MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA

BIENIO 2007-2009

TRASTORNOS DEL CONTROL DE 
IMPULSOS
Santiago Batlle Vila

2007-2009
 ¿De qué trastornos hablamos?
• Trastorno explosivo intermitente
• Piromanía
• Cleptomanía
• Tricotilomanía (tirado del cabello compulsivo)
Tricotilomanía (tirado del cabello compulsivo)
• Ludopatía (Juego compulsivo)

Los trastornos relacionados con abuso

de drogas o alcohol,
alimentación y conductas sexuales
no se clasifican en este grupo

2007-2009
 ¿Qué características tienen en común?

NO SE CONOCEN

• Se agrupan porque todas son trastornos de 
conducta que tienen como resultado la 
d t ti lt d l
imposibilidad de resistirse a un impulso 
subjetivo que lleva a hacer dichas conductas
bj ti ll h di h d t
• Los impulsos irresistibles pueden ser de 
distinta naturaleza y conductas diferentes 
2007-2009
 Características comunes…
• Algunos
Algunos clínicos los llaman trastornos de 
clínicos los llaman trastornos de
regulación de la tensión
• Se dan sentimientos de excitación, tensión y 
Se dan sentimientos de excitación tensión y
aumento del arousal previos a la realización 
de la conducta
• Durante la misma se experimenta placer, 
,
euforia, o alivio
• Después de realizarla se experimenta disforia 
y p
y culpa en mayor o menor intensidad
y
• Tienden a actuar sin pensar y muchos de ellos 
son alexitímicos
2007-2009
 ¿Biológicamente son iguales?
¿Biológicamente son iguales?
• El
El sustrato biológico no se ha dilucidado
sustrato biológico no se ha dilucidado
• Las evidencias muestran anormalidades en el 
metabolismo de la serotonina
metabolismo de la serotonina
– Particularmente niveles bajos de producción 5‐HT 
con disminución 5‐HIAA (receptores 
( p
serotoninérgicos) en el líquido cefalorraquídeo
• El trastorno explosivo intermitente está 
claramente asociado a estos cambios
• La cleptomania, piromanía y tricotilomanía se 
están estudiando
2007-2009
 ¿Biológicamente…?

• El rol de los subtipos de receptores 
p p
serotoninérgicos es importante
• En varios tipos de conducta agresiva los 
En varios tipos de conducta agresiva los
agonistas del receptor 5‐HT1A y 
antagonistas del 5‐HT2
antagonistas del 5 HT2 reducen los 
reducen los
síntomas
• No está claro por qué algunos de estos 
No está claro por qué algunos de estos
trastornos muestran una base 
neurobiológica similar
neurobiológica similar
2007-2009
 ¿Qué es un impulso?
• Un impulso es un sentimiento conectado a la 
p
realización de una acción
• Existe una urgencia para realizarla
Existe una urgencia para realizarla
• Este último punto es muy confuso
– Algunos de estos trastornos no conllevan una 
Al d t t t ll
acción urgente
– En la piromanía el pirómano planea 
En la piromanía el pirómano planea
minuciosamente la acción, y el alivio de la tensión 
se inicia con el acto interno de planear el fuego
se inicia con el acto interno de planear el fuego
2007-2009
 ¿Cómo hacen para resistir o no al 
impulso?
• Según
Según la psiquiatría tradicional, los impulsos no 
la psiquiatría tradicional los impulsos no
se convierten en acción mediante unas defensas 
adecuadas
• Las defensas son funciones del ego y pueden ser 
más o menos saludables
á l d bl
• Pueden ser eficaces previniendo la expresión de 
impulsos no deseados
• Son mecanismos inconscientes que reducen la 
tensión interna
2007-2009
 Resistencia…
• Personas con buenos mecanismos de defensa no 
cometen conductas no deseadas y a la inversa
y
• El trastorno en el control de impulsos, por 
definición, contiene estados internos de tensión que 
q
coexisten con estructuras psicológicas defensivas 
muy simples y que no ayudan a las conductas
• Muchos de estos diagnósticos sólo se pueden hacer 
en ausencia de otro trastorno primario del eje I o II
– El cual pueda sugerir que existe una deficiencia en las 
defensas

2007-2009
 Resistencia…
• Los
Los ttos basados en crear unas estructuras 
ttos basados en crear unas estructuras
defensivas saludables tienen un pobre 
resultado en estos trastornos
resultado en estos trastornos
– Al igual que en los abusos de sustancias o 
trastornos sexuales
trastornos sexuales
• El cómo se difiere un impulso depende del 
efecto que los esquemas de pensamiento 
f t l d i t
tienen sobre la conducta 
– Cómo usan el conocimiento de que un acto 
puede ser ilegal, peligroso, o inaceptable

2007-2009
 Resistencia…

– Otros esquemas podrían incluir el 
Otros esquemas podrían incluir el
recordar una mala experiencia anterior, 
el distraerse a sí mismo con otros 
pensamientos o acciones, o llamar a un 
amigo para recibir apoyo
g p p y
• El ver hasta que punto el paciente intenta 
usar tales métodos ayudará al profesional
usar tales métodos ayudará al profesional 
a entender si la persona desea controlar el 
impulso
p
2007-2009
¿Qué rol ejercen las actitudes del clínico en 
estos trastornos??
• Una
Una de las dificultades de trabajar con estos 
de las dificultades de trabajar con estos
pacientes es controlar los sentimientos 
negativos que sus conductas inspiran en el
negativos que sus conductas inspiran en el 
clínico
• Además, suelen repetirse las conductas y son 
Además, suelen repetirse las conductas y son
difíciles de tratar
– Provocando sentimientos de ineficacia y poca 
yp
ayuda en el profesional
• En estas condiciones es probable que 
juzguemos al paciente y simplifiquemos su 
problema
2007-2009
 Actitudes del clínico…

• Para solucionar este problema podemos 
p p
optar por diferentes vías:
– Generar el interés intelectual
– Conceptuar el problema de forma diferente 
Conceptuar el problema de forma diferente
• Esto nos ayudará en el esfuerzo a 
acercarnos a estos trastornos y sus
acercarnos a estos trastornos y sus 
pacientes

2007-2009
 ¿Qué comorbilidad o problemas 
asociados tienen?
• Estos trastornos son los menos estudiados de la 
psiquiatría
– Por ello su dificultad diagnóstica es elevada
• Las primeras versiones del DSM enfatizan las 
alteraciones neurológicas del trastorno explosivo 
intermitente (TEI)
• Al realizar el diagnóstico, si existe una condición 
médica general que provoque los arranques 
édi l l
explosivos se diagnostica “Cambios de 
personalidad debidos a condición médica general”
personalidad debidos a condición médica general
2007-2009
 Comorbilidad…
• Los signos neurológicos leves y alteraciones 
y g
en el EEG no constituyen un diagnóstico 
médico y no excluyen el de TEI
– Estos pacientes muestran anormalidades en la 
frecuencia del EEG comparados con controles
• Estos diagnósticos no se realizan si la 
conducta se explica mejor por otro trastorno
d t li j t t t
– Raramente se ven en ausencia de otro trastorno 
más severo
más severo
• La historia clínica es lo más relevante cuando 
están presentes dos trastornos
están presentes dos trastornos
2007-2009
 ¿Cómo diferenciamos el TEI de un mal 
temperamento ??
• Un
Un mal temperamento no es una enfermedad, 
mal temperamento no es una enfermedad
no tiene una conducta explosiva
• En el TEI existen episodios severos de 
En el TEI existen episodios severos de
agresión
– Que tienen como resultado una destrucción seria 
Que t e e co o esu tado u a dest ucc ó se a
o ataque que no se explican mejor por otra 
condición psiquiátrica
• Algunas personas que creen tener mal 
temperamento pueden sufrir un TEI

2007-2009
¿Cuál es la diferencia entre la cleptomanía y 
otras formas de robo?
• La
La característica definitoria de la cleptomanía es 
característica definitoria de la cleptomanía es
que la persona roba en ausencia de necesidad por 
el objeto robado o su valor monetario
el objeto robado o su valor monetario
• Tienden a experimentar el impulso de robar como 
ajeno y no deseado (egodistónico)
ajeno y no deseado (egodistónico)
• Ellos roban en el momento instigados por la 
presión constante y urgencia para robar
presión constante y urgencia para robar
• Pueden robar cualquier cosa, y el artículo puede 
ser guardado acumulado tirado o devuelto
ser guardado, acumulado, tirado o devuelto
2007-2009
 Cleptomanía…

• La persona puede estar preocupada sobre si la 
coge o o pe o o p a ea a acc ó pe sa do
cogen o no pero no planea la acción pensando 
en esta consecuencia
• No suelen ser antisociales
• Roban solos, sin cómplices
• Suele haber más mujeres que hombres con 
Suele haber más mujeres que hombres con
este trastorno
• Las demás conductas de robo tienen otras 
Las demás conductas de robo tienen otras
formas
• Los ladrones buscan el artículo determinado, 
Los ladrones buscan el artículo determinado
incluso si es de bajo valor
2007-2009
 Cleptomanía…

• El robo suele ser planeado y se han 
pensado cuidadosamente los peligros y 
consecuencias de la posible detención
• Estas motivaciones y pensamientos no son 
y
típicos de la cleptomanía y si lo están 
deben hacernos plantear el diagnóstico
– Como una posible conducta del 
p
comportamiento antisocial

2007-2009
 Cleptomanía…

• El
El ciclo de tensión que se da antes del robo, 
ciclo de tensión que se da antes del robo,
placer o alivio durante su comisión, y la 
p p p
depresión o culpa después normalmente no 
está presente en el hurto delictivo
– La búsqueda de sensaciones puede ser un factor 
del hurto delictivo  
– La existencia de cómplices es más común en 
este

2007-2009
 ¿Cómo diferenciamos la tricotilomanía de otras 
pérdidas de cabello?
é did d b ll ?
• La
La tricotilomanía consiste en arrancarse el 
tricotilomanía consiste en arrancarse el
cabello, llegando a una notable pérdida del 
mismo
– Cumplen el mismo ciclo de tensión previa al acto, 
C l l i i l d ió i l
gratificación durante el mismo y disforia posterior 
al acto
• A menudo se avergüenzan del problema y 
esconden la verdad de la pérdida de pelo
• Pueden arrancarse el pelo de cualquier parte 
P eden arrancarse el pelo de c alq ier parte
del cuerpo
– A menudo de la cabeza (cejas, pestañas, cuero 
e udo de a cabe a (cejas, pesta as, cue o
cabelludo) y también de la axila, pubis…
2007-2009
 Tricotilomanía…

• También
También se produce alopecia, calvicie similar 
se produce alopecia calvicie similar
a la del varón, lupus eritematoso crónico, 
calvicie folicular peusopelada
calvicie folicular, peusopelada
• Normalmente no hay inflamación superficial
• La biopsia muestra cabello corto y roto, con 
folículos normales y dañados en la misma 
área
• Los folículos a menudo están dañados

2007-2009
 Tricotilomanía…

• Se observa pelo en fase de crecimiento
• Se ha de observar si también hay 
onicofagia y conductas de rascado
• A menudo presentan síntomas 
g
gastrointestinales debido a una tricofagia 
g
(comerse el pelo)

2007-2009
 ¿Qué tratamientos farmacológicos se dan en 
estos trastornos?
• En
En el TEI se utilizan los siguientes 
el TEI se utilizan los siguientes
psicofármacos:
– Anticonvulsivantes (carbamazepina, valproato y 
Anticonvulsivantes (carbamazepina valproato y
fenitoina)
– Antidepresivos serotoninérgicos
p g
– Buspirona
– Betabloqueantes
– Litio
– Neurolépticos
– Bloqueadores de los canales de calcio
2007-2009
 Ttos farmacológicos…
• En la tricotilomanía se muestran eficaces los 
ISRS
• La cleptomanía, piromanía y juego patológico 
responden a na ariedad de medicaciones
responden a una variedad de medicaciones:
– Antidepresivos
– Buspirona
– Estabilizadores del humor
• Litio
• Carbamazepina
• Valproato 
Valproato
2007-2009
 Si sospechamos de piromanía, ¿qué pasos damos para 
mantener la seguridad?
mantener la seguridad?
• Cualquiera que juega con fuego es 
peligroso, aunque no cumpla criterios de 
piromanía
• La proporción de pirómanos con 
diagnóstico de trastorno mental es baja, 
pero todos representan una población de 
riesgo
• Se ha de evaluar sistemáticamente la 
conducta potencialmente peligrosa 
(suicidio, riesgo de homicidio) 
2007-2009
 Piromanía… pasos
• Se debe preguntar sobre fuegos del pasado, 
incluido el alcance, daño, y lesiones asociadas 
o muertes
o muertes.  
– Esta información no tiene el propósito de informar 
a las autoridades, sino medir el potencial de 
peligro
• Hay que evaluar las fantasías o planes del 
pirómano, incluyendo sitios y personas 
implicadas 
implicadas
• Hemos de guiarnos por el compromiso civil  
• Advertimos a la persona del peligro, e intentamos 
obtener su consentimiento para adoptar las 
b i i d l
medidas necesarias:
– Avisar a las autoridades
– Poner vigilancia…
l
2007-2009
 ¿El juego patológico es una adicción?
¿El juego patológico es una adicción?
• Esta una cuestión de gran controversia en 
g
psiquiatría
• Los trastornos en el control del impulso son 
p
difíciles de distinguir de los trastornos 
adictivos
• Clínicamente, el juego patológico tiene 
características similares a la conducta adictiva
– También es denominado “proceso de adicción”
• Esta similitud es más intensa que en otros 
trastornos del control de impulsos
2007-2009
 ¿El juego es una adicción?

• Muchos
Muchos problemas son etiquetados como adicciones, 
problemas son etiquetados como adicciones
se ha trivializado el concepto en si
• La adicción es un término reservado a actividades 
La adicción es un término reservado a actividades
que implican el introducir una sustancia química en 
el cuerpo
– No para cualquier conducta repetitiva
• Existen muchos modelos conceptuales de juego 
patológico
– Cada uno de ellos explica unos casos y otros no: trastorno 
de hábito comorbilidad a otro trastorno
de hábito, comorbilidad a otro trastorno…
2007-2009
 ¿El juego es una adicción?

La pérdida de control debido a una conducta 
compulsivamente repetida (con consecuencias 
adversas) es la base de la adicción.  El juego patológico 
cumple este modelo
cumple este modelo
Los criterios diagnósticos para el juego patológico son 
similares a los criterios de los trastornos adictivos (ver
similares a los criterios de los trastornos adictivos (ver 
tabla)
Algunos estudios sobre jugadores compulsivos afirman 
Algunos estudios sobre jugadores compulsivos afirman
que al cesar el juego patológico se dan síntomas de 
abstinencia físicos similares a los síntomas similares de 
la abstinencia opiácea o de depresores del snc
2007-2009
 ¿El juego es una adicción?

• Jugadores Anónimos, un programa de 12 
pasos basado en Alcohólicos Anónimos, ayuda 
a muchos jugadores y es una de las 
intervenciones más eficaces
• A menudo los jugadores reciben tratamiento 
junto a otros adictos
• La medicina es ecléctica y empírica, cualquier 
q y , p g
tratamiento que ayuda, no supone un riesgo 
excesivo y es ético debe ser considerado

2007-2009
 ¿El juego es una adicción?
C it i Diagnósticos
Criterios Di ó ti DSM-IV-TR
DSM IV TR
Dependencia Sustancias Juego patológico
Tolerancia: necesidad de más 
T l i id d d á N
Necesidad de jugar con cantidades 
id d d j tid d
sustancia para conseguir el efecto  crecientes de dinero para conseguir el 
deseado o disminución del efecto con  grado de excitación deseado
la misma cantidad de sustancia
la misma cantidad de sustancia 

Abstinencia: síndrome característico  Inquietud o irritabilidad cuando 
para la sustancia o se toma la misma
para la sustancia o se toma la misma  intenta interrumpir o detener el juego
intenta interrumpir o detener el juego
sustancia  para aliviar o evitar los 
síntomas de abstinencia

La sustancia es tomada con frecuencia  Después de perder dinero en el juego, 
en cantidades mayores o durante un  se vuelve otro día para intentar 
pe‐ríodo más largo de lo que  recuperarlo
inicialmente se pretendía
l dí

2007-2009
 ¿El juego es una adicción?
Dependencia Sustancias Juego patológico
Existe un deseo persistente o  Fracaso repetido de los esfuerzos 
esfuerzos infructuosos de controlar o  para controlar, interrumpir o detener 
i
interrumpir el consumo de la 
i l d l el juego
lj
sustancia
Mucho tiempo en la obtención de la  Preocupación por el juego
sustancia, en el consumo o en la 
recuperación de los efectos de la 
sustancia
Reducción de importantes actividades  Se han arriesgado o perdido 
sociales, laborales o recreativas  relaciones interpersonales 
debido al consumo de la sustancia significativas, trabajo y oportunidades 
educativas o profesionales debido al 
juego
Se engaña a los miembros de la 
familia, terapeutas u otras personas 
para ocultar el grado de implicación 
2007-2009
con el juego
 ¿El juego es una adicción?

D
Dependencia
d i Sustancias
S t i J
Juego patológico
t ló i

Se continúa tomando la 
Se continúa tomando la El juego se utiliza como 
El juego se utiliza como
sustancia a pesar de tener  estrategia para escapar de los 
conciencia de problemas  problemas o para aliviar la 
psicológicos o físicos  disforia
recidivantes o persistentes, que  Se cometen actos ilegales, como 
parecen causados o
parecen causados o  falsificación fraude robo o
falsificación, fraude, robo, o 
exacerbados por el consumo de  abuso de confianza, para 
la sustancia financiar el juego
Se confía en que los demás 
proporcionen dinero que alivie 
la desesperada situación
la desesperada situación 
financiera causada por el juego
2007-2009