E – 14-417

Diagnóstico de dolor en el pie

en el adulto
J. Damiano

Frente a un paciente que refiere dolor en el pie, siempre es muy importante una pri-
mera etapa clínica. Evitar esta etapa sería la mejor manera de provocar errores en el
tratamiento siempre perjudiciales para el paciente. Lo más importante es la anamne-
sis, fundamental e ineludible, que debe realizarse en primer lugar. Permite conocer los
antecedentes, el contexto de aparición y la localización del dolor. La exploración física,
orientada por la anamnesis, pretende confirmar las hipótesis diagnósticas ya contempla-
das. Se valoran la función y la estructura del pie mediante la inspección, la palpación y
la manipulación de las diferentes articulaciones del pie y del tobillo, sin olvidar el estudio
de las articulaciones superiores y de los miembros inferiores. Los pies y el calzado del
paciente deben ser valorados en descarga y en carga observando la marcha. A conti-
nuación se pueden realizar, en caso necesario, las pruebas complementarias solicitadas.
El proceso diagnóstico difiere en función de la localización del dolor: dolor en el antepié
(medial en la patología del primer radio o lateral), del mediopié o del retropié (inferior,
posterior, lateral, medial, anterior). La primera evaluación clínica, con radiografías sim-
ples, en ocasiones junto a una ecografía, permiten casi siempre identificar la causa del
dolor. Con menos frecuencia son necesarias otras pruebas complementarias, orientadas
siempre por el conocimiento de las patologías del pie y la primera evaluación clínica.
Entre las posibles etiologías, se debe saber detectar rápidamente una afectación muscu-
loesquelética inflamatoria, principalmente séptica, o una patología sistémica que podría
afectar al pie y al tobillo, debido a su riesgo evolutivo destructivo. Sin embargo, el dolor
es con mayor frecuencia de origen mecánico, con posible afectación de los tejidos blan-
dos plantares, de las articulaciones y de las estructuras tendinosas, ligamentosas o de la
aponeurosis plantar.
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Palabras clave: Dolor; Pie; Pie doloroso; Antepié; Retropié; Proceso diagnóstico

Plan  Introducción
■ Introducción 1 Las patologías del pie constituyen un motivo frecuente
■ Anamnesis y exploración física del pie y del tobillo 2 de consulta [1] . Es necesario establecer un diagnóstico
Anamnesis 2 preciso para adaptar un tratamiento [2] . A menudo relacio-
Exploración física 3 nadas con una etiología mecánica local, pueden también
■
ser, sin embargo, la manifestación de una afectación meta-
Pruebas complementarias en podología 5
bólica como la diabetes o la gota, incluso de una patología
Pruebas de imagen 5
neurológica, vascular, tumoral o sobre todo reumatoló-
Pruebas de laboratorio 5
gica, como, ante todo, afectaciones ligadas a la artritis
■ Diagnósticos más frecuentes 6 reumatoide o a la espondiloartritis. La anamnesis es el
Diagnósticos urgentes 6 punto más importante en el proceso diagnóstico frente
Etiologías de dolores más crónicos de origen mecánico 6 a un dolor en el pie. Permite conocer el contexto de apa-
■ Conclusión 9 rición, la localización exacta del dolor y buscar posibles
signos asociados. Este primer paso guía la exploración

EMC - Aparato locomotor 1

Volume 50 > n◦ 1 > marzo 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(16)82823-3
E – 14-417  Diagnóstico de dolor en el pie en el adulto

física, y estas diferentes etapas deben constituir el pro-
ceso clínico ineludible del médico frente a un dolor del
pie [3] . Son necesarios ciertos conocimientos anatómicos
y biomecánicos de base [4] para abordar la patología del
pie (Figs. 1 a 5).
 Anamnesis y exploración
física del pie y del tobillo
Signos asociados al dolor
Deben buscarse sistemáticamente:
• presencia o antecedente de fiebre en caso de pie de
aspecto clínico inflamatorio;
• lumbalgias de aspecto inflamatorio, dolor glúteo
bilateral alternante, dolor de las entesis, uveítis, pso-
riasis, enfermedad inflamatoria crónica intestinal, que
podrían orientar el diagnóstico hacia una espondiloar-
tritis;

Anamnesis

“ Punto importante
La anamnesis orienta la exploración física del pie y
del tobillo. Esta primera etapa clínica es fundamen-
tal. De ella depende la posible solicitud de pruebas
complementarias.

Circunstancias de aparición
Se deberán buscar y concretar el modo de inicio y la
antigüedad de los trastornos (agudo o progresivo), un
contexto traumático o microtraumático como sobrecarga
deportiva y esfuerzos inusuales, un cambio de calzado, la
existencia de fiebre y de una puerta de entrada infecciosa
cutánea.

Características del dolor

Se debe precisar su localización exacta (dolor puntual o
difuso, limitado al pie o más extenso, irradiación del dolor
a partir de la columna o de la pierna), ya que la topografía
es una de las principales guías en el estudio etiológico. Se
sospecha el origen mecánico del dolor cuando éste aparece
con la carga y el esfuerzo. En general es muy localizado. El
origen inflamatorio, con un dolor nocturno y en descarga,
se confirma fácilmente en caso de etiología infecciosa o
afectación microcristalina. Por el contrario, en las afec-
taciones reumáticas inflamatorias crónicas, en general el
dolor sólo aparece o llega a ser máximo únicamente en Figura 1. Huesos del pie en visión dorsal. 1. Cabeza del meta-
carga, hecho que no debe hacer pensar erróneamente en tarsiano; 2. cuerpo del metatarsiano; 3. base del metatarsiano;
una etiología mecánica. Se sospecha dolor de origen neu- 4. hueso cuneiforme medio; 5. hueso cuneiforme intermedio;
rológico en presencia de parestesias y dolor neuropático 6. hueso navicular; 7. cabeza del astrágalo; 8. astrágalo; 9. tróclea
en un territorio troncular determinado (Figs. 6 y 7). En del astrágalo; 10. falange distal; 11. falange media; 12. falange
general, una afectación vascular (arteriopatía obliterante, proximal; 13. cabeza de la falange; 14. cuerpo de la falange;
origen embólico, trombosis venosa) se manifiesta por un 15. base de la falange; 16. hueso cuneiforme lateral; 17. tubero-
dolor que afecta a más zonas que el pie, y más infrecuen- sidad del quinto metatarsiano; 18. hueso cuboide; 19. calcáneo;
temente por la afectación localizada en el dedo. 20. tuberosidad del astrágalo; 21. calcáneo.

Figura 2. Huesos del pie en visión lateral. 1. Tróclea

del astrágalo; 2. cuello del astrágalo; 3. superfi-
cie maleolar lateral; 4. tuberosidad posterior del
astrágalo, tuberosidad lateral; 5. sinus del tarso;
6. calcáneo; 7. tróclea peronea; 8. tuberosidad del cal-
cáneo; 9. articulación transversa del tarso; 10. hueso
cuboide; 11. articulación tarsometatarsiana de Lis-
franc; 12. tuberosidad del V metatarsiano; 13. cabeza
del V metatarsiano; 14. huesos de los dedos, falanges;
15. metatarsianos; 16. articulación tarsometatarsiana;
17. hueso cuneiforme lateral; 18. hueso cuneiforme
intermedio; 19. hueso navicular; 20. articulación
transversa del tarso de Chopart.

2 EMC - Aparato locomotor

 Diagnóstico de dolor en el pie en el adulto  E – 14-417

Tibial
anterior

Peroneo
corto

Extensor
común de
los dedos Figura 5. Tendones en la cara lateral del tobillo. 1. Peroneo
corto; 2. peroneo largo; 3. vaina de los tendones peroneos;
4. tibial anterior; 5. extensor común de los dedos; 6. extensor
Extensor
propio del
proprio del primer dedo.
hallux

Peroneo
anterior
inconstante
“ Punto importante
La anamnesis permite precisar los antecedentes
que puedan estar en relación con la afectación del
Figura 3. Tendones en la cara anterior del retropié. 1. Tibial pie o del tobillo, las circunstancias de aparición, las
anterior; 2. peroneo corto; 3. extensor común de los dedos; características del dolor, así como algunos signos
4. extensor proprio del primer dedo; 5. peroneo anterior incons- asociados.
tante.

“ Punto importante
La exploración física del pie debe realizarse en des-
carga, manipulando el pie desnudo, pero también
en carga con estudio de la marcha y de las posi-
bles deformidades del pie, estáticas y dinámicas.
También deben estudiarse el calzado y las ortesis
plantares ya empleadas.

Figura 4. Tendones en la cara medial del tobillo. 1. Flexor largo
de los dedos; 2. flexor largo del primer dedo; 3. tibial posterior.
• artritis periféricas bilaterales, distales y simétricas,
sugestivas de una artritis reumatoide.
Antecedentes
Deben anotarse: afectación reumática inflamatoria
(artritis reumatoide), espondiloartritis como el reuma-
tismo psoriásico, enfermedad metabólica (diabetes, gota)
o enfermedad vascular arterial o venosa con afectación
de los miembros inferiores, neurológica, en concreto una
neuropatía periférica, existencia de un episodio doloroso
del mismo tipo en el pie o que haya afectado a una arti-
culación a distancia incluso a la columna vertebral.
Inspección
Deben buscarse de forma sistemática: lesiones de
los espacios interdigitales, afectación localizada como
durezas, callos o hiperqueratosis más difusa, lesiones eri-
tematoescamosas o pustulosas plantares, ulceraciones,
mal perforante plantar, edemas blancos o de aspecto
inflamatorio, onicopatías mecánicas, psoriásicas o micó-
ticas. Una hipertrofia de la extremidad del primer dedo
asociada a una afectación psoriásica cutánea y ungueal
(onico-paquidermo-periostitis psoriásica del primer dedo:
OP3GO), fácilmente identificable, confirma una afecta-
ción reumatológica psoriásica. También deben buscarse
deformidades o malformaciones (deformidades del ante-
pié con hallux valgus, hallux erectus derivado de un
hallux rigidus, incluso dedos en garra), un valgo o un varo
del retropié. Sólo deben tenerse en cuenta las deformida-
des dolorosas.

Exploración física Palpación

Exploración del pie desnudo en descarga Permite detectar puntos dolorosos precisos, un
aumento de la temperatura local o frialdad anormal,
(manipulación del pie) edema, derrame articular, una tenosinovitis o nódulos
Esta exploración siempre debe ser bilateral y compara- tendinosos, explorar movimientos contra resistencia para
tiva [5–7] . el estudio de tendinopatías.

EMC - Aparato locomotor 3

E – 14-417  Diagnóstico de dolor en el pie en el adulto
Figura 6. Territorios nerviosos sensitivos de la planta del pie.
1. Nervio calcáneo medial; 2. nervio plantar lateral; 3. nervio
plantar medial.
Búsqueda de una limitación de la movilidad articular
Se busca una limitación de la movilidad articular en
relación con los datos teóricos y en el lado contrario a la
afectación:
• talocrural: flexión plantar 40◦ , flexión dorsal 30◦
(Fig. 8);
• flexibilidad de las articulaciones de Chopart y de
Lisfranc, de las metatarsofalángicas y de las interfalán-
gicas;
• valoración de los movimientos combinados (Fig. 9):
◦ inversión: flexión plantar y supinación del antepié,
◦ eversión: flexión dorsal y pronación del antepié.
Exploración vascular
Incluye la palpación de los pulsos periféricos, la valora-
ción de la temperatura cutánea, el estudio del tiempo de
recoloración tegumentaria en los dedos.
Exploración neurológica
Se valoran los reflejos osteotendinosos, se buscan una
alteración de la sensibilidad en sus distintas modalidades,
una disminución de la fuerza, un trastorno del tono, un
desencadenamiento del dolor a la percusión de las poten-
ciales zonas de atrapamientos canaliculares nerviosos y en
concreto por detrás del maléolo medial.
Exploración del pie en carga
Estudio del apoyo plantar en el podoscopio (estudio
estático)
Permite valorar un pie considerado normal (Fig. 10), un
pie casi siempre cavo (Fig. 11) [8, 9] , sin olvidar la huella de
4 EMC - Aparato locomotor
Figura 7. Territorios nerviosos sensitivos de la cara dorsal del
pie. 1. Nervio sural; 2. nervio plantar lateral; 3. nervio peroneo
superficial; 4. nervio peroneo profundo; 5. nervio plantar medial.
un falso pie cavo (Fig. 12), o plano (Fig. 13) [10] . Siem-
pre se deben estudiar las características del apoyo anterior
(antepié plano o cavo transversalmente, escalonamiento
del antepié) y del apoyo del talón (normal, en valgo o varo,
zona de apoyo aumentada). Sea cual sea la particularidad
del apoyo del pie, el médico nunca debe olvidar tener
en cuenta sólo las características que hayan originado la
queja del paciente.
Estudio de la marcha
Es fundamental (estudio dinámico): estudio del des-
arrollo del paso en sus distintas fases; estudio de los
tres tiempos de apoyo del pie en el suelo (talígrado,
plantígrado, digitígrado); búsqueda de anomalías (cojera,
marcha en estepaje, apoyo anormal, valgo o varo diná-
mico del retropié); repercusión en el antepié (garra
dinámica de los dedos, erección del hallux). El estudio de
la huella plantar dinámica (informatizada o en pediagra-
fía de tinta) aporta mucha información. Este tiempo del
examen es importante, ya que permite identificar algu-
nas zonas de hiperpresión, en el momento de la carga y
en concreto en el momento del paso (valoración de las
presiones plantares en dinámica).
Estudio del calzado
Se estudia el calzado, con las particularidades de su posi-
ble desgaste. Se realiza también un estudio de la marcha
con el pie calzado [11] , así como un análisis de las posibles
dificultades del paciente para calzarse.
Estudio de posible ortesis empleadas
Se valoran su cumplimiento en relación con la indica-
ción y su grado de desgaste. Se comprueba si el paciente
usa o no las ortesis, y en este último caso, por qué
motivo.

Flexión dorsal
Abducción
Valgo
Pronación
Eversión
Figura 9. Movimientos de eversión (A) y de inversión (B).
 Pruebas complementarias
en podología
Pruebas de imagen
Se basan ante todo en las radiografías estándar [12–14] ,
que incluyen placas oblicuas y laterales, pero sobre
todo anteroposteriores, que permiten comprobar el ali-
neamiento armónico de las cabezas metatarsianas en
función de la curva de Lelièvre [15] (Fig. 14). Maestro
et al han cuantificado este alineamiento aislando una
relación matemática (progresión geométrica de razón 2),
facilitando así el trabajo de los cirujanos para alargar o
acortar un metatarsiano anormal [16] . En caso de afecta-
ción reumática inflamatoria, se deben buscar erosiones,
en concreto del borde lateral de la cabeza del quinto meta-
tarsiano en caso de artritis reumatoide. El perfil interno en
carga valora el ángulo de cavo del pie, de Djian-Annonier
(normal entre 120-125◦ ) y el eje talometatarsiano (eje de
Méary-Toméno) (Fig. 15). En la actualidad, la ecografía es
útil para el estudio de los tendones y de los ligamentos del
tobillo. Permite también valorar la aponeurosis plantar y
las entesis, buscar bursitis, neuroma de Morton, sinovitis
y derrames articulares y erosiones articulares incipien-
tes [17] . La resonancia magnética (RM) permite un estudio
de los tendones, de los tejidos blandos, del hueso espon-
joso (búsqueda de edema, tumor, algodistrofia) y de las
EMC - Aparato locomotor
Diagnóstico de dolor en el pie en el adulto  E – 14-417
Figura 8. Flexión dorsal y flexión plantar.
Varo
Supinación
Aducción
Flexión plantar
Inversión
articulaciones [18] . La gammagrafía es sensible para detec-
tar una afectación ósea (algodistrofia, fractura de estrés),
pero carece de especificidad. La tomografía computari-
zada (TC) permite estudiar con detalle el hueso cortical. La
artro-TC está indicada para el estudio del cartílago. El elec-
tromiograma (EMG) está indicado en caso de afectación
neurológica periférica, en concreto en caso de sospecha de
síndrome canalicular. El Doppler arterial y venoso resulta
útil en las afectaciones vasculares. La artroscopia permite
una exploración de la articulación talocrural.
Pruebas de laboratorio
Resultan útiles sobre todo para estudiar un síndrome
inflamatorio o en caso de sospechar una afectación reumá-
tica inflamatoria: búsqueda del antígeno HLA B27, factor
reumatoideo o anticuerpos antipéptidos cíclicos citruli-
nados. Sin embargo, es fundamental no olvidar que la
ausencia de síndrome biológico inflamatorio no basta
para descartar un diagnóstico de afectación reumática
inflamatoria crónica. Así mismo, la presencia del antígeno
HLA B27 no basta para confirmar una espondiloartropatía
y su ausencia no permite su descarte.
Finalmente, el proceso diagnóstico debe basarse ante
todo en la clínica, con un uso razonado de las pruebas
complementarias, solicitadas en función del diagnóstico
clínicamente sospechado (Fig. 16).
5
E – 14-417  Diagnóstico de dolor en el pie en el adulto
 Diagnósticos más
frecuentes
Diagnósticos urgentes
Salvo una fractura de estrés que puede agravarse en caso
de pasar por alto su diagnóstico y/o de descarga insufi-
ciente, las etiologías son fundamentalmente inflamatorias
(Cuadro 1): infecciones bacterianas, tegumentarias, tipo
erisipela, de fácil diagnóstico, u osteoarticulares con una
artritis séptica. En este caso, es necesario pinchar la arti-
culación afectada, a la mínima sospecha de presencia de
derrame articular, antes de iniciar la antibioticoterapia.
Se debe analizar sistemáticamente el líquido articular en
caso de derrame articular; la ecografía resulta útil para su
localización y para guiar la punción en caso de derrame
Eje estático del pie
Concavidad externa
Figura 10. Imagen plantar de referencia. 1. Pulpejo del dedo;
2. banda metatarsiana o talón anterior; 3. istmo; 4. talón poste-
rior.
6 EMC - Aparato locomotor
poco abundante. Las artritis no sépticas pueden ser de ori-
gen microcristalino, gotoso casi siempre [19] , o reveladoras
de una afectación reumática inflamatoria crónica como la
artritis reumatoide o una espondiloartropatía, patologías
que afectan frecuentemente al pie [20, 21] . Las patologías
vasculares embólicas en general no plantean problemas
diagnósticos gracias a los signos asociados sugestivos.
Etiologías de dolores más crónicos
de origen mecánico
Se mencionan en función de su topografía (Cuadro 2).
Dolor localizado
El desarrollo diagnóstico tiene ante todo en cuenta la
localización del dolor, sus características y las circunstan-
cias de aparición [22, 23] .
Dolor del antepié
Es el más frecuente. En función de su localización, se
sospechan varias patologías. Las patologías del primer
radio están representadas por tres entidades: el hallux
Figura 12. Imagen de pie cavo llamado falso pie cavo con
istmo que permanece ancho pero con convexidad externa.
Figura 11. Imágenes de pie cavo.
A. Primer grado.
B. Segundo grado.
C. Tercer grado.

Figura 14. Alineación armónica de las cabezas metatarsianas
según la curva de Lelièvre.
“ Punto importante
Entre las pruebas de imagen, las radiografías
estándar son las más ampliamente solicitadas.
En función de los diagnósticos sospechados
(patologías articulares, tendinosas, ligamentosas,
afectaciones de la aponeurosis plantar, estudio de
los espacios intercapitometatarsianos), resulta útil
solicitar también la ecografía. La RM sólo es nece-
saria en caso de resultar insuficientes la radiografía
estándar y la ecografía. Es además la prueba más
eficiente para el análisis de las anomalías óseas.
valgus, el hallux rigidus y las sesamoidopatías. El hallux
valgus puede ser responsable de dolor tanto en la parte
medial de la cabeza del primer metatarsiano, por conflicto
de espacio entre el zapato y los tejidos blandos, como en la
región articular y periarticular de la metatarsofalángica 1
(MTF 1) y en la MTF 2. El hallux rigidus corresponde a
una artrosis de la MTF 1, con dolor articular y pérdida de
movilidad, en concreto en flexión dorsal, sobrecarga de
la MTF 2 y del borde lateral del antepié. Se sospechan las
sesamoidopatías (fisura, fractura, necrosis como etiologías
más frecuentes) en caso de dolor fino bajo la cabeza del pri-
mer metatarsiano [24] . Las radiografías simples, con placas
específicas para los sesamoideos (Fig. 17), son las pruebas
complementarias de base, a las que se les puede añadir una
EMC - Aparato locomotor
Diagnóstico de dolor en el pie en el adulto  E – 14-417
Figura 13. Imágenes de pies planos.
A. Tercer grado.
B. Segundo grado.
C. Primer grado.
Figura 15. Eje de Méary-Toméno (1) y ángulo de Djian-
Annonier (2).
“ Punto importante
Las pruebas de laboratorio presentan una impor-
tancia limitada en el proceso diagnóstico frente
a un dolor en el pie. La presencia de un síndrome
biológico inflamatorio no es sistemática en caso de
reumatismo inflamatorio con afectación del pie y,
por lo tanto, su sola ausencia no basta para des-
cartar este diagnóstico.
TC e incluso una RM, sobre todo para diferenciar una frac-
tura de una osteonecrosis. La segunda metatarsofalángica
(segunda MTF) suele afectarse en las alteraciones de la pri-
mera [25] (en caso de hallux valgus fundamentalmente), lo
que provoca una sobrecarga mecánica de la MTF 2 [26, 27] .
La sobrecarga local puede llegar a afectar a los tejidos blan-
dos bajo la cabeza metatarsiana sobrecargada [28] hasta
alcanzar la articulación (síndrome de la segunda articu-
lación metatarsofalángica) y puede incluso provocar la
ruptura de la placa plantar y subluxación dorsal de la base
de la primera falange del segundo dedo. La ecografía, en
manos expertas, precisa el estadio de afectación de las
MTF dolorosas [29] . La tercera MTF puede también afec-
tarse por este problema de sobrecarga. El análisis de un
defecto de alineamiento de las cabezas metatarsianas en
la placa anteroposterior del antepié permite detectar una
anomalía de la longitud de un metatarsiano, factor que
favorece una sobrecarga mecánica localizada. Entre los
dolores de causa articular, se debe pensar en una etiología
inflamatoria en caso de edema del antepié con derrames
7
E – 14-417  Diagnóstico de dolor en el pie en el adulto

Figura 16. Árbol de decisiones. Medios diag-

Métodos diagnósticos:
nósticos protocolizados. CCP: péptidos cíclicos
citrulinados.
Etapa clínica, la más importante: anamnesis ++++
- Localización del dolor
- Circunstancias de aparición
- Exploración física ++

Según las necesidades

Pruebas de imagen (en función de lo que se Pruebas de laboratorio: interpretar con cuidado
busca) - Velocidad de sedimentación y proteína C
- Radiografías simples: anteroposterior, reactiva
oblicua, lateral - Factores reumatoideos, anticuerpos anti-CCP
- Ecografía - Antígeno HLA B27
- Resonancia magnética
- Tomografía computarizada
- Gammagrafía ósea

Figura 17. Incidencia axial de los sesamoideos del

Paciente en decúbito En carga
hallux de Walter-Müller (en descarga) o de Güntz (en
carga). 1. Primera cabeza metatarsiana; 2. sesamoideo
medial; 3. cabeza del quinto metatarsiano.

Cuadro 1. Cuadro 2.
Principales diagnósticos de dolor inflamatorio. Principales diagnósticos de dolor mecánico.
Artritis infecciosas: fiebre y síndrome inflamatorio Talagias mecánicas: inferiores, posteriores
Artritis microcristalinas: gota y primera metatarsofalángica Patologías del primer metatarsiano: hallux valgus, hallux
Talalgias inflamatorias a (espondiloartropatías): inferiores, rigidus, sesamoidopatías
posteriores Patologías por sobrecarga metatarsiana: síndrome
Dedos en salchicha a (espondiloartropatías) subcapitometatarsiano; síndrome del segundo metatarso
Artritis de las metatarsofalángicas a (artritis reumatoide y Bursitis intercapitometatarsianas
espondiloartropatías) Fracturas de estrés: fractura de fatiga (hueso sano), fractura por
Artritis a en tobillo, mediopié (artritis reumatoide y insuficiencia ósea
espondiloartropatías) Patología de los dedos
a Neuroma de Morton y otros síndromes canaliculares
Atención, síndrome inflamatorio inconstante y no obligatorio.
Algodistrofia
y sinovitis en la ecografía, más importantes que en una
Secuelas de esguince
simple sobrecarga mecánica y con afectación también de
los radios sin excesiva limitación mecánica. Un dolor óseo Artropatía degenerativa (artrosis)
que aumenta a la palpación hace sospechar una frac-
tura de estrés metatarsiana, diafisaria, incluso del cuello reumática inflamatoria crónica, a pesar de ser más infre-
o de la cabeza detectándose una zona osteocondensada cuentes que las afectaciones mecánicas. Se deben también
paralela a la interlínea articular. No deben pasarse por estudiar las patologías de los espacios entre las cabezas
alto las artropatías metatarsofalángicas en una afectación metatarsianas (espacios intercapitometatarsianos), que se

8 EMC - Aparato locomotor


exploran bien con ecografía, incluso con RM en los casos
difíciles, como la bursitis (dolor localizado aislado) o el
neuroma de Morton (dolor local, casi siempre en el tercer
espacio intercapitometatarsiano, con irradiación de tipo
parestesias en las formas completas que aparece al cami-
nar en los tercer y cuarto dedos) [30] . Por último, existen
dolores en relación con una deformidad de los dedos del
pie [31] .
Dolor del mediopié [32]
El dolor del mediopié, situado entre la articulación
transversa del tarso de Chopart por detrás y la articula-
ción tarsometatarsiana de Lisfranc por delante, es menos
frecuente y puede estar relacionado con una fractura de
estrés, un esguince del tarso, una afectación inflamatoria
(afectación reumática microcristalina, espondiloartropa-
tía, artritis reumatoide) o artrósica, sobre todo anomalías
de la estática del pie.
Dolor localizado en el retropié
Se estudia en función de su localización (inferior,
posterior, lateral, medial o anterior) [33] . Las talalgias repre-
sentan un motivo muy frecuente de consulta, casi siempre
inferiores, incluso posteriores [34] . Suelen estar casi siem-
pre implicadas las patologías mecánicas de la aponeurosis
plantar [35–36] , pero se debe saber detectar un origen infla-
matorio en una espondiloartritis [37] , incluso una causa
ósea en caso de fractura de estrés [38, 39] , en la que la
consolidación de la fractura en zona ósea trabecular se
visualiza en forma de una zona de osteocondensación
perpendicular a las trabéculas óseas. Ante la más mínima
duda, las pruebas de imagen (radiografía junto a ecogra-
fía y RM complementaria si se sospecha un origen óseo
sin anomalías en las placas estándar) permiten precisar
el diagnóstico. La TC queda reservada para el estudio de
fisuras óseas y en las sinostosis del tarso [40, 41] . Se detecta
fácilmente el dolor de origen tendinoso, en función de su
localización, mediante las pruebas de los tendones [42, 43] ,
con la ayuda en este caso también de las pruebas de ima-
gen, sobre todo dinámicas con la ecografía. Se identifican
fácilmente las secuelas de un esguince mediante la anam-
nesis [44] . Se sospecha un síndrome del sinus del tarso
en caso de dolor en su orificio lateral e incremento del
dolor al caminar en terreno irregular [45] . Con mucha
menor frecuencia se identifica un síndrome del cruce
posterior [46] por un dolor posterior, por delante del ten-
dón calcáneo, que aumenta en flexión plantar forzada.
En caso de dolor anterior, se debe buscar un síndrome
exostosante anterior [47] o un conflicto anterolateral del
tobillo [48] .
Dolor relacionado con síndromes canaliculares [49, 50]
Se manifiestan con dolor de aspecto neuropático en
territorios nerviosos bien definidos. El síndrome del túnel
del tarso es el más conocido, pero no deben olvidarse otras
entidades, actualmente con la aportación de las pruebas
de imagen para demostrar el problema, ni tampoco sus
consecuencias en los músculos dependientes del nervio
afectado. El EMG es importante, pero siempre debe inter-
pretarse con prudencia [51] .
Dolor difuso
Entre los dolores difusos, una afectación trófica cutá-
nea y su aspecto seudoinflamatorio (ausencia de síndrome
biológico inflamatorio) sugieren una algodistrofia. Junto
a las clásicas formas difusas y postraumáticas, existen sín-
dromes dolorosos más atípicos en ocasiones más difíciles
de diagnosticar [52, 53] . La presencia de una hipercaptación
gammagráfica o de un edema óseo limitado a uno o varios
huesos del tarso debe sugerir una fisura ósea o una algo-
distrofia parcelaria, en ocasiones migratoria.
EMC - Aparato locomotor
Diagnóstico de dolor en el pie en el adulto  E – 14-417
 Conclusión
Las etiologías del dolor del pie son numerosas, pero pue-
den sospecharse, incluso confirmarse, a partir de la etapa
clínica, que es, y debe seguir siendo, el centro de cual-
quier proceso diagnóstico. El pie puede ser el lugar donde
se localizan deformidades evidentes u ofrecer en la radio-
logía imágenes de aspecto patológico que sin embargo
pueden no justificar directamente la queja del paciente.
Conviene siempre por lo tanto intentar establecer una
correlación fiable entre la anomalía detectada y el dolor.
Las pruebas complementarias, aunque sean muy eficien-
tes, no permiten compensar la falta de conocimientos del
médico y jamás deben llevarse a cabo sin un razonamiento
clínico previo.
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J. Damiano, Rhumatologue, membre du Collège français des enseignants en rhumatologie, Directeur d’enseignement du DIU de Podologie
à Paris, Praticien attaché fédérations de rhumatologie des hôpitaux Cochin et Lariboisière (joel.damiano@wanadoo.fr).
Service de rhumatologie, Hôpital Saint-Camille, 2, rue des Pères-Camilliens, 94360 Bry-sur-Marne, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Damiano J. Diagnóstico de dolor en el pie en el adulto. EMC - Aparato
locomotor 2017;50(1):1-10 [Artículo E – 14-417].
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