Libro HaD

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Recomendaciones clínicas
3��Año�2008�
y procedimientos
Pedro Sanroma Mendizábal

Isabel Sampedro García
Carmen R. González Frdez.
Mª Teresa Baños Canales
Con la colaboración de:
© 2011 Fundación Marqués de Valdecilla
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida,
transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las
fototipias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información,
sin permiso escrito del titular del copyright.
ISBN 978-84-693-5969-3
Depósito legal SA-xxx-2011
10/636 - Imprenta Regional de Cantabria
Con motivo del XXV aniversario de la creación de nuestra Unidad de
PRÓLOGO Hospitalización a Domicilio (HaD) de Santander surgió la idea de realizar una
publicación que recogiera el trabajo que se está desarrollando en nuestras unidades
y que facilitase el consenso de los distintos procedimientos y protocolos.
El proyecto prometía ser muy laborioso por la dificultad que entraña implicar
y coordinar al mayor número posible de profesionales de las unidades de todo el
país. Por este motivo sentimos una gran satisfacción por los resultados obtenidos.
Es de importancia capital que nos hayamos unido profesionales de diferentes
centros para consensuar procedimientos que suponen una parte muy importante
de la actividad que desarrollamos de una forma silenciosa, y sobre la que, en
algunos casos, no disponemos de recomendaciones por parte de sociedades
científicas.
En este manual han intervenido más de 160 profesionales de más de 40 centros
y unidades de todo el país. Se ha conseguido un texto eminentemente práctico que
deseamos sirva de apoyo para cualquier profesional interesado en la asistencia
sanitaria prestada en el domicilio y que quiera poner en marcha nuevos protocolos.
También puede ser de ayuda para la creación de nuevas unidades de HaD,
facilitando el conocimiento de las principales líneas de trabajo de las unidades
actualmente en funcionamiento en el país.
Las materias abordadas abarcan desde procedimientos organizativos y de
gestión, a procedimientos y recomendaciones clínicas o la estandarización de
cuidados de enfermería. Se echa de menos información de otros procedimientos,
pero las limitaciones lógicas de espacio y manejo nos obligaron a marcar
prioridades.
Esperamos que esta primera experiencia anime a posteriores ediciones en las
que puedan recogerse las ausencias actuales.
Por último, sólo nos queda agradecer a todos los profesionales, médicos y
enfermeras, el enorme esfuerzo que han realizado para que este proyecto salga
adelante, a los compañeros del hospital que nos estimulan con su rigor, nos
sorprenden por su idea vanguardista de lo que es la HaD y nos animan a ir
venciendo dificultades y a ampliar nuestra cartera de servicios de forma que cada
vez se abra más el abanico de procedimientos a atender en el ámbito domiciliario,
y se amplíe el perfil de pacientes que pueda beneficiarse de esta modalidad
asistencial.
Pedro Sanroma Mendizábal

Coordinador de la Unidad de Hospitalización Domiciliaria
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla Santander
TOMO I
SECCIÓN I
Protocolos organizativos y generales
Capítulo 1
Introducción
1. Introducción y justificación 7
1.1 Conceptos y situación actual 8
1.2 Revisión de la literatura científica 9
2. Misión, visión y valores 12
índice
2.1 Definición de la misión 12
2.2 Definición de la visión 13
2.3 Definición de los valores 13
Bibliografía 14
Capítulo 2
Organización y funcionamiento
1. Ámbito de competencia 21
1.1 La cartera de servicios 21
1.2 Modalidades asistenciales 21
1.3 Producción clínica: tipo de pacientes 22
1.4 Procedimientos diagnósticos y terapéuticos 22
1.5 Admisión y flujo de pacientes 23
2. Gestión del proceso 24
2.1 Proceso asistencial 26
2.2 Proceso docente 30
2.3 Proceso investigador 31
3. Gestión de la información a pacientes y familiares 33
i
4. Modelo de relación de la Unidad 36
4.1 Recursos del hospital vs. área de salud 36
4.2 Recursos de otras áreas de salud 38
Anexos 39
Capítulo 3
Estructura y recursos
1. Estructura básica 51
2. Recursos humanos 51
2.1 Composición 51
2.2 Descripción de puestos 51
2.3 Formación continuada 52
2.4 Programas de acogida 52
3. Recursos estructurales 52
3.1 Camas vs. capacidad asistencial 52
3.2 Locales 53
3.3 Equipamiento 53
3.4 Transporte 53
Anexos 54
Capítulo 4
Sistema de gestión
1. Sistema de gestión 85
1.1 Órganos de gobierno 85
1.2 Modelo de gestión 86
1.3 Control y auditoría de resultados clave 87
1.4 Modelo de revisión y ajuste 88
1.5 Tratamiento de quejas y sugerencias 89
1.6 Sistema de información 89
ii
2. Sistema de gestión de calidad: procedimientos 90
Anexos
Anexo I. Encuestas de satisfacción 142
Anexo II. Valoración de la satisfacción 156
Capítulo 5
Gestión de la información
1. Gestión de la información en una UHD 165

1.1 Indicadores y cuadro de mando integral 165
1.2 Indicadores en HaD 166
2. Bases de datos clínico-administrativas.

Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) 183
índice
3. Sistemas de clasificación de pacientes 188
Bibliografía 191
Anexos 192
Capítulo 6
Normalización del proceso asistencial
1. Normalización del proceso asistencial 205

2. Proceso: Hospitalización a domicilio 210
2.1 Subproceso: gestión, valoración y admisión 221
2.2 Subproceso: alta y derivación 237
2.3 Subproceso: intervención social 248
2.4 Subproceso: sala de hospitalización 264
2.5 Subproceso: consulta externa 279
2.6 Subproceso: seguimiento programado por UHD 287
2.7 Subproceso: hospital de día 292
2.8 Subproceso: atención urgente 301
iii
Capítulo 7
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
1. Proceso de normalización 315

Instrucción general: recepción y registro de la propuesta de valoración 316
Instrucción general: valoración integral 319
Instrucción general: cuidado integral en UHD 327
Instrucción general: coordinación del ingreso en UHD 330
Instrucción general: clasificación de las llamadas 332
Instrucción general: coordinación del alta de UHD 333
Instrucción general: realización de pruebas de laboratorio 339
Instrucción general: valoración inicial de las propuestas de ingreso 342
Instrucción general: propuesta de valoración y criterios de ingreso 345
Instrucción general: información y entrega de medicación y material 348
Instrucción general: salvaguardia y orden de la historia clínica 351
Instrucción general: derivación a psicólogo/a 354
Instrucción general: vehículos de UHD 356
Instrucción general: material de la maleta para el coche 361
Instrucción general: hoja de información al paciente 366
Instrucción general: consentimiento Informado 367
Instrucción médica: visita médica 368
Instrucción médica: informe de alta 372
Instrucción de enfermería: visita de enfermería a domicilio 375
I nstrucción de enfermería: informe de continuidad
de cuidados y recomendaciones al alta 380
SECCIÓN II
Procesos médicos
Capítulo 1
Valoración geriátrica
1. Introducción 391
2. ¿Qué es la valoración geriátrica integral? 391
iv
3. Caídas 394
4. Polifarmacia 395
5. Incontinencia de orina 396
6. Valoración funcional 398
7. Valoración mental 399
8. Valoración nutricional 400
9. Valoración social 400
10. Valoración cognitiva 401
Bibliografía 402
Anexos 404
Capítulo 2
índice
Atención al paciente pluripatológico en HaD
2. Identificación del paciente pluripatológico en la HaD 420
3. Procedencia del paciente pluripatológico de la HaD 421
4. Abordaje del paciente pluripatológico en la HaD 421
Bibliografía 426
Capítulo 3
Síndrome confusional agudo
2. Tipos de delirium 434
3. Factores precipitantes 434
4. Clínica del delirium 436
5. Diagnóstico del delirium 436
6. Criterios de ingreso en HaD 438
7. Criterios de exclusión 439
8. Procedencia del paciente 439
9. Tratamiento sindrómico del delirium 440
10. Cronograma de visitas 442
v
11. Criterios de reingreso en el hospital 442
12. Criterios de alta 442
13. Prevención 443
14. Pronóstico 443
Bibliografía 444
Anexo 445
Capítulo 4
Insuficiencia cardiaca
2. Criterios de inclusión 451
4. Procedencia del paciente y pruebas complementarias al ingreso 453
5. Tratamiento actualizado basado en la evidencia 453
6. Fármacos 454
7. Educación sanitaria. hábitos y estilos de vida 458
8. Cronograma de visitas médico/enfermera 462
Bibliografía 463
Capítulo 5
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
2. Objetivos del protocolo 469
3. Definición de EPOC 469
4. Exacerbación/agudización de EPOC (AEPOC) 470
5. Criterios de ingreso hospitalario 471
7. Criterios de exclusión de ingreso en HaD 472
8. Procedencia de los pacientes con AEPOC 473
9. Actuación aún en urgencias 473
10. Tratamiento farmacológico 473
vi
11. Seguimiento del paciente durante su estancia en HaD 479
13. Alta del paciente con AEPOC 482
14. Paciente EPOC en fase terminal 484
Bibliografía 485
Anexos 486
Capítulo 6
Asma agudizado
2. Asma agudizado y HaD 502
índice
3. Criterios de ingreso del asma agudizado en HAD 503
4. Organización de una uhd para el manejo de asma agudizado 507
5. Tratamiento de la exacerbación asmática en HaD 509
Bibliografía 517
Capítulo 7
Neumonía
2. Criterios de inclusión 523
4. Evaluación 526
5. Tratamiento 527
6. Evolución y seguimiento 529
7. Cronograma 531
Bibliografía 532
Capítulo 8
Neumonía aspirativa
1. Definición 539
2. Etiopatogenia 539
vii
3. Microbiología 539
4. Diagnostico 540
5. Tratamiento 541
6. Complicaciones 543
7. Criterios de inclusión en HaD 544
8. Criterios de exclusión de HaD 544
9. Actuación en el domicilio 545
10. Cronograma de seguimiento 545
11. Complicaciones en el seguimiento 547
Bibliografía 549
Capítulo 9
Ventilación mecánica domiciliaria
3. Indicaciones de ventilación mecánica 555
4. Procedencia de los pacientes 556
5. Pruebas clínicas iniciales 556
6. Elección del ventilador 557
7. Elección de los parámetros del ventilador 557
8. Vía aérea de acceso 558
10. Cronograma 560
11. Rehabilitación 561
12. Controles posteriores 562
Bibliografía 566
Anexos 567
viii
Capítulo 10
Enfermedad tromboembólica venosa
2. Trombosis Venosa Profunda (TVP) 573
3. Tromboembolismo Pulmonar (TEP) 577
4. Criterios de reingreso en hospitalización convencional
de pacientes con enfermedad tromboembólica venosa
en tratamiento en HaD 579
Bibliografía 580
Tablas 581
Anexo 583
índice
Capítulo 11
Endocarditis infecciosa
2. Definición 589
3. Etiología 589
4. Diagnóstico 591
6. Criterios de exclusión de Had 593
7. Tratamiento antibiótico en pacientes con EI 593
8. Otros tratamientos 596
11. Complicaciones en el seguimiento de la EI 599
Bibliografía 608
Anexos 609
ix
Capítulo 12
Infecciones asociadas a catéter
2. Concepto y definiciones 617
3. Epidemiología 618
4. Patogenia 618
5. Etiología 618
6. Manifestaciones clínicas 619
7. Diagnóstico 619
8. Tratamiento 620
9. Prevención 623
10. En el domicilio 625
Bibliografía 627
Capítulo 13
Absceso periamigdalino
2. Criterios de inclusión/exclusión en protocolo 633
3. Criterios diagnósticos y diagnóstico diferencial 634
5. Tratamiento actualizado basado en evidencia disponible,
con alternativas en caso de alergias 635
6. Dieta y cuidados 636
7. Pruebas complementarias al ingreso 636
8. Criterios de reevaluación urgente por ORL y reingreso hospitalario 636
9. Interconsultas al servicio de ORL 637
10. Cronograma de visitas de médico y enfermería 637
Bibliografía 638
x
Capítulo 14
Infecciones intraabdominales
1. Definición 643
2. Criterios de gravedad 644
3. Factores de riesgo de mala evolución 644
4. Tratamiento 645
5. Rescate del tratamiento antibiótico empírico 646
6. Objetivo del protocolo 646
9. Criterios de reingreso hospitalario 647
índice
10. Seguimiento en HaD 647
11. Realización de pruebas complementarias en HaD 648
12. Valoración por cirugía general 649
13. Seguimiento al alta 649
Bibliografía 650
Capítulo 15
Absceso hepático
1. Definición 655
2. Etiopatogenia 655
4. Diagnóstico 656
5. Tratamiento 657
xi
11. Complicaciones en el seguimiento 664
Bibliografía 666
Capítulo 16
Colecistitis aguda
2. Clínica 671
3. Diagnóstico por imagen 672
4. Datos de gravedad 673
5. Diagnóstico diferencial 673
6. Sospecha clínica de colecistitis aguda 673
7. Tratamiento 674
8. Objetivo del protocolo 675
Bibliografía 679
Capítulo 17
Diverticulitis
1. Objetivo 685
2. Definición y epidemiología 685
3. Patogénesis 685
5. Clínica 686
6. Formas clínicas de presentación 686
xii
7. Otras complicaciones de la diverticulitis 687
8. Diagnóstico 689
9. Exploraciones complementarias 689
11. Pruebas a realizar ante la sospecha de diverticulitis aguda 690
12. Tratamiento 690
13. Evolución 694
14. Actuación tras el diagnóstico de diverticulitis 694
índice
Bibliografía 699
Capítulo 18
Infecciones del tracto urinario
2. Objetivos 705
3. Criterios de inclusión EN HaD 705
4. Criterios de exclusión DE HaD 706
6. Definiciones 706
8. Clínica 707
9. Diagnóstico 708
10. Tratamiento 711
12. Derivación al urólogo al alta 715
xiii
13. Situaciones especiales 716
Bibliografía 722
Anexos 723
Capítulo 19
Prostatitis
4. Actitud previa en el servicio de procedencia 732
5. Tratamiento antibiótico empírico inicial 733
6. Tratamiento en HaD 734
7. Alta de HaD 735
Bibliografía 736
Capítulo 20
Infecciones osteoarticulares
2. Artritis séptica 741
3. Osteomielitis 743
4. Infección osteoarticular sobre material protésico 746
5. Tratamiento antibiótico según etiología en infección osteoarticular 748
Bibliografía 752
Capítulo 21
Infecciones de la piel y el tejido celular subcutáneo
2. Definición y localización 757
3. Patogenia 757
4. Etiología 758
5. Clínica 758
xiv
6. Diagnóstico 759
11. Tratamiento y programa de visitas 761
Bibliografía 765
Anexo 766
Capítulo 22
Control domiciliario de pacientes con neutropenia
índice
2. Definición de neutropenia 771
3. Estratificación del riesgo en el paciente con neutropenia 771
5. Cuidados del paciente neutropénico severo 773
6. Fiebre neutropénica 777
8. Conclusiones 785
Bibliografía 786
Capítulo 23
Reacciones adversas medicamentosas
1. Definición 791
2. Clasificación general 791
3. Clasificación de las RAM no previsibles según la patogenia 792
4. Clasificación de las RAM no previsibles según el periodo de latencia 794
5. Criterios para establecer la naturaleza alérgica de una RAM 794
6. Presentaciones más frecuentes de las RAM alérgicas 795
7. Fármacos más prevalentes en las RAM alérgicas 795
8. Particularidades de la RAM alérgicas 795
xv
10. Manejo de la RAM alérgicas más comunes 797
11. Estrategia a seguir ante la sospecha de una RAM 801
Bibliografía 806
Anexos 807
TOMO II
SECCIÓN III
Procesos quirúrgicos
Capítulo 1
Analgesia postoperatoria domiciliaria
2. Criterios de inclusión en el protocolo 820
3. Criterios de exclusión del protocolo 820
4. Cumplimentación del consentimiento informado 820
5. Protocolización del tratamiento analgésico 820
Bibliografía 824
Capítulo 2
Alta temprana tras mastectomía
2. Criterios de inclusión en protocolo 829
3. Criterios de exclusión del protocolo 829
4. Plan de actividades 830
Bibliografía 842
Anexos 843
xvi
Capítulo 3
Alta temprana tras cirugía urológica
2. Cirugía prostática 857
3. Cirugía renal 862
4. Cirugía vesical 865
Bibliografía 869
Capítulo 4
Alta temprana tras by-pass coronario o periférico
índice
2. Criterios de inclusión en programa de alta temprana 875
3. Criterios de exclusión en programa de alta temprana 875
4. Criterios de reingreso en hospital 876
5. Valoración postoperatoria por HaD 876
7. Infección del By-pass 877
Bibliografía 884
Capítulo 5
Alta temprana tras artroplastia total de extremidades inferiores
2. Criterios de inclusión en el protocolo 889
5. Cumplimentación del consentimiento informado
en caso de que sea necesario 890
6. Traslado al domicilio en relación con la intervención 890
7. Tratamiento actualizado basado en la evidencia disponible.
Alternativas (en caso de alergias) 890
8. Duración del tratamiento 890
xvii
9. Cronograma de visitas del médico y el/la enfermero/a 891
10. Protocolización de medidas preventivas 891
11. Documentación gráfica explicativa de los cuidados a realizar
en el domicilio del paciente 891
12. Protocolización de dietas y cuidados 891
13. Protocolización de la analgesia 891
14. Criterios de solicitud de nuevas exploraciones complementarias
a lo largo de la evolución 892
15. Complicaciones más frecuentes con los parámetros
a vigilar y la conducta a seguir 892
16. Establecer las escalas necesarias para medir la gravedad
de las posibles complicaciones 892
17. Cuidados, periodicidad de curas y retirada de suturas 892
18. Tipo de acceso vascular 892
19. Protocolización de interconsultas a otros servicios, si se precisa 892
20. Momento del alta 893
21. Tipos de alta 893
23. Criterios de alta 893
24. Recomendaciones, cuidados y controles después del alta 893
Bibliografía 894
Anexos 895
Capítulo 6
Alta temprana tras trasplante hepático
2. Plan de cuidados 903
3. Rutina en el domicilio 905
4. Controles y Actitudes 906
5. Medicación habitual 908
6. Exacciones y toma de muestras 911
7. Seguimiento microbiológico 911
8. Profilaxis 912
xviii
9. Otras consideraciones 914
10. Trasplante hepático en pacientes con VIH 915
11. Uso de inmunoglobulina anti hepatitis B EV en el trasplante hepático 915
Bibliografía 917
SECCIÓN IV
Cuidados paliativos
Capítulo 1
Administración de medicación por vía subcutánea
índice
2. Indicaciones de uso 925
3. Ventajas de la vía subcutánea 926
4. Inconvenientes de la vía subcutánea 926
5. Bases farmacológicas de la vía subcutánea 927
6. Factores que influyen en la absorción de fármacos por vía subcutánea 927
7. Fármacos a utilizar 927
8. Técnica de punción 929
9. Técnicas de administración 929
10. Bombas de infusión portátiles 930
11. Instrucciones de llenado 930
12. Hipodermoclisis 931
13. Procedimiento de educación sanitaria al cuidador 933
Bibliografía 935
Capítulo 2
Dolor en el paciente oncológico
2. Definición y clasificación 941
3. Principios generales en el tratamiento del dolor 942
4. Tratamiento (1º, 2º y 3er escalón) 943
xix
5. Dolor episódico 950
6. Efectos secundarios de los opioides 952
7. Deprivación de opioides 953
8. Rotación de opioides 954
9. Coadyuvantes analgésicos 957
10. Tratamientos analgésicos invasivos 961
11. Tratamientos no farmacológicos del dolor 964
Bibliografía 966
Capítulo 3
Disnea en el paciente paliativo
1. Definición y generalidades 973

2. Etiología 973
3. Tratamiento 974
Bibliografía 979
Capítulo 4
Urgencias en cuidados paliativos
2. Síndrome de vena cava superior 985
3. Síndrome de compresión medular 987
4. Crisis convulsivas 988
5. Cuadros neurológicos centrales 990
6. Delirium 992
7. Obstrucción intestinal 995
8. Hemorragia masiva 996
9. Hipercalcemia (HCa) 998
Bibliografía 1001
xx
Capítulo 5
Cuidados de enfermería al enfermo terminal
2. Cuidados de: 1007
2.1 Boca 1007
2.2 Piel 1013
2.3 Heridas 1015
2.4 Estreñimiento 1020
2.5 Alimentación 1026
2.6 Confort 1030
2.7 Agonía 1031
Bibliografía 1034
índice
Capítulo 6
Atención al duelo en hospitalización domiciliaria
2. Conceptos generales 1041
3. Condicionantes del duelo 1041
4. Fases del duelo 1042
5. Identificación del duelo complicado 1042
6. Intervenciones del equipo sanitario durante el seguimiento
del paciente 1042
7. Intervenciones del equipo sanitario después del fallecimiento
del paciente 1043
8. Aspectos terapéuticos para una evolución saludable del duelo 1043
9. Actuación 1044
Bibliografía 1045
xxi
Capítulo 7
Sedación paliativa domiciliaria
2. Definiciones 1051
2.1 Enfermedad terminal 1051
2.2 Agonía 1052
2.3 Síntoma refractario 1052
2.4 Síntoma difícil 1052
2.5 Sedación paliativa 1052
2.6 Sedación en la agonía 1052
2.7 Diferencia sedación-eutanasia 1052
3. Clasificación de la sedación 1052

4. Aspectos ético-legales 1053
5. Indicación de sedación 1054
6. Tratamiento 1055
Bibliografía 1059
SECCIÓN V
Cuidado de los pacientes con heridas
Capítulo 1
Aspectos generales
2. Objetivo 1067
3. Método de trabajo 1068
4. Personal 1069
5. Material 1070
6. Aspectos comunes 1071
7. Observaciones 1073
8. Documentos aportados por las diferentes HaD 1073
xxii
Guías, documentos y bibliografías consultadas 1077
Web consultadas 1077
Capítulo 2
Plan de cuidados para pacientes con heridas
1. Plan de cuidados al paciente con riesgo de Úlcera Por Presión (UPP) 1083
2. Plan de cuidados al paciente con heridas. “Tratamiento de la herida” 1085
3. Plan de cuidados del paciente con lesiones en el pie (pie diabético) 1092
4. Plan de cuidados del paciente con lesiones vasculares
en Miembros Inferiores (MMII) 1104
5. Plan de Cuidados al paciente con herida quirúrgica
abdominal anfractuosa 1110
índice
Guías, manuales y protocolos consultados 1115
Bibliografía 1116
Capítulo 3
Técnicas especiales en los pacientes con heridas
1. Protocolo de actuación en pacientes con Úlceras Por Presión (UPP) 1121

2. Protocolo de actuación en el pacientes paliativo y terminal con heridas 1125
3. Protocolo de actuación en pacientes con heridas neoplásicas
cutáneas o derivadas del tratamiento oncológico 1127
4. Protocolo de actuación en paciente ostomizado 1132
Bibliografía 1143
Capítulo 4
Técnicas relacionadas con las heridas
1. Técnica de Cura en Ambiente Seco (CAS) 1149

2. Técnica de Cura en Ambiente Húmedo (CAH) 1150
3. Técnica de cura con el sistema de “Presión Negativa Tópica” (PNT) 1153
xxiii
4. Técnica Mölndal aplicada para el cuidado de fijación de catéteres
y drenajes (canalizaciones venosas centrales, reservorios, drenajes
pulmonares, biliares, abdominales, redones...) 1158
5. Técnica de aplicación de fibrinolítico (Uroquinasa)
en heridas infectadas 1162
6. Técnica de terapia compresiva en lesiones venosas 1164
7. Técnica de toma de muestras para estudio bacteriológico
en piel y tejidos blandos en el domicilio 1168
Bibliografía 1172
Capítulo 5
Documentos con recomendaciones y educación sanitaria
para profesionales, paciente y cuidador
2. Pautas de prevención de Úlceras Por Presión (UPP)
en función del riesgo de adquirirla 1177
3. Cuidados asociados al paciente con úlceras por presión 1177
4. Recomendaciones para el cuidado de la piel 1179
5. Recomendaciones para movilizar al paciente dependiente 1180
6. Recomendaciones para posicionar al paciente dependiente 1181
7. Recomendaciones para adquisición de Superficies Especiales
para el Manejo de la Presión (SEMP) 1182
8. Recomendaciones al paciente con úlceras vasculares en MMII 1183
9. Recomendaciones para la prevención de lesiones en el pie diabético 1185
10. Recomendaciones al paciente con herida abdominal abierta 1187
11. Pautas de tratamiento de las heridas en función de la fase
de cicatrización en la que se encuentren 1188
Guías consultadas 1188
Bibliografía 1189
xxiv
Anexos
Anexo I. Proceso de cicatrización 1195
Anexo II. Clasificación de las UPP 1197
Anexo III. Cuadro de información sobre productos incluidos
en el protocolo de prevención de UPP y tratamiento
de las heridas 1197
Anexo IV. Material que se ha de desplazar al domicilio 1202
Anexo V. Consentimiento informado para la realización de “pruebas
fotográficas” 1203
Anexo VI. Normas para el registro básico del paciente con lesiones 1204
SECCIÓN VI
índice
Los cuidados informales en la HaD
Capítulo 1
2. Una sociedad que cambia 1213
3. El sistema informal de cuidados 1214
4. El cuidador principal 1215
5. El sistema formal de cuidados 1216
6. Características de los pacientes de HaD 1217
7. Valoración del paciente y del cuidador 1217
8. En el domicilio del paciente 1218
9. Cuidados que realiza el cuidador 1220
10. Síndrome del cuidador 1222
Bibliografía 1223
xxv
SECCIÓN VII
Tratamientos parenterales
Capítulo 1
Nuevas tecnologías
2. Consideraciones especiales en accesos vasculares y sistemas
de administración de tratamientos en domicilio 1231
3. Accesos 1232
3.1 Acceso subcutáneo 1232
3.2 Acceso endovenoso 1236
4. Sistemas de administración de medicación 1249
4.1 Administración intravenosa lenta, bolus 1249
4.2 Administración “a gravedad” 1250
4.3 Administración mediante bomba de infusión 1250
5. Buscando el acceso vascular más apropiado y el mejor sistema
de administración 1251
Bibliografía 1253
Anexo 1255
Capítulo 2
Tratamiento Antimicrobiano Domiciliario Endovenoso (TADE)
1. Concepto 1267
2. Circuitos de admisión y alta 1267
3. Equipo asistencial 1268
4. Selección de los pacientes 1269
5. Selección de los procesos infecciosos 1270
6. Selección y características de los antimicrobianos 1271
xxvi
7. Catéteres y accesos venosos 1284
8. Dispositivos de infusión 1287
9. Registro de información 1289
Bibliografía 1291
Anexo 1292
Capítulo 3
Transfusión domiciliaria de hemoderivados
2. Dónde transfundir 1299
3. Cuándo y qué producto transfundir 1301
índice
4. Cantidad a transfundir 1304
5. Procedimiento transfusional 1304
6. Reacciones transfusionales 1309
Bibliografía 1315
Anexos 1317
Capítulo 4
Otros tratamientos parenterales
2. Tratamiento con alprostadil 1323
3. Tratamiento con bolus de corticoides 1327
4. Tratamiento con hierro endovenoso 1330
5. Inmunoterapia endovenosa con gammaglobulinas 1334
6. Tratamiento con alfa-1 Antitripsina (ATT) 1338
7. Tratamiento con ácido zolendrónico 1341
xxvii
SECCIÓN VIII
Nutrición artificial domiciliaria
Capítulo 1
Nutrición artificial enteral
1. Concepto e indicaciones 1353

2. Tipos de fórmulas 1354
3. Cálculo de necesidades energéticas 1356
4. Vías de administración y cuidados 1357
5. Seguimiento clínico y analítico 1368
Bibliografía 1372
Capítulo 2
Nutrición artificial parenteral
1. Concepto e indicaciones 1377

2. Vías de administración y cuidados 1379
3. Diseño de la fórmula 1380
4. Técnica de administración 1381
5. Seguimiento clínico y analítico 1381
Bibliografía 1389
SECCIÓN IX
Técnicas realizables en domicilio
Capítulo 1
Técnicas realizables a domicilio
2. Toracocentesis 1397
xxviii
3. Paracentesis evacuadora 1399
4. Artrocentesis 1401
5. Recambio de sonda de Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG) 1402
6. Administración de enemas por colostomía 1403
7. Sondaje vesical 1405
8. Administración de citostáticos intravesicales 1406
9. Transporte de muestras 1411
Bibliografía 1414
SECCIÓN X
Telemedicina
índice
Capítulo I
Tecnologías aplicadas a la Hospitalización a Domicilio
1. Tecnologías aplicadas a la salud 1421

2. Plataformas de gestión, telemonitorización y movilidad 1424
2.1 Plataformas de movilidad 1430
2.2 Web social: salud 2.0 1431
3. Interoperabilidad en sistema de e-salud 1433

4. Conclusiones 1434
Bibliografía 1435
Capítulo 2
Telemetría y videollamada en el hospital sin paredes
1. Telemedicina. Introducción 1441

2. Utilidad de la telemedicina en HaD 1442
3. Un caso práctico: proyecto Hospital Sin Paredes 1443
Bibliografía 1448
Anexos 1450
xxix
SECCIÓN XI
Índices y escalas
1. Clasificación de la New York Heart Association (NYHA)

de la insuficiencia cardiaca 1459
2. Clasificación de la severidad de la angina según
la Canadian Cardiovascular Society (CCS) 1459
3. Escala de disnea del British Medical Research Council (MRC) 1460
4. Escala Child-Pugh de severidad de disfunción hepática 1460
5. Clasificación de los estadios de enfermedad renal crónica
según las guías de la National Kidney Foundation 1461
6. Evaluación fisiológica aguda y crónica II (Apache II) 1462
7. Escala de actividad del Grupo Oncológico Cooperativo
del Este (ECOG) y estado de actividad de Karnofsky
(corrección entre ambas) 1464
8. Clasificación de Leriche-Fontaine de la severidad de la isquemia
crónica de miembros inferiores 1465
9. Escala de comorbilidad de Charlson 1465
10. Índice de Barthel 1468
11. Escala de Lawton-Brody 1471
12. Cuestionario abreviado del estado mental de Pfeiffer 1473
13. Mini-examen cognoscitivo de Lobo 1474
14. Escala de depresión geriátrica de Yesavage (versión abreviada) 1476
15. Escala de valoración sociofamiliar de Gijón (versión de Barcelona) 1477
16. Riesgo de Pérdida de Autonomía Durante la Hospitalización (HARP) 1478
17. Otras enfermedades crónicas no definitorias de categoría
de paciente pluripatológico 1480
18. Niveles de evidencia y grados de recomendación 1481
xxx
H
a
Autores
D
‌Abad Suero, Aquilino
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Santander
‌Abasolo Rojas, Laura Mª

Complejo Asistencial Universitario de Burgos
Burgos
‌Acha Salazar, Olga

Santander
‌Aguilera Zubizarreta, Ana

Santander
índice de autores
‌Alba Moratilla, Carmen
Hospital Clínico Universitario de Valencia
Valencia
‌Alepuz Vidal, Laura

Hospital Marina Baixa. Villajoyosa
Alicante
‌Alfonso Santiago, Natalia de

Corporació Sanitaria Parc Taulí. Sabadell
Barcelona
‌Álvarez Álvarez, Belén

Hospital de Cabueñes
Gijón
‌Álvarez Hernández, Manuel

Complexo Hospitalario Ourense
Ourense
‌Antón Botella, Francisco

Complejo Hospitalario San Pedro de La Rioja
Logroño
‌Antón Casas, Manuela Encarnación

Servicio de Alergología
Santander
‌Apezetxea Celaya, Antonio

Hospital de Basurto
Bilbao
‌Ardanaz Pérez, Begoña

Complejo Hospitalario de Navarra
Servicio Navarro de Salud
Pamplona
I
‌Armiñanzas Castillo, Carlos
Hospital Sierrallana. Torrelavega
Cantabria
‌Arnaiz García, Ana Mª

Unidad de Enfermedades Infecciosas
Santander
‌Arroyo Herrero, Gloria

Hospital de Cruces. Baracaldo
Bilbao
‌Arzelus Aramendi, Edurne

Hospital Donostia
San Sebastián
‌Ascaso Til, Helena

Hospital Joan XXIII
Tarragona
‌Ausín de Domingo, Rosa Mª

Burgos
‌Bahamontes Mulió, Amparo

Hospital Universitario La Fe
Valencia
‌Baños Canales, Mª Teresa

Santander
‌Baraldés i Farré, Antonia

Xarxa Assistencial. Manresa
Barcelona
‌Basterretxea Ozámiz, Andima

Bilbao
‌Bautista Suárez, Glenda

Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín
Las Palmas de Gran Canaria
‌Baydal Cardona, Mª Rosario

Hospital de Denia
Alicante
II
‌Belloch Miralles, Vanessa
Hospital de Denia
Alicante
‌Benito Pascual, Juan Manuel

Bilbao
‌Berecibar Oyarzabal, Cristina

Hospital Donostia
San Sebastián
‌Bescós Silano, Pilar

Barcelona
índice de autores
‌Carballada Rico, Carmen
Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide Prof. Novoa Santos
A Coruña
‌Carrera Macazaba, José Antonio

Hospital Donostia
San Sebastián
‌Castellano Cotanda, Elena

Soluciones Tecnológicas para la Salud y el Bienestar (TSB)
Valencia
‌Castro Calleja, Yolanda

Alicante
‌Cereijo Quinteiro, Mª José

Hospital Lucus Augusti
Lugo
‌Cervera Navarro, Mª Ángeles

Valencia
‌Compadre Serrano, Jesús Miguel

Hospital de Bidasoa. Hondarribia
San Sebastián
‌Cubillo de Pablo, Concepción

Barcelona
‌Cuende Garcés, Ana

Hospital Donostia
San Sebastián
III
‌Cueto-Felgueroso, José
Hospital de Cabueñes
Gijón
‌Cuxart Mèlich, Alfons

Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona
Barcelona
‌Damborenea González, Mª Dolores de

Bilbao
‌Daporta Rodríguez, Luis

Lugo
‌Delgado Vicente, Miriam

Hospital Santiago Apóstol y Hospital Txagorritxu
Vitoria
‌Diago Ayarza, Natividad

San Sebastián
‌Doménech Clar, Rosalía

Valencia
‌Elizegui Esnaola, Eli

Hospital Donostia
San Sebastián
‌Escalada Sarabia, Carmen

Santander
‌Escudero Berasategui, José Mª

Pamplona
‌Espasa Sandalinas, Silvia

Hospital Can Misses
Ibiza
‌Estrada Cuxart, Oriol

Barcelona
IV
‌Faubel Cava, Raquel
Unidad de Investigación Conjunta en Ingeniería Biomédica
(Fundación Hospital La Fe e ITACA‌TSB/UPV)
Valencia
‌Fernández Álvarez, Ana Rosa

San Sebastián
‌Fernández Cadena, Mª Carmen

Hospital el Bierzo. Fuentes Nuevas
León
‌Fernández Iglesias, Alfonso

índice de autores
Bilbao
‌Fernández-Miera, Manuel Francisco

Santander
‌Fernández Ortiz, Carmen Mª

Hospital Universitario Insular de Gran Canaria
‌Florit Serra, Lidia

Hospital Joan XXIII
Tarragona
‌Fontanals Jacas, Elena

Hospital Sagrat Cor
Barcelona
‌Gallud Romero, Juan

Agencia Valenciana de Salud
Valencia
‌García-Berasaluce, Asunción
Bilbao
‌García Domínguez, Mª Victoria

Bilbao
‌García Martínez, Mª Aranzazu

Lugo
V
‌García Pérez, Francisca
Hospital de Denia
Alicante
‌García‌Pesquera, Mª Jesús
Burgos
García Ruiz, Vicente

Valencia
‌García Sánchez, Dora

Santander
‌García Secada, Luis Alberto

Gerencia de Atención Primaria
Santander
‌García Soleto, Ángel

Vitoria
‌Garde Orbaiz, Carmen

Hospital Donostia
San Sebastián
‌Garijo Gómez, Emilio

Hospital Universitario Dr. Peset
Valencia
‌Garnica Martínez, Iratxe

Pamplona
‌Goikuria Zuazaga, Inmaculada

Bilbao
‌Goinetxe del Río, Muskilda

Hospital Donostia
San Sebastián
‌González Barrera, Soledad

Santander
‌González Fernández, Carmen Rosa

Santander
VI
‌González Ramallo, Víctor José
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Madrid
‌González Vega, Consuelo

Bilbao
‌Guardia Torres, Mónica

Logroño
‌Guerra López, Cristina

San Sebastián
índice de autores
‌Guezala Oyarbide, Arrate
San Sebastián
‌Guillén Barrionuevo, Sergio

Soluciones Tecnológicas para la Salud y el Bienestar (TSB)
Valencia
‌Gutiérrez Cuadra, Manuel

Unidad de Enfermedades Infecciosas
Santander
‌Gutiérrez Díez, José Francisco

Servicio de Cirugía Cardiovascular
Santander
‌Herbosa López, Ana

Bilbao
‌Hernández Ávila, Manuel

Barcelona
‌Hernández Peris, Manuel

Hospital Lluis Alcanyis. Xàtiva
Valencia
‌Hernández Viera, Carmen

Fisioterapeuta de HaD
VII
‌Iglesias Gallego, Marina
Hospital de Barbanza. Santa Eugenia de Ribeira
A Coruña
‌Irurzun Zuazabal, José

Bilbao
‌Iso Razquin, Patricia

Complejo Hospitalario de Navarra.
Pamplona
‌Ladrón Arana, Sergio

Pamplona
‌Lama Rincón, José Mª de la

Servicios de Hospitalización Domiciliaria GASMEDI 2000 SAU
Madrid
‌Lamelo Alfonsín, Fernando

Complexo Hospitalario Universitario A Coruña
A Coruña
‌Larrazábal Arbaiza, Ainara

Bilbao
‌Legorburu Torre, Rafael

Hospital Donostia
San Sebastián
‌Lerrajaga Bonilla, Minerva

Fundación Hospital de Calahorra
La Rioja
‌Llorente Diez, Mª Begoña

Pamplona
‌López Martínez, Beatriz

Hospital Donostia
San Sebastián
‌López Soto, Rosa Mª

Madrid
VIII
‌Lozano Cabrero, Julián
Hospital Universitario Insular de Gran Canaria
Las Palmas de Gran canaria
‌Mari García, José Luis

Valencia
‌Marset García, Silvia

Valencia
‌Martín Blanco, Natalia

índice de autores
Logroño
‌Mas Llull, Mª José

Hospital de Denia
Alicante
‌Massa Domínguez, Beatriz

Alicante
‌Mateos Chaparro, Francisco Manuel

Santander
‌Maye Pérez, Ingrid

Barcelona
‌Mazo Casaus, Sara

Fundación Hospital de Calahorra
Logroño
‌Mediavilla Martínez, África

Santander
‌Mendoza Mendoza, Guaxara

‌Menéndez Colunga, Mª Jesús

León
‌Meneu Barreira, Teresa

Valencia
IX
‌Merino García, Luis Carlos
Hospital Clínico Universitario
Valladolid
‌Millet Sampedro, Manuel

San Sebastián
‌Miralles Basseda, Ramón

Parc Salut Mar
Barcelona
‌Mirón Rubio, Manuel

Hospital Joan XXIII
Tarragona
‌Morales Angulo, Carmelo

Servicio de Otorrinolaringología
Santander
‌Morán Casado, Dolores

Santander
‌Mosquera Pena, Marcelino

Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide Prof. Novoa Santos
Ferrol
‌Mujal Martínez, Abel

Barcelona
‌Muñoz Guadalajara, Nieves Aurora

Hospital Clínico San Carlos
Madrid
‌Nauffal Manzur, Dolores

Valencia
‌Naveda Guerrero, Corina

Hospital Donostia
San Sebastián
‌Negueruela García, Mª Begoña

Santander
X
‌Ortiz Ribes, Jesús
Hospital Donostia
San Sebastián
‌Ossa Sendra, Mª Pilar de la

Pamplona
‌Pajarón Guerrero, Marcos

Santander
‌Pardillos Tomé, Ana
índice de autores
Hospital Universitario Miguel Servet
Zaragoza
‌Pascual Fernández, Nieves

San Sebastián
‌Perales Ferrándiz, Rafael

Hospital Universitario Dr. Peset
Fisioterapeuta de HaD
Valencia
‌Pereda Fernández, Iliana

Santander
‌Pérez del Pecho, Karmele

Bilbao
‌Pejenaute Peñalva, Mª José

Pamplona
‌Pi-Figueras Valls, María

Parc de Salut Mar
Barcelona
‌Planell Piqueras, José

Corporación Sanitaria Parc Taulí
Servicio de Anestesiología. Sabadell
Barcelona
‌Pomés Burguera, Susana

Jefa Proyecto Orconera. TSB
Valencia
XI
‌Ponce González, Miguel Ángel
‌Regalado de los Cobos, José

Vitoria
‌Reguero Palacio, Mª Antonia

León
‌Riera Riezu, Cristina

Barcelona
‌Río Vizoso, Manuel del

Hospital Universitari Son Dureta
Palma de Mallorca
‌Rodríguez Farrés, Anna

Hospital Sagrat Cor
Fisioterapeuta de la Unidad de HaD
Barcelona
‌Rodríguez‌Cerrillo, Matilde
Madrid
‌Rosales Almazán, Mª Dolores

Valencia
‌Sabadell Zarandona, Concepción

Valladolid
‌Sáez Crespo, Ricardo

Servicio de informática
Santander
‌Sanz Paredes, Rebeca

Valladolid
‌Salán Puebla, José Mª

Bilbao
XII
‌Salmón García, Mª Belén
Pamplona
‌Sánchez García, Eloísa

Alicante
‌Sánchez Guerras, Amaia

Hospital Donostia
San Sebastián
‌Sánchez Veneros, Espino

Madrid
índice de autores
‌Sánchez Martos, Eva Ángeles
Barcelona
‌Sampedro García, Isabel

Santander
‌Sanroma Mendizábal, Pedro

Santander
‌Santana Rodríguez, Norberto

Servicio de Cirugía Torácica
‌Santiago Ayarza, Martín

Bilbao
‌Segado Soriano, Antonio

Madrid
‌Segarra Tomás, José

Hospital Joan XXIII
Tarragona
‌Serra Domínguez, Magda

Corporación Sanitaria Parc Taulí. Sabadell
Barcelona
‌Silva César, Miguel

Complexo Hospitalario Universitario A Coruña
A Coruña
XIII
‌Solà Aznar, Joan
Barcelona
‌Soriano Melchor, Elisa

Valencia
‌Sosa Deniz, Rosa

‌Spuch Sánchez, Juan

Hospital Joan XXIII
Tarragona
‌Tamayo Fernández, Begoña

Santander
‌Toca Saiz, Silvia

Santander
‌Torrego Jiménez, Ana

Valencia
‌Torres Corts, Anna

Centro de Atención Integral (CAI) Dos de Maig
Barcelona
‌Traver Salcedo, Vicente

Valencia
‌Ubierna Gómez, Belén

Valladolid
‌Valdivieso Martínez Bernardo

Valencia
‌Valle Dalmases, Teresa

Barcelona
XIV
‌Vallejo Martín, Manuel
Valladolid
‌Vázquez Vizcaíno, Begoña

Bilbao
‌Vila Iglesias, Isabel

Lugo
‌Villegas Bruguera, Eulalia

Centro de Atención Integral (CAI) Dos de Maig
Barcelona
índice de autores
‌Yáñez San Segundo, Lucrecia
Servicio de Hematología
Santander
‌Zabalza Azparren, Marta

Logroño
‌Zurutuza Arteaga, Margarita

Hospital Donostia
San Sebastián
XV
y procedimientos
Tomo II
Hospitalización Domiciliaria
y procedimientos
H
a
SECCIÓN I
D
I
H
a
D
Capítulo 1
Introducción
Coordinación:
Valdivieso Martínez, Bernardo.
Autores:
Valdivieso Martínez, Bernardo / Soriano Melchor, Elisa.
Faubel Cava, Raquel / Bahamontes Mulió, Amparo.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN 7
1.1 Conceptos y situación actual 8
1.2 Revisión de la literatura científica 9
2. MISIÓN, VISIÓN Y VALORES 12
2.1 Definición de la misión 12
2.2 Definición de la visión 13
2.3 Definición de los valores 13
BIBLIOGRAFÍA 14
1. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN
I
La aparición de nuevos fármacos, los avances de la cirugía mínimamente invasiva, el
desarrollo de las tecnologías de la información, la miniaturización de aparatos y las nuevas
fórmulas de gestión están modificando las actuales pautas de asistencia y van a generar en
el futuro grandes cambios en el sector de la salud. Será un campo ante todo descentralizado,
personal y cada vez más autoadministrado donde el médico propondrá opciones al paciente,
que será quién tenga la última palabra la mayoría de las ocasiones. Además, las previsiones del
envejecimiento de la población general hacen que se dibuje un horizonte de ancianos de mayor
edad que permanecerán la mayor parte del tiempo en sus hogares.
Es necesario, por tanto, un proceso de modernización y adaptación que dé respuesta a las
demandas generadas por los ciudadanos y los profesionales, dirigiendo los esfuerzos hacia
la reorientación del servicio al paciente, a mejorar la atención de éstos y a asegurar la mayor
eficiencia posible en la utilización de los recursos disponibles. Es en los hospitales donde se
prevén los cambios más profundos, destinados a desarrollarse como centros de alta tecnología
diagnóstica y para la realización de tratamientos altamente especializados con estancias cada vez
más reducidas en todo tipo de procesos. Por ello se están desarrollando desde los hospitales nuevas
fórmulas asistenciales para la atención especializada -alternativas a la hospitalización tradicional-
tanto en régimen ambulatorio (consultas externas, hospitales de día, cirugía ambulatoria),
domiciliario (atención domiciliaria basada en el hospital u Hospitalización a Domicilio (HaD))
como a distancia (telemedicina) que sustituirán en gran parte los cuidados proporcionados, hasta
hoy, por profesionales en las salas de hospitalización de los grandes hospitales.
Estas premisas garantizan el incremento de recursos destinados al desarrollo de la atención
domiciliaria en su globalidad; de un lado, por la reorientación de recursos actuales de la atención
especializada, Atención Primaria (AP) y corporaciones locales, y de otro por la incorporación de
nuevos profesionales destinados a tal fin. Es, por tanto, uno de los sectores identificados como
“nuevo yacimiento de empleo” al ser un área con amplia demanda (la mayoría de los pacientes
afectados de dependencia preferirían recibir atención en sus domicilios), fácil implementación,
barata y efectiva.
Será imprescindible que la amplia cartera de servicios que configura la atención domiciliaria,
y que debe ser desarrollada desde los hospitales, equipos de AP y corporaciones locales, tenga
un nivel de desarrollo adecuado y equilibrado que garantice la continuidad asistencial a través
de una adecuada coordinación que permita ubicar al usuario en el recurso más idóneo para su
atención y su rápida derivación de un recurso a otro ante eventuales cambios de sus necesidades.
Todo ello supondrá un alto nivel de modernización y optimización de nuestro Sistema Nacional
de Salud.
Indudablemente, en los albores del siglo XXI, el futuro de la HaD está inexcusablemente
ligado a la humanización de la enfermedad, a la asistencia cualificada, al desarrollo de la
atención domiciliaria en su globalidad así como al desarrollo de alianzas con todos los recursos
asistenciales.
El objetivo de esta apartado del libro es describir la situación actual de la HaD en nuestro país,
presentar los esquemas asistenciales que bajo este epígrafe se desarrollan en nuestro medio y en
otros países, mostrar la evidencia científica existente respecto a sus resultados, exponer el grado
de desarrollo actual y describir las bases que cimentarán su desarrollo futuro.
7
Introducción
1.1 Conceptos y situación actual.
La HaD, también identificada como Atención Domiciliaria Basada en el Hospital (ATDBH), se
caracteriza por proporcionar, en el domicilio del paciente, cuidados de intensidad y/o complejidad
equiparables a los dispensados en el hospital. Depende estructuralmente de los hospitales, es
prestada por profesionales especializados a tal fin y engloba a su vez diversos esquemas asistenciales
en función del objetivo perseguido y del estado evolutivo de los pacientes atendidos.
Se define como una alternativa asistencial capaz de proporcionar en el domicilio niveles
de diagnóstico, cuidados y tratamiento similares a los dispensados en los hospitales. Es
proporcionada por profesionales de salud especializados, durante un periodo de tiempo
limitado, a pacientes que de otra manera hubieran precisado atención en un hospital de agudos
en cualquiera de sus áreas de atención.
La HaD fue iniciada en el Hospital “Guido Montefiore” de Nueva York en 1947 por el doctor
EM Bluestone con la finalidad de descongestionar el hospital, encontrar un clima psicológico
más favorable para el enfermo y paliar las dificultades debidas a la ausencia de seguro médico
en los estratos más bajos de la sociedad, extendiéndose posteriormente a todo el país. Desde
entonces los hospitales han incrementado su uso y hoy existen en Estados Unidos casi 3.000
agencias certificadas por la Health Care Financing Administration (HCFA) que proporcionan
cuidados de rango hospitalario en el domicilio. En Europa, la HaD se inicia en 1951 en el Hospital
Tenon de París con el nombre de Hospitalisation à domicile. A partir de finales de los años 60 se
ha ido implantando en diversos países con diferentes nombres: Hospital Care at Home en Gran
Bretaña, Hôpital Extra-mural en Canadá, Hospital Based at Home en Suecia, Trattamento a Domicilio o
Ospedalizzazione a Domicilio en Italia y Haüslische Krankenpflege en Alemania.
En España, bajo el nombre de HaD, se inicia en 1981 en el Hospital Provincial de Madrid
surgiendo posteriormente iniciativas similares en diversos hospitales. En 1983 se puso en marcha
un plan piloto de HaD en el Hospital de Cruces de Bilbao (Vizcaya) lo que supuso la primera
experiencia de HaD dentro de la red, gestionada entonces por el Instituto Nacional de Salud
(INSALUD), adquiriendo en 1986 el reconocimiento de Servicio de HaD. Otros grandes hospitales
crearon sus unidades en años posteriores: Hospital Universitario Virgen del Rocío, en Sevilla
(1984); Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, en Santander (1984); Hospital General
Yagüe, en Burgos (1985); Hospital Complejo Universitario de A Coruña (1987). La transferencia
de competencias en materia de sanidad a las Comunidades Autónomas ha posibilitado, tanto en
el País Vasco, Galicia como en la Comunidad Valenciana, el crecimiento de este tipo de actividad.
El Servicio Vasco de Salud (Osakidetza) a raíz de la implementación del programa de
alternativas a la hospitalización tradicional (1992) ha conseguido incrementar a siete el número
de hospitales que cuentan con HaD, proporcionar cobertura al 70% de la población del País Vasco
y ofertar una media de 225 plazas/día.
La Generalidad Valenciana, a través de la Consejería de Sanidad, ha impulsado desde 1990 el
desarrollo de esta alternativa asistencial, existiendo actualmente Unidades de HaD en dieciocho de
los veintitrés hospitales de la Comunidad Valenciana. Estas unidades atendieron durante el año 2005
a 25.000 enfermos y proporcionaron cobertura asistencial al 75% de la población de la Comunidad
Valenciana, que alcanzó el 93% en las áreas donde estaba presente la HaD. Estos datos representaron
una actividad asistencial equivalente a un hospital de agudos de 1.030 camas pero con costes
alternativos entre 3 y 6 veces menores que los de la hospitalización clásica.
8
I
Figura 1. Centros con asistencia a domicilio por comunidades autónomas
1.2 Revisión de la literatura científica.

Para la elaboración de este apartado se realizó una revisión exhaustiva de la literatura publicada
en los últimos 10 años en la base de datos MEDLINE (hasta abril de 2010), bajo el indizador de los
MeSH “Home Care Services-Hospital-Based”, “Home Care Services” y “Patient Discharge”, en
Embase y en la de ensayos clínicos de “The Cochrane Lybrary” con el fin de aportar una puesta al
día sobre la HaD. Se seleccionaron sólo los artículos originales o revisiones sistemáticas escritas
en inglés o en español y relacionados con la HaD basada en servicios hospitalarios. Además,
se han analizado los artículos relacionados con los estudios seleccionados y se han realizado
búsquedas adicionales a los autores de los artículos.
La última actualización de la revisión sistemática realizada por Shepperd et al.1 no encuentra
diferencias entre la hospitalización convencional y los programas de descarga temprana en
HaD. Esta revisión incluye 26 ensayos controlados y aleatorizados que consideran diversas
variables resultado como mortalidad, readmisión hospitalaria e ingresos en residencia a largo
plazo. Sin embargo, la satisfacción de los pacientes es significativamente mayor en los pacientes
en HaD. El mismo autor firma también una reciente revisión2 sobre los programas de alta
planificada observando que los planes de alta temprana personalizada para el paciente puede
tener reducciones en la estancia hospitalaria y en la tasa de readmisión hospitalaria en pacientes
ancianos con patologías médicas. Sin embargo, no existe suficiente evidencia del impacto de estos
programas en la mortalidad, otras variables de salud y los costes. Mistiaen et al.3, en su revisión
sistemática de 2007, observó una ligera evidencia de que la HaD tenía un impacto en la duración
de la estancia hospitalaria, el destino y la dependencia en el alta. Sin embargo, no se observaron
diferencias en los costes o en el estado físico y en el uso de recursos sanitarios tras el alta.
9
Introducción
La insuficiencia cardiaca es una de las patologías que puede beneficiarse de la hospitalización
domiciliaria y varios estudios han comparado sus resultados con el tratamiento habitual. Así,
Mendoza et al.4 y Tibaldi et al.5 analizaron en sendos ensayos aleatorizados la factibilidad de
HaD en las descompensaciones, observando que se mantienen los resultados (mortalidad,
morbilidad, readmisión, …) y se reducen los costes. Giordano et al.6 compararon un programa de
telemanagement a domicilio con el manejo habitual de la insuficiencia cardiaca crónica durante
un año de seguimiento en otro ensayo randomizado observando una reducción de los costes
y de las readmisiones hospitalarias. Resultados similares hallaron Ho et al.7 comparando el
programa de HaD utilizando los resultados del mismo grupo de pacientes en los seis meses
previos: se reducen los efectos adversos (especialmente la readmisión hospitalaria), la duración
de las estancias hospitalarias y los costes relacionados. Stewart et al.8, en 1999, ya observaron
que se reduce a la mitad el número de reingresos con respecto al grupo que no fue visitado en
su domicilio tras su alta hospitalaria y que estas diferencias se mantenían a los tres meses. Los
factores que predijeron el reingreso fueron el índice de Charlson, el tener soporte en el domicilio
y la estancia previa de los reingresos en los últimos 6 meses; la mortalidad no se vio afectada por
la intervención. Todos estos resultados sugieren que la HaD es una medida no farmacológica
barata que disminuye de forma importante las readmisiones por insuficiencia cardiaca.
Otra de las patologías habitualmente tratada en la hospitalización domiciliaria es el ictus. Una
revisión sistemática9, publicada en Lancet, analiza ensayos randomizados que evalúan los efectos
y costes de la descarga temprana de enfermos de ictus con la HaD considerando, como variables
resultado, éxitus y dependencia tras el periodo de seguimiento. Los pacientes en HaD tuvieron
una estancia 8 días más corta, y mostraron una mejoría significativa en las actividades de vida
diaria, la dependencia a largo plazo y la satisfacción con los servicios.
Varios trabajos analizan el impacto de la HaD en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
(EPOC) observando que es una alternativa de tratamiento válida10,11 y segura12, que mejora los
resultados clínicos13,14,15 y reduce costes13,15,16,17,. Aimonino et al.13 evaluaron las tasas de readmisión
y la mortalidad en seis meses de seguimiento en ancianos con exacerbaciones agudas de EPOC
comparando los resultados de la HaD con el tratamiento habitual mediante un ensayo aleatorizado
observando que la HaD se asociaba con la reducción de riesgo de admisión, mejor calidad de vida
y menores costes asistenciales. Pushparajah et al.14 observaron resultados similares al comparar
el programa de HaD con datos previos de los mismos pacientes antes de ser atendidos mediante
HaD: aumentaron los días sin exacerbaciones, se redujo la estancia hospitalaria y el total de los días
que el paciente estuvo en el hospital. En todos estos casos, los beneficios clínicos fueron mayores
cuanto más severo era el estadio de la patología. En España, tres estudios han analizado mediante
ensayos aleatorizados, la atención hospitalaria a domicilio en las exacerbaciones de pacientes
con EPOC. Puig-Junoy et al.17 examinaron el impacto de la HaD en los costes sanitarios directos,
comparando con la hospitalización convencional en las exacerbaciones de la EPOC: observaron
que el coste de HaD era más bajo, con una diferencia de 810 euros (95% CI, euro 418-1,169) en
el coste medio por paciente. Díaz-Lobato et al.11 también encontraron que los pacientes en HaD
requerían menos días de cuidados: 9,2 días (4 en el hospital y 5 en el domicilio) comparado con
12,2 días en la hospitalización convencional aunque no observaron diferencias en los resultados
clínicos. Hernández et al.15 tras ocho semanas de seguimiento tras la exacerbación afirman que la
HaD es una alternativa más coste-efectiva ya que, los pacientes atendidos mediante HaD realizaron
menos visitas a urgencias y mostraron mejor calidad de vida, mejor conocimiento y manejo de la
enfermedad y mayor satisfacción con el tratamiento. Además, los costes fueron también menores
para la HaD debido a la menor estancia hospitalaria. En el ámbito respiratorio, la HaD también
10
permite llevar a cabo procedimientos que habitualmente se realizan en el entorno hospitalario,
I
como la adaptación y el seguimiento a la ventilación mecánica no invasiva a domicilio, observando
resultados clínicos similares18,19 y reduciendo los costes.20.
Los estudios entre los enfermos terminales sugieren que éstos prefieren permanecer en sus
domicilios. Sin embargo, la tecnificación sanitaria, la presión familiar por el desbordamiento
emocional y el escaso soporte institucional hacen que los enfermos sean atendidos fuera del
domicilio. Hay pocos ensayos clínicos al respecto y el resultado principal evaluado -aumento de
la proporción de muertes en el domicilio- no se revela efectivo después de la intervención. Así, un
reciente ensayo clínico de Nural et al.21 no ha observado diferencias con el tratamiento habitual en
cuanto a dolor, desempeño y calidad de vida de pacientes terminales de cáncer gastrointestinal.
En los últimos años, la evaluación económica de las tecnologías e intervenciones sanitarias ha
adquirido una gran relevancia. La valoración de los beneficios clínicos en relación con los costes
de la intervención resulta fundamental para poner en contexto las distintas estrategias y para la
toma de decisiones. La HaD como alternativa asistencial requiere un exhaustivo conocimiento
de los recursos implicados y los resultados obtenidos. En los últimos años, numerosos estudios
han ido confirmando la evidencia científica de la HaD mostrándola como una alternativa coste-
efectiva. Así, Frick et al.22, observaron menores costes con la HaD respecto al manejo habitual
en pacientes ancianos con insuficiencia cardiaca o EPOC. Jester et al.23,24, realizaron un estudio
de coste-efectividad desde la perspectiva social, con pacientes que habían sido sometidos a
intervenciones de prótesis articular: observaron que la HaD es más efectiva respecto a dolor,
discapacidad y complicaciones postoperatorias con un coste menor. Un estudio microeconómico
realizado desde la perspectiva del proveedor de servicios por Kouli et al.25 también observó
menores costes en pacientes con neoplasias malignas. Resultados similares se hallaron en otros
estudios26,27,28 independientemente de la patología considerada, la intervención de HaD valorada,
el diseño o la perspectiva del estudio.
En relación a la satisfacción de los enfermos atendidos en HaD, en la literatura existen buenos
niveles de opinión a partir de encuestas de satisfacción por parte de los usuarios y aumento en
la satisfacción respecto a los cuidados recibidos1,29. Por ejemplo, Leff et al.30 observó, en ancianos
con neumonía, celulitis o exacerbaciones de insuficiencia cardiaca o EPOC, que los pacientes y
los cuidadores estaban más satisfechos con la HaD, respecto a la hospitalización convencional.
En el mismo estudio, también fue menor el estrés familiar lo que les permite afirmar que la carga
de la responsabilidad del cuidado no se traslada al entorno familiar31. Además, datos recientes
de nuestra casuística demuestran de forma significativamente estadística un elevado nivel de
satisfacción de los cuidadores respecto a los cuidados prestados por la HaD, la forma en que
fueron derivados a AP y la continuidad de los cuidados mantenida por parte del equipo de AP
posteriormente. En esta muestra, los cuidadores presentaban una satisfacción elevada con su rol
y con su nivel de preparación en el momento del alta, observándose al mes de seguimiento un
aumento significativo de la satisfacción con la preparación.
Muchos de los estudios revisados se han realizado con el modelo del Reino Unido donde
la HaD ha evolucionado a partir de las visitas a domicilio de las enfermeras y el control del
médico de cabecera, con mayor duración de los cuidados. Así, diversos autores32,33 encuentran
hasta un 47% de estancias que superan los 3 meses y estancias de al menos tres meses con una
visita casi diaria del médico de cabecera. Los procesos desarrollados en nuestro país tienen
estancias medias mucho más cortas (alrededor de 10 días), con frecuentación diaria de visitas
de enfermeras y médicos del hospital convergiendo, además, con visitas de otros profesionales
11
Introducción
como fisioterapeutas, trabajadores sociales y auxiliares de enfermería en los casos necesarios.
En nuestro medio, el 80% de la HaD desarrolla el esquema de alta temprana o descarga capaz
de proporcionar en el domicilio niveles de diagnóstico, tratamientos y cuidados similares a los
proporcionados en una sala de hospitalización. Este hecho diferencial exige un análisis más
profundo de los programas de HaD llevados a cabo en nuestro entorno.
En resumen, bajo el mismo epígrafe de los MeSH aparecen diferentes tecnologías organizativas
frente a diferentes necesidades por lo que su estructura, atención prestada, consumo de recursos
y costes son diferentes. Los estudios revisados incluyen programas muy diversos que contemplan
intervenciones, poblaciones y resultados heterogéneos lo que complica el análisis de los resultados.
Por tanto, a pesar de la evidencia científica que nos ofrece los estudios previos, se requiere un mayor
conocimiento de los programas de HaD tanto en cuanto a beneficios clínicos y variables de salud
centradas en el paciente (efectividad) como de recursos y costes relacionados con la intervención.
2. MISIÓN, VISIÓN Y VALORES
2.1 Definición de la misión.

La misión de las Unidades de Hospitalización Domiciliaria (UHD) es:
- Proporcionar en el domicilio asistencia integral y personalizada, con niveles de diagnóstico
y/o cuidados similares a los dispensados en el hospital, a pacientes susceptibles con el apoyo de
su cuidador.
- Ser el referente especializado en la atención domiciliaria para los recursos socio-sanitarios
del área de salud.
- Desarrollar enseñanza pre y postgrado a personal sanitario, realizando todas las actividades
con la máxima garantía de calidad y potenciando la investigación que ayude a la mejora de sus
resultados.
La atención en HaD se caracteriza por proporcionar cuidados especializados, definidos por su:
- Intensidad: una o más visitas diarias en el domicilio programadas y/o urgentes.
- Complejidad “propia hospitalaria” de los procedimientos diagnósticos o terapéuticos
empleados.
- Duración limitada y transitoria de la atención en el tiempo hasta cumplir el periodo de
atención hospitalaria previsto excepto en aquellos casos en los que, por el nivel de
complejidad de los cuidados, la asistencia especializada es quien los tutela como es el caso
de los programas de ventilación mecánica, gestión de enfermedades, etc.
- Requerir cercanía al hospital dentro de un radio de kilómetros determinado, para garantizar
la cobertura asistencial y ser más eficiente al evitar la dispersión geográfica.
Los pacientes atendidos en HaD se consideran ingresados en el hospital a todos los efectos,
tanto administrativos como asistenciales, incluidas las prestaciones farmacéuticas.
El papel, por tanto, de la HaD será doble:
12
- Por un lado, sustituir al hospital en sus distintas áreas asistenciales (salas de hospitalización,
I
hospital de día, consultas externas) en aquellos pacientes para quienes por su enfermedad
o el estadio evolutivo de la misma, el domicilio, en régimen de hospitalización, es la mejor
ubicación asistencial.
- Por otro, colaborar y facilitar el desarrollo de los programas de gestión de enfermedades
para el cuidado de condiciones crónicas que por su complejidad necesitan ser desarrollados
y tutelados por servicios o unidades hospitalarias específicas (programas de cuidados
paliativos, de atención geriátrica a domicilio, etc) con el objetivo fundamental de mantener
la estabilidad de aquellos pacientes difíciles de controlar por su complejidad y/o morbilidad.
2.2 Definición de la visión.

Ser una organización “excelente” en todos los sentidos, en la que los pacientes, el entorno
social y los profesionales, pacientes y entorno social se sientan satisfechos. Contribuir a que los
sistemas de salud alcancen a ser una red de atención integrada orientada al usuario, resolutiva
y eficiente.
2.3 Definición de los valores.

El paciente y cuidador son nuestro marco de referencia y actuación tanto como unidad como
para cada uno de los profesionales en el desarrollo de sus funciones y tareas.
Nuestro principal recurso son las personas que ejercen su misión de acuerdo con los siguientes
valores:
- Actitud emprendedora y afán de superación.
- Flexibilidad y adaptación a la innovación.
- Respeto mutuo, trabajo en equipo y sentido de pertenencia.
- Sentido de ética profesional.
- La “calidad total” es el instrumento adecuado para lograr resultados excelentes.
13
Introducción
BIBLIOGRAFÍA
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15
Introducción
30. Leff B, Burton L, Mader S, Naughton B, Burl J, Clark R. Satisfaction with hospital at home
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16
I
H
a
D
Capítulo 2
Coordinación:
Autores:
Bahamontes Mulió, Amparo / Valdivieso Martínez, Bernardo / Soriano Melchor, Elisa.
Cuende Garcés, Ana / Millet Sampedro, Manuel / Torres Corts, Anna.
Villegas Bruguera, Eulalia / Massa Domínguez, Beatriz / Solà Aznar, Joan.
Fernández-Miera, Manuel F. / Iglesias Gallego, Marina / Faubel Cava, Raquel.
ÍNDICE
1. ÁMBITO DE COMPETENCIA 21
1.1 La cartera de servicios 21
1.2 Modalidades asistenciales 21
1.3 Producción clínica: tipo de pacientes 22
1.4 Procedimientos diagnósticos y terapéuticos 22
1.5 Admisión y flujo de pacientes 23
2. GESTIÓN DEL PROCESO 24
2.1 Proceso asistencial 26
2.2 Proceso docente 30
2.3 Proceso investigador 31
3. GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN A PACIENTES Y FAMILIARES 33
4. MODELO DE RELACIÓN DE LA UNIDAD 36
4.1 Recursos del hospital vs. área de salud 36
4.2 Recursos de otras áreas de salud 38
ANEXOS 39
1. ÁMBITO DE COMPETENCIA
I
1.1 La cartera de servicios.

El ámbito de actuación de la HaD es muy amplio. Sin distinción de edad, sexo o procedencia
asistencial, se pueden proporcionar en el domicilio distintos tipos de atención y numerosos
procedimientos diagnósticos y terapéuticos; desarrollando en su actividad diversos esquemas
asistenciales, englobados bajo el término, quizás más aclaratorio, de “Atención Domiciliaria
basada en el Hospital”, que no hacen sino sustituir a las diversas áreas asistenciales de un
hospital, por las que el enfermo tendría que pasar si no existiera este programa.
1.2 Modalidades asistenciales.

La HaD engloba diferentes niveles o esquemas asistenciales que, aunque proporcionan
cuidados de rango hospitalario, es decir, con similar intensidad de cuidados, lo hacen sobre
pacientes en diferentes fases evolutivas de enfermedad, por lo que la duración de los cuidados y
el consumo final de recursos es distinto.
1.2.1 Esquema de hospitalización (descarga temprana o evitación de ingreso) (“Acute care,
admissions avoidance schemes o early discharge from hospital schemes”).
Es similar al realizado en una sala de hospitalización de agudos. Se atiende a pacientes en fase
aguda o subaguda a los que se les proporciona en su domicilio durante un periodo de tiempo
limitado, normalmente de días, cuidados de intensidad y complejidad propiamente hospitalarios.
Permite trasladar de forma temprana a sus hogares a pacientes agudos, crónicos reagudizados,
postquirúrgicos, traumatológicos o a enfermos en situación terminal con descompensación
de síntomas que, tras la fase diagnóstica y el control hiperagudo de la enfermedad, todavía
necesitan en su convalecencia de cuidados propios hospitalarios durante un periodo de tiempo
determinado hasta su alta definitiva. Su consecuencia es acortar y/o evitar ingresos hospitalarios.
1.2.2 Esquema de alta tecnología (“High Technology Programs o High Tech Care”).
Define a la aplicación de procedimientos terapéuticos o diagnósticos complejos (nutrición
artificial, infusión intravenosa de fármacos o hemoderivados, hemodiálisis, ventilación mecánica,
etc), hasta el momento patrimonio exclusivo del hospital, a pacientes estables en su enfermedad
pero con necesidad de estos cuidados que, al ser proporcionados en su domicilio, les permite
abandonar el hospital y mantener periodos de estabilidad clínica más largos con mejora de su
calidad de vida. El esquema asistencial desarrollado es equivalente al de un hospital de día y
se realiza en el domicilio por condiciones de inmunosupresión o discapacidad. La atención se
realiza de forma puntual o programada y periódica, por lo que exige una adecuada coordinación
con los equipos de AP para asegurar buenos resultados.
1.2.3 Función de soporte.
En este esquema asistencial se realizan en el domicilio tanto valoraciones clínicas y/o
exploraciones complementarias de rango hospitalario para la gestión de casos complejos, como
labores de coordinación con los recursos socio-sanitarios del área a petición de los equipos de AP.
En este caso el esquema emularía a la actividad desarrollada en el área de consultas.
1.2.4 HaD para centros sociosanitarios.
21
En el anexo I se muestra detalladamente este esquema asistencial presente en algunas de las
UHD en España.
1.3 Producción clínica: tipo de pacientes.

La casuística que se puede atender es muy amplia ya que es posible completar el proceso
clínico-asistencial de muchas enfermedades en el domicilio en régimen de hospitalización. Los
grupos más frecuentemente atendidos actualmente en esta alternativa asistencial son:
Patología quirúrgica:
- Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA)
- Cirugía de alta precoz
- Cirugía complicada
- Cirugía de trasplante
Patología médica:
- Aguda
- Crónica reagudizada o descompensada
Cuidados paliativos
Salud mental
Otras
1.4 Procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

Gracias al avance de la medicina y la tecnología, hoy en día se pueden realizar en el domicilio
una importante cantidad de procedimientos diagnósticos y terapéuticos que hasta hace poco se
realizaban exclusivamente en el hospital.
La siguiente tabla describe los procedimientos que es posible realizar en el domicilio en
régimen de hospitalización:
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Laboratorio:
- Hematología y bioquímica*
- Gasometrías*
- Hormonas y Medicina Nuclear
* Con posibilidad de realizarla mediante autoanalizadores de química seca en el domicilio.
Biopatología:
- Hemocultivos
- Urinocultivos
- Coprocultivos
- Muestra de tracto faringo-amigdalino
- Muestra de tracto respiratorio inferior
- Muestras de líquidos orgánicos: peritoneal, pleural, cefalorraquídeo, articular
- Catéteres y drenajes
- Piel y tejidos blandos
22
I
Otras técnicas diagnósticas:
- Electrocardiografía**
- Pulsioximetría**
- Electrodos transcutáneos para cuantificar pO2 y pCO2
- Sistemas de monitorización invasivos**
- Sistemas de monitorización no invasivos**
- Pulsioximetría nocturna de SaO2**
- Poligrafía respiratoria**
- Polisomnografía completa**
- Espirometrías**
** Con posibilidad de transmisión transtelefónica desde el punto de cuidados e interpretación a distancia.
PROCEDIMIENTOS TERAPEÚTICOS
- Oxigenoterapia
- Aerosolterapia
- Ventilación mecánica
- Infusión subcutánea (SC) de fármacos
- Infusión intravenosa (EV) de fármacos
- Antibióticos
- Drogas vasoactivas
- Prostaglandinas
- Fluidoterapia EV
- Nutrición artificial: enteral y parenteral
- Transfusiones de sangre y hemoderivados
- Sangrías
- Quimioterapia
- Paracentesis
- Artrocentesis
- Curas complejas
- Rehabilitación
- Etc.
1.5 Admisión y flujo de pacientes.

1.5.1 Criterios de ingreso:
- Voluntariedad del paciente y cuidador.
- Sociales: existencia de un cuidador principal y de un teléfono accesible.
- Geográficos: domicilio ubicado dentro de una isocrona de tiempo, es decir, a una distancia
que permita un desplazamiento no superior a 30 minutos desde la ubicación de la UHD,
para garantizar la accesibilidad y respuesta de atención adecuada.
1.5.2 Modo de inclusion de pacientes:
Cualquier facultativo del área de salud, tanto de AP como de atención especializada, puede
solicitar la valoración e ingreso del paciente en la UHD. En función del “área asistencial” origen
de la propuesta, el procedimiento a seguir será el siguiente:
23
a) Área de hospitalización:
- El facultativo responsable del paciente cumplimenta y remite una hoja de solicitud de
interconsulta a la UHD. Es recomendable, realizar la propuesta con 48 horas de antelación
para planificar el alta hospitalaria.
- En la solicitud se deberán hacer constar los siguientes datos: a) del paciente (nombre,
domicilio, historia clínica, ubicación y teléfono); b) del facultativo que realiza la propuesta
(nombre, servicio o especialidad); c) motivo de la propuesta (diagnósticos y necesidad de
cuidados), y d) fecha de solicitud de la propuesta.
b) Área ambulatoria de atención especializada:
- Se seguirá el mismo procedimiento que en el área de hospitalización.
c) Área de urgencias hospitalarias:
- El médico responsable de la atención en urgencias/observación contactará telefónicamente
con la UHD:
d) AP:
- El médico de AP contactará telefónicamente con la UHD (supervisora o cualquiera de los
facultativos).
- En la solicitud se deberán hacer constar los siguientes datos: a) del paciente (nombre,
domicilio, y teléfono); b) del facultativo que realiza la propuesta (nombre y centro de salud
o consultorio); c) motivo de la propuesta (diagnósticos y necesidad de cuidados), y d) fecha
de solicitud de la propuesta.
A partir de la recepción de la propuesta de ingreso, bien la supervisora o bien el coordinador
médico de la UHD contactan telefónicamente con los responsables de la propuesta con el objeto
de fijar la fecha de la valoración integral con la mayor celeridad posible, tanto en el hospital como
en el propio domicilio en los casos necesarios.
2. GESTIÓN DEL PROCESO

La gestión por procesos constituye un elemento clave para la mejora del funcionamiento de
cualquier organización. Esta realidad es especialmente patente en la atención especializada, en
donde coexisten una gran diversidad de procesos asistenciales y no asistenciales, algunos de ellos
de una gran complejidad, que se interrelacionan entre sí y deben estar perfectamente sincronizados.
La organización sanitaria debe ser entendida como un conjunto de procesos que producen
resultados de valor para los agentes de interés, en vez de como un conjunto de funciones
separadas entre sí que intentan optimizar sus resultados sin tener en cuenta los objetivos finales
de la organización y del sistema.
La documentación de los procesos incluye la identificación de responsables, el diagrama de
flujo y las fases en que se desarrolla, descripción de las tareas e indicadores de control. Además
de disponer de todos los procesos documentados, éstos deben acompañarse de las instrucciones
de trabajo que se consideren oportunas para la correcta prestación de los servicios que se ofrecen.
Documentar e implantar la gestión de los procesos en las UHD es clave para garantizar una
atención de calidad, segura y apropiada.
24
El formulario siguiente es un ejemplo de la documentación del proceso de HaD.
I
ȱȱȱȱX X

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ȱȱȱȱ
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XȱȱXȱȱȱ

X
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Aȱȱȱȱȱ
Aȱȱȱ
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Aȱȱȱ
ȱȱȱ

En la arquitectura de procesos de una UHD (figura 2) se deben recoger todas las actividades que se
llevan a cabo y que son necesarias para asegurar de forma eficiente la atención a domicilio en régimen
de hospitalización. Los procesos asistenciales clave de las UHD son: 1) proceso de gestión, valoración
y admisión; 2) proceso intervención social; 3) proceso atención programada en los diferentes esquemas
desarrollados-hospitalización, consultas externas, hospital de día y gestión de enfermedades; 4) proceso
de atención urgente; 5) proceso de preparación de material y fármacos, y 6) proceso de alta y derivación.
MAPA DE PROCESOS.
Unidad de Hospitalizacion a Domicilio
Planificación Relaciones con los Normalización del

Sistema de Gestión
Estratégica clientes Sistema de Calidad
Investigación
Hospitalización
Proceso Asistencial
A. Primaria
Unidad Médica de
Corta Estancia
Sala de Atención urgente
Urgencias Hospitalización Urgencias

Gestión, Valoración y Admisión
C. Externas Gestión de
Alta y derivación
enfermedades C. Externas
C. Especialidades
Consulta Externa
C. Especialidades
Hospital de Dia
UCSI Hospital de Día Hospital de Día

Preparación de
material y fármacos
C. Sociosanitarios Intervención social
Otras UHDs
Otras UHDs
Pruebas Planificación y
diagnósticas dispensación de
A. Primaria C. Sociosanitarios
y terapeúticas Farmacia
Docencia
Atención e Información al Paciente
Archivo de Historias
Ingeniería Sistemas Informáticos Aprovisionamiento Esterilización Nutrición y Dietética
Clínicas
Vigilancia Limpieza Servicios Funeraria Transporte sanitario Personal
Figura 2. Mapa de procesos de una Unidad de Hospitalización Domiciliaria
25
2.1 Proceso asistencial.
La cobertura asistencial de una UHD debe ser de 24 h, de lunes a domingo. En los casos en que
la atención urgente no pueda garantizarse durante las 24 h por la propia Unidad, se deben establecer
procedimientos de respuesta específicos a través de la coordinación con otros recursos, como el Centro
Coordinador de Urgencias u otros disponibles en la red asistencial en la que la UHD esté integrada.
2.1.1 Actividad programada.
Los procesos incluidos en la asistencia programada de la UHD son los siguientes:
- Gestión, valoración y admisión de propuestas:
Definición funcional: conjunto de actividades llevadas a cabo por el equipo multidisciplinar
de la UHD que incluyen: 1) recepción y gestión de la propuesta de ingreso del paciente;
2) programación de la fecha de valoración; 3) información sobre la unidad; 4) valoración y
comprobación de cumplimiento de los criterios de ingreso; 5) cumplimentación del ingreso;
6) revisión del tratamiento; 7) coordinación con otros servicios; 8) dotación de medicación
y material sanitario; 9) inclusión en la aplicación informática con asignación a un equipo
asistencial, y 10) información al equipo de la UHD del ingreso del paciente.
isión: comprobar los criterios de ingreso, facilitar los posteriores cuidados y asegurar, en los
M
casos necesarios, el traslado al domicilio.
bjetivos: llevar a cabo la valoración de los pacientes remitidos a HaD para proceder a su
O
ingreso, asignación a un equipo asistencial e información al equipo.
Descripción: las valoraciones de pacientes se llevarán a cabo a petición tanto de los facultativos
especialistas de las distintas áreas asistenciales del hospital como de los médicos de cabecera
de los equipos de AP. Por ello, se realizarán en distintos ámbitos: hospital, residencia asistida
o domicilio del paciente.
I ncluye la valoración integral (clínica, funcional, mental y social) de los pacientes, comprobando
si cumplen criterios de ingreso en HaD, y la elaboración de un plan de cuidados y tratamiento.
Será realizada por un médico, una enfermera y una trabajadora social.
- Valoraciones hospitalarias:
ras recibir la propuesta de ingreso de un paciente en la UHD (hoja de interconsulta), se
T
contacta con la supervisora de la sala y el médico responsable del paciente para, tras conocer
la fecha prevista de alta hospitalaria, programar la valoración del paciente a primera hora
de la mañana por el médico y la enfermera de la UHD y, si cumple los criterios de ingreso,
proceder al mismo y coordinar el traslado del paciente al domicilio.
i en el momento de la valoración hospitalaria se detecta un posible problema social o de sobrecarga
S
familiar, se contacta con la trabajadora social para que realice la valoración social del caso.
En el caso de rechazo del ingreso en la unidad, se hace constar cual ha sido el motivo de éste.
- Valoraciones domiciliarias:
e realiza la valoración integral del paciente en su domicilio por el equipo de HaD a petición
S
habitualmente de su médico de cabecera u otro recurso del área (consultas externas, hospital
de día, otras UHDs) tras contacto telefónico de la Unidad con el paciente y/o cuidador para
concertar la fecha de la valoración en el domicilio.
26
e procede a cumplimentar el ingreso en la unidad y se contacta con el equipo de AP para
S
I
comunicarles que el enfermo permanece en su domicilio bajo el régimen de HaD. En aquellas
unidades en las que sea el servicio de urgencias hospitalarias o extrahospitalarias el encargado
de dar cobertura al paciente en los horarios que no cubra la UHD, deberá remitirse un informe
del episodio a los citados servicios.
- Intervención social:
efinición funcional: conjunto de actividades que incluyen: 1) la valoración social; 2) la
D
información, orientación y asesoramiento a los pacientes/cuidadores/familiares de los
recursos sociales existentes y de la tramitación de los mismos, así como de las ayudas técnicas.
isión: proporcionar en el domicilio atención social integral y personalizada al paciente ingresado
M
en la UHD, cuyo riesgo y/o problema social sea susceptible de la intervención del trabajador social.
bjetivos: aportar al equipo de la UHD los factores sociales que intervienen en las situaciones
O
salud/enfermedad, proporcionar a los pacientes y sus familiares el apoyo social necesario para
que puedan afrontar los cambios que la enfermedad les ocasione, contribuir a la recuperación
de la calidad de vida del paciente/familia y asegurar la continuidad de la asistencia socio-
sanitaria al alta hospitalaria.
- Esquema de hospitalización o “descarga temprana”:
de la UHD que incluyen: 1) reunión de equipo; 2) asistencia integral mediante visitas al
domicilio; 3) valoración integral; 4) elaboración de un plan individualizado de cuidados
y tratamiento; 5) dotación de medicación y material sanitario; 6) coordinación con otros
profesionales, servicios y especialidades del hospital, y 7) valoración prealta.
isión: asegurar durante un período de tiempo limitado, normalmente de días, la asistencia
M
y los cuidados de intensidad y complejidad propiamente hospitalarios a aquellos pacientes
agudos, crónicos reagudizados, posquirúrgicos, traumatológicos o en situación terminal con
descompensación de síntomas que, tras la fase diagnóstica y el control inicial de la enfermedad,
todavía necesitan cuidados propios de hospital durante un periodo determinado hasta conseguir
los objetivos terapéuticos planteados: mejoría clínica o estabilización de la enfermedad y, en los
pacientes terminales, ayudar a lograr una muerte digna en el domicilio.
bjetivos: conseguir los objetivos terapéuticos en el menor tiempo posible, con el menor
O
número de complicaciones y con la mejor utilización de los recursos disponibles.
- Esquema de hospital de día:
efinición funcional: conjunto de actividades llevadas a cabo por el equipo multidisciplinar de
D
la UHD a pacientes estables en su enfermedad que precisan de la aplicación de procedimientos
diagnósticos y terapéuticos complejos en el domicilio, con una duración aproximada de la
atención de 2-3 días, que incluye: 1) reunión de equipo; 2) valoración; 3) visita en el domicilio;
4) realización de procedimientos complejos; 5) ajuste de tratamiento y plan de cuidados; 6)
programación, y 7) valoración de criterios de alta y derivación.
isión: asegurar la atención puntual en el domicilio a pacientes estables en su enfermedad
M
pero que precisan de la aplicación de procedimientos terapéuticos o diagnósticos complejos
(administración de hemoderivados, nutrición artificial, infusión EV de antibióticos,
quimioterapia, etc.) por condiciones de inmunodepresión o discapacidad.
27
bjetivos: aplicar procedimientos diagnósticos o terapéuticos complejos en el domicilio
O
a pacientes estables pero con necesidad de estos cuidados para mantener períodos de
estabilidad clínica prolongados y mejorar su calidad de vida.
- Esquema de consultas externas:
de la UHD a pacientes estables en su enfermedad que precisan de valoración clínica y/o
analítica, con una duración aproximada de la atención de 1-2 días, que incluye: 1) reunión
de equipo; 2) visita en el domicilio; 3) realización de procedimientos si precisa; 4) ajuste de
tratamiento y plan de cuidados, y 5) valoración de criterios de alta y derivación.
isión: asegurar la atención puntual en el domicilio a pacientes estables en su enfermedad
M
que precisan de valoraciones clínicas y/o procedimientos diagnósticos/terapéuticos simples
(habitualmente para la gestión de casos complejos) así como de labores de coordinación con
otros recursos sociosanitarios del área.
bjetivos: proporcionar soporte y apoyo a AP para la gestión de casos complejos y
O
coordinación con los recursos sociosanitarios del área.
- Esquema de gestión de enfermedades:
Definición funcional: conjunto de actividades llevadas a cabo por los profesionales de una
red integrada de atención que incluye: 1) comprobar los criterios de inclusión; 2) información
al paciente/cuidadores sobre el programa; 3) realizar valoración inicial; 4) elaboración de un
plan individualizado de tratamiento y cuidados; 5) derivación a la gestora de casos; 6) registro
del paciente; 7) seguimiento programado mediante atención telefónica, telemonitorización,
televisita, actividades de feed-back y plan de visitas domiciliarias; 8) información y apoyo al
cuidador principal; 9) evaluación periódica para el ajuste del tratamiento y plan de cuidados;
10) atención de la demanda urgente en los casos necesarios; 11) dotación de medicación y
material sanitario, y 12) la coordinación con otros niveles asistenciales sanitarios y sociales.
isión: prestar atención integral a pacientes afectos de enfermedades crónicas y en situación
M
terminal que precisan de un control especializado por su complejidad terapéutica o psico-
social, continuado en el tiempo, que realiza la enfermera gestora de casos, con el fin de
asegurar la cobertura de las necesidades del paciente y cuidador y la coordinación de los
servicios socio-sanitarios.
bjetivos: proporcionar atención activa, continuada e integral a los pacientes y cuidadores, mejorar la
O
calidad de vida, bienestar y el control de síntomas con la detección precoz de las descompensaciones,
proporcionar apoyo emocional y comunicación al paciente y su cuidador, potenciar las medidas de
prevención, educación sanitaria y el autocuidado, garantizar una muerte digna, si ocurre y coordinar
los diversos recursos implicados en la atención con una utilización eficiente de los mismos.
- Alta y derivación:
de la UHD, cuando el paciente cumple criterios de alta y derivación, que incluyen: 1) visita
de alta; 2) confirmación del alta en la reunión de equipo; 3) derivación y coordinación con
otros niveles asistenciales (AP, hospital de media-larga estancia, residencia asistida, otra
UHD, hospital de agudos); 4) traslado del paciente en los casos necesarios; 5) proceder al alta
administrativa, y 6) remitir la historia clínica a archivos.
28
isión: asegurar la cobertura de las necesidades y la continuidad asistencial de los pacientes
M
I
que cumplen criterios de alta/derivación por cualquier circunstancia, garantizando un uso
eficiente de los recursos.
bjetivo: ubicar al paciente en el lugar terapéutico más adecuado y garantizar la continuidad
O
asistencial.
Descripción: tras el ingreso del paciente en la Unidad y la estabilización y/o mejoría de su
proceso se evalúa su situación y el logro de los objetivos planteados con el fin de asegurar que
el enfermo está en condiciones de ser alta de la Unidad.
demás del habitual informe clínico de alta se considera de enorme importancia, siempre que
A
sea posible, contactar con el equipo de AP por vía telefónica, fax o personalmente en el centro
de Salud o mediante visita conjunta en el domicilio del paciente.
uando se trate de pacientes terminales, quirúrgicos complejos, pacientes con elevado grado
C
de dependencia para las actividades básicas de la vida diaria, que permanecen encamados en
su domicilio o que precisan una continuidad de sus cuidados se adjunta al informe médico
un informe de continuidad de cuidados de enfermería y, si fuera preciso, se realiza una visita
conjunta con el profesional de enfermería.
i la trabajadora social ha realizado determinadas gestiones sociales durante el ingreso del
S
enfermo en la Unidad, contacta con los servicios sociales comunitarios en el momento del
alta para llevar a cabo un relevo socio-sanitario que garantice la continuidad de su asistencia.
- Prescripción de tratamiento y preparación de material:
efinición funcional del proceso: conjunto de actividades llevadas a cabo por médicos,
D
enfermeras y auxiliares de enfermería de la UHD que incluyen: 1) prescripción de tratamiento
médico; 2) solicitud de material fungible y fármacos; 3) preparación; 4) distribución, y 5) entrega
al paciente.
isión: asegurar la provisión del material necesario para los procedimientos terapéuticos
M
y diagnósticos que se realizan en el domicilio, los fármacos necesarios para el tratamiento
de las enfermedades, y controlar las entradas y salidas del almacén, todo ello realizado con
celeridad y sin errores.
bjetivo: disponer del material y medicación necesaria en el domicilio durante todo el
O
proceso asistencial en HaD.
2.1.2 Actividad urgente:
La asistencia urgente se debe garantizar por la UHD de forma directa o a través de la coordinación
de otros recursos pertenecientes a la red. Para ello se debe proporcionar a los pacientes y cuidadores
una hoja informativa de contacto telefónico (mediante teléfono móvil y/o central de mensajería)
para facilitar las consultas urgentes y, según la demanda, la visita urgente por enfermera y/o
médico de guardia de presencia física.
En la mayoría de las UHD existentes el servicio de urgencias extrahospitalarias u hospitalario
garantiza la asistencia urgente nocturna desde las 22 h a las 8 h del día siguiente. Para ello se establecen
procedimientos de coordinación que garanticen la información actualizada de los pacientes incluidos
en la UHD y de las urgencias atendidas por los recursos implicados en las incidencias nocturnas de
la guardia, buscando en todo momento una adecuada respuesta y una continuidad de la asistencia.
29
efinición funcional: conjunto de actividades encaminadas a prestar atención urgente a los
D
pacientes ingresados en la UHD que incluye: 1) recepción de la llamada urgente por parte de la
enfermería; 2) identificación del paciente que solicita la atención urgente; 3) triaje, y 4) pauta de
actuación en función del nivel de la urgencia detectada.
isión: prestar asistencia urgente a los pacientes ingresados en la UHD, en cualquier esquema
M
asistencial, mediante herramientas de evaluación que permitan adecuar la respuesta urgente.
Objetivos: asegurar una respuesta y atención urgente eficaz.
Descripción: en relación a la asistencia urgente, un médico y una enfermera de guardia deben
garantizar la respuesta. Es la enfermera la que atiende en primera instancia la demanda
urgente generada, desplazándose al domicilio en caso necesario. En un segundo nivel, el
médico actúa a demanda de la enfermera, resolviendo telefónicamente o mediante presencia
física los problemas planteados en la guardia. En caso de precisar el paciente reingreso
hospitalario por descompensación clínica, se procede a contactar con el servicio de urgencias
del hospital para comentar el caso y proporcionar la historia clínica del paciente.
2.2 Proceso docente.

El título VI de la Ley General de Sanidad (14/86, de 25 de abril) dispone que toda estructura
asistencial del sistema sanitario debe estar en disposición de ser utilizada para la docencia
pregraduada, postgraduada y continuada de los profesionales. Es función de los profesionales de una
UHD la participación activa en los programas docentes y de investigación. Un ejemplo de la cartera
de servicios docente de una UHD podría ser el siguiente: (Hospital La Fe de Valencia, ver anexo II).
2.2.1 Docencia pregrado.
Rotación de estudiantes de medicina y enfermería en período de formación pregrado.
Rotatorio donde se forma a los estudiantes de enfermería en el rol de la HaD en el área de salud,
su organización, funcionamiento,… Por otro lado, formación en el manejo de los cuidados a
pacientes en esta alternativa asistencial, adiestramiento en la técnicas y procedimientos propios
de cada estamento incluidos en la cartera de servicios.
2.2.2 Docencia postgrado.
Participación en la docencia postgrado del programa MIR con rotación por la UHD durante
un período de dos meses de Médicos Internos Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria y,
de forma voluntaria y durante un mes, de Médicos Internos Residentes (MIR) de medicina interna
y neumología, quienes participan activamente en la actividad asistencial, docente (sesiones) e
investigadora (trabajos de investigación) de la UHD, estando la Unidad abierta a la rotación de
MIR de otras especialidades y de otras comunidades, a través de la Unidad Docente del Hospital.
La guía docente de la UHD se muestra en el Anexo 2.
2.2.3 Formación postgrado.
- Participación en programas de formación continuada del hospital. El personal de la UHD
debe participar de forma activa en la actividad docente general del hospital tanto en
sesiones hospitalarias como en cursos o jornadas organizadas por el hospital así como en la
elaboración y participación activa en cursos ofertados al área de salud sobre HaD y cuidados
paliativos.
30
- Participación en programas de formación continuada.
I
- Rotación de médicos y enfermeras integrantes de nuevos equipos de HaD.
- Rotación de médicos y enfermeras de equipos de AP del área de salud.
- Participación en la organización y realización de cursos y másteres relacionados con la
disciplina de HaD y patología relacionada.
2.2.4 Sesiones de servicio.
Es muy importante la formación del personal de nueva incorporación al trabajo en la Unidad
(programa de acogida) así como la elaboración de un programa anual de formación continuada
relacionado con la cartera de servicios de la Unidad, su estrategia y las necesidades detectadas
entre los diferentes profesionales a partir de la realización de una encuesta dirigida.
Durante el programa anual de formación es aconsejable realizar:
- Sesiones clínicas interdisciplinares, llevadas a cabo tanto por los profesionales de la Unidad
como por personal del hospital, invitados de otros centros o profesionales de los recursos
sociosanitarios con los que exista coordinación en el desempeño de las actividades propias
de la HaD, con el objetivo de actualización de conocimientos, presentación de casos clínicos,
revisiones bibliográficas, etc.
- Sesiones teóricas y talleres para personal de enfermería de la UHD sobre educación sanitaria,
fisioterapia respiratoria, taller de la muerte, etc.
2.3 Proceso investigador.

El título VI de la Ley General de Sanidad (14/86, de 25 de abril) establece que la actividad
investigadora tendrá que ser fomentada en todo sistema sanitario como elemento fundamental
para el progreso del mismo. La investigación en medicina y ciencias de la salud tendrá que
desarrollarse según las políticas nacionales de investigación y salud, debiendo considerarse la
realidad socio-sanitaria y la evaluación rigurosa de la eficacia y efectividad de las intervenciones.
La evaluación continua del propio trabajo con el objeto de mejorar de forma continua es uno
de los valores en los que se apoya la política de calidad de la Unidad y es necesario para saber si
lo que hacemos es eficiente.
Con el objeto de impulsar la investigación en las UHDs, éstas deben definir los objetivos
estratégicos de la misma, mapa de investigación e identificar fuentes de financiación y foros de
interés.
2.3.1 Líneas de investigación prioritarias.
Las UHDs deben desarrollar de forma progresiva estudios de investigación de tipo clínico,
epidemiológico y social sobre temas relacionados con la atención especializada a los pacientes
atendidos en HaD. Dichos estudios deberán ajustarse a la normativa vigente al respecto y
realizarse en coordinación con otros elementos del Sistema de Salud. La investigación se debería
centrar de forma prioritaria en las siguientes áreas con el objeto de alinear la investigación con la
actividad realizada y garantizar así la mejora continua:
- Estudio de las patologías más frecuentemente atendidas en HaD y los posibles beneficios de
la utilización de esta alternativa frente a la hospitalización clásica.
31
- Actividades asistenciales, procedimientos y técnicas innovadoras e investigaciones
desarrolladas en HaD en el mundo.
- Análisis de la actividad desarrollada, de los costes, etc. en la Unidad.
- Identificación de variables relacionadas con el consumo de recursos en HaD. Desarrollo de
un sistema de clasificación de pacientes.
- Identificación de variables relacionadas con los efectos adversos en HaD (reingresos y
mortalidad).
- Estudios sobre el cuidador.
- Estudios sobre satisfacción y calidad.
- Aplicación de las Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC) al sector sanitario, en
concreto centrados en:
- El desarrollo de historiales clínicos multiplataforma que permitan la movilidad de la
información y su fácil uso en el punto de cuidados.
- El desarrollo de los cuidados a distancia síncronos y asíncronos, en sus formatos de
teleconsulta, televisiva y monitorización.
- La aplicación de estándares de práctica clínica, basados en la mejor evidencia disponible
en formato de planes de cuidados y/o vías clínicas de fácil e intuitivo uso.
- El desarrollo de inteligencia artificial que permita mejorar la toma de decisiones.
- El desarrollo de plataforma Push and Pull que permitan la gestión integral de los procesos
a través de la conexión y comunicación de los distintos agentes implicados en la atención.
2.3.2 Fuentes de financiación.
El desarrollo de la investigación y/o de los productos desarrollados, así como su implantación
inicial, se debe pretender que sean en su mayor parte autofinanciadas por lo que se deben
identificar y buscar las posibles fuentes de financiación, en coordinación con la Fundación para
la Investigación del Hospital en caso de existir para buscar sinergias. Algunas de las vías de
financiación son:
- Proyectos de investigación financiados por la ayuda del Fondo de Investigación Sanitaria
(FIS) tanto a nivel del estado español como de las Comunidades Autónomas.
- Programas internacionales de cooperación científica, con especial referencia al Programa
Marco de I+D de la Unión Europea.
- Becas del Ministerio de Ciencia y Tecnología.
- Becas y premios de fundaciones y entidades privadas (Beca para Investigación de la
Fundación MAFRE-Medicina, Premio Fundación Grühnental a la “Investigación en dolor”,
Premios Alberto Sols de la Comunidad Valenciana, Becas de la Fundación Envejecimiento y
Salud, Premio Nutricia, Premio Beltrán Báguena, etc.).
2.3.3 Foros nacionales e internacionales.
Participación en las sociedades autonómicas y nacional de HaD, así como en congresos como
el congreso nacional de HaD, congreso nacional de geriatría y gerontología, congreso europeo
32
de gerontología, congreso de la asociación europea de cuidados paliativos, congreso nacional
I
de la sociedad española de medicina interna, congreso de la sociedad española de medicina
familiar y comunitaria, conferencia internacional de Alzheimer y Parkinson, congreso europeo
de microbiología clínica y enfermedades infecciosas, congreso de la sociedad española del dolor,
congreso de la sociedad europea de oncología médica, etc.
3. GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN A PACIENTES Y FAMILIARES

Los pacientes usuarios de la HaD recibirán información detallada sobre el funcionamiento de
la misma al inicio del proceso, es decir, durante la valoración, bien en la sala de hospitalización o
en el propio domicilio del paciente. Los profesionales que llevan a cabo la valoración explicarán
en qué consiste la atención que el paciente va a recibir, horario de visitas, profesionales que
le visitarán, previsión de días de estancia, forma de tomar contacto ante urgencias, dudas
o comentarios. Tras asegurarse de que se ha entendido bien, esta información se apoya con
documentación escrita para su refuerzo en casa.
Por la tarde, si el paciente procede de una sala de hospitalización, una enfermera de la unidad
contacta telefónicamente con el paciente con el fin de corroborar que no existe ninguna duda
y tener un primer contacto, asegurándose de que todo va bien. Al día siguiente, en la visita al
domicilio, médico y enfermera se presentan y refuerzan de nuevo la información.
El médico responsable del paciente informará, durante todo el proceso de atención, al
paciente y a los familiares/acompañantes autorizados, de modo adecuado a sus posibilidades de
comprensión, sobre su estado, evolución prevista, duración estimada aproximada del proceso,
actividad que puede desarrollar, medicación que se le va a administrar, las pruebas diagnósticas
que le van a realizar, tipo de alimentación y otros aspectos informativos básicos. Así mismo, le
ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.
La enfermera le impartirá los consejos higiénico/dietéticos pertinentes y si precisa aparataje
(aerosolterapia, aparatos de oxígeno o aspiración, etc.) se detectarán las necesidades de
aprendizaje y se enseñará, al paciente y cuidador, el correcto funcionamiento de los mismos.
Después de la reunión de equipo, si hay cambios en el tratamiento o se requiere que el paciente
guarde ayunas para la siguiente visita se contacta telefónicamente con él. La fecha prevista de
alta de la Unidad se avisa con dos o tres días de antelación.
Al iniciar el proceso de alta, se informará al paciente de la estabilidad/resolución de su
proceso patológico, así como de la posible alta en 24 horas y de su derivación a su equipo de AP.
Se le entregará información/documentación escrita: informe de alta e informe de continuidad de
cuidados y recomendaciones, si procede.
A continuación, se adjuntan algunos ejemplos de fichas de técnicas donde queda reflejado la
gestión de la información en una UHD.
33

34
I

35
4. MODELO DE RELACIÓN DE LA UNIDAD
El funcionamiento básico de la Unidad respeta el siguiente modelo de relación: la UHD oferta
sus servicios sanitarios al hospital para la asistencia de determinados pacientes que éste, en
cualquier caso, debe atender. Para ello, en ocasiones, la UHD solicitará del hospital la prestación
de ciertos servicios asistenciales que la UHD no dispone y que precisa para la adecuada realización
de sus tareas asistenciales y de gestión interna.
Para todos aquellos aspectos que afecten a las competencias directas del coordinador de la
UHD, comité de dirección de la Unidad o al acuerdo de gestión, la interlocución se establecerá en
primera instancia con el responsable del equipo directivo de referencia.
De acuerdo con las funciones que se establecen, la dirección de la Unidad es autónoma para
la toma de decisiones que tengan como ámbito exclusivo de aplicación la gestión operativa
interna de los recursos y funcionamiento del Unidad. Este nivel de autonomía excluye cualquier
autorización previa de los órganos de dirección de la organización de pertenencia, con las únicas
limitaciones de:
- Que altere la normativa legal o de desarrollo reglamentario vigente y de aplicación actual
al hospital.
- Que produzca, directa o indirectamente, cambios en la organización y/o en el funcionamiento
de otras áreas/servicios o unidades del hospital.
- Cualquier decisión que afecte a la Unidad, pero que requiera modificaciones en el
funcionamiento y/o en la organización de otras unidades, servicios o estructuras del hospital
es de la exclusiva competencia de la dirección del área de salud.
4.1 Recursos del hospital vs. área de salud.

La relación de la Unidad con otros servicios/áreas o unidades del hospital se establece en 3
categorías:
4.1.1 Servicios con funciones de apoyo y soporte para la UHD: son, además de los servicios
tradicionales no clínicos del área de salud (hostelería, compras, UDCA, informática, etc.), aquellos
otros de carácter clínico a los que la Unidad solicita algún tipo de servicio para la atención de sus
pacientes. La relación del Unidad con todos ellos está sujeta a la normativa general del hospital y,
secundariamente, a las propias normas de la Unidad. Destacables por su importancia son:
- Unidad de admisión clínica y documentación: el funcionamiento de la Unidad, como cualquier
otra, obliga a establecer normas y procedimientos necesarios para la gestión administrativa de
estos pacientes. Debe establecerse para el paciente en HaD una categoría administrativa distinta
al paciente ingresado, que lo diferencie del paciente localizado en el área de hospitalización.
Todo con el objetivo de mejorar la información estratégica disponible.
- Unidad de gestión integral de calidad: resulta fundamental también esta alianza, dado
el papel activo que la Unidad de gestión integral de calidad deberá desempeñar a fin de
garantizar que nuestras iniciativas de mejora estén en línea con la estrategia y la política de
calidad del hospital.
- Equipos sociales de base: con el objetivo de proporcionar, en los casos requeridos, el
programa de ayuda a domicilio o teleasistencia que cubran las necesidades de “ayuda
básica” para que el paciente y familia queden en las mejores condiciones posibles al alta,
36
para prevenir desbordamientos familiares e institucionalizaciones a largo plazo. Así mismo,
I
se ejerce una función de coordinación con asociaciones de voluntarios con el fin de reforzar
la “ayuda informal”.
- Servicios del área de diagnóstico y medicamento: la atención en el domicilio de pacientes,
junto al carácter agudo de los pacientes ingresados en esa unidad, obliga a que los servicios
de apoyo en el diagnóstico otorguen una prioridad de atención con el objetivo de garantizar
cuidados de rango hospitalario en el domicilio de los pacientes.
4.1.2 Servicios proveedores vs. clientes internos de la Unidad: son otros centros, que solicitan
la colaboración de la Unidad para la asistencia a sus pacientes. La relación de la Unidad con todos
ellos está sujeta a la normativa general del hospital y, secundariamente, a las propias normas de
la Unidad.
La cartera de servicios a implantar se consensuará con cada uno de los servicios implicados.
Se asegurará la participación de especialistas en grado de consultores a fin de asegurar la
calidad en los cuidados, tanto con vistas al ingreso como al alta hospitalaria definitiva. Se
procederá igualmente a establecer relaciones con aquellos servicios cuyas patologías representen
las principales fuentes de ingreso de la unidad, a fin de crear guías de actuación clínica y
normalización de las tareas asistenciales.
4.1.3 Servicios, secciones o unidades funcionales asociadas con la HaD del área de salud: son
aquellos servicios proveedores que comparten y colaboran de forma decisiva en las tareas de la
Unidad, conservando sin embargo su propia identidad y dependencia directa actual. El correcto
funcionamiento de la Unidad va a depender en gran medida de esta coordinación. Su nivel de
participación en los órganos de gobierno y participación de la Unidad, así como en la toma de
decisiones deberá ser contemplado específicamente. Destacables por su importancia son:
- Unidad médica de corta estancia: con el fin de asegurar los objetivos de estancia máxima
propuestos y facilitar el regreso temprano al domicilio de pacientes con condición crónica
avanzada y/o terminales, resulta fundamental la existencia de una interrelación fluida con
esta unidad, facilitando la salida hospitalaria de determinados pacientes y asegurándose la
continuidad asistencial en el domicilio. Para ello se consensuarán los criterios de ingreso y
se priorizará la asignación de camas de HaD.
- Urgencias y observación: con el fin de asegurar los objetivos de estancia máxima propuestos
de 24 horas, resulta fundamental la existencia de una interrelación fluida con esta unidad,
facilitando la salida hospitalaria de determinados pacientes y asegurándose la continuidad
asistencial en el domicilio. Para ello se consensuarán los criterios de ingreso y se priorizará
la asignación de camas de HaD.
- Equipos de AP: con el fin de asegurar los objetivos de continuidad asistencial y de impulsar
el programa de atención resulta fundamental la existencia de una interrelación fluida con
estos equipos, facilitando el flujo adecuado de los pacientes en ambas direcciones.
- Centro coordinador de urgencias y emergencias: con el objetivo de asegurar la adecuada
respuesta a la emergencia y urgencia en nuestros pacientes atendido en régimen de HaD.
- Puntos de atención continuada de AP responsables de las urgencias extrahospitalarias: con
el objetivo de asegurar la adecuada respuesta a la urgencia en nuestros pacientes atendidos
en régimen de HaD.
37
Los facultativos que desempeñen su labor en la UHD participarán en las sesiones clínicas
conjuntas con los servicios, secciones o unidades funcionales asociados, analizando los problemas
detectados en el funcionamiento e interrelación de las unidades y detectando pacientes con
tendencia al ingreso y la frecuentación hospitalaria.
4.2 Recursos de otras áreas de salud.

La HaD es un recurso “abierto” del área de salud y como tal con la vocación de interaccionarse
con todos los recursos socio-sanitarios del área para garantizar la continuidad asistencial de los
pacientes. Para ello se llevan a cabo actividades de coordinación entre los distintos recursos
socio-sanitarios implicados en la atención integral de los pacientes. En este sentido se realizan
funciones de coordinación con los siguientes recursos:
- Otras unidades de HaD: para aquellos pacientes que pertenecen a otras áreas de salud,
mediante comunicación telefónica y remitiendo vía fax el informe clínico de alta del enfermo.
- Centros hospitalarios de agudos de otras áreas de salud y hospitales de media y larga
estancia: tanto para remitir al hospital de agudos a aquellos pacientes con patologías
descompensadas para su estabilización inicial (para lo que se contacta con el jefe de la
guardia o los especialistas de guardia correspondientes y se aporta la historia clínica del
paciente) como para derivar al hospital de media-larga estancia a los enfermos portadores
de enfermedades crónicas evolucionadas o enfermos terminales en aquellos casos en los
que, bien por claudicación familiar o por complicaciones, se consideró al hospital de media
y larga estancia su mejor lugar terapéutico, en cuyo caso, además del contacto telefónico con
el servicio de admisión se remite por fax informe clínico del paciente.
- Residencias asistidas: en aquellos pacientes ya ubicados en residencias asistidas o bien que
precisen su traslado a las mismas.
38
ANEXO I
I
Esquema de HaD para centros sociosanitarios
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I
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ANEXO II
I
GUÍA DOCENTE
Unidad de Hospitalización a Domicilio

CONSELLERIA DE SANITAT
1. DESCRIPCIÓN DE LA UNIDAD
Nombre de la Unidad: UHD
Coordinador de la Unidad:
Tutor de residentes:
2. OBJETIVOS DOCENTES
UNIDAD CLÍNICA GENÉRICA
¿Existe hospitalización? No
¿Existe consulta externa? No
La UHD no dispone de camas de hospitalización ni consultas externas. Su misión es proporcionar en

el domicilio asistencia integral y personalizada, con niveles de diagnóstico y/o cuidados similares a los
dispensados en el hospital, a pacientes susceptibles con el apoyo de su cuidador.
2.1. Nombres y cargos de los médicos de plantilla:
- Coordinador médico de la Unidad.
- Supervisora de enfermería
- Médicos adjuntos.
- Enfermeras
- Otros.
2.2. Objetivos docentes generales:
a) Formación integral en los aspectos humanos y científicos para el ejercicio de la profesión médica.
b) Diagnóstico y seguimiento en el domicilio de los pacientes ingresados en la UHD, tutelados por los
médicos de plantilla.
c) Capacidad de trabajo en equipo multidisciplinar.
d) Asunción de responsabilidad progresiva en las actividades anteriores, de acuerdo con la antigüedad

del residente y sus especiales características.
e) Capacidad de aplicar los principios éticos a la práctica asistencial, docente e investigadora.
2.3. Objetivos docentes específicos:
a) Realización de historia clínica completa, estructurada y orientada por problemas:
- Anamnesis general y dirigida:
- Capacidad para orientar dicha anamnesis por patologías, aparatos, sospecha clínica y situación
socio-sanitaria.
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- Capacidad para obtener información suficiente de fuentes diferentes al paciente y al medio

hospitalario (médico de cabecera, cuidadores, etc.) que permitan desarrollar el concepto de
atención continuada.
- Capacidad para llevar a cabo una valoración integral del paciente mediante la utilización de escalas.
- Exploración física completa por aparatos.
- Elaborar un plan diagnóstico individualizado, supervisado por el adjunto responsable. Valorar

la relación coste-beneficio de las diferentes técnicas disponibles, las posibilidades terapéuticas y el
pronóstico del paciente.
- Elaborar un plan de cuidados y tratamiento médico: cuidados de enfermería, medidas terapéuticas

específicas y medidas rehabilitadoras.
- Seguimiento de los pacientes ingresados hasta su alta de la Unidad. Elaboración del informe médico
de alta, supervisado por el adjunto responsable.
- Coordinación con los equipos de AP para asegurar la continuidad de los cuidados al alta.
- Coordinación con centro de especialidades y servicios del hospital.
b) Conocer la interpretación y valor de diferentes pruebas diagnósticas, siendo capaces de realizar

diferentes procedimientos en el entorno domiciliario. Anexo 1.
c) Manejo de la patología atendida en HaD y aplicación de los protocolos establecidos en la Unidad.
- Patología aguda (patología infecciosa, fiebre neutropénica, ictus, etc.)
- Patología crónica descompensada, fundamentalmente patología cardiaca (insuficiencia cardiaca,

cardiopatía isquémica, etc.) y neumológica (EPOC, neumonía, insuficiencia respiratoria, etc.).
Manejo de pacientes pluripatológicos.
- Patología geriátrica, manejo del paciente geriátrico, valoración geriátrica, utilización de escalas.
Conocimiento de síndromes geriátricos.
- Cuidados paliativos. Manejo de enfermos terminales (oncológicos y no oncológicos) en

tratamiento paliativo. Adquisición de conocimientos sobre evaluación y control de síntomas.
Utilización de analgésicos y coadyuvantes. Información al paciente y familiares (continua,
progresiva e individualizada).
- Patología quirúrgica complicada, tanto por complicación de la herida quirúrgica como por
complicación médica.
- Ventilación mecánica (VM) domiciliaria. Fundamentos de VM, inicio y seguimiento en el

domicilio. Manejo de oxigenoterapia domiciliaria.
- Nutrición artificial en el domicilio, manejo de nutrición enteral y parenteral en el domicilio
- Terapia transfusional en el domicilio (indicaciones y medidas de soporte transfusional, manejo

de las reacciones transfusionales).
d) Desarrollar una adecuada relación médico-enfermo y adquirir responsabilidad en el cuidado de los

pacientes. Capacidad de relación con el enfermo, familia y otros profesionales (médico de cabecera,
médicos especialistas, trabajadores sociales, etc)
44
I
e) Desarrollar capacidad de trabajo en equipo multidisciplinar (médicos, enfermería, auxiliares,

trabajadora social, fisioterapeuta, psicólogo).
f) Manejo del sistema de información de la Unidad.
g) Conocimiento y manejo de la aplicación de aplicaciones “e-Salud” para el cuidado a distancia de

nuestros pacientes de forma síncrona y asíncrona.
- Teleconsulta.
- Telemonitorización.
3. OTRAS ACTIVIDADES DOCENTES
3.1. Sesiones clínicas
a) Sesiones clínicas propias de la Unidad, con presentación de casos clínicos, revisiones y actualizaciones
de temas de interés.
b) Iniciación a la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) y lectura crítica de publicaciones científicas.
c) Sesión clínica orientada a comentar los pacientes ingresados y las incidencias durante la guardia del
fin de semana.
3.2. Sesión administrativa de la Unidad, de carácter mensual.
a) Seguimiento de las principales magnitudes económicas, de relación con el cliente, de procesos,

recursos y aprendizaje que se desprendan del ejercicio de nuestra actividad.
b) Seguimiento de los proyectos en marcha en la Unidad.
c) Comunicar información necesaria que garantice la adecuada comprensión de la estrategia desplegada

en el área de salud.
4. ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN
La evaluación continua del propio trabajo con el objeto de mejorar de forma continua es uno de los
valores en los que se apoya la política de calidad de la Unidad y es necesario para saber si lo que
hacemos es eficiente.
Con el objeto de impulsar la investigación en la Unidad se han definido objetivos estratégicos de la

misma y nuestro mapa de investigación.
Los objetivos estratégicos definidos desde las distintas perspectivas son:
- Finanzas
- Mejorar productividad
- Disminuir coste unidad de producción
- Potenciar la autofinanciación
- Clientes
- Aumentar volumen de clientes y maximizar su fidelización
- Mejorar imagen de marca
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- Procesos internos
- Elevar el impacto medio de las publicaciones científicas
- Solicitar proyectos de investigación con financiación>24.000 euros
- Incrementar las aportaciones a congresos nacionales e internacionales
- Aumentar la producción de tesis doctorales
- Recursos
- Impulsar el % de unidades de producción científica relacionados con las nuevas tecnologías
- Cambio, innovación y aprendizaje
- Potenciar la investigación de carácter multicéntrico y con alto grado de evidencia
- Potenciar la investigación relacionada con la actividad desarrollada
- Impulsar la formación en inglés y en metodología de investigación
Nuestro Mapa de Investigación y las líneas que contiene son:
- Aplicación de TiC “e-salud”
- HIS multiplataforma para HaD
- Telemonitorización
- Ayuda a la toma de decisiones
- Inteligencia artificial
- Medida de resultados en HaD “Outcomes”
- Indicadores de actividad intermedia
- Sistemas de clasificación pacientes* - ajuste de riesgo isoconsumo de recursos
- Innovación en la atención de las condiciones crónicas
- Insuficiencia cardiaca
- Cuidados paliativos
- Demencias
- Enfermedad cerebrovascular con secuelas
- Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
- Ventilación mecánica domiciliaria
- Innovación en la atención de la patología aguda
- Patología quirúrgica
- Patología médica
- Patología mixta
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I
H
a
D
Capítulo 3
Coordinación:
Autores:
Bahamontes Mulió, Amparo / Faubel Cava, Raquel / Iglesias Gallego, Marina.
ÍNDICE
1. ESTRUCTURA BÁSICA 51
2. RECURSOS HUMANOS 51
2.1 Composición 51
2.2 Descripción de puestos 51
2.3 Formación continuada 52
2.4 Programas de acogida 52
3. RECURSOS ESTRUCTURALES 52
3.1 Camas vs. capacidad asistencial 52
3.2 Locales 53
3.3 Equipamiento 53
3.4 Transporte 53
ANEXOS 54
1. ESTRUCTURA BÁSICA
I
Las UHD se engloban en las alternativas a la hospitalización tradicional. Son dispositivos
asistenciales capaces de proporcionar atención integral con rango hospitalario, en el
domicilio, a pacientes del área de salud que de otra manera hubieran precisado de atención
en un hospital de agudos.
Las UHD son unidades interdisciplinares que desarrollan trabajo interdisciplinar en equipo
y en coordinación con el resto de recursos sociosanitarios del sistema. Cuentan con equipos
integrados por médico/as, enfermero/as, fisioterapeutas, auxiliares de enfermería, trabajadores
sociales, psicólogos y personal administrativo.
Los médicos y enfermeras, para un mejor rendimiento de la UHD y para mantener la relación
médico-enfermera-paciente, es aconsejable se organicen en equipos (Unidades Básicas de
Atención (UBA)) integradas por 1 médico y 2-3 enfermeras. Las UBA son apoyadas por el resto
de disciplinas pertenecientes a las UHD.
2. RECURSOS HUMANOS
2.1 Composición.
La Unidad debe contar con un equipo interdisciplinar integrado idealmente por médico/
as, enfermero/as, fisioterapeutas, auxiliares de enfermería, psicólogos, trabajadores sociales y
personal administrativo.
Con respecto a los profesionales que componen la UHD, se deben promover los aspectos de
compromiso, motivación e ilusión en la realización de un trabajo de calidad científica y técnica,
definiendo al médico como el responsable último de un equipo integrado por personas que
trabajan para y por la seguridad, confort y mejora del estado de salud del paciente.
Médicos y enfermeras, para un mejor rendimiento de la Unidad y para mantener la relación
médico-enfermera-paciente, se distribuyen en equipos (UBA) formados por 1 médico y 2-3
enfermeras, donde se integran el fisioterapeuta, las auxiliares de enfermería, la trabajadora social
y el personal en formación. Los equipos asistenciales se distribuyen el área geográfica a cubrir
por la Unidad.
Los recursos humanos que forman la Unidad son gestionados por el coordinador médico y
la supervisora.
Idóneamente, todo el personal estará dedicado a tiempo total a la Unidad, aunque en
ocasiones y dependiendo del tamaño de la UHD, estamentos como fisioterapeutas, auxiliares de
enfermería, psicólogos y trabajadores sociales, pueden tener dedicación parcial y compaginar su
labor con otras unidades o servicios hospitalarios.
2.2 Descripción de puestos.

El hecho de trabajar en un equipo a veces comporta una dilución de las responsabilidades
entre todos sus miembros, de ahí, que sea necesario delimitar las tareas y las responsabilidades
compartidas.
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Por ello, es necesario describir las relaciones de dependencia, requisitos (formación,
experiencia, capacidades,…) responsabilidades y funciones de todos los puestos de trabajo que
habitualmente componen una Unidad. En el anexo 1 se muestran los perfiles de los distintos
profesionales que forman parte del equipo multidisciplinar de UHD.
2.3 Formación continuada.

2.3.1 Plan de formación.
El plan de formación, elaborado por el responsable de formación de la UHD, se desarrolla a
partir de:
- Requerimientos de la dirección.
- Requerimientos de los responsables de procesos de la UHD.
- Requerimientos de los propios componentes del equipo obtenidos mediante cuestionarios.
De este modo, se cubren las tres vías posibles de detección de necesidades formativas y se
asegura el alineamiento de la misma en base a las necesidades existentes y futuras.
2.3.2 Sesiones intraservicio.
- Sesión clínica general a primera hora de las mañanas de los lunes donde se revisan todos
los pacientes ingresados en la Unidad con el objetivo de conocer las incidencias ocurridas
durante el fin de semana.
- Sesiones clínicas interdisciplinares llevadas a cabo tanto por los profesionales de la Unidad
como por personal del hospital, invitados de otros centros o profesionales de los recursos socio-
sanitarios con los que exista coordinación en el desempeño de las actividades propias de la HaD.
- Sesiones médicas para revisión de casos complejos, éxitus y reingresos.
- Sesiones de enfermería para formación específica de enfermería, con talleres prácticos
relacionados con procedimientos diagnósticos o terapéuticos, manejo de utillaje, tecnología
organizativa, cuidados, etc.
2.4 Programas de acogida.

Con el objetivo de ayudar y apoyar en la actividad a los nuevos profesionales que se
incorporan a la UHD se deben documentar e implantar programas de acogida para todos los
puestos de trabajo existentes, preparar el material a entregar y actividades que se deben realizar
antes de asumir su responsabilidad en el puesto. Todo con la idea de garantizar las competencias
adecuadas para el normal desempeño de sus funciones en la Unidad.
En el anexo 2 se expone el programa de acogida a los diferentes perfiles que forman parte del
equipo multidisciplinar de UHD.
3. RECURSOS ESTRUCTURALES
3.1 Camas vs. capacidad asistencial.

A pesar de que la UHD no dispone de camas hospitalarias, el término cama se utiliza para
representar la capacidad asistencial simultánea que tienen las unidades. Por cada UBA es posible
52
atender simultáneamente en el domicilio en régimen de hospitalización a 12-15 pacientes en
I
función de la dispersión geográfica y la casuística atendida.
El tamaño mínimo aconsejable de una UHD es al menos de 2 equipos o UBAs lo que permite
atender de forma simultánea 30 pacientes de promedio y mantener una continuidad a lo largo
del año.
3.2 Locales.
La UHD presta su asistencia en el domicilio de los pacientes, sin embargo necesita locales
ubicados en el hospital para el trabajo no domiciliario y equipamientos.
El local debe estar ubicado en zona con salida cercana al exterior para facilitar la entrada y
salida de los profesionales y debe disponer de suficiente dotación: material de oficina, líneas
telefónicas de voz, línea telefónica para fax, red de puestos de informática con acceso a la red del
hospital y conexión a internet.
3.3 Equipamiento.
Por cada UBA será necesario un número mínimo de equipos de electromedicina, de
telecomunicaciones e informáticos. Es muy aconsejable que los equipos tengan capacidades para
la transmisión de datos, comunicaciones inalámbricas e incluso control remoto para facilitar la
remisión de la información desde la fuente primaria, la monitorización de pacientes y la toma
adecuada de decisiones.
3.4 Transporte.
Es necesario organizar fórmulas que permitan el traslado de los profesionales de la UHD a los
domicilios de los pacientes. Existen diversas fórmulas en el momento actual:
- Transporte con conductor: propio o concertado con una cooperativa de taxis.
- Transporte sin conductor: utilizando coches propios de la organización o a través de servicios
de renting o leasing.
- Coches propios de los profesionales a los que se les pagan dietas y kilometrajes por el uso
de los mismos. En este caso, es necesario exigir carnet de conducir a la hora de seleccionar los
profesionales.
Estas fórmulas tiene costes directos distintos, sin embargo, siempre habrá que valorar los
costes indirectos derivados que suponen la selección de cada una de ellas en lo referente a la falta
de aprovechamiento del tiempo asistencial de los profesionales de la Unidad puesto que ese coste
representa el recurso más caro de las UHD, ascendiendo aproximadamente al 70% del total.
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ANEXO I
DESCRIPCIÓN DE PUESTOS DE TRABAJO

Descripción del puesto: COORDINADOR/A MÉDICO
DEPENDE DE: Dirección médica
ES SUSTITUIDO POR: Adjunto a la coordinación
REQUISITOS PERSONALES:
Formación:
- Licenciado en medicina y Cirugía.

- Formación postgrado vía MIR.
Experiencia a valorar
- Experiencia profesional (> 5 años) en ámbito asistencial hospitalario (se tendrá en consideración
el período de formación como MIR), APP, atención socio-sanitaria y entorno domiciliario.
- Conocimientos y experiencia (> 5 años) en gestión de servicios clínicos.
- Experiencia en trabajo de equipo y habilidades interpersonales.
- Experiencia en la atención de pacientes relacionados en la cartera de servicios propia de la HaD.
Otros:
- Capacidades probadas de liderazgo.

- Conocimientos en planificación estratégica y despliegue de políticas.
- Conocimientos en introducción de modelos de Calidad total y gestión por procesosen el ámbito
sanitario.
- Conocimientos en sistemas de información sanitaria.
- Conocimientos en investigación clínica.
- Conocimientos y experiencia en la atención de pacientes relacionados en la cartera de servicios
propia de la HaD.
- Destreza en el manejo de la tecnología, equipamiento y utillajes, tanto hospitalario como
domiciliario, necesarios para la atención de pacientes en régimen de HaD
- Conocimiento y aplicación de los protocolos y procedimientos diagnósticos y terapéuticos
incluidos en la cartera de servicios propios de la HaD.
- Capacidad de comunicación y empatía.
- Amabilidad y respeto en el trato a los pacientes y familiares.
- Conocimiento y manejo de ordenadores, procesamiento de datos y paquetes estadísticos.
- Conocimiento de idiomas, una ventaja.
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I
RESPONSABILIDADES:
- Selección y control del personal sanitario de la Unidad
- Selección y control de los servicios de la Unidad
- Selección y control servicios relacionados contratados a terceros.
- Implantación del plan estratégico y de proyectos.
- Implantación y seguimiento del cuadro de mandos.
FUNCIONES:
El coordinador de la Unidad asume la máxima responsabilidad en la dirección y gestión de los servicios

y actividades sanitarias y técnico-asistenciales, actuando bajo la dependencia directa del subdirector o
miembro del equipo directivo delegado a tal fin.
Además de las tareas asistenciales que en su caso tenga asignadas, el coordinador asumirá las siguientes
competencias:
- Coordinar sus actividades con las subdirecciones del hospital en aquellas áreas asistenciales en las
que se realiza su actividad, esto es: área ambulatoria y de las alternativas a la hospitalización, área
quirúrgica y de críticos, área de hospitalización y área del diagnóstico y farmacoterapia, y en los
casos necesarios con otras áreas de procesos clínicos y otros servicios o unidades.
- Trasladar los objetivos estratégicos y operativos del cuadro de mando integral del hospital a su
servicio.
- Supervisar la creación de los cuadros de mando de segundo nivel dentro de su servicio, en sus
secciones o unidades funcionales para mantener la coherencia con las líneas estratégicas del
Servicio.
- Realizar el seguimiento, a través de los responsables de sección o Unidad, de la gestión eficiente

del personal que con carácter orgánico o funcional esté a su cargo.
- Promover la eficiencia en la gestión de los recursos materiales, valorar y priorizar las propuestas
de nuevas adquisiciones, o de renovación de las existentes, exigiendo los requisitos de
evaluación de la eficacia de nuevas tecnologías en función de la evidencia científica existente,
garantizando el beneficio y la seguridad de los pacientes.
- Impulsar la gestión por procesos como base del nuevo modelo organizativo.
- Asegurar que las secciones o unidades disponen de todos los medios organizativos para su
gestión con criterios de autonomía y eficiencia.
- Facilitar la gestión del conocimiento en su servicio.
- Coordinar las actividades con los centros de producto y bloques asistenciales.
- Colaborar con la dirección del hospital en impulsar en su servicio la formalización y evaluación

de los objetivos de gestión clínica de su servicio.
- Participar en la elaboración del “Pacto de Objetivos” del servicio, firmarlo en su nombre y velar
por su cumplimiento.
55
- Colaborar en la elección del responsable de las secciones o unidades, de la investigación,

docencia y calidad de su servicio.
- Desarrollo y mantenimiento de un sistema de información estratégica de su servicio.
- Elaborar e impulsar el programa de investigación y docencia de su servicio.
- Impulsar la coordinación con otros servicios y/o recursos (AP, hospitales media y larga estancia,
etc.) implicados en la atención para garantizar la continuidad asistencial.
- Aquellas otras funciones referidas a su servicio que expresamente le sean encomendadas por el
director del hospital.
- En materia de personal, el jefe de servicio o coordinador, ejercerá específicamente las siguientes
competencias:
- Asumir la jefatura de todo el personal que con carácter orgánico o funcional esté a su
cargo, asegurar la gestión eficiente del mismo y la eficiencia en la gestión de los recursos
materiales.
- Dirigir y coordinar las actividades, tareas y funciones del personal adscrito al AGC,
asignándole turno, puesto y jornada de trabajo.
- Autorizar, seleccionar y formalizar la contratación de carácter temporal con destino al Servicio,
y a través del procedimiento reglamentariamente establecido, del personal facultativo.
- Formular, en relación al ámbito del servicio, propuestas de adscripción de personal
cuando lo aconsejen necesidades de los servicios o ventajas organizativas.
- Velar por el cumplimiento del horario y del régimen vigente de permisos, licencias,
vacaciones y desplazamientos del personal adscrito al servicio.
56
I
Descripción del puesto: ADJUNTO/A A LA COORDINACIÓN
DEPENDE DE: Jefe coordinador de la UHD
ES SUSTITUIDO POR: Adjunto staff
REQUISITOS PERSONALES: E
l médico/a adjunto/a a la coordinación asume las funciones del jefe
coordinador de la UHD y del responsable de calidad en ausencia de ambos.
FUNCIÓN DE GESTIÓN:
- Planificar y organizar al equipo médico destinado en la UHD.
- Dirigir y coordinar las sesiones semanales de la Unidad.
- Evaluar el rendimiento del equipo médico.
- Participar en la implantación en la Unidad de HaD de la cultura de la gestión basada en la excelencia,

apoyándose para ello en el modelo EFQM, las metodologías y las herramientas de la calidad.
- Coordinar las reuniones de trabajo con los grupos de mejora y dirigir las sesiones de análisis de
problemas.
- Realizar labores de formación, asesoramiento y apoyo metodológico en materia de calidad a los grupos
de procesos y de mejora.
- Participar en el control de la gestión de la calidad para la consecución de los objetivos fijados.
FUNCIÓN ASISTENCIAL:
- Realizar en el hospital las valoraciones de las propuesta de ingreso en la Unidad.
- Asegurar la continuidad asistencial al ingreso de los pacientes en HaD, mediante la coordinación con
los facultativos del hospital.
- Cooperar con el equipo en la resolución de los problemas asistenciales.
- Gestión del programa de gestión de enfermedades: cuidados paliativos
FUNCIÓN DE COORDINACIÓN:
Coordinación con la Agencia Valenciana de Salud para el desarrollo de todas las líneas de actuación
o programas relacionados con la HaD, mediante la participación en grupos de trabajo en la Agencia
Valenciana de Salud y supervisando el seguimiento de la implantación de las líneas de trabajo en la
Unidad.
FUNCIÓN DE DOCENCIA, FORMACIÓN E INVESTIGACIÓN:
- Elaborar programas y planes orientados a los residentes de la UHD.
- Colaboración en la actividad docente de residentes de medicina familiar y comunitaria, medicina

interna y geriatría.
- Coordinación con los equipos de AP para organizar la formación postgrado de otros facultativos del
área de salud en la HaD.
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- Evaluación de los residentes de la Unidad
- Participación en actividades de reciclaje y formación continuada de los profesionales relacionados con

la HaD.
- Participación en la realización de protocolos y guías clínicas de la Unidad.
- Participación en los estudios y labores de investigación desarrolladas por la Unidad.
FUNCIÓN ADMINISTRATIVA:
- Cumplimentar diariamente los documentos oficiales que se deriven de su actuación, informes

clínicos y aquellos que sean requeridos.
- Registro y evaluación las actividades realizadas en el sistema informático de la Unidad.
58
I
Descripción del puesto: RESPONSABLE DE CALIDAD
DEPENDE DE: supervisión / coordinador médico
ES SUSTITUIDO POR: enfermería /médico
Formación:
- Diplomatura en enfermería.
Experiencia:
- Organigrama y funciones de los miembros de la UHD.
- Funcionamiento de la UHD.
- Gestión de la calidad, gestión de procesos y herramientas básicas en calidad en el entorno

sanitario.
- Estadística e informática aplicada.
- Planificación estratégica.
- Acreditación, normalización y certificación.
Otros:
- Orientación al cliente interno / externo.
- Capacidad para el trabajo en equipo.
- Adaptabilidad / flexibilidad.
- Compromiso / implicación.
- Iniciativa / mejora continua.
- Conocimientos en investigación clínica, una ventaja.
RESPONSABILIDADES:
- Apoyo y asesoramiento al coordinador y comité de dirección de la Unidad.
- Mantenimiento del sistema de calidad.
- Seguimiento de proyectos y de las líneas estratégicas.
- Implantación de la gestión por procesos. Seguimiento de indicadores.
- Formación, gestión de la calidad y de procesos, implantación de indicadores, análisis de problemas,

etc., a los profesionales de la Unidad.
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FUNCIONES:
- Participar en la implantación en la UHD de la cultura de la gestión basada en la excelencia, apoyándose

para ello en el modelo EFQM, las metodologías y las herramientas de la calidad.
- Coordinar las reuniones de trabajo con los grupos de mejora y dirigir las sesiones de análisis de
problemas.
- Realizar labores de formación, asesoramiento y apoyo metodológico en materia de calidad a los

grupos de procesos y de mejora.
- Impulsar autoevaluaciones internas con el Modelo de Excelencia (EFQM), su adaptación sanitaria u

otros programas de mejora.
- Implantar las normativas para los procedimientos, procesos, sistemas y actividades de la UHD,
siguiendo las indicaciones marcadas por el coordinador médico y la supervisora de la Unidad.
- Realizar aquellas funciones relacionadas con el desempeño de su puesto que le sean encomendadas
para contribuir al buen funcionamiento de la UHD.
60
I
Descripción del puesto: SUPERVISOR/A DE ENFERMERÍA
DEPENDE DE: Subdirección de Enfermería
ES SUSTITUIDO POR: enfermera/o
Formación:
Diplomatura de Enfermería.
Experiencia:
- Experiencia profesional (> 5 años) en ámbito asistencial hospitalario, AP, atención socio-sanitaria
y entorno domiciliario.
- Experiencia en gestión de los cuidados enfermeros.
- Experiencia en la atención de paciente relacionados en la cartera de servicios propia de la HaD.
Otros:
- Capacidades probadas de liderazgo.

- Capacidad de comunicación.
- Conocimientos y experiencia en gestión de servicios clínicos.
- Conocimientos en introducción de modelos de calidad total y gestión por procesosen el ámbito
sanitario.
- Conocimientos en sistemas de información sanitaria.
- Conocimiento y manejo de ordenadores. Procesamiento de datos y paquetes estadísticos.
- Estar en posesión del carné de conducción de vehículos a motor, una ventaja
RESPONSABILIDADES:
- Proveer los servicios enfermeros de la Unidad.

- Asegurar la continuidad de los cuidados
- Participe de entrenar programas para mejorar habilidades técnicas y administrativas del personal.
- Selección y control del personal de enfermería de la Unidad
- Apoyar la formación del personal de la Unidad.
FUNCIONES:
- Función de gestión
- Planificar y organizar al personal de enfermería destinado en la UHD.
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- Dirigir y supervisar la actividad diaria de la Unidad.

- Asegurar los cuidados ofertados a los pacientes.
- Programar el ingreso de los pacientes en UHD en función de las cargas de trabajo, área geográfica
y número de altas previstas por el equipo.
- Derivar las propuestas de posibles ingresos, en función de las necesidades, a su mejor lugar
terapéutico (otras UHD, consultas externas, equipos de AP, etc.)
- Elaborar programas y planes de distribución de tareas.
- Evaluar el rendimiento del personal de enfermería.
- Velar por el cumplimiento de las normas de higiene y limpieza en la Unidad.
- Informar a su adjunta de área acerca de las necesidades y problemas planteados sugiriendo las
mejoras oportunas.
- Función asistencial
- Realizar en el hospital las valoraciones de las propuesta de ingreso en la Unidad adecuando los
recursos idóneos.
- Asegurar la continuidad asistencial durante el proceso.
- Asegurar la adecuación de los cuidados mediante el control de los planes de cuidados.
- Cooperar con el equipo en la resolución de los problemas asistenciales.
- Función de coordinación
- Coordinación con el equipo médico de la Unidad para la mejor asistencia de los enfermos.
- Coordinación con el resto de servicios del hospital.
- Coordinación con los recursos sociosanitarios del área (equipos de AP, hospitales de media-
larga estancia, otras UHD, etc.)
- Coordinar el traslado al domicilio de los pacientes.
- Coordinación con empresas proveedoras de servicios (terapias respiratorias, cooperativa de
taxis, etc.)
- Gestión del programa de gestión de casos.
- Función de formación, docencia e investigación
- Informar, orientar y adiestrar al personal de su Unidad, prestando especial atención al personal

de nueva incorporación.
- Detectar las necesidades de formación continuada del personal de la Unidad.
- Promover y colaborar en la elaboración de planes de docencia, así como en los trabajos de investigación..
- Función administrativa
- Preparar el listado de los turnos, vacaciones y libranzas.

- Controlar la existencia y estado de aparatos, material, ropa, farmacia, etc.
- Presentar la memoria de enfermería y colaborar en la redacción de la memoria de la Unidad.
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I
Descripción del puesto: MÉDICO/A ADJUNTO/A
DEPENDE DE: Coordinador de la UHD
ES SUSTITUIDO POR: facultativo/a
Formación:
- Licenciado en Medicina y Cirugía.
- Formación postgrado vía MIR en las especialidades de Medicina Interna, Geriatría, Medicina Familiar
y Comunitaria, Neumología o de las especialidades que se consideren necesarias en función de la
“cartera de servicios de la Unidad”.
Experiencia:
- Experiencia profesional (> 3 años) en ámbito asistencial hospitalario (se tendrá en consideración el
período de formación como MIR), AP, atención socio-sanitaria y entorno domiciliario.
- Conocimientos y experiencia en la atención de pacientes relacionados en la cartera de servicios propia
de la HaD.
- Experiencia en el trabajo de equipo y habilidades interpersonales.
Otros:
- Destreza en el manejo de la tecnología, equipamiento y utillajes, tanto hospitalario como domiciliario,
necesarios para la atención de pacientes en régimen de HaD.
- Conocimiento y aplicación de los protocolos y procedimientos diagnósticos y terapéuticos incluidos en
la cartera de servicios propios de la HaD.
- Conocimiento y manejo de ordenadores.
- Capacidad de improvisación para adecuar el domicilio del paciente a las necesidades de cuidados.
- Participación activa de los profesionales en la identificación, análisis y resolución de problemas.
- Estar en posesión del carné de conducción de vehículos a motor.
- Conocimientos en modelos de calidad total y gestión por procesos en el ámbito sanitario, una ventaja.
- Conocimientos en gestión clínica, una ventaja.
RESPONSABILIDADES:
- Proveer los servicios médicos de la Unidad.
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- Apoyar y coordinar todos los servicios sanitarios de la Unidad propios o contratados a terceros.
FUNCIONES:
Función asistencial
- Prestar asistencia médica en las diferentes modalidades o esquemas de atención como responsable del
equipo multidisciplinar y reflejando dicha actividad en la historia clínica del paciente y demás registros.
- Prestar atención médica en su domicilio a pacientes agudos, crónicos reagudizados, geriátricos y
enfermos terminales con descompensación de síntomas.
- Realizar las guardias médicas establecidas.
- Llevar a cabo las valoraciones en el domicilio a petición de los facultativos del área.
- Participar en la elaboración y ejecución de protocolos así como en todas las tareas comunes de la Unidad.
- Participar en el establecimiento de la dotación de material a fin de que se adecue a las necesidades de
la asistencia.
- Coordinar la actividad asistencial del equipo de UHD del que es responsable.
- Participación en las actividades de prevención y promoción de la salud.
Función de gestión
- Participar en la actividad de gestión/coordinación establecida por los órganos competentes y aquella
determinada por el Jefe de la Unidad, siendo debidamente autorizadas por la gerencia de área.
- Gestionar los procesos de los que se es responsable.
Función de coordinación
- Coordinación con los equipos de AP mediante visitas al centro de salud o visitas conjuntas en el
domicilio del paciente para asegurar la continuidad de los cuidados.
- Coordinación con otros recursos sociosanitarios del área de salud como hospitales de larga-media
estancia, otras UHD, residencias asistidas, etc.
Función de docencia, formación e investigación

- Participación en actividades de reciclaje y formación continuada de los profesionales relacionados con
la HaD.
- Participación en las sesiones clínicas de la Unidad.
- Colaboración en la formación del personal de nueva incorporación.
- Colaboración en la actividad docente de residentes de medicina familiar y comunitaria, medicina interna y
geriatría y colaboración en la actividad docente postgrado a otros facultativos del área de salud.
- Participación en los estudios y labores de investigación desarrolladas por la Unidad.
Función administrativa
- Cumplimentar diariamente los documentos oficiales que se deriven de su actuación, informes clínicos
y aquellos que sean requeridos.
- Registro y evaluación las actividades realizadas en el sistema informático de la Unidad.
64
I
Descripción del puesto: ENFERMERO/A
DEPENDE DE: supervisión
ES SUSTITUIDO POR: enfermero/a
Formación:
- Diplomatura de Enfermería.
Experiencia:
- Experiencia profesional (> 5 años) en ámbito asistencial hospitalario, AP, Atención socio-sanitaria y
entorno domiciliario.
Otros:

- Conocimiento y aplicación de los protocolos y procedimientos diagnósticos y terapéuticos incluidos

en la cartera de servicios propios de la HaD.
- Conocimientos en modelos de calidad total y gestión por procesosen el ámbito sanitario, una ventaja.
- Conocimientos en gestión clínica, una ventaja
RESPONSABILIDADES:
- Proveer los servicios enfermeros de la Unidad.
65
FUNCIONES:
- Efectuar control y seguimiento de los pacientes que son atendidos por la Unidad, mediante visita
domiciliaria o desde la propia Unidad.
- Realizar visitas domiciliarias a los pacientes ingresados, bien de forma individual o conjunta con el
médico u otros componentes de la Unidad.
- Administrar los tratamientos prescritos por el facultativo.
- Manejo de la tecnología y aparataje tanto hospitalario como domiciliario.
- Conocimiento y aplicación de los protocolos y procedimientos de la Unidad.
- Cumplimentación de los diferentes registros, elaboración del listado de problemas y plan de cuidados
en la historia clínica.
- Participación activa y colaboración en las reuniones del equipo interdisciplinar.
- Realización en el domicilio de las valoraciones integrales de los pacientes.
- Asegurar el conocimiento por parte del paciente y cuidador de la administración correcta de la

medicación y forma de contacto con la Unidad.
- Adiestrar al paciente o cuidador, si se precisa, en alguna técnica.
- Participación en las actividades de prevención y promoción de la salud.
- Proporcionar al paciente y cuidador la información necesaria sobre su proceso, para conseguir su

implicación en los cuidados.
- Coordinación con los equipos de AP mediante visitas al centro de salud o visitas conjuntas en el
domicilio del paciente para asegurar la continuidad de los cuidados.
- Coordinación con los distintos servicios del hospital para asegurar la continuidad de los cuidados.
Función de formación, docencia e investigación
- Informar, orientar y adiestrar al personal de su Unidad, prestando especial atención al personal de

nueva incorporación.
- Detectar las necesidades de formación continuada del personal de la Unidad.
- Promover y colaborar en la elaboración de planes de docencia, así como en los trabajos de investigación.
- Colaboración en la actividad docente pregrado (estudiantes de tercer curso de Enfermería) y postgrado

de Enfermería.
- Participación en los estudios epidemiológicos y otras labores de investigación desarrolladas por la

Unidad.
66
I
- Cumplimentar los datos de la valoración del paciente al alta de la Unidad en el sistema informático.
- Cumplimentar diariamente los documentos oficiales que se deriven de su actuación.
- Revisar semanalmente las fichas de tratamiento de los pacientes.
- Programación de la ruta.
- Colaboración en las tareas administrativas, estadísticas, memorias, etc.
- Realización de informes de alta de enfermería.
67
Descripción del puesto: AUXILIAR DE ENFERMERÍA
DEPENDE DE: supervisión
ES SUSTITUIDO POR: auxiliar de enfermería
Formación:
- Formación profesional de primer grado, rama sanitaria
Experiencia:
- Experiencia profesional (> 3 años) en el ámbito asistencial hospitalario, de la AP, y/o atención socio-
sanitaria.
Otros:


- Estar en posesión del carnet de conducción de vehículos a motor.
RESPONSABILIDADES:
- Proveer los servicios de auxiliar de enfermería de la Unidad.
68
I
FUNCIONES:
Función asistencial:
- Tener prevista la farmacia en todo momento para cubrir las necesidades del servicio, llevar a cabo la
recogida y almacenamiento de los medicamentos y material.
- Control de la analítica, cursándola y recogiéndola de los correspondientes laboratorios (laboratorio

ordinario, urgente, microbiología, etc.)
- Recoger, en los distintos archivos, historias clínicas antiguas de enfermos ingresados.
- Preparar la medicación y material necesario para los nuevos ingresos y semanalmente para todos los
enfermos ingresados en la unidad.
- Recoger y acompañar a los enfermos a los distintos servicios para realizar las pruebas complementarias
solicitadas (radiología, consultas, etc.).
- Entregar al paciente y cuidador el pack de medicación, material, hoja de tratamiento y hoja de contacto
telefónico con la Unidad.
- Colaborar en la información al paciente y cuidador al ingreso en la Unidad.
- Detección de las necesidades de planificación de visitas en el domicilio:
- Acudir a los domicilios de los pacientes ingresados para adiestrar a la familia en el aseo personal del
enfermo encamado, movilización y colocación del colchón antiescaras.
- Colaborar en el adiestramiento de la nutrición artificial en el domicilio.
- Colaborar en el domicilio con el personal de Enfermería en las curas del paciente.
- Preparar el material necesario de esterilización para las curas.
- Preparar el material para curas, transfusiones, sondas nasogástricas, sondas vesicales, etc.
- Conocimiento de los protocolos y procedimientos de la Unidad.
Función docente
- Colaborar en la acogida del personal de nueva incorporación.
- Realizar pedido de farmacia.
- Realizar pedidos en los almacenes de material fungible, laboratorio, nutrición enteral, etc.
- Registrar el gasto por enfermo desde su ingreso en la unidad hasta el momento del alta, utilizando el
ordenador.
69
Descripción del puesto: FISIOTERAPEUTA
DEPENDE DE: adjunta de Fisioterapia
ES SUSTITUIDO POR: fisioterapeuta
Formación:
- Diplomatura en Fisioterapia
Experiencia:
- Experiencia profesional (>3 años) en el ámbito asistencial hospitalario, de la AP, y/o socio-sanitaria.
Otros:
- Conocimientos y experiencia en la atención de pacientes relacionados en la cartera de servicios propia

de la HaD.


RESPONSABILIDADES:
- Proveer los servicios de fisioterapia de la Unidad
70
I
FUNCIONES:
- Efectuar control y seguimiento de los pacientes que son atendidos por la Unidad y precisan de
fisioterapia mediante visita domiciliaria o desde la propia Unidad con el objetivo de rehabilitar y
recuperar las funciones deterioradas o perdidas.
- Realizar visitas domiciliarias solo o conjunta con el médico u otros componentes de la Unidad.
- Administrar los tratamientos de fisioterapia prescritos en el domicilio del paciente.
- Realizar una valoración y pronóstico de evolución de los pacientes.
- Participar activamente en las reuniones de los equipos asistenciales de la Unidad.
- Participar en las actividades de prevención y promoción de la salud.
- Contactar en los casos necesarios con los servicios de rehabilitación del área.
Función de formación, docente e investigación
- Programar y participar en actividades de reciclaje y formación continuada de los profesionales

relacionados con la HaD.
- Participar en los estudios epidemiológicos y otras labores de investigación desarrolladas por la Unidad.
- Colaborar en las tareas administrativas, realización de informes, estadísticas, memorias, etc.
- Programar la hoja de ruta.
- Cumplimentar diariamente los registros de fisioterapia de los pacientes.
71
Descripción del puesto: TRABAJADOR/A SOCIAL
DEPENDE DE: coordinación de trabajo social
ES SUSTITUIDO POR: diplomado universitario en trabajo social.
Formación:
- Diplomatura Universitaria en Trabajo Social.
Experiencia:
- Experiencia profesional (> 3 años) en el ámbito asistencial hospitalario, de la AP, y/o atención socio-
sanitaria.
Otros:
- Destreza en el manejo de la tecnología, equipamiento y utillajes tanto hospitalario como domiciliario,

- Conocimiento y aplicación de los protocolos y procedimientos diagnósticos y terapéuticos incluidos en

la cartera de servicios propios de la HaD.
RESPONSABILIDADES:
- Proveer los servicios de apoyo social de la Unidad.
FUNCIONES:
- Realización de valoración social del paciente admitido en la UHD ante criterios de riesgo social,
mediante recogida de datos.
72
I
- Participación en la programación de una asistencia integral al paciente en su ambiente familiar.
- Entrevista con los familiares, con el fin de conseguir una movilización familiar, es decir, su implicación
en el proceso de recuperación.
- En los casos de problemática social: aportar información, asesoramiento y orientación de los recursos
sociales (residencias, SAD, pensiones, prestaciones de la Seguridad Social, ayudas técnicas, ONG).
- Profesionales de la UHD (médicos, enfermería, fisioterapeuta), participando en las sesiones diarias

del equipo.
- Profesionales de servicios sociales de zona: AP, atención especializada, servicios sociales de base, USM.
- Durante el ingreso en nuestra Unidad estrecha coordinación con la Unión Democrática de Pensionistas
(UDP) para facilitar en los casos necesarios “ayuda básica” en el cuidado de los enfermos.
- Coordinación al alta de nuestra Unidad con los equipos sociales de base para que, en los casos
requeridos, se proporcione el programa de ayuda a domicilio o teleasistencia que cubran las
necesidades de “ayuda básica” para que el paciente y familia queden en las mejores condiciones al
alta, de forma que se prevengan desbordamientos familiares e institucionalizaciones a largo plazo.
- Coordinación con asociaciones que movilizan voluntariado para solicitar su apoyo en los casos
necesarios, para reforzar la “ayuda informal” como es el caso de Cáritas, Cruz Roja, Banca, etc.
Función docente e investigadora
- Toda aquella formación o adiestramiento que se pueda aportar para conseguir la movilización familiar.
- Colaboración en la formación de los estudiantes que realicen rotatorios o prácticas en la UHD.
- Participar en reuniones, sesiones clínicas, actividades de investigación y docentes propias del equipo
de la Unidad.
- El trabajador social deberá integrarse en toda actividad investigadora que se realice en la UHD si se
requiere su aportación o participación desde el ámbito de lo social.
- Recopilación de datos en la valoración social.
- Utilización del sistema informático.
- Realización de informes sociales en los casos necesarios
- Programación diaria de la ruta.
- Cumplimentación de la documentación que se requiere en la UHD
- Elaboración de la estadística de la actividad realizada.
73
Descripción del puesto: ADMINISTRATIVO/A
DEPENDE DE: jefe de personal
ES SUSTITUIDO POR: administrativo
Formación:
- Administrativa
Experiencia:
Otros:
- Conocimiento y aplicación de los protocolos, procedimientos y normas de la Unidad.
RESPONSABILIDADES:
- Proveer los servicios administrativos de la Unidad.
FUNCIONES:
- Atención y coordinación de las comunicaciones.
- Control y manejo del sistema de información, registro, distribución y archivo de historias clínicas.
- Introducción de los datos recogidos en los sistemas de registro en la aplicación informática de la

Unidad.
- Emisión diaria de listados de enfermos para la supervisora, enfermería, auxiliares de enfermería,

facultativos y para el coordinador médico del servicio de urgencias extrahospitalarias (éste último
se remite por fax junto con los informes de alta hospitalaria de los enfermos que ingresan en nuestra
Unidad cada día).
- Entrega diaria a la UDCA de la documentación de los ingresos del día anterior en la Unidad procedentes
del Hospital General La Fe.
74
I
- Arreglo y relación de las historias clínicas de los pacientes dados de alta en la Unidad para su
devolución a la UDCA correspondiente.
- Transcripción escrita al ordenador de los informes de alta de pacientes, dictados previamente por los
facultativos.
- Tramitación de la apertura de historia clínica en el hospital a aquellos pacientes sin ingresos previos
en el Hospital La Fe.
- Petición, tramitación y control de los vales de taxi. Facturación de radio-taxi.
- Petición y distribución de los talonarios de recetas médicas.
- Control del material administrativo, del equipamiento y petición de suministros del mismo.
- Participación activa en la identificación, análisis y resolución de problemas.
- Soporte y tareas administrativas necesarias para el desarrollo de las actividades realizadas en la

Unidad y no mencionadas en los apartados anteriores.
75
ANEXO II
PLANES DE ACOGIDA A NUEVOS PROFESIONALES

Plan de acogida a UHD para MÉDICO/A ADJUNTO/A
OBJETIVO: ayudar y apoyar en la actividad profesional del médico/a que se incorpora en la UHD.
MATERIAL ENTREGADO: descripción, organización y funcionamiento de la UHD que se detallan en

la documentación de los procesos que se desarrollan en la Unidad, catálogo de actividades de médico en
HaD.
ACTIVIDADES:
- Informar sobre las actividades relacionadas con la misión de la Unidad en el ámbito de la asistencia,
docencia e investigación.
- Integración progresiva del facultativo en la asistencia de los diferentes esquemas de atención.
- Conocimiento e integración en la dinámica asistencial: valoración de ingreso, visitas domiciliarias

programadas, reunión de equipo, programación de actividades, asistencia urgente y altas.
- Adquirir habilidades en la coordinación de personal y recursos, como responsable del equipo

multidisciplinar.
- Fomentar la comunicación entre el personal facultativo y el equipo de enfermería, estimulando el

trabajo en equipo.
- Fomentar la humanización de la asistencia.
- Informar sobre el manejo de documentos o registros utilizados en la dinámica diaria de trabajo.
- Adquirir destreza en el manejo de la tecnología utilizada en la Unidad y en domicilios para el

desempeño de nuestra actividad.
- Adquirir habilidades para la coordinación con diferentes niveles asistenciales intrahospitalarios

(urgencias, UMCE, otros servicios) y extrahospitalarios (AP, otras UHD, recursos sociosanitarios,
centro coordinador de urgencias).
- Incentivar la formación continuada para el desempeño y la mejora de las habilidades relacionadas con
la actividad asistencial integral, conocimientos informáticos, conocimientos de la gestión por procesos.
- Ayudar a integrarse en el Plan de Calidad.
- Fomentar la participación en las sesiones clínicas y en otras actividades de formación e investigación.
76
I
Plan de acogida a UHD para ENFERMERO/A
OBJETIVO: prestar ayuda y apoyo en las experiencias de aprendizaje de la enfermera/o que se incorpora a
la UHD.
MATERIAL ENTREGADO: descripción, organización y funcionamiento de la UHD, registros y

procedimientos de uso habitual en la Unidad, catálogo de actividades de enfermería en HaD.
ACTIVIDADES:
- Descripción física de la Unidad, así como su organización y funcionamiento.
- Fomentar una comunicación abierta con el personal que compone la Unidad.
- Información de la dinámica de los equipos:
- Cómo utilizar el transporte, horario de salida al domicilio.
- Cómo preparar la reunión de equipo, hacer las peticiones de material necesario y gestionar las
peticiones de analítica.
- Como dejar las historias clínicas tras la sesión.
- Como dar y recoger el relevo de la guardia.
- Visita de enfermería: primera, sucesivas, al alta.
- Elaboración del informe de alta de enfermería.
- Información sobre el funcionamiento de aparatos que habitualmente se utilizan en:
- La Unidad: fax, fotocopiadora, lectura de ECG, ordenadores.
- El domicilio: infusores, aparatos de fisioterapia respiratoria, respiradores, aerosoles, material de

oxígeno, pulsioxímetro, aparato de ECG, bolígrafo de insulina, autoanalizadores.
- Registros de enfermería: valoración de ingresos (actividad que genera), recogida de datos de

identificación para el programa informático.
- Manejo del programa de gestión de enfermedades.
- Proceso de valoración de los pacientes pendiente de ingreso y su coordinación.
- Diferentes técnicas que se realizan en el domicilio y el uso de los manuales de procedimientos

necesarios en cada caso.
- Manejo del triaje telefónico en las guardias.
- Aplicación del proceso de cuidados en la actividad diaria.
- Información sobre el calendario de sesiones formativas y administrativas.
77
Plan de acogida a UHD para AUXILIAR DE ENFERMERÍA
OBJETIVO: prestar ayuda y apoyo en las experiencias de aprendizaje de la auxiliar de enfermería que se
incorpore en la UHD.
MATERIAL ENTREGADO: descripción, organización y funcionamiento de la UHD, así como la actividad

que realizan las auxiliares de enfermería en esta Unidad.
ACTIVIDADES:
- Fomentar una comunicación abierta con el personal que compone el servicio.
- Presentación de la ubicación de la Unidad.
- Presentación del hospital para el conocimiento de los distintos servicios (rayos, laboratorio, farmacia ...)
- Mantener una relación fluida con los distintos servicios.
- Manejo de la farmacia y material fungible dentro de la Unidad.
- Preparación de medicación semanal para los enfermos.
- Preparación de “packs” de medicación y curas diarias.
- Preparación de medicación y adiestramiento al enfermo que ingresa en la Unidad, procedente del

hospital.
- Educación y manejo higiénico sanitario sí es necesario en los domicilios.
- Mostrar una adecuada comunicación y empatía con paciente y familiares.
- Uso y manejo de las hojas de funcionamiento interno, como:
- Hoja de tratamiento para el enfermo y familiar.
- Ficha de medicación.
- Hoja de teléfonos para una consulta urgente.
- Hoja de petición de farmacia.
- Hoja de petición de nutrición enteral.
- Cuaderno de registro de petición de analíticas.
- Hoja de registro de petición de exploraciones complementaria.
78
I
Plan de acogida a UHD para FISIOTERAPEUTA
OBJETIVO: prestar ayuda y apoyo en las experiencias de aprendizaje del fisioterapeuta que se incorpore a
la UHD.
MATERIAL ENTREGADO: descripción, organización y funcionamiento de la UHD, así como la actividad

que realiza el fisioterapeuta en esta Unidad, catálogo de actividades de fisioterapeuta en HaD.
ACTIVIDADES:
- Fomentar una comunicación abierta con el personal que compone la Unidad.
- Información de la dinámica de los equipos:
- Utilización del transporte, horario de salida al domicilio.
- Preparación de la reunión de equipo.
- Información sobre el funcionamiento de los aparatos que habitualmente se utilizan en la Unidad: fax,
fotocopiadora ...
- Información sobre el funcionamiento de aparatos que habitualmente se utilizan en el domicilio:

aparatos de fisioterapia respiratoria, aerosoles, material de oxígeno, pulsioxímetro.
- Información sobre el calendario de sesiones formativas y administrativas.

Plan de acogida a UHD para TRABAJADOR/A SOCIAL
OBJETIVO: prestar ayuda y apoyo en las experiencias de aprendizaje de la trabajadora social que se
incorpore a la UHD.
MATERIAL ENTREGADO: descripción, organización, y funcionamiento de la UHD y del catálogo de

actividades del trabajador social en HaD.
ACTIVIDADES:
- Establecimiento de una comunicación abierta, con el/la trabajador/a social que forma parte del equipo.
- Información sobre dinámica de los equipos:
- Utilización del transporte, horario de salida a los domicilios, horario de reunión de equipo.
- Preparación de la reunión de equipo y presentación diaria de seguimiento de los casos que lleva
el trabajador social con cada uno de los equipos.
- Como manejar los instrumentos de registro que utiliza el trabajador social en UHD.
- Funcionamiento de teléfono, fax, ordenadores, fotocopiadora.
- Registros de trabajo social: hoja de valoración social, hojas de seguimiento, etc.
- Información sobre calendario de sesiones formativas y administrativas.
79
Plan de acogida a UHD para ADMINISTRATIVO/A
OBJETIVO: prestar ayuda y apoyo en las experiencias de aprendizaje del administrativo/a se incorpore a
la UHD.
MATERIAL ENTREGADO: descripción, organización, y funcionamiento de la UHD e ingreso

administrativo.
ACTIVIDADES:
- Fomentar una comunicación abierta con el personal que compone el servicio.
- Manejo del sistema e información de la UHD.
- Listados de pacientes:
- Control de la central telefónica: derivar llamadas a los profesionales de la Unidad.
- Introducir hojas de ruta en la aplicación informática.
- Registro de los ingresos.
- Proporcionar etiquetas identificativas de pacientes.
- Devolución de historias clínicas de pacientes dados de alta al Archivo.
- Utilizar fotocopiadora y fax.
- Solicitar talonarios de recetas. Cuando la petición esté cumplimentada por el médico y firmada, hay
que llevarla a administración junto con el sello del médico.
- Archivar la correspondencia.
- Control de los vales de taxi.
- Transcribir informes de alta médica.
80
I
H
a
D
Capítulo 4
Sistema de gestión
Coordinación:
Autores:
Antón Botella, Francisco / Bahamontes Mulió, Amparo / Faubel Cava, Raquel.
Villegas Bruguera, Eulalia / Torres Corts, Anna / Compadre Serrano, Jesús M.
Millet Sampedro, Manuel / Mazo Casaus, Sara / Lama Rincón, José Mª de la.
ÍNDICE
1. SISTEMA DE GESTIÓN 85
1.1 Órganos de gobierno 85
1.2 Modelo de gestión 86
1.3 Control y auditoría de resultados clave 87
1.4 Modelo de revisión y ajuste 88
1.5 Tratamiento de quejas y sugerencias 89
1.6 Sistema de información 89
2. SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD: PROCEDIMIENTOS 90
ANEXOS
ANEXO I. Encuestas de satisfacción 142
ANEXO II. Valoración de la satisfacción 156

1. SISTEMA DE GESTIÓN
I
1.1 Órganos de gobierno.

El Sistema de Gestión de la UHD se crea por acuerdo del coordinador médico y supervisora
y sus objetivos deben alinearse con los que se deriven del Plan Estratégico del Hospital.
El objetivo general es, principalmente, impulsar la gestión excelente de la Unidad y los
objetivos específicos se concretan en los siguientes:
- El desarrollo de las capacidades institucionales de adaptación e innovación, orientadas a
una mejora de la calidad asistencial, docente e investigadora.
- Promover la evaluación tanto en el ámbito de la asistencia como de la enseñanza y el de la
investigación. De esta manera se contribuiría a la potenciación de la “cultura evaluativa”.
Modelo Organizativo
Comisión de Dirección
Director Unidad
Responsable Docencia
Organización Docencia
Organización Asistencial Ajunto
A
Coordinador
Responsable Investigación Organización Investigación
Superv isora Enfermería Superv isora Calidad
Cuidados Orientados al Paciente
Figura 3. Modelo organizativo de la UHD
En la figura 3 se expone un modelo ideal de Sistema de Gestión de una UHD con la siguiente
composición:
a) Comité de Dirección Permanente.
Máximo órgano ejecutivo del sistema de gestión presidido por el coordinador y compuesto
por el médico adjunto a la coordinación, responsable de enfermería y responsable de calidad y
cuidados de la Unidad. Su función principal es dar soporte técnico al coordinador en los procesos
estratégicos, promover y supervisar la evolución de los principales proyectos de la Unidad e
impulsar el adecuado funcionamiento del sistema de gestión.
b) Comité de Dirección.
Órgano ejecutivo del sistema de gestión que depende del equipo directivo del hospital,
presidido por el coordinador médico y compuesto por médicos adjuntos, supervisora, responsable
de investigación y docencia, miembros de enfermería y trabajador social. Es el órgano encargado
85
Sistema de Gestión
de impulsar la estrategia de la organización de pertenencia en su área de responsabilidad,
monitorizándola para asegurar el alcance de las metas establecidas.
Composición
Director Unidad
Adjunto a la Coordinacion
Responsable Enfermeria
Responsable Docencia
Responsable Calidad y Cuidados
Comisión de Dirección
Responsable Investigacion
Enfermera asistencia� l
Enfermera asistencia� 2
Responsables Medico Equipos Asistenciales
Trabajador Social Enfermera Gestora Casos
Figura 4. Composición del Comité de Dirección
c) Comité de Unidad Básica de Atención.

Órgano ejecutivo del sistema de gestión que depende del Comité de Dirección de la UHD,
presidido por el médico responsable de la UBA y compuesto por las enfermeras asistenciales
asignadas, fisioterapeuta, auxiliares de enfermería y trabajador social. Entre sus funciones se
encuentran el impulsar y trabajar para el cumplimiento de objetivos de la UHD, el seguimiento de
las acciones preventivas y/o correctivas, el impulso y seguimiento de las iniciativas de cambio y
mejora , analizar y consensuar el desarrollo de una asistencia segura y apropiada desde la práctica
médica y los cuidados de enfermería, consensuar y coordinar el desarrollo y la implantación de
los sistemas de información y registro de la actividad asistencial en el marco de las políticas y
legislaciones vigentes.
1.2 Modelo de gestión.

El Modelo Europeo de Gestión Basada en la Excelencia (EFQM) y las metodologías y
herramientas de calidad aseguran la consecución de resultados excelentes sostenidos en el
tiempo en todos los sectores. Es por ese motivo que creemos indispensable basar la gestión de
las UHDs en este modelo de gestión como único camino para garantizar una asistencia segura,
apropiada y eficiente de forma sostenible.
86
I
Figura 5. Modelo EFQM
El modelo EFQM (figura 5), es una modelo de gestión que posibilita orientar la organización
hacia el cliente, siendo uno de sus frutos la sensibilización del equipo directivo y del staff en aras
de la mejora de sus productos y/o servicios.
La base del modelo es la autoevaluación, entendida como un examen global y sistemático de
las actividades y resultados de una organización que se compara con un modelo de excelencia.
Aunque suele ser aplicada al conjunto de la organización, también puede evaluarse una Unidad.
Su realización periódica permite identificar claramente los puntos fuertes, áreas de mejora,
reconocer las carencias más significativas, de tal modo que podamos sugerir e iniciar planes de
acción con los que fortalecer nuestra organización.
1.3 Control y auditoría de resultados clave.

Las Unidades deben monitorizar sus resultados de forma permanente a partir de los datos
derivados de la actividad y sus registros.
Para facilitar dicho control las Unidades deben establecer dos líneas de actuación:
- Por un lado establecer un sistema para la planificación y realización de auditorías internas
que permita verificar que:
- Se cumplen las actividades previstas y planificadas según los compromisos establecidos
medidos a través de indicadores y ajustados a la casuística atendida.
- Se satisfacen todos los requisitos establecidos por la UHD.
- El sistema de gestión está implantado, operativo y mantenido de forma eficaz.
- Por otro lado, establecer un sistema de indicadores cuyo objeto sea medir la evolución de los
resultados de los procesos y la calidad del servicio resultante. Los indicadores deben obtenerse
de forma automática a partir de las bases de datos que conforman el sistema de información
utilizado en el registro de la actividad y deben compartir las siguientes características:
- Tener una definición completa.
- Tener asignada una meta que constituye la referencia contra la que se compara de manera
continua. Las metas deben ser exigentes y alcanzables en el tiempo para evidenciar la
87
Sistema de Gestión
mejora continua de los procesos y sus resultados que, como ya se ha dicho, son los que
determinan la calidad de los servicios y productos.
- Deben revisarse periódicamente por el Comité de Dirección de la Unidad.
- Los indicadores deben abarcar todas las perspectivas básicas de un cuadro de mandos
integral (pacientes, económica, procesos, recursos, innovación y aprendizaje).
1.4 Modelo de revisión y ajuste.

El modelo de revisión y ajuste debe basarse en un modelo de dirección estratégica, tal y como
muestra la figura 6. A través del seguimiento de la operativa de los procesos, el seguimiento
de quejas y sugerencias, la revisión ágil, flexible y dinámica de la estrategia de forma anual
completada con la realización de una autoevaluación periódica a través del modelo EFQM de
excelencia se ajustan de forma permanente el plan estratégico vigente en la Unidad, el plan de
gestión y los procesos clave con el objetivo final de alcanzar con éxito la visión y los resultados
estratégicas planteados a medio plazo.
MISIN
Misin procesos
VALORES
Sistema Sanitario
PLAN ESTRATGICO
medio plazo CLIENTES
Sociedad
PLAN GESTIN PERSONAL

Proveedores anual
PROCESOS
Estratgicos
Autoevaluacin
Resultados
EFQM
Clave
Soporte
Figura 6. Modelo de Dirección Estratégica
Para asegurar este modelo de dirección la UHD debe establecer las revisiones del sistema de
gestión para asegurar su correcta implantación y eficacia, tal y como se describe a continuación:
a) En las reuniones periódicas del Comité de Dirección de la UHD se revisan los temas
relevantes del sistema de gestión. Entre otros, cabe señalar:
- Información proporcionada por los clientes (quejas y reclamaciones, sugerencias de mejora,
felicitaciones, etc.)
88
- Información económica: costes de la unidad de producción, gastos de farmacia, fungible, I
transporte, etc.
- Funcionamiento de los procesos y servicios, indicadores y objetivos y no conformidades
- Resultado de auditorías y situación de acciones correctivas y preventivas (apertura,
seguimiento y cierre).
- Seguimiento de la cumplimentación de los indicadores incluidos en los acuerdos de gestión
- Recomendaciones para la mejora.
- Acciones de seguimiento de revisiones y situación de proyectos.
b) Reuniones del equipo médico y de enfermería, en paralelo, en las que se revisan las incidencias
de la operativa diaria para resolverlas o, en caso contrario, se remiten al Comité permanente para
darles viabilidad, contenidos de actividad operativa o de procesos para los que es necesario una
puesta en común o llegar a un consenso, e incorporarlo al procedimiento o proceso correspondiente.
c) Sesión administrativa trimestral, guiada por el coordinador de la UHD, para informar de
la evolución de las incidencias, situación de la operativa y acciones de mejora con el objetivo
de identificar, analizar y proponer soluciones a problemas o ineficiencias del propio trabajo o
actividad del área, en aras de una mejora constante en la UHD.
d) Además se realiza anualmente:
- Revisión global del sistema de gestión, con lo que se asegura su adecuación y su eficacia
continuada para cumplir con los requisitos establecidos.
- Reunión formal con la Dirección del hospital a principios de año, para revisar la
cumplimentación de los objetivos del año y de planificación de objetivos para el año nuevo,
en línea con la estrategia vigente que debe incluir las acciones acordadas asociadas a mejora
del sistema de calidad y sus procesos, mejora del servicio en relación con los requisitos de
los clientes y necesidades de recursos.
1.5 Tratamiento de quejas y sugerencias.

El sistema de gestión de la UHD tiene descrito el procedimiento a seguir cuando se recibe
una queja o sugerencia de clientes, tanto verbal como escrita, para garantizar una respuesta
satisfactoria y en el menor tiempo posible. Contempla el tratamiento de la queja, tanto si procede
como si no procede, identifica al responsable de cerrar el circuito de la queja y de asegurar que se
toman medidas correctoras si es necesario.
1.6 Sistema de información.

El sistema de información para la gestión de la Unidad debe proporcionar datos relevantes,
fiables y a tiempo. Para ello se utilizarán las siguientes fuentes:
- Servicios de información del servicio de admisión del hospital referido a indicadores
intermedios de hospitalización, quirófanos, consultas, urgencias, lista de espera y los referidos
a indicadores finales GRD en el área de hospitalización y cirugía mayor ambulatoria.
- Servicios de información de contratación externa referidos al benchmarking frente a
Unidades similares respecto a calidad de los datos, funcionamiento, casuística atendida y
calidad de los resultados.
89
Sistema de Gestión
- Servicios de información proporcionados por el Sistema de Información Económica (SIE).
Contabilidad analítica con referencia a los costes por unidades.
- Servicios de información existentes en el hospital en las áreas de calidad, docencia e
investigación.
- Servicios de información de farmacia con el consumo interno y externo.
- Servicios de información existentes en el servicio de atención e información al paciente.
- Bases de datos propias de la Unidad con información de detalle relacionada con la atención
de los procesos asistenciales, docentes e investigadores. Implantando para ello la recogida
del CMBD propuesto por el grupo de trabajo de la Federación de HaD y las directrices
vigentes en las Organizaciones de pertenencia lo que nos permita objetivar la casuística
atendida, el esquema asistencial desarrollado, el consumo de recursos, utilizar sistemas
de clasificación de pacientes frente al isoconsumo de recursos existentes o desarrollados
a través de la investigación y con ello facilitar la comparabilidad entre las UHD y de éstas
frente otras alternativas asistenciales.
- Auditorías de historias clínicas, donde comprobar trazabilidad del proceso asistencial,
cumplimentación de registros, adherencia a protocolos, etc.
- Registro y seguimiento de la gestión de quejas, sugerencias, acciones correctoras, proyectos, etc.
- Encuestas de satisfacción a pacientes, cuidadores y proveedores, donde comprobar si
se cumplen las expectativas de los grupos de interés. En el anexo 1 se incluyen diversas
encuestas de satisfacción de UHDs.
- Encuesta de clima laboral, para comprobar el grado de satisfacción de los profesionales
implicados en la Unidad.
2. SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD: PROCEDIMIENTOS

Un sistema de gestión de la calidad es la forma en la que una empresa o institución dirige y
controla todas las actividades que están asociadas a la calidad. En el caso de las UHD, el campo
de aplicación del Sistema de Gestión abarca todas las actividades de prestación de servicios de
asistencia domiciliaria desarrollados por la UHD. La Norma ISO 9001 es una herramienta que
permite establecer el sistema de gestión de la calidad en la organización.
El departamento de calidad o el responsable de la dirección de la empresa constituyen
la estructura organizativa que se encarga de la planificación de la calidad, los procesos de la
organización, los recursos que la organización aplica a la calidad y la documentación que se
utiliza en el sistema de gestión de la calidad. Que una empresa tenga implantado un sistema de
gestión de la calidad sólo quiere decir que la organización gestiona la calidad de sus productos y
servicios de una forma ordenada, planificada y controlada.
Los objetivos del sistema de gestión de calidad incluyen:
- Impulsar la gestión de la calidad en la UHD.
- Desarrollar las capacidades institucionales de adaptación e innovación, orientadas a una
mejora de la calidad asistencial, docente e investigadora.
90
- Promover la evaluación de la calidad tanto en el ámbito de la asistencia como de la enseñanza
I
y el de la investigación. De esta manera se contribuiría a la potenciación de la “cultura
evaluativa” en el área.
- Utilizar la metodología propuesta por la EFQM para propiciar la contextualización nacional
y europea.
Para establecer un sistema de gestión de calidad deben documentarse los procedimientos
-redactados de forma clara, concisa y completa- considerando todos los aspectos relevantes
para el sistema de gestión: requisitos de la documentación, responsabilidad de la dirección,
puestos de trabajo, gestión de los recursos, mantenimiento de los equipos, gestión de las quejas,
compras, producto (procesos asistenciales y clínicos), medidas de análisis y mejora, auditorías,
instrucciones generales, médicas y de enfermería y el propio sistema de gestión.
Estos procedimientos describen la realización de una actividad habitual que se ejecuta de
forma repetitiva, con la finalidad de desarrollarla adecuadamente. Esta descripción deberá
permitirnos:
- Establecer directrices normalizadas para la realización de las actividades, de forma que éstas
se ejecuten rápida, precisa y eficazmente.
- Determinar la capacitación del personal para una actividad no conocida previamente, así
como la consulta en casos de duda.
- Facilitar los procesos de decisión en los asuntos de rutina.
- Coordinar los diversos ámbitos del área de salud.
A continuación se muestra, a modo de ejemplo, el índice de procedimientos del sistema a
considerar para el sistema de gestión de calidad en una UHD. Asimismo, aparecen detallados
algunos de los procedimientos del sistema, provenientes de diferentes UHD, que cubren los
distintos aspectos del sistema de gestión de calidad.
91
Sistema de Gestión
Descripción Fecha Revisión

CAPÍTULO 42. REQUISITOS DE LA DOCUMENTACIÓN
Elaboración de procedimientos
Control de la documentación
Control de los registros
Clasificación y tipo de documentación
Control de la documentación en vigor
Hoja de control de la distribución y acuse de recibo
Hoja de control de los registros
CAPÍTULO 54. RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCIÓN
Planificación de la calidad
Plan de calidad del producto o servicio
CAPÍTULO 55. DESCRIPCIÓN DE LOS PUESTOS DE TRABAJO
Descripción de los puestos de trabajo
Formato descripción de puestos de trabajo
Catálogo de puestos de trabajo
CAPÍTULO 56. SISTEMA DE GESTIÓN
Sistema de gestión
Revisión del sistema de calidad
Formato de reuniones
Indicadores
Formato de actas
Formato de indicadores
CAPÍTULO 61. GESTIÓN DE LOS RECURSOS (IMPACTO MEDIOAMBIENTAL)
Tratamiento de los residuos en UHD
CAPÍTULO 62. GESTIÓN DE LOS RECURSOS: PERSONAL
Manual de formación
Reglamento interno de UHD
Cuestionario de valoración
Solicitud de cursos de formación
Ficha personal de formación
Necesidades de formación
Acta de formación
Plan de acogida en la UHD
CAPÍTULO 63. MANTENIMIENTO DE LOS EQUIPOS
Manual de procedimiento, mantenimiento
Ficha de equipos
Plan anual de mantenimiento
92
I
CAPÍTULO 72. QUEJA

Procedimiento de tratamiento de quejas, reclamaciones y sugerencias de clientes
Informes de quejas, reclamaciones y sugerencias de clientes
CAPÍTULO 74. COMPRAS
Procedimiento de compras y evaluación de proveedores
CAPÍTULO 75. PRODUCTO
PROCESOS ASISTENCIALES (04)
Proceso de gestión, valoración y admisión de propuestas
Proceso de intervención social
Proceso de hospitalización
Proceso de gestión de enfermedades
Proceso de consulta externa
Proceso de hospital de día
Proceso de atención urgente
Proceso de preparación de material y fármacos
Proceso de alta y derivación
CLÍNICOS (04)
Gestión de enfermedades: paliativos
Gestión de enfermedad: insuficiencia cardiaca
CAPÍTULO 80. MEDIDA ANÁLISIS Y MEJORA
CAPÍTULO 82.
Procedimientos de auditoría interna
Informe de auditoría interna
Seguimiento de auditoría interna
Satisfacción del cliente
Encuesta clima laboral
Auditoría de historias clínicas
CAPÍTULO 83.
Control de no conformidad
Informe de no conformidad
CAPÍTULO 85.
Acciones correctivas y preventivas
Informe de acciones correctivas y preventivas
Instrucciones Generales (IG)
Reunión de equipo de UHD
Recepción y registro de la propuesta de valoración
Programación de la valoración de propuestas de ingreso de pacientes en la UHD
Valoración integral de los pacientes ingresados en UHD
93
Sistema de Gestión
Coordinación del ingreso de pacientes en UHD

Clasificación de las llamadas telefónicas recibidas en la UHD
Coordinación del alta y derivación
Realización de pruebas de laboratorio en el domicilio
Valoración inicial de las propuestas de ingreso
Propuesta de valoración y criterios de ingreso en HaD
Ingreso administrativo del paciente en UHD
Información y entrega de medicación y material
Salvaguardia y orden de la historia clínica
Instrucciones para realizar analítica con aparatos de química seca
Instrucciones para “Coaguchek”
Sedación en cuidados paliativos
Seguimiento telefónico por sospecha de Gripe A
Procedimiento de derivación de pacientes a la psicóloga
Indicación de oxigenoterapia y aerosolterapia
Procedimientos o Instrucciones de Enfermería (IE)
Visita de enfermería
Informe de continuidad de cuidados y recomendaciones al alta
Procedimientos o Instrucciones Médicos (IM)
Visita médica
Informe médico de alta
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I
95
Sistema de Gestión
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I
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Sistema de Gestión
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Sistema de Gestión
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Sistema de Gestión
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Sistema de Gestión
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I
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Sistema de Gestión
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Sistema de Gestión
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Sistema de Gestión
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Sistema de Gestión
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Sistema de Gestión
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Sistema de Gestión
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Sistema de Gestión
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I
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Sistema de Gestión
130
I
131
Sistema de Gestión
PROCEDIMIENTO DEL SISTEMA: TRATAMIENTO DE LOS RESIDUOS

1. OBJETO
Describir la actividad que desarrolla el equipo de UHD respecto al tratamiento de los residuos generados
en la UHD del Hospital Universitari La Fe.
2. ALCANCE
A toda la actividad desarrollada por el equipo de UHD, tanto en el hospital como en el domicilio y
de forma especial a los procedimientos que generan desecho material fungible y a las muestras de
laboratorio, ya que los líquidos y residuos orgánicos en el domicilio se consideran residuos urbanos.
3. DESCRIPCIÓN
3.1. Material de punción:

Todo el material de punción se puede tirar a la basura común con la tapa protectora, en la UHD se
entrega a cada enfermera un “contenedor de punzante” para depositar este tipo de material. Cuando el
contenedor está lleno se entrega a las auxiliares de enfermería de la Unidad para su entrega al servicio
de limpieza.
3.2. Muestras de Laboratorio:

Como se describe en el procedimiento realización de pruebas de laboratorio 8511-IG-75-08:
- Recipientes identificados con la etiqueta de código de barras, bien cerrados y con el volante de
solicitud cumplimentado.
- Si la muestra es de sangre arterial o venosa para realizar una gasometría se introduce en una
nevera portátil.
- Si la muestra es orina o heces los recipientes se recubren con papel de aluminio.
Si accidentalmente se rompe algún tubo de muestra de laboratorio, hay que limpiar el espacio que
ha tenido contacto con la sangre, orina etc. con limpiador doméstico. Solo si existe la posibilidad de
contaminación biológica producida por una enfermedad con riesgo de contagio (hepatitis, VIH,
tuberculosis) etc. se limpiará con hipoclorito sódico.
3.3. Quimioterapia:
El material fungible utilizado en la quimioterapia se recopila del domicilio para depositarlo en los
recipientes que tiene el hospital adecuados para ese fin. Si es necesario, se dan las medidas necesarias a
la familia para la gestión de residuos orgánicos en el domicilio.
3.4. Transfusión:
El material fungible utilizado en la transfusión de hemoderivados se recopila en el domicilio y se entrega
a la auxiliar de enfermería de la UHD, que a su vez lo deposita en el Banco de Sangre.
4. REGISTROS
Hoja de evolución médica

Hoja de evolución de enfermería
5. DOCUMENTOS
8511-PS-42-001 Elaboración de procedimientos

8511-IG-75-012 Realización de pruebas de laboratorio
132
I
PROCEDIMIENTO DEL SISTEMA: SISTEMA DE GESTIÓN

1. OBJETO
Definir el sistema de gestión de calidad para la UHD
2. ALCANCE
Afecta a todas las actividades de la UHD que se desprendan del sistema de gestión de calidad.
3. DESCRIPCIÓN
- Constitución
- El sistema de gestión de la calidad se crea por acuerdo del jefe de servicio y supervisora de la UHD, con los
objetivos que a continuación se expresan y que coinciden plenamente con los planes estratégicos vigentes
de la Consejería de Sanidad y del Departamento de Salud La Fe.
- Objetivos:
- Impulsar la gestión de la calidad en la UHD
- Desarrollar las capacidades institucionales de adaptación e innovación, orientadas a una mejora de la

calidad asistencial, docente e investigadora.
- Promover la evaluación de la calidad tanto en el ámbito de la asistencia como de la enseñanza y el de

la investigación. De esta manera se contribuiría a la potenciación de la “cultura evaluativa” en el área
- Utilizar la metodología propuesta por la EFQM para propiciar la contextualización nacional y europea.
- Composición:
El sistema de gestión de la Unidad se constituye con todas las personas que trabajan en la UHD: jefe de
servicio, jefe de sección, supervisoras, médicos, enfermeras, fisioterapeuta, trabajadoras sociales y auxiliares
de enfermería. Se articula en los siguientes comités y grupos:
- Comité de Dirección Permanente de la UHD
- Comité de Dirección de la UHD
- Equipo de UHD
3.1 Comité de Dirección Permanente de la UHD:
- Definición: máximo órgano ejecutivo del sistema de gestión de la UHD, depende del Comité Técnico de
Atención Especializada y es presidido por el jefe de servicio.
- Composición:
- Presidente: jefe de servicio
- Vicepresidente: jefe de sección
- Supervisora
- Supervisora responsable de calidad
133
Sistema de Gestión
- Periodicidad reuniones:
- Quincenal. En el periodo vacacional ordinario (julio, agosto y septiembre) se realizará una reunión
mensual, esto no excluye que pueda convocarse una reunión fuera de calendario.
- En el mes de febrero de cada año se realizará reunión extraordinaria para la revisión por la Dirección
del hospital de la cumplimentación de los objetivos y negociación y cierre de los objetivos del próximo
periodo.
- Funciones:
- Elaborar las líneas estratégicas y las políticas y los planes de desarrollo de la Unidad en asistencia,
docencia e investigación, según las directrices y el marco global de actuación del departamento.
- Elaborar propuesta anual de Acuerdo de Gestión para negociar con el equipo directivo del
departamento.
- Elaborar las iniciativas estratégicas necesarias para el cumplimiento de la estrategia vigente y de los
objetivos anuales pactados en el Acuerdo de Gestión con el departamento.
- Innovar de forma constante la cartera de servicios de la Unidad en base a los planteamientos del
responsable de la Unidad y en el marco del departamento para su elevación al equipo directivo.
- Documentar y mantener actualizado el reglamento de funcionamiento del Servicio en base a los

procedimientos del sistema de gestión del departamento.
- Documentar y mantener actualizada la Guía Docente del Servicio en base a los procedimientos del
sistema de gestión del departamento.
- Implantación y seguimiento de los indicadores que monitoricen la estrategia, acuerdo de gestión y

cuadro de mando de la Unidad , haciendo especial hincapié en aquellos los encargados de controlar
la calidad de la atención.
- Implantación y seguimiento de iniciativas vs. proyectos en marcha en la Unidad
- Identificar los cambios a implementar en la planificación de la calidad
- Detectar áreas de mejora e implantación y seguimiento de acciones de mejora.
- Proponer a los responsables de docencia, investigación y de calidad del servicio.
- Proponer propuestas de reestructuración de la Unidad para su elevación al equipo directivo
- Preparar el proceso de definición y negociación de los acuerdos de gestión, impulsarlo y trabajar para
el cumplimiento de objetivos incluidos en los mismos a través de:
- La evaluación de las principales magnitudes económicas, asistenciales.
- El seguimiento de las acciones preventivas y/o correctoras que aseguren el cumplimiento de los
objetivos pactados.
- El impulso y seguimiento de las iniciativas de cambio y mejora alineadas por la estrategia del
departamento.
- Elaborar las directrices básicas de la programación de recursos bajo su responsabilidad, analizar y

consensuar el funcionamiento adecuado de los recursos e identificando áreas de mejora.
134
I
- Elaborar las normas y los criterios básicos para la gestión del flujo de pacientes en la Unidad,
impulsando la integración de los procesos asistenciales en el mismo, con el objeto de garantizar la
continuidad asistencial.
- Impulsar el desarrollo, ético y sostenible, de una asistencia segura y apropiada desde la práctica
médica y los cuidados de enfermería, coordinando su implantación y seguimiento en el marco del
departamento.
- Elaborar las políticas y planes de recursos humanos de los profesionales pertenecientes al Servicio, en
línea con las directrices del departamento.
- Ejercer las competencias del personal en materia de cumplimiento del régimen interno y disciplinario
y considerar y aprobar las medidas y acciones correctoras correspondientes
- Consensuar y coordinar el desarrollo de los sistemas de información y registro de la actividad

asistencial en el marco de las políticas y legislaciones vigentes.
- Elaborar la propuesta de memoria anual de actividad junto con el análisis de debilidades, amenazas,
fortalezas, oportunidades e iniciativas de mejora para el siguiente ejercicio para ser presentada al
equipo directivo, para su revisión.
- Impulsar y supervisar el adecuado funcionamiento del sistema de calidad
- Solucionar problemas pendientes de la operativa diaria.
- Revisar las quejas y sugerencias que reporta el responsable de calidad, para darles viabilidad.
- Seguimiento de las no conformidades detectadas en el sistema tras las auditorias y la implantación de

acciones correctivas
- Garantizar la comunicación interna en la Unidad.
- Establecer el orden del día del Comité de Dirección para que este cumpla adecuadamente sus funciones
- Dar soporte técnico al jefe de Unidad en los procesos estratégicos, su diseño, implantación,
monitorización, ajuste y mejora de los mismos
- Cuantas otras sean necesarias para el desarrollo de su cometido
3.2 Comité de Dirección de la Unidad:
- Definición: órgano ejecutivo del Sistema de Gestión del Área presidido por el jefe de servicio. Depende
del Comité Técnico de Atención Especializada, está compuesto por los responsables de equipos, y su
función principal es la de impulsar la estrategia del departamento en sus áreas de responsabilidad,
monitorizándola para asegurar el alcance de las metas establecidas.
- Composición:
- Presidente: jefe de servicio
- Vicepresidente: jefe de sección
- Supervisora
- Supervisora responsable de calidad
135
Sistema de Gestión
- Invitados:
- Una enfermera gestora de casos
- Otros miembros de la Unidad
- Otras personas que considere oportuno el presidente en función de los temas a tratar
- Periodicidad reuniones:
- Mensual, en el periodo vacacional ordinario (julio, agosto y septiembre) se realizará al menos una
reunión, esto no excluye que pueda convocarse una reunión fuera de calendario.
- El primer trimestre de cada año se realizará reunión extraordinaria para la revisión de la
cumplimentación de los objetivos y propuesta de los objetivos del próximo período.
- Funciones:
- Impulsar las líneas estratégicas y las políticas y los planes de desarrollo de la Unidad en Asistencia,
Docencia e Investigación, según las directrices y el marco global de actuación del departamento.
- Consensuar la cartera de servicios del servicio en base a los planteamientos del responsable de la
Unidad y en el marco del departamento para su elevación al equipo directivo.
- Consensuar el reglamento de funcionamiento del servicio en base a los procedimientos del sistema de
gestión del departamento.
- Impulsar y mantener actualizada la Guía Docente del Servicio en base a los procedimientos del sistema
de gestión del departamento.
- Proponer a los responsables de docencia, investigación y de calidad del servicio.
- Aprobar las propuestas de reestructuración del servicio para su elevación al equipo directivo
- Participar en el proceso de definición y negociación de los acuerdos de gestión, impulsarlo y trabajar

para el cumplimiento de objetivos incluidos en los mismos a través de:
- La evaluación de las principales magnitudes económicas, asistenciales.
- El seguimiento de las acciones preventivas y/o correctoras que aseguren el cumplimiento de los
objetivos pactados.
- El impulso y seguimiento de las iniciativas de cambio y mejora alineadas por la estrategia del
departamento.
- Establecer las directrices básicas de la programación de recursos bajo su responsabilidad, analizar y

consensuar el funcionamiento adecuado de los recursos e identificando áreas de mejora
- Analizar y consensuar las normas y los criterios básicos para la gestión del flujo de pacientes en
la Unidad, impulsando la integración de los procesos asistenciales en el mismo, con el objeto de
garantizar la continuidad asistencial.
- Analizar y consensuar el desarrollo, ético y sostenible, de una asistencia segura y apropiada desde la
práctica médica y los cuidados de enfermería, coordinando su implantación y seguimiento en el marco
del departamento.
136
I
- Participar, analizar y consensuar las políticas y planes de recursos humanos de los profesionales
pertenecientes al servicio, en línea con las directrices del departamento.
- Ejercer las competencias del personal en materia de cumplimiento del régimen interno y disciplinario
y considerar y aprobar las medidas y acciones correctoras correspondientes
- Consensuar y coordinar el desarrollo de los sistemas de información y registro de la actividad

asistencial en el marco de las políticas y legislaciones vigentes.
- Consensuar la propuesta de memoria anual de actividad junto con el análisis de debilidades, amenazas,
fortalezas, oportunidades e iniciativas de mejora para el siguiente ejercicio para ser presentada al
equipo directivo, para su revisión.
3.3. Equipo de UHD
- Definición: grupo constituido por los profesionales integrantes de los equipos asistenciales de la UHD
y encargados de llevar adelante la operativa diaria, desempeñando funciones clínicas, asistenciales,
docentes e investigadoras.
- Composición:
- Médicos
- Enfermeras
- Fisioterapeuta
- Trabajadora social
- Administrativa
- Auxiliar de enfermería
- Psicóloga
- Periodicidad de las reuniones: bimensual, guiadas por el jefe de servicio y en su ausencia por el jefe de
sección, en la que se informa del acuerdo de gestión, proyectos y acciones de mejora.
- Funciones:
- Revisar el cumplimiento de los objetivos estratégicos
- Revisar el cumplimiento del acuerdo de gestión
- Revisar la ejecución y resultados de las iniciativas estratégicas puestas en marcha
- Revisar la ejecución y resultados de las acciones de mejora puestas en marcha
- Aportar sugerencias para la mejora
- Asumir las nuevas acciones de mejora
- Incorporar a la operativa las normas vigentes
- Solicitar la aclaración de dudas
137
Sistema de Gestión
4. VIGENCIA
Los procedimientos y anexos originales a este documento que queden obsoletos se guardarán 3 años a
partir de la fecha de la modificación, en el archivo del responsable asignado (responsable de calidad) e
identificados como obsoletos.
5. DOCUMENTOS
8511-PS-56-002 Revisión por la Dirección
AX (8511-PS-56-002)01 Formato de reuniones
AX (8511-PS-56-001)01 Acta abreviada
138
I
PROCEDIMIENTO DEL SISTEMA: AUDITORÍA INTERNA

1. OBJETO
Definir el sistema establecido por la UHD para realizar las auditorías internas, que permitan verificar
la conformidad de los elementos del Sistema de Gestión de la Calidad con la Norma ISO 9001:2000, y
mejorarlos.
2. ALCANCE
Todas las actividades sometidas al Sistema de Gestión de la Calidad de la UHD.
3. DESCRIPCIÓN
3.1. Periodicidad
Las auditorías se llevarán a cabo:
- Anualmente, de acuerdo con un programa establecido por el director de calidad del hospital, y
aprobado por el coordinador de UHD y responsable de la UHD en reunión del Comité de la UHD.
- Fuera del programa, en alguno de los siguientes casos:
- Cuando se produzcan cambios importantes en la estructura de la empresa (gestión, organización,

equipamiento, personal, etc.), que puedan afectar al sistema de calidad establecido.
- Cuando exista sospecha de que no se cumplen los requisitos de calidad establecidos.
- Cuando se produzcan cambios en el propio sistema de calidad.
3.2. Personal Auditor
El personal auditor deberá ser independiente del área auditada. Asimismo, deberá poseer suficientes
conocimientos, autoridad y autonomía organizativa para que las auditorías resulten significativas y
eficaces.
El coordinador de la UHD junto con el director de calidad del hospital, serán los responsables de
determinar si la auditoría la realiza personal interno del Hospital La Fe, o si se subcontrata a una
empresa externa especializada en la materia.
El perfil del auditor deberá ser el siguiente:
- Auditor del Hospital La Fe:
- Experiencia de un año en algún puesto de responsabilidad de la empresa.
- Formación específica en Norma ISO 9001:2000.
- Formación en técnicas de auditorías
- Auditor subcontratado:
- Estar especializado en temas de calidad, en particular en la Norma ISO 9001:2000.
- Tener experiencia de un año en realización de auditorías.
139
Sistema de Gestión
3.3. Programa de auditorias
El responsable de calidad del hospital junto con el coordinador de la UHD, prepararán a finales de cada
año el programa de auditorías internas a realizar durante el año siguiente.
Este programa será presentado al Comité de la UHD y contemplará, entre otros, los siguientes puntos:
- Alcance de la auditoria (áreas a auditar).
- Calendario.
Este programa, una vez consensuado, será aprobado por el responsable de la UHD.
3.4. Desarrollo de la auditoria
Al comienzo del proceso de auditoría, el auditor deberá revisar la documentación del sistema de
calidad de la empresa (política, manuales, programas, registros, etc.), y la contrastará con los criterios de
la norma para determinar los puntos de no conformidad. El auditor se puede apoyar en la elaboración
de una lista de comprobaciones, cuestionarios, o cualquier otra documentación de apoyo que le servirá
como guión para la posterior recogida de evidencias.
Cuando el auditor sea subcontratado, éste mantendrá, a ser posible, una reunión inicial con la dirección
o responsable designado por ésta, en la que se realizarán las presentaciones necesarias, se confirmará la
agenda de la auditoria y se revisarán el alcance, objetivos y disponibilidad de recursos e instalaciones
previstos para la misma.
Finalmente, y antes de proceder a la elaboración del informe de auditoría, el auditor revisará las
evidencias encontradas con el objeto de resolver las dudas acerca de algún punto conflictivo con los
responsables de los departamentos auditados.
3.5. Informe de auditoria
Tras la realización de una auditoria se emitirá el correspondiente informe, a fin de aportar las
conclusiones obtenidas sobre los resultados de dicha auditoria y las deficiencias detectadas. A partir de
este informe se elaborará la propuesta de acciones correctivas a tomar.
El director de calidad informará detalladamente acerca de la situación de las áreas auditadas al

responsable de éstas, al Comité de Calidad y al responsable de la UHD.
La emisión del informe de auditoria será responsabilidad del auditor, irá firmado y fechado por él y
contendrá, al menos, lo siguiente:
- Identificación del documento.
- Identificación del equipo auditor (auditor, observadores,...).
- Fecha de realización.
- Áreas auditadas.
- No Conformidades encontradas.
Como norma general, el informe de las auditorías internas realizadas por personal del Hospital La Fe
se emitirá en el formato “Informe de Auditoría Interna” contenido en el anexo AX(8511-PS-82-01A) 01.
140
I
3.6. Seguimiento de las auditorias
Para las no conformidades detectadas en el sistema, tras la auditoria, deberá determinarse la

implantación de acciones correctivas.
El responsable de calidad realizará el seguimiento de las mismas, y verificará que se han eliminado las
causas y efectos de cada No Conformidad. Una vez estén todas corregidas se cerrará la auditoria.
Para documentar esas acciones correctivas y realizar el seguimiento de las mismas, se utilizará el
formato de “Seguimiento de acciones correctivas” AX-(8511-PS-82-01)-02, en el que se establecerá el
responsable de llevar a cabo la acción, el plazo previsto para su implantación, el cierre de la misma y la
comprobación de la eficacia.
4. REGISTROS
El coordinador de calidad conservará durante 3 años los siguientes informes:
- Plan anual de auditorías internas.
- Informes de auditorías internas AX-(8511-PS-82-01)-01 u otros utilizados por auditores externos.
- Seguimiento de auditorías internas (acciones correctivas) AX -(8511-PS-82-01)-02.
5. DOCUMENTOS
AX-(8511-PS-82-01A)-01 Informe de auditoría interna
AX-(8511-PS-82-01A)-02 Seguimiento de auditoría interna (acciones correctivas)
141
Sistema de Gestión
ANEXO I
Encuestas de satisfacción
DÍGANOS SU OPINIÓN
Esta encuesta se ha hecho para saber su opinión acerca de la información y la atención

que usted recibe.
Para nosotros, es muy importante conocer su punto de vista. Sus respuestas serán una
valiosa ayuda para mejorar los servicios que le ofrecemos.
En la encuesta no constará su nombre. Le rogamos que conteste con toda sinceridad.
Marque con una X la respuesta con la que esté más de acuerdo.
1. ¿Está satisfecho de la información que ha recibido acerca de su enfermedad?
Nada poco bastante mucho no lo sé
2. ¿Está satisfecho de cómo nos preocupamos por su salud?
Nada poco bastante mucho no lo sé
3. Valore del 0 al 10 la información que ha recibido sobre su enfermedad y su tratamiento:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
142
BIDASOA OSPITALEA I
ETXEKO OSPITALIZAZIOA
Servicio Vasco de Salud HOSPITAL BIDASOA
HOSPITACIÓN A DOMICILIO
ENCUESTA DE Zubieta Soro, Mendelu auzoa, 20280 HONDARRIBIA
SATISFACCIÓN HaD Telefonoa 94 300 77 12 - Faxa 94 300 77 01
Diagnóstico del paciente: ........................................................................................................................................................................................................

Buenos días. Le llamo del Hospital Bidasoa. Ud. ha sido atendido recientemente por un equipo de
la UHD. Querríamos conocer su opinión sobre este nuevo servicio. ¿Le importaría contestar a unas
breves preguntas?
Si colabora pasar la encuesta
No perdone las molestias

1. ¿Ha estado preocupado o con miedo por el hecho de estar atendido fuera del Hospital tras la intervención
quirúrgica?
 No estuve preocupado
 Algo preocupado
 Sí estuve preocupado
 Muy preocupado
2. La información que ha recibido por el personal de la UHD, la considera:

 Muy buena
 Buena
 Mala
 Muy mala
3. Respecto a la capacidad del personal que le atendió, ¿cómo lo considera?

 Muy competente
 Competente
 Poco competente
 Nada competente
4. Respecto a los recursos materiales y medios técnicos utilizados para su atención, ¿cómo los considera?
 Más que suficientes
 Suficientes
 Insuficientes
 Muy insuficientes
5. El trato personal que ha recibido tras la operación por los profesionales sanitarios de la UHD, lo valora
como:
 Muy bueno
 Bueno
 Malo
 Muy malo
6. Si tuviera que recomendar a algún familiar o amigo esta forma de atención en domicilio, ¿cómo la
calificaría?
 Muy recomendable
 Recomendable
 Poco recomendable
 Nada recomendable
MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN
143
Sistema de Gestión
Encuesta de Satisfacción de la UHD
de la Fundación Hospital Calahorra
Edad: . .......................................... Sexo: Hombre  Mujer 
Zona de Salud a la que pertenece: Alfaro  Arnedo  Calahorra  Cervera 
En una escala del 1 al 10 ¿Qué valoración tiene para usted?
- La calidad de la asistencia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- La calidad de los cuidados de enfermería 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- La información recibida 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- El trato recibido ¿Fue el personal amable y eficiente? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- La cantidad de visitas del personal sanitario 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- Valoración de su familia de la atención recibida en el domicilio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- Adecuación a sus necesidades de horario y tratamiento recibido 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- Disponibilidad del personal cuando pidió hablar con ellos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- Opinión global de la Unidad de Hospitalización Domiciliaria 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En su opinión ¿qué cosas puede hacer la UHD para mejorar su servicio? . .............................................................
. .............................................................................................................................................................................................................................................................
. .............................................................................................................................................................................................................................................................
144
I
PROCEDIMIENTO DEL SISTEMA: SATISFACCIÓN DE CLIENTES EN UHD

1. OBJETO
Medir la satisfacción percibida por el cliente atendido en la UHD, pacientes, supervisoras de las salas
de hospitalización y equipos de AP para evaluar la satisfacción e incorporar las mejoras necesarias para
satisfacer las expectativas del cliente.
2. ALCANCE
Todas las actividades sometidas a la realización y evaluación de la satisfacción del cliente externo y
cliente interno en la UHD.
3. DESCRIPCIÓN
3.1 Cliente externo.

La recogida de información se realiza mediante una encuesta que ha sido adecuada a los requerimientos
del pacto de objetivos y del procedimiento de recogida de datos puesto en marcha en la UGIC.
La encuesta se adapta al proceso asistencial que desarrolla la UHD y pretende recoger la satisfacción
del cliente respecto a:
- Accesibilidad/información
- Capacidad de respuesta
- Atención y trato
- Elementos tangibles/medicación
- Transporte en ambulancia
3.1.1. Formulario de la encuesta:
La encuesta está estructurada en varios apartados:
3.1.1.1. Información sobre la encuesta e instrucciones de cumplimentación.
3.1.1.2. Datos demográficos del cliente: edad, sexo, nivel de estudios. Fecha de cumplimentación.
3.1.1.3. Diez enunciados aseverativos sobre el proceso asistencial de la UHD: atención al cliente al
ingreso en la UHD, atención durante del proceso asistencial y atención al alta, con 5 posibles
opciones (muy en desacuerdo, en desacuerdo, indiferente, de acuerdo, muy de acuerdo).
3.1.1.4. Un apartado sobre el traslado al domicilio en ambulancia (si ha precisado del mismo) con
cuatro preguntas de 5 posibles opciones (muy en desacuerdo, en desacuerdo, indiferente,
de acuerdo, muy de acuerdo).
3.1.1.5. Un apartado destinado a posibles sugerencias y comentarios de los clientes.
3.1.1.6. Codificación: asistencia, atención, tipo de paciente y equipo asignado.
Los enunciados relacionados con la accesibilidad/información son:
- Antes de iniciar la atención en domicilio me explicaron en que consistía.
- El personal de la UHD se identificó cuando vino a visitarme.
- Me han mantenido informado sobre mi estado.
145
Sistema de Gestión
Los enunciados relacionados con atención y trato son:
Estoy satisfecho/a con el trato recibido con: médico, enfermera, fisioterapeuta, trabajador/a social.
Los enunciados relacionados con la capacidad de respuesta son:
- Ante un problema urgente la atención del personal de la HaD fue satisfactoria.
- Ante un problema urgente durante la noche la atención del servicio de urgencias fue satisfactoria.
Los enunciados relacionados con elementos tangibles/medicación son:
- Durante la atención domiciliaria me han proporcionado la medicación necesaria.
- Cuando me dieron el alta, me hicieron las recetas de la medicación que necesito.
Los formularios están disponibles en castellano y valenciano.
3.1.2. Selección de pacientes.
La encuesta se entregará a los pacientes ingresados en UHD. La encuesta, ya cumplimentada, se

recogerá al alta del paciente en los esquemas asistenciales de UHD: hospitalización, consulta externa y
hospital de día. Se consideran pérdidas los pacientes que fallecen o reingresan en el hospital durante el
proceso de atención en UHD.
3.1.3. Procedimiento:
3.1.3.1. Preparación de la entrega: se incluirá el formulario de la encuesta y el sobre en la carpeta

del paciente.
3.1.3.2. Entrega del formulario: tras la valoración y aceptación del ingreso del paciente en UHD,
la supervisora o enfermera entrega la encuesta y el sobre al paciente/familiar marcando
con una x los recuadros que corresponden a la codificación:
Asistencia:
1. Esquema de descarga o sala de hospitalización
2. Consulta externa/hospital de día
Atención:
1. Cirugía de alta precoz
2. Cirugía
3. Procesos médicos agudos
4. Procesos crónicos descompensados
5. Cuidados paliativos
6. Oncológico
146
I
Paciente:
1. Crónico
2. Geriátrico
3. Pluripatológico
4. Terminal oncológico
5. Oncológico
6. Terminal no oncológico
7. Transplantado
8. VIH
9. Adulto
10. Anciano frágil
El cuestionario se entrega a todos los pacientes informándoles del objeto del estudio, por ejemplo:
“Pretendemos mejorar la atención que Ud. recibe, para lograrlo necesitamos su ayuda y conocer su
opinión. Le voy a entregar esta encuesta, para que la responda antes de que sea dado de alta. La encuesta
es anónima y voluntaria. Puede rellenarla con lápiz o bolígrafo con tinta de color negra o azul”.
Se aclara que la cumplimentación de la encuesta es voluntaria, que tiene como objetivo recopilar si la
atención de la UHD ha cubierto sus expectativas y que la recogida será en sobre cerrado para asegurar
el anonimato.
3.1.4. Recogida del formulario.
En la visita domiciliaria al alta, la enfermera o médico que recoge la encuesta dentro del sobre cerrado,
se encargará de recibir y custodiar los cuestionarios hasta ubicarlos en el bandejero situado en secretaría.
Los sobres con las encuestas se remiten por correo a la Unidad de Gestión de Calidad.
3.1.5. Análisis de las encuestas.
La UGIC reportará el análisis de las encuestas de forma sistemática cuando disponga de una muestra
significativa.
El resultado de este análisis y las acciones correctivas derivadas del mismo, se presentan para su
aprobación en el Comité permanente, quedando reflejadas en el acta del día.
3.2. Cliente interno:
3.2.1. Supervisoras de salas de hospitalización.
La recogida de información se realiza mediante una encuesta. La encuesta se adapta al proceso

asistencial que desarrolla la UHD con los servicios del hospital proveedores de pacientes y pretende
recoger la satisfacción del cliente respecto a:
- Coordinación
147
Sistema de Gestión
La encuesta está distribuida en cuatro apartados:
- Información sobre la encuesta e instrucciones de cumplimentación.
- Siete enunciados aseverativos sobre el proceso asistencial de la UHD.
- Un apartado destinado a posibles sugerencias y comentarios de los clientes.
- Identificación del servicio que remite la encuesta.
3.2.3. Selección:
Se han seleccionado las salas de hospitalización de los servicios que más propuestas de ingreso de
pacientes han derivado a la UHD:
- Unidad Médica de Corta Estancia (UMCE)
- Neurología
- Medicina interna
- Neumología
- Hematología
- Oncología
- Unidad de enfermedades infecciosas
3.2.4. Procedimiento.
El formulario se introduce en un sobre cerrado, se remite a las supervisoras de las salas de hospitalización
de los servicios mencionados en el apartado 3.2.3 de este documento, por correo interno.
La recogida del formulario la realiza la supervisora de la UHD en las salas de hospitalización.
3.2.5. Evaluación.
El análisis de los formularios lo realiza la responsable de calidad de la UHD, evaluando cada enunciado
y realizando el porcentaje global de satisfacción. El análisis se presenta en un informe al Comité
permanente por si fuera necesario poner en marcha acciones correctivas.
3.3. Equipos de AP.
La recogida de información se realiza mediante una encuesta. La encuesta se adapta al proceso

asistencial que desarrolla la UHD con los equipos de AP con los que la cadena cliente proveedor se
establece en los dos sentidos ya que AP:
- Solicita a la UHD la valoración de pacientes en el domicilio
- Recibe a los pacientes dados de alta de UHD
Por lo que la encuesta pretende recoger información respecto a:
- Alta/información
148
I
La encuesta está distribuida en cuatro apartados:
- Información sobre la encuesta e instrucciones de cumplimentación.
- Cinco enunciados aseverativos sobre el proceso asistencial de la UHD
- Un apartado destinado a posibles sugerencias y comentarios de los clientes
- Identificación del centro de AP que remite la encuesta
3.3.2. Selección.
Se han seleccionado los centro de AP a los que se derivan más pacientes al alta de UHD
3.3.3. Procedimiento:
- La responsable de calidad de la UHD remite en sobre cerrado y por correo interno la encuesta de
satisfacción a los centros de salud.
- La cumplimentación de la encuesta la debe realizar la coordinadora de enfermería y el coordinador

médico del centro.
-La encuesta se remite por correo a la Unidad de Gestión de Calidad.
3.3.4. Evaluación
El análisis de los formularios lo realiza la Unidad de calidad, el análisis se presenta en un informe al

Comité permanente por si fuera necesario poner en marcha acciones correctivas.
4. REGISTROS
Las encuestas realizadas las guardara la responsable de calidad durante un año.
5. DOCUMENTOS
PS-42-001 Elaboración de procedimientos
149
Sistema de Gestión
150
I
151
Sistema de Gestión

152

n


Sistema de Gestión
153
I
154
I
155
Sistema de Gestión
ANEXO II
Valoración de la satisfacción
a) Introducción.
A la hora de valorar la calidad de nuestro trabajo, los profesionales pensamos normalmente
en el lado técnico, y no siempre tenemos en cuenta la “calidad percibida” por el paciente.
Sin embargo, ambas variables están relacionadas. En un trabajo publicado por Jha et al.,
los autores compararon los resultados de una encuesta nacional de satisfacción de pacientes
(HCAHPS) con los resultados clínicos obtenidos. Observaron que los hospitales que estaban
en el cuartil superior de puntuaciones de satisfacción, comparados con los hospitales situados
en el cuartil inferior, también cumplían mejor los protocolos de tratamiento en patologías clave
(infarto de miocardio o neumonía), comparado con el estándar.
En la norma ISO 9001 se define como uno de los requisitos para un sistema de gestión de la
calidad: “aumentar la satisfacción del cliente [paciente/usuario] a través de la aplicación eficaz
del sistema, incluidos los procesos para la mejora continua del sistema y el aseguramiento de la
conformidad con los requisitos del cliente y los legales y reglamentos aplicables”1.
La misma norma define que “la organización debe realizar el seguimiento de la información
relativa a la percepción del cliente con respecto al cumplimiento de sus requisitos”, que puede
incluir “fuentes como las encuestas de satisfacción, los datos del cliente sobre la calidad del
producto entregado, las encuestas de opinión del usuario, […] o las felicitaciones”.
Por lo tanto, cualquier política de mejora continua requiere que conozcamos de primera mano
la situación real del servicio que prestamos, y que detectemos los aspectos que tenemos que
mejorar, tanto los técnicos como los percibidos por el usuario.
Todo ello implica que debemos conocer lo que el paciente necesita y lo que opina, realmente,
de nuestro trabajo. De lo contrario, difícilmente vamos a poder ofrecérselo ni seremos capaces de
responder ante cambios en sus patrones de comportamiento.
Uno de los problemas a los que nos enfrentamos es que la satisfacción del paciente domiciliario
es una variable muy compleja de calcular y difícil de monitorizar. Hay abundante bibliografía
sobre la metodología relativa al entorno hospitalario, pero el volumen de evidencia es menor en
relación a la asistencia a domicilio. En los últimos años, se ha publicado más acerca de este aspecto
fundamental, al hilo de la implantación de mejoras en la calidad de la asistencia realizada1,2,3.
A continuación, ofrecemos algunas ideas prácticas para implantar o mejorar nuestros sistemas
de evaluación de la satisfacción de los pacientes.
b) Fundamentos.
Satisfacción, según el Diccionario de la Real Academia de la lengua, puede definirse como
“Cumplimiento del deseo o del gusto”, es decir, incide especialmente en la respuesta afectiva del
paciente a nuestros cuidados. Según algunos autores, sin embargo, la satisfacción implica una
experiencia cognitiva y afectiva, ambas relacionadas con la expectativa previa5,6.
Nuestro punto de partida es que la valoración de la satisfacción es multidimensional; es decir,
que los pacientes tienen en cuenta diversas variables a la hora de evaluarla. Cualquier instrumento
156
que utilicemos, debería tener en cuenta este aspecto. Esto no contradice que se pueda estimar un
I
valor “global”, aunque parece lógico pensar que algunas variables influyen más que otras.
Un buen ejemplo es el artículo publicado por Geron et al., donde diseñaron una encuesta
orientada a pacientes ancianos en tratamiento domiciliario (Home Care Satisfaction Measure),
teniendo en cuenta diversas variables8. Evaluaron diversos aspectos: generales, servicio de
gestión de casos, servicio de envío de comidas a domicilio, etc. Posteriormente, validaron la
herramienta con 228 pacientes. Los investigadores trasladaron los resultados de la encuesta a
tres dimensiones: competencia, adecuación y relación interpersonal. Más adelante volveremos a
mencionar este trabajo.
c) Consejos prácticos.
c.1) Defina el universo y el tipo de encuesta.
ebemos identificar a los pacientes a los que queremos encuestar. Una posibilidad es realizar
D
una encuesta a todos los pacientes de la Unidad. Otra opción sería que nos orientemos solo
a un subgrupo determinado. Por ejemplo: pacientes pertenecientes a un grupo patológico en
concreto, pacientes con una estancia media superior a un determinado umbral, pacientes que
provengan de un servicio concreto, etc. También habrá que definir el horizonte temporal de
la encuesta (por ejemplo, ingresados entre dos fechas determinadas) y si se va a solicitar la
colaboración a los familiares de pacientes fallecidos, trasladados o ingresados.
c.2) Decida sobre qué áreas desea obtener información.
ntes de sentarnos a diseñar nuestra encuesta, primero tenemos que tener claro sobre qué aspectos
A
queremos incidir, y que, posiblemente, responderán a las áreas clave de nuestra actividad.
egún Shelton9 et al., las necesidades del paciente se podrían dividir en varias áreas. A
S
continuación, las citamos y añadimos algunos ejemplos relativos a la actividad domiciliaria
(como orientación):
- Acceso: facilidad para contactar con el equipo, rapidez en la atención en casos de necesidad
de información o empeoramiento.
- Comodidad: proceso de derivación al domicilio, adaptación de las visitas a la dinámica
familiar, gestión de la medicación y fungible necesarios durante el ingreso, realización de
pruebas complementarias (si procede).
- Comunicación: información recibida, en cantidad y calidad, explicaciones al paciente y la
familia -sobre todo, para situaciones inesperadas o reagudizaciones- disponibilidad del
equipo para escuchar al paciente y la familia.
- Calidad percibida de la atención: duración y frecuencia de las visitas, profesionalidad del
equipo, solvencia y resolución de problemas.
- Atención personal: amabilidad y respeto en el trato recibido, privacidad.
c.3) Balancee las preguntas “positivas” y “negativas”.
Los pacientes tienen tendencia a la aquiescencia (es decir, a contestar lo que ellos “creen” que
queremos que contesten)9. Por lo tanto, deberíamos alternar preguntas formuladas positiva y
negativamente, para aumentar la fiabilidad. A título de ejemplo, el cuestionario general de Geron
tenía las siguientes preguntas, cada una de ellas, con 5 opciones:
157
Sistema de Gestión
1. Mi asistencial es muy completo.
2. Mi asistencial termina demasiado pronto las visitas.
3. Mi asistencial se ha convertido en una persona de confianza.
4. Mi asistencial es grosero conmigo.
5. Mi asistencial se interesa en mí como persona.
6. Necesito más horas de atención domiciliaria cada semana.
7. Necesito que me hagan más visitas por semana.
8. Mi asistencial hace las cosas de la forma que quiero que se hagan.
9. Mi asistencial no es puntual a la hora de hacerme las visitas.
10. Mi asistencial conoce su trabajo.
11. Mi asistencial no me hace caso cuando le digo cómo me gusta hacer las cosas.
12. Mi asistencial se asigna suficiente tiempo para realizar el trabajo necesario.
c.4) Utilice preguntas con múltiples opciones.
as contestaciones deberían estar ordenadas en una gradación que permita discriminar
L
diferencias relevantes. Tenga en cuenta que, según el informe “El paciente en España”, de
Farmaindustria, el 81% de los pacientes tienen estudios primarios o menos11 y, posiblemente,
la encuesta será más fácil de entender para ellos si las preguntas están ordenadas según una
leyenda cualitativa:
- Muy bien, Completamente de acuerdo, etc.
- Bien, De acuerdo, etc.
- Regular, Más o menos, etc.
- Mal, En desacuerdo, etc.
- Muy mal, Completamente en desacuerdo, etc.
c.5) Decida el formato que más se adapte a sus necesidades.
Existen básicamente tres maneras de realizar una encuesta: por correo, por teléfono o por
internet. La tercera opción se podría descartar, dado el poco acceso a internet que tienen los
pacientes. Nuestra experiencia es que, en un gran porcentaje, los cuidadores también son
mayores y no son una población con gran acceso a la red. Por lo tanto, la opción más aceptable
es la encuesta por escrito.
La entrevista telefónica tiene varias ventajas: es rápida de implantar, podemos introducir
un elemento de interactividad entre paciente y entrevistador, y la entrevista es más dinámica y
espontánea. Por otro lado, podemos establecer árboles de preguntas, en función de las respuestas
del paciente o cuidador, dotando de más complejidad a nuestra encuesta. Por ejemplo, si dentro
de la misma queremos preguntar sobre el servicio telefónico de nuestra Unidad, podemos incluir
una pregunta: “¿Ha utilizado el servicio telefónico?”. En función de la respuesta del paciente, se
saltaría a un árbol de preguntas específico. Este tipo de diseño, en una entrevista escrita, no sería
tan fácil de implantar.
158
Sin embargo, hay que tener en cuenta que puede darse un sesgo si el entrevistador no adquiere
I
un tono neutro a la hora de preguntar, que probablemente influirá en el paciente.
c.6) Utilice las encuestas como herramienta de gestión.

as encuestas de satisfacción se pueden utilizar como herramienta de gestión. Por ejemplo, si
L
consideramos que la comunicación con el paciente es un aspecto clave, en lugar de decir de
forma genérica al equipo “que se comuniquen con los pacientes y familiares”, es mejor que
que les digamos qué aspectos concretos se van a medir en las encuestas, para que el equipo se
enfoque en ellos12. Las preguntas podrían ir en esta línea:
- Cuando el paciente ingresa en la Unidad, ¿están él y su familia adecuadamente informados?
- ¿Se cubrieron las expectativas del paciente? En caso negativo, ¿por qué?
- ¿Fueron informados el paciente o la familia, claramente, acerca de las opciones de tratamiento?
- ¿Contestó el equipo a las preguntas o dudas del paciente y la familia? ¿La actitud era adecuada?
- ¿El equipo dio la oportunidad de que el paciente y su familia consultaran sus dudas?
c.7) Recomendaciones finales.

n nuestra experiencia, habría que tener en cuenta los siguientes aspectos, en relación a la
E
encuesta escrita:
- Para que las encuestas sean realmente efectivas, es importante que el coordinador de la
unidad informe a los miembros del equipo acerca de lo que se mide y cómo se usarán los
resultados, a fin de involucrar al equipo.
- La encuesta se puede entregar al paciente a su ingreso o, mejor, en el momento del alta. Al
ingreso, es posible que el paciente y el familiar tengan que prestar atención a multitud de
detalles y la tasa de respuesta disminuirá.
- La persona que le entregue la encuesta debería explicar al paciente la importancia de la misma
y motivarle a rellenarla. No obstante, la encuesta también debería incluir esta información.
- Al final de la encuesta, debería haber instrucciones claras de qué hacer con la encuesta (una
vez rellena).
- Para incrementar la tasa de respuesta, se debería adjuntar un sobre prefranquedo destinado
a la Unidad o buscar la forma de que el paciente nos la haga llegar, de forma sencilla para él.
- La encuesta anónima estimula más la respuesta, y es más “tranquilizadora” para el equipo.
- La encuesta no debería superar las 15 preguntas en total. Al limitar el número de preguntas,
mejorará la tasa de respuesta y nos obliga a decidir qué es realmente importante.
- Las encuestas son una herramienta muy útil para analizar la evolución en el tiempo. Se
pueden introducir cambios, pero también nos será muy útil que mantengamos algunas
preguntas, para realizar comparaciones de un año a otro.
- Los datos poblacionales y otras informaciones de menor interés se deberían dejar para el final.
- Una vez que tengamos los resultados, lo ideal es que (1) los compartamos con el equipo,
y (2) nos sirvan para introducir mejoras en la asistencia a los pacientes. De esta manera, la
159
Sistema de Gestión
evaluación desde la perspectiva de los usuarios no ha quedado en un mero registro de datos.
Al presentar los datos, debemos especificar el motivo de las pérdidas y el tratamiento que
hemos dado a las mismas.
d) Conclusiones.
Las encuestas de satisfacción nos permiten conocer la opinión de los pacientes y cuidadores
sobre los servicios sanitarios que reciben. Podemos apoyarnos en ellas para implantar mejoras en
la calidad de la atención.
BIBLIOGRAFÍA
1. Jha AK, Orav EJ, Zheng J, Epstein AM. Patients’ Perception of Hospital Care in the United
States. N Engl J Med. 2008;359:1921-31.
2. AENOR. UNE-EN ISO 9001. Sistemas de gestión de la calidad. Requisitos. Noviembre 2008.
3. Madigan EA. Evidence-based practice in home healthcare. A springboard for discussion.
Home Healthc Nurse. 1998;16(6):411-5.
4. Long CO. Patient satisfaction in home healthcare: what are the essentials? Home Healthc
Nurse Manag. 1999;3(2):9-13.
5. Shepperd S, Doll H, Angus RM, Clarke MJ, Iliffe S, Kalra L, Ricauda NA, Tibaldi V, Wilson
AD. Avoiding hospital admission through provision of hospital care at home: a systematic
review and meta-analysis of individual patient data. CMAJ. 2009;180(2):175-82.
6. Rust, RT, & Oliver, RL. (Eds.). (1994). Service quality: New direction in theory and practice.
Thousand Oaks, CA: Sage.
7. Yi Y. (1990). A critical review of consumer satisfaction. In: Zeithaml, VA (Ed.), Review of
marketing 1990 (pp. 68–123). Chicago: American Marketing Association.
8. Geron SM, Smith K, Tennstedt S, Jette A, Chassler D, Kasten L. The home care satisfaction
measure: a client-centered approach to assessing the satisfaction of frail older adults with
home care services. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2000;55(5):S259-70.
9. Shelton PJ (2000). Jones&Bartlett. Measuring and improving patient satisfaction.
10. Sherbourne, CD, Hays, RD, & Burton, T (1994). Population-based surveys of access and
consumer satisfaction with health care. In Consumer survey information in a reforming
health care system (pp. 37–56). (AHCPR Pub. No. 95-0083). Rockville, MD: U.S. Department
of Health and Human Services.
11. Farmaindustria. El paciente en España: mapa nacional de asociaciones de pacientes.
12. Coler M. Use patient satisfaction information to improve care and performance. Credentialing
& Peer Review Legal Insider, April, 2007. http://www.healthleadersmedia.com/content/88677/
topic/WS_HLM2_HOM/Use-patient-satisfaction-information-to-improve-care-and-
performance.html.
160
I
H
a
D
Capítulo 5
Coordinación:
Autores:
Marset García, Silvia / Gallud Romero, Juan.
Bahamontes Mulió, Amparo / Faubel Cava, Raquel / Compadre Serrano, Jesús M.
ÍNDICE
1. GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN EN UNA UHD 165
1.1 Indicadores y cuadro de mando integral 165
1.2 Indicadores en HaD 166
2. BASES DE DATOS CLÍNICO-ADMINISTRATIVAS.

CONJUNTO MÍNIMO BÁSICO DE DATOS (CMBD) 183
3. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES 188
BIBLIOGRAFÍA 191
ANEXOS 192
1. GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN EN UNA UHD
I
La HaD es una alternativa asistencial reciente en nuestro país y desde sus inicios ha venido
acompañada de diversas polémicas e interrogantes: ¿AP/atención especializada?, ¿mayor o
menor eficacia que la hospitalización tradicional?, ¿sobrecarga de los cuidadores?, etc.
Existe escasez en la literatura sobre las características epidemiológicas esenciales de los
pacientes atendidos, el análisis de la productividad en la actividad asistencial desarrollada, la
evaluación de resultados en HaD, la comparación de la atención entre distintos proveedores.
El estudio de la investigación en HaD plantea ciertos problemas difíciles de solucionar como
la heterogeneidad de los pacientes, la heterogeneidad en las intervenciones que se realizan y la
heterogeneidad en sus objetivos. La carencia de información normalizada en este campo es en
la actualidad la mayor debilidad de la HaD, dificulta la evaluación y la investigación y pone en
peligro su fase de consolidación y/o expansión.
La construcción y consenso tanto nacional como internacional de un sistema de información
sanitario específico de HaD e integrado con el actualmente existente en los sistemas de salud es
una línea inmediata de actuación y necesaria para el desarrollo de la HaD.
1.1 Indicadores y cuadro de mando integral.

Lo que no se mide no se puede controlar, y lo que no se controla no se puede gestionar. Los
indicadores son necesarios para poder mejorar y permiten:
- Interpretar lo que está ocurriendo.
- Tomar medidas cuando las variables se salen de los límites establecidos.
- Definir la necesidad de introducir cambios y/o mejoras y poder evaluar sus consecuencias
en el menor tiempo posible.
Cuando una organización se plantea la necesidad de definir indicadores, se debe dar respuesta
a las siguientes preguntas: ¿Qué debemos medir?, ¿Dónde es conveniente medir?, ¿Cuándo hay
que medir? ¿En qué momento o con qué frecuencia?, ¿Quién debe medir?, ¿Cómo se debe medir?,
¿Cómo se van a difundir los resultados?, ¿Quién y con qué frecuencia se va a revisar y/o auditar
el sistema de obtención de datos?, etc.
Es evidente que se debe medir todo lo relacionado con el mercado, con los clientes, la tecnología y
su gestión interna; formación, crecimiento, estrategia, gestión económica, comportamiento financiero,
etc. Pero si tenemos en cuenta que actualmente todos hemos apostado por una gestión de procesos,
nuestra primera prioridad es identificar todos los indicadores relacionados con nuestros procesos.
Los indicadores de proceso son mediciones de las características de cada uno de ellos. Nos
van a permitir medir cómo discurren los procesos, controlar su variabilidad y nos proporcionan
información periódica sobre su nivel de efectividad y eficiencia y el grado de satisfacción de
las personas o clientes. Los indicadores deben ser representativos, fiables, los estrictamente
necesarios y gestionarse de forma sistemática.
Es aconsejable, con los indicadores más significativos de estos procesos, generar un cuadro de
mando para tener una visión global y utilizarlo en todas aquellas reuniones operativas que se consideren
oportunas con el objetivo de establecer y planificar mejoras con sus correspondientes ciclos PDCA.
165
En línea con las últimas tendencias es muy útil utilizar el Cuadro de Mando Integral (CMI)
como herramienta para la dirección de las organizaciones en el corto y en el largo plazo. Esta
herramienta incluye no solo indicadores desde la perspectiva de procesos, sino que añade
indicadores en otras perspectivas, como la de clientes o agentes de interés (pacientes y ente
financiador), financiera, recursos, innovación y cambio.
El CMI combina indicadores financieros y no financieros lo que permite en primer lugar
adelantar tendencias y realizar una política estratégica proactiva, y en segundo lugar, ofrecer
un método estructurado para seleccionar los indicadores. Una vez definidos los diferentes tipos
indicadores que configurarán el CMI la primera labor a realizar con los citados indicadores debe
consistir en:
- Concretar los objetivos de los indicadores de modo que éstos sean coherentes con la estrategia
vigente.
- Establecer la periodicidad de su medición para garantizar la efectividad del enfoque y que
el despliegue se está llevando a cabo.
- Establecer comparaciones y relacionarlos con actividades de benchmarking y/o actividades
de aprendizaje y/o actividades de reingeniería.
- Guardar por lo menos los datos de los cinco últimos años para poder evidenciar las
tendencias de los mismos.
Finalmente el CMI en su implantación asegura el alineamiento de acciones y recursos frente
a los objetivos planteados lo que facilita la adecuada dirección de la organización enfocada a la
estrategia planteada.
1.2 Indicadores en HaD.

En HaD la actividad de una Unidad viene reflejada fundamentalmente por tres tipos de datos:
1) La duración de la atención.
2) El número de visitas de los distintos tipos de profesionales del equipo.
3) El número y tipo de procedimientos complejos realizados durante el proceso de atención
entre los cuales se suelen seleccionar los más representativos como las curas complejas,
analíticas, fluidoterapia, transfusiones, etc.
Las visitas son el dato utilizado más habitualmente para medir el consumo de recursos en esta
alternativa asistencial.
Uno de los actuales retos de la generación de estadísticas en HaD es contar con información
relevante y oportuna para la toma de decisiones y facilitar el cumplimiento de la estrategia
planificada.
Es necesario que la HaD defina sus indicadores y a su vez éstos se normalicen a través de
su definición que debe incluir: objetivo o resultado que se espera obtener, persona responsable
de revisar el resultado del indicador, persona responsable de recoger el dato, fuente de datos
de origen, formato de presentación (numérico, porcentual, etc.), frecuencia de actualización,
fórmula de cálculo o expresión matemática de su cálculo.
166
A
componen:
mejora continua.
continuación
de los indicadores que lo

para UHD y la definición
muestra un ejemplo de CMI
La monitorización siste
se
unidad esté inmersa en la
mismas, de forma que la
comunicar la estrategia y
desarrollar un CMI para
La UHD también debe
y evaluar el impacto de las

sidad de introducir mejoras
correctivas y definir la nece
ocurriendo, tomar medidas
interpretar lo que está
una UHD nos permitirá
mática de indicadores en
monitorizar su consecución.
CUADRO DE MANDO INTEGRAL
UNIDAD FUNCIONAL: Unidad Hospitalización a Domicilio

AÑO:
PERSPECTIVA OBJETIVO ESTRATÉGICO INDICADOR OBJETIVO DATO

Perspectiva Económica
Mejorar productividad y optimizar costes Altas ponderadas
Altas UHD
Perspectiva Clientes
Mejorar la satisfacción Indice de satisfacción de pacientes
Mejorar la accesibilidad % Pacientes con demora en la valoración >48 h
Perspectiva Procesos
Impulsar el uso adecuado de los recursos y Nº pacientes ingresados
optimizar los procesos Estancia Media
Tasa de intervención global
Visitas por episodio
Impulsar el uso de las mejores prácticas % Urgencias por episodio
% Reingresos hospitalarios urgentes
% Mortalidad
Perspectiva Recursos
Mejorar disponibilidad de la información estratégica Calidad CMBD - HaD
Ordenar la docencia para incrementar su impacto % Calidad de la Docencia y Formación Facultativos
167
Perspectiva Innovación y cambio
Orientar la organización a la estrategia y al cambio Impulsar mejoras en el Sistema de Gestión
I
168
I
169
170
I
171
172
I
173
174
I
175
176
I
177
178
I
179
180
I
181
182
HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
2009
1º
2º Trim 3º Trim Total
INDICADOR STD OBJ 2008 Ene Feb Mar Trim. Abr May Jun Jul Ag Sep Oct Nov Dic
acum acum 2009
Acum
Nº ingresos Medición
Nº visitas Medición
Nº visitas / Nº estancias Medición

Pacientes atendidos / año / área
Medición
quirúrgica
Pacientes atendidos/año/área médica Medición
Pacientes atendidos/año/área Urgencias Medición
Pacientes atendidos / año /

Medición
extrahospitalarios
Evaluación de la satisfacción global del
� 80%
paciente
Estancia media global Medición
Estancia media en Terminales � 30 días
Estancia media en quirúrgicos simples Medición
Estancia media en quirúrgicos

Medición
complejos
% de reingresos � 10%
% de pacientes excluidos � 10%
% de éxitus de pacientes que fallecen en

� 60%
su domicilio
Nº de comunicaciones a congresos Medición
Nº Sesiones clínicas Medición

Medición
Formación MIR / alumnos enfermería
Medición
Evaluación de la satisfacción del equipo
Medición
del proceso
24
2. BASES DE DATOS CLÍNICO-ADMINISTRATIVAS. CONJUNTO MÍNIMO BÁSICO DE
I
DATOS (CMBD)
Para el análisis de resultados se dispone de tres fuentes básicas de información: datos
obtenidos directamente del paciente en entrevistas “ad hoc” o durante la atención, las historias
clínicas y los registros, incluyendo aquí desde algunos registros específicos de enfermedad a las
bases de datos clínico-administrativas.
Cada una de estas fuentes tienen implicaciones en cuanto a coste, logística, factibilidad y
confidencialidad, pero también en cuanto a su credibilidad clínica y posibilidades de utilización.
Tomar datos derivados directamente de los pacientes es la forma de obtener la información
que no consta habitualmente en los registros e historias clínicas (por ejemplo: la satisfacción con la
atención recibida, la calidad de vida relacionada con la salud, los datos de estado funcional, etc.)
Suelen ser imprescindibles para obtener información sobre aspectos socioeconómicos, hábitos y
algunos antecedentes que son sistemáticamente subregistrados en las historias clínicas (como el
alcoholismo o la comorbilidad crónica).
La historia clínica recoge datos como los síntomas, signos, parámetros, diagnóstico, etc., suele
ser una excelente fuente de información y es la fuente usual en los estudios clínicos. Obviamente,
tanto las entrevistas, como la revisión de historias, tienen el problema de su elevado coste.
Los registros se traducen en bases de datos diseñadas con un fin específico. Algunas bases han
sido especialmente diseñadas para el estudio de un procedimiento (procedimientos quirúrgicos,
fármacos, diálisis, transplantes, tratamientos en unidades de cuidados intensivos, etc.), grupos
diagnósticos (registros oncológicos) o sucesos (mortalidad perinatal, infecciones nosocomiales).
Estos sistemas de información pueden tener un origen administrativo y base poblacional pero,
en su mayor parte, provienen de estudios multicéntricos. Los registros constituyen una fuente
muy importante para los estudios de efectividad ya que contienen gran cantidad de información
clínica relevante y la calidad de la misma suele ser superior a la de bases de datos con finalidad
administrativa, dado que cuentan con una buena estandarización de las variables y los clínicos
están comprometidos en la cumplimentación de los datos. Otras ventajas de los registros son el
seguimiento de los pacientes, lo que permite disponer de resultados a largo plazo, y la inclusión
de información sobre un gran número de pacientes y médicos. Su principal limitación es que su
desarrollo y mantenimiento requiere un elevado esfuerzo.
Las bases de datos clínico-administrativas, que tienen como prototipo al CMBD al alta
hospitalaria o los registros de mortalidad existentes en muchas Comunidades Autónomas
(CCAA), suelen incluir a gran número de pacientes, servicios y médicos, aspecto del que
derivan sus principales ventajas (ver tabla: bajo coste, posibilidad de analizar resultados raros,
seguimiento en el tiempo, etc.)
VENTAJAS DE LAS BASES DE DATOS CLÍNICO-ADMINISTRATIVAS
Eficiencia en el estudio:
- Datos preexistentes
Posibilidad de estudiar resultados raros:

- Mortalidad intrahospitalaria por cirugía electiva
- Infartos perioperatorios en cirugía programada
183
VENTAJAS DE LAS BASES DE DATOS CLÍNICO-ADMINISTRATIVAS
Posibilidad de estudiar resultados a largo plazo:

- Reingresos
- Reintervenciones
- Mortalidad al año de un ingreso (Linkage)
Posibilidad de relacionar resultados y médicos individuales:

- No en el CMBD, pero sí cuando existen honorarios
Posibilidad de conocer la atención médica real:

- En distintos hospitales / servicios
- En distintos grupos de pacientes
- Mayor capacidad de generalización que un ECA
Puerta de entrada a estudios posteriores:

- Con historias clínicas
- Entrevistas
El CMBD es el prototipo de base de datos clínico-administrativa. Se trata de una base de

datos recogidos al alta de cada episodio de hospitalización con las características de ser extensiva
(recoge todas las altas hospitalarias) y homogénea en cuanto al tipo y codificación de las variables
incluidas. Cada registro corresponde a un episodio de hospitalización (es importante remarcar
que se trata de una base de datos de episodios de hospitalización en la que el mismo paciente
puede repetirse si tiene varios ingresos) y existen limitaciones para vincular episodios sucesivos
del mismo paciente.
Su origen puede situarse en la creación del Uniform Hospital Discharge Data Set (UHDSS) en
1972 por el National Committee on Vital and Health Statistics (Department of Health, Education
and Welfare 1980). El interés por este tipo de base de datos creció considerablemente a partir de
dos experiencias desarrolladas en Estados Unidos:
1) La decisión de la Health Care Financing Administración (HCFA) de utilizar los Diagnosis
Relamed Group (Grupos de Diagnósticos Relacionados GDR), un sistema de clasificación
de pacientes en grupos de isoconsumo de recursos, construido a partir de los datos
disponibles en el UHDSS, como base de pago de las hospitalizaciones Medicare en 1983.
2) La decisión de la HCFA en 1986 de publicar las tasas de mortalidad hospitalaria ajustadas por
un sistema de valoración de la gravedad, el Medicare Mortalita Preeditor Modela (MMPM).
En Europa, desde 1982, ya existía un consenso sobre el contenido del CMBD (Roger 1982).
En el Sistema Nacional de Salud, los antecedentes aparecieron en el “Plan de Garantía Total
en Atención Sanitaria” (Ministerio de Sanidad y Consumo 1986), en el que se recogían varios
proyectos dirigidos a crear un núcleo de información sanitaria que incluiría un sistema de
clasificación por grupos homogéneos y un sistema analítico de imputación de costes por
paciente. En 1984 se había definido legalmente el diagnóstico principal y otros diagnósticos
(BOE 14/9/1984). En diciembre de 1987 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud
(CISNS) fijó el contenido del CMBD, aunque el Comité de Dirección del Proyecto de Desarrollo
del CMBD ha modificado y aprobado las variables y valores, estableciendo algunos cambios
respecto al de 1987.
184
El CMBD utiliza para la codificación de diagnósticos y procedimientos la Clasificación
I
Internacional de Enfermedades -9ª revisión- Modificación Clínica (CIE-9-MC), una variante de la
9ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9). La CIE tiene su origen en la
Clasificación Of. Causes Of. Dean desarrollada por William Mar en 1855 que es actualizada desde 1940
por la Organización Mundial de la Salud, entrando en vigor la 9ª revisión en 1979. El principal
objetivo de la CIE-9-MC era, precisamente, adaptar para uso clínico una nomenclatura que se
había desarrollado para clasificar causas de muerte. La CIE-9-MC, que en Estados Unidos tiene
fuertes implicaciones para el reembolso hospitalario, es actualizada por una comisión en la que
participan la American Hospital Asociación, la American Récords Asociación y la Comisión Professional
Andy Hospital Activities, y las modificaciones deben ser aprobadas por la Health Care Financing
Administration y el National Center for Health Statistics. En España existe también una Comisión
dependiente del Consejo Interterritorial del SNS encargada de actualizar la Clasificación.
Los problemas de la pulcritud y precisión de la codificación diagnóstica son una de las
principales limitaciones del CMBD. En Estados Unidos distintos estudios encontraron tasas
de errores muy elevadas, siendo los más frecuentes la falta de especificación del diagnóstico,
la codificación errónea, la secuencia incorrecta de asignación y los errores simples como la
transposición de dígitos.
El CMBD es generalmente cumplimentado en soporte magnético en cada hospital por personal
de las unidades de documentación clínica y admisión, previamente formado en codificación
de diagnósticos y procedimientos, y consolidado, tras un proceso de validación mecánica que
elimina los errores más groseros, en bases de datos únicas a nivel del Insalud o de los Servicios de
Salud de las CCAA. El soporte inicial recoge una veintena de variables y el tratamiento posterior
con agrupadores de diagnósticos comerciales permite incluir las variables Grupo de Diagnóstico
Relacionado (GDR) y Categoría Diagnóstica Mayor (CDM). Posteriormente, tanto las CCAA como
el Insalud lo remiten a una base de datos dependiente del Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud, que también realiza su propia validación mecánica, para su agregación al
CMBD estatal.
Existen variaciones entre algunas Comunidades de las que cabe destacar: la codificación
llevada a cabo por personal no especializado en algunas Comunidades, el empleo de codificadores
automáticos comerciales, la utilización de otros agrupadores de diagnósticos (como los Patient
Management Categories u otras versiones de GDR), y el número y tipo de variables definidas en
el CMBD. En la tabla, tomada de Compañ et al., se presentan algunas comparaciones entre CMBD
diferentes, así como con la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria (EMH).
COMPARACIÓN DE LAS VARIABLES DE DISTINTOS CMBD Y EMH

I C S E
U
VARIABLES N A V M
E
S T S H
Identificación del hospital X X X X
Número de historia X X X X
Número de asistencia X X
Fecha de nacimiento X X X X1 X1
Sexo X X X X X
185
COMPARACIÓN DE LAS VARIABLES DE DISTINTOS CMBD Y EMH
I C S E
U
VARIABLES N A V M
E
S T S H
Residencia X X X X X2
Financiación X X X
Fecha de ingreso X X X
Circunstancia de ingreso X X X X
Servicio de ingreso X
Diagnóstico principal X X X X X
Otros diagnósticos X X X X
Procedimientos X X X X
Otros procedimientos X X X X
Fecha de intervención X
Fecha de alta X X X X
Circunstancias de alta X X X X X
Médico X
Cirujano
Servicio de alta X
Peso recién nacido X X
Tiempo de gestación X
Código E X X
Días de estancia X X
Estado civil X X
Raza
Diagnóstico de entrada X
Caso nuevo/caso antiguo X
Clasificación básica X
Factor de elevación X
Varianzas de las estimaciones X
INS = Insalud; CAT= Cataluña; SVS = Servicio Valenciano de Salud; UE =

Unión Europea; EMH = Encuesta de Morbilidad Hospitalaria.
1 = edad; 2 = únicamente provincia. Fuente: Compañ L et al, 1995
Como se ha comentado anteriormente, para los pacientes institucionalizados en los hospitales

existe un consenso internacional para la recogida de un subconjunto de datos codificados de la
información que se produce en cada episodio hospitalario, subconjunto denominado CMBD, a
partir del cual se aplican distintos Sistemas de Clasificación de Pacientes (SCP) de los cuales se
obtienen una medida de producto hospitalario que facilita las funciones de planificación, gestión,
evaluación, financiación e investigación en los hospitales.
186
Todo ello permite conocer las características de los casos que atienden los hospitales siendo por
I
tanto un importante instrumento de apoyo en las tareas de financiación y gestión. Sin embargo,
sólo muestran una parte del sistema sanitario por lo que actualmente uno de los objetivos
planteados es el conocer otras partes del proceso asistencial, careciendo hasta el momento actual
de sistemas de clasificación similares para otros modelos asistenciales.
La aparición de alternativas a la hospitalización tradicional está generando carencias en los
Sistemas de Información Sanitaria (SIS) actuales que se manifiestan irregulares y frágiles en el
tratamiento de estas nuevas fórmulas asistenciales. En HaD no existe todavía un sistema de
información sanitaria específico ni tampoco ningún consenso respecto al CMBD a utilizar.
En el momento actual, existen dos ambiciosos proyectos en la comunidad internacional
para aplicar SIS específicos a la Atención Domiciliaria Basada en el Hospital (ATDBH) para la
obtención del case mix atendido, monitorizar la utilización de recursos, evaluar los resultados y
valorar la calidad de atención prestada:
- Outcome and Asessment Information Set (OASIS).
- Minimum Data Set-Home Care (MDS-HC).
Ambos presentan el inconveniente de requerir un amplio conjunto de datos médicos y la
necesidad de realizar al menos dos cortes (uno al ingreso y otro al alta de cada episodio), lo que
representa un elevado tiempo de recogida de los datos.
En el ámbito nacional, en la mayoría de las Comunidades en las que se ha desarrollado la
HaD, no hay implantados registros específicos aunque sí se recogen mensualmente indicadores
globales de actividad como el número de ingresos, número de altas, circunstancia del alta,
número de estancias, estancia media, número de visitas, visitas por estamento, etc., es decir,
indicadores intermedios de la actividad realizada que dejan de lado la casuística y/o complejidad
de los procesos atendidos.
En la Comunidad Valenciana, la Consejería de Sanidad de la Generalidad Valenciana
implantó en 1993 un SIS específico para la HaD denominado Conjunto Mínimo Básico de Datos
en Hospitalización a Domicilio (CMBDHaD), compuesto por 78 ítems y que, con las mismas
características de exhaustividad, homogeneidad, indización y codificación de los diagnósticos
que el CMBD hospitalario, fue de obligatorio cumplimiento durante 6 años, desestimándose
finalmente su utilización por presentar algunas debilidades referentes a descripción de la
casuística atendida, identificación del esquema asistencial desarrollado dentro de la cartera de
servicios de la HaD, carencia de información respecto al cuidador principal y del apoyo social
en el entorno del paciente, inclusión de ítems “basura” poco rentables y no estar integrado en el
restante sistema de información sanitario hospitalario.
Posteriormente, la Federación Española de Hospitalización a Domicilio (hoy Sociedad
Española de Hospitalización a Domicilio) en el 2003, a través de uno de sus grupos de trabajo,
elaboró una propuesta de CMBD que incluía 26 variables que adjuntamos en los anexos de este
capítulo.
Actualmente, la Consejería de Sanidad de la Generalidad Valenciana está revisando su
CMBDHaD con el objetivo de corregir debilidades identificadas y ponerlo en marcha coincidiendo
con la implantación y extensión de la historia clínica electrónica en esta alternativa asistencial.
Propuesta todavía en diseño que adjuntamos en los anexos de este capítulo.
187
3. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES
El hospital es una empresa de servicios multiproducto, es decir, se caracteriza por la existencia
de una gran variedad de procesos productivos que dan lugar a un número potencial de productos
muy elevado. Es posible contemplar el hospital como un proceso productivo único, en el cual
tiene lugar la sucesiva agregación de unidades de servicio.
La medición de la actividad asistencial en los servicios de salud se enfrenta a importantes
problemas conceptuales y prácticos, tanto en la definición del recurso como en la del producto.
Tradicionalmente, las medidas de actividad empleadas en los servicios de salud han intentado
valorar la productividad de los recursos sanitarios entendida como la relación entre los costes
(quirófanos, camas, médicos, etc.) y los productos intermedios o procesos (intervenciones,
ingresos, estancias, etc.). Los indicadores clásicos de la atención sanitaria se basan sobre todo en
un producto intermedio vinculado al recurso cama: la estancia media, porcentaje de ocupación,
índice de rotación, intervalo de sustitución, etc.
Los indicadores intermedios están muy influidos por el tipo de pacientes que se tratan.
Por eso, una alternativa es ajustar estos indicadores por el tipo de pacientes tratados mediante
algún sistema de clasificación de pacientes con el objetivo de comparar los resultados de los
proveedores previo ajuste de las diferencias entre los pacientes que se atienden. Los SCP son,
simplificando, sistemas que cuantifican la probabilidad que tienen los pacientes de obtener un
determinado resultado.
La utilidad primaria de los SCP deriva del resultado que se desea medir. Existen diversos
sistemas de clasificación de pacientes en función del resultado que pretenden ajustar que,
básicamente, puede ser un resultado de consumo de recursos como los Diagnosis Related
Groups (GDR), Patient Management Categories (PMC), Therapeutic Intervention Scoring System
(TISS), etc. o un resultado clínico: Disease Staging (DS), Acute Phisiology Age Chronic Health
Evaluation (APACHE), etc.
188
BIDASOA OSPITALEA - ETXEKO OSPITALIZAZIOA
HOSPITAL BIDASOA - HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
CARACTERÍSTICAS DE LOS SISTEMAS DE AJUSTE DE RIESGOS
Acrónimo DRGs AP-DRGs R-DRGs PMC categorías PMC-RIS PMC-SS
Diagnosis Related All Patients Diagnosis Refined Diagnosis Patient Management PMC Relative Intensity
Sistema PMC Severity Score.
Groups Related Groups Related Groups Categories Score.
Combinaciones
Costes por proceso Costes o duración
Costes totales o duración normativas de Intensidad relativa de Morbilidad y mortalidad
Resultado hospitalario o duración estancia por proceso
de la estancia diagnósticos y consumo de recursos intrahospitalaria
estancia hospitalario
procedimientos
Todos los pacientes Todos los pacientes Todos los pacientes Todos los pacientes Todos los pacientes Todos los pacientes
Población diana
hospitalizados hospitalizados hospitalizados hospitalizados hospitalizados hospitalizados
Datos Base de datos tipo CMBD Base de datos tipo CMBD Base de datos tipo CMBD Base de datos tipo CMBD Base de datos tipo CMBD Base de datos tipo CMBD
Toma de datos Resumen de datos al alta Resumen de datos al alta Resumen de datos al alta Resumen de datos al alta Resumen de datos al alta Resumen de datos al alta
Juicio clínico + Juicio clínico + Juicio clínico +

Desarrollo Modelización empírica Juicio clínico Contabilidad analítica
modelización empírica modelización empírica modelización empírica
470 categorías 860 categorías Entre DRG adyacentes

Pesos relativos
diagnósticas. Tienen diagnósticas. Tienen asigna 4 niveles (ABAD) Nivel de gravedad de
Clasificación 831 categorías (promedio = 1); ej.: 1,20
asignado un peso relativo asignado un peso relativo para DRG quirúrgicos y 1a7
(20% más que la media)
para el reembolso para el reembolso 3 para médicos (ABA)
Fetter et al. 1980; Vladeck

et al. 1984, 1988; Casas Averill et al 1993; Pradas Yale University, 1989; Young et al. 1982, 1984,
Referencias
1991, 1993; Averill et al. et al. 1997. Freeman et al. 1991,1995. 1985, 1994.
1995.
189
I
En los hospitales es usual utilizar los Grupos de Diagnósticos Relacionados (GDR) como
sistema de ajuste de riesgo frente al consumo de recursos y a través de ellos poder comparar los
resultados final de los centros en base a ese ajuste.
Las innovaciones tecnológicas y organizativas actuales en el ámbito hospitalario están
trasladando buena parte de la atención que se realizaba en el ingreso hospitalario al medio
ambulatorio, con la subsiguiente pérdida de poder de este recurso para medir la actividad global
hospitalaria.
La HaD es una de las alternativas asistenciales que más crecimiento está teniendo, y aunque
la mayoría están de acuerdo en que la HaD es una alternativa eficaz para reducir costes, mejorar
la calidad de la asistencia y la satisfacción de los pacientes, la literatura sobre los resultados y la
evaluación de la HaD es aún escasa.
Para abordar esta problemática, además de la puesta en marcha de registros o bases de
datos clínico-administrativas, de la normalización de los indicadores para el control de gestión
y monitorización de la actividad intermedia, será imprescindible disponer de un sistema de
clasificación de pacientes que aplicar en HaD para poder comparar resultados entre Unidades
previo ajuste de las diferencias de pacientes atendidos.
En la actualidad no hay disponible ningún sistema de clasificación de pacientes frente
al isoconsumo de recursos que haya demostrado capacidad explicativa suficiente para ser
empleado de forma rutinaria en HaD y aunque existen algunos estudios preliminares en esta
línea es necesario profundizar más.
La carencia de conocimientos en este campo es en la actualidad la mayor debilidad de la
HaD y pone en peligro su fase de consolidación y/o expansión. La construcción y consenso
tanto nacional como internacional de un sistema de información sanitario específico de HaD
y coordinado con el actualmente existente en los sistemas de salud es una línea inmediata de
investigación, necesaria para el desarrollo de la HaD y la atención domiciliaria.
El desarrollo y utilización de perfiles de práctica médica a partir de bases de datos
administrativas es uno de los desafíos a los que se enfrentan los sistemas de salud, en la medida
que la monitorización de resultados ajustados por gravedad es una necesidad para la práctica
clínica, la gestión sanitaria y cualquier política de incentivos.
190
BIBLIOGRAFIA
I
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Conceptual Framework. Med Care Rev 1982;39:1-43.
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Alternative Measures. Med Care Rev 1982;39:73-123.
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MDS-HC. J Am Geriatr Soc 1997 Aug;45(8):1017-24.
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Anderson, South Carolina 29622-0195, USA. Home Healthc Nurse 1998 Sep;16(9):595.
12. Valdivieso B. Factores asociados al consumo de recursos y efectos adversos en Hospitalizacion
a Domicilio. Tesis Doctoral. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia. 1998.
13. Soriano E. Diseño de un Sistema de Clasificación de Pacientes en Hospitalización a Domicilio.
Tesis Doctoral. Facultad de Medicina. Universidad de Valencia. 2000.
191
ANEXO I
Propuestas de CMBD. Comunidad Valenciana 1993
Variables del CMBDHaD. Comunidad Valenciana 1993

Procedencia Paciente Episodio Valoración Clínicas Cuidados
Área
Nº historia Hospital Dependencia Diag. principal N. enteral
procedencia
Servicio alta Residencia Valoración Aseo personal Proced. principal N. parenteral
Área salud Primer ingreso Uso retrete Otros diagnóstico Fluidoterapia
Zona salud Ayuda social Bañarse Grupo patológico Inyectables
Fecha ingreso
Sexo Vestirse Oxigenoterapia
Hospital
Fecha nacimiento Intervención Alimentarse Aerosolterapia
Fecha
Pluripatología Trasladarse Resp. asistida
intervención
Fecha ingreso Rhb.
Deambulación
HaD respiratoria
Fecha alta HaD Subir escaleras Rhb. física
Cuidado
Visitas: Control
ostomías
-Médicas Cuidado
Esfínter anal
programadas traqueostomías
-Médicas
Esfínter vesical Toracocentesis
urgentes día
-Médicas
Índice Barthel Paracentesis
urgentes noche
-Enfermera
Úlcera de éstasis Transfusión
programadas
-Enfermera
Úlcera de presión Quimioterapia
urgentes día
-Enfermera
Biopsia
urgentes noche
Analítica
-Fisioterapeuta
arterial
-Trabajador social Cura compleja
-Otras
Circunstancia de
alta
Relevo AP
Relevo
inmovilizado
Tipo de relevo
Estancia
Edad
prequirúrgica
Estancia pre-HaD
Estancias HaD
192
ANEXO II
I
Propuestas de CMBD. FEHaD 2003
ESTRUCTURA DE LOS CAMPOS

Nº DEFINICIÓN
NOMBRE TIPO POSICIONES
1 HOSPITAL Hospital Numérico 5 posiciones
2 HISTORIA CLÍNICA Nhc Numérico 6 posiciones
3 Nº ASISTENCIA Nas Numérico 7 posiciones
4 FECHA NACIMIENTO Fecnac Fecha 7 posiciones
5 SEXO Género Numérico 1 posición
6 RESIDENCIA Residencia Numérico 10 posiciones
7 FINANCIACIÓN Finan Numérico 1 posición
8 FECHA_INC_HaD Fecing Fecha 9 posiciones
9 ÁREA ASISTENCIAL Área Numérico 2 posiciones
10 NICU DEL PROCESO ANTERIOR Nasprevio Numérico 7 posiciones
11 SERVICIO DE PROCEDENCIA Serpro Carácter 3 posiciones
12 CIRCUNSTANCIA DE INGRESO Ciring Numérico 1 posición
13 TIPO INGRESO Tiping Numérico 1 posición
14 DIAGPRIN Diagprin Carácter 6 posiciones
15 DIAG 1 Diagl Carácter 6 posiciones
16 DIAG 2 Diag2 Carácter 6 posiciones
24 CÓDIGO E Code Carácter 6 posiciones
25 PROCPRIN Proprin Carácter 5 posiciones
26 PROCEDIM 1 Procl Carácter 5 posiciones
27 PROCEDIM 2 Proc2 Carácter 5 posiciones
30 PROCEDIM 5 Prac5 Carácter 5 posiciones
35 FECHA INTERVENCIÓN Fecint Fecha 7 posiciones
36 TIPO ATENCIÓN Tipaten Numérico 1 posición
37 TIPO PACIENTE Tipacien Numérico 2 posiciones
38 VISITAS MÉDICAS Vismed Numérico 3 posiciones
39 VISITAS DE ENFERMERÍA Visenf Numérico 3 posiciones
40 VISITAS T. SOCIAL Vistso Numérico 3 posiciones
41 VISITAS AUX. CLÍNICA Visaux Numérico 3 posiciones
42 VISITAS FISIOTERAPEUTA Visfs Numérico 3 posiciones
43 OTRAS VISITAS Otrvis Numérico 3 posiciones
38 LLAMADAS MÉDICAS Llammed Numérico 3 posiciones
39 LLAMADAS DE ENFERMERÍA Llamenf Numérico 3 posiciones
40 LLAMADAS T. SOCIAL Llamtso Numérico 3 posiciones
41 LLAMADAS AUX. CLÍNICA Llamaux Numérico 3 posiciones
42 LLAMADAS FISIOTERAPEUTA Llamfis Numérico 3 posiciones
43 OTRAS LLAMADAS Otrllam Numérico 3 posiciones
46 FECHA DE ALTA Fecalt Fecha 9 posiciones
47 CIRCUNSTANCIA DE ALTA Ciralt Numérico 1 posición
48 TIPO DE REINGRESO Tipreing Numérico 1 posición
49 SERVICIO DE ALTA Seralt Carácter 3 posiciones
193
ANEXO III
Propuestas de CMBD. Comunidad valenciana 2010
CONJUNTO MÍNIMO BÁSICO DE DATOS DE HOSPITAL A DOMICILIO
BLOQUE Nº CAMPO DESCRIPCIÓN TIPO ANCHO OPCIONES

Identificación
1 HOSPITAL Carácter 5
hospital
1. Básica;
Línea estructural
2. S. Mental;
2 LÍNEA de actividad que Carácter 1
UHD 3. Pediátrica;
asume la atención
4. Rehabilitación
1. HaD
Esquema
ESQUEMA Carácter 1 2. Seguimiento
asistencial
programado
6 SIP Número SIP Carácter 6
Número de
HC Carácter 6
historia clínica
Número de
NAS Carácter
asistencia en HaD
Fecha de
7 FECNAC Fecha --/--/---- dd/mm/aaaa
nacimiento
8 GÉNERO Sexo Carácter 1
Municipio,
PACIENTE departamento
9 RESIDEN Carácter 10
de salud, zona
básica
Régimen
10 FINANCIACIÓN económico del Carácter 1
paciente
Fecha ingreso en
11 FECINHOS Fecha 10 dd/mm/aaaa
el hospital
Fecha ingreso en
12 FECINHAD Fecha 10 dd/mm/aaaa
HaD
194
I
1. Urgencias
2. UMCE
3. AP
4. Autoderivación
5. Sala hospitalización
6. C. externas-C.
Área asistencial
especialidades
13 ÁREA de procedencia Carácter 2
7. H. Día
propuesta
8. Unidad de salud
mental
9. HACLE
PROCEDENCIA 10. Residencia asistida
11. Otra UHD u hospital
12. CMA
Servicio de
25 SERPRO procedencia Carácter 4 Cod. Servicios
propuesta
Número de
asistencia
del ingreso
NICU Carácter
hospitalario
previo a inclusión
en HaD
1. Consulta externa
Función 2. H. Día
FUNCIÓN 26 TIPING Carácter 1
asistencial 3. Hospitalización
4. Sgtº programado
1. Agudo con patología
crónica de base
2. Agudo sin patología
crónica de base
3. Posquirúrgico simple
4. Posquirúrgico
complicado
5. Crónico
monoorgánico
TIPO DE 6. Crónico
30 TIPACIEN Tipo de paciente Carácter 2
PACIENTE pluripatológico
7. Oncológicos en
tratamiento activo
8. Paliativo oncológico
9. Paliativo no
oncológico
10. Postrasplantado
médico
11. Postrasplantado
quirúrgico
195
Diagnóstico
43 DIAGPRIN Carácter 6
principal en HaD
Diagnóstico
44 DIAG1 secundario 1 en Carácter 6
HaD
Diagnóstico
HaD
Diagnóstico
HaD
Diagnóstico
HaD
Diagnóstico
DIAGNÓSTICOS
HaD
Diagnóstico
HaD
Diagnóstico
HaD
Diagnóstico
HaD
Código E1 en
52 CODE1 Carácter 6
HaD
Código V1 en
53 CODV1 Carácter 6 V66.7
HaD
Procedimiento
principal en
intervención
52 PROPRIN Carácter 5
quirúrgica
PROC.
realizada en el
QUIRÚRGICO
hospital
Fecha de
53 FECINT intervención Fecha 10 dd/mm/aaaa
quirúrgica
196
I
Procedimiento en
54 PROC1 Carácter 5
HaD 1
Procedimiento en
HaD 2
Procedimiento en
HaD 3
Procedimiento en
HaD 4
PROC. EN HAD
Procedimiento en
HaD 5
Procedimiento en
HaD 6
Procedimiento en
HaD 7
Procedimiento en
HaD 8
Terapias y
62 TECN1 tecnologías 1 en Carácter
HaD [NUTRICIÓN
ENTERAL /
Terapias y
NUTRICIÓN
PARENTERAL /
HaD
OXÍGENO
Terapias y
TERAPIA / AERO
SOLTERAPIA /
HaD
VENTILADOR
Terapias y
MECÁNICO /
CPAP / TOS ASISTIDA
TERAPIAS Y HaD
/ SNG / PEG / VÍA
TECNOLOGÍAS Terapias y
VENOSA CENTRAL /
RESERVORIO /
HaD
VÍA VENOSA
Terapias y
PERIFÉRICA / SONDA
VESICAL /
HaD
CATETER
Terapias y
SUPRAPÚBICO /
SONDA OSTOMÍA
HaD
CUTÁNEA /
Terapias y COLOSTOMÍA]
HaD
Numero de
70 NULC úlceras de éstasis Numérico 1
o UPP
PIEL
El mayor grado
71 GRADULC de las UPP Numérico 1
existentes
197
Dependencia
72 BARTHEL Carácter 2
física
DEPENDENCIA
Dependencia
73 PFEIFFER Carácter 1
cognitiva
Cuidador
76 REMUNERADO Carácter 1 1.-Sí 2.-No
remunerado
Parentesco
77 PARENTESCO cuidador Carácter

principal
Servicio de
78 SAD Asistencia en Carácter 1 1.-Sí 2.-No
Domicilio
Unidades
Relativas de
79 URTMED Numérico
Tiempo de
Médico
Unidades
Relativas de
CONSUMO Y 80 URTENF Numérico
Tiempo de
COSTE Enfermería
81 VISMED Visitas Médicas Numérico
Visitas de
82 VISENF Numérico
Enfermería
Llamadas de
83 LLENF Numérico
Enfermería
198
I
Fecha alta en
84 FECALT Fecha 10 dd/mm/aaaa
UHD
1. AP
2. Unidad de salud
mental
3. Ingreso en hospital
por causa médica
programado para
diágnostico o
tratamiento
por urgencias
Circunstancia
85 CIRALT Carácter extrahospital (SES)
del alta
ALTA por decisión de
paciente o familiar
7. Traslado a HACLE
8. Traslado a residencia
asistida
9. Traslado a otra UHD
10. Éxitus
11. Alta voluntaria
12. Seguimiento
programado
Enfermera
Gestión
Comunitaria
86 EGC Carácter 1 1.-Sí 2.-No
receptora del
paciente al alta
de la UHD
199
I
H
a
D
Capítulo 6
Coordinación:
Autores:
Antón Botella, Francisco / Bahamontes Mulió, Amparo / Faubel Cava, Raquel.
ÍNDICE
1. NORMALIZACIÓN DEL PROCESO ASISTENCIAL 205
2. PROCESO: HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO 210
2.1 Subproceso: gestión, valoración y admisión 221
2.2 Subproceso: alta y derivación 237
2.3 Subproceso: intervención social 248
2.4 Subproceso: sala de hospitalización 264
2.5 Subproceso: consulta externa 279
2.6 Subproceso: seguimiento programado por UHD 287
2.7 Subproceso: hospital de día 292
2.8 Subproceso: atención urgente 301

1. NORMALIZACIÓN DEL PROCESO ASISTENCIAL
I
La estandarización de la actividad asistencial y clínica es hoy una prioridad y uno de los
motores de cambio necesarios para asegurar “hacer bien las cosas adecuadas”. Es por ello que
creemos imprescindible realizar un esfuerzo en este sentido en las Unidades normalizando
el proceso asistencial, los procesos clínicos más prevalentes y su sistema de gestión. Resulta muy
recomendable aspirar a certificar el sistema de gestión con la Norma ISO 9001, circunstancia que
nos exigirá la gestión y mejora continua de nuestros procesos.
En un ámbito de trabajo como el del sector sanitario coexisten numerosos profesionales
(médicos, personal de enfermería, personal de función administrativa, etc.) e innumerables flujos
de trabajo que, de modo natural, se repiten en el tiempo para lograr objetivos concretos para
grupos concretos de agentes de interés (pacientes y proveedores). A este conjunto de actividades
interrelacionadas y de recursos, destinados a generar valor para los pacientes y clientes en general,
se denomina proceso. En la mayoría de ocasiones el trabajo es multidisciplinar, afectando no sólo
a distintas categorías profesionales, sino a veces, implicando a varias unidades, servicios o áreas
asistenciales.
Todo proceso se repite de modo sistemático aunque nunca lo hace exactamente igual ya que
se producen fluctuaciones o diferencias tanto en sus actividades internas como en sus resultados.
Se denomina variabilidad a las diferencias resultantes del efecto de las influencias internas y
externas sobre los distintos factores que intervienen en el proceso (personas, materiales, métodos
y entorno) y que es la causa de los procesos defectuosos. El objetivo en la gestión de los procesos
es actuar sobre las causas que influyen en la variabilidad, ya sea para eliminarlas o para reducirlas
al máximo. Cuando diseñamos un proceso, esperamos que discurra con unos niveles de eficiencia
y eficacia estables o controlados, es decir, con la mínima variabilidad.
Podemos definir proceso como un “conjunto de actividades interrelacionadas y de recursos
destinados a generar valor añadido sobre las entradas para conseguir una salida que satisfaga
plenamente las necesidades y demandas de los clientes (en nuestro caso proveedores y pacientes).
Los recursos pueden incluir personal, finanzas, instalaciones, equipos, técnicas, instrucciones y
procedimientos. Las organizaciones, a través de sus procesos, transforman unas “entradas” en
unas “salidas” para sus destinatarios o clientes. Estas salidas deben satisfacer las necesidades y
expectativas de los clientes (figura 1). Esto adquiere especial relevancia si se desea que éstos sigan
contando con la organización en el futuro.
GUÍAS
Entradas al ACTIVIDAD Salidas del

proceso DE VALOR proceso
RECURSOS
Figura 1. Definición de proceso

Figura 1. Definición de proceso
En definitiva, un proceso es un conjunto de actividades que, tomadas conjuntamente,
producen un resultado
En definitiva, valioso paraes
un proceso el paciente.
un conjunto de actividades que, tomadas
conjuntamente, producen un resultado valioso para el paciente. 205
Metodológicamente la Gestión por procesos permite a las organizaciones
evolucionar de una organización tradicional, estructurada verticalmente, a una
Metodológicamente la “Gestión por procesos” permite a las organizaciones evolucionar
de una organización tradicional, estructurada verticalmente, a una organización con flujos de
trabajo horizontales, con una estructura más flexible y lógica que se gestiona y fundamenta en
los procesos naturales de trabajo, siendo éstos un elemento clave para su desarrollo, y que exige
un cambio cultural y organizativo.
Es necesario que la organización defina su misión, visión y valores, identificando para ello a
sus clientes y proveedores o agentes de interés:
- La misión es la razón de existir como organización. Es decir, la formulación de nuestro
propósito, que da respuesta a qué hacemos, para quién lo hacemos y para qué lo hacemos.
- La visión es la imagen del futuro que deseamos para la organización, que se traduce en qué
buscamos crear con nuestros esfuerzos y acciones, y dónde pretendemos estar en el futuro.
- Los valores son los principios en que se debe sustentar la organización.
- Los clientes son los destinatarios del resultado del trabajo de la organización.
Tras la definición de la misión, visión y valores, la gestión por procesos exige el identificar
y clasificar los procesos que tienen lugar en la organización y que dan la propuesta de valor,
diferenciándose en función de su impacto, más o menos directo, sobre el cliente final. De este
modo, establecemos tres grandes grupos de procesos:
- Procesos estratégicos: permiten desarrollar e implantar la estrategia de la organización.
Gestionan la forma en que se toman decisiones sobre la planificación y mejoras de la organización.
En general, proporcionan directrices a todos los demás procesos. Son necesarios para el
mantenimiento y progreso de la organización.
- Procesos clave: procesos que están en contacto directo con el cliente. Engloban todas las
actividades que generan mayor valor añadido y tienen mayor impacto sobre la satisfacción
del usuario. Son aquellos procesos que inciden de manera significativa en los objetivos de la
organización y que son críticos para el éxito de la misma. Forman parte de la misión/visión de la
organización. Podemos distinguir entre:
- Procesos asistenciales: son aquellos en los que se ubica al paciente de manera puntual o
permanente a lo largo de su atención y están reflejados en el mapa de procesos.
- Procesos clínicos: sus actividades se articulan al diagnóstico y tratamiento de una patología
determinada (neumonía, EPOC, insuficiencia cardiaca, etc.)
- Procesos de soporte: su función es apoyar a los procesos clave para que cumplan
adecuadamente sus objetivos. Suelen ser generadores de los recursos que precisan los
demás procesos.
Los procesos identificados se pueden representar gráficamente mediante diagramas o mapas
de procesos. Un ejemplo del mapa de procesos de una UHD se muestra a continuación (figura 2).
206
I
MAPA DE PROCESOS.
Unidad de Hospitalizacion a Domicilio
Planificación Relaciones con los Normalización del

Sistema de Gestión
Investigación
Hospitalización
Proceso Asistencial
A. Primaria
Unidad Médica de
Corta Estancia
Sala de Atención urgente
Urgencias Hospitalización Urgencias

C. Externas Gestión de
Alta y derivación
C. Externas
enfermedades
C. Especialidades
Consulta Externa
C. Especialidades
Hospital de Dia
UCSI Hospital de Día Hospital de Día

Preparación de
Otras UHDs
Otras UHDs
Pruebas Planificación y
diagnósticas dispensación de
y terapeúticas Farmacia
Docencia
Clínicas
Figura 2. Mapa
Figura deldel
2. Mapa proceso
procesode
de UHD
UHD
UnaUnavezvez identificados
identificados sussus procesos,
procesos, una una organización
organización excelente
excelente debe debe tenerlos
tenerlos definidos y
documentados
definidos con el suficiente nivel
y documentados con de
el detalle quenivel
suficiente garantice su ejecución
de detalle de acuerdo
que garantice su a los
requisitos de calidad establecidos y poder controlarlos periódicamente.
ejecución de acuerdo a los requisitos de calidad establecidos y poder
Lascontrolarlos
etapas que se deben cumplir para la descripción de un proceso son las siguientes:
periódicamente.
1. Definición global del proceso.
Las etapas que se deben cumplir para la descripción de un proceso son las
- Nombrar un responsable del mismo, también llamado gestor de proceso. En general, se
siguientes:
designa responsable de un proceso a quien tiene mayor influencia sobre el mismo en cuanto
a recursos y, por tanto, posibilidad de actuar sobre éste, capacidad de liderazgo, experiencia
1. Definición global del proceso:
y conocimiento del proceso.
- Grupo deNombrar
proceso:un responsable
el gestor del mismo,
del proceso también llamado
será el responsable gestor de
de seleccionar proceso.
aquellas personas
que, a suEn
juicio, puedan
general, seaportar
designamás teniendo ende
responsable cuenta que tengan
un proceso experiencia,
a quien que tengan
tiene mayor
capacidad creativa e innovadora y que exista una persona como mínimo por cada uno de los
influencia sobre el mismo en cuanto a recursos y, por tanto, posibilidad
departamentos que realizan actividades en el proceso.
de actuar sobre éste, capacidad de liderazgo, experiencia y
- Designación del proceso: identificar el proceso con un nombre que represente “lo que ocurre
dentro”. conocimiento del proceso.
- Definir
laGrupo
misión:de
debe dar respuesta
proceso: a qué del
el gestor haceproceso
el proceso, con el
será quéresponsable
características,dequién o
quiénes reciben el resultado del proceso.
seleccionar aquellas personas que, a su juicio, puedan aportar más
207
6
- Definición funcional del proceso: listado secuencial de las principales actividades que se
realizan, de forma clara y práctica.
- Límites del proceso: límite inicial (hace referencia a la primera actividad que se realiza y
que determina el inicio del proceso) y límite final (última actividad que da por finalizado el
proceso).
- Identificar los destinatarios del proceso: aquellas personas, áreas, unidades o servicios que
reciben la salida (producto o servicio) del proceso. Los destinatarios o clientes deben exigir al
proceso que funcione correctamente y satisfaga sus necesidades. Satisfacer las necesidades
de los destinatarios del proceso es la razón de ser del mismo, por tanto, este concepto debe
guiar todas las actividades que se realicen.
- Identificar las expectativas de los clientes: son las creencias sobre cómo debe ser el servicio
o el producto que van a recibir los clientes o destinatarios del proceso y deben contemplar
dimensiones como atención, accesibilidad, información, capacidad de respuesta, confianza, etc.
- Identificar los requerimientos de calidad, es decir, requisitos definidos en términos de
características observables y mensurables.
2. Actividades del proceso.
- Identificar las personas o grupos de personas que intervienen en el proceso realizando
alguna actividad concreta.
- Representar gráficamente, y de forma esquemática, los detalles de un proceso mediante un
diagrama de flujo o un mapa de proceso.
- Identificar las características de calidad de las actividades: las circunstancias de ejecución
previstas para cada actividad, cómo y con qué nivel de calidad se van a realizar las
actividades previstas.
- Identificar los recursos y requisitos de calidad: las necesidades para que el proceso se lleve a
cabo según los flujos de salida y características de calidad previstas.
3. Evaluación del proceso.
- Establecer la estructura de indicadores del proceso, que nos permita la medición regular de
cómo está funcionando el proceso. Los indicadores son mediciones de las características de
un proceso que sirven para analizar la situación, establecer objetivos y evaluar objetivamente
el trabajo de las personas y equipos implicados. Los indicadores deben ser representativos,
fiables, los estrictamente necesarios y gestionarse de modo sistemático.
- Monitorización sistemática de indicadores: los indicadores proporcionan información
periódica sobre el nivel de efectividad y eficiencia de los procesos, así como del grado
de satisfacción de las personas o clientes a quien van dirigidos. Su medición sistemática
y planificada permite identificar situaciones problemáticas sobre las que hubiera que
intervenir.
En los próximos años el esfuerzo de las UHD, como hemos dicho al inicio de este capítulo,
debería ir en la línea de gestionar sus procesos. Por ello, y para facilitar esta ardua tarea, hemos
utilizado este capítulo del libro para poner al alcance de todos un ejemplo de la documentación
mínima necesaria para certificar el proceso asistencial y el sistema de gestión de una UHD bajo
los requisitos de la Norma ISO 9001.
208
El alcance de la normalización ideal debería contemplar procesos asistenciales, clínicos,
I
procedimientos del sistema, instrucciones generales, médicas y de enfermería. Como procesos
asistenciales, se ha definido el proceso completo de HaD y los subprocesos asistenciales: proceso
de gestión, valoración y admisión de propuestas, proceso de intervención social, proceso de
hospitalización, proceso de gestión de enfermedades, proceso de consulta externa, proceso de
hospital de día, proceso de atención urgente, proceso de preparación de material y fármacos,
proceso de alta y derivación. Los códigos de los procesos refieren a los procedimientos del
sistema, instrucciones generales o instrucciones médicas y de enfermería que también aparecen
descritos a continuación.
209
210
NOMBRE DEL PROCESO o FUNCION CODIGO:
Proceso: Hospitalización a domicilio

GESTOR o RESPONSABLE DEL PROCESO FECHA DE REVISIÓN
03/03/2010
MISIÓN Y DEFINICIÓN FUNCIONAL DEL PROCESO

MISION

Proporcionar en el domicilio asistencia integral y personalizada con niveles de diagnóstico, tratamiento y/o cuidados similares a los dispensados en
el hospital, a pacientes susceptibles con el apoyo de su cuidador al que se le proporciona soporte y educación en los cuidados.
Ser el referente especializado en la atención domiciliaria para los recursos socio-sanitarios de su Departamento de salud.
Desarrollar enseñanza pre y postgrado a personal sanitario, realizando todas las actividades con la máxima garantía de calidad y potenciando la
investigación que ayude a la mejora de sus resultados.
Los pacientes atendidos en UHD se consideran equiparados a los pacientes ingresados en el hospital a todos los efectos, tanto administrativos
como asistenciales, incluidas todas las prestaciones sanitarias.
DEFINICIÓN FUNCIONAL
1. Gestión, valoración y admisión de la propuesta de ingreso
2. Atención en esquema de hospitalización o descarga
3. Atención en esquema de consulta externa
4. Atención en esquema de hospital de día
5. Atención urgente
6. Seguimiento programado por UHD
7. Intervención social
8. Preparación de material y fármacos
9. Alta y derivación
LIMITES INICIAL Y FINAL DEL PROCESO

LIMITE INICIAL DEL PROCESO
Recepción de la propuesta de ingreso en Hospitalización a Domicilio
LIMITE FINAL DEL PROCESO
Alta administrativa de Hospitalización a Domicilio
10
DESTINATARIOS DEL PROCESO, EXPECTATIVAS Y REQUERIMIENTOS

Clientes Servicio /Producto Expectativas/necesidades Requerimientos
Paciente y cuidador Paciente diagnosticado y tratado Accesibilidad Celeridad en la atención
Prestación de Cuidados Atención segura Protocolos y procedimientos actualizados y
accesibles
Adherencia a los protocolos
Trato amable y personalizado Trato personalizado, humanizado y
trasmitiendo seguridad
Apoyo en los cuidados (asistencia en Empatía
dependientes en ABVD) Presentación de las personas que le van a
atender
Disponer de recetas en el momento del alta
Colaboración de las auxiliares en
adiestramiento de cuidados higiénicos, nutrición
enteral, curas complejas
Personal identificado: conocer el nombre de

quien me atiende
Información Tratamiento de los datos respetando la
Confidencialidad legalidad vigente
No dar información telefónica o de cualquier
tipo, ni siquiera que está ingresado en la unidad
si no se está autorizado por el paciente.
Información oral y escrita sobre la UHD

Información sobre los procedimientos que se
Puntual y comprensible realizan.
Información sobre situación clínica y pronóstico.
Información sobre la fecha prevista de alta
Consentimiento informado
Información escrita y estandarizada de
cuidados básicos

Informe de continuidad de cuidados
Coordinación y derivación Recomendaciones al alta
Continuidad en la atención y en los cuidados

211
11
I
212
Unidad de Hospitalización a Domicilio CONSELLERIA DE SANITAT
GRUPOS DE INTERES ALIANZAS (tipo y características)

Centro Coordinador de Urgencias CICU Protocolos de derivación
Servicios de Transporte Sanitario:

- Ambulancias Protocolos de transferencia de pacientes
- SAMU
- SVB
Servicios proveedores de gases medicinales Procedimiento de solicitud y cesación de servicios

Protocolo de indicación de oxigenoterapia domiciliaria
Otras UHDs
Hospitales de media-larga estancia Protocolos de derivación
Servicios Sociales Protocolos de coordinación con servicios sociales y de actuación ante emergencia
social
ONG CARENA Soporte Psicológico a pacientes con enfermedades paliativas y sus cuidadores
Otras ONGs Soporte para situaciones especiales, traducción, acompañamiento, etc.
Gremio de Funerarias Procedimiento de actuación ante éxitus en domicilio
12
UnidadUnidad
de deHospitalización
Hospitalización a Domicilio
a Domicilio
ARQUITECTURA DEL PROCESO CLAVE

MAPA DE PROCESOS. NIVEL 2
Unidad de Hospitalizacion a Domicilio Planificación Relaciones con los Normalización del
Departamento de Salud 7 Sistema de Gestión
Unidad de Documentación Clínica y Admisión
Investigación
Hospitalización A. Primaria
Proceso Asistencial
Unidad Médica de
Corta Estancia
Atención urgente Hospitalización
Sala de
Urgencias Hospitalización
Urgencias
C. Externas Seguimiento
Programado
por UHD
C. Especialidades C. Externas
Consulta Externa
Alta y derivación
Hospital de Dia
C. Especialidades

UCSI Hospital de Día
Preparación de Hospital de Día
Otras UHDs
Otras UHDs
Pruebas diagnósticas Planificación y
y procedimientos dispensación de
terapéuticos Farmacia
Docencia
Clínicas

213
I
13
214
INTERFASES: RELACIÓN CON PROVEEDORES: ENTRADAS

Entradas Proceso proveedor Características interfases
Paciente en domicilio Atención Primaria Implantación y adherencia a los protocolos de derivación (propuesta)
Unidad de Salud Mental Paciente acompañado en el domicilio de su cuidador
Paciente y cuidador informados
Informe con diagnóstico y tratamiento actualizados remitido por fax previo contacto
telefónico
Médico remitente identificado
Informes con letra clara y legible
Adherencia a los criterios de ingreso en HAD
Posibilidad de solicitar propuesta de valoración por UHD desde A. Primaria directamente
a Admisión del hospital mediante Abucasis.
Paciente y cuidador en sala de hospitalización Hospitalización Paciente acompañado de su cuidador

Informe con diagnóstico y tratamiento
Historia clínica cumplimentada
No demorar para el domicilio procedimientos que se puedan realizar en el hospital
(retirada de vías periféricas si no se prescribe tratamiento intravenoso, retirada de
sondas vesicales que no sean necesarias,...)
Material necesario solicitado (gases medicinales, etc.) para preparar el alta de la sala
Implantación y adherencia protocolos de derivación de pacientes mediante solicitud de la
propuesta a la UHD desde ORION (gestor de solicitudes). En la propuesta deberá
constar los datos del paciente, ubicación, sospecha diagnóstica y la fecha prevista de
alta de la sala de hospitalización para poder programar la valoración por UHD.
Paciente y cuidador en sala de hospitalización UMCE Paciente acompañado de su cuidador o contacto telefónico con el cuidador que va
asumir los cuidados
Información oral y escrita sobre la UHD
No demorar para el domicilio procedimientos que se puedan realizar en el hospital
Material necesario solicitado (gases medicinales, etc.) para preparar el alta de la sala
Implantación y adherencia protocolos de derivación de pacientes mediante solicitud de la
propuesta a la UHD desde ORION (gestor de solicitudes). En la propuesta deberá
constar los datos del paciente, ubicación, sospecha diagnóstica y la fecha prevista de
alta de la sala de hospitalización para poder programar la valoración por UHD.
14

Paciente en domicilio Consultas Externas Paciente acompañado en el domicilio de su cuidador
Implantación y adherencia a protocolos de derivación de pacientes mediante solicitud de
la propuesta a la UHD desde ORION (gestor de solicitudes).
Paciente en domicilio Centro de Especialidades Paciente acompañado en el domicilio de su cuidador
Implantación y adherencia a los protocolos de derivación (propuesta)
mediante solicitud de la propuesta a la UHD desde ORION (gestor de solicitudes).
Paciente en domicilio Hospital de Día Paciente acompañado en el domicilio de su cuidador
Implantación y adherencia a los protocolos de derivación mediante solicitud de la
propuesta a la UHD desde Hospital de día por el gestor de solicitudes de ORION
Informe de cuidados en caso de llevar quimioterapia domiciliaria y notificación al médico
y/o enfermero de UHD responsable del paciente
Paciente en domicilio intervenido en UCSI UCSI Paciente acompañado en el domicilio de su cuidador
propuesta a la UHD desde UCSI por el gestor de solicitudes de ORION
Informe con diagnóstico y tratamiento, informe de continuidad de cuidados y fechas de
revisión en consultas

215
I
216

Paciente en domicilio Urgencias Paciente acompañado en el domicilio de su cuidador
Contacto telefónico del médico de Urgencias con la UHD para comunicar la propuesta
propuesta a la UHD desde Urgencias mediante ORION (gestor de solicitudes)
No demorar para el domicilio procedimientos que se puedan realizar en urgencias

Material necesario solicitado (gases medicinales, etc.) para preparar el alta desde
Urgencias y Observación
Paciente en domicilio Otras UHDs Paciente acompañado en el domicilio de su cuidador
Proporcionar teléfono de contacto con nuestra UHD si el paciente es alta desde otro
Paciente ingresado en otro hospital hospital
Implantación y adherencia a los protocolos de derivación. Diferenciar si el paciente está
en el domicilio o ingresado en el hospital, en cuyo caso es necesario conocer con
antelación la fecha prevista de alta hospitalaria
Informe con diagnóstico y tratamiento completo remitido por fax previo contacto
telefónico
Informe social
Tratamiento facilitado al paciente para las próximas 24-48h
Informe de continuidad de cuidados
Material necesario solicitado (gases medicinales, etc.) si el paciente es alta desde otro
hospital
Paciente ingresado en otro hospital Hospitales de media-larga Paciente acompañado en el domicilio de su cuidador
estancia Paciente y cuidador informados
Proporcionar teléfono de contacto con nuestra UHD
Implantación y adherencia a los protocolos de derivación
Conocer la fecha prevista de alta en el hospital de media-larga estancia
telefónico
Tratamiento facilitado al paciente para sus próximas 24-48h
Informe de continuidad de cuidados para enfermería
Informe social
Material necesario solicitado (VitalAire, GasMedi) si el paciente es alta desde otro
hospital
16

Paciente en residencia Residencias asistidas Adherencia a los criterios de ingreso en HAD
Implantación y adherencia a los protocolos de derivación
Paciente y familiares informados.
telefónico con la UHD del médico responsable del paciente
Presencia de enfermero responsable del paciente
Paciente andando Consulta de UHD Implantación y adherencia protocolos de transferencia de pacientes
Condiciones adecuadas de transporte y seguridad hasta la unidad
Paciente identificado con brazalete de radiofrecuencia
Paciente acompañado de su cuidador
Paciente en silla de ruedas Paciente y cuidador informados (día y hora a la que debe acudir, ubicación de la UHD,
por quién debe preguntar, acogida en la unidad) Proporcionar información escrita
Paciente atendido por Urgencias extrahospitalarias Centro Coordinador de Implantación y adherencia a los protocolos de derivación (información adecuada al día
Urgencias CICU siguiente)
Médico que atiende al paciente en domicilio identificado

217
I
218
Unidad de Hospitalización a Domicilio CONSELLERIA DE SANITAT
INTERFASES: RELACIÓN CON DESTINATARIOS: SALIDAS

Entradas Proceso destinatario Características interfases
Paciente independiente y cuidador Atención Primaria Implantación y adherencia a los protocolos de alta y derivación
Unidad de Salud Mental Equipo de A. primaria identificado
Paciente dependiente y cuidador Paciente acompañado de su cuidador
Informe médico con diagnóstico y tratamiento actualizado
Informe de continuidad de cuidados si precisa
Recomendaciones al alta
Informe social
Recordatorio en el informe de alta próximas citas (analíticas, CCEE,...) del paciente
Médico de UHD identificado
Paciente de UHD ingresado en sala de hospitalización Hospitalización Adherencia al protocolo de traslados si es un ingreso programado

Posibilidad de ingreso programado desde UHD a hospitalización
Informe médico de alta con diagnóstico y tratamiento
Equipo de UHD informado del ingreso en el hospital
Paciente en domicilio Consultas Externas Implantación y adherencia a los protocolos de alta y derivación
Informe social
Paciente en domicilio Centro de Especialidades Implantación y adherencia a los protocolos de alta y derivación
Informe social
18

Paciente independiente y cuidador Hospital de Día Implantación y adherencia a los protocolos de alta y derivación
Implantación y adherencia protocolos de transferencia de pacientes (acude por sus propios medios,
Paciente dependiente y cuidador con taxi, con trasporte sanitario, con oxígeno, etc.)
Condiciones adecuadas de transporte y seguridad
Paciente y cuidador informados. Información escrita
Informe social
Paciente independiente y cuidador Urgencias Implantación y adherencia protocolos de transferencia de pacientes
Paciente dependiente y cuidador Paciente acompañado de su cuidador
Médico de UHD remitente identificado
Contacto telefónico del médico de UHD para comentar la situación actual del enfermo a Urgencias
Recordar al cuidador de que aporte el plan de tratamiento actual
Paciente ingresado en sala de hospitalización Otras UHDs Adherencia a los criterios de ingreso en HAD
Implantación y adherencia protocolos de transferencia de pacientes
Paciente en domicilio Condiciones adecuadas de transporte y seguridad si el paciente está ingresado en sala de
hospitalización
Contacto telefónico con la otra UHD para comunicar la fecha prevista de alta
Informe médico con diagnóstico y tratamiento actualizado remitido por fax a la otra UHD
Informe de continuidad de los cuidados
Informe social
Paciente de UHD con ingreso programado en hospital Hospitales de media-larga Implantación y adherencia protocolos de alta y derivación
de media-larga estancia estancia Paciente y cuidador informados
Contacto telefónico previo con el HML y remisión de informe por fax
Confirmar fecha prevista de ingreso en HML
Adherencia al protocolo de traslados entre centros
Informe social
Historia clínica cumplim entada
Paciente en residencia Residencias asistidas Implantación y adherencia protocolos de alta y derivación
Paciente y profesionales de la residencia informados

219
Informe social
I
220

Paciente andando atendido en la consulta de UHD Domicilio Implantación y adherencia protocolos de transferencia de pacientes
Condiciones adecuadas de transporte y seguridad hasta el domicilio
Paciente en silla de ruedas atendido en la consulta de Paciente identificado con brazalete de radiofrecuencia
UHD Paciente y cuidador informados
Paciente en UHD que precisa SAMU Centro Coordinador de Urgencias Informe médico con diagnóstico y tratamiento remitido al CICU por fax. Hacer constar si el paciente
CICU es paliativo, reanimable o no.

Llamada al CICU del médico de UHD responsable del paciente para ofrecer información completa y
actualizada de la situación del paciente ante una emergencia y acordar el dispositivo de atención
Paciente éxitus en domicilio Gremio de funerarias Adherencia al Procedimiento de actuación ante éxitus en domicilio
Confirmar el éxitus, cumplimentar certificado de defunción, realizar epicrisis
Subproceso: Gestión, Valoración y Adminisión
Subproceso: Gestión, Valoración y Admisión


221
I
21
222

22

223
I
23
224

24

225
I
25
226

26

227
I
27
228

28

229
I
29
230

30

231
I
31
232

32

233
I
33
234

34

235
I
236

Subproceso: Alta y derivación
Subproceso: Alta y derivación


237
I
37
238

38

239
I
39
240

40

241
I
41
242

42

243
I
43
244

44

245
I
45
246

46

247
I
47
Subproceso:
Subproceso:Intervención Social
Intervención Social
248

48

249
49
I
250

50

251
51
I
252

52

253
53
I
254

54

255
55
I
256

56

257
57
I
258

58

259
59
I
260

60

261
61
I
262

62

263
63
I
Subproceso: Sala de Hospitalización
Subproceso: Sala de Hospitalización
264

64

265
I
65
266

66

267
I
67
268

68

269
I
69
270

70

271
I
71
272

72

273
I
73
274

74

275
I
75
276

76

277
I
77
278

78
Subproceso: Consulta Externa
Subproceso: Consulta Externa


279
I
79
280

80

281
I
81
282

82

283
I
83
284

84

285
I
85
286

86
Subproceso: Seguimiento programado por UHD
Subproceso: Seguimiento programado por UHD


287
I
87
288

88

289
I
89
290

90

291
I
91
Subproceso: Hospital de Día
Subproceso: Hospital de Día
292

92

293
I
93
294

94

295
I
95
296

96

297
I
97
298

98

299
I
99
300

100
Subproceso:
Subproceso: Atención
Atención Urgente
Urgente


301
101
I
302

102

303
103
I
304

104

305
I
105
306

106

307
107
I
308

108

309
Nota de los autores.- La numeración de las tablas no es correlativa por la eliminación de las menos importantes.
109
I
I
H
a
D
Capítulo 7
Coordinador:
Autores:
Valdivieso Martínez, Bernardo / Soriano Melchor, Elisa / Bahamontes Mulió, Amparo.
Faubel Cava, Raquel / Compadre Serrano, Jesús M. / López Soto, Rosa Mª.
Lerrajaga Bonilla, Minerva / Cervera Navarro, Mª Ángeles / Rosales Almazán, Mª Dolores.
Massa Domínguez, Beatriz / Guerra López, Cristina / Morán Casado, Dolores.
Sánchez Veneros, Espino / Fernández Cadena, Mª Carmen / Muñoz Guadalajara, Nieves A.
ÍNDICE
1. PROCESO DE NORMALIZACIÓN 315
Instrucción general: recepción y registro de la propuesta

de valoración 316
Instrucción general: valoración integral 319
Instrucción general: cuidado integral en UHD 327
Instrucción general: coordinación del ingreso en UHD 330
Instrucción general: clasificación de las llamadas 332
Instrucción general: coordinación del alta de UHD 333
Instrucción general: realización de pruebas de laboratorio 339
Instrucción general: valoración inicial de las propuestas

de ingreso 342
Instrucción general: propuesta de valoración y criterios

de ingreso 345
Instrucción general: información y entrega de medicación

y material 348
Instrucción general: salvaguardia y orden de la historia clínica 351
Instrucción general: derivación a psicólogo/a 354
Instrucción general: vehículos de UHD 356
Instrucción general: material de la maleta para el coche 361
Instrucción general: hoja de información al paciente 366
Instrucción general: consentimiento Informado 367

Instrucción médica: visita médica 368
Instrucción médica: informe de alta 372
Instrucción de enfermería: visita de enfermería a domicilio 375
Instrucción de enfermería: informe de continuidad de cuidados

y recomendaciones al alta 380
1. PROCESO DE NORMALIZACIÓN
I
La normalización es la actividad dirigida a establecer medidas frente a situaciones repetitivas,
mediante la elaboración, difusión y aplicación de documentos técnicos denominados, de
forma general, normas. La normalización se aplica a los procesos, por lo tanto, debe abarcar
todas las etapas de los mismos así como las actuaciones de los profesionales implicados.
El desarrollo de la normalización se basa en el conocimiento, la experiencia y el avance científico
y tecnológico y se realiza por consenso. Se incluye en el sistema de gestión del conocimiento al
facilitar y favorecer tanto la asistencia como la investigación y la docencia.
Entre las ventajas de la normalización podemos destacar:
- Para los pacientes: aseguran una asistencia clínicamente correcta, con una disminución de la
variabilidad, de manera que todos tengan las mismas opciones de ser atendidos del modo
más apropiado y eficiente.
- Para los profesionales: define la base de conocimientos de la práctica asistencial, facilita la
toma de decisiones, ayuda a crear foros de debate a través de grupos de trabajo y, por último,
fomenta el desarrollo uniforme de la práctica asistencial.
- Para los órganos gestores y unidades hospitalarias: permite evaluar y confrontar la eficacia
de los cuidados y comparar el coste de los mismos. Además, facilita la comunicación de las
actuaciones entre los profesionales
- Para las instituciones sanitarias: facilita la implantación de sistemas de gestión integrados, permite
la planificación de las necesidades de personal y de equipos y su gestión, favorece el sistema de
retribución para los servicios, impulsa la promoción de los profesionales, identifica líneas de
investigación e incorpora los principios de la calidad total a la gestión de la organización.
- Para la enseñanza: ayuda a los docentes a desarrollar programas que articulen de mejor
manera la práctica clínica, facilita la enseñanza de toma de decisiones clínicas a profesionales
noveles.
- Para la sociedad: sirve de comunicación de la naturaleza de los cuidados al público, permite
desarrollar procesos de certificación en el campo de la asistencia que garanticen la calidad
de los cuidados prestados.
En resumen, el disponer de normas permite consolidar la mejora de la calidad en la atención
a los pacientes.
Cuando hablamos de normas nos referimos a todos los documentos, tanto en su formato como en
su contenido, que hacen referencia a requerimientos de calidad de las tareas asistenciales realizadas
en una UHD por cualquier profesional implicado. Por tanto, encuadramos en el concepto de norma a
los procedimientos generales e instrucciones de trabajo.
Definimos procedimiento como un conjunto de instrucciones escritas que contienen los pasos
aprobados y recomendados para la realización de un acto o una serie determinada de actos.
Pueden hacer referencia a actividades de enfermería, médicas y/o administrativas. Por ejemplo,
procedimiento de sondaje urinario, procedimiento de registro de un paciente, procedimiento de
traslado del paciente en ambulancia, etc.
Es necesario disponer de un procedimiento que indique cómo se debe realizar la normalización:
codificación, tipo de documento, nivel de revisión del documento (se suelen utilizar las letras del
315
abecedario empezando por la A en la primera edición), fecha de entrada en vigor, nombre del
procedimiento, nombre, cargo y firma de la persona responsable de la elaboración y edición del
procedimiento, del responsable de su revisión y de su aprobación.
La estructura de la documentación de un procedimiento suele ser la siguiente:
1. Objeto: definición de las actividades reguladas por el procedimiento y el propósito de las
mismas.
2. Alcance: campo de aplicación del procedimiento y áreas afectadas.
3. Descripción: los procedimientos describen la realización de una actividad habitual que se
realiza de forma repetitiva, con la finalidad de realizarla adecuadamente. Por lo tanto esa
descripción deberá permitirnos:
- Establecer directrices normalizadas para la realización de las actividades, de forma que
éstas se ejecuten rápida, precisa y eficazmente.
- Determinar la capacitación del personal para una actividad no conocida previamente, así
como la consulta en casos de duda.
- Facilitar los procesos de decisión en los asuntos de rutina.
- Coordinar las diversas áreas de atención.
Para ello deberá estar redactado de forma clara, concisa y completa.
4. Registros: si es necesario se enumerarán los documentos asociados al procedimiento
definiendo área responsable de su archivo, tiempo mínimo que se considera necesario
guardarlos y forma de clasificación.
5. Documentos: se citarán aquellos documentos que puedan contribuir a una mejor comprensión
del procedimiento así como aquellos impresos o formatos que se adjunten como anexos.
6. Anexos: aunque van ligados al procedimiento en el que se generan, se consideran
documentos independientes
A continuación se presentan algunos ejemplos de procedimientos generales e instrucciones
de trabajo.
INSTRUCCIÓN GENERAL: RECEPCIÓN Y REGISTRO

DE LA PROPUESTA DE VALORACIÓN

1. OBJETO
Describir la actividad que desarrolla el equipo de la UHD respecto a la recepción y registro de las
propuestas de valoración e ingreso en la Unidad.
2. ALCANCE
A toda la actividad desarrollada por el personal de la UHD, en especial a la administrativa.
316
I
3. DESCRIPCIÓN
3.1. Recepción de las propuestas por la administrativa de la UHD:
Las propuestas de valoración e ingreso en la UHD pueden remitirse por diferentes vías (hoja de
solicitud de interconsulta, fax, teléfono) en función del origen de la propuesta.
La administrativa de la UHD recibe las propuestas de valoración e ingreso en la Unidad durante el

horario de mañana, de 8 a 15 horas y procede a la comprobación de los datos de la propuesta.
3.1.1. Propuesta desde sala de hospitalización, consultas externas y hospital de día:
- Recepción de la hoja de solicitud de interconsulta entregada a la administrativa por el celador.
- Recepción de llamada telefónica. Se solicitará al facultativo del hospital que contacta con la
UHD que cumplimente la hoja de interconsulta.
3.1.2.. Propuesta desde AP:
- Recepción de la llamada telefónica:
- Identificación del médico y centro de salud.
- Derivación de la llamada telefónica a la supervisora o al médico de UHD que cumplimentarán

la hoja de interconsulta con los datos de la propuesta, haciendo constar que la solicitud es
telefónica.
- Recepción del fax con la solicitud. Comprobar que el fax es para la UHD.
3.1.3. Propuesta urgente:
En horario de mañana (hasta las 15 horas), la administrativa procede a la recepción telefónica

de la solicitud urgente y pide al facultativo del hospital la hoja de solicitud de interconsulta
cumplimentada y firmada.
Las propuestas urgentes, a partir de las 15 horas, las recibe el equipo de guardia de UHD y
procede a su entrega a la administrativa al día siguiente para el registro de las mismas.
3.1.4. Propuesta de otra UHD:
Recepción del fax, en la que se identificará la UHD que remite la propuesta.
3.2. Comprobar los datos de la propuesta de valoración e ingreso en la UHD
La administrativa revisa la propuesta comprobando la correcta cumplimentación:
- Datos del paciente: nombre, domicilio, ubicación.
- Procedencia de la propuesta.
- Datos del facultativo que realiza la propuesta: nombre, servicio o especialidad.
- Fecha de la solicitud de la propuesta.
- Si el paciente no se encuentra hospitalizado, comprobar que se dispone de un teléfono de

contacto con el domicilio.
317
- En el caso de carecer de alguno de los datos, ponerse en contacto con la supervisora, con el
médico que firma la propuesta, etc. para completarlos.
3.3. Registro fecha de recepción
La administrativa registra la fecha de recepción de la propuesta de ingreso.
3.4. Comunicación a la supervisora de las propuestas recibidas
La administrativa entrega a la supervisora de la UHD la propuesta de valoración.
En caso de solicitud urgente, la administrativa comunica inmediatamente a la supervisora la solicitud

de valoración.
3.5. Registro de las propuestas en la UHD
La solicitud de valoración se registra por la supervisora en la aplicación informática.
3.6. Apertura de historia clínica
Si el paciente no tiene historia clínica en el hospital, se procede por la administrativa a la apertura de

historia clínica en admisión.
3.7. Completar datos de la propuesta
Se introducen los datos de la propuesta: procedencia, fecha de solicitud, fecha de recepción de la

propuesta, fecha prevista de alta de la sala (si se conoce), médico y servicio solicitante. Se puede también
cumplimentar observaciones.
4. REGISTROS
Hoja de solicitud de interconsulta.
Propuesta de AP.
5. DOCUMENTOS
8511-PS-42-001 Elaboración de procedimientos.
8511-IG-75-010 Propuesta de valoración y criterios de ingreso en HaD.
318
I
INSTRUCCIÓN GENERAL: VALORACIÓN INTEGRAL

1.-OBJETO
Describir la actividad que desarrollada por el equipo multidisciplinar de la UHD, en la valoración

integral de los pacientes ingresados en la Unidad.
2.-ALCANCE
A toda la actividad desarrollada por el equipo de UHD, en especial a la supervisora, médico, enfermería,
trabajadora social y auxiliar de enfermería, cuando se realiza la valoración integral (clínica, funcional,
mental y social) de los pacientes ingresados en la Unidad.
3.-DESCRIPCIÓN
3.1. Preparación y revisión de la valoración inicial
La valoración integral se lleva a cabo en la sala de hospital o en el domicilio del paciente, debiendo
completarse en las primeras 48 horas del ingreso. En el hospital, se realiza por la supervisora y el
médico de UHD; en el domicilio por el médico de UHD y la enfermera.
Se revisa la historia clínica del paciente y la valoración inicial.
3.2. Registro datos administrativos del paciente
La supervisora/enfermera recoge los siguientes datos en la hoja de valoración:
- Datos paciente: nombre, apellidos, edad, fecha de nacimiento, sexo.
- Nº historia clínica.
- Nº SIP o nº SS.
- NICU (si el paciente procede de una sala de hospitalización). El NICU corresponde al número
de asistencia asignado al episodio de atención hospitalario.
- Nº DNI.
- Tipo de domicilio: piso/planta baja; ascensor (sí/no).
- Teléfono.
- Estado civil (casado, soltero, viudo, separado, divorciado).
- Situación laboral: activo, pensionista, ama de casa, paro, estudiante.
- Nivel de instrucción: analfabeto, leer, leer/escribir, estudios primarios, estudios secundarios,

estudios superiores.
- Lugar de valoración: hospital/domicilio.
- En pacientes ya conocidos que ingresan para hospital de día o consulta externa analítica, si
disponemos de los datos administrativos del paciente y no existen cambios en los mismos, no
es necesario recogerlos de nuevo.
3.3. Registro datos administrativos de la valoración
Estos datos son recogidos o revisados por la supervisora/enfermera en la hoja de valoración:
319
- Origen de la propuesta: salas de hospitalización, consultas externas, centro de especialidades,

Unidad Médica de Corta Estancia (UMCE), hospital de día, CMA/UCSI, AP, urgencias hospital,
autoderivación (de nuestra UHD), otra UHD, Hospital de Media-Larga Estancia (HML), urgencias
extrahospitalarias, residencia social, otros. En caso de proceder la propuesta de hospitalización,
consultas externas, centro de especialidades, hospital de día debe constar el servicio del hospital
que remite la propuesta; si la propuesta procede de HML o de otra UHD debe constar el nombre del
hospital que solicita la propuesta de ingreso en nuestra UHD.
- Fecha de la propuesta: fecha en que se solicita la propuesta de ingreso en UHD por parte de un
médico de cualquier área asistencial.
- Fecha de ingreso en el hospital (en pacientes hospitalizados).
- Fecha prevista de alta de la sala de hospital: fecha en que está previsto por el servicio que solicita
la propuesta dar de alta al paciente hospitalizado.
- Fecha de valoración: fecha en la que se lleva a cabo la valoración.
- Fecha de ingreso en UHD: fecha en la que tras ser valorado el paciente se decide su ingreso en
UHD. Si el paciente se valora en su domicilio (no está ingresado en el hospital) e ingresa en
UHD, la fecha de ingreso en hospital y la fecha de ingreso en UHD es la misma.
- Equipo de valoración: nombre de médico y enfermera de la UHD que llevan a cabo la valoración.
- Equipo UHD asignado: médico y enfermera de UHD que se va a hacer cargo del paciente.
- Nombre de los profesionales referentes del hospital: médico que hace la propuesta y que es el
profesional de referencia para el paciente en el hospital. Debe constar su nombre y servicio.
- Equipo de AP: centro de salud y médico de cabecera del paciente.
3.4. Identificar al cuidador principal
Datos registrados por la supervisora/enfermera en la hoja de valoración:
- Nombre, edad, relación con el paciente, teléfono de contacto.
- Existencia de cuidados organizados (formales o informales) (sí/no).
3.5. Valoración médica
El médico de la UHD procede a la valoración clínica del paciente y recoge los siguientes datos en la hoja
de valoración:
- Alergias medicamentosas (sí/no/fármaco). Anticoagulación oral (sí/no).
- Diagnósticos del ingreso hospitalario.
- Procedimientos realizados durante el ingreso hospitalario.
- Asignación de asistencia, esquema asistencial o FUNCIÓN . Se selecciona uno de los siguientes.
320
I
- Esquema de HOSPITALIZACIÓN, alta temprana o descarga. Similar al realizado en una

sala de hospitalización de agudos. Se atiende a pacientes en fase aguda o subaguda a los
que se proporciona asistencia sanitaria en su domicilio durante un período de tiempo
limitado, normalmente de días, cuidados de intensidad y complejidad propiamente
hospitalarios. Permite trasladar de forma temprana a sus hogares a pacientes agudos,
crónicos agudizados, postquirúrgicos, traumatológicos o a enfermos en situación terminal
con descompensación de síntomas que, tras la fase diagnóstica y el control inicial de la
enfermedad, todavía necesitan cuidados propios hospitalarios durante un período
determinado hasta su alta definitiva.
- Esquema de alta tecnología, equivalente al de un HOSPITAL DE DÍA. Corresponde a

la aplicación en el domicilio de procedimientos terapéuticos o diagnósticos complejos
(nutrición artificial, infusión EV de antibióticos, quimioterapia, hemodiálisis, ventilación
mecánica, etc.) por condiciones de inmunodepresión o discapacidad. La atención se realiza
de forma puntual y programada. Incluiría paracentesis periódicas, soporte transfusional,
administración de quimioterapia en el domicilio, administración de megadosis, etc.
- Esquema de CONSULTA EXTERNA. Se realizan en el domicilio valoraciones clínicas o

exploraciones complementarias de rango hospitalario para la gestión de casos complejos
así como labores de coordinación con los recursos sociosanitarios del área a petición de
los equipos de AP.
- GESTIÓN DE ENFERMEDAD. Atención programada y periódica a pacientes que, estando

estables de su enfermedad, permanecen aislados en su domicilio necesitando controles
periódicos a lo largo del tiempo. Exige una adecuada coordinación con los equipos de AP
para asegurar buenos resultados. Podemos encontrar programas diversos como: cuidados
paliativos, ventilación mecánica domiciliaria, crónicos cardíacos, etc.
- REHABILITACIÓN: pacientes ingresados en UHD únicamente para seguir un programa

de rehabilitación en el domicilio por parte del fisioterapeuta de la unidad.
- Asignación de tipo de atención. Se selecciona uno de los siguientes:
- Procesos médicos agudos: pacientes que tras su diagnóstico en el hospital y su estabilización

clínica, se remiten a UHD para proseguir el tratamiento del proceso. Las enfermedades
que se incluyen son: enfermedades infecciosas como neumonías, infecciones de partes
blandas, endocarditis, tratamiento de TVP, etc. que precisan de tratamiento y controles
clínicos frecuentes.
- Procesos médicos crónicos descompensados: incluye la reagudización de procesos. Los

más frecuentes son: insuficiencias cardíacas descompensadas, EPOC agudizado por
infección respiratoria, descompensación de hepatopatías crónicas, etc. El objetivo es
acortar estancias hospitalarias o evitar ingresos hospitalarios.
- Cuidados paliativos: atención al paciente con enfermedad terminal, oncológica o no

oncológica, que precisa de control de síntomas.
- Postquirúrgico con complicación de herida quirúrgica: paciente intervenido que se remite

a UHD para control y curas por complicación de la herida quirúrgica (infección, cierre por
segunda intención, drenaje de abcesos, etc.)
321
- Postquirúrgico con complicación médica: paciente intervenido que presenta una

complicación por patología médica por descompensación o reagudización de enfermedad
cardiorrespiratoria, diabética, etc.
- Postquirúrgico con complicación mixta: presentan complicación de la herida quirúrgica

junto a una descompensación médica que precisa de seguimiento clínico continuado y curas.
- Cirugía del trasplante: pacientes trasplantados pueden ser derivados a UHD para evitar
infecciones nosocomiales y favorecer la autonomía y recuperación del enfermo. Se
realizarían en el domicilio curas, extracciones analíticas, detección precoz de posibles
complicaciones y educación sanitaria.
- Cirugía de alta precoz: Se trata de pacientes con comorbilidad que precisan de un control
clínico tras el procedimiento realizado en el hospital, normalmente hasta la retirada del
material de sutura.
- Tipo de paciente. Se selecciona uno de los siguientes:
- Geriátrico: paciente que cumple ≥ 3 de los siguientes criterios:
- Edad ≥ 75 años
- Presenta pluripatología
- Enfermedades con carácter invalidante
- Problemática social en relación con su estado de salud
- Patología mental acompañante
- Anciano frágil: personas mayores que residen en la comunidad y que, sin cumplir todavía
criterios de pacientes geriátricos, se encuentran en un estado de equilibrio inestable que
aumenta el riesgo de necesidades de cuidados y/o de requerir atención institucional.
Son pacientes de riesgo: los > 80 años, los que viven solos, los que tienen bajos ingresos
económicos, los que han sido hospitalizados recientemente, los que tienen caídas con
frecuencia o toman múltiples medicamentos.
- Crónico: paciente afecto de patología médica crónica con afectación de un solo órgano,
sistema o patología. Puede ser cardíaco, respiratorio, neurológico, etc.
- Pluripatológico: paciente con afectación de ≥ 2 de las patologías anteriores.
- Paciente terminal: definido por presencia de una enfermedad avanzada, progresiva,

incurable, falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico,
presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y
cambiantes, pronóstico de vida inferior a 6 meses. Puede ser:
- Terminal oncológico (diagnóstico de neoplasia)
- Terminal no oncológico:
- Geriátrico terminal
- SIDA terminal
- Patologías crónicas muy avanzadas (insuficiencia cardiaca terminal, neuropatías,

demencias, etc.)
322
I
- Oncológico: paciente con neoplasia en tratamiento activo

- VIH: paciente con infección VIH +
- Trasplantado: paciente que ha recibido un trasplante
- Adulto: paciente > 14 años
- Pediátrico: paciente con edad < 14 años
- Embarazada: paciente embarazada
- Selecciona los problemas interdependientes/complicaciones (instaurados o a riesgo)

- Selecciona los síndromes geriátricos en caso de pacientes con edad ≥ 75 años con enfermedad crónica
o en situación de terminalidad.
- Inicia el plan de cuidados para las próximas horas (también puede anotarse en la hoja de evolución
médica)
- Firma de la hoja de valoración
- En la hoja de evolución médica recoge:
- Antecedentes personales
- Diagnósticos del ingreso hospitalario y motivo de ingreso en UHD
- Anamnesis. En caso de pacientes con edad ≥ 75 años con enfermedad crónica o en situación de
terminalidad, la anamnesis se orienta hacia la detección de posibles síndromes geriátricos:
- Disfagia
- Malnutrición
- Úlceras por presión
- Polifarmacia
- Caídas
- Incontinencia urinaria
- Incontinencia fecal
- Delirium
- Demencia
- Inmovilidad
- Insomnio
- Estreñimiento
- Exploración física
- Plan de intervención para las próximas horas:
- Planificación de visitas y procedimientos

- Indicaciones sobre tratamiento
- Indicaciones sobre cuidados
- Validación del tratamiento en la gráfica del paciente.
323
3.6. Valoración de problemas de enfermería
La supervisora o enfermera que lleva a cabo la valoración procede a realizar el diagnóstico de problemas
de enfermería con taxonomía NANDA utilizando los patrones de Gordon (patrón de percepción
y control de la salud, patrón nutricional-metabólico, etc.) se seleccionan en la hoja de valoración y
cumplimentan en la hoja de listado de problemas de enfermería.
3.7. Valoración geriátrica (anexo 1)
La valoración geriátrica se realiza a los pacientes con edad ≥ 75 años y/o enfermedad crónica o en
situación de terminalidad. Se lleva a cabo una valoración funcional, del estado cognitivo, sensorial y
del nivel de conciencia.
En caso de proceso crónico estable en paciente ya conocido se debería realizar la valoración geriátrica
cada 6 meses en AP y en residencias.
3.7.1. Valoración funcional.
La supervisora o enfermera en su caso, realiza una valoración funcional de las actividades básicas
de la vida diaria.
Se utiliza Índice de Barthel sobre 100 que valora diez actividades básicas de la vida diaria.
Permite detectar el deterioro funcional o la discapacidad, reversible o no reversible, secundaria a
su patología orgánica. Su objetivo final es el de preservar la función mediante la planificación de
un tratamiento rehabilitador individualizado.
Se registrarán al ingreso del paciente dos momentos cronológicos en la hoja de valoración:
- Índice de Barthel basal, entendiendo como basal la situación funcional del paciente en el mes
previo a su ingreso hospitalario, enfermedad actual o agudización motivo de nuestra valoración
en domicilio. Se registrará con color azul en la hoja de valoración en la parte correspondiente
a las escalas.
- Índice de Barthel al ingreso, que corresponde al momento del ingreso del paciente en UHD y
que se registrará en la hoja de valoración en la parte correspondiente a las escalas en color rojo.
- Previo alta de UHD se procede a la realización y registro en la hoja de valoración de:
- Índice de Barthel al alta, que corresponde al momento del alta del paciente en UHD y que se
registrará en la hoja de en color negro.
Las respuestas del paciente se contrastarán siempre con el cuidador. Si el paciente tiene alterado
el patrón de comunicación, la información nos la proporcionará el cuidador.
3.7.2. Valoración del estado cognitivo
Al ingreso se lleva a cabo por la supervisora/enfermera una evaluación de la situación mental

del paciente mediante la realización del Short Portable Mental Status Questionnaire de Pfeiffer
validado al español (SPMSQ-VE) si no existe deterioro cognitivo previo conocido.
- El test de Pfeiffer consta de 10 ítems y se contabilizan los errores. El punto de corte es de 3 o más
errores en el caso de personas que al menos sepan leer y escribir, y de 4 o más para los analfabetos.
324
I
- Debe tenerse en cuenta el nivel de instrucción del paciente y el nivel de conciencia ya que sólo
si el paciente está alerta es subsidiario de contestar el test de Pfeiffer.
Si el test de Pfeiffer está alterado, tras la estabilización del proceso agudo, previo al alta de UHD
se procede a pasar de nuevo el cuestionario y, si continua alterado, procederemos a la realización
del Test del Informador (TIN corto) al cuidador principal.
Si el TIN constata probable deterioro cognitivo (> 57) se realizará el Mini Mental State Examination-
Lobo para confirmar el screening y podemos solicitar pruebas complementarias para iniciar el
estudio de demencia (Vit B12, ácido fólico, hormonastiroideas, VDRL) y remitir al alta de UHD
al paciente a Neurología para proseguir diagnóstico y tratamiento.
3.7.3. Valoración del déficit sensorial
La supervisora/enfermera valora la existencia de déficit visual y/o auditivo y lo registra en la hoja

de valoración (sí/no)
3.7.4. Valoración del nivel de conciencia
Se valora el nivel de conciencia en: alerta, obnubilado, estuporoso o coma.
3.7.5. Valoración del riesgo de úlceras por presión
Se valora el riesgo de deterioro de la integridad cutánea y de la presencia de factores de riesgo

para el desarrollo de Úlceras Por Presión (UPP) mediante la Escala de Norton Modificada (> 14
puntos, riesgo mínimo o sin riesgo).
Se valorará el riesgo de UPP al ingreso y al alta de UHD.
3.8. Valoración de necesidad de cuidados
La supervisora/enfermera selecciona en la hoja de valoración la tecnología y procedimientos aplicados,

tanto en el hospital como en el domicilio, y la disponibilidad o necesidad de dispositivos de apoyo.
También valora en función del grado de dependencia para las actividades básicas de la vida diaria
y el plan de cuidados, la necesidad de adiestramiento del cuidador en la movilización e higiene del
paciente, manejo de la nutrición enteral, etc.
3.9. Valoración del riesgo social (8511-pr-75-02-2)
Se contacta con la trabajadora social de la UHD cuando en la valoración integral:

- Se objetive la existencia de dependencia moderada-severa para las actividades de la vida diaria (Índice
de Barthel < 60) y la carencia de cuidados organizados (formales o informales).
- Ante la demanda por parte del paciente y/o cuidador.
- Ante la demanda por parte del equipo.
3.10. Entrega de documentación al paciente y cuidador
La supervisora/enfermera entrega al paciente y cuidador:
- Hoja de información general sobre el funcionamiento de la UHD
- Instrucciones de contacto telefónico con la UHD
325
- Encuesta de satisfacción de pacientes codificada y un sobre. Se le explica que es una encuesta anónima,
voluntaria, que se recogerá en el domicilio al alta de la atención en UHD. (8511-PS-002)
3.11. Cumplimentar los registros:
- Hoja de valoración (firmada por el médico)
- Hoja de gráfica con el tratamiento validado por el médico
- Hoja de evolución médica
- Registro de documentación entregada
- Codificación de la encuesta de satisfacción de pacientes, previa a la entrega de la encuesta de

satisfacción siguiendo 8511-PS-002
4.-REGISTROS
PR-3 Hoja de valoración
1540 Hoja de evolución médica
1940 Hoja de gráfica
12191 Hoja de listado de problemas
PR-21 Registro de documentación entregada
5.-DOCUMENTOS
8511-PR-75-02-2 Proceso de intervención social
D-1 Instrucciones de contacto telefónico con la UHD
D-2 Hoja de información general
326
I
INSTRUCCIÓN GENERAL: CUIDADO INTEGRAL EN UHD
EL CUIDADO INTEGRAL EN HAD:

El cuidado integral coge nombre propio en HaD
No vemos ni tratamos problemas concretos sino personas con esos problemas concretos que
se refieren como razón de ingreso y atención en HaD
PLANTEAMIENTO INICIAL DE NUESTRA ACTUACIÓN:

En el marco de actuación de la atención integral, con procedimientos estandarizados, y

siguiendo el Proceso de Atención de Enfermería (en lo que se refiere a enfermería), en
cualquier lugar donde trabajemos (hospital y/o domicilio) en este caso en HaD

Contando con las posibilidades que nos ofrecen los cuatro elementos indispensables
que hacen posible la atención: un ENFERMO, un DOMICILIO (entorno cuidador/
domicilio), un HOSPITAL (estructura y recursos de institución sanitaria de referencia,) y
un PROFESIONAL (concreto dentro de un equipo de atención).
 Un talante profesional: innovador, motivador, coordinador e integrador

Y unos requerimientos en cuidados de calidad, medidos por indicadores de implicación,
seguridad, bienestar y optimización de recursos.
EL ARTE DE CUIDAR EN HaD:

Cuando buscamos la CALIDAD en nuestros cuidados, y no huimos de la RESPONSABILIDAD
Cuando trabajamos desde la cabeza y el corazón, es decir, desde el RAZONAMIENTO y la
MOTIVACIÓN.
Podemos descubrir el cuidado de las personas (de las personas con neumonía, de las personas
con ... de las heridas ...) como un arte: “el arte de cuidar en HaD”.
CUATRO PILARES DE ACTUACIÓN:
Un arte en el que la actuación del profesional: médico, enfermera,.. se apoya sobre cuatro
pilares fundamentales:
1. VALORACIÓN
2. CURACIÓN = CUIDADO ESPECÍFICO
3. EDUCACIÓN
4. COORDINACIÓN
327
Para que una construcción se mantenga estable en el tiempo es importante:
 Que todos los pilares se trabajen a la vez.

Que se estudie bien el terreno en el que se va a construir (características de la persona
enferma y entorno cuidador) para así poder elegir y/o adaptar mejor las herramientas y
proceso requerido (desde los recursos disponibles).

Que se tengan en cuenta las características ambientales (posibilidades de los recursos
sanitarios humanos y técnicos con los que podemos contar y los que se pueden desarrollar).
CONTENIDO GENERAL DE LOS PILARES DE ACTUACIÓN:

En cada uno de ellos se establecen unas CLAVES u objetivos operativos, unas pautas y/o
pasos de DESARROLLO práctico y unas CONCLUSIONES FINALES.
1. Valoración: integral y específica. Inicial y continuada: de la persona, entorno y problema
específico (proceso de infección, herida,...). De los problemas reales y potenciales: sus
factores de riesgo y relación y sus manifestaciones.
2. Curación: mejor expresado como cuidado específico directo orientado a la estabilidad/
control del proceso. Se definen las claves u objetivos específicos de actuación directa,
el material preciso y el desarrollo del proceder paso a paso, recordando precauciones y
recomendaciones oportunas.
3. Educación: orientado al aprendizaje para la autonomía, implicación, seguridad, y
responsabilidad del enfermo/familia. Adaptada a las posibilidades y capacidades del
enfermo y familia/cuidador. En su desarrollo haremos una previsión y priorización de la
información, hoja informativa de autocuidados, y siempre en diálogo y colaboración.
4. Coordinación: entre niveles asistenciales e intrahospitalaria, así como dentro del propio
equipo de actuación y con la familia/cuidador. Orientada para la continuidad de cuidados
con calidad y optimización de recursos, abriendo cauces de comunicación eficaz, con
informes al alta, visitas conjuntas y/o contacto telefónico. Todo ello según proceda por las
características del proceso y de la estructura local establecida para la atención sanitaria.
CONCLUSIONES FINALES:
1. Una buena VALORACIÓN, entendiendo por buena: integral, completa y detallada:
 Puede llevarnos a una buena adecuación de cuidados.

Y, como consecuencia, a conseguir los mejores resultados posibles en gasto sanitario y,
sobre todo, en calidad y bienestar de la persona atendida.
2. El PROCEDIMIENTO ESTANDARIZADO de cuidados en la atención integral al estado de
salud de la persona, y desde un razonamiento científico y contrastado en equipo:

Unifica y homologa la actividad profesional al establecer protocolos de trabajo.

Garantiza al usuario un tratamiento homogéneo, sea cual sea el profesional que lo atiende.

Contempla actividades autónomas o delegadas, que el profesional sanitario específico
(enfermera,...) realiza para la curación, rehabilitación y/o readaptación del paciente a su
nueva situación.
328
3. La EDUCACIÓN SANITARIA adaptada a las posibilidades de comprensión y manejo del
I
paciente y/o cuidador:
 Disminuye el gradiente de dolor y ansiedad por el proceso.
 Facilita la implicación del paciente/cuidador.
 Favorece la seguridad y confianza mutua para el mejor control del proceso.
 Agiliza la continuidad de cuidados y derivación al alta hospitalaria.
4. La COORDINACIÓN entre niveles e intrahospitalaria:
 Desarrolla cauces de comunicación efectivos.
 Facilita el control del proceso.
 Posibilita acuerdos en líneas de trabajo e investigación.
 Acerca a los profesionales en objetivos comunes.
 Favorece la optimización del manejo de recursos.
329
INSTRUCCIÓN GENERAL: COORDINACIÓN DEL INGRESO EN UHD

1.-OBJETO
Describir la actividad que desarrolla el equipo de UHD respecto a los contactos con los distintos
servicios del hospital y con los proveedores para coordinar el ingreso de nuevos pacientes en la Unidad
del Hospital Universitario La Fe.
2.-ALCANCE
A toda la actividad desarrollada por el equipo de UHD, y de forma especial a la supervisora y enfermería
en relación al ingreso de nuevos pacientes.
3.-DESCRIPCIÓN
3.1. Paciente ingresado desde sala de hospital
Tras decidir el ingreso del paciente en UHD, la supervisora o enfermera de la Unidad realiza las
siguientes actividades:
3.1.1. Coordinar el traslado al domicilio de pacientes hospitalizados
Contactar con la supervisora de la sala para confirmar el medio de transporte para el traslado del
paciente al domicilio (ambulancia, con oxígeno, acompañante etc.).
El traslado es gestionado por la supervisora de la sala.
3.1.2. Solicitar la oxigenoterapia y aerosolterapia domiciliaria
- Contactar telefónicamente con los proveedores de gases medicinales Air Liquide y GasMedic
para petición de oxigenoterapia y/o aerosolterapia domiciliaria cuando se hayan prescrito.
- Cumplimentar los registros de la solicitud.
- En el caso de pacientes que precisen oxigenoterapia domiciliaria, se procederá a su traslado

al domicilio cuando exista constancia de que ésta ya se encuentra disponible en el domicilio
(lo comunicará el familiar del paciente a la sala de hospitalización). Si no se dispone de la
oxigenoterapia y/o aerosolterapia prescrita en el domicilio antes de las 21 horas, el paciente
quedará ingresado en la sala de hospital, no procediéndose a su traslado.
3.1.3. Asignar equipo asistencial
- Asignar el nuevo ingreso a uno de los equipos asistenciales de la UHD, en función de la

capacidad asistencial y ubicación del domicilio del paciente.
- Registrar el equipo asignado en la hoja de valoración
3.1.4. Entregar el informe de alta a la auxiliar de clínica
- Entregar a la auxiliar de enfermería el informe de alta y hoja de gráfica para que ésta proceda a
la preparación y entrega de medicación y material (8511-IG-75-012).
- Informar sobre el plan de cuidados y de la necesidad de adiestramiento en higiene, movilización, etc.
330
I
3.1.5. Solicitar a la administrativa apertura de historia clínica en el Hospital General
Si el paciente ha sido valorado en el Hospital de Rehabilitación o en el Hospital Maternal y no tiene

abierta historia clínica en el Hospital General, la supervisora lo solicita a la administrativa que
procede a abrir historia en admisión siguiendo apartado 3.1.2. del procedimiento 8511-IG-75-013
3.2. Paciente ingresado tras valoración en domicilio
Tras la valoración del paciente en el domicilio y decidir su ingreso en UHD, la enfermera que ha
realizado la valoración lleva a cabo las siguientes actividades:
3.2.1. Confirmar a la supervisora de UHD el ingreso del paciente
- La enfermera confirma el ingreso del paciente valorado en el domicilio y entrega a la supervisora
la hoja de valoración cumplimentada y firmada por el médico para su ingreso administrativo
(8511-IG-75-011)
3.2.2. Solicitar la oxigenoterapia y aerosolterapia domiciliaria
- Contactar telefónicamente con los proveedores de gases medicinales Air Liquide y GasMedic
para petición de oxigenoterapia y/o aerosolterapia domiciliaria cuando se hayan prescrito.
- Cumplimentar los registros de la solicitud.
3.2.3. Solicitar la medicación y/o material sanitario a la auxiliar de enfermería
- Entregar a la auxiliar de enfermería la relación de medicación y/o material sanitario que precise
el paciente en el documento correspondiente (PR-10) donde consta equipo médico, nombre del
paciente y nombre de la enfermera que realiza la solicitud.
- Informar del plan de cuidados y de la necesidad de adiestramiento en higiene, movilización,

etc. detectada.
4.- REGISTROS
2726 Solicitud de oxígeno

Solicitud de aerosolterapia domiciliaria
3594 Hoja de petición de transporte sanitario
1519 Hoja de solicitud de interconsulta
PR-10 Hoja de solicitud de medicación y material fungible
5-DOCUMENTOS

8511-IG-75-004 Valoración integral en UHD
8511-IG-75-009 Valoración inicial de las propuestas de ingreso
8511-IG-75-011 Ingreso administrativo del paciente en UHD
8511-IG-75-012 Información y entrega de medicación y material
8511-IG-75-013 Salvaguardia y orden de la historia clínica
331
INSTRUCCIÓN GENERAL: CLASIFICACIÓN DE LAS LLAMADAS

1. OBJETO
Describir las diferentes entradas que recibe el proceso de atención telefónica.
2. ALCANCE
A la actividad desarrollada por la administrativa, en la atención telefónica.
3. DESCRIPCIÓN
3.1. Niveles de atención de las llamadas:
- TIPO 1
Llamada no urgente de un cliente para solicitar información general de la Unidad.
- TIPO 2
Llamada no urgente de un cliente para solicitar información concreta .
- TIPO 3
Llamada con urgencia de pacientes ingresados o no ingresados
- TIPO 4
Llamada urgente o no urgente de un cliente que solicita contacto con un componente concreto
de la Unidad.
3.2 Derivación de las llamadas:
Los pacientes atendidos en la UHD conocen el nombre del médico y enfermera que tienen asignado,
(se deja por escrito en la hoja de tratamiento) con el objetivo, de que, cuando llaman a la Unidad
preguntan a la administrativa directamente por el responsable con el que precisan contactar, facilitando
la respuesta telefónica.
4.-DOCUMENTOS
332
I
INSTRUCCIÓN GENERAL: COORDINACIÓN DEL ALTA DE UHD

1. OBJETO
Describir la actividad que desarrolla el equipo multidisciplinar de la UHD en la coordinación del alta
y/o derivación por diferentes circunstancias de los pacientes ingresados en cualquiera de los esquemas
asistenciales desarrollados en la Unidad del Hospital Universitario La Fe, con el fin de asegurar la
cobertura de las necesidades y la continuidad asistencial de estos pacientes.
2. ALCANCE
Este protocolo afecta a todos los componentes del equipo interdisciplinar, en especial a médicos,
supervisora, enfermería y administrativa, en el momento en el que se procede al alta y derivación al
recurso asistencial adecuado de los pacientes ingresados en la Unidad.
3. DESCRIPCIÓN
3.1 Coordinación del alta/derivación
La coordinación en el proceso de alta y derivación (8511-PR-75-02-06) de los pacientes ingresados en

cualquier esquema asistencial de la UHD se lleva a cabo en función de las diferentes circunstancias de
alta y/o derivación:
3.1.1. Alta por curación o mejoría a AP, consultas externas, residencia asistida
3.1.2. Alta por éxitus
3.1.3. Alta voluntaria
3.1.4. Reingreso en HML
3.1.5. Reingreso en hospital de agudos (programado y urgente)
3.1.6. Alta a otra UHD
3.1.1. Coordinación del alta por curación o mejoría a AP, consultas externas o residencia asistida
Son aquellos pacientes en los que, tras su estabilización, curación o mejoría, se da por finalizado
el proceso de atención dejándolo en manos de los equipos de AP. Se incluyen los pacientes
derivados a una residencia no asistida por ser éste su domicilio habitual y aquellos pacientes cuyo
destino al alta sea una residencia o centro sociosanitario sustitutivo del propio domicilio (se trata
de pacientes con discapacidades y problemas sanitarios no agudos que requieren tratamiento
preventivo o rehabilitador permanente, así como control médico y farmacológico continuado).
3.1.1.1. Comunicación del alta
- Al equipo de AP:
- El médico de UHD comunica el alta mediante:
- Informe médico de alta (8511-IM-75-002) remitido por fax o por correo ordinario
- Entrega, en algunos casos, durante la visita médica de alta (8511-IM-75-001) de una copia del
informe médico de alta en un sobre dirigido al médico de cabecera para que se le entregue en
mano por el paciente o cuidador.
333
- En algunos casos considerados complejos (elevada dependencia para las actividades básicas de
la vida diaria con necesidad de continuidad de cuidados, riesgo social, etc.) se puede comenta
el caso personalmente, mediante:
- Contacto telefónico
- Visita al centro de salud
- Visita conjunta al domicilio
La enfermera de UHD, en aquellos casos en los que el paciente precisa cuidados o procedimientos
complejos pero asumibles por AP, contactará con la enfermera del centro de salud responsable
del paciente para:
- Entregar el informe de continuidad de cuidados y/o
- Programar una visita al domicilio para revisar conjuntamente las necesidades de cuidados
respecto a:
- Complejidad del procedimiento: cura compleja, nutrición artificial domiciliaria, etc.

- Necesidad de soporte para el autocuidado
- Dependencia severa que precisa inclusión en el Programa de Atención al Paciente
Inmovilizado (PAI) de AP
- Al equipo de UHD: durante la reunión de equipo (8511-IG-75-001).
3.1.1.2. Dar el alta definitiva en la aplicación informática e-HaD.
El médico de UHD procede a dar el alta definitiva al paciente en la aplicación informática de la

UHD (e-HaD).
3.1.2. Alta por éxitus
Aquellos pacientes cuya circunstancia al alta sea el fallecimiento en el domicilio.
3.1.2.1. Información del éxitus
- Cuando se produce el éxitus de un paciente ingresado en UHD, tras la recepción de la llamada

telefónica de la familia a la guardia, la administrativa o la supervisora contactan con el equipo
asistencial responsable del paciente para informar del fallecimiento. Si el éxitus se produce a
partir de las 15 horas la enfermera de guardia lo comunica al médico de guardia, que será el
responsable de firmar el certificado de defunción.
- La enfermera notifica a la familia que ésta debe ponerse en contacto con la funeraria para agilizar
los trámites de certificación de la defunción. En caso de que se tratara de un éxitus esperado,
esta información debe darse con antelación al mismo.
3.1.2.2. Confirmación del éxitus
- Visita de enfermería, seguir 8511-IE-75-001: la enfermera acude al domicilio y comprueba signos

vitales (tensión arterial, pulsioximetría) y retira, en su caso, sonda vesical, sonda nasogástrica,
infusor subcutáneo, vía periférica, etc., recoger la medicación que no se haya utilizado (morfina,
sondas, fluidos, etc.) e informar sobre la retirada de aerosoles, concentradores, etc.
334
I
- Visita de médico, seguir 8511-IM-75-001: el médico confirma el éxitus (comprueba la ausencia

de signos vitales) y procede a la firma del certificado de defunción si éste ya se encuentra en el
domicilio o dispone del mismo, en caso contrario queda con la funeraria para su firma.
- Se da el pésame a la familia en nombre del equipo.
- En ocasiones, la visita de enfermería en el domicilio no tiene lugar, asumiendo su actividad el

médico de UHD.
3.1.2.3. Elaboración de la epicrisis
- El médico confirma el éxitus en la historia clínica (fecha y hora)
- Realización de la epicrisis (informe clínico de alta, 8511-IM-75-002) donde debe constar como
motivo de alta “éxitus”, la fecha del mismo así como la evolución del paciente y circunstancias
de fallecimiento. Se imprime el informe y se incorpora a la historia clínica
3.1.2.4. Comunicación del éxitus
- Al equipo de UHD: en la reunión de equipo (8511-IG-75-001), se pone en conocimiento de todo

el equipo que el paciente ha sido éxitus y se procede a dar el alta definitiva en la aplicación
informática e-HaD (apartado 3.1.1.2)
- Al médico del hospital de hematología y oncología, que ha remitido el paciente a UHD para
cuidados paliativos, se le comunica el fallecimiento del enfermo mediante contacto telefónico
y/o envío de la epicrisis por correo interno.
- Al médico de cabecera se le comunica el éxitus mediante llamada telefónica o remitiéndole la

epicrisis por fax o por correo ordinario.
3.1.2.5. Contacto con los familiares tras el fallecimiento:
Es recomendable el contacto del equipo con los familiares del paciente en los días posteriores,
bien mediante llamada telefónica o mediante visita en el domicilio, para expresar el pésame de
todo el equipo por el fallecimiento y hacer el seguimiento del duelo.
3.1.3. Alta voluntaria
Esta circunstancia de alta se corresponde con aquellos pacientes que, por petición propia o de sus
cuidadores, desistan de ser atendidos por las UHD sin indicación médica.
3.1.3.1. Información sobre el alta voluntaria
Ante la solicitud por parte de un paciente de alta voluntaria de la UHD, el médico de UHD
procede a informar al paciente de su situación clínica, diagnóstico, tratamiento y aparición de
posibles complicaciones así como de su obligación de firmar la petición de alta de voluntaria.
3.1.3.2. Entrega del impreso de alta voluntaria
- Se entrega el impreso cumplimentado y firmado por el médico responsable del paciente para su
firma por el paciente. Se entregan 2 copias, una para el paciente y otra para la historia.
- Se entrega al paciente el informe clínico (8511-IM-75-002) en el que debe constar como motivo de
alta: “alta voluntaria” y las recetas médicas de la medicación indicada en el tratamiento.
335
3.1.3.3. Comunicación de alta voluntaria
- Al equipo de UHD: en la reunión de equipo (8511-IG-75-001). Se incluye el informe médico de

alta y el impreso de alta voluntaria firmado en la historia clínica del paciente. Se procede a dar
el alta definitiva en la aplicación informática e-HaD (apartado 3.1.1.2)
- Al médico de AP: contacto telefónico o envío del informe clínico por fax o por correo ordinario
al centro de salud.
3.1.4. Reingreso en HML
Aquellos pacientes que son trasladados desde la UHD a un HML por desbordamiento familiar o
imposibilidad de mantener los cuidados de especialidad necesarios en su domicilio, con el fin de
continuar prestando una asistencia especializada.
3.1.4.1. Solicitud de ingreso en HML
- El médico de UHD elabora el informe clínico (8511-IM-75-002) donde debe constar como motivo
de alta “reingreso a HML” y el nombre del centro sanitario (Hospital Dr. Moliner, Malvarrosa,
etc.) al que se deriva el paciente.
- Contacta telefónicamente con admisión del HML para solicitar el ingreso del paciente
- La administrativa envía por fax el informe clínico
- Tras confirmar la aceptación del ingreso del paciente en el HML, se concierta el día y la hora de
traslado desde el domicilio al centro sanitario.
- En el caso de pacientes valorados en el hospital que precisen de ingreso en HML, se remite la
solicitud de interconsulta a la UMCE para la tramitación del mismo.
3.1.4.2. Comunicación del ingreso en HML
- Al paciente y cuidador: se informa de la fecha y hora de traslado al HML.
- Al equipo de UHD: en la reunión de equipo (8511-IG-75-75-001) y se procede a dar el alta

definitiva en la aplicación informática e-HaD (apartado 3.1.1.2)
- Al equipo de AP mediante contacto telefónico y/o envío del informe por correo o fax.
3.1.5. Reingreso en hospital de agudos
Aquellos pacientes que de forma urgente (proceso de atención urgente 8511-PR-75-02-4) o de

forma programada durante la visita en el domicilio (8511-IM-75-001, 8511-IE-75-001) o la reunión
equipo (8511-IG-75-001) precisan de ingreso en un hospital de agudos por empeoramiento,
inestabilidad o necesidad de realización de algún procedimiento diagnóstico y/o terapéutico.
3.1.5.1. Comunicación del ingreso en hospital de agudos
- Al paciente y cuidador: se les informa de la necesidad de ingreso en hospital de agudos para
completar estudio diagnóstico en su caso y tratamiento.
336
I
- Servicio de urgencias del hospital: el médico de UHD contacta personalmente o por teléfono
con los médicos adjuntos de urgencias del hospital o especialistas de guardia, para comunicar
el traslado del paciente y comentar personalmente el caso. Cuando la descompensación del
paciente tiene lugar a partir de las 15 horas, corresponde al personal de guardia de UHD (médico
y enfermera de guardia) realizar la coordinación del reingreso (8511-PR-75-02-4). La enfermera
o la auxiliar de enfermería entrega la historia clínica del paciente al servicio de urgencias.
- Al equipo de UHD: en la reunión de equipo (8511-IG-75-001). Cuando el reingreso del paciente
tiene lugar sin contacto previo con la UHD se le comunica al equipo tras contacto telefónico con
el servicio de urgencias extrahospitalarias 085 a primera hora de la mañana y comprobación del
ingreso hospitalario del paciente en admisión.
3.1.5.2. Elaboración del informe médico de alta
- Una vez confirmado el reingreso del paciente, el médico elabora el informe de alta 8511-IM-75-
002 y procede a su alta en el sistema informático de UHD, siendo el motivo de alta “reingreso
en hospital de agudos”. Se procede a dar el alta definitiva en la aplicación informática e-HaD
(apartado 3.1.1.2)
3.1.6. Alta por traslado a otra UHD
Aquellos pacientes cuyo destino al alta es el traslado para atención por otra UHD, bien por
cambio de domicilio o bien por estar el domicilio en un área geográfica más accesible a otra UHD.
3.1.6.1. Solicitud de ingreso en la otra UHD:
- La supervisora contacta telefónicamente con la supervisora de la otra UHD para planificar el
traslado y confirma fecha prevista de alta.
- El médico elabora el informe médico 8511-IM-75-002 donde debe constar como motivo de alta
“otra UHD”
- La administrativa envía informe médico por fax a la otra UHD.
3.1.6.2. Comunicación del alta/derivación a otra UHD
- Al paciente y cuidador: se les informa durante la visita en el domicilio (8511-IM-75-001 y 8511-
IE-75-001) de que va a proseguir su atención por otra UHD por criterios geográficos y se le
proporciona medicación suficiente hasta la asistencia por la otra UHD.
- Al equipo de UHD: en la reunión de equipo (8511-IG-75-001). Se procede a dar el alta definitiva
en la aplicación informática e-HaD (apartado 3.1.1.2)
3.2. Coordinación del traslado
- La enfermera de UHD procede a gestionar el traslado del paciente en ambulancia desde el domicilio
hasta el HML estancia u hospital de agudos para el ingreso del paciente, cumplimentando la solicitud
de transporte sanitario correspondiente y contactando telefónicamente con la empresa de transporte
sanitario para agilizar el mismo.
- Contacta telefónicamente con el domicilio para confirmar la hora de traslado del paciente
- Cuando se trata de un proceso urgente, se sigue 8511-PR-75-02-04.
337
4- REGISTROS
Aplicación informática de la UHD (e-HaD).
3594 Hoja de petición de transporte sanitario
5. DOCUMENTOS
8511-PR-75-02-06 Proceso de alta y derivación
8511-IM-75-002 Informe médico de alta
8511-IM-75-001 Visita médica de alta
8511-IG-75-001 Reunión de equipo
8511-IE-75-001 Visita de enfermería
8511-PR-75-02-04 Proceso de atención urgente
Impreso de solicitud de alta voluntaria
338
I
INSTRUCCIÓN GENERAL: REALIZACIÓN DE PRUEBAS DE LABORATORIO

1. OBJETO
Establecer un sistema que regule las distintas actividades realizadas por la UHD cuando se precisa
realizar pruebas de laboratorio a los pacientes ingresados en la Unidad.
2. ALCANCE
A toda la actividad que realiza enfermeras, médico y auxiliares de la UHD cuando se realizan pruebas
de laboratorio.
3. DESCRIPCIÓN
3.1 Solicitud de prueba de laboratorio:
3.1.1 El médico cumplimenta la solicitud de la prueba analítica en los volantes correspondientes
a las diferentes pruebas que se encuentran disponibles en los despachos de la UHD; datos a
cumplimentar:
- Identificación del paciente (etiqueta adhesiva)
- Diagnóstico
- Fecha de solicitud
- Identificación del médico solicitante: nombre, nº de colegiado y firma
- Identificación de la UHD
- Otros específicos de la prueba
3.1.2 La enfermera registra en la gráfica del paciente el día en se debe de realizar la prueba, revisa el
volante de petición y lo entrega a la auxiliar de enfermería
3.2 Preparación del material de extracción de la muestra:
La auxiliar de enfermería guarda el volante ordenado por fecha de solicitud de la prueba y el día previo
a la realización de la prueba registra en el libro de pruebas de laboratorio los datos siguientes:
- Nombre del paciente
- Tipo de prueba
- Nombre del médico solicitante
Prepara el material fungible en una bolsa individual para cada prueba, anotando en la cara externa de
la bolsa el nombre y apellido del paciente con mayúsculas. Los paquetes y el volante de solicitud se
depositan en la antesala del almacén de farmacia para su distribución.
3.3 Realización de la prueba en el domicilio:
3.3.1 La enfermera recoge el material necesario para la prueba en la antesala de la farmacia y realiza la
visita al domicilio (8511-IE-75-002), realiza la extracción de la muestra de acuerdo al procedimiento
de enfermería documentado en el hospital y durante la ruta acude al hospital a depositar las
muestras. Si la carga de visitas es elevada, es el taxista quien lleva la muestra.
339
3.3.2 Condiciones de la muestra para el traslado:
- Recipientes identificados con la etiqueta de código de barras, bien cerrados y con el volante de
solicitud cumplimentado.
- Si la muestra es de sangre arterial o venosa para realizar una gasometría se introduce en una
nevera.
- Si la muestra es orina o heces los recipientes se recubren con papel de aluminio.
Las muestras se entregan al celador de conserjería que avisa telefónicamente a la auxiliar de la UHD
para el traslado de la muestra al laboratorio
3.4 Traslado de la muestra al laboratorio:
Tras recibir el aviso del celador la auxiliar acude a conserjería y realiza los siguientes pasos:
- Revisa las condiciones de la muestra
- Confirma que están los datos cumplimentados
- Acude al laboratorio pertinente a depositar la muestra y el volante de solicitud
Por último en el libro de registro de pruebas de laboratorio de la UHD confirma (punteado en azul) que
la muestra está en el laboratorio.
Actualmente los resultados de las analíticas se visualizan en los ordenadores existentes en cada
despacho, accediendo al programa informático “MIZAR”. El laboratorio imprime los resultados en
papel como se hace tradicionalmente, para incorporarlos a la historia clínica, por este motivo, la auxiliar
acude pasadas dos o tres horas al laboratorio para recoger los resultados. Si a las 15 horas no han salido,
a primera hora de la mañana del día siguiente pasa por el laboratorio para recoger los resultados y
entregarlos al médico solicitante (si éste no está, se entrega a la enfermera responsable del paciente o
en su defecto a una enfermera del equipo). Cuando el resultado está entregado confirma en el libro de
registro (punteado en rojo) que ya ha sido entregado
3.5 Solicitud y realización de pruebas urgentes:
3.5.1 En el proceso de atención urgente se ha decidido de común acuerdo que la enfermera cumplimentará
los volantes de solicitud de pruebas (si el médico y enfermera no están en el mismo lugar) con el
fin de agilizar la atención urgente del paciente; el médico solicita la prueba telefónicamente y la
enfermera cumplimenta el volante como se ha descrito en el apartado 3.1.1 de este procedimiento.
La preparación del material, extracción y traslado de la muestra se realiza por la enfermera

como está descrito en los apartados de este procedimiento y la muestra la entrega la enfermera
directamente al laboratorio correspondiente.
3.5.2 La enfermera cuando confirma que están los resultados acude al laboratorio para recogerlos, los
comunica al médico y los incluye en la historia clínica del paciente.
340
I
4. DOCUMENTOS
8511-PR-75-02-3.1 Proceso asistencial de sala de hospitalización
8511-PR-75-02-03.2 Proceso asistencial de gestión de enfermedades
8511-PR-75-02-02.3 Proceso asistencial de consultas externas
8511-PR-75-02-02.4 Proceso asistencial de hospital de día
8511-IG-75—001 Reunión de equipo
8511-IM-75—001 Visita médica
8511-IE-75—001 Visita de enfermería
341
INSTRUCCIÓN GENERAL: VALORACIÓN INICIAL DE LAS PROPUESTAS DE INGRESO

1. OBJETO
Describir la actividad desarrollada por el equipo multidisciplinar de la UHD, en la valoración inicial de

las propuestas de ingreso de los pacientes en la Unidad para confirmar el cumplimiento de los criterios
de ingreso.
2. ALCANCE
A toda la actividad desarrollada por el equipo de UHD, en especial a la supervisora, médico y

enfermería, cuando se realiza la valoración inicial de los pacientes para comprobar el cumplimiento de
los criterios de ingreso o rechazo en la Unidad.
3. DESCRIPCIÓN
3.1. Preparación de la valoración
El equipo valorador con la documentación preparada en la carpeta del paciente y la solicitud de la

propuesta (hoja de interconsulta) acude a la habitación del hospital (habitualmente a primera hora de
la mañana) o al domicilio del paciente en la fecha prevista (8511-IG-75-003).
En el hospital, se realiza por la supervisora y el médico de UHD; en el domicilio por el médico y la

enfermera de UHD.
Las propuestas de ingreso en UHD procedentes de la UMCE se valoran por la supervisora de UHD
únicamente, ya que la comprobación de los criterios médicos de ingreso en la Unidad la asumen los
facultativos de UMCE.
3.2. Revisión de la historia clínica
El médico de la UHD que realiza la valoración inicial revisa la historia clínica del paciente y el borrador
del informe médico de alta, si está disponible, para comprobar que el paciente precisa de atención por
UHD en su domicilio (apartado 3.2.2. del procedimiento 8511-IG-75-010).
Si lo considera necesario, contacta con el médico que solicita el ingreso en UHD o la supervisora de sala,
para cualquier aclaración.
3.3. Presentación
El equipo valorador acude a la habitación del paciente, donde se presenta al paciente y cuidador como
profesionales de la UHD. Se identifica al cuidador principal. En caso de no encontrarse el familiar con el
paciente en ese momento, se demora la valoración hasta contactar con el cuidador principal y concertar
el momento de la valoración.
3.4. Recoger y revisar datos administrativos del paciente
La supervisora o enfermera que realiza la valoración debe recoger y/o confirmar:
- Nombre y apellidos
- Fecha de nacimiento y sexo
- Nº historia clínica
342
I
- Nº SIP-SS
- Domicilio
3.5. Informar sobre la UHD
Se informa al paciente y cuidador sobre el funcionamiento de la UHD, horario de atención, visitas y

posibilidad de contacto telefónico con la Unidad.
3.6. Comprobar los criterios de ingreso en UHD.
- Comprobar que el paciente cumple los criterios médicos, geográficos y sociales de ingreso (apartado
3.2. del procedimiento 8511-IG-75-010).
- Confirmar la voluntariedad del paciente y cuidador para su ingreso en UHD. En caso de existir
negativa a la atención en su domicilio se hace constar en motivo de rechazo “negativa del paciente/
cuidador”
3.7. Registrar el motivo de rechazo
Los motivos de rechazo del ingreso en UHD pueden ser:
- Geográfico: paciente cuyo domicilio no corresponde a la UHD, ni está asignado al área

geográfica de otra UHD.
- Negativa paciente/cuidador: no aceptan de forma voluntaria la atención en su domicilio por la

UHD.
- Saturación UHD: está sobrepasada la capacidad asistencial de la Unidad
- Médico: no cumple los criterios médicos de ingreso o está en situación excesivamente inestable
para ser dado de alta al domicilio o supera la capacidad de cuidados que puede proporcionar la
UHD (en cuanto a frecuencia o complejidad)
- Social: no hay cuidador principal o no dispone de una vivienda inadecuada
- Anulación de la propuesta: cuando por cualquier motivo (éxitus, empeoramiento clínico, etc.) el
médico solicitante anula la propuesta.
- Otros
- También se hace constar el traslado a otra UHD por criterios geográficos.
La supervisora cumplimenta y/o revisa en la hoja de valoración: la fecha de valoración, lugar valoración,
fecha prevista de alta de la sala y motivo de rechazo o derivación
El médico de UHD que valora el paciente en el hospital hace constar en la historia clínica (en la hoja de
evolución médica) el ingreso en HaD o el motivo de rechazo del mismo.
3.8. Confirmar ingreso en UHD
Si el paciente cumple los criterios de ingreso en UHD el médico de la Unidad registra en la hoja de
evolución médica de la historia clínica del paciente que el paciente ingresa en UHD para proseguir
cuidados y tratamiento.
343
4. REGISTROS
5. DOCUMENTOS
8511-IG-75-010 Propuesta de valoración y criterios de ingreso en HaD
8511-IG-75-003 Programación de la valoración de propuesta de ingreso
D-2 Hoja de información general
Cartera de servicios
Historia clínica
344
I
INSTRUCCIÓN GENERAL: PROPUESTA DE VALORACIÓN Y CRITERIOS DE INGRESO

1. OBJETO
Describir los requisitos de las propuestas de solicitud de valoración y los criterios de ingreso en la UHD
del Hospital Universitario La Fe.
2. ALCANCE
A cualquier facultativo del Departamento 7 de salud, tanto de AP como atención especializada, que
solicite una propuesta de valoración e ingreso de un paciente en la UHD del Hospital Universitario La Fe.
3. DESCRIPCIÓN
3.1. Origen y requerimientos de la propuesta:
Cualquier facultativo del departamento, tanto de AP como de atención especializada, puede solicitar la
valoración e ingreso del paciente en la UHD. En función del origen de la solicitud, distinguimos:
3.1.1 Propuesta desde sala de hospitalización, consultas externas, centro de especialidades y hospital
de día:
3.1.1.1 El facultativo responsable del paciente cumplimenta una hoja de solicitud de interconsulta
y/o contacta telefónicamente con la UHD. Cuando se contacta telefónicamente, se le
insta a cumplimentar la hoja de interconsulta. Las propuestas procedentes de la UMCE
se solicitan telefónicamente por los médicos o la supervisora de dicha Unidad, y es la
supervisora de UHD la que cumplimenta la hoja de interconsulta poniendo “solicitud
telefónica”.
3.1.1.2. En la hoja de solicitud de interconsulta constan los siguientes datos:
- Datos del paciente (nombre, domicilio, historia clínica, ubicación)

- Datos del facultativo que realiza la propuesta: nombre, servicio o especialidad.
- Teléfono de contacto, si la propuesta proviene de consultas externas, centro de
especialidades u hospital de día (el paciente no se encuentra hospitalizado)
- Motivo de la propuesta
- Fecha de solicitud de la propuesta
3.1.1.3. La hoja de interconsulta es trasladada por el celador y entregada a la administrativa de la

UHD para su registro siguiendo 8511-IG-75-002.
3.1.2. Propuesta desde AP:
3.1.2.1. Contacto telefónico del médico de AP con la UHD (supervisora o médico). Se cumplimenta
por el médico o supervisora de UHD la hoja de interconsulta, haciendo constar que la
solicitud es telefónica.
3.1.2.2. Solicitud de valoración remitida por fax, en la que consta:
- Nombre del paciente, edad y domicilio
345
- Teléfono de contacto
- Motivo de la solicitud
- Nombre del médico y equipo de AP
- Fecha de solicitud de la propuesta
3.1.2.3. En ocasiones, los médicos de cabecera remiten solicitud de valoración del paciente
mediante documento P-10 que entregan los familiares del paciente a la administrativa
de la UHD.
3.1.3. Propuesta urgente:
3.1.3.1. Contacto telefónico del médico de urgencias con la UHD:
- Durante la mañana, contactará telefónicamente con la supervisora de la UHD. Se le

insta a cumplimentar la hoja de interconsulta.
- En el horario de tarde (de 15 a 22 horas) contactará telefónicamente con el médico de

guardia de la UHD.
3.1.3.2. Cumplimentar la hoja de interconsulta con los datos referidos en el apartado 3.1.1.2.
haciendo constar que es solicitud telefónica.
3.1.4. Propuesta de otra UHD:
3.1.4.1. Contacto telefónico de la supervisora o coordinador médico de la UHD que solicita la

valoración con la supervisora de la UHD del Hospital Universitario La Fe.
3.1.4.2. Se remite por fax informe clínico del paciente:
- Nombre y domicilio del paciente
- Teléfono de contacto
- Diagnósticos
- Nombre del médico
3.1.5. Propuesta desde HML:
3.1.5.1. Contacto telefónico del médico de HML con la supervisora o médico de la UHD
3.1.5.2. Se remite por fax a la UHD informe clínico del paciente
3.2. Criterios de ingreso en HaD:
Los criterios de ingreso en la UHD del Hospital Universitario La Fe son los siguientes:
3.2.1. Voluntariedad del paciente y cuidador. En el caso de que el paciente o el cuidador principal no
acepten de forma voluntaria ser atendidos por la UHD en su domicilio, se hará constar en la hoja
de valoración, en motivo de rechazo de la propuesta “negativa del paciente/cuidador”.
346
I
3.2.2. Criterios médicos:
Son subsidiarios de HaD aquellos pacientes con patología médica que, tras su diagnóstico
y una primera fase de estabilización, requieren de cuidados clínicos frecuentes así como de
procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos complejos hasta su estabilización definitiva
(enfermos con patología crónica agudizada, patología aguda, enfermos terminales con mal
control de síntomas para cuidados paliativos), enfermos quirúrgicos con cirugía de alta precoz,
con complicaciones médicas y/o de la herida quirúrgica, cirugía del trasplante , etc.
3.2.3. Criterios geográficos:
Pacientes con domicilio en el área geográfica adscrita a la UHD o del área metropolitana ingresados
o con historia clínica en nuestro hospital, en la que se garantice una adecuada atención asistencial
(isocrona de 30 minutos). Existe una relación de los municipios con cobertura por nuestra UHD
documentada en la cartera de servicios.
3.2.4. Criterios sociales:
Es necesario disponer de un cuidador principal que colabore en los cuidados que precisa el
paciente, un teléfono accesible y una vivienda con unas mínimas condiciones higiénicas.
4. REGISTROS
5. DOCUMENTOS
347
INSTRUCCIÓN GENERAL:
INFORMACIÓN Y ENTREGA DE MEDICACIÓN Y MATERIAL

1. OBJETO
Describir la actividad que desarrolla el equipo de UHD respecto a la información y preparación de

medicación y material de los nuevos pacientes ingresados en la Unidad.
2. ALCANCE
A toda la actividad desarrollada por el equipo de UHD, y de forma especial a la auxiliar de enfermería
y a la enfermería, en relación al ingreso de nuevos pacientes.
3. DESCRIPCIÓN
3.1. Pacientes valorados en el hospital
Cuando el paciente está ingresado en el hospital, la auxiliar de enfermería de UHD, tras recibir el informe
médico de alta del paciente, la prescripción del tratamiento médico y la información suministrada por
la supervisora procede a:
3.1.1. Preparar medicación y material necesario:
3.1.1.1. Hoja de medicación
La hoja de medicación recoge el tratamiento prescrito al paciente. La auxiliar procede a:
- Incorporar en la carpeta del equipo correspondiente, la hoja de medicación autocopiable

del paciente donde consta nombre del paciente, fecha de inicio del tratamiento en UHD,
medicación pautada y posología.
3.1.1.2. Preparar los packs
- Preparar la medicación prescrita en el informe médico de alta en cantidad suficiente para

que el paciente disponga de medicación para una semana.
- Introducir la medicación en distintos sobres, utilizando un único sobre para cada

medicamento y rotulando en cada sobre el nombre del fármaco que contiene claramente y
con letras mayúsculas. En el caso de fármacos cuyo nombre comercial en el informe de alta
no coincida con el proporcionado por la UHD, se hará constar ambos nombres en el pack.
- Todos los sobres conteniendo la medicación prescrita se introducen en un sobre grande

donde consta el nombre del paciente en letras mayúsculas, las iniciales de la auxiliar de
enfermería (para su identificación) y la fecha de preparación del pack.
- El mismo procedimiento se sigue para la preparación del resto de material sanitario
(sondas, material de curas, etc.) que precise el paciente.
- El material no sanitario que se proporciona al paciente, como incontinentes, empapadores, etc. se
prepara en bolsas de plástico en las que se rotula el nombre del paciente con letras mayúsculas.
- En el caso de fármacos prescritos que no se encuentren disponibles en la farmacia del

hospital, la auxiliar de enfermería solicitará las recetas médicas al facultativo de UHD
348
I
3.1.1.3. Preparar la carpeta del paciente
La auxiliar prepara la carpeta del paciente, con la siguiente documentación:
- Informe médico de alta
- Hoja de medicación del paciente
- Recetas médicas, si es necesario
3.1.2. Informar al paciente y cuidador y entregar medicación y material:
Tras haber preparado la medicación y material y la carpeta del nuevo paciente ingresado en
UHD, la auxiliar de enfermería acude a la habitación del paciente en la sala del hospital, donde
debe:
- Confirmar el nombre del paciente
- Identificarse como personal de la Unidad
- Informar sobre el funcionamiento de la UHD y forma de ponerse en contacto en caso de

urgencia, comprobando que disponen de toda la información necesaria y aclarando las
posibles dudas.
- Entregar la carpeta del paciente con su documentación.
- Revisar la documentación de la carpeta con el paciente y cuidador (informe de alta, hoja

de tratamiento del paciente, recetas médicas)
- Identificar o comprobar la necesidad de adiestramiento del cuidador en higiene, cuidados

básicos o movilización del paciente, para la programación de visitas en el domicilio.
- En pacientes portadores de alimentación enteral, asesorar al cuidador sobre los cuidados
necesarios.
3.2. Pacientes valorados en el domicilio
Cuando el paciente ingresa en UHD, tras ser valorado en el domicilio, la auxiliar de enfermería de la
Unidad, tras recibir la hoja de petición de medicación cumplimentada por la enfermera (donde debe
constar el nombre del paciente, equipo asistencial y nombre de la enfermera) procede a realizar la
actividad descrita en el apartado 3.1.1.1 de este documento.
En estos pacientes, la enfermera procede a:
- Cumplimentar la hoja de medicación del paciente en el domicilio con el tratamiento prescrito por el
médico de UHD
- Entregar y revisar con el paciente y cuidador la carpeta de medicación con las Instrucciones de contacto
telefónico con la UHD y el servicio de urgencias extrahospitalarias y la hoja de información general
- Informar sobre el funcionamiento de la Unidad, comprobando que disponen de toda la información

necesaria y aclarando las posibles dudas.
- Identificar la necesidad de adiestramiento del cuidador en higiene, cuidados básicos o movilización

del paciente, para la programación de visitas de la auxiliar de enfermería en el domicilio.
349
4. REGISTROS
PR-9 Ficha de medicación
PR-8 Hoja de medicación del paciente
D-1 Instrucciones de contacto telefónico con la UHD
5. DOCUMENTOS
350
I
INSTRUCCIÓN GENERAL: SALVAGUARDIA Y ORDEN DE LA HISTORIA CLÍNICA

1. OBJETO
Describir el contenido de la historia clínica de los pacientes atendidos en la UHD y los pasos a seguir
respecto a:
- Ubicación de la historia clínica del paciente en la Unidad
- Accesibilidad a la historia durante la noche.
- Constancia en el archivo de la ubicación de la historia clínica de los pacientes ingresados en la UHD

hasta el alta.
2. ALCANCE
A toda la actividad desarrollada por médicos, enfermería, administrativa, auxiliar de clínica,

fisioterapeuta y trabajador/a social de la UHD durante el proceso asistencial.
3. DESCRIPCIÓN
3.0. Contenido de la historia clínica:
3.0.1 Documentos normalizados en el hospital:
- Gráfica
- Hoja de evolución médica
- Hoja de evolución de enfermería
- Hoja de ingreso administrativo
- Solicitud de propuesta de ingreso
- Volantes de pruebas de laboratorio
- Informes de alta
- Informes de continuidad de cuidados
3.0.2 Documentos internos: la UHD presta una asistencia integral desarrollada por un equipo
interdisciplinar en el domicilio, para lo que utiliza herramientas de valoración que no se utilizan
en otros servicios del hospital como son:
- Escala de Barthel
- Escala Minimental de Pfeifer
- Escala de Norton
- Hoja de valoración integral
- Hoja de registro de documentación entregada al paciente
Cuando la historia se devuelve al archivo de historias clínicas del hospital los documentos
internos se sacan de la historia y los guarda la administrativa en un AZ durante cuatro años.
351
3.1. Recepción de la historia clínica en la UHD:
3.1.1 Paciente valorado en el hospital: la administrativa mediante el programa IRIS solicita al Archivo
la Historia del paciente, con lo que deja constancia de que la historia clínica está ubicada en la
UHD.
Cuando la historia antigua llega a la Unidad se deposita en la mesa del equipo responsable del
paciente.
Si la historia llega completa a la Unidad, la administrativa remite un fax al archivo de historias

cumplimentando la hoja de cambios de historias clínicas interservicios, en el que consta: fecha,
número de historia, servicio de origen, servicio de destino y motivo del cambio, con lo que deja
constancia de que la historia clínica está ubicada en la UHD. (Esta actividad solo se realiza si la
historia no llega directamente del archivo).
3.1.2 Paciente valorado en el domicilio: la administrativa mediante el programa IRIS solicita al archivo
la historia del paciente, si no tiene historia clínica en el hospital la administrativa solicita apertura
de historia en admisión. elementos necesarios para la apertura de historia:
- Petición de apertura mediante un 602 o propuesta de ingreso
- Número de SIP
- DNI
- Nº de cartilla de la Seguridad Social
- Fecha y lugar de nacimiento
Dirección, teléfono y lugar donde vive actualmente
Admisión entrega la hoja administrativa y etiquetas, por último se solicita la historia mediante el
programa IRIS.
La supervisora o enfermera que realiza el ingreso del paciente es la responsable de asignar el

número identificativo a la historia y depositar ésta en el despacho del médico al que se asigna el
paciente.
3.2. Ubicación de la historia clínica en la UHD
- En la UHD, existen seis despachos asignados a los médicos que están numerados con un rótulo en la
puerta con el siguiente orden :
- A la entrada de cada despacho existe un mueble para ubicar las historias clínicas y las radiografías de
los pacientes.
- Las Historias de Gestión de Enfermedades Paliativos se encuentran en un carpesano (GP y número

identificativo de médico), Gestión de otras Enfermedades (GE y número identificativo de médico)
Hospital de Día (GHD y número identificativo de médico) y Ventilación Mecánica (GVM y número
identificativo de médico).
3.3. Accesibilidad a la historia clínica durante la noche:
Con el objetivo de asegurar la accesibilidad a la historia clínica de un paciente ingresado en la UHD que
acude a puertas de urgencias de 22 a 8 horas se seguirá el siguiente procedimiento:
352
I
3.3.1. La llave de la UHD es única (común a todos los despachos) está en la conserjería del hospital como
obliga la norma del Hospital.
3.3.2. Todos los días se dejará un listado de los pacientes ingresados en la UHD en una bandeja situada
en la mesa de la administrativa identificado como LISTADO HISTORIAS en el que constará:
- Nº de situación de la historia en el mueble.
- Nombre y apellidos del paciente, nº de historia, y número de despacho (al pie de página figura
el número que corresponde a cada médico).
3.3.3. En el caso de que el paciente acuda por la noche a puertas de urgencias y la supervisora/o general
precise retirar la historia de la UHD, dejará una nota en la mesa de la administrativa.
3.4. Devolución de la historia al archivo:
Alta de un paciente: la enfermera/o responsable del paciente prepara la historia clínica que entrega a la
administrativa de la UHD para su devolución al Archivo, dejando la historia en el mueble que hay justo
debajo del casillero. Actividad documentada en el proceso 8511-PR-75-02-6 (alta y derivación Nº 7).
Gestión de enfermedades (8511-IG-75- 013): la enfermera/o responsable del paciente prepara la historia
clínica que entrega a la administrativa de la UHD para su devolución al archivo, actividad Nº 7 descrita
en el proceso 8511-PR-75-02-6 (alta y derivación) con una hoja adjunta (PR-21) en la que se informa de
que en la UHD puede haber hoja de evolución médica y de enfermería, analítica reciente y gráfica del
paciente.
Devolución de documentos generados en UHD (volantes de analítica, hoja de evolución etc):
Se solicita la historia al archivo y se incluye la documentación generada para asegurar que el dossier
está actualizado.
4. REGISTROS
Préstamo
Listado de devolución al archivo
Listado de pacientes
Hoja de paciente en seguimiento PR-21
5. DOCUMENTOS
8511-PR-75-001 Proceso de valoración
353
INSTRUCCIÓN GENERAL: DERIVACIÓN A PSICÓLOGO/A

1. OBJETO
Describir la estrategia de derivación al psicólogo que el profesional de enfermería realiza en las visitas
en el domicilio de los pacientes ingresados en el programa de paliativos desarrollados en la UHD del
Hospital Universitario La Fe de Valencia.
2. ALCANCE
A la actividad que desarrolla enfermería durante la visita a los pacientes paliativos ingresados en
esquema de hospitalización y durante la atención telefónica de los pacientes paliativos incluidos en el
esquema de seguimiento programado.
3. DESCRIPCIÓN
Aplicación del cuestionario en las visitas de enfermería
3.1 Primera visita:
En la primera visita al domicilio, junto con la valoración de síntomas y de actividades básicas de la

vida diaria (Barthel), se realizará las preguntas correspondientes al DME 08 para evaluar el malestar
emocional:
Pase del cuestionario al paciente
Pase del cuestionario al cuidador principal
- Antes de entregar el cuestionario a los pacientes se identifica con la etiqueta del paciente y en caso de
aquellos que no sean capaces de mantener una conversación y de comprender las preguntas incluidas
se registra en observaciones como no realizado.
- Se harán las preguntas en el orden descrito en el cuestionario y sólo si el paciente muestra predisposición
para ello
- Si se considera adecuada, una forma de introducir la evaluación del malestar emocional puede ser con
las siguientes palabras: “Ahora me gustaría hacerle unas preguntas para tratar de conocer cómo se
siente e intentar ayudarle en todo lo que esté en nuestras manos”.
- Se abandonará la evaluación si se observa que se incomoda al paciente o que éste prefiere dejarlo para
otra ocasión. En este caso se harán constar los signos externos de malestar emocional detectados y se
anotará en observaciones. Se registrará en la historia clínica.
- Si la puntuación resultante es 14 o superior, y/o se observan dos o más signos en el ítem 5 (signos
externos de malestar), se aconseja derivar al paciente al servicio de psicología
- Si en el ítem 3 la respuesta es afirmativa se derivará al profesional que decida el equipo sanitario
referente, según su criterio
3.2. Visitas de enfermería sucesivas
- Si la puntuación resultante en la primera visita de enfermería fuera menos de 14 o se observan menos
de dos signos de malestar en el ítem 5, el cuestionario se pasará con la periodicidad de 15 días o ante
signos externos de malestar que correspondan con la pregunta 5. En caso de que la puntuación variase
se derivaría al servicio de psicología
354
I
- Si el paciente o el cuidador principal refieren malestar emocional y solicitan ser atendidos por el
psicólogo, aún no habiendo puntuado malestar en las anteriores ocasiones, se le administrará el
cuestionario y se le remitirá al servicio de psicología.
3.3 Contacto telefónico (esquema de gestión de casos)
El cuestionario será administrado por enfermería en la primera visita realizada en gestión de casos y
las visitas sucesivas.
La gestora del caso evaluará durante el contacto telefónico aquellos signos de malestar correspondientes
a la pregunta 5 excepto la correspondiente a la expresión facial.
Si puntúa con malestar emocional se derivará al servicio de psicología y si no puntúa se seguirá

administrando el cuestionario con las visitas de enfermería o detectando con la gestora de casos
3.4 Visita de enfermería al alta
Al alta de enfermería se vuelve a administrar el cuestionario DME-08 tanto al paciente como al cuidador
principal.
4. CRITERIOS DE CORRECCIÓN DEL DOCUMENTO
Los ítems 2 y 4 se suman de la siguiente forma: (10 menos el valor del ítem2) + el valor del ítem 4.
5. DOCUMENTOS
8511-IG-75-004 Valoración integral
8511-IG-75-009 Valoración inicial
6.-REGISTROS
PR-3 Hoja de ruta
PR-20 Registro de escalas
Hoja de enfermería
7. ANEXO I
Algoritmo de actuación
8. ANEXO II
Cuestionario DME-08
355
INSTRUCCIÓN GENERAL: VEHÍCULOS DE UHD
BIDASOAKO OSPITALEA
HOSPITAL BIDASOA
FICHA VEHÍCULO
9999ZZZ
Marca: Renault
Modelo: Clio 3p. 1.5 DCI Emotion ECO2 70 CV.
Color: Blanco
Matrícula: 9999ZZZ
REVISIÓN PREVISTA REALIZADA
Fin agosto 2009 11/09/09
Ago/sept. 2010
INCIDENCIAS
FECHA INCIDENCIA SEGUIMIENTO FECHA SOLUCIÓN
No funciona Parrot/Ruido
09/03/09 11/03/09 Reparación en concesionario.
en limpiaparabrisas.
Tramitación del parte y

19/04/09 Accidente de tráfico. 20/04/09 reparación posterior en carr.
Eurocar.
Limpieza interior/exterior
05/08/09 05/08/09 Limpieza vehículo
vehículo
Solicitados a BBVA renting

09/10/09 15/10/09 Recibidos
partes de accidente
Zubieta Soro, Mendelu Auzoa

20280-HONDARRIBIA
Telefonoa 943007712 -Faxa 943007701
356
I
HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO Código: ACCTRA
Revisión: 0
Fecha: 10/09/2009
ACCIDENTE DE TRÁFICO
Página: 1 de 1
ACTIVIDAD RESPONSABLE
1. Rellenar parte de accidente Personal HaD
2. Declaración del accidente y las circunstancias del mismo a BBVA renting y, en su
caso, avisar a la grúa. Administrativo
- Tel. BBVA renting (902 11 73 00) (Tel. 24 h.)* (L-V)/
* El teléfono está grabado en los móviles corporativos
o bien Personal HaD

- 902 120 194 (lunes a viernes, a partir de las 9 h.) (fin de semana/fest.)
3. Envío por fax a BBVA renting (91 417 48 53) del parte de declaración de accidente. Administrativo
4. Petición de cita en establecimiento previamente autorizado por BBVA renting

LUGAR: Si avería mecánica: Renault AUTOBERRI Irun
DIRECCIÓN: Avda. Letxumborro, 91 Irun
Administrativo
TELÉFONO: 943639122
Si carrocería: carrocerías EUROCAR Irún
TELÉFONO: 94 363 12 00
5. Registro de la incidencia en la ficha del vehículo que corresponda Administrativo
6. Entrega del vehículo Personal HaD
7. Recogida del vehículo según acordado Personal HaD
8. Entrega del parte de reparación al administrativo Personal HaD
9. Registrar la solución de la incidencia en la ficha del vehículo Administrativo
10. Archivar el parte de reparación en la carpeta “Vehículos” Administrativo
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:
357
HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO Código: ANULDE
Revisión: 0
Fecha: 10/09/2009
ANULACIÓN DE DENUNCIA
Página: 1 de 1
1. Una vez recibida la notificación de denuncia, realizar escrito de solicitud de

Administrativo
anulación (modelo disponible en FUSRHaDÁrea administrativaVehículos)
2. Firma de la solicitud de anulación de denuncia Coord. HaD
3. Junto con una copia de la notificación de la denuncia, enviar la solicitud al

ayuntamiento del que proceda.
A/Atn. Juan Pérez Pérez

Irungo Udala/Ayuntamiento de Irún
Policía Municipal
Juan Thalamas Labandibar, 21
20305 Irún Administrativo
O bien
A/Atn. Antonio Pérez Pérez

Hondarribiko Udala/Ayuntamiento de Hondarribia
Udaltzaingoa
Nagusi kalea, 20
20280 Hondarribia
4. Codificar y archivar el documento en la carpeta de red FUSR HaDÁrea

Administrativo
administrativa VehículosAnulaciones de denuncia.
5. Imprimir copia del documento y junto a la notificación de denuncia original

Administrativo
archivar en la capeta “Vehículos”
358
I
HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO Código: AVERÍA
Revisión: 0
Fecha: 10/09/2009
AVERÍAS
Página: 1 de 1
1. Comunicación de avería a BBVA renting y, en su caso, petición de grúa. Administrativo (L-V)/
- Tel. BBVA renting: 902 11 73 00 (Tel. 24 h.)* Personal HaD

* El teléfono está grabado en los móviles corporativos (fin de semana/fest.)
2. Petición de cita en concesionario (para el mismo día).
LUGAR: concesionario Renault AUTOBERRI.
Administrativo
DIRECCIÓN: Avda. Letxumborro, 91 Irún
TELÉFONO: 94 363 91 22
3. Registrar la incidencia en la ficha del vehículo que corresponda. Administrativo
4. Entrega de vehículo en concesionario. Personal HaD
5. Recogida del vehículo. Personal HaD
6. Entrega del parte de reparación al administrativo Personal HaD
7. Registrar la solución de la incidencia en la ficha del vehículo que corresponda. Administrativo
6. Archivar el parte de reparación en la carpeta “Vehículos”. Administrativo
HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO Código: LIMVEH

Revisión: 0
Fecha: 10/09/2009
LIMPIEZA DE VEHÍCULOS
Página: 1 de 1
1. Solicitar importe de limpieza al departamento de contabilidad. Personal HaD
2. Entrega del vehículo y concertar hora de recogida
Personal HaD
Lugar: lavadero automático del C.C. TXINGUDI.
3. Recogida del vehículo. Personal HaD
4. Entrega del ticket al administrativo Personal HaD
5. Fotocopiar ticket y entrega del original al departamento de contabilidad. Administrativo
6. Archivar copia en carpeta “Vehículos” Administrativo
7. Registrar la fecha de la limpieza en la ficha del vehículo que corresponda Administrativo
359
HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO Código: REPVEH
Revisión: 0
Fecha: 10/09/2009
REPOSTAR COMBUSTIBLE
Página: 1 de 1
1. Repostaje de combustible
Personal HaD
Lugar: gasolinera ALCAMPO
2. Recogida de ticket y entrega al administrativo Personal HaD
3. Fotocopiar ticket y entrega del original al departamento de contabilidad Administrativo
4. Archivar copia en carpeta “Vehículos” Administrativo
HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO Código: REVPER

Revisión: 0
Fecha: 10/09/2009
REVISIONES PERIÓDICAS
Página: 1 de 1
1. Ver en la ficha del vehículo (situada en la carpeta “Vehículos”), la fecha prevista de

Administrativo
la próxima revisión.
2. Comunicación a BBVA renting (902 11 73 00) informándoles de la revisión, según

Administrativo
manual del vehículo.
3. Solicitar cita en el concesionario (para entrega por la tarde).

LUGAR: concesionario Renault AUTOBERRI.
Administrativo
DIRECCIÓN: Avda. Letxumborro, 91 Irún
TELÉFONO: 94 363 91 22
4. Retirada del vehículo (la misma tarde a última hora o al día siguiente) Personal HaD
5. Archivar el parte de la revisión en la carpeta “Vehículos”. Administrativo
6. Registrar la revisión realizada en la ficha del vehículo que corresponda y anotar la

Administrativo
fecha prevista de la siguiente revisión.
360
I
INSTRUCCIÓN GENERAL: MATERIAL DE LA MALETA PARA EL COCHE
PROCEDIMIENTO DE MANTENIMIENTO DE MATERIAL DE LA MALETA

PARA EL COCHE HaD. Fundación Hospital Calahorra
1. DEFINICIÓN:
Este procedimiento detalla el contenido y define el conjunto de normas de mantenimiento de
la maleta para el coche de HaD para atender al paciente en su domicilio en cualquier momento
sin necesidad de viajar al hospital salvo en caso de complicaciones.
2. OBJETIVOS:
Mantenimiento de la maleta para el coche de HaD en perfectas condiciones en todo momento.
3. INFORMACIÓN AL USUARIO (PROFESIONAL SANITARIO):

 Lugar de ubicación.
 Material disponible.
 Funcionamiento y mantenimiento del aparataje.
 Normas y plazos de revisión.
4. ACTIVIDADES:
- Hacer controles de enfermería la primera semana de cada mes o en su defecto por exceso de
trabajo, la segunda (o el siguiente día laborable) en el turno de tarde, para comprobar que se
encuentra todo el material disponible.
- Revisión de fechas de caducidad el 1 de abril y el 1 de octubre (o el siguiente día laborable)
de cada año en el turno de tarde.
- En cada revisión se registrará la tarea en el impreso de control de firmas disponible en la
unidad (anexo 1).
- Reponer todo el material y medicación usados en cada actuación inmediatamente después
de la llegada al hospital.
- La composición de la maleta debe ser la siguiente:
5. DEFINICIÓN DEL PROCEDIMIENTO:

Cajetines superiores
10 Alcohol-tiras 4 Cristalmina
4 Clexane 40 4 Tapón vía blanco
4 Tapón vía rojo 2 Bisturí curvo
2 suturas2 Bisturí nº 11
361
Balda superior:
3 botes de orina
1 glucometer con tiras y lancetas 1 pomada Silvederma
1 guedel nº 4 1 pomada Pasta Lasar
2 paquetes “Stire strip” 1 pomada vaselina
4 apósitos pequeños
1 pinza disección s/d 1 pomada Iruxol mono
Varios guantes M 1 pomada Betadine
Varios guantes S 4 isopos cultivo
Cajón superior:
2 Paños estériles fenestrados 2 Paños estériles
Cepillos de Betadine 1 Méfix
2 Jeringas de 50 cc cono ancho 2 Apósitos grandes
1 Jeringas de 50 cc cono estrecho 4 Apósitos medanos
3 Tulgrasum cicatrizante mediano 2 Apósito hidrocelular
2 Espongostan 7 Compresas
8 Gasas 3 Guantes estériles G
2 Guantes estériles 6,5 2 Guantes estériles 7
4 Apósito vía 3 Bolsa basura verde
1 Esparadrapo de tela 1 Esparadrapo de papel
1 Esparadrapo trasparente 2 Sujeción SNG
2 Tapón sonda 1 Set de curas
4 Jeringas de 10 cc 4 Jeringas de 5 cc
3 Jeringas de 2 cc 2 Jeringas de 1 cc
10 Jeringas Insulina 10 Agujas IV
10 Agujas IM 10 Agujas SC
1 perfalgan 2 catéter venoso nº 22
10 Agujas de cargar 2 catéter venoso nº 24
4 catéter venoso nº 18 1 Quita grapas
4 catéter venoso nº 20 2 Palomillas
3 Llaves de tres vías
3 Sonda evacuadota femenina
Cajón medicación:
Exterior:
2 Primperan amp. 2 Urbason 40 amp.
2 Adrenalina amp. 1 Naloxona amp.
2 Dormicum 15mg 1 Ventolin solución
3 Tramadol amp. 3 Atrovent 500
2 Atropina amp. 3 Fibrilin 3cc vial

1 Mepivacaina 2% 10 cc amp. 1 Heparina 1% vial
2 Yatrox amp. 2 Haloperidol Iv
1 Actocortina vial 2 Droal amp.
1 Omeprazol 40mg vial
362
3 Nolotil amp.
I
3 Buscapina compositum
3 Buscapina simple
1 Sinogan IV
3 Dogmatil IV
2 Seguril amp.
1 Glucosmon amp.
2 Polaramine amp.
1 Anexate amp.
6 polaramine comp. 2 Sobres Almax

2 Digoxina comp. 2 Sobres Duphalac
2 Adiro 100 comp. 1 Solinitrina comp.
2 Seguril comp.
2 Tramadol comp. 2 Micralax rectal
2 Dacortin 30 comp. 1 lubricante urológico
2 Urbason comp.
2 Zantac comp. 4 Suero Fisiológico 10cc
2 Omeprazol comp. 4 Agua Estéril 10cc
2 Flumil 600 efv.
5 Termalgin comp.
2 Dogmatil comp.
2 Espidifen 600
2 Capoten 25 comp.
5 Efferalgan efv.
5 Nolotil cap.
2 Diclofenaco comp.
2 Enalapril 20 comp.
Interior:
2 Lorazepan comp
2 Lexatin comp
2 Diazepam comp
Cajón inferior:
1 S. Fisiológico 500 cc 1 S. Glucosalino 500 cc
2 S. Fisiológico 100 cc 1 S. Ringer 500 cc
2 S. Lavador 100 cc 1 Venda de gasa 10 x 10
Venda de gasa pequeña 1 Bote de agua oxigenada
2 Vendas de algodón medianas 1 Venda de crepe grande
1 Venda Peha-Haft grande 1 Bote Multistix
1 Bomba elastomérica 2 Sistemas de suero
1 Bata desechable 1 Ventimax adulto
1 Mascarilla nebulización adulto 1 Gafas nasales
1 Bolsa de orina 1 Caja de curas
363
2 Set de curas 2 Set analíticas
1 Apósito sacro 1 Agujas reservorio
7 Depresores 2 Empapadores
1 Tira de gasa 2 Rasuradoras
1 Bisturí con mango 2 Dialaflow
Sonda vesical 1 Mascarilla
Sonda Nasogástrica
Bolsillo exterior:
1 tensiómetro
1 Pulsioxímetro
Enema cassen
6. PRECAUCIONES
Mantenimiento correcto.
7. CRITERIOS NORMATIVOS
- La enfermera colocará la maleta en el lugar preestablecido a tal efecto (maletero del coche
de HaD).
- Se repondrá el material cuando sea usado inmediatamente después de llegar al hospital.
- La enfermera revisará la maleta una vez al mes según lo establecido en el punto 4 (Actividades).
- La enfermera vigilará fechas de caducidad cada seis meses y lo registrará en el Anexo I.
8. CRITERIOS EXPLÍCITOS
CRITERIOS DE EVALUACIÓN SI NO NO APLICABLE
¿Está la maleta en su lugar?
¿Esta el control de firmas cumplimentado?
9. FECHAS
- De implantación: junio 2005.
- De vigencia: 2 años.
- Fecha de revisión: 2 años.
- Fecha de elaboración de procedimiento: segundo semestre 2008.
10. AUTORES
- Minerva Lejárraga
- Carmen Muro
- Susana Oronoz
- Carolina Suescun
364
11. BIBLIOGRAFÍA:
I
- Procedimiento de mantenimiento del carro de paradas FHC.
- López Perona, Francisco. Revista enfermería global: ”Qué es la unidad de hospitalización
domiciliaria y la introducción a su gestión”, noviembre 2003.
- Julio Vielva Asejo. IX certamen de enfermería española “San Juan de Dios”: “Hospitalización
a Domicilio y Enfermería”.
- Tomás García de Cortázar. I Jornadas de Enfermería en alternativas a la Hospitalización
tradicional: “Hospitalización a domicilio”.
- El carro de urgencias. Peiró, A. (Unidad Coronaria-Hospital general Universitario de
Valencia).
ANEXO 1
REGISTRO CONTROL DE FIRMAS
FECHA REVISIÓN CADUCIDAD NOMBRE FIRMA
365
INSTRUCCIÓN GENERAL: HOJA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE
BIDASOAKO OSPITALEA
HOSPITAL BIDASOA
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
¿Qué es la Hospitalización a Domicilio?:
La Hospitalización a Domicilio (HaD) es un modelo asistencial alternativo al ingreso

hospitalario convencional. Usted va a ser atendido en su propio domicilio, durante un período
de tiempo limitado, por un equipo de profesionales sanitarios hospitalarios (médicos y/o
enfermeras) que le facilitarán la asistencia sanitaria y recursos materiales necesarios para la
correcta atención de su proceso. Trabajamos en coordinación con el Servicio de Emergencias
de Osakidetza, que atenderá las posibles urgencias nocturnas. Este servicio funciona 24
horas al día los 365 días del año. Una vez finalice nuestra asistencia, le entregaremos un
informe de alta.
Procedimiento para que usted pueda ser atendido en HAD:
x Propuesta de HaD por parte de su médico responsable.

x El médico coordinador de la Unidad de HaD valorará la posibilidad de que usted
pueda ser atendido en su domicilio según la patología, lugar de residencia y
soporte familiar de que disponga.
x Aceptación de esta modalidad asistencial por el paciente y/o familiares.
Horario de visitas domiciliarias:
Las visitas del equipo sanitario de HaD (médico y/o enfermera) se realizarán
habitualmente en horario de mañana, entre las 9 y las 14 horas, inclusive los fines de
semana y festivos cuando su situación así lo requiera. En ocasiones, y debido a necesidades
del servicio, Ud. podrá ser visitado en horario de tarde. En este último caso, no se preocupe,
se le avisará con antelación.
En caso de urgencia:
Llame al ______________________________
(Diga que está siendo atendido por Hospitalización a Domicilio.
Si necesita una ambulancia para acudir al hospital a una cita programada:
Llame al ______________________________
( Entregue al conductor el volante de ambulancia ya firmado.
366
I
INSTRUCCIÓN GENERAL: CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
La enfermedad que Ud. presenta puede ser tratada por un equipo médico del hospital
que se trasladaría a su domicilio.
La Unidad de Hospitalización a Domicilio (UHD) es un servicio del Hospital .......................

que dispone de médicos y enfermeras para atender a los pacientes en su domicilio cuando
ello es necesario. Desde el momento de su ingreso en hospitalización a domicilio un equipo
médico irá controlando su situación clínica así como el tratamiento y le harán los controles
analíticos y otras exploraciones que precise.
El día de la primera visita un equipo de la UHD vendrá a conocerle y explicarle el
funcionamiento del servicio, así como establecer con usted el plan de visitas.
La atención de este servicio es puntual y transitoria. Cuando usted esté en condiciones,
volverá a ser atendido por su equipo sanitario habitual.
D/Dª: . ..................................................................................................................................................................................................................
Representante legal: . ...........................................................................................................................................................................
DOY MI CONSENTIMIENTO PARA SER ATENDIDO POR LA UHD DEL
HOSPITAL ..............................................................................................................................................................................................................
Firma: ..............................................................................................
DNI: ..................................................................................................
Fecha: ..............................................................................................
Vº Bº del Centro Sociosanitario: ...............................................................................................................................................
367
INSTRUCCIÓN MÉDICA: VISITA MÉDICA

1. OBJETO
Describir la actividad que desarrollan los médicos durante la visita realizada al domicilio de los
pacientes ingresados en cualquiera de los esquemas asistenciales desarrollados en la UHD.
2. ALCANCE
A toda la actividad desarrollada por los médicos de la UHD, en la visita que se realiza al domicilio de
los pacientes.
3. DESCRIPCIÓN
3.1. Primera visita médica en el domicilio
3.1.1. Preparación de la primera visita
- Revisión de la hoja de valoración, historia clínica y tratamiento.
- Información oral recibida del equipo de valoración
- Revisar posibles modificaciones del tratamiento y/o cambios en la situación clínica durante la guardia.
- Hoja de ruta donde conste el nombre del paciente y su domicilio.
3.1.2. Presentación:
- Identificación del profesional
- Llamar al paciente por su nombre
- Identificar al cuidador principal
- Mantener buen contacto visual
- No tener prisa (el paciente tiene que percibir interés)
- Actitud de empatía
3.1.3. Valoración integral: el médico de la UHD procede a revisar y completar la valoración médica del
paciente siguiendo 8511-IG-75-004 y cumplimenta la hoja de evolución médica.
- Anamnesis (datos subjetivos del paciente). Si el paciente es ≥ 75 años realizar una anamnesis
dirigida hacia la detección de posibles síndromes geriátricos.
- Exploración física: auscultación cardíaca y pulmonar, resto en función de la patología y situación

clínica del paciente.
- Riesgo de complicaciones/problemas interdependientes
3.1.4. Revisar y actualizar el tratamiento y plan de cuidados:
- Realizar si son necesarias modificaciones en la hoja de medicación del paciente.
- Proporcionar recetas médicas, si es necesario.
368
I
3.1.5. Informar al paciente y cuidador sobre:
- Diagnóstico y pronóstico
- Tratamiento (duración, efectos secundarios, etc.)
- Plan de visitas y exploraciones complementarias.
3.1.6. Cumplimentar registros:
- Revisar y completar la hoja de valoración
- Hoja de evolución médica con firma del médico
- Hoja de ruta con las actividades realizadas en la visita.
3. 2. Visitas médicas sucesivas
3.2.1. Preparación de la visita:
- Revisión de la historia clínica
- Revisar posibles modificaciones del tratamiento y/o cambios en la situación clínica durante la guardia
- Hoja de ruta donde consta el nombre del paciente y su domicilio
3.2.2. Presentación:
- Mantener buen contacto visual, no tener prisa y mantener una actitud de empatía
3.2.3. Anamnesis: situación clínica actual
3.2.4. Exploración física: auscultación cardíaca y pulmonar, resto de aparatos en función de la patología
y situación clínica
3.2.5. Revisar y actualizar tratamiento y plan de cuidados: realizar, si es necesario, modificaciones en la

hoja de medicación del paciente y proporcionar, si es necesario, recetas médicas
3.2.6. Informar al paciente y cuidador:
- Evolución
- Tratamiento (duración, efectos secundarios, etc.)
- Plan de visitas y exploraciones complementarias.
- Fecha probable de alta
3.2.7. Cumplimentar registros:
- Identificar nuevos problemas y riesgo de complicaciones
- Hoja de evolución médica con firma del médico
- Hoja de ruta con las actividades realizadas en la visita.
369
3.3. Visita médica de alta
3.3.1. Preparación de la visita
- Revisión de la historia clínica
- Revisar posibles modificaciones del tratamiento y/o cambios en la situación clínica durante la guardia
- Revisar logro de los objetivos terapéuticos y/o rehabilitadores planteados
- Revisar criterios de alta y/o derivación
- Revisar informe médico de alta (8511-IM-75-002), imprimir tres copias y coger un sobre
- Hoja de ruta
3.3.2. Presentación
- Mantener buen contacto visual, no tener prisa y mantener una actitud de empatía
3.3.3. Anamnesis: situación clínica actual
3.3.4. Exploración física (como en el apartado 3.2.4)
3.3.5. Confirmar criterios de alta y/o derivación (8511-PR-75-02-06)
3.3.6. Confirmar criterios de alta a gestión de enfermedades (8511-PR-75-02-3.2A), en su caso.
3.3.7. Revisar y actualizar tratamiento y el plan de cuidados
- Realizar, si es necesario, modificaciones en la hoja de medicación del paciente.
- Proporcionar recetas médicas de la medicación que conste en el informe de alta
3.3.8. Informar al paciente y cuidador
- Informar de que el paciente es alta de HaD
- Informar sobre el contacto con el equipo de AP y otros recursos sociosanitarios del área.
3.3.9. Entregar el informe médico de alta al paciente/cuidador. En ocasiones se puede dar otra copia
del informe dentro de un sobre para su entrega en mano al médico de cabecera por el paciente/
cuidador, en cuyo caso no se le remite por fax o correo al centro de salud. La tercera copia del
informe se deja en la historia clínica.
3.3.10. Verificar que dispone de medicación y entregar recetas.
3.3.11. Confirmar con el paciente/cuidador que han entregado a la enfermera la encuesta de satisfacción
dentro de un sobre cerrado, en caso negativo será el médico quien la recoja.
3.3.12. Cumplimentar los registros:
- Hoja de evolución médica con la firma del médico, donde consta que el paciente es alta de UHD.
- Hoja de ruta con las actividades realizadas en la visita de alta
3.3.13. Despedida
370
I
4. REGISTROS
PR-3 Hoja de ruta cambiar código
Talonario de recetas
5. DOCUMENTOS
8511-PR-75-02-3.2 Proceso de gestión de enfermedades
8511-IM-75-002A Informe médico de alta
371
INSTRUCCIÓN MÉDICA: INFORME DE ALTA

1. OBJETO
Describir la actividad que desarrolla el médico de la UHD en la realización del informe médico de alta
de los pacientes ingresados en cualquiera de los esquemas asistenciales desarrollados en la Unidad,
con el fin de proceder a su alta/derivación y asegurar la cobertura de las necesidades y la continuidad
asistencial de estos pacientes.
2. ALCANCE
Este protocolo afecta a los médicos de la UHD en el momento en el que se procede alta y derivación al
recurso asistencial adecuado de los pacientes ingresados en la Unidad.
3. DESCRIPCIÓN
Para realizar el informe médico de alta el facultativo de UHD dispone de la aplicación informática de
la unidad (e-HaD).
3.1. Informe médico de alta
En el informe médico de alta deben constar los siguientes datos:
- Datos administrativos del paciente
- Número de tarjeta sanitaria
- Número de historia clínica
- Sexo
- Domicilio y población
- Teléfono
- Datos del ingreso en UHD
- Fecha de ingreso en UHD
- Fecha de alta en UHD
- Motivo de ingreso. Hace referencia a la función o esquema asistencial desarrollado durante el ingreso
en UHD:
- Sala de hospitalización
- Consultas externas
- Hospital de día
- Gestión de enfermedades
- Antecedentes personales
- Datos de la valoración funcional, cognitiva y social.
372
I
- Enfermedad actual.
- Exploración física por aparatos.
- Exploraciones complementarias.
- Evolución del paciente durante su estancia en UHD.
- Motivo de alta: el motivo de alta puede ser uno de los siguientes:
- Derivación a AP
- Alta voluntaria
- Éxitus
- Hospital de media-larga estancia
- Residencia asistida
- Reingreso programado
- Reingreso urgente
- Otra UHD
- Otros
- Diagnóstico principal: se define como el proceso que, tras el estudio y al alta de la HaD, se considera
el responsable del ingreso del paciente en la Unidad. Se codificará según la Clasificación Internacional
de Enfermedades, 9ª Revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC)
- Diagnósticos secundarios: los procesos patológicos que no son el principal y que coexisten con el
mismo en el momento del ingreso o que se desarrollan a lo largo de la estancia hospitalaria, o que
influyen en la duración de la misma o en el tratamiento administrado. Se contemplarán hasta un total
de 9 diagnósticos. No se incluirán los diagnósticos relacionados con un episodio anterior y que no
tienen que ver con el que ha ocasionado la actual estancia en la UHD. Se codificarán con la CIE-9-MC.
- Procedimiento principal: procedimiento quirúrgico/obstétrico en el que se ha utilizado un quirófano

y/o sala de partos, si hay varios se pondrá el que esté más relacionado con el diagnostico principal,
codificándose con la CIE-9-MC.
- Fecha de intervención: en la que se realiza el procedimiento quirúrgico/obstétrico. Se cumplimenta

sólo si el paciente ha sido intervenido en el hospital y derivado a UHD en un postoperatorio simple
o complicado.
- Otros procedimientos: se codificarán con la CIE-9-MC hasta 9 procedimientos terapéuticos y/o

diagnósticos entre los más relevantes del episodio.
- Tratamiento recomendado, indicando el nombre del fármaco, dosis y posología
- Nombre y firma del médico de UHD
- Fecha de informe
373
3.2. Aplicación informática de la UHD (e-HaD)
El médico de UHD se registra en la aplicación informática, utilizando su nombre de usuario y

contraseña y accede a “Gestión de Equipos” y a su equipo. Una vez identificado, se realizan diversos
pasos consecutivos:
- Acceder a pacientes, “listado” y aparecen los pacientes actualmente ingresados en ese equipo
asistencial.
- Seleccionamos el paciente al que queremos dar de alta y con “doble clic” accedemos a los datos
de ese paciente.
- Se cumplimenta la fecha prevista de alta.
- Se revisan el diagnóstico principal, los diagnósticos secundarios y procedimientos, o se completa

su cumplimentación.
- Se revisa y actualiza el tratamiento.
- Se accede a generar el informe de alta en el apartado “Alta”, seleccionando el motivo y

cumplimentando los distintos apartados de dicho informe.
- Si el motivo de alta es éxitus, se marca “Éxitus” y se cumplimentan otros campos complementarios
(judicial o no, causa del éxitus, etc.)
- Se revisan y completan los distintos apartados del alta. Algunos apartados como los diagnósticos
y el tratamiento, el programa los cumplimenta automáticamente.
- Aceptamos los cambios y procedemos a imprimir el alta.
3.3. Preparación del informe médico para su entrega al paciente
Habitualmente se imprimen tres copias del informe médico, una para el paciente, otra para el médico
de cabecera y la tercera copia para incluirla en la historia clínica del paciente.
Se prepara un sobre para introducir el informe y entregarlo al paciente.
4. REGISTROS:
Aplicación informática e-HaD
5. DOCUMENTOS:

8511-IM-75-001 Visita médica al domicilio
374
I
INSTRUCCIÓN DE ENFERMERÍA: VISITA DE ENFERMERÍA A DOMICILIO

1. OBJETO
Describir la actividad que desarrolla enfermería, durante la visita diaria (excepto sábados y domingos
en los que se selecciona los pacientes a visitar en función de las necesidades) que se lleva a cabo en el
domicilio de los pacientes ingresados en cualquiera de los esquemas asistenciales desarrollados en la
UHD del Hospital Universitario La Fe de Valencia.
2. ALCANCE
A toda la actividad desarrollada por enfermería en la visita que se realiza al domicilio de los pacientes
ingresados en la UHD.
3. DESCRIPCIÓN
3.1. Primera visita de enfermería
- Revisión de la historia clínica: valoración inicial y tratamiento.
- Revisar el material y/o medicación necesario.
- Información oral del equipo de valoración.
- Hoja de ruta donde consta el nombre del paciente y su domicilio.
3.1.2. Presentación
- Identificación del profesional de enfermería.
- Llamar al paciente por su nombre.
- Identificar al cuidador principal.
- Mantener buen contacto visual.
- No tener prisa (el paciente tiene que percibir interés).
- Mantener una actitud de empatía.
3.1.3. Entrevista
- Revisar la situación del paciente y del cuidador.
- Recopilar los datos subjetivos del paciente y cuidador sobre el proceso.
3.1.4. Realizar y/o completar la valoración integral siguiendo 8511-IG-75-004 en las primeras 48 horas de
la estancia del paciente en el domicilio.
- Valoración de problemas de enfermería utilizando los patrones de Gordon (patrón de

percepción y control de la salud, patrón nutricional-metabólico, etc.) y cumplimentar el registro
correspondiente en la hoja de valoración y hoja de listado de problemas.
375
- Valoración geriátrica en pacientes con edad ≥ 75 años o enfermedad crónica o enfermedad en

situación de terminalidad:
- Valoración funcional de las actividades básicas de la vida diaria registrando dos

valoraciones: Índice de Barthel basal e Índice de Barthel al ingreso en UHD.
- Valoración del estado cognitivo: mediante el test de Pfeiffer si no existe deterioro cognitivo
previo conocido.
- Valoración del déficit sensorial: valora la existencia de déficit visual y/o auditivo.
- Valoración del nivel de conciencia.
- Valoración del riesgo de úlceras por presión mediante la Escala de Norton y valoración
de las úlceras por presión que presente el paciente en el momento del ingreso (número de
úlceras, grado, localización y dimensiones).
- Valoración de criterios de riesgo social (8511-PR-75-02-2).
- Valoración de la necesidad de adiestramiento en higiene y cuidados.
3.1.5. Realizar las actividades derivadas del plan de cuidados
- Toma de constantes: tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria.
- Pulsioximetría para objetivar saturación de O2, si precisa.
- Recogida de hábitos de conducta.
- Exploración física: auscultación pulmonar.
- Administración de tratamiento médico.
- Realización de técnicas y/o procedimientos programados.
- Realizar la primera sesión de educación sanitaria.
3.1.6. Revisar y actualizar el plan de cuidados
- Revisar con el paciente y/o cuidador la hoja de medicación y confirmar que manejan el
tratamiento prescrito adecuadamente.
- Revisar que la dotación de medicación y material sanitario (si precisa) es suficiente.
3.1.7. Información
- Asegurar que el paciente y/o cuidador conocen la manera correcta de contactar con el equipo de UHD
- Informar al paciente y cuidador sobre el plan de cuidados y de visitas.
3.1.8. Cumplimentar los registros: gráfica, hoja de valoración, hoja de listado de problemas, hoja de
evolución de enfermería.
3.2. Visitas de enfermería sucesivas
- Revisión de la historia clínica: valoración integral, hoja de problemas de enfermería y tratamiento.
- Resto, seguir apartado 3.1.1.
376
I
3.2.2. Presentación en el domicilio (seguir apartado 3.1.2).
3.2.3. Entrevista
3.2.4. Realizar la valoración de problemas de enfermería siguiendo los patrones de Gordon
3.2.5. Realizar la actividad derivada del plan de cuidados, seguir 3.1.5.
- Realizar la sesión correspondiente de educación sanitaria.
3.2.7. Realizar valoración prealta
- Valoración geriátrica del paciente al alta, con la utilización de diferentes escalas siguiendo 8511-
IG-75-004:
- Valoración funcional (Índice de Barthel al alta de UHD).
- Valoración del estado cognitivo: en función de los resultados del test de Pfeiffer al ingreso,
realizar nuevo test de Pfeiffer tras lograr la estabilidad del proceso agudo, TIN corto, Lobo,
estudio de demencia (apartado 3.7.2 del procedimiento (8511-IG-75-004).
- Valoración del riesgo de úlceras por presión al alta de UHD mediante la Escala de Norton y
valoración de la situación de las úlceras por presión que presente el paciente en el momento de
su alta (número de úlceras, grado, localización y dimensiones).
- Confirmar el adecuado manejo y aprendizaje del paciente y/o cuidador respecto a la educación
sanitaria impartida y la medicación prescrita.
3.2.8. Programar la coordinación y derivación a AP
- Programar la coordinación y derivación con Enfermería del equipo de AP para asegurar la

continuidad de cuidados y, cuando se considere necesario, llevar a cabo una visita conjunta en
el domicilio.
- Si existe algún tipo de medicación, de difícil obtención, establecer las conexiones necesarias para
asegurar el suministro tras el alta de UHD.
3.2.9. Informar al paciente y cuidador sobre:
- El plan de cuidados y de visitas.
- Que está en condiciones de ser dado de alta y la fecha prevista de alta de UHD.
3.2.10. Cumplimentar los registros: gráfica, hoja de valoración, hoja de listado de problemas, hoja de
enfermería, hoja de registro de la documentación entregada.
377
3.2.11. Recordar al paciente o cuidador la voluntariedad de cumplimentar la encuesta de satisfacción

entregada al ingreso en la Unidad y aclarar alguna duda si fuera necesario.
3.3 Visita de enfermería al alta
- Revisión de la historia clínica: valoración integral, hoja de problemas de enfermería y tratamiento.
- Revisar el material y/o medicación necesario.
- Hoja de ruta donde consta el nombre del paciente y su domicilio.
- Revisar el informe de continuidad de cuidados y recomendaciones al alta (8511-IE-75-0002) y

proceder a la impresión de 3 copias (una para el paciente, otra para el equipo de AP y otra para
la historia clínica).
3.3.2. Presentación en el domicilio (seguir apartado 3.1.2)
3.3.3. Entrevista
3.3.4. Realizar la valoración de problemas de enfermería siguiendo los patrones de Gordon.
3.3.5. Realizar la actividad derivada del plan de cuidados.
- Toma de constantes (tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) y datos objetivos.
- Pulsioximetría para objetivar saturación de O2 si precisa.
- Recogida de hábitos de conducta.
- Exploración física, auscultación pulmonar.
- Administración de tratamiento médico, técnicas y/o procedimientos.
- Realizar la sesión correspondiente de educación sanitaria.
3.3.7. Revisar y comprobar criterios de alta/derivación (8511-PR-75-02-06)
3.3.8. Informar al paciente y cuidador de las circunstancias de alta/derivación
3.3.9. Entregar el informe de continuidad de cuidados y recomendaciones al alta, si procede.
3.3.10. Cumplimentar los registros: gráfica, hoja de listado de problemas, hoja de enfermería, hoja
registro de la documentación entregada
378
I
3.3.11. Recoger la encuesta de satisfacción: en sobre cerrado
3.3.12. Despedida del paciente y cuidador
4. DOCUMENTOS
8511-IE-75-002 Informe de continuidad de cuidados y recomendaciones al alta
8511-IG-75-004 Valoración integral
8511-IG-75-009 Valoración inicial
5. REGISTROS
PR-3 Hoja de ruta
PR-20 Registro de escalas
Hoja de enfermería
379
INSTRUCCIÓN DE ENFERMERÍA: INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y
RECOMENDACIONES AL ALTA

1. OBJETO
Describir la actividad que desarrolla la enfermería de la UHD en la realización del informe de continuidad
de los cuidados y de las recomendaciones al alta, de los pacientes ingresados en cualquiera de los
esquemas asistenciales desarrollados en la Unidad, con el fin asegurar la cobertura de las necesidades y
la continuidad asistencial de estos pacientes.
2. ALCANCE
Este protocolo afecta a todo el personal de enfermería de la UHD en el momento en el que se procede al
alta y derivación al recurso asistencial adecuado de los pacientes ingresados en la Unidad que precisen
de cuidados y/o recomendaciones al alta.
3. DESCRIPCIÓN
La enfermera de UHD elabora, previo al alta del paciente:
- Informe de continuidad de cuidados.
- Recomendaciones al alta.
3.1. Informe de continuidad de cuidados
La continuidad de cuidados la englobamos en dos entornos:
a) Hospitalario:
Asegurar los cuidados que precisa el paciente durante su proceso, en cualquier departamento del hospital.
b) Derivación a otro recurso asistencial: AP, HML, residencia asistida:
- Cuidados o procedimientos que precisan la realización o el seguimiento por AP.
- Déficit de conocimientos del paciente y/o cuidador que debe de tener un seguimiento por AP.
- Continuidad de cuidados o procedimientos cuando el paciente se deriva a HML o residencia asistida.
En el informe de continuidad de cuidados deben constar los siguientes datos:
- Fecha de nacimiento
- Sexo
- Teléfono
380
I

- Motivo de ingreso. Hace referencia a la función o esquema asistencial desarrollado durante el ingreso
en UHD:
- Sala de hospitalización
- Hospital de día
- Antecedentes personales:
- Alergias
- Datos de la valoración funcional y mental, en función del grupo patológico del paciente (8511-
PR-75-02-01).
- Intervención social, si ha tenido lugar
- Entorno familiar y cuidador principal
- Diagnóstico principal y diagnósticos asociados.

- Problemas pendientes de intervención de enfermería
- Plan de cuidados
- Pendiente de: anotar si el paciente se encuentra pendiente de algún procedimiento, cita, etc.
- Nombre y firma de la enfermera de UHD
- Fecha de informe
3.2. Recomendaciones al alta
Informe escrito con las recomendaciones que debe de seguir el paciente y/o cuidador para conseguir el
objetivo planteado al alta o derivación en los casos siguientes:
- Déficit de conocimientos del paciente o cuidador
- Dificultad ligera en el manejo del autocuidado por motivos como: edad avanzada del paciente y/o
cuidador, dificultad o falta de destreza manual.
- Fecha de nacimiento
- Sexo
- Teléfono
381
- Texto abierto: donde la enfermera registra las recomendaciones al alta
- Nombre y firma de la enfermera de UHD
- Fecha de informe
4. REGISTROS:
8511-IE-75-002 Informe de continuidad de cuidados
5. DOCUMENTOS:
382
H
a
SECCIÓN II
D
Procesos médicos
H II
a
Capítulo 1
D
Coordinación:
Aguilera Zubizarreta, Ana.
Autores:
Aguilera Zubizarreta, Ana / Escalada Sarabia, Carmen.
Bahamontes Mulió, Amparo / Lama Rincón, José Mª de la / García Secada, Luis A.
Pi-Figueras Valls, María / Miralles Basseda, Ramón / Villegas Bruguera, Eulalia.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 391
2. ¿QUÉ ES LA VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL? 391
3. CAÍDAS 394
4. POLIFARMACIA 395
5. INCONTINENCIA DE ORINA 396
6. VALORACIÓN FUNCIONAL 398
7. VALORACIÓN MENTAL 399
8. VALORACIÓN NUTRICIONAL 400
9. VALORACIÓN SOCIAL 400
10. VALORACIÓN COGNITIVA 401
BIBLIOGRAFÍA 402
ANEXOS 404
1. INTRODUCCIÓN
Los conocimientos sobre los cambios dependientes de la edad en la función celular y
orgánica son importantes en el cuidado de las personas de edad avanzada. La velocidad
del envejecimiento fisiológico varía de una persona a otra, apreciándose variaciones
interindividuales significativas. En la actualidad existen diversas teorías sobre el envejecimiento II
que intentan responder a los interrogantes sobre qué controla al envejecimiento.
Podríamos decir que el objetivo de la medicina geriátrica para el anciano es: “Dar vida a los años
más que años a la vida”. Principalmente se pretende preservar la situación funcional mediante la
prevención de la yatrogenia, diagnosticando enfermedades potencialmente tratables y diseñando
planes de atención y rehabilitación interdisciplinar. Con todo ello obtendremos unos beneficios:
- Diagnosticar problemas de salud no diagnosticados previamente.
- Disminuir la polifarmacia.
- Mejorar la función física, afectiva y cognitiva.
- Aumentar la supervivencia.
- Mejorar la utilización de recursos y reducir la estancia media.
- Aumentar los programas de ayuda en domicilio.
2. ¿QUÉ ES LA VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL (VGI)?

Es un instrumento de valoración del anciano en toda su dimensión. Los pacientes ancianos se
benefician de un sistema específico de recogida de la información y de una evaluación continuada
dirigida a los problemas.
Podríamos definir la VGI como aquel proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinar,
destinado a cuantificar las capacidades y los problemas médicos, psicológicos, funcionales y
sociales del individuo anciano, con el objetivo de elaborar un plan exhaustivo de tratamiento y
seguimiento a largo plazo.
La valoración geriátrica es una herramienta indispensable en el manejo de ancianos frágiles
y pacientes geriátricos. Consiste en el estudio de cada paciente con una visión integral en lugar
de únicamente como portador o no de enfermedad. La obtención de un plan de cuidados
individualizado para un paciente debe ser el resultado de la valoración geriátrica a ese paciente.
La población anciana no es homogénea. No todas las personas mayores son iguales desde un
punto de vista físico y psíquico, únicamente por tener una edad parecida.
Muchas personas llegan a edades avanzadas con buen estado de salud. Entre un 15-40% de
los ancianos de 70 años carecen de enfermedades objetivables. No es posible predecir la salud de
un individuo, en función únicamente de su edad.
Clasificaremos los ancianos entonces en:
- Persona de edad avanzada.

ANCIANO SANO - Ausencia de enfermedad objetivable.
- Es independiente.
391
- Anciano sano.
ANCIANO ENFERMO - Con una enfermedad aguda.
- Se comporta parecido a un enfermo adulto.
- Persona de edad avanzada.

ANCIANO FRÁGIL - Por condiciones médicas, mentales o sociales se encuentra en
(ALTO RIESGO) situación de equilibrio inestable.
- Es independiente pero tiene alto riesgo de volverse dependiente.
- Paciente de edad avanzada,

+
ANCIANO GERIÁTRICO - Enfermedad crónica discapacitante,
+
- Invalidez, dependencia, alteración mental, problema social.
Para realizar una correcta VGI se requiere:

- Un equipo interdisciplinar de diferentes profesionales.
- Un entorno adecuado.
- Un tiempo y un espacio para intervenir.
- Conocimientos sobre escalas e instrumentos de evaluación.
- Conocimientos sobre la persona mayor, entender y respetar sus deseos y expectativas.
Los objetivos de la VGI son5:

- Conseguir la máxima independencia posible.
- Mantener al paciente en la comunidad.
- Cuando lo anterior no sea posible, se intentará hallar la ubicación más adecuada y el soporte
necesario, adaptado a sus necesidades.
Los programas de la VGI, han demostrado ser eficaces, en estudios clínicos controlados,
habiéndose obtenido los siguientes beneficios:
- Mejora la exactitud diagnóstica al descubrir problemas ocultos.
- Ayuda a decidir ubicación asistencial más adecuada.
- Disminuye necesidades de hospitalización por procesos agudos.
- Reduce la duración de los ingresos hospitalarios.
- Mejorías significativas funcionales, afectivas y cognitivas.
- Disminuye el número de fármacos prescritos.
- Indirectamente disminuye los costes asistenciales.
- Puede llegar a prolongar la supervivencia.
392
Procesos médicos
Una ventaja de la VGI es que puede llevarse a cabo en diferentes entornos asistenciales:
domicilio, hospital o centro de día, residencia o institución geriátrica, en un centro socio-sanitario
(media y larga estancia), en un hospital de agudos, consultas ambulatorias, urgencias. Habrá
modificaciones del proceso de la evaluación, así como de los instrumentos utilizados en función
del tiempo disponible. Asimismo, la intervención deberá adaptarse a los espacios, a los recursos
disponibles y situación clínica del enfermo.
II
Esta valoración permite descubrir muchos de los grandes síndromes geriátricos. También
permite elaborar un plan de actuación, en el que la intervención de todos los miembros del
equipo interdisciplinar, el espacio donde desarrollarlo y el tiempo a dedicar es importante.
En resumen, la valoración geriátrica consta de cuatro etapas básicas:
1ª Etapa: situación basal ¿cuál es el grado de independencia?, ¿existe deterioro cognitivo?
¿qué soportes necesita y dónde, para mantenerse en la comunidad?
2ª Etapa: valoración exhaustiva. Detección de problemas médicos, síndromes geriátricos,
necesidad de cuidados y situación familiar (excellent profesional assessment).
3ª Etapa: formulación objetivos (lista de problemas).
4ª Etapa: intervenciones.
Los grandes síndromes geriátricos son: caídas, delirium, depresión, demencia, desnutrición,
deterioro sensorial (vista y oído), inmovilidad, incontinencia, constipación, polifarmacia
(yatrogenia) y úlceras por presión.
Las esferas de la persona que deben incluirse en la valoración integral básica abarcan la
evaluación clínica, el estudio de la situación funcional y mental y un análisis de la situación
social (tabla 1).
Tabla 1. Componentes de la valoración geriátrica integral
VALORACIÓN BÁSICA
- Nº y tipo de enfermedades.
- Nº y tipo de fármacos.
Clínica
- Enfermedad actual.
- Exploración física.
- Actividades básicas de vida diaria.

Funcional - Actividades instrumentales de la vida diaria.
- Medidas basadas en la ejecución.
- Evaluación cognitiva.
Mental
- Evaluación afectiva.
- Convivencia, vivienda, cuidador principal,

Social
necesidad de recursos sociales.
393
VALORACIÓN DE ASPECTOS ESPECÍFICOS
Movilidad/caídas.
Incontinencia urinaria/fecal.
Malnutrición.
Problemas de los sentidos calidad de vida.
Otros síndromes geriátricos.
3. CAÍDAS
Mary Tinetti y su equipo, uno de los grupos más activos en el estudio de las caídas, han
publicado diversos métodos de valoración del equilibrio, la marcha y las caídas. La observación
de problemas para realizar cada una de estas tareas (levantarse, caminar, girar, etc) permite
pensar en determinadas etiologías y diseñar medidas terapéuticas, rehabilitadotas, preventivas
y adaptativas.
Existen tres versiones de la Escala de evaluación del equilibrio y de la marcha de Tinetti, una
más antigua sobre 35 puntos, otra simplificada sobre 28 puntos (que es la que se ha utilizado en más
estudios) y otra reciente, más breve, poco extendida aún. Esta escala es una de las más utilizadas en
la valoración de una persona con alto riesgo de caídas, con trastorno de la marcha o que sufre caídas
de repetición. Consta de dos subescalas, una de valoración de la marcha y otra de valoración del
equilibrio, que en ocasiones se han usado de forma separada. La escala de evaluación del equilibrio y
de la marcha de Tinetti puede ser aplicada por un médico, una enfermera o un fisioterapeuta con un
breve entrenamiento (anexo 1).
Esta escala ha sido validada en la población adulta y mayor, tanto en la comunidad como en
las residencias. La escala está indicada para la valoración de los pacientes que consulten por sufrir
caídas o trastornos de equilibrio, o en aquellos con enfermedades neurológicas o del aparato
locomotor. Tiene la ventaja de no precisar equipamiento complejo y ofrecer más información que
la exploración neurológica clásica de la marcha y el equilibrio (anexo 2).
Existen diferentes intervenciones que se pueden realizar para disminuir el riesgo de caídas.
(Anexos 3 y 4).
Existen otras escalas de valoración del riesgo de caídas como el Test Timed get up and go:
TEST TIMED GET UP AND GO*

- Observar a la persona mientras se levanta de una silla, camina 3 metros y vuelve a sentarse en
la silla.
- Contar en segundos el tiempo que tarda en hacer la tarea completa.
- Menos de 10 segundos: Normal.
- Entre 10 y 20 segundos: En el límite de la normalidad (riesgo de caídas moderado)
*Los autores sugieren que este test permite detectar también “fragilidad” y problemas de equilibrio.
394
Procesos médicos
En la valoración clínica rápida podemos utilizar un acrónimo: SCLAT
Síntomas asociados a la caída (dolor torácico, palpitaciones, etc).
Caídas previas (Sí o no).
Lugar de la caída (calle, domicilio, habitación, baño, etc...) II
Actividad en momento de la caída (peligrosa o no).
Tiempo o momento del día en que ocurrió (¿de día?, ¿de noche?...)
4. POLIFARMACIA
Cuando se realiza la anamnesis de un paciente hay que incluir una historia farmacológica
completa, en la que se deberían realizar las preguntas siguientes:
1. ¿Son todas las medicaciones estrictamente necesarias?
2. Contrastar cada fármaco que toma con los diagnósticos y síntomas que tiene el anciano (evaluar
la posibilidad de que alguno de los síntomas pueda ser el efecto indeseable de algún fármaco).
3. Retirar fármacos de eficacia dudosa, o bien con indicaciones poco definidas.
4. Aplicar protocolos de utilización de algunos fármacos (benzodiacepinas, neurolépticos, etc).
5. Evitar la prescripción en cascada: utilizar fármacos para tratar efectos indeseables de otros
fármacos (Por ejemplo: antiparkinsonianos para la rigidez por neurolépticos).
En la historia farmacológica de los ancianos hallamos frecuentemente fármacos con
indicaciones poco definidas y de eficacia dudosa:
Indicaciones poco definidas:
Fármaco Indicación poco definida

Multivitaminas Mejorar apetito, energético
Diuréticos Edema postural leve
Laxantes “Reguladores” del ritmo intestinal
Digoxina Taquicardia sinusal (en ritmo sinusal, sin insuficiencia cardiaca)
Antiarrítmicos Arritmias mal definidas
Hipnóticos Insomnio por nicturia, dolor o disnea
Fe oral Anemia de enfermedad crónica
Fármacos de eficacia dudosa (OMS 1985)

Fármacos que supuestamente contrarrestan la senilidad mental o física.
Fármacos con supuestas propiedades afrodisíacas.
Expectorantes
Analépticos y estimulantes
Fármacos contra la obesidad
Fármacos antivaricosos
395
5. INCONTINENCIA URINARIA
La incontinencia urinaria se define clásicamente como “pérdida involuntaria de orina que
condiciona un problema higiénico y/o social y que puede ser demostrado objetivamente”.
Actualmente hablamos de incontinencia de orina en “cualquier escape de orina que provoque
molestias al paciente”.
La incontinencia urinaria tiene unas cifras de prevalencia variable:
- Comunidad > 65 años: 10-15%.
- Ingreso en agudos: 30-40%.
- Institucionalizados: 50-60%.
La incontinencia urinaria constituye uno de los cuatro síndromes geriátricos clásicos caracterizados
por la geriatría desde hace algo más de tres décadas. Es un síndrome multifactorial producido por una
combinación de patología genitourinaria, cambios relacionados con la edad y procesos de comorbilidad
que deterioran la micción normal y/o capacidad funcional para orinar a voluntad. Su correcto estudio se
considera esencial, puesto que el diagnóstico es una de las claves para su tratamiento eficaz.
Es importante remarcar que el envejecimiento fisiológico predispone, pero no causa
incontinencia. La incontinencia urinaria tiene repercusiones:
- Médicas: erupciones perineales, úlceras cutáneas, infecciones urinarias, caídas, riesgo de
hospitalización.
- Psicológicas: pérdida de autoestima, depresión, ansiedad...
- Sociales: estigmatización, aislamiento, más riesgo institucionalización, carga de trabajo para
el cuidador...
- Económicas: elevado coste medidas diagnósticas y terapéuticas, así como complicaciones.
5.1 Clasificación incontinencia urinaria.

Clasificamos la Incontinencia urinaria en aguda o transitoria (< 4 semanas) y crónica o
establecida (> 4 semanas).
A. Incontinencia urinaria aguda. Causas: (Anexo 5).
Podemos mencionar dos acrónimos para recordar las causas de incontinencia urinaria reciente:
DRIP DIAPERS
D: delirium D: delirium
drogas I: infección
R: restricción ambiental A: atrofia (vaginitis, uretritis)
RAO P: polifarmacia
I: infección, inflamación psicológica
inmovilidad E: endocrinopatía
impactación fecal R: restricción movilidad
P: polifarmacia S: stool (fecal)
poliuria (nicturia frecuente)
396
Procesos médicos
B. Incontinencia urinaria crónica. Clasificación (Anexo 6).
B.1 Funcional (demencia, incapacidad física). Diagnóstico por exclusión.
B.2 De urgencia – hiperreflexia del detrusor (vejiga espástica).
B.2.1 Inestabilidad primaria del detrusor: envejecimiento. II
B.2.2 Inestabilidad secundaria del detrusor:
- Lesión córtex prefrontal (accidente vasculo cerebral, Alzheimer).
- Lesión alta médula espinal.
- Tumor, litiasis vesical.
B.3. Por rebosamiento.
Arreflexia (vejiga flácida):
- Lesión baja médula espinal.
- Neuropatía periférica/disautonómica (DM-II).
Obstrucción:
- Hipertrofia benigna de próstata, estenosis uretral, compresión extrínseca.
B.4. De esfuerzo ginecológicas: debilidad del suelo pélvico (obesidad, partos múltiples,
hipoestrogenismo), cirugía pélvica previa, atrofia uretral.
Prostatectomía
B.5 Mixta.
5.2 Diagnóstico de incontinencia de orina.

La naturaleza multifactorial de la incontinencia urinaria exige una evaluación diagnóstica
exhaustiva, con una investigación cuidadosa de todas las posibles causas y desencadenantes, no
siendo suficiente los diagnósticos genitourinarios específicos.
En definitiva realizaremos:
Valoración básica:
1.1 Antecedentes médicos.
1.2 Medicación habitual.
1.3 VGI: funcional, cognitivo, social, anímico, síndromes geriátricos…
1.4 Clínica miccional: duración, síntomas…
1.5 Registro miccional: intervalo de tiempo, volumen…
1.6 Exp. física: abdominal, neurológica, rectal, vaginal y residuo postmiccional.
1.7 Análisis de laboratorio.
397
Valoración Especializada:
- Urología.
- Ginecología.
Ante evidencia o sospecha de patología subyacente:
- Dificultad para el sondaje.
- Residuo postmiccional elevado.
- Infecciones urinarias de repetición.
- Hematuria sin causa aparente:
- Cambios anatómicos (prolapso uterino, cistocele, hiperplasia prostática).
- Persistencia de incontinencia tras tratar la causa transitoria.
- Etiología desconocida y que el paciente pueda mejorar con su intervención.
5.3 Tratamiento de la incontinencia.

Debido a que los cambios relacionados con la edad hacen a los ancianos más vulnerables
al desarrollo de incontinencia urinaria por factores como enfermedad médica o medicación, es
habitual que la corrección de dichos factores mejore por sí sola la continencia. Debe utilizarse
una estrategia escalonada que vaya de tratamientos menos invasivos a más invasivos, con ensayo
de métodos conductuales antes de la medicación, y ensayo de ambos antes de la cirugía. En
cada paciente y cada tipo de incontinencia deberemos individualizar en el tratamiento, pero las
medidas generales son útiles para todos.
5.4. Medidas generales para todos los tipos de incontinencia.

- Utilizar ropa cómoda con sistemas de apertura fácil (elásticos).
- Entorno adecuado (intimidad, fácil acceso al retrete, evitar peligros y barreras arquitectónicas)
- Prevenir y tratar el estreñimiento.
- Utilizar pañales y prendas de protección adecuados (según género, tipo, volumen de la
incontinencia).
- Limitar ingesta de grandes cantidades de líquidos por la tarde o noche.
- Evitar bebidas irritantes (café, alcohol).
6. VALORACIÓN FUNCIONAL
Consiste en la valoración de la capacidad funcional del anciano para realizar su actividad
habitual, con la finalidad de detectar cambios recientes potencialmente reversibles para mantener
su independencia en el medio en que se encuentra. La valoración la realiza en general la enfermera
en el momento del ingreso y es preciso recoger la situación actual, en el momento del ingreso y
la previa o situación basal (por ejemplo un mes antes).
398
Procesos médicos
Existen muchas escalas de valoración funcional pero son especialmente útiles las siguientes:
Índice de BARTHEL: es la más extendida a nivel internacional, lo que la hace especialmente útil
a la hora de comparar datos. Mide 10 actividades (baño, aseo, vestido, uso del WC, trasferencias,
deambulación , capacidad para subir escaleras, continencia fecal y urinaria y alimentación).
Puntúa del 0 al 100, siendo 100 completamente independiente. Presenta valor predictivo sobre II
mortalidad, estancia hospitalaria y ubicación al alta en el grupo de pacientes con ACVA.
Índice de KATZ: se basa en la medición de 6 actividades (baño, vestido, uso del WC,
trasferencias, continencia y alimentación), evalúa en cada una de ellas si el anciano es dependiente
o no. Es jerárquica, indicando que la pérdida de las funciones va desde la más compleja a la más
simple. Va de la A a la G, siendo la G la máxima dependencia.
Cualquiera de ellas o de las muchas que existen es apropiada, pero es importante realizar
siempre la misma en cada paciente, con la finalidad de poder evaluar la evolución de la capacidad
funcional. (Anexo 7).
Índice de Lawton y Brody: evalúa la capacidad para realizar las actividades instrumentales
(usar el teléfono, compras, preparar la comida, lavar la ropa, control del dinero, la medicación,
tareas del hogar y utilizar transportes), son actividades más complejas, por lo tanto el test es más
sensible para detectar una alteración funcional antes de que sea clínicamente evidente.
Una alteración reciente en la capacidad funcional nos debe hacer buscar una causa que lo
justifique y deberemos valorar si es conveniente la realización de rehabilitación.
7. VALORACIÓN MENTAL
La evaluación del estado mental es imprescindible, hay que tener en cuenta que un 25% de los
ancianos presenta una alteración de la esfera afectiva ya sea en forma de depresión o de ansiedad
y hasta un 20% de los mayores de 80 años presentan una alteración cognitiva , en ocasiones no
filiada.
7.1 Valoración cognitiva.

En HaD es especialmente necesario hacer una evaluación de la función cognitiva, sobre todo
de la atención, para poder distinguir entre un cuadro de deterioro cognitivo frente a un cuadro
confusional, ya que puede variar mucho la necesidad de cuidados y la capacitación del cuidador
y puede ser necesario un plan de visitas más intensivo.
La presencia de déficit cognitivo no sólo es importante por la pérdida de capacidad intelectual
sino por la elevada incidencia de alteraciones de conducta y de síndromes geriátricos asociados
(inmovilidad, incontinencia, caídas, estreñimiento, úlceras por presión, etc) que pueden complicar
mucho los cuidados y el manejo del paciente en el domicilio.
Los test que se utilizan con más frecuencia son el Short Portable Mental Status Questionnaire
de Pfeiffer (SPMSQ) y el Mini Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC), que es rápido y fácil de usar;
valora orientación, memoria, concentración, cálculo y lenguaje.
Si se detecta una alteración cognitiva no conocida ni estudiada previamente, lo primero que
hay que hacer es descartar un cuadro confusional (ver capítulo correspondiente) , evaluar si
cumple criterios de demencia (anexo 8) y, en su caso, descartar las causas de deterioro cognitivo
399
secundario y reversible, como déficit de B12, de ácido fólico, alteraciones tiroideas (tabla 2) y
remitir a la consulta de neurología, psiquiatría o geriatría (según el protocolo del hospital) para
completar estudio.
7.2 Valoración afectiva.

Se utiliza para la detección y el diagnóstico de estados depresivos y para evaluar la necesidad
de tratamiento.
Los síntomas afectivos y los trastornos del estado del ánimo pueden encontrarse hasta en
un 20% de los varones y en un 40% de las mujeres, tiene repercusión en la calidad de vida, en la
situación funcional y cognitiva, prolonga la estancia hospitalaria y ocasiona múltiples consultas
ingresos y tratamientos, con frecuencia la forma de presentación en el anciano es como síntoma
somático, como pérdida de peso, irritabilidad, ansiedad o deterioro de la capacidad funcional en
lugar de astenia y tristeza.
Se utiliza una pregunta de screening que ha demostrado tener una alta sensibilidad: ¿Está
usted triste o deprimido?. Si la respuesta es afirmativa se debe confirmar con una escala , por
ejemplo la escala de depresión geriátrica de Yesavage que está diseñada específicamente para
el paciente anciano. Consta de 30 items, 15 en la versión reducida y ninguno es somático,
focalizando la atención en la sintomatología depresiva y en la calidad de vida. Es útil para el
screening de depresión, para evaluar la severidad del cuadro depresivo y para monitorizar la
respuesta terapéutica.
8. VALORACIÓN NUTRICIONAL
Para la valoración nutricional utilizaremos varios instrumentos:
1) En la analítica de ingreso de estos pacientes se deben incluir los siguientes parámetros:
hemoglobina, albumina, hematocrito, perfil lipídico.
2) Es conveniente pesar y tallar al enfermo para calcular el Índice De Masa Corporal (IMC) (siendo
<23 indicativo de bajo peso).
3) Preguntar sobre cambios en el patrón alimentario y de la pérdida de peso en los 3 últimos
meses (>del 10%).
4) Indagar acerca de la ingesta hídrica.
5) Evaluar el modo de nutrición, si existe autonomía, tiene dificultad o requiere asistencia.
6) Registrar si tiene disfagia.
9. VALORACIÓN SOCIAL
Consiste en evaluar las relaciones entre el paciente y su entorno con el objetivo de detectar
situaciones de riesgo. La evaluación exhaustiva de la situación social debe ser llevada a cabo por
un trabajador social no obstante es importante recoger todos aquellos datos que puedan tener
una repercusión sobre el anciano , para detectar la fragilidad social dado que puede contraindicar
el ingreso en domicilio.
400
Procesos médicos
La escala de valoración socio familiar de Gijón es sencilla y fácil de realizar y ha demostrado
ser útil para evaluar el riesgo social y familiar en las personas mayores que viven en su domicilio.
Evalúa cinco áreas de riesgo social: situación familiar , vivienda, relaciones y contactos sociales,
apoyos de la red social y situación económica. (Anexo general).
La escala de Zarit útil para detectar la de sobrecarga del cuidador de pacientes con demencia, II
se desarrollo con la finalidad de evaluar el grado en que el cuidador percibía que su trabajo de
asistencia al enfermo con demencia alteraba su propia salud física y emocional, así como su
situación económica. Debería realizarse para el despistaje sistemático en familiares de pacientes
con demencia especialmente en las que cursen con síntomas psíquicos y conductuales (Anexo 9).
10. VALORACIÓN SENSORIAL

La alteraciones sensoriales no son generalmente una prioridad en el momento del ingreso
pero es preciso evaluar la existencia de alteraciones visuales o auditivas recientes para derivar
al paciente al especialista correspondiente, ya que aunque puede que no graves en sí mismas
tienen mucha repercusión en la calidad de vida del paciente e incluso pueden contribuir a que se
desencadene un cuadro confusional.
Las escalas de valoración geriátrica detectan la existencia de problemas sobre los que luego
actuaremos, permiten hacer un perfil del paciente que nos oriente a la hora de realizar maniobras
diagnósticas y terapéuticas, de ser más o menos agresivo en nuestras actuaciones, por lo tanto no
tiene sentido realizar la valoración geriátrica integral si no va seguida de un plan de actuación para
el tratamiento de los síndromes geriátricos, de la depresión o demencia y del deterioro funcional
con la finalidad de mejorar la calidad de vida en los pacientes mayores, de no realizar maniobras
agresivas en pacientes que no se van a beneficiar y realizarlas en los que si son tributarios.
401
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Procesos médicos
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403
ANEXO 1. EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO DE TINETTI (10)
EQUILIBRIO: El paciente está situado en una silla dura sin apoyabrazos.
Se realizan las siguientes maniobras:
1. Equilibrio sentado
Se inclina o se desliza en la silla____________________________________________________________ = 0
Se mantiene seguro_______________________________________________________________________ = 1
2. Levantarse
Imposible sin ayuda______________________________________________________________________ = 0
Capaz, pero usa los brazos para ayudarse_ __________________________________________________ = 1
Capaz sin usar los brazos__________________________________________________________________ = 2
3. Intentos para levantarse__________________________________________________________________

Incapaz sin ayuda________________________________________________________________________ = 0
Capaz, pero necesita más de un intento_ ____________________________________________________ = 1
Capaz de levantarse con sólo un intento_____________________________________________________ = 2
4. Equilibrio en bipedestación inmediata (primeros 5 segundos)

Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del tronco_ __________________________ = 0
Estable pero usa el andador, bastón o se agarra a otro objeto para mantenerse____________________ = 1
Estable sin andador, bastón u otros soportes_________________________________________________ = 2
5. Equilibrio en bipedestación
Inestable________________________________________________________________________________ = 0
Estable, pero con apoyo amplio (talones separados >10 cm ),
o bien usa bastón u otro soporte__________________________________________________________ = 1
Apoyo estrecho sin soporte________________________________________________________________ = 2
6. Empujar (bipedestación con el tronco erecto y los pies juntos ). El examinador

empuja suavemente el esternón del paciente con la palma de la mano, tres veces
Empieza a caerse_________________________________________________________________________ = 0
Se tambalea, se agarra, pero se mantiene_ ___________________________________________________ = 1
Estable__________________________________________________________________________________ = 2
7. Ojos cerrados (en la posición de 6 )

Inestable________________________________________________________________________________ = 0
Estable__________________________________________________________________________________ = 1
8. Vuelta de 360 grados

Pasos discontinuos_______________________________________________________________________ =0
Continuos_______________________________________________________________________________ =1
Inestable (se tambalea, se agarra)___________________________________________________________ =0
Estable__________________________________________________________________________________ =1
9. Sentarse
Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla______________________________________________ = 0
Usa los brazos o el movimiento es brusco____________________________________________________ = 1
Seguro, movimiento suave_ _______________________________________________________________ = 2
PUNTUACIÓN TOTAL EQUILIBRIO (máximo 16)_______________________________________ = ................

(Continuación)
404
Procesos médicos
EVALUACIÓN DE LA MARCHA DE TINETTI (10)
MARCHA: E
l paciente permanecerá de pie con el examinador, camina por el pasillo o por la habitación (unos
ocho metros) a “paso normal”, luego regresa a “paso rápido pero seguro”.
10. Iniciación de la marcha (inmediatamente después de decir que ande) II

Algunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar_______________________________________ = 0
No vacila________________________________________________________________________________ = 1
11. Longitud y altura de paso

a) Movimiento del pie derecho:
No sobrepasa al pie izquierdo con el paso_________________________________________________ =0
Sobrepasa al pie izquierdo_ _____________________________________________________________ =1
El pie derecho no se separa completamente del suelo con el paso_____________________________ =0
El pie derecho se separa completamente del suelo con el paso________________________________ =1
b) Movimiento del pie izquierdo:

No sobrepasa al pie derecho con el paso_ _________________________________________________ =0
Sobrepasa al pie derecho________________________________________________________________ =1
El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el paso_ __________________________ =0
El pie izquierdo se separa completamente del suelo con el paso______________________________ =1
12. Simetría del paso

La longitud de los pasos con los pies derecho e izquierdo no es igual____________________________ = 0
La longitud parece igual_ _________________________________________________________________ = 1
13. Fluidez del paso

Paradas entre los pasos_ __________________________________________________________________ = 0
Los pasos parecen continuos_______________________________________________________________ = 1
14. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 m)
Desviación grave de la trayectoria__________________________________________________________ = 0
Leve / moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria__________________________ = 1
Sin desviación o ayudas___________________________________________________________________ = 2
15. Tronco
Balanceo marcado o usa ayudas____________________________________________________________ = 0
No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar_________________ = 1
No se balancea , no flexiona, no usa los brazos ni otras ayudas_ ________________________________ = 2
16. Postura al caminar

Talones separados________________________________________________________________________ = 0
Talones casi juntos al caminar______________________________________________________________ = 1
PUNTUACIÓN MARCHA (máximo 12)_________________________________________________ = ..............
PUNTUACIÓN TOTAL (Equilibrio y Marcha) (máximo 28)_ ______________________________ = ..............
405
ANEXO 2
ALGORITMO DIAGNÓSTICO CAÍDA
Episodio de caída (hacer siempre una valor geriátrica integral)
¿Existe causa aguda precipitante? (fiebre, confusión, etc...) Tratar

¿Existe factor del entorno precipitante? Corregir
Explorar equilibrio y
Explorar Revisar
marcha (Tinetti / Get up go)
Hipotensión ortostática fármacos
y Frecuencia cardiaca y corregir
si es posible Alterados
Explorar
Aparato locomotor: Exploración Explorar
En caso de vista y
- Rigideces neurológica
alteraciones oido
- Acortamientos minuciosa
NO
- Atrofias
Concluyente concluyente
- Deformidades
- Problemas pies
Diagnóstico:
- Revisar fármacos y
- Demencia No alteraciones Alterados
corregir En caso de - AVC concluyentes
- Revisar causas H. Ortost. alteraciones - Neuropatias
- Revisar posible arritmia valorar - Mielopatias
y tratarla Sdr. desaferencias
- Parkinson
- Deg. cerebelosa sensoriales: Tapón cerumen
- Enf. vestibular Det. vestibular corregir
Tratar el dolor, vista,
Det. s. propioceptiva
corrección ortopédica audífono
revisar calzado Trat. médico
RHB y ayudas para RHB y ayudas para Ayudas para
la marcha la marcha, la marcha,
revisar calzado revisar calzado
406
Procesos médicos
ANEXO 3
INTERVENCIONES PARA DISMINUIR RIESGO DE CAÍDAS9
FACTOR DE RIESGO INTERVENCIÓN

II
Hipotensión Ortostática (Caída - Recomendaciones posturales: levantarse lentamente en dos tiempos
de la TA sist > 20 mmHg, tras 1 (primero sentarse y luego levantarse), elevar el cabezal de la cama
min. de bipedestación, o bien TA durante un rato antes de levantarse, utilizar siempre punto de apoyo.
sist <90 mmHg en bipedestación) Medias elásticas.
- Disminuir la dosis, o retirar o sustituir aquellos fármacos que puedan dar
hipotensión.
Uso de benzodiacepinas, u otros - Intentar disminuir las dosis si era posible, educación sobre el uso
sedantes correcto de sedantes e hipnóticos (evitar alcohol, interacciones con otros
fármacos, cumplimiento adecuado).
- Consejos sobre medidas no farmacológicas para los problemas del sueño
(evitar dormir de día, ejercicio físico o actividad antes de ir a dormir,
bebidas calientes, técnicas de relajación).
Toma ≥ 4 fármacos al día - Revisar si todas las medicaciones son estrictamente necesarias. Revisar
las dosis.
- Evitar el uso de fármacos de eficacia dudosa o no demostrada.
Dificultad en las transferencias - Entrenamiento y aprendizaje de transferencias (implicar familia).

(cama-silla, silla-WC) - Modificaciones del entorno (sillas con apoyabrazos, asideros para
cogerse en aseo y habitación, elevar asiento del WC, evaluar la altura de
la cama, barandillas, etc...)
Entorno y ambiente con riesgo y - Cambios y adaptaciones necesarios (orden en habitación, evitar objetos
peligro de caídas en suelo, sillas), y mobiliario seguro (altura, estabilidad), instalaciones y
estructuras seguras (barandas en escaleras, iluminación, evitar alfombras
sueltas, etc...). Ver listado de comprobación de seguridad domiciliaria.
Existe algún trastorno de la - Entrenamiento de la marcha (valorar programa de fisioterapia).

marcha Aprendizaje y uso correcto de ayudas técnicas para la marcha (bastones,
caminadores). Ejercicios de potenciación muscular (psoas, cuadriceps).
Ejercicios de paseos programados (interiores y exteriores) si es posible
(15 minutos dos veces al día).
Deterioro en fuerza muscular, - Ejercicios en contra de resistencia, la resistencia se incrementaba

o bien en el balance articular cuando el paciente era capaz de hace 10 movimientos repetitivos en
de alguna de las siguientes toda la amplitud de la articulación afecta (15 minutos dos veces al día).
articulaciones (cadera, rodilla, Programa indicado y supervisado por equipo de rehabilitación.
hombro, muñeca)
407
ANEXO 4: VALORACIÓN E INTERVENCIÓN EN EL ANCIANO CON
ANTECEDENTE DE CAÍDA ANEXO 4
VALORACIÓN E INTERVENCIÓN EN EL ANCIANO

CON ANTECEDENTE DE CAÍDA
408
Procesos médicos
ANEXO 5. INCONTINENCIA URINARIA AGUDA
INCONTINENCIA DE INICIO RECIENTE

(en último mes/relacionada con hospitalización reciente)
II
BÚSQUEDA, CAUSAS CUIDADOS

DRIP, DIAPERS DE ENFERMERÍA
TTO
CAUSAS
MEJORA
SÍ NO
PROBLEMAS
MOVILIDAD
SÍ NO
REHABILITACIÓN VALORAR
+ CUIDADOS OTROS TIPOS:
ENFERMERÍA - Urgencia
- Esfuerzo
- Rebosamiento
SI MEJORA NO MEJORA
TERAPIAS
NO MEJORA
DE CONDUCTA
409
ANEXO 6. INCONTINENCIA URINARIA CRÓNICA
INCONTINENCIA CRÓNICA II
(> 1 mes o inc. funcional de inicio reciente no resuelta)
Volumen residual
postmiccional < 100 CC
Maniobra de estrés (Valsalva)

o síntoma del esfuerzo
POSITIVAS NEGATIVAS
DE ESFUERZO FUNCIONAL
NO RESUELTA
O
DE URGENCIA
GINECOLOGÍA
TERAPIAS
DE CONDUCTA
MEJORÍA NO MEJORÍA
Fármacos
anticolinérgicos
(si urgencia
miccional)
410
Procesos médicos
ANEXO 7
ÍNDICE DE KATZ DE INDEPENDENCIA EN LAS ACTIVIDADES

DE LA VIDA DIARIA
A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y bañarse. II

B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una.
C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional.
D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional.
E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra función adicional.
F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y otra función adicional.
G. Dependiente en las seis funciones.
H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.
Independiente: significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa, con las excepciones que se indican
más abajo. Se basan en el estado actual y no en la capacidad de hacerlas. Se considera que un
paciente que se niega a realizar una función no hace esa función, aunque se le considere capaz.
Bañarse (con esponja, ducha o bañera):
Independiente: necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o una extremidad incapacitada) o
se baña completamente sin ayuda.
Dependiente: necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, para salir o entrar en la bañera, o no se
lava solo.
Vestirse:
Independiente: coge la ropa solo, se la pone, se pone adornos y abrigos y usa cremalleras (se excluye el atarse
los zapatos).
Dependiente: no se viste solo o permanece vestido parcialmente.
Usar el retrete:
Independiente: accede al retrete, entra y sale de él, se limpia los órganos excretores y se arregla la ropa (puede
usar o no soportes mecánicos).
Dependiente: usa orinal o cuña o precisa ayuda para acceder al retrete y utilizarlo.
Movilidad:
Independiente: entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla solo (puede usar o no soportes
mecánicos).
Dependiente: precisa de ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o más desplazamientos
Continencia:
Independiente: control completo de micción y defecación.

Dependiente: incontinencia urinaria o fecal parcial o total.
Alimentación:
Independiente: lleva la comida desde el plato o su equivalente a la boca (se excluyen cortar la carne y untar la
mantequilla o similar).
Dependiente: precisa ayuda para la acción de alimentarse, o necesita de alimentación enteral o parenteral.
411
ANEXO 8. DEMENCIA
Tabla 1. Criterios DSM IV de demencia:
Déficit cognitivo múltiple que afecta a la memoria (alteración en la capacidad de aprender nueva información
o recordar información previamente aprendida) y uno o más de los siguientes trastornos; afasia, agnosia,
apraxia o deterioro de las funciones ejecutivas (secuencias correctas, planificación, pensamiento abstracto)
El déficit cognitivo causa un deterioro significativo en el funcionamiento social y ocupacional
Los déficits no se presentan únicamente en el curso de un delirium ni pueden ser atribuido a una depresión
Tabla 2. Causas de demencia secundaria:
Metabólica: encefalopatía hepática, urémica, hipoxica e hipercápnica
Carencial: tiamina, ácido nicotínico, ácido fólico y vitamina B12
Endocrino: insuficiencia hipofisaria, alteraciones paratiroideas, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal,

síndrome de Cushing
Infecciosas: bacterias, micosis, vírica, priones
Orgánico cerebral: LOE cerebral, hidrocefalia normotensiva
Fármacos: antibióticos, antiinflamatorios, analgésicos, antihistamínicos, benzodiacepinas....
Tóxicos: alcohol, toxinas orgánicas, metales pesados, aluminio
Postraumática: postratraumática, pugilística
Psiquiátrica: depresión, esquizofrenia, y reacciones de conversión
Enfermedades del colágeno: sarcoidosis, Bechet , LES, Esclerodermia
Enfermedades de depósito: Wilson, porfirias, leucodistrofia, porfiria
Miscelanea: epilepsia, esclerosis múltiple
Tabla 3. Valoración social:
Estado civil; soltero, casado, viudo...
¿Tiene hijos? ¿Cuántos? ¿Dónde viven?
¿Con quién vive?
¿Tiene vida social? ¿Contacto con familiares, amigos? ¿Con que frecuencia?
¿Cómo es el domicilio? ¿Tiene ascensor?
¿Precisa ayuda para el autocuidado?
¿Quién es el cuidador? ¿Está sano?
¿Recibe algún tipo de ayuda social formal?
412
Procesos médicos
ANEXO 9
ESCALA DE SOBRECARGA DEL CUIDADOR DE ZARIT
(CAREGIVER BURDEN INTERVIEW)
Ítem Pregunta a realizar Puntuación

II
1 ¿Siente que su familiar solicita más ayuda de la que realmente necesita?
¿Siente que debido al tiempo que dedica a su familiar ya no dispone de tiempo
2
suficiente para usted?
¿Se siente tenso cuando tiene que cuidar a su familiar y atender además otras
3
responsabilidades?
4 ¿Se siente avergonzado por la conducta de su familiar?
5 ¿Se siente enfadado cuando está cerca de su familiar?
¿Cree que la situación actual afecta de manera negativa a su relación con amigos y
6
otros miembros de su familia?
7 ¿Siente temor por el futuro que le espera a su familiar?
8 ¿Siente que su familiar depende de usted?
9 ¿Se siente agobiado cuando tiene que estar junto a su familiar?
10 ¿Siente que su salud se ha resentido por cuidar a su familiar?
11 ¿Siente que no tiene la vida privada que desearía debido a su familiar?
12 ¿Cree que su vida social se ha visto afectada por tener que cuidar de su familiar?
13 ¿Se siente incómodo para invitar amigos a casa, a causa de su familiar?
¿Cree que su familiar espera que usted le cuide, como si fuera la única persona con la
14
que puede contar?
¿Cree que no dispone de dinero suficiente para cuidar a su familiar además de sus
15
otros gastos?
16 ¿Siente que será incapaz de cuidar a su familiar por mucho más tiempo?
¿Siente que ha perdido el control sobre su vida desde que la enfermedad de su familiar
17
se manifestó?
18 ¿Desearía poder encargar el cuidado de su familiar a otras personas?
19 ¿Se siente inseguro acerca de lo que debe hacer con su familiar?
20 ¿Siente que debería hacer más de lo que hace por su familiar?
21 ¿Cree que podría cuidar de su familiar mejor de lo que lo hace?
22 En general: ¿Se siente muy sobrecargado por tener que cuidar de su familiar?
Cada ítem se valora así:

Puntuación de cada ítem (sumar todos para el resultado)
Frecuencia Puntuación Puntuación máxima de 88 puntos. No existen

Nunca 0 normas ni puntos de corte establecidos.
Casi nunca 1 Sin embargo, suele considerarse indicativa
A veces 2 de “no sobrecarga” una puntuación inferior
Bastantes veces 3 a 46, y de “sobrecarga intensa”
Casi siempre 4 una puntuación superior a 56
413
H II
a
Capítulo 2
D
Coordinación y autoría:
Fernández Miera, Manuel F..
ÍNDICE
2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO EN LA HaD 420
3. PROCEDENCIA DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO DE LA HaD 421
4. ABORDAJE DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO EN LA HaD 421
BIBLIOGRAFÍA 426
1. INTRODUCCIÓN
En las últimas décadas, en los países de nuestro entorno, estamos asistiendo a un espectacular
incremento en la esperanza de vida de sus ciudadanos. Mucha de la culpa de esta realidad
la tiene la transformación en morbilidad de lo que antes era mortalidad, haciendo que la
proporción entre enfermedades agudas y crónicas se decante cada vez más hacia éstas últimas. II
Esta situación se ha acompañado de un aumento en la cantidad de “ancianos frágiles” y ha
generado un incremento en los costes socio-sanitarios por el aumento en la cantidad de años
vividos con discapacidad1.
El hecho cierto es que cada vez con más frecuencia los médicos atendemos a pacientes con
una evidente fragilidad clínica, que suelen distinguirse del resto por varias de las siguientes
características2:
a) Superan los 65 años.
b) Padecen varias enfermedades al tiempo, con una historia natural hacia el progresivo
deterioro.
c) Están polimedicados.
d) Sufren una disminución gradual de su autonomía personal y de su capacidad funcional,
con importantes repercusiones socio-familiares, emocionales y económicas.
e) Demandan con frecuencia atención no programable (urgente).
f) Precisan ingresos hospitalarios múltiples y frecuentes por reagudización de sus
enfermedades crónicas.
Para referirse a este tipo especial de enfermo, en los últimos tiempos se ha ido consolidando
entre todos los profesionales sanitarios el término de Paciente Pluripatológico (PPP); existiendo
acuerdo sobre la necesidad de que, más que ningún otro, este tipo de paciente debe disponer
de una atención sustentada en la continuidad asistencial, mediante una estrecha coordinación
entre el nivel especializado y el primario, así como de ambos con los servicios sociales de la
comunidad2-4.
A nivel hospitalario se ha podido constatar cómo el PPP está cada vez más presente en
cualquier Servicio, en algunos casos en mayor proporción incluso que en el mismísimo Servicio
de Medicina Interna (SMI), donde cualquiera por lógica tendería a situarlos de forma preferente5.
Esta situación está obligando a los hospitales a replantearse el tipo de asistencia clásica, basada
en una organización de los cuidados en unidades médicas especializadas y con el único
propósito de manejar de forma puntual (sólo durante el episodio de ingreso) las enfermedades
agudas del paciente sano o las descompensaciones agudas del paciente crónico. De modo que
se están potenciando cada vez más unidades, multidisciplinares y polivalentes, capaces de
dar una respuesta integral a la descompensación simultánea de las múltiples enfermedades
crónicas que padecen estos PPP, bien en forma de secciones específicas dentro de los SMI6-8 o bien
aprovechando aquellas unidades de tipo horizontal que desde hace años se han venido poniendo
en marcha en muchos de nuestros hospitales como alternativa a la asistencia tradicional (UHD9,
Unidades Médicas de Corta Estancia, Hospitales de Día, Consultas de Alta Resolución, Consultas
de Atención Inmediata,...) y que son capaces de manejar al PPP sin necesidad de su ingreso en
una planta de hospitalización tradicional.
419
2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO EN LA HaD
No existe aún una definición universalmente aceptada de PPP, por lo que los diferentes
autores vienen utilizando ciertos índices de comorbilidad (Charlson, CIRS, ICED…) para intentar
encuadrar a estos pacientes; con el inconveniente común de que tales índices no valoran bien el
deterioro funcional que tales enfermedades provocan en el paciente y están más orientados a
valorar la carga de “morbilidad añadida” a un proceso determinado (agudo o también crónico)
que a evaluar el fenómeno en sí de la multimorbilidad o pluripatología en su conjunto.
Sin embargo, desde 2002 (y actualizada en 2008) existe en nuestro país una “definición funcional”
de PPP, elaborada por profesionales sanitarios de la Comunidad Autónoma de Andalucía2-3, que
ha demostrado en varias publicaciones su valor discriminativo de este grupo especial de pacientes,
tanto en el ámbito de la atención primaria como en el ámbito hospitalario6-14. Así, se considera PPP
a todo aquel que sufre patologías crónicas de al menos dos de las categorías clínicas de la tabla 1.
Tabla 1. Categorías definitorias de PPP3
1. Insuficiencia cardiaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II

de la New York Heart Association (NYHA) (ligera limitación de la actividad física. La
A
actividad física habitual le produce disnea, angina, cansancio o palpitaciones)
2. Cardiopatía isquémica
1. Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas
2. Enfermedad renal crónica definida por elevación de creatinina (>1,4 mg/dl en varones, >1,3
B mg/dl en mujeres) o proteinuria (índice albúmina/creatinina > 300 mg/g, microalbuminuria
> 3 mg/dL en muestra de orina o albúmina > 300 mg/día en orina de 24 horas), mantenidas
durante 3 meses
1. Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con
disnea grado 2 de la MRC (incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma
C
edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria o tener que para a descansar
al andar en llano al propio paso) o FEV1<65% o Sat O2 ≤ 90%
1. Enfermedad inflamatoria intestinal
2. Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular (INR > 1,7, albúmina < 3,5 g/
D
dL o bilirrubina > 2 mg/dL) o hipertensión portal (datos clínicos, analíticos, ecográficos o
endoscópicos)
1. Ataque cerebrovascular
2. Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para
E las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel < 60)
3. Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado
(cuestionario de Pfeiffer con 5 o más errores)
1. Arteriopatía periférica sintomática
F
2. Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática
1. Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de
tratamiento curativo que presente Hb < 10 mg/dl en 2 determinaciones separadas > 3 meses
G
2. Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención
curativa
1. Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las
H
actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel < 60)
420
Procesos médicos
3. PROCEDENCIA DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO DE LA HAD
En todos los servicios del hospital existen PPP5 y, por lo tanto, todos pueden remitir a la
HaD un PPP desde su planta de hospitalización o desde sus consultas externas. En el caso de
los servicios médicos, lo más habitual es que lo hagan para iniciar o continuar la atención clínica
del mismo por una reagudización de sus enfermedades crónicas; que o bien ha sido per se el II
motivo inicial de ingreso o bien se ha añadido al proceso que causó el mismo. En el caso de los
servicios quirúrgicos, lo más frecuente es que, con ocasión del proceso quirúrgico sufrido por
el PPP, alguna de sus enfermedades crónicas se haya descompensado; o bien que, dada su gran
comorbilidad de base, el cirujano considere necesario un periodo de vigilancia del PPP en el
postoperatorio inmediato mayor de lo habitual.
En otras ocasiones, bien desde el servicio de urgencias directamente o bien desde alguna de
las otras alternativas a la hospitalización tradicional (hospital de día, unidad de corta estancia,
consulta de alta resolución…) el paciente es derivado a la HaD sin necesidad de pasar por una
planta de hospitalización tradicional, conformando los que se han dado en llamar “circuitos
asistenciales alternativos”, que consiguen de esta manera ubicar al PPP en el mejor lugar
terapéutico en cada momento15
No es tampoco raro que un paciente ingresado inicialmente en la HaD sin la etiqueta de PPP,
sea finalmente diagnosticado en la misma de algunas patologías crónicas (EPOC, Insuficiencia
Cardiaca, Insuficiencia Renal…) desconocidas hasta entonces y acabe finalmente con tal apelativo9
con lo que ello debería conllevar para su manejo actual y futuro, como veremos a continuación.
4. ABORDAJE DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO EN LA HaD

En el caso del PPP es imprescindible que se lleve a cabo una valoración integral del
mismo, teniendo en cuenta no sólo los aspectos clínicos sino también los aspectos funcionales,
psicoafectivos y sociales del paciente; y, muy importante, la figura del cuidados principal. Sólo
de esta manera se podrán planificar de forma eficaz y eficiente los cuidados que va a precisar en
cada momento de su vida, pues el PPP es el prototipo de paciente al que además de curarle hay
que cuidarle y al que el sistema sanitario nunca debiera dejar de tener en su radar16.
Lo ideal sería que tal abordaje formara parte de un programa más amplio de atención a este
tipo de paciente, en el que la HaD actuara como unidad de apoyo a la estrecha colaboración
existente entre su médico de atención primaria (MAP) y su médico de referencia hospitalaria
(MRH), generalmente un internista, para ofrecerle una atención integral y una continuidad
asistencial a lo largo de toda su existencia10,12-14,17.
En cualquier caso, la valoración integral del PPP, tanto en la HaD como en otros ámbitos
asistenciales, no debiera ser sólo tarea de los facultativos sino que es fundamental que implique
a otros profesionales (enfermeras, asistentes sociales, fisioterapeutas…) quienes, después de
planificar las medidas a tomar con el paciente, serán los encargados de llevar a buen puerto el
plan terapéutico del mismo con la inestimable cooperación de los cuidadores del PPP.
El principal objetivo de cualquier estrategia con el PPP deberá ser el de retrasar en lo posible
su inexorable deterioro funcional1, mejorando o al menos manteniendo estable el mayor tiempo
posible su calidad de vida; sólo de tal manera se podrá reducir o paliar la sobrecarga socio-familiar
que ocasionan estos pacientes y sólo de este modo se podrá aminorar el creciente consumo de
recursos socio-sanitarios que el fenómeno del PPP lleva aparejado.
421
A continuación se esquematizan, agrupadas por áreas de conocimiento, algunas de las tareas
que los diversos profesionales deberían llevar a cabo para conformar una completa valoración
integral de un PPP:
VALORACIÓN CLÍNICA
• Realización de anamnesis, exploración y pruebas complementarias para determinar al menos:
- Hábitos tóxicos.
- Factores de riesgo cardiovascular (enumeración y grado de severidad).
- Enfermedades crónicas de la definición de PPP (duración, repercusión funcional según
escalas estandarizadas):
· Clasificación de la NYHA de insuficiencia cardiaca.
· Sistema de clasificación de la angina de esfuerzo de la Sociedad Cardiovascular
Canadiense.
· Clasificación del British Medical Research (MRC) de la disnea en la EPOC.
· Clasificación Child-Pugh de la cirrosis hepática.
· Estadios de la Insuficiencia Renal Crónica.
· Clasificación de salud de pacientes con cáncer de la ECOG (o Índice de Karnofsky).
· Clasificación de La Fontaine de la severidad clínica de la enfermedad arterial
periférica.
- Otras enfermedades crónicas presentes (enumeración y grado de severidad).
- Problemas auditivos (test del susurro).
- Problemas de visión (tablas de Snellen).
- Grado de comorbilidad:
· Número de categorías de la definición de PPP.
· Índice de Charlson.
- Fármacos (alergias, otras reacciones medicamentosas, medicación activa, polifarmacia,
adherencia al tratamiento, conciliación del tratamiento).
• Valoración enfermera según patrones funcionales de Salud de M. Gordon o según
necesidades básicas de V. Henderson, centrándose prioritariamente en:
- Capacidad para el autocuidado.
- Necesidades de cuidados no cubiertas.
- Problemas de colaboración.
- Diagnósticos de enfermería activos.
422
Procesos médicos
VALORACIÓN FUNCIONAL
• Aplicación de una escala de actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel).
• Empleo de una escala de actividades instrumentales de la vida diaria (Índice de Lawton y Brody).
• Utilización del test de “levántate y anda”. II
• Situación y grado de movilidad funcional, grado de dolor, grado de competencia vesical.
• Valoración de la vivienda y de ayudas técnicas de adaptación y movilidad.
VALORACIÓN PSICOAFECTIVA
• Aplicación del cuestionario de estado mental de Pfeiffer (y si se sospecha deterioro
cognoscitivo emplear también el miniexamen cognoscitivo de Lobo).
• Utilización de la escala de depresión geriátrica de Yesavage.
VALORACIÓN SOCIAL Y DEL CUIDADOR

• Detección precoz de factores de riesgo social (deficiente soporte familiar, familia con
capacidad limitada de apoyo, claudicación familiar, escasa integración familiar, aislamiento
social, precariedad en las condiciones de vida) mediante:
- Valoración familiar (composición, estructura, ciclo vital, relaciones, historia, dinámica,
genograma).
- Valoración de la red de apoyo familiar (persona cuidadora principal, personas
cuidadoras secundarias, apoyo informal).
- Valoración de la red de apoyo social (recursos sociosanitarios, apoyo formal, relación
con el entorno).
- Valoración de la situación económica.
- Valoración de la incidencia personal (actitud, sentimiento, autoestima, imagen corporal).
- Valoración de la incidencia laboral, escolar o del ocio.
- Valoración de la vivienda (tipo, equipamientos básicos, salubridad, barreras
arquitectónicas, adaptación del hogar, características del barrio/zona).
• Evaluación de la situación sociofamiliar mediante la Escala de Gijón.
• Determinación de la necesidad de cuidador (índice de Barthel <60 o cuestionario de Pfeiffer
con más de 5 errores).
• Identificación del cuidador principal.
• Identificación de la persona o familiar que toma las decisiones cuando el PPP es incapaz
de ello.
• Valoración de la sobrecarga del cuidador (Índice de esfuerzo del cuidador de Zarit).
Además de las anteriores valoraciones, que serían las imprescindibles en cualquier PPP, en función
de las circunstancias particulares de cada uno también sería necesario realizar en algunos casos:
423
VALORACIÓN NUTRICIONAL Y DE LA CALIDAD DE VIDA PERCIBIDA
• Aplicación del cuestionario Mini-Nutritional Assessment.
• Empleo del cuestionario EuroQol (EQ-5D).
Como resultado final de todas las valoraciones antedichas, se debería elaborar un Informe
de Valoración Integral (IVI) que sirviera de resumen de la situación del PPP en cada momento,
siendo recomendable que incluyera al menos las siguientes secciones o epígrafes:
SECCIONES DEL INFORME DE VALORACIÓN INTEGRAL (IVI)

• Fecha de la última actualización de cada sección o epígrafe.
• Médico de Atención Primaria (MAP) o Médico de Referencia Hospitalario (MRH)
responsable de la última actualización (nombre, apellidos, teléfono de contacto) de cada
sección o epígrafe.
• MRH asignado (nombre, apellidos, teléfono de contacto) en cada momento.
• Filiación del paciente (nombre, apellidos, dirección, teléfono, edad, sexo).
• Hábitos tóxicos.
• Factores de riesgo cardiovascular.
• Enfermedades crónicas de la definición de PPP (duración, repercusión funcional según
escalas estandarizadas).
• Otras enfermedades crónicas presentes (enumeración y grado de severidad).
• Problemas auditivos.
• Problemas de visión.
• Grado de comorbilidad (número de categorías de la definición de PPP, Índice de Charlson).
• Fármacos (alergias, otras reacciones medicamentosas, medicación activa, polifarmacia,
responsable de la preparación y administración, adherencia al tratamiento, conciliación en
los momentos de derivación entre dispositivos asistenciales).
• Valoración enfermera (capacidad para el autocuidado, necesidades de cuidados no cubiertas,
problemas de colaboración, diagnósticos de enfermería activos).
• Resultados de la valoración funcional.
• Resultados de la valoración psicoafectiva.
• Resultados de la valoración social y del cuidador.
• Resultados de la valoración nutricional (opcional).
• Resultados de la valoración de la calidad de vida (opcional).
Y a resultas del IVI, todos los profesionales implicados en la valoración del PPP debieran
elaborar obligatoriamente una propuesta global de su Plan Terapéutico Integral (PTI) basándose,
por supuesto, en guías de práctica clínica y protocolos de actuación específicos para cada uno
424
Procesos médicos
de sus problemas; y sin olvidar uno de los aspectos más importantes en este tipo de paciente
como es la prevención de la dependencia, sobre la cual existen amplios consensos basados en la
evidencia18. El PTI debiera incluir al menos las siguientes secciones o epígrafes:
PROPUESTA DE PLAN TERAPÉUTICO INTEGRAL (PTI) II

• Fecha de la ultima actualización de cada sección o epígrafe.
• MAP o MRH responsable de la última actualización (nombre, apellidos, teléfono de
contacto) de cada sección o epígrafe.
• MRH asignado (nombre, apellidos, teléfono de contacto) en cada momento.
• Filiación del paciente (nombre, apellidos, dirección, teléfono, edad, sexo).
• Medicación activa detallada (forma farmacéutica, dosis unitaria, periodicidad).
• Medicación no recomendada.
• Intervenciones para garantizar el cumplimiento terapéutico y minimizar las reacciones
adversas medicamentosas.
• Plan de cuidados propuesto por enfermería en los diferentes dominios (promoción de la
salud, nutrición, eliminación, actividad/reposo, percepción/cognición, autopercepción, rol/
relaciones, sexualidad, afrontamiento/tolerancia al estrés, principios vitales, seguridad/
protección, confort, crecimiento/desarrollo).
• Programa de actuación propuesto por el fisioterapeuta.
• Intervenciones propuestas por el trabajador social.
Finalmente se debiera determinar el Mejor Lugar Terapéutico (MLT) para el PPP en cada
momento15, entendido como aquel en el que, sin menoscabo de la eficacia y de la seguridad,
las enfermedades del PPP puedan ser tratadas lo más rápidamente posible, con la mayor
confortabilidad viable y a unos costes asumibles por la sociedad. Para ello es imprescindible
que todos los profesionales conozcan en profundidad los criterios para atender al PPP en cada
uno de los dispositivos sanitarios (de Atención Primaria o de Atención Especializada) y/o en los
establecimientos sociosanitarios del entorno.
Por supuesto, tanto el IVI como el PTI y el MLT irán variando a medida que las circunstancias de la
historia natural del PPP así lo demanden, hasta que llegue un momento en el que el deterioro clínico
y funcional del PPP lo convierta en un paciente terminal. En tal sentido algunas escalas nos dan la
posibilidad de hacer una valoración pronóstica sobre el declive funcional del PPP en el momento de
ingresar en el hospital por una enfermedad aguda19; mientras que otras, como el índice PROFUND
(pendiente de publicación por parte del grupo de trabajo de paciente pluripatológico y edad avanzada
de la Sociedad Española de Medicina Interna - SEMI), nos deberían permitir predecir en cualquier
momento el pronóstico funcional y la mortalidad a un año vista. Esto nos debería ayudar, junto a otras
herramientas20, a definir con mayor precisión la situación terminal de los pacientes con enfermedades
crónicas (en este sentido, el mismo grupo de la SEMI está desarrollando en esto momentos un estudio
al respecto en España centrado específicamente en los PPP).
425
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427
H II
a
Capítulo 3
D
Coordinación:
Aguilera Zubizarreta, Ana.
Autores:
Aguilera Zubizarreta, Ana / Escalada Sarabia, Carmen / Lama Rincón, José Mª de la.
García Secada, Luis A. / Pi-Figueras Valls, María / Belloch Miralles, Vanessa.
ÍNDICE
2. TIPOS DE DELIRIUM 434
3. FACTORES PRECIPITANTES 434
4. CLÍNICA DEL DELIRIUM 436
5. DIAGNÓSTICO DEL DELIRIUM 436
6. CRITERIOS DE INGRESO EN HaD 438
7. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 439
8. PROCEDENCIA DEL PACIENTE 439
9. TRATAMIENTO SINDRÓMICO DEL DELIRIUM 440
10. CRONOGRAMA DE VISITAS 442
11. CRITERIOS DE REINGRESO EN EL HOSPITAL 442
12. CRITERIOS DE ALTA 442
13. PREVENCIÓN 443
14. PRONÓSTICO 443
BIBLIOGRAFÍA 444
ANEXO 445
1. INTRODUCCIÓN
Sinónimos: síndrome cerebral agudo, delirium, encefalopatía toxico- metabólica.
El delirium es un cuadro agudo, fluctuante y reversible caracterizado por una alteración del
nivel de conciencia con dificultad para discriminar e interpretar adecuadamente los estímulos
sensoriales. Suele comenzar con desorientación temporo-espacial, aumento o descenso de la
II
actividad psicomotriz (somnolencia o agitación) y alteración en el ciclo vigilia-sueño.
La instauración es aguda (horas, días). Es un cuadro reversible, con una duración de hasta
tres meses. Podríamos considerarlo como un “fallo cerebral agudo”. Es importante recordar que
los pacientes “no se demencian bruscamente”.
El Síndrome Confusional Agudo (SCA) es un problema frecuente en los hospitales. Entre un
10-15% de ancianos lo presentan en el momento del ingreso en un hospital; entre un 5-30% lo
desarrollarán durante el ingreso y es una complicación postoperatoria relativamente frecuente
(10-60%): 10% cirugía general; 30% cirugía cardiaca y hasta en un 50% de los pacientes con
fractura de fémur.
La prevalencia de delirium es variable en función del ambiente asistencial estudiado, así en el
caso de un paciente anciano con demencia es del 39% y sin demencia del 12%, mientras que en el
anciano que vive en la comunidad es del 1% y puede llegar hasta un 58% entre los ancianos que
viven en residencias.
Existe la percepción de que, en general, el domicilio es un lugar “protector” para el paciente
anciano, asociado a un menor riesgo de que se presente esta complicación. No hay un gran
número de estudios adecuadamente diseñados que se centren en este problema. Por ejemplo, en
un trabajo publicado por Isaia et al, los autores analizaron a 144 pacientes mayores de 75 años
y observaron una menor tasa de delirio asociada al tratamiento domiciliario (4,7%) comparado
con el de los pacientes ingresados en hospital (16,6%). Además, en los pacientes ingresados en
hospital, el delirio debutó antes y tuvo mayor duración que en el otro grupo.
La aparición de síndrome confusional agudo conlleva un deterioro funcional, pérdida de
autonomía y aumenta el riesgo de institucionalización y el de muerte.
En cuanto a la causa, es a menudo multifactorial, de forma similar a otros síndromes
geriátricos (por ejemplo: incontinencia, caídas, úlceras por presión). La importancia del modelo
multifactorial reside en que tratando únicamente un factor aislado, no es suficiente para resolver
el delirium.
El delirium es más frecuente en pacientes susceptibles sobre los que actúa un factor
desencadenante. La susceptibilidad viene condicionada por la reserva neuronal previa del
paciente, los factores predisponentes que condicionan mayor susceptibilidad y los factores
desencadenantes. Todos ellos vienen descritos en la tabla 1. Cuanto mayor sea la vulnerabilidad
del paciente menos grave puede ser el desencadenante del síndrome confusional agudo. Por
ejemplo, en un anciano con una demencia severa, una infección de orina puede desencadenar un
síndrome confusional agudo, mientras que en una persona sana habría que sospechar un evento
más grave (meningitis, TCE…)
433
Tabla 1. Factores predisponentes y precipitantes del Síndrome Confusional agudo
Factores precipitantes desencadenantes Factores predisponentes

(paciente vulnerable)
Cirugía Mayor Demencia severa
Estancia en UCI Enfermedad de base grave
Descompensaciones cardiorespiratorias Deshidratación
Infección aguda Deterioro sensorial
Descompensaciones metabólicas Depresión Mayor
Fármacos psicotrópicos Antecedentes de delirium previo
Deshidratación Deterioro de la capacidad funcional previa
Deprivación del sueño (Inmovilidad)
Anemia Comorbilidad
Traumatismos y caídas Insuficiencia Renal Crónica
Dolor intenso Enf. Vascular previa
Cambios de entorno Antecedente de delirium
Cirugía menor Antecedentes de caídas
Retención urinaria Tratamiento con psicofármacos de base
Estreñimiento Varón
Malnutrición
2. TIPOS DE DELIRIUM
- Hiperactivo 15-25% (agitación, ideas delirantes manifiestas, alucinaciones, hipervigilia, etc.).
El de mejor pronóstico. Se asocia con mayor frecuencia a fármacos (intoxicación o abstinencia,
fármacos anticolinérgicos).
- Hipoactivo 20-25% (inactividad, apatía, ideas de muerte, humor triste, letargia, se confunde
con depresión). Tiene peor pronóstico. Además suele pasar desapercibido y por lo tanto es
infradiagnosticado. Se asocia con más frecuencia a alteraciones metabólicas.
- Mixto 35-50.
- Inclasificable 15%.
Es fundamental saber reconocer a los pacientes más vulnerables, sobre todo con la intención
de prevenir el síndrome confusional agudo. La demencia es el factor de riesgo más frecuente: el
25-50% de los pacientes tienen una demencia de base y el desarrollo de síndrome confusional
agudo incrementa el riesgo de desarrollar demencia de 2 a 5 veces en los meses posteriores.
3. FACTORES PRECIPITANTES
Dentro de los factores predisponentes recogidos en la tabla 1, cabe destacar por su mayor
importancia los fármacos, las alteraciones endocrino-metabólicas y las enfermedades neurológicas.
3.1 Fármacos y delirium.

El delirium es una de las formas de toxicidad por medicamentos, más frecuentes en ancianos.
El 40% de los síndromes confusionales agudos tienen relación con algún fármaco, de hecho es la
causa de delirium evitable y reversible más frecuente. Los más frecuentes se pueden observar en
las tablas 2 y 3.
434
Procesos médicos
Tablas 2 y 3. Fármacos relacionados con el SCA
PSICOFÁRMACOS FÁRMACOS CARDIOVASCULARES:

Hipnótico/sedantes: Benzodiacepinas (diazepam, Antiarrítmicos (procainamida, quinidina)
flurazepam...) Betabloquentes
Barbitúricos Digoxina
II
Metildopa
Narcóticos: Meperidina (Dolantina) Algunos IECAs
Diuréticos
Anticolinérgicos: OTROS FÁRMACOS
Antihistamínicos (difenhidramina) AINES
Antiparkinsonianos (L-Dopa) Corticoides
Antiespasmódicos (Escopolamina) Opioides
Neurolépticos (Haloperidol, Antibióticos: quinolonas, cefalosporinas, aciclovir,
clorpromacina, tioridacina) macrólidos…
Antidepresivos tricíclicos Litio
(amitriptilina, imipramina) Fármacos sin receta
Atropina G-INTESTINAL
Antieméticos, antiespasmódicos, loperamida
Antihistamínicos H2 (Ranitidina, cimetidina, Famotidina)
El empeoramiento de un delirium inducido por fármacos, puede confundirse con la evolución

natural fluctuante del síndrome confusional. La confusión puede acompañarse de ansiedad y
agitación. En estos casos el médico puede prescribir ansiolíticos y sedantes que empeoran aún
más el SCA y ante la falta de respuesta, el médico podría incluso aumentar las dosis y empeorar
el cuadro clínico.
El Delirium está directamente relacionado con el nº total de fármacos:
w >3 fármacos-riesgo x 4.
w 4-5 fármacos-riesgo x 9,3.
w >5 fármacos-riesgo x 13.
La abstinencia a determinados fármacos o drogas de abuso también puede producir SCA
(benzodiacepinas, barbitúricos, alcohol). La intoxicación por cocaína, anfetaminas, heroína, estas
últimas son menos frecuentes en el anciano, pero si es frecuente que en el paciente que acude
a urgencias por otra causa o en planta de hospitalización no se le administren los hipnóticos
o antidepresivos que estaba tomando en casa y presente un síndrome confusional agudo
secundario.
3.2 Alteraciones endocrino-metabólicas.

- Acidosis respiratoria o metabólica.
- Alteraciones de la función renal (encefalopatía urémica).
- Alteraciones en la función hepática (encefalopatía hepática).
- Hiper o hipoglucemias.
- Hipoxia, hipercapnia.
435
- Deshidratación.
- Alteraciones iónicas; hipo o hipernatremía; del Ca; Mg; P…
- Alteraciones endocrinológicas (tiroideas, paratiroideas, panhipopituitarismo).
- Déficit vitamínicos; ácido fólico; nicotínico; tiamina.
3.3 Alteraciones neurológicas.

- Enfermedad cerebro vascular aguda: ictus isquémico; hemorrágico; hemorragia
subaracnoidea; hematoma subdural agudo o crónico.
- Epilepsia.
- Migraña.
- Tumor cerebral.
- Encefalitis límbica.
- Traumatismo craneoencefálico.
- Síndrome neuroléptico maligno.
4. CLÍNICA DEL DELIRIUM

- Alteración del nivel de conciencia y de la atención fluctuantes (paciente distraible).
- Trastornos en la esfera cognitiva (memoria, lenguaje, orientación).
- Alteraciones perceptivas (alucinaciones especialmente visuales y vespertinas, ilusiones,
falsos reconocimientos).
- Alteraciones emocionales (ansiedad, depresión, euforia, irritabilidad, miedo, labilidad
emocional, ideas paranoides).
- Agitación psicomotriz, alteración del ritmo vigilia-sueño, irritabilidad, ansiedad, labilidad
emocional, hipersensibilidad a la luz y sonidos.
- Signos y síntomas somáticos: incontinencia, trastorno de la marcha, temblor, taquicardia,
hipertensión, sudoración, afasia.
El delirium puede durar de horas a meses, fluctúa a lo largo del día y puede manifestarse
o empeorar al anochecer, sobretodo en los pacientes hospitalizados: Síndrome del anochecer
“sundowning”.
5. DIAGNÓSTICO DE DELIRIUM
El diagnóstico del síndrome confusional agudo consta de dos fases: reconocer el síndrome
clínico y posteriormente realizar el diagnóstico etiológico.
Para identificar el síndrome confusional agudo, es útil apoyarse en escalas diagnosticas como
puede ser la CAM (Confussional Assesment Method) o en los criterios diagnósticos DSM IV (ver
tablas 4 y 5).
436
Procesos médicos
Tablas 4 y 5. Herramientas para el diagnóstico del SCA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CAM (Confussional Assesmment Method);

DE DELIRIUM (DSM IV) CRITERIOS DIAGNÓSTICOS;
I. Alteración del nivel de conciencia. Disminución I. Comienzo agudo y curso fluctuante.
de la atención, menor claridad en la percepción II. Desatención ¿Existe dificultad para concentrarse,
del entorno. se distrae fácilmente? II
II. Deterioro cognitivo (Déficit de memoria, III. Pensamiento desorganizado ¿Existe conversación
desorientación, trastorno del lenguaje) o vaga, incoherente, ilógica, cambios de ideas no
del trastorno perceptivo (delirios visuales, justificados de un tema a otro?
alucinaciones). IV. Nivel de conciencia disminuido; normal, alerta,
III. Inicio rápido (horas o días) y curso fluctuante a lo vacilante, adormecido...
largo del día.
IV. Evidencia por la historia, exploración o pruebas
complementarias de que es secundario a una Para establecer un diagnóstico es necesario que se
causa orgánica (problema médico, intoxicación, cumplan los criterios 1 y 2, y al menos uno de los
abstinencia). criterios 3 y 4.
El síndrome confusional agudo es una urgencia médica y es importante el diagnóstico precoz

para prevenir complicaciones.
5.1 Identificar pacientes de riesgo.

Gracias a la historia clínica sabremos detectar si el paciente es o no vulnerable, dado que
la etiología del cuadro confusional agudo será muy diferente en ambos casos. En un paciente
con una demencia severa un proceso aparentemente banal puede producir delirium con mucha
clínica, y en un anciano sano tendríamos que buscar causas más complejas.
5.2 Averiguar antecedentes de enfermedades sistémicas, neurológicas, psiquiátricas

previas.
Conocer situación cognitiva previa.
5.3 Hacer un diagnóstico diferencial con otras enfermedades que pueden producir
alteraciones cognitivas.
En la tabla 6 se pueden observar las principales diferencias con la demencia y la depresión.
Tabla 6. Diagnóstico diferencial
Delirium Demencia Depresión Psicosis aguda
Inicio Agudo Insidioso Variable Agudo
Orientación Alterada Alterada Conservada Conservada
Memoria Alterada Alterada Conservada Conservada
Atención Alterada Variable Alterada Variable
Alucinaciones Frecuentes Infrecuentes Raras Frecuentes, auditivas y más complejas
Duración Corta Crónica Variable Corta
Curso Fluctuante Progresivo Variable
437
5.4. Identificar el proceso subyacente
Historia clínica: interrogatorio sobre hechos que preceden al SCA (fiebre reciente, deterioro
orgánico reciente, lista de fármacos, alcohol o drogas, Síndrome depresivo reciente...)
Exploración física: disnea en un EPOC, ictericia en insuficiencia hepática, estigmas de
insuficiencia renal, labios color cereza en la intoxicación por CO, olor a alcohol, fetor hepático,
urémico, cetosis…
Es importante no olvidar que en los ancianos la presentación de las enfermedades es atípica:
El síndrome de abstinencia a drogas o fármacos puede parecer un delirium por el estimulo
del sistema nervioso autónomo, pero no es lo más frecuente en ancianos ya que tienen un déficit
de la respuesta autonómica.
La toxicidad por anticolinérgicos puede causar SCA sin otros signos de toxicidad atropínica
(midriasis, fiebre, taquicardia.)
La sepsis puede cursar sin fiebre clara ni síntomas localizados. Puede estar afebril aunque
tenga una infección, una neumonía puede cursar con radiología normal y un proceso abdominal
sin peritonismo.
Exploración neurológica; estado mental de rutina, sobre todo nivel de conciencia, pérdida de
atención, desorientación, alucinaciones visuales, focalidad neurológica, alteraciones del sueño.
Revisión de la lista de fármacos; tanto habituales como los que se han introducido más
recientemente, intentando establecer un orden cronológico con la aparición de los síntomas,
recordar que es una de las causas más frecuentes, incluso sin una relación cronológica clara.
Exploraciones complementarias en función de sospecha clínica:
De primera línea:
- Analítica; hemograma, bioquímica con glucosa, creatinina, urea e iones, pruebas de función
hepática, enzimas cardiacos; hormonas tirioideas, coagulación; gasometría, ácido fólico, B12.
- ECG.
- Rx de torax.
- TAC craneal.
De segunda línea (según sospecha):
- RNM, punción lumbar, tóxicos en sangre y orina, niveles de fármacos, serología de sífilis
o VIH, porfirinas en orina…
6. CRITERIOS DE INGRESO EN HaD
6.1 Criterios generales de inclusión en HaD.

- Pacientes con SCA que precisen cuidados hospitalarios, siempre y cuando su situación
clínica no implique la necesidad de cuidados intensivos de forma inmediata.
- Pacientes con domicilio en el área de cobertura de la HaD.
438
Procesos médicos
- Existencia de un cuidador principal adecuado en domicilio, que se comprometa a colaborar
en el cumplimiento del tratamiento y solicitar ayuda en caso de complicación. Es importante
tener en cuenta que son pacientes de muy difícil manejo, por la agitación, somnolencia, deterioro
funcional secundario.
- Aceptación voluntaria del paciente si es posible o de su cuidador principal. II
6.2 Criterios clínicos.
Dado que el SCA puede tener múltiples causas, la necesidad de ingreso vendrá definida por
esta y el tratamiento especifico que sea necesario.
Ya que uno de los principales factores de riesgo de delirium es el ingreso hospitalario, entre
otras cosas, por sacar al anciano de su entorno, es lógico pensar que la evolución del mismo será
mejor si se mantiene al paciente en su domicilio, actuando sobre las medidas de entorno que sea
posible.
De una manera general los criterios de ingreso del paciente con HaD son:
- Incapacidad para la hidratación y/o tratamientos por VO.
- Enfermedad severa con deterioro del estado general, fiebre alta...
- Clínica de agitación de difícil manejo.
- Patología de base que pueda complicar la evolución y respuesta al tratamiento.
- Necesidad de exploraciones complementarias para completar el estudio que requieran el
ingreso hospitalario.
7. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
- Negativa del paciente o de sus familiares.
- Inestabilidad hemodinámica o que la enfermedad causal del SCA sea pueda inestabilizar al
paciente de una manera más o menos aguda; hemorragía subaracnoidea, Ictus etc...
- Ausencia de diagnóstico o sospecha etiológica.
8. PROCEDENCIA DEL PACIENTE

Puede ser tanto de urgencias como de la planta de hospitalización, de hecho puede que la
necesidad del traslado a domicilio venga dada por la mala evolución del SCA en el hospital.
Antes del traslado al hospital tienen que estar realizadas las exploraciones complementarias
que sean suficientes para orientar la causa, ya que como ya hemos visto la causa puede ser desde
una infección de orina a una hemorragia subaracnoidea, hay que recordar que la gravedad de la
causa suele ser inversamente proporcional al estado cognitivo previo del enfermo.
439
9. TRATAMIENTO SINDRÓMICO DEL DELIRIUM
9.1 Cuidados generales (enfermería).

- Asegurar hidratación, alimentación, prevenir riesgos de la immovilidad, etc...
- Optimizar la comunicación con el paciente (llamarle por su nombre, informar de lo que se le
va a hacer, decirle que día es…)
- Evitar actitudes agresivas (pueden aumentar la agitación).
- Mejorar déficits sensoriales (gafas o audífono, papel y lápiz).
9.2 Evitar o tratar las causas precipitantes.

- Corregir los trastornos electrolíticos.
- Tratamiento de las infecciones y de la fiebre.
- Evitar los fármacos que hayan desencadenado el cuadro, en el caso de que coexistan varios
ir haciendo una retirada paulatina de los mismos.
- Tratar la retención de orina.
- Tratar el dolor.
- Evitar el uso de sedantes e hipnóticos.
9.3 Controlar la alteración del comportamiento.

A) Medidas del entorno:
- Presencia de familiares o cuidadores habituales (mejora la orientación del paciente y le
tranquiliza). Evitar un número excesivo de personas.
- Habitación con iluminación adecuada, ambiente tranquilo, temperatura 21-24º.
- Evitar cambios innecesarios de habitación o de lugar.
- Pequeña iluminación nocturna para evitar la oscuridad absoluta.
- Evitar estímulos violentos (ruidos intensos, luz excesiva…)
- Objetos familiares en la habitación (fotografías...)
- Referencias que le ayuden a orientarse y a contactar con la realidad (calendario, reloj,
revistas, radio, TV…)
- No forzar la ingesta si el paciente no está despierto ya que podemos favorecer una
broncoaspiración.
- No colocar dos pacientes delirantes juntos.
B) Medidas farmacológicas:
Evitar uso indiscriminado de sedantes y psicotrópicos, a veces es necesario establecer un
periodo de “lavado farmacológico” con la intención de romper el círculo (agitación - fármaco -
confusión…) y esperar si mejora con la retirada progresiva de fármacos. En el caso de no poder
440
Procesos médicos
retirar el fármaco, reducir la dosis o sustituir por una alternativa menos tóxica. Recordar que
existe el riesgo de la agitación paradójica o la perpetuación del delirio.
Por tanto la utilización de fármacos para controlar la agitación y la conducta en el delirium
debe reservarse cuando interfiere en un proceso médico (intubación, vías centrales) o si es
estrictamente necesario. II
Es decir, cuando exista agitación y angustia importantes que ponen en peligro la seguridad
del paciente o de su entorno y siempre que el nivel de conciencia no esté deprimido. La finalidad
no es sedar al enfermo si no disminuir la clínica teniendo al paciente lo más despierto posible
(evitando así complicaciones como aspiraciones, apnea, inmovilidad).
Tabla 7. Tratamiento
Vía Dosis Indicación Efectos secundarios Contraindicado
Neurolépticos típicos
Haloperidol IM o SC 1 amp. (0,5 mg) Primera elección; Extrapiramidales Enf. Parkinson
EV 1 amp (0,5 mg) Especialmente si agitación Sedación

importante y necesidad de
respuesta rápida
VO 1-1,5 mg Hipotensión ortostática
(10-15 gotas)/ 8
horas Anticolinérgicos
Sd. neuroléptico maligno
La vía EV; Alarga QT, Torsade

de pointes
Baja potencia; Mayor sedación, mayor Intentar evitar en
Clorpromazina, efecto extrapiramidal, el anciano
levomepromazina, anticolinérgico,cardiovascular,
hipotensión
Neurolépticos atípicos
Risperidona VO 0.5-1 mg Mantenimiento Menos efectos exatrapiramidales. Enf. Parkinson
No vía parenteral; más lento pero
más seguro que los típicos
Pacientes con demencia
previa
Olanzapina VO 2,5 mg/día Menos efectos extrapiramidales.
Aumento de peso
BENZODIACEPINAS: VO 0,5-2 mg / 8 h SOLO cuando se sospeche la Cuidado con el Midazolam Pueden empeorar
Lorazepam (vida media: 10- abstinencia a BZD o alcohol. porque puede producir agitación confusión o
15 h) paradójica. disminuir el nivel
de conciencia
También asociadas al
haloperidol en delirium
refractario.
TRAZODONA VO 100-150 mg día en 3 Es un antidepresivo con
tomas o en una sola efecto sedante
nocturna
QUETIAPINA VO Iniciar con dosis En SCA que no responde y
de 25 mg cada 24 en pacientes con enfermedad
horas e intentar de Parkinson (que no pueden
reducir la dosis de recibir neurolépticos)
mantenimiento
441
Vía Dosis Indicación Efectos secundarios Contraindicado
CLOMETIAZOL VO 384-576 mg/día VO, Delirium por abstinencia

2-3 caps/día de alcohol o cuando
están contraindicados los
neurolépticos
9.4 Duración del tratamiento

Siempre daremos la mínima dosis el mínimo tiempo posible.
El tratamiento sintomático ha de durar mientras dure el delirio sobre todo si hay agitación,
se puede iniciar el tratamiento con un fármaco más rápido y dejar de mantenimiento uno menos
tóxico; por ejemplo iniciar con haloperidol (0,5-1mg) en gotas de rescate y risperidona e ir bajando
el primero, una vez controlado el cuadro se puede retirar paulatinamente la risperidona.
Normalmente si está asociado a un factor etiológico claro en un paciente con un nivel cognitivo
adecuado previamente, suele desaparecer cuando se trata la causa aunque puede persistir hasta
tres meses después.
10. CRONOGRAMA DE VISITAS

No va a depender tanto del SCA como de la causa, por ejemplo en el contexto del postoperatorio
de una fractura de cadera, seguirá el protocolo correspondiente.
Es importante valorar al paciente cuando se introducen cambios en la medicación, tanto para
evaluar la respuesta como para prevenir efectos secundarios.
11. CRITERIOS DE REINGRESO EN EL HOSPITAL

- Inestabilidad hemodinámica.
- Mal control de síntomas, cuando la agitación, desorientación o agresividad no ceden y esto
hace imposible la atención en el domicilio.
12. CRITERIOS DE ALTA

El momento del alta no vendrá determinado tanto por el cuadro confusional, si no por la
causa que lo determine, ya que el SCA puede tardar meses en resolverse aunque la causa que lo
ha desencadenado este solucionada.
Cuando estén los síntomas controlados se puede dar de alta contactando con el médico de
atención primaria.
Si una vez solucionada la causa los síntomas siguen siendo muy llamativos y difíciles de
controlar en el domicilio (agitación psicomotriz, agresividad…) se puede remitir al paciente a un
centro con camas de media estancia.
442
Procesos médicos
13. PREVENCIÓN
La prevención primaria es la estrategia más efectiva para disminuir el delirium y sus
complicaciones.
Estas estrategias preventivas deben dirigirse a los factores de riesgo del delirium (tanto
factores precipitantes como predisponentes).
II
Además, habrá que tener especialmente en cuenta:
- Evitar cambios repetidos de entorno.
- Disponer de iluminación adecuada.
- Fomentar la comunicación con el enfermo, especialmente en relación con su ubicación.
- Facilitar información de las maniobras que se realizan, tanto las simples y habituales como
la higiene y los cambios posturales, como las diagnósticas y terapéuticas.
- Informarle periódicamente de los planes de cuidados
- Vigilar y evitar las situaciones de riesgo. Las caídas o lesiones por confusión no son raras;
pueden echar a correr por un peligro imaginario, o las alucinaciones, arrancarse las sondas,
tubos, etc..., no es excepcional.
A veces es necesario contención mecánica para protegerle. Entonces vigilar cada 1–2 horas si está
sujeto. El riesgo de suicidio en estos pacientes es muy alto, aparte de su confusión y mal control de los
impulsos, no calculan los peligros de las situaciones. Las restricciones físicas deben emplearse sólo en
casos extremos porque provocan más miedo y agitación, intentándo retirarlas lo antes posible.
- Corregir defectos sensoriales, gafas, audífonos, etc.
- Intentar que se cumpla el ciclo sueño/vigilia, promoviendo actividades y/o ejercicios que
estimulen al paciente y a su vez mantengan la capacidad de realizar las actividades de la vida
diaria.
14. PRONÓSTICO
La aparición de delirium conlleva una alta mortalidad, aumenta la estancia hospitalaria, la
aparición de dependencia, de deterioro cognitivo y institucionalización.
Normalmente desaparece la clínica paulatinamente tras la retirada del estimulo, pero puede
durar hasta 3 meses.
443
BIBLIOGRAFÍA
1. Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006;354(11):1157-65.

2. Agostini J, Inouye S. Delirium. Chapter 117. En: Hazzard W. Principles of Geriatric Medicine
and Gerontology. 5th. EEUU. The McGraw-Hill Companies. 2003.
3. Isaia G, Astengo MA, Tibaldi V, Zanocchi M, Bardelli B, Obialero R, Tizzani A, Bo M, Moiraghi
C, Molaschi M, Ricauda NA. Delirium in elderly home-treated patients: a prospective study
with 6-month follow-up. Age (Dordr). 2009;31(2):109-17.
4. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA. A Multicomponent intervention to prevent delirium
in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999;340:669-76.
5. Tabet N, Howard R. Non-pharmacological interventions in the prevention of delirium. Age
Ageing. 2009;38(4):374-9.
444
Procesos médicos
ANEXO 1
Intervención sobre los factores de riesgo y precipitantes de delirium en el anciano
FACTOR DE RIESGO INTERVENCIÓN

II
Comunicación, Orientar al paciente, horas, calendarios, relojes.
Deterioro cognitivo
Actividades terapéuticas de orientación
Movilización precoz, si no es posible; ejercicios en la cama
Inmovilización
Minimizar las estrategias inmovilizantes (barreras, sujeciones; sondajes)
Restringir en la medida de lo posible los sedantes-hipnóticos, nárcoticos,
Psicofármacos anticolinérgicos...
Tratamiento no farmacológico del estrés y de la ansiedad
Reducir los ruidos
Deprivación de sueño Pautar la medicación nocturna, los procedimientos y los tratamientos
intentando respetar las horas de sueño
Proveer de ayudas (gafas, lupa, iluminación)
Alteración visual
Proveer de equipo adaptado a la visión (letras grandes, teléfonos adaptados..)
Provisión de audífonos
Alteración auditiva
Métodos de comunicación adecuados
Deshidratación Diagnóstico precoz y reposición de volumen
revención de delirium en pacientes susceptibles; Adaptado y traducido de; Hazzard´s: Principles of Geriatric
P
Medicine: Delirium: Inouye SK et al (2006).
FACTORES PRECIPITANTES INTERVENCIÓN

Hipoxia Oxigeno; ajustar TA sistólica; trasfusión de hematíes si precisa
Alteración del balance Tratar la sobrecarga de volumen o la deshidratación; restaurar Na, K+;
hidroelectrolítico glucosa
Analgesia correcta, si dolor resistente; dosis bajas de morfina y rescates de
Dolor
oxycodona (por ejemplo)
Evitar o minimizar benzodiacepinas, anticolinérgicos y antihistamínicos
Psicofármacos
Evitar interacciones y redundancias
Alteraciones intestinales y
Tratamiento del estreñimiento; detectar incontinencia y retención de orina
urinarias
Desnutrición Proveer de dentadura, ayudas; suplementos o nutrición enteral
Inmovilización Movilización precoz; fisioterapia
Complicaciones Monitorizar y tratar; isquémica miocárdica; arritmias; neumonía; embolia
postoperatorias pulmonar, infección de orina
Deprivación sensorial Gafas y audífonos; reloj, calendario, radio, luz suave
Tratamiento de la agitación Diagnóstico precoz, presencia de familiares, medicación si inevitable
I ntervención sobre los factores precipitantes: Adaptado y traducido de; Hazzard´s: Principles of Geriatric
Medicine: Delirium: Inouye SK et al (2006).
445
H II
a
Capítulo 4
D
Coordinación:
Escalada Sarabia, Carmen.
Autores:
Escalada Sarabia, Carmen / Álvarez Álvarez, Belén.
Cueto Felgueroso, José Mª / Bahamontes Mulió, Amparo / Goinetxe del Río, Muskilda.
ÍNDICE
2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN 451
4. PROCEDENCIA DEL PACIENTE Y PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS AL INGRESO 453
5. TRATAMIENTO ACTUALIZADO BASADO EN LA EVIDENCIA 453
6. FÁRMACOS 454
7. EDUCACIÓN SANITARIA. HÁBITOS Y ESTILOS DE VIDA 458
8. CRONOGRAMA DE VISITAS MÉDICO/ENFERMERA 462
BIBLIOGRAFÍA 463
1. INTRODUCCIÓN
La Insuficiencia Cardiaca (IC) es una patología que supone un importante problema de
salud publica en nuestro país, tanto por su elevada morbimortalidad como por el alto coste
sanitario que provoca, siendo este 1,8-3,1% del presupuesto sanitario público.
La IC tiene una alta incidencia y prevalencia; en España ronda 7-8% de prevalencia. Cerca del
II
1% de la población mayor de 40 años presenta IC. La prevalencia de esta enfermedad se dobla
con cada década de edad y se sitúa alrededor del 10% en los mayores de 70 años.
Por otro lado, es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años y supone el 5% de
todas las hospitalizaciones. En España, la IC genera cerca de 100.000 hospitalizaciones por año.
La IC es un trastorno progresivo y letal a pesar de un tratamiento adecuado. La supervivencia
es de alrededor del 50% a los 5 años del diagnóstico. Es la tercera causa de muerte cardiovascular
en España por detrás de la cardiopatía isquémica y del accidente cerebrovascular. Sin embargo,
la mejora en el pronóstico y supervivencia de estos pacientes, gracias a la disponibilidad de
tratamientos más efectivos, ha hecho que pase de ser una enfermedad maligna a una enfermedad
crónica. La tasa de mortalidad ha descendido progresivamente en las ultimas décadas, aunque el
número total de defunciones ha aumentado debido al incremento del tamaño de la población y
a su envejecimiento progresivo.
En las ultimas décadas, la prevalencia y las hospitalizaciones por IC han aumentado de
manera considerable en los países desarrollados. Se espera que su frecuencia siga aumentando
en los próximos años así como su morbilidad, dado que no ha habido descensos apreciables en
su incidencia. En este aumento también influye la existencia de factores como el envejecimiento
de la población, una mayor supervivencia tras el IAM- que es la causa más frecuente de IC-, un
tratamiento de la HTA que sigue siendo insuficiente y una mejora en el pronostico de pacientes
con IC establecida.
Esto datos epidemiológicos muestran el problema de salud publico que plantea la IC; así
pues, es crucial poner en marcha estrategias eficaces para hacer frente a este problema. En este
sentido, ocupa un lugar principal la necesidad de disponer de servicios de asistencia óptimos que
atiendan esta población de pacientes.
La IC es el prototipo de patología crónica con frecuentes desestabilizaciones que precisa un
manejo coordinado o compartido entre los profesionales de la salud implicados en su prevención,
diagnóstico y tratamiento intra/extrahospitalario Entre las nuevas formulas asistenciales, la HaD
es una buena alternativa para estos pacientes, con una reducción del gasto sanitario, con un
alto grado de satisfacción y aceptación por el paciente y su familia, y una buena opción para
realizar educación sanitaria en una enfermedad donde modificaciones y cambios en los hábitos
y estilos de vida, suponen una mejora en la calidad de vida y una disminución en el numero de
descompensaciones e ingresos hospitalarios.
2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
a) Criterios generales de ingreso en una Unidad de Hospitalización Domiciliaria:
- Aceptación por parte del paciente y allegados.
- Lugar de residencia del paciente en área de cobertura de la Unidad.
451
- Domicilio que reúna las condiciones mínimas.
- Existencia de un cuidador principal que pueda responsabilizarse de las siguientes tareas:
- Cuidado personal del paciente.
- Cumplimiento de tratamiento, así como ser parte activa en suministrar dicho
tratamiento.
- Contactar con la Unidad siempre que sea necesario.
b) Criterios específicos:
- Paciente con IC descompensada en clase funcional II/IV (NYHA) con factores de
comorbilidad asociados: broncopatía crónica, diabetes mellitus, síndrome febril, proceso
infeccioso, alteración iónica o de la función renal que precise control analítico seriado.
- Paciente con IC descompensada en clase funcional III/IV (NYHA).
- Paciente con IC descompensada en clase funcional IV/IV (NYHA) sin opción de
tratamiento etiológico corrector.
- Paciente con IC grave en situación terminal con el fin de hacer de unidad puente entre
el hospital y Atención Primaria, ESAD (Equipos de Soporte de Atención Primaria) y/o
Unidad de Cuidados Paliativos.
a) Criterios generales:
- Pacientes que no cumplen alguno de los criterios generales de ingreso en una UHD.
- Pacientes que aún cumpliendo los criterios generales van a permanecer solos en el
domicilio en un periodo del día de forma diaria.
b) Criterios específicos:
- Primer episodio de descompensación cardiaca.
- Pacientes con un deterioro súbito respecto a la situación basal (empeoramiento de < 24 horas
de evolución encontrándose en edema agudo de pulmón (EAP) a su llegada a urgencias).
- Factores de mal pronóstico:
- Signos de inestabilidad hemodinámica.
- FA con respuesta ventricular rápida.
- Taquicardia ventricular o ectopia ventricular compleja.
- BAV segundo grado o completo.
- Fallos del marcapasos.
- Angina inestable o IAM en los últimos 3 meses.
- Ausencia de respuesta al tratamiento médico iniciado en urgencias.
452
Procesos médicos
4. PROCEDENCIA DEL PACIENTE Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SEGÚN
PROCEDENCIA Y DIAGNÓSTICO
A) Atención Primaria.
B) Urgencias.
II
C) Consultas externas.
D) Planta de hospitalización convencional.
E) Hospitalización alternativa:
- Unidades de corta estancia médicas y quirúrgicas.
- Hospital día médico.
- Hospital día quirúrgico.
El paciente ingresado previamente en planta de hospitalización podrá ser trasladado a HaD
en el momento que cumpla los criterios de inclusión/exclusión generales y de IC.
Todo paciente que ingresa en nuestra Unidad debería tener las siguientes pruebas
complementarias:
1. ECG.
2. Rx tórax.
3. Analítica con hemograma, función renal, electrolitos, función hepática, enzimas
cardiacas, análisis de orina.
5. TRATAMIENTO ACTUALIZADO BASADO EN LA EVIDENCIA

Objetivos del tratamiento farmacológico:
A) Mejoría pronóstica:
- Inhividores del Enzima Conversor de la Angiotensina (IECAs)/Antagonistas de los
Receptores de la Angiotensina II (ARA-II).
- Beta-Bloqueantes (B-B).
- Antagonistas de la aldosterona.
B) Mejoría sintomática:
- Diuréticos.
- Digoxina.
453
Grado de IECAs ARA-II Diuréticos B-B Antagonistas Digoxina
disfunción de la
sistólica de VI aldosterona
Disfunción Indicados Intolerancia No indicados Postinfarto No indicados No indicados
de VI a IECAs agudo de salvo FA
asintomática miocardio
IC sintomática Indicados Indicados Indicados Indicados No indicados No indicados
(NYHA II) solos o con signos de salvo FA
asociados a congestión
IECAs pulmonar o
sistémica
IC progresiva Indicados Indicados Indicados, Indicados Indicados Si persisten
(NYHA III-IV) solos o combinaciones síntomas a
asociados a de diuréticos pesar del tto
IECAs
IC terminal Indicados Indicados Indicados, Indicados Indicados Si persisten

(NYHA IV) solos o combinaciones síntomas a
asociados a de diuréticos pesar del tto
IECAs
6. FÁRMACOS
A) IECAs.
Efectos:
a) Mejoría de los síntomas.
b) Influyen en el remodelado cardiaco, lo que mejora la Fracción de Eyección (FE).
c) Inhibe la fibrosis miocárdica lo que disminuye la progresión de la IC.
d) Disminuye la morbi/mortalidad.
e) Disminuye el riesgo de hospitalización por IC.
Dosis: inicio/óptima:
- Enalapril: 2,5/20 mg día.
- Captopril: 2,5-6,25/25-50 mg/8 h.
Iniciar la dosis más baja posible evitando la hipotensión y aumentar gradualmente hasta
conseguir la dosis objetivo o la dosis máxima que el paciente tolere
Su efecto beneficioso sobre la supervivencia no es dosis-dependiente
Contraindicaciones:
a) Creatinina > 3 mg/dl.
b) PA sistólica < 85 mmHg.
c) K> 5,5 mEq/l.
454
Procesos médicos
Reducción/supresión del fármaco:
a) Incremento de la creatinina mas del 50% sobre la basal o > 3 mg/dl (al inicio del tratamiento
con IECAs puede aumentar los niveles de creatinina 10-15%, pero pueden volver a la
normalidad tras varias semanas de tratamiento).
b) Potasemia superior a 5,5 mEq/l.
II
c) Hipotensión: reducir antes las dosis de diurético si no hay síntomas congestivos.
B) Beta-Bloqueantes.
Efectos:
a) Aumenta la supervivencia (mayor si asociados a IECAs).
b) Disminuye el riesgo de muerte súbita.
c) Disminuye el riesgo de hospitalización.
Dosis: inicio/óptima.
- Carvedilol: 3,125 mg/25 mg/ 12 h.
- Bisoprolol: 1,25/10 mg/24 h.
- Metoprolol: 12,5/200 mg/24 h.
- Nevibolol: 1,25/10 mg/24 h.
Comenzar el tratamiento cuando el paciente esté en una situación estable sin signos de
congestión. Iniciar con dosis bajas y aumentar lentamente.
Su efecto beneficioso sobre la supervivencia es dosis dependiente.
Contraindicaciones:
- Asma bronquial.
- EPOC grave.
- PA sistólica < 85 mmHg.
- FC< 60 l.p.m.
- BAV de 2º-3ª grado, enfermedad del seno.
- PR > 0,24 s.
Reducción/supresión:
a) Bradicardia sintomática.
b) Hipotensión sintomática: reducir dosis de diurético si no hay signos de congestión.
c) Hipoperfusión.
Al inicio del tratamiento con beta-bloqueante, puede existir un leve empeoramiento
sintomático en las primeras 4-10 semanas que no es motivo suficiente en muchos casos para la
suspensión del mismo y se puede resolver aumentando la dosis del diurético.
455
En un paciente con reagudización de IC caracterizado por síntomas congestivos, en
tratamiento previo de mantenimiento con B-B, no se debe reducir la dosis sino intensificar la
pauta de diuréticos. La suspensión brusca de B-B (los retiraremos en situación de bajo gasto) se
asocia a un incremento de la morbi/mortalidad por IC.
C) Antagonistas del receptor de la aldosterona.

Efectos:
a) Inhibe la fibrosis vascular y miocárdica.
b) Aumenta la supervivencia en pacientes con disfunción ventricular sistólica en clase
funcional III-IV.
Dosis inicio/óptima:
Espironolactona: 12,5/50 mg día.
Se recomienda su uso en pacientes en cualquier clase funcional con FE< 40% que han tenido
un IAM reciente, cuando hay síntomas de IC o en presencia de Diabetes Mellitus.
También se recomiendan cuando hay síntomas congestivos y mala respuesta a los diuréticos de asa.
Contraindicaciones:
- Creatinina > 2 mg/dl.
- Clcr < 30 ml/min.
- K > 5 mEq/l.
a) Creatinina > 3 mg/dl.
b) k > 5,5 mEq/l.
D. ARA II.
Efectos:
a) Disminuye los fenómenos de fibrosis ventricular izquierda.
b) Disminuyen la mortalidad (igual de eficaces que los IECAs).
c) Asociación IECAs/ARA-II reduce el riesgo de muerte y de hospitalización por IC.
Dosis inicio/óptima:
- Candesartan: 4 mg/16-32 mg día (tiene la evidencia más consistente en beneficio morbi/
mortalidad).
- Valsartan: 20 mg/160-320 mg día.
- Losartan: 12,5/100 mg día.
- Irbesartan: 75 mg/300 mg día.
- Telmisartan: 20 mg/80 mg día.
456
Procesos médicos
Contraindicaciones:
- Las mismas que los IECas.
- No administrar conjuntamente IECAs/ARA-II/Antagonistas del calcio en el anciano (en
clase funcional IV es preferible IECAs+beta-bloqueantes+antagonistas del calcio).
II
Las mismas que los IECAs.
E) Diuréticos.
Efectos:
a) Mejoría sintomática.
b) Disminuyen la disnea y mejoran la tolerancia al ejercicio.
c) No influyen en la mortalidad a largo plazo.
Dosis inicio/optima:
- Clortalidona: 25 mg/día/50-100 mg/día.
- Hidroclorotiazida: 25 mg/día/50-100 mg/día.
- Hidroclorotiazida + amiloride: ½ / 1 comprimido/día.
- Furosemida: 20-40 mg/día/160-200 mg/día.
- Torasemida: 5-10 mg/día/40-80 mg/día.
Tratamiento sintomático cuando existen signos de retención hidrosalina.
Los diuréticos de asa son los de elección en el tratamiento de los síntomas congestivos
asociados a la IC.
No iniciar ni incrementar la dosis de IECAs al mismo tiempo que se intensifica el tratamiento
diurético.
Valorar la retirada transitoria de diurético al introducir IECAs.
A medida que la situación congestiva se resuelva , reduciremos la dosis hasta conseguir la
dosis mínima necesaria para mantener un balance equilibrado.
Útiles en pacientes que empeoran su sintomatología tras iniciar o aumentar el tratamiento
con beta-bloqueante, permitiendo controlar los síntomas sin necesidad de suspender los mismos.
Tratamiento adyuvante cuando persiste sintomatología a pesar de recibir IECA+Beta-
bloqueante.
No útiles en monoterapia para mantener la estabilidad clínica.
Reducción/supresión de dosis:
a) Balance negativo >1000 cc día durante la fase aguda.
b) Elevación de la creatinina > 50% basal.
c) Hipotensión sintomática.
457
F) Digitálicos.
Efectos:
a) Mejora la calidad de vida y la tolerancia al esfuerzo.
b) No aumenta la supervivencia.
c) Disminuye la tasa por hospitalización por IC.
Indicado en pacientes con disfunción sistólica que continúan sintomáticos (CF II-IV) a pesar
de tratamiento con IECAs + B-B (tratamiento adyuvante).
No indicado iniciar su administración en el manejo agudo del paciente con descompensación
en ritmo sinusal, ni en estenosis mitral en ritmo sinusal.
Contraindicaciones:
FC< 60.
Bloqueo AV de > 2º grado.
Enfermedad del Seno.
Enfermedad de Wolf-Parkinson-White.
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
Reducción/supresión de dosis:
a) Insuficiencia renal.
G) Hidralacina+nitratos.
Efectos:
a) Actúan sobre precarga y postcarga disminuyendo las presiones de llenado
intraventricular y favoreciendo el gasto cardiaco.
b) Reducen la mortalidad.
Dosis inicio/optima:
Hidralazina: 10 mg/8h/ 50-75 mg/8 horas.
Dinitrato de isosorbide: 20 mg /8 horas/ 40 mg/8 horas.
Indicaciones:
- Tratamiento alternativo cuando hay intolerancia a IECAs y ARA II.
- Con síntomas persistentes a pesar de tratamiento con IECAs, B-B y ARA II o antagonistas
de la aldosterona.
7. EDUCACIÓN SANITARIA. HÁBITOS Y ESTILOS DE VIDA

Es importante que el paciente y sus familiares sepan que la insuficiencia cardiaca es una
enfermedad crónica en la que con cambios en su forma de vida y tratándola adecuadamente
458
Procesos médicos
puede conseguir una mejoría importante en su calidad de vida, así como prolongar ésta.
Comprender los factores pronósticos y saber la información sobre el impacto del tratamiento en
el pronóstico puede motivar al paciente a seguir las recomendaciones.
1. Reconocimiento de los síntomas. II

Los pacientes y/o sus cuidadores deben aprender a reconocer los síntomas de deterioro para
tomar las medidas oportunas, como aumentar la dosis de diurético o informar a su médico.
Se recomendara una dosis flexible de diuréticos basada en los síntomas y en el balance de los
líquidos, dentro de unos límites previamente especificados, tras instruir e informar al paciente
adecuadamente.
Signos de alarma:
Ganancia de peso: 1 kg en un día o mas de 3 kg en una semana.
Hinchazón de pies, tobillos o piernas.
Disminución de la cantidad total de orina.
Dificultad para respirar sobre todo con menor ejercicio o en reposo.
Necesidad de aumentar el número de almohadas para dormir.
Tos irritativa persistente.
Dolor en el pecho.
Cansancio intenso.
2. Dieta.
Se recomienda lo siguiente:
- Comer con poca sal, así como una restricción de su ingesta en los casos de IC sintomática:
Alimentos con alto contenido en sal:
Pan y bollería.
Embutidos.
Salsa tipo mayonesa, ketchup,mostaza.
Todas las conservas.
Todos los alimentos congelados.
Leche en polvo y leche condensada.
Quesos (salvo en queso fresco).
Aperitivos: patatas chips, aceitunas, anchoas, frutos secos.
Bebidas embotelladas incluida el agua.
- Evitar alimentos con alto contenido en grasas saturadas y colesterol:
459
Alimentos con alto contenido en grasas y colesterol:
Embutidos.
Leche entera.
Mantequilla.
Quesos.
Bollería y pastelería.
Carne rojas.
Yema de huevo.
Fritos y rebozados.
- Si toma diuréticos que disminuyen los niveles de potasio en sangre, tomar alimentos ricos
en potasio: frutas y verduras frescas como plátano, kiwi, tomate...
- Restricción de líquidos a 1,5-2 litros/día en pacientes con síntomas graves de IC, sobre todo
en presencia de hiponatremia.
En pacientes con síntoma leves o moderados la restricción de líquidos aparentemente no
aporta beneficios
3. Control del peso.

El aumento de peso suele conllevar un deterioro de la IC y retención de líquidos ( aunque
puede haber deterioro sin que haya aumento de peso).
Se aconseja controlar el peso de forma regular, como parte de la rutina diaria. Si se observa
un aumento de peso de más de 2 kg en tres días, el paciente aumentará la dosis de diurético e
informará a su médico. Es importante también explicar al paciente los riesgos de la reducción de
volumen por un uso excesivo de diuréticos.
Por otro lado, en los pacientes obesos debe considerarse una reducción de peso para prevenir
la progresión de la enfermedad, y mejorar los síntomas y el estado general.
Por último, la pérdida anormal de peso, definida como una pérdida de peso > 6% del peso
estable durante los últimos 6 meses sin evidencia de retención de líquidos se denomina caquexia
cardiaca siendo muy común en paciente con IC grave y un predictor importante de reducción
de la supervivencia. Influyen factores como un metabolismo alterado, ingesta insuficiente de
alimentos, consumo nutricional reducido, congestión intestinal y mecanismos inflamatorios. En
estos casos, es importante, hacer una evaluación adecuada del estado nutricional.
4. Alcohol.
Pude tener un efecto inotrópico negativo, asociándose a un aumento de la presión arterial y
riesgo de arritmias, por lo que el consumo excesivo es perjudicial.
Limitaremos el consumo a 10-20 g/día de etanol (1-2 copas de vino/día).
En pacientes con una miocardiopatía de origen alcohólica se recomienda la abstención
absoluta de alcohol.
460
Procesos médicos
5. Tabaco.
Se recomienda dejar de fumar ya que el tabaco es un factor de riesgo de enfermedad
cardiovascular.
Aunque no hay estudios prospectivos que evalúen los efectos de dejar de fumar en pacientes
con IC, en estudios observacionales parece que hay relación entre dejar de fumar y una
II
disminución de la morbimortalidad.
6. Inmunización.
Se recomienda valorar la vacunación contra el neumococo y la gripe en pacientes con IC
sintomática siempre que no haya contraindicaciones.
7. Actividad y ejercicio físico.

La falta de actividad física contribuye a la progresión de la enfermedad, por lo que se
recomienda una actividad física diaria regular y moderada para todos los pacientes con
insuficiencia cardiaca estable.
La actividad y el ejercicio físicos pasa desde caminar a andar en bici o nadar.
Evitar los ejercicios bruscos y violentos, así como los deportes de competición o aquellos
esfuerzos que le produzcan falta de aire o dolor torácico.
8. Viajes.
Se desaconsejan los viajes a grandes altitudes (>1.500 m sobre el nivel del mar) y a los lugares
con clima húmedo y cálido a los pacientes con IC sintomática.
Por lo general, es preferible viajar en avión que en otros medios de transporte en viajes largos.
9. Actividad sexual.
Los problemas sexuales relacionados con la enfermedad cardiovascular, el tratamiento médico
(B-B), o con factores psicológicos como fatiga y depresión son frecuentes en pacientes con IC.
Hay poca evidencia sobre la influencia de la actividad sexual en el estado clínico de los
pacientes con síntomas leves o moderados.
Se ha observado un ligero aumento de riesgo de descompensación causado por la actividad
sexual en pacientes en clase funcional III-IV de la NYHA
Rara vez ,se presentan síntomas cardiovasculares, como disnea, palpitaciones o angina
durante la actividad sexual en pacientes que no sufren estos síntomas al realizar un ejercicio que
requiera un esfuerzo moderado.
Se aconsejará al paciente el uso profiláctico de nitroglicerina sublingual contra la disnea y el
dolor torácico durante la actividad sexual.
461
8. CRONOGRAMA DE VISITAS MÉDICO/ENFERMERA
462
DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5 DÍA 6 DÍA 7
ASISTENCIA
Primera visita Seguimiento Seguimiento Alta
MÉDICA
ASISTENCIA
Primera visita Seguimiento Seguimiento Seguimiento
ENFERMERÍA
Dieta hiposódica e Dieta hiposódica e Dieta hiposódica e Dieta hiposódica e Dieta hiposódica e Dieta hiposódica e
Procesos médicos
Dieta hiposódica e
DIETA hipocalórica. hipocalórica. hipocalórica. hipocalórica. hipocalórica. hipocalórica.
hipocalórica.
Restricción líquida Restricción líquida Restricción líquida Restricción líquida Restricción líquida Restricción líquida
Restringida. Reposo en Restringida. Reposo en Restringida cama- Restringida; cama-

ACTIVIDAD Deambulación Deambulación Actividad habitual
cama cama sillón sillón/Deambulación
Furosemida VO
O2 si satO2 <93% O2 si satO2 <93%
IECAs
Furosemida 20-60 mg Furosemida 20-60 Furosemida VO
Bbloqueantes si Furosemida VO
según grado de mg según grado de IECAs
situación de Furosemida VO Furosemida VO
congestión y niveles congestión y niveles HBPM profiláctica IECAs
euvolemia
MEDICACIÓN de creatinina de creatinina (si no Bbloqueantes IECAs IECAs
HBPM profiláctica (si
IECAs IECAs anticoagulados Bbloqueantes Bbloqueantes
no previamente
HBPM profiláctica (si HBPM profiláctica (si previamente)
anticoagulados
no previamente no previamente
anticoagulados anticoagulados
Vigilancia de
Vigilancia de
síntomas/signos
síntomas/signos
clínicos : disnea, Vigilancia Vigilancia
clínicos : disnea,
dolor torácico, síntomas/signos : síntomas/signos :
dolor torácico,
edemas disnea. Dolor disnea. Dolor
CUIDADOS DE edemas
Control de torácico, edemas torácico, edemas Informe de alta
ENFERMERÍA Control de constantes
constantes vitales: Constantes vitales: Constantes vitales:
vitales: TA,FC,Tª, FR
TA,FC,Tª, FR FR,TA,FC,Tª FR,TA,FC,Tª
Acceso venoso
Acceso venoso Ingesta/diuresis Ingesta/diuresis
Pulsioximetría
Pulsioximetría
Ingesta/diuresis
Ingesta/diuresis
Ecocardiograma:
Analítica: creatinina, indicada en la Analítica:
EXPLORACIONES Analítica:
iones, hormonas valoración Creatinina/iones
COMPLEMENTARIAS Creatinina/iones
tiroideas, perfil completo inicial/modificación EKG
del curso clínico
EDUCACIÓN
Hábitos / estilos vida Hábitos / estilos vida Hábitos / estilos vida Hábitos / estilos vida
SANITARIA
BIBLIOGRAFÍA
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3. Rodríguez Fernández JA, Garrido Bravo IP. Criterios de ingreso hospitalario de la insuficiencia
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9. Manzano Espinosa L, (coordinador). Protocolo de actuación terapéutica farmacológica en la
insuficiencia cardiaca crónica del anciano. Madrid: Scientific Communication Management;
2005.
463
H II
a
Capítulo 5
D
Coordinación:
González Fernández, Carmen R.
Autores:
Cueto Felgueroso, José Mª / Cuxart Mèlich, Alfons.
Escudero Berasategui, José Mª. / Garde Orbaiz, Carmen / Garnica Martínez, Iratxe.
Garijo Gómez, Emilio / González Fernández, Carmen R. / Merino García, Luis C.
López Soto, Rosa Mª / Massa Domínguez, Beatriz / Perales Ferrándiz, Rafael.
Ponce González, Miguel Á. / Bautista Suárez, Glenda / Villegas Bruguera, Eulalia.
ÍNDICE
2. OBJETIVOS DEL PROTOCOLO 469
3. DEFINICIÓN DE EPOC 469
4. EXACERBACIÓN/AGUDIZACIÓN DE EPOC (AEPOC) 470
5. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO 471
7. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE INGRESO EN HaD 472
8. PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES CON AEPOC 473
9. ACTUACIÓN AÚN EN URGENCIAS 473
10. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 473
11. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DURANTE SU ESTANCIA EN HaD 479
13. ALTA DEL PACIENTE CON AEPOC 482
14. PACIENTE EPOC EN FASE TERMINAL 484
BIBLIOGRAFÍA 485
ANEXOS 486
1. INTRODUCCIÓN
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica constituye, en la actualidad, un problema de
salud pública de primera magnitud:
- Elevada prevalencia: (9% en personas entre 40 y 70 años).
II
- Gasto sanitario ocasionado por los pacientes con EPOC: 2% del presupuesto total de Sanidad. El
60% de tal gasto se debe a la hospitalización del paciente durante los periodos de agudización.
Ésta, afecta a la calidad de vida del paciente y empeora su pronóstico de mortalidad.
2. OBJETIVOS DEL PROTOCOLO

a) General: Reducir el número de ingresos hospitalarios en pacientes con EPOC y, con ello,
evitar estancias prolongadas, disminuyendo el riesgo de infecciones nosocomiales y el incremento
de la comorbilidad.
b) Secundarios:
- Mejorar la calidad de vida del paciente y su familia, permitiendo su estancia en el mejor
lugar terapéutico
- Prevenir o minimizar las complicaciones que requieren hospitalización.
- Detectar de modo precoz, cambios físicos ó psíquicos que requieran modificaciones
terapéuticas en el propio domicilio del paciente.
- Proporcionar tratamiento y facilitar su cumplimiento en un medio más cercano y confortable.
- Promover una actitud positiva e independiente.
- Promover la educación para la salud facilitando información sobre su enfermedad, el
tratamiento que recibe, etcétera.
- Minimizar la variabilidad asistencial entre diferentes unidades de hospital a domicilio.
3. DEFINICIÓN DE EPOC
Enfermedad prevenible y tratable, con efectos extra-pulmonares que influyen en el
pronóstico. Caracterizada por una limitación crónica y progresiva del flujo aéreo (Tiff < 70%
tras broncodilatadores), no totalmente reversible (aumento del VEMS <200ml o 12%). Dicha
obstrucción es secundaria a una anormal respuesta inflamatoria de la vía aérea a humo de tabaco,
otras partículas nocivas y gases.
El diagnóstico se realiza con espirometría: Cociente FEV1/FVC post-broncodilatador < 0,7 (o
por debajo del límite inferior de la normalidad en sujetos mayores de 60 años).
La gravedad del EPOC viene determinada por el volumen espiratorio forzado en el primer
segundo:
Escala de gravedad FEV1 postbroncodilatadores

Leve ≤ 80%
Moderada ≥ 50 y < 80%
469
Escala de gravedad FEV1 postbroncodilatadores
Grave ≥ 30 y < 50%
Muy grave < 30% o < 50% + Insuficiencia respiratoria crónica
(PaO2 < 60 mmHg con o sin hipercapnia (PaCO2 ≥ 50
mm Hg) a nivel del mar, respirando aire ambiente)
4. EXACERBACIÓN/AGUDIZACIÓN DE EPOC (AEPOC)
a) Definición:
- Cambio agudo en la situación clínica basal del paciente, más allá de la variabilidad diaria, que
cursa con aumento de la disnea y la expectoración, aparición de expectoración purulenta o una
combinación de alguno de estos tres síntomas y que requiere cambios en el tratamiento habitual.
- Para valorar la intensidad de la disnea durante la exacerbación que presenta el paciente,
puede usarse la Escala del Medical Research Council (MRC):
Grado Dificultad respiratoria

0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad,
caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar
a descansar al andar en llano al paso propio
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos
minutos de andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como
vestirse o desvestirse
-Resulta también de mucha utilidad el uso de la escala visual analógica para disnea (EVA):

470
Procesos médicos
b) Etiología:
- Infecciosa (50-75%):
- No infecciosa:
- Aumento de la exposición a contaminación atmosférica, polvo, vapores o humos. II
- Mal cumplimiento terapéutico o cambios en el tratamiento.
- Neumotórax, tromboembolismo pulmonar, depresión respiratoria por drogas o alcohol,
claudicación muscular, cáncer...
- Insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, infección no respiratoria, traumatismos
costo-vertebrales...
- Sin identificar (hasta 1/3 de los casos).
c) Pruebas complementarias urgentes:

- Hemograma y bioquímica urgentes.
- Pulsioximetría +/- gasometría (saturación < 95%). Capnografía, si está disponible.
- Radiografía de tórax (póstero-anterior y lateral si es posible).
- Electrocardiograma.
- Cultivo de esputo: en pacientes con riesgo de microorganismos poco habituales o resistentes a
los antibióticos (varios ciclos de antibiótico previos, tratamiento esteroideo, curso prolongado
de la enfermedad, más de 4 exacerbaciones al año, obstrucción grave de la vía aérea...)
5. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

- EPOC severo de base (VEMS<50%).
- Claro aumento de la intensidad de los síntomas: taquipnea a más de 25 respiraciones por
minuto, uso de musculatura accesoria, incapacidad para comer o dormir por la disnea...
- Empeoramiento de la hipoxemia y/o la hipercapnia basales.
- Aparición de nuevos signos, como edema periférico (indicativo de insuficiencia cardiaca
derecha), cianosis, arritmia, alteración del nivel de conciencia o confusión, ...
- Comorbilidad grave o descompensada: diabetes mellitus, insuficiencia renal o hepática...
- Historia de exacerbaciones frecuentes.
- Ausencia de respuesta a tratamiento ambulatorio.
- Diagnóstico poco claro (descartar TEP, neumonía, neumotórax, insuficiencia cardiaca
izquierda, neoplasia broncopulmonar, estenosis de la vía aérea superior).

- Cumplir al menos un criterio de ingreso hospitalario.
- Residencia en el área de cobertura geográfica de la unidad.
471
- Existencia de un teléfono de comunicación directa con el paciente y/o sus cuidadores.
- Existencia de un cuidador principal adecuado en el domicilio que asuma las necesidades del
paciente y pueda solicitar ayuda en caso de complicación.
- Aceptación voluntaria del paciente y/o de sus tutores/familiares.
- Diagnóstico establecido. En todo caso, se podrían valorar pacientes estables con dudas
diagnósticas, pendientes de pruebas complementarias que podrían ser realizadas durante
su ingreso en la UHD.
- Paciente estable y con evolución favorable en las horas siguientes al inicio del tratamiento en
urgencias: mejoría del estado general, disminución de la frecuencia respiratoria, mejoría de
la insuficiencia cardiaca... No será excluyente que persista la insuficiencia respiratoria si la
evolución clínica del paciente es favorable.
- No será excluyente que el paciente tenga una comorbilidad asociada grave siempre y cuando
esté bien controlada.
- Ausencia de criterios de exclusión.
7. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE INGRESO EN HaD

- No cumplir criterios de ingreso en domiciliaria.
- Negativa del paciente o cuidador a ingreso en domiciliaria.
- Presencia de otras complicaciones clínicas descompensadas: insuficiencia renal aguda o
crónica reagudizada, descompensación diabética severa, tromboembolismo pulmonar, etc.
La situación se puede reevaluar a las 24 - 48 horas.
- Ausencia de respuesta al tratamiento iniciado en el Servicio de Urgencias.
- Criterios de gravedad de AEPOC con posible necesidad de ingreso en UCI:
- pH < 7,35 a pesar de tratamiento y/o pO2 < 40 y/o pCO2 > 60 de forma persistente a pesar
de la oxigenoterapia.
- Inestabilidad hemodinámica (TAs ≤ 80).
- Disnea intensa: uso de musculatura accesoria, respiración paradójica, que no responden
a tratamiento inicial, frecuencia respiratoria mayor de 25 respiraciones por minuto.
- Disminución del nivel de conciencia.
- Presencia de complicaciones cardiovasculares (cardiopatía isquémica de diagnóstico en el
episodio actual, arritmia durante el episodio actual, insuficiencia cardiaca sin controlar...)
u otras que puedan condicionar inestabilidad hemodinámica que requiera vasopresores.
Tabla de ayuda en la valoración del paciente
CRITERIOS INCLUSIÓN EXCLUSIÓN

Apoyo familiar/Social Sí No
Estado general Aceptable Inestable
472
Procesos médicos
CRITERIOS INCLUSIÓN EXCLUSIÓN
Disnea Menor que al inicio del tratamiento Igual o peor que al inicio del tratamiento
Broncoespasmo Mejor que al inicio del tratamiento Igual o peor que al inicio del tratamiento
Frecuencia respiratoria ≤ 25 > 25
Gasometría arterial - pO2 ≥ 60 mmHg o Sat O2 > 91% con O2 - pO2 ≤ 60 mmHg o SatO2 < 91% con O2 a II
a un flujo ≤ 3 lpm con gafas nasales un flujo ≤ 3 lpm con gafas nasales
- pCO2 < 55 mmHg
- pCO2 ≥ 55 mmHg sin datos de - Encefalopatía hipercápnica
encefalopatía
- pH ≥ 7,35 - pH < 7,35
8. PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES CON AEPOC

Servicio de urgencias, de plantas de hospitalización (unidades de corta estancia, medicina
interna, neumología...), de consultas (medicina interna y neumología...) y también desde los
centros de Atención Primaria.
9. ACTUACIÓN AÚN EN URGENCIAS

Una vez decidido el ingreso, la enfermería de la UHD valorará la vía que tiene el paciente, la
presencia o no de sondas y las necesidades del paciente.
Se administrará una hoja informativa sobre cuidados de la vía venosa, toma de temperatura,
precauciones en actividades y precauciones en oxigenoterapia y uso de broncodilatadores
nebulizados.
Se realizará la recogida de datos administrativos del paciente, la explicación del funcionamiento
de la unidad y la petición de oxigenoterapia y nebulizador si es preciso.
10. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
a) Broncodilatadores (ver anexo 2):

- Salbutamol:
- Mediante nebulizador.
- Entre 2,5 y 5 mg (0,5 - 1 cc de solución) hasta cada 4-6 horas (se pueden usar hasta 10 mg
(2 cc) en casos que no responden bien a las dosis anteriores).
- Si el paciente está en buenas condiciones considerar la opción del uso de inhaladores con
cámara (4 inhalaciones hasta cada 2-4 h con un máximo de 1,6 mg/día).
- Ipratropio:
- Mediante nebulizador.
- 500 mcg (1 ampolla de 2 cc) hasta cada 6 horas (se puede usar hasta 1 mg (2 ampollas) en
casos que no responden bien).
473
- Si el paciente está en buenas condiciones, considerar la opción del uso de inhaladores con
cámara (4 inhalaciones hasta cada 2-4 horas).
- Budesonida: El uso de corticoides inhalados mientras se están administrando vía EV no
aportan nada.
- Corticoides endovenosos:
- 40 mg/24 h durante 7-10 días (sería recomendable administrarlos por vía EV al menos las
primeras 24 - 48 h).
- Su uso durante más de 14 días no aporta nada.
- Su uso inhalado mientras estamos usando la vía sistémica no está justificado.
- Teofilina EV:
- Dosis de carga (ampollas de 200 mg en 250 ml de suero glucosado): 5 mg/kg (en pacientes
en tratamiento previo con teofilina oral, 2,5 - 3 mg/kg) y manteniendo un ritmo de < 25
mg/min a pasar en 20-30 minutos.
- Dosis de mantenimiento (ampollas de 200 mg en 500 ml de suero glucosado cada 8 horas)
variables:
· 0,6 mg/kg/hora en pacientes fumadores.
· 0,4 mg/kg/hora en pacientes no fumadores.
· 0,1-0,2 mg/kg/hora en pacientes con insuficiencia cardiaca o hepática y en pacientes
ancianos o con cor pulmonale.
- En el caso concreto de los pacientes ingresados en la unidad de HaD sería recomendable
no utilizar este tratamiento endovenoso, que puede provocar efectos adversos de difícil
control en domicilio, excepto en aquellos pacientes en los que se haya acordado junto con
el propio paciente y/o la familia no tomar medidas terapéuticas agresivas, y el resto del
tratamiento no haya permitido mejorar la disnea.
b) Oxigenoterapia:
- Objetivo: proporcionar al paciente la concentración de oxígeno necesaria para conseguir un
intercambio gaseoso adecuado. Para ello, suele ser necesario el uso de mascarilla al 24-35%
ó gafas hasta 3 lpm (lo suficiente para alcanzar una pO2 de 60 o una saturación de O2 de 90%
sin provocar acidosis).
- Ante clínica sospechosa de hipercapnia o descenso mantenido de la pO2, debe realizarse
gasometría.
- Es importante comprobar en cada visita que la concentración y el flujo corresponden a lo
prescrito por el facultativo y enseñar al paciente y/ó la familia a hacerlo.
- Avisar al paciente y sus cuidadores de la necesidad de no fumar ni encender mecheros,
encendedores, braseros, etc cerca de donde se está administrando el oxígeno. No usar
productos inflamables en la limpieza del sistema (alcohol, aceites, éter, etc), ni en las
superficies en contacto o cerca de él.
474
Procesos médicos
- En el domicilio, es conveniente comprobar el funcionamiento, las conexiones y la ausencia
de fugas del sistema y enseñar a la familia a detectar y solventar posibles fugas. Se colocará
alargadera para favorecer la autonomía del paciente comprobando también aquí la presencia
de fugas. Hay que evitar acodamientos en el sistema de conducción e instruir a la familia en
la importancia de la integridad de las tubuladuras.
II
- Es conveniente también comprobar la permeabilidad de la vía aérea.
- Cuando se usen gafas nasales: introducir las gafas en las ventanas nasales, pasarlas por
detrás y por encima de las orejas, juntándolas bajo el mentón.
- Cuando se use mascarilla: adaptarla a la nariz y boca y pasar la tira elástica por detrás de las
orejas. Evitar fugas que provoquen irritación en los ojos.
- Conviene vigilar la aparición de lesiones en piel y mucosas y enseñar a la familia a prevenir
lesiones y proteger zonas de riesgo evitando vaselinas y productos oleosos (riesgo de
abrasiones cutáneas) en zonas que puedan tener contacto con el oxígeno.
- Es recomendable cambiar las gafas y la mascarilla una vez a la semana y siempre que precise.
c) Omeprazol:
Si el paciente está en dieta absoluta, 40 mg/24 h EV (pasar a VO en cuanto el paciente tolere:
20 mg/24 h VO).
d) Tratamiento de complicaciones concomitantes:

- Sueroterapia si es preciso.
- Insulina si es preciso.
- Diuréticos si es preciso (vigilando función renal y aparición de alcalosis metabólica, que
podría empeorar la hipercapnia).
e) Heparina de bajo peso molecular:

- Profilaxis en pacientes que presenten insuficiencia cardiaca, infarto agudo de miocardio,
insuficiencia respiratoria grave, encamamiento o parálisis de extremidades inferiores,
antecedentes de enfermedad tromboembólica venosa previa u otros factores que incrementan
el riesgo de trombosis (cáncer, estados de hipercoagulabilidad, obesidad mórbida, venas
varicosas).
- Las dosis de heparina de bajo peso molecular que han demostrado ser eficaces son enoxaparina
40 mg/día y nadroparina 0,4 ml/día (0,6 ml/día en > 70 kg).
f) Antibióticos:
- Criterios de Anthonisen:
- Aumento del grado de disnea.
- Aumento del volumen del esputo.
- Purulencia del esputo (tener en cuenta que a veces los pacientes no expectoran).
475
- La exacerbación es de tipo 1 cuando están presentes los tres criterios; de tipo 2 cuando hay
presentes dos criterios (uno debe ser la purulencia del esputo) y tipo 3 cuándo el criterio es la
purulencia del esputo.
- El tratamiento antibiótico estaría indicado en las exacerbaciones tipo 1 y 2.
Tratamiento antibiótico según el Tercer Documento de Consenso sobre el uso de antimicrobianos

en la agudización de la EPOC:
GRUPO DEFINICIÓN FACTORES GÉRMENES ANTIBIÓTICO ALTERNATIVA DURACIÓN DEL

DE RIESGO MÁS PROBABLES DE ELECCIÓN TRATAMIENTO
Cefditoreno
Amoxicilina/
H. influenzae (400 mg/12 h)
Sin Clavulánico
FEV1 > 50% S. pneumoniae Azitromicina o 5-7 días
comorbilidad (875/125 mg/8 h o
I (leve o M. catarrhalis claritromicina
dosis mayores)
moderada) Fluorquinolonas
Con Amoxicilina/
comorbilidad Clavulánico
H. influenzae
Moxifloxacino (Administración
Sin riesgo de S. pneumoniae 5-7 días
Levofloxacino EV en pacientes
infección por Enterobacterias
que requieran
P. aeruginosa
ingreso)
FEV1 < 50%
II (grave o muy Cefepima,
grave) Ceftazidima,
Con riesgo de
Los mismos + Levofloxacino Piperacilina/
infección por 10 días
P. aeruginosa ciprofloxacino Tazobactam,
P. aeruginosa
Imipenem,
Meropenem
ANTIBIÓTICO DOSIS, INTERVALO Y VÍA DURACIÓN DEL

DE ADMINISTRACIÓN TRATAMIENTO
AMOXICILINA CLAVULÁNICO - 875/125 mg /8 h VO
(La administración con comida retrasa la absorción.
- 2.000/125 mg/ 12 h VO 10 días
La administración con alopurinol puede producir
exantema) - 1-2 g/200 mg/6-8 h EV
CEFDITORENO
(La biodisponibilidad aumenta significativamente si se
- 400 mg / 12 h VO 5 días
administra con comida y disminuye si se administra con
antiácidos)
CIPROFLOXACINO
(La absorción intestinal disminuye si se administra con - 750 mg / 12 h VO
10 días
preparados que contengan Al, Fe, Mg, Zn o Ca y con - 400 mg / 12 h EV
sucralfato)
LEVOFLOXACINO
- 500 mg / 12 -24 h VO o EV 5 días
(Lo mismo que para ciprofloxacino)
MOXIFLOXACINO
- 400 mg/24 h VO 5 días
(Lo mismo que para ciprofloxacino)
AZITROMICINA - 500 mg/24 h VO 3 días
CLARITROMICINA - 500 mg/12 h VO 7 días
CEFTAZIDIMA - 2 g/8 h EV 10-14 días
CEFEPIME - 2 g/8 h EV 10-14 días
476
Procesos médicos
ANTIBIÓTICO DOSIS, INTERVALO Y VÍA DURACIÓN DEL
DE ADMINISTRACIÓN TRATAMIENTO
PIPERACILINA/TAZOBACTAM - 4-0,5 g/6-8 h EV 10-14 días
IMIPENEM - 0,5-1 g/6-8 h EV 10-14 días
MEOPENEM - 0,5-1 g/6-8 h EV 10-14 días II
- Respecto al tratamiento antibiótico, conviene tener en cuenta varias consideraciones:

I. La AEPOC de origen infeccioso es en un 20% de casos debida a agentes como chlamydia o
micoplasma; en un 30% a virus (por ejemplo rhinovirus, influenzae, parainfluenzae) y en un 50%
de casos, de origen bacteriano (H. influenzae, S. pneumoniae y M. Catarrhalis). En pacientes
con EPOC grave, ingresos frecuentes y ciclos repetidos de antibioterapia, hay que tener
en cuenta como causa de la exacerbación la P. aeruginosa. En estos pacientes, el grado de
obstrucción y la presencia de resistencias antibióticas, son las variables independientes que
indican un pronóstico peor.
asta un 30% de las pseudomonas aisladas en esputo son resistentes a fluorquinolonas,
H
por lo que en casos de agudización grave, conviene empezar el tratamiento con un beta-
lactámico anti-pseudomona asociado a fluorquinolona anti-pseudomona ó aminoglucósido
(tobramicina 4 mg/kg/24 h o amikacina 15 mg/kg/24 h) durante los 3-5 primeros días.
II. No olvidar en los pacientes EPOC un germen como el aspergillus. Puede dar lugar a varias
formas de infección:
Aspergilosis pulmonar invasiva que debe ser tratada en hospital por su gravedad y alta
mortalidad.
spergilosis semiinvasiva o necrosante crónica: Voriconazol 6 mg/kg/12 h vía EV las primeras
A
24 horas y, después, 4 mg/kg/12 h EV. Por VO, la dosis sería 200-400 mg/12 h las primeras 24
horas y, después, 100-200 mg/12 h).
III. Otro germen en aumento en nuestros pacientes EPOC será el staphilococccus aureus meticilin-
resistente: una buena alternativa para el tratamiento en las UHD es la teicoplanina en dosis
de 400 mg/12 horas tres dosis y, después, 400 mg/24 h. La vancomicina también sería de
elección pero su forma de administración es más dificultosa. Por último, podríamos usar
linezolid 600 mg/12 h EV o VO.
IV. Se aíslan en el esputo ocasionalmente, bacterias gram negativas productoras de
betalactamasas de espectro extendido (BLEAs), ya sean klebsiella pneumoniae o escherichia
coli. Estos gérmenes son resistentes a cefalosporinas y otros betalactámicos y, por tanto, el
tratamiento de elección sería un carbapenem.
V. Antibióticos inhalados:
- La vía inhalada se recomienda en caso de no respuesta clínica con otras vías, cuando
haya efectos secundarios por otros tratamientos usados por otras vías, en la infección por
Pseudomonas y en la infección por microorganismos resistentes a antibióticos por otras vías.
- Los antibióticos disponibles por vía inhalada son el colistimetato de sodio (1 a 3 millones de
UI cada 12 h) y la tobramicina sin aditivos (disparidad en las dosis diarias de tobramicina
utilizadas: entre 40 mg dos veces al día y 600 mg tres veces al día. Las mayores evidencias de
477
efectividad se han demostrado con dosis de al menos 300 mg dos veces al día). Si se precisara
utilizar otros antibióticos, puede considerarse el uso de las preparaciones intravenosas,
que deben ser lo más isotónicas posibles y sin aditivos (amoxicilina, ceftazidima (1 g/12
horas), aztreonam, gentamicina (80 mg/8 h)), aunque hay pocos estudios que demuestren
su eficacia. Dado que la tobramicina sin aditivos se administra en períodos intermitentes de
28 días, hay que valorar si los pacientes con infección bronquial de difícil control pueden
requerir otro antibiótico, oral o inhalado, durante los períodos de descanso.
- Los antibióticos inhalados pueden producir broncoespasmo (relacionado en parte con
la presencia de sustancias aditivas como sulfitos y fenoles (aminoglucósidos) o con la
osmolaridad de la solución (colistina)), aumento de la disnea o molestias torácicas que deben
controlarse. Son recomendables la administración de un broncodilatador de acción rápida
y el drenaje de secreciones antes de su administración. Con el fin de evaluar la tolerancia y
asegurar que la preparación y la administración del tratamiento son las correctas, la primera
dosis debe administrarse en presencia de personal sanitario cualificado, que además instruirá
al paciente y a sus familiares sobre las medidas a adoptar en caso de broncoespasmo.
- Existe una gran variedad de nebulizadores (ultrasónicos o jet) y compresores disponibles
con diferencias importantes entre ellos. Para la correcta nebulización de los antibióticos se
recomienda emplear un compresor de alto flujo (≥ 6-8 l/min) y un nebulizador tipo jet que
genere el mayor número posible de partículas entre 3 y 5 μ de diámetro en el menor tiempo
posible. Estudios recientes han comprobado la equivalencia de algunos de los compresores
más utilizados en Europa (SystAm23ST®, Medic Aid CR50®, CR60® y Pari Master®).
-La solución del antibiótico a nebulizar debe prepararse con 4 a 6 ml (2,5 ml en nebulizadores
con bajo volumen residual) de agua destilada o suero fisiológico para conseguir soluciones
lo más isotónicas posibles. Debe evitarse la contaminación bronquial bacteriana y fúngica,
cumpliendo con las normas de manejo y limpieza que deben ser aportados por los proveedores
de los nebulizadores. Estas normas deben incluir los siguientes puntos:
1. Cambio de los filtros externos del compresor cada tres meses.
2. Cambio del filtro bacteriano interno cada año.
3. Renovación de los nebulizadores cada 6-12 meses.
ras su utilización se procederá a la limpieza de los nebulizadores con agua y jabón,
T
esterilización de todas las partes por inmersión en ácido paracético o lejía, secado al aire
libre con una gasa estéril o con un secador de mano, y uso de material desechable para la
preparación de la medicación.
- En el caso de una colonización crónica por pseudomonas, los estudios recomiendan el uso
de pautas intermitentes de tratamiento: 28 días de tratamiento y 28 días de descanso.
También son habituales pautas largas (meses o incluso años) de tratamiento con antibiótico
nebulizado sin descanso. Los estudios llevados a cabo con una u otra pauta confirman que
no se incrementan las resistencias bacterianas a los antibióticos nebulizados y que, cuando
éstas aparecen, suelen ser reversibles tras la supresión del antibiótico.
- Con respecto a los efectos secundarios, no se han comunicado casos de toxicidad renal
ni auditiva con el uso de tobramicina (u otros aminoglucósidos) por vía nebulizada. Su
monitorización sistemática no es necesaria salvo en casos de insuficiencia renal. La función
renal tampoco precisa de un control específico: es suficiente realizar un estudio cada 6-12
478
Procesos médicos
meses, junto con el resto de parámetros analíticos que se practican a los pacientes de manera
habitual. Se aconseja llevar a cabo una audiometría con periodicidad anual o ante la aparición
de síntomas.
- Se han descrito disfonía o sequedad de boca y náuseas en el 39 y 28% de los pacientes
tratados, respectivamente, generalmente de carácter leve o moderado, y en pocas ocasiones II
fue preciso retirar el antibiótico o sustituirlo por otro. Para minimizar estos efectos adversos
se debe instar a los pacientes a que realicen una limpieza correcta de la cavidad oral tras la
nebulización del antibiótico, y valorar la suspensión temporal de corticoides inhalados.
g) Fisioterapia y rehabilitación: ver anexo 1.
h) Ventilación mecánica no invasiva: ver capítulo específico.
i) Mucolíticos y/o antioxidantes (n-acetilcisteína):

- No hay datos suficientes para recomendar su uso en estos pacientes, aunque en algunos
estudio se recomiendan en aquellos con expectoración habitual y/o exacerbaciones frecuentes.
j) Antitusivos:
- No se recomienda el uso de en los pacientes con EPOC.
11. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DURANTE SU ESTANCIA EN HaD
A) Visita (según criterio médico):

- En la primera visita (médico+enfermera), comentar con el paciente las dudas.
- Conviene, en la historia del paciente, tomar datos como el momento del diagnóstico de
EPOC, el tratamiento habitual de base, el número de agudizaciones con o sin ingreso en el
último año, si estuvo ingresado, cuánto tiempo y cuál fue el último ingreso.
- Definir la situación basal del paciente para disnea, tolerancia al ejercicio, medicación de
rescate, Barthel...
- Valoración del estado nutricional (calcular índice de masa corporal).
- Valoración del estado mental.
- Control de frecuencia respiratoria y de saturación O2 (pulsioxímetro).
- Control de frecuencia cardiaca, temperatura y TA.
- Cuantificar grado de disnea y afectación de las actividades básicas de la vida diaria.
B) Función de enfermería en las visitas:

I. Administración de la terapia endovenosa , recogida de las muestras analíticas y toma de
constantes: tensión arterial, saturación de O2, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura y capnografía (si está disponible).
479
II. Educación sanitaria. Recomendaciones sobre:
- Movilización y expulsión de secreciones: beber más líquidos de lo habitual si no hay
contraindicación; fisioterapia (ver anexo 2).
- Alimentación: suave, variada y completa; comer menos, más veces al día; evitar alimentos
que producen gases, control del ritmo intestinal; higiene oral antes de las comidas; reposo
antes de las comidas...
- Forma de uso del oxígeno y los broncodilatadores (ver anexo 1).
- Cabecera de la cama elevada evitando inclinación forzada del cuello.
- Higiene personal: enseñar métodos de ayuda que faciliten la realización de estas actividades
con menor esfuerzo (pausas breves y frecuentes, uso de oxígeno durante la higiene...);
enseñar al cuidador; enseñar a vigilar y prevenir alteraciones cutáneas por inmovilidad o
por roce de gafas o mascarilla o por presencia de vía venosa; enseñar cuidados de la zona de
vía venosa y cómo retirársela si procede; enseñar higiene buco-nasal...
- Control de sobreinfección: control de la temperatura 2-3 veces al día; si nota tiritona y antes
de la toma de antitérmicos...
- Detección de signos y síntomas de alarma. Adiestramiento del paciente/cuidador en su
reconocimiento precoz y actuación ante ellos.
III. Valoración de signos y síntomas:
- Características de las secreciones.
- Grado de disnea.
- Control de características del pulso y frecuencia cardiaca.
- Presencia de dolor torácico o edemas en extremidades inferiores.
- Presencia de fiebre.
- Enseñar al paciente y sus cuidadores a reconocer estos signos y síntomas.
Cambios en el tratamiento. Esquema de referencia:
INGRESO DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5 ALTA

DÍA 1 DÍA 6
M Corticoide EV
Corticoide EV
Corticoide VO Corticoide VO
Corticoide VO Corticoide VO
o VO en reducción en reducción.
E Suspender
Heparina de bajo Heparina de bajo
D heparina de bajo
peso molecular peso molecular
peso molecular
I Suspender
Broncodilatadores Broncodilatadores Inhaladores Inhaladores Inhaladores
nebulizados e
C nebulizados nebulizados igual igual igual
iniciar inhalados
A Antibióticos si Antibióticos si Antibióticos si Antibióticos si Antibióticos si Antibióticos si
precisa precisa precisa precisa precisa precisa
C Omeprazol Omeprazol Omeprazol Omeprazol Omeprazol Omeprazol
I Diuréticos si Diuréticos si Diuréticos si Diuréticos si Diuréticos si Diuréticos si
precisa. precisa. precisa precisa precisa precisa
Ó
Oxigenoterapia Oxigenoterapia Oxigenoterapia Oxigenoterapia Oxigenoterapia Oxigenoterapia
N
480
Procesos médicos
C) Cambios en el tratamiento. Broncodilatadores:
- Si se objetiva mejoría clínica, a los 3-4 días del ingreso pasar de nebulizados a inhalados:
- Beta2-agonistas de acción prolongada:
- Salmeterol: 50-100 mg/12 h. II
- Formoterol: 12 mg/12 h.
- Anticolinérgicos de acción prolongada:
- Bromuro de tiotropio: 18 mg/24 h.
- Evaluar la técnica inhalatoria del paciente y el buen uso del inhalador.
- Valorar la necesidad de mantener broncodilatadores nebulizados al alta en pacientes con
EPOC severa incapaces de realizar, tras una adecuada instrucción, las maniobras necesarias
para una utilización eficiente de los sistemas presurizados o de polvo seco.
D) Cambios en el tratamiento. Corticoides:

- Si se objetiva mejoría clínica, reducir dosis diaria de forma progresiva y pasar de vía EV a
Vo a los 2-5 días del ingreso.
- El uso crónico de glucocorticoides por vía sistémica no está indicado.
- Si el paciente tiene un VEMS < 50%, es un paciente con más de una exacerbación anual ó
se ha demostrado empeoramiento de su situación clínica al retirar corticoides inhalados,
al pasar los broncodilatadores de nebulizados a inhalados asociar al beta2-agonista un
corticoide inhalado de larga duración:
- Fluticasona/Salmeterol: 250 mcg/12 h.
- Budesonida/Formoterol: 80 mcg/12 h.
E) Cambios en el tratamiento. Antibióticos:

- Pasar a VO tras 3 días afebril o ante la mejoría clínica y analítica del paciente (en caso de
neumonía, actuar según protocolo propio).
F) Cambios en el tratamiento. Teofilina:

- Realizar niveles plasmáticos a las 24 h del ingreso (terapéuticos: 5-15 mcg/ml).
- Pasar de vía EV a VO en cuanto lo permita la situación clínica.
G) Controles analíticos:
-Hemograma: según criterio médico (control de leucocitosis, anemia...)
-Bioquímica: según criterio médico (diabetes, insuficiencia renal...)
-Gasometría si hay:
- Cambios clínicos en la situación del paciente (aumento de la disnea, disminución del
nivel de conciencia...)
481
- Cambios importantes en la pulsioximetría (disminución de la saturación O2 por debajo
del 90% no existente previamente).
H) Si el paciente no mejora a las 72 h:

- Asegurarse de la adecuada realización del tratamiento pautado.
- Recoger nuevo cultivo de esputo y cambiar antibiótico de forma empírica.
- Descartar la presencia de procesos concomitantes (tromboembolismo pulmonar, insuficiencia
cardiaca, neumonía no presente al ingreso, arritmia no presente al ingreso...)
- Valorar la necesidad de reingreso hospitalario.

- Empeoramiento clínico y/o gasométrico a pesar del tratamiento instaurado. Aparición de sepsis.
- Complicaciones que, por su gravedad, no pueden ser manejadas inicialmente en régimen de
HaD (tromboembolismo pulmonar, arritmias sintomáticas o no presentes previamente...).
- Complicaciones que no mejoran a pesar de tratamiento adecuado durante 48-72 h
(insuficiencia renal, descompensación diabética, insuficiencia cardiaca...).
- Ausencia de las condiciones higiénicas y sociales mínimas requeridas.
- Claudicación familiar o deseo expreso del paciente.
13. ALTA DEL PACIENTE CON AEPOC
A) Criterios de alta:
- Estabilidad clínica durante al menos 24 horas.
- Gases arteriales estables durante al menos 24 horas.
- No requerir β2-agonistas de acción corta con una frecuencia superior a 4 horas.
- Capacidad para deambular dentro de la habitación (si la poseía antes del episodio de
agudización actual).
- Capacidad para comer sin interferencia por su disnea (si la poseía antes del episodio de
agudización actual).
- Calidad de sueño suficiente sin despertares repetidos por disnea (si la poseía antes del
episodio de agudización actual).
- Capacidad del paciente y sus cuidadores de comprender el uso correcto de la medicación.
- Confianza por parte del médico, paciente y familia de que el paciente puede seguir el
tratamiento con éxito en su domicilio.
- Al alta, nos pondremos en contacto con el Centro de Salud del paciente y su médico habitual
y, si es preciso y posible, se pondrá al paciente en contacto con los fisioterapeutas de dicho
centro. Remitir informe de alta médico y de enfermería.
482
Procesos médicos
B) Revisión en consulta de neumología al alta (en casos en los que esta revisión no sea la
norma):
- Diagnóstico inicial.
- Evaluación periódica de pacientes en grado moderado-grave (si no están ya en consulta de
neumología).
II
- Tratamiento de tabaquismo en pacientes con fracasos previos o que soliciten ayuda para
dejar de fumar.
- Presencia de cor pulmonale.
- Pacientes con enfisema y presencia de bullas.
- Pacientes jóvenes o con antecedentes familiares que hagan sospechar déficit de α1antitripsina.
- Valoración de incapacidad laboral.
- Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos.
C) Oxigenoterapia crónica domiciliaria al alta:

- Valorar su necesidad mediante una gasometría sin O2 24 h antes del alta prevista: indicada si pO2
< 55 o pO2 55-60 más indicios de repercusión de la hipoxemia en el organismo (cor pulmonale
crónico, poliglobulia con hematocrito > 50%, arritmia cardiaca, repercusión sobre las funciones
intelectuales...). Podría estar indicada durante el ejercicio en pacientes con limitación física por
disnea en los que se objetiva mejoría clínica con el uso de O2 durante el ejercicio.
- No se recomienda menos de 12 horas al día.
- El objetivo es mantener una pO2 > 60 mmHg o SatO2 > 90%.
D) Recomendaciones para el paciente al alta:

- Abandono del hábito tabáquico (es la intervención más importante para evitar el deterioro
funcional del paciente EPOC). Si es preciso, tratamiento farmacológico (bupropión, varenicline...)
- Evitar la exposición a todo tipo de sustancias nocivas para su aparato respiratorio.
- Ponerse la vacuna antigripal anualmente y la antineumocócica (ésta, en mayores de 65 años)
cada 6-8 años.
- Realizar de forma adecuada la técnica de manejo de inhaladores (se ha debido reforzar la
educación sanitaria al respecto durante el ingreso).
- Ejercicio físico regular (se ha debido iniciar enseñanza sobre los ejercicios recomendados
durante el ingreso).
- Acudir al médico ante la aparición de síntomas de exacerbación (se le ha debido enseñar a
reconocer los mismos de forma precoz durante el ingreso).
E) Recomendaciones para el equipo de atención primaria al alta:

- Controlar al paciente a las dos semanas del alta (en ese tiempo, hasta ¼ de los pacientes
empeora); en una semana si el paciente presenta hipercapnia.
483
- Poner al paciente en contacto con los rehabilitadores y fisioterapeutas de los centros de
Atención Primaria
- Cuando el paciente esté estable (al menos 2 meses tras el alta):
- Estimar su VEMS basal.
- Realizar gasometría sin O2 para determinar la necesidad de reiniciar o mantener la
oxigenoterapia crónica domiciliaria. Después, evaluación anual.
- Valorar la necesidad de utilizar nebulizadores domiciliarios en lugar de inhaladores.
- La coordinación con atención primaria facilita en gran medida la confianza, seguridad y
continuidad de cuidados.
- La información a atención primaria de pruebas pendientes y revisiones, facilitan el mejor
control del proceso y optimización de recursos.
14. PACIENTE EPOC EN FASE TERMINAL

- El Medicare Hospice de USA considera que la enfermedad terminal pulmonar viene definida
por los siguientes criterios:
- Disnea de reposo con respuesta escasa o nula a broncodilatadores.
- Necesidad de hospitalizaciones o visitas domiciliarias frecuentes en los últimos meses
por infección respiratoria y/o insuficiencia respiratoria.
- pO2 < 55 en reposo respirando aire ambiente o saturación O2 < 88% con O2 suplementario
o pCO2 > 50.
- Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a enfermedad pulmonar.
- Pérdida de peso no intencionada de más del 10% durante los últimos 6 meses no explicada
por otros motivos.
- Taquicardia >100 latidos por minuto en reposo en situación basal.
- En estos casos, si las necesidades de tratamiento del paciente no son estrictamente
hospitalarias, se valorará el seguimiento según las opciones de cada comunidad:
- Ingresos prolongados en nuestras unidades.
- Llamadas de control a estos pacientes.
- Contacto con unidades especialmente creadas para el seguimiento de pacientes terminales
tipo Unidades de Paliativos o ESAD.
484
Procesos médicos
BIBLIOGRAFÍA
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diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper.
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2. De Lucas Ramos P, De Miguel Díez J., López Martín S., Rodríguez González-Moro J.M. La
broncodilatación en la EPOC. EPOC: normativas, guías, vías clínicas. Arch Bronconeumol.
2004;40(Supl 1):9-15.
3. Garde C., Millet M., Goenaga M.A., Arzelus E., Cuende A., Sarasqueta C., Carrera J.A.
Tratamiento de la infección respiratoria por Pseudomonas aeruginosa en pacientes adultos
en hospitalización a domicilio: características clínicas y evolutivas así como análisis de los
factores pronósticos de recidiva. Enferm. Infecc. Microbiol Clin. 2009;27(5):257-262.
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Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2006. Disponible en www.goldcopd.org. Última
consulta: Enero 2010.
5. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica. SEPAR-ALAT, 2007. Disponible en www.separ.es. Última consulta: Enero 2010.
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2003;21:58–67.
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J., Altuna Basurto E., Marcaide Ruiz de Apodaca M.A., Aizpuru Barandiarán F., Cía. Ruiz
J.M. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica en hospitalización a domicilio. Estudio de 522
casos. Rev Clin Esp. 2007;207(7):331-6.
8. S F Ram F., A Wedzicha J., Wright J., Greenstone M. Hospital at home for patients with acute
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: systematic review of evidence. BMJ.
2004;329:315.
485
ANEXO 1
FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN RESPIRATORIAS
- Si es posible, según la situación clínica del paciente, se deben iniciar lo antes posible y
mantener en lo posible una actividad física diaria. La fisioterapia es útil si se mantiene un
periodo de 8-12 semanas.
- Se ha demostrado que la rehabilitación mejora la disnea, previene las exacerbaciones, la
capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud.
- Los programas de rehabilitación deben incluir entrenamiento de extremidades inferiores y
superiores.
1. EJERCICIOS RESPIRATORIOS
a) OBJETIVO GENERAL: mejorar la dinámica respiratoria del paciente y evitar la aparición
de complicaciones respiratorias.
b) OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
I) Respiración torácica general. Provocar una inspiración máxima prolongada. Controlar la
espiración y facilitar el máximo vaciamiento de los alvéolos, manteniendo una presión
positiva en las vías aéreas. Prevenir el acumulo de secreciones
II) Respiración torácica localizada. Mismo objetivo que en el apartado a), dirigido a una zona
concreta (basal, media y apical).
III) Respiración abdominal o diafragmática. Incrementar la expansión pulmonar al utilizar los
músculos abdominales y el diafragma como estructuras principales de la respiración en
lugar de como músculos accesorios.
IV) Inspirómetro incentivo. Conseguir una inspiración máxima prolongada.
c) PRECAUCIONES:
I) Adaptar el tipo de fisioterapia a la situación del paciente y objetivos de la misma.
II) Comprobar la permeabilidad de las vías nasales antes de comenzar los ejercicios respiratorios.
III) Es conveniente que el paciente se movilice lo antes posible, si no existe contraindicación
médica.
IV) No efectuar la fisioterapia respiratoria en los siguientes casos:
- Comida reciente.
- Contraindicación médica: hemoptisis, HTA severa, lesiones cerebrales recientes,
neumotórax sin drenaje pleural, dehiscencia de suturas, fístula broncopleural por
neumonectomía, estado asmático, estado epiléptico, aumento de la presión intracraneal...
- En pacientes con dolor, realizar la fisioterapia respiratoria cuando se obtenga la máxima
eficacia analgésica.
- En pacientes quirúrgicos comenzar la enseñanza de los ejercicios de fisioterapia
respiratoria en el preoperatorio.
486
Procesos médicos
- Proporcionar una adecuada hidratación.
- Mantener la habitación bien aireada.
d) PREPARACIÓN DEL PACIENTE:
I) Informar al paciente y estimularle para que colabore. II
II) La posición del paciente dependerá del tipo de fisioterapia a realizar.
e) EJECUCIÓN:
I) Respiración torácica general. Indique al paciente lo siguiente:
I.a posición semifowler o sentado.
I.b. Inspiración profunda por la nariz (con la boca cerrada) y pequeña pausa al final de la
inspiración.
I.c. Poner los labios como para apagar una vela o silbar.
I.d. Espirar poco a poco, con los labios semicerrados o fruncidos, de manera que se cree un
efecto soplante. La espiración debe prolongarse el doble de tiempo que la inspiración.
II) Respiración torácica localizada.
II.a Ejercicios de expansión basal. Indique al paciente lo siguiente:
1. Posición semifowler o sentado.
2. Manos en el área inferior de las costillas, sobre la línea media axilar y ejercer presión
moderada.
3. Inspiración profunda por la nariz (con la boca cerrada) y tratar de llevar el aire hacia
la parte inferior torácica, expandiéndola contra la presión de las manos.
4. Realizar una pequeña pausa después de la inspiración profunda contando lentamente
unos 4 tiempos.
5. Espire lentamente con los labios fruncidos intentando expulsar todo el aire y que
ejerza una ligera presión con las manos a la vez.
6. Después de la espiración espere 1 minuto y repita el proceso unas 5-10 veces cada
hora que esté despierto, dependiendo del estado del paciente.
II.b Ejercicios de expansión media. Indique al paciente lo siguiente:

2. Coloque una toalla o travesera bordeando el tórax por la parte anterior sujetándola
con ambas manos.
3. Inspiración profunda por la nariz (con la boca cerrada) y tratar de llevar el aire
dejando que se expanda el tórax.
4. Realizar una pequeña pausa después de la inspiración profunda contando lentamente
unos 4 tiempos.
5. Espirar lentamente con los labios fruncidos intentando expulsar todo el aire y al final
de la misma ejercer una ligera presión con la toalla para prolongarla.
487
II.c. Ejercicios de expansión apical. Indique al paciente lo siguiente:
2. Manos por debajo de ambas clavículas y ejercer presión moderada.
3. Realizar una inspiración profunda por la nariz (con la boca cerrada) y tratar de llevar
el aire hacia la parte superior del tórax, expandiéndolo contra la presión de las manos.
4. Pausa después de la inspiración profunda contando lentamente unos 4 tiempos.
5. Espire lentamente con los labios fruncidos intentando expulsar todo el aire y que
ejerza una ligera presión con las manos a la vez.
III) Respiración abdominal o diafragmática. Indique al paciente lo siguiente:
2. Manos por debajo de la apófisis xifoides (abdomen superior).
3. Inspiración profunda por la nariz (con la boca cerrada) y tratar de llevar el aire donde
están las manos, notando la distensión del diafragma que empuja éstas hacia fuera. La
mano colocada sobre el abdomen del paciente debe elevarse.
4. Pausa después de la inspiración profunda contando lentamente unos 4 tiempos.
5. Espirar lentamente con los labios fruncidos al mismo tiempo que mete los músculos
abdominales. La espiración debe prolongarse el doble de tiempo que la inspiración.
6. Después de la espiración espere 1 minuto y repita el proceso unas 5-10 veces cada hora
que esté despierto, dependiendo del estado del paciente.
IV) Otras técnicas que completan la fisioterapia respiratoria: Inspirómetro incentivo.
Indique al paciente lo siguiente:
1. Posición fowler o sentado.
2. Exhalar con normalidad y colocar la boquilla cerrando los labios fuertemente alrededor
de ella.
3. Inspiración profunda hasta conseguir la elevación del mayor número de bolas que pueda.
4. Mantenga la inspiración aproximadamente tres segundos.
5. Suelte la boquilla y exhale con normalidad.
6. Realice varias respiraciones normales antes de intentar repetir el ejercicio.
7. Repita el proceso 10 veces cada hora, respetando las horas de sueño.
488
Procesos médicos
2. ELIMINACIÓN DE SECRECIONES BRONQUIALES
a) OBJETIVO GENERAL: mejorar la dinámica respiratoria del paciente y facilitar la eliminación
de las secreciones bronquiales para evitar la obstrucción e infección respiratoria.
b) OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
II
I) Tos asistida. Enseñar al paciente a toser de manera eficaz y controlada.
II) Drenaje postural. Conseguir que las secreciones drenen por acción de la gravedad hacia los
bronquios principales y la tráquea hasta conseguir expulsarlas con la tos.
III) Clapping, vibraciones y vibrador. Desalojar mecánicamente las secreciones adheridas a
las paredes bronquiales.
c) PRECAUCIONES:
I) Planificar las sesiones de tos asistida y las posturas que facilitan el drenaje postural
adecuándolas a la tolerancia y necesidades de cada paciente.
II) Indicar al paciente que expulse las secreciones por la boca, sin tragarlas y procurar una
buena higiene oral.
III) El resto de recomendaciones son las mismas que las indicadas en el apartado de ejercicios
respiratorios.
d) PREPARACIÓN DEL PACIENTE: la misma que la indicada en el apartado de ejercicios
respiratorios.
e) EJECUCIÓN
I) Tos asistida. Indique al paciente lo siguiente:
2. Inmovilice la zona de la incisión (pacientes quirúrgicos).
3. Realice una respiración torácica general según el procedimiento relatado en ejercicios
respiratorios (respiración torácica general).
4. Realice una segunda inspiración, contenga la respiración y tosa de forma brusca y en un
golpe de tos desde lo profundo del pecho (no desde la garganta).
5. Repita el proceso 3-4 veces al día, media hora antes de las comidas y al acostarse.
6. Descanse 30 minutos después de cada sesión.
II) Drenaje postural.
1. Coloque al paciente en la posición más adecuada según el área específica del pulmón
que desee drenar.
2. Mientras el paciente permanece en cada una de las posturas, realice sobre el área a
drenar clapping y/o vibraciones.
III) Clapping.
1. Tenga especial cuidado en la práctica de esta técnica debido a que se pueden ocasionar
lesiones no deseadas por la fuerza del golpeteo.
489
2. Coloque al paciente en la posición de drenaje específica.
3. Golpee la pared torácica desde la zona diafragmática hacia la clavicular, colocando las
palmas de las manos huecas y percutiendo rítmicamente.
4. Ejerza el movimiento de las manos a partir de las muñecas y no del codo.
5. Después de realizar el clapping durante aproximadamente un minuto, instruya al
paciente para que realice los ejercicios de tos asistida ya comentados.
IV) Vibraciones.
1. Realice ejercicios de respiración torácica localizada según el procedimiento relatado en
ejercicios respiratorios.
2. Durante la fase final de la espiración mueva las palmas de las manos haciendo vibrar la
pared torácica.
3. Interrumpa la vibración durante la inhalación.
4. Después de realizar las vibraciones instruya al paciente para que realice los ejercicios de
tos asistida (ver apartado “a”).
V) Vibrador.
1. Coloque al paciente en decúbito lateral o sentado, en posición cómoda.
2. Enchufe el vibrador.
3. Coloque una gasa en la ventosa del vibrador.
4. Adapte la intensidad de vibración a lo que el paciente necesite o tolere.
5. Efectúe la vibración de forma ascendente, durante 3 ó 4 minutos en cada hemitórax.
6. Después de realizar los ejercicios con el vibrador instruya al paciente para que realice
los ejercicios de tos asistida.
f) OBSERVACIONES:
- El clapping, las vibraciones y el uso del vibrador se debe realizar evitando la columna
vertebral, fosas renales, suturas recientes…
- Además de las contraindicaciones generales de la fisioterapia respiratoria, estas técnicas
no se deben realizar en el caso de alto riesgo de fracturas por osteoporosis o por metástasis
óseas, volet costal reciente…
- La expulsión de secreciones bronquiales se ve facilitada por la administración de
nebulizaciones que tienen la función de fluidificar las secreciones.
490
Procesos médicos
ANEXO 2
PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE NEBULIZACIONES
- Es nuestro deber conseguir que el paciente sea capaz de administrarse correctamente las II
nebulizaciones y que comprenda y lleve a cabo correctamente el mantenimiento del aparato.
- Hay que tener en consideración una serie de precauciones:
- El porcentaje que llega a vía aérea terminal es pequeño, por eso precisan aumento de dosis.
- A mayores dosis, mayores efectos indeseables.
- Requiere mayor tiempo de administración que otros tratamientos (inhaladores).
- Requiere un equipo transportable y necesidad de energía
- Riesgo de hiperactividad bronquial.
- Su eficacia depende de la técnica y del tamaño de las partículas:
• Partículas < 0,5 μm  se exhalan (carecen de fuerza para depositarse).
• Partículas 0,5 - 2 μm  se depositan a nivel alveolar.
• Partículas 2 - 5 μm  llegan a vías respiratorias inferiores. ÓPTIMO para nivel
traqueo-bronquial.
• Partículas > 5μm  se depositan por impactación en la nasofaringe, epiglotis y vías
aéreas superiores. NO efecto traqueo-bronquial.
- Lo ideal es que el 80-90% de las partículas inhaladas sean menores de 5μ.
- En el reservorio siempre quedará 1 ml que por mucho tiempo que se prolongue la inhalación
nunca podrá inhalarse (volumen residual).
- Siempre que sea posible, facilitaremos dispositivos de nebulización con pipeta porque
favorecen la colaboración y evitan la apnea involuntaria del paciente así como el depósito
de partículas en la cara.
- Con el bromuro de ipratropio utilizar siempre pipeta. Si no es posible, cubrir los ojos del
paciente con gasas o paños humedecidos para evitar el glaucoma de ángulo cerrado.
- Los dispositivos de inhalación nebulizada precisan una mantenimiento especial:
- Vaciar y lavar con agua el recipiente colector tras cada inhalación (indicar que tengan
cuidado con la pieza central del colector).
- Dejar secar o incluso secar con el secador para evitar humedad y proliferación bacteriana.
- Lavar una vez al día con agua y jabón la mascarilla o pipeta y el recipiente colector. Secar
concienzudamente.
- Cambiar el sistema de nebulización una vez por semana.
491
-Las recomendaciones para el paciente son las siguientes:
- Indicar la posición correcta (fowler o semifowler) para favorecer la expansión pulmonar
y la progresión adecuada de las partículas hasta su lugar de acción.
- Si el dispositivo de nebulización consta de mascarilla, pedir al paciente que respire
normalmente, si puede ser aumentando un poco la profundidad de la respiración.
- Si el dispositivo de nebulización es de pipeta, sellar con los labios la boquilla y respirar
normalmente aumentando la profundidad de las respiraciones.
- El desarrollo de la técnica será el siguiente:
- Paciente sentado o semi sentado.
- Mantener vertical el reservorio del nebulizador.
- Diluir el fármaco hasta 4-5 ml de suero salino o agua bidestilada (siempre isotónicos para
evitar broncoconstricción). En caso de nebulizadores portátiles por su escasa potencia,
diluir sólo hasta 4 ml.
- Depositar el fármaco en el recipiente colector (mucho cuidado de no perder la pieza
central del dispositivo).
- Conectar el nebulizador portátil a la red eléctrica.
- Pulsar el botón para encender el aparato.
- Comprobar que está nebulizando correctamente (pequeña nube de aerosol).
- Indicar al paciente que realice inspiraciones lentas y profundas por la boca.
- Mantener la nebulización hasta su completa vaporización o volumen residual.
• Broncodilatadores 10-15 min.
• Antibióticos o corticoides 15-20 min.
- Si el paciente es portador de oxigenoterapia la mantendremos. En caso de utilizar
ventimask, sustituir por gafas nasales.
- Indicar al paciente que procure no hablar mientras dure la nebulización.
- Continuar inhalando hasta 1 minuto después de desaparecer la nube de aerosol.
- Golpear el nebulizador para desprender las partículas de las paredes durante la
nebulización mejora el rendimiento hasta en un 50%.
- Tras la realización de la técnica, conviene revisarla, corregir errores y resolver dudas.
492
Procesos médicos
ANEXO 3
INSTRUCCIÓN AL PACIENTE EN LAS DISTINTAS TÉCNICAS DE AEROSOLTERAPIA
- Existen numerosos productos y sistemas de inhalación y esta vía de administración, precisa II

una adecuado conocimiento de la técnica para una correcta aplicación por parte de los
pacientes. Por tanto, debemos considerar como objetivos en nuestra relación con el paciente
con EPOC reagudizado los siguientes:
- Instruir al paciente en la técnica correcta de cada dispositivo en cuestión si comienza a
utilizarlos en el ingreso en nuestra UHD.
- Evaluar la técnica del paciente si es usuario habitual de estos dispositivos y corregirla si
es preciso, aprovechando el ingreso en nuestra unidad
- Aprovechar el ambiente del domicilio para facilitar la relación paciente-enfermera, que
el paciente pueda expresar sus dudas con total tranquilidad y confianza sintiéndose
cómodo y ayudado.
- Ofrecerle, si existe, otro sistema de inhalación si con el que tiene no logra realizar una
técnica correcta y eficaz.
- La administración de broncodilatadores inhalados, requiere unas ciertas precauciones:
- Enseñar al paciente la importancia de una correcta técnica.
- Necesidad de enjuagarse la boca y hacer gargarismos tras la inhalación SIEMPRE y no
sólo cuando los inhaladores lleven corticoides.
- Aguantar la respiración 10 segundos tras la inhalación.
- Esperar 30 segundos entre una inhalación y otra si es necesaria más de una.
Preparación del paciente:
- Indicar la posición correcta (fowler o semisentado) para favorecer la expansión pulmonar y
la progresión adecuada de las partículas hasta su lugar de acción.
-Explicar la técnica paso por paso ejecutando cada paso con un inhalador placebo.
-Recalcar los pasos más importantes.
1. DISPOSITIVOS Y TÉCNICAS:
a) Cartucho presurizado:
I. Paciente incorporado o semiincorporado (máxima expansión torácica).
II. Destapar.
III. Agitar (para homogeneizar el fármaco con el aire a presión. Si nos saltamos este paso sólo
inhalaremos aire).
IV. Expulsar el aire con una espiración profunda.
493
V. Colocarse el inhalador en la boca: Cogerlo con los dientes, mantener la lengua en la parte
inferior y sellar con los labios.
VI. Empezar a coger aire.
VII. Disparar el dispositivo en medio de la inspiración, se deberá seguir inspirando
normalmente sin interrumpirla con el disparo.
VIII. Terminar la inspiración y aguantar la respiración 10 segundos.
IX. Esperar 30 segundos si se debe tomar más de una dosis (tiempo necesario para que los
receptores se desaturen y se preparen para recibir una nueva dosis). Agitar el cartucho
antes de administrar una segunda dosis.
X. Enjuagarse la boca para eliminar las partículas impactadas en la boca y orofaringe (no solo
con los corticoides).
b) Cámara de inhalación:
I. Paciente incorporado o semincorporado (máxima expansión pulmonar).
II. Destapar.
III. Agitar.
IV. Introducir el inhalador en la cámara.
V. Hacer una espiración profunda.
VI. Pulsar el inhalador una vez y realizar una inspiración profunda (puede realizar una 2ª
inhalación para asegurar el vaciado total de la cámara).
VII. Aguantar la respiración 10 minutos.
VIII. Esperar 30 segundos si debe tomar más de una dosis. Agitar el cartucho antes de la 2ª dosis.
IX. Enjuagar la boca con agua.
c) Sistema turbuhaler:
I. Posición fowler o semisentado.
II. Destapar.
III. Cargar la dosis girando la base hasta oir un “clic” (siempre en posición vertical). Aunque
se gire más de una vez, mientras no se consuma la dosis cargada no se cargará otra.
IV. Espiración profunda.
V. Colocar boquilla entre los labios (posición horizontal), realizar inspiración profunda y
aguantar la respiración durante 10 segundos.
VI. Esperar 30 segundos si se debe tomar más de una dosis.
VII. Enjuagar la boca con agua.
494
Procesos médicos
d) Sistema accuhaler:
I. Posición fowler o semi-fowler.
II. Abrir el inhalador colocando el primer dedo en la muesca y deslizando el protector.
III. Cargar la dosis bajando la pestaña en posición horizontal. II
IV. Expulsar el aire con una espiración profunda.
V. Colocar la boquilla entre los labios, realizar una inspiración profunda y aguantar la
respiración durante 10 segundos.
VI. Esperar 30 segundos si se debe tomar más de una dosis.
VII. Enjuagar la boca con agua.
e) Sistema handihaler:
I. Posición fowler o semi-fowler.
II. Destapar el inhalador y levantar la boquilla.
III. Colocar la cápsula en el orificio y bajar la boquilla.
IV. Apretar el pulsador.
V. Expulsar el aire con una espiración profunda.
VI. Colocar la boquilla entre los labios, realizar una inspiración profunda y aguantar la
respiración durante 10 segundos.
VII. Retirar la cápsula y verificar que se ha perforado correctamente.
VIII. Esperar 30 segundos si se debe tomar más de una dosis.
IX. Enjuagar la boca con agua.
2. CONTROL POSTERIOR
Una vez realizada la técnica, puede convenir revisarla, corregir errores y resolver dudas.
Se deben ofrecer otros dispositivos si es necesario (cámara de inhalación) y explicar
procedimiento.
495
H II
a
Capítulo 6
D
Asma agudizado
Coordinación:
Ponce González, Miguel A.
Autores:
Ponce González, Miguel A. / Hernández Viera, Carmen.
Bautista Suárez, Glenda / Mendoza Mendoza, Guaxara / Santana Rodríguez, Norberto.
ÍNDICE
2. ASMA AGUDIZADO Y HaD 502
3. CRITERIOS DE INGRESO DEL ASMA AGUDIZADO EN HAD 503
4. ORGANIZACIÓN DE UNA UHD PARA EL MANEJO

DE ASMA AGUDIZADO 507
5. TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA EN HaD 509
BIBLIOGRAFÍA 517
1. INTRODUCCIÓN
El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas que se asocia a una marcada
hiperreactividad bronquial frente a estímulos diversos originando una obstrucción bronquial
de intensidad variable.
La prevalencia en adultos está en torno al 5% mientras que en pediatría puede llegar a alcanzar
II
el 10%1. Afecta a la calidad de vida y cuando el control de los síntomas es inadecuado es causa
de un importante absentismo escolar y laboral. Conseguir un buen control del asma significa:
controlar los síntomas y en consecuencia, reducir la necesidad de medicación de rescate, prevenir
las exacerbaciones, lograr la mejor función pulmonar posible y finalmente, mejorar la calidad de
vida del paciente.
Múltiples han sido los criterios para clasificar el asma, pero por su utilidad para el manejo
del paciente, nos parece oportuno mencionar las dos clasificaciones que se proponen en el último
documento de la GINA 20072.
1. Según severidad y características clínicas: asma intermitente, persistente leve, moderado
y grave.
2. Según grados de control: asma controlado, parcialmente controlado y no controlado. (Tabla 1).
Tabla 1. Clasificación actualizada del asma bronquial (GINA)
Control parcial
Buen control
(cualquier medida presente en Mal control
(todos los siguientes)
cualquier semana)
No (dos veces o menos
Síntomas diurnos Más de dos veces/ semana
por semana)
Limitación de
No Cualquiera
actividades
Tres o más características
Síntomas nocturnos/
No Cualquiera de asma parcialmente
despertares
controlada presentes
Tratamiento de No (dos veces o menos
Más de dos veces por semana
rescate/alivio por semana)
Función Pulmonar < 80% previsto o mejor
Normal
(PEF o FEV1)‡ personal (si se conoce)
Exacerbaciones No Una o más al año Una en cualquier semana
Ambas clasificaciones no son excluyentes. La clasificación según severidad es de especial

ayuda en la práctica clínica diaria para valorar inicialmente la severidad de los síntomas que
presenta el paciente y en consecuencia, definir la necesidad de tratamiento inicial. La clasificación
por grados de control (contemplada por primera vez en el último documento GINA) es una
herramienta para valorar la respuesta al tratamiento.
Así, independientemente de la severidad del paciente y consecuentemente de que tenga
o no tratamiento controlador o solo de rescate, decimos que un paciente está controlado
cuando se mantiene asintomático o existen síntomas diurnos que requieren tratamiento de
rescate menos de 2 veces por semana en ausencia de síntomas nocturnos, limitación para las
501
Asma agudizado
actividades y exacerbaciones, y presenta unas pruebas de función pulmonar normales. En este
caso, se mantendría el tratamiento intentando una reducción del mismo sin perder el control.
Del mismo modo, en un paciente parcialmente controlado o no controlado, deberemos plantear
modificaciones del tratamiento controlador, en base a conseguir un control de los síntomas,
evitar exacerbaciones y reducir la necesidad de medicación de rescate.
La introducción de esta nueva manera de abordar la enfermedad conlleva una participación
activa del paciente en el reconocimiento de sus síntomas (para ello existen una serie de
cuestionarios) e identificación del riesgo de tener una crisis.
2. ASMA AGUDIZADO Y HaD

Las exacerbaciones del asma (las crisis de asma o asma agudo) son episodios de un aumento
progresivo de la dificultad respiratoria, tos, sibilancias u opresión en el tórax, o una combinación
de estos síntomas.
Las exacerbaciones son caracterizadas por disminución en el flujo aéreo espiratorio se
puede cuantificar midiendo la función pulmonar (PEF o FEV1) mediando dispositivos de
uso domiciliario conocidos como peak flow. Estas medidas son indicadores más fiables de la
severidad de la limitación al flujo aéreo que el grado de los síntomas.
Los pacientes con exacerbaciones severas deben ser educados y animados a que vean a su
médico pronto o, dependiendo de la organización de los servicios médicos locales, vayan a la
clínica o al hospital más cercano que les proporcione cuidados de urgencia para los pacientes
de asma aguda. De esta manera las unidades de HaD pueden ser útiles como apoyo a estos
pacientes con exacerbaciones desde los servicios de urgencia hospitalarios.
Un tema de máxima actualidad en neumología son los programas de HaD para los enfermos
respiratorios cronicos, destacando el EPOC agudizado. Los pacientes con asma bronquial mal
controlado con agudizaciones pueden constituir otro grupo de pacientes de mucho interés. Las
exacerbaciones de la EPOC y del asma son las causas más frecuentes de ingreso hospitalario en
los servicio de neumología y susceptibles de ingreso posterior en las UHD. De esta manera, y
dada la escasa literatura existente al respecto, a continuación mostramos los datos de nuestra
unidad de HaD, donde el asma agudizado constituyó la segunda causa más frecuente de ingreso
entre los ingresos por patología respiratoria crónica. (Tabla 2).
Tabla 2. Pacientes con patología respiratoria crónica como diagnóstico principal

ingresados durante el año 2008 en la unidad de Hospitalización a Domicilio
del Hospital Universitario Dr. Negrín (Las Palmas de GC)
Tipo de patología Pacientes

EPOC agudizado 57 (43,5%)
Asma bronquial grave 30 (22,9%)
Neumonía de la comunidad 20 (10%)
EPID 5 (4,8%)
Transplante pulmón 5 (4,8%)
SAOS 5 (4,8%)
502
Procesos médicos
Tipo de patología Pacientes
TEP estables 5 (4,8%)
Hipertensión pulmonar grave 3 (2,8%)
Enfermedades neuromusculares 3 (2,8%)
Fibrosis quística 8 (5,8%) II
Total = 136
Existen trabajos publicados que han demostrado que el tratamiento de las exacerbaciones
respiratorias de estos pacientes pueden realizarse de forma apropiada en muchos casos, en el
domicilio del enfermo, con lo que se consigue una reducción en el número de ingresos o un
acortamiento de la estancia hospitalaria. Estos estudios han sido realizados habitualmente en
pacientes con EPOC agudizado, siendo el primero de ellos el llevado a cabo por Gravil et al.3 en
1998 en la prestigiosa revista Lancet.
Como hemos comentado, es prácticamente inexistente la literatura para pacientes
diagnosticados de asma agudizado. Antoñana et al4 publicó unos de los pocos estudios en España
en 2001 sobre un programa de altas precoces y asistencia domiciliaria en EPOC y asma agudizado
con muy buenos resultados en cuanto a reducción de estancias y alto grado de satisfacción por
parte de los pacientes.
Los trabajos realizados sobre pacientes con asma bronquial en HaD son básicamente
destinados a programas de educación de gran importancia para estos pacientes5-6, pero no en
cuanto al manejo de agudizaciones asmáticas.
Es por ello que se hacen necesarios estudios para este grupo concreto de pacientes respiratorios
y así nos proponemos en este capítulo exponer un esquema de manejo de estos pacientes en una
unidad de HaD.
3. CRITERIOS DE INGRESO DEL ASMA AGUDIZADO EN HaD

La capacidad para atender distintas patologías en el domicilio, acelerando la salida del
hospital, es tan amplia como se quiera, y solo depende de la cantidad de recursos tanto humanos
como materiales con los que se cuente.
Existen una serie de condiciones mínimas generales para determinar que un paciente pueda
ser atendido en su domicilio por el servicio de HaD:
1.- Diagnóstico establecido: el paciente debe estar con un diagnóstico establecido y por
consiguiente un tratamiento pautado que luego podrá ser modificado por el equipo de
HaD según evolución , aunque como alternativa a esta norma hay que valorar aquellos
pacientes clínicamente estables con dudas diagnósticas y que están pendientes de pruebas
diagnósticas complementarias que podrán ser completadas durante su ingreso en HaD.
2.- Situación clínica estable: el criterio básico para remitir un paciente a la HaD es el criterio
clínico del médico responsable, debiendo existir unas condiciones médicas generales de
estabilidad clínica:
- Paciente consciente y bien orientado.
- Tª < 38 ºC.
503
Asma agudizado
- TA: Sistólica > 9 mmHg y < 16 mmHg
diastólica > 6 mmHg y < 9,5 mmHg.
- Frecuencia cardiaca > 60 y < 100 lpm; Descartar arritmias graves.
- Ausencia de trabajo respiratorio (FR < 24 rpm).
- Descartar alteraciones hidroelectrolíticas o gasométricas severas:
Na+: 130 - 145 meq/L; K+ : 3 - 5,5 meq/L
PH arterial : 7,35 - 7,45
PCO2: 35 - 45 mmHg
3.- Condiciones no médicas: existen otra serie de requisitos básicos que deben ser tenidos en cuenta:
- Aceptación por parte del paciente y la familia del ingreso en esta unidad mediante la firma
de un consentimiento informado, como opción asistencial plenamente establecida.
- Se debería considerar como norma general la posibilidad de admitir pacientes que vivan como
domicilio habitual en un radio cercano del hospital en coche por si existieran complicaciones.
- Confirmar siempre dirección y teléfono de contacto (fijo y móvil).
- Que el paciente tenga las condiciones sociofamiliares óptimas. Hay que destacar que dichos
problemas sociofamiliares nunca deben ser la causa de inclusión de los pacientes en el servicio.
- Es imprescindible para la ingreso en HaD la existencia del denominado cuidador principal.
Es importante que una persona, preferiblemente familiar del paciente, esté en condiciones
de colaborar con el equipo médico y de enfermería en los cuidados que requiere el enfermo
y que sirva de interlocutor, más si cabe en el caso de que se trate de niños o jóvenes, una
vez y el paciente esté sólo en el domicilio. Para ello se hará hincapié en el adiestramiento y
aprendizaje para que pueda ser capaz de llevar a cabo determinadas tareas más técnicas.
Centrándonos en los pacientes con asma agudizado hay un consenso a este respecto publicado
por la GINA2 con una versión española publicada este mismo año 2009 por la GEMA1 que define
la agudización asmática y los criterios de gravedad de la misma así como su manejo, donde
debemos decir que no se menciona a la HaD como alternativa asistencial para su manejo.
De esta manera consideramos que como criterio de inclusión para ingreso de estos pacientes
en Hospitalización a Domicilio es que esté diagnosticado de asma, presente una agudización y
no tenga criterios de gravedad para valorar hospitalización en planta o UMI obligatoria según
dicha guía GEMA (ver tabla 3).
Tabla 3. Criterios de gravedad
PACIENTE ASMA AGUDIZADO (GEMA 2009)

Disminución del nivel de conciencia
Cianosis
Trabajo respiratorio, Taquipnea, Uso de musculatura accesoria
Bradicardia
504
Procesos médicos
PACIENTE ASMA AGUDIZADO (GEMA 2009)
Hipotensión arterial
Silencio auscultatorio
Imposibilidad de hablar
PEF o FEV 1 < 50% inestable II
SatO2 < 90 %
PO2 basal < 60 mm Hg, PCO2 > 40 mmHg, PH arterial < 7,35
La existencia de una acidosis respiratoria o la incapacidad para lograr que los valores de la
PaO2 sean aceptables, pese a recurrir a la oxigenoterapia, contraindican el manejo domiciliario de
estos pacientes, ya que en esto casos se debe valorar la instauración de ventilación no invasiva o
IOT bajo vigilancia estricta.
En ausencia de estos signos de riesgo vital, la valoración de la gravedad se realizará en función
del grado de obstrucción al flujo aéreo, obtenido sea con la medición del flujo espiratorio máximo
(PEF) o bien mediante la determinación del FEV 1. La medición del PEF utilizando el peak-flow
meter debe ser una práctica común en la valoración del tratamiento de la exacerbación asmática.
El enfermo realiza 2 ó 3 maniobras espiratorias máximas, anotando el mejor resultado obtenido.
Los valores se expresan en cifras absolutas (L/m) o como porcentaje sobre su valor teórico.
De acuerdo con la medición del PEF clasificaremos la gravedad de la exacerbación en:
a) Leve: cuando el FEM es mayor del 70% del teórico o 300 l/m.
b) Moderada: si el FEM está entre el 50 y 70% o entre 150 y 300 l/m.
c) Grave: cuando el FEM es inferior al 50% o menor de 150 l/m.
Por otra parte expresamos en la siguiente tabla los criterios globales que sugerimos como
criterios de inclusión para ingresar en una unidad de hospitalización a domicilio en pacientes
diagnosticados de ASMA agudizado: (Ver Tabla 4).
Tabla 4. Criterios de ingreso de asma agudizado en HaD
No existencia de criterios de hospitalización convencional

Buena evolución de la agudización respiratoria
Mejoría estado general y disminución de la frecuencia respiratoria
Consentimiento informado de aceptación de ingreso en domicilio
Domicilio en el radio de cobertura del hospital correspondiente
Posibilidad de comunicación directa con el paciente
Existencia de entorno social adecuado. Cuidador
Además de estas normas generales, algunos autores han utilizado criterios de exclusión no
siempre compartidos por todos los investigadores y que van en función de las características,
medios e idiosincrasia de cada hospital. En todo caso lo que no debe ser un criterio de exclusión
es la necesidad de recibir por parte del paciente de terapia intravenosa. Hoy día, el desarrollo
505
Asma agudizado
tecnológico nos permite mantener terapéutica endovenosa de duración variable en el domicilio
de los pacientes , incluyendo terapia continua durante 24 horas, con una actuación única por
parte de enfermería, muy importante en pacientes con asma grave como puede ser corticoterapia
endovenosa o antibióticos (Foto 1).
Foto 1. Paciente con asma grave de larga evolución y bronquiectasias ingresada

en la UHD Hospital Dr. Negrín diagnosticada con Terapia Antibiótica
Parenteral Domiciliaria (TADE) a través de vía venosa central.
En la actualidad existe un gran desarrollo del material médico que nos permite asistir al
paciente con asma agudizado en el domicilio como las mismas garantías de cómo si estuviera
en el hospital, ya que se trata de un material de simplicidad de manejo para el paciente. De
esta forma la mayoría de pruebas diagnosticas básicas y terapéuticas que necesita el paciente
con asma agudizado para completar su recuperación pueden ser realizadas en el domicilio del
paciente. Si a todo ello unimos la llegada de la telemedicina que nos permite el control de las
constantes vitales del enfermo sin desplazarnos del hospital, queda claro que la HaD es una
opción segura y fiable:
A) Técnicas o procedimientos diagnósticos posibles:
- Analíticas.
- Gasometria arterial.
- Muestras microbiológicas: Esputo.
- ECG.
- Pulsioximetría domiciliaria (Foto 2).
- Peak flow.
- Espirometría domiciliaria.
506
Procesos médicos
B) Técnicas o procedimientos terapéuticos posibles:
- Oxigenoterapia domiciliaria.
- Aerosolterapia domiciliaria (Foto 2).
- Infusión de antibióticos o corticoides vía EV o SC (bombas). II
- Fisioterapia respiratoria.
Foto 2. Paciente con agudización asmática ingresada en la unidad HaD Hospital

Dr. Negrín con aerosolterapia y control oximétrico
Con el apoyo de un servicio de HaD con experiencia en pacientes neumológicos, con un

personal médico , de enfermería y fisioterapia entrenado, podemos conseguir que la adaptación,
el adiestramiento y el correcto manejo de los dispositivos de terapia domiciliaria respiratoria para
dicha agudización tales como oxigenoterapia y aerosolterapia, pueda ser más óptimo evitando el
alargamiento de las estancias hospitalarias.
Así mismo las HaD constituyen una gran oportunidad para el adiestramiento en el uso
de broncodilatadores con cámara o polvo seco, el consejo antitabaco y posible indicación de
tratamiento deshabituador con un adecuado seguimiento posterior, así como consejos higiénico-
ambientales en cuanto a expocisión a alergenos en domicilio tales como polvo de casa, animales
domesticos, humedades, etc.
4. ORGANIZACIÓN DE UNA UHD PARA EL MANEJO DE ASMA AGUDIZADO
a) Lugar de derivación:
Por ejemplo una de la preguntas que podríamos hacernos sería si sería imprescindible el ingreso
hospitalario como paso previo a la HaD. Para ello vamos basarnos en los estudios realizados en
507
Asma agudizado
pacientes con otra patología obstructiva de la vía aérea como es el EPOC agudizado, dado que
no existe literatura para asma agudizado. De esta manera se pueden identificar dos tendencias:
1. Estudios controlados que han seguido a los pacientes sin ingreso previo desde el servicio
de urgencias. El reclutamiento de los pacientes se realizó en el servicio de urgencias todos
los días de la semana.
2. Hay otros estudios que plantean un alta temprana pero permaneciendo el paciente unos
días en planta de hospitalización previamente.
Incluso hay otros grupos como el de Hernández et al7 que proponen un modelo mixto
derivando pacientes tanto desde el servicio de urgencias en pacientes con evolución favorable
tras tratamiento broncodilatador nebulizado y corticoterapia parenteral en dicho servicio, como
desde la planta hospitalaria, el cual nos parece el más óptimo y que aplicamos en la actualidad
en nuestra unidad hospitalaria.
El criterio básico para remitir un paciente a la HaD es el criterio clínico del médico responsable.
El médico responsable de planta o urgencias ha de prever la posibilidad de ingreso en HaD el
día del ingreso en planta o bien tras buena evolución en el servicio de urgencias y comentarla
al enfermo y familiares, así como dar información desde el primer contacto. En el momento del
alta hospitalaria, es también imprescindible que el enfermo acepte, por escrito, su seguimiento
domiciliario firmando un formulario de consentimiento informado normalizado y se le hará
entrega de una tarjeta de identificación que utilizará en caso de acudir al Servicio de Urgencias
del Hospital nuevamente por mala evolución.
En cuanto a la medicación, el médico responsable de la HaD será el encargado de ajustar el
tratamiento que ha pautado previamente el médico de planta o del servicio de urgencias en el
momento del alta, haciendo hincapié en los fármacos de uso hospitalario y de más complicado
uso (por ejemplo detallar los días que faltan para completar corticoides parenterales, dosificación
de aerosolterapia domiciliaria, etc.) Además con la intención de la máxima racionalización y
buen uso de los mismos, sugerimos la posible preparación de una bolsa o sobre que contendrá las
recetas medicas ajustando el resto de medicación del paciente y una hoja explicativa con gráficos
sencillos que expliquen las formas de toma y posología de los diferentes fármacos. El objetivo es
intentar que el paciente y el cuidador entiendan la forma de administración de la medicación para
evitar confusiones o errores que no en pocas ocasiones puede ocasionar reingresos hospitalarios
por yatrogenia o mal cumplimiento.
b) Visitas a domicilio:
Respecto a las visitas a domicilio al paciente tampoco hay unanimidad. Hay estudios en
pacientes con EPOC agudizado en los que se realizan visitas diarias, aunque en ocasiones se
decidieron de forma discrecional, basándose en el criterio del personal de enfermería encargado
del seguimiento domiciliario del paciente.
Por todo ello podemos concluir que el régimen de organización de visitas puede ser valorado
individualmente por las UHD, adaptándose a los pacientes y a las características de cada hospital.
En todo caso consideramos que la visita diaria de enfermería es imprescindible y la médica lo
más habitual posible en el contexto de pacientes con asma agudizado, principalmente durante
los primeros días hasta observar una mejoría de la clínica del paciente, disminución de sibilantes
en la auscultación y mejoría de los niveles de peak-flow diario.
508
Procesos médicos
c) Cobertura asistencial:
Respecto a la cobertura asistencial del paciente con asma agudizado en su domicilio fuera de
la jornada laboral habitual hay estudios en EPOC agudizado en donde es solamente el personal de
enfermería de atención primaria el que asumía la asistencia de los pacientes en horas nocturnas.
Hay equipos como el de Díaz Lobato et al8 que cubren las 24 horas del día por personal médico y II
de enfermería.
Por otra parte otro aspecto a tener en cuenta es el grado de participación médica en estas unidades
ya que habitualmente esta vigilancia suele ser realizada por los equipos de enfermería. Nuestro
grupo es partidario de una intervención médica directa conjuntamente y de forma coordinada
con el personal de enfermería. Consideramos que un seguimiento directo médico de los pacientes
garantizará que los cuidados aportados en una unidad de HaD sean de las mismas características
que en los pacientes ingresados en planta convencional. Se trata pues de una especie de “pase de
planta” en los domicilios de los pacientes. Además consideramos que desde un punto de vista
legal quizás sea imprescindible contar con la supervisión médica ante posibles eventualidades, que
si ocurren y son de gravedad, deberán ser manejadas previo traslado al servicio de urgencias del
hospital de referencia. El médico garantizará la responsabilidad de instaurar el tratamiento, valorar
el curso evolutivo del paciente con asma agudizado, detectar la posible aparición de complicaciones
y decidir el momento del alta o derivación al hospital en caso de evolución tórpida.
d) Intensidad de la intervencion:
La intensidad de la intervención de las UHD es variable según la literatura. Varía entre
una intervención puntual hasta una atención más completa e integral como la que ofrecemos
en nuestra unidad, con la participación coordinada de un equipo multidisciplinar compuesto
por fisioterapeutas, trabajadores sociales, médicos y personal de enfermería. Nuestra unidad
dispone de equipo de fisioterapia respiratoria para los pacientes con asma agudizado realizando
la misma en el domicilio completando la fase de convalecencia de dicho proceso agudo en su casa
y mientras dure su ingreso en HaD.
5. TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA EN HaD

El tratamiento primario para las exacerbaciones asmáticas incluyen – en el orden en que se
deben iniciar, dependiendo de la severidad - la administración repetida de los broncodilatador
inhalados de acción rápida, la administración temprana de glucocorticosteroides sistémicos, y
oxígeno suplementario.
El objetivo inmediato del tratamiento de una crisis es preservar la vida del paciente revirtiendo
la obstrucción al flujo aéreo y la hipoxemia si está presente, de la forma más rápida posible y
posteriormente instaurar o revisar el plan terapéutico para prevenir nuevas crisis.
La valoración objetiva del grado de obstrucción al flujo aéreo mediante espirometría (FEV 1) o
con medidor de PEF permite determinar la gravedad inicial y evaluar la respuesta al tratamiento.
En función de los valores obtenidos se considera exacerbación leve si el FEV 1 o PEF es igual o
superior al 70% de su valor teórico o mejor valor personal previo respectivamente; moderada, si
el FEV 1 o el PEF están entre el 70% y el 50%, y grave si estos valores son inferiores al 50%.
Se estima que la respuesta funcional al tratamiento es satisfactoria cuando el FEV 1 o el PEF
son superiores al 45% del valor predicho y el PEF se incrementa un mínimo de 50 l/min a los 30
509
Asma agudizado
minutos del inicio del tratamiento. La respuesta terapéutica inicial de la obstrucción al flujo aéreo
es el principal factor pronóstico en la valoración de la crisis.
Las crisis más leves pueden tratarse, además de en los servicios de urgencias hospitalarios,
en casa por el propio paciente y en centros de AP siempre que se asegure una correcta valoración
clínica del PEF y de la respuesta al tratamiento en las primeras dos horas, no precisando ingreso
en las unidades de HaD, excepto que sean recurrentes y se plantee la posibilidad de seguimiento.
La pauta de tratamiento que hay que seguir no depende del lugar en donde se atiende al
paciente. Éste básicamente debe incluir la administración de broncodilatadores agonistas β2
adrenérgicos de acción rápida (salbutamol o terbutalina) y glucocorticoides orales. Los agonistas
β2 adrenérgicos de acción corta inhalados son los fármacos broncodilatadores más eficaces y
rápidos en el tratamiento de la exacerbación asmática. Se emplea salbutamol (o terbutalina) a
dosis de 200 a 400 μg con cámara de inhalación (de 2 a 4 inhalaciones) cada 20 minutos durante
la primera hora.
Son las exacerbaciones moderadas-graves las que si existe una evolución satisfactoria bien
en el propio servicio de urgencias o bien tras pocos días de ingreso en planta y que cumplan los
criterios de inclusión generales comentados anteriormente, las que podrían ser más susceptibles
de ingreso en una UHD. (Tabla 5).
Tabla 5. Evaluación de la gravedad de la exacerbación asmática (GEMA 2009)
CRISIS LEVE CRISIS PARADA RESPIRATORIA INMINENTE

MODERADA-GRAVE
Disnea Leve Moderada-intensa Muy intensa
Habla Párrafos Frases-palabras
Frecuencia
Aumentada > 20-30
respiratoria (x1)
Frecuencia
< 100 > 100-120 Bradicardia
cardíaca (x1)
Uso musculatura
Ausente Presente Movimiento paradójico toracoabdominal
accesoria
Sibilancias Presentes Presentes Silencia auscultatorio
Nivel de
Normal Normal Disminuido
consciencia
Pulso paradójico Ausente > 10-25 mmHg Ausencia (fatiga muscular)
FEV 1 o PEF
> 70% < 70%
(valores referencia)
SaO2 (%) > 95% 90-95% < 90%
PaO2 mmHg Normal 80-60 < 60
PaCO2 mmHg < 40 > 40 > 40
FEV 1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: Flujo espiratorio máxima; x1: por minuto;
SaO2: Saturación de oxihemoglobina; PaO2; Presión arterial de oxigeno; PaCO2: Presión arterial de
anhíbrido carbónico.
Respecto al manejo del paciente con una exacerbación asmática, podemos dividirlo en
medidas farmacológicas y no farmacológicas:
510
Procesos médicos
a) Fármacos:
- BETA 2 Adrenérgicos de vida media corta (SABA).
Es conveniente administrar un agonista β2 adrenérgico de acción corta. La administración en
forma repetida a intervalos regulares valorando la respuesta al tratamiento, ha demostrado ser
eficaz en la respuesta broncodilatadora de las crisis asmáticas, preferiblemente nebulizado en los
II
primeras horas o días de la agudización.
- Anticolinérgicos.
La utilización de bromuro de ipratropio nebulizado (0,5 mg) en la fase inicial de las crisis
asmáticas en pacientes con asma grave o con pobre respuesta inicial a los agonistas β2 adrenérgicos
proporciona un incremento significativo de la broncodilatación.
- Glucocorticoides.
Los glucocorticoides sistémicos deben ser administrados precozmente (en la primera hora del
tratamiento en urgencias) en todos los pacientes con exacerbaciones moderadas o graves o que no
responden al tratamiento inicial. Una revisión sistemática demostró que la administración precoz
de esteroides disminuye la tasa de reingresos y hospitalizaciones en pacientes con exacerbación
asmática. La dosis de esteroides recomendada es de hidrocortisona 100-200 mg al inicio o 40-60
mg de metilprednisolona.
Los estudios disponibles no han mostrado diferencias entre dosis altas y bajas ni entre la
administración intravenosa y la oral, por lo que normalmente son usados por vía parenteral
durante los primeros días y posteriormente se pautan VO en dosis descendente hasta su retirada
progresiva.
En cuanto a los glucocorticoides nebulizados junto con broncodilatadores de forma repetida,
pueden ser utilizados para pacientes con respuesta clínica tórpida.
Posteriormente y si la evolución del paciente es favorable puede usarse la medicación
broncodilatadora con los dispositivos presurizados con o sin cámaras de inhalación o bien los
de polvo seco, haciendo hincapié de forma especial en la técnica inhalatoria: a) espiración previa
lenta y profunda; b) inspiración lenta y profunda, que en el caso del cartucho presurizado sin
cámara debería ser sincronizada tras el inicio de la inspiración y c) apnea posterior durante 10
segundos.
- Otros.
En cuanto a otro tipo de fármacos, en el caso de pacientes con crisis muy graves y mala
respuesta al tratamiento se puede utilizar sulfato de magnesio endovenoso en dosis única de 1-2
gramos durante 20 minutos.
Los antileucotrienos y las aminofilinas en las agudizaciones asmáticas no parecen haber
demostrado buenos resultados, a diferencia del asma estable.
Sólo la presencia de fiebre y esputo purulento justifica la administración de antibióticos.
En estos casos es conveniente confirmar la presencia de una infección bacteriana y realizar un
hemograma y Rx de tórax.
511
Asma agudizado
Tabla 6. Fármacos y dosis comúnmente empleados en el tratamiento
de la exacerbación asmática (GEMA 2009)
GRUPOS
FÁRMACOS DOSIS
TERAPÉUTICOS
Salbutamol o terbutalina - 4-8 pulsaciones (100 µg/pulsación)
c/10-15 min (IP + cámara)
Agonistas β2 adrenérgicos - 2,5-5,0 mg c/20 min (NEB intermitente)
inhalados - 10-15 mg/h (NEB continua)
Formoterol - 24-36 µg (turbuhaler)

Agonistas β2 adrenérgicos - 200 µg EV en 20 min seguido por
Salbutamol
sistémicos 0,1-0,2 µg/kg/min
- 4-8 pulsaciones (18 µg/pulsación)
Anticolinérgicos Bromuro de ipratropio c/10-15 min (IP + cámara)
- 0,5 mg c/20 min (NEB intermitente)
Glucocorticoides Prednisona - 20-40 mg c/20 h (VO)
sistérmicos Hidrocortisona - 100-200 mg c/6 h (EV)
- 2 pulsaciones (250 µg/pulsación)
Glucocorticoides Fluticasona
c/10-15 min (IP + cámara)
inhalados Budesónida
- 800 µg c/20 min (NEB)
Sulfato de magnesio
- 2 g a pasar en 20 min (EV)
sistémico
Sulfato de magnesio
- 145-384 mg en solución isotónica (NEB)
inhalado
- 6 mg/kg a pasar en 30 min seguido por
Aminofilina
0,5-0,9 mg/kg/h
IP: inhalador presurizado; NEB: nebulizado; VO: VO; EV: vía endovenosa; GCI: glucocorticoides inhalados;
kg: kilogramo; min: minuto; mg: miligramo; µg: microgramo; c/: cada; h: hora.
b) Medidas no farmacológicas:
- Oxigenoterapia domiciliaria.
La primera acción en una paciente con asma agudizada consiste en administrar oxígeno
para mantener una SatO2 superior al 90%, evitando administrar concentraciones elevadas
que pueden conducir a una insuficiencia respiratoria hipercápnica, especialmente en aquellos
pacientes con una mayor obstrucción. Si lo precisa el paciente puede desplazarse a su domicilio
previa instauración de oxigenoterapia domiciliaria para su uso durante la agudización, para ir
valorando su posterior y progresiva retirada.
- Control diario de constantes.
Durante su seguimiento domiciliario deberán medirse los siguientes parámetros diarios por
parte de la DUE responsable del paciente:
- Peak Flow diario
- Temperatura
- Tensión arterial y frecuencia cardiaca
- SatO2
512
Procesos médicos
- Frecuencia respiratoria
- Grado de disnea (escala BMRC)
- Fisioterapia respiratoria domiciliaria.

Por otra parte el paciente debería iniciar fisioterapia respiratoria previa evaluación del mismo II
y según el mecanismo de obstrucción de la vía aérea que predomine. Existen evidencias de la
importancia de la fisioterapia respiratoria en pacientes con asma agudizado. Así Shelledy et al9
demostró que la fisioterapia respiratoria domiciliaria podría disminuir el número de reingresos
hospitalarios, reduciría costes y mejoraría la calidad de vida de estos pacientes.
Se distinguen dos tipos de técnicas a realizar en el domicilio del paciente con asma agudizado
coordinadas con la medicación broncodilatadora:
- Técnicas de drenaje de secreciones: las técnicas de higiene bronquial son especialmente
relevantes cuando la obstrucción está causada fundamentalmente por la presencia de
secreciones en la vía aérea : En función de la modificación de los flujos y de la región
torácica donde queramos actuar tendremos:
- Inspiraciones forzadas para vías aéreas extratorácicas.
- Espiraciones forzadas para vías proximales.
- Espiraciones lentas para vías aéreas medias.
- Inspiraciones lentas para vías distales.
- Técnicas de reeducación ventilatoria: orientadas a conseguir una ventilación más eficaz
(disminución de la frecuencia respiratoria y aumento del volumen corriente), a través del
reestablecimiento de patrones de mecánica ventilatoria, mejora de la distribución de la
ventilación, reequilibrio de volúmenes y capacidades pulmonares, mejora de la relación
ventilación-perfusión y mejora del estado y del trabajo de las estructuras de la caja torácica:
- Ventilación dirigida.
- Ventilación con labios fruncidos.
- Posturas que favorezcan la ventilación de una zona determinada y/o alivio de la disnea.
- Ejercicios a débito inspiratorio controlado.
- Pruebas complementarias.
No está indicada la obtención, de forma rutinaria, de gases arteriales, muestras sanguíneas
y/o Rx tórax en pacientes que presentan exacerbación asmática. La realización de dichas
exploraciones se valorará individualmente:
- Hemograma: únicamente cuando haya fiebre o sospecha de infección pulmonar añadida.
- Bioquímica: la determinación de potasio en sangre se realizará siempre que se utilicen
dosis altas de β2 adrenérgicos o si estos se administran por vía sistémica (inhabitual).
- Gasometría arterial: está indicada cuando:
- FEM sea inferior al 50% del valor teórico, o
- Existan signos o síntomas indicativos de exacerbación grave o de riesgo vital inminente.
513
Asma agudizado
- Rx Tórax: se realizará en las siguientes situaciones:
- Falta de respuesta al tratamiento.
- Dolor torácico.
- Fiebre y/o afectación del estado general.
- Educación sanitaria.
La educación del paciente asmático reduce el riesgo de padecer una exacerbación, aumenta su
calidad de vida y reduce los costes sanitarios, por lo que forma parte indispensable del tratamiento
integral de la enfermedad. La educación tiene como principal objetivo proporcionar al paciente los
conocimientos y las habilidades necesarias para mejorar su autocuidado y el cumplimiento terapéutico.
Ello conlleva un óptimo control de la enfermedad y una mayor autonomía para el paciente.
Respecto a la información que el paciente debe recibir sobre el asma, se deben considerar sus
necesidades, sus conocimientos previos, sus creencias, su edad, la gravedad del asma que padece
y el grado de implicación necesario en su autocontrol y tratamiento.
Para que la educación sea efectiva es importante establecer una relación de confianza entre
el equipo sanitario y el paciente, de forma que éste pueda exponer sus dudas, preocupaciones
y miedos. La HaD constituye una de las fórmulas asistenciales más exitosas para conseguir este
objetivo. El profesional sanitario deberá utilizar un lenguaje comprensible para los pacientes y/o
sus familiares, aclarando aquellos conceptos expuestos que no hayan sido del todo comprendidos
e invitándoles a exponer las dudas y preguntas que hayan podido surgir. Entre los objetivos a
conseguir tenemos (tabla 7):
- Terapia inhalatoria.
- Dispositivos PDI.
- Dispositivos polvo seco: Turbuhaller, Handihaller, Accuhaller, Aerolizer, etc.
- Cámaras inhalatorias.
- Aersolterapia domiciliaria.
- Uso de peak flow diario.
- Promover actividad física.
- Estrategias para reducción del efecto disneizante en crisis y reconocimiento de las mismas.
- Reeducación modalidad ventilatoria.
- Posturas de relajación.
- Control de accesos de tos no productiva.
- Evitación de desencadenantes alergenos.
- Antiácaros: Fundas colchones, acaricidas, etc.
- Higiene del dormitorio.
- Animales en domicilio.
- Humedades en domicilio.
514
Procesos médicos
Tabla 7. Información y habilidades básicas que debe conocer el paciente con asma bronquial (GEMA 2009)
Conocer que el asma es una enfermedad crónica y necesita tratamiento continuo aunque no tenga molestias.
Diferenciar los fármacos “controladores” de la inflamación, de los “aliviadores” de la obstrucción.
Reconocer los síntomas de la enfermedad.
II
Usar correctamente los inhaladores.
Identificar y evitar en lo posible los desencadenantes.
Monitorizar los síntomas y el flujo espiratorio máximo (PEF).
Reconocer los signos y síntomas de agravamiento de la enfermedad (pérdida del control).
Actuar ante un deterioro de su enfermedad para prevenir la crisis o exacerbación.
Finalmente en cuanto al seguimiento de los pacientes asmáticos agudizados en hospitalización

a domicilio, debemos de decidir el tiempo de seguimiento según evolución así como el momento
del alta o si mala evolución valorar su reingreso en planta:
1. Tiempo de seguimiento. Estancia media.
El tiempo de estancia de los pacientes en las unidades de HaD también es sido variable según
la literatura al respecto.
Por ejemplo en el interesante estudio de Diaz Lobato et al8 en pacientes con EPOC agudizado
los pacientes permanecieron 9,2 días de media y sin embargo otros estudios como el de Cotton et
al10 llegó a ser de 24 días, circunstancia que los autores atribuyeron a las especiales características
de los pacientes muy dependientes del personal médico y de enfermería hospitalario, cuestión
que probablemente se agravé según la gravedad del asma bronquial del paciente. En el estudio
de Antoñana et al4 sobre un programa de altas precoces y asistencia domiciliaria en EPOC y asma
agudizado se realizaron un promedio de 7,2 visitas domiciliarias por paciente.
En nuestra unidad consideramos que la estancia media de los pacientes no debe superar los 12
días (estancia media de planta de hospitalización aproximada), de manera que si al decimosegundo
día el enfermo no puede ser dado de alta definitiva, debería valorarse pasar a volver a ingresar en
la planta de hospitalización en el servicio de neumología, debiendo tener preferencia en cuanto a la
búsqueda de cama en urgencias ya que se trata de un paciente hospitalizado.
2. Criterios de alta.
Los pacientes ingresados por agudización asmática podrán ser dados de alta si cumplen los
siguientes criterios:
- Desaparición o mejoría significativa en los síntomas asmáticos.
- PEF superior al 70% de su mejor valor personal en situación estable.
- Variabilidad diaria del PEF menor al 20%.
- Necesidad de utilizar menos de tres veces al día agonistas β2 adrenérgicos de acción corta
a demanda.
- Ausencia de disnea significativa al caminar.
- Si ya se han iniciado los glucocorticoides inhalados.
515
Asma agudizado
En pacientes con reingresos de repetición, visitas a urgencias repetidas o ingresos previos en
UCI (asma de riesgo vital) se podría plantear contactar con médico de atención primaria para
seguimiento mas estricto del paciente o visita domiciliaria conjunta si fuera posible.
3. Criterios de reingreso hospitalario.
Diversos estudios han constatado que, una vez alcanzada la meseta de respuesta máxima
broncodilatadora, la administración de más medicación no se traduce en una mayor mejoría
clínica. Aquellos pacientes que han recibido un tratamiento adecuado durante varios días y
permanecen sintomáticos, que requieren oxigenoterapia para mantener una SatO2 superior al
90% y que muestran una reducción persistente de la función pulmonar (FEV 1 o PEF inferior al
40%), deben ser hospitalizados.
Por otra parte deberán ser igualmente reingresados aquellos pacientes que por cualquier
motivo sufren un deterioro agudo apareciendo los criterios de gravedad de asma comentados
previamente (tabla 3).
516
Procesos médicos
BIBLIOGRAFÍA
1. GEMA. Guía Española del manejo del asma bronquial 2009. http://www.separ.es/doc/ II
publicaciones/consensos/GEMA-2009.pdf EMA. Guía española para el manejo del Asma.
www.gemasma.com 2009. [Última consulta: Marzo 2009].
2. GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention; 2007. Disponible en URL:
http://www.ginasthma.org/Guidelineitem.asp??l1=2&l2=1&intId=60. [Última consulta:
Noviembre 2009].
3. Gravil JH, Al-Rawas OA, Cotton MM et al. Home treatment of exacerbations of chronic
pulmonary disease by an acute respiratory assesment service. Lancet. 1998;351:1853-1855.
4. Antoñana JM, Sobradillo V, De Marcos D, Chic S, Galdiz JM, Iriberri M. Programa de altas
precoces y asistencia domiciliaria en pacientes con exacerbación de EPOC y asma . Arch
Bronconeumol. 2001;37:489-494.
5. Morgan WJ, Ellen CM, Gruchalla RS, O´Connor G, Kattan M, et al. Results of a Home-based
enviromental intervention among urban children with asthma. NEJM. 2004;351:1068-1080.
6. Choy DK, Tong M, Ko F, Li ST, Ho A, Chan J, Leung R, Lai CK. Evaluation of the efficacy of
a hospital-based asthma education programme in patients of low socioeconomic status in
Hong Kong. Clin Exp Allergy. 1999;29(1):84-90.
7. Hernandez C, Casas A, Escarrabil J, Alonso J, Puig-Junoy J, Farrero E, et al. Hospital at home
for patients with acute exacerbations of COPD. Eur Respir J. 2003;4(3):208-217.
8. Diaz Lobato S, Gonzalez Lorenzo F, Gómez Mendieta M.A., Mayorales Alises S, et al. Arch
Bronconeumol. 2005;41(1):5-10.
9. Shelledy D, Legrand TS, Gardner DD, Peters J. A randomized , controlled study to evaluate
role of an In-.Home asthma disease management program provided by respiratory therapists
in improving outcomes and reducing the cost of care. Journal of Asthma. 2009;46:194-201.
10. Cotton MM, Bucknall CE, Dagg KD, Johnson MK, MacGregor G, Stewart C, et al. Early
discharge for patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a
randomised controlled trial. Thorax. 2000;55:902-906.
517
Asma agudizado
H II
a
Capítulo 7
D
Neumonía
Coordinación:
García Sánchez, Dora.
Autores:
García Sánchez, Dora / Álvarez Álvarez, Belén.
Cueto Felgueroso, José / Lamelo Alfonsín, Fernando.
Carrera Macazaba, Jose A. / Cuxart Mèlich, Alfons / López Soto, Rosa Mª.
Hernández Peris, Manuel / Merino García, Luis C. / Solà Aznar, Joan.
Doménech Clar, Rosalía / Regalado de los Cobos, José / Santiago Avarza, Martín.
ÍNDICE
2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN 523
4. EVALUACIÓN 526
5. TRATAMIENTO 527
6. EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO 529
7. CRONOGRAMA 531
BIBLIOGRAFÍA 532
1. INTRODUCCIÓN
La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima
pulmonar que se desarrolla dentro de la población general.
Este documento se circunscribe a adultos inmunocompetentes (quedando excluidos niños,
inmunodeprimidos, pacientes dados de alta en los 10 días previos (neumonías nosocomiales) y
II
pacientes institucionalizados).
Etiología: el agente causal preciso (confirmación bacteriológica) se desconoce en el 40-60%
de los casos. En el caso de NAC hospitalizadas, el streptococcus pneumoniae, es el germen más
frecuente, seguido de patógenos atípicos como M. Pneumoniae que suele ser más frecuente en
jóvenes, virus, chlamidia pneumoniae, legionella pneumóphilla, H. influenzae. Etiología mixta en un
10% de los casos.
Hay una serie de factores de riesgo para el desarrollo de NAC: tabaquismo, ancianos,
enfermedades crónicas (EPOC, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardiaca, DM,
alcoholismo), demencia...
2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Criterios generales de ingreso en HaD:
- Aceptación voluntaria.
- Adulto que acepta responsabilizarse del cumplimiento del tratamiento y de contactar con el
equipo de HaD en caso de surgir algún problema.
- Posibilidad de establecer contacto telefónico entre equipo de HaD y paciente.
Criterios específicos de neumonía:
- Diagnóstico clínico: clínica compatible con perfil típico (fiebre elevada, escalofríos, tos productiva
y dolor torácico pleurítico), o atípico (más subagudo, con cefalea, mialgias, artralgias y tos).
- Diagnóstico radiológico: infiltrado parenquimatoso o intersticial.
- Criterios de ingreso hospitalario:
- Edad ≥ 65 años.
- Existencia de comorbilidad: (EPOC, insuficiencia cardiaca, enfermedad neoplásica,
enfermedad cerebrovascular, hepatopatía crónica o insuficiencia renal crónica (Cr < 2,5
mg/dl), DM, alcoholismo, inmunodepresión parcial (incluido VIH sin SIDA).
- Sospecha de aspiración:
- Presencia de criterios de gravedad, pero sin inestabilidad clínica:
- Taquipnea (más de 16 respiraciones/minuto), sin trabajo respiratorio.
- Insuficiencia respiratoria con hipoxemia moderada (pO2 60-70 mmHg) o grave (pO2
< 60 mmHg).
523
Neumonía
- Insuficiencia renal aguda (creatinina < 2,5 mg/dl).
- Hiponatremia, leucopenia o leucocitosis severa, anemia.
- Derrame pleural significativo, no masivo.
- Falta de respuesta al tratamiento empírico correcto en 48-72 h.
Escalas pronósticas y decisión de ingreso hospitalario.
Hay estudios que proporcionan escalas pronósticas capaces de estimar la probabilidad de
muerte de un paciente con neumonía adquirida en la comunidad.
La British Thoracic Society, confeccionó una escala pronóstica que se simplificó usando solo
4 variables llamada CURB-Index. (Índice pronóstico de la NAC validado en diversos estudios).
Criterios de valoración escala CURB65

Edad > 65 años.
C- Confusión
U- Urea > 7 mmol/l
R- Frecuencia respiratoria > 30 rxm
B- Presión arterial (diastólica ≤ 60 mmHg o sistólica < 90 mmHg)
Score 0-4. En pacientes con un CURB ≥ 2 se recomienda ingreso hospitalario
Fine et al han obtenido una escala pronóstica que estratifica los pacientes en 5 grupos, según
su riesgo de defunción (clase de riesgo de Fine o PSI Pneumonia severity index). Validado en un
estudio español. Clase I y II recibirían tratamiento ambulatorio. Clase III precisará hospitalización
en observación y Clase EV o V ingreso en el hospital.
Escala de FINE para asignación de riesgo al diagnóstico
CARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOS♥

EDAD
VARÓN Nº AÑOS ………
HEMBRA Nº AÑOS (-10) ……..
RESIDENTE EN RESIDENCIA +10

ENFERMEDADES COEXISTENTES♣
Enfermedad Neoplásica +30
Hepatopatía +20
Insuficiencia cardiaca congestiva +10
Enfermedad cerebrovascular +10
Insuficiencia Renal +10
HALLAZGOS FÍSICOS
Alteración estado mental♦ +20
Frecuencia respiratoria ≥ 30/min +20
Presión arterial Sistólica < 90 mm Hg +20
Temperatura < 35ºC o ≥ 40ºC +15
Pulso ≥ 125/min +10
524
Procesos médicos
CARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOS♥
HALLAZGOS DE LABORATORIO Y
RADIOLÓGICOS
PH Arterial < 7,35 +30
Urea ≥ 30 mg/dL (11 mmol/L) +20
Sodio < 130 mmol/L +20 II
Glucosa ≥ 250 mg /dL (14 mmol/L) +10
Hematocrito < 30% +10
PO2 < 60 mm Hg♠ +10
Derrame Pleural +10
PUNTUACIÓN TOTAL
♥ La puntuación total se obtiene sumando la edad en años (menos 10 si es mujer) y los puntos de cada uno de
los otros parámetros.
♣ Enfermedad neoplásica: cualquier cáncer excepto cáncer de células basales o de células escamosas de la piel
que está en actividad en la actualidad o que ha sido diagnosticado en el último año. Hepatopatía: cirrosis
diagnosticada clínica o histológicamente o cualquier forma de enfermedad hepática crónica, como hepatitis
crónica activa. Insuficiencia cardiaca congestiva: disfunción ventricular sistólica o diastólica documentada
por historia, examen físico, Rx tórax, ecocardiograma o ventriculografía. Enfermedad cerebrovascular:
diagnóstico clínico o radiológico (TAC o RMN) de ACVA o de TIA. Enfermedad renal: historia de enfermedad
renal crónica o cifras de Urea y Creatinina elevadas.
♦ Estado mental alterado: desorientación con respecto a personas, lugar o tiempo que no se conoce crónica,
estupor o coma.
♠ Una saturación de O2 de menos de 90% en el pulsioximetro o intubación antes del ingreso.
Tasas de mortalidad en pacientes con neumonía
Lugar terapéutico
Grado de riesgo Nº puntos Mortalidad%
recomendado
I No predictores 0,1% Ambulatorio
de gravedad
II ≤ 70 0,6% Ambulatorio
III 71-90 0,9-2,8% Hospital (corto)
IV 91-130 8,2-9,3% Hospital
V >130 27-29,2% Hospital
La combinación de distintos scores junto con el buen juicio clínico es lo mejor. Nosotros
utilizaremos la escala de Fine, por ser la más aceptada y la más utilizada para guías clínicas.
Siguiendo dicha escala, se incluirán en el protocolo a los pacientes en clase III y aquellos pacientes
en clase I y II que requieran ingreso hospitalario (PaO2 < 60 mmHg, derrame pleural, hiponatremia,
etc.), e incluso, en ciertos casos, pacientes en clases IV y V, siempre que estén clínicamente estables.
Predicción de complicaciones: (podría aconsejarse ingreso en hospitalización convencional).
- Afectación bilateral, de dos o más lóbulos.
- Derrame pleural significativo.
- Insuficiencia renal crónica con Cr > 2,5.
- Insuficiencia hepatocelular Child C.
- Aspiración, alcoholismo.
525
Neumonía
- Insuficiencia respiratoria grave: SaO2 < 90%, PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg a pesar
de oxigenoterapia en pacientes sin neumopatía crónica.
- Insuficiencia respiratoria grave: p(O2)/ FiO2 < 250 mm de Hg o < 200 si es EPOC.
- Taquipnea con más de 30 respiraciones /minuto y aumento del trabajo respiratorio.
- Indicación de ventilación invasiva.
- Fatiga diafragmática evidente.
- Parada cardiorrespiratoria.
- Shock con tensión arterial sistólica < 90 mmHg o tensión arterial diastólica < 60 mmHg, u
oliguria < 20 ml/hora.
- Insuficiencia renal que obliga a diálisis.
- Coagulación intravascular diseminada (CID).
- Evidencia de metástasis sépticas a cualquier nivel (meningitis, artritis, endocarditis,
pericarditis, peritonitis o empiema).
- Confusión, desorientación, coma.
- Afectación de más de 2 lóbulos.
- Leucopenia < 4.000/mm. Trombocitopenia < 100.000/mm en paciente grave.
- Hipotermia.
- Derrame pleural importante.
4. EVALUACIÓN
4.1 Procedencia del paciente y evaluación inicial.

Servicio de urgencias, unidades de corta estancia, planta de hospitalización convencional,
consultas, atención primaria.
Tras el diagnóstico inicial, deberemos proseguir las investigaciones a fin de ver en primer
lugar si hay factores de riesgo para una etiología no habitual. Estos factores de riesgo serían:
- Senilidad:
- Patologías crónicas debilitantes: EPOC, insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, insuficiencia
renal crónica, diabetes mellitus, alcoholismo.
- Inmunodepresión parcial por diferentes motivos (incluido infección por VIH sin criterios
de SIDA).
- Falta de respuesta a un tratamiento empírico correcto tras 48-72 horas.
526
Procesos médicos
- Signos radiológicos indicativos de germen no habitual: cavitación.
- Sospecha de aspiración.
4.2 Pruebas complementarias.

- Hemograma completo con velocidad de sedimentación globular.
II
- Actividad de protrombina.
- Perfil bioquímico (glucosa, urea, Cr e iones, enzimas hepáticos, LDH, PCR, procalcitonina).
- Pulsioximetría o gasometría arterial si precisa, muy aconsejable si SaO2 < 90-94%% o signos
de insuficiencia respiratoria.
- Radiografía de tórax PA y lateral. Infiltrado en RX de tórax, gold-estándar, para diagnóstico,
localización, extensión, complicaciones y enfermedades asociadas.
- Gram y cultivo de esputo. Es difícil obtener muestras adecuadas que tendrían que tener más de
25 neutrófilos por campo y menos de 5 células epiteliales escamosas por campo. Se recomienda,
especialmente, si ha fallado el tratamiento antibiotico, hay lesiones cavitadas, alcoholismo,
EPOC, Ag de neumococo + en orina, Ag de Legionella + en orina, derrame pleural.
- Antigenos urinarios de neumococo y Legionella. Se recomienda en toda neumonía
hospitalizada.
- Hemocultivos (2 muestras) si la temperatura es superior a 38,5ºC en una ocasión o superior a
38ºC en dos ocasiones con un intervalo de una hora. Se obtienen antes del inicio del antibiótico.
Las muestras son para aerobios y anaerobios. Tienen una baja rentabilidad, en torno a 16%.
Indicados de forma opcional en neumonía que precisa ingreso en hospital, especialmente en
caso de presencia de infiltrados cavitados, leucopenia, alcoholismo, enfermedades crónicas,
hepatopatía crónica, asplenia, antígeno de neumococo en orina positivo y derrame pleural.
- Si derrame pleural > 1 cm en la proyección en decúbito lateral, deberá realizarse una
toracocentesis diagnóstica con recuento celular y fórmula, proteínas, glucosa, LDH, ADA y
pH, Gram y Ziehl así como cultivo, detección de antígeno capsular neumocócico mediante
aglutinación de látex y, a considerar, cultivo de mycobacterias..
5. TRATAMIENTO
5.1 Medidas generales.

- Reposo.
- Hidratación adecuada. Beber abundantes líquidos.
- Analgésicos para el dolor torácico (paracetamol 1 g tras tomar temperatura, cada 8 horas).
- Antitérmicos en caso de fiebre (paracetamol 1 g/8 h oral).
- Oxigenoterapia cuando existe hipoxemia o insuficiencia respiratoria.
- Considerar profilaxis TVP (enoxaparina 40 mg/24 h SC) o de hemorragia digestiva.
527
Neumonía
5.2 Tratamiento antibiótico. Alternativas si hay alergias.
La antibioterapia ha de iniciarse precozmente, si es posible en las primeras 4 horas.
El tratamiento empírico inicial se indicará teniendo en cuenta la edad y la presencia o no
de comorbilidad y de signos de gravedad. Si el paciente tiene riesgo de patógenos resistentes a
fármacos como pseudomonas o MARSA se incluirá cobertura para los mismos.
Las alternativas son: (ver tabla 1 con dosificación de antimicrobianos).
- Monoterapia: levofloxacino EV 2-4 días, seguido de VO.
o
- Terapia combinada:
- Cefalosporina de 3º generación (cefotaxima o ceftriaxona) EV o amoxicilina-clavulánico
EV. En casos seleccionados, se puede valorar usar amoxicilina-clavulánico VO.
+
- Macrólido (azitromicina o claritromicina).
- Si hay alergia a β-lactámico: fluoroquinolona (levofloxacino).
- Si se sospecha aspiración: amoxicilina-clavulánico EV durante 14 días. Como alternativas,
podemos usar moxifloxacino VO, ertapenem EV o clindamicina EV más cefalosporina de
tercera generación.
- Si se sospecha infección por pseudomonas:
- Cefalosporina de 3ª generación antipseudomónica o de 4ª, o piperacilina-tazobactam o
carbapenem asociados a quinolona (ciprofloxacino o levofloxacino) o aminoglucósido
(tobramicina o amikacina).
Tabla 1. Dosis y vía de administración da antibióticos en la Neumonía

Adquirida en la Comunidad (NAC)
FÁRMACO VÍA DOSIS

Amikacina EV 15 mg/kg/24 h
Amoxicilina/ácido clavulánico VO 875/125 mg/8 h
Amoxicilina/ácido clavulánico VO 2.000/125/12 h
Amoxicilina/ácido clavulánico EV 1.000-2.000/200 mg/8 h
Azitromicina VO-EV 500 mg/24 h
Cefepima EV 2 g/12 h
Cefotaxima EV 1-2 g/8 h
Ceftriaxona EV 1 g/24 h
Cefditoren VO 400 mg/12 h
Ciprofloxacino VO 500-750 mg/12 h
Ciprofloxacino EV 400 mg/8-12 h*
Claritromicina VO 1.000 mg/24 h
528
Procesos médicos
FÁRMACO VÍA DOSIS
Claritromicina EV 500 mg/12 h
Clindamicina VO 300 mg/6 h
Clindamicina EV 600 mg/8 h
Ertapenem EV 1 g/24 h
II
Imipenem EV 1 g/8 h
500 mg/24 h (dosis inicial
Levofloxacino VO 500 mg/12 h los 3 primeros
días)
Levofloxacino EV 500 mg/12-/24 h
Meropenem EV 1 g/8 h
Moxifloxacino VO 400 mg/ 24 h
Piperacilina-tazobactam EV 4-0’5 g/6-8 h
Tobramicina EV 6 mg/kg/24 h
* En caso de infección producida por un microorganismo con CIM > 0,5 mg/L, es conveniente administrar
el antimicrobiano cada 8 h para evitar la selección de cepas resistentes.
Adaptado de SEPAR. En: http:www.separ.es/publicaciones/normativa/normativa_037_2010.html
5.3 Terapia secuencial.

Iniciar siempre el tratamiento por vía EV durante al menos 2-4 días.
Pasar a VO cuando haya capacidad de ingesta oral, ausencia de fiebre, mejoría de síntomas
y signos de neumonía, estabilidad hemodinámica, ausencia de confusión mental, ausencia de
comorbilidades inestables, ausencia de metástasis séptica u otras infecciones activas.
5.4 Duración.
7-10 días. Aunque hay estudios que sugieren regímenes de tratamientos cortos, mínimo 5 días.
Si el agente causal es L. pneumophila, S. aureus o pseudomonas aeruginosa, o se sospecha
aspiración, el tratamiento será de al menos 14 días, y en caso de cavitación puede llegar a 4
semanas.
5.5. Reacciones adversas

Si durante el tratamiento aparece alguna reacción adversa relacionada con el tratamiento deberá
anotarse en la plantilla de recogida de datos y a ser posible referir su evolución en los comentarios.
6. EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO
El seguimiento del paciente con neumonía comunitaria, se basa en la valoración clínica,
bacteriológica y de parámetros analíticos desde el inicio del tratamiento.
529
Neumonía
Valoración a las 48-72 horas:
- Valoración clínica y pulsioximetría.
pcional: determinación de hemograma completo, test de función renal (creatinina, urea,
O
iones), gasometría arterial si insuficiencia respiratoria o SaO2 < 90%. Si deterioro clínico o
persistencia de fiebre se repetirá Rx tórax PA y lateral.
- Las causas más frecuentes de mala respuesta son las infecciosas y obligan a un cambio
en el tratamiento empírico inicial, aumentando la cobertura del agente antimicrobiano.
El tratamiento debe hacerse con terapia combinada y la cobertura debe ampliarse para
anaerobios, pseudomonas aeruginosa y S. aureus, manteniendo la de microorganismos
habituales. Se podrían emplear betalactamicos antipseudomonas (cefepime, meropenem,
piperacilina- tazobactam), asociados a fluorquinolonas EV.
Valoración a los 7-10 días:
Valoración clínica, pulsioximetría. Determinación de hemograma completo, VSG, perfil
bioquímico con determinación de enzimas hepáticos y función renal, y gasometría arterial si
insuficiencia respiratoria o SaO2 < 90%. Para la realización de este control no será necesario que
el paciente siga ingresado en la UHD.
El alta de la UHD será después de mejoría clínica y analítica y permanecer un mínimo de 72
horas afebril, realizándose los posteriores controles de forma ambulatoria, sin necesidad de que
el paciente continúe ingresado.
Valoración a las 7-12 semanas:
Todo paciente atendido en la HaD, será citado al alta para posterior control clínico y radiológico
en consulta de neumología o de HaD, puesto que la curación radiológica es posterior a la clínica.
Criterios de reingreso:
- Pacientes que no demuestran mejoría clínica en 72 horas: se considerará que son no
respondedores. Considerar posibilidades de fracaso terapéutico y criterios de ingreso en el
hospital:
- Resistencia del microorganismo a la antibioterapia pautada.
- Presencia de derrame pleural complicado o empiema.
- Complicaciones sépticas extrapulmonares. Por ejemplo: endocarditis.
- Otros tipos de infección o sobreinfección nosocomial.
- Que se trate de patología pulmonar no infecciosa (neoplasia bronquial o metastásica, TEP,
atelectasia, edema pulmonar, neumonía eosinofilica, neumonía organizativa, vasculitis,
hemorragia pulmonar, neumonitis por fármacos etc.)
-Aparición de cualquiera de los criterios de gravedad incluidos en los criterios de exclusión.
-Decisión expresa del paciente o su cuidador de ingreso en hospital.

-Dejar de cumplir los criterios generales de ingreso en HaD.
530
Procesos médicos
7. CRONOGRAMA
Nivel de Ingreso Urgencias. Día 1 (24 h) Día 3 Día Alta

asistencia Valoración.
Atención Hª clínica. Hª clínica. Control clínico. Exploración física. II
médica. Exploración física. Exploración física. Exploración física.
Valoración gravedad. Control de síntomas. Valorar alta.
Pruebas. Hemograma. Hemograma. Sat O2. Hemograma.
Act. protrombina. Act. protrombina. Bioquímica PCR.
Bioquímica PCR. Bioquímica PCR. Sat O2.
Gasometría basal. Perfil bioquímica.
Rx tórax. Gasometría basal
Cultivo esputo. (si precisa).
Hemocultivos. Cultivo esputo
Antígeno Legionella y (si no tomado).
neumococo. Hemocultivos
(si precisa).
Antígeno Legionella y
neumococo
(si no tomados).
Tratamiento. Antipiréticos. Antipiréticos.
Analgésicos. Analgésicos.
Antibióticos. Antibióticos.
O2 si precisa. O2 si precisa.
Información. Explicar medidas Explicar medidas Seguimiento
terapéuticas. terapéuticas. ambulatorio /
hospitalario.
Criterios de alta. Criterios clínicos.
Normalización
analítica.
531
Neumonía
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533
Neumonía
H II
a
Capítulo 8
D
Coordinación:
Pajarón Guerrero, Marcos.
Autores:
Pajarón Guerrero, Marcos / González Fernández, Carmen R.
ÍNDICE
1. DEFINICIÓN 539
2. ETIOPATOGENIA 539
3. MICROBIOLOGÍA 539
4. DIAGNÓSTICO 540
5. TRATAMIENTO 541
6. COMPLICACIONES 543
7. CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN HaD 544
8. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE HaD 544
9. ACTUACIÓN EN EL DOMICILIO 545
10. CRONOGRAMA DE SEGUIMIENTO 545
11. COMPLICACIONES EN EL SEGUIMIENTO 547
BIBLIOGRAFÍA 549
1. DEFINICIÓN
La Neumonía Aspirativa (NA) consiste en la presencia de una condensación pulmonar,
confirmada radiologicamente, causada por el paso al árbol traqueobronquial de una cantidad
importante de secreciones contaminadas por bacterias patógenas, ya sean orofaríngeas o del
aparato digestivo alto, en pacientes con alteraciones de la motilidad orofaríngea o gastroesofágica. II
La aspiración de secreciones orofaríngeas suele producirse en pacientes con disfagia orofaríngea,
mientras que la aspiración de secreciones gastroesofágicas se produce en pacientes que presentan
vómitos, regurgitación o reflujo gastroesofágico.
Se calcula que la neumonía aspirativa ocurre hasta un 10% de todas las neumonías comunitarias
y su mortalidad esta cercana al 40%. En pacientes con enfermedades neurodegenerativas
(enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer y traumatismo craneoencefálico, entre
otras), la aspiración es la principal causa de morbilidad y mortalidad.
2. ETIOPATOGENIA
La patogenia de la NA consiste en la aspiración de material procedente de la secreciones
orofaríngeas o secreciones gastroesofágicas, siendo imprescindible que el material aspirado esté
colonizado por bacterias. No todas las aspiraciones se asocian con infección: el inóculo debe ser
grande y contener bacterias virulentas en un número elevado, sumado a mecanismos de defensa
deteriorados locales del aparato respiratorio.
Factores de riesgo:
a) Alteración del nivel de conciencia: etilismo, drogadicción, fármacos, anestesia, accidentes
cerebrovasculares, convulsiones, encefalopatía.
b) Existen ciertas enfermedades neurodegenerativas que ocasionan disfagia aumentando
el riesgo de NA debido a la prolongación de la latencia del reflejo de la deglución y la
depresión del reflejo de la tos.
c) El tabaquismo y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica alteran la actividad ciliar y
el reflejo de la tos.
d) El reflujo gastroesofágico es un factor de riesgo importante de aspiración en ancianos, por
la reducción de la presión del esfínter esofágico inferior. Múltiples fármacos (sobre todo
utilizados en este grupo de pacientes) y el envejecimiento reducen la presión del esfínter.
e) Instrumentalización de las barreras anatómicas (intubación, broncoscopía, traqueotomía).
f) La producción de saliva y la deglución adecuadas evitan la colonización por gram
negativos en la orofaringe. Las enfermedades de la boca y vías aéreas superiores junto
con la desnutrición y la alimentación por sonda nasogástrica son factores que favorecen la
colonización de la orofaringe y la consecuente NA.
3. MICROBIOLOGÍA
Las NNAA de origen comunitario están ocasionadas por microorganismos como el S. aureus,
H. influenzae y S. Pneumoniae. En cambio las NNAA de origen nosocomial son secundarias a
539
BGN aerobios fundamentalmente (K. pneumoniae, E. coli, Serratia marcenses y Proteus mirabilis).
Al contrario de lo que antes se creía, la implicación de microorganismos anaerobios no es tan
importante. En una serie reciente de 95 pacientes mayores de 65 años se obtuvo diagnóstico
microbiológico en la mitad de ellos, y de éstos, un 20% correspondió a gérmenes anaerobios
(prevotella, fusobacterium, bacteroides, peptostreptococcus), pero la mayoría de estos aislamientos se
acompañaban de los BGN entéricos. Además, en este estudio se demostró la buena evolución
clínica de las NA sin tratamiento anaerobicida especifico.
4. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la neumonía por aspiración es clínico y radiológico, basándose en la
imagen radiológica compatible con neumonía junto con factores de riesgo de sufrir aspiración.
El cuadro clínico dependerá de la cantidad y calidad del material aspirado. Habitualmente la
clínica será aguda si el material aspirado es importante (momento de la aspiración ) consistiendo
en taquipnea, taquicardia y cianosis. En la auscultación pulmonar será frecuente la presencia
de jadeos, estertores y roncus y es posible que se presente expectoración de importantes
volúmenes de esputo sanguinolento y espumoso. En cambio, la bronco-aspiración grave cursa
con insuficiencia respiratoria con una combinación de acidosis metabólica y respiratoria.
Habitualmente ante la sospecha de neumonía se realizan determinadas pruebas
complementarias que ayudan a confirmar el diagnóstico y completan el estudio para proporcionar
una mejor estrategia terapéutica.
Pruebas complementarias.
Analíticas básicas: los datos biológicos reflejan una infección bacteriana sistémica: leucocitosis
o leucopenia, alteraciones de la coagulación, acidosis. Actualmente se utilizan nuevos marcadores
biológicos como el lactato, PCR y procalcitonina como marcadores de gravedad de la respuesta
inflamatoria o infecciosa.
Radiografía de tórax: póstero-anterior y lateral. Es la prueba gold-estándar para el diagnóstico
de neumonía. Habitualmente el infiltrado se localiza en los segmentos posteriores de los lóbulos
superiores y en los apicales de los inferiores. Sirve además para completar estudio: localización,
extensión, complicaciones y posibles enfermedades asociadas.
Documentación microbiológica:
- Gram y cultivo de esputo. Es difícil obtener muestras adecuadas. Se recomienda,
especialmente, si ha fallado el tratamiento antibiótico, hay lesiones cavitadas, alcoholismo,
EPOC, positividad en orina de los antígenos para neumococo y legionella, derrame pleural.
- Antígenos urinarios de neumococo y legionella. Se recomienda en toda neumonía hospitalizada.
- Hemocultivos. Están indicados sobre todo en situaciones de sepsis grave y en determinadas
situaciones clínicas como la presencia de infiltrados cavitados, alcoholismo, enfermedad
hepática crónica, asplenia, antígeno de neumococo en orina positivo y derrame pleural de
cuantía moderada.
540
Procesos médicos
Pulsioximetría o gasometría arterial. Es muy útil para el seguimiento, y una herramienta
inocua y sencilla que nos indica de forma aproximada la oxigenación de un paciente en un
momento determinado. La gasometría indicada si las cifras de SaO2 < 90-94% o signos de
insuficiencia respiratoria.
Toracocentesis diagnóstica. Indicada en casos de derrame pleural significativo con repercusión II
clínica (persistencia de fiebre, sospecha de empiema, evolución desfavorable en los parámetros
analíticos). Se ha de solicitar formula leucocitaria, estudio anatomo-patológico, bioquímica con
pH y cultivos con Gram de líquido pleural. Es fundamental para descartar empiema.
Criterios de gravedad.
La British Thoracic Society confeccionó una escala pronostica que se simplificó usando solo
4 variables y la edad y que se llama CURB-Index (índice pronóstico de la NAC validado en
diversos estudios).
En pacientes con E-curb mayor de 3 puntos serían pacientes que se excluirían de ingresar
en HaD ya que serían pacientes de riesgo elevado en cuanto a morbimortalidad. Además en
pacientes con insuficiencia renal moderada o derrame pleural significativo, son candidatos de
presentar evolución tórpida por lo que seria recomendable, que dichos pacientes permanecieran
en el hospital para un seguimiento mas estrecho.
Criterios de valoración escala CURB65
Edad > 65 años.

C- Confusión
U- Urea > 7 mmol/l (creatinina < 2,5 o FG < 40)
R- Frecuencia respiratoria > 30 rxm
B- Presión arterial (Tad ≤ 60 mmHg o Tas < 90 mmHg)
5. TRATAMIENTO
1. Medidas generales.
Ante un caso de broncoaspiración severa, es imprescindible la actuación inmediata, si se
tiene material, aspirar de inmediato la tráquea, aplicación de oxigenoterapia preferiblemente
alto flujo. Si existe insuficiencia respiratoria a pesar de oxigenoterapia esta indicada la intubación
endotraqueal y ventilación mecánica. Estos pacientes deben permanecer en unidades de
vigilancia intensiva. En las aspiraciones menos severas, es suficiente la oxigenoterapia a bajo
flujo acompañándose de broncodilatadores nebulizados dado que a menudo se acompañan de
signos de broncoespasmo en estos pacientes.
2. Terapia antibiótica.
El tratamiento antibiótico siempre esta indicado en una bronco aspiración ante los signos
clínicos acompañados de infección. La elección del antibiótico dependerá de las circunstancias
en la que ocurre la aspiración y de la salud general del paciente. Resumimos tres posibles pautas
de antibióticos en función de determinadas circunstancias clínicas:
541
1. En el caso de neumonías por síndrome de aspiración extrahospitalario, los patógenos
predominantes incluyen a staphylococcus aureus meticilin sensibles, streptococcus pneumoniae y
haemophilus influenzae, por lo que se recomienda el empleo de levofloxacina y/o ceftriaxona, o
amoxicilina-clavulánico, o ertapenem, o clindamicina asociado a levofloxacino, o ceftriaxona.
2. En contraste, en la neumonía intrashospitalaria predominan organismos gramnegativos,
y/o staphylococcus aureus MR que requieren el empleo de levofloxacina, piperacilina-
tazobactam o ceftazidima acompañándose de vancomicina o teicoplanina o linezolid.
3. En los pacientes con enfermedad periodontal, esputo pútrido, neumonía necrotizante y
absceso pulmonar predominan los organismos anaerobios, en cuyo caso deben utilizarse
dosis altas de los siguientes antibióticos: amoxililina-clavulamico, o ertapenem, o
clindamicina sino se objetiva una evolución favorable lo recomendable seria la utilizacion
de piperacilina-tazobactam o un carbapenemico (imipenem,meropenem) o la combinación
de 2 antibióticos (levofloxacino, ciprofloxacino, o ceftriaxona asociada a clindamicina).
La duración del tratamiento en neumonías por aspiración no complicadas habitualmente de
7 a 10 días, sin embargo en el empiema y/o absceso pulmonar la terapia se prolongara al menos
como mínimo 6 semanas. En la siguiente tabla se muestran las principales antimicrobianos y su
dosificaciones en el tratamiento de la neumonía aspirativa.
Tabla 3. Dosificación de los antimicrobianos más empleados

en la neumonía aspirativa.
ANTIBIÓTICO DOSIS EV
Amoxicilina-clavulánico 1–2 g/6–8 h

Piperacilina-tazobactam 4 g/6–8 h
Cefotaxima 1–2 g/6–8 h
Ceftriaxona 1–2 g/12–24 h
Linezolid 600 mg/12 h
Vancomicina 1 g/12 h
Teicoplanina 400-750/24 h
Meropenem 0,5–1 g/6–8 h
Ertapenem 1 g/12–24 h
Imipenem 0,5 g/6–8 h
Clindamicina 600 mg/6 h
Metronidazol 250-750/8 h
Moxioxacino 500 mg/24 h VO
Levofloxacino 500 mg/12-24 h
3. Tratamiento médico de la disfagia funcional y medidas de prevención.

a) En la ingesta es fundamental la postura buscando la verticalidad. Los cambios de posición
del anciano después de comer evita la aspiración ocasionada por reflujo gastroesofágico.
b) El tratamiento con levodopa y/o amantadina, así como ácido fólico mejora el reflejo de
deglución en ancianos con enfermedad cerebrovascular con afectación de ganglios basales o en
la disfagia secundaria a enfermedad de Parkinson dada su implicación en la elaboración de la
dopamina en SNC. Los IECAS mejoran el reflejo de deglución en ancianos con disfagia neurogénica.
542
Procesos médicos
c) La selección adecuada de pacientes con disfagia para indicación de colocación de la Sonda
Nasogástrica (SNG) o Gastrostomia Endoscópica Percutánea (PEG) evitan de forma significativa
la aspiración. La nutrición con SNG debería ser utilizada en pacientes con disfagia, sobre todo
si son potencialmente rehabilitables (< de 4 - 6 semanas) sin embargo la nutrición con PEG en
aquellos pacientes que no toleran la SNG o que van a necesitar soporte nutricional a largo plazo
(> de 4-6 semanas).
II
d) La evidencia indica que la higiene oral adecuada disminuye la latencia del reflejo de
deglución, además impide la colonización de gérmenes virulentos disminuyendo por tanto la NA.
e) La dieta con reducción del bolo alimenticio complementado con espesantes en los ancianos
con disfagia reduce la aspiración.
f) Evitar en lo posible el uso de sedantes con el fin de prevenir la relajación excesiva de la
musculatura orofaríngea, disminuyendo la probabilidad de aspiración.
6. COMPLICACIONES
1. La insuficiencia respiratoria aguda es la complicación más grave de la bronco aspiración,
pero las secuelas crónicas incluyen fibrosis y abscesos pulmonares, además de empiema. La
mortalidad varía entre 40-70%. El tratamiento consiste en la oxigenoterapia a alto flujo, sino existe
respuesta, aspiración de contenido traqueobronquial y/o intubación orotraqueal para obtener
adecuada ventilación. Así como tratamiento broncodilatador nebulizado.
2. Absceso pulmonar. Es una cavitación en el parénquima pulmonar que surge como
resultado de la supuración local con necrosis central, usualmente después de bronco aspiración
de secreciones bucofaríngeas que aparece una a dos semanas después de aquella. Los signos y
síntomas abarcan tos productiva con esputo sanguinolento y maloliente, fiebre, dolor torácico, falta
de aire, debilidad y disminución ponderal. El diagnóstico se confirma por la cavidad observable
en la radiografía torácica. El tratamiento antibiótico consiste amoxicilina-ácido clavulánico, dosis
de 1-2 g cada 8 horas EV. Con amplia cobertura sobre la gran mayoría de las bacterias anaerobias,
así como de las aerobias, fundamentalmente entero bacterias. La clindamicina a dosis de 600-
900 mg cada 6 horas EV en el tratamiento del absceso pulmonar ha demostrado eficacia con
una mayor rapidez de resolución clínica, la buena penetrancia en el parénquima pulmonar y sa
tisfactorios resultados objetivados por imagen El moxifloxacino puede ser una alternativa puesto
es activa frente a las bacterias aerobias, como a anaerobios. Otra alternativa podría ser el empleo
de clindamicina asociada o cefalosporina de tercera generación. El tratamiento antibiótico debe
administrarse por lo menos 4 semanas, y en algunos casos hasta 8-12 semanas, que es el tiempo
que puede llegar a tardar en resolverse el cuadro. Es importante la fisioterapia respiratoria junto
con las cambios posturales para facilitar el drenaje del absceso.
La falta de respuesta al tratamiento antibiótico puede deberse por:
a) Obstrucción del bronquio de drenaje.
b) Absceso de gran tamaño o de larga evolución.
c) Infección por microorganismo resistente al tratamiento administrado (pseudomonas,
tuberculosis, aspergilosis, actinomicosis).
543
El tratamiento quirúrgico es excepcional, ya que cerca del 80-90% de los casos evolucionan
favorablemente con el tratamiento médico. En situaciones de mala evolución, se puede intentar
el drenaje percutáneo, es una técnica controvertida, parece que en los últimos tiempos se están
consiguiendo buenos resultados.
3. Empiema. Es la acumulación de material purulento en el espacio pleural o su loculación
entre cisuras. Por lo general aparece de manera secundaria a diseminación hematógena o
linfática como resultado de neumonía, o por extensión o rotura directas de un absceso pulmonar
en el espacio pleural. Los signos y síntomas principales consisten en fiebre y escalofríos, dolor
pleurítico y falta de aire. En el examen, son evidentes la matidez a la percusión, disminución de
los ruidos respiratorios y de la excursión del hemitórax afectado. En la radiografía torácica, se
advierte un nivel hidroaéreo en el espacio pleural. El diagnóstico se elabora por toracocentesis con
el análisis de la aspiración demostrando material purulento. El tratamiento fundamentalmente es
el drenaje del liquido pleural mediante colocación de tubo de tórax combinada con antibioterapia
de amplio espectro.
7. CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN HaD

- Existencia de cuidador principal adecuado en el domicilio que se comprometa a colaborar
para el cumplimiento del tratamiento y solicitar ayuda en caso de complicación por vía
telefónica.
- Domicilio en el área de cobertura de la unidad de HaD.
- Necesidad de la aplicación de tratamiento o cuidados hospitalarios.
Criterios específicos de ingreso por neumonía aspirativa en HaD:

- Pacientes con diagnóstico definitivo de neumonía aspirativa con menos de tres criterios en
la ECRUPS e hipoxemia corregida con oxigenoterapia a bajo flujo.
- Acuerdo consensuado con el servicio de procedencia del enfermo (neumología, medicina
interna) para su seguimiento en HaD.
- Confirmación de estabilidad clínica: estado afebril, paciente hemodinamicamente estable,
FG > 45 ml ni derrame pleural significativo.
8. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN EN HaD

- Pacientes que no cumplen cualquiera de los criterios generales de ingreso general en HaD.
- Pacientes que no cumplen cualquiera de los criterios específicos de ingreso en HaD.
544
Procesos médicos
9. ACTUACIÓN EN EL DOMICILIO
9.1 Funciones del facultativo.

a) Información: expondrá al paciente y al entorno familiar el cronograma de visitas según lo
estipulado en el protocolo de neumonía aspirativa. II
b) Evaluación clínica periódica con una anamnesis rigurosa y exploración exhaustiva para
buscar posibles complicaciones clínicas: signos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
y/o fracaso multiorgánico. Datos de hipoxemia y/o insuficiencia respiratoria. Búsqueda de signos
de derrame pleural. E indicar reingreso hospitalario gestionando el traslado al hospital, así como
su adecuada ubicación. El reingreso está indicado si:
- Aparecen complicaciones clínicas que pongan en peligro la vida o la

asistencia adecuada a criterio del médico que lo atiende (insuficiencia
respiratoria que no responde a oxigenoterapia bajo flujo, sepsis grave,
afectación pleural significativa, aspiraciones recurrentes).
- Los miembros del equipo de HaD consideran que aumenta el riesgo

del paciente por no reunir las condiciones higiénicas mínimas o por no
disponer del principal cuidador adecuado.
- Lo solicita la familia o el paciente.
c) Al alta, entregar informe clínico definitivo y completo con las citas de revisión de forma
ambulatoria con el servicio de cirugía torácica y/o infecciosas, neumología.
9.2 Funciones del personal de enfermería:

a) Información exhaustiva al paciente y al cuidador principal del plan de cuidados y la
programación de visitas de enfermería. Se realizará educación sanitaria insistiendo en la
importancia de una adecuada recogida diaria de los siguientes parámetros: temperatura, peso.
b) Preparación y transporte al domicilio en condiciones óptimas del antibiótico prescrito,
así como del material necesario para su administración. Además se suministrara al paciente un
documento por escrito de la medicación prescrita por el médico.
c) Educación del paciente y/o cuidador sobre los cuidados del acceso venoso, la importancia
del lavado de manos, el funcionamiento de los sistemas de infusión. Toda esta información se le
entregará por escrito.
d) Vigilancia estrecha del acceso venoso y de las posibles complicaciones del mismo. Visitas
periódicas necesarias para comprobar el adecuado cumplimiento del plan de cuidados así como
la correcta administración de antibióticos.
e) Extracción de muestras biológicas siguiendo las indicaciones de los facultativos según lo
estipulado en el presente protocolo.
10. CRONOGRAMA DE SEGUIMIENTO

Una vez estabilizado al paciente clínicamente y realizada la valoración del paciente, y
alcanzado el consenso entre los servicios involucrados se puede decidir su traslado a su domicilio
545
para completar el tratamiento antibiótico y realizar el control evolutivo del proceso en la UHD. El
seguimiento en HaD se realizará con el siguiente esquema:
Día +1:
- Visita de médico y enfermería con realización de las funciones comentadas previamente.
- Solicitar hemograma y VSG semanalmente. La coagulación siempre se indicará al inicio del
proceso, posteriormente en función de la evolución clínica.
- Perfil bioquímico semanal para la evaluación de parámetros hepáticos (vigilar daño hepático
por terapia antibiótica). Determinación de PCR semanal.
- Control de la función renal semanalmente o cada 2-3 días si la función renal de base está
alterada o se están administrando fármacos nefrotóxicos (gentamicina o vancomicina) en un
intento de evitar daño renal secundario al tratamiento médico.
- Hemocultivos: si durante la evolución clínica el paciente presentase fiebre, se procederá a la
recogida de hemocultivos según la técnica habitual.
- Recogida semanal de muestras de esputo espontáneo.
- Radiografía de tórax cada 15 días para la detección de complicaciones pleuropulmonares.
- La determinación de estas pruebas analíticas se realizará fuera de estos periodos si la
evolución del paciente así lo requiere.
- TAC torácico: se recomienda su realización ante sospecha de absceso pulmonar y/o complica
ciones pleurales.
Día +2:
Visita médico y enfermería.
- Si el paciente permanece estable clínicamente, es decir está afebril y aceptable estado general
será suficiente la visita alternando un día el médico y otro día enfermería, de tal forma que el
paciente sea visto a diario con realización de las funciones comentadas previamente.
- Si el paciente se encuentra con fiebre o clínicamente con deterioro del estado general , las
visitas serán diarias por parte del médico y enfermería.
Día: fin del tratamiento.

- Se entregará el informe de alta definitivo y completo donde se resuma de forma clara y
concisa la evolución de la neumonía, así como de los resultados relevantes de las pruebas
complementarias realizadas durante el proceso.
- Se solicitará consulta externa ambulatoria al servicio del cual procedía el enfermo; cirugía
torácica o medicina interna o neumología.
- Recomendando realización de nueva radiografía de tórax a las 4 semanas del alta hospitalaria.
546
Procesos médicos
11. COMPLICACIONES EN EL SEGUIMIENTO
11.1 Fiebre.
Evaluación urgente por parte del médico:
Realización de anamnesis y según los hallazgos del examen físico dictaminar si existen datos
II
de sepsis/shock. La valoración clínica será completa porque de ella dependerá si el paciente
permanece en su domicilio para completar estudio de la fiebre o bien precisa seguimiento más
estrecho, por lo que se trasladaría al hospital.
Es obligada la extracción de hemocultivos, así como un perfil de sepsis urgente.
- Si existen datos de sepsis grave:
a) Con estabilidad hemodinámica: se procederá al traslado urgente al hospital para ingreso en
unidad de corta estancia (si existe en el hospital) o en el área de observación de urgencias,
dicho traslado no precisara de ambulancia medicalizada.
b) Si en la valoración inicial se observa datos de shock séptico, se procederá al traslado urgente
a la unidad de cuidados intensivos. Dicho traslado se realizara a través de ambulancia
medicalizada.
- Si no existen datos de sepsis grave:
l paciente permanecerá en su domicilio bajo supervisión diaria por parte del facultativo y
E
enfermería. Se indicará radiografía de tórax, la premura en la realización de dicha prueba
dependerá de la situación clínica del paciente.
- Si se aprecia derrame pleural significativo se procederá a realizar toracocentesis diagnóstica
en la búsqueda de posible empiema. Si se confirma se indicara colocación de drenaje torácico.
Precisando para la realización de ambos procedimientos el traslado del paciente al hospital .
- Si se descarta complicaciones a nivel pulmonar, se procederá a identificar otras causas de fiebre:
a) Bacteriemia asociado a catéter. Valorar signos de infección/flebitis y duración del catéter.
Revisar los hemocultivos cuantitativos simultáneos comparando sangre extraída del
catéter sospechoso con sangre periférica.
b) Infección intercurrente: valorar la posibilidad de infección urinaria mediante la clínica
y apoyándose en el elemental y sedimento de orina, cultivo de orina.
c) Fiebre medicamentosa. Diagnóstico de exclusión tras estudio exhaustivo descartando
todos los procesos previamente descritos, además de entidades clínicas de fiebre de
origen no infeccioso.
11.2 Disnea aguda.

Evaluación urgente por parte del médico:
Realización de anamnesis y examen físico, debiendo dictaminarse si existen datos clínicos
de insuficiencia respiratoria aguda (taquipnea, cianosis, diaforesis, trabajo respiratorio)
complementado con estudio pulxioxímetro (saturación <93% es sugestivo de insuficiencia
respiratoria aguda, indicación de realizar GSA) coincidiendo con la ingesta estaríamos con nueva
bronco aspiración.
547
- Si datos de gravedad extrema: taquipnea mayor 30 resp /min, trabajo respiratorio con
saturación de oxigeno menos 90%, e hipotensión arterial, se solicitará ambulancia
medicalizada para traslado inmediato al hospital.
- Si no se aprecian signos de gravedad inmediata, se iniciará oxigenoterapia de bajo flujo y
tratamiento broncodilatador nebulizado con salbutamol y bromuro ipratopio. En caso de
fiebre se iniciará terapia antibiótica empírica como se ha comentado previamente. Si existe
mejoría clínica y no presenta signos de gravedad extrema permanecerá en el domicilio. En
caso contrario se realizará traslado en ambulancia convencional con oxigenoterapia.
11.3 Absceso pulmonar:

- En paciente afebril clínicamente estable y sin datos de sepsis, continuar con la terapia
antibiótica en función de la evolución clínica hasta un máximo de 8-12 semanas de
tratamiento, debiendo realizarse radiografías de tórax cada 2 semanas para seguimiento
evolutivo. Acompañándose de fisioterapia y cambios posturales para facilitar el drenaje.
- En paciente febril, y descartándose otras patologías que pudieran ocasionar la fiebre,
se reajustará el tratamiento utilizando dosis altas con las siguientes pautas; amoxicilna-
clavulánico 1-2 g/6 h, o clindamicina 600-900 mg/6 h o ertapenem 1 g/12-24 h. También se
podría utilizar piperacilina-tazobactam 4 g/6 h, imipenem 1 g/6 h o meropenem 1 g/8 h. Todo
ello acompañándose de fisioterapia y cambios posturales para facilitar el drenaje. Si a pesar
del tratamiento antibiótico adecuado persiste fiebre y/o sepsis. Sería necesario la valoración
por parte de neumología, cirugía torácica y radiología para decidir actitud terapéutica, ya que
estaría indicado el drenaje percutaneo o quirúrgico, decidiéndose en función del tamaño o
ubicación del absceso pulmonar.
548
Procesos médicos
BIBLIOGRAFÍA
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549
H II
a
Capítulo 9
D
Coordinación:
González Fernández, Carmen R.
Autores:
Nauffal Manzur, Dolores / Doménech Clar, Rosalía.
Merino García, Luis C. / González Fernández, Carmen R.
ÍNDICE
3. INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA 555
4. PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES 556
5. PRUEBAS CLÍNICAS INICIALES 556
6. ELECCIÓN DEL VENTILADOR 557
7. ELECCIÓN DE LOS PARÁMETROS DEL VENTILADOR 557
8. VÍA AÉREA DE ACCESO 558
10. CRONOGRAMA 560
11. REHABILITACIÓN 561
12. CONTROLES POSTERIORES 562
BIBLIOGRAFÍA 566
ANEXOS 567
1. INTRODUCCIÓN
El inicio de la Ventilación Mecánica Domiciliaria (VMD) comenzó, en una primera fase, en
1950, cuando los supervivientes a la poliomielitis volvieron a su domicilio con asistencia
ventilatoria. Posteriormente, se comenzó a utilizar en otras etiologías, como las enfermedades
neuromusculares y deformidades de la caja torácica, adquiriéndose la suficiente experiencia II
como para comenzar a sentar las indicaciones de la VMD. Es a partir de 1985, en un tercer
periodo aún no concluido, cuando con la utilización de mascarillas faciales como método no
invasivo, está alcanzando un desarrollo casi exponencial en el tratamiento de determinados tipos
de insuficiencia respiratoria.
La VMD puede ser esencialmente nocturna permitiendo la ventilación espontánea durante
el día o necesaria de forma casi continua para evitar una asfixia inmediata. Existen situaciones
intermedias debido a que los pacientes pueden deteriorarse con el tiempo, o bien necesitar varias
horas de VMD durante el día.
Actualmente se acepta llevar a cabo el tratamiento en domicilio de pacientes que dependen de
la ventilación prácticamente las 24 horas del día, ya sea a través de traqueotomía o con accesos no
invasivos de la vía aérea gracias a la existencia de pequeños ventiladores de fácil manejo.

- Estabilización de la función respiratoria.
- Disminuir los signos clínicos de hipoventilación nocturna.
- Reducir el número de días de ingreso/estancia en el hospital.
- Aumentar la supervivencia y mejorar las condiciones sociales y la calidad de vida a través
de la calidad del sueño y la tolerancia al ejercicio.
3. INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA

a) En fase estable, hipercapnia (pCO2 ≥ 45 mmHg).
- Alteración del centro respiratorio (Síndrome de Ondina).
- Pacientes con patrón restrictivo.
- Enfermedades neuromusculares.
- Del cuerpo celular (atrofias espinales). Por ejemplo, esclerosis lateral amiotrófica (ELA).
- Neuropatías. Por ejemplo: enfermedad de Charcot-Marie-Toth, enfermedad de
Djerine-Sottas.
- Alteraciones de la sinapsis. Por ejemplo, miastenia.
- Alteraciones de la fibra muscular en distrofias (por ejemplo, enfermedad de Duchenne
de Boulogne), miotonías (por ejemplo, distrofia miotónica de Steinert) o miositis (por
ejemplo, polimiositis o dermatomiositis).
555
b) Insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica con antecedentes de insuficiencia respiratoria
crónica con pCO2 habitualmente ≥ 45 mmHg.
demás, insuficiencia respiratoria aguda en UCI que no pueden dejar de recibir ventilación
A
mecánica.
c) Situaciones que sugieren fracaso de la bomba ventilatoria con pCO2 que puede ser normal
- CVF < 20% del teórico, < 15 ml/Kg u 800 ml en valores absolutos (50% en caso de pacientes
con enfermedad neuromuscular).
- Pim menor de –40 cmH2O (menor de –60 cm H2O en pacientes con enfermedad
neuromuscular).
- Empeoramiento de la función muscular manifestado por intolerancia al decúbito,
disminución del tono de voz, tos ineficaz, cefalea matutina y despertar con sensación de
falta de aire.
- Signos clínicos de hipoventilación nocturna: cefalea matutina, somnolencia diurna,
poliglobulia (hematocrito > 55%).
- Empeoramiento clínico: disminución de las actividades de la vida diaria, mayor número
de visitas a urgencias e ingresos en el último año (especialmente, si en estos casos se ha
detectado hipercapnia).
d) Saturación de O2 durante el sueño < 88% durante más de cinco minutos consecutivos.
4. PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES

a) Cualquier servicio del hospital: Plantas de hospitalización, unidades de corta estancia,
consultas externas o urgencias.
b) Desde nuestra propia unidad: si ingresa un paciente que consideramos que puede ser
subsidiario de ventilación mecánica.
5. PRUEBAS CLÍNICAS INICIALES

a) Pacientes estables.
- Pruebas generales: ECG, Rx tórax, hemograma.
- Gasometría arterial basal.
- Capnografía: solo en pacientes neuromusculares.
- Pruebas funcionales respiratorias: se incluirá:
- Espirometría.
- Volúmenes pulmonares.
- Presiones pulmonares estáticas máximas.
- Test de marcha de 6 minutos: únicamente en pacientes cifoescolióticos y paquipleuritis
que estén en condiciones de caminar.
556
Procesos médicos
- Pulsioximetría nocturna: sin oxígeno si tolera.
- Escalas de disnea: Escala Visual Analógica (ver protocolo de EPOC).
- Cuestionario calidad de vida: SF-36.
b) Pacientes en fase aguda: II
- Gasometría arterial
c) Realización de las pruebas: Según procedencia del pacienten. En domicilio, lo único que no
pueden realizarse son los volúmenes pulmonares.
6. ELECCIÓN DEL VENTILADOR

Si el paciente necesita el ventilador durante mas de 12 horas al día, será imprescindible que el
aparato tenga posibilidad de batería.
a) Ventilador de presión.
Ofrece más ventajas en cuanto a comodidad y facilidad de manejo.
Los más adecuados son los que proporcionan una ventilación soportada de presión, y entre
ellos los que proporcionan una presión positiva binivel en la vía aérea. El flujo inspiratorio
depende de la presión positiva inspiratoria marcada. La espiración es libre y la presión espiratoria
proporcionada actúa como una Presión Positiva Espiratoria Final (PEEP), con los efectos
beneficiosos que esta conlleva (disminución del efecto shunt, aumento de presión intratorácica
y pleural, disminución del retorno venoso con disminución de la precarga y del volumen de
eyección del ventrículo izquierdo).
b) Ventilador volumétrico.
Por lo general, reservado para aquellos pacientes que precisen ventilación continua o en los
que los de presión no son suficientes para controlar la hipercapnia.
Permite un fácil control de la regulación de la ventilación minuto, de la frecuencia, de la
relación inspiración/espiración, y del umbral de sensibilidad. Indicado especialmente en
deformidades de la caja torácica.
Actualmente existen modelos que permiten el ciclado por volumen o por presión en un
mismo aparato, pudiendo elegir un modo ventilatorio u otro, según las necesidades del paciente.
7. ELECCIÓN DE LOS PARÁMETROS DEL VENTILADOR

a) Ventilador de presión.
I niciamos con una Presión Espiratoria (PE) de 4 cm H2O y una Presión Inspiratoria (PI) de 10
cm H2O, sin regular la frecuencia respiratoria
b) Ventilador de volumen.
- Volumen corriente: 10-15 ml/kg.
- Relación I/E: 1/1.
557
- Alarma de presión máxima: 45-55 cm H2O.
- Alarma presión mínima: 5-10 cm H2O.
- Frecuencia respiratoria: 2-3 respiraciones menos de las que tenga el paciente en situación
basal (habitualmente entre 15-18).
- Trigger a -3 cmH2O.
8. VÍA AÉREA DE ACCESO

El método ideal de acceso a la vía aérea es aquel que garantiza una ventilación eficaz, permite
la fonación, no dificulta la expectoración y es de conexión y desconexión sencillas.
a) Ventilación no Invasiva: Mascarillas.
- Ejemplos de mascarillas comerciales (espacio muero de unos 100 ml): Respironics, Aclaïm
2 Sullivan...
- Problemas ocasionados por las mascarillas:
- Fugas: por la propia configuración de la mascarilla, por mala colocación de la misma, por
presión de insuflación demasiado alta, por deglución del aire o por apertura de la boca
(en la nasal).
- Traumatismos: en puente o ventanas de la nariz, labio superior.
- Irritación cutánea: por material de la mascarilla o sudoración.
- Conjuntivitis o rinitis.
- Distensión gástrica: por la deglución del aire.
- Tipos:
- Nasal: es la que presenta menos inconvenientes, pero su principal problema son las fugas.
- Bucal: más efectos secundarios (aerofagia, necesidad de humidificación, posibilidad de
aspiración) y más fugas.
- Buconasal: menos fugas pero más efectos secundarios.
b) Ventilación invasiva: traqueostomía.
- Necesidad de ventilación durante más de 18 horas diarias. Esta indicación está actualmente
en discusión ya que hay pacientes que toleran la mascarilla prácticamente las 24 horas.
- Alteraciones de la deglución.
- Crisis comiciales.
- Edad inferior a 6 años.
- Fracaso del método no invasivo.
- Falta de colaboración del paciente.
558
Procesos médicos
a) Criterios generales.
- Vivir en el área geográfica de cobertura de la unidad.
- Comprobar condiciones del domicilio. II
- Cuidador adecuado.
- Voluntariedad del paciente y el cuidador.
- Al alta hospitalaria, el paciente debe disponer de:
- Un informe detallado sobre su enfermedad y el tratamiento a seguir.
- El ventilador, accesorios necesarios, libro de instrucciones del aparato e indicaciones
precisas para su manejo diario.
- Información sobre el mantenimiento del aparato y forma de ponerse en contacto con la
empresa proveedora para cualquier problema que pueda surgir derivado del uso del
ventilador o sus accesorios.
- Sabrá cómo ponerse en contacto con el personal de la UHD.
b) Criterios clínicos.
- Paciente estable las últimas tres semanas:
- Disnea controlada.
- Vía aérea estable.
- Gasometría arterial estable con FiO2 > 40%.
- Estabilidad del estado metabólico y ácido –base.
- Ausencia del trastorno cardíaco amenazante o arritmias no controladas.
- Nutrición adecuada.
- Estabilidad clínica que no haga sospechar agudización o reingreso precoz.
- En pacientes procedentes de la unidad de cuidados intensivos, que el ventilador sea la
única razón para permanecer en dicha unidad. Al salir de dicha unidad, el paciente pasa a
una planta de hospitalización convencional durante un periodo de 7-15 días para facilitar
el traslado a domicilio aprovechando este periodo para realizar el cuestionario de calidad
de vida y escalas de disnea, así como alguna de las exploraciones iniciales que no se haya
podido realizar hasta ese momento. Además, los familiares aprenderán las técnicas básicas
que tendrán que asumir cuando el paciente se traslade a su domicilio.
c) Pacientes con ventilación mecánica invasiva.
Es especialmente importante establecer un plan para los cuidados del enfermo en su domicilio.
El paciente/cuidador, debe disponer de :
- Información acerca de la enfermedad: situación clínica, pronóstico, posibles complicaciones
y alternativas terapéuticas.
559
- Uso de aparatos y suministros: uso del ventilador, aspirador de secreciones, humidificación,
conexiones de oxigeno, recambios de cánula.
- Medidas higiénicas y profilácticas: aspiración periódica de secreciones, limpieza del
traqueostomía, medicación, cambio de cánula.
- Mantenimiento básico del equipamiento.
- Plan de seguimiento: establecer el programa de visitas (como describimos) pero con controles
diarios en el domicilio del paciente durante las dos o tres primeras semanas.
- Adiestramiento básico de los familiares en las situaciones de emergencia (uso del Ambú,
cánulas de pequeño calibre...)
10. CRONOGRAMA
a) Paciente ingresado.
- Primer día: cuestionarios de calidad de vida (SF-36); escala de disnea (Escala Visual
Analógica) y grado de independencia (Barthel).
- Segundo día: ventilación diurna, 2 horas por la mañana y 2 horas por la tarde.
- Tercer y cuarto días: iniciar ventilación nocturna durante un mínimo de 8 horas. Mantener
ventilación diurna igual.
Entre el segundo y el cuarto días, valoración por fisioterapeuta.
- Quinto día: ventilación nocturna únicamente.
Valorar la eficacia con:
- Gasometría en situación basal (3 horas después de terminar la ventilación nocturna). Eficaz
si la pO2 es > 60 mmHg y la pCO2 es < 45 mmHg o hay un descenso importante respecto al
valor basal. Si la hipercapnia disminuye pero persiste la hipoxemia, añadiremos oxígeno.
- Medición del CO2 en aire espirado: en el caso de pacientes neuromusculares, especialmente
en la enfermedad de Duchenne, sustituimos la gasometría arterial por la capnografía +
pulsioximetría porque se ha observado que existe una buena correlación con el valor de
pCO2 obtenido por gasometría arterial.
- Pulsioximetría nocturna, durante la ventilación. La ventilación es eficaz si no existe
disminución por debajo del 88% de la saturación de O2 durante más de cinco minutos
consecutivos a lo largo de la noche.
Si los resultados son de eficacia, se da de alta al paciente.
Si la ventilación con ventilador de presión binivel no es eficaz o el paciente no consigue
adaptarse, se pasa a ventilador volumétrico en 24-48 horas. Si aún así el paciente no responde,
plantear traqueostomía.
b) Paciente en su domicilio.
En los casos en los que se vaya a utilizar ventilación no invasiva, se puede intentar adaptar al
paciente en su propio domicilio.
560
Procesos médicos
En este caso, el procedimiento a seguir será similar al indicado en sala de hospitalización, con
algunas variantes hasta conseguir una adaptación completa al ventilador:
- Primer día: valorar adaptación del tipo de mascarilla y parámetros del ventilador, tanto de
presión como volumétrico. Con ello se inicia ventilación 1-2 h.
- Segundo y tercer días: llamada telefónica de enfermería para comprobar si tolera el
II
ventilador y/o han surgido problemas.
- Tercer o cuarto días: iniciar ejercicios de rehabilitación respiratoria.
Visita de enfermería especializada para comprobar que el paciente ha podido tolerar el
aparato al menos dos horas.
Realización cuestionario inicial SF-36, Borg y Barthel.
- Cuarto o quinto días: visita de enfermería para comprobar adherencia al tratamiento
gasometría para valorar eficacia de la ventilación.
- Sexto o séptimo días: visita médica para dar alta y resolver dudas finales.
Esta forma de actuación puede en algunos casos mejorar la atención al adiestrar al paciente
y cuidador en el propio domicilio, evitándose infecciones nosocomiales añadidas e ingresos
hospitalarios para mayor comodidad de los pacientes.
11. REHABILITACIÓN
Si la rehabilitación respiratoria constituye una herramienta fundamental para un correcto
tratamiento en los pacientes respiratorios, cobra una especial relevancia en los pacientes
sometidos a VMD. Sus principales objetivos en estos pacientes deben ser mejorar la dinámica
pulmonar, mantener una adecuada ventilación alveolar a lo largo del tiempo y eliminar las
secreciones de la vía aérea.
La realización de cortas sesiones de ejercicio para los músculos respiratorios en pacientes
estables o con un deterioro lentamente progresivo no tienen efecto en la espirometría o en las
presiones máximas estáticas, aunque mejoran la endurance de los músculos respiratorios. Por
otra parte la rehabilitación de dicha musculatura es eficaz en la mayoría de los pacientes con
suficiente función orofaringea para el lenguaje efectivo y la deglución, pudiendo actuar tanto
sobre la musculatura inspiratoria como sobre la espiratoria con diferentes técnicas:
a) Respiración glosofaringea: utiliza la lengua y los músculos faríngeos en el esfuerzo inspiratorio
para proyectar hacia la vía aérea pequeños bolos de aire. Una respiración se puede realizar con
6 – 9 “bolos” de 60 – 100 ml cada uno. Esta técnica proporciona a individuos con debilidad en los
músculos inspiratorios una pequeña capacidad vital para fallos del ventilador o cortos períodos
de tiempo libres del mismo, aunque resulta ineficaz en pacientes con tubo endotraqueal.
b) Técnicas de accesos de tos asistidos: El mantenimiento de un pico espiratorio adecuado durante
la tos es extremadamente importante para prevenir complicaciones pulmonares en estos
pacientes. Se pueden realizar espiraciones forzadas asistidas manualmente combinadas con
ejercicios de respiración diafragmática. Muchas veces es inefectivo en pacientes con escoliosis
importante y se debe realizar con cuidado en pacientes con osteoporosis. Para su correcta
realización se requiere la colaboración del paciente y una buena coordinación con el cuidador.
561
- Tos asistida manual: Cuando el pico flujo de tos es inferior a 4,25 L/s el riesgo de que la
tos se vuelva inefectiva en el curso de una infección bronquial es muy grande. En este
momento se adiestrará a paciente y cuidador en la tos asistida manuales.
- Tos asistida mecánica (Cough Assist): Si el pico flujo de tos disminuye por debajo de 2,70
L/s, se iniciará tos asistida mecánica con Cough -Assist, ya que se considera que este es el
límite de la efectividad de la tos asistida mecánica.
c) Técnicas de insuflación: La eficacia de la espiración mejora si es precedida de fuertes
insuflaciones, que se pueden realizar con “Ambú”, presión positiva intermitente o
insufladores. Los aparatos de insuflación mecánica realizan una presión negativa de unos
40 cmH2O, y al alcanzar este pico se vuelve a la presión atmosférica iniciándose la espiración
pasiva. Resulta adecuado para eliminar las secreciones de la vía aérea y evitar atelectasias.
Actualmente se utiliza menos con el uso del Cough- Assist.
12. CONTROLES POSTERIORES

- En unidades sin consulta, los controles del paciente se realizarán en la consulta de neumología.
- En unidades con consulta, el seguimiento se hace de la siguiente manera:
a) Ventilación mecánica no invasiva:
- Primer mes:
- Gasometría arterial: en el hospital o en domicilio (según dónde esté el paciente).
- Pulsioximetría nocturna: se realizara en el domicilio del paciente mediante un
pulsioxímetro de pruebas funcionales respiratorias habilitado a tal efecto.
- Visita clínica normalizada: Consultas externas de neumología o médico de HaD.
- Segundo mes: visita de enfermera de HaD para comprobar adherencia al tratamiento.
- Tercer mes:
- Visita clínica normalizada y cuestionarios SF-36, Escala Visual Analógica de disnea y
Barthel. En consultas externas de neumología o por el médico de HaD.
- Pruebas funcionales respiratorias: espirometría, volúmenes, presiones estáticas máximas.
Realizables en domicilio con aparatos portátiles.
- Visita de fisioterapeuta: hospital / domicilio.
- Gasometría arterial.
- Pulsioximetría nocturna.
- Test de marcha.
- Cuarto y quinto meses: llamada telefónica de enfermería.
- Sexto mes:
- Visita clínica y cuestionarios: En consultas externas de neumología o en domicilio.
562
Procesos médicos
- Pruebas de función respiratoria. En domicilio pueden realizarse espirometría y presiones.
- Gasometría arterial/ pulsioximetría nocturna.
- Revisión mascarilla y aparato.
- Test de marcha. II
- Visita del fisioterapeuta.
- Del octavo al décimo mes: visita de enfermería y gasometría arterial.
- Al año:
- Visita clínica y cuestionarios: en consultas externas de neumología o en domicilio.
- Visita fisioterapeuta: en consultas externas de neumología o en domicilio.
- Pruebas de función respiratoria.
- Gasometría arterial/ pulsioximetría nocturna.
- Test de marcha.
- A partir del primer año:
- Cada tres meses: visita clínica de enfermería y gasometría arterial.
- Cada 6 meses:
- Visita médica con cuestionarios. En consultas externas o en domicilio.
- Gasometría arterial / pulsioximetría nocturna.
- Test de marcha.
- Visita de fisioterapeuta.
- Cada año: pruebas de función respiratoria.
b) Ventilación mecánica invasiva.
- Primera semana:
- Visita diaria de enfermería especializada de la UHD.
- Gasometría arterial a los 7 días.
- Una visita médica.
- Tres primeras semanas:
- Visita semanal de enfermería especializada de la UHD.
- Visita semanal del fisioterapeuta.
- Primer mes:
563
- Llamada telefónica semanal.
- Visita cada 15 días por la enfermería.
- Visita del fisioterapeuta al finalizar el primer mes.
- Visita de control por médico al finalizar el primer mes.
- Segundo mes:
- Visita de la enfermería de la UHD.
- Llamada telefónica quincenal.
- Tercer mes:
- Visita de control por médico de HaD.
- Cuestionarios: SF-36, Escala Visual Analógica de disnea, Barthel.
- Cuarto y quinto meses:
- Visita de enfermería de la UHD o llamada telefónica quincenal.
- Sexto mes:
- Revisión mascarilla.
- Visita de control de médico de HaD.
- Cuestionarios : SF-36, Escala Visual Analógica de disnea, Barthel.
- Séptimo y octavo meses: visita de enfermería de la UHD.
- Noveno mes:
- Visita de control del médico de HaD.
- Visita de control en domicilio del paciente por enfermería de la UHD.
564
Procesos médicos
- Primer año:
- Revisión mascarilla y aparato. II
- Visita de control del médico de HaD.
- A partir del primer año:
- Cada mes: llamada telefónica por enfermería.
- Cada 2 meses: visita control en domicilio por enfermera de la UHD.
- Cada 3 meses:
- Visita control del médico de HaD.
- Revisión de mascarilla y aparato.
- Cuestionarios : SF-36, Escala Visual Analógica de disnea, Barthel.
- Cada año:
565
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566
Procesos médicos
ANEXO I
INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA DOMICILIARIA. CONTROLES
Sospecha Clínica:
Gasometría Arterial II
Pruebas Funcionales Respiratorias
Pulsioximetría
Test de marcha (opcional)
Paciente Restrictivo:
-Hipercapnia > 45 torr
-En ausencia de hipercapnia:
.CVF<20%, 15 ml/Kg, 800ml
.Pim<40
.Deterioro función muscular
-SaO2 <88%: > 5’ de la noche
No
Sí
Necesita ventilación no invasiva Revisiones cada 6 meses

Edad >6 años
Buena colaboración
No alteraciones deglución ni psíquicas
Sí No
V. No Invasora: adaptación (zona) V. Invasora (traqueo): adaptación

- ingresado - ingresado
- domicilio: UHD - desde UCI
Revisiones
Ventilación no Invasiva: (dependencia I. Barthel) )

1, 3, 6, 9 meses, 1 año y luego cada 3 meses Enfermera y
cada 6 meses el Medico
-A partir 1 año: gases cada 3 meses. Pulsi cada 6 meses y
cada año: PFR y fisioterapia
Ventilación Invasiva:
-Cuidados diarios 1ª semana 1/M y 5 /E
-Cuidados semanales 3 semanas siguientes 1/E
-Cuidados cada 15 dias 2º mes y mensuales por 2/E
Enfermera hasta 1 año
- Cuidados trimestrales a partir del primer año 4/E
-Visitas trimestrales neumólogo y fisioterapia 4/M, 4/F
567
ANEXO II
EN EL DOMICILIO DEL PACIENTE
Exploración clínica a realizar en cada visita.

- Peso.
- Toma de constantes: tensión arterial, frecuencia respiratoria.
- Objetivar si existe cianosis.
- Constatar si aparece utilización musculatura accesoria o respiración paradójica.
- Auscultación pulmonar.
- En el caso de pacientes ventilados con mascarilla: visualizar zonas de roce de la mascarilla
por la posibilidad de aparición de eritemas y ulceras.
Preguntas a realizar en la visita clínica.

- Alteraciones de la voz o la deglución (especialmente en pacientes neuromusculares).
- Investigar si la tos es eficaz (especialmente en pacientes neuromusculares).
- Aparición de somnolencia diurna, cefalea , falta de concentración o irritabilidad.
- Aparición de disnea.
- En el caso de pacientes ventilados con mascarilla, preguntar por aparición de posibles
complicaciones: rinitis, conjuntivitis, sequedad bucal o aerofagia.
- Constatar tolerancia del ventilador, número de horas de utilización y distribución de las
mismas a lo largo del día.
568
Procesos médicos
H II
a
Capítulo 10
D
Coordinación:
González Ramallo, Víctor J.
Autores:
González Ramallo, Víctor J. / Segado Soriano, Antonio.
Silva César, Miguel Á. / Massa Domínguez, Beatriz / Millet Sampedro, Manuel.
Iglesias Gallego, Marina / Pardillos Tomé, Ana / Santiago Ayarza, Martín.
ÍNDICE
2. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) 573
3. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) 577
4. CRITERIOS DE REINGRESO EN HOSPITALIZACIÓN

CONVENCIONAL DE PACIENTES CON ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN TRATAMIENTO EN HaD 579
BIBLIOGRAFÍA 580
TABLAS 581
ANEXO 583
1. INTRODUCCIÓN
La Trombosis Venosa Profunda (TVP) y la Embolia Pulmonar (EP) se consideran
manifestaciones de una misma entidad: la Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETEV).
El tratamiento en las UHD de las ETEV es una alternativa válida y reconocida en diversos
documentos de consenso ya existentes avalados por diversas sociedades científicas1,2. A pesar
II
de este concepto unitario existen algunas diferencias, sobre todo en los criterios de ingreso y/o
exclusión para el tratamiento en UHD, por ello trataremos ambos procesos de forma diferenciada.
El ingreso en UHD para el tratamiento de la ETEV supone una alternativa terapéutica a la
hospitalización tradicional, debiendo realizarse mediante un protocolo que defina los criterios,
adaptándolo a las peculiaridades de cada hospital en función de sus recursos y de los servicios
que puedan participar en el tratamiento del paciente con ETEV.
Esta alternativa debe guiarse por los conceptos de seguridad medida en la incidencia de
complicaciones y mortalidad secundarias al tratamiento y la eficacia medida con la valoración
de la presencia de enfermedad tromboembólica recidivante durante el tratamiento. Diversos
estudios han demostrado la igualdad en la incidencia de recidiva tromboembólica, hemorragias y
tasas de mortalidad en el ámbito domiciliario comparado con el ingreso hospitalario de la ETEV,
siendo la mayoría de ellos referidos a TVP3. Aunque los resultados del tratamiento domiciliario
de pacientes con ETEV en cuanto a eficacia, seguridad y coste-efectividad son iguales o mejores
que el tratamiento hospitalario, solo se debe considerar esta modalidad cuando se cuenta con
la infraestructura sanitaria adecuada, fundamentada en las UHD, no debiéndose extrapolar
los resultados a otras áreas ni ceñirse a criterios socioeconómicos a pesar del menor coste del
tratamiento domiciliario de la ETEV3.
El diagnóstico de la ETEV actualmente se basa en la utilización de algoritmos diagnósticos
que combinan probabilidad clínica, Dímero-D y confirmación mediante pruebas de imagen
indicadas en cada caso.
2. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
2.1 Criterios de inclusión.

- Diagnóstico de certeza de TVP mediante eco-Doppler o flebografia.
- Valoración clínica previa por parte de la UHD.
- Cumplimiento de criterios generales de ingreso en UHD: presencia de cuidador, pertenencia
al área de cobertura de la UHD, aceptación voluntaria del traslado a domicilio.
2.2 Criterios de exclusión.

- Gravedad del paciente condicionado por la patología actual o previa.
- Embarazo.
- Enfermedades con hipercoagulabilidad, trombocitopenia o enfermedades autoinmunes.
573
- Sangrado activo o elevado riesgo de sangrado: antecedentes de trombopenia inducida por
heparina, ictus las seis semanas previas, anemia con Hb < 7,5 g/dl o trombopenia < 75.000,
antecedentes de coagulopatía familiar, hepatopatía avanzada.
- Asociación a tromboembolismo pulmonar masivo, submasivo, con inestabilidad
hemodinámica o insuficiencia respiratoria.
- Criterios genéricos de exclusión de ingreso en HaD, fundamentalmente la negativa del
paciente o cuidador, o la ausencia del mismo
- Patología tumoral activa y en tratamiento con quimioterapia, donde no está recomendado el
tratamiento con acenocumarol, sólo con Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM)4. En base
a diversos estudios, se prefiere el uso de HBPM para el tratamiento de ETEV en pacientes
con cáncer activo, tanto como tratamiento inicial como en profilaxis secundaria a largo
plazo, consiguiéndose menor tasa de recurrencias y siendo más segura que el acenocumarol,
además de que parece ser que puede incluso mejorar la supervivencia en pacientes con
tumores sólidos (colon, pulmón) debido a efectos inhibidores en la angiogénesis, en la
proliferación tumoral o por interacción sobre radicales libres4. Salvo excepciones sólo
requerirían un control analítico que podría hacerse en su centro de salud y seguimiento
cercano por oncología.
2.3 Consentimiento informado.

Entendemos que el ingreso en HaD debe ser aceptado de forma voluntaria tanto por el
paciente como por el cuidador, de forma al menos verbal.
2.4 Procedencia y flujo de pacientes.

El paciente puede proceder del servicio de urgencias que suele ser lo más habitual o bien de
las plantas, tanto de servicios médicos como quirúrgicos.
En el caso del servicio de urgencias: tras la confirmación diagnóstica de TVP, el paciente
debe quedarse en observación hasta ser evaluado por la UHD, debiéndose iniciar sin demora el
tratamiento simultáneo con HBPM y dicumarínicos.
En el caso de los servicios médicos o quirúrgicos de hospitalización convencional se realizará
igualmente interconsulta a la UHD iniciando el tratamiento ya comentado hasta su traslado a
domicilio.
En algunos casos el paciente puede proceder de consultas externas del centro hospitalario,
e incluso de dispositivos de AP que cuenten con medios diagnósticos (fundamentalmente eco-
Doppler y dímero-D).
2.5 Tratamiento.
1. Consideraciones generales:
- No es necesario una búsqueda sistemática de TEP salvo alta sospecha clínica con síntomas
respiratorios.
- En caso de TVP asociado a TEP asintomático, estable, o con bajo riesgo de complicaciones,
no se contraindica el ingreso en HaD, al precisar el mismo tratamiento.
574
Procesos médicos
- El tratamiento de la TVP debe realizarse desde el inicio simultáneamente con HBPM y
dicumarínicos5.
- Todas las HBPM tienen similar eficacia y seguridad, las diferencias existentes no alcanzan
significación estadística.
- La dosis de HBPM a administrar se establece según el peso del paciente y ajustarse para II
administración única diaria.
- El personal de enfermería de la UHD debe enseñar e implicar al cuidador o al paciente
en el conocimiento de la forma de inyección y explicarle las reacciones adversas que el
tratamiento pueda provocar.
- Se ha demostrado la eficacia sobre todo en la prevención del síndrome postrombótico del
uso de medias elásticas, siendo fundamental su aplicación desde el diagnóstico de TVP y
enseñar su utilización al paciente por parte del personal de enfermería de la UHD.
- El tratamiento con anticoagulantes orales debe realizarse desde el inicio conjuntamente con
la HBPM hasta alcanzar un rango de INR entre 2-3, siendo necesario un mínimo de 5 días de
tratamiento conjunto como viene indicado en las guías de consenso, aún incluso habiéndose
alcanzado rango terapéutico de anticoagulación oral5.
- En los últimos años han aparecido nuevos anticoagulantes orales, que precisan menos
controles analíticos y que han demostrado igual eficacia y seguridad que las HBPM si bien sus
indicaciones oficiales en España se limitan de momento a la profilaxis. Entre los primeros en
ser comercializados están dabigatrán, rivaroxabán y apixabán. Su eficacia clínica demostrable
en el futuro puede hacer cambiar el tratamiento y control de los pacientes con ETEV.
2. Medidas físico-dietéticas:
El tratamiento de la TVP de forma correcta en fase aguda puede disminuir la incidencia de
síndrome postrombótico, habiéndose relacionado esta menor incidencia con los niveles correctos
de anticoagulación, el tratamiento con heparinas de bajo peso molecular desde el inicio y el uso
de medias elásticas en fase aguda.
Las medidas que debemos explicar al paciente son dos:
edidas higiénico-dietético-posturales: su finalidad es facilitar el drenaje venoso y evitar
M
la hipertensión venosa. Elevación de miembro afectado cuando el paciente esté en reposo,
cuidados de la piel con limpieza e hidratación adecuadas. Actualmente se recomienda la
deambulación temprana en la fase aguda, ya que reduce la sintomatología asociada a la TVP
(dolor e inflamación) sin aumentar la incidencia de TEP.
ompresión elástica: su uso es básico de forma sistemática y rutinaria una vez establecido el
C
diagnóstico. Es recomendable el uso de compresión media o fuerte por encima de la localización
del trombo en la extremidad afecta, siendo recomendable su uso de forma bilateral en casos
de factor de riesgo no corregible como por ejemplo, insuficiencia venosa crónica bilateral. Las
medias compresivas producen una serie de efectos beneficiosos, entre los cuales se encuentran
corregir el flujo venoso, reducir el volumen venoso de las extremidades inferiores, aumentar
la velocidad del flujo venoso en territorio femoropoplíteo, mejorar la presión transcutánea de
oxígeno, pudiendo restaurar la función valvular en algunos casos. La media de compresión
elástica terapéutica debe mantenerse durante el tiempo de tratamiento, en los casos de factor
de riesgo crónico o de que la decisión sea anticoagulación crónica, pasados los primeros 6
meses es recomendable media de compresión elástica profiláctica.
575
3. Tratamiento farmacológico:
Pauta de tratamiento con HBPM (dosis única diaria) reflejada en tabla 1.
Pauta de tratamiento conjunto con acenocumarol oral siempre que no exista contraindicación:
- Si peso es menor de 50 kg o en mayores de 70 años: ½ comp. al día (2 mg/día).
- Si peso es mayor de 50 kg: ¾ de comp. al día (3 mg/día).
La duración mínima del tratamiento conjunto debe ser de 5 días.
El primer control de INR deber realizarse a los tres días de inicio del tratamiento con
acenocumarol.
El primer control analítico es recomendable que incluya hemograma y bioquímica con
transaminasas para valorar posibles efectos adversos de ambos tratamientos.
2.6 Ingreso y seguimiento por la UHD.

1. Actividades del médico de la UHD:
- Presentación al paciente y cuidador como médico de la UHD.
- Valoración del paciente: criterios de inclusión de paciente con TVP confirmada en HaD y
confirmar la ausencia de criterios de exclusión.
- Informar del tratamiento, complicaciones, signos de alarma, actuación ante la presencia de
los mismos, funcionamiento y objetivos de la UHD.
- Iniciar tratamiento con HBPM y acenocumarol, así como previsión de primer control de INR
a las 72 horas.
- Explicar de forma clara y resumida el tratamiento al paciente y cuidador.
- Contacto diario con el paciente, telefónico o presencial.
- Intercambiar información con el personal de enfermería en la reunión diaria de equipo.
- Ajuste de anticoagulación oral una vez conocido el resultado del primer INR y decisión
sobre la continuación o suspensión de HBPM en función de dichos niveles.
- Es recomendable una visita médica programada previa al alta y visitas emergentes siempre
que la evolución no sea favorable o se produzcan eventos adversos.
2. Actividades de la enfermería de la UHD:

- Presentación al paciente y cuidador como DUE de la UHD.
- Valoración inicial del paciente: toma de constantes y valoración de patrones funcionales.
- Volver a explicar signos de alarma y teléfonos de contacto, así como horario de funcionamiento
de la UHD con recogida de datos administrativos del paciente.
- Medida del diámetro del miembro afectado para aplicación de medidas compresivas.
- Adiestramiento del paciente y/o cuidador en medidas higiénico-dietéticas, enseñanza de
aplicación de HBPM (suele ser necesaria una primera visita para reforzar el concepto),
explicación de la dosis de acenocumarol.
576
Procesos médicos
- Entrega de la carpeta de historia domiciliaria al cuidador o paciente y de la medicación
necesaria.
- Visita diaria a domicilio al menos los primeros dos días de tratamiento con HBPM para
comprobar su adecuada administración por paciente o cuidador.
- Determinación de INR a las 72 horas de iniciada anticoagulación oral. Para ello son muy útiles
II
los dispositivos portátiles de determinación automática de INR (Coagucheck®) que agilizan el
ajuste de la medicación y evitan el transporte de las muestras sanguíneas al hospital.
- Comunicar al paciente o al cuidador la pauta a seguir de acenocumarol y la continuación o
no con HBPM.
- Realizar un breve informe de alta de enfermería entregando hoja de recomendaciones acerca
del tratamiento con acenocumarol (Anexo 1).
2.7 Alta de la UHD.

El alta se realizará una vez obtenido al menos un control con niveles terapéuticos de INR,
aunque es recomendable esperar a tener al menos dos controles adecuados5.
Será entregado el informe por parte del personal de enfermería de la UHD. En el informe se
hará constar y se le explicará al paciente lo siguiente:
- Dosis de acenocumarol y previsión de nuevo INR habitualmente en un plazo de 7-10 días
en su centro de salud.
- Insistir en mantener las medidas físico-dietéticas con incorporación progresiva a su vida
habitual.
- Recomendaciones generales del tratamiento con acenocumarol (Anexo 1).
- Tiempo de duración del tratamiento anticoagulante, que variará en función de la clínica del
paciente, habitualmente se mantiene de 1,5-3 meses si hay un factor claro de riesgo conocido.
- El informe de alta se enviará por fax o por el método previsto al centro de salud responsable
del paciente.
- Se derivará a las consultas de medicina interna o cirugía vascular según el tipo de estudio
que haya que completar, siempre que se requiera, no siendo necesario en el primer episodio
si hay un factor de riesgo identificado.
3. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

- Diagnóstico de TEP combinando criterios clínicos, Dímero-D > 500 ug/ml (valores variables
según laboratorios), más una prueba de imagen siendo actualmente la de mayor precisión
diagnóstica y accesibilidad en la mayoría de los centros hospitalarios la angiografía por
tomografía computarizada helicoidal (angio-TC) habiendo quedado la gammagrafía
de ventilación/perfusión relegada a un segundo plano, siendo utilizada en caso de
contraindicación de angio-TC (por ejemplo: insuficiencia renal o alergia a contraste).
577
- En el caso de la angio-TC su rentabilidad diagnóstica es mayor y por tanto, la detección de
un trombo en el árbol vascular pulmonar hasta ramas segmentarias es una prueba científica
suficiente para el diagnóstico de TEP, el resultado negativo es excluyente.
- En el caso de la gammagrafía, una gammagrafía de V/Q normal o de baja probabilidad
con baja probabilidad clínica excluye el diagnóstico, mientras que una gammagrafía de V/Q
con alta probabilidad en un paciente con probabilidad clínica alta confirman el diagnóstico.
El resto de combinaciones de resultados gammagráficos y probabilidades clínicas no es
concluyente y requerirían otras exploraciones de imagen. En centros hospitalarios donde
sólo se dispone de gammagrafía o en el caso de contraindicaciones de angio-TC, las
combinaciones gammagráficas/clínicas dudosas son excluyentes para el ingreso en HaD.

Es un aspecto controvertido dado que los criterios de selección han sido variables ente los
diversos estudios6. Se trata de identificar a los pacientes con mayor riesgo para desarrollar
las complicaciones propias de su enfermedad (progresión o recidiva) o aquellas asociadas al
tratamiento anticoagulante. Algunos autores han demostrado que el TEP puede tratarse con
seguridad de forma ambulatoria o tras un alta temprana6. Para ayudarnos en esta decisión en los
últimos años se han publicado varios índices de cuantificación de los riesgos, como la Escala de
Ginebra o el Pulmonary Embolism Severity Index (PESI)7 reflejado en tabla 2.
En este sentido el índice PESI ha recibido una validación externa mediante varios estudios que
sobrepasan los 1.500 pacientes7. Los riesgos de muerte a los 30-90 días en las puntuaciones clase
I y II fueron < 1,5%, frente a un 10% en las puntuaciones clases IV y V. Por tanto, los pacientes
estratificados en las clases inferiores (I y II) constituyen los pacientes ideales para el tratamiento
domiciliario.
Con la tabla del índice PESI se obtiene una puntuación total para cada paciente, sumando su
edad y los puntos por cada variable pronóstica, obteniendo cinco categorías de riesgo:
Clase I-riesgo muy bajo: <65 puntos
Clase II-riesgo bajo: 66-85 puntos
Clase III-riesgo intermedio: 86-105 puntos
Clase IV-riesgo alto: 106-125 puntos
Clase V-riesgo muy alto: >125 puntos
Todo ello se complementa con el índice de riesgo de hemorragia de Wells reflejado en tabla
38. Según esta tabla los pacientes se clasificarían según la puntuación obtenida en los siguientes
tres grupos:
Bajo riesgo: 0 puntos
Moderado riesgo: 1-2 puntos
Alto riesgo: ≥ 3 puntos
Los candidatos ideales para el ingreso en UHD son los de riesgo hemorrágico bajo o moderado
riesgo con índice de PESI I-II.
578
Procesos médicos
Las contraindicaciones generales al tratamiento del TEP en UHD son las mismas que en el
caso de la TVP añadiendo la TEP sintomática, y los índices de PESI IV-V o de Wells.
El consentimiento informado y la procedencia de los pacientes son similares a los referidos
en el caso de la TVP.
II
3.3 Tratamiento.
Es el mismo que en el caso de la TVP en cuanto a anticoagulación, medidas generales dietéticas
y media elástica en caso de TVP. No incluimos la necesidad de oxigenoterapia domiciliaria
porque en caso de disnea con o sin insuficiencia respiratoria el paciente debe quedar ingresado
en hospitalización convencional.
La pauta de anticoagulación con HBPM, dicumarínicos, y actividades del médico y DUE son
las mismas que en el caso de la TVP, debiendo prestar especial atención a la aparición de disnea
o empeoramiento de síntomas existentes.
3.4 Alta de la UHD.

Tendremos en cuenta los siguientes aspectos:
- El alta se realizará una vez obtenidos dos controles con niveles adecuados de INR, además
de al menos una visita médica domiciliaria para constatar la ausencia de nuevos síntomas y
estado general del paciente en los primeros 3-5 días de iniciado el tratamiento.
- El resto de recomendaciones al alta son idénticas a las referidas en el caso de TVP.
- La derivación a consultas de medicina interna o a su servicio de procedencia es recomendable,
para al menos una revisión y concretar duración total del tratamiento.
4. CRITERIOS DE REINGRESO EN HOSPITALIZACIÓN CONVENCIONAL DE

PACIENTES CON ETEV EN TRATAMIENTO EN UHD
El paciente deber reingresar en hospitalización convencional en las situaciones:
- Aparición de insuficiencia respiratoria.
- Agravamiento de patología crónica previa (por ejemplo insuficiencia cardiaca, agudización
de EPOC…)
- Hemorragia mayor secundaria al tratamiento anticoagulante.
579
BIBLIOGRAFIA
1. Montes J, Álvarez J, Amador L. Tratamiento domiciliario de la enfermedad tromboembólica

venosa. En: Protocolos Enfermedad Tromboembólica Venosa. SEMI. Barcelona, Editorial
Elsevier Doyma, 2009;191-203.
2. Rosa Jiménez F. El coste-beneficio del tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa.
En: Profilaxis y tratamiento en la enfermedad tromboembólica. Consejo General de Colegios
Oficiales de Médicos. Madrid, Editorial IMC, 2009;161-182.
3. Montes J, González L, Amador L, Novo A, Enero M, Rey G, et al. Tratamiento domiciliario de
la trombosis venosa profunda. Comparación de costes con la hospitalización convencional.
An Med Interna 2005; 22:369-372.
4. Klerk CP, et al. The effect of low molecular weight heparin on survival in patients with
advanced malignancy. J Clin Oncol. 2005;23:2130-2135.
5. Trujillo Santos J. Protocolo del tratamiento agudo de la trombosis venosa profunda de
extremidades inferiores. En: Protocolos Enfermedad Tromboembólica Venosa. SEMI.
Barcelona. Editorial Elsevier Doyma. 2009;191-203.
6. Janjua M, Badshah A, Matta F, et al. Treatment of acute pulmonary embolism as outpatients or
following early discharge. A systematic review. Thromb Haemost 2008;100:756-761.
7. Aujesky D, Roy P-M, Le Manach CP, et al. Validation of model to predict adverse outcomes in
patients with pulmonary embolism. Eur Heart J. 2006;27:476-481.
8. Wells PS, Forgie MA, Simmms M, et al. The outpatient bleeding risk index. Validation of a tool
for predicting bleedings rates in patients treated for deep venous thrombosis and pulmonary
embolism. Arch Intern Med. 2003;163:917-920.
580
Procesos médicos
TABLAS
Tabla 1
DOSIFICACIÓN DE LAS HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

II
DOSIS DIARIA
PESO ENOXAPARINA NADROPARINA DALTEPARINA
< 50 Kg 8.000 8.200 10.000
50-60 Kg 10.000 10.200 12.500
61-70 Kg 12.000 12.300 15.000
71-80 Kg 14.000 14.400 16.500
81-90 Kg 16.000 16.400 18.000
> 90 Kg 18.000 18.000 20.000
> 120 Kg 200 U/Kg 171 U/Kg 200 UI/Kg
Tabla 2
ÍNDICE PESI (Pulmonary Embolism Severity Index)
VARIABLES PRONÓSTICAS PUNTOS ASIGNADOS
DEMOGRAFÍA
Edad (años) Edad
Varón +10
COMORBILIDAD
Cáncer + 30
Insuficiencia cardíaca + 10
Enfermedad pulmonar crónica + 10
HALLAZGOS CLÍNICOS
Frecuencia cardíaca > 110 lpm + 20
Presión arterial sistólica < 100 mmHg + 30
Frecuencia respiratoria > 30 rpm + 20
Temperatura < 36ºC + 20
Alteración del estado mental* + 60
Saturación arterial de oxígeno < 90%** + 20
* Definido como desorientación, somnolencia, estupor o coma.

** Definido con o sin la administración de oxigeno suplementario.
581
Tabla 3
ÍNDICE DE RIESGO DE HEMORRAGIA EN EL PACIENTE AMBULATORIO

(ÍNDICE DE WELLS)
PROCESO PUNTUACIÓN
≥ 65 años 1
Sangrado intestinal previo 1
Ictus previo 1
Comorbilidad asociada (una o más):

Infarto de miocardio reciente
Insuficiencia renal: creatinina ≥ 1,5 mg/dl 1
Diabetes mellitus
Anemia grave
582
Procesos médicos
ANEXO I
NORMAS Y RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE CON TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE ORAL
II
Usted está siendo tratado(a) con anticoagulantes orales para profilaxis o tratamiento de la
enfermedad tromboembólica.
Para evitar complicaciones es MUY IMPORTANTE que siga las siguientes recomendaciones:
- Tome el medicamento siempre a la misma hora.
- Tome exactamente la dosis indicada y nunca la modifique por su cuenta.
- Si olvida tomarla a su hora, puede tomar esa dosis a lo largo del día (lo antes posible).
- Mantenga siempre una dieta equilibrada.
- Tiene absolutamente prohibida la ingesta abusiva de alcohol.
- Como en caso de sufrir una herida sangraría más de lo habitual, evitará los deportes violentos
y cualquier situación que aporte riesgo de accidente.
- Durante el tratamiento evitará las inyecciones intramusculares.
- Si precisase infiltraciones, exodoncias, intervenciones quirúrgicas, etc. lo notificará con una
semana de antelación al médico que le controla la anticoagulación.
- Como algunos fármacos pueden potenciar o inhibir a los anticoagulantes orales, no asociará
ninguna otra medicación sin la autorización previa de su médico.
- Por el hecho de estar anticoagulado(a) tiene prohibida la ingesta de aspirina y derivados
para combatir la fiebre o el dolor.
- Cualquier episodio de sangrado por leve que sea (nasal, encías, hematoma, etc.), lo informará
cuanto antes a su médico. Si el sangrado es importante, acudirá a la urgencia del hospital.
- Deberá llevar siempre consigo una fotocopia de este documento.
- En caso de embarazo contactará lo antes posible con su médico.
583
H II
a
Capítulo 11
D
Coordinación:
Autores:
Pajarón Guerrero, Marcos / González Ramallo, Víctor J. / Cuxart Mèlich, Alfons.
ÍNDICE
2. DEFINICIÓN 589
3. ETIOLOGÍA 589
4. DIAGNÓSTICO 591
7. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN PACIENTES CON EI 593
8. OTROS TRATAMIENTOS 596
11. COMPLICACIONES EN EL SEGUIMIENTO DE LA EI 599
BIBLIOGRAFÍA 608
ANEXOS 609
1. INTRODUCCIÓN
La Endocarditis Infecciosa (EI) es uno de los cuadros en los que progresivamente se van
acumulando datos de los beneficios del tratamiento domiciliario, aunque aun son escasos y
en los trabajos revisados, los pacientes incluidos estaban muy seleccionados. La mayor parte
de la experiencia recogida en la literatura en el tratamiento y seguimiento de la EI en unidades de II
HaD, se debe a EI producidas por S. viridans y, en mucha menor medida, por microorganismos
del grupo HACEK, S. aureus.
La selección de los pacientes subsidiarios de recibir el tratamiento en su domicilio, se llevará a
cabo mediante la decisión conjunta de los servicios involucrados, siguiendo las recomendaciones
establecidas por la estratificación de la EI en dos fases según la probabilidad de presentar
complicaciones durante la evolución de la enfermedad: una primera fase crítica de máximo
riesgo de aparición de abscesos valvulares, fenómenos embólicos o insuficiencia valvular aguda
que suele ocurrir en las primeras dos semanas, y una segunda fase de continuación a partir de la
tercera semana, donde es poco frecuente la aparición de complicaciones. Los autores recomiendan
el manejo intrahospitalario en la fase crítica, y la fase de continuación sería subsidiaria de manejo
por las unidades de HaD. El modelo asistencial que actualmente se presta en estas unidades, con
la incorporación progresiva de nuevos recursos tecnológicos (telemedicina, telemonitorización)
y gracias a la colaboración con los distintos servicios hospitalarios, los criterios de selección de
pacientes podrían ser más flexibles de tal forma que si el paciente reúne criterios de estabilidad
clínica y datos ecocardiográficos de EI de bajo riesgo, podría considerarse el tratamiento en HaD
a partir de los 7 días.
2. DEFINICIÓN
El término de EI es utilizado para describir la entidad anatomo-clínica causada por la
infección del endocardio valvular, mural y de cualquier material protésico intracardiaco por
microorganismos patógenos.
3. ETIOLOGÍA
Cualquier microorganismo tiene potencialmente la capacidad de producir una EI. Según los
resultados microbiológicos, se proponen las siguientes categorías:
1. EI con hemocultivos positivos: 85% de todas las EI.
a) EI por estafilococo: en válvula nativa (EIVN) se debe a S. aureus. En cambio, sobre válvula
protésica se debe con mayor frecuencia al estafilococo coagulasa negativo (ECN). El ECN
puede ser causa de EIVN, sobre todo S. lugdunensis.
b) EI por estreptococos: los estreptococos orales (antiguamente viridans) forman un grupo
variado que incluye S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans y gemella morbillorum. Los
miembros del grupo S. milleri o S. anginosus (S. anginosus, S. constellatus) forman abscesos
requiriendo mayor duración de la terapia antibiótica. Los estreptococos nutricionalmente
variantes «defectuosos», son difíciles de aislar, recientemente reclasificados en otras
especies (abiotrophia y granulicatella. Los estreptococos del grupo D forman el complejo S.
bovis/S. equinus, que incluye las especies del tracto intestinal humano.
589
c) EI por enterococos: menos del 10%. E faecalis es el más frecuente. Le siguen E. Faecium y, en
menor grado, E. durans.
2. EI con hemocultivos negativos debido a tratamiento antibiótico previo: pacientes que
reciben antibióticos por fiebre inexplicada antes de haber realizado un hemocultivo y en quienes
no se consideró el diagnóstico de EI. Los hemocultivos pueden ser negativos durante muchos
días después del abandono de los antibióticos, y los organismos causales son los estreptococos
orales, ECN, bacilos negativos entéricos y pseudomonas.
3. EI frecuentemente asociada a hemocultivos negativos: suele ser producida por
microrganismos exigentes, como los estreptococos nutricionalmente variantes, los bacilos
gramnegativos del grupo HACEK (haemophylus parainfluenzae, H. paraphrophilus H. influenzae,
actinobacillus actinomycetemcomitans, cardiobacterium hominis, eikenella corrodens, kingella kingae),
brucella y hongos (las candidas representan el 75%, el resto son aspergilus sp).
4. EI asociada a hemocultivos constantemente negativos: son las bacterias intracelulares
como coxiella burnetii, bartonella, legionela, clamydia y tropheryma whipplei. Suponen hasta el 5% de
toda la EI. El diagnóstico en estos casos depende de la prueba serológica, el cultivo celular y la
amplificación del gen.
Tabla 1. Clasificación y definiciones de EI.
1. EI según la ubicación de la infección y la presencia o ausencia de material intracardiaco

1.1. EI de válvula nativa izquierda
1.2. EI de válvula protésica izquierda (EVP)
– EVP precoz: < 1 año tras la cirugía de la válvula
– EVP tardía: > 1 año tras la cirugía de la válvula
1.3. EI derecha
1.4. EI relacionada con dispositivos (marcapasos permanente o desfibrilador cardioversor)
2. EI según el modo de adquisición

2.1. EI asociada a la asistencia sanitaria
– Nosocomial. Paciente hospitalizado más de 48 h antes de la aparición de signos o síntomas que
encajan con la EI
– No nosocomial. Los signos y/o síntomas de la EI comienzan antes de 48 h después del ingreso en
un paciente con un contacto con la asistencia sanitaria definido como:
a) Asistencia en casa o terapia intravenosa; hemodiálisis o quimioterapia intravenosa menos de 30
días antes de la aparición de la EI
b) Hospitalizado en un servicio de cuidados agudos menos de 90 días antes de la aparición de la EI
c) Residente en un geriátrico o en un servicio de cuidados a largo plazo
2.2. EI adquirida en la comunidad. Los signos y/o síntomas de la EI comienzan 48 h después del ingreso
en un paciente que no cumple los criterios de una infección asociada a la asistencia sanitaria
2.3.EI asociada al uso de drogas. EI en un usuario activo de inyecciones de droga sin fuente alternativa
de inyección
590
Procesos médicos
4. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de EI debe basarse en un alto grado de sospecha clínica que es necesario
confirmar lo antes posible por medio de una ecocardiografía y/o métodos microbiológicos
Los criterios diagnósticos de EI son clínicos (tabla 2), ecocardiograficos y bacteriológicos,
aunque la ausencia de manifestaciones clínicas no excluye el diagnóstico. Debe sospecharse una
II
EI ante una fiebre inexplicable y un soplo cardiaco que duran como mínimo una semana.
Tabla 2. Datos clínicos y analíticos mas relevantes de la EI.
Manifestaciones clínicas (% casos) Alteraciones analíticas (% casos)

Fiebre 95 Anemia 80
Artralgias, mialgias o ambas 35 Leucocitosis 25
Soplos 85 Proteinuria 58
Esplenomegalia 42 Hematuria microscópica 40
Petequias 30 Elevación de creatinina 15
Hemorragias en astilla 20 Elevación de la VSG 90
Manchas de Roth 5 Factor reumatoide 50
Nódulos de Osler 17 Inmunocomplejos circulantes 75
Lesiones de Janeway 5 Disminución del complemento 15
Acropaquias 17
Embolias clínicamente evidentes 35
Manifestaciones neurológicas 30
La combinación de datos clínicos, microbiológicos y de imagen según criterios de Duke,

ayudan en el diagnóstico de la endocarditis infecciosa.
Tabla 3. Criterios modificados de Duke (Li et. al., cid 2000).
Criterios Mayores
1. Hemocultivos positivos para endocarditis infecciosa
a) Microorganismos típicos de endocarditis infecciosa en dos hemocultivos separados: S. Viridans, S. Bovis,
HACEK, S. aureus o enterococo adquiridos en la comunidad en ausencia de foco primario.
b) Hemocultivos persistentemente positivos por microorganismos no típicos de endocarditis: extraídos con
más de 12 h de separación o 3/3 positivos o la mayoría de 4 o más hemocultivos separados siempre que
entre el primero y el último haya al menos una hora.
c) Un único Hemocultivo positivo para coxiella burnetii o título de anticuerposIgG antifase I > 1:800.
2. Evidencia de afectación endocárdica
a) Ecocardiograma positivo:
- Vegetación en válvula o estructuras adyacentes o en el choque del jet
- Absceso.
- Nueva dehiscencia parcial de una válvula protésica.
b) Nueva regurgitación valvular (incremento o cambio en un soplo preexistente no es suficiente).
591
Criterios Menores
– Predisposición: cardiopatía predisponente o ser adicto a drogas por vía parenteral.
– Fiebre de 38 °C.
– Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores, infartos pulmonares sépticos, aneurismas micóticos,
hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y lesiones de Janeway.
– Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide.
– Evidencia microbiológica: hemocultivos positivos que no cumplen los criterios mayores, excluyendo un solo
hemocultivo con SCN y microorganismos no asociados con endocarditis infecciosa o evidencia serológica de
infección activa con un microorganismo que produce endocarditis infecciosa.
Criterios modificados para el diagnóstico de endocarditis infecciosa
1. Definitiva
a) Criterios patológicos
– Microorganismos demostrados en la vegetación por cultivo o histología o en un émbolo periférico o en un
absceso intracardiaco.
– Vegetación o absceso intracardiaco confirmados histológicamente que muestran endocarditis activa.
b) Criterios clínicos
– Dos criterios mayores o uno mayor y tres menores o cinco menores
2. Posible
– Un criterio mayor más un criterio menor, o tres criterios menores.
3. Rechazo o descartada
– Diagnóstico distinto que justifique los hallazgos.
– Resolución de las manifestaciones clínicas con 4 días o menos de tratamiento antibiótico.
– Sin evidencia histológica de EI en cirugía o en autopsia tras 4 días o menos de tratamiento antibiótico.

- Existencia de cuidador principal adecuado en el domicilio que se comprometa a colaborar para
el cumplimiento del tratamiento y solicitar ayuda en caso de complicación por vía telefónica.
- Descartar problemas psiquiátricos o de abandono
- Necesidad de la aplicación de tratamiento o cuidados hospitalarios
Criterios específicos de ingreso por endocarditis en HaD:

- Pacientes con diagnóstico de EI definitiva.
- Acuerdo consensuado de todas las partes involucradas (infecciosas, cardiología, medicina
interna) para seguimiento en HaD
- Infección controlada no complicada tras tratamiento antibiótico adecuado de al menos una
semana de duración.
592
Procesos médicos
sin datos de insuficiencia cardiaca, sin focalidad neurológica y sin deterioro progresivo de
la función renal.
- Ecocardiograma de control, preferiblemente tras 7 días de tratamiento antibiótico adecuado
para EI, donde se muestren hallazgos ecocardiograficos de EI de bajo riesgo: sin datos de II
insuficiencia valvular severa, ni verrugas mayores de 15 mm, ni disfunción sistólica severa
ni EI localmente complicada.
- Realización reciente de hemograma, perfil bioquímico con PCR-VSG, elemental y sedimento
de orina, ECG, radiografía de tórax.
- Adecuado acceso venoso (preferiblemente, catéter central de inserción periférica). Si
se dispone ya de ello, valorar permeabilidad, descartar infección del orificio de entrada,
duración de la misma, si existen dudas, proponer nuevo acceso venoso central previo el
traslado a HaD.
6. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE HaD

7. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN PACIENTES CON EI:

- El objetivo fundamental del tratamiento de la EI es la esterilización lo más precoz posible
del foco de infección. Para ello se deberán utilizar antibióticos con actividad bactericida,
que alcancen altos niveles plasmáticos durante un tiempo suficientemente prolongado; que
sean capaces de erradicar todos los microorganismos en un área donde los mecanismos
defensivos tienen poca capacidad de actuar por la falta de vascularización y la elevada
concentración bacteriana en el interior de la vegetación. Con el fin de evitar las recidivas y
erradicar posibles focos metastáticos, el manejo terapéutico de la EI requiere tratamientos
prolongados de 4 a 6 semanas.
- El tratamiento antibiótico definitivo se establecerá de mutuo acuerdo con la unidad de
infecciosas. En la mayoría de las ocasiones, si la evolución clínica es favorable se mantendrá
si es posible el mismo tratamiento pautado en la planta de hospitalización convencional.
En algunas ocasiones, es preciso modificar dicha pauta por diferentes causas: bien por las
características farmacológicas de los antibióticos (solubilidad, estabilidad), o bien por la
dificultad de la aplicación del mismo.
- Se valorará el uso de dispositivos de perfusión programables en un intento de simplificar
el tratamiento para disminuir la carga de trabajo para el cuidador y para el personal de
enfermería además de incrementar la seguridad clínica (menor manipulación de accesos
venosos, disminución del riesgo de errores en la administración de los diferentes antibióticos).
Las siguientes tablas muestran los tratamientos de elección empíricos y específicos según
antibiógrama en los distintos casos de endocarditis (válvula nativa o protésica):
593
Tabla 6. Régimen terapéutico empírico para EIVN.
TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO
FORMAS CLÍNICAS ETIOLÓGICAS
ELECCIÓN ALTERNATIVO
Endocarditis izquierda de curso agudo
S. Aureus, Vancomicina 1 g/12 h EV o
Cloxacilina 2 g/4 h EV
S. pyogenes Daptomicina 6 mg/kg EV
+
S. pneumoniae +
Ampicilina 2 g/4 h EV
Enterococo Gentamicina 1 mg/kg/8 h EV
+
Otros estreptococos beta-hemolíticos +
Gentamicina 1 mg/kg/8 h EV
Gram negativos Ciprofloxacino 500 mg /12 h
Endocarditis izquierda de curso subagudo
S. viridans
PenicilinaG sódica 2-4 mUI/4 h
S. bovis Vancomicina 1 g/12 h EV
Ampicilina 2 g/4 g EV
Enterococo +
+
S. epidermidis Gentamicina 1 mg/kg/8 h EV
Gentamicina 1mg/Kg/8 h EV
HACEK
Endocarditis derecha del AVDP
Vancomicina 1 g/12 h EV o
Cloxacilina 2 g/4 h EV
Daptomicina 6 mg/kg EV
S. Aureus +
+
Tabla 7. Régimen terapéutico empírico para EI sobre válvula protésica.
TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO
FORMAS CLÍNICAS ETIOLÓGICAS
ELECCIÓN ALTERNATIVO
Menos de un año desde la intervención
Vancomicina 1 g/12 h EV Teicoplanina 12 mg/kg /24 h EV
S. epidermidis
+ +
S. Aureus
Gentamicina 1 mg/kg/8 h EV Gentamicina 1 mg/kg/8 h EV
Gram negativos
+ +
Difteroides
Rifampicina 300 mg/8 h VO Rifampicina 300 mg/8h VO
Mas de un año desde la intervención
Vancomicina 1 g/12 h EV Cloxacilina 2 g/4 h EV
S. epidermidis
+ +
S. Aureus
Gentamicina 1 mg/kg/8 h EV Ampicilina 2 g/4 h EV
Estreptococos
+ +
Enterococo
Rifampicina 300 mg/8 h VO Gentamicina 1 mg/kg/8 h EV
HACEK
594
Procesos médicos
Tabla 8. Tratamiento especifico de EI por S. viridans, S bovis, enterococos y grupo HACEK.
TRATAMIENTO
MICROORGANISMO TRATAMIENTO DE ELECCIÓN
ALTERNATIVO
Vancomicina 1 g/12h EV 4
S. viridans (sensible a penicilina)

PenicilinaG 12-18 mU/24h EV 4 semanas o semanas o II
Ceftriaxona 2 g/24 h 4 sem. Teicoplanina 12 mg/kg/24
h EV 4 semanas
PenicilinaG 12-18 mU/24h EV 4 semanas o Vancomicina 1 g/12 h EV 4
S. viridans (sensibilidad intermedia Ceftriaxona 2 gr/24h 4 semanas semanas o
a penicilina) Ambos más Gentamicina 1 mg/kg/ 8 h EV Teicoplanina 12 mg/kg/24
2 semanas h EV 4 semanas
Vancomicina 1 g/12 h EV 4
PenicilinaG 18-30 mU/24 h EV 6 semanas o
S. viridans (resistentes a penicilina) semanas
Ampicilina 2 g/4 h EV 6 semanas
+
Ambos mas Gentamicina 1 mg/kg/ 8 h EV
Enterococos Gentamicina 1 mg/kg/ 8 h
6 semanas
EV 4 semanas
Ceftriaxona 2 g/24h 4 semanas o ciprofloxacino o
Grupo HACEK Ampicilina 2 g/4 h EV 6 semanas + cotrimoxazol
Gentamicina1 mg/kg/ 8 h EV 4 semanas
Tabla 9. Tratamiento antibiótico especifico de la EI causada por estafilococos.
MICROORGANISMO TRATAMIENTO DE ELECCIÓN TRATAMIENTO ALTERNATIVO

Vancomicina 1 g/12 h EV, o
S. aureus y ECN sensible a Cloxacilina 12 g/ día 4-6 semanas Daptomicina 6 mg/kg EV, o
meticilina + cefazolina 6 g/24h 4 semanas
Válvula nativa Gentamicina 1 mg/kg/ 8 h EV 3-5 días Ambos más gentamicina 1 mg/kg/ 8
h EV 3-5 días
S. aureus y ECN resistente a
Vancomicina 1 g/12 h EV, o
meticilina
Daptomicina 6 mg/kg EV 4-6 sem
Válvula nativa
Ciprofloxacino 750 cada 12 horas 4
semanas +
S. aureus y ECN sensible a Cloxacilina 12 g/ día 2 semanas
Rifampicina 300 mg cada 8 h 5 días, o
meticilina +
Cefazolina 6 g/día + gentamicina, o
válvula derecha en ADVP Gentamicina 1 mg/kg/ 8 h EV 3-5 días
Vancomicina 1 g/12 h EV 4 semanas +
Gentamicina
Cloxacilina 12 g/ 24 h 4-8 semanas + Vancomicina 1 g/12 h EV 4 semanas +
S. aureus y ECN sensible a
Gentamicina 1 mg/kg/ 8 h EV 2 Rifampicina 300 mg/8 h 4-8 semanas
meticilina
semanas + Gentamicina 1 mg/kg/ 8 h EV 4
válvula protésica
Rifampicina 300 mg/8 h 4-8 semanas semanas
Vancomicina 1 g/12 h EV 4 semanas +
S. aureus y ECN resistente a Vancomicina 1 g/12 h EV 4-8 semanas
Rifampicina 300 mg/8 h 4-8 semanas
meticilina Rifampicina 300 mg/ 8 h 4-8 semanas
+
válvula protésica Gentamicina1 mg/kg/ 8 h EV 2
Gentamicina 1 mg/kg/ 8 h EV 4
semanas
semanas
595
Tabla 10. Tratamiento antibiótico especifico de la endocarditis infecciosa con hemocultivo negativo.
Patógenos Terapia propuesta
Doxiciclina: 200 mg/24 h + cotrimoxazol: 960 mg/12 h + rifampicina:

Brucella spp
300-600 mg/24 h durante al menos 3 meses VO
Doxiciclina: 200 mg/24 h + hidroxicloroquina: 200-600 mg/24 h VO, o

Coxiella burnetii Doxiciclina: 200 mg/24 h + quinolona (ofloxacino, 400 mg/24 h) VO (> 18 meses de
tratamiento)
Ceftriaxona (2 g/24 h) o ampicilina (o amoxicilina) (12 g/24 h) EV

Bartonella spp. Doxiciclina (200 mg/24 h) VO durante 6 semanas más Gentamicina (3 mg/24 h)(durante
3 semanas)
Eritromicina (3 g/24 h) EV durante 2 semanas, luego por VO

Legionella spp. Rifampicina (300-1.200 mg/24 h) durante 4 semanas o ciprofloxacino (1,5 g/24 h) por VO
durante 6 semanas
Mycoplasma spp. Fluoroquinolonas (más de 6 meses)
Penicilina G (1,2 MU/24 h) y estreptomicina (1 g/24 h) EV durante 2 semanas, luego

Tropheryma cotrimoxazol por VO durante 1 año o doxiciclina (200 mg/24 h) más hidroxicloroquina
(200-600mg/24 h) VO durante 18 meses
8. OTROS TRATAMIENTOS
No existen evidencias que justifiquen el empleo de terapia antitrombótica (trombolíticos,
anticoagulantes o antiplaquetarios) durante la fase activa de la EI. Las recomendaciones para el
manejo de la terapia anticoagulante en pacientes previamente anticoagulados se fundamentan
con bajo nivel de evidencia por lo que las decisiones deberían tomarse en cada caso concreto y
después de un debate multidisciplinario.

estipulado en el protocolo de EI. En las visitas continuadas se informará de la evolución de la
enfermedad, duración aproximada de la terapia antibiótica, de las pruebas pendientes de realizar,
resultados de las últimas, respuesta de dudas que surjan por parte del paciente y la familia.
b) Evaluación clínica periódica con una anamnesis rigurosa y exploración exhaustiva para
buscar posibles complicaciones clínicas: signos de síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica, de insuficiencia cardiaca, progresión de lesión valvular, detección de embolias
sistémicas. Evaluación de los parámetros recogidos en la telemonitorización para la
búsqueda de posibles complicaciones de la EI.
c) Indicar reingreso hospitalario gestionando el traslado al hospital, así como su adecuada
ubicación. El reingreso está indicado si:
596
Procesos médicos
- Aparecen complicaciones clínicas que pongan en peligro la vida o la asistencia adecuada
a criterio del médico que lo atiende (absceso valvular, insuficiencia cardiaca aguda o no
controlada, sepsis, ictus).
- Los miembros del equipo de HaD consideran que aumenta el riesgo del paciente por no reunir
las condiciones higiénicas mínimas o por no disponer del principal cuidador adecuado. II
- Lo piden la familia o del paciente
d) Revisión de las pruebas complementarias para detectar complicaciones derivadas del
tratamiento antimicrobiano como deterioro de la función renal, alteraciones en la formula
sanguínea, de las pruebas de función hepática. Por otro lado evaluación de las pruebas de
imagen para asegurar una adcuada evolución de la EI, y en función de las mismas valorar
la indicación de nuevas exploraciones a realizar.
e) Si existen dudas del tratamiento o de la evolución clínica consultar con los facultativos de
referencia (infectólogos, cardiólogos).
f) Al alta, entregar informe clínico definitivo y completo con las citas de revisión de forma
ambulatoria con el servicio de cardiología (1 mes), y con el servicio de infecciosas
(1 mes, previa extracción de hemocultivos aproximadamente 2 semanas después de
finalizar el tratamiento antibiótico). Además se informará de la importancia de seguir las
recomendaciones de profilaxis para EI y se adjuntará un tríptico sobre en que situaciones
esta justificada la misma.
9.2 Funciones del personal de enfermería.

a) Información exhaustiva al paciente y al cuidador principal del plan de cuidados y la programación
de visitas de enfermería. Se realizará educación sanitaria insistiendo en la importancia de una
adecuada recogida diaria de los siguientes parámetros: temperatura, ingesta de líquidos, volumen
de orina, peso. Adjuntando un documento para facilitar el registro de las mismas (anexo 1).
b) Preparación y transporte al domicilio en condiciones óptimas del antibiótico prescrito, así
como del material necesario para su administración. Además se suministrará al paciente
un documento por escrito de la medicación prescrita por el médico (anexo 2).
del lavado de manos, el funcionamiento de los sistemas de infusión, adiestrándoles para
poder cerrar el sistema de infusión en caso de extravasación o reacción anómala. En el caso
de portar sistema de infusión programable se le indicará como actuar ante la activación de
la alarma. Toda esta información se le entregará por escrito (anexos 3 y 4).
d) Vigilancia estrecha del acceso venoso y de las posibles complicaciones del mismo. Si hay
datos de infección, flebitis o extravasación, consultar con el facultativo para valorar su
retirada y/o colocación de nuevo acceso venoso.
e) Colocación del Kit de telemonitorización (camiseta con receptores de las señales de
electrocardiografía, frecuencia respiratoria, temperatura y saturaciones de oxigeno) en las
unidades que dispongan de ello y explicación del funcionamiento del mismo para una
obtención adecuada de información.
f) Visitas periódicas necesarias para comprobar el adecuado cumplimiento del plan de
cuidados así como la correcta administración de antibióticos.
597
Comprobar en estas visitas la adecuada recogida de los parámetros diarios previamente
establecidos.
g) Vigilar datos clínicos relevantes de reciente aparición informando de forma inmediata al
facultativo de los mismos.
h) Extracción de muestras biológicas siguiendo las indicaciones de los facultativos según lo
estipulado en el presente protocolo. Es de vital importancia la aplicación de una adecuada
técnica de extracción de hemocultivos.
i) Asesorará sobre la utilización y el desecho de materiales hospitalarios. Se suministrarán los
contenedores y los equipos para su utilización sin riesgo, que serán retirados tras el alta.
j) Informará de que se dispone de una rápida y eficaz comunicación telefónica y se asegurará
de que la hoja informativa esté siempre visible.

El cronograma de seguimiento depende del tiempo de evolución de la enfermedad:
- Si el paciente ya ha recibido 15 días de terapia antibiótica (periodo de mayor riesgo de
presentar complicaciones cardiacas, neurológicas y renales), será precisa una vigilancia
clínica estrecha con visitas diarias tanto del médico como de enfermería.
- Si ya han trascurridos más de dos semanas de tratamiento, el riesgo de complicaciones
disminuye drásticamente no siendo necesario un control clínico tan estricto, siendo suficiente
visitas diarias pero alternando médico o enfermería hasta la resolución del cuadro.
10.1 Dentro de las 2 primeras semanas de tratamiento desde el diagnóstico.

- Visita de médico y enfermería a diario con realización de las funciones comentadas previamente.
- Solicitar hemograma y VSG semanalmente.
por terapia antibiótica o por insuficiencia cardiaca) y evolución de la LDH (marcador de
hemólisis útil para detectar insuficiencia valvular). Determinación semanal de PCR.
- Determinación de niveles de antibióticos nefrotóxicos (vancomicina, gentamicina,
teicoplanina) para evitar deterioro de la función renal. En el caso de la teicoplanina, son
útiles además para ajustar dosis (necesario por la variabilidad individual de este antibiótico).
La frecuencia la suele determinar el servicio de farmacología, pero si hace más de tres días
desde ultimo control, debemos solicitarlos.
alterada ó se están administrando fármacos nefrotóxicos (gentamicina o vancomicina) en un
intento de evitar daño renal secundario al tratamiento médico.
- ECG semanal en pacientes asintomáticos para la detección de bloqueo auriculo-ventricular
silente (signo indirecto de extensión local de la EI con afectación perivalvular aórtica).
- Hemocultivos: se ha establecido su realización a los siete días de tratamiento y 14 días después
de finalizar el tratamiento. En cualquier caso, se contactará con el servicio de microbiología
598
Procesos médicos
para confirmar la adecuada aplicación del protocolo de recogida de muestras en la EI. Si
durante la evolución clínica el paciente presentase fiebre, se procederá a la recogida de
hemocultivos según la técnica habitual.
- La determinación de estas pruebas analíticas se realizará fuera de estos periodos si la
evolución del paciente así lo requiere. II
10.2 Si ingresa en la HaD, a partir de la tercera semana hasta el fin del tratamiento:
- Visita de médico y enfermería alternativamente de tal manera que el paciente sea visto a
diario con realización de las funciones comentadas previamente.
- Realización de analíticas complementarias como se ha referido en el apartado anterior:
hemograma, VSG y perfil bioquímico semanales (función renal más frecuentemente si
usamos antibióticos nefrotóxicos o la función renal basal del paciente estaba alterada).
Niveles de antibióticos según recomendaciones del servicio de farmacología. ECG semanal.
- Ecocardiograma: según las recomendaciones sugeridas en las guías clínicas actuales,
se realizará al diagnóstico, posteriormente a la semana de haber iniciado el tratamiento
antibiótico adecuado y por último, previo a la finalización del tratamiento. Dependiendo de
las características del paciente se realizará ecocardiograma transtorácico o transesofágico.
Posteriormente al alta y de forma ambulatoria se recomienda nueva ecocardiograma a los
3-6 meses del episodio de EI. Si la evolución clínica del paciente lo requiere, se solicitará
ecocardiograma fuera de estos periodos recomendados.
- TAC tóraco-abdominal: se recomienda su realización para descartar abscesos esplénicos o
pulmonares durante las primeras semanas de tratamiento. Si durante el ingreso hospitalario
no se hubiera realizado, lo solicitaremos desde nuestra unidad.
10.3 Fin del tratamiento.

- Se entregará el informe de alta definitivo y completo donde se resuma de forma clara y concisa
la evolución de la EI y se objetiven los valores de los parámetros analíticos de relevancia
clínica observados durante el proceso así como los resultados de los ecocardiogramas
seriados y la TAC toraco-abdominal.
- Se solicitará consulta con Infecciosas en cuatro semanas (petición de analítica rutinaria y
hemocultivos para realizar las 2 semanas previas de la consulta).
- Se solicitará consulta con cardiología en aproximadamente cuatro semanas para revisión
clínica. Se solicitará previo al alta ecocardiograma de control para valoración de futura
cirugía valvular programada.
- Se le administrará al paciente hoja de profilaxis de endocarditis (ver Anexo 3) y se le explicará
la importancia del seguimiento de dichas recomendaciones.
11. COMPLICACIONES EN EL SEGUIMIENTO DE LA EI
11.1 Fiebre.
Evaluación urgente por parte del médico: según los hallazgos del examen físico dictaminar
si existen datos de sepsis/shock. Es obligado la extracción de hemocultivos así como un perfil
599
de sepsis urgente La valoración clínica será completa porque de ella dependerá si el paciente
permanece en su domicilio para completar estudio de la fiebre o bien precisa seguimiento más
estrecho, por lo que se trasladaría al hospital.
11.1.1 Si existen datos de sepsis:
a) Con estabilidad hemodinámica: traslado al hospital para ingreso en unidad de corta
estancia (si existe en el hospital) o en el área de observación de urgencias.
b) Si en la valoración inicial se observan datos de sepsis grave o shock séptico, se procederá al
traslado urgente a la unidad de cuidados intensivos (de cardiología si existe en el hospital
o general en caso contrario). Traslado a través de ambulancia medicalizada.
11.1.2. Si no existen datos de sepsis:
E
enfermería.
- Será preciso realizar ecocardiograma para descartar o confirmar EI complicada. Descartar
afectación perivalvular. Según el resultado se valoraría la indicación de ecocardiograma
transesofágico. Si la EI complicada se confirma, se solicitará traslado a la unidad de cuidados
intermedios o planta de hospitalización convencional para valoración clínica por cardiología,
CCV e infecciosas con vistas a posible indicación quirúrgica.
La premura en la realización de esta prueba, dependerá de la situación clínica del paciente.
na vez descartada de forma razonable esta complicación, se procederá a identificar otras
U
causas de fiebre:
a) Bacteriemia asociado a catéter. Valorar signos de infección/flebitis y duración del catéter.
Revisar los hemocultivos cuantitativos simultáneos comparando sangre extraída del catéter
sospechoso con sangre periférica
b) Infección intrabdominal: descartar absceso esplénico. Se realizará prueba de imagen
(Ecografía/TAC abdominal). Si el resultado es positivo, se valorará drenaje percutaneo,
drenaje quirúrgico o esplenectomía.
c) Infección osteoarticular metastásica (de predominio vertebral): descartar osteomielitis
vertebral mediante gammagrafia con galio.
d) Infección intercurrente: valorar la posibilidad de infección respiratoria/urinaria mediante
la clínica y apoyándose en la radiografía de tórax, elemental y sedimento de orina, cultivo
de esputo y orina.
e) Fiebre medicamentosa. Diagnóstico de exclusión tras estudio exhaustivo descartando
todos los procesos previamente descritos, además de entidades clínicas de fiebre de origen
no infeccioso.
600
Procesos médicos
Algoritmo de actuación de la fiebre en paciente con EI ingresado en HaD
FIEBRE
II
VALORACIÓN CLÍNICA URGENTE

EXTRACCIÓN PERFIL SEPSIS Y HEMOCULTIVOS
Definición clínica de sepsis (2 o más de los siguientes)

Fiebre � 38,3º C o Hipotermia � 36º C
Alteración aguda del estado mental
Taquicardia > 90 lpm
Taquipnea > 30 rpm
Leucocitosis (> 12.000/mm3) o Leucopenia (<
4.000/mm3)
Hiperglucemia (> 120 mg/dl).
¿PRESENTA SEPSIS?
SÍ
NO
Seguimiento y estudio en Hospital

Si persiste fiebre y/o Definición clínica de sepsis grave:
inestabilidad clínica Hipoxemia con PaO2/FIO2 < 300 mmHg
Oliguria
Creatinina > 2 mg/dl
Trastorno de la coagulación (TTPa > 60
segundos)
Trombocitopenia < 100.000/mm3
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina > 2,0 mg/dl)
Hiperlactacidemia (> 24 mg/dl)
Hipotensión arterial (TAS < 90 mmHg )
¿PRESENTA SEPSIS GRAVE?
NO SÍ
Seguimiento y estudio en Domicilio o en Ingreso en Unidad de Cuidados Ingreso en Unidad de

planta Hospitalización de Cardiología Intermedios o Urgencias. Cuidados Intensivos
Control clínico diario valorando estabilidad Estabilizar hemodinámicamente

clínica y búsqueda de foco infeccioso. Ecocardiograma urgente
Ecocardiograma preferente Valoración urgente por cirujano
cardiovascular
¿EI complicada?
NO SÍ
Se recomienda completar estudio:

Revisión de Hemocultivos
CIRUGÍA
Tac Toraco-abdominal
Cultivo esputo-orina
Gamamgrafia con galio
601
11.2. Focalidad neurológica aguda.
Evaluación urgente por parte del médico: valoración de signos neurológicos deficitarios. Ante
la confirmación de focalidad neurológica se traslada el paciente al servicio de Urgencias para
valoración por parte del neurólogo, activando previamente el CÓDIGO ICTUS si se dispone
en la comunidad. Se puede ir solicitando prueba de imagen (tac craneal urgente y/o angio-tac
craneal si se dispone de él). En función de los hallazgos, indicará ingreso hospitalario en la
unidad de cuidados intermedios o, si presenta hematoma cerebral con criterios de gravedad, en
la unidad de cuidados intensivos con valoración por Neurocirugía. En general, en los casos de
Ictus minor y si presenta datos de EI complicada con criterios de tratamiento quirúrgico se debe
considerar la cirugía cardiaca. En ictus con importante afectación neurológica el manejo suele
ser conservador. En ningún caso esta indicado el tratamiento fibrinolitico por el mayor riesgo de
sangrado cerebral en estos pacientes, siendo esta una contraindicación absoluta. En el caso de
los aneurismas infecciosos habitualmente el tratamiento suele ser médico, siendo suficiente con
la terapia antibiótica. Sin embargo en determinadas circunstancias es necesario el tratamiento
invasivo bien mediante terapia neuroendovascular o neuroquirurgica.
602
Procesos médicos
Algoritmo de actuación ante focalidad neurológica en paciente con EI
FOCALIDAD II
NEUROLÓGICA
VALORACIÓN CLÍNICA
URGENTE
ACTIVACIÓN CÓDIGO ICTUS

TRASLADO INMEDIATO A URGENCIAS
PARA VALORACIÓN POR NEURÓLOGO.
Realización Urgente
TAC cerebral
Hemorragia cerebral
Ictus grave
Aneurisma Infeccioso
¿Criterios de ingreso en
Cuidados Intensivos?
SÍ
NO Ingreso en Cuidados
Intensivos
Ingreso en cuidados intermedios
Si aneurisma infeccioso y EI
Si Ictus minor y EI Si ictus mayor o hemorragia complicada:
complicada: cerebral y EI complicada Absceso
Absceso Absceso Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca Infección no controlada
Infección no controlada Infección no controlada Alto riesgo embólico
Alto riesgo embolico Alto riesgo embólico
Valoración multidisciplinar
Considerar Cirugía Tratamiento conservador Neurólogo
Neurorradiólogo
Neurocirujano
603
11.3 Insuficiencia renal:
Ante la presencia de cifras elevadas de creatinina sérica de reciente aparición en analíticas
programadas, hay que hacer una valoración urgente por parte del médico. La ananmnesis y
exploración guiarán la posible etiología de la insuficiencia renal. Así, el dolor abdominal en
hipogastrio o el dolor en fosa renal respectivamente sugieren la presencia de globo vesical o
infarto renal secundario a fragmentos embolizados de vegetaciones. Se evaluarán los signos
de retención hidrosalina, así como de retención aguda de orina. Descartar lo antes posible
alteraciones electrolíticas graves como la hiper-hipopotasemia y la hipomagnesemia. Se realizará
en estos pacientes de forma urgente: bioquímica en sangre con creatinina, urea, iones, LDH,
niveles de antibióticos potencialmente nefrotóxicos (si los está recibiendo), como vancomicina,
gentamicina o teicoplanina, estudio inmunológico completo para descartar glomerulonefritis
secundaria a deposito por inmunocomplejos y elemental y sedimento en orina que nos puede
indicar la presencia de patología intrarenal.
Las causas mas frecuentes de Insuficiencia renal en el curso de una EI son:
a) IRA prerrenal: signos de deshidratación, discordancia urea-creatinina.
b) IRA renal por fármacos nefrotóxicos: retirada del potencial fármaco nefrotóxico o, si se
sospecha secundaria al tratamiento antibiótico, se ajustará la dosis en función del servicio de
farmacología. En éste último caso son gentamicina, vancomicina, teicoplanina, penicilinas
o Aines, los agentes farmacológicos mas frecuentemente involucrados.
c) IRA secundaria a infarto renal : suele cursar con dolor en fosa renal y se debe a embolización
de verruga. La ecografía ayudará a confirmar la sospecha clínica. Si es positiva, considerar
reevaluar las estructuras cardiacas por medio del ecocardiograma.
d) IRA secundaria a glomerulonefritis. Si se descartan las opciones previas de forma razonable
y persiste deterioro progresivo, sospechar una glomérulonefritis por inmunocomplejos.
Se realizará interconsulta a nefrología en caso de:
- Persistencia de insuficiencia renal a pesar del restablecimiento de la hemodinámica sistémica
(suspensión de diuréticos, hidratación) y retirada de posibles fármacos nefrotoxicos o ajustes
de los mismos.
-Ante sospecha de patología intrarenal renal.
Si existe evidente deterioro clínico y/o progresivo deterioro renal, valorar el traslado a la
unidad de cuidados intermedios para seguimiento estrecho junto con la valoración del servicio
de nefrología o bien de acuerdo con el servicio de nefrología se trasladará a su planta de
hospitalización convencional.
604
Procesos médicos
Algoritmo de actuación de la insuficiencia renal en paciente con EI ingresado en HaD
II
INSUFICIENCIA RENAL


Extracción bioquímica urgente
Niveles de antibióticos nefrotóxicos
Elemental y sedimento de orina
Estudio inmunológico
Solicitar Ecografía renal urgente
Retirada y/o ajuste de fármacos nefrotóxicos

Instaurar medidas para mejorar hemodinámica vascular
Si procede realizar sondaje vesical
¿Sospecha de patología
¿Mejoría clínica y/o
renal secundaria a EI?
analítica?
SÍ NO NO
SÍ
Permanece en HaD Permanece en HaD
Ingreso Hospitalario en cuidados

intermedios o en planta Nefrología
11.4. Insuficiencia cardiaca:

Evaluación urgente por parte del médico: según los hallazgos del examen físico, dictaminar
si precisa ingreso inmediato hospitalario o bien se puede iniciar tratamiento médico con control
clínico diario en el domicilio mientras se procede al estudio preferente con ecocardiograma,
siendo este de vital importancia para la indicación de cirugía cardiaca, programada, urgente o
emergente.
1. Si existen datos de shock cardiogénico:
e procederá al traslado urgente a la UCI-coronarias a través de ambulancia medicalizada,
S
previo contacto telefónico con el médico de dicha unidad. Tras valoración clínica y
605
ecocardiografica urgente se decidirá por parte de cardiología y cirugía cardiaca la indicación
de cirugía emergente/urgente o programada.
2. Si no existen datos de shock pero se aprecian signos de insuficiencia cardiaca, la ubicación
se decidirá en función de la situación clínica del paciente que puede permanecer en su
domicilio o bien ingresar en el hospital.
a) IC leve: el paciente permanecerá en el domicilio con control clínico diario estrecho y con
instauración de tratamiento adecuado para IC a la espera del resultado del ecocardiograma.
Si se objetiva EI complicada con indicación quirúrgica, se procederá al ingreso hospitalario.
En caso contrario permanecerá en su domicilio.
b) IC moderada: traslado preferentemente a una unidad de cuidados intermedios o a la zona
de observación de urgencias. Desde ahí se valorará si precisa de ingreso en UCI-coronarias.
c) IC severa o edema agudo de pulmón: se procederá al traslado urgente a la UCI-coronarias
a través de ambulancia medicalizada, previo contacto telefónico con el médico de dicha
unidad.
606
Procesos médicos
Algoritmo de actuación de la insuficiencia cardiaca en paciente con EI ingresado en HaD
INSUFICIENCIA CARDIACA
II
Y
EXTRACCIÓN ANALÍTICA Y REALIZACIÓN ECG
·
Estabilidad hemodinámica
Disnea a moderados esfuerzos Estabilidad Hemodinámica Paciente con:
Crepitantes básales Disnea de reposo Inestabilidad Hemodinámica
Saturación de oxígeno> 95% Crepitantes hasta campos medios
Analítica sin alteraciones Saturación de oxígeno <95%
ECG sin hallazgos significativos Alteraciones analíticas
ECG con alteraciones del ritmo
IC leve
Shock cardiogénico
IC moderada-grave
Permanecerá en HaD
Control clínico diario
Iniciar tratamiento para IC Traslado Hospitalario
urgente a Unidad Cuidados Traslado Hospitalario
Intermedios o Urgencias urgente a
UCI coronarias
Ecocardiograma Preferente
Ecocardiograma Urgente
¿EI complicada con ¿EI complicada con

indicación quirúrgica? indicación quirúrgica?
NO SÍ
NO
Sí
Continuar en HaD hasta Continuar ingresado hasta

finalizar tratamiento de la EI estabilización clínica y
posteriormente si precisa
valorar traslado a HaD
607
BIBILIOGRAFÍA
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2009). The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis
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608
Procesos médicos
ANEXO 1
CONTROL DIARIO DE TEMPERATURA, INGESTA, DIURESIS Y NÚMERO

DEPOSICIONES
II
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA
PACIENTE:____________________________________________________________
CONTROL DIARIO DE TEMPERATURA, INGESTA DE LÍQUIDOS,

VOLUMEN DE ORINA Y NÚMERO DE DEPOSICIONES
DÍA/MES / / / / / / /
10 h
16 h
22 h
TEMPERATURA
__ h
__ h
__ h
Desayuno
Comida
Merienda
INGESTA DE LÍQUIDOS
Cena
Otras
TOTAL
VOLUMEN ORINA 24 h
(8h a 8h del día sig.)
BALANCE LÍQUIDOS
NÚMERO DEPOSICIONES
609
ANEXO 2
PLANIFICACIÓN HORARIA DEL TRATAMIENTO

Paciente: Fecha:
HORARIO Desayuno
Comida Cena Dormir
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
ALIMENTACIÓN:
OTRAS MEDIDAS:
610
Procesos médicos
ANEXO 3
HOJA DE RECOMENDACIONES PARA PROFILAXIS SECUNDARIA DE EI
RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE PARA PREVENIR NUEVO EPISODIO DE

II
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
1. Ha presentado un episodio de endocarditis Infecciosa. Las posibilidades de presentar un
nuevo episodio, son más altas en comparación con la población normal. Se ha demostrado en la
literatura científica que la toma de antibióticos de forma profiláctica ante determinados procesos
médico-quirúrgicos, evita de forma significativa la incidencia de nuevos episodios de EI.
2. Por tanto, este documento sirve de información y recomienda que si va a someterse a
cualquiera de los siguientes procedimientos médicos-quirúrgicos que detallamos a continuación,
se ponga en contacto con su médico de AP o médico responsable del procedimiento, y le
entregue su informe de alta de HaD y la hoja adjunta de prevención de EI, y posteriormente
seguirá sus indicaciones. Ante la imposibilidad de contactar con su médico, seguirá las siguientes
recomendaciones bajo su responsabilidad, teniendo especial precaución si usted presenta a
alergias a determinados fármacos.
La profilaxis antibiótica sólo debe emplearse en pacientes con riesgo de Endocarditis Infecciosa
 ¿A quién va dirigida la profilaxis antibiótica?
Exclusivamente a pacientes con endocarditis Infecciosa previa
 Procedimientos en los que se debe considerar profilaxis
Procedimientos dentales: la profilaxis antibiótica debería plantearse para los procedimientos dentales que
precisan manipulación de la región gingival o periapical de los dientes o la perforación de la mucosa oral.
Procedimientos respiratorios: la profilaxis antibiótica debería plantearse para aquellos procedimientos

que incluyan biopsia o incisión de la mucosa respiratoria (biopsia bronquial, amigdalectomía o
adenoidectomía).
No se recomienda la profilaxis para las inyecciones de anestesia local en tejido no infectado, la eliminación
de suturas, rayos X dentales, colocación o ajuste de aparatos o correctores prostodónticos u ortodónticos
movibles, la extracción de dientes deciduos o de traumatismo labial y de mucosa oral. No existen
evidencias para recomendar profilaxis en aquellos procedimientos diagnósticos invasivos a nivel del tracto
respiratorio, ni del tracto digestivo ni de la piel.
 ¿Cuándo administrar la Profilaxis?
Una única dosis 30-60 minutos antes del procedimiento
 ¿Que antibiótico utilizar?
Pacientes Sin alergia a penicilinas o derivados: amoxicilina 2 g VO.

Pacientes Con alergia a penicilinas o derivados: clindamicina 600 mg VO.
611
H II
a
Capítulo 12
D
Coordinación:
Mirón Rubio, Manuel.
Autores:
Mirón Rubio, Manuel / Garde Orbaiz, Carmen.
ÍNDICE
2. CONCEPTO Y DEFINICIONES 617
3. EPIDEMIOLOGÍA 618
4. PATOGENIA 618
5. ETIOLOGÍA 618
6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 619
7. DIAGNÓSTICO 619
8. TRATAMIENTO 620
9. PREVENCIÓN 623
10. EN EL DOMICILIO 625
BIBLIOGRAFÍA 627
1. INTRODUCCIÓN
La presencia de fiebre sin foco aparente en un paciente portador de un catéter intravascular
nos debe alertar sobre la posibilidad de una Infección Asociada al Catéter (IAC). El diagnóstico
en las infecciones de catéter periférico se establece generalmente por la presencia de signos
inflamatorios locales que a menudo se resuelven tras la retirada del mismo. En las infecciones II
de catéter central el diagnóstico puede no resultar tan evidente y si no se actúa a tiempo, el
cuadro puede comprometer la vida del paciente. En el domicilio, esta situación supone un riesgo
especial y se recomienda el retorno al hospital cuando no se dispone de los recursos humanos y
materiales suficientes para realizar un control y tratamiento adecuados.
El enfoque para el manejo de la IAC incluye, en primer lugar, la necesidad de mantener o
retirar el catéter. Se debe ser metódico y riguroso en la correcta obtención y transporte de las
muestras para cultivo. El tratamiento antimicrobiano debe elegirse en base a las características del
paciente, los microorganismos responsables de la infección, el perfil de seguridad y tolerancia, la
comodidad de uso, tanto para el personal sanitario como para el paciente, y los costes. La duración
del tratamiento se establece en base a la presencia o no de complicaciones y a los aislamientos
microbiológicos. Finalmente, se debe ser extraordinariamente cuidadoso en la manipulación de
los catéteres, especialmente en el domicilio, donde las condiciones de asepsia son diferentes a las
del ámbito hospitalario.
2. CONCEPTO Y DEFINICIONES
La IAC se define como la presencia de microorganismos en algún segmento del catéter que
puede generar inflamación en el paciente. Se clasifica en dos categorías:
a) Infecciones locales, que incluyen: colonización del catéter, flebitis, infección del punto de
entrada, infección del túnel, infección del reservorio.
b) Infecciones sistémicas, que incluyen: Bacteriemia Relacionada con Catéter (BRC),
tromboflebitis supurada y complicaciones a distancia (endocarditis, metástasis sépticas).
Colonización del catéter: presencia de >15 unidades formadoras de colonias (ufc) de un
microorganismo aislado del fragmento distal del catéter por cultivo semicuantitativo o más de
1.000 ufc/ml de un microorganismo aislado de la luz del catéter por cultivo cuantitativo (lavado
intraluminal) en ausencia de signos de infección local o bacteriemia por el mismo microorganismo.
Infección del sitio de inserción o salida: eritema e induración en los 2 cm de piel situada
alrededor del orificio de inserción o salida del catéter. Puede presentarse con exudado purulento
en el punto de inserción.
Flebitis: se manifiesta por una vena inflamada y palpable. Puede asociarse con infección en el
punto de inserción pero la mayoría de casos de flebitis se deben a factores fisicoquímicos.
Infección del túnel: dolor, eritema e induración que se extiende más de 2 cm desde el orificio
de salida del catéter a lo largo del trayecto del túnel subcutáneo.
Infección del puerto o reservorio: eritema, calor y dolor a la palpación de la piel que cubre el
reservorio de un catéter totalmente implantado o exudado purulento en la bolsa subcutánea que
contiene el reservorio.
617
BAC: clásicamente se deben cumplir 3 requisitos: a) aislamiento del mismo microorganismo en
el catéter y en al menos un hemocultivo obtenido de sangre periférica (ver criterios de positividad
en el apartado de diagnóstico), b) los estudios clínicos y microbiológicos no revelan una fuente
alternativa de bacteriemia, c) cultivo negativo del líquido de infusión (este procedimiento no
se realiza de forma rutinaria). En ausencia de confirmación de laboratorio, la desaparición del
cuadro infeccioso después de retirar el catéter en un paciente con bacteriemia se considera una
evidencia indirecta de bacteriemia asociada a catéter.
Tromboflebitis supurada: es la infección del trombo que rodea el catéter intravascular con
extensión e invasión de la vena canalizada.
Complicaciones a distancia: son las que se producen en otros órganos o tejidos por
diseminación de la infección del catéter a través del torrente sanguíneo.
3. EPIDEMIOLOGÍA
Los catéteres intravasculares son la causa más frecuente de bacteriemia nosocomial. Se estima
que cada año en EEUU entre 50.000 y 120.000 pacientes adquieren una infección asociada a catéter
de origen nosocomial. La mayoría de los casos tiene su origen en catéteres venosos centrales,
pero también pueden estar asociadas a catéteres venosos periféricos y catéteres arteriales.
La mortalidad de los pacientes con BRC puede alcanzar el 20% y su presencia incrementa
significativamente la estancia media hospitalaria y el gasto económico.
4. PATOGENIA
El mecanismo de infección más frecuente consiste en la migración extraluminal de los
microorganismos desde la piel hasta la punta del catéter. También puede producirse diseminación
intraluminal por contaminación de la conexión del catéter. Este es el mecanismo de infección más
frecuente en catéteres tunelizados. Mucho menos frecuentemente la infección tiene su origen en
una solución para infusión contaminada o en un foco infeccioso distante que alcanza el catéter
por diseminación hematógena.
5. ETIOLOGÍA
Los microorganismos que con más frecuencia causan infección asociada a catéter son
staphylococcus coagulasa-negativo y staphylococcus aureus. Proceden de la piel del paciente o de
las manos del personal sanitario. Aunque los staphylococcus coagulasa-negativo son los más
comunes, S. aureus es el que causa con mayor frecuencia bacteriemia, endocarditis y metástasis
sépticas. Con menor frecuencia se aíslan enterobacterias, pseudomonas aeruginosa, enterococcus y
candida spp.
- Gram positivos >75%: staphylococcus coagulasa negativo, staphylococcus aureus, streptococcus spp.,
enterococcus spp.
- Gram negativos 10-15%: escherichia coli, klebsiella spp., enterobacter spp., serratia spp. se observan
con más frecuencia en catéteres insertados en vena femoral.
618
Procesos médicos
- Levaduras 5-10%: candida albicans. Se observan con más frecuencia en pacientes que reciben
nutrición parenteral y en neutropénicos.
- Polimicrobiana y otros microorganismos <5%.
II
6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones de las infecciones locales se describen en el apartado de concepto y
definiciones. La BRC se debe sospechar en todo paciente portador de un catéter intravascular que
presenta fiebre sin foco aparente. No es infrecuente que la fiebre se presente de forma intermitente
en relación con la utilización del catéter.
La endocarditis infecciosa debe sospecharse cuando persiste la fiebre a pesar de haber
retirado el catéter. Puede afectar a válvulas derechas pero también a las válvulas izquierdas en
pacientes con valvulopatía subyacente o portadores de prótesis valvular. Los microorganismos
que más frecuentemente se asocian a endocarditis son S. aureus, enterococcus spp. y algunos bacilos
gramnegativos. La endocarditis tricuspídea puede manifestarse en forma de émbolos sépticos
pulmonares.
Otras metástasis sépticas a distancia incluyen: abscesos viscerales abdominales, meningitis,
abscesos cerebrales, artritis sépticas, osteomielitis, aneurismas micóticos, coriorretinitis e
infecciones del material protésico. Las manifestaciones clínicas dependen del tipo de complicación.
La tromboflebitis supurada es un cuadro grave que se manifiesta con inflamación, induración
local y edema de la extremidad afecta con fiebre en agujas y estado séptico. El diagnóstico puede
ser difícil cuando afecta a vasos profundos.
7. DIAGNÓSTICO
Diagnóstico clínico.
Las manifestaciones clínicas de la bacteriemia asociada a catéter son indistinguibles de la
bacteriemia originada en otros focos. El cuadro se manifiesta con fiebre y sepsis que puede
evolucionar hacia inestabilidad hemodinámica y shock séptico. En ocasiones la clínica puede
cursar sin fiebre ni leucocitosis. La presencia de signos inflamatorios en la puerta de entrada o en
el trayecto cutáneo sugiere que el catéter es el origen de la bacteriemia. La fiebre sin foco, la que
aparece en relación con el uso del catéter o la que desaparece tras la retirada del mismo son otros
signos indirectos de infección. Sin embargo, el diagnóstico de certeza requiere el aislamiento del
microorganismo causal.
Diagnóstico microbiológico.
El diagnóstico de BRC requiere el aislamiento de un microorganismo en una muestra de
sangre periférica y en el catéter. La obtención de muestras del foco de infección - catéter - puede
realizarse retirando o manteniendo insertado el catéter.
Métodos diagnósticos con retirada de catéter.

La porción del catéter más rentable para el diagnóstico es su extremo distal (5 cm).
619
a) Cultivo cualitativo del catéter. Este método no permite saber si el catéter está infectado o
colonizado pero si el microorganismo coincide con el aislado en un hemocultivo obtenido
por vena periférica permite efectuar el diagnóstico.
b) Cultivo semicuantitativo del catéter (Maki). Se hace rodar el extremo distal del catéter
sobre una placa de agar. Si el número de unidades formadoras de colonias (ufc) es superior
a 15 se considera infección y si es menor, colonización. El inconveniente principal es que no
sirve para valorar la porción endoluminal del catéter.
c) Cultivo cuantitativo del catéter. Requiere la realización de lavados intraluminales y
diluciones. Un recuento superior a 1.000 ufc/ml se considera criterio de infección del catéter.
Se trata de técnicas laboriosas. Combinado con el método de Maki permite la evaluación de
la superficie endoluminal y exoluminal.
Métodos diagnósticos manteniendo el catéter.
a) Cultivos cuantitativos. Se obtiene sangre a través del catéter y de una vena periférica. Si
el número de ufc del hemocultivo obtenido a través del catéter es 3-5 veces mayor que el
obtenido a través de sangre periférica se considera que el catéter es el foco de infección.
b) Tiempo de positividad de hemocultivos pareados. Para la extracción de muestras se procede
como en el caso anterior. Se considera criterio de positividad una diferencia superior a dos
horas en el aislamiento de un microorganismo en la muestra obtenida a través del catéter
con respecto a la obtenida en vena periférica.
c) Cepillado endoluminal. Consiste en introducir hasta el extremo distal del catéter un cepillo
insertado en una guía y después cultivarlo. Se toma como significativos crecimientos de más
de 100 ufc. La técnica tiene una sensibilidad y especificidad del 95 y 84%, respectivamente.
El principal inconveniente es el riesgo de bacteriemia (6%).
d) Técnicas de diagnóstico rápido. Tinción de Gram de la sangre sin centrifugar obtenida del
catéter (sensibilidad del 78%, especificidad del 100% en los casos de bacteriemia conformada)
y tinción de Gram y de naranja de acridina de la capa leucocitaria obtenida por centrifugación
de la sangre obtenida a través del catéter (sensibilidad 96%, especificidad 92%).
e) Cultivos de frotis del orificio de inserción y de la conexión. Tienen muchos falsos positivos
(VPP 53%). Su utilidad radica en el alto valor predictivo negativo (hasta el 97%) lo que
permite conservar el catéter cuando el resultado es negativo.
8. TRATAMIENTO
La presencia de fiebre sin foco aparente en un paciente portador de un catéter intravascular
plantea, en primer lugar, la necesidad de mantener o retirar el catéter. No siempre está indicado
retirar el catéter ya que algunos estudios demuestran que más del 70% de los catéteres retirados
por sospecha de infección son estériles Se debe retirar siempre que sea fácil volverlo a colocar, en
los casos con sepsis grave o shock séptico, inmunodepresión, metástasis sépticas, tromboflebitis
supurada, en pacientes con valvulopatías, marcapasos o material protésico y cuando existen
signos evidentes de infección local (flebitis, celulitis, exudado purulento). En el resto de casos el
620
Procesos médicos
catéter puede mantenerse hasta disponer del resultado de los cultivos. El aislamiento de s. aureus,
pseudomonas aeruginosa, candida spp, enterococcus, corynebacterium jk, mycobacterium spp, aspergyllus
spp y bacilos Gram negativos multirresistentes también es indicación de retirada de catéter.
A continuación se debe iniciar el tratamiento empírico por vía sistémica con antibióticos
activos frente a Gram positivos y Gram negativos. Se recomienda la asociación de daptomicina 6 II
mg/kg/día, vancomicina 1 g/12 horas, teicoplanina 6-12 mg/kg/día, o linezolid 600 mg/12 horas +
aminoglucósido o betalactámico, preferiblemente antipseudomónico.
Adicionalmente, cuando se mantiene el catéter, se puede realizar el sellado de la luz
(antibiotic-lock). Este procedimiento consiste en instilar antibióticos a una concentración varias
veces superior a la concentración mínima inhibitoria a través de la luz de catéter. Se puede utilizar
teicoplanina 5 mg/mL, vancomicina 5 mg/mL, gentamicina 5 mg/mL + 50-100 UI de heparina o
ciprofloxacino 2 mg/mL (la dilución con heparina puede precipitar). Se administran 3-5 ml del
preparado en cada una de las luces del catéter o en el reservorio subcutáneo y se deja actuar al
menos 12 horas diarias. Alternativamente se puede utilizar minociclina 3 mg/mL + 30 mg/mL
de EDTA en 25% de etanol e instilar 2 mL de la solución por cada luz del catéter y mantener en
contacto un mínimo de 2 horas. Tigeciclina puede usarse como alternativa a minociclina. En las
fungemias la solución se prepara con anfotericina B 2,5 mg/mL.
En todos los casos se debe retirar el catéter si la fiebre persiste tras 48-72 horas de tratamiento
empírico correcto.
El resultado de los hemocultivos plantea, de nuevo, la necesidad de retirar el catéter en los
casos que se mantiene inicialmente insertado y permite realizar el tratamiento antimicrobiano
ajustado al antibiograma según el siguiente esquema:
- Staphylococcus coagulasa negativo. Si es sensible a meticilina, cloxacilina EV 2 g/ 4-6 horas o
cefazolina 2 g/8 horas; en alergia a betalactámicos, vancomicina 1 g/12 horas o teicoplanina
6-12 mg/kg/día; si es resitente a meticilina, daptomicina 6 mg/kg/día vancomicina 1 g/12
horas o teicoplanina 6-12 mg/kg/día. Cuando no está contraindicado por otros motivos se
puede mantener el catéter.
- Staphylococcus aureus. Si es sensible a oxacilina, cloxacilina EV 2 g/4 horas. Si es resistente
a oxacilina y en alergia a betalactámicos, daptomicina 6 mg/kg/día o vancomicina 1g/12
horas o teicoplanina 6-12 mg/kg/día. Si no se ha hecho previamente se recomienda retirar el
catéter. Se debe solicitar ecocardiograma para descartar endocarditis.
- Gram negativos. Tratamiento dirigido según antibiograma. Si no se ha hecho previamente
se recomienda retirar el catéter en infecciones por bacilos Gram negativos multirresistentes.
- Candida spp. Fluconazol EV 400 mg/24 horas, caspofungina 70 mg/día el día 1º seguidos
de 50 mg/d los siguientes días o voriconazol 3 mg/kg/12 horas. En infecciones por C.
glabrata, C. Krusei, neutropenia < 500 cels/mL o tratamiento previo con azoles se recomienda
anfoterizina B 1 mg/kg/día. Si no se ha hecho previamente se recomienda retirar el catéter.
Se debe realizar estudio del fondo de ojo para descartar coriorretinitis.
El antibiótico utilizado para el sellado del catéter, si es el caso, también debe seleccionarse en
base a las sensibilidades de los microorganismos.
La duración del tratamiento antimicrobiano depende del aislamiento microbiológico, de si el
catéter se retira o se mantiene y de la presencia o no de complicaciones.
621
a) Infecciones asociadas a catéter sin complicaciones.
- Si se retira el catéter y tanto los hemocultivos como los cultivos de la punta son negativos el
tratamiento antibiótico puede suspenderse al tercer día de la defervescencia o tras la mejoría
de la clínica local.
- En las infecciones por estafilococo coagulasa negativo y bacilos Gram negativos, si se retira el
catéter, el tratamiento puede suspenderse a los 3-5 días de la defervescencia y si se mantiene
insertado el tratamiento se prolonga durante 14 días.
- Si se aísla S. aureus en los hemocultivos el tratamiento debe mantenerse un mínimo de 15 días.
- La infección por candida spp requiere continuar el tratamiento hasta 15 días después del
último hemocultivo positivo.
b) Infecciones asociadas a catéter con complicaciones.
Se recomienda retirar el catéter en todos los casos.
- Estafilococo coagulasa-negativo con metástasis sépticas, endocarditis o tromboflebitis séptica,
mantener el tratamiento 4 semanas.
- S. aureus con endocarditis, mantener el tratamiento 4-6 semanas.
- Bacilos Gram negativos con endocarditis o tromboflebitis séptica, mantener el tratamiento 4-6
semanas.
- Candida spp con afectación en el fondo de ojo, mantener el tratamiento 4 semanas
Cuando no se retira el catéter se recomienda mantener el sellado durante 10-15 días.
Actuación en otras situaciones.

Cuando está recomendado retirar el catéter pero éste es imprescindible y su sustitución resulta
muy compleja puede optarse por el recambio del catéter a través de una guía. El inconveniente
de este procedimiento es el riesgo de contaminación del nuevo catéter. Para minimizar ese riesgo
se administra una dosis de glucopéptido inmediatamente antes del cambio y otra a continuación,
lentamente, durante 10-12 horas. Alternativamente, la segunda dosis puede administrarse con la
técnica de sellado.
En la tromboflebitis supurada se recomienda añadir tratamiento con heparina y recurrir a la
extirpación o ligadura de la vena si persiste la fiebre, la bacteriemia o se producen embolismos
sépticos.
Es posible realizar tratamiento conservador en los pacientes portadores de catéteres
tunelizados o totalmente implantados que no cumplen ningún criterio de retirada.
En los pacientes que reciben nutrición parenteral se debe interrumpir su administración
e insertar un catéter por vía periférica para sueroterapia si es preciso. Se inicia el tratamiento
empírico a través de una vía diferente a la de la nutrición parenteral. Si el paciente permanece
afebril tras 48 horas de terapia antimicrobiana se puede reanudar la nutrición parenteral y
comenzar el sellado del catéter, manteniendo el sellado 12 horas e infundiendo la nutrición las 12
horas siguientes. Es aconsejable realizar hemocultivos cuantitativos a través del catéter durante
el tratamiento para comprobar si se ha producido la esterilización.
622
Procesos médicos
Para el tratamiento empírico de la infección asociada a catéter insertado por vía femoral
puede utilizarse piperazilina-tazobactam o imipenem en monoterapia.
9. PREVENCIÓN
El riesgo de infección asociada a catéter depende de varios factores (tabla 1). En igualdad de II
condiciones, y siempre que sea posible, se deben evitar las situaciones de más riesgo.
Tabla 1. Factores de riesgo de infección asociada a catéter.
Factor de riesgo Grado de riesgo
Central > periférico;

Tipo de acceso
Central no tunelizado > central tunelizado
Femoral > yugular interna > subclavia;

Localización Extremidad inferior> extremidad superior;
Muñeca > mano
Material del catéter Polivinilo y polietileno > teflón
Números de luces Más riesgo a cuanto mayor es el número
Duración de la cateterización Prolongada > breve
Urgente > electiva;

Condiciones de inserción
Personal no entrenado > entrenado
Piel bajo el apósito Húmeda > seca
Enfermedades crónicas, trasplante de médula ósea,

inmunodeficiencia (especialmente neutropenia),
Condiciones del paciente
malnutrición, administración de NPT, edades extremas,
pérdida de la integridad cutánea (por ejemplo, quemados)
La adherencia estricta a las recomendaciones de la higiene de las manos y el uso de técnicas

asépticas durante la inserción y el cambio de apósitos representan las medidas más importantes
para la prevención de las infecciones asociadas a catéter (tablas 2 y 3).
Tabla 2. Recomendaciones para la prevención de las infecciones asociadas a catéteres venosos periféricos.
Lugar de inserción:
- En los adultos es preferible canalizar venas de extremidades superiores. Se deben evitar las zonas de
flexión.
Higiene de manos y utilización guantes:
- Lavar las manos con una solución alcohólica (si están limpias) o con agua y jabón antiséptico (si están
sucias) antes y después de palpar, insertar, cambiar el apósito y acceder a un catéter vascular.
- Utilizar guantes limpios o estériles para insertar el catéter y cambiar el apósito.
- El uso de guantes no obvia la higiene de manos.
- Evitar palpar el lugar de inserción una vez se ha aplicado el antiséptico.
623
Inserción del catéter:
- Antisepsia cutánea: Limpiar la piel del lugar de inserción con agua y jabón, a continuación aplicar
clorhexidina, preferiblemente clorhexidina alcohólica al 2%, y esperar que se seque.
- Registrar de forma estandarizada la fecha, hora, lugar de inserción y los cambios de apósito.
Apósito:
- Utilizar apósitos estériles de gasa o transparentes.
- Cambiar el apósito si está sucio, húmedo o desenganchado y cuando se cambie el catéter.
Cambio de catéter:
- Cambiar los catéteres venosos periféricos siempre y cuando el paciente presente signos de flebitis.
- Retirar el catéter cuando ya no sea necesario.
- Se recomienda cambiar los catéteres cortos cada 72 h y antes de 48h si se ha colocado en urgencias.
- No se recomienda cambiar los catéteres medios de forma rutinaria.
Cambio de equipo de infusión:
- Cambiar el equipo de infusión que se ha utilizado para administrar sangre y derivados.
- De rutina cambiarlo cada 72 h.
- Si se utilizan tapones “luer” para el equipo dosificador, se tienen que cambiar en cada desconexión.
Administración de medicamentos por catéter:
- Antes de acceder al sistema desinfectar el punto de acceso con alcohol.
Observación del catéter y actuación ante la sospecha de sepsis por catéter.
- Diariamente palpar la zona de inserción (por encima del apósito) para valorar la posible inflamación.
- Educar al paciente a que manifieste si ha detectado cambios en el punto de inserción o disconfort.
- Si aparece fiebre o flebitis realizar hemocultivos (vena donde no esté insertado el catéter) y cultivo de la
punta del catéter.
Tabla 3. Recomendaciones para la prevención de las infecciones asociadas a catéteres venosos centrales
Selección del catéter:

- Seleccionar el número de luces según las necesidades de cada paciente.
Lugar de inserción:
- Seleccionar en primera opción la vena basílica y si no es posible la subclavia mejor que la yugular o la
femoral.
Higiene de manos y utilización guantes:
- Lavar las manos con una solución alcohólica (si están limpias) o con agua y jabón antiséptico (si están
sucias), antes y después de palpar, insertar, cambiar el apósito y acceder a un catéter vascular.
- Utilizar guantes estériles para insertar el catéter y cambiar el apósito.
- El uso de guantes no obvia la higiene de manos.
- Evitar palpar el lugar de inserción una vez se ha aplicado el antiséptico.
624
Procesos médicos
Inserción del catéter:
- Máximas medidas de barrera: la persona que inserta el catéter debe usar bata y guantes estériles, máscara,
protección ocular y casquete. Las tallas tienen que ser estériles y suficientemente amplías.
- Antisepsia cutánea: Limpiar la piel del lugar de inserción con agua y jabón, a continuación aplicar
clorhexidina, preferiblemente clorhexidina alcohólica al 2%, y esperar que se seque. II
- Fijar el catéter para evitar que pueda salir.
- Evitar la utilización de llaves de tres vías y conectores innecesarios.
- No aplicar pomadas o cremas antibióticas en el punto de inserción.
- Registrar de forma estandarizada la fecha, hora, lugar de inserción y los cambios de apósito.
Apósito:
- Utilizar apósitos estériles.
- Cambiar el apósito cada 72 h los de gasa, cada 7 días los transparentes y siempre que esté sucio, húmedo o
desenganchado.
Cambio de catéter:
- No cambiar de rutina los catéteres venosos centrales.
Cambio de equipo de infusión:
- Cambiar el equipo de infusión, dosifix, llaves de tres vías y conectores cada 72 h, excepto los equipos para
administrar para administrar sangre y derivados, que se retiran cada vez que se acabe la transfusión.
Administración de medicamentos o nutrición por catéter:
- Antes de acceder al sistema, desinfectar el punto de acceso.
- Utilizar una vía o luz exclusivamente para la nutrición.
Observación del catéter y actuación ante la sospecha de sepsia por catéter.
- Diariamente palpar la zona de inserción (por encima del apósito) para valorar la posible inflamación.
- Educar al paciente a que manifieste si ha detectado cambios en el punto de inserción o disconfort.
- Si aparece fiebre o flebitis hacer hemocultivos (vena donde no esté insertado el catéter) y cultivo de la punta
del catéter.
10. EN EL DOMICILIO
Nos podemos encontrar con dos tipos de situaciones:
- Casos que requieren continuidad de controles y tratamiento de las infecciones diagnosticadas
previamente en el hospital.
- Casos de infecciones asociadas a catéter que debutan después del alta hospitalaria. Éste
es, a priori, el que supone un mayor riesgo para el paciente y el que obliga, por tanto, a
realizar un control más estricto. Sin embargo, no existe evidencia suficiente para realizar
recomendaciones específicas ajustadas a cada situación.
En opinión de los autores, las infecciones locales de catéteres no insertados quirúrgicamente
pueden manejarse en el domicilio siguiendo las recomendaciones previamente descritas. Los
catéteres insertados quirúrgicamente se retiran, cuando está indicado, en el ámbito hospitalario.
La tromboflebitis supurada, las complicaciones sépticas a distancia y la inestabilidad
hemodinámica son indicaciones de retorno al hospital. La bacteriemia asociada a catéter es la
situación que puede causar más controversia en el manejo. Se recomienda el retorno al hospital
625
cuando no se dispone de los recursos humanos y materiales suficientes para realizar un control y
tratamiento adecuados. En el resto de casos pueden retirarse el catéter, si está indicado, e iniciar
el tratamiento antimicrobiano después de obtener las muestras para estudios microbiológicos. El
empeoramiento clínico o la persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento también son
indicaciones de traslado al hospital. En todos los casos la canalización de una nueva vía central,
si es necesaria, se debe realizar en dependencias hospitalarias para comprobar la colocación del
catéter y actuar con rapidez en caso complicación.
Los procedimientos diagnósticos no difieren de los que se practican en el medio hospitalario.
Sin embargo, considerando la distancia entre el domicilio y el laboratorio de microbiología hay
que prestar especial atención a las condiciones y el tiempo de transporte de las muestras. Las
muestras de sangre para cultivos se deben enviar al laboratorio de forma inmediata. Cuando
no es posible se pueden incubar a 35-37ºC; nunca se deben refrigerar. El catéter se debe extraer
en condiciones de máxima asepsia, colocarlo en un contenedor hermético estéril y enviarlo
al laboratorio antes de 15 minutos a temperatura ambiente. Cuando no sea posible se puede
mantener a 2-8 ºC sin superar 24 horas.
La elección del tratamiento antimicrobiano debe realizarse en base a las características del
paciente, los microorganismos más frecuentemente implicados en la infección, el perfil de
seguridad y tolerancia, la comodidad de uso y los costes.
626
Procesos médicos
BIBLIOGRAFÍA
1. Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O’Grady NP, Raad II, Rijnders BJ, Sherertz II
RJ, Warren DK. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular
catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin
Infect Dis. 2009;49(1):1-45.
2. Safdar N, Fine JP, Maki DG. Meta-analysis: methods for diagnosing intravascular device-
related bloodstream infection. Ann Intern Med. 2005;142(6):451-66.
3. Maki, DG, Kluger, DM, Crnich, CJ. The risk of bloodstream infection in adults with different
intravascular devices: A systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin
Proc 2006;81:1159.
4. Infección de un catéter endovenoso. Contaminación de un líquido perfundida. En: Mensa J,
Gatell JM, Azanza JR, Domínguez-Gil A, García JE, Jiménez de Anta MT, et al, editores. Guía
de terapéutica antimicrobiana. 18ª edición. Barcelona: Elsevier-Masson; 2008. p. 408-10.
627
H II
a
Capítulo 13
D
Coordinadora:
González Barrera, Soledad.
Autor:
González Barrera, Soledad / Morales Angulo, Carmelo.
ÍNDICE
2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN EN PROTOCOLO 633
3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 634
5. TRATAMIENTO ACTUALIZADO BASADO EN EVIDENCIA

DISPONIBLE, CON ALTERNATIVAS EN CASO DE ALERGIAS 635
6. DIETA Y CUIDADOS 636
7. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS AL INGRESO 636
8. CRITERIOS DE REEVALUACIÓN URGENTE POR ORL

Y REINGRESO HOSPITALARIO 636
9. INTERCONSULTAS AL SERVICIO DE ORL 637
10. CRONOGRAMA DE VISITAS DE MÉDICO Y ENFERMERÍA 637
BIBLIOGRAFÍA 638
1. INTRODUCCIÓN
Concepto: se define como una colección purulenta localizada entre la cápsula amígdalina,
el músculo constrictor superior de la faringe y el músculo palatofaringeo. También conocido
como absceso de Quincy.
Epidemiología: la incidencia anual estimada es de 30 por 100.000 personas. Es más frecuente
II
en adolescentes y adultos jóvenes.
Microbiología: habitualmente son polimicrobianos, siendo los microorganismos mas
frecuentemente aislados los siguientes:
FRECUENTES MENOS FRECUENTES
Staphylococcus aureus
Streptococcus alfa-hemolíticos,
Bacterias aerobias Streptococcus pyogenes
Haemophilus sp.
Neisseria sp.
Bacterias anaerobias Bacteroides, Fusobacterium,

Peptostreptococcus, Prevotella sp.
2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN EN PROTOCOLO

a) Criterios de inclusión:
- Criterios generales de ingreso en HaD:
1. Domicilio en el área de cobertura de la UHD.
2. Voluntad del paciente y del familiar identificado como cuidador principal.
3. Paciente y entorno sociofamiliar valorados como adecuados para HaD.
- Paciente hemodinámicamente estable, descartado estado séptico y sin signos de afectación
grave del estado general.
- No evidencia de complicaciones locales:
a) Extensión del proceso inflamatorio al vestíbulo laríngeo con riesgo de obstrucción de
la vía aérea.
b) Rotura espontánea con aspiración a vías aéreas y riesgo de neumonía y absceso pulmonar.
c) Extensión a otros espacios cervicales (parafaringeo, suelo de la boca, parotideo).
d) Trombosis de la vena yugular interna y erosión de la carótida.
- No evidencia de obstrucción de la vía aérea.
b) Criterios de exclusión del protocolo.
- Incumplimiento de los criterios de inclusión.
- Niños menores de 14 años.
633
3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
3.1 Presuntivo.
Por las manifestaciones clínicas y la presencia de leucocitosis con predominio de los
polimorfonuclelares. Las exploraciones de imagen como TAC (con contraste) o RM no son
necesarias habitualmente en los de presentación típica si la exploración clínica es bien evidente,
pero son indicadas para diferenciar el APA de abscesos de otros espacios profundos del cuello
o si existe la sospecha de que el absceso se extiende a espacios adyacentes y en aquellos en que
por la presencia de trismus la exploración se hace dificultosa. La ecografía intraoral es útil para
distinguirlo de un flemón periamigdalino.
CLÍNICA DEL ABSCESO PERIAMIGDALINO
- Fiebre de cualquier grado.

- Dolor intenso de garganta acusado y localizado con claro predominio unilateral, pudiendo
irradiarse al oído.
- Disfagia asociada o no a babeo.
- Dificultad para hablar con una voz característica apagada, “papa-caliente”.
- Olor fétido en la boca al respirar.
- Trismo de intensidad variable. Distancia interdental:
- 2,5-4 cm (grado I)
- 1-2,5 cm (grado II)
- < 1 cm (grado III)
- imposibilidad de mover la mandíbula (total)
- Adenopatía dolorosa cervical del mismo lado.
- El paciente llega a estar temeroso, aprensivo y pálido.
- Exploración local: abombamiento de hemipaladar blando, inflamación lateral y superior
a la amígdala con desplazamiento medial y anterior de la misma y una úvula edematosa
dirigida hacia el lado opuesto. La amígdala está eritematosa, inflamada y a veces con exudado
blanquecino aunque a puede estar oculta por el tejido inflamado adyacente. Paladar blando del
lado afecto edematoso y enrojecido.
- Laringoscopia indirecta/ endoscopia: edema supraglótico y parafaríngeo.
3.2 Definitivo o de certeza.

El diagnóstico se confirma mediante la extracción de material purulento tras la punción
con aguja o bien por incisión y drenaje. Se realiza por parte de ORL de guardia previamente al
ingreso en HaD.
3.3 Diagnóstico diferencial.

a) Con flemón (o celulitis) periamigdalino. Éste es un proceso agudo caracterizado por edema
y engrosamiento de la mucosa de la amígdala pero sin formación de pus, y su distinción de
un absceso es a menudo difícil. Sólo la obtención de la colección purulenta tras punción o
drenaje con bisturí, o la realización de una prueba de imagen, aclara las dudas.
634
Procesos médicos
b) Con abscesos del espacio parafaríngeo que está adyacente y lateral a la amígdala. Recuerda
un APA y presenta inicialmente síntomas similares con una exploración local casi idéntica,
excepto que la mucosa amigdalar no está eritematosa, observándose un abombamiento o
protrusión detrás del pilar posterior de la amígdala, más que en la parte superior de ésta.
La aspiración por aguja raramente extrae pus que sugiera un APA por lo que un TAC
definirá mejor el diagnóstico.
II
c) Con inflamaciones dentógenas por impactación de la muela del juicio.
d) Epiglotitis.
e) Faringoamigdalitis severa (por EBV, Coxackievirus, difteria, gonorrea).

Urgencias o consultas de ORL.
Tras la valoración y drenaje por parte de ORL del absceso, el paciente puede trasladarse a su
domicilio, una vez efectuada la entrevista previa con el equipo de valoración de HaD
Se requiere inserción de acceso venoso periférico y se recomienda el inicio de tratamiento en
el hospital (sala de urgencias o HaD).
5. TRATAMIENTO ACTUALIZADO BASADO EN EVIDENCIA DISPONIBLE,

CON ALTERNATIVAS EN CASO DE ALERGIAS
5.1 Drenaje del absceso.

Mediante aspiración con aguja, incisión intraoral y drenaje, o amigdalectomia (no se
recomienda de entrada, sólo en casos seleccionados y tiene unos criterios específicos a valorar
por ORL).
5.2 Tratamiento no quirúrgico.

5.2.1 Tras el procedimiento quirúrgico hay que garantizar hidratación adecuada, las primeras
24 h suelen necesitar sueroterapia endovenosa.
5.2.2 Antibiótico por vía EV (debe iniciarse ya antes de las técnicas de drenaje): de elección
en HaD:
a) Amoxicilina/ácido clavulánico EV: 1 g ó 2 g de amoxicilina, con 200 mg de ácido
clavulánico/8 h.
Alternativas:
b) Ampicilina – sulbactam EV: 3 g/6 h.
c) Penicilina G + metronidazol, EV: penicilina G 1-3 millones de UI/4-6 h, EV; metronidazol
EV/VO 500 mg/8 h.
d) Piperacilina- tazobactam EV: 2 g/8 h.
635
e) En alérgicos a la penicilina, clindamicina (600-900 mg /8 h EV).
f) En áreas con prevalencia intensa de SARM se debe emplear clindamicina, y si el paciente no
responde adecuadamente se empleará vancomicina EV (2 g/24 h) o teicoplanina EV.
5.2.3. Antibióticos VO: el tratamiento vía parenteral se mantiene al menos 72 horas y hasta
que el paciente presenta mejoría clínica, analítica y sin fiebre, comprobando que tolera
la VO. Los antibióticos parenterales deberán sustituirse por sus equivalentes orales
hasta completar 14 días de tratamiento.
5.2.4. Analgésicos y antiinflamatorios: Los corticoides han sido ampliamente usados, si bien
con limitadas evidencias: dosis únicas de dexametasona (4 mg) o metilprednisolona (2-3
mg/kg.) parecen tener un importante efecto antiinflamatorio y analgésico.
- Pauta recomendada: metilprednisolona 1-2 mg/kg EV en bolo único. No se recomienda
su uso posterior ya que con frecuencia enmascara la evolución del paciente.
- AINES EV: dexketoprofeno 50 mg/8-12 h: máximo 150 mg/día, máximo 2 días EV. No
superar 50 mg/día en insuficiencia renal o hepática leves. VO: 12,5 mg/6-8 h, ó 25 mg/8 h.
aracetamol 1 g/8 h (EV o VO) en caso de contraindicación de AINES. Tan pronto el
P
paciente esté sin dolor se deben retirar, pues la ausencia de odinofagia es el síntoma clave
en pacientes con buena evolución.
- Omeprazol 40 mg/24 h EV o 20 mg/24 h VO.
6. DIETA Y CUIDADOS
- Dieta oral si tolera a base de líquidos y alimentos de consistencia pastosa, helados y similares.
- Control de temperatura cada 8 h y siempre antes de administrar antitérmicos.
7. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS AL INGRESO

- Desde urgencias para la valoración inicial del paciente se precisa analítica que incluya
Bioquímica con PCR, VSG, hemograma y estudio de coagulación por si precisa cirugía
posteriormente.
- Hemocultivos en caso de fiebre superior a 38ºC.
8. CRITERIOS DE REEVALUACIÓN URGENTE POR ORL Y REINGRESO HOSPITALARIO

- Mala evolución clínica: sospecha de complicaciones locales (disnea, aumento de
abombamiento, hinchazón cervical, sangrado) o persistencia de fiebre y clínica característica,
sobre todo odinofagia unilateral, pasadas 24 h.
- Inestabilidad hemodinámica o datos de sepsis.
- Obstrucción de la vía aérea.
636
Procesos médicos
9. INTERCONSULTAS AL SERVICIO DE ORL
e manera protocolizada el paciente acudirá a consulta de ORL el día +3 del proceso, para lo
D
cual previamente se habrá citado/ acordado esta revisión con el Servicio de ORL.
II
10. CRONOGRAMA DE VISITAS DE MÉDICO Y ENFERMERÍA
Día 0: el paciente acude al servicio de urgencias y/o consulta de ORL siendo valorado y
diagnosticado de APA, drenado el absceso, y realizada la valoración por HaD. Se extrae
la analítica correspondiente si no se ha realizado en urgencias, se comprueba la vía y se
inicia el tratamiento antibiótico y antiinflamatorio según la pauta descrita. Se tendrá en
cuenta la necesidad de sueroterapia endovenosa.
Día +1: visita por médico y enfermería de HaD para valorar evolución clínica y extracción de
analítica si no se realizó el día anterior. Se comentará con paciente la visita del día +2.
Día +2: visita de enfermería. Se extraerá analítica urgente y rutina (bioquímica urgente con
PCR, hemograma urgente y perfil bioquímico con VSG)
Día +3: el paciente acudirá al hospital para ser valorado en consulta de ORL y en la unidad
de HaD para ser valorado por su médico. Si la evolución es favorable clínica y
analíticamente será el último día de tratamiento endovenoso. Se valora Temperatura,
odinofaga, trismus, tolerancia a VO, faringoscopia directa, clínica en general, y analítica.
Se pautará tratamiento VO para comenzar el día +4, para completar 14 días de
tratamiento antibiótico.
Día +4: visita de su médico y enfermera y alta a domicilio. Se concertará consulta de revisión
por ORL, si no se concertó el día previo.
637
BIBLIOGRAFÍA
1. Álvez González F. Absceso periamigdalino. Infectologia. Protocolos diagnósticos y

terapéuticos en pediatría 2000. (consultado el 6/7/09). Disponible en: www.aeped.es/
protocolos/infectologia/01-periamigdalino.pdf.
2. Duelo Marcos MM, Arroba Basanta ML, Escribano Ceruelo E. Absceso periamigdalino
(v.2/2008). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento
antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 22/11/2008; consultado el 23/6/2009].
Disponible en http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/.
3. Galioto Nicholas J. Peritonsillar Abscess. American Family Phisician. 15 Enero 2008. [en línea];
consultado el 13/07/09. Disponible en http://www.aafp.org/afp/20080115/199.html.
4. Ellen R Wald, MD. Peritonsillar cellulitis and abscess in children and adolescents.enero 2009
up ToDate®. Disponible en www. Uptodate.com.
638
Procesos médicos
H II
a
Capítulo 14
D
Coordinación:
Negueruela García, Mª Begoña.
Autores:
Negueruela García, Mª Begoña / Armiñanzas Castillo, Carlos.
ÍNDICE
1. DEFINICIÓN 643
2. CRITERIOS DE GRAVEDAD 644
3. FACTORES DE RIESGO DE MALA EVOLUCIÓN 644
4. TRATAMIENTO 645
5. RESCATE DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO 646
6. OBJETIVO DEL PROTOCOLO 646
9. CRITERIOS DE REINGRESO HOSPITALARIO 647
10. SEGUIMIENTO EN HaD 647
11. REALIZACIÓN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN HaD 648
12. VALORACIÓN POR CIRUGÍA GENERAL 649
13. SEGUIMIENTO AL ALTA 649
BIBLIOGRAFÍA 650
1. DEFINICIÓN
Al hablar de Infección Intraabdominal (IIA) hacemos referencia a:
- Infecciones intraperitoneales: originadas en la cavidad cubierta por el peritoneo visceral y
parietal (duodeno, intestino delgado, colon, recto, hígado, bazo, vía biliar).
II
- Infecciones retroperitoneales o extraperitoneales: localizadas en los órganos situados entre
el peritoneo y la masa muscular abdominal dorsal (duodeno posterior, colon posterior,
páncreas, riñones, aorta, cava...)
Fundamentalmente podemos encontrar dos tipos de procesos:
- Abscesos intraabdominales: resultado de la tabicación y aislamiento de un inóculo bacteriano
en la acción conjunta de la respuesta inmune.
- Peritonitis: afectación del espacio peritoneal. A su vez se clasifica en:
- Primaria: el tracto gastrointestinal aparece macroscópicamente íntegro. Suele ser
monomicrobiana y se asocia a enfermedad hepática, diálisis peritoneal,...
- Secundaria: en relación a la perforación de víscera hueca. Normalmente es debida a flora
mixta (anaerobios, enterobacterias y cocos gram positivos) y precisa tratamiento mixto
(médico y quirúrgico).
- Terciaria: grave cuadro donde se produce infección peritoneal tras la resolución de otra (debe
distinguirse de la infección persistente/recurrente, donde el foco no llega a controlarse).
Normalmente tiene lugar en pacientes ingresados en intensivos, poli-intervenidos
o multi-infectados, intervenciones quirúrgicas. Por ser básicamente nosocomial, los
microorganismos causantes suelen ser gram positivos resistentes (estafilococos coagulasa
negativos y enterococos), bacilos gram negativos no fermentadores y candida.
La clínica varía según la causa y extensión de proceso. Puede aparecer dolor de diverso
grado y características (agravado por los movimientos, asociado a defensa y rigidez de la pared
abdominal...), náuseas y vómitos, fiebre y escalofríos, sed, oliguria, íleo paralítico...
En el diagnóstico, además de la clínica, pueden ser de utilidad:
- Determinaciones analíticas básicas: leucocitosis o leucopenia, acidosis, alteraciones del
líquido ascítico...
- Marcadores biológicos, entre los que destacan:
- Lactato: indicador de hipoxia. Su elevación se correlaciona con mortalidad.
- PCR: marcador de respuesta inflamatoria e indicador pronóstico (la tendencia a la
normalización entre primer y cuarto día se relaciona con la recuperación).
- Procalcitonina (PCT): aunque también se eleva proporcionalmente a la gravedad de la
inflamación o infección, es menos útil en pacientes quirúrgicos.
- Pruebas de imagen: radiografía simple y de cúpulas diafragmáticas, ecografía, TAC,...
643
2. CRITERIOS DE GRAVEDAD
Existen diferentes criterios para la valorar la gravedad del proceso. Entre las más aceptadas
están la escala APACHE y los criterios de SIRS:
1. Frecuencia cardiaca >90 lpm;
2. Frecuencia respiratoria >20 rpm;
3. Temperatura >38 o <34ºC, y
4. Recuento leucocitario >12.000 o <4.000 /mm3 o >10% cayados.
Además, técnicas analíticas como la medición del lactato venoso, ayudan a discriminar la
hipoperfusión tisular incipiente.
En función de todo esto se distinguen por tanto:
- IIA leve-moderada: APACHE <15 ó 2-3 criterios SIRS con lactato venoso <2 mmol/l.
- IIA grave: APACHE >15 ó 4 criterios SIRS ó 2-3 criterios con datos de fallo orgánico, shock
séptico o lactato venoso >2 mmol/l.
3. FACTORES DE RIESGO DE MALA EVOLUCIÓN

Diferentes factores relacionados con el paciente y el control médico o quirúrgico de la IIA
ayudan a pronosticar una mala evolución del cuadro.
- Relacionados con el paciente: edad mayor de 65 años o comorbilidad (diabetes, malnutrición,
inmunodepresión y enfermedad crónica pulmonar, renal o hepática).
- Relacionados con el control del foco: la eliminación de la fuente infecciosa mediante drenaje
o cirugía se puede considerar la actitud básica para un buen control de la IIA.
- Relacionados con el tratamiento antimicrobiano: el tratamiento empírico inicial de la IIA debe
aplicarse lo más precozmente posible, buscando la cobertura más adecuada a cada proceso.
En función de la situación clínica deberá sospecharse la existencia de determinados patógenos,
caracterizados por requerir tratamientos específicos, dado su patrón de resistencias.
- Enterobacterias productoras de BLEE (E. coli, Klebsiella y Enterobácter spp.): ingresos
prolongados, ciertas comorbilidades (diabetes mellitus, insuficiencia renal o hepática
severas, obstrucción biliar, infección urinaria recurrente, tratamiento esteroideo),
aplicación de técnicas invasivas (SNG, endoscopia terapéutica) o tratamiento previo con
antibioterapia de amplio espectro.
- Enterococos (E. faecalis, E. faecium): pacientes inmunosuprimidos, infecciones graves de
origen colónico o postoperatoria, factores de riesgo de endocarditis o tratamiento de
rescate en pacientes que han recibido antibioterapia previa.
- Pseudomonas aeruginosa: infección nosocomial, antibioterapia previa, neutropenia o foco
de origen biliopancreático.
- Candida spp.: foco gastroduodenal o antecedentes de cirugía, nutrición parenteral,
colonización multifocal o sepsis grave.
644
Procesos médicos
4. TRATAMIENTO
Incluye: control quirúrgico, radiográfico o endoscópico del foco de infección, antibioterapia,
la administración de líquido y las medidas de soporte de los órganos insuficientes.
ontrol del foco: esencial para la adecuada evolución del cuadro. En caso de precisarse
C
intervención quirúrgica o drenaje, deberá realizarse lo más precozmente posible.
II
Tratamiento antibiótico:
- Objetivo: el objetivo de la terapia antimicrobiana es cooperar con las defensas locales en la
reducción del inóculo bacteriano, eliminando la contaminación y evitando o controlando la
bacteriemia.
- Duración: el tratamiento antibiótico no debe prolongarse innecesariamente para evitar la
toxicidad, costes excesivos y selección de cepas resistentes. En general, puede suprimirse
ante la apirexia durante más de 24 horas, leucocitosis <12.000/mm3, buena tolerancia oral
y adecuada motilidad intestinal. En los casos de IIA leve-moderada con intervención
quirúrgica curativa precoz (apendicectomía, colecistectomía, cierre de perforación intestinal
traumática <12 h o perforación gastroduodenal <24 h), el tratamiento no suelen precisarse
más de 24-72 h; los pacientes más graves, con control precoz y buena evolución, pueden
requerir hasta 5 días.
- Elección: la elección inicial es determinante en la evolución, pues si el antibiótico no es adecuado,
su sustitución tras 48 h no modifica el pronóstico. El fracaso terapéutico se asocia también a
retraso en la administración de la primera dosis, infradosificación y aparición de patógenos
resistentes. Así, existen unas pautas para la elección del antibiótico más apropiado (de entre las
distintas posibilidades, se seleccionarán en función de los factores de riesgo y gravedad):
Paciente sin factores de riesgo de mala evolución:
DOSIS DE ANTIBIÓTICOS
- IIA comunitaria leve: amoxicilina-clavulánico,
Amoxicilina-clavulánico: 1-2 g/6-8 h
cefalosporina de 3ª generación + metronidazol;
ertapenem. Piperacilina-tazobactam: 4 g/6-8 h
Cefotaxima: 1-2 g/6-8 h
- IIA comunitaria grave, o nosocomial Ceftriaxona: 1-2 g/12-24 h
postoperatoria: piperacilina-tazobactam;
Metronidazol: 250-750 mg/8-12 h
ertapenem; fluconazol.
Ertapenem: 1 g/12-24 h.
- IIA nosocomial recidivante-resistente: Meropenem: 0,5-1 g/6-8 h
meropenem o imipenem; linezolid, daptomicina Imipenem: 500 mg/6-8 h
o glucopéptido; fluconazol o candina. Linezolid: 600 mg/12 h
Paciente con factores de riesgo de mala evolución: Daptomicina: 4-6 mg/kg/24 h
Vancomicina: 1 g/12 h
- IIA comunitaria leve: ertapenem.
Tigeciclina: 100 mg de carga y
- IIA comunitaria grave: meropenem o después 50 mg/12 h
imipenem; tigeciclina; fluconazol o candina. Fluconazol: 400-800 mg/24 h
- IIA nosocomial postoperatoria: meropenem o Caspofungina: 70 mg primer día y
imipenem; tigeciclina; fluconazol o candina. después 50 mg/24 h
- IIA nosocomial recidivante-resistente: meropenem o imipenem; linezolid, daptomicina

o glucopéptido; fluconazol o candina.
645
5. RESCATE DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
El paciente con infección intraabdominal debe ser reevaluado en las 72-96 h tras el inicio del
tratamiento. Si existen datos de mala evolución clínica o biológica (persistencia o incremento de
criterios de SIRS o PCR), será precisa la aplicación de ajustes terapéuticos de rescate:
- Datos clínicos o radiológicos de mal control del foco: nuevo abordaje quirúrgico.
ANTIBIÓTICO PREVIO ANTIBIÓTICO DE RESCATE
Beta-lactámico no Carbapenémico o tigeciclina (pudiendo

carbapenémico asociarse anti-pseudomónico)
RIESGO DE BLEE
Tigeciclina (pudiendo asociarse anti-
Carbapenémico
pseudomónico)
Sin antifúngico ni criterios de

Fluconazol
RIESGO DE gravedad
CANDIDA spp. Fluconazol o criterios de
Candina
gravedad
RIESGO DE COCO
Carbapenémico u otros beta- Tigeciclina (pudiendo asociarse anti-
GRAM POSITIVO
lactámicos. pseudomónico)
MULTIRESISTENTE
- Datos de inadecuación del tratamiento antibiótico: modificación de pauta:
6. OBJETIVO DEL PROTOCOLO

El objetivo del presente protocolo es la coordinación de los servicios de cirugía general y HaD
para el tratamiento y seguimiento de la IIA.

- Estabilidad clínica del paciente que no presuponga la necesidad de una UCI de forma
inmediata.
- Aceptación voluntaria por parte del paciente y de la familia.
- Existencia de un cuidador principal en el domicilio que colabore con el equipo de HaD en
los cuidados del paciente y solicite ayuda en caso de complicación.
- Paciente con tolerancia oral (no vómitos).
- No signos de sepsis grave: hipotensión (TAS < 90 mmHg) o hipoperfusión (acidosis láctica,
oliguria, alteración aguda de la conciencia…)
- Cobertura sociofamiliar adecuada.
- Residencia en el área de HaD.
- Disposición de camas en la Unidad.
646
Procesos médicos
8. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE HAD
- No aceptación por parte del paciente o cuidador.
- Intolerancia oral (vómitos).
- Signos de sepsis grave. II
- Lugar de residencia fuera del área de HaD.
- Incumplimiento de criterios generales de ingreso en HaD.
9. CRITERIOS DE REINGRESO HOSPITALARIO

- A petición del paciente o la familia.
- En aquellos casos en que los miembros del equipo de la HaD consideren que el domicilio
aumenta el riesgo del paciente por no cumplir una serie de condiciones higiénicas mínimas
o ausencia de cuidador principal.
- Complicaciones clínicas que pongan en peligro la vida del paciente.
- Complicaciones subsidiarias de intervención quirúrgica tras ser valoradas por cirugía general.
- En cualquier momento si no se cumplen los criterios de inclusión en HaD (claudicación
familiar, inestabilidad hemodinámica...)
En cualquier caso se contactará con el equipo de guardia de cirugía general para traslado del
paciente e ingreso en planta hospitalaria.
10. SEGUIMIENTO EN HaD

Una vez estabilizado clínicamente y realizada la valoración y/o tratamiento quirúrgico del
paciente se puede completar el tratamiento antibiótico y realizar el control evolutivo del proceso
en la UHD.
Se avisará al equipo de HaD para valorar la situación clínica y sociofamiliar del paciente.
Un equipo de HaD (médico y enfermería) valorará al paciente, explicará el funcionamiento
de la Unidad al paciente y familia, revisará la historia clínica y la evolución del proceso durante
el ingreso hospitalario y se indicarán las órdenes médicas de ingreso en HaD. Se comprobará el
horario de administración de la medicación y el acceso venoso.
La pauta antibiótica debe ser la misma que la empleada en el hospital aunque se puede
optar (a igualdad de efectividad) por el tratamiento en monoterapia o con el menor número de
administraciones diarias.
En cada caso se individualizará el seguimiento en HaD, pero de forma general se seguirá el
siguiente esquema:
Día +1: visita médico y enfermería.
Se realizará historia clínica completa, así como exploración física.
647
ruebas complementarias: hemograma, bioquímica completa, PCR, VSG, actividad de
P
protrombina, proteinograma.
Valorar toma de muestras para cultivos.
- En función de la gravedad del cuadro clínico se instaurará tratamiento específico.
- Se entregará a los pacientes una hoja con el tipo de dieta adecuada en cada momento
que deberán seguir en su domicilio.
Valoración clínica y exploración física del paciente.
Dieta progresiva en función de evolución.
A partir de aquí las visitas se individualizarán en función de la severidad de la enfermedad, la
situación y evolución del paciente, realizándose visitas diarias y control clínico estrecho en caso
de presentar fiebre, dolor abdominal, etc. Ante la aparición de signos de alarma será preciso la
realización de pruebas complementarias para detectar complicaciones.
11. REALIZACIÓN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN HaD

- Si la evolución clínica del paciente es satisfactoria, se debe realizar:
- Hemograma y bioquímica completa con PCR, VSG y actividad de protrombina al menos
semanal.
- Hemograma y bioquímica urgente a las 48 h de ingreso y posteriormente individualizar
en función de cada situación.
- Cultivo del exudado de drenaje y/o de herida quirúrgica al menos semanal (en pacientes
que han precisado cirugía).
- Pruebas de imagen periódicas para seguimiento (ecografía/TAC) si precisa.
- Si el paciente presentara empeoramiento de su estado general, fiebre, dolor abdominal o la
aparición de otros signos de alarma, precisaría:
- Atención médica urgente
- Perfil de sepsis
- Hemocultivos x4
- Cultivo del exudado de drenaje y/o de herida quirúrgica
- Urocultivo
- Prueba de imagen urgente (ecografía y/o TAC).
- Valoración por cirugía general y/o UCI en caso necesario.
648
Procesos médicos
12. VALORACIÓN POR CIRUGÍA GENERAL
La consulta con el cirujano está indicada cuando el paciente no responde al manejo médico,
presenta mala evolución, precisa tratamiento quirúrgico o cuando hay dudas diagnósticas.
Se contactará con cirujano general de guardia y se individualizará la actitud a seguir.
II
13. SEGUIMIENTO AL ALTA

Tras la resolución del proceso agudo, se remitirá al paciente a consultas externas de cirugía
general para realizar el seguimiento y las pruebas diagnósticas pertinentes.
La cita se dará por escrito en el informe de alta.
649
BIBLIOGRAFÍA
1. Guirao Garriga X., Arias Díaz J. Infecciones Quirúrgicas. Guía Clínica de la AEC. Asociación
Española de Cirujanos. Ediciones Arán S.L. Madrid 2006;148-175.
2. Protocolos Clínicos de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología
Clínica (SEIMC). Peritonitis. En: http://www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos.
Clínica (SEIMC). Abscesos intraabdominales. En: http//www.seimc.org/documentos/
protocolos/clinicos.
4. Guirao X., Arias J., Badía J.Mª, García-Rodríguez J.A., Mensa J., Álvarez-Lerma F., et al.
Consenso: Pautas de tratamiento antibiótico empírico de las infecciones intrabdominales. Rev
Esp Quimioter 2009; 22(3):151-172.
5. Barberán J., Mensa J., Fariñas C., Llinares P., Olaechea P., Palomar M., et al. Recomendaciones
de tratamiento antimicrobiano en pacientes alérgicos a antibióticos betalactámicos. Rev Esp
Quimioter 2008;21(1):60-82.
6. Mensa J, Gatell J.M., García-Sánchez J.E., Letang E., López-Suñé E. Abscesos intrabdominales
y peritoneales. En: Guía de Terapéutica Antimicrobiana. 19 ed. Barcelona:Escofer Zamora SL;
2009. p. 326-329.
7. Mensa J, Gatell J.M., García-Sánchez J.E., Letang E., López-Suñé E. Peritonitis. En: Guía de
Terapéutica Antimicrobiana. 19 ed. Barcelona:Escofer Zamora SL; 2009. p. 432-434.
8. N. Gilbert D, C. Moellering R, M. Eliopoulos G, A. Sande M. Guía Sanford de terapéutica
antimicrobiana 2009. Edición 39ª. León:AWWE; 2010.
650
Procesos médicos
H II
a
Capítulo 15
D
Absceso hepático
Coordinación:
Autores:
Pajarón Guerrero, Marcos / Cuxart Mèlich, Alfons.
Negueruela García, Begoña / Sanroma Mendizábal, Pedro.
ÍNDICE
1. DEFINICIÓN 655
2. ETIOPATOGENIA 655
4. DIAGNÓSTICO 656
5. TRATAMIENTO 657
11. COMPLICACIONES EN EL SEGUIMIENTO 664
BIBLIOGRAFÍA 666
1. DEFINICIÓN
El Absceso Hepático (AH) se define como una colección de pus rodeada de una cápsula
fibrosa, localizada en el hígado, resultante de cualquier proceso infeccioso con destrucción
de parénquima y estroma hepático.
Representa el absceso visceral más frecuente. La incidencia del AH piógeno varía de 1,1 a 2,3
II
casos por 100.000 habitantes / año, sin embargo la del absceso amebiano se estima de 0,1 por 100.000
habitantes/año. Esta incidencia se incrementa con los estados de inmunosupresión como neoplasias,
diabetes mellitus, terapias inmunosupresoras, la edad avanzada y hepatopatias crónicas, así como
en pacientes con patología biliopancreática subyacente o con trasplante hepático.
El AH es una situación clínica grave, con una mortalidad entre el 0 y el 15% en los países
desarrollados, que , sin embargo, alcanza el 100% en pacientes no tratados. Hay factores asociados
a mayor mortalidad como por ejemplo la necesidad de drenaje abierto, enfermedad maligna
subyacente o las infecciones debidas a gérmenes anaerobios.
2. ETIOPATOGENIA
Desde el punto de vista etiopatogénico, los gérmenes pueden invadir el hígado a través de
diferentes vías.
- Biliar (40,1%): por litiasis, estenosis o neoplasia, mediante colangitis ascendente.
- Portal (16,1%): secundario a procesos como apendicitis, diverticulitis o enfermedad
inflamatoria intestinal, comprometiendo la circulación venosa portal.
- Infección por contiguidad desde una estructura vecina (5,8%), como la vesícula o colon, con
extensión directa al hígado.
- Diseminación hematógena por bacteriemias de cualquier foco (7,3%).
- Traumatismos hepáticos (4,5%).
- Criptogénicas (26,2%) cuando a pesar de un estudio completo no se encuentra el origen del
absceso.
3. MICROBIOLOGÍA
Según el microorganismo que lo produce, lo clasificaremos en:
- Bacteriano o Piógeno (AHP).
- Amebiano (AHA): por colonización hepática por trofozoitos de Entamoeba histolytica a través
de la circulación portal.
- Micótico (AHM).
- Tuberculoso (AHT).
En la tabla 1 podemos ver los gérmenes más frecuentemente aislados en estos pacientes7.
Si bien el E. coli y otras bacterias entéricas son los microorganismos más frecuentemente
responsables, prácticamente cualquier bacteria puede ser aislada en un absceso hepático, sin
655
Absceso hepático
olvidarnos de los gérmenes gram positivos y anaerobios. Debemos asimismo tener en cuenta que
hasta en un 35 % de las ocasiones los aislamientos son polimicrobianos. Los abscesos micóticos,
así como los tuberculosos, son muy infrecuentes.
Tabla 1. Microorganismos aislados en serie 68 abscesos hepáticos.
Germen causal %
Escherichia coli 20,5
Streptococcus millerii 18
Klebsiella pneumoniae 10
Streptococcus faecalis 6,8
Streptococcus viridans 5,5
Staphylococcus aureus 5,5
Peptostreptococcus 4
Fusobacterium 4
Flora mixta 4
Klebsiella oxytoca 3
Clostridium spp. 3
Bacteroides spp. 3
P. aeruginosa 3
Enterobacter spp. 3
Proteus mirabilis 3
Haemophilus spp 1
Serratia spp 1
Candida álbicans 1
De Eroles Vega G et al. An Med In 2008;25(7):335-341.
4. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del paciente con AH continúa siendo, aún hoy, un difícil reto para el clínico.
Debe sospecharse en todo paciente con la presencia de síntomas y signos clásicos (fiebre, ictericia
y dolor en hipocondrio derecho) junto con alteraciones radiológicas sugestivas (atelectasia y
derrame pleural), en el contexto de un paciente con factores predisponentes para la enfermedad.
Sin embargo, estos síntomas y signos característicos pueden estar ausentes en un alto porcentaje
de pacientes y se deben considerar otras manifestaciones como el síndrome general. Es importante
el diagnóstico precoz, dadas las implicaciones pronósticas.
En los absceso monomicrobianos debidos a Streptococcus o Staphylococcus, debe realizarse
estudio completo para descartar infecciones metastásicas (endocarditis, etc).
Habitualmente ante la sospecha de AH se realizan determinadas pruebas complementarias
que ayudan a confirmar el diagnóstico y completan el estudio para proporcionar una mejor
estrategia terapéutica.
656
Procesos médicos
- Determinaciones analíticas básicas:
Al igual que la clínica, los datos biológicos son también inespecíficos en la mayor parte de los
pacientes con AHP, reflejando una infección bacteriana sistémica.
- Pruebas de imagen:
II
La ecografía y la TAC son las técnicas esenciales para el diagnóstico de esta enfermedad.
Las ventajas de la TAC sobre la ecografía son que se pueden detectar colecciones de hasta
0,5 cm de diámetro y la posibilidad de explorar correctamente la zona posterosuperior hepática;
además, puede aportar información acerca de la existencia de una enfermedad abdominal
asociada relacionada con el absceso, como apendicitis, diverticulitis. Es considerada el Gold
Standard como procedimiento diagnóstico. La ecografía, además de diagnóstica, es de gran
utilidad para el seguimiento evolutivo. Si bien no son diagnósticos, hay una serie de hallazgos
radiológicos comunes en la Rx simple de tórax, como la elevación del hemidiafragma derecho, las
atelectasias basales y el derrame pleural, que pueden observarse en un 25-60% de los pacientes.
- Documentación microbiológica:
El aislamiento microbiológico es crucial para la instauración de pautas antibióticas especificas.
Para esto son esenciales los cultivos de aspirados obtenidos con control radiológico, así como los
hemocultivos. Los hemocultivos son positivos hasta en un 50% de los casos.
Ante la posible sospecha de etiología amebiana se solicitara estudio serológico considerándose
reacción positiva a títulos >1/160. Se utiliza la detección de antígenos específicos (adhesina Gal-
GalNac) y de anticuerpos séricos frente a E. histolytica. La prueba serológica (hemaglutinación
indirecta) es la más sensible, la técnica de PCR se considera de referencia en los inmigrantes
de zonas endémicas y en viajeros habituales que tienen anticuerpos de E. histolytica durante
varios años tras la infección. En la actualidad, la presencia de adhesina Gal-GalNac en el suero es
una técnica muy específica para el diagnóstico de AHA, siempre que el sujeto no haya recibido
tratamiento con amebicidas.
5. TRATAMIENTO
El tratamiento se ha modificado de forma notable en las últimas décadas, realizándose en
la actualidad un manejo terapéutico más conservador gracias al desarrollo de la radiología
intervencionista y a la alta eficacia de las pautas de antibioterapia. Con estos esquemas de
actuación se ha objetivado un descenso importante de la morbimortalidad relacionada con
esta enfermedad, disminuyendo la necesidad de proceder al drenaje mediante cirugía abierta.
El tratamiento de los AH puede realizarse mediante antibioterapia aislada, mediante drenaje
percutáneo o drenaje quirúrgico, o mediante la combinación de ambos.
5.1 Tratamiento antibiótico.

Ante la falta de estudios randomizados que hayan evaluado diferentes pautas antibióticas,
atendiendo a los gérmenes más frecuentemente aislados en estos pacientes, las pautas empíricas
de tratamiento antimicrobiano utilizadas con más frecuencia son las siguientes:
- Monoterapia con piperacilina-tazobactam: 4,5 g/6 horas o,
657
Absceso hepático
- Cefalosporina de tercera generación como ceftriaxona 1 ó 2 g/día junto con metronidazol
500 mg/8 h EV.
- Carbapenem: ertapenem 1 g EV/24 h. En caso de sospecha de infección por Pseudomonas,
meropenem 1 g EV/8 h.
- En caso de intolerancia a betalactámicos: un glicopéptido como teicoplanina, vancomicina
o daptomicina junto con metronidazol 500 mg EV/8 h y aztreonam 1 g EV/8 h.
- En cuanto a los AHA el tratamiento de elección es el metronidazol, recomendándose
posteriormente de forma secuencial la paramomicina para evitar la situación de portador
asintomático.
- El tratamiento de los AHM fundamentalmente ocasionados por candida se basa en la
terapia con fluconazol, voriconazol o caspofungina.
- En el tratamiento del AHT será suficiente la utilización de la triple terapia habitual para
las afecciones por tuberculosis.
En cualquier caso, la pauta antimicrobiana se modificará en función de los resultados de los
antibiogramas resultantes de los aislamientos microbiológicos.
Existen situaciones clínicas en las que el tratamiento antibioterápico aislado adecuado puede
ser suficiente para tratar un absceso hepático, obteniendo buenos resultados sin precisar drenaje.
Estas situaciones son:
- Pacientes clínicamente estables con abscesos solitarios pequeños.
- Pacientes clínicamente estables con abscesos múltiples.
La duración del tratamiento antibiótico debería individualizarse en función del número
de abscesos, la respuesta clínica y la toxicidad de los fármacos. En general, se admite que los
enfermos con abscesos múltiples deberían de ser tratados, al menos, durante 3-4 semanas por
vía parenteral y, posteriormente, 2-4 semanas más con antibióticos por VO. En pacientes con un
absceso solitario drenado puede realizarse un curso antibioterápico mas corto, manteniéndose el
mismo siete días después de retirar el drenaje.
En resumen , la duración del tratamiento dependerá de la estabilidad clínica junto con la
estabilización de los parámetros analíticos (recuento leucocitaria, PCR) y la evolución seriada de
las pruebas de imagen, sin olvidar que las imágenes radiológicas se resuelven mas lentamente
que los marcadores clínicos y bioquímicos. En la siguiente tabla se muestran las principales
antimicrobianos y su dosificaciones en el tratamiento del absceso hepático.
Tabla 2. Dosificación de los principales antimicrobianos empleados

en el tratamiento del AH.
Amikacina 15–20 mg/kg/d
Amoxicilina-clavulánico 1–2 g/6–8 h
Aztreonam 1–2 g/8 h
Cefotaxima 1–2 g/6–8 h
658
Procesos médicos
Ceftriaxona 1–2 g/12–24 h
Colistina 2–3 MU/8 h
Daptomicina 4–6 mg/kg/d
Ertapenem 1 g/12–24 h
II
Gentamicina 5–7 mg/kg/d
Imipenem 0,5 g/6–8 h
Linezolid 600 mg/12 h
Meropenem 0,5–1 g/6–8 h
Metronidazol 250–750 mg/8–12 h
Piperacilina-tazobactam 4 g/6–8 h
Tigeciclina 100 mg de inicio y 50 mg/12
ANTIAMEBIANO DOSIS VO
Paramomicina 30 mg/kg/d VO en 3 dosis
Tinidazol 2 g día
Furoato de diloxanida 500 mg/8 h
ANTIFÚNGICO DOSIS EV
Fluconazol 400–800 mg/d
Caspofungina 70 mg 1er día y después 50 mg/d
5.2 Drenaje.
Drenaje percutáneo:
Las técnicas de drenaje percutáneo utilizadas son el catéter drenaje y la aspiración cerrada,
guiadas por ecografía o TAC. El catéter drenaje consigue elevados porcentajes de resolución del
absceso, que oscilan entre el 69-90%, preconizándose, incluso, la colocación de varios catéteres en
lesiones múltiples. La aspiración percutánea, única o múltiple, ha ganado cada vez más adeptos;
los porcentajes de éxito varían entre el 58-88% similares a los obtenidos con el catéter drenaje,
aunque se recomienda su utilización en función del criterio del radiólogo.
Las indicaciones del drenaje percutáneo son:
- Abscesos de menos de 5 cm de diámetro que no ha respondido a tratamiento médico previo.
- Abscesos de gran tamaño (> 5 cm).
- Situaciones de sepsis grave o shock séptico que no responden a tratamiento antibioterápico
adecuado después de 72 horas de la instauración del mismo.
Recomendaciones para la retirada del catéter de drenaje percutáneo.
- El débito es menor de 15 cc día durante tres días consecutivos.
- Confirmación por las pruebas de imagen de colapso de la cavidad.
Además se recomienda la administración de antibiótico 7 días post-retirada del drenaje.
659
Absceso hepático
Drenaje quirúrgico:
Se ha constatado un uso más restringido del tratamiento quirúrgico en detrimento de las
técnicas conservadoras.
Las indicaciones del drenaje laparotómico son:
- Fracaso del drenaje percutáneo.
- Existencia de enfermedad abdominal concomitante que requiera solución quirúrgica.
- Ruptura del absceso con peritonitis.
- Contraindicaciones anatómicas para las técnicas percutáneas.
- Hallazgo casual de un absceso en el transcurso de una laparotomía.
Drenaje por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica:
Se utiliza en aquellas situaciones de AH que comunican con el árbol biliar .
5.3 Tratamiento de los AHA:
Consiste en la administración de amebicidas intraluminales y sistémicos lo antes posible. El
medicamento de elección es el metronidazol, que resuelve el 90% de los AHA no complicados.
Se debe prescribir metronidazol 1 g EV como dosis inicial y posteriormente 750 mg/8 h durante
10 días. Posteriormente se debe administrar paramomicina 30 mg/kg/día VO en 3 dosis al día
durante 10 días. La alternativa al metronidazol sería el tinidazol 2 g día durante 5 días, y la
alternativa a la paramomicina sería el furoato de diloxanida 500 mg/8 h durante 10 días; si no se
administra este último el riesgo de recaída sería del 10%.
Las indicaciones del drenaje son más y selectivas, ya que en su mayoría el AHA cura con el
uso exclusivo de la terapia antibiótica específica.
Las indicaciones del drenaje percutáneo son:
- Los abscesos de gran tamaño (> 8 cm).
- Fracaso del tratamiento médico.
Las indicaciones del drenaje quirúrgico son:
- Fracaso del drenaje percutáneo
- Presencia de complicaciones locales
- Ruptura a cavidad intraabdominal o cavidad intratorácica.
6. COMPLICACIONES
El pronóstico de un AH se ve influido favorablemente por la rapidez y la exactitud del
diagnóstico y la rápida instauración del tratamiento adecuado con antibióticos y drenaje. En
el momento del ingreso hospitalario muchos pacientes ya presentan complicaciones, como
bacteriemia y shock, ruptura o fistulización del absceso o afecciones pleuropulmonares. Entre
las complicaciones más comunes estan la recidiva del absceso y/o sepsis relacionada y las
complicaciones respiratorias, como atelectasia, neumonía y derrame o empiema. La mortalidad
660
Procesos médicos
suele deberse más a la presencia de una enfermedad subyacente, ya sea una sepsis intraabdominal
no identificada o malignidad en estadios avanzados, que al propio absceso. Las causas más
frecuentes de fallecimiento en este tipo de enfermos suele ser la sepsis y el fallo multiorgánico.
Por tanto es vital identificar aquellos pacientes con presencia de sepsis o fallo multiorgánico para
una rápido manejo en unidades de cuidados intensivos.
II

- Existencia de cuidador principal adecuado en el domicilio que se comprometa a colaborar
para el cumplimiento del tratamiento y solicitar ayuda en caso de complicación por vía
telefónica.
- Necesidad de aplicación de tratamiento o cuidados hospitalarios.
Criterios específicos de ingreso por AH en HaD:

- Pacientes con diagnóstico definitivo de AH.
- Acuerdo consensuado con el servicio de procedencia del enfermo (infecciosas, digestivo,
cirugía general, medicina interna) para su seguimiento en HaD.
no datos de SIRS


estipulado en el protocolo de AH.
b) Evaluación clínica periódica con una anamnesis rigurosa y exploración exhaustiva para buscar
posibles complicaciones clínicas: signos de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS)
y/o fracaso multiorgánico, detección de patología respiratoria secundaria al AH, (atelectasia,
derrame pleural derecho, neumonía); evaluación de cavidad abdominal en busca de signos de
peritonitis aguda (secundaria a fistullizacion intraabdominal), aumento de masas, etc.
661
Absceso hepático
c) Indicar reingreso hospitalario cuando sea preciso, gestionando el traslado al hospital, así
como la adecuada ubicación del paciente. El reingreso está indicado si:
- Aparecen complicaciones clínicas que pongan en peligro la vida o la asistencia
adecuada a criterio del médico que lo atiende (peritonitis aguda, sepsis grave, afectación
pleuropulmonar secundaria).
- Los miembros del equipo de HaD consideran que aumenta el riesgo del paciente por
no reunir las condiciones higiénicas mínimas o por no disponer del principal cuidador
adecuado.
- Lo solicita la familia o el paciente.
d) Al alta, entregar informe clínico definitivo y completo con las citas de revisión de forma
ambulatoria con el servicio de cirugía general y/o infecciosas, digestivo.
9.2 Funciones del personal de enfermería:

a) Información exhaustiva al paciente y al cuidador principal del plan de cuidados y la
programación de visitas de enfermería. Se realizará educación sanitaria insistiendo en la
importancia de una adecuada recogida diaria de los siguientes parámetros: temperatura,
volumen de orina, peso.
b) Preparación y transporte al domicilio en condiciones óptimas del antibiótico prescrito, así
como del material necesario para su administración. Además se suministrará al paciente
un documento por escrito de la medicación prescrita por el médico.
del lavado de manos y el funcionamiento de los sistemas de infusión. Toda esta información
se le entregará por escrito.
d) Vigilancia estrecha del acceso venoso y de las posibles complicaciones del mismo. Visitas
periódicas necesarias para comprobar el adecuado cumplimiento del plan de cuidados así
como la correcta administración de antibióticos.
e) Extracción de muestras biológicas siguiendo las indicaciones de los facultativos según lo
estipulado en el presente protocolo.
Cuando el paciente esta clínicamente estable y se ha realizado el drenaje percutáneo o

quirúrgico, si es preciso, se valora por un equipo de HaD. Si todos los servicios imvocucrados
estan de acuerdo se traslada a su domicilio para completar el tratamiento antibiótico y realizar
el control evolutivo del proceso en la UHD. La pauta antibiótica debe ser la misma que la
empleada en el hospital aunque se puede optar (a igualdad de efectividad) por el tratamiento en
monoterapia o con el menor número de administraciones diarias. En cada caso se individualizará
el seguimiento en HaD, pero de forma general se seguirá el siguiente esquema:
662
Procesos médicos
Día +1:
- Visita de médico y enfermería con realización de las funciones comentadas previamente.
- Solicitar hemograma y VSG semanalmente. La coagulación siempre se indicará al inicio del
proceso y posteriormente en función de la evolución clínica, solicitándola si existe situación
de sepsis, o si se va a realizar punción y/o colocación de drenaje percutáneo.
II
por terapia antibiótica). Determinación de PCR semanalmente.
- Determinación de niveles de antibióticos nefrotóxicos (vancomicina, gentamicina,
teicoplanina, etc.) para evitar deterioro de la función renal. La frecuencia la suele determinar
el servicio de farmacología, pero si hace más de tres días desde último control, debemos
solicitarlos.
alterada ó se están administrando fármacos nefrotóxicos.
- Hemocultivos: si durante la evolución clínica el paciente presentase fiebre.
- Recogida semanal de muestras de exudado a través del drenaje percutáneo o quirúrgico, así
como de exudado procedente de la herida quirúrgica, si ha precisado cirugía previa.
- Radiografía de tórax semanal para la detección de complicaciones pleuropulmonares.
- Ecografía/TAC abdominal. Se recomienda TAC al diagnóstico, para un estudio más completo del
absceso y para descartar otras patologías a nivel intraabdominal. En el seguimiento es suficiente
con la ecografía, teniendo gran importancia la destreza del radiólogo. Habitualmente, si el
absceso es de gran tamaño, se recomiendo ecografía semanal y posteriormente, dependiendo
de la evolución clínica, es suficiente cada 15 días. En los casos de pacientes portadores de
drenaje percutáneo o quirúrgico es suficiente su realización de forma semanal.
- La determinación de estas pruebas se realizará fuera de estos periodos si la evolución del
paciente así lo requiere.
A partir de aquí, si el paciente permanece estable clínicamente, es decir esta afebril y con buen
estado general, será suficiente la visita alternando un día el médico y otro día enfermería, de tal
forma que sea visto a diario con realización de las funciones comentadas previamente.
Sin embargo si el paciente tiene fiebre o presenta deterioro del estado general pero sin datos
de SIRS, las visitas serán diarias por parte del médico y enfermería.
Fin del tratamiento:
- Se entregará el informe de alta definitivo y completo donde se resuma de forma clara y
concisa la evolución del AH y de los resultados relevantes de las pruebas complementarias
realizadas durante el proceso.
- Se solicitará consulta externa ambulatoria al servicio del cual procedía el enfermo en el
plazo de cuatro semanas. Además se entregarán al paciente volantes de petición de analítica
rutinaria para su realización, 10 días antes de la consulta, en su centro de AP.
663
Absceso hepático
11. COMPLICACIONES EN EL SEGUIMIENTO
11.1 Fiebre.
Evaluación urgente por parte del médico: examen físico estricto para dictaminar si existen
datos de sepsis/shock. Es obligado la extracción de hemocultivos así como de un perfil de sepsis
urgente De esta valoración dependerá si el paciente permanece en su domicilio para completar
estudio de la fiebre o bien precisa seguimiento más estrecho, por lo que se trasladaría al hospital.
11.1.1. Si existen datos de sepsis:
a) Con estabilidad hemodinámica: se procederá al traslado urgente al hospital para ingreso en
unidad de corta estancia (si existe en el hospital) o en el área de observación de urgencias,
y dicho traslado no precisará de ambulancia medicalizada.
b) Si en la valoración inicial se observan datos de sepsis grave o shock séptico, se procederá al
traslado urgente a la UCI. Dicho traslado se realizará en ambulancia medicalizada.
11.1.2. Si no existen datos de sepsis:
E
enfermería. Se solicitará ecografía y/o TAC abdominal y la premura en la realización de dicha
prueba dependerá de la situación clínica del paciente, siendo habitual primero la realización
de la ecografía y si existen dudas se realizara TAC abdominal, todo ello para descartar un
aumento del tamaño del absceso y/o complicaciones locales como extensión de la infección a
otros órganos que pudiera precisar intervención quirúrgica urgente.
- Si se aprecia incremento del tamaño del AH, y es mayor de 5 cm, está indicado preferiblemente
su drenaje percutaneo. Si no es posible o hay deterioro clínico importante, se indicará
tratamiento quirúrgico.
- Si se aprecia líquido libre dentro de la cavidad abdominal, probablemente exista perforación
del absceso y contaminación de la pared abdominal, por lo que está indicada la intervención
quirúrgica de forma urgente.
- Si se aprecia derrame pleural cuantioso, podríamos estar ante un empiema secundario
a fistulización a cavidad pleural, por lo que si se confirma mediante toracocentesis, está
indicado el drenaje del absceso hepático. Si no mejorase el empiema, estaría indicada la
colocación de tubo de tórax.
- Si se descartan complicaciones a nivel local, se procederá a identificar otras causas de fiebre:
a) Bacteriemia asociado a catéter: valorar signos de infección/flebitis y duración del catéter.
Revisar los hemocultivos cuantitativos simultáneos comparando sangre extraída del
catéter sospechoso con sangre periférica.
b) Infección intercurrente: valorar la posibilidad de infección urinaria mediante la clínica
y apoyándose en el elemental y sedimento de orina y cultivo de orina.
c) Fiebre medicamentosa: diagnóstico de exclusión tras estudio exhaustivo descartando
todos los procesos previamente descritos.
d) Descartar otras entidades clínicas de fiebre de origen no infeccioso.
664
Procesos médicos
11.2 Dolor abdominal agudo:
Evaluación urgente por parte del médico. Según los hallazgos de la anamnesis y del examen
físico, dictaminar si existen datos de abdomen agudo quirúrgico, secundario a ruptura del AH.
- Si la sospecha es alta (deterioro del estado general, dolor abdominal intenso, signos de
irritación peritoneal), se procederá al traslado urgente del paciente al hospital en ambulancia
II
medicalizada para valoración por cirugía.
- Si la sospecha es baja, se realizarán pruebas complementarias, como perfil de sepsis y
ecografía abdominal, y en función de resultados, valorar si presenta indicación de drenaje
percutáneo y/o valoración por cirugía
11.3 Derrame pleural:

- En paciente estable clínicamente y sin datos de sepsis, continuar con la terapia antibiótica, y
si tiene criterios de absceso subsidiario de drenaje percutáneo, proceder al mismo de forma
programada. Habitualmente se resuelven de forma espontánea tras la curación del absceso.
- En paciente con síntomas respiratorios o situación de sepsis, solicitar TAC toraco-abdominal.
Ante la sospecha de empiema secundario a fistulización, se procederá al drenaje del AH si
no se ha realizado previamente. Si el absceso ya se drenó, se procederá a colocación de tubo
de tórax. Si a pesar de estas medidas no presenta evolución favorable estaría indicado el
drenaje quirúrgico del AH.
665
Absceso hepático
BIBLIOGRAFÍA
1. Pardos-Gea J, et al. Home intravenous antibiotic therapy of hepatic abscess: Safety, efficacy
and predictive factor of hospital readmisión. Med Clin (Barc).2010;134(11):473-476.
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12. Rahimian J, et al. Pyogenic liver abscess: recent trends in etiology and mortality. Clin Infect
Dis 2004 1;39(11):1654-9.
666
Procesos médicos
H II
a
Capítulo 16
D
Colecistitis aguda
Coordinación:
Autores:
Negueruela García, Mª Begoña / Armiñanzas Castillo, Carlos / Río Vizoso, Manuel del.
ÍNDICE
2. CLÍNICA 671
3. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN 672
4. DATOS DE GRAVEDAD 673
5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 673
6. SOSPECHA CLÍNICA DE COLECISTITIS AGUDA 673
7. TRATAMIENTO 674
8. OBJETIVO DEL PROTOCOLO 675
BIBLIOGRAFÍA 679
1. INTRODUCCIÓN
Se denomina colecistitis aguda a la inflamación de la vesícula biliar, caracterizada por la tríada de
dolor abdominal, fiebre y leucocitosis. Suele asociarse a la presencia de cálculos biliares (colecistitis
litiásica) aproximadamente en el 90-95% de los casos. Los cálculos provocan la obstrucción del
conducto cístico y desencadenan la inflamación por la combinación de tres mecanismos: II
- Químico: liberación de lisolecitina y otros factores tisulares locales.
- Mecánico: isquemia de pared y mucosa por aumento de presión intraluminal. Este aumento de
la presión a nivel de la vesícula dificulta el flujo de sangre a través de su pared, produciéndose
necrosis de la misma (gangrena vesicular) y perforación (10%). Consecuencia de estas
complicaciones son la peritonitis local o generalizada, la formación de absceso local o una fístula
colecistoentérica. El paso de cálculos de gran tamaño y su impactación a nivel de la luz intestinal
puede producir un íleo biliar. El síndrome de Mirizzi se produce por la fistulización de un cálculo
vesicular al hepático común o al colédoco, aunque la compresión extrínseca producida por un
cálculo impactado en el cístico o el cuello vesicular producirían un cuadro similar.
- Infeccioso: sobreinfección del material biliar por diferentes microorganismos, entre los que
destaca E. coli y diversas especies de Klebsiella, enterococos y enterobacterias. En casos más
graves pueden aparecer Pseudomonas aeruginosa o anaerobios.
En un 10% de los casos de colecistitis aguda no existen cálculos implicados (colecistitis
alitiásica). En estas situaciones, que afectan especialmente a pacientes críticos (grandes quemados,
traumatismos importantes, sepsis severas, transfusiones masivas,...) se presupone una etiología
multifactorial (deshidratación, nutrición parenteral, determinadas infecciones (Campylobacter,
Salmonella, fiebre Q,...), afectación vascular asociada a vasculitis sistémicas como panarteritis
nodosa, lupus eritematoso sistémico,...); espasmo del esfínter de Oddi (analgésicos opiáceos). La
infección bacteriana, en estos casos, suele ser secundaria pero puede favorecer la formación de una
colecistitis gangrenosa o enfisematosa.
2. CLÍNICA
Se manifiesta por dolor abdominal constante de presentación aguda, localizado en epigastrio o
hipocondrio derecho, ocasionalmente irradiado a la espalda y asociado a náuseas, vómitos y fiebre.
A la exploración abdominal se encuentra sensibilidad en hipocondrio derecho, defensa
abdominal localizada en la misma zona y signo de Murphy positivo. A veces se palpa la vesícula.000
En la analítica frecuentemente se objetiva leucocitosis con aumento de transaminasas,
bilirrubina, fosfatasa alcalina y amilasa en torno a 2 ó 3 veces por encima de los parámetros
normales. Los ascensos de las enzimas hepáticas por encima de dichos valores deben sugerir la
existencia de obstrucción biliar, colangitis o pancreatitis.
Signos que indican gravedad y existencia de complicaciones supurativas:
- Vesícula palpable - Adinamia

- Fiebre >39ºC - Leucocitosis >14.000/mm3
- Escalofríos - Inestabillidad hemodinámica
671
Colecistitis aguda
Sospecha de perforación con peritonitis generalizada:
- Signos de irritación peritoneal difusa

- Taquicardia
- Taquipnea
- Acidosis metabólica
- Hipotensión
- Shock
- Distensión abdominal
- Líquido perivesicular o abdominal por ecografía
3. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Radiografía simple de abdomen.

Es necesaria para el estudio, sobretodo para descartar otras causas de dolor abdominal
y complicaciones de la colecistitis aguda (aire en la pared vesicular en el caso de colecistitis
enfisematosa...)
Ecografía abdominal.
Es la técnica diagnóstica de elección. Tiene una sensibilidad del 90-95% y una especificidad de
entre el 70-90%. Es operador dependiente, con un VPP del 92%.
Criterios mayores de colecistitis aguda:
- Cálculo en cuello vesicular o cístico.

- Edema de pared vesicular (>4 mm) y banda intermedia hiperecogénica.
- Gas intramural.
- Signo de Murphy ecográfico.
Criterios menores de colecistitis aguda (se pueden hallar en otras enfermedades):
- Presencia de colelitiasis.
- Engrosamiento de pared vesicular (>4 mm).
- Líquido perivesicular, en ausencia de ascitis.
- Ecos intravesiculares sin sombra por pus, fibrina o mucosa desprendida.
- Dilatación vesicular (>5 mm).
- Forma esférica.
La tríada: litiasis, Murphy ecográfico y edema de la pared vesicular es muy sugerente de

colecistitis aguda.
Gammagrafía.
Técnica sensible y específica para la evaluación de pacientes con sospecha de colecistitis
aguda. Utiliza derivados del ácido iminodiacético marcados con 99 mTc. La sensibilidad oscila
672
Procesos médicos
entre el 95-97%; y la especificidad entre el 90-97%. Excluye el diagnóstico la visualización de la
vesícula una hora tras la inyección del radionucleido. La ausencia de relleno vesicular evidencia
la obstrucción del cístico y es la característica de la colecistitis aguda. Es preciso tomar imágenes
tardías, ya que en caso de coledocolitiasis o enfermedad hepática el relleno vesicular puede ser
más tardío. Para acortar la duración de la exploración y el número de falsos positivos se utiliza
morfina o colecistoquinina, ya que aumentan la presión del esfínter de Oddi y favorecen el reflujo
II
de bilis hacia la vesícula. Puede haber falsos positivos en la colecistitis crónica, ayuno prolongado,
nutrición parenteral total, hepatopatía y enfermos críticos.
Otras técnicas.
La TAC y RMN están indicadas en el diagnóstico diferencial en casos seleccionados.
La CPRE está indicada en casos de cálculos enclavados en el colédoco.
4. DATOS DE GRAVEDAD
Los siguientes datos orientan hacia procesos especialmente severos o complicados (abscesos,
perforación...):
- Inestabilidad hemodinámica, taquipnea o fiebre >39ºC o escalofríos.
- Signos de afectación abdominal: datos de irritación peritoneal, íleo paralítico, vesícula
palpable o distensión abdominal.
- Leucocitosis >14.000/mm3 o acidosis metabólica.
- Líquido perivesicular o abdominal en la ecografía.
5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debemos distinguir la colecistitis aguda de otros procesos que puedan presentarse con clínica
similar, como el cólico biliar (donde el dolor se resuelve espontáneamente en horas, no existe
inflamación de vesícula y no suele acompañarse de fiebre), pancreatitis, apendicitis aguda, ulcus
péptico, afectación hepática aguda o renal o pulmonar derechas...
6. SOSPECHA CLÍNICA DE COLECISTITIS AGUDA

El estudio de los casos de sospecha de colecistitis aguda precisará la realización de historia
clínica, exploración física, y de las siguientes pruebas:
-Hemograma.
Sospecha clínica -Bioq. con Bil, Amilasa, GOT, Rx tórax
Colecistitis aguda GPT, FosfAlc, GGT, PCR. Rx abdomen ECO/TAC urgente
-Coagulación. ECG
-E y S orina.
-Hemos y urocultivo.
Valoración por Cirugía

General
673
Colecistitis aguda
7. TRATAMIENTO
El cuadro puede resolverse espontáneamente en 7-10 días, pero el riesgo de aparición de
complicaciones graves (gangrena de pared, perforación, fistulización entérica e íleo biliar)
hace recomendable el tratamiento activo. Los pacientes requieren ingreso hospitalario para la
aplicación del tratamiento óptimo.
- Medidas de soporte: dieta absoluta, hidratación endovenosa (individualizando en cada caso
en función del grado de deshidratación, antecedentes personales, colecistitis complicadas,
estabilidad hemodinámica del paciente,...), analgesia (AINE u opioides) y sondaje nasogástrico
si fuera preciso para evitar la contracción vesicular, el íleo paralítico y la dilatación gástrica.
- Antibioterapia: aunque la colecistitis sea un proceso primariamente inflamatorio, la posible
sobreinfección hace recomendable, previa obtención de hemocultivos, el uso de antibióticos con
cobertura para los microorganismos más comunes. La elección del antibiótico se hace en función
de la gravedad del cuadro clínico, características del paciente y flora bacteriana más común en cada
situación, comenzando desde el primer momento antes de la confirmación del diagnóstico, ya que
está demostrado que disminuye las complicaciones supurativas y las infecciones posquirúrgicas.
- Piperacilina-tazobactam 4 g/6 h, o
- Ceftriaxona 1 g/24 h + metronidazol 500 mg/8 h, o
- Carbapenem en monoterapia (imipenem 500 mg/6 h, o meropenem 1 g/8 h, o ertapenem
1 g/24 h), o
- Fluorquinolona (ciprofloxacino 400 mg/12 h, o levofloxacino 500 mg/24 h) + metronidazol
500 mg/8 h.
La duración del tratamiento depende de la evolución clínica. En los pacientes intervenidos
quirúrgicamente, se prolonga 24-48 horas después de la intervención; en los que no precisen
cirugía, se mantiene 48-72 horas tras la resolución de la clínica.
Puede ser necesario, en función de la sospecha clínica, asociar terapia específica contra gram
positivos resistentes (por ejemplo, vancomicina 1 g/12 h) o antifúngica (por ejemplo, fluconazol:
400-800 mg/24 h), especialmente en pacientes con colecistitis alitiásica, con afectación grave y uso
previo de antibioterapia de amplio espectro.
- Cirugía: es el tratamiento definitivo, siendo el objetivo la ESCALA ASA
colecistectomía. El momento de su aplicación dependerá I: individuo sano.
de la repercusión clínica del proceso y del riesgo quirúrgico II: a fectación sistémica
(estratificado en la escala ASA). Los casos graves (gangrena moderada.
o perforación, inestabilidad hemodinámica,...) se consideran III: afectación
urgencias y requieren intervención inmediata. En las demás sistémica severa no
situaciones puede ser útil esta clasificación: incapacitante.
- Bajo riesgo quirúrgico (ASA I-II): IV: a fectación sistémica
severa con riesgo vital
- Estabilidad clínica: colecistectomía durante el ingreso. V: moribundo, con
- Inestabilidad clínica: colecistectomía urgente. expectativa vital
menor de 24 horas con
- Alto riesgo quirúrgico (ASA III-V): existen alternativas en o sin intervención.
aquellos casos en los que la cirugía implica una elevada
674
Procesos médicos
mortalidad, como por ejemplo colecistostomía percutánea, drenaje endoscópico transpapilar.
Una vez superado el proceso deberá reevaluarse la actitud terapéutica definitiva (colecistectomía
diferida, disolución o extracción de cálculos a través del agujero de colecistostomía).
COLECISTITIS AGUDA II
INGRESO
TRATAMIENTO DE
SOPORTE
ANTIBIOTERAPIA:
Piperacilina/Tazobactam
Ceftriaxona/FQ + Metronidazol
Carbapeneme
VALORAR VANCOMICINA/
FLUCONAZOL
RIESGO QUIRÚRGICO BAJO RIESGO QUIRÚRGICO ALTO

(ASA I-II) (ASA III-V)
ESTABILIDAD INESTABILIDAD COLECISTOSTOMÍA

CLÍNICA CLÍNICA CPRE
COLECISTECTOMÍA COLECISTECTOMÍA REEVALUACIÓN

DURANTE EL URGENTE POSTERIOR
INGRESO
8. OBJETIVO DEL PROTOCOLO

El objetivo del presente protocolo es la coordinación de los servicios de cirugía general y HaD
para el tratamiento y seguimiento de las colecistitis agudas.

inmediata.
- Aceptación voluntaria por parte del paciente y de la familia.
oliguria, alteración aguda de la conciencia,…)
- Cobertura sociofamiliar adecuada.
675
Colecistitis aguda
- Residencia en el área de HAD.
- Disposición de camas en la Unidad.

- Signos de sepsis grave.
- Incumplimiento de criterios generales de ingreso en HaD

- En aquellos casos en que los miembros del equipo de la UHD consideren que el domicilio
- Complicaciones subsidiarias de intervención quirúrgica tras ser valoradas por cirugía
general.
familiar, inestabilidad hemodinámica,...).

Una vez estabilizado clínicamente el paciente y realizada la valoración y/o tratamiento
quirúrgico, si ha sido preciso, se puede completar el tratamiento antibiótico y realizar el control
evolutivo del proceso en la UHD.
Se avisará al equipo de HaD (médico y enfermería) para valorar la situación clínica y
sociofamiliar del paciente. Este equipo explicará el funcionamiento de la Unidad al paciente y
familia, revisará la historia clínica y la evolución del proceso durante el ingreso hospitalario y se
indicarán las órdenes médicas de ingreso en HaD. Se comprobará el horario de administración
de la medicación y el acceso venoso.
676
Procesos médicos
siguiente esquema:
II
P
protrombina, proteinograma.
- En función de la gravedad del cuadro clínico se instaurará tratamiento específico.
A partir de aquí, las visitas se individualizarán en función de la severidad de la enfermedad,
la situación y evolución del paciente, realizándose visitas diarias y control clínico estrecho en
caso de presentar fiebre o dolor abdominal. Ante la aparición de signos de alarma será preciso la
realización de pruebas complementarias para detectar complicaciones.

- Hemograma y bioquímica completa con PCR, VSG y actividad de protrombina al menos
semanal.
- Hemograma y bioquímica urgente a las 48 horas de ingreso y posteriormente
individualizar en función de cada situación.
- Cultivo del exudado de drenaje y/o de herida quirúrgica (en pacientes que han precisado
cirugía) al menos semanal.

- Atención médica urgente
- Perfil de sepsis
- Hemocultivos x4
- Cultivo del exudado de drenaje y/o de herida quirúrgica
- Urocultivo
- Prueba de imagen urgente (ecografía y/o TAC).
677
Colecistitis aguda
La consulta con el cirujano está indicada cuando el paciente no responde al manejo médico,
presenta mala evolución, precisa tratamiento quirúrgico o cuando hay dudas diagnósticas.

general para realizar el seguimiento y las pruebas diagnósticas pertinentes.
678
Procesos médicos
BIBLIOGRAFÍA
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Guía de Terapéutica Antimicrobiana. 19 ed. Barcelona:Escofer Zamora SL; 2009. p. 393-395.
679
Colecistitis aguda
H II
a
Capítulo 17
D
Diverticulitis
Coordinación:
Autores:
Negueruela García, Mª Begoña / Salmón García, Mª Belén / Garde del Río, Carmen.
Apezetxea Celaya, Antxón / Cuxart Mèlich, Alfons / Florit Serra, Lidia.
ÍNDICE
1. OBJETIVO 685
2. DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA 685
3. PATOGÉNESIS 685
5. CLÍNICA 686
6. FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN 686
7. OTRAS COMPLICACIONES DE LA DIVERTICULITIS 687
8. DIAGNÓSTICO 689
9. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 689
11. PRUEBAS A REALIZAR ANTE LA SOSPECHA

DE DIVERTICULITIS AGUDA 690
12. TRATAMIENTO 690
13. EVOLUCIÓN 694
14. ACTUACIÓN TRAS EL DIAGNÓSTICO DE DIVERTICULITIS 694

BIBLIOGRAFÍA 699
1. OBJETIVO
El objetivo del presente protocolo es la coordinación de los servicios de urgencias, cirugía
general y HaD para el tratamiento y seguimiento de los pacientes con diagnóstico de
diverticulitis.
II
2. DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
La diverticulosis colónica es la presencia de herniaciones de mucosa, submucosa y serosa
a través de la musculatura de la pared del intestino grueso. Diverticulosis y enfermedad
diverticular se utilizan para describir la presencia de divertículos no inflamados. Es una causa
relativamente común de sangrado gastrointestinal agudo bajo. Diverticulitis es la inflamación de
un divertículo, acompañada por una perforación macro o microscópica. Puede afectar a cualquier
zona del colon. La localización más frecuente es el sigma, probablemente por tratarse de la zona
de colon con mayor presión endoluminal, menor motilidad y elevada rigidez de su pared. En el
95% de las ocasiones afecta al sigma y en el 60% de los casos es el único segmento implicado.
Otras localizaciones son: colon descendente 40%; colon transverso 10%; colon ascendente 10%;
Ciego 5%.
Factores que aumentan la prevalencia: la edad (afecta a un 2-5% de los menores de 40 años,
un 5-10% de los mayores de 45 años, al 50% de los mayores de 70 años y al 50-65% de los mayores
de 85 años), la ausencia de actividad física, la obesidad, el estreñimiento, el tabaco, el uso de
antiinflamatorios no esteroideos, la dieta pobre en fibra y el estrés.
La probabilidad de que un paciente padezca una diverticulitis se incrementa con los años de
evolución de la diverticulosis, siendo aproximadamente un 10% a los 5 años y de un 35% a los
20 años.
3. PATOGÉNESIS
Los fenómenos fisiopatológicos que están involucrados incluyen disminución de la resistencia
de la pared intestinal (en zonas especialmente sensibles como las áreas donde se encuentran
los vasa recta, por cambios estructurales en la capa muscular o por alteración del colágeno en
probable relación con el envejecimiento), además de alteraciones en la motilidad intestinal
(podría estar involucrada una alteración en los receptores M3 del músculo liso).
La obstrucción del cuello de un divertículo con material fecal, supone un aumento de la presión
intraluminal que origina una erosión en la pared diverticular y como consecuencia inflamación,
necrosis focal y finalmente perforación diverticular. Es la extensión de esta perforación la que
determina el proceso clínico (inflamación, absceso, peritonitis…). Habitualmente se inflama un
solo divertículo y raramente se afectan más de tres o cuatro.
4. MICROBIOLOGÍA
Los patógenos más comúnmente aislados en los cultivos de líquido peritoneal y de colecciones
secundarias a diverticulitis complicada incluyen flora mixta:
685
Diverticulitis
- Anaerobios: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Clostridium y Fusobacterium.
- Bacilos aerobios gram negativos: Escherichia coli, Klebsiella spp, y en ocasiones P. aeruginosa.
- Bacterias gram positivas facultativas: Streptococcus α-Haemoliticus, Streptococcus β-Haemoliticus,
Streptococcus del grupo D.
5. CLÍNICA
Dolor en el cuadrante inferior izquierdo y signos de irritación peritoneal localizada (93-
100%), que se puede generalizar a todo el abdomen según la evolución. Fiebre (más frecuente
febrícula) y leucocitosis. Puede acompañarse de náuseas y vómitos, así como alteraciones del
tránsito intestinal (estreñimiento/diarrea). Rectorragias (10% de los pacientes). Shock séptico en
los casos graves. La sintomatología urinaria que acompaña en ocasiones se debe habitualmente a
la irritación que produce la masa inflamatoria en la vecindad del aparato genitourinario.
6. FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN
Diverticulitis no complicada.
De esta forma se presentan el 70% de los procesos inflamatorios peridiverticulares. Se
trata de un flemón delimitado a la pared del colon y/o afectación de grasa mesentérica con
microperforación, sin que existan otros datos de enfermedad complicada.
Los pacientes presentan signos de irritación peritoneal localizada, con o sin fiebre y leucocitosis.
Para clasificar la diverticulitis en complicada o no se debe utilizar siempre una prueba de
imagen: TAC abdominopélvico o ecografía abdominal.
Los hallazgos característicos de la TAC en el caso de una diverticulitis aguda no complicada son:
- Aumento de la trabeculación grasa.

- Presencia de divertículos.
- Engrosamiento de la pared colónica superior a 4 mm.
- Ausencia de abscesos, fístulas o perforaciones.
Entre un 10-20% de los pacientes con diverticulitis aguda no complicada presentarán un

nuevo brote.
Diverticulitis complicada.
Cuando existe progresión del proceso inflamatorio con macroperforación manifestada por
la aparición de un absceso, fístula, obstrucción o peritonitis, se trata de una diverticulitis aguda
complicada.
En los casos de diverticulitis aguda y correcto tratamiento médico hay que sospechar
complicación ante la persistencia o incremento de la fiebre, la leucocitosis y la irritación peritoneal
con sensación de masa en fosa iliaca izquierda.
686
Procesos médicos
La clasificación de Hinchey es la más aceptada para subdividir esta forma clínica:
- Grado I: absceso pericólico o mesentérico menor de 5 cm.
- Grado II: absceso a distancia (retroperitoneal o pélvico), o absceso mayor de 5 cm.
- Grado III: peritonitis purulenta, secundaria a la ruptura de un absceso no comunicado con II
la luz del colon.
- Grado IV: peritonitis fecaloidea, causada por una perforación libre de un divertículo
comunicado con la luz del colon.
Una serie de factores indican mayor probabilidad de desarrollar complicaciones, como
ataques recurrentes de inflamación local, masa dolorosa persistente en la fosa ilíaca izquierda,
disuria asociada con diverticulosis de sigma, diarrea, estreñimiento, distensión o dolor asociados,
rápida progresión de la clínica, edad < 50 años, sobre todo en varones (más agresiva en < 40 años),
inmunodeficiencias, tratamiento previo con corticoides, dudas diagnósticas con el carcinoma, e
importante deformidad u obstrucción de sigma en estudio baritado.
En los pacientes inmunodeprimidos suele cursar con escasos signos y síntomas, por lo que
es mayor el retraso diagnóstico y puede favorecer un mayor porcentaje de perforaciones libres y
peritonitis.
7. OTRAS COMPLICACIONES DE LA DIVERTICULITIS
Fístulas.
Resultado de la perforación de un divertículo que involucra una estructura adyacente a la
que drena material purulento, fecaloideo o gas. La incidencia varía entre 5-33% de los casos.
Las más frecuentes son: colovesicales (65%), colocutáneas (más frecuentes tras una cirugía o tras
drenaje percutáneo, las colocutáneas primarias son excepcionales) y colovaginales (25%). Las
primeras predominan 2:1 en varones, debido al efecto protector del útero. Menos frecuentes son
las colouterinas, coloentéricas y coloureterales.
Hay que sospechar fístula cuando el paciente con diverticulitis presenta cistitis de repetición,
neumaturia o fecaluria.
El diagnóstico se realiza mediante TAC. El enema opaco puede mostrar el trayecto fistuloso
en la mitad de los casos, y la fistulografía puede ser de utilidad cuando se ha identificado el
orificio fistuloso.
El tratamiento es siempre quirúrgico, con resección del tramo afectado, anastomosis primaria
y la reparación del órgano fistulizado.
Obstrucción.
La obstrucción completa es excepcional en la diverticulitis. La inflamación y/o la compresión
por colecciones pericólicas originan un cierto componente obstructivo que desaparece al
resolverse el cuadro. Los episodios repetidos condicionan fibrosis pericólica que producen
obstrucción crónica de grado variable.
687
Diverticulitis
Debe realizarse diagnóstico diferencial con otras causas de estenosis colónica, sobre todo con
la neoplasia de colon mediante colonoscopia. Si no es posible descartar neoplasia, se deberá
realizar resección colónica y estudio anatomopatológico. En caso contrario se puede intentar la
dilatación endoscópica.
En caso de presentar cuadro obstructivo es preciso valorar la necesidad de sonda nasogástrica
y agregar antibióticos EV de amplio espectro. En caso de no responder a tratamiento médico,
valorar la cirugía.
Peritonitis generalizada.
No es frecuente, ya que la localización mayoritaria de los divertículos en el margen mesentérico
del colon “protege” de las perforaciones libres. La incidencia es 1-2% de las diverticulitis agudas.
Supone una urgencia quirúrgica.
La mortalidad global es del 13% en las peritonitis purulentas y del 43% en las fecaloideas.
Diverticulitis “maligna”, severa o flemonosa.

Forma especialmente severa. La flemonización hace muy difícil la identificación de estructuras
anatómicas. Existe una inflamación extensa intramural, frecuente afectación del recto bajo la
reflexión peritoneal, así como una tendencia a la fistulización y una frecuente asociación con la
obstrucción, perforación y abscesos. La tendencia a complicaciones postquirúrgicas es mayor de
lo habitual.
Ante una disección difícil es preferible hacer una colostomía transversa y esperar a que las
condiciones locales mejoren y drenar los abscesos percutáneamente para en un segundo tiempo
emprender la disección.
Diverticulitis con sepsis portal.

Causa común de abscesos piógenos hepáticos de origen portal. Sin embargo esta afección
es bastante inusual. Más frecuente en pacientes severamente sépticos sin foco claro e
inmunodeprimidos.
La TAC es el método de diagnóstico de elección ya que puede objetivarse una trombosis
séptica de la vena porta.
El tratamiento de la causa es quirúrgico, con resección del proceso, drenaje de los abscesos si
está indicado y antibioterapia de amplio espectro.
Hemorragia diverticular.
Si la enfermedad diverticular causa un sangrado activo y severo, se debe resecar el segmento
involucrado.
Para localizar el punto del sangrado se pueden utilizar el lavado colónico intraoperatorio y
la endoscopia.
En ocasiones no se consigue localizar el segmento causante del sangrado, en cuyo caso está
indicada la colectomía subtotal. Se puede intentar el tratamiento endoscópico, que ha demostrado
ser efectivo, considerando la posibilidad de efectuar una cirugía electiva posterior.
688
Procesos médicos
8. DIAGNÓSTICO
Una adecuada anamnesis, una exploración abdominopélvica, incluido el tacto rectal
(abombamiento del saco de Douglas), junto con una radiografía simple de abdomen y una
analítica de sangre y orina, pueden ser suficientes para orientar el diagnóstico, pero es preciso
la realización de ecografía y/o TAC abdominal para estratificar correctamente la enfermedad II
diverticular, establecer el tratamiento más adecuado y valorar la necesidad de drenaje percutáneo
de las colecciones.
9. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
- Analítica. El hemograma y la bioquímica básica pueden ser normales, aunque suele haber
leucocitosis y aumento de polimorfonucleares.
- Radiografía simple de tórax y abdomen. Muy inespecífica, pero útil para descartar otras
causas de dolor abdominal y la existencia de posibles complicaciones. En el 50% de los casos
es normal.
- Ecografía abdominal. Ventajas: bajo coste económico e inocuidad de la prueba. Los criterios
ecográficos para el diagnóstico de la diverticulitis son:
Engrosamiento de la pared,
Presencia de divertículos,
Presencia de absceso, y
Existencia de hiperecogenicidad rígida del colon secundaria a la inflamación.
a sensibilidad de la prueba es del 84-98%, con una especificidad del 80-98%. El valor
L
predictivo positivo es del 76% y la precisión para detectar abscesos es del 90-97%.
- TAC con contraste. Método de elección para el diagnóstico y seguimiento de la diverticulitis
aguda complicada. Permite orientar el tratamiento adecuado en cada caso, así como la
necesidad o no de drenaje percutáneo de las colecciones. Los criterios diagnósticos para la
diverticulitis por TAC abdominal son:
Presencia de divertículos,
Engrosamiento de la pared del colon > a 4 mm,
Afectación de la grasa pericólica,
Presencia de abscesos pericólicos o a distancia, y
Existencia de gas extraluminal.
a sensibilidad diagnóstica de diverticulitis por TAC es del 90-95%, con una especificidad del
L
72% y una tasa de falsos negativos que oscilan del 7-21%.
- Enema de bario. Está contraindicado durante el episodio agudo por riesgo de extravasación
de contraste en caso de perforación. Una vez resuelto el episodio inflamatorio agudo se puede
utilizar junto con la endoscopia para establecer el diagnóstico diferencial del cáncer de colon.
- Enema con contraste hidrosoluble. Puede utilizarse en el diagnóstico de diverticulitis aguda
con una sensibilidad del 94% y una baja tasa de falsos negativos (2-15%).
689
Diverticulitis
- Colonoscopia/enema de bario + sigmoidoscopia. Deben evitarse ante la sospecha de
diverticulitis aguda por el riesgo de perforación o de exacerbación de la enfermedad. Tiene
indicación la sigmoidoscopia con mínima insuflación en casos puntuales de duda diagnóstica
de enfermedad inflamatoria o colitis isquémica. Se prefiere realizar cuando el proceso agudo
ya se ha resuelto, después de unas 6 semanas, para descartar otras enfermedades, como el
cáncer y la enfermedad intestinal inflamatoria.

El diagnóstico diferencial se debe hacer con: apendicitis aguda, neoplasia de colon,
enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades reno-urológicas, procesos ginecológicos,
enfermedad pancreática, alteraciones de la vía biliar, hernias, isquemia mesentérica, peritonitis,
colitis pseudomembranosa, obstrucción intestinal, colon irritable...
11. PRUEBAS A REALIZAR ANTE SOSPECHA DE DIVERTICULITIS AGUDA

El estudio de los casos de sospecha de diverticulitis aguda, además de la realización de la
historia clínica y la exploración física, incluirá la realización obligatoria de las siguientes pruebas:
- Hemograma, bioquímica urgente con PCR, actividad de protrombina. Valorar perfil de
sepsis.
- Elemental y sedimento de orina.
- Hemocultivos y urocultivo.
- Rx tórax y abdomen simple.
- TAC/ecografía abdominopélvico urgente.

Hemograma.
Sospecha clínica Bioquímica urgente, PCR. Rx tórax TAC/ECO urgente
Diverticulitis aguda Coagulación. Rx abdomen
E y S orina.
Hemos y urocultivo.

Valoración por Cirugía General
según hallazgos radiológicos.
12. TRATAMIENTO
Las recomendaciones terapéuticas de la diverticulitis están basadas más en la experiencia
clínica y el consenso que en los resultados de ensayos clínicos controlados. La gravedad de la
presentación clínica debe orientar el tratamiento inicial.
12.1. Diverticulitis no complicada.

12.1.1 Tratamiento ambulatorio: en pacientes que toleren VO sin criterios de gravedad ni
enfermedades asociadas o sospecha de gérmenes resistentes.
690
Procesos médicos
Con hallazgo radiológico de inflamación diverticular sin existencia de inflamación de grasa
pericólica o inflamación < de 4 mm.
Exclusión tratamiento ambulatorio: >80 años, comorbilidad (DM, cardiopatía, IRenal,
obesidad,...), tratamiento antibiótico previo, inmunosupresión o tratamiento con corticoides,
afectación del estado general. II
- Dieta líquida y sin residuos durante 48-72 h para evitar aumento sobre la presión colónica. En
función de la mejoría de los síntomas, irá regularizándose progresivamente hasta normalizarse
pasados 7-10 días. Posteriormente, se debe recomendar una dieta progresivamente más rica en
fibra hasta alcanzar los 32 g/día. Aunque no hay estudios concluyentes, tras la resolución del
cuadro agudo parece que una dieta rica en residuos protege de episodios recurrentes.
- Dolor: analgésicos no narcóticos. Evitar AINES. Tanto el paracetamol como el metamizol
son adecuados.
- Antibióticos: debe cubrir la flora mixta (gérmenes gramnegativos y anaerobios) teniendo en
cuenta en cada caso la comorbilidad del paciente y la toma previa de antibióticos. Existen
diferentes pautas basadas más en consensos que en ensayos clínicos.
- Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h VO + metronidazol 500 mg/6-8 h VO.
- Trimetoprim-sulfametoxazol 800-160/12 h + metronidazol 500 mg/6-8 h VO.
Como alternativa:
- Amoxicilina-clavulánico 500-875/125 mg/8 h VO.
- Moxifloxacino 400 mg/24 h VO.
a mejoría ha de ser evidente a los 2-3 días, en caso contrario valorar replantearse el diagnóstico
L
o estadiaje.
El tratamiento debe mantenerse durante 7-10 días.
Seguimiento:
Si el dolor, la fiebre y la leucocitosis no mejoran en 2-3 días, o si el examen físico revela la
aparición de signos nuevos o evidencia de empeoramiento, es conveniente repetir la TAC y valorar
la necesidad de realizar una intervención percutánea o quirúrgica, o cambio de antibiótico ante
la posibilidad de gérmenes nosocomiales o resistentes (pacientes que han recibido tratamiento
antibiótico durante las 72 horas previas, inmunodeprimidos, tratamiento corticoideo previo,
pacientes procedentes de diálisis, hospital de día, HaD, ingresados en los cuatro meses previos o
residentes de centros sociosanitarios o residencias medicalizadas).
La consulta con el cirujano está indicada cuando el paciente no responde al manejo médico
o presenta episodios repetidos; cuando hay un absceso o una fístula, obstrucción o perforación
libre o, cuando hay dudas diagnósticas.
121.2 Tratamiento hospitalario: en pacientes con intolerancia a dieta oral, edad mayor de 80
años, dolor mal controlado con analgesia habitual, mala respuesta a tratamiento oral o sospecha
de gérmenes resistentes.
- Reposo digestivo, instaurando dieta líquida o absoluta. Asegurar una adecuada hidratación
con fluidos intravenosos. Vigilar el equilibrio electrolítico.
691
Diverticulitis
- Control del dolor. En caso de precisar analgésicos narcóticos evitar morfina, ya que produce
aumento de la presión colónica. La meperidina disminuye la presión colónica.
- Antibioterapia vía EV previa toma de hemo y urocultivos. Deben tratarse bacterias
gramnegativas tanto aerobias como anaerobias y gérmenes anaerobios. Los patógenos
más comúnmente aislados son los anaerobios (especies bacteroides, Peptostreptococcus,
Clostridium y Fusobacterium).
Formas moderadas:
- Ceftriaxona 1 ó 2 g/24 h o, cefotaxima 1 ó 2 g/6 h + metronidazol IV.
- Ertapenem 1 g/24 h IV.
- Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g/6-8 h EV (si presenta inmunodeficiencia o inmunosupresión
o ha recibido antibioterapia de amplio espectro en las 72 horas previas).
Como alternativa:
- Ciprofloxacino 400 mg/12 h EV o levofloxacino 500 mg/24 h EV + metronidazol 500 mg/6-8
horas IV.
- Aztreonam 1 g/8 h o gentamicina 240 mg/24 h + metronidazol 500 mg/6-8 h (si presenta
inmunodeficiencia o inmunosupresión o ha recibido antibioterapia de amplio espectro en
las 72 horas previas).
- Tigeciclina 100 mg EV 1ª dosis seguida de 50 mg/12 h IV.
- Amikacina 500 mg/12 h EV + metronidazol 500 mg/6-8 h IV.
Valorar en cada caso añadir aminoglucósidos hasta la obtención de cultivos.
Es preciso incluir fármacos activos frente a enterococo en pacientes con valvulopatías.
Control estrecho del paciente para detectar posibles complicaciones.
Duración del tratamiento:
La antibioticoterapia puede suprimirse si (*):
-Temperatura inferior a 37,5º durante 24 h.
-Recuento de leucocitos inferior a 12.000/mm3.
-Tolerancia oral, motilidad intestinal recuperada.
(*) En estas condiciones, la posibilidad de que persista un foco de infección residual es
prácticamente nula.
Formas graves que comprometen la vida:
Precisa ingreso en UCI:
- Piperacilina-tazobactam.
- Imipenem 500 mg/6 h EV o meropenem 1 g/8 h IV.
Como alternativa:
- Aztreonam + metronidazol + vancomicina.
692
Procesos médicos
- Ampicilina 2 g/6 h EV + metronidazol 500 mg/ 6 h EV + (ciprofloxacino 400/12 h EV o
levofloxacino 750 mg/24 h IV).
- Ampicilina 2 g/6 h EV + metronidazol 500 mg/6 h EV + penicilina antipseudomónica.
Valorar en cada caso añadir aminoglucósidos hasta la obtención de cultivos.
II
12.1.3 Tratamiento quirúrgico.
Menos del 10% de los pacientes con diverticulitis aguda requiere tratamiento quirúrgico
en el mismo ingreso. Las indicaciones y el momento de la intervención están determinados
principalmente por la gravedad de la enfermedad diverticular, pero también deben tenerse en
cuenta otros factores como la edad y la comorbilidad.
Las indicaciones del tratamiento quirúrgico urgente son:
- Peritonitis generalizada,
- Sepsis mal controlada,
- Perforación visceral no bloqueada,
- Presencia de un absceso grande inaccesible al drenaje, y
- La falta de mejoría o el deterioro durante los 3 primeros días del manejo médico.
Estos cuadros son característicos de los estadios III y IV de Hinchey. Muchos cirujanos prefieren
un abordaje de un solo paso, siempre que sea posible, aunque también puede necesitarse un
procedimiento de dos pasos.
Para los pacientes que requieren la intervención quirúrgica urgente, el estado físico y el
grado de disfunción orgánica preoperatorio son predictores clínicos importantes de la evolución
posquirúrgica.
La hipotensión preoperatoria, la insuficiencia renal, la diabetes, la malnutrición, la deficiencia
inmunitaria y la ascitis se asocian con mayor mortalidad.
12.2 Diverticulitis complicada.

12.2.1 Absceso intraabdominal Hinchey I.
Es la complicación más frecuente.
Cuando el absceso sea <4-5 cm y esté confinado (Hinchey I) se puede intentar tratamiento
conservador con reposo digestivo y antibioterapia endovenosa. Los criterios de elección del
antibiótico así como la duración del mismo son los mismos que en la diverticulitis aguda no
complicada.
En este caso el seguimiento clínico no es suficiente y es necesario realizar prueba de imagen
para seguimiento y al final del tratamiento conservador.
12.2.2 Absceso intraabdominal Hinchey II.
Para los pacientes con abscesos diverticulares >4-5 cm (Hinchey II), los estudios de observación
indican que el drenaje percutáneo guiado por TAC puede ser beneficioso. La elección del
antibiótico se realizará según los criterios de la diverticulitis aguda no complicada.
693
Diverticulitis
El drenaje percutáneo es el procedimiento de elección en el 70-90% de los pacientes con
absceso diverticular. En caso de no poder acceder al drenaje percutáneo, cuando este no soluciona
la sintomatología, en lesiones multiloculares o con contenido fecaloideo en el VO/IV.
A TB aspirado hay que

recurrir a la cirugía urgente. Seguimiento clínico.
12.2.3 Hinchey III-IV.

Fiebre persistente, pers /dolor, intol.

Los pacientes con peritonitis purulentadieta,

o fecaloidea
otros signos constituyen
de alarma. una emergencia quirúrgica. La
mortalidad esperada en estos pacientes es del 6 al 35% dependiendo del grado de contaminación
peritoneal, la magnitud de la sepsis y el retraso del tratamiento quirúrgico desde el inicio del

cuadro. ATB IV.+ Fluidoterapia.

(Absceso Seguimiento Clínico e
pericólico <5cm) Imagen
13. EVOLUCIÓN
Como Hinchey I +

(Absceso
La tasa de recurrencia se sitúa en el 25-30%. En los aquedistancia
precisaron tratamiento
Drenaje porquirúrgico
TAC. es
o pericólico >5cm.)
del 10%. Los episodios subsiguientes tienen menos posibilidades de responder al tratamiento
médico. Un 3% de los pacientes precisan reintervención.

(peritonitis purulenta
por rotura de absceso)
14. ACTUACIÓN TRAS EL DIAGNÓSTICO DE DIVERTICULITIS ATB IV+Fluidoterapia
+ Cirugía urgente.
En función de las necesidades asistenciales de los pacientes diagnosticados de diverticulitis
(peritonitis fecaloidea
aguda, éstos podrán quedar ingresados en el área
por de observación
perforación libre) de urgencias, unidades de corta
estancia o en planta de cirugía general.
En caso de cumplir criterios de ingreso para tratamiento en la UHD se contactará con dicha
Unidad para valorar al paciente.

Diverticulitis Aguda Diverticulitis Aguda

No Complicada Complicada
Individualizar tratamiento y Valoración Cirugía General

Contactar Cirugía General/HaD
Estabilización del paciente y abordaje

No cumple Cumple quirúrgico en caso necesario
criterios criterios
INGRESO INGRESO HaD Cumple No cumple

HOSPITAL criterios criterios
INGRESO HaD INGRESO

HOSPITAL
694
Procesos médicos
Una vez ubicado el paciente, la estadificación, actuación y tratamiento de la diverticulitis en
función de los hallazgos por imagen sería la siguiente:
ATB VO/IV.
Seguimiento clínico. II

Fiebre persistente, pers /dolor, intol.

dieta, otros signos de alarma.

ATB IV.+ Fluidoterapia.

(Absceso Seguimiento Clínico e
pericólico <5cm) Imagen
Como Hinchey I +

(Absceso a distancia Drenaje por TAC.
o pericólico >5cm.)

(peritonitis purulenta
por rotura de absceso)
ATB IV+Fluidoterapia
+ Cirugía urgente.
(peritonitis fecaloidea
por perforación libre)


inmediata.
Diverticulitis Aguda Diverticulitis Aguda
- Aceptación voluntaria
No Complicada
por parte del paciente y de la familia.
Complicada
Individualizar tratamiento y Valoración Cirugía General
Contactar Cirugía General/HaD
oliguria, alteración aguda de la conciencia,…) Estabilización del paciente y abordaje
No cumple Cumple quirúrgico en caso necesario
criteriossociofamiliar adecuada.
- Cobertura criterios
- Residencia en el área de HaD.

INGRESO INGRESO HaD Cumple No cumple
- Disposición
HOSPITAL de camas en la Unidad. criterios criterios
INGRESO HaD INGRESO

HOSPITAL
695
Diverticulitis
- Signos de sepsis grave.
- Incumplimiento de criterios generales de ingreso en HaD.

- En aquellos casos en que los miembros del equipo de la UHD consideren que el domicilio
- Complicaciones subsidiarias de intervención quirúrgica tras ser valoradas por cirugía general.
familiar, inestabilidad hemodinámica,...)

Una vez estabilizado clínicamente y realizada la valoración y/o tratamiento quirúrgico del
paciente se puede completar el tratamiento antibiótico y realizar el control evolutivo del proceso
en la Unidad de HaD.
Se avisará al equipo de HaD para valorar la situación clínica y sociofamiliar del paciente,
explicando en la entrevista el funcionamiento de la Unidad al paciente y familia.
Un equipo de HaD (médico y enfermería) valorará al paciente, revisará la historia clínica y
la evolución del proceso durante el ingreso hospitalario y se indicarán la órdenes médicas de
ingreso en HaD. Se comprobará el horario de administración de la medicación y el acceso venoso.
siguiente esquema:
696
Procesos médicos
P
protombina, proteinograma.
- En función de la gravedad del cuadro clínico se instaurará tratamiento específico (ver
tratamiento diverticulitis).
II
A partir de aquí las visitas se individualizarán en función de la severidad de la enfermedad y
la situación y evolución del paciente, realizándose visitas diarias y control clínico estrecho en caso
de presentar fiebre, dolor abdominal, etc. Ante la aparición de signos de alarma será preciso la
realización de pruebas complementarias para detectar complicaciones o realizar nuevo estadiaje.

- Hemograma y bioquímica completa con PCR, VSG y actividad protombina al menos semanal.
- Hemograma y bioquímica urgente a las 48 horas de ingreso y posteriormente
individualizar en función de cada situación.
- Cultivo del exudado de drenaje y/o de herida quirúrgica al menos semanal (en pacientes
que han precisado cirugía)
- Atención médica urgente,
- Perfil de sepsis,
- Hemocultivos x4,
- Cultivo del exudado de drenaje y/o de herida quirúrgica,
- Urocultivo,
- Prueba de imagen urgente (ecografía y/o TAC), para valorar nuevo estadiaje y realizar
tratamiento adecuado en cada caso, y
697
Diverticulitis
La consulta con el cirujano está indicada cuando el paciente no responde al manejo médico o
presenta episodios repetidos; cuando hay un absceso, una fístula, obstrucción o perforación libre
o cuando hay dudas diagnósticas.

general para realizar las pruebas diagnósticas pertinentes.
698
Procesos médicos
BIBLIOGRAFÍA
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En: Infecciones Quirúrgicas. Guía Clínica de la Asociación Española de Cirujanos. Madrid:
Ediciones ARAN SL; 2006. p.281-294.
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aegastro.es/ (Última consulta enero 2010).
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(Ultima consulta 7 de mayo 2010).
Clínica (SEIMC). Abscesos intraabdominales. En: http://www.seimc.org/documentos/
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Quimioter 2009;22(3):151-172.
8. Barberán J, Mensa J, Fariñas C, Llinares P, Olaechea P, Palomar M, et al. Recomendaciones
de tratamiento antimicrobiano en pacientes alérgicos a antibióticos betalactámicos. Rev Esp
Quimioter 2008;21(1):60-82.
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de Terapéutica Antimicrobiana. 19 ed. Barcelona: Escofer Zamora SL; 2009. p. 498-500.
699
Diverticulitis
H II
a
Capítulo 18
D
Coordinación:
Pereda Fernández, Iliana..
Autores:
Pereda Fernández, Iliana / Mirón Rubio, Manuel.
Regalado de los Cobos, José / Delgado Vicente, Miriam / Fernández Cadena, Carmen.
Cuxart Mèlich, Alfons / González Fernández, Carmen R. / Segado Soriano, Antonio.
ÍNDICE
2. OBJETIVOS 705
6. DEFINICIONES 706
8. CLÍNICA 707
9. DIAGNÓSTICO 708
10. TRATAMIENTO 711
12. DERIVACIÓN AL URÓLOGO AL ALTA 715
13. SITUACIONES ESPECIALES 716
BIBLIOGRAFÍA 722
ANEXOS 723
1. INTRODUCCIÓN
La Infección del Tracto Urinario (ITU) es la infección bacteriana más frecuente, y la segunda
más habitual en la comunidad después de las infecciones respiratorias. Constituye la
infección nosocomial más frecuente y ya hay series en HaD en las que constituye la principal
causa de TADE. II
La Pielonefritis Aguda (PNA), infección del parénquima renal, puede tener un curso favorable
con rápida respuesta al tratamiento antibiótico, pero existe la posibilidad de complicaciones,
incluidas sepsis y fallecimiento del paciente. Por ello, la HaD es útil tanto para adelantar el
alta de pacientes ingresados en plantas de hospitalización convencional como para ofrecer
una alternativa válida al ingreso de muchos pacientes que acuden a los servicios de urgencias
hospitalarias.
2. OBJETIVOS
a) Definir una pauta de actuación unificada en el manejo de la ITU, consensuada entre los
profesionales integrantes de los servicios de urología, urgencias y HaD, metodológicamente
sencilla y eficiente.
b) Mejorar el aprovechamiento de los recursos hospitalarios al permitir acortar o evitar
estancias en los servicios de urología y urgencias, liberando camas que puedan ser utilizadas por
otros pacientes con patología diferente y permitiendo la reorganización asistencial de los mismos
c) Efectuar la asistencia al paciente en el “mejor lugar terapéutico” en cada caso, de forma
que su aplicación sea integral, más humanizada e individualizada, al tiempo que se potencie la
autonomía funcional, la independencia socio-familiar y los autocuidados
d) Realizar labor de “puente” entre el hospital y AP en el momento de dar el alta al paciente,
de tal manera que se asegure el diagnóstico precoz de posibles recidivas y reinfecciones
e) Mejorar el nivel sanitario mediante actuaciones directas en el propio domicilio del paciente,
en donde es más fácil modificar hábitos y actividades negativas, que ayuden a incrementar el
nivel de salud del paciente.
3.1 Criterios generales.

- Paciente con ITU procedente del servicio de urgencias, de la planta de hospitalización o de
consulta externa del Servicio de Urología, siempre que precise cuidados hospitalarios y que su
situación clínica no implique la necesidad de una UCI de forma inmediata.
- Domicilio en el área de cobertura de la HaD.
- Aceptación voluntaria del paciente.
- Existencia de un cuidador principal adecuado en el domicilio, que se comprometa a colaborar
para el cumplimiento del tratamiento y solicitar ayuda en caso de complicación
705
3.2 Criterios clínicos.
- Incapacidad para hidratación y/o tratamientos por VO.
- Enfermedad severa, deterioro del estado general o fiebre alta.
- Clínica de complicación local (dolor, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda).
- Patología de base que pueda influir en la etiología y en la respuesta al tratamiento (ancianos,
diabéticos, cirróticos, neoplásicos, trasplantados).
- Factores de riesgo para gérmenes multirresistentes.
- Mujer embarazada.
- Otros criterios de ITU complicada.

- No cumplimiento de alguno de los criterios generales de ingreso en la HaD.
- ITU no complicada leve.
- Shock séptico o sepsis grave.

- A petición del paciente o de la familia.
- En aquellos casos en que los miembros del equipo de la HaD consideren que aumenta el
riesgo del paciente por no reunirse condiciones higiénicas mínimas o por no disponer el paciente
de cuidador principal adecuado.
- Shock séptico o sepsis grave.
- Procedimientos diagnósticos o terapéuticos que requieran permanecer en el hospital más
de 24 horas.
6. DEFINICIONES
- ITU no complicada (al diagnóstico): mujer no embarazada, joven y sana.
- ITU complicada (tracto urinario superior e inferior): paciente con alteración funcional,
metabólica, anormalidad anatómica del tracto urinario o infección causada por patógenos
multirresistentes.
- ITU superior o pielonefritis aguda: infección que afecta a la pelvis y al parénquima renal.
- ITU inferior: infección que afecta a la uretra y vejiga.
De forma práctica se considera ITU complicada en las siguientes situaciones: obstrucción,
divertículo, fístula, derivación ileal y otras derivaciones urinarias, vejiga neurógena, reflujo
706
Procesos médicos
vesico-ureteral, catéter intravesical, stent ureteral, tubo de nefrostomía, embarazo, diabetes,
fallo renal, trasplante renal, inmunosupresión, patógenos urinarios multirresistentes e infección
nosocomial.
II
7. MICROBIOLOGÍA
- ITU no complicada:
- E. coli: 70-95% (cistitis/pielonefritis).
- Staphylococcus saprophyticus: 5-20% ( Más frecuente en cistitis).
- Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Enterococcus spp.
- Ureaplasma urealyticum.
- Mycoplasma hominis.
- ITU complicada:
- E. coli, Citrobacter spp, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp,
Staphylococcus aureus, Acinetobacter spp, hongos.
Factores de riesgo para gérmenes resistentes:

- Tratamiento antibiótico previo: Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp, Candida spp.
- Infección nosocomial.
- Manipulación urológica o portador de sonda uretral: Enterococcus spp, P. aeruginosa,
Morganella spp, Providencia spp, S. maltophilia, Acinetobacter, S. aureus, S. epidermidis.
- Vejiga neurógena, fístula vesico-intestinal o vesico-vaginal: polimicrobianas.
8. CLÍNICA
- La cistitis se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria y micción urgente
acompañadas a menudo de dolor suprapúbico y orina maloliente. En la mujer y en el anciano es
relativamente frecuente la incontinencia urinaria
- La PNA tiene un espectro clínico que oscila entre una sepsis grave y un síndrome cístico con
ligero dolor lumbar. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la fiebre con escalofríos, el
dolor en la fosa lumbar y el síndrome cístico
- Según técnicas de imagen el 30% de las cistitis presentan afectación del tracto urinario superior
subclínica. Existe riesgo de infección renal silente (colonización) en todos los varones y en las
mujeres con cualquiera de las siguientes situaciones: embarazo, edad menor de 5 años, infección
previa en el último mes, clínica de más de una semana de evolución, inmunodepresión, diabetes,
insuficiencia renal, anomalía anatómica o funcional de la vía urinaria o infección por Proteus spp.
- La presencia de polaquiuria, disuria y dolor suprapúbico se presentan con igual frecuencia
en la PNA que en la cistitis.
707
- La presencia de síntomas como dolor en flanco, náuseas y vómitos aparece con más
frecuencia en la PNA.
- La fiebre es el síntoma/signo de mayor valor predictivo en la afectación del tracto urinario
superior.
- En el anciano, la ITU puede cursar con caídas al suelo, confusión mental, malestar general
y dolor abdominal con escasa fiebre o sin ella, y sin dolor lumbar. Asimismo, la PNA puede
presentarse como shock séptico.
9. DIAGNÓSTICO
9.1 Análisis de sangre.

En la evaluación inicial de la infección urinaria con criterios de ingreso hospitalario está
indicada la realización de una analítica general básica que incluya hemograma, VSG y perfil
bioquímico (glucemia, ionograma, pruebas de función hepática y renal)
9.2 Análisis de orina.

a) Detección de piuria: prueba fundamental en la evaluación inicial de cualquier paciente con
ITU. Se puede determinar mediante:
- Prueba de la esterasa leucocitaria: posee una sensibilidad del 90% para detectar más de
10 leucocitos/mL y una especificidad superior al 95%. Se determina mediante una tira
reactiva que vira a color azul en 1-2 min.
- Examen del sedimento: tiene un margen de error superior al del recuento de leucocitos
en cámara cuenta-glóbulos. Se considera indicativo de piuria a más de 5 leucocitos por
campo (x40).
- Bacteriuria sin piuria: las causas más frecuentes son contaminación, litiasis, neutropenia
u orina alcalina e hipotónica (desintegración de los leucocitos).
- Piuria estéril:
- Contaminación por solución esterilizante.
- Contaminación por leucocitos vaginales.
- Nefritis crónica intersticial.
- Tumor uroepitelial.
- Nefrolitiasis.
- Toma previa de antibioterapia.
- Infección por microorganismos atípicos (Chlamydia, Ureaplasma, M. tuberculosis).
- Cilindros de células blancas: indican afectación severa del parénquima renal.
708
Procesos médicos
b) Detección de nitritos.
roceden de la acción de una enzima bacteriana (nitrato reductasa) sobre los nitratos de los
P
alimentos. Se determina mediante una tira reactiva que vira a color rosa en un minuto. Las
bacterias deben permanecer en contacto con los nitratos alrededor de 4 horas para producir
niveles detectables de nitritos. Posee una sensibilidad del 50% y una especificidad de más del II
90%. La sensibilidad disminuye si:
- Densidad de gérmenes baja (<103 UFC/mL).
- Tiempo de permanencia de la orina en la vejiga corto (< 4 horas).
- Infección producida por algunos microorganismos cocos grampositivos, Pseudomonas,
Enterococcus, Acinetobacter y Candida que no producen nitrato-reductasa.
En caso de detectarse hematuria, ésta no tiene valor predictivo de ITU complicada, ni implica
necesidad de prolongar el tratamiento. Debe considerarse el diagnóstico diferencial con uretritis/
vaginitis.
9.3 Microbiología.
a) Urocultivo.
rueba imprescindible para establecer el diagnóstico de certeza de ITU, identificar su agente causal
P
y su sensibilidad a los antibióticos, así como para confirmar la curación bacteriológica. Se realiza
con una muestra de orina de la primera hora de la mañana o, en su defecto, con una muestra de
orina que haya permanecido en la vejiga al menos 4 horas. Debe recogerse de la mitad de la micción,
habiéndose lavado previamente los genitales sin emplear antisépticos. Si no es posible obtener la
orina por micción espontánea puede realizarse un sondaje vesical. Siempre que la orina no pueda
llegar al laboratorio en el plazo de 1 hora, deberá mantenerse a 4ºC un tiempo máximo de 24 horas.
Se considera positivo:
- >104 UFC/mL (S 90%-95%).
- >103 UFC/mL + síndrome miccional.
El urocultivo puede ser negativo o tener recuentos bajos en caso de:
- Varón.
- Tratamiento antibiótico previo.
- Micción reciente.
- Obstrucción ureteral.
- pH urinario muy bajo.
- Microorganismos exigentes o de crecimiento lento (Pseudomonas, Enterobacter, Moraxella,
Serratia, Klebsiella).
b) Tinción de Gram.
l interés principal es determinar si la flora implicada es grampositiva, puesto que en tal caso el
E
tratamiento debe incluir un antibiótico activo frente a Enterococcus, más frecuentemente presente en:
709
- Ancianos con hipertrofia prostática.
- Postoperados.
- Portador de sonda uretral.
- Pacientes que hayan recibido tratamiento previo con una cefalosporina o aztreonam.
c) Hemocultivos.
I ndicado en pacientes con criterios de ingreso hospitalario. Alrededor de un 20-30% de
pacientes con PNA sufren bacteriemia. Esta es más frecuente en:
- Ancianos.
- Diabéticos.
- Obstrucción al flujo urinario.
- Insuficiencia renal.
- Clínica de más de cinco días de evolución.
- Infección por Klebsiella y Serratia.
9.4 Pruebas de imagen.
a) Radiografía simple de abdomen.

- Indicada:
a) Sospecha de urolitiasis por la clínica o antecedentes (el 90% de los cálculos son radiopacos).
b) Paciente diabético con pielonefritis grave para descartar la presencia de gas (pielonefritis
enfisematosa).
b) Ecografía urológica.
- No indicada:
a) Mujer sana, joven, con pielonefritis aguda no complicada.
b) Mujer sana, joven, con recurrencia pero que responde bien al tratamiento.
- Indicación urgente:
a) Shock séptico.
b) Insuficiencia renal.
c) Síntomas de cólico renal o imagen compatible en Rx de abdomen.
d) Hematuria franca.
e) Masa renal.
f) Persistencia de fiebre al tercer día de tratamiento antibiótico activo frente al
microorganismo aislado o ausencia de mejoría clínica ( obstrucción del tracto urinario,
absceso intrarrenal o perirrenal).
710
Procesos médicos
- Indicación diferida:
a) Varón (aumenta la frecuencia de anormalidades anatómicas).
b) Monorreno.
c) Dos o más recurrencias en 6 meses. II
d) Recurrencia por el mismo germen en menos de 2 semanas.
e) Sospecha de patología urológica asociada.
f) Gérmenes no habituales (por ejemplo: Pseudomonas).
3. TAC (helicoidal/contraste).
ás sensible para identificar abscesos de pequeño tamaño (< 2 cm) y áreas de nefritis focal
M
aguda.
4. Urografía endovenosa con placa postmiccional.
a de retrasarse hasta 2-4 semanas después del episodio agudo y hasta 8 semanas en la
H
pielonefritis postparto. Esta prueba junto con la cistografía retrógrada, permite descartar:
a) Reflujo vesicoureteral o retención postmiccional.
b) Complicaciones (abscesos, litiasis, pionefrosis, cicatrices de pielonefritis crónica y
necrosis papilar).
Indicado en la PNA de repetición en la mujer (3 o más episodios).
10. TRATAMIENTO
10. 1 Tratamiento antibiótico empírico.

- Debe cumplir las siguientes características:
- Ser activo frente a más del 95% de las cepas de E. coli.
- Alcanzar concentraciones elevadas y mantenidas en la vía urinaria, parénquima renal y
plasma dada la posibilidad de bacteriemia.
- Respetar la flora rectal y vaginal: los antibióticos con actividad anaerobicida eliminan
los lactobacilos de la flora genital y pueden favorecer la colonización vaginal por
enterobacterias, de forma que las recurrencias pueden ser más frecuentes tras su
utilización (amoxicilina-clavulánico, ampicilina-sulbactam).
- El tratamiento debe administrarse por vía parenteral.
Las guías americanas recomiendan el empleo de una fluorquinolona, un aminoglucósido
con o sin ampicilina, o una cefaloesporina de amplio espectro con o sin aminoglucósido por vía
parenteral. En nuestro medio, dadas las tasas de resistencia de E. coli y Proteus (40%) y Klebsiella
(30%) a cotrimoxazol , éste no se incluye entre las pautas de tratamiento empírico inicial . Así
mismo, las tasas de resistencia de E. coli a fluorquinolonas en nuestro medio son de alrededor del
20% en aislados procedentes de pacientes con cistitis, por lo que es aconsejable iniciar el tratamiento
711
con cualquiera de las otras dos opciones (B,III). No obstante, la resistencia a quinolonas de cepas
procedentes de pacientes con PNA es sensiblemente inferior (en torno al 10%).
Si se dispone de una tinción de gram de la orina que muestre que el microorganismo causante
del cuadro es un coco grampositivo, puede emplearse la asociación de amoxicilina-clavulánico
con o sin un aminoglucósido (B,III).
Tras la defervescencia (habitualmente en 48/72 h) y tras conocer el antibiograma, se recomienda
pasar a VO dando preferencia a las fluorquinolonas y al cotrimoxazol (B,III).
- Un paciente que ha recibido antibióticos recientemente, es portador de una sonda urinaria,
ha sufrido una manipulación de la vía urinaria o está hospitalizado puede padecer una PNA
producida por enterobacterias multirresistentes, P. aeruginosa o Enterococcus spp. En estos casos,
considerar que:
- Los únicos antibióticos cuyo espectro posibilita la monoterapia son los carbapenemes y
la piperacilina-tazobactam.
- El meropenem es menos activo frente a Enterococcus faecalis que el imipenem.
- Como alternativas a la monoterapia pueden emplearse ampicilina asociada a una
cefalosporina activa frente a P. aeuruginosa (cefepima, ceftazidima) o aztreonam.
- Es caso de shock séptico es aconsejable añadir un aminoglucósido con actividad antipseudomónica
a cualquiera de las opciones elegidas, al menos durante los tres primeros días.
- Por otra parte, cada vez es más frecuente ver infecciones comunitarias producidas por
enterobacterias productoras de beta lactamasas de espectro extendido (BLEE). Serían factores de
riesgo para estas infecciones: hospitalización previa, tratamiento antibiótico en los meses previos
(cefalosporinas de 2ª y 3ª generación, penicilinas y quinolonas), infección urinaria recurrente,
edad avanzada, diabetes mellitus y varones.
Estas bacterias son resistentes a quinolonas (78%) y beta-lactámicos asociados a inhibidores de
beta-lactamasas por lo que el tratamiento de elección sería un carbapenem (inicialmente el ertapenem).
10.2 Duración.
Tanto la PNA complicada como la no complicada se tratan 14 días, excepto en los siguientes casos:
- 10 días si enfermedad leve-moderada que responde rápidamente (<48 h).
- 14-21 días si respuesta más lenta o ITU complicada.
- Si se utilizan βlactámicos: más de 14 días por aumento de las recidivas.
- Si Pseudomonas o enterococos: tratamientos prolongados.
10.3 Cuidados generales.

- Hidratación oral o endovenosa.
- Dieta corriente.
- Reposo relativo.
- Constantes vitales: tensión arterial y frecuencia cardiaca cada 24 h y temperatura cada 8 h.
712
Procesos médicos
10.4 Control posterior.
- Es conveniente practicar un segundo urocultivo a las 48-72 horas de tratamiento antibiótico,
si persiste la fiebre, existe insuficiencia renal avanzada o se trata de una infección del tracto
urinario complicada.
- Habitualmente el cultivo se negativiza en 2-3 días y la piuria desaparece en 2-5 días.
II
- El alivio de los síntomas NO siempre significa curación bacteriológica.
- Al terminar el tratamiento, cada ciclo terapéutico debe clasificarse como fracaso (los
síntomas, la bacteriuria o ambos no han sido erradicados durante el tratamiento o en el cultivo
tomado inmediatamente tras el tratamiento) o como curativo (desaparición de los síntomas y de
la bacteriuria).
- PNA no complicada: no indicado urocultivo post tratamiento en pacientes asintomáticos.
- PNA complicada: siempre repetir urocultivo 1-2 semanas después de finalizado el
tratamiento.
11. COMPLICACIONES
La persistencia de fiebre a las 72 horas de tratamiento adecuado o un empeoramiento clínico
en cualquier momento de la evolución, OBLIGA a descartar:
1. Microorganismo resistente.
2. Absceso renal y perirrenal.

- Etiología:
- Absceso corticomedular: enterobacterias (más frecuentes, infección inicial de las vías
urinarias): E. coli, Proteus, Pseudomona, Klebsiella.
- Absceso intrarrenal cortical: Staphylococcus aureus (vía hematógena).
- Factores de riesgo:
- Nefrolitiasis (20%-60% de los casos).
- Anomalías estructurales de las vías urinarias.
- Traumatismo previo.
- Intervención quirúrgica previa.
- Diabetes mellitus.
- Clínica:
- Fiebre > 72 horas de iniciar el tratamiento (50% sin fiebre).
- Dolor abdominal y en flanco del abdomen.
- Dolor irradiado a ingle y pierna.
713
- Diagnóstico: TAC (de elección) o ecografía si no es posible realizar TAC.
Diagnóstico de sospecha si hay:
- Urocultivo con flora polimicrobiana.
- Fiebre y piuria con urocultivo estéril.
- Historia de litiasis renal.
- Tratamiento:
Antibioterapia + drenaje (punción aspiración percutánea).
- Asociado a bacteriemia por staphylococcus:
- Cloxacilina 2 g/6-8 h EV.
- Vancomicina 15 mg/kg/24 h EV.
- Asociado a pielonefritis : tratamiento de pielonefritis complicada.
- Si obstrucción ureteral con pionefrosis (habitualmente por urolitiasis): drenaje
mediante cateterización ureteral retrógrada urgente o nefrectomía urgente.
3. Nefritis focal aguda.
- Paso previo a la formación de un absceso.
- Más frecuente en diabéticos.
- Sospecha:
- Forma grave de pielonefritis.
- Bacteriemia.
- Respuesta lenta al antibiótico.
4. Necrosis papilar.
- Factores de riesgo:
- Diabetes.
- Drepanocitosis.
- Alcoholismo crónico.
- Procesos vasculares.
- Clínica:
- Más frecuente afectación bilateral.
- Hematuria.
- Dolor en abdomen o flanco.
- Fiebre.
- Fracaso renal agudo con oligo-anuria.
714
Procesos médicos
5. Pielonefritis enfisematosa.
Infección renal con gas en el sistema colector y alrededor del riñón.
- Asociado a:
- Diabetes: 75%. Precisa tratamiento quirúrgico urgente. II
- Obstrucción.
- Diagnóstico:
- Rx abdominal/TAC.
- Tratamiento:
- Obstrucción o riñón funcionante: drenaje mediante nefrostomía percutánea, catéter
ureteral y valorar evolución con tratamiento médico.
Si fracaso de tratamiento médico indicar nefrectomía.
- No obstrucción o riñón no funcionante à nefrectomía urgente.
En todos estos casos en los que aparece una complicación, el paciente debe ser valorado por
el urólogo.
12. DERIVACIÓN AL URÓLOGO AL ALTA

El paciente debe ser derivado a urología al alta en caso de ITUS recurrentes. Estas se clasifican
según su patogenia en recidivas y reinfecciones.
a) Recidivas.
- Representan el 20% de las recurrencias.
- Se presentan en las primeras semanas tras la aparente curación de la infección urinaria
y son debidas a la persistencia de la cepa original en el foco de infección, bien por un
tratamiento antibiótico inadecuado o demasiado corto, bien por la existencia de una
anomalía genitourinaria o el acantonamiento de las bacterias en un lugar inaccesible al
antibiótico (litiasis renal, prostatitis crónica, absceso renal).
- Algunos pacientes presentan recidivas sin causa aparente, es decir, después de realizar
tratamiento antibiótico correcto durante un tiempo adecuado y a pesar de tener un
estudio urológico normal. En esta situación se aconseja administrar el antibiótico según
antibiograma, durante 4-6 semanas.
b) Reinfecciones.
- Son nuevas infecciones urinarias causadas por una cepa distinta.
- Aproximadamente un 20% de las mujeres jóvenes con actividad sexual que presentan
un primer episodio de infección del tracto urinario padecen reinfecciones sin tener
una anomalía de las vías urinarias. Por este motivo, en ausencia de datos de patología
715
urológica (antecedentes de cólico nefrítico, hematuria persistente, sospecha de vejiga
neurógena) o antecedentes de más de un episodio de pielonefritis, no es necesario
realizar estudio radiourológico.
- En mujeres postmenopaúsicas, los casos no relacionados con una patología urológica
subyacente (residuo urinario por vejiga neurógena, incontinencia urinaria asociada a
prolapso genitourinario, etc.), la presencia de reinfecciones se ha relacionado con niveles
bajos de estrógenos, lo cual condicionaría una disminución en la concentración vaginal
de Lactobacillus spp y, como consecuencia, un aumento en el pH vaginal que a su vez
favorecería la presencia de enterobacterias.
- En el varón la infección urinaria recurrente se asocia casi siempre a una anomalía
urológica, y la solución es corregir dicha alteración siempre que se pueda.
c) Profilaxis.
- La profilaxis está indicada en casos de ITU recurrente (3 episodios anuales) en la mujer
sin anomalía urológica demostrable.
- S
e pueden utilizar dosis bajas de cotrimoxazol (40/200 mg) VO una vez al día o tres veces
por semana o de una fluorquinolona (250 mg de ciprofloxacino) en dosis única. Como
alternativa se puede utilizar cefalexina 250 mg/día o nitrofurantoína 50 mg/día.
- El antibiótico debe elegirse de acuerdo con la sensibilidad del germen aislado en el
último episodio.
- L
a pauta de profilaxis se mantiene durante 6 meses y en caso de que al retirarla se
presenten de nuevo recurrencias, puede reinstaurarse durante periodos más prolongados
(1-2 años).
- S
i los episodios de cistitis/pielonefritis tienen relación con el coito, puede administrarse
un comprimido de cotrimoxazol o de una quinolona después del mismo.
- Otras medidas aconsejables son mantener una ingesta hídrica abundante y realizar
micciones frecuentes, también después del coito.
13. SITUACIONES ESPECIALES
13.1 Pacientes ancianos.

- Etiología.
· E. coli: 60%.
· Proteus, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas (más frecuentes por manipulación).
- Clínica.
· 30% afebril y sin leucocitosis.
· 20% clínica no urinaria.
· 60% bacteriemia. 26% shock séptico.
716
Procesos médicos
· Evaluación urológica temprana (por la elevada frecuencia de litiasis).
· 95% afebril a las 48 horas del tratamiento eficaz. No existe aumento de la mortalidad con
tratamiento adecuado.
- Tratamiento.
II
Igual dependiendo de que sea complicada o no.
13.2 Hombre joven.

Son infrecuentes las infecciones de tracto urinario en varones menores de 50 años y suelen
asociarse a alteración anatómica.
- Factores de riesgo.
- Homosexualidad.
- Circuncisión.
- Pareja con colonización vaginal por uropatógenos.
- VIH con menos de 200 CD4.
- Indicado: ecografía/TAC.
- Tratamiento.
Igual dependiendo de que sea complicada o no.
13.3 Diabetes mellitus.

En estos pacientes, la bacteriuria es más frecuente.
- ITU: 80% afecta al tracto superior.
- Más riesgo de complicaciones: absceso perirrenal y necrosis papilar.
- Clínica.
- Afectación renal bilateral y pielonefritis enfisematosa.
- Si hay fiebre durante más de 3 días después de iniciado el tratamiento, descartar complicación.
- Si absceso perirrenal: 25% dolor o masa abdominal.
- ITU fúngica (Candida):
- Colonización tracto inferior.
- Cistitis/cistitis enfisematosa.
- Pielonefritis.
- Absceso renal o perirrenal.
- Etiología.
- Pielonefritis: E. coli. Proteus spp.
- Pielonefritis enfisematosa: E. coli. Otras bacterias gramnegativas.
717
- Absceso perirrenal:
1. Staphylococo aureus (hematógena).
2. E. coli, Proteus (vía ascendente).
- Diagnóstico.
- Pielonefritis: urocultivo +/- ecografía/TAC.
- Pielonefritis enfisematosa: Rx abdomen/TAC.
- Absceso perinefrítico: ecografía/TAC.
- Tratamiento.
- Pielonefritis:
1. Fluorquinolonas: ciprofloxacino (400 mg/12 h EV).
3. Ampicilina (2 g/6 h EV) + gentamicina (1 mg/kg/8 h).
4. Ceftriaxona (2 g/24 h EV).
5. Piperacilina/tazobactam (4 g/6-8 h).
- Absceso perirrenal:
1. Con bacteriemia (Staphylococo):
- Cloxacilina (2 g/4 h EV): de elección.
- Vancomicina 15 mg/kg/6 h EV.
2. Con pielonefritis, igual que en pielonefritis aguda.
13.4 Embarazada.
- Pielonefritis severa (20% complicaciones).
- Anemia por hemólisis.
- Síndrome de distress respiratorio.
- Insuficiencia renal/absceso perinefrítico.
- Parto pretérmino.
- Hospitalización hasta permanecer 24 horas afebril.
- Tratamiento.
Evitar:
- Fluorquinolonas (alteración del cartílago y huesos).
- Cotrimoxazol:
1. Sulfamidas (hiperbilirrubinemia).
2. Trimetroprim (riesgo de inhibición de la dehidrofolato reductasa).
718
Procesos médicos
Pueden utilizarse los siguientes (ver tabla 1).
Tabla 1. Tratamiento antibiótico EV en la mujer embarazada.
ANTIBIÓTICO, DOSIS, FRECUENCIA

II
Ceftriaxona, 1 g/24 h
Gentamicina, 3-5 mg/kg (+/- ampicilina)/24 h
Gentamicina, 1mg/kg (+ ampicilina*)/8 h
Ampicilina, 1-2 g (+gentamicina)/6 h
Aztreonam, 1 g/8-12 h
Piperacilina-tazobactam*, 4 g/6-8 h
*Recomendado si se sospecha Enterococcus
13.5 Portador de cateter intravesical.

- Epidemiología.
- Las infecciones de las vías urinarias en pacientes portadores de sonda urinaria son las
infecciones nosocomiales más frecuentes (40% de las infecciones hospitalarias), siendo
una de las causas más usuales de bacteriemia nosocomial por gramnegativos.
- Alrededor de un 30% de los pacientes son sometidos a cateterismo urinario durante su
estancia hospitalaria y un 10%-15% de ellos presentarán bacteriuria asintomática, con un
riesgo de infección que oscilará del 3% al 5% por día de cateterización.
- Etiología.
- Polimicrobianas, especialmente en los casos de cateterismo prolongado, siendo frecuentes:
P. aeruginosa, K. Pneumoniae, E. Faecalis y Candida spp.
- Diagnóstico y tratamiento.
- La bacteriuria con bajos recuentos tiene un alto valor predictivo de bacteriuria
significativa; el 96% de las bacteriurias <105 UFC/ml a los 2-3 días presentarán bacteriuria
significativa.
- La presencia de piuria obliga a realizar urocultivo/hemocultivo ya que posee una
especificidad del 90% y una sensibilidad del 37%.
- Los episodios de bacteriuria con síntomas como fiebre, dolor y tenesmo vesical son
tributarios de tratamiento antibiótico.
- En aquellos casos de fiebre elevada, síntomas o signos sugestivos de bacteriemia es
necesario iniciar una antibioterapia empírica por vía parenteral.
- El tratamiento empírico inicial debe basarse en la ecología bacteriana propia de cada
hospital u ofrecer una cobertura amplia en aquellos pacientes con cateterización de larga
evolución. La tinción de gram puede ser de inestimable ayuda en estos casos:
- Grampositivos: sospecha de SARM: cotrimoxazol/glucopéptido.
no sospecha de SARM: amoxicilina- ácido clavulánico.
719
- Gramnegativos: piperacilina- tazobactam +/-amikacina.
meropenem / imipenem +/- amikacina.
- Se recomienda el recambio de catéter urinario una vez iniciado el tratamiento antibiótico
por la presencia de bacterias adheridas a la superficie del mismo.
- Las opciones terapéuticas empíricas deben considerar la presencia de P. aeruginosa y
Enterococcus spp, algunos de los regímenes indicados serían:
- Ceftazidima o aztreonam + ampicilina.
- Piperacilina/tazobactam o imipenem (si alta incidencia de Enterobacter o K. peumoniae).
Pseudomonas aeruginosa (hasta conocer sensibilidad):
- Ceftazidima 1 g/8 h EV.
- Ciprofloxacino 500 mg/12 h VO; 400/12 h EV).
- Gentamicina/tobramicina 5 mg/kg/24 h, ajustado a la función renal.
Enterococo:
- Ampicilina.
- Vancomicina.
Staphylococcus epidermidis:
- Vancomicina 2 g/24 h en 2 ó 4 dosis.
i hay síntomas severos o hemocultivos positivos: añadir aminoglucósidos cada 8 horas por
S
su efecto sinérgico.
l antibiótico empírico debe ser sustituido por otro de espectro más limitado en el momento
E
que se conozca el antibiograma del microorganismo causante de la infección.
13.6 Enfermedad poliquistica.

- Más frecuente: infección del quiste. Pielonefritis.
- Menos frecuente: absceso perinefrítico. Bacteriemia.
- Clínica.
Fiebre y dolor en el flanco.
- Diagnóstico diferencial: PNA VS infección quiste.
La presencia de cilindros de células blancas suele ser indicativo de PNA.
- Diagnóstico diferencial: infección quiste/hemorragia intraquistica.
- Cultivo negativo: el quiste no comunica con el sistema colector o hay hemorragia.
- Dolor en flanco súbito en ausencia de disuria y polaquiuria +/- fiebre +/- leucocitosis:
hemorragia.
720
Procesos médicos
- Piuria: infección (45% en ausencia de infección).
- TAC (puede no discriminar entre infección y hemorragia reciente o antigua )/ Galio (inflamación).
- Si hay respuesta incompleta al tratamiento a los 5-7 días, sospechar infección del quiste.
II
- Tratamiento.
- PNA: igual que en pacientes sin enfermedad poliquística.
- Infección del quiste:
- Cotrimoxazol. Cloranfenicol. Ciprofloxacino.
- Evitar los aminoglucósidos y la penicilina.
- Staphylococcus/Streptococcus: vancomicina.
- Anaerobios: añadir metronidazol o clindamicina.
- Duración: 4- 6 semanas (2-3 meses) +/- drenaje.
721
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documentos/protocolos/clinicos/IV.pdf (Consulta 10 de mayo 2010).
12. Andreu A, Planells I. Etiología de la infección urinaria baja adquirida en la comunidad y
resistencia de E. Coli a los antimicrobianos de primera línea. Estudio nacional multicéntrico.
Med Clin. 2008;130(13):481-6.
722
Procesos médicos
ANEXO 1
MANEJO DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE ITU
Paciente en Urgencias. Solicitar II

- Hemograma
- Bioquímica
- Elemental y sedimento de orina
- Urocultivo
- Hemocultivos (2 aerobios-1
anaerobio)
- Pruebas de imagen si están
indicadas
¿Cumple criterios de ingreso hospitalario?
Si No. Derivar a Atención Primaria
¿Cumple criterios de ingreso en HaD?

Valorado por médico de HaD
Si No. Ingreso en planta de

hospitalización convencional
Iniciar pauta antibiótica según lo referido en el protocolo
¿Hay defervescencia a las 72 horas o antes?
Si No No
Completar 7-14 días (según Ver antibiograma y

Descartar complicación con
lo establecido en el valorar factores de
pruebas de imagen
protocolo) de antibiótico vía riesgo ¿Germen
oral, según antibiograma multiresistente?
Urocultivo de control según

indicación del protocolo
Drenaje si es
Tratamiento antibiótico preciso
parenteral específico hasta
defervescencia
723
ANEXO 2
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
GRADO DE
SITUACIÓN TRATAMIENTO
EVIDENCIA
B/III
B/III B/III
Monodosis de cefalosporina de amplio espectro
B/II
1. PNA sin riesgo de infección por o de aminoglucósido o fluorquinolona EV/IM,
B/I
microorganismos resistentes y sin observación 6-24 h y alta con cefalosporina de amplio
A/II
criterios de ingresob espectro, o fluoroquinolona oral hasta completar 7-14
B/I
días, o todo el ciclo por VO
A/I
A/II
A/II
Ingreso hospitalario + antibióticos EV: cefalosporina1 B/III
de amplio espectro, o aminoglucósido2 hasta la B/III
2. PNA sin riesgo de infección por
defervescencia seguido de fluorquinolona3, o A/II
microrganismos resistentesa y con
cefalosporina de amplio espectro oral, o cotrimoxazol B/I
criterios de ingresob HaD
(si microorganismo sensiblec) hasta completar 7-14 B/II
días B/I
A/I
Piperacilina-tazobactam o carbapenem, o B/III
ampicilina+cefepime o ceftazidima, seguido de B/III
3. PNA con riesgo de infección por
fluoroquinolona, o cefalosporina de amplio espectro A/II
microorganismos resistentesa y con
oral, o cotrimoxazol (si microorganismo sensible), B/I
criterios de ingresob HaD
o amoxicilina si se trata de un coco gram positivo, B/II
hasta completar 14 días B/III
Piperacilina-tazobatam o carbapenem, o B/III
4. PNA con shock séptico ampicilina+cefepime (o ceftazidima), asociados a un B/III
aminoglicósido antipseudomónico B/III
5. PNA obstructiva Pauta 2, 3 ó 4 según corresponda, y drenaje
a) Manipulación urológica reciente, sonda uretral permanente, tratamiento antibiótico previo, infección
adquirida en el hospital.
b) Clínica de complicación local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda),
patología de base (ancianos, diabéticos, cirróticos, neoplásicos, trasplantados), los pacientes que no se
estabilizan tras 6-12 horas de observación una vez iniciado el tratamiento antibiótico y los que no puedan
cumplir el tratamiento por VO (vómitos, distocia social).
c) Si el urocultivo y hemocultivos de entrada son negativos se recomienda completar el ciclo con cefalosporinas
de tercera generación VO con o sin amoxicilina si se sospecha infección por Enterococcus spp.
1. Aumento de recidivas con ß-lactámicos y necesidad de tratamientos más prolongados
2. Mayor concentración en tejido renal que ß-lactámico. Gentamicina/tobramicina 3-5 mg/kg/24 h.
3. Bactericidas, niveles elevados en médula renal y orina. Ciprofloxacino 500 mg/12 h o levofloxacino 500 mg/24
h son preferibles por VO ya que mantienen la misma biodisponibilidad, incluyendo pacientes bacteriémicos.
Tomada de Protocolos Clínicos SEIMC. Infección urinaria. Disponible en:

http://www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos/IV.pdf (Consulta 10 de mayo 2010).
724
Procesos médicos
ANEXO 3
CRONOGRAMA
Urgencias día 0 HaD días 2- 3 HaD día 4  Alta II

Evaluación Valoración criterios admisión
- Médico Historia clínica Alta contactada con AP
Anamnesis. Exploración Idem (si procede)
física Remisión a consulta del
Alergias especialista (si procede)
Diagnóstico
Indicación terapéutica
- Enfermería Valoración criterios inclusión

Alergias Repasar con el
Comprobación horario de Idem paciente tratamiento y
administración tto. recomendaciones.
Comprobación acceso venoso Recogida de material.
Órdenes de 1. Dieta corriente Si ausencia de mejoría clínica Antibioterapia oral y
tratamiento 2. Reposo relativo A partir 72 horas: recomendaciones al alta.
3. Constantes: TA, Fc/24 h. - Repetir estudio
Tª/8 h microbiológico
4. Control I/D - Valorar posible complicación
5. Vía periférica/Drum® (pruebas de imagen)
6. Hidratación oral/EV Si defervescencia clínica:
7. Antibiótico empírico de AB VO según antibiograma:
elección: fluorquinolonas
administración 1ª dosis cotrimoxazol
8. Analgésico/antitérmico (preferentemente)
9. Antiemético
Pruebas - De rutina: - De rutina: Analítica/urocultivo post
Complementarias 1. Hemograma 1. Perfil bioquímico completo tratamiento (si procede)
2. BQ: creatinina, urea, Na, K 2. PSA
3. Perfil de sepsis ( si procede) 3. Hemograma-VSG
4. Hemocultivos si T > 38ºC - Si empeoramiento clínico:
5. Orina: elemental y 1. BQ
sedimento, urocultivo 2. Hemograma
6. Rx abdomen 3. Orina: gram, urocultivo
- Si procede según indicación: 4. Hemocultivos si T>38ºC
ecografía/TAC 5. Ecografía/TAC si sospecha
criterios de gravedad.
 URGENTE
Educación - Información sobre la - Hábitos higiénicos Progresivo retorno a la
sanitaria evolución del proceso - Hábitos sexuales actividad habitual
- Recomendaciones
tratamiento fiebre
725
H II
a
Capítulo 19
D
Prostatitis
Coordinación:
Regalado de los Cobos, José.
Autores:
Regalado de los Cobos, José / Delgado Vicente, Miriam
ÍNDICE
4. ACTITUD PREVIA EN EL SERVICIO DE PROCEDENCIA 732
5. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO INICIAL 733
6. TRATAMIENTO EN HaD 734
7. ALTA DE HaD 735
BIBLIOGRAFÍA 736
1. INTRODUCCIÓN
1.1 Concepto y formas de prostatitis. Clasificación NIH, 1995.
I PROSTATITIS AGUDA BACTERIANA Infección bacteriana aguda del parénquima.

II
II PROSTATITIS CRÓNICA Infección prostática por los mismos gérmenes,
BACTERIANA de curso crónico, manifestada en varones
mayores como infecciones urinarias recidivantes
o episodios repetidos de prostatitis aguda o con
síntomas de prostatitis crónica no bacteriana.
III PROSTATITIS CRÓNICA NO Dolor perineal persistente, síntomas miccionales

BACTERIANA: SÍNDROME y disfunción sexual. No se demuestra infección.
DOLOROSO PÉLVICO CRÓNICO Puede haber inflamación prostática (A/III) o no
(B/III).
IV PROSTATITIS INFLAMATORIA Se descubre en biopsias de próstata o exámenes

ASINTOMÁTICA de semen realizados por otro motivo a personas
sin síntomas de disfunción prostática.
En las prostatitis crónicas tipos II y III, los antibióticos pueden ser útiles en algunas ocasiones
y, aunque el cultivo de orina es frecuentemente negativo, se recomienda realizar un tratamiento
antibiótico de prueba por VO y prolongado (4–6 semanas), con antibióticos con buena penetración
en el tejido prostático (fluoroquinolonas o trimetoprim).
Por el contrario, en la prostatitis aguda el tratamiento antibiótico resulta curativo y si se
sospecha este cuadro el diagnóstico y tratamiento han de ser precoces para evitar complicaciones,
como sepsis, absceso prostático y evolución a prostatitis crónica.
1.2 Prostatitis Bacteriana Aguda (PBA).

Infección aguda del parénquima prostático. Se caracteriza por la presencia de fiebre, afección
sistémica, dolor suprapúbico y/o perineal, acusados síntomas miccionales irritativos (polaquiuria,
tenesmo, urgencia y dolor miccionales) y obstructivos (dificultad de inicio, intermitencia,
goteo postmiccional, incluso obstrucción urinaria). Epididimitis y orquitis no venéreas suelen
acompañarse de prostatitis y deben ser tratadas como ésta. Se debe tener en cuenta que en el
varón, prácticamente cualquier ITU baja es debida a prostatitis y que puede haber casos que se
presenten con fiebre sin síntomas localizadores1.
Se presenta de forma espontánea en el 90% de los casos o relacionada con sondaje uretral,
biopsia prostática o estenosis uretral en el resto de los casos. No está demostrado de manera
concluyente que sean predisponentes el traumatismo local causado por el ciclismo o la equitación,
la deshidratación y la abstinencia sexual. Sí lo es la infección por VIH1,2.
Los gérmenes causales son los uropatógenos habituales (E. coli, Proteus, Klebsiella,…), aunque
es tema de controversia la importancia de los agentes de enfermedades de transmisión sexual.
En pacientes portadores de sonda uretral, son también prevalentes Enterococcus, Pseudomonas y
S. aureus1,3,4. En diabéticos, tras instrumentación urológica, Candida puede ser también causante
de prostatitis aguda. La implicación de otros gérmenes se ha descrito de forma anecdótica como
Cryptococcus neoformans5 o H. influenzae6 en pacientes con infección VIH.
731
Prostatitis
Se puede considerar como una infección sistémica grave, con potenciales complicaciones
sistémicas (sepsis), metastásicas (infección espinal o sacroiliaca) y locales. Entre estas se
encuentran: obstrucción urinaria, orquiepididimitis, absceso prostático (más frecuente en los
casos relacionados con manipulación urológica y en pacientes VIH7) y desarrollo de prostatitis
bacteriana crónica1,2,3. Es objeto de debate si la susceptibilidad al cáncer de próstata puede estar
aumentada en pacientes con historia de prostatitis8.
El tratamiento debe ser precoz para evitar complicaciones. Y debe ser prolongado por la
limitada penetrancia de los antibióticos y el desarrollo de microcolonias bacterianas protegidas
en la profundidad del parénquima prostático. Inicialmente será empírico y por vía intravenosa.
En el paciente sin sepsis grave puede ser administrado en HaD como en otras infecciones
agudas, bien como continuación de un tratamiento iniciado en la planta de hospitalización
convencional, o bien desde su inicio, tras una adecuada valoración en el servicio de urgencias
hospitalarias.

- Varón atendido en urgencias con estos tres criterios:
1. Fiebre elevada,
2. Sedimento de orina indicativo de infección, y
3. Síntomas sugestivos de inflamación prostática o tacto rectal con próstata aumentada de
tamaño y dolorosa.
- Varón atendido en urgencias por orquiepididimitis no venérea o ITU baja con fiebre (suelen
acompañarse de prostatitis).
- Varón ingresado en planta de hospitalización convencional, diagnosticado de PBA y que
precisa continuar tratamiento antibiótico intravenoso.

- El paciente no reúne alguno de los requisitos generales: voluntariedad, domicilio en área de
cobertura, cuidador eficiente y teléfono.
- Shock séptico.
- Requiere sondaje: éste debería ser por vía suprapúbica y realizado y controlado por urología.
- Descompensación de comorbilidad que requiere ingreso.
4. ACTITUD PREVIA EN EL SERVICIO DE PROCEDENCIA
4.1 Servicio de urgencias.

- Exploración física: para descartar otros diagnósticos y signos de sepsis grave.
732
Procesos médicos
- Tacto rectal: es muy característico encontrar una próstata grande y dolorosa al contacto. El
tacto enérgico es molesto y puede provocar bacteriemia.
- Sedimento de orina y analítica de sangre que incluya hemograma y función renal. PSA:
suele estar elevado en la prostatitis aguda y se normaliza con el tratamiento al cabo de 30
días. II
- Se debe recoger cultivo de orina (del tramo central de la micción) y hemocultivos antes de
iniciar tratamiento antibiótico.
- Mejorar el estado del paciente aliviando la fiebre y el dolor. Hitratación parenteral forzada.
- Canalizar un acceso venoso e iniciar el tratamiento antibiótico EV.
- Si existe obstrucción, realizar sondaje suprapúbico, no uretral, consultando a urología.
- En pacientes con sondaje uretral prolongado, sustituir sonda tras la primera dosis de antibiótico.
- Explicar funcionamiento de y medios de contacto con la UHD.
- Indicar con claridad el tratamiento en el domicilio, incluyendo normas de hidratación
adecuada, control de diuresis y pautas de actuación ante las posibles incidencias (dolor,
fiebre, retención urinaria...)
4.2 Planta de hospitalización convencional.

Además de las tareas realizadas ya en urgencias antes de su ingreso, en la captación del
paciente procedente de planta se comprobarán los siguientes puntos:
- La situación que motivó el ingreso en planta y no en HaD ya se ha superado: shock séptico,
sondaje suprapúbico o complicado, descompensación de comorbilidad que requiere ingreso.
- Recepción de resultado de urocultivo y hemocultivos y adecuación del tratamiento
antibiótico al antibiograma.
- Monitorización de respuesta al tratamiento y detección de complicaciones.
- Establecimiento de un plan de tratamiento y seguimiento propuestos por el servicio
responsable. En concreto: necesidad de continuar tratamiento EV, duración del mismo,
tratamiento oral de continuación y cita en consulta.
- Presencia de otras indicaciones de derivación a HaD.
- Disponibilidad de acceso venoso.
5. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO INICIAL

La penetración de antibióticos en el estroma prostático se limita a la difusión pasiva en la
próstata normal y en la prostatitis crónica. Sólo alcanzan concentraciones terapéuticas los fármacos
lipofílicos y con poca unión a proteínas plasmáticas. Debido al bajo pH del fluido prostático, alcanzan
concentraciones mayores más rápidamente los fármacos con pKs alcalinos (como quinolonas y
sulfamidas). Sin embargo, en el parénquima prostático intensamente inflamado la mayoría de los
antibióticos alcanzan concentraciones terapéuticas. Este hecho permite utilizar inicialmente los
733
Prostatitis
mismos antibióticos que en otras infecciones severas del aparato urinario1. No se recomiendan las
quinolonas como tratamiento empírico inicial por el porcentaje elevado de E. coli resistentes, aunque
este porcentaje es menor en los aislados de prostatitis aguda que en los aislados de cistitis aguda.
En pacientes con sonda o manipulación urológica reciente se debe elegir una pauta que,
además de enterobacterias cubra P. aeruginosa y Enterococcus9,10. Pero la pauta de ampicilina/6
horas que se indica habitualmente para cubrir al segundo de estos microorganismos es inviable
en HaD porque no se puede administrar con bomba de infusión programable, al no ser estable
la solución 24 horas.
En pacientes colonizados por gérmenes productores de betalactamasas de espectro ampliado
(BLEE) o en quienes se sospecha, se recomienda utilizar carbapenems, pero imipenem, meropenem,
doripenem se administran cada 6-8 horas y no son estables en solución a temperatura ambiente
durante 24 horas lo que imposibilita su administración con bombas de infusión programables.
Podrían utilizarse sólo en caso de autoadministración. Meropenem sería útil en pacientes con
insuficienca renal y FG < 50, en los que debe administrarse cada 12 h. Ertapenem no es activo
frente a P. aeruginosa. De acuerdo con lo anterior se proponen en HaD las pautas siguientes:
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO INICIAL

PACIENTE NO SONDADO Ceftriaxona 1 g/24 h
Uropatógenos habituales
Ertapenem 1 g/24 h
Gentamicina 4 mg/kg en dosis única /24 h

PACIENTE SONDADO Piperacilina tazobactam 2-4 g/6-8 h*
Cobertura de P. seudomonas,
Enterococcus Ceftacidima 2 g/12 h + teicoplanina 6 mg/kg/24 h
Tobramicina 6 mg/kg/24 h + teicoplanina 6 mg/kg/24 h

PACIENTE SONDADO Y
SOSPECHA DE BLEE Ertapenem + tobramicina + teicoplanina
(tratamiento antibiótico reciente)
* Requiere la preparación en farmacia de una bomba de infusión programable. En pacientes

derivados desde urgencias se debe asegurar que la misma va a poder ser preparada en el
plazo necesario.
6. TRATAMIENTO EN HaD
6.1 Componentes del tratamiento.

- Comprobar el diagnóstico y la idoneidad del tratamiento.
- Recomendar o forzar una hidratación abundante.
- Administrar el tratamiento antibiótico EV.
- Indicar AINEs para aliviar el dolor y la inflamación.
- Indicar alfa bloqueantes: terazosina 10-15 mg o doxazosina 4–8 mg en dosis única antes de
acostarse para alivio del síndrome obstructivo.
734
Procesos médicos
- Medidas preventivas de enfermedad tromboembólica. De acuerdo con recomendaciones
incluidas en guía PRETEMED-200711 una infección aguda grave confiere 2 puntos. Con una
suma de 4 está recomendado realizar profilaxis con HBPM.
6.2 Seguimiento y decisiones clínicas en HaD.

II
- Valorar la respuesta al tratamiento: la mejoría de la sintomatología miccional y la desaparición
de la fiebre ocurren en 2–5 días. El sedimento de orina se normaliza tras 72 horas de tratamiento. Un
cultivo negativo tras 7 días de tratamiento predice la cura al final del tratamiento de 4–6 semanas12.
- No mejoría tras 48-72 h o empeoramiento antes de ese plazo: descartar absceso prostático,
epididimario, periuretral o renal, o complicaciones de una pielonefritis desapercibida, nefritis
focal, hidro-pionefrosis, absceso renal, quiste abscesificado, necrosis papilar, nefritis enfisematosa
o bien, gérmenes resistentes inicialmente o durante el tratamiento. Está indicado realizar ecografía
de próstata o TAC renal y prostático. En caso de confirmarse un absceso estará indicado su
drenaje si persiste tras una semana de tratamiento antibiótico adecuado.
- Tratamiento oral de continuación: se iniciará tras lograr la mejoría y conocer el resultado
del cultivo de orina y antibiograma. Si el germen es sensible, la primera elección son las
fluoroquinolonas: ciprofloxacino 500-750 mg/12 h, ofloxacino 200 mg/12 h, levofloxacino 500
mg/24 h. La alternativa es trimetoprim (160 mg/12 h) o cotrimoxazol (160-800/12 h). En caso de
ser resistente, se elegirá de acuerdo con antibiograma.
7. ALTA DE HaD
- Criterios de alta de HaD.
1. La mejoría es evidente en clínica y sedimento de orina.
2. No se han detectado o se han resuelto complicaciones de la enfermedad o del tratamiento.
3. Se ha decidido el tratamiento antibiótico oral de continuación en base al resultado de
urocultivo y antibiograma.
- Procedimiento de alta y controles posteriores.
1. El día de alta se entrega al paciente informe de alta y receta para la medicación que
precise en los días siguientes.
2. En el informe se indicará de forma clara el nombre y posología del antibiótico, así como
la fecha de finalización del tratamiento.
3. Se indicará también realizar sedimento y cultivo de orina de control a los 15 y 30 días de
tratamiento y 1 y 6 meses tras su finalización.
4. En casos con PSA elevado, es recomendable repetir su determinación pasadas 4–6
semanas de la infección. En ese momento debería haber vuelto a su nivel basal.
5. Se indicará seguimiento en AP. La derivación a urología puede quedar a juicio del
médico de AP. Se podría recomendar la derivación en pacientes sin factor predisponente
conocido, pues en ellos se recomienda descartar estenosis uretral, y en casos con recidiva
durante o tras el tratamiento, o en casos en que el PSA no desciende tras el tratamiento.
735
Prostatitis
BIBLIOGRAFÍA
1. Meyrier A, Fekete T, Calderwood SB, Baron EL. Acute and chronic bacterial prostatitis. In:
UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010.
2. Leport C, Rousseau F, Perrone C et al. Bacterial prostatitis in patients infected with human
immunodeficiency virus. J Urol 1989;141:334.
3. Wagenlehner FME, Naber KG, Schleipfer T, Brähler E and Weidner W. Prostatitis and Male
Pelvic Pain Syndrome. Deutsches Ärtzeblatt International 2009;106(11):175-83.
4. Wagenlehner FME, Naber KG. Current challenges in the treatment of complicated urinary
tract infections and prostatitis. Clin Microbiol Infect 2006;12(suppl.3):67-80.
5. Larsen RA, Bozzette S, McCutchan JA, et al. Persistent Cryptococcus neoformans infection within
prostate after successful treatment of meningitis. Ann Intern Med 1989;111:125.
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patient with chronic lymphadenopaty syndrome and HTLV-III infection. Am J Med 1987;82:17.
7. Trauzzi SJ, Kay CH, Caufman DG, et al. Management of prostatic abscess in patients with
human immunodeficiency syndrome. Urology 1994;43:629.
8. Cheng I, Witte JS, Jacobsen SJ, Haque R, Quinn VP, Quesenberry CP, Caan JB and Van Den
Eeden SK. Prostatitis, Sexually Transmitted Diseases and Prostate Cancer: The California
Men’s Health Study. PLoS ONE. 2010;5(1): e8736. Doi:101371/journal.pone.0008736.
9. Losa García JE, Martín de Cabo MR, Espinosa Gimeno A, Velasco Arribas M. Capítulo V.
Infecciones de las vías urinarias. Protocolos de enfermedades infecciosas de la Sociedad
Española de Medicina Interna. Pág 185-200. En http://www.fesemi.org/publicaciones/
protocolos.
10. Mensa J, Gatell JM, García-Sánchez JE, Letang E, López-Suñé E. Prostatitis bacteriana. En: Guía
de terapéutica antimicrobiana 2010. 20 ed. Barcelona:Antares;2010;Pág.:518-520. ISBN:978-84-
88825-04-9.
11. Guía PRETEMED. Sociedad Andaluza de Medicina Interna. En: http://www.sademi.com/
actividades/publicaciones/pretemed.pdf. [Último acceso el 28 de mayo de 2010].
12. Arakawa S, Kamidono S. Assessment of the UTI criteria for bacterial prostatitis in Japan.
Infection. 1992;20(suppl 3):S232.
736
Procesos médicos
H II
a
Capítulo 20
D
Coordinador:
Mateos Chaparro, Francisco M.
Autores:
Mateos Chaparro, Francisco M. / Gutiérrez Cuadra, Manuel / Cuxart Mèlich, Alfons.
ÍNDICE
2. ARTRITIS SÉPTICA 741
3. OSTEOMIELITIS 743
4. INFECCIÓN OSTEOARTICULAR SOBRE MATERIAL PROTÉSICO 746
5. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO SEGÚN ETIOLOGÍA EN INFECCIÓN

OSTEOARTICULAR 748
BIBLIOGRAFÍA 752
1. INTRODUCCIÓN
A pesar de los continuos avances en el diagnóstico, el desarrollo de nuevos antibióticos y
procedimientos quirúrgicos, el tratamiento de la infección osteoarticular sigue siendo difícil.
Es preciso un alto grado de sospecha clínica y una respuesta rápida y enérgica para evitar la
desestructuración anatómica, la pérdida funcional y el desarrollo de secuelas. II
Al referirnos a infecciones osteoarticulares debemos diferenciar dos grandes grupos: las artritis
sépticas y las osteítis u osteomielitis, en función de la afectación articular u ósea respectivamente.
2. ARTRITIS SÉPTICA
2.1. Etiología y diagnóstico.

El microorganismo que más frecuentemente causa las artritis sépticas en los adultos es S.
aureus (40-65% de los casos), seguido de estreptococos (20%) y bacilos gramnegativos (5-20%).
Otras etiologías menos frecuentes son H. influenzae, N. gonorhreae y N. meningitidis, anaerobios,
Brucella spp. y Candida spp. La localización más frecuente es la rodilla (50% de los casos), aunque
cualquier articulación puede verse afectada.
El diagnóstico etiológico se basa en el aislamiento de un microorganismo en el líquido
articular (positivo en el 90% de los casos que no han recibido tratamiento) o en los hemocultivos
(positivos en la mitad de los casos).
La mayoría de artritis sépticas que afectan a articulaciones no axiales se diagnostican a partir
de datos clínicos (dolor, tumefacción, calor y eritema de una articulación) y del estudio del
líquido sinovial obtenido mediante artrocentesis. Se aconseja recoger hemocultivos (aunque no
haya fiebre) y cultivos de posibles focos primarios (exudados, lesiones cutáneas).
La artrocentesis debe realizarse siempre si se sospecha una artritis séptica. Es suficiente
analizar 1-2 ml de líquido. Puede realizarse en el domicilio del paciente (por ejemplo: rodilla)
aunque en articulaciones profundas debe hacerse bajo control radiológico (TAC o ecografía).
Solicitaremos recuento celular, cristales (si existe duda de artropatía microcristalina), Gram y
cultivo. En determinados casos (historia de exposición a tuberculosis, picaduras de animales,
vivienda o viajes a zonas endémicas con infecciones fúngicas o enfermedad de Lyme,...) tinción
de Zielh-Nielsen y cultivos para gérmenes inusuales como N. Gonorrhoeae, Brucella, micobacterias
y hongos.
En caso de no poder procesar las muestras de inmediato, inocular las muestras en frascos de
hemocultivos.
El recuento celular permite establecer una primera aproximación acerca de la naturaleza
(inflamatoria o no inflamatoria) del derrame articular de forma orientativa. La demostración
de cristales intracelulares mediante examen en fresco de luz polarizada o de microorganismos
mediante tinciones o cultivos establece el diagnóstico etiológico de artritis microcristalina o
infecciosa. La presencia de cristales no permite excluir un proceso infeccioso sobreañadido. Más
de 50.000 cél/mm3 y PMN >75% (líquido turbio o purulento) sugieren artritis infecciosa.
El diagnóstico de las artritis sépticas no debe basarse en las alteraciones radiológicas (en las
fases iniciales pueden estar ausentes o ser inespecíficas). Los estudios isotópicos son útiles ante la
741
sospecha de artritis séptica en articulaciones de las que es difícil obtener material por punción. Su
principal inconveniente es la falta de especificidad. La ecografía se limita a confirmar la presencia
de líquido articular en articulaciones profundas y sirve de guía para la artrocentesis. La TAC puede
estar indicada para evaluar la afectación de articulaciones con escasa movilidad y se sospechen
abscesos en partes blandas. La RM puede ser útil en la planificación preoperatoria (desbridamento).
2.2. Tratamiento.
El tratamiento de las artritis sépticas se basa en el drenaje del líquido intraarticular infectado
(en ocasiones purulento), la terapia antibiótica y una correcta inmovilización de la articulación
en posición funcional.
El tratamiento antibiótico empírico se iniciará de forma precoz por vía parenteral atendiendo
a los factores de riesgo y enfermedades de base del paciente y a los resultados del Gram del
líquido articular, aunque deberá adecuarse cuando el resultado de los cultivos esté disponible.
Los antibióticos deben administrarse por vía parenteral al inicio, y puede realizarse en régimen
de HaD una vez conseguida la estabilidad clínica del paciente.
El drenaje del líquido articular, mediante artrocentesis evacuadora si es posible, o incluso
artrotomía, debe realizarse de forma precoz para disminuir la destrucción articular. La frecuencia
de las artrocentesis evacuadoras se hará de forma individualizada según la evolución clínica
(se aconseja diaria hasta que el derrame desaparezca y los cultivos sean negativos). El drenaje
quirúrgico se reservará para las articulaciones profundas (hombro, cadera) en las que el drenaje
articular sea difícil, el líquido articular poco fluido o con tabicaciones y para aquellos casos que
no responden al tratamiento en un plazo aproximado de 7 días.
Asimismo se realizará una inmovilización de la articulación en posición funcional durante la
primera semana, siguiendo después con movilización pasiva si la evolución es adecuada (mejoría
del dolor).
La duración aproximada del tratamiento antibiótico será de 2 a 6 semanas, dependiendo de la
etiología, la respuesta clínica y la presencia de osteítis subyacente en que se alargará a 6 semanas.
La duración del tratamiento antibiótico en la artritis séptica causada por N. gonorrhoeae y N.
meningitidis será de 2 semanas; por Streptococcus spp. o Haemophilus spp. de 2-4 semanas y por S.
aureus o bacilos gramnegativos de, al menos, 4 semanas (se recomienda ampliarlo hasta 6 semanas).
El tratamiento antibiótico puede ser completado por VO si la evolución clínica y analítica ha sido
favorable. Después de aproximadamente 2 semanas el tratamiento puede ser proseguido por
VO, según el germen, el antibiótico empleado y la evolución. Es posible el tratamiento oral desde
el comienzo si el germen es sensible, el antibiótico tiene buena biodisponibilidad oral o no puede
usarse la vía venosa.
Las pautas de tratamiento se describen en la tabla 1.
Indicaciones de tratamiento antibiótico parenteral de la artritis séptica en la HaD.
1. Cumple criterios de adecuación de HaD incluyendo acceso venoso adecuado, comorbilidad
controlable en domicilio y estabilidad clínica (disminución del derrame articular, control del
dolor, remisión de la fiebre durante 48 horas), analítica (disminución de la cifra de leucocitos,
VSG y PCR) y microbiológica (muestra recogida para cultivo de líquido articular).
2. Indicación de tratamiento antibiótico empírico EV (con evolución favorable del proceso) o
antibiótico específico tras confirmar germen causal (siempre que sea posible).
742
Procesos médicos
3. Que esté asegurada la rápida comunicación con otros servicios asistenciales ante la aparición
de complicaciones.
Criterios de exclusión para el tratamiento domiciliario.
No cumplir alguno de los criterios de inclusión; uso de drogas vía parenteral, patología psiquiátrica,
discapacidad física o mental del paciente o cuidador que condicione riesgos en el proceso.
II
2.3. Controles en HaD.

1. Clínicos: al menos dos veces por semana (mayor si precisa artrocentesis evacuadoras)
2. Analíticos: cada semana incluyendo hemograma, función renal, perfil hepático, VSG y PCR,
CPK (si tratamiento con daptomicina). Se aconsejan controles más frecuentes en caso de uso
de fármacos con potenciales efectos adversos (por ejemplo: glucopéptidos, aminoglucósidos
o colistina).
3. Microbiológicos según evolución.
4. Radiológico: no es necesario control por imagen si la evolución es favorable. Sí en caso de
evolución tórpida para valorar complicaciones o para valorar el pronóstico funcional.
Se aconseja que al alta sea citado para posterior control en consultas externas de infecciosas,
medicina interna o reumatología (si la procedencia del paciente fue desde estos servicios remitir
al mismo). Si la evolución es favorable, el tratamiento es VO y mantiene mejoría clínica y
analítica, puede plantearse alta contactada con el médico de AP, si bien debe citarse a consulta
especializada para revisión final del proceso.
Reingreso en hospital.
El paciente reingresará en el hospital si: lo solicita el paciente y/o familia, mal cumplimiento
del tratamiento, inestabilidad clínica de las enfermedades de base y respuesta clínica desfavorable
a pesar de tratamiento (mantenimiento o empeoramiento del derrame articular, mal control del
dolor, fiebre que no cede con el tratamiento actual ó el reajuste de antibiótico), empeoramiento
analítico progresivo y cultivos positivos mantenidos a pesar del tratamiento correcto.
3. OSTEOMIELITIS
3.1. Clasificación.
Las osteomielitis pueden clasificarse en: osteomielitis de hueso largo en paciente sin
alteraciones locales ni inmunodepresión sistémica; osteomielitis en el paciente diabético o con
insuficiencia vascular periférica u osteomielitis vertebral. Los tres tipos pueden ser, a su vez,
agudas o crónicas.
La osteomielitis de huesos largos puede ser adquirida por vía hematógena, por la entrada
de microorganismos a través de la piel o por contigüidad. Mientras que la etiología de las
osteomielitis de origen hematógeno suele ser monobacteriana, la osteomielitis por contigüidad
suele tener una etiología polimicrobiana. En su forma crónica, la osteomielitis de hueso largo
presenta un curso tórpido, con periodos de reagudización (reaparición de orificios fistulosos y
supuración) y periodos en los cuales el paciente está asintomático.
743
La osteomielitis del paciente con diabetes mellitus se localiza típicamente en el pie y da
lugar a parte del síndrome conocido como “pie diabético”. Esta predisposición para desarrollar
infecciones es debida fundamentalmente a la alteración de la macro y microcirculación.
En los pacientes con insuficiencia vascular arterial, los mecanismos para el desarrollo de
osteomielitis son similares a los del paciente con diabetes. En este caso, la revascularización del
miembro afecto es muy importante en la prevención y tratamiento de la osteomielitis.
La osteomielitis vertebral (espondilitis) y las espondilodiscitis son infecciones primarias de
vértebra y disco intervertebral, y pueden estar asociadas o no a absceso epidural o del músculo
psoas. En la mayoría de las ocasiones son producidas por una diseminación hematógena
bacteriana a partir de infecciones de piel y partes blandas, del tracto genitourinario, endocarditis
infecciosa, infecciones intravasculares, asociadas a uso de drogas por EV en infecciones del tracto
respiratorio. La espondilodiscitis nosocomial puede ser una complicación postoperatoria de la
cirugía raquídea. Siempre deberá descartarse una endocarditis cuando la osteomielitis vertebral
se acompaña de bacteriemia por un microorganismo típicamente asociado a endocarditis.

Los microorganismos más frecuentemente aislados en la osteomielitis de hueso largo en los
adultos son Staphylococcus aureus y Estafilococus coagulasa negativos (aislados en más del 50%
de las osteomielitis). En algo más de un 25% se aislarán otras bacterias como estreptococos,
enterococos, Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias (E. coli, Proteus spp. y Enterobacter spp.) y
anaerobios. Las osteomielitis por micobacterias, hongos, Brucella y las producidas por Salmonella
spp. y Actinomyces spp. son raras.
La osteomielitis del paciente diabético o con insuficiencia arterial periférica suele ser de
etiología polimicrobiana y, con mucha frecuencia, existe coinfección con bacterias anaerobias, lo
cual debe ser tenido en cuenta a la hora de decidir el tratamiento.
Las bacterias más frecuentemente aisladas en la osteomielitis vertebral son Staphylococcus
aureus y estafilococos coagulasa negativos. En nuestro medio, M. tuberculosis es la siguiente
causa en frecuencia. Debe sospecharse la infección por Brucella spp. en regiones endémicas. Los
bacilos gramnegativos y Candida spp. son responsables de espondilodiscitis en pacientes adictos
a drogas por vía parenteral, pacientes inmunodeprimidos y pacientes postoperados.
En todos los casos deben efectuarse hemocultivos y cultivos del material obtenido del foco
infeccioso osteoarticular (supuración de la herida, punción biopsia ósea, si los resultados previos
son negativos, biopsia abierta).
La radiografía simple es útil en el diagnóstico aunque las lesiones características (edema
de partes blandas con reacción perióstica y reabsorción ósea) aparecen a los 7-15 días. La
gammagrafía con Tecnecio detecta alteraciones a partir de 24-48 horas, aunque pierde valor en
las osteomielitis postquirúrgica o postraumática. En estos casos es preciso completar el estudio
con Galio (procesos crónicos y afectaciones vertebrales) o con leucocitos marcados (esqueleto
periférico y prótesis articulares).
TAC y RMN detectan lesiones precozmente y delimitan la extensión de partes blandas.
Especialmente útiles en osteomielitis vertebral.
744
Procesos médicos
3.3. Tratamiento.
El objetivo del tratamiento en la osteomielitis de hueso largo es erradicar la infección y
conservar la funcionalidad, intentando evitar la amputación del miembro afecto.
En el caso de la osteomielitis vertebral los objetivos del tratamiento incluyen también el
control del dolor, preservación neurológica y mantener la estática de la columna vertebral.
II
El tratamiento antibiótico de la osteomielitis en el paciente diabético o con insuficiencia
vascular deberá adecuarse al aislamiento microbiológico y tener actividad frente a anaerobios.
La duración del tratamiento de la osteomielitis aguda de hueso largo no está bien establecida.
La mayoría de los autores recomiendan realizar tratamiento antibiótico durante 4 a 6 semanas.
Nuestra recomendación para dicho tratamiento sería comenzar con tratamiento EV hasta
completar 3 a 4 semanas y valorar continuar con tratamiento secuencial oral según la respuesta
clínica y de marcadores de fase aguda para completar 4 a 6 semanas en total. La monitorización
de la respuesta al tratamiento se realizará por la respuesta clínica, la normalización de la PCR
y/o la disminución de la VSG (al menos a la mitad) al final del tratamiento. En cuanto a la
espondilodiscitis la mayor parte de ellas pueden tratarse únicamente con antibióticos y sólo una
minoría precisan de cirugía vertebral, generalmente por complicaciones neurológicas, falta de
respuesta al tratamiento o inestabilidad vertebral. La mayoría de expertos aconsejan una duración
de tratamiento de 4 a 6 semanas por EV, en algunos casos completar 3 a 6 meses de tratamiento
por VO, aunque probablemente ciclos más cortos sean igualmente eficaces. La monitorización
de la respuesta al tratamiento se realizará por la respuesta clínica, la normalización de la PCR y
la disminución de la VSG (al menos a la mitad) al final del tratamiento. Cuando la osteomielitis
vertebral se acompaña de afectación de partes blandas adyacentes (por ejemplo, absceso de psoas
o absceso epidural) será necesario objetivar la resolución de dichas colecciones mediante TAC o
RMN finalizando el tratamiento. La gammagrafía puede ser útil para decidir la finalización del
tratamiento.
Las pautas de tratamiento antibiótico de las osteomielitis según su etiología se describen en
la tabla 1.
Indicaciones de tratamiento antibiótico parenteral de la osteomielitis en la HaD.
1. Cumple criterios de HaD incluyendo acceso venoso adecuado, estabilidad clínica de
enfermedades de base del paciente, adecuadas respuesta clínica (control del dolor,
disminución de signos flogóticos, remisión de la fiebre durante 48 horas, ausencia de
complicaciones neurológicas) y analítica (disminución de la leucocitosis, de la VSG y PCR).
2. Tratamiento antibiótico adecuado y quirúrgico (si estaba indicado) en régimen hospitalario
confirmando mejoría analítica tras su instauración y estado afebril 48 horas.
3.4. Controles en HaD.

1. Clínicos: al menos dos veces por semana.
2. Analíticos: cada semana incluyendo hemograma, perfil hepático, función renal, CPK (si
tratamiento con daptomicina) VSG y PCR. Más frecuentes en caso de uso de fármacos con
potenciales efectos adversos (por ejemplo, glucopéptidos, aminoglucósidos o colistina).
3. Radiológico o mediante gammagrafía: después de 4 a 6 semanas de tratamiento de las
espondilodiscitis, es aconsejable realizar una TAC para valorar la estabilidad ósea o
745
una RMN si existía afectación neurológica, aunque las alteraciones radiológicas pueden
persistir sin tener correlación con la respuesta clínica. La TAC, RMN o la gammagrafía ósea
puede ser útil en algunos casos de osteomielitis para decidir la finalización del tratamiento.
También útiles para confirmar resolución de abscesos una vez finalizado el tratamiento.
Al alta, el paciente será citado en consultas externas de infecciosas, medicina interna o
reumatología. Si el paciente mantiene tratamiento oral prolongado se puede realizar alta
contactada con AP para controles clínicos y analíticos, si bien debe mantener una cita con atención
especializada para control final del tratamiento.
Reingreso en hospital.
El paciente reingresará en el hospital si: lo solicita el paciente y/o la familia, mal cumplimiento
del tratamiento, inestabilidad clínica de las enfermedades de base y respuesta clínica desfavorable
a pesar de tratamiento (empeoramiento del proceso, valorado a través de pruebas de imagen,
mal control del dolor, alteración neurológica o fiebre que no cede con el tratamiento actual o el
reajuste de antibiótico; empeoramiento analítico progresivo y cultivos positivos mantenidos a
pesar del tratamiento correcto).
4. INFECCIÓN OSTEOARTICULAR SOBRE MATERIAL PROTÉSICO
4.1. Clasificación.
Existen múltiples clasificaciones, una de las más extendidas se basa en el tiempo trascurrido
tras la intervención quirúrgica.
1. Infección postoperatoria precoz (primer mes tras la intervención). Se debe a la contaminación
perioperatoria de la herida y suele estar causada por microorganismos más virulentos,
generalmente Staphylococcus aureus.
2. Infección tardía o crónica (a partir del primer mes de la cirugía). Se atribuye a la contaminación
perioperatoria de la prótesis con microorganismos menos virulentos o virulentos con inóculo
de escasa cuantía. Está causada generalmente por estafilococos coagulasa negativos, aunque
también puede deberse a S. aureus, estreptococos, bacilos gramnegativos o anaerobios.
3. Infección tardía hematógena aguda (generalmente más de 24 meses tras la cirugía). Suele
deberse a S. aureus o patógenos urinarios.
4. Cultivos intraoperatorios positivos en un paciente con recambio de prótesis sin sospecha
de infección. Se atribuye a la contaminación perioperatoria con microorganismos poco
virulentos o con un inóculo bajo.

El diagnóstico de la infección de material protésico articular se basa en la sospecha clínica
(dolor, fiebre, signos flogóticos locales, fístula con supuración crónica, movilización de la
prótesis…) junto a una serie de datos analíticos (leucocitosis, VSG, PCR).
Las alteraciones en la radiografía simple suelen tardar hasta 6 meses en aparecer. Por otra
parte es difícil de diferenciar de la movilización aséptica. La gammagrafía ósea con Tecnecio99 es
positiva al menos durante 6 meses tras la cirugía y no distingue la infección de la movilización
746
Procesos médicos
aséptica del material protésico. La asociación de Galio67 o leucocitos marcados con In111 aumenta
la sensibilidad pero su especificidad no es superior al 80%. La negatividad de la gammagrafía es
altamente indicativa de la ausencia de infección, aunque no la descarta de forma definitiva.
La aspiración articular permite obtener muestras para estudios bioquímicos y de recuento
celular (aumento de los leucocitos y proteínas, descenso de la glucosa), así como realización de II
una tinción de Gram y cultivo. La positividad del cultivo confirma el diagnóstico de infección del
material protésico articular pero su negatividad no descarta la infección. El cultivo del exudado
de la fístula presenta una escasa correlación con los microorganismos que causan la infección
profunda, ya que puede corresponder a una infección superficial o a una contaminación; por ese
motivo es aconsejable realizar cultivos intraoperatorios de varias muestras pertenecientes a la
interfase tejido periprotésico-prótesis articular.
4.3. Tratamiento.
El tratamiento de la infección protésica articular se basa en la combinación de tratamiento
quirúrgico y antibiótico parenteral y secuencial oral. Existen algunas particularidades según el
tipo de infección.
1. Infección aguda postoperatoria y hematógena.
esbridamiento quirúrgico precoz (en menos de 2 semanas) con retención de la prótesis si
D
permanece estable (bien fijada) y tratamiento antibiótico parenteral 2-6 semanas seguido por
tratamiento secuencial oral hasta completar 3-6 meses (en cadera y rodilla respectivamente).
2. Infecciones tardías con prótesis aflojada.
ecambio en dos tiempos: retirada de la prótesis, colocar espaciador con antibióticos y
R
realizar tratamiento antibiótico durante 6 semanas (por vía parenteral durante las primeras
3-4 semanas). Al acabar el tratamiento se dejará un intervalo de aproximadamente 7 días
sin tratamiento hasta la implantación de la prótesis, momento en que se realizarán cultivos
del lecho quirúrgico. Está indicada si se observa pus o la infección está causada por
microorganismos más virulentos (S. aureus o bacilos gramnegativos).
etirada de la prótesis y reimplante en un tiempo con adición de antibiótico al cemento y
R
antibioticoterapia sistémica. Está indicada en ausencia de pus al abrir la articulación y si se
aíslan microorganismos poco virulentos, aunque es menos utilizada que el recambio en dos
tiempos ya que tiene peores resultados a largo plazo. Se mantendrá el tratamiento antibiótico
durante 3 a 6 meses (endovenoso durante las primeras 4 a 6 semanas).
etirada del material de osteosíntesis y desbridamiento sin reimplante: con realización de
R
artrodesis en articulación de la rodilla o artroplastia de Girdlestone en la de la cadera. Si existe
una imposibilidad de reimplante por enfermedad de base grave o en los casos en que una
nueva artroplastia no proporcionaría beneficio funcional para el paciente.
3. Infecciones tardías con prótesis estable o imposibilidad para el reimplante.
e iniciará el tratamiento antibiótico por vía parenteral durante varias semanas y después
S
se continuará con un tratamiento antibiótico supresor crónico por VO. Está indicado en
infecciones causadas por microorganismos poco virulentos, pacientes encamados con mala
calidad de vida y en ausencia de signos de infección sistémica y de factores locales de mal
pronóstico como fístulas o fibrosis.
747
4. Cultivo intraoperatorio o tinción de Gram positivos en el recambio articular por
aflojamiento.
ratamiento antibiótico parenteral y secuencial oral para completar 6 semanas en total, las 3
T
a 4 primeras por vía parenteral.
I ndicaciones de tratamiento antibiótico parenteral en las infecciones osteoarticulares
asociadas a material protésico en la HaD.
a) Cumple criterios de HaD incluyendo acceso venoso adecuado, estabilidad clínica de
las enfermedades de base y respuesta clínica (disminución de los datos de inflamación
local, control del dolor, remisión de la fiebre durante al menos 48 horas) y analítica
(disminución de la cifra de leucocitos, VSG y PCR).
b) Diagnóstico etiológico (siempre que sea posible).
4.4. Controles.
1. Clínicos al menos 2 veces por semana.
2. Analíticos cada semana incluyendo hemograma, perfil hepático, función renal, CPK (si
tratamiento con daptomicina), VSG y PCR. Más frecuentes en caso de uso de fármacos con
potenciales efectos adversos (por ejemplo, glucopéptidos, aminoglucósidos o colistina).
3. Microbiológicos según evolución.
4. Radiológicos y mediante gammagrafía según evolución.
Al alta el paciente será citado a consultas externas de infecciosas o medicina interna. Si ha
precisado durante la evolución del proceso interconsulta con traumatología también se dará cita
en este servicio tras el alta. En caso de necesitar tratamiento oral prolongado, se puede dar alta
contactada con AP para controles cínicos y analíticos, manteniendo las consultas con especialistas.
5. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO SEGÚN ETIOLOGÍA EN INFECCIÓN

OSTEOARTICULAR
5.1. S. aureus sensible a meticilina.

El tratamiento de elección cuando S. aureus es sensible es cloxacilina a dosis de 2 g/4 h. Dicho
tratamiento debe administrarse mediante una bomba de infusión portátil y la vía de acceso debe
ser un catéter venoso central (yugular o subclavia) o un catéter central de inserción periférica. Es
aconsejable añadir rifampicina oral a dosis de 600 mg/24 h en presencia de material protésico.
En pacientes alérgicos a los betalactámicos las alternativas son teicoplanina, vancomicina,
daptomicina y linezolid.
5.2. S. aureus resistente a meticilina:

Cuando S. aureus es resistente a la cloxacilina (o a la meticilina) el tratamiento deberá escogerse
en función del antibiograma de la bacteria y de las propiedades farmacocinéticas del antibiótico.
La teicoplanina es la opción de elección en este caso, con dosis de carga 400 mg/12 h (3 dosis)
748
Procesos médicos
y seguir con 400 mg/24 h EV o IM. La utilización de la vancomicina (15 mg/kg) es poco práctica
en la HaD, debido a que se administra habitualmente cada 12 h y de forma lenta (durante una
hora) aunque es una opción, más aún en situaciones en que puede ser suficiente una dosis única
(reajuste en insuficiencia renal). Si no es posible la administración de teicoplanina (insuficiencia
renal, alergia…) pueden utilizarse la daptomicina (4 a 6 mg/kg en una única administración diaria
EV) o linezolid (600 mg/12 h VO). Dado que son fármacos con potencial toxicidad con su uso
II
prolongado, deberá monitorizarse la aparición de efectos adversos como la miopatía en el caso
de daptomicina (monitorización de CPK) y la toxicidad hematológica (anemia y trombopenia) y
neurológica (neuritis óptica) en el caso del linezolid.
Es aconsejable añadir rifampicina oral a dosis de 600 mg/24 h en presencia de material
protésico.
5.3. Estafilococos coagulasa negativos.

Habitualmente los estafilococos coagulasa negativos son resistentes a múltiples antibióticos.
Si la bacteria es sensible a cloxacilina, el tratamiento de elección será cloxacilina en bomba
de infusión. Cuando la bacteria es resistente, deberemos optar por el uso de teicoplanina,
vancomicina, daptomicina o linezolid oral.
Es aconsejable añadir rifampicina oral a dosis de 600 mg/24 h en presencia de material
protésico.
5.4. Estreptococos sensibles a la penicilina (S. pyogenes, S. pneumoniae, S. agalactiae).

El tratamiento de elección es la ceftriaxona a dosis de 2 g/24 h en bolus intravenoso. La vía
venosa puede ser un catéter corto periférico debido a la escasa flebotoxicidad del fármaco.
5.5. Enterococos.
En el caso de enterococos sensibles a ampicilina, el tratamiento de elección es ampicilina
a dosis de 12 g/24 h EV mediante el uso de bomba de infusión adecuada a la estabilidad de la
ampicilina (8 horas a temperatura ambiente). En el caso de enterococos resistentes a ampicilina
deberemos optar por teicoplanina, daptomicina o linezolid VO.
5.6. Bacilos gramnegativos entéricos.

El tratamiento de elección será la ceftriaxona a dosis de 2 g/24 h en bolus EV cuando la bacteria
sea sensible. El aztreonam a dosis de 2 g/8 h intravenoso es una alternativa útil en los pacientes
alérgicos a la penicilina.
En el caso de bacilos gramnegativos entéricos como E. coli y K. pneumoniae productores de
Betalactamasas de Espectro Extendido (BLEE), el tratamiento de elección sería ertapenem a dosis
de 1 g/24 h EV.
5.7. Pseudomonas aeruginosa.

El tratamiento de la infección osteoarticular por Pseudomonas aeruginosa deberá decidirse
en función del antibiograma. Si es sensible a ceftazidima, el tratamiento de elección será
ceftazidima a dosis de 2 g/8 h EV. En caso de que no sea sensible, deberemos optar por otros
antipseudomónicos parenterales como piperacilina-tazobactam, meropenem o aztreonam
749
endovenosos o aminoglucósidos en dosis única EV (aunque su penetración en tejido óseo es
errática y su eficacia en monoterapia es muy baja) o incluso colistina EV en el caso de Pseudomonas
aeruginosa multirresistente. Siempre que se pueda, en el tratamiento de la infección por
Pseudomonas aeruginosa es conveniente utilizar tratamiento combinado con 2 antipseudomónicos
(betalactámico más aminoglucósido o quinolonas) para evitar el desarrollo de resistencias.
8. Propionibacterium acnes y Corynebacterium spp.

Podemos utilizar teicoplanina 400 mg/24 h EV, ceftriaxona 2 g/24 h EV, daptomicina 4 a 6 mg/
kilográmos/24 h EV o vancomicina 15 mg/kg/12 h EV.
9. Candida spp.
Si precisa antifúngico EV, la elección es caspofungina en dosis 50 mg/d. Como alternativas,
anfotericina B liposomal (3 mg/kg/d) administrada en una sola dosis durante 1 hora. Como
opciones orales, fluconazol si el germen es sensible.
750
Procesos médicos
Tabla 1. Esquema resumen del tratamiento antibiótico parenteral en función del microorganismo aislado en HaD.
ETIOLOGÍA PRIMERA ELECCIÓN ALTERNATIVA
Material protésico
Staphylococcus aureus meticilin-sensible Cloxacilina EV ± Rifampicina oral Teicoplanina EV / Vancomicina EV / Daptomicina EV /

Linezolid VO / Cefazolina EV
Staphylococcus aureus meticilin-resistente Teicoplanina EV ± Rifampicina oral Vancomicina EV / Daptomicina EV / Linezolid VO
Estafilococos coagulasa negativos Teicoplanina EV ± Rifampicina oral Vancomicina EV / Daptomicina EV / Linezolid VO
Estreptococos sensibles a penicilina Ceftriaxona EV Penicilina EV / Vancomicina EV
Enterococos sensibles a ampicilina Ampicilina EV Penicilina EV / Vancomicina EV
Enterococos resistentes a ampicilina Vancomicina EV Linezolid VO
Bacilos gramnegativos entéricos Ceftriaxona EV Aztreonam EV / Ertapenem EV
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima EV Piperacilina-tazobactam EV / Aztreonam EV
Propionibacterium acnes y Corynebacterium spp. Ceftriaxona EV Penicilina EV / Clindamicina ev / Vancomicina EV
Candida spp. Caspofungina EV Anfotericina B liposomal / Fluconazol VO
751
II
BIBLIOGRAFÍA
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90.
752
Procesos médicos
H II
a
Capítulo 21
D
Coordinación:
García Sánchez, Dora.
Autores:
García Sánchez, Dora / Acha Salazar, Olga.
Garde del Río, Carmen / Vázquez Vizcaíno, Begoña.
ÍNDICE
2. DEFINICIÓN Y LOCALIZACIÓN 757
3. PATOGENIA 757
4. ETIOLOGÍA 758
5. CLÍNICA 758
6. DIAGNÓSTICO 759
11. TRATAMIENTO Y PROGRAMA DE VISITAS 761
BIBLIOGRAFÍA 765
ANEXO 766
1. INTRODUCCIÓN
Este grupo de infecciones afectan a la piel, anejos cutáneos, tejido celular subcutáneo, fascias
y músculos esqueléticos.
La piel es el órgano más grande y visible del cuerpo y su principal función es protegerlo
contra los microbios y otras agresiones no microbianas. Los principales factores que aseguran la
II
protección de la piel frente a las infecciones son:
- Locales: su integridad, pH ácido, secreción pilosebácea y equilibrio ecológico entre flora
saprofítica (S. epidermidis, Micrococcus, Corynebacterium, Propionibacterium y Peptostreptococcus)
y la flora potencialmente patógena (S. aureus, S. pyogenes, bacilos gramnegativos, Candida).
- Generales: ausencia de enfermedades y situaciones que condicionan inmunodeficiencia
(diabetes, UDVP, hemodiálisis, inmunodeficiencia primaria, infección por VIH, neoplasias,
inmunosupresores, antibióticos de amplio espectro).
2. DEFINICIÓN Y LOCALIZACIÓN
La celulitis es la infección difusa del tejido celular subcutáneo y de la capa profunda de la
dermis. Puede afectar a cualquier parte de la superficie cutánea y, a menudo se produce a partir
de pequeños traumatismos o sobre lesiones previas (forúnculos ó ulceras). Muchas veces, la
solución de continuidad de la piel es clínicamente inaparente.
Las extremidades inferiores son el lugar más común de infección. Otras formas de celulitis
son la celulitis periorbitaria, de pared abdominal, bucal y perianal.
3. PATOGENIA
- Inoculación externa: traumatismo, cirugía, inoculaciones, dermatitis previas.
- Invasión desde foco endógeno: adyacente (contigüidad), a distancia (vía hematógena).
- Mecanismos indirectos: toxinas, reacciones inmunológicas, alteraciones de la coagulación.
Factores predisponentes que favorecen las infecciones.
1. Diabetes.
2. Enfermedad vascular periférica.
3. Obesidad.
4. Malnutrición.
5. Usuarios de Drogas por Vía Parenteral (UDVP).
6. Traumatismos, disrupción de la barrera cutánea por traumatismos o heridas cutáneas
penetrantes.
7. Quemaduras.
757
8. Cirugía: obstrucción linfática tras cirugía (safenectomía, disección axilar tras mastectomía
radical por carcinoma de mama, vulvectomia o histerectomía radical).
9. Neuropatía.
10. Inmunodepresión, enfermedad neoplásica.
11. Alcoholismo.
12. Inflamación, eczema, o radioterapia.
13. Infección previa de la piel, impétigo o tinea pedis (rotura de la piel entre los dedos e
intértrigo).
14. Edema por insuficiencia venosa crónica.
15. Úlcera.
16. Mordeduras de animales o humanas.
4. ETIOLOGÍA
Los agentes etiológicos más frecuentes son Streptococcus βhemolíticos, otros patógenos:
Staphylococcus aureus, incluyendo SARM, bacilos gramnegativos y anaerobios.
SITUACIONES CLÍNICAS GÉRMENES CAUSALES

- Streptococcus pyogenes, S. aureus
Celulitis médica (sin signos de necrosis) - En el diabético con déficit circulatorio suelen asociarse los
anaerobios, y gramnegativos
Celulitis necrosante estreptocócica (primitiva) - Streptococcus pyogenes
- Flora mixta con participación de : anaerobios (especies
de Bacteroides, Peptostreptococcus), Streptococcus pyogenes,
Fascitis necrosante sinergistica (posquirúrgica, Staphylococcus aureus, gramnegativos (Proteus, E. coli,
postraumática, diabético) Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Pseudomonas)
- En pacientes en contacto con agua salada, considerar:
Aeromona spp., Vibrio spp.
Erisipela: dermo-hipodermitis infecciosa
- Streptococcus pyogenes grupo A
aguda, con compromiso linfático.
En las infecciones asociadas a mordeduras, los microorganismos más frecuentes son

Streptococcus spp. (en especial αhemolíticos), Pasteurella multocida, S. aureus y diversas especies de
anaerobios (Peptococcus, Bacteroides, y Fusobacterium).
5. CLÍNICA
Celulitis.
El cuadro clínico se caracteriza por dolor, edema, calor y eritema que aumentan rápidamente y,
con frecuencia, se acompañan de fiebre, escalofríos y malestar general, en ausencia de foco supurativo
758
Procesos médicos
subyacente. Los bordes no están sobreelevados ni bien definidos; en las etapas iniciales, puede ser
difícil diferenciar de erisipela. Suelen estar presentes las adenopatías regionales. Pueden aparecer
vesículas, flictenas, bullas, y hemorragias cutáneas (petequias y equimosis) que si son extensas indican
complicación, necrosis parcelares, supuración con formación de abscesos subcutáneos, sobreinfección,
bacteriemia y en pacientes predispuestos se puede complicar con TVP, fascitis necrotizante o focos
sépticos a distancia. La bacteriemia ocurre en menos de un 10% de los casos.
II
Erisipela.
Se trata de una dermo-hipodermitis infecciosa aguda, con compromiso linfático. Aparece
como una placa eritematosa, elevada, dolorosa y caliente y donde la fiebre es una característica
importante, y donde hay una clara línea de demarcación, entre tejidos afectados y no afectados.
La etiología más frecuente es por Streptococcus pyogenes grupo A.
- Ambos procesos se pueden acompañar de linfangitis e inflamación regional de nódulos linfáticos.
Complicaciones clínicas.
- Absceso.
- En UDVP puede ocurrir combinación de celulitis y absceso debido a S. aureus en la
extremidad superior.
- Síndrome shock tóxico-like: puede complicar una celulitis por Streptococcus pyogenes.
- Infección metastásica: poco frecuente debido a las pocas veces que estos pacientes presentan
bacteriemia.
- Endocarditis infecciosa.
- Osteomielitis.
- Formación de abscesos a distancia.
- Celulitis gangrenosa, produce necrosis del tejido celular subcutáneo y piel subyacente.
6. DIAGNÓSTICO
6.1 Etiológico (microbiológico): los cultivos no suelen ser útiles en infecciones moderadas.
Estarían indicados en pacientes con sospecha de toxicidad sistémica, afectación extensa y
comorbilidad importante subyacente (linfedema, malignidad, neutropenia, inmunosupresión,
diabetes mellitus, exposiciones especiales o celulitis recurrente)
- Punción subcutánea y aspiración con aguja o biopsia de tejidos para Gram y cultivo. El
diagnóstico etiológico sólo se consigue en el 20% de los casos en ausencia de tratamiento
antibiótico previo. Esto sugiere que existen pocas bacterias y que la celulitis se debe en gran
parte a toxinas o a la respuesta del huésped frente a la infección.
- Podría ser útil la toma de muestras de la puerta de entrada o cultivos obtenidos de espacios
interdigitales en pacientes con celulitis de extremidad inferior e intértrigo por tinea pedis,
aunque tienen baja rentabilidad.
- Hemocultivos x2: positivos en menos del 5% de los casos. La bacteriemia es rara en las celulitis.
759
6.2 Clínico: interesa distinguir entre:
- Celulitis sin necrosis, que es de tratamiento médico, y
- Celulitis con necrosis, que requiere tratamiento quirúrgico urgente. Compromete tejido
subcutáneo profundo y fascia muscular, con necrosis extensa de la piel y tejidos subyacentes.
Los signos locales y generales se agravan rápidamente. Se acompaña de severo compromiso
del estado general.
- Erisipela: dermo-hipodermitis infecciosa aguda, con compromiso linfático. Presenta unos
bordes elevados bien delimitados, a diferencia de la celulitis.
6.3 Diagnóstico diferencial.
ascitis necrotizante, gangrena gaseosa, síndrome de shock tóxico, bursitis, osteomielitis,
F
herpes zoster, eritema migrans, dermatitis de contacto (prurito pero no dolor), trombosis
venosa superficial y profunda, gota aguda, reacciones a drogas, picaduras de insectos, tumores,
lipodermatoesclerosis aguda (forma de paniculitis), eritromelalgia, síndrome de Sweet.

1. Ofrecer la posibilidad de tratamiento y seguimiento domiciliario de pacientes diagnosticados
de celulitis, que precisen tratamiento antibiótico endovenoso, procedentes de AP, urgencias,
consultas externas o plantas de hospitalización.
2. Estandarizar los cuidados a aplicar en aquellos pacientes con diagnóstico clínico de celulitis,
mediante medidas de buena práctica basadas en modelos con la mejor evidencia científica
actualmente disponible, para así disminuir la variabilidad en su seguimiento.
3. Desarrollo de herramientas para análisis y medida de resultados.

1. Pacientes con diagnóstico clínico de celulitis, con signos de afectación importante como
fiebre, dolor, leucocitosis y/o afectación del estado general.
2. Paciente hemodinamicamente estable, con tensión arterial sistólica por encima de 90 mmHg
y sin signos de sepsis.
3. No evidencia ni sospecha de la existencia de necrosis.
4. Necesidad de tratamiento antibiótico parenteral
5. Criterios generales de ingreso en la UHD:
- Adulto que acepta responsabilizarse del cumplimiento del tratamiento y de contactar
con el equipo de HaD, si hubiera algún problema.
- Posibilidad de establecer contacto telefónico entre el equipo de HaD y el paciente.
760
Procesos médicos
- No cumplir los criterios de inclusión.
- Formas necrosantes graves, con tendencia a la diseminación. Precisan reposición
hidroelectrolítica, iniciar tratamiento antibiótico EV, guiado por los gérmenes responsables
más frecuentes y el estudio bacteriológico directo y tratamiento quirúrgico urgente. Nos harán
II
sospechar necrosis los siguiente datos: zonas de cianosis, despegamiento bulloso, equímosis o
placas necrosadas, en un contexto de síndrome toxo-infeccioso o empeoramiento de los signos
locales y/o generales a pesar del tratamiento antibiótico.

1. A petición del paciente o de la familia.
2. En aquellos casos en que los miembros del equipo de HaD consideren que aumenta el
riesgo del paciente por no reunirse condiciones higiénicas mínimas o por no disponer de cuidador
principal adecuado.
3. Complicaciones clínicas que pongan en peligro la vida del paciente a criterio del médico
que le atiende:
- Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) (dos o más de los siguientes):
temperatura ≥ 38ºC o ≤ 36ºC; frecuencia cardiaca ≥ 90 latidos/minuto; frecuencia respiratoria
≥ 20 respiraciones/minuto o pCO2 ≤ 32 mmHg o alteraciones analíticas (más de 12.000
leucocitos o menos de 4.000, o más de 10% de cayados).
- Sepsis: SRIS debida a una infección
- Sepsis grave: la que se acompaña de alteración del estado mental, oliguria, signos de
hipoperfusión cutáneos, presión arterial sistólica menor de 90 mmHg (o disminución de 40
mmHg respecto al valor basal) o signos biológicos de disfunción de uno o varios órganos o
acidosis láctica.
- Shock séptico: si la hipotensión persiste a pesar de la reposición de líquidos.
4. Evidencia o sospecha de la existencia de necrosis. Traslado al hospital para valoración quirúrgica.
11. TRATAMIENTO Y PROGRAMA DE VISITAS

Día 0: el paciente acude a urgencias o a consultas externas. Con la sospecha diagnóstica
de celulitis, el médico de urgencias o de consulta solicitará hemograma, bioquímica
con glucosa, urea, creatinina, iones, y PCR, toma de muestra para cultivo y Gram (si
estuviera indicado) y hemocultivos si la temperatura es superior o igual a 38º.
i cumple criterios de inclusión en protocolo, el médico ofertará la posibilidad de
S
ingreso en HaD. El médico de HaD valorará al paciente y si se decide su inclusión en
el programa, se iniciará tratamiento antibiótico EV empírico en urgencias o HaD. Se
valorará el riesgo de infección por SARM, si su prevalencia en la comunidad es mayor
de 30% y ha habido hospitalización reciente, se trata de un paciente internado en una
residencia, ha recibido tratamiento antibiótico reciente, es un paciente con SIDA, es
761
un paciente homosexual, es un paciente UDVP, está en tratamiento con hemodiálisis,
presenta una incarceración o ha habido riesgos de pinchazos.
El tratamiento empírico de la celulitis en general podrá ser con:
- Cefazolina 1-2 g/8 h EV o ceftriaxona 1-2 g/24 h EV, sobre todo si se sospecha infección
por bacilos gramnegativos. Por ejemplo: celulitis asociada a otitis media o sinusitis por
H. influenza.
- Cloxacilina 2 g/4 h EV. Requiere colocación de vía central (ya sea de acceso periférico ó
central) para evitar flebitis.
- Amoxicilina-clavulámico 1 g/8 h EV si se sospecha erisipela o en diabéticos con déficit
circulatorio.
- Ertapenem 1 g/24 h EV, también indicado en diabéticos con déficit circulatorio.
- Piperacilina tazobactam 4 g/8 h EV.
- Cualquiera de estos 3 últimos, pueden usarse en caso de celulitis tras mordedura de
animal o humana.
n infecciones severas, o que no responden a antibioterapia pautada, o sospecha de
E
infección por SARM.
- Vancomicina 1 g/12 h o teicoplanina 6 mg/kg/12 h 3 dosis, posteriormente cada 24 h.
- Linezolid 600 mg/12 h EV o VO.
- Daptomicina 4 mg/kg /24 h.
En alérgicos a βlactámicos:
- Clindamicina 600 mg/6-8 h con /sin aminoglicósido.
- Vancomicina 30-50 mg/kg/día (en general, 2 g/ día) en dos dosis EV (1 g/12 h), disueltos
en 100-250 ml de suero glucosado o fisiológico 0,9%.
- Teicoplanina 6 mg/kg (en general, 400 mg) IM o EV, 3 dosis a intervalos de 12 horas,
seguidos de 6 mg/kg/día en una dosis.
- Daptomicina: 4 mg/kg/24 horas EV.
- Levofloxacino 500 mg/24 h EV o VO.
En la fascitis, celulitis y miositis necrosante:
- Ceftriaxona 2 g/24 h o cefotaxima 4-6 g/24 h en 4 dosis EV + metronidazol 500 mg/8 h EV
(preferible en infecciones en abdomen, periné o extremidades donde probablemente estén
implicados Bacteroides fragilis) o clindamicina (en infecciones en cabeza, cuello y tórax
donde probablemente estén implicados Clostridium perfringens) +/- aminoglucósidos.
- Aminopenicilina + fluorquinolona.
- Imipenen, meropenem o piperacilina-tazobactam.
- Si alergia: fluorquinolona + clindamicina con/sin aminoglucósido o clindamicina +
aminoglucósido.
762
Procesos médicos
n celulitis graves, en inmunodeprimidos y si se sospecha etiología por bacilos gram
E
negativos: asociar cefalosporina de 3ª generación (ceftriaxona 2 g/día) o quinolona
(ciprofloxacino o levofloxacino) al tratamiento antiestafilocócico o antiestreptocócico
(cloxacilina, amoxicilina-clavulánico).
En heridas expuestas al agua de mar, usar doxiciclina 100 mg/12 horas EV o VO. II
Otras recomendaciones de tratamiento:
- Reposo y elevación de la zona afectada, para reducir hinchazón y disminuir el dolor
local. La piel será hidratada adecuadamente, para evitar sequedad y fisuras.
- Tratamiento de la puerta de entrada: herida, intértrigo, micosis interdigital.
- Pacientes con celulitis recurrente y fisuras interdigitales por tinea pedis: tratamiento
antifúngico tópico (nistatina).
- Prevenir tromboflebitis. Si hay factores de riesgo para TVP (celulitis en extremidades
inferiores) administrar HBPM a dosis profilácticas: por ejemplo, enoxaparina 40 mg/24
horas SC.
- Actualización de inmunización antitetánica (ver anexo 1).
- Tratamiento analgésico: metamizol 2 g cada 8 h EV o 500-1.000 mg/6-8 h VO o
paracetamol 500-1.000 mg /8 h VO.
- Muchos pacientes tienen factores subyacentes que predisponen al desarrollo de
celulitis recurrente (linfedema, insuficiencia venosa crónica). En este caso, se tratará
la condición predisponente. Los pacientes con edema, se pueden beneficiar de medias
compresivas y tratamiento diurético (por ejemplo, ½ comprimido de furosemida, si no
hay contraindicación).
- Si fiebre, extracción de hemocultivos (2 aerobios y 1 anaerobios).
Día +1: visita por médico y enfermería.

alorar temperatura y constantes, estado general y aspecto de la infección cutánea.
V
Educación sanitaria.
ealizar historia clínica. Tomar muestra de la puerta de entrada para cultivo y Gram si
R
la hubiera y estuviera indicado y no se hubiera recogido en urgencias.
Día +2: visita de enfermería. Se extraerá hemograma, VSG, perfil bioquímico y PCR.
Día +3: visita médica. Valorar temperatura, estado general y descartar complicaciones. Si el
paciente está afebril y con evolución favorable (hallazgos cutáneos en resolución) iniciar
tratamiento VO:
- Cloxacilina 500-1.000 mg/6 h VO o amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 h VO o
linezolid 600 mg/12 h VO.
- En alérgicos: clindamicina (300 mg/6 h ó 450 mg/8 h) o, levofloxacino 500 mg/24 h VO.
Mantener el antibiótico oral durante 7-11 días más.
763
abitualmente los pacientes presentan mejoría sintomática en 24-48 horas, aunque la
H
mejoría de las manifestaciones cutáneas puede tardar hasta 72 horas. El mantenimiento
de la extensión del eritema o empeoramiento de síntomas sistémicos, más allá de 72
horas, hará sospechar gérmenes resistentes o diagnósticos alternativos y hace necesario
el mantenimiento de la vía EV. En algunos casos, se produce empeoramiento del eritema
después de empezar tratamiento antimicrobiano que puede ser debido a destrucción de
patógenos que liberan enzimas e incrementan la inflamación local.
Día +4: visita de enfermería. Vigilar constantes (temperatura, tensión arterial).
Día +5: visita médica. Valorar temperatura, estado general y descartar complicaciones. Si
el paciente está afebril y con evolución favorable (hallazgos cutáneos en resolución)
y no se inició previamente, iniciar tratamiento VO con la misma pauta comentada
previamente (cloxacilina o amoxicilina-clavulánico o clindamicina o levofloxacino en
pacientes alérgicos a beta-lactámicos).
Mantener el antibiótico oral durante 5-10 días más.
Día +6: visita de enfermería.
Día +7: visita médica. Valorar la posibilidad de alta en caso favorable.
Día +8: visita de enfermería para control analítico: hemograma con VSG y perfil bioquímico
con PCR, en caso de evolución lenta.
Día +9: visita médica. Alta en caso favorable.
- Se pasará el antibiótico a VO cuando el paciente esté afebril y los hallazgos cutáneos
estén en resolución (habitualmente en 3-5 días) y la duración del tratamiento será de
10-14 días aunque es preciso continuar con tratamiento oral hasta la resolución del
eritema, pudiendo prolongarse más de 14 días si hay enfermedad severa.
Profilaxis de las recurrencias.

- Corregir factores predisponentes. Así, en los pacientes con safenectomia, disección axilar por
carcinoma de mama o disección linfática por carcinoma de pelvis, mejorar la insuficiencia
circulatoria; en los diabéticos, control de la diabetes y en los que corresponda, tratamiento
de micosis de la piel.
- Quimioprofilaxis en formas recidivantes con:
- Penicilina G benzatina: 2,4 millones UI /3-4 semanas IM.
- Penicilina V 250 mg/12 h VO.
- Clindamicina 150 mg una vez al día.
- La duración debe individualizarse. Lo habitual son 6-12 meses.
764
Procesos médicos
BIBLIOGRAFÍA
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Hirschmann JV, Kaplan EL, Montoya JG, Wade JC. Practice guidelines for the diagnosis and
management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis. 2005;41(10):1373-406.
2. Baddour LM. Cellulitis and erysipelas. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham,
MA, 2010.
3. Stevens DL, Eron LL. Cellulitis and soft-tissue infections. Ann Intern Med. 2009;150(1):ITC11.
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5. Ariza J, Gomis M, Barberan J, Sánchez C, Barros C. Protocolos clínicos SEIMC. Infecciones
osteoarticulares y de partes blandas. Disponible en: http://www.seimc.org/documentos/
protocolos/clinicos/proto6.htm.
6. McNamara DR, Tleyjeh IM, Berbari EF, Lahr BD, Martinez J, Mirzoyev SA, Baddour LM. A
predictive model of recurrent lower extremity cellulitis in a population-based cohort. Arch
Intern Med. 2007;167(7):709-15.
765
ANEXO I
ACTUALIZACIÓN DE INMUNIZACIÓN ANTITETÁNICA
En heridas por mordeduras.
HERIDAS
HERIDAS LIMPIAS ANFRACTUOSAS Y
HISTORIA DE VACUNACIÓN CONTAMINADAS
Toxoide tetánico IGT Toxoide tetánico IGT
No vacunado / desconocida o
SÍ1 NO SÍ1 SÍ
menos de 3 dosis
3 o más dosis NO* NO NO** NO
* Se dará una dosis vacunal si han trascurrido más de 10 años desde la última.
** Se dará una dosis vacunal si han trascurrido más de 5 años desde la última.
1
Comenzar o completar vacunación.
IGT (inmunogammaglobulina antitetánica). Por vía IM, en lugar y con aguja diferente a la de vacuna
Dosis: 250 UI niños < 25 kg
500 UI el resto
766
Procesos médicos
H II
a
Capítulo 22
D
Control domiciliario de pacientes con neutropenia
Coordinación:
Sanroma Mendizábal, Pedro.
Autores:
Sanroma Mendizábal, Pedro / Yañez Sansegundo, Lucrecia.
Aguilera Zubizarreta, Ana / Sampedro García, Isabel / Benito Pacual, J. Manuel.
Damborenea González, Mª Dolores de / Cereijo Quintero, Mª José.
García Martínez, Mª Aranzazu / Solà Aznar, Joan / Cuxart Mèlich, Alfons.
Cueto Felgueroso, José / Torrego Jiménez, Ana.
ÍNDICE
2. DEFINICIÓN DE NEUTROPENIA 771
3. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EN EL PACIENTE

CON NEUTROPENIA 771
5. CUIDADOS DEL PACIENTE NEUTROPÉNICO SEVERO 773
6. FIEBRE NEUTROPÉNICA 777
8. CONCLUSIONES 785
BIBLIOGRAFÍA 786
1. INTRODUCCIÓN
La neutropenia es una complicación frecuente en pacientes onco-hematológicos que puede
ser originada por la propia enfermedad, o lo más frecuente, tras recibir un tratamiento
de quimioterapia y/o radioterapia. Cuando se relaciona con el tratamiento, su aparición,
intensidad y duración viene determinada por el tipo de citostático y dosis utilizada. En general, II
el descenso de la cifra de neutrófilos se produce al cabo de 1-2 semanas del inicio del tratamiento
y en general apenas produce sintomatología, excepto cuando es profunda y duradera o aparece
un proceso infeccioso intercurrente.
El mejor conocimiento de los factores de riesgo en cada paciente, permite clasificar la
neutropenia en bajo, moderado o alto riesgo. Es en estos dos últimos grupos es donde nuestras
UHD pueden ser una importante herramienta para la administración de cuidados durante esta
fase de máximo riesgo de adquisición de infecciones, fundamentalmente nosocomiales.
En este capítulo se revisarán los aspectos generales del cuidado del paciente neutropénico
severo y el manejo de sus complicaciones más importantes, con un mayor énfasis sobre la fiebre
neutropénica.
2. DEFINICIÓN DE NEUTROPENIA
Si bien son diversas las definiciones aceptadas de neutropenia, la Sociedad Americana
de Enfermedades Infecciosas (IDSA) define la neutropenia como el recuento de neutrófilos
<500/mL, o <1.000/mL que se prevea que vaya a bajar de 500 en las siguientes 48 horas. Hablamos
de neutropenia profunda cuando el recuento absoluto de neutrófilos es inferior a 100/mL.
Recuento absoluto de neutrófilos=

[Nº de leucocitos totales (céls/mL) x porcentaje (polimorfonucleares + formas inmaduras)] / 100
3. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EN EL PACIENTE CON NEUTROPENIA

Diversos estudios sobre la neutropenia febril han permitido conocer que no es igual entre los
pacientes onco-hematológicos y que el riesgo de complicaciones y mortalidad no es el mismo
para todos ellos. Este hecho ha dado lugar a la creación de diferentes sistemas pronósticos para la
estratificación de los episodios febriles, siendo el de la Asociación Multinacional de Tratamiento
de Soporte en Cáncer (MASCC) (tabla 1), uno de los más utilizados. En este sistema, a mayor
puntuación, menor grado de complicaciones y mortalidad asociada.
Tabla 1: Score MASCC.
CARACTERÍSTICA PUNTUACIÓN
1. Asintomático o síntomas leves 5
2. Ausencia de hipotensión (TAS > 90 mm Hg) 5
3. No EPOC 4
4. Tumor sólido o ausencia de infección fúngica previa 4
5. Paciente ambulatorio 3
771
Paciente neutropénico en HaD
CARACTERÍSTICA PUNTUACIÓN
6. Ausencia de deshidratación 3
7. Síntomas moderados 3
8. Edad < 60 años 2
Así mismo, hay que saber que el riesgo de infección en el paciente con neutropenia dependerá de:
a) La intensidad: la probabilidad y severidad de la infección es inversamente proporcional al
recuento de neutrófilos. De este modo podemos dividir el riesgo en:
- No significativo: 1.000-1.500 neutrófilos/mL
- Moderado: 500-1.000 neutrófilos /mL
- Alto: < 500 neutrófilos /mL
- Muy alto: < 200 neutrófilos /mL
b) La duración: mayor riesgo a mayor duración de la neutropenia.
c) El descenso de las cifras de neutrófilos: a mayor rapidez mayor riesgo.
d) La asociación de otros factores como son: la alteración de barreras mucocutáneas
(mucositis, utilización de catéteres vasculares, invasión tumoral), la exposición a patógenos
hospitalarios y la alteración de otros mecanismos del sistema inmune celular o humoral.
Por tanto debemos distinguir tres grandes grupos de riesgo (tabla 2):
Tabla 2: Clasificación del nivel de riesgo de las neutropenias.
ALTO RIESGO RIESGO MODERADO BAJO RIESGO

Neutropenia esperada >10 días 7-10 días < 7 días
Leucemia aguda Linfoma Tumor sólido
- Quimioterapia de inducción Mieloma múltiple
- Quimioterapia de consolidación Leucemia linfoide crónica
Neoplasia activa Remisión
TPH alogénico TPH autólogo Quimioterapia convencional
- Neutropenia de bajo riesgo: pacientes que presentan una neutropenia con una duración
prevista inferior a 7 días y no presentan comorbilidad, o esta es poco importante.
- Neutropenia de riesgo moderado: pacientes que presentan una neutropenia con una
duración prevista entre 7 y 10 días y no presentan comorbilidad o esta es poco importante,
o han sido tratados con análogos de las purinas.
- Neutropenia de alto riesgo: pacientes que presentan una neutropenia con una duración
prevista superior a 10 días, presentan una comorbilidad importante o rotura de barreras
(mucositis, portador de CVC).
772
Procesos médicos
Los pacientes con neutropenia de bajo riesgo, y la gran mayoría de pacientes con neutropenia
de riesgo moderado pueden seguir un régimen ambulatorio, sin embargo, los pacientes de alto
riesgo deben de tener un seguimiento más intenso.
4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN HaD II

En general, los pacientes que presentan una neutropenia severa, requerirán de otro tipo de
tratamientos y precisan de una infraestructura no solo sanitaria sino social, que permita un adecuado
cumplimiento y seguimiento de las normas de aislamiento y evite complicaciones no deseadas.
En la tabla 3, se resumen los criterios necesarios para un seguimiento domiciliario de pacientes
neutropénicos severos.
Tabla 3: Criterios de inclusión de pacientes con neutropenia febril en HaD

(adaptado de: Rolston, KV. Challenges in the treatment of infections caused by gram-positive
and gram-negative bacteria in patients with cancer and neutropenia. Clin Infect Dis 2005;40 Suppl 4:S246)
- Infraestructura institucional y apoyo 24 h/día, 7 días/semana (urgencias, laboratorios, radiología).

- Equipo de HaD experto en el tratamiento de pacientes con cáncer y neutropenia.
- Cumplimiento de criterios generales en HaD en cuanto a características de la vivienda.
- Cuidadosa selección de pacientes, con estrecha valoración del medio socio-familiar.
- Disponibilidad de cuidador principal 24 h/día, y residencia en el área de cobertura de la Unidad.
- Pacientes y familiares motivados y buenos cumplidores.
- Disponibilidad de datos epidemiológicos institucionales (susceptibilidad y resistencia a antimicrobianos).
- Monitorización de cuidados con visita diaria.
- Adecuadas dotaciones de transportes y comunicaciones, que aseguren un inmediato contacto con el equipo
de HaD y un rápido traslado al hospital en caso necesario.
5. CUIDADOS DEL PACIENTE NEUTROPÉNICO SEVERO

a) Medidas generales. Aislamiento invertido simple:
Las medidas siguientes las tomaremos en neutropenias de moderado-alto riesgo, cuando el
paciente tenga riesgo significativo de complicaciones (<500 neutrófilos/mL ).
- Habitación individual o con dos camas (en este caso el acompañante dormirá con mascarilla).
- En estos pacientes es necesario el uso de medidas de aislamiento respiratorio, con utilización
de mascarillas por parte de los acompañantes cuando estén en presencia del paciente.
- Limitar el número de visitas, evitando la presencia de personas con procesos infecciosos
activos.
- Debe realizarse un estricto lavado de manos antes y después del contacto con el enfermo, tanto
por el personal sanitario como familiar, utilizando un jabón antiséptico o un desinfectante
como la clorhexidina.
- Utilización de guantes estériles para cualquier manipulación (vía, etc.)
- Debe aplicarse gel dental de clorhexidina y realizar lavados bucales si hay mucositis.
773
- Se recomienda lavado diario del suelo de la habitación.
- Se debe prohibir la presencia en la habitación de animales o plantas.
- Se recomienda utilización de aparataje médico exclusivo para el paciente (fonendo,
esfigmomanómetro, etc.)
- En la mayoría de los casos, la neutropenia se acompañará de déficit de las otras series
celulares, por lo que debemos poder realizar transfusiones domiciliarias tanto de hematíes
como de plaquetas.
b) Medidas dietéticas:
El estado nutricional debe cuidarse, recurriendo a la nutrición enteral o parenteral si fuese
necesario.
Se debe administrar comida con baja carga microbiana. Los alimentos deben ser cocinados,
evitando ensaladas, verduras y fruta fresca, así como quesos, yogures y otros productos frescos.
El agua debe ser mineral embotellada.
c) Balances hídricos:
Únicamente en pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos se realizará
control de ingesta y diuresis, debiendo además tener en cuenta 800 cc de pérdidas insensibles,
200 cc de pérdidas por cada grado por encima de 37ºC y 100 cc de pérdidas por cada deposición.
d) Profilaxis antiinfecciosa:
Su uso es debatido pues puede favorecer la selección de cepas resistentes. En nuestra práctica
diaria en pacientes en seguimiento ambulatorio o en HaD sometidos a un trasplante de progenitores
hematopoyéticos y las neutropenias de alto riesgo realizamos el siguiente esquema de profilaxis.
- Profilaxis antibacteriana: recomendada en aquellos casos en que haya alto riesgo de
neutropenia profunda prolongada (menos de 100 neutrófilos /mL durante más de 7 días) (grado
A/1), especialmente en pacientes con trasplante alogénico o en tratamiento de inducción de
leucemia mieloide aguda o síndrome mielodisplásico de alto riesgo.
evofloxacino: 500 mg VO cada 24 horas. Existen diferentes pautas, ya que en algunos centros
L
se inicia desde 5-6 días antes de la aparición de la neutropenia, y en otros, tras la finalización
del tratamiento. El antibiótico debe mantenerse hasta la resolución de la neutropenia (> 500
neutrófilos/mL ) o hasta el inicio de antibioterapia EV empírica. Si aparece clínica de mucositis,
sin acompañarse de fiebre, se pasará a la vía EV a la misma dosis.
i existe alergia a fluorquinolonas se realizará la profilaxis con cotrimoxazol 160/800 mg VO
S
cada 12 horas.
- Profilaxis antifúngica primaria:
luconazol: 200 mg VO cada 12 horas, desde el inicio de la neutropenia hasta llegar a 500
F
neutrófilos en sangre periférica o iniciar caspofungina. Si aparece clínica de mucositis, sin
acompañarse de fiebre, se pasará a la vía EV a la misma dosis.
osaconazol: 200 mg VO cada 8 horas. Debe administrarse con comidas grasas. Indicado
P
para tratamiento de inducción de LMA y SMD de alto riesgo. En caso de intolerancia a la VO,
sustituir por equinocandina (anidulafungina, caspofungina, micafungina).
774
Procesos médicos
a profilaxis se mantendrá hasta la resolución de la neutropenia (> 500 neutrófilos/mL ) o
L
hasta el inicio de antibioterapia EV empírica.
- Profilaxis antivírica: recomendada únicamente en pacientes serológicamente positivos para
HSV o VVZ sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos (autólogo y alogénico), o
que reciben tratamiento de inducción para leucemia mieloblástica aguda. II
Aciclovir: 800 mg VO cada 12 horas, desde el inicio de la neutropenia hasta la recuperación
de la misma en el caso de tratamiento de leucemia mieloblástica aguda y trasplante autólogo,
y hasta el descenso o retirada de la inmunosupresión en el caso del trasplante alogénico.
Si es necesario utilizar la vía EV se administrarán 120-200 mg/m2 de superficie corporal cada
12 horas.
e) Factores estimuladores de la recuperación granulocitaria:

Su uso reduce la duración de la neutropenia, pero no se ha demostrado impacto en la
mortalidad. Se indicarán como profilaxis primaria cuando para un esquema quimioterápico se
prevea una incidencia de neutropenia febril en torno al 20% y una neutropenia de más de 10
días de duración. Como profilaxis secundaria cuando el paciente ha presentado previamente
episodios de neutropenia febril y para acortar la duración de neutropenia severa y así no retrasar
el siguiente ciclo.
La pauta de administración del factor estimulante de colonias granulocíticas (G-CSF) es la
siguiente:
- G-CSF no pegilado (filgastrim, neupogen): 5 mg/kg/día vía SC, desde 24-72 horas después
de finalizar el ciclo quimioterápico hasta que el número de neutrófilos supere los 500/mL
durante 3 días consecutivos.
- G-CSF pegilado (pegfilgrastim): 6 mgs en dosis única 24 horas después de finalizar el ciclo
quimioterápico.
f) Manejo del catéter venoso:

Todos los pacientes con neutropenia de moderado-alto riesgo serán portadores de catéter
venoso central. El cuidado correcto de los catéteres es una de las estrategias más eficaces para
prevenir infecciones en pacientes con neutropenia.
- Se realizará cura diaria del orificio de salida (lavado con clorhexidina y aplicación de gasa
estéril) y se procederá al recambio diario del sistema de infusión con llave de tres pasos.
En la sección de infecciones del catéter y partes blandas, se indican los criterios de retirada
del catéter venoso.
g) Complicaciones secundarias al tratamiento asociadas:

- Diarrea: tras la toma de coprocultivo convencional y cultivo de Clostridium difficile y toxina,
iniciaremos tratamiento con metronidazol 500 mg cada 8 horas durante 5-7 días, comprobando
ausencia de toxina en heces antes de retirarlo.
- Mucositis: la mucositis es una complicación frecuente en estos enfermos. En la tabla 4 vemos
una clasificación de la misma, con la actitud terapéutica a seguir en cada caso. Su valoración debe
realizarse a diario.
775
En caso de que el paciente no pueda tragar y requiera nutrición parenteral total, se derivará al
centro hospitalario. Si es necesario, se puede utilizar cloruro mórfico, 5 mg/6 h SC, aumentando
paulatinamente la dosis si no se obtiene la analgesia suficiente.
Tabla 4: Clasificación de severidad de la OMS modificada.
GRADOS SIGNOS-SÍNTOMAS TRATAMIENTOS

- Ninguna lesión
Enjuagues durante al menos 5 minutos después de las comidas 50 cc
0 - Asintomático
de solución de bicarbonato (1.500 mg diluidos en 500 cc de SSF)
- Dolor (EVA = 0)
Enjuagues durante al menos 5 minutos después de las comidas y
cada 6 horas con unos 50 cc de solución de bicarbonato (1.500 mg
- Eritema generalizado diluidos en 500 cc de SSF)
- Mucosa enrojecida +
I
- Voz normal 5 g de L-glutamina (1 sobre de Resource glutamina® o similar) VO
- Dolor (EVA = 1 -3) añadidos a la comida y la cena
+
Analgesia
Enjuagues durante al menos 5 minutos después de las comidas y
cada 6 horas con unos 50 cc de solución de bicarbonato (1.500 mg
diluidos en 500 cc de SSF)
- Eritema
+
- Úlceras poco extensas
10 g de L-glutamina (2 sobres de Resource glutamina® o similar) VO
- Se mantiene la
II añadidos a la comida y la cena
capacidad de deglutir
+
sólidos
Aplicación local de vitamina E en las úlceras cada 6 horas y tragar el
- Dolor (EVA = 4-6)
resto (pinchar 2 cápsulas de Auxina E 200® y extraer el líquido)
+
Analgesia
- Úlceras extensas
- Encías edematosas
- Saliva espesa Enjuagues durante al menos 5 minutos después de las comidas y
- Se mantiene la cada 6 horas con unos 50 cc de solución de bicarbonato (1.500 mg
III
capacidad de deglutir diluidos en 500 cc de SSF)
líquidos +
- Dificultad para hablar 10 g de L-glutamina (2 sobres de Resource glutamina® o similar) VO
- Dolor (EVA = 7-8) añadidos al desayuno, la comida y la cena
- Úlceras muy extensas +
- Encías sangrantes Aplicación local de vitamina E en las úlceras cada 6 horas y tragar el
- Infecciones resto (pinchar 2 cápsulas de Auxina E 200® y extraer el líquido)
- No hay saliva +
- Imposibilidad de Enjuagues durante al menos 5 minutos con 5 cc de nistatina
IV
deglutir sólidos ni (Mycostatin®) y después tragar, cada 4 horas
líquidos (precisa +
soporte enteral o Analgesia
parenteral)
- Dolor (EVA = 9-10)
776
Procesos médicos
- Emesis:
- En la emesis aguda postquimioterapia se administrará ondansetrón a dosis de 8 mg EV/8 h
o tropisetrón 5 mg EV/24 h más dexametasona 4 mg EV/12 h. Tanto el ondansetrón coma el
tropisetrón se pasarán a VO tras el control de síntomas y se mantendrán 5-6 días a partir de
la fecha de finalización de la quimioterapia. II
- En los casos de emesis retardada postquimioterapia, que suele aparecer a la semana de
administrada ésta, se dará metoclopramida 20 mg en infusión EV continua durante 24 horas
y si no es efectiva se podrá añadir dexametasona 4-8 mg EV/12 h durante 2-3 días (teniendo
en cuenta que durante el período de neutropenia puede favorecer la aparición de infecciones
oportunistas cuanto más tiempo se mantenga). En caso de que no se controlen los síntomas
se añadirá diazepam 5-10 mg EV.
Aunque la inmensa mayoría de las veces los vómitos tendrán una evidente relación con el
acondicionamiento, bien sea la quimioterapia o la radioterapia, debemos tener en mente otras
causas como, por ejemplo, hipertensión intracraneal, obstrucción de vía digestiva, trastornos
metabólicos (uremia, hiponatremia, hipercalcemia, etc.) u otros tratamientos.
En caso de utilizar la metoclopramida a dosis altas pueden aparecer efectos extrapiramidales,
por lo que le asociaremos trihexifenidilo a dosis de 1 mg/12 h subiendo progresivamente hasta
llegar a 5-10 mg/día o al control sintomático.
h) Estudios complementarios:
En un paciente neutropénico de riesgo se deberán realizar las siguientes determinaciones
analíticas de forma sistemática:
- Diariamente: hemograma completo y bioquímica (glucosa, urea, creatinina e iones) urgentes.
- Semanalmente: perfil bioquímico completo.
i) Transfusiones:
Ver capítulo de transfusión de hemoderivados para ver las normas y política transfusional a
seguir en estos pacientes. Como norma general, se transfundirán siempre productos radiados y
filtrados, y si es posible, se administrarán productos CMV negativos en aquellos pacientes con
serología negativa.
6. FIEBRE NEUTROPÉNICA
La infección en el paciente neutropénico puede ser poco sintomática, incluso manifestarse sin
fiebre, especialmente en pacientes ancianos o en los que están recibiendo tratamiento esteroideo.
Debe reconocerse la hipotensión, hipotermia o el deterioro general como posibles signos
clínicos de infección, que justifican el inicio de antibioterapia empírica, aún en ausencia de fiebre.
Tanto el interrogatorio como la exploración clínica deben ir encaminados a buscar los focos de
infección más frecuentes: cavidad orofaríngea, senos paranasales, pulmón, abdomen, región
perineal, piel y zonas de punción y entrada de los catéteres centrales.
Es esencial la evaluación diaria del paciente con revisión de síntomas y exploración física.
777
a) Microbiología de la neutropenia febril:
En más del 50-60% de los casos de fiebre neutropénica existe una infección oculta, aunque
sólo en el 30% de los casos se documentará microbiológicamente. El 80% de las infecciones son
provocadas por microorganismos provenientes de la flora endógena. El uso de catéteres EV y el
desarrollo de mucositis, explican la mayoría de los episodios febriles infecciosos, y son la sangre
y el tracto urinario las localizaciones más frecuentes de aislamiento microbiológico.
En la tabla 5 se exponen los patógenos más frecuentes.
Tabla 5: Patógenos encontrados en pacientes con neutropenia febril (adaptado de: Freifeld AG, Bow EJ,
Sepkowitz KA, et al. Clinical practice guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients
with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011;52:e56.
MICROORGANISMOS MICROORGANISMOS MICROORGANISMOS

FRECUENTES MENOS FECUENTES ADICIONALES
Gram-negativos Gram-negativos Hongos
Escherichia coli Proteus Pneumocystis jiroveci
Klebsiella sp Haemophilus Cryptococcus
Pseudomona sp Citrobacter Histoplasma
Enterobacter Serratia Coccidioides
Acinetobacter sp Zygomycetos
Neisseria Scedosporium
Legionella Fusarium
Moraxella
Stenotrophomona
Gram-positivos Gram-positivos Virus
Estafilococos coagulasa- Bacillus sp Herpes simple tipo 1,2
negativos Listeria Varicella zoster
Staphylococcus aureus Citomegalovirus
Streptococcus viridans Virus Epstein Barr
Streptococcus pneumoniae Herpesvirus Humano tipo 6
Corynebacterium sp Enterovirus
Virus respiratorio sincitial
Influenza
Otros Otros
Clostridium difficile Babesia
Anaerobios Toxoplasma
Aspergillus sp Strongyloides
Candida sp Nocardia
b) Cuadros infecciosos más frecuentes en pacientes con neutropenia:

Fundamentalmente son tres los sitios más comúnmente afectados por infecciones en el
enfermo neutropénico: la piel, el tubo digestivo y el aparato respiratorio. Desde cualquiera de
ellos la infección se puede diseminar fácilmente y comprometer la vida del paciente.
- Infecciones relacionadas con el catéter, la piel y tejidos blandos:
Los enfermos onco-hematológicos utilizan con frecuencia dispositivos intravasculares para
la obtención de muestras sanguíneas y la administración de tratamientos. Las infecciones
778
Procesos médicos
relacionadas con estos dispositivos se producen bien en el sitio de inserción o en la zona subcutánea
(tunelitis), pudiendo generar secundariamente bacteriemias y sepsis. La identificación precoz de
los signos clínicos de infección como eritema, exudado purulento e induración en el lugar de
inserción debe ser el resultado de una vigilancia continua de estos dispositivos intravasculares.
Los patógenos comensales de la piel, estafilococos coagulasa negativos así como S. aureus son los
gérmenes más frecuentemente aislados.
II
La infección del túnel subcutáneo (tunelitis) es más difícil de controlar y requiere la retirada
del dispositivo intravascular y en ocasiones el desbridamiento quirúrgico. La retirada del catéter
también debe realizarse en casos de aislamiento en los hemocultivos de S. aureus, bacilos gram
negativos, funguemia o bacteriemia persistente a pesar de un tratamiento antibiótico adecuado,
o en presencia de signos o síntomas de sepsis grave. En el resto de los casos, el catéter puede ser
recuperado con el sellado de antibióticos alternando todas las vías para su administración.
Los signos cutáneos de infección en enfermos neutropénicos pueden representar un foco
primario o una diseminación a distancia (émbolos sépticos). Generalmente son la manifestación
de infecciones por S. aureus o Pseudomona aeruginosa (ectima gangrenoso), aunque también
pueden aparecer por otros gérmenes (Fusarium, Candida…).
Las infecciones por los virus del grupo herpes pueden afectar a la piel de los labios y zona
perioral, a los genitales y muslos.
La celulitis perianal es una infección bastante frecuente en estos enfermos. Se caracteriza
por una zona indurada, eritematosa y dolorosa en donde generalmente se cultivan gérmenes
anaerobios y bacilos gramnegativos en infecciones casi siempre polimicrobianas. La recurrencia
de estas infecciones es frecuente aún sin antecedentes de fístula anal o hemorroides y el riesgo
de diseminación y bacteriemia con grave repercusión vital es importante. El tratamiento será
médico, con un régimen antibiótico de amplio espectro que contenga un aminoglucósido, una
cefalosporina de tercera generación o un βlactámico antipseudomona y un agente anaerobicida
(clindamicina o metronidazol). Tras la recuperación granulocitaria si no existe drenaje espontáneo
y es evidente la colección deberá ser drenada de forma quirúrgica.
- Infecciones del tracto digestivo superior:

La mucositis, es un hallazgo común entre los pacientes que reciben tratamiento de quimio-
radioterapia intenso. Es foco de infección para cocos grampositivos, especialmente estreptococos
del grupo viridans, y algunos gérmenes anaerobios, pudiendo invadir localmente y diseminar.
La infección herpética puede ser sospechada en enfermos con historia conocida de estomatitis
herpética. Las lesiones suelen ser las habituales, vesículas dolorosas sobre una base eritematosa,
pero en algunos casos se presentan también como superficies ulceradas, muy dolorosas. Las
recaidas son con frecuencia comunes. La localización puede ser oral, faringea e incluso esofágica.
Las lesiones herpéticas predisponen a la invasión bacteriana y micótica de la mucosa, siendo
posteriormente fuentes potenciales de bacteriemia. Además de tratamiento tópico analgésico, las
mucositis por VHS deben ser tratadas con antivíricos como aciclovir.
La candidiasis orofaringea es frecuente en estos enfermos, siendo también frecuente la
diseminación hacia esófago y desde aquí una diseminación sistémica. Las lesiones habituales
pesudomembranosas se encuentran en ocasiones, pero en otros casos pueden ser confundidas
con las del VHS, por lo cual debe hacerse cepillado y frotis para buscar las levaduras. La
candidiasis esofágica en un enfermo neutropénico febril debe considerarse como una candidiasis
779
diseminada y se relaciona con el grado y duración de la neutropenia. En todos los casos, es
necesaria una buena higiene oral ya que pueden producirse sobreinfecciones candidiásicas y en
ocasiones específicas, será necesario administrar aciclovir para evitar reactivaciones herpéticas.
- Infecciones del tracto digestivo inferior:
La diarrea es un síntoma común en el enfermo neutropénico y puede tener diferentes
etiologías. Dentro de las causas infecciosas, destacan la enterocolitis por Clostridium difficile y la
tiflitis o enterocolitis necrotizante.
La colonización por Clostridium difficile es bastante habitual en enfermos con ingresos
hospitalarios prolongados y con regímenes repetidos de antibióticos de amplio espectro. La
colitis pseudomembranosa o enterocolitis por toxina elaborada por C. difficile suele cursar con
dolor abdominal y diarrea acuosa con o sin sangre. La muestra de toda diarrea en este tipo de
enfermos debería ser cultivada para C. difficile y detección de toxina. El tratamiento se hará con
metronidazol o vancomicina oral. Las recaídas suelen ser frecuentes, sobre todo después de la
quimioterapia antineoplásica.
La enterocolitis necrotizante o tiflitis es un cuadro en muchos casos fatal y con una alta
incidencia en enfermos neutropénicos. Las lesiones pueden ir desde inflamación de la pared del
intestino hasta necrosis y perforación rápidamente fatal, para acabar en un porcentaje alto de
casos en una bacteriemia y sepsis. Clínicamente se manifiesta por importante dolor abdominal
y distensión difusos, aunque en muchos casos localizados en el cuadrante inferior derecho, ileo
paralítico con nauseas y vómitos, diarrea acuosa o sanguinolenta, fiebre y postración general.
El diagnóstico es primero de sospecha, pudiendo ayudarnos las técnicas de imagen, como la
ecografía o la TAC. El tratamiento es sobre todo médico con antibióticoterapia que incluya una
cefalosporina de tercera generación o βlactámico antipseudomona más un aminoglucósido y un
anaerobicida. El tratamiento quirúrgico se propone como última opción.
En pacientes severamente inmunodeprimidos (trasplante alogénico, utilización de
alemtuzumab), se tendrá que tener en cuenta la etiología viral, fundamentalmente CMV y
adenovirus.
Aunque en la actualidad la utilización de profilaxis antifúngica con fluconazol ha disminuido
la incidencia de este tipo de infecciones, otras causas de dolor abdominal y diarrea son las
generadas por hongos, fundamentalmente Candida sp, candidiasis intestinal y candidiasis
hepatoesplénica. Esta última se caracteriza por persistencia de la fiebre tras la recuperación de la
neutropenia asociada a hepatoesplenomegalia y LOES en las pruebas de imagen.
- Infecciones del tracto respiratorio:
La sinusitis en el paciente neutropénico, puede deberse a gérmenes aerobios o anaerobios,
pero en un gran número de pacientes está relacionada con una infección fúngica filamentosa. Esta
última debe sospecharse, ante la presencia de ulceración, costras, sangrado nasal o dolor sinusal.
Se debe realizar un frotis nasal con cultivo para hongos e iniciar un tratamiento antifúngico de
amplio espectro (anfotericina, posaconazol), y si el resultado es positivo es obligado realizar una
limpieza quirúrgica de inmediato.
La presencia de infiltrados pulmonares durante el período de neutropenia puede ser originado
por causas infecciosas y no infecciosas (fallo cardíaco, síndrome del distress respiratorio,
hemorragia pulmonar, toxicidad del tratamiento de quimio-radioterapia…). La mayoría de las
neumonías serán bacterianas, por gérmenes grampositivos o gramnegativos, o fúngicas. Desde
780
Procesos médicos
el punto de vista diagnóstico, hay que tener en cuenta que la radiografía de tórax inicialmente
puede ser normal, debiendo de realizarse una TACAR siempre que existan sospechas de
afectación pulmonar. Generalmente se producen infiltrados localizados, siendo característico la
presencia de macronódulos, algunos de ellos con “el signo del halo” y que cuando se produce la
recuperación granulocitaria se cavitan en las infecciones producidas por hongos filamentosos.
II
El análisis de esputo, cultivo y tinción de gram, puede representar un primer paso en
la evaluación del enfermo con riesgo de una infección pulmonar. La presencia de hongos
filamentosos en un esputo obtenido de un enfermo neutropénico con fiebre persistente tiene
una alta probabilidad de ser una aspergilosis pulmonar invasiva. En caso de imposibilidad
para expectorar, la fibrobroncoscopia puede ayudar a una adecuada evaluación microbiológica,
aunque sólo en un 30-55% de los casos se alcanzará un diagnóstico específico.
d) Actitud ante el inicio del episodio febril:
Un paciente con neutropenia severa y fiebre es una urgencia vital, por tanto, es necesario
iniciar un tratamiento empírico de amplio espectro al primer signo de infección.
El tratamiento debe tener en cuenta el grado de riesgo de la neutropenia, así como la existencia
de alergias medicamentosas, la prevalencia de infecciones por gérmenes multiresistentes de cada
centro, incluidas infecciones por enterococos resistentes a vancomicina, y gérmenes productores
de betalactamasa de espectro ampliado, la colonización o infecciones previas por cepas de SAMR
y los tratamientos antibióticos previos.
- Normas generales de tratamiento.
Una vez iniciado el tratamiento antibiótico, deberá evaluarse diariamente la respuesta al
mismo, y si no hay respuesta en 3-5 días, se asociará tratamiento antifúngico que cubra hongos
filamentosos tipo aspergillus dada la morbi-mortalidad asociada con este tipo de infecciones
fúngicas invasivas. La exploración física debe repetirse diariamente y debe incluir la inspección
de piel, senos paranasales, fondo de ojo y área perirectal, sin embargo debe evitarse cualquier
manipulación rectal (tacto, toma de temperatura, etc) durante la neutropenia.
Debe vigilarse estrechamente el aspecto de la inserción de los catéteres venosos, cualquier
mínimo eritema puede indicarnos importantes infecciones, así como los defectos en su
funcionamiento.
En estos pacientes, hay que tener en cuenta que, la ausencia de neutrófilos hace que los signos
inflamatorios sean mínimos.
Se debe de realizar cobertura antianaerobios en caso de presentar mucositis necrotizante,
sinusitis, absceso periodontal, absceso o celulitis perirectal, infección intraabdominal o pélvica y
enterocolitis neutropénica o bacteriemia por anaerobios.
- Estudios complementarios durante el episodio febril.
Ante todo pico febril único de 38,3ºC o 38ºC repetido en dos ocasiones en el plazo de una
hora, salvo que tenga una relación evidente con la transfusión de hemoderivados en las 2 horas
previas, o en aquellos pacientes en los que, a pesar de permanecer afebriles, se sospecha que
presente cuadro infeccioso, se realizarán las siguientes determinaciones analíticas:
- Hemocultivos, con dos muestras para cultivo convencional, una para cultivo en medio
anaerobio y otra para cultivo de hongos. Repetiremos los hemocultivos si persiste el pico
781
febril a las 72 horas de haber iniciado el tratamiento antibiótico, así como aparición de tiritona
o inestabilidad hemodinámica, o aparición de nueva clínica. Si el paciente es portador de un
catéter venoso se tomaran hemocultivos tanto del catéter como de vena. En caso de repetirse
hemocultivos por nuevos picos febriles dentro de un mismo episodio, se tomará solo una
muestra de aerobios y una de anaerobios de la vía.
- Urocultivo.
- Cultivo y gram de esputo, si existe clínica respiratoria.
- Cultivo y gram de orificio de entrada de catéter, en caso de existir inflamación o
supuración del mismo.
- Las zonas de celulitis y las lesiones cutáneas deben aspirarse o biopsiarse, si es posible. Si
existen lesiones cutáneas vesiculares o ulceradas, se tomará cultivo de virus.
- Si existe diarrea, se tomará coprocultivo y determinación de la toxina y cultivo de
clostridium difficile.
- Cultivo de aerobios y de hongos en un frotis nasal si hay secreciones.
- Cultivo de cualquier tipo de lesión que presente el paciente (úlceras cutáneas, orales, etc.).
- Cultivo de la bolsa de NPT si se le está administrando en ese momento.
- En pacientes con neutropenias prolongadas o muy inmunodeprimidos (leucemia
aguda y trasplante), se solicitará la determinación del antígeno de Aspergillus en suero,
galactomanano, 2 veces por semana.
- Radiografías del tórax y de senos paranasales si existe clínica sugestiva, y falta de respuesta
al tratamiento empírico, pudiendo completarse el estudio con TACAR.
- Perfil de sepsis con enzimas hepáticas, función renal, procalcitonina, PCR, lactato, estudio
de coagulación y gasometría venosa en caso de signos de sepsis grave.
- Inicio de antibioterapia empírica en pacientes con neutropenia de riesgo intermedio-alto en
hospitalización domiciliaria.
Si el paciente estaba recibiendo antibioterapia profiláctica, inmediatamente tras retirar los
mismos, se iniciará tratamiento empírico de amplio espectro:
Si bien son múltiples las pautas aprobadas, no hay una clara diferencia de unas a otras. En
nuestro medio utilizamos cefepima 2 g/8 h (como alternativa se podrán usar meropenem o
piperacilina/tazobactam) añadido al antifúngico profiláctico.
La asociación de un glicopéptido se realizará en caso de sospecha de infección proveniente
del catéter, mucositis importante, tras la documentación microbiológica o en caso de signos de
sepsis grave, previamente o durante el traslado al centro hospitalario. Los nuevos fármacos con
actividad de amplio espectro contra grampositivos (daptomicina, quinupristin/dalfopristin y
tigeciclina) deben reservarse para gérmenes con resistencias demostradas.
La utilización de aminoglucósidos se realizará si el paciente presenta signos de sepsis grave,
previamente o durante el traslado al centro hospitalario, o tras la documentación en hemocultivos
de Pseudomona sp en combinación con un anti-pseudomónico.
782
Procesos médicos
En caso de alergia a βlactámicos o a carbapenemes, se utilizará aztreonam 2 g/8 h junto con
teicoplanina,
En caso de utilizarse aminoglucósidos o glicopéptidos, se deteminarán los niveles plasmáticos
de los mismos a los 3 días de iniciada su administración y posteriormente según se precise.
Si el paciente esta inestable, sería indicación de reingreso hospitalario.
II
Tabla 5: Dosificación de los diversos antimicrobianos en pacientes neutropénicos
ANTIBIÓTIOTICO DOSIS PROFILÁCTICA DOSIS TERAPÉUTICA

Levofloxacino 500 mg/24 h VO/EV 500 mg/12-24 h VO/EV
Pneumocystis Jiroveci y S. Maltophilia
Trimetroprim sulfametoxazol 160/800 mg/12 h VO
15-20 mg TMP/kg/día EV/6-8 h
Aztreonam 2 g /8 h EV
Amikacina* 15 mg/kg/24 h EV
Cefepima 2 g/8 h EV
Ceftazidima 2 g/8 h EV
Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h VO ó 400 mg/8 h EV
Meropenem 1 g/8 h EV
Imipenem/cilastatina 500 mg/6 h EV
Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/6 h EV
Teicoplanina* 10 mg/kg/24 h EV
Dosis carga inicial 25/30 mg/kg EV cada 12 horas,
Vancomicina*
luego 15/20 mg/kg EV cada 12 horas
Linezolid 600 mg/12 h VO/EV
Daptomicina 4-6 mg/kg/d EV
Quinupristin/dalfopristin 7’5 mg/kg/8 h EV
Clindamicina 600-900 mg /6-8 h/EV
Metronidazol 500 mg/6-8 h VO/EV
Anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/d EV
800 mg EV/24 h el primer día y luego 400 mg VO o
Fluconazol 400 mg VO o EV/24 h
EV/24 h
EV 6 mg/kg/12 h (2 dosis),
EV 6 mg/kg/12 h (2 dosis), seguido de 4 mg/kg/12 h
Voriconazol seguido de 4 mg/kg/12 h
VO 200 mg/12 h
VO 200 mg/12 h
Posaconazol 200 mg VO/8 h 200 mg VO/6 h
Caspofungina Dosis inicial 70 mg EV/24 h y luego 50 mg EV/24 h
Anidulafungina 200 mg EV (1ª dosis), seguido de 100 mg/d
Micafungina 50 mg /24 h EV 100 mg/EV/24 h
800 mg/12 h VO ó 150-200
Aciclovir 10 mg/kg/24 h EV
mg/m2/8 h EV
* Precisan niveles farmacológicos.
783
- Continuidad del tratamiento antibiótico
Se valorará la evolución a los 3 días, teniendo en cuenta que el tiempo medio para la
defervescencia de la fiebre suele ser cinco días en pacientes con hemopatía, y dos días en los
tumores de órgano sólido.
- Si hay buena respuesta clínica y se aísla un patógeno, se tratará de alcanzar la máxima
actividad bactericida contra éste, pero manteniendo la cobertura de amplio espectro:
- Se podrá retirar el glicopéptido si se aísla un gramnegativo.
- Se mantendrá el tratamiento para gramnegativos a pesar de aislarse un grampositivo.
- Si la fiebre persiste de 3 a 5 días, y no hay documentación microbiológica se recultivará,
se añadirá de forma empírica un antifúngico con espectro frente a hongos filamentosos,
o se sustituirá el posaconazol profiláctico por otro antifúngico (preferiblemente no azol)
y si el paciente está estable y no tiene mucositis severa o signos de infección del catéter se
suspenderá la teicoplanina.
- Si hay documentación microbiológica pero la fiebre persiste, asegurar la dosis del antibiótico
y el antibiograma del germen y descartar otros focos de infección.
- Duración del tratamiento antibiótico.
Una vez iniciado el tratamiento antibiótico, con o sin documentación clínica o bacteriológica,
se mantendrá el mismo hasta permanecer 5-7 días afebril y recuperarse los neutrófilos (500 en
sangre periférica). Se sospechará infección viral ó fúngica si persiste la fiebre tras la recuperación
de los neutrófilos.
Si el paciente queda afebril tras el tratamiento antibiótico empírico y ha habido documentación
microbiológica, ajustaremos el tratamiento según el antibiograma y se tratará el tiempo requerido
(tabla 6).
Si el paciente queda afebril pero no hay documentación mantendremos el tratamiento sin cambios.
Es recomendable en los pacientes con neutropenia febril que recuperan la cifra de neutrófilos
>500 mL, y que han obtenido respuesta a la pauta antibiótica, continuar 5-7 días adicionales de
tratamiento antibiótico.
Si la cifra de neutrófilos no alcanza los 500/mL, pero el paciente lleva 5-7 días afebril se debe
continuar tratamiento antibiótico.
Si la fiebre es persistente, pero se ha producido la recuperación de neutrófilos >500 mL, y la
situación clínica es estable, se puede interrumpir el tratamiento y revalorar el caso.
Si la fiebre es persistente, pero no se ha producido la recuperación de neutrófilos >500 mL, se
debe continuar el tratamiento 2 semanas más, y revalorar el caso.
Tabla 6: Duración del tratamiento antimicrobiano según los diferentes síndromes
Bacteriemias por grampositivos 7-14 días

Bacteriemias por gramnegativos 10-14 días
Bacteriemia por Staph aureus Al menos 2 semanas tras negativización de cultivos
y con ecocardiograma transesofágico normal
784
Procesos médicos
Funguemia por levaduras Al menos 2 semanas tras negativizarse el cultivo
Infección invasiva por hongos Mínimo 12 semanas (dosis total en lugar
filamentosos (Aspergillus) de tiempo)
Infecciones localizadas en piel 7-14 días
y/o tejidos blandos
Neumonía bacteriana 10-21 días
II
Sinusitis 10-21 días
Fiebre de origen desconocido Hasta alcanzar 500 neutrófilos/mL

En la tabla 7 podemos ver los criterios de reingreso en el hospital de pacientes con neutropenia
febril.
Siempre que sea necesario el traslado al hospital se contactará con el servicio de procedencia
del paciente para su ingreso en la planta correspondiente, en régimen de aislamiento si persiste
la neutropenia.
Tabla 7: Criterios de reingreso hospitalario para pacientes con neutropenia febril
- Datos clínicos y analíticos de sepsis.

- Datos clínicos y radiológicos de neumonía sin respuesta al tratamiento
en 72 horas.
- Sospecha de neumonía intersticial o distrés respiratorio.
- Infección diseminada con afectación del SNC.
- Sangrado mayor.
8. CONCLUSIONES
- Las UHD pueden ser una importante herramienta para la administración de cuidados
durante la fase de neutropenia.
- Existen diferentes grupos de riesgo dentro de una neutropenia.
- La infección es la principal responsable de la mortalidad asociada a neutropenia de riesgo
moderado-alto.
- La medida más útil para evitar la transmisión de infecciones es el estricto lavado de manos
antes y después del contacto con el enfermo.
- La fiebre en el paciente neutropénico es una emergencia médica, ya que la demora en el
inicio del tratamiento antibiótico aumenta significativamente la mortalidad asociada.
- El inicio de antibioterapia empírica debe iniciarse en un paciente neutropénico febril o en un
paciente neutropénico sin fiebre pero que presenta deterioro del estado general o signos de sepsis
(hipotermia, hipotensión, confusión…).
785
BIBLIOGRAFÍA
1. Robbins GK. Fever in the neutropenic adult patient with cancer. 2011 Up To Date. Disponible
en: www.uptodate.com.
2. Rolston, KV. Challenges in the treatment of infections caused by gram-positive and gram-
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786
Procesos médicos
H II
a
Capítulo 23
D
Coordinación y autoría:
Antón Casas, M. Encarnación
ÍNDICE
1. DEFINICIÓN 791
2. CLASIFICACIÓN GENERAL 791
3. CLASIFICACIÓN DE LAS RAM NO PREVISIBLES

SEGÚN LA PATOGENIA 792
4. CLASIFICACIÓN DE LAS RAM NO PREVISIBLES SEGÚN

EL PERIODO DE LATENCIA 794
5. CRITERIOS PARA ESTABLECER LA NATURALEZA

ALÉRGICA DE UNA RAM 794
6. PRESENTACIONES MÁS FRECUENTES DE LAS RAM ALÉRGICAS 795
7. FÁRMACOS MÁS PREVALENTES EN LAS RAM ALÉRGICAS 795
8. PARTICULARIDADES DE LA RAM ALÉRGICAS 795
10. MANEJO DE LA RAM ALÉRGICAS MÁS COMUNES 797
11. ESTRATEGIA A SEGUIR ANTE LA SOSPECHA DE UNA RAM 801
BIBLIOGRAFÍA 806
ANEXOS 807
1. DEFINICIÓN
Reacción Alérgica Medicamentosa (RAM) es cualquier efecto perjudicial que ocurre con un
medicamento, en el curso del uso clínico del mismo y a las dosis utilizadas para la prevención,
el diagnóstico o el tratamiento (OMS 1969).
Por lo tanto, no incluye los errores en la administración y dosificación, el incumplimiento o la
II
no obtención de efecto terapéutico.
2. CLASIFICACIÓN GENERAL
2.1 RAM previsibles:

Son aquellas que potencialmente pueden aparecer en cualquier individuo.
Suelen ser dosis-dependientes y están relacionadas con las acciones farmacológicas conocidas
de los medicamentos.
a) Alteraciones Alteraciones de la Liberación, Absorción, Distribución y Eliminación de los
Medicamentos (LADME). Conducen a un aumento de la biodisponibilidad del fármaco y
de sus niveles plasmáticos.
e denomina sobredosificación relativa. Son ejemplos la hipotensión por antihipertensivos, el
S
sangrado por anticoagulantes.
b) Efectos colaterales: derivados de la multiplicidad de acciones farmacológicas de un
medicamento. Por ejemplo la somnolencia por antihistamínicos, el estreñimiento por codeína.
c) Efectos secundarios: fenómenos que suelen tener relación indirecta con la acción
farmacológica principal del medicamento y se manifiestan como una nueva enfermedad.
Por ejemplo la disbacteriosis por el uso de antibióticos o la candidiasis secundaria al uso de
esteroides inhalados en asmáticos.
d) Interacciones entre drogas: se producen alteraciones en la fármacocinética de los
medicamentos. Por ejemplo la disminución en el aclaramiento de teofilinas por rifampicina.
e) Toxicidad: sordera por aminoglucósidos
f) Teratogenicidad: focomelia por talidomida
h) Cancerogénesis: linfomas por ciclofosfamida
2.2 RAM no previsibles:

Aparecen sólo en individuos susceptibles. Ocurren con dosis clínicas del fármaco y no están
relacionadas con sus acciones farmacológicas.
a) Intolerancia: una dosis subterapeútica del fármaco produce un excesivo efecto farmacológico
sin existir alteraciones del metabolismo, excreción o biodisponibilidad. Se trata de un
bajo umbral para la acción farmacológica normal. Por ejemplo parálisis de músculos
respiratorios por succinilcolina.
b) Idiosincrasia: efecto no relacionado con las acciones farmacológicas del medicamento y
que carece de base inmunológica. Están involucrados mecanismos genéticos relacionados
791
con alteraciones del metabolismo o enzimáticas. Son ejemplos la anemia hemolítica por
primaquina en el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, las crisis de porfiria en la
porfiria hepática precipitada por tratamiento con barbitúricos.
c) Alergia o hipersensibilidad: son el 5-10% de la RAM. Se trata de una respuesta anormal a
un fármaco por medio de un mecanismo inmunológico. Su denominación está basada en la
clasificación de Gell y Coombs (I,II,III,IV).
d) Seudoalérgicas o anafilactoides: mimetizan las reacciones alérgicas pero no están
inmunológicamente mediadas o esto no es demostrable. Pueden ser desencadenadas por
liberación inespecífica de mediadores de mastocitos (opiáceos).
3. CLASIFICACIÓN DE LAS RAM NO PREVISIBLES SEGÚN LA PATOGENIA

Dentro de este grupo se encuentran las reacciones alérgicas que pueden afectar a diversos
órganos y manifestarse con una variedad de síntomas. (Tabla 1).
De acuerdo con la clasificación de Gell y Coombs, existen cuatro mecanismos inmunológicos
que pueden explicar las alteraciones patológicas inducidas por fármacos.
Dentro de las reacciones no previsibles también hay implicados otros mecanismos no
inmunes, de tipo enzimático, por prostaglandinas o por liberación inespecífica de mediadores
de basófilos o mastocitos.
3.1 RAM no previsibles y mediadas inmunológicamente.

a) Tipo I: hipersensibilidad inmediata o IgE mediada. Ocurre en las primeras horas tras la
exposición al fármaco, siendo más frecuentes en la primera hora. Urticaria/angioedema.
anafilaxia. Rinitis/asma.
b) Tipo II: se produce una citólisis. Las células más frecuentemente dañadas son las de la
circulación sanguínea, hígado y riñón. Anemia hemolítica.
c) Tipo III: reacción mediada por inmunocomplejos. Los principales órganos dañados son la
piel y el riñón. Fiebre. Vasculitis. Artritis. Enfermedad del suero.
d) Tipo IV: en este caso el mecanismo es celular. La reacción ocurre a partir de las 24 horas de
la administración del medicamento. Dermatitis. Exantemas. Síndrome de Lyell. Síndrome
de Stevens-Jonhson (SSJ). Exantema fijo medicamentoso. Fotodermatitis. Eritrodermia.
e) Mecanismos mixtos de los anteriores.
3.2 RAM no previsibles y no mediadas inmunológicamente o mecanismo inmunológico

no demostrable.
a) DRESS: rash por drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos, también conocido como síndrome
de hipersensibilidad por fármacos con eosinofilia. Los anticonvulsivantes aromáticos fueron
los primeros fármacos con los que se describió, pero puede producirse en relación con otros.
Patogenia mixta, inmunológica y no inmunológica con implicación de herpes virus entre otros.
b) Enzimático: reacciones cutáneas y/o respiratorias por AINES como la “Enfermedad
respiratoria exacerbada por aspirina” o las reacciones de angioedema y/o tos por IECAS.
792
Procesos médicos
c) Histaminoliberación inespecífica: los fármacos mimetizan la respuesta alérgica inmediata
pero no hay evidencia de mecanismo IgE mediado, por ejemplo los opiáceos.
Tabla 1. Clasificación de las RAM alérgicas: aspectos clínicos y posibles agentes etiológicos.
REACCIONES ÓRGANO- EJEMPLOS DE AGENTES II

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
ESPECÍFICAS CAUSALES
Exantema máculo-papular - Máculas y pápulas - Aminopenicilinas, cefalosporinas,
- Aparecen varios días después de alopurinol, anticonvulsivantes,
iniciado el tratamiento, no mejoran sulfamidas
de forma rápida tras suspender el
fármaco, a veces incluso continúan
empeorando al tratarse de una
reacción de hipersensibilidad
retardada
Urticaria/angioedema - La reacción ocurre minutos - βlactámicos (IgE mediado)
después de la introducción del Bradiquinina-mediado:inhibidores
fármaco, aunque puede llevar de la angiotensina convertasa
varios días con éste, durante los
cuales se ha podido sensibilizar
- Hay riesgo de anafilaxia
- Suele ser IgE mediado
Exantema Fijo Medicamentoso - Placas hiperpigmentadas - Tetraciclinas, AINES,
(EFM) - Reaparecen en el mismo lugar de sulfametoxazol-trimetroprín
la piel o de la mucosa
Pustuloso - Pustulosis Eccematosa Aguda - PEAG: antibióticos, bloqueadores
Generalizada (PEAG) de los canales el calcio
- Acneiforme - Acneiforme: corticoides, sirolimus
Bulloso - Bullas tensas - Tensas: furosemida, vancomicina
- Bullas flácidas - Flácidas: captopril, penicilamina
SSJ - Fiebre, estomatitis erosiva, - Sulfamidas, aines,
afectación ocular, máculas anticonvulsivantes, alopurinol
purpúricas con menos del 10% de
desprendimiento epidérmico.
Necrolisis Epidérmica-Tóxica - Igual que SSJ pero con más - Los mismos agentes causales que
(NET) o Lyell del 30% de desprendimiento SSJ
epidérmico
- Elevada mortalidad: más del 50%
Lupus eritematosos-like - Placas eritematosas con - Bloqueadores del calcio, IECA,
distribucción en partes expuestas hidroclorotiazida
a la luz
Hematológica - Citopenias: granulocitopenia, - Penicilina, quininas, sulfamidas
anemia, trombocitopenia
Hepática - Hepatitis - Ácido paraaminosalicílico,
- Colestasis sulfamidas, fenotiacinas
Pulmonar - Neumonitis - Nitrofurantoína, bleomicina,
- Fibrosis metotrexhate
Renal - Nefritis intersticial - Penicilina, sulfamidas, oro,
- Glomerulonefritis membranosa penicilamina, alopurinol
793
REACCIONES ÓRGANO- EJEMPLOS DE AGENTES
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
ESPECÍFICAS CAUSALES
Anafilaxia - Urticaria/angioedema, - βlactámicos, anticuerpos
broncoespasmo, síntomas monoclonales
gastrointestinales, hipotensión
DRESS - Erupcion cutánea, fiebre, - Anticonvulsivantes, Sulfamidas,
eosinofilia, disfunción hepática, Minociclina Alopurinol
linfadenopatía
Enfermedad del suero -Urticaria, artralgias, fiebre - Anticuerpos heterólogos, infliximab
Lupus eritematoso sistémico -Artralgias, mialgias, fiebre - Hidralazina, isoniazida,
procainamida
Vasculitis -Cutánea o visceral - Propiltiouracilo, hidralazina,
penicilamina
4. CLASIFICACIÓN DE LAS RAM NO PREVISIBLES SEGÚN EL PERIODO DE LATENCIA

Desde el punto de vista práctico, las RAM alérgicas también se clasifican en dos grandes
grupos en función del intervalo de tiempo transcurrido desde la administración del fármaco
hasta la aparición de las manifestaciones clínicas (período de latencia) :
a) Inmediatas: aparecen con un intervalo inferior a una hora tras la administración del
fármaco, son IgE mediadas y pueden variar desde cuadros de urticaria/angioedema a otros
más severos como la anafilaxia sistémica.
b) No inmediatas: aparecen transcurrida una hora tras la administración del fármaco y suelen
estar mediadas por mecanismo celular. Se subclasifican en:
b.1) Aceleradas: el cuadro clínico aparece entre 1 y 24 horas tras la administración del
fármaco. La presentación más frecuente es la urticaria/angioedema. Ver anexo 1, foto 1.
b.2) Tardías: los síntomas aparecen transcurridas 24 horas tras la administración del
fármaco. El espectro clínico es más amplio y varía desde exantemas maculopapulares,
a cuadros severos como el SSJ o la NET. Ver anexo 1, fotos 2 y 3.
5. CRITERIOS PARA ESTABLECER LA NATURALEZA ALÉRGICA DE UNA RAM

a) Que ocurra en una minoría de pacientes.
b) Que las manifestaciones clínicas no se parezcan en nada a la acción farmacológica del
medicamento.
c) Que la reacción se parezca a un cuadro aceptado como alérgico: urticaria, exantema maculo-
papular y anafilaxia entre los más frecuentes.
d) Que exista un período de inducción después de la primera exposición al fármaco de al
menos 7-10 días. Durante este período el paciente puede sensibilizarse. Una reacción
estrictamente alérgica nunca ocurre durante la primera administración de un fármaco.
e) Que pueda reproducirse después de administrar pequeñas dosis del fármaco.
794
Procesos médicos
f) Que pueda reproducirse después de administrar fármacos de similar estructura química
(reacciones cruzadas entre betalactámicos).
g) Que la reacción remita, más tarde o más temprano, después de suspender el fármaco
inductor.
II
6. PRESENTACIONES MÁS FRECUENTES DE LAS RAM ALÉRGICAS

Los datos epidemiológicos sobre las reacciones alérgicas y seudoalérgicas dan cifras de
afectación de entre un 10-20% de los pacientes hospitalizados.
Los cuadros clínicos más frecuentes son:
a) Cutáneos:
- Exantema o rash máculo-papular.
- Urticaria/angioedema.
b) Sistémicos:
- Anafilaxia. Es la más grave y exige rápida actuación
7. FÁRMACOS MÁS PREVALENTES EN LAS RAM ALÉRGICAS

Aunque en teoría cualquier medicamento puede causar una reacción alérgica los que con más
frecuencia están implicados son:
1. βlactámicos: cualquier derivado penicilínico. Ver anexo 2.
2. AINES. Ver anexo 3.
8. PARTICULARIDADES DE LA RAM ALÉRGICAS

a) A pesar de que los fármacos se suelen administrar por VO o parenteral y de que su eliminación
suele ser hepática o renal, el órgano que con más frecuencia se ve afectado es la piel.
ualquier otro órgano puede estar implicado (citopenias, hepatitis, neumonitis,
C
linfadenopatías, artralgias). Cuando la afectación de estos otros órganos no se asocia con
clínica cutánea es más difícil establecer el diagnóstico de reacción alérgica.
b) Es importante caracterizar el tipo de las manifestaciones cutáneas para determinar la causa,
plantear el tipo de estudio diagnóstico y el manejo terapéutico.
b.1) La manifestación cutánea más común es el exantema generalizado también conocido
como erupción o rash máculo-papular.
b.2) La urticaria y/o angioedema es también otra manifestación cutánea frecuente. Puede
ser debida a un mecanismo IgE mediado, pero también puede ser la manifestación
de una enfermedad del suero, de una reacción seudoalérgica o de otros mecanismos
(IECAS, AINES).
795
c) Las reacciones cutáneas más severas son el SSJ y la NET. Conllevan riesgo vital.
d) Una erupción cutánea por drogas que asocia eosinofilia importante en sangre y afectación
multiorgánica es el denominado DRESS. Puede conllevar un riesgo vital para el paciente. Es
una erupción atípica en su comportamiento si la comparamos con las reacciones alérgicas
a fármacos, ya que suele aparecer de forma tardía entre 2 y 8 semanas después de iniciado
el tratamiento, la sintomatología suele empeorar al suspender el agente causal e incluso
puede persistir semanas o meses aunque se haya interrumpido el fármaco que lo originó.
e) La anafilaxia sistémica se caracteriza por la afectación multiorgánica (urticaria, edema
laríngeo, hipotensión, broncoespasmo, etc). Académicamente se considera anafilaxia cuando
existe afectación de dos o más órganos (piel, gastrointestinal, respiratorio, cardiovascular).
e deben considerar signos de alarma la existencia de prurito palmo-plantar y el eritema
S
y/o prurito generalizado. A veces no se asocia clínica cutánea siendo más difícil establecer el
diagnóstico. El grado de severidad suele ir vinculado a la rapidez de aparición de los síntomas
durante o inmediatamente después de la administración del fármaco.
a) Descartar patologías de base por la historia clínica. Por ejemplo pacientes que padecen una
urticaria crónica y que refieren múltiples reacciones a fármacos.
n realidad lo que están presentando son manifestaciones de su urticaria exacerbadas o no
E
por los fármacos administrados (AINES). Esto suele sospecharse cuando el paciente presenta
el mismo cuadro clínico de urticaria sin haber tomado ningún fármaco.
b) Indicación de realizar una biopsia. Ante la sospecha de erupciones cutáneas no sugestivas
de reacciones a los fármacos administrados. A veces hay una mera coincidencia en el
tiempo entre su aparición y la administración del medicamento (psoriasis, pitiriasis rosada
de Gibert, erupciones liquenoides generalizadas).
c) Determinación de triptasa sérica en el caso de sospecha de anafilaxia sistémica. Se eleva
entre la primera media hora y las dos horas después del inicio de la reacción. Hay que
compararla con una triptasa basal del paciente previa u obtenida días después.
d) Siempre hay que tener en cuenta la existencia de patologías infecciosas concomitantes que
pueden aumentar el riesgo de reacción adversa no específica:
I) Infección VIH y tratamiento con fármacos (sulfametoxazol-trimetroprín).
II) Infección por estreptococo y tratamiento con amoxicilina.
III) SSJ producido por una infección vírica. Determinación de serología vírica para
diagnóstico diferencial etiológico.
IV) Mononucleosis infecciosa y tratamiento con amoxicilina. Serología de Epstein-Barr.
e) También hay que conocer si el paciente ha tolerado posteriormente el fármaco al que refiere ser
alérgico. En muchas ocasiones los pacientes han tomado el medicamento en varias ocasiones antes
de la reacción pero lo que realmente tiene importancia es si el paciente lo ha tolerado después. La
tolerancia posterior garantiza la ausencia de sensibilización en ese momento (o el paciente nunca
fue verdaderamente alérgico o su alergia medicamentosa ha desaparecido con el tiempo).
796
Procesos médicos
10. MANEJO DE LAS RAM ALÉRGICAS MÁS COMUNES
10.1 RAM secundarias a penicilinas.

La alergia medicamentosa más prevalente es la de las penicilinas. Alrededor del 10% de los
pacientes refieren ser alérgicos aunque muchas veces hay un diagnóstico erróneo. Anexo 2. II
Esto puede deberse a:
a) Confusión entre los síntomas de la enfermedad por la cual habían sido tratados con
βlactámicos con los síntomas de una alergia a los mismos: rash por mononucleosis y
tratamiento con amoxicilina, exantemas víricos en niños.
b) Los anticuerpos IgE frente a penicilinas van desapareciendo a lo largo de los años. Un
paciente que fue alérgico puede, en ocasiones, tolerar βlactámicos muchos años después.
Esto no es generalizable.
c) El paciente desvirtúa los síntomas que padeció en relación a un tratamiento recibido:
reacción vaso-vagal tras inyección de penicilina.
Siempre es aconsejable estudiar a estos pacientes, si no estaremos obligados a utilizar
tratamientos alternativos que pueden facilitar el desarrollo de resistencias con los costes que esto
representa.
En ciertos casos, se podrá realizar el estudio de forma completa (test cutáneos, test in vitro y
test de provocación controlado).
El test de provocación se realizará cuando:
1. Los test cutáneos sean negativos.
2. La historia clínica no sea sugestiva de alergia.
a práctica del test de provocación/administración cautelar/desensibilización se pospondrá
L
hasta el momento en el cual resulte necesario prescribir un βlactámico.
Se realizarán sólo test cutáneos en:
1. Aquellos pacientes que refieran una historia grave como es la anafilaxia.
2. Y/o presenten comorbilidades importantes (cardiopatías, diabetes, hipertensión arterial).
3. Y que no requieran en ese momento tratamientos con betalactámicos.
El test de desensibilización se realizará en:
1. Aquellos pacientes con historia clínica sugestiva de reacción alérgica.
2. Y pruebas cutáneas positivas a penicilina, amoxicilina, amplicilina o a sus determinantes
antigénicos (peniciloilpolilisina “PPL” o a la mezcla de determinantes menores “MDM”).
Es decir que esté demostrada su senbilización.
3. Y necesiten ser tratados en ese momento con βlactámicos.
4. Siempre que el beneficio del tratamiento con βlactámicos supere el riesgo que supone
un reacción alérgica y la desestabilización de un paciente con comorbilidades.
797
El test de administración cautelar se realizará en:
1. Aquellos pacientes en los cuales los test cutáneos hayan resultado negativos.
2. Y tengan historia clínica sugestiva de alergia.
3. El cuadro clínico haya sido leve/dudoso.
4. Y carezcan de comorbilidades.
5. Y necesiten un tratamiento con βlactámicos.
El procedimiento de inducción de tolerancia se utilizará en:
1. Aquellos pacientes en los cuales los test cutáneos hayan resultado negativos.
2. Y hayan presentado un cuadro sugestivo de alérgico moderado-grave.
3. Y/o presenten comorbilidades.
4. Y necesiten ser tratados con un βlactámicos.
Tanto en el caso del test de desensibilización como en el procedimiento de inducción de
tolerancia, esto solo nos servirá mientras el paciente esté recibiendo el fármaco sin interrupción.
Al finalizar este tratamiento el paciente vuelve a su condición de alérgico a βlactámicos. Es
necesario volver a realizar la desensibilización o inducción de tolerancia si el paciente vuelve a
requerir otro tratamiento con βlactámicos.
En el supuesto de un paciente alérgico a amoxicilina, ampicilina o penicilina los tratamientos
con cefalosporinas deben evitarse. Existe un cierto grado de reactividad cruzada que va a estar
en función de la similitud estructural de la cadena lateral de la cefalosporina en cuestión y del
βlactámicos implicado en la reacción. En general, según los resultados de los test cutáneos y/o de
la historia clínica de la reacción se aconsejará practicar una prueba de administración cautelar,
desensibilización o inducción de tolerancia.
En cuanto a los carbapenems, el planteamiento es similar al propuesto para las cefalosporinas.
En cuanto al aztreonam, el planteamiento es similar a lo referido con otros βlactámicos, aunque
este antibiótico suele ser tolerado.
10.2 RAM secundarias a macrólidos y quinolonas.

Las RAM causadas por macrólidos son poco frecuentes y en general de índole gastrointestinal
(intolerancia). Las de perfil alérgico también son raras, aunque han aumentado en los últimos
años por el mayor uso de estos fármacos. El más frecuentemente implicado es la espiramicina.
Ante la existencia de una RAM alérgica por macrólidos, es aconsejable evitar todo el grupo hasta
realizar estudio alergológico.
Las quinolonas también producen RAM específicamente alérgicas, aunque su prevalencia es
baja. Existen descritas reacciones de fotosensibilización. Es frecuente la existencia de reactividad
cruzada entre todas las quinolonas, por lo que se aconseja la evitación de todo el grupo hasta la
práctica de estudio alergológico.
En general, cualquier antibiótico potencialmente puede ocasionar una reacción adversa
medicamentosa de carácter inmunológico.
798
Procesos médicos
10.3 RAM secundarias a AINES.
Los AINES pueden ocasionar un amplio espectro de manifestaciones desde asma o
exacerbación de la enfermedad respiratoria de base, urticaria/angioedema, anafilaxia, hasta
cuadros más raros de meningitis y neumonitis. Anexo 3.
Existen varios tipos de reacciones frente a AINES
II
a) Selectivas: el paciente presenta problemas con un AINE tolerando el resto. Suelen estar
inmunológicamente mediadas. Los cuadros de anafilaxia con AINES suelen entrar en esta
categoría. El planteamiento es evitar el AINE implicado y los del mismo grupo, liberando la
posibilidad de prescribir AINES del resto de grupos. Por ejemplo, un paciente ha presentado una
urticaria en relación con metamizol habiendo sido esto confirmado a través de estudio alergológico
con test cutáneos y test de provocación. Se le indica evitar pirazolonas, pudiendo tomar otros
AINES como el ibuprofeno (grupo arilpropiónico) o la aspirina (grupo ácido carboxílico).
b) No selectivas. Existe una especie de reactividad cruzada entre todos los AINES. El mecanismo
de acción en este tipo de reacciones es enzimático a través de las prostaglandinas. En estos
casos se indica evitar todos los AINES. Hay que tener en cuenta que el paracetamol y el
meloxican son débiles inhibidores de la cox-1 y que si se indica una dosis elevada (1 gramo
de paracetamol por ejemplo), pueden también ocasionar reacciones en este tipo de pacientes.
os más seguros son los inhibidores específicos de la ciclooxigenasa-2, como el celecoxib y
L
eterocoxib. Es aconsejable confirmar la tolerancia a través de estudio alergológico antes de
permitirse su prescripción.
c) Manifestándose como un empeoramiento de la enfermedad subyacente. Es el caso de los
pacientes con asma bronquial y poliposis, en los cuales los AINES exacerban la enfermedad
respiratoria. Algo similar ocurre en pacientes con urticaria/angioedema de base, en los
cuales los AINES provocan brotes urticariales.
n todos estos casos, suelen estar implicados todos los AINES inhibidores de la cox-1, siendo
E
el procedimiento como en el caso de los no selectivos, es decir, evitación de todos.
ambién puede realizarse un procedimiento de desensibilización al Ácido Acetil-Salicílico
T
(AAS). Esto está indicado para mejorar la enfermedad respiratoria subyacente (nasal y
asmática) y permite recibir AAS como antiagregante.
10.4 RAM secundarias a IECAS.

Pueden ocasionar angioedema que a veces no se reconoce porque aparece desde pocas horas
hasta 10 años después de iniciado el tratamiento.
Característicamente afecta cara y cuello, labios y lengua pudiendo afectar a laringe y aparato
digestivo. Alternativamente, pueden utilizarse bloqueadores de receptores de angiotensina II,
aunque existe alguna publicación sobre angioedema ocasionadotambién por ellos.
10.5 RAM secundarias a anticonvulsivantes.

Las reacciones de hipersensibilidad a estos fármacos se caracterizan sobre todo por presentar
una elevada morbilidad. Suelen ser cuadros de hipersensibilidad de tipo tardío. Los más
característicos se engloban en el síndrome de hipersensibilidad a anticonvulsivantes, DRESS,
SSJ, síndrome de Lyell o NET y eritrodermias de diverso grado de afectación.
799
El síndrome de hipersensibilidad se caracteriza por fiebre, adenopatías, alteraciones
dermatológicas, hematológicas y hepáticas. Suelen estar implicados los anticonvulsivantes
aromáticos (fenitoína, carbamacepina, primidona, fenobarbital). Dentro de las hipótesis de su
etiopatogenesis se barajan además de la hipersensibilidad la reactivación de herpes virus-6.
El DRESS puede tratarse de una variante del anterior.
10. 6 RAM en pacientes VIH.

Los pacientes con infección VIH son especialmente proclives por múltiples factores a presentar
reacciones adversas a sulfametoxazol-trimetroprín y antiretrovirales. El tipo de reacciones va
desde el exantema a procesos con riesgo vital como el SSJ o NET.
El cuadro típico con sulfametoxazol-trimetroprín es una reacción máculo-papular que
aparece a la segunda semana de tratamiento y se acompaña de fiebre y prurito. La incidencia
de RAM con sulfamidas es del 3-5% en sujetos sanos, elevándose al 40-80% en VIH. Debido a
que en estos pacientes el sulfametoxazol-trimetroprín es el tratamiento de elección en muchas
de sus infecciones (Pneumocistis jirovecii), suelen imponerse los procedimientos de inducción de
tolerancia.
En los casos cutáneos graves y cuando existe afectación orgánica, la readministración del
medicamento estaría contraindicada.
En algunos casos como con el abacavir, se puede determinar la susceptibilidad con un estudio
genético.
También son frecuentes las reacciones a tuberculostáticos (isoniacida, rifampicina y
pirazinamida).
10.7 RAM secundarias a quimioterapia.

Aunque se han descrito reacciones de hipersensibilidad con la mayoría de agentes
quimioterapicos, en general son raras excepto con los compuestos de platino (carboplatino y
cisplatino), taxanos, podofilotoxinas, asparaginasa y procarbazina.
Los taxanos como el paclitaxel o docetaxel ocasionan reacciones anafilactoides (reacciones
anafilácticas no mediadas por IgE) que ocurren desde la primera administración. De hecho un
pretratamiento con corticoides y antihistamínicos las previene en el 90% de los casos.
Con los compuestos del platino también están descritas reacciones de hipersensibilidad IgE
mediadas, detectándose pruebas cutáneas positivas en muchos de los casos. Existen métodos de
inducción de tolerancia a estos agentes.
10.8 RAM secundarias a modificadores biológicos.

Anticuerpos monoclonales, citokinas, proteínas de fusión de receptores solubilizados son una
serie de medicamentos para enfermedades inflamatorias y tumores.
Pueden ocasionar tanto efectos adversos inmunológicos como efectos secundarios no
mediados inmunológcamente.
El síndrome de pérdida capilar de líquidos es raro, puede ser ocasionado por Il-2 y GM-CSF
entre otros y es un cuadro muy grave. La clínica incluye fiebre, aumento de peso, edema pulmonar,
800
Procesos médicos
periférico, pleural, hipotensión y fallo multiorgánico. El mecanismo del daño endotelial, y la
subsiguiente extravasación de líquido y proteínas, es desconocido, pero parece estar relacionado
con los efectos biológicos inherentes a estas citokinas.
Las reacciones a TNF, monoclonales (infliximab, etanercept, adalimumab) son frecuentes
(hipotensión/hipertensión, dolor torácico, disnea, urticaria/angioedema, fiebre). Ocurren a veces II
con la primera infusión y pueden prevenirse con premedicación de corticoides y antihistamínicos.
11. ESTRATEGIA A SEGUIR ANTE LA SOSPECHA DE UNA RAM

Nos podemos encontrar ante dos situaciones:
11.1. Que antes de indicar el tratamiento a un paciente, éste refiera entre sus antecedentes
personales tener alergia a algún medicamento. (Algoritmo I).
11.2. Que en el curso del proceso por el cual estamos tratando a un paciente, se desarrolle una
reacción supuestamente alérgica. (Algoritmo II). En este último supuesto es importante
determinar de forma rápida si se ha desarrollado de anafilaxia sistémica en cuyo caso
utilizaremos el algoritmo III.
801
ALGORITMO I
PACIENTE CON SOSPECHA DE SER ALÉRGICO A ALGÚN MEDICAMENTO
¿Ha tenido alguna reacción adversa

a algún medicamento?
No
Si
Diarrea, ardor de estómago, Prescribir los

¿En qué consistió? fármacos previstos.
sueño.
Rash cutáneo, pérdida de

conocimiento, asma, inflamación de
Caso de conocer el fármaco
labios o, de lengua, etc.
implicado, valorar si se puede tratar
de un efecto secundario / colateral.
Si se conoce el fármaco implicado - Si parece un efecto secundario /
prescribir otros de diferentes colateral o,
grupos farmacológicos. En caso - El fármaco necesario nada tiene
negativo, consultar al alergólogo. que ver con el implicado,
prescribir lo previsto.
Si no se conoce el fármaco
ESTUDIO ALERGOLÓGICO implicado SE ACONSEJA
prescribir los que resulten menos
prevalentes en las RAM y si no se
puede valorar un
Si se conocen los posibles
fármacos implicados, se harán TEST DE ADMINISTRACIÓN
CAUTELAR.
TEST CUTÁNEOS.
Si son positivos, el paciente está

sensibilizado.
Si son negativos, puede que el
paciente está sensibilizado.
Intentar SUBSTITUIR por otros de

diferentes familias.
Si:
- La reacción fue grave y/o,
Si es imprescindible el fármaco, se - Existen comorbilidades.
valorará
TEST DE DESENSIBILIZACIÓN.
Intentar SUBSTITUIR por otros de

Si el fármaco es imprescindible diferentes familas.
- La reacción fue leve y
- El paciente carece de
comorbilidades se valorará Si el fármaco es imprescindible se
valorará
TEST DE ADMINISTRACCIÓN
CAUTELAR O DE PROVOCACIÓN. TEST DE INDUCCIÓN DE TOLERANCIA.
802
Procesos médicos
ALGORITMO II
ACTITUD A SEGUIR ANTE UN PACIENTE CON UNA REACCIÓN ALÉRGICA
Paciente que durante un tratamiento presenta una

reacción que sospechamos puede ser alérgica.
Sólo afectación cutánea Afectación sistémica +/- cutánea
Anafilaxia sistémica - Hepatopatía, citopenia, fiebre, etc.

- DRESS
Reacción inmediata: Urticaria/ angioedema. El cuadro Reacción tardía
aparece, generalmente, poco tiempo después de
administrar el fármaco implicado (minutos/hora). Suspender fármacos sospechosos.
Tratar con:
- Exantema maculo-papular. Muy graves: 1. Corticoides sistémicos (1 mg/kg peso/dia
- Dermatitis. - Síndrome de Stevens- metilprednisolona / 8-12 h).
Johnson. 2. Antihistamínicos (dexclorfeniramina
- Necrolisis epidérmica una amp /12h).
tóxica. 3. Consultar Alergólogo.
- Dermatosis bullosas.
Suspender fármaco/s sospechoso/s. Suspender fármaco/s sospechosos. En general

- Suspender fármacos sospechosos: es difícil
Tratar con: decidir cuáles en los pacientes polimedicados, los administrados de forma inmediata a la
1. Antihistamínicos (dexclorfeniramina 5 mgs ev/12h). a veces hay que modificar todo el tratamiento. reacción. Puede haber anafilaxias tardías (horas
2. Corticoides sistémicos (1 mg/kg peso/dia después del medicamento implicado).
- Tratar con:
metilprednisolona / 8-12 h). Tratar con:
1. Gammaglobulina endovenosa.
3. Valorar necesidad de adrenalina si es grave o 1. Adrenalina intramuscular. Media ampolla
2. Corticoides sistémicos (1 mg/kg
progresa a Anafilaxia. de 1/1.000. Se puede repetir cada 15’
peso/dia metilprednisolona / 8-12 h).
4. Prescribir fármacos no relacionados hasta tres veces.
3. Antihistamínicos
estructuralmente, tener en cuenta reactividad 2. Antihistamínicos (dexclorfeniramina una amp /12h).
(dexclorfeniramina 5 mgs ev/12h).
cruzada entre todos los Betalactámicos y 3. Corticoides sistémicos (1 mg/kg peso
4. Hacer diagnóstico diferencial con
entre los Aines. Si precisa analgesia (dosis de carga) y mantener 1 mg/kg/ dia
etiología infecciosa (serología).
prescribir opiáceos. metilprednisolona / 8-12 h).
5. Prescribir fármacos no
5. Consultar Alergólogo. 4. Tratamiento sintomático: broncodilatadores,
relacionados estructuralmente, tener en cuenta
reactividad cruzada entre todos los oxígeno…
18
Betalactámicos y entre los Aines. 5. Determinar triptasa sérica inmediata.
Prescribir opiáceos si precisa analgesia.

803
6. Consultar Alergólogo.
II
ALGORITMO III - ACTITUD A SEGUIR ANTE UNA ANAFILAXIA SISTÉMICA
804
Reconocimiento precoz de los síntomas: 80% síntomas cutáneos. Otros: respiratorios, gastrointestinales, cardiovasculares,
neurológicos.
Signos de alarma: rápida progresión de los síntomas, distress respiratorio (taquipnea, hipoxemia, cianosis), broncoespasmo (sibilancias),
edema laríngeo (afonía, sialorrea, estridor), vómitos persistentes, hipotensión, arritmias, síncope, confusión, somnolencia, coma.
Procesos médicos
Valorar permeabilidad vía aérea, respiración, estado cardiocirculatorio
Medio extrahospitalario:
Solicitar ayuda (Tel 112, 061).
Eliminar exposición al alérgeno (medicamentos, alimentos, picaduras).
Adoptar posición de Trendelenburg.
ADRENALINA IM
En cara anterolateral de muslo, en medio extrahospitalario 0,01 mg/kg.
0,3 mg (niños), 0,3-0,5 mg (adultos). Repetir cada 5 ó 15 min según gravedad y
tolerancia del paciente.
Valorar intubación, Terapia adyuvante:

Medio intrahospitalario:
traqueotomia o, Salbutamol inhalado o nebulizado si
Estabilizar vía aérea.
cricotirotomia y broncoespasmo.
Administrar O2 alto flujo (6-8 lpm al
: 100%).
ventilación mecánica si Dexclorfeniramina (Polaramine®)
Asegurar accesos venosos de grueso calibre (14-16G).
estridor marcado o paro 0,15-0,3 mg/kg/d o,
Reposición de fluídos.
respiatorio 5-10 mg/8 h si síntomas cutáneos IV/IM.
Monitorización continua (FC. TA. SatO2. diuresis).
Iniciar soporte vital Corticoides IV: hidrocortisona IV 10-15
mg/kg/6 h o, 250 mg/6 h o,
metilprednisolona 1-2 mg/Kg/6 h IV.
Síntomas refractarios
REPETIR DOSIS ADRENALINA IM cada 5-15 min según gravedad y tolerancia del paciente.
Iniciar perfusión adrenalina IV3.
Glucagón4 si tratamiento con beta bloqueantes.
Atropina5 si bradicardia prolongada.
Vasopresores6,7 (dopamina, NA) si hipotensión refractaria.
1. Anafilaxia sistémica.
La sintomatología puede manifestarse de forma bifásica. Es aconsejable monitorizar durante
las primeras 24 horas. II
2. SSJ/Lyell.
La piel “escaldada” que presentan estos pacientes, requiere tratamiento específico, en
ocasiones en unidades de quemados.
3. Evidencia de afectación multiorgánica.

En casos como el DRESS, es aconsejable el seguimiento en medio hospitalario hasta llegar a
una situación clínica estable.
4. Reacciones cutáneas severas en pacientes polimedicados.

En ocasiones es fácil sospechar el fármaco implicado en la reacción adversa y puede ser
factible su sustitución.
En el caso de los pacientes polimedicados nos podemos encontrar dos situaciones:
a) Que la reacción adversa sea leve y progrese muy lentamente.
or ejemplo: rash exantemático, sin afectación mucosa, con poca extensión cutánea y lenta
P
progresión. Es posible ir retirando los fármacos de forma escalonada, comenzando por los
más frecuentemente implicados y más prescindibles.
b) Que la reacción sea severa y haya que modificar todo el tratamiento.
n estos casos puede ser aconsejable trasladar de nuevo al paciente al hospital para garantizar
E
su estabilidad clínica ante los cambios terapeúticos.
5. Test de desensibilización/administración cautelar/provocación/inducción de tolerancia.

En el supuesto de ser necesario realizar diagnóstico definitivo de sensibilización a determinado
fármaco (test de provocación) o de ser imprescindible la administración de un medicamento en
pacientes de riesgo (cautelar, desensibilización, tolerancia), el paciente debe estar monitorizado
y/o vigilado.
805
BIBLIOGRAFÍA
1. Khan DA, Solensky R. Drug allergy. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(2):S126-S137.
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A, Dávila González, IJ (Eds). Tratado de Alergología de la SEAIC. Madrid: Ergon. 2007.
Disponible para socios de la SEAIC en: http://www.seaic.org/profesionales/biblioteca-virtual/
tratado-de-alergologia.
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Monografía de la SEAIC.
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Med. 2008;121(7):572-6. Review.
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www.seaic.org/profesionales/guias-y-protocolos. Última consulta en mayo 2010.
806
Procesos médicos
ANEXO 1
FOTOS DE RAM FRECUENTES
Foto 1. Lesiones de urticaria.

II
Foto 2. Lesiones de exantema máculo-papular.
Foto 3. Lesiones en Síndrome de Stevens-Johnson.
807
ANEXO 2
CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS βLACTÁMICOS.
1. Bencilpenicilinas: bencilpenicilina, fenoximetilpenicilina.
2. Aminopenicilinas: ampicilina, amoxicilina, bacampicilina, metampicilina, pivampicilina.
3. Carboxipenicilinas: ticarcilina.
4. Amidinopenicilinas: pivmecillinam.
5. Ureidopenicilinas: mezlocilina, piperacilina.
6. Inhibidoras de penicilinasa: amoxicilina-clavulánico, ampicilina-sulbactam, piperacilina-

tazobactam.
7. Cefalosporinas:
a) Primera generación: cefazolina, cefalotina, cefradina cefalexina, cefadroxilo.
b) Segunda generación: cefamandol, cefuroxima, cefonicida, cefaclor, cefuroxima-
axetil, cefprozilo, ceforanida, cefoxitina, cefotetán, cefmetazol.
c) Tercera generación: ceftriaxona, cefotaxima, ceftizoxima, ceftibuteno, cefdinir,
cefixima, cefpodoxima, ceftazidima, cefoperazona.
d) Cuarta generación: cefepime.
8. Carbapenémicos: imipenem-cilastatina, meropenem, ertapenem.
9. Monobactámicos: aztreonam.
808
Procesos médicos
ANEXO 3
CLASIFICACIÓN DE LOS AINES (INHIBIDORES DE COX-1)
1. Salicilatos: AAS, acetilsalicilato de lisina, salicilato sódico, salicilamida, diflunisal, salsalato, II

aloxiprina, benorilato, etersalato, fosfosal, sulfasalazina, olsalazina.
2. Ácidos indolacéticos: indometacina, sulindaco, tolmetina, glucametacina, oxametacina,

acemetacina, proglumetacina.
3. Ácidos arilacéticos: aceclofenaco, diclofenaco, fentiazaco, namubetona.
4. Ácidos arilpropiónicos: fenbufeno, ibuprofeno, indoprofeno, naproxeno, benoxaprofeno,

fenoprofeno, flubiprofeno, ketoprofeno, ácido tiprofénico, butibufeno, ibuproxan,
suprofeno.
5. Ácidos fenámicos: flufenámico, mefenámico, niflúmico, tolfenámico, etofenámico,

meclofenámico, floctafenina.
6. Pirazolonas y pirazolidindionas: antipirina, amidopirina, dipirona, apazona, fenilbutazona,

feprazona, oxifenbutazona, propifenazona, suxibuzona, piracinobutazona, azapropazona,
benzipiperilona.
7. Oxicams: isoxicam, piroxicam, sudoxicam, droxicam, tenoxicam, meloxicam.
8. Otros: isonixina, tetridamina, nefopam.
809
H
a
SECCIÓN III
D
H
a III
Capítulo 1
D
Coordinación:
Solà Aznar, Joan.
Autores:
Solà Aznar, Joan / Mujal Martínez, Abel / Hernández Ávila, Manuel.
Serra Domínguez, Magda / Planell Piqueras, José / Bescós Silano, Pilar.
Valle Dalmases, Teresa / Maye Pérez, Ingrid / Sánchez Martos, Eva A.
Alfonso Santiago, Natalia de / Cubillo de Pablo, Concepción.
ÍNDICE
2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN EL PROTOCOLO 820
3. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DEL PROTOCOLO 820
4. CUMPLIMENTACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO 820
5. PROTOCOLIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANALGÉSICO 820
BIBLIOGRAFÍA 824
1. INTRODUCCIÓN
El dolor postoperatorio es una de las principales causas de estancias prolongadas e ingresos
no deseados en Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA). En los procedimientos con dolor
moderado-severo las técnicas analgésicas convencionales son habitualmente insuficientes,
por lo que se deben buscar mecanismos alternativos para disminuir el dolor con los mínimos
efectos indeseables.
El dolor postoperatorio moderado-severo en CMA sigue siendo uno de los principales
motivos de reingreso en los hospitales. Hasta un 30-40% de los pacientes refieren dolor moderado
a severo durante las primeras 24-48 horas postoperatorias, a pesar de la medicación pautada.
El crecimiento de la cirugía ambulatoria hace necesario protocolizar pautas analgésicas que no III
obliguen al ingreso hospitalario de estos pacientes para el control del dolor. El empleo de técnicas
invasivas domiciliarias permite mejorar la calidad de la analgesia.
La tendencia actual está en la práctica de la analgesia multimodal que tiene como objeto
alcanzar un buen nivel analgésico con el menor número de efectos no deseados, y que consiste
en combinar dos o más fármacos o estrategias, como infiltración de campo con anestésicos
locales y AINES, bloqueos periféricos con anestésicos locales y AINES y/u opioides, y también la
administración de AINES y analgésicos menores con o sin opioides mediante bomba elastomérica
en infusión continua. Como fármacos coadyuvantes de los anestésicos locales y de los opioides
tenemos la clonidina y la 2-dexmetomidine, que nos sirven para poder disminuir dosis totales y
por lo tanto minimizar sus efectos secundarios.
Se ha demostrado que el dolor agudo postoperatorio empeora la recuperación en la Unidad
de Recuperación Post Anestésica (URPA) y en la Sala de Cirugía Ambulatoria (SAM), siendo la
causa más frecuente de retraso en el alta de la unidad.
Es esencial elaborar una estrategia que incluya todo el proceso perioperatorio: información,
control de ansiedad, anestesia-analgesia multimodal y control del dolor postoperatorio en el
domicilio con ingreso en la Unidad de Hospitalización Domiciliaria (UHD).
Procedimientos que se benefician de analgesia invasiva domiciliaria:
- Cirugía de hombro: acromioplastias, artroscopias.
- Cirugía de miembro superior: artroplastias, rizartrosis, osteotomías, osteosíntesis.
- Cirugía de miembro inferior: ligamentoplastias de rodilla, hallux valgus, osteotomías del
pie, artroplastias del pie.
- Cirugía abdominal: hernia inguinal bilateral, colecistectomía laparascópica.
- Cirugía proctológica: hemorroidectomía.
- Radiología intervencionista: embolización de miomas uterinos.
En la analgesia multimodal, los bloqueos nerviosos periféricos juegan un papel importante,

pero con las técnicas de inyección única la duración de la analgesia queda muy limitada. Existen
diferentes procedimientos de analgesia continua para prolongar estas técnicas: perineural, EV,
SC, intraarticular y periincisional.
Con este protocolo se valora la utilidad y seguridad de la utilización de bombas de perfusión
elastoméricas para la administración de analgesia EV continua domiciliaria, así como la calidad
analgésica y el grado de satisfacción de los pacientes.
819
2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN EL PROTOCOLO
Pacientes sometidos a intervención quirúrgica en régimen de CMA que, por las características
del procedimiento, requieren analgesia parenteral para el control del dolor en los días posteriores
a la intervención quirúrgica.
Los procedimientos quirúrgicos susceptibles de ingreso en HaD son los siguientes:
COT:
- Acromioplastias y artroscopias de hombro.
- Artroplastias, rizartrosis, osteotomías y osteosíntesis de miembro superior.
- Ligamentoplastias de rodilla , hallux valgus, osteotomías del pie, artroplastias del pie.
Cirugía abdominal y coloproctológica:
- Herniorrafia inguinal bilateral, colecistectomía laparoscópica, hemorroidectomía.
Radiología intervencionista:
- Embolización de miomas uterinos.
3. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DEL PROTOCOLO

- Edad inferior a 18 años.
- Peso < 50 kg o > 90 kg.
- No comorbilidad que obligue a ingreso (ASA I-II).
- Uso crónico de AINES o contraindicación de los mismos (criterio relativo).
- Alergia o hipersensibilidad a tramadol (criterio relativo).
- Alteraciones psiquiátricas o drogodependencias.
- Disfunción cognitiva.
- Ausencia de cuidador.
- Negativa al consentimiento informado de ingreso en HaD por parte del paciente.
4. CUMPLIMENTACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

En todos los casos de CMA con ingreso en HaD con elastómero.
5. PROTOCOLIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANALGÉSICO

Se solicitará a la unidad de HaD el ingreso del paciente y se informará del día de la intervención.
Antes de empezar la intervención se informará al paciente del tipo de analgesia que se le va
administrar en su domicilio y se verá si reúne las condiciones de comprensión suficientes para
familiarizarse con el infusor.
820
Dentro del quirófano se procederá a efectuar la técnica anestésica más adecuada para cada
procedimiento.
Se recomienda la administración EV de AINES preincisionales 20’ antes del inicio de la cirugía.
En algunos procedimentos, sobre todo si realizamos una anestesia general, se aconseja
administrar dexametasona (5-8 mg) previa a la intervención, como antiemético y analgésico.
La bomba elastomérica se conectará al paciente durante la intervención quirúrgica (por vía
periférica endovenosa), o bien a su llegada a la URPA, según la técnica anestésica realizada.
La composición de las pautas analgésicas en perfusión continua, que se utilizarán según el
procedimiento quirúrgico empleado, serán las siguientes:
III
Pauta 1:
- Tramadol 300 mg + dexketoprofeno 200 mg + suero fisiológico (volumen total de 100 cc), a
una velocidad de 2 ml/h durante 48 h.
- Paracetamol 1 g VO/6 h.
- Protector gástrico.
- Metoclopramida 10 mg VO/12 h si nauseas y/o vómitos.
Pauta 2:
- Tramadol 300 mg + metamizol 12 g + SSF (volumen total de 100 cc), a una velocidad de 2
ml/h durante 48 h.
- Metoclopramida 10 mg VO/12 h si nauseas y/o vómitos.
Pauta 3:
- Tramadol 200 mg + dexketoprofeno 100 mg + SSF (volumen total de 50 cc), a una velocidad
de 2 ml/h durante 24 h.
- Metoclopramida 10 mg VO/12 h. Si nauseas y/o vómitos.
Pauta 4:
- Dexketoprofeno 200 mg en suero fisiológico (volumen total de 100 cc) a una velocidad de 2
ml /h durante 48 h.
Pauta 5:
- Dexketoprofeno 100 mg en SSF (volumen total 50 cc) a una velocidad de 2 ml /h durante 24 h.
821
Pauta 6:
- Cloruro mórfico 2% 50 mg + dexketoprofeno 300 mg + ondansetron 24 mg en SSF (volumen
total 100 cc) a una velocidad de 2 ml/h durante 48 h.
- Tramadol 50 mg VO de rescate.
Pauta 7:
- Tramadol 500 mg. + metamizol 16 g + ondansetron 16 mg en SSF (volumen total de 100 cc),
a una velocidad de 2 ml/h durante 48 h.
La tarde del día de la intervención, previa al alta hospitalaria, una enfermera de HaD acudirá
a la URPA e informará al paciente y familia del plan de curas. Una adecuada información ha
demostrado que disminuye la ansiedad, el dolor postquirúrgico y mejora el grado de satisfacción. Se
le entregará un tríptico informativo de la UHD, con los teléfonos de contacto, hoja de instrucciones
al alta (específica para cada procedimiento quirúrgico) y la hoja de recogida de datos.
En la hoja de recogida de datos se hará constar:
- La analgesia intraoperatoria.
- En la URPA , en la SAM y en el domicilio se hará:
- La valoración del dolor según la escala verbal.
- Registro de efectos secundarios (nauseas, vómitos, somnolencia, prurito, etc.)
- Necesidad de rescate analgésico y número de ellos.
- Necesidad de antieméticos.
- Grado de satisfacción.
- Problemas con el sistema infusor.
La enfermera retirará la llave de 3 vías y comprobará el funcionamiento del elastómero. Se le
suministrará la medicación oral que precisará el paciente (analgesia oral y de rescate, protector
gástrico, metoclopramida,...)
El día siguiente a la intervención se realizará la primera visita al domicilio del paciente por
parte del equipo de HaD.
El control domiciliario consistirá en:
- Revisión de la integridad del sistema infusor y de la vía EV.
- Revisión de la hoja de recogida de datos.
- Detección de posibles efectos indeseables atribuibles a los analgésicos administrados
(náuseas, vómitos, ortostatismo) y al sistema infusor (molestias en zona de venopunción,
incomodidad del reservorio).
- Efectuar retiradas precoces del sistema en casos necesarios a criterio del personal de la
unidad de HaD, facilitando el paso a medicación oral.
822
- Valoración del dolor mediante escala y del grado de satisfacción de los pacientes con el
sistema infusor.
- Revisión del punto de punción (embolectomía de miomas uterinos) y de la herida
quirúrgica en otros procedimientos.
Nuevo control en el domicilio por el equipo de HaD el segundo día post-intervención.
Se realizarán los mismos controles que en la primera visita y se procederá a la retirada del
sistema infusor y de la vía, suministrando la medicación analgésica oral de acuerdo con el
protocolo de terapia secuencial.
Contacto telefónico con el paciente por parte del equipo de HaD los días 3 y 4 post-cirugía, III
para detección de complicaciones y/o control incompleto del dolor.
Nuevo control en el domicilio por el equipo de HaD el quinto día post-intervención, en el que se
entregará el alta hospitalaria si no ha habido complicaciones. Se entregarán las recomendaciones
post-alta en función del procedimiento quirúrgico específico, así como documentación de los
controles post-alta por parte de los servicios correspondientes.

- Control inadecuado del dolor pese al tratamiento protocolizado con elastómero y con terapia
de rescate.
- Complicación del proceso quirúrgico (infección, hemorragia,...) que obligue a ingreso
hospitalario.
823
BIBLIOGRAFÍA
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10. Pinto I, Chimeno P, Romo A, et al. Uterine fibroids: Uterine artery embolization versus
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11. Van Oven H, Agnoretti V, Borghi B, et al. Patient controlled regional analgesia (PCRA) in
surgery of stiff elbow: elastomeric vs electronic pumb. Minerva Anestesiol 2001;67(suppl
1):117-20.
824
H
a III
Capítulo 2
D
Coordinación:
Abad Suero, Aquilino.
Autores:
Abad Suero, Aquilino / Toca Saiz, Silvia / Cuxart Mèlich, Alfons / Fontanals Jacas, Elena.
ÍNDICE
2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN PROTOCOLO 829
3. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DEL PROTOCOLO 829
4. PLAN DE ACTIVIDADES 830
BIBLIOGRAFÍA 842
ANEXOS 843
1. INTRODUCCIÓN
En el mundo occidental, el cáncer de mama en la mujer constituye el primero en incidencia
y es la primera o segunda causa de mortalidad por cáncer, dependiendo del país que se
considere.
Para que el diagnóstico y tratamiento puedan llevarse a cabo de forma integral es necesaria la
existencia de un grupo de trabajo multidisciplinar bien coordinado, que utilice como herramienta
de trabajo un protocolo común basado en la evidencia científica y que englobe todas las fases de
actuación de la vía clínica.
En el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama, cada vez con mayor frecuencia se utilizan III
técnicas conservadoras poco invasivas y de bajo riesgo, lo cual unido al empleo de esquemas
anestésicos específicos, permiten el alta precoz de los pacientes y el seguimiento de los cuidados
postoperatorios en las UHD u otros niveles asistenciales, dependiendo del grado de intensidad
de cuidados.
El objetivo es la estandarización de los cuidados a aplicar en aquellos pacientes sometidos a
cirugía de mama y trasladados a la UHD, para disminuir la variabilidad en su seguimiento.
2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN PROTOCOLO

Pacientes diagnosticados de cáncer de mama y sometidos a cualquier tipo de cirugía loco-
regional, con riesgo anestésico inferior a ASA V, bien sea con intención curativa o paliativa y
en un primer tiempo terapéutico o tras tratamiento neoadyuvante y que, además, cumplan los
criterios generales de ingreso en la UHD:
Estabilidad clínica que no presuponga la necesidad de una unidad de cuidados intensivos de
forma inmediata.
- Domicilio en el área de cobertura de la HaD.
- Aceptación voluntaria del paciente.
- Existencia de cuidador principal adecuado en el domicilio.
3. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DEL PROTOCOLO

- No cumplimiento de alguno de los criterios de inclusión.
- Pacientes ASA V.
Sistema de clasificación que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA) para
estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente.
CLASE I Paciente saludable no sometido a cirugía electiva.

Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante. Puede o no relacionarse
CLASE II
con la causa de la intervención.
829
Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante. Por ejemplo: cardiopatía severa
o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompañada de alteraciones orgánicas
CLASE III
vasculares sistémicas (micro y macroangiopatía diabética), insuficiencia respiratoria de moderada
a severa, angor pectoris, infarto al miocardio antiguo, etc.
Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye además amenaza
constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía. Por ejemplo:
CLASE IV insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina persistente,
miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros
órganos, etc.
Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de
24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico. Por ejemplo: ruptura de aneurisma aórtico con choque
CLASE V hipovolémico severo, traumatismo craneoencefálico con edema cerebral severo, embolismo
pulmonar masivo, etc. La mayoría de estos pacientes requieren la cirugía como médida heroica
con anestesia muy superficial.
4. PLAN DE ACTIVIDADES
Se detalla a continuación la asistencia a estos pacientes desde el día previo a la intervención
quirúrgica:
DÍA –1 HOSPITAL
Evaluaciones y asistencia Personal médico y de enfermería.
Pruebas complementarias Verificar estudio preoperatorio y ECG.
Pruebas cruzadas.
Actividad médica y cuidados de Ingreso a la hora indicada por el servicio de admisión.
enfermería Historia clínica, indicación terapéutica, verificación de estudios previos.
Informe preanestésico.
Comprobar informe preoperatorio.
Valoración y plan de cuidados de enfermería.
Control de constantes vitales.
Petición de pruebas cruzadas (reservar 2 unidades de concentrado de
hematíes).
Rasurado de la axila a las 20:30 h.
Medicación Enema Casen a las 21 h.
Premedicación anestésica si la hubiera.
Profilaxis antibiótica.
Profilaxis antitrombótica con HBPM si precisa y a criterio de evaluación
anestésica:
Estado de hipercoagulabilidad.
Enfermedad tromboembólica previa.
Obesidad.
Insuficiencia cardiaca.
Inmovilidad.
Edad avanzada.
Quimioterapia neoadyuvante.
Actividad Higiene corporal.
Nutrición Dieta habitual (a partir de las 24 h permanecerá en ayunas para la
intervención quirúrgica).
830
DÍA –1 HOSPITAL
Información Consentimiento informado (ginecología y anestesia). Designar
acompañante. Información general del servicio y hospital.
Acomodar a la paciente, informándola de: las normas de la unidad, del
ayuno, de la ducha y de que debe bajar a quirófano sin esmalte de uñas,
sin maquillaje y sin prótesis dentales.
Criterios y objetivos Tratamiento de tumoración mamaria susceptible de terapia loco-regional.
Valorar la información que tiene la enferma sobre la intervención que se le
va a realizar y aclarar las dudas que le puedan surgir.
III
DÍA 0 HOSPITAL
Evaluaciones y asistencia Personal médico, de enfermería, de anestesia, cirujanos.
Pruebas complementarias -
Actividad médica y cuidados de Planta:
enfermería Higiene corporal a las 7 h.
Preparar cama limpia a las 7 h.
Comprobar que la paciente esta en ayunas.
Quirófano:
Acomodación de la paciente.
Comprobación de la identificación de la paciente.
Monitorización.
Canalización de vía periférica.
Hoja circulante.
Intervención quirúrgica.
Muestra para anatomía patológica.
Informe operatorio y registro anestésico.
Registro de reanimación y traslado a planta.
Planta:
Revisión de la documentación e inicio de pauta médica.
Control de constantes vitales cada 6 h.
Control del dolor.
Control de que la micción sea espontánea en las primeras 6 h.
Cuidados del catéter. Si tolera, dejar la vía salinizada.
Valorar sentido de la orientación y respuesta a estímulos .
Valorar sangrado por la herida quirúrgica y drenaje.
Enseñar a la enferma a que realice ejercicios respiratorios
(respiraciones profundas pausadas) con el fin de evitar posibles
complicaciones torácicas y facilitar la relajación.
Medicación Dar premedicación anestésica si la hubiera.
Fluidoterapia.
Anestesia y analgesia.
Actividad Reposo absoluto.
Colocar brazo afecto en posición elevada para facilitar el drenaje de las vías
linfáticas y venosas.
Intentar sentarse a las 4-6 h post IQ.
Nutrición Hidratación EV y oral.
Dieta absoluta hasta pasadas 6-8 h de IQ.
Tolerancia oral.
831
DÍA 0 HOSPITAL
Información Informar a la familia de que permanecerá un tiempo en reanimación
después de la intervención.
Información verbal específica del ginecólogo, anestesista y enfermería.
Criterios y objetivos Nivel de conciencia, parámetros hemodinámicos y respiratorios correctos,
control del dolor.
DÍA +1 HOSPITAL
Evaluaciones y asistencia Personal médico, de enfermería y de rehabilitación.
Pruebas complementarias Extracción de analítica postoperatoria (hemograma).
Actividad médica y cuidados de Control del dolor.
enfermería Evolución clínica, visita del médico rehabilitador.
Constantes vitales/6 h, control de drenajes, micción.
Levantar apósito y vendaje compresivo.
Cuidados de la herida quirúrgica, valoración de la incisión por si aparecen
signos de infección (calor, rubor, tumor y dolor).
Cura con un antiséptico de elección (por ejemplo Betadine®).
Revisión de la documentación, tratamiento y prescripción.
Retirada de vía periférica.
Vaciado, valoración y computo del líquido drenado cada 24 h. Cura del
punto de inserción.
Colocación del drenaje en posición cómoda, por ejemplo llevar el colector
en el bolsillo de la bata.
Valorar actitud de la enferma frente a su nueva imagen corporal.
Apoyar y ayudar a la enferma y a la familia a aceptar su nueva imagen
personal (incitar a la enferma a que se mire la herida, a que exprese sus
sentimientos).
Siempre con el permiso previo de la enferma, invitar a la pareja y/o principal
cuidador a que permanezca en la habitación mientras efectuamos las curas
(con ello le proporcionamos a la enferma una ayuda para el enfrentamiento
de su nueva imagen física frente a los miembros de la familia).
Medicación Analgesia oral/rectal.
Tratamiento habitual.
Actividad Higiene independiente.
Favorecer la postura sedente y la deambulación.
Comenzar a realizar ejercicios de rehabilitación.
Nutrición Dieta habitual.
Información La familia siempre debe conocer la información que se le dé a la enferma, para
evitar contradicciones y que su apoyo sea favorable en la recuperación.
Explicarle a la enferma: causas del dolor de espalda (posición de
quirófano), causas de las parestesias y hormigueo en axila y brazo (se
debe a la sección de nervios intercostales y desinserciones musculares).
Criterios y objetivos Evitar complicaciones.
Confort y tratamiento del dolor.
Deambulación.
DÍA +2 HOSPITAL / DOMICILIO

Evaluaciones y asistencia Personal médico, de enfermería. Si se dispone en la Comunidad, visita
de la psicóloga de la asociación de mujeres con cáncer de mama
correspondiente. Visita del equipo de HaD.
832
DÍA +2 HOSPITAL / DOMICILIO
Actividad médica y cuidados de Evolución clínica, valoración del dolor.
enfermería Visita del médico rehabilitador para exposición de los ejercicios básicos
(gráficos por escrito) y cita para la consulta posterior.
Enfermería: control de constantes vitales/6 h, control de herida quirúrgica,
drenajes.
Revisión de tratamiento y prescripción.
Valoración del apósito de la herida por si existiese sangrado y necesitase
levantamiento.
Valoración de la aparición de hematoma o infección en la herida quirúrgica.
Valoración del exudado drenado y cómputo.
III
El drenaje se retirará cuando su contenido sea inferior a 30 ml durante 2
días consecutivos. Posible alta en ese momento con retirada de puntos/
sutura contínua en el Centro de Salud de referencia .
Dar recomendaciones a la paciente y a la familia para que puedan despejar
sus dudas de cara al alta.
Aconsejar a la enferma y a la familia dar paseos por la unidad (le ayudará
a relacionarse con otras personas y a mantener una actividad física) .
Valorar qué le inquieta, dudas y sensaciones que tiene.
Medicación Analgesia oral/rectal.
Favorecer la postura sedente y la deambulación.
Realizar ejercicios de rehabilitación.
Información Información a paciente y familiares sobre la evolución postoperatoria.
Despejar dudas que surjan a la paciente y familiares con respecto a las
recomendaciones que han de seguir.
Información sobre restricciones de actividad, cuidados, analgesia, signos
de alarma.
Información sobre los requisitos que debe reunir para ser trasladada a la
UHD y funcionamiento de la misma.
Recomendaciones generales.
En turno de mañana o tarde se irá a su domicilio.
Confort y tratamiento del dolor.
Deambulación.
DÍA +3 DOMICILIO
Evaluaciones y asistencia Personal médico, de enfermería y visita del equipo de HaD.
Actividad médica y cuidados de Facultativo: cumplimentación de historia clínica, exploración física,
enfermería verificación de estudios y tratamientos previos, descartar complicaciones de
herida quirúrgica, complicaciones sistémicas o malfunción de los drenajes.
Enfermería: historia y plan de cuidados.
Control de constantes vitales, control del dolor.
Vigilar débito del drenaje, cómputo y retirar si procede.
Repasar los ejercicios de rehabilitación.
833
DÍA +3 DOMICILIO
Medicación Analgesia oral.
Favorecer la deambulación.
Realizar rehabilitación en series de 5 a 7 ejercicios de 2 a 3 veces al día cada
movimiento.
Información Repasar el funcionamiento de la UHD, citas previstas, evolución clínica.
Información sobre restricciones de actividad, cuidados, analgesia, signos
de alarma.
Explicarle a la enferma: causas del dolor de espalda, causas de las
parestesias y hormigueo en axila y brazo.
Despejar dudas que surjan a la paciente y cuidador en cuanto a las
recomendaciones que han de seguir y hacerlos partícipes en las decisiones.
Confort y tratamiento del dolor tolerable.
Deambulación.
Tolerancia de la dieta.
Ausencia de signos de infección.
Compresión de la información.
Consulta de rehabilitación.
DÍA +4 DOMICILIO
Evaluaciones y asistencia Visita enfermera de HaD.
Pruebas complementarias En función de las complicaciones locales o generales, aplicar las medidas
diagnósticas oportunas detalladas en el apartado correspondiente.
Actividad médica y cuidados de Evolución clínica, control del dolor, visita y valoración por HaD (médico
enfermería y/o DUE).
Enfermería: constantes vitales, cuidados de herida quirúrgica, punto del
drenaje y vigilar posibles complicaciones.
Valoración y cura de la herida quirúrgica, inserción de los drenajes y
vigilar posibles complicaciones.
Adiestrar en el manejo del drenaje y mantenimiento del vacío (enseñar
vaciado y cómputo a la paciente y al cuidador principal).
Llevar paquete para la cura y medicación si tuviese.
Dejar hoja de control de temperatura para que realice toma de la misma 3
veces al día.
Repasar las citas de consulta solicitadas.
Repasar ejercicios de rehabilitación.
Medicación Analgesia oral (diclofenaco o metamizol +/- tramadol)/rectal. Tratamiento
habitual.
Profilaxis antitrombótica si precisa (ver criterios en apartados anteriores) y
a criterio de evaluación anestésica.
Favorecer la deambulación.
movimiento.
834
DÍA +4 DOMICILIO
Información Restricciones de actividad, cuidados, analgesia, signos de alarma.
Despejar dudas que surjan a la paciente y cuidador en cuanto a las
recomendaciones que han de seguir y hacerlos partícipes en las decisiones.
Criterios y objetivos Ausencia de complicaciones.
Tratamiento del dolor. Deambulación.
Comprensión de la información.
Estabilidad psicológica.
DÍA +5 DOMICILIO III

Evaluaciones y asistencia Visita de enfermería (si precisa).
Pruebas complementarias En función de complicaciones locales o generales, aplicar las medidas
Actividad médica y cuidados de Revisión de tratamiento y prescripción.
enfermería Valoración del estado de la herida quirúrgica, inserción de los drenajes y
Confirmar el adecuado manejo del drenaje, su computo y mantenimiento
del vacío.
Repasar ejercicios de rehabilitación.
Tratamiento específico de la complicación si existiese.
Actividad Higiene corporal independiente.
movimiento.
Nutrición Dieta habitual
Información Información de la evolución a paciente y cuidador.
Tratamiento del dolor.
Deambulación.
DÍA +6 DOMICILIO
Evaluaciones y asistencia Visita personal médico (enfermera si precisa).
Pruebas complementarias En función de complicaciones locales o generales, aplicar las medidas
Tª/8 h, vaciado y computo del débito del drenaje.
movimiento.
835
DÍA +6 DOMICILIO
Deambulación.
DÍA +7 DOMICILIO
Evaluaciones y asistencia Visita de enfermería y, en función de la evolución clínica, visita médico.
Confirmar el adecuado manejo del drenaje, su computo, valoración del
exudado drenado y mantenimiento del vacío.
Valorar su retirada cuando su contenido sea inferior a 30 ml durante 2 días
consecutivos. Posible alta en ese momento con retirada de puntos/sutura
contínua en el centro de salud de referencia.
Dar recomendaciones a la paciente y a la familia.
Repasar ejercicios de rehabilitación y verificación de resultados: viendo
que eleva el brazo afecto por encima de 90º del tronco. Si no es así, insistir
en la realización correcta de los ejercicios.
movimiento.
Información -
Criterios y objetivos Los mismos.
DÍA +8 DOMICILIO
Evaluaciones y asistencia Si precisa, en función de la evolución clínica, visita enfermera.
Actividad médica y cuidados de Facultativo: evolución clínica, control del dolor, indicar retirada del drenaje
enfermería si el débito es serohemático y menor de 30 cc durante 2 días consecutivos.
Posible alta en ese momento con retirada de puntos/sutura contínua en el
centro de salud de referencia.
Revisión del tratamiento y prescripción.
Vigilar complicaciones de herida quirúrgica.
Medicación Analgesia oral. Tratamiento habitual.
movimiento.
836
DÍA +8 DOMICILIO
Deambulación.
DÍA +9 DOMICILIO
Evaluaciones y asistencia Visita de enfermería y, en función de la evolución clínica, visita médico).
Pruebas complementarias Las que precise en función de las complicaciones sospechadas.
Actividad médica y cuidados de Control de constantes, cuidados y recomendaciones. III
enfermería Retirada de la mitad de puntos de sutura de la herida de mastectomía.
Si procede, retirada del drenaje.
Actividad Higiene, deambulación.
en la realización correcta de los ejercicios y comunicárselo al facultativo
para posible adelantamiento de la consulta de rehabilitación.
Intensificación analgésica si retirada de puntos y/o drenaje.
Criterios y objetivos Los mismos.
DÍA +10 DOMICILIO

Evaluaciones y asistencia Visita medico y enfermera.
Pruebas complementarias Las que precise en función de las complicaciones sospechadas.
Actividad médica y cuidados de Retirada de la otra mitad de puntos de sutura de la herida de mastectomía.
enfermería *Retirada de sutura continua de tumorectomía y linfadenectomía en el día
14 en su centro de salud.
Verificar ausencia de complicaciones, rehabilitación y estabilidad
psicológica.
Adiestrar en el autocuidado de la herida, aplicación de antiséptico local
(por ejemplo, Betadine®) y colocación del apósito después de la ducha.
Advertir que está pendiente de citación telefónica en consulta de
ginecología para programación de tratamiento adyuvante si estuviese
indicado.
Recogida del material de enfermería de la unidad.
Alta hospitalaria.
Informe de alta.
Profilaxis antitrombótica con HBPM si precisase, fundamentalmente
durante el periodo de administración de quimioterapia.
Actividad Higiene, deambulación.
en la realización correcta de los ejercicios y comunicárselo al facultativo
para posible adelantamiento de la consulta de rehabilitación.
837
DÍA +10 DOMICILIO
Información Información de la evolución a paciente y familiares.
Intensificación analgésica.
Autocuidado.
Confirmar citas y continuidad del plan terapéutico.
Criterios y objetivos Control del dolor.
Retirada de puntos de sutura y drenajes.
Ausencia de complicaciones médicas.
5. COMPLICACIONES
5.1 Complicaciones postintervención de mastectomía no específicas:

- Anemia posthemorrágica.
- TVP/TEP.
- Atelectasias pulmonares.
- Neumonía.
- Infección urinaria.
- Aplicar protocolos específicos de actuación.
5.2 Complicaciones agudas postintervención específicas y tratamiento:

5.2.1 Seromas:
- Prevalencia variable en función del tipo de intervención (más frecuente en mastectomía
radical).
- Causas:
- Extensa afectación linfática axilar.
- Obesidad.
- Reintervención quirúrgica.
- Hemostasia no cuidadosa en el acto quirúrgico.
- Drenajes no funcionantes.
- Abundante movilización de tejido graso en el vaciamiento axilar.
- Infección de herida quirúrgica.
- Retraso en la cicatrización.
- Actitud:
i no es importante o como primera medida terapéutica, se puede intentar drenaje espontáneo
S
o punción-aspiración, e incluso vendaje compresivo. Cuando son más importantes se debe
colocar un drenaje a nivel de la herida, e incluso un sistema cerrado de aspiración continua.
838
- Prevención:
- Hemostasia.
- Cuidado y desobstrucción de los drenajes.
- Evitar infección de herida quirúrgica.
5.2.2 Infección de herida quirúrgica:
- Raras (menos del 15% de las pacientes sometidas a mastectomía).
Se manifiesta por tumefacción, eritema, dolor, secreción a través de la herida, fiebre.
III
- Actitud:
- Se debe intentar alcanzar un diagnóstico microbiológico mediante toma de muestras de
productos biológicos y cobertura antibiótica según antibiograma.
- Tratamiento empírico con amoxicilina-clavulánico de 1ª elección.
* Los abscesos localizados son más frecuentes tras cirugía conservadora y requieren
desbridamiento o punción-aspiración, bajo cobertura antibiótica según antibiograma.
* Las infecciones por anaerobios son aún más raras. Se aprecian edema, necrosis y enfisema de
partes blandas. Requieren exéresis amplias, fluidoterapia, antibioterapia y oxígeno hiperbárico.
5.2.3 Celulitis de mama:
- Factores predisponentes:
- Cirugía conservadora.
- Drenajes de hematomas o seromas.
- Equimosis en el postoperatorio.
- Linfedema.
- Amplio volumen de tejido mamario resecado en cirugía no radical.
- Actitud:
ratamiento antibiótico empírico según protocolo específico en paciente con enfermedad
T
subyacente (cefalosporinas 3ª generación +/- cloxacilina como 1ª elección).
5.2.4 Dehiscencia de la herida:
- Actitud:
- Por regla general requiere cierre por segunda intención con peores resultados estéticos
(en casos aislados se puede valorar sutura secundaria).
- Si los bordes quirúrgicos se necrosan por isquemia es necesario realizar Friederich.
5.2.5 Dolor de herida quirúrgica:
- Mejora ostensiblemente a las 48-72 horas con analgésicos menores.
Diclofenaco o metamizol VO +/- tramadol VO
839
5.2.6 Hematomas:
- Actitud:
- En una fase inicial, pueden evacuarse mediante punción-aspiración.
- Posteriormente requerirá abertura de la herida quirúrgica y drenaje de los coágulos.
5.2.7 Obstrucción del drenaje Jackson-Pratt:
- Causas: acumulo de restos de fibrina, coágulos, mala técnica de vaciado...
- Actitud:
- “Ordeño” del drenaje.
- Movilización del drenaje con nuevo punto de fijación a orificio cutáneo.
* Se desaconseja introducción de sustancias esclerosantes por vía ascendente.
5.2.8 Alteración de la movilidad del hombro:
- Causa: movilidad dolorosa por manipulaciones a nivel axilar.
- Actitud: requiere tratamiento rehabilitador inmediato.
5.2.9 Parestesias en axila y cara interna del brazo:
- Causa: sección de nervios intercostales.
Pueden persistir durante meses.
Pronóstico favorable.
5.2.10 Sensación de opresión en hemitórax:
- Causa: despegamientos cutáneos y sección de terminaciones nerviosas. Persiste después de
la cicatrización.
5.2.11 Lesión de paquete vasculonervioso axilar:
- Causa: estiramiento del nervio torácico largo.
Provoca alteraciones sensitivas y/o motoras y limitación de la abducción del brazo.
Buen pronóstico en 3-6 meses.
* La sección del nervio produce “escápula alata”.
* Lesión del nervio toracodorsal da lugar a limitación en la rotación interna y abducción del
brazo, pero no es incapacitante.
5.2.12 Enfermedad de Mondor o tromboflebitis de venas subcutáneas de la pared costal:
- Causa: se debe normalmente a traumatismos sobre la misma.
- Tratamiento: cede con antiinflamatorios.
5.2.13 Efectos adversos psicológicos:
La mama es un símbolo cultural de feminidad, sexualidad, reproducción y capacidad de
nutrición. El diagnóstico de cáncer de mama conlleva sentimientos de tristeza, pérdida y fracaso.
840
Hay distintas manifestaciones psicológicas en cada una de las etapas del proceso diagnóstico
y terapéutico (pánico, miedo, culpa, ansiedad, incertidumbre,...)
Actitud: algunos pacientes se benefician al ser remitidos a grupos de soporte. Se debe realizar
un seguimiento a largo plazo y descartar trastornos ansioso-depresivos.
5.3 Actitud ante paciente con fiebre:

El 71% de las infecciones nosocomiales ocurren en pacientes quirúrgicos, de las cuales el 42%
corresponden a infecciones del tracto urinario, el 40% a infección de herida quirúrgica, el 14%
del tracto respiratorio y el 4% del torrente sanguíneo. Por ello deberemos vigilar la aparición de
infecciones de la herida quirúrgica. III
En todo paciente con temperatura axilar superior a 38,5º C, o a 38º C repetida en dos ocasiones
separadas por un intervalo de 1 hora, deberemos valorar la situación del lecho quirúrgico,
situación de la herida y de otros posibles focos: urinario, respiratorio, digestivo, vías de acceso
venoso si las tuviese etc.
Además de la causa infecciosa para la fiebre deberemos descartar otra patología no infecciosa
que también se acompaña de fiebre como la TVP, TEP, etc.
Se deberán determinar:
- Hemograma con VSG.
- Perfil bioquímico con PCR.
- Hemocultivos (aerobios x2 y anaerobios x1).
- Elemental y sedimento urinario y urocultivo.
- Gram urgente y cultivo de frotis de herida o de exudado si lo hubiese.
- Si presenta síntomas respiratorios, cultivo y Gram de esputo y Rx tórax.

- En aquellos casos en que los miembros del equipo de la UHD consideren que aumenta el
riesgo del paciente por no reunirse condiciones higiénicas mínimas o por no disponer el paciente
de cuidador principal adecuado.
- Complicaciones clínicas que pongan en peligro la vida del paciente (sospecha de TEP,
complicaciones sépticas con aparición de hipotensión y/o otros datos de sepsis).
- Complicaciones locales severas (linfocele, infección o necrosis de bordes quirúrgicos,
dehiscencia de herida quirúrgica, grandes hematomas...) que, tras ser valoradas por el ginecólogo
correspondiente, se consideren subsidiarias de seguimiento hospitalario y/o revisión quirúrgica.
841
BIBLIOGRAFÍA
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operation for clinical stages I and II breast cancer (summary of the 2002 update). JAMC.
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Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York, 2002. Pp. 223-240.
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UpToDate, Rose BD (Ed), Up to date, Waltham, Ma,2003.
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10. Brennan MJ, Miller LT. Overview of treatment options and review of the current role and use of
compression garments, intermittent pumps, and exercise in the management of lymphedema.
Cancer 1998; 83: 28-21.
11. Carpenito L J. Diagnóstico de Enfermería. 5ª ed., McGraw-Hill Interamericana,Madrid 2000.
842
ANEXO I. PROFILAXIS DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
Dosis de HBPM según el grupo de riesgo:
FRAGMÍN® FRAXIPARINA® CLEXANE® HIBOR® INNOHEP®

dalteparina nadroparina enoxaparina bemiparina tinzaparina
RIESGO
2500 UI/24 h 0,3 ml/24 h 20 mg/24 h 2500 UI/24 h 3500 UI/24 h
MODERADO
RIESGO III
5000 UI/24 h 0,6 ml/24 h 40 mg/24 h 3500 UI/24 h 4500 UI/24 h
ALTO
Pacientes quirúrgicos.
RIESGO BAJO:
- Pacientes menores de 40 años + sin factores de riesgo.
- Cirugía menor.
- Duración de anestesia general < 30 min.
RIESGO MODERADO:
- Cirugía mayor sin factores de riesgo + menor de 40 años.
- Cirugía menor con uno o más factores de riesgo.
- Cirugía menor sin factores de riesgo + mayor 40 años y/o duración de anestesia general
mayor de 30 min.
RIESGO ALTO:
- Pacientes menores de 40 años sometidos a:
Cirugía oncológica (abdomen o pelvis) u ortopédica de cadera, pelvis o MMII.
- Pacientes mayores de 40 años sometidos a:
Cirugía mayor con 1 o más factores de riesgo y anestesia general superior a 30 minutos.
Factores de riesgo genéticos.

Factor V de Leiden (mutación de la proteína C activada).
Mutación del gen de la protrombina (mutación 20210A).
Déficit de antitrombina III.
Déficit de proteína S.
Déficit de proteína C.
Disfibrinogenemia.
Hiperhomocistinemia.
843
Factores de riesgo adquiridos.
Dependientes del paciente:
a) No corregibles: edad.
b) Corregibles: ingesta de estrógenos (anticonceptivos o THS), obesidad, varices, hiperlipemias,
HTA, EPOC.
Dependientes de la situación clínica:
c) Encamamiento prolongado por politraumatismos, grandes quemaduras, lesión medular
aguda, accidente cerebrovascular agudo, neoplasia avanzada y metastatizante.
d) Situaciones que favorecen la hipercoagulabilidad de la sangre por éstasis o pérdida o
alteración de las proteínas de coagulación como en ICC, shock, IAM, enfermedades
mieloproliferativas, cardiopatía valvular, puerperio, embarazo, síndrome nefrótico,
grandes quemaduras, síndrome antifosfolípido.
Dependientes de la cirugía:
e) Intervención prolongada en localización abdómino–pélvica (aumenta el riesgo si existe
neoplasia) u ortopédica de extremidades inferiores y utilización de anestesia general de
modo prolongado porque favorecen el encamamiento del paciente.
Hasta el año 2003, la única HBPM que ha demostrado eficacia y seguridad en la prevención
de la ETEV tanto en pacientes médicos como quirúrgicos, en estudios con grado de evidencia IA,
es la enoxaparina.
Duración: dependiente de los factores de riesgo del individuo. En principio, debe durar como
mínimo 5–7 días o al menos hasta la deambulación. Para los pacientes con riesgo muy elevado,
puede ser necesario prolongarla durante al menos varias semanas o meses.
844
ANEXO II: REHABILITACIÓN Y EJERCICIOS FÍSICOS
- Los factores de riesgo de desarrollar linfedema van a ser resultado tanto de los procedimientos
quirúrgicos y terapias complementarias empleadas, como de las complicaciones, estadío del
tumor y susceptibilidad individual del propio paciente.
- Los objetivos de la rehabilitación son recuperar la función del hombro y evitar el linfedema,
mediante movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción y rotaciones externas e internas,
con mayor estímulo. Deben ser ejecutados de forma suave, progresiva y sin brusquedades, con el
fin de evitar el edema del brazo y del hemitórax, ya que al hacer un vaciamiento axilar, el drenaje
linfático y venoso es deficiente. III
- La mujer mastectomizada presenta insensibilidad y acorchamiento, que desaparecerán poco
a poco, y que se deben a las desinserciones musculares y, menos frecuentemente, a la sección de
terminaciones nerviosas que se producen durante la IQ.
El tratamiento de Rehabilitación actúa en dos etapas diferentes.
1. REHABILITACIÓN PRECOZ O PREVENCIÓN:
- Se iniciará de forma óptima a las 24-48 horas de la intervención.

- Tiene por objetivos:
- Prevenir o corregir actitudes viciosas.
- Evitar retracciones cicatriciales.
- Mantener o favorecer amplitudes articulares.
- Prevenir el linfedema.
- Los ejercicios a realizar son:
a) Ejercicios respiratorios y de relajación en intervenciones de mama.

1. Ejercicio respiratorio:
- Sentada en la cama o en silla y los pies en el suelo o banqueta, o tumbada boca arriba y con
las rodillas dobladas.
- Se colocan las manos por debajo de las últimas costillas, en el abdomen.
- Realizar una respiración no profunda, cogiendo el aire por la nariz (oler) y soplando por la
boca (imaginar una vela). No se hace pausa entre coger y soltar. Notamos los movimientos
del abdomen, al coger se hincha y al soltar el aire se deshincha.
- Realizar al principio una o dos veces seguidas y descansar. No se requiere esfuerzo para
coger y soltar el aire.
2. Ejercicios de relajación:
- Sentada con las manos sobre un cojín o una almohada y con los pies en el suelo.
- Encoger los hombros un poco y después dejar caer el peso de los brazos, de forma suave,
sobre la almohada.
845
3. Movilización del brazo:
- Sentada o tumbada boca arriba.
- Ejercicio 1: e ntrelazando las manos, estirar los codos y llevar los brazos hacia adelante y
arriba.
- Ejercicio 2: s ubir el brazo hacia delante y arriba, con el codo estirado y la palma de la mano
hacia abajo.
b) Ejercicios específicos para la extremidad superior, cinturón troncoescapular y/o raquis

cervical.
Ejercicio 1: movilización del brazo:
- Sentada o tumbada boca arriba.
- Entrelazando las manos, estirar los codos y llevar los brazos hacia adelante y arriba.
- Subir el brazo hacia adelante y arriba, con el codo estirado y la palma de la mano hacia
abajo.
- Subir el brazo hacia adelante con el dedo pulgar hacia arriba y bajar despacio.
- De pie, separar el brazo del cuerpo, empezar con la palma de la mano pegada al cuerpo.
- De pie, llevar el brazo hacia atrás, empezando con la palma de la mano pegada al cuerpo.
- Subir el brazo hacia delante con el dedo pulgar hacia arriba y bajar despacio con el pulgar
hacia abajo.
- Estos ejercicios deben favorecer la recuperación de la movilidad del brazo afecto de forma
progresiva. Para ello comenzarán a realizarlos sin forzar los movimientos comentando que no
deben sentir una gran tensión sobre la herida quirúrgica que les produzca dolor.
- Cada movimiento a realizar lo han de repetir en series de 5 a 7 veces, y a lo largo del día lo
llevarán a cabo al menos de 2 a 3 veces.
- Se ha de valorar cómo realiza los ejercicios y un dato muy importante es que a los 7 días de
la intervención quirúrgica, la paciente tiene que ser capaz de elevar su brazo afecto por encima
de 90º con respecto al tronco. Si es así, la paciente está teniendo una buena recuperación de
la movilidad del brazo. Si por el contrario la paciente no supera los 90º, nuestra actuación va
encaminada a volver a explicar los ejercicios y a insistir en que debe realizarlos.
846
2.- EJERCICIOS A REALIZAR A PARTIR DE LA 4ª SEMANA DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
PARA RECUPERAR LA FUNCIONALIDAD DEL HOMBRO SI PROCEDEN
EJERCICIOS CON AMBOS MIEMBROS SUPERIORES
III
847
ANEXO III. RECOMENDACIONES GENERALES AL PACIENTE
Los cuidados generales van encaminados a evitar posibles complicaciones en el brazo afecto
y a detectarlas precozmente:
1. Uso de guantes protectores para actividades que comporten un riesgo: jardinería, cocina,
utilizar dedal para coser, llevar guantes de goma cuando se utilicen detergentes fuertes
y/o estropajos de fibras metálicas.
2. Evitar compresión en mangas y puños.
3. No usar joyas que puedan comprimir la extremidad: anillos, pulseras, relojes.
4. No exponer la extremidad al sol sin utilizar crema con filtro solar, FP 15 o superior.
5. Evitar en el brazo afecto inyecciones, vacunas y tomas de tensión arterial.
6. Prevenir el sobrepeso, evitando el exceso de sal en las comidas.
7. Realizar regularmente los ejercicios de fortalecimiento. Practicar la natación.
8. Mantener el brazo en elevación el mayor tiempo posible y durante la noche.
9. Aplicar crema de manos para evitar la piel seca.
10. Emplear rasuradora eléctrica para quitarse el vello axilar, con el fin de evitar la erosión de
la piel.
11. Emplear repelente de insectos para evitar las picaduras.
12. Evitar quemaduras (plancha, cigarrillos, cocina) en el brazo afecto, y en caso de que éstas
se produzcan: aplicar hielo y dejarlo expuesto al aire hasta que se rompan las ampollas.
Después lavarlo con agua y jabón, aplicar solución antiséptica (yodo) y cubrir el área con
un apósito. Notificar al profesional sanitario si la zona no sana.
13. Ante cualquier herida en el brazo afecto, lavarlo con agua y jabón, aplicar solución
antiséptica (yodo) y cubrir con un apósito. Notificar al profesional sanitario si la zona no
sana.
14. Llamar al profesional sanitario si se presenta enrojecimiento, dolor o si aumenta el
hinchazón.
15. Ducharse manteniendo el chorro del agua alejado de la incisión y secarlo bien, para evitar
maceraciones.
16. Utilizar cremas hidratantes y dar masajes en la zona de la cicatriz para evitar adherencias
a planos profundos y lograr una cicatriz elástica. Para la tranquilidad de la mujer, se le
explicará que el proceso de cicatrización durará más o menos 20 días y que posiblemente
quedará una cicatriz más ancha.
848
ANEXO IV. MANEJO DEL LINFEDEMA
1. MEDIDAS PARA LA PREVENCIÓN DE LINFEDEMA.
a) En el trabajo y en la casa:
- Evitar los traumatismos, los sobreesfuerzos, el frío y el calor excesivo.
- Cuidado con los cuchillos de la cocina.
- Cuidado con las agujas de coser (utilización de dedal).
- No lavarse con agua excesivamente caliente.
III
- No limpiar ventanas o muebles que obliguen a permanecer con los brazos elevados.
- No llevar maletas o paquetes de peso.
- Cuidado al planchar.
- No fumar con la mano del brazo hinchado.
- En los trabajos caseros, llevar guantes de goma.
b) Vestidos, cuidados personales, alimentación y durante la noche:

- Los sujetadores no han de apretar ni a nivel del pecho, ni en los hombros.
- Extremado cuidado con la limpieza de la piel.
- Cuidado al cortarse las uñas y los pellejos, o al limarse las uñas.
- No utilizar productos cosméticos irritantes que den lugar a reacciones alérgicas.
- No utilizar sauna.
- No darse baños de sol.
- Cuidado con los masajes en los brazos que no sean dados por especialistas o por
indicación médica.
- Protección de los brazos y hombros del calor del secador de pelo.
- Evitar el sobrepeso.
- Limitar la sal.
- Por las noches, mantener el brazo hinchado ligeramente elevado.
c) Deportes en el jardín o con animales:

- Evitar los esfuerzos.
- Prohibidos el esquí y el tenis.
- La natación constituye un buen deporte.
- Evitar en el jardín heridas con púas, arbustos, etc.
- Evitar arañazos o mordiscos de animales en el brazo hinchado.
- Evitar lugares con mosquitos (picaduras).
849
d) Normas médicas:
- No poner inyecciones EV, SC o IM en el brazo hinchado.
- No extraer sangre de venas del brazo afecto.
- No aplicar agujas de acupuntura.
- No tomar la tensión arterial en el brazo afecto.
2. REHABILITACIÓN DEL LINFEDEMA.
- Medidas higiénico-dietéticas y de prevención.

- Cinesiterapia consistente en:
- Ejercicios activos de miembros superiores de gran amplitud y sin sobreesfuerzo,
intercalados con fases de relajación por medio de ejercicios respiratorios. Podrán ir
acompañados o no de vendaje compresivo y realizados en posición de elevación o no.
No deberán sobrepasar los 30 minutos de duración.
- Drenaje linfático manual o técnica de masaje con maniobras características, realizado por
personal cualificado en linfología, de una duración no inferior a 45 minutos.
- Medidas de contención-compresión: en primera fase, mediante utilización de vendajes
multicapas de baja capacidad de dilatación. En segunda fase o de mantenimiento por
medio de brazaletes o guantes de contención confeccionados a medida.
- Duración: en relación a la reducción del edema o a la disminución de la consistencia del
mismo. En líneas generales de 15 a 20 sesiones.
La indicación de tratamientos farmacológicos o sistemas de presoterapia de tipo

multicompartimental dependerá de la especificidad de cada caso.
En el primer apartado, se utilizarán compuestos con actividad sobre el flujo linfático como
las benzopironas (cumarina y flavona y derivados). El empleo de diuréticos tendrá indicación en
primeros estadíos del edema y siempre a dosis bajas y por periodos cortos de tiempo para evitar
fenómenos de rebote.
En el segundo apartado, su uso será siempre en combinación con drenaje linfático manual y
medidas de contención-compresión.
850
ANEXO V. ENCUESTA DE SATISFACCIÓN
ENCUESTA DE SATISFACCIÓN DEL PACIENTE/FAMILIAR

Por favor, recuerde que se le pregunta en cada cosa “lo que ha recibido” y “lo que desea y espera recibir”
1. Nivel más bajo o lo peor. 10. Nivel más alto o lo mejor
¿Conoce el nombre del médico que le ha atendido? SÍ NO

¿Conoce el nombre de la enfermera que le ha cuidado? SÍ NO
Peor Mejor
¿Qué valor le da usted a conocer el nombre del médico
que le ha atendido? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 III
¿Qué valor le da usted a conocer el nombre de la enfermera
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
que le ha cuidado?
¿Le enseñaron y explicaron los dibujos informativos de su estancia

SÍ NO
en el hospital?
¿Qué valor le da usted a que se le informe de las atenciones que va
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a recibir?
¿Qué grado de dolor ha tenido en los primeros días de hospital? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Qué grado de dolor esperaba usted en los primeros días de su estancia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
en el hospital?
¿Cómo cree que le informaron sobre su enfermedad? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Qué importancia le da usted a estar informado sobre su enfermedad? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
¿Se ajustó el tiempo de visitas a lo esperado? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Qué importancia le da usted a tener visitas en el hospital? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
¿Qué le pareció la limpieza de la habitación donde ha estado? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Qué importancia le da usted a la limpieza de la habitación? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
¿Qué le pareció la comida? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Qué importancia le da usted a la calidad y cantidad de la comida 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
¿Recomendaría a un familiar los servicios de este hospital? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Qué valor le da usted a la atención recibida en este hospital? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Estamos interesados en utilizar sus opiniones para mejorar nuestro trabajo

¿Desea hacer alguna sugerencia adicional?
Por favor, díganos:
Lo que menos le ha gustado:
Lo que más le ha gustado:
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN Y COLABORACIÓN
851
H
a III
Capítulo 3
D
Coordinación:
Autores:
Ascaso Til, Helena / Segarra Tomas, José / Mirón Rubio, Manuel.
Spuch Sánchez, Juan A. / Florit Serra, Lidia.
ÍNDICE
2. CIRUGÍA PROSTÁTICA 857
3. CIRUGÍA RENAL 862
4. CIRUGÍA VESICAL 865
BIBLIOGRAFÍA 869
1. INTRODUCCIÓN
El objetivo de este capítulo es establecer pautas de actuación para el manejo y control
domiciliario de los pacientes con patología urológica sometidos a cirugía. Con este propósito,
se describen las cirugías más habituales en este campo, se establecen vías clínicas y se
comentan las principales complicaciones postoperatorias que estos pacientes pueden presentar
durante su estancia hospitalaria y posteriormente en HaD.
2. CIRUGÍA PROSTÁTICA
III
2.1 Prostatectomía radical.
La Prostatectomía Radical (PR) es la intervención quirúrgica estándar para el tratamiento
del cáncer de próstata localizado. Consiste en la exéresis completa de la próstata y vesículas
seminales, realizando una anastomosis entre cuello vesical y uretra.
Existen diferentes vías de abordaje: perineal, retropúbica y laparoscópica. Las principales
ventajas de la PR laparoscópica son una disección más precisa de las estructuras anatómicas, la
disminución de las pérdidas hemáticas y la aceleración de la recuperación postoperatoria.
El manejo postoperatorio de los pacientes tras PR, en la gran mayoría de casos, puede
estandarizarse siguiendo una vía clínica, similar a la que proponemos a continuación. En el caso
de que el acceso sea laparoscópico, se acelera el postoperatorio, pudiendo ser alta al tercer día
postquirúrgico.
Tabla 1. Vía clínica de Prostatectomía Radical Retropúbica (PRR)
PRE- DÍA DE LA SEGUNDO

PRIMER DÍA TERCER DÍA CUARTO DÍA
QUIRÚRGICO CIRUGÍA DÍA
(DÍA 1) (DÍA 3) (DÍA 4 )
(DÍA -1) (DÍA 0) (DÍA 2)
Confirmar:
Test de - Prequirúrgico.
Analítica
laboratorio -C onsentimiento
de sangre Alta con HaD.
Exámenes informado.
de control.
Procedimientos - Reserva de
sangre.
Actividad Libre. Encamado. Sedente. Deambulación.. Deambulación. Deambulación.
Cura herida.
Fisioterapia
Medias elásticas. Retirada de
respiratoria.
Historia clínica/ Lavado y grapas a los
Enfermería Movilización Cura herida. Cura herida.
alergias. rasurado zona 7-8 días de la
activa de EEII.
quirúrgica. cirugía, según
Cura herida.
estado herida.
Iniciar tolerancia Dieta libre. Dieta libre.
Absoluta desde Dieta libre.
Dieta Absoluta. según peristal Forzar Forzar
medianoche. Forzar líquidos.
tismo. líquidos. líquidos.
857
(DÍA 1) (DÍA 3) (DÍA 4 )
(DÍA -1) (DÍA 0) (DÍA 2)
Sueroterapia.
Premedicación Medicación
Analgesia EV. Mantener
Enema de anestésica. oral. Medicación
Tratamiento Ajustar profilaxis TEP2
limpieza. Quimioprofilaxis.1 Retirar sueros oral.
medicación y analgesia.
Profilaxis TEP.2
si procede.
habitual.
Retirada de la
sonda vesical
a partir del
Sonda vesical 7º día según
Sondas / (no cambiarla Retirar drenaje indicación del
Catéteres / ni modificar el abdominal cirujano3
Drenajes globo sin orden según debito.
médica). No cambiarla
ni modificar
el globo sin
orden médica.
1
Según protocolo de cada centro.
Otros 2
HBPM. Según protocolo de cada centro. Mantener 10 días tras la intervención.
3
Profilaxis antibiótica previa retirada de la sonda vesical según protocolo de cada centro.
Habitualmente, al tercer día postoperatorio, si no hay complicaciones (sangrado, hematoma,

fiebre, fuga de orina,…), se retira el drenaje del lecho quirúrgico, quedando únicamente la sonda
vesical colocada durante la intervención para la realización de la anastomosis uretro-vesical. El
paciente tolera dieta normal, deambula y precisa bajas dosis de analgesia, por lo que es candidato
a ser alta hospitalaria en régimen de HaD, para continuar con las curas de la herida quirúrgica,
la administración de la profilaxis antitrombótica y posteriormente la retirada de grapas y sonda
vesical (ambas a partir del 7º-8º día postquirúrgicos) (ver tabla 1).
¿Qué complicaciones se pueden presentar en el postoperatorio inmediato (hospital) y a

medio plazo (domicilio)?
Postoperatorio inmediato (paciente hospitalizado).
Las complicaciones más habituales en el postoperatorio inmediato son fiebre, infección
de herida quirúrgica, seroma y/o dehiscencia de la misma, hematuria, hematoma del lecho
quirúrgico (con o sin infección), fístula urinaria (3,3%), lesión rectal (4,9%) (puede detectarse
intraoperatoriamente o pasar desapercibida, manifestándose más tarde), linfocele (0,8%) y caída
de sonda vesical.
Postoperatorio a medio plazo (paciente en domicilio).
a) Fiebre.
- Puede deberse a: infección de orina/orquiepididimitis, infección de herida quirúrgica,
hematoma del lecho quirúrgico infectado, o bien ser de causa médica (neumonía,…). La
exploración física, sedimento y cultivo de orina nos identificarán la mayoría de los casos.
En caso de negatividad, una ecografía puede identificar un absceso en el lecho quirúrgico.
858
b) Infección de herida quirúrgica y/o dehiscencia de la misma (13,8%).
- Si existe fiebre, y ésta persiste a pesar de las curas de herida quirúrgica, se ha de sospechar la
existencia de una colección subcutánea o intraabdominal no drenada. Se deben retirar algunas
grapas para facilitar el drenaje del pus, y ocasionalmente colocar drenaje tipo penrose.
c) Hematoma del lecho quirúrgico (0.8%).
- Si es la causa de la fiebre, se solicitará valoración urológica por si es preciso el drenaje del
mismo. Si no está infectado, la conducta es expectante.
d) Hematuria.
III
- Se debe aumentar el aporte de líquidos para forzar la diuresis e intentar evitar la obstrucción
de la sonda vesical, pues una retención urinaria podría comprometer la integridad de la
anastomosis. En caso de obstrucción de la sonda, pueden realizarse lavados manuales
suaves, en condiciones de asepsia y extremando el cuidado en la manipulación de la sonda.
Se deberá administrar profilaxis antibiótica por la manipulación.
e) Caída de sonda vesical.
- Si se produce a < de 7 días de la intervención: recolocación por urólogo.
- Si se produce a > de 7 días de la intervención y el paciente puede orinar: no recolocar. Si no
puede orinar, avisar al urólogo para recolocación.
f) Imposibilidad de retirar la sonda vesical.
Nos podemos encontrar ante 2 situaciones:
- El globo de la sonda se puede deshinchar: significa que la sonda está atrapada por
un punto de la anastomosis. Se debe avisar al urólogo. Como la sutura se realiza con
material reabsorbible, la actitud es conservadora, vaciando el globo, y con el tiempo, la
sonda caerá espontáneamente por gravedad.
- El globo no se puede deshinchar: significa que el canal está obturado, por lo que se puede
intentar cortar la sonda para vaciarlo. En caso de no conseguirlo, contactar con el urólogo.
Las complicaciones médicas que pueden aparecer, son: íleo paralítico (0,8%), angina (1,6%),
tromboembolismo pulmonar (0,8%) y arritmia (0,8%)1.
2.2 Adenomectomía Retropúbica (AR).

La Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP) es un proceso patológico que se manifiesta con
síntomas del tracto urinario inferior (aunque no es la única causa posible) en hombres de edad
avanzada.
En el caso de pacientes con retención aguda de orina, infecciones urinarias persistentes o
recurrentes, hemorragia prostática significativa, cálculos vesicales secundarios a la obstrucción,
síntomas severos que no responden al tratamiento médico o insuficiencia renal secundaria a
una obstrucción infravesical crónica, el tratamiento indicado es la Resección Transuretral de la
Próstata (RTUP) o la AR.
La AR debe considerarse en los casos en los que el tejido obstructivo pesa más de 60-65 gramos,
en presencia de grandes divertículos vesicales, pues se puede realizar la diverticulectomía
859
simultáneamente, y en caso de grandes litiasis vesicales, ya que su fragmentación transuretral
puede presentar dificultades.
La AR consiste en la realización de una laparotomía media infraumbilical para la enucleación
del adenoma prostático (no de toda la próstata como en la prostatectomía radical) a través de una
incisión en la cápsula prostática, que después será suturada.
El manejo postoperatorio de los pacientes tras AR, en la gran mayoría de casos, puede
estandarizarse siguiendo una vía clínica, similar a la que proponemos a continuación:
Tabla 2. Vía clínica de Adenomectomía Retropúbica (AR)

(DÍA 1) (DÍA 3) (DÍA 4 )
(DÍA -1) (DÍA 0) (DÍA 2)
Confirmar:
Analítica de
sangre de Alta con HaD.
control.
sangre.
Actividad Libre. Encamado. Sedente. Deambulación. Deambulación. Deambulación.
Cura herida.
Fisioterapia
Retirada de
Medias elásticas. respiratoria.
Historia clínica/ grapas a los
Enfermería Lavado y rasurado Movilización Cura herida. Cura herida.
alergias. 7-8 días de la
zona quirúrgica. activa de EEII
cirugía, según
Cura herida.
estado herida.
Iniciar tolerancia Dieta libre. Dieta libre.
Absoluta desde Dieta libre.
Dieta Absoluta. según Forzar Forzar
medianoche. Forzar líquidos.
peristaltismo. líquidos. líquidos.
Premedicación Sueroterapia.
Medicación
anestésica. Analgesia EV. Mantener
oral. Medicación
Tratamiento Quimioprofilaxis.1 Ajustar profilaxis TEP2
Retirar sueros oral.
Profilaxis TEP.2 medicación y analgesia.
si procede.
habitual.
Retirada de la
Sonda vesical
sonda vesical
(no cambiarla Lavado vesical
a partir del
ni modificar el continuo.
Retirar lavado 5º día según
Sondas / globo sin orden Disminuir ritmo Retirar drenaje
vesical indicación del
Catéteres / médica). paulatinamente abdominal
continuo si cirujano.3
Drenajes Lavado vesical manteniendo según debito.
orina clara. No cambiarla
continuo para orina rosada-
ni modificar
mantenerlo clara.
el globo sin
rosado-claro.
orden médica.
1
Otros 2
3
860
Al igual que en la PR, cuando el paciente tolera dieta y no es portador de drenaje abdominal,
puede ser dado de alta hospitalaria y seguir control en su domicilio.

Las tasas globales de morbilidad y mortalidad asociadas a adenomectomía retropúbica son
muy reducidas
Las complicaciones más habituales en el postoperatorio inmediato son hemorragia/hematuria, III
fiebre, infección de herida quirúrgica, seroma y/o dehiscencia de la misma, hematoma del lecho
quirúrgico (con o sin infección), fístula urinaria, insuficiencia renal obstructiva y caída de sonda
vesical.
a) Fiebre.
- Las causas de la fiebre en la AR pueden ser las mismas que en la PR, y su diagnóstico y
tratamiento ha de ser el mismo.
b) Infección de herida quirúrgica y/o dehiscencia de la misma.
- La incisión es una laparotomía media infraumbilical, igual que la de la PRR. Se debe seguir
el mismo procedimiento descrito en el apartado correspondiente a esta técnica.
c) Hematoma del lecho quirúrgico.
- De nuevo se tratará como en la PR.
d) Urgencia miccional e incontinencia urinaria de urgencia.
- Puede presentarse según el estado vesical preoperatorio. En los casos severos puede administrarse
un agente anticolinérgico. Las incontinencias de esfuerzo y total son complicaciones raras, ya
que el riesgo de lesionar el mecanismo esfinteriano externo es reducido.
e) Hemorragia por caída de escara.
- Ésta puede suceder tras presentar el paciente orina clara, a veces hasta un mes postcirugía.
Si sucede en el periodo en que el paciente todavía lleva sonda vesical, y la hemorragia
es significativa, la primera maniobra que hay que realizar es aumentar el globo de la sonda
(50 ml o más), siempre tras comprobar que éste no se encuentra alojado en la uretra (el
paciente ha pegado un tirón de la sonda, y ésta es la causa del sangrado). Si no cede, la sonda
puede colocarse en tracción para que el balón comprima el cuello vesical y la fosa prostática.
Si la hemorragia persiste a pesar de estas maniobras, deberá ser trasladado al hospital, para
valoración urológica.
f) Imposibilidad para orinar tras retirada de sonda vesical.
- El porcentaje de pacientes que no puede reiniciar la micción tras la cirugía es bajo, pero
puede suceder, debido a edema e inflamación. En ese caso, se debe recolocar la sonda vesical
e intentar su retirada a partir del 4º-5º día.
861
Los acontecimientos adversos no urológicos más frecuentes son trombosis venosa profunda,
embolia pulmonar, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. La incidencia de cualquiera
de estas complicaciones es menor del 1%.5
3. CIRUGÍA RENAL
3.1. Nefrectomía simple/radical/parcial y nefroureterectomía con desinserción de meato

ureteral
Tipos de incisiones.
La posición retroperitoneal del riñón en el abdomen permite su acceso por dos grandes tipos
de vías: las anteriores transperitoneales, extendidas o no sobre el tórax, y las vías posteriores o
laterales extraperitoneales.
La estrategia operatoria se basará en el tipo de lesión patológica y en la topografía de esas
lesiones. De forma general, las vías anteriores transperitoneales permiten un mejor control
vascular, ya que la exposición del pedículo renal es excelente. Su inconveniente es una
recuperación más lenta del tránsito intestinal, con la posibilidad de que se formen adherencias
intraperitoneales responsables de oclusiones secundarias.
¿Qué incisiones nos podemos encontrar si se usa una vía de acceso transperitoneal?:
transversales (subcostal derecha, izquierda o bisubcostal), verticales (vertical medial
supraumbilical o paramedial), y toracoabdominales. La elección de una u otra depende de la
anatomía del paciente y de la patología a tratar.
Por otra parte, el peritoneo protege de las infecciones y de la orina, por lo que se accederá al
riñón preferiblemente por vía extraperitoneal cuando deban tratarse lesiones infecciosas o cuando
el acto quirúrgico afecte a las cavidades excretoras con un riesgo potencial de fístula urinaria.
La incisión que nos encontramos cuando se usa una vía de acceso extraperitoneal es la
lumbotomía, que puede ser subcostal, supracostal o centrada en la undécima y duodécima costillas.
La primera nefrectomía laparoscópica fue realizada en 1990. Cada vez se usa más como
tratamiento de riñones no funcionales y tumorales. El acceso puede ser, a su vez, por vía
transperitoneal o retroperitoneal (lumboscopia). El beneficio claro de este tipo de accesos es el
menor requerimiento analgésico postoperatorio, ya que la agresión quirúrgica es menor, con
ingresos menos prolongados.
La nefrectomía simple está indicada en los pacientes con un riñón dañado de forma
irreversible debido a infección crónica sintomática, obstrucción, enfermedad litiásica o lesión
traumática severa. También puede estar indicada para tratar la hipertensión renovascular debida
a una enfermedad de la arteria renal que no se puede corregir o a un daño parenquimatoso
unilateral severo por nefroesclerosis, pielonefritis, reflujo o displasia congénita.
Se puede realizar por diferentes abordajes, pero se prefiere el abordaje extraperitoneal o
laparoscópico.
En pacientes con Carcinoma de Células Renales (CCR) clínicamente localizado, la nefrectomía
radical ofrece la mejor oportunidad de curación. Se llama radical porque consiste en la extirpación
del riñón por fuera de la fascia de Gerota, porque la invasión capsular con compromiso de la
862
grasa perinéfrica ocurre en el 25% de los pacientes. También se extirpa la glándula suprarrenal
homolateral si el tumor compromete ampliamente el riñón o está localizado en la porción
superior de éste.
El abordaje quirúrgico para este tipo de cirugía se determina por el tamaño y la localización
del tumor. Por lo general se lleva a cabo a través de una incisión trasnperitoneal para permitir la
exploración abdominal en busca de enfermedad metastásica y para el acceso inmediato a los vasos
renales con manipulación mínima del tumor. La incisión dependerá del tamaño y localización
del tumor, pudiendo ser laparoscópica, subcostal extendida o bilateral o bien toracoabdominal.
En el caso de riñones únicos con tumor, tumores bilaterales o tumores unilaterales y un riñón
contralateral funcionante pero con alguna afección que puede amenazar su función futura, III
estaría indicada la nefrectomía parcial o cirugía conservadora de nefronas, para evitar la diálisis
al paciente. Cualquiera de las incisiones anteriormente expuestas es válida para esta cirugía.
Por último, cuando se trata de un tumor de vías, y no de un CCR, la cirugía indicada es la
nefroureterectomía (laparoscópica o abierta) con desinserción del meato ureteral (endoscópica o
abierta, según la localización del tumor). De nuevo se puede usar cualquiera de las vías abiertas
o laparoscópicas descritas previamente.
El postoperatorio de las cirugías por vía abierta se puede estandarizar siguiendo una vía
clínica como la que proponemos a continuación. En el caso de la laparoscopia, el postoperatorio
se acelera, pudiendo darse el alta al segundo o tercer día postoperatorio.
Tabla 3. Vía clínica de nefrectomía simple/radical/parcial y nefroureterectomía con desinserción

de meato ureteral (abiertas)
PRE- DÍA DE LA
PRIMER DÍA SEGUNDO DÍA TERCER DÍA CUARTO DÍA
QUIRÚRGICO CIRUGÍA
(DÍA 1) (DÍA 2) (DÍA 3) (DÍA 4 )
(DÍA -1) (DÍA 0)
Confirmar:
Analítica de
sangre de Alta con HaD.
control.
sangre.
Actividad Libre. Encamado. Sedente. Deambulación. Deambulación. Deambulación.
Cura herida.
Fisioterapia Retirada de
Medias elásticas.
respiratoria. grapas a los
Historia clínica/ Lavado y
Enfermería Movilización Cura herida. Cura herida. 7-8 días de
alergias. rasurado zona
activa de EEII. la cirugía,
quirúrgica.
Cura herida. según estado
herida.
Iniciar tolerancia Dieta libre Dieta libre.
Absoluta desde
Dieta Absoluta. Absoluta. según peristal Forzar Forzar
medianoche.
tismo. líquidos. líquidos.
Premedicación Mantener
Medicación oral.
anestésica. Sueroterapia Medicación profilaxis
Tratamiento Retirar sueros si
Quimioprofilaxis.1 Analgesia EV. oral. TEP2 y
procede.
Profilaxis TEP.2 analgesia.
863
PRE- DÍA DE LA
PRIMER DÍA SEGUNDO DÍA TERCER DÍA CUARTO DÍA
QUIRÚRGICO CIRUGÍA
(DÍA 1) (DÍA 2) (DÍA 3) (DÍA 4 )
(DÍA -1) (DÍA 0)
Retirar sonda
vesical3 (en
nefrectomía, Retirada de la
Sonda vesical. Lavado vesical
Sondas / no en nefroure Retirar drenaje sonda vesical
Lavado vesical continuo. 4
Catéteres / terectomia). abdominal a partir del
continuo lento si Disminuir ritmo
Drenajes Retirada de según debito. 8º día de la
orina hemática.4 paulatinamente.
lavado vesical cirugía.3-4
continuo si
orina clara.4
1
Según protocolo de cada centro
2
HBPM. Según protocolo de cada centro. Mantener 10 días tras la intervención
Otros 3
Profilaxis antibiótica previa retirada de la sonda vesical según protocolo de cada centro
4
En nefroureterectomia abierta con desinserción

En una revisión reciente2, sobre un total de 5.276 nefrectomías se han detectado 1.128
complicaciones (19,5%). Las más frecuentes son las complicaciones respiratorias (neumonías,
atelectasias, neumotórax) con un 25,6%, seguidas de las de la pared abdominal (dehiscencias,
eventración, seromas, hematomas) con el 16,3%, infecciosas (sepsis generales, abscesos
profundos) con el 10,3% y las hemodinámicas (hemorragias, hipotensión, shock) con el 9,6%. En
un 2,1% (entre 0,58% y 7,5%) ha sido precisa la reintervención causada básicamente por cuadros
hemorrágicos (57,7%) en los que, en una cuarta parte de ellos fue obligada la esplenectomía; íleos
obstructivos (17%) y eventraciones (15%) siguen en orden de frecuencia.
En el caso de la cirugía parcial, además puede aparecer fístula urinaria y hematuria, y en la
nefroureterectomía, debido a la desinserción del meato a nivel vesical, hematuria.
Como en las cirugías que hemos visto previamente, el paciente, una vez en su domicilio,
puede presentar:
a) Fiebre.
c) Hematoma del lecho quirúrgico.
En los tres casos se diagnostica y trata como en las cirugías prostáticas.
d) Hematuria (entre 1,6%-4,5% según las series).
- En el caso de la nefroureterectomía (ya que hay una herida vesical) o de la nefrectomía
parcial. Se ha de aumentar la ingesta de líquidos y mantener la permeabilidad de la sonda,
para evitar una retención que pueda provocar una fístula urinaria por dehiscencia de la
sutura vesical. En caso de que sea importante, contactar con urología.
e) Fístula urinaria (entre 6,5% y 15,2% según las series)3.
864
- En el caso de la nefrectomía parcial, es una complicación temida. Se puede manifestar por
salida de orina por la herida quirúrgica o por lo presencia de un urinoma con o sin fiebre.
En caso de ser diagnosticada, se ha de contactar con el urólogo para su tratamiento, que
consistirá en derivación urinaria y colocación o no de un drenaje percutáneo.
f) Evisceración/eventración.
- En el caso de las cirugías transperitoneales, con incisiones anteriores. El primer signo de
alarma es la salida de abundante líquido como “agua de lavar carne” por la herida quirúrgica.
El paciente ha de ser valorado por el urólogo para descartar una evisceración, ya que se trata
de una urgencia quirúrgica.
III
4. CIRUGÍA VESICAL
4.1 Cistectomía Radical (CR) con conducto ileal/neovejiga ileal.

La CR está indicada en aquellos pacientes con un carcinoma de células transicionales músculo
invasivo, o en pacientes con carcinoma in situ refractario a tratamiento con BCG.
Se realiza una laparotomía media infraumbilical, y en el caso del varón, se realiza la exéresis de
la vejiga y próstata con vesículas seminales. En la mujer se trata de una exanteración anterior que
requiere de la resección del útero, trompas de Falopio, ovarios, vejiga, uretra y una porción de la pared
anterior de la vagina. En ambos sexos se acompaña de una linfadenectomía iliobturatriz bilateral.
Para la reconstrucción vesical, se han utilizado segmentos de estómago, yeyuno, íleon y colon,
aunque el segmento que más habitualmente se usa es el ileon terminal. Se puede realizar una
derivación urinaria tipo conducto (con estoma cutáneo) o bien una neovejiga ortotópica. Son
múltiples las técnicas que se pueden usar, pero no entraremos a detallar cada una de ellas. En
nuestro centro, se realiza el conducto ileal y la neovejiga ileal tipo Studer.
El postoperatorio se estandariza según la siguiente vía clínica:
Tabla 4. Vía clínica de Cistectomía Radical (CR) con neovejiga ileal/conducto ileal
PRE-QUIRÚRGICO DÍA DE LA CIRUGÍA PRIMER DÍA SEGUNDO DÍA

(DÍA -1) (DÍA 0) (DÍA 1) (DÍA 2)
Confirmar:
Test de laboratorio - Prequirúrgico.
Analítica de sangre de
Exámenes - Consentimiento
control.
Procedimientos informado.
- Reserva de sangre.
Sedente (usar faja

Actividad Libre. Encamado. Encamado.
elástica).
Medias elásticas. Fisioterapia respiratoria.
Enfermería Historia clínica/alergias. Lavado y rasurado zona Movilización activa de EEII. Cura herida.
quirúrgica. Cura herida.
865
PRE-QUIRÚRGICO DÍA DE LA CIRUGÍA PRIMER DÍA SEGUNDO DÍA
(DÍA -1) (DÍA 0) (DÍA 1) (DÍA 2)
Absoluta desde
Dieta Absoluta. Absoluta. Absoluta.
medianoche.
Premedicación anestésica.
Enema limpieza. Sueroterapia. Sueroterapia.
Tratamiento Quimioprofilaxis.1
Preparación intestinal. Analgesia EV. Analgesia EV.
Profilaxis TEP.2
Sondas /Catéteres / 4-5 4-5

4-5
Drenajes Pinzar sonda.

1
egún protocolo de cada centro.
S
2
3
Otros 4
Neovejiga: sonda uretral y catéteres ureterales; confirmar permeabilidad cada 6 h. Si obstrucción
catéteres inyectar 10-15 cc SSF para repermeabilizar. Lavado sonda con 50 cc SSF cada 6 h (sacar moco).
5
Conducto: catéteres ureterales; confirmar permeabilidad cada 6 h. Si obstrucción catéteres inyectar
10-15 cc SSF para repermeabilizar.
TERCER DÍA CUARTO DÍA QUINTO DÍA SEXTO-SÉPTIMO DÍA

(DÍA 3) (DÍA 4) (DÍA 5) (DÍAS 6-7 )
Test de laboratorio
Exámenes Analítica control. Alta con HaD.
Procedimientos
Deambulación (usar faja Deambulación (usar faja Deambulación (usar faja Deambulación (usar
Actividad
elástica). elástica). elástica). faja elástica).
Retirada de grapas a los
Enfermería Cura herida. 7-8 días de la cirugía,
según estado herida.
Iniciar dieta hídrica si hay
Dieta progresiva.
peristaltismo. Dieta progresiva.
Dieta Iniciar NTP si presiste Dieta libre.
Dieta absoluta si ausencia Retirar sueros si procede.
ileo paralítico.
de peristaltismo.
Sueroterapia. Mantener profilaxis
Tratamiento
Analgesia EV. TEP2 y analgesia.
4-5
Retirada catéteres
4-5
ureterales a los 14
Sondas /Catéteres / días.3
Retirar drenaje 4-5
Drenajes Retirar sonda si tolera Retirada sonda de
abdominal según
pinzamiento. neovejiga a los 21
debito.
días.3
1
2
3
Otros 4
Neovejiga: sonda uretral y catéteres ureterales; confirmar permeabilidad cada 6 h. Si obstrucción
catéteres inyectar 10-15 cc SSF para repermeabilizar. Lavado sonda con 50 cc SSF cada 6 h (sacar moco).
5
Conducto: catéteres ureterales; confirmar permeabilidad cada 6 h. Si obstrucción catéteres inyectar 10-15
cc SSF para repermeabilizar.
866
Para entender algunas de las posibles complicaciones postquirúrgicas, se ha de saber que esta
cirugía consta de varios pasos importantes, como son la sección de un asa de ileon terminal, lo
que requiere de una anastomosis intestinal (manual o mecánica) para reconstruir el tránsito, una
anastomosis entre ambos uréteres y otra entre éstos y el ileon seleccionado, y en el caso del Studer, una
sutura del asa ileal destubularizada para formar una neovejiga, que a su vez deberá anastomosarse a
la uretra. En el caso del conducto ileal, uno de los extremos del asa de intestino se exterioriza a modo
de estoma cutáneo. Es una cirugía muy técnica, que requiere de importantes controles postquirúrgicos
para detectar y corregir el fallo de alguna de las suturas previamente descritas, lo que comportaría III
complicaciones que en algún caso pueden suponer la muerte del paciente.
En un artículo publicado por Segura4, se observó algún tipo de complicación postoperatoria
inmediata en el 47,5% de los pacientes. Las complicaciones postoperatorias inmediatas más
frecuentes fueron las respiratorias, incluyendo neumonías nosocomiales e insuficiencia
respiratoria por reagudización de cuadros de broncopatía obstructiva crónica, las cuales afectaron
al 12,6%. Les siguió en frecuencia la existencia de un íleo paralítico intestinal prolongado en el
10,8% y un 9,0% de cuadros de hemorragia pélvica e infección de la herida quirúrgica.
Otras complicaciones fueron: fístula urinaria ureteral (4,2%), sepsis (3,6%), infección
urinaria (3%), evisceración (3%), fístula urinaria de origen intestinal (2,4%), abscesos pélvicos o
intraabdominales (2,4%), trombosis venosa profunda (1,8%), necrosis del asa intestinal (1,8%),
fístulas digestivas (1,2%), insuficiencia renal aguda (1,2%), obstrucción intestinal mecánica
(0.6%), tromboembolismo pulmonar (0,6%).
De nuevo podemos encontrar:
a) Fiebre.
c) Hematoma del lecho quirúrgico y/o absceso.
d) Hematuria.
e) Fístula urinaria.
f) Evisceración /eventración.
El diagnóstico y tratamiento es idéntico a los referidos anteriormente.
g) Oclusión o suboclusión intestinal.
- Por adherencias o por herniación interna. El paciente se distiende, se ausculta peristaltismo
de lucha, no hay tránsito intestinal y presenta náuseas y vómitos. Debe ser trasladado al
hospital para valoración urgente.
h) Íleo paralítico.
- En este caso, hay ausencia de peristaltismo. Cuando el paciente presenta un íleo paralítico
tras haber restablecido el tránsito intestinal, se ha de pensar en un urinoma por fístula
urinaria (irritación intestinal) o en un hematoma (sobreinfectado o no).
867
i) Linfocele.
- Una vez en domicilio, el paciente no lleva drenaje, por lo que el linfocele puede manifestarse
por fiebre o salida espontánea de líquido amarillento por el orificio del drenaje previo o
herida quirúrgica. Debe realizarse un análisis bioquímico para diferenciarlo de una fístula
urinaria. En caso de que sea sintomático, se ha de contactar con urología para valoración de
drenaje del mismo.
j) Caída de catéteres ureterales.
- No se debe hacer nada.
k) No se pueden retirar los catéteres ureterales al 14º día, porque se nota resistencia.
- Se deben dejar y no forzar su extracción. Como están fijados con material reabsorbible
acabarán cayendo solos.
868
BIBLIOGRAFÍA
1. Shin-ichi Hisasue et al. Early and Late Complications of Radical Retropubic Prostatectomy:
Experience in a Single Institution. Jpn J Clin Oncol 2004;34:274–279.
2. Ballesteros Sampol JJ. Indicaciones y morbimortalidad de la nefrectomía abierta. Análisis de
681 casos y revisión de la literatura. Arch Esp Urol 2006;59:59-70.
3. Campbell SC, Novick AC, Streem SB, et al. Complications of nephron sparing surgery for III
renal tumors. J Urol 1994;151:1177-1180.
4. Segura M. Complicaciones tras la cistectomía radical en pacientes con carcinoma vesical. Arch
Esp Urol 2002;55:383-394.
5. Walsh, Patrick C, Retik Alan B, Stamey Thomas A. Campbell Urología. 8ª edición. Madrid:
Editorial Medica Panamericana; 2005.
869
H
a III
Capítulo 4
D
Alta temprana tras by-pass coronario o periférico
Coordinación:
Mateos Chaparro, Francisco M.
Autores:
Mateos Chaparro, Francisco M. / Arnaiz García, Ana Mª / Gutiérrez Díez, José F.
ÍNDICE
2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN PROGRAMA DE ALTA TEMPRANA 875
3. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN EN PROGRAMA DE ALTA TEMPRANA 875
4. CRITERIOS DE REINGRESO EN HOSPITAL 876
5. VALORACIÓN POSTOPERATORIA POR HaD 876
7. INFECCIÓN DEL BY-PASS 877
BIBLIOGRAFÍA 884
1. INTRODUCCIÓN
Los continuos avances en la cirugía cardiovascular han hecho posible que la mayoría de las
arteriopatías (a nivel coronario y periférico) sean susceptibles de cirugía.
La obstrucción arterial es corregida mediante una ruta alternativa que supera el bloqueo
arterial utilizando venas del propio paciente o dispositivos cardiovasculares (injertos protésicos
no valvulares).
Los adelantos técnicos en los dispositivos cardiovasculares no valvulares han sido más
evidentes con el desarrollo de las nuevas generaciones de injertos protésicos vasculares. Las
complicaciones relacionadas con el uso de estos injertos se han visto reducidas con las mejoras III
del diseño de estos injertos. Además, los injertos de tejido vascular natural siguen usándose en
algunas circunstancias clínicas y, es menos probable que se compliquen con una infección si
se comparan con las prótesis de injertos vasculares. A pesar de ello, pueden producirse graves
complicaciones, como la infección del injerto, que pueden ocasionar una nueva cirugía, la pérdida
del injerto o del miembro afectado o la muerte del paciente.
Esta cirugía permite en un porcentaje significativo una agresión sistémica menor, reducción
en el tiempo de cirugía y estancia en la unidad de cuidados intensivos y de hospitalización total.
La perspectiva de un postoperatorio más benigno plantea la posibilidad del seguimiento en HaD.
2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN PROGRAMA DE ALTA TEMPRANA

Se incluirán en el protocolo aquellos pacientes sometidos a by-pass coronario sin utilización
de circulación extracorpórea, que cumplan los requisitos de ingreso en la UHD y que no hayan
presentado ninguna de las complicaciones indicadas en el apartado de criterios de exclusión. Se
incluirán además los by-pass periféricos que cumplan dichos criterios.
Criterios de ingreso en HaD:
- El paciente deberá residir en el área de cobertura de la UHD.
- Deberá disponer de acompañante adulto responsable que se comprometa a colaborar con el
cumplimiento del tratamiento y que solicite ayuda en caso de alguna complicación.
- Deberá aceptar voluntariamente el ingreso en HaD, tras haber sido informado previamente
por su cirujano correspondiente y por el médico de HaD.
- El paciente dispondrá de un teléfono para estar en contacto con el personal de guardia de HaD.
3. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN EN PROGRAMA DE ALTA TEMPRANA

Serán excluidos aquellos pacientes que no cumplan los criterios de ingreso en HaD, aquellos
en clase funcional IV de Leriche y Fontaine para isquemia periférica o que hayan presentado, en
las primeras 48 horas postoperatorias, alguna de las siguientes complicaciones:
- Reintervención por sangrado, taponamiento cardiaco o disfunción del injerto.
- Aparición de datos sugestivos de necrosis miocárdica perioperatoria (en el by-pass coro
nario), tanto clínicos como enzimáticos o electrocardiográficos.
875
Alta temprana tras by-pas coronario o periférico
- Repetición de angina o dolor isquémico.
- Arritmia completa por fibrilación auricular sintomática.
- Clínica de insuficiencia cardiaca congestiva.
- Semiología de déficit neurológico de reciente comienzo.
- Complicaciones vasculares periféricas.
- Complicaciones mecánicas respiratorias: neumotórax, derrame pleural significativo, etc,
subsidiarias de tratamiento hospitalario.
- Complicaciones precoces postquirúrgicas: infección de herida esternal, mediastinitis.
- Fracaso renal agudo tras la IQ, mientras no se confirme recuperación analítica.
- Trombosis precoz del injerto periférico.
4. CRITERIOS DE REINGRESO EN HOSPITAL

- A petición del paciente y/o familia.
- Datos clínicos y/o ECG de isquemia miocárdica
- Datos de sangrado importante.
- Déficit neurológico de reciente comienzo.
- Caída en fibrilación auricular sintomática.
- Complicaciones que requieran un control mantenido del paciente.
- Isquemia aguda periférica.
5. VALORACIÓN POSTOPERATORIA POR HaD

Los pacientes subsidiarios de HaD serán valorados a las 48 horas tras la intervención por el
médico y enfermera de HaD, con anterioridad a su traslado al domicilio. El ingreso en la UHD
supone el acuerdo de paciente y familiares, cirujano y equipo de HaD. Cumplirá los criterios de
inclusión y firmará un consentimiento informado para el ingreso en HaD.
Todos los pacientes recibirán una visita de médico y enfermera en las primeras 24 horas
de estancia en su domicilio. Las visitas se realizarán diariamente (al inicio del seguimiento) y,
posteriormente, según evolución (mínimo 2 visitas/semana) hasta la fecha del alta.
En las primeras 24 horas se realizará un control analítico (al menos hemograma y bioquímica
urgente) que confirme la no presencia de complicaciones (anemización, fracaso renal agudo,
876
alteración iónica, leucocitosis con desviación izquierda) y se prestará especial atención a la
herida quirúrgica (curas locales) y control de constantes: tensión arterial, frecuencia cardiaca y
respiratoria, saturación de oxígeno, temperatura y control de líquidos.
El paciente registrará diariamente la temperatura/8 horas y la ingesta de líquidos y diuresis,
asimismo anotará si hace deposición. En cada visita se tomará la tensión arterial, la frecuencia
cardiaca y respiratoria. Control diario de pulsos periféricos y con Doppler al 5º día.
Durante el seguimiento domiciliario se extraerán un hemograma y bioquímica (glucosa,
urea, creatinina e iones) urgentes cada 48 horas. Si se trata de un by-pass coronario se realizará
una determinación de CK-MB masa y troponina a las 96 horas de la intervención.
III
El paciente recibirá una inyección SC de Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM), a dosis
profiláctica (enoxaparina, dalteparina, etc) cada 24 horas, durante los 7 primeros días o hasta que
comience la movilización, un antiagregante (AAS o clopidogrel) diario y un protector gástrico
(omeprazol o pantoprazol en caso de toma de clopidogrel).
Tras el by-pass coronario, antes de ser dados de alta, se realizará un ECG a todos los pacientes.
Si no hubo incidencias el paciente será dado de alta de HaD al octavo día, debiendo ser citado
en la consulta de Cirugía Cardiovascular (CCV) para revisión al cabo de un mes (con control
analítico que se extraerá una semana antes en la unidad de extracciones del hospital o en su
centro de salud).
7. INFECCIÓN DEL BY-PASS

La infección de los injertos vasculares se define por la presencia de uno o varios de los
siguientes parámetros:
- Infección alrededor del injerto o formación de abscesos.
- Injerto expuesto como consecuencia de la interrupción de las capas de los tejidos blandos
más superficiales alrededor de la prótesis.
- Erosión del injerto o formación de fístulas que afectan a la superficie de la mucosa.
La incidencia de infección de los injertos vasculares depende fundamentalmente de la localización
anatómica del dispositivo. Para los injertos aórticos que se limitan al abdomen, la incidencia de infecciones
relacionadas con los injertos es del 1%. La incidencia de infección es superior para los injertos aórticos
que se extienden a la localización femoral (1,5-2%). Los injertos vasculares infrainguinales originados en
la ingle son los que tienen más riesgo de complicarse con una infección (6%).
7.1 Patogenia.
Se conocen distintas rutas de contaminación bacteriana como origen de la infección de los
injertos vasculares: la contaminación durante el acto operatorio de su implantación o en el
postoperatorio inmediato, la extensión de la infección desde un foco adyacente, la diseminación
hematógena desde un foco distante de infección y la manipulación posterior de un injerto
implantado mediante procedimientos quirúrgicos o percutáneos.
La contaminación del material implantado en la cirugía es el mecanismo mas frecuente de
infección de los injertos vasculares. Las bacterias que permanecen en la pared arterial proliferan
877
en la zona de unión entre el material implantado y la arteria, diseminándose a través de la
superficie exterior del vaso y dando lugar a una colección purulenta que rodea toda la prótesis
y que progresa por los tejidos adyacentes. Cuando la infección se produce como consecuencia
de una herida contaminada adyacente, el injerto queda englobado dentro del tejido infectado
afectando a toda la superficie externa del mismo, así como también a los puntos de sutura arterial.
La erosión del injerto de aorta abdominal sobre el tubo digestivo, más frecuentemente sobre la
pared duodenal, puede ocasionar un contacto de la misma con la luz intestinal y una infección
aguda o crónica de la misma, que generalmente es de una gravedad extrema, siendo causa de
una hemorragia digestiva masiva por erosión de los vasos adyacentes.
7.2 Microbiología.
Los microorganismos causantes de la infección de los injertos vasculares, tanto realizados con material
artificial (dacron y PTFE) como aquellos realizados con material biológico (autoinjertos arteriales y vena
safena invertida o in situ), varían dependiendo del mecanismo patogénico implicado.Así, en las infecciones
precoces de los injertos vasculares, el principal agente etiológico es Staphylococcus aureus (25-35% de los
casos), seguido de enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa. Cuando se produce una comunicación entre
el injerto vascular y el intestino, pueden aislarse, a partir del hemocultivo, enterobacterias, enterococos
y anaerobios. En estos casos, las infecciones son polimicrobianas en el 15-35% de los pacientes. Las
infecciones tardías de los injertos vasculares suelen estar causadas por Staphylococcus epidermidis (patógeno
de comportamiento menos virulento que los anteriores). En los pacientes sometidos a hemodiálisis a
través de un injerto arteriovenoso, los mircroorganismos más frecuentes son S. aureus, S. epidermidis
y enterobacterias. Con frecuencia los estafilococos son resistentes a la cloxacilina, por lo que como se
comentará más adelante, se aconseja iniciar el tratamiento empírico con antibióticos que cubran dicha
posibilidad.
7.3 Manifestaciones clínicas.

Las manifestaciones clínicas de la infección de los injertos vasculares pueden variar según el
lugar anatómico de implantación y el tiempo de desarrollo de la infección tras la cirugía.
a) Manifestaciones clínicas en base a su lugar de implantación:
- Los injertos vasculares que atraviesan la zona inguinal, generalmente presentan sintomatología
de infección en los primeros meses después de la cirugía. La manifestación clínica más
característica es la aparición de una tumoración inguinal dolorosa, junto con febrícula o fiebre.
En ocasiones, puede aparecer un trayecto fistuloso de drenaje a dicho nivel. En algunos pacientes
puede formarse un pseudoaneurisma en la zona de la anastomosis del injerto con la arteria, que
puede condicionar la aparición de hemorragia, embolias distales o trombosis del mismo.
- La infección de los injertos implantados en la aorta abdominal produce una clínica solapada
de febrícula, molestias abdominales difusas y a veces, sangrado retroperitoneal. La aparición
de un pseudoaneurisma puede dar lugar a una masa abdominal palpable o a hidronefrosis por
obstrucción de los uréteres. Pueden producirse embolismos en las extremidades inferiores
con aparición de lesiones petequiales en zonas acras. La erosión de la pared abdominal
adyacente a una prótesis, puede presentarse tras varios años de su implantación en forma de
fiebre, embolismos periféricos y hemorragia digestiva. En algunos pacientes se documenta
la presencia de bacteriemia por bacterias entéricas (bacilos gramnegativos o enterococos). La
aparición de hemorragia digestiva, en un paciente portador de un injerto vascular a nivel de
aorta abdominal debe hacer sospechar la existencia de una fístula aortoentérica.
878
b) En relación a la cronología de aparición de síntomas y signos propios de infección tras la
cirugía, se puede dividir su presentación clínica en dos períodos:
- Periodo postoperatorio precoz: en los tres primeros meses tras la cirugía. Característicamente
aparecen signos inflamatorios locales que indican infección del sitio de la cirugía. Pueden
formarse abscesos locales, formación de tractos fistulosos, hemorragias, oclusión de los
injertos, pseudoaneurismas, exposición del injerto, embolias sépticas e isquemia del tejido
distal. Los signos sistémicos de sepsis pueden acompañar a los hallazgos locales, sobre todo
cuando están presentes los patógenos más agresivos como Staphylococcus aureus, apareciendo
fiebre, distermia, leucocitosis, bacteriemia o incluso, fungemia.
- Periodo postoperatorio tardío: tras los tres primeros meses de la cirugía. Suele caracterizarse III
por tener menor repercusión sistémica. Prevalecen los signos locales de las complicaciones
de cicatrización de los injertos, los aneurismas anastomóticos y las erosiones entéricas del
injerto o el desarrollo de fístulas. También se ha observado isquemia distal secundaria a
embolización o trombosis del injerto.
7.4 Diagnóstico.
a) Clínica sugestiva: deberá alertarnos la presencia de signos locales de infección, la
hemorragia anastomótica, la trombosis del injerto o la aparición de un pseudoaneurisma.
La observación de un trayecto fistuloso adyacente al injerto o el propio injerto en el fondo
de una herida abierta son también signos claros de infección del mismo.
b) Pruebas microbiológicas: en la actualidad, muchas bacterias menos virulentas que son
parte de la microflora normal de la piel son responsables de una parte del aumento de las
infecciones de los injertos vasculares, incluyendo los estafilococos coagulasa negativos,
Corynebacterium spp y Propionibacterium acnes. Las infecciones de los injertos causadas por
estos microorganismos tienden a aparecer más tarde. Por el contrario, las infecciones de los
injertos relacionadas con S. aureus se producen antes, frecuentemente tras la implantación
del injerto. La administración de antibióticos profilácticos durante la operación junto con la
mejora de las técnicas quirúrgicas ha hecho que el predominio de infecciones de los injertos
por S. aureus haya decrecido. Se han identificado bacterias anaerobias, especies de enterococos
e incluso Candida spp., como agentes patógenos en las infecciones de los injertos vasculares.
Hemocultivos: deben ser siempre realizados antes del inicio de la antibioterapia. Son
generalmente negativos, dado que la infección no afecta a la luz de la prótesis.
Tinción de Gram y cultivo tanto del material de la colección periinjerto obtenida por
punción y aspiración guiada por una técnica de imagen o durante la cirugía de reparación
de la infección, o por el cultivo directo del injerto explantado. Los microorganismos están
incorporados en una biocapa alrededor del injerto, por lo que es aconsejable realizar una
sonicación previa del mismo para incrementar la rentabilidad de los cultivos bacterianos.
c) Pruebas de imagen:
Tomografía Axial Computerizada (TAC): técnica fundamental para el diagnóstico, con una
sensibilidad superior al 90% y una especificidad superior al 70%. Permite visualizar signos
de infección, como son la ausencia de incorporación del injerto a los tejidos contiguos, la
presencia de pseudoaneurismas, colecciones periinjerto o aire adyacente al mismo, o bien,
sangre retroperitoneal si existe una dehiscencia de la anastomosis. Los resultados de la TAC
879
que apoyan una infección complicada incluyen la presencia de líquido alrededor del injerto
que no puede atribuirse al implante reciente del injerto (≤ 3 meses), aumento del líquido
alrededor del injerto justo después de la cirugía, líquido alrededor del injerto con restos de
grasa y burbujas de gas, falta de planos de grasa entre el injerto y el intestino, y aneurismas
anastomóticos. La sensibilidad de la TAC se reduce considerablemente en los pacientes con
la infección más indolente. En los casos en que no se detectan los pseudoaneurismas en la
TAC, debe considerarse realizar una aspiración percutánea del líquido de alrededor del injerto
guiada por imagen, enviando el líquido para su procesamiento citológico y microbiológico.
Algunos de estos hallazgos sugestivos de infección pueden observarse también al principio
del estado postoperatorio de forma habitual, por lo que a menudo son difíciles de interpretar.
Resonancia Magnética Nuclear (RMN): la experiencia con la RMN es menos extensa. Tiene
una sensibilidad del 85% y una especificidad del 100%. La RMN puede resultar beneficiosa
en pacientes en los que se ha realizado la TAC con resultados negativos o dudosos debido a
infección por un microorganismo poco agresivo y una respuesta inflamatoria pequeña. La
RMN puede mostrar mejor los cambios inflamatorios sutiles alrededor del injerto que la TAC.
rteriografía: utilidad para demostrar la permeabilidad del injerto vascular y ofrecer un
A
mapa arterial preoperatorio adecuado. Sin embargo es una técnica invasora con riesgo
de complicaciones asociadas, por lo que su uso con vistas a establecer el diagnóstico de
infección, ha quedado relegado.
cografía: únicamente útiles para la detección de pseudoaneurismas, masas inguinales
E
o de colecciones periinjerto a nivel de prótesis superficiales. No permite distinguir entre
hematoma y colección infecciosa.
Gammagrafía con leucocitos marcados con Indio: los resultados falsamente positivos
suelen darse poco tiempo después de la cirugía. El tratamiento previo con antibióticos
puede reducir la sensibilidad de la prueba. Recientemente la combinación de pruebas
como la Tomografía con Emisión de Positrones (PET) y TAC, se está descubriendo como
una herramienta de gran utilidad en el caso de resultados dudosos en las anteriores
pruebas, aportando tasas de sensibilidad del 93% y de especificidad del 91%.

Los pacientes pueden ingresar en HaD desde la planta de Hospitalización (paciente ingresado
con confirmación de infección de by-pass), desde consulta especializada (paciente en seguimiento
en consulta de CCV o de enfermedades infecciosas en que se sospecha infección de by-pass) o
desde urgencias (paciente que acude al servicio de urgencias por empeoramiento clínico).
Se incluirán en el protocolo aquellos pacientes que se encuentren clínicamente estables, a
ser posible tras recogida de muestras para cultivos de posibles focos infecciosos, con inicio de
tratamiento empírico para gérmenes habituales (ideal si se dispone de confirmación etiológica),
sin fiebre durante al menos 48 horas y que no hayan presentado ninguna de las complicaciones
indicadas en el apartado de criterios de exclusión.
Cumplirá además los criterios generales de ingreso en HaD.
Serán excluidos aquellos pacientes que no cumplan los criterios de ingreso en HaD o que
hayan presentado:
880
- Sangrado, taponamiento cardiaco o disfunción del injerto.
- Aparición de datos sugestivos de necrosis miocárdica (en el by-pass coronario), tanto clínicos
como enzimáticos o electrocardiográficos o de isquemia de tejidos a nivel distal al injerto.
- Angina o dolor isquémico.
- Arritmia completa por fibrilación auricular sintomática.
- Semiología de déficit neurológico de reciente comienzo.
- Complicaciones vasculares periféricas. III
- Complicaciones mecánicas respiratorias: neumotórax, derrame pleural significativo, etc,
subsidiarias de tratamiento hospitalario.
- Complicaciones precoces postquirúrgicas: infección de herida esternal, mediastinitis.
- Fracaso renal agudo, mientras no se confirme recuperación analítica.
- Inestabilidad hemodinámica, empeoramiento clínico o analítico.
- Trombosis precoz del injerto.
7.7 Criterios de reingreso.

- A petición del paciente y/o familia.
- Datos clínicos y/o ECG de isquemia miocárdica.
- Datos de sangrado importante.
- Déficit neurológico de reciente comienzo.
- Caída en fibrilación auricular sintomática.
- Complicaciones que requieran un control mantenido del paciente.
- Presencia de datos de infección no controlada (fiebre, leucocitosis con desviación izquierda,
aumento de VSG y PCR, insuficiencia renal…) a pesar de tratamiento antibiótico.
- Necesidad de reintervención quirúrgica.
7.8 Tratamiento.
De manera general, en el tratamiento de las infecciones de los injertos vasculares, tanto los
realizados con material sintético como biológico, debe considerarse la realización de:
- Retirada del injerto infectado.
- Desbridamiento completo de todos los tejidos infectados (no sólo del injerto).
- Identificación del agente microbiológico causante de la infección y administración de
tratamiento parenteral dirigido durante aproximadamente 6 semanas.
- Revascularización a las 24-48 h de la escisión del injerto.
881
El tratamiento de la infección del injerto debe ser individualizado para cada paciente según la
cirugía realizada, la localización del by-pass, la comorbilidad asociada a cada paciente y el tipo
de infección.
a) Tratamiento quirúrgico: la infección de los injertos vasculares requiere siempre una
evaluación del cirujano especializado para su reparación quirúrgica. En la mayoría de las
ocasiones se precisa la extracción amplia del material infectado y la reperfusión del área
afectada mediante la colocación de un nuevo injerto a través de una zona extraanatómica
no infectada. En algunos pacientes, puede implantarse un homoinjerto criopreservado,
una vena autóloga en la misma zona de la infección o una nueva prótesis impregnada de
antibióticos (posibilidad esta última que en recientes estudios se ha visto que disminuye
la colonización bacteriana de los injertos vasculares sintéticos, si bien de una forma
estadísticamente no significativa), una vez efectuada una adecuada limpieza quirúrgica
de la misma. En un reciente metaanálisis se concluye que, a pesar de las limitaciones
metodológicas de los estudios analizados, no existen diferencias significativas entre las
técnicas empleadas y que, por lo tanto, debería cuestionarse la elección en primera instancia
de la derivación extraanatómica en estas infecciones. En aquellos pacientes seleccionados en
los que existe un elevado riesgo quirúrgico, puede intentarse un tratamiento conservador,
manteniendo el injerto.
b) Tratamiento antibiótico: el tratamiento antimicrobiano de estas infecciones no está bien
establecido.
as pautas empíricas de las infecciones precoces deben incluir cobertura para S. aureus y
L
bacilos gramnegativos, durante al menos un periodo de 4 a 6 semanas, según la evolución
clínica, radiológica y analítica que muestre normalización de los parámetros propios de
inflamación aguda.
n las infecciones de aparición tardía es necesario ampliar cobertura para estafilococos
E
coagulasa negativos. La obtención de cultivos positivos del material quirúrgico de la
reparación permite adecuar el tratamiento antimicrobiano, que en muchas ocasiones se
administra durante un periodo de 3 a 6 meses.
En base a los puntos anteriores, el diseño de pautas antibióticas empíricas con cobertura
amplia para grampositivos, gramnegativos y anaerobios resulta fundamental.
Como pautas aceptables hasta recibir resultados microbiológicos están:
Glucopéptido + penicilina antipseudomónica o carbapenémico o cefalosporina de 3ª o 4ª
generación o quinolonas +/- rifampicina (deberá valorarse su administración sobre todo en
aquellos casos de infección de injertos vasculares realizados con material sintético (dacron y
PTFE) y etiología infecciosa por microorganismos grampositivos como S. aureus y S. epidermidis).
En caso de presencia de insuficiencia renal, se valorará la sustitución del glucopéptido por
linezolid o daptomicina.
Una vez se obtengan los resultados microbiológicos y sean éstos positivos, se procurará
el ajuste del tratamiento antibiótico lo antes posible para evitar la selección de resistencias
antimicrobianas.
El tratamiento deberá mantenerse una media de seis semanas, de las que al menos las cuatro
primeras serán vía parenteral (haciendo la salvedad del tratamiento con linezolid y ciprofloxacino,
882
que al tener prácticamente la misma biodisponibilidad VO que EV, la duración del tratamiento
endovenoso puede ser menor, completando el resto del tratamiento de forma oral).
Se recomienda la realización de determinaciones analíticas con hemograma, bioquímica
general, con transaminasas, proteína C reactiva y creatin-fosfoquinasa (ésta en el caso de
administración de daptomicina, por el riesgo existente de desarrollo de rabdomiolisis) al
menos dos veces por semana para vigilar un posible desarrollo de toxicidad hematológica,
renal y/o hepática asociadas a la utilización de los antibióticos antes referidos. En lo referente
a la realización de pruebas de imagen como monitorización de la respuesta de la infección a la
antibioterapia, debe tenerse en cuenta que a menudo sus resultados son de difícil interpretación
dada la proximidad de la cirugía realizada, por lo que se aconseja diferir su realización hasta III
transcurridos uno o dos meses tras la cirugía.
883
BIBLIOGRAFÍA
1. Doluoglu HH, Curl GR, Doerr RJ, et al. Stent-related iliac artery and iliac vein infections: Two
unreported presentations and review of the literature. J Endovasc Ther. 2001;8:202- 209.
2. Pitsch RJ, Lawrence PF. Natural history of graft infections. Int Bunt TJ. Ed. Vascular Graft
Infections. Armonk, NY: Futur. 1994: 31- 42.
3. Oderich GS, Panneton JM. Aortic graft infection: What have we learned during the last
decades? Acta Clin Belg. 2002;102:7-13.
4. Valentine RJ. Diagnosis and management of aortic graft infections. Semin Vasc Surg.
2001;14:292-301.
5. Keidar Z, Nitecki S. FDG-PET for the detection of infected vascular grafts. Q J Nucl Med Mol
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6. Fischer PE, Schroeppel TJ, Fabian TC, deRijk WG, Edwards NM, Magnotti LJ, Doty DH, Croce
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Res. 2009;156(2):199-204. Epub 2009 Feb 12.
7. Blanch M, Berjón J, Vila R, Simeón JM, Romera A, Riera S, Cairols MA. The Management of
Aortic Stent-Graft Infection: Endograft Removal Versus Conservative Treatment. Ann Vasc
Surg. 2010 Jan 22. [Epub ahead of print].
8. Schmitto JD, Popov AF, Sossalla ST, Coskun KO, Mokashi SA, Wintner A, Schoendube FA.
Daptomycin for treatment of methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis saphenectomy
wound infection after coronary artery by-pass graft operation (CABG): a case report. J
Cardiothorac Surg. 2009 Sep;4: 47.
884
H
a III
Capítulo 5
D
Alta temprana tras artroplastia total
de extremidades inferiores
Coordinación:
Cuxart Mèlich, Alfons.
Autores:
Cuxart Mèlich, Alfons / Riera Riezo, Cristina / Sanroma Mendizábal, Pedro.
Hernández Peris, Manuel / Baraldés Farre, Antonia / Rodríguez Farrés, Anna.
ÍNDICE
2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN EL PROTOCOLO 889
5. CUMPLIMENTACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

EN CASO DE QUE SEA NECESARIO 890
6. TRASLADO AL DOMICILIO EN RELACIÓN CON LA INTERVENCIÓN 890
7. TRATAMIENTO ACTUALIZADO BASADO EN LA EVIDENCIA

DISPONIBLE. ALTERNATIVAS (EN CASO DE ALERGIAS) 890
8. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO 890
9. CRONOGRAMA DE VISITAS DEL MÉDICO Y EL/LA ENFERMERO/A 891
10. PROTOCOLIZACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS 891
11. DOCUMENTACIÓN GRÁFICA EXPLICATIVA DE LOS CUIDADOS

A REALIZAR EN EL DOMICILIO DEL PACIENTE 891
12. PROTOCOLIZACIÓN DE DIETAS Y CUIDADOS 891
13. PROTOCOLIZACIÓN DE LA ANALGESIA 891
14. CRITERIOS DE SOLICITUD DE NUEVAS EXPLORACIONES

COMPLEMENTARIAS
A LO LARGO DE LA EVOLUCIÓN 892
15. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES CON LOS PARÁMETROS A

VIGILAR Y LA CONDUCTA A SEGUIR 892
16. ESTABLECER LAS ESCALAS NECESARIAS PARA MEDIR

LA GRAVEDAD DE LAS POSIBLES COMPLICACIONES 892
17. CUIDADOS, PERIODICIDAD DE CURAS Y RETIRADA DE SUTURAS 892
18. TIPO DE ACCESO VASCULAR 892
19. PROTOCOLIZACIÓN DE INTERCONSULTAS

A OTROS SERVICIOS, SI SE PRECISA 892
20. MOMENTO DEL ALTA 893
21. TIPOS DE ALTA 893
23. CRITERIOS DE ALTA 893
24. RECOMENDACIONES, CUIDADOS Y CONTROLES

DESPUÉS DEL ALTA 893
BIBLIOGRAFÍA 894
ANEXOS 895
1. INTRODUCCIÓN
El conjunto de indicaciones descritas a continuación pretende ayudar a las UHD dispuestas
a atender pacientes intervenidos mediante cirugía protésica total de cadera y de rodilla.
Alguna de las actuaciones de esta secuencia admiten variaciones según las características
de los agentes implicados en el proceso, mientras que otras deberían seguirse estrictamente para
asegurar los buenos resultados.
La cirugía protésica de la cadera y de la rodilla ofrece actualmente una solución efectiva a los
pacientes con enfermedad articular degenerativa al mejorar el dolor y la capacidad funcional.
Su éxito se basa en una indicación correcta, una intervención precoz, para evitar el deterioro
funcional y el tratamiento rehabilitador post-intervención, para optimizar los resultados de la III
cirugía.
El modelo que se postula aquí consiste en la implantación de la prótesis, el inicio precoz del
tratamiento rehabilitador y el traslado al domicilio para seguir la atención por parte de la HaD.
Cuando se traslada al domicilio, el paciente no lleva drenajes, mantiene la bipedestación y puede
caminar con muletas; necesita las curas de la herida quirúrgica, la profilaxis de la enfermedad
tromboembólica y la fisioterapia.
Al ser dado de alta de la HaD ya se han retirado los puntos de sutura y prosigue el tratamiento
rehabilitador ambulatoriamente.
El modelo descrito podría resumirse así: corta estancia en el servicio de cirugía ortopédica y
traumatología, seguida de HaD con inicio precoz de la rehabilitación que puede seguirse en el
mismo domicilio del paciente hasta el final del proceso.
2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN EL PROTOCOLO

2.1. Geográficos. Pacientes cuyo domicilio se halle en el área de influencia de la unidad.
2.2. Sociales. Existencia de una persona cuidadora.
2.3. Clínicos y analíticos.
2.3.1. Estabilidad clínica y analítica del paciente.
- El hematocrito debe ser superior al 26%.
- Si se prescribe anticoagulación oral para la profilaxis de la enfermedad trombo
embólica, determinación del funcionalismo renal y hepático.
2.4. Valoración funcional adecuada: deambulación asistida y en el caso de la prótesis de
rodilla flexión igual o superior a los 70º.
2.5. Estimación favorable de la capacidad de controlar la sintomatología (dolor) y la comor
bilidad en el domicilio.
2.6. Voluntariedad del paciente y de la familia.
2.7. Consentimiento. Firma del documento para acceder a la HaD. Anexo 1.
889
- Tener el domicilio fuera del área de influencia de la unidad.
- No existencia de una persona cuidadora.
- Inestabilidad clínica, mala evolución funcional o imposibilidad del control de la
sintomatología o de la co-morbilidad en el domicilio.
- Negativa del paciente o de los familiares.

Unidad de hospitalización del servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología (COyT)
5. CUMPLIMENTACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN CASO DE QUE

SEA NECESARIO
Ver el apartado 2.7 y el Anexo 1.
6. TRASLADO AL DOMICILIO EN RELACIÓN CON LA INTERVENCIÓN

En términos generales se efectuará al quinto día tras la intervención quirúrgica.
7. TRATAMIENTO ACTUALIZADO BASADO EN LA EVIDENCIA DISPONIBLE.

ALTERNATIVAS (EN CASO DE ALERGIAS)
7.1. Protección gástrica.
7.2. Analgesia.
7.3. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica.
8. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

Está condicionada por tres factores: las curas de la herida quirúrgica, el tratamiento
rehabilitador y, en los casos en que se produzcan, el control de las complicaciones aparecidas
durante la estancia en el domicilio.
8.1. Curas de la herida quirúrgica hasta la retirada de los puntos a partir de los 10 días de la
intervención.
8.2. Tratamiento rehabilitador en el domicilio. Hasta alcanzar el balance articular y el tono
muscular adecuados. La deambulación independiente tanto en llano como al subir y bajar
las escaleras.
8.3. Control de las complicaciones hasta la solución de las mismas.
890
9. CRONOGRAMA DE VISITAS DEL MÉDICO Y EL/LA ENFERMERO/A
9.1. Primer día de estancia en el domicilio: vista conjunta médico y enfermera.
9.2. Curas de la herida por parte de la enfermera a días alternos.
9.3. El día de la retirada de los puntos, visita conjunta médico y enfermera.
9.4. El tratamiento rehabilitador se efectúa de forma diaria o a días alternos según el estado
funcional de la articulación intervenida.
III
10. PROTOCOLIZACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS
Profilaxis de la enfermedad tromboembólica del paciente intervenido de prótesis del miembro
inferior.
10.1. Administración del tratamiento anticoagulante: Heparina de Bajo Peso Molecular
(HBPM), efectuada por el paciente o la persona cuidadora, o anticoagulación oral
durante las 4 a 6 semanas posteriores a la intervención.
10.2. Medición de los perímetros de ambos miembros inferiores los días de la visita del médico
y/o de la enfermera.
11. DOCUMENTACIÓN GRÁFICA EXPLICATIVA DE LOS CUIDADOS A REALIZAR

EN EL DOMICILIO DEL PACIENTE
11.1. Listado y horario de administración de los medicamentos prescritos para el proceso actual.
11.2. Folleto explicativo de los cuidados a seguir: posturales y ejercicios de fisioterapia.
12. PROTOCOLIZACIÓN DE DIETAS Y CUIDADOS

12.1 Control diario de la temperatura.
12.2 Facilitación de la dieta apropiada en los casos indicados.
13. PROTOCOLIZACIÓN DE LA ANALGESIA

13.1. Analgesia combinada cada 4 h (paracetamol 1.000 mg/8 h alternando con metamizol
575-1.150 mg/8 h).
13.2. Si no es suficiente para el control del dolor, se añade tramadol 50 mg/12 h.
13.3. En los casos en los que haya un componente inflamatorio relevante se añade un AINE a
las dosis habituales.
891
14. CRITERIOS DE SOLICITUD DE NUEVAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
A LO LARGO DE LA EVOLUCIÓN
14.1. Sospecha clínica de enfermedad troboembólica:
- Trombosis venosa profunda: ecoflebografia y flebografia si procede.
- Tromboembolismo pulmonar: prueba de imagen disponible según hospital.
14.2. Sospecha de infección de la herida quirúrgica. Cultivo del frotis. Determinación de
hemograma y reactantes de fase aguda.
15. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES CON LOS PARÁMETROS A VIGILAR

Y LA CONDUCTA A SEGUIR.
15.1. Enfermedad tromboembólica: medida de los perímetros de ambas extremidades. Ver el
apartado 10.2.
15.2. Herida quirúrgica: infección, seroma, necrosis cutánea. Control clínico.
15.3. Mala evolución funcional: artrofibrosis de la rodilla. Flexión de la rodilla menor 70º a los
15 días de la intervención. Consulta al cirujano.
15.4. Infección de la prótesis: control clínico y consulta al cirujano.
15.5. Dolor incontrolable. Retorno al hospital.
16. ESTABLECER LAS ESCALAS NECESARIAS PARA MEDIR LA GRAVEDAD

DE LAS POSIBLES COMPLICACIONES
16.1. Escala del dolor (EVA).
17. CUIDADOS, PERIODICIDAD DE CURAS Y RETIRADA DE SUTURAS

Curas a días alternos y retirada de suturas a partir del día 10 después de la intervención.
18. TIPO DE ACCESO VASCULAR

No se precisa ninguno para este proceso.
19. PROTOCOLIZACIÓN DE INTERCONSULTAS A OTROS SERVICIOS, SI SE PRECISA

19.1. Sesión semanal de revisión de los atendidos con el equipo quirúrgico.
19.2. Consulta al servicio de COyT un día a la semana en los pacientes que lo requieran.
19.3. Consulta al servicio de urgencias de COyT en los casos en los que se considere necesaria
la visita inmediata del cirujano ortopédico.
892
19.4. Consulta al servicio de urgencias de angiología y cirugía vascular en los casos de
sospecha de enfermedad tromboembólica.
20. MOMENTO DEL ALTA

20.1. Alta del proceso quirúrgico. Una vez retirados los puntos de sutura, aproximadamente
a partir del día 10 de la intervención.
20.2. Alta del tratamiento rehabilitador. Ver el apartado 8.2.
Nota aclaratoria: cuando el tratamiento rehabilitador lo realiza un servicio externo a la UHD, el III
alta se produce tras la retirada de los puntos de sutura. En los casos en los que sea la propia unidad
la que efectúa el tratamiento rehabilitador, el alta se dará una vez finalizado dicho tratamiento.
21. TIPOS DE ALTA

Al domicilio con contacto con la Atención Primaria (AP).

22.1. Mala evolución de la herida quirúrgica.
22.2. Infección de la prótesis.
22.3. Mala evolución funcional en el caso de la prótesis total de la rodilla que requiera una
reintervención.
22.4. Aparición de una complicación intercurrente que requiera hospitalización convencional.
22.5. A petición del paciente o de la familia.
22.6. Imposibilidad para el desarrollo de su tarea por parte del cuidador.
23. CRITERIOS DE ALTA

23.1. Cumplimiento de la cronología descrita.
23.2. Buena evolución clínica y funcional.
23.3. Ausencia de complicaciones.
24. RECOMENDACIONES, CUIDADOS Y CONTROLES DESPUÉS DEL ALTA

24.1. Proseguir la profilaxis de la enfermedad tromboembólica hasta cumplir las 4-6 semanas
de la intervención.
24.2. Proseguir el tratamiento rehabilitador.
24.3. Control por su equipo de AP.
24.4. Control por el servicio de COyT a las 4-6 semanas.
893
BIBLIOGRAFÍA
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programs after total knee arthroplasty. Cin Orthop 2003;410:225-2.
2. Mabrey JD, Toohey JS, Armstrong DA, et al. Clinical Pathway management of total knee
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3. Iyengar KP, Nadkarnij B, Ivanovic N, Mahale A. Targeted early rehabilitation at home after
total hip and knee joint replacement: does it work?. Disabil Rehabil 2007;30;29(6):4.
4. Mahomed NN, Davis AM, Hawker G,. Inpatient Compared with Home-Based rehabilitation
Following primary Unilateral Total Hip or Knee Replacement: A Randomised Controlled
Trial. J Bone Joint Surg Am 2008;90:1673.
894
ANEXO 1
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO-UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
Nombre y apellidos:
Edad: Número de historia clínica: III
Domicilio:
Población: Teléfono:
Profesional que propone la Hospitalización a Domicilio:
Equipo que la realizará: La Unidad de Hospitalización Domiciliaria.
Fecha de inicio:
Descripción del tratamiento propuesto:
Se me ha informado suficientemente de la posibilidad de disfrutar de este servicio, de sus
inconvenientes, así como de la posible necesidad de modificar el protocolo para resolver mi
problema.
Me han aclarado las dudas al oír la información recibida, se también que puedo negarme a
recibir este servicio y que siempre puedo renunciar de la decisión que ahora tome.
Por lo tanto autorizo al equipo de Hospitalización a Domicilio a que pueda acceder a mi

domicilio para poder iniciar y/o seguir mi tratamiento.
Con todo esto, libremente doy mi consentimiento al servicio que me ofrecen.
Lugar y fecha:
Paciente Cuidador principal Representante legal Profesional
895
ANEXO 2
PAUTAS DE REHABILITACIÓN EN LA ARTROPLASTIA TOTAL
DE CADERA Y RODILLA
1. FISIOTERAPIA
2. TERAPIA OCUPACIONAL
1. FISIOTERAPIA
1.1 Ejercicios pasivos: movilizaciones pasivas por parte del fisioterapeuta de la articulación
intervenida hasta el límite del dolor (en el caso de la cadera, evitando aquellos movimientos que
pueden facilitar la luxación de la prótesis: flexión, y adducción forzadas.)
1.2 Ejercicios activo-asistidos: asistidos por el fisioterapeuta y con participación activa
del paciente, de: músculos glúteos, psoas, abductores y adductores de cadera, cuadriceps,
isquiotibiales, tibial anterior y posterior, peroneos y tríceps sural.
1.3 Ejercicios activos:
- Isotónicos: músculos glúteos, psoas, abductores y adductores de cadera, cuadriceps,
isquiotibiales, tibial anterior y posterior, peroneos y tríceps sural, insistiendo en ejercicios de
tobillo de la extremidad intervenida, como profilaxis de la TVP.
Ejercicios activos analíticos de los músculos de la extremidad contralateral así como de las
extremidades superiores.
- Isométricos: cuádriceps, glúteos e isquiotibiales de ambas extremidades.
1.4 Higiene postural:
- Cadera:
Evitar dormir sobre el lado contralateral a la extremidad intervenida para evitar la adducción
de la cadera operada. En caso de requerirse decúbito lateral sobre el lado contralateral a la
intervención para la cura de la herida quirúrgica, colocar una almohada entre las piernas para
conseguir una posición neutra de la extremidad operada.
Para dormir utilizar las posiciones de decúbito-supino o decúbito–lateral sobre la extremidad
intervenida.
Evitar posturas que mantengan la cadera intervenida en flexión superior a 90º (utilizar camas
elevadas, sillas altas y elevadores para el WC).
Favorecer la posición neutra o en ligera abducción de la cadera, tanto en decúbito como en
sedente mediante la colocación de una almohada entre ambas extremidades inferiores.
- Rodilla:
Evitar la postura de semi-flexión de la rodilla intervenida en decúbito–supino, (colocando
almohadas bajo la rodilla) para no favorecer una futura flexión de rodilla irreducible.
896
Evitar la postura sedente prolongada con la rodilla intervenida flexionada. Mientras
permanezca sentado, colocar el pie elevado entre 20-40 cm sobre el nivel del suelo para favorecer
el retorno venoso y prevenir el edema de pierna y pie.
1.5 Reeducación de la marcha:
- Deambulación con 2 bastones en una primera fase y posteriormente con un bastón (que debe
utilizarse con la extremidad superior de la extremidad NO intervenida).
- Subir y bajar escaleras: la subida debe iniciarse con la extremidad NO intervenida. Y la
bajada debe iniciarse con la extremidad intervenida.
Tanto en la artroplastia total de rodilla como en la artroplastia total de cadera es conveniente III
utilizar la crioterapia (frío local), sobre la articulación sustituida con objeto de mejorar el dolor
tanto en reposo como tras la realización de la tanda de ejercicios.
2. TERAPIA OCUPACIONAL
Se instruye al paciente para realizar las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD)
(deambulación, vestido, higiene etc) y las transferencias del decúbito a sentado y a bipedestación
mediante el aprendizaje y utilización de las ayudas técnicas que se precisen en cada caso.
En pacientes con limitaciones osteoarticulares por patología concomitante o bien con otros
factores de comorbilidad (insuficiencia respiratoria, cardiaca, enfermedades reumatológicas,
neurológicas, etc) que condicionen una disminución de la funcionalidad previa, se añaden
técnicas de economía articular y ahorro energético.
897
H
a III
Capítulo 6
D
Coordinación:
Arroyo Herrero, Gloria.
Autores:
Arroyo Herrero, Gloria / Damborenea González, Mª Dolores de / García Domínguez, Mª Victoria.
ÍNDICE
2. PLAN DE CUIDADOS 903
3. RUTINA EN EL DOMICILIO 905
4. CONTROLES Y ACTITUDES 906
5. MEDICACIÓN HABITUAL 908
6. EXACCIONES Y TOMA DE MUESTRAS 911
7. SEGUIMIENTO MICROBIOLÓGICO 911
8. PROFILAXIS 912
9. OTRAS CONSIDERACIONES 914
10. TRASPLANTE HEPÁTICO EN PACIENTES CON VIH 915
11. USO DE INMUNOGLOBULINA ANTI HEPATITIS B EV

EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO 915
BIBLIOGRAFÍA 917
1. INTRODUCCIÓN
El paciente trasplantado hepático suele ser dado de alta del hospital entre el 9º y 15º día
postrasplante, de forma coordinada con el servicio de HaD, quien a partir de ese momento,
se responsabiliza de los cuidados en el domicilio.
Hay que tener en cuenta que la aparición de complicaciones es la regla y no la excepción en
el paciente con trasplante hepático. Algunas de ellas pueden presentarse de manera solapada o
poco llamativa, por ello se recomienda mantener un permanente estado de alerta y no engañarse
con el aparente buen estado general del paciente.
III
2. PLAN DE CUIDADOS

2.1.1 Recordar y clarificar el estilo de vida en cada visita:
Higiene: la casa debe estar limpia, insistiendo en la habitación en que se duerme y en todos
los lugares donde se acumulan gérmenes, como cuarto de baño, cocina, y cualquier otro lugar
húmedo. Como desinfectante, usar lejía doméstica diluida a la mitad.
El paciente debe asearse con frecuencia, usando toallas, peine y cepillos propios. Las uñas han
de estar cortas y limpias. Debe cuidar especialmente la boca, cepillándose los dientes después de
cada comida y usando seda dental para eliminar los residuos que quedan entre los dientes.
Dieta: después del trasplante la mayoría de los pacientes tiende a comer demasiado y a
engordar, debido al bienestar producido por el nuevo hígado y a los esteroides. Por ello, puede
aparecer diabetes, sobrecarga de articulaciones (con la aparición de artrosis precoz), y aumento
del riesgo de isquemia cardiaca o cerebral. Por todo ello debemos recomendar:
- Realizar 3 comidas al día con 1-2 tomas intermedias. No consumir alcohol. Comer sin sal.
Tomar buena cantidad de proteínas con poca grasa, de 100-150 g de carne o pescado, dos
veces al día. Limitar el azúcar. Hacer una dieta rica en verduras, fruta y legumbres. Tomar
lácteos, ½ litro al día de leche descremada o derivados.
- Evitar los gérmenes en los alimentos: carne, pescado, pollo y huevos bien cocinados, nunca a
medio hacer; evitar que transcurra mucho tiempo desde la cocción del alimento hasta el consumo.
- Cuando se tomen vegetales crudos, confirmar que no estén dañados. Remojarlos durante 10
minutos en agua con unas gotas de lejía y aclararlos después.
- Consumir leche y quesos pasteurizados, tomar siempre agua potable o, en caso de duda,
hervirla durante 20 minutos.
- Evitar los frutos secos, salvo los que sean sin sal y estén envasados al vacío.
- Cuidado con la pastelería, eligiendo los productos que no se manipulan después de cocinados,
como bollos, pastel de arroz, galletas, pastas industriales, bizcochos sin crema hechos en casa.
- Evitar las salsas caseras como mayonesa, utilizar las industriales.
- Lavarse las manos antes de comer, de cocinar y de tocar los alimentos crudos.
- Mantener los alimentos en el frigorífico y descongelarlos también en el frigorífico.
903
Ejercicio: progresivamente hay que procurar andar y pasear todos los días. Se puede realizar
una gimnasia ligera. Hay que evitar levantar pesos mayores de 6-8 kg en los dos primeros meses
después del alta. Posteriormente hay que evitar tareas pesadas.
Relaciones sexuales: progresivamente se puede reanudar una actividad sexual normal.
Dada la posibilidad teratogénica de los inmunosupresores, no se recomienda el embarazo,
aunque habría que consultarlo con el médico de transplantes y el ginecólogo. Para evitar el
embarazo se recomienda el uso de preservativo y el diafragma con espermicidas; no se recomienda
el control hormonal. También se puede plantear la vasectomía o la ligadura de trompas.
Vida social: se recomienda no recibir en casa demasiadas visitas, alejarse de ambientes con
niños con varicela, sarampión etc, y no tener contacto con pacientes con enfermedades infecciosos.
Deberá utilizarse mascarilla durante los 6 primeros meses siempre que se permanezca en un
lugar cerrado con gran cantidad de gente.
Control por otros médicos:
Dentista: ante una extracción o empaste, se deberá tomar amoxicilina-clavulánico 875/125
mg cada 8 h desde 24 horas antes del tratamiento hasta 48 horas tras la intervención. En caso de
alergia a betalactámicos, se tomará eritromicina 500 mg/6 h.
Ginecólogo: evitar los anticonceptivos hormonales, pudiendo usar métodos de barrera.
Médico de cabecera: el contacto con enfermos con viriasis, puede implicar un tratamiento
especial. Ninguna medicación debe ser suspendida sin la autorización del equipo de trasplante.
No se deben recibir vacunas de virus vivos. Sí hay que recibir la vacuna antigripal cada año y la
antineumocócica cada 4 años.
2.2 Control evolutivo.

Se realizará analítica completa previa a la consulta en el hospital, así como cuando parezca
oportuno para el buen control del paciente.
Habitualmente consta de:
- Sangre: hemograma con fórmula y recuento. VSG.
Estudio de coagulación.
Proteinograma,
ntígeno de CMV (semanalmente durante los tres primeros meses, quincenal hasta el 4º
A
mes y mensual hasta el 6º mes).
Perfil general, hepático, renal y lipídico. Magnesio.
Serología VHC, VHB, VEB.
Niveles de ciclosporina/tacrolimus.
- Orina: anormales y sedimento.

Creatinina e iones (24 horas).
BK (tres días seguidos una vez al mes, y luego a los 9 y 12 meses).
Urocultivo.
904
- Esputo: cultivo y BK (tres días seguidos. Se realiza una vez al mes hasta el 6º mes; luego a
los 9 y 12 meses.)
2.3 Tubo de Kehr.

Debe mantenerse 3 meses desde la intervención. Se retira en el hospital.
2.4 Agrafes.
Retirar a los 30-40 días de la intervención.
2.5 Ecografía Doppler hepática. III

Se realiza al 3er mes, 6º mes y al primer año.
3. RUTINA EN EL DOMICILIO
1. Desde la 3ª semana: visita/48 h.
La primera visita será efectuada siempre por médico y DUE, y posteriormente según criterio
médico, aunque las visitas de enfermería se realizarán con una frecuencia mínima de tres veces
por semana.
- En cada visita se realiza interrogatorio sobre fiebre, malestar general, dolor abdominal,
ritmo intestinal, etc.
- Realizar curas del tubo de Kehr cada 48 h, con guantes y mascarilla, de forma estéril con
antiséptico, colocando apósito transparente para poder detectar cualquier alteración. Uso de
guantes y mascarilla sólo durante la cura y si el personal sanitario sufriera viriasis todo el
tiempo que se permanezca en el domicilio.
- Toma de tensión arterial y temperatura a diario y anotarlo en la gráfica.
2. A partir de la 4ª semana: visita 3 veces por semana.
- Interrogatorio programado.
- Realizar curas del tubo de Kehr tres veces por semana.
- Toma de tensión arterial en cada visita.
- Retirada de agrafes a los 30-45 días de la intervención, en dos tiempos, colocar suturas
cutáneas adhesivas (Steri-Strip®), y a la semana retirar la otra mitad.
3. A partir de la 7ª semana: visita una vez por semana.
- Interrogatorio programado
- Curas del tubo de Kehr en cada visita
- Toma de tensión arterial en cada visita.
A partir de este momento, la responsabilidad del seguimiento del paciente la asumirá el
equipo de trasplantes del hospital coordinado con el equipo de AP del paciente.
905
4. CONTROLES Y ACTITUDES
4.1 Tensión arterial.
Debe mantenerse un estrecho control, ya que la Hipertensión Arterial (HTA) es una situación
considerada de urgencia.
- HTA maligna: cuando la sistólica es > 200 mm Hg y/o la diastólica de 140 mm Hg.
- Repetir la toma de tensión en 20 minutos
- Administrar nifedipino: 1 cáp. perforada de 10 mg., sublingual + 1 ampolla EV de
furosemida.
- Ingreso en UVI: nitroprusiato +/- furosemida.
- HTA simple: cuando la sistólica es > 160 mm Hg y/o la diastólica entre 90-100 mm Hg.
- Inicio: Nifedipino SL + furosemida.
- Tratamiento de fondo: nifedipino 10 mg: 1 cáp./8 horas o nifedipino retard 20 mg/12 h
+ Amilorida hidrocloruro-hidroclorotiazida + captopril (25 - 50 - 100 mg), comenzando
por 25 mg/8 h.
- Interconsulta con nefrología.
4.2 Fiebre post-trasplante.

4.2.1 En el post-trasplante inmediato:
- Infección de herida quirúrgica / Infección de catéter.
- Infección intraabdominal: peritonitis, absceso hepático intraperitoneal, colangitis. Hacer
ecografía-Doppler.
- Infección pulmonar.
Procedimiento:
- Retirar catéter.
- Realizar Rx de tórax, ecografía-Doppler.
- Iniciar tratamiento empírico (cubriendo stafilococcus, pseudomonas +/- gérmenes
anaerobios) con ciprofloxacino + imipenem.
4.2.2 En las 2-3 primeras semanas: los aislamientos suelen ser bacterianos. A partir de la
segunda semana se añaden virus (CMV, HSV) y hongos.
Las causas más frecuentes de fiebre son:
- Infección de catéter.
- Infección intraabdominal:
- Peritonitis.
- Fuga biliar.
906
- Abscesos.
- Colangitis.
- Infección respiratoria.
- En caso de bacteriemia sin foco aparente, se descartará infección de catéter, abscesos ocultos,
endocarditis, sepsis en neutropénicos, flebitis séptica.
Procedimientos:
- Exploración física. III
- Analítica hepática, renal, hemograma, coagulación, ácido-base.
- Se le citará en el hospital para realización de Rx de tórax y broncoscopia, con lavado
bronquioalveolar en caso de objetivarse infiltrado. Cuando el infiltrado es localizado habrá
que descartar gramnegativos y S. Aureus. Con infiltrado bilateral, Pneumocystis jirovecii,
CMV y TBC. Con absceso nodular se debe realizar aspiración percutánea. Gérmenes: S.
Aureus, anaerobios, Legionella, Aspergillus o Nocardia.
- Cultivo de secreciones, sangre, orina, y LCR, si procede.
- Serología de CMV.
- Colangiografía Trans-Kehr.
- Ecografía-Doppler / TAC.
Iniciar tratamiento antibiótico empírico (que cubra S. Aureus y Pseudomonas).
Otras causas de fiebre no infecciosa pueden ser:
- Rechazo.
- Tromboembolismo pulmonar.
- TVP.
- Toxicidad por medicamentos.
- Hemólisis.
4.2.3 Fiebre del 2º al 6º mes.

- CMV.
- Reactivación de infecciones latentes por virus de la hepatitis.
- Hongos (Candida, Criptococo, Aspergilus).
- Herpes.
- TBC.
- Virus de Epstein –Barr.
- Lysteria (bacteriemia o meningitis).
- Pneumocystis jirovecii.
907
4.2.4 Fiebre después del 6º mes: el riesgo de infección grave es menor, salvo que por rechazo
haya sido necesario intensificar la inmunosupresión.
4.2.5 Fiebre prolongada sin foco: traslado al hospital.
- Examen de fondo de ojo.
- TAC craneal si cefalea.
- Biopsia hepática (CMV, TBC, hongos).

- Aspirado medular (TBC, Leishmania, otros).
Si no se encuentra foco, pensar en causas no infecciosas como rechazo, fiebre medicamentosa,
hemólisis o enfermedad tromboembólica venosa (tromboembolismo pulmonar o trombosis
venosa profunda).
Si no aparece la causa, poner tratamiento para CMV / TBC.
4.3 Profilaxis VHB tras trasplante hepático con gammaglobulina hiperinmune anti VHB
(HBIg).
4.4 Otras consideraciones.

- Vacunación antineumocócica antes del trasplante.
- Vacunación antigripal anual tras el trasplante.
- Vacunación anti hepatitis B en candidatos con HbsAg negativo y Anti HbsAg.
- Vacunación antitetánica.
5. MEDICACIÓN HABITUAL
5.1 Azatioprina.
- Nombre comercial: Imurel®. Presentación: comprimidos de 50 mg.
- Dosis: 1,5 mg/kg/día o bien 4 mg/kg al inicio y 1-4 mg/kg/día de mantenimiento.
- Debe tomarse con alimentos.
- Duración: el tratamiento se mantiene durante 30 días.
- Controles: si leucocitos < 3.000 hay que disminuir la dosis.
Si leucocitos < 1.000 hay que suspender el tratamiento.
- Efectos secundarios: depresión de la médula ósea. Macrocitosis. Hemorragias. Intolerancia
digestiva. Pancreatitis. Úlcera. Perforación. Síndrome veno-oclusivo. Manifestaciones alérgicas. Otros.
5.2 Ciclosporina (CyA).

- Nombre comercial: Sandimmun Neoral®. Presentación: cápsulas de gelatina de 25, 50 y 100
mg o solución.
908
- Propiedades: es un polipéptido cíclico formado por 11 aminoácidos. Inhibe el desarrollo de
las reacciones mediadas por células. Inhibe la producción y la liberación de linfocinas. No
deprime la hematopoyesis ni la acción de los fagotitos.
- Dosis: 2 mg/kg vía EV o 10 mg/kg VO. Modificación de la dosis: las dosis se modifican según
los niveles en el plasma. Para reducir, suspender la dosis nocturna y comenzar a la mañana
siguiente con un 20% menos de la dosis marcada inicialmente.
- Niveles: se extraerá la muestra sanguínea antes de la primera toma de la mañana.
- Efectos secundarios: incremento de los niveles de urea, creatinina, ácido úrico, K, bilirrubina,
colesterol. Descenso de los niveles de Mg. HTA. Cefalea. Afasia. Erupciones. Quemazón. III
Trastornos gastrointestinales. Diabetes. Toxicidad hepática y renal. Hipertrofia gingival.
Hipertricosis. Anemia.
La alteración de la función renal y hepática es dosis independiente y reversible, respondiendo
generalmente a una disminución de la dosis.
- Interacciones: fármacos nefrotóxicos, como por ejemplo aminoglucósidos, anfotericina B,
ciprofloxacino, trimetropin, AINES.
- Aumentan los niveles de ciclosporina: furosemida, metilprednisolona, andrógenos,
ketoconazol, macrólidos (eritromicina y josamicina), doxiciclina, cimetidina, ranitidina,
antagonistas del Ca o quinidina.
- Disminuyen los niveles de CyA: metamizol, anticonvulsivantes, dihidroergotoxina,
rifampicina, isoniacida, trimetropin EV, o nafcilina.
5.3 Muromonab-CD3.
- Nombre comercial: OKT 3®
- Medicamento de uso hospitalario.
- Características: anticuerpos monoclonales murinos contra receptores CD3 de los linfocitos T.
- Indicaciones: en pacientes con alteración de función renal.
- Dosis: 5 mg EV/día (en una dosis), durante 10-14 días.
- Premedicar con: metilprednisolona 500 mg EV 1-4 horas antes de la 1ª y 2ª dosis, y con un
antihistamínico y paracetamol oral 1 hora antes de cada dosis.
- Profilaxis con: ganciclovir 5 mg/kg/12 EV durante 14 días, si existe riesgo de infección por
CMV y trimetropin-cotrimoxazol un comprimido/día durante un año, si existe riesgo de
infección por Pneumocystis jirovecii.
5.4 Tacrolimus.
- Nombre comercial: Prograf®, Advagraf® (tacrolimus de liberación prolongada). Presen
tación: comprimidos de 0,5 mg; 1 mg y 5 mg.
- Características: inmunosupresor de tipo macrólido, con propiedades inmunosupresoras
similares a la CyA.
- Dosis: 0,05 mg/kg a 0,1 mg/kg cada 12 horas. En las formas de liberación prolongada 1,5-2
mg/kg en dosis única por las mañanas.
909
- Niveles: mantener niveles de 5 a 20 mg/dL. Se extraerá la muestra sanguínea antes de la
primera toma de la mañana.
- Interacciones:
Demostradas:
- Aumentan los niveles de tacrolimus: imidazoles (cotrimazol, fluconazol, ketoconazol),
macrólidos, danazol y omeprazol.
- Disminuye los niveles de tacrolimus: rifampicina.
Potenciales:
- Inhiben el citocromo P4503A4 (aumentan los niveles de tacrolimus): cortisol, estrógenos,
zumo de pomelo, otros imidazoles y macrolidos y calcio antagonistas.
- Inducen el citocromo P4503A4 (disminuyen los niveles de tacrolimus): antiepilepticos,
metamizol.
- Efectos secundarios: neurotoxicidad (insomnio, temblor, cefalea, mialgias, fatiga, fotofobia),
nefrotoxicidad e hiperglucemia
5.5 Aciclovir.
- Nombre comercial: Zovirax®. Presentación: viales de 250 mg y comprimidos de 200 mg y
800 mg.
- Dosis: 5 mg/kg EV, cada 8 horas o 200 mg cada 6 horas VO.
- Efectos secundarios: erupciones cutáneas, alteraciones gastrointestinales y excepcionalmente,
aumento de bilirrubina y creatinina.
5.6 Fluconazol.
- Nombre comercial: Diflucan®. Presentación: viales de 200 mg, cápsulas 100 mg y 200 mg.
- Dosis: 100 mg/día durante 30 días.
- Interacciones:
- Aumenta el efecto de: sulfonilureas, sintrom, fenitoina y teofilina.
- Se ve potenciada su acción por las tiazidas y disminuida por la rifampicina.
- Efectos secundarios: alteraciones gastrointestinales, alteraciones renales, exantema y dudosa
alteración hepática.
5.7 Micofenolato mofetilo.

- Nombre comercial: Cell Cept®. Presentación: cápsulas de 250 y 500 mg.
- Dosis: 1 g/12 horas (se absorbe mejor con el estómago vacío).
- Modificación de la dosis: si leucocitos < 1.300, interrumpir la medicación.
- Interacciones: con aciclovir y ganciclovir, aumentan las concentraciones de ambos por
competencia en secreción tubular.
- Precauciones en insuficiencia renal.
910
- Interacciones: los antiácidos disminuyen la absorción, la colestiramina disminuye la
absorción un 40%.
- Efectos secundarios: astenia, cefalea, síndrome gripal, pancitopenia, equimosis, infecciones
urinarias, hematuria, necrosis tubular aguda (NTA), hipertensión arterial, fibrilación
auricular, hipotensión postural, aumento de colesterol, glucosa, enzimas hepáticos,
creatinina y calcio en sangre, alteraciones en el potasio y disminución del fluor. Insomnio,
ansiedad, depresión, mialgia, miastenia.
5.8 Otros medicamentos.

- Prednisona: desde el 6º día, 20 mg/día. A partir del 3er mes 15 mg/día.
III
- Sucralfato: Urbal® (grageas y sobres de 1 g) un sobre cada 6 horas por vía oral.
- Omeprazol: cápsulas de 20 mg y viales de 40 mg.

- Furosemida: Seguril® (comprimidos de 40 mg y ampollas de 20 mg).
6. EXTRACCIONES Y TOMA DE MUESTRAS

- Lo ya descrito en el punto 2 (control evolutivo).
- Frotis faringeo y perineales.
7. SEGUIMIENTO MICROBIOLÓGICO
Cultivos de control según precise:
- Vía central: cuando se retire.
- Drenajes: cuando se retiren.
- Bilis: en presencia de fiebre o reapertura de tubo de drenaje.
- Esputo (x3) y orina (x3) para micobacterias. Solicitar una vez al mes hasta el 6º mes y
posteriormente el mes 9º y el 12º.
Serologías:
- CMV: antígeno CMV y cultivo en sangre semanalmente, comenzando el día 7, durante los
tres primeros meses; quincenal hasta el 4º mes y mensual hasta el 6º mes. Posteriormente,
cuando se considere indicado.
- Paciente VHC (+): determinación de carga viral VHC en el 1er mes, 3er mes y 1er año. Luego
según evolución clínica y posibilidad de tratamiento antiviral.
- Paciente HBsAg (-), VHB (-): vacunación pre-trasplante hepático. En el post-trasplante,
determinación de serología VHB en el 3er mes y 1er año, y vacunación si procede.
- Determinación HBs Ag, Anti HBs días 3, 5 y 7 post-trasplante (en el hospital) y luego previo
a la administración de la gammaglobulina.
- Paciente HBsAg (+) Infección VHB (+). Según protocolo establecido por hepatología y unidad
de infecciosas.
911
- Enfermos VIH: además de los controles ordinarios, se realizarán determinaciones de CD4 y
cargas virales en los meses 1, 2, 3, 4, 5, 12 y 18 del post-trasplante.
8. PROFILAXIS
8.1 Profilaxis perioperatoria.

8.1.1 Pauta básica: cefotaxima 2 g EV + ampicilina 1 g EV. En la inducción de la anestesia
o inmediatamente antes de ir a quirófano. Posteriormente cada 4 horas si la intervención se
prolonga. Tras salida del quirófano y durante 48 horas cefotaxima 1 g EV/6 h + ampicilina 1 g
EV/6 h.
En casos individualizados de pacientes con alto riesgo quirúrgico, con complicaciones
intraoperatorias, problemas vasculares o biliares, cirugía prolongada, dudas sobre infección
prequirúrgica o hepatitis fulminante con estancias hospitalarias prolongadas antes del trasplante,
se podrá administrar la profilaxis antibiótica durante más tiempo, aunque no se recomienda que
se prolongue mas de 5 días.
8.1.2 Pauta alternativa en pacientes alérgicos a betalactámicos.
- Clindamicina 1.200 mg EV + ciprofloxacino 200 mg EV.
- Clindamicina 600 mg EV/8 horas + ciprofloxacino 200 mg EV/12 horas.
- Se tienen en cuenta las mismas consideraciones anteriores.
8.1.3 Profilaxis previa a realización de exploraciones invasivas.
- Indicaciones: cuando se realice CPRE, manipulación del tubo de Kehr, colangiografía
trans-Kehr, biopsia hepática en pacientes con coledocoyeyunostomía o colangiografía
transparientohepática (coledocoyeyunostomía).
- Pauta básica: vancomicina 500 mg EV + ceftazidima 1 g EV. Se administrará una dosis, media
hora antes de la exploración, y una segunda dosis a las 8 horas de la primera.
- Descontaminación intestinal selectiva:
Pauta básica: norfloxacino 400 mg/día (sonda u oral). La dosis inicial se la autoadministra el
paciente en su domicilio tras comunicarle su posible trasplante, antes de su llegada al hospital.
Se volverá a administrar ante cualquier reintervención abdominal.
8.2 Profilaxis fúngica.

Se realiza solamente en los enfermos de riesgo y consistirá en:
8.2.1 Profilaxis para Candida.
- Indicaciones: reintervención quirúrgica, requerimiento transfusional (más de 10 unidades de
hematíes), tiempo de cirugía > 10 horas, fallo renal previo (creatinina > 2) o post-trasplante,
ventilación asistida de más de 7 días de duración, presencia de más de un rechazo agudo en
el primer mes que requiera el uso de esteroides o la utilización de anticuerpos monoclonales,
infección bacteriana severa que precise antibioterapia EV durante más de 10 días, fuga biliar
(bilioma) y/o hepaticoyeyunostomía primaria, presencia de complicaciones vasculares.
- Pauta basica: fluconazol 100 mg/día, VO o EV, durante 4 semanas.
912
8.2.2 Profilaxis para Aspergillus spp.
- Indicaciones: fallo hepático fulminante pre-trasplante, diálisis, retrasplante, mala función
del injerto (principalmente fallo primario).
- Pauta: caspofungina 70 mg EV el primer día, seguido de 50 mg/día EV. Si hay alteración
analítica hepática, disminuir a 35 mg/día EV.
Duración de la profilaxis con caspofungina: 3-4 semanas.
8.3 Profilaxis de neumonia por Pneumocystis jirovecii.

Pauta básica: cotrimoxazol 1 comprimido/día durante 6 meses. III
En pacientes de riesgo (rechazo, inmunosupresión fuerte), pacientes con > 10 mg de
prednisona/día mantener 12-18 meses o de por vida.
Pauta alternativa en alérgicos a cotrimoxazol:
Pentamidina en aerosol 300 mg/ mensual, o
Dapsona 100 mg diarios.
8.4 Profilaxis CMV:

8.4.1 Paciente de alto riesgo (>50% enfermedad).
- Pacientes con riesgo de infección primaria (donante+/receptor-): valganciclovir oral
(Valcycte®): 900 mg. una vez al día, durante tres meses.
Si no es posible la administración oral: ganciclovir EV: 5 mg/kg/día durante los primeros 7-14 días,
seguido de valganciclovir VO: 900 mg (2 comprimidos) cada 24 horas, hasta completar tres meses.
- Pacientes con CMV positivo, tratados con OKT3 o ATG: valganciclovir VO (Valcyte® 900
mg, una vez al día (con alimentos) , durante dos semanas.
Si no es posible la administración oral: ganciclovir EV 5 mg/kg/día durante dos semanas.
Tratamiento de los pacientes con enfermedad sintomática por CMV: valganciclovir 900 mg
cada 12 horas con alimentos durante 3-4 semanas. Es importante que la antigenemia o PCR se
hayan negativizado.
Si no es posible la VO: ganciclovir EV 5 mg/kg/12 horas durante 3-4 semanas. Importante que
se negativice la antigenemia o la PCR.
8.4.2 Pacientes de moderado riesgo.

Pacientes seropositivos para CMV, tratados sin anticuerpos antilinfociticos y con
inmunosupresion habitual: ciclosporina o tracolimus, prednisona.
Realizar monitorización con antigenemia o PCR cuantitativas y administrar “terapia anticipada”.
Cuando existan más de 10 células/200.000 leucocitos, administrar valganciclovir 900 mg/12
horas con alimentos hasta que la antigenemia o la PCR se hayan negativizado y mantener una
semana mas con dosis de mantenimiento.
i no es posible la administración oral, utilizar ganciclovir EV 5 mg/12 h y mantener hasta una
S
semana después que la antigenemia o la PCR se haya negativizado con dosis de mantenimiento.
913
Repetir pauta de valganciclovir o ganciclovir si es necesario.
Si la antigenemia es < 10 células/200.000 leucocitos se aconseja repetir sin tratar.
8.4.3 Pacientes de bajo riesgo:
Donante y receptor seronegativos para CMV.
Utilizar hemoderivados libres de CMV.
No monitorización ni administrar ganciclovir o valgamciclovir.
8.5 Proflaxis antibiotica en hepatitis fulminante.

Pauta básica: cefotaxima 1 g/6 h EV + metronidazol 250 mg/8 h (VO o por sonda). Añadir:
linezolid en pacientes con sensor para medición de la Presión Intracraneana (PIC).
9. OTRAS CONSIDERACIONES
Vacunas recomendadas en los receptores:

H. Influenzae tipo B: en niños antes del trasplante.
Neumococo: en adultos y en niños antes del trasplante.
Hepatitis virus A: en niños antes del trasplante y después del trasplante.
Depende de la serología del paciente.
Hepatitis virus B: en niños antes del trasplante y después del trasplante.
Depende de la serología del paciente.
Gripe: recomendada antes y después del trasplante.
Tétanos-difteria: actualización antes del trasplante y puede considerarse después del trasplante.
VACUNA ANTES DEL TH DESPUÉS DEL TH

H. Influenzae tipo B Sí en niños ---
Neumococo Sí en adultos y niños Sí
Hepatitis virus A Sí Depende de sero-estatus
Hepatitis virus B Sí Depende de sero-estatus
Gripe Sí Sí
Tétanos - Difteria Actualización Puede considerarse
Puntualizaciones sobre la varicela:

Ante el contacto de un receptor seronegativo con un caso de varicela se debe administrar
inmunoglobulina específica, (Varitec®): 1 mg/kg EV, inmediatamente después del contacto y
siempre antes de 4 días.
914
10. TRASPLANTE HEPÁTICO EN PACIENTES CON VIH

a) Enfermedad hepática:
Los mismos criterios que para la población general.
b) Infección por el VIH.
Ausencia de eventos C (CDC, 1993) excepto la tuberculosis, esofagitis por Candida y neumonía
por Pneumocystis jirovecii.
III
Cifra de linfocitos CD4 pretrasplante > 100 células/mm3.
arga Viral (CV) del VIH en plasma indetectable con Tratamiento Antirretroviral de Gran
C
Actividad (TARGA) o detectable sin TARGA pero que pudiera ser suprimida con TARGA en
el periodo post-trasplante.
c) Drogadicción:
Abstinencia de heroína o cocaína > 2 años.
Abstinencia de alcohol > 6 meses.
10.2 Pautas de profilaxis.

Igual que para los pacientes no VIH.
10.3 Tratamiento con TARGA.

El inicio post-trasplante, se comentará con el servicio de infecciosas para valorar que pauta se
administrará en función del régimen que recibía pretrasplante, efectos secundarios, medicación
concomitante, CD4, carga VIH, etc.
10.4 Seguimiento en consultas externas.

Al alta los pacientes serán citados en consultas externas de infecciosas.
11. USO DE INMUNOGLOBULINA ANTI HEPATITIS B EV EN EL TRASPLANTE

HEPÁTICO
Determinación de HBs Ag, Anti HBs previo a la administración de la gammaglobulina. Anti
VHB para ajustar dosis a los niveles previamente establecidos.
Inmunoglobulina EV antihepatitis B (Hepatec®), para uso exclusivo de pacientes candidatos

de trasplante hepático portadores de virus de la hepatitis B.
Presentación: un vial contiene 2.000 UI de Ig en 40 ml de solución (50 UI/ml).
Modo de administración: la solución está preparada para su administración EV lenta. Durante
la administración, el goteo no debe exceder 20 gotas por minuto, lo que equivale a 1 ml/minuto.
915
Antes de la administración: la solución debe ser analizada visualmente, las soluciones no
transparentes o que presenten sedimento, no deben ser utilizadas. La solución debe ser calentada
a temperatura ambiente o corporal.
Conservación: los viales se deben almacenar en nevera entre 2 -8ºC. No congelar.
No utilizar después de la fecha de caducidad.
La solución debe ser administrada inmediatamente después de la apertura del envase.
Cualquier solución no utilizada, debe ser desechada debido al riesgo de contaminación bacteriana.
916
BIBLIOGRAFÍA
1. Protocolo Trasplante Hepático. Sº Hospitalización a Domicilio - U. Cirugía Hepática – U. E.

Infecciosas. Hospital de Cruces.
III
917
H
a
SECCIÓN IV
D
Cuidados paliativos
H
a
D
Capítulo 1
IV
Coordinación:
Damborenea González, Mª Dolores de.
Autor:
Damborenea González, Mª Dolores de / García Domínguez, Mª Victoria.
ÍNDICE
2. INDICACIONES DE USO 925
3. VENTAJAS DE LA VÍA SUBCUTÁNEA 926
4. INCONVENIENTES DE LA VÍA SUBCUTÁNEA 926
5. BASES FARMACOLÓGICAS DE LA VÍA SUBCUTÁNEA 927
6. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ABSORCIÓN DE FÁRMACOS

POR VÍA SUBCUTÁNEA 927
7. FÁRMACOS A UTILIZAR 927
8. TÉCNICA DE PUNCIÓN 929
9. TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN 929
10. BOMBAS DE INFUSIÓN PORTÁTILES 930
11. INSTRUCCIONES DE LLENADO 930

12. HIPODERMOCLISIS 931
13. PROCEDIMIENTO DE EDUCACIÓN SANITARIA AL CUIDADOR 933
BIBLIOGRAFÍA 935
1. INTRODUCCIÓN
Administrar un medicamento por vía Subcutánea (SC) es introducirlo mediante punción
directa en el tejido conectivo laxo y en el tejido adiposo situado debajo de la piel, con fines
preventivos y/o terapéuticos.
La vía SC es una de las vías parenterales que existen para la inyección de medicamentos.
Fue utilizada entre 1860 y 1950 exclusivamente para la hidratación y clásicamente para la
administración de insulina, heparina y vacunas. Con el desarrollo de la vía EV, la vía SC cayó
en desuso hasta que en 1984 HAYS describe el uso de hipodermoclisis para la administración de
fluidos y narcóticos a pacientes con cáncer avanzado. A partir de ese momento, la vía SC vuelve a
ser utilizada y adquiere protagonismo, sobre todo, en unidades de cuidados paliativos.
Permite administrar la mayoría de fármacos útiles en cuidados paliativos, bien en bolos o bien
en Infusión Continua Subcutánea (ICSC), con biodisponibilidad similar a la vía EV, por lo que es
una alternativa que debe estar presente en el tratamiento de pacientes terminales, ya que además,
en los últimos días de la vida o en situación de agonía puede ser la única opción posible, facilitando IV
una muerte digna del paciente y una buena elaboración del duelo por parte de la familia.
2. INDICACIONES DE USO
La vía SC se utilizará en aquellas situaciones en las que la medicación no pueda administrarse
por vía oral o cuando no se consiga un control sintomático satisfactorio con los fármacos orales.
Estas situaciones aparecen en las siguientes circunstancias:
a) Imposibilidad deglutoria.
- Disfagia intensa por tumores digestivos altos o de cabeza y cuello.
- Intolerancia oral a dosis altas de opioides. En este caso, la administración será transitoria
hasta que revierta el cuadro.
- Administración definitiva ante la presencia de oclusión intestinal.
- Estados confusionales o disminución del nivel de conciencia, coma.
- Debilidad extrema.
- Hidratación parenteral en domicilio.
- Agitación terminal.
- Agonía.
b) Síntomas de difícil control por vía oral.
- Dificultad para el alivio del dolor con fármacos administrados por vía oral. La vía SC es
la alternativa adecuada cuando se precisa administrar un alto número de comprimidos
de morfina por vía oral para el control del dolor. Para algunos autores, la eficacia que
presenta la morfina administrada por esta vía es superior a la que se obtiene con su
utilización oral. (4º escalón de la OMS).
- Sedación.
- Náuseas y vómitos.
925
c) Síntomas más frecuentes a tratar.
- Dolor.
- Disnea.
- Tos.
- Secreciones respiratorias o digestivas.
- Ansiedad y agitación.
- Fiebre.
- Convulsiones.
- Otras.
3. VENTAJAS DE LA VÍA SUBCUTÁNEA

- Fácil instauración y utilización.
- Técnica poco agresiva y no dolorosa.
- Fácil acceso, pudiendo utilizarse en prácticamente todos los pacientes.
- Facilita la autonomía del paciente.
- Mayor seguridad y menos efectos secundarios que la vía EV:
a) Disminuye los riesgos de infección.
b) No hay riesgos de trombosis venosa.
c) Menos reacciones de hipotensión y parada cardiorrespiratoria por efecto bolo.
d) Las complicaciones son de tipo local y fácilmente solucionables.
- Evita inyecciones frecuentes.
- Diversidad en el ritmo de administración.
- Multifuncional. En ICSC se pueden asociar diversos fármacos en el mismo infusor, por lo
que podemos actuar sobre diferentes síntomas.
- Buena aceptación por pacientes y familia.
4. INCONVENIENTES DE LA VÍA SUBCUTÁNEA

- Reacción cutánea en la zona de punción. Se produce en el 8-13% de los casos y desaparece
siempre una vez retirada la aguja y colocada en otro sitio.
- Infección en el punto de punción.
- Salida accidental de la palomilla.
926
Cuidados paliativos
- Reflujo de medicación por el orificio de punción.
- Reacción adversa al material.
- Reacción adversa a la medicación.
- El inicio del efecto de los fármacos es más tardío que con la vía EV.
5. BASES FARMACOLÓGICAS DE LA VÍA SUBCUTÁNEA

La absorción de una inyección SC se produce mediante la difusión relativamente lenta en los
capilares. Cuando un fármaco se administra por vía SC las concentraciones plasmáticas iniciales
serán menores, pero su efecto durará más tiempo.
- Se sirve de los tejidos adiposo y conectivo situados entre la piel y los músculos esqueléticos
para promover la acción de los fármacos.
IV
- No se ha objetivado que la situación del paciente (deshidratación o caquexia, entre otros)
altere o dificulte la absorción del fármaco.
- Los efectos secundarios que presentan los fármacos al ser utilizados por esta vía son similares
a los que se observan con la utilización de la VO o la vía EV.
6. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ABSORCIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA

SUBCUTÁNEA
- Superficie a la que se expone el fármaco: a mayor superficie, mayor absorción.
- El volumen de la solución inyectada.
- La concentración del fármaco.
- El peso molecular: las moléculas más grandes tienen una absorción más lenta.
- La actividad muscular.
- Temperatura.
- Vasodilatación y vasoconstricción.
7. FÁRMACOS A UTILIZAR
USO HABITUAL MENOS FRECUENTES

Cloruro mórfico Ondasetrón
Midazolán Bisfosfonatos
Metoclopramida Calcitonina
Dexametasona** Ketorolaco
Hioscina Fenobarbital
Escopolamina Clonazepam
Octeótrido Ceftriaxona
927
USO HABITUAL MENOS FRECUENTES
Tramadol Furosemida
Levopromazina
Neostigmina
NO PUEDEN USARSE
Diazepam, clorpromazina y medicamentos oleosos
** Por experiencia, se observa que la combinación con dexametasona no es estable en infusor

por precipitación, aunque existe una posibilidad de mezclarlo con el resto de la medicación
en el infusor sin que precipite, siempre que la dexametasona sea introducida en último lugar.
Recomendaciones.
- Los medicamentos oleosos producen reacciones locales adversas y precipitación de la mezcla
en el infusor.
- Colocar palomillas aparte (no en infusor), por provocar con frecuencia irritación local en la
zona de punción, para dosis de rescate o pautadas sin infusor, con:
- Dexametasona.
- AINE’s.
- Metoclopramida.
- Octeótrido (por problemas de prurito).
- Ondasetrón.
- Levopromazina (tiene que ir muy diluida y a pequeñas dosis por ser liposoluble).
Los infusores mecánicos permiten las mezclas de fármacos y su infusión simultánea, sin
embargo, debe evitarse la mezcla de excesivos productos (habitualmente tres o cuatro y no
más de cinco) por el riesgo de precipitación que conlleva. La dilución se hace en Suero Salino
Fisiológico (SSF).
Habitualmente se considera mezcla compatible la que no produce precipitado a temperatura
ambiente (observado por inspección simple).
Las posibilidades de precipitación aumentan a mayor número de fármacos mezclados.
Los fabricantes suelen informar sobre las mezclas compatibles y no compatibles.
Combinación de fármacos en infusores:
- Son estables juntos o por separado: morfina, hioscina o escopolamina y midazolam (si van
juntas deben estar protegidas de la luz para mantener su estabilidad).
- Son estables durante una semana, las siguientes mezclas:
Morfina 25 mg/ml + metoclopramida 15 mg/ml.
Morfina 20 mg/ml + haloperidol 0,15 mg/ml (con 2 mg es inestable).
Morfina 20 mg/ml + dexametasona 0,08 mg/ml.
Morfina 6 mg/ml + escopolamina 12 mg/ml.
928
Cuidados paliativos
- Otras mezclas estables:
Morfina + haloperidol + escopolamina o buscapina.
Morfina + metoclopramida +/- buscapina.
8. TÉCNICA DE PUNCIÓN
a) Material necesario.
- Guantes estériles.
- Gasas.
- Povidona yodada.
- Palomillas de pequeño calibre: 21-23-25 G.
- Tapón de silicona. IV
- Apósito oclusivo transparente.
b) Inserción de la vía.
- Explicar el procedimiento al paciente.
- Elegir un punto de inserción que sea cómodo para el paciente.
- Lavarse las manos.
- Colocarse los guantes.
- Limpiar la piel con povidona yodada y dejar secar.
- Purgar la palomilla con el producto a infundir.
- Coger un pellizco en la piel e insertar la palomilla dentro del tejido subcutáneo en un
ángulo de 30-45 grados.
- Colocar el apósito oclusivo transparente.
Según diferentes autores, la recomendación de cambio de una vía SC va de 3-5 días a tres
semanas y siempre que se detecte algún problema o complicación.
A la hora de instaurar una vía SC, tendremos en cuenta no colocarla en zonas radiadas, donde
existan cicatrices, quemaduras o haya edemas.
9. TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN
- Punción directa con aguja y jeringa, cuando se precisa administrar medicación puntualmente.
- Inserción permanente de una palomilla para administración de medicación en bolos, o
colocación de una bomba de infusión continua.
Administración en relación a la frecuencia:
- Para la administración de medicación puntual, utilizamos jeringas de 1 ml con aguja,
puncionando directamente en un pliegue de la superficie cutánea.
929
- Para la administración de medicación en bolos, colocaremos una palomilla permanente con
tapón de silicona. Utilizaremos también jeringas de 1-2 ml con aguja, perforando el tapón
de silicona y administrando la dosis de medicación de forma intermitente o a demanda. Se
recomienda un volumen máximo de 2 ml.
emos de tener en cuenta, que con este tipo de administración de medicamentos tendremos
H
un efecto “sierra” con “picos” y “valles” con lo que en ocasiones no se consigue un control
total de la sintomatología.
- En los casos en los que se precise la infusión continua, se utilizarán bombas de infusión
continua conectadas a la vía SC. Con la infusión continua se consigue mantener los niveles
de analgesia y es posible la asociación de más de un medicamento.
- Para la hipodermoclisis utilizaremos sueros con microgoteros o dosificadores de flujo.
Contraindicaciones.
- Edema generalizado.
- Circulación periférica muy disminuida (shock).
- Coagulopatías.
- Infecciones de repetición en el punto de inserción.
10. BOMBAS DE INFUSIÓN PORTÁTILES

Bombas mecánicas elastoméricas (infusores). Son las más utilizadas. Son aparatos sencillos,
pequeños, de poco peso, desechables, no se deben reesterilizar, ni rellenar. Son de fácil manejo.
Constan de 3 elementos:
- Carcasa externa protectora, de plástico duro.
- Balón o reservorio hinchable elastomérico.
- Línea de infusión con un reductor de flujo con cierre Luer.
El balón o reservorio se hincha cuando se introduce la medicación a través de la toma de llenado
y fluye a través de la línea de infusión, administrando la medicación a una velocidad constante,
según el flujo nominal (ml/h) indicado en cada infusor. Tienen una precisión de +/- 10%.
La temperatura y la viscosidad de la solución del medicamento, así como la posición del
dispositivo con respecto al reductor de flujo afectarán a la velocidad.
Contamos con múltiples dispositivos de duración variable, para 24 h, 5 días, 7 días, etc. e
incluso para diferentes flujos dentro de una misma duración.
11. INSTRUCCIONES DE LLENADO

- Llenar una jeringa de 60 ml con cono Luer con la mezcla del producto a infundir.
- Retirar la tira del papel de la línea de infusión.
930
Cuidados paliativos
- Retirar el protector Luer con aletas y guardarlo.
- Retirar el tapón de la toma de llenado y guardarlo.
- Conectar la jeringa a la toma de llenado.
- Impulsar el líquido de la jeringa dentro del reservorio.
- Retirar la jeringa y colocar el tapón de la línea de llenado. La medicación fluirá automáticamente
purgando la línea de infusión. Colocar el protector Luer con aletas.
12. HIPODERMOCLISIS
Se denomina hipodermoclisis a la hidratación con fluidos administrados por vía SC. Se
utiliza sobre todo en enfermos en los que esté indicada una hidratación parenteral por síntomas
secundarios a deshidratación, como alternativa a la vía EV fue utilizada ampliamente durante las
décadas 40 y 50, hasta que fue reemplazada por la vía EV. IV
Inicialmente, su uso fue en pacientes pediátricos pero complicaciones como dolor, sepsis y
shok secundarios a problemas relacionados con errores prácticos, hizo que se abandonara.
Estudios realizados, han demostrado que administrando subcutáneamente una infusión
salina marcada con tritio y tecnecio se absorbe de modo tan efectivo como mediante infusión
vía EV. A pesar de todos los estudios y de su probada utilidad, hoy en día su uso sigue sin estar
extendido y muchos médicos y personal de enfermería no están familiarizados con esta técnica
tan efectiva y segura.
El antiguo modelo bioético de cuidados a los pacientes, insistía en la hidratación universal,
incluso para los pacientes terminales. Sin embargo, los modelos de los hospicios tradicionales
fomentaron inicialmente el concepto de que no estaba indicado ningún fluido parenteral en la
fase terminal de una enfermedad incurable. Ambos planteamientos reflejan visiones totalmente
arbitrarias.
La astenia y la debilidad muscular propias de la etapa terminal, se asocian a una disminución
progresiva de la ingesta de líquidos, lo que conduce a una deshidratación lenta y a un descenso
del débito urinario.
Consideraciones para hidratar.
La presencia de la sensación de sed y otras molestias asociadas, afectan a la calidad de vida
de los últimos días del enfermo, siendo ello fuente de gran ansiedad familiar que puede llegar a
crear problemas éticos en el entorno familiar al considerar que, si el enfermo no ingiere alimentos
o líquidos, ésto puede suponer algo así como un suicidio asistido e incluso negligencia.
Ningún estudio ha demostrado claramente que la hidratación prolongue la supervivencia al
final de la vida.
12.1 Indicaciones.
- Dificultad en la ingesta oral por vómitos, alteración de la deglución, alteración de la
conciencia y/o delirio.
- Pérdida de fluidos aumentada por diarrea, vómitos o tratamiento diurético.
931
- Hipertermia.
- Prevención de un síndrome confusional secundario a deshidratación, asegurando el
mantenimiento de un contacto del paciente con la familia y los cuidadores.
- Hipercalcemia.
- Sed sintomática.
- Hidratación compasiva.
- Dificultad de acceso venoso periférico para realizar hidratación.
12.2 Contraindicaciones.
- Situaciones de emergencia: colapso, shock, alteraciones electrolíticas severas, deshidratación
severa.
- Alteraciones en la coagulación
- Alteraciones cardiacas severas (contraindicación relativa).
12.3 Volúmenes y soluciones.

n la práctica, volúmenes entre 250 y 1.500 ml en 24 horas son suficientes. A veces con 1
E
litro 3 ó 4 veces por semana, se mantiene la hidratación en pacientes terminales, se mejora
la sensación subjetiva de sed, que genera mucho disconfort, y cualquier otra sintomatología
secundaria a la deshidratación.
Soluciones a administrar.
- Solución salina isotónica (ClNa 0,9%), la más apropiada y mejor tolerada en pacientes
mayores.
- SSF con solución glucosada al 5% en proporción 2/3 ó ½ (glucosalina o glucohiposalina).
- Se pueden usar infusiones de solución de aminoácidos para limitar la malnutrición, aunque
en el contexto del paciente terminal estaría totalmente fuera de lugar.
12.4 Administración.
La administración de líquido subcutáneo puede realizarse de las siguientes formas:
- Mediante infusión continua a 40-80 ml/hora, bien por caída libre secundaria a la gravedad
o con bomba de infusión.
- Infusión nocturna hasta 1 litro, por presión de la gravedad. Indicada en el domicilio.
- Mediante bolos, inyectando de forma lenta y repetida volúmenes de hasta 500 ml que
pueden introducirse en una hora.
La hipodermoclisis se facilita si se añade hialuronidasa, una enzima que hidroliza el ácido
hialurónico de la barrera intersticial, lo que origina una rápida difusión y absorción de los fluidos.
El coste de la hialuronidasa y las reacciones locales ocasionales son impedimentos para su uso.
La adición de potasio a la solución no es esencial, pero puede asegurar un mínimo aporte (es
preferible no exceder de 2 g Clk/l de solución).
932
Cuidados paliativos
12.5 Monitorizar el tratamiento.
Monitorizar los parámetros clínicos. Puede ser necesario ajustar los volúmenes de forma
regular, asegurándonos que el paciente no esté siendo sobrehidratado.
Si el paciente se halla en estadio terminal y a punto de fallecer, puede resultar adecuado
interrumpir la hidratación. Asimismo, sería prudente ajustar la dosis de otros medicamentos,
teniendo en cuenta la posibilidad de deterioro renal, que puede provocar la acumulación de
fármacos/metabolitos.
Monitorizar los emplazamientos de hipodermoclisis para observar las reacciones o infecciones.
12.6 Zonas de inserción.

La vía SC es de fácil instauración, permitiendo la rotación en diferentes zonas corporales:
- Abdomen.
- Zona lateral externa de los brazos. IV
- Pared torácica anterior.
- Muslos.
Las mejores localizaciones se encuentran a 2,5 cm del pliegue de grasa al pellizcarlos y tienen
relativamente pocas terminaciones nerviosas sensoriales.
13. PROCEDIMIENTO DE EDUCACIÓN SANITARIA AL CUIDADOR

Fundamento de la actividad.
Que con unas explicaciones breves y sencillas, la familia colabore con el personal sanitario.
Objetivos.
- Implicar a la familia en los cuidados de enfermería, favoreciendo el autocuidado.
- Disminuir el grado de dependencia hospitalaria.
- Proporcionar mayor autonomía.
Procedimiento.
Consta de:
- Información específica sobre:
- Cuidados y vigilancia de la palomilla y el infusor.
- Administración de medicación a través de la palomilla.
- Educación sanitaria.
- Cuando avisar al equipo sanitario.
- Instrucciones a cuidadores para la administración de medicación vía SC.
933
a) Información específica.
La familia debe estar informada sobre:
- La técnica que se va a realizar.
- Manejo y cuidados de la palomilla para que sepan detectar las posibles complicaciones como:
- Enrojecimiento. - Inflamación.
- Infección. - Salida de la palomilla.
- El funcionamiento del infusor, para que puedan vigilar el correcto vaciado.
- Realizar el cambio de infusores.
b) Educación sanitaria: la educación sanitaria debe ser:

- Individualizada.
- Adaptada a cada cuidador.
- Progresiva.
- Fácil de entender.
- Se hará demostración práctica de las técnicas.
- Facilitar el intercambio de información para resolver dudas.
- El aprendizaje será repetitivo hasta que lo realicen correctamente en nuestra presencia.
- Cuándo avisar al equipo sanitario:

- Si aprecia sangrado en el punto de inserción de la palomilla.
- Si aparece dolor local, enrojecimiento, inflamación o salida de la palomilla.
- Si detecta mal funcionamiento del infusor.
- Instrucciones a cuidadores para la administración de medicación por vía SC.
Material necesario:
- Gasas.
- Antiséptico.
- El inyectable preparado.
- Esparadrapo.
Pautas a seguir:
1º Lavado de manos.
2º Limpiar el tapón de silicona con una gasa impregnada de antiséptico.
3º Pinchar el tapón de silicona e introducir la medicación despacio.
4º Limpiar el tapón de silicona con un antiséptico.
934
Cuidados paliativos
BIBLIOGRAFÍA
1. García Domínguez MV y cols. La vía subcutánea en Hospitalización a Domicilio. Rev.

Enfermería Científica. 244-245;2002:67-70.
2. Gómez Rodríguez-Mendarozqueta M, García Domínguez MV. Utilización de la vía subcutánea
en Cuidados Paliativos. Curso de la Academia de Ciencias Médicas de Bilbao y Colegio Oficial
de Médicos de Bizkaia. Bilbao. Abril 2002.
3. Llimós A, Sibina M, Port J, Ylla-Catalá E, Ferrer C. Utilización de la vía subcutánea en
Cuidados Paliativos. Med. Pal. 1999;6:121-127.
4. LLobet E, Arecon A. Vías de administración de medicación en Cuidados Paliativos. Disponible
en: http://www.accurauhd.com/doc_procedimientos.html.
IV
5. Postigo S. y col. Vía subcutánea. Indicaciones de uso en el enfermo terminal. Revista Rol de
Enfermería 1999;22(12):887-890.
6. Pat Obenur. Administración de medicación subcutánea continua. Revista Nursing 1998;16(9):42.
7. Gisbert A, Pascual A. Manifestaciones clínicas y biológicas de la deshidratación en el enfermo
terminal. Medicina Paliativa 2000;7(4):129-134.
935
H
a
D
Capítulo 2
IV
Coordinación:
Autores:
Damborenea González, Mª Dolores de / Llorente Díez, Begoña.
Fernández Iglesias, Alfonso / Salán Puebla, José Mª.
Cueto-Felgueroso, José Mª / Ruiz García, Vicente / Rosales Almazán, Mª Dolores.
ÍNDICE
2. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN 941
3. PRINCIPIOS GENERALES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR 942
4. TRATAMIENTO (1º, 2º Y 3 ER
ESCALÓN) 943
5. DOLOR EPISÓDICO 950
6. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES 952
7. DEPRIVACIÓN DE OPIOIDES 953
8. ROTACIÓN DE OPIOIDES 954
9. COADYUVANTES ANALGÉSICOS 957
10. TRATAMIENTOS ANALGÉSICOS INVASIVOS 961
11. TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS DEL DOLOR 964
BIBLIOGRAFÍA 966
1. INTRODUCCIÓN
El dolor constituye uno de los síntomas más frecuentes de los enfermos oncológicos
terminales y, sin duda, el que más preocupación y temores genera tanto en el paciente como
en sus familiares.
La prevalencia de dolor en el cáncer es diferente según el momento evolutivo de la
enfermedad: 21-46% después de tratamiento curativo de la enfermedad, 44-73% en el periodo
del tratamiento activo, 58-69% si están en estadio avanzado de enfermedad y mayor al 50% si se
estima de forma global, siendo la prevalencia mayor, un 70% (51-88%) en pacientes con cáncer
de cabeza y cuello. Otros autores magnifican las cifras anteriores: desde un 80% a un 96% de las
personas con cáncer, experimentará dolor a lo largo de su enfermedad, y la mayoría necesitan
opioides para ser controlados.
Cuando en 1986 la Organización Mundial de la Salud (OMS) dio a conocer el método de la
escalera analgésica, proporcionó una guía de tratamiento del dolor oncológico basada en el uso
de unos pocos fármacos, bien conocidos y baratos, utilizados a intervalos regulares, por vía oral y IV
a dosis individualizadas. El opioide potente que la OMS tomó como referencia fue la morfina, y la
publicación coincidió en España con la comercialización de la primera morfina oral de liberación
prolongada, lo que supuso un importante incremento en el consumo de morfina en nuestro país.
Actualmente, la morfina oral sigue siendo el opioide de elección, aunque más por motivos
de disponibilidad, familiaridad y comodidad de uso, que por ventajas clínicas, ya que no existe
evidencia que demuestre que haya un agonista opioide con mejor perfil de efectos secundarios
que los demás. A lo largo de estos años, ha mejorado el conocimiento de la farmacología de
los opioides y han aparecido nuevas presentaciones, lo que ha contribuido a definir cual es el
agonista más adecuado para determinadas situaciones clínicas. Además se ha establecido que la
respuesta individual a los opioides es muy variable, de modo que pueden ser precisas pruebas
secuenciales con diferentes opioides, para establecer cual de ellos ofrece el mejor balance entre
analgesia y efectos secundarios (rotación de opioides). Se hace pues necesario conocer algunas
características de estos fármacos alternativos.
2. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como “una sensación
o experiencia desagradable, sensorial y emocional que se asocia a una lesión tisular verdadera o
potencial”.
El dolor es una sensación subjetiva nociceptiva que incluye aspectos de la personalidad,
afectividad y la emoción, así como a las relaciones psicosociales, lo que explica la variabilidad en
la respuesta tanto a los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. Los abordajes parciales
pueden explicar el fracaso de los abordajes unidimensionales.
Clasificación del dolor:
1. Por su duración:
a) Agudo (< 6 meses).
b) Crónico (> 6 meses).
941
2. Por su mecanismo:
a) Nociceptivo.
- Somático:
- Estímulos nociceptivos de estructuras somáticas (piel, hueso, articulaciones,
músculo y partes blandas).
- Bien localizado, pulsátil, punzante o como roer.
- Visceral:
- Órganos inervados por el simpático (vísceras u órganos incluyendo sus mucosas,
serosas, músculos lisos y vasos).
- Profundo, sordo, difuso.
b) Neuropático.
- Afectación de estructuras nerviosas.
- Descargas, corriente (lancinante), quemazón, acorchamiento, presión (disestésico).
- Central.
- Periférico
- Simpático.
3. Por su curso:
- Continuo. Persiste a lo largo del día (ascensos y descensos).
- Episódico.
- Incidental: aparece al realizar alguna actividad.
- Intermitente: aparece de forma espontánea sin factor desencadenante.
- Fallo final de dosis: aparece en el tiempo que precede a la toma de analgésico.
3. PRINCIPIOS GENERALES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
a) Diagnosticar el origen físico del dolor y la existencia de factores que incrementan la

percepción del dolor como ansiedad, depresión, insomnio, miedo, inseguridad.
b) Tratar de cuantificar la percepción del dolor. Las escalas que se utilicen para evaluar el
dolor pueden ser, Analógica Visual (EVA), numéricas o de gradación verbal. Se invita al paciente
a asignar un número que defina la intensidad del dolor, en una escala cuyos extremos sean la
“ausencia del dolor” y un “dolor máximo”. Si el enfermo no es capaz de usar una autovaloración,
se usarán diariamente las escalas de valoración observacionales.
c) Conocer la farmacología del analgésico prescrito, efectos indeseables más característicos y
frecuentes, interacciones medicamentosas y adecuación a la situación clínica del paciente.
942
Cuidados paliativos
d) Pautar el analgésico a intervalos regulares, procurando evitar la aparición del dolor antes
de la siguiente toma. Si el dolor no es muy importante y responde bien al tratamiento analgésico,
se podrá recurrir a la analgesia “a demanda”. Debe preverse la analgesia de rescate para el dolor
irruptivo.
e) Adaptar la vía de administración a las necesidades del paciente. Se preferirá la vía oral
mientras ésta sea practicable. Si existe intolerancia a la vía oral, se utilizará la vía transdérmica
(parches) o la vía SC, administrándose el medicamento mediante inyecciones repetidas o bien
infusión continua (infusor, bomba PCA).
f) Seguir una escala lógica de tratamiento, comenzando por los analgésicos más débiles antes
de recurrir a los opioides potentes. Se utiliza la escala de la OMS de 1986:
1.º Analgésicos no opioides, con/sin adyuvantes.
2.º Opioides débiles + no opioides, con/sin adyuvantes.
3.º Opioides mayores, con/sin no opioides, con/sin adyuvantes. IV
Normas para el uso de la escala analgésica.
- La subida de peldaño analgésico depende exclusivamente del fallo del escalón anterior (uso
de fármacos a dosis plenas).
- Si hay un fallo en un escalón, el intercambio entre fármacos del mismo escalón no mejora la
analgesia (excepto en el escalón 3).
- Si no hay una buena analgesia en el escalón 2, no hay que entretenerse y subir al escalón 3.
- Los coanalgésicos deben prescribirse en base a la causa.
Cuando se sube el escalón analgésico, debe mantenerse el coanalgésico.
La revisión sistemática que hace el American College of Physicians (ACP) sobre
recomendaciones para el control del dolor al final de la vida, incluye como recomendables por
su mayor nivel de evidencia: AINES, opiodes, bisfosfonatos, y la radioterapia. Los bisfosfonatos
son específicos para el dolor óseo.
4. TRATAMIENTO (1º, 2º Y 3ER ESCALÓN)
1er Escalón: analgésicos no opioides.

- Grupo amplio de fármacos.
- Tienen techo terapéutico (dosis máxima diaria por encima de la cual no se consigue un
mayor efecto analgésico).
- No existe evidencia que demuestre eficacia superior de un AINE respecto a otro.
- Útiles en dolor de intensidad leve-moderada.
- Pueden potenciar la acción analgésica de los opioides en el dolor moderado-intenso.
943
FÁRMACO DOSIS ORAL INTERVALO VÍA DOSIS MÁX.
(MG) EN HORAS (MG/DÍA)
Paracetamol 500-1.000 4-6 Oral 6.000
Aas 500-1.000 4-6 Oral 6.000
Metamizol 500-2.000 6-8 Oral / rectal/ 8.000
parenteral
Ibuprofeno 400-600 4-6 Oral / rectal 2.400
Naproxeno 250-500 8-12 Oral / rectal 1.000-1.500
Indometacina 50 8 Oral / rectal 200
- El paracetamol tiene toxicidad hepática a dosis altas.

- Los Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs), tienen un techo analgésico a partir del cual
los incrementos en la dosis no mejoran la analgesia. Indicados en el dolor por metástasis óseas
debido a su efecto inhibidor de las prostaglandinas. Tienen un claro potencial ulcerógeno. Y debe
ajustarse la dosis en ancianos y pacientes con insuficiencia renal.
Antes de entrar en el segundo escalón, es necesario puntualizar algunas cosas sobre los
analgésicos opioides:
- Los analgésicos opioides son un grupo de fármacos que actúan sobre receptores específicos
denominados receptores opioides, que se encuentran distribuidos ampliamente en sistema
nervioso central y periférico. Se denominan con las letras griegas µ, κ y δ. Aunque todos
los opioides interaccionan prioritariamente con el receptor µ, también lo hacen con los
receptores κ y δ, con distinto grado de afinidad: por ejemplo, la morfina se liga al receptor
µ, la metadona al δ, la buprenorfina y en menor medida la naloxona se ligan con avidez a
los 3 receptores.
- En general, los receptores µ y δ serían responsables de los efectos depresores (sedación,
depresión respiratoria, estreñimiento, retención urinaria, euforia), mientras que la
estimulación del receptor κ provocaría disforia y reacciones psicotomiméticas con menor
depresión respiratoria y miosis.
- Según su afinidad por los receptores, se clasifican los opioides como:
a) Agonistas puros: actúan casi exclusivamente sobre receptores µ y no tienen techo
analgésico. A este grupo pertenecen la mayoría de los opioides, morfina, oxicodona,
heroína , metadona, meperidina, fentanilo.
b) Agonistas-antagonistas mixtos: su acción agonista la ejercen sobre receptores κ y
su acción antagonista (o agonista parcial), sobre receptores µ. No tienen utilidad
clínica. A este grupo pertenece la pentazocina.
c) Agonistas parciales de receptores µ: su actividad intrínseca es inferior a la máxima,
de forma que si se administra junto a un agonista puro y consigue desplazarlo,
reducirá la acción de éste y manifestará un cierto antagonismo. La buprenorfina es
el paradigma de este grupo de opiaceos.
d) Antagonistas puros: son opioides que tienen gran afinidad por los receptores, pero
carecen de actividad intrínseca. Pertenecen a este grupo la naloxona y la naltrexona,
que presentan afinidad por todos los tipos de receptores opioides.
944
Cuidados paliativos
2º Escalón: analgésicos opioides débiles.
A efectos prácticos, los analgésicos opioides pueden clasificarse en opioides débiles y
opioides mayores. Esta distinción se basa en la existencia de “techo analgésico” y en la manera
de prescribir habitualmente estas drogas.
OPIOIDES DÉBILES
FÁRMACO DOSIS (MG/H) DOSIS MÁX. BIODISP. VM PICO METABOL.
(MG/DÍA) ORAL ACTIVOS
Codeína 30-60/4-8 h 360 12-84% 2-3 h 1,5-2 h Morfina
O-demetil-
Tramadol 50-100/6 h 400 60-70% - -
tramadol
Codeína:
- Dosis inicial: 30 mg/4-6 h VO. IV
- Dosis máxima: 60 mg/4 h VO.
- Comprimidos 30 mg y formulación retardada (perduretas de codeína de 50 mg).
- Potencia analgésica: 30 mg equivalen a 650 de AAS.
- Pacientes que reciben tratamiento con 240-360 mg/día de codeína, pueden cambiar a
morfina 60 mg/día (relación 4-6:1).
- Precauciones: insuficiencia hepática e insuficiencia renal.
- Prescribir laxante de forma profiláctica.
Tramadol:
- Dosis inicial: 50 mg/6-8 h.
- Dosis máxima: 400 mg/día repartidos/ 6-8 h.
- Vía: oral, rectal, SC, IM y EV.
- Cápsulas 50 mg, comprimidos de liberación prolongada 50/100/150/200 mg, gotas 100
mg/mL, supositorios 100 mg, solución inyectable 100 mg/2 mL).
- Controlado el dolor  presentación de liberación retardada (50 mg/6 h equivalen a 100
mg/12 h).
- Potencia analgésica: 10 mg de tramadol equivalen aproximadamente a 2 mg de morfina oral.
- Eficaz en el dolor neuropático.
- Disminuye el umbral convulsivo (evitar en pacientes epilépticos).
- Menos estreñimiento que la codeína pero se recomienda laxante profiláctico.
- En pacientes ancianos reducir la dosis a la mitad.
945
3er Escalón: analgésicos opioides mayores.
Consideraciones farmacodinámicas.
Debemos considerar varios factores a la hora de prescribir opioides:
- Utilización previa.
- Severidad y naturaleza del dolor.
- Edad del paciente.
- Grado de afectación renal y hepática.
- Enfermedades concurrentes.
DOSIFICACIÓN
FÁRMACO PICO DURACIÓN VIDA MEDIA USO EN IR
EQUIVALENTE
Morfina oral 10 mg/4 h 1,5-2 h 4-7 h 2-3 h No
A demanda y en
Morfina SC Dosis oral: 2-3 ½-1 h 3-6 h 2-3 h
periodos cortos
A demanda y en
Morfina EV Dosis oral: 2-3 - - -
periodos cortos
Morfina oral
30 mg/12 h 3-4 h - - No
retardada
Fentanilo
25 µg/h - 48-72 h 13-22 h Sí
Transdérmico (TD)
Fentanilo
transmucosa (TM) 200 µg/dosis 20-30 m. 2h 7h Sí
bucal
Fentanilo TM nasal 50 µg/dosis - - - Sí
Oxicodona retard 15 mg/12 h 3-4 h 8-12 h - Reducir dosis
Oxicodona 5 mg/4 h 1h 3-6 h 2-3 h Como rescate
Sí. Precaución
Metadona oral 2-4 mg/8 h - 4-8 h 10-70 h en IRC terminal
y hemodiálisis
Buprenorfina TD 35 µg/h - 96 h - Sí
Hidromorfona oral
12 mg/24 h - 18-24 h 13-16 h -
retardada
Uso de opioides en la insuficiencia renal
OPIOIDE EFECTO DE LA IR ACTITUD

Acumulación de M-6-G: metabolito más potente
Morfina Usar alternativa: fentanilo, metadona
que la morfina
Oxicodona Prolongación de la Vm en uremia Reducir dosis
Aumento de la Vm solo
Fentanilo Buena alternativa a la morfina
en pacientes críticos
Buprenorfina Sin cambios significativos en su farmacocinética Se pueden usar dosis normales
946
Cuidados paliativos
OPIOIDE EFECTO DE LA IR ACTITUD
Utilizar con precaución
Metadona Acumulación potencial en pacientes con IRC
en pacientes en ERT/ diálisis
Acumulación del metabolito activo (norpetidina). Contraindicada en Enfermedad Renal
Petidina
Puede causar convulsiones Terminal (ERT) o diálisis
Se han comunicado casos Espaciar las dosis o usar
Codeina
que han desarrollado narcosis un agente alternativo
Espaciar las dosis o usar
Tramadol Incrementa x 2 la vida media
un agente alternativo
Algunas enfermedades hepáticas y renales así como la malnutrición severa, cursan con
hipoalbuminemia. Ésto reduce la fracción unida a proteínas y aumenta la acción de los opioides.
Morfina.
- La morfina es el opioide más ampliamente utilizado en el dolor oncológico. IV
- Por vía oral se absorbe bien, pero su biodisponibilidad es baja y variable de un individuo
a otro entre el 15 y el 65%. Puesto que existe una buena relación entre la concentración
plasmática y la intensidad del efecto farmacológico, se deduce que es fácil ajustar la dosis
requerida, pero imprescindible adaptarla a la capacidad metabólica de cada paciente.
- Por VO tarda 1,5-2 h en alcanzar la concentración máxima.
- Por vía SC oscila entre 30-60 min.
- Por vía epidural, la concentración máxima en LCR se alcanza en 15-60 min, y la analgesia
puede prolongarse 24 h.
- La dosis inicial es de 10 mg/4 h en pacientes procedentes del 2º escalón. Si se omite el 2º
escalón de la escala analgésica, puede que sea suficiente con 5 mg/4 h.
- Si en 24 h no se controla el dolor, hay que aumentar la dosis un 30-50%. Si tras las primeras
dosis el paciente se encuentra somnoliento y sin dolor, reducir las dosis posteriores a la
mitad.
- No deberemos utilizar inicialmente fórmulas de liberación retardada ya que el dolor
puede permanecer mal controlado durante un largo periodo. Es preferible comenzar
con preparados de liberación rápida y sustituirlos una vez controlado el dolor. Las dosis
diarias de ambos tipos de preparados son iguales.
- Si aparece una crisis de dolor, debemos dar inmediatamente una dosis de rescate de
aproximadamente 1/6-1/10 de la dosis diaria total, que podrá repetirse al cabo de 1 hora
en caso necesario. Posteriormente se revisará la dosis regular en función del promedio
diario de medicación de rescate utilizada.
- La mayoría de los pacientes se controlan con dosis que oscilan entre 10-30 mg/4 h, aunque
algunos necesitan dosis bastante mayores.
- La dosis parenteral equivalente (indistintamente que sea SC o EV) será de 1/2 – 1/3 de la
dosis oral.
947
Oxicodona.
- Es un derivado semisintético de la morfina. Se liga al receptor µ con afinidad algo inferior
a la morfina y metadona.
- Posee una alta biodisponibilidad (> 60%) y una potencia 1,5-2 veces mayor que la morfina.
- La formulación retardada alcanza niveles terapéuticos en 1 h y niveles máximos en 3-4 h
por lo que puede utilizarse desde el inicio para titular la dosificación.
- Su metabolismo es hepático por el CYP 2D6 que la transforma en oximorfona y
noroxicodona. Pese a ser un metabolito activo, la oximorfona contribuye a la analgesia
de forma discreta.
- Sufre interacciones con medicamentos que comparten el CYP 2D6; por ejemplo se
informa de que la administración de oxicodona y sertralina puede provocar un síndrome
serotoninérgico caracterizado por sudoración, fiebre, mioclonias, rigidez muscular,
ataxia y desorientación. También interacciona con la ciclosporina.
- La dosis equianalgesica con la morfina oscila entre 1,5-2:1.
- La oxicodona causa menos alucinaciones y prurito que la morfina.
Fentanilo.
l fentanilo es un agonista puro, utilizado ampliamente en anestesia por su escasa actividad
E
sobre el aparato cardiovascular.
dministrado EV atraviesa con gran rapidez la barrera hematoencefálica, alcanzando el
A
efecto máximo en tan solo 4-5 minutos.
l fentanilo es muy liposoluble. Se acumula en los tejidos que actúan como depósito, del que va
E
saliendo lentamente para su ulterior metabolización, alcanzando los niveles estables en unas 72 h.
Dosis repetidas producen acumulación tisular y prolongación de la Vm terminal de eliminación.
Fentanilo Transdérmico (TD).
- Los parches TD liberan el fentanilo a razón de 12-25-50-100 µg/h, según la presentación.
- Tarda 10-15 h en alcanzar niveles analgésicos, y 72 h en alcanzar niveles estables. Se
recomienda mantener el tratamiento previo con opioides durante 12 h tras la colocación
del parche por primera vez.
- Tras la retirada del parche los niveles de fentanilo caen un 50% en las primeras 18 h.
- Los efectos secundarios son similares a la morfina, aunque parece producir menos
estreñimiento.
Fentanilo Transmucosa (TM) bucal:
- Se presenta en forma de bastoncillo aplicador de citrato de fentanilo compactado en
dosis de 200 a 1.600 µg. Es utilizado como analgesia de rescate en el dolor irruptivo.
Se administra frotando sobre la mucosa oral con presencia de saliva e hidratación oral
adecuada. Debe ser consumido totalmente en menos de 15 minutos.
948
Cuidados paliativos
- El 25% se absorbe vía t.m. evitando la metabolización de primer paso hepático. Otro
25% se absorbe a través de la mucosa gástrica en los siguientes 90 minutos. Su Vm de
eliminación terminal es de 7 h.
- No se puede predecir la dosis de rescate a utilizar basándonos en la dosis diaria de
opioide como ocurre por ejemplo con las dosis de rescate de morfina o de oxicodona.
- Debemos pues comenzar siempre con la dosis menor (200 µg) que repetiremos a los 15
minutos si no hay respuesta analgésica. Si tampoco hay respuesta, recurriremos a otro
opioide de rescate.
- Un nuevo episodio de dolor irruptivo será tratado con la dosis inmediatamente superior
(400 µg) y la misma pauta de administración.
- En la mayoría de los pacientes cuyo dolor se controla con una formulación de liberación
prolongada (morfina, oxicodona, fentanilo td, metadona) una dosis razonable de inicio
seria 400 µg. Sin embargo, en ancianos, pacientes con antecedentes de sensibilidad a
opioides o enfermedad pulmonar se recomienda una dosis inicial de 200 µg. IV
- Si el paciente presenta mas de 4 episodios/día de dolor irruptivo durante mas de 4 días,
valorar aumentar la dosis de opioide basal.
- Para una máxima eficacia es importante consumir el comprimido o bastoncillo en menos
de 15 minutos para lo cual es precisa una salivación e hidratación oral adecuadas,
condiciones que no son frecuentes en cuidados paliativos.
Fentanilo TM nasal.
la fecha actual aun no comercializado en nuestro país. La dosis inicial es de 50 µg y se
A
utiliza con la misma pauta del fentanilo bucal.
Metadona.
a metadona es un opioide sintético con potencia algo superior a la morfina con una alta
L
biodisponibilidad, superior al 85%. En el dolor agudo, 10 mg de metadona equivalen a 10 mg
de morfina (parenteral). Las dosis posteriores se administrarán cada 6-8 h. En administración
crónica de metadona oral, la Vm oscila entre 10-70 h, por lo que el tiempo necesario para
alcanzar el nivel plasmático estacionario oscila entre 2-10 días, con una media de 5 días.
- En tratamientos prolongados, no existe un paralelismo entre la actividad analgésica y
la depresión respiratoria, de forma que puede desaparecer la analgesia y persistir la
depresión respiratoria.
- Precaución en pacientes ancianos y en insuficiencia respiratoria, renal o hepática.
- La rifampicina acelera el metabolismo de la metadona, pudiendo llegar a precipitar un
síndrome de abstinencia.
Meperidina o petidina.
a meperidina o petidina es un opioide sintético con acción agonista similar a la morfina.
L
Produce menor espasmo de músculo liso, estreñimiento y retención urinaria que la morfina.
949
s metabolizada en el hígado por demetilación a norpetidina, metabolito activo que posee
E
la mitad de la potencia analgésica y 2 veces mas potencia proconvulsivante. Su acumulación
por dosis repetidas o por insuficiencia renal produce síntomas excitatorios del SNC y
convulsiones, lo cual proscribe su uso en el tratamiento del dolor crónico.
Buprenorfina.
a buprenorfina es un agonista parcial, con baja actividad intrínseca y alta afinidad por los
L
receptores µ. Tiene “techo analgésico” y puede teóricamente bloquear los efectos de la morfina
en la rotación de opioides. Sin embargo, el techo analgésico se alcanza a dosis relativamente
altas (8-16 mg/dia).
ctualmente se utiliza por vía TD en presentaciones de 35, 52,5 y 70 µg/h. 2 parches de 70
A
µg/h equivalen a 3-4 mg/día. Así pues, a las dosis habituales, la buprenorfina se comporta
como un agonista puro.
Una dosis de 0,4 mg/8 h sl produce una analgesia similar a 10 mg/4 h de morfina IM.
o parece un opioide adecuado para tratamientos prolongados donde previsiblemente se
N
van a producir fenómenos de tolerancia.
5. DOLOR EPISÓDICO
El dolor episódico, también llamado irruptivo, se define como la exacerbación transitoria
de dolor en el contexto de un paciente con dolor persistente pero estable. Se presenta hasta en
dos tercios de los pacientes con dolor crónico bien controlado, aunque la prevalencia es muy
variable de unos estudios a otros, debido a las diferencias en su definición y medición, y a las
diferencias en el tipo de enfermos estudiados (40-80% según autor/contexto). Un 20% de los casos
se relaciona con el movimiento. Es más frecuente cuanto más avanzada está la enfermedad y
cuanto más elevada es la dosis basal de opioides.
Es un fenómeno heterogéneo, diferente para cada individuo y puede variar en el mismo
individuo. Llega a ser incapacitante y tener un impacto severo sobre la calidad de vida. Constituye
un importante factor pronóstico del control del dolor, y es uno de los criterios para la clasificación
de Edmonton II.
El dolor episódico requiere una valoración por separado del dolor continuo.
Etiología:
Como cualquier dolor en enfermos oncológicos puede estar causado por efecto directo del
tumor, por los tratamientos aplicados o por otras causas.
En la mayoría de los casos su fisiopatología y cualidades son las mismas que el dolor o dolores
de fondo:
Nociceptivo: somático o visceral.
Neuropático.
Mixto.
950
Cuidados paliativos
Valoración:
- Localización del dolor (en relación con el dolor basal).
- Severidad (usando la escala visual analógica).
- Características temporales (frecuencia, inicio, duración).
- Relación con la analgesia.
- Eventos precipitantes (movimiento, tos, etc).
- Predictibilidad.
- Fisiopatología (somático, visceral, neuropático, mixto).
- Etiología (relación con la enfermedad de base).
- Factores que lo disminuyen o palian.
Clasificación: IV
- Idiopático/espontáneo: aparece de forma espontánea sin que se pueda identificar un
factor desencadenante.
- Incidental: aparece al realizar alguna actividad: por movimiento, al toser, defecar,
valsalva, etc.
- Fallo de dosis: aparece en el tiempo que precede a la toma de un analgésico pautado y
que controla bien el dolor.
Características:
- Intensidad: de moderada a severa.
- Aparición: en más del 60% de los casos su inicio es brusco (<3 min en el 43% de los
pacientes) y en la mitad de los casos se identifica un factor precipitante.
- Duración: es muy variable, tanto de un enfermo a otro como en un mismo enfermo (de
3 a 30 min.).
- Frecuencia: suele haber varios episodios al día (1 a 7), siendo más frecuentes los episodios
por el día que por la noche excepto en enfermos con delirio.
- Generan ansiedad, depresión, deterioro funcional e insatisfacción con el tratamiento.
- Suele ser subestimado por los cuidadores.
- Tratamiento:
l abordaje terapéutico del dolor episódico es difícil debido a sus características. Se deben
E
tener en cuenta las siguientes consideraciones:
- Educación sanitaria: explorar mitos y miedos, involucrar a los cuidadores, discutir
opciones de tratamiento.
- Cambios en el estilo de vida: adaptaciones en la vivienda, ayuda en las actividades de la
vida diaria.
- Tratamientos no farmacológicos: acupuntura, TENS, técnicas de relajación, fisioterapia.
951
- Corregir factores exacerbantes: tos, estreñimiento, infecciones.
- Procedimientos oncoespecíficos: QT, RT, cirugía.
- Analgésicos regulares: optimizar el régimen opioide. Uso de coadyuvantes. Bloqueos
nerviosos. Analgesia espinal.
- Analgesia a demanda.
Analgesia a demanda:
Es importante saber que:
- El tratamiento oral presenta, como principal inconveniente, que la absorción por esta vía no
produce niveles analgésicos en plasma lo suficientemente rápidos, por lo que, para cuando
alcanza estos niveles, el dolor episódico, generalmente, ya ha desaparecido.
- El tratamiento parenteral (en los domicilios, en general, SC) produce una mejoría más
rápida del dolor, pero presenta algunos inconvenientes: requiere una mayor infraestructura
sanitaria, mayores costes, más personal entrenado para la administración, etc, que nuestras
unidades pueden ofrecer.
- Clásicamente, en el manejo del dolor episódico, se han utilizado los preparados de liberación
rápida del mismo medicamento empleado para el dolor basal, por lo general morfina, a
razón de un sexto (1/6) de la dosis total diaria de morfina. También existen experiencias con
otros opioides , como la oxicodona o la hidromorfona.
- El citrato de fentanilo oral TM (y más recientemente otras 2 presentaciones de fentanilo
bucal) se ha mostrado superior que la morfina oral de liberación rápida en el alivio del dolor
episódico en los diferentes estudios realizados, siendo, actualmente, los únicos productos
específicamente diseñados para el tratamiento del dolor episódico, y aprobados con esta
indicación.
6. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES

Estreñimiento:
- Profilaxis con laxantes de acción osmótica (lactulosa, lactilol,…)
- Si persiste: laxantes estimulantes (bisacodilo).
- No responden: bromuro de metilnaltrexona SC.
- Impactación fecal: enema rectal o desimpactación manual.
Náuseas y vómitos:
- Postprandiales: antieméticos procinéticos (domperidona, metoclopramida).
- Con los movimientos: cinarizina.
- Pueden ser útiles: haloperidol, corticoides y antagonistas de la serotonina (ondasetron).
952
Cuidados paliativos
Sedación y alteración de las funciones cognitivas:
- Puede mejorar espontáneamente después de 3-5 días con una dosis constante, sin
embargo, si la sedación es intensa puede ser necesario reducir la dosis.
- Una causa de sedación es el uso simultáneo de psicotrópicos. La reducción de la dosis
de estos últimos, o el uso de una alternativa menos sedante (por ejemplo haloperidol en
lugar de clorpromacina) disminuirá este efecto.
- Ocasionalmente será útil un psicoestimulante como metilfenidato en dosis de 2,5 - 5 mg,
1 ó 2 veces al día. Otras veces se podrá cambiar el opioide (por ejemplo metadona).
- Alteraciones cognitivas: neurolépticos.
- El cambio de morfina vía oral a SC o de un opioide por otro puede disminuir los efectos
secundarios.
Depresión respiratoria:
IV
- No es frecuente porque el dolor es un antagonista fisiológico de los efectos depresores
de los opioides. Ocurre inicialmente en la fase de impregnación o más adelante por una
disfunción metabólica.
- Puede ser revertida inmediatamente con 0,2-0,4 mg de naloxona EV (disolver una
ampolla de 0,4 mg en 10 mL de SSF y se administran 0,5 cc EV o SC cada 2 minutos hasta
restablecimiento de una respiración satisfactoria.
- Debemos tener en cuenta que la naloxona puede producir un síndrome de abstinencia
brusco. Debe utilizarse pues, solo si está estrictamente indicada.
- En pacientes que están tomando drogas con una larga Vm como metadona, puede ser
necesario administrar naloxona cada 2-3 horas. Pueden ser necesarias altas dosis de
naloxona (hasta 4 mg), para revertir la depresión respiratoria causada por la buprenorfina
debido a la alta afinidad de esta ultima por los receptores.
Otros:
- Ocasionalmente aparecen síntomas psicóticos inducidos por opioides (confusión,
disforia, alucinaciones), mareos, mioclonias u otros relacionados con la liberación de
histamina (prurito, broncoconstricción).
- Para las mioclonias puede utilizarse clonazepam 0,5-2 mg cada 8 horas + hidratación.
- Los opioides aumentan el tono del músculo liso y ocasionalmente originan retención
urinaria por un aumento del tono esfinteriano, que requerirá sondaje.
7. DEPRIVACIÓN DE OPIOIDES
El uso de analgésicos opioides va asociado con el desarrollo de dependencia física y tolerancia.
Estas son respuestas normales por el uso continuado de estas drogas, pero debemos subrayar
que se pueden retirar los opioides si logramos controlar la causa del dolor con un tratamiento
antineoplásico como radioterapia o quimioterapia. Para evitar síntomas de abstinencia debemos
reducir la dosis gradualmente, inicialmente 25%, con reducciones sucesivas cada 2-3 días, hasta
la supresión del tratamiento.
953
8. ROTACIÓN DE OPIOIDES
Cuando el alivio del dolor es inadecuado para una dosis de opioide que causa efectos
secundarios intolerables, debe considerarse el tratamiento con el mismo opioide por distinta vía
o bien otro opioide por la misma vía.
Antes de realizar el cambio, debemos evaluar la situación clínica, el uso de coadyuvantes
analgésicos y la corrección de cualquier anomalía bioquímica incluyendo la rehidratación. La
hipodermoclisis es un método fácil y eficaz de rehidratación en enfermos terminales.
Indicaciones:
- Mal control del dolor y/o aparición de toxicidad.
- Neurotoxicidad.
- Dolor refractario o dolor difícil.
- Dosis elevadas de opioide que hacen difícil o impracticable su administración.
- Medidas socioeconómicas.
Cómo realizar la rotación de opioides:
a) Cambios en la vía de administración:
- Las concentraciones de los metabolitos de la morfina M6G y M3G son mayores tras
administración oral que EV. En un estudio los pacientes que recibían morfina oral tenían
3 veces más mioclonias y mayores niveles plasmáticos de glucuronoconjugados que los
que la recibían por vía parenteral.
- Así pues, el cambio de vía oral a parenteral puede reducir la formación de metabolitos y
la toxicidad debida a su acumulación. La dosis equivalente de morfina oral/parenteral es
aproximadamente 2-3:1.
b) Cambio del fármaco opioide:
- Principalmente se cambia de opioide por la aparición de efectos secundarios. Hay pacientes
en tratamiento crónico con morfina que por deshidratación o deterioro renal de otro origen
sufren acumulación de metabolitos activos de la morfina, desarrollando delirio, mioclonias
o náuseas intratables. Es entonces cuando está indicado el cambio de opioide.
- En nuestro medio están disponibles fundamentalmente el fentanilo, oxicodona,
hidromorfona y metadona. La meperidina no ofrece una alternativa válida por su
toxicidad en administración crónica, y la buprenorfina no tiene un papel claro en la
rotación de opioides por su caracter de agonista parcial.
Premisas:
- Calcular la dosis diaria total que está tomando el paciente.
- Calcular la dosis total diaria del nuevo opioide según dosis equianalgésicas.
- Reducir del 30-50% de la dosis equianalgésica resultante:
- En ancianos o en pacientas con enfermedad hepática o renal, reducir más la dosis.
954
Cuidados paliativos
- En dolor intenso considerar menor reducción de dosis.
- Dosis de rescate del nuevo opiode, 1/6 de la dosis total.
- Reevaluar al paciente con frecuencia.
- Debe evitarse cuando no se dispone de experiencia o no se puede garantizar el
seguimiento del paciente.
Cambio morfina/metadona.
La sustitución de morfina por metadona es delicada y debe hacerse de forma gradual, con un
seguimiento estrecho a veces incluso en el ámbito hospitalario.
Se ha usado la metadona en rotación de opioides por su bajo coste y ausencia de metabolitos
activos conocidos. A esto hay que añadir su posible acción inhibidora de los receptores NMDA
que la haría eficaz donde hay una afectación neuropática asociada a la tolerancia.
Según las tablas equianalgésicas al uso, la potencia analgésica de la morfina es equivalente a la IV
metadona en dosis única por vía parenteral (morfina 1: metadona 1). Sin embargo, la prolongada
Vm de la metadona hace inútil esta equivalencia en la administración crónica.
Por vía oral, una equivalencia más adecuada seria morfina 10: metadona 1 en administración crónica.
En un estudio retrospectivo publicado en 1998 se controlan 20 rotaciones de opiaceos (14 de
morfina a metadona, y 6 de metadona a morfina).
La conversión morfina/metadona se realizó de la forma siguiente:
- Día 1: se reduce 1/3 la dosis previa de morfina, sustituyéndola por metadona oral en 3 dosis/
día usando una relación de 10:1 (morfina 10: metadona 1).
- Día 2: si el control del dolor es aceptable, sustituir otro 1/3 de la dosis previa de morfina.
Dosis de rescate con opioides de acción corta (morfina).
- Día 3: retirar el último 1/3 de morfina sin sustituir por su equivalente en metadona.
Metadona/8 horas, más el 10% de la dosis diaria como rescate cuando precise. La
titulación de la dosis se hará después de unos días cuando se alcance una dosis estable.
De las 14 rotaciones morfina/metadona, se definieron 2 grupos de 7 pacientes cada uno, de
< 1.165 mg/día y de > 1.165 mg/día de morfina. Se comprobó que en el grupo de < 1.165 mg/día,
la relación de conversión morfina/metadona era mucho menor (5,42) que en el grupo de > 1.165
mg/día de morfina (16,84).
Tabla de relaciones de conversión según la dosis pre-rotación
DOSIS DE MORFINA PRE-ROTACIÓN RELACIÓN DE CONVERSIÓN

MORFINA/METADONA
5,42:1
7 pacientes con < 1.165 mg/día morfina
(2,95-9,09)
16,84:1
7 pacientes con > 1.165 mg/día morfina
(12,25-87,95)
La explicación reside en que la metadona presenta una tolerancia cruzada con la morfina
tan solo parcial. Por otra parte la metadona (su isomero D) es un antagonista de los receptores
NMDA responsables del fenómeno de tolerancia.
955
Cambio fentanilo TD/metadona oral.
- Se inicia con metadona cada 8-24 h tras la retirada del fentanilo.
- Se calcula la conversión fentanilo TD (µg/h) a morfina oral 24 h (mg/día) según la relación
conocida 25 µg/h: 60 mg/día.
- Conversión de la dosis calculada de morfina oral a metadona oral según una relación que
oscila entre 5:1 para dosis inferiores a 240 mg/día y 10:1 para dosis superiores a 720 mg/día.
Esta rotación es eficaz total o parcialmente en 80% y 20% respectivamente de casos de dolor
somático. El delirio y mioclonias mejoraron en un 80% y 100% de pacientes respectivamente. El
dolor neuropático no se modifica por el cambio de opioide.
Cambio buprenorfina TD/fentanilo TD.

Se realiza este cambio en ambos sentidos con una relación de equivalencia fentanilo TD 25:
buprenorfina TD 35.
Cambio morfina/oxicodona.
1.5-2:1
Cambio morfina oral/fentanilo TD.

El fentanilo puede sustituir a la morfina de una forma sencilla siguiendo los siguientes pasos:
para la conversión de morfina a fentanilo, utilizar una relación 2:1; por ejemplo:
MORFINA ORAL MG/DÍA) FENTANILO PARCHES (µg/h)

100-120 50
Obsérvese que la relación de conversión no es más que una regla nemotécnica ya que compara
unidades diferentes (mg/día y µg/h).
Procedimiento:
- Mantener las dosis habituales de morfina hasta 12 h después de la colocación del parche.
- A partir de ahí, se podrán administrar cada 4 h dosis de rescate de 1/6 de la dosis diaria total.
- Si las necesidades diarias de morfina están en torno a 60 mg., deberíamos incrementar la
dosis de fentanilo en 25 µg/h.
Cambio fentanilo TD/morfina oral.

Se usa la misma relación que en el apartado anterior. Es importante aportar dosis de rescate
con morfina, preferiblemente por vía SC 1/6 parte de la dosis diaria equivalente, a repetir cada
media hora si fuese preciso.
Cuadro resumen de conversiones
CAMBIO
CÁLCULO DE DOSIS
DE A
Codeina oral Morfina oral Dividir entre 10
Tramadol oral Morfina oral Dividir entre 5
956
Cuidados paliativos
CAMBIO
CÁLCULO DE DOSIS
DE A
Morfina oral Oxicodona Dividir entre 2
Morfina oral Hidromorfona oral Dividir entre 5
Morfina oral Morfina EV Dividir entre 2-3
Morfina oral Morfina SC Dividir entre 2-3
Oxicodona oral Morfina SC Sin cambios
Oxicodona oraL Oxicodona SC Dividir entre 2
Morfina SC o IM Morfina EV Sin cambios
9. COADYUVANTES ANALGÉSICOS
- Son fármacos cuya acción principal no es la analgesia pero que tienen actividad analgésica IV
en determinadas condiciones o síndromes dolorosos.
- En cuidados paliativos se usan junto con el analgésico, cuando el dolor es refractario o para
disminuir las dosis de opioide y disminuir efectos secundarios.
- Se debe considerar el conalgésico desde el primer escalón.
a) Corticoides.
- Se supone que producen la analgesia reduciendo el edema peritumoral y la concentración
tisular de mediadores de la inflamación.
- Tienen una importante indicación en urgencias oncológicas como la compresión medular,
hipertensión intracraneal y síndrome de vena cava superior.
- También se utilizan en el dolor por metástasis óseas, dolor neuropático por compresión o
infiltración, obstrucción de víscera hueca o distensión de cápsula hepática.
- A dosis bajas (< 4 mg) mejoran el apetito, náuseas y malestar general, mejorando de forma
importante la calidad de vida.
- Son bien tolerados en periodos cortos, aunque pueden aparecer trastornos gastrointestinales
o retención hidrosalina. En administración crónica producen hábito cushingoide, aumento
de peso, hipertensión, osteoporosis, miopatía, riesgo de infección, hiperglucemia, toxicidad
gastrointestinal y trastornos neuropsíquicos tardíos.
- La administración a largo plazo de corticosteroides dobla el riesgo de ulcera péptica. Este
riesgo se potencia por la administración de AINEs lo cual contraindica relativamente su uso
combinado en cuidados paliativos.
exametasona es el corticoide de elección por su alta potencia, Vm larga y escaso efecto
D
mineralocorticoide. La dosis será reducida a la mínima eficaz para minimizar los efectos
secundarios:
- Bolus iniciales: 20-40 mg.
- Dolor neuropático por infiltración o compresión nerviosa: 4 mg/12 h.
957
- Cefalea por hipertensión intracraneal: 4-8 mg/12 h.
- Compresión medular: 4-8 mg/6 h.
- Dolor nociceptivo: 2-4 mg/24 h.
Vía oral, SC y EV.
b) Antidepresivos.
- Los antidepresivos tricíclicos han demostrado su eficacia analgésica en diversos estados
patológicos incluyendo dolor neuropático. El mejor conocido y estudiado de todos ellos es
la amitriptilina.
- Entre los no tricíclicos solo han demostrado su eficacia la paroxetina y maprotilina. Son
limitados los datos que apoyan la eficacia de citalopram, venlafaxina y bupropion.
- Los efectos secundarios de los antidepresivos son más importantes en el grupo de los
tricíclicos y sobre todo en las aminas terciaras. El efecto más serio es la cardiotoxicidad, que
aunque no es frecuente, contraindica su uso en cardiopatías (trastornos de la conducción,
arritmias, fallo cardiaco).
- Los pacientes que sufren una neuropatía autonómica no deben recibir antidepresivos tricíclicos.
- Producen alteración del estado cognitivo (somnolencia, desorientación, delirio), más
probable en ancianos con demencia, metástasis cerebrales o RTP craneal reciente y efectos
anticolinérgicos (sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento). Ocasionalmente precipitan
una crisis de glaucoma de ángulo cerrado, estreñimiento severo o retención urinaria.
Indicaciones:
- La principal indicación como coadyuvante analgésico es el dolor neuropático con mala
respuesta a opioides.
- Será más útil para controlar las disestesias continuas que el dolor lancinante.
- La amitriptilina se utilizará en pacientes relativamente jóvenes, con menor predisposición a
sufrir efectos cardiovasculares, anticolinérgicos o sedantes.
- Si el paciente no cumple estas condiciones, usaremos una amina secundaria, desipramina o
nortriptilina o bien pasar a paroxetina, citalopram, venlafaxina o bupropion.
- Podemos elegir un heterocíclico, maprotilina si nos interesa su efecto sedante.
Amitriptilina: (Tryptizol® 10, 25, 50, 75 mg).
- Dosis inicial: 25 mg al acostarse (10 mg en ancianos y enfermos frágiles).
- Incrementos de dosis: 10-25 mg cada semana si el paciente tiene dolor.
- La dosis eficaz es de 50-150 mg.
- Dosis máxima: 100-150 mg/día.
- Vía oral.
- Contraindicada: trastorno bipolar, estados maníacos o IAM reciente.
958
Cuidados paliativos
La paroxetina y citalopram se inician con 10-20 mg y se aumenta gradualmente hasta 20-40 mg/día.
La venlafaxina se inicia con 50-75 mg hasta 225-375 mg/día.
Después de una utilización de más de 6 semanas, la suspensión del antidepresivo debe
hacerse a lo largo de 2 semanas.
c) Anticonvulsivantes.
- Su indicación principal es el dolor neuropático.
- Son útiles: gabapentina, pregabalina, carbamazepina, clonacepam, lamotrigina, fenitoína y
valproato.
- Dosis se determina de modo individual.
- Efecto analgésico puede tardar 4 semanas.
Gabapentina (neurontin® 300 mg): IV

- Por su buena tolerabilidad y escasas interacciones medicamentosas, se ha constituido en
un agente de primera línea en el dolor neuropático de diversas etiologías.
- Tiene acción ansiolítica y no produce adicción.
- La dosis efectiva habitual está entre 900 y 2.700 mg/día.
- Dosis inicial: 1er día: 300 mg por la noche. 2º día: 300 mg/12 h. 3er día y siguientes: 300 mg/8 h.
- Incremento dosis: 300 mg cada 5-7 días, si el paciente tiene dolor.
- Dosis habituales: 1.200-2.400 mg/día.
- Dosis máxima: 3.600 mg/día.
- Vía oral.
- Reducción de dosis en la insuficiencia renal.
Pregabalina (lyrica® 25, 75, 150, 300 mg):

- Dosis inicial: 75 mg/12 h.
- Incremento de dosis: después de un intervalo de 3-7 días se puede incrementar a 150 mg/12 h.
- Dosis máxima: 300 mg/12 h.
- Vía oral.
Carbamazepina (tegretol® 200, 400 mg):

- Utilizado en la neuralgia del trigémino.
- Dosis inicial: 100 mg/12 h.
- Incremento de dosis: hasta 200- 400 mg/12 h.
- Vía oral.
959
Clonazepam (rivotril® cápsulas 0,5 y 2 mg, gotas orales 2,5 mg/ml y solución inyectable 1 mg):
- Dosis inicial: 0,5-1 mg a la noche.
- Incremento de dosis: al 4º día pautar 0,5-1 mg cada 12-8 h. Cada semana incrementos
progresivos hasta dosis máxima.
- Dosis máxima: 4-8 mg/día repartidos cada 8 h.
- Vía oral, SC y EV.
- Debido a su efecto sedante puede ser útil en pacientes con ansiedad.
d) Antagonistas NMDA.
Metadona: el isómero D es el único que tiene la propiedad de bloquear el receptor NMDA.
En muchos países la metadona esta disponible en forma de mezcla racémica. Por el momento no
hay claros datos que apoyen que la metadona sea mejor que otros opioides en el tratamiento del
dolor neuropático.
Dextrometorfano (Romilar® comp 15 mg). Antitusígeno no opioide. Combinado con morfina
en proporción 1:1 parece reducir la aparición de tolerancia. Resultados poco consistentes: mejora
la hiperalgesia térmica y neuropatía diabética pero no la alodinia y neuralgia postherpética.
Amantadina.Agente antiviral con propiedades antiparkinsonianas. Eficaz en dolor
neuropático por vía EV. No beneficio demostrado por vía oral.
Nemantina. Mas eficaz que otros antagonistas de receptores NMDA en reducir la alodinia en
dolor neuropático.
Ketamina (Ketolar® solución intectable 50 mg/mL).
I ndicada en dolor moderado-severo (sobre todo neuropático) no controlado a pesar de la
escalada de opioides.
- Dosis inicial: 0,5-1 mg/kg/día. En infusión continua.
- Incremento de dosis: 25 mg cada día según eficacia analgésica.
- Vía oral, SC (cambiar la palomilla SC/24 h por toxicidad cutánea), IM, EV, rectal y nasal.
- Efectos psicomiméticos  asociar benzodiazepinas al iniciar el tto.
- Potencia analgesia opioide  reducir dosis del opioáceo un 50%.
- Tóxico  contraindicado en enfermos frágiles y psicóticos.
fectos secundarios: confusión, sensación de disociación e irrealidad, alucinaciones.
E
Salivación, nauseas, taquicardia, HTA.
Medicación adyuvante: midazolan o haloperidol.
e) Neurolépticos.
No han demostrado eficacia analgésica “per se” salvo la levomepromazina, aunque mejoran
el control del dolor cuando se usan junto con los opioides.
960
Cuidados paliativos
Tienen efecto antiemético, beneficioso para contrarrestar los vómitos inducidos por opioides.
Pero su mayor utilidad es en cuadros psicóticos y confusionales tan frecuentes en pacientes
graves en tratamiento con opioides y psicofármacos.
El haloperidol produce menor sedación y efectos anticolinérgicos y más efectos
extrapiramidales. Como antiemético se utilizan dosis de 1-2 mg/día que se pueden incrementar
hasta un máximo de 5 mg/día. Como antipsicótico se suelen utilizar más de 15 mg/día.
La clorpromacina tiene mayor efecto sedante. La dosis inicial es de 25 mg/día, y puede
incrementarse gradualmente si es preciso hasta 500 mg/día.
La levomepromacina, como la clorpromacina tiene mayor efecto sedante y anticolinérgico.
Olanzapina es un antipsicótico atípico, de segunda generación con menores efectos
extrapiramidales.
Efectos secundarios de los neurolépticos:
- Sedación, mareos ortostáticos, efectos anticolinérgicos. IV
- Aunque raras, se dan reacciones idiosincrásicas (discrasias sanguíneas, dermatosis,
fotosensibilidad, alteración hepática).
- Trastornos extrapiramidales: distonías, acatisia, parkinsonismo. La reacción mas grave es
el síndrome maligno por neurolépticos.
- La acatisia, un trastorno caracterizado por la imposibilidad de permanecer quieto puede
tratarse con benzodiacepinas. También es útil el propanolol.
f) Bisfosfonatos.
- Su indicación principal es la hipercalcemia maligna. Sin embargo también son útiles en el
tratamiento del dolor óseo.
- El efecto analgésico empieza a las 2-3 semanas y su duración puede durar 4-6 semanas. Se
administran EV.
- Se ha comprobado el efecto analgésico del clodronato en varios tipos de cánceres. Tiene una
buena biodisponibilidad por vía oral y se usa en dosis de 1.600 mg/día.
- Entre los bisfosfonatos de Vm larga, el pamidronato se usa en dosis de 60-90 mg EV cada 3-4
semanas. Los únicos efectos secundarios observados son hipocalcemia ocasional y náuseas.
- El zoledronato, se administra en dosis de 4 mg por vía EV en 15 minutos, con una periodicidad
mensual.
- Recientes estudios indican que zoledronato y pamidronato reducen la tasa de complicaciones
esqueléticas en pacientes con mieloma y cáncer de mama.
10. TRATAMIENTOS ANALGÉSICOS INVASIVOS

Son técnicas aplicadas por servicios especializados (Unidades del Dolor), y cuyas indicaciones
y manejo debemos conocer.
961
a) Administración de analgésicos por vía espinal.
En estudios comparativos de la eficacia de la Analgesia Espinal (AE) con tratamiento médico
convencional, se ha demostrado que los pacientes con AE obtuvieron más del 20% de reducción
del dolor, sufrieron menor toxicidad por el tratamiento (particularmente depresión del nivel de
conciencia), y tuvieron mayor supervivencia a los 6 meses que con el tratamiento médico convencional.
Indicaciones:
- Enfermos con cáncer que no obtienen alivio con la medicación convencional (escalera
terapéutica de la OMS).
- Aquellos que presentan efectos secundarios exagerados con opioides por vía oral o
parenteral.
Contraindicaciones:
- Alteraciones de la coagulación.
- Alergia a opioides.
- Dolor psicógeno.
- Malformaciones anatómicas.
- Dificultad de supervisión del paciente.
Vía epidural.
Consiste en un catéter insertado en el espacio epidural lumbar y tunelizado subcutáneamente,
que emerge por la pared abdominal. Permite limitar la analgesia a unos pocos dermatomas. La
medicación (habitualmente opioides) se administra con la ayuda de bombas de infusión como el
Infusor elastomérico que infunde un volumen de 60 cc a lo largo de 5 días con un flujo constante,
o bien la Patient Controlled Analgesia (PCA), bomba programable que permite al paciente
autoadministrarse bolus de forma controlada.
Complicaciones:
- Salida accidental del catéter.
- Dolor a la inyección del medicamento. Es debido al roce de la punta del catéter con una raíz
nerviosa. Es preciso retirar 1-2 cm el catéter e inyectar una solución de anestésico local con
un corticoide.
- Fibrosis epidural. Puede aparecer al cabo de unas semanas y se debe a una reacción a cuerpo
extraño. Disminuye la eficacia de los opioides epidurales por alteración de su absorción.
- Infección epidural grave. Se diagnostica mediante TAC o RMN. Se obtiene muestra para
tinción y cultivo, se retira el catéter y se inicia antibioterapia EV.
Vía intratecal.
Consiste en un catéter insertado en espacio subaracnoideo, y conectado a un dispositivo de
localización subcutánea:
962
Cuidados paliativos
Reservorio epidural: posee una membrana de silicona que, puncionada con un gripper,
permite la infusión programada con una bomba tipo PCA.
I ndicado en pacientes con una expectativa de vida corta. Permite la autoadministración de
bolus analgésicos a intervalos limitados.
ombas implantables y programables desde el exterior mediante un ordenador provisto de
B
un sistema de telemetría.
ombas implantables de flujo constante. En este caso la modificación de la dosis se realiza
B
actuando sobre la concentración del medicamento.
os dos últimos tipos disponen de una pequeña membrana de silicona para la recarga.
L
Indicados en pacientes con una expectativa de vida superior a 3 meses.
Ventajas sobre la vía epidural:
- No se produce fibrosis epidural.
IV
- Se obtiene una analgesia de mayor calidad, con dosis de opioides hasta 10 veces inferiores.
Complicaciones:
- Cefalea post-punción.
- Meningitis.
- Depresión respiratoria: la difusión gradual de la morfina a través del LCR en dirección
craneal puede causar depresión respiratoria hasta 12-18 h después de la inyección.
Agentes farmacológicos empleados:

Habitualmente se inicia el tratamiento con un agente único (morfina o hidromorfona) al que
se añade bupivacaina o clonidina (en un 20% de los casos) si la respuesta no es satisfactoria. La
combinación de opioides y anestésico local es sinérgica sobre el asta posterior de la medula.
Los efectos secundarios son bloqueo motor y sensitivo, parestesias, retención urinaria, prurito,
nauseas, hipotensión y depresión respiratoria.
La clonidina añadida a la morfina mejora la analgesia en un 56% de los pacientes con
dolor neuropático pero no en el resto. Como efectos secundarios puede causar hipotensión y
bradicardia.
Dosificación (según dosis habituales por vía parenteral):

Epidural: 1/10 de la dosis por vía parenteral.
Intratecal: 1/10 de la dosis por vía epidural.
La composición de la solución inicial para infusión epidural sería:
9 ml de bupivacaina al 0,5%.
150 mcg de clonidina.
Morfina según la dosis previa de opioide.
Esto daría un volumen total de 10 ml a infundir en 24 h.
963
Por vía intratecal la solución inicial contendría:
1 ml de bupivacaina al 0,5%.
15 mcg de clonidina.
Morfina según la dosis previa de opioide.
b) Bloqueos del simpático.

Simpático cérvico-torácico: se inyecta habitualmente bupivacaína al 0,25% en la fascia
prevertebral cervical, interrumpiendo las fibras simpáticas de cabeza, cuello, miembro superior
y vísceras torácicas.
Plexo celiaco: la indicación fundamental es el dolor pancreático por cáncer o pancreatitis
crónica. Debido a que este plexo contiene también fibras vagales aferentes y eferentes, su bloqueo
interrumpe también la inervación parasimpática de las vísceras abdominales.
Antes de efectuar un bloqueo neurolítico (con alcohol al 50%), se deberán realizar bloqueos
anestésicos para predecir el efecto.
Plexo superior hipogástrico: se encuentra entre L5 y la parte superior del sacro. Solo es útil en
el dolor visceral pero no en el dolor osteomuscular o neuropático.
Es necesario antes del procedimiento realizar un bloqueo anestésico de prueba.
11. TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS DEL DOLOR

Todos los tratamientos que se describen deben ser valorados en función de la esperanza de
vida del paciente.
1. Radioterapia.
Indicada en:
- Metástasis óseas.
- Compresión del sistema nervioso.
- Metástasis de tejidos blandos.
2. Vertebroplastia.
Indicada en:
- Dolor por fracturas vertebrales.
3. Ablación con radiofrecuencia.
Indicada en:
- Tumores primarios y metastásicos de hígado.
- Metástasis óseas y de tejidos blandos.
964
Cuidados paliativos
4. Técnicas neuroablativas.
Indicado en:
- Dolor bien localizado y que no ha respondido a otros tratamientos.
5. Cirugía paliativa.
Indicada en:
- Fracturas patológicas.
- Plexopatías metastásicas.
- Obstrucción intestinal.
- Compresión epidural de la médula espinal.
6. Terapia con modalidades físicas. IV

- Frío.
- Calor.
- Estimulación eléctrica transcutánea.
- Acupuntura.
7. Cementoplastia.
- Metástasis pélvicas.
8. Terapia psicológica.
965
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IV
967
H
a
D
Capítulo 3
IV
Coordinación:
Autores:
Damborenea González, Mª Dolores de / Lama Rincón, José Mª de la / Llorente Díez, Begoña.
ÍNDICE
1. DEFINICIÓN Y GENERALIDADES 973
2. ETIOLOGÍA 973
3. TRATAMIENTO 974
BIBLIOGRAFÍA 979
1. DEFINICIÓN Y GENERALIDADES
Para la SECPAL, en la guía de cuidados paliativos, la disnea es: “una sensación subjetiva
que se define como la conciencia desagradable de dificultad o necesidad de incrementar
la ventilación, por lo que sólo el enfermo puede cuantificar su intensidad y características.
Conviene tener presente que taquipnea no implica disnea necesariamente y que, en caso de
dificultades de comunicación, el uso de la musculatura respiratoria accesoria es el signo más
evidente de disnea.”
Se trata de un síntoma pluridimensional que, además de la percepción propiamente
ventilatoria, implica la dimensión emocional y cognitiva (sobre el paciente y su entorno), en
función de experiencias previas, entorno personal, otros síntomas, etc. Para su valoración puede
emplearse la escala de Borg (0 = no disnea; 10 = disnea) a juicio del propio paciente, además
de otras variables, como por ejemplo, la falta de aliento, frases cortas o entrecortadas, o si se
perciben sibilantes o tos audible.
Se trata de uno de los síntomas más frecuentes, especialmente en el cáncer avanzado, y su IV
prevalencia se incrementa a medida que la patología progresa. Su incidencia es, como mínimo,
del 50% en pacientes paliativos y del 70% en los diagnosticados de tumores broncopulmonares
y constituye el síntoma principal en la fase de enfermedad avanzada. En función del contexto
familiar y personal del paciente, quizás debamos informarles de forma precoz acerca de este
síntoma y de la forma de manejarlo.
En el medio domiciliario, hay que vigilar especialmente la ansiedad, que puede incluso derivar
en un ataque de pánico respiratorio, cuando el paciente cree que va a morir inmediatamente.
2. ETIOLOGÍA
En la valoración de estos pacientes, es básico descartar aquellas etiologías que, en función del
pronóstico inmediato, sean susceptibles de tratamiento: anemia, infección, insuficiencia cardiaca
u obstrucción bronquial reversible.
Hay que destacar que la disnea será de difícil control en casos de infiltración masiva
del parénquima pulmonar, linfagitis pulmonar y derrames pleurales que no respondan a
toracocentesis o pleurodesis.
1. Debidas al tumor:
- Proliferación tumoral.
- Derrame pleural/ pericárdico.
- Distensión abdominal/ ascitis.
- Parálisis del nervio frénico.
2. Debidas al tratamiento:
- Radioterapia (fibrosis post-radioterapia).
- Neumectomía.
- Toxicidad de la quimioterapia.
973
3. Debido a complicaciones:
- Anemia.
- Atelectasia.
- TEP.
- Infecciones (neumonía).
- Síndrome de vena cava superior.
- Linfangitis carcinomatosa.
4. Otras causas:
- Ansiedad.
- EPOC.
- Asma.
- Debilidad (caquexia).
- Neumotórax.
- Fibrosis pulmonar.
- Insuficiencia cardiaca/ valvulopatías.
- Deformidades de la caja torácica.
3. TRATAMIENTO
Consideraciones previas:
Siempre que sea posible, se debe intentar descartar una causa o patología asociada tratable:
broncoespasmo, secreciones respiratorias o fallo derecho.
Si hay sospecha de obstrucción de la vía aérea (estridor, sensación de opresión por parte del
paciente, disfagia de reciente aparición, etc): valorar interconsulta hospitalaria para diagnóstico
o tratamiento (RT local, Cirugía o Láser).
Una complicación infrecuente, pero tratable, consecuencia del tratamiento con neurolépticos,
es la distonía supraglótica.
Si la disnea se acompaña de ansiedad puede utilizarse un ansiolótico como el lorazepam
(0,5 mg-2 mg cada 6-8 h; VO) o sublingual. Si no puede utilizarse la vía oral, utilizaremos
midazolam por vía SC (0,4-0,8 mg/hora).
Tratamiento:
Se basa en:
a) Modificación del proceso patológico de base (tratamiento de la causa si es posible).
b) Tratamiento sintomático:
- Medidas no farmacológicas.
- Medidas farmacológicas.
974
Cuidados paliativos
3.1 Modificación del proceso patológico de base.
- Toracocentesis/paracentesis: si la causa es la existencia de derrame pleural o ascitis severos
o recidivantes.
- Toracocentesis: el 50% de los pacientes que presentan derrame pleural maligno, también presentan
disnea. Habitualmente, el paciente ya nos vendrá desde el hospital con el diagnóstico de derrame pleural
maligno, por lo que tendremos información acerca de su localización, magnitud y tratamientos previos.
La única decisión que tendremos que tomar, una vez en el domicilio, será la de realizar la toracocentesis
evacuadora o no. En caso de que se hayan realizado otras toracocentesis previas, que hayan mejorado
significativamente la sintomatología del paciente y, considerando la expectativa de vida, podríamos
plantearnos diversas alternativas: toracocentesis evacuadoras en el domicilio o derivación al hospital
para interconsulta con cirugía torácica, que valorará, entre otras opciones, la inserción de un tubo de
drenaje o la pleurodesis química. La toracocentesis evacuadora, sobre todo si es repetida, incrementa
el riesgo de neumotórax y empiema. Posiblemente, solamente en casos muy determinados se deberá
realizar este procedimiento en el domicilio. El volumen de líquido a extraer estará en torno a 1-1,5
litros, y extraer una cantidad menor probablemente no se reflejará en una mejora de la sintomatología. IV
Una buena opción será analizar los volúmenes extraídos en las toracocentesis previas, realizadas en
urgencias o en el hospital, y comentar con el paciente y su familia los riesgos y opciones disponibles.
- Antibióticos: si hay infección.
- Broncodilatadores: si hay broncoespasmo.
- Diuréticos ± digoxina ± IECA: si hay insuficiencia cardiaca.
- Transfusión sanguínea: si hay anemia.
- Anticoagulación con HBPM: en el TEP siempre y cuando la situación previa y la calidad de
vida del paciente los hacen indicados (karnofsky ≥ 30).
- Oxígeno: si hay hipoxemia.
3.2 Tratamiento sintomático.

Medidas no farmacológicas.
Estas medidas pueden ser eficaces para control sintomático a corto plazo y, posiblemente, para
mejorar la calidad de vida. En un estudio clínico aleatorizado de pacientes con cáncer de pulmón/
mesotelioma, los autores asociaron medidas no farmacológicas a los pacientes que no respondían a
medicación de primera línea, entre otras: control de la respiración, relajación o control psicológico.
Se observaron resultados favorables en cuanto a disnea, calidad de vida, estatus físico y psicológico.
Las limitaciones de este tipo de tratamientos son, entre otras, que se requiere personal
adecuadamente entrenado en estas técnicas, que se necesita tiempo y tranquilidad para
realizarlas, y, sobre todo, pacientes predispuestos a colaborar. Un paciente con estado de ánimo
deprimido o negación, obviamente, no es el candidato ideal.
Asimismo, debemos conocer las expectativas del paciente y la familia, y consensuar con ellos
las posibilidades reales que tiene el tratamiento.
a) Medidas preventivas:
- Tener en cuenta las causas de disnea en cada paciente en particular.
- Ayudar al paciente en las actividades de la vida diaria que puedan provocar/aumentar la disnea.
975
- Evitar el uso de prendas constrictivas.
- Modificar la altura de la cama para evitar esfuerzos al acostarse y levantarse.
- Disminuir frecuencia e intensidad de ejercicios.
- Evitar aquellas causas que puedan precipitar las crisis de disnea (estreñimiento, ingesta de
alimentos, fiebre,...)
b) Medidas generales:
- Técnicas de relajación.
- Ejercicios respiratorios (respiración diafragmática y respiración efectiva).
- Controles de oximetría.
- Humidificar el ambiente.
- Levantar el cabezal de la cama.
c) Medidas específicas de tratamiento en la crisis de disnea:
- Ambiente tranquilo. Transmitir confianza y control de la situación.
- Compañía tranquilizadora que sea capaz de satisfacer sus demandas de ayuda durante la
crisis de disnea.
- Limitar el número de personas en la habitación.
- Posición confortable: colocar al paciente en la posición más cómoda para él (sentado o semisentado).
- Evitar el estrés emocional.
- Facilitar que el enfermo pueda acceder a corrientes de aire, mediante ventiladores o
colocando la cama cerca de la ventana.
- Tratar enérgicamente la fiebre que puede aumentar la disnea.
Medidas farmacológicas:
a) Oxigenoterapia.
- Decisión individualizada.
- Debe considerarse como parte del tratamiento integral que ayuda a los enfermos a mejorar
su sintomatología y no a los valores aportados por la gasometría o pulsoximetría.
- Pacientes con disnea de reposo y una saturación de O2 < 90% se benefician de la oxigenoterapia.
- Si la saturación de O2 > 90% la utilidad es controvertida y el paciente puede encontrar más
alivio al recibir aire fresco sobre la cara.
- Iniciar siempre un tratamiento de prueba y determinar la respuesta clínica individual.
b) Opioides.
- Grupo terapéutico de elección en el manejo de la disnea refractaria del enfermo terminal.
- Disminuyen la percepción de la disnea y la ansiedad.
976
Cuidados paliativos
1. Morfina.
El mecanismo de acción de la morfina consiste en una disminución de la frecuencia
respiratoria, que disminuye la sensibilidad del centro respiratorio a la hipercapnia. Igualmente,
tiene un efecto ansiolítico, disminuye la precarga y la tolerancia al ejercicio. Es el tratamiento
farmacológico de primera elección en el paciente paliativo. Aunque algunos estudios en los que
se ha observado alteración de la saturación de oxígeno, asociada a su uso, parece que el riesgo
de depresión respiratoria es mínimo, incluso en pacientes no previamente tratados con opioides.
Se ajustará la dosis hasta que se dé una adecuada respuesta terapéutica y se mantendrá
mientras sea tolerable por parte del paciente.
Paciente no tratado previamente con opioides:
- Morfina de liberación rápida (Sevredol®): 2,5 - 5 mg v. oral /4-6 h (doble dosis nocturna).
- Morfina de liberación retardada (MST continuos®): 10 - 30 mg/12 h VO.
- Aumentar progresivamente un 50% hasta 15 mg/ 4 h o 30 mg/12 h VO.
- Cloruro mórfico s.c. (ampolla 1% de 1 mL – 10 mg-): ½ ampolla/4-6 h.
IV
Paciente tratado previamente con morfina:
- Incremento de la dosis de morfina previa en un 50%.
Crisis de disnea en paciente tratado con morfina:
- Dosis extra de morfina s.c. equivalente a un 50% de la dosis que toma cada 4 h.
- Morfina inhalada:
- Controvertida. La morfina nebulizada se ha estudiado como una vía alternativa de
administración en estos pacientes, pero hay muy pocos datos de estudios comparativos
bien diseñados.
- La experiencia clínica muestra que la morfina inhalada no está exenta de efectos
secundarios, siendo el principal el broncoespasmo.
- La dosis experimentada es de 8 mg/ml (volumen máximo de 3 ml), cada 4 horas.
Existen otras opciones, pero se deben considerar como de uso compasivo, ya que también son
controvertidas y no están apoyadas en estudios lo suficientemente sólidos. Son la hidromorfona
y el fentanilo ambos de forma nebulizada.
En cualquier caso, cuando utilicemos fármacos nebulizados, debemos tener en cuenta los cuidados
de la boca y administrar, si es posible, un broncodilatador previamente al fármaco que utilicemos.
2. Fentanilo.
Fentanilo nebulizado:
50 – 100 mcg.
e utilizará cuando las otras vías de administración se hayan agotado y con una
S
nebulización previa de broncodilatadores.
Fentanilo transmucoso.
En crisis de disnea.
200 – 600 mcg.
977
c) Ansiolíticos.
Indicados cuando la ansiedad agrava la sensación de disnea.
Lorazepam:
- Dosis para alivio rápido: 0,5 - 2 mg sl.
- Control ansiedad: 2 - 6 mg/día siendo 10 mg la dosis máxima.
Diazepam:
- Dosis: 5 - 10 mg/8-12 h VO o rectal.
Midazolam:
- Vida media corta.
- Dosis inicial: 2,5 mg en bolo.
- Si es eficaz: perfusión 0,4 - 0,8 mg/h que se modificará según necesidades hasta 20 - 80
mg/24 h o 5-10 mg/6 -8 h hasta 60 - 120 mg/día.
- Crisis de angustia: 5 - 15 mg en bolus.
Neurolepticos:
Pueden añadirse a los previos si no son suficientes.
- Clorpromacina:
Fenotiacina con importantes efectos sedantes.
Alternativa al midazolam.
25 mg por la noche.
d) Corticoides.
eben pautarse cuando existe componente obstructivo como origen de la disnea o, daño
D
pulmonar agudo inducido por la radioterapia/quimioterapia.
Dexametasona:
Inicio: 16 - 40 mg de choque.
2-4 mg/6-8 h hasta 16 - 24 mg/día SC.
e) Broncodilatadores:
Útiles en pacientes con EPOC previa.
- Nebulización en mascarilla con Ventolin® (0,5 cc) + Atrovent® (2 cc) + SSF (1,5 cc)/6-8 h
a pasar en 10 - 15 min.
f) Anticolinergicos.
Cuando hay aumento de las secreciones bronquiales.
- Hioscina:
Dosis: 10-20 mg/6 - 8 h VO, rectal o SC.
978
Cuidados paliativos
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980
Cuidados paliativos
H
a
D
Capítulo 4
IV
Coordinación:
Autores:
Damborenea González, Mª Dolores de / Cereijo Quintero, Mª José.
Daporta Rodríguez, Luis / García Martínez, Mª Aránzazu / Lama Rincón, José Mª de la.
Benito Pacual, Juan M. / Berecibar Oyarzabal, Cristina.
ÍNDICE
2. SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR 985
3. SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR 987
4. CRISIS CONVULSIVAS 988
5. CUADROS NEUROLÓGICOS CENTRALES 990
6. DELIRIUM 992
7. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL 995
8. HEMORRAGIA MASIVA 996
9. HIPERCALCEMIA (HCa) 998
BIBLIOGRAFÍA 1001
1. INTRODUCCIÓN
Las urgencias en cuidados paliativos son aquellas situaciones que requieren una acción
inmediata para aliviar el sufrimiento del paciente y/o su familia. En sentido amplio se pueden
llamar “crisis de necesidad”.
Clasificación.
1. Necesidades psico-emocionales o espirituales:
a) Expresión emocional intensa.
b) Crisis de angustia.
2. Necesidades socio-familiares:
a) Claudicación familiar.
b) Ausencia de cuidador.
IV
Para ambos grupos: prevención, mediante,
- Comunicación adecuada y continuada con el enfermo y su familia.
- Instrucciones claras, verbales y escritas, sobre las medicaciones de rescate y técnicas a
emplear.
- Instrucciones claras para el contacto con el equipo correspondiente o el servicio de urgencias.
3. Necesidades físicas o somáticas:
Nos centraremos en aquellos cuadros clásicamente descritos como “urgentes”, si bien
cualquier síntoma, como una crisis de dolor, de disnea o el delirium, puede ser considerado una
urgencia en cuidados paliativos.
En este apartado describiremos los siguientes cuadros:
a) S. de vena cava superior.
b) S. de compresión medular.
c) Crisis convulsivas.
d) Obstrucción intestinal.
e) Hemorragia masiva.
f) Neutropenia febril.
g) Hipercalcemia.
2. SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

Definición.
Conjunto de síntomas y signos derivados de la oclusión total o parcial de la vena cava, ya sea
por compresión externa y/o por trombosis. La aparición de esta complicación es signo de mal
pronóstico.
985
Etiología.
- Tumores:
- Carcinoma pulmonar (75%).
- Linfomas (15%).
- Otros tumores: timoma, metástasis de tumores sólidos (mama), tumor de células
germinales, fibrosis mediastínica tumoral.
- Otros: trombosis por el uso de catéteres centrales o trastornos de coagulación paraneoplásicos.
Clínica.
- Síntomas:
- Disnea que empeora con el decúbito.
- Cefalea.
- Embotamiento cefálico y sensación de hinchazón en cara y cuello.
- Visión borrosa y acúfenos.
- S. mediastínico: disfagia, hemoptisis, afección del nervio frénico y del recurrente, dolor
retroesternal, estridor, síncope.
- Signos:
- Edema en esclavina.
- Cianosis en cara y miembros superiores.
- Circulación colateral.
- Ingurgitación yugular.
Diagnóstico.
El diagnóstico de confirmación es la TAC de tórax con contraste, aunque una Rx simple de
tórax puede ser diagnóstica (ensanchamiento mediastínico.
Se debe valorar la realización de pruebas complementarias que impliquen traslados y
molestias para el paciente, en función de su estado general y expectativa de vida.
Tratamiento.
- Medidas generales:
- Postura semiincorporada (cama elevada 45º).
- Evitar esfuerzos que aumenten la presión intratorácica (tos, estreñimiento).
- Oxigenoterapia.
- Tratamiento farmacológico general:
- Dexametasona: 4-10 mg/6 horas VO. Si instauración brusca, 40 mg EV.
- Cloruro mórfico para la disnea y/o el dolor (5 mg/4 h VO).
- Diuréticos: su uso es controvertido.
986
Cuidados paliativos
- Tratamiento específico:
Implica traslado al hospital.
- Radioterapia paliativa. Altamente efectiva. Se debe contemplar en función de expectativa
de vida.
- Quimioterapia paliativa si está indicada para el tumor.
- Retirada de catéter central y anticoagulación si es por trombosis así como valorar
colocación de prótesis autexpandibles.
- Si no hay respuesta o empeoramiento rápido: sedación.
3. SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

Definición.
IV
Producido por la compresión de la médula y la porción vertebral de la cola de caballo,
fundamentalmente por metástasis intramedulares, leptomeníngeas y epidurales.
Es una emergencia oncológica: imprescindible diagnóstico precoz.
Etiología.
Compresión extradural por metástasis en el cuerpo vertebral (80%), más raro, metástasis
intradural o intramedular:
- Carcinoma de próstata, mama y pulmón, como primera causa.
- Mieloma múltiple, sarcomas, linfomas, etc.
Clínica.
Depende del sitio de compresión: 70% torácico, 20% lumbosacro, 10% cervical. Puede haber
varios lugares de compresión. Por encima de L1, aparecerán signos de neurona motora superior
y por debajo, signos de neurona motora inferior (S. de la cola de caballo).
Síntomas/signos:
- Dolor de espalda (90%) o radicular: suele ser progresivo. Aumenta con la percusión de la
apófisis espinosa correspondiente. No mejora (incluso empeora) con el decúbito; disminuye
de pie o sentado. Precede a los demás síntomas en horas o días.
- Pérdida de fuerza de progresión rápida, de inicio brusco con paresia (90%), alteraciones de
la marcha y del equilibrio. Puede producirse tetraplejia en la afectación cervical; paraplejia
en la dorsal y espasticidad e hiporreflexia en la lumbosacra.
- Alteraciones de la sensibilidad con nivel sensorial.
- Dificultad para iniciar la micción (síntoma tardío) o incontinencia (50%) e incontinencia fecal
o íleo paralítico. La alteración esfinterianaes una afectación tardía de mal pronóstico.
- Tono: aumentado por encima de L1, disminuido si lesión inferior a L1.
- Reflejos: aumentados por encima de L1 con Babinski bilateral, disminuidos o abolidos por
debajo de L1.
987
Diagnóstico.
- Ante la sospecha clínica se iniciará tratamiento con dexametasona y se derivará urgente a
centro hospitalario.
- Diagnóstico de confirmación: RMN.
Tratamiento.
- Medidas generales: reposo absoluto.
- Tratamiento farmacológico ante la sospecha clínica:
- Dexametasona, 10-20 mg en bolus y después 4-6 mg/6 horas (No hay acuerdo en dosis
óptima. Hay quien sugiere Inicio con dexametasona 80-100 mg/EV en bolo en 10´ y
continuar 24 mg/6 h e ir bajando según evolución hasta 4-6 mg/6 h).
- Analgésicos.
- Tratamiento específico:
- Radioterapia precozmente.
- Cirugía de descompresión en determinados casos (laminectomía).
- Quimioterapia en tumores sensibles.
4. CRISIS CONVULSIVAS
Definición.
Es una manifestación clínica paroxística, generalmente breve, originada por la alteración
abrupta de la actividad cortical eléctrica de un grupo de neuronas, que origina una respuesta
clínica exagerada e hipersincrónica, produciendo un cambio en la conciencia, síntomas motores,
sensoriales o de la conducta (crisis parciales, crisis parciales complejas, ausencias, estatus
epiléptico).
Etiología.
- Tumores cerebrales primarios y metástasis cerebrales (con menos frecuencia que los
primarios) especialmente cáncer de pulmón y melanoma. En un tercio de ellos es el primer
síntoma y la mitad lo sufre a lo largo de su enfermedad.
- Trastornos metabólicos: hiponatremia, insuficiencia hepática, insuficiencia renal,
hipoglucemia. Muchas veces inducidos por fármacos (hiponatremia por ciclofosfamida,
hipocalcemia por bisfosfonatos, hipomagnesemia por cisplatino).
- Quimioterapia: especialmente si es a dosis altas o en insuficiencia hepática o renal, siendo
uno de los factores limitantes de la dosis de quimioterapia.
- Radioterapia craneal (encefalopatía aguda por radiación y necrosis diferida)
- ACV previo o complicaciones cerebrovasculares (trombosis de senos venosos, hemorragia
cerebral).
- Epilepsia previa.
988
Cuidados paliativos
- Toxicidad farmacológica: interacción de los antiepilépticos con otros fármacos.
- Otros: síndromes paraneoplásicos, infecciones del SNC (herpéticas sobre todo), traumatismos
craneoencefálicos, alcoholismo.
Clínica.
1. Fase tónica: contracción tónica en flexión o extensión. Durante esta fase aparece cianosis.
2. Fase clónica: sacudidas en principio pequeñas, que se continúan con movimientos amplios,
violentos y espaciados.
3. Fase post-crítica: predomina el estupor.
Diagnóstico.
- Básicamente clínico: fundamental obtener una descripción minuciosa del episodio junto con
los antecedentes. Deben distinguirse de otros tipos de contracciones musculares involuntarias
episódicas como el mioclonus (por ejemplo, inducido por opioide), hipercinesias (p. ej. IV
inducidas por haloperidol u ortopramidas) o patrones de movimientos relacionados con
una elevación de la presión intracraneal.
- Completar el estudio con analítica para descartar alteraciones metabólicas, función renal y
hepática y niveles de anticomiciales en su caso.
- TAC craneal con contraste o RMN (más sensible) y, si se considera, EEG.
- Los estudios que requieran ingreso hospitalario deben valorarse en función de esperanza de vida.
Tratamiento.
No hay que tratar las crisis si son breves o no son molestas. Las crisis tónico-clónicas
generalizadas de varios minutos de duración se deben tratar rápidamente; son espectaculares y
provocan ansiedad a los familiares. El estatus epiléptico se define como una crisis que dura más
de 30 minutos o la sucesión de dos o más crisis sin recuperar completamente la conciencia; es una
emergencia médica.
1. Tratamiento de la crisis.
- Benzodiacepinas: su elección depende del contexto clínico y de la vía accesible en el momento.
- Diazepam: 10 mg vía endovenosa o rectal.
- Lorazepam: 2 mg. subcutáneos.
- Midazolam: 10-15 mg endovenoso, intramuscular o subcutáneo.
- Clonazepam: 1 mg endovenoso hasta que desaparezca la clínica.
- Repetir a los 15-30 minutos si no hay respuesta.
- La familia puede administrar diazepan rectal, clonazepam sublingual o midazolam

subcutáneo mientras llega el equipo sanitario (dejar instrucciones escritas).
- Si el paciente no responde a dosis repetidas de benzodiazepinas o vuelve a presentar
convulsiones: el antiepiléptico de elección es la fenitoína. Se realizará una impregnación
endovenosa con 1.000 mg en 250 cc de suero fisiológico a pasar en una hora y posteriormente
100 mg cada 8 horas vía oral. Comprobar los niveles terapéuticos en sangre y siempre que el
989
paciente presente crisis a pesar del tratamiento. En caso de crisis a pesar de niveles adecuados
debe añadirse otro antiepiléptico, generalmente ácido valpróico a dosis bajas inicialmente.
- En status convulsivo: fenitoína intravenosa: 15-18 mg/kg diluido en suero salino, a pasar en
30’. Monitorizar ECG por riesgo de arritmias.
2. Tratamiento de base.
- Medidas generales: evitar traumatismos y colocar al paciente en decúbito lateral para evitar
broncoaspirado.
- Corticoides: se pueden emplear después de la crisis a dosis de 16-24 mg/día VO (dexametasona)
- Corregir los factores tratables: alteraciones bioquímicas, edema cerebral (ajustar la dosis de
corticoides), niveles anticonvulsivantes...
- No está indicada la profilaxis primaria con antiepilépticos en las lesiones intracraneales. Sólo
estaría justificado en pacientes con lesiones en áreas epileptógenas, como la corteza motora,
en aquellos con tumores que frecuentemente invaden la corteza, como el melanoma o en
aquellos en los que coinciden metástasis cerebrales y leptomeníngeas.
- Tras una intervención quirúrgica, si no han presentado crisis anteriormente, la recomendación
más aceptada es la suspensión del fármaco una semana después de la intervención, siempre
que el paciente no presente crisis.
- Después de la crisis, conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial si se considera
necesario. El tratamiento debe instaurarse precozmente y puede hacerse con fármacos como
la fenitoína, carbamazepina y ácido valproico (el más recomendado si queremos evitar
interacciones medicamentosas).
5. CUADROS NEUROLÓGICOS CENTRALES
1. Metástasis cerebrales.
Son la causa más frecuente de tumores cerebrales (de 5 a 10 veces más frecuentes que los
tumores primarios) y, en general, un fenómeno tardío en la evolución de las neoplasias. Suelen
aparecer cuando la enfermedad ya presenta extensión metastásica en otras localizaciones.
Etiología.
Los tumores que con mayor frecuencia las presentan son: pulmón, mama, primario
desconocido, melanoma y colon.
Clínica.
Es debida a la hipertensión intracraneal o a la compresión/destrucción de estructuras. Los
síntomas suelen aparecer de forma gradual salvo que se presenten dentro de un cuadro de
convulsiones o de sangrado tumoral.
Los síntomas más frecuentes son: cefalea; náuseas; vómitos; trastornos motores; alteración en
la ideación, el habla o el comportamiento; Crisis comiciales e inestabilidad.
Diagnóstico.
- Sospecha clínica (historia de paciente neoplásico que desarrolla síntomas neurológicos).
990
Cuidados paliativos
- Prueba de imagen: TAC, o mejor, RMN (evaluar extensión, edema asociado y desplazamiento
de la línea media).
Tratamiento.
Sin tratamiento la supervivencia es de aproximadamente 1 mes; con esteroides aumenta a
unos 2 meses y con radioterapia de 3 a 6 meses. Aproximadamente el 50% presenta resolución de
los síntomas con esteroides y el 80% hace respuesta clínica a la radioterapia.
- Corticoides:
- Disminuyen el edema peritumoral al reducir la permeabilidad capilar.
- Dexametasona: inicio: 10-100 mg. Dosis de mantenimiento: 4 mg/6 h VO.
- Tras finalizar la RT reducir la dosis de esteroides a la mínima efectiva.
- En tratamientos prolongados, considerar la profilaxis anti-pneumocystis.
- Manitol: en caso de edema cerebral importante con posibilidad de herniación. Utilizar al IV
20% en infusión de 30 minutos cada 6 horas, durante las primeras 48 horas.
- Quimiterapia: si las metástasis son quimiosensibles.
- Radiocirugía: en metástasis única puede plantearse la radiocirugía y la RT holocraneal. El
uso de la cirugía viene limitado por la cantidad de lesiones, la extensión extracerebral del
tumor, la localización de la lesión y la condición neurológica del paciente.
- Radioterapia: piedra angular en el tratamiento de las metástasis cerebrales. Las limitaciones
de uso vienen dadas por el estado general y neurológico del paciente. En metástasis múltiples:
si hay menos de 5 metástasis y son menores de 2 cm, puede plantearse radiocirugía y RT
holocraneal.
- Anticonvulsivantes: no utlilizar de forma profiláctica. Si fuera necesario (tras la 1ª crisis
comicial), se iniciará tratamiento con fenitoina a dosis de 100 mg cada 8 horas VO.
2. Carcinomatosis meníngea.
Su incidencia es mayor de lo que se detecta clínicamente (hasta el 52% en autopsias). Puede
preceder a la presentación tumoral o constituir una recidiva aislada y tardía (en tumores sólidos).
En neoplasias hematológicas, su presencia desde el inicio es más frecuente.
Clínica.
Los síntomas son debidos a la afectación cerebral de pares craneales (sobre todo óculo-
motores) o a la afectación espinal (no es típica como manifestación inicial. En la evolución
aparecen debilidad y parestesias). Otros síntomas acompañantes son: cefalea y alteraciones
mentales, de memoria e ideación.
Diagnóstico.
Se debe sospechar cuando aparece sintomatología neurológica no explicable por una sola
localización. Se puede hacer TAC o RMN, pero el análisis del LCR es lo más importante (la
citología es positiva en el 50% de los casos en el diagnóstico y en el 90% en la evolución).
Aunque una punción lumbar puede hacerse en domicilio, si se quiere completar con TAC (o
diagnosticar si la punción es negativa), el paciente debe ser trasladado al hospital.
991
Tratamiento.
Es hospitalario:
- Quimioterapia intratecal: metrotexate o ARA-C, el reservorio de omaya para terapia
intraventricular, facilita su administración. El uso de quimioterápicos intratecales dependerá
de la situación funcional, el deterioro neurológico, la enfermedad de base y la circulación
del LCR.
- Radioterapia localizada: en las zonas de mayor carga tumoral (base de cráneo y cola de
caballo).
6. DELIRIUM
Definición.
También llamado síndrome confusional agudo, síndrome orgánico cerebral y psicosis exógena. Es un
trastorno del nivel de consciencia y de la capacidad cognitiva, derivado de una disfunción cerebral
difusa, que se manifiesta con alteraciones de la consciencia, atención, memoria, orientación y ritmo
sueño-vigilia. Genera mucha angustia al paciente, a la familia y a los propios sanitarios. En un paciente
con enfermedad avanzada y compleja es un signo de mal pronóstico y de corta expectativa de vida.
Prevalencia: es un cuadro frecuente, que afecta hasta al 85% de los pacientes en la última
semana, pero en el 50% no se identificará la causa que lo origina.
Se distingue de la demencia en su comienzo agudo y su carácter fluctuante, y en que en
ocasiones es reversible.
Etiología.
Suele ser multifactorial. Es necesario descartar todas las causas potencialmente reversibles (40%).
1. Causas directas: tumor endocraneal, primario o metastásico; carcinomatosis meníngea.
2. Causas indirectas: enfermedades sistémicas,
- Trastornos metabólicos: deshidratación, hipo/hipernatremia; hipo/hipercalcemia; hipo/
hipermagnesemia; hipopotasemia; hipoglucemia; hipoxia; hipercapnia; anemia.
- Fallo de órgano: insuficiencia hepática o renal, anoxia cerebral.
- Infecciones: del SNC, sepsis. Hipertermia.
- Déficit vitamínico o nutricional (hipoalbuminemia, déficit de tiamina, ácido fólico o
vitamina B12).
- Síndrome de abstinencia: opioides, benzodiazepinas, alcohol.
- Sufrimiento emocional (muerte inminente, real o temida).
- Malestar general: globo vesical, fiebre, prurito, impactación fecal, dolor no controlado.
- Fármacos: corticoides, psicotrópicos, digoxina, antiarrítmicos, AINE, opioides, benzo
diazepinas, anticomiciales, anticolinérgicos (atropina, antihistamínicos, antiparkin
sonianos...), diuréticos, ciertos quimioterápicos (metotrexathe, 5 FU, bleomicina,
cisplatino), anfotericina B, aciclovir, interleucina-2, interferón, procarbacina...
992
Cuidados paliativos
Clínica.
Consiste en una alteración del nivel de consciencia y de la capacidad cognitiva, de instauración
brusca, con fluctuaciones, y en muchas ocasiones reversible, que generalmente cursa con aumento
de la actividad psicomotriz, aunque hay casos de hipoactividad motora. Se acompaña de otros
síntomas:
- Desconexión con el entorno con trastorno de la atención, la comprensión y el pensamiento
abstracto.
- Alteración de la memoria, tanto reciente como remota (probablemente por déficit de
atención), con paramnesias.
- Alteración del lenguaje: mutismo, disnomia, parafasias. Alteración de la compresión del
lenguaje oral y el escrito.
- Desorientación en tiempo, espacio y persona.
- Trastornos afectivos: labilidad emocional, miedo, euforia, ansiedad, irritabilidad, apatía, IV
perplejidad...
- Trastornos del nivel de alerta y del ritmo sueño-vigilia; clásicamente, empeoramiento
vespertino.
- Trastornos de percepción: alucinaciones auditivas, visuales o táctiles. Ilusiones. Como
consecuencia, alteración del pensamiento, con ideas paranoides y delirantes.
- Y como resultado, ansiedad, agitación e incluso agresividad de difícil manejo.
- Se distinguen tres tipos de delirium:
- Delirium hiperactivo: en el que predomina la agitación.
- Delirium hipoactivo: predomina la obnubilación, no hay agitación ni alteraciones de
la percepción, y la conversación es a base de monosílabos; se vive como paciente poco
demandante, y el diagnóstico es más difícil.
- Delirium mixto: con síntomas de agitación y obnubilación.
Diagnóstico.
Es siempre clínico. Los criterios DSM-IV o ciertos instrumentos de valoración psicopatológica,
como el Confusion Assessment Method (CAM), o el Mini Mental Test (MMT) se emplean en la
detección, pero no miden ni la gravedad, ni la profundidad del delirium, y no es fácil aplicarlos
en pacientes hiperactivos, por ello, son más útiles en el delirio hipoactivo. Se diferencia de la
depresión en la instauración brusca y en su carácter fluctuante.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DELIRIUM

Alteración de la consciencia. Capacidad reducida para fijar, mantener o
cambiar la atención
Alteración de la memoria, orientación o lenguaje; alteraciones perceptivas,
DSM-IV no debidas a demencia establecida
Instauración en horas o pocos días. Tendencia a fluctuar a lo largo del día
Causa subyacente en muchos casos: trastorno orgánico, fármacos o varios
factores combinados
993
1. Inicio agudo y curso fluctuante
2. Inatención Se requieren las dos primeras
CAM
3. Pensamiento desorganizado y una de las otras dos
4. Nivel de consciencia alterado
Además, se requiere un esfuerzo diagnóstico para descartar causas tratables: exploración

física (descartar globo vesical e impactación fecal), hemograma, glucemia, iones, función renal y
hepática, sedimento y cultivo de orina, saturación de O2, Rx de tórax, TAC craneal, ECG y EEG
(todo ello en función del estado del paciente, ya que en ocasiones los procedimientos son estériles
y no redundan en beneficio para el paciente).
Tratamiento.
Es una situación urgente. Los objetivos son dos: control sintomático y tratamiento etiológico
si ello es posible.
1. Prevención: identificar factores de riesgo para tratarlo de forma inmediata: edad avanzada,
demencia previa, cáncer avanzado y terminal, episodios previos de delirium, ingreso hospitalario,
dependencia de alcohol o drogas, déficits sensoriales, inmovilidad, aislamiento social, fármacos.
2. Identificar y tratar todas las causas reversibles. El tratamiento etiológico siempre debe ir
acompañado de tratamiento sintomático, a menudo de forma transitoria.
3. Control sintomático:
Medidas generales y de apoyo, a paciente y familiares:
- Rodearlo de personas y objetos familiares (el domicilio, un buen lugar). Instruir a la
familia acerca del cuadro clínico y cómo colaborar en el cuidado del paciente.
- Intentar que establezca contacto con la realidad: reloj, prótesis auditivas y gafas. Cuando
el delirium esta avanzado, no contradecir.
- Ambiente tranquilo. Eliminar estímulos externos excesivos que puedan ser perturbadores:
luces, ruidos, teléfonos, visitas.
- Mantener una luz tenue por la noche.
- Evitar en lo posible medidas inmovilizadoras, pero garantizar la seguridad.
- Garantizar el soporte telefónico o personal del equipo ante cualquier consulta (disponibilidad).
4. Fármacos: sólo indicados cuando hay agitación con riesgo físico del paciente o las personas
que lo rodean, o cuando las alucinaciones son desagradables o generan angustia. No suelen
ser necesarios en los casos de delirium hipoactivo.
- Neurolépticos clásicos: haloperidol, menos sedante y menos efectos cardiovasculares y
anticolinérgicos. Empezar con 1,5-2,5 mg. Repetir cada 20-30 minutos al menos 3 veces
antes de considerar que fracasa. Levomepromazina y clorpromazina: ambos son más
sedantes y tienen efecto anticolinérgico. En ambos casos, se empieza con 12,5-25 mg, que
pueden repetirse cada 15 minutos hasta tres dosis.
- Neurolépticos atípicos: tienen menos efectos secundarios, pero hay menos experiencia
con ellos en cuidados paliativos. Se emplean: risperidona y olanzapina, ambos por vía
oral. Indicados cuando aparecen síntomas extrapiramidales.
994
Cuidados paliativos
- Benzodiazepinas: preferiblemente las de vida media corta y sin metabolitos activos.
Puede utilizarse lorazepam, o midazolam, sólos o en asociación con neurolépticos.
- Anestésicos, si no responde: propofol.
Cuadro resumen del tratamiento
PRINCIPIO FÁRMACO VÍAS DOSIS

Haloperidol Oral, EV, SC, IM 0,5-5 mg/2-12 h
Clásicos Levomepromazina Oral, EV, SC, IM 12,5-50 mg/4-12 h
Neurolépticos Clorpromazina (1) Oral, IM, EV 12,5-50/4-12 h
Risperidona Oral 0,5-3 mg/12-24 h
Atípicos
Olanzapina Oral 2,5-10 mg/12 h
Lorazepam Oral 1-3 mg/8 h
2,5-5 mg/h hasta sedación, y
Bolus; SC o EV
Benzodiazepinas luego/4 h
Midazolam
Infusión continua;
IV
30-120 mg/24 h
SC/EV
1-3 mg/kg/h. Ajustar según
Anestésicos Propofol Infusión continua EV
respuesta
(1) no se emplea por vía SC por su efecto irritante (pH 5)
7. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Definición.
Interrupción del tránsito intestinal, por causa funcional o mecánica.
Clasificación y etiología:
1. Parcial o funcional (suboclusión): fármacos (opioides, anticolinérgicos, diuréticos,
anticomiciales, hierro...), trastornos hidroelectrolíticos (deshidratación, hipercalcemia,
hipopotasemia, uremia, diabetes, hipotiroidismo), trastornos neurológicos (tumor cerebral,
compresión medular, compresión plexo sacro...)
2. Completa o mecánica (obstrucción): intramural, intraluminal, extraluminal o carcinomatosis
peritoneal (neoplasia de estómago, ovario, páncreas, colon).
Clínica.
Distensión abdominal, dolor tipo cólico, nauseas y vómitos, ausencia de emisión de gas y
heces con aumento del peristaltismo, con ruidos hidroaéreos si la obstrucción es mecánica o
silencio abdominal si es de tipo funcional o en fase tardía.
Tratamiento.
Al abordar la obstrucción intestinal lo primero es descartar estreñimiento:
- Tacto rectal, Rx de abdomen.
- Laxantes ablandadores de las heces, si no hay dolor cólico y se sospecha que la lesión es
colónica y subaguda.
995
1. Solución quirúrgica.
- Si sospecha de causa benigna (bridas, hernias, vólvulos, cuerpos extraños) solicitar valoración
quirúrgica.
- Si sospecha de causa maligna, valorar estado general, morbilidad y mortalidad de la
cirugía en función de la calidad y expectativas de vida. Posibilidad de utilizar prótesis
autoexpandibles.
- Suelen ser contraindicaciones: esperanza de vida inferior a dos meses, presencia de
ascitis, masas abdominales palpables, obstrucción a varios niveles, metástasis a distancia,
radioterapia abdominal previa, derrame pleural, cirugías abdominales previas por
obstrucción, fallo hepático o renal y deseo del paciente.
2. Solución no quirúrgica.
uando la cirugía no está indicada, el control/alivio de síntomas es la finalidad del tratamiento,
C
evitando lavado-aspiración que puede ser molesto e ineficaz para el 80% de los pacientes.
- Si la obstrucción es incompleta o funcional, se puede resolver. Intentaremos:
- Disminuir el edema de la pared intestinal: dexametasona, 8-16 mg, durante 3 días,
retirándola si no hay mejoría.
- Estimular la motilidad intestinal: metoclopramida, 30-120 mg en infusión subcutánea.
Posible aumento del dolor cólico. Detener la infusión si no desaparece la obstrucción.
- Si la obstrucción es completa o no se resuelve: centrarse en los síntomas más que en la causa.
- No se recomienda SNG e hidratación EV salvo cuando los vómitos son intratables.
- La mejor vía de administración es la SC.
Suspender fármacos procinéticos y laxantes osmóticos.
3. Náuseas y vómitos: haloperidol o levomepromacina en infusión subcutánea. En algunos
casos se emplean como antieméticos: ondasetrón, 8-16 mg/día y/o dexametasona, 4-10 mg
cada 4-6 h.
4. Dolor cólico-retortijones: butilbromuro de hioscina 40-100 mg/24 horas o clorhidrato de
escopolamina 0,5 o 1 mg/día. Si se precisa, morfina subcutánea.
5. Reducir o favorecer la absorción de las secreciones intestinales: octreótido, 300-800 mcg/24
horas en infusión subcutánea (sandostatín, viales de 1 mg/5 ml o ampollas de 50 mcg/ml y
100 mcg/ml).
6. Si los vómitos no ceden, son muy incómodos o son fecaloideos: sonda nasogástrica, previo
consentimiento del paciente y cuidadores.
8. HEMORRAGIA MASIVA
Definición.
Se considera hemorragia masiva cuando se pierde el equivalente en litros del 7% del peso en
24 horas.
996
Cuidados paliativos
Etiología.
- Invasión tumoral local:
- Sangrado carotídeo en tumores de cabeza y cuello.
- Hemorragia digestiva en cáncer gástrico ulcerado o cáncer de colon.
- Hemoptisis masiva en tumores pulmonares o de ORL.
- Epístaxis en tumores de ORL.
- Sangrado vaginal masivo por cáncer cérvico-uterino.
- Hematuria en cáncer de próstata y vejiga.
- Desgarro arterial por úlceras cutáneas malignas.
- Factores sistémicos con riesgo de sangrado:
- Infiltración de médula ósea en neoplasias hematológicas sobretodo. IV
- Supresión de médula ósea por quimioterapia o radioterapia.
- Insuficiencia hepática.
- Medicación: corticoides, AINES, anticoagulantes, etc.
Tratamiento.
- Medidas generales:
- Identificar a los pacientes con riesgo hemorrágico.
- Adecuada comunicación e información del riesgo con pacientes y cuidadores.
- Asegurar al paciente-familia contacto con el equipo en caso necesario.
- Recomendar toallas, mantas y bolsas oscuras, para disminuir el impacto psicológico.
- Tratamiento específico: dependiente del lugar de sangrado y el pronóstico del paciente.
- Local.
- Vendajes compresivos.
- Taponamientos nasales.
- Agentes hemostáticos locales y vasoconstrictores (cuidado en hematuria por el riesgo de
coágulos y obstrucción).
- Sistémico:
- Hemorragia digestiva alta: inhibidores de la bomba de protones.
- Vitamina K.
- Agentes antifibrinolíticos (por ejemplo, ácido tranexámico: 1 g/8 horas).
- Octreótido.
- Transfusión de plaquetas y/o transfusión de otros hemoderivados si procede.
997
- Técnicas especiales:
- Radioterapia: útil en neoplasia pulmonar, de origen genitourinario y otros tumores
superficiales, sobre todo.
- Ligadura de vasos sangrantes por cirugía o endoscopia.
- Embolización de vaso sangrante por radiología intervencionista.
9. HIPERCALCEMIA (HCa)
Definición.
Es el trastorno metabólico que aparece cuando la concentración de calcio plasmático total es
superior a 10,5 mg/dl (2,6 mmol/L), y es la urgencia metabólica más frecuente en los pacientes
oncológicos. Afecta al 10-30% de los pacientes con cáncer avanzado, y no siempre es necesario
que haya metástasis para que se produzca esta complicación (en casi un 20% no hay metástasis).
Etiología.
El aumento de las cifras de calcio puede deberse al incremento de la resorción ósea (metástasis líticas,
ciertas sustancias mediadoras) y/o al aumento de la reabsorción tubular renal y/o, aunque en menor
medida, al aumento de la absorción intestinal (linfoma) y/o a otros procesos asociados, que actúan
como facilitadores: ciertos fármacos (tiazidas, litio, vitamina D, calcio); inmovilización; deshidratación e
insuficiencia prerrenal; tratamientos hormonales (estrógenos, antiestrógenos); Addison; rabdomiolisis.
- Tumores (65% de las hipercalcemiass en medio hospitalario):
- Metástasis osteolíticas: sobre todo, asociadas a carcinoma broncogénico, mama, mieloma
múltiple, cabeza y cuello, origen desconocido, riñón y linfoma-leucemia. Es rara en los
de próstata.
- Producción de sustancias paraneoplásicas hipercalcemiantes: microcítico de pulmón,
riñón, ovarios.
- Hiperparatiroidismo (la mayoría de las hipercalcemias en medio ambulatorio).
Clínica.
Los síntomas son generalmente inespecíficos y pueden confundirse con los de la enfermedad
inicial. Varían con la calcemia y la velocidad de aparición de ésta:
- Astenia, debilidad muscular.
- Anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento, íleo.
- Nefrolitiasis.
- HTA, bradicardia y otras arritmias, asistolia.
- Poliuria, polidipsia, deshidratación.
- Prurito.
- Síntomas neuropsiquiátricos: convulsiones, confusión, letargia, incluso coma. Hiporreflexia.
- En la hipercalcemia maligna aparece alcalosis metabólica hipoclorémica y disminución de
paratohormona.
998
Cuidados paliativos
Diagnóstico.
Dado que en los pacientes paliativos oncológicos es frecuente la hipoalbuminemia, se debe
corregir el valor con la albúmina plasmática (el 50% del calcio está libre en plasma, en forma iónica).
- Determinación de las cifras de calcio sérico.
- Hay que calcular el nivel de calcio corregido. Existen varias fórmulas para el cálculo, en
función de las cifras de albúmina o proteínas totales:
Calcio corregido (mg/dl) = calcio medido (mg/dl) + 0,8 (4 - albúmina sangre).
Calcio corregido (mg/dl) = calcio medido (mg/dl) – (albúmina + 4).
Calcio corregido (mg/dl) = calcio medido (mg/dl)/0,6 + proteínas totales/18,5.
Calcio corregido (mg/dl) = calcio medido (mg/dl)/(proteínas totales/16) + 0,55.
Calcio corregido (mmol/dl)= calcio medido (mmol/ l) + 0,02 (42 - albúmina g/l).
IV
Tratamiento.
Indicado siempre que el calcio sérico sea > 12 mg/dl (o > 3,5 mmol/L) y siempre que haya
clínica aún con cifras inferiores.
Aunque el tratamiento sintomático mejora la calidad de vida, antes de comenzar siempre
ha de considerarse la situación global del paciente, ya que la hipercalcemia severa sugiere
un pronóstico infausto a corto plazo, por lo que en pacientes en etapa muy avanzada, puede
considerarse un tratamiento fútil (la evolución inexorable de la HCa no tratada es hacia el coma)
revenir: se basa en hidratación adecuada, sal (si no hay contraindicación), movilización del
P
paciente y evitar fármacos potenciadotes.
- Tratar la causa siempre que sea posible.
- Corregir la deshidratación, mediante SSF, empezando por 200-500 cc/hora, las primeras 3 horas,
y luego, ajustar para completar 3-5 L en 24 horas. Añadir 10 mEq clK/4 h. Considerar la situación
cardiovascular del paciente, y ajustar para mantener una diuresis de 100-150 cc/hora.
- Diuréticos: furosemida, 20-40 mg/6 horas). No empezar hasta que la hidratación sea
adecuada. Las dosis mayores se aplicarán a pacientes con riesgo de ICC. Monitorizar las
cifras de sodio y la función renal. Las tiazidas están contraindicadas.
- En general, no es necesario reducir la ingesta de calcio con la dieta, ya que la absorción está
per se disminuida.
- Promover la movilización si es posible.
Tratamiento citorreductor:
- Inhibir la resorción ósea y la absorción intestinal:
1. Corticoides: 25-100 mg/día de prednisona oral, o 100-400 mg/día de hidrocortisona. Útiles
en tumores que son sensibles a su efecto citostático.
2. Bisfosfonatos: el efecto es largo en el tiempo, pero no alcanza el máximo hasta las 48 horas. Tienen
utilidad demostrada en la hipercalcemia, dolor óseo y prevención de fracturas patológicas. Los
efectos secundarios, febrícula y mialgias, pueden prevenirse utilizando paracetamol.
999
- Zolendronato (Zometa®): 4-8 mg, en 50-100 cc de suero fisiológico o glucosado 5%, a pasar
en 15-30 minutos cada 4 semanas si persisten los factores de riesgo.
- Pamidronato (Aredia®): 30-90 mg en 500 cc de suero fisiológico o glucosado 5%, a pasar
en 2-4 horas.
- Clodronato (Mebonat®): 1,5 g en 500 de fisiológico, en 1-4 horas.
3. Calcitonina de salmón: disminución rápida pero fugaz. Indicada en la HCa grave: 4-8 UI/
kg/6-12 horas, por vía subcutánea o intramuscular.
4. Picamicina (mitramicina) poco usada por toxicidad renal y hepática, que son acumulativas.
Dosis: 25 mg/kg, a pasar en 2-6 horas. Es útil en pacientes con insuficiencia cardiaca o riesgo
de sobrecarga de volumen.
5. Nitrato de galio: muy potente, pero muy nefrotóxica, por lo que su uso está restringido.
Dosis: 200 mg/m2/día, durante 5 días.
6. Disminución de la absorción de calcio en el intestino: si la hipercalcemia es grave, se puede
asociar fósforo por vía oral (259 mg/6 horas).
7. Calcimiméticos (Cinacalcet®): en el hiperparatiroidismo, sea primario o secundario.
Esquema del tratamiento de la hipercalcemia
LEVE, CRÓNICA,
MODERADA GRAVE EXTREMA(1)
ASINTOMÁTICOS
Ca < 12 mg/dl Ca: 12-14 mg/dl Ca >15 mg/dl Ca >18 mg/dl
- Hidratación oral + dieta - SSF - SSF - SSF
rica en sal (si es posible) - Furosemida - Furosemida - Furosemida
- Furosemida - Zolendronato - Zolendronato - Zolendronato
- Corticoides (u otro bisfosfonato) (u otro bisfosfonato) (u otro bisfosfonato)
- Corticoides - Corticoides - Corticoides
- Calcitonina - Calcitonina
- Diálisis
(1) Generalmente asociada a síntomas neurológicos
1000
Cuidados paliativos
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1002
Cuidados paliativos
H
a
D
Capítulo 5
IV
Coordinación:
Autores:
Damborenea González, Mª Dolores de / López Soto, Rosa Mª / Ossa Sendra, Mª Pilar de la.
Más Llull, Mª José / Pascual Fernández, Nieves.
ÍNDICE
2. CUIDADOS DE: 1007
2.1 Boca 1007
2.2 Piel 1013
2.3 Heridas 1015
2.4 Estreñimiento 1020
2.5 Alimentación 1026
2.6 Confort 1030
2.7 Agonía 1031
BIBLIOGRAFÍA 1034
1. INTRODUCCIÓN
La Sociedad Europea de Cuidados Paliativos los define como: “los cuidados activos totales e
integrales que se proporcionan a los pacientes con una enfermedad en fase avanzada y progresiva,
potencialmente mortal a corto plazo y que ya no responde al tratamiento curativo”. Su objetivo es
proporcionar bienestar y soporte al paciente y su familia. Se basan en la atención integral de
la persona, la concepción del enfermo y la familia como unidad a tratar, la promoción de la
autonomía y la dignidad del enfermo y una concepción terapéutica activa.
La creación de un ambiente de respeto, confort, soporte y comunicación influye de
manera decisiva en el control de síntomas. Este ambiente depende tanto de las actitudes de
los profesionales sanitarios y de la familia, como de medidas organizativas que proporcionen
seguridad y comodidad al enfermo.
Los cuidados paliativos deben ser proporcionados por un equipo interdisciplinar con
capacidad para tratar tanto una situación compleja y cambiante a lo largo del proceso de la
enfermedad como el gran impacto emocional que la cercanía de la muerte produce en el enfermo, IV
la familia y el propio equipo terapéutico.
Dentro de este equipo, el papel de la enfermería es proporcionar cuidados que se basen en
las necesidades del paciente y su familia. Los planes de cuidados estandarizados suponen una
herramienta muy útil en la práctica asistencial. Reflejan la línea de decisión y actuación de los
profesionales de enfermería reduciendo la variabilidad en la práctica profesional, determinando
el nivel adecuado de los resultados esperados y estableciendo guías de actuación para la
continuidad de cuidados.
Nuestro objetivo en éste protocolo es proporcionar herramientas que sirvan de guía tanto
en la valoración del paciente terminal y en la instauración del plan de cuidados, como en el
cuidado propiamente dicho, ofrecido como respuesta a los problemas que más a menudo sufren
este tipo de pacientes.
2. CUIDADOS DE:
2.1 La boca.
Las alteraciones de la cavidad bucal tienen un gran impacto en la calidad de vida del paciente
en fase terminal. Su riesgo y frecuencia es elevada. Conllevan alto gradiente de dolor y disconfort
e importantes dificultades para mantener una higiene bucal y alimentación oral adecuada, y por
tanto, déficit en el aporte nutricional requerido, mayor riesgo de infecciones, deterioro general y
mayor riesgo de aislamiento social.
Factores sistémicos que influyen en el estado de la boca:
- Medicamentos (esteroides, quimioterapia, antibióticos).
- Estado nutricional (deshidratación, síndrome caquéctico).
- Enfermedades inmunológicas.
- Tumores locales.
1007
Problemas específicos:
- Boca dolorosa:
- Relacionado con radio-quimioterapia, infecciones, inflamación, tumor local y/o prótesis dental.
- Manifestado por inflamación (mucositis o estomatitis), expresión de dolor en distintos
gradientes, rechazo o miedo a comer.
- Boca seca:
Es el más frecuente de los problemas bucales, lo sufren hasta el 60-70% de enfermos terminales.
- Relacionado con deshidratación, reducción en la secreción salivar, algunos medicamentos
o deterioro general.
- Manifestado por xerostomía (sequedad), sensación de quemazón y hormigueo, dificultad
para hablar y para tragar, grietas o fisuras y/o ansiedad producida por los propios síntomas.
- Infecciones:
úngicas, bacterianas o virales. Las más frecuentes son las infecciones fúngicas, tipo aspergilus
F
y cándida albicans.
- Relacionado con alteraciones de la composición de la saliva, mala higiene bucal,
xerostomía, desbridamiento mecánico bajo (en pacientes con nutrición parenteral y/o
comatosos), inmunosupresión en procesos o tratamientos con quimio o radioterapia,
terapias con esteroides o alteración del estado nutricional.
- Manifestado por aftas (úlceras dolorosas en la mucosa bucal), depapilaciones o placas
blanquecinas en el dorso de la lengua (candidiasis atrófica aguda), eritema y edema
(candidiasis atrófica crónica), dolor, enrojecimiento y grietas en esquinas de la boca
(candidiasis atrófica crónica). La estomatitis siempre está presente en la infección.
- Tumores bucales:
- Relacionado con procesos de tumor local con afectación bucal.
- Manifestado por exudación o secreción de la cavidad bucal que genera problemas para
tragar (disfagia), sabor crónico malo y halitosis.
- Objetivo: salud bucal:
- Mantener labios y mucosas limpias.
- Retirar la placa y los restos alimenticios.
- Aliviar el dolor y molestias, e incrementar en lo posible la ingesta líquida.
- Prevenir lesiones de la mucosa bucal en pacientes sometidos a tratamientos antineoplásicos
y farmacológicos.
- Minimizar la angustia psicológica y el aislamiento social, e incrementar el compromiso familiar.
- Intervención de enfermería: restablecimiento de la salud bucal:
- Establecer la rutina de cuidados bucales.
- Aplicar lubricante (no vaselina) para humectar labios y mucosa oral.
1008
Cuidados paliativos
- Retirar dentadura postiza en caso de estomatitis graves.
- Utilizar cepillo de dientes suave.
- Fomentar enjuagues frecuentes con: solución de bicarbonato, agua oxigenada.
- Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal tras cada comida.
- Ayudar al paciente a seleccionar alimentos suaves, blandos y no ácidos.
- Evitar el uso de limón-glicerina cuando hay lesión.
- Aplicar anestésicos tópicos, pasta de protección labial o analgésicos sistémicos, si es preciso.
- Valoración:
xploración del estado de la mucosa oral y hábitos de higiene bucal. Así mismo se hace
E
necesario explicar al paciente y familiar que continúe los cuidados y nos informe de dudas y
cambios o alteraciones que detecte.
IV
- Higiene bucal (método, uso de producto).
- Dentaduras (tipos).
- Dolor, hemorragias, úlceras.
- Xerostomía o boca seca.
- Alteración del gusto.
- Disfagia.
- Tumor local.
- Lesiones por quimio-radioterapia.
- Terapia de oxígeno, respiración bucal.
- Infecciones (viral, micótica, bacteriana).
Cuidados específicos de prevención y tratamiento para control de:

Boca dolorosa.
Causas: radioterapia, quimioterapia (que producen estomatitis, mucositis, úlceras neutropénicas),
infecciones (fúngicas, bacterianas, virales), inflamación, cáncer oral, prótesis dental.
Tratamiento:
- Lidocaína viscosa al 1% - 5% o lidocaína viscosa al 2% + esencia de anís, o en su defecto: agua
templada + bicarbonato + sal.
- Hidróxido de aluminio + lidocaína al 2% a partes iguales.
- Xilocaína gel 30 minutos antes de cada comida.
- Xilocaína spray 1% cada 4 horas.
- Benzocaína 20% solución.
1009
- Carbometilcelulosa.
- Miel rosada (Milrosina®).
- Enjuagues de manzanilla varias veces al día.
- Sistemas analgésicos.
- Evitar cítricos, alcohol, comida picante o ácida y con exceso de sal.
- Evitar el uso de peróxido de hidrogeno en estomatitis.
- Pasta dental salicílica 8% ó 7%, 3 ó 4 veces al día.
Xerostomia (sequedad bucal).

Síntomas: necesidad de beber agua por la noche.
Dificultad para hablar y/o tragar.
Presencia de grietas y/o fisuras.
Sensación de quemazón y hormigueo en la lengua.
Ansiedad producida por los propios síntomas.
- Sequedad por deshidratación bucal secundaria a anorexia, diarrea, fiebre, terapia de oxígeno,
disfagia, respiración bucal, vómitos...
- Aportar humectación local e hidratación corporal general.
- Sequedad por reducción de la secreción salivar (hiposialia o asialia) secundaria a radioterapia
local, fármacos, tumores de encéfalo, cabeza, operaciones de neurocirugía, hipotiroidismo,
sarcoidosis, estomatitis, infecciones...
- Utilizar productos sialagogos (facilitadores de salivación) y/o que aporten frescor y
humectación.
- Pilocarpina 2 ó 3 gotas.
- Solución de ácido cítrico 2%.
- Anetholetithione (Anetol, Tritiona®)// Anetholetithione + Pilocarpina.
- Acido nicotínico 75 a 100 mg varias veces al día.
- Enjuagues con manzanilla + limón.
- Enjuagues/gárgaras con llantén ante irritación de encías o garganta.
- Salivas artificiales, de metilcelulosa+esencia de limón + agua.
- Cubitos de hielo de zumos de frutas.
- Chicles sin azúcar, caramelos de limón, sustancias ácidas, piña...
- Bebidas como té, café con hielo o cerveza, a pequeños sorbos.
- Sorbitol, mentol.
1010
Cuidados paliativos
- Pequeños y frecuentes sorbos de agua.
- Alimentos de alto contenido en agua, salsas y aderezos.
- Glicerina en hisopos.
- No utilizar vaselinas porque taponan y no permiten transpiración-absorción hídrica
en la mucosa.
- Sequedad por fármacos:
- Reducir en lo posible la dosis de estos, o cambiarlos.
- Aplicar gel fluorado para evitar daños dentales.
- Sequedad por deterioro general:
- Higiene bucal 2 veces al día.
- Cepillado a modo de masaje suave, con cepillo muy suave pequeño (incluso extrasuave IV
como los de bebé).
- Gárgaras con soluciones de sal, peróxido de hidrógeno (no dar en estomatitis) o
bicarbonato sódico (no en candidiasis).
- Correcto uso y preparación del colutorio.
- Adiestrar a la familia en el examen bucal.
- Medidas para bienestar del paciente.
- En los estados más terminales o agónicos puede ser útil la solución de vaselina liquida +
limón + manzanilla + hielo.
Infección.
Presente con frecuencia en aftas u otras lesiones:
- Si lleva prótesis móvil: sumergirla en solución de nistatina toda la noche (o en hipoclorito
sódico al 1% si no lleva metal).
- Enjuagues desbridantes que no dañen:
¾ partes de suero + ¼ de peróxido de hidrógeno.
½ cucharadita de bicarbonato en un vaso grande de agua.
½ cucharadita de sal + ½ de bicarbonato en vaso grande.
- Enjuagues antisépticos que inhiban la placa bacteriana:
Povidona yodada al 10% diluyendo 2 cucharadas en ½ vaso de agua.
Violeta de genciana (0,5 al 10% en infección menor).
Clorhexidina dilución al 0,2%.
Enjuagues de llantén (plantago mayor) 100 g planta seca en 1 litro de agua.
1011
- Antifúngicos locales, en candidiasis leves oral y/o esofágica, administrar siempre antes de
comidas, no después:
Nistatina 100.000 U/ml: 5 ml en contacto unos minutos y luego tragar, c/4-6 horas.
Nistatina + agua en forma de hielo (aporta frescor y asegura tiempo de exposición).
Clotrimazol pastillas a diluir en boca, 10 mg/5 veces al día.
iconazol gel durante 15 minutos de contacto o en pastillas diluidas en boca, 150 a 250
M
mg/4 veces al día.
Yogurt natural es eficaz y barato.
No usar bicarbonato sódico ante infección fúngica.
- Antifúngicos sistémicos (con prescripción médica correspondiente) en casos de candidiasis
recurrente generalmente asociada a inmunodepresión:
Fluconazol (50 a 150 mg/día), itraconazol (100-200 mg/día), u otros.
Tumores.
La exudación o secreción tumoral de la cavidad bucal, causa problemas para tragar, disfagia
y sabor crónico malo. Las heridas por tumores de afectación orofaríngea dificultan mucho la
higiene bucal y están fácilmente colonizadas por gérmenes anaerobios:
- Enjuagues con peróxido de hidrógeno (al 3%=10 vol): diluir al 50% en agua no fría (útil para
sacar restos del tumor).
- Benzidamina clorhidrato como analgésico antiinflamatorio (tantum bucal® nebulizador) 3-6
veces/día s/p.
- Gargarismos o algodones con producto antiséptico (controla también la halitosis en boca séptica).
- Chorros de agua.
- Antibiótico si hay infección y/o dolor local: el metronidazol actúa de forma eficaz controlando
a su vez el mal olor de la secreción.
- Avisar a la familia de posibles emergencias que pudieran surgir (hemorragias, aspiraciones...)
Hemorragia bucal.
- No cepillado.
- Uso de soluciones salinas.
- Antisépticos: povidona yodada, perborato sódico, hexetidina al 0,1%, bicarbonato sódico.
- Fármacos antihemorrágicos en gasas empapadas (Amchafibrin®, Caproamin®...)
- Ante un sangrado suave y ocasional por irritación y congestión de encías o garganta,
el plantago (llantén) tiene cierto poder cicatrizante, descongestionante y hemostático
(preparado como infusión para enjuagues).
Como en otras situaciones de sangrado importante: utilizar paños oscuros para empape.
1012
Cuidados paliativos
2.2 La piel.
En estos pacientes adquiere especial relevancia la prevención de lesiones cutáneas. La
debilidad, tendencia al encamamiento y el déficit nutricional, que fácilmente acompañan al
deterioro progresivo de la enfermedad del paciente en fase terminal, favorecen el deterioro de la
integridad cutánea y el difícil control de los signos y síntomas cuando las heridas están presentes.
El efecto inmunosupresor y/o de agresión tisular local de algunos tratamientos o fármacos
específicos también favorecen o aceleran el desarrollo de lesiones cutáneas.
- Objetivos:
Integridad tisular. Garantizar una continuidad cutánea con buen estado de hidratación.
Prevención: identificar factores de riesgo.
Mantener la piel limpia, elástica y protegida.
Mantener en buen estado de nutrición.
IV
Educar a la familia en la importancia de los cuidados.
Si la úlcera aparece:
- Detectar los primeros síntomas.
- Prevenir la extensión de la úlcera.
- Reducir o eliminar las complicaciones.
- Factores que favorecen las lesiones en piel:
- Externos: jabones, lencería, radiaciones y/o manipulación inadecuada.
- Internos: caquexia, astenia, proceso oncológico, otras enfermedades.
- Problemas específicos:
iel seca: eritema, descamación, prurito, lesiones por rascado. Es bastante frecuente, sobre
P
todo en fases avanzadas de la enfermedad y/o con colestasis biliar (prurito colestásico).
Prurito colestásico: estasis biliar con piel seca, aumento de opioides endógenos y aumento de
liberación de serotonina. La persistencia de un prurito no controlado genera gran disconfort
y complicaciones.
Piel húmeda: enrojecimiento, maceración, candidiasis, dermatitis por sudor, úlcera por
incontinencia. Es frecuente en pliegues cutáneos y región genital y en las zonas de apoyo de
fácil sudoración como la zona sacro-coxígea o circundantes a heridas muy exudativas.
lceras por presión: el riesgo aumenta por el deterioro y debilitamiento global progresivo en
U
el proceso de la enfermedad.
Heridas neoplásicas: lesiones por infiltración tumoral cutánea, heridas que no cierran, con
tejido friable en desarrollo donde los síntomas predominantes y de difícil control son el dolor,
mal olor y sangrado.
Heridas de otras etiologías: quirúrgicas con bordes dehiscentes y potencial de infección,
fístulas, vasculares en extremidades, acompañando a dispositivos como ostomías, vías de
catéteres venosos...
1013
Tratamiento.
Piel seca:
- Usar jabones de Ph neutro y toallas suaves.
- Poner compresas húmedas unos minutos sobre zonas de descamación.
- Aplicar cremas emolientes e hidratantes. A mayor concentración de grasa en la crema es
mayor la protección local.
- Para control del prurito: evitar el rascado y el exceso de calor y considerar incluir medidas
farmacológicas:
- Medidas tópicas: crema de hidrocortisona al 1% si está la piel inflamada, y crema
antiprurito (alcanfor 0,5% + lidocaína 2% + mentol 0,5%).
- Antihistamínicos con perfil más sedante (anti H1): hidroxicina, dexclorfeniramina...
- Asociar anti H2: ranitidina...
- Asociar antidepresivos: doxepina, paroxetina, mirtazapina.
Prurito colestásico:
- Informar al médico para, en lo posible, tratar o paliar la etiología (derivación biliar con stent,
evitar en lo posible fármacos que aumentan el prurito [rotación de opioides], etc) y aplicar
medidas específicas en el tratamiento:
- Antagonistas de la serotonina (anti 5HT3): ondansentron... (nunca asociados a los
antidepresivos referidos antes, por ineficacia).
- Rifampicina.
- Estanazolol.
Piel húmeda:
- Usar jabones de ph neutro, baños de corta duración y secar minuciosamente
- Aplicar cremas protectoras, en concreto son muy útiles las que contienen óxido de zinc
(Mytosil®...)
- En lo posible evitar tiempos prolongados de contacto con materiales plásticos que favorecen
sudoración y maceración local. En incontinencia: atención a los dispositivos, movilización y
protección cutánea referida.
Prevención de úlceras por presión:
- Valorar factores de riesgo.
- Cuidados locales de la piel, de la movilización y de la nutrición.
- Mantener la piel limpia, elástica y protegida:
- Higiene correcta: lavar con jabones neutros y agua tibia. Aclarar y secar sin friccionar.
- Hidratación de la piel: aplicar crema hidratante procurando su completa absorción. No
usar alcoholes.
1014
Cuidados paliativos
- Protección en las zonas de presión, cambios posturales frecuentes en lo posible c/2
horas y utilizar dispositivos especiales de prevención si procede (mullidos, almohadas,
colchones antiescaras...)
- La cama con la sábana bajera limpia y sin arrugas, entremetida para alejar más el contacto
del cuerpo con el aislante plástico de la cama y para los cambios posturales.
- Ante una muerte inminente las curas y cambios posturales se realizarán sólo a la vez que
el aseo o cambio de pañal del paciente. Es habitual que en esta última fase del proceso se
produzcan ulceras por presión con mucha facilidad debido al déficit vascular más acusado.
- Enseñar a los miembros de la familia/cuidador a vigilar aparición de Úlceras Por Presión (UPP)
y realizar los cuidados referidos con la frecuencia y rigor requeridos para el confort del paciente.
- Productos de interés en prevención: ácidos grasos híper oxigenados, productos barrera
(como las pomadas con óxido de zinc), apósitos protectores (como hidrocoloides extrafinos,
espumas o foam de poliuretano,... en distintas formas y tamaños para talones, sacro...)
IV
Condiciones que debe reunir el tratamiento que se aplique a las UPP:
Se aplicarán los cuidados habituales según estadio de la úlcera, teniendo en cuenta que:
- Cree en la herida un ambiente fisiológico.
- No tenga efectos alergizantes.
- Al aplicarlo no dificulte la epitelización inicial, adhiriéndose y fijándose bien.
- Elimine secreciones y absorba exudados.
- Elimine y evite el olor desagradable.
- No sea doloroso y sea de fácil aplicación.
- Al retirarlo no se produzcan molestias.
- Proporcione confort al paciente.
2.3 Heridas.
Conceptos básicos.
- Lesión: herida, daño o cambio patológico de un tejido corporal. Anomalía local, visible, de
los tejidos de la piel.
- Herida: cualquier lesión física que conlleva la rotura de la piel, habitualmente provocada por
una acción o accidente y no por una enfermedad. Herida abierta: herida que interrumpe la
integridad de la piel...
- Ulcera: solución de continuidad de la superficie epitelial, con escasa o nula tendencia a la
cicatrización espontánea. Herida crónica, abierta a exterior, de curación lenta, a menudo
asociada a procesos infecciosos y a deficiencia de riego sanguíneo.
Problemas relevantes.
- Personas con heridas crónicas.
- Dolor local/general.
- Potencial de infección.
1015
- Procesos de deterioro progresivo y prolongado.
- Complicaciones / enfermedades anexas.
- Dificultades en la movilidad y/o autonomía.
- Necesidad de cuidados específicos.
- Déficit de conocimientos para dichos autocuidados.
- Afectación emocional, de la imagen corporal y psicosocial.
Las heridas que encontramos en paliativos.

- Son de difícil control por deterioro general: proceso crónico avanzado, déficit nutricional,
dolor, actividad reducida, alterada imagen corporal.
- Las causan diversas etiologías: tumorales, vasculares, neuropáticas, por presión, post-
cirugía, quimio-radioterapia...
- Suponen un cambio de objetivo: acostumbrados a buscar la curación y entender la muerte
como un fracaso, ahora descubrimos la calidad en el cuidado no en la curación.
- Son un reto para el enfermo, la familia y el propio equipo sanitario, porque conllevan una
importante afectación emocional, de la imagen corporal, de sintomatología de dolor, olor,
alteración funcional... y de riesgo de aislamiento social.
Valoración de las lesiones.
1. Valoración integral y específica: a nivel local es importante conocer:
- Tipo de úlcera y grado de evolución (estadio...)
- Historia de la lesión: fecha de inicio, tiempo de evolución, tratamientos previos y respuestas.
- Aspecto de la herida: localización, tamaño, bordes, fondo, tejido, piel perilesional...
- Otros problemas relevantes: fiebre, dolor, olor, exudado, status bacteriológico, sangrado,
prurito, irritación cutánea circundante...
- Complejidad de la cura.
2. Valoración psicosocial: hay que tener en cuenta las posibles repercusiones en la imagen
corporal, deformidades, olor, aspecto, pérdida de autoestima y aislamiento social.
- Su atención requiere una relación de confianza y escucha activa, que facilite la expresión
y discusión de los problemas y su participación activa en la toma de decisiones en el
desarrollo del proceder.
- Así mismo es necesario desarrollar habilidades técnicas de vendajes y apósitos pensando
en la imagen corporal y comodidad del paciente.
3. Valoración del entorno de cuidados: hemos de considerar las posibilidades reales de
adecuación de los cuidados requeridos en domicilio.
- Evaluar las capacidades y recursos disponibles del enfermo y cuidadores para una
correcta y responsable toma de decisiones en relación a las posibilidades reales de
aplicación de los cuidados en domicilio.
- Identificar necesidades de información y aprendizaje específico.
1016
Cuidados paliativos
Los 10 puntos clave a tener en cuenta en el tratamiento de heridas/úlceras:
1. Cuidado y confort.
2. Trabajo en equipo multidisciplinar.
3. Enfermo y familia como unidad a tratar.
4. Valoración continua.
5. Cuidados adaptados e individualizados.
6. Promoción de la autonomía.
7. Respeto a la dignidad.
8. Control del dolor.
9. Información y comunicación en continuo proceso.
10. Implicación y colaboración familiar. IV
Objetivo general de los cuidados.

Sea cual sea la etiología de las heridas, en todas ellas el objetivo de los cuidados es el confort
del paciente, y esto incluye como objetivos específicos en los cuidados comunes a todas ellas:
- Evitar técnicas agresivas, en lo posible.
- Mantener limpia y protegida la herida.
- Elegir apósitos que permitan distanciar las curas.
- Controlar síntomas: potencial de infección, olor, dolor, sangrado..., mediante apósitos de
empape, con carbón activado, con plata, metronidazol, anestésicos locales, hemostáticos,
productos barrera...
- Cuidar la imagen corporal.
- Soporte emocional.
- Mantener la prevención y evitar complicaciones.
Objetivos operativos. Claves de actuación local.

Más en concreto y a modo de guión, identificar los problemas relevantes en cada caso y
establecer las claves, u objetivos operativos, de actuaciones específicas que se pueden definir en
el siguiente guión, y desarrollar con aplicación de las orientaciones previas:
1. Control del tejido necrótico-esfacelado.
2. Control del exudado.
3. Control de la infección/olor.
4. Control del dolor.
5. Control del sangrado (en tumorales).
6. Control de la dehiscencia (en quirúrgicas abdominales...)
1017
7. Control de la presión (en UPP).
8. Control de la vascularización /edemas.
9. Control de la piel perilesional.
10. Control de la granulación.
11. Control del aspecto/adaptación.
El desarrollo específico del procedimiento de curas, en sus características y especificaciones
de cuidados quedan recogidos en el capítulo que hace referencia a los cuidados de las personas
con heridas y procedimientos específicos.
Úlcera tumoral o neoplásica.
Se produce por crecimiento del tumor primario o metástasis. Es una lesión progresiva e
inviable en cuanto a su curación.
- Frecuentemente relacionadas con cáncer de mama, sarcomas, cáncer de células escamosas o
melanomas, o consecuencia de una exéresis (ostomías de traqueo, laringe, colon...) o de un
tratamiento (radio o quimioterapia).
- Características: forma irregular, fondo necrótico, abundante tejido desvitalizado, bordes
elevados, irregulares y friables, que se desmenuzan fácil y tienden a aumentar de tamaño y
afectar a otros tejidos (vasos sanguíneos y linfáticos).
- Tratamiento sintomático: limpieza, control del dolor, olor, exudado, sangrado, infección,
aspecto, fístulas, prurito...
- La limpieza con solución salina. También podemos utilizar solución antiséptica de
clorhexidina al 0,1%, o de povidona yodada al 1%, pero nunca por rutina, y siempre
respetando los tiempos de exposición para que sean efectivas.
- Para control del mal olor el tratamiento de elección es el metronidazol. También pueden
ser útiles las apósitos con carbón activado al atraer las moléculas responsables del mal
olor o, en algunos casos, apósitos con plata iónica como agente bacteriostático.
- En las úlceras con tendencia al sangrado: aplicar agentes antifibrinolíticos (vía oral o
local) como el ácido aminocaproico 4 g/8 h. Y si sangra durante la cura: colocar apósitos
de alginato cálcico, lámina de Spongostan® o gasas empapadas con adrenalina al 1/1.000
o en agua oxigenada de 10 vol (al 3%).
- En las úlceras dolorosas es útil aplicar gasa impregnadas en lidocaína viscosa 2% (Xilocaína
gel®). Y atención a los productos y técnica utilizada en el proceder evitando agresividad de
los productos y de la manipulación. Analgésico un rato previo a la cura si precisa.
- En las úlceras muy exudativas utilizar apósitos de gran empape, o absorbentes con o sin
plata en su composición (según otros requerimientos) y controlar el riesgo de maceración
y/o contaminación perilesional protegiendo esta si es preciso con productos barrera
adhesivos o no adhesivos u otros dispositivos.
- Sobre el tejido de granulación tumoral que es friable y muy doloroso conviene colocar una
lámina o tul de protección y separación de los apósitos de empape de la cura, para que
en su retirada no arrastren este tejido. Al respecto nos vale un tul vaselinado (Unitul®) o
siliconado (Mepitel®).
1018
Cuidados paliativos
UPP.
Por la presión y/o rozamiento sostenidos entre dos planos duros, donde al menos uno de
ellos corresponde a una prominencia ósea del enfermo se produce una hipoxia tisular, isquemia,
trastornos metabólicos y, si no se ataja a tiempo, una necrosis. El tejido muerto es irrecuperable y
las posibilidades de regeneración tisular en estos pacientes son generalmente insuficientes.
Hay factores agravantes del proceso, tanto externos (presión, temperatura y humedad) como
internos (patologías, derivados de tratamientos, astenia-dolor-fiebre) y asistenciales (cuidados
deficitarios).
La prevención va orientada al control de los factores referidos, es decir:
- Disminuir la presión externa y aumentar la tolerancia de los tejidos.
- Mantener una piel limpia, seca e hidratada, aunque para una comprensión más fácil de los
cuidados a aplicar mejor diríamos: limpia, elástica y protegida.
- Así la prevención se resume en cuatro claves de actuación: IV
- Control de la higiene de la piel.
- Control de la humedad.
- Control de alivio de la presión.
- Control del aporte nutricional.
Cuidados de la úlcera: limpieza y desbridamiento no agresivo y en lo posible alivio de la
presión y evitar la progresión.
Úlceras vasculares y neuropáticas.
Habitualmente localizadas en extremidades inferiores.
- Vasculares: isquémicas, venosas, o acompañando a linfedema.
- Neuropáticos: secundario a diabetes, espina bífida, o lesiones nerviosas periféricas.
- Mixtas: neuroisquémicas...
Con características diferentes, pero con objetivos comunes en su atención.
Tratamiento.
Sintomático: limpieza, control del dolor (muy acusado y de muy difícil control en las de
componente isquémico), control de la vascularización/edema y de la infección.
- Cuando el dolor es muy acusado: durante la cura podemos aplicar un rato antes de la limpieza
un gel anestésico local (Emla®) además de que pueda requerir un analgésico sistémico. Los
apósitos de empape, aislamiento y mullido que sean en lo posible no adhesivos. Asimismo
existen apósitos con propiedades analgésicas o antiinflamatorias en su composición que en
algunos casos pueden facilitar el control del dolor local entre curas.
- En heridas de componente isquémico facilitar el declive de la extremidad y nunca realizar
vendaje compresivo. Por el contrario en caso de edemas venosos o linfáticos facilitar la elevación
alternante y si no incomoda al paciente colocarle vendaje de contención, sin forzar la compresión.
1019
Requieren de la atención conjunta de médico y enfermera, la implicación directa de la familia
en los cuidados requeridos e incluso la intervención de otros profesionales como el trabajador
social cuando las posibilidades de implicación familiar en los cuidados se descubra insuficiente.
En todos los cuidados referidos no olvidar aplicar las medidas que mejor se adapten a la
confortabilidad del paciente y momento del proceso, lo que a veces limita mucho las posibilidades
de evitar la aparición o desarrollo de la lesión; en cuyo caso paliar los síntomas y minimizar las
complicaciones serán la prioridad para atender los requerimientos de calidad y bienestar del
paciente.
Los registros enfermeros y la evaluación de cuidados con la periodicidad que se marque (y
siempre al menos semanalmente) son imprescindibles para detectar los cambios y adaptar los
cuidados así como para facilitar la coordinación y continuidad de cuidados.
Fístulas.
Es una complicación quirúrgica o patológica que cursa con piel circundante húmeda y
macerada por irritación química (exudado) o física (manipulación).
Cuidados peri lesión: limpieza, control del eritema, irritación, maceración y dolor.
Es importante considerar las pérdidas en aspecto y cantidad y posibles factores agravantes:
- Para mejor control del débito, son útiles los dispositivos de ostomías, a veces precisándolos
de medidas especiales.
- Para control de la irritación: aplicar un producto barrera de pasta con oxido de zinc (que
actúa como protector y secante). A mayor porcentaje de de óxido de zinc, mayor protección
y duración en horas, pero más difícil resultará retirar los restos de producto.
2.4 Estreñimiento.
El estreñimiento lo podríamos definir como la defecación menos de tres veces por semana,
heces de consistencia dura y seca. Es un problema relativamente común. Es un síntoma
infravalorado y muchas veces mal diagnosticado, con una alta incidencia. Aumenta con la edad y
es más frecuente en mujeres, resultando un proceso doloroso y estresante para algunos pacientes.
Se observa en un 70%-80% en los pacientes en situación de últimos días, en 40%-50% en
pacientes con enfermedades avanzadas y en 90% en los pacientes en tratamiento con opioides.
Causas.
Estructurales: compresión por crecimiento de tumor, estrechamiento por RT.
eurológicas: compresión medular, infiltración nervios sacros, alteraciones en el sistema
N
nervioso simpático y parasimpático.
Fármacos: opioides, antidepresivos, neurolépticos, anticolinérgicos.
Debilidad: encamamiento / inactividad, confusión.
Causas intercurrentes: hemorroides, fisuras, habituación a laxantes.
Metabólicas: uremia, deshidratación, hipercalcemia, hipotiroidismo.
1020
Cuidados paliativos
Complicaciones comunes:
- Dolor.
- Pseudo-obstrucción.
- Retención de orina.
- Hemorroides y fisuras.
- Gases.
Diagnóstico:
El diagnóstico se hará por:
1. Historia clínica (última deposición, frecuencia, consistencia, dieta, ingesta de líquidos,
toma de medicamentos...): síntomas asociados (dolor abdominal, abdomen globuloso, IV
halitosis, nauseas, flatulencias...)
2. Examen físico: debe ser rutinario así como el tacto rectal y el examen de las heces.
3. Pruebas complementarias, que en algunas ocasiones será necesario realizar: Rx simple de
abdomen y enema opaco si hay dudas.
Manejo del estreñimiento/impactación:
- Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento/impactación fecal.
- Instruir sobre el uso de laxantes y enemas.
- Administración de medicamentos.
- Identificar los factores de riesgo (medicamentos, reposo en cama y dieta) que puedan ser
causa del estreñimiento.
- Instruir a la persona/familia sobre dieta, ejercicio, líquidos, si procede.
- Registrar la frecuencia de las deposiciones, color, volumen y consistencia.
- No hacer esperar al paciente cuando comente la necesidad de evacuar.
- Permitirle cierto grado de intimidad y comodidad.
- Acompañarle al baño mientras sea posible, si no puede levantarse de la cama, buscar la
posición más cómoda posible.
- Estimular la ingesta de líquidos (agua, zumos, infusiones, etc.) para que las heces se hidraten
y sean menos duras.
- Aumentar el contenido de fibra en la dieta.
- Utilizar aceite de oliva virgen para cocinar y aliñar.
- En el caso de que el paciente lleve 3 días sin realizar una deposición es aconsejable que lo
comente con enfermería o con el médico para que valoren la necesidad de añadir algún tipo
de medicación.
1021
- Aplicación de compresas calientes para favorecer la dilatación anal y lubrificación con
lubricante anestésico.
- Extracción o movilización manual de heces.
- En la medida de lo posible el paciente debe movilizarse.
- Fomentar el ejercicio.
- Mantener niveles de higiene adecuados.
- Vigilancia de la piel y ostomias.
- Cuidados de la ostomía.
- Disminución de la flatulencia.
- Curar lesiones de piel y uro-genitales.
- Colocar pañales higiénicos, preferentemente por la noche y realizar cambios programados.
Medidas generales para la prevención del estreñimiento:

1. Dieta: aumentar la ingesta de líquidos sobre todo agua ya que favorece un bolo fecal más
blando. La fibra no se considera una medida de utilidad en el paciente tratado con opioides.
2. Control de síntomas: un mal control de síntomas como dolor, anorexia, odinofagia, puede
provocar una defecación escasa y dolorosa.
3. Fármacos: hay que anticiparse al estreñimiento por fármacos, así añadiremos laxantes cuando
se prescriben dichos fármacos (opioides...) sin esperar a que aparezca el estreñimiento.
4. Aspectos ambientales: la defecación es considerada un acto íntimo, ello exige privacidad.
Es importante una postura lo mas fisiológica posible y la comodidad sobre todo en el
paciente encamado.
Tratamiento farmacológico:
a) Formadores de bolo: aumentan el volumen de la masa fecal estimulando el peristaltismo.
Retienen líquido. Están contraindicados en pacientes con obstrucción o impactación fecal. No es
eficaz en pacientes con cáncer avanzado. Entre ellos se encuentran:
- Salvado 8 g/día (Agiolax®).
- Metilcelulosa 3-4 g/día.
- Plantago ovata (Plantaben®) 3-4 g/día.
b) Lubricantes y surfactantes: ablandan las heces. Es efectiva en suboclusión intestinal,
comprometen la absorción de vitaminas liposolubles (A, D, E, K). Entre ellos se encuentran:
- Parafina (Hodernal®) 10 ml/día.
- Docusato 300 mg/día (Laxvital®).
c) Osmóticos: aumentan el paso del agua hacia la luz intestinal, consiguiéndose un aumento del
volumen de heces y disminuir su consistencia. Todos requieren una adecuada ingesta hídrica. La
lactulosa y el lactitol requieren altas dosis en pacientes en tto. con opioides. Entre ellos se encuentran:
- Lactulosa (Duphalac®) 15-30 ml/día.
1022
Cuidados paliativos
- Lactitiol (Oponaf®) 15-30 ml/día.
- Sales de magnesio 2-4 g/día.
- Polietilenglicol (Movicol®) 30-60 g/día.
d) Estimulantes o purgantes: actúan por estimulación directa de la motilidad intestinal,
disminuyendo la absorción de líquidos y electrolitos. Están contraindicados en la oclusión
intestinal. Entre ellos se encuentran:
- Senósido (X-prep®) 15-30 mg/día.
- Bisacodilo (Dulco-laxo®) 5-10 mg/día.
- Picosulfato (Evacuol®) 5-15 mg/día.
Posibilidades de tratamiento:
Iniciar con laxante osmótico (Movicol® o Duphalac®) 2-3 veces al día, y reevaluar a las 48-72
horas si no efectivo mezclar laxante osmótico + lubricante u osmótico + estimulante si a las 72 IV
horas no hay deposición poner supositorio de bisacodilo y revaluar.
Las medidas rectales serán necesarias en la impactación fecal. No tiene que ser nunca
tratamiento de base. La forma de administración es siempre en forma de enemas. La eficacia
del enema no depende del volumen de éste sino de la capacidad de retención del paciente. La
elección del laxante rectal dependerá del tacto rectal.
Impactación fecal: se define como la formación de una gran masa fecal, en su tratamiento
utilizaremos inicialmente la vía oral: Movicol® (de 6-8 sobres) disueltos en 1 litro de agua durante
un intervalo de 4-6 horas y si no fuese efectivo, tras un tacto rectal utilizaremos medidas rectales:
- Si la ampolla rectal está llena de heces duras se recomienda supositorio de glicerina.
- Si la ampolla está llena de heces blandas, aplicar enema por encima del recto con sonda rectal.
- Si hay inercia colónica, utilizaremos supositorio de bisacodilo.
- Si hay sospecha de heces por encima de recto, primero aplicar enema de aceite de oliva y
después enema de fosfatos con sonda rectal.
La solución de enema de 250 ml: enema casen + 10% lactulosa + 10% de aceite de oliva+
lubricante (Micralax®).
La solución de enema de 1.000 ml: agua templada 38-40 ºC + 10% lactulosa + 10% aceite de
oliva y/o 2 lubricantes (Micralax®).
Preparación del paciente para la colocación del enema:
- Valorar el grado de conocimiento del paciente sobre el enema de limpieza.
- Explicar el procedimiento que se le va a realizar y que debe mantener la solución unos 10
minutos.
- Colocar una toalla o salva cama debajo del paciente.
- Poner al paciente en decúbito lateral izquierdo, e indicarle que flexione ambas rodillas, la
superior más que la inferior, si no hay contraindicación. Si no tolera esta postura debemos
utilizar el decúbito supino, con ambas piernas flexionadas.
1023
- Para tacto rectal, previa administración de lubricante anestésico hidrosoluble, utilizaremos
dedo índice e indicaremos al paciente que haga fuerzas como para defecar.
Procedimiento.
- Lubricar los últimos 8 cm de la cánula, purgar el sistema de irrigación.
- Separar las nalgas e introducir la cánula 10-12 cm.
- Iniciar la irrigación, manteniendo el irrigador unos 60 cm por encima del paciente,
posteriormente procurar que el paciente retenga la solución 10 minutos.
- Valorar que es efectivo. Posterior limpieza y secado de la zona aplicando crema hidratante
o analgésica para refrescar.
Extracción manual del fecaloma:
- Vaciar 2 cánulas de lubricante anestésico hidrosoluble en la ampolla rectal y esperar que actúe.
- Impregnar el dedo índice en anestésico hidrosoluble, introducirlo en el recto suavemente,
con movimientos circulares.
- Romper la masa fecal en pedazos más pequeños e ir sacándolos con movimientos de
retracción del dedo.
- Al finalizar la maniobra, administrar enema de 250 ml para limpiar la ampolla rectal.
- Limpieza y secado de la zona aplicando crema hidratante o analgésica para aliviar las
posibles molestias.
A tener en cuenta:
1. No confundir una pseudodiarrea por rebosamiento con una diarrea ya que con medicación
astringente podríamos empeorar el cuadro.
2. Se recomienda antes de prescribir un tratamiento con laxantes descartar la presencia de
fecalomas.
3. Un tacto rectal libre de heces no descarta un fecaloma ya que la impactación puede ser más alta.
4. Con reacciones vagales suspender inmediatamente las maniobras de extracción de fecaloma.
5. En las extracciones de fecalomas se podría utilizar sedación suave con benzodiacepinas
(Midazolam®).
1024
Cuidados paliativos
SOSPECHA�CLÍNICA�DE�ESTREÑIMIENTO
¿Toma�fármacos�que�puedan�
causar�estreñimiento?
NO SÍ
Cambiar�
medicación�y�
valorar�respuesta
¿Hay�lesiones� No� IV
en�la�inspección� Mejoría
mejoría
anal?
NO SÍ
¿Hay�sospecha�de�
enfermedades�y�
condiciones�que�causan�
estreñimiento?
� Dolor�abdominal
� Pérdida�de�peso
Sangre�en�heces
NO SÍ
Realizar�estudio
Pruebas�complementarias
Normal Anormal
TRATAMIENTO�EMPÍRICO:
Laxantes TRATAMIENTO�ESPECÍFICO
Ingesta�de�líquidos
1025
2.5 Alimentación.
Introducción.
Cuando un paciente es incapaz de alimentarse e hidratarse, como lo hacía antes de la
enfermedad, se genera, tanto en él como en su familia, un estado de angustia y malestar. Es
frecuente que aparezca astenia, caquexia, anorexia, falta de apetito y deshidratación que implican
adelgazamiento con pérdida progresiva de los tejidos corporales y cambios en la composición
corporal: pérdida de masa muscular y atrofia del tejido celular subcutáneo que afectan a
la condición clínica y emocional del paciente, deterioran su calidad de vida provocando una
debilidad generalizada, dificultad para la movilización y un cierto grado de letargo.
Objetivos.
- Mantener nivel de hidratación y nutrición adecuados.
- Ingestión alimentaria y de líquidos.
- Controlar los síntomas más comunes que afectan a la alimentación: vómitos, disfagia,
estreñimiento, boca seca.
- Procurar un buen estado de la boca, limpia e hidratada.
- Adaptación del enfermo y la familia a esta situación.
Problemas.
- Dificultad para tragar o disfagia.
- Alteraciones en el sabor o disgeusia: cambios en el gusto o alteración en la percepción de
sabores, sensación de sabor metálico.
- Sequedad de la boca o xerostomía: repercute significativamente a la hora de comer.
- Problemas de la mucosa oral: úlceras en la boca o aftas que dificultan la masticación y
deglución de las comidas.
- Disminución en el peso.
- Disminución en la ingesta oral.
- Debilidad.
- Alimentación a deshoras.
- Obstrucción intestinal.
Ayuda con los autocuidados: alimentación.

- Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida.
- Colocar al paciente en una posición cómoda para facilitar la masticación y la deglución.
- Proporcionar alivio adecuado del dolor antes de las comidas si procede.
- Suministrar los alimentos a la temperatura más apetitosa.
- Proteger con un babero si procede.
- Proporcionar dispositivos de adaptación para facilitar que el paciente se alimente por si mismo.
1026
Cuidados paliativos
- Controlar la capacidad de deglutir del paciente.
- Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva.
- Proporcionar ayuda física, si es necesario.
- Proporcionar la higiene bucal antes de las comidas.
- Arreglar la comida en la bandeja, si es necesario, como cortar la carne o pelar un huevo.
- Animar al paciente a que coma en el comedor, si estuviera disponible.
- Proporcionar interacción social, si procede.
Manejo de la nutrición.
- Determinar las preferencias de comida del paciente.
- Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitamina C.
- Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento. IV
- Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que
puedan consumirse fácilmente.
- Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales.
Monitorización nutricional.
- Analizar la respuesta emocional del paciente cuando se encuentra en situaciones que
implican comidas y comer.
- Controlar la turgencia de la piel si procede.
- Observar si se producen náuseas y vómitos.
- Vigilar los niveles de energía, malestar, fatiga y debilidad.
- Observar si la boca/labios están inflamados, enrojecidos y agrietados.
- Determinar si el paciente necesita dieta especial.
Monitorización de líquidos.
- Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquido y hábito de eliminación.
- Vigilar la presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de la respiración.
- Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
- Observar si hay signos y síntomas de ascitis.
- Tomar nota de si hay presencia o ausencia de vértigo al levantarse.
- Administrar líquido, si procede.
Asesoramiento nutricional.
- Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
- Discutir las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta prescrita/
recomendada.
1027
- Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.
- Determinar actitudes y creencias de los seres queridos acerca de la comida, el comer y el
cambio nutricional necesario del paciente.
- Ayudar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes acerca de la consecución de las metas.
- Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.
Terapia nutricional.
- Determinar las preferencias de comidas del paciente considerando las preferencias
culturales y religiosas.
- Elegir suplementos nutricionales, si procede.
- Animar al paciente a que seleccione alimentos semiblandos si la falta de saliva dificulta
la deglución.
- Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.
- Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que
puedan consumirse fácilmente, si procede.
- Administrar alimentación enteral, cuando sea preciso.
- Estructurar el ambiente para crear una atmósfera agradable y relajante.
- Presentar la comida de una manera atractiva, agradable, con consideración al color,
textura y variedad.
- Proporcionar cuidados bucales antes de las comidas si es preciso.
- Ayudar al paciente a sentarse antes de la comida y/o a comer.
Manejo de energía.
- Animar a la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones.
- Corregir el déficit del estado fisiológico como objetivo prioritario.
- Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga utilizando combinaciones de categorías
farmacológicas y no farmacológicas, si procede.
- Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
- Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional.
- Animar a realizar ejercicios aeróbicos según tolerancia.
- Ayudar al paciente a comprender los principios de conservación de energía (requisitos
para la restricción de actividad o reposo en cama).
- Facilitar la alternancia de períodos de reposo y actividad.
- Descartar la presencia de fecalomas.
Precauciones para evitar la aspiración.
- Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva.
1028
Cuidados paliativos
- Mantener la vía aérea permeable.
- Colocar en posición vertical a 90º o lo más incorporado posible.
- Alimentación en pequeñas cantidades.
- Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes.
- Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar un bolo antes de la deglución.
- Trocear los alimentos en cantidades pequeñas.
- Mantener el cabecero de la cama elevado de 30 a 45 minutos después de la alimentación.
Terapia de deglución.
- Evitar el uso de pajas para beber.
- Observar si hay signos y síntomas de aspiración.
- Controlar si hay signos de fatiga al comer, beber y tragar.
IV
- Proporcionar un período de descanso antes de comer/hacer ejercicio para evitar una
fatiga excesiva.
- Enseñar a la familia/cuidador a comprobar si han quedado restos de comida después de comer.
- Enseñar a la familia/curador a cambiar de posición, alimentar y vigilar al paciente.
- Comprobar la boca para ver si hay restos de comida después de comer.
- Enseñar a la familia/cuidador las medidas de emergencia para los ahogos.
Manejo de las náuseas.
- Observar si hay manifestaciones no verbales de incomodidad, especialmente en neonatos,
niños y todos aquellos pacientes incapaces de comunicarse de manera eficaz, como los
individuos con enfermedad de alzheimer.
- Evaluar el impacto de las nauseas sobre la calidad de vida.
- Identificar factores (por ejemplo, medicación y procedimientos) que pueden contribuir
a las náuseas.
- Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas
siempre que haya sido posible.
- Controlar los factores ambientales que puedan evocar náuseas (por ejemplo, malos
olores, ruido y estimulación visual desagradable).
- Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las náuseas
(ansiedad, miedo, fatiga y ausencia de conocimiento).
- Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas para controlar las náuseas.
- Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la comodidad, a menos que eso
estimule las náuseas.
- Animar a que se ingieran pequeñas cantidades de comida que sean atractivas para la
persona con náuseas.
- Proporcionar información acerca de las náuseas, sus causas y su duración.
- Ayudar a solicitar y proporcionar apoyo emocional.
1029
Administración de medicación.
- Desarrollar la política y los procedimientos del centro para la administración precisa y
segura de medicamentos.
- Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
- Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
- Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente, de
acuerdo con las guías de la institución.
2.6 Confort.
Cuidados de confort: son todos aquéllos que cubren las necesidades básicas y logran el
bienestar físico y moral del paciente.
Objetivos: ayudar al paciente y a su familia a alcanzar la máxima calidad de vida cubriendo sus
necesidades básicas una vez que la enfermedad progresa y se agotan los tratamientos disponibles.
Higiene:
- Realizarla con cuidado y sin prisa, procurando que sea algo grato, dejando que el paciente
haga todo el trabajo que pueda.
- Baño diario o aseo en la propia cama, para librar al cuerpo de olores desagradables y por la
sudoración excesiva que les incomoda.
- Aprovechar para valorar condición del paciente (movilidad, estado de la piel, edemas, etc.)
- Secado a conciencia de los pliegues de la piel para evitar maceraciones, finalizando con
ligero masaje con crema hidratante.
- Encontrar el momento adecuado, respetar la intimidad.
- Utilizar sus efectos personales.
- Ayudarle en los cuidados de la piel, cabello y uñas.
- Ayudarle a realizar la higiene bucal.
- Permitirle e incluso animarle a maquillarse y perfumarse.
- Elegir su ropa y complementos.
Actividad física:
Depende de la capacidad de movimiento de cada paciente. Ideal que se mantenga tan activo
como sea posible.
- Si es autónomo: pasear y hacer todas las actividades físicas que no impliquen riesgo.
- Si existe incapacidad que mejora con ayuda de aparatos, ayudarle a conseguirlos.
- Si necesita ayuda de otra persona, intentar dársela despacio y con suavidad.
- Si está inmovilizado: hacer los cambios posturales pertinentes, buscando posición adecuada
en la cama/ realizar ejercicios pasivos (movilización de articulaciones y ejercicios isométricos).
- Evitar pliegues y arrugas en la sábana/ utilizar almohadas.
1030
Cuidados paliativos
- Disponer la cama en el lugar que desee.
- Dejar a mano sus efectos personales.
Reposo y sueño:
Es usual la alteración del patrón del sueño, siendo habitualmente la causa de tipo emocional.
- Entorno cómodo y relajado: evitar ruidos, habitación con luz, aire y temperatura adecuada.
- Proporcionarle seguridad y compañía: acompañarle de forma continua, que sepa que
alguien le atenderá si es necesario, transmitirle cariño y confianza.
- Mantener los hábitos previos al sueño: baño, vaso de leche, oír la radio, leer, etc.
- Si es posible, que duerma en su postura habitual.
- Estimular los ejercicios de relajación.
- Dar masaje suave para fomentar relajación emocional y muscular.
- Administrar medicación para dormir y analgésicos si están prescritos. IV
Tiempo libre:
Siempre que el paciente esté en condiciones, procurar que haga aquello que más le apetezca
(tomar el sol, pasear, leer y escribir, ver la televisión, oír música, recibir visitas, tomar una copa,
fumar un cigarro...)
Nutrición:
No es un objetivo prioritario en un paciente terminal, pero suele generar ansiedad en la
familia. Recordar que el paciente no se muere porque deja de comer, sino que deja de comer
porque se está muriendo.
- Comer en menor cantidad y con mayor frecuencia, flexibilizando horarios
- Adecuar la dieta y la textura de los alimentos a la situación del paciente
- Hidratar mediante uso fraccionado de líquidos (agua, infusiones, ...) mejor que con fluidoterapia.
- No obligar al paciente a comer.
2.7 Agonía.
- Es la fase en la que el proceso de morir se ha establecido claramente y la muerte se espera
en un tiempo muy corto. Es el momento más crítico de los cuidados, por las grandes cargas
emocionales que conlleva.
- Duración habitualmente inferior a una semana.
- También llamada situación de los últimos días.
Se manifiesta:
- A nivel físico: deterioro muy importante del estado general.
- Disminución del nivel de conciencia: coma, desorientación, agitación.
- Respiración irregular y/o estertorosa por acúmulo de secreciones.
- Incapacidad para la ingesta.
1031
- A nivel emocional reacción por la percepción de la muerte cercana tanto en paciente como
en familia:
- Ansiedad, depresión, resignación, miedo.
Objetivos.
- Proporcionar confort al enfermo, tanto emocional como físico, eliminando aquellos cuidados
innecesarios y desproporcionados.
- Prevenir la aparición de síntomas molestos y preparar respuesta rápida si aparecen.
- Prevenir duelos patológicos en la familia.
Cuidados físicos.
- Cuidados de confort: higiene y cambios posturales con suavidad, evitar arrugas en la cama,
colocarlo en su posición favorita, ambiente tranquilo, luz indirecta, clima de respeto.
- Cuidados de la piel: cuidados habituales. Posición en decúbito lateral disminuye ruido
por estertores y facilita acceso a vía rectal. En úlceras el objetivo es control de dolor, mal olor
y sangrado, no la curación. Curas fáciles, cómodas y rápidas. Si dolor: analgesia/cambios
posturales c/4-6 h, no c/2 h. Si mal olor: apósitos de carbón activado. Si sangrado: adrenalina
tópica/ compresión con gasas.
- Cuidados de la boca, labios y fosas nasales: hidratación frecuente con agua e infusiones, con
torunda, gasas o jeringa, y en labios crema de labios. Evitar clorhexidina y vaselina. Limpiar fosas
nasales con suero salino para facilitar respiración.
- Medicación: administración de medicación exclusivamente necesaria para control de
síntomas. No es necesaria sueroterapia ni sondaje nasogástrico.
- Eliminación fecal: si estreñimiento no incomodar con laxantes, enemas o tactos rectales.
Cambios de empapadores si existen fugas fecales.
- Eliminación urinaria: el sondaje urinario no esta indicado para control/verificación de
diuresis, sí procede en caso de que el cambio de pañal o existencia de lesiones sean molestos para
el enfermo. Si existe agitación, comprobar globo vesical (la retención urinaria puede ser la causa).
- Fiebre: tratar solo si provoca disconfort (sudoración, escalofríos). No aplicar compresas frías
que son muy molestas. Administrar antitérmicos.
Cuidados psicológicos.
- Apoyar, comprender, escuchar y empatizar con el paciente.
- Mantener en todo momento la comunicación y el contacto físico con el paciente. Facilitar
que identifique y exprese emociones (miedo, rabia, pena, preocupación,...)
- Si el paciente está confuso o somnoliento, hablar con él con frases cortas y preguntas sencillas
para conocer sus necesidades y deseos.
- Facilitar que el paciente pueda despedirse de sus familiares y amigos.
Cuidados espirituales.
- Facilitar, si el paciente lo pide, la presencia de un sacerdote.
1032
Cuidados paliativos
- Ante paciente inconsciente, recordar a la familia la posibilidad de cumplir con sus creencias
religiosas.
Cuidados a la familia.
- Dar especial importancia a la comunicación: aumentar la disponibilidad del equipo, explicitar que
el paciente está en fase agónica para que puedan tomar decisiones, informar de los cambios clínicos y
su significado, informar y aclarar dudas sobre la estrategia terapéutica, el objetivo de la atención y la
evolución esperada (evita demandas terapéuticas poco realistas y reingresos en el hospital).
- Prevenir crisis: identificar signos de agotamiento físico y emocional del cuidador, valorar
y ofrecer reingreso si la familia está desbordada por la situación, explicar el proceso de muerte
sobretodo si no hay experiencia previa.
- Promover la participación en la atención, para evitar sentimiento de inutilidad y pérdida
de la función cuidadora.
- Favorecer la expresión de sentimientos: aliviar sentimientos de culpa reconociendo los cuidados IV
al enfermo, identificar familiares con riesgo de desarrollar duelo patológico para control posterior.
Consideraciones de interés:
- Vías alternativas a la vía oral:
- SC: administración en bolus o bomba de infusión continua.
- EV: de elección si estaba disponible antes de la fase agónica, si fármacos de uso exclusivo
EV, si anasarca, si riesgo de hemorragia.
- IM: muy dolorosa, solo si no hay alternativa.
- Rectal: incómoda porque hay que mover al paciente. Ampolla rectal debe estar vacía y el
esfínter tener tono. Uso puntual.
- Espinal: usar si el síntoma está bien controlado.
- Intradérmica: usar si el síntoma está bien controlado.
- Medicamentos a retirar en esta fase:
- Corticoides.
- Antiinflamatorios no esteroideos.
- Antibióticos.
- Hipoglucemiantes orales/insulina.
- Antidepresivos.
- Diuréticos.
- Antihipertensivos, antiarrítmicos.
- Laxantes.
- Suplementos de hierro, vitaminas.
- Warfarina.
- Broncodilatadores, dantrolona y nutrición enteral.
1033
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IV
1035
H
a
D
Capítulo 6
IV
Coordinación:
Autores:
Damborenea González, Mª Dolores de / Massa Domínguez, Beatriz.
González Vega, Consuelo.
ÍNDICE
2. CONCEPTOS GENERALES 1041
3. CONDICIONANTES DEL DUELO 1041
4. FASES DEL DUELO 1042
5. IDENTIFICACIÓN DEL DUELO COMPLICADO 1042
6. INTERVENCIONES DEL EQUIPO SANITARIO DURANTE

EL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE 1042
7. INTERVENCIONES DEL EQUIPO SANITARIO DESPUÉS DEL

FALLECIMIENTO DEL PACIENTE 1043
8. ASPECTOS TERAPÉUTICOS PARA UNA EVOLUCIÓN

SALUDABLE DEL DUELO 1043
9. ACTUACIÓN 1044
BIBLIOGRAFÍA 1045
1. INTRODUCCIÓN
Las Unidades de Hospitalización Domiciliaria (UHD) atienden, al igual que las Unidades de
Cuidados Paliativos (CP), a un número importante de pacientes en situación terminal, sean
éstos oncológicos o no. La atención dada se entiende como integral, abordando no solo los
problemas clínicos sino también la dimensión psicológica, social y emocional.
En la HaD se hace más relevante el entorno familiar donde, por regla general, los familiares
actúan como cuidadores y el vínculo que se crea con el equipo sanitario es mucho más estrecho
que en otros niveles asistenciales, por lo que es más fácil detectar factores de riesgo de cara a
desarrollar un duelo patológico.
Con este protocolo se pretende que, antes de producirse el fallecimiento de la persona
querida y una vez detectados los factores de riesgo, se actúe para prevenir un duelo complicado
o patológico, facilitando un proceso de adaptación.
IV
2. CONCEPTOS GENERALES
uelo: la situación de cualquiera que haya perdido una persona con la que se sentía vinculada
D
y que provoca unas reacciones emocionales y conductuales.
Aflicción: las reacciones psicológicas y emocionales al duelo.
Luto: el aspecto social de la aflicción.
3. CONDICIONANTES DEL DUELO

Se debe tener en cuenta que la pérdida de alguien con quien se ha tenido una estrecha relación,
generará más aflicción que la de un ser querido que ha permanecido ausente largos periodos. En
cualquier caso existen situaciones que van a influir en el desarrollo del duelo:
- Creencias o prácticas del sujeto, de sus parientes y/o amigos que impidan u obstaculicen un
duelo sano.
- Depositar muchas expectativas en la persona fallecida.
- Es más difícil evolucionar de un duelo si la muerte ha sido repentina que si ha habido tiempo
para cuidar, reparar, comunicarse.
- Situaciones económicas que hagan la vida más difícil.
- Si la persona vive sola o con otros parientes adultos.
- El aspecto físico del enfermo durante o al final de su enfermedad. Mutilaciones o
desfiguraciones causadas por la enfermedad.
- Exceso o falta de información previas que la persona tenía de la muerte.
- Intentar reprimir o retrasar el luto.
1041
4. FASES DEL DUELO
1. Embotamiento: dura desde algunas horas a una semana después del fallecimiento. Ocurren
episodios intensos de aflicción y/o cólera. Hay largos momentos de aturdimiento, incluso la
forma de actuar parece la de un autómata. Hay que respetar lo que suceda en esos momentos.
2. Anhelo y búsqueda de la persona perdida: suele aparecer al cabo de unos días. Se ve la
necesidad de encontrar a la persona perdida, acudir a lugares a los que asistía asiduamente,
necesidad de contacto con ciertos objetos, llanto incontrolable, alteraciones del sueño. Episodios
de cólera hacia quienes se considera responsables de la pérdida.
3. Fase de desorganización y desesperanza: hay un reconocimiento intelectual de la pérdida.
Ya no hay tanto esfuerzo para mantener presente a la persona fallecida. La derrota después de tal
lucha provoca menor energía y sensación de abatimiento. Soledad más patente. La ayuda de los
demás disminuye o no es tan efectiva. En esta fase la salud puede ser más frágil, presentándose
con frecuencia cefaleas, ansiedad, tensión y fatiga.
4. Reorganización: se intenta reanudar la vida social. Puede resultar difícil y no solo depende
de la persona, de sus capacidades y predisposición, sino que estará condicionada por la situación
social y laboral previas, las posibilidades económicas y laborales y la predisposición del entorno
5. IDENTIFICACIÓN DEL DUELO COMPLICADO

No hay un momento preciso en que se pueda hacer esta clasificación. Si identificamos algunos
signos que nos indiquen que nos encontramos ante un duelo crónico o de difícil evolución, lo
correcto es ponerse en contacto con el especialista.
Signos de duelo complicado:
- Accesos de cólera y autorreproches en ausencia de culpa.
- Sensación de haber sido abandonados.
- Conservar la creencia de que la ausencia no es definitiva.
- Anhelo intenso y continuo.
- Desesperación profunda.
- Prolongada ausencia de aflicción.
- Negación consciente a la aflicción ante el temor de una crisis emocional.
- No hacer referencia a la pérdida.
- Insomnio y pesadillas relacionadas con la muerte.
- Síntomas físicos: Palpitaciones, cefaleas, dolores en general.
6. INTERVENCIONES DEL EQUIPO SANITARIO DURANTE EL SEGUIMIENTO DEL

PACIENTE
- Identificar necesidades, dificultades, preocupaciones y temores.
- Evaluar y potenciar los recursos de la familia.
1042
Cuidados paliativos
- Proporcionar información a la familia.
- Ayudar a la familia a aceptar el futuro próximo del enfermo.
- Promover la conservación de otros roles distintos al de cuidador.
- Promover el papel activo en la atención y control de síntomas y reforzar la sensación de utilidad.
- Ayudar a repartir tareas entre los miembros de la familia para que todos se sientan partícipes
y útiles.
- Favorecer la ruptura de la negación desadaptativa de la persona que comprometa los cuidados.
- Favorecer la ruptura de la conspiración de silencio si no hay negación adaptativa en el paciente.
- Favorecer la ruptura de la incomunicación emocional.
- Facilitar que los familiares expresen los sentimientos con nosotros o con otros.
- Explorar miedos y prever la organización de aspectos prácticos si el familiar se puede
encontrar solo en el momento del fallecimiento.
IV
- Animar a resolver asuntos emocionales pendientes.
- Facilitar aquellos rituales que ayuden a los familiares a despedirse de su ser querido.
- Animar a resolver asuntos pendientes prácticos.
7. INTERVENCIONES DEL EQUIPO SANITARIO DESPUÉS DEL FALLECIMIENTO DEL

PACIENTE
- Valorar la posibilidad de duelo complicado para determinar si hacen falta visitas posteriores.
- En el duelo normal, concertar una visita con la familia aprovechando para retirar la
medicación y el material sanitario sobrante.
- Si el equipo prevé un duelo complicado, concertar con el familiar una visita de apoyo posterior
al fallecimiento (al cabo de 15 días o 1 mes). El objetivo de esta visita es determinar la necesidad
de apoyo posterior para derivarlo, ya que necesitará soporte durante largo tiempo.
- Enviar una carta de condolencia si se considera adecuado.
- Informar de la existencia de consultas específicas para el duelo.
- Informar de los momentos críticos de mayor vulnerabilidad (aniversarios, navidades, etc.)
ayudándoles con distintas estrategias personales.
- Informar que el tiempo de duración del proceso de duelo es largo, dependiendo, igual que
su intensidad, de diversos factores.
- Informar de que no se trata de un proceso lineal, por lo que van a tener “picos” cada vez
menos marcados y que no significan un retroceso en el proceso del duelo.
8. ASPECTOS TERAPÉUTICOS PARA UNA EVOLUCIÓN SALUDABLE DEL DUELO

- Ofrecer tiempo y espacio para ayudar a recomponer los pensamientos.
- Permitir la expresión de dolor y aflicción.
1043
- Señalar a la familia que las vivencias depresivas en esta época son normales.
- Ayudarles a reconocer los propios recursos y los límites de sus capacidades, entendiendo
que durante un periodo prolongado puede haber mucha vulnerabilidad.
- Aprobar los ritos que la familia proponga en memoria del fallecido.
- Recomendar no precipitarse en la toma de decisiones.
- Ayudar a estructurar su tiempo, actividades y descanso.
- Ofrecer los recursos comunitarios que estén disponibles y beneficien al sujeto, grupos de
autoayuda, asociaciones de voluntariado, centros de día, consultas de duelo del sistema de
salud y ayudas de la Asociación Española de la lucha Contra el Cáncer (AECC).
- Recomendar la aceptación de soporte y la oportunidad de crear nuevos lazos.
9. ACTUACIÓN
La forma de actuación de los profesionales de HaD, será la que se establezca en cada servicio,
pero deberán estar planificadas:
- Las visitas tanto de médico como de enfermería, sean terapéuticas, de educación sanitaria o
informativas.
- Las consultas telefónicas: de control clínico o emocional de acompañantes.
- La recogida de datos en el formulario establecido a tal efecto y que va a permitir pronosticar
necesidades.
1044
Cuidados paliativos
BIBLIOGRAFÍA
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Alicante. Mayo 2010.
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6. Gómez Sancho M y cols. Como dar malas noticias en medicina. Ed. Aula Médica. Madrid
1996.
1045
H
a
D
Capítulo 7
IV
Coordinación:
Autores:
Damborenea González, Mª Dolores de / Álvarez Hernández, Manuel.
Carballada Rico, Carmen / Irurzun Zuazabal, Josu / Massa Domínguez, Beatriz.
Soriano Melchor, Elisa / Baydal Cardona, Mª Rosario.
ÍNDICE
2. DEFINICIONES 1051
2.1 Enfermedad terminal 1051
2.2 Agonía 1052
2.3 Síntoma refractario 1052
2.4 Síntoma difícil 1052
2.5 Sedación paliativa 1052
2.6 Sedación en la agonía 1052
2.7 Diferencia sedación-eutanasia 1052
3. CLASIFICACIÓN DE LA SEDACIÓN 1052
4. ASPECTOS ÉTICO-LEGALES 1053
5. INDICACIÓN DE SEDACIÓN 1054
6. TRATAMIENTO 1055
BIBLIOGRAFÍA 1059
1. INTRODUCCIÓN
”Solo puede afrontarse la toma de decisiones ante conflictos éticos en el final de la vida,
entendiendo que un cuidado de calidad es el que se centra en la voluntad del paciente, el que
tiene en cuenta el respeto a sus valores y preferencias, el que ofrece la información precisa
en términos claros, el que promueve la autonomía en esta toma de decisiones y el que atiende a
sus necesidades de comodidad física y apoyo emocional” (informe de la Organización Mundial
de la Salud. 2004).
El objetivo del presente documento es ofrecer una serie de recomendaciones sobre las
indicaciones, aspectos éticos, fármacos y dosis a utilizar en aquellos enfermos, atendidos en el
domicilio, que precisen sedación paliativa.
La sedación es una maniobra terapéutica muy útil, que será indicada por los profesionales en
aquellas situaciones en las que se quiera proteger al enfermo de un distrés (estrés desagradable),
y esto únicamente sea posible recurriendo a la disminución del nivel de conciencia del paciente. IV
Se debe utilizar ante la presencia de un síntoma refractario en pacientes en situación agónica
terminal.
La prevalencia de la sedación es muy variable (1-72%) entre unos autores y otros, aceptándose
como norma lógica un promedio entre el 25% y el 45%, que evidentemente va a estar sujeto a
múltiples variaciones en función de diferencias culturales, étnicas y religiosas, o bien del diseño
del estudio, el tipo de sedación empleado o el lugar donde se realiza. Es decir aproximadamente
1 de cada 3-4 enfermos precisará la sedación.
La supervivencia de un paciente una vez realizada la sedación profunda, viene a ser
aproximadamente de 36-48 horas, similar a la duración de la agonía en los pacientes que no
precisaron sedación.
Dentro de la cartera de servicios en HaD debe figurar la atención a los enfermos terminales,
ya que el derecho a morir en casa bien atendido no admite ninguna discusión. Es importante
conocer de antemano todo lo referente al paciente y su entorno familiar, sus valores, si consta
registro de voluntades anticipadas, si tiene toda la información necesaria para un consentimiento
informado y si es capaz de realizarlo.
2. DEFINICIONES
En el proceso de elaboración de la sedación es importante tener claro lo que significa cada
término utilizado, para poder ser lo más escrupuloso y fiel posible a la hora de tomar dicha
determinación.
2.1 Enfermedad terminal.

La definimos como aquella enfermedad avanzada, progresiva e incurable, sin posibilidades
razonables de respuesta al tratamiento especifico en la que se detectan numerosos problemas o
síntomas intensos multifactoriales y cambiantes que generan gran impacto emocional tanto en
el enfermo como en la familia así como en el equipo sanitario, muy relacionado con la presencia
explícita o no de la muerte y con un pronóstico de vida limitado.
1051
2.2 Agonía.
La situación de agonía o de últimos días es la fase que precede a la muerte cuando esta ocurre
gradualmente. Se manifiesta por la presencia de deterioro físico severo, debilidad extrema,
trastornos cognitivos y de conciencia, dificultad de relación y de ingesta y pronóstico final de días,
en el curso de una enfermedad con diagnóstico y pronóstico sin posibilidad de tratamiento curativo.
2.3 Síntoma refractario.

Es aquél que no puede ser adecuadamente controlado a pesar los esfuerzos por hallar un
tratamiento tolerable, en un plazo de tiempo razonable, sin que comprometa la conciencia. No
debe confundirse con el síntoma difícil (explicado a continuación).
2.4 Síntoma difícil.

Es aquél para cuyo adecuado control se precisa de una intervención terapéutica intensiva, más
allá de los medios habituales, tanto desde el punto de vista farmacológico, como instrumental
y/o psicológico.
2.5 Sedación paliativa.

Consiste en la administración deliberada de fármacos en las dosis y/o combinaciones
requeridas, para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto
como sea preciso, con el fin de aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su
consentimiento explícito, implícito o delegado.
2.6 Sedación en la agonía.

Es un caso particular de la sedación paliativa y se define como la administración deliberada
de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable por otras medidas, de un sufrimiento físico y/o
psicológico mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de
la conciencia de un paciente cuya muerte se prevé muy próxima.
2.7 Diferencias sedación-eutanasia.

En la sedación el objetivo es el control de un síntoma refractario, para lo cual se administra un
fármaco sedante a las dosis adecuadas y proporcionadas y el resultado es el control del síntoma.
Es una práctica legal y muy útil en la agonía de muchos enfermos terminales. Puede ser reversible.
En la eutanasia el objetivo es la muerte del enfermo, para lo cual se administra un fármaco en
dosis letal y el resultado es la muerte del enfermo. No es legal ni reversible.
3. CLASIFICACIÓN DE LA SEDACIÓN
La sedación en la agonía la podemos clasificar en función del objetivo, de la temporalidad, de
la intensidad y del momento en que se realiza. Así:
a) Según el objetivo:
- Primaria: es la disminución de la conciencia de un paciente que se busca como finalidad de
una intervención terapéutica.
1052
Cuidados paliativos
- Secundaria (mejor denominarla, somnolencia): la disminución de la conciencia es efecto
secundario de la medicación.
b) Según la temporalidad:
-Intermitente: es aquélla que permite períodos de alerta del paciente.
-Continua: la disminución del nivel de conciencia es de forma permanente.
c) Según la intensidad:
- Superficial: es aquélla que permite la comunicación del paciente (verbal o no verbal).
- Profunda: aquélla que mantiene al paciente en estado de inconsciencia.
d) S
egún el momento en que se realiza podríamos distinguir entre sedación urgente y no
urgente o programada.
IV
4. ASPECTOS ÉTICO-LEGALES
4.1. Marco legal.

El marco legal que encuadra y delimita la sedación paliativa en España viene regulada por
las siguientes leyes:
- Constitución Española del 6 de diciembre de 1978.
- Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
- Código Penal 2005; artículo 143.4.
- Ley 41/2, de 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomía del Paciente y Derechos y
Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica.
- Estrategia Nacional de Cuidados Paliativos. Ministerio de Sanidad y Consumo.
- Código de Ética y Deontología Médica, 1999. Comisión Central de Deontología, Organización
Médica Colegial.
- Tribunal Europeo de Derechos Humanos.
4.2. Consentimiento informado.

Siempre debe obtenerse el consentimiento informado (verbal o escrito) para proceder a la
sedación y si es posible este debe ser explícito. Es importante trabajar con el paciente sobre su
opinión al respecto de forma anticipada o preventiva, antes de que llegue la agonía.
Cuando el paciente no puede darnos su consentimiento y/ó no ha dejado constancia escrita de
sus deseos en relación a las decisiones en el final de la vida debemos obtener el consentimiento de
la familia basándonos en su conocimiento previo de los valores del paciente.
4.3. Decálogo de consideraciones éticas.

- Los objetivos y expectativas de la sedación deben ser ampliamente explicados, discutidos y
comprendidos por el paciente y/o familiares y por el equipo sanitario.
1053
- Solicitar siempre el consentimiento para la maniobra terapéutica de sedación y si es posible
hacerlo con la suficiente antelación, antes de que acontezca la crisis.
- El consentimiento puede ser delegado en caso de imposibilidad de que sea el paciente quien
lo otorgue.
- Es necesario obtener y registrar en la historia clínica el consentimiento informado, así como
los tratamientos instaurados y la resistencia a estos.
- La sedación debe plantearse ante la presencia de un síntoma refractario, no ante un síntoma
de difícil control.
- Cuando el síntoma refractario es el sufrimiento emocional se aconseja que este hecho sea
corroborado por otro profesional y que se haya contemplado la intervención de profesionales
especializados en el abordaje del sufrimiento psicológico.
- Sólo es aceptable la indicación de sedación, cuando se trata de un paciente en situación de
muerte cercana.
- La intención es aliviar el sufrimiento.
- Debe utilizarse la dosis adecuada y proporcionada para obtener el alivio del síntoma refractario.
- Hay que monitorizar la respuesta con la escala de Ramsay (tabla 1) y hacerlo constar en el
evolutivo clínico.
5. INDICACIÓN DE SEDACIÓN
5.1. Principio del doble efecto.

«Busca primero el efecto beneficioso. Dando por supuesto que tanto en tu actuación como en
tu intención tratas a la gente con respeto, asegúrate de que no son previsibles efectos secundarios
malos desproporcionados respecto al bien que se sigue del efecto principal.»
Aplicado a la sedación el efecto deseado sería el alivio del sufrimiento y el efecto indeseado
la privación de la conciencia. La muerte no puede ser considerada como el efecto indeseado, ya
que desgraciadamente el paciente fallecerá inexorablemente a consecuencia de la evolución de la
enfermedad y de sus complicaciones.
Una prescripción correcta de la sedación requiere:
- La cuidadosa evaluación del diagnóstico del final de la vida.
- La presencia de síntomas y de sufrimiento físico o psíquico refractario.
- La evaluación de la competencia del paciente a la hora de tomar la decisión acerca de la
sedación,...
5.2. Síntomas refractarios mas frecuentes.

En los estudios disponibles, la sedación terminal (en el período de agonía) es requerida por
una cuarta o quinta parte de los pacientes.
Las indicaciones, es decir, los síntomas refractarios que con mayor frecuencia conducen a la
sedación son los siguientes:
1054
Cuidados paliativos
- Delirium.
- Disnea insoportable o de imposible control.
- Dolor insoportable.
- Distrés psicológico (crisis de angustia-pánico).
- Hemorragia masiva con inestabilidad hemodinámica de cualquier órgano.
6. TRATAMIENTO
6.1. Aspectos preliminares.

- La vía de elección para la administración de fármacos es la vía SC, salvo en casos de hemorragias
masivas que se recomienda la vía EV si está disponible. Recordad que la biodisponibilidad de la IV
vía SC se acerca mucho a la de la vía EV.
- Hay que mantener la analgesia y simplificar al máximo el resto de tratamientos, incluidos
alimentación e hidratación.
- Si se precisa un alivio rápido se debe utilizar una dosis de inducción. Posteriormente se debe
utilizar una pauta de infusión continua SC y siempre dosis adicionales de rescate.
- A las 24 horas se ajusta la medicación sumando a las dosis de inducción o bolos las dosis de
rescate que se han precisado.
- Las dosis adicionales de rescate deben hacerse siempre con el mismo sedante con el que se inició
la sedación. Podrán ser administradas por la familia previa adecuada instrucción y supervisión.
- Los opioides no son fármacos sedantes. Su utilización a altas dosis como fármaco exclusivo
para la sedación, constituye una mala práctica médica. De todas formas se pueden emplear de
forma concomitante en la sedación si el síntoma refractario es dolor o disnea o si el enfermo los
estaba tomando previamente.
6.2. Farmacologia.
A) En el delirio. Por orden de prioridad, se utilizarán los siguientes fármacos:
1º Levopromacina.
2º Midazolam.
3º Fenobarbital.
4º Propofol.
B) En otros síntomas:
1º Midazolam.
2º Levomepromazina.
3º Fenobarbital.
4º Propofol.
1055
Las dosis que se recomiendan están ajustadas para pacientes ancianos y/o muy frágiles, por
lo que se deberán ajustar rápidamente acorde a la respuesta obtenida.

Midazolam:
Es una benzodiacepina hidrosoluble que se puede administrar de forma segura por vía SC. Es
de segunda elección en caso de que el síntoma refractario que conduce a la sedación sea el delirio
y de primera elección en el resto de síntomas.
Es 2-3 veces más potente que el diazepam.
El inicio de acción, por vía SC, es de 5 a 10 minutos.
La vida media plasmática es de 2-5 horas.
- Dosificación.
1) Pacientes que no tomaban previamente benzodiacepinas:
- Inducción: 2,5 - 5 mg.
- Mantenimiento: 0,4 - 0,8 mg/h (infusión continua SC).
- Rescate: 2,5 - 5 mg.
1056
Cuidados paliativos
2) Pacientes que tomaban previamente benzodiacepinas:
- Inducción: 5 - 10 mg.
- Mantenimiento 1 - 2 mg/h (infusión continua SC).
- Rescate 5 - 10 mg.
Levopromacina:
Es una fenotiacina con acción antipsicótica, antiemética y sedante. Es de primera elección en
caso de que el síntoma refractario que conduce a la sedación sea el delirio y de segunda elección
en el resto de síntomas.
Es un potente antagonista simpático alfa 1, dopaminérgico D2 y serotoninérgico 5HT2.
Puede producir hipotensión que es dosis-dependiente.
La vida media plasmática es de 15-30 horas.
IV
- Dosificación:
- Inducción: 12,5 - 25 mg.
- Mantenimiento 100 mg (infusión continua SC).
- Rescate 12,5 mg.
- Dosis máxima: 300 mg/día.
Fenobarbital:
Indicado cuando fracasan midazolam y levomepromazina.
Vida plasmática entre 50 y 150 horas.
Antes de iniciar su administración se suspenden las BZD y los neurolépticos y se reducen los
opioides al 50%.
- Dosificación:
- Inducción: 100 ó 200 mg IM Pico plasmático tras la inyección IM a las 2 h.
- Rescate: 100 mg IM o SC.
- Mantenimiento: infusión continua SC inicialmente 600 mg/24 horas y se ajustará en días
sucesivos según respuesta, sin mezclar con otros fármacos.
Propofol:
Se emplea por vía EV de forma exclusiva.
Indicado cuando fallan los anteriores o para una sedación breve.
Antes de usarlo hay que retirar BZD y neurolépticos y reducir los opioides a la mitad.
Aumenta el riesgo de convulsiones en pacientes epilépticos y puede producir mioclonías.
- Dosificación:
- Inducción: 1-1,5 mg/kg EV en 1 a 3 minutos.
1057
- Rescate: el 50% de la dosis de inducción.
- Mantenimiento: infusión continua EV de 1-2 mg/kg/h y se ajusta según la respuesta.
6.3. Monitorizacion.
Realizaremos la monitorización de la sedación con la Ramsay Sedation Score que consta de
6 grados:
Tabla 1. Escala de sedación de Ramsay
1 Ansioso y/o agitado

2 Colaborador, tranquilo y orientado
3 Dormido, responde a órdenes verbales
4 Dormido, responde a órdenes enérgicas
5 Dormido con respuesta sólo al dolor
6 Sin respuesta alguna
1058
Cuidados paliativos
BIBLIOGRAFÍA
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de la supervivencia en Cuidados Paliativos (III): el valor de la calidad de vida y los factores
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1060
Cuidados paliativos
H
a
SECCIÓN V
D
H
a
D
Capítulo 1
Aspectos generales
V
Coordinación:
Alba Moratilla, Carmen.
Autoras:
Alba Moratilla, Carmen / López Soto, Rosa Mª.
ÍNDICE
2. OBJETIVO 1067
3. MÉTODO DE TRABAJO 1068
4. PERSONAL 1069
5. MATERIAL 1070
6. ASPECTOS COMUNES 1071
7. OBSERVACIONES 1073
8. DOCUMENTOS APORTADOS POR LAS DIFERENTES HaD 1073
GUÍAS, DOCUMENTOS Y BIBLIOGRAFÍAS CONSULTADAS 1077
WEB CONSULTADAS 1077

1. INTRODUCCIÓN
El cuidado de las heridas constituye hoy día un importante problema de salud. La
convalecencia de los pacientes con lesiones sean del tipo que sean, quirúrgicas o crónicas,
supone importantes costes, tanto directos, por la atención sanitaria, como indirectos, por
la pérdida de calidad de vida del paciente y de su entorno familiar. Es un problema en auge,
la población alcanza edades cada vez más avanzadas, existe una mayor supervivencia, la
enfermedad se cronifica y sigue siendo una controversia el método de cura que se ha de realizar,
¿cura seca? ¿cura húmeda?
La prevención es el mejor tratamiento y enfermería es el profesional clave para garantizar la
seguridad clínica en los cuidados que se realizan en el domicilio. Su actuación se centra, no solo en
los cuidados, sino en la formación del paciente / familia, con el objeto de prevenir complicaciones
como la contaminación e infección de las lesiones, o prevenir la propia lesión como es el caso de
la Ulcera Por Presión (UPP) o para la coordinación de la atención socio-sanitaria.
El paciente y su familia o cuidador se convierten en uno más del equipo, participan de las
decisiones, son los que primero valoran y evalúan los cambios. Por estas razones es importante
disponer de estrategias de educación y prevención basadas en la mejor evidencia científica
disponible.
Para realizar cuidados de calidad a las personas con heridas en HaD, es preciso conocer el
proceso de cicatrización, aplicar cuidados basándose en el “Proceso de atención de enfermería”, V
aplicarlos basándose en la evidencia científica y han de conocerse los productos terapéuticos
destinados a tal fin; asimismo, deben conocerse las características y complejidad de las heridas a
que nos referimos y atendemos.
Considerando que este manual está desarrollado para la atención del paciente en su propio
domicilio, se han seguido las recomendaciones de D. Orem que se basa en el concepto de
autocuidado como un requisito clave y, en el caso de ser un paciente dependiente, los cuidados
serán realizados por cuidadores de su entorno. El profesional de HaD, será el responsable de su
formación.
Esta sección, que engloba 6 capítulos trata de ser un instrumento de utilidad en la toma de
decisiones y se basa en guías de práctica clínica validadas por expertos como “Agency for Health
Care Policy and Research” (AHCPR), “European Pressure Ulcer Advisory Panel” (EPUAP),
“Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión” (GNEAUPP),
“European Wound Management Association” (EWMA) y guías de práctica clínica realizadas
por las diferentes comunidades autónomas que nos sirven como herramienta de trabajo para
elegir la mejor opción de cuidados para unas circunstancias clínicas específicas y así disminuir la
variabilidad de la práctica asistencial.
2. OBJETIVO
El objetivo común en este capítulo es el de presentar una serie de recomendaciones que faciliten
la recuperación temprana de los pacientes con heridas atendidos en el domicilio, la organización
en las unidades y la formación del personal que se incorpore a la unidad, proporcionándoles
una guía práctica como herramienta de trabajo, que favorezca la colaboración del paciente y la
familia.
1067
Aspectos generales
3. MÉTODO DE TRABAJO
Cuando se aplica el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) a los pacientes en su propio
domicilio, se consigue una visión más integral del individuo al conocer su entorno, y los cuidados
que se realicen han de tener igual efectividad y seguridad que los realizados en el hospital. El PAE
nos ayuda a gestionar los cuidados. Se han de ejecutar todas las etapas en el proceso enfermero:
3.1 Valoración.
Se recogerán todos los datos que afectan al individuo y su entorno con la finalidad de definir
la situación del paciente. Prestaremos especial atención a la valoración de los datos que se
relacionen con las heridas, se hará con técnicas de monitoreo que nos informen de la situación
del paciente como escalas de valoración validadas y fiables que nos ayuden a asignar recursos
preventivos y planificar cuidados específicos. A modo de ejemplo son recomendables:
- La escala SPMSQ de Pfeiffer que mide las funciones de orientación, memoria de evocación,
concentración y cálculo.
- Escala Visual Análoga (EVA), que mide el dolor que siente el paciente.
- El Índice de Katz que mide la independencia en las actividades de la vida diaria.
- Escala de Zarit (Caregiver Burden Interview) que mide sobrecarga del cuidador.
- Escalas de valoración (Braden, EMINA...) que mide el riesgo de desarrollar una UPP.
Las guías de práctica clínica recomiendan realizar una valoración del riesgo en todas las
personas en su primer contacto con el sistema sanitario, tanto en hospitales como en centros
geriátricos o en pacientes atendidos en sus domicilios.
- La escala de Wagner que mide los grados de severidad del pie diabético.
3.2 Diagnóstico enfermero.

Tras la recogida de los datos, su análisis e interpretación, detallaremos los diagnósticos /
problemas que se detecten en el paciente y en su entorno familiar. Se han de adaptar al entorno
e individualizar a las circunstancias especiales de cada caso. Para cada diagnóstico es preciso
encontrar los factores etiológicos y relacionarlos.
3.3 Planificación.
Se realizará siempre pensando en el “paciente/entorno/nivel de conocimiento/posibilidad de
recursos”.
Los cuidados en HaD se han de delegar, esto obliga al profesional a disponer de herramientas
de apoyo donde las instrucciones estén claras, sean comprensibles y fáciles de aplicar. La educación
sanitaria es, en gran medida, la clave para el éxito o fracaso de los procesos en los domicilios.
Las instrucciones que se faciliten al paciente/cuidador, deben estar adaptadas a las necesidades
detectadas, pero siempre se han de basar en estándares validados por estudios y evidencias.
3.4 Intervención.
Las acciones que se realicen en el domicilio al paciente tienen que estar claramente delimitadas,
tenemos que considerar que cuando trabajamos con personas que están pasando por un proceso
1068
complicado, incluso de duelo, el paciente y sus cuidadores se encuentra en una situación poco
habitual y con una alta carga emocional, pueden sentir pánico ante acciones simples como el
cambio de una bolsa de orina o la aplicación de cremas donde al paciente le duele, por estas
razones tenemos que tener en cuenta aspectos como:
- Facilitar la comunicación y comprobar que han entendido las instrucciones. Ayudarles a
expresar lo que no entienden.
- Planificar y consensuar objetivos medibles y realistas.
- Dosificar la educación sanitaria (higiene, alimentación, administración de medicación oral,
cambios posturales...)
Cuando las funciones que han de realizar son las de observación (signos de infección, dolor,
agitación...), las instrucciones tienen que ser muy precisas y dejarlas anotadas en el domicilio,
(horarios, vías de administración y modo de ejecución), es aconsejable que nos apoyemos en
instrucciones claras y, a ser posible, visuales, con dípticos detallados donde marcaremos qué es lo
que ellos tienen que realizar (cuidados de la herida abdominal, cuidados de prevención de UPP,
cuidados de lesiones vasculares, recomendaciones nutricionales).
3.5 Evaluación de los resultados.

El “Registro Básico de Enfermería” (RBE) ha de cumplir una serie de consideraciones mínimas. V
Se reflejaran en la historia todos los pasos del PAE, aclarando en cada situación la participación
que ha desempeñado el paciente/cuidador.
4. PERSONAL
El cuidado de los pacientes en los domicilios requiere de la atención de un equipo multidisciplinar
teniendo siempre en consideración los cuidados de colaboración que han de realizar los propios
pacientes, familiares y cuidadores. Este equipo estará formado básicamente por:
4.1 Coordinadores (médico/enfermero).

Son los primeros que contactarán con el paciente y sus familiares por lo que ellos serán los
responsables de asegurar que el domicilio es el mejor lugar terapéutico para el paciente.
Función: realizar las primeras valoraciones y la preparación de los recursos iniciales que
precise el paciente para su traslado al domicilio.
4.2 Médico.
Es el responsable del control terapéutico, farmacológico y dietético.
Función: solicitar en cada momento las pruebas complementarias que se precisen y realizar
interconsultas con los especialistas que requiera la situación particular del paciente.
4.3 Enfermería.
Será la responsable de la planificación de cuidados.
1069
Aspectos generales
Función: cumplir las órdenes médicas, realizar las curas y la educación sanitaria del paciente
y su entorno. En el momento del alta será la encargada de asegurar la continuidad
de los cuidados realizando los contactos que se precisen con el personal que asuma
el cambio de responsabilidad y dejará por escrito la relación de los mismos.
4.4 Psicólogo.
Si el equipo dispone de él, y en el caso de que se precise, será el encargado de valorar los
problemas psicológicos que se deriven de la enfermedad.
Función: programar planes de actuación en colaboración con el resto del equipo multi–
disciplinar.
4.5 Paciente/familia/cuidador.
Cada uno de ellos tiene un papel importante en los cuidados que se presten al paciente en
el domicilio ya que ellos son quienes, probablemente, reconozcan en primer lugar los signos de
riesgo.
Función: van a realizar los cuidados de higiene y prevención, sin olvidarnos de que serán los
responsables de la administración de fármacos por vía oral.
4.6 Fisioterapeuta.
Si el equipo dispone de él, atenderá las necesidades rehabilitadoras de los pacientes,
fisioterapia respiratoria, de movilización...
Función: programar planes de actuación en colaboración con el resto del equipo multi–
disciplinar.
5. MATERIAL
Al ingreso del paciente y durante toda la estancia en HaD, se le ha de facilitar al paciente todo
el material que precise para asegurar una resolución temprana de su proceso o una calidad de
vida adecuada en el caso de que la resolución no sea posible.
La adjudicación o facilitación de este material va a depender de la protocolización al respecto
de las diferentes unidades y de la comunidad donde se encuentre y las prestaciones que
tengan estipuladas, pero básicamente se ha de facilitar o gestionar al paciente todo el material
terapéutico/preventivo como si la ubicación del paciente fuera el propio hospital y que asegure
el objetivo que nos ocupa.
En cada plan de cuidados, protocolo o procedimiento se detallará el material específico para
la realización de la actividad.
5.1 Aportado por el paciente/familia.

Asumirá el material básico como son los utensilios de higiene personal o lencería, que solo
en situaciones excepcionales será facilitado por la HaD. Además de una caja para el almacén
del material de enfermería (capacidad según necesidades) y bolsas de recogida de residuos de
plástico, a no ser que ésta deba ser especial y, por tanto, aportada por la unidad.
1070
5.2 Aportado por AP.
Puede asumir parte del material terapéutico/preventivo como todo lo que ya tenga estipulado
con anterioridad el paciente (recetas de crónico), o precise la inspección médica (pañales,
nutrición, fármacos...). De esta forma se mantiene el contacto con su equipo médico y enfermero
habitual y se les mantiene indirectamente informados de la evolución del paciente.
5.3 Atención especializada.

Facilitará toda la documentación que el paciente precise para la adjudicación del material
terapéutico/preventivo como fármacos, alimentación, prótesis, sillas de ruedas, andadores,
Superficies Especiales de Manejo de Presión (SEMP).
El hospital asume inicialmente el material terapéutico/preventivo que precise para el traslado
y ubicación en el domicilio, y dicho material debe administrarse al alta hospitalaria con el fin de
que se trasporte con el paciente.
La HaD con posterioridad, mientras dure la prestación de servicios por su parte, continuará
administrando todo el material que precise y con la periodicidad que considere el equipo, que
variará según lo tengan estipulado las diferentes unidades. Facilitará también todo el material técnico
necesario para la administración de los mismos (sistemas de gotero, bombas de perfusión, etc).
V
6. ASPECTOS COMUNES
En el desarrollo de todas las secciones de este capítulo de “Cuidados de los pacientes con
heridas” se tendrán en consideración aspectos que son comunes a todos los planes de cuidados,
protocolos y técnicas como:

Se atenderá a pacientes que requieran una atención especializada (heridas complejas, exudativas,
con potencial de infección, con dolor o con otros problemas anexos) y que sus cuidados se puedan
atender en el domicilio sin que ello represente un riesgo para el paciente. La procedencia puede ser
tanto desde AP, evitando con ello un ingreso hospitalario, como desde cualquier servicio del hospital.

- Pacientes con situación familiar/social que no permita atender las necesidades asistenciales
de cada momento.
- En aquellos casos en que el profesional considera, que los cuidados que recibe el paciente no
son o serán los más adecuados, y que el domicilio no es el mejor lugar terapéutico.
6.3 Criterios de alta.

Se ejecutará cuando el profesional responsable considere que sea adecuado y se asegure
la continuidad de cuidados por otro nivel asistencial. El alta de enfermería se ha de realizar
detallando la situación del paciente en todos sus aspectos, tanto sociales, como anímicos, físicos
o terapéuticos, y si la estabilidad del paciente o la lesión precisan de una atención más específica,
el cambio de responsabilidad no solo se hará por escrito, si no que se realizará en presencia de los
profesionales que han de continuar los cuidados.
1071
Aspectos generales
- AP: con o sin visita conjunta, pero siempre con recomendaciones escritas de cuidados y
controles post-alta si los precisa; suministrando toda la documentación necesaria para
realización de pruebas en dichos controles.
- Especializada: con reingreso en el hospital o derivando a las diferentes especialidades
incluida la propia HaD, en calidad de gestor de casos. Si se considera esta posibilidad se
ha de dejar marcado claramente por escrito cómo y cuándo el paciente se ha de poner en
contacto con el equipo de HaD.
6.4 El cronograma de curas y visitas de médico/enfermera.

Se marcará individualmente en cada caso, dependiendo de la técnica a utilizar y de las
necesidades, marcadas siempre por la gravedad de la lesión o el estado del paciente. Se
considerará incluso, la situación familiar y si precisan o no mayor apoyo personal.
Por las características del servicio, y dependiendo de la cobertura que preste la HaD en
particular, no se recomienda una frecuencia de visitas programadas superior a 2 visitas diarias.
- Las pautas médicas y de enfermería respecto al control de la infección, dolor, nutrición, etc.,
así como la vía de administración de las mismas, se basarán, en cada caso, en el nivel de
evidencia disponible y en las fuentes bibliográficas.
- Se informará al paciente de las pruebas analíticas, radiológicas o de otro tipo que sean
necesarias, debiendo informarse asimismo de los aspectos técnicos y controles necesarios
para cada prueba.
6.5 Material didáctico.

Dirigido a los familiares o diferentes profesionales que atiendan al paciente por lo que se
diseñará para cada caso material específico donde se detallarán:
- Cuidados complementarios de prevención.
- Cuidados complementarios de tratamiento.
- Complicaciones más frecuentes, con parámetros a vigilar y actitud a seguir en cada caso.
- Cuidados de rehabilitación.
6.6 Normas generales a todas las técnicas.

- Informar al paciente/familia de la técnica a realizar.
- Comprobar la fecha de intervención, última cura o la técnica realizada.
- Tomar la temperatura corporal cada 12 horas, si existe infección o riesgo de tenerla.
- Controlar el tránsito intestinal si procede.
- Evaluar el dolor, controlando la correcta administración de los analgésicos.
- Observar posibles complicaciones.
- Identificar y valorar los problemas de enfermería que puedan influir en la cicatrización de la
herida (alteraciones nutricionales, edad, hábitos tóxicos).
1072
- Educar al paciente y la familia, sobre su proceso y sobre hábitos de nutrición, movilización
e higiene, adecuándolo a su fase evolutiva.
- Registrar en la hoja de evolución de enfermería.
7. OBSERVACIONES
Dadas las características del capítulo, las observaciones específicas se marcarán en cada técnica
y en este apartado se marcarán una serie de recomendaciones conjuntas, como consideraciones
a tener en cuenta y características que se ha de considerar para un correcto registro del
procedimiento en la historia conjunta del paciente.
8. DOCUMENTOS APORTADOS POR LAS DIFERENTES HaD

La bibliografía de cada apartado se incluye en cada documento, indexada o como referencia.
Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya:

- Procedimiento de cuidados de enfermería en heridas quirúrgicas (sin autor).
V
- Procedimiento de cuidados de enfermería a pacientes con heridas quirúrgicas simples y
heridas quirúrgicas complicadas. Autora: Goikuria Zuazaga, Inmaculada.
Hospital Gregorio Marañón. Madrid:

- Protocolo estandarizado de cuidados de enfermería en personas con cirugía abdominal
complicada por infección y/o dehiscencia de la herida, desde una unidad de Hospitalización
a Domicilio. Enero 2001. Autora: Rosa Mª López Soto. DUE en Hospitalización a Domicilio.
- Valoración, diagnósticos de enfermería y educación sanitaria en un PAE en personas con
cirugía abdominal complicada por infección y/o dehiscencia de la herida. Autora: Rosa
Mª López Soto. Publicado en: www.codem.es/tribuna/hemeroteca/Tribuna 145, pág 19-23.
Febrero 2002.
- Procedimiento de curas y educación sanitaria en personas con herida abdominal abierta
complicada por sepsis y/o riesgo de eventración. Enero 2003. Actualizado y publicado en:
www.codem.es/tribuna/hemeroteca/Tribuna 166, páginas 19-23. Enero 2004.
- Hoja de Plan de cuidados de Herida quirúrgica abdominal. Autora: Rosa Mª López Soto.
DUE en Hospitalización a Domicilio.
- Educación sanitaria de recomendaciones a la persona con herida abdominal abierta
complicada. Enero 2004. Autora: Rosa Mª López Soto. DUE en Hospitalización a Domicilio.
Actualizado y publicado en: www.codem.es/trabajospro.asp?ide=37. 27 de abril de 2008.
- Procesos Quirúrgicos en Hospitalización a Domicilio (HaD). Generalidades. (Año 2009).
Autora: Rosa Mª López Soto, DUE en Hospitalización a Domicilio.
- Enfermería en los procesos quirúrgicos de Hospitalización a Domicilio. Autora: Rosa Mª
López Soto, DUE en Hospitalización a Domicilio.
1073
Aspectos generales
- Protocolo estandarizado de cuidados de enfermería a personas con heridas vasculares y/o
pie diabético complicado por infección y/o evolución tórpida de la herida, desde una UHD.
Mayo 2002. Autora: Rosa Mª López Soto, DUE en Hospitalización a Domicilio.
- PAE con personas con heridas vasculares complejas y/o pie diabético: diagnósticos, claves en
el proceder y educación sanitaria. Autora: Rosa Mª López Soto. Publicado en www.codem.
es/tribuna/hemeroteca/tribuna_153, págs. 19-23. Diciembre 2002.
- Listado de productos comerciales para Úlceras Por Presión (UPP) y otras heridas crónicas.
Autora: Rosa Mª López Soto. Publicado en www.codem.es/.../listadoproductoscomerciales-
uppyotrasheridas.pdf
Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante:

- Hoja de registros para hospital y centros de salud. UPP y heridas crónicas. Control y
seguimiento. Autor: Grupo de trabajo UPP y HC Departamento Marina Baixa.
- Úlceras por presión. Información al paciente y cuidador principal. Autor: Grupo de trabajo
UPP y HC Departamento Marina Baixa.
- Protocolo de recogida de muestras en domicilio. (Junio 2009) Autora: Sonia Osuna Carrillo.
DUE Hospitalización a Domicilio La Marina Baixa. Colaboración y consenso con el Servicio
de Laboratorio y el Departamento de Microbiología.
- Atención al paciente ostomizado. Autoras: Laura Alepuz Vidal, y Eloísa Sánchez García.
- Terapia de presión negativa. Autoras: Laura Alepuz Vidal y Eloísa Sánchez García.
- Protocolo de cuidados de las heridas neoplásicas (febrero 2009). Autor: Y. Castro.
- Cuidados del paciente con heridas en Miembros Inferiores (MMII) y pie diabético complicado
en HaD. Autoras: Laura Alepuz Vidal y Eloísa Sánchez García.
Unidad de Hospitalización Domiciliaria del “Complejo Hospitalario de Navarra”. Pamplona:

- Pie diabético (Formato .ppt). Autora: María Pejenaute Peñalva.
- Reflexiones sobre heridas tratadas en nuestra unidad. Autora: María Pejenaute Peñalva.
- Cuidados en el pie diabético en HaD. Autoras: María Pejenaute Peñalva, Mª Begoña Ardanaz.
- Protocolo cuidados en ulceras vasculares del pie diabético. Autoras: María Pejenaute
Peñalva, Mª Begoña Ardanaz
- Cuidados del paciente con heridas en MMII y pie diabético complicado en HaD. Autoras:
María Pejenaute Peñalva, Mª Begoña Ardanaz.
Hospital de Sabadell. Barcelona.

- Guía del pie diabético. Curas del pie diabético (sin autor).
- Guía del Pie Diabético. Formato ppt. Julio 2009. Autor: Grupo Multidisciplinario del Pie Diabético.
Centro de Atención Integral Hospital Dos de Mayo (CAIHDM). Barcelona:
- Procedimiento para curas con Uroquinasa. Autoras: Torres Corts, Anna; Villegas Bruguera, Eulalia.
- Esquema de cura de úlcera o herida de cualquier etiología. Autora: Torres Corts, Anna.
1074
- Procedimiento para curas con uroquinasa. Hospital CAID de Barcelona. Autoras: Torres
Corts, Anna; Villegas Bruguera, Eulalia.
Hospital de Bidasoa. Fuenterrabía. Guipúzcoa:

- Protocolos específicos pacientes derivados (sin autor).
Hospital Donostia. San Sebastián:

- Curas mediante sistema de terapia de presión negativa. Autora: Sánchez Guerras, Amaia.
- Protocolo de sistema de terapia de presión negativa. Autora: Sánchez Guerras, Amaia.
- Terapia de presión negativa. Autor: Ortiz Ribes, Jesús.
- Cuidado de las heridas abdominales complicadas en HaD. Autor: Ortiz Ribes, Jesús.
- Pacientes con heridas en MMII y pie diabético complicado de abordaje en HaD. Autor: Ortiz
Ribes, Jesús.
- Protocolo de cuidados en las ulceras vasculares en EEII y/o pie diabético. Autor: Ortiz Ribes,
Jesús.
Hospital Clínico. Valencia: V

- Manual de actuación para la prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Hospital
Clínico Universitario de Valencia. 2007.
- Plan de cuidados del paciente con lesiones en MMII. Autora: Carmen Alba.
- Técnica de Mölndal aplicada para el cuidado de fijación de catéteres y drenajes (canalizaciones
venosas centrales, reservorios, drenajes pulmonares, biliares, abdominales, redones...)
Autora: Carmen Alba.
- Técnica de cura con el sistema de “Presión Negativa Tópica (PNT)”. Autora: Carmen Alba.
- Técnica de aplicación de fibrinolítico (Uroquinasa) en heridas infectadas.
- Técnica de terapia compresiva en lesiones venosas. Autora: Carmen Alba.
- Pautas de prevención de UPP en función del riesgo de adquirirla. Autora: Carmen Alba.
- Consentimiento informada para la realización de pruebas fotográficas. Autor: Grupo de
Mejora para Prevención de Efectos Adversos (GMPEA). H. Clínico de Valencia.
- Recomendaciones para el cuidado de la piel. Autora: Carmen Alba.
- Recomendaciones para movilizar al paciente. Autora: Carmen Alba.
- Recomendaciones para posicionar al paciente. Autora: Carmen Alba.
- Recomendaciones para adquisición de Superficies Especiales para el Manejo de la Presión
(SEMP). Autora: Carmen Alba.
- Recomendaciones al paciente con úlceras vasculares. Autora: Carmen Alba.
- Recomendaciones para la prevención de lesiones en el pie diabético. Autora: Carmen Alba.
1075
Aspectos generales
- Cuadro de información sobre productos incluidos en el protocolo de prevención de UPP y
tratamiento de las heridas. Autora: Carmen Alba.
- Clasificación de las UPP. Autora: Carmen Alba.
- Pautas de tratamiento de las heridas en función de la fase de cicatrización en la que se
encuentren.
- Documentos para la organización interna.
- Normas para el registro básico del paciente con lesiones. Autora: Carmen Alba.
Hospital Clínico. Valladolid:

- Heridas vasculares en MMII / o pie diabético. Autora: Ubierna Gómez, Belén.
- Heridas vasculares en MMII. Autora: Ubierna Gómez, Belén.
Hospital Lucus Augusti. Lugo:

- Cuidados del paciente con pie diabético y/o heridas en MMII en HaD. Autora: Isabel Vila
Iglesias.
Hospital General Yagüe. Burgos:

- Atención al paciente ostomizado. Autoras: Laura Abasolo Rojas, Rosa Mª Ausín de Domingo.
Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya:

- Procedimientos de cuidados de enfermería en heridas quirúrgicas. HaD. Septiembre 1998.
(Revisión 2002).
1076
GUÍAS, DOCUMENTOS Y BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heridas Crónicas
(GNEAUPP). Directrices Generales sobre Prevención de las Úlceras por Presión. Logroño. 2003.
- Martínez Cuervo F, Soldevilla Agreda JJ, Novillo Briceño LM, Segovia Gómez T. Prevención
de úlceras por presión. En: Soldevilla JJ, Torra i Bou JE (eds). Atención integral a las heridas
crónicas. Madrid: SPA, 2004.
- Servicio Andaluz de Salud. Consejería de salud. Junta de Andalucía. Guía de práctica clínica
para la prevención y el tratamiento de la úlceras por presión. 2008.
WEB CONSULTADAS
- ANEDIDIC Asociación Nacional de Enfermería Dermatológica e Investigación del deterioro
de la Integridad Cutánea. http://www.anedidic.org http://www.enfervalencia.org/anedidic.
- EWMA Asociación Europea para el Manejo de Heridas. http://www.ewma.org.
- Andrés Roldán http://www.ulceras.net.
- EPUAP Grupo Consultivo Europeo para el Estudio de las Úlceras por Presión. http://www. V
epuap.org.
- GNEAUPP Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y
Heridas Crónicas. http://www.gneaupp.org.
- NPUAP Grupo Consultivo Nacional para el Estudio de las Úlceras por Presión. http://www.
npuap.org.
Queremos agradecer la colaboración de Isabel Juan Verdú, enfermera del Centro de Salud de Xátiva. Miembro de
la Comisión para el Cuidado Integral de Úlceras y HC, y a Mª Jesús Nuez Hernández, enfermera del C. Salud Serrería
1. Dpto. Hospital Clínico-Malvarrosa, por su contribución a la revisión de los diagnósticos enfermeros; al Grupo de
Trabajo UPP y HC del Departamento Marina Baixa de Villajoyosa por su ayuda a los compañeros de HaD.
1077
Aspectos generales
H
a
D
Capítulo 2
V
Coordinación:
Autores:
Alba Moratilla, Carmen / Alepuz Vidal, Laura / Ardanaz Pérez, Mª Begoña.
Alfonso Santiago, Natalia de / López Soto, Rosa Mª / Ortiz Ribes, Jesús.
Pejenaute Peñalva, Mª José / Sánchez García, Eloísa / Vila Iglesias, Isabel.
Torres Corts, Anna / Solà Aznar, Joan / Ubierna Gómez, Belén.
Villegas Bruguera, Eulalia / Baños Canales, Mª Teresa.
ÍNDICE
1. PLAN DE CUIDADOS AL PACIENTE CON RIESGO DE ÚLCERA

POR PRESIÓN (UPP) 1083
2. PLAN DE CUIDADOS AL PACIENTE CON HERIDAS.

“TRATAMIENTO DE LA HERIDA” 1085
3. PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE CON LESIONES

EN EL PIE (PIE DIABÉTICO) 1092
4. PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE CON LESIONES

VASCULARES EN MIEMBROS INFERIORES (MMII) 1104
5. PLAN DE CUIDADOS AL PACIENTE CON HERIDA

QUIRÚRGICA ABDOMINAL ANFRACTUOSA 1110
GUÍAS, MANUALES Y PROTOCOLOS CONSULTADOS 1115
BIBLIOGRAFÍA 1116
1. PLAN DE CUIDADOS AL PACIENTE CON RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
(UPP)
Objetivo.
Evitar y/o minimizar la aparición de úlceras en los pacientes ingresados en nuestra unidad, a
través de la formación al paciente y cuidador para que sean capaces de:
- Conocer los factores de riesgo que favorecen la aparición de las UPP.
- Aplicar las medidas preventivas.
- Identificar úlceras de primer grado.
- Mantener la integridad de la piel.
Población diana.
Todos los pacientes ingresados en HaD que presenten riesgo de desarrollar UPP obtenido
según escalas recomendadas, así como los cuidadores de aquellos pacientes que presenten un
grado de dependencia relacionado con la movilidad o nivel de conciencia.
Definiciones.
V
UPP. Es una lesión de la piel y los tejidos subyacentes, cuya etiología es la presión que origina
una isquemia en los tejidos, y como resultado de la hipoxia tisular, en la zona aparece inicialmente
un sufrimiento tisular o eritema. Si la presión se mantiene, puede afectar a los planos profundos,
llegando a dañar músculo e incluso hueso. La aparición de esta lesión puede estar potenciada por
factores de riesgo como son la desnutrición, patologías que disminuyan la oxigenación tisular,
como son las enfermedades cardiacas, respiratorias o los fármacos con los que se tratan.
Úlcera por fricción, cizallamiento o una combinación de las mismas. Es la lesión que se
produce por roces, en el paciente encamado o sentado. El roce con las sabanas o superficies
rugosas produce fuerzas de fricción sobre la piel que acaba lesionada, sobre todo durante las
movilizaciones al arrastrar al paciente (la piel se mueve en una dirección y los huesos en otra).
Úlcera por humedad. Es la lesión cutánea que se produce por un exceso de humedad en la
piel al alterarse la barrera cutánea. La incontinencia mixta (heces y orina) erosionan la piel y la
lesionan pudiendo infectarse por bacterias o por hongos.
Plan de cuidados.
- Valoración de enfermería: la valoración inicial debe ser realizada por el profesional de enfer
mería. Lo hará de forma integral, considerando todos los aspectos que puedan influir en la
formación de UPP. La medición de los factores de riesgos se hará de forma estructurada utilizando:
- Escalas de valoración de riesgo validadas (Braden, EMINA, Norton...) donde se valorará el
estado de conciencia, la movilidad, la incontinencia, la nutrición y la actividad del paciente.
- Valoración de las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) con las que se medirá el
conjunto de actividades primarias de la persona, encaminadas a su autocuidado y movilidad,
que le dotan de autonomía e independencia y le permite vivir sin precisar ayuda continua de
otros (Índice de Barthel, Índice de Katz). Clasifica a los pacientes en grupos de dependencia.
1083
- Valoración del estado nutricional con encuestas estructuradas (Mini Nutritional Assessment).
- Controles bioquímicos: albúmina sérica, proteínas, aporte calórico, minerales, vitaminas.
- Enfermedades de riesgo: diabetes, alteraciones vasculares, respiratorias, cáncer...
- Tratamientos farmacológicos potenciadores: corticoides, inmunosupresores...
- Entorno psicosocial: principalmente su cuidador principal, su habilidad y motivación.
- Recursos disponibles para el cuidado del paciente.
- Aplicación del Proceso de Atención de Enfermería (PAE): cuando tratamos a los pacientes
en su propio domicilio, una de las primeras y principales intervenciones de enfermería es la de
identificar al cuidador principal. A él se le transmitirán los conocimientos y las instrucciones
específicas. Los cambios posturales, el mantenimiento de la mejor nutrición posible y la higiene e
hidratación de la piel son cuidados apropiados para prevenir la aparición de las UPP.
En las recomendaciones que se faciliten al paciente/cuidador estarán incluidas las normas
universales sobre prevención de transmisión de infecciones y recomendaciones sobre movilización
del paciente y su higiene corporal.
Todas las actividades irán dirigidas a enseñar al paciente y/o cuidador medidas para prevenir
las úlceras por presión en base a:
- Alimentación adecuada.
- Realización de cambios posturales que alivien la presión, utilización de SEMP adecuadas
en la medida de las necesidades y recursos.
- Realización de ejercicios activos/pasivos dependiendo del grado de movilidad.
- Cuidados y vigilancia de la piel con productos de hidratación y protección cutánea
prestando especial atención a la incontinencia urinaria/fecal.
- Evitar pliegues en la sabana y ropa personal.
- Prestar atención y apoyo al cuidador principal y familia.
Se informará de los materiales que se precisan para conseguir la integridad de la piel y se les
orientará/facilitará la adquisición del material ortopédico, apósitos y demás productos específicos
para la prevención y tratamiento.
El plan de cuidados se orientará a cubrir los posibles diagnósticos de enfermería detectados. Solo
desarrollamos en este apartado de prevención el de “Riesgo de deterioro de la integridad cutánea”.
Tabla 1. Diagnósticos enfermeros para pacientes con riesgo de UPP
DIAGNÓSTICOS DE RESULTADOS DESEABLES INTERVENCIONES DE

ENFERMERÍA DE LA NANDA (NOC) ENFERMERÍA/CUIDADOR (NIC)
Relacionados con paciente
Cubrir los requerimientos
1009 1120 Terapia nutricional
Desequilibrio nutricionales
00002
nutricional por defecto
1802 Conocimientos: dieta 1100 Manejo de la nutrición
1084
DIAGNÓSTICOS DE RESULTADOS DESEABLES INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA DE LA NANDA (NOC) ENFERMERÍA/CUIDADOR (NIC)
0500 Continencia intestinal
00016 Incontinencia fecal 0410 Cuidados incontinencia
0501 Eliminación intestinal
0502 Continencia urinaria

00021 Incontinencia urinaria 0410 Cuidados incontinencia
0503 Eliminación urinaria
Deterioro de la 3500 Manejo de presiones

00085 0208 Nivel de movilidad
movilidad física 0840 Cambio de posición
Relacionados con la piel
Riesgo de deterioro 3540 Prevención UPP

00047 1101 Integridad de la piel
integridad cutánea 3590 Vigilancia de la piel
Relacionados con la educación

1120 Terapia nutricional
Déficit de autocuidado
00102 1004 Estado nutricional
alimentación 5614 Enseñanza dieta prescrita
Relacionados con la familia V

Riesgo del cansancio Apoyo al cuidador
Bienestar del cuidador 7040
00062 en el desempeño del 2508 principal
principal
rol de cuidador 7370 Planificación del alta
- Educación sanitaria: en los domicilios se facilitará un plan de cuidados escrito y personalizado

de prevención. Hay que conseguir la máxima implicación del paciente, su familia o cuidadores en
la planificación de ejecución de los cuidados mediante los programas de educación estructurados.
- Recomendaciones para el cuidado de la piel. (Capítulo 5. página 1179.)
- Recomendaciones para movilización del paciente. (Capítulo 5. página 1180.)
- Recomendaciones para posicionar al paciente. (Capítulo 5. página 1181.)
- Recomendaciones para adquisición de SEMP. (Capítulo 5. página 1182.)
2. PLAN DE CUIDADOS AL PACIENTE CON HERIDAS. “TRATAMIENTO DE LA HERIDA”
Objetivo.
En términos generales, es el de restablecer la integridad de la piel del paciente con heridas,
proporcionándole unas condiciones óptimas para una evolución y recuperación satisfactoria.
Para lograr este objetivo, cuando se les atiende en el propio domicilio, es imprescindible
atender a las características especiales del paciente y de su entorno, proporcionando cuidados
individualizados y la educación sanitaria que se requiera al paciente y/o cuidador.
1085
Población diana.
Todos los pacientes ingresados en HaD con heridas que precisen tratamientos activos y en los
que el objetivo no sea la paliación, amputación o momificación.
Definiciones.
- Cicatrización: proceso de neoformación o reparación de los tejidos lesionados en una herida.
- Por primera intención: cuando una herida es aséptica, incisa, no complicada y la pérdida
de sustancia permite la unión inmediata de los bordes mediante punto de sutura, se dice
que es una cicatrización por primera intención o primaria.
- Por segunda intención: cuando existe pérdida de sustancia que impide el cierre primario,
o la herida está infectada, no se puede suturar. En este caso la cicatrización se produce a
partir de tejido de granulación procedente del fondo y los bordes de la herida, hasta que
rellena el vacío y se cubre de epidermis.
- Contaminación: cuando el patógeno no supera con éxito las defensas del huésped por lo que
no se multiplicará ni sobrevivirá. Su presencia será transitoria y no interfiere en el proceso
de cicatrización.
- Colonización: cuando el patógeno logra crecer y multiplicarse, pero no producen daños al
huésped ni desarrolla la infección. Se retasa el proceso de cicatrización.
- Infección: cuando el patógeno logra crecer y multiplicarse, afecta a tejidos del huésped y provoca
reacciones inmunitarias manifiestas en el mismo, interrumpiendo la cicatrización. La infección es
el resultado de las interacciones dinámicas que ocurren entre un huésped, un patógeno potencial
y el entorno. En la actualidad, se considera también como infección los criterios adicionales
propuestos por un grupo de expertos, como son, el retraso de la cicatrización previsible, la
decoloración, que exista un tejido de granulación friable que sangra con facilidad, la existencia
de dolor espontáneo imprevisto a la palpación, la formación de ampollas en el lecho de la herida
o de puentes de epitelio o de tejido blando, el olor anómalo o la dehiscencia de la herida.
Plan de cuidados.
Las heridas que se atienden en HaD suelen ser de etiología diversa (quirúrgica, diabética,
vascular, crónicas...) y de gran complejidad, por lo que se requiere un abordaje multidisciplinar
(médico, enfermería) y la valoración integral del paciente considerando incluso su entorno, las
condiciones higiénicas del paciente y domicilio, formación, recursos humanos..., y con todo ello
planificar objetivos y estrategias de intervención específicos en cada caso. Es importante realizar
una valoración previa al traslado al domicilio de las recursos que se precisan para el cuidado del
paciente y facilitarlos desde el propio hospital.
- Valoración médica: atendiendo a la situación del paciente y la patología que motiva el
ingreso, se revisará el historial considerando otras enfermedades y se solicitarán, en caso
necesario, las pruebas diagnósticas que se consideren oportunas para lograr una cicatrización
en un periodo razonable. El control metabólico del paciente es importante. La hiperglicemia,
deshidratación o desnutrición entre otros, interfieren en la evolución, por lo que además de los
controles bioquímicos habituales, se recomienda realizar un estudio nutricional si existe sospecha
de malnutrición; controles microbiológicos, si existe sospecha de infección; radiológicos ante
sospecha de osteomielitis, déficit circulatorio, abscesos, etc.
1086
Es importante tomar en consideración los tratamientos farmacológicos a los que son sometidos
los pacientes, la influencia de muchos de ellos en el proceso de cicatrización está ampliamente
avalada por la bibliografía por lo que, si no es viable modificar dichos tratamientos, se adecuará el
tratamiento de la lesión tomando en consideración el riesgo de los mismos (exceso de neutrófilos,
riesgo de colonización, riesgo de sangrado, angiogénesis enlentecida...)
La asistencia a los pacientes de HaD posibilita una amplia gama de tratamientos equiparables
a los de la hospitalización convencional y por ello, si el paciente lo requiere, se pueden
administrar tratamientos intravenosos de antibióticos o vasodilatadores que requieran de un
control meticuloso.
- Valoración de enfermería: no se ha de valorar exclusivamente la herida. Antes de iniciar
cualquier pauta es necesario realizar una valoración más integral y se hará considerando todos
los aspectos que puedan influir en la evolución de la herida; el más relevante es la propia
valoración del paciente, considerando todos los factores de riesgo que puedan interferir en el
proceso de cicatrización, como son la desnutrición y los tratamientos farmacológicos entre otros.
Es aconsejable seguir las mismas pautas de valoración que para la prevención de UPP, como son
la “escala de valoración de riesgo de UPP”, la “valoración de las actividades básicas de la vida
diaria” y la “valoración del estado nutricional”, las cuales se podrían realizar con anterioridad al
ingreso en HaD.
Para poder realizar una adecuada valoración de la lesión es imprescindible conocer el V
proceso de cicatrización y los signos clínicos de infección que varían de unas lesiones a otras. La
“celulitis”, el “mal olor”, el “dolor”, el “retraso de la cicatrización” o la “dehiscencia de la herida”
son los criterios de infección comunes a todos los tipos de heridas. El “aumento del volumen
del exudado” se identificó como criterio de infección en todos los tipos de heridas salvo en las
agudas que cicatrizaban por primera intención y en las quemaduras (de tercer grado).
Conocer la fase de cicatrización en la que se encuentra la lesión es determinante para la
selección del tratamiento. En la fase detersiva nos podemos encontrar con tejido necrótico negro
y duro o blando y esfacelado. En la fase de proliferación/granulación el tejido ha de ser rojizo y
sin esfácelos. En la fase de epitelización aparece más sonrosado. Independientemente de estos
aspectos se ha de considerar la cantidad de exudado, la existencia de biofilm o de zona periulceral
con eritema que junto con el dolor, olor o retraso en la cicatrización pueden ser indicativos de
colonización /infección.
Factores que afectan a la integridad cutánea:
- Intrínsecos: son los propios del paciente, como edad, estado nutricional, déficit inmunológico
de circulación sanguínea o de la sensibilidad.
- Extrínsecos: los que no dependen del paciente y por lo tanto son más controlables, como la
presión prolongada provocada por la inmovilidad, los factores mecánicos como la fricción
o la humedad, los fármacos o los cambios de frío o calor que interfieren en la circulación
sanguínea.
Con todos los datos de la valoración del paciente desarrollaremos el plan de cuidados con
los diagnósticos enfermeros, y programaremos las intervenciones necesarias para lograr los
objetivos marcados. En la aplicación del PAE se desarrollarán algunos de los más relevantes.
1087
Ejecución del PAE.
Previo al abordaje de la lesión es importante identificar al cuidador principal. Interesa
que desde el primer momento se implique en los cuidados de la herida y conozca tanto las
características físicas de la misma, como los problemas potenciales que puedan surgir. Parte de
estas actividades irán encaminadas a cuidados generales ya descritos en el “Plan de cuidados de
UPP”: alimentación adecuada, cambios posturales con ejercicios activos/pasivos dependiendo de
la situación y el grado de movilidad, o cuidados higiénicos como lavarse con apósitos.
Tabla 2. Diagnósticos enfermeros para pacientes con heridas
DIAGNÓSTICOS DE RESULTADOS INTERVENCIONES DE

ENFERMERÍA DE LA NANDA DESEABLES (NOC) ENFERMERÍA/CUIDADOR (NIC)
Relacionados con el paciente
Cubrir los
Desequilibrio nutricional
00002 1009 requerimientos 1120 Terapia nutricional
por defecto
nutricionales
00132 Dolor agudo 1400 Manejo del dolor
1605 Control del dolor
00133 Dolor crónico 2210 Administración de analgésicos
Deterioro de la integridad Curación de la herida 3660 Cuidados de las heridas

00044 1103
tisular por segunda intención 3680 Irrigación de heridas
Deterioro de la integridad
0046 1101 Integridad de la piel 3660 Cuidados de las heridas
cutánea
Conocimiento: control
00004 Riesgo de infección 1807 6550 Protección contra las infecciones
de la infección
Relacionados con el tratamiento
00078 Manejo inefectivo del Conocimiento:
1813 3584 Cuidados de la piel
régimen terapéutico régimen terapéutico
Relacionados con la familia
Riesgo del cansancio en 7040 Apoyo al cuidador principal
Bienestar del cuidador
00062 el desempeño del rol de 2508
principal 7370 Planificación del alta
cuidador
Fomento de la implicación
Participación de la 7110
familiar
2605 familia en la asistencia
5614 Enseñanza alimentación
sanitaria profesional
5616 Enseñanza medicamentos
Afrontamiento familiar
00074 Normalización de la
comprometido 2604 5612 Enseñanza actividad físicas
familia
Participación:
Intercambio de información de
1606 decisiones sobre 7960
cuidados de salud
asistencia sanitaria
Las actividades o intervenciones de enfermería que se han de realizar para conseguir los
objetivos son todas aquellas que impliquen el cuidado de las heridas. La primera de todas ellas
es la de seguir las normas universales sobre prevención de transmisión de infecciones.
1088
- Para la limpieza de la herida se recomienda:
Zona periulceral:
a) Retirar restos de cremas o detritus en la zona periulceral con soluciones oleosas o agua
y jabón. Realizar movimientos en espiral de dentro hacia fuera sin ejercer presión y
procurando no tocar la lesión.
b) Aclarar con Suero Salino Fisiológico (SSF) con la misma maniobra y fuerza.
En la lesión:
a) SSF a temperatura ambiente y a una presión que no dañe el tejido neoformado, se
recomienda hacerlo con la bolsa o botella de SSF de 100 cm3 y una aguja de calibre similar
al catéter nº 19.
b) Aplicar polyhexanide con betaina en solución (fomentos) o gel (lesión) durante 15 minutos
en la zona perilesional, para así disminuir los microorganismos de la lesión y de la zona
circundante, y ayudar a la eliminación de fibrina.
El tratamiento de las heridas se ha de basar en términos generales en objetivos concretos
válidos para todas las fases de la cicatrización (detersiva, proliferativa). Estos objetivos son:
- Disminuir la carga bacteriana.
- Eliminar tejido necrótico.
V
- Mantener el nivel de humedad óptimo.
- Aislar la herida.
Es importante la elección del apósito y conocer la acción de los productos descritos en el

“Cuadro de información sobre productos incluidos en el protocolo de prevención de UPP y
tratamiento de las heridas”. La resolución de las lesiones complejas dependerá de varios factores:
el propio paciente y su entorno, los conocimientos del profesional que lo atiende, así como los
recursos disponibles. Deberemos basar todas nuestras actuaciones en la evidencia científica.
- Fase detersiva: el principal objetivo es disminuir la carga bacteriana. En términos generales se
considera que todas las lesiones están contaminadas, lo cual no quiere decir que las lesiones estén
infectadas. En la mayor parte de los casos, una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que
la colonización bacteriana progrese a infección clínica.
El diagnóstico de la infección asociada a herida debe ser fundamentalmente clínico y con
confirmación microbiológica, considerando que el resultado, por si solo, no es un método fiable
para diagnosticar la infección. Ante la presencia de signos de infección local deberá intensificarse
la limpieza y el desbridamiento. Si transcurrido un plazo entre dos y cuatro semanas, la úlcera
no evoluciona favorablemente o continua con signos de infección local, habiendo descartado la
presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia, deberá pautarse tratamiento con un antibiótico
local con efectividad contra los microorganismos que más frecuentemente infecten la herida. Si la
lesión no responde al tratamiento local, se realizarán cultivos bacterianos, cualitativos (hisopo) y
cuantitativos (por biopsia o punción). Identificado el germen se habrá de plantear un tratamiento
antibiótico específico, reevaluar al paciente y la lesión.
Control de la infección.
- Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales.
- Utilice guantes limpios y cámbielos con cada paciente.
1089
- El lavado de manos entre los procedimientos con los pacientes es esencial.
- En pacientes con varias úlceras, comience por la menos contaminada.
- Use instrumentos estériles en el desbridamiento quirúrgico de las UPP.
- No utilice antisépticos locales.
Tabla 3. Pauta de tratamiento en fase detersiva (heridas colonizadas/infectadas)
TIPO DE TEJIDO EXUDADO OBJETIVO HERRAMIENTAS
Criterios adicionales
Reducción de la carga Apósito con plata +
FASE propuestos por la
Bajo/Medio bacteriana/Control del Apósito de poliuretano
DETERSIVA EWMA exudado (mínimo 5 cambios)
(Colonización crítica)
Con signos locales Reducción de la carga Apósito con plata +

Alto
de infección bacteriana Apósito poliuretano
Elección del tratamiento en lesiones con:

a) Signos de colonización crítica y exudado bajo o medio donde el objetivo principal es
reducir la carga bacteriana: se emplearán apósitos descontaminantes durante un periodo mínimo
de 5 días tras los cuales se revisará la evolución de la lesión y la pauta a seguir.
b) Signos claros de infección y donde habitualmente el exudado es abundante: aplicaremos
igualmente apósitos descontaminantes pero en esta ocasión el objetivo no es solo reducir la carga
bacteriana, por lo que se han de emplear productos absorbentes como los alginatos, fibras de
hidrocoloide y espumas de poliuretano aumentando la frecuencia de las curas. Realizar cultivo
bacteriológico y valorar pauta antibiótica.
Se podría considerar que eliminar el tejido necrótico contribuye a la eliminación de la carga
bacteriana por lo que se ha de considerar una de las primeras acciones a realizar ante una herida y
dependiendo de la lesión del paciente y del medio donde se encuentre el mismo, se seleccionará el
método más adecuado. No se ha de realizar en lesiones isquémicas cuyo objetivo sea la momificación.
Tabla 4. Pauta de tratamiento en fase detersiva (con tejido desvitalizado)

Quirúrgico
FASE Necrótico seco Nulo Desbridamiento Hidrogel
DETERSIVA Hidrocoloide
Quirúrgico
Necrótico húmedo Alto Desbridamiento Enzimático
Osmótico
c) Tejido necrótico seco: ante lesiones con tejido desvitalizado necrótico que no tienen exudado
y la superficie es dura y seca, existen varias opciones a realizar en los domicilios. Inicialmente, si
no es viable el desbridamiento cortante con bisturí, nuestro objetivo primario será el reblandecer la
lesión y aplicaremos hidrogel (hacer incisiones sobre la costra y aplicarlo) durante 24-48 horas con
hidrocoloide para favorecer el ablandamiento de la lesión. También cabe la posibilidad de inyectar
1090
colagenasa bajo la necrosis (en tejido esfacelado blando) para conseguir la destrucción de los puentes
de colágeno adheridos a la necrosis. No se recomienda usar apósitos de alta absorción como los
alginatos o fibras de hidrocoloide. Realizaremos la cura cada 2-3- días, hasta conseguir el objetivo.
El desbridamiento cortante se ha de hacer extremando las precauciones y, en caso de sangrado,
utilizaremos apósitos secos y productos hemostáticos durante las 8-24 horas siguientes.
Las úlceras de talón con escaras secas se han de valorar meticulosamente, y en caso de edema
periulceral, eritema, fluctuación o drenaje, se recomienda el desbridamiento quirúrgico realizado
por cirujano con el fin de evitar la necrosis del calcáneo.
El desbridamiento autolítico es más selectivo y atraumático. Se produce por la conjunción
de tres factores: la hidratación del lecho de la úlcera, la fibrinolisis y la acción de las enzimas
endógenas sobre los tejidos desvitalizados. Cualquier apósito que mantenga la humedad es
capaz por si solo de favorecer el desbridamiento autolítico.
d) Tejido necrótico húmedo con exudado alto: es indicativo de lesión con signos de colonización o
infección por lo que el objetivo primario de disminuir la carga bacteriana se consigue retirando todo
el tejido desvitalizado. Los productos descontaminantes en esta fase de la lesión actúan con dificultad
por lo que se aconseja inicialmente el desbridamiento cortante y la aplicación de pomada enzimática
cada 24 horas. Los primeros días aplicar con jeringa o cánula, poniendo poca cantidad solo en el lecho
de la herida, protegiendo la piel periulceral con cremas barrera para evitar la maceración.
V
Si se precisa descontaminar y desbridar en la misma cura, podemos aplicar apósitos de
poliacrilato impregnados en Ringer o hidrogel salino a una concentración del 20%. Como apósito
secundario se puede utilizar un apósito tradicional. La frecuencia de la cura se programará cada
24-48 horas, según la saturación del apósito o la gravedad de la infección.
- Fase proliferativa: en esta fase se ha de prestar especial atención al nivel del exudado y a la
progresión de la lesión. En el caso de que continúen zonas con tejido desvitalizado, se ha de tratar
primordialmente la eliminación del tejido desvitalizado y evaluar constantemente los signos de
colonización de la herida y, particularmente, la cantidad de exudado. A medida que disminuye
la colonización, progresa la epitelización.
Tabla 5. Pauta de tratamiento en fase de proliferación celular
TIPO DE
EXUDADO OBJETIVO HERRAMIENTAS
TEJIDO
Granulación Alto Gestión del Alginato cálcico/fibra de hidrocoloide
exceso de + apósito de poliuretano (espuma)
exudado
FASE
Granulación Medio Mantener el nivel Apósito bioactivo
PROLIFERATIVA
de humedad + apósito de poliuretano (espuma)
Granulación Bajo/nulo Humectar Hidrogel/hidrocoloide
+ apósito de poliuretano (espuma)
Epitelización Bajo/nulo Protección Hidrocoloide/apósito de silicona/
apósito de poliuretano
a) Tejido de granulación con exudado alto: el objetivo primario es gestionar el exceso de

exudado, por lo que se aconseja el uso de apósito de alginato cálcico o fibras de hidrocoloide y
como secundario apósito de poliuretano absorbente (hidropolimerico en espuma) según el nivel
1091
de exudado. Valorar el empleo de terapia de presión negativa dependiendo de la importancia de
la lesión, su tamaño y profundidad. Si persiste el exceso de exudado durante 15 días, valorar la
posibilidad de colonización/infección de la herida y el reiniciar pauta de tratamiento si la lesión
cumple con alguno de los “criterios adicionales propuestos por la EWMA”, y se ha de tratar con
apósitos descontaminantes (plata, Polyhexanide (PHMB), gasa impregnada de Dialkyl carbamoil
cloride (DACC)...)
b) Tejido de granulación con exudado medio: en esta fase el objetivo es mantener la humedad
idónea. Valoraremos qué apósito o apósitos se precisa en cada caso: alginato, fibra de hidrocoloide
y como secundario más apósitos de espuma poliuretano. Las curas las realizaremos dos o tres
veces por semana.
c) Tejido de granulación con exudado bajo o nulo: el objetivo es conseguir una humedad
óptima y la lesión precisa de aminoácidos. Valoraremos la aplicación de hidrogel y como
secundario espumas de poliuretano o apósito de hidrocoloide o silicona. La frecuencia de las
curas se puede distanciar y pueden ser una o dos veces por semana. La retirada del apósito se
realizará procurando no dañar el tejido formado.
d) Tejido en fase de epitelización: el objetivo es conseguir la protección del tejido de
neoformación. Podemos utilizar apósitos de hidrocoloide, silicona o de poliuretano y se podrán
alargar las curas incluso una a la semana, dependiendo del apósito de elección.
- Educación sanitaria: en los domicilios es conveniente conseguir la implicación y colaboración
de la familia, tienen que ser capaces de interpretar los signos clínicos de infección y de solucionar
pequeños problemas que puedan surgir incluso el cambio de apósitos en caso de saturación. Han
de saber cuales son las medidas universales de prevención de infección. Durante las curas es
conveniente que ayuden en la movilización del paciente, faciliten material y observen la técnica
de cura por si es preciso que la realicen ante cualquier imprevisto como pérdida de apósitos o por
que se manchen con heces, orina...
- El profesional de enfermería ha de conocer el “Proceso de cicatrización / Clasificación de
las UPP” (Capítulo 5. página 1177) y saber qué producto es el adecuado para su tratamiento
“Cuadro de información sobre productos incluidos en el protocolo de prevención de
UPP y tratamiento de las heridas” (Capítulo 6. página 1197).
3. PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE CON LESIONES EN EL PIE (PIE DIABÉTICO)
Objetivo.
El objetivo fundamental se centra en conseguir la estabilidad del proceso y el confort de la
persona con las heridas referidas conociendo el diagnóstico, tratamiento y prevención
- Objetivo general:
- Combatir la colonización o infección bacteriana.
- Controlar el factor de vasculopatía y neuropatía asociados.
- Favorecer el proceso de cicatrización de la herida y la recuperación global de la persona.
- Vigilar y atender de forma integral a la persona, en su evolución hacia la estabilidad.
1092
- La estancia en HaD dependerá del motivo de ingreso; en el caso de ser exclusivamente
para la administración de la terapia IV se ajustará a la duración del tratamiento.
- Objetivo específico:
- Cura específica de la/s herida/as.
- Educación sanitaria del paciente y/o cuidador en los aspectos relevantes.
- Implicación del paciente y/o cuidador en su proceso de recuperación.
- Coordinación con el centro de salud, al alta de HaD, para la continuidad de los cuidados.
Población diana.
Todos los pacientes que requieran la realización de curas complejas en tiempo, técnica y/o
riesgo de inestabilidad y/o que precisen tratamientos antibióticos intravenosos (iv) que no
puedan ser asumidos por AP.
El perfil más habitual de los pacientes atendidos en HaD es un paciente con una edad media
superior a 70 años, y una patología con componente de vasculopatía (predomino isquémico) y/o
neuropatía, y que ha sido sometido a un proceso quirúrgico específico, con una enfermedad de
base como Diabetes Mellitus (DM) o isquemia arterial, etc. y/o con pluripatología asociada, o con
tratamientos concurrentes que favorecen la infección o retraso de la cicatrización (corticosteroides, V
tratamientos inmunosupresores, etc.) y/o estancias hospitalarias prolongadas y generalmente,
repetitivas.
Requisitos del paciente:
- Estabilidad clínica y diagnóstico etiológico o decisión consensuada de tratamiento empírico.
- Acceso venoso adecuado en caso de tratamiento intravenoso.
- Cuidador principal y paciente que acepten.
Definiciones.
- Pie diabético: alteración clínica de base etiopatogénica neuropática inducida por la hiperglucemia
mantenida, en la que con o sin existencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, se
produce lesión y/o ulceración del pie.
- El síndrome de pie diabético es definido por la OMS como la ulceración, infección y/o gangrena
del pie, asociados a neuropatía diabética y diferentes grados de enfermedad arterial periférica.
Plan de cuidados (proceso de atención).

El abordaje del pie diabético por su complejidad etiopatogénica y clínica precisa de una
atención interdisciplinaria tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. El factor más
importantemente que provoca la lesión es la neuropatía, no siendo lo más importante la pérdida
de sensibilidad, sino la deformidad que provoca (osteoartropatía diabética). Los factores que
determinan el pronóstico de las úlceras del pie diabético son dos: isquemia e infección. Estos dos
puntos son los que condicionan la estrategia diagnóstica y terapéutica por lo que hay que realizar
estudios que determinen el grado de isquemia y el patógeno causante de la infección que siempre
se tratará por vía sistémica.
1093
- Valoración médica: la valoración inicial debe ser realizada por el médico considerando todos
los aspectos que se precisen para el correcto diagnóstico:
- Exploraciones por técnicas de imagen como radiografía simple y, en caso de sospecha
clínica de osteomielitis, TAC o RMN.
- Exploración clínica vascular.
- Exploraciones funcionales hemodinámicas (Índices Doppler).
- Estudio angiográfico si se prevé necesidad de revascularización.
- Controles bioquímicos necesarios para conocer la situación actual del paciente (glucemia
glicosilada, albúmina sérica, proteínas, aporte calórico).
- Controles microbiológicos para confirmar la presencia o no de infección en la lesión.
- Conocimiento de otras patologías que puedan influir en el desarrollo evolutivo de la
lesión: cardiológicas, respiratorias, autoinmunes, reumatológicas.
- Conocimiento de tratamientos farmacológicos que interfieran en la cicatrización:
anticoagulantes, corticosteroides, inmunosupresores, etc.
- Valoración de enfermería:
- Valoración del paciente: siguiendo el “Modelo de cuidados de Virginia Henderson”, se
revisarán las necesidades del paciente y su entorno. Algunos de los probables diagnósticos
se desarrollan en la “Aplicación del PAE“.
Pie Normal
- Valoración de factores desencadenantes: la
Factores predisponentes
invasión bacteriana en la zona de herida unido
Pie con riesgo de lesión
al componente de vasculopatía y/o neuropatía
Factores desencadenantes
periféricas crónicas y alteración de la biomecánica
del pie. La fisiopatología de la úlcera del pie LESIÓN
Factores agravantes
diabético se describe en el cuadro.
LESIÓN CRÍTICA
- Valoración de factores de riesgo: si bien son
muchos y variados, su importancia se verá minimizada o maximizada en función del
Infección leve
grado de control metabólico y de los conocimientos sobre las técnicas de autovaloración
No
y cuidados del pie. No obstante podríamos explicitar: Sí Tratamiento IV
OSTIOMIELITIS Hospitalización / HaD
- Edad: mayor de 50 años, más de 10-15 años de evolución de diabetes.

No
No
- Historia previa de úlceras o amputaciones. Atención Primaria
- Signos de neuropatía y/o vasculopatía. Sí

No
Mejora en 48 horas
- Deformidades anatómicas o áreas de presión en los pies (Pie de Charcot).
Sí
- Mala o nula actuación podológica. Antibiótico 7-14 días
Repetir radiografía
- Otras complicaciones diabéticas asociadas (retinopatía, nefropatía, cardiopatía).

- Disminución de la agudeza visual.
- Déficit en la higiene de los pies.
- Factores socioeconómicos y psicológicos asociados.
- HTA, obesidad, hiperlipemia, tabaquismo, etc.
1094
- Valoración de la lesión: la American Diabetes Association (ADA), en sus recomendaciones
para la práctica clínica, estima que para proporcionar una atención adecuada a las úlceras
del pie, deben recogerse los siguientes aspectos:
- Establecer la etiología de la úlcera.
- Medir su tamaño.
- Establecer su profundidad y determinar la afectación de estructuras profundas.
- Observar la presencia de exudado purulento, necrosis, trayectos fistulosos y olor.
- Valorar tejidos periulcerosos por si presenta edema, celulitis, absceso y fluctuación.
- Excluir infección sistémica.
- Realizar un examen vascular.
En el paciente que se atiende en las unidades de HaD ya se conoce la etiología de la lesión,

pero dadas las particularidades evolutivas de las mismas, es imprescindible que el profesional
que lo atienda sea conocedor de la complejidad evolutiva de las mismas y sepa reconocer en cada
momento, en qué situación se encuentra para poder determinar el enfoque terapéutico.
1. Diferenciación etiológica, comprobando:
- La existencia o no de pulsos mediante palpación y doppler (poplíteos, pedios y tibiales). V
- Grado de isquemia (Indice Tobillo Brazo (ITB), Escala de Fontaine).
- Grado de afectación neurológica (vibratoria, dolorosa, sensibilidad térmica).
- Aspecto de la piel: coloración, temperatura, presencia de vello, existencia de patología en
las uñas, presencia de edemas, hiperqueratosis, deformidades óseas, juanetes, dedos en
martillo, etc.
- Características clínicas de la lesión: tamaño, exudado, aspecto del lecho de la lesión,
profundidad, bordes y el tejido periulceral.
Tabla 6. Diferenciación etiológica de la herida en el pie diabético
ÚLCERA NEUROPÁTICA ÚLCERA ANGIOPÁTICA

DM antigua, consumo de alcohol, otras Factores de riesgo complementarios,
Anamnesis
complicaciones diabéticas abuso en el consumo de nicotina
Localización Plantar, raras veces dorsal Acral (dedos, talón)
Alteración de la sensibilidad al calor y a las
Sensibilidad Imperceptible
vibraciones, reflejos en estado patológico
Dolores Pocos o ninguno Existentes
Inspección Pie caliente, voluminoso. “Pie en garra” Pie frío, piel atrófica
Pulso en el pie Existente Déficit
Radiografías Osteolisis prematura Estructura ósea normal
1095
2. Valoración de la gravedad de lesión: se ha de realizar durante todo el proceso tanto por
enfermería como por el equipo médico y fundamentalmente se ha de observar la profundidad
y los signos clínicos de infección. La infección superficial afecta solo a la piel y al tejido celular
subcutáneo, mientras la profunda afecta a fascia profunda, el músculo, la articulación o el hueso.
Según la clínica:
· 0 no infección.
· 1 infección leve, superficial, con unos criterios claros.
· 2 moderada, amenaza la pierna.
· 3 severa, amenaza la vida. Es prioritario tratarla.
Para una valoración mas detallada realizaremos:
a) Valoración de la herida: localización de la herida, bordes, lecho de la herida, tejidos
periulcerosos, palpación de estructuras que puedan estar afectadas, signos clínicos y
microbiológicos de infección (punción o biopsia), grado de afectación. La clasificación mas
utilizada es la de Meggitt- Wagner que valora la lesión. Se basa en tres parámetros pero no
diferencia la presencia de isquemia e infección:
- Profundidad de la úlcera.
- Grado de infección.
- Extensión de la gangrena.
Tabla 7. Valoración del pie diabético según la clasificación de Wagner
CLASIFICACIÓN DE MEGGITT- WAGNER
GRADO CARACTERÍSTICAS
0 Pie clínicamente normal, pero al que un grado de neuropatía y la
Pie de riesgo presencia de deformidades óseas lo sitúa como “pie de riesgo”
1 Úlcera superficial que no afecta al tejido celular subcutáneo.
Úlcera superficial Celulitis superficial
2 Úlcera profunda no complicada, que afecta tendón, hueso, cápsula,
Úlcera profunda no complicada pero con ausencia de osteomielitis
3 Úlcera profunda, complicada, con manifestaciones infecciosas:
Úlcera profunda complicada ostiomielitis, abceso
4
Gangrena necrotizante limitada (digital, antepié, talón)
Gangrena limitada
5
Gangrena extensa
Gangrena extensa
b) Valoración de la infección: que se determina por tres parámetros:

- Afectación sólo de la piel.
- Afectación de estructuras profundas.
- Existencia de una respuesta inflamatoria sistémica.
1096
Tabla 8. Valoración de la infección en el pie diabético
VALORACIÓN DE LA INFECCIÓN
Grado 1 Sin signos ni síntomas de infección
Afectación de la piel y del tejido subcutáneo más un mínimo de 2 de los
siguientes criterios (hay que excluir otras causas que puedan provocar
una reacción inflamatoria de la piel):
- Endurecimiento cutáneo y local
Grado 2
- Eritema > de 0,5 – 2 cm periúlcera
- Hipersensibilidad o dolor local
- Calor local
- Secreción purulenta
Eritema > 2 cm más uno de los siguientes criterios:
- Endurecimiento local
- Hipersensibilidad local
- Calor local
- Supuración o bien Infecciones que afectan a tejidos profundos:
Grado 3
- Abscesos
- Osteomielitis
- Artritis séptica
- Fascitis V
Sin signos de respuesta inflamatoria sistémica.
Cualquier infección presente en un pie diabético seguido de la presencia
de respuesta inflamatoria sistémica.
Ésta se considera presente con la manifestación de dos o más de los
siguientes parámetros:
- Fiebre > 38º C o temperatura < 36º C
Grado 4
- FC > 90 latidos por minuto
- FR > 20 respiraciones por minuto
- PaCO2 < 32 mm Hg
- Leucocitos en sangre: > 12.000 o < 4.000/mm3
- 10% de leucocitos en formas inmaduras
Para poder realizar una adecuada valoración de la lesión es imprescindible conocer el proceso
de cicatrización y los signos clínicos de infección.
- Celulitis.
- Linfangitis.
- Flemón.
- Exudado purulento.
- Pus / absceso.
- Crepitación en la articulación.
- Eritema.
- Fluctuación.
- Aumento del volumen del exudado.
1097
- Induración.
- Dolor localizado en un pie normalmente insensible.
- Mal olor.
- Contacto sonda-hueso.
- Dolor inesperado / hipersensibilidad al tacto.
- Coloración azul negruzca y hemorragia (halo).
- Exposición del hueso o del tendón en la base de la úlcera.
- Retraso / detención de la cicatrización pese a la descarga y el desbridamiento.
- Deterioro de la herida.
- Tejido de granulación friable que sangra con facilidad.
- Edema local.
- Fistulización de la úlcera.
- Necrosis / gangrena crecientes.
- Cambio de la base de la úlcera de rosado saludable a amarillento o gris.
c) Valoración de lesiones cutáneas en el pie diabético.

- Úlcera neuropática. Mal perforante plantar.
- Hiperqueratosis.
- Onicomicosis.
- Onicocriptosis y paroniquia.
- Tinea pedis.
Ejecución del PAE.

El plan de cuidados se orientará a cubrir los posibles diagnósticos de enfermería detectados,
y en un paciente con un pie diabético infectado, los más importantes son:
- Conseguir la estabilidad metabólica y la aceptación de los cuidados imprescindibles por
parte del paciente y la familia.
- Control de la presión: reposo funcional de la zona afectada.
- Control de la infección.
- Control de la vascularización.
- Control del dolor y su respuesta a tratamiento analgésico (escala analgésica de la OMS).
La educación sanitaria individualizada es la clave para conseguirlo. En la siguiente tabla se
desarrollan algunos de los problemas a abordar.
1098
Tabla 9. Diagnósticos enfermeros para paciente diabético con herida en el pie
DIAGNÓSTICOS RESULTADOS INTERVENCIONES

DE ENFERMERÍA DESEABLES DE ENFERMERÍA /CUIDADOR
DE LA NANDA (NOC) (NIC)
Enseñanza proceso enfermedad
5602
(diabetes)
Enseñanza medicamentos
5616
prescritos
Conocimientos Conocimiento: Autoanálisis de glucemia
00126 1820
deficientes control de la diabetes 5614 Enseñanza dieta prescrita
5612 Enseñanza actividad física
2130 Manejo de la hipoglucemia
2122 Manejo de la hiperglucemia
1660 Cuidado de los pies
Deterioro de la Aceptación del
00070 1300 5602 Enseñanza proceso diabetes
adaptación estado de salud
Incumplimiento del Conducta de 4420 Acuerdo con el paciente
00079 1601
tratamiento cumplimiento 4360 Modificación de la conducta
5230 Aumentar el afrontamiento
Afrontamiento Superación de
0069 1302 1460 Relajación muscular progresiva
inefectivo problemas
1405 Control de los impulsos
V
Enseñanza medicamentos
Manejo inefectivo Conducta 5616
prescritos
00078 del régimen terapéutica:
5614 Enseñanza dieta prescrita
terapéutico personal enfermedad o lesión
4360 Modificación de la conducta
Riesgo del cansancio
Bienestar del
00062 en el desempeño del 2508 7040 Apoyo al cuidador principal
cuidador principal
rol de cuidador
Desequilibrio
00001 nutricional por 1802 Conocimiento: dieta 5614 Enseñanza dieta prescrita
exceso
Deterioro movilidad Deambulación:
00085 0200 5612 Enseñanza actividad prescrita
física caminata
Deterioro de la 3660 Cuidados de las heridas
0044 1101 Integridad de la piel
integridad cutánea 3584 Cuidados de la piel
Riesgo de deterioro
00047 de la integridad 1902 Control del riesgo 1660 Cuidado de los pies
cutánea
Baja autoestima
00120 2105 Autoestima 5400 Potenciación de la autoestima.
situacional
Participación de Fomento de la implicación
7110
la familia en la familiar
Afrontamiento 2605
asistencia sanitaria 5614 Enseñanza alimentación
00074 familiar
profesional 5616 Enseñanza medicamentos
comprometido
Normalización de la
2604 5612 Enseñanza actividad física
familia
Gestión del tratamiento médico.

- En función del grado de afectación tisular.
1099
Tabla 10. Tratamiento en función de la Escala Wagner
- Profilaxis
0
- Propiciar educación sanitaria del paciente diabético
Pie de riesgo
- Balance basal vascular, radiológico y analítica
Las del grado 0, más:
- Antibioterapia según cultivo
1
- Restricción o modificación de cargas
Úlcera superficial
- Resección ósea si procede
- Revascularización si procede
2 Las del grado 1, más:
Úlcera profunda - Desbridamiento precoz de los trayectos fistulosos
no complicada
3 Ingreso hospitalario obligado:
Úlcera profunda - Desbridamiento extenso
complicada
4 - Amputación menor
Gangrena limitada
5 - Amputación mayor
Gangrena extensa
- En los gráficos 1 y 2 vemos las pautas de antibioterapia específica previo cultivo.
Gráfico 1 Gráfico 2
Infección leve Infección moderada/grave
Sí Tratamiento IV Desbridamiento, amputación menor

OSTEOMIELITIS Hospitalización / HaD
Evaluar isquemia y osteomielitis residual
No
No Isquemia No Isquemia
Atención Primaria No Osteomielitis
Sí Revascularización
Antibiótico
No 2 semanas
Mejora en 48 horas
Sí Osteomielitis
Antibiótico 7-14 días No Resección Resección

ósea
Repetir radiografía ósea
Antibiótico
6-8 semanas
1100
Tabla 11. Antibióticos orales: dosis y farmacocinética
BIODISPONIBILIDAD
DOSIS T 1/2(H)
(%)
Amoxicilina-ácido clavulánico 875/125 mg/8 h 80 1
Clindamicina 300 mg/8 h. 90 3
Cotimoxazol* 160/800 mg/8-12 h > 90 6-17/9
Levofloxacino 500 mg/12-24 h 95 7
Linezolid 600 mg/12 h 100 5
Metronidazol 500 mg/8 h 90 >7
Moxifloxacino 400 mg/24 h 90 13
*Trimetoprim/sulfametoxazol
- Infecciones leves (grado 1). Linfangitis, celulitis. Flora habitual monomicrobiana. Tratar con:
amoxicilina-ácido clavulánico o clindamicina por vía oral.1
- Infecciones moderadas (grado 2). Tratar con: ertapenem.
- Úlcera profunda no complicada subaguda y crónica. Flora habitual polimicrobiana. Previo
antibiograma, clindamicina + gentamicina y precisa control especializado (hospitalario/ V
HaD).
- Infecciones extensas. Flora habitual mixta. Previo cultivo y antibiograma, vancomicina,
o metronidazol, o aminoglucósidos, o imipenem. Precisa control especializado (hospitalario/
HaD).
- Pautas de compensación metabólica.
- Pautas farmacológicas del componente isquémico.
- Administración de agentes reológicos.
- Terapia vasoactiva.
- Terapia antiagregante plaquetaria.
- Trombolíticos.
- Pautas terapéuticas del componente neuropático.

- Pautas farmacológicas del componente isquémico.
- Pautas sobre terapia antifúngica. Por vía tópica, y si no se obtienen resultados por vía
sistémica: ketoconazol o fluconazol.
El tratamiento del pie diabético precisa de un abordaje multidisciplinar y dependerá de la
etiología y el pronóstico: si es isquémica y el pronostico es la amputación, nuestra actuación
será conservadora y se basará en la “técnica de cura en ambiente seco” con el empleo de
antisépticos tópicos. Si el objetivo es la cicatrización, nuestra actuación se basará en “técnica
de cura en ambiente húmedo” y aplicaremos el plan de cuidados al paciente con heridas;
“tratamiento de la lesión”, considerando las características especiales de la cicatrización en el
paciente diabético.
1101
Los aspectos más relevantes del tratamiento son:
a) Evitar y tratar la infección. Simultáneamente tendremos que potenciar los mecanismos
fisiológicos de cicatrización aportando los elementos deficitarios de la misma. Siempre ha
de iniciarse con la higiene de toda la pierna, con agua y jabón, con ello disminuiremos
los riesgos de contaminación e infección. Es aconsejable, como medidas de prevención de
futuras lesiones, realizar la higiene en ambos miembros.
b) Evitar y tratar la presión. La deformidad del pie diabético se ha de tratar con descarga y,
si no se consigue, el paciente ha de permanecer en reposo durante el tiempo que presente
la lesión. Es de vital importancia contactar con los servicios ortopédicos para acoplar
plantillas específicas a cada caso.
c) Atender el dolor y la vascularización.
El apósito ha de conseguir mantener un grado óptimo de humedad, que no macere o seque la
piel periulceral, ni la lesione por su adherencia. Son aconsejables los apósitos semioclusivos con
un alto nivel de transpirabilidad.
Otros productos tópicos susceptibles de emplear en los domicilios, y no descritos en el
“Cuadro de información sobre productos incluidos en el protocolo de prevención de UPP y
tratamiento de las heridas”, son:
- Uroquinasa: es un enzima que activa la transformación del plasminógeno del coágulo en
plasmina. (Técnica de aplicación de fibrinolítico (uroquinasa) en heridas infectadas).
- Aspiración negativa en la lesión para favorecer la angiogénesis. (Técnica de cura con el
sistema de “Presión Negativa Tópica (PNT))”.
- Compresión venosa para pacientes sin compromiso vascular. (Técnica de terapia compresiva
en lesiones venosa).
- Terapia electromagnética.
- Estimulación eléctrica (ondas de baja intensidad).
- Compresión neumática intermitente: emplea una bomba de aire para insuflar y desinsuflar
una bolsa hermética envuelta alrededor de la pierna.
- Ácido hialurónico: glicosaminoglicano que es parte de la Matriz Extracelular (MEC). Favorece
la hidratación de los tejidos permitiendo la migración celular, de elección en pacientes que
han sido sometidos a tratamiento con corticosteroides.
- Hialuronato de Zinc (AHZn). El zinc actúa como filtro antimicrobiano y modera el proceso
inflamatorio.
- Inhibidor de las metaloproteasas. Estimula los factores de crecimiento endógenos con
apósitos de colágeno y celulosa oxidada y regenerada.
- Colágeno porcino + factores de crecimiento + lípidos.
- Colágeno bovino + celulosa oxidada y regenerada.
- Colágeno bovino micronizado: 73,5% de proteínas, 18,1% de carbohidratos, 4,9% de otros
componentes de cartílago y 3,5% de material inerte.
1102
- Colágeno de origen equino impregnado de sales de sulfato y crobefato de gentamicina.
- Amilogenina gel. Proporciona una proteína de MEC provisional que favorece la adhesión
celular.
- Factores de Crecimiento (FCC). Son esenciales en el proceso cicatricial. Para el tratamiento
del pie diabético los más habituales son:
- Los derivados de las plaquetas autólogas (extracción de sangre).
- Heterólogas por biosíntesis (becaplermina). Es el factor de crecimiento plaquetario humano
recombinante, recomendado para potenciar la estimulación en úlceras neuropáticas de
pequeño tamaño. No apta para lesiones infectadas, con osteomielitis ni si se sospecha
neoplasias.
- Sustitutos epidérmicos aplicados por los plásticos y que requieren cuidados específicos.
Alta a AP: debe de realizarse siempre una visita conjunta para el cambio de responsabilidad
y especificándole al paciente la importancia de las revisiones periódicas en especializada.
Dependiendo de la categoría de la lesión y del perfil de riesgo del paciente, programaremos la
frecuencia de visitas.
Tabla 12. Programación de visitas al paciente con pié diabético

V
CATEGORÍA PERFIL DE RIESGO FRECUENCIA DE EVALUACIÓN
0 No neuropatía Anual
1 Neuropatía Semestral
2 Neuropatía, enfermedad vascular, deformidad Cuatrimestral
3 Úlcera previa, amputación parcial Mensual
Educación Sanitaria (ES).

Para el abordaje del pie diabético es imprescindible la implicación del paciente. Ha de ser
conocedor de los riesgos de lesión y de los autocuidados que precisa para evitarlos, debiendo
asimismo ser capaz de reconocer los signos clínicos de riesgo (presión, infección), las pautas de
tratamiento a su alcance y cuándo ha de utilizar los servicios sanitarios. Las recomendaciones y
ES irán dirigidas a cubrir estas necesidades.
- ES r especto al control metabólico: dieta, manejo adecuado de insulinoterapia con pluma y
de máquina de glucemia capilar, actividad física...
- ES e n el conocimiento y manejo de mecanismos de apoyo: prótesis, muletas, silla de ruedas,
patuco, etc.
- ES respecto a signos clínicos de infección o de riesgo de lesión:
- Recomendaciones para la prevención de lesiones en el pie diabético.
- Recomendaciones para el cuidado de la piel.
- Recomendaciones al paciente con úlceras vasculares.
1103
4. PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE CON LESIONES VASCULARES EN MIEMBROS
INFERIORES (MMII)
Objetivo.
De modo general, el objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente y su entorno gracias a
la acción conjunta del equipo asistencial y a una ES personalizada que implique al paciente y/o
cuidador en su proceso de recuperación.
El objetivo fundamental del tratamiento de las úlceras es potenciar los mecanismos fisiológicos
de cicatrización.
La duración de la estancia en HaD estará en función del motivo del ingreso y éste puede ser
por la administración de tratamientos EV (antibióticos, prostaglandinas, etc.) y tópicos (terapia
uroquinasa, aspiración negativa, etc.)
Como objetivo secundario estaría el logro de la continuidad de cuidados al alta del paciente para
evitar recidiva en la lesión venosa, agravamiento en la arterial o traumatismo en la neuropática.
Población diana.
Todos los pacientes que requieran la realización de curas complejas en tiempo, técnica y/o riesgo de
inestabilidad y precisen tratamientos de antibióticos intravenosos y/o prostaglandinas intravenosas o
terapias que requieran un control especializado y que no puedan ser asumidos por AP.
En la actualidad la atención a los pacientes con lesiones en MMII no es atendida con la calidad
asistencial que precisa en ninguno de los niveles asistenciales. Probablemente esto es debido a
diversos factores como: presión asistencial, déficit cultural con hábitos de vida perjudiciales, falta
de formación en los profesionales y grandes cargas de trabajo en el tratamiento de las lesiones;
estos son parte de los motivos por los que se cronifican incluso por años. Por estas razones, la
estancia de cualquier paciente ingresado en la HaD, que recibe una atención integral, ha de tratar
estas patologías sean o no las que motiven el ingreso.
La comunicación entre especializada y primaria ha de ser fluida y la estancia en HaD ha de
servir como un periodo de refuerzo en la formación a los pacientes y profesionales implicados.
Definiciones.
- Lesión en miembros inferiores: pérdida de la integridad cutánea en la región comprendida
entre la pierna y el pie, de diferente etiología. Se consideran crónicas cuando su duración es igual
o superior a seis semanas.
- Una úlcera es una herida o pérdida de tejido (generalmente
piel o mucosa) sin tendencia a la cicatrización espontánea. Su
origen puede estar determinado en un trastorno de la irrigación
(úlcera arterial), del drenaje venoso (úlcera venosa), de la presión
(úlcera por presión) o en un sin número de otras causas menos
frecuentes: neoplasia, alteraciones hematológicas, metabólicas,
endocrinas o dermatológicas.
Ilustración 1. Revisión de la insuficiencia venosa6
1104
- La insuficiencia venosa es la incapacidad de una vena para conducir un flujo de sangre en
sentido cardiópeto, adaptado a las necesidades del drenaje de los tejidos, termorregulación y
reserva hemodinámica, con independencia de su posición y actividad.

Ilustración 2. Revisión de la insuficiencia venosa6
- La presión venosa interna es la suma de la presión hidrostática más la presión residual.

- La hipertensión venosa es la expresión fisiopatológica de la insuficiencia venosa.
- La úlcera venosa es la que surge como consecuencia de la insuficiencia venosa crónica
(cuadro clínico ocasionado por la dificultad del retorno venoso de las extremidades inferiores).
V
- Varicoflebitis. Es cuando se coagula la sangre en el interior de una vena varicosa.
- Varicorragia. Es la rotura espontánea o traumática de una variz seguida de una hemorragia.
- Úlcera varicosa o flebostática. Se designan así las úlceras que aparecen como complicación
de las varices.
- Las úlceras arteriales son lesiones que aparecen como consecuencia de un déficit de riego
sanguíneo y procesos isquémicos crónicos, siendo la obstrucción arteriosclerótica la causa más
importante de los procesos obstructivos arteriales de la extremidad inferior.
- Bomba de la pantorrilla (segundo corazón). Los
músculos de la pantorrilla y el pie forman un sistema
de compresión al caminar que ayuda a las venas a
impulsar la sangre en sentido ascendente hacia el
corazón.
Ilustración 3. Revisión de la insuficiencia venosa

(bomba de la pantorrilla).

La piedra angular para aplicar el mejor tratamiento a las úlceras de las extremidades es el
conocimiento de su fisiopatología y el diagnóstico preciso.
La Insuficiencia Venosa Crónica (IVC) es una enfermedad multifactorial y progresiva con
la influencia de factores genéticos y ambientales. Esta hipertensión permite la extravasación de
plasma y proteínas hacia el espacio intersticial dando lugar a la aparición de edema veno-linfático,
induración y fibrosis, pérdida de anexos cutáneos, pigmentación por capilaritis hemosiderótica,
y finalmente necrosis cutánea y úlcera.
1105
Aparecen entonces trastornos concomitantes como disminución del volumen plasmático
debido a la fuga de líquido hacia el intersticio, sobre todo en posición de pie (edema ortostático),
aumento de fibrinógeno y del volumen corpuscular facilitando la hiperviscosidad y riesgo de
trombosis, acumulación de proteínas en el espacio extravascular favoreciendo la aparición de
procesos inflamatorios y atrapamiento de glóbulos blancos.
- Valoración médica: el 95% de las úlceras de las piernas se encuadran en tres tipos diferentes,
isquémicas, neuropáticas y venosas o de éstasis, siendo estas últimas las más frecuentes, pues
suponen un 75% del total de úlceras de MMII. Con una exploración clínica protocolizada
acompañada de un índice tobillo/brazo y una ecografía-doppler, se puede llegar al diagnóstico
en más del 95% de las úlceras.
La clasificación de la insuficiencia venosa crónica valora: La Clínica, la Etiología, la Anatómica
y la Fisiopatología (CEAP).
- Clasificación clínica (marcando la C = presencia de síntomas; marcando la S = sintomática,
y marcando la A = asintomático).
0. Ausencia de signos visibles o palpables de enfermedad venosa.
1. Telangiectasias o venas reticulares.
2. Venas varicosas.
3. Edema.
4. Alteración cutánea (eczema, pigmentación) sin úlcera.
5. Alteración cutánea y ulceración cicatrizada.
6. Alteración cutánea y ulceración activa.
- Clasificación etiológica.
- Ec  Congénita.
- Ep  Primaria.
- Es  Secundaria.
- Clasificación anatómica.
- Venas superficiales:
1. Telangiectasias o venas reticulares.
2. Vena safena interna por encima de la rodilla.
3. Vena safena interna por debajo de la rodilla.
4. Vena safena externa.
5. Sistema no safeno.
- Venas profundas:
6. Vena cava inferior.
7. Vena iliaca común.
1106
8. Vena iliaca interna.
9. Vena iliaca externa.
10. Venas pélvicas y gonadales.
11. Vena femoral común.
12. Vena femoral profunda.
13. Vena femoral superficial.
14. Vena poplítea.
15. Venas crurales.
16. Venas del soleo.
- Venas perforantes.
17. Muslo.
18. Pantorrilla.
- Clasificación fisiopatología:
- Fr  Con reflujo. V
- Fo  Con obstrucción.
- Fr +Fo  Con ambos.
- Valoración de enfermería: la valoración es el primer paso para conocer el estado de salud de
una persona. En las enfermedades vasculares que afectan a los MMII, esta recogida de datos ha
de ser estructurada, con datos medibles y que nos orienten respecto al diagnostico diferencial de
la lesión.
Posteriormente valoraremos datos subjetivos, pero no menos importantes, conocer aspectos
intelectuales, sociales y anímicos del paciente y sus cuidadores nos ayudarán a elaborar un plan
de atención individualizado a sus necesidades concretas. La cronificación de la lesión, el dolor
y las dificultades que representan las curas, acaban afectando a todo el entorno del paciente
llegando incluso a aislarle socialmente.
- Ejecución del PAE. En los planes de cuidados se han de abordar todas estas cuestiones y es
importante, que tanto el paciente como su cuidador, conozcan los factores que intervienen en el
desencadenante de la lesión y los factores que favorecen la cicatrización de la misma. Tener éxito
va a depender de la colaboración y el compromiso del paciente.
Conocer los diagnósticos médicos y de enfermería, y la capacidad de aprendizaje del paciente
y su cuidador, van a ser el eje en la planificación de los cuidados. Básicamente las intervenciones
irán dirigidas a la educación sanitaria, el propio paciente ha de asumir, en la medida de lo posible,
los cuidados básicos de las lesiones, siendo el profesional quien marque las pautas y revisiones
periódicas.
El plan de cuidados se orientará a cubrir los posibles diagnósticos de enfermería detectados
en el paciente, y a continuación marcaremos los más relevantes en las lesiones de MMII.
1107
Tabla 13. Diagnósticos enfermeros para pacientes con lesiones en MMII
DIAGNÓSTICOS DE RESULTADOS DESEABLES INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA /

ENFERMERÍA DE LA NANDA (NOC) CUIDADOR (NIC)
3660 Cuidados de las heridas

Deterioro de la integridad Curación de la herida por 3680 Irrigación de heridas
00044 1103
tisular segunda intención Monitorización de las extremidades
3480
inferiores:
0046 1101 Integridad de la piel 3660: Cuidados de las heridas
cutánea
1660 Cuidado de los pies
Riesgo de deterioro de la
00047 1902 Control del riesgo 2316 Administración de medicación
integridad cutánea
3584 Cuidados de la piel: tratamiento tópico
Conocimiento: control de la
00004 Riesgo de infección 1807 6550 Protección contra las infecciones
infección
0133 Dolor crónico 380 Aplicación de calor o frío
1605 Control del dolor 1400 Manejo del dolor
0133 Dolor agudo
2210 Administración de analgésicos
Relacionados con la Educación
1613 Autogestión de los cuidados 4410 Establecimiento de objetivos comunes

Disposición para mejorar
00161 los conocimientos
Conducta de búsqueda de la 4420 Acuerdo con el paciente
(especificar) 1603
salud 4310 Terapia de actividad
1600 Conducta de obediencia 1280 Ayuda para disminuir el peso
Control del riesgo: consumo de
1906 4490 Ayuda para dejar de fumar
00108 Déficit del autocuidado: tabaco
Control del riesgo: consumo de
1903 4066 Fomento de la circulación venosa
alcohol
Incumplimiento del Conducta terapéutica: Ayuda con los autocuidados: baño/
00079 609 1801
tratamiento (especificar) enfermedad o lesión higiene
4070 Precauciones circulatorias
0407 Perfusión tisular periférica
Perfusión tisular periférica 4490 Ayuda para dejar de fumar
00024
inefectiva Cuidados circulatorios: insuficiencia
401 Estado circulatorio 4062
arterial
0200 Deambulación: Caminata
00085 Deterioro movilidad física 400 Efectividad de la bomba cardiaca 5612 Enseñanza actividad prescrita
209 Función muscular
Manejo inefectivo del Conocimiento: régimen
00078 1813 3584 Cuidados de la piel
régimen terapéutico terapéutico
Baja autoestima
00120 2105 Autoestima 5400 Potenciación de la autoestima.
situacional
Baja autoestima
00120 920 Toma de decisiones 7040 Apoyo del cuidador principal
situacional
Participación de la familia en la
00070 Deterioro de la adaptación 2605 7140 Apoyo a la familia
asistencia sanitaria profesional
00062 el desempeño del Rol de 2508 Bienestar del cuidador principal
cuidador 7370 Planificación del alta
1108
7110 Fomento de la implicación familiar
Participación de la familia en la
2605 5614 Enseñanza alimentación
asistencia sanitaria profesional
5616 Enseñanza medicamentos
Afrontamiento familiar 2604 Normalización de la familia 5612 Enseñanza actividad física
00074
comprometido Participación: decisiones sobre
1606
asistencia sanitaria Intercambio de información de
7960
Preparación del cuidador familiar cuidados de salud
2202
domiciliario
Ejecución del tratamiento médico: tenemos que considerar que el tratamiento de estas lesiones
no se limita a la aplicación de fármacos o pautas de curas. Para la resolución de las lesiones se ha
de tratar la causa etiopatógenica y corregir el factor predisponerte con:
- Revascularización en lesiones arteriales previo al ingreso en HaD si procede y si no es viable
el tratamiento será conservador.
- Descarga en las lesiones neuropáticas (recomendaciones podológicas, ortopedia).
- Compresión elastomérica en las lesiones venosas (Técnica de terapia compresiva en lesiones
venosas).
- En el tratamiento tópico de las lesiones de MMII se han de tener en cuenta principalmente V
la etiología y el pronóstico: en las lesiones isquémicas el tratamiento ha de ser conservador
y seguiremos las pautas de tratamiento recomendadas en la “Técnica de cura en ambiente
húmedo” (Capítulo 4. página 1150) si está seca se aporta humedad con hidrogel o apósitos que
favorezcan y retengan la humedad. En las lesiones venosas el tratamiento básico será el
control de la humedad con apósitos absorbentes, no adhesivos y la piel siempre protegida
con productos barrera, pero la clave está en la compresión y básicamente aplicaremos el
plan de cuidados al paciente con heridas. “Tratamiento de la lesión”, considerando las
características especiales de la cicatrización en el paciente diabético.
Educación Sanitaria (ES):

El abordaje de las lesiones vasculares de MMII precisa que el paciente comprenda la
importancia de su participación, consiste en lograr cambios en las actividades de la vida diaria,
erradicar hábitos que perjudiquen la oxigenación de los tejidos (tabaco, alcohol) y adquirir los
que la favorezcan (medias de compresión, caminatas, dieta).
Es fundamental que conozca la etiología que provoca la lesión, las complicaciones que pueden
aparecer con el tratamiento (aprender a tratarse, síntomas) y las secuelas que se derivan de la no
cumplimentación (amputación, lesión crónica, malignización).
Lograr que el paciente y la familia comprendan las ventajas de la prevención.
Las recomendaciones y la ES irán dirigidas a cubrir estas necesidades.
- Recomendaciones para el cuidado de la piel (Capítulo 5. página 1179).
- Recomendaciones al paciente con úlceras vasculares (Capítulo 5. página 1183).
1109
5. PLAN DE CUIDADOS AL PACIENTE CON HERIDA QUIRÚRGICA ABDOMINAL
ANFRACTUOSA
Objetivo.
- Conseguir con los cuidados enfermeros la recuperación del paciente, favoreciendo el proceso
de cicatrización de la herida y lograr el cierre de la lesión por segunda intención o al menos la
estabilidad de la herida, controlando el proceso infeccioso.
- Implicar al paciente y/o cuidador, proporcionando la educación sanitaria especifica que
precisen.
- Acortar la recuperación del paciente a una estancia media en hospitalización a domicilio de
una a dos semanas dependiendo del proceso y asegurar la continuidad de los cuidados en todos
los niveles asistenciales.
Población diana.
Pacientes con heridas abdominales complicadas:
- Infección, dehiscencia, hematoma, seromas, drenajes, fístulas y/o estomas irregulares,
que requieren un control y seguimiento de rango hospitalario antes de poder realizar la
derivación a AP.
- Procesos tumorales, en que el tipo de patología en general está asociada a cirugía abdominal
complicada. Con frecuencia junto a la herida abierta presentan otras heridas en periné u
ostomía de difícil control.
- Que requieren continuidad de cuidados y reevaluar hasta completar un tratamiento de
antibioterapia sistémico.
- Ingresos hospitalarios de larga duración, en los que se añaden componentes de gran ansiedad
por el tiempo de ingreso, pacientes desnutridos, con dolor y polimedicados.
Definiciones.
- Heridas complicadas: son heridas extensas y profundas con hemorragia abundante;
generalmente hay lesiones en músculos, tendones, nervios, vasos sanguíneos, órganos internos y
puede o no presentarse perforación visceral.
- Heridas abdominales complicadas: nos referimos a heridas quirúrgicas abdominales
abiertas, en proceso de cierre por segunda intención, con potencial de infección y que tienden a
la cronicidad. Con ostomía, drenajes que dificultan los cuidados de enfermería en la herida.

La causa o factor desencadenante prevalente de complicación de una herida quirúrgica
abdominal es la invasión bacteriana en la zona de lesión. Los riesgos y complicaciones que
acompañan el proceso conllevan aumento significativo de la estancia postoperatoria, sufrimiento
para el paciente y costes. Actualmente es posible y conveniente reducir la estancia hospitalaria
sin reducir la calidad asistencial gracias a la alternativa que da la HaD.
1110
- Valoración médica.
- Valoración general del paciente: examen físico, antecedentes clínicos, riesgos asociados a
patologías concomitantes y tratamiento medico.
- Solicitará si se precisan pruebas diagnosticas e interconsultas con otros especialistas.
- Tratamiento médico para control de dolor, infección y efectos adversos del tratamiento.
- Valoración de enfermería. Siguiendo el PAE, su actuación irá apoyada en cuatro pilares
fundamentales: valoración, curación, educación y coordinación.
Valoración: integral y especifica, inicial y continuada; de la persona, entorno y lesión.
Factores de riego:
- Revisión de la anamnesis: perfil del paciente (edad, hábitos...), proceso quirúrgico específico
(urgente, sucio...), fecha de la intervención, enfermedad que motivó la cirugía (neoplasia,
peritonitis, íleo paralítico, absceso, enfermedad de Crohn, diverticulitis...), otras enfermedades
o tratamientos concurrentes que pueden favorecer la infección o retraso en la cicatrización:
diabetes, déficits nutricionales, metabólicos, de la oxigenación o perfusión tisular... (diabetes,
EPOC...), inmunodeficiencias por procesos tumorales (cada vez mas habituales en cirugía
abdominal), tratamiento inmunosupresor (corticoides, quimioterapia...)
- Situación global del paciente (estado general, nutritivo, grado de actividad). V
- Alergias (antisépticos, látex…)
- Fármacos (anticoagulantes, inmunosupresores etc.)
Valoración de la herida:
- Germen contaminante/colonizante (SARM, Pseudomonas, Proteus, E. faecalis, E. coli, Serratia...)
- Aspecto de la/s herida/as: localización, medidas, bordes, fondo, tejido, exudado, proceso...
- Otros datos o síntomas relevantes: fiebre, dolor, irritación cutánea circundante...
Valoración psicosocial y entorno:
- Condiciones higiénico sanitarias del domicilio.
- Disponibilidad de material.
- Nivel de ansiedad/ temor.
- Comportamiento para el mantenimiento de la salud.
- Conocimiento de la enfermedad y de su tratamiento.
- Sistemas de apoyo: del paciente/ familia/ cuidador.
- Perfil de cobertura ambiental/ económica/ asistencial.
- Aceptación de la institución de cuidados.
- Ejecución del PAE: el plan de cuidados se orientará a cubrir los posibles diagnósticos de
enfermería detectados. Solo desarrollamos en este apartado los previsibles en pacientes que han
sido intervenidos y la evolución ha sido infructuosa.
1111
Tabla 14. Diagnósticos enfermeros para pacientes con heridas

Relacionados con el paciente
1120 Terapia nutricional
5246 Asesoramiento nutricional
Cubrir los
Desequilibrio nutricional
00002 1009 requerimientos 1160 Monitorización nutricional
por defecto
nutricionales
1100 Manejo de la nutrición
1020 Etapas en la dieta
1400 Manejo del dolor
00132 Dolor agudo 1605 Control del dolor
2210 Administración de analgésicos
6482 Manejo ambiental: confort
Deterioro del patrón de
00095 0004 Sueño 1850 Fomentar el sueño
sueño
5880 Técnicas de Relajación
Manejo del estreñimiento
0450
00015 Riesgo de estreñimiento 0501 Eliminación intestinal impactación
0440 Entrenamiento intestinal
Riesgo de intolerancia a la Tolerancia de la
00094 0005 0200 Promoción del ejercicio
actividad actividad
00085 Deterioro de la movilidad 0208 Nivel de comodidad 3500 Manejo de presiones
Integridad tisular:
Retraso en la recuperación Cuidado de la piel: tratamientos
00100 1101 piel, membranas y 3584
quirúrgica tópicos
mucosas
Deterioro de la integridad Curación de la herida 3660 Cuidados de las heridas

00044 1103
tisular por segunda intención 3680 Irrigación de heridas
0046 1101 Integridad de la piel 3660 Cuidados de las heridas
cutánea
6550 Protección contra las infecciones
Conocimiento: control
1807 Monitorización de los signos
00004 Riesgo de infección de la infección 6680
vitales
1902 Control del riesgo 6540 Control de infecciones
Enseñanza: procedimiento/
5618
00078 Manejo inefectivo del Conocimiento: tratamiento
1813
régimen terapéutico régimen terapéutico
5520 Facilitar el aprendizaje

Bienestar del cuidador
00062 el desempeño del Rol de 2508
principal 7370 Planificación del alta
cuidador
1112
Participación de la 7110 Fomento de la implicación familiar
2605 familia en la asistencia 5614 Enseñanza alimentación
sanitaria profesional 5616 Enseñanza medicamentos
Afrontamiento familiar Normalización de la
00074 2604 5612 Enseñanza actividad física
comprometido familia
Participación:
Intercambio de información de
1606 decisiones sobre 7960
cuidados de salud
asistencia sanitaria
Las actividades o intervenciones de enfermería que se han de realizar para conseguir los
objetivos son todas aquellas que se detallan en el “Plan de Cuidados al paciente con heridas.
Tratamiento de la herida” pero atendiendo a las características de su localización abdominal
como son:
a) Limpieza de el interior con suero fisiológico o poliexanida con betaina utilizando sonda USO.
b) Secado de la lesión prestando atención a la zona perilesional.
c) Aplicación del proceder y producto específico seleccionados en atención al exudado, carga
bacteriana y lecho de la herida. Contención de bordes dehiscentes. V
d) Protección de la piel perilesional con producto barrera sobre piel integra (polímero de
poliacrilato en spray) u otro si la piel ya está erosionada.
e) Aislamiento con apósito secundario y sujeción con esparadrapo poroso si procede.
f) Contención externa abdominal con faja abdominal velcro algodón.
g) Programación de la siguiente cura en función del grado de infección, nivel de exudado y
terapia aplicada. En el caso de utilizar apósitos de gasa, se recomienda cura diaria; si se
realiza con apósitos en base a la cura húmeda, se programará en función de la saturación
de los mismos y si se emplea la terapia de aspiración negativa, no ha de exceder las 72
horas entre las curas.
h) Formadión del paciente y cuidadores principalmente en técnicas de movilización, higiene
y alimentación.
Educación Sanitaria: las claves u objetivos operativos en la educación sanitaria a estos
pacientes: autonomía, implicación, seguridad y responsabilidad.
- Aspectos relevantes en la educación sanitaria:
- Respiración: ejercicios respiratorios / fisioterapia si precisa.
- Alimentación: dieta variada, acorde a los requerimientos, con atención especial al aporte de
proteínas y vitaminas.
- Eliminación: vigilancia del ritmo de eliminación intestinal (y otros si precisa) y atención si
precisa (medidas caseras en la dieta...)
- Movilización: paseos en llano. Evitar esfuerzos. Actividad repartida y en aumento progresivo.
1113
- Descanso/sueño: control del dolor. Evitar encamamiento diurno mantenido.
- Higiene: ducha sin mojarse la cura Cómo mantener cura seca en exterior. Higiene específica
de genitales, uñas y estomas si precisa.
- Seguridad: temperatura 1-2 veces/día mientras tenga herida. Conocimiento y manejo correcto
de la medicación prescrita y del plan terapéutico. Manejo adecuado de la faja si precisa.
Cuidados de ostomías si precisa. Identificación ante signos de alerta: fiebre, aumento del
exudado, otros signos de infección (inflamación, dolor...), edemas, estreñimiento/ diarrea...
- Otros: Identificación de otros problemas/recursos (ansiedad..., enfermedades asociadas...)
En su desarrollo haremos una previsión y priorización de la información y se facilitará al
paciente una hoja informativa de autocuidados, y todo ello siempre en dialogo y colaboración.
Por último, en la derivación de los cuidados a AP, en la atención a los pacientes con heridas
abdominales complejas, es importante referir la conveniencia e importancia de una coordinación
con visita conjunta en el domicilio del paciente, con el enfermero/a de AP, que facilite la
comprensión del manejo y continuidad de cuidados.
1114
GUÍAS, MANUALES Y PROTOCOLOS CONSULTADOS
- Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones en
el pie del diabético. Asociación Española de Cirujanos (AEC), Sociedad Española de
Angiología y Cirugía Vascular (SEACV), Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
y Sociedad Española de Quimioterapia(SEQ). http://www.fesemi.org/grupos/e_infecciosas/
publicaciones/consenso_trat_antimicrobiano_infecciones_pie_diabetico_2007.pdf.
- Consenso sobre cicatrización de heridas 2008. Sociedad Argentina de Dermatología. En:
http://www.sad.org.ar/revista/pdf/cicatrizacion.pdf.
- Manual de prevención y cuidados locales de úlceras por presión. Servicio Cántabro de Salud.
2003. En: http://www.saludmultimedia.net/guests/gneaupp_files/manual_valdecilla.pdf.
- Guía de práctica clínica. Deterioro de la integridad cutánea. ASANEC (Asociación Andaluza
de Enfermería Comunitaria). 2005. En: http://www.faecap.com/Documentos.nueva/
Documentos_Cientificos/Guia_Deterioro_Integridad_Cutanea_ASANEC.pdf.
- Johnson M, McCloskey J, Bulechek G, Maas M, Moorhead S. NANDA: diagnósticos
enfermeros: definiciones y clasificación 2003-2004. Clasificación de intervenciones de
enfermería (NIC). 3ªEdición. Harcouver, S:A: 2001.
- Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2007-2008. NANDA de VV.AA.
Barcelona. Elsevier España, S.L; 2008. V
- Documentos de posicionamiento de la EWMA Identificación de los criterios de infección en
heridas. En: ewma.org/fileadmin/.../EWMA/..._/Spanish_pos_doc_final.pdf (revisado 2010-
5-10).
- Documentos de posicionamiento de la EWMA. Tratamiento de la infección en heridas.
European Wound Management Association (EWMA) ewma.org/fileadmin/user.../EWMA/.../
Spanish_pos_doc_2006.pdf (revisado 2010-5-10).
- Documento de posicionamiento de la EWMA. Preparación del lecho de la herida en la práctica.
En: ewma.org/fileadmin/.../EWMA/.../pos_doc_Spanish_04_final.pdf (revisado 2010-5-10).
- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas
(GNEAUPP). Documento Técnico nº 8. Recomendaciones sobre la utilización de antisépticos
en el cuidado de heridas crónicas. En: http://www.gneaupp.org/descargas.htm.
Agradecemos la colaboración del Dr. J.I. Blanes-Mompó, Jefe de Servicio de Cirugía Vascular, H. Comarcal
Manises (Valencia), por la revisión en los planes de cuidados del paciente con lesiones en el pie (pie diabético) y con
lesiones vasculares en EEII. Al Dr. Rafael Tellez Catalán, adjunto de Cirugía Vascular del Consorci Sanitari Integral,
por su colaboración en los documentos aportados por el CSI.
1115
BIBLIOGRAFÍA
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en heridas: Revisited. Gerokomos (Madr., Ed. impr.) [revista en la Internet]. 2006 Mar
[citado 2010 Mayo 09]; 17(1): 39-47. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S1134-928X2006000100005&lng=es.
2. Aragón Sánchez FJ, Ortiz Remacha PP. El Pie Diabético. Barcelona: Masson; 2001.
3. Soldevilla Ágreda JJ, Enric Torra i Bou, J. Atención Integral de las Heridas Crónicas. Madrid:
SPA S.L; 2004.
4. Blanes JI, Plaza A, Torres A, Zaragoza J, Briones J, Martínez Parreño C, et al. Alternativas
terapéuticas en las úlceras de extremidades inferiores. Anales de Cirugía Cardiaca y Vascular
2005;11:282-286.
5. Franceschi Cl. Phisiopathologie hémodinamique de l’insuffusance veineure des members
inférieurs. En Kieffer E. Bahnini A. Eds. Chirurgie des veines des members inférieurs. Paris:
1996. p. 19.
6. M.T. LR, Samsó JJ. Revisión de la insuficiencia venosa de las extremidades inferiores. Estudio
de un caso. Nursing. 2003; 21(5): 54-65 En: http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064
&ip=193.146.74.108&articuloid=13047412&revistaid=20.
7. Giménez AM, Riambau V, Escudero JR. Lesiones cutáneas asociadas al pie diabético. Tratado
de pie diabético. Capitulo V. En: www.sld.cu/.../lesiones_cutaneas_asociadas_al_pie_
diabetico.pdf (fecha acceso 7-5-2010).
8. Marinel.lo Roura J. Úlceras de la extremidad inferior. Barcelona: Ed. Glosa; 2005.
9. Marinel.lo J, Blanes JI, Escudero JR, Ibáñez V, Rodríguez J. Consenso sobre pie diabético.
Angiología. 1997; 49: 193-230.
10. López Soto, RM. Listado de productos comerciales para úlceras por presión (UPP) y otras
heridas crónicas. www.codem.es/.../listadoproductoscomercialesuppyotrasheridas.pdf.
11. López Soto, RM. Protocolo de PAE con personas con heridas vasculares complejas y/o “pie
diabético”: diagnósticos de enfermería, claves en el proceder de curas y educación sanitaria;
desde una Unidad de Hospitalización a Domicilio. Tribuna Sanitaria del Colegio Oficial de
Diplomados de Enfermería de Madrid. 2002;154:19-22.
1116
H
a
D
Capítulo 3
V
Coordinación:
Autores:
Alba Moratilla, Carmen / Abasolo Rojas, Laura Mª / Alepuz Vidal, Laura.
Ausín de Domingo, Rosa Mª / Espasa Sandalinas, Silvia / Ortiz Ribes, Jesús.
Sánchez García, Eloísa / Torres Corts, Anna / Vila Iglesias, Isabel / Baños Canales, Mª Teresa.
ÍNDICE
1. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN PACIENTES CON ÚLCERAS

POR PRESIÓN (UPP) 1121
2. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN EL PACIENTES PALIATIVO Y

TERMINAL CON HERIDAS 1125
3. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN PACIENTES CON HERIDAS

NEOPLÁSICAS CUTÁNEAS O DERIVADAS DEL TRATAMIENTO
ONCOLÓGICO 1127
4. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN PACIENTE OSTOMIZADO 1132
BIBLIOGRAFÍA 1143
1. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN PACIENTES CON ÚLCERAS POR PRESIÓN
(UPP)
Justificación.
La comunidad científica nacional mantiene que las UPP se pueden evitar prácticamente en su
totalidad. Se considera que el 98% pueden ser evitables, en muchos casos a través de simplificadas
pautas de cuidados y con un arsenal terapéutico básico, pero que desgraciadamente a menudo ausente
de las dotaciones de instituciones sanitarias o socio-sanitarias (soluciones limpiadoras con escaso
poder irritativo, ácidos grasos híper-oxigenados, películas barrera, superficies especiales de apoyo,
etc.) En los casos de mayor riesgo, por su situación de inmovilidad, vulnerabilidad, etc., la conjunción
de cuidados individualizados, adecuados en tiempo y forma (establecidos de acuerdo a las directrices
vigentes basadas en las últimas evidencias disponibles) junto a la utilización de superficies especiales
para el manejo de la presión de mayores prestaciones y otras ayudas técnicas (para la reducción de la
presión, fricción, adecuada movilización) nos permitirán también salvar esas situaciones.
Se considera unánimemente que la responsabilidad de los cuidados descansa en el profesional
de enfermería (diplomado y por delegación, en el auxiliar), correspondiendo al personal médico el
diagnóstico médico y la prescripción farmacológica y dietética. La enfermera y/o el médico, establecerán
pautas sobre el régimen de reposo o movilización, ayudas técnicas a implementar en el cuidado, etc.(1)
Objetivo. V
- Restablecer la integridad de la piel.
- Proporcionar al paciente condiciones óptimas para una evolución o recuperación satisfactoria.
- Proporcionar educación sanitaria al paciente y/o cuidador.
Definiciones.
- Úlcera por presión es una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente, por lo general
sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con la
cizalla. Un número de factores contribuyentes o factores de confusión también se asocian con las
úlceras por presión; la importancia de estos factores todavía no se ha dilucidado.
- Fases de la cicatrización de las heridas: la cicatrización empieza en el momento en que se
pierde la integridad física de la piel. Es un proceso reparativo que conduce a la regeneración del
epitelio y el reemplazo de la dermis por un tejido fibroso constituido por colágeno. Las nuevas
fibras son más cortas y desorganizadas por lo que la cicatriz nunca llegará a tener la misma
fuerza tensora que la piel normal. La cicatrización se puede dividir en varias fases descritas en el
documento “Proceso de cicatrización/Clasificación de las úlceras por presión”.
Listado de los productos.

Material general: se desplazará al domicilio el material básico que garantice la prevención
y tratamiento de la lesión (Set básico de herida limpia o sucia dependiendo de la gravedad o
situación de la misma, Set básico para paciente con riesgo de UPP) y la previsión de material se
adecuará a la previsión de la estancia con el equipo de HaD.
Material específico: la selección de los productos para el tratamiento de las heridas, se
ha de realizar basándose en las evidencias científicas que demuestren la efectividad clínica
1121
y considerando siempre la relación coste/beneficio. Los productos para el tratamiento de
UPP basados en cura en ambiente húmedo tienen mayor eficacia clínica (cicatrización) que el
tratamiento tradicional con gasa (ambiente seco).2
Productos y apósitos:
- Cura seca: gasa, gasa con tejido adherente.
- Antisépticos: yodo, clorhexidina, eosina, polyhexanide y povidona yodada,
permanaganato potásico.
- Curación avanzada:
- Cura húmeda (alginatos, hidrocoloides, poliuretano hidropoliméricos, siliconas...)
- Interactivos, impregnados (plata, colágeno, ácidos grasos, ácido hialurónico, zinc, miel…)
- Sistemas de cura: terapia Presión Negativa (PN).
Nota: descripción de los productos habituales en el “Cuadro de información sobre productos
incluidos en el protocolo de prevención de UPP y tratamiento de las heridas”.
Plan de actuación.
Si el paciente ya es portador de alguna úlcera por presión nuestro objetivo ha de ser el evitar
que aparezcan nuevas lesiones por lo que se informará a la familia de las medidas necesarias para
conseguirlo.
1. Enfermería:
Previo a la cura valorará:
- La situación del paciente y su entorno, de la lesión y de la piel perilesional en cada visita que
se realice al domicilio.
- El riesgo de UPP con escalas de valoración validadas (EMINA, Braden, Norton...)
- El estado nutricional con cuestionarios estructurados como Mini Nutricional Assessment
(MNA test).
- El dolor con escalas unidimensionales recomendadas por la OMS como la escala verbal
numérica o la Escala Visual Analógica (EVA).
- Si el paciente es dependiente para las actividades de la vida diaria se pueden utilizar
herramientas como los test de valoración geriátrica (Índice de Katz y la escala de Barthel...)
Durante la cura valorará/tratará.

- La lesión siguiendo las pautas de tratamiento marcadas en el protocolo. En ocasiones es
aconsejable que los cuidadores estén capacitados para realizar la cura (en casos de saturación o
perdida del apósito) por lo que, si el paciente/cuidador tienen capacidad y voluntad de realizarlo,
se les formará en la técnica, se dejará el material necesario para realizarla y se anotaran paso por
paso la secuencia de la misma.
- Los signos clínicos de infección y si precisa o no cultivos de la misma y el procedimiento de
toma de la muestra.
1122
- Utilizando los productos más adecuados considerando la fase en la que se encuentre la
lesión (detersiva/proliferativa) y si tiene o no signos de infección.
- Tratará la lesión con “Tratamiento de Cura en ambiente húmedo” que ha demostrado mayor
efectividad clínica y rentabilidad que la cura tradicional marcada como evidencia alta2.
- Programará la secuencia de las visitas/curas.
- Registrará el proceso en documento accesible (familia/profesionales).
- Formará al cuidador: en los cuidados que se precisen para conseguir que la lesión cicatrice, se
les enseñara a identificar signos que sean sugestivos de empeoramiento, edema, enrojecimiento,
olor, dolor.
- Se informara/facilitará (gestión de recursos sociales) y formará al cuidador principal de los
recursos necesarios para aplicar el “plan de cuidados de prevención de UPP”.
2. Médico:
- Valorará:
Al paciente con examen físico completo y revisión de los antecedentes clínicos del paciente.
a lesión y los riesgos concomitantes como las patologías asociadas (cardiovasculares,
L
neumológicas, cáncer, diabetes...), fármacos (corticoides, inmunosupresores...) que V
puedan interferir o dificultar la cicatrización.
- Solicitará si se precisan:
ruebas diagnósticas necesarias para el completo diagnóstico de la lesión (hemograma y
P
estudio nutricional analítico, radiografías simples, resonancia, ganmagrafias, cultivos...)
Interconsultas con otros departamentos (vascular, endocrino, infecciosos...)
- Realizará valoraciones de apoyo social.
- Pautará los tratamientos que se precisen en cada caso (alimentación, antibióticos, analgésicos, etc.)
- Programará la secuencia de las visitas/curas.
- Registrará el proceso en documento accesible (familia/profesionales).
Descripción de la actuación.
1. Aplicar las medidas universales de prevención de transmisión de enfermedades.
2. Preparar todo el material necesario antes de iniciar la cura, posicionar al paciente, dar al
cuidador las instrucciones que se precisen para la realización de la cura.
3. Retirar los apósitos de la lesión procurando no dañar o lesionar los tejidos.
4. Valorar la lesión observando todos los aspectos de la misma: localización, etiología, tipo
de tejido en el lecho, si tiene o no signos de infección, si existen o no fístulas, la cantidad y tipo
de exudado, el olor, etc., y prestar especial atención a la zona periulceral observando si existen
maceración en bordes.
5. Limpiar la herida con Suero Salino Fisiológico (SSF), agua destilada o del grifo. No se han
hallado diferencia en la tasa de infección y cura de heridas, lavadas tanto con solución salina
1123
normal (no estéril) como con agua del grifo.3 En la actualidad existen productos como la solución
de polyhexanide (PHMB) y povidona yodada para la higiene de las lesiones de los que de momento
se carecen de estudios que evidencien resultados frente a sistemas de higiene tradicionales. El uso
de antisépticos solo se recomienda cuando se precisa controlar la carga bacteriana.
6. Realizar la cura en ambiente húmedo considerando que los productos seleccionados deben
controlar el exudado, proteger la piel periulceral y reducir la carga bacteriana. Los estudios
realizados sobre la efectividad clínica de los productos de tratamiento en ambiente húmedo, no
evidencian diferencias, por tanto, para su selección se hará considerando las características de la
lesión y el tiempo del cuidador.2
a) Lesión en fase detersiva: el objetivo de la cura irá encaminado a eliminar los tejidos
desvitalizados de la lesión y reducir con ello la carga bacteriana, solo si existen signos
clínicos de infección se emplearan productos descontaminantes (plata, PHMB...)
b) Lesión en fase proliferativa: el objetivo de la cura irá encaminado a favorecer la angiogénesis,
la fibroplasia y la contracción de la herida. En esta fase es importante el control del exudado
y los productos descontaminantes (plata, PHMB...) que solo se emplearán si los signos
clínicos de infección son sugerentes de colonización crítica.
c) Lesión en fase de remodelación: donde la dermis produce colágeno y proteínas de la
matriz. El objetivo de la cura ha de ser mantener los niveles óptimos de humedad y evitar
la contaminación.
7. Registrar el proceso y facilitar por escrito la información necesaria que precisen los
cuidadores para realizar la cura en caso de que fuera preciso.
Observaciones.
Un buen soporte nutricional no sólo favorece la cicatrización de las úlceras por presión, sino
que también puede evitar la aparición de éstas.
Una parte importante de la cicatrización es local y ocurre incluso con disfunciones
nutricionales, aunque la comunidad científica admite que una situación nutricional deficiente
produce un retraso o imposibilidad de la cicatrización total de las lesiones y favorece la aparición
de nuevas.
Las necesidades nutricionales de una persona con úlceras por presión están aumentadas. La
dieta del paciente con úlceras por presión deberá garantizar el aporte como mínimo de: calorías
(30-35 Kcal x Kq peso/día ) y Proteínas ( 1,25 - 1,5 gr/Kg peso/día). En el caso de los aminoácidos,
la arginina es un aminoácido esencial y puede estimular la función inmunológica al aumentar
el número de leucocitos. También está relacionada con la producción de colágeno por lo que es
importante su aporte en estos pacientes.
En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades se debe recurrir a
suplementos hiperproteicos de nutrición enteral oral para evitar situaciones carenciales.
La frecuencia de las curas dependerá siempre de la lesión (saturación de los apósitos, signos
clínicos...) y se acordará con los cuidadores/familia la realización de la misma siendo aconsejable
que tengan conocimientos y documentación escrita que les oriente en su realización.
El protocolo de actuación en pacientes en paliativos se considera en apartado independiente.
1124
2. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN EL PACIENTES PALIATIVO Y TERMINAL CON
HERIDAS
Justificación.
En España fallecen anualmente 380.000 personas, de las que entre el 50–60%, lo hace tras
recorrer una etapa avanzada y terminal.
Por diversas razones, entre las que destaca una orientación predominantemente curativa de
la medicina actual y una limitada formación en cuidados paliativos, la atención estándar recibida
por los enfermos en fase paliativa y terminal, no alcanza el grado de desarrollo necesario.
Esto puede observarse también en los cuidados de las lesiones en este tipo de pacientes, en los
que se ha evidenciado, en muchas ocasiones, la coexistencia de situaciones de encarnizamiento
y de abandono terapéutico.
En las fases finales de la vida se agudizan factores de riesgo como la malnutrición, la
deshidratación, la medicación o el encamamiento que contribuyen a la aparición de alteraciones
en la textura y resistencia de la piel, aumentando el riesgo de alteraciones de la misma (desde
problemas leves como prurito, hasta complicadas UPP).
Que un paciente se encuentre en estadio terminal de su enfermedad no justifica que se haya de
claudicar en el objetivo de evitar la aparición de las úlceras por presión u otras lesiones. Si a pesar V
de las medidas de prevención aparecen, el tratamiento debe basarse en la valoración integral del
paciente y no sólo de las características de la lesión y debe ser realista en sus objetivos.
Objetivo.
- Es minimizar el impacto de las lesiones en la calidad de vida del paciente. Los objetivos se
han de adecuar constantemente. El tratar la lesión del paciente no ha de suponer agresividad,
dolor y malestar. El objetivo es proporcionar bienestar con una esperanza de vida limitada.
Como objetivos secundarios estarían:
- Respetar la autonomía del paciente, decidiendo con él el tratamiento a seguir y el objetivo
de la cura.
- Hacer partícipe a la familia en los cuidados y en la toma de decisiones.
Definiciones.
- Cuidados Paliativos: es el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que
se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de
la prevención y el alivio del sufrimiento, por medio de la identificación temprana y la impecable
evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales.
- Paciente en la fase final de la vida: toda persona que haya sido diagnosticada con certeza de un
padecimiento avanzado, incurable, progresivo, que no responde a tratamiento específico y que
tiene una expectativa de vida limitada.. Por lo que el tratamiento base será paliativo.
- Cura conservadora o paliativa: tiene como objetivo aplacar y calmar los síntomas que producen
las lesiones y que puedan crear disconfort en el paciente. No busca la resolución de la lesión.
1125
Plan de actuación.
1. Enfermería.
Previo a la cura, valorará la fase de la enfermedad en la que se encuentra el paciente, así como
el tipo de lesión que presenta.
Según esto se acordará de forma conjunta con el paciente el tipo de cura que se llevará a cabo,
siendo siempre realistas al marcar los objetivos:
a) Cura activa (buscar confort o mantenimiento).
b) Cura paliativa.
2. Médico.
Valorará al paciente y marcará las pautas para:
- Control del dolor.
- Control de los efectos adversos del tratamiento.
- Sedación paliativa si fuera necesario.

Material general: Se desplazará al domicilio el material básico que garantice la prevención y
tratamiento de la lesión dependiendo de la gravedad o situación de la misma y la previsión de
material se adecuará a la previsión de la estancia con el equipo de HaD.
Material específico: Dependiendo de las características de la lesión se aportarán diferentes
materiales específicos: apósitos absorbentes, con plata, con carbón activado, antibióticos para
uso tópico… (Cuadro de información sobre productos incluidos en el protocolo de prevención
de UPP y tratamiento de las heridas, página 1197).
Una vez marcados los objetivos y el tipo de cura, si se tratase de una cura activa procederíamos a su
ejecución tal y como se describe en los diferentes apartados de este capítulo dependiendo del tipo de
lesión de la que se trate (UPP, úlceras vasculares, lesiones en pie diabético, lesiones neoplásicas,…), no
con el objetivo de la curación sino con el del confort, aportar higiene y evita empeoramiento del proceso.
Si se trata de una cura paliativa se debe tener el cuenta que el objetivo principal es minimizar
el impacto de las lesiones en la calidad de vida del paciente, y si las medidas implementadas no
contribuyen a aumentar el confort del paciente, hay que replantearse el tratamiento.
Dadas las características de este tipo de pacientes se evitarán curas excesivamente minuciosas
y molestas, evitando desbridamiento quirúrgico.
La actitud a tomar estará relacionada con la velocidad de deterioro del enfermo, atendiendo
a criterios de tiempo.
- Si el éxitus es claramente inminente: buscar el confort y evitar el dolor, mal olor o tratamientos
incómodos.
1126
- Si es fase agónica muy avanzada: buscar el mantenimiento (que no empeore) y evitar la
progresión de las lesiones, los factores de riesgo y mantener las lesiones limpias.
- Si es previsible el fallecimiento sin estar el paciente agónico: valorar posibilidad de
mantenimiento o curación. Si el deterioro del paciente es lento, medir bien si es posible curar
y cuales son las herramientas que se van a emplear, planteándonos si vamos o no a producir
daño y cual va a ser el beneficio.
Los aspectos más importantes a tener en cuenta en este tipo de curas son el control del dolor,
del exudado y del olor.
1. Control del dolor:
- Administrar analgesia pautada previa a la cura.
- Seleccionar apósitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas para evitar el
disconfort causado por este procedimiento.
2. Control del exudado:
- Seleccionar apósitos que garanticen buena absorción, cuando el nivel exudativo lo requiera como
son alginatos, hidrofibra de hidrocoloide y espumas poliméricas como apósito secundario.
3. Control del olor:
V
- Irrigaciones o fomentos con metronidazol, en líquido o en crema.
- Apósitos que neutralicen el olor (apósitos con plata combinados con carbón activado).
Observaciones.
Las lesiones de la piel, en especial las UPP, son una complicación frecuente, a pesar de aplicar
cuidados para su prevención, por el deterioro de la perfusión tisular en los pacientes en la fase
final de la vida. Debemos evitar culpabilizar al entorno de cuidados de la aparición de las lesiones.
La atención en los últimos días del paciente implica un diagnóstico adecuado, comprender
las características del sufrimiento del enfermo, proporcionar los mejores cuidados y apoyar a la
familia y a los allegados.
En situación de agonía se priorizará el control de síntomas y el alivio del sufrimiento
psicológico, espiritual y emocional del paciente o de la familia.
3. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN PACIENTES CON HERIDAS NEOPLÁSICAS

CUTÁNEAS O DERIVADAS DEL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
Justificación.
El cuidado de la piel es uno de los aspectos que hay que tener en cuenta en el enfermo con
cáncer, pues puede verse comprometida su calidad de vida.
El tratamiento de las lesiones neoplásicas adecuado a cada estadio de la lesión requiere la
intervención específica de enfermería por el impacto psicosocial (ansiedad y rechazo) que su
aspecto produce tanto en el paciente como en la familia.
1127
Estas lesiones, en su primer diagnóstico, se presentan de forma discreta en forma de nódulos
que se pueden tratar. Pero cuando se han agotado los recursos por inefectivos o inapropiados,
desaparece la posibilidad de cicatrización, y requieren un tratamiento paliativo.
Objetivo.
- Mejorar los síntomas que provoque la lesión.
- Disminuir ansiedad, proporcionar confort.
- Lograr con unos cuidados estandarizados minimizar los problemas que generan el cuidado
de estas lesiones en el ambiente familiar, mejorar la calidad de vida del paciente y su entorno.
Definiciones.
- Radiodermitis: lesión cutánea originada por una exposición excesiva a las radiaciones
ionizantes.
- Las neoplasias cutáneas: son crecimientos de novo, es decir, poblaciones celulares que
se caracterizan por un crecimiento descontrolado y anormal, cuya proliferación excesiva no
puede ser coordinada por los tejidos normales del organismo y tampoco van a responder a los
mecanismos de regulación normal.
- Herida neoplásica: cuando afecta a la piel. Es una lesión que aumenta progresivamente
de tamaño dando lugar a una úlcera abierta que no cicatriza y destruye el tejido circundante,
asociándose además a complicaciones post-radioterapia y post-quirúrgicas, así como a infecciones
y sangrado.
La etiología de la lesión cutánea puede ser por4:
- Tumores primarios de piel (carcinoma basocelular, carcinoma escamoso, melanoma,
dermatofibrosarcoma, sarcoma, linfomas cutáneos).
- Infiltrado metastático (mama, cuello, cabeza, pulmón, ovario, colon, genitales), por
exéresis tumoral (colostomía, traqueostomía, …).
- Complicación de procedimientos terapéuticos (radioterapia),
- Cronificación de dermatosis, úlceras crónicas que desembocan en carcinomas, …
El estadiaje:
- Nivel 1: Lesión con eritema o induración.
- Nivel 2: Lesiones nodulares sin pérdida de la integridad de la piel.
- Nivel 3: Lesión cutánea exofítica o en forma de cavidad con pérdida de la integridad de
la piel.
- Nivel 4: Lesión exofítica asociada a ostomías o fistulizaciones.
Plan de actuación.
Es importante tener en cuenta el impacto de la patología cutánea sobre la percepción de la
propia imagen y su impacto en la vida del paciente y de sus cuidadores. Las lesiones oncológicas
cutáneas generan gran ansiedad al pacientes y sus familiares. El cambio de imagen, el deterioro
1128
físico, el dolor, el miedo a que sangren o el mal olor aíslan al paciente y en ocasiones incluso
a la propia familia. El abordaje debe atender no solo los aspectos físicos o terapéuticos de la
lesión, sino también el aspecto psicosocial y espiritual. El paciente y su familia tienen que conocer
las pautas, los posibles tratamientos y las eventuales consecuencias de los mismos. El abordaje
multidisciplinar y las actuaciones protocolizadas, ayudan a solucionar situaciones complejas
para pacientes y profesionales.
1 Enfermería:
La valoración de enfermería se centrará en la búsqueda de objetivos que mejoren la calidad
de vida del paciente. Planes de cuidados que disminuyan el dolor en las curas, minimicen el
olor, evitando o controlando el sangrado y potenciando la autoestima para evitar el aislamiento
social. La selección de productos para la cura irán también encaminados a mantener una higiene
y presencia digna.
La derivación al dermatólogo o la biopsia se realizará siempre se que sospeche malignización
en lesiones no diagnosticadas previamente.
2. Médico:
Valorará y marcará las pautas específicas para:
- Manejo del dolor. V
- Manejo del sangrado.
- Control del olor y del exudado.
- Control de los efectos adversos del tratamiento.

Material general: set básico de herida sencilla y coberturas apropiadas a la lesión, tul graso o
vaselina, vendaje tubular, vendas y esparadrapo.
Material específico: a cada lesión:
- Descontaminantes: plata con carbón activado, antibióticos tópico, dietil-éter.
- Hemostáticos: sucralfato, celulosa oxigenada, de gelatina, lidocaína al 2%.
- Absorbentes: apósitos de siliconas.
- Protectores/aislantes: apósitos de siliconas.
Tipo de apósito: para tratar las lesiones oncológicas se ha de seleccionar productos que no
estimulen la angiogénesis, controlen la infección y el olor, favorezca la hemostasia y no produzcan
dolor como características esenciales. Pero igualmente se ha de buscar que no dejen residuos y
que sean fáciles de utilizar por los familiares. Se recomienda la morfina tópica para el alivio del
dolor. Hay una evidencia débil de que la miltefosina en solución tópica al 6% puede frenar la
progresión de la ulceración. Puede utilizarse metronidazol por vía tópica para disminuir el olor
en úlceras neoplásicas.
1129
1. Conocer la lesión para identificar el estado de la úlcera y poder determinar la pauta a
seguir. Se tendrán en cuenta los siguientes aspectos:
- Etiología (estudio histopatológico).
- Localización y número de lesiones, tamaño, incluyendo la profundidad y la presencia de
trayectos fistulosos.
- Aspecto de la lesión.
- Riesgo de Hemorragia.
2. Realización de la cura:
- Retirada del apósito: humedecer el conjunto de los apósitos del paciente con el fin de que su
desprendimiento sea lo menos lesivo (riesgo de sangrado).
- Limpieza de la lesión:
- Fomento de polyhexanide (PHMB) y povidona yodada durante unos 10-15 minutos que
actúa como descontaminante y “disolvente” de la fibrina.
- Irrigación suave con fisiológico templado para minimizar el dolor. (no friccionar).
- Secar por absorción.
3. Valorar la lesión:
- Aspecto de la lesión: Color, tipo de tejido presente (necrótico, esfacelado, purulento,…),
exudado (características y cantidad), signos de infección (olor), piel perilesional (color e
integridad).
- Existencia de Hemorragia.
4. Tratar la lesión atendiendo sus características:
Pauta en afectaciones en la mucosa oral:
- Mantener los labios y la mucosa oral limpios.
- Eliminar la placa y los restos.
- Prevenir la infección oral.
- Utilizar estimulantes de la salivación.
- Tratamientos tópicos con antifúngicos si se precisan.
Pauta en radiodermitis en función de su estadiaje:
- Lavar a diario con infusión de manzanilla (aplicar compresas).
- Proteger la piel con productos barrera ricos en zinc.
- Hidratar con cremas de avena, ácido hialurónico, …
- Valorar el uso de antiinflamatorios sistémicos (AINEs, corticoides...)
- En caso de infección realizar cultivo del exudado y pautar tratamiento antibiótico específico.
1130
Pauta en úlcera dolorosa:
- Aplicación local de analgesia en solución o crema (lidocaina 2%, prilocaína) previas a las
curas.
- Valorar la analgesia continua y/o dosis extra media hora antes de la cura, según la escalera
analgésica de la OMS.
- Valorar radioterapia antiálgica (si procede).
- Seleccionar apósitos que no dañen la zona lesionada y nos permitan espaciar las curas.
- Administrar antibióticos si el dolor es por infección.
Pauta en úlcera maloliente:
- Higiene ambiental: habitación ventilada, empleo de sustancias desodorantes (carbón
desodorante, ambientadores o balsámicos, velas...)
- Valorar el uso de metronidazol en crema (4 g metronidazol + vaselina filante 40 g + vaselina
líquida 40 g) o solución en fomentos (gasa impregnada al 0,5%) o por vía sistémica.
- Emplear apósitos descontaminantes y desodorizantes (carbón activado con plata),
valorar la aplicación de apósitos de malla de silicona para evitar la adherencia.
Pauta en úlcera sangrante: V
- Si existe riesgo de sangrado masivo se ha de elaborar un plan de formación/información
a la familia con instrucciones concretas, como el empleo de toallas oscuras, para evitar
el impacto que produce la sangre, tranquilizar a la familia y prever pautas de sedación.
- Curas hemostáticas: cauterizar los puntos sangrantes con compresión directa, gasas
empapadas en ácido aminocaproico o ácido tranexámico. Valorar el uso de nitrato de
plata, gasas empapadas en adrenalina (precaución por posible necrosis por isquemia, el
uso de sucralfato por sus propiedades citoprotectoras y si el sangrado es abundante la
posibilidad de radioterapia.
- Cura con productos hemostáticos como malla hemostática de celulosa oxidada, esponjas
hemostáticas de gelatina o apósitos de alginato cálcico. Cubrir con mallas vaselinizadas
o de silicona o con apósitos no adherentes.
Pauta en úlcera muy exudativa:
- Cuando las heridas son muy exudativas se aconseja apósitos de carbón activado con plata
(reduce la contaminación, no potencia la angiogénesis ni el sangrado, no se disgrega y
controla el olor). Su retirada se ha de realizar extremando las precauciones (humedecer
10 minutos) si se ha adherido a la lesión.
- Aplicar apósitos absorbentes de alginato cálcico y espumas poliméricas como secundarios.
- Aplicar bolsa de ostomía si existe fístula exudativa.
Pauta en úlcera necrótica:
- No desbridar ni química ni mecánicamente debido al alto riesgo de sangrado de estas
lesiones (valorar el uso de desbridamiento autolítico).
1131
Pauta en úlceras con gusanos:
- Aplicar compresas con éter puro.
5. Cubrir la lesión con apósitos no adherentes (Silicona en malla...), descontaminantes (carbón
activado con plata) y como secundario valorar aplicar apósito absorbente no adhesivo (espuma,
silicona,…) o gasas sujetas con esparadrapo de silicona o en su defecto con el menos lesivo del
que se disponga.
Observaciones.
La implicación familiar en los cuidados de las lesiones contribuye a la higiene y confort del
paciente, pero en ocasiones el deseo del paciente de no sobrecargar a las familias y el miedo
a hacer daño por parte de los familiares dificulta el que asuman estos cuidados y potencia la
ansiedad en el ambiente familiar. En la medida de lo posible se planificarán con el paciente los
horarios de las curas así como las pautas de tratamiento a seguir en cada caso.
También se dejará siempre en domicilio material suficiente para hacer una cura si precisara y
pautas de actuación escritas ante un posible sangrado.
1. Favorecer el confort (psicológico y espiritual) y la estética.
- Apoyo emocional y escucha activa: animándole a expresar lo que siente y cómo se ve a
sí mismo.
- Asesoramiento.
- Acuerdo con el paciente en las medidas a seguir.
- Potenciación de su autoestima.
- Ofrecer la ayuda del psicólogo.
2. Prevención del riesgo de cansancio del cuidador.
- Apoyo emocional y escucha activa al cuidador principal.
- Asesoramiento.
- Fomento de la implantación familiar.
- Derivación a la trabajadora social si precisa.
- Ofrecer ayuda del psicólogo.
4. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN PACIENTE OSTOMIZADO
Justificación.
Cuando a una persona se le ha practicado una ostomía, sea del tipo que sea, ha sido en un medio
hospitalario, a través de un acto quirúrgico, motivado además por un problema de salud relevante.
Se ha producido un cambio importante, y además probablemente, tenga que convivir con él
de por vida; por lo tanto, estamos ante una situación nueva para él, en la que necesita la guía del
equipo sanitario.
1132
Tras su estancia hospitalaria, el paciente puede:
- Recuperarse y estar en situación de alta hospitalaria: los cuidados de enfermería y educación
para la salud, corresponderá a la enfermera del hospital y de su equipo de AP.
- Seguir con un problema de salud o alteración, pero ser susceptible de seguir su proceso de
recuperación en el domicilio, la función la realizara la enfermera de HaD, fundamentalmente:
- Aplicando cuidados generales o tratamientos que precise el paciente.
- Atención directa de cuidado del estoma y otras heridas quirúrgicas, habitualmente
complicaciones infecciosas.
- Educación sanitaria tanto al paciente como a sus familiares, para que adquiera los
conocimientos y habilidades necesarias para hacerse cargo de su ostomía, y otros
conocimientos para adaptarse a su nueva situación y favorecer la incorporación más
eficaz a su vida social, familiar o laboral.
Objetivo.
- Lograr los cuidados adecuados para mantener la integridad de la piel periestomal y prevenir
complicaciones.
- Aportar conocimientos al paciente y al cuidador para el correcto cuidado de la ostomía y V
ayudarles a elegir los productos más adecuados.
- Adaptación del paciente y del cuidador principal al ingreso en el servicio HaD. Conseguir la
adaptación social y emocional a su nuevo estado de salud.
- Educar al paciente sobre las situaciones o signos y síntomas en las que debe avisar al equipo HaD.
- Mantener limpia y permeable la vía aérea en el caso de las traqueostomías.
Definiciones.
- Estoma: abertura creada mediante cirugía desde un área del interior del cuerpo hasta el
exterior.
- Según el tiempo una ostomía pueden ser:
- Temporal: se hacen para resolver fases agudas o para evitar la aparición de complicaciones
postquirúrgicas.
- Definitiva: cuando no sea posible restablecer la función normal.
- Según la localización una ostomía pueden ser:
- Ostomía digestiva: es la derivación quirúrgica de una víscera a la superficie cutánea a
través de un orificio llamado estoma con un fin terapéutico.
- De entrada de nutrientes:
- Gastrostomías: técnica quirúrgica que consiste en la creación de un orificio artificial
del estómago a la pared abdominal con el fin de administrar alimentos.
- Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG), es la gastrostomía que se coloca por
vía endoscópica.
1133
- Yeyunostomía: técnica quirúrgica que consiste en la creación de un orificio artificial
que comunica el intestino delgado proximal con la pared abdominal con la finalidad
de administrar nutrición enteral a través de una sonda cuando el aparato digestivo se
encuentra dañado o interrumpido.
- De eliminación:
- Colostomía: es la exteriorización del colon a piel a través de la pared abdominal,
abocando a la piel con el objetivo de crear una salida artificial del contenido intestinal.
- Ileostomía: es la exteriorización del último tramo del íleon a la pared abdominal con
el objetivo de crear una salida artificial del contenido intestinal.
- Ostomía urinaria: apertura de la vía urinaria al exterior. En función del tramo que se
exteriorice hablaremos de:
- Urostomías: es la exteriorización del aparato urinario a la pared abdominal.
- Nefrostomía: derivación del curso de la orina desde el riñón a piel a través de una sonda
o catéter.
- Ureterestomía: derivación del curso de la orina desde uréteres a la piel. Estos pueden ser:
- Vejiga ileal o tipo Briker: se realiza con una técnica que elimina la vejiga y conecta los
uréteres al íleon, el cual se aboca al exterior formando un estoma.
- Drenaje abdominal, torácico,…: es la colocación de un tubo u otros elementos (drenajes) en
la cavidad (abdominal, pulmonar,…) abocado al exterior para evacuar líquidos u otras sustancias,
por diferentes motivos: traumatismos, abscesos o debido a una intervención quirúrgica para
drenar el contenido residual.
- Ostomía respiratorias: son orificios artificiales que se realizan en la base del cuello para
obtener una vía aérea permeable.
- Traqueostomía: técnica quirúrgica que consiste en la creación de un orificio en la tráquea
para procurar y asegurar una vía respiratoria. La creación de este orificio (estoma) puede
ser temporal o definitivo, en función de la necesidad del paciente al igual que en los
demás estomas.
Plan de actuación.
1. Enfermería.
Aclarara las dudas e inquietudes del paciente y familia explicándoles la técnica y la finalidad
del estoma y los cuidados que precisa:
2. Médico.
Realizará un examen físico completo y revisará los antecedentes clínicos del paciente.

Material general: set básico de herida sencilla, material de higiene (esponja, jabón neutro,
toalla de textura suave).
1134
Material específico:
Estomas de alimentación: los productos necesarios para la administración de nutrientes son
dispensados por la Seguridad Social; algunos, como las bombas de nutrición, por los servicios
hospitalarios, y otros, como los sistemas de alimentación por bomba y jeringas, en algunas
comunidades son administrados por la AP.
- Equipos de nutrición enteral, jeringas de alimentación.
- Bomba y sistema si precisa.
- PEG repuesto.
- Sistema de fijación de la PEG.
Estomas de eliminación: en cada paciente seleccionaremos el material específico.
- Dispositivo o bolsa de recambio (transparente, opacas,…)
- Abiertos con pinza o cierre de velcro: heces semisólidas o liquidas.
- Cerrados: heces sólidas.
- Sistema doble o triple: una base adhesiva, bolsa colectora.
- Sistema de una pieza única: la base adhesiva y protectora. V
- Placas autoadhesivas, convexas o planas.
- Crema de barrera o pasta moldeable.
- Tijeras curvas, espejo, medidor del estoma.
- Cinturones, bases del cinturón.
- Sistemas de irrigación. Pinzas.
- Lociones limpiadoras.
- Desodorantes, polvos cicatrizantes, pastillas gelificantes.
- Tapón para filtro, obturadores, tapón de continencia fecal.
Estoma respiratorio: traqueostomía.
- Cánula de traqueostomía del tipo y número adecuado.
- Lubricante estéril.
- Jeringas de 10 cc.
- Cinta de tela o venda de fijación.
- Pinzas de Kocher curvas y largas.
- Celulosas o babero.
- Equipo de aspiración de secreciones completo.
- Sistema de oxigeno.
1135
Descripción de la actuación (en cada tipo de estoma).
Actuaciones comunes a todos los estomas:
- Aclarar dudas e inquietudes explicando la técnica que se le ha realizado y la finalidad de la
misma, y si es o no temporal.
- Lavado de manos antes y después de la técnica y colocación de guantes.
- Realizar la higiene en lugar cómodo y con buena visibilidad. En la urostomía, se aconseja
realizar la higiene antes del desayuno (volumen menor de orina). Procurar tener todo el
material preparado antes de la higiene.
- Despegar el adhesivo en la dirección del vello suavemente sujetando la piel de abajo para
no dar tirones.
- Limpiar suavemente la piel alrededor del estoma con agua templada y jabón neutro, de
fuera hacia adentro.
- Secar con una toalla a toquecitos, evitando frotar y el uso del secador por riesgo de
quemadura.
Estomas de alimentación:
1. Explicar la técnica y la finalidad de la gastrostomía al paciente y familia.
2. Enseñar los cuidados del estoma y de la sonda. Incidir en la importancia de continuar con
una higiene bucal adecuada.
3. Enseñar el procedimiento de administración de alimentos y medicamentos, pautas dietéticas
adecuadas, problemas relacionados con la administración…
4. En caso de precisar bomba de infusión, explicar el funcionamiento y el procedimiento a
seguir en caso de saltar alguna alarma.
5. Aconsejar el uso adecuado de ropa sin que oprima el estoma. En niños no poner el pañal
directamente sobre el estoma.
6. Animar al paciente a llevar a cabo su estilo de vida habitual.
7. Informar de la periodicidad del cambio de la sonda y circuito asistencial (hospital, primaria,
HaD).
8. Proporcionar la forma de ponerse en contacto con los profesionales del servicio HaD ante
cualquier duda o complicación.
9. Informar sobre las situaciones en las que tienen que avisar a la servicio HaD:
- Obstrucción de la sonda: en este caso se indicará lavar con agua tibia.
- Perdida de contenido gástrico alrededor del estoma.
- Signos de infección o dermatitis alrededor del estoma.
- Por salida accidental de la sonda al exterior: en este caso explicar que deben evitar que
se cierre el estoma hasta la llegada del profesional introduciendo la sonda de nuevo y
tapándolo con gasas. Es conveniente que conozcan la técnica de reimplantación.
1136
- Otras situaciones como: fiebre, malestar general, diarrea, estreñimiento, vómitos, abdomen
distendido o cualquier signo o síntoma que refiera el paciente fuera de lo normal.
- Cuidados de la sonda (PEG).
- Limpiar suavemente la parte externa de la sonda con agua tibia y jabón.
- Aclarar y secar.
- Comprobar en cada toma la posición de la sonda para asegurarnos que están introducidos
los centímetros adecuados.
- Girar con suavidad la sonda para evitar adherencias.
- Comprobar el volumen de agua del balón de la sonda cada dos semanas aspirando
contenido para luego introducir de nuevo la misma cantidad.
- Cambiar la sonda cada seis meses.
- Administración de medicación:
- Si son comprimidos o similar, triturar y diluir en agua caliente antes de su administración.
- Si se trata de medicamentos líquidos administrarlos directamente con jeringa.
- No mezclar medicamentos incompatibles entre sí, ni mezclarlos con la alimentación. V
- Lavar la sonda con agua templada siempre antes y después de cada medicación.
Estomas de eliminación de heces: colostomía/ileostomía.
1. Educarle para el auto cuidado:
a) Retirada del dispositivo.
b) Higiene del estoma y piel periestomal.
c) Colocación del dispositivo.
d) Elección del tipo de dispositivo advirtiéndole que sería conveniente valorar mejor
las ventajas y los inconvenientes.
2. Limpiar suavemente la piel alrededor del estoma con agua tibia y una gasa con movimientos
circulares de dentro a fuera, levantando con cuidado el soporte externo de la sonda.
3. Secar cuidadosamente.
4. Aplicar los primeros días un antiséptico (povidona yodada, clorhexidina al 2%) con una
bastoncillo alrededor del estoma.
5. Posteriormente mantener la piel hidratada mediante cremas.
Retirada del dispositivo:
6. Si la bolsa es abierta vaciar cuando el nivel este en 2/3 de su capacidad.
7. Si la bolsa es cerrada retirarla. Para ello despegar el adhesivo de arriba hacia abajo con
suavidad, sujetando siempre la piel circundante al estoma.
8. Desechar la bolsa introduciéndola en una bolsa de plástico.
1137
Colocación del dispositivo:
9. Elección del tipo de dispositivo. Se tendrá que tener en cuenta los siguientes factores:
a) Consistencia de heces:
- Tamaño y protuberancia.
- Ubicación y dificultad de la misma.
b) Complicaciones locales del estoma: hundimiento, prolapso, estenosis.
10. Asegurarse la visibilidad de el estoma en una habitación con luz delante de un espejo.
11. Asegurarse un entorno óptimo: tranquilidad e intimidad.
12. Asegurarse que la piel periestomal se encuentre limpia y seca.
13. Medir el estoma con guía milimetrada, una vez por semana durante los 3 primeros meses.
14. Recortar el dispositivo según el diámetro medio del estoma, teniendo en cuenta que
debe quedar como máximo 5 mm de separación del estoma (el recorte es más sencillo
con tijeras curvas).
15. Colocar el dispositivo adhesivo retirando el film protector trasparente y centrando el
disco alrededor del estoma.
16. Se presiona suavemente y cuidadosamente sobre la piel comenzando alrededor del
estoma y con movimientos circulares hacia fuera.
Colocación de la bolsa:
17. Asegurarse de que el disco está limpio y seco.
18. Para limpiar el disco usar solo agua.
19. Retirar el papel adhesivo que protege el anillo adhesivo de la bolsa.
20. Pegar la bolsa sobre el disco de abajo arriba o asegurándose de que encaja la bolsa con
el dispositivo usando los aros de conexión.
Observación al cambio de la bolsa:
- Si se trata de una única pieza cerrada, el cambio deberá hacerse a diario o cuando el contenido
supere la mitad de la bolsa. En caso de que el dispositivo sea de una única pieza abierta, se deberá
vaciar el contenido de la bolsa cuando éste supere la mitad de su capacidad y será cambiada a diario.
- Si se trata de un dispositivo de dos o tres piezas, la base adhesiva se cambiará cuando
comience a despegarse. Si la base adhesiva permanece en buen estado podremos realizar los
cambios cada 3 ó 4 días, teniendo en cuenta que las bolsas (cerradas o abiertas) se cambiarán
diariamente o cuando estén sobrepasando la mitad de su capacidad, para evitar que el peso del
contenido ayude a despegar la base adhesiva.
Estomas de eliminación de orina:
- Urostomía:
1. Realizar la higiene descrita.
2. Para evitar que la orina moje su piel, se puede colocar una torunda de gasa en el orificio
del estoma.
1138
3. Usar productos protectores de la piel no oleosos que permita la adherencia de las placas
de fijación.
4. Si hay vello alrededor del estoma no rasurar.
Retirada del dispositivo:
5. Si la placa o disco adhesivo permanece en buenas condiciones podremos realizar los
cambios cada tres o cuatro días, cambiando a diario la bolsa, vaciando siempre que esté
hasta la mitad de su capacidad.
Colocación del dispositivo:
6. Elección de la bolsa adecuada: son abiertas con un sistema de vaciado (grifo, pinza, tipo
botón...) por la parte inferior, se puede acoplar una bolsa de recogida de diuresis de mayor
capacidad, puede ser de sujeción en la pierna o de mayor capacidad para la noche.
7. Recortar el adhesivo ajustando la medida al diámetro del estoma.
8. Retirar el film transparente que protege el adhesivo pegando el adhesivo cuidadosamente
sobre la piel de abajo a arriba, asegurándonos de que la piel esté seca.
Cambio de la bolsa:
9. Cambiarlas a diario para evitar en lo posible las infecciones. V
- Si es de una pieza: cambiar la bolsa a diario o cada dos días y vaciar siempre que
supere la mitad de la capacidad de la bolsa.
- Si es de dos piezas: cambiaremos la placa cuando tengamos sospecha de fuga.
- Nefrostomia:
Cuidado del punto de inserción del catéter:
1. La fijación del catéter a la piel se suele realizar con puntos de seda.
2. Limpiaremos la piel alrededor del catéter con agua y jabón, secaremos cuidadosamente
y se aplicara un antiséptico.
3. Protección del punto de inserción:
- Con gasa y esparadrapo.
- Con placas comercializadas para tal fin.
- Con bolsa de urostomía de dos piezas.
- Con la “Técnica MÖLNDAL” que se describe en este capítulo.
4. Observar la longitud del catéter que queda por el exterior regularmente, para comprobar
la correcta colocación del mismo.
5. Lavado del catéter: con 10 cc de suero fisiológico con técnica estéril.
Sistema de recogida de orina:
6. Introducir directamente el catéter en una bolsa de urostomía o conectar directamente a
una bolsa de recogida de orina.
1139
- Estomas respiratorio:
Traqueostomía:
1. Explicar la técnica y la finalidad de la traqueostomía al paciente y a la familia.
2. Enseñar la higiene y los cuidados de la traqueostomía y el manejo de la cánula
correspondiente al paciente y a la familia.
3. Aclarar dudas e inquietudes sobre la técnica y los cuidados.
Cuidados del estoma:
4. Realizar curas cada 12/24 horas según necesidad: lavar con agua y jabón de adentro
hacia afuera, secar cuidadosamente, aplicar un antiséptico, cubrir la zona periestomal
con el babero para mantener la zona seca y cambiarlo cuando se ensucie.
5. Cambiar la cinta de fijación si se afloja. Para comprobarlo hay que saber que debe
permitir el paso de un dedo entre la cinta y el cuello.
6. No utilizar algodón ni materiales que pueden introducirse dentro del estoma.
Cuidado de la cánula:
7. Poner al paciente en posición sentada con el cuello hiperextendido.
8. Lavado de manos y colocación de guantes.
9. Proteger la zona circundante de la tráquea con un paño estéril.
10. Depositar la nueva cánula sobre el paño estéril, aplicando lubricante y dejando
preparada la cinta de fijación y el babero.
11. Comprobar en el caso de las cánulas con balón, la permeabilidad del mismo con una jeringa.
12. Si precisa, aspirar secreciones en tráquea y nasofaringe y ayudarse de las pinzas Kocher
para retirar posibles tapones mucosos.
13. Retirar la cánula con una mano (si tiene balón, desinflar éste primero) e inmediatamente
introducir la nueva con la otra mano.
14. Fijar la cánula al cuello con las cintas de sujeción a la distancia correspondiente.
15. Inflar el balón si lo tuviera.
16. Comprobar la permeabilidad de vía aérea y si fuera necesario volver a aspirar.
La cánula interna se cambiará cada 8 horas si se precisa para evitar posibles obstrucciones.
La cánula completa (interna y externa) se cambiará cada 7 días, aunque si lo precisa, se
realizarán cambios más frecuentes.
El material retirado deberá desinfectarse con un antiséptico adecuado (clorhexidina o similar).
Observaciones.
- Aclarar dudas sobre:
- La existencia de otros accesorios en el mercado.
1140
- Trámites que para conseguir los dispositivos necesarios a través de su médico.
- Problemas de normalización de la vida sexual.
- Complicaciones inmediatas que pueden surgir:
- Necrosis por problemas vasculares.
- Hemorragia:
- Dehiscencia: si afecta a una pequeña parte utilizar una crema barrera o pasta moldeable,
si es total volver a suturar.
- Edema: es la inflamación fisiológica y el aumento del componente hídrico intersticial de
la mucosa del estoma, propia de la manipulación del acto quirúrgico.
- Oclusión: reducción o perdida de la luz del intestino por la aparición de una válvula o
bridas que obstaculizan el orificio parietal. Debemos valorar la funcionabilidad del estoma.
- Evisceración: exteriorización brusca de un tramo intestinal a través del orificio abdominal
alrededor del estoma. Es una situación de emergencia que requiere tratamiento quirúrgico
inmediato.
- Absceso infección periestomal: cuadro típico inflamatorio con calor, rubor, dolor y
supuración alrededor del estoma.
- Complicaciones tardías: V
- Estenosis: estrechamiento de la luz pudiendo llegar incluso al cierre.
- Retracción: hundimiento del estoma debido a aumento de peso. Conviene usar discos
convexos y la aplicación de pasta niveladora en la zona irregular para conseguir un buen
ajuste del dispositivo y evitar fugas hacia el interior del abdomen.
- Prolapso: protusión de un asa intestinal sobre el plano cutáneo del abdomen a través del estoma.
- Hernia o eventración: evitar esfuerzos físicos y el aumento de peso.
- Granuloma: pequeñas masas carnosas en la mucosa del estoma. En este caso sería preciso
realizar una cauterización con nitrato de plata.
- Irritaciones cutáneas: dermatitis química.
- Sellar bien el estoma sin dejar piel al aire.
- Utilizar dispositivos de dos piezas.
- Si el estoma fuera plano, con pliegues o retorcido, utilizar un dispositivo convexo.
- Usar cremas barrera.
- Tratamiento farmacológico con antimicóticos si infección por hongos.
- Referente a la traqueostomía será importante:
- Mantener un ambiente húmedo con nebulizadores y vaporizadores, o en caso de
precisarlo, poseer un adaptador de mascarilla con oxígeno húmedo.
- Mantener una higiene de la zona periestomal adecuada. El empleo de polyhexanide
con betaina facilita el desprendimiento de las secreciones sin irritar la zona periestomal
y contribuyendo a la descontaminación de la zona.
1141
- Vigilar posibles complicaciones especificas de este tipo de ostomía, como pueden ser:
- Complicaciones inmediatas: neumotórax, enfisema subcutáneo, lesión de las
cuerdas vocales, embolia gaseosa.
- Complicaciones tardías: obstrucción de vías respiratorias por acumulación de
secreciones, infección, disfagia, necrosis, dilatación traqueal o isquemia, rotura del
tronco arterial braquiocefálico, afonía por el uso prolongado de la traqueostomía.

- Guía de SNS. Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos www.guiasalud.es/GPC/GPC_428_
Paliativos_Osteba_resum.pdf.
- Guía rápida de colostomía. Fundación Te Cuidamos. Ana Isabel Carballo Chinarro www.
tecuidamos.org/pdf/Guia-rapida-COL.pdf.
- Manejo de las ostomías. Carmen Albert Mallafré, Marisol Jiménez Molina, Jordi Torralbas
Ortega. www.eccpn.aibarra.org/temario/.../capitulo111.htm.
- Programa de ayuda en el Cuidado del Estoma. Coloplast Guía de Cuidados de Enfermería
en pacientes ostomizados.
- Comisión de Calidad de Enfermería. Distrito Metropolitano de Granada. Grupo de trabajo.
Protocolo de Cuidados de ostomías abdominales. www.distritometropolitano.es/.../.
- Guía de práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos del SNS Actualizado 10-11-2008 http://
www.bibliovirtual.wordpress.com/.../guia-de-practica-clinica-sobre-cuidados-paliativos-
del-sns/.
- Instituto Madrileño de Salud. Gerencia Atención Primaria Área 9. Guía de Técnicas de Enfermería.
1998. http://www.faecap.com/.../Papel_Enfermeria_Comunindad_de_Madrid.pdf.
- Manejo interdisciplinar de las úlceras tumorales. Sánchez M., Maroto L., Godoy J. Unidad
de Cuidados Paliativos. Hospital General de Segovia. www.universidaddelasalud.es/.../
MANEJO%20INTERDISCIPLINAR%20DE%20LAS%20ULCER...
1142
BIBLIOGRAFÍA
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por presión. Gerokomos [revista en la Internet]. 2006 Dic [citado 2010 Mayo 08]; 17(4):
203-224. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-
928X2006000400005&lng=es.
2. García Fernández FP, Pancorbo Hidalgo PL, Verdú Soriano J, Soldevilla Agreda JJ, Rodríguez
Palma M, Gago Fornells M, Martínez Cuervo F, Rueda López J. Eficacia de los productos
para el tratamiento de las úlceras por presión: una revisión sistemática con metaanálisis.
Gerokomos. 2007;18(1):44-59.
3. Joanna Briggs Institute. Solutions, techniques and pressure for wound cleansing, Best Practice.
2003; 7:1. en: http://www.joannabriggs.edu.au/pdf/BPISEng_7_1.pdf.
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manejo del linfedema. En: Javier Soldevilla A. Cuidados Paliativos en Enfermería. 1ª Edición.
San Sebastián: Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos; 2003. p. 95-107.
1143
H
a
D
Capítulo 4
V
Coordinación:
Autores:
Alba Moratilla, Carmen / Alepuz Vidal, Laura / Sánchez García, Eloísa.
Amaia Sánchez / Torres Corts, Anna / Ortiz Ribes, Jesús / Villegas Bruguera, Eulalia.
ÍNDICE
1. TÉCNICA DE CURA EN AMBIENTE SECO (CAS) 1149
2. TÉCNICA DE CURA EN AMBIENTE HÚMEDO (CAH) 1150
3. TÉCNICA DE CURA CON EL SISTEMA DE “PRESIÓN

NEGATIVA TÓPICA” (PNT) 1153
4. TÉCNICA MÖLNDAL APLICADA PARA EL CUIDADO

DE FIJACIÓN DE CATÉTERES Y DRENAJES (CANALIZACIONES
VENOSAS CENTRALES, RESERVORIOS, DRENAJES
PULMONARES, BILIARES, ABDOMINALES, REDONES...) 1158
5. TÉCNICA DE APLICACIÓN DE FIBRINOLÍTICO (UROQUINASA)

EN HERIDAS INFECTADAS 1162
6. TÉCNICA DE TERAPIA COMPRESIVA EN LESIONES VENOSAS 1164
7. TÉCNICA DE TOMA DE MUESTRAS PARA ESTUDIO

BACTERIOLÓGICO EN PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
EN EL DOMICILIO 1168
BIBLIOGRAFÍA 1172
1. TÉCNICA DE CURA EN AMBIENTE SECO (CAS)
Objetivo.
Conseguir el cierre de la herida por primera intención o delimitar la necrosis y conseguir
la exéresis de la porción necrosada (gangrena seca del pie) con antisépticos tópicos y apósitos
pasivos.
Procedimiento.
- Descripción de la técnica de CAS para el tratamiento de las heridas: la cura tradicional
es aquella que se realiza en ambiente seco, utiliza apósitos pasivos, usa tópicos (antisépticos,
antimicrobianos, otros) y es de frecuencia diaria o mayor.1
- Precauciones: prestar especial atención al cambio de apósito. Los pacientes suelen referirse a
esta situación como la causa más frecuente de dolor en el cuidado de la heridas.
- Preparación del material (aportado por HaD):
- Set básico de herida compleja o sencilla dependiendo de la lesión.
- Set básico de material quirúrgico de cura si la lesión lo precisa.
- Antisépticos, apósitos de gasa y esparadrapos de tamaño adecuado a la herida. V
- Preparación del paciente/familia: se informará del procedimiento del cuidado de la herida
advirtiendo que si el objetivo es la amputación puede suceder de forma espontánea durante la
cura.
- Técnica:
1. Preparar el material, colocar entremetida absorbente si se precisa y paño estéril con el
resto de los productos que se requieran para la cura.
2. Retirada del apósito extremando el cuidado y considerando que la retirada de
esparadrapos es muy probable que sea dolorosa, se recomienda humedecer previamente
para minimizar el dolor.
3. Limpieza de la herida con suero fisiológico o esponja quirúrgica antiséptica.
4. Desbridamiento quirúrgico/mecánico: valorar si se precisa la retirada del tejido no viable
con bisturí (aplicar antisépticos tópicos antes y después del desbridamiento), se puede
producir con el propio apósito cuando este se deseca (técnica muy dolorosa).
5. Valorar la lesión observando la evolución, prestando especial atención a la aparición de
signos clínicos de colonización/infección y aumento de la necrosis. Informar al paciente
del estado de la lesión y evolución esperable.
6. Colocar antiséptico seleccionado y apósito de gasa si se requiere.
7. Retirar material empleado con las adecuadas medidas de asepsia.
Observaciones.
Para heridas quirúrgicas que cicatrizan por segunda intención esta demostrado que los
productos de Cura en Ambiente Húmedo (CAH) son más cómodos y disminuyen el dolor en los
1149
pacientes. Para este tipo de lesiones la cura seca y la CAH son igual de efectivas en las tasas de
cicatrización total; la CAH aporta mayor confort, menor dolor al paciente y disminuye costes.2
Educación Sanitaria.
- El paciente/cuidador deberá ser capaz de realizar la técnica aséptica de la cura siempre que
sea posible.
- Detección precoz de signos clínicos de infección.
- Potenciar el autocuidado: aconsejar si es posible el baño diario del paciente marcando pautas
básicas ante problemas previsibles como la pérdida parcial o total del apósito.
Registro del procedimiento.

Registrar el procedimiento en la hoja de enfermería/base de datos la evaluación del proceso.
Cuidados posteriores.
Programar la frecuencia de las curas con el paciente/cuidador.
2. TÉCNICA DE CURA EN AMBIENTE HÚMEDO
Objetivo.
Conseguir la resolución de la herida proporcionándole un medio semioclusivo y húmedo
que mantiene un pH levemente ácido (5,5-6,6) y una baja tensión de oxígeno en la superficie de
la herida, lo que estimula la angiogénesis. Además, se mantienen una temperatura y humedad
adecuadas que favorecen las reacciones químicas, la migración celular y el desbridamiento
de tejido esfacelado. Todas estas cualidades que aportan los nuevos conceptos de CAH son
las mismas características que tiene una herida en las primeras etapas durante su evolución
fisiológica1.
Procedimiento.
- Descripción de la técnica de CAH para el tratamiento de las heridas: se entiende por CAH
el procedimiento que llevamos a cabo en el cuidado de la herida procurando aportar el grado
necesario de humedad para que se lleven a cabo los procesos necesarios para la cicatrización en
base a dos mecanismos fundamentales:
Desbridamiento autolítico: el desbridamiento autolítico ocurre de forma natural en todas
las heridas. Los fagocitos presentes en el lecho de la lesión, junto a macrófagos y enzimas
proteolíticas, licúan y separan los tejidos necróticos. Esta autodigestión de los tejidos
desvitalizados se propicia con la CAH. Es un método de elección cuando no pueden ser
utilizadas otras fórmulas y muy favorecedor en combinación con desbridamiento cortante
y enzimático. Es el método más selectivo, atraumático y no doloroso. Generalmente es bien
aceptado por el paciente y no requiriere habilidades clínicas especiales.
Formación del nuevo tejido: estos mismos fenómenos junto con la presencia de otros componentes
(colágeno, proteasas, oligoelementos, factores de crecimiento...) intervienen en la estimulación de
1150
la proliferación celular favoreciendo la formación de la Matriz Extracelular (MEC). Las condiciones
adecuadas de humedad, se obtiene gracias al exudado de la herida aunque las condiciones de
sequedad o humedad extrema afectan de forma negativa a la cicatrización.
- Precauciones:
Se debe valorar el nivel y tipo de exudado para lograr el manejo adecuado y solucionar los
problemas relacionados con el mismo, como son la alteración en la piel perilesional y la alteración
del lecho y bordes de la herida.
No utilizar antisépticos tópicos por la desecación que produce en los tejidos y las posibles
incompatibilidades con productos destinados a la CAH.
- Apósitos específicos a la fase de cicatrización en la que se encuentre la lesión según las
“Pautas de tratamiento de las heridas en función de la fase de cicatrización en la que se
encuentren”. (Capítulo 6, página 1188.)
- Preparación del paciente/familia: se informará el procedimiento del cuidado de la herida
solicitando su colaboración, explicándole la importancia del mantenimiento de los apósitos y V
realizando la educación sanitaria adaptada a la aptitud y capacidad del cuidador.
- Técnica:
1. Preparar el material considerando que se ha de seleccionar el producto adecuado a las
características de la lesión. Se aplicará el procedimiento de cura húmeda a todos los
pacientes que presenten una lesión crónica independientemente de su mecanismo de
producción. Colocar entremetida absorbente si se precisa y paño estéril con el resto de los
productos que se requieran para la cura.
2. Retirada del apósito.
3. Limpieza de la herida: vigilar la temperatura del producto utilizado, no debe estar frío
para no descender la temperatura de la herida y retrasar la cicatrización.
- Zona periulceral: con Suero Salino Fisiológico (SSF) o esponja quirúrgica antiséptica.
- Herida: con SSF a presión o polihexanida y undecilenamidopropil betaina. Como norma
general, lavar con SSF estéril y limpiar por arrastre ejerciendo para ello una presión
adecuada. Las presiones de lavado de la úlcera efectivas y seguras oscilan entre 1 y 4 kg/
cm2 (jeringa de 20 a 35 ml con una aguja o catéter de 19 mm que proyecta el SSF sobre la
herida a una presión de 2 kg/cm2).
4. Desbridamiento quirúrgico/enzimatico/autolítico: valorar si se precisa la retirada de
tejido no viable con bisturí. Esta técnica puede requerir el uso de antisépticos tópicos que
luego deben retirarse con SSF.
5. Secar y proteger la zona periulceral con productos barrera si se precisa.
6. Valorar la lesión: observando la progresión de la misma y atentos a la aparición de signos clínicos
de colonización/infección. Informar al paciente del estado de la lesión y evolución esperable.
1151
7. Colocar apósito o apósitos elegidos según requerimientos de la herida (“Pautas de
tratamiento de las heridas en función de la fase de cicatrización en la que se encuentren”).
8. Retirar material empleado con las adecuadas medidas de asepsia.
9. Programar/valorar próxima cura con el paciente que se realizará en función de la carga
bacteriana, nivel de saturación de los apósitos y productos empleados.
Observaciones.
Desde que en 1962 apareció la primera publicación científica que avaló las ventajas del medio
húmedo en la cicatrización de las heridas, la CAH ha demostrado, con un alto nivel de evidencia,
mayor efectividad clínica y rentabilidad que la cura tradicional.
Los productos para el tratamiento de UPP basados en CAH tienen mayor efectividad clínica
en la cicatrización que el tratamiento tradicional con gasa (CAS).3
Los resultados encontrados están expresados en evidencias (N) y Grado de Recomendación
(GR) con la clasificación del Joanna Briggs Institute (JBI) y son los siguientes:4
- Los productos para el tratamiento de UPP basados en CAH tienen mayor efectividad clínica
y son más rentables que el tratamiento tradicional de CAS3. (N-I GR-A).
- En el tratamiento de las úlceras venosas tienen mayor efectividad clínica la asociación de
CAH con vendaje compresivo.5 (N-I GR-A).
- En UPP y venosas las espumas de poliuretano y los alginatos presentan mayor efectividad
en la absorción del exudado.3 (N-I GR-A).
- En el tratamiento de UPP y vasculares son más eficientes los productos de CAH en la
reducción del tiempo total empleado por paciente y úlcera.3 (N-II GR-B).
- No existen diferencias de efectividad clínica entre los diferentes apósitos utilizados en
CAH.3 (N-II GR-B).
- En el tratamiento de heridas quirúrgicas que cicatrizan por segunda intención los productos
basados en CAH son más cómodos y disminuyen el dolor.2 (N-II GR-B).
- El tratamiento de úlceras de pie diabético con productos de bioingeniería tiene mayor
efectividad clínica (en el tiempo de cicatrización, curación) y eficiencia que la cura tradicional
seca (N-II GR-B).
- En el tratamiento de úlceras vasculares arteriales, ni los productos de CAH, ni los agentes
tópicos mejoran la efectividad clínica.6 (N-II GR-B).
Por tanto hoy en día es incuestionable en la práctica enfermera la indicación de la CAH en
todas las lesiones crónicas independientemente de su localización o etiología exceptuando las de
origen isquémico arterial pendientes de vascularización.
Realizarla adaptada a la capacidad de los cuidadores y a las necesidades detectadas,
básicamente irá dirigida a:
1152
Potenciar el autocuidado: se debe formar al paciente y/o cuidador de pautas básicas ante
problemas previsibles más frecuentes como pérdida parcial o total del apósito, rápida saturación
del mismo por exceso de exudado, o contaminación por contacto con fluidos corporales (orina
sudor, heces). Siempre que sea posible el paciente/cuidador deberá ser capaz de realizar una
sencilla cura hasta que podamos acudir al domicilio.

Registrar el procedimiento en la hoja de registro/base de datos de la evaluación del proceso.
Recomendable utilizar registros específicos (PHUS) de monitorización de la lesión.
“Instrumento para la Monitorización de la Evolución de una Úlcera Por Presión” (IMEUPP).2,1
La periodicidad de las curas se realizará en función de la característica de lesión y del producto
empleado.
3. TÉCNICA DE CURA CON EL SISTEMA DE “PRESIÓN NEGATIVA TÓPICA (PNT)”
Objetivo. V
Favorecer la cicatrización de las heridas en base a la CAH y aislada con la aspiración del flujo
sanguíneo y el aporte de oxígeno que conlleva la aspiración negativa en el lecho de la herida (elimina
el exceso de exudado, estimula la granulación de los tejidos, disminuye la colonización bacteriana).
Procedimiento.
Descripción de la técnica de PNT para el tratamiento de las heridas: la presión negativa es
un término que se utiliza para describir una presión inferior a la presión atmosférica normal, es
decir un sistema de aspiración que genera vacío. Esta puede conseguirse sacando moléculas de
gas fuera de la zona de interés como la zona de una herida.
Los diferentes sistemas de aspiración que se comercializan nos permite alcanzar presiones
desde -50 mm Hg hasta -200 mm Hg de manera continua o discontinua. Lo más habitual es
aplicar presión de -125 mm Hg que ha demostrado ser la más eficaz, ya que el flujo sanguíneo
llega a cuadruplicarse.
A nivel básico, el sistema VAC constituye un apósito sofisticado, estéril y cerrado con
propiedades que hacen que el entorno para la cicatrización sea húmedo. También se ha confirmado
que existen diversos mecanismos que ayudan a la cicatrización. Entre ellos figuran los siguientes:
- Aumento del flujo sanguíneo local.
- Reducción del edema.
- Estimulación de la formación de tejido de granulación.
- Estimulación de la proliferación celular.
- Eliminación de inhibidores solubles de la cicatrización de la herida.
1153
- Reducción de la carga bacteriana.
- Acercamiento de los bordes de la herida entre sí.
Precauciones:
- Se ha de realizar por personal preparado en el manejo de la técnica.
- No se ha de utilizar cuando exista tejido necrótico, heridas malignas u oncológicas ni con
osteomielitis no tratada.
- Prestar especial atención a exposiciones óseas o tendones para evitar la desecación o
destrucción. Se puede aplicar sobre malla protésica abdominal (Marlex®, Prolene®, Gore-tex®)
con el peritoneo intacto, pero no sobre vasos ni órganos expuestos.
- Se han de valorar los riesgos si se utiliza en pacientes anticoagulados o que tengan alterada
la hemostasia, si existen zonas fistulizadas o de lesiones.
- En heridas infectadas se puede utilizar si se extreman las precauciones y si el paciente está
siendo tratado por vía sistémica.
- Se ha de utilizar con precaución en pacientes con déficit circulatorio en MMII.
- Para los domicilios se aconseja bombas de presión negativa portátiles y ligeras que permitan
al paciente la movilización y una recuperación temprana de las actividades de la vida cotidiana.
Preparación del material (aportado por HaD):
- Set básico de herida compleja.
- Set básico de material quirúrgico de cura.
- Set de terapia negativa, se administrará el material necesario para la realización de la técnica
y el mantenimiento de la terapia. Variará según la casa comercial.
- KCI CLINIC con apósito transparente de poliuretano, tubo de drenaje incorporado a la
“almohadilla Sensa TRAC®”, una esponja con tamaños y formas adaptables a la lesión
(abdomen, cavitadas, mano, pie,…) y opcionalmente con Instilación/aspiración.
- Apósitos VAC® GranuFoam® es una esponja negra de poliuretano reticulado de poros
abiertos apta para heridas profundas o cavitadas.
- Granu Foam Silver Dressing es una esponja gris de poliuretano reticulado de poros
abiertos con plata metálica microligada para lesiones infectadas/contaminadas.
- White Foam Dressingses una esponja blanca microporosa de polivinilalcohol (heridas
poco profundas, con exposición tendinosa o tejido por epitelizar y para protección de
tejidos blandos).
- GranuFoam® Bridge.
- Smith&Nephew con apósito transparente de poliuretano, tubo de drenaje perforado
(diferentes tamaños según el set), toallita limpiadora, pasta de hidrocoloide a la placa
TRAC, ampolla de SSF y un apósito de esponja o gasa.
- RENASYS-F Kit apósitos de espuma.
- RENASYS-G Kit apósitos de gasa.
1154
- Material para cura alternativa en previsión de fallos (perdida de vacío) que no solucionen los
equipos de urgencia. En cada paciente se acordará individualmente los productos recomendados
para la retirada de la terapia de presión negativa tópica.
- Preparación del paciente: se aconseja que para optimizar la terapia de PNT la lesión esté
con un lecho granulado sano o recién desbridado y el paciente estabilizado desde el punto de
vista médico con buena hidratación y nutrición, constantes vitales dentro de la normalidad y sin
procesos sépticos o en tratamiento sistémico. Se informará al paciente/familia el procedimiento
del cuidado de la herida, solicitando su colaboración, explicándole los riesgos de la PNT, se
reforzarán las medidas de actuación aconsejadas realizando la educación sanitaria adaptada a las
necesidades como son el cambio de depósito, medidas que aseguren la estanqueidad del sistema,
pautas de cura alternativa por si aparecen fugas, control de batería, instrucciones de la guía para
el usuario (las instrucciones que se facilitan ayudan a reducir el miedo y la ansiedad). El paciente
y la familia han de saber cuando han de comunicar las anomalías que detecten.
- Técnica:
1. Preparar el material considerando que se ha de seleccionar el producto adecuado (esponja
o gasa) dependiendo del fabricante y de las características de la lesión. Montar el sistema
con el contenedor de drenaje y seguir las recomendaciones del fabricante.
2. Desconectar la presión y alarmas.
V
3. Posicionar al paciente y, si se necesita la colaboración del cuidador, se detallarán
claramente las instrucciones precisas antes de iniciar la técnica.
4. Retirada del apósito muy suavemente para no dañar la zona periulceral y minimizar
las molestias al paciente. Se recomienda inyectar en la esponja SSF o de polihexanida y
undecilenamidopropil betaina para disminuir la adherencia y lograr retirarla sin lesionar
el tejido neoformado.
5. Limpieza de la lesión y zona periulceral.
- Zona periulceral con SSF o esponja quirúrgica antiséptica.
- Herida con SSF a presión o polihexanida y undecilenamidopropil betaina.
- Secar y proteger la zona periulceral con productos barrera que permitan y favorezcan la
posterior adherencia de los apósitos. En ocasiones puede ser aconsejable aplicar en piel
sana, apósitos de espuma de poliuretano, o hidrocoloides si existe riesgo de lesiones por
presión de los circuitos.
6. Valorar la lesión.
- En heridas crónicas: si la inflamación ha aumentado, se planteará la suspensión del
tratamiento. El tejido de granulación debe crecer alrededor del 3% al 5% al día.
- En heridas infectadas: si persiste la infección o se deteriora la lesión, suspender la
aplicación de la PNT y valorar la pauta antimicrobiana.
n determinadas ocasiones está indicado utilizar una modificación moderna del sistema VAC
E
(VAC Instill®) para tratar las heridas con una infección grave (como las infecciones de las
prótesis de cadera y rodilla o del material de osteosíntesis). Con este sistema se instila un
líquido adecuado en el lecho de la herida, como por ejemplo una solución antibiótica tópica.
1155
- En heridas abdominales: hay que proteger de forma adecuada el intestino expuesto
mediante la interposición de una capa no adherente para evitar la formación de fístulas
y otras complicaciones.
7. Adecuar la esponja/gasa a la medida y forma de la lesión (siempre unos cm menor) y si
la lesión es irregular, se han de rellenar todos los recovecos para asegurar la cicatrización
por segunda intención.
8. Aplicar la esponja o gasa en la herida rellenando los recovecos de la misma, en ocasiones
se precisa fijarla con tiras de apósito de polietileno.
9. Sellar con apósito de poliuretano transparente teniendo la precaución de que no se
arrugue y que cubra más de 5 cm alrededor de la herida.
10. Aplicar TRAC/tubo de drenaje: durante el procedimiento se ha de aplicar el dispositivo/
tubo de drenaje que dependiendo de la casa comercial se hará antes o después del sellado
y se conectará a la bomba de vacío.
11. Programar los parámetros de aspiración (-50, -200 mm Hg), modalidad (continua/
discontinua), las alarmas y bloqueos de seguridad.
12. Encender la bomba de vacío y comprobar la hermeticidad del sistema, (se colapsa la
esponja/gasa sin sonar las alarmas).
Observaciones.
Se recomienda su uso en aquellas heridas que con tratamiento convencional no han disminuido
al menos el 50% de su tamaño en el período de un mes.
Si al cabo de una o dos semanas la superficie de la herida se ha reducido (por ejemplo un
15%), se tendrá muy en cuenta la continuación del tratamiento con VAC haciendo una evaluación
clínica continua. Después de otra semana de tratamiento se repite la evaluación. Si no hay
mejoría, se suspende el tratamiento con VAC y se instaura un tratamiento alternativo. En una
etapa posterior se podrá volver a considerar el tratamiento con VAC. Las curas se realizaran cada
48-72 horas o cuando por cualquier circunstancia se precise.
El tratamiento con el sistema VAC debe formar parte de un plan de tratamiento personalizado
e integral y está indicado tanto en heridas agudas como en heridas crónicas.
Los datos indican que el tratamiento VAC incrementa la vascularización y la formación de
tejido de granulación en comparación al tratamiento control.
El uso de la terapia VAC disminuye el tiempo de cicatrización postoperatorio de los pies
diabéticos, comparado al tratamiento convencional con gasas y suero salino.
Cuando los pacientes con PNT son atendidos en su domicilio, la formación sanitaria ha de ser
muy específica. Es aconsejable implicar en la técnica y los cuidados al cuidador y al propio paciente
que han de ser capaces de asumir los cuidados generales de higiene y movilización para minimizar
posibles incidentes de perdida de vacío (humedad, tirones...)
Es aconsejable que antes de salir del hospital se realice un entrenamiento de las actividades
que los pacientes/cuidadores han de asumir en el domicilio y dejar por escrito las instrucciones.
1156
Realizar educación sanitaria adaptada a la capacidad de los cuidadores y a las necesidades
detectadas. Básicamente irá dirigida a:
- Higiene del paciente sin humedecer la zona de la lesión.
- Movilización del paciente con la bomba de vacío.
- Control de alarmas sin interferir en la programación establecida (pinzamiento, descarga
batería, fugas, depósito lleno...)
- El cambio de depósito han de realizarlo los cuidadores por lo que se recomienda que se
realice un entrenamiento en presencia del profesional sanitario.
- Conocer los cuidados de la herida y la técnica de cura con PNT, sus beneficios para disminuir
la ansiedad y que sean capaces de reconocer cualquier anomalía.
Con el fin de evitar reingresos hospitalarios es conveniente dejar escritas recomendaciones
para la realización de curas alternativas basadas en la CAH que sean sencillas de realizar en caso
de pérdida del vacío y no poder ser atendidos por el equipo de HaD.

- Es aconsejable establecer un protocolo para la “Solicitud de prescripción de la PNT” donde
la indicación y la durabilidad de la técnica estén previstas y poder administrar o prever los V
fungibles necesarios.
- En el domicilio se dejará información escrita facilitada por la casa comercial del producto,
para la solución de problemas técnicos sencillos y una técnica de cura alternativa.
- Hoja de enfermería o la base de datos para registrar el proceso evolutivo.
- Cuidados posteriores.
- Monitorizar el volumen de drenaje cada 24 horas.
- La periodicidad de las curas se realizará cada 48-72 horas si no pierde la estanqueidad o
surgen problemas (dolor, sangrado,…)
- La aparición de hemorragia en pacientes anticoagulados o a los que se les haya realizado una
desbridamiento quirúrgico.
- La aparición de dolor que puede estar provocada por la isquemia que produce el vacío. Si
sucede se ha de ir rebajando la presión de vacío de 25 en 25 mm Hg, hasta que cese el dolor (la
presión mínima es de 50 mm Hg para la esponja negra y 125 para la blanca).
- Revisar la aparición de irritaciones o intolerancia de la piel a los apósitos.
- Variar si es posible la zona de contacto en cada cambio de apósito y proteger la piel con
apósito hidrocoloide extrafino ante la aparición o riesgo de eritemas o úlceras por decúbito
provocadas por el tubo de drenaje.
Conectar la bomba durante los periodos de descanso del paciente (seguir recomendaciones
del fabricante para que la batería esté siempre cargada).
1157
4. TÉCNICA MÖLNDAL APLICADA PARA EL CUIDADO DE FIJACIÓN DE CATÉTERES
Y DRENAJES (CANALIZACIONES VENOSAS CENTRALES, RESERVORIOS,
DRENAJES PULMONARES, BILIARES, ABDOMINALES, REDONES...)
Objetivo.
Prevenir la colonización/infección en el punto de inserción cutáneo.
Asegurar una mayor fijación y permanencia del catéter o drenaje, disminuir el riesgo de
contaminación de los puntos de inserción y aumentar el confort y seguridad del paciente.

Mala fijación Incomodidad
Procedimiento.
- Descripción de la técnica Mölndal: se basa en el uso de los apósitos de Tecnología Hydrofiber®,
junto a un film de poliuretano transparente como apósito secundario. El conocimiento del
comportamiento de los apósitos de Tecnología Hydrofiber® en la gestión del exudado y el control
de la carga bacteriana, nos ha llevado a ampliar su uso a indicaciones en las que hemos obtenido
unos resultados altamente satisfactorios, en términos de gestión de exudado, prevención y control
de la infección y disminución de tiempos de enfermería y gastos globales sanitarios.
- Precauciones: durante la técnica, tomar medidas para evitar la pérdida del dispositivo
canalizado (catéter, drenaje...)
- Set básico de material quirúrgico de cura (estéril).
- Set básico de herida limpia.
Otros materiales:
- Compresas de gasa tejida estériles.
- Torunda para cultivo de exudado si procede o se aprecian signos de infección en el punto
de inserción.
- Protector barrera para la piel perilesional que permita y favorezca la adhesión de los
apósitos como los spray de silicona.
1158
- Apósitos de:
1. Descontaminación/absorción: apósito de fibra de hidrocolide (opcional con plata si se
considera riesgo de infección).
2. Protección: placa de hidrocoloide fino.
3. Fijación especifica.
4. Vía venosa: film de poliuretano adhesivo y transparente (tamaño adecuado a la vía de
acceso).
5. Drenajes, paracentesis, redón: apósito de fijación específico.
6. Prevención de decúbito: apósito de espuma.
7. Seguridad: film de poliuretano adhesivo y transparente.
- Esparadrapo en cinta estrecha para vías y ancho torácico.
- Vendaje tubular de compresión vertical en el caso de fijación de catéteres en miembros.
- Preparación del paciente: informar de la técnica y posicionar al paciente cómodamente

durante la realización de la técnica.
- Técnica:
1. Preparación del material: V
- Campo de trabajo de higiene “no estéril”: colocar el empapador entre el paciente y la cama
para realizar la retirada de los apósitos de fijación que tenga el catéter o drenaje y preparar
la bolsa de recogida de material sucio.
- Campo de trabajo estéril con el material estéril que se prevea utilizar. En esta fase es
conveniente preparar y recortar todo el material que se vaya a utilizar con el objeto de no
tener que realizar estas maniobras cuando tengamos el apósito del catéter o drenaje retirado.
- La placa de hidrocoloide se recorta por la parte central hasta el centro del apósito,
realizaremos una pequeña circunferencia algo mayor que el diámetro del drenaje. En el
caso de drenajes torácicos recortar del mismo modo la placa de espuma.
- La fibra de hidrocoloide se recorta al tamaño mínimo que nos garantice la cobertura del
punto de punción. En el caso de los drenajes torácicos es conveniente utilizar el apósito
en cinta con el fin de poder enrollarlo sobre el catéter.
2. Retirada de los apósitos de cobertura del catéter o drenaje: esta fase de la técnica es la más
delicada, se realizará muy cuidadosamente, sujetando constantemente con una mano el catéter
o drenaje y asegurándonos de que permanece constantemente al mismo nivel de inserción.
- Recomendación: para favorecer la retirada, humedecer previamente todo el apósito con
SSF favoreciendo su desprendimiento, comenzar la retirada de los mismos por capas,
asegurarse que no se movilice el catéter.
3. Limpieza de la lesión y zona periulceral.
- Limpieza zona perilesional: inicialmente con SSF. El empleo de esponja jabonosa de
clorhexidrina es conveniente en el caso de drenajes con el fin de aumentar el confort y
descontaminar la zona. Secar con compresa de gasa.
1159
- Limpieza zona de inserción: tras su secado es aconsejable el uso de gel de polihexanida y
undecilenamidopropil betaina con el objeto de desincrustar posibles depósitos orgánicos
desecados como sangre o fibrina. Tras unos minutos se retiran los residuos orgánicos y
se seca la zona con gasa de algodón.
4. Secar y proteger la zona periulceral: si se dispone de spray de silicona (Cavilon®) o de tiram
con polimetacrilato ácido (Nobencutan®), se aplicará siguiendo las recomendaciones del
producto y asegurándonos de que se ha secado. A continuación se colocará por capas.
n caso de ser la primera cura, tras la inserción del catéter o drenaje, se aplicará tras la
E
compresión de la zona, un hemostático como malla de celulosa oxidada (Surgicel®) en
cantidad necesaria que asegure la hemostasia de la zona de punción.
5. Realizar la fijación del catéter o drenaje: es aconsejable el empleo de apósitos específicos
para tal fin que aseguren mayor estabilidad y que inmovilicen el drenaje sin clampado
de la luz de drenaje. En el caso de no disponer de estos apósitos específicos, tendremos
que asegurarnos la permeabilidad de la vía con apósitos de “acolchamiento” y protección
como sucede con la fijación de drenaje torácico y pleural. Para una correcta fijación del
drenaje aplicaremos también por capas, según se describe a continuación:
1º. La placa de hidrocoloide, introduciendo el catéter en sentido ascendente por la ranura
precortada, y superponer fibra de hidrocoloide precortada. Si se sospecha o existe
riesgo de infección se optará por fibra de hidrocoloide con plata.
2º. Apósito específico de fijación: para vía venosa, vía venosa yugular o subclavia, vía
venosa central de acceso periférico, fijación de drenajes, paracentesis, redón...
3º. Film de poliuretano adhesivo y transparente que se adhiera sin sobrepasar el apósito
de hidrocoloide con el fin de proteger la piel perilesional.
4º. Apósito de espuma o silicona bajo la zona distal del catéter de drenaje y conexiones.
Esparadrapo en el tamaño adecuado que asegure e inmovilice las conexiones y evite
el balanceo de las mismas.

1º Placa Hidrocoloide 2º Apósito de fijación específico

Fibra de hidrocoloide
1160
3º Fijación transparente
Observaciones.
La técnica Mölndanl junto con el apoyo de otros productos como la placa de hidrocoloide V
extrafino, los films de poliuretano adhesivo transparentes se pueden aplicar para la fijación y
protección de todo tipo de catéteres, asegurando una mayor inmovilización, mayor protección de
la piel periulceral y una disminución en el riesgo de infección en el punto de inserción.
Valorar en cada caso la capacitación y colaboración familiar y en caso de ser adecuada revisar
con el paciente/cuidador la técnica de fijación para capacitarles a solucionar posibles problemas
de pérdida de fijación. Revisar las posturas adecuadas durante el reposo y la movilización para
minimizar los riesgos de pérdida de fijación o extravasación de catéteres o drenajes.

En la documentación de enfermería se registrará la descripción del punto de inserción y de
la zona circundante.
Frecuencia de la periodicidad de la cura aconsejada: sin tener datos epidemiológicos que lo
avalen se comprueba en la practica clínica diaria que:
- La permanencia del apósito sin sufrir deterioro es mayor.
- El punto de inserción cicatriza, no se dilata al no estar expuesto a movilizaciones
involuntarias
- El punto de inserción se mantiene libre de materia orgánica y de signos inflamatorios
Por todos estos aspectos se aconseja el cambio de apósito cada:
- Primera cura a las 48-72 horas como medida de seguridad.
1161
- Sucesivas cada 5, 7, 10 días dependiendo de en qué situación estuviera el punto de inserción
en la cura anterior, del tipo de drenaje y del estado de los apósitos y del paciente. Se ha de
valorar en cada caso el riesgo de pérdida del catéter o riesgo de infección. Considerando
todos estos factores, ajustaremos la secuencia de cura.
- En los pacientes en situación terminal se ha de valorar también las molestias derivadas
de la manipulación y la posición que ha de adoptar el paciente en el momento de la cura.
En el caso de que esta sea indispensable, se valorará la dosificación puntual de analgesia.
5. TÉCNICA DE APLICACIÓN DE FIBRINOLÍTICO (UROQUINASA) EN HERIDAS

INFECTADAS
Objetivo.
Preparar el lecho de la lesión para conseguir un proceso de cicatrización controlado y evitar
o erradicar la fibrina.
En el caso de las heridas de origen traumático ayuda a eliminar restos de coágulos y
hematomas enquistados.
Procedimiento.
- Descripción de la técnica de aplicación de fibrinolítico (uroquinasa) en heridas infectadas: el
mecanismo de acción de la uroquinasa actúa sobre el sistema fibrinolítico endógeno para convertir
el plasminógeno a plasmina rompiendo directamente el enlace arginina-valina en el plasminógeno.
La plasmina degrada la fibrina y el fibrinógeno y también los factores procoagulantes V y VIII.
- Precauciones: no se aplicara uroquinasa en heridas con prótesis expuestas a nivel de
anastomosis ni en lesiones arteriales no revascularizables (ITB < 0,5) o con osteomielitis subyacente
(descartar con estudio radiológico).
Previo a la aplicación, realizar cultivo de la herida por punción/biopsia. El médico pautará si
se precisa, tratamiento antibiótico empírico a la espera del resultado del cultivo.
- Uroquinasa en dilución.
- Apósito de cura húmeda no oclusivo.
- Preparación del paciente/familia: se informará del procedimiento para el cuidado de
la herida solicitando su colaboración, explicándole la importancia del mantenimiento de los
apósitos y realizando la educación sanitaria adaptada a la aptitud y capacidad del cuidador.
- Técnica:
1. Preparar el material:
- Preparación del producto: disolver urokinasa 100.000 UI en un SSF de 50 a 100 cc dependiendo
de la extensión de la lesión.
1162
· 2.000 UI/ml para lesión pequeña < 10 cm2.
· 1.000 UI/ml para lesión de > 10 cm2.
2. Limpieza de la herida.
- Limpiar zona periulceral con cepillo de clorhexidrina o de povidona yodada con movimientos
circulares en espiral, comenzando en la zona proximal hacia el exterior
- Aplicar compresa impregnada de polyhexanide con betaina durante 10-15 minutos y aclarar con
SSF a presión (jeringa de 20 ml y aguja EV) para facilitar el desprendimiento de la fibrina.
3. Secar y proteger la zona periulceral con productos barrera si se precisa.
4. Valorar la lesión: observando el porcentaje de tejido desvitalizado y la reducción o aumento
de los signos inflamatorios en el lecho de la herida.
5. Aplicar la uroquinasa diluida y el apósito de espuma cada 24 horas.
6. Retirar el material empleado con las adecuadas medidas de asepsia.
Observaciones.
La uroquinasa es una enzima producida por los riñones. Es un trombolítico parenteral
indicado para la lisis de los émbolos pulmonares, los trombos de las arterias coronarias causantes V
de los infartos transmurales y la eliminación de oclusiones en los catéteres intravenosos. Debido
a que es un producto endógeno, las reacciones de hipersensibilidad son menos frecuentes que
con la estreptokinasa, aunque esta última es mucho más barata.
Se recomienda la aplicación tópica de uroquinasa en:
- Lesión tórpida con tejido desvitalizado que precise desbridamiento tópico (no quirúrgico)
que ya ha sido tratado con desbridantes enzimáticos o autolíticos.
- Heridas tróficas infectadas desbridadas quirúrgicamente.
La familia será la encargada de la conservación de la dilución: 24 h a temperatura ambiente,
48 h entre 2-8º C y 9 meses congelado.
Para facilitar su conservación es conveniente hacerlo como monodosis en jeringas de 10 o de
20 ml con tapón (llave de tres pasos).

- Datos epidemiológicos.
- Datos evolutivos de la lesión.
- Datos cuantificables.
- Cultivo cuantitativo (por punción o biopsia).
- Días hasta el cultivo negativo.
- Días hasta la curación.
1163
Repetir el cultivo cada 7 días, hasta la desaparición del patógeno causante de la infección.
Si la lesión es de predominio venosa, aplicar venda o media compresiva terapéutica.
Finaliza el tratamiento cuando se aprecia tejido de granulación, disminuye la extensión de la
herida o se confirma la curación bacteriológica.
6. TÉCNICA DE TERAPIA COMPRESIVA EN LESIONES VENOSAS
Objetivo.
Conseguir una compresión terapéutica, capaz de favorecer el retorno venoso, reducir los
edemas y la hipertensión venosa en el MMII.
Procedimiento.
- Descripción de la técnica de “Terapia compresiva” para el tratamiento de las lesiones
con predominio venoso. Son sistemas de compresión terapéuticos que se pueden realizar con
vendas, medias o sistemas de presoterapia. La compresión es siempre el elemento terapéutico
fundamental en el tratamiento de la éstasis venosa y linfática, actuando sobre la reabsorción de
los líquidos y de las proteínas siempre presentes en los diferentes tipos de edema, a través del
aumento de la presión intersticial y mediante los mecanismos del propio tutor elástico.
En la práctica, la presión debajo del vendaje puede variar y suele ser más baja cuando el
paciente está tumbado (presión de reposo), mientras que se registran presiones más altas al hacer
ejercicio (presión de trabajo).7
La presión de la venda está en relación con:
- El número de capas ancho estándar de 10 cm.
· 2 capas de venda (5 cm de venda libre) en cada vuelta producen una presión de 15 mm
Hg aproximadamente,
· 5 capas de venda (2 cm de venda libre en cada vuelta), que producirán 40 mm Hg
aproximadamente (la elasticidad del vendaje decrece con la aplicación de múltiples
capas).
- La densidad del material, de la trama y del hilo determina las propiedades elásticas de la
venda de compresión.
- Las vendas de tejido elástico son las extensibles simplemente por su trama y no contienen
fibras elastoméricas.
- Las vendas permanentemente elásticas contienen un pequeño porcentaje de hilos de
caucho, nilón o poliuretano que recuperan casi totalmente su estado original tras la
extensión.
Hay variaciones internacionales en la clasificación de las presiones. Recientemente se ha
recomendado la pauta siguiente:
1164
- Ligera (< 20 mm Hg).
- Moderada (21–40 mm Hg).
- Fuerte (41–60 mm Hg).
- Muy fuerte (≥ 61 mm Hg).
La compresión que se genera depende de los parámetros físicos específicos y de las
propiedades del material utilizado:
Según la extensibilidad de la venda:
- Vendas de baja elasticidad (más toleradas, menos riesgo):
- Índice de elasticidad (30-90%) el doble de su longitud.
- Fuerza de restauración es baja.
- Presión en reposo baja.
- Venda de alta elasticidad (menor tolerancia, mayor riesgo al comprometer la circulación
arterial):
- Índice de elasticidad (100-200%) de 1,5 hasta 3 veces su longitud inicial.
- Fuerza de restauración alta (muy elásticos). V
- Presión en reposo alta.
Según las diferencias de elaboración de las medias de compresión.8
- Tricotado circular sin costuras. Las distintas circunferencias de la pierna son adaptadas por
pre-estiramiento de las fibras elásticas.
- Tricotado plano, tejidas hilera a hilera. Las diferencias en las circunferencias son creadas
alterando el número de puntos por hilera.
Según la clase de compresión (en reposo) de la media emplearemos:
- Clase de compresión I (presión aproximada de 18-21 mm Hg): adecuada para prevención de
varices, por ejemplo durante el embarazo o con oficios ejercidos de pie o sentado.
- Clase de compresión II (presión aproximada de 21-32 mm Hg): adecuada para varices
marcadas, tras trombosis, con lesiones venosas, etc.
- Clase de compresión III (presión aproximada de 31-46 mm Hg): compresión intensa a causa
de una debilidad venosa crónica.
- Clase de compresión IV (presión aproximada > 46 mm Hg): para cuadros clínicos graves
como linfedemas y lipoedemas. (Medias de tricotado plano con costura).
Tabla 1. Comparación entre las presiones británica y alemana de los vendajes
GRUPO TIPO NORMATIVA DE PRESIÓN (MM HG)

NIVEL DE COMPRESIÓN
RAL-GZ BS 7505 Británica Alemana
1 3A Bajo Hasta 20 18,4-21,2
2 3B Bajo 21-30 25,1-32,1
1165
GRUPO TIPO NORMATIVA DE PRESIÓN (MM HG)
NIVEL DE COMPRESIÓN
RAL-GZ BS 7505 Británica Alemana
3 3C Moderado 31-40 36,4-46,5
4 3D Alto 41,60 >59
- Precauciones: la indicación de la terapia compresiva deber ser precisa y no realizar si:

- Existe una ausencia o disminución de pulsos o ITB < 80 mm de Hg.
- Existen roturas ligamentosas o musculares, fracturas, etc.
La indicación de la media compresiva deber ser específica para cada paciente, debiendo
medirse el diámetro de la pierna por un ortopeda especializado antes de su adquisicón.
Con la compresión se produce un drenaje de edemas en extremidades. Realizándolo en
dirección ascendente, producimos un vaciamiento y movilización del edema.
- Si la compresión se realiza con vendas:
- Venda de protección/acolchado (vendaje tubular no compresivo, algodón, sintético
suave, apósitos espuma,…)
- Venda de compresión (selección de la elasticidad en función de la lesión y la situación
del paciente).
- Medias de compresión.
- Preparación del paciente/familia:
Es aconsejable realizar la técnica a primera hora del día (menor edema) y con el paciente en
decúbito supino.
Previo a la técnica, realizar la higiene de la pierna, hidratar la piel con un masaje ascendente
y tratar las lesiones si existen.
- Técnica:
1. Colocar la pierna que se debe vendar en posición anatómica con el pie en posición de
dorsiflexión a 90º. El enfermo debería estar sentado y el enfermero colocarse frontalmente.
2. Proteger la piel de la presión y fricción:
- Prominencias óseas con apósitos almohadillados (la pierna ha de tener un diámetro
homogéneo con aspecto de cilindro).
- Resto de la piel con vendas de algodón sintético, vendas de goma-espuma o calcetín no compresivo.
- Si la pierna tiene aspecto de “botella de champán invertida”, se procurará homogeneizar
la forma y se reforzará el tercio distal de la pierna con venda de algodón.
3. Aplicar una venda en sentido ascendente desde el antepié hasta el hueco poplíteo.
Mantener la venda en la mano mas hábil, aplicar el extremo libre y por su cara inferior sobre
el pie dejando sin cubrir los dedos, regular la presión de la vuelta con la mano que tira de la
venda conforme se va desenrollando y en sentido ascendente mantener la tensión del vendaje.
1166
- Vendaje circular: superponer cada vuelta en la mitad de la anterior en sentido ascendente
(distal a proximal), manteniendo la misma presión durante todo el vendaje. Indicada en
procesos edematosos para favorecer el drenaje.
- Vendaje en espiga: la venda avanza y retrocede de tal forma que superpone y enlaza el vendaje.
Indicada en procesos inflamatorios al producir doble presión contralateral. Los expertos en
vendajes siempre recomiendan utilizar las vendas en forma de espiga y siempre utilizando
vendas de distinta anchura: pie de 8 cm, pantorrilla de 10 cm y muslo de 12 cm de anchura.
Al fijar la parte final de la venda se hará con esparadrapo ancho, es conveniente fijarla también
longitudinalmente en especial la zona del talón para evitar deslizamientos.
Observaciones.
- El grado de compresión producido por todo sistema de vendaje, durante un periodo de
tiempo, viene determinado por las complejas interacciones entre cuatro factores principales:
- La estructura física y las propiedades elastoméricas del vendaje.
- El tamaño y la forma de la extremidad en la que se aplica.
- Las aptitudes y la técnica de la persona que realiza el vendaje.
- La naturaleza de cualquier actividad física que realice el paciente.
V
- La compresión se define como la presión ejercida en los tejidos mediante una ortesis externa
(media, vendaje, sistema de presoterapia), o internamente por expansión del músculo que
presiona contra una pared resistente.
- La presión generada, se expresa en mm Hg. La cantidad de presión ejercida por los materiales
elásticos puede calcularse por:
- La Ley de Laplace.
P= T/R  la Presión es directamente proporcional a la Tensión del material utilizado e
inversamente proporcional al Radio de curvatura.
- La Ley de Einarsson para vendajes multi-capa:
P = Tn/Ra. Siendo n = número de capas y a = anchura de la venda.
- Aspectos clave de la compresión.
- La compresión es el componente más importante en el tratamiento conservador de las
úlceras venosas de la pierna y del linfedema.
- Se debe realizar siempre una valoración mediante evaluación Doppler antes de aplicar
la compresión, con revaloraciones frecuentes para garantizar que el flujo arterial en la
pierna es el adecuado.
- Cuando se trata de pacientes que puedan deambular sin problemas y sufran insuficiencia
venosa, se requiere una compresión alta (por ejemplo, 40-50 mm Hg) para obtener efectos
hemodinámicos beneficiosos.
- Cuando existe deterioro del drenaje linfático secundario a insuficiencia crónica grave, se
puede mejorar con la compresión.
- Es necesario mantener la compresión para evitar la recurrencia.
1167
Realizar ES detallada y pactada con el paciente/cuidador con el objetivo de ir incrementando la
actividad del paciente y con ello la actividad vascular. Básicamente irá dirigida a:
- Adiestramiento en la técnica: el paciente/familia han de ser capaces de realizar el vendaje
o aplicación de la media correctamente sin arrugas y sin provocar éstasis (efectos ventana);
reconocer la pérdida de efectividad y adquirir de nuevo el producto (en el caso de utilizar
medias, se han de medir siempre por el ortopeda).
- La posición más adecuada para realizar el vendaje compresivo es en posición de Trendelenburg
y, a ser posible, antes de levantarse de la cama. No debe hacerse con el paciente sentado ni
con la pierna en declive.
- Los hábitos de vida son parte fundamental en la técnica de compresión. El paciente para
conseguir una terapia compresiva efectiva, ha de realizar ejercicios físicos para favorecer
el retorno venoso con paseos diarios, elevar los pies de la cama con el fin de favorecer el
drenaje vascular y suprimir productos vasoconstrictores como el tabaco o el alcohol.

Registrar el procedimiento en la hoja de evolución/base de datos haciendo constar en la misma:
- Datos de monitorización evolutiva, ITB, edema (cuantificar) y la medida en cm. a nivel de
tobillo y pantorrilla.
- Posibles efectos adversos como la aparición de dolor, isquemia distal, erosiones, etc.
- Caminar mínimo una hora dos veces al día.
- No permanecer de pie durante periodos prolongados.
- Al descansar, colocar la pierna por encima del nivel del corazón.
- Hidratar la piel.
7. TÉCNICA DE TOMA DE MUESTRAS PARA ESTUDIO BACTERIOLÓGICO EN PIEL Y

TEJIDOS BLANDOS EN EL DOMICILIO
Objetivo.
Obtener una muestra de exudado o tejido en cantidad y calidad suficientes para determinar
la presencia en la herida de microorganismos patógenos responsables del proceso infeccioso.
Procedimiento.
- Precauciones: la selección de una muestra determinante del patógeno causante de la
infección es imprescindible para obtener datos certeros. El empleo de escobillones puede llevar a
diagnósticos erróneos y a tratamientos inapropiados.
1168
Para realizar la toma de muestras para piel y tejidos blandos (impétigo, foliculitis, erisipela,
celulitis, úlceras, infecciones gangrenosas, abscesos cutáneos, heridas y quemaduras), se aspirará
con jeringa o se realizarán biopsias de tejido, tal y como lo recomiendan los Centros para el
Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los EEUU. Son menos recomendables las
muestras tomadas con torunda.
Por regla general, la muestra se deberá tomar antes de dar antibióticos, y si esta circunstancia
no fuera posible se ha de informar de ello en el documento de petición.
La muestra se debe tomar únicamente de aquellas lesiones que presenten signos clínicos de
infección, que se estén deteriorando o que no cicatricen después de un periodo de tiempo largo.9
Preparación del material:
- Solución antiséptica (clorhexidina al 2% o etanol 70º, povidona yodada 10%).
- “Set básico de herida limpia” o “Set básico de herida sucia”, según la lesión.
- Material especifico de la técnica a realizar (hisopo, jeringa 1 ml y aguja IM (0,8 x 40),
sacabocados “punch”, cuchilla cilíndrica hueca...)
- Contenedores / tubos de transporte específicos para la técnica realizada.
- Estudio de aerobios (medio de transporte de Stuart).
V
- Estudio de aerobios/anaerobios:
- Muestras líquidas: (medio de transporte Port-a-cull vial).
- Muestras sólidas: (medio de transporte Port-a-cull tubo).
- Volante de petición perfectamente identificado (información demográfica, fecha y hora de la
toma, tratamiento antimicrobiano previo, fármacos, enfermedad de base, etc.)
- Técnica:
Preparación del paciente y profesional.
- Informar y posicionar al paciente para la técnica. Si se precisa la colaboración familiar se
informará con antelación del procedimiento y de la ayuda que se requiera (posición del
paciente, entrega de material...)
- Realizar las medidas universales de bioseguridad.
1. Todo fluido humano o animal debe tratarse como potencialmente contagioso.
2. Uso rutinario de guantes.
3. Lavado de manos antes y después de utilizar guantes.
4. Utilizar material de un solo uso (agujas, jeringas...)
5. No reencapuchar las agujas.
6. Utilizar contenedores rígidos.
7. Los restos de curas (gasas, vendas, algodones, etc.) u otro tipo de material potencialmente
contagiosos (sea humano o animal) se desecharán en cubos con bolsas resistentes. Éstas se
manipularán con guantes y separadas del cuerpo.
1169
8. Las lesiones exudativas de piel (dermatitis...) o heridas deberemos aislarlas mediante
apósitos y uso de guantes.
9. Sobre superficies manchadas con sangre u otros fluidos se verterá lejía doméstica diluida
(1 parte de lejía y 10 de agua), cubriéndose con servilletas de papel o similar y deberá
recogerse siempre con guantes.
10. Ante accidente con riesgo biológico seguir el protocolo específico.
Limpieza y desinfección del área de la toma.
1. Heridas cerradas: con clorhexidina al 2% o etanol de 70º, seguidamente “pintar” con
povidona yodada al 10%, dejar secar y eliminar el yodo con etanol antes de tomar la
muestra.
2. Heridas abiertas: se recomienda eliminar el material necrótico y los tejidos desvitalizados
y lavar “a chorro” con SSF.
Toma de muestra (utilizar contenedores apropiados para cada tipo de muestra).
3. Aspiración percutánea (abscesos cerrados):
- Aspirar con jeringa y aguja a través de una zona de piel sana el pus (se puede inyectar
SSF subcutáneo, y volver a aspirar).
- Expulsar el aire, cambiar la aguja por otra estéril e inocular el contenido en un vial de
transporte para anaerobios (técnica estéril).
4. Frotis con hisopo (heridas abiertas):
- Muestrear (sin presionar con fuerza) con el hisopo estéril sobre el tejido celular
subcutáneo de los bordes de la herida en un área aproximado de 1 cm2 abarcando diez
puntos distintos de la lesión (impregnar la torunda con SSF en heridas secas). Descartar
el tejido muerto o esfacelar.
- Colocar el hisopo dentro de su tubo para el transporte.
5. Biopsia tisular (quemaduras, heridas crónicas): estas muestras pueden obtenerse mediante
punción-aspiración con aguja fina, dispositivo sacabocados (punch), procedimiento
quirúrgico abierto. Se ha de valorar la necesidad de realizar el estudio histológico de la
lesión y en ese caso recoger doble muestra.
- Fragmentos grandes: realizar dos incisiones paralelas de unos 1-2 cm de longitud lo
suficientemente profunda como para llegar hasta el tejido viable (se recomienda recoger
más de una muestra).
- Fragmentos pequeños: se inoculan en un sistema de transporte para anaerobios.
Transporte de material biológico.
6. Seguir las recomendaciones marcadas por el propio hospital de referencia (horarios,
embalajes...). En términos generales se recomienda que los recipientes estén protegidos
de la luz, correctamente identificados con etiquetas donde figuren los datos del paciente.
Serán recipientes herméticos a prueba de fugas de líquidos, debiendo mantener la
temperatura entre 2 y 25º C. El tiempo de transporte no deberá de superar las 2 horas.
1170
Observaciones.
El tratamiento antimicrobiano tópico previo a la obtención de la muestra puede alterar los
resultados de los cultivos.

En el registro de la técnica en la documentación de enfermería constará fecha, hora, incidencias,
etcétera.

- Consenso Sobre úlceras vasculares y pie diabético de AEEV. Guía de práctica clínica Edición
2005. Disponible en: http://www.aeev.net/index.php?html=Congreso_2005.html&p.
- Documento de posicionamiento de la European Wound management association: La presión
negativa tópica en el tratamiento de heridas. Disponible en: www.ewma.org/pdf/may07/
posdoc%20spanish%2007final.pdf.
- Exudado en las heridas y utilidad de los apósitos. Documento de consenso. Documento de
posicionamiento nº 8. Documentos de la WUWHS.
- Guía de Práctica Clínica de Enfermería: prevención y tratamiento de úlceras por presión y V
otras heridas crónicas. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat.
- Normas básicas para la obtención de una muestra de exudado de una úlcera por presión y
otras heridas crónicas. Documento IV. GNEAUPP.
- Protocolos uk de los Hospitales Virgen Arrixaxa (Murcia), Ramón y Cajal (Madrid), Servicio
Riojano de Salud, Mutua Terrassa, Hospital Clinic (Barcelona), Hospital Dr. Peset (Valencia),
Hospital Carlos Haya (Málaga), Hospital Bellvitge (Barcelona), Hospital Reina Sofia
(Córdoba) y Hospital Clínico de Valencia.
- C. Sánchez Carrillo et al. Recogida, transporte y procesamiento general de las muestras
en el laboratorio de microbiología 2003. Recomendaciones de la Sociedad Española de
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica.
- Recomendaciones sobre la utilización de antisépticos en el cuidado de heridas crónicas
(documento VII. GNEAUPP). Desbridamiento de úlceras por presión y otras heridas
crónicas: documento técnico número 9 del GNEAUPP; Instrumento para la monitorización
de la evolución de una úlcera por presión. Documento VII- GNEAUPP).
- Sistema de cierre al vacío: recomendaciones de uso. Documento de consenso (World Union
of Wound Healing Societies).
- Clark M. Vendajes compresivos: principios y definiciones. Documento de posicionamiento
de la EWMA: comprendiendo la terapia compresiva.
- World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores prácticas:
Compresión en las úlceras venosas de las extremidades inferiores. Documento de consenso.
Londres: MEP Ltd, 2008.
1171
BIBLIOGRAFÍA
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Plástica, Hospital J. J. Aguirre. Departamento de Cirugía, Universidad de Chile. Rev. Chilena
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2. Vermeulen H, Ubbink D, Goossens A, de Vos R, Legemate D. Apósitos y agentes tópicos
para heridas quirúrgicas que cicatrizan por segunda intención. Revisión Cochrane 2007, no4.
Disponible en: http://www.update-software.com [consultado el 3/3/2008].
3. García Fernández FP, Pancorbo Hidalgo PL, Verdú Soriano J, Soldevilla Agreda JJ, Rodríguez
Palma M, Gago Fornells M et al. Eficacia de los productos para el tratamiento de las úlceras
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(Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificación más reciente: 22 de mayo de 2006.
6. Nelson EA, Bradley MD. Apósitos y agentes tópicos para el tratamiento de las úlceras
arteriales en las piernas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008
Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
(Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
7. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores prácticas:
Compresión en las úlceras venosas de las extremidades inferiores. Documento de consenso.
Londres: MEP Ltd, 2008. Disponible en: http://www.wuwhs.org/datas/2_1/9/Compression_
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1172
H
a
D
Capítulo 5
Documentos con recomendaciones y educación
sanitaria para profesionales, paciente y cuidador V
Coordinación:
Autores:
Alba Moratilla, Carmen / Alepuz Vidal, Laura.
López Soto, Rosa Mª / Sánchez García, Eloísa.
ÍNDICE
2. PAUTAS DE PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)

EN FUNCIÓN DEL RIESGO DE ADQUIRIRLA 1177
3. CUIDADOS ASOCIADOS AL PACIENTE CON ÚLCERAS

POR PRESIÓN 1177
4. RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO DE LA PIEL 1179
5. RECOMENDACIONES PARA MOVILIZAR AL PACIENTE

DEPENDIENTE 1180
6. RECOMENDACIONES PARA POSICIONAR AL PACIENTE

DEPENDIENTE 1181
7. RECOMENDACIONES PARA ADQUISICIÓN DE SUPERFICIES

ESPECIALES PARA EL MANEJO DE LA PRESIÓN (SEMP) 1182
8. RECOMENDACIONES AL PACIENTE CON ÚLCERAS

VASCULARES EN MMII 1183
9. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LESIONES

EN EL PIE DIABÉTICO 1185
10. RECOMENDACIONES AL PACIENTE CON HERIDA

ABDOMINAL ABIERTA 1187
11. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS EN FUNCIÓN

DE LA FASE DE CICATRIZACIÓN EN LA QUE SE ENCUENTREN 1188
GUÍAS CONSULTADAS 1188
BIBLIOGRAFÍA 1189
1. INTRODUCCIÓN
Recordando algunos de los objetivos de este manual como son la organización en las unidades
y la formación del personal que se incorpore a ellas , así como proporcionar una herramienta
de trabajo que favorezca el autocuidado del paciente y la colaboración de la familia,
desarrollamos a continuación una serie de documentos para profesionales y recomendaciones en
lenguaje sencillo para el paciente y sus cuidadores.
2. PAUTAS DE PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP) EN FUNCIÓN DEL

RIESGO DE ADQUIRIRLA
Tabla 1
RIESGO RIESGO RIESGO

ACTIVIDAD BAJO MEDIO ALTO OBSERVACIONES
1- 3 4 -7 8 -15
Vigilar prominencias óseas y puntos de apoyo,
Examen de la piel Diario UPP antiguas, presencia de sequedad, eritema,
maceración....
Aseo parcial según necesidades. Agua tibia y
Higiene de la piel Diario jabón con vaselina. No alcoholes.
V
AGHO AGHO AGHO Aplicar AC en zonas de riesgo de UPP con piel
Protección intacta y un leve masaje.
c/ 24 h c/ 12 h c/ 8 h
Atendiendo a valoración individualizada
y confort. Evitar contacto directo de las
Cambios posturales c/ 4 h c/ 2-3 h c/ 2-3 h
prominencias óseas y daños por fricción o
cizallamiento.
Talones / codos: hidrocelular + venda tubular
Protección local Fricción: apósito hidrocoloide extrafino/poliuretano/silicona
c/ 7 días o deterioro
Atendiendo a valoración individualizada
Superficies de apoyo
S. Estáticas S. Dinámicas y confort, riesgo, estado de la piel y
SEMP
disponibilidad.
Valoración inicial en las primeras 24 h.
Medición del riesgo c/ 7 días c/ 3 días c/ 1 día Revaloración a las 48 h del ingreso.
Revisar si cambios o deterioro del estado.
Tener en cuenta:
Atención integral a paciente y familia. Control de humedad. Movilización. Vigilar otras zonas de presión.
Nutrición e hidratación. Educación sanitaria. Documentación y registro de actividades
3. CUIDADOS ASOCIADOS AL PACIENTE CON UPP
Información.
El paciente en situación de riesgo de tener una UPP precisa de una serie de cuidados que han
de realizar la familia y el propio paciente, en especial si son atendidos en su propio domicilio.
Básicamente, vamos a desarrollar los cuidados imprescindibles. Para impedir la aparición de las
lesiones se ha de conocer cual es el problema.
1177
Documentos con recomendaciones
¿Qué es una úlcera por presión?
La propia palabra la define, las que se producen en cualquier parte del cuerpo que sufre una
presión prolongada.
¿Qué presión?
- Presión directa, como la que realiza el peso del cuerpo al apretar los tejidos entre la cama y el hueso.
- Presión indirecta: podríamos considerar que al subir al paciente hacia la cabecera
arrastrándolo, se produce una fuerza (fricción) o que cuando el paciente está sentado y se va
resbalando poco a poco (deslizamiento) la piel del paciente se daña.
¿Prolongada?
- Pensemos que cuando mantenemos la presión durante mucho tiempo, impedimos que la
sangre fluya y acaba produciéndose la lesión.
¿Cuánto tiempo podemos estar en la misma posición sin que se dañe la piel?
El máximo tiempo permitido en la misma postura es de 2 horas.
¿Qué otros factores favorecen la aparición de la úlceras por presión?
- La desnutrición.
- La falta de higiene.
- La incontinencia.
Formación.
¿Cómo se pueden evitar?
Sepamos que son evitables en el 98% de los casos si realizamos las medidas y cuidados que
estos pacientes precisan.
1º Quitando la presión.
a) Con cambios de postura. Estimulando a que cambie los puntos de apoyo en la cama o en la silla
cada 15 ó 30 minutos y si el paciente no puede hacerlo se le cambiará de postura cada 2 ó 3 horas.
b) Con colchones y cojines especiales.
2º Cuidando la piel cada día.
a) Baño diario y secar sin frotar.
b) Aplicar cremas hidratantes.
c) Aplicar cremas barrera de zinc en zonas húmedas como a los bebés y, especialmente si
existe incontinencia. Si la incontinencia es fecal y urinaria, seleccionar las cremas con zinc
a la mayor concentración siguiendo recomendaciones del profesional de enfermería o del
farmacéutico, y aplicarlas a cada cambio de pañal.
3º Controlando la incontinencia.
a) Si es posible estimulando un control horario.
b) Si no es posible cambiando los pañales en cada micción o deposición.
1178
4º Aportando nutrientes y líquidos, si no existe ninguna contraindicación.
a) La dieta tiene que ser rica en proteínas: clara de huevo diaria, carnes, pescados, leche...
b) Tomar 1,5 a 2 litros de líquido al día, pensar que la piel deshidratada es más frágil.
c) Tomar frutas (kiwi...), verduras (alcachofas, espárragos,…) que nos aportan vitaminas y
minerales precisos para la regeneración de la piel.
Consejo: cuidar al cuidador. No se olvide de usted, cuídese.
- Duerma y descanse lo necesario.
- Procure distraerse.
- Pida ayuda y déjese asesorar por su enfermero/a, trabajador/a social u otro personal
cualificado.
4. RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO DE LA PIEL

- Revisar diariamente el estado de la piel, teniendo especial cuidado con las prominencias
óseas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos...) y con el deterioro del estado general de la piel
(sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura, induración...) Prestar V
atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión con anterioridad.
- La higiene corporal será diaria con agua tibia y jabón con pH neutro. Aclare la piel con agua
tibia y séquela por contacto (sin fricción), prestando atención especial a los pliegues cutáneos y
los espacios interdigitales. Está contraindicado el uso de cualquier tipo de sustancia citotóxica
(antisépticos, alcoholes...) sobre la piel.
- Mantener seca la piel en zonas de riesgo y prestar especial atención a los pacientes con
incontinencia urinaria y/o fecal. Para su control no se recomienda el empleo de sondajes, es
preferible utilizar otros dispositivos como colector de orina sin fijaciones (limitar su empleo a la
noche) o pañales absorbentes. Aconsejar al paciente/cuidador una programación de utilización
del baño o cambio de pañales.
- Mantener limpia, seca y protegida la piel tras cada micción o defecación, aplicando tras la
higiene productos barrera ricos en zinc (a mayor riesgo de erosión cutánea mayor concentración
de zinc en la crema barrera). Después de cada episodio de incontinencia (especialmente tras cada
deposición), lave la zona perineal, limpie bien con agua templada y jabón neutro.
- Hidratar la superficie corporal con crema hidratante (emulsiones O/W), excepto en los pliegues
cutáneos. Dar un ligero masaje en la piel intacta, evitando hacerlo sobre zonas enrojecidas o sobre
prominencias óseas, sobre estas zonas se aplicarán con suavidad ácidos grasos hiperoxigenados,
debiendo valorarse si son necesarios apósitos específicos que minimicen la presión o fricción.
- Los vendajes protectores están contraindicados para la prevención de UPP, se aconseja el uso
de taloneras protectoras fijadas con calcetines no compresivos.
- La ropa de la cama y del paciente será de tejidos naturales y estará limpia, seca y sin arrugas.
Se aconseja utilizar entremetidas para la movilización de los pacientes y evitar la fricción y
descartar utilizar fundas de colchón plastificadas que no permitan la transpiración.
1179
5. RECOMENDACIONES PARA MOVILIZAR AL PACIENTE DEPENDIENTE
- El autocuidado implica la participación activa y permanente de pacientes, cuidadores y
profesionales. Se debe fomentar la movilidad y actividad del paciente, proporcionándole
dispositivos de ayuda (barandillas, trapecio, andador, bastones, etc.), con la finalidad de
disminuir la presión y minimizar el riesgo de desarrollar una UPP.
- Los cambios posturales se han de realizar periódicamente para reducir los niveles de presión
en las zonas de riesgo. Se programarán en relación a las necesidades y riesgo detectados en
la valoración. Variará cada 2-3-4 horas siguiendo una rotación programada (posición corporal
acostado boca arriba, lateral derecho, lateral izquierdo) sin sobrepasar los 30º cuando se lateralice.
- Se ha de evitar que las prominencias óseas estén en contacto directo, se protegerán con
superficies que amortigüen la presión.
- Se ha de evitar que se apoye en las lesiones.
- Levante al paciente en lugar de deslizarlo para realizar las movilizaciones, utilice una
entremetida de tela para evitar el arrastre. La entremetida o sábana que se utilice para la
movilización ha de soportar todo el peso del paciente, por lo que se colocará abarcando
todo el cuerpo, desde base del cuello hasta los muslos.
- Se buscará la confortabilidad del paciente manteniendo alineado el cuerpo.
- La cama se elevará lo mínimo posible (máximo 30º) para evitar deslizamientos y posturas
inadecuadas que favorezcan la fricción y cizallamiento en zona sacra.
- Controle sondas, accesos venosos, o cualquier dispositivo del que sea portador el paciente,
evitando posibles tirones o extravasaciones durante la movilización. Al finalizar la
movilización se han de revisar posibles apoyos nocivos (nariz, orejas, pene) que puedan
provocar una UPP.
Consejos básicos para movilizar a personas dependientes..

- Explique a la persona el movimiento que va a hacerle, y
si es posible, hacer que colabore.
- Evite movimientos bruscos.
- Si la movilización es en la cama utilice una sábana
doblada como entremetida y si es posible utilice sábanas
especiales (deslizantes).
Imagen 1. Utilizar entremetida, posicionar al paciente,

posición adecuada del cuidador.
- Si la movilización es de silla a cama o viceversa, tenga la precaución de:

a) Fijar la silla de ruedas.
b) Nivelar en lo posible la cama y la silla o emplear escalones si el paciente colabora.
c) Utilizar, si es posible, sistemas de transferencias (adquirir en ortopedias).
1180
- Cuide su espalda al hacer esfuerzos.
a) Mantenga siempre la espalda erguida.
b) Flexione las piernas y no la columna al levantar o
movilizar peso.
c) Separe los pies para tener más estabilidad.
d) Contraiga la musculatura de los glúteos y abdomen
antes de iniciar el esfuerzo.
e) Trabaje con la altura adecuada al nivel de las caderas.
Imagen 2. Espalda erguida, piernas flexionadas, separe los pies
- Tenga cerca del cuerpo la carga a coger. V

- Si debe moverse entre dos personas, es
necesario que se pongan de acuerdo (una
dirige y da las órdenes).
- Si dispone de grúa, utilícela, ya que le
facilitará mucho su trabajo.
Imagen 3: Sujetar entremetida cerca del cuerpo
Imágenes 1, 2 y 3, cedidas por el personal del Hospital Clínico de Valencia, Servicio de Neumología.
6. RECOMENDACIONES PARA POSICIONAR AL PACIENTE DEPENDIENTE

- Es importante que la posición del paciente sea cómoda,
buscando en todo momento la alineación corporal.
- Para prevenir las UPP, hay que reconocer las zonas de
mayor riesgo. Observe las figuras y posicione al paciente
procurando que esas zonas no apoyen y, si han de hacerlo
que sea durante el menor tiempo posible (siempre menor
a 2 horas).
Imagen 4. Zonas riesgo UPP. (Tomada de www.salud.discapnet.es)
1181
- Si el paciente es portador de sondas, mascarillas o drenajes, se ha de comprobar que estos no
dañen la piel y se han de proteger de la presión.
- En posición corporal acostado boca arriba, debe revisar la cabeza, espalda, sacro, talones,
codos...
- Colocará almohadas debajo de la cabeza y,
en especial de los gemelos, procurando
que la planta del pie descanse sobre una
zona blanda (posición anatómica del
pie). La cabecera de la cama no ha de
superar los 30 grados.
Imagen 5. Acostado boca-arriba (tomada de: Prevención
y tratamiento de las lesiones por presión.
Subcomisión de lesiones por presión del hospital
Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza 2009).
- En posición corporal parcialmente lateral, debe revisar orejas, hombros, caderas, rodillas,
tobillos. Se procura el confort y protección colocando pequeñas almohadas:
- De apoyo en la espalda.
- De protección, separando las rodillas.
- Evite que el tobillo contacte con la cama.
- Las piernas quedarán ligeramente flexionadas.
- Evitaremos los posicionamientos laterales completos.
Imagen 6. Parcialmente lateral (tomada de 1995-2010 Healthwise,

Incorpareted. Healthwise)
7. RECOMENDACIONES PARA ADQUISICIÓN DE SUPERFICIES ESPECIALES PARA

EL MANEJO DE LA PRESIÓN (SEMP)
- La movilización del paciente puede ser insuficiente para evitar la aparición de UPP, por lo que
se han de considerar las SEMP (colchones y cojines que amortigüen la presión) como un elemento
de gran importancia para minimizar el riesgo. Son un elemento complementario que no sustituye
a los cambios posturales pero sí incrementa el confort y alivia la presión.
- Enfermería ha de facilitar/recomendar la SEMP adecuada según el riesgo detectado de
desarrollar UPP, la situación clínica del paciente y la disponibilidad social o económica de la
comunidad o familia.
- Se recomienda:
- Superficie estática (colchones o cojines de viscoelástica) en pacientes con riesgo bajo/
moderado.
1182
- Superficie dinámica de celda pequeña o ancha en pacientes con riesgo medio/alto
valorando también el peso del paciente para seleccionar la superficie adecuada.
- Superficies pequeñas adaptables como cojines, almohadas, protectores locales, etc., para
posicionar pacientes encamados.
- Superficie especiales (no rodetes o flotadores) para disminuir la presión en la sedestación.
8. RECOMENDACIONES AL PACIENTE CON ÚLCERAS VASCULARES EN MMII

El cuidado de las úlceras vasculares precisa un abordaje integral donde el paciente y su familia
o cuidador han de participar tanto en los cuidados como en la prevención de todos los factores
de riesgo desencadenantes. Los cuidados que se precisan son de prevención y tratamiento
colaborando con los profesionales que dirijan las pautas.
Recomendaciones generales que ha de comprender el paciente:

- Factores predisponentes de lesiones en MMII:
- Tabaco, alcohol y drogas son hábitos que perjudican la oxigenación de los tejidos al
producir vasoconstricción.
- La obesidad dificulta la circulación sanguínea. V
- La bipedestación favorece el edema al no drenar la sangre hacia el corazón.
- El vestido o el calzado apretados estancan la sangre (efecto torniquete).
- El calor dilata las venas y produce edema.
- El estreñimiento aumenta la presión intraabdominal.
- Cruzar las piernas dificulta la circulación.
- La dieta con alimentos grasos cierran la luz de los vasos sanguíneos.
- Factores beneficiosos para evitar las lesiones en MMII:

- Medidas compresivas con vendajes o medias: es el elemento fundamental en el
tratamiento. Se ha de realizar adecuadamente con vendas que ejerzan la compresión
que precise el paciente. No son recomendables los vendajes de crepe, que pierden la
efectividad a los minutos de su aplicación.
- Caminata diaria, que active la bomba muscular. Son recomendables deportes como
natación o ciclismo.
- Masajes en sentido ascendente, y si es posible, el drenaje linfático.
- Hidroterapia con duchas en las que alterne el agua fría con el agua caliente estimulando
el tono venoso.
Intervenciones para prevenir el edema y favorecer la circulación venosa y arterial:

- Fortalecer la musculatura de las piernas:
- Caminar diariamente mañana y tarde (1 hora), hacer deporte adaptado a las posibilidades,
ejercicio de máquina de coser (flexión-extensión).
1183
- Evitar la sobrecarga:
- Llevar medias compresivas adecuadas al diagnóstico etiológico debiendo ponérselas
antes de levantarse de la cama.
- No permanecer de pie o sentado demasiado tiempo. Hacer ejercicio, como andar de
puntillas o con los talones unos minutos.
- Evitar el edema venoso elevando los pies de la cama y caminando frecuentemente. No
cruzar las piernas y no exponerlas al sol. Acostarse varias veces al día.
- Evitar calcetines o medias que dejen marcas y dificulten la circulación.
- Tratar el estreñimiento.
- Realizar masajes hidratantes ascendentes (valorar el masaje linfático terapéutico).
- Terapia de agua fría/caliente (con precaución).
- Evitar lesiones traumáticas:
- Utilizar siempre medias o calcetines de fibra natural y colores claros para poder apreciar
manchas de sangre.
- No andar descalzo nunca, ni en la playa.
- Utilizar zapatos cerrados, cómodos, de materias naturales y suela transpirable.
Comprarlos por las tardes, que es cuando los pies están hinchados, y adaptarlos poco a
poco utilizándolos durante periodos cortos.
- Limar las uñas de los pies rectas. Si es preciso cortarlas, no dejarlas demasiado cortas.
- No usar callicidas ni sustancias queratolíticas, como los saltratos o el agua oxigenada.
- Evitar lesiones térmicas:
- No aplicar calor local directo: mantas eléctricas, bolsas de agua caliente, braseros, etc.
- Agua de ducha con temperatura inferior a 38º.
- No andar descalzo en playas o piscinas.
- Evitar la infección:
- Lavar, secar, hidratar diariamente los pies y piernas con agua tibia y jabón neutro.
- Controlar la comida:
- Evitar sal y alimentos salados (conservas, salazones, salmueras y encurtidos como
pepinillos, cebolletas, aceitunas, etc.)
- Evitar alimentos grasos (embutidos y patés...)
- Tomar alimentos con fibra y vegetales verdes (propiedades flavonoides que reducen la
tensión sanguínea elevada, mejoran la salud cardiovascular y tienen poder antioxidante).
- Tomar legumbres, cereales integrales, frutos secos y frutas desecadas.
- Tomar las frutas en ayunas, de 1,5 a 2 litros de agua diarios.
1184
9. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LESIONES EN EL PIE DIABÉTICO
Durante la estancia en HaD se ha de facilitar al paciente la hoja informativa de prevención
y cuidados para evitar nuevas lesiones. Se remarcará la importancia de mantener unas cifras de
glucemia y tensiónales dentro de la normalidad.
El paciente y familia han de conocer los siguientes puntos:

- Las cifras elevadas de glucemia favorecen la formación de callos, lo que a su vez hace que se
camine menos y se muevan menos las articulaciones, provocándose un deterioro progresivo
y favoreciendo la aparición de úlceras. Unas buenas cifras en el control glucemico disminuye
el riesgo de complicaciones.
- El tabaco disminuye la oxigenación de los tejidos y favorece la aparición de vasculopatía
periférica.
- El paciente diabético con tensiones elevadas tiene 5 veces más riesgo de desarrollar
vasculopatía periférica.
- La dislipemia (colesterol,…) favorece la oclusión de las arterias y potencia el desarrollo de
enfermedad vascular periférica.
- La falta de higiene, el mal cuidado de los pies, el retraso en acudir a los servicios sanitarios
y un menor apoyo social y familiar pueden condicionar un mayor riesgo de aparición de V
úlceras cutáneas, así como una peor evolución de las mismas.
1185
DECÁLOGO PARA LA PREVENCIÓN DE LESIONES EN EL PIE DIABÉTICO
1. Todos los días mirar el pie en un espejo, incluida la zona plantar:

a) Ver si hay zonas enrojecidas  Significa presión.
b) Ver si hay ampollas 
Significa lesión y tiene que tratarla un
profesional. Se ha de retirar la piel y poner
un apósito aislante.
c) Ver si hay humedad  Significa riesgo o presencia de hongos. Hay
que secar con cuidado y si es preciso con
secador o tratarlos con antifúngicos.
d) Ver si hay excoriaciones interdigitales  Significa presión o daño por las uñas. Hay
que acudir al podólogo.
2. Lavar los pies con agua y jabón durante cinco minutos. Aclarar con mucho agua tibia
(nunca caliente) y secar minuciosamente en especial entre los dedos.
3. Aplicar crema hidratante después del baño, pero no entre los dedos (riesgo de maceración).
4. Revisar el interior del zapato y buscar si se han introducido piedrecitas (retirarlas), o si
hay costuras que puedan lesionar el pie. Si es así, se ha de prescindir de ese calzado. El
calzado idóneo es con plantillas elásticas que:
a) Absorban la presión del pie.
b) Distribuyan la presión minimizando el riesgo en zonas concretas.
c) Modifiquen las zonas de apoyo de riesgo.
d) Con gran profundidad y anchura para dar cavidad a plantillas y órtesis.
as zapatillas de deporte que tengan estas características, son las más adecuadas para los
L
paseos.
5. Caminar a diario una hora por la mañana y una hora por la tarde.
6. Cambiarse de zapatos y calcetines dos veces al día. Los calcetines han de ser sin costuras
y de colores claros, donde se pueda apreciar si ha habido lesión o no por la presencia de
sangre.
7. Prohibido caminar descalzo. En zonas de riesgo, como piscinas o playas, utilizar siempre
zapatillas amplias.
8. Para calentar los pies, utilizar calcetín de lana, nunca agua caliente o almohadillas.
9. Revisión periódica por el podólogo para el corte de uñas. El podólogo revisa además la
presencia de hongos y callosidades. En algunos centros de jubilados se incluye el servicio
a precio subvencionado. Si no se puede acceder al podólogo, limar en recto.
10. Hábitos saludables de vida como: no fumar, no sustancias tóxicas (alcohol, drogas…)
evitar comidas copiosas, demasiadas horas sentado o de pie...
1186
10. RECOMENDACIONES AL PACIENTE CON HERIDA ABDOMINAL ABIERTA
Usted tiene una herida abdominal abierta que necesita una serie de cuidados por su parte y
sus familiares, para evitar que aparezcan complicaciones en la misma:
Herida abierta = herida potencialmente infectada o contaminada.
Imagine que su herida es como una cremallera de pantalón abierta: en el momento en que
usted se incline hacia delante o haga esfuerzos, los demás verán “lo que tiene dentro”. De igual
forma sucede con los bordes laterales de su herida, que se separarán aún más. Por tanto, debe
evitar determinadas posturas y movimientos de esfuerzo; le explicaremos algunos.
- Es recomendable pasear en llano, andando por la casa, evitando esfuerzos. Esto puede ser
una actividad confortable para usted y para la buena cicatrización de su herida, y a la vez
ayuda a mejorar la circulación de la sangre.
- Posiblemente necesite llevar puesta una faja durante la mayor parte del día. Debe entender
que la herida no necesita calor, porque facilitaría el desarrollo de infección en ella, sino
sujeción; por lo cual es necesario que se coloque correctamente la faja (según le indicaremos),
para ello necesitará hacerlo tumbado y con la ayuda de algún familiar.
- Para que su herida cicatrice mejor necesita alimentarse bien, y para ello usted debe seguir
una alimentación variada, con atención especial a lo que tome de proteínas y vitaminas.
Le explicaremos por qué, en qué alimentos se encuentran principalmente y algunas V
recomendaciones para las comidas.
- Si bien es cierto que la herida es como una “cremallera abierta” y le impide hacer algunas
actividades, otras le permite y agradece. El aseo corporal y la ducha son necesarios. Existen
algunos trucos para mantener seca la zona de la herida durante la ducha, así que no debemos
preocuparnos por ello, sino preguntar.
- Hay algo muy importante para que la herida se mantenga en buen estado: nunca debe estar
mojada. Para ello le facilitaremos unas compresas y esparadrapos, para que siempre que
vea que la cura está manchada los coloque encima, dejando nuevamente seca la zona. Esto
deberá hacerlo tantas veces como sea necesario, con el fin de mantener la cura seca en el
exterior y evitar que manche la faja u otras ropas.
- Debido a que tiene limitados algunos movimientos y esfuerzos, debe tener en cuenta que el
resto de su organismo necesita moverse para funcionar perfectamente. Para ello, conviene
realizar a ratos respiraciones profundas como le indicaremos, con el fin de mantenerse en el
mejor estado general posible y evitar la acumulación de secreciones.
- Es muy importante que mantenga un ritmo intestinal y urinario adecuados (es decir,
ritmo de defecación y de orina). Deberá vigilar e informarnos de cualquier alteración de
los mismos, si está estreñido, o si su orina cambia de color, olor o cantidad, para iniciar las
medidas necesarias para solucionarlo. La herida agradecerá, como el resto de su organismo,
que funcione adecuadamente.
- Posiblemente su herida le esté impidiendo que descanse adecuadamente. Es muy importante
que nos informe de su ritmo habitual de sueño y de las variaciones sufridas en el mismo a
raíz de su intervención, así como de la presencia de dolor o molestias. No se olvide que es
importante que se encuentre en las mejores condiciones posibles para una buena evolución.
1187
- Como hemos señalado antes, su herida está potencialmente infectada o contaminada, por lo
que es muy probable que su temperatura se encuentre alterada. Es necesario que se tome la
temperatura varias veces al día y lo deje apuntado en un papel; para informarnos.
- Por último, recordarle que cualquier duda que le surja tanto en los cuidados como en la
medicación que se debe tomar, no debe quedar sin respuesta; pregúntenos y le aclararemos
todo lo que podamos. Su enfermero/a le resolverá progresivamente las dudas que se le
planteen.
11. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS EN FUNCIÓN DE LA FASE

DE CICATRIZACIÓN EN LA QUE SE ENCUENTREN
Tabla 2
PAUTAS DE TRATAMIENTO
Quirúrgico/hidrogel/
Necrótico seco Nulo Desbridamiento
hidrocoloide
Quirúrgico/enzimático/
Necrótico húmedo Alto Desbridamiento
osmótico
FASE
Criterios adicionales
DETERSIVA Reducción de la Apósito con plata + apósito de
propuestos por la
Bajo/medio carga bacteriana/ poliuretano
EWMA
control del exudado (mínimo 5 cambios)
(Colonización crítica)
Con signos Reducción de la Apósito con plata + apósito de
Alto
locales de infección carga bacteriana poliuretano
Alginato cálcico/fibra de
Gestión del exceso
Granulación Alto hidrocoloide + apósito de
de exudados
poliuretano
Mantener el nivel de Apósito bioactivo + apósito de
Granulación Medio
FASE humedad poliuretano
PROLIFERATIVA Hidrogel/hidrocoloide +
Granulación Bajo/nulo Humectar
apósito de poliuretano
Hidrocoloide/apósito
Epitelización Bajo/nulo Protección de silicona/apósito de
poliuretano
GUÍAS CONSULTADAS
- Guiasalud. Guías de práctica clínica en el sistema nacional de salud, http://guiasalud.es/home.
- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas.
http://www.geneaupp.org.
1188
BIBLIOGRAFÍA
1. M.T. LR, Samsó JJ. Revisión de la insuficiencia venosa de las extremidades inferiores. Estudio
de un caso. Nursing. 2003; 21(5): 54-65 En: http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064
&ip=193.146.74.108&articuloid=13047412&revistaid=20.
1189
H
a
D Anexos
Coordinación:
Autores:
Alba Moratilla, Carmen / Alepuz Vidal, Laura.
López Soto, Rosa Mª / Sánchez García, Eloísa.
ÍNDICE
ANEXO I. PROCESO DE CICATRIZACIÓN 1195
ANEXO II. CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN 1197
ANEXO III. CUADRO DE INFORMACIÓN SOBRE PRODUCTOS

INCLUIDOS EN EL PROTOCOLO DE PREVENCIÓN
DE UPP Y TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS 1197
ANEXO IV. MATERIAL QUE SE HA DE DESPLAZAR AL DOMICILIO 1202
ANEXO V. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

LA REALIZACIÓN DE “PRUEBAS FOTOGRÁFICAS” 1203
ANEXO VI. NORMAS PARA EL REGISTRO BÁSICO DEL PACIENTE

CON LESIONES 1204
ANEXO I. PROCESO DE CICATRIZACIÓN
La cicatrización empieza en el mismo momento en el que se produce la lesión. Con la pérdida
de la primera capa de la piel, comienza la regeneración de los tejidos para sustituirla. Es un
proceso continuo, se puede considerar que se trata de procesos consecutivos, pero que en realidad
son simultáneos ya que las diferentes fases se solapan para conseguir el reemplazo de la pérdida
de piel por un tejido sustituto de consistencia fibrosa y que está formado por colágeno. Este tejido
nunca será igual al que sustituye, será menos fuerte que la piel normal.
Fases de la cicatrización de las heridas:

- Hemostasia: es la primera reacción
del organismo ante una herida. Es el �
mecanismo mediante el cual se detienen �
los procesos hemorrágicos. Se inicia �
con la vasoconstricción, disminuyendo � Remodelación
el flujo vascular (hemostasia primaria). �

Proliferación
Posteriormente se agregan las plaquetas, �
que forman el tapón plaquetario con Inflamación
fibrina y se produce la coagulación de V
la sangre (hemostasia secundaria). Minutos
Min Horas Días Semanas Meses
Figura 1. Fases de la reparación de las heridas
- Inflamación: casi simultáneamente (10/15 minutos), tras la vasoconstricción se produce una

reacción contraria (vasodilatación) mediada por las catecolaminas y aparecen en la zona circundante
a la lesión signos inflamatorios (eritema, calor...). En esta fase, se inicia la matriz provisional
formada por leucocitos que se juntan con albúmina y globulinas, aumenta la permeabilidad y se
favorece la migración de neutrofilos y monocitos al sitio de la lesión para limpiarla de cuerpos
extraños (fagocitosis) que a su vez son fagocitados por macrofagos (fagocitan bacterias y tejido
muerto). Esta fase es dolorosa por la disminución de oxigeno y el edema. Este proceso debería
estar presente solo de 5 a 7 días.
Cuando esta fase se alarga en
el tiempo, aumenta el riesgo � Llegada de neutrófilos y monocitos
�
de colonización/infección de la
� Inflamación
herida y como consecuencia de
�
su cronificación. �
Liberación y agregación plaquetaría
� Hemostasia
Inflamación
Minutos Horas Días
Figura 2. Fase inflamatoria
1195
Anexos
- Proliferación: cuando el número de macrófagos comienza a descender entre el 2º y el 4º día,
comienza la liberación del factor angiogénico (angiogénesis) por parte de los macrófagos. Se inicia
con la formación de cúmulos de células endoteliales que se van uniendo entre sí y con células
mesoteliales y forman nuevos capilares, oxigenan los bordes de la lesión y permiten la llegada de
los nutrientes. Pero este proceso se puede enlentecer o interrumpir si existe colonización, infección,
isquemia, corticoides, etc. En esta fase, los
fibroblastos junto a las células endoteliales
� Llegada de neutrófilos y monocitos
�
y queratinocitos comienzan a sintetizar
� Inflamación factores de crecimiento para la síntesis de
� Liberación y agregación plaquetaría
proteínas de la MEC (fibrina, fibronectina
� y proteoglicanos) y la angiogénesis.
� Hemostasia
Cuando esta matriz inicial se degrada, se
Inflamación sustituye por una matriz formada por
colágeno (fibroplasia).
Minutos Horas Días
Figura 3. Fase proliferativa
En la cicatrizacióni normal, existe equilibrio entre la producción de colágeno y su degradación.

Las colagenasas producidas por leucocitos y macrófagos se encargan de la destrucción del colágeno.
- Contracción: al igual que las otras fases del proceso de cicatrización, la contracción también
se superpone a las otras fases. Se produce entre 3 y 5 días después de la lesión, cuando esta
cierra por segunda intención. Se produce cuando no existe tejido necrótico o infección local.
La contracción de la herida se debe a los miofibroblastos (fibroblasto especializado) que en su
citoplasma contienen proteínas contráctiles (actina y miosina).
- Epitelización: comienza desde el inicio de la lesión. Las células basales (queratinocitos)
empiezan su diferenciación y migración, así proliferan restaurando el epitelio. Las mitosis celulares
comienzan entre el primer y segundo día tras la agresión e inicialmente se forma una sola capa. La
migración de las células endoteliales se lleva a cabo mediante colagenasas específicas que abren
camino a través del tejido. Es un proceso de 3-5 días en lesiones superficiales y de meses o años
cuando existe destrucción de los queratinocitos por una excesiva liberación de las proteasas de los
neutrofilos en infección local o por otras circunstancias que perpetúan el proceso inflamatorio.
- Remodelación/maduración: sucede durante todo el proceso de cicatrización. Consiste en el
depósito de matriz permanente y los cambios que se suceden con el tiempo. Primero se forma el
coagulo de fibrina, posteriormente se remplaza por tejido de granulación rico en colágeno tipo III y
después por colágeno tipo I.
El colágeno tipo III aparece entre
las 48 a 72 horas del inicio de la lesión
� Llegada de neutrófilos y monocitos
y, aproximadamente al año, predomina
�
� Inflamación el colágeno tipo I. La degradación
� del colágeno tipo III comienza con el
Liberación y agregación plaquetaría
� cierre de la herida y en su degradación
� Hemostasia intervienen las MMP. El balance entre las
Inflamación MMP y sus inhibidores es fundamental
para el proceso de remodelación.
Minutos Horas Días
Figura 4. Fase de remodelación
1196
Los fibroblastos que inicialmente formaron la MEC, son también los responsables de su
degradación (síntesis de colagenasas) y también secretan sustancias que inactivan las colagenasas
para controlar su acción.
Al año del cierre de la lesión, la fuerza de tensión pasa de 40% (primer mes) al 70%. Las uniones
entre las fibras de colágeno son las responsables de este cambio morfológico. La cicatriz resultante
carece de folículos pilosos, así como de glándulas sudoríparas y sebáceas por ser relativamente acelular.
La cicatriz formada nunca es igual a la piel previa a la lesión.
El proceso de cicatrización puede ser infructuoso y cronificarse durante meses o años si no se
trata adecuadamente.
ANEXO II. CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)

- Grado I: eritema cutáneo que no palidece al retirar la presión. Lesión precursora de una
ulceración en la piel. En individuos de piel oscura también pueden ser indicadores la
decoloración de la piel, calor, edema, induración o insensibilidad.
- Grado II: pérdida parcial del grosor de la piel que puede afectar a epidermis y/o dermis.
La úlcera es una lesión superficial que puede tener aspecto de abrasión, flictena o pequeño
cráter superficial. V
- Grado III: pérdida total del grosor de la piel, con lesión o necrosis del tejido subcutáneo
pudiéndose extender más hacia adentro, pero sin afectar la fascia subyacente. La lesión
presenta el aspecto de un cráter que puede socavar o no al tejido subyacente
- Grado IV: plena lesión de todo el grosor de la piel con destrucción masiva, necrosis tisular
o daño en el músculo, hueso o elementos de sostén. Las lesiones de estadío IV pueden
presentar trayectos sinuosos y socavados.
ANEXO III. CUADRO DE INFORMACIÓN SOBRE PRODUCTOS INCLUIDOS EN EL

PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE UPP Y TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
ÁCIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS

COMPOSICIÓN: PRESENTACIÓN:
Son productos compuestos por ácidos grasos esenciales - Frasco de 20 ml.
(linolénico y linoléico) que han sido sometidos a un proceso de - Cápsulas monodosis.
hiperoxigenación.
PROPIEDADES: INDICACIÓN:
- Previenen la pérdida transcutánea de agua. - Prevención de UPP.
- Previenen la descamación de la piel. - Fase de eritema.
- Mejoran la microcirculación en el área sometida a tratamiento.
ÁCIDO HIALURÓNICO (BIOACTIVO)
El ácido hialurónico (sal sódica) al 0,05% 0,2% es un - En apósitos de gasa impregnados.
polisacárido biológico (glicosaminoglicano) distribuido en la - En crema.
MEC de la mayoría de los tejidos. - En gel.
- En spray.
1197
Anexos
ÁCIDO HIALURÓNICO (BIOACTIVO)
- Proporciona un medio hidratado entre las células, facilitando - Fase de epitelización.
su migración. - En irritaciones y abrasiones.
- Proporciona un medio hidratado que protege frente la - Zonas donantes.
abrasión, fricción y deshidratación de la zona. - Quemaduras de Iº y IIº.
- Úlceras vasculares y metabólicas.
ALGINATO
Polisacáridos naturales (ácido algínico que es del grupo de los - Compresas de fibra. Cinta para cavidades.
polímeros de fibras). - Combinado con carboxilmetilcelulosa.
- Combinado con plata.
- Gran capacidad de absorción (10 a 20 veces su peso). - UPP, vasculares o lesiones altamente
- Insoluble en agua. exudativas.
- Forma un gel hidrofílico que recubre la herida. - Heridas infectadas (sin el apósito
- Proporciona ambiente húmedo a la herida. secundario que favorezca la semioclusión).
- No antigénico. Hemostático.
- Bioabsorbibles.
OBSERVACIONES:
Requiere apósito secundario.
En lesiones con tendencia al sangrado, aplicarlos 10 minutos, cambiándolos posteriormente por otro definitivo.
Puede incrementar el dolor en heridas secas.
CADEXOMERO YODADO
Hidrogel biodegradable de almidón modificado con yodo al - En polvo.
0,9%. - En pasta.
- En pomada.
- Antisépticas y antifúngicas. - Úlceras exudativas e infectadas.
- Gran capacidad absorbente.
- Influye en la curación modificando los mecanismos celulares.
OBSERVACIONES:
- Cada aplicación no debe superar los 50 g. La cantidad total de cadexomero utilizada por semana no debe ser
superior a los 150 g.
- No usar sí:
- Alergia al yodo.
- Padece nefropatía, tiroiditis de hashimoto, bocio nodular no tóxico.
- Está embarazada o en periodo de lactancia.
- En niños.
COLÁGENASA
Clostridiopeptidasa A. (colagenasa). Pomada.
1198
- La colagenasa pura descompone de forma concreta el - Desbridamiento de los tejidos necrosados
colágeno. en úlceras cutáneas.
- No posee actividad frente a la caseína, albúmina sérica - No debe utilizarse con antisépticos.
desnaturalizada y hemoglobina ni tampoco frente a tejido - Se aplicará una vez al día, unos 2 mm
muscular o adiposo. directamente sobre la zona a tratar
ligeramente humedecida.
- En costras necróticas duras podremos
inocularla con jeringa y aguja en la base
del tejido necrótico o hacer unas incisiones
en el centro de la escara.
OBSERVACIONES:
No debe asociarse a otros preparados enzimáticos, apósitos hidrocoloides, yodo o jabones.
COLÁGENO
- Colágeno bovino y factores de crecimiento. - Polvo.
- Extracto de cartílago micronizado. - Lámina.
Aportan colágeno bovino y factores de crecimiento al lecho de - En lesiones estancadas en la fase de
la herida. granulación.
- Mejora la calidad estética de la cicatriz.
- Facilita la cicatrización en ancianos
(escasez de colágeno endógeno). V
OBSERVACIONES:
No usar si la herida está infectada.
HIDRATANTE
Agua en aceite (W/O). Urea 10% lípidos 22%. Crema.
- Regulación persistente del contenido en humedad de la piel. Destinada especialmente para la piel extrema
- Sustenta la descamación normal de la piel. damente seca, también como coadyuvante del
- Ejerce un efecto calmante. tratamiento, y para el tratamiento de la piel
envejecida o con dermatosis.
HIDROCOLOIDES
Carboximetilcelulosa sódica (CMC) + capa de poliuretano. - En placa (diferentes grosores, adhesividad,
formas específicas...)
- En tul o malla, en gránulos, pasta... (poco
usados).
- Combinado con alginatos.
- En fibra y en fibra combinada con plata.
- Junto con el exudado forma un gel con olor y color - Estadio I , II, III.
característicos. - Protege de la fricción.
- Capacidad autolítica para la necrosis de los tejidos.
- Absorción y retención de exudaos creando un gel ácido.
- Deja residuos en la lesión.
- Se retira con la extravasación del exudado.
OBSERVACIONES:
(No confundir con alginatos por el aspecto).
No usar con: exposición ósea..., infección.
1199
Anexos
HIDROGELES SALINOS
- Contienen ClNa en distintas proporciones. - En placa.
- Poliméricos insolubles con gran contenido de agua (70 al 90%). - En malla.
- Otras sustancias (polímeros de almidón, pectina, - Amorfa o líquida.
polisacáridos...)
- Hidratan los tejidos secos. - En lesiones con estructuras articulares,
- Favorece la autolisis de tejidos desvitalizados. óseas o tendinosas expuestas.
- Favorece la granulación. - Úlceras esfaceladas o necróticas poco
- Efecto antiálgico. Protege la mucosa y cornea. exudativas.
- No afecta al tejido sano. - Necrosis seca.
- Combinable con apósitos con plata.
- Combinable con colagenasa, potenciándola.
POLIURETANOS (FILM)
Película fina de poliuretano. Film.
- Semioclusivos. Apto como apósito secundario (heridas no - Estadío I.
exudativas). - Lesiones superficiales.
- Elastomérica y extensible (adaptabilidad y resistencia a la - Apósito secundario de fijación.
fricción). - Previenen la fricción.
- Combinable con alginatos o hidrogel en lámina.
- Como fijación de dispositivos de aspiración para fomentar
la cicatrización (sistemas de presión negativa) o técnica
Molndalt).
- Son transparentes (fácil inspección). Permeables al vapor.
- Fácil aplicación y retirada.
- Autoadhesivo, elástico, no absorben.
OBSERVACIONES:
No usar en heridas infectadas.
POLIURETANOS (FOAM) = (HIDROCELULARES E HIDROPOLIMÉRICOS)
Son espumas (o gel) poliméricas de poliuretano. - Placa adhesiva, que no se adhiere en la
herida.
- Placa no adhesiva.
- Formas específicas para sacro, talones,
zonas cavitadas.
- Alta capacidad de absorción. - Todos los estadíos.
- No se descomponen. No dejan residuos. No forman gel. - Todas las fases del proceso de las
- Capacidad autolítica. Piel perilesional sin lesiones. heridas incluida la prevención y la
- Combinables con otros productos. hipergranulación.
- Se retira cuando el exudado llega a 1 cm del borde.
- Muy confortables. Algunos manejan bien la presión.
OBSERVACIONES:
En caso de infección se ha de supervisar el proceso.
1200
PLATA
Plata en diferentes porcentajes y en ocasiones en combinación - Malla con carbón activado.
con otros productos. - En láminas de plata nanocristalina.
- Con fibra de hidrocoloide, con espuma de
poliuretano.
- En placa de hidrocoloide.
- En tul de hidrocoloide con sulfadiazina
argéntica.
- Generalmente en láminas y sin formas
anatómicas.
- En crema.
- Bactericida. No genera resistencias bacterianas. - En heridas contaminadas e infectadas.
- Liberaliza plata en el lecho de la lesión (no en la presentación - En heridas con evolución tórpida sin
en malla.) signos de infección local.
- Actúa bloqueando el sistema de obtención de energía de las - Carcinoma fungoide.
bacterias.
- Efectiva frente a los gérmenes.
- No interfiere con los antibióticos sistémicos.
- Produce escasas resistencias.
OBSERVACIONES: V
- Confirmar la no alergia del paciente a la plata.
- No aplicar sobre necrosis secas.
- Frecuencia de cambio cada 1, 4 y 7 días.
- Dependiendo del producto y del nivel de exudado se humedece con SSF o no.
- Los apósitos con plata (asociados al carbón) no deben cortarse.
- Sulfadiazina argéntica ha de aplicarse sobre la lesión una capa de 2-3 mm de grosor cada 12 / 24 horas.
SILICONA
Silicona cubriendo una red elástica de poliamida. - En placa.
- En malla.
- No se adhiere al lecho de la herida. - Úlceras venosas o arteriales, MMII y UPP
- Se adhiere a la piel seca. grados I y II.
- Evita la maceración. - Heridas dolorosas.
- Absorbe el exudado. - Traumatismos o lesiones dérmicas, con la
- Se adapta a los contornos del cuerpo. piel periulceral frágil.
- Impermeable a líquidos. - En fase de granulación.
- Permeable a gases. - Epidermolisis bullosa.
- Reduce el dolor. - Fijación de injertos.
- Puede quitarse y adaptarse de nuevo a la herida sin perder - Previene queloides.
adherencia.
- Puede cortarse.
1201
Anexos
ANEXO IV. MATERIAL QUE SE HA DE DESPLAZAR AL DOMICILIO
Set básico de herida sencilla.

- SSF (2 envases de 50 ó 100 cc).
- Jeringa de 5/10 cc y agujas (IV).
- Gasas estériles (3 paquetes).
- Guantes no estériles (de látex o vinilo).
- Empapadores de cama.
- Paño estéril de campo impermeabilizado.
Set básico de herida compleja.

- Material quirúrgico estéril (tijera, pinza Pean, bisturí desechable...)
Set básico de herida limpia.

- Material de higiene de la lesión y zona periulceral (esponja jabonosa con antiséptico,
Polyhexanide con Betaina).
- Compresas quirúrgicas estériles (2 paquetes).
Set básico para paciente con riesgo de UPP.

- AGHO, taloneras de espuma.
- Solicitud oficial de material específico (SEMP, nutrientes, pañales).
- Documentación de apoyo (recomendaciones escritas/estandarizadas de prevención).
Set básico de material quirúrgico de cura (estéril).

- Tijera.
- Pinza de disección con dientes.
- Pinza de disección sin dientes.
1202
ANEXO V. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN
DE PRUEBAS FOTOGRÁFICAS
D/Dña. ___________________________________________________, mayor de edad, con DNI O Nº SIP _ ________________

y que está siendo tratado entre otras cosas, de úlceras de localización diversa.
DECLARO que he sido amplia y satisfactoriamente informado (Art. 10.6 Ley General de Sanidad)
y autorizo al/la enfermero/a D/Dña. ______________________________________________________________ a realizar pruebas
fotográficas con el objetivo de evaluar el seguimiento de mis lesiones y a que éstas puedan ser
utilizadas con fines docentes en publicaciones, congresos y jornadas sanitarias, sin que se puedan
poner de manifiesto en ningún caso la identidad del paciente, por lo que las citadas pruebas en
imágenes se circunscribirán exclusivamente a la zona del cuerpo correspondiente a la lesión.
Además de lo expresado en este documento he sido informado plenamente, sin que me quede
duda alguna, del objeto de la prueba a realizar, del respeto a la intimidad y del uso que se prevé.
Por ello, AUTORIZO a la realización de las pruebas fotográficas con las condiciones indicadas
en el texto.
En caso de incapacidad o minoría de edad, representante o tutor (*)
Representante legal: V
D/Dña. ___________________________________________________, mayor de edad, con DNI _______________________________
, en pleno uso de mis facultades mentales, manifiesto que como representante y/o tutor del
paciente (parentesco _____________________________________).
En _______________, a _____ de ______________________________________ de _________
Firma Identificación y firma
Paciente/Representante Médico o enfermera
REVOCACIÓN
He decidido revocar mi anterior autorización y no deseo proseguir con la realización de las
fotografías que doy con esta fecha por finalizado.
Esperando se me devuelva el material fotográfico realizado y no sea usado con los fines con
los que partía su realización.
En _______________, a _____ de ______________________________________ de _________
Firma del paciente / representante
(*) Orden de prelación: cónyuge, hijos, padres, hermanos, otros
1203
Anexos
ANEXO VI. NORMAS PARA EL REGISTRO BÁSICO DEL PACIENTE CON LESIONES
- Identificación del profesional.

- Identificación del paciente.
- Datos de filiación del paciente.
- Evaluación del paciente.
- Anamnesis, examen físico, estudios de laboratorio y diagnósticos.
- Valoraciones complementarias (AVD, MNA, Barthel, etc...)
- Valoraciones sociales y familiares.
- Valoración de riesgo según la escala elegida (UPP, infección...)
Evaluación de la lesión.
- Etiología: quirúrgica, vascular, por presión,…
- Nº de lesiones, fecha de inicio, localización, estadío, clasificación, antigüedad,
procedencia, etc.
- Descripción de la lesión.
- Tamaño y volumen.
- Índice de severidad.
- Tipo de tejido en lecho.
- Descripción del exudado.
- Descripción de la piel perilesional.
- Existencia de fistulizaciones.
- Signos de infección.
- Pautas establecidas de:
- Prevención, especificando tanto las que son viables como las que serían recomendables
pero cuya ejecución no es posible, así como el motivo que la imposibilita.
- Cuidados específicos de nutrición, movilización, tratamiento de la piel, etc.
- Cuidados específicos que se han de aplicar especificando quién ha de realizarlos
(profesional sanitario, paciente o cuidadores).
- Descripción de la limpieza.
- Descripción del desbridamiento (autolítico, cortante, quirúrgico, osmótico, enzimático...)
- Productos que se han de aplicar (apósitos, pomadas...)
- Frecuencia de la cura.
1204
- Seguimiento evolutivo.
- Cultivos realizados.
- Fecha revisión y final de tratamiento.
- Documentos gráficos (fotografías, medidas, etc).
- Dolor.
- Instrumentos para la monitorización de la evolución de una úlcera por presión. IMEUPP.
- Evaluación del proceso.
- Resultado de cultivos.
Observaciones.
Registrar todo aquello que pueda aclarar o especificar el proceso, tanto a los profesionales
como al paciente y su familia, debiendo hacerse en un lenguaje adaptado al destinatario del
documento.
1205
Anexos
H
a
SECCIÓN VI
D
H
a
D
Capítulo 1
VI
Autora:
Sosa Deniz, Rosa.
ÍNDICE
2. UNA SOCIEDAD QUE CAMBIA 1213
3. EL SISTEMA INFORMAL DE CUIDADOS 1214
4. EL CUIDADOR PRINCIPAL 1215
5. EL SISTEMA FORMAL DE CUIDADOS 1216
6. CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES DE HaD 1217
7. VALORACIÓN DEL PACIENTE Y DEL CUIDADOR 1217
8. EN EL DOMICILIO DEL PACIENTE 1218
9. CUIDADOS QUE REALIZA EL CUIDADOR 1220
10. SÍNDROME DEL CUIDADOR 1222
BIBLIOGRAFÍA 1223
1. INTRODUCCIÓN
Si al aumento de la esperanza de vida, el envejecimiento de la población, las mejoras en
los tratamientos de patologías crónicas, la aparición de nuevas enfermedades crónicas
degenerativas, las personas afectadas por alteraciones congénitas y la creciente incidencia de
los accidentes laborales y de tráfico, sumamos el intento de que las estancias hospitalarias sean
cada vez más cortas, hacen que la atención domiciliaria sea cada vez más prioritaria1 y relevante.
Pero la realidad es que no sólo aumenta el número de personas que necesita cuidados, sino
también la complejidad y exigencia en la prestación de los mismos.2
Cada día más personas con enfermedades leves, graves o complicadas, dependientes de
la alta tecnología o en situación terminal son atendidas en el hogar.3,4 Hay un desplazamiento
de cuidados, cada vez más complejos, hacia el sistema de cuidados en el hogar, en un marco
de contención del gasto sanitario y escaso desarrollo de otros servicios de atención social.5
Paradójicamente el crecimiento de estas demandas coincide en el tiempo con la crisis de los
sistemas de apoyo en el domicilio, motivada, fundamentalmente, por los cambios en el modelo
de familia y la creciente incorporación de las mujeres al mundo laboral.6
A pesar de estos cambios que vivimos, el domicilio sigue siendo el lugar donde los enfermos
crónicos, los ancianos, los pacientes agudos, van a permanecer la mayor parte del tiempo y
también donde va a tener lugar el fallecimiento. Por lo tanto, es en el domicilio donde recibirán
la mayoría de los cuidados. La demanda de servicios sanitarios y sociales de esta parte de la
población supone en la actualidad y va a suponer en los próximos años uno de los mayores retos
a los que se debe enfrentar nuestro país.7
Ante esta situación de cambios la Hospitalización a Domicilio (HaD) en España emerge con
cierto grado de esperanza en relación a su eficiencia y efectividad, tanto para el sistema sanitario
como para los pacientes. Sin embargo, en la inmensa mayoría de los casos, si los pacientes no VI
disponen de cuidadores que se hagan cargo de todas aquellas tareas que sean requeridas para
realizarlas en el domicilio, este servicio, simplemente, no existiría. Es por ello que los cuidadores
son el pilar básico que sostiene, por un lado a los pacientes y por el otro a los profesionales.
Quienes trabajamos en este servicio, o en otro que demande la visita domiciliaria, sabemos
que debemos cuidar tanto a los pacientes como a aquellos que los cuidan. El éxito de nuestro
trabajo depende en gran medida de la mejoría de los enfermos, pero también de la satisfacción y
del esfuerzo de quienes les atienden.
2. UNA SOCIEDAD QUE CAMBIA

En España, donde el núcleo familiar está muy arraigado, la familia es la fuente fundamental
de cuidados para aquellos que se encuentran en situación de fragilidad.8 Algunos estudios sobre
el tema muestran que el sistema sanitario sólo dispensa un 12% del tiempo de cuidado que
consume un enfermo y el 88% del tiempo restante se incluye en el trabajo doméstico.9
Pero en los albores del s. XXI aparece una clara transformación de los modelos de familias,
que se han de tener cuenta a la hora de valorar y trabajar con los cuidadores:6
- Desaparición de la familia extensa.
- Pérdida de estabilidad de la institución familiar.
1213
- Retraso en la edad del matrimonio.
- Movilidad y consiguiente separación geográfica de los miembros de la familia, debida sobre
todo a situaciones laborales.
- Incremento de las familias monoparentales.
- Uniones de hecho tanto hetero como homosexuales.
- Democratización de las relaciones entre los miembros del hogar.
- Retraso en la independencia de los hijos.
- Incorporación de inmigrantes y formación de familias mestizas.
- Tamaño reducido de las viviendas.
- Cambios profundos en la posición social de las mujeres y, por ende, en su rol dentro de la familia.
El cambio es radical: el 22% de personas mayores viven solas, en su inmensa mayoría mujeres,
el 49% viven con su cónyuge o pareja e hijos no emancipados y sólo un 16% lo hacen en modelos
de familia extensa.
3. EL SISTEMA INFORMAL DE CUIDADOS

Las personas necesitamos atenciones desde que nacemos hasta que morimos. Cuidar es
imprescindible para la vida y para la perpetuidad del grupo social. Lo ideal es promover el
autocuidado, pero cuando no es posible realizarlo, es cuando surge la figura del cuidador.1
El cuidado informal es el que se presta de manera altruista y gratuita a las personas que
presentan algún grado de discapacidad o dependencia por parte de parientes, amigos o vecinos.
Suele caracterizarse por su reducido tamaño, por existir afectividad en la relación y por realizar el
cuidado no de manera ocasional, sino mediante un compromiso de cierta permanencia o duración.
Sin embargo, por extensión, el término se aplica también a otros agentes de intervención, como
pueden ser las asociaciones de ayuda mutua y el voluntariado. No obstante, el hecho de tener una
amplia red social (familia, amistades, etc.) no garantiza por sí mismo que se vaya a contar con apoyo
suficiente cuando sobreviene una necesidad de ayuda de carácter prolongado o permanente.6
Actualmente el cuidado informal plantea una desigualdad de género entre hombres y mujeres,
así como una desigualdad de clase social, al no existir la misma capacidad de elegir sobre el cuidado
y de acceder a los recursos de ayuda para cuidar, según el nivel económico y educativo.2
La visión que se puede tener de los cuidados informales es muy distinta a la realidad,
afectando a su reconocimiento social.10
- Se trata de un trabajo no remunerado, sin precio en el mercado, confundiéndose con una
carencia de valor.
- El cuidado se basa en relaciones afectivas y de parentesco y pertenece al terreno de lo
privado; se trata de «asuntos de familia», en los que el resto de la sociedad no se implica.
- Se desarrolla en el ámbito doméstico, y queda oculto a la sociedad.
- Es una función adscrita a las mujeres como parte del rol de género.
1214
Los cuidados informales en la Hospitalización a Domicilio
4. EL CUIDADOR PRINCIPAL
El cuidador principal es la persona que se encarga habitualmente de cuidar a las personas
dependientes, sin recibir retribución económica a cambio.11 Es el interlocutor entre el paciente
y los profesionales de la salud, aquel al que nos debemos dirigir y aquel al que más debemos
cuidar. El bienestar del enfermo depende directamente del bienestar del cuidador. Si el cuidador
se encuentra bien, el enfermo recibirá mejores cuidados.
No es fácil ser un cuidador, tampoco es algo que se elija como vocación, sino que ocurre por
las circunstancias de la vida de cada persona. Diversos estudios muestran que ser el cuidador
principal de una persona con enfermedad y/o discapacitada, supone cambios en la vida
personal, familiar, laboral y social; pudiendo llegar a repercusiones negativas en su salud física
y psicológica. Algunos autores hablan del “síndrome del cuidador”, que veremos más adelante.
Perfil del cuidador principal.

El perfil típico de la persona cuidadora principal es el de una mujer, cuya edad está
comprendida entre los 45 y 69 años, casada, responsable de las tareas domésticas, con una
relación de parentesco directa (madre, hija o esposa) y que convive con la persona a la que
cuida12. Género, convivencia y parentesco son las variables más importantes de cara a predecir
qué persona del núcleo familiar va a ser la cuidadora principal.5,6 Esta mujer contrae una gran
carga física y psíquica, se responsabiliza prácticamente de todos los cuidados del enfermo. Es
por este motivo que, en la mayoría de los casos, va perdiendo paulatinamente su independencia,
porque el enfermo, por su evolución, cada vez le absorbe más, al depender más de ella, y ella se
desatiende a sí misma, no tiene ratos de ocio, abandona sus aficiones, no sale con sus amistades,
etc. y acaba paralizando, durante largos años, su proyecto vital.12
En los datos del año 2004, que se obtienen en el Libro Blanco de la Atención a las Personas en VI
situación de Dependencia en España, podemos reseñar que:
- El 83% del total de cuidadores eran mujeres, y de ellas informaron no recibir ayuda de nadie
para la realización de este trabajo el 44%.
- En el 14% de los hogares en que existe una persona mayor que precisa cuidados permanentes, el
cuidador principal es un empleado de hogar, por lo que comienza a ser relevante la «delegación»
de los cuidados hacia cuidadores retribuidos, siempre y cuando puedan ser pagados por la familia.
- El 60% de los cuidadores tienen un bajo nivel de estudios.
- El 73% no tienen actividad laboral retribuida.
- El 60,7% de las personas atendidas y quienes les cuidan viven juntas de manera permanente.
- El 26% de los cuidadores desarrollan un trabajo remunerado.
- Para un 77% de los entrevistados el carácter de la ayuda es permanente, mientras que sólo el
23% prestan esta ayuda de forma temporal o por períodos determinados.
- El 80% no reciben de forma regular una recompensa y/o ayuda económica por parte de la
persona mayor a la que prestan ayuda.
- Se obtiene que el tiempo de atención que prestan a las personas mayores es una media de
seis años, lo que corrobora que se denomine a esta necesidad de atención, por parte de la
literatura internacional, como «cuidados de larga duración».
1215
- El tiempo de dedicación diario es una media de 10 horas, teniendo además la mayoría otras
cargas familiares; por ejemplo el 67% del total conviven con hijos.
Las mujeres cuidadoras.

“Cuidar se escribe en femenino singular” (Rodríguez, 1995). Las cifras son rotundas, son
mujeres el 60% de los cuidadores principales de personas mayores, el 75% en el caso de personas
con discapacidad y el 92% de los cuidadores de personas que necesitan atención por cualquier
motivo. Las mujeres asumen con frecuencia también el papel de cuidadoras secundarias; cuando
una cuidadora principal necesita ayuda para cuidar suele recurrir a otra mujer.13
Sin embargo, no todas las mujeres participan por igual en el cuidado. Suelen ser las mujeres
de menor nivel educativo, sin acceso a la esfera laboral por falta de tiempo, y de niveles
socioeconómicos bajos las que conforman el gran colectivo de cuidadoras informales en nuestra
sociedad.14
5. EL SISTEMA FORMAL DE CUIDADOS

La ayuda formal es el conjunto de servicios provistos por entidades y organizaciones de
naturaleza pública o privada y por personas que trabajan por su cuenta de forma remunerada.
Tiene como fin cubrir las necesidades de aquellas personas dependientes en su casa, en la
comunidad o en instituciones. Su participación es minoritaria en el cuidado continuado
(atienden aproximadamente a un 10% de las personas dependientes que viven en la comunidad)
e interactúan con el sistema informal. La mayoría de los casos son empleadas de hogar, con
frecuencia inmigrantes, que normalmente cuidan de mayores dependientes que no pueden ser
atendidos por sus familiares.
En cuanto a las intervenciones desde la práctica profesional, éstas se dirigen a ofrecer
información sobre el problema o enfermedad, cuidados requeridos y recursos de apoyo
disponibles; formación en habilidades de cuidado, estrategias para aumentar la capacidad de
afrontamiento y apoyo social, y apoyo en la enfermedad terminal y el duelo.
Es importante conocer los recursos formales de que disponemos para poder informar a los
familiares de los pacientes de las posibilidades de que disponen si los precisan:
1. Servicio de ayuda a domicilio: es un programa individualizado, de carácter preventivo y
rehabilitador.
2. Servicio de teleasistencia.
3. Centros de día.
4. Centros residenciales: permiten estancias temporales que ayudan a las familias. Se conocen
también como “servicios de respiro”.
5. Programas de adaptación de la vivienda. Son ayudas económicas para rehabilitación de la
vivienda permitiendo mayor accesibilidad y habitabilidad.
6. Sistemas alternativos de alojamiento como viviendas tuteladas, viviendas comunales,
minirresidencias, etc.
7. Servicios institucionales: residencias, centros socio-sanitarios, hospitales.
1216
6. CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES DE HaD
En nuestro servicio podemos abarcar múltiples patologías, que precisan en mayor o menor
medida de los cuidadores y de nosotros mismos. Algunos de estos pacientes se curarán
definitivamente, otros morirán, otros mejorarán... Los pacientes que ingresen en el servicio de HaD,
paradójicamente, tienen la particularidad de la generalidad. Es decir, que podemos encontrarnos
casi con cualquier tipo de patología y de personas, tanto enfermos como cuidadores. Por lo tanto,
se hace muy difícil elaborar un único perfil de paciente y de cuidador.
Para ayudar a la clasificación de los mismos, se ha hecho una división de los pacientes que
conlleva a una partición de las labores de los cuidadores, ya que no es lo mismo abordar a
un cuidador de un paciente terminal, que a un cuidador de un paciente con una enfermedad
infecciosa que se va a curar. La división consta de tres grupos:
Grupo 1: pacientes que tienen una patología curable, por lo que los cuidadores son circuns–
tanciales al tiempo de convalecencia de la enfermedad.
Grupo 2: pacientes con patologías crónicas previas o que tengan algún tipo de discapacidad o
que hayan empeorado, y que en todos los casos requieran en mayor o menor medida
de un cuidador de forma constante. Es el grupo más frecuente, sobre el que más
vamos a incidir y sobre el que generalmente recae más trabajo.
Grupo 3: pacientes con enfermedad terminal, con deterioro físico paulatino, que entra en un
programa de cuidados paliativos y que también requiere de un cuidador de forma
constante. (Este grupo tiene un capítulo específico, por lo que se hace poca referencia
al mismo).
Pacientes que viven solos. VI

Merece una mención especial, que puede entrar en cualquiera de los tres apartados, la
circunstancia, cada vez más frecuente, de que muchos de nuestros pacientes viven solos. Existe
en nuestro país y en el resto de los países desarrollados un aumento con tendencia al alza de
hogares unipersonales, motivado, unas veces, por opciones personales, y otras, por situaciones
de viudez. Éstas fundamentalmente se producen en la edad avanzada (el 15%) y afectan de
manera muy especial a las mujeres.6
Algunos de los pacientes que pertenecen al grupo 1 y que viven solos, pueden ser ingresados
en nuestra unidad si la patología que padecen les permite cuidarse a sí mismos en el periodo
de convalecencia, o si disponen de alguien que les ayude hasta su recuperación. Es decir, que el
hecho de vivir en solitario no significa carecer de redes sociales y que éstas puedan proveer los
apoyos que precisan sin necesidad de compartir la misma vivienda. Sin embargo, en el caso de
los otros grupos, se hace indispensable la existencia de un cuidador para poder acceder a nuestro
servicio. Por ello, si el paciente vive solo, ha de buscar a alguien que se haga cargo de él, porque
si no es así, está abocado a continuar ingresado o a ser trasladado a un centro concertado.
7. VALORACIÓN DEL PACIENTE Y DEL CUIDADOR

Antes del ingreso en el servicio de HaD, el paciente ha de ser valorado para ver si cumple unos
criterios necesarios para poder ser atendido en su casa. Es recomendable que sea valorado por
parte tanto de médicos, como enfermeras y fisioterapeuta si precisa. Se hace imprescindible que
1217
en este primer contacto también se tenga en cuenta a los cuidadores. Si los cuidadores principales
no estuvieran presentes, se debe concertar una cita para hablar con ellos, ya que tenemos que
averiguar si son capaces de llevar a cabo aquello que se les va a requerir, si aceptan llevarse al
paciente en las circunstancias en las que se encuentra y si acceden a que les visitemos en casa.
El personal que atiende al paciente en el hospital nos puede ir dando una idea de quién
visita más al paciente, si hay un cuidador principal definido, horas que lo acompañan, etc.
Éstas son características generales que nos pueden acercar a quienes vamos a atender. Pero esta
información ha de ser eso, información, no se debe convertir en prejuicios que puedan alterar la
forma de tratar a pacientes, familiares o amigos.
Los primeros contactos con los cuidadores son primordiales. Permiten que nos pongamos al
corriente de muchos aspectos a tener en cuenta por nosotros e informar de otros tantos a tener en
cuenta por ellos. Debemos crear un clima de empatía y confianza, así como infundir seguridad
hacia aquello que están dispuestos a hacer, pero que no conocen.
Antes de comenzar a enseñar técnicas, es mejor conocer algunos aspectos de los cuidadores,
tales como a qué grupo de pacientes pertenecen, experiencias previas, si están dispuestos a
realizar todos los cuidados que deben llevar a cabo, si tienen disponibilidad de tiempo, si han de
adaptar la casa, si tienen recursos para ello. Una vez que conozcamos estos datos, explicaremos
de forma precisa los cuidados básicos y específicos que han de efectuar y no conozcan, por
ejemplo administración intravenosa de medicación, baño en cama, control de diuresis, control
de glucemias, etc. Si algún cuidador no quiere hacerlo o nosotros vemos que son incapaces de
aprender, el paciente no podrá ser incluido en HaD.
Hemos de averiguar el conocimiento que los cuidadores tienen sobre la enfermedad de su ser
querido y pronóstico de la misma. Si no están bien informados debemos aclarar todo aquello que
no conocen, para que puedan formularse cuestiones de presente y futuro. Este conocimiento se
hace fundamental en el caso de enfermos terminales.
Toda esta nueva información provoca en el cuidador preocupación y cierta ansiedad ante lo que
se le viene encima, por ello les aseguraremos un contacto telefónico que les facilite aclarar dudas
y aportar novedades, así como acceso fácil al hospital si hubiese complicaciones, e indicar que el
contacto será permanente para supervisar el estado del paciente y lo que ellos hacen. O sea, dejarles
claro que no están solos. Por otra parte la familia debe planificar el futuro del enfermo y el de la propia
familia y pensar en qué es lo que necesitan cambiar para llevar a cabo unos buenos cuidados.
8. EN EL DOMICILIO DEL PACIENTE

Los profesionales de la salud que trabajamos en el hospital estamos acostumbrados a tratar
sólo a los pacientes. Cuando entramos en las habitaciones invitamos a los familiares a salir de
la misma, no solemos relacionarnos con ellos y muchas veces los vemos como una molestia que
hace mucho ruido a la hora de las visitas. En el domicilio somos nosotros las visitas, aunque
tengamos una misión importante, debemos respetar la intimidad del hogar en el que entramos.
Nos podemos encontrar con distinto nivel educativo, nivel socioeconómico, hábitos de higiene,
de limpieza del hogar, horarios, etc. Pero ello no significa que debamos intentar cambiar sus
hábitos y costumbres, sino adaptarnos a ellas para una mejor resolución de los cuidados del
paciente, y sólo cambiar aquello que sea estrictamente necesario.
1218
Para que un cuidador pueda llevar a cabo los cuidados requerirá de nosotros confianza,
apoyo, ánimo, información, consuelo, disminuir su autoexigencia, disminuir sus miedos, que
sepa que nos tiene a su disposición bajo un teléfono de contacto. No estamos para que sean
“cuidadores profesionales y competitivos”, sino para lograr que el paciente esté cómodo y para
que el cuidador realice las tareas de modo que no afecte en exceso su calidad de vida, y, en fin,
para que ambos encuentren un equilibrio dentro de la situación que les ha tocado vivir.
En el hogar tenemos que establecer una dinámica de trabajo en equipo, haciendo entender a
los cuidadores que forman parte del mismo, y que sus opiniones, trabajo y actitudes son claves
para nosotros.
Existen varios puntos indispensables en el domicilio y que se detallan a continuación, no
teniendo que ver el orden con la importancia:
- En cuanto al nivel de estudios del cuidador principal y allegados, nos adaptaremos a sus
conocimientos. Por ejemplo, no es raro encontrarnos con cuidadores analfabetos que teniendo
a su cargo a un familiar diabético, deban “leer” las cifras de glucemia o necesiten conocer
la medicación que le dan en cada comida. En estos casos, con mucha paciencia se les puede
enseñar, y aprenden. Podemos reconocer que muchos cuidadores tienen una intuición
innata, que puede beneficiar los cuidados y predecir complicaciones.
- Otro punto importantísimo a tener en cuenta es simplificar la información, para que les sea
más cómodo y fácil adaptarse a nuevos medicamentos, controles, etc. No saldremos del
domicilio hasta que no estemos seguros de que han entendido lo que se les ha explicado. No
denotar prisas, si las tenemos, comunicárselo.
- Que sean capaces de descargar sus emociones con nosotros. Que se puedan explicar para poder
solucionar aquello que les preocupa o, al menos, consolarles. Que lloren y se desahoguen si VI
no son capaces de hacerlo con otras personas.
- Educarles en la prevención y solución de complicaciones.
- Ayudar a morir dignamente. Acompañarles en el trance de la pérdida.
- No sobreproteger, serán cuidadores poco seguros de sí mismos.
- Ser claros en el tiempo aproximado de cuidados, incidiendo siempre en que van a ser capaces
de hacer todo sin necesidad de nuestra supervisión. Recordándoles que una vez les demos el
alta podrán acudir a su Equipo de Atención Primaria (EAP), por lo que no van a estar solos.
Incluso podemos hacer visitas conjuntas con su EAP antes del alta.
- Mantener estrecha comunicación con todos los que intervienen, y con todos los que viven en
la casa. Con frecuencia, y aunque parezca que da risa, conocemos hasta el nombre del perro.
- Instruir a los cuidadores en cómo repartir el tiempo de un modo adecuado. Tener tiempo
para cuidar y tiempo para cuidarse y recargar energía debería ser su lema. Que aprendan
a decir no, a poner límites, que entiendan que el paciente tiene que hacer lo máximo que
pueda por sí mismo.
- Supervisar técnicas específicas como curas, antibioterapia intravenosa, etc.
A pesar de todo, el cuidador suele solicitar menos ayuda de la que cabría esperar.
1219
9. CUIDADOS QUE REALIZA EL CUIDADOR
Si a pesar de todo lo que se ha explicado hasta ahora, aún no tenemos clara la dimensión del
trabajo de los cuidadores, se presenta un breve listado de lo que hacen.
Según diferentes estudios (García et al. 1999, Amescua et al. 1996, Pérez et al. 1996), en resumen
se pueden clasificar en:
- Cuidados personales.
- Actividades instrumentales de la vida diaria.
- Atención y vigilancia.
- Atención a la enfermedad.
- Mantenimiento de las relaciones sociales.
Posibles tareas del cuidador.

- Higiene: puede ser baño en cama, ayuda en la ducha o vigilancia durante la misma.
- Cuidado de los ojos.
- Cuidado de la boca y las mucosas.
- Cuidado de las uñas.
- Cuidado de la piel.
- Eliminación:
- Ayudar a ir al baño.
- Pañales, empapadores si precisa, limpieza posterior.
- Alimentación: preparación de las comidas, que, dependiendo de la dieta pueden ser túrmix,
sin sal, sin azúcar, etc., así como dar de comer o ayudar en la comida si es necesario.
- Movilidad: dependiendo del estado del paciente, movilidad en la cama con cambios
posturales, movilidad cama-sillón, ayuda con los instrumentos como silla de ruedas,
andador, muletas...
- Limpieza del hogar.
- Traslados al hospital, a casa de parientes, acompañar en la ambulancia, etc.
- Control de citas pendientes: médicos especialistas, analíticas, etc.
- Vigilancia de cambios en la enfermedad.
- Control de la economía.
- Atender a las visitas.
- Cuidan de los que tienen a su cargo y en algunos casos trabajan fuera del domicilio.
Cuidados específicos en la atención a la enfermedad y en los que el equipo de HaD

interviene en su enseñanza y realización.
Los profesionales de la salud nos dedicamos a múltiples tareas específicas en nuestro trabajo.
Para ello hemos dedicado tiempo en la universidad, tiempo de experiencia y así poder llegar a
1220
realizar aquello que nos es encomendado. Sin embargo, resulta sorprendente cómo una persona
que está decidida a cuidar a un ser querido puede aprender y responsabilizarse de técnicas
realmente específicas en poco tiempo, y las realizará con la mayor cautela, empeño y cariño.
Entre ellas:
- Inyecciones subcutáneas (morfina, insulina...)
- Manipulación de catéter venoso para administración de medicación (normalmente
antibióticos, diuréticos...)
- Cuidados de cánula de traqueotomía, cambios de la misma.
- Realización de pequeñas curas.
- Administración o supervisión y control de oxigenoterapia.
- Administración o supervisión de aerosolterapia nebulizada o de polvo seco.
- Control de la medicación oral, vigilar que se la tome, control de las recetas, etc.
- Cuidados y cambios de bolsas de colostomía, urostomía...
- Cuidados de sonda nasogástrica o de gastrostomía y alimentación por las mismas.
- Cuidados de sonda vesical y vaciado de la bolsa.
- Control de ingesta y diuresis.
- Control de temperatura.
- Otros (tensión arterial, saturación de oxígeno).
VI
Fisioterapia.
- Manejo del paciente en la cama, cambios posturales, transferencias decúbito supino, borde
de la cama...
- Marcha.
- Pautas globales de movilización.
- Manejo de ayudas técnicas: muletas, prótesis, corsé, férulas.
- Dar ayuda mínima necesaria para que el paciente haga las actividades básicas de la vida
diaria de la forma más autónoma posible.
Apoyo psicológico.
Un robot o un autómata nunca podría ser un buen cuidador. Los pacientes siempre hablan
más del agradecimiento al comportamiento, al cariño y a la “humanidad con que realizamos las
tareas”, que a lo bien que hemos podido hacer una técnica. Indudablemente ocurre lo mismo, si
no más, con los cuidadores, ya que éstos conviven con los pacientes y están más tiempo con ellos.
Un paciente bien cuidado pero que no percibe cariño o afecto no será una persona feliz, sino
que probablemente se aislará o se sentirá como una carga para aquellos que lo cuidan.
El ser cuidador es un rasgo que nos humaniza.15
1221
10. SÍNDROME DEL CUIDADOR
Con esta carga de cuidados no es difícil de adivinar que muchas veces los cuidadores
claudiquen o estén a punto de hacerlo. Terminan desarrollando el bien o mal llamado “síndrome
del cuidador”, y que cuando ocurre afecta al cuidador principal, a la familia y al paciente. Es
interesante que conozcamos los síntomas para luego actuar a tiempo.
- Agresividad constante contra los demás.
- Gran tensión contra los cuidadores auxiliares porque “todo lo hacen mal”, no saben mover al
enfermo, no le dan bien la medicación, etc.
- Aislamiento progresivo y tendencia a encerrarse en sí mismos.
- Problemas clínicos: un 54% sufre ansiedad, nerviosismo, angustia, tensión y estrés. Un 28%
síntomas depresivos como tristeza, nerviosismo, apatía. Un 17% manifiesta ideas obsesivas
o hipocondría. Un 11% trastornos más graves.
- Problemas psicosomáticos: un 69% padece dolores de cabeza, articulares, gástricos, etc.; pérdida de
apetito, sudoración, vértigo, palpitaciones, temblores, eccemas y afecciones cutáneas. Un 42%
insomnio o sueño no reparador. Un 17% fatiga crónica. Un 11% trastornos de la concentración
y la memoria.
- Problemas psicosociales: un 54% descuida o abandona las atenciones que daba a otros familiares
o amistades. Un 33% descuida las atenciones que daban a sí mismos. Un 33% detrimento
laboral. Un 28% reconoce haber consumido en exceso café, tabaco, alcohol, ansiolíticos e
hipnóticos.15
En gran parte de los casos se requiere de asistencia médica.
Posibles soluciones.16
- Fomentar la autonomía.
- Cuidar la propia salud. Dormir lo suficiente. Hacer ejercicio con regularidad. Comer bien.
- Darse respiros a lo largo del día.
- Evitar el aislamiento, volver a estar con los amigos. Buscar personas, situaciones y actividades
que le satisfagan.
- Salir de casa.
- Mantener aficiones e intereses.
- Organizar el tiempo.
- Pensar que no se es imprescindible. Buscar a un familiar, asistente etc., que cuide del enfermo
unas horas a la semana para salir y relajarse.
- Solicitar los apoyos oficiales que se precisen.
- Apoyarse en las creencias y valores, sean religiosos o no.
1222
BIBLIOGRAFÍA
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15. http://www.imsersomayores.csic.es/documentacion/especiales/cuidadores/pyr/cuida
docuidador.html.
1223
H
a
SECCIÓN VII
D
H
a
D
Capítulo 1
Nuevas tecnologías
VII
Coordinación:
Garde Orbaiz, Carmen.
Autores:
Garde Orbaiz, Carmen / Alepuz Vidal, Laura.
Diago Ayarza, Natividad. Fernández Álvarez, Ana R.
Herbosa López, Ana / Iso Razquin, Patricia. Legorburu Torre, Rafael.
López Martínez, Beatriz / Massa Domínguez, Beatriz. Naveda Guerrero, Corina.
Ortiz Ribes, Jesús / Pérez del Pecho, Karmele. Zurutuza Arteaga, Margarita.
ÍNDICE
2. CONSIDERACIONES ESPECIALES EN ACCESOS VASCULARES

Y SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTOS
EN DOMICILIO 1231
3. ACCESOS 1232
3.1 Acceso subcutáneo 1232
3.2 Acceso endovenoso 1236
4. SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN 1249
4.1 Administración intravenosa lenta, bolus 1249
4.2 Administración “a gravedad” 1250
4.3 Administración mediante bomba de infusión 1250
5. BUSCANDO EL ACCESO VASCULAR MÁS APROPIADO

Y EL MEJOR SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN 1251
BIBLIOGRAFÍA 1253
ANEXO 1255
1. INTRODUCCIÓN
La cartera de servicios de las Unidades de Hospitalización Domiciliaria (UHD) es amplia. Una
de las actividades, en algunos casos la más frecuente, es la administración de tratamientos
parenterales.1,2,3 Hoy en día, los pacientes son dados de alta precozmente del hospital o
se evita su ingreso hospitalario gracias a estas unidades. A pesar de todo, esta posibilidad de
tratamiento tiene ciertas limitaciones, ya que en ocasiones se requiere de sistemas especiales de
administración de medicación, profesionales entrenados en esta modalidad asistencial así como
participación activa por parte del paciente.
Para realizar esta actividad asistencial se precisa unos instrumentos básicos, como son accesos
venosos concretos así como unos sistemas especiales de administración de medicación.
Por una parte, el mercado nos ofrece catéteres más flexibles, de diferentes longitudes y
diámetros, con una o varias luces, que permiten administrar más de una medicación, pudiendo
algunos de ellos permanecer insertados durante largos periodos de tiempo sin infectarse
resultando muy seguros,5,6,7,8 y por otra, los avances en dispositivos de administración de
medicación, cada vez más sencillos, ligeros y fáciles de utilizar tanto por clínicos como por
pacientes, permiten iniciar o completar el tratamiento parenteral en el domicilio en un amplio
grupo de pacientes.
La selección de los pacientes no difiere de los demás pacientes atendidos en régimen de HaD,
dada la sencillez de los dispositivos y la escasez de complicaciones descritas en la literatura y
comprobadas en la práctica clínica, siempre que se utilice la vía y el sistema de administración
apropiados.
2. CONSIDERACIONES ESPECIALES EN ACCESOS VASCULARES Y SISTEMAS DE

ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTOS EN DOMICILIO
La experiencia acumulada en la utilización de catéteres cortos periféricos demuestran que
sus posibilidades de uso, aunque amplias, son limitadas. Los estándares de enfermería sugieren
que se rote el lugar de inserción cada 48/72 h.9 Asimismo las vías venosas periféricas limitan el VII
uso de ciertas medicaciones porque son irritantes a las concentraciones usadas en algunos de los
sistemas de infusión.10
Nuevas necesidades de acceso venoso, han provocado el desarrollo de otros tipos de catéteres
que son muy apropiados para su uso en domicilio, como los catéteres periféricos de duración
prolongada, los catéteres de la línea media, los Catéteres Centrales de Inserción Periférica (PICC),
los catéteres tunelizados y los catéteres implantados.11,12,13 Estos catéteres varían en calibre,
longitud, composición y diseño. Los materiales son variables, poliuretano, polivinilo, silicona.
Los catéteres largos son radiopacos y permiten controlar radiológicamente su situación.14
Los sistemas de administración de medicación son variables, desde el más simple al más
complejo, desde una simple jeringa para administrar un bolus hasta el más sofisticado sistema de
bomba electrónica, y hay un sistema de administración para cada tipo de necesidad. A menudo
un sistema de administración es más efectivo cuando se acopla a un tipo apropiado de acceso
venoso. Un ejemplo de esto es la administración de altas concentraciones de medicaciones que
se administran a través de una vía central y que no pueden administrarse a través de una vía
periférica por el potencial efecto irritativo de la medicación.15
1231
Nuevas tecnologías
La elección del sistema de administración está basado en las necesidades individuales de cada
paciente, duración de la terapia, medicación que hay que infundir y sistema de administración
de medicación que se plantea utilizar. Esto es un proceso dinámico que hay que plantear en
la evaluación inicial y durante la terapia siempre que cambien cualquiera de los parámetros,
por ejemplo, si el acceso venoso cambia de central a periférico, probablemente el sistema de
administración cambiará, en ocasiones esto requerirá el cambio a otra medicación que sea menos
irritante o a otra que necesite menor frecuencia de administración.
3. ACCESOS
3.1 Acceso subcutáneo.

El acceso subcutáneo para la administración de medicación como opiáceos, benzodiacepinas,
hioscina etc, así como sueroterapia es ampliamente conocido sobre todo a nivel de cuidados
paliativos,16,17,18 tema revisado en dicho capítulo, aunque últimamente aparecen artículos
que animan a su uso en la administración de otro tipo de medicaciones, como puede ser la
furosemida.19, 20, 21
La administración puede realizarse en forma de bolus, de forma pautada o según necesidad,
pero también de forma mantenida a través de un sistema de infusión, en la actualidad en la
mayoría de los casos y por comodidad, de control de flujo o elastomérico.
Para esta modalidad de infusión, proponemos los siguientes protocolos:
3.1.1 Protocolo de hipodermoclisis.

Legorburu Torre, Rafael. Hospital Donostia, San Sebastián.
Introducción.
La hipodermoclisis es un método de administración de fluidos y de medicación a nivel del
tejido celular subcutáneo alternativo a otras vías como la vía EV o por sonda nasogástrica. Es
una técnica sencilla y eficaz con escasos efectos secundarios y que es utilizada para el control de
síntomas, especialmente para aquellos pacientes que permanecen en casa.a
Ventajas.
- Bajo coste.
- Menor necesidad de supervisión.
- Mínima formación requerida para el mantenimiento del lugar de punción.
- Posibilidad de mantener el lugar de punción unos 5-7 días.
- Menores molestias en la inserción de la aguja y más confortable que la vía EV.
- Ideal para el uso en el domicilio o para facilitar cuidados por periodos largos, evitando la
necesidad de ingreso en el hospital.
- No produce tromboflebitis y tiene menor incidencia de reacciones locales adversas que en
la vía EV.b
1232
Desventajas.
- Vía inadecuada cuando se necesita una rápida infusión de cantidades mayores de líquidos.
La administración máxima es de 3 litros de líquido utilizando dos lugares de punción
diferentes y simultáneos.
- Posible edema y reacciones locales en la piel del lugar de infusión.
- Riesgo de sangrado que lleva a evitar su uso en pacientes con trastornos de la coagulación.
- Falta de conocimiento en el uso de la vía Subcutánea (SC) entre los médicos y las enfermerasb.
Indicaciones.
La hidratación de los pacientes con cáncer en fase terminal es un tema controvertido.
Argumentos en contra de hidratar:
La deshidratación en el enfermo terminal no origina malestar ni sufrimiento sino que por
el contrario mejora el confort por su efecto analgésico-anestésico en relación con el aumento de
endorfinas endógenas circulantes, disminuyendo el nivel de consciencia.
Así mismo la hidratación en enfermos terminales puede prolongar la agonía y desencadenar
la aparición de diversa sintomatología adversa, como aumento del volumen de orina precisando
sondaje o continuos cambios de pañal, aumento de secreciones respiratorias que provocan
empeoramiento de otros síntomas (tos, disnea, estertores, edema pulmonar), aumento de edemas
y ascitis, aumento de náuseas y vómitos.
Además la sed es poco frecuente en esta etapa de la vida y puede ser aliviada con medidas
locales.
Argumentos a favor de hidratar:
La hidratación mejora la situación del enfermo disminuyendo los siguientes síntomas: sed
y sequedad de boca, impactación fecal, alteraciones de la piel, delirio y agitación o irritabilidad
muscular por acumulo de metabolitos opioides que producen sedación o convulsiones y mioclonías.
VII
El argumento fundamental para recomendar la hidratación es la mejoría de los cuadros
confusionalesc.
Posología.
La cantidad de líquido a administrar puede ser muy variable, siendo en la mayoría de los
casos entre 500 cc y 1.000 cc al día.
En cuanto a los métodos de infusión, los líquidos pueden ser administrados en infusión
continua durante 24 horas a una velocidad de 40 ml/h; en infusión nocturna a 80 ml/h durante
10-12 horas o en infusión de bolos de 500 ml durante 1 hora, dos veces al día.
Los tipos de suero a utilizar pueden ser: SSF, suero glucosado o suero glucosalino.
Efectos adversos.
Edema local: es el efecto adverso más frecuente y se resuelve o minimiza con un masaje.
Reacciones locales en la zona de inserción de la vía SC.
Dolor o malestar en el lugar de la infusión: disminuye cuando se reduce la velocidad de infusión.
1233
Nuevas tecnologías
Punción inadvertida de vasos sanguíneos: si la sangre refluye en la aguja, retirarla y
reinsertarla en otro lugar.
Contraindicaciones.
- Trombocitopenia severa.
- Anasarca.
- Cuando el paciente no esté dispuestob.
Procedimiento.
1º Informar al enfermo y la familia sobre el procedimiento que vamos a realizar.
2º Preparar una palomilla (25 G) y purgarla.
3º Desinfectar la zona escogida: al tratarse de grandes volúmenes la zona de punción más
cómoda y menos dolorosa es el abdomen. También se pueden usar los muslos.
4º Insertar la aguja mariposa con el bisel hacia arriba y luego girarla para que quede hacia
abajo (permite el acceso a una mayor superficie de absorción), en un ángulo de 45º.
5º Asegurar la aguja con un apósito estéril transparented.
Bibliografia.
a. Cólica D, Wainberg G, Arroyo C, Sittner S. Hipodermoclisis, un método alternativo de
hidratación. Revista del Hospital Privado de Comunidad. Volumen 5, número 2.
b. Puerta Ardiz MD, Bruera E. Hidratación en cuidados paliativos: cuándo, cómo, por qué.
Medicina Paliativa. 2007; 14 (2):104-120.
c. Hernández Pérez B, López López C, García Rodríguez MA. Vía subcutánea. Utilidad en el
control de síntomas del paciente terminal. MEDIFAM. 2002;12(2):104-110.
d. Marín Floría AB, Martinez Manero A. Medicación subcutánea en el paciente terminal.
e. González Larreina R. Unidad de cuidados paliativos Matía Fundazioa. Manual de
tratamiento sintomático.
3.1.2 Protocolo de administración subcutánea de medicación utilizando un infusor elastomérico.

Alepuz Vidal, Laura; Massa Domínguez, Beatriz. Hospital de la Marina Baixa, Villajoyosa, Alicante.
Definición.
Procedimiento realizado por enfermería para administrar fluidos y/o medicación a través de
un dispositivo elastómerico de infusión contínua en una vía SCa,b.
Material.
- Guantes no estériles.
- Gasas.
- Antiséptico.
1234
- Apósito transparente.
- Sutura cutánea adhesiva.
- Palomillas 21- 23 G o bránula 20- 22 G.
- Jeringa 1 cc.
- Tapón antireflujo y/o llave de 3 pasos.
- Infusor adecuado.
- Protector de la luz si no dispusiera el infusor.
Procedimiento.
1. Explicar al paciente la técnica a realizar.
2. La técnica de preparación del infusor dependerá del modelo utilizado, por lo que se
recomienda seguir siempre las indicaciones del fabricante.
3. Elección del lugar de punción:
- Se recomienda rotar las zonas, especialmente en enfermos diabéticos insulinodependientes,
para evitar la lipodistrofia del tejido celular subcutáneo.
4. Aseptizar con movimientos circulares y del centro a la periferia la zona de punción
seleccionada.
5. Purgar con 0,5 ml de la medicación que vayamos a usar (en caso de sedación, con 0,5 ml
de Cl Mórfico) y conectar la palomilla al sistema de infusor.
6. Elevar el tejido subcutáneo apretándolo ligeramente hacia arriba, cogiendo un pellizco.
7. Introducir la aguja con un ángulo de 30º a 45º.
8. Fijar la palomilla mediante un apósito. Se recomienda utilizar un apósito transparente
para poder así visualizar y controlar la zona de punción por si apareciesen signos de
intolerancia y/o infección. VII
9. Conectar el infusor. La perfusión comenzará automáticamente. Un aspecto muy a tener en
cuenta en esta técnica es la velocidad de perfusión y volumen a administrar.
10. La mayoría de los infusores del mercado están preparados para una perfusión continua
que oscila entre los 0,5 y 2 ml/h según modeloc.
11. Proteger de la luz el infusor, si la medicación es fotosensible como por ejemplo la morfina.
Existen protectores de determinadas casas comerciales.
Observaciones.
Las zonas utilizadas son las mismas que para la punción subcutánea tradicional.
- Cara externa del brazo.
- Cara anterior del muslo.
- Pared abdominal (evitando la zona periumbilical).
- Zona superior de la espalda.
1235
Nuevas tecnologías
Dadas las características de los pacientes en fase terminal (inmovilización, astenia, etc.), se
recomienda utilizar preferentemente las zonas:
- Pectoral infraclavicular.
- Zona anteroexterna del brazo.
Estas zonas permiten un fácil acceso para la manipulación y control, son las menos dolorosas
y las más cómodas para el paciente.
Mantenimiento.
- Vigilar complicaciones en el lugar de punción como edema, eritema, induración, infección
local y salida accidental de la aguja.
- Cambio del punto de punción cada 5-7 díasd.
- Adiestrar a la familia para que pueda realizar el control de la perfusión, facilitando así la
estancia del paciente en su domicilio.
- Vigilar complicaciones en el punto de inserción a través del apósito transparente. Avisar a la
enfermera de la HaD si hay enrojecimiento o dolor.
- Instruir en la administración de dosis extra (rescates) por vía SCe,f.
Bibliografía.
a. Laghzaoui F, Murcia J, Llorens P, Portilla J. Ceftazidima en infusión continua en el
tratamiento de infecciones por Pseudomonas aeruginosa en una Unidad de Hospitalización
a Domicilio. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007;25:71-2.
b. Acín P, Bono C, Martínez R, Faci A, Facorro E, Manzanares I, Velamazán MªJ, Sanz Mª, Pastor
E. Estabilidad de parecoxib en dilución con otros fármacos y administración en perfusión
continua ev para el control del dolor postoperatorio. Rev Soc Esp Dolor. 2007;14(3):185-193.
c. Thiveaud D et al. Comparasion of the performance of four elastomeric devices. Eur Jourmal
of Hospital Pharmaphy. 2005;2:52-54.
d. Conselleria de Sanitat. Guía de Actuación de Enfermería. Manual de procedimientos
generales. Valencia: Generalitat Valenciana; 2007.
e. Conselleria de Sanitat. Metodología de Cuidados de Enfermería en Atención Domiciliaria.
Valencia: Generalitat Valenciana; 2006.
f. Diagnósticos, intervenciones y resultados de Enfermería en Atención Domiciliaria. Plan
para la mejora de la atención domiciliaria. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat.
2006. ISBN: 84-482-4513-X.
3.2 Acceso endovenoso.

La administración de medicación endovenosa como se ha comentado al inicio, puede requerir
la utilización de agujas, cada vez más en desuso, a excepción de la palomita de administración
de dosis única y retirada en casos de dificultad de canalización de una vía, o la utilización de
catéteres. En base a su longitud y acceso venoso, existen diferentes tipos de catéteres.
1236
3.2.1 Catéteres periféricos.
Son aquellos que se colocan en accesos venosos periféricos. En el hospital son ampliamente
utilizados. En el domicilio son muy útiles, sobre todo para la administración de medicaciones en
dosis única, tanto en bolus como por gravedad.
Presentamos un protocolo de inserción y cuidados.
3.2.1.1 Protocolo de vías periféricas.

Alepuz Vidal, Laura; Massa Domínguez, Beatriz. Hospital de la Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante.
Definición.
Introducción de un catéter periférico para un acceso vascular.
Objetivo.
Mantener un acceso venoso en domicilio con fines terapéuticos, diagnósticos y en caso de
emergencia, en pacientes ingresados en la unidad.
Material.
- Guantes no estériles.
- Gasas.
- Antiséptico: povidona yodada o clorhexidina.
- Sutura cutánea adhesiva.
- Apósito transparente.
- Jeringas.
- Agujas 25 x 0,8 EV.
- Tapón de seguridad. VII
- Llaves de tres pasos.
- Bránulas de diferentes calibres 22 a 14 G.
- Suero Salino Fisiológico (SSF) heparinizado o preparado comercial (heparina sódica 20UI/ml).
- 1 ml heparina sódica 1% (1.000 U), diluir en 50 ml de SSF.
- 1 ml dilución = 20 UI de heparina sódica.
Procedimientoa.
1. Explicar al paciente la técnica a realizar.
2. Lavado higiénico de las manos y colocación de guantes.
3. Elección del lugar de punción:
- Preferentemente en miembros superiores, evitando zonas de flexión.
- Tener en cuenta la actividad del paciente: movilidad, agitación, etc.
1237
Nuevas tecnologías
- Si se prevén procedimientos quirúrgicos, se utilizará el brazo contrario a la zona de
intervención.
- No utilizar la zona afectada de un paciente con extirpación ganglionar, por ejemplo
mastectomía.
- Elección del miembro menos usado teniendo en cuenta si es zurdo o diestro.
4. Desinfección de la zona de punción con povidona yodada o clorhexidina al 5%, dejando
actuar el antiséptico el tiempo suficiente antes de la canalización. No rasurar.
5. Es preferible priorizar el lugar de punción, empezando por la parte distal a la proximal de
los miembros superiores.
6. Canalización de la vía de forma aséptica.
7. Probar que está canalizada correctamente la vena, es decir, que no haya extravasación
aspirando e introduciendo 2-3 ml de SSF.
8. Fijar y cubrir el catéter con un apósito estéril transparente.
9. Registrar el procedimiento en las hojas de enfermería.
Mantenimientoa,b.
- Lavado higiénico de manos.
- Se recomienda cambio de catéteres cada 3-5 días y siempre que se precise.
- Cambio de apósito cada 48 h.
- Cambiar el equipo de infusión cada 48 h y si es de nutrición parenteral cada 24 h.
- Lavado con SSF después de cada uso y valorar si precisa de heparinización en caso de que
no se utilice durante más de 8 h*.
(*) El mantenimiento de la permeabilidad de los catéteres periféricos ha sido y aún es objeto de notable
controversia. Sin embargo, dos revisiones sistemáticas han dejado claro que la heparinización no es más efectiva
que el uso de la solución de cloruro sódico al 0,9% en este procedimiento. Además, la heparina puede provocar
trombocitopenias inmunes y hemorragias, precisa ser eliminada del catéter antes de la administración de otros
medicamentos mediante lavado con solución salina 0,9% y supone un coste adicional que no reporta beneficios
al paciente. Al no existir una evidencia el criterio más adecuado sería la elección de lavado con SSF.
Observaciones.
- Las venas utilizadas generalmente para el tratamiento EV son la basílica, cefálica y las
interóseas.
- Evitar las venas de las zonas de flexión. No utilizar venas con flebitis, infiltrados,
esclerosadas, duras, las venas del miembro que se le ha realizado una mastectomía o tiene
una fístula arterio-venosa, las venas de los miembros inferiores o la extremidad afectada por
un accidente cerebrovascular.
- En los niños las venas de elección son las de los pies y cuero cabelludo.
- Si el enfermo tiene gran cantidad de pelo, no rasurar, cortar el vello con unas tijeras.
- En cada intento de inserción utilizar un nuevo catéter.
1238
Educación sanitaria paciente/familia/cuidadorb.
- Revisar diariamente el lugar de punción para evitar posibles complicaciones.
- Inspección visual en busca de induración, eritema, dolor o cordón.
- Avisar al personal de enfermería de la UHD ante cualquier alteración.
Bibliografía.
a. Noci J, Barber L, Lucendo A, García P. Vía venosa periférica. Uso adecuado. Tratado de
administración parenteral. Avances enfermería. 2006;103-139.
b. Dirección General de Calidad, Acreditación, Evaluación e Inspección. Guía de recomendaciones
al paciente. Cuidados de catéteres de larga duración. Madrid: Comunidad de Madrid; 2009.
3.2.2 Catéteres de la línea media (Midline catheters).

Fueron introducidos en 1989 y permiten acceder a venas de mayor calibre. Están fabricados de
diferentes materiales y varían su longitud. Ocupan un lugar intermedio entre los catéteres cortos
y los centrales de inserción periférica. Aunque de uso similar a estos últimos, las concentraciones
de la medicación a infundir, la duración y el mantenimiento son diferentes.
Las indicaciones de su uso incluyen antibióticos, analgésicos, soluciones de nutrición
parenteral que no contengan más de 10% de dextrosa. Su utilidad en HaD radica en que
permiten la colocación de bombas electrónicas de administración de medicación multidosis
con medicaciones a concentraciones más altas que una vía periférica y durante un tiempo más
prolongado (1-4 semanas). Se colocan fácilmente en el domicilio, no requieren Rx posterior, y son
fácilmente reemplazables.
Presentamos un protocolo de inserción de uno de los mismos:
3.2.2.1 Protocolo de colocación de un catéter de la línea media.
Iso Razquin, Patricia. Servicio Navarro de Salud, Pamplona. VII
Introducción.
- Catéter de 28 cm de largo y 0,5 mm de diámetro.
- Se canaliza a través de aguja corta G18 colocada en vena.
- Inserción por vena basílica o cefálica.
- Permite administrar tratamientos de duración media (1 a 4 semanas).
- Fácil inserción.
- No precisa monitorización ni Rx de control  puede colocarse en el domicilio.
Precauciones.
- Técnica estéril.
- Requiere una vena de gran calibre como la basílica o la cefálica.
- Si al introducir el catéter hay resistencia, no forzar.
1239
Nuevas tecnologías
- Lavar con SSF el catéter con técnica de presión positiva (empujar el émbolo de la jeringa y a
su vez cerrar la llave de tres vías).
Material.
- Clorhexidina acuosa al 2%.
- Catéter venoso periférico mediano.
- Catéter venoso periférico corto (nº 18).
- Compresor.
- Sistema de infusión.
- Dosificador.
- Alargadera con llave de tres vías o conector luer-lock sistema cerrado.
- Solución a infundir.
- Gasas.
- Puntos de papel estériles.
- Campo estéril.
- Mascarilla.
- Apósito estéril.
- SSF de 10 cc.
- Jeringas estériles de 10 cc.
Procedimiento.
1. Colocar al paciente en decúbito supino.
2. Colocar compresor y elegir la vena más adecuada (basílica o cefálica).
3. Aplique clorhexidina acuosa al 2%.
4. Poner mascarilla y guantes estériles.
5. Paños estériles.
6. Retirar la aguja del sistema del catéter.
7. Insertar un catéter tipo Abbocath® nº 18 en la vena y retirar la cánula metálica.
8. Introducir el catéter a través del Abbocath® vigilando que no se produzca resistencia.
9. Retroceder hacia atrás dejando fuera la cánula del Abbocath®.
10. Retirar el fiador.
11. Conectar a la llave de tres vías purgada con SSF y tapón luer-lock.
12. Lavar con 5 cc de SSF.
13. Conectar el sistema de infusión, poner el ritmo y realizar la sujeción del catéter.
1240
Sujeción.
- Fije el catéter cerca del punto de punción (no encima) con puntos de papel estériles.
- Limpie y desinfecte la zona.
- Coloque unas gasas estériles con la finalidad de absorber el sangrado si se produce (normal
en las primeras 24 h).
- Coloque apósito estéril de gasa para cubrir la zona de inserción del catéter y dejarlo fijado a VII
la piel del paciente.
- Coloque una malla tubular para recoger la alargadera con la llave de tres vías.
Cuidado y mantenimiento.
- Vigile la zona anatómica de inserción del catéter visualmente o al tacto diariamente.
- Si el paciente padece algún signo o síntoma de flebitis, fiebre de origen desconocido, u otros
signos o síntomas sugerentes de infección local o bacteriemia, valorar el cambio de catéter.
- Extreme las medidas higiénicas durante la manipulación del catéter (técnica estéril).
- Evite al máximo el contacto con el punto de inserción durante el cambio de apósitos.
- Se debe cambiar el apósito:
- Si es de gasa: cada 2 días y siempre que sea necesario.
- Si es apósito semipermeable: cada 7 días y siempre que sea necesario.
- Aplicar antiséptico (clorhexidina acuosa al 2%) en el punto de inserción.
1241
Nuevas tecnologías
- Cambie los sistemas de infusión, incluidos todos los elementos colaterales y dispositivos
adicionales cada 72 horas, a no ser que sea necesario hacerlo antes.
- Si utiliza un conector luer-lock: desinfecte la conexión con clorhexidina al 2% antes y después
de cada manipulación. Cambie el conector cada 7 días.
Educación sanitaria al paciente/familia/cuidador.
- En primer lugar se explica y recalca la largura de este tipo de catéter ya que la mayoría de
personas no lo conocen y previamente han llevado un catéter corto.
Este punto es muy importante ya que debe vigilar la extremidad donde está colocado el
catéter desde la zona de inserción del mismo (flexura de extremidad superior) hasta el hombro.
- Explicarles los posibles signos o síntomas de flebitis: eritema, induración y dolor, para que
sean capaces de reconocerlos inmediatamente y avisar a la enfermera del equipo de HaD. Insistir
en que estos signos pueden aparecer a cualquier nivel del brazo y no sólo en la zona de inserción.
- Deben tener especial cuidado en no darse tirones en la línea de infusión ya que puede que
el catéter no salga por completo pero se quede con la largura de una vía corta por lo que no
conseguiríamos los mismos resultados.
- Ante cualquier otro problema (salida accidental, fuga de líquido, obstrucción, sangrado)
llamar al equipo de HaD.
3.2.3 Catéteres centrales de larga duración: Catéteres Centrales de Inserción Periférica (PICC)
y otros catéteres de uso menos frecuente en HaD.
Las vías centrales de larga duración son útiles en HaD para administración de tratamientos
de larga duración como los tratamientos antibióticos de infecciones de prótesis, osteomielitis etc,
que precisen de concentraciones de medicación que solo puedan asumirlas las venas de mayor
calibre o que sean medicaciones muy irritantes como la administración de cloxacilina, y para
Nutrición Parenteral Domiciliaria (NPD) de larga duración.
Los catéteres más habituales son:
- Catéteres centrales de inserción periférica (tipo Drum).
- Catéteres centrales de inserción central. Los puntos de inserción más frecuentes son vena
yugular, subclavia y, excepcionalmente, femoral.
- Reservorio venoso subcutáneo (tipo Port-a-cath).
- Cateter tunelizado (tipo Hickman).
Catéteres Centrales de Inserción Periférica (PICC).
Son los catéteres centrales más utilizados en HaD.
La administración de tratamientos antibióticos parenterales ha incrementado la demanda de
este tipo de catéteres ya que evita las rotaciones, molestias, múltiples cambios de los catéteres
periféricos. El PICC es un catéter seguro, fácil de insertar, costo-efectivo, y poco invasivo. Existe
una variedad de PICC en el mercado con diferentes longitudes y formas de inserción22;23;24. Los
más habituales:
1242
- De corta duración. Material de poliuretano: drum.
- Duración intermedia: PICC de poliuretano, grado 3, de 1 ó 2 luces.
- Larga duración: PICC de silicona, de 1 ó 2 luces.
El acrónimo PICC debería significar un catéter que se inserta periféricamente y que llega
hasta la vena cava superior. Su uso es muy apropiado para el TADE porque:
- Elimina los riesgos asociados habitualmente con la inserción central,
- Es un acceso fácil para pacientes, cuidadores y profesionales.
- Reduce la incidencia de sepsis por catéter.
- Preserva el sistema vascular periférico.
- Es más confortable que los catéteres periféricos, en subclavia o yugulares.
- Su uso es muy cómodo tanto en pacientes hospitalizados como en el domicilio.
- Admite un amplio abanico de medicaciones, especialmente las que están altamente
concentradas.
Los principales accesos son la vena cefálica, la basílica y venas axilares. La mayoría de las
veces se prefiere la vena basílica porque es menos tortuosa, lo que permite una inserción menos
traumática reduciendo el riesgo de flebitis asociada a la inserción de catéter.
Un PICC comúnmente se define como bien situado cuando está en el medio de la vena
cava superior distal. La medida para una correcta instalación es desde el punto de inserción,
a lo largo del camino de la vena hasta el tercer espacio intercostal. Es necesario realizar una
Rx de tórax para verificar la colocación. Los pacientes en HaD deben estar al corriente sobre
las posibles complicaciones de este tipo de catéteres, como la oclusión o infección local, u otras
menos comunes pero que pueden comprometer la seguridad del tratamiento como la rotura,
deslocalización, embolización o sepsis25;26.
VII
Lugar de inserción del PICC
1243
Nuevas tecnologías
Los PICC se pueden mantener durante varias semanas o meses, cada proveedor tiene sus
guías.
Otros catéteres centrales de uso menos frecuente en HaD.
Catéteres tunelizados: tipo Hickman.
Su uso fue descrito por primera vez por Broviac

en 1973; posteriormente, en 1979 Hickman comunicó
el uso de un catéter similar pero con un diámetro
ligeramente mayor; por ello desde entonces este
tipo de catéteres se conocen por estos nombres.
Por su menor calibre el catéter Broviac, del que
hay diferentes tamaños, está destinado a pacientes
pediátricos, mientras que el catéter Hickman se
utiliza en adultos.
Son catéteres centrales insertados mediante técnica tunelizada. El catéter se sitúa entre la vena
cava superior y la salida sobre el punto de inserción del mismo. Pueden tener una, dos o tres luces.
Se trata de catéteres de silicona radiopaca con un rodete (cuff) de dacron cerca de su extremo
proximal. El catéter se tuneliza unos 10-15 cm a través del tejido celular subcutáneo para separar
el lugar en que éste sale de la piel de su lugar de entrada en la vena. Con el efecto combinado del
túnel y el rodete fibroso se consigue disminuir la incidencia de infecciones relacionadas con el
catéter. La inserción de los catéteres tunelizados puede efectuarse en el quirófano o en la sala de
angiografía. El catéter se puede utilizar inmediatamente después de su colocación. El extremo
distal del catéter dispone de un conector con rosca, que debe estar tapado mientras el catéter no
se usa para evitar la entrada de gérmenes.
Su aspecto práctico en HaD es:
1. La posibilidad, tras adiestramiento, de uso por parte del propio paciente al ser accesible
con ambas manos.
2. La reducción de la incidencia de bacteriemia asociada a una vía central debida a la
tunelización subcutánea del catéter.
Son muy útiles en la NPD de larga duración.
Catéter totalmente implantado tipo reservorio.
Son catéteres centrales que

constan de un portal o cámara, con una
membrana de silicona autosellante
unida a un catéter tunelizado bajo la
piel, que se extiende hasta vena cava
superior. A este reservorio se accede
por punción a través de piel intacta y
permite múltiples punciones.
Su aspecto práctico es la posibi
lidad del acceso frecuente a una vía central con menos riesgos que el acceso clásico, así como
estético, al no precisar llevar parte del catéter visible al exterior.
1244
Su uso es frecuente en HaD para administración de quimioterapia, antibioterapia en pacientes
oncológicos y NPD.
Su uso se inició en 1982. Actualmente, hay diversas marcas de reservorios, pero Port-a-cath
es la más usada y por la que se conocen habitualmente estos dispositivos de acceso vascular.
Consisten en un receptáculo sellado con una cámara que comunica con la vena mediante un
catéter de silicona o poliuretano. El acceso a la cámara se realiza puncionando con una aguja
y un equipo especial (Gripper) un grueso septo de silicona autosellable, que permite realizar
con seguridad un mínimo de 2.000 punciones. El septo no debe puncionarse con una aguja
estándar, ya que lo dañaría con su bisel. Las agujas Gripper más utilizadas son de 19-21 G, y
están disponibles en distintas longitudes para adaptarse al grosor de la piel y el tejido subcutáneo
de cada paciente.
La técnica de inserción se realiza mediante un procedimiento ambulatorio y suele realizarse
en la sala de angiografía bajo control fluoroscópico con anestesia local. Una vez implantado el
reservorio, puede utilizarse de inmediato, aunque se recomienda esperar 48 h para que la piel se
desinflame y la punción sea indolora. Para acceder al reservorio debe palparse el septo a través
de la piel, inmovilizar el Port-a-cath con los dedos de una mano y pinchar perpendicularmente
con la aguja. Se recomienda ir rotando la zona de punción.
Mantenimiento y cuidados de catéteres tunelizados y reservorios.
En general, las recomendaciones son comunes para ambos tipos de accesos venosos y van
dirigidas a evitar las complicaciones asociadas a un uso inadecuado de ellos.
Siempre deben usarse jeringas de 10 mL como mínimo, para evitar la rotura del catéter por
exceso de presión. Para prevenir la obstrucción del catéter, después de cada uso debe irrigarse
con 20 mL de SSF y posteriormente inyectar 5 mL de heparina 10-20 U/mL. Las conexiones deben
tratarse con asepsia, cubriéndolas con apósito estéril. En períodos sin uso, debe irrigarse el acceso
venoso con 5 mL de heparina 10-20 U/mL una vez por semana en caso de catéteres tunelizados, y
una vez al mes en los reservorios subcutáneos. En los niños no se recomienda el uso de heparina
en los catéteres centrales que se emplean habitualmente, al no haberse demostrado ningún
beneficio sobre la prevención de la oclusión de éstos por trombosis. Antes de cada uso hay que VII
aspirar 2,5 mL de líquido y desecharlo. En caso de usar el catéter para una extracción analítica, se
deben desechar los primeros 5 mL de sangre. En los catéteres tunelizados se recomienda mover
diariamente el clamp para no dañarlos.
En los reservorios subcutáneos debe retirarse la Gripper diariamente al finalizar la
administración de la NPD u otra medicación intravenosa, con el fin de evitar la entrada de
microorganismos.
Los catéteres tunelizados, o implantados de reciente colocación, deben estar protegidos con
un apósito que se cambiará tan a menudo como sea necesario (por suciedad, despegamiento,
etc.), hasta que la piel esté cicatrizada. Cada vez que se cambie el apósito se debe aplicar
povidona yodada o clorhexidina acuosa sobre las heridas. Está totalmente desaconsejado el uso
de pomadas antibióticas. Una vez ha cicatrizado la piel, no hay recomendación para el uso de
apósitos sobre el lugar de inserción.
Incluimos un protocolo de la técnica de sellado de catéteres centrales.
1245
Nuevas tecnologías
3.2.3.1 Un protocolo de sellado de catéteres centrales.
López Martínez, Beatriz. Hospital Donostia. San Sebastián.
Reservorio. Definición.
Son catéteres centrales que constan de un portal o cámara con una membrana de silicona
autosellante unido a un catéter tunelizado bajo la piel que se extiende hasta vena cava superior.
A este reservorio se accede por punción a través de piel intacta y permite múltiples punciones.
Por lo general son de una sola luz, pero también existen sistemas con reservorio doble y catéter
doble lumen.
Estos catéteres también reciben el nombre de Reservorio Venoso Subcutáneo (RVS) y, en
muchas ocasiones, se les llama por su nombre comercial: Port-A-Cath®, Infuse-A-Port®, Vital-
Port®, LifePort®, Chemo-Port®, Mediport® o Norport®.
Hickman. Definición.
Catéter central externo insertado con técnica percutánea tunelizada, esto es, que parte del
catéter se sitúa entre la vena canalizada y la salida subcutánea. El material del mismo es de
silicona. Tiene un manguito de dacron que sirve para sujetar el catéter bajo la piel. Puede ser
multilumen.
Indicaciones de uso de catéteres centrales.
Son candidatos a la implantación de catéteres venosos centrales de larga duración, las
personas que precisan:
- Una vía EV durante un periodo prolongado (de 3 a 6 meses) o que carecen de acceso EV
periférico disponible.
- Administración repetida y a largo plazo de tratamiento quimioterápico.
- Terapias sistémicas antibacterianas prolongadas.
- Nutrición Parenteral Total (NPT) durante largos períodos.
- Acceso a largo plazo, continuo o intermitente, para toma de muestras sanguíneas.
Objetivos del sellado.
- Mantener el reservorio o el Hickman permeable con heparina en caso de finalizar un
tratamiento.
- En caso de que el reservorio o el Hickman esté infectado, tratar la infección del mismo con
una dilución antibiótica.
Personal.
Un DUE altamente cualificado en los cuidados enfermeros del reservorio y de los catéteres
tunelizados tipo Hickman.
Cronograma.
Una única visita enfermera al finalizar el tratamiento si se sella con heparina.
Una visita diaria enfermera, hasta completar el tratamiento en caso de sellado con antibiótico.
1246
Recursos materiales.
- Guantes estériles (guantes estériles de nitrilo, en caso de retirada y sellado tras la infusión
de quimioterapia).
- Gasas estériles.
- SSF.
- Campo estéril.
- Antiséptico: clorhexidina acuosa.
- Jeringas de 20 ó 50 cc para limpiar la vía.
- Jeringa de 10 cc cargada con 5 cc Fibrilin® en caso de heparinización.
- Jeringa de 10 cc cargada con la dilución antibiótica en caso de infección.
- Tapón estéril.
- Apósito estéril.
- Contenedor para residuos punzantes o de residuos citóxicos en caso de retirada y sellado
tras la infusión de quimioterapia.
Diluciones (orientativo).
FÁRMACO DILUCIÓN RESERVORIO HICKMAN
SSF con heparina Na al 1%

5 cc de la dilución por
en una dilución entre 10 UI/ 5 cc de la dilución
HEPARINA cada luz
ml y 50 UI/ml
*Fibrilin® (20 UI/ml) 1 vial de 5 cc 5 cc por cada luz
TEICOPLANINA
3 cc de la dilución + 1,5 cc de
200 mg de teicoplanina Se administran los 4,5 cc La mitad por cada luz
la dilución de heparina Na
en 50 cc de SSF VII
VANCOMICINA 3 cc de la dilución + 1,5 cc
500 mg de vancomicina de la dilución de heparina Se administran los 4 cc La mitad por cada luz
en 100 cc de SSF Na al 1%
AMIKACINA
3 cc de la dilución + 1,5 cc de
500 mg de amikacina Se administran los 4,5 cc La mitad por cada luz
la dilución de heparina Na
en 100 cc de SSF
Cómo pinchar el reservorio.

- Explicar al paciente la técnica a realizar.
- Preparar un campo estéril con el material.
- Colocarse los guantes estériles.
- Desinfectar la zona con clorhexidina alcohólica.
1247
Nuevas tecnologías
- Se palpa el portal del reservorio y se sujeta entre los dedos de la mano no dominante.
- Pinchar perpendicularmente con aguja Gripper conectada a un tapón estéril, con técnica
estéril, hasta notar un tope metálico.
- Se aspira para comprobar la permeabilidad del catéter.
- Esta aguja se cambia cada 7 días.
Procedimiento de sellado de reservorio.
- En caso de heparinizar el reservorio: cerrar la pinza de la aguja Gripper, desconectar la
infusión, colocar un tapón estéril.
- En caso de sellado antibiótico del reservorio: pincharlo, si no lo estuviera, con aguja Gripper.
- Conectar la jeringa de lavado de la vía con 10 ml de SSF, abrir la pinza e introducir lentamente
el suero.
- Cerrar la pinza y conectar la jeringa de la dilución medicamentosa que se vaya a administrar,
abrir la pinza y administrar la medicación lentamente y girando la aguja Gripper 360º
para que se impregne bien todo el espacio de la cápsula del reservorio. Se debe realizar
ejerciendo una presión positiva, es decir, cerrar la pinza de clampado mientras se inyectan
los últimos 0,5 cc.
- Retirar suavemente la aguja Gripper sujetando el portal del reservorio, en caso de heparinizar
o de que sea el 7º día de sellado antibiótico.
- Presionar con una gasa estéril con antiséptico. Colocar apósito estéril.
- Desechar la aguja y el resto de material en los recipientes específicos.
- En caso de que se quede pinchado el reservorio, dejar la aguja perfectamente protegida con
apósitos estériles.
- Registrar el procedimiento en la historia del paciente.
Procedimiento de sellado de cateter hickman.
- En caso de heparinizar el Hickman: cerrar la pinza de la luz correspondiente, desconectar la
infusión, colocar un tapón estéril.
- En caso de sellado antibiótico del Hickman:
1248
- Conectar la jeringa de lavado de la vía con 10 ml de SSF, abrir la pinza de la luz
correspondiente, e introducir lentamente el suero.
- Cerrar la pinza y conectar la jeringa de la dilución medicamentosa que se vaya a
administrar, abrir la pinza y administrar la medicación lentamente. Se debe realizar
haciendo presión positiva es decir; cerrar la pinza de clampado mientras se inyectan los
últimos 0,5 cc.
- Desechar el material en los recipientes específicos.
- Registrar el procedimiento en la historia del paciente.
Continuidad de cuidados.
Al alta realizar hoja de continuidad de cuidados a la enfermería del centro de salud o de la
unidad hospitalaria donde habitualmente le sellen el reservorio para que continúe los sellados
mensuales con heparina.
Bibliografía.
a. Carrero Caballero MC. Implantación control y cuidado de los accesos vasculares. Pág 44-69.
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relacionadas con catéteres intravasculares . [Monografía en Internet].Disponible en: http:// VII
www.neored.net/downloads/pdf/guia_prevencion_infecciones_relacionadas.pdf. (Último
acceso 17/05/2010).
4. SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN
4.1 Administración intravenosa lenta (bolus).

Es una de las formas de administración de medicaciones más habitual en HaD. Es la más
barata en términos económicos y puede ser llevada a cabo fácilmente en HaD por personal
sanitario e incluso por algunos seleccionados cuidadores.
Es utilizada para la administración de antibióticos como cefalosporinas, aunque hay que
tener en cuenta que otros antibióticos, como los aminoglucósidos, precisan administración más
lenta o, por seguridad, precisan ser disueltos en mayor volumen para evitar irritación venosa,
sobre todo en catéteres periféricos.
1249
Nuevas tecnologías
4.2 Administración “a gravedad”.
Hasta no hace mucho tiempo ha sido la forma de administración más habitual tanto en el
hospital como en el domicilio. Es versátil ya que permite diferentes volúmenes de disolución
y se administran por cualquier tipo de catéter, incluido los periféricos. Si las medicaciones son
irritantes, como vancomicina, anfotericina etc, pueden ser suficientemente diluidos para evitar
la irritación. Asimismo, la velocidad de infusión puede ser regulada mediante caudalímetros
que controlan el flujo de infusión. Este sistema de administración es especialmente útil en
medicaciones que no son estables durante largos períodos de tiempo, en las que hay que realizar
la dilución poco tiempo antes de ser administrada.
4.3 Administración mediante bomba de infusión.

La administración de medicaciones de forma controlada, que precisen bien, la administración
de forma continua durante largos periodos de tiempo, o de forma discontinua, como en el caso
de algunos antibióticos, exige la utilización de bombas de administración de medicación. En
el mercado existen diferentes modelos y sistemas, pero actualmente los más habituales son los
elastoméricos y los electrónicos.
4.3.1 Bombas de control de ritmo de infusión.
Las más utilizadas son las bombas elastoméricas. Son bombas que actúan por una presión
positiva sostenida, ejercida por un elastómero y a una velocidad programada, sin ser necesarias
baterías o sistemas electrónicos. El funcionamiento de la bomba se basa en la propiedad
elastomérica de un balón para liberar la solución del medicamento controlando el ritmo de
infusión a través de diferentes sistemas de control de flujo en la línea de infusión. En el mercado
hay bombas con capacidad para administrar fármacos desde 1 h a 7 días, y con ritmos de infusión
de 0,5 ml/h a 2 ml/h.
Al inicio de la andadura de las unidades de HaD, el uso de éstas bombas se extendió de
los cuidados paliativos al TADE, por carecerse de bombas electrónicas; dejando en el domicilio
varios infusores con la medicación ya preparada para su colocación por parte del cuidador. En
la actualidad, y a pesar de su precio, su utilidad está ampliamente representada en los cuidados
paliativos, permitiendo la administración SC o EV de medicaciones que ayuden al control de
síntomas desagradables, sobre todo cuando no es posible la utilización de la vía oral.
Además de las bombas elastoméricas, existen otros tipos de bombas en las que el sistema de
presión sobre la medicación es mecánico o de muelle. En la actualidad estas bombas son poco
utilizadas en los pacientes de situación terminal, sobre todo debido a su peso.
1250
4.3.2 Bombas electrónicas de administración ambulatoria.
Son bombas que permiten la administración de medicación
tanto de forma continua como intermitente. Su uso ha ido
variando. Al inicio, los pacientes que más se beneficiaban de ellas
eran los pacientes en terapia para el dolor cuando se necesitaba
un control estricto del flujo de la medicación, como por ejemplo,
el uso de morfina a través de catéteres epi o intradurales, los
pacientes en NPT o las terapias en ritmo circadiano, como
algunos antineoplásicos. En la actualidad, y sobre todo cuando
ha mejorado su portabilidad, al reducir su peso y volumen, su
uso se ha extendido a la administración de otras medicaciones,
como la terapia TADE en unidades de HaD.
Bombas electrónicas programables con capacidad para administrar

distintas soluciones y a diferentes intervalos
Cuando la medicación a administrar precise varias dosis al día, o un flujo continuo diario,
siempre que la medicación sea estable 24 h a temperatura ambiente una vez reconstituida, la
existencia de este tipo de bombas, permiten a los pacientes ser atendidos en el domicilio precisando
solamente una visita al día del personal sanitario para el recambio de la medicación. Su uso más
extendido es la administración de TADE. Se recomienda revisión del capítulo correspondiente.
5. BUSCANDO EL ACCESO VASCULAR MÁS APROPIADO Y EL MEJOR SISTEMA

DE ADMINISTRACIÓN
Es esencial buscar el acceso y el sistema de administración más apropiado a la hora de plantear
un tratamiento parenteral en pacientes en HaD para que éste se lleve a cabo con éxito. El equipo
médico, de enfermería y farmacéutico deberían estar involucrados a la hora de tomar este tipo de
decisiones. La selección de ambos va a depender de la concentración y estabilidad de la solución VII
a infundir, de las posibilidades de los accesos venosos del paciente y de la seguridad y habilidad
del paciente que va a participar en un programa de HaD y de sus cuidadores.
Dada la importancia de su colaboración, habrá que explicar previamente a la punción del
acceso, los criterios empleados en la elección de los mismos para que el resultado pueda ser
satisfactorio.
A pesar de la gratuidad para el paciente de nuestro sistema sanitario, habrá que tener en
cuenta que la administración EV en forma de bolus es la más barata de todos los sistemas de
administración, aunque no todas las medicaciones pueden ser administradas de esa manera.
Asimismo, el sistema “a gravedad” puede ser empleado en todas las medicaciones, pero la
posología de algunas de ellas y el horario de cobertura de los equipos de HaD impide su uso
en muchos casos, ya que sería el propio paciente quien asumiría su conexión, exponiéndose a
riesgos evitables utilizando otros sistemas.
Los sistemas de administración de control de infusión, como son las bombas elastoméricas,
son caros, pero tienen su utilidad en el control de síntomas en pacientes en situación terminal,
pudiéndose mezclar medicaciones de una forma sencilla y administrarlas, sobre todo, de forma
1251
Nuevas tecnologías
subcutánea. Asimismo tienen su utilidad en la administración de medicaciones mientras los
pacientes trabajan o prefieren mantener su infusión en privado. Los sistemas anteriores, además
de la sencillez de la administración, no precisan de accesos venosos complejos, pudiendo
escogerse una vía periférica sin problemas.
Cuando el paciente precisa la administración de una medicación cuya posología sea de más
de una o dos dosis al día, siempre que la medicación sea estable 24 h a temperatura ambiente, la
elección de las bombas electrónicas es la ideal, ya que el paciente se despreocupa del horario de
las dosis, pudiendo además ser transportadas de forma sencilla mediante un sistema de bolso
o riñonera, permitiendo al paciente incorporarse a las actividades de su vida diaria una vez
que su enfermedad de base se lo permita. Dado que muchas de las patologías que precisan esta
forma de administración son tratadas durante largos períodos de tiempo, como las infecciones de
prótesis articulares, osteomielitis, endocarditis, o las medicaciones que se utilizan son irritantes
como la cloxacilina, se recomienda utilizar accesos venosos de mayor calibre que los periféricos,
siendo de elección los catéteres de la línea media o los PICC, dependiendo de la habilidad de su
colocación tanto en los servicios de HaD como en las plantas hospitalarias previa al alta a HaD.
Geográficamente, las guías de inserción, mantenimiento y cuidado de los accesos venosos
pueden variar y están sujetos a estándares conocidos y a interpretaciones. Sería conveniente que
los colegios de enfermería en base a evidencia científica, unificaran dichos criterios.
El futuro debería proveer a nuestros servicios de catéteres más sencillos de colocar y menos
irritantes así como sistemas de infusión sencillos, pequeños y ligeros que permitieran a todos los
pacientes ser atendidos en el domicilio si ese es su deseo. Todo ayudará a que la terapia de cada
paciente pueda ser individualizada y el uso de los accesos y sistemas de administración sea el
apropiado.
1252
BIBLIOGRAFÍA
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1254
ANEXO 1
Procedimiento de manejo de bomba de infusión ambulatoria Cadd-Legacy® Plus

Herbosa López, Ana; Pérez del Pecho, Karmele. Hospital de Cruces, Baracaldo, Vizcaya
1. Definición.
Conjunto de instrucciones para realizar la programación y conocer el funcionamiento y las
alarmas de la bomba de infusión por el personal de enfermería de HaD, para el paciente y su
familia, tras la prescripción de medicación EV en el domicilio por medio de bomba de infusión
ambulatoria, Cadd-Legacy® Plus en infusión continua o intermitente.
2. Objetivos.
1º Que todo el personal de enfermería de HaD sepa programar la bomba de infusión Cadd-
Legacy® Plus.
2º Servir de guía para el personal de enfermería, que se incorpora al servicio de HaD.
3º Proporcionar una guía práctica para facilitar la colaboración del paciente y su familia.
4º Facilitar el uso de la bomba de infusión Cadd-Legacy® Plus.
3. Normas generales.
- Comprobar las órdenes de tratamiento.
- Comprobar las dosis de medicación a administrar.
- Comprobar la vía de administración.
- Comprobar las instrucciones para la correcta administración del fármaco. VII
- Comprobar el funcionamiento de la bomba de infusión.
- Comprobar la programación de la bomba de infusión.
- Informar al enfermo de las técnicas a realizar.
- Comprobar que el paciente y familia comprenden las alarmas y el cambio de batería de la
bomba de infusión.
- Observar posibles reacciones adversas.
- Registrar en hoja de evolución de enfermería.
4. Descripción.
4.1 Las teclas.
PARADA/INICIO  Detiene o inicia la infusión.
ENTRADA/ANULAR  Ingresa o anula el valor en pantalla.
1255
Nuevas tecnologías
CEBAR  Llena el tubo con fluido.
BLOQUEO  Muestra o cambia el nivel de bloqueo.
SIGUIENTE  Avanza a la pantalla de programación siguiente.
TRIÁNGULOS  Cambia valores numéricos.
ACT/DESACT  Activa o desactiva la bomba.
4.2 Alarmas.
PILA BAJA  Las pilas están bajas, pero la bomba funciona. Cambiar las pilas.
PILA AGOTADA  Las pilas están agotadas. Instalar pilas nuevas inmediatamente.
FUNC/VOL REC BAJO  Volumen recipiente bajo (5 ml). Cambiar el recipiente.
VOL. RECIPIENTE VACÍO  Volumen en 0,0. Cambiar el recipiente.
PRESIÓN ELEVADA  Obstrucción en la línea. Revisar.
OCLUSIÓN LINEA  Obstrucción en la línea. Revisar.
4.3 Niveles de bloqueo.
LLO = Todas las funciones.
LL1 = CEBAR (purgar la línea). Cambiar cassette. Retardo. Restablecer volumen.
LL2 = Cambiar cassette. Restablecer volumen.
4.4 Cambio de niveles de bloqueo.
1. Poner en PARADA.
2. Pulsar la tecla BLOQUEO.
3. Cambiar el nivel de bloqueo con las flechas.
4. Pulsar BLOQUEO (aparece 0).
5. Introducir código (65).
6. Pulsar BLOQUEO.
7. Quitar PARADA.
4.5 Purgado de alargadera.
1. Poner en STOP.
2. Nivel de bloqueo LL1.
3. Pulsar la tecla PRIME sin soltar hasta que aparezcan las tres P (PPP), manteniéndola
pulsada hasta que se purgue totalmente la alargadera.
4. Repetir el paso 3 las veces que sea necesario.
5. Poner la bomba en el nivel LL2.
6. Quitar el STOP.
1256
Recomendaciones.
La alargadera se cambiará, como mínimo, una vez a la semana.
Se pondrá la conexión azul de la alargadera con la conexión azul del cartucho y la conexión
blanca de la alargadera con la conexión blanca de la vía de infusión.
5. Programación intermitente: en nivel 0 y en parada.

5.1. Pantallas:
1ª Pantalla: Vol. recipiente. Cantidad de medicación que hay en el cassette.
2ª Pantalla: Volumen dosis. Dosis que se quiere administrar.
3ª Pantalla: Duración dosis. Cantidad de tiempo que tarda en darse la dosis.
4ª Pantalla: Ciclo dosis. Desde el principio de una dosis hasta el principio de la siguiente.
5ª Pantalla: Tasa KVO. Flujo continuo entre periodo y periodo para mantener abierta la vía.
6ª Pantalla: Próx. Dosis com. Cuanto tiempo se quiere que tarde hasta que empiece el
primer periodo. Mientras está pasando el kvo.
7ª Pantalla: Administrado (informativa). Volumen administrado.
8ª Pantalla: Detector de aire: Act. Alta.
Act. baja.
Desactivado.
9ª Pantalla: Sens. Línea arr.: Activado.
Desactivado.
* En caso de utilizar bolsa de suero, dejar el sensor de línea arriba activado.
5.2 Programación retardo.
VII
1º Poner en LL1.
2º Pasar hasta la pantalla PRÓX. DOSIS COM.
3º Poner tiempo de retardo y fijar
4º Cambiar a nivel LL2.
6. Programación continua: en nivel 0 y en parada.

6.1 Pantallas.
1ª Pantalla: Vol. recipiente. Cantidad de medicación que hay en el cassette.
2ª Pantalla: Tasa continua. Dosis de administración del medicamento en ml/h.
3ª Pantalla: Administrado. Volumen administrado.
4ª Pantalla: Detector de aire: Act. Alta.
Act. baja.
Desactivado.
1257
Nuevas tecnologías
5ª Pantalla: Sens. Línea arr.: Activado.
Desactivado.
7. Cambio cassette.
1º Poner en PARADA.
2º Nivel de bloqueo LL2.
3º Pinzar: Pinza alargadera.
Pinza cassette.
4º Girar el botón de cierre un cuarto de vuelta hacia la derecha. El botón de cierre se
desplazará hacia afuera.
5º Retirar el cassette.
6º Colocar nuevo cassette.
7º Presionar y girar el botón de cierre un cuarto de vuelta hacia la izquierda.
8º Soltar las 2 pinzas: Pinza de alargadera.
Pinza del cassette.
9º Pulsar SIGUIENTE.
10º Pulsar ENTRADA/ANULAR para fijar la nueva cantidad del cassette.
11º Quitar PARADA.
12º En programación intermitente escuchar el sonido de la máquina para comprobar que no
comienza a pasar la dosis. En el caso de que comience la infusión, programar el RETARDO.
13º En programación continua escuchar el sonido de la máquina para comprobar que
comienza la infusión.
8. Funciones Biomed/activación y desactivación del detector de aire, activación y

desactivación del sensor de línea arriba, cambio del modo de administración continua
o intermitente.
1. Nivel de bloqueo LL0.
2. Presionar bloqueo.
3. Aparece código 0.
4. Introducir 165.
5. Presionar bloqueo.
6. Aparece detector de aire: Act. Baja.
Act. Alta.
Desact.
7. Para cambiar parámetros, pulsar las flechas y confirmar con entrada/anular.
1258
8. Presionar siguiente.
9. Aparece Sens. Línea arr: Act.
Desact.
11. Presionar siguiente.
12. Modos administr: Intermitente.
Continua.
14. Para salir, presionar parada.
9. Procedimiento de educación sanitaria al paciente y su familia.
9.1. Fundamento de la actividad:

- Implicar al paciente y a su familia en los cuidados de enfermería, favoreciendo el autocuidado.
- Disminuir el grado de dependencia hospitalaria.
- Proporcionar mayor autonomía.
9.2. Objetivos.
1º Elaborar una guía de fácil manejo y comprensión para el paciente y familia, a fin de que
pueda ser consultada en caso de necesidad.
2º Facilitar un mensaje sencillo y breve al paciente y familia, que les permita colaborar con
el personal sanitario en el tratamiento de su enfermedad.
9.3. Procedimiento.
Consta de: VII
1º Información general.
2º Información básica sobre cuidados y vigilancia de perfusiones EV por medio de
bombas de infusión ambulatoria.
3º Educación sanitaria.
4º Hoja de instrucciones para la familia.
1º Información general.
El paciente y familia deben ser informados de:
- La enfermedad que padece y en qué situación o periodo de ésta se encuentra.
- Sobre el tratamiento que debe seguir:
a) En qué consiste.
b) Tiempo de duración en días.
1259
Nuevas tecnologías
c) Beneficios que le aporta.
d) Efectos secundarios.
e) Forma de administración.
2º Información básica sobre cuidados y vigilancia de perfusores EV por medio de bombas de
infusión ambulatoria.
Se le deberá informar sobre:
- Funcionamiento de la bomba de infusión.
- Las distintas pantallas que debe conocer.
- Las diferentes alarmas y la resolución de problemas.
- Cómo parar y poner en marcha la bomba de infusión.
- Cambio de pila.
- Tiempo de perfusión del medicamento.
- Condiciones especiales que pueda tener un medicamento para su administración, por
ejemplo: fotosensibilidad.
- Avisar urgentemente a enfermería siempre que aparezcan:
a) Inflamación local o generalizada.
b) Dolor local.
c) Enrojecimiento local o general.
d) Si se detiene la bomba de infusión antes de finalizar la administración del
medicamento.
3º Educación sanitaria.
La educación sanitaria debe ser:
- Individualizada.
- Adaptada a cada paciente y familia.
- Progresiva.
- Fácil de entender.
- Se hará una demostración práctica de las técnicas que deben realizar.
- Facilitar el intercambio de comunicación para resolver dudas.
- El aprendizaje será repetitivo, hasta que sean capaces de realizarlo por sí solos.
- Es imprescindible que el paciente y su familia estén en buena disposición para el
aprendizaje.
1260
4º Hojas de instrucciones para la familia.
BOMBA CADD Legacy PLUS
ALARMAS
Si aparece:
Pila baja Pilas agotadas
Cambiar pilas.
Si aparece:
Presión elevada Oclusión línea
- Parar la máquina.
- Revisar la línea (mirar si hay torceduras o pinzas cerradas).
- Una vez solucionado el problema, poner en marcha la máquina.
Si aparece:
FUN. Vol. recipiente

VolRec Bajo Vacío
VII
- Avisa que hay que restablecer el volumen.
- Si está en 0,0 ml, parar la máquina.
Para desconectar la alarma:

Pulsar el botón PARADA.
i la alarma que aparece es diferente a las pantallas descritas, pare la máquina y póngase en contacto
S
con HaD.
1261
Nuevas tecnologías
BOMBA CADD Legacy PLUS
Puesta en marcha de la bomba.

1. Pulse y mantenga pulsada la tecla PARADA/INICIO.
Aparece:
Iniciando arranque
---- ---- ----
2. Cuando aparezcan las tres rayas, suelte la tecla.
Aparece:
Iniciando arranque
3. La máquina revisa automáticamente el programa.

Aparece:
FUN.
VolRec 50,0 ml
Parada de la bomba.
1. Pulse y mantenga pulsada la tecla PARADA/INICIO.
Aparece:
Parando
2. Cuando aparezcan las tres rayas, suelte la tecla.

Aparece:
Parando
---- ---- ----
3. El mensaje PARADA aparece en la pantalla principal.
Aparece:
PARADA
Cambio de pila:
1. Pare la máquina.
2. Cambie la pila.
3. Ponga en funcionamiento la máquina.
1262
H
a
D
Capítulo 2
Tratamiento Antimicrobiano Domiciliario Endovenoso
(TADE)
VII
Coordinación:
Autores:
Mirón Rubio, Manuel / Basterretxea Ozámiz, Andima / Estrada Cuxart, Oriol.
García Soleto, Ángel / Menéndez Colunga, Mª Jesús / Sampedro García, Isabel.
Solà Aznar, Joan / Vallejo Martín, Manuel / Mediavilla Martínez, África.
ÍNDICE
1. CONCEPTO 1267
2. CIRCUITOS DE ADMISIÓN Y ALTA 1267
3. EQUIPO ASISTENCIAL 1268
4. SELECCIÓN DE LOS PACIENTES 1269
5. SELECCIÓN DE LOS PROCESOS INFECCIOSOS 1270
6. SELECCIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS 1271
7. CATÉTERES Y ACCESOS VENOSOS 1284
8. DISPOSITIVOS DE INFUSIÓN 1287
9. REGISTRO DE INFORMACIÓN 1289
BIBLIOGRAFÍA 1291
ANEXO 1292
1. CONCEPTO
Según la definición propuesta por Alan Tice, el tratamiento antimicrobiano parenteral
ambulatorio (Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy) hace referencia a la
administración, en días diferentes, de dos o más dosis de antibiótico por vía EV, intramuscular
o subcutánea a pacientes no ingresados, es decir, que no pernoctan en el hospital. Se trata, por
tanto, de un concepto amplio que engloba no sólo el tipo de antimicrobiano (antibacteriano,
antifúngico, antiviral), sino también diferentes vías y lugares de administración. En concreto,
este procedimiento puede ser aplicado en el domicilio de los pacientes, en centros de atención
primaria, en hospitales de día, en servicios de urgencias, etc.
En nuestro entorno se utiliza el término Tratamiento Antimicrobiano Domiciliario Endovenoso
(TADE) para referirse al manejo integral de la enfermedad infecciosa en el domicilio del paciente,
tanto en lo que concierne a la administración el antimicrobiano como a los controles clínicos y
analíticos que indican la evolución de la enfermedad y la tolerancia al tratamiento. En nuestro
entorno, el TADE se presenta generalmente en el marco de la HaD. Se trata de un planteamiento
basado en la organización hospitalaria y desarrollado con recursos de ésta. Las implicaciones
del paso de un tratamiento que hasta hace poco correspondía únicamente al ámbito hospitalario
y que hoy desarrollamos en el domicilio en cuanto al riesgo de complicaciones, ventajas y
beneficios para los pacientes son evidentes. Por este motivo, el término TADE resulta adecuado
para destacar la importancia tanto del lugar (domicilio) como de la vía de infusión (endovenosa)
en este procedimiento terapéutico.
2. CIRCUITOS DE ADMISIÓN Y ALTA

El circuito de admisión de pacientes para TADE se ha ido ampliando y evolucionando en los
últimos años. Se ha pasado de tratar a domicilio únicamente a los pacientes que eran previamente
ingresados (usando la HaD como
una continuación de cuidados) a
tratar directamente a la persona
en su domicilio sin un ingreso VII
previo como condición. Un CONSULTAS
EXTERNAS
ejemplo claro lo encontramos en
el caso de la Atención Primaria HOSPITAL
DE DIA HOSPITALIZACIÓN
(AP). El médico de cabecera se
puede poner en contacto con
el servicio de HaD y estudiar
H��
conjuntamente el caso para un
posible TADE sin que precise EQUIPO
ATENCIÓN
el ingreso previo hospitalario PRIMARIA URGENCIAS
HOSPITALARIAS
del paciente. Gráficamente el
circuito de admisión en HaD
para TADE puede representarse CENTROS
DOMICILIO
RESIDENCIALES
de la siguiente manera:
Figura 1. Circuito de admisión en HaD HaD: Hospitalización a Domicilio.

para TADE
1267
Tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso
Por otro lado existen varias alternativas de derivación en el momento del alta según la
evolución de los pacientes (figura 2).
+D'
$/7$ 5(,1*5(62
'HULYDFLyQDO($3 352*5$0$'2
'HULYDFLyQDFHQWURVUHVLGHQFLDOHV 1285*(17(

85*(17(
Figura 2. Destinos al alta de los pacientes sometidos a TADE
- Alta: con su correspondiente informe remitido al paciente y al equipo derivado que

continuará los cuidados.
- Derivación al EAP.
- Derivación a un centro residencial.
- Reingreso:
- Programado: se trata de un retorno hospitalario previsto. Por ejemplo, tras el fin del TADE,
o bien por decisión del médico especialista durante una de las revisiones hospitalarias
del paciente (bien para una reintervención quirúrgica tras remisión de la infección, bien
para realizar pruebas complementarias que requieran hospitalización, etc.)
- No urgente: se trata de un retorno hospitalario no previsto pero no urgente. Por ejemplo,
implantación de catéter o vía central para tratamientos largos o en pacientes con problemas
para implantación de vías periféricas. El personal de HaD contacta con la unidad donde se
implantan dichos catéteres vía telefónica y se envía al paciente para su recepción.
- Urgente: el retorno es urgente y no previsto. El personal de HaD recibe el aviso, se valora
la situación y se contacta con el servicio de urgencias del hospital, se informa oralmente
al médico responsable que recibirá el ingreso en dicha unidad y se gestiona el traslado
vía 112/061.
En los casos de reingresos nocturnos, si la HaD no presta atención continuada, se instruye a
la familia para ponerse en contacto con el número de urgencias 112/061 y dar las informaciones
oportunas referentes al paciente. El médico responsable de la unidad medicalizada que se presente
en el domicilio es quien valora la situación y gestiona el transporte y reingreso hospitalario a
través del servicio de urgencias.
3. EQUIPO ASISTENCIAL
Las características peculiares de la HaD hacen que el equipo asistencial para el TADE esté
compuesto además de por el personal médico y de enfermería, por el propio paciente y sus
cuidadores y, en algunos hospitales, también por un farmacéutico. Cada uno de los miembros tiene
unas funciones bien definidas y es precisa una perfecta comunicación para el éxito del programa.
1268
Personal médico.
- Realiza la valoración inicial en la que decide si el paciente cumple los criterios de ingreso en
HaD para TADE.
- Indica el tratamiento y el plan terapéutico, de acuerdo con el servicio remitente.
- Decide, junto al personal de enfermería, el acceso venoso más adecuado, así como el sistema
de infusión; además, realiza las visitas al domicilio con una periodicidad variable según la
infección a tratar y su evolución.
- Evalúa la respuesta clínica y analítica y la toxicidad y modifica el tratamiento si es necesario.
- Es el responsable del alta del paciente y de la coordinación con el resto de servicios del
hospital y del EAP.
Personal de enfermería.
- Valora al inicio al paciente y su cuidador.
- Transporta diariamente la medicación y todo el material sanitario necesario.
- Está encargado de la educación sanitaria para el manejo de todo el proceso de infusión e
individualizarlo en función de factores como puede ser la destreza, y supervisa la primera
dosis en el domicilio.
- Cuando la administración va a ser continua, deja conectado el sistema regulador de flujo
decidido y, en la administración intermitente, es quien enseña la técnica.
- Realiza los cuidados y los cambios de catéteres y todas las extracciones sanguíneas necesarias.
- Permanece localizado para responder a las llamadas de los pacientes en primer lugar.
El paciente y sus cuidadores.
- Reciben información oral y escrita sobre todo el procedimiento y dan su consentimiento.
- En caso de autoadministración, conocen la técnica de conexión a la hora prevista, cómo debe VII
realizarse el paso de la medicación y la retirada del sistema de infusión, así como el lavado
del catéter hasta la dosis siguiente con jeringas precargadas.
- Están adiestrados en el reconocimiento de posibles complicaciones y cómo actuar en caso
de producirse.
- Ante cualquier incidencia, contactan con el personal de enfermería a través de un sistema de
buscapersonas o teléfono.
Servicio de farmacia.
En algunos hospitales, se preparan dosis individualizadas de la medicación con etiquetado
donde consta el nombre del paciente, el nombre del antibiótico, la dosis, tiempo de administración
y condiciones de conservación.
4. SELECCIÓN DE LOS PACIENTES

Antes de seleccionar un paciente para recibir un tratamiento antibiótico EV en su domicilio
se debe:
1269
- Establecer la necesidad del tratamiento antimicrobiano endovenoso.
- Comprobar que no esté indicado o garantizado el tratamiento por vía oral.
- Descartar, por inadecuadas o no recomendables, vías alternativas para la administración del
fármaco.
- Disponer de un acceso venoso adecuado en cuanto al calibre y la localización para el tipo de
fármaco y la duración del tratamiento.
- Administrar la primera dosis de antibiótico en el hospital, salvo en casos seleccionados.
- Utilizar un dispositivo de infusión adecuado a las características del fármaco y a los recursos
disponibles.
- Asegurar los mecanismos para la comunicación rápida y eficaz entre miembros del equipo
y con otros ámbitos asistenciales ante la aparición de complicaciones.
- Garantizar el seguimiento del tratamiento incluyendo los controles clínicos y analíticos.
- Informar al paciente y a los familiares sobre beneficios y riesgos del TADE.
Los pacientes deben ser rechazados para la administración domiciliaria de antibióticos por
vía endovenosa en caso de (criterios de exclusión):
- Incumplimiento de los criterios de admisión.
- Uso de drogas por vía parenteral.
- Ideación suicida.
- Psicosis aguda.
- Personas indigentes.
- Discapacidad mental.
- Discapacidad mental del cuidador que condicione la comprensión de los riesgos en el
empleo de fármacos por vía endovenosa.
- Discapacidad física que impida, cuando sea necesaria, la colaboración del paciente o su
cuidador para la aplicación del procedimiento.
- Carencia habitual de luz y agua corriente.
- Alternativas eficientes al TADE (antibioticoterapia oral, por ejemplo).
5. SELECCIÓN DE LOS PROCESOS INFECCIOSOS

La inclusión de un proceso infeccioso para un programa de TADE se realiza en base a tres
criterios fundamentales: el paciente presenta una infección activa que requiere tratamiento
antibiótico más allá del tiempo que lleva en el hospital, no presenta ninguna otra necesidad que
le haga permanecer en el hospital y no existe ninguna alternativa por vía oral igual de segura y
eficaz que el tratamiento intravenoso indicado.
Las grandes series de enfermos tratados fuera de las plantas de hospitalización avalan que
la administración de antibioterapia endovenosa en el domicilio es factible, con un alto grado
1270
de seguridad, eficacia y eficiencia. Se han descrito múltiples cuadros infecciosos subsidiarios
de tratamiento domiciliario (tabla 1). Se puede decir que cualquier infección es susceptible de
ser tratada en un programa TADE no siendo propiamente un limitante el tipo de la misma.
La limitación viene determinada en función de que la seguridad y eficacia del tratamiento no
se vea comprometida, ya sea por la situación de inestabilidad clínica del paciente (que hace
desaconsejable el tratamiento en el domicilio), o por una inadecuada elección del antimicrobiano,
ya que en muchas ocasiones se inicia y mantiene el tratamiento en ausencia de germen
identificado y es necesario t ener en cuenta el microorganismo probablemente implicado en la
infección, conociendo la frecuencia de aparición del mismo y el patrón local de resistencias a los
antimicrobianos que presente el hospital frente a los distintos gérmenes.
Tabla 1. Principales aplicaciones del TADE
TIPO/LOCALIZACIÓN
CUADROS CLÍNICOS
DE INFECCIÓN
Celulitis, miositis, pie diabético, infección de herida quirúrgica y
Piel y tejidos blandos
no quirúrgica.
Osteomielitis, artritis séptica, infección de prótesis articulares,
Osteoarticulares
espondilodiscitis, bursitis.
Abscesos subfrénicos, hepáticos, colecistitis, plastrón apendicular,
Intraabdominales
diverticulitis.
Pielonefritis aguda, prostatitis, abscesos perinefríticos, infecciones
Urológicas
del tracto urinario complicadas.
Neurológicas Meningitis, absceso cerebral.
Neumonía bacteriana (comunitaria y nosocomial), bronquiectasias
Respiratorias sobreinfectadas, exacerbación infecciosa de bronconeumopatías
crónicas, absceso pulmonar, empiema.
Cardíacas y vasculares Endocarditis, flebitis, infección de prótesis vasculares.
Bacteriemias e infecciones
Neutropenia febril, bacteriemia de cualquier origen.
sistémicas
Infecciones en
Infecciones por citomegalovirus, Pneumocystis jiroveci.
VII
inmunodeprimidos y SIDA
Infecciones víricas y fúngicas Aspergilosis pulmonar, neumonía varicelosa.
6. SELECCIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

Además de por el tipo de infección, la selección de los antimicrobianos para TADE se realiza
en base a las características farmacocinéticas/farmacodinámicas del fármaco y las condiciones
propias del paciente, del domicilio y del equipo de TADE. La existencia de gran número de
antimicrobianos para administración parenteral, con un espectro de acción amplio, menor
incidencia de efectos adversos y mejor posología, ha ampliado el abanico de infecciones tratables
en el domicilio y ha impulsado los programas de TADE.
Características del fármaco.
Lo primero a tener en cuenta son las propiedades químicas del producto a infundir como
son el pH, la osmolaridad y la capacidad irritante, así como sus características farmacocinéticas
1271
y farmacodinámicas. Las características del fármaco van a condicionar el tipo de acceso venoso,
lo cual es fundamental para minimizar potenciales complicaciones, como por ejemplo flebitis
química.
La estabilidad del producto es el parámetro, y a su vez el limitante, más importante dentro
del TADE pues va a condicionar en muchos casos la adopción de alternativas a la administración
de los antimicrobianos como podría ser la utilización de bombas de infusión o los programas de
autoadministración.
La vida media del producto condiciona el intervalo entre dosis, por lo que parecen idóneos
para su utilización, aquellos fármacos que por su larga vida media o por producir un efecto
postantibiótico prolongado, puedan administrarse en dosis única diaria ya que reducen las cargas
de trabajo, se minimizan las complicaciones (infección de catéter secundaria a la manipulación de
los accesos venosos) y ocasiona menos interferencias en las actividades del paciente.
En la tabla 2 se presentan los antimicrobianos más comúnmente utilizados en TADE con
las características más relevantes. Es necesario advertir que existen importantes diferencias
sobre la estabilidad de un mismo fármaco, según las fuentes consultadas y dependiendo de la
presentación comercial. De ahí que debiéramos prestar atención a la especialidad utilizada en
el hospital o, ante la duda, actuar con el criterio de dar validez al menor tiempo descrito para la
estabilidad. No menos importantes van a ser el tipo de diluyente y la posible incompatibilidad
con otros fármacos, por lo que se debe consultar siempre la ficha técnica del producto.
1272
Tabla 2. Principales características de los antimicrobianos para su uso por vía EV en régimen domiciliario
Concentración
adecuada en
Reconstitución Dilución Sueros Tiempo de
Principio Activo líquido de IV directa IV continua IM
Estabilidad Estabilidad compatibles infusión diluido
infusión
(mg/mL)
- Diluir 250 mg en 50-
- Disolver 250 mg 100 ml y 500 mg en
con 10 ml de API o 100 ml de solución Mediante bomba de
suero salino 0,9% compatible S. salino 0,9% Administrar en infusión de ritmo
Aciclovir 2,5-5 No se recomienda No
Estabilidad: Estabilidad: S. glucosado 5% no menos 60 min controlado en no
-TA: 8 h - TA: 24 h. menos 60 min No
- Nevera: 24 h - No se recomienda
refrigerar
- Diluir la dosis
requerida en 100-250
ml de solución
Presentaciones ya S. salino 0,9% Administrar
Amikacina compatible. 2,5-250 No No Sí
disueltas S. glucosado 5% en 20-30 min
Estabilidad:
- TA: 24 h.
- Nevera: 60 días
S.salino 0,9%
Administrar en
Amoxicilina
S.glucosado 5% 30-60 min
- Disolver 500 mg
con 10 ml, 1 g con 20 - Diluir 1 g en 50 ml y
S. salino 0,9%.
ml y 2 g con 50 ml 2 g en 100 ml de
No usar Administrar Administrar en no
de API o s. salino solución compatible 5-20 No No
soluciones de en 30 min menos de 3 min
0,9% Estabilidad:
Amoxicilina + glucosa
Estabilidad: - TA: 60 min
clavulanato
- TA: 15 min
- Diluir la dosis en
- Disolver 250 mg
50-100 ml de solución
con 2 ml, 500 mg S. salino 0,9%, s. Diluir 1 g con 20 ml
compatible
con 4 ml y 1 g con 4 glucosado 5%. de API o suero
Estabilidad: Administrar en
Ampicilina ml de API 30 Es preferible compatible. No Sí
- TA: 8 h en suero 20-30 min
Estabilidad: utilizar suero Administrar en 10-
salino
- TA: 60 min salino 15 min
- Nevera: 24 h en
- Nevera: 4 h
suero salino
- Disolver el vial con - Diluir 50 mg en 500
S. glucosado
10 ml de API mg de solución
5%. No utilizar Administrar
Anfotericina B- Estabilidad: compatible 0,1-0,25 No No se recomienda No

1273
soluciones durante 2-6 h
desoxicolato - TA: 24 h Estabilidad:
salinas
- Nevera: 7 días - TA: 24 h
VII
Concentración
adecuada en
1274
infusión
(mg/mL)
- Disolver el vial con
250-500 ml de S. glucosado
12 ml de API
Anfotericina B solución compatible 5%. No utilizar Administrar en
Estabilidad: No No No
liposomal Estabilidad: soluciones 30-60 min
- TA: 24 h
- TA: 24 h salinas
- Nevera: 7 días
- Nevera: 4 días
- Disolver 100 mg
- Diluir 100 mg con
con 30 ml de
250 ml de solución Ritmo de
disolvente S. salino 0,9%
Anidulafungina compatible infusión 3 No No
Estabilidad: S. glucosado 5%
Estabilidad: ml/min
- TA: 3 h
- TA: 24 h
- Nevera: 2 h
- Diluir 500 mg en
- Disolver 500 mg
250-500 ml de
con 4,8 ml de API
solución compatible S. salino 0,9% Administrar en 1
Azitromicina Estabilidad: No No No se recomienda
Estabilidad: S. glucosado 5% o3h
- TA: 24 h
- TA: 24 h
- Nevera: 24 h
- Nevera: 24 h
- Ev: 500 mg con 4
ml, 1 g con 4 ml y 2
g con 10 ml de API Diluir la dosis
compatible
- Im: 500 mg con 1,5 reconstituida en 6-
Estabilidad: S. salino 0,9% Administrar en
Aztreonam ml, 1 g con 3 ml y 2 10 ml más de API. No se recomienda Sí
- TA: 48 h en suero S. glucosado 5% 30-60 min
g con 6 ml de API Administrar en 3-5
salino
Estabilidad: min
- Nevera: 7 días en
- TA: 48 h
suero salino
- Nevera: 7 días
- Disolver con 10,5 250 ml de solución S. salino 0,9%.
ml de API compatible No utilizar Administrar en
Caspofungina 0,19-0,45 No No No
Estabilidad: Estabilidad: soluciones de 60 min
- TA: 24 h - TA: 24 h glucosa
- Nevera: 48 h
Concentración
adecuada en
infusión
(mg/mL)
- Ev: 500 mg con 2
ml, 1 g con 3 ml y 2
g con 10 ml de API - Diluir la dosis en
- Im: 500 mg con 2 50-100 ml de solución Diluir la dosis en
ml de lidocaína 0,5% compatible S. salino 0,9% Administrar en 10-20 ml más de
Cefazolina No se recomienda Sí
y 1g con 3 ml de Estabilidad: S. glucosado 5% 30-60 min API. Administrar en
lidocaína 0,5% - TA: 24 h 3-5 min
Estabilidad: - Nevera: 24 h
- TA: 24 h
- Nevera: 96 h
- Ev: 500 mg con 5
ml y 1 g y 2 g con 10
ml de API - Diluir la dosis en
- Im: 500 mg con 1,5 50-100 ml de solución
ml y 1 g con 3 ml de compatible S. salino 0,9% Administrar en Sí. Administrar en
Cefepima 1-40 No se recomienda Sí
API o lidocaína 0,5- Estabilidad: S. glucosado 5% 30-60 min 3-5 min
1% - TA: 24 h
Estabilidad: - Nevera: 24 h
- TA: 24 h
- Nevera: 24 h
- Ev: 500 mg y 1 g
con 2,5 ml de
bicarbonato sódico
4%
Im: 500 mg con 2 ml
compatible S. salino 0,9% Administrar en Sí. Administrar en
Cefonicid de lidocaína 1% y 1 No se recomienda Sí
Estabilidad: S. glucosado 5% 30-60 min 3-5 min
g con 2,5 ml de
- TA: 12 h
lidocaína 1%
- Nevera: 72 h
Estabilidad:
- TA: 12 h
- Nevera: 72 h

1275
VII
Concentración
adecuada en
1276
infusión
(mg/mL)
- Ev: 500 mg con 5
ml y 1 g y 2 g con 10
ml de API - Diluir en 50-100 ml
- Im: 500 mg con 1,5 de solución
ml y 1 g con 3 ml de compatible S. salino 0,9% Administrar en Sí. Administrar en
Ceftazidima 1-40 No se recomienda Sí
API o lidocaína 0,5- Estabilidad: S. glucosado 5% 20-30 min 3-5 min
1% - TA: 24 h
Estabilidad: - Nevera: 7 días
- TA: 24 h
- Nevera: 24 h
- Ev: 250 mg y 500
mg con 5 ml y 1 g
con 10 ml de API.
- Im: 250 mg y 500 - Diluir la dosis en
mg con 2 ml y 1 g 50-100 ml de solución Diluir 1 g con 10 ml
con 3,5 ml de compatible S. salino 0,9% Administrar en y 2 g con 20 ml de
Ceftriaxona 10-40 No se recomienda Sí
lidocaína 1% Estabilidad: S. glucosado 5% 20-30 min API. Administrar en
Estabilidad: - TA: 72 h 2-5 min
- TA: 24 h - Nevera: 10 días
- Nevera: 72 h con
lidocaína 1%, o 10
días con API
- Ev: 250 mg con 2
ml, 750 mg con 6 ml
y 1.500 mg con 15 - Diluir 750 mg en 50-
ml de API 100 ml y 1.500 mg en
- Im: 250 mg con 1 100 ml de solución
S. salino 0,9% Administrar en Sí. Administrar en
Cefuroxima ml y 750 mg con 3 compatible No se recomienda Sí
S. glucosado 5% 20-30 min 3-5 min
ml de API o Estabilidad:
lidocaína 1% - TA: 24 h
Estabilidad: - Nevera: 7 días
- TA: 5 h
- Nevera: 48 h
Concentración
adecuada en
infusión
(mg/mL)
100 ml de solución
compatible
Presentación ya Administrar en
Cidofovir Estabilidad: S. salino 0,9% No No No
disuelta 60 min
- TA: se recomienda
uso inmediato
- Nevera: 24 h
Administrar
- Presentación ya
directamente el
Presentación ya disuelta S. salino 0,9%
Ciprofloxacino 1-2 contenido del No No No
disuelta - TA: 14 días S. glucosado 5%
envase en 20-60
- Nevera: 14 días
min
- Diluir 500 mg en, al
- Disolver 500 mg
menos, 250 ml de
con 10 ml de API
solución compatible S. salino 0,9% Administrar en
Claritromicina Estabilidad: 50 No No No
Estabilidad: S. glucosado 5% 60 min
- TA: 24 h
- TA: 6 h
- Nevera: 48 h
- Nevera: 48 h
Sí. Diluir la dosis
prescrita en la
proporción de 600 mg
Presentación ya compatible S. salino 0,9% Administrar en
Clindamicina 6-12 No en al menos 50 ml de Sí
disuelta Estabilidad: S. glucosado 5% 20-30 min
solución compatible.
- TA: 24 h
Administrar a ritmo
- Nevera: 7 días
de 0,75-1,25 mg/min
- Ev: 500 mg con 10
ml y 1 g con 20 ml - Diluir la dosis en
de API 50-100 ml de solución
- Im: 500 mg con 3,5 compatible S. salino 0,9% Administrar en Sí. Administrar en
Cloxacilina 30-50 No se recomienda Sí
ml de API Estabilidad: S. glucosado 5% 30-60 min 3-5 min
Estabilidad: - TA: 24 h
- TA: 24 h - Nevera: 7 días
- Nevera: 72 h

1277
VII
Concentración
adecuada en
1278
infusión
(mg/mL)
- Disolver el
contenido del vial - Diluir un vial en 250
exclusivamente con ml de solución
la ampolla que le compatible.
S. salino 0,9% Administrar en
Cotrimoxazol acompaña Estabilidad: No No Sí
S. glucosado 5% 60-90 min
- TA: 24 h - Se recomienda no
- Se recomienda no refrigerar
refrigerar
- Disolver 350 mg - Diluir la dosis en 50
con 7 ml de API o ml de solución S. salino 0,9%.
suero salino 0,9% compatible Incompatible Administrar en Sí. Administrar en
Daptomicina 1-5 No No
Estabilidad: Estabilidad: con soluciones 30 min 3-5 min
- TA: 12 h - TA: 12 h glucosadas
- Nevera: 48 h - Nevera: 24 h
100 ml de suero
- Disolver 500 mg
compatible
con 10 ml de API o
Estabilidad: S. salino 0,9% Administrar en
Doripenem suero salino 0,9% No No
- TA: 12 h en suero S. glucosado 5% 60 min
Estabilidad:
salino 0,9%
- TA: 1 h
Nevera: 72 h en suero
salino 0,9%
Sí. Diluir en 10 ml
100-1000 ml de
de API o suero
Presentación ya solución compatible S. salino 0,9% Administrar en
Doxiciclina compatible. No No
disuelta Estabilidad: S. glucosado 5% 1-4 h
Administrar como
- TA: 12 h.
mínimo en 2 min
- Nevera: 72 h
Concentración
adecuada en
infusión
(mg/mL)
- Ev: 1 g con 10 ml
de API o suero
salino 0,9%
- Im: 1 g con 3,2 ml - Diluir en 50 ml de
S. salino 0,9%. Sí. disolver 1 g con
de lidocaina 1% sin solución compatible
No utilizar Administrar en 3,2 ml de lidocaina
Ertapenem epinefrina Estabilidad: 50 No No
soluciones de 30 min 1% (no aprobado
glucosa por la AGEMED)
- Diluir - Nevera: 24 h
inmediatamente
después de la
reconstitución
- Diluir en 100 ml de
- Disolver 1 g con 3-
suero salino 0,9%
4 ml de API Administrar en Sí. Es la vía de
Estreptomicina - Se recomienda S. salino 0,9% No No
Estabilidad: 60 min elección
utilizar
- Nevera: 24 h
inmediatamente
- Administrar
Presentación ya S. salino 0,9% Administrar en
Fluconazol directamente el 2 No No No
disuelta S. glucosado 5% 30-60 min
contenido del vial
- Ev: 1 g con 10 ml y
4 g con 20 ml de API
o suero glucosado - Diluir 1 g en 40 ml y
5% 4 g en 200 ml de
- Im: disolver 1 g solución compatible
S. salino 0,9% Administrar en
Fosfomicina con 4 ml de la Estabilidad: No No Sí
S. glucosado 5% 60 min
ampolla de - TA: fosfomicina ev,
disolvente adjunta 24 h diluida en suero
Estabilidad: glucosado o API
- TA: fosfomicina im
2-3 días
- Disolver 500 mg
100-250 ml de Administrar en 1
con 10 ml de API
solución compatible S. salino 0,9% h. No superar la
Ganciclovir Estabilidad: 5 No No No
Estabilidad: S. glucosado 5% concentración de
- TA: 12 h
- TA: > 24 h 10 mg/ml
- No refrigerar
- Nevera: > 24 h

1279
VII
Concentración
adecuada en
1280
infusión
(mg/mL)
100-200 ml de
Presentación ya solución compatible S. salino 0,9% Administrar en
Gentamicina 0,8-3 No se recomienda No Sí
disuelta Estabilidad: S. glucosado 5% 20- 30 min.
- TA: 48 h
- Nevera: 72 h
- Ev: 250 mg con 50
ml y 500 mg con 100
ml de suero
- Im: 500 mg con 2
ml de lidocaína 1%
Sí. Utilizar la
Estabilidad: Administrar
Los mismos valores especialidad para
Imipenem + - Ev: TA 10 h con S. salino 0,9% 250-500 mg en
que reconstituido 2,5-5 No No se recomienda inyección
cilastatina suero salino y 4 h S. glucosado 5% 20-30 min y 1 g
intramuscular
con suero glucosado en 60 min
5%. Nevera: 48 h
con suero salino y 24
h con suero
glucosado 5%
- Intramuscular: 1 h
En casos
excepcionales se
puede administrar
Sí. Es la vía de
Presentación ya Presentación ya por esta vía,
Isoniacida No administración
disuelta disuelta lentamente en 3-5
preferente
min. No mezclar
con soluciones
glucosadas
- Diluir 250 mg
(ampolla de 25 ml)
exclusivamente en
los 50 ml de Administrar sólo
Presentación ya
Itraconazol disolvente de la bolsa S. salino 0,9% 60 ml durante 60 No No No
disuelta
acompañante. min
Estabilidad:
- TA: 24 h
- Nevera: 24 h
Concentración
adecuada en
infusión
(mg/mL)
- Administrar Administrar en
Presentación ya S. salino 0,9%
Levofloxacino directamente el 5 no menos de 60 No No No
disuelta S. glucosado 5%
contenido del frasco min
- Administrar Administrar
Presentación ya S. salino 0,9%
Linezolid directamente el 2 durante 30-120 No No recomendable No
disuelta S. glucosado 5%
contenido de la bolsa min
- Disolver 500 mg - Diluir en 50-200 ml
con 10 ml de API y 1 de solución Administrar la dosis
g con 15 ml de API compatible S. salino 0,9% Administrar en reconstituida en 10-
Meropenem 1-20 Sí No
Estabilidad: Estabilidad: S. glucosado 5% 15-30 min 20 ml de suero en 5
- TA: 8 h - TA: 8 h min
- Nevera: 48 h - Nevera: 48 h
- Administrar
Presentación ya S. salino 0,9% Administrar en
Metronidazol directamente el No No recomendable No
disuelta S. glucosado 5% 30-60 min
contenido del envase
- Disolver con 5 ml - Diluir en 100 ml de
de suero compatible solución compatible S. salino 0,9% Administrar en
Micafungina No No
Estabilidad: Estabilidad: S. glucosado 5% 60 min
- TA: 48 h - TA: 96 h
Sí. Se debe considerar
El volumen de - Diluir en 50-100 ml Diluir con un la infusión continua
disolvente requerido de de solución mínimo de 10 ml de cuando se
Penicilina G puede variar según compatible S. salino 0,9% Administrar en solución administren dosis
0,2 Sí
sódica la marca Estabilidad: S. glucosado 5% 20-60 min compatible. altas.
Estabilidad: - TA: 24 h Administrar en 5 Diluir la dosis en 500-
- Nevera: 7 días - Nevera: 7 días min 2.000 ml de solución
compatible
- Disolver con 3 ml
- Diluir el vial Sí. Intramuscular
de API (se
reconstituido en 50- profunda.
recomienda no usar Administrar
250 de suero Reconstituir con
Pentamidina suero salino) S. glucosado 5% en un mínimo No No
glucosado 5% API (se recomienda
Estabilidad: de 60 min
Estabilidad: no usar suero
- TA: 24 h protegido
- TA: 24 h salino)
de la luz

1281
VII
Concentración
adecuada en
1282
infusión
(mg/mL)
Disolver con 10 ml
- Diluir en 50-100 ml
(2/0.25 g) o 20 ml
de solución
(4/0,5 g) de API o Administrar
Piperacilina + compatible S. salino 0,9% Sí. Administrar en
suero salino 0,9% 100-150 durante 20-30 Sí No
tazobactam Estabilidad: S. glucosado 5% 3-5 min
Estabilidad: min
- TA: 24 h
- TA: 12 h
- Nevera: 24 h
- Nevera: 48 h
- Disolver con 10 ml 100 ml de solución
de API compatible S. salino 0,9% Administrar en
Rifampicina No No No
Estabilidad: Estabilidad: S. glucosado 5% 30 min
- TA: 24 h - TA: 24 h en suero
salino
- Diluir en 20-25 ml
- Disolver con 3,2 ml
de solución
de API
compatible S. salino 0,9% Administrar en Sí. Administrar en
Teicoplanina Estabilidad: 1-16 No Sí
Estabilidad: S. glucosado 5% 30 min 3-5 min
- TA: 48 h
- TA: 24 h
- Nevera: 7 días
- Nevera: 24 h
- Disolver con 5,3 ml
de suero salino 0,9% Diluir la dosis
o suero glucosado requerida en 100 ml
5% de solución
S. salino 0,9% Administrar de
Tigeciclina Estabilidad: compatible 10 No No No
S. glucosado 5% 30-60 min
- TA: debe ser Estabilidad:
diluida - TA: 6 h
inmediatamente en - Nevera: 24 h
solución compatible
- Diluir los viales en
compatible o emplear
Presentaciones ya las formas S. salino 0,9% Administrar en
Tobramicina 0,2-3,2 No No Sí
disueltas prediluidas S. glucosado 5% 20-30- min
Estabilidad:
- TA: 24 h
- Nevera: 96 h
Concentración
adecuada en
infusión
(mg/mL)
- Diluir cada 500 mg
en 100-250 ml de
- Disolver 500 mg solución compatible ( Diluir la dosis total
con 10 ml y 1 g con concentración diaria en un volumen
Administrar
20 ml de API máxima 5 mg/ml) S. salino 0,9% sin superar la
Vancomicina 5 durante al No No
Estabilidad: Estabilidad: S. glucosado 5% concentración de
menos 60 min
- TA: 24 h - TA: 24 h con 5 mg/ml
- Nevera: 24 h concentración �
5 mg/ml)
- Nevera: 14 días
solución compatible
- Disolver el
hasta una Administrar en
contenido del vial
concentración de 0,5- S. salino 0,9% 1-2 h (velocidad
Voriconazol con 19 ml de API 2-5 No No No
5 mg/ml. S. glucosado 5% máxima 3
Estabilidad:
Estabilidad: mg/kg/h)
- Nevera: 24 h
- TA: 24 h
- Nevera: 24 h
TA: temperatura ambiente (se considera temperatura ambiente la comprendida entre 15 y 25ºC, y temperatura en nevera la
comprendida entre 2 y 8ºC).
API: agua para inyección.
A esta lista habrá que añadir en los próximos meses nuevos fármacos como los derivados de glucopéptidos (dalbavancina,
telavancina, oritavancina) y ceftobiprole (cefalosporina de 5ª generación), todavía no aprobados para su uso en nuestro país.

1283
VII
Paciente/domicilio/equipo TADE.
- Condiciones del paciente. Hay que tener siempre presentes las circunstancias propias del
paciente: situación clínica, patologías concomitantes, acceso venoso y calidad de vida,
factores todos que influirían en la prescripción de la pauta terapéutica más adecuada.
- El domicilio debe reunir las condiciones de higiene más apropiadas. Es fundamental conocer
el grado de colaboración que podamos tener del paciente y familia antes de iniciar la terapia
en el domicilio. La explicación del tratamiento y el tipo de cuidados que se requieren, deben
darse por escrito.
- Los recursos humanos (personal de enfermería) y materiales disponibles (bombas
computerizadas), así como el horario de cobertura y la dispersión geográfica, van a
condicionar las actuaciones con el paciente.
Prácticamente se puede utilizar cualquier antimicrobiano para TADE pero la elección más
adecuada se verá matizada por los aspectos reseñados previamente. El antibiótico ideal para un
programa de TADE será el que reuna las siguientes características:
1. Amplio espectro. Cobertura de la mayor parte de los gérmenes implicados en la
infección evitando así la asociación con otros antimicrobianos, a menos que se conozca el
microorganismo responsable del proceso. En este caso deberá administrarse el antibiótico
con mayor acción sobre dicho microorganismo y menor espectro.
2. Perfil de seguridad. Tanto en los efectos adversos a nivel sistémico, como en su potencial
riesgo de flebitis.
3. Administración en dosis única diaria. Conlleva menor manipulación, minimizando el
riesgo de infecciones en relación a catéter y también existe una menor interferencia en las
actividades diarias.
4. Tiempo de infusión breve (ahorro de tiempo).
5. Estabilidad a temperatura ambiente y en nevera una vez reconstituido/diluido.
Pero dado que éste antibiótico no existe, es necesario que para cada paciente se haga la
elección de aquel que más se ajuste a la situación “ideal”.
7. CATÉTERES Y ACCESOS VENOSOS

Los catéteres venosos son imprescindibles en la práctica médica dentro de las UHD, pero su
uso conlleva una potencial fuente de complicaciones locales y en menor medida, sistémicas. Las
más habituales comprenden la infección en el punto de entrada, la flebitis y las relacionadas con
el procedimiento de inserción y las menos comunes son las Bacteriemias Relacionadas con el
Catéter (BRC) con o sin producción de complicaciones a distancia como endocarditis, abscesos
pulmonares, cerebrales, óseos, etc. Estos factores alteran la evolución normal del proceso en los
pacientes, aumentando los días de estancia, la morbimortalidad y el coste sanitario.
En el TADE los catéteres venosos periféricos son los utilizados con mayor frecuencia para el
acceso venoso. Estos catéteres tienen una incidencia de infecciones locales o sistémicas habitualmente
baja, pero ocasionan gran morbilidad por la frecuencia de uso. La flebitis se encuentra entre las
complicaciones más frecuentes con tasas de incidencia altamente variables, entre el 2,5 y el 100%.
Esto nos indica una gran diferencia de criterios para definir las complicaciones.
1284
Por todo ello, no sólo es importante elegir el tipo de catéter y acceso venoso adecuados sino
protocolizar una serie de recomendaciones preventivas basadas en la evidencia disponible según
los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) que en el año 2002, editaron una
guía para la prevención de infecciones relacionadas con catéteres intravasculares, en la cual
nos basaremos, con el objetivo de reducir la incidencia de complicaciones infecciosas, lo que
conllevará una menor morbilidad así como la no menos importante reducción del coste sanitario.
Asimismo, aplicando las normas y procedimientos que contribuyen a reducir la infección y el
riesgo biológico, mejoraremos de manera significativa la seguridad clínica.
Tipos de catéteres intravasculares más utilizados en el TADE.
Catéter Venoso Periférico (CVP): es el más utilizado. Es un catéter corto colocado en las venas
de las extremidades superiores normalmente.
Catéter Venoso Central (CVC) no tunelizado: es el más utilizado. Produce el 90% de las
complicaciones infecciosas asociadas a catéteres.
CVC insertado por Vía Periférica (PICC): hoy día es la alternativa al CVC normal. Se inserta
a través de vía periférica en vena cava. Presenta menos complicaciones que los CVC normales.
CVC tunelizado: CVC implantado quirúrgicamente (Hickman®, Broviac®; etc). Presenta un
trayecto subcutáneo con un manguito de dacron en el punto de salida cutánea que impide la
entrada de microorganismos del exterior. Se utiliza sobre todo para quimioterapia prolongada,
terapia ambulatoria o hemodiálisis.
Reservorios implantados (Port-a-cath): reservorio subcutáneo con una membrana que
permite el acceso con aguja adaptada, desde el exterior. Tiene un bajo riesgo de infección.
Criterios de selección de catéter y puntos de acceso venoso.
- Seleccionar el catéter, la técnica y el sitio de inserción con el menor riesgo de complicaciones,
teniendo en cuenta el tipo y duración esperada de la terapia EV. Categoría IA.
- Emplear un catéter apropiado para insertar en la fosa antecubital (vena basílica proximal
o cefálica) o bien un PICC cuando se estime que la duración del tratamiento EV supere
probablemente los 6 días. Categoría IB.
VII
- En los adultos, emplear como acceso venoso una extremidad superior en vez de las
extremidades inferiores. Sustituir un catéter insertado en una extremidad inferior a una
superior tan pronto como sea posible. Categoría IA.
- Utilizar catéteres de poliuretano o teflón mejor que los de cloruro de polivinilo o polietileno.
- Utilizar catéteres con el mínimo de luces necesarias. Categoría IB.
- Al seleccionar el lugar de inserción, valorar el riesgo de infección frente al riesgo de
complicaciones mecánicas (neumotórax, hemotórax, etc.). Categoría IA.
- Es preferible, si tenemos opción de elección, el acceso de la vena subclavia que la yugular o
la femoral. Categoría IA.
- Después de la colocación del catéter en vía central, aunque sea de inserción periférica, es
necesario realizar un estudio radiológico.
- Es preferible utilizar catéteres tunelizados en pacientes que requieren accesos vasculares de
larga duración (> 30 días).
1285
- No hay evidencia científica sobre el beneficio del uso de catéteres venosos impregnados con
antimicrobianos para la prevención de bacteriemias.
- En CVC tunelizados no hay recomendaciones específicas en cuanto al lugar de inserción.
Consideraciones específicas.
- Emplear una técnica aséptica incluyendo el uso del gorro, mascarilla, bata estéril y campo
estéril para la colocación de los CVCs (incluyendo los PICC). Categoría IA
- Cambiar el apósito de un CVC cada 2 días si es de gasa, y al menos cada 7 días si es
transparente. Categoría IB.
- Cambiar los apósitos de los CVCs tunelizados o implantados no más de una vez por semana.
Categoría IB.
- Usar gasas estériles o apósitos estériles, transparentes y semipermeables para cubrir el punto
de inserción. Categoría IA.
- Reemplazar el apósito si está húmedo, se ha aflojado o está visiblemente sucio. Categoría IB.
- Visualizar o palpar con regularidad los catéteres a través del apósito. En caso de dolor en
el punto de inserción, fiebre sin foco obvio u otras manifestaciones que sugieran infección
local, retirar el apósito y examinar directamente el punto de inserción. Categoría IB.
- Los sets de administración, llaves de 3 pasos y extensiones se cambiarán al menos cada 72
horas, a no ser que se sospeche o documente infección asociada al catéter. Categoría IA.
Recomendaciones.
- Capacitación y entrenamiento de los profesionales encargados de la inserción y mantenimiento
de los catéteres en lo referente a sus indicaciones, a los procedimientos adecuados para su
inserción y mantenimiento así como las medidas apropiadas para prevenir las infecciones
asociadas. Categoría IA.
- Asegurar periódicamente el conocimiento y adherencia de los profesionales encargados del
manejo de los catéteres a las recomendaciones de referencia. Categoría IA.
- Advertir al paciente que notifique cualquier anomalía que perciba en el lugar de inserción.
- No cultivar de forma rutinaria las puntas de catéter. Categoría IA.
- Reemplazar los CVP en adultos al menos cada 72-96 horas para prevenir flebitis. En niños,
mantener hasta el final del tratamiento. Categoría IB.
- Reemplazar cualquier CVC de corta duración si se observa salida de material purulento por
el punto de inserción. Categoría IB.
Técnica aséptica de inserción del catéter.
- Efectuar higiene adecuada de manos mediante lavado con agua y jabón o con un gel de
base alcohólica antes y después de palpar los sitios de inserción del catéter, curar o cambiar
apósitos. Categoría IA.
- El uso de guantes no exime de la necesidad de una apropiada higiene de manos. Categoría IA.
- Mantener una técnica aséptica para la inserción y cuidado de los catéteres intravasculares.
Categoría IA.
1286
- Utilizar guantes no estériles es aceptable para la inserción de catéteres periféricos si el sitio
de acceso no es palpado tras la aplicación de antisépticos en la piel. Para la inserción de
catéteres centrales es preciso el uso de guantes estériles. Categoría IA.
- Limpieza desinfectante de la piel con un antiséptico en el momento de la inserción del catéter
y durante los cambios de apósito. Se prefiere para ello la clorhexidina al 2% aunque también
puede usarse tintura de yodo o alcohol al 70%. Categoría IA.
- Dejar que el antiséptico seque al aire antes de introducir el catéter. En el caso de la povidona
iodada, mantenerla al menos 2 minutos o más si no ha secado antes de la inserción. Categoría IB.
8. DISPOSITIVOS DE INFUSIÓN
En la elección de una modalidad o dispositivo de infusión para un programa TADE debemos
tener en cuenta los siguientes aspectos:
- Tiempos de infusión, teniendo en cuenta la existencia de antibióticos que pueden actuar por
un mecanismo concentración o tiempo-dependiente.
- Estabilidad del fármaco.
- Frecuencia de administración (dosis diarias, infusión continua).
- Posibilidades de reconstitución/dilución del fármaco.
- Programa basado en autoadministración o realizado por personal sanitario.
- Recursos humanos disponibles.
- Experiencia y adiestramiento del equipo.
- Costes.
Podríamos resumir en 4 las modalidades de infusión:

Endovenosa directa. VII
Administración mediante jeringa de 10-20 ml de solución durante 3-5 min. Requieren la
presencia del personal de enfermería durante todo el proceso.
- Ventajas: ahorro de tiempo y bajo coste.
- Inconvenientes: no aplicable a todos los antimicrobianos.
Por gravedad.
Para tiempos de infusión mayores de 5 min. Se utilizan equipos de microgoteo y macrogoteo.
Suelen ir generalmente acompañados de un equipo regulador de flujo (dosi-flow).
- Ventajas: bajo coste. El personal de enfermería puede ausentarse durante el procedimiento.
- Inconvenientes: duración mayor del tiempo de infusión. En muchas ocasiones (dependerá
de los recursos humanos de que disponga el equipo de TADE) se necesitará la colaboración
de un cuidador para desconectar y salinizar-heparinizar la vía. Poca precisión en el tiempo
de infusión.
1287
Bombas de infusión mecánica (dispositivos volumétricos). Bombas elastoméricas.
Permiten administrar de forma continua un volumen de dilución en un periodo determinado
(ml/hora). La velocidad de infusión está predeterminada para un volumen de llenado concreto.
Se presentan con diferentes velocidades de infusión y distintos volúmenes de llenado (figura 3).
- Ventajas: ahorro de tiempo, mayor precisión en el tiempo de infusión. Posibilidad de infusión
continua. Muy utilizados en programas de autoadministración.
- Inconvenientes: coste. No avisa en caso de interrupción del flujo. Dependiendo de la
temperatura corporal, puede existir una variación en el ritmo de infusión de hasta el 20%.
Existe el riesgo de excesivas manipulaciones por parte de la familia.
Bombas de infusión electrónicas.
Pueden ser de presión o de volumen. Las primeras, aplican presión positiva a la vía para
superar el flujo. Están diseñadas con mandos de ajuste, calibradas en ml/h y son programables
para que la infusión sea continua, intermitente o una combinación de ambas. Disponen de varias
opciones de programación (volumen, frecuencia, hora de inicio, duración de la infusión, etc.)
- Ventajas: disponen de alarma en caso de interrupción del flujo. Son de bajo peso y la fuente
de alimentación es una batería recambiable (pila alcalina). Aumentan las posibilidades
terapéuticas permitiendo el mantenimiento de las pautas hospitalarias. Reducen las cargas
de trabajo del personal de enfermería. Fomentan la autonomía del paciente.
- Inconvenientes: su limitación de uso viene determinado principalmente por la estabilidad
del producto. Son caras.
Existen varios tipos:
a) Mecanismo de Pistón.
Bomba Microjet®.
Infusión intermitente. Capacidad desde 50 ml a 500 ml. Funciona con depósito de bolsa de
suero.
- Ventajas: fácil de programar.
- Inconvenientes: puede ser manipulada por el enfermo o la familia por carecer de niveles de
bloqueo.
Existen otros tipos de bomba Microjet® para infusión continua y con posibilidad de
administrar bolus.
b) Mecanismo peristáltico.
CADD-PCA®.
Infusión continua con posibilidad de bolus (útil en infusión de analgésicos). Programable.
Diferentes niveles de bloqueo para evitar la manipulación por parte del enfermo o familia.
Capacidad de 50 ml y 100 ml (cartuchos).
CADD Legacy-1®.
Infusión continua. Programable. Diferentes niveles de bloqueo. Capacidad de 50 y 100 ml
(cartuchos).
1288
CADD Legacy-PLUS® (fig. 4).
Infusión continua o intermitente. Programable. Diferentes niveles de bloqueo para evitar
manipulaciones. Capacidad: desde 50 ml a 1500 ml. Funciona con depósito de cassette y bolsa de
suero. Dispone de filtro de aire y partículas, tiene válvula antirreflujo.
Figura 3. Dispositivo elastomérico Figura 4. Dispositivo electrónico
9. REGISTRO DE INFORMACIÓN
A continuación se detallan las variables que más frecuentemente se utilizan para el registro
de la actividad del TADE.
Datos del paciente.
- Número de identificación.
- Sexo. VII
- Fecha de nacimiento.
- Pluripatología.
- Índice de Charlson.
- Índice de Barthel.
Datos del cuidador.

- Idoneidad.
- Sobrecarga (escala Zarit).
Datos del episodio.

- Fecha de ingreso en el hospital.
- Fecha de admisión en HaD.
- Fecha de alta de HaD.
1289
- Área de procedencia.
- Servicio de procedencia.
- Circunstancias del alta.
Datos del proceso infeccioso.

- Diagnóstico/tipo de infección.
- Tipo de muestra biológica.
- Patógeno.
Datos del tratamiento.

- Fecha de inicio.
- Fecha finalización.
- Inicio por indicación de HaD.
- Cambio por características/limitaciones de HaD.
- Principio activo.
- Dosis e intervalos de administración (pauta).
- Modalidad/dispositivo de infusión.
- Presencia de personal sanitario.
- Motivo de finalización del tratamiento.
Datos de los catéteres vasculares.
- Fecha de inserción.
- Fecha de extracción.
- Tipo.
- Localización.
- Motivo de extracción.
Tasas de intervención.
- Número de visitas médicas y de enfermería.
- Número de demandas telefónicas urgentes.
Evaluación de resultados.
- Efectos adversos.
- Complicaciones.
- Respuesta clínica.
- Respuesta microbiológica.
- Satisfacción.
1290
BIBLIOGRAFÍA
1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AGEMED) [acceso Dic/09].

Disponible en: http://www.agemed.es/.
2. Center for Disease Control Prevención. Guidelines for the Prevention of Intravaccular Catéter
- Related Infections. MMWR 2002; 51 (No. RR-10): 1-32. [Acceso Dic/09]. Disponible en http://
www.cdc.gov/.
3. Esposito S, Noviello S, Leone S, et al. International OPAT Registry. Outpatient parenteral
antibiotic therapy (OPAT) in different countries: a comparison. International J Antimicrob
Agents. 2004;24:473–8.
4. Goenaga MA, Garde C, Millet M, Carrera JA. Tratamientos antimicrobianos parenterales en
domicilio. Experiencia de 5 años. Rev Clin Esp. 2002;202(3):142-7.
5. Hazas J, Sampedro I, Fernández-Miera MF, García de la Paz AM, Sanroma P. Un programa de
antibioterapia intravenosa domiciliaria. Enferm Infecc Microbiol Clin. 1999;17:463-9.
6. Mendoza Ruiz de Zuazu H, Casas Arrate J, Martínez Martínez C, De la Maza I, Regalado de
los Cobos J, Cía Ruiz JM. Antibioticoterapia intravenosa en domicilio. Estudio de 515 casos.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23:396-401.
7. Mirón Rubio M; Estrada Cuxart O; González Ramallo VJ, coord. Tratamiento antimicrobiano
domiciliario endovenoso (TADE). 1ª edición. Madrid: Sociedad Española de Medicina Interna
y Elsevier España, 2008. 422 p. ISBN 978-84-691-3742-0.
8. Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, Bradley JS, Martinelli LP, Gram DR. Practice guidelines for
outpatient parenteral antimicrobial therapy. Clin Infect Dis. 2004;38:1651-72.
VII
1291
ANEXO I
CÓMO PONER Y QUITAR EL SUERO
Cómo “poner el suero”.
1º Aplicar las instrucciones de lavado de manos

como le hemos indicado.
2º Limpiar el tapón de la vía con clorhexidina.
3º Retirar la cobertura de plástico del extremo

distal del gotero.
4º Enroscar el tapón del gotero con el tapón de

la vía.
1292
5 º Subir la rueda (abrir) del gotero.
Cómo “quitar el gotero”
1º Aplicar las instrucciones de lavado de manos

como le hemos indicado.
2º Cerrar el gotero bajando la rueda.
VII
3º Desenroscar el tapón del gotero del tapón de

la vía.
1293
4º Conectar la jeringa, introducir 2-3 cc de suero
para lavar la vía.
5º Retirar la jeringa y recubrir el tapón con gasa

impregnada con clorhexidina.
1294
H
a
D
Capítulo 3
VII
Coordinación:
Sanroma Mendizábal, Pedro.
Autores:
Tamayo Fernández, Begoña / Sanroma Mendizábal, Pedro / García Berasaluce, Asunción.
Cerejo Quintero, Mª José / Río Vizoso, Manuel del / Lama Rincón, José Mª de la.
García Pesquera, Mª Jesús / Hernández Peris, Manuel / Lozano Cabrero, Julián.
Mari García, José L. / Martín Blanco, Natalia / Massa Domínguez, Beatriz.
Mosquera Pena, Marcelino / Requero Palacio, Mª Antonia / Rodríguez Cerrillo, Matilde.
Sabadell Zarandona, Concepción / Torres Corts, Anna / Zurutuza Arteaga, Margarita.
ÍNDICE
2. DÓNDE TRANSFUNDIR 1299
3. CUÁNDO Y QUÉ PRODUCTO TRANSFUNDIR 1301
4. CANTIDAD A TRANSFUNDIR 1304
5. PROCEDIMIENTO TRANSFUSIONAL 1304
6. REACCIONES TRANSFUSIONALES 1309
BIBLIOGRAFÍA 1315
ANEXOS 1317
1. INTRODUCCIÓN
Las indicaciones para la transfusión de hemoderivados en el domicilio son las mismas que en
pacientes hospitalarios. La diferencia entre ambos medios radica en la facilidad para disponer
de servicios médicos de emergencia en caso de producirse una complicación severa.
El aspecto clave para la realización de una Transfusión Domiciliaria (TD) es la seguridad del
paciente, siendo imprescindible extremar las medidas para conseguir que ésta sea máxima.
- Disponiendo de un procedimiento estandarizado validado.
- Disponiendo de personal experimentado para realizar la transfusión.
- El procedimiento debe implementarse en la unidad.
Cada centro/servicio de transfusión que distribuya y/o administre sangre y componentes
sanguíneos para transfusión deberá disponer de un procedimiento que permita garantizar la
adecuada identificación del paciente, de las muestras pre-transfusionales y de los componentes
sanguíneos administrados, así como conocer el destino final de cada unidad distribuida.
2. DÓNDE TRANSFUNDIR
2.1 Criterios de inclusión en el programa de TD.

- Paciente que cumpla los requisitos generales de ingreso en unidades HaD.
- Paciente alerta, orientado y colaborador, capaz de explicar cualquier síntoma sugestivo de
reacción transfusional. De no ser así, el médico valorará específicamente cada caso.
- Paciente con estabilidad clínica y anemia sintomática, con indicación de transfusión.
- Paciente sin antecedentes de reacción transfusional grave (Lesión Pulmonar Asociada a
Transfusión (LAPT), anafilaxia o hemólisis).
- Los pacientes con función pulmonar o cardiaca comprometida, deberán estar en fase de VII
compensación.
- Disponibilidad de acompañante adulto, responsable, que le acompañe durante todo el acto
transfusional.
- Facilidad para la evacuación al hospital en caso necesario.
- Conexión telefónica operativa u otros medios electrónicos, si se dispone de ellos, con la HaD.
2.2 Criterios de exclusión del programa de TD.

- Pacientes que no cumplan los criterios de inclusión.
2.3 Material, equipos, farmacia y registros necesarios.

En la tabla 1 se detallan el “Material y Equipos” que se utilizan en el proceso de TD en el
domicilio. En la tabla 2 se recoge la medicación que consideramos imprescindible y que debe
estar disponible en el domicilio para solventar las posibles complicaciones de la TD y garantizar
su seguridad clínica. En la tabla 3 se recogen los diferentes registros de dicha actividad.
1299
Tabla 1. Material y equipos utilizados en la TD
- Soporte para goteros.

- 3 agujas canalizadas de perfusión (Abbocath®) de calibre 18 ó 20 G.
- Gasas estériles, guantes estériles y no estériles.
- Film autoadhesivo de fijación de aguja.
- Tapón con membrana filtrante para la aguja canalizada.
- Campana de extracción al vacío.
- Sistema de acople entre tapón con membrana filtrante y campana de extracción (vacutainer).
- 3 jeringas de 10 cc.
- Goma elástica de compresión.
- 2 tubos de muestra de sangre heparinizados (tapón morado).
- 1 tubo de muestra de sangre seco (tapón amarillo).
- Contenedor para material punzante.
- Termómetro, esfigmomanómetro, fonendoscopio.
- Solución antiséptica clorhexidina.
- Vendaje tubular elástico (20 cm de letra C o nº 3).
- Recipiente homologado para transporte de hemoderivados.
- Monitor de telemetría para monitorización de TA, FC y Sat O2 (o fonendoscopio,
esfigmomanómetro y pulsioxímetro), si se dispone.
- Equipo de transfusión con filtro de microagregados.
- Suero Salino Fisiológico (SSF) y medicación para control de reacciones transfusionales.
- 2 frascos recogida muestra de orina.
- Tiras reactivas detección hemoglobina en orina.
- Frascos hemocultivos: 2 aerobios, 1 anaerobio.
- Recomendable: tubo de Guedel y ambú.
- Recomendable kit determinación grupo sanguíneo a pie de cama.
Tabla 2. Medicación que debe estar disponible en el domicilio
MEDICACIÓN PRESENTACIÓN MEDICACIÓN PRESENTACIÓN

Adrenalina 3 viales 1 mg/mL Metoclopramida 2 viales 10 mg
Amikacina 1 vial 1 g/100 mL Morfina 2 viales 10 mg
4 viales 5 mg 2 viales EV 1 g
Dexclorfeniramina Paracetamol
6 comp. 2 mg 4 comp. 1 g
Furosemida 4 viales 20 mg Petidina 2 viales 100 mg
2 unidades 50 ml
Hidrocortisona 2 viales 100 mg SSF
2 unidades 500 ml
2 viales ev
Metamizol Teicoplanina 2 viales 400 mg
6 comp. 575 mg
Tabla 3. Registros utilizados en la TD
- Gráfica de constantes.
- Hojas de observación de enfermería.
- Hojas de enfermería de administración de tratamientos.
- Hoja de órdenes médicas.
- Volante de petición de transfusión.
1300
- Hoja de transfusión de hemoderivados.
- Hoja de reacción transfusional.
- Hoja de consentimiento informado.
3. CUÁNDO Y QUÉ PRODUCTO TRANSFUNDIR
3.1 Cuándo.
La decisión de transfundir la tomará el médico basado en los datos de laboratorio, junto con
datos clínicos derivados de los respectivos déficit que haya que corregir.
3.2 Qué producto transfundir.

3.2.1 Concentrado de Hematíes (CH).
- Pacientes con anemia crónica sintomática.
- En pacientes sin daño cardiovascular o pulmonar y estables, se puede no transfundir hasta
que la hemoglobina sea inferior a 8 g/dL.
- En pacientes con patología cardiovascular o insuficiencia respiratoria, se debe mantener la
hemoglobina por encima de 10 g/dL.
3.2.2 Plaquetas (CP).

- Indicadas particularmente en pacientes con trombocitopenia considerada reversible a corto-
medio plazo (post-quimioterapia).
- En pacientes con trombocitopenia crónica de origen central (aplasia medular, síndrome
mielodisplásico), no son candidatos a transfusión profiláctica de forma sistemática.
- Pacientes estables: transfundir con plaquetas < 10.000/µL.
- Mantener > 20.000/µL plaquetas en pacientes con fiebre, sepsis, terapia con anfotericina,
esplenomegalia y situaciones que aumenten su consumo. VII
- Procedimientos invasivos o pacientes a los que es preciso mantener anticoagulados:
mantener > 50.000/µL. En intervenciones del Sistema Nervioso Central (SNC) se recomienda
80.000-100.000/µL.
- No está indicada en trombocitopenias periféricas de causa autoinmune, excepto en casos de
hemorragia grave en SNC o en tracto digestivo.
- Inefectiva en pacientes con púrpura trombocitopénica postransfusional.
- Contraindicada en Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT), síndrome hemolítico
urémico y trombopenia inducida por heparina.
3.2.3 Plasma fresco congelado.

- Eficacia demostrada en PTT.
- Indicación condicionada por la existencia de hemorragia grave. Aunque la existencia de
hemorragia grave es indicación de ingreso hospitalario, podrían darse las siguientes
circunstancias dentro del ámbito de la HaD:
1301
- Reposición de factores de coagulación en deficiencias congénitas, si no existen
concentrados de factores específicos.
- Situaciones con déficit de vitamina K que no pueden esperar la respuesta a la vitamina K
EV o no responden a ésta (malabsorción). Se considerará el uso de complejo protrombínico.
- Neutralización inmediata del efecto de anticoagulantes orales.
- Hay otras situaciones que no serían subsidiarias del medio domiciliario: trasplante hepático,
CID, cirugía cardiaca, hemorragias masivas, etc.
3.2.4 Crioprecipitado (fibrinógeno).
- Sangrado microvascular difuso si fibrinógeno < 1 g/L.
- Sangrado/procedimiento invasivo si hipo/disfibrogenemia o déficit factor XIII.
- Sangrado/procedimiento invasivo en pacientes con enfermedad de Von Willebrand en los
que la administración de DDAVP no es efectiva.
- En tratamiento con L-asparraginasa para mantener fibrinógeno >1g/L.
3.2.5 Utilización de productos especiales.
3.2.5.1 Productos leuco-reducidos.
ctualmente, la mayoría de productos (hematíes y plaquetas) se desleucotizan durante su
A
procesamiento, y no es necesario usar filtros específicos. Se debe consultar con el banco de sangre
correspondiente para verificarlo. La tabla 4 recoge los efectos adversos debidos a leucocitos
presentes en los CH y CP. La desleucotización elimina el 99,9% (3 log10 ) de los leucocitos contenidos
en hemoderivados y se realiza mediante filtrado o centrifugación en condiciones especiales.
Beneficios:
- Disminución de reacciones febriles no hemolíticas.
- Disminución de anticuerpos anti-HLA, que a su vez producen refractariedad a plaquetas
y LAPT.
Otras indicaciones:
- Prevención de enfermedad por CMV transfusional, como alternativa a los productos CMV
negativos.
- Aplasia severa, antes del trasplante de médula, para reducir las posibilidades de rechazo
del injerto.
Tabla 4. Efectos adversos debidos a leucocitos presentes en CH y CP.
EFECTO ADVERSO RESULTADO

Reacción febril no hemolítica
Refractariedad a las plaquetas
Aloinmunización contra Ag HLA Acortamiento de la vida de los hematíes
Rechazo de injertos
TRALI
1302
EFECTO ADVERSO RESULTADO
CMV
HTLV 1/2
Transmisión de microorganismos
Toxoplasma gondii
Yersinia enterocolitica
EIcH
Inmunomodulación Activación de virus en el receptor (VIH)
Supresión de la función T y NK
Formación de microagregados y
Deterioro de sangre almacenada
deterioro metabólico
3.2.5.2 Productos irradiados.

tilizados para prevenir la Enfermedad del Injerto Contra Huésped Asociada a la Transfusión
U
(EICH-t) en determinadas situaciones (tabla 5). La causan los linfocitos contenidos en CH y
CP, y suele ser mortal. La EICH-t aparece en pacientes profundamente inmunodeprimidos.
Tabla 5. Indicaciones de productos irradiados
INDICACIÓN ACEPTADA RECOMENDACIÓN DUDOSA NO RECOMENDADO

- Trasplante de Médula Ósea (TMO) - Otras neoplasias hematológicas - Niños a término
(desde día –14 a mes + 6) - Tumor sólido - SIDA
- Linfoma Hodgkin y no-Hodgkin - Trasplante órgano sólido
- Fármacos:
- Análogos de las purinas
- CAMPATH
- Inmunodeficiencias congénitas
- Pacientes pediátricos
- Transfusión intraútero
- Exanguinotransfusión
VII
3.2.5.3 Productos CMV negativos.

Trascendencia. Dado que el CMV se acantona en monocitos, puede producirse una infección
a partir de leucocitos contenidos en componentes sanguíneos celulares, con resultados muy
graves en pacientes inmunodeprimidos.
Prevención. Se han empleado varias estrategias:
- Transfundir productos CMV negativos.
- Eliminar los leucocitos por filtración.
- Ambas combinadas.
in embargo, con los componentes CMV negativos persiste el riesgo de CMV postransfusional
S
por las donaciones en periodo ventana. Los productos CMV positivos de donantes que llevan
más de un año donando podrían ser seguros, dado que tras un año de infección no se detecta
virus libre en plasma.
1303
Indicaciones:
- Pacientes CMV-negativos sometidos a Alo-TPH de donante CMV-negativo.
- Pacientes con inmunodepresión severa, CMV-negativo en general.
4. CANTIDAD A TRANSFUNDIR
4.1 Concentrado de hematíes.

- Un CH debe elevar la hemoglobina 1 g/dL.
- En niños: volumen = aumento de Hb (g/dL) x 4 x peso (Kg).
- En HaD, en general, transfundiremos 1 CH por día. No transfundir > 2 CH/día.
- Si se transfunde una unidad de CH y una de plasma, sólo una unidad de cada.
4.2 Plaquetas.
- Un pool de plaquetas es la dosis terapéutica habitual (3x1011).
- Una unidad de aféresis de donante único es equivalente a un pool de plaquetas.
- Niños < 30 kg: 10 ml/kg.
- En el caso de la transfusión de plaquetas, transfundir un máximo de 2 aféresis o pooles.
4.3 Plasma.
- Plasma: 15 – 20 ml/kg.
4.4 Crioprecipitado.
- Crioprecipitado: una unidad/10 kg.
5. PROCEDIMIENTO TRANSFUSIONAL
5.1 Grupos sanguíneos: unos conceptos básicos.

Sistema ABO: es el principal sistema de antígenos para la práctica de transfusiones, pues
prácticamente todos los individuos producen anticuerpos contra el antígeno ABH del que
carecen. Los principales grupos son A, B, AB y O (tabla 6).
Sistema Rh: tiene el 2º lugar por orden de importancia en las pruebas previas a la transfusión.
Dentro del sistema Rh se han encontrado más de 40 antígenos distintos, si bien hay 5 determinantes
que dan cuenta de la mayoría de fenotipos. El antígeno D confiere la positividad Rh, siendo un
potente alo-antígeno. El contacto de sangre de una persona Rh negativa incluso con un pequeño
número de células Rh positivas, tanto durante una transfusión como durante un embarazo puede
dar lugar a la formación de alo-anticuerpos anti-D.
1304
Tabla 6. Grupos sanguíneos
GRUPO ANTÍGENOS ANTICUERPOS HEMATÍES PLASMA

SANGUÍNEO EN HEMATÍES EN SUERO COMPATIBLES COMPATIBLE
A A Anti--B A, O A, AB, B
B B Anti-A B, O O, A, B
AB AyB no AB, A, B, O Solo AB
O no Anti-A y Anti-B Solo O O, A, B, AB
Rh + D no Rh +, Rh – --
Anti-D si
Rh – -- Rh – --
sensibilizado
5.2 Solicitud y muestra pre-transfusional

5.2.1 Orden y petición.
- Imprescindible que el médico responsable incluya la orden de transfundir en la hoja de
órdenes médicas, especificando premedicación, velocidad, productos especiales o control
postransfusional si precisa.
- Solicitud de transfusión: según modelo vigente en cada hospital, en los que deben figurar la
identificación del receptor, del médico que la prescribe, así como las razones médicas en las
que se basa la indicación, incluyendo las cifras del hemograma que justifican la transfusión.
- Nivel de urgencia: en general, en la HaD las transfusiones suelen ser profilácticas y suelen
programarse para las 24-48 horas siguientes, salvo en el caso de pacientes con trombopenia
severa que se suelen programar para transfundir en el día.
5.2.2 Consentimiento informado y muestra pre-transfusional.
- El Consentimiento Informado (CI). La enfermera recabará el CI en el momento de realizar la
visita pretransfusional para la extracción de la muestra para estudio de compatibilidad. En
aquellos pacientes que precisan varias transfusiones durante un mismo ingreso en la HaD, VII
no es necesario obtener un nuevo CI para cada transfusión. (Anexo 1).
- Tubo malva para llevar a cabo las pruebas cruzadas, en la transfusión de hematíes. En
algunos centros se utiliza, además, un tubo seco (rojo).
ara la transfusión de plaquetas, plasma y crioprecipitado, ésto no es necesario, aunque
P
sí es preciso conocer el grupo del paciente, por lo que si éste nunca ha sido transfundido
también es preciso enviar la muestra.
- La extracción de la muestra la realiza la enfermera, asegurando la identidad del paciente
y el etiquetado correcto del tubo. Si el paciente no es conocido, se le identificará de forma
positiva (No “¿Es usted Fulanito...?” sino “¿Cómo se llama usted?”) y a través de los sistemas
identificativos. Se deberá asimismo identificar la muestra de sangre pre-transfusional para
realización de pruebas de compatibilidad, en las 48-72 horas previas a la transfusión, en la
que deberá constar el nombre y apellidos del paciente, así como un indicador numérico (nº
de historia clínica, nº de Seguridad Social), la fecha de la recolección y el nombre del personal
sanitario que extrae la muestra. Deberá comprobarse de forma inequívoca que todos estos
datos coinciden en la muestra y en el sistema de identificación que porte el paciente.
1305
- En el volante de “Petición de Transfusión” la enfermera cumplimentará el apartado
“Extracción muestra” con su identificación y fecha y hora de la extracción de la muestra, y
en el tubo registrará su firma y la fecha.
- Si la muestra se obtiene de una vía en uso, hay que desechar los primeros 10 ml de sangre.
- Una vez comprobado que el volante y la muestra corresponden al mismo paciente, ambos
se remiten a la sección de hemoterapia. Esta comprobación deberá realizarse tanto por
la enfermera como por parte del paciente y familia, pues los errores administrativos en
la identificación del paciente, de la muestra o del producto a transfundir pueden llevar a
transfundir un hemoderivado al paciente equivocado, con fatales consecuencias.
5.3 Recogida del producto.

- El personal de HaD se encargará de la recogida del producto a transfundir, en la sección de
hemoterapia, donde se entregará el volante de la “transfusión de hemoderivados”.
- La entrega se firma en el apartado correspondiente, y se recoge el equipo de transfusión
adecuado.
- Tras comprobar que la identidad del producto sea coincidente con la del volante, se llevará
a la HaD sin demora.
5.4 Transporte.
- El transporte de los productos a transfundir se realizará en contenedor refrigerado validado
para el transporte de sangre.
pcionalmente, se puede comprobar la temperatura a través de un termómetro con sensor
O
colorimétrico u otro sistema disponible en las distintas unidades.
- La sangre total y componentes eritrocitarios líquidos, una vez procesados, se transportarán
entre 1 y 10º C.
- Las plaquetas entre 18 y 24º C.
- Las unidades que superen dichos márgenes de Tª no podrán volver a refrigerarse, y deberán
ser devueltos al Banco de Sangre (BS).
5.5 Acto transfusional.

5.5.1 Acceso venoso.
- Conveniente una vía de calibre grueso para permitir flujo adecuado y evitar la hemólisis.
- Si la vía es periférica, el calibre será 18-20 G para adultos y 22-24 para niños.
5.5.2 Procedimiento de la transfusión.
- La clave de la transfusión es la identificación correcta del receptor en la muestra y el volante.
- La identificación debe ser positiva.
- Antes de la infusión, la enfermera debe confirmar nuevamente a pie de cama la identidad
del receptor con el producto que recibe, el cual vendrá identificado de forma inequívoca.
Se comprobará la identidad del receptor y la coincidencia con la identidad del producto
1306
y de la hoja de “transfusión de hemoderivados”. Esta comprobación deberá realizarse
al menos por dos personas, una de ellas el familiar del paciente. Cualquier discrepancia
obliga a la devolución del producto al BS.
- Antes de iniciar la transfusión es obligatorio:
- Asegurarse de que se dispone del equipo de transfusión adecuado con filtro de 170 nm
entregado por la sección de hemoterapia.
- Si no se conoce con seguridad, se preguntará al paciente si ha tenido reacciones
transfusionales previamente y si se le administra premedicación de rutina. Si el paciente
nunca ha sido transfundido, se le recordará brevemente sobre los posibles efectos
adversos y la actitud a adoptar, que consiste en detener inmediatamente la infusión y
avisar al personal responsable.
- El paciente dispondrá de una hoja en la que se explicarán de forma muy comprensible
los posibles síntomas que indican que se está produciendo una reacción transfusional
(anexo 2).
- El número de identificación y la naturaleza de las unidades transfundidas se anotarán en
la historia clínica del paciente para garantizar la trazabilidad donante-receptor. Además
se comprobará la coincidencia o compatibilidad con el grupo y Rh del paciente indicado
en la hoja de “transfusión de hemoderivados”.
- Se comprobará la fecha de caducidad y el aspecto del producto.
Los hematíes no deben tener coágulos ni tono purpúreo.
as plaquetas deben tener un aspecto turbio al trasluz con formación de remolinos al
L
moverlas.
- Se utilizará técnica aséptica para la administración. En la tabla 7 se detalla la velocidad de
infusión recomendada para los diferentes productos.
- Se tomarán las constantes al paciente (tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura) y se
anotarán en el apartado del “acto transfusional” de la hoja de “transfusión de hemoderivados” VII
vigente en cada centro, con la correspondiente firma.
- Es recomendable comprobar las constantes al inicio, cada cuarto de hora en la primera
hora, posteriormente cada 30 minutos hasta el final de la transfusión, así como a los 15 y
30 minutos de finalizada.
- Debemos tener en cuenta que las reacciones potencialmente más graves ocurren en los
primeros minutos de la transfusión.
- Conectar el equipo de transfusión a la bolsa del producto y purgar de forma adecuada,
llenando la cámara del filtro más o menos hasta la mitad.
- Administrar premedicación, según se indique en hoja de órdenes médicas.
- Una vez comprobada la identidad del paciente y tomadas las constantes, se conectará el equipo
de transfusión a una vía adecuada en condiciones asépticas, asegurando que no se pasa ningún
otro suero o medicamento por la misma. Si es necesario, se lavará la vía con SSF.
- Se utilizará un equipo de transfusión distinto para cada CH.
1307
Tabla 7. Velocidad de infusión de los diferentes hemoderivados
PRODUCTO VOLUMEN TIEMPO DE RITMO TIEMPO

(CM3) INFUSIÓN GOTAS/ MÁXIMO
(MINUTOS) MINUTO (HORAS)
Pool o aféresis
250-300 20-30 125-255 4
de plaquetas
Concentrado
250-300 60-120 30-60 4
de hematíes
Plasma fresco
250-300 20-30 125-175 2
congelado
Crioprecipitado 50 10
5.5.3 Control del rendimiento transfusional.

a necesidad de control del rendimiento transfusional vendrá condicionada por la situación
L
clínica del paciente.
- En caso necesario se realizará hemograma a las 24 horas de la transfusión.
- En caso de transfusión de CP, si el recuento al día siguiente es < 20.000/µL, sospechar
refractariedad:
- Descartar causas no inmunes o incompatibilidad de grupo ABO.
- Evaluar la administración de una dosis superior de plaquetas en pacientes de talla
grande: 2 ó 3 pool o 2-3 aféresis al día.
- Confirmar recuento plaquetario una hora después. Si el rendimiento de las plaquetas es
bajo, sin causa aparente, solicitar escrutinio anti HLA y/o anti-plaquetas.
5.6 Precauciones.
- Nunca se administrarán otros productos junto a los componentes sanguíneos, en todo caso, SSF.
- Los componentes sanguíneos no se deben calentar, almacenar, ni añadir ningún producto. Si
fuera preciso calentar la sangre (pediatría), existen calentadores específicos.
- Todo producto que no se transfunda, o se transfunda sólo en parte, debe ser devuelto a la
sección de hemoterapia.
5.7 Desechado de bolsa de hemoderivados y otros residuos.

- Tanto la bolsa de sangre utilizada, como los equipos transfusionales se retornarán a la
unidad de HaD para su desechado o entrega al BS. La copia de la hoja cumplimentada de cada
bolsa quedará en la historia clínica.
- En alguna comunidad, siguiendo lo establecido en el Decreto 83/1999 sobre la ”Regulación
de Residuos Biosanitarios”, las bolsas vacías y el sistema de suero serán introducidos en una
bolsa galga mínimo 200 color verde, adecuadamente cerrada y depositada en un contenedor
de basura.
1308
5.8 Registros.
- En las “hojas de observaciones de enfermería” se registrarán las transfusiones y todos los
aspectos significativos relacionados.
- En las “hojas de enfermería de administración de tratamientos” adaptadas para registro de
cuidados se registrarán las transfusiones administradas.
6. REACCIONES TRANSFUSIONALES
Nunca se insistirá suficiente en el riesgo que supone la transfusión de un CH a un paciente
equivocado.
Las dos principales causas de muerte relacionada con la transfusión son las reacciones
hemolíticas agudas y la infección bacteriana transmitida por la transfusión, pudiendo ser ambas
indistinguibles. Se debe disponer de la medicación que se detalla en la Tabla 8.

Aunque las reacciones transfusionales en la actualidad son poco frecuentes y la mayoría leves,
algunas pueden ser muy graves y en su inicio muy difíciles de diferenciar. Por ello, en general,
ante una reacción transfusional aguda se adoptarán las siguientes medidas:
- Detener la transfusión.
- Mantener la permeabilidad de la vía con SSF.
- Volver a comprobar que la identidad del paciente y producto coinciden.
- Tomar las constantes.
- Avisar al médico responsable.
Si la reacción es leve y se puede reanudar la transfusión por indicación médica, tras adoptar
las medidas oportunas, se reanudará la transfusión, en general a velocidad más lenta. En caso VII
contrario se suspenderá y se enviará al BS un tubo malva (EDTA) de 5 cc, junto con la bolsa a la
sección de hemoterapia con la correspondiente “hoja de reacción transfusional” debidamente
cumplimentada.
Tabla 8. Fármacos y dosis habituales utilizadas en reacciones transfusionales
FÁRMACO DOSIS VÍA

Adrenalina 0,5 mg IM o SC
Amikacina 15 mg/kg EV
Dexclorfeniramina 5 -10 mg EV
Furosemida 20-40 mg EV
Hidrocortisona 100 mg EV
Metamizol 575 mg, 2 g VO, EV
Metilprednisolona 1 mg/kg EV
1309
FÁRMACO DOSIS VÍA
Metoclopramida 10 mg EV
Morfina 5-10 mg SC
Paracetamol 500-1000 mg EV
Petidina 50 mg SC
SSF 100-200 ml/kg/h EV
Teicoplanina 6 mg/kg EV
6.2 Reacciones transfusionales frecuentes y, en general, leves.

6.2.1 Sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión; en inglés Transfusion Associated
Circulatory Overload (TACO).
- Se manifiesta como una Insuficiencia Cardiaca (IC) por sobrecarga de volumen, y se trata de
la misma forma.
- Clínica: disnea, ortopnea, taquicardia, a menudo hipertensión e hipoxemia. Es común la
cefalea y a veces se acompaña de convulsiones. Puede iniciarse al final de la transfusión o
en las 6 horas siguientes.
- Para prevenirla, en pacientes ancianos o con datos de IC o sobrecarga circulatoria, transfundir
a una velocidad de 2-2,5 ml/kg/h. En pacientes de alto riesgo a 1 ml/kg/h, y administrar
furosemida 40 mg EV entre CH.
6.2.2 Reacciones febriles no hemolíticas.
- Es la reacción más frecuente. Provocada por anti-HLA en el receptor, causados por embarazos
o transfusiones previas.
- Sintomatología: fiebre, a menudo escalofríos y, a veces, leve disnea entre una y seis horas
después de la transfusión.
- El problema radica en diferenciarlas de las reacciones más severas que, inicialmente, también
pueden dar fiebre como síntoma guía.
- Manejo: parar la transfusión y descartar reacción hemolítica, descartar presencia de
hemoglobina en orina. Una vez descartada la hemólisis, se puede reiniciar la transfusión,
en general a velocidad más lenta. Administrar paracetamol, y, si los escalofríos son muy
intensos, petidina.
- Prevención: uso de componentes desleucocitados (actualmente, en muchos BS, todos los
productos son desleucocitados). No hay evidencia que apoye que el uso de premedicación
con antihistamínicos y/o paracetamol disminuya su incidencia.
6.2.3 Reacciones urticariales.
- Se producen porque sustancias alergenas del plasma del donante reaccionan con Ac IgE
preexistentes en el receptor, lo que produce liberación de histamina por los mastocitos y basófilos.
- Puede formar parte de una reacción más severa.
1310
- Manejo:
- Si la urticaria es extensa, parar la transfusión.
- Descartar la existencia de disnea, hipotensión o anafilaxia.
- Administrar 5-10 mg EV de dexclorfeniramina y reiniciar transfusión.
- No administrar dexclorfeniramina a la vez que la transfusión.
6.3 Complicaciones transfusionales infrecuentes pero muy graves.

6.3.1 Reacciones anafilácticas.
- Es una emergencia médica. Lo más característico es la rapidez del inicio, de pocos segundos
a pocos minutos del inicio de la transfusión de plasma, hematíes, plaquetas, granulocitos,
crioprecipitado o gammaglobulina.
- Por hipersensibilidad a las proteínas del plasma. Ac IgG anti-IgA en pacientes con déficit de IgA.
- Las reacciones severas se dan entre 1/20.000 y 1/50.000 transfusiones.
- Clínica: hipotensión, angioedema, shock y distress respiratorio. Signos y síntomas de alarma:
rápida progresión de síntomas, distréss respiratorio, vómitos persistentes, hipotensión,
arritmia, dolor torácico, síncope.
- Manejo (tabla 9):
- Parar inmediatamente la transfusión.
- Colocar al paciente recostado con las piernas elevadas.
- Toma inmediata de constantes vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca, Sat O2
- Administración inmediata de adrenalina.
- Avisar al médico responsable y solicitar ambulancia medicalizada al 061-112,
comentándoselo al médico coordinador de dicho servicio, si es necesario, mediante UVI VII
móvil como prioridad 0-emergencia vital para traslado inmediato a urgencias.
- Prevención: sería contraindicación absoluta de posteriores transfusiones domiciliarias. De todas
formas, la prevención sería mediante la utilización de productos sin IgA o de productos lavados.
Tabla 9. Tratamiento de reacción anafiláctica
Mantener vía aérea. Si hay evidencia de obstrucción de vía aérea por angioedema, será
necesaria una rápida intubación, pues su demora podría llevarnos a la obstrucción completa.
Adrenalina Media ampolla 1/1.000 IM Repetir/3-5 minutos si precisa
Oxígeno (si se dispone) 8-12 litros por mascarilla
Dexclorfeniramina 5-10 mg EV
Metilprednisolona 1 mg/kg EV
Suero salino 1-2 litros a chorro
Glucagón 1-2 mg EV en 5 minutos En pacientes con βbloqueantes que no
responden a adrenalina
1311
6.3.2 Reacción hemolítica aguda.
- Emergencia médica que produce la rápida destrucción de los eritrocitos del donante por
anticuerpos preformados, pudiendo llevar a una rápida CID e insuficiencia renal aguda por
necrosis tubular aguda.
- Puede producirse con la infusión de escasos mililitros de sangre o hematíes. También puede
darse con la transfusión de plasma o plaquetas con altos títulos de aloanticuerpos anti-ABO.
- Puede ser una hemólisis intravascular (típica del ABO) o extravascular (típica del Rh). Las
primeras son las más agudas y catastróficas. En algunos casos, con título bajo de anticuerpos,
cursa simplemente como una caída inexplicable de la hemoglobina, sin ictericia.
- Clínica: raramente se da la tríada clásica: fiebre, dolor en flanco y orina roja o marrón. La
fiebre y los escalofríos pueden ser la única manifestación, y suele cursar como:
- Fase inicial de shock: urticaria, dolor lumbar, enrojecimiento facial, cefalea, dolor
precordial, disnea, vómito, tiritona, fiebre e hipotensión.
- Fase oligúrica: cuando la hemólisis intravascular es franca y llega a producir necrosis
tubular aguda.
- Fase poliúrica, cuando se produce la recuperación.
- Analíticamente, puede aparecer CID, hiperbilirrubinemia, hemoglobinuria e incluso
leucocitosis (en pacientes no aplasiados).
- Manejo:
- Parar inmediatamente la transfusión, confirmar presencia de hemoglobina en orina y
aviso urgente al médico responsable.
- Mantener permeable el acceso venoso e iniciar infusión de SSF 100-200 ml/h.
- Medidas de apoyo de vía aérea, tensión arterial y frecuencia cardiaca.
- Solicitar traslado urgente al hospital (emergencia).
- Llamar a servicio de urgencias avisando que se envía a paciente en estas circunstancias.
El paciente puede evolucionar rápidamente hacia shock y/o CID.
- Avisar inmediatamente al BS del hospital de lo ocurrido, puede haber otro paciente en
peligro si la sangre ha sido confundida.
- Extraer muestras de reacción transfusional según se indica en apartado correspondiente,
debiendo mandarse al BS la bolsa de sangre y todos los documentos relacionados con la
transfusión.
6.3.3 Reacción hemolítica tardía.

- Suelen ocurrir generalmente 2-10 días después de la transfusión. Son hemólisis extravasculares
menos severas que la hemólisis aguda.
- Debidas a Ac tras producirse reexposición a un Ag presente en los hematíes con el que
previamente se había contactado en transfusiones previas, trasplante o embarazo. Suele
tratarse de Ac del sistema Rh. Son Ac indetectables en los estudios pretransfusionales que se
incrementan rápidamente tras la transfusión.
1312
- Clínica: se produce caída en el hematocrito, fiebre leve, discreto aumento de la bilirrubina
no conjugada y esferocitosis. El diagnóstico suele hacerlo el BS al solicitarle estudios de
compatibilidad para nueva transfusión.
- Manejo: no se precisa, salvo que se produzca importante hemólisis. Es importante el
diagnóstico de cara a posteriores transfusiones.
6.3.4 Lesión Pulmonar Asociada Transfusión (LPAT), en inglés Transfusion Associated Lung
Injury (TRALI).
- Todos los productos hemoderivados pueden producirlo.
- Cursa como distréss pulmonar agudo. Puede comenzar con la transfusión o hasta 6 h
después, con hipertensión y, a veces, fiebre y leucocitosis.
- Diagnóstico: por exclusión, tras descartar sobrecarga hídrica o daño multiorgánico de la sepsis.
- Manejo:
- Soporte vital.
- Es indicación de traslado inmediato al hospital proporcionando al paciente medidas de
soporte vital.
- Será contraindicación absoluta para nuevas transfusiones en el domicilio.
6.3.5 Transfusión de sangre contaminada con bacterias.
- Más frecuente en la transfusión de plaquetas. 1/50.000 CP y 1/500.000 CH.
- Clínica: desde síntomas banales a shock séptico, fallo multiórgano y muerte. Puede aparecer
en las 4 h siguientes a la transfusión: fiebre de más de 39º C, escalofríos, taquicardia > 120
por minuto, o un cambio de más de 40 latidos con respecto a la frecuencia pre-transfusión, o
caída de la presión sistólica de más de 30 mm de Hg.
- La clave es diferenciarla de otras reacciones que también cursan con fiebre y escalofríos
(reacciones febriles no hemolíticas, reacciones hemolíticas agudas, reacciones alérgicas, o VII
fiebre debida a otros procesos).
- Manejo:
- Parar inmediatamente la transfusión.
- Maniobras de resucitación si precisa.
- Mantener vía permeable con SSF a chorro.
- Descartar hemólisis u otras reacciones más banales.
- Solicitar traslado urgente al hospital, transporte medicalizado.
- Sacar dos muestras de hemocultivos del otro brazo, comprobar grupo sanguíneo a pie de
cama (si se dispone de kit).
- Mientras llega el transporte, iniciar tratamiento con antibiótico activo para gérmenes
grampositivos (teicoplanina 6 mg/kg o linezolid 600 mg/12 h en caso de alergia) y
antibiótico antipseudomonas (amikacina 15 mg/kg o piperacilina-tazobactam 4,5 g/8 h
en caso de alergia).
1313
- Gram y cultivo de bolsa. Tomar además una muestra para cultivo con jeringa de la sangre
restante en la bolsa. En caso de no quedar sangre introducir suero estéril en la bolsa y
extraer una muestra del mismo para su cultivo.
- Avisar al BS y a urgencias, el paciente puede llegar en shock.
1314
BIBLIOGRAFÍA
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Blood Banks, Bethesda, MD 2008.
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Printing Office, Washington, DC 2005.
4. Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos de la SETS. 3ª
edición (2006).
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hospital Transfusion Therapy, Fridey, JL, Kasprisin, CA, Issitt, LA (Eds), American Association
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http://www.uptodateonline.com/online/content/topic.do?topicKey=transfus/8188&selectedT
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7. Silvergleid AJ. Transfusion-associated immune and non immune-mediated hemolysis.
UptoDate Online, Version18.1. January 2010. http://www.uptodateonline.com/online/content/
topic.do?topicKey=transfus/2985&selectedTitle=12%7E150&source=search_result.
8. Fridey Joy L. General principles of home blood transfusion. UptoDate Online, Version 18.1.
January 2010. http://www.uptodateonline.com/online/content/topic.do?topicKey=transfus/93
02&selectedTitle=2%7E150&source=search_result.
9. Fridey JL. The path to safer home transfusion: Standardized procedures. UptoDate Online,
version 18.1, January 2010. http://uptodateonline.com/online/content/topic.do?topicKey=tran VII
sfus/10068&selectedTitle=1%7E150&source=search_result.
10. Council of Europe. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components.
Ed: Council of Europe Publishing. Strasburg. 11ª Edition, 2005:109-112;121-132.
11. Bárcena MJ, Insunza A. Transfusión de hemocomponentes por enfermería en el TCPH.
23-11-2009. http://portal.intranet.humv.es/index.php?option=com_docman&task=cat_
view&gid=483&Itemid=188.
Otras fuentes consultadas

1. Real Decreto 1088/2005, de 16 de septiembre (Ref. 2005/15514), por el que se establecen los
requisitos técnicos y condiciones mínimas de la hemodonación y de los centros y servicios de
transfusión. BOE número 225, de 20 de septiembre de 2005.
2. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Ministerio de
Sanidad y Consumo (BOE número 225, de 20 de septiembre de 2005).
1315
3. Decreto 83/1999, de 3 de junio, por el que se regulan las actividades de producción y de
gestión de los residuos biosanitarios y citotóxicos en la Comunidad de Madrid.
4. Directiva 2005/61/CE del Parlamento Europeo y del Consejo del 30 de septiembre de 2005
sobre los requisitos de trazabilidad y notificación de efectos adversos e incidentes.
5. Protocolos de transfusión en domicilio de las unidades de HaD participantes en el consenso.
1316
ANEXO 1
Cada unidad y cada hospital tendrá su propio modelo
D/Dña. ___________________________________________________________________________________________________________________
D.N.I. _ _________________________________________________ y en calidad de paciente 
Familiar responsable 
MANIFIESTO: que he sido informado por _____________________________________________________________________ ,

sobre los riesgos y beneficios que conlleva la administración de la transfusión que se me ha
indicado.
Para ello me ha sido facilitada información verbal  y escrita 
También se me ha solicitado información sobre las transfusiones que he recibido previamente
y sobre las posibles reacciones durante las mismas.
He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han sido
aclaradas satisfactoriamente.
CONSIENTO: al personal médico y de enfermería de la unidad de hospitalización domiciliaria

para que procedan a la transfusión de _________________________________________________________________________________
VII
En Santander, a __________ de _ _______________________________ de _____________
Firma del paciente o familiar Firma del médico y/o enfermera

responsable
1317
ANEXO 2
INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE QUE VA A RECIBIR UNA TRANSFUSIÓN

EN SU DOMICILIO
 Ustedva a recibir una transfusión de derivados sanguíneos (glóbulos rojos, plaquetas,

plasma) prescrita por su médico en su domicilio.

Para reducir al máximo cualquier incidente grave es muy importante que antes de empezar
con la misma, indique a su enfermera si ha recibido con anterioridad alguna transfusión, y
en tal caso, si tuvo alguna reacción a la misma.

Asimismo, para que la transfusión le suponga la menor angustia posible le animamos a
que pregunte dudas al respecto antes, durante o después de la misma. Tanto su enfermera
como su médico estarán encantados de responder a las mismas.
Si presenta alguno de los siguientes síntomas durante la transfusión, es imprescindible que

se comunique inmediatamente a través de su teléfono de contacto con el personal de enfermería
que le atiende.

Sensación de fiebre 
Vómitos 
Orina roja

Diarrea 
Escalofríos o temblores 
Sensación de hinchazón

Manchas en la piel 
Dolor de pecho 
Mareo

Dolor de espalda 
Dificultad para respirar 
Náuseas

Dolor abdominal 
Picores 
1318
H
a
D
Capítulo 4
Coordinación:
Antón Botella, Francisco.
Autores: VII
Antón Botella, Francisco.
Tratamiento con Alprostadil:
Fernández Ortiz, Carmen / Abad Suero, Aquilino / Larrazabal Arbaiza, Ainara.
Tratamiento con Bolus de Corticoides:
Martín Blanco, Natalia / Sanz Paredes, Rebeca / Ortiz Ribes, Jesús / Sampedro García, Isabel.
Tratamiento con Hierro Endovenoso:
Zabalza Azparren, Marta / Bahamontes Mulió, Amparo / Lozano Cabrero, Julián.
Aguilera Zubizarreta, Ana / Elizegui Esnaola, Eli.
Inmunoterapia endovenosa con Gammaglobulinas:
Guardia Torres, Mónica / Sampedro García, Isabel / Ortiz Ribes, Jesús.
Administración de Alfa-1 AntiTripsina:
Sanroma Mendizábal, Pedro / González Fernández, Carmen R.
Tratamiento con Ácido Zoledrónico:
González Fernández, Carmen R. / Sampedro García, Isabel.
ÍNDICE
2. TRATAMIENTO CON ALPROSTADIL 1323
3. TRATAMIENTO CON BOLUS DE CORTICOIDES 1327
4. TRATAMIENTO CON HIERRO ENDOVENOSO 1330
5. INMUNOTERAPIA ENDOVENOSA CON GAMMAGLOBULINAS 1334
6. TRATAMIENTO CON ALFA-1 ANTITRIPSINA (ATT) 1338
7. TRATAMIENTO CON ÁCIDO ZOLENDRÓNICO 1341

1. INTRODUCCIÓN
Con el desarrollo de las UHD se ha ido comprobando cómo es posible la administración
intravenosa domiciliaria, de forma segura, de una variedad cada vez mayor de fármacos
inicialmente restringidos al ámbito del hospital. Para garantizar esta seguridad, en algunos
hospitales se han elaborado protocolos para los distintos medicamentos utilizados. En este
capítulo se revisan los criterios utilizados en varios centros y se elaboran nuevos documentos que
recogen las aportaciones de todos ellos. Pretenden constituir una guía fundamentalmente clínica
y no organizativa, puesto que estos últimos aspectos son los que más pueden diferir de una
unidad a otra. Por ejemplo, la utilización del Hospital de Día sigue patrones muy heterogéneos;
no obstante, las recomendaciones que se dan son también aplicables en ese ámbito.
El criterio de inclusión de fármacos es el de su mayor utilización. Alprostadil, hierro
intravenoso, gammaglobulinas y bolus de corticoides son tratamientos administrados en la
mayoría de las UHD, y son los que se han incluido en este capítulo.
2. TRATAMIENTO CON ALPROSTADIL
1. Criterios de inclusión.
- Establecimiento tras el correspondiente estudio hospitalario de la indicación de tratamiento
con alprostadil: isquemia crítica de extremidades inferiores en pacientes con arteriopatía oclusiva
periférica, o en otras enfermedades con afectación vascular grave, como la esclerodermia,
la tromboangeítis obliterante, el síndrome de Raynaud y la enfermedad de Buerger, o como
tratamiento coadyuvante de la cirugía vascular.
- Disponer de analítica con hemograma, estudio de coagulación y bioquímica que incluya
perfil hepático.
- Canalización de una vía central, con la correspondiente radiografía de tórax de control.
- Administración de al menos una dosis en el hospital, con buena tolerancia. VII
- Disponibilidad de cuidador adecuado en el domicilio durante la perfusión del fármaco.
2. Criterios de exclusión.
- Hipersensibilidad al alprostadil o a otros componentes del preparado
- Insuficiencia cardiaca aguda grado III-IV de la NYHA, infarto agudo de miocardio en los
seis meses previos, angor inestable, bloqueos auriculoventriculares de segundo y tercer grado,
hipotensión arterial, glaucoma.
- Signos clínicos o analíticos (enzimas hepáticas con valores superiores al doble de la
normalidad) de insuficiencia hepática.
- Pacientes con riesgo de hemorragia (úlcera gastrointestinal activa, politraumatizados).
- Pacientes con insuficiencia renal crónica con creatinina superior a 2 mg/dl.
- Pacientes con insuficiencia respiratoria crónica.
- Embarazo y lactancia.
1323
3. Posología y duración del tratamiento.
Puede administrarse a dosis de 40 microgramos cada 12 horas o bien de 60 microgramos cada
24 horas, siempre a través de una vía central. Los ciclos de tratamiento son de habitualmente tres
semanas, aunque pueden prolongarse en casos de respuesta muy favorable. La primera semana
se suele emplear la pauta de 40 microgramos cada 12 horas, y a partir de la segunda y hasta la
conclusión del tratamiento, la de dosis única diaria.
4. Procedencia del paciente y momento del traslado al domicilio.

El paciente puede proceder de la planta de hospitalización, el hospital de día o la consulta
externa. El traslado al domicilio puede hacerse en cualquier momento del ciclo terapéutico,
aunque lo habitual es hacerlo cuando la administración es una vez al día. También puede iniciarse
el tratamiento directamente en el domicilio del paciente.
5. Administración del fármaco en el domicilio.

- Dosis de 40 microgramos cada 12 horas: disolver el contenido de 2 ampollas de Sugirán®
sustancia seca en 200 ml de SSF e infundir la solución resultante por vía EV durante un periodo
de 2 horas, manteniendo la dilución protegida de la luz.
- Dosis de 60 mg/24 horas: disolver el contenido de 3 ampollas de Sugirán® sustancia seca
en 250 ml de SSF e infundir la solución resultante por vía EV durante un periodo de 3 horas,
manteniendo la dilución protegida de la luz.
- En pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca u otras situaciones en que se deba
evitar la sobrecarga de fluidos, la dilución de las 2-3 ampollas de Sugirán® se hará en 50-100 ml
de SSF.
No son necesarias instrucciones especiales de uso y manipulación. En solución acuosa
Sugirán® es estable a 5º C durante 24 horas, aunque se aconseja su preparación inmediatamente
antes de la infusión. Sugirán® sustancia seca debe almacenarse protegido de la luz y a temperatura
no superior a 25º C.
La infusión se hará:
Con bomba de perfusión SIEMPRE que el paciente padezca:
- Insuficiencia cardiaca.
- Otras situaciones en que deba evitarse el riesgo de sobrecarga de fluidos.
Con regulador de flujo por gravedad:
- El resto de los pacientes.
Valoración de enfermería:
Antes del inicio:
Tomar la Tensión Arterial (TA) antes de comenzar la perfusión. Ante una TA sistólica menor
de 110 y/o una TA diastólica menor de 65, NO perfundir el medicamento y consultar al médico.
1324
Valorar la existencia de:
Enfermedad intercurrente.
Fiebre de más de 38º C.
Disminución de la TA y/o taquicardia, respecto a las cifras habituales.
Signos y síntomas de insuficiencia cardiaca, como disnea y edemas, y/o síntomas anginosos.
íntomas neurológicos como hormigueo y pérdida transitoria de fuerza en extremidades,
S
confusión, pérdida de visión.
Ante la aparición de alguno de estos síntomas, no administrar el tratamiento y avisar al médico.
6. Seguimiento durante el tratamiento domiciliario.

Semanalmente debe realizarse analítica que incluya hemograma, coagulación y bioquímica
con perfil hepático.
La frecuencia de las visitas médicas debe adaptarse a la situación clínica de cada paciente,
pudiendo ser suficiente una semanal.
7. Reacciones adversas.
En general no son muy frecuentes.
No habituales:
- Dolor, eritema, edema y enrojecimiento a nivel de vena infundida durante la administración.
Estos efectos adversos locales, ya sean causados por el fármaco o por el procedimiento de punción,
desaparecerán al disminuir la dosis o al suspender la infusión.
- Cefalea, aumento de la temperatura, sudoración escalofríos, fiebre y reacciones alérgicas.
- Diarrea, náuseas y vómitos.
- Rubor, disminución de la TA, taquicardia, síntomas anginosos. VII
- Elevación de las transaminasas.
Muy raros:
- Parestesias, síntomas articulares, estados confusionales, convulsiones.
- Edema agudo de pulmón e insuficiencia cardiaca.
- Variaciones en el recuento leucocitario (leucopenia o leucocitosis).
8. Interacciones con otros medicamentos.

El tratamiento con Sugirán® puede potenciar el efecto de los fármacos hipotensores
(antihipertensivos), vasodilatadores y de los fármacos utilizados para tratar la cardiopatía
isquémica. Los pacientes que reciben dichos tratamientos y Sugirán® concomitantemente
requieren una monitorización cardiovascular estricta.
La administración concomitante de Sugirán® y fármacos antiagregantes plaquetarios puede
incrementar el riesgo hemorrágico, por lo que se recomienda la supresión de los mismos.
1325
9. Información al paciente.
Se le debe instruir para que ante la aparición de clínica compatible con hipotensión (malestar
general, sudoración fría, nauseas, mareo), taquicardia (aumento de la FC de más de 15 latidos por
minuto respecto a la basal) o cualquier otro síntoma, interrumpa inmediatamente la perfusión de
Surgirán® y avise a HaD.
BIBLIOGRAFÍA
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on Chronic Critical Leg Ischaemia. Circulation. 1991; 84(Suppl 4):1-26.
2. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease. TASC. J Vasc Surg.
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Rutherford (Ed). Vascular Surgery. 5ª edición. Pensylvania: WB Saunders; 2000. p. 140.
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the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33:
S1-S75.
1326
3. TRATAMIENTO CON BOLUS DE CORTICOIDES
- Indicación clínica para la administración de corticoides parenterales en bolus, tras valoración
y decisión de tratamiento por parte de su médico de referencia (generalmente pertenecientes al
servicio de neurología).
- Haber recibido ya una dosis en el hospital sin haber presentado complicaciones.
- Disponibilidad de cuidador adecuado en el domicilio durante el tiempo de infusión del
fármaco.
- Presencia de contraindicaciones severas para el tratamiento con corticoides (infección aguda,
hemorragia digestiva aguda, hipertensión mal controlada).
- Alergia al principio activo y/o a excipientes.
- Existen contraindicaciones relativas en las que se debería valorar exhaustivamente el riesgo/
beneficio del tratamiento: coexistencia de infección fúngica sistémica y administración en la
semana previa de vacunas vivas o atenuadas.

La dosis convencional es de 1 g/día de 6-metilprednisolona disuelta en 250 cc de SSF (podría
ser también glucosado al 5%), durante 1-3 horas, según tolerancia del paciente.
SOLU-MODERIN® (metilprednisolona).
- Viales de metilprednisolona en forma de succinato sódico, conteniendo 40 mg, 125
miligramos, 500 mg ó 1 g.
- Excipientes: lactosa (sólo en vial de 40 mg), bifosfato sódico anhidro y fosfato sódico
desecado. VII
- Disolvente: agua estéril para inyección (1 ml, 2 ml, 7-8 ml, 15,6 ml).
- La estabilidad y compatibilidad del succinato sódico de metilprednisolona en mezclas
para infusión EV depende del pH, concentración, tiempo, temperatura y capacidad de
la metilprednisolona para solubilizarse. Se recomienda su administración separada
de otros fármacos.
Las soluciones resultantes son, física y químicamente, estables durante 48 horas.
La duración del tratamiento debe individualizarse en función de la gravedad del brote,
respuesta terapéutica y tolerabilidad, y debe ser pautado por su médico de referencia para cada
tanda de tratamiento.
4. Procedencia del paciente.

El paciente puede proceder de una planta de hospitalización, de Hospital de Día, o de
consultas externas.
1327
5. Procedimiento de actuación para la administración de bolo de corticoides.
La dosis de administración habitual es de 1g de metilprednisolona disuelta en 250 cc de SSF
(podría ser también glucosado al 5%), durante 1-3 horas, según tolerancia del paciente.
Valorar asociar otros fármacos según características del paciente:
- Antisecretores si existe riesgo gastrointestinal, gastritis, úlceras, esofagitis o terapia concomitante
con AINES. Separar 2 horas la toma del antisecretor de la administración del bolus.
- Prevención de osteoporosis si existen factores de riesgo.
- Benzodiacepinas (si insomnio o nerviosismo).
La infusión se debe hacer a través de un acceso venoso periférico y con regulador de flujo,
preferiblemente a través de bombas de infusión electrónicas.
Antes de iniciar la administración de la primera dosis de corticoides, además de los
procedimientos habituales de actuación de enfermería, se debe instruir al acompañante y al
paciente sobre posibles efectos adversos, y cómo detener la infusión si surgiera alguno de ellos.
Si presentara fiebre, avisar al médico de HaD y no iniciar la infusión.
En caso de pacientes diabéticos conocidos, adiestrar en el control glucémico capilar, e instruir
en el manejo de correcciones con insulina rápida.
Tras finalizar la infusión, si precisa más dosis, se saliniza la vía periférica y se confirma la cita
para la administración al día siguiente. Si es la última dosis, se retira la vía periférica, se recoge
material y se entrega el informe de alta.
6. Finalización del tratamiento.

Si sólo se administra una dosis, el personal de enfermería acude tras la finalización de la
infusión, para retirar el acceso venoso y material fungible, nueva toma de constantes, y hacer
entrega al paciente del informe de alta.
Si precisa más de una dosis, ésta es administrada por personal de enfermería de HaD en días
sucesivos y en horario similar, para procurar una separación de 24 horas entre dosis sucesivas.
Si no surgen complicaciones, el médico de HaD realiza una visita a lo largo del ingreso, para
valoración clínica y explicar tratamiento al alta o nuevas revisiones.
- Durante la infusión: sabor metálico (disgeusia transitoria), eritema facial, HTA transitoria.
- Inmediatos a la transfusión (horas, días): retención de líquidos, aumento de peso, insomnio,
cambios de humor, visión borrosa y trastornos de acomodación.
- Raros: anafilaxia, arritmias fatales/muerte súbita (más frecuentes si la administración es
rápida, en menos de 30 minutos), psicosis aguda, úlcera corneal por herpes virus.

La metilprednisolona puede interaccionar con los siguientes principios activos cuando se
administran conjuntamente:
1328
- Macrólidos, estrógenos, isoniazida, verapamilo, diclofenaco, doxiciclina, quinidina,
propofol: aumentan el efecto glucocorticoide.
- Warfarina: incremento de los efectos anticoagulantes.
- AINES, salicilatos: aumento de los efectos gastrointestinales de los glucocorticoides.
- Fluorquinolonas: aumenta el riesgo de tendinopatías, especialmente en pacientes mayores.
- Diuréticos: incremento del riesgo de hipopotasemia.
BIBLIOGRAFÍA
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los brotes. Tratamiento de fondo. Esteroides. Inmunosepresores. Interferon beta. Indicaciones.
Posología. Contraindicaciones. Efectos secundarios. Criterios de asociación. Medicine. 2007;
9(76): 4878-4885.
4. García Merino JA; Blasco Quilez MR. Tratamiento farmacológico de la esclerosis múltiple. Inf
Ter Sist Nac Salud. 2007;31:111-117.
5. Michael J Olek DO. Treatment of acute exacerbations of multiple sclerosis in adults [en linea].
En: UpToDate online 17.3. Last review: 30 septiembre, 2009. http://www.uptodate.com/online
[Consulta: 02 febrero, 2010].
6. Murray, TJ. Diagnosis and treatment of multiple sclerosis. BMJ 2006;332:525.
VII
1329
4. TRATAMIENTO CON HIERRO ENDOVENOSO
Establecimiento tras el correspondiente estudio hospitalario de la indicación de tratamiento
con hierro endovenoso: intolerancia demostrada a las preparaciones de hierro por vía oral,
en los casos en que exista necesidad clínica de suministro rápido de hierro a los depósitos de
hierro (como son los programas de autotransfusión, la terapia con eritropoyetina, la anemia en el
preoperatorio y la anemia post-parto), tratamiento de anemia en patologías asociadas a la mala
absorción del hierro como pueden ser la enfermedad inflamatoria intestinal activa y la cirugía
gastrointestinal, falta demostrada de cumplimiento de la terapia oral de hierro por parte del
paciente.
Disponer de analítica con hemograma, estudio de coagulación y bioquímica que incluya
patrón ferroquinético (ferritina, transferrina e índice de saturación de transferrina).
Canalización de una vía periférica.
Administración de, al menos, una dosis en el hospital con buena tolerancia.
Disponibilidad de cuidador adecuado en el domicilio durante la perfusión del fármaco.
Quedarán excluidos del protocolo aquellos pacientes que presenten:
- Anemias no atribuibles a déficit de hierro.
- Sobrecarga o alteraciones en la utilización de hierro.
- Historia de hipersensibilidad a las preparaciones parenterales de hierro.
- Historia de asma, eczema o alergia atópica, al ser más susceptibles de experimentar
reacciones alérgicas.
- Historia de cirrosis o hepatitis o elevación de las trasaminasas séricas tres veces por encima
de los valores normales.
- Embarazo durante el primer trimestre.
- Infección aguda o crónica, porque la administración de hierro endovenoso puede exacerbar
una infección bacteriana o vírica.

Para cada paciente debe calcularse la dosis y la pauta de dosificación de hierro endovenoso
basándose en el cálculo de su déficit total de hierro.
Déficit total de hierro [mg] = peso corporal [kg] x (Hb objetivo - Hb real) [g/l] x 0,24 + depósito
de hierro [mg].
Hasta 35 kg de peso corporal: Hb objetivo = 130 g/l respecto a depósito de hierro = 15 mg/kg
peso corporal.
Por encima de 35 kg de peso corporal: Hb objetivo = 150 g/l respecto a depósito de hierro = 500 mg.
1330
La dosis total de hierro debe administrarse en dosis única de 100 mg (una ampolla) como
máximo tres veces por semana. Sin embargo, cuando las circunstancias clínicas exijan un
suministro rápido de hierro a los depósitos del organismo, podrá aumentarse la pauta de
dosificación a 200 mg de hierro como máximo tres veces por semana.
Nunca exceder 2 ampollas por inyección al día.
No se puede administrar más hierro al llegar a Hb de 13 g/dl, un índice de saturación de la
transferrina (IST) mayor de 50 y ferritina mayor de 800 microgramos/l.
En el paciente oncológico, la ferritina puede estar elevada como reactante de fase aguda
aunque exista un déficit de hierro por lo que hay que prestar mas atención al índice de saturación
de transferrina:
- Si la ferritina es menor de 100 microgramos/l y el IST es inferior al 20%: se enfoca el caso
como anemia ferropénica pura.
- Si la ferritina está entre 100-500 microgramos/l y el IST entre 20 y 50%: valorar la administración
conjunta de hierro y eritropoyetina.
- Si la ferritina es superior a 500 microgramos/l o el IST al 50%: no administrar hierro.
En estos pacientes oncológicos, es conveniente que se individualice la pauta, intentando hacer
coincidir las dosis unitarias con el día de tratamiento quimioterápico.
En el paciente con insuficiencia renal, el tratamiento viene pautado desde la consulta de
nefrología, generalmente asociado con eritropoyetina, siendo el objetivo mantener unos niveles
de ferritina por encima de 100 microgramos/l y un IST>20%.
Una vez finalizado el tratamiento con hierro endovenoso, se espera durante al menos 5 días
para comenzar con ferroterapia por vía oral.
4. Procedencia del paciente y traslado al domicilio.

El paciente puede proceder de la planta de hospitalización, el hospital de día o la consulta externa.
El traslado del paciente al domicilio puede hacerse en cualquier momento del ciclo terapéutico. VII

El hierro se administrará únicamente por vía intravenosa, bien mediante inyección intravenosa
lenta o bien mediante perfusión EV por goteo. Sin embargo, la vía de administración preferida es
la perfusión EV por goteo, ya que de este modo puede reducirse el riesgo de que se produzcan
episodios de hipotensión y extravasación venosa.
Perfusión EV por goteo únicamente en una solución de cloruro de sodio al 0,9% (SSF). Deberá
diluirse una ampolla de 5 ml de hierro sacarosa (100 mg de hierro) en un máximo de 100 ml de
solución salina al 0,9%. Por motivos de estabilidad no se permiten diluciones de concentraciones
más bajas. Los primeros 25 mg de hierro (es decir 25 ml de la solución) deberán perfundirse como
dosis de prueba, durante un periodo de 15 minutos. De no producirse ninguna reacción adversa
durante dicho periodo, deberá administrarse el resto de la perfusión a un ritmo no superior a 50
ml en 15 minutos.
Periodo de validez tras diluir el producto en una solución de cloruro de sodio al 0,9%: la
estabilidad química y física de la solución una vez diluida es de 12 horas a temperatura ambiente
1331
(15-25° C). Desde el punto de vista microbiológico, el producto debería utilizarse inmediatamente,
no debiendo superar las 3 horas a temperatura ambiente a menos que la dilución se haya realizado
en condiciones asépticas validadas y controladas.
Almacenar en el embalaje original. Conservar a temperatura inferior a 25° C. No congelar.
Valoración de enfermería:
Antes del inicio:
- Comprobar que los datos del paciente están correctamente cumplimentados.
- Diluir 1 ampolla de hierro en 100 cc de SSF. Administrar por perfusión EV en 30 minutos. No
es preciso administrar dosis de prueba.
- Permanecer en el domicilio durante toda la perfusión, tomando constantes al inicio y a los
10, 20 y 30 minutos.
- Se colocará vía periférica (calibre 20-22) cada vez que se infunda una dosis de hierro EV. Tras
la infusión, mantener la vía con SSF, al menos 100 cc durante 1 hora. No es necesario durante esta
infusión permanecer en el domicilio, pero sí debe hacerlo un cuidador adecuado.
Final de perfusión:
Después de la inyección EV, deberá extenderse y elevarse el brazo del paciente y aplicar presión
en el punto de inyección durante 5 minutos, para reducir el riesgo de producir extravasación,
retirándose el catéter posteriormente.

Se realizarán controles analíticos al inicio de la primera infusión y a la semana debe realizarse
analítica que incluya hemograma, coagulación y bioquímica.
La frecuencia de las visitas médicas debe adaptarse a la situación clínica de cada paciente
pudiendo ser suficiente una semanal.
En los estudios clínicos realizados, las reacciones adversas más frecuentes aparecidas en
un 0,5 a 1,5% de los pacientes han sido alteraciones transitorias del gusto, hipotensión, fiebre
y temblores, reacciones en el punto de inyección y náuseas. En raras ocasiones han ocurrido
reacciones anafilactoides leves. En general, las reacciones anafilactoides son potencialmente las
reacciones adversas más graves.
En los ensayos clínicos se han descrito las siguientes reacciones adversas relacionadas de modo
temporal con la administración de hierro EV, con al menos una posible relación causal:
Frecuentes: alteraciones transitorias del gusto (en particular sabor metálico).
Poco frecuentes: dolor de cabeza; mareo; hipotensión y colapso; taquicardia y palpitaciones;
broncoespasmo, disnea; náuseas; vómitos; dolor abdominal; diarrea; prurito; urticaria; erupción
cutánea, exantema, eritema; calambres musculares, mialgias; fiebre, temblores, rubor; dolor
y opresión torácica; molestias en el punto de inyección como flebitis superficial, quemazón,
inflamación.
1332
Raras: parestesias.
Reacciones anafilactoides raras: raramente incluyen artralgia, edema periférico, fatiga,
astenia, malestar.
Además, en informes espontáneos se han descrito casos aislados de disminución de los
niveles de conciencia, sensación de aturdimiento, confusión, angioedema e inflamación de las
articulaciones.
La aparición de reacciones adversas obligará a parar inmediatamente la perfusión y avisar al
médico.
Deberá evitarse el derrame paravenoso del preparado en el lugar de la inyección ya que
puede producir dolor, inflamación, necrosis tisular, absceso estéril y decoloración marrón de la
piel. Si éste ocurriese, si la aguja está aún inserta, lavar con una cantidad pequeña de solución de
cloruro de sodio al 0,9%. A fin de acelerar la eliminación del hierro, se recomienda el uso tópico
de gel que contenga un mucopolisacárido (heparinoide) para aplicar en el sitio de la inyección.

No deben administrarse preparados parenterales de hierro conjuntamente con preparados
de hierro oral, puesto que se reduce su absorción oral. Por ello, únicamente debería iniciarse la
terapia de hierro por vía oral como mínimo cinco días después de la última inyección de hierro
parental.
9. Información al paciente.
Se le debe instruir para que ante la aparición de clínica compatible con reacciones adversas, se
interrumpa inmediatamente la perfusión del hierro.
BIBLIOGRAFÍA VII
1. Auerbach M, Goodnough LT, Picard D, Maniatis A. The role of intravenous iron in anemia
management and transfusion avoidance. Transfusion 2008;48:988.
2. Ludwig H. Iron Metabolism and iron supplementation in anemia of cancer. Sem in Hematology
2006;43 (Suppl 6):13-17.
3. Fishbane S. Iron supplementation in renal anemia. Sem in Nephrology 2006;26:319-324.
4. Auerbach M, Ballard H, Glaspy J. Clinical update: intravenous iron for anemia. Lancet
2007;369:1502-4.
5. Bisbe E, Rodríguez C, Ruiz A, Sáez M, Castillo J, Santiveri X. Uso preoperatorio de hierro
endovenoso. Una nueva terapéutica en medicina transfusional. Rev Esp Anestesiol Reanim
2005;52:536-540.
1333
5. INMUNOTERAPIA ENDOVENOSA CON GAMMAGLOBULINAS
- Indicación clínica para la administración de inmunoglobulinas endovenosas.
Tratamiento de reposición con IgG.
- Agammaglobulinemia.
- Inmunodeficiencia común variable.
- Inmunodeficiencias combinadas severas.
Efecto inmunomodulador.
- Transplante alogénico de médula ósea.
- Enfermedad de Kawasaki.
- Haber recibido ya el mismo tratamiento en el hospital sin haber presentado complicaciones.
Fiebre o proceso infeccioso activo.
Insuficiencia cardiaca descompensada.
Intolerancia a las Ig homólogas, especialmente en casos de deficiencia de IgA.
Respuesta alérgica a alguno de los componentes.

La dosis habitual es de 200-400 mg/kg cada 21 días. En algunos casos se administrarán 400 mg/kg
cada 4 semanas. De cualquier manera, debe ser el médico que indica el tratamiento el que marque la
pauta terapeútica.
Presentaciones:
- Flebogamma® intravenoso: se presenta en forma líquida pasteurizada, en viales de 200 ml (10 g),
100 ml (5 g), 50 ml (2,5 g) y 10 ml (0,5 g).
Composición: IgG humana normal. La concentración de proteínas humanas es de 50 g/l de las
cuales por lo menos el 97% son IgG. El porcentaje de subclases de IgG es aproximadamente 68,7%
IgG1, 25,9% IgG2, 3,7% IgG3 y 1,78% IgG4. El contenido de IgA es inferior a 0,05 mg/ml.
Reconstitución: no precisa ser reconstituída.
- Endobulin® S/D: se presenta en forma liofilizada, en viales de 2.500 mg con vial disolvente
de 50 ml, 5.000 mg con vial disolvente de 100 ml, y 10.000 mg con vial disolvente de 200 ml.
Cada envase contiene también un equipo de reconstitución y de perfusión, con un dispositivo
de transferencia , una aguja de aireación y un equipo de infusión con filtro.
Composición: IgG humana normal. 1 ml de endobulin S/D reconstituido contiene 51 mg de
proteina, de la cual al menos el 95% es IgG. El porcentaje de subclases de IgG es aproximadamente
50-80% IgG1, 20-50% IgG2, < 0,5% IgG3 y 1-3% IgG4. El contenido de máximo de IgA es 0,01 mg/ml.
1334
Reconstitución: se debe reconstituir inmediatamente antes de su administración. Seguir las
instrucciones de reconstitución de ficha técnica.
La disolución total debe conseguirse en pocos minutos. El tiempo necesario para la disolución
se reduce si se calienta a la temperatura de 37º C y se agita suavemente.
La solución queda al 5%. Si se precisa diluir más se debe hacer con solución salina isotónica.
4. Procedencia del paciente y momento del traslado al domicilio.

Habitualmente el paciente procede de consulta externa o de la planta de hospitalización. El
paciente suele ingresar el día previo a la administración del tratamiento.

Se debe mantener la preparación a temperatura ambiente durante la noche previa a la
administración de la misma.
El uso es exclusivo por vía EV.
Utilizar una vía exclusivamente para infundir inmunoglobulinas, no mezclar ni administrar en “Y”.
Se podrá administrar por cualquier acceso venoso, central o periférico.
Infusión:
- Se recomienda la utilización de bomba electrónica de infusión para un mejor control del ritmo.
- Purgar con precaución el sistema para no formar burbujas.
Flebogamma® intravenoso.
- Iniciar la infusión e ir aumentando según indicación en orden médica (la velocidad inicial
de infusión habitual es 0,01-0,02 ml/kg/min (generalmente 0,6 ml/kg/h) durante los primeros
30 min. Si hay buena tolerancia, aumentar a 1,2 ml/kg/h durante otros 30 min. Si no hay
ninguna reacción adversa, se irá aumentando la velocidad gradualmente hasta un máximo
de 0,04 ml/kg/min (2,4 ml/kg/h) hasta completar la dosis prescrita). VII
Endobulin® S/D.
- Iniciar la infusión e ir aumentando según indicación en orden médica. La velocidad inicial
de infusión habitual es 0,5 ml/kg/h, durante los primeros 30 minutos. Si se tolera bien, puede
aumentarse progresivamente, hasta una velocidad máxima de 8 ml/kg/h. En la segunda infusión
y posteriores, se podría ir aumentando progresivamente hasta un máximo de 20 ml/kg/h.
Valoración de enfermería y precauciones:
Antes del tratamiento:
- Tomar TA y FC al inicio de la infusión, a los 30 minutos y al finalizar la misma.
- En paciente diagnosticado de insuficiencia renal o de HTA (también si antes de iniciar la
infusión tiene TA sistólica > 140 mmHg y/o diastólica > 90 mmHg): tomar TA y FC cada 30
minutos y al finalizar la infusión.
- En pacientes diabéticos, si se infunden más de 60 g, medir glucemia capilar al finalizar la infusión.
1335
- En el caso de Endobulin®, el vial liofilizado se debe almacenar en nevera.
- No puncionar los frascos hasta su administración.
- Desechar frascos que hayan sido congelados.
- No usar si la dilución es incompleta o presenta partículas.
- No mezclar con otra medicación o solución EV.
- Comprobar ausencia de fisuras, roturas o turbidez en los frascos.
- Desechar el contenido no utilizado debido al riesgo de contaminación bacteriana.
- Identificar las posibles reacciones adversas.

Cada tres infusiones administradas se suele realizar determinación de inmunoglobulinas en
suero, previo a la administración de IgG4.
Relacionadas con la velocidad de infusión: aumento de la temperatura corporal, escalofríos, náuseas,
vómitos. No deben presentarse si se administra a la temperatura ambiente y velocidad adecuada.
Náuseas, vómitos, fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, rubor facial, reacciones alérgicas,
artralgias, leve dolor de espalda y opresión en el pecho.
Con poca frecuencia, hipotensión, y rara vez shock anafiláctico.
Cuando se administran a dosis altas se han asociado con casos aislados de meningitis aséptica,
nefrotoxicidad reversible y anemia hemolítica.
Si se han producido reacciones adversas previas, se realizará premedicación para las futuras
infusiones. Al menos 30 minutos antes de iniciar la infusión administrar:
- Paracetamol 1 g VO y 2 mg de dexclorfeniramina VO o 1 vial de 5 mg EV. En algunos casos
actocortina 100 mg EV en 50 ml de SSF.
8. Interacciones.
- En caso de vacunación con virus vivos atenuados tales como sarampión, rubeola, paperas
y varicela, ésta deberá realizarse como mínimo 14 días antes de la administración de las IgG4 o
bien a partir de 3 meses después de la última dosis de inmunoglobulinas.
- La transmisión pasiva de anticuerpos puede interferir con algunas pruebas serológicas, por
ejemplo, test de Coombs y serología CMV.
9. Instrucciones al paciente.
Instruir al paciente y al acompañante, sobre posibles efectos adversos y cómo detener la
infusión si surgiera alguno de ellos.
1336
Si se produjera alguna reacción adversa, se disminuirá la velocidad de infusión o se suspenderá
hasta que los síntomas desaparezcan, valorando el médico la administración de fármacos en cada
caso concreto,
Si se decide reiniciar el tratamiento, se hará a menor velocidad de infusión.
La actitud terapéutica a tomar debe ser individualizada para cada caso.
BIBLIOGRAFÍA
1. Pérez Gómez A, Sánchez Atrio A, Albarrán Hernández F, Álvarez- Mon Soto M. Indicaciones
terapéuticas de las inmunoglobulinas. Medicine. 2005;09:2213-6.
2. Contreras MA, Pereira ME. Terapia con Inmunoglobulina Endovenosa. Mecanismos de
acción. Usos e Indicaciones. Rev. Chil. Reumatol. 2009;25(3):124-129.
3. García JM, Español T, Gurbindo MD, Casas CC. Update on the treatment of primary
immunodeficiencies. Allergol Immunopathol 2007;35(5):184-192.
VII
1337
6. TRATAMIENTO CON ALFA-1 ANTITRIPSINA (AAT)
1. Introducción. Indicaciones.
La indicación de la administración de este tratamiento es el déficit de AAT con afectación
pulmonar.
- Mayores de 18 años.
- Déficit de AAT demostrado por concentraciones séricas inferiores al 35% de la normalidad.
- Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias.
- No fumadores al menos durante los últimos 6 meses.
- Enfisema pulmonar demostrado por clínica y FEV1/FVC < 70% y FEV1 < 80%.
- En casos no índice, demostrar una pérdida acelerada de función pulmonar durante al menos
un año en los casos con FEV1 del 70-80%.
- Descartar el déficit de IgA.
- Que estén dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de día u HaD en caso
de no poder acudir a hospital de día.
- Realización previa de determinación de inmunoglobulinas, pruebas funcionales respiratorias,
tomografía axial computarizada de alta resolución y analítica hepática completa.

La dosis habitual suele ser de unos 60 mg/kg/semana y la administración suele ser cada 21
días. En todo caso, la indicación, dosis y duración del tratamiento vienen dadas por el especialista
neumólogo del paciente porque existen otras pautas de tratamiento posibles.

Habitualmente, el paciente vendrá remitido desde la consulta de neumología.

- La presentación del fármaco son 1.000 mg de inhibidor en polvo y reconstitución en viales
de 50 ml. La reconstitución se hace en farmacia y la medicación debe administrarse en las tres
horas siguientes a una velocidad no mayor de 0,08 mg/kg/min (habitualmente, entre una hora y
una hora y media) y evitando la refrigeración posterior a la reconstitución.
- La administración es vía EV y evitando mezclar con otros agentes o diluir con otras soluciones
(sólo diluir en SSF normal en caso necesario).
- Antes de administrar el fármaco, se deben tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca.
- Se debe consultar con el médico en el caso de que haya:
- Temperatura > 38º C.
1338
- Signos y síntomas de insuficiencia cardiaca.
- Clínica compatible con anafilaxia. En este caso, suspender inmediatamente la adminis–
tración del fármaco.
- Fiebre: puede aparecer a las 12 horas de la administración de la medicación y, normalmente,
desaparecerá a las 24 horas.
- Cefalea.
- Mareo y vértigo.
- Náuseas.
- Disnea.
- Rara vez se han observado reacciones de hipersensibilidad (que pueden incluir angioedema,
sensación de ardor y picor en el lugar de infusión, escalofríos, enrojecimiento, erupciones
exantemáticas que pueden llegar a urticaria generalizada, cefalea, hipotensión, somnolencia,
náuseas, inquietud, taquicardia, opresión torácica, hormigueo, vómitos, dificultad al respirar).
Tales reacciones normalmente remiten cuando se disminuye la velocidad de perfusión o cuando
ésta se suspende. En ciertos casos, estas reacciones han progresado hasta anafilaxia grave
(incluyendo shock). En estos casos, la perfusión debe suspenderse inmediatamente y se debe
iniciar el tratamiento apropiado (protocolo correspondiente).
7. Precauciones.
- La administración de éste tratamiento supone un aumento transitorio de la volemia por lo
que debe vigilarse a los pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca.
- Se recomienda, antes del inicio de este tratamiento, vacunar a los pacientes frente a las
hepatitis A y B.
- No mezclar este fármaco con otros medicamentos ni otras soluciones para perfusión. VII
- Dada su naturaleza (procedencia humana y, por tanto, posibilidad de transmisión de enfer
medades) y en beneficio de los pacientes, se recomienda que, siempre que sea posible, cada vez
que se les administre se deje constancia del nombre del medicamento y nº de lote administrado.
8. Seguimiento de pacientes con tratamiento crónico.

- Control analítico que incluya hemograma, perfil bioquímico completo y VSG cada 6 meses.
- Control de niveles de AAT: la actividad pulmonar de éste fármaco se correlaciona de forma
directa con su concentración plasmática, lo que permite monitorizar el tratamiento a través
de la determinación de las concentraciones plasmáticas mínimas en estado estacionario
(Cmin), también llamadas concentraciones valle, que se corresponden con las concentraciones
obtenidas antes de la siguiente dosis tras las necesarias para alcanzar el estado estacionario. A
partir de estudios epidemiológicos, se ha considerado que la Cmin de 0,8 g/l determinados por
inmunodifusión radial o 0,5 g/l por nefelometría son capaces de proporcionar una protección
adecuada al pulmón comparado con individuos normales no fumadores.
1339
El control de niveles se haría cada seis meses, y antes de la infusión del tratamiento.
- Espirometría con TBD cada seis meses.
- Volúmenes pulmonares estáticos cada 12 meses.
- Prueba de transferencia del CO cada 12 meses.
- Gasometría arterial y pruebas de esfuerzo según clínica y resultados de las pruebas anteriores.
- Rx de tórax cada 2 años o si aparecen nuevos síntomas.
- TAC alta resolución pulmonar sólo si hay criterios clínicos que lo justifiquen.
- No se recomienda determinación sistemática de VHB, VHC ni VIH.
9. Contraindicaciones.
- Hipersensibilidad conocida a este fármaco.
- Pacientes con déficit selectivo de IgA o con anticuerpos frente a IgA (en estos pacientes,
podría ser más probable una reacción alérgica importante, incluido el shock anafiláctico).
BIBLIOGRAFÍA
1. Vidala R, Blancob I, Casasc F, Jardíd R, Miravitllese M, y Comité del Registro Nacional de
Pacientes con Déficit de Alfa-1-Antitripsina. NORMATIVA SEPAR. Diagnóstico y tratamiento
del déficit de alfa-1-antitripsina. Arch Bronconeumol. 2006;42(12):645-59.
1340
7. TRATAMIENTO CON ÁCIDO ZOLEDRÓNICO
1. Introducción.
El ácido zoledrónico es un bisfosfonato de nueva generación. Es un potente inhibidor de la
reabsorción ósea osteoclástica.
2. Indicaciones de tratamiento con ácido zolendrónico.

a) Ácido zoledrónico 4 mg (Zometa®):
- Tratamiento de la hipercalcemia inducida por tumor
- Prevención de eventos relacionados con el esqueleto en pacientes con procesos malignos
avanzados con afectación ósea:
- Fracturas patológicas.
- Compresión medular.
- Radiación o cirugía ósea.
b) Ácido zoledrónico 5 mg (Aclasta®):
- Tratamiento de la osteoporosis:
- Mujeres postmenopáusicas.
- Hombres con riesgo elevado de fractura, incluidos aquellos pacientes con una fractura de
cadera por traumatismo de bajo impacto reciente.
- Tratamiento de la enfermedad ósea de Paget.

La dosis recomendada en el caso del tratamiento de la hipercalcemia inducida por tumor
suele ser de 4 mg administrados como perfusión EV única durante 15 minutos como mínimo. VII
- Los pacientes deben mantenerse bien hidratados antes y después de la administración de la
medicación.
La dosis recomendada en el caso de la prevención de eventos óseos suele ser de 4 mg
administrados como perfusión EV durante 15 minutos como mínimo cada 3 ó 4 semanas.
- Deberá administrarse a los pacientes diariamente un suplemento oral de calcio de 500 mg y
400 UI de vitamina D.
La dosis recomendada para el tratamiento de la osteoporosis post menopáusica y la osteo
porosis en hombres es una perfusión EV única de 5 mg de ácido zoledrónico administrada una
vez al año.
- En pacientes con una fractura de cadera por traumatismo de bajo impacto reciente, se
recomienda administrar la perfusión dos o más semanas después de la reparación quirúrgica.
En estos pacientes, se recomienda administrar una dosis de carga de 50.000 a 125.000 UI de
vitamina D oral o por vía IM antes de la primera perfusión de ácido zoledrónico.
1341
La dosis recomendada para el tratamiento de la enfermedad de Paget es una perfusión EV
única de 5 mg. Respecto a la repetición del tratamiento, no se dispone de datos específicos. Tras
un único tratamiento de la enfermedad de Paget con ácido zoledrónico, se observa un periodo de
remisión prolongado en pacientes respondedores.
- En pacientes con enfermedad de Paget, se recomienda asegurar un adecuado suplemento
de calcio correspondiente al menos a 500 mg de calcio elemental dos veces al día durante al
menos 10 días después de la administración de ácido zoledrónico.
En todo caso, la indicación, dosis y duración del tratamiento vienen dadas por el especialista
del paciente.

El paciente puede proceder de las consultas de oncología, hematología, urología,
endocrinología, reumatología, medicina interna.
5. Administración del fármaco en domicilio.

a) Zometa®:
- El polvo debe ser reconstituido con la ampolla de 5 ml de agua para inyectables. La
disolución del ácido zoledrónico debe ser completa antes de extraer la solución. La solución
reconstituida de zoledronato se debe diluir en 100 ml de una solución de infusión libre de
calcio (SSF al 0,9% o suero glucosado al 5%).
i se necesitase una dosis de 8 mg, se deberán reconstituir 2 viales con una ampolla de 5 ml
S
de agua cada uno. A continuación, los 10 ml resultantes se diluirán en 50 ml de solución de
infusión libre de calcio.
- Una vez reconstituido, la medicación puede durar 24 horas.
b) Aclasta®:
- La presentación ya viene reconstituida: 5 mg de ácido zoledrónico en 100 ml.
- En ambos casos, la administración es por vía EV y durante 15 minutos.
- Se debe consultar con el médico en el caso de que haya:
- Signos y síntomas de insuficiencia cardiaca.
- Clínica compatible con anafilaxia. En este caso, suspender inmediatamente la adminis
tración del fármaco.
6. Contraindicaciones.
- Embarazo.
- Mujeres en periodo de lactancia.
- No se recomienda el uso de ácido zoledrónico en pacientes con insuficiencia renal grave.
- Hipersensibilidad clínicamente significativa al ácido zoledrónico, otros bisfosfonatos o a
alguno de los excipientes de la formulación.
- Pacientes con hipocalcemia previa. Corregirla y valorar posteriormente el uso de ácido zoledrónico.
1342
7. Advertencias y precauciones especiales de empleo.
- Asegurar una adecuada hidratación antes, durante y después de tratamiento pero debe
evitarse la sobrehidratación en pacientes con riesgo de insuficiencia cardíaca.
- En caso de prevención de efectos adversos óseos se deben administrar suplementos de calcio
(500 mg/24 horas) y vitamina D (400 UI/24 horas).
- En el tratamiento de la enfermedad de Paget, se recomienda administrar suplementos
de calcio en cantidad equivalente a 500 mg/12 horas de calcio elemental, durante los 10 días
siguientes a la administración del zoledronato.
- Función renal:
- Los factores que pueden aumentar el riesgo de deterioro de la función renal incluyen
deshidratación, insuficiencia renal preexistente, ciclos múltiples de ácido zoledrónico y
otros bisfosfonatos y también el uso de otros fármacos nefrotóxicos. Además, el riesgo es
mayor con dosis mayores de 4 mg y con infusiones rápidas (menos de quince minutos).
- Hipercalcemia inducida por tumores: deberá considerarse la necesidad del tratamiento
sólo en aquellos pacientes con insuficiencia renal grave. No se requiere un reajuste
posológico en los pacientes con creatinina sérica < 4,5 mg/dl.
- Prevención de eventos óseos: en pacientes con CLcr inferior a 30 ml/minuto no se ha
evaluado la seguridad y eficacia del ácido zoledrónico, por lo que no se recomienda su
utilización. En aquellos pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (CLcr entre 30-
60) antes del tratamiento, se recomienda administrar las siguientes dosis:
a) Clcr entre 30-39 ml/minuto: 3,0 mg.
b) Clcr entre 40-49 ml/minuto: 3,3 mg.
c) Clcr entre 50-60 ml/minuto: 3,5 mg.
d) Clcr mayor de 60 ml/minuto: 4,0 mg.
na vez iniciado el tratamiento se recomienda cuantificar la creatinina sérica antes de cada
U VII
dosis, interrumpiéndose el tratamiento en caso de empeoramiento de la funcionalidad
renal. El deterioro renal se ha definido en ensayos clínicos como un aumento de la
concentración de creatinina sérica de 0,5 mg/dl para aquellos pacientes con concentraciones
iniciales inferiores a 1,4 mg/dl o un aumento de 1,0 mg/dl para aquellos pacientes con
concentraciones iniciales superiores a 1,4 mg/dl.
n ensayos clínicos, el tratamiento con zoledronato se reanudó sólo cuando el nivel de
E
creatinina volvió a hallarse dentro del 10% del valor basal. El tratamiento con zoledronato
deberá reanudarse a la misma dosis que tenía antes de la interrupción del tratamiento.
- La decisión de tratar a pacientes con metástasis óseas para la prevención de eventos
relacionados con el esqueleto deberá tener en consideración que el inicio del efecto del tratamiento
es de 2-3 meses.
- Se ha observado osteonecrosis de mandíbula en algunos pacientes. Eran factores de riesgo
añadido el haber recibido también quimioterapia y corticosteroides. Por tanto, antes de iniciar el
tratamiento, deberá considerarse un examen dental.
1343
La mayoría de los casos descritos se han asociado con procesos dentales previos, como una
extracción dental. Por tanto, durante el tratamiento, si es posible, estos pacientes deben evitar
procesos dentales invasivos (la cirugía dental puede agravar la situación en pacientes que
desarrollen osteonecrosis de mandíbula).
No hay datos disponibles que indiquen si la interrupción del tratamiento con bisfosfonatos
reduce el riesgo de osteonecrosis de mandíbula en pacientes que precisen procesos dentales.
8. Interacciones e incompatibilidades.
- Se recomienda precaución cuando se administran bisfosfonatos con aminoglucósidos, dado
que ambos agentes pueden ejercer un efecto aditivo hipocalcemiante, dando como resultado una
menor concentración de calcio sérico durante periodos más largos de lo necesario.
- Se recomienda precaución cuando se utilice ácido zoledrónico junto con otros fármacos
potencialmente nefrotóxicos.
- También debe prestarse atención a la posibilidad de que se desarrolle hipomagnesemia
durante el tratamiento.
- En los pacientes con mieloma múltiple, el riesgo de disfunción renal puede verse aumentado
cuando se utilicen bisfosfonatos por vía EV en combinación con talidomida.
- La solución de ácido zoledrónico reconstituida no debe mezclarse con soluciones que
contengan calcio, como la solución de Ringer®, porque podrían formarse precipitados.
- Aumento de la temperatura corporal (lo más frecuente). No suele requerir tratamiento.
Puede acompañarse o no de un síndrome gripal, incluyendo dolor óseo, fatiga y escalofríos.
- Ocasionalmente se han descrito casos de artralgia y mialgia.
- Con frecuencia, la reducción de la excreción renal de calcio se acompaña de un descenso de las
concentraciones séricas de fosfato (asintomático y no requiere tratamiento). No se han descrito casos
de intoxicación aguda por sobredosis pero si se produjera, podría ser necesaria la administración
de sales parenterales de calcio (gluconato cálcico), para corregir los niveles de electrolitos.
- Anemia. Menos frecuentemente, pancitopenia.
- Náuseas y vómitos. Menos frecuentemente, diarrea, dolor abdominal, estreñimiento,
dispepsia o gastritis.
- Confusión. Menos frecuentemente, cefalea.
- Alteraciones del gusto, sed.
- Bradicardia.
- Ocasionalmente, también se han observado reacciones locales en el punto de perfusión,
como dolor, rubor, tumefacción, induración, flebitis y tromboflebitis.
1344
- De forma poco frecuente:
- Anorexia.
- Erupción o prurito.
- Conjuntivitis.
- Se recomiendan controles analíticos periódicos para valoración de creatinina, calcio,
magnesio, fósforo y potasio.
BIBLIOGRAFÍA
1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AGEMED) [acceso Feb/2010].
Disponible en: http://www.agemed.es/.
VII
1345
H
a
SECCIÓN VIII
D
INTRODUCCIÓN
El objetivo de esta guía es el de sentar unos principios básicos para el seguimiento de los pacientes con
Nutrición Artificial Domiciliaria (NAD) que puedan ser compartidos y asumidos por la HaD y sirvan
de punto de partida para seguir avanzando en el conocimiento y en una mejora continua de nuestra
práctica clínica. El seguimiento de este tipo de pacientes es competencia de profesionales médicos y
de enfermería de diversos servicios y niveles asistenciales. Así en algunos casos son las unidades de
nutrición las encargadas de su control, en otros casos las de HaD o la Asistencia Primaria (AP). Un
mismo paciente puede ser controlado secuencialmente por todos estos recursos sanitarios por lo que
es importante un correcto transvase de la información y unos criterios homogéneos en cuanto a la
indicación y al seguimiento de la Nutrición Artificial Ambulatoria (NAA).
En la elaboración de este documento hemos intervenido profesionales con experiencia e interesados

en este tema. Ante la no disponibilidad, en el momento de elaboración de esta guía, de protocolos que
se vinieran utilizando en las diversas unidades, hemos tomado como base las recomendaciones ya
existentes del grupo Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria (NADYA) de la Sociedad Española
de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE), a las que hemos incorporado lo que hemos aprendido de
nuestra actividad diaria y otras aportaciones fruto de revisiones bibliográficas. Cada apartado ha sido
redactado por una o varias personas, por lo que no existe un estilo común en la forma de enfocar
su contenido. Lo que sí ha constituido una única idea ha sido la de dar un enfoque eminentemente
práctico, sencillo y que pueda ser útil a todas las unidades que atienden a pacientes con NAD.
Dr. A. Apezetxea Celaya
Coordinador
H
a
D
Capítulo 1
VIII
Coordinación:
Apezetxea Celaya, Antonio.
Autores:
Apezetxea Celaya, Antonio / Arzelus Aramendi, Edurne / García Pérez, Francisca.
Garde Orbaiz, Carmen / Guezala Oyarbide, Arrate / Naveda Guerrero, Corina.
Vázquez Vizcaíno, Begoña / Zurutuza Arteaga, Margarita.
ÍNDICE
1. CONCEPTO E INDICACIONES 1353
2. TIPOS DE FÓRMULAS 1354
3. CÁLCULO DE NECESIDADES ENERGÉTICAS 1356
4. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y CUIDADOS 1357
5. SEGUIMIENTO CLÍNICO Y ANALÍTICO 1368
BIBLIOGRAFÍA 1372
1. CONCEPTO E INDICACIONES
Definimos la nutrición enteral como la administración de fórmulas nutricionales de
composición conocida al tubo digestivo, ya sea vía oral, vía sonda o mediante enterostomía de
alimentación, con el propósito de mejorar o mantener el estado nutricional del paciente. Para
diferenciarla de la suplementación debemos tener en cuenta que, para considerarla alimentación
enteral, debe aportar más de 1.500 calorías/día o bien más de 40 g de proteínas/día o bien más del
50% de los requerimientos totales del paciente.
Es la técnica de elección en el soporte nutricional artificial siempre que exista un tracto
gastrointestinal funcionante suficiente.
De forma genérica, la nutrición enteral está indicada en aquellos pacientes que no pueden
ingerir cantidades adecuadas de alimentos pero que tienen suficiente función gastrointestinal
como para digerir y absorber las soluciones nutritivas administradas:
- Cualquier situación que conlleve la imposibilidad de consumir por vía oral, total o
parcialmente los requerimientos nutricionales necesarios.
- Porque el paciente no pueda, no quiera o no deba alimentarse en la forma tradicional.
- Suponiendo una expectativa de mejoría o mantenimiento de la calidad de vida.
1.1 Situaciones clínicas subsidiarias.

- Limitación de la ingesta, deglución, tránsito, digestión, absorción o asimilación de los alimentos.
- Necesidades especiales de energía y/o nutrientes que no puedan cubrirse con la alimentación
natural.
1. Situaciones que afectan la entrada de alimentos.
1.1 Anorexia persistente:

- Anorexia nerviosa.
- Síndrome constitucional.
1.2 Odinofagia que impide la masticación o deglución.
1.3 Patología mandibular.
2. Mecanismos de ingesta alterados o imposibilidad de ingesta:
VIII
2.1 Disfagia obstructiva o mecánica:
- Patología neoplásica de orofaringe, laringe y esófago.
- Secuelas de cirugía radical de cabeza y cuello.
2.2 Disfagia dinámica:
- Accidente Cerebral Vascular (ACV).
- Enfermedades degenerativas del SNC (Parkinson, Esclerosis Múltiple (EM), Esclerosis
Lateral Amiotrófico (ELA), corea, demencias).
- Traumatismo Craneo Encefálico (TCE).
- Secuelas neuroquirúrgicas.
1353
3. Alteración del nivel de conciencia.
3.1 Coma de diferente etiología.
3.2 Sedación farmacológica.
4. Patología gastrointestinal.
4.1 Síndromes de malabsorción, resección intestinal, enteritis actínica.
4.2 Enfermedad inflamatoria intestinal.
4.3 Fístula enterocutánea de bajo débito.
4.4 Pancreatitis.
4.5 Postoperatorio de cirugía esofagogástrica y pancreática.
5. Aumento de requerimientos nutricionales.
5.1 Sepsis, grandes quemados, politraumatismo, SIDA.
5.2 Coadyuvante de radio o quimioterapia.
6. Patología crónica infantil.
6.1 Inducción del crecimiento: Enfermedad de Crohn, fibrosis quística de páncreas,
insuficiencia renal crónica.
Además de por las patologías o situaciones anteriormente descritas, la nutrición enteral
puede indicarse ante la detección de situaciones de malnutrición en nuestros pacientes. Para
ello, podemos utilizar sistemas de screening para su detección. La evaluación posterior de los
pacientes así detectados para análisis de causas y determinación del tratamiento personalizado,
sería competencia de profesionales especializados y/o con experiencia, preferiblemente de
unidades de soporte nutricional. Por lo que respecta a los métodos de screening recomendados y
validados, son el MUST (www.bapen.org.uk/the-must.htm) para adultos no hospitalizados y el
MNA para ancianos no hospitalizados (www.mna-elderly.com/forms/MNA_spanish.pdf)
2. TIPOS DE FÓRMULAS
No es recomendable utilizar en el domicilio dietas por turmix para pacientes portadores de
sonda, por varias razones:
- Por la laboriosidad que conllevan.
- Porque aumentan el riesgo de obstrucción de la sonda.
- Porque desconocemos exactamente lo que le estamos dando.
- Al ser mezclas hipocalóricas, necesitamos mayores volúmenes para un aporte calórico
adecuado.
- Por la existencia de preparados artificiales que proporcionan una alimentación completa.
Estos preparados artificiales se pueden clasificar siguiendo varios criterios:
1354
- Según el sabor:
- Saborizadas.
- Neutras.
- Según la presencia de fibra:
- Estándar (sin fibra).
- Con fibra.
- Según el tipo de proteína:
- Poliméricas: proteína intacta.
- Oligoméricas o peptídicas: proteínas parcialmente hidrolizadas.
- Monoméricas o elementales: aporte proteico en forma de aminoácidos.
- Según el aporte de proteínas:
- Hiperproteicas: el aporte proteico supone > del 18% del Valor Calórico Total.
- Normoproteicas: el aporte proteico supone < 18% del Valor Calórico Total.
- Según su densidad calórica:
- Hipercalórica: > 1,1 kcal/ml.
- Normo o isocalórica: la densidad calórica está comprendida entre 0,9 y 1,1 kcal/ml.
- Hipocalórica: < 0,9 kcal/ml.
2.1 Criterios para la elección de la fórmula.
- Fórmulas neutras: para su administración por sonda.
- Fórmulas estándar:
- Fórmula de reinicio, prueba de tolerancia.
- Alternativa a fórmulas enriquecidas cuando han sido mal toleradas.
- Dieta mixta con alimentación oral. VIII
- Indicada en pacientes no desnutridos y sin requerimientos especiales.
- Fórmulas estándar con fibra:

- Nutrición enteral total prolongada.
- Regulación del tránsito intestinal.
- Edad avanzada encamados.
- Alteración de la flora intestinal por antibióticos.
1355
- Fórmulas energéticas (hipercalóricas):
- Requerimientos elevados no cubiertos con volúmenes convencionales.
- Situaciones que requieren restricción de volumen.
- Intolerancia gástrica a volúmenes altos.
- Para aumentar el peso en pacientes desnutridos, anoréxicos o con saciedad precoz.
- Fórmulas hiperproteicas:
- Requerimientos elevados: hipercatabolismo en paciente crítico o post-cirugía mayor.
- Pérdidas proteicas elevadas: quemados, fístulas, enteritis, escaras de decúbito.
- Pacientes desnutridos.
- Fórmulas oligoméricas y monoméricas:
- Síndrome de malabsorción.
- Insuficiencia bilio-pancreática.
- Fórmulas especiales: diseñadas para patologías concretas (diabetes, hepatopatías, nefropatías,
anorexia en oncológicos, etc…)
3. CÁLCULO DE NECESIDADES ENERGÉTICAS

Podemos utilizar dos métodos: el primero nos lo calcula de forma aproximada y se puede
aplicar en nutriciones enterales y el segundo, más complejo, nos da un resultado más exacto y se
recomienda para la alimentación parenteral.
Método empírico:
· 25 kcal x kg de peso y día en pacientes muy poco estresados.
· 30 kcal x kg de peso y día en pacientes moderadamente estresados (cirugía no complicada,
pancreatitis, hepatopatía).
· 35 kcal x kg de peso y día en pacientes muy estresados (cirugía y pancreatitis complicada,
respuesta inflamatoria sistémica).
· 40 kcal x kg de peso y día en pacientes muy estresados con requerimientos “extra” muy
elevados (grandes quemados).
Según el Gasto Energético Total (GET) (fórmula de Long)l:
GET = (GEB x AF x FE) + ADE.
GET: Gasto energético total.
GEB: Gasto energético basal.
AF: Factor de actividad física.
FE: Factor de corrección debido a la enfermedad.
ADE: Acción dinámica específica (energía gastada por la ingesta de los alimentos).
1356
El GEB se obtiene mediante la fórmula de Harris-Benedict:
Hombre = 66,47 + (13,75 x peso en kg) + (5 x altura en cm) – (6,76 x edad).
Mujer = 655,1 + (9,56 x peso en kg) + (1,85 x altura en cm) – (4,68 x edad).
AF:
- Reposo en cama: 1,2.
- Reposo relativo: 1,3.
- Ambulante: 1,5.
FE:
- Malnutrición: 0,7.
- Cirugía menor: 1,1-1,2.
- Cirugía mayor: 1,2-1,3.
- Infección moderada: 1,2.
- Sepsis: 1,4-1,6.
- Politraumatismo: 1,4-1,5.
- Quemaduras: 1,5-2.
- Cáncer: 0,9-1,3.
ADE:
( % de proteínas de la dieta x 0,15) + (% de lípidos de la dieta x 0,02) + (% de hidratos de
carbono de la dieta x 0,06).
4. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y CUIDADOS

La vía oral es la más fisiológica, y será la de elección siempre que el tracto digestivo esté
íntegro, la deglución conservada y el nivel de conciencia sea normal. En caso contrario habrá que
recurrir al uso de las sondas de alimentación. VIII
Existen dos métodos para la colocación de las sondas:
1. Métodos no invasivos:
- Sondas nasogástricas.
- Sondas nasoenterales:
- Sondas nasoduodenales.
- Sondas nasoyeyunales.
- Sondas nasogástrico-enterales.
1357
2. Métodos invasivos:
- Endoscopia.
- Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG).
- Yeyunostomía Endoscópica Percutánea (PEY).
- Cirugía.
- Faringostomías.
- Gastrostomías.
- Yeyunostomías.
- Radiología intervencionista.
- Gastrostomía percutánea.
- Gastroyeyunostomía.
- Yeyunostomía.
4.1 Métodos no invasivos.

Sonda nasogástrica.
Indicaciones.
- Adecuada para menos de 6 semanas, en pacientes conscientes, sin riesgo de reflujo
gastroesofágico y sin retraso del vaciamiento gástrico.
Ventajas.
- Emplazamiento más natural que en el intestino.
- Efecto bactericida del ácido clorhídrico.
- Mejor tolerancia a la alimentación intermitente.
Inconvenientes.
- Incómoda y antiestética.
- Peligro de arrancamiento de la sonda.
- Contraindicada en pacientes con riesgo de broncoaspiración.
- Riesgo de escaras y erosión nasal.
Sondas nasoenterales.
Indicaciones.
- Alimentación enteral a corto plazo en aquellos pacientes con reflujo gastroesofágico y
riesgo de broncoaspiración.
- En pacientes con vaciamiento gástrico retardado.
- La sonda nasoyeyunal, en pacientes con pancreatitis.
1358
Ventajas.
- Se evita el riesgo de broncoaspiración.
- Utilizable en postoperatorios de cirugía gástrica.
Inconvenientes.
- Incómoda y antiestética.
- Peligro de arrancamiento de la sonda.
- Riesgo de escaras y erosión nasal.
Características.
Material:
- Poliuretano.
- Silicona.
Calibre:
- Adultos: 8-14 French (1 French=1/3 mm).
- Con bomba: 8-10 French.
- Sin bomba: > 12 French.
- Niños: 6 French.
- Neonatos: 5 French.
Longitud:
- Nasogástricas: 90 cm.
- Nasoduodenal: 100-120 cm.
- Nasoyeyunal: > 120 cm.
Métodos de comprobación de la situación del extremo distal.

- Aspirado del contenido gástrico.
- Auscultación del aire insuflado.
- Imposibilidad de recuperación del aire insuflado. VIII
- Medición del pH de la muestra aspirada. Se pueden emplear las tiras que se utilizan para
la orina que miden pH y más parámetros bioquímicos como la bilirrubina.
- Medición del pH y bilirrubina:
- Estómago: pH < 5 y bilirrubina < 5 mg/dl.
- Intestino: pH > 5 y bilirrubina > 5 mg/dl.
- Medición de pH, pepsina y tripsina:
- Estómago: pH â, pepsina á y tripsina â
- Intestino: pH á, pepsina â y tripsina á
1359
- Monitorización de las ondas mioeléctricas.
- Monitorización ecográfica del extremo.
- Radiografía toracoabdominal con contraste (la más sensible y específica).
Complicaciones:
- Posición incorrecta (1 a 19%).
- Salida de la sonda (1,6 a 4,6%).
- Obstrucción (5 a 38%).
- Complicaciones mecánicas (ruptura de conexiones o sondas).
- Epistaxis.
- Rinorrea.
- Erosiones del ala de la nariz.
- Sinusitis.
- Lesiones laríngeas.
- Perforación esofágica.
- Perforación intestinal.
Cuidados de las sondas no invasivas.
- Limpieza de la sonda.
- Diariamente la parte externa con agua y jabón.
- Limpiar el interior inyectando de 30 a 50 cc de agua con la jeringa después de cada toma
si la alimentación es discontinua, y cada 6-8 horas si es continua.
- Cambio de sonda.
- Cuando esté ennegrecida, obturada o presente grietas y siempre como máximo cada 4-6
meses.
- Cuidados de nariz y boca.
- Limpiar los orificios nasales con bastoncito de algodón humedecido y lubricarlos con
lubricante hidrosoluble.
- Cepillarse los dientes y la lengua con cepillo y pasta de dientes dos veces al día. Enjuagarse
la boca con antiséptico.
- Utilizar crema hidratante o vaselina en los labios para evitar que se resequen.
Existe un manual con instrucciones para pacientes y cuidadores elaborados por el grupo
NADYA (www.nadya-senpe.com/public/docs/fichasn.pdf).
1360
4.2 Métodos invasivos.
1. Endoscopia.
Indicaciones:
- Incapacidad de mantener un estado nutricional adecuado mediante alimentación oral
durante más de 4-5 semanas.
- Intestino funcionante.
Las técnicas más utilizadas son:
- PEG.
- PEY.
1.1 PEG.
Indicaciones:
- Adultos.
- Enfermedades neurológicas o neoplásicas.
- ACV.
- Guillain-Barré.
- Tumores de cabeza y cuello.
- Enfermedades graves de evolución prolongada asociadas a dificultad para la ingesta oral.
- Quemaduras graves.
- Politraumatismos.
- Enfermos incurables con supervivencia prolongada.
- ELA.
- EM.
- Niños.
- Lesiones postparto.
- Retraso mental o psicomotor grave. VIII
- Tratamiento dietético de enfermedades metabólicas.
Contraindicaciones:
- Absolutas.
- Supervivencia o necesidad del la PEG inferior a 4-5 semanas.
- Alteraciones de la coagulación.
- Ascitis e hipertensión portal.
- Procesos infecciosos graves.
- Insuficiencia cardiaca y/o respiratoria descompensadas.
1361
- Peritonitis o infecciones abdominales activas.
- Proceso inflamatorio o tumoral en la zona del trayecto.
- Estenosis esofágica no dilatable.
- Imposibilidad de transiluminación.
- Relativas.
- Clínica de reflujo o antecedentes de neumonía por aspiración sin cirugía antirreflujo
Gastro Esofágico (GE).
- Detección de esofagitis erosiva previa en el curso de la endoscopia.
- Estenosis faringoesofágica dilatable.
- Desnutrición crónica con hipoalbuminemia no corregida.
- Asociación de reflujo, infección urinaria y más de 75 años.
- Obesidad.
- Cirugía gástrica o abdominal previas.
- Patología gástrica en actividad.
Características.
- Suelen ser de silicona.
- Su calibre varía entre 14 y 24 French.
Complicaciones de la inserción.
- Mayores.
- Aspiración y neumonía.
- Parada cardiorrespiratoria.
- Perforación de esófago.
- Hemorragia digestiva alta.
- Peritonitis.
- Fascitis necrotizante.
- Migración de la sonda.
- Menores.
- Hematoma de pared y hemorragia.
- Dolor transitorio.
- Infección del trayecto.
Complicaciones en el seguimiento.
- Mayores.
- Aspiración y neumonía.
- Migración de la sonda.
1362
- Arrancamiento.
- Fístula colocutánea.
- Menores.
- Dolor abdominal.
- Infección del estoma y del trayecto.
- Obstrucción de la luz de la sonda.
- Pérdida de estanqueidad.
Kits de sustitución.
os cambios de las PEG se pueden realizar con facilidad en el domicilio del paciente. Existen
L
dos tipos de sonda:
- Sonda de balón: sonda de silicona radioopaca de 20 cm de longitud y de 16 a 22 French de
calibre.
- Sonda de botón: sonda de silicona de longitud entre 2 y 3 cm y de 18 a 28 French de calibre.
1.2 PEY.
Indicaciones.
- Cuando existen problemas de vaciado gástrico, reflujo gastroesofágico, riesgo de
aspiración traqueal, obstrucción de salida gástrica o cirugía gástrica previa.
- La técnica es más compleja y conlleva el doble de tiempo.
- A través del orificio de gastrostomía, se introduce la sonda yeyunal y se arrastra con el
endoscopio.
- Puede utilizarse para la alimentación postoperatoria en el yeyuno.
- Permite alimentación y descompresión gástrica.
- Suelen ser de silicona o poliuretano.
- Su calibre oscila entre los 8 y los 10 French.
Cuidados de las sondas endoscópicas.
VIII
Cuidados del estoma.
- Durante los 15 primeros días lavar el estoma con agua tibia y jabón, secar y aplicar un
antiséptico.
- A partir de la tercera semana es suficiente con el lavado diario.
Cuidados del soporte externo.
- Procurar que el soporte externo quede colocado de modo que apoye sobre la piel sin
ejercer presión.
Fijación de la sonda al paciente.
- Fijar la parte exterior sobre la pared abdominal con esparadrapo hipoalergénico.
1363
Cuidados de la sonda.
- Limpiar diariamente la parte externa con agua tibia y jabón.
- La parte interna del conector-adaptador, periódicamente con bastoncillos de algodón y agua.
- La sonda debe girarse diariamente.
- Después de cada utilización, infundir 50 cc de agua.
- Cerrar el tapón cuando no se usa.
- Cambiar la sonda cada 4-6 meses o si se agrieta.
Cuidados de los kits de sustitución.
- Kit de sonda con balón.
- Comprobar periódicamente que el balón esté inflado correctamente.
- Para ello comprobar con una jeringa que el aire o el agua aspirado tiene el volumen
correcto. Luego volver a introducirlo.
- En caso de desplazamiento del balón hacia el exterior o pérdida del contenido gástrico
por el estoma por agrandamiento del trayecto, debe procederse al recambio.
- Kit de botón.
- Limpiar diariamente con agua la válvula antireflujo.
- Si el tapón no se enrosca con suavidad, lubricarlo ligeramente.
- Cerrar el tapón después de cada utilización.
2. Cirugía.
Indicaciones de enterostomías.
- Primarias: su único objetivo es administrar alimentos.
- Temporal: < 6 meses.
- Permanente: > 6 meses.
- Coadyuvantes: durante un acto quirúrgico siendo previsible que la ingesta oral
postoperatoria vaya a retrasarse. Son temporales.
Localizaciones.
- Faringostomías.
- Gastrostomías.
- Yeyunostomías.
2.1 Faringostomías.
- Consiste en la colocación de un tubo en orofaringe.
- Descrita en 1967 por Schumrick que la utilizó en pacientes con dificultad deglutoria
secundaria a ACV.
1364
Ventajas:
- Tiempo quirúrgico requerido más corto que las otras técnicas.
- No se abre la cavidad abdominal (menos complicaciones).
- Una vez retirado el tubo, el trayecto fistuloso se cierra rápidamente.
Indicaciones:
- Traumatismos o anomalías congénitas en región maxilofacial.
- Cirugía maxilofacial o cervical.
- Radioterapia en tumores esofágicos parcialmente obstructivos.
- Lesiones orofaríngeas.
Contraindicaciones:
- Obstrucción completa del esófago torácico.
- Obstrucción gastrointestinal.
- Grandes tumores del cuello.
- Síndrome de vena cava superior.
2.2 Gastrostomías.
Indicaciones:
- Cuando una gastrostomía no puede realizarse por vía endoscópica.
Contraindicaciones:
- Enfermedad primaria gástrica.
- Vaciado gástrico lento.
- Reflujo gastroesofágico significativo.
- Falta de reflejo del vómito.
2.3 Yeyunostomías.
- Consiste en la colocación de una sonda en la luz del yeyuno proximal a unos 20 cm del VIII
ángulo de Treitz.
- Su fundamento se basa en que la atonía postoperatoria se limita al estómago, conservando
el intestino delgado gran parte de su capacidad absortiva y la motilidad.
- Está indicada en cirugía gastrointestinal alta (resección esofágica con plastia gástrica o
colónica, gastrectomía total, ...) y biliopancreática.
- Permite iniciar la alimentación en las primeras 24 horas del postoperatorio.
Contraindicaciones:
- Locales: enfermedad inflamatoria intestinal, peritonitis plástica y enteritis rádica.
- Sistémicas: inmunosupresión severa, coagulopatía y ascitis.
1365
2.4 Gastrostomías y yeyunostomías laparoscópicas.
- Tienen las mismas indicaciones que las técnicas por vía abierta.
- Técnica de elección en las indicaciones primarias.
- Mismas ventajas e inconvenientes que la cirugía laparoscópica.
3. Radiología intervencionista.
- Están indicadas como alternativa a la cirugía, cuando no se puedan utilizar técnicas endoscópicas.
3.1 Gastrostomía percutánea.
- Tras insuflar aire en el estómago por medio de una sonda nasogástrica, o directamente a
través de una aguja de 22 G, se punciona el estómago y tras aplicar sucesivos dilatadores se
introduce sobre una guía un catéter pig-tail de 12 French.
3.2 Gastroyeyunostomía percutánea.
- La técnica es similar, introduciendo un catéter con control radiológico hasta el ángulo de Treitz.
- El catéter tiene dos segmentos: uno grueso (12-14 French) con apertura en estómago, y otro
más fino (8-10 French) que se lleva hasta el intestino.
3.3 Yeyunostomía.
- Es una técnica difícil y con indicaciones limitadas: gastrectomía total, invasión tumoral e
imposibilidad de acceder al estómago.
- Es necesario paralizar el intestino con glucagón 15 minutos antes.
- Se pasa una sonda fina hasta el ángulo de Treitz para dilatar con aire el yeyuno.
- Tras punción y dilataciones se introduce un catéter de 8 a 10 French.
Independientemente del tipo de técnica empleada, se recomienda esperar 24 horas antes de
empezar a utilizarlas y comenzar probando la tolerancia al agua. En un plazo de 24-48 horas
se puede ya administrar la cantidad total necesaria. Si la sonda está en estómago se puede
administrar tanto con ritmo intermitente (en bolus con jeringa) como continuo (por gravedad o
con bomba). En el caso de ritmo intermitente, el patrón no debe seguir el de la nutrición normal
(desayuno-comida-cena) sino que deben ser bolus lentos, pequeños y frecuentes. Si la sonda está
en intestino, la administración no deberá ser en bolus sino de forma continua, bien con bomba o
por gravedad con regulador de flujo.
Cuidados de las sondas quirúrgicas y radiológicas.

Cuidados del estoma.
- Durante los 15 primeros días lavar el estoma con agua tibia y jabón, secar y aplicar un
antiséptico. A partir de la tercera semana, 1 a 2 veces por semana.
- Cortar las gasas desde un lado hacia el centro. Disponerlas alrededor de la sonda y fijarlas
con esparadrapo hipoalergénico.
- Fijar la sonda a la piel con esparadrapo hipoalergénico aprovechando la flexión natural de
la sonda.
1366
Cuidados de la sonda.
- Limpiar diariamente la parte externa con agua tibia y jabón.
- Infundir 50 cc de agua con jeringa después de cada utilización si la administración es
intermitente o cada 4-6 horas si es continua.
- Cerrar los tapones cuando no se utilice.
- Si la zona de incisión no presenta irritaciones, el paciente puede ducharse al cabo de una semana.
- En el caso de tener que administrar medicación por sonda, como norma general, no se debe
mezclar con la alimentación. Es recomendable consultar cada caso concreto con la farmacia del
hospital y seguir sus instrucciones.
Tabla 1. Comparación entre las sondas gástricas invasivas y no invasivas
GEE GER GEQ SNG

Anestesia Local Local General No
Tiempo de ejecución +++ ++ ++++ +
Calibre de la sonda +++ ++ ++ +
Costes ++ +++ ++++ +
Complicaciones 1-4% 1-2% 6-22% < 1%
Mortalidad 0-6% 0-2% 0-32% < 1%
Eficacia nutricional ++ ++ ++ +
Comodidad +++ +++ +++ +
Riesgo de aspiración + + + ++
Duración del fungible +++ +++ +++ +
Infecciones estoma ++ + + No
GEE: endoscópica; GER: radiológica; GEQ: quirúrgica; SNG: no invasiva.
Algoritmo para la elección del tipo de sonda:
Figura 1
Nutrición enteral por sonda
< de 6 semanas
VIII
Si No
Reflujo GE y/o retardo del vaciamiento gástrico

Intraoperatoria
Si
No
Cirugía gástrica. reflujo GE y/o
retardo del vaciamiento gástrico
Si Estenosis oro-faringo-esofágica
No
Si No
Pancreatitis SNG Si No
Yeyunostomía Gastrostomía
Si No
SNY SND Reflujo GE y/o retardo del Reflujo GE y/o retardo del
vaciamiento gástrico vaciamiento gástrico
Si No Si No
Yeyunostomía con Gastrostomía con PEY PEG

control radiológico control radiológico
1367
5. SEGUIMIENTO CLÍNICO Y ANALÍTICO
No existen normas fijas para establecer un cronograma específico para el seguimiento de estos
pacientes. Cada unidad debe seguir los mismos criterios en cuanto a frecuencia y personal que
utiliza para el resto de sus pacientes en función de su situación clínica. Del mismo modo, cada
unidad puede suministrar la medicación y la alimentación por el sistema que estime oportuno. En
nuestro caso, se lo suministramos desde el hospital, pero en otras unidades facilitan las recetas a
los pacientes para que las adquieran en las farmacias. Los kits de sustitución al igual que las sondas
iniciales, se revisan a criterio del equipo, siguiendo lo recomendado en el capítulo correspondiente.
En un paciente no hospitalizado, la periodicidad mínima de los controles, tanto clínicos como
analíticos, se recomienda que sea mensual. De todos modos, el hecho de necesitar alimentación
enteral por sonda, no es en sí criterio de HaD a no ser que haya otras circunstancias clínicas que
lo justifiquen, por lo que en caso de estabilidad clínica el paciente debería ser controlado por su
equipo de AP. La HaD es, en estos casos, una etapa intermedia entre la hospitalaria en la que se ha
sentado la indicación, colocado la vía e iniciado la alimentación, y la AP a la que el paciente llega
ya estabilizado y con un dominio del manejo de la nutrición. En cada situación será su médico
responsable el que deberá tomar las decisiones necesarias, incluida la continuidad de la indicación.
Las recomendaciones del grupo NADYA son:
- Control diario por parte del paciente y/o sus cuidadores de aspectos tales como higiene,
colocación de sonda, estado de hidratación, cumplimiento del tratamiento, tolerancia de la
dieta enteral, registro en su caso de la alimentación natural, etc.
- Control clínico trimestral por el equipo asistencial que incluya: estado general, peso, presión
arterial, balance hídrico, medicación concomitante, ajustes de los requerimientos de energía
y nutrientes y datos antropométricos básicos.
- Control analítico semestral: hemograma, bioquímica (glucemia, colesterol, triglicéridos,
iones, ácido úrico, calcio, fósforo, función renal y función hepática). En algunos casos, según
afección base, concentraciones de minerales y vitaminas (Fe, Zn, Cu, ácido fólico, vitaminas
A, D y B12).
- Detección de las complicaciones, indicación específica de su tratamiento y establecimiento
de un plan de seguimiento individualizado de cada paciente.
6. COMPLICACIONES
COMPLICACIONES ETIOLOGÍA RECOMENDACIONES
Gastrointestinales
Náuseas y vómitos - Retención gástrica. - Fórmulas isotónicas o diluidas.
- Infusión rápida de - Cabezal a 30º.
fórmulas hiperosmolares. - Estimulantes del peristaltismo gástrico (metoclopramida).
- Alto contenido en grasa - Comenzar con ritmos de infusión bajos (20-25 ml/h),
de la dieta. incrementando entre 10-25 ml/h cada 8-24 horas según
- Intolerancia a lactosa. tolerancia.
- Olor de las fórmulas. - Considerar vías alternativas (duodenal o yeyunal).
- Aporte de grasa inferior al 30-40% de las calorías totales.
- Fórmulas sin lactosa.
- Cambiar a fórmulas poliméricas de olor neutro.
1368
Distensión o plenitud - Infusión rápida en bolus. - Infusión continua o disminuir el ritmo de infusión de los
abdominal, gases o - Infusión de fórmulas frías. bolus.
retortijones - Vaciado gástrico - Administración de los bolus a temperatura ambiente.
retardado. - Eliminar la fuente de malabsorción (gluten, lactosa,...),
- Malabsorción de usar fórmulas más hidrolizadas.
nutrientes.
- Infusión rápida de
Triglicéridos de Cadena
Media (MCT).
Vaciado gástrico - Gastroparesia diabética. - Comprobar residuos gástricos antes de iniciar la nutrición
retardado - Vagotomía previa / enteral, y cada 4 horas cuando la infusión es continua.
cirugía gástrica. - Colocar la punta de la sonda distal al ángulo de Treitz.
- Medicación que retrase - Valorar medicación procinética (metoclopramida).
el vaciado gástrico.
Estreñimiento - Deshidratación. - Hidratación adecuada.
- Impactación de - Tacto rectal para fragmentar los fecalomas.
fecalomas. - Enema de limpieza si procede.
- Obstrucción intestinal. - Maniobras de descompresión e intervención quirúrgica.
- Aporte escaso de fibra. - Fórmulas enriquecidas en fibra.
- Actividad física escasa. - Incrementar la deambulación.
- Medicaciones
concomitantes.
Diarrea - Antibióticos (C. dificile). - Replanteamiento antibiótico. Búsqueda en heces de C.
- Antiácidos magnesio, difficile.
jarabes con sorbitol, - Usar fórmulas isotónicas. Comenzar con ritmos de
suplementos de fósforo. infusión bajos (20-25 ml/h), incrementando entre 10-25
- Hipoalbuminemia. ml/h cada 8-24 horas según tolerancia.
- Trastornos - Extremar la higiene en las manipulaciones. Desechar
gastrointestinales. preparados no comerciales.
- Exceso de fibra en la dieta.
- Infusión rápida en bolus
o continua rápida.
- Formulación
hiperosmolar.
- Malabsorción de
carbohidratos o grasas.
- Intolerancia a la lactosa.
VIII
- Temperatura fría de la
fórmula.
- Contaminación
microbiana.
1369
Infecciosas:
Neumonía - Desplazamiento de la - Verificar el emplazamiento antes de iniciar el soporte
postaspiración sonda. nutritivo, y periódicamente tras su implantación.
- Obstrucción del esófago - Usar tubos de pequeño calibre.
por la sonda. - Implantar sonda en duodeno o yeyuno.
- Reflujo GE. - Monitorizar residuos gástricos cada 4-8 horas.
- Reflejo del vómito - Valorar posible aspiración pulmonar mediante:
disminuido. - Tiritas detectoras de glucosa inmersas en las secreciones
pulmonares (siempre que no sean hemáticas, pues
suponen falsos positivos).
- Añadir azul de metileno a la fórmula y comprobar si colorea
las secreciones.
Medidas de higiene - Higiene insuficiente en - Lavado cuidadoso de manos antes de la preparación.
insuficientes la manipulación de las - Manipulación exquisita de los sistemas de administración.
fórmulas. - Lavado a fondo, aclarado, y esterilización de equipos.
- Asepsia incorrecta del - Usar fórmulas comercializadas.
equipo utilizado. - Limpiar con abundante agua el contenedor y el
- Uso prolongado del sistema de administración después de cada período de
mismo sistema. administración, y la sonda cada 4-8 horas.
- Usar sistemas cerrados que se desechan una vez usados y
no se rellenan.
Almacenamiento - Mantenimiento de las - No sobrepasar las 8 horas de administración por cada
inadecuado de las fórmulas en frigorífico unidad nutriente.
fórmulas destapadas. - Suficiente espacio entre los contenedores dentro del
- Insuficiente ventilación o refrigerador.
temperatura del frigorífico. - Comprobación periódica de la temperatura.
- Exposición prolongada a - Mantener siempre las fórmulas debidamente tapadas.
temperatura ambiente. - No usar después de 24 horas de preparadas.
Metabólicas
Hiperglucemia - Síndrome de - Control diario de glucemia hasta que los valores se
realimentación en estabilicen por debajo de 200 mg/dL.
desnutridos. - Ajustar aportes según evolución de la glucemia.
- Procesos específicos. - Añadir insulina o hipoglucemiantes orales.
- Sustituir calorías hidrocarbonadas por grasas.
Hipoglucemia - Interrupción brusca de la - Retirada progresiva del soporte nutricional.
nutrición.
Alteraciones - Aporte hídrico - Fórmulas isotónicas.
hidroelectrolíticas inadecuado. - Controlar el volumen hídrico aportado.
- Excesivas pérdidas - Tratar las causas de las pérdidas.
acuosas. - Tratar los diferentes déficits de forma individualizada.
- Fórmulas hipertónicas
Déficit de ácidos - Uso de dietas hipograsas. - Aporte mínimo de un 4% como ácido linoléico.
grasos esenciales - Añadir grasa modular a la dieta.
1370
Psicosociales
- Trastorno de la - Dependencia de sistemas - Un adecuado período hospitalario previo al alta.
imagen corporal para poder alimentarse. - Una situación en el alta de equilibrio emocional y
- Depresión - Ausencia o escasa psicológico hacia su nueva forma de vida.
- Otros utilización de la - Seguimiento estrecho del estado del paciente, con
vía oral para cubrir revisiones periódicas o visita al paciente en su domicilio,
las necesidades posibilidad de un número telefónico de contacto, etc.
nutricionales. - Procurar que el paciente mantenga su vida de relación
- Presencia de enfermedad laboral y social lo más normal posible.
crónica de pronóstico
incierto en ocasiones.
- Ostomías o fístulas que
condicionen un rechazo
personal o por otros de
su imagen corporal.
- Dificultad para la
reincorporación al trabajo
o incertidumbre ante el
futuro del mismo.
Mecánicas
- Extracción - Vaciado del globo. - Comprobar globo cada 2 semanas.
accidental de la - Fijaciones insuficientes. - Comprobar apósitos de fijación.
sonda - Salida de contenido - La PEG precisa ser recolocada antes de 24 h.
- Irritación alrededor gastrointestinal. - Adecuar alimentos o fórmulas.
del estoma - Textura inadecuada de - Movilización periódica de la sonda.
- Obstrucción de la los alimentos.
sonda - Yatrogenia.
- Lesiones erosivas
nasales o esofágicas
VIII
1371
BIBLIOGRAFÍA
1. Grupo Nadya-Senpe. Manual de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria. SENPE.1996.

2. Sanahuja M, Soler de Bièvre N, Trallero Casañas R. Manual de Nutrición Enteral a Domicilio.
Editado por Novartis Consumer Health, S.A. Barcelona 2003.
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1372
H
a
D
Capítulo 2
VIII
Coordinación:
Apezetxea Celaya, Antonio.
Autores:
Apezetxea Celaya, Antonio / Arzelus Aramendi, Edurne / García Pérez, Francisca.
Garde Orbaiz, Carmen / Guezala Oyarbide, Arrate / Naveda Guerrero, Corina.
Vázquez Vizcaíno, Begoña / Zurutuza Arteaga, Margarita.
ÍNDICE
1. CONCEPTO E INDICACIONES 1377
2. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y CUIDADOS 1379
3. DISEÑO DE LA FÓRMULA 1380
4. TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN 1381
5. SEGUIMIENTO CLÍNICO Y ANALÍTICO 1381
BIBLIOGRAFÍA 1389
1. CONCEPTO E INDICACIONES
La Nutrición Parenteral Domiciliaria (NPD) consiste en la infusión de nutrientes por una
vía venosa, llevada a cabo en el domicilio del paciente, e indicada de forma transitoria (para
mantener en reposo temporal el tubo digestivo), indefinida o en espera de una posible
solución, como un previsible trasplante intestinal. Según la osmolaridad resultante de su
composición, existen dos tipos de Nutrición Parenteral (NP): la Nutrición Parenteral Total (NTP)
que es aquella que puede cubrir el total de las necesidades nutricionales de un individuo por
largos periodos de tiempo y que tiene una alta osmolaridad, y la Nutrición Parenteral Periférica
(NPP) en la que la cantidad de lípidos y aminoácidos es más baja que en la anterior, consiguiendo
de esta manera una osmolaridad más baja (< 800 mOsm/l) estando únicamente indicada para
pacientes que no estén previamente desnutridos y por periodos de tiempo cortos.
Para obtener buenos resultados son necesarios unos requisitos previos: una elección correcta
del paciente, un equipo responsable del seguimiento de la NPD formado por profesionales con
experiencia y una educación al paciente/ familiar.
Indicaciones.
Podemos distinguir diferentes periodos de indicación y tipos de NPD:
- Definitivas (por enfermedad de Crohn, isquemia intestinal, alteraciones de la motilidad,
SIDA, patología congénita en el caso de niños, enteritis rádica u obstrucción intestinal
crónica).
- Transitoria con patología benigna (por fístulas enterocutáneas proximales de medio-alto
débito, enfermedad inflamatoria intestinal descompensada, síndromes diarreicos severos,
hiperemesis gravídica o pancreatitis crónica, por citar las más habituales).
- Transitoria con patología maligna (sobre todo en casos de obstrucción intestinal por cáncer
de colon, esófago y estómago).
Las indicaciones de la NPD se basan en conjuntar las situaciones clínicas idóneas que se
benefician de la nutrición parenteral y del seguimiento ambulatorio. La NPD es un tratamiento
seguro y eficaz para mantener un estado nutricional óptimo y mejorar la calidad de vida, pero
únicamente cuando los pacientes candidatos han sido seleccionados adecuadamente.
Por ello, es fundamental que se cumplan unos requisitos que se resumen en los siguientes
apartados:
VIII
Por parte del paciente:
- Imposibilidad de nutrición adecuada y suficiente por vía oral-enteral.
as enfermedades neoplásicas que generan evoluciones clínicas dinámicas y muy variables
L
en función, entre otros aspectos, de su tipo histológico y estadificación tumoral, son la
principal patología subyacente en las indicaciones de NPD en la actualidad, aunque no fue
así en un pasado muy reciente, en que las indicaciones permanentes por fracaso intestinal
severo fueron las más frecuentes.
a mayoría de los pacientes que requieren NPD presentan un síndrome de intestino corto
L
en el que se reconoce una incapacidad funcional absortiva intestinal, ya sea por un escaso
intestino residual o por afectación de áreas específicas de absorción.
1377
- Vía de acceso disponible según las necesidades.
- Conocimiento de la enfermedad de base y su pronóstico.
- Deseo y voluntad del paciente de irse a casa.
- Que el paciente se encuentre aceptablemente estable, física y emocionalmente.
ara determinar dicha estabilidad es fundamental una adecuada evaluación de la
P
historia clínica, que incluya los antecedentes médicos y quirúrgicos, y se deberá revisar
cuidadosamente la medicación que precisa el paciente y sus necesidades en cuanto a otros
cuidados concomitantes (sondas nasogástricas de aspiración, ostomías, etc), y sobre todo
una descripción detallada de las complicaciones posibles en el futuro que conciernen al
plazo de administración de la NPD.
- Que quede demostrada una adecuada tolerancia al tratamiento con NP.
- Que presente una capacidad cognitiva y motivación para asumir el programa de educación.
- Que reconozca la carga global de cuidados necesarios en el domicilio.
- Que exista expectativa de mejoría de calidad de vida.
El objetivo de la NPD es mejorar la calidad de vida del paciente; pero es difícil valorar los
efectos de la nutrición en este aspecto en un paciente con una enfermedad que sigue progresando
como es el cáncer avanzado, así como la mejoría de su estado funcional. En general, se acepta que
la NPD puede representar un cambio positivo en la calidad de vida de los pacientes con cáncer,
siempre que su esperanza de vida sea al menos de 3 meses, que el paciente conozca su pronóstico
vital y tenga un grado bajo de discapacidad para poder disfrutar en cierta medida de su estancia
en casa. Además, el paciente debe tener el deseo de permanecer durante buena parte del periodo
evolutivo de su enfermedad en su hogar, ya que ahí radica el máximo beneficio de la NPD.
Por parte del el sistema sanitario:
- Existencia de un equipo multidisciplinario de soporte nutricional con experiencia en NPD.
quipo de seguimiento: en el caso de hospitales con unidades de HaD, serían estas
E
unidades las que, en colaboración con las Unidades de Nutrición Clínicas (UNC) donde
las hubiera, el servicio de farmacia etc, realizaran el control clínico, aporte de material,
seguimiento y control de complicaciones en el domicilio del paciente, bien durante la
etapa de adiestramiento en patologías benignas, durante toda la evolución en patologías
malignas, y siempre que aparecieran complicaciones potencialmente tratables en el
domicilio y el paciente no deseara el ingreso hospitalario.
- Disponibilidad de una red de suministro del material y de un equipamiento eficaz.
- Protocolos de actuación o vías clínicas (especialmente en las complicaciones).
- Colaboración del equipo de apoyo en el domicilio y protocolización del seguimiento.
- Definición de objetivos del programa terapéutico y su proyección temporal: curación,
mejoría o paliación.
El paciente candidato a NPD y su familia, recibirán una información apropiada, un
adiestramiento en las habilidades necesarias y un refuerzo en las actitudes fundamentales para
llevar a cabo este programa de soporte nutricional.
1378
Por parte de la familia.
- Que disponga de compañía continuada y apoyo en todos los cuidados requeridos en el
domicilio. El apoyo familiar debe ser una parte más de las garantías que el paciente precisa
para recibir todos los cuidados necesarios en la administración de los tratamientos y en la
vigilancia del estado clínico.
- Que exista capacidad cognitiva y motivación para asumir el programa de educación y
adquisición de nuevas habilidades.
- Que asuma la carga global de cuidados en el domicilio.
- Que las expectativas sean comunes con el equipo asistencial en cuanto a la enfermedad y
sus tratamientos.
Hay enfermedades que devienen en situaciones clínicas estables, temporal o definitivamente,
una vez que el episodio clínico agudo se ha resuelto. Por todo ello, es fundamental particularizar
el periodo de tiempo en que se va a requerir y la forma de administración de la NPD en función
de la enfermedad de base.
Asimismo, cabe distinguir diferentes objetivos del programa en el que se incluye la NPD:
curación de la enfermedad, mejoría de la calidad de vida en los pacientes con una enfermedad
crónica estable o paliación de síntomas en situaciones de deterioro clínico progresivo. Es
imprescindible fijar claramente los objetivos del programa de NPD con el paciente, la familia y
los demás miembros del equipo médico implicado en el seguimiento, evitando esperanzas sin
fundamento y fatalismos injustificados.
Una vez hechas todas estas consideraciones, se diseñará un plan terapéutico que, además de
criterios clínicos y nutricionales, tendrá en cuenta numerosas consideraciones de índole social,
sobre todo en lo referente a las características de la infusión (nocturna, diurna, continua) para que
mejore la sensación de bienestar en el paciente.
2. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y CUIDADOS

Cuando se indica una NP a largo plazo o domiciliaria (NPD) es preciso seleccionar un acceso
venoso adecuado y llevar a cabo un correcto mantenimiento del mismo para minimizar el malestar
del paciente, la morbimortalidad asociada y los costes totales. Para la NPT es necesario disponer
de una vía central mientras que para la NPP, puede ser suficiente con una vía periférica lo que VIII
supone una gran ventaja. Sólo las venas cava inferior y superior se consideran centrales debido
a su gran flujo sanguíneo, 2-2,5 L/min, capaz de diluir rápidamente las soluciones hipertónicas,
como la NPT o de alta osmolaridad.
Así pues, en la NPD los accesos venosos utilizados habitualmente, por su menor tasa de
complicaciones, son las venas subclavia y yugular interna, por ese orden.
Las contraindicaciones para la inserción de catéteres serían las alteraciones en la coagulación,
que podrían corregirse con la administración de plaquetas o vitamina K, o la presencia de
quemaduras, heridas abiertas o infección cutánea en la parte superior del tórax o del cuello.
1379
Tipos de catéteres.
Los accesos venosos periféricos son limitados y hay que preservarlos al máximo en pacientes
que precisan un tratamiento nutricional parenteral a largo plazo. Por ello, la administración de
NPD precisa unos sistemas de acceso que propicien una larga duración.
Se dispone de dos tipos:
- Los catéteres centrales tunelizados
- Los reservorios subcutáneos implantados.
Para disminuir las complicaciones infecciosas, se utilizarán catéteres de una sola luz. Se
recomienda colocar accesos implantados en los pacientes que requieran un uso intermitente a
largo plazo, y catéteres tunelizados si el uso es diario.
Tabla 1. Comparación entre vías centrales de larga duración
TIPO DE ACCESO VENTAJAS INCONVENIENTES

Catéter tunelizado - Su uso no requiere punción cutánea. - Distorsión importante de la imagen corporal.
- Posibilidad de reparar la porción - Limitación de actividades.
externa del catéter. - Mayor riesgo de infección.
- Fácil retirada. - Riesgo de salida por tracción.
- Menor coste global.
Reservorio - Poca distorsión de la imagen corporal. - Retirada en quirófano.
subcutáneo - Nointerfiere con las actividades - Punción cutánea para acceder al acceso
sociales o deportivas. venoso.
- Posibilidad de largos períodos - Mayor coste global.
de tiempo sin uso, con poco
mantenimiento.
Tabla 2. Características de los catéteres Broviac y Hickman para NPD
TIPO DE CATÉTER DIÁMETRO EXTERNO LUZ INTERNA LONGITUD VOLUMEN CEBADO

Broviac 1 luz 0,9-2,2 mm 0,5-1,0 mm 71-90 cm 0,15-0,7 ml
Hickman 1 3,2 mm 1,6 mm 90 cm 1,8 ml
Para el mantenimiento y cuidado de este tipo de catéteres, nos remitimos al capítulo específico
de accesos venosos.
3. DISEÑO DE LA FÓRMULA
En primer lugar habrá que calcular las necesidades energéticas del individuo. Para ello
calcularemos el GET mediante la fórmula de Long descrita en el capítulo de Nutrición Enteral
Domiciliaria (NED) (página 1356).
En segundo lugar calcularemos las necesidades de aporte de nitrógeno. Un método rápido para
calcular las necesidades de aminoácidos es multiplicar el peso del paciente por un factor en función
del estrés: 1 en caso de no estrés (desnutridos, pacientes en coma), 1,2 en caso de estrés moderado
(cirugía y trasplantes no complicados, pancreatitis, hepatopatías, cáncer, sepsis), 1,5 en caso de
1380
estrés grave (cirugía y pancreatitis complicada, respuesta inflamatoria sistémica) y entre 1,7 y 2
en caso de estrés severo (grandes quemados). La cifra así obtenida será el número de gramos de
proteína necesaria. Para saber los gramos de nitrógeno hay que dividir esta cifra por 6,25.
En tercer lugar, una vez conocidos los gramos de proteínas de la fórmula estableceremos la
distribución del aporte calórico. Si multiplicamos por 4 el total de proteínas (que son las calorías
que aporta un gramo), sabremos cuantas calorías aportan las proteínas. Si las restamos del total
calculado en el paso 1 sabremos las calorías no proteicas. Estas se aportarán entre hidratos de
carbono y lípidos: la forma más habitual es una proporción 60/40.
El volumen necesario para aportar esa energía es entre 30-50 ml por kg de peso.
Por último habrá que añadir las vitaminas y electrolitos según los requerimientos diarios
generales recomendados por la American Medical Association (AMA).
4. TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN
En el caso de NP, el inicio suele ser en régimen hospitalario. Inicialmente la duración de la
infusión es 24 horas, y si el paciente, una vez en su domicilio no va a tener que estar permanentemente
encamado o incluso va a realizar una vida “normal”, se intenta que la infusión sea en 12 horas en
horario nocturno. Para ello, y siempre en el hospital, se va reduciendo el tiempo de infusión en una
primera fase a 18 horas con controles de glucemia cada 8 horas, y si no existen alteraciones o éstas
se corrigen con una pauta de insulina, a las 24 ó 48 horas se reduce nuevamente en una segunda
etapa ya a las 12 horas definitivas con nuevos controles. Una vez que esté comprobado que con un
ritmo de 12 horas no hay alteraciones de la glucosa que no se puedan controlar con una adecuada
pauta de insulina, el paciente puede ser remitido a su domicilio.
5. SEGUIMIENTO CLÍNICO Y ANALÍTICO

El propósito de la monitorización es garantizar y mejorar la calidad de vida de los pacientes
con NPD. Al igual que lo comentado en el capítulo de la NE, la HaD suele ser un servicio más
por los que pasa un paciente con NP. Lo habitual es que se indique en el hospital donde se
inicia su administración y se adiestra al paciente y a la familia en su manejo. Posteriormente, se
traslada a su domicilio con una fórmula nutricional ya definida y estando el paciente estable VIII
y entrenado en su uso. En algunos casos, con pacientes autosuficientes y sin la necesidad de
depender del hospital para el suministro de la fórmula y de los fungibles, pueden ser dados de
alta para seguir los controles ambulatorios establecidos por el servicio que indicó la nutrición.
Sin embargo, hay administraciones sanitarias en las que puede resultar problemático que niveles
asistenciales ajenos al hospitalario, asuman los costes que suponen estos largos tratamientos por
lo que el paciente deberá depender de una unidad de HaD para poder seguir consiguiendo las
fórmulas desde el hospital, bien elaborada por la farmacia del mismo o a través de una empresa
farmacéutica con servicio de catering pero a cargo desde el punto de vista económico del hospital.
Las pautas que aquí se señalan se refieren al paciente “tipo” de HaD, es decir al estable y con un
tiempo da administración ya de varias semanas. Independientemente de esto, al paciente se le
realizarán los controles o las pautas de visitas que su patología de base así lo requiera.
1381
¿Qué hay que monitorizar?
Habrá que realizar un seguimiento de diversos parámetros clínicos, antropométricos,
bioquímicos y radiológicos que nos permitan medir el efecto de la NP. Este seguimiento deberá
también contemplar la esfera psicológica debido a los potenciales efectos adversos que esta
compleja forma de nutrición diaria tiene sobre el estado anímico. Asimismo deberá medirse la
calidad de vida de los pacientes y la sobrecarga que puede suponer en los cuidadores si los
hubiera. Los síntomas de los enfermos que sufran un proceso maligno activo, es esperable que
sean significativamente diferentes de los que se observarán en los trastornos benignos, pero
ambos deberán ser asimismo evaluados y controlados.
¿Para qué?
Para detectar alteraciones bioquímicas (principios inmediatos, vitaminas, minerales y
oligoelementos) o cambios a nivel hepático, renal u óseo que indiquen trastornos patológicos y que
obliguen a introducir cambios en la composición de la fórmula administrada. Del mismo modo,
para indicar el apoyo psicológico o social si detectamos desordenes anímicos en los pacientes
o signos de agotamiento en los cuidadores. De la misma manera, no podemos olvidarnos de la
enfermedad de base que motivó la indicación de NP, y si esta enfermedad sigue activa habrá que
ir ajustando el tratamiento a la evolución natural de la misma.
¿Por quién?
Todas las personas involucradas en la NPD tienen su protagonismo en el seguimiento. Desde
los propios pacientes y sus cuidadores en los controles básicos diarios, pasando por los equipos
que controlan al paciente en el domicilio y que, con la periodicidad que corresponda, tendrán
que efectuar las evaluaciones clínicas y analíticas por los psicólogos y trabajadores sociales,
que deberán valorar si el motivo que originó su intervención se ha resuelto, y por los servicios
de procedencia de los pacientes, que en muchos casos deberán realizar el seguimiento de la
enfermedad que ha motivado la indicación.
¿Cuándo?
La literatura basada en la evidencia sobre la monitorización de la NPD es escasa. Al margen
de los controles diarios realizados por el propio paciente y/o cuidadores de datos básicos
como peso, temperatura, tensión arterial y diuresis, en general y según la estabilidad clínica
y metabólica del paciente al alta, se recomienda realizar cada 1-3 meses revisión clínica y
determinaciones de hemograma y bioquímica general (glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio,
calcio, fósforo magnesio, GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y directa, albúmina,
transferrina, prealbúmina y equilibrio acidobásico venoso). Se recomienda añadir a los 6
meses las determinaciones de zinc, cobre, vitamina B12, ácido fólico, vitaminas A, E, C, 25 OH-
colecalciferol, TTPa y tiempo de protrombina en sangre, y calciuria, fosfaturia y magnesuria. Por
último se recomienda que cada 2 años se realice una ecografía abdominal, una densitometría ósea,
una resonancia magnética y determinaciones plasmáticas de selenio. En nuestra experiencia, los
pacientes son visitados al menos una vez por semana por su facultativo responsable, el cual,
además de la evaluación clínica, revisa el estado del acceso venoso, vigilando la permeabilidad
del catéter y comprobando la presencia o no de erosiones, inflamaciones o supuraciones del
punto de entrada.
1382
La calidad de vida se puede medir a criterio del equipo, dependiendo de la situación clínica
de cada paciente, mediante el índice de Karnofsky y el EuroQol-5D. Asimismo, cuando el
cuidado del paciente dependa de otra persona se puede utilizar la Escala de Zarit para medir la
sobrecarga del cuidador.
6. COMPLICACIONES
Las complicaciones de la NPD son las mismas de la nutrición parenteral y se dividen en tres
grandes grupos:
- Complicaciones infecciosas.
- Complicaciones mecánicas.
- Complicaciones metabólicas.
Complicaciones infecciosas.
En los últimos datos del registro de la NADYA 2006, las Infecciones Asociadas a Catéter (IAC)
fueron las complicaciones más frecuentes, con una tasa de infección de 0,85 infecciones/1.000
días. Dado que existe un capítulo específico para las infecciones de los catéteres, simplemente
comentaremos los aspectos específicos relacionados con los pacientes con NP.
Etiopatogenia:
La infección del catéter puede tener distintos orígenes:
- Diseminación extraluminal de los microorganismos desde la piel hasta la punta del catéter.
Es la más frecuente, especialmente en los catéteres de corta duración, y es menos frecuente
en los catéteres tunelizados por el bloqueo biológico-bacteriológico del túnel.
- Diseminación intraluminal de los microorganismos por contaminación de la conexión del
catéter. Es la más frecuente en los catéteres tunelizados.
- Contaminación de las bolsas de NP. Es excepcional, ya que las bolsas de NPD se preparan
en campana de flujo laminar.
- Diseminación hematógena desde otro foco (excepcional).
Tratamiento: VIII
Dado que los pacientes que reciben NPD con frecuencia necesitarán este tratamiento de forma
prolongada, es importante intentar conservar el catéter durante los episodios infecciosos. Para
realizar este tratamiento conservador deberemos no sólo tratar la sepsis, sino esterilizar el catéter,
evitando así la aparición de recaídas. El protocolo de actuación podría ser el siguiente:
1º. Valoración clínica del paciente, descartando otros focos infecciosos. Valoración de la
posibilidad de conservar el catéter.
2º. Toma de muestras de cultivo:
- Hemocultivos centrales y de vía periférica.
- Cultivo de la piel que rodea al catéter.
1383
- Cultivos de cada una de las conexiones.
- Cultivo de la punta del catéter en caso de que se decida retirarlo.
- Cultivo de la bolsa de NP.
3º. Interrupción de la administración de NP, cateterizando una vía venosa periférica para
sueroterapia si fuera preciso.
4º. Tratamiento antibiótico empírico:
a cobertura inicial en los casos de sepsis deberá comprender a grampositivos y a
L
gramnegativos. Se recomienda la asociación de glucopéptido (vancomicina o teicoplanina)
o linezolid + aminoglucósido o aztreonam o cefalosporina de tercera generación.
os antibióticos deben administrarse siempre a través del catéter. Valorar la posibilidad de
L
tratamiento con “sellado del catéter con antimicrobianos”.
n las infecciones del orificio de salida o del túnel se recomienda realizar solo cobertura
E
de grampositivos con vancomicina iv o cotrimoxazol vo.
5º. Ajustar el tratamiento antibiótico empírico según los resultados microbiológicos.
6º. Valorar la evolución clínica. Si la evolución es favorable, se reiniciará la infusión de
nutrición parenteral a las 48-72 h. Valorar la retirada del catéter si persiste la fiebre o
la bacteriemia a las 48-72 h desde el inicio del tratamiento antibiótico. Valorar la posible
aparición de complicaciones (endocarditis, …)
Complicaciones específicas (no sépticas).

Complicaciones de carácter no infeccioso:
- Mecánicas:
- Obstrucción del catéter.
- Trombosis venosa central.
- Metabólicas:
- Hidroelectrolíticas.
- Carencias de micronutrientes.
- Enfermedad hepática y biliar.
- Enfermedad ósea.
- Psicosociales.
Entre las complicaciones de carácter no infeccioso tienen especial relevancia la enfermedad

hepatobiliar y la enfermedad ósea metabólica.
nfermedad hepática. Se ha descrito una elevación transitoria de las enzimas hepáticas al
E
cabo de 1-3 semanas del inicio de la NP, que puede afectar hasta el 70% de los pacientes.
En la mayoría de los casos, sobre todo en adultos, la analítica suele normalizarse al cabo de
unas semanas, aunque en otros, especialmente cuando se trata de niños prematuros y/o de
NP prolongada, se puede desarrollar una afección hepática crónica que puede llevar al fallo
1384
hepático. Esta disfunción hepática suele manifestarse de modo diferente según se trate de
adultos o niños. En el primer caso suele detectarse una infiltración grasa de los hepatocitos,
lesión reversible que aparece en el 40-50% de los casos de NP prolongada. En ambos grupos
de edades la enfermedad puede evolucionar hacia la fibrosis y/o cirrosis del hígado, con
aparición de hipertensión portal, esplenomegalia y coagulopatía.
Posibles mecanismos:
- Exceso de aporte energético.
- Falta de nutrientes en el tracto intestinal.
- Déficit de micronutrientes:
- Taurina.
- Carnitina.
- Colina.
- Glutamina.
- Toxicidad por nutrientes:

- Manganeso.
- Fitosteroles.
- Infecciones recurrentes.
Enfermedad biliar. La NPD cuya duración es mayor de 6-8 semanas se acompaña,
prácticamente en el 100% de los casos, de aparición de barro biliar que, en un elevado
porcentaje de casos puede evolucionar a la formación de cálculos, siendo frecuentes los
episodios de colecistitis (con o sin litiasis).
e produce a partir de una mayor atonía de la vesícula por una liberación disminuida de
S
colecistoquinina debido a la menor presencia de nutrientes en la luz intestinal, lo que favorece
la estasis biliar.
Prevención y tratamiento:
- Estimular la ingesta oral.
- Controlar aporte energético. No sobrepasar el 100% de los requerimientos. VIII
- Controlar el aporte de glucosa < 5 gr/kg/día.
- Controlar el aporte de lípidos < 1 gr/kg/día.
- Administración cíclica nocturna.
- Evitar la sepsis por catéter.
- Si hay sobrecrecimiento bacteriano –Metronidazol (150 mg cada 8 h)– Saccharomyces
boulardii–Glutamina.
- Valorar el ácido ursodesoxicólico.
- Valorar la colecistoquinina.
1385
- Por último, cuando ya la hepatopatía está en fase avanzada, irreversible, la única opción
es el trasplante doble de intestino e hígado.
Enfermedad ósea. La segunda complicación no séptica en importancia es la Enfermedad
Ósea Metabólica (EOM), que se caracteriza por una condición de fragilidad esquelética
debida a una calidad anormal del hueso. Puede ser asintomática o cursar con dolores óseos
y/o aparición de fracturas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido por
consenso unos criterios de definición de osteopenia y osteoporosis en función de los resultados
de la densitometría ósea.
o se conoce la incidencia y la prevalencia reales de la EOM en la NPD. Según las diferentes
N
series, se observa una alteración de la densidad ósea en el 40-100% de los casos. En 2002 se
publicó un estudio retrospectivo de 165 pacientes con NPD de duración superior a 6 meses:
el 84% tenían una puntuación T por debajo de –1 desviación estándar (DE), y el 41% de ellos
cumplía criterios de osteoporosis.
Patogenia.
Factores no relacionados con la NPD:
- Edad. Es más frecuente cuanto mayor es la edad.
- Sexo. Predomina claramente en el sexo femenino sobre todo a partir de la menopausia.
- Baja exposición solar.
- Escasa actividad física.
- Hábitos tóxicos.
- Alteración ósea preexistente.
- Medicación, como la corticoterapia.
Factores relacionados con la NPD:

- Hipercalciuria.
- Relación Ca/P.
- Contaminación por aluminio.
- Toxicidad por vitamina D.
- Administración cíclica de la NPD.
- Déficit de micronutrientes.
Diagnóstico:
e recomienda que, desde el inicio de este tipo de soporte nutricional, se realice una
S
valoración clínica y analítica que oriente al respecto: historia de dolores óseos o de fracturas
espontáneas, tratamiento prolongado con fármacos que pueden facilitar la aparición de
la EOM (esteroides, antiepilépticos, heparina, entre otros), hábitos dietéticos y de vida.
Se deben realizar determinaciones plasmáticas de calcio, fósforo, magnesio, vitamina D
y PTH, y de calciuria en orina de 24 h, así como estudio de la densidad mineral ósea mediante
DEXA16.
1386
Prevención:
e aplican los mismos criterios que se utilizan en la osteoporosis por otras causas, especialmente
S
en mujeres posmenopáusicas.
- Evitar el consumo de tabaco, alcohol y café.
- Realizar ejercicio físico de modo habitual.
- Mantener una buena exposición a la luz solar.
- Ajustar la composición de la nutrición parenteral:
- Proteínas: 0,8-1 g/kg/día una vez estabilizado el balance nitrogenado.
- Glucosa: evitar administrar más de 4-5 g/kg/día.
- Calcio: 15 mEq/día.
- Fosfato: 30 mmol/día.
- Magnesio: 12-15 mEq/día.
- Acetato, sodio: según las necesidades.
- Vitamina D: 200 U/día.
Tratamiento:
- Estilo de vida sano, según las normas apuntadas en las medidas de prevención.
- Tratamiento medicamentoso.
- Aporte adecuado de calcio y vitamina D.
- Bisfosfonatos: las dosis han de ser individualizadas. Existe posibilidad de utilizar
tanto la vía EV como la VO y existen pautas de tratamiento con administración diaria,
mensual e incluso anual. Los más utilizados son:
Tabla 3
VÍA ORAL VÍA IV

10 mg/día
Alendronato
70 mg/semana
Risendronato
5 mg/día VIII
35 mg/semana
Clodronato 1.500 mg/3 meses
Pamidronato 30 mg/3 meses
2,5 mg/día 2 mg/2 meses
Ibandronato
150 mg/mes 3 mg/3 meses
Zoledronato 4 mg/año
- Estrógenos en mujeres posmenopáusicas.

- Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos.
- Calcitonina.
1387
- Teriparatida.
- Anabolizantes.
- Combinado.
Otras complicaciones.
Las alteraciones hidroelectrolíticas, la aparición de hiperglucemia o de carencias de
oligoelementos son menos frecuentes. Suelen estar relacionadas con procesos intercurrentes que
condicionan cambios en los requerimientos nutricionales. Su corrección en ocasiones requiere la
adaptación de la fórmula por parte del servicio de farmacia para corregir los déficits detectados.
Respecto a las complicaciones psicosociales, muchos pacientes, sobre todo los que presentan
un brusco deterioro de la función intestinal (por ejemplo, resecciones intestinales masivas), tienen
serios problemas para adaptarse a la nueva situación, por lo que se benefician de la atención de
equipos de salud mental especializados en este tema.
1388
BIBLIOGRAFÍA
1. Gómez Candela C, Fernández A. Nutrición Parenteral Domiciliaria. Definición, indicaciones e

incidencia de la nutrición parenteral domiciliaria. El Farmacéutico Hospitales. 2006;176:8-14.
2. Gómez Enterría P, Laborda González, L. Preparación, métodos y pautas de administración de
la nutrición parenteral domiciliaria. Seguimiento de los pacientes. Educación a pacientes y a
cuidadores. Nutr. Hosp. 2009;Suppl.2(1):18-24.
3. Planas M, Rodríguez T, Pérez-Portabella C. Nutrición parenteral domiciliaria II. En Coral
S, Gómez Candela C y Planas M, editores. Manual de Nutrición Artificial Domiciliaria.
Universidad Nacional de Educación a Distancia. Madrid 2008. p. 447-466.
4. Staun M, Pironi L, Bozzetti F, Baxter, J, Forbes A, Joly F, Jeppesen P, Moreno J, Hebuterne, X.;
Pertkiewicz, M.; Muhlebach, S.; Shenkin, A.; Van Gossum, A. ESPEN Guidelines on Parenteral
Nutrition: Home Parenteral Nutrition (HPN) in adult patients. Clinical Nutrition. 2009;28:467-479.
5. Álvarez Hernández J. Fundamentos prácticos de la nutrición artificial domiciliaria. Endocrinol
Nutr. 2008;55(8):357-66.
VIII
1389
H
a
SECCIÓN IX
D
Técnicas realizables en domicilio
H
a
D
Capítulo 1
Técnicas realizables a domicilio
IX
Coordinación:
Mosquera Pena, Marcelino.
Autores:
Mosquera Pena, Marcelino / Ladrón Arana, Sergio / López Martínez, Beatriz.
Massa Domínguez, Beatriz / González Fernández, Carmen R.
ÍNDICE
2. TORACOCENTESIS 1397
3. PARACENTESIS EVACUADORA 1399
4. ARTROCENTESIS 1401
5. RECAMBIO DE SONDA DE GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA

PERCUTÁNEA (PEG) 1402
6. ADMINISTRACIÓN DE ENEMAS POR COLOSTOMÍA 1403
7. SONDAJE VESICAL 1405
8. ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS INTRAVESICALES 1406
9. TRANSPORTE DE MUESTRAS 1411
BIBLIOGRAFÍA 1414
1. INTRODUCCIÓN
La Hospitalización a Domicilio (HaD) es una opción asistencial que ha demostrado su utilidad.
Complementa o sustituye a la hospitalización convencional y lleva hasta el domicilio multitud de
técnicas hospitalarias como las que aquí se describen, así como otras, que los avances tecnológicos
nos permitirán desarrollar (ecógrafos portátiles que facilitan una rápida y eficaz exploración),
telemetría (monitorización y vigilancia desde el domicilio de determinados parámetros tanto de
constantes vitales como analíticas), sleeptelemedicine (monitorización del paciente mientras duerme),
etc. Tanto el desarrollo de la electro-medicina como de las nuevas tecnologías nos abre un horizonte
esperanzador para poder llevar al domicilio del paciente todas estas técnicas a través de HaD.
2. TORACOCENTESIS
Definición de la técnica:
La toracocentesis se define como una técnica de drenaje durante la cual se introduce una
aguja en la cavidad pleural con objeto de extraer líquido.
Según la intención del médico que la efectúa puede ser:
- Diagnóstica: cuando se extraen varios mililitros de líquido pleural para realizar un análisis
del mismo.
- Terapéutica: cuando se extraen varios cientos de mililitros de líquido pleural con la finalidad
de aliviar los síntomas.
Material:
- Material para técnica aséptica: paño de campo estéril. Gasas estériles. Solución de povidona
yodada o clorhexidina. Guantes estériles. Anestesia local: jeringa de 10-20 ml, llave de tres
vías, aguja intramuscular (im) o de tipo Abbocath® y anestésico local (crema EMLA® sobre
la piel previa a la infiltración con lidocaína al 1-2% sin vasoconstrictor).
- Material para evacuación: (según unidades). Jeringa de 20 ml para conectar en la llave de
tres vías. Tres posibilidades:
- Equipo de Pleurocath®, frascos de vacío y alargaderas de conexión desde la llave de tres
vías al equipo de vacío.
- Equipo de succión portátil (aspirador) siendo la succión suave y similar al flujo generado
por una jeringa durante una toracocentesis conveccional.
- Cateter pleural PleurX® (cateter silicona con fenestraciones en el extremo distal y en el
proximal posee una válvula unidireccional que permite colocación recipiente al vacío).
Preparación del personal: IX
Lavado de manos. Colocación de guantes estériles.
e debe explicar “cuidadosamente” el procedimiento al paciente y obtener el consentimiento
S
informado. La mayor parte de los pacientes no requieren una medicación ansiolítica, pero
aquellos que lo precisen pueden ser medicados con una dosis baja de diacepam o midazolam.
1397
Técnicas realizables en el domicilio
Aunque no existe evidencia de que la premedicación con atropina (1 mg) evite en todos los casos
las reacciones vasovagales (sudoración, hipotensión, etc), si se utiliza, se requiere que su inyección
intramuscular o subcutánea preceda al menos en 30 minutos la práctica de la toracocentesis.
Ejecución de la técnica:
Revisión de la Radiología torácica (Rx. simple, TAC, ecografía) para confirmación de la
existencia de acumulo de líquido/aire en cavidad pleural, localización y valoración cuantitativa
del mismo.
olocación del paciente en posición. Tiene por objeto que el acumulo de líquido intrapleural
C
ocupe la posición torácica más baja.
nfermo sentado con espalda recta y brazos apoyados sobre una mesa al lado de la cama
E
o bien sentado y con el brazo correspondiente al hemitórax afecto cruzado sobre la región
torácica anterior y la mano asida al hombro contralateral. Si el paciente presenta mal estado
general y no puede adoptar la postura de sentado, se incorporará, en la medida de lo posible,
la cabecera de la cama del enfermo, para practicar la punción a nivel de la línea medio axilar,
lo más baja posible.
Localización del lugar de punción. Empleo de medios clínicos (percusión, auscultación) junto
al estudio radiológico realizado. Se elegirá un punto situado uno o dos espacios intercostales
por debajo de la línea de matidez percutoria, a nivel de línea axilar media-posterior. En
caso de toracocentesis para extracción de aire se elegirá el 2º-3º espacio intercostal, línea
medioclavicular (para evitar lesionar la arteria mamaria interna). Es conveniente señalar el
lugar de la punción con un rotulador.
Desinfección cutánea. Tras la elección del lugar, aplicar crema EMLA antes de la infiltración
del anestésico local en el lugar de la punción y tapar con apósito transparente. Una vez
absorbida, se prepara el campo desinfectando la piel con povidona yodada o similar. El
material a utilizar se colocará sobre un paño estéril
nestesia local de la zona de punción. Infiltración del anestésico (lidocaina) por planos,
A
lentamente, comprobando a cada paso mediante aspiración que no se ha puncionado un vaso
sanguíneo. El avance de la aguja debe realizarse sobre el borde superior de la costilla inferior,
para así evitar lesionar el paquete vásculo-nervioso que acompaña cada arco costal.
Introducción de la aguja de toracocentesis (montada en la llave de tres vías y ésta sobre una
jeringa de 20 ml o mayor) en el mismo sitio de la zona de punción y justo hasta atravesar la
pleura parietal (momento en el que tras ir aspirando durante la introducción, se obtiene aire
o líquido). Si la toracocentesis es evacuadora deberá emplearse un equipo de Pleurocath®
de pequeño calibre (neonato - 6 fr.) en lugar de la aguja de toracocentesis y conectando
posteriormente su llave de tres vías a una alargadera y ésta a su vez a un frasco de vacío
para extracción continúa de líquido pleural. La extracción se realizará muy despacio para
prevenir en parte el dolor y el edema que pudiera producirse tras la reexpansión rápida del
parénquima pulmonar atelectasiado. No deberá superar los 1.000-1.500 ml y se suspenderá
cuando el paciente manifieste dolor en la zona de punción, dolor referido en el hombro
homolateral, opresión torácica, tos o disnea.
Retirar la aguja (o Pleurocath®), movilizar con los dedos la zona de punción (para destruir el
posible trayecto creado por la aguja de punción), volver a aplicar tintura de povidona yodada
y poner un apósito estéril.
1398
Contraindicaciones:
- Diátesis hemorrágica.
- Infección o quemaduras extensas de la piel y/o pared torácica.
- Falta de colaboración del paciente.
La principal contraindicación se encuentra en pacientes con trastornos de la coagulación, por
el riesgo de provocar hemorragia. Aunque es necesario tener precaución en pacientes que están
recibiendo anticoagulantes, si se usan agujas de pequeño calibre la toracocentesis es suficientemente
segura incluso en este tipo de pacientes. Varios estudios han demostrado que no existe aumento del
riesgo de sangrado en pacientes con cifras de plaquetas por encima de 50.000. También son pacientes
con riesgo potencial de sangrado los que presentan uremia y/o niveles elevados de creatinina.
La infección de la pared torácica (pioderma, herpes zoster) o quemaduras extensas de la
piel pueden constituir otra de las contraindicaciones para realizar una toracocentesis, aunque la
búsqueda de una región adyacente suele permitir llevarla a cabo.
Precauciones:
Síncope vasovagal. Neumotórax. Hemotórax. Laceración de órganos abdominales. Infección.
No obtención de líquido pleural.
ausas de fracaso en la extracción de líquido pleural: aguja corta (este es el caso de los
C
pacientes con abundante tejido subcutáneo o con un importante engrosamiento pleural). La
aguja o el catéter no sigue el trayecto que permitió la identificación inicial del líquido pleural.
Doblez o torsión del catéter al ser insertado. La capa de líquido es fina y puede perderse tras la
inserción de la aguja. Alta densidad del líquido (agujas de calibre pequeño). No existe líquido.
3. PARACENTESIS EVACUADORA
aracentesis: punción de una cavidad o de un órgano con la finalidad de evacuar serosidad
P
acumulada.
aracentesis abdominal evacuadora: punción abdominal para extracción de líquido, indicada
P
en casos de ascitis para mejora sintomática.
Ascitis: acumulación de líquido sérico en la cavidad abdominal. Se origina por una alteración
bioquímica, fisiológica o patológica exudativa. Su aumento provoca distensión y molestias
abdominales, anorexia, náuseas, pirosis, dolor en los flancos y dificultad para respirar.
Material:
IX
asas estériles; esponja jabonosa; agua tibia; batea; guantes estériles; mascarilla; guantes de un
G
solo uso; povidona iodada o clorhexidina; equipo de suero; botellas de vacío o por gravedad para
la evacuación del líquido ascítico (según unidades); paños estériles fenestrados; jeringas y agujas
hipodérmicas C. luer® 40x11 (IM) de un solo uso; apósito compresivo, y bolsa de residuos.
Preparación del personal:
Lavado higiénico de manos. Colocación de guantes estériles y mascarilla.
1399
Profilaxis antibiótica: indicada en pacientes con cirrosis + hemorragia digestiva o antecedentes
de peritonitis bacteriana espontánea (PBE) previa. Elección de antibiótico: norfloxacino 400 mg/12 h
durante 7 días. Informar al paciente del procedimiento que se le efectuará. Ofrecer apoyo emocional.
Firmar consentimiento informado. Higiene previa del paciente. Vaciamiento de la vejiga urinaria.
Colocarlo en decúbito lateral izquierdo.
esinfección cutánea. Lavar la zona con agua y jabón, secándola posteriormente con gasas
D
estériles. Desinfectar la zona con povidona iodada o clorhexidina. Preparación del campo estéril.
Anestesia local de la zona de punción. Aplicar crema anestésica (EMLA®) sobre la piel en
la zona de inserción y luego se procede a infiltrar el tejido celular subcutáneo (bupivacaina o
mepivacaina según unidades).
Introducción de la aguja de paracentesis en el abdomen a medio camino entre el ombligo
y el pubis, en el costado lateral izquierdo de la vaina del músculo recto (así se evita la arteria
epigástrica inferior profunda), en una línea imaginaria que une la cresta ilíaca con el ombligo,
punción en los dos tercios externos. La vejiga urinaria se ha de vaciar antes de insertar la aguja.
Una vez finalizada la punción conectar el equipo de suero por un extremo, y por el otro pinchar
el equipo de suero a la botella de vacío y abrir la conexión (llenar las botellas necesarias).
Colocar un apósito oclusivo estéril en la zona de punción. Cuantificar volumen y características
del líquido extraído. Anotarlo en el curso clínico y registros de signos vitales.
Retirar material utilizado en concepto de contaminado (circuito de retirada de material).
Contraindicaciones:
La única contraindicación absoluta es una alteración de la coagulación con repercusión clínica
coagulación intravascular diseminada (CID). No existen valores de Quick o plaquetas aceptados
como límite aunque se propone Quick < 40% y plaquetas < 40.000.
Son relativas la existencia de una PBE, infección de la pared abdominal, hemoperitoneo,
hepato y/o esplenomegalia gigantes, embarazo, hipertensión portal con varices peritoneales,
ascitis tabicada o íleo.
Precauciones:
Volumen máximo de líquido extraído durante toda la técnica: si iniciamos la infusión de
expansor de plasma tipo albumina (1 frasco 20% por cada 1,5 litros de líquido ascítico) al mismo
tiempo que evacuamos líquido, se puede extraer todo el líquido en una sola paracentesis. Si
usamos otros expansores plasmáticos tipo poligleinas o dextranos (Hemoce®: 150 ml por litro de
líquido ascítico extraído) no deben extraerse más de 5 litros en una sesión.
En el caso de drenaje hemático: parar la técnica y valoración del paciente.
Valorar la indicación de administrar seroalbúmina (1 frasco por cada 1.5 litros evacuados).
Vigilar periódicamente el punto de punción por posible sangrado y/o pérdida de líquido ascítico.
Controlar las constantes vitales antes, durante y después del procedimiento.
Proporcionar apoyo emocional durante todo el procedimiento.
1400
Reposo del paciente durante unas 2 horas. Evitar que el enfermo se mueva. Para favorecer la salida
del líquido se colocará al paciente en decúbito supino, ligeramente inclinado hacia el lado izquierdo.
Observar las características del líquido y signos de hipovolemia producida por la pérdida
de líquido (palidez, mareos, hipotensión, etc.). Una vez retirado el catéter indicar al paciente
que se coloque hacia el lado contrario a la punción, para evitar pérdidas posteriores de líquido.
Observar el lugar de la punción para detectar fugas.
Si se requiere análisis para el laboratorio de microbiología, enviar la primera muestra.
Si sospecha de PBE (fiebre, dolor abdominal y PMN > 250/microlitro) tratamiento antibiótico
de elección: cefotaxima 2 g/8 h. También eficaces: ceftriaxona, amoxicilina + clavulanico y
ciprofloxacino u ofloxacino si no reciben profilaxis con quinolonas. NO aminoglucosidos.
4. ARTROCENTESIS
La artrocentesis consiste en la punción y aspiración del contenido de una articulación. Es una
técnica fácil de realizar que puede servir tanto para hacer el diagnóstico como para infiltrar un
tratamiento. Se debe conocer y ser capaz de realizarla, sobre todo la de rodilla (la más frecuente).
Material:
Guantes estériles. Campo quirúrgico. Gasas estériles. Agujas de 18, 21 y de 25 G. Antisépticos locales
(povidona yodada). Alcohol. Analgesia local: crema EMLA, lidocaína infiltrada o cloruro de etilo.
Condiciones asépticas estrictas: uso de guantes y materiales estériles y desechables. Antes de
infiltrar, cambiar la aguja que se ha utilizado para cargar la anestesia.
Informar la paciente sobre la técnica, la importancia de realizarla y los posibles, aunque
muy poco frecuentes, riesgos (infección, reacción vasovagal). Preguntar por los antecedentes de
hipersensibilidad a los anestésicos locales.
Desinfección cutánea. Limpiar la zona en forma circular con povidona yodada o clorhexidina
y dejarlo secar. Limpiar la zona con alcohol para retirar la povidona yodada y evitar la entrada
de yodo en el espacio articular.
nestesia local de la zona de punción. Administrar el anestésico local en la zona de punción (sin
A
vasoconstrictor local como Scandinibsa que es clorhidrato de mepivacaina, 10-20 mg/ml, ampollas
IX
de 2 ml al 2% y de 10 ml al 1-2% con el que se infiltra la piel y los tejidos blandos subcutáneos hasta
llegar a la cavidad articular, la dosis total de anestésico local suele oscilar entre 2-5 ml).
I ntroducción de la técnica. Sujetar la rótula con una mano, en la otra mano estará la jeringa con
la aguja. El sitio de punción es la parte lateral externa, un poco por debajo de la parte media de
la rótula y con una inclinación de unos 15º. Aspirar mientras se introduce la aguja (secuencia
aspirar-infiltrar-aspirar). La aguja debe introducirse y avanzarse con suavidad, siguiendo la
1401
dirección prevista, sin realizar cambios en la trayectoria y evitando tracciones laterales de la
piel y tejidos subcutáneos. Si no se alcanza la cavidad articular o se encuentra hueso, se retirará
la aguja parcialmente (si es preciso hasta la superficie) y entonces profundizar en una nueva
dirección. Nunca hay que guiar la aguja con el dedo y evitar punciones traumáticas y dolorosas.
Retirar la aguja y colocar una gasa estéril. Si es posible, inmovilizar la articulación.
Contraindicaciones:
La artrocentesis tiene pocas contraindicaciones, siendo además éstas relativas.
- Infección cutánea o celulitis de la zona de punción.
- Niños con bacteriemia, ya que se puede producir una infección de la articulación.
- Coagulopatía, aunque se pueden administrar los factores de coagulación deficitarios o
plaquetas antes de realizar la artrocentesis.
- La presencia de una fractura alrededor del espacio articular, ya que puede aumentar las
posibilidades de infección.
Complicaciones:
Las dos principales complicaciones son:
- Infección articular. En todo procedimiento en que haya que hacer una punción existe el
riesgo de infección. Ésta puede ocurrir por hacer la punción sobre la piel infectada, por no
tener las medidas de asepsia necesarias o por hacer la punción en un niño con bacteriemia.
- Sangrado articular, sobre todo si no se ha considerado la presencia de una coagulopatía.
5. RECAMBIO DE GASTRECTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA (PEG)

Definición:
Consiste en el recambio de la sonda de nutrición que va directamente al estomago mediante
una ostomía. La realización de una ostomía esta indicada en 2 situaciones: cuando hay problemas
en tubo digestivo superior que imposibilitan el sondaje nasoenterico y cuando una sonda debe
permanecer colocada más de 4-6 semanas.
Material:
Guantes estériles. Campo quirúrgico. Gasas estériles. Jeringa de 20 cc. Antisépticos locales
(povidona yodada o clorhexidina). Sonda de gastrostomía y otra de repuesto de un número menor.
El recambio de una sonda de gastrectomía debe realizarse en condiciones de asepsia.
El paciente se debe colocar en decúbito supino y suspende la alimentación del paciente 2
horas antes de la realización del procedimiento.
Comprobar que no hay residuo gástrico. Retirar el líquido del globo de la sonda. Retirar la
sonda. Introducir otra sonda del mismo calibre. Llenar el globo de la sonda, con la cantidad
indicada por el fabricante, de aire o agua; no utilizar suero fisiológico, ya que la sal que contiene
1402
puede romper el globo. Ajustar el tope externo de la sonda a la pared abdominal del paciente.
En el caso que se trate del primer recambio de PEG no se debe olvidar que el tope interno de la
sonda no es un globo sino un material rígido, por lo que se debe tirar fuerte del extremo externo
de la sonda para lograr su salida.
Complicaciones:
En el caso del primer recambio se pueden producir complicaciones menores como pequeñas
hemorragias o dificultades para la extracción o introducción de la nueva sonda. El recambio se
efectuará lo más rápidamente posible, ya que siempre existe el riesgo de que se produzca el cierre
de la fístula, por ello se recomienda tener preparada una sonda de gastrostomía de calibre inferior
por si no se pudiera introducir la sonda del mismo calibre tras su retirada, o en caso de urgencia
utilizar una sonda urinaria. Para evitar su salida de forma inadvertida debe comprobarse que el
agua o aire del balón aspirado con una jeringa es el correcto y volver a inflarlo.
Si se producen extracciones repetidas de la sonda por parte del paciente se utilizan sondas
de tipo botón (tubo pequeño de gastrostomía de silicona que se adapta a la superficie de la piel
y consta de un botón interno con una válvula antireflujo). Se indican en la segunda sustitución
puesto que para su utilización precisan que la fístula esté consolidada.
Cuidados de la gastrostomía:
Cuidados del estoma: limpiar diariamente el estoma con agua tibia y jabón con movimientos
circulares desde la sonda hacia fuera. La colocación de una gasa abierta debajo del soporte
externo permite la prevención de lesiones externas por decúbito en la piel. Vigilar la aparición
de granulomas, infecciones o filtraciones.
uidados del soporte externo: procurar que dicho soporte se apoye sobre la piel pero sin
C
ejercer presión y girarlo de vez en cuando para que se airee la piel.
Fijación de la PEG al paciente: fijar la parte exterior con cinta hipoalergénica a la pared
abdominal del paciente para evitar acodamientos.
uidados de la sonda: limpiar diariamente con agua y jabón la parte externa de la sonda,
C
el soporte y el conector adaptador de la sonda. La parte interna del conector adaptador
debe limpiarse con un bastoncillo de algodón. Diariamente girar la sonda ligeramente para
evitar lesiones externas de la piel o internas de la mucosa digestiva. Antes de cada ingesta
comprobar la correcta colocación de la sonda observando la graduación en centímetros.
Comprobar el residuo antes de cada nutrición para minimizar el riesgo de broncoaspiración.
Después de cada nutrición o administración de medicamentos infundir 50 ml de agua para
evitar obstrucciones. Cambiar diariamente la cinta adhesiva de sujección. Cerrar el tapón
cuando no se usa. Cambiar la sonda cada 6 meses o antes si se oscurece o se deteriora.
IX
6. ADMINISTRACIÓN DE ENEMAS POR COLOSTOMÍA
Es el procedimiento por el cual se introduce un líquido en el colon a través del estoma intestinal,
para producir una evacuación del contenido del mismo, administrar algún medicamento, facilitar
la limpieza intestinal, controlar el olor y el hábito intestinal.
1403
Material:
Guantes. Bata. Equipo de irrigación. Bolsa de drenaje abierta. Lubricante hidrosoluble. Gasas.
Batea. Cuña. Papel higiénico. Empapador. Portasueros o soporte. Bolsa de plástico para desechos.
Esparadrapo hipoalergénico.
Lavado de manos. Colocación de guantes. Prepare el tipo de enema prescrito a una
temperatura de aproximadamente 37ºC. Coloque todo el material descrito en la bandeja y llévelo
a la habitación del paciente.
Se debe explicar “cuidadosamente” el procedimiento. Proteger la intimidad del paciente.
Colocarlo sentado o bien en el inodoro. Proteger la cama con el empapador.
- Retire la bolsa de drenaje o tapón del estoma.
- Cuelgue el equipo de irrigación en el soporte. Expulse el aire que contenga el tubo y el cono.
Pince el tubo.
- Coloque la bolsa de drenaje abierta en el estoma.
- Introduzca un dedo enguantado y lubricado en el estoma si es el primer enema que se le
administra al paciente, para determinar en que dirección introducir el cono.
- Lubrique e introduzca el cono a través de la abertura superior de la bolsa en el estoma muy
suavemente y sin forzar. El cono se sujeta sobre el estoma presionando suavemente.
- Coloque el extremo inferior de la bolsa de drenaje en la cuña.
- Abra la válvula reguladora y haga fluir el líquido lentamente. Regule la velocidad del flujo
según tolerancia del paciente.
- Advierta al paciente que se relaje y respire profundamente.
- Una vez terminada la administración, cierre la válvula reguladora. Retire el cono del estoma
y cierre la abertura superior de la bolsa. Cierre la abertura inferior de la bolsa mediante el clip,
después de la salida inicial de líquido y heces que será en un tiempo aproximado de 15-20 minutos.
- Espere aproximadamente una hora y retire la bolsa de drenaje, observando color, consistencia
y volumen de lo drenado. Limpie y seque el estoma y la piel observando su aspecto. Coloque
el tapón o gasas o bolsa de drenaje según las necesidades del paciente.
- Una vez finalizado el procedimiento limpie y seque al paciente ofreciéndole lo necesario
para el lavado de manos. Asegúrese de que el paciente quede en posición cómoda y correcta
y ordene o cambie la ropa de la cama si fuera necesario.
- Retire el equipo de la habitación y limpie, desinfecte o deseche el material utilizado.
Precauciones:
Prescripción médica. Administrarlo después de las comidas. Lentamente y a una presión
no excesiva. Evite lesionar el estoma y/o la mucosa del colon. Detenga el procedimiento si hay
1404
dolor, nauseas, mareos o calambres. Compruebe la temperatura del líquido. Si lo que desea es
una regulación del hábito intestinal, administre el enema a la misma hora cada 24/48 horas. Evite
introducir aire en el colon porque impide el retorno de las heces y favorece la distensión abdominal.
Instruya al paciente para que se de masajes en el abdomen inferior y alrededor del estoma para
facilitar la evacuación. Registrar la realización del procedimiento y las incidencias del mismo.
7. SONDAJE VESICAL
Introducir una sonda a través de la uretra con fines diagnósticos y/o terapéuticos.
Sondaje permanente: evacuación de la orina, controlar diuresis y realizar lavados vesicales.
Sondaje temporal: evacuación de la orina, obtención de muestras estériles e introducir
sustancias con fines terapéuticos o exploratorios.
No esta recomendado el sondaje vesical con fines higiénicos (mantener cama seca, evitar
cambios pañales etc).
Material:
Dos paños estériles. Guantes estériles. Pinzas de Kocher. Gasas estériles. Jabón. Jabón
antiséptico. Povidona yodada o clorhexidina. Agua destilada (mejor que suero salino fisiológico
(SSF) ya que puede cristalizar). Jeringa de 10 ml. Lubricante urológico anestésico. Bolsa
con sistema de drenaje cerrado (sistema abierto en desuso). Catéter vesical del tipo y calibre
adecuados. Material para sujeción (no indicado utilizar esparadrapo para sujetar la bolsa).
Lavado antiséptico de manos previo a cualquier manipulación del catéter, tubo y bolsa, así
como en la realización de los cuidados perineales. Puesta de guantes estériles.
Explicar la atención que se le va a prestar. Preservar la intimidad del paciente. En los domicilios
es aconsejable utilizar una mesa para tener preparado el material y evitar la contaminación del
material estéril.
- Varón: colóquese guantes desechables. Ponga al paciente en decúbito supino y proceda al
lavado de la zona genitourinaria con agua y jabón. Con gasas estériles y sin tocar directamente
el pene, retire el prepucio e impregne el glande con povidona yodada o clorhexidina. Cambie
los guantes desechables por guantes estériles.
IX
oloque un paño estéril fenestrado. Lubrique directamente la uretra con el lubricante urológico y
C
deje actuar 5 minutos, pudiendo utilizar para ello una pinza de pene y en su defecto realice sujeción
manual. Lubrique la sonda. Introduzca suavemente la sonda en la uretra: sujete el pene con la
mano no dominante y manténgalo en ángulo recto con el cuerpo. A medida que va introduciendo
la sonda, bájelo a un ángulo de 60º. Compruebe la salida de la orina. Conecte el sistema cerrado
de orina a la sonda. Infle el globo con agua destilada, recomendándose entre 10-20 ml según el
tipo de sonda elegida y retire hasta que la sonda haga tope. Recubra el glande con el prepucio (se
1405
suele olvidar con frecuencia). Cuelgue la sonda de un soporte a nivel inferior que el vesical. Fije
la sonda con esparadrapo hipoalergénico sin realizar presión sobre el tubo en la cara interna del
muslo. Anote en los registros de enfermería: hora, tipo de sonda, aspecto de la orina y cantidad.
- Mujer: colóquese guantes desechables. Coloque a la paciente en posición ginecológica y
proceda al lavado de genitales con agua y jabón. Aplique povidona yodada o clorhexidina
sobre la zona, siempre en sentido descendente. Cambie los guantes desechables por guantes
estériles. Coloque un paño estéril fenestrado, dejando aislada la zona genito urinaria. Lubrique
la sonda. Con la ayuda de una gasa estéril separe los labios mayores y menores hasta visualizar
el meato e introduzca la sonda lentamente hasta comprobar la salida de la orina. Infle el globo
con agua destilada según el tipo de sonda elegida, y retire hasta que haga tope. Cuelgue la
sonda de un soporte a nivel inferior que el vesical. Fije la sonda con esparadrapo en la cara
interna del muslo. En el caso de no poder realizar el sondaje en el primer intento y se aloje la
sonda en vagina, es mejor dejar ésta como guía y utilizar una nueva. Anote en los registros de
enfermería: hora, tipo de sonda, aspecto de la orina y cantidad.
Retirada del catéter vesical: no son necesarios pinzamientos intermitentes del catéter, salvo
orden médica. Deshinche el balón. Retire la sonda suavemente el caso de poner retirar la sonda
suavemente no realizar maniobras bruscas, avisar al urólogo. Vigile la siguiente micción.
Puesta en orden: recoger y ordenar el material utilizado. Lavado higiénico de manos.
Contraindicaciones:
Prostatitis aguda. Uretritis aguda, flemones y abscesos periuretrales. Estenosis o rigidez
uretral (valorar individualmente). Sospecha de rotura uretral traumática. Alergia conocida a los
anestésicos locales o al látex.
Precauciones:
Insertar la sonda de forma aséptica. Sondar solamente cuando sea estrictamente necesario.
Obtener las muestras de orina por métodos asépticos. Elegir el tipo de sonda y calibre adecuado
dependiendo de la finalidad y características del paciente. Nunca forzar la introducción de la sonda
en caso de dificultad. Si aparece uretrorragia, suspender el sondaje y avisar al urólogo. Si hubiera
retención urinaria, se tendrá en cuenta que la primera cantidad de orina evacuada no exceda los 500
ml, pinzando la sonda con una pinza de Kocher y despinzando a los 10 minutos, evacuando 200 ml
cada diez minutos hasta vaciar la vejiga. Esto evita, posibles hemorragias ex-vacuo.
8. ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS INTRAVESICALES

La administración de citostáticos intravesicales ha sido tradicionalmente un procedimiento
hospitalario gestionado por los servicios de urología. La puesta en marcha de los hospitales de
día permitió la externalización de los pacientes y un manejo ambulante de los mismos.
Las unidades de HaD han demostrado ampliamente su capacidad para asumir procedimientos
clásicamente hospitalarios en el domicilio del paciente.
En este sentido, la administración de citostáticos intravesicales es un procedimiento
terapéutico asumible por la HaD previo consenso con el servicio de urología del hospital, y
donde la responsabilidad pasa a ser compartida entre ambos recursos. Se precisa también la
intervención del servicio de farmacia hospitalaria.
1406
Recursos implicados:
Servicio de urología: urólogo responsable de la indicación y seguimiento ulterior del paciente.
Unidad de HaD: médico y enfermería de la unidad.
Servicio de farmacia hospitalaria.
Nivel de responsabilidad:
- Urólogo responsable:
Asume el diagnóstico y la indicación terapéutica del citostático endovesical.
Seguimiento posterior del paciente en consultas u hospitalización.
Apoyo a la HaD en caso de complicaciones derivadas de la admisnistración.
- HaD:
s la responsable del transporte, administración, educación sanitaria, vigilancia de
E
complicaciones y efectos adversos, así como de la retirada de residuos al hospital.
- Farmacia hospitalaria:
Responsable de la dotación y gestión de residuos de citostáticos.
Organización del procedimiento:
La administración de citostáticos se realiza, habitualmente, con perioricidad semanal.
Siguiendo la prescripción realizada por urología, el paciente ingresa en la HaD, sólo el día
que se precisa la administración, realizando una función de hospital de día.
La administración del citostático es “presenciada” en su totalidad por el DUE de la HaD,
realizando durante la visita, además de la propia administración del fármaco, la información
y educación sanitaria referida a posibles complicaciones del sondaje vesical y de las medidas a
adoptar respecto a las diuresis sucesivas.
El transporte del citostático al domicilio se realiza en las neveras aportadas desde el servicio
de farmacia y el material a desechar se recoge en los contenedores definidos para citostáticos, que
pueden dejarse en el domicilio del paciente durante todo el periodo que dure la administración
del citostático.
Debe registrarse en la historia clínica del paciente (la hospitalaria y la domiciliaria) todos los
datos relativos al procedimiento.
Tras la finalización del tratamiento, se realizará un informe de alta que se hará llegar al
paciente, médico de atención primaria, y se adjuntará a la historia clínica definitiva hospitalaria.
Material: IX
Doble guante estéril. Bata desechable. Mascarilla. Paño verde estéril fenestrado. Jeringa
de 50 cc de cono ancho. Gasas estériles. Lubricante urológico. Antiséptico no irritante. Sonda
Tienman nº 10 ( nº 8 ó 12). Jeringa de 50 cc precargada con la medicación a instilar, preparada
anteriormente en el servicio de farmacia del hospital. Contenedor de desechos de citostáticos.
Suero fisiológico. Agujas.
1407
- Comprobar las órdenes de tratamiento.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Si el paciente no es portador de sonda vesical, deberá miccionar antes de la técnica para
vaciar la vejiga.
- El paciente debe estar acostado en la cama.
- No poner si hay hematuria activa.
- Colocar la sonda vesical en las máximas condiciones de asepsia (si no ha podido vaciar la
vejiga anteriormente, dejaremos que evacue colocando una bolsa de diuresis).
- Introducir el citostático por la sonda vesical.
- Pinzar la sonda.
- Lavar con 15 cc de SSF para que no haya restos de la medicación a la hora de retirar la sonda.
- Retirar la sonda sin desconectar la jeringa del lavado de SSF.
- El paciente debe aguantar un mínimo de 60 min sin miccionar, si es portador de sonda
vesical, la pinzaremos durante 60 minutos.
- Anotar el procedimiento en la historia clínica: hora, incidencias.
Manejo de desechos:
Se desechará todo el material en un contenedor con tapa, a poder ser en un contenedor de citostáticos
para su mejor control. El paciente miccionará en botella. Recogerá la orina en un contenedor de orina
de 24 h con un poco de lejía que luego desechará en el WC pasadas 12 h. Se debe enjuagar la botella
con lejía y desechar los restos en el WC. Manipular los residuos con guantes.
Información específica al paciente en tratamiento inmunomodulador con BCG intravesical:
- Si toma diuréticos, no los tome el día del tratamiento.
- Se le dará un bote de orina para que recoja una muestra, previo al tratamiento.
- Una vez puesto el tratamiento, intente mantener la solución durante 2 horas. Permanezca
tumbado, cambiando varias veces de posición.
- Después de orinar la primera vez tras la instilación, beba abundante agua.
- Tanto la primera micción como las realizadas tras 6 horas de la administración de BCG, se
realizarán sentados en la taza del WC. Tras la micción se limpiarán bien los genitales y las
manos con agua y jabón.
- Echar 3 veces la bomba después de cada micción y un poco de lejía de uso doméstico, hasta
transcurridas 6 horas de la administración del medicamento.
- En caso de manchar la ropa interior o la ropa normal en esas 6 horas tras la instilación, será
conveniente cambiar la ropa y lavarla inmediatamente.
- Si presenta fiebre, malestar general, molestias al orinar, etc, tome la medicación que se le
indicó para ello y en caso de no mejorar acuda a su médico de cabecera.
1408
- En caso de mantener relaciones sexuales durante el tratamiento, use siempre preservativo.
Información específica al paciente en tratamiento con mitomicina-C:
- Tomar alcalinos (una cucharada de bicarbonato) la víspera y 2 h antes del tratamiento.
- Si toma diuréticos, no los tome el día del tratamiento.
- Orine antes de empezar el tratamiento.
- Una vez puesto el tratamiento, intente mantener la solución durante 2 h. Permanezca
tumbado, cambiando varias veces de posición.
- Después de orinar la primera vez tras la instilación, beba abundante agua.
- Tanto la primera micción como las realizadas tras 6 h de la administración de mitomicina-C,
se realizarán sentados en la taza del WC. Tras la micción se limpiarán bien los genitales y las
manos con agua y jabón.
- Echar 3 veces la bomba después de cada micción y un poco de lejía de uso doméstico, hasta
transcurridas 6 horas de la administración del medicamento.
- En caso de manchar la ropa interior o la ropa normal en esas 6 horas tras la instilación, será
conveniente cambiar la ropa y lavarla inmediatamente.
Normas para el manejo seguro de Mitomicina-C y BCG:
RECEPCIÓN DE PRODUCTOS CITOSTÁTICOS
- Los envases con el preparado citostático, procedente de farmacia, deben ir correctamente

identificados y ser transportados en el contenedor específico para ello: nevera azul identificada
con el anagrama citotóxico.
- A la recepción de los productos, se comprueba que están en correcto estado.
ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS CITOSTÁTICOS
- S i embarazo (o posibilidad de) o lactancia, evitar exposición y

consultar a la unidad básica de prevención (UBP).
- Antes de comenzar a trabajar, retirar anillos, pulseras y relojes y lavarse
ASPECTOS
bien antebrazos y manos.
GENERALES
- No usar maquillaje ni pinturas en cara, ni laca de pelo o de uñas.
- No comer, beber, fumar o almacenar alimentos en el área de trabajo.
- No masticar chicle.
Para la administración de citostáticos se debe utilizar:

Guantes:
- Doble guante de látex estéril (guante-bata-guante). Si alergia a látex,
consultar en la UBP. IX
- Cambio de guantes en caso de contaminación o rotura de los mismos.
PROTECCIÓN
Bata:
PERSONAL
- Bata (apertura posterior y puños cerrados) de baja permeabilidad
sobre el pijama de trabajo.
· Cambiarla si se produce exposición (contacto con el producto).
Mascarilla:
- De protección respiratoria con filtro P3 (“de pico de pato”).
1409
ACTUACIÓN EN CASO DE DERRAME DE CITOSTÁTICOS
- Coger el kit de derrames.

- Mantener la puerta cerrada y restringir el acceso a la zona del derrame.
- Echar sobre el derrame los empapadores necesarios.
- Sacar al paciente a otra habitación.
- Ponerse el equipo de protección disponible en el kit de derrames:
- Bata - Mascarilla con filtro P3
- Gafas - Calzas (doble calza)
- Doble guante de látex - Gorro
- Recoger el producto derramado con el material absorbente y colocarlo en el contenedor de
residuos citostáticos.
- Limpiar 3 veces la zona con agua jabonosa y aclarar después con agua limpia.
- Quitarse el equipo de protección individual.
- Eliminar todos los materiales utilizados en el derrame como residuos citostáticos.
- Colocarse un par de guantes limpios y lavar cuidadosamente con agua y jabón el material
reutilizable (gafas, material presente en la zona que se haya contaminado…)
- Quitarse los guantes y lavarse cuidadosamente manos y cara.
- Comunicar el incidente a la UBP mediante la hoja de registro de incidentes.
- Reponer el kit de derrames.
ACTUACIÓN EN CASO DE EXPOSICIÓN ACCIDENTAL A CITOSTÁTICOS
Exposición por contacto cutáneo
- Quitarse los guantes y todas las prendas contaminadas y desecharlas como residuos
citostáticos.
- Limpiar la zona afectada con abundante agua y jabón.
- Acudir a la UBP (urgencias en su ausencia) para valoración.
- Declarar el accidente.
Exposición por inoculación cutánea
- Si la aguja con fármaco permanece clavada, no retirarla hasta haber intentado aspirar el
posible fármaco inyectado.
citostáticos.
- Lavarse las manos con agua y jabón concienzudamente.
- Actuación similar a la indicada para la extravasación del fármaco:
- Mitomicina: DMSO 99% tópico en una superficie doble del área afectada y dejar secar al

aire. Cubrir la zona con gasas y aplicar frío 15 minutos. Repetir la aplicación del DMSO cada
6 h durante 14 días y la aplicación de frío cada 6 horas, durante 3 días. Acudir a la UBP.
- BCG: limpiar la herida con alcohol y acudir a la UBP para realización de Mantoux y

planificación de seguimiento.
1410
Exposición ocular accidental
citostáticos.
- Si la persona accidentada lleva lentillas, retirarlas inmediatamente.
- Lavar los ojos con abundante agua durante 15 minutos.
- Aplicar una solución de SSF.
- Consultar con UBP (valoración necesidad de oftalmólogo).
9. TRANSPORTE DE MUESTRAS
Definición de la técnica.
Las normativas y recomendaciones para el transporte de muestras tienen su origen en las
propuestas de la OMS, adoptadas por las Naciones Unidas y sus respectivas organizaciones
internacionales de transporte (ADR 2007, revisión del 2005).
Motivos para tener en cuenta las siguientes recomendaciones.
- Riesgo de derrame o rotura de la muestra: pérdida de la muestra. Posible infección de la
persona que transporta la muestra. Posible infección del lugar en el que se derrama o rompe
la muestra.
- Alteración de los resultados: temperatura inadecuada en la que se transporta la muestra.
Tiempo entre recogida y procesamiento de la muestra dilatado. Cantidad insuficiente.
Muestra mal extraída o recogida.
Recomendaciones para evitar derrame o rotura de la muestra.
Embalaje:
- Recipiente primario: tubos contenedores de sangre (dispuestos en las gradillas verticalmente).
Tubos de transporte de orinas (dispuestos en las gradillas verticalmente). Contenedores tipo vaso
con tapa de rosca (Si no se colocan en gradillas, introducir la muestra en bolsas de plástico
individuales. Comprobar la estanqueidad del contenedor). Hisopos para cultivo (Dispuestos
en gradillas verticalmente. Comprobar que están bien cerrados). Una vez recogida la
muestra se dispone en gradilla o similar para que sea transportada en posición vertical y
bien cerrada.
- Recipiente secundario: bolsa o caja de plástico resistente de tamaño suficiente para que permita
el cierre una vez introducidas las muestras. En él se introduce la muestra acompañada de
material absorbente suficiente por si hubiera algún derrame.
- Recipiente terciario: recipiente portátil con su sistema de refrigeración si fuese requerido con IX
cierre hermético y resistente a los golpes y a una caída desde 1,2 metros.
- Etiquetado: sería recomendable que en el exterior del recipiente terciario apareciesen los
siguientes datos: Dirección, teléfono y persona responsable del centro remitente y del
Laboratorio destinatario. Etiqueta normalizada del tipo de transporte UN 3337; significa que
en el interior del recipiente hay una muestra biológica humana potencialmente contaminante.
1411
- Material absorbente y amortiguador: tipo algodón, papel de filtro o esponja.
- Procedimiento de embalaje: introducir las muestras en sus contenedores y gradillas junto
con el material suficiente para absorber líquido si existen derrames. Si se precisa, colocar
encima dispositivos conservadores del frío. Introducir los volantes en una carpeta o sistema
impermeable y cerrar la nevera.
- Actuación en caso de incidentes y accidentes en el trasporte por carretera: si un paquete que contiene
muestras para diagnóstico, se deteriora durante el transporte, se cree que deja escapar el
contenido, o tiene algún otro defecto, se recomienda el siguiente procedimiento: Emplear
guantes resistentes. Coger el paquete y colocarlo en un saco de plástico de dimensiones
apropiadas para que pueda ser bien cerrado. Introducir los guantes o bolsas usadas en la
misma bolsa. Cerrar la bolsa y colocarla en un lugar seguro. Si se ha escapado líquido del
paquete, desinfectar la zona contaminada con lejía doméstica, dejándola actuar durante, al
menos, 10 minutos. A la mayor brevedad posible, lavarse las manos concienzudamente.
Recomendaciones para evitar alteración en los resultados.
Tiempos y temperatura de transporte: lo ideal es que sean enviados a laboratorio lo más
rápidamente posible, pero es difícil, y en nuestro caso más aún, que sean transportadas y
procesadas dentro de las dos primeras horas de recogida. Las bacterias en general resisten bien a
temperaturas bajas, pero las heces para cultivo de parásitos, exudados y muestras de anaerobios
no han de refrigerarse. De manera general, se establece que el tiempo máximo desde la obtención
del espécimen hasta su entrega en recepción de muestras del laboratorio sea de:
MUESTRA TEMPERATURA TIEMPO

Muestras sanguíneas no centrifugadas TA1 1h
Muestras sanguíneas centrifugadas 2-8ºC 4h
Orina sin conservante 2-8ºC (TA) 4 h (2 h)
Orina para cultivo con conservante 2-8ºC/TA 24 h
Heces para cultivo o parásitos sin conservante 2-8ºC (TA) 4 h (2 h)2
Heces para cultivo con conservante (Cary-Blair) 2-8ºC 24 h
Heces para parásitos con conservante (SAF) TA Indefinido
Esputos 2-8ºC 4h
Muestras en medio de transporte viral 2-8ºC 4h
Muestras para microbiología sin conservante3 TA 15 min.
Muestras para microbiología con medio de
TA 2 h4
transporte (exudados)
1
TA: temperatura ambiente. 2 Clostridium difficile: TA/1 h. 3 Muestras extraídas en el ámbito hospitalario. 4 Este
tiempo puede prolongarse en centros de salud, siempre que se asegure que la muestra llega al laboratorio en < 24 h.
*- El incumplimiento de estas especificaciones es motivo de rechazo de muestra por el laboratorio.
Recogida de la muestra: cada muestra ha de ir acompañada de su volante y cada tubo

identificado con su pegatina. Cada tipo de muestra necesita un material estéril para su recogida
y transporte. Cuando la viabilidad de las bacterias es muy escasa (éste dato nosotros no lo
solemos saber) o la posibilidad de desecación de la muestra es escasa, se favorece la destrucción
1412
bacteriana, por ello existen medios de transporte como el Stuart o Amies que no son nutritivos,
sino que preservan las bacterias existentes, a la vez que impiden el crecimiento exagerado de
otra flora no deseada. Con ellos se pueden conseguir supervivencias de hasta 24 h pero también
deberíamos entregarlo lo más rápido posible.
Exudados de piel y tejidos blandos: se recomienda que se recojan de 1 a 5 ml de tejidos o
fluidos que manifiesten signos de infección. Si es posible, por aspiración con jeringuilla, ya que
las muestras recogidas por torunda son de escasa rentabilidad (se recoge escasa cantidad de
muestra que fácilmente se deseca por la deshidratación del algodón). A poder ser de la zona
mas profunda posible y lavando previamente la zona con SSF. Si el aspirado es escaso o está
reseco se irriga con SSF y después se aspira el mismo. También es válida la técnica de raspado en
heridas, úlceras y abscesos superficiales. Se desinfecta la herida con antiséptico y se aclara con
SSF. Después el tejido se toma de la base de la herida.
Sangre:
- Hemocultivos. Se recomienda que la proporción entre medio de cultivo y sangre sea de 1/10,
es decir unos 10 ml. Mantenerlos a 35º- 37º, si no fuera posible a temperatura ambiente. No
refrigerar.
- Coagulación, hemograma, bioquímica, serología, la cantidad que indique cada tubo.
Orina: unos 5 ó 10 ml. Se recomienda recoger la primera de la mañana. Si no puede garantizarse
el transporte correcto, se recomienda la utilización de algún conservante con ácido
bórico al 2%.
Esputo: es suficiente con 2 - 10 ml. También se recomienda que sea el 1º de la mañana y que lo
conserven en el frigorífico hasta que lo recojamos.
Heces: si éstas son formadas o pastosas, el tamaño de una nuez es el adecuado para permitir
realizar el análisis. Si son líquidas, entre 5 y 10 ml. Lo ideal es que hayan sido emitidas
en las dos horas anteriores, si no, se refrigeran.
IX
1413
BIBLIOGRAFÍA
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Enfermería. 2ª Edición. ROL; 2006. ISBN: 978-84-85535-40-8.
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paciente crítico. Barcelona: Masson; 2003. ISBN: 9788445811955.
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Jiménez A. Manual de protocolos y actuación en urgencias. Complejo hospitalario de Toledo:
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2000. p. 1018-1019.
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número 1. Oxford:update Sotware Ltd. (Traducida de The Cochrane. Library, 2006 Issue
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Emergency Medicine. 4th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2004:chap 9.
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mitomicina- C. Enfuro. 2003;85:25-26.
1414
H
a
SECCIÓN X
D
Telemedicina
H
a
D
Capítulo I
Coordinación:
Faubel Cava, Raquel.
Autores
Faubel Cava, Raquel / Meneu Barreira, Teresa / Castellano Cotanda, Elena.
X
Valdivieso Martínez Bernardo / Guillén Barrionuevo, Sergio / Traver Salcedo, Vicente.
ÍNDICE
1. TECNOLOGÍAS APLICADAS A LA SALUD 1421
2. PLATAFORMAS DE GESTIÓN, TELEMONITORIZACIÓN

Y MOVILIDAD 1424
2.1 Plataformas de movilidad 1430
2.2 Web social: salud 2.0 1431
3. INTEROPERABILIDAD EN SISTEMA DE E-SALUD 1433
4. CONCLUSIONES 1434
BIBLIOGRAFÍA 1435
1. TECNOLOGÍAS APLICADAS A LA SALUD
Los sistemas sanitarios se enfrentan a una tendencia creciente de la demanda y de las
expectativas en la promoción y mantenimiento de la salud y en la prevención, tratamiento y
cuidado de las enfermedades. Para afrontar dicha demanda se deben encontrar nuevas vías
para proveer un mayor número de servicios, de mayor complejidad y centrados en el paciente. Los
expertos indican que se requiere una radical transformación del proceso de provisión de cuidados1
centrado en la salud más que en el tratamiento, incorporando las Tecnologías de la Información y
la Comunicación (TIC) y reconociendo la influencia del paciente como consumidor de servicios.
Esto implica un cambio de paradigma en los sistemas sanitarios, transformándose en modelos
centrados en el paciente, como consumidor de servicios sanitarios: actúa más como cliente y, por
tanto, demanda los derechos y obligaciones correspondientes. La tarea asistencial se orienta a la
promoción y la prevención, y no sólo al tratamiento; y la gestión de la enfermedad se redirige hacia
un concepto integral de gestión de la salud y de la vida. En este nuevo modelo, las tecnologías son
una herramienta para lograr tratamientos personalizados, servicios sanitarios sostenibles, mejor
calidad de servicio, relación de bucle cerrado o Medicina Basada en la Evidencia (MBE).
Este capítulo pretende abordar el uso de las tecnologías de la información y la comunicación
(TIC) en el entorno sanitario y concretamente en la HaD y en la gestión de enfermos crónicos.
Las últimas aportaciones en la web social –salud 2.0- y las barreras e iniciativas para lograr la
interoperabilidad entre distintos sistemas de información son otros de los aspectos relevantes de
la aplicación de las TIC en salud.
Telemedicina y e-Salud.
La telemedicina fue definida por la OMS, en 1997, como el suministro de servicios de atención
sanitaria en los que la distancia constituye un factor crítico, por profesionales que apelan a las
tecnologías de la información y de la comunicación con objeto de intercambiar datos para hacer
diagnósticos, preconizar tratamientos y prevenir enfermedades y accidentes, así como para la for-
mación permanente de los profesionales de atención de salud y en actividades de investigación
y evaluación, con el fin de mejorar la salud de las personas y de las comunidades en que viven2.
Siguiendo esta definición, la telemedicina puede aplicarse a la información sanitaria a la pobla-
ción, formación e información a los profesionales sanitarios, procesos de apoyo a la continuidad
asistencial (gestión y
administración de
pacientes) y, por úl-
timo, procesos pura-
mente asistenciales
tanto en el diagnós-
tico, tratamiento y
seguimiento de las
enfermedades.
X
Figura 1. Utilidades de los
Servicios de Telemedicina
1421
Según las características de los servicios se pueden diferenciar diferentes tipos de telemedicina
que se describen en la tabla 13 y que cubren las posibles utilidades desde la monitorización de
constantes vitales hasta el uso de la telemedicina para referir pacientes a otros profesionales de
la salud (Health Care Professionals- HCP). La telemedicina síncrona son servicios en tiempo
real y requiere que todos los participantes estén activos simultáneamente; utiliza tecnologías
síncronas como el teléfono, la videoconferencia o la telemonitorización de constantes vitales.
La telemedicina asíncrona, de forma no simultánea, permite que los participantes no tengan
que estar presentes en el mismo momento pero requiere mayor ancho de banda y una forma
estructurada de transmisión del mensaje, que suele ser el correo electrónico o sistemas de
intercambio de mensajes. La transmisión de datos puede incluir solamente texto o también
imágenes; interaccionando solamente entre PCs o con dispositivos médicos específicos. Los
servicios de telemedicina pueden estar dirigidos a un solo individuo o a varios simultáneamente
y tanto en un corto periodo de tiempo (exclusivamente para un episodio) como a largo plazo. En
cuanto al objeto del servicio puede ser una acción de intervención -que influye directamente en
el tratamiento del paciente- o de consejo.
Tabla 1. Características de los sistemas de telemedicina
HCP  PACIENTE HCP  HCP

CARACTERÍSTICAS
Simultaneidad Síncrono Síncrono Asíncrono Asíncrono Síncrono Síncrono
Datos Múltiple Múltiple Datos Múltiple Múltiple Datos
Equipamiento Especial Especial Especial General Especial General
Número de pacientes 1 >1 1 >1 >1 1
Duración Corto plazo Largo plazo Corto plazo Largo plazo Corto plazo Corto plazo
Directo Indirecto Directo Indirecto Directo Indirecto
Intervención
Telemedicina Telecuidado Tele-monitorización Telesalud Telerevisión Tele-referencia
Posteriormente, surgió el concepto de e-Salud que incluye la aplicación de las TIC para
conectar proveedores, pacientes y gobiernos; para formar e informar a los profesionales sanitarios,
gestores y consumidores; para estimular la innovación en la atención y la gestión sanitaria; y
para mejorar el sistema sanitario4,5. Como cita Eysenbach6, la e-Salud no es sólo un desarrollo
tecnológico sino también un concepto, una nueva forma de pensar, una actitud y un compromiso
con el trabajo global y en red para mejorar la atención sanitaria a nivel local, regional y mundial
utilizando las TIC.
La política de e-Salud en la UE forma parte de la llamada “Estrategia Europa 2020” que
se planteaba, como meta para 2010, lograr en la Unión Europea una economía basada en el
conocimiento más competitiva y dinámica, con mejora en el empleo y cohesión social. Dicho plan
de acción comprende medidas para lograr una oferta más eficiente de servicios a los ciudadanos
(e-gobierno, e-salud, e-aprendizaje, y e-comercio), interviniendo las autoridades, generando
demanda y promoviendo la creación de nuevas redes. En 2006, para acelerar el crecimiento del
mercado de e-Salud en Europa, la Comisión Europea publicó una nueva estrategia “Accelerating
the Development of the eHealth Market in Europe” que aborda la eliminación de varias barreras
legales/normativas que restringen el desarrollo de la e-Salud.
1422
Telemedicina
La aplicación de TIC para la salud y el bienestar incluye diversos acercamientos:
- Comunidades de internet 2.0 bien sea a través de redes de expertos, de plataformas que
favorecen la relación experto-paciente, o de redes de pacientes.
- Sensores que permiten recoger información continua de constantes vitales, la telemoni
torización de los pacientes y funcionan como sistemas de apoyo a la decisión.
- RFID (Radio Frequency Identification) aplicables a la localización y el seguimiento.
- Herramientas de historia clínica electrónica tanto en la sanidad pública como privada que
permite mejorar la gestión.
- Inteligencia ambiental aplicable en el hogar o en el trabajo a través de herramientas de
interoperabilidad o realidad aumentada.
En este ámbito, diversas propuestas han sido implementadas y pilotadas de forma exitosa. Sin
embargo, estas intervenciones son altamente contextuales, y por ello, son difíciles de replicar en
localizaciones diferentes y sus resultados dependen en gran medida de las condiciones externas.
La implementación de estas intervenciones en un sistema sanitario diferente requiere un alto
componente de ajuste y adaptación a las características poblacionales y de los servicios sanitarios.
Problemática de los sistemas de salud frente a la gestión de las enfermedades crónicas.

La gestión de las enfermedades crónicas representa uno de los mayores desafíos para la
sanidad en Europa. Las cifras de crecimiento de la población adulta y las proyecciones del
envejecimiento en España, no hacen más que poner en evidencia la necesidad de poner en
práctica estrategias globales para la gestión del cambio en las formas y medios de abordaje de
la condición crónica. En la Unión Europea, actualmente el 86% de las muertes son atribuidas a
alguna enfermedad crónica, que representan un 50-80% del gasto total en salud, según los casos.
En estas condiciones, informa la OMS, los sistemas de salud que mantengan su sistema actual
de gestión de las enfermedades se enfrentan a una nutrida problemática -a nivel macro, meso y
micro- y no podrán mantener el nivel de servicio actual para el número creciente de personas en
condiciones de cronicidad.
Problemática en la gestión de enfermedades crónicas
De interacción con los pacientes (nivel micro):

- No se otorga autonomía a los pacientes.
- No se valoran las interacciones con ellos.
De organización de la atención de salud (nivel meso):

- Falta de organización de la atención a las condiciones crónicas.
- Falta de formación del personal en condiciones crónicas.
- Falta de conocimiento de la evidencia científica que debería dictar la práctica.
- No se proporciona información sobre prevención a los pacientes.
- Sistemas de información no instrumentados.
- Falta de conexión con los recursos de la comunidad para el apoyo al
tratamiento y seguimiento de las condiciones crónicas.
De política sanitaria (nivel macro): X

- Falta de educación continuada.
1423
Frente a esta problemática se han propuesto nuevos modelos conceptuales de sistema sanitario
incorporando la e-Salud, como el de la Figura 2, formulado por Porter7. Este modelo muestra
los actores y organizaciones implicadas, la infraestructura y servicios de TIC, otros servicios
de apoyo como la educación, investigación, salud pública, etc. Además, está localizado en el
contexto de política sanitaria y marco económico y normativo. El núcleo genérico del sistema de
provisión de servicios de salud son cadenas de proveedores de salud -en términos económicos
se pueden considerar productores de salud ya que promueven la salud a través de los servicios
de salud y el tratamiento a largo plazo- mientras que los procesos y herramientas de soporte
envuelven el sistema. Como afirman los expertos, solamente a través de un sistema de procesos
interrelacionados se puede conseguir ciudadanos sanos, o al menos, menos enfermos.
Figura 2. Modelo conceptual de un sistema de salud facilitado por e-Salud
2. PLATAFORMAS DE GESTIÓN, TELEMONITORIZACIÓN Y MOVILIDAD

Como respuesta al reto emergente que constituyen las enfermedades crónicas, varios países
han experimentado con nuevos modelos de provisión de servicios que pueden conseguir mejor
coordinación de servicios en la atención continua. Sin embargo, a pesar de que la mejora en la
coordinación tiene un atractivo lógico, no existe suficiente evidencia de valor de estas iniciativas8,9.
Además, la gran diversidad en los sistemas sanitarios europeos implica la dificultad para
encontrar una solución universal para los retos de la cronicidad: lo que es viable en un sistema
sanitario puede ser imposible de llevar a cabo en otro sistema si ambos difieren en aspectos
críticos. Cada sistema debe encontrar su propia solución aunque se puede aprender mucho de
las intervenciones en otros sistemas sanitarios10. En el análisis de la bibliografía, los programas
de gestión de crónicos implantados, generalmente en escala piloto, están fuertemente apoyados
en la intervención directa de los profesionales, como una extensión de los servicios hospitalarios
1424
Telemedicina
ambulatorios. Aunque los resultados clínicos directos pueden considerarse en general positivos
no se consiguen cifras de impacto económico sobre el sistema de salud que sean concluyentes11
debido en parte al diseño mismo de dichos programas, poco innovadores respecto a cambios en
los procesos y al uso en escala reducido de la tecnología.
Las Unidades de Hospitalización a Domicilio (UHD) son los servicios más jóvenes de la atención
hospitalaria, y responden a un modelo de atención descentralizada que permite, no ya coordinar
niveles asistenciales sino, más bien, integrar la necesidad de cuidados que el paciente precisa, como
alternativa a la fragmentación tradicional debida a motivos meramente organizativos o profesionales.
El uso de las nuevas tecnologías de las comunicaciones y gestión del conocimiento ha posibilitado que
el sistema sanitario comience a reordenarse, tomando como centro al propio paciente e iniciando la
descentralización de servicios para evitar, siempre que sea posible, desligar al usuario de su entorno
afectivo, social, cultural e, incluso, de sus referencias espaciales. La eficiente gestión de una UHD
ayuda, de manera inmediata, a la mejora de la gestión del hospital de referencia.
Uno de los problemas que surge en la gestión de una UHD está relacionado con la dificultad
de acceso a la información de los pacientes. La falta de una herramienta que sea capaz de informar
de un vistazo cuál es la capacidad con la que cuenta la UHD en un determinado momento, o
simplemente, la previsión de alta de los pacientes que ya se encuentran en la unidad, provoca
que pacientes que son perfectamente abordables por la UHD en un determinado momento, se
vean rechazados. La utilización de la información impresa, en papel, no hace más que agravar el
problema. La información se encuentra dispersa entre los diferentes equipos, y puede dificultar
mucho una consulta simple como pueda ser calcular la capacidad de la UHD, y casi imposibilitar
una gestión eficiente de la hospitalización basada en la previsión de altas.
Por otro lado, la captura de la información en el domicilio del paciente resulta otro escollo a
salvar. La utilización de papel para anotar constituye un doble trabajo, ya que después de recoger
los resultados, es necesario volver a anotarlos en los historiales del paciente, o almacenar grandes
cantidades de papeles, que contribuyen a un mayor caos, en el historial clínico del paciente. Esta
forma de almacenar la información, por otro lado, impide la exportación de los datos a otras
unidades que pueden aprovecharse de la información ya capturada del paciente para mejorar sus
diagnósticos y procedimientos. Además, si otras unidades diferentes estuviesen informatizadas,
sería posible conectarlas para que la UHD se beneficiase de la información contenida en ellas. El
tratamiento informatizado de los datos permitirá, de una manera más sencilla, estandarizar los
cuidados de algunas enfermedades comunes. Esto mejora la asistencia al paciente, simplifica las
decisiones sobre los cuidados necesarios, y hace más sencillo el cálculo de la fecha prevista de
alta, haciendo más fácil el trabajo de gestión.
Las plataformas de gestión en HaD facilitadas por las TIC permiten:
- Acceso rápido a la información clínica que permita una reducción de los tiempos. La
plataforma debe hacer posible la obtención y gestión de información de cualquier paciente
ingresado en la Unidad, desde cualquier lugar y en cualquier momento.
- Estructuración de la documentación -mediante la digitalización de la información- evitando
los problemas que se derivan de la utilización de información manuscrita: duplicación, pérdida
de datos, errores de transcripción…
- Documentación clínica: el personal sanitario debe poder acceder a toda la información clínica
X
actualizada que necesita a la hora de realizar las visitas, mediante un tabletPC o una PDA, reduciendo
el uso de papeles e impresos y facilitando el acceso a la información de urgencias o de guardias.
1425
- Comunicación con otros sistemas sanitarios: la plataforma debe permitir la integración con
otros sistemas sanitarios, facilitando y recibiendo información de otros sistemas.
En nuestro entorno se han realizado importantes avances en la teleasistencia: ya en 2001
se desarrolló y evaluó una plataforma de seguimiento en el domicilio de los pacientes12.
Posteriormente, se implementó una plataforma de gestión integral de procesos asistenciales
(GIPA) en el Departamento 7 de la Comunitat Valenciana. Este sistema nos sirve como ejemplo
para describir la estructura y la funcionalidad de una plataforma tipo de gestión en UHD. El
siguiente esquema (Figura 3) describe la estructura general y los actores involucrados siendo
Abucasis el sistema de información sanitaria de atención primaria en la Comunitat Valenciana;
Orion el sistema de información sanitaria clínica-asistencial hospitalaria y SIP (Sistema de
Información Poblacional) el registro administrativo corporativo de la Conselleria de Sanitat,
que recoge y actualiza los datos de identificación, localización, asignación de recursos sanitarios
(área, zona, centro y médico) y derecho de las prestaciones sanitarias.
El bloque principal es el
prototipo de Gestión Integral
de los Procesos Asistenciales
(GIPA), que será el encargado
de proveer los servicios de valor
añadido complementarios a los
proporcionados por los sistemas
actuales de la Conselleria de Sanitat
(Orion, Abucasis, SIP). Este bloque
proveerá servicios directamente a
los actores de la atención primaria
y permitirá ampliar el alcance de
los conocimientos de los médicos
especialistas y los expertos en vías
clínicas y planes de cuidados para
el soporte de primaria.
Figura 3. Estructura general de una plataforma de gestión
Dentro del GIPA podemos identificar tres grandes bloques funcionales:

Módulos de Soporte a Vías Clínicas y Planes de Cuidados: incluye todas las herramientas
necesarias para que los expertos en Vías Clínicas y Planes de Cuidados definan todos los elementos
característicos de éstas y asignen los diferentes roles a los actores involucrados. Incluye también
las aplicaciones relacionadas con la validación de la vía y con su integración en la actividad de
los diferentes estamentos del sistema sanitario y el Catálogo de procedimientos diagnósticos y
terapéuticos y la Gestión Integral del Planes de Cuidados.
Módulos de Gestión de Actividades y Recursos: incluye todos aquellos servicios cuyo objetivo
sea la optimización de los recursos disponibles, su coordinación y la ejecución de las actividades
y acciones dictadas por el plan o la vía a través de los módulos del bloque A. Se comunicará
1426
Telemedicina
especialmente con la parte de gestión de la aplicación de HaD y complementará y aumentará su
funcionalidad. Este bloque incluye las siguientes funcionalidades, de forma independiente o en
colaboración con la aplicación de HaD:
- Gestión de recursos humanos.
- Agenda global.
- Informes.
- Altas/bajas de propuestas.
- Acceso móvil.
- Workflow de recursos.
- Interfaz común.
- Interfaz con el resto de las aplicaciones.
- Gestión de unidades familiares.
- Gestión de recursos materiales.
Módulos de soporte a usuarios: incluyendo todos los servicios de información y soporte a la
acción y decisión de los diferentes actores involucrados en el proceso de atención, incluyendo
a los propios ciudadanos y pacientes. Este bloque también tiene una estrecha relación con los
servicios de información y decisión de la aplicación de HaD, incrementando su funcionalidad.
Este bloque incluye las siguientes funcionalidades, de forma independiente o en colaboración
con la aplicación de HaD:
- Acceso a información de pacientes.
- Planificación de tratamiento.
- Diagnósticos y procedimientos.
- Seguimiento médico.
- Visitas.
- Servicio de información.
- Perfil ampliado del usuario.
- Apoyo a la decisión del paciente y educación.
- Apoyo a la decisión del médico.
- Recordatorios y alarmas.
- Compliance & monitorización.
- Apoyo al personal de enfermería de primaria.
- Apoyo a los cuidadores formales e informales.
GIPA se conectará directamente a la aplicación de apoyo a la (UHD) para garantizar la
X
coordinación de todos los efectivos y las actividades dentro de la cadena de atención al paciente.
En la figura 4 se muestra el material requerido para el profesional y el paciente. El personal de
1427
la UHD coordinará el Centro Médico de Respuesta, que se encargará de centralizar y coordinar
los servicios de monitorización y los equipos disponibles y proporcionará las siguientes
funcionalidades:
- Recepción de monitorizaciones.
- Visualización de monitorizaciones.
- Pre-procesado de monitorizaciones.
- Workflow.
- Alertas.
- Teleasistencia.
- Sala de espera.
- Centro médico de respuesta.
- Realización de monitorizaciones.
Figura 4. Kit del profesional y del paciente para la gestión en UHD
La telemonitorización es una parte de la telemedicina que incluye el diagnóstico,

monitorización, tratamiento, educación o seguimiento de un paciente en una localización remota.
El funcionamiento efectivo de los programas de telemonitorización requiere infraestructuras
apropiadas que incluyan innovación tecnológica y sistemas de comunicación efectivos para
facilitar la adquisición, trasmisión, almacenamiento, procesamiento y visionado en tiempo real
de datos, sonidos e imágenes. Para los proveedores, estos programas pueden constituir ahorro de
1428
Telemedicina
costes porque controlan la evolución de las enfermedades crónicas y aseguran el uso eficiente de
los recursos sanitarios manteniendo el cuidado apropiado y de calidad a los pacientes. Para los
consumidores (pacientes) aporta una sensación de empoderamiento en el manejo de su estado.
Las plataformas de telemonitorización son un grupo de componentes formado por:
Componentes de plataformas de telemonitorización
- Un terminal de paciente, para el cual podrán existir varias soluciones

hardware, seleccionables según las circunstancias del uso o aplicación.
- Un conjunto de dispositivos de monitorización.
- Las aplicaciones de software que incluyen las comunicaciones seguras

con el sistema de gestión centralizado.
En el mercado existen varias soluciones, cada una con sus características propias. La siguiente
tabla muestra las fortalezas y debilidades de cada una de ellas. Sin embargo, todas estas soluciones
tienen limitaciones de integración ya que son cerradas con protocolos propietarios. Por ello, su
integración en una arquitectura de servicios más amplia es inviable o poco práctica.
Tabla 2. Comparativa plataformas de telemonitorización y gestión de crónicos
PLATAFORMA FORTALEZAS DEBILIDADES

Medic4All - Amplio rango de dispositivos de - No es posible la integración de nuevos
monitorización. dispositivos de monitorización sin la
- Proporciona una API de acceso al servidor. implicación del proveedor.
- Testada en varios pilotos en US y Europa.
- El proveedor proporciona mantenimiento.
- Certificada por la CE.
CardGuard - Amplio rango de dispositivos de - La plataforma SAFE contiene más
monitorización. dispositivos de los necesarios.
- La plataforma ‘SAFE’ proporciona la - El acceso al servidor es usando un software
monitorización requerida y está certificada propietario.
por la CE.
- Los dispositivos estan certificados por CE. - El cliente no puede añadir nuevos
dispositivos.
- No hay lógica de negocio en el servidor.
Aerotel - La plataforma Home-CliniQ cubre los - El cliente no puede añadir nuevos
requerimientos. dispositivos.
- Amplio rango de dispositivos de - El software de gestión no está
monitorización. implementado en el servidor.
- Certificada por la CE.
Motiva + - Plataforma certificada por la CE. - No proporciona monitorización del ECG
- Necesita adaptaciones para cubrir los
requerimientos.
X
1429
PLATAFORMA FORTALEZAS DEBILIDADES
Cybernet - Soporte sobre la integración de los - Dispositivos no wireless
dispositivos de otros proveedores
- Altamente configurable - La estación del paciente es propietaria sibn
capacidad de extensión
- No certificada por la CE.
Corscience - Amplio rango de dispositivos de - La estación del paciente es propietaria y no
monitorización posee pantalla.
- Conjunto de dispositivos. - Sin experiencia con usuarios
Vitalcare - Gran número de dispositivos disponibles - No existe almacenamiento local.
- Plataforma modular - Los ECG no son wireless.
- Certificada por CE
En los próximos años, la telemonitorización mejorará sus capacidades mediante:

- El aumento de la diversidad y capacidad de los sensores (tamaño, capacidad de transmisión,
poder de uso…)
- Mejoras en la captación de imágenes.
- Telecomunicaciones más asequibles.
- Aumento en el poder de computación.
- Mejoras en el consumo (eficiencia termal, duración de la batería,…)
En este desarrollo intervendrán numerosas empresas que han mostrado su capacidad en esta
disciplina como Philips Medical Systems, Viterion Telehealthcare, Biotronik, Aerotel Medical
Systems, Card Guard AG,…
2.1 Plataformas de movilidad

Los entes sanitarios, entendidos como complejas organizaciones y con responsabilidad de
prestación de servicios al paciente, tienen en la comunicación móvil un reto constante a la vez
que una oportunidad inmejorable de establecer nuevos procesos que redunden en una clara
mejora de sus servicios. Promover un nuevo canal de comunicación e información al paciente,
ofrecer en origen nuevas vías de entrega de información hacia los sistemas de control patológico
o generar alertas automáticas hacia el personal sanitario, son algunas de las ventajas que aporta
la implementación de un canal de movilidad13.
La incorporación de dicho canal implica especificaciones de seguridad, certificación y
confidencialidad necesarias y específicas en el segmento de salud, especificaciones que, por el
manejo y almacenamiento de datos sensibles en cuestión de seguridad, exige un entorno de
experiencia sectorial y de alta fiabilidad.
Las plataformas de movilidad implantadas en Europa, más allá de las iniciativas en modo
piloto o de proyectos de investigación sobre un grupos específicos de pacientes, se concentran
fundamentalmente en servicios de información al paciente vinculados a la mejora de los procesos
hospitalarios y, en particular, en la citación de pacientes desde las unidades de admisión,
1430
Telemedicina
pretendiendo con ello reducir el absentismo por olvido que genera las citas a largo plazo y las
revisiones periódicas. Los cambios regulatorios en España de 2008 obligaron a las plataformas de
movilidad, carriers y brokers que almacenan mensajes SMS y datos de los pacientes a incorporarse
al registro de operadores nacionales. Las siguientes plataformas se analizan por el cumplimiento
de 6 requisitos establecidos en el modelo.
Tabla 3. Comparativa plataformas de movilidad
EX:� Experiencia�en�el�mercado�objetivo�
EX: Experiencia en el Mercado Objetivo.
MC:
Mensajería
MC:� Certificada.
Mensajería�Certificada�
AD: Adaptabilidad Software.
AD:� Adaptabilidad�Software�
CS: Caudal de Tráfico por Segundo.
MS:
MultiServices:
CS:� mensajería SMS + correo electrónico + servicios de voz.
Caudal�de�tráfico�por�segundo�
CE: Costes de Implantación y Explotación.
MS:� MultiServices:�Mensajería�SMS�+�Correo�Electrónico�+�Servicios�de�Voz�
2.2 Web
social:
CE:� Salud 2.0
Costes�de�Implantación�y�Explotación�
El nuevo modelo del sistema sanitario representa un modelo más centrado en el paciente14,15,16
donde el individuo tiene mayor responsabilidad sobre su salud, por un lado respecto al estilo
de vida y por otro en la autonomía para la toma de decisiones (patient empowerement). El
empoderamiento lleva implícito una mayor demanda de información, mucho más relevante en
las personas con enfermedades crónicas, que se canaliza cada vez más a través de la Red. Internet
se utiliza también para manejar información clínica personal (Personal Health Records-PHR),
crear comunidades de pacientes, acceder a servicios sanitarios (p. ej. cita previa electrónica) o a
aplicaciones de e-Salud.
De forma paralela a la evolución de Internet, el uso de la red para el consumo de servicios
sanitarios ha evolucionado de Web 1.0 -limitado al acceso de información y una comunicación
básica- a Web 2.0, como web social y plataforma de interacción. Los pacientes ya no se limitan
a ser consumidores de información sino que también la crean y comparten fácilmente en blogs,
videos o a través de los comentarios a otros contenidos. Además, las aplicaciones sanitarias, X
como diarios de seguimiento para el manejo de la salud, pueden mejorar la colaboración entre
1431
el profesional y el paciente. Hay que remarcar también la constante y creciente aparición de
dispositivos alternativos que permiten la conexión a internet como teléfonos móviles o cualquier
dispositivo de consumo electrónico: reproductores de MP3, videoconsolas, televisores,…
Sin embargo, resulta cada vez más complejo encontrar contenidos relevantes y de calidad
por la creciente disponibilidad de información sanitaria. Para evitar el riesgo de exceso de
datos, se están desarrollando iniciativas de etiquetado semiautomático de calidad basados en
el uso de tecnologías semánticas, minería de datos, filtros colaborativos y motores de búsqueda
personalizados6,17.
Según el artículo de análisis incluido en un reciente monográfico sobre salud 2.018, los distintos
usos de la Web 2.0 por los pacientes se podrían clasificar de la siguiente manera:
- Acceso a información y aplicaciones: los pacientes usan la web para disponer de información
y servicios relacionados con su salud. Los cuidadores de enfermos pueden tener a su alcance
guías sobre cuidados, servicios sanitarios online (por ejemplo, cita previa) o aplicaciones para la
gestión de sus historias clínicas.
- Difusión del conocimiento y la información: los nuevos e-pacientes no se limitan a ser
consumidores de información, sino que generan contenido. Incluso hay comunidades de
pacientes que se basan en compartir su historia clínica electrónica o su información genética.
- Socialización y comunidades virtuales la web no es sólo una autopista de la información
sino un canal para la comunicación y la colaboración entre usuarios que permite la creación
de redes sociales de pacientes, cuidadores e incluso profesionales sanitarios, para darse apoyo
mutuo e intercambiar experiencias y conocimientos.
La Web 2.0 se está convirtiendo en un catalizador hacia un modelo de atención sanitaria más
centrado en el paciente gracias a que lo involucra en su cuidado, proporcionándole herramientas
para aprender y gestionar mejor su salud y le ofrece un espacio de colaboración con consumidores y
profesionales.
A continuación se citan algunas de las experiencias más relevantes en salud 2.0:
- Boodr: Aplicación web que permite a sus usuarios informar su presión arterial y mantener el
registro en forma de útiles gráficos que pueden ser clasificados y guardados para posterior consulta
(http://www.bloodr.com/).
- Fitday: Herramienta online que permite el seguimiento personalizado de nuestra dieta, en relación
a la ingesta, peso, ejercicio realizado y metas planteadas (http://www.fitday.com/).
- Icyou: Sitio en el que los pacientes publican videos relacionados con enfermedades, testimonios o
explicaciones de síntomas (http://www.icyou.com/).
- Keyose: Permite almacenar de manera anónima los datos básicos de un paciente (alergias,
enfermedades importantes y medicación) online de modo que dicha historia clínica sea accesible
mediante una conexión a Internet o un teléfono móvil (http://keyose.com/tour/).
- Patient Opinion: Es el sitio web donde los pacientes del National Health Service (NHS) británico
pueden acudir para compartir sus experiencias e historias personales en su interacción con los
servicios de salud (http://www.patientopinion.org.uk/).
1432
Telemedicina
- PatientsLikeMe: Sitio que permite a los pacientes entrar en contacto unos con otros contando sus
experiencias con la enfermedad, remedios, médicos y todo lo que considere de interés público
(http://www.patientslikeme.com/).
- Revolution Health: Es un portal que ofrece información personalizable y comunidades 2.0 sobre
salud (http://www.revolutionhealth.com/).
- Trusera: Web del paciente experto donde se comparten experiencias y se puede prestar y recibir
apoyo (http://www.trusera.com/http://www.rvita.com/).
3. INTEROPERABILIDAD EN SISTEMA DE E-SALUD

En la actualidad, la interoperabilidad entre los distintos sistemas de información sanitarios
existentes es un problema de gran relevancia y aun no resuelto. La parte más complicada,
técnicamente, es lograr la interoperabilidad semántica entre los sistemas de Historia Clínica
Electrónica (HCE). Ya en 2008 la Comisión Europea lo establece como uno de los temas más
relevantes en la Recomendación COM(2008)3282. En este documento se proporciona un conjunto
de orientaciones para el desarrollo y la implantación de sistemas de HCEs interoperables que
permitan el intercambio transfronterizo de datos sobre pacientes en la comunidad en la medida
de lo necesario; un objetivo que, desde un punto de vista realista, puede llevar 20 años más
para ser alcanzado plenamente. Este documento se materializó en la iniciativa EpSOS (Smart
Open Services for European Patients) en la que participan 12 países europeos: Austria, Suecia,
República Checa, Alemania, Dinamarca, Francia, Grecia, Italia, Holanda, Eslovaquia, Reino Unido
y España. EpSOS pretende desarrollar un marco práctico para la e-Salud y una infraestructura de
TIC que permita garantizar la compatibilidad de los diferentes sistemas de Historia Clínica para
que los profesionales sanitarios puedan acceder electrónicamente -en su propia lengua- a los
datos sanitarios esenciales de un paciente de otro país y las farmacias puedan dispensar recetas
expedidas por otros Estados de la UE.
Para llevar a cabo la interoperabilidad deben estar claros los beneficios de poder intercambiar
la información de los pacientes, debe aumentarse la confianza de los procesos mejorando la
seguridad y confidencialidad de los datos, las organizaciones deben confiar en aquellos con
quienes compartan la información, y el intercambio de información no debe producir conflictos
con las empresas o intereses jurídicos de las participantes. Numerosos organismos trabajan en la
especificación de estándares que faciliten la interoperabilidad:
Estándares de sistemas de información sanitarios HISA. IHE Mensajería Health Level Seven, HL7
Estándares de Historia clínica electrónica ISO/TS 18308:2004. CEN/TC251 EN 13606. HL7-CDA. CCR
Estándares para la continuidad asistencial CCR. CONTSYS
Estándares de imagen médica DICOM
Estándares para telemedicina
Otros estándares de informática médica CMBD
Uno de estos organismos, que destaca por su relevancia, es Continua Health Alliance. Esta X
organización, sin ánimo de lucro, está basada en una coalición de la industria relacionada con la salud
1433
que se formó con el objetivo de promocionar y acelerar la interoperabilidad entre los dispositivos
periféricos de telemedicina y los sistemas de datos. Recientemente se ha publicado “Version One
Design Guidelines”19 que establece referencias a estándares y especificaciones, seleccionados por
los miembros de Continua, para asegurar la interoperabilidad de los dispositivos. Entre ellas se
pueden destacar especificaciones de los dispositivos para incluir su propio perfil, para la definición
de los datos que seguirán el protocolo ISO/IEEE, para definir la integración con registros de salud
(EHRs), especificación de HL7 y la especificación de Perfil XDR.
4. CONCLUSIONES
Los sistemas sanitarios están sufriendo un cambio de paradigma y este nuevo modelo requiere
actuaciones integrales, que integren los diferentes agentes del proveedor sanitario. En este nuevo
modelo, las TIC son una herramienta para afrontar los nuevos retos del sistema sanitario. El reto
al que se enfrenta Europa y España en los próximos años está bien representado en el Challenge
5 del 7º Programa Marco de la Comisión Europea para el 2011-2012: ICT for health, ageing well,
inclusion and governance. Este reto se centra en la aplicación de las TIC para predicción de
enfermedades, prevención, tratamientos mínimamente invasivos, gestión de la enfermedad y
apoyo a estilos de vida saludables así como en las soluciones tecnológicas para prolongar la
vida independiente y tecnologías asistidas para gente con discapacidades. Sin embargo, los
cambios necesarios para la trasformación buscada no dependen solamente de la tecnología ya
que también estarán relacionados con otros factores como la implantación de nuevos modelos de
organización, nuevos roles profesionales, nuevos planes de formación o la aparición de nuevos
participantes en el sector.20
Se han hecho considerables esfuerzos, con las consiguientes inversiones de recursos humanos
y económicos para extender el uso de las TIC en el ámbito sanitario, tanto a nivel europeo
como nacional. Estas iniciativas, canalizadas en la mayoría de los casos en forma de proyectos,
funcionan satisfactoriamente durante el pilotaje pero pueden fracasan por:
- La no sostenibilidad de ese servicio una vez finalizado el piloto, bien por falta de dinero o
recursos, bien por falta de apoyo político, bien por la carencia de resultados que demuestren su
coste/efectividad.
- Su no plena integración en el Sistema Sanitario.
- La introducción de aplicaciones y servicios sin haber llevado a cabo una reingeniería de
procesos en el entorno del proveedor de servicios, pues la manera en que se han de dar los
servicios socioasistenciales cambia con la introducción de las TIC, optimizando los procesos y
apoyándonos en la MBE.
Ahora, yendo un paso más allá, se pretende la integración de todos los procesos y
procedimientos, y de la información y los datos generados en ellos, en el marco de un servicio
de salud interconectado, que permita que los ciudadanos, en cualquier “punto de asistencia”
tengan acceso a un profesional que disponga de toda la información clínica y de las necesarias
herramientas de apoyo a la decisión. La disponibilidad de tecnologías de banda ancha, los
dispositivos y las tecnologías inalámbricas, los sistemas de gestión del conocimiento, los
sistemas de workflow, las bases de datos y tecnologías multimedia y la adopción de estándares
convenidos universalmente, ha cambiado el enfoque de la industria de las TIC hacia el desarrollo
de herramientas abiertas e interoperables.
1434
Telemedicina
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1436
Telemedicina
H
a
D
Capítulo 2
Telemetría y videollamada en el Hospital Sin Paredes
Coordinación:
Sampedro García, Isabel.
Autores:
Sampedro García, Isabel / Pereda Fernández, Iliana / Tamayo Fernández, Begoña /
González Fernández, Carmen R. / Baños Canales, Mª Teresa / Pomés Burguera, Susana /
X
Sáez Crespo, Ricardo / Sanroma Mendizábal, Pedro.
ÍNDICE
1. TELEMEDICINA. INTRODUCCIÓN 1441
2. UTILIDAD DE LA TELEMEDICINA EN HaD 1442
3. UN CASO PRÁCTICO: PROYECTO HOSPITAL SIN PAREDES 1443
BIBLIOGRAFÍA 1448
ANEXOS 1450
1. INTRODUCCIÓN
Un grupo consultivo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) reunido en Ginebra en
1997 definió la Telemedicina como:“ El suministro de servicios de atención sanitaria, en los
que la distancia constituye un factor crítico, por profesionales que apelan a tecnologías de
la información y de la comunicación con objeto de intercambiar datos para hacer diagnósticos,
preconizar tratamientos y prevenir enfermedades y heridas, así como para la formación
permanente de los profesionales de atención de salud y en actividades de investigación y de
evaluación, con el fin de mejorar la salud de las personas y de las comunidades en que viven”.1
Cuando el uso de telecomunicaciones incluye otros aspectos relacionados con la salud es más
apropiado usar el término e-Salud (eHealth), que comprende una visión global de la salud no
sólo entendida como cuidados médicos sino que incluye otros aspectos como son la educación
para la salud, la gestión de los servicios de prestación de salud, la formación, etc.2
Podemos distinguir la llamada comunicación síncrona, en tiempo real, de la telemedicina
asíncrona, en tiempo definido, también denominado de almacenar y enviar.3 En la comunicación
a tiempo real, simultáneamente al envío de datos, hay una interacción entre los individuos, en
general mediante videoconferencia. Alrededor del 72% de los estudios se refieren a consulta en
tiempo real.
Aunque la telemedicina se utiliza desde hace ya 50 años, su implantación no acaba de
generalizarse. Canadá es el líder mundial en la implantación de estos programas y, aún así, tan sólo
se producen unos miles de contactos. Se cree que no se generaliza en parte por falta de evidencia
científica que apoye las decisiones políticas. En los últimos años las agencias de evaluación de
tecnologías de diferentes países están publicando revisiones sistemáticas sobre la utilización de
la telemedicina. La mayoría de los estudios con calidad metodológica son posteriores al año 2000.
Hay evidencia disponible sobre su efectividad en la mejoría de la comunicación entre pacientes
y proveedores de salud, pudiendo reducir el número de ingresos hospitalarios y la mortalidad
cuando se monitorizan enfermedades crónicas, como la insuficiencia cardiaca, y siendo tan
efectiva la televisita como la visita presencial en la patología psiquiátrica y neurológica, pero no
hay suficiente evidencia sobre coste/efectividad y la accesibilidad a estos servicios.4 La Agencia de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía publicó un metaanálisis cuyas conclusiones
son que la telemedicina aplicada con una buena calidad de evidencia es efectiva para el control
de pacientes diabéticos, siendo eficiente cuando el nivel de evidencia es entre bueno y regular.
Además, se optiene un alto nivel de satisfacción para los usuarios cuando la calidad de evidencia
es buena. Refuerzan la necesidad de más investigaciones y recomiendan que “los estudios que
impliquen telemedicina no tienen por qué demostrar que ésta es necesariamente mejor desde el
punto de vista de la efectividad clínica. Debe ser suficiente demostrar que al menos es igual, ya que
supondrá unos beneficios en calidad de vida y bienestar para los pacientes y reducción de costes
para la sociedad y el sistema sanitario que hagan viable la implementación de esta tecnología
desde el nivel de decisión política”. Nos sugieren continuar con estudios comparativos, aunque
existen diseños alternativos al ensayo clínico aleatorio, como los estudios cuasi experimentales,
más acordes con la dificultad que plantea la evaluación de la telemedicina, así como investigar
la mejor forma de implementar la tecnología en las organizaciones sanitarias y realizar estudios
de costes para que existan argumentos sólidos de ayuda en la toma de decisiones sobre la
implantación de la telemedicina en el sistema sanitario.5
X
Prácticamente todos los trabajos publicados se han realizado en el área de las enfermedades
crónicas. En medicina interna fundamentalmente en insuficiencia cardiaca, EPOC y diabetes
1441
Telemetría y videollamada en el Hospital sin paredes
mellitus. En estas enfermedades la telemonitorización, en general como parte de un programa
multidisciplinario, reduce la hospitalización y los reingresos.6,7 En otros estudios se valora como
un complemento a los cuidados enfermeros y se asocia con beneficios sociales y de salud en
pacientes ancianos.8 Desde el punto de vista del coste/efectividad hay pocos datos. Parece que
es favorable en radiodiagnóstico, así como en dermatología, oftalmología, psiquiatría y algunas
subespecialidades pediátricas. Otras situaciones coste efectivas se están demostrando en lugares
con accesibilidad limitada a los servicios sanitarios como ocurre en prisiones o barcos así como
áreas rurales, y también en el campo de las enfermedades raras.4
En España se está impulsando el desarrollo de la telemedicina dando origen a la Red Nacional
de Telemedicina auspiciada por el Instituto Carlos III de Madrid.9 El grupo extremeño de esta
red ha comunicado alguna de sus experiencias en el campo de la neumología, desarrollando una
teleconsulta integral que mantiene una entrevista con el paciente mediante videoconferencia.10
En el campo de la patología aguda solo hemos encontrado alguna experiencia puntual en el
Kaiser Moanalua Medical Center de Honolulu, Hawai donde tratan patología aguda infecciosa
en el domicilio con apoyo de telemonitorización.11,12
2. UTILIDAD DE LA TELEMEDICINA EN HaD

En los servicios de salud se han desarrollado nuevas fórmulas asistenciales para la atención
especializada más allá de las plantas de hospitalización convencional, son las llamadas alternativas
a la hospitalización tradicional: a nivel ambulatorio (consultas de alta resolución, hospitales
de día médicos y quirúrgicos), a nivel de domicilio (HaD), y en la distancia (telemedicina).
La primera experiencia de hospitalización domiciliaria tuvo lugar en 1947 en el Hospital de
Enfermedades Crónicas Montefiore de Nueva York, donde se creó el llamado Hospital sin muros.
Trascurridos más de 60 años seguimos trabajando para implatar este tipo de servicios en España,
con prácticamente los mismos objetivos de entonces.
La HaD se define como una alternativa que proporciona tratamiento activo por profesionales
sanitarios, en el domicilio del paciente, de patologías o problemas que de otra forma requerirían
ingreso en un hospital de agudos, y siempre durante un periodo de tiempo limitado.13 Esta
modalidad asistencial proporciona procedimientos diagnósticos, terapéuticos y de cuidados
similares a los proporcionados en el hospital a pacientes con patología aguda o crónica reagudizada
en su domicilio.14 Sus ventajas se han constatado desde un punto de vista clínico (reducción de
las infecciones nosocomiales, de fenómenos de hospitalismo, episodios de confusión mental y/o
depresión en ancianos), así como desde un punto de vista psicosocial (mejora y humaniza la relación
entre el personal sanitario y el paciente, respeta la intimidad e incrementa la comodidad, además de
preservar los horarios de las actividades propias, evita desplazamientos y estancias en el hospital a los
familiares, con el consiguiente ahorro económico y temporal, y la disminución de las interferencias
con su vida familiar y laboral, facilita la comunicación entre el personal sanitario y los familiares,
integra a la familia en el proceso curativo y promueve las actividades de educación sanitaria) y
desde un punto de vista de gestión de recursos (facilita el acceso a los recursos de un hospital de
agudos a quien realmente lo necesita, incrementando la rotación enfermo-cama. Disminuye los
costes marginales por proceso y facilita la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales,
favoreciendo la comunicación entre los profesionales y asegurando la continuidad asistencial.
Para un servicio de HaD que debe prestar a atención a distancia y síncrona a pacientes agudos,
la telemedicina es una herramienta que puede llegar a ser esencial.
1442
Telemedicina
La incorporación de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) en el sector
sanitario buscó inicialmente el aproximar los servicios sanitarios a la población residente en
lugares remotos y sanitariamente infradotados para mejorar la accesibilidad. Posteriormente
tuvo lugar una segunda etapa en la que las TIC se transformaron en instrumentos para la
mejora de la calidad asistencial. Más recientemente, las TIC están sirviendo de instrumento para
la mejora de la eficiencia en los servicios sanitarios al hacer posible el compartir y coordinar
recursos geográficamente alejados y permitir el rediseño de los servicios sanitarios.15
Un paso más en los objetivos de las aplicaciones de la telemedicina desde el punto de vista
de la HaD será mejorar la seguridad clínica e incluso ampliar su cartera de servicios cuando
existan limitaciones para poder llevar a un paciente a casa, por requerir por ejemplo, controles
de constantes demasiado frecuentes o por tener problemas con la disponibilidad de cuidadores.
El éxito de los programas de hospitalización domiciliaria se basa en gran medida en una cuidada
selección de los pacientes para que cumplan los llamados criterios de ingreso en HaD: el paciente
debe requerir que la asistencia sea de atención especializada, es decir de rango hospitalario
por intensidad o por complejidad, necesidad de controles clínicos o analíticos frecuentes, curas
complejas o tratamientos endovenosos, hasta su estabilización definitiva. Debe estar estable desde
el punto de vista clínico. Tanto el paciente como su familia deben aceptar el servicio. Debe vivir
dentro del área de cobertura de la Unidad, medida en kilómetros o en tiempo, en este último caso,
una isocrona de 30-45 minutos. Debe existir la posibilidad de comunicación telefónica inmediata
y debe haber un cuidador principal, familiar o no, que esté en condiciones de colaborar con el
equipo sanitario en los cuidados del paciente. Aunque no hay un desarrollo legal sobre la HaD
estos criterios se cumplen de manera que no se acepta el ingreso de un paciente si por ejemplo
no dispone de un cuidador durante todo el día que pueda comunicar cualquier incidencia al
personal de la HaD. Es de esperar que cada día con mayor frecuencia nos encontremos con
problemas de cuidadores para los pacientes. Los españoles hemos duplicado nuestra esperanza
de vida en menos de cien años, pero es que, además, este problema de los cuidadores informales
también afecta a personas jóvenes, ya que los hogares españoles cada vez están compuestos por
menos miembros, de manera que en la última década el número de hogares unipersonales casi
se ha multiplicado por dos.16
Dado que la telemedicina es una "herramienta" adicional para hacer frente a un problema de
salud o a una limitación de los servicios sanitarios en una zona determinada, la HaD se convierte
en un lugar privilegiado para llevar a cabo programas de telemedicina que nos aporten datos
lo suficientemente relevantes como para permitir una evaluación específica y diferenciada. No
hemos encontrado prácticamente trabajos en la literatura que exploren su utilidad en pacientes
agudos o con problemas de cuidadores, por ejemplo.
3. UN CASO PRÁCTICO. PROYECTO HOSPITAL SIN PAREDES

El Programa de Ciudades Digitales de Cantabria (CDC), de acuerdo con el contenido del
Convenio suscrito el 16/12/2003 (publicado en el BOE de fecha 16/01/04) entre el Ministerio de
Ciencia y Tecnología y el Gobierno de Cantabria, a través de la Consejería de Industria, Trabajo
y Desarrollo Tecnológico (SODERCAN), pretendía desarrollar la Sociedad de la Información
en Cantabria mediante el uso de las TIC, con la realización de proyectos puntuales en tres
Ayuntamientos de la Comunidad, El Astillero, Torrelavega y la Comarca de Liébana, durante el X
periodo 2003-2006. En el área de sanidad, uno de los apartados de CDC que mayor peso tuvo fue
1443
un convenio de colaboración entre SODERCAN y la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales,
cuyo principal objetivo era el desarrollo e implantación de la Historia Clínica Electrónica de
Cantabria (HCEC). En el ámbito del proyecto de la HCEC, en diciembre de 2004 la Administración
de la Comunidad Autónoma de Cantabria y el Ayuntamiento de El Astillero firmaron un
convenio para la implantación y desarrollo de un conjunto de actuaciones del llamado “Hospital
Sin Paredes”.
El Proyecto Hospital Sin Paredes es una experiencia basada en la aplicación de las TIC
en la HaD con dos objetivos: dotar a la Unidad de Hospitalización a Domicilio (UHD) del
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de un sistema centralizado de información
clínica y telemonitorización de pacientes, y facilitar la coordinación entre niveles asistenciales,
representados en este proyecto por la propia UHD y por uno de los centros de salud de la
Comunidad Autónoma, ubicado en el municipio de El Astillero17.
3.1 Sistema centralizado de información clínica: historia clínica electrónica de HaD.

Durante el año 2005 se realizó un análisis pormenorizado de los procesos asistenciales de la
UHD para una definición correcta de los requisitos de usuario. Este trabajo lo realizó el personal
de la UHD con una consultoría sanitaria, InnovaSalud. Se identificaron y definieron los procesos
y subprocesos, así como las actividades, con las unidades y personas implicadas y las tareas
de cada actividad, y la matriz de competencias. Se recogió toda la documentación asociada a
cada uno de estos procesos, y se identificaron los nueve procesos que se detallan en el Mapa de
Procesos de la Unidad, más el proceso de Investigación y Docencia. (Anexo1).
Junto al Instituto de Aplicaciones de las Tecnologías de la Información y Comunicaciones
Avanzadas (ITACA) de la Universidad Politécnica de Valencia y el Servicio de Informática del
Hospital se identificaron y priorizaron los requisitos de usuario para la aplicación informática,
llamada Orconera en noviembre de 2006. Tras muchas pruebas y ajustes, en febrero de 2008 Orconera
comenzó a sostener la actividad asistencial real del servicio, fuera ya de entornos de prueba. En mayo
de 2010 se ha implantado en la UHAD la tercera versión del programa desarrollado con Soluciones
Tecnológicas para la Salud y el Bienestar S.A. (TSB) empresa SPIN-OFF del Instituto ITACA. Con
esta última versión se dispone de manera completa de los Procesos de Admisión, Ingreso y Alta, así
como de los de Gestión de personas y de equipos. Se ha completado en un 90% el de Atención en
el domicilio (registro de visitas y actividades de enfermería y médicas) y se ha iniciado el proceso
de apoyo diagnóstico y terapéutico. Se ha incorporado un módulo de “estadísticas” que permite la
explotación de los datos asistenciales. Se trata por tanto de un proyecto vivo que va evolucionando
en paralelo a las necesidades de la propia Unidad de HAD y a los cambios que se van produciendo
en la HCE del Hospital donde estamos integrados.
La HCE desarrollada por primera vez en nuestra comunidad permite realizar una gestión
centralizada de todos los datos clínicos, garantizando su integridad y calidad, permite la
telemonitorización y contribuye a la integración de niveles asistenciales. Esta solución tecnológica
nos ha permitido soslayar parte de los problemas detectados en 2005 y que se especificaban como
pendientes de solucionar en el pliego de prescripciones técnicas, realizado por el Gobierno de
Cantabria:
- Falta de disponibilidad de la información clínica en el lugar y momento necesarios. Todos
los servicios del hospital, incluido urgencias, y también los médicos de Atención Primaria
(AP) tienen acceso a la información de los pacientes ingresados en la UHD. A través del visor
desarrollado por el hospital, los documentos clínicos de historia, evolutivos e informes tanto
1444
Telemedicina
médicos como de enfermería, pueden ser consultados en tiempo real. Orconera se integra
en el sistema de información hospitalario (HIS) y con el resto de sistemas corporativos,
facilitando la labor asistencial de todas las áreas afectadas. Se requirió que permitiera
trabajar y compartir información en un entorno amigable.
- Interacción con el servicio de AP: una parte de los pacientes que ingresan en la UHD
procede del servicio de AP, a cuyo cargo vuelven a quedar tras recibir el alta médica. La HCE
permite una comunicación estable y fluida entre la UHD y el centro de salud, de modo que
se garantiza la continuidad en el proceso de asistencia al paciente. El centro de salud puede
realizar interconsultas no sólo telefónicas, también a través de la aplicación informática y
puede acceder a todos los informes y evolutivos de la unidad.
- Existencia de documentación duplicada o incluso triplicada, siempre manuscrita: historia
médica, historia de enfermería, notas del auxiliar, hojas de registro en el domicilio del paciente,
etc. Todo esto representa un alto riesgo de que se produzcan errores, fundamentalmente de
transcripción, que van desapareciendo.
- Necesidad de transportar la documentación clínica. Antes el personal debía llevar consigo
la información médica de cada paciente, siempre en formato papel, a fin de disponer de la
información necesaria durante la visita. Actualmente se dispone de ordenadores portátiles
con conexión a internet que permiten acceder a toda esta información e introducir nuevos
datos no manuscritos. Desgraciadamente aún son muy pesados los equipos informáticos y
el problema del peso del material se ha visto incrementado de manera especialmente crítica
para enfermeras y auxiliares, ya que además han de transportar el material sanitario.
- Tiempos de respuesta amplios: los desplazamientos a los domicilios de los pacientes son una
causa inevitable de demora en el proceso asistencial. Este aspecto mejorará con la telemetría
y la telellamada. La recepción de la historia clínica antigua del paciente en el momento de su
ingreso en la HaD ya no es necesaria, no produciéndose retrasos innecesarios para obtener la
información clínica necesaria, los cambios de tratamiento se pueden hacer efectivos antes de
que el médico regrese a la unidad, sin necesidad de que entregue ninguna documentación si
lo hace a través de la prescripción electrónica.
- Incomunicación entre miembros de la unidad: el único medio de comunicación del que se
disponía era el teléfono móvil, por lo que el suministro de información ya no está restringido
a la voz, se puede leer de manera síncrona cualquier comentario o cambio que se produzca
durante la ruta o durante la guardia, sin que el personal haya aún vuelto a la unidad.
- Localización del domicilio del paciente: en ocasiones se invierte bastante tiempo en
encontrar la residencia del enfermo, aunque actualmente gracias a los móviles y a los GPS
se emplea mucho menos tiempo.
La accesibilidad y disponibilidad de la información vienen dadas por una infraestructura
de red de comunicaciones móviles, que permite al profesional sanitario acceder al sistema para
introducir y/o consultar datos, con independencia del momento en que este acceso se produzca, y
del lugar en el que se encuentre el profesional. La infraestructura se basa en una red privada virtual
(virtual private network, VPN) proporcionada por un operador de telecomunicaciones móviles,
que permite un acceso controlado a los sistemas de información y un tráfico seguro de los datos
clínicos. De este modo, los profesionales sanitarios de HaD pueden acceder a la información
X
tanto desde el hospital como desde fuera del mismo. (Anexo 2. Red de telecomunicaciones).
1445
3.2 Sistema de telemonitorización y televisita.
La telemonitorización actualmente se encuentra en fase de implantación y posibilitará el
control en tiempo real de diez pacientes de forma simultánea. El proyecto, presentado en mayo
de 2009 e iniciado en noviembre de 2009, tras su aprobación, permite la televisita a través de
videollamda.
En esencia, cuando un paciente con un episodio abierto en la HCE-Orconera, tiene necesidad
de monitorización de sus constantes vitales, en un caso puntual o durante un cierto intervalo de
tiempo, es posible dejarle un kit de telemonitorización, ya conectado o bien preparado para que
se lo conecte. Los datos recogidos se envían a un Centro Médico de Respuesta (CMR) integrado
con nuestra HCE-Orconera, una aplicación web accesible desde ordenadores y desde el móvil. Si
durante la telemonitorización algún valor de los recogidos se sale del rango programado se avisa
con un SMS al profesional que se encuentra en ruta.
Se envían los datos al CMR

CMR integrado
Monitorización con Orconera
Paciente Hospital
Casa del paciente Con alarmas

Se envían los datos
Enfermera
Enfermera Realizando
visitas
El kit de telemonitorización incluye un Sistema de Monitorización de Constantes Vitales (MSV)

y un teléfono móvil. El dispositivo móvil activa la medición de tensión arterial, pulsioximetria,
temperatura y ritmo cardiaco. El móvil procesa todos los datos comparando con el perfil del
paciente recibido junto a la programación. Si no hay alarmas envía los datos al CMR cada cierto
tiempo. Si hay alarmas los envía de inmediato al CMR y además envía un mensaje SMS a la
enfermera de guardia de esa ruta.
El profesional puede elegir los parámetros de la programación, el tipo de medidas a realizar,
para cada medida el rango a partir del cual saltará la alarma, si la medición es continua (durará
cierto tiempo) o única (se realiza una sola vez por programación) y cada cuánto tiempo.
Existen dos opciones a la hora de realizar una telemonitorización: puede ocurrir que el paciente
la tenga programada en la agenda del móvil, o que, a través de una llamada, el médico o la
enfermera le pida que se realice una telemonitorización puntual. Cuando una telemonitorización
está programada, al paciente le suena una alarma en el móvil, si no está programada tiene que
seleccionar el icono de la medida solicitada. El móvil va guiando al paciente con la ayuda de
imágenes e información del proceso con las distintas acciones que debe realizar, por ejemplo:
1446
Telemedicina
conéctese el manguito, quítese el manguito, conéctese el pulsímetro, introduzca el valor de la
temperatura, etc. Si la telemonitorización es continua se le pide al paciente que se conecte todos
los sensores y el móvil es totalmente autónomo hasta el final de la sesión.
La aplicación posibilita también la televisita. Médico y enfermera pueden a través del móvil
realizar visitas de consulta y seguimiento mediante la funcionalidad de la videollamada. Además,
durante estas televisitas el médico puede realizar auscultación remota, mediante el uso de un
estetoscopio digital.
3.3 Telemetría en la trasfusión domiciliaria.

Las indicaciones para la transfusión de hemoderivados en el domicilio son similares a las
que se dan en los pacientes hospitalarios. El aspecto clave para la realización de una transfusión
domiciliaria es la seguridad del paciente, siendo imprescindible extremar las medidas para
conseguir que esta sea máxima. Se ha definido un protocolo trasfusional en HaD y dada la
importante actividad asistencial que supone la trasfusión en nuestro medio, se han registrado
2.939 actos trasfusionales desde 1984 hasta 2009, se ha escogido como el primer proceso para
protocolizar la telemetría en pacientes agudos. El procedimiento trasfusional en HaD es
programado. Se han definido tres contactos: la visita de inicio, la telemonitorización y la visita
de fin de transfusión.
1º. Actividad de inicio de la transfusión: La enfermera llega al domicilio del paciente. Se
identifica en el móvil y selecciona al paciente que va a trasfundir. Coloca los sensores al paciente
y rellena el Formulario de inicio de transfusión (Anexo 4)
2º. Telemonitorización continua. Una vez que ha permanecido los primeros 30 minutos
con el paciente tras iniciar la trasfusión, la enfermera continúa con su ruta de trabajo. Si existe
una alarma le llegará un aviso al móvil. Cuando lo desee podrá acceder al CMR vía web desde
donde comprobará la evolución de las constantes del paciente. Cada concentrado de hematíes se
trasfunde entre 60 y 120', en ningún caso en más de cuatro horas . El sistema realiza la telemetría
programada en dos escalones, de manera que en la primera hora realiza mediciones cada quince
minutos y después cada media hora hasta finalizar.
3º. La actividad de fin de la transfusión: Cuando termina la trasfusión la enfermera vuelve
al domicilio, retira el sistema de infusión, desconecta el dispositivo e introduce los datos del
Formulario de fin de la trasfusión en su ordenador portátil/tablet-pc. Al llegar al hospital o si
prefiere desde el propio domicilio, se sincroniza con la HCE-Orconera y vuelca todos los datos
almacenados. (Anexo 5)
Aún no disponemos de datos que nos permitan ante esta aplicación concreta en telemedicina
analizar la necesidad real de su introducción, el impacto en los pacientes y en los propios
trabajadores. Tendremos que responder15, como ante cualquier otra intervención sanitaria, a
preguntas como ¿es clínicamente efectivo y seguro el servicio de telemedicina en comparación
con la alternativa existente? ¿Responde a su propósito?
1447
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Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud; 2009. Informes de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias: SESCS Nº 2006/27.
1448
Telemedicina
15. ¿Cuántos somos en casa? Cambios en la composición de los hogares. Boletín 6/2004. En http://
www.ine.es.
16. Pereda I, Rojas de la Escalera D, Elizedi I, Blanco O. La irrupción de la movilidad. Los proyectos
de Hospitalización a domicilio y Teleasistencia. En: Carnicero Jiménez de Azcárate J. VII
Informe seis. La gestión de proyectos de tegnología de la información y de la comunicación
en los servicios de salud. Pamplona: Sociedad Española de Informática de la Salud; 2007. p.
123-138.
1449
ANEXO 1. MAPA DE PROCESOS DE LA UHD
P
(5) Apoyo diagnstico y terapéutico
C R
L O
I D
E U
N (1) Valoración (2) Ingreso (3) Atencin en (4) Alta C
T Pacientes el Domicilio T
E O
S
(6) Gestión de (7) Gestión de (8) Gestión de (9) Gestión de

Personas Equipos Aprovisionamiento Farmacia
Paciente a cargo de un dispositivo sanitario perteneciente al SCS para el

CLIENTE que se solicita atención especializada bajo la modalidad de hospitalización
en el domicilio
PRODUCTOS Paciente atendido en el domicilio por la UHD con alta mdica
1450
Telemedicina
ANEXO 2. ESQUEMAS SOBRE EL FLUJO DE INFORMACIÓN
Y LA RED DE TELECOMUNICACIONES
Esquemas de la oferta para el desarrollo de la solución del Proyecto Hospital Sin Paredes.
Instituto de Aplicaciones de las Tecnologías de la Información y de las Comunicaciones Avanzadas
(ITACA), Universidad Politécnica de Valencia. 13 de enero de 2006.
Red de telecomunicaciones
Flujo de información
Mediante la telemonitorización del paciente en su casa el profesional de HaD recibe la X

información sobre las constantes vitales en tiempo real.
1451
ANEXO 3. IMÁGENES DE LA APLICACIÓN
Centro Médico de Respuesta (CMR)
Al CMR llegan todos los resultados de las mediciones que se están realizando los pacientes
en sus domicilios.
1452
Telemedicina
Formulario de inicio de transfusión
1453
Formulario de fin de transfusión
1454
Telemedicina
H
a
SECCIÓN XI
D
Índices y escalas
ÍNDICE
1. CLASIFICACIÓN DE LA NEW YORK HEART

ASSOCIATION (NYHA) DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA 1459
2. CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA ANGINA SEGÚN

LA CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY (CCS) 1459
3. ESCALA DE DISNEA DEL BRITISH MEDICAL

RESEARCH COUNCIL (MRC) 1460
4. ESCALA CHILD-PUGH DE SEVERIDAD DE DISFUNCIÓN HEPÁTICA 1460
5. CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADIOS DE ENFERMEDAD

RENAL CRÓNICA SEGÚN LAS GUÍAS DE LA NATIONAL KIDNEY
FOUNDATION 1461
6. EVALUACIÓN FISIOLÓGICA AGUDA Y CRÓNICA II (APACHE II) 1462
7. ESCALA DE ACTIVIDAD DEL GRUPO ONCOLÓGICO

COOPERATIVO DEL ESTE (ECOG) Y ESTADO DE ACTIVIDAD
DE KARNOFSKY (corrección entre ambas) 1464
8. CLASIFICACIÓN DE LERICHE-FONTAINE DE LA SEVERIDAD

DE LA ISQUEMIA CRÓNICA DE MIEMBROS INFERIORES 1465
9. ESCALA DE COMORBILIDAD DE CHARLSON 1465
10. ÍNDICE DE BARTHEL 1468
11. ESCALA DE LAWTON-BRODY 1471
12. CUESTIONARIO ABREVIADO DEL ESTADO MENTAL DE PFEIFFER 1473
13. MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO DE LOBO 1474
14. ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA DE YESAVAGE

(versión abreviada) 1476
15. ESCALA DE VALORACIÓN SOCIOFAMILIAR DE GIJÓN
(versión de Barcelona) 1477
16. RIESGO DE PÉRDIDA DE AUTONOMÍA DURANTE

LA HOSPITALIZACIÓN (HARP) 1478
17. OTRAS ENFERMEDADES CRÓNICAS NO DEFINITORIAS

DE CATEGORÍA DE PACIENTE PLURIPATOLÓGICO 1480
18. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN 1481

CLASIFICACIÓN DE LA NEW YORK HEART ASSOCIATION (NYHA)
DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
Guías de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica.
Rev Esp Cardiol. 2005;58(9):1062-92
Sin limitación de la actividad física.

CLASE I
El ejercicio físico normal no causa fatiga, disnea o palpitaciones indebidas.
Ligera limitación de la actividad física.

CLASE II Sin síntomas en reposo.
La actividad física normal causa fatiga, disnea o palpitaciones indebidas.
Acusada limitación de la actividad física.

CLASE III Sin síntomas en reposo.
Cualquier actividad física provoca la aparición de los síntomas.
Incapacidad de realizar actividad física.

CLASE IV Los síntomas de la insuficiencia cardiaca están presentes incluso en reposo
y aumentan con cualquier actividad física.
CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA ANGINA SEGÚN LA CANADIAN

CARDIOVASCULAR SOCIETY (CCS)
Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la angina estable.
Rev Esp Cardiol 2000;53(7):967-996
La actividad física ordinaria, como andar o subir escaleras, no produce angina.

CLASE I
La angina es consecuencia de ejercicios extenuantes, rápidos o prolongados.
Limitación ligera de la actividad ordinaria.

Bajo circunstancias normales y a un paso normal, el paciente es capaz de andar por
llano más de dos manzanas y subir más de un piso de escaleras.
CLASE II La angina aparece en las siguientes circunstancias: andando o subiendo escaleras
de forma rápida, subiendo cuestas, paseando o subiendo escaleras después de las
comidas, con frío o viento, bajo estrés emocional o sólo durante las primeras horas
del día.
Limitación manifiesta en la actividad física ordinaria.

CLASE III
La angina puede aparecer al andar una o dos manzanas o subir un piso de escaleras.
El paciente es incapaz de llevar a cabo, sin angina, ningún tipo de actividad física.
CLASE IV
De forma ocasional, puede aparecer angina en reposo.
1459
ANEXOS
Índices y escalas
ESCALA DE DISNEA DEL BRITISH MEDICAL RESEARCH COUNCIL (MRC)
Casanova C, García-Talavera I, De Torres JP. La disnea en la EPOC. Arch Bronconeumol 2005;41(Supl 3):24-32
GRADO DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Disnea sólo ante actividad física muy intensa.
1 Disnea al andar muy rápido o al subir una cuesta poco pronunciada.
2 Disnea que impide al paciente andar al mismo paso que otras personas de la misma edad.
3 Disnea que obliga al paciente a parar antes de los 100 metros, a pesar de caminar a su paso y
en terreno llano.
4 Disnea que impide al paciente salir de su domicilio o que aparece al realizar mínimos
esfuerzos de la actividad diaria como vestirse.
ESCALA CHILD-PUGH DE SEVERIDAD DE DISFUNCIÓN HEPÁTICA

Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices.
Br J Surg 1973; 60: 646
Parámetros Puntuación
1 2 3
Ascitis Ausente Leve Moderada-Severa
Bilirrubina (mg/dL) <2 2-3 >3
Albúmina (g/dL) > 3,5 2,8-3,5 < 2,8
Act. Protrombina / INR > 50% / < 1,8 30-50% / 1,8-2,3 < 30% / > 2,3
Encefalopatía Ausente Grado 1-2 Grado 3-4
Estadio A: 5-6 puntos Estadio B: 7-9 puntos Estadio C: 10-15 puntos

Enfermedad bien Compromiso funcional Enfermedad
compensada significativo descompensada
1460
Índices y escalas
CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)
SEGÚN LAS GUÍAS DE LA NATIONAL KIDNEY FOUNDATION
Guía de la Sociedad Española de Nefrología sobre riñón y enfermedad cardiovascular. Nefrología 2006;26(1):31-44
Filtrado Glomerular (FG)

ESTADIO DESCRIPCIÓN
(ml/min/1,73 m2)
0 Riesgo aumentado de ERC. ≥ 60 con factores de riesgo*
1 Daño renal** con FG normal. ≥ 90
2 Daño renal** con FG ligeramente disminuido. 60-89
3 FG moderadamente disminuido. 30-59
4 FG gravemente disminuido. 15-29
5 Fallo renal. ≤ 15 o diálisis
* Factores de riesgo de ERC: edad avanzada, historia familiar de ERC, hipertensión arterial,
diabetes, reducción de masa renal, bajo peso al nacer, enfermedades autoinmunes y
sistémicas, infecciones urinarias, litiasis, enfermedades obstructivas de las vías urinarias
bajas, uso de fármacos nefrotóxicos, razas afroamericana y otras minoritarias en Estados
Unidos y bajo nivel educativo o social.
** Daño renal: alteraciones patológicas o marcadores de daño, fundamentalmente una

proteinuria/albuminuria persistente (índice albúmina/creatinina > 30 mg/g aunque se
han propuesto cortes sexo-específicos en > 17 mg/g en varones y 25 mg/g en mujeres);
otros marcadores pueden ser las alteraciones en el sedimento urinario y alteraciones
morfológicas en las pruebas de imagen.
1461
ANEXOS
Índices y escalas
1462
EVALUACIÓN FISIOLÓGICA AGUDA Y CRÓNICA II (APACHE II)
RANGO ELEVADO NORMAL RANGO BAJO
VARIABLES
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Índices y escalas
Temperatura rectal (ºC) ≥ 41 39-40,9 38,5-38,9 36-39,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 ≤ 29,9
Presión arterial media (mmHg) ≥ 160 130-159 110-129 70-109 50-69 ≤ 49
Frecuencia cardiaca ventricular
≥ 180 140-179 110-139 70-109 50-69 40-54 ≤ 39
(lpm)
Frecuencia respiratoria (rpm) ≥ 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤5
Oxigenación (valorar A o B)
-A. Si FiO2 ≥ 0,5, D(A-B)O2 ≥ 500 350-499 200-349 <200
-B. Si FiO2 < 0,5, paO2 (mmHg) ≥ 7,70 >70 61-70 55-60 < 55
pH arterial ≥ 7,70 7,6-7,69 7,5-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 < 7,15
Natremia (mEq/l) ≥ 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 ≤ 110
Kaliemia (mEq/l) ≥7 6,6-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 < 2,5
Creatinina (mg/dl) (doble si FRA) ≥ 3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 <0,6
Hematocrito (%) ≥ 60 50-59,0 46-49,9 30-45,9 20-29,9 < 20
Leucocitos (/mm3x1000) ≥ 40 20-39,9 15-19,9 3.14,9 1-2,9 <1
GCS (15-puntuación del paciente)
Si no GSA: HCO3venoso ≥ 52 41-51,9 32-40,9 22-31,9 18-21,9 15,17,9 < 15
A: APS total = suma de las doce variables individuales

APACHE II TOTAL = A + B + C
B.- Puntuación por edad C.- Puntuación por enfermedad crónica

Años Puntos Si Hª de insuficiencia orgánica sistémica o está - Respiratorio: restrictivo, obstructivo o vascular,
inmunocomprometido: obliga a restringir ejercicio (incapacidad para
a) Postoperados, urgentes o no quirúrgicos: 5 subir escaleras o hacer tareas domésticas),
b) Cirugía electiva: 2 o hipoxia crónica probada, hipercapnia,
≤ 44 0
Definiciones: evidencia de insuficiencia orgánica policitemia secundaria, HT pulmonar severa
o inmunocompromiso previo al ingreso según (>40 mmHg), o dependencia respiratoria
45-54 2
los siguientes criterios: - Renal: hemodializados.
55-64 3 - Hígado: cirrosis (con biopsia), http - Inmunocomprometidos: que haya recibido
comprobada, antecedentes de HaD por HTP terapia que suprima la resistencia a la
65-74 5 o episodios previos de fallo hepático, coma o infección (inmunosupresión, quimioterapia,
encefalopatía. radiación, esteroides crónicos o altas dosis
≥ 75 6 - Cardiovascular: clase IV de la NYHA. recientes) o que padezca enfermedad
suficientemente avanzada para
inmunodeprimir (leucemia, linfoma SIDA)
D(A-B)O2: diferencia alveolo-arterial de O2; paO2: presión parcial arterial de O2; FRA: fracaso renal agudo; GCS: escala de coma de
Glasgow; GSA: gasometría arterial; Hª: historia; HTP: hipertensión portal; HDA: hemorragia digestiva aguda; NYHA: clasificación
funcional de la New York Heart Association.
Tomado de: Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Critical Care
Medicine 1985;13:818–29.
Índices y escalas
1463
ANEXOS
ESCALA DE ACTIVIDAD DEL GRUPO ONCOLÓGICO COOPERATIVO DEL ESTE (ECOG) Y
ESTADO DE ACTIVIDAD DE KARNOFSKY (correlación entre ambas)
GRADO ESCALA ECOG % ESTADO DE ACTIVIDAD KARNOFSKY

Normal, sin quejas y sin evidencias de
100
Completamente activo, capaz de realizar enfermedad.
0 toda la actividad previa a la enfermedad sin Capaz de realizar las actividades normales,
restricciones. 90 signos o síntomas de la enfermedad sin
importancia.
Restringido en la actividad física enérgica, Actividad normal con esfuerzo, algunos signos
80
pero está en régimen ambulatorio y es capaz o síntomas de la enfermedad.
1 de realizar el trabajo de naturaleza ligera o Se cuida de sí mismo, incapaz de realizar
sedentaria (como trabajo de la casa ligero o 70 actividades normales o de realizar un trabajo
trabajo de oficina). activo.
En régimen ambulatorio y capaz de cuidar Necesita asistencia ocasional, pero es capaz
de sí mismo, pero incapaz de realizar 60 de cuidarse de la mayoría de las necesidades
2 ninguna actividad de trabajo. Tiene que personales.
quedarse encamado durante < 50% de las Necesita asistencia considerable y cuidado
50
horas de vigilia. médico frecuente.
Incapacitado gravemente. Hospitalización
40
Capacidad limitada de cuidar de sí mismo, indicada, aunque la muerte no sea inminente.
3 confinado a la cama o una silla durante más Incapacitado gravemente. Hospitalización
del 50% de las horas de vigilia. 30 necesaria. Necesita tratamiento de soporte
activo.
Muy enfermo. Hospitalización necesaria.
Totalmente incapaz. No puede cuidar de sí 20
Necesita tratamiento de soporte activo.
4 mismo. Totalmente confinado a la cama o
Moribundo. Proceso mortal progresando
una silla. 10
rápidamente.
5 Muerto. 0 Muerto.
1464
Índices y escalas
CLASIFICACIÓN DE LERICHE-FONTAINE DE LA SEVERIDAD DE LA ISQUEMIA CRÓNICA
DE MIEMBROS INFERIORES
Roqué M, García Madrid C, Reis ED. Avances en el tratamiento médico y mínimamente invasivo de la isquemia crónica
de miembros inferiores. Med Clin (Barc) 2003;120(1):24-30
GRADO CLÍNICA
I Lesiones ateromatosas importantes pero asintomáticas.
a Claudicación Tras más de 150 metros de marcha en llano.

II
b intermitente. Tras menos de 150 metros de marcha en llano.
a Con presión sistólica en tobillo > 50 mmHg.

III Dolor en reposo.
b Con presión sistólica en tobillo < 50 mmHg.
a Lesiones Úlcera.
IV
b tróficas. Gangrena.
ESCALA DE COMORBILIDAD DE CHARLSON

Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal
studies: development and validation. J Chronic Dis 1987;40:373-383
El índice de Charlson relaciona la mortalidad a largo plazo con la comorbilidad del paciente
El índice asigna a cada uno de los procesos determinados un peso (puntuación de 1 a 6) en
función del riesgo relativo de muerte, que se transforma en una puntuación global mediante la
suma de pesos.
COMORBILIDAD PUNTOS
Infarto agudo de miocardio 1
Insuficiencia cardiaca 1
Enfermedad arterial periférica 1
Enfermedad cerebrovascular 1
Demencia 1
Enfermedad respiratoria crónica 1
Conectivopatía 1
1465
ANEXOS
Índices y escalas
COMORBILIDAD PUNTOS
Úlcera gastroduodenal 1
Hepatopatía crónica leve 1
Diabetes 1
Hemiplejia 2
Insuficiencia renal crónica moderada/severa 2
Diabetes con repercusión en órganos diana 2
Neoplasia sólida sin metástasis 2
Leucemia 2
Linfoma 2
Hepatopatía crónica moderada/severa 3
Neoplasia sólida metastásica 6
SIDA definido 6
Definiciones:
- Infarto Agudo de Miocardio (IAM): evidencia en la historia clínica de una hospitalización
por IAM (se excluyen los cambios electrocardiográficos sin antecedentes médicos).
- Insuficiencia Cardiaca (IC): debe existir historia de disnea de esfuerzo y/o signos de IC en
la exploración física que respondieron favorablemente al tratamiento con digital, diuréticos
o vasodilatadores (los pacientes que estén tomando estos tratamientos, pero no podamos
constatar que hubo mejoría clínica de los síntomas y/o signos, no se incluirán).
- Enfermedad arterial periférica: incluye claudicación intermitente, intervenidos de by-pass
arterial periférico, isquemia arterial aguda y aquellos con aneurisma de la aorta (torácica o
abdominal) de > 6 cm de diámetro.
- Enfermedad cerebrovascular: pacientes con accidente vascular cerebral (AVC) con mínimas
secuelas o AVC transitorio.
- Demencia: pacientes con evidencia en la historia clínica de deterioro cognitivo crónico.
- Enfermedad respiratoria crónica: debe existir evidencia en la historia clínica, en la exploración
física o en alguna exploración complementaria de cualquier enfermedad respiratoria crónica.
- Conectivopatía: incluye lupus, polimiositis, enfermedad mixta, polimialgia reumática,
arteritis de células gigantes y artritis reumatoide.
- Úlcera gastroduodenal: incluye a aquellos que han recibido tratamiento por un ulcus y
aquellos que tuvieron hemorragia digestiva alta.
- Hepatopatía crónica leve: sin evidencia de hipertensión portal (incluye pacientes con
hepatitis crónica).
- Diabetes: incluye los tratados con insulina o hipoglucemiantes, pero sin complicaciones
tardías (no se incluyen los tratados únicamente con dieta).
- Hemiplejia: evidencia de hemiplejia o paraplejia por cualquier causa.
1466
Índices y escalas
- Insuficiencia renal crónica moderada/severa: incluye pacientes en diálisis, o bien con
creatinina > 3 mg/dl objetivada de forma repetida.
- Diabetes con repercusión en órganos diana: evidencia de retinopatía, neuropatía o nefropatía
(se incluyen también antecedentes de cetoacidosis o descompensación hiperosmolar).
- Neoplasia sólida sin metástasis: pacientes con cáncer sin metástasis documentadas (se
excluye si han pasado más de 5 años desde el diagnóstico).
- Leucemia: incluye leucemia mieloide crónica, leucemia linfática crónica, policitemia vera,
otras leucemias crónicas y toda leucosis aguda.
- Linfoma: incluye todos los linfomas, enfermedad de Waldenström y mieloma.
- Hepatopatía crónica moderada/severa: con evidencia de hipertensión portal (ascitis, varices
esofágicas o encefalopatía).
- Neoplasia sólida metastásica: pacientes cancerosos con metástasis documentadas (se
excluye si han pasado más de 5 años desde el diagnóstico).
- SIDA definido: no incluye portadores asintomáticos.
Interpretación de la puntuación:
- En general, se considera ausencia de comorbilidad: 0-1 puntos, comorbilidad baja: 2 puntos
y alta ≥ 3 puntos.
- Predicción de mortalidad en seguimientos cortos (< 3 años):
PUNTUACIÓN % MORTALIDAD/AÑO
0 12
1-2 26
3-4 52
≥5 85
- Predicción de mortalidad en seguimientos prolongados (> 5 años): la predicción de mortalidad

deberá corregirse con el factor edad. Esta corrección se efectúa añadiendo un punto al índice
por cada década existente a partir de los 50 años. Así, un paciente de 60 años (2 puntos) con
una comorbilidad de 1, tendrá un índice de comorbilidad corregido de 3 puntos, o bien, un
paciente de 80 años (4 puntos) con una comorbilidad de 2, tendrá un índice de comorbilidad
corregido de 6 puntos.
- El Índice tiene como limitación que la mortalidad del SIDA en la actualidad no es la misma
que cuando se publicó.
1467
ANEXOS
Índices y escalas
ÍNDICE DE BARTHEL
J. Cid- Ruzafa, Damián-Moreno J. Valoración de la discapacidad física: el índice de Barthel.
Rev Esp Salud Pública 1997;71:177-137
- Evalúa la capacidad de las personas para realizar 10 actividades básicas de la vida diaria y
clasifica al paciente en:
- Independiente: 100 puntos (90 si el paciente está en silla de ruedas).
- Dependiente leve: 95 puntos.
- Dependiente moderado: 65-90 puntos.
- Dependiente severo: 25-60 puntos.
- Dependiente total: 0-20 puntos.
- Características de recogida: puede realizarse autoadministrado, por observación directa,

preguntando al paciente o preguntando al cuidador.
- Tiempo estimado de administración: 5 minutos.
COMER
Come solo en un tiempo razonable y es capaz de utilizar cualquier instrumento

10 Independiente necesario, de desmenuzar la comida, de cortar el alimento, de usar la sal, de
extender la mantequilla, etc.
Come solo en un tiempo razonable, pero necesita ayuda para alguna de las
5 Necesita ayuda
actividades previas.
0 Dependiente Necesita ser alimentado por otra persona.
LAVARSE / BAÑARSE
Él solo y sin estar otra persona presente que le supervise, es capaz de lavarse entero
5 Independiente (puede ser usando la ducha, la bañera o permaneciendo de pie), aplicando la
esponja sobre todo el cuerpo. Incluye salir y entrar de la bañera y secarse.
0 Dependiente Necesita alguna ayuda o supervisión para las actividades previas.
VESTIRSE
Él solo y en un tiempo razonable, es capaz de ponerse, quitarse y colgar la ropa,

atarse los cordones de los zapatos, abrocharse los botones o utilizar cremalleras
10 Independiente
y colocarse otros complementos que precisa (braguero, corsé, etc). Se excluye la
utilización de sujetador.
Él solo y en un tiempo razonable es capaz de realizar al menos la mitad de las tareas

5 Necesita ayuda
previas.
0 Dependiente Necesita ayuda para realizar más de la mitad de las tareas previas.
1468
Índices y escalas
ARREGLARSE EN EL ASEO
Él solo es capaz de lavarse las manos y cara, peinarse, maquillarse, limpiarse los
5 Independiente dientes y afeitarse sin ninguna ayuda (los complementos necesarios para ello
pueden ser provistos por otra persona).
0 Dependiente Necesita alguna ayuda.
DEPOSICIONES
No ha presentado ningún episodio de incontinencia fecal. Es capaz de colocarse un

10 Continente
supositorio o autoadministrarse un enema por sí solo.
Incontinencia Tiene incontinencia fecal ocasional (menos de una vez por semana) o requiere ayuda
5
ocasional para colocarse un supositorio o autoadministrarse un enema.
Tiene incontinencia fecal más de una vez a la semana o necesita que otra persona le
0 Incontinente
coloque un supositorio o le administre un enema.
MICCIÓN (valorar la situación en la semana previa)
Ningún episodio de incontinencia urinaria (es capaz de controlar la micción día y

10 Continente noche). Él solo es capaz de usar cualquier dispositivo. En paciente sondado, incluye
cuidar la sonda uretral y cambiar la bolsa de la orina por sí solo.
Tiene incontinencia urinaria de forma ocasional (máximo un episodio en 24 horas).

Incontinencia
5 Necesita ayuda ocasional para usar cualquier dispositivo. En paciente sondado,
ocasional
necesita ayuda para cuidar la sonda uretral y cambiar la bolsa de la orina.
Tiene incontinencia urinaria más de una vez en 24 horas. Necesita que otra persona
0 Incontinente maneje cualquier dispositivo. En paciente sondado, otra persona debe manejar la
sonda urinaria o la bolsa de la orina.
USAR EL RETRETE
Él solo y sin supervisión de otra persona, es capaz de entrar y salir del retrete, de
bajarse y subirse la ropa, de evitar mancharla, de sentarse y levantarse de la taza (si
10 Independiente lo requiere puede apoyarse en una barra), de usar el papel higiénico y de tirar de la
cadena. Si utiliza algún dispositivo (bacinilla, cuña, orinal, botella, etc.) él solo debe
ser capaz de colocarlo, vaciarlo completamente y limpiarlo sin manchar.
Aún es capaz de usar el retrete, pero necesita una pequeña ayuda para guardar el
5 Necesita ayuda
equilibrio y para quitarse y ponerse la ropa, pero puede limpiarse sólo.
0 Dependiente Incapaz de manejarse sin una ayuda mayor.
TRASLADARSE DEL SILLÓN A LA CAMA (Y VICEVERSA)
Él solo es capaz de realizar con seguridad el traslado del sillón a la cama y viceversa.
En caso de que utilice silla de ruedas él solo es capaz de aproximarse a la cama, de
15 Independiente frenar la silla, de desplazar el reposapiés, , de colocarse en posición de sentado en un
lado de la cama, de meterse en la cama, de tumbarse en la cama y de cerrar la silla
(y viceversa).
Necesita ser supervisado verbal o físicamente en algunos pasos de esta actividad

10 Mínima ayuda (la ayuda será mínima, tal como la ofrecida por una persona no muy fuerte o no
entrenada).
1469
ANEXOS
Índices y escalas
TRASLADARSE DEL SILLÓN A LA CAMA (Y VICEVERSA)
Él solo es capaz de permanecer sentado, pero necesita mucha asistencia (persona

5 Gran ayuda
fuerte o entrenada) para salir/entrar de la cama o desplazarse al sillón y viceversa.
Él solo es incapaz de permanecer sentado. Necesita grúa o alzamiento completo por

0 Dependiente
dos personas para trasladarse del sillón a la cama y viceversa.
DEAMBULAR
Él solo y sin supervisión de otra persona, puede andar al menos 50 metros o su

15 Independiente equivalente en casa, espontáneamente o con cualquier ayuda (bastón, muletas, etc.)
excepto andador. Si utiliza prótesis es capaz de ponérsela y quitársela solo.
Necesita supervisión de otra persona o pequeña ayuda física (de una persona
10 Necesita ayuda no muy fuerte) para caminar 50 metros. Incluye instrumentos o ayudas para
permanecer de pie (andador).
Independiente en Él solo y sin supervisión de otra persona, es capaz de desplazar la silla 50 metros y
5
silla de ruedas manejarla con soltura (doblar esquinas, girar, atravesar puertas, etc).
Necesita supervisión de otra persona o ayuda física para caminar más de 50 metros.
0 Dependiente
Si utiliza silla de ruedas, ésta debe ser empujada por otra persona.
SUBIR Y BAJAR ESCALERAS
Él solo y sin supervisión de otra persona, es capaz de subir y bajar un piso. Puede
10 Independiente usar cualquier ayuda (bastón, muletas, etc.), excepto andador, o apoyarse en la
barandilla.
5 Necesita ayuda Necesita ayuda física o supervisión de otra persona.
Incapaz de salvar escalones, necesita alzamiento completo por dos personas o

0 Dependiente
ascensor.
1470
Índices y escalas
ESCALA DE LAWTON-BRODY
Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living.
Gerontologist 1969;9:179-86
- Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades
instrumentales necesarias para vivir de manera independiente en la comunidad.
- Detecta las primeras señales de deterioro del anciano y su normalidad suele ser indicativa de
integridad de las actividades básicas para el autocuidado y del estado mental.
- Hay tres actividades que en la cultura occidental son más propias de mujeres (comida, tareas
del hogar, lavar ropa); por ello, los autores de la escala admiten que en los varones estas
actividades puedan suprimirse de la evaluación, de esta manera existirá una puntuación
total para hombres y otra para mujeres.
- Clasifica al paciente en:
- Independiente: 8 puntos (5 en varones).
- Dependiente leve: 6 - 7 puntos (4 en varones).
- Dependiente moderado: 4 - 5 puntos (3 en varones).
- Dependiente grave: 2 - 3 puntos (2 en varones).
- Dependiente total: 0 -1 puntos (0 - 1 en varones).
- Características de recogida: Debe realizarse preguntando al paciente o a su cuidador.
- Tiempo estimado de administración: 5-10 minutos.
CAPACIDAD PARA USAR EL TELÉFONO

Utiliza el teléfono por iniciativa propia, buscar y marca los números 1
Es capaz de marcar bien algunos números conocidos 1
Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar 1
No es capaz de usar el teléfono 0
IR DE COMPRAS
Realiza independientemente todas las compras necesarias 1
Realiza independientemente pequeñas compras 0
Necesita ir acompañado para hacer cualquier compra 0
Totalmente incapaz de comprar 0
PREPARACIÓN DE LA COMIDA (no aplicable en varones)
Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente 1
Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes 0
Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada 0
Necesita que le preparen y sirvan las comidas 0
1471
ANEXOS
Índices y escalas
CUIDADO DE LA CASA (no aplicable en varones)
Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional para trabajos pesados 1
Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas 1
Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza 1
Necesita ayuda en todas las labores de la casa 0
No participa en ninguna labor de la casa 0
LAVADO DE LA ROPA (no aplicable en varones)
Lava por sí solo toda su ropa 1
Lava por sí solo pequeñas prendas 1
Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otra persona 0
USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE
Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche 1
Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1
Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona 1
Sólo utiliza el taxi o el automóvil con ayuda de otros 0
No viaja en absoluto 0
RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICACIÓN
Es capaz de tomar su medicación a la hora y con la dosis correcta 1
Toma su medicación si se le prepara con anticipación y en dosis separadas 0
No es capaz de administrarse su medicación 0
MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONÓMICOS
Se encarga de sus asuntos financieros con independencia (presupuesta, rellena cheques,
1
paga recibos y facturas, va al banco) recoge y conoce sus ingresos
Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes compras, bancos, ... 1
Incapaz de manejar dinero 0
1472
Índices y escalas
CUESTIONARIO ABREVIADO DEL ESTADO MENTAL DE PFEIFFER
Martínez de la Iglesia J, et al. Adaptación y validación al castellano del cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar
la existenica de deterioro cognitivo en personas mayores de 65 años. Med Clin (Barc) 2001 Jun 30;117(4):129-34
- Valora un pequeño número de funciones cognitivas relativamente básicas (memoria de corto y

largo plazo, atención, orientación, información sobre hechos cotidianos, capacidad matemática).
- Elaborado específicamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores, aunque
puede ser administrado a cualquier persona que requiera una valoración de su capacidad mental.
- Puede utilizarse también en personas con deficiencias sensoriales severas y analfabetos.
- Principal limitación: no detecta deterioros leves ni cambios pequeños en la evolución.
- En caso de deterioro debe profundizarse en la valoración con otras pruebas.
- Tiempo de administración: menos de 5 minutos.
1. ¿Qué fecha es hoy? (día del mes, mes y año).

2. ¿Qué día de la semana es hoy?
3. ¿Cuál es el nombre de este lugar? o ¿Dónde estamos ahora?
4. ¿Cuál es su número de teléfono? (si no tiene teléfono, ¿cuál es su dirección?).
5. ¿Cuántos años tiene usted?
6. ¿Cuál es la fecha de su nacimiento? (día, mes y año).
7. ¿Cómo se llama el actual Presidente del Gobierno?
8. ¿Cómo se llamaba el anterior Presidente del Gobierno?
9. ¿Cuáles son los dos apellidos de su madre?
10. Reste de 3 en 3 al número 20 hasta llegar a cero.
- Valoración:
- Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas. Puntuaciones intermedias son
dudosas y requieren confirmación con otras herramientas.
- En el caso de pacientes hospitalizados, esta escala debe realizarse en las primeras 72
horas tras el ingreso y al alta del paciente.
- Para su interpretación se utiliza la siguiente estratificación:
· 0-2 errores: normal.
· 3-4 errores: deterioro cognitivo leve.
· 5-7 errores: deterioro cognitivo moderado, patológico.
· 8-10 errores: deterioro cognitivo severo.
- Se permite un error más si sólo se ha recibido educación primaria o menos; y un error
menos si se ha recibido educación superior.
1473
ANEXOS
Índices y escalas
MINI- EXAMEN COGNOSCITIVO DE LOBO
Lobo A, Ezquerra J, Gómez-Burgada F, Sala JM, Seva Díaz A. El miniexamen cognoscitivo: un «test» sencillo, práctico
para detectar alteraciones intelectuales en pacientes médicos. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979;7:189-201
- Se trata de una versión en castellano modificada del Mini-Mental de Folstein, a la que se le
han añadido más ítems y se le han modificado otros. El uso de esta versión se ha extendido
en España, y su validez, aunque con pequeñas diferencias, es similar al Folstein.
- Aunque el autor original propone un punto de corte más alto (< 27), en población geriátrica
se recomienda un punto de corte más bajo. Se presume deterioro cognitivo si:
< 23 puntos en población geriátrica con escolaridad normal.
< 20 puntos en población geriátrica con baja escolaridad o analfabetismo.
ORIENTACIÓN TEMPORAL
¿Qué día de la semana es hoy? 0-1
¿Qué día del mes es hoy? 0-1
¿En qué mes estamos? 0-1
¿En qué estación estamos? 0-1
¿En qué año estamos? 0-1
ORIENTACIÓN ESPACIAL
¿En qué hospital o lugar nos encontramos? 0-1
¿En qué planta, sala, servicio, piso,... nos encontramos? 0-1
¿En qué ciudad o pueblo estamos? 0-1
¿En qué provincia estamos? 0-1
¿En qué país estamos? 0-1
FIJACIÓN (Memoria inmediata)
Nombrar 3 palabras (Peseta-Caballo-Manzana) a razón de 1 por segundo y
pedir al paciente que las repita. Esta primera repetición otorga la puntuación
(1 punto por cada palabra correcta). Si no repite las 3 palabras a la primera 0-3
intención, siga diciéndolas hasta que el sujeto repita las 3, hasta un máximo de
6 veces
CONCENTRACIÓN - CÁLCULO
Si usted tiene 30 euros y me va dando de 3 en 3, ¿cuántos le van quedando?
0-5
(cada sustracción correcta es 1 punto, hasta llegar a 5 sustracciones)
Repita estos 3 números: 5 – 9 – 2 (hasta que los aprenda) y ahora dígamelos al
0-3
revés (1 punto por cada acierto al revés)
RECUERDO (Memoria diferida)
Preguntar por las 3 palabras mencionadas anteriormente 0-3
1474
Índices y escalas
LENGUAJE
Mostrar un bolígrafo, ¿qué es esto? 0-1
Mostrar un reloj, ¿qué es esto? 0-1
Repita esta frase: “En un trigal había cinco perros” 0-1
Una manzana y una pera son frutas ¿verdad?,
¿Qué son el rojo y el verde? 0-1
¿Qué son un perro y un gato? 0-1
Coja este papel con la mano derecha, dóblelo y póngalo encima de la mesa 0-3
Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS 0-1
Escriba una frase (debe tener sujeto y predicado) 0-1
Copie este dibujo 0-1
1475
ANEXOS
Índices y escalas
ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA DE YESAVAGE (Versión abreviada)
Martí D, et al. Trastornos depresivos en una unidad de convalecencia: experiencia y validación de una versión española
de 15 preguntas de la escala de depresión geriátrica de Yesavage. Rev Esp Geriatr Gerontol 2000;35(1):7-14
- Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos, ya que las escalas
ordinarias de la depresión tienden a sobrevalorar los síntomas somáticos, de menos valor en
este grupo de pacientes.
- Su máxima utilidad radica en el screening general del paciente anciano (detección) y en
facilitar el diagnóstico diferencial con una posible demencia de inicio.
- Su uso puede mejorar el infradiagnóstico de la depresión en estas edades, donde, muchas
veces, no es posible detectarla con la entrevista clínica ordinaria.
- La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotómicas, puntuando la coincidencia
con el estado depresivo, es decir, las afirmativas para los síntomas negativos y las negativas
para las cuestiones normales.
- Las preguntas se hacen en referencia a las dos últimas semanas.
- Si existe un deterioro cognitivo importante la aplicación de la escala puede no ser valorable.
- Tiempo de administración: aproximadamente 5 minutos.
¿En general está satisfecho/a con su vida? SÍ = 0 NO = 1

¿Ha abandonado muchas de sus tareas habituales y aficiones? SÍ = 1 NO = 0
¿Siente que su vida está vacía? SÍ = 1 NO = 0
¿Se siente con frecuencia aburrido/a? SÍ = 1 NO = 0
¿Se encuentra de buen humor la mayor parte del tiempo? SÍ = 0 NO = 1
¿Teme que algo malo pueda ocurrirle? SÍ = 1 NO = 0
¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? SÍ = 0 NO = 1
¿Con frecuencia se siente desamparado/a, desprotegido/a? SÍ = 1 NO = 0
¿Prefiere quedarse en casa más que salir y hacer cosas nuevas? SÍ = 1 NO = 0
¿Cree que tiene más problemas que la mayoría de la gente? SÍ = 1 NO = 0
¿En este momento, piensa que es estupendo estar vivo? SÍ = 0 NO = 1
¿Actualmente se siente un/a inútil? SÍ = 1 NO = 0
¿Piensa que su situación es desesperada? ¿Se siente sin esperanza en
SÍ = 1 NO = 0
este momento?
¿Se siente lleno/a de energía? SÍ = 0 NO = 1
¿Cree que la mayoría de la gente está en mejor situación que usted? SÍ = 1 NO = 0
- Valoración:
- Normal = 0 – 5 puntos.
- Probable depresión = 6 – 9 puntos.
- Depresión establecida ≥ 9 puntos.
1476
Índices y escalas
ESCALA DE VALORACIÓN SOCIOFAMILIAR DE GIJÓN (versión de Barcelona)
Miralles R, Sabartés O, Ferrer M, Esperanza A, Llorach I, García-Palleiro P, Cervera AM. Development and validation
of an instrument to predict probability of home discharge from a Geriatric Convalescence Unit in Spain.
J Am Geriatr Soc 2003;51:252-7
- Se ha validado para la predicción del retorno al domicilio y del riesgo de institucionalización

- Valoración:
< 8 puntos: situación social buena (bajo riesgo de institucionalización).
8-9 puntos: situación social intermedia.
> 9 puntos: deterioro social severo (alto riesgo de institucionalización).
SITUACIÓN FAMILIAR
Vive con pareja y/o familia sin conflicto 1
Vive con pareja de similar edad 2
Vive con pareja y/o familia y/u otros, pero no pueden o no quieren atenderlo 3
Vive sólo, hijos y/o familiares próximos que no cubren todas sus necesidades 4
Vive sólo, familia alejada, desatendido, sin familia 5
RELACIONES Y CONTACTOS SOCIALES
Mantiene relaciones sociales fuera del edificio 1
Sólo se relaciona con familiares/vecinos/otros, sale de casa 2
Sólo se relaciona con familia, sale de casa 3
No sale de su domicilio, recibe familia o visitas (> 1 por semana) 4
No sale de su domicilio, ni recibe visitas (< 1 por semana) 5
APOYOS DE LA RED SOCIAL
No necesita ningún apoyo 1
Recibe apoyo de la familia y/o vecinos 2
Recibe apoyo social formal suficiente (centro de día, trabajador familiar, vive en residencia, ...) 3
Tiene soporte social pero es insuficiente 4
No tiene ningún soporte social y lo necesita 5
1477
ANEXOS
Índices y escalas
RIESGO DE PÉRDIDA DE AUTONOMÍA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN (HARP)
Sager MA, Rudberg MA, Jalaluddin M y cols. “Hospital Admission Risk Profile (HARP): Identifying older patients ar risk
for functional decline following acute medical illness and hospitalization”. J Am Geriatr Soc 1996;44:251-257
- Este instrumento predice riesgo de pérdida de autonomía (concepto superponible al de

fragilidad o prediscapacidad); en este sentido, algunos autores han utilizado este índice
como indicador de fragilidad (incluso empleando los mismo puntos de corte, permite
cuantificar en fragilidad alta, intermedia y baja).
- Valora tres variables: la edad, el estado cognitivo (medido por el Minimental abreviado) y la
dependencia para las actividades de la vida diaria instrumentales.
VARIABLES PUNTOS
Edad
< 75 0
75-84 1
≥ 85 2
MMSE abreviado
15-21 puntos 0
≤ 14 puntos 1
Actividades instrumentales de la vida diaria
Independencia para 6 o 7 1
Independencia para 5 o menos 2
- Mini-Mental State Examination (MMSE) abreviado: Versión del MMSE de Folstein que
omite los ítems de lenguaje y construcción del test original (nominación, repetición, órdenes,
lectura, escritura y copia). La puntuación obtenida va de 0 a 21 puntos. Tiempo estimado de
administración: 5 minutos.
ORIENTACIÓN TEMPORAL
¿En qué año estamos? 0-1
¿En qué estación estamos? 0-1
¿En qué mes estamos? 0-1
¿Qué día del mes es hoy? 0-1
¿Qué día de la semana es hoy? 0-1
1478
Índices y escalas
ORIENTACIÓN ESPACIAL
¿En qué país estamos? 0-1
¿En qué provincia estamos? 0-1
¿En qué ciudad o pueblo estamos? 0-1
¿En qué hospital o lugar nos encontramos? 0-1
¿En qué planta, sala, servicio, piso,... nos encontramos? 0-1
FIJACIÓN (Memoria inmediata)
Nombrar 3 palabras (Peseta-Caballo-Manzana) a razón de 1 por segundo y pedir
al paciente que las repita. Esta primera repetición otorga la puntuación (1 punto
0-3
por cada palabra correcta). Si no repite las 3 palabras a la primera intención, siga
diciéndolas hasta que el sujeto repita las 3, hasta un máximo de 6 veces
ATENCIÓN - CÁLCULO
Si usted tiene 30 euros y me va dando de 3 en 3, ¿cuántos le van quedando? (cada
sustracción correcta es 1 punto, hasta llegar a 5 sustracciones) o deletree al revés la 0-5
palabra M-U-N-D-O (cada acierto es 1 punto)
RECUERDO (Memoria diferida)
Preguntar por las 3 palabras mencionadas anteriormente 0-3
- Actividades instrumentales de la vida diaria: Se pregunta la capacidad para realizar 7

actividades de la vida diaria 2 semanas antes del ingreso. Los pacientes son clasificados
como dependientes si ellos refieren no realizar la actividad o bien requerir la ayuda de otra
persona. Las actividades valoradas son:
Usar el teléfono 0 -1
Salir a comprar 0 -1
Preparar comida 0 -1
Hacer tareas domésticas 0 -1
Usar el transporte público 0 -1
Tomar la medicación 0 -1
Manejar el dinero 0 -1
- Interpretación de la puntuación:
Puntos Riesgo de declive funcional

4-5 Alto
2-3 Intermedio
0-1 Bajo
1479
ANEXOS
Índices y escalas
OTRAS ENFERMEDADES CRÓNICAS NO DEFINITORIAS DE CATEGORÍA
DE PACIENTE PLURIPATOLÓGICO (PPP)
· Hipertensión arterial.
· Fibrilación auricular.
· Otras arritmias.
· Portador de marcapasos.
Cardiovasculares
· Prótesis valvular.
· Hipertensión Pulmonar.
· Enfermedad tromboembólica.
· Otras (definir).
· ERGE.
· Ulcus péptico.
· Litiasis biliar.
Digestivas · Diverticulosis.
· Hepatitis crónica sin hepatopatía.
· Pancreatitis crónica.
· Otras (definir).
· DM sin repercusión visceral.
· Hipotiroidismo.
· Hipertiroidismo.
· Dislipemias.
Endocrino-metabólicas
· Obesidad.
· Hipocortisolismo.
· Alteraciones hidroelectrolíticas.
· Otras (definir).
· Nefrolitiasis.
· Infecciones de tracto urinario de repetición.
Nefrourológicas
· Hipertrofia benigna prostática.
· Otras (definir).
· Enfermedad de Parkinson con Barthel > 60.
· Demencia con Pfeiffer < 5.
· Síndrome depresivo.
· Trastorno de ansiedad.
· Alcoholismo.
Neuropsiquiátricas
· Tabaquismo.
· Otras toxicomanías.
· Retraso mental.
· Psicosis.
· Otras (definir).
· Enfermedad intersticial sin insuficiencia respiratoria crónica global.
· Tuberculosis residual.
· Bronquiectasias.
Neumológicas
· Neumoconiosis.
· Síndrome de apnea obstructiva del sueño.
· Otras (definir).
· Osteoporosis.
· Infección VIH.
Miscelánea · Amiloidosis.
· Trasplante de órgano sólido.
· Otras (definir).
1480
Índices y escalas
NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN
Según la US Agency for Health Research and Quality (AHRQ)
Agency for Healthcare research and quality (AHRQ). EPC evidence reports (internet). Rockville: AHRQ.
(acceso 12/2/2010). Disponible en http://www.ahrg.gov/clinic/epcindex.htm#methodology
Grado de recomendación
A Buena evidencia para recomendar su uso.
B Evidencia moderada para recomendar su uso.
C Evidencia escasa para recomendar o desaconsejar su uso.
D Evidencia moderada para desaconsejar su uso.
E Buena evidencia para desaconsejar su uso.
Calidad de evidencia
I Evidencia a partir de al menos un ensayo adecuadamente randomizado y controlado.
Evidencia a partir de al menos un ensayo clínico bien diseñado sin randomización, a partir de
II estudios analíticos de casos y controles o de cohortes (preferiblemente multicéntricos), o de
resultados evidentes de experimentos no controlados.
Evidencia a partir de la opinión de autoridades reconocidas, basada en la experiencia clínica,

III
estudios descriptivos o informes de comités de expertos.
1481
ANEXOS
Índices y escalas

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Pedro Sanroma Mendizábal

© 2011 Fundación Marqués de Valdecilla

Pedro Sanroma Mendizábal

2. Misión, visión y valores 12

3. Gestión de la información a pacientes y familiares 33

1. Gestión de la información en una UHD 165

2. Bases de datos clínico-administrativas.

1. Normalización del proceso asistencial 205

1. Proceso de normalización 315

1. Definición y generalidades 973

3. Clasificación de la sedación 1052

1. Protocolo de actuación en pacientes con Úlceras Por Presión (UPP) 1121

1. Técnica de Cura en Ambiente Seco (CAS) 1149

1. Concepto e indicaciones 1353

1. Concepto e indicaciones 1377

1. Tecnologías aplicadas a la salud 1421

3. Interoperabilidad en sistema de e-salud 1433

1. Telemedicina. Introducción 1441

1. Clasificación de la New York Heart Association (NYHA)

‌Abasolo Rojas, Laura Mª

‌Acha Salazar, Olga

‌Aguilera Zubizarreta, Ana

‌Alepuz Vidal, Laura

‌Alfonso Santiago, Natalia de

‌Álvarez Álvarez, Belén

‌Álvarez Hernández, Manuel

‌Antón Botella, Francisco

‌Antón Casas, Manuela Encarnación

‌Apezetxea Celaya, Antonio

‌Ardanaz Pérez, Begoña

‌Arnaiz García, Ana Mª

‌Arroyo Herrero, Gloria

‌Arzelus Aramendi, Edurne

‌Ascaso Til, Helena

‌Ausín de Domingo, Rosa Mª

‌Bahamontes Mulió, Amparo

‌Baños Canales, Mª Teresa

‌Baraldés i Farré, Antonia

‌Basterretxea Ozámiz, Andima

‌Bautista Suárez, Glenda

‌Baydal Cardona, Mª Rosario

‌Benito Pascual, Juan Manuel

‌Berecibar Oyarzabal, Cristina

‌Bescós Silano, Pilar

‌Carrera Macazaba, José Antonio

‌Castellano Cotanda, Elena

‌Castro Calleja, Yolanda

‌Cereijo Quinteiro, Mª José

‌Cervera Navarro, Mª Ángeles

‌Compadre Serrano, Jesús Miguel

‌Cubillo de Pablo, Concepción

‌Cuende Garcés, Ana

‌Cuxart Mèlich, Alfons

‌Damborenea González, Mª Dolores de

‌Daporta Rodríguez, Luis

‌Delgado Vicente, Miriam

‌Diago Ayarza, Natividad

‌Doménech Clar, Rosalía

‌Elizegui Esnaola, Eli

‌Escalada Sarabia, Carmen

‌Escudero Berasategui, José Mª

‌Espasa Sandalinas, Silvia

© 2011 Fundación Marqués de Valdecilla

2. Bases de datos clínico-administrativas.

1. Clasificación de la New York Heart Association (NYHA)