(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.
2001; 48: 475-383) REVISIÓN
Debilidad muscular prolongada asociada a la administración
de bloqueadores neuromusculares no despolarizantes
en el paciente crítico
M.P. López*, A. Seiz* y A. Criado**
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Residencia General del Hospital Universitario la Paz. Madrid.
Resumen
La debilidad muscular generalizada es un cuadro co-
mún en aquellos pacientes sometidos a ventilación mecá-
nica. La causa es desconocida, pero se relaciona con
la administración de bloqueadores neuromusculares no
despolarizantes y otros fármacos, fundamentalmente los
esteroides, así como con la presencia de enfermedad clí-
nica relacionada con sepsis o fallo multiorgánico. Exis-
ten cuadros específicos (polineuropatía, miopatía y debi-
lidad muscular prolongada) que se desarrollan en un
sentido u otro, dependiendo de la posible causa etiológi-
ca, si bien pueden existir interacciones entre ellos. El
diagnóstico diferencial se realiza mediante el estudio
electromiográfico y anatomopatológico de un músculo
periférico. La aparición de estos cuadros provoca un
coste elevado y un pronóstico incierto en los pacientes
que lo padecen. En estos pacientes, se precisa una moni-
torización de la intensidad del bloqueo como guía de la
administración de los bloqueadores neuromusculares,
para evitar una sobredosificación, mantener una activi-
dad muscular y detectar las interferencias desencadena-
das por la medicación concomitante o los cambios fisio-
patológicos.
Palabras clave:
Ventilación mecánica. Debilidad muscular prolongada. Miopatía. Bloquea-
dores neuromusculares no despolarizantes. Corticoides. Efectos adversos.
Monitorización del bloqueo neuromuscular.
Introducción
Desde que en 1935 Harold King sintetizó el primer blo-
queador muscular no despolarizante (BMND), la d-tubocu-
rarina (dTC), todas la investigaciones posteriores se han en-
caminado a sintetizar nuevos fármacos que se acerquen a la
definición del relajante ideal.
Los BMND se introdujeron en el área anestesiolológica
por Griffith y Johnson en 1942. A partir de entonces se han
utilizado de forma sistemática tanto en anestesia como en la
*Facultativo Especialista de Área. **Jefe de Servicio.
Correspondencia: Dra. M.P. López Vidaur.
Arturo Soria, 319, 1.º D. 28033 Madrid.
Aceptado para su publicación en mayo de 2001.
33
Prolonged muscle weakness with the administration of
non-depolarizing neuromuscular blocking agents in
critical care patients
Summary
Generalized muscle weakness is a common disorder in
patients undergoing mechanical ventilation. The cause is
unknown but is attributed to the administration of non-
depolarizing neuromuscular blocking and other drugs,
mainly steroids, or to the presence of sepsis or multior-
gan failure. Specific clinical pictures (polyneuropathy,
myopathy and prolonged muscle weakness) develop in
function of the underlying cause, although etiological
factors may sometimes interact. Differential diagnosis is
carried out with the aid of electromyography and patho-
logy of the peripheral muscle. Costs are high and prog-
nosis is uncertain. Completeness of neuromuscular bloc-
kade must be monitored in these patients to guide the
administration of drugs, to avoid overdoses, to maintain
muscle activity and to detect a chain of reactions among
concomitant medications or pathophysiologic changes.
Key words:
Mechanical ventilation. Prolonged muscle weakness. Myopathy. Non-
depolarizing neuromuscular blocking agents. Corticosteroids. Adverse
effects. Monitoring neuromuscular blockade.
unidad de cuidados intensivos (UCI), pero sus fines son di-
ferentes. La administración de BMND en anestesia se reali-
za en función de dos objetivos: practicar una intubación tra-
queal atraumática y satisfacer las necesidades quirúrgicas.
Ambos objetivos tienen un final inmediato que conlleva, en
general, la recuperación espontánea o bien la reversión del
bloqueo. Así, el conocimiento real de estos fármacos (far-
macocinética y farmacodinamia) llega de los estudios reali-
zados en anestesiología, donde su administración estará
determinada por diferentes circunstancias, como: a) la en-
fermedad del paciente; b) el tipo de intervención quirúrgica,
y c) las características del postoperatorio inmediato.
Sin embargo, en la UCI, hasta 1981, la administración
de estos fármacos era indispensable y una práctica habi-
tual para todos los pacientes sometidos a ventilación me-
375
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Núm. 8, 2001
cánica1. Posteriormente, la introducción del concepto de
sedación y la aplicación de nuevas técnicas de ventilación
hizo que su utilización disminuyera de manera importan-
te. Así, en las estadísticas recogidas del Reino Unido en
1986 sólo el 16% de las unidades de reanimación utiliza-
ba estos fármacos de forma sistemática2. La descripción
posterior de cuadros de debilidad muscular prolongada y
de miopatías, posiblemente en relación con la administra-
ción de estos fármacos, la ausencia de una monitorización
adecuada para su dosificación y el elevado coste generado
por estas actuaciones inició una nueva etapa contra su ad-
ministración. Por ello en 1993, según las encuestas reali-
zadas en los países americanos3, la utilización de estos
fármacos descendió al 1% en los pacientes adultos y al
5% en los pediátricos.
En el paciente crítico y en especial en aquellos que pade-
cen sepsis o fallo multiorgánico se producen cambios fisio-
patológicos que engloban alteraciones en la perfusión san-
guínea, la función orgánica y la relación entre fluídos del
espacio intra-extracelular. Todos estos factores pueden alte-
rar la farmacocinética de los BMND por cambios en el vo-
lumen de distribución, volumen en estado de equilibrio,
aclaramiento plasmático, vida media de eliminación y tiem-
po de permanencia medio4-6.
En estos pacientes también es característico el encama-
miento y la parálisis muscular asociada a la administración
de BMND. Ambos factores facilitan el desarrollo del fenó-
meno de proliferación de receptores nicotínicos (maduros o
inmaduros), en la unión neuromuscular (unionales) o fuera
de ésta (extraunionales), que en inglés se denomina up-re-
gulation y puede alterar la farmacodinamia de los BMND.
Este fenómeno aparece tras episodios de parálisis clínica o
farmacológica producida por la acción constante y manteni-
da de fármacos antagonistas. Bajo estas circunstancias, los
grupos musculares desarrollan una sensibilidad especial a la
administración de fármacos agonistas, cuya sensibilidad ex-
trema se manifiesta por el desencadenamiento de una hiper-
potasemia letal; sin embargo, presentan una resistencia a los
fármacos antagonistas.
La causa de este comportamiento aberrante no es conoci-
da pero se barajan varias posibilidades. Es lógico pensar que
el aumento de densidad de receptores requiera una dosis
mayor de BMND para conseguir un mismo efecto. Esta si-
tuación podría dar lugar a una sobredosificación que se tra-
duciría en una prolongación de su efecto por acumulación
de metabolitos activos o cambios en su farmacocinética.
Otras posibles causas estarían relacionadas con la incor-
poración de nuevos receptores. Los nuevos receptores (in-
maduros) presentan diferencias metabólicas, farmacológicas
y funcionales con respecto a los receptores maduros. Estas
diferencias se traducen en una vida media más corta, una
disminución de afinidad por los fármacos antagonistas y un
tiempo mayor de apertura del canal iónico en respuesta a la
administración de un agonista. De este modo, el aumento de
densidad de receptores podría explicar los casos publica-
dos de resistencia a la administración de BMND, así como
los de parada cardíaca secundarios a la administración de
succinilcolina7.
376
Paciente crítico
Ventilación
Debilidad mecánica
generalizada prolongada
Corticoides
Sepsis
BMND
Miopatía Polineuropatía
Bloqueo prolongado
Fig. 1. Interacción de las causas de debilidad muscular prolongada en un
paciente crítico.
Dodson et al8 han sido los primeros en demostrar clínica-
mente el fenómeno up-regulation al realizar un estudio post
mortem en pacientes sometidos a ventilación mecánica y pa-
rálisis prolongada. En ellos se evidenció un aumento de
densidad de receptores nicotínicos en el músculo recto del
abdomen.
En otra línea de investigación, Tsukagoshi et al9, median-
te la creación de un modelo de sepsis en la rata han demos-
trado la presencia de anticuerpos para los receptores de ace-
tilcolina. La presencia de anticuerpos es la respuesta
autoinmune desarrollada por la presencia de un estado sépti-
co. En estas circunstancias se crea una situación, opuesta a
la anteriormente descrita, denominada de down-regulation,
semejante a la que presentan los pacientes con miastenia
grave con un aumento de sensibilidad para los BMND.
Ambos estudios son valiosos, ya que en un futuro pueden
dar respuesta a algunos de los enigmas planteados para des-
cribir las causas de debilidad muscular prolongada y miopa-
tía desarrollada en el paciente crítico.
No hay que descartar otros posibles factores etiológicos
de debilidad muscular relacionados con la carencia de facto-
res de nutrición, como el glutamato y el factor de crecimien-
to, pero se necesitarían más investigaciones para poder rela-
cionar las posibles interacciones entre el metabolismo
muscular, los factores carenciales y los BMND10,11.
Causas posibles de debilidad muscular prolongada
Las posibles causas de debilidad muscular prolongada es-
tán relacionadas con la presencia de cuadros sépticos o de
fallo multiorgánico y la administración de fármacos como
los BMND y corticoides, y se pueden encontrar situaciones
que engloban todas estas circunstancias (fig. 1). La debili-
dad muscular presente en el paciente crítico puede deberse a
múltiples causas, y todavía no se ha encontrado la causa pri-
34
 M.P. LÓPEZ ET AL.– Debilidad muscular prolongada asociada a la administración de bloqueadores neuromusculares
maria que lo justifique. Es importante hacer un diagnóstico
diferencial a la cabecera del paciente y ello es posible gra-
cias al estudio electromiográfico y anatomopatológico de un
grupo muscular.
Sabemos que el paciente crítico sometido a ventilación
mecánica presenta una situación comúnmente caracterizada
por un aumento del catabolismo y una parálisis. Ambas se-
rán causa de un desgaste muscular y una atrofia por desuso
que pueden influir en el desarrollo y mantenimiento de una
debilidad muscular prolongada.
Las causas posibles de debilidad muscular desarrollada en
la UCI son:
1. Polineuropatía del paciente crítico. La polineuropatía
del paciente crítico descrita por Bolton et al en 198412 pro-
bablemente ha existido desde siempre. Las publicaciones
referidas a este cuadro se han hecho realidad una vez que
se ha podido realizar un diagnóstico electrofisiológico en la
cabecera del paciente. Se asocia al 50-70% de los pacientes
que presentan sepsis o fallo multiorgánico. Se describe fun-
damentalmente en pacientes a los que no se les ha adminis-
trado BMND. La causa es desconocida, pero se sabe que en
los estados sépticos se liberan péptidos con capacidad
proteolítica y se producen alteraciones de la microcircula-
ción que pueden facilitar el acceso de toxinas al espacio en-
doneural13,14. También se han descrito casos aislados de po-
lineuropatía asociada a la administración de BMND del
grupo esteroideo (vecuronio)15 en los pacientes sépticos y
con fallo multiorgánico. El cuadro se sospecha cuando se
quiere iniciar la retirada de la ventilación mecánica. Clíni-
camente, se presenta como una debilidad muscular genera-
lizada que afecta tanto a la musculatura distal como a la
central demostrada en los estudios realizados en los nervios
frénicos e intercostales16. Se acompaña de arreflexia o hi-
porreflexia. La gravedad del cuadro dependerá de la clínica
desarrollada, que comprende desde la paresia hasta la tetra-
plejía fláccida con insuficiencia respiratoria. Los valores de
creatinfosfocinasa (CPK), inicialmente, se encuentran au-
mentados y, posteriormente, tienden a disminuir. El patrón
electromiográfico (EMG) es característico y se presenta
como una neuropatía (degeneración axonal primaria) con
disminución o ausencia de potenciales de acción asociado a
potenciales de fibrilación y una disminución de potenciales
de unidad motora, con déficit sensitivo y motor, sin altera-
ción de la transmisión neuromuscular16,17-19. La biopsia
muscular pone de manifiesto una atrofia por denervación
de las fibras musculares del tipo I y, ocasionalmente, ne-
crosis. El pronóstico es incierto, y se puede recuperar con
el tiempo, aunque se han descrito casos con secuelas per-
manentes.
2. Miopatía esteroidea. Los esteroides promueven la glu-
coneogénesis y el desgaste muscular20. Esta afección no se
asocia a la administración de BMND21-23. Se trata de una
miopatía no necrosante. Se caracteriza por una afección de
la musculatura proximal24. Solamente en tratamientos pro-
longados y mantenidos con corticoides puede afectarse la
musculatura distal, pero no la respiratoria. Se ha descrito en
pacientes, generalmente asmáticos, sometidos a ventilación
35
no despolarizantes en el paciente crítico
artificial a los que se han administrado altas dosis de corti-
coides. Los niveles de CPK son normales.
El análisis electromiográfico pone de manifiesto una
transmisión neuromuscular normal y la biopsia muscular
presenta una atrofia de las fibras musculares del tipo II.
La administración de BMND asociado a tratamientos con
dosis elevadas de corticoides puede desencadenar la apari-
ción de una miopatía aguda necrosante. Ésta se ha descrito
fundamentalmente después de la administración de fárma-
cos que pertenecen al grupo esteroide (vecuronio, pancuro-
nio), pero también con los del grupo bencilisoquinolínico
(metocurina, atracurio)22,25, aunque en menor proporción.
La causa que lo desencadena es desconocida, pero se han
analizado los hechos producidos con esta asociación (corti-
coides-BMND). Los corticoides promueven el catabolismo
con el desarrollo de una atrofia muscular21. A escala experi-
mental, se ha demostrado una proliferación de los recepto-
res para los propios glucocorticoides tras la exposición de
dosis repetidas con estos fármacos. Esta proliferación se de-
sarrolla con mayor intensidad en los músculos denervados
que posteriormente desarrollarán una atrofia por desuso26.
Bajo estas circunstancias, los músculos débiles o atróficos
serán aún más sensibles a la acción catabólica de los gluco-
corticoides y en ellos se ha descrito una mayor depleción
de miosina. De forma concomitante, la administración de
BMND producirá una parálisis muscular, causa también
de una atrofia muscular.
3. Miopatía aguda necrosante. Esta miopatía se presenta
asociada a la administración prolongada de BMND. Ha re-
cibido diferentes términos: miopatía cuadripléjica aguda,
síndrome del paciente flojo o miopatía de filamentos grue-
sos. Se describe en la bibliografía como una miopatía grave,
que se recupera lentamente y que puede dejar secuelas. Lo
más importante que se debe tener en cuenta es que proba-
blemente se puede evitar.
Se caracteriza por una debilidad generalizada que afecta a
la musculatura central y periférica con arreflexia o hiporre-
flexia y una necrosis de las fibras musculares. Se asocia,
principalmente, a dos factores: la administración de BMND
esteroideos (vecuronio, pancuronio)27-58 en presencia de fa-
llo renal27,53,54 y la administración concomitante de altas do-
sis de corticoides16,23,27,28,31,33-37,41,42,44,46,47,51,52,57-59. Existe una
elevación mantenida de la CPK acompañada de una libera-
ción de mioglobina. El diagnóstico electromiográfico revela
un déficit motor, no sensitivo con una disminución de la du-
ración y amplitud de la respuesta evocada motora y de los
potenciales de acción, con fatiga rápida y potenciales de fi-
brilación dispersos sin alteración de la transmisión neuro-
muscular27,60,61. En la biopsia muscular se observa una atro-
fia y necrosis muscular difusa28-30,60,62 con degeneración de
las fibras musculares de tipo I y II30-35,60-63. Se puede desen-
cadenar un fallo renal por la propia miopatía posparálisis
tras episodios ocultos de rabdomiólisis y mioglobinuria64,65.
4. Debilidad muscular prolongada, asociada a la adminis-
tración prolongada de BMND. La administración de estos
fármacos sin una adecuada monitorización puede dar lugar a
una sobredosificación o una acumulación de metabolitos con
acción bloqueadora neuromuscular (hidroxiderivados)27,53,54.
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Núm. 8, 2001
La acumulación se potencia en presencia de fallo renal, he-
pático o multiorgánico. El registro electromiográfico revela
la existencia de una alteración en la transmisión neuromus-
cular con velocidad de conducción motora lenta y ausencia o
disminución en la amplitud de los potenciales de acción.
Para evitar la aparición de este cuadro es fundamental la
monitorización del bloqueo neuromuscular y, de esta mane-
ra, la administración del fármaco se hará en función de las
necesidades del paciente y de la situación clínica.
Complicaciones en relación con la administración
de bloqueadores musculares no despolarizantes
Todas las complicaciones derivadas de la administración
de BMND se relacionan con: a) efectos específicos de la
molécula, como la liberación de histamina, que produce va-
sodilatación, broncospasmo y anafilaxia o efectos propios
cardiovasculares, como taquicardia o hipertensión; b) efec-
tos derivados de las interacciones medicamentosas que
potencian el efecto bloqueador neuromuscular (aminoglu-
cósidos, clindamicina, lidocaína, tetraciclinas, midazolam,
bloqueadores beta, antagonistas del calcio, ciclosporina,
magnesio, litio, anestésicos locales epidurales) o que pro-
ducen resistencia (furosemida, carbamacepina, fenitoína,
aminofilina, azatioprina); c) complicaciones secundarias a
la falta de comunicación del paciente con el medio que le
rodea, como desconexión del ventilador, conjuntivitis, úl-
ceras corneales, daño neurológico periférico, trombosis ve-
nosa profunda, embolismo pulmonar, convulsiones y en-
mascaramiento de signos y síntomas medicoquirúrgicos; d)
acumulación del relajante neuromuscular, definida clínica-
mente como el fenómeno por el cual tras la administración
de dosis sucesivas y en la misma cantidad se produce una
prolongación de la duración de acción y de la recuperación.
Este comportamiento se asocia a los BMND, que dependen
de la función renal o hepática para su eliminación y adquie-
re más importancia cuando la eliminación del fármaco o de
sus metabolitos disminuye por fallo orgánico. Otro factor
que produce acumulación es la saturación de los depósitos
periféricos por sobredosificación; e) la administración de
estos fármacos puede producir en el paciente una situación
definida como de “despertar-relajación”, que puede desen-
cadenar un distrés psicológico66 en el postoperatorio inme-
diato y, por último, f) debilidad muscular prolongada o
miopatía cuyas consecuencias inmediatas son la necesidad
Farmacocinética y farmacodinamia de los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes
Pancuronio
ED95 (mg/kg) 0,05
Comienzo* (min) 3,5-3,7
Dur25% (min) 74-116
IR25%-75% (min) 39
t1/2elim. (min) 107-169
Vdss (l/kg) 0,18-0,26
Cl (ml/kg/min) 0,8-1,8
*Comienzo de acción. ED: dosis eficaz. Dur25%: duración de acción. IR: índice de recuperación. t1/2 elim.: vida media de eliminación. Vdss: volumen de distribución en estado
de equilibrio. Cl: aclaramiento.
378
de un soporte ventilatorio prolongado con aumento de com-
plicaciones derivadas: prolongación del tiempo de hospita-
lización y de rehabilitación, además de un aumento en los
costes de cada proceso.
A partir de 1992, la Food and Drug Administration
(FDA)67 inició una investigación en torno a los cuadros de-
sarrollados de debilidad muscular prolongada o de miopa-
tías para definir las posibles causas desencadenantes y dictar
una serie de normas para evitar su aparición. La investiga-
ción se centró en que: a) en estos pacientes podría existir
una alteración de la farmacocinética y la farmacodinamia de
los BMND, secundaria a situaciones patológicas que altera-
sen el equilibrio hidroelectrolítico (potasio, calcio, magne-
sio), el equilibrio ácido-base (acidosis) o el sistema termo-
rregulador (hipotermia); b) podrían existir interacciones
medicamentosas con los BMND que dieran lugar al desarro-
llo de miopatías agudas (corticoides) o cuadros de debilidad
prolongada (aminoglucósidos); c) la administración de gran
cantidad de BMND sin una monitorización adecuada podría
llevar a una sobredosificación con acumulación del propio
fármaco o de sus metabolitos y el desarrollo de una debili-
dad muscular prolongada, especialmente en presencia de fa-
llo hepático o renal.
Bloqueadores musculares no despolarizantes
en el paciente crítico
Se conocen dos series diferentes de fármacos con acción
bloqueadora neuromuscular con diferente estructura fisico-
química y efectos secundarios. Clásicamente, la serie benil-
isoquinolínica se ha caracterizado por poseer elevada poten-
cia, carecer de efectos autonómicos y liberar histamina, y la
serie esteroidea por poseer efectos vagolíticos. También
los relajantes se han clasificado según su duración de acción
en relajantes de larga duración, superior a 50 min (pancuro-
nio, pipecuronio, doxacurio); duración intermedia, entre
20-50 min (atracurio, vecuronio, rocuronio, cisatracurio);
duración corta, entre 8-20 min (mivacurio), y duración ul-
tracorta, inferior a 8 min (rapacuronio) (tabla I).
Los primeros relajantes sintetizados (dTC, pancuronio)
presentaban efectos secundarios adversos, tiempos de ac-
ción largos y larga duración de acción, eliminación orgánica
(renal y hepática) y metabolitos clínicamente activos. Estos
atributos hacían que se separaran de la definición del rela-
jante ideal.
TABLA I
Vecuronio Rocuronio Atracurio Cis-atracurio
0,05 0,03-0,04 0,25 0,05
2,4-2,9 1,5-2,5 3 4,6-5,8
23-44 29-42 35-45 33-45
13-44 8-12 11-12 8-13
51-80 56-103 20-30 22-35
0,16-0,27 0,17-0,29 0,20 0,11-0,16
3-5,6 2,8-5,8 5-7 4,6-5,7
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 M.P. LÓPEZ ET AL.– Debilidad muscular prolongada asociada a la administración de bloqueadores neuromusculares
El relajante más utilizado en el paciente crítico ha sido el
pancuronio68, por ser el fármaco más económico12, pese a
producir efectos secundarios, como taquicardia e hiperten-
sión. Su utilización se ha asociado a cuadros de parálisis
muscular prolongada en presencia de fallo renal y aparición
de miopatía con la administración concomitante de corticoi-
des30,33,36,39,42,44-46,49,69-72. En la década de los ochenta, el gran
avance fue el descubrimiento de los relajantes de duración
intermedia, con dos características importantes: estabilidad
hemodinámica (vecuronio) y eliminación no orgánica (atra-
curio).
El vecuronio, por su estabilidad hemodinámica, ha sido el
segundo fármaco más utilizado en los EE.UU. a partir de
1991. Con su administración se han descrito también cua-
dros de debilidad prolongada en presencia de fallo renal y
de miopatías al asociarlos con corticoides15,29,31-33,52-56,63,70.
Otros factores de riesgo descritos en el desarrollo de miopa-
tías han sido la presencia de acidosis metabólica y la de hi-
permagnesemia54, sobre todo en mujeres.
El atracurio libera histamina con tendencia a la hipoten-
sión y taquicardia y produce laudanosina, ya que como me-
tabolito es potencialmente tóxico para el sistema nervioso
central. Se han descrito pocos casos de debilidad muscular
prolongada y de miopatías con su administración prolonga-
da73-75. La explicación puede deberse a una menor utiliza-
ción en el paciente crítico por temor a desencadenar convul-
siones o a una menor tendencia a producir estos cuadros.
La síntesis de dos nuevos fármacos en la década de los
noventa combina propiedades que les acerca más a la defi-
nición del relajante ideal.
El rocuronio, perteneciente al grupo esteroideo, posee un
tiempo de inicio corto (60-90 s) atribuido a su baja poten-
cia76, además de contar con estabilidad hemodinámica y ca-
recer de metabolitos activos. Las publicaciones referentes a
su administración en el paciente crítico son escasas. Los tra-
bajos realizados se refieren a pacientes sanos con una dosi-
ficación guiada según criterios de monitorización. Aun así,
se han descrito tiempos de recuperación algo más prolonga-
dos respecto a los recogidos en el ámbito anestesiológico6.
La acción del rocuronio se encuentra aumentada en presen-
cia de fallo hepático77 y, sin embargo, el fallo renal no au-
menta de forma significativa los efectos clínicos78,79. Se ha
descrito resistencia en los pacientes pediátricos80. En el
adulto, cuando se administra en dosis fraccionadas, se puede
acumular y, por ello, es necesario disminuir las dosis para
mantener el mismo grado de bloqueo neuromuscular. En el
estudio de Sparr et al6 la dosis media administrada fue de
0,63 mg/kg/h y, tras un período de 6-9 h, tuvo que dismi-
nuirse a 0,38 mg/kg/h para mantener un mismo grado de
bloqueo (dos respuestas con el tren de cuatro). Las necesi-
dades descritas para una infusión continua fueron mayores
0,54 mg/kg/h (0,52-0,63), si bien el ritmo de infusión se
acopló para mantener un bloqueo más intenso (una respues-
ta con el tren de cuatro).
El cis-atracurio, pertenece a la serie bencilisoquinolínica,
posee una eliminación no orgánica y estabilidad hemodiná-
mica, por no liberar histamina, es tres veces más potente
que el atracurio lo que le permite que la producción de lau-
37
no despolarizantes en el paciente crítico
danosina sea tres veces inferior a la del atracurio a dosis
equipotentes81. En relación con su administración en la UCI,
existen escasos estudios82 y la mayoría se refieren a pacien-
tes sanos bajo una adecuada monitorización. Hasta el mo-
mento, se ha descrito un caso de miopatía83 y tiempos de re-
cuperación más prolongados con respecto a los descritos
tras su administración en anestesia84,85. Presenta una gran
variabilidad cuando se administra en infusión continua. En
los estudios realizados, las dosis necesarias para mantener
un mismo grado de bloqueo variaron entre 0,05 y 0,41
mg/kg/h, con una media de 0,15 mg/kg/h84-86.
Indicaciones de la administración de bloqueadores
musculares no despolarizantes en el paciente crítico
Según el American College of Critical Care Medicine y la
Society of Critical Care Medicine87 la utilización de BMND
en la UCI está determinada por la necesidad de adaptar a los
pacientes a una ventilación mecánica convencional (VPPI)
o a optimizar su oxigenación (relación I/E invertida, hiper-
capnia permisiva, ventilación en decúbito prono o soporte
de membrana extracorpórea). Estos fármacos ofrecen una
serie de ventajas, como sincronizar la ventilación, limitar el
pico de presión, disminuir el trabajo respiratorio, disminuir
el daño pulmonar y optimizar el recambio gaseoso.
La utilización de estos fármacos está encaminada a redu-
cir el consumo de oxígeno en pacientes críticos con aumen-
to del trabajo respiratorio, función miocárdica alterada u
oxigenación crítica. También están indicados en aquellos
pacientes que presentan un aumento de la presión intracra-
neal (PIC), en el síndrome neuroléptico maligno, el tétanos
y en algunas situaciones del estatus epiléptico. Existen más
controversias en cuanto a la utilización de estos fármacos en
los siguientes casos: traslado de pacientes, inmovilidad para
pruebas diagnósticas o procesos quirúrgicos cortos realiza-
dos en la UCI, disminución de la compliancia e intubación
endotraqueal.
Consideraciones para la administración de bloqueadores
musculares no despolarizantes en la UCI
Sabemos que los cambios miopáticos se pueden presentar
asociados a cuadros sépticos, en presencia de fallo multior-
gánico, con la administración de fármacos (corticoides) y
con la administración de BMND. La miopatía puede ser
mixta por la confluencia de varios factores etiológicos y
también puede que no se desencadene pese a la presencia de
posibles factores etiológicos. Por ello, y al no encontrar una
causa que lo justifique, debemos seguir una serie de normas
durante su período de administración.
Se denomina administración crónica de relajantes BMND
a la administración durante un período superior a las 24 h.
Se denomina recuperación prolongada a aquella situación
en la cual, una vez suspendida su administración, no se ini-
cia la recuperación en el transcurso de las 2 h siguientes53,54.
En la UCI se precisa idealmente un fármaco con un meta-
bolismo y eliminación independiente de la función hepática
o renal (atracurio, cis-atracurio), con estabilidad hemodiná-
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mica (vecuronio, rocuronio, cis-atracurio), sin acumulación
(cis-atracurio, atracurio) ni toxicidad clínica (vecuronio, ro-
curonio, pancuronio), lo que conlleva un conocimiento pro-
fundo de la farmacocinética y farmacodinamia de estos
compuestos. Ninguno de los BMND sintetizados en la ac-
tualidad reúne todas estas condiciones y, por ello, se elegirá
el fármaco según su metabolismo, duración de acción y fa-
cilidad de administración. Al presentarse como un fármaco
de administración prolongada, la relación coste/efectividad
debe ser buena.
Los BMND se administrarán en dosis fraccionadas, infu-
sión continua o continua más dosis fraccionadas. Las últimas
tendencias se inclinan a la administración en dosis fracciona-
das, ya que las infusiones continuas requieren una vía espe-
cífica periférica, así como fármacos que no presenten degra-
dación con el tiempo. Su administración se debe asociar a:
anestésicos (barbitúricos, propofol) o hipnóticos (benzodia-
cepinas) y analgésicos (opiáceos). Ningún paciente debe re-
cibir BMND sin una pérdida previa de la conciencia, sin ol-
vidar que los opiáceos per se no producen inconsciencia.
Para su correcta dosificación se tendrá en cuenta la me-
dicación concomitante y sus posibles interferencias con la
intensidad del bloqueo, ajustando las dosis a los requeri-
mientos según criterios de monitorización. Altas dosis y
mantenidas pueden alterar la función vascular y respiratoria
como efectos secundarios, y provocar acumulación de meta-
bolitos, especialmente en presencia de fallo orgánico.
Además de una monitorización adecuada del bloqueo
neuromuscular, se requieren determinaciones periódicas del
balance electrolítico, equilibrio ácido-base, valores de CPK
y mioglobina.
A los pacientes que presentan fallo renal o están en trata-
miento con corticoides se les considerará pacientes de alto
riesgo y en estos casos la vigilancia será extrema.
Salvo en casos excepcionales no se producirá parálisis
completa. Se mantendrá siempre algún grado de actividad
muscular (una o dos respuestas a la estimulación con un tren
de cuatro), suficiente para una adecuada adaptación al respi-
rador. En el caso que sea preciso una parálisis total, ésta no
superará un período de 48 h, y durante esta fase se manten-
drán movilizaciones pasivas. Una vez recuperado el bloqueo
es obligado valorar la fuerza muscular y las posibles secue-
las mediante un estudio electromiográfico.
Monitorización del bloqueo neuromuscular
La descripción de cuadros de debilidad muscular después
de períodos prolongados de bloqueo neuromuscular hicieron
que la Anesthesia Drugs Advisory Panel of the Food and
Drug Administration y la Society of Critical Care Medicine
aconsejaran que la administración continua de BMND se
realizase bajo una monitorización adecuada del bloqueo
neuromuscular en el paciente crítico, que había sido excep-
cional hasta el año 1991. La mayoría de las estadísticas re-
cogidas se refieren a una monitorización clínica (55%) basa-
da en los movimientos del paciente, y solamente el 34% de
los intensivistas encuestados utilizaron una monitorización
adecuada88.
380
Los objetivos de la monitorización en la UCI se basan en
evitar un exceso de bloqueo y son diferentes a los del quiró-
fano, basados en procurar una adecuada relajación compati-
ble con la cirugía. Los estudios en relación con la efectivi-
dad o no de la monitorización del bloqueo neuromuscular
en el paciente crítico son escasos y, entre los publicados,
existen controversias6,27,33,38,42,81,83,84,86,89,90 por la falta de uni-
ficación de criterios en la metodología aplicada.
La monitorización en el paciente crítico se hace impres-
cindible, ya que existe una gran variabilidad de respuesta
farmacológica y continuos cambios fisiopatológicos, farma-
cocinéticos y farmacodinámicos que requieren aumento o
disminución del ritmo de las infusiones4,5,77-79,85,86,91. La mo-
nitorización aumenta el margen de seguridad de los BMND
y permite ajustar las dosis en cada momento para evitar el
fenómeno de acumulación y sus posibles complicaciones.
Aunque las causas de los cuadros descritos pueden ser
multifactoriales, la sobredosis y la acumulación están impli-
cadas entre sus posibles causas etiológicas.
Cualquiera de los sistemas de monitorización existentes
en el mercado es apropiado (electromiografía, mecanomio-
grafía, acelerometría), pero en general, por comodidad, to-
dos los trabajos se han realizado con estimuladores perifé-
ricos sencillos aplicados al nervio cubital. Los patrones de
estimulación necesarios son: el tren de cuatro, la doble es-
timulación tetánica (DBS) y el recuento postetánico
(PTC)92. El primero para valorar la intensidad del bloqueo,
el segundo su recuperación y el último la profundidad del
bloqueo.
A pesar de su sencillez en el manejo, la monitorización
presenta dificultades para su interpretación, relacionadas
con los cambios periféricos producidos en estos pacientes
(edema, sudación, alteración de la temperatura) que dan lu-
gar a un aumento de la impedancia con respuesta alterada.
En estos casos se utilizarán electrodos de aguja, aunque és-
tos se asocian con complicaciones (roturas de aguja, puncio-
nes arteriales-venosas y daño neurológico).
Para su interpretación, debemos tener en cuenta que los
cambios producidos en la musculatura periférica (aductor
del pulgar) no son fiel reflejo de los cambios en la muscula-
tura central (laríngea-diafragmática). La musculatura perifé-
rica se recupera más lentamente y su monitorización es ade-
cuada para descartar una curarización residual, mientras que
por el contrario la musculatura central se recupera más rápi-
damente, y su monitorización aplicada al nervio facial es
más adecuada para valorar la intensidad del bloqueo.
Conclusiones
Sabemos que no existe relación estadística entre la admi-
nistración de BMND y los cuadros de debilidad neuromus-
cular13, ya que los estudios de toxicidad atribuidos a los
BMND son escasos y aparecen en series aisladas93. En la
UCI el origen de las alteraciones neuromusculares puede ser
multifactorial, mientras que no se encuentre una causa etio-
lógica que lo justifique94,95. Las experiencias de diferentes
autores sugieren que atribuir el problema sólo a los BMND
esteroides es una visión muy simplista13,94,96-101. Sin embar-
38
 M.P. LÓPEZ ET AL.– Debilidad muscular prolongada asociada a la administración de bloqueadores neuromusculares
go, la utilización de BMND durante períodos prolongados a
altas dosis y la combinación de varios de ellos sin una mo-
nitorización adecuada podría ser la causa de la mayoría de
las parálisis prolongadas de los pacientes críticos102.
Agradecimientos
Queremos agradecer a la Dra. Hanna Pérez Chrzanowska su valiosa co-
laboración en la elaboración de este manuscrito.
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