INTERNADO 2018 - HISTORIA CLINICA 4

Lactante 3 meses 13 días. Sexo masculino. Raza blanca. Procedente de Manga.

Motivo de consulta: tos

Enfermedad actual: comienza hace 10 días con rinitis mucosa, agrega en la evolución tos al inicio seca y
luego catarral. Desde hace 5 días madre nota aumento de la tos que se hace en accesos con protrusión
lingual, en ocasiones cianozante, emetizante y disneizante. Reitera varias veces los accesos en el día lo
que dificulta la alimentación y conciliación del sueño. Fuera de los accesos sin fatiga. En el día de hoy
presenta luego de la alimentación accesos de tos que provoca cianosis, cese de la respiración con
hipotonía generalizada y mirada fija que cede con el estímulo. Al inicio de la enfermedad actual
Temperatura axilar de 37.5°C, no refiere fiebre en el resto de la evolución. TD sin alteraciones.

Antecedentes perinatales: Producto de 3er gestación. Embarazo bien controlado. Sin complicaciones.
Recibe vacuna antipertussis en el puerperio. No vacuna antigripal. Parto vaginal a las 38 semanas. Peso
al nacer 2.450 grs. Apgar 9/10. Sin patología perinatal. Alimentado a Pecho directo exclusivo hasta el mes
de vida, luego sucedáneos de la leche materna. Recibe vitamina D y hierro. No contamos con certificado
esquema de vacunación. Controlado en Centro de salud buen crecimiento y desarrollo. Actualmente
pesa 5.000 grs.

AF: madre 23 años. Sana. Fumadora extradomiciliaria. Padre 25 años. Asmático. Fumador
intradomiciliario. Hermano de 4 años. Sano. Presentó infección respiratoria hace 20 días con tos
persistente y ruidos audibles siendo tratado con Salbutamol. Actualmente asintomático.

Ex físico: vigil, decaída. Temperatura axilar de 37°C. Frecuencia respiratoria de 46 rpm. Sin tirajes. Fascies
abotagada, edema bipalpebral, congestión conjuntival, algunas petequias en párpados y conjuntivas. P y
M: normocoloreadas, panículo normal. Abdomen: hernia umbilical reductible. ABD: Borde superior
hepático 5to EIC, borde inferior hepático 2 cm por debajo del reborde costal de consistencia normal.
Polo de bazo. PP: sonoridad normal, abundantes estertores subcrepitantes difusos, algunos gemidos.CV.
RR de 130 cpm. RBG. Silencios libres. Punta en 4to espacio intercostal línea media clavicular. BF: lesiones
blanquecinas en mucosa bucal y lingual que no desaparecen con el raspado.

PREGUNTAS

1. Realice su diagnóstico positivo y diagnóstico diferencial. Justifique

2. En que pilares basa su diagnóstico
3. Solicitaría alguna paraclínica para confirmar su diagnóstico. Justifique
4. Realice el diagnóstico etiopatogénico
5. Realice el diagnóstico fisiopatológico
6. Que complicaciones podría presentar la paciente
7. Qué medidas tomaría durante la internación y donde la ingresaría
8. Que factor/es de riesgo presente/s en la historia clínica presenta la paciente en relación a la
enfermedad que motivó el ingreso y que factor/es protector/es identifica.
9. Realice las indicaciones médicas
10. Que vacunas debe presentar la paciente
11. Menciones 3 signos de alarma del desarrollo para la edad de la paciente
12. En relación a las lesiones en boca: que diagnóstico realizaría y que tratamiento indicaría para el
mismo.