersticio.
- Hay que aplicar siempre 4 técnicas: microscopia óptica, inmunofluorescencia, microscopio electrónico e
inmunohistoquímica.

PATRONES BÁSICOS EN HISTOPATOLOGÍA RENAL

GLOMÉRULOS
- Extensión de la afectación
o Global: todo el glomérulo.
o Segmentaria: parte del glomérulo.
o Difusa: todos los glomérulos.
o Focal: algunos glomérulos.

- Hipercelularidad
o Mesangial.
o Endocapilar.
o Extracapilar (seminulas).

318
 - Engrosamiento membrana basal glomerular (depósitos).
o MO: espículas, humps, dobles contornos.
o IF: tipo Ig o C/granular o lineal/lugar.
o ME: subepiteliales, subendoteliales, intraMBG.

- Otras lesiones:
o Esclerosis.
o Hialinosis.

TÚBULOS
- Atrofia/hipertrofia.
- Necrosis.
- Tubulitis.

INTERSTICIO
- Edema.
- Fibrosis.
- Hemorragia.
- Inflamación.

VASOS
- Engrosamiento/hialinización.
- Proliferación.
- Infiltración (vasculitis).
- Hialinosis.
- Necrosis fibrinoide.

ÍNDICES RENALES Y PR UEBAS FUNCIONALES TUBULARES

En muchos problemas renales el resultado no se define como normal o anormal, sino adecuado a la situación clínica. Por
ejemplo, en un paciente con hiperpotasemia, si el riñón es sano y funcionante debe responder eliminanando mucho potasio en
orina. Sin embargo, si el potasio fuese bajo en orina, el problema sería renal.

PRUEBAS DE IMAGEN EN NEFROLOGÍA

El 90% de problemas se diagnostica con la ECOGRAFÍA. Hay 4 patrones que hay que conocer:

319
SÍNDROMES EN NEFROLO GÍA

SÍNDROME NEFRÓTICO
Se debe a alteración en la barrera de permeabilidad glomerular: lesión de la membrana basal, depósitos subendoteliales
o subepiteliales, fusión pedicelar de los podocitos. Si la lesión es leve, la proteinuria es selectiva: en los cambios mínimos se pierde
albúmina casi exclusivamente (la albúmina es la proteína más pequeña).
Se compone de proteinuria de más de 3,5 g/día, hipoproteinemia, hipovolemia, edemas que pueden ser desde edemas
maleolares o palpebrales a anasarca, hipogammaglobulinemia con aumento de infecciones, hipercoagulabilidad con posible
tromboisis venosa renal, hiperlipidemia.
Se ve en:
- Glomerulonefritis primarias: cambios mínimos, esclerosante focal, membranosa y mesangiocapilar.
- Glomerulonefritis secundarias: nefropatía diabética, amiloidosis, crioglobulinemia, lupus (formas no proliferativas o
agudas).

SÍNDROME NEFRÍTICO
Se debe a la lesión directa o indirecta de la célula endotelial y/o epitelial (podocito) del capilar glomerular, con descenso
del filtrado glomerular. Puede deberse a la llegada masiva de inmunocomplejos del riñón, a la exitencia de anticuerpos
antimembrana basal o a una vasculitis del ovillo glomerular.
Se compone de reducción aguda o subaguda de la función renal, oliguria, hematuria y proteinuria con cilindros hemáticos,
retención de agua y sal con hipervolemia, hipertensión arterial y edemas, que pueden llegar a dar lugar a insuficiencia cardíaca y
edema agudo de pulmón.
Se ve en glomerulonefritis proliferativas endocapilares y en las proliferatias extracapilares.

El edema del síndrome nefrótico es por baja presión oncótica plasmática (hipoproteinemia), que permite la fuga de
líquido al intersticio. El edema del síndrome nefrítico es por retención de agua y sal, que sube la presión hidrostática, forzando la
fuga de líquido al intersticio.
En el síndrome nefrótico la aldosterona está aumentada; en el nefrítico suprimida.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Se debe a una reducción aguda en el FG. Se recononce tres posibles causas:
- Caída en la presión de filtración intraglumerular (insuficiencia prerrenal).
- Lesión intrínseca del glomérulo o del túbulo (insuficiencia renal parenquimatosa).
- Obstrucción del flujo urinario en cualquier punto de su trayecto (insuficiencia renal obstructiva o posrenal).

Se compone de eliminación de urea y creatinina disminuidas en un plazo de horas, días o semanas (menos de 3). Existe
una variante conocida como subaguda o rápidamente progresiva, en la que la urea y la creatinina se elevan en un periodo de entre
3 semanas y 3 meses.
Se ve en:
- Prerrenal: deshidratación o hipovolemia efectiva (inmunocomplejos circulantes, síndrome nefrótico, cirrosis….).
- Renal establecida o parenquimatosa: necrosis tubular aguda, lesión del túbulo, lesión del glomérulo, vasculitis agudas,
nefritis intersticial inmunoalérgica.
- Posrenal: uropatía obstructiva.

320
ENFERMEDAD RENAL CRÓ NICA
Se debe a la pérdida lenta, progresiva e irreversible de unidades nefronales. La pérdida de glomérulos reduce el FG globla,
al tiempo que sobrecarga a los glomérulos residuales. La pérdida de las nefronas correspondientes reduce la sítensis de vitamina
D, eritropoyetina y bicarbonato, y aumenta la fibrosis intersticial, reduciendo el tamaño de los riñones. La clínica resultante de
acúmulo de productos tóxicos, de la anemia, la acidosis y la alteración del metabolismo fosfocálcico se conoce como uremia.
Se compone de elevación lenta de la urea y la creatinina en más de tres meses o años. Es característico el carácter
evolutivo y progresivo de la misma. Al ir avanzando la enfermedad, aumenta la PTH, desciende el calcio y aumenta el fósforo. La
anemia suele aparecer cuando el FG baja por debajo de 30 mL/min. En estadios finales hay tendencia a la acidosis metabólica y a
la hiperpotasemia.
Se ve en un final común de todas las enfermedades renales no agudas, que van lesionando progresivamente el riñón
desde cualquiera de sus estructuras. Tanto las GN crónicas como las afectaciones vasculares crónicas (hipertensión), como las
tubulointersticiales crónicas (pielonefritis crónicas…) acaban llevando a una situación de insuficiencia renal crónica.

ALTERACIONES DEL SED IMENTO

Se compone de cualquier alteración renal que, sin modificar necesariamente el FG o la función del túbulo, causa
alteraciones en el sedimento urinario: hematuria, albuminuria o proteinuria, cilindruria (eosinófilos..), leucocituria…
Se debe a multitud de causas:
- La hematuria suele indicar una lesión en el mesangio.
- La proteinuria habitualmente indica una lesión en la barrera de permeabilidad.
- La cilindruria suele producirse cuando se reduce el flujo de orina y precipitan las proteínas tubulares, formando moldes
internos del túbulo.
- La leucocituria suele indicar una inflamación o una infección de la vía nefrourológica.

Se ve en afecciones renales glomerulares o tubulointersticiales de cualquier tipo. Se reserva esta denominación para las
situaciones en las que el sedimento alterado es el único parámetro patológico.

DEFECTOS TUBULARES
Se compone de alteraciones hidroelectrolíticas y acidobásicas específicas, derivadas de las alteraciones en la función de
los distintos segmentos tubulares: acidosis tubulares, hipopotasemias, hiperpotasemias, poliurias, hipercalciurias,
hipermagnesiurias, hiperfosfaturias, glucosurias…
Se debe a lesiones congénitas o adquiridas de la función de los distintos segmentos del túbulo. Pueden ser la única
manifestación o acompañarse de otras enfermedades.
Se ve en dos grandes grupos de patologías:
- Tubulopatías primarias: síndrome de Fanconi, síndorme de Bartter, de Liddle…
- Lesiones adquiridas del túbulo: fármacos, tóxicos, defectos o excesos hormonales…

321
TEMA 2. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. ESTUDIO CLÍNICO Y TRATAMIENTO
TERMINOLOGÍA
En los últimos 50 años se habla de insuficiencia renal aguda (IRA) o fracaso renal agudo (FRA). Hace una década, hubo un
debate porque los criterios de FRA eran bastantes amplios, sin definición clara que llevaba a dudas. Entonces paso a denominarse
Daño renal agudo, pero al castellano se traduce en diferentes formas: insuficiencia renal aguda, alteración renal aguda, lesión
renal aguda, injuria renal aguda…. Lo importante es tener en cuenta que son SINÓNIMOS.

CONCEPTO
Deterioro brusco de las funciones renales por diferentes etiologías, generalmente reversible. Tiene como factor común
la elevación de productos nitrogenados en sangre y suele producirse en horas o días. Si la insuficiencia renal aparece en un periodo
entre 3 semanas y 3 meses, pasará a denominarse insuficiencia renal subaguda.
- Altera la homeostasis del organismo.
- Produce elevaciónd e los productos nitrogenados en sangre.
o Urea > 40 mg/dL.
o Creatinina > 1.1 mg/dL.
- Se asocia con un descenso de la diuresis:
o Oliguria > 400 mL/24 horas.
o Anuria > 100 mL/24 horas.

Se ha llegado a un acuerdo internacional donde se ha consensuado que el fracso renal agudo es cuando existe uno de los
siguientes criterios:
- Aumento de la creatinina sérica > 0.3 mg/dl en 48 horas.
- Aumento de creatinina seríca > 1.5 veces la basal en 7 días.
- Diuresis inferior a 0.5 mg/kg/h en 6 horas.

Esto es para el diagnóstico, posteriormente hay que establecer la gradación de éste fracaso.

CLASIFICACIÓN DE FRACASO RENAL AGU DO

EPIDEMIOLOGÍA DEL FRACASO RENAL AGUDO

- Población general
o 200 a 500 casos por millón de habitante.
o 7 – 30 casos requieren tratamiento renal sustitutivo agudo (TRS).

- Hospitalizaciones
o Prácticamente el 10%.
o Una tercera parte o más de pacientes de UCI.
o Un 6% requieren TRS de forma aguda.

322
ETIOLOGÍA
- Prerrenal. La mayor parte son estos.
- Postrrenal.
- Parenquimatoso.

ETIOPATOGENIA ¡!

FRACASO RENAL AGUDO PRERRENAL

La función glomerular depende sobre todo d ela presión arterial, por lo que cualquier cosa que altere esto también altera
la función glomerular. Es decir NO LLEGA SUFICENTE SANGRE.
Hay un periodo donde el riñón tiene una regulación separada de arteria aferente y eferente. Así si llega poca sangre lo
que hace es abrir la aferente para que llegue más y cerrar la eferente. Esto es la respuesta normal a un prerrenal.
Lo que pasa es que en ocasiones estos mecanismos se superan, bien porque la TA baje mucho, o porque la persona tiene
algún factor que disminuzca esta capacidad de autoregulación, que es lo más común (fármacos…).

Entonces lo imporante es que en el prerrenal EL RIÑÓN FUNCIONA PERFECTAMENTE. No hay inflamación, no hay
sangre en la orina. El riñón retiene agua y sodio, disminuyendo la diuresis. Esto es una repuseta fisiológica. Así hay oliguria y
sodio bajo, con osmolaridad muy alta (orina muy concentrada).

CAUSAS
CAÍDA DEL FPR QUE SOBREPASA LOS MECANISMOS DE AUTORREGULACIÓN
- Hipovolemia por pérdidas:
o Sanguíneas: hemorragia aguda grave.
o Gastrointestinales: diarrea, vómitos, laxantes.
o Cutáneas y respiratorias: quemaduras.
o Renales: diuréticos, descompensación diabetes, Addison…
- Redistribución espacio intersticial: pancreatitis, íleo, síndrome nefrótico
- Bajo gasto cardíaco: isquemia, arritmias, valvulopatías, pericarditis
- Vasodilatación sistémica: sepsis, asfixia, hipotensores…

323
ALTERACIÓN DE LA AUTORREGULACIÓN RENAL
- Vasoconstricción arteriola eferente:
o Síndrome hepatorrenal.
o Hipercalcemia.
o Preeclapsia.
o Contrastes yodados.
- Alteración vasodilatación arteriola aferente: AINE, anticalcineurinicos.
- Alteración vasoconstricción arteriola eferente: IECA, ARAII.

FRACASO RENAL AGUDO INTRÍNSECO O PARENQUIMATOSO

FRA PARENQUIMATOSO TÚBULO-INTERSTICIAL

Cuando lo explicado anteriormente se manteiene en el tiempo, la célula se daña y ya pasa a ser un daño parenquimatoso.
Cambia la situación, aunque sea la misma causa mantenida en el tiempo.
Esto hace que la orina ya pase a ser patológica, y en ella haya células, sangre… igulamente ya no hay sodio, porque la
célula ha muerto y ya no funciona y no lo retine. Con el agua pasa lo mismo, ya no la retienen y hay diuesis o poliuria.
Esto es importante porque el tratamiento es totalmente diferente.

CAUSAS
La necrosis tubular aguda (NTA) es la principal causa de FRA parenquimatoso, siendo en el 80% de los casos por una
lesión que se prolonga. Esta necrosis puede ser isquémica (cirugía mayor, traumatismos, sepsis o quemaduras) o tóxica. En caso
de que se produzca por un toxico se generan alteraciones identicas (no diferenciables), por lo que la presentación clínica va a ser
la misma. Estos tóxicos son: hemoglobina que al pasar a la orina daña el túbulo, esto ocurre en hemólisis de cualquier causa; y la
mioglobina, que aparece en sangre en daño muscular severe, que al pasar a la orina también daña. En cuanto a los exógenos
destacan los contrastes ydoados (sobre todo hiperosmolares).

Por otra parte también está la causa inflamatoria, destacando las nefritis túbulo-intersticiales agudas (NTIA), provocadas
generalmente por fármacos a los que son tóxicos, o menos comúnmente a causas inmunológicas.

Y por último están las patologías dentro del glomérulo que generan obstrucción intratubular. Básicamente por proteínas
o cristales.

Teniendo esto en cuenta, es importante diferenciar la necrosis tubular aguda isquémica (se trataría ya de fracaso renal
intraparenquimatoso) del fracaso renal agudo prerrenal; siendo los extremos de la respueta renal a la hipoperfusión:
- Prerrenal: alteración funcional revierte al restaurar la perfusión renal.
- NTA isquémica: hipoperfusión más intensa o prolongada que produce lesión de la célula tubular y disfunción renal
persiste aunque cese la causa original.
o Muerte de las céluals del epitelio tubular por necrosis o apoptosis.
o Daño endotelio: activación mediadores celulares y humorales.

324
 Teniendo esto en cuenta, se entiende que la necrosis tubular aguda isquémica tiene una serie de fases evolutivas:

FRA PARENQUIMATOSO GLOMERULAR

Daño agudo de estructuras del glomérulo por enfermedades primarias o secundarias que provocan deterioro brusco del
filtrado glomerular:
- Vasculitis pequeño vaso asociada a ANCA.
- GN extracapilar.
- GN por anticuerpos antiMBG.
- Nefritis lúpica.
- GN membranoproliferativa
- GN asociada a infecciones
- Púrpura de Schönlein-Henoch
- GN mesangial IgA

FRA PARENQUIMATOSO VASCULAR

Se refiere a trombosis de las arterias renales, u otras menos frecuentes las ateroembolicas o microvasculares.

FRA POST-RENAL U OBSTRUCTIVO

Obstrucción de las vías urinarias que impide la eliminación del filtrado glomerular. Hay que tener en cuenta que la
obstrucción del tracto urinaio superior ha de ser bilateral o suceder sobre un riñón único funcionante para que produzca FRA.

CAUSAS
- Intraluminal
o Litiasis.
o Coágulos
- Intraparietal
o Estenosis.
o Tumores urotelio.
- Compresión extrínseca
o HBP o carcinoma de próstata.
o Neoplasias ginecológicas u otras.
o Fibrosis retroperitoneal.
- Disfunción neurógena
o Vejiga neurógena.

325
DIAGNÓSTICO
Cuando hay una persona con creatinina elevada, hay que ver si realmente es un fracaso renal agudo (si hay un análisis
hace dos días estupendo porque ya queda diagnósticado).
Por eso lo primero es ver si hay cronicidad, con lo que ayuda la historia clínica y la ECOGRAFIA. Si los riñones son de
tamaño normal es aguda y se puede tratar ambulatoriamente; pero si es crónico hay que ingresar y la eco es anormal.
Lo segundo es descartar que sea obstructuvo pues el manejo de esto es desobstruir o catéter para sacar la orina por otra
parte. La misma ecografía nos permite saber si es obstructivo o no. Tener en cuenta que lo más frecuente en obstructivo es varones
mayores con problemas prostáticos con afectación bilateral.
Ya descartado que sea crónico y obstructivo, hay que valorar que sea prerenal. Es decir hay que ver la situación volémica
y los datos de orina (concentración, potasio…).
Si no es prerrenal, ya llegamos a que es parenquimatoso. Cuando ya tenemos esto abrimos las tres posibilidades: sea
vascular, glomerular o intersticial. Hay que tener en cuenta que no es una cuestión académica, ya que tienen un manejo
radicalmente distinto unos a otros.

326
PREVENCIÓN DEL FRACA SO RENAL AGUDO
Es importante identificar pacientes en situación de riesgo de desarrollar FRA:
- Autorregulación renal alterada:
o Pacienetes mayores de 75 años.
o Diabéticos.
o Cardiópatas.
o Hepatopatías.
o Pacientes con ERC.
- Situaciones hopitalarias de riesgo:
o Cirugías urgentes agresivas o complicadas.
o Procesos orgánicos graves: pancreatitis, sepsis, politraumatismo.
- Ingreso de larga duración.
- Uso de contraste radiológico.

TRATAMIENTO CAUSAL D EL FRACASO RENAL AGU DO

PRERRENAL
Hay que corregiar la HIPOVOLEMIA en función de la causa:
- Delepción de volumen, sangrado: cristaloides, transfusión.
- Sepsis: hidratación + noradrenalina y antibioterapia.
- Tercer espacio/edemas: diuréticos.
- Disminución gasto cardiaco: ionotropicos y furosemida.

OBSTRUCCTIVO
Hay que eliminar la obstrucción mediante sonda, nefrostomía percutánea o abordaje ureteral.

PARENQUIMATOSO
- NTA: no hay tratamiento eficaz, siendo lo más importante la PREVENCIÓN.
- Glomerular: tratamiento en función del tipo de glomerulopatía.
- NTIA: suspender la droga causante y esteroides.

TRATAMIENTO RENAL SU STITUTIVO EN FRA

En ocasioens cuando el dañor renal es tan intenso que no se recupera la función con fármacos se recurre a esto, pero de
forma transitoria pues el fallo renal agudo suele se revesible.
En UCI se suele hacer continua y en no-UCI intermintente, aunque no hay grandes diferencias entre unos y otros. Ninguna
técnica ha demostrado una superioridad clara.

INDICACIONES DE DIÁL ISIS

- A. Acidosis metabólica severa. Bicarbonato inferior a 10.
- E. Electroliticos problemas, sobre todo hiperpotasemia grave o signos de toxicidad
cardiaca.
- I. Intoxicaciones
- O. Sobre carga de fluido, como edema agudo de pulmón.
- U. Ureicos problemas. Sitomatologúa ureica grave (encefalopatía, pericarditis....).

327
TEMA 3. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA. ESTUDIO CLÍNICO Y TRATAMIENTO
TERMINOLOGÍA
Se habla de enfermedad renal crónica y no de insuficiencia renal crónica.

CONCEPTO DE ENFERMED AD RENAL CRÓNICA

Es un deterioro progresivo e IRREVERSIBLE de la función renal. Puede ser causado por multitud de etiologías:
glomeluropatías, neforpatías intesticiales, diabetes, nefropatías vasculares, hipertensión arterial…
En este caso, independientemente de la causa, la clínica y el manejo es prácticamente igual. Así, una vez se ha iniciado
el proceso es irrelevante la etiología (sería imporante el principio porque se podría tratar).

PATOGENIA DE LA ERC : HIPERFILTRACIÓN GLOMERULAR

El daño glomerular produce esclerosis de los glomérulos, que se vuelven no funcionantes (se hipertrofia, la membrana se
rompe y se esclerosa). La sangre de estos pasa a otros glomérulos sanos adyacentes, que llevarán a cabo la filtración glomerular.
Si embargo, hay un límite en el que los glomérulos sanos reciben demasiada sangre, produciéndose el fenómeno de
hiperfiltración glomerular.
Este proceso se puede ver perpetuado y empeorado por dos situaciones: hipertensión arterial y proteinuria. Por esta
razón, en la ERC habrá que tener estos dos aspectos muy bien controlados.

EFECTOS DE LA ERC SOBRE LA MORFOLOGÍA E HISTOLOGÍA

Independiente de la causa, el glomérulo se esclerosa, los túbulos y el intersticio se atrofian y fibrosan; provocando todo
ellos una disminución del tamaño renal constatable por ecografía.

328
DEFINICIÓN DE ERC
La ERC se define como la presencia de alteraciones en la estructura o función renal durante al menos 3 meses, con
implicaciones para la salud.

FILTRADO GLOMERULAR Y FGe

No se utiliza la creatinina como en la aguda, sino el filtrado glomerular. Lo más preferible es la fómula CDK-EPI:

CLASIFICACIÓN DE LA ERC SEGÚN EL FG

CLASIFICACIÓN ERC SE GÚN LA ALBUMINURIA

Como vimos antes un factor pronóstico importante es la proteinuria. De esta forma independientemente de cual sea al
FG, es imporante clasificar al paciente segUn esto.
Así esto sirve para CLASIFICACIÓN, y no para diagnostico porque puede haber ERC sin proteinuria; pero en caso de que
haya es importante tenerlo en cuenta.

De esta froma un paciente con ERC, queda clasificado según el factor de riesgo cardiovascular que tenga. Es útil para
identificar y poder dar un pronóstico lo más especifico posible.

329
EPIDEMIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA DE LA ERC
Recordar que el riñón tiene como función eliminar toxinas, controlar homeostasis y la producción hormonal. Como en el
ERC se daña TODO el riñón, se produce una alteración paulatina de todas sus funciones:
- Acumulación de toxinas
o Productos nitrogenados: urea/BUN, creatinina, guanidinas, ácido úrico.
o Beta-2-microglobulina.

- Pérdida homeostasis
o Balance de agua: hiponatremia y riesgo de deshidratación.
o Sodio: hta y edema
o Kaliemia: hiperpotasemia
o H: acidosis metabólica.

- Inflamación sistémica:
o Malnutrición progresiva
o Compolicaciones cardiovasculares.

- Alteraciones hormonales
o Disminución eritropoyetina, hay anemia normocitica normocromica
o Disminución vitamina D
o Aumenta PTH y SRAA.

330
CUADRO CLÍNICO

RIÑON
- Poliuria y nicturia por pérdida d ela capacidad de concentración.

PIEL
- Palidez cutánea de color terroso
- Prurito, equimosis y hematomas.
- Fibrosis sistémica por gadolinio. Uso de contraste por RM. ¡!. Solo en personsa con menos de 30 de aclaramiento con
enfermedad avanzada. Así que en estos pacientes no se debe hacer esta resonancia.

CARDIOVASCULAR
- HTA, edemas
- Arterioesclerosis
- Pericarditis urémica, sólo en casos avanzados, y es característico.
- Calcificaciones vasculares/valvulares.

NEUROLÓGICO
- Déficit de concentración, insomnio
- Neuropatía periférica, siendo característico los pies inquietos.
- Encefalopatía urémica. En casos avanzados.

HEMATOLÓGICO
- Anemia normocitico normocrómica
- Disfunción plaquetaria, por defecto de agregación y hacen hematomas con facilidad.
- Disminución capacidad fagocitica de lecuocitos.

METABOLISMO MINERAL
- Osteodistrofia renal.
- Calcificaciones vasculares y de tejidos blandos.

GASTROINTESTINALES
- Anorexia.
- Náuseas y vómitos, solo en casos avanzados.

ENDOCRINOLÓGICAS Y M ETABÓLICAS
- Amenorrea, infertilidad, disfunción sexual.
- Retraso del crecimiento en niños.
- Resistencia a carbohidratos.
- Hipertrigliceridemia.

METABOLISMO FOSFOCÁLCICO EN CONDICOINES FISIOLÓGICAS

El equilibrio permante en sangre de calcio-fosforo se prdouce gracias a cuatro órganos: riñón, hueso, tubo digestivo y
hormona paratoidea; y tres mediadores: PTH, vitamina D o calcitriol y el factor de crecimiento fibroblastico 23 o fosfatonina..
Cuando el calcio baja, la paratiroides tiene un recepor que lo detecta y aumenta la síntesis de PTH, que hace dos cosas:
en el hueso activa el osteoclasto “se come” el hueso para liberarr calcio al lecho vascular; y aumenta la porudcción de vitamina D
por el riñón.
Entonces la vitamina D tiene un doble efecto:
- En el intestino permite mayor absorción e calcio.
- Hace el hueso má sensible a la PTH, permitiendo su función.

331
 Cuando el fósforo sube, aumenta la fosfatonina, y lleva a cabo las siguientes funciones:
- Disminuye la absorción de fosfato en el riñón; aumentado la excreción de fosforo en orina, y disminuyendo por lo tanto
éste en sangre.
- Disminuye la síntesis de calcitriol directa e indirectamente en el riñón, ya que éste también aumenta la eliminación de
fósforo.

EN CONCDICONES PATOLÓGICAS: HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

Cuando el riñón es patológico, éste no puede reaccionar ante estas situaciones ya que no es capaz ni de fabricar calcitriol
ni de excretar fosforo; entonces hay un patrón característico: CALCIO BAJO Y FOSFORO ALTO.
Las actuaciones terapéuticas están a estos niveles: vitamina D, quelantes de fosfato para que no se absorba…

DIAGNÓSTICO ERC
Presentación
- A veces evolución prevesible de situaciones clínicas conocidas.
- Con frecuencia presentación anodina o hallazgo casual.
- Sínotmas inespecíficos: anorexia, astenia, palidez, disgeusia.

Historia clínica
- Antencedentes familiares y personales (ITU, litiasis)
- Signos sutiles de ERC: nicturia, prurito, piernas inquietas…
- Uso de fármacos nefrotósicos.

Exploración física
- Edemas, equimosis, palidez terrosa, fetor urémico, HTA.

Laboratorio
- Elevación de urea/creatinina superior en tres mese por la historic clínica digital.
- Acidosis metabólica, anemia N-N, hipocalcemia, hiperpotasemia.
- Orina alteraciones poco expresivas, como mucho disminuye su densidad.

Pruebas de imagen
- Ecografía, con los riñónes disminuidos de tamaño, hiperecogenicos.

VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ERC

332
RENOPROTECCIÓN Y MAN EJO DE LAS COMPLICACIONES

TRATAMIENTO DE LA ER C AVANZADA

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA ERC AVANZADA

- Decidir sobre la inclusión en programa de diálisis y/o trasplante.
- Seleccionar el modo de tratamiento inicial.
- Preparar con suficiente antelación el TRS.
- Iniciar oportunamente el TRS.
- Controlar el deterioro de la función renal.
- Detectar y tratar los factores reversibles de deterioro de FG.
- Prevenir y tratar las complicaciones de la ERC.
- Prevenir y tratar las enfermedades concominantes.
- Informar sobre la ERC y atender aspectos psicosociales.

INDICACIÓN DE DIÁLISIS EN LA ERC G5

- Filtrado glomerular < 15 ml/min más algún deterioro del estado nutricional.
- En diabéticos u otras comorbolidades con FG 10-15 ml/min.
- Antes de que el FG llegue a menos de 6 ml/min.

- Sobrecarga de volumen o edema de pulmón resistente a diuréticos.

- Síntomas urémicos severos: pericarditis urémica, encefalopatías y neuropatías urémicas, diátesis hemorrágica debida a
la uremia.
- Hiperpotasemia que no se controla con medidas conservadoras.
- Acidosis metabólica grave.
- HTA refractaria al tratamiento farmacológico.

ELECCIÓN DEL RATAMIE NTO RENAL SUSTITUTIVO

- Hemodiálisis.
- Diálisis peritoneal.
- Tratamiento conservador. Suele ser en pacientes muy mayores, con tratamiento paliativo más que nada.
- Trasplante renal. Salvo que sea de donante vivo familiar, en general está ligada a las otras dos: diálisis.

COMPONENTES HEMODIÁLISIS
Básicamente se trata de hacer una depuración extrarenal, para reemplazar la función del riñón. El dializador extrae la
sangre llena de productos toxicos, que se pone en contacto con un líquido que pemite eliminar estos. Para esto debe haber un
sistema de contacto con sangre mediante o bien un catéter o una fsitula arterio-venosa. La maquina es un sistema de control o
seguridad.

333
PRINCIPIOS FÍSICOS
Ponemos en contactos dos liquidos por una membrana semipermeable, y simplemente por difusión las moléculas tienden
a equilibrar su concentración a ambos lados. Si hay mucha urea en sangre y se pone en contacto con un líquido sin urea ésta
pasará en este sentido.
Lo mismo pasa en sentido contrario en paciente con poco bicarbonato también se pone más en la solución para que esta
pase al torrente sanguino. Igulamnete pasa con el agua. De esta forma hay que preparar la solución dependiendo de las
características del paciente y lo que requiera su depuración.

EFECTOS DE LA HEMODIALIS
- Aclaramiento de toxinas urémicas.
- Eliminación líquido acumulado.
- Restablecimiento equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base.

MEDIDAS ADICIONALES EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS.

La diálisis solo cubre una parte de su insufciciencia renal, el resto hay que tratarlo por separado:
- Dieta pobre en fósforo y proteínas.
- Aporte vitamínicos: folatos, complejo B, vitamina C.
- Quelantes del fósforo.
- Suplemento del calcio y la vitamina D.
- Limitación de alimentos ricos en potasio (ocasionalmente quelantes).
- Ejercicio adaptado a la situación individual.
- Limitación de la ingesta de sal y de líquidos.
- Control farmacológico de la hipertensión arterial.
- Agentes estimulantes de la eritropoyesis.
- Conrol de los lípidos.
- Trasplante y apoyo psicosocial.

OBJETIVOS DE UNA DIÁLISIS ADECUADA

- Prolongar la vida.
- Prevenir la sintomatología urémica.
- Evitar la morbilidad asociada.
- Optimizar la calidad de vida.
- Minimizar los inconvenientes de la técnica para mantener el estilo de vida.

DIÁLISIS PERITONEAL
Es una técnica equiparable absolutamente a la anterior. La gran ventaja es que es en domicilio, aunque también es su
inconvenitente.
Contraindicaciones raras en abodmen no útil, imposibilidad autocuidados… y también indicada en casos concretos
destacando niños muy pequeños.
El mecanismo es común al anterior, siendo la membrana semipermeable el peritoneo. Se llena el peritoneo de un líquido
como anteriormente y luego ya se saca con el intercambio.

334
TRASPLANTE RENAL
- Tratamiento sustitutivo de elección de la enfermedad renal crónica.
- Mejores resultados en supervivencia y calidad de vida.
- Limitado por disponibilida de órganos
o Donación de cadáver.
o Donación de vivo: emparentada/no emparentada/cruzada/altrurista.
- Limitado por factiilidad del trasplante
o Muchos pacientes no pueden recibir un TR por comorbilidad.
o Sensibilización (transfusiones, embarazos o TR previos) dificulta el TR.
- Implica tratamiento inmunosupresor de por vida:
o Infecciones gérmenes oportunistas.
o Aumento de la incidencia de neoplasias.

RESULTADO DEL TRASPLANTE RENAL

No solo dependen de factores inmunológicos, también de otros: edad paciente, calidad técnica, calidad de los vasos…

INMUNOSUPRESORES EN EL TRASPLANTE RENAL

- Sistema eritrocitario ABO: se requiere compatibilidad.
- Sistema HLA
o Las moléculas HLA se codifican en el locus 6: A, B, C, DR, DP y DQ.
o Cada individuo tiene dos alelos para cada locus (paterno y materno).
o Hay decenas de alelos distintos: polimorfismo de HLA.
- Las moléculas HLA presentan los antígenos al sistema inmune:
o Permite la defensa frente a infecciones víricas.
o En el trasplante las moléculas HLA alogénicas se identifican como extrañas.

- Combinación de varios fármacos, con distintas pautas de inducción, mantenimiento y rechazo.

- Inducción adaptada al riesgo inmunológico y no inmunológico.
o Estándar: prednisona + ICN (Tacrolimus) + Micofenolato Mofetilo (MMF).
o Alto riesgo inmunológico: añadir inmunoglobulina anti linfocitos T.
- Mantenimiento adaptado al riesgo y complicaciones:
o Estándar: prednisona + Tacrolimus + MMF.
- Tratamiento del rechazo agudo:
o “Bolos” de esteroides y a veces, rescate con Anticuerpos policlonales.
o Mediado por anticuerpos (CD4+): Bolos + Ig policlonal + plasmaféresis + Rituximab.

335
TEMA 4. ENFERMEDADES GLOMERULARES. SÍNDROME NEFRÓTICO
El glomérulo está constituido por un elemento vascular: el ovillo capilar; y un elemento epitelial en forma de copa: la
cápsula de Bowman, que contiene al ovillo capilar, recoge el ultrafiltrado y lo dirige hacia el túbulo proximal.
Por lo tanto, la función principal del glomérulo es llevar a cabo el ultrafiltardo (ultrafiltrado = filtrado sin proteínas) del
plasma

¿DE QUÉ DEPENDE LA F UNCIÓN RENAL?

- Filtración glomerular
o Presión de los capilares glomerulas > 50 mmHg.
o El ultrafiltrado glomerular es idéntico al del plasma con la excepción de que no existen proteínas de alto peso
molecular.

- Función tubular: reabsorción del 99% de 180 L de plasma ultrafiltrado cada 24 hora.

Hay distintas láminas, una electrodensa central y en la parte externa están los pies
de los podocitos. El espacio entre estos podocitos debe ser constante, para repeler las
proteínas y que no se escapen.
O sea la membrana basal ejerce su función físicamente (los pies de podocito) y
eléctricamente, porque la membrana basal esta formada por proteínas con carga
negativa y las de la sangre también son negativa (que se repelen).

336
 Teniendo esto en cuenta, llegamos a la conclusión de que el mecanismo de proteinuria glomerular es:
- Eléctrica: disminución de las cargas negativas en el endotelio.
- Física: cambios estructurales que aumentan el tamaño del diafragma de hendidura (poros glomerulares).
- Aumento de la presión intracapilar.

PUNTOS CLAVE
- Glomérulo es un interfaz endotelio más el epitelio urinario.
- Membrana basal glomerular: filtro físico (tamaño de los poros) y eléctrico que impiede el paso de proteínas de alto peso
molecular.
- Síndrome nefrótico tiene como origen fundamental una lesión podocitaria.

ETIOPATOGENIA DE LAS LESIONES GLOMERULARES

FACTORES DESENCADENA TNES DE LA LESIÓN GLOMERULAR

- Inmunológicos humoral
o Antígenos glomerulares (proteínas podocitarias, colágenos de la MBG).
o Antígenos solubles en la circulación: depósitos de inmunocomplejos circulantes.
o Anticuerpos que alteran la respuesta innata o inflamatoria: ANCA, anti Factor H.
- Inmunidad celular
o Linfocitos T regulan la respuesta humoral.
o Glomerulonefritis rápidamente progresiva.
o Enfermedad de cambios mínimos: alteración de la función de L-T.
- Factores circulantes: citosinas con activación de la inflamación.
- Cambios en el microambiente celular.
o Hiperglucemia: producción de citosinas inflamatorias.
o Lipoproteínas LDL: proliferación de células mesangiales, síntesis de citosinas y de factores quimiotácticos.
- Hemodinámicos
o Nefropatía hipertensiva: aumento mecánico de la presión y el estiramiento pueden alterar la biología de
distintas estirpes celulares.
- Otros: Toxicos, infecciones, metabólicos y genéticos.

SÍNDROME NEFRÓTICO
Es la consecuencia clínica del aumento de la permeabilidad de la pared del capilar glomerular.
- Proteinuria superior a 3.5 g/24 horas o 40 mg/h/m2.
- Hipoalbunimemia > 3 g/dL.
- Edemas.
- Dislipemia (grado variable).

La barrera de filtración glomerular impide por tamaño y carga eléctrica el paso de moléculas > 70 kd; en el síndorme
nefrótico se pueden perder moléculas entre 40-15 kd (albúmina, IgG, HDL, proteínas trasportadoras de hormonas tiroideas o
vitamina D…), dependiendo de cual, la clínica será diferente.

ETIOLOGÍA

GLOMERULONEFRITIS PRIMARIA

337
GLOMERULONEFRITIS SECUNDARIAS
- Diabetes mellitus.
- Amiloidosis.
- Tumores sólidos.
- Enferemdades autoinmunes: LES.
- Enfermedades infeccioasa: VIH, VHC. VHB, sífilis.
- Fármacos: interferón, mecrurio, sales de oro, AINES, heroína.

CLÍNICA

EDEMA
Hay dos formas de explicar el edema, bien por la hipovolemia bien por la expansión de volumen:

HIPERLIPEMIA
- Magnitud en función de la hipoalguminemia
- Aumento de LDL, VLDL, IDL y la lipoproteína. HDL no se modifica
- Patogenia
o Descenso del aclaramiento de las lipoproteínas, facilitando por un menor número de receptores tisulares de
LDLy el descenso en la actividad de las enzimas lipoproteinlipasa y lecitín-colesterol-acetiltransferasa.
o Auemnto síntesis hepática de lipoproteínas. El hígado sabe que se pierden proteías por el riñón y este empieza
a sintetizar proteínas, pero no solo albumina, sino todas.

TROMBOSIS
- Patogenia
o Aumento de fibrinógeno (por el hígado), facotre sprocoagulantes.
o Descenso de antitrobmina III y palasminógeno.
- Predominio de trombosis venosas en adultos: trombosis vena renal (25-35%), trobmosis venas de MMII.
- Relación con hipoalguminemia, generalmente < 2 g/dl.
- Presentación clínica
o Asintomatíca en la mayoría de las veces.
o Trombosis venosa profunda MMII (aumqnto tamaño, eritema, dolor, edema)
o Tromboembolimo pulmonar.

338
INFECCIONES
- Patogenia
o Déficit de IgG que se pierde por la orina. El resto no, porque son más grandes.
o Disminución de factores del complemento: factor B, C1q lleva a défici de opsonización bacteriana.
- Bacterianas. Principal causa de mortalidad en niños.
- Presentaciones clínicas habituales: peritonitis y celulitis en niños.
- Microbiología: bacterias encapsuladas, sobre todo neumococo.

FRACASO RENAL AGUDO

- Patogenia
o Tratamiento diurético. Tiempo paciente con diuréticos, y la tasa de reempalzo del intesticio renal no sigue el
mismo ritmo, y se produce isquemia renal. Si se mantiene puede llevar a necrosis tubular.
o Hipoalbuminemia severa.
o Edema intersticial renal. El edema generalizado, puede provocar edema en el propio rión.
- Lesión renal prerrenal
- Tratamiento
o Albúmina.
o En casos extremos diálisis y ultrafiltración hasta que la necrosis tubular se pueda recuperar.

OTRAS
- Desnutción: balance negativo nitrogenado, malnutrición proteinca.
- Disminución de transferrina: anemia microcítica e hipocroma.
- Disminución de EPO; anemia
- Pérdida de Zinc; disgeusia, disfunción eréctil
- Disminución proteína ligadora de vitamina D: hipocalcemia.

DIAGNÓSTICO
- Anamnesis: búsqueda de fármacos, tumores, enfermedades sistémicas, enfermedades virales.
- Exploración física: signos de enfermedad sistémica, situación hemodinámica (presión arterial, ortostatismo, frecuencia,
cardíaca, ingurgitación yugular), intensidad de edemas. Peso y diuresis frecuentes.
- Pruebas de laboratorio.
o Función renal.
o Proteinuria en orina de 24 horas al menos dos determinaciones.
o Serología de LES, viral (VIH, VHC, sífilis).
- Pruebas de imagen: ecografía renal.
- Biopsia renal: obligatoria en síndrome nefrótico del adulto, salvo en casos de alta sospecha clínica de ser secundarios a
diabetes.

INDICACIONES DE BIOPSIA ¡!
- En el síndrome nefrótico del adulto, obligatoria en síndrome nefrótico del aldulto salvo en casos de alta sospche clínica
de ser secundario a diabetes.
- Síndrome nefrótico en niños: se trata primero con corticorresistente (focal) porque lo más habitual en niños en síndrome
de cambios mínimos, si es buena ya está el diagnostico; si no mejora o recidivas frecuentes o hipocomplementemia hay
que hacer biopsia.
- Sospecha de amiloidosis con negatividad para amiloide en las biopsias de grasa abdominal y rectal.
- Diabetes mellitus con evolución no típica: no retinopatía, deterioro rápido de la evolución, hematuria con dismorfia o
cilindros.

339
TRATAMIENTO

TRATAMIENTO GENERAL SÍNDROME NEFRÓTICO

- Tratamiento de la causa subyacente.
- Tratamiento del edema
o Dieta hiposódica. Restricción hídrica si anasarca.
o Medidas posturales.
o Diuréticos: de asa o combinación con tiazidas si no hay respuesta. La dosis y frecuencia debe incrementarse. Los
diuréticos funiconan unidos a prtoeinas, y en el síndrome nefrótico hay disminución de proteínas paslmaticas,
por lo que suele haber resistencia a este tratamiento.
o Albúmina en casos de anasraca refractrios a tratamiento dirutecio.
o Ultrafiltración todo lo anterior no es efectivo.
- Tratamiento de la hipoproteinemia
o Contraindicado dietas hiperproteicas: no mejoran la hipoalbuminemia e induce hiperfiltración glomerular.
o Dieta hiporpoteica: efecto favorabe sobre lípidos y mejoran proteinura pero agravan malnutrición.
o DIETA NORMOPROTEICA con 1 g/kg/día de proteínas de alto valor biológico.
- Tratamiento de la proteinuria
o IECA o antagonistas de recpetors de angiotensina II.
- Tratamiento hiperlipemia
o Factor de resigo cardiovascular y de progresión de la propia enfermedad renal.
o Estatinas, excepto en enfermedad de cambios mínimos pues responde rápidamente a corticoides y no merece
la pena.
- Tratamiento compliaciones tromboticas
o No existe consenso sobre la anticoagulación profiláctica en el SN.
o Se propone que nefropotía membranosa anticoagular con albúmina < 2 g/dl.

GLOMERULOPATÍAS ESPE CÍFICAS QUE GENERAN SÍNDROME NEFRÓTICO

PODOCITOPATÍAS
Lesión en el podocito y ausencia de inmunocomplejos. Son dos: cambios de minimos y glomerulonefrosis focal y
segementaria.

CAMBIOS MÍNIMOS
Puede presentarse a cualquier edad aunque es típicamente pediátrica, y es la causa más freucente de SN en niños (80%).

ETIOPATOGENIA
- Alteración linfocitos T: excelente respuesta a esteroides, asociación con linfoma, remisión con infección por sarampión.
- Autolesión podocitaria a través de proteínas como angiopoietin-like 4 (angptI4) que alterna la membrana basal (la carga
negativa).

ETIOLOGÍA
- Idiopática.
- Genética
o Nefrina (sindorme nefrótico filandes o del reción nacido) o podocina.
- Reactiva.
o Linfoma
o Medicamentosa: AINES, litio, INF, bifosfonatos.

CLÍNICA
- Síndrome nefrótico de comienzo abrupto
- Proteinuria selectiva.

340
HISTOLOGÍA
- MO: normal o mínimo engrosamiento mesangial. Vacuolas lipídicas en células tubulares. Un glomérulo normal si se parte
por la mitad es completamente simétrico.
- IF: no hay depósitos pues no hay inmunocomplejos.
- ME: borramiento podocitario.

TRATAMIENTO
- Corticoides. A dosis de 1 mg/kg/día.
- Recaídas múltiples o corticoependencia debe valorarse otros inmunosupresores como la ciclofosfamida, ciclosporina o
tracolimus o rituximab.
- En caso de resistencia debe sospcharse una glomeruloesclerosis focal y segmentaria:
o En niños con resistencia corticoides se debe hacer la biopsia.
o En adulto se hará biopsia directamente.

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

Nos referimos a una lesión anatomopatologica en concreto que se acompaña siempre de síndrome nefrótico, pero las
etiologías son múltiples y complejas.

ETIOLOGÍA
- Idiopática.
- Genética: nefrina, podocina, TRPC.6, INF-2.
- Reactivas. Esto es importante:
o Post adaptativa (hiperfiltración):
 Masa renal reducida: displasia renal, nefrectomía, reflujo vesico ureteral.
 Masa renal normal: obesidad, incremento de masa muscular, syckle cell anemia.
- Medicación: interferón, bifosfonatos, heroína.
- Otras: VIH, plasmodiun falciparium, schitosoma Haematobium.

HISTOLOGÍA
- MO: engrosamiento del asa en un SEGMENTO del ovillo con depósitos de material hialino (PAS positivo). Atrofia tubular
y fibroso intersticial progresiva. Es focal, porque están implicados menos del 50% de los glomérulos y segmentaria porque
solo una parte del glomerullo.
- IF. Negativa, pudiendo existir depósitos inespecíficos de IgM y C3.
- ME: borramiento difuso podocitario.

ETIOPATOGENIA
Lesión podocitara, se pone en contacto la membrana basal con ce´luals epiteliale, hay migración de celuals que infiltran
el ovillo.

CLÍNICA
- Síndrome nefrótico. Corrospendo a un 10-15% de todos los casos de síndrome nefrótico.
- Prtoeinuria nefrótica sin SN.
- Hematuria e HTA en un 50%.
- Evoluciona a enferemdad renal terminal en 10 años en hasta el 50% de casos.
- Formas agresivas como la colapsante evoluciona a ERT en 2-3 años.

¿EXISTE DIFERENCIA CLÍNICA ENTRE LAS FORMAS PRIMARIAS O GENÉTICAS Y LA POST ADAPTATIVA? ¡!
- Presencia de síndrome nefrótico en las formas idiopáticas y en la mayoría de las genéticas. En la reactiva o secundaria no
hay sindorme nefrótico.
- Borramiento podocitario difuso en las formas idiopáticas-genética. Borramiento en las áreas de esclerosis en las formas
post-adaptativas.

341
TRATAMIENTO
- Primaria: esteroides o anticalcineurinicos.
- Secundaria
o Tratamiento causal: por ejemplo, en obesidad el tratmaiento es pérdida de peso.
o Tratmaiento de la proteinuria con bloqueo de SRAA.

NEFROPATÍA MEMBRANOSA
Glomerulopatía que con mayor frecuencia causa síndorme nefrótico en el adulto.

ETIOPATOGENIA
- En un 70% de los casos se debe a la formación de anticuerpos contra el receptor tipo M de la fosfolipasa A2 (receptor
transmembrana altamente representado en podocitos).
- En el resto de los casos pueden ser atnígenos podocitarios modificados por fármacos o virus, o antígenos extrarenales
“plantados” dentro del glomérulo.

ETIOLOGÍA
- Idiopática: asociada a anticuerpos contra PLA2R (70%).
- Secundaria
o Tumorales: carcinoma colon, mama, pulmón…
o Infecciones: VHB, VHC, sífilis…
o Fármacos: metales pesados (mercurio, oro), penicilamina, captoplir…
o Enfermedades sistémicas: LES, enfermedad mixta del tejido conectivo, sarcoidosis, tiroiditis de Hashimoto o
Graves.

CLÍNICA
- Máxima incidencia entre los 30-50 años, más en hombres.
- Síndrome nefrótico presentación más frecuente. Puede haber proteinuria nefrótica asintomática en el resto.
- Evolución a enfermedad renal terminal en un 30% de los casos.
- Remisión espontanea en un 30%.
- Obligado: descartar patología tumoral, infecciones asociadas y realizar biopsia renal.

HISTOLOGÍA
- MO: engrosamiento difuso de la membrana basal mediante técnica de plata: spikes, y material PAS positivo.
- IF: depósito granulares Ig y C3 de localización subepitelial.
- ME: depósitos electrón-densos distribuidos homogéneamente por la vertiente subepitelial de todos los glomérulos.

TRATAMIENTO
- Remisiones en un 20-30% espontánea.
- Tratamiento inmunosupresior si tras 3-6 meses de observación persiste una proteinuria mayor de 4 gramos o un
deterioro rápido de la función renal o un síndorme nefrótico incontrolable.
o Esteroides y ciclofosfamida. Combinados, un mes uno y un mes otro. No solo como en cambios mínimos.
o Tratamiento alternativo: anticalcineúricos
o Rituximab.

342
NEFROPATÍA DIABÉTICA
De manera general se considera nefropatía diabética a la enfermedad renal de todo paciente con diabetes mellitus de
larga evolución (más de 10 años) con proteinura (> 0.5 g/24 horas) y otros signos de afectación de pequeño vaso (retinopatía) y
sin evidencia de otra enfermedad renal.

HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÍA EN LA DM

- Hipertorfia e hiperfunicón renal: reversible.
- Normoalbuminuria: 5 primeros años.
- NF diabética incipiente:
o Se da en el 35% de DM a los 6 a 20 años. Microalbuminuria que crece 20% cada año. PA sube 3 mmHg/año. Se
lentifica/revierte con IECA/ARAII.
- NF diabética franca
o El 35% de los pacientes a 15-25 años de evolución. Proteinuria progresiva. Descenso de FG de 10 ml/min/año.
PA aumenta 5 mmHg/año sin tratamiento.
- Insuficiencia renal hacia el estadio V:
o Tras 25-30 años. FG < 10 ml/min. Disminuye proteinuria por muerte de nefronas.

CLÍNICA
- Evolución clásica: proteinuria, daño microangiopático, HTA evolución a enfermedad renal terminal en 20-30 años.
- Fenotipo no albuminúrico: HTA, evolución a ERT sin proteinuria.

ETIOPATOGENIA
- Hiperglucemia: incremento de citosinas que producen un auento de matriz msangial (espacio entre capilar y capilar),
disminuyendo superficie de filtraicón.
- HTA intraglomerular, que lleva a activación local del SRAA, que por distintos mecanismos lleva a una fibrosis intersticial.

HISTOLOGÍA
Engrosamiento mesangial, del cual hay una clasificación.
o Clase I. Cambios mínimos.
o Clase IIa. Expansión mesangial moderada.
o Clase IIb. Expansión mesangial severa.
o Clase III. Esclerosis nodular.
o Clase IV. Glomerulonefrosis diabética.

TRATAMIENTO
- Control óptimo de diabentes. HB glicada < 7%.
- Control de la proteinuria e HTA
o Reducción de la proteinuria es el factor más efectivo para reducir la progresión de la enfermedad.
o IECA/antagonistas receptores de angiotensina: dilatación de la arteriola eferente.
o Si existe proteinura debe usarse IECA/ARAII aunque no haya HTA
o Otros: espironolactona.
- Ajuste de antidiabéticos orales al filtrado glomerular. Metformina contraindicada si el filtrado glomerula es ifnerior a 30
por acidosis láctica seera.
- Vigilancia de hiperpotasemia. Hipoaldosteronismo hiporreninémico (ATR IV) y uso de IECA/ARA III
- Inicio de diálisis suele iniciarse antes que en otras patologías por la gran comorbilidad que presentan. Esta es la principal
causa en ESPAÑA de entrar en diálisis

343
AMILOIDOSIS
- Proteínas fibirlares con un componente común: amiloide P sérico, proteoglicanos y apolipoproteínas.
- Hasta un 70% tiene afectación renal. Puede haber tanto afectación glomerular como intersticial.

ETIOPATOGENIA
- Primaria: idiopática o asociada a mieloma/discrasia de células plasmáticas (depósito de cadena ligera).
- Secundaria: asociada a enfermedades inflamatorias sistémicas: fiebre mediterránea familiar, artritis remautoide,
enfermedad inflamatoria intestinal…

CLÍNICA
- Proteinuria manifestación más frecuente.
- Síndrome nefrótico es más freucente en la secundaria.
- HTA poco freucente.
- Otras
o Acidosis tubular renal.,
o Síndrome de Fanconi.
o Diabetes insípida nefrogénica.

DIANGOSTICO
- Se confirma con la biopsia renal. Tinción rojo congo positvo con birrefigrencia color verde manzana bajo luz polarizada.
- Biosia rectal rentable en un 70%.
- Biopsia grasa abdominal (menos rentable).

HISTOLOGÍA
- Deposito de material amiloide, que es eosinofilo, amorfo, que puede llegar aproducri nódulos.
- El patrón es parecido al de un diabético, pero no habrá el amiloide y esas cosas.
- Hay distintas enfermedades que cursan con fibrillas, el amiloide tiene un diámetro específico.

TRATAMIENTO
- Amioloidosis AL: tratamiento de la discrasia de células plasmática subyacente.
- Amiloidosis AA: tratamiento del proceso inflamatorio.

SÍNDROME NEFRÍTICO
Por lo tanto tenemos que el síndrome nefrótico se afectan los podocitos y la MBG, que como están alejados de la
circulación provocan enfermedades poco inflamatorias, sin orina patológica.
Pero en el síndrome nefrítico, las enfermedades afectan al endoteio, mesangio y membrana basal; afectando así la zona
vascular y generando inflamación, celularidad, orina patológica…
Así las glomerulopatías que cursan con síndrome nefrítico (más o menos) son:
- Presentación clínica variable:
o Nefropatía IgA
- Síndrome nefrítico: hematuria, edema,
o GN postinfecciosa.
- Fracaso renal agudo
o Vasculitis.
o GNF extracapilar. Cualquier glomerulopatía grave lleva a esto.

344
PRESENTACIÓN CLÍNICA VARIABLE

NEFROPATÍA IGA O ENFERMEDAD DE BERGER

Se define por un depóstio dominante o codominate de IgA en el glomérulo. Es un patrón de lesión glomerular con
múltiples variantes. No está demostrado que sea una sola enfermdad ni la misma en todos los pacientes con elevación de este
anticuerpo.
Es la nefropatía primaria más frecuente del mundo. Más frecuente en hombres.

PATOGENIA: MODELO DE VARIOS PASOS

- Paso 1. Generación de una IgA con galatosilación deficiente.
o Desencadenantes: antígenos de la mucosa.
o Las células plasmáticas (amígdalas, médula ósea) producen una elevación de Gd-IgA1 (riesgo genético).
- Paso 2. Formación de autoanticuerpos contra la región bisagra deficiente de galactosa.
- Paso 3. Los complejos inmunes de Gd- IgA1 polimérica + autoanticuerpos quedan atrapados en el mesangio.
- Paso 4. Daño glomerular.

HISTOLOGÍA
- Inmunofluerescencia: depósito IgA.
- MO: expansión mesangial, hipercelularidad mesangial.
- Esto es lo clásico, pero hay diferentes expresiones clínicas, debido a la morfología HETEROGÉNEA que presenta esta
enfermedad. Por eso hay una clasificación de Oxford (MEST):
o Mesangio: hipercelularidad mesangial.
o Endocapilar: proliferación endocapilar
o Segmentaria: esclerosis segmentaria
o Tubulointersticial: fibrosis tubulointersticial.

CLÍNICA: DIFERENTES FENOTIPOS

- Hematuria microscopia asintomática.
- Episodios recurrentes de hematuria macroscópica coincidiendo con amigdalitis (hematuria sinfaringitica).
- Proteinuria con/sin IR.
- FRA
o Proliferación extracapilar.
o Hematuria macroscópica.
- Síndrome nefrótico en el 10% (enfermedad cambios mínimos).
- Enfermedad sistémica: púrpura de Schonlein-Henoch (vasculitis IgA).

NEFROPATÍA IAG SECUNDARIA: ASOCIACIONES MÁS FRECUENTES

- Cirrosis. El inmunocomplejo ciruclante es elimina por el hígado, si ésta mal, hay más en la sangre.
- Celiquia. Aumento permeabilidad del intesitno, más antígenos a la circulación, mas posibilidad de la enfermedad.
- Espondilitis anquilosante.
- Enfermedad de Reiter.
- Uveítis.
- Dermatitis herpetiforme.

345
PRONÓSTICO
- Supervivencia renal
o A los 10 años 85%.
o A los 20 años 75%.
- O lo que es lo mismo:
o 15-20% alcanzan ERC estadio 5 a los 10 años.
o 30-40% alcanzan ERC estadio 5 a los 20 años.

TRATAMIENTO
Lo que influye más es la PROTEINURIA, siendo lo más favorable que está se mantenga en 0.5 g/día. Por lo tanto el objetivo
es reducir proteinura por debajo de 1 gramo/día,
o IECAS/ARA II
o Control TA
o Abandono tabaco.
o Obesidad.
o Esteroides si persiste.

GLOMERULONEFRITIS ME MBRANOPROLIFERATIO O MESANGIO CAPILAR

PATRÓN
- Glomérulos aumenados de tamaño e hipercelulares.
- Hipercelularidad tanto mesangial como endocapilar
- Paredes capilares engrosadas con doble contorno. Se produce por engrosamiento de la MBG por el depósito de CI y/o C,
interposición de células entre MBG y endotelio y formación de nuevas MBG.

HISTOLOGÍA
- MO: no hay huecos entre los capilares y hay muchas células.
- Tinción de plalta: la membrana basal se ve invadida por los inmunocomplejos y se va formando una doble membrana
como respuesta.

CLASIFICACIÓN BASADA EN LA INMUNOFLUORESCENCIA

- Depósitos inmunes de Ig y complmento: GNMP mediada por inmunocomplementos.
- Depósito exclusivo de complmento C3: glomerulopatía C3.

Se hace así para investigar la causa subyacente:

346
CLÍNICA: VARIABLE
- Va a depender de la histología: fase más o menos aguda y proliferativa más o menos cónica.
- DDD: lipodistorifia parical y dursas en retina
- Los pacientes con GNF por IIC pueen tener descendido el complmento por vía clásica (C4 descendido).
- Pacientes con C3, que tienen disfunción de vía laterna del complmento pueden presentar C3 descendido.

TRATAMIENTO
- Medidas generales
- Dependerá de la causa.

NEFROPATÍA LÚPICA
Enfermedad inflamatoria crónica y sistémica y de naturaleza autoinmune. Cursa con periodos de exacerbaciones y
remisiones clínicas. Relación mujer/hombre 10:1.
Daño tisular producido por:
- Depósito de inmunocomplejos (AG nucleares + IgG) a los que se fija el complemento.
- Infiltración de células inflamatorias.

Hay multiples factores que influyen en la generación de una desregulación del sistema inmune, que generan inflamación
de diferentes órganos.

Es la primera causa de enfermedad sistémica AUTOINMUNE con afectación renal secundaria. Aproximadamente el 50-
75% de los pacientes con LES presentan evidencia línica de enfermedad renal.
Variabilidad mundial en su prevalencia debido a diferencias étnicas y genéticas en el reisgo de desarrollar nefropatía
lúpica.
Una de las principales causas de morbimortalidad de esta enfermedad

MANIFESTACIONES RENALES
- Variables.
- Generalmente están en relación con la lesión histológica.
- Proteinuria más freucnete.
- La biopsia renal es el gold standard pero no es diagnóstica a no ser que se cumplan los criterios diagnósticos.

CLASIFICACIÓN
- Clasificación propuesta por ISN/RPS en el año 2003.
- Tiene en cuenta la lesión glomerular, aunque es frecuente la afectación del resto de los compartimentos pero también
pueen contribuir al pronóstico global.
- El patrón lesional se relaciona con el lugar de acumulación de las Ig, su especificidad antígena, su capacidad de activar el
complemento y provocar una respuesta inflamatoria.

INMUNOFLUORESCENCIA
La Ig dominante es la IgG pliclonal, así como C3 y C1q, con depósito variable de IgA e IgM.

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
- Clase I: mesangial mínima.
o Glomérulo normal al MO.
o Depósitos LIMITADOS al mesangio por IF o ME.

347
 - Clase II: profilerativa mesangial
o MO: hipercelularidad y expansión mesangial.
o IF: depósitos mesangiales

- Clase III: focal

o Menos del 50% de glomérulos afectados.
o Lesiones proliferativas endocapilares y/o extracapilares.
o If Y ME: depósitos IC en capilares (SUBENDOCAPILARES).

- Clase IV: proliferativa difusa

o Más del 50% de los glomérulos, con depósitos difusos subendoteliales, con o sin alteracione smesangiales.
o En esta calse se incluyen los depósitos en asa de alambre.
o Las lesiones pueden ser segmentarias (menos del 50% del ovillo) o globales (más del 50% del ovillo). Podría
afectar al pronóstico, pero esto está más que dudoso.

- Clase V: membranosa
o Engrosamiento de membrana basal glomerular ocn depósitos inmunes de forma global o segmentaria en la
vertiente subepitelial del a membrana basal.
o Puede presentarse aislada o asociada a las clases II, III o IV.

- Clase VI: esclerosada

o Esclerosis global de más del 90% de los glomérulos.
o Sin actividad residual.
o Representa la cicatrización de la lesión inflamtoria previa/etapa avanzada de la clase crónica NL III, IV, V.

CORRELACIÓN CLÍNICO-PATOLÓGICA

TRATAMIENTO NO INMUNOSUPRESOR (NO INMUNOMODULADOR)

- Protección solar.
- Hidroxicloroquina.
- Antiproteinuricos.
- Riesgo cardiovascular.
- Protección ósea.
- Protección ovárica y anticoncepción hormonal.
- Vacunaciones y profilaxis infecciosa.

348
TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
- Clase I, II, y VI: no indicado de entrada (deteriro por las manifestaciones extrarrenales).
- Clase III, IV y V: SÍ.
- Clase III y IV
o Inducción
 Objetivo de remisión precoz de brote renal y evitar progresión de la IR.
 Intensivo
 De 3 a 6 meses.
o Mantenimiento
 Objetivo: mantener
- Tipo III y IV
o Inducción: esteroides acompañados de pulsos quincenales o mensuales de ciclofosfamida o micofenolato
mofetilo.
o Mantenimiento: dosis bajas de esteroides y micofenolato mofetilo.

- Tipo V: esteroides con anticalcineurínicos o ciclofosfamida o micofenolato mofetilo.

SÍNDROME NEFRÍTICO

GN POSINFECCIOSA, POSTESTREPTOCÓCICA O GN AGUDA ENDOCAPILAR

GNF medidad por inmunocomplejos SECUNDARIA A infecciones bacterianas fuera del riñón.

EPIDEMIOLOGÍA
- En el pasado la mayoría de los casos acontecían en niños tras una infección estreptocócica.
- Actualmente asistimos a un cambio epidemiológico
o Países en desarrollo: la GN posestreptocócica clásica aun es frecuente y generalmente se asocia a infecciones
cutáneas.
o Países desarrollados
 Indicencia en descenso marcado de GN postestreptocócica clásica, y cuando aparece, generalmente se
asocia a faringoamigdalitis.
 Generalmente afecta a pacientes añosos o inmunocomprometidos.
 Se puede asociar a patógenos diferentes (es frecuente STF AUREUS).
o En muchos casos la infección está presente en el momento del cuadro.
- La terminología más adecuada por lo tanto es GNF aguda asociada a infección bacteriana.

PATOGENIA

349
ANATOMÍA PATOLÓGICA
- MO. Proliferación endocapilar difusa acompañada de infiltración leucocitaria de polimorfonucleares (EXUDATIVA) y
monocito-macrófagos.
- IF. Depósitos granulares dominante o codominante de C3 con IgG en las paredes capilares y/o el mesangio glomerular.
- ME. Se observan depósitos “jorobas” o humps.

CLÍNICA
Característico pero no siempre el periodo de latencia entre la infección y el inicio de las manifestaciones clínicas de
afección glomerular (no siempre).
- Síndrome nefrítico:
o Hematuria macroscópica.
o Edema.
o Hipertensión arterial.
o En ancianos, puede manifestarse como insuficiencia cardiaca refractaria.
- Deterioro de la función renal
o El grado de deterioro de la función renal no suele ser importante en niños.
o Algunos casos (generalmente ancioanos y/o diabéticos) presentan oliguria prolongada y defectos más graves y
persistentes de la FR.

LABORATORIO
- Descenso transitorio del componente C3 del complemento sérico en las fases inciciales de la enfermedad.
- C1q y C4 normla.
- ACTIVACIÓN VÍA ALTERNA DEL COMPLEMENTO.
- El C3 se normaliza en el plazo de 8-12 semanas.
- ANCA positivo 8% y en 25% pacientes con GN asociada a endocarditis.

PRONÓSTICO
- Excelente en niños y adultos jóvenes: en l amayoría remisión completa.
- Adultos:
o En 10-50% DISFUNCIÓN RENAL PERSISTENTE.
o 4-30% pueden progresar a ERC estadio V.

TRATAMIENTO
- Sintomático
o Restricción de sal y líquidos.
o Control de la HTA.
o Antibioterapia si infección activa.

350
FRACASO RENAL AGUDO

VACULITIS
Se definen en función del tamaño del vaso afecto, siendo una enferemdad sistémica que afecta a vasos de diferentes
órganos.

VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS

VASCULITIS ASOCIADA A AC ANTICITOPLASMA DE NEUTRÓFILOS (ANCA)
Se trata de una vasculitis necrotizante, sin o con escasos depósitos inmunes, que afecta predominantemente a pequeños
vasos (capilares, vénulas, arteriolas y pequeñas arterias), asociadas con ANCA o MPO o PR3.
No todos los pacientes tienen ANCA, puediendo ser negativo en un 10% de los pacientes.

Existen estos tipos:

- Granulomatosis con poliangeitis (GPA)
- Poliangeitis microcopica (MPA).
- Granulomatosis eosinofólica con poliangeitis (EGPA)

Comparten manifestaciones clínicas causadas por la vasculitis/capilaritis en diferentes órganos incluido el riñón.

Los AC anticitoplasma de los neutrófilos – ANCA- se localizan en los gránulos azurófilos de los PMN y en los lisosomas de
los monocitos. Los más relevantes son:
- C-ANCA – PR3: citoplasmático (proteinasa 3).
- P-ANCA-MPO: perinuclear (mieloperoxidasa).

La detección de estos anticuerpos se hace mediante:

- IFI: leucocitos. Más sensible.
- ELISA: Ag purificado. Más específica.

En cuanto a la afectación renal en la vasculitis ANCA, hay una glomerulonefritis necrotizante con proliferación
extracapilar sin depósitos significativos de Igs y C (inmunonegativa o pauciiforme).

351
 En la afectación renal en la vasculitis de vaso pequeño ANCA + no existen grandes diferencias morfológicas entre las
vasculitis ANCA (“pauciinmunes”) y las relacionadas con IC, siendo necesarias la inmunofluerescencia directa (IFD) y la microscopía
electrónica (ME) para su caracterización.
En cuanto a la clínica existe hematuria micro o macroscópica con proteinuria generalmente de rango no nefrótico y
deterioro de la función renal. El grado de deterioro de la función renal en estos pacientes está determinado en parte por el tiempo
transcurrio entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico de la enferemdad.

En cuanto al tratamiento tenemos por una parte la inducción:

- Esteroides y ciclofosfamida.
- Rituximab podría ser una alternativa de tratamiento adyuvante en los pacientes que no responden al régimen estándar.
- Duración: 3-6 meses.
- Tratamiento adyuvante durante la inducción con plasmaféresis en pacientes con Cr superior a 5,6 mg/dL y para el control
de la enfermedad en casos de hemorragia alveolar. Pacientes con AntiMBG y ANCA +.

En cuanto al mantenimiento:
- Fármacos de elección, la azatioprina en dosis 1,5-2 mg/kg al día + dosis bajas de prednisona.
- Duración aproximada de 2 años.
- Intolerancia a la azaitoprina: MMF.

VASCULITIS DE VASO PEQUEÑO ASOCIADA A INMUNOCOMPLEJOS

Vasculiis con depósito marcado de Ig y/o componentes del complemento a niveles de pared de los vasos pequeños. La
glomerulonefritis es frecuente.
Las vasculitis de vaso pequeños asociada a inmunocomplejos son las siguientes:
- Enfermedad por anti-MBG. Vasculitis que afecta a capilares glomerulares, pulmonares o ambas (enfermedad
goodpasteure), con depósito en la membrana basal de anticuerpo anti membrana basal. Ocasiona hemorragia pulmonar
(30-40%) y GN necrotizante con semilunas.
- Vasculitis IgA (enfermedad Schönlein-Henoch). Vasculitis con depósitos inmunes predominantes de IgA1, que afecta a
pequeños vasos. Provoca purpura, artralgias/artritis, dolor abdominal y GN. Es la vasculitis más frecuente en niños.
- Vasculitis crioglobulinémica [PRESENTACIÓN CLÍNICA VARIABLE]. Las crioglobulinas son Ig que precipitan con el frío.
Según el tipo de Ig implicada se definen tres tipos:
o Tipo I: Ig con carácter monoclonal asociada a paraproteinas (Waldenstrom, mieloma múltiple o linfoma).
o Tipo II y III: crioglobulinemias mixtas constituidas por dos Igs, habitualmente con actividad F. Rematoide:
 Tipo II, componente monoclonal IgM y policlonal IgG.
 Tipo III, componente poliglonal IgM y IgG.
o Se asocian habitualmente a enfermedades autoinmunes.

352
GLOMERULONEFRITIS EX TRACAPILAR. GN CON SEMILUNAS. GNF RÁPIDAMENTE PROGRESIVA
NO SE TRATA DE UNA ENFERMEDAD ESPECÍFICA. Es una lesión histológica de diferentes enfermedades glomerulares, que
indica daño severo.
Morfológicamente se caracteriza por la presencia de semilunas en más del 50% de los glomérulos, siendo la IF
fundamental para su clasificación.
Se caracteriza por la presencia de datos de lesión glomerular (hematuria y proteinuria) junto con deterioro rápido y
progresivo de la función renal en un corto periodo de tiempo (días a meses).

CLASIFICACIÓN

353
TEMA 5. NEFROPATÍS T ÚBULO-INTESTICIALES
FISIOLOGÍA RENAL

FISIOLOGÍA RENAL: TÚBULOS

- Túbulo contorneado proximal
o Reabsorción 2/3 del agua y sodio filtrados.
o Reabsorción de toda la glucosa y aminoácidos.
o Reabosrción PO, calcio, HCO3, ácido úrico y urea.

- Asa de Henle
o Descendente: reabsroción pasiva de agua mediante las
aquoporinas.
o Ascendete (impermeable agua): reabsorción activa de sodio,
potasio, cloro.

- Túbulo contorneado distal

o Reabsorción activa de sodio y cloro. Impermeable a agua: ADH.
o Secreción amonio e hidrogeniones.

- Túbulo colector
o Células principales: reabsorción sodio y agua; secreción potasio
(aldesterona, ADH).
o Células intercaladas: reabsorción potasio y secreción
hidrogeniones.

INTERSTICIO
En el riñón hay 4 compartimentos: glomérulo, túbulo, intesticio y vaso. Pero en el punto
de vista patológico el túbulo y el intesticio son uno pues lo que altere uno, altera al otro.
El intesticio es casi un espacio virtual (entre túbulos y glomérulos). En conciones normales
en biopsias los túbulos se tocan, entre uno y otro no suele haber nada.
En el intesticio hay algo de líquido, gliocproteínas y algunas células de interés: fibroblastos
especializados que producen eritoproyetina para genera sangre; fibroblastos y céulas que
producen renina….; células migradas del sistema inmune que llevan a cabo su función inmne.

NEFROPATÍAS TÚBULO -INTESTICIAL

Enfermedades que afectan de forma predominante al intesticio y los túbulos renales.

AGUDAS
Generalmente se presentan como FRA.
- Necrosis tubular aguda (NTA)
o Isquémica. Es la más frecuente. Continuación de una alteración pre-rrenal y fracaso filtrado glomerular y supera
la capacidad de adaptación del riñón. Lo que se vio en la primera clase.
o Tóxica.
- Nefritis túbulo-intesticial aguda (NTIA).
o Fármacos
o Autoinmune
- Obstrucción intratubular
o Proteínas
o Cristales

CRÓNICAS
Las crónicas suelen expresarse como ERC poco expresiva.

354
NECROSIS TUBULAR AGU DA (NTA)

Antes de empezar recordar el fracaso renal agudo, las causas del fracaso renal agudo prerrenal y la diferencia entre
necrosis tubular aguda isquémica y el FRA prerrenal.

NECROSIS TUBULAR AGU DA TÓXICA POR HEMOGL OBINURIA

CAUSAS DE HEMÓLISIS
- Hemoglobinuria paroxísitica nocturna. Talasemia. PTT.
- Hemólisis autoinmunes, asociadas a drogas o aloinmunes.
- Circulación extracorpórea, trombectomía mecánica.
- Golpe de calor. Malaria, venenos de insectos, quemaduras.

DIAGNÓSTICO
- Sospecha clínica. anemia desproporcionada.
- Hematuria de tira reactiva sin hematíes al examen microscópico. Si hay una tira positiva, pero no se observan hematíes
en el microscopio, significa que lo he hay es hemoglobina que da positivo, pero no hay hematíes.
- Plasma u orina rosados tras centrifugar una muestra.
- Elevación de LDH (muy aumentada) y consumo de haptoglobina.
- Acidosis severa, hiperkaliemia (EKG siempre), hiperfosforemia.

TRATAMIENTO
- Hidratación agresiva. Cuanto más se diluya la orina, menos concentrada estará la hemoglobina y menos dañara el túbulo.
- Alcalinizar la orina (pH> 6.5): HCO3-
- Tratamiento precoz e intenso de la hiperkaliemia.

NECROSIS TUBULAR AGU DA TÓXICA POR MIOGLO BINURIA

CAUSAS DE RABDOMIOLISIS
- Síndrome aplastamiento.
- Convulsiones, ejercicio extenuante.
- Síndrome de reperfusión (isquemia MMII).
- Otras menos frecuentes: hipokaliemia, estatinas, hipofosfatemia.

DIAGNÓSTICO
- Sospecha clínica.
- Hmaturia en tira reactiva sin hematíes al examen microscópico.
- Elevación de enzimas musculares, aumenta la CPK.
- Acidosis severa, hiperkaliemia (EKG siempre), hiperfosforemia.
- Elevación de Crs (creatinina sérica) > 1.5-2 mg/dL en 24 horas. Esta elevación si es de menos de uno se debe a que el riñón
no la está filtrando, pero si es mayor ya es que está habiendo destrucción y se está produciendo.

TRATAMIENTO
- Hidratación agresiva.
- Diuréticos osmóticos (manitol).
- Alcalinización orina.
- Tratamiento precoz e intenso de hiperkaliemia.

355
NECROSIS TUBULAR AGUDA TÓXICA POR CON TRASTES

FACTORES DE RIESGO
- No modificables
o Edad avanzada
o Insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico.
o Diabetes
o Insuficiencia cardiaca
o Edad avanzada
o Mieloma

- Modificables
o Deshidratación, hipotensión, hipoalbuminemia
o Antiiflamatorios, dirueticos, IECA.
o Antibióticos nefrotóxicos.

MEDIDAS PREVENTIVAS
- Valorar riesgo/beneficio utilizando escalas y considerar alternativas.
- Hidratación previa con suero bicarbonatado 1/6 M I V
- Administrar N-Acetil-Cisteina previa y durante el día de la prueba
- No utilizar diuréticos, manitol, dipamina…
- Utilizar contraste hiposmolares si es posible.

NEFRITIS TÚBULO-INTESTICIAL AGUDA (NTIA)

El 75% de los casos tiene su origen en los fármacos:
- Base inmunoalérgica
- Penicilinas, cefalosporinas, sulfas, alopurinol, rifampicina, quinolonas…
- Puede producirse con la primera dosis.
- Rash, fiebre, artralgias.
- Eosinofilia/eosinofiluira (hay varias entidades más que lo producen, pero poco más; así que orieta mucho en caso de que
se presente), elevación de IgE.

El resto suele ser de causas autoinmunes:

- LES, Sjogren, sarcoidosis.
- Asociada a uveítis (síndrome TINU).

Y queda una miscelánea que puede ser secundaria a infecciones o deberse a otras causas.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

PRESENTACIÓN TÍPICA COMO FRA

- Oligúrico o con diuresis conservada.
- TA normal, al menos inicialmente.
- Raro hematuria macroscópica. La microhematuria es frecuente SIN hematíes dismórficos.
- Proteinuria mínima o moderada (menos 2 gramos). Algunas NTIA por AINE pueden tener proteinuria nefrótica.
- Piuria estéril y cilindors leucocitarios.
- Glucosuria renal, síndrome de Fanconi.
- Tamaño renal normal o aumentado (es lo más habitual, e incluso puede doler).

HISTORIA CLÍNICA DETALLADA

- Fármacos, infecciones, conectivopatías.

356
EXPLORACIÓN
- Rash, signos de neoplasia, infección.

BIOPSIA RENAL
- Edema, infiltrado celular.
- Datos específicos de algunas etiologías.

PATOGENIA
- Evento inicialmente desencadenante
o Expresión túbulo de antígenos nefritógenos.

- Fármacos e infecciones: haptenos o imitación de Ag propios

o Pueden provocar reacción inmune tras depositarse en el intesricio.
o Células tubulares tienen capacidad de procesar proteínas exógenas.
o Fármacos o antígenos bacterianos pueden unirse a la MBT comportándose como hapteno o pueden imitar a un
antígeno presente en la MBT.

- Idiopáticas: anticuerpos dirigidos a antígenos de las células tubulares:

o Proteína de Ham-Horsfall (borde en cepillo del TP).
o Glicoporteína de la MBT importantes para la integridad de la MBT.

- Mecanismo patogénico basado en la inmunidad celular:

o LT supresores contrarrestan este mecanismo en personas no suceptibles.
o Cuando se supera se produce activación de LT helper (inmunidad celular).
o Infiltrado de linfocitos y macrófagos con citoquinas inflamatoiras y profibróticas.

TIPOS

NTIA POR FÁRMACOS (HIPERSENSIBILIDAD)

- Frecuencia: 70% de las NTIA.
- Fármacos: ATB, diuréticos, anticonvulsivantes, AINE.
- Patogenia: hipersensibilidad mediada por células.
- Clínica: fiebre, erupción cutánea, dolor lumbar.
- Laboratorio: microhematuria, leucocituria con cilindros, proteinuria tubular, eosinofiluria (Hansel/Wright), eosinofilia >
5000 microlitros, aumento IgE.

Triada: fiebre, fracaso renal agudo y eosinofilia (peor són 1/3 pacientes)

- Biopsia
o Edema intesticial.
o Infiltrado parcheado de macrófagos, células plasmáticas, eosinofilos y linfocitos T CD4, tubulitis.
o Glomérulos sin anomalías.
o IF negativa (salvo antiMBT por meticilina).
- Tratamiento
o Retirada del fármaco causante o probable.
o Inicio temprano corticoides: 1 mg/kg peso 4-6 semanas.

357
NTIA DE ORIGEN AUTOINMUNE
NTIA POR ANTICUERPOS ANTIMBT
- Ausencia de exposición a fármacos con clínica idéntica.
- Depósito lineal de Ac antiMBT circulantes y en la IF.

SÍNDROME TINU (NEFRITIS TÚBULO-INTESTICIAL Y UVEÍTIS)

- Raro. Más frecuente en mujeres jóvenes.
- NTIA, uveítis, afectación del estado general y granulomas en MO.
- Varios autoanticuerpos e hipocomplementemia.
- Idiopático o asociado a síndrome de Sjogren.
- Tratamiento con estreroides e inmunosupresores (AZA, CFM, MMF).

SARCOIDOSIS
- 5-40% pacientes con sarcoidosis tienen afectación renal.
- La mayoría presentan FRA asociado a hipercalcemia e hipercalciuria.
- Algunos presentna NTIA con granulomas sarcoideos.
- Suelen precederse de afectación con otros órganos (ojos, piel pulmón).
- Respuesta con frecuencia espectacular a esteroides.

ENFERMEDAD RENAL RELACIONADA CON IGG4 ¡!

- Enfermedad inflamatoria glándulas exocrinas y ganglios linfáticos
o Infiltrado células plásmaticas IgG4+ y fibroesclerosis con IgG4 sérica aumentada.
o IgG4 3-6% con IgG sérica. No activa vía clásica del complmento.
o Capaz de intercambiar la mitad el AC (Fab) y reconocer 2 Ag diferentes.

- Epidemología y clínica
o En personas mayores de 50 años, más frecuente en varones.
o Antecedentes de asma, atopia y eccema.
o Afectación focal o multiorgánica sincrónica o metacrónica.
o Afectación más frecuente: páncreas, biliar, hepática, linfadenopatía.
o Riñón: NTIA hipocomplementémica con elevación de IgG4 y afectación extrarrenal.
o Curso subagudo con afectación general, fiebre y pérdida de peso.

- Histología
o Infiltrado linfoplasmocitario denso, fibrosis radial, flebitis obliterativa.
o Inmunohistoquímica positiva para IgG4+.

- Tratamiento
o Esteroides a largo plazo y Rituximab en caso de recaídas.

Funamentamente afecta glándulas exocrinas y linfadenopatias y en el riñón la nefritis intersticial. Además se piensa que
enfermeades ya conocidas podrían formar parte del espectro clínico de la enfermedad relacionada con IgG4.

NTIA ASOCIADA A INFECCIONES

PIELONEFRITIS AGUDA GRAVE
- Puede haber infiltrados extensos.
- FRA en monorrenos, muy común en trasplantados renales.

HIPERSENSIBILIDAD CELULAR FRENTE A ANTÍGENOS MICROBIANOS EN INFECCIONES BACTERIANAS SISTÉMICAS

- Destaca estafilococo y estreptococo. No se producen por la invasión del gérmen como en la pielonefritis. Es indestinguible
del producido por fármacos.

358
NTIA COMO PARTE DEL ESPECTRO DE LA ENFERMEDAD
- Leptospirosis
- Ricketsias y mycoplasma

INFECCIONES VIRALES: INVASIÓN DIRECTA INTERSTICIO Y TÚBULOS

- Hantavirus: fiebre hemorrágica con síndrome renal.
o Roedores, endémico en ciertas zonas de Europa y Asia.
o Hemorragia intersticial en la biopsia renal.
- Poliomavirus: NTIA en inmunodeprimidos.
- Citomegalovirus, VEB.

NTIA POR OTRAS CAUSAS

NEOPLASIAS
- Leucemias y linfomas.
- 50% casos infiltración intesticial renal en autopsia sin clínica.
- Ocasionalmente FRA por infiltración masiva de células neoplásicas.
- Aumento del tamaño renal en ecografía.
- Respuesta al tratamiento de la enfermedad primaria.
- También puede haber afectación por hipercalcemia, hiperuricemia.

ALTERACIONES METABÓLICAS
- Hipercalcemia aguda: FRA por incapacidad de contraer la orina, poliuria y grave depleción de volumen.
- Nefropatía aguda por fosfatos: hiperfosfatemia grave por enemas con fosfato en pacientes con ERC, deshidratación
previa, diabetes o toma de IECA/ARAII. FRA por depósito intratubular de fosfato cálcico.
- Hiperuricemia grave: lisis tumoral, Lesch-Nyhan. Tratamiento con aloprurinol, rasburicasa, expansión de volumen y
alcalinización con bicarbonato.

PRONÓSTICO EN LAS NTIA

- El 30-70% de los pacientes recuperan la función renal basal.
- El principal factor asociado a no recuperación es el grado de fibrosis intersticial. Por esto es importante el tratamiento
precoz. Porque una vez que las células tubulares se han muerto y empieza la recuperación, se produce una generación
de fibroblastos por encima de lo normal que genera obliteración. Esto hace que la nefropatía renal aguda y crónica tengan
diferencias muy sutiles.

OBSTRUCCIÓN INTRATUB ULAR

Precipitación intratubular de materiales, favorecida en ciertas situaciones (deshidratación, pH), que bloquean el flujo de
orina.
Se pueden producir por paraproteinas en el riñón por mieloma o nefropatía con cilindros; o bien por cristales:
uratos/fosfatos en litiasis tumoral, medicamentos y tóxicos.

NEFROPATÍAS TÚBULO -INTERSTICIALES CRÓNICAS

- Fármacos. Analgésicos, litio, ICN, quimioterápicos.
- Tóxicos
o Metales pesados: plomo, cadmio, mercurio.
o Hiervas chinas.
- Neoplasias. Mieloma, leucemia.
- Alteraciones metabólicas.
o Hipercalcemia, hipopotasemia, hiperuricemia.
o Hiperoxaluria, cistinosis.
- Autoinmune: LES, Sjögre, sarcoidosis.
- Uropatía obstructiva.
- Glomerulopatías y proteinuria crónica.
- Nefropatía por radiación y de los Balcanes.

359
CARACTERÍSTICAS

PRESENTACIÓN INSIDIOSA, DIAGNÓSTICO TARDÍO

- Evolución lenta y poco expresiva clínicamente.
- Síntomas inespecíficos: astenia, anorexia.
- Anemia precoz y más severa que en otras nefropatías.
- Pérdida capacidad concentración: poliuria, polidipsia, nicturia…
- Nefropatías “pierde sal”: hipotensión arterial, hipoNa, que hace que tengan tendencia a FRA sobre ERC.
- Pérdida de capacidad acidificación: ATR tipo IV.
- Proteinuria mínima o moderada (< 2 g).
- Piuria estéril (urocultivo negativo).

BIOPSIA RENAL
- Atrofia tubular y fibrosis intesticial (IFTA). Aparece mucho verde en la histología.
- Menos infiltrado celular que en NTIA. Engrosamiento intimal de vasos.
- Fases avanzadas: glomeruloesclerosis global secundaria.

NEFROPATÍA POR ANALG ÉSICOS

EPIDEMIOLOGÍA
- Mujeres 6:1, historia de cefaleas o artralgias.
- Consumo de gran cantidad de analgésicos durante más de 5 años.
- Fármacos causantes
o Fenacetina (retirada): disminución incidencia de esta enfermedad.
o Mezclas de paracetamol: AAS, AINE y cafeína.

- Patogenia. Metabolitos se concentran en la médula y provocan lesión papilar, que se necrosa y se cae a la vía urinaria y
se expulsa. Se produce entonces una necrosis papilar.
- Lesión: NTIC con necrosis papilar.
- Clínica
o Poliuria, nicturia, HTA, anemia desproporcionada, piuria estéril.
o Episodios de necrosis papilar asintomáticos o cólicos o FRA.
- Diagnóstico: mediante TAC, mosrandose riñones irregulares, disminución de su tamaño y calcificaciones papilares.
- Tratamiento: retirada del fármaco causante. Evolución lenta. Riesgo tumores uroteriales.

CAUSAS DE NECROSIS PAPILAR

- Abuso de analgésicos.
- Diabetes mellitus.
- Inhibición de prostaglandinas.
- Anemia drepanocítica.
- Cirrosis hepática.
- Obstrucción vías urinarias.

360
NEFROPATÍA POR PLOMO

CAUSA
- Intoxicación crónica por plomo (plumbemia > 60 microg/dL durante al menos 5 años).
- Pinturas ricas en plomo, alcohol destilado ilegalmente.
- Ocupaciones de riesgo: soldadores, funcidiones, baterías, pinturas.
- Población próxma a industrias, viviendas con tuberías de plomo.

ENFERMEDAD
- NTIC con ERC lentamente progresiva.
- Hiperuricemia, gota, HTA.

DIAGNÓSTICO
- Sospcha clínica y antecedentes epidemiológicos de exposición a plomo.
- Plumbemia que genera eliminación de plomo en orina.

TRATAMIENTO
- Eliminación de la exposición al plomo.
- En algunos casos tratamiento prolongado con EDTA.

OTRAS NTIC POR TÓXICOS O FÁRMACOS

NEFROPATÍAS POR ÁCIDO ARISTOLÓQUICO
- Consumo hierbas chinas ilegales adelgazantes.
- NTIC de rápida progresión, sin HTA.
- Predisposición a carcinoma de urotelio.

NEFROPATÍA DE LOS BALCANES

- NTIC endémica zonas de países balcánicos.
- Inicio a los 30-50 añoso.
- Lentamente progresiva.
- Incidencia alta de tumores tracto urinario.
- Posible intoixcación crónicas.

NTIC POR LITIO

- NTIC con microquistes en túbulo distal.
- Diabetes insípida nefrogénia y ERC.

NTIC POR INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA

- Ciclosporina A, tacrolimus (inmunosupresores).
- Fibrosis intersticial, atrofia tubular, lesión arteriola aferente.

NTIC POR RIÑON DE MIELOMA

CAUSA
- Toxicidad tubular directa de las cadenas ligeras.
- Precipitación en túbulos distales de cilindros de cadenas ligeras.

PRESENTACIÓN
- FRA primera manifestación del mieloma, precipitación por hipercalcemia, deshidratación, AINE o administración de
contraste yodado.
- ERC de lenta progresión.
- Puede haber dolores óseos, hipercalcemia, anemia desproporcionada.

361
HISTOLOGÍA
- Cilindros cadenas ligeras monoclonales.
- Células gigantes multinucleadas.
- Fibrosis intersticial y atrofia tubular.

Puede producirse en cualquier enfermedad linfoproliferativa que curse con aumento de cadenas ligeras: nefropatías por
cilindros de cadenas ligeras.

NTIC POR ALTERACIONES METABÓLICAS

HIPERCALCEMIA CRÓNICA
- Infiltraso focales, fibrosis, depósitos de calcio.
- Poliuria y nicturia, ATRD, HTA y ERC.
- Litiasis recurrente, nefrocalcinosis.

HIPOPOTASEMIA CRÓNICA
- Atrofia tubular y fibrosis intersticial con quistes en médula renal.
- Poliuria, polidipsia y nicturia. Raro ERC.

HIPEROXALURIA PRIMARIA
- Anomalía enzimática AR.
- Hiperoxaluria, deposito intratubular de oxalato.
- Litiasis, nefrocalcinosis, ERC temprana.
- Hiperoxalurias secundarias (EEII, intestino corto) pueden producir un cuadro similar.

CISTINOSIS
- Defecto genético con acúmulo intralisosomal de cistina.
- Síndrome de Fanconi, ERC en la infancia.

NTIC POR PROGLEMAS UROLÓGICOS

NTIC secundaria a enfermedades urológicas. Frecuemtnemente llamada pielonefritis crónica.

CAUSAS
- Uropatía obstructiva de cualquier origen: litiasis, fibrosis retroperitoneal, malformaciones, vejiga neurógena, tumores…
- Infecciones urinarias de repeticón.
- Instrumetnación urológica reiterada.
- Reflujo vesicoureteral
o Malformación conénita hereditaria
o Discutible paple de las infecciones
o Puede evolucionar a ERC.
o Puede aparecer GSFS secundaria.

362
TEMA 6. HIPERTESIÓN ARTERIAL DE ORIGEN R ENAL. NEFROPATÍAS DE ORIGEN VASCULAR.
HIPERTENSIÓN ARTERIA L DE ORIGEN RENAL

HIPERTENSIÓN ARTE RIAL: DATOS BÁSICOS

La hipertensión arterial es un problema de salud muy frecuente, con una afectación de ¼ parte de la población adulta. En
en el 95% de los casos es esencial o idiopática; siendo una suma de una serie de elementos: hábitos de vida, sedentarismo, tabaco…
El elemento más trascedente es que constituye uno de los factores más importantes de eventos cardiovasculares. Por lo
tanto, tras el diagnóstico de hipertensión arterial hay que estratificar el riesgo cardiaco.
Hay un 5% de casos en el que la hipertensión tiene un origen, que además suele ser tratable y curable. Es importante
identificar a estos pacientes.

CAUSAS MÁS FRECUENTE S DE HTA SECUNDARIA

- De origen renal
o Enfermedad renal parenquimatosa 4%.
o Hipertensión arterial renovascular 0,5%
- Origen endocrinológico 0,5%
o Hiperaldosteronismo primario
o Hipercortisolismo
o Feocromocitoma
o Hipertiroidismo.
o Hiperparatiroidismo.
o Aromegalia.
- Otras causas
o Síndrome de apnea/hiponea del sueño.
o Coartación de la aorta.
o HTA inducida por fármacos.

HTA SECUNDARIA A ENFERMEDAD PA RENQUIMATOSA RENAL

En pacientes con FRA o ERC es frecuente encontrar HTA por distintos mecanismos
- Fracaso renal agudo
o Expansión de volumen con renteción de sodio y activación de SRAA
o Disminución de la sítneis de prostaglandinas.
o Disminución síntesis bradiquidina.

- Enfermedad renal crónica

o Expansión de volumen.
o Retención de sodio y activación de SRAA
o Activación SN simpático
o HiperPTH secundario
o Tratamiento con AEE
o Alteraciones endotelio vascular.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL RENOVASUCLAR

La THA renovascular es prototipo de HTA secundaria potencialmente curable.
Es una elevación de la PA debida a la reducción de la perfusión renal por estenosis en al menos el 75% de la luz de la
arterial renal debido a arteriosclerosis (85%) y displasia fibromuscular (14%).
La arteriosclerosis suele presentarse como una lesión única, que afecta a la capa íntima en varones de más de 50 años.
Suele estar en la zona proximal de la arteria.
La displasia fibromuscular suele presentarse como lesiones múltiples en la cama media de la arteria en mujeres jóvenes
(30 años). Suele situarse en la parte distal de la arteria.

363
 El sistema renal percibe esta disminución de flujo sanguíneo gracias al sistema yuxtaglomerular, disparando todo el
sistema de renina-angiotensina:

Cuando se compromete la fusión arterial se produce renina. La renina cuando se produce con el angiotenisnogeno se
convierte en angiotensina I que al pasar por el pulmón se convierte en angiotensina II.
Éste tiene un efecto vasoconstricutor directo sobre el músculo liso, afecta al túbulo renal proximal producienod retneción
de sodio cloro y agua y excreción de potasio.
Se produce una secreción de aldosterona en glándula suprarrenal que a su vez tiene un efecto más fuerte en el túbulo.
Admeás tiene efectos vasculares a través de todo el árbol vascular: activa el simpática y produce la secreción de ADH.
Así toda la respuesta del organismo es mantener un volumen circulante eficaz, pero este no es el problema del organismo,
que lo que tiene es una estenosis.

Es necesario mantener un índice alto de sospecha para el diagnóstico

- Debut de HTA > 180 o PAS > 110, sobre todo en pacientes mayores de 50 años de edad.
- Deterioro e función renal tras iniciar tratamiento con HTA con IECA o ARAII.
- Asimetría renal > 1.5 cm o riñón atrófico sin causa aparetne en paciente con HTA.
- Episodios bruscos de insuficiencia cardiaca sin patología cardiaca grave de base.
- Soplo abdominal, especialmente si es lateralizado, en paciente con HTA.
- Hipertensión en edad juvenil.
- Alcalosis metabólica e hipopotasemia.

DIAGNÓSTICO TRAS SOSPECHA

- Eco-doppler. El patrón de la estenosis es muy específico, con una velocidad con un pico sistólico aumentado y un índice
de resistencia aumentado. Es de despistaje, ya que no suele identificar de donde viene, cuánta…
- AngioTAC o angioRM.
- Si resultados no conlcuyentes: arteriografía.

TRATAMIENTO
Idealmente hay que revascularizar. Pero esto sólo está indicado si la estenosis es > 75-80% y hay criterios clínicos:
- Displasia fibromuscular en persona joven.
- HTA grave o resistente al tratamiento o de diagnóstico reciente.
- Episodios recurrentes de edema agudo de pulmón sin otra causa.
- Progresión de la insuficiencia renal sin otra explicación.
- Imposibilidad de controlar la TA sin deterioro del FG.

364
 Además existen dos opciones para llevarlo a cabo:
- Percutánea: angioplastia con balón y stent que suele llevar fármaco con inhibidor de la proliferación del tejido liso.
- Quirúrgica:
o By-pass.
o Autotrasplante.

Se elegia una u otra opción, siempre hay que llevar a cabo un TRATAMIENTO MÉDICO acompañante:
- Control óptico tensión arterial
o IECA/ARA II.
o Calcioantagonistas, diuréticos.
- Hipolipemiantes (estatinas).
- Antiagregantes plaquetarios.
- Abandonar el tabaco.

La revascularización percutánea de la estenosis significativa de arteria renal no se asocia con un mayor beneficio en
comparación con el tratamiento médico, en cuanto a función renal, control de la PA ni mortalidad global, mientras que se asocia
con complicaciones derivadas del procedimiento.

NEFROPATÍAS DE ORIGE N VASCULAR

Enfermedades que afectan los vasos renales (las vasculitis de vaso pequeño se tratan con la patología glomerular),
comprometiendo la perfusión:
- Trastorno de los grandes vasos renales
o Nefropatía isquémica.
o Tromboembolismo de las arterias renales.
o Trombosis venosa renal.
- Enfermedades que afectan la microcirculación
o Nefroangioesclerosis.
 Benigna.
 Maligna.
o Crisis renal de esclerodermia.
o Enferemdad renal aterotrombótica.
o Necrosis cortical.
o Microangiopatía trombótica.
 Primaria.
 Secundraia.

A. TRASTORNO DE LOS GRANDES VASOS

NEFROPATÍA ISQUÉMICA
ERC por estenosis arterial renal bilateral o unilateral en riñón funcionalmente único. 5-15% de los enfermos tienen más
de 50 años y desarrollan una ERG G5. Es una causa potencialmente curable de HTA y reversibe de ERC.

ETIOLOGÍA
- Placa ateromatosa en ostium o 1/3 proximal de la arteria renal.
o FRCV: tabaco, lópidos, diabetes, HTA.
o Progresión 505 en 5 años.
- Raro displasia fibromucular porque es un alesió nno progresiva.
- Vasculitis de vaso grande o mediano: Takayasu y PAN.
- Lesiones extrínsecas.

En la nefropatía isquémica la función renal mejora tras la revascularizción en el 50% de los pacientes.

365
ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA
- Edad anvazada, HTA larga evolución, deterioro brusco de FG.
- Frecuentes episodios de IC inexplicable.

CLÍNICA
- Arterioesclerosis en otros territorios (CI, claudicación…).
- Disminución FG relativamente brusco, a veces asociada a IECA o ARAII.
- Sedimento urinario anodino, proteinura > 1 gramo/día.
- Edema agudo de pulmón recurrente por retención de sodio.

DIAGNÓSTICO
- Eco-Doppler y Angio-TaC.

TRATAMIENTO
- Revascularización: angioplastia y stent.
- Cirugía solo en casos excepcionales.

TROMBOEMBOLISMO DE ARTERIAS RENALES

Trombosis aguda o embolia de la arteria renal uni o bilateral de extensión variable.

CAUSAS
TROMBO
- Progresión lesión ateromatosa o displádica.
- Arteriopatías ifnlamatorias: Takayasu, PAN.
- Complicación de cateterismo o cirugía.
- Trauamtismos abdomianles graves.

EMBOLIA
- Trombos murales o cardiacos.
- Placas ateroma y aneurismas.

CLÍNICA
- Depende de la extensión y rapidez-
o FRA anúrico en trombosis aguda bilateral (o monorreno).
o A. segmentaria: dolor lumbar, hematuria, fiebre, HTA.
o Oligosintomática en oclusión crónica (circulación colateral).
- En trauma abdominal la hematuria obliga a descartarlo.
- Leucocitosis, aumento LDH, GOT y fosfatasa alcalina.

DIAGNÓSTICO
FASE AGUDA
- Diespistaje con eco-doppler
- Gammagrafía: defectos de perfusión
- TAC; infartos renales. Valorar AngioTAC o Angio RM.
- Arteriografía: ausencia de flujo de la arteria afectada.

FASE CRÓNICA
- Ecografía: disminución tamaño renal, cicatrices renales.
- Rs simple, TAC: calcificaciones parenquimatosas.

366
TRATAMIENTO
- Anticoagulación y fibrinólisis si es necesario (3 primeras horas de la trombosis).
- Excepcionalmente tratamiento quirúrgico: origen traumático y oclusión del ostium por endoprótesis aórtica.

TROMBOSIS VENOSA REN AL

Se asocia con relativa frecuencia al síndrome nefrótico y otras enfermedades

ETIOLOGÍA
- Asociada a síndrome nefrótico
o Generlamente nefropatías primarias.
o Estado de hipercoagubilidad: hipoproteinemia, aumento fibrinógeno.
- Invasión en cardinoma de células renales.
- Compresión extrínseca: aneurisma de la arota, fibrosis retroperitoneal.
- Traumatismo.
- Trasplante renal.
- Síndrome de Behçet.
- Estados hipercoagulantes.
- Lactantes: deshidratación grave.

SÍNTOMAS
- Presentación variable
o Formas agudas dolor lumbar y hematuria intensa.
o Formas crónicas frecuentemente oligosintomatica.
- Los del síndrome nefrótico o enfermedad causal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Cólico nefítico.
- Necrosis papilar.
- Infarto renal.
- Síndrome hematuria y dolor lumbar.

DIAGNÓSTICO
- Ecografía: riñon aumentado de tamaño. Médula hipopoecogenica.
- Doppler: diagnóstico de sospecha.
- TAC: método diagnóstico de elección.

TRATAMIENTO
- El de la enfermedad de base.
- Anticoagulación profiláctica para evitar TEP.
- No hay datos que avalen la trombolisis sistémica o local.
- Excepcionalmente colocaciónd e filtro en vena cava.
- En casos de invasión tumoral puede recurrirse a la cirugía.

367
 B. ENFERMEDADES QUE AFECTAN A LA MICROCIRCULACIÓN RENAL

NEFROANGIOESCLEROSIS BENIGNA
Alteraciones vasculares del parénquima renal asociadas al envejecimiento

HALLAZGO HISTOLÓGICO
- Autopsias: 70% individuos normotensos presentan nefroangioesclerosis.
- Aumento del espesor de la pared vascular de las pequeñas arterias:
o Engrosamiento de la íntima, hipertrofia muscular.
o Reduplicación de la lámina elástica.
o Arterioesclerosis hialina con reducción de la luz.
o Glomérulos con afectación secundaria a la isquemia.
o Afectación variable de túbulos e intersticio.
- Más frecuente, intensa y precoz en pacientes hipertensos: nefroangioesclerosis hipertensiva.

PATOGENIA
- HTA, predisposición genética, raza, número de nefronas al nacer.
- Isquemia por reducción del calibre arteriolar funcional o estructural.
- Hiperfiltración glomerular y liberación de factores que aumentan la fibrogénesis.

NEFROANGIOESCLEROSIS HIPERTENSIVA

CLÍNICA
Se trata de la segudna o tercera causa de ERC G5, a pesar de ser relativamente infrecuente en su progresión.
- HTA de larga evolución, generalmente con HVI y retinopatía.
- Su asociación con HTA no está clara salvo en la raza negra.
- Ligera elevación de creatinina plasmática e hiperuricemia.
- Ausencia de datos de enfermedad renal primaria.
- Proteinuria negativa o mínima y siempre muy posterior al inicio de HTA.
- Sedimento algún hematíes o leucocitos, cilindor shialinos.
- Disminuye FPR con FG preservado por vasoconastricción arteriola eferente.
- Algunos casos con ligera disminución FG y progresión a ERC G5.

DIAGNÓSTICO
- Clínico y de exclusión. Posible sobrediagnóstico.

TRATAMIENTO
- Control estricto de la HTA, bloqueo SRAA y control de los FRCV.

NEFROANGIOESCLEROSIS MALIGNA
Fracaso renal agudo por afección de los vasos renales debido a HTAmaligna.

TRIADA CLÍNICA
- HTA grave con PAD > 120 mmHG.
- Retinopatía hipertensiva grado III o IV.
- Fracaso renal agudo progresivo.

La HTA maligna es una emergencia médica que requiere tratamiento inmediato.

368
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Se produce una necrosis fibrinoide de las arteriolas renales debido al grado de HTA y su rapidez de instauración. De esta
forma encontramos:
- Pared del vaso reemplazado por fibrina; luz vacular reducida.
- Proliferación concéntrica de miofibroblastos en arteriolas aferentes.
- Al menos 50% de los glomérulos sin alteraciones histológicas.

TRATAMIENTO
- Tratamiento hipotensor agresivo y rápido.
- Medidas de soporte.

ENFERMEDAD RENAL ATE ROTROMBÓTICA

Forma parte del síndrome de embolia del colesterol y afecta a diferentes zonas.

CAUSA
- Microémbolos de cristales de colesterol y fragmentos placa de ateroma.
- Frecuentemente tras cirugía o instrumentación vaculares.
- Más raro tras tratamiento coagulante o fibrinolítico, o espontánea.
- Reacción cuerpo extraño con proliferación íntima y reducción de la luz vascular.
- 1-2% tras angiografía renal o cardíaca.

PRESENTACIÓN CLÍNICA EN 3 FORMAS

- FRA de rápida evolución 1-14 días del factor precipitante: embolismo masivo.
- FRA subagudo tras el factor causal: embolismo + reacción a cuerpo extraño.
- ERC similar a la nefropatía isquémica.

Además es clave la afectación de otros órganos: pies, ojos, piel, páncreas, neurológico…
No tiene tratamiento específico.

NECROSIS CORTICAL RE NAL

Destrucción total o parcelar de la corteza renal por vasoespasmo y CID.

ETIOLOGÍA
- Complicaciones derivadas del embarazo.
- Rechazo hiperagudo de trasplante renal.
- Sepsis graves.
- Quemaduras.
- Hemólisis masiva postransfusional.
- Tóxicos.

CLÍNICA
- FRA oligúrico que evoluciona rápidamente a anúrico.
- Hematuria macroscópica.

369
MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA MAT
Lesión microvascular con inflamación de la pared y trombos que ocluyen la luz.

CLÍNICA
Cursa con anemia hemolítica microangiopática, trombopenia y daño microvascular.

TIPOS
Pueden ser primarias o secundarias, con patrones clínicos de presentación que difieren entre ellos, aunque hay un gran
solapamiento.
En los primarios destaca:
- Púrpura trombótica trombocitopénica.
- Síndrome urémico hemolítico por toxinas
- MAT mediada por complemento o fármacos.

En las secundarias destaca:

- MAT inducida por fármacos
- HTA maligna.
- Complicaciones del embarazo.
- Infección VIH.

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DIAGNÓSTICO DEFERENCIAL DE LAS MAT

TRATAMIENTO
La mortalidad sin tratamiento es superior al 90%; con tratamiento adecuado se resuelve en más de un 90%.

TODAS LAS FORMAS

- Considerarla una emergencia médica.
- Diálisis de soporte.
- Tratamiento HTA.
- Transfusiones. No emplear transfusión de plaquetas en el SHUa.
- Tratamiento de las complicaciones neurológicas.

PRIMARIAS
- PTT: plasmaféresis urgente con recambio plástico + glucocorticoides.
- SHU-STEC: tratamiento de soporte.
- MAT mediada por complemento: anticuerpos monoclonales anti C5 (eculizumab).
- MAT por alteraciones de la cobalamina: piridoxina, folatos, hidroxicobalamina.

SECUNDARIAS
- Si es posible retirar el agente causante.
- Tratamiento etiológico: infecciones, neoplasias, conectivopatías.

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