Pliza nmero: 2477517 / Cert: 1

Fecha: 01/09/2016
DISTRIBUIDORA EL HNO PABLO S.C.R.L.

48710660

Declaracin de Asegurados de Fecha: 01/09/2016

Pliza No. : 2477517 Certificado: 1 Ramo: SEGURO COMPLEMENT.TRAB. RIESGO

Vigencia Desde: 01/09/2016 12:00 hrs. Hasta: 01/10/2016 12:00 hrs.
Contratante : DISTRIBUIDORA EL HNO PABLO S.C.R.L.
Actividad : ACT DE ESTIVAS Y DESESTIVAS
Cdigo SBS : VI2077710027

Clase Trabajador Cantidad de Personas Importe de Planilla Tasa Neta Mes Ao

Mediano.Ries 10 Trabajadores S/. 8,500.00 1.20% 9 2016
PRIMA NETA SEGN PROFORMA ADJUNTA : S/. 102.00

Relacin de asegurados en hoja adjunta

San Isidro, 31 de Agosto del 2016

@firma1 @firma2

La Positiva Vida

La Positiva Vida Seguros y Reaseguros

Jr Atahualpa No 780-790 Pucallpa, Ucayali-Per
Telf.: (061)57-4159 Fax: (061)061-574153
RUC: 20454073143
 PROFORMA DE COBERTURA (Cobro)
NUMERO DE PROFORMA : 155859260 Emisin : 31/08/2016
R.U.C. : 20454073143 Trmite : 48331201

DATOS DEL RECIBO

Oficina : 24 - Pucallpa Moneda : Nuevos Soles
Poliza Nro. : 2477517 Certificado: 1 Ramo : SEGURO COMPLEMENT.TRAB. R
Vigencia Desde: 01/09/2016 Hasta : 01/10/2016
Contratante : E0067752554 DISTRIBUIDORA EL HNO PABLO S.C.R.L.
Asegurado : P0000580459 TRABAJADORES DE LA ENTIDAD, CONTRATANTE
Direccin : JR AGUILAR NRO. 264

Distrito : HUANUCO Localidad : HUANUCO

Telfonos : 0622569874 / 0622569874
Endosatario :

Intermediario : 1412 - DIRECTOS

CONCEPTOS DE FACTURACION
Descripcin Importes
Sobrevivencia S/. 102.00
Gastos de Emision S/. 5.00
Impuesto General a las Ventas S/. 19.26
Prima Total S/. 126.26

Referencia :

Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS

MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelacin de esta Proforma deber efectuarse en un plazo mximo de 15 das, contados desde la
fecha de recepcin del presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el " Convenio
de Pago de Primas de Seguros "correspondiente.
CLIENTE

La Positiva Vida Seguros y Reaseguros

Jr Atahualpa No 780-790 Pucallpa, Ucayali-Per
Telf.: (061)57-4159 Fax: (061)061-574153
RUC: 20454073143
 PROFORMA DE COBERTURA (Cobro)
NUMERO DE PROFORMA : 155859260 Emisin : 31/08/2016
R.U.C. : 20454073143 Trmite : 48331201

DATOS DEL RECIBO

Oficina : 24 - Pucallpa Moneda : Nuevos Soles
Poliza Nro. : 2477517 Certificado: 1 Ramo : SEGURO COMPLEMENT.TRAB. R
Vigencia Desde: 01/09/2016 Hasta : 01/10/2016
Contratante : E0067752554 DISTRIBUIDORA EL HNO PABLO S.C.R.L.
Asegurado : P0000580459 TRABAJADORES DE LA ENTIDAD, CONTRATANTE
Direccin : JR AGUILAR NRO. 264

Distrito : HUANUCO Localidad : HUANUCO

Telfonos : 0622569874 / 0622569874
Endosatario :

Intermediario : 1412 - DIRECTOS

Comisin : 0.00 %

CONCEPTOS DE FACTURACION
Descripcin Importes
Sobrevivencia S/. 102.00
Gastos de Emision S/. 5.00
Impuesto General a las Ventas S/. 19.26
Prima Total S/. 126.26

Referencia :

MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelacin de esta Proforma deber efectuarse en un plazo mximo de 15 das, contados desde la
fecha de recepcin del presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el " Convenio
de Pago de Primas de Seguros "correspondiente.
BROKER

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Telf.: (061)57-4159 Fax: (061)061-574153
RUC: 20454073143
 PROFORMA DE COBERTURA (Cobro)
NUMERO DE PROFORMA : 155859260 Emisin : 31/08/2016
R.U.C. : 20454073143 Trmite : 48331201

DATOS DEL RECIBO

Oficina : 24 - Pucallpa Moneda : Nuevos Soles
Poliza Nro. : 2477517 Certificado: 1 Ramo : SEGURO COMPLEMENT.TRAB. R
Vigencia Desde: 01/09/2016 Hasta : 01/10/2016
Contratante : E0067752554 DISTRIBUIDORA EL HNO PABLO S.C.R.L.
Asegurado : P0000580459 TRABAJADORES DE LA ENTIDAD, CONTRATANTE
Direccin : JR AGUILAR NRO. 264
Coaseguro :
Distrito : HUANUCO
Telfonos : 0622569874 / 0622569874
Endosatario :

Intermediario : 1412 - DIRECTOS

Comisin : 0.00 %

CONCEPTOS DE FACTURACION
Descripcin Importes
Sobrevivencia S/. 102.00
Gastos de Emision S/. 5.00
Impuesto General a las Ventas S/. 19.26
Prima Total S/. 126.26

Referencia :

MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelacin de esta Proforma deber efectuarse en un plazo mximo de 15 das, contados desde la
fecha de recepcin del presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el " Convenio
de Pago de Primas de Seguros "correspondiente.
AREA TECNICA

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Telf.: (061)57-4159 Fax: (061)061-574153
RUC: 20454073143
 Pliza nmero: 2477517
Fecha: 01/09/2016
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48710660

Relacin de Asegurados
DISTRIBUIDORA EL HNO PABLO S.C.R.L.
RUC. N : 20447352703
DIRECCION : JR. AGUILAR NRO. 264 HUANUCO

ACTIVIDAD: ESTIBADORES

ASEGURADOS:
***********
43904805 EUSEBIO TOLENTINO ALBORNOZ
22860199 SOTERO LEONIDAS TRUJILLO PARDAVE
46310952 MANUEL TONY SANCHEZ HUARANGA
44239098 LUIS ARTURO RAYMUNDO VILLAR
45038781 RICARDO NOLASCO SUDARIO
48303018 RUBEN DIONICIO SILVA
77145773 JHOSVER JACKSEL DURAN SANCHEZ
71950098 BENJAMIN ANANIAS VEGA MENDOZA
48009477 ILDEFONSO GAVIDIA ROJAS
74557872 ESTALIN JARA PAREDES

CLAUSULA DE GARANTIA:
-------------------------------------
SE EXCLUYE LA COBERTURA EN TRABAJOS DENTRO DE TUNELES Y/O GALERIAS Y/O
SOCAVONES DE ASIENTOS MINEROS, TRABAJOS DE CONSTRUCCION DE DEFENSA
RIBEREAS, LIMPIEZA DE CAUCES DE RIOS, DURANTE LAS TEMPORADAS DE LLUVIA Y
CRECIDAS DE RIOS.

T: 48710660/ jvn

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