CAPÍTULO 1.

- LA NEUROLOGÍA DE LA CONDUCTA
Autor: Jordi Peña-Casanova

INTRODUCCIÓN

Las relaciones entre el cerebro y las actividades mentales han sido una
cuestión que ha interesado desde los tiempos más remotos. El problema tiene,
de hecho, una raíz profunda y previa a la aparición de los términos neurología,
neuropsicología o neurología del comportamiento (Lecours y Joanette, 1991).
De hecho el objetivo planteado a lo largo de la historia ha sido siempre el
mismo.

"Observar sistemáticamente las anomalías del comportamiento propio de la

especie y localizar en términos de neuroanatomía macroscópica las lesiones
que causan las enfermedades del telencéfalo humano e intentar comprender
tanto el funcionamiento y las disfunciones de éste, como el substrato de las
diversas aptitudes cognitivas" (p. vii) [1].

En esta línea de pensamiento, el gran maestro Henry Hécaen reconocía

claramente el nacimiento de la neuropsicología mucho antes de la creación de
este término:

"Aunque la neuropsicología nació mucho antes que se creara este término, sus
inicios tras la comunicación de Broca a la Société d'Anthropologie de Paris, en
1861, han estado señalados por el triunfo del método anatomo-clínico" [2, p.
vii]. [Si la Neuropsychologie est née bien avant que le terme fut crée, ses
debuts depuis la communication de Broca à la Société d'Anthropologie de Paris
en 1861, on été marqués par le triomphe de la méthode anatomoclinique].

Los grandes maestros y fundadores de la neurología aportaron conocimientos

capitales que constituirían, directa o indirectamente, los cimientos de la
moderna aproximación a las relaciones entre el cerebro y las actividades
mentales. Este proceso conduciría a la cristalización progresiva de las formas
clásicas de afasia, alexia, apraxia, acalculia, etc., tal como se describen en los
tratados de neurología contemporáneos [3]. No nos detendremos en este
aspecto.

Por motivos científicos o corporativistas el estudio de las relaciones cerebro-

comportamiento ha recibido distintos nombres. Desde la Psychologie
physiologique de Jean-Martin Charcot y Théodule Ribot; la Neuro-psycho-
pathologie de Julián de Ajuriaguerra y Henry Hécaen que luego se convertiría
en Neuropsichologie a secas, como en Luria y Benton; o la Behavioral
Neurology de los discípulos de Norman Geschwind [1]2.

En nuestro país la influencia de la obra de Ajuriaguerra y Hécaen [4] fue capital

y se concatenó con las aportaciones de otros autores para constituir una
primera aproximación sistematizada de los conocimientos sobre las bases
cerebrales de las actividades mentales.

• Le cortex cérébral de Julián de Ajuriaguerra y Henry Hécaen (primera edición

1949, segunda edición 1960) representó un verdadero hito en el desarrollo
clínico del conocimiento de las actividades corticales superiores. Su capítulo de
introducción es realmente remarcable para la época. Se ha de destacar el
subtítulo "Étude Neuro-psycho-pathologique" como precedente terminológico.

La obra se centraba básicamente en una bipolaridad, por un lado una

aproximación topográfica, "síndromes anatomo-clínicos" (frontal, rolándico,
calloso, parietal temporal y occipital), y por otro una aproximación funcional,
calificada de "problemas fisiopsicopatológicos" (afasias; praxias y gnosias;
apraxia; astereognosias; agnosia auditiva; agnosias visuales; trastornos de la
somatognosia; y alucinaciones y lesiones corticales focales).

• Le cortex cérébral se continuó, en cierto modo, con otra obra titulada

Introduction à la Neuropsychologie [5], aparecida en 1972. Esta vez con la firma
aislada de Hécaen. Este autor actualizó y amplió los contenidos de la primera
obra y se centró en los aspectos funcionales: afasias, apraxias, trastornos de la
percepción y anotaciones finales sobre las localizaciones, la dominancia y la
restauración funcional. En la introducción Hécaen presentó la siguiente
definición de neuropsicología:

"La neuropsicología es la disciplina que trata de las funciones mentales

superiores en sus relaciones con las estructuras cerebrales" [5, p. xi]. [La
neuropsychologie est la discipline qui traite des fonctions mentales supérieures
dans leurs rapports avec les structures cérébrales].

Una versión ampliada de este continuum de libros se publicó en inglés con el

título Human Neuropsychology (Hécaen y Albert, 1978) [6]. En esta edición se
introdujeron capítulos sobre trastornos de memoria, trastornos debidos a
patología del lóbulo frontal, plasticidad cerebral y recuperación de la función. El
prefacio fue escrito por Norman Geschwind quien destacó la importancia de la
obra de Hécaen:

"...Henry Hécaen fue uno de los nuevos pioneros que reanimaron este campo.
Sus contribuciones han llegado a ser tanta parte de nuestro pensamiento
básico diario que paradójicamente es fácil olvidar su papel" [4, p. v] [...Henry
Hécaen was one of the new pioneers who revivified the field. His contributions
have become so much a part of our basic everyday thinking that is
paradoxically easy to forget his role].

Se puede ver, en consecuencia, la evolución de una obra -con cambios de

autores y títulos- y se puede considerar esta evolución como el reflejo del
cambio de ideas y aproximaciones acontecidas entre 1949 y 1978 (¡tres
décadas!).

Entre finales de los cuarenta (1949), cuando aparece la primera edición de "Le
cortex cérebral", y mediados de los sesenta (1966) -quince años- descollan una
serie de autores importantes, que van a contribuir decididamente al desarrollo y
la consolidación, directa o indirectamente, de la neurología de la conducta:
Bucy [7], Fulton [8], Critchley [9], Eccles [10], Magoun [11] y Denny Brown [12]
entre otros. Durante estos tres lustros destaca, también, un conjunto de libros
que recogen las aportaciones a reuniones internacionales de alto nivel y que se
suman al proceso de configuración de la neuropsicología. Entre estos libros
cabe destacar los editados por Adrian, Bremer y Jasper [13]; Wolstenholme y
O'Connor [14]; Halpern [15]; De Reuck y O'Connor [16]; y Eccles [17]. Sus
aportaciones ciertamente no eran en absoluto de conocimiento generalizado en
nuestro medio.

Años 70
El inicio de los años setenta está marcado por tres "neuropsicologías". La
Introducción a la Neuropsicología de Benton (1971)[18], la de Hécaen
(1972)[5], y la de Luria (1973, 1974)[19-21], y por la Behavioral neurology de
Pincus y Tucker (1974) [22]. Otras "neuropsicologías" son posteriores: la
"breve" (un abrégé) de Barbizet y Duizabo (1977)[23]; la Human
Neuropsychology de Hécaen y Albert (1978)[6] que se ha de ver como la
continuación de Le cortex cérébral de Ajuriaguerra y Hécaen, la más clínica y
sintética de Walsh (1978)[24]; la americana "de editores" de Heilman y
Valenstein (1979)3[25].

Con independencia del listado de libros que reflejan el desarrollo progresivo de

un corpus de conocimientos, se debe hacer referencia al desarrollo de la
neuropsicología experimental entre los años sesenta y setenta. Si bien el
desarrollo inicial de la neuropsicología se basó en el estudio de casos
individuales o series de pacientes con trastornos similares, la exploración se
fundamentaba en la descripción de los síntomas sin que existieran métodos
estandarizados.

Los diseños propios de la psicología experimental con grupos de sujetos

sometidos a distintos tratamientos experimentales (en el caso de la
neuropsicología lesiones), protocolos estandarizados y seguimientos
sistemáticos, se inician en los años sesenta-setenta. Los trabajos de distintos
autores se dirigieron al estudio de la percepción espacial, memoria, lenguaje,
atención, emociones, praxis, etc.

El estudio sistemático de pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas

para el tratamiento de la epilepsia, en el que destaca el papel de Brenda Milner
en el Montreal Neurological Institute, representó un nuevo avance metodológico
y científico. También se han de destacar las aportaciones de Roger Sperry en el
ámbito de las callosotomías. Estas técnicas quirúrgicas implicaron el desarrollo
de metodologías cognitivas para conocer el estado funcional de los pacientes.

Años 80
En los años ochenta aparecen diversas obras entre las que destacan la
aproximación "de autor" erudita y completa, de Dimond (1980)[26]; o la más
académica o "libro de texto" de Kolb y Wishaw (1980)[27]. La Neuropsicología
editada por J. Peña-Casanova y Ll. Barraquer-Bordas (1983)[28] fue la primera
obra de estas características generales en España. Cabe destacar la
Localization in Neuropsychology editada por Andrew Kertesz (1984)5[29] que
aportó una clara novedad ya que el enfoque se realiza principalmente alrededor
de los problemas de la localización cerebral de la función. La obra Principles of
Behavioral Neurology editada por Marcel Mesulam (1984)[30] constituyó otro
clásico. La Neuropsychologie Clinique et Neurologie du Comportement editada
por Mihai Ioan Botez (1987, segunda edición de 1997)[31] contiene una
especie de vuelta a los orígenes ya que el libro se organiza en bases
generales, en funciones y en síndromes focales (temporal, parietal, frontal, etc.)
al igual que el libro de Ajuriaguerra y Hécaen.

En los años ochenta aparece una obra que iba a tener una gran influencia en el
ulterior desarrollo de la neuropsicología, la Human Cognitive Neuropsychology
de Andrew W. Ellis y Andrew W.Young (1988)[32]6. Esta obra establece
claramente los principios de la "neuropsicología cognitiva", destacando los
conceptos de modularidad y exponiendo las arquitecturas funcionales
(modelos) de las funciones estudiadas. La semiología clínica (las capacidades
afectadas y preservadas) se analizan en relación con un modelo sobre el
procesamiento normal.

Años 90
Los años noventa presentan la novedad del Handbook of Neuropsychology
editado por François Boller y Jordan Grafman (apareciendo volúmenes hasta el
año 1997) [33]. Posteriormente aparecieron la Neuropsychologie humaine de
Xavier Seron y Marc Jannerod (1994) [34], la Behavioral Neurology and
Neuropsychology de Todd E. Feinberg y Martha J. Farah (1997)[35], o la
reciente obra Handbook of Clinical and Experimental Neuropsychology de
Gianfranco Denes y Luigi Pizzamiglio (1999)[36]. En 1994 aparece en
Colombia la Neuropsicología clínica de Alfredo Ardila y Mónica Rosselli [37],
"como texto básico de entrenamiento universitario en neuropsicología"7, dos
años mas tarde, en 1994, le sigue en España otra obra de neuropsicología
dirigida a estudiantes de las facultades de Psicología, es la Neuropsicología de
Junqué y Barroso [38]. En 1995 llega desde Brasil el libro Neuropsicologia, das
bases anatomicas à rehabilitaçao [39], editado por Ricardo Nitrini, Paulo
Caramelly y Letícia L. Mansur. En 1998 Victor Feld y Mario T. Rodríguez editan
en Buenos Aires la primera Neuropsicología infantil [40] en español.

En resumen: la aparición de las "neuropsicologías fundacionales" a principios

de los 70 representa una abierta y clara cristalización del saber
neuropsicológico, y una inflexión en el desarrollo de la especialización. La gran
diversificación de temáticas neuropsicológicas se produce alrededor de 1975,
cuando aparecen libros especializados. Los años ochenta y noventa aportan
nuevas obras que van acumulando conocimientos destacando un Handbook of
Neuropsychology y la irrupción de la "neuropsicología cognitiva".

En 1974 aparece en nuestro país la primera aproximación sistematizada de

Barraquer-Bordas en neuropsicología, su Afasias, Apraxias, Agnosias [41]. Esta
obra cabe situarla en la línea de las obras de revisión y actualización (cfr. infra)
pero centrándose en el ámbito del lenguaje, la gestualidad y el reconocimiento.

La llegada de las obras de Aleksandr Romanovich Luria significó un nuevo

impulso, ciertamente muy importante, en el desarrollo subsiguiente de la
neuropsicología en nuestro medio. Se ha de destacar su obra The working
brain. An introduction to Neuropsychology (del año 1973), versión inglesa
discretamente modificada de la versión rusa Osnovnii neiropsijologii
(Fundamentos de neuropsicología), que llegó a su edición castellana (a partir
de la inglesa) con el nombre de El cerebro en acción (1974).

La obra de Luria significó una concepción integral de la neuropsicología. Todo

parecía estar claramente concatenado: la concepción teórica, los métodos
clínicos, los síndromes y la terapia. Al hacer referencia a las afasias, por
ejemplo, muchos colegas siguieron la clasificación de Luria y aceptaron, casi
como dogma, los mecanismos fisiopatológicos propuestos por este autor en
cada forma clínica de afasia. Muchos descubrieron la neuropsicología a través
de Luria y la confundieron e igualaron a la obra de este autor.

En los aspectos prácticos los psicólogos, fundamentalmente en el área de la

psicometría y relacionados con la clínica psiquiátrica, realizaban exploraciones
mediante tests "de organicidad" (¡!). La obra de Luria iba a representar un
revulsivo importante y un cambio de objetivos para los seguidores de la
psicometría pura y dura. Pero no todos captaron claramente el mensaje de
Luria.

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1 El término "Neuropsicología" se atribuye a veces a Karl Lashley (1890-1958).
Este autor experimentalista usó el término en el contexto de las lesiones
cerebrales y la conducta en una presentación que realizó en el año 1936 ante
la Boston Society of Psychiatry and Neurology. Su conferencia apareció
publicada en 1937 (Lashley, KA. Functional determinants of cerebral
localization. Archives of Neurology and Psychology, 1937; 38:371-387). A pesar
de esta atribución, Lashley no fue el primero en usar este término. Dado que
Lashley cita el libro de Goldstein de 1934 (cfr. infra), y no usa la palabra antes
de 1936 hace pensar que la toma de Goldstein (ver: Finger S. History of
Neuropsychology. En: DW (ed.) "Neuropsychology". San Diego: Academic
Press, 1994:1-28).

La palabra "neuropsicología" había sido usada en 1913 por William Osler

(1849-1919) en una conferencia sobre la formación de la Phipps Psychiatric
Clinic. Osler utilizó el término "neuro-psychology" en el contexto de la idea de
que los estudiantes deberían tomar cursos sobre los trastornos mentales (Osler
W. Specialism in the general hospital. Johns Hopkins Hospital Bulletin,
1913:24:167-233.
Kurt Goldtein (1878-1965) también usó el término neuropsicología en su clásico
Der Aufbau des Organismus (La construcción del organismo), publicado en
1934. Esta obra se publicó en inglés en el año 1939 con el siguiente título y
subtítulo: The Organism. A Holistic Approach to Biology Derived from
Pathological Data in Man. La palabra "neuro-psychological" aparece en la
introducción del teme de los procesos aberrantes del pensamiento que
aparecen en pacientes con lesiones cerebrales.
A pesar de lo que se acaba de exponer en los párrafos precedentes, el punto
central del tema, más allá del término, lo constituye la primera sistematización
de los conocimientos, más que una declaración de principios.
2 Cabe destacar que la reciente segunda edición del libro "Principles of
Behavioral Neurology" de Marsel Mesulam lleva ahora el título "Principles of
Behavioral and Cognitive Neurology" (Nueva York: Oxford University Press,
2000). También es significativo que la reunión administrativa de la Sección de
"Behavioral Neurology" de la American Academy of Neurology, en San Diego
(2000), se planteara discusión terminológica.
3 El libro de Heilman y Valenstein se ha consolidado como un libro de texto y
se han sucedido dos ediciones , la última (3ª) de 1994. Nueva York: Oxford
University Press.
4 Feinberg y Farah (1997) llaman la atención sobre el hecho de que a pesar del
gran progreso de este periodo, la neuropsicología experimental permanecía
distinta y relativamente desconocida en el ámbito de la psicología académica.
5 La segunda edición del libro editado por Kertesz se titula Localization and
Neuroimaging in Neuropsychology (San Diego: Academic Press, 1994).
6 En 1996 los autores publican una edición ampliada en la que incluyen una
serie de lecturas sobre los temas de la primera edición. Por este motivo el libro
lleva el subtítulo de A textbook with readings.
7 Cita de la contraportada.

DE LA NEUROPSICOLOGÍA COMO ENCUENTRO EN LAS

FRAGMENTACIONES PROFESIONALES

Progresivamente, y partiendo de los mismos objetivos generales, han

cristalizado en la actualidad tres disciplinas relacionadas que tienen objetivos
compartidos, pero distintas bases científicas e históricas y claras diferencias en
relación con los profesionales que las cultivan y sus organizaciones
profesionales así como en los métodos de trabajo y de intervención terapéutica.
Estas tres disciplinas son la neuropsiquiatría, la neuropsicología y la neurología
de la conducta. En los párrafos siguientes se exponen brevemente y se
complementan los rasgos y las diferencias, a veces de matiz, entre estas
disciplinas siguiendo el modelo de Mendez, Van Gorp y Cummings (1995).

La neuropsiquiatría, desarrollada por psiquiatras, se centra más en la

neurofisiología y la neuropatología relacionadas con enfermedades mentales
(depresión, psicosis, cambios de personalidad), observadas en pacientes
eminentemente neurológicos que padecen secuelas de accidentes vasculares,
epilepsia, alteraciones neurodegenerativas, etc. Su método principal es la
historia psiquiátrica y la descripción psicopatológica. A esta disciplina se podría
aproximar la psicogeriatría. Esta disciplina, también eminentemente
desarrollada por psiquiatras, se centra en el estudio de las alteraciones
psiquiátricas relacionadas con la ancianidad, en este ámbito unos profesionales
se centran más en la vertiente neurológica (demencias, fundamentalmente),
mientras que otros se centran en la vertiente más psiquiátrica (depresiones,
delirios, etc.).

La neuropsicología, desarrollada por psicólogos, se centra en los mecanismos

cognitivos de la memoria, el lenguaje, las capacidades visuoespaciales,
ejecutivas, etc., en relación con mecanismos mediados por estructuras
cerebrales. La neuropsicología se sitúa en los confines de la neurología clínica,
de la psicología general y experimental. Su principal método de evaluación son
los tests estandarizados, mientras que su principal foco terapéutico es la
rehabilitación cognitiva y la psicoterapia.

La neurología de la conducta se caracteriza por los rasgos que a continuación

se comentan:

• Profesional implicado: la neurología de la conducta la realiza un médico

neurólogo que se ha especializado en este ámbito. En nuestro medio está
pendiente de acuerdos la acreditación necesaria para la especialización.

• Bases teóricas: Los síndromes clínico topográficos clásicos (afasias, apraxias,

agnosias, amnesias, etc.) constituyen los cimientos de la especialidad, pero a
estos conocimientos se incorporan las aportaciones más moleculares de la
llamada "neuropsicología cognitiva". Aunque en un sentido original e histórico
los síndromes focales hayan constituido las bases, la neurología no es en
absoluto ajena a todas las aportaciones de otras ramas del saber como la
psicología, la lingüística o la sociología.

• Ciencias de base: La medicina y las neurociencias en general son las bases

de la neurología de la conducta. Esto quiere decir que el profesional se
aproxima al problema con conocimientos de fisiopatología general, y
específicos de fisiopatología neurológica. Conoce, además, las entidades
clínicas no neurológicas que pueden ser concomitantes o condicionantes en un
caso determinado. Las neurociencias en general (neuropatología,
neurobiología, neurogenética, neurofisiología, neuroquímica,
neurofarmacología, neuroimagen, etc.) aportan mucha información que se
usará en el estudio y la comprensión de la enfermedad.

• Foco de trabajo: La correlación neuropatológica constituye en foco principal.

El diagnóstico y la evaluación de las lesiones del sistema nervioso es la
actividad general del neurólogo, que en el caso de la neurología de la conducta
se centra en el cerebro. Si bien la correlación neuropatológica ha sido
tradicionalmente el foco principal, la neurología no ha sido en absoluto ajena a
las aproximaciones funcionales y ha sido precursora de los modelos cognitivos.
La aproximación actual debe ir encaminada al estudio de las alteraciones
cognitivas y del comportamiento en el ámbito de entidades nosológicas
definidas: enfermedad de Parkison, esclerosis múltiple, epilepsia, demencias,
traumatismos craneoencefálicos, etc. En este enfoque -superándose la visión
clásica de los síndromes focales que podíamos llamar de "afasias, apraxias,
agnosias"- permite que el neurólogo pueda realizar el tratamiento de los
pacientes con mayor base y formación. Ejemplos de esta aproximación se
encuentran en los libros editados por White (1992)[43], Grant y Adams (1996,
2ª. ed.)[44] y por Goldstein, Nussbaum y Beers (1998)[45].

• Método: El neurólogo del comportamiento realiza básicamente una evaluación

dirigida a la cognición en el contexto neurológico general del paciente. Las
alteraciones cognitivas se estudian en el contexto de la historia del paciente y
de las exploraciones complementarias neurológicas. En este apartado es en
donde la actividad se concatena con la del neuropsicólogo quien aportará -
entre otros- los datos obtenidos mediante test estandarizados. El neurólogo
especializado en neurología de la conducta ha de conocer los principios de la
"neuropsicometría" y las características, indicaciones y el valor específico de
cada test neuropsicológico. Es evidente que ante cada problema específico el
neurólogo usará los instrumentos necesarios.

• Terapia: La intervención terapéutica del neurólogo se centra en la enfermedad

de base. En este ámbito el neurólogo incide en los aspectos más importantes
del proceso de afectación cognitiva: en la etiología y en la fisiopatología
biológica. El uso de fármacos es la terapia fundamental pero el neurólogo
también puede indicar otras intervenciones o participar en decisiones que
tomará un equipo.

Únicamente la convergencia de aportaciones e interacciones permitirá superar

las divisiones artificiales provocadas por las organizaciones profesionales o
titulaciones de base. El gran problema aparece cuando las posiciones vienen
determinadas en función del profesional y no del paciente y de la profesión
[46]8. Si se aportan mejoras reales en el tratamiento de los pacientes la
profesión se beneficia y consecuentemente su necesidad en el sistema
sanitario se incrementa. De otra forma la trivialización de la neuropsicología -y
de la neurología de la conducta9- pasa a ser un hecho tanto para los otros
profesionales como para la administración. Es en este sentido importante que
los neurólogos incrementen sus habilidades clínicas y realicen una
aproximación interdisciplinar a través de formación en todos los ámbitos
pertinentes. La organización de cursos de formación para residentes por parte
del Grupo de Estudio de Neurología de la Conducta y Demencias de la SEN
constituye un hito en este proceso.

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8 Este comentario tiene que ver con la "pesidential address" de Linas A.
Bieliauskas en la "División 40" de la American Psychological Association. En
esta presentación se destacaba la necesidad de estándares de formación en
neuropsicología. Algunas de las ideas y duras críticas vertidas en su
conferencia sobre los psicólogos serían aplicables a los neurólogos.
9 Un ejemplo fácil sería el siguiente: ¿De qué sirve contratar a un neurólogo
especializado -o a un neuropsicólogo- que se limita a realizar largas
exploraciones para terminar diciendo que el paciente en cuestión tiene una
"afasia de Wernicke", cosa que ya sabe el neurólogo con mínima formación? Si
su aportación es crucial en el manejo del paciente las cosas cambian
radicalmente. Otro ejemplo: ¿De qué sirven largas exploraciones
neuropsicológicas en las demencias si no se van a usar los datos de tales
exploraciones para otros objetivos? ¿Aportan lo mismo los test breves que los
largos para tomar decisiones prácticas?
El desastre de las "Unidades de Demencia" o de "Psicogeriatría" pagadas con
dinero público que incorporan a psicólogos sin formación en neuropsicología
simplemente "para que pasen los test" es otro ejemplo que clama al cielo.
Los diagnósticos inadecuados porque el test señala problemas "subcorticales"
o "frontales", sin que exista una evaluación clínica por un neurólogo
competente son, desgraciadamente, un hecho demasiado frecuente. En estos
casos –como diría Bieliauskas– se ha mirado por el profesional y no por el
paciente. Se ha trivializado la tarea profesional y se ha trivializado a la
profesión. Este mismo desastre se puede observar en la misma estructura de
las "Unidades" que de repente incorporan como responsables a profesionales
que nunca habían trabajado en el ámbito. Estos hechos tienen un coste social
grave. El papel de la SEN en la defensa de la profesionalidad ha de ser un
hecho incuestionable.

BIBLIOGRAFÍA

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Fuente: http://oaid.uab.es