PREVENCIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA SALUD MENTAL EN

ATENCIÓN PRIMARIA
Una parte importante de los pacientes que utilizan los servicios de Atención Primaria,
sea cual fuere el motivo de consulta, padecen problemas o conflictos psicosociales.
Según datos británicos, los pacientes diagnosticables de «trastorno mental» representan
la cuarta parte de los consultantes adultos del médico de familia y la mitad de las
consultas referidas a los niños. En España, se ha establecido reiteradamente que el
porcentaje de pacientes diagnosticables de trastorno mental en la consulta «normal» es
del orden de un 25-29%, siendo del 68% cuando sólo se consideran los pacientes
«habituales» (aquellos que acuden repetidamente a la consulta).
Existe un acuerdo unánime en reconocer que los problemas de la salud mental son
francamente infradiagnosticados en las consultas de medicina o pediatría dentro de la
Atención Primaria de Salud. Los condicionantes psicosociales de muchos motivos de
consulta pueden reconocerse de forma precoz o pasar inadvertidos, en una gran mayoría
de casos, dependiendo de diversos factores entre los que deben destacarse:

1. La escasa formación en salud mental de los profesionales de la Atención Primaria,

debida en gran medida a la poca atención que se ha prestado a este tema en los estudios
universitarios y de posgrado. Para abordar con eficacia los problemas relacionados con
la salud mental, los profesionales de Atención Primaria de Salud deben pues disponer de
una formación mínima en los siguientes ámbitos:

- Formación psicosocial y «modelo biopsicosocial».

- Conocimientos sobre psicología humana más aplicables a la clínica cotidiana.
- Mejora o reciclaje de las habilidades para la entrevista clínica con un enfoque
biopsicosocial.
- Conocimientos sobre la red psiquiátrica, los recursos psiquiátricos y el uso de los
psicofármacos.
- Habilidades psicoterapéuticas (relacionales o de índole cognitivo-conductual) y para
aconsejar y orientar a los consultantes en Atención Primaria de Salud.

2. La orientación que se da a la Atención Primaria que se practica. En muchos casos los

equipos de Atención Primaria no han optado claramente por un modelo definido,
debiendo plantearse la elección entre el biopsicosocial, el biologista estricto u otros. Sin
duda, lo aprendido en los estudios de licenciatura condiciona la forma de trabajar en el
futuro médico o enfermera.
3. La capacidad y sensibilidad del profesional para poderse interesar por la problemática
psicológica de los usuarios, sin que esto conlleve un «sufrimiento» excesivo para el
propio profesional (sobre todo cuando no sabe como manejar la información y las
emociones transmitidas por los pacientes).
4. Las características del sistema de Atención Primaria; la disponibilidad de un tiempo
mínimo es un requerimiento imprescindible para reconocer y tratar los problemas de
índole psicosocial.
5. La identificación de la oferta asistencial por parte del usuario. Muchos usuarios
identifican los dispositivos de Atención Primaria con la demanda relativa a trastornos de
base estrictamente orgánica y vehiculan sus quejas con síntomas relativos a molestias
corporales en contraposición a la dificultad que la mayoría de ellos tienen por consultar
los aspectos emocionales.
Existen suficientes evidencias para afirmar que desde la Atención Primaria es posible
detectar factores de riesgo de conflictos o trastornos mentales futuros. La experiencia
clínica y la investigación en este terreno nos demuestran que la intervención precoz en
determinados casos, no exclusivamente desde la labor del médico, sino también desde
enfermería o desde los recursos sociales, pueden evitar trastornos psicosociales graves
en el futuro. Para la prevención de los trastornos mentales y la ayuda a la resolución de
los conflictos psicológicos, el equipo de Atención Primaria puede enfrentarse a ellos
desde diversos ámbitos: a) en el contexto de su actividad asistencial cotidiana general
(con cualquier tipo de consultante); b) en su relación con los consultantes con trastornos
mentales, y c) en el seno de otros programas preventivos o de promoción de la salud
(tabla 26.8).

Los factores de riesgo o vulnerabilidad de trastorno mental pueden detectarse, en la

mayoría de los casos, a partir de las denominadas transiciones o crisis psicosociales: el
conjunto de acontecimientos vitales particulares que generan reacciones psicológicas y
trastornos por los que se consulta al médico de familia o al pediatra o que se detectan a
partir de la entrevista clínica cuando el paciente acude por otro motivo. Dichas
transiciones psicosociales (tabla 26.9) obligan en general al abandono de una serie de
pautas básicas y cogniciones acerca de su forma de vivir previa y a la adaptación a un
nuevo período o fase de desarrollo individual.

Estas situaciones vitales se acompañan de un riesgo aumentado de sufrir un trastorno

mental, en función de las dificultades tanto generales como individuales (tabla 26.10) y
tanto emocionales como conductuales y cognitivas, a la vez que ofrece al profesional la
posibilidad de ayudar al paciente a la integración en esa nueva situación.

PROPUESTA DE PREVENCIÓN EN SALUD MENTAL DEL PAPPS

Las propuestas concretas que se señalarán a continuación son el resultado de las
discusiones iniciadas por un grupo de trabajo en el seno del IV Workshop del Programa
de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) (diciembre, 1991) y
que posteriormente se han ido actualizando y ampliando con una periodicidad anual.
Para una información más detallada de los aspectos concretos del programa
recomendamos la lectura de este documento publicado por el PAPPS.
Se consideran las transiciones psicosociales habituales de la población de nuestros
medios socioculturales y en las diversas etapas de la vida: infancia, adolescencia, vida
adulta y ancianos. En cada uno de estos grupos, a su vez, se han intentado priorizar las
transiciones psicosociales o factores de riesgo sobre los que actuar y se han analizado
las recomendaciones en diversos ámbitos de influencia. Se proponen una serie de
programas de actuación sencillos, operativos, poco costosos, eficientes y accesibles; que
puedan, por tanto, combinarse o completar otros programas de promoción de la salud
sin añadir excesiva complejidad a las tareas de los componentes de los equipos.
Para cada uno de estos programas se deben tener en cuenta sus consecuencias a tres
niveles: a) dentro de la Atención Primaria, bien sea en el ámbito de la consulta cotidiana
o en programas específicos para actuaciones especiales; b) en los servicios sociales, y c)
recomendaciones explícitas hacia la administración por considerar que ésta puede tener
un papel positivo determinante en cuestiones relativas a los trastornos o problemas a
prevenir.
Los 12 programas preventivos considerados se definen en la tabla 26.11.
Debe advertirse que su ordenación se corresponde aproximadamente con la evolución
cronológica de los individuos y no significa forzosamente un orden de prioridad.
A continuación se exponen resumidamente los aspectos que justifican la inclusión de
cada programa, así como las guías generales de abordaje para cada uno, referidos a los
programas específicos para los dos grandes grupos considerados (infancia-adolescencia
y adultos).

Infancia-adolescencia

Atención de la mujer y el niño durante el embarazo y puerperio:

Fundamento. Importancia del vínculo madre-hijo para el posterior desarrollo psicofísico

del niño.

Recomendaciones:

Durante el embarazo:

- Promoción del contacto precoz madre-hijo.

- Ayudar a la normalización de los temores maternos.
- Promocionar una lactancia satisfactoria.

Después del parto. Detección por entrevista del estado emocional de la madre y
exploración de la relación madre-hijo.

Recomendación a la administración. Eliminar trabas al contacto precoz madre-hijo,

mediante cambios en la organización asistencial.

Embarazo en la adolescencia:

Fundamento. Elevado riesgo de complicaciones somáticas y psicológicas durante el

embarazo en la adolescente. Dificultades para una vinculación familiar adecuada.

Recomendaciones. Atención especial sobre las recomendaciones de planificación

familiar (anticoncepción) en las adolescentes (dentro del programa del adulto).

En caso de embarazo:

- Considerarlo embarazo de alto riesgo (también psicológico y psicosocial).

- Atención especial en embarazo y puerperio.
- Reforzar el apoyo familiar y social por entrevista familiar.
- Seguimiento de las relaciones padres-hijo en infancia y adolescencia.

Hijos de familias monoparentales:

Fundamento. Los progenitores solos son más proclives a descompensaciones

psicopatológicas y a proporcionar a sus hijos un trato inadecuado.
Recomendaciones:

- Entrevista familiar para explicar la importancia del rol masculino y femenino en el

desarrollo del niño.
- Facilitar la búsqueda de una figura heterosexual de apoyo para el progenitor solo.
- Derivación, si procede, al equipo de salud mental, en caso de detectarse trastornos
psicológicos.

Retraso escolar/trastorno en el desarrollo del lenguaje:

Fundamento:

- A menudo los retrasos escolares y/o los trastornos del desarrollo del lenguaje son
expresiones de dificultades de desarrollo emocional del niño que pueden tener que ver
con las relaciones familiares.

Recomendaciones. Entrevista para determinar la situación escolar. Si se detecta retraso

escolar:

- Investigar posibles déficit sensoriales.

- Atención prudente para determinar dificultades relacionales en la familia. Si existen
trastornos del lenguaje: valorar con el equipo de salud mental programas para su
rehabilitación.
- Valorar la derivación a salud mental del niño, el padre o la madre.

Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres:

Fundamento. Clara relación entre el tratamiento dado por los padres y el desarrollo
(emocional y cognitivo) del hijo.

Recomendaciones:

- Anotar tales trastornos de forma clara en las historias clínicas de los padres y el niño.
- Seguimiento cuidadoso y prudente del programa del niño sano.
- Facilitar una entrevista familiar en relación con dicho programa para valorar los
cuidados cotidianos recibidos por el niño.
- Si es preciso: contactar con los servicios sociales, psicopedagógicos o de salud mental.

Adultos

Pérdida de un familiar o allegado:

Fundamento:

- Los procesos de duelo pueden dar lugar a trastornos adaptativos (DSM-IV; CIE-10).
- El EAP puede ayudar a su elaboración y detectar la necesidad de una eventual
derivación al equipo de salud mental.

Recomendaciones:
- Entrevista lo más próxima posible al suceso para ayudar a elaborar la pérdida.
- Seguimiento periódico con entrevistas (tablas 26.12 y 26.13).

- Puede estar indicada la entrevista familiar.

- En caso de cronificación o riesgo psicopatológico grave, derivar al equipo de salud
mental.

Pérdida de funciones psicofísicas importantes. (Atención al paciente y sus

familiares):

Fundamento. Esta situación pone en marcha múltiples «procesos adaptativos», con

riesgos psicopatológicos propios de los procesos de duelo. Su cronicidad facilita la
descompensación tanto del paciente como de su familia.

Recomendaciones:

- Entrevista familiar y abordaje de la situación con los miembros de la familia que

llevarán el peso de la situación.
- Pueden ser útiles: grupos abiertos de ayuda mutua, contacto con la red asistencial
«profana» (no profesionalizada) y las asociaciones de enfermedades crónicas.

Recomendación específica a la administración. Fomentar servicios de ayuda a domicilio

y residencias asistidas.

Cuidado del paciente terminal y de su familia:

Fundamento. Esta situación provoca importantes tensiones familiares y personales. Su

«resolución» con la muerte del paciente supone casi siempre un proceso de duelo de
difícil elaboración.

Recomendaciones:

- Entrevista familiar previa a la pérdida para evaluar las capacidades de la familia y del
paciente para conocer conscientemente la realidad de la enfermedad.
- Evitar apriorismos ideológicos («decírselo siempre» o «no decírselo nunca»).
- Detectar las personas del entorno más susceptibles de deterioro psicológico.
- Seguimiento de los familiares según «pérdida de un familiar o allegado».
- Jubilación. (Preparación de la «red social» tras la jubilación.)

Fundamento:

- Las descompensaciones biopsicosociales vinculadas a la jubilación son frecuentes.

- Una red familiar o afectiva y de relaciones y actividades sociales puede ayudar a
evitarlas.
Recomendaciones:

- Atención previa, por entrevista familiar o no, a ser posible dentro del año previo a la
jubilación.
- Recomendar el mantenimiento de una vida mental, física y social activa. Dependiendo
de las características del paciente, clasificar de riesgo alto (visita a los2 y 6-12 meses de
la jubilación) y riesgo bajo (seguimiento del tema en las visitas habituales).

Cambios frecuentes de domicilio en los ancianos:

Fundamento. Los cambios de ubicación frecuentes tienden a promover desorientación

psicosocial, facilitando la aparición o empeorando los síntomas demenciales u otros
trastornos psicopatológicos.

Recomendaciones:

- Entrevista familiar para explicar los riesgos que conllevan los cambios frecuentes de
domicilio (deterioro cognitivo, somático, etc.), valorando la dinámica familiar general.
- Ayudar a los familiares a encontrar las alternativas menos nocivas para el cuidado del
anciano.
- Seguimiento periódico del anciano.

DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y

DEPRESIÓN
CRITERIOS DE DEFINICIÓN

Los criterios diagnósticos de ansiedad y depresión más aceptados en psiquiatría, y a los

que se hace referencia en este subprograma, son los del DSM-III-R, DSM-IV y los de la
CIE-10.
Las investigaciones realizadas en Atención Primaria ponen de manifiesto la existencia
de un infradiagnóstico, como consecuencia de que una importante proporción de la
morbilidad psíquica no es detectada por los médicos de familia (morbilidad psiquiátrica
oculta).
La entrevista clínica constituye sin duda el mejor método para la detección de los
trastornos psicopatológicos, si bien requiere una serie de habilidades por parte del
entrevistador. Por ello, para facilitar la detección de estos trastornos por el médico de
familia se han diseñado algunos cuestionarios que pueden integrarse en el contenido de
esta entrevista clínica para facilitar su estructuración y mejorar la habilidad en la
detección de psicopatología.
De los diferentes instrumentos existentes en la actualidad, se propone la utilización de la
Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADG). Esta escala está diseñada para
facilitar la detección de los trastornos que más frecuentemente debe afrontar el médico
no psiquiatra.
La elección de la EADG se basa en que reúne una serie de características muy
apropiadas para su utilización en Atención Primaria: brevedad, sencillez, aceptabilidad,
poder discriminatorio entre ansiedad y depresión y adecuados índices de validez
(sensibilidad del 83,1%, especificidad del 81,8%, índice de mal clasificados del 17,7%,
valor predictivo positivo del 95,3%). Esta escala ha sido validada para la población
española en adultos.
La experiencia clínica e investigadora en Atención Primaria sugiere dirigir la detección
especialmente a determinados grupos de pacientes. La mayoría de los autores
consideran que la aplicación de tests y escalas a la población general no está justificada
porque, si bien su valor estadístico es hoy incuestionable, pueden fallar en la
identificación del paciente concreto. Por otra parte, tampoco mejoran las redes de
atención disponibles ni las capacidades y habilidades para el cuidado psicológico por
parte de los profesionales. No hay duda de que la formación psicosocial del personal
asistencial es la mejor solución para abordar este programa, tal como señalábamos en la
introducción de estos programas de prevención de la salud mental desde la APS.

Recomendaciones para la detección

1. Registrar en la historia clínica el motivo de inclusión.

2. Adecuar el modelo de entrevista de APS, en especial si se sospecha de la posibilidad
de una depresión o de un trastorno por ansiedad: por ejemplo, cuidados especiales con
los aspectos relacionales de la entrevista, realización de entrevistas más abiertas,
atención sanitaria centrada en el consultante.
3. Valorar los «factores de vulnerabilidad para la depresión» más comunes y
reconocibles (tabla 26.14), así como en la siguiente «población diana»:

- Pacientes con manifestaciones psicopatológicas.

- Pacientes con síntomas somáticos inespecíficos (mareos, cefaleas, parestesias, dolor
torácico, etc.).
- Pacientes consumidores habituales de psicofármacos o sustancias psicoactivas.
- Pacientes pluriconsultantes y/o frecuentadores.
- Transiciones psicosociales con factores que dificultan su elaboración.

4. Utilizar la entrevista como herramienta diagnóstica fundamental, aunque, a criterio

del profesional, puede usarse como guía de ésta la EADG.
5. En los pacientes en los que la EADG resulte positiva, se recomienda realizar una
entrevista diagnóstica más exhaustiva teniendo en cuenta el componente biológico, la
problemática y el apoyo social y los aspectos emocionales. Debería confirmarse el
diagnóstico ajustándose a los criterios diagnósticos CIE-10, DSM-III-R o DSM-IV.
6. Mientras persista el motivo de inclusión se valorará al paciente cada 2 años (Chocrón,
Montón). No obstante, queda a criterio del profesional adelantar o retrasar esta
periodicidad en función de cada caso. Pautas generales para la entrevista y el
seguimiento:

- Se considera la entrevista clínica el más útil instrumento diagnóstico y terapéutico si se

acompaña de una adecuada actitud del profesional.
- Entrevista clínica empática y contenedora. La mayoría de los pacientes experimentan
una acusada disminución de su malestar sólo con poder explicarse con cierta
tranquilidad y reflexionar acerca de sus dificultades con un profesional que escucha con
interés y con actitud empática, incluso en la primera entrevista de evaluación. Atención
a la contención emocional más que a la actuación o intervención del médico, al menos
hasta que el plan terapéutico global esté claro.
- Reconocer que el paciente tiene un trastorno real, evitando el «usted no tiene nada, su
problema son los nervios».
- Informar de las posibilidades terapéuticas disponibles y decidir de manera
consensuada la terapia más apropiada para cada paciente.
- En caso de utilizar tratamiento farmacológico es importante entender que éste debe ser
un elemento más en el contexto de un plan terapéutico global de tipo biopsicosocial.
- Contemplar al paciente no sólo de forma individual, sino integrado dentro de una
unidad familiar y de relaciones.
- No olvidar las recomendaciones acerca del estilo de vida (descanso, sueño, ejercicio
físico, uso de drogas o fármacos, etc.). Las orientaciones y recomendaciones del médico
de familia tras una escucha suficiente y empática pueden ser suficientes en algunos
casos.
- Valorar la posibilidad de interconsulta y derivación al centro de salud mental (p. ej., en
los casos de depresión grave y/o recurrente, con o sin intentos de suicidio.

PREVENCIÓN DEL SUICIDIO

El principal factor de riesgo para el suicidio es el trastorno psiquiátrico. La gran
mayoría de personas que se suicidan sufren trastornos afectivos (depresión en el 30-70%
de los suicidas), abuso de alcohol u otras drogas o esquizofrenia. Otros factores de
riesgo para el suicidio incluyen: divorcio, separación, desempleo, enfermedad física
grave, vivir solo y duelo reciente.
La mayoría de autores no recomiendan la búsqueda sistemática de la ideación suicida en
las personas asintomáticas de la población general.

Recomendaciones:

Atender especialmente al bienestar emocional y a la ideación suicida en las personas

con los factores de riesgo mencionados:

- Trastornos psicopatológicos de tipo afectivo, abuso de drogas o esquizofrenia.

- Situaciones psicosociales relevantes para el problema: divorcio, separación,
desempleo, enfermedad física grave, soledad o duelo reciente.
- Pacientes que han sobrevivido a un intento suicida.
- Pacientes que padecen repetidos traumatismos y accidentes (hay que realizar el
diagnóstico diferencial con el consumo de drogas).
- Pacientes que acuden al equipo quejándose de ideación suicida.
- Pacientes que consultan por otros motivos pero que admiten una ideación suicida.
- Pacientes que, a pesar de negar su ideación suicida, muestran un potencial para el
suicidio.

En el documento antes citado, así como en otros trabajos (Tizón y Ciurana, 1992; Tizón
et al, 1997) podrán hallarse una serie de recomendaciones con respecto a la conducta a
seguir en Atención Primaria de Salud con este tipo de consultantes.