martes, 1 de octubre de 2013

Vasculitis: Aspectos prácticos para el médico de

Atención Primaria
INTRODUCCIÓN

Las vasculitis se definen como un grupo de enfermedades y síndromes que cursan con inflamación
de los vasos sanguíneos -arterias, arteriolas, capilares, vénulas y venas-, que ocasionan una
disminución del flujo vascular o incluso una interrupción completa del mismo, produciendo una gran
heterogeneidad de manifestaciones clínicas en función de los distintos órganos afectados y grado
de compromiso de los mismos. Pueden ocurrir como una enfermedad primaria o ser secundarias a
otra enfermedad subyacente, y por otro lado pueden limitarse sólo a la piel –vasculitis cutánea- o
afectar simultáneamente a varios órganos y aparatos -vasculitis sistémicas. Su tratamiento y
pronóstico resultan igualmente muy heterogéneo, en función los órganos implicados y el grado de
afectación de los mismos, siendo con frecuencia enfermedades graves, a veces incluso fatales,
que requieren un rápido reconocimiento y tratamiento. En este post se realiza una revisión general
de las vasculitis, enfocada a a aquellos aspectos teórico prácticos que pueden ser de mayor
utilidad al médico de familia.

CLASIFICACIÓN

No existe una clasificación unánimemente aceptada de las vasculitis. Las clasificaciones más
utilizadas se basan en el tamaño de los vasos sanguíneos afectados (tabla 1), el mecanismo
patogénico implicado -producción anticuerpos, depósitos de inmunocomplejos-, el proceso
inflamatorio que originan -lesión necrosante o granulomatosa- y en base a si son son primarias o
secundarias.

Tabla 1. Clasificación de la vasculitis según el tamaño de los vasos afectados.

Vasculitis de vasos grandes
 Arteritis de células gigantes. (Arteritis de la temporal).
 Arteritis de Takayasu.
Vasculitis de vasos medianos
 Poliarteritis nodosa (PAN).
 Enfermedad de Kawasaki.
 Vasculitis primaria del sistema nervioso central.
Vasculitis de vasos pequeños
 Causadas por ANCA (Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos):
 Poliarteritis microscópica.
 Granulomatosis de Wegener.
 Vasculitis granulomatosa eosinofilica. (Síndrome de Churg-Strauss).
 Vasculitis por hipersensibilidad.
 Vasculitis por IgA (Síndrome de Schönlein-Henoch).
 Urticaria vasculitis hipocomplementémica.
 Vasculitis crioglobulinémica.
 Vasculitis leucocitoclástica cutánea.
 Vasculitis secundarias a enfermedades del tejido conectivo: Lupus eritematoso
sistémico, artritis reumatoide , policondritis recidivante , enfermedad de Behçet , etc.
  Vasculitis secundarias a infecciones virales: Virus de hepatitis B y C, VIH,
citomegalovirus, virus de Epstein - Barr, y parvovirus B19.
 Vasculitis paraneoplásicas: Secundarias a neoplasias linfoproliferativas,
mieloproliferativas y carcinomas.

EPIDEMIOLOGÍA

Las vasculitis son enfermedades infrecuentes; se estima una incidencia 10-20 casos por millón de
habitante, siendo mas comunes en hombres y aumentado su incidencia con la edad. Las vasculitis
por hipersensibilidad son las más frecuentes, seguida en segundo lugar de la arteritis de células
gigantes.

ETIOPATOGÉNIA

La inflamación de los vasos puede producirse por tres mecanismos:

A) Lesión directa del agente sobre el vaso: Se han descrito en relación con agentes infecciosos
(virales o bacterianos), embolías de colesterol e inyección de ciertos materiales tóxicos (ejem.
drogas). Este es el mecanismo etiopatogénico menos frecuente implicado en el desarrollo de las
vasculitis.

B) Inflamación desencadenada por anticuerpos dirigidos contra algún componente de la pared

vascular: se han identificado anticuerpos antimembrana basal de riñon y pulmon y anticuerpos anti
células endoteliales que inician el proceso inflmatorio.

C) Inflamación de etiología inmune y no relacionado directamente con los vasos: Este es el

mecanismo que con mayor frecuencia se ve implicado en el desarrollo de las vasculitis, en donde
la formación de complejos inmunes antígeno anticuerpo juega un papel fundamental.

Se han clasificado los mecanismos inmunes involucrados en cuatro tipos:

 Tipo I (vasculitis alérgica o anafiláctica: incluye las vasculitis asociadas a estados atópicos,
urticaria vasculitis y síndrome de Churg-Strauss. Se caracterizan por la producción de IgE, en
respuesta a algún agente ambiental, que se unen a las células plasmáticas a través de su receptor Fc.
En las exposiciones posteriores al agente ambiental, la IgE unida a las células plasmáticas induce la
degranulación de los mastocitos, liberando mediadores que producen reacciones alérgicas. La fase
vasculítica se caracteriza por infiltración angiocéntrica de los vasos por eosinófilos.
 Tipo II (citotóxica o citolítica). Vasculitis mediadas por anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos (ANCA) como la granulomatosis de Wegener, poliangeitis microscópica y síndrome de
Churg-strauss. Los ANCA son capaces de activar los neutrófilos y las células endoteliales, así como
inducir la apoptosis acelerada de los neutrófilos. Los anticuerpos anti-células endoteliales endoteliales
(AECA) también pueden causar vascultis por daño directo o por activación del complemento, están
involucrados en la enfermedad de Behçet y la enfermedad de Takayasu y tienen especificidad por
diferentes regiones vasculares, afectando a vasos de pequeño tamaño en la enfermedad de Behçet y
vasos de gran tamaño en la enfermedad de Takayasu.
 Tipo III (mediada por inmunocomplejos): el depósito de inmunocomplejos da lugar a la
activación del complemento y liberación de los componentes C3 y C5, que producen quimiotáxis de
neutrófilos y liberación de enzimas proteolíticas que dañan la pared vascular. Es el grupo más amplio de
vasculitis entre las que encontramos la vasculitis leucocitoclástica cutánea, el síndrome de Schonlein-
Henoch y poliarteritis nodosa, entre otras.
 Tipo IV (citotóxica) vasculitis mediada por linfocitos T: en este grupo se incluyen aquellas
vasculitis granulomatosas que se caracterizan por la presencia en la pared de los vasos de infiltrados
inducidos por linfocitos T, especialmente Th1, que serían responsables por medio de la producción de
interferon-γ, de la acumulación de macrófagos que fagocitarían las fibras elásticas. En este grupo de
vasculitis se encuentra la arteritis de la temporal.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La presencia de vasculitis se debe considerar en todos los pacientes que se presentan síntomas
sistémicos y/o disfunción multiorgánica. Los síntomas son poco sensibles y específicos, e incluyen:
fiebre, astenia, disnea, artralgias, dolor abdominal, hipertensión, insuficiencia renal, lesiones
cutáneo mucosas, síntomas neurológicos, cardiopatía isquémica, afectación ocular, hepática, etc.,
retrasándose a menudo el diagnostico de vasculitis debido a que las manifestaciones clínicas
pueden ser imitados por un gran número trastornos .

Las distintas vasculitis pueden presentar ciertos patrones de compromiso de órganos y

sintomatología predominantes que orientará su diagnóstico diferencial:
 Compromiso de pulmón y riñón (síndrome riñón-pulmón) en la granulomatosis de Wegener
y en la poliangiitis microscópica. Sin embargo, algunos otros trastornos como la enfermedad por
anticuerpos anti membrana basal glomerular (anti -MBG ), el lupus, etc. pueden causar una combinación
idéntica de síntomas.
 Compromiso piel y riñón (síndrome dérmico-renal) en la púrpura de Schönlein Henoch y en
las crioglobulinemias.
 Compromiso vía aérea superior en la granulomatosis de Wegener.
 Compromiso pulmonar obstructivo, tipo asma bronquial, en la vasculitis de Churg-Strauss.
 Compromiso intestinal, con dolor y hemorragia intestinal en la púrpura de Schönlein-
Henoch
 Ausencia de pulsos en extremidades en arteritis de Takayasu.
 Cefalea, compromiso ocular y mandibular en la arteritis de la temporal.
 Mononeuritis múltiple. Descartada la diabetes mellitus, la mononeuritis múltiple es
altamente sugestiva de vasculitis (en particular la poliarteritis nodosa), ya que la neuropatía diabética es
la única causa frecuente de este problema en los países desarrollados.
 Púrpura palpable. La causa mas frecuente de púrpura palpable es la vasculitis
leucocitoclástica cutánea por hipersensibilidad. Si la púrpura se acompaña de afectación de órganos
sistémicos, es probable que el paciente padezca una vasculitis por IgA (purpua de Schönlein-Henoch),
una poliangeítis microscópica, vasculitis asociada a ANCA, vasculitis secundaria, etc.
DIAGNÓSTICO

Anamnesis

Una anamnesis es importante para evaluar si al paciente utiliza fármacos (pueden producir
vasculitis leucotoclstica por hipersensibilidad), tiene historia de hepatitis (la hepatitis C es
responsable de la mayoría de los casos de crioglobulinemia y de algunos casos de poliarteritis
microscópica), o ha sido diagnosticado de cualquier trastorno que se asocie a vasculitis
secundaria: lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, etc.

La mayor frecuencia de algunas vasculitis en ciertos grupos de edad y/o sexo pueden ser datos
orientadores del diagnóstico. Así, la media de la edad de inicio es de 45 a 50 años en la
granulomatosis de Wegener y en la poliarteritis nodosa, en comparación con los 17 y 26 años de
edad edad media de presentación de la vasculitis por IgA (purpura de SH) y de la arteritis de
Takayasu, o los 69 años de la arteritis de células gigantes. Además, estas dos últimas vasculitis se
producen mas frecuentemente en las mujeres (86 y 75% respectivamente).

Exploración física

La exploración física ayuda a determinar la extensión de las lesiones vasculares, los órganos
afectados y la presencia de una posible enfermedad primaria. Como se mencionó anteriormente,
ciertos trastornos, como la mononeuritis múltiple y la púrpura palpable son altamente sugestivos de
una vasculitis subyacente.
 Exploraciones complementarias

El estudio inicial debe incluir determinaciones básicas de laboratorio, como hemograma, VS, PCR,
creatinina, transaminasas, CPK, LDH, sistemático de orina, serología de hepatitis y radiografía de
tórax y electrocardiograma. Otras pruebas de laboratorio adicionales, más específicas incluyen la
determinación de:
 ANA: Una prueba de anticuerpos antinucleares positiva sugiere la presencia de una
enfermedad del tejido conectivo, particularmente lupus eritematoso sistémico.
 Complemento C3 y C4: Niveles bajos de complemento pueden estar presentes en la
crioglobulinemia y en el lupus.
 En las personas con crioglobulinas positivas debe descartarse la infeccción por el virus de
la hepatitis B y C.
 ANCA: Aunque no son diagnósticos, la presencia de ANCA dirigidos contra la proteasa 3
sugiere el diagnóstico de granulomatosis de Wegener, mientras que los ANCA dirigidos contra
mieloperoxidasa son sugerentes de poliangeítis microscópica. También se asociada a ANCA positivos,
principalmente pANCA, la poliangeitis granulomatosa eosinofílica ( S. de Churg-Strauss ), reacciones a
fármacos y algunas infecciones y tumores. (Figura 1)


 Electromiografía. El electromiografía es útil si hay síntomas y/o signos de sospecha de
mononeuritis múltiple, polineuropatía o miopatía.
 Biopsia de tejido. Idealmente se debe realizar biopsia del órgano comprometido para
estudio histopatológico. La biopsia "a ciegas ", es menos probable que sea fructífera. Los órganos más
frecuentemente biopsiados son la piel, arteria temporal, nervio sural, vía aérea superior (principalmente
senos nasales y paranasales) y riñón. Menos frecuente, por la dificultad técnica que implica, el pulmón.
Los hallazgos que se buscan para hacer el diagnóstico son la inflamación arterial, necrosis o
granulomatosis. Siempre se complementa con inmunofluorescencia en busca de depósitos de IgA
(Schönlein-Henoch), IgM e IgG (crioglobulinemias). Las vasculitis asociadas a ANCA son habitualmente
pauci-inmunes y la inmunofluorescencia es negativa.
 Arteriografía. Las arteriografías son útiles en la identificación y caracterización de una
vasculitis de grandes y medianas arterias, como la poliarteritis nodosa, la arteritis de Takayasu y la
arteritis de células gigantes con un síndrome del arco aórtico. En estos trastornos las alteraciones
angiográficas no son patognomónica pero por lo general ayudan a establecer el diagnóstico cuando se
combina con otros datos clínicos . Las angiografías de las arterias mesentéricas o renales en la
poliarteritis nodosa puede mostrar aneurismas, oclusiones e irregularidades de la pared vascular. Por el
contrario, la angiografía es improbable que sea útil en la evaluación de una vasculitis de pequeños
vasos , como poliangeítis microscópico. Las técnicas de imagen más avanzadas, como la resonancia
magnética, RM angiografía, angiografía por tomografía computarizada (TC) y doppler de troncos
supraaórticos se utilizan cada vez con mas frecuencia para detectar lesiones de las arterias grandes, sin
embargo, son menos sensible que la arteriografía convencional.
Otras pruebas complementarias se deben valorar según el caso, e incluyen el análisis del líquido
cefalorraquídeo, hemocultivos, cultivos de distintos órganos, etc.

ACTITUD DIAGNÓSTICA ANTE UN PACIENTE CON SOSPECHA DE VASCULITIS EN

ATENCIÓN PRIMARIA

Con excepción de la arteritis de la temporal, la afectación de la piel y del tejido subcutáneo es la

forma mas frecuente de presentación de las vasculitis en Atención Primaria, especialmente en
forma de púrpura palpable (Figura 2). Sin embargo, la purpura palpable no es una manifestación
específica de ningún tipo de vasculitis, pudiendo ser originada por una vasculitis infecciosa
(vasculitis por neiseria), por una vasculitis mediada por inmunoclomplejos (por ejemplo la
enfermedad del suero, las vasculitis por crioglobulinemia, o la púrpura de Henoch Schonlein), por
una vasculitis asociada a ANCA ( granulomatosis de Wegener, poliangeritis microscópica), por una
vasculitis alérgica (por una reacción medicamentosa), por una vasculitis asociada a una
enfermedad reumatológica ( lupus eritematoso, arteritis reumatoide y síndrome de Sjogren) . De la
misma manera, los nódulos cutáneos y subcutáneos inflamatorios (Figura 3) pueden ser originados
por una gran variedad de vasculitis, incluyendo la poliarteritis nodosa, poliangitis microscópica,
granulomatosis de Wegener, síndrome de Churg-Strauss.

Los pasos a realizar cuando existe la sospecha clínica de que estamos ante un paciente con una
vasculitis cutánea deben estar dirigidos de la siguiente manera:

A) Confirmar el diagnóstico de vasculitis mediante la realización de una biopsia cutánea, ver el tipo
de infiltrado, el tamaño del vaso afecto y realizar estudios de inmunofluorescencia directa para
demostrar la presencia de inmunocomplejos.

B) Descartar la afectación de los órganos sistémicos. Los signos y síntomas que sugieren vasculitis
en otros órganos incluyen:
 Afectación muscular: Mialgias con elevación de enzimas musculares.
 Afectación digestiva: Dolor abdominal con sangre oculta en feces o elevación de enzimas
pancreáticos.
 Afectación cardiaca: Angina con elevación de enzimas micocardicas.
 Afectación renal: Hematuria con proteinuria, elevación de creatinina.
 Afectación de nervios periféricos: Mononeuritis múltiple con defectos en la conducción
nerviosa.
 Afectación de sistema nervioso central: Disfunción cerebral o visual.
 Test serológicos positivos: ANA, crioglobulinas, anticuerpos anti hepatitis B y C, ANCA, y
niveles de complemento.
 C) Estudiar la posible etiologia, intentado determinar si se trata de una vasculitis primaria o
secundaria.
 Descartar una causa infecciosa. Dado que el tratamiento de las vasculitis por infección
directa de los vasos (vasculitis séptica) es completamente diferente de las vasculitis mediada
inmunológicamente, esta causa debe ser descartada en el inicio de la valoración de un enfermo con
vasculitis.
 Si se determina que es una vasculitis mediada inmunológicamente debe determinarse si es
de tipo III, mediada por inmunocomplejos, y deben buscarse el origen de estos inmunocomplejos, que
puede ser exógeno (medicación, infección, proteínas) o exógeno (DNA, inmunoglobulinas, antígenos
tumorales).
En la tabla 2.- se resumen las características clínicas y terapéuticas de las principales vasculitis
primarias.

Tabla 2.- Diagnóstico y tratamineto de las vasculitis primarias

Arteritis de la Temporal
Clínica Diagnóstico y tratamiento
Más frecuente en adultos mayores de 50 Diagnóstico
años y en mujeres que en hombres. Pruebas complemetarias: No hay marcador específico. La VS
La cefalea suele ser el síntoma se encuentra elevada en el 90% de los pacientes.
predominante. Se puede acompañar de Histopatología: La biopsia de la arteria temporal muestra
hipersensibilidad del cuero cabelludo al característicamente un infiltrado inflamatorio granulomatoso,
peinarse o lavarse el pelo. En la que compromete como panarteritis vasos de mediano y gran
exploración se pueden encontrar tamaño. El compromiso inflamatorio puede ser focal, lo que
disminución del pulso de la arteria determina que la biopsia puede ser "negativa".
temporal y aumento de la sensibilidad.
Síntomas constitucionales frecuentes, Tratamiento
con astenia, anorexia y perdida de peso. El tratamiento con corticoides es de elección. En la arteritis de
Fiebre de grado variable en 15% de los la temporal se debe iniciar tratamiento con prednisona 1
casos. mg/kg/día, y posteriormente disminución gradual en un tiempo
Manifestaciones oftálmicas, hasta en 25- variable dependiendo de la respuesta clínica, habitualmente de
50% de los pacientes, secundarias a la 12-18 meses.
oclusión de arterias orbitales u En la polimialgia reumática las dosis de de corticoides para el
oftálmicas. control de la enfermedad son menores, habitualmente
Claudicación mandibular, en hasta 70% iniciando con prednisona 20-30 mg/24 h, seguidos de una
de los pacientes. En forma ocasional se disminución gradual lenta, también en un período de 18-24
asocia a parestesias en la lengua, pérdida meses.
del gusto y dolor.
Otras menos frecuentes: hipoacusia,
depresión, confusión, insuficiencia
cardiaca
Hasta en el 50% de los pacientes se
encuentran síntomas compatibles con
una polimialgia reumática, que se
manifiesta en su forma clásica con dolor
en cintura pélvica y escapular. La
polimialgia reumática puede presentarse
aislada o acompañando a
la microscópica. de la temporal.
Arteritis de Takayasu
Clínica
Afecta predominantemente a mujeres
jóvenes (razón mujer: hombre de 9:1.
Puede comprometer arco aórtico y sus
ramas, pudiendo también comprometer
aorta torácica, abdominal, arterias
renales y arteria pulmonar, produciendo
manifestaciones secundarias a la
obstrucción de flujo sanguíneo de la
arteria comprometida: claudicación de
extremidades superiores (dificultad para
levantar los brazos, peinarse, colgar
ropa) y reducción o ausencia pulsos en la
exploración física. Diferencia de al
menos 10 mmHg en la presión arterial
sistólica entre los brazos. Soplo sobre
una o ambas arterias subclavias o aorta
abdominal.
Pueden presentarse mareos, síncopes y
alteraciones visuales.
Astenia, anorexia, pedida de peso y
fiebre.
Artralgias y mialgias.
En etapas más tardías puede presentarse
insuficiencia cardíaca y/o HTA de difícil
manejo por estenosis de arterias renales.
Diagnóstico y tratamiento
Diagnóstico
Laboratorio: VS elevada en la mayoría de los pacientes.
Rx tórax: Puede presentarse un mediastino ensanchado a
expensas del arco aórtico.
Arteriografía: estrechamiento u oclusión de la aorta, sus ramas
primarias o grandes arterias de las extremidades proximales
superiores o inferiores, no debidao arterioesclerosis, displasia
fibromuscular, o por otras causas.
Histopatología: En general no se realiza biopsia por el tipo de
vaso comprometido.
Tratamiento
En etapas precoces el tratamiento con corticoides (Prednisona
1 mg/kg/día) es fundamental. El tratamiento coadyuvante con
bajas dosis de metotrexate (0,15-0,3 mg/kg/semanal vo)
permite un buen control de la enfermedad y una reducción
rápida de los corticoides
En etapas tardías frecuentemente es necesaria la cirugía, para
reparar y excluir las arterias estenosadas.