Vol. 3, N° 3.

Año 1999

LEPTOSPIROSIS. UNA REVISION

Asdrúbal Fajardo G, María G. Colombet, Zenaida Castillo. (1)

RESUMEN

Es una zoonosis de distribución mundial, ocasionada por una espiroqueta. La

principal fuente de infección para el hombre lo constituyen los roedores. Penetra al hombre
a través de piel o mucosas, y luego de un periodo de incubacion de 7 a 12 días ocurre una
fase septicemica y una inmune. Sus manifestaciones clínicas incluyen insuficiencia renal
aguda, trastornos hemetológicos, hepáticos, respiratorios y del sistema nervioso.
En la presente revisión se discuten aspectos epidemiológicos, etropatogenícos
clínicos de diagnóstico y tratamiento de esta patología.

Palabra Clave: Leptospirosis.

ABSTRACT
LEPTOSPIROSIS. A. REVIEW

It is a zoonosis of world distribution, caused by an espiroqueta, The main infection

source for the man constitutes in the rodents. In penetrates to the man through the skin or
mucous and afler of an incubation period of 7 -12 days appears to phase septicemic and
inmune. Their clinical manifestations include jaudenice, insufficiency renal ,
hematological, hepatic, respiratory and nervous system trastorns. In the present review, we
discussed epidemiological, etiopathogenic, clinical diagnostics and treatment aspects of
this pathology

Key Word: Leptospirosis.

(1) Para correspondencia favor enviar: Dr. Asdrubal Fajardo G. Departamento de
Fisiopatología U.C. Bárbula. Teléfono: 016-6480019 - (041)720686
Valencia - Venezuela

INTRODUCCIÓN

Se trata de una zoonosis de distribución mundial con preferencia por climas cálidos
y húmedos. Es principalmente una enfermedad infecciosa de los animales, siendo los
mamíferos salvajes o domésticos los huéspedes por excelencia, aunque también se ha
identificado el agente causal en reptiles y pájaros. Los roedores constituyen el reservorio
principal por lo menos en áreas urbanas y suburbanas. (1)
Debido a la relación simbiótica que llegan a constituir el huésped y el agente causal,
los animales no siempre enferman y pueden convertirse en portadores asintomáticos
excretando por la orina la leptospira.
La Leptospira es una espiroqueta, estrictamente aerobia, móvil, con el extremo en
forma de gancho lo cual le facilita la adherencia a los tejidos, de una longitud aproximada
de 5 a 20 micras y un diámetro de apenas 0,1 micras y con una composición antigénica
compleja que determina su clasificación.
Se conocen dos grandes especies de Leptospiras, una de vida libre, saprofítica
hallada en el agua (L. biflexa) y la especie patógena para el hombre (L. interrogans). De
esta última existen por lo menos 200 serotipos, de los cuales los que tienen antígenos
comunes se agrupan en serogrupos que son aproximadamente 23, aunque la lista aumenta
constantemente. (2)
El hombre se infecta solo ocasionalmente y en forma accidental a través del
contacto directo o indirecto con estos animales pues la transmisión de persona a persona es
excepcional. Las ratas son probablemente la fuente de infección más común para el hombre
y los animales, salvajes se encargan de reinfectar constantemente a los animales domésticos
lo que hace difícil el control de la enfermedad. (2)
La Letospira penetra al hombre a través de la piel con soluciones de continuidad o a
través de la mucosa, luego de la exposición a orina, sangre o tejidos de animales infectados
o indirectamente por medio de un ambiente contaminado como suelos o agua. (4)
 Se ha reconocido que ciertas ocupaciones como: veterinarios, granjeros, limpiadores
de alcantarillas y cloacas, trabajadores de mataderos, etc están más propensos a enfermarse
de leptopirosis. Tambien actividades recreativas como deportes acuáticos, cacería,
excursionismo, etc conlleva mayor peligro para las personas. (5,6)
Patogenia: Utilizando el torrente sanguíneo se propaga por toda la economía, siendo una
enfermedad sistémica, penetrando incluso hasta el ojo y el SNC probablemente por el
movimiento en sacacorchos que le permite llegar a lugares de difícil acceso.
No se conoce en su totalidad los factores responsables de la virulencia de la
Leptospira, sin embargo los hallazgos clínicos e histológicos sugieren que una endotoxina,
no aislada aún, es la principal causante del daño.
Es bien conocido la presencia de fenómenos hemorrágicos en la enfermedad que en
raros casos causan un verdadera diátesis hemorrágica. Si bien la trombocitopenia es muy
común (86,6%) en los casos severos, el número no es significativamente diferente entre
pacientes que presentan o no sangrado durante el curso de la enfermedad. La causa de esta
disminución del recuento plaquetario no esta clara ya que intentos para identificar
anticuerpos antiplaquetarios no han tenido exito. (7,8)
El rol de la Coagulación Intravascular Diseminada (C.I.D.) en la patogénesis de esta
patología es apoyada por pocos autores, ya que la elevación de los productos de
degradación de la fibrina no ha sido un hallazgo consistente (9,10,11) y para explicar el
hallazgo de trombosis de los vasos de la microcirculación en algunas necropsias se ha
propuesto que la activación plaquetaria en el endotelio intacto podria estar involucrado, por
otra parte, algunas alteraciones de la coagulación sanguínea inducidas por la leptospirosis
pueden ser atribuibles a disfunción hepática y la disminución de absorción de la vitamina K
por colestasis de diferentes grados.
Hoy se acepta que los fenómenos hemorrágicos observados en el curso de la
enfermedad se deben a alteraciones vasculares por daño endotelial y que esta vasculitis
debería ser considerada el factor patogénico más importante, y la trombocitopenia, la
uremia y los trastornos de la coagulación serían factores contribuyentes pero de menor
importancia. (7,13)
 La afección renal ocurre frecuentemente, pero esta es un tipo de insuficiencia renal
con particularidades bien definidas donde no ha sido posible correlacionar estrechamente
los hallazgos estructurales obtenidos por biopsia y los disturbios funcionales. (14,15)
Aunque formas oligúricas de Insuficiencia Renal Aguda (IRA) pueden estar
presentes en pacientes con IRA por Leptospira, cerca de la mitad de los pacientes presentan
formas no oligúricas, lo cual constituye un porcentaje extraordinariamente alto de estas
formas si consideramos todas las causa de IRA:
Se ha sugerido que un tipo de resistencia a la acción de la vasopresina pudiera ser el
factor responsable de estas formas no oligúricas que tienen un mejor pronostico y que están
asociadas a menor grado de lesión renal. (16)
Otra observación consistentamente reportada lo constituye la alta frecuencia de
hipokalemia relacionada con una relativa integridad de los segmentos distales de la nefrona
y con lesiones funcionales proximales que conducen a disminución de la reabsorción de
sodio y agua con incremento de la liberación de estos donde la aldosterona y el cortisol
pudieran favorecer esta perdida de potasio. (17,18)
El Sistema Nervioso Central es frecuentemente blanco de la enfermedad y si bien es
cierto que en la primera semana es muy posible aislar la Leptospira, las manifestaciones
clínicas aparecen a partir de la segunda semana cuando ya está desapareciendo del LCR lo
que ha llevado a aceptar que la afección del SNC es producto de una fase inmunitaria
ocasionada por una reacción antígeno-anticuerpo. La forma meningítica es la más
frecuente, aunque la forma encefálica también es descrita y los hallazgos neurológicos son
variables. (19,20) Estudios morfológicos revelan que las lesiones focales son más comunes
de lo que se suponen describiéndose como sustrato común la presencia de disturbios
microcirculatorios, vasculares oclusivos y vasculíticos (21).
Los cambios pulmonares derivados de la enfermedad no son infrecuentes, habiendo
sido reportados entre el 20 a 70 % de los casos, sin embargo los síntomas suelen ser ligeros
y a veces subestimados por la afección de otros órganos. (22, 23, 24, 25) La fisiopatología
de la afección pulmonar es pobremente entendida pero la injuria vascular y las áreas de
hemorragia focal es lo más destacado de los estudios. Esta neumonitis hemorrágica es
resultado del daño del capilar endotelial al parecer ocasionado por mecanismos
inmunes.(12,25) Las formas severas con daño pulmonar son más raras pero constituyen, en
muchos casos la principal causa de muerte. Han sido reportados casos de falla respiratoria
por hemorragia pulmonar masiva y progresos fatales a Síndrome de Distres Respiratorio del
adulto(26,27,28).
Así mismo está bien establecido el compromiso cardiaco con miocarditis,
pericarditis, trastornos del ritmo y de la conducción (29,30); y el compromiso ocular con
uveitis aguda o crónica recurrente (31).

Clínica: Después de un periodo de incubación aproximado entre 7 a 12 días generalmente

la enfermedad sigue un curso bifásico caracterizado por una primera fase “septicémica”
donde la Leptospira puede aislarse en sangre y en la mayoría de los tejidos y que dura
aproximadamente entre 4 a 7 días, luego de una mejoría sintomática comienza la fase
“inmune” donde solo es posible aislar la Leptospira en riñón y orina, se desarrollan títulos
de anticuerpos, la afección de los diversos órganos y suele durar entre 4 y 30 días.
Es posible diferenciar dos grandes formas de presentación:

Leptospirosis anictérica: Es la forma más frecuente y menos grave, ocurre

aproximadamente en un 90% de los casos. Debido al bajo índice de sospecha y lo
inespecífico de sus síntomas la mayoría de los casos quedan sin diagnóstico preciso. El
comienzo es abrupto con fiebre alta, recurrente y acompañada de escalofríos, cefalea
intensa generalmente frontal o bitemporal no siempre responde al tratamiento con
analgésicos, mialgias que predominan en las pantorrillas, región lumbosacra y abdomen,
postración, dolor abdominal, nauseas y vómitos, sufusión conjuntival, hemorragia
conjuntival y/o dolor ocular.(tabla 1). No es rara la presencia de tos con expectoración
sanguinolenta y/o dolor torácico.(32) Es frecuente la neutrofilia con o sin leucocitosis, y la
VSG se encuentra elevada. Luego de esta fase la sintomatologia mejora, la fiebre
desaparece o mejora dramáticamente lo que marca el desarrollo de la fase “inmune” donde
la meningitis aséptica es el síndrome clínico más importante, bien sea en forma sintomática
o por análisis del LCR. Una pleocitosis menor de 500 células por mm con predominio
mononuclear, proteinorraquia entre 45 y 300 mg/dl y glucorraquia normal son los
hallazgos habituales.(2)
Leptospirosis ictérica o Síndrome de Weil: Denota una forma más grave de la
enfermedad, además de los síntomas de la forma anictérica, los síntomas de disfunción
hepática con ictericia como síntoma cardinal, disfunción renal, colapso vascular y
hemorragias pueden hacer irreconocible las dos fases de la enfermedad.(33). La
plaquetopenia puede ser intensa. La bilirrubinemia es constante, generalmente menor de 20
mg/dl, con predominio de la forma conjugada y contrasta con un nivel de transaminasas
que raramente excede las 200 unidades. La creatininfosfoquinasa está consistentemente
elevada y no es inusual la elevación de la amilasa asociada o no a afección pancreática.(34)
Descenso de la albúmina y aumentos de las fosfatasas alcalinas son frecuentes. Durante la
segunda semana el ascenso de la urea y cretinina, así como las alteraciones del sedimento
urinario (proteinuria, hematuria, piuria, cilindruria, etc) denotan la insuficiencia renal aguda
característica de la enfermedad, muchas veces agravada por la hipotensión y por la
depleción de volumen.(3)
Diagnóstico: Una sospecha clínica debe ser necesariamente apoyada por el diagnóstico de
laboratorio y siempre es recomendable usar laboratorios de referencia con experiencia en
esta enfermedad.
El aislamento del germen puede realizarse en la fase septicémica en suero o LCR y
persistirá en orina durante la fase inmunitaria de donde es posible aislarlo. Sin embargo en
vista de requerirse medios y técnicas especializadas no se utiliza el aislamiento de la
Leptospira para el diagnóstico rutinario y en su lugar se prefieren exámenes serológicos.
La visualización directa del germen con microscopio de campo oscuro o
coloraciones especiales con impregnación argéntica pueden ser útiles, pero tienen el
inconveniente de necesitar personal entrenado, concentraciones importantes del germen por
cc, lo cual no siempre ocurre, además de existir la posibilidad de confundir la Leptospira
con filamentos de fibrina u otros artefactos.
La prueba más ampliamente usada para el diagnóstico es la aglutinación
microscópica que usa un pool de antígenos vivos y que permite identificar generalmente el
serotipo infectante con una muestra de suero. Títulos mayores de 1:100 proporcionan
razonable presunción diagnóstica en presencia de síntomas sugestivos.(35) Los títulos picos
suelen alcanzarse durante la tercera semana de la enfermedad para descender y permanecer
con títulos bajos por un tiempo variable que puede alcanzar varios años. (36) Una prueba
menos específica y más rápida lo constituye la aglutinación microscópica en portaobjetos
que usa antígenos muertos.
Actualmente se han desarrollado alternativas diagnósticas con excelentes
resultados, representadas por técnicas de ELISA que permiten detectar anticuerpos IgM de
una manera simple y rápida ,con muy alta sensibilidad y especificidad.(37,38). La novedosa
técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que permite un diagnóstico
temprano con mínima cantidad de antígeno amplificando y detectando fragmentos de ADN
se perfila con creciente tendencia a establecer diagnósticos de certeza en esta y muchas
otras enfermedades infecciosas. (39,40).

Tratamiento:
 Se debe tener presente que la Leptospirosis es en la mayoría de los casos una
enfermedad autolimitada aún sin tratamiento y que acarrea un pronostico favorable lo cual
dificulta la evaluación de tratamientos específicos.
Debido a que las complicaciones en los diversos órganos ocurren en la fase inmune
hoy se acepta, que el uso de antibióticos en forma precoz (antes del cuarto día) disminuiye
el periodo febril y la incidencia de complicaciones, sin embargo se ha observado beneficios
al iniciar la antibioticoterapia relativamente tarde.(3)
Clásicamente, en el tratamiento de la leptospirosis se ha usado la Penicilina G y la
Tetraciclina endovenosa, sin embargo hoy en día de alternativas como la ampicilina y
amoxacilina. Con otros Betalactámicos no se dispone de suficientes estudios. Para la
profilaxis posterior a una exposición, la doxiciclina oral es una adecuada alternativa.(41)
La terapia de soporte y cuidados de apoyo son esenciales en el tratamiento. La
deshidratación, shock o insuficiencia renal requieren un adecuado manejo de líquidos. En
caso de Insuficiencia renal grave prolongada la diálisis puede ser necesaria. Hemorragias y
trastornos electrolíticos deben ser corregidos oportunamente.

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