UNIVERSIDAD SAN SEBASTIÁN

ESCUELA DE ENFERMERÍA
SEDE VALDIVIA

CASO CLÍNICO SEGÚN MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

PRE-INTERNADO SERVICIO DE MEDICINA HOSPITAL DR. JUAN MOREY LA UNIÓN

Autores: - Gabriela Rosas L.

- Ximena Seguel O.
Pre-Internas de Enfermería, 5° año

Asignatura: Proceso de Enfermería en Unidad

Hospitalaria.

Código: ENFE 0037

Docente: E.U Moira Holmqvist

Valdivia, 16 de junio de 2011

 INTRODUCCIÓN

El presente informe describe el desarrollo de un caso clínico de un usuario que ingresa al

servicio de medicina del Hospital Dr. Juan Morey, el día 28 de mayo del presente año, derivado
desde el servicio de urgencia de dicho hospital, con un diagnóstico médico de anemia crónica
secundaria a síndrome mielodisplásico y observación de neumonía, al cual se le aplica el Proceso
de Atención de Enfermería.

Los síndromes mielodisplásicos, también llamados preleucemia, es una patología en la se

presenta una alteración en la médula ósea, la cual no produce suficientes glóbulos rojos normales,
glóbulos blancos y una inadecuada cantidad de plaquetas. Éste síndrome se presenta con mayor
frecuencia en individuas mayores de 70 años, con predominio en sexo masculino.

Por otra parte la neumonía es una enfermedad que consiste en la inflamación del
parénquima pulmonar distal a los bronquiolos terminales, la cual afecta al grupo de 60 y 70 años
presentando una prevalencia de 10 a 20 casos por cada 1000 habitantes, aumentando a 50 casos
de 1000 habitantes en el grupo de 71 a 85 años, presentando una mortalidad de 112,6 por 1000
habitantes, ocupando la séptima causa de muerte en adultos mayores de 65 a 79 años y la tercera
causa de muerte en mayores de 80 años.

En el siguiente caso clínico se aplicara el modelo conceptual de Virginia Henderson, la cual

definió como “la única función de la enfermera consiste en ayudar al individuo, enfermo o sano, a
realizar las actividades que contribuyen a su salud o recuperación (o a una muerte tranquila), que
llevaría a cabo sin ayuda si contara con la fuerza, voluntad o conocimientos necesarios, haciéndolo
de tal modo que se le facilite la consecución de independencia lo más rápido posible” (………..).
 SÍNDROME MIELODISPLÁSICO

Se estima que la incidencia del Síndrome Mielodisplásico (SMD) es de 4 – 12 por 100.000

por año, y puede llegar hasta 30 x 100.000 en los individuos mayores de 70 años. La aparición en
la edad pediatrica y en el adulto joven es rara. Se ha señalado cierto predominio en el sexo
masculino y no se ha encontrado relación con la raza.

Los síndromes mielodisplásicos, también llamados preleucemia, son enfermedades en las

cuales la médula ósea no funciona normalmente y no se producen suficientes glóbulos normales,
los cuales transportan oxígeno y otros materiales a todos los tejidos del cuerpo, glóbulos blancos,
los cuales combaten las infecciones y plaquetas, las que permiten que se coagule la sangre.
Normalmente, las células de la médula ósea llamadas blastos se transforman al madurar en varios
tipos de glóbulos que cumplen funciones específicas en el cuerpo.

Éste síndrome ocurre con mayor frecuencia en personas mayores. El signo más común es
la anemia, lo cual significa que no hay suficientes glóbulos rojos maduros para transportar oxígeno.
También es posible que no haya suficientes glóbulos blancos en la sangre para combatir las
infecciones. Si el número de las plaquetas de la sangre está por debajo de lo normal, la persona
puede sangrar o sufrir la aparición de moratones más fácilmente de lo habitual.

ANEMIA

Parece ser más apropiado definir la anemia como el estado en el cual el volumen de la
masa de eritrocitos circulantes es insuficiente para hacer frente a las demandas de oxígeno de los
tejidos. Esta definición toma en cuenta que el organismo puede compensar la anemia de alguna
manera y que en todo paciente es importante evaluar no solamente el nivel de hematocrito, sino
también los mecanismos compensadores que pueden actuar para contrarrestar los efectos del
etéreo de la masa corpuscular reducida.

También puede afirmarse que anemia es un estado en el cual hay una reducción mayor o
igual del 10% en la concentración de hemoglobina en la sangre periférica por debajo de lo normal
de acuerdo a la edad, sexo y altura sobre el nivel del mar.
Adaptación de la anemia

La masa de los eritrocitos debe proporcionar a los tejidos aproximadamente 250 ml de oxígeno por
minuto. La capacidad de transporte de oxígeno de la sangre normal es de 20 ml por 100cc de
sangre. Con un volumen mínimo cardíaco de 5 lts por min., los tejidos disponen de 1.000ml/min. La
extracción de una cuarta parte de él, reducirá la tensión de O 2 de 100mmHg en el extremo venoso.
En caso de anemia, la extracción de la misma cantidad de O 2 lleva a una mayor desaturación de
Hb y una tensión de O2 inferior en el extremo venoso del capilar. Dado que esto, en última
instancia, llevará a la hipoxia celular o anoxia, se requieren mecanismo de compensación para
suministrar sangre y O2 a los tejidos y mantener así, un adecuado gradiente de O 2.

El mecanismo central más importante es el aumento del volumen minuto cardíaco. Éste se
mantiene constante hasta que el nivel de Hb desciende hasta alrededor de 7 a 8 gr/lt. El volumen
minuto aumenta entonces en proporción a la disminución de la Hb y puede llegar a 4 ó 5 veces el
normal. Aumentan la frecuencia cardíaca y el volumen y la velocidad de la circulación, y debido a la
anemia está reducida la viscosidad de la sangre periférica. La presión sistólica se mantiene, pero
por lo general está disminuida la presión diastólica y en consecuencia, la carga de trabajo sobre los
ventrículos derecho e izquierdo sólo está ligeramente aumentada. A pesar de muchos estudios, el
mecanismo responsable del mayor volumen de eyección cardíaca en los estados de anemia
crónica no ha sido clarificado. Para que se produzca un incremento del volumen minuto cardíaco
no es necesario que exista un aumento de la presión de llenado ventricular ni un incremento del
volumen sanguíneo total. Además, recientemente se ha observado que la presencia de un sistema
receptor Betaadrenérgico intacto no es necesario para que se produzca la respuesta cardíaca a la
anemia crónica. Parece probable que el principal mecanismo es una disminución de la poscarga
secundaria a una disminución de la resistencia vascular periférica o de la viscosidad sanguínea.
El volumen sanguineo total es extremadamente variable en los pacientes con anemia crónica.
Puede estar normal o ligeramente reducido en la anemia severa. Por otra parte, si existe
hiperesplenismo o hipertrofia medular masiva, como sucede en los estados diseritropoyético como
la talasemia, se observará un marcado incremento del volumen sanguíneo total como
consecuencia de la expansión del volumen plasmático.
También se produce compensación de la anemia a nivel tisular y celular. Hay una pronta
redistribución de sangre de los tejidos con requerimientos de O 2 relativamente bajos y abundante
irrigación sanguínea como la piel y los riñones hacia tejidos dependientes de oxígeno como
cerebro y miocardio. Esta redistribución se manifiesta con vasoconstricción cutánea. Sin embargo,
el efecto sobre la función excretora renal es relativamente poco importante, dado que la
disminución del suministro sanguíneo es compensada por un aumento del volumen plasmático de
la sangre anémica que los perfunde. A nivel celular el cambio más llamativo es un desplazamiento
de la curva de disociación del oxígeno hacia la derecha, que permite la extracción de mayores
cantidades de O2, sin disminución de la presión de O2. Esto se debe a una mayor producción de
2,3 DPG. Parece probable que con el aumento de la concentración de Hb desoxigenada se fija
más DPG y esto libera el metabolismo de la glucosa de la inhibición por retroalimentación del DPG
sobre la difosfogliceratomutasa de manera que se forma más 2,3 DPG. El DPG queda disponible
para su interacción con la Hb y para disminuir la afinidad de esta por el O 2.

INCIDENCIA DE LOS DIFERENTES TIPOS DE ANEMIA

- Por deficiencia de hierro 25%

- Por hemorragia aguda 25%
- Enfermedad crónica 25%
- Megaloblástica 10%
- Hemolítica <10%
- Insuficiencia de MO <10%

En toda clasificación de la anemia hay que considerar los estados en los cuales hay una reducción
relativa de la masa corpuscular debido a expansión del volumen plasmático.

EFECTOS CLÍNICOS DE LA ANEMIA

Cardiorrespiratorios
- Disnea
- Palpitaciones
- Angina
- Taquicardia
- Hipertrofia cardíaca
- Soplos de flujo
- IC de gasto alto
- Aumento de la frecuencia respiratoria

Neuromusculares
- Cefalea, desmayos
- Tinitus
 - Sensibilidad al frío
- Fácil fatigabilidad
- Falta de concentración
- Hemorragia del fondo de ojo

Gastrointestinales
- Anorexia, náuseas
- Constipación o diarrea

Piel
- Vasoconstricción periférica, palidez por bajo contenido de Hb.

Genitourinarios
- Irregularidad menstrual
- Pérdida de la líbido

NEUMONIA

Es una enfermedad que consiste en la inflamación del parénquima pulmonar distal a los
bronquiolos terminales. Habitualmente el termino neumonía se reserva para designar la inflamación
aguda del parénquima pulmonar que tiene traducción radiológica y está originada por un agente
infeccioso. La inflamación de otra etiología, como la inhalación de gases e irradiación y las
infecciones crónicas, como la tuberculosis u otras, suelen denominarse con el nombre del agente
etiológico específico.
En el hemisferio norte la neumonía adquirida en la comunidad afecta a
12/1000
personas / año, especialmente en los extremos de la vida, y en periodo
invernal. El
grupo de 60-70 años presenta una prevalencia de 10-20/1000 por año
aumentando a 50/1000 por año en el grupo de 71-85 años {Marrie
T 2000 2 /id}.
En Chile, el 30,2% de los egresos hospitalarios por neumonía ocurren en
personas
de 65 años y mas con mas de 23.782 casos en el año 2001 con una tasa
de
mortalidad de 112,6/1000 en personas de 65 a 79 años, elevándose a
1.034,5/1000 en los mayores de 80 años, ocupando la séptima y tercera
causa de
muerte respectivamente {Ministerio de Salud Chile & DEIS 2005
4 /id};.

Patogenia

Las neumonías pueden estar originadas por diferentes especies bacterianas, micoplasmas,
clamidias, rickettsias, virus, hongos y parásitos. Por lo tanto no se trata de una enfermedad única,
sino de un grupo de infecciones específicas, cada una de las cuales tiene su propia epidemiología,
patogenia, presentación clínica y evolución. Para poder aplicar el tratamiento antimicrobiano
apropiado es necesario identificar el microorganismo etiológico.
(http://books.google.cl/books?id=pOvVj2yGD4gC&pg=PA91&dq=fisiopatolog
%C3%ADa+neumonia&hl=es&ei=tBj4TYFHOb50gGb4pjLCw&sa=X&oi=book_result&ct=result&res
num=2&ved=0CC8Q6AEwAQ#v=onepage&q=fisiopatolog%C3%ADa%20neumonia&f=false)

Las neumonías suelen clasificarse en dos tipos generales: las adquiridas en la comunidad
y las asociadas a la estancia en un hospital (nosocomiales). Actualmente se reconoce un tercer
tipo, que es la neumonía que se presenta en los individuos inmunodeficientes. (DESDE ESTE
PARRAFO HACIA ABAJO FUE SACADO DE LA BIBLIOGRAFIA QUE TE PUSE AL FINAL.

Neumonías Adquiridas en la comunidad

Los individuos con neumonía adquirida en la comunidad, que es el tipo más habitual, no suelen
requerir hospitalización, a no ser que la enfermedad se complique por una patología médica
subyacente, como EPOC, enfermedad cardiaca, diabetes mellitus o un estado de
inmunodeficiencia.
Neumonías asociadas a la estancia en un hospital (nosocomilaes)

Las neumonías nosocomiales suelen presentarse tras la aspiración de flora orofaríngea o de

contenido gástrico en un individuo cuya resistencia se encuentra ya alterada o cuyos mecanismos
de producción de tos resultan insuficientes (p. ej., un paciente con un nivel de conciencia
disminuido, disfagia, reducción del reflejo de deglución, al que se ha colocado una sonda
nasogástrica, o al que se ha practicado una cirugía toracoabdominal o que está recibiendo
ventilación mecánica. Las bacterias invaden el tracto respiratorio inferior mediante tres vías:

a) Aspiración de ácido gástrico, la vía más habitual, que causa lesiones tóxicas del pulmón y
lo hace susceptible al crecimiento bacteriano.
b) Obstrucción parcial de las vías respiratorias por un cuerpo extraño o por líquidos
contaminados por bacterias.
c) Infección externa directa (la menos frecuente). Las neumonías por bacterias gran
negativas se asocian a gran mortalidad, incluso cuando se aplica la antibioterapia más
adecuada. Si la membrana alveolar-capilar está afectada, puede producirse un síndrome
de dificultad respiratoria aguda.

Signos y Síntomas generales

 Tos (productiva y no productiva).

Aumento de la producción de esputo (color óxido, incoloro, purulento, sanguinolento o mucoide)
Fiebre
 Dolor torácico pleural (más habitual en las neumonías bacterianas adquiridas en la
comunidad)
 Disnea.
 Escalofríos.
 Cefalea.
 Mialgia.
 Los adultos de edad avanzada pueden aparecer confundidos o desorientados y pueden
presentar fiebres no muy altas, pero por lo demás en ellos la neumonía puede cursar con
pocos signos y síntomas.

Signos y Síntomas observados en la exploración física general

 Inquietud.
 Ansiedad.
  Disminución del pliegue cutáneo y sequedad de las mucosas debido a la deshidratación.
 Aleteo nasal y ronquidos espiratorios.
 Usos de músculos accesorios para la respiración (escaleno, esternocleidomastoideo,
intercostales externos).
 Disminución de la expansión del tórax causada por el dolor pleural.
 Matidez a la percusión sobre las zonas afectadas (consolidadas).
 Taquipnea.
 Taquicardia.
 Aumento de los frémitos vocales.
 Egofonía sobre la zona de consolidación (a la auscultación las “e” suenan como “a”).
 Disminución de los sonidos respiratorios.
 Crepitaciones inspiratorias y agudas (intensificadas o sólo audibles tras la tos).
 Crepitaciones de tono grave causadas por las secreciones de las vías respiratorias.
 Cianosis peribucal (síntoma tardío).

(LIBRO DE ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICO USADO EN TRABAJO ANTERIOR)

CAPITULO 2 PAGINAS 125 A 135)

VALORACIÓN DE EXÁMENES ALTERADOS

Exámenes de laboratorio realizados el día jueves 30 de mayo de 2011.

HEMOGRAMA

Es la lectura de un frotis de sangre: resume una apreciación semicuantitativa de elementos

figurados (eritricitos, leucocitos y plaquetas), porcentual de los leucocitos /fórmula leucocitaria) y
cualitativa (morfología de ellos).

 Recuento Globulos Blancos (WBC): corresponde al número total de leucocitos por milímetros
cúbicos de sangre. Las variaciones cuantitativas de los leucocitos se producen por mecanismos
centrales y periféricos asociados como aumento de la producción o maduración acelerada,
disminución o inhibición de ella sin o con hiperplasia de los elementos progenitores. Su resultado
es de utilidad para la evaluación de infecciones agudas localizadas.
Valor Normal: 4.000 – 10.000 mm3
Valor paciente: 2.000 mm3

 Recuento de Plaquetas (PLT): es el número de plaquetas que se encuentran en un milímetro

cúbico de sangre. Son fragmentos celulares anucleados y granulares en forma de discos ubicados
en el bazo y en la circulación sanguínea. Tienen una función muy importante en el mecanismo de
coagulación y en la hemostasia que resulta de la capacidad de adhesión y agregación de las
plaquetas para taponar pequeños roturas de los vasos sanguíneos. Al estar aumentadas o
disminuidas en su recuento se presentan trastornos de coagulación. Se encuentra disminuido en
pacientes con púrpura trombocitopénica (pacientes con daño hepático crónico).

Valor Normal: 140 – 440 por mm3

Valor paciente: 31 mm por mm3

 Hemoglobina (HGB): es el componente principal del eritrocito, es una proteína que transporta
O2 y CO2. La molécula de hemoglobina son dos pares de cadenas polipeptidicas y 4 grupos hem
que contienen cada uno un átomo de hierro ferroso los cuales pueden unirse a una molécula de O2
formando la oxihemoglobina la cual será liberada y transportada a los diferentes tejidos de nuestro
organismo. Junto con otros parámetros hematológicos la determinación de hemoglobina se utiliza
para evaluar estados anémicos, pérdidas sanguíneas, hemólisis, y policitemia. En este caso está
disminuída debido a la destrucción de los eritrocitos.

Valor Normal: 12.0 – 18.0

Valor paciente: 5,6 g/dL

 Recuento Glóbulos Rojos (RBC): El recuento de glóbulos rojos es el número total de glóbulos
rojos que hay por milímetro cúbico de sangre. Se encuentra disminuido debido a la alteración en su
producción.

Valor Normal: 4,5 – 5 millones/ml.

Valor paciente: 1.93 millones/ml.

 Bilirrubina: compuesto pigmentado, subproducto de fracción hemo de los glóbulos rojos de la

sangre, que se liberan cuando estos se destruyen. Se encuentra elevada debido a la insuficiencia
del metabolismo hepatocitico y obstrucción en algunos casos. Las concentraciones muy altas o
elevadas persistentemente se consideran un signo de mal pronóstico.
Valores normales:
- Bilirrubina total: 0,1 – 1,1 mg/dl
- Bilirrubina directa: 0.0 – 0,3 mg/dl
- Bilirrubina indirecta: 0,10 – 1,00 mg/dl

Valores Paciente:

- Bilirrubina total: 0,37 mg/dl

- Bilirrubina directa: 0,11 mg/dl
- Bilirrubina indirecta: 0,26 mg/dl

 Calcio: Metal presente en el organismo adulto en aproximadamente 1 a 2 Kg. del cual más del
98% se localiza en el hueso. Se encuentras disminuido en pacientes con hipoparatiroidismo, déficit
de vitamina D, mala absorción, insuficiencia renal crónica, déficit de magnesio, pancreatitis aguda,
cirrosis hepática y transfusiones sanguíneas masivas.

Valor normal: 8.4 – 10.2

Valor paciente: 8.2

 Proteína C Reactiva (PCR): es una proteína beta globulina termolábil con un alto contenido de
hidratos de carbono que no atraviesa la barrera placentaria; es un reactante de fase aguda que
aumenta rápida, pero no específicamente, en respuesta a la inflamación y a la agresión de los
tejidos. Tanto las inflamaciones infecciosas como no infecciosas provocan la formación de esta
proteína en el plasma. Se encuentra aumentada en pacientes con enfermedad de Cröhn,
tuberculosis pulmonar, septicemia, neoplasma benigno del tejido cardiovascular, enfermedad de
Hodking, meningitis bacteriana, pielonefritis aguda, fiebre reumática. En este caso se encuentra
aumentada por que el paciente está cursando con un proceso inflamatorio e infeccioso del
parénquima pulmonar.

Valor normal: 0 - 5.0 mgr/dl

Valor paciente: 29.81 mgr/dl

 Hematocrito: Es el volumen globular expresado como porcentaje del volumen de sangre total
existente en una muestra. Tras una centrifugación de la sangre total se pueden apreciar dos
niveles, uno con el depósito de los glóbulos rojos, principalmente, y otro nivel del plasma total. La
relación porcentual entre ambos es lo que describe el hematocrito. Un índice bajo de Hematocrito
puede deberse a: Anemia, alteraciones en la médula ósea (radiaciones, toxinas, fibrosis, tumores,
etc), embarazo, hemorragias, hipertirodismo, hemolisis (destrucción de glóbulos rojos), leucemia,
problemas de alimentación, etc. Un índice alto de Hematocrito puede deberse a: Cardiopatías,
deshidratación, eclampsia (en el embarazo), enfermedades pulmonares crónicas, exceso de
formación de hematíes (Eritrocitosis), policitemia vera.
http://uninga.net/verpost/Apuntes/3862/Hemograma---Fisiolog--a--Medicina.html

Valor Normal: Hombre 40 a 54 %

Mujer 37 a 47 %
Valor paciente: 17,2 %

RX ANTERO POSTERIOR (AP) TORAX

Confirma el diagnóstico de neumonía ya que se observa infiltración de lóbulo inferior del pulmón
derecho.

FUNDAMENTO FARMACOLÓGICO

CEFTRIAXONA

Acción: Antibiótico, cefalosporina de tercera generación

Mecanismo de acción: actúan de la misma manera que las penicilinas, interfiriendo en la sñintesis
de peptidoglucano de la pared bacteriana, e inhibiendo la transpeptidación final, necesaria para la
reticulación. Esto genera un efecto bactericida.

Reacción adversa: Puede producirse una reacción local en el lugar de la inyección intramuscular
de ceftriaxona con dolor e induración. Los efectos gastrointestinales que se suelen producir con
este antibiótico incluyen náusea/vómitos, dolor abdominal y diarrea. En raras ocasiones (< 0.1%)
se han comunicado flatulencia y diarrea. También es muy poco frecuente el desarrollo de una colitis
seudomembranosa durante o después de la administración de la ceftriaxona.

Presentación:

Frasco ampolla para reconstitución de 250, 500 mg, 1 y 2 gramos endovenoso e intramuscular.
http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/c039.htm

AMOXICLAVULANICO
Acción: Bactericida. Bloquea síntesis de pared celular bacteriana e inhibe ß-lactamasas. Amplio
espectro.

Mecanismo de Acción: Asociación de penicilina semisintética (bactericida, amplio espectro) y de

molécula inhibidora de ß-lactamasas, transforma en sensibles a amoxicilina a gérmenes

productores de ß-lactamasas. (http://www.vademecum.es/principios-activos-amoxicilina+

%2B+clavulanico+acido-j01cr02+p1)

Las penicilinas son bactericidas, inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana. Su acción es
dependiente de la capacidad de las penicilinas de alcanzar las proteínas ligantes de penicilinas
(PBPs) localizadas en la membrana externa de la pared celular bacteriana. Las PBPs (las cuales
incluyen transpeptidasas, carboxipeptidasas y endopeptidasas) son enzimas que están
involucradas en los estados terminales del ensamblaje de la pared celular bacteriana y en el
rearmado de la pared celular durante el crecimiento y división. Las penicilinas se unen e inactivan
las (PBPs) lo que resulta en el debilitamiento de la pared celular bacteriana y posterior lisis.

Los inhibidores de las betalactamasas actúan uniéndose irreversiblemente a la enzima

betalactamasa, previniendo la hidrólisis del anillo betalactámico de la penicilina. El inhibidor primero
forma un complejo no-covalente, el cual es completamente reversible, con un agente
betalactámico. Los inhibidores de la betalactamasa luego actúan reconociendo el residuo de serina
en el sitio activo de la enzima betalactamasa. La estructura del inhibidor es abierta y un complejo
acilenzima covalente es formado con el residuo de serina. Esto previene a la enzima
betalactamasa de la hidrólisis de la penicilina y la liberación de la enzima betalactamasa.
(http://www.dropesac.com/Pdf/INSERTO-AUGMEX.pdf)

Reacciones Adversas:

Náuseas, vómitos, diarrea, cefalea.

Presentación:

Comprimidos de 500/125 grs (amoxicilina/ácido clavulánico)

PARACETAMOL

Acción: Analgésico, antipirético. AINES

Mecanismo de Acción: se desconoce el mecanismo exacto de la acción del paracetamol aunque
se sabe que actúa a nivel central. Se cree que el paracetamol aumenta el umbral al dolor
inhibiendo las ciclooxigenasas en el sistema nervioso central, enzimas que participan en la síntesis
de las prostaglandinas. Sin embargo, el paracetamol no inhibe las ciclooxigenasas en los tejidos
periféricos, razón por la cual carece de actividad antiinflamatoria. El paracetamol también parece
inhibir la síntesis y/o los efectos de varios mediadores químicos que sensibilizan los receptores del
dolor a los estímulos mecánicos o químicos.

Los efectos antipiréticos el paracetamol tienen lugar bloqueando el pirógeno endógeno en el centro
hipotalámico regulador de la temperatura inhibiendo la síntesis de las prostaglandinas. El calor es
disipado por vasodilatación, aumento del flujo sanguíneo periférico y sudoración.

Reacciones Adversas: El paracetamol es hepatotóxico aunque en la mayor parte de las

ocasiones esta toxicidad es el resultado de una sobredosis o de dosis excesivas administradas
crónicamente. La hepatotoxicidad inducida por el paracetamol se manifiesta como necrosis
hepática, ictericia, hemorragias, y encéfalopatía. Después de una sobredosis, las lesiones
hepáticas se manifiestan a los 2 o 3 días. En las 2-3 horas después de la sobredosis se observan
náuseas/vómitos, anorexia, y dolor abdominal con elevación de las enzimas hepáticas e
hipoprotrombinemia. Pueden producirse hemorragias gastrointestinales secundarias a los bajos
niveles de protrombina. La recuperación tiene lugar en cinco a diez días. Los niños tienen menor
riesgo de desarrollar hepatotoxicidad, posiblemente debido a su diferente metabolismo. Se ha
descrito metahemoglobinemia después de dosis elevadas de paracetamol que puede ocasionar
hemólisis y por tanto anemia hemolítica, con la correspondiente cianosis de las mucosas, uñas y
piel. Los niños son más susceptibles que los adultos para desarrollar esta reacción adversa.
http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/p006.htm

Presentación:

Comprimidos de 500 mg, 80 mg.

RANITIDINA

Acción: Anti ulceroso.

Mecanismo de acción: Inhibe la producción de ácido gástrico. Inhiben la secreción ácida basal
controlada por la histamina, gastrina acetilcolina, así como la inducida por otros estímulos como los
alimentos o distensión gástrica. Al reducir el volumen total de jugo gástrico y aumentar su ph,
reduce también de forma indirecta la secreción de pepsina, disminuye la liberación de factor
intrínseco y no modifica la velocidad del vaciamiento gástrico ni la velocidad secretora pancreática.
Se emplea en forma habitual en la profilaxis y tratamiento de la úlcera péptica, hiperacidez gástrica,
gastritis erosiva, esofagitis por reflujo, entre otras.

Reacción adversa: son escasos y los más significativos son las posibles alteraciones del ritmo
intestinal, mareos, cansancio, cefalea, confusión, dolores musculares e hipersensibilidad cutánea.

Presentacion:

 Para uso orla cada comprimido contiene, Ranitidina 150 y 300 mg.
 Para uso endovenoso cada ampolla contiene Ranitidina 50 mg. en 2 ml.

SALBUTAMOL

Acción: Broncodilatador, betaadrenérgico.

Mecanismo Acción: Agonismo selectivo sobre receptores ß 2 -adrenérgicos, relaja el músculo liso
bronquial y disminuye la resistencia de vías aéreas. Con poca o ninguna acción sobre receptores
ß1 -adrenérgicos del músculo cardiaco.

Reacción Adversa: Alteración del gusto, irritación de boca y garganta, sensación de ardor en la
lengua, temblores leves (manos), mareos, náuseas, sudación, inquietud, cefalea, calambres
musculares, reacciones de hipersensibilidad, taquicardia, palpitaciones, hiperexcitabilidad, tos.

Presentación:

http://www.vademecum.es/principios-activos-salbutamol-r03ac02

POLIVITAMINICO

Indicaciones: Déficit vitamínico, aumento de requerimientos. Desnutrición.

Composición: Vitamina A 3.600 U.I.; Vitamina B1 2 mg; Vitamina B2 1.2 mg; Vitamina B6 2 mg;
Vitamina C 75 mg; Vitamina D 400 U.I.; Acido Fólico 0.1 mg; Niacinamida 10 mg; Pantotenato de
Calcio 5 mg. Jarabe: cada 5 ml contiene: Vitamina A 3.600 U.I.; Vitamina B1 2 mg; Vitamina B2 1.2
mg; Vitamina B6 2 mg; Vitamina C 75 mg; Vitamina D 400 U.I.; Acido Fólico 0.1 mg; Niacinamida
10 mg; Pantotenato de Calcio 5 mg.
http://www.farmaciasahumada.cl/fasaonline/fasa/MFT/PRODUCTO/P543.HTM


 MODELO DE ENFERMERÍA DE VIRGINIA HENDERSON

Virginia Henderson (1897-1996), en su concepto personal de la enfermería incluyó

principios fisiológicos y psicológicos, señalando en ella las 14 necesidades básicas de los seres
humanos, los cuales abarcan todos los componentes de la asistencia en enfermería.

Henderson definió Enfermería en términos funcionales donde “la única función de la

enfermera consiste en ayudar al individuo, enfermo o sano, a realizar las actividades que
contribuyen a su salud o recuperación (o a una muerte tranquila), que llevaría a cabo sin ayuda si
contara con la fuerza, voluntad o conocimientos necesarios, haciéndolo de tal modo que se le
facilite la consecución de independencia lo más rápido posible” (Henderson, V. 1966).

La cuál actúa como miembro de un equipo médico, donde puede y debe diagnosticar y
aplicar tratamientos al momento que se requiera, teniendo nociones tanto de biología como de
sociología y de esta forma poder realizar la valoración de las necesidades básicas del ser humano,
abarcando todas las funciones de enfermería.

Persona (usuario)

Es quien debe mantener un equilibrio fisiológico y emocional, donde el cuerpo y la mente

no pueden funcionar por separado, y es quien requiere de ayuda para lograr tener independencia,
donde éste y su familia son una unidad que están contemplados en los 14 componentes de
enfermería.

Salud

Es la calidad de vida, la cual es fundamental para tener un buen funcionamiento, donde

Henderson la compara con la independencia, considerándola como la capacidad del paciente de
realizar sin ayuda los 14 componentes del cuidado de enfermería.

Entorno

Es el conjunto de todas las condiciones e influencias externas que afectan a la vida y al

desarrollo de una persona.
Necesidades

Catorce necesidades señaladas por Virginia Henderson

1. Respirar normalmente.
2. Comer y beber de forma adecuada.
3. Evacuar los desechos corporales.
4. Moverse y mantener una postura adecuada.
5. Dormir y descansar.
6. Elegir la ropa adecuada (vestirse y desvestirse).
7. Mantener la temperatura del cuerpo dentro de su margen adecuado seleccionando la ropa y
modificando las condiciones ambientales.
8. Mantener la higiene corporal y un buen aspecto y proteger la piel.
9. Evitar los peligros del entrono y evitar dañar a los demás.
10. Comunicarse con otros expresando las propias emociones, necesidades, temores u opiniones.
11. Actuar con arreglo a la propia fe.
12. Actuar de manera que se tenga la sensación de satisfacción con uno mismo.
13. Disfrutar o participar en diversas formas de entretenimiento.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad para alcanzar un desarrollo y una salud normales
y acudir a los centros sanitarios disponibles.

Razones para la adopción del modelo de Virginia Henderson

Desde una perspectiva general hemos optado por el modelo de Virginia Henderson porque
es uno de los que define de forma más completa la función propia de Enfermería, afirmando que es
un servicio de ayuda a la persona en la satisfacción de sus necesidades básicas, y de esta forma
lograr una atención al usuario en el momento oportuno, en el menor tiempo posible y de las
mejores condiciones.
 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

VALORACIÓN DE USUARIO

Identificación de usuario:

Nombre : Mario Fica Cárdenas

Edad : 77 años
F. de Nac. : 10 de Julio de 1934
Estado civil : Soltero
Nº de Hijos : No tiene
Previsión : Fonasa

Identificación del grupo familiar:

Familiograma
En el presente familiograma se puede observar que según la clasificación de familia corresponde a
una familia de tipo extensa, ya que está compuesta por un matrimonio con una hija y otro miembro
con el que no tienen parentesco, el cuál es don Mario que es soltero y no tiene hijos.

Don Mario refiere que no tiene conocimiento en relación a sus hermanos, ya que hace muchos
años no sabe de ellos.

Actualmente el vive con Yisenia y su familia, la cual fue criada como nieta por don Mario pero no
tienen parentesco sanguíneo.

Resumen historia clínica:

 Desde octubre del año 2010, comenzó a tener repetitivas hospitalizaciones debido a su
diagnóstico de Síndrome Mielodisplásico, cursando alrededor de 18 días de
hospitalización.

Historia de lo ocurrido, resumen motivo de hospitalización o ingreso al Servicio:

Paciente ingresa el día sábado 28 de mayo del presente año al servicio de medicina del
hospital Dr. Juan Morey, de La Unión, derivado del servicio de urgencias de dicho hospital, con
diagnóstico de Anemia y Polimialgia, presentándose hemodinamicamente estable, con una
frecuencia cardíaca de 90 latidos por minuto, temperatura de 35,6° C (afebril), presión arterial de
136/92 mmHg. (normotenso) y una saturación de oxígeno de 97% con FiO 2 ambiental, frecuencia
respiratoria no encuentra registrada.

Tratamiento e indicaciones según servicio de urgencia:

- Hospitalización en servicio de medicina.

- Régimen liviano.
- Reposo relativo.
 - Suero Fisiológico 1000 ml. en 24 horas.
- Paracetamol 500 mg. 1 comprimido cada 6 horas.
- Control de signos vitales cada 8 horas.

Evolución día domingo 29 de mayo, servicio de medicina.

- Régimen Liviano blando.
- Oxígeno 2 litros por minuto, por bigotera, si satura <95%.
- Salbutamol 2 puff, cada 4 horas.
- Paracetamol 500 mg. cada 8 horas.
- Ranitidina 300 mg. una vez al día.
- Radiografía de tórax y electrocardiograma.

Evolución día lunes 30 de mayo: se diagnóstica neumonía basal derecha, anemia crónica,
síndrome mielodisplásico.
- Ceftriaxona 1gr.
- Polivitaminico 1 al día.
- Kinesioterapia.
- Transfusión de dos unidades de Glóbulos Rojos.
- Las indicaciones del día anterior continúan iguales.

Evolución día martes 31 de mayo las indicaciones continúan iguales.

Evolución día miércoles 01 de junio, sólo se le realiza modificación en la administración de
oxígeno, diminuyéndolo a 1 litro por minuto y el resto continúa igual.

Evolución día 06 de junio

Usuario cursando su 9° día de hospitalización, se encuentra en posición supina, orientado en

tiempo y espacio.
Paciente con dificultad respiratoria, presentando 24 respiraciones por minuto (taquipneico),
utilizando musculatura accesoria, saturando 86% con FiO 2 ambiental, por lo que se le administra O2
por bigotera a 1 litro por minuto según indicación médica. Se mantiene con régimen liviano,
manteniendo buena tolerancia al alimento. Su eliminación vesical es de aproximadamente 300 cc.
por cada vaciamiento vesical, de color amarillo y sin olor (referido por el usuario), eliminación
intestinal día por medio sin molestias.
Al examen físico presenta buena movilidad y piel indemne. Sus signos vitales son de frecuencia
cardíaca de 91 por minuto, temperatura de 36,2 ° C y presión arterial de 103/62 mmHg.
Indicaciones médicas del día:
- Amoxiclabulánico 500/125 mg. 1 comprimido cada 12 horas.
- El resto de las indicaciones continúan iguales.

Los días 07 y 08 de junio el usuario se mantiene en las mismas condiciones reportadas el día 06,
sólo habiendo variaciones en saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria al momento de
suspender el oxígeno. Las indicaciones médicas continúan iguales.

Examen Físico general:

Realizado el día 08 de junio de 2011. Usuario de sexo masculino, adulto mayor de 77 años
de edad. Consciente, orientado en tiempo y espacio, cooperador al realizar el examen físico. Se
encuentra en posición decúbito supino con posición fowler.

Peso : 52,200 Kg.

Talla : 1,62 Cm.
IMC : 19 (enflaquecido).

Examen Físico segmentario:

CRÁNEO : Normocráneo, cabello cano, con adecuada implantación, en regulares

condiciones higiénicas. Se observa integridad del cuero cabelludo conservada.
CARA : Se observa rostro simétrico y coloración pálida. Conjuntivas pálidas, nariz
simétrica y permeable, dentado parcialmente en maxilar superior e inferior y
mucosa oral hidratada, pálida, con déficit de higiene bucal.
CUELLO : Sin presencia de adenopatías, con presencia pulso carotídeo.
TÓRAX : Simétrico. Piel tibia e integridad conservada. Se observa uso de musculatura
accesoria e intercostal. A la auscultación se escucha crepitación causada por la
presencia de secreción en las vías respiratorias del usuario.
ABDÓMEN : Blando, depresible e indoloro a la palpación.
EESS : Simétricos, hidratados. Piel tibia, presencia de pulso en ambas extremidades, con
buena movilidad. Presencia de cicatrices de lesiones que presento durante su
juventud.
GENITALES : Distribución de vello pubiano normal y sin presencia de secreciones.
EEII : Simétricas de piel tibia e hidratada. Pulsos palpables en ambas extremidades.
Onicomicosis en dedos de ambos pies.

Valoración según 14 necesidades de Virginia Henderson

1. Respirar normalmente: Usuario de 77 años. Frecuencia respiratoria de 25 respiraciones por

minuto, taquipneico, de tipo toráxico, saturando 86% con O 2 por bigotera, a 1 litro por minuto,
equivalente a una FiO2 de 24%. Presencia de tos productiva.

2. Comer y beber de forma adecuada: Usuario con régimen blando liviano y 4 comidas al día,
buena tolerancia a la alimentación, pero presentando un IMC de 19 (enflaquecido).

3. Evacuar los desechos corporales: El usuario refiere orinar entre 4 a 5 veces al día,
alrededor de 300 cc. aproximadamente por cada vaciamiento vesical, de color amarillo sin
olor, referido por el usuario. Presenta deposiciones día por medio, de características
normales y sin molestias.

4. Moverse y mantener una compostura adecuada: El usuario posee movilidad conservada,

refiere que al momento de ingresar al servicio presentaba dolor corporal, pero que
actualmente no presenta dolor y se puede movilizar sin inconvenientes durante el día.

5. Dormir y descansar: El usuario refiere dormir entre 6 a 7 horas diarias, durmiendo bien
durante la noche y realiza siesta durante la tarde.

6. Elegir la ropa adecuada: El usuario es capaz de elegir su vestuario. Utiliza camisas del
hospital.

7. Mantener una adecuada temperatura del cuerpo: Usuario tiene una temperatura de 35,6º
C axilar (Afebril).

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Usuario con buenas condición

higiénica. La piel se encuentra hidratada y sin lesiones.

9. Evitar peligro y no dañar a los demás: El usuario se encuentra en su cama durante todo el
día y tampoco es agresivo, por lo cual no es un riesgo para los demás pacientes como
tampoco para el personal que está a su cuidado.

10. Comunicarse con otros expresando sus emociones, necesidades, temores u

opiniones: Don Mario es un usuario tímido, y poco conversador, pero al realizar la entrevista
 se muestra cooperador y sin inconvenientes para responder las preguntas realizadas. Por
otra parte el usuario refiere interacciona con amigos de la vida y con su nieta Yisenia, ya que
son ellos quienes lo visitan durante su estadía hospitalaria.

11. Profesar su fe: religión católica, pero no asiste regularmente a la iglesia.

12. Actuar de manera que se sienta satisfecha consigo mismo: es un usuario colaborador
durante la entrevista y su tratamiento, mantiene buen trato con el personal, y refiere sentirse
satisfecho de la atención entregada por el personal del servicio.

13. Participar y disfrutar de diversas actividades recreativas: Sólo utiliza como medios de
distracción la televisión y la radio.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduzcan al desarrollo normal,

a la salud y acudir a los centros de salud disponibles: refiere que sabe leer y escribir y
que periódicamente asiste al policlínico de dicho hospital, para realizarse controles de
rutina de su patología de base.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Diagnóstico real 1:

 Alteración del intercambio gaseoso, relacionado con cambios de la membrana alveolar

capilar, manifestado por disnea, taquipnea 25 respiraciones por minuto y disminución de la
saturación de O2 86%.

Objetivo:
 El paciente presentara una disminución de la frecuencia respiratoria y un aumento de la
saturación de O2.

Diagnóstico real 2:

 Limpieza ineficaz de las vías aéreas, relacionado con retención de secreciones,

manifestado por cambios en la frecuencia respiratoria, excesiva cantidad de esputo y tos
inefectiva.
 Objetivo:
El usuario mantendra la via aerea permeable evidenciado por eliminación de secreciones y
ausencia de crepitaciones.

Intervenciones de Enfermería:
  Mantener al usuario en posicion de semifowler, para favorecer el descenso diafragmatico,
maximizando la inhalación y disminuir el trabajo respiratorio.
 Control de signos vitales cada 8 horas, con enfasis en saturación de oxígeno, avisando si
ésta es menor al 90% y control de temperatura.
 Observar la aparición de signos y sintomas de dificultad respiratoria: inquietud, ansiedad,
alteraciones del estado menta y monitorizar la frecuencia, profundidad y esfuerzo
respiratorios. Incluyendo el uso de músculos accesorios, aleteo nasal y patrones
respiratorios anormales.
 Observar presencia de cianosis peribucal y distal.
 Vigilar la administración de oxigeno por medio de bigotera por indicación médica de 1 litro
por minuto, equivalente a una FiO2 24%.
 Mantener los cuidados de oxigenoterapia.
 Vigilar que se realice kinesioterapia respiratoria, según la indicación médica.
 Insentivar al usuario a la ingesta de liquidos, para minimizar la sequedad de la mucosa y
maximizar la acción ciliar para mover las secreciones.
 Vigilar administración de antibioticos y broncodilatadores según prescripción medica.
Observar la aparición de efectos secundarios como taquicardia o ansiedad.
 Enseñar al usuario a respirar con lábios fruncidos, ya que con estoi se aumenta la presión
del aire intraluminal, lo que facilita la estabilidad interna de las vías respiratorias y puede
evitar el colapso de éstas durante la espiración.

Diagnóstico real 3:

 Desequilibrio nutricional por déficit, relacionado con factores biológicos, manifestado por un
índice de masa corporal (IMC) de 19.

Objetivo:
 El usuario mantendra un equilibrio nutricional, presentando un IMC igual o mayor a 19.

Intervenciones de Enfermería:

 Gestionar con nutricionista, una dieta calórica, según los requerimientos del paciente.
 Educar al usuario sobre la importancia de la ingesta completa de su alimentación.
 Realizar control de peso, para verificar variasiones de éste.
 Proporcionar una dieta en pequeñas cantidades y frecuentes comidas que sean nutritivas y
se puedan consumir con facilidad.

Diagnóstico real 4:
  Ansiedad, relacionado con cambios en el estado de salud, manifestado por nerviosismo,
incertidumbre y preocupación.

Objetivo:
 El usuario lograra disminuir la ansiedad, lo cual será manifestado verbalmente por éste.

Intervenciones de Enfermería:

 Favorecer una relación empática con el usuario.

 Permitir que exprese las dudas y temores que tenga en relación a su enfermedad.
 Entregar al usuario información sobre su patología y la evolución de ésta.
 Informar a la familia sobre las condiciones del usuario, señalando la importancia de su
compañía.

DIAGNOSTICO POTENCIALES

 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, relacionado con disminución de la movilidad.

 Riesgo de caída, relacionado con la edad y anemia.
 Riesgo de infección, relacionado con anemia crónica, leucopenia y procedimientos
invasivos.

COMPLICACIONES INTERDISCIPLICARIAS

 CP: Leucemia
 CP: Infección
 CP: Hemorragia
 CP: Insuficiencia cardíaca

ACTUAR DE ENFERMERÍA FRENTE A LOS PROBLEMAS INTERDISCIPLINARIOS

 Requerimientos diagnósticos: toma de muestras de exámenes de laboratorio,

coordinación con otras unidades (rayos, laboratorio, esterilización, farmacia, alimentación).

 Requerimientos terapéuticos: Cuidados de enfermería en úlceras por presión y

evaluación de disminución de edema, monitorización de signos vitales, administración de
medicamentos, evaluación de efectos adversos.

Evaluación de objetivos:

Objetivo 1: El usuario logró presentar una frecuencia respiratoria dentro de los parámetros
normales y aumentar su saturación de oxígeno (mayor o igual a 92% con FiO 2 ambiental).
Logro de objetivo: Logrado (según epicrisis del día 10 de junio del presente año).

Objetivo 2: El usuario logó eliminar secreciones bronquiales con ayuda de kinesioterapia.

Logro de objetivo: Logrado.

Objetivo 3: El usuario logró mantener un IMC igual o mayor a 19.

Logro de objetivo: No logrado.

Objetivo 4: el usuario logro disminuir su ansiedad.

Logro de objetivo: Logrado, según lo observado y expresado por el usuario.

Conclusión

Al finalizar la elaboración del presente caso clínico podemos referir, que nos permitió
realizar una intervención activa durante sus días de hospitalización, realizando actividades
destinadas a aumentar el bienestar del usuario, satisfaciendo sus necesidades, tal como lo
menciona Virginia Henderson basándose en las 14 necesidades del ser humano, aumentando la
comodidad del usuario, disminuir factores de riesgos y posibles complicaciones de su patológica
durante su proceso de estadía hospitalaria.

Cabe destacar que durante los días de hospitalización existió una relación empática con el
usuario, con lo que se logró hacer que exprese sus emociones, necesidades, temores.

Es por esto como pre-internas es de gran importancia desarrollar competencias tanto

personales, profesionales e instrumentales para llevar a cabo los cuidados requeridos por el
usuario, de ésta forma asegurando la eficacia de los mismos.