Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Guia para Realizar Un Analisis Causa Raiz ACR PDF
Guia para Realizar Un Analisis Causa Raiz ACR PDF
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
Tabla de Contenido
1. Introducción ............................................................................................................... 4
1.1 Generalidades del Análisis de Causa Raíz ................................................................. 4
1.2 Restricciones y asunciones .................................................................................... 4
2. Convenciones, Versiones y Definiciones ....................................................................... 5
2.1 Definiciones ........................................................................................................ 5
3. Pasos Generales de la Metodología de Análisis de Causas Raíz ..................................... 8
4. Focalizar Eventos de Fallas Bajo Enfoque de “Pocos Vitales” ........................................ 8
4.1 Técnicas de Jerarquización .................................................................................... 9
4.1.1 Jerarquización por impacto o exposición al riesgo .............................................................. 9
4.1.2 Jerarquización 80-20 ó Pareto ...................................................................................... 12
4.2 Definición del Problema....................................................................................... 13
4.2.1 Propósito de la definición del problema .......................................................................... 13
4.2.2 Criterios para la definición correcta del problema ............................................................. 14
4.3 Secuencia para Definir el Problema ....................................................................... 14
5. Preservar la Información de la Falla Relacionada con las Partes, Posición, Papeles,
Paradigmas y Gente (5P´s) ............................................................................................. 16
5.1 Recopilación de datos e información ...................................................................... 16
5.2 Secuencia de Eventos en la Línea del Tiempo.......................................................... 20
5.3 Carta o Mapa de Eventos y Factores Causales ......................................................... 20
6. Ordenar el Análisis Fijando Estrategias de Responsabilidades para la Captura de los
Datos y Conformar el Equipo de Trabajo ........................................................................... 27
6.1 Responsabilidades. ............................................................................................. 27
6.2 Análisis de las Actividades Mediante la Simulación del Proceso en Campo .................... 29
7. Análisis del Evento .................................................................................................... 29
7.1 Análisis de Barreras de Control. ............................................................................ 31
7.2 Análisis de Cambios............................................................................................ 32
7.3 Análisis Causa Efecto .......................................................................................... 33
7.4 Análisis de Árbol de Fallas ................................................................................... 37
7.5 Planteamiento de Hipótesis .................................................................................. 41
7.6 Determinación de Causas Raíces Físicas, Humanas y Latentes: .................................. 43
8. Comunicar los Resultados Encontrados y Emitir las Recomendaciones ........................ 43
8.1 Selección de la Recomendaciones ......................................................................... 44
8.2 Reporte o Informe.............................................................................................. 44
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
1. Introducción
En esta guía se mostrarán las herramientas y métodos para evaluar los eventos significativos dentro
de cualquier tipo de instalación industrial. Estas herramientas pueden ser utilizadas para evaluar
cualquier evento no deseado, fracaso o problema potencial. Las herramientas tienen su origen en el
Human Performance Enhancement System (HPES) usadas por las plantas de energía nuclear en los
Estados Unidos. La Florida Power & Light Company (FPL) utilizó estas herramientas en la identificación
y corrección de problemas para mejorar la confiabilidad humana en sus diferentes áreas.
El proceso de Análisis de Causa Raíz (ACR) ayuda en la determinación de las causas de un evento no
deseado. Esto es importante cuando se desea que un evento no vuelva a ocurrir. Particularmente esto
es cierto tanto para problemas de equipo o maquinaria, como para cuando también se involucran
errores humanos y de la organización. Este método puede ser relacionado con cualquier evento que se
pudiera presentar, aunque en este punto se debe buscar el equilibrio económico, pues si las
consecuencias no son significativas, no valdrá mucho la pena invertir dinero y esfuerzo en intentar
encontrar y arreglar la causa raíz del evento.
El propósito de esta guía es servir de ayuda para el proceso de capacitación y también como un
instrumento de apoyo en el proceso del Análisis de Causa Raíz.
Este método de evaluación puede ser utilizado como una guía básica, pues las herramientas que se
mencionan, son herramientas probadas, pero si en el transcurso del análisis, surgieran otras
herramientas que puedan apoyar el proceso de análisis, se deberán utilizar. En otras palabras las
herramientas dadas en el presente trabajo no son limitativas.
En conclusión, es esencial entender lo que pasa antes de intentar descubrir las causas. Una vez que se
entiende el mecanismo o mecanismos que se dan durante el evento no deseado de un equipo o una
persona, entonces es que se pueden determinar el porqué la falla o comportamiento ocurrió (causas)
y qué factores causales contribuyeron al problema. Una vez conocidas las causas se pueden
determinar las mejores acciones correctivas para solucionar el problema. Este proceso (aplicable a
fallas de equipo, errores humanos, problemas de diseño, etc.) no está completo hasta que no se
comuniquen los resultados a la administración de la organización y a las áreas involucradas en la
implantación de las acciones correctivas y en la revisión de la efectividad de las mismas.
Esta guía representa un punto de inicio para la planificación y ejecución del ACR, y no es un sustituto
para la interacción con el cliente ni la personalización de ciertas herramientas de acuerdo a sus
necesidades. Esta personalización se realizará una vez que se posea la información pertinente y se
encuentre interactuando directamente con el cliente.
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
2.1 Definiciones
Acción:
Asignación para ejecutar una tarea o series de tareas para resolver una causa
identificada en la investigación de una falla.
Análisis de Fallas:
Barreras de Control:
Causas que por ellas mismas no podrían causar el problema pero contribuyen a
que el problema se lleve a cabo. Sin embargo, es necesario identificarlas para
definir recomendaciones y evitar su reaparición.
Causas Raíz:
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
Confiabilidad Humana:
Criticidad:
Evento:
Término usado para describir la totalidad del problema y/o resultado del problema.
Facilitador:
Es el experto o grupo de expertos en la metodología ACR de cada localidad,
responsable de implantar los programas de análisis. Por lo general será un
Ingeniero de Confiabilidad que tendrá dentro de sus responsabilidades la de
facilitar las sesiones de análisis.
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
Falla:
Hipótesis:
Lista de posibles mecanismos de falla de cada modo de falla. Al ser verificada una
hipótesis, ésta se convierte en una causa.
Impacto Económico:
Representa el impacto financiero por incremento en costos de mantenimiento o
pérdidas de producción.
Líder de ACR:
El líder del equipo es una persona con ascendencia/liderazgo sobre el equipo de
trabajo de cada localidad, entrenado en el proceso de ACR. Los lideres guían a un
equipo a través del proceso y ayudan a desarrollar en el sitio de trabajo una
mentalidad de búsqueda de las verdaderas causas raíces de los problemas, como
beneficio adicional de la aplicación del ACR. Normalmente el Líder será el jefe de
Operaciones del área.
Modo de falla/Componente Fallado:
Modo en que se evidencia la falla.
Método del Árbol lógico:
Es una herramienta usada en el proceso del ACR para ordenar gráficamente el
análisis de manera secuencial, desde el evento y a través de los diferentes modos
de falla, encontrando la relación de causas y efectos hasta llegar a las causas
raíces de dicho evento. Las verdaderas causas raíces son descubiertas permitiendo
que las evidencias físicas conduzcan al equipo hasta encontrar los factores que
intervinieron para que éstas se produjeran.
Patrocinador de ACR:
Es aquel gerente que promueve y motiva iniciativas y programas referentes a
análisis causa raíz que se ejecutan en áreas bajo su responsabilidad.
Perfil del Equipo de ACR:
El equipo típico de ACR está comprendido por un Líder de Equipo, un Facilitador,
personal de Operaciones, ingeniero de Procesos, personal de Mantenimiento y
personal experto en la materia en análisis. Los miembros del equipo deben ser
imparciales y necesitan estar enfocados en hallar la(s) causa(s) raíz latente(s) o
asociadas a la organización. Se recomienda un equipo de 5 a 8 personas. Es
importante anexar a este equipo personal que esté directamente relacionado con
las fallas que se estén analizando. Entre éstas pueden citarse Operadores y
Mantenedores.
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
Tasa de Fallas:
2. Preservar la información de la falla relacionada con las partes, posición, papeles, paradigmas y
gente (5P´s)
En los siguientes capítulos se desarrollará cada uno de los pasos, y la forma en cómo se pueden
ejecutar en campo.
Los problemas o fallas sujetos a la aplicación de esta metodología están asociados a los denominados
problemas recurrentes, los cuales se definen como rutinarios en su naturaleza, parecen ocurrir una y
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
otra vez y por las mismas razones aparentes. El problema es que las causas reales nunca han sido
analizadas y corregidas.
El punto central del proceso para tratamiento de problemas recurrentes será la lista jerarquizada de
problemas (lista base de problemas). De esta lista se extraerán los problemas a ser manejados por los
equipos de trabajo de las distintas localidades.
Para la priorización de las fallas o eventos se utilizan dos técnicas, las cuales son descritas a
continuación.
La jerarquización de los problemas recurrentes es fundamental para poder focalizar los esfuerzos de
análisis y dar solución a los de mayor impacto. Un aspecto importante a considerar para esta
jerarquización es el agrupamiento de problemas similares. Por ejemplo, si son comunes las fallas de
Condensadores de tope de las plantas Destiladoras, el problema podría agrupar a todos estos equipos
con el enunciado: ―Fallas Recurrentes de Condensadores de Tope de las Plantas Destiladoras‖, debido
a que puede presumirse que las características de las fallas y/o causas del problema son similares.
En contraposición, no conviene agrupar muchos equipos con distintas modalidades (modos) de falla,
ya que esto haría difícil el análisis de causas de esas fallas. Ejemplos de estos últimos serían: ―Fallas
recurrentes de Bombas de Servicios Industriales‖, donde existe una gran diversidad de tipos, marcas,
tamaños, modos de falla y condiciones operacionales.
Para crear la lista de Problemas Recurrentes de un área se hará mediante datos extraídos de las
siguientes fuentes:
Listas de problemas recurrentes en equipos Estáticos, Rotativos, Eléctricos y de
Automatización.
Reportes de Pérdidas de Oportunidad de Gestión.
SAP
Reportes de Confiabilidad Operacional
Inspecciones Civiles
Entrevistas con Operadores, Mecánicos, Supervisores, etc.(*)
Otros
(*) En estas entrevistas debe tratar de hallarse aquellas fallas que no sean de fácil identificación
mediante los datos existentes. Por ejemplo, problemas como ―fallas recurrentes de empaques de
válvulas especiales‖ que pudieran estar produciendo altos costos de mantenimiento, tanto en labor
como en materiales, pueden encontrarse en este tipo de entrevista.
Una vez enunciados los problemas, se les debe asignar el impacto asociado a Pérdidas de Oportunidad
y Costos de Mantenimiento anuales. En algunos casos, donde las Pérdidas de Oportunidad no han
ocurrido, pero existe el riesgo de que ocurran, podrá considerarse el Riesgo Adicional (tratado más
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
adelante), el cual toma en cuenta la probabilidad de que un evento mayor ocurra si ocurre otro evento
antes.
En el caso de ser utilizados los costos o pérdida de oportunidad históricos, se deberán utilizar los datos
disponibles para un período, que dependerá del tipo de problema, de uno a dos años a fin de que los
impactos se ajusten lo más posible a la realidad.
El Impacto asociado a un problema estará representado por la probabilidad de que ese problema se
comporte de manera similar en el futuro (o sea, su impacto será una predicción, conocida como
Exposición al Riesgo), y se calculará multiplicando la Probabilidad de Falla (PF) por la Consecuencia de
la Falla (CF) o bien, la Frecuencia de Falla (FF) por la Consecuencia de la Falla. Por ejemplo,
Se estima que en un sistema de tubería dado, puede ocurrir una fuga masiva de hidrocarburo 1
vez en 10 años y que existe una probabilidad de ignición de 50%. Esto produce un riesgo de
explosión de 1 en 20 años. Si la consecuencia de la explosión es de 1 millón de $,
Las fallas recurrentes en válvulas de bloqueo en servicio HF han producido las siguientes pérdidas
de oportunidad en la planta de Alquilación: Ago 05 (180 M$), Mar 06 (320M$) y Ene 07 (170 M$).
Cada falla del Compresor K-5401 tiene un impacto de 560M$ en costos de mantenimiento
(repuestos, asistencia técnica, contratos). La estadística indica que falla cada 4.5 años.
Este método de cálculo se cumple para los casos donde los costos "cuantificables" como costos de
repuestos, contratos, entre otros, sean significativamente mayores a los costos de difícil cuantificación
como transporte, costos de taller y mano de obra propios, etc. En estos casos conviene tomar como
costos los estándares internacionales.
Un ejemplo de esto, son los costos por falla de bombas y motores eléctricos, donde para cualquier tipo
/ tamaño de bomba / motor se establecen los siguientes costos, en los cuales son incluidos repuestos,
transporte, supervisión, mano de obra, equipos y herramientas de taller, etc.:
Ejemplos:
Falla de rodamientos en bombas: $4.500
Falla en sellos mecánicos en bombas: $6.000
Falla en sellos mecánicos dobles en bombas: $8.500
Falla de rodamientos en motores eléctricos: $3.000
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
Las Bombas P-2714 A/B/C sufrieron 23 fallas durante los últimos 12 meses. Las fallas fueron por
sellos mecánicos y rodamientos.
Tomando estos valores de impacto, por un lado cuantifican en promedio los costos de las fallas, pero
más importante aun es que aunque el reemplazo de un rodamiento pueda costar solo 100$, la
reducción sistemática de las fallas de rodamientos conllevará en el futuro a la optimización de talleres,
mano de obra, etc.
Riesgo Adicional
En ocasiones, aunque no se han producido pérdidas de oportunidad o costos de mantenimiento
significativos, existe el riesgo de que ocurra algo adicional para que estos impactos se produzcan. Por
ejemplo, ¿cuál es el riesgo de operar un sistema de tuberías de alta presión y temperatura con
problemas recurrentes de fugas? Posiblemente los costos históricos asociados a mantenimiento y
pérdida de oportunidad son bajos, pero existe el riesgo de que un evento mayor ocurra si no se hace
algo al respecto. Por otro lado, ¿cuál es el riesgo de operar una bomba y su respaldo si ambas
presentan una alta tasa de fallas?
Ejemplo
Las bombas P-512 A/B (una respaldo de la otra) proveen agua de alimentación a una máquina de alta
velocidad. Entre las dos suman 14 fallas en los últimos 12 meses. El TPPR (Tiempo Promedio Para
Reparar) es de 8 días. En caso de falla de ambas bombas (doble contingencia) se incurre en una
Pérdida de Oportunidad de M$ 680. ¿Cuál es la Exposición al Riesgo para esta situación?
En promedio 7 fallas por año (cada bomba) x exposición de 8 días, resulta en una PF = 7 x 8 / 365 =
0.153 ó 15.3 %
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
Es un diagrama que se utiliza para determinar el impacto, influencia o efecto que tienen determinados
elementos sobre un aspecto. Consiste en un grafico de barras similar al histograma que se conjuga
con una curva de tipo creciente y que representa en forma descendente el grado de importancia o
peso que tienen los diferentes factores que afectan a un proceso, operación o resultado. Para la
correcta identificación de los ―Pocos Vitales‖, es necesario que los datos recolectados para elaborar el
diagrama de Pareto se encuentren en cantidad adecuada, sean verdaderos y en un periodo de tiempo
determinado.
Procedimiento para elaborar el diagrama de Pareto:
Paso 2: Identificar los factores. Elaborar una lista de los factores que pueden estar incidiendo en el
problema, por ejemplo, tipos de fallas, características de comportamiento.
Paso 3: Definir el periodo de recolección. Establecer el periodo de tiempo del cual se recolectaran los
datos.
Paso 4: Diseñar una tabla para conteo o verificación de datos, en el que se registre los totales
(tabular tipo de falla y frecuencia). Ordenar los datos de mayor frecuencia a menor frecuencia.
Paso 5: Calcular los porcentajes. Obtener el porcentaje relativo de cada falla o factor, con respecto a
un total, mediante la siguiente ecuación (la suma de los %relativos debe ser igual a 100%):
Paso 7: Identificar los ejes. En el eje horizontal se anotan los factores de izquierda a derecha, en
orden decreciente en cuanto a su frecuencia. El eje vertical izquierdo se gradúa de forma tal que sirva
para mostrar el número de datos observados (la frecuencia de cada factor), el eje vertical derecho
mostrara el porcentaje relativo acumulado.
Paso 8: Generar gráfico de barras. Trazar las barras o rectángulos correspondientes a los distintos
factores. La altura de las barras representa la frecuencia o el número de veces que se presento el
factor, se dibujan con la misma amplitud.
Paso 9: Colocar los puntos que representan el porcentaje relativo acumulado, tomando en cuenta la
graduación de la barra vertical derecha; los puntos se colocan partiendo desde el origen y después en
la posición que corresponde al extremo derecho de cada barra, y se traza una curva que una dichos
puntos. En esta forma queda graficada la curva del porcentaje relativo.
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
Para determinar las causas de mayor incidencia en un problema se traza una línea horizontal a partir
del eje vertical derecho, desde el punto donde se indica el 80% hasta su intercepción con la curva
acumulada. De este punto trazar una línea vertical hacia el eje horizontal. Los ítems comprendidos
entre esta línea vertical y el eje izquierdo (de cantidades acumuladas) constituyen las fallas que
resuelve el 80% de la problemática presente.
Una vez que se han jerarquizado las fallas o los problemas que se han presentado, se procede a
definir correctamente el problema de acuerdo a lo que se menciona en los siguientes puntos.
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
Una buena y clara definición del problema ahorra tiempo, esfuerzo y dinero al momento de ejecutar el
Análisis de causas Raíz, ya que enfoca el esfuerzo de investigación. Finalmente, un esfuerzo honesto
en la definición cuidadosa del problema evitará la actitud de ―preparen, fuego y apunten‖ que es tan
común a la hora de resolver problemas. Una mala definición del problema puede conducir
erróneamente a la resolución del problema.
Cuando ocurre un evento, se debe sospechar de aquellas áreas o condiciones que no están bien
definidas o sustentadas por los hechos. Adicionalmente, la manera en la cual el problema es descrito
inicialmente, podría ser muy subjetivo o ambiguo. Entonces es necesario contar con una buena
definición del problema para enfocar la generalidad del Análisis de Causas Raíz.
1. Se enfoca en la brecha. La brecha entre lo que es y lo que debería ser refleja un cambio o
desviación con respecto a algún requerimiento, norma, estándar o expectativa
2. Establece solamente el efecto. Estipula lo que está mal y no porqué está mal.
3. Debe ser medible. Es decir, qué tanto, con qué frecuencia, cuando. Esto evita caer en
ambigüedades tal como cuestiones morales, de productividad y comunicación.
6. Resaltar la importancia del efecto. Podría resaltar las áreas de malestar, daños, molestias, o
cómo el personal es afectado por esta situación.
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
a) Partes. Consiste en recopilar las partes falladas. Las partes falladas brindan muchas pistas de
valor sobre el problema. Por lo tanto, todas las partes asociadas con el problema deben estar
recolectadas inmediatamente después de la falla, y se deberían embolsar e identificar las
mismas para su análisis futuro, como por ejemplo se puede mencionar: cojinetes, sellos,
acoples, impeler, pernos, grasa, muestras de agua, herramientas y pruebas de equipos.
b) Posición. El área afectada por el evento deberá ser fotografiada. El objetivo principal es
capturar la mayor cantidad de información como sea posible, ambas posiciones en tiempo
como también en espacio físico son importantes. La posición de los componentes fallados
deberá ser registrada. También deberán ser registrados la posición física del equipo, lectura de
instrumentos y personal que se encontraba en el lugar cuando ocurrió la falla.
La clase de datos posicionales necesarios para un análisis exitoso varia mucho con las
diferentes clases de problemas a analizar. Otros datos posicionales que pueden ser de
importancia en el análisis del problema podrían incluir elementos como el horario del día, la
ubicación de dispositivos de grabación, las condiciones de operación en el momento del
problema, etc. El objetivo es obtener todos los datos posiciónales que son pertinentes al
problema a analizar.
c) Papeles. Se refiere a recolección de todos los datos en el papel que son pertinentes al análisis.
Por ejemplo, puede ser necesario capturar las variables de operación y registros (temperatura,
presión, nivel, nivel de producción, etc.) antes, durante, y después del incidente.
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
lugar de lo que creemos, basados en ese caso aislado. Ya que los paradigmas son el
resultados de creencias arraigadas que son el resultado de años de experiencia.
e) Personas. Se debe elaborar una lista de testigos que incluya a los observadores físicos,
operadores de cuarto de control, personal de mantenimiento e ingeniería que hayan estado
ligados al evento. Es muy importante realizar las entrevistas inmediatamente después de
haber ocurrido el evento. Las entrevistas serán dirigidas de mejor manera por el personal que
conduce el análisis, es una buena idea desarrollar una serie de preguntas que se pueden
realizar a los individuos entrevistados. Esto permite al analista no solamente cuantificar las
respuestas, sino agregar una medición cualitativa al análisis basado en la respuesta de los
entrevistados. Los entrevistadores deberán tratar de recopilar la mayor cantidad de
información posible y se deberá informar a los testigos que el objetivo es tratar de conocer
que es lo que paso para así evitar la ocurrencia de fallas similares y que las mismas puedan
ser prevenidas.
Para definir el problema se debe reunir cierta información inicial. Cuando se inicia el análisis se debe
reunir toda la información posible acerca del problema y una vez que se conoce lo que sucedió,
entonces se procede a definir el problema. A lo largo del proceso de análisis se recopilará información
adicional.
Además la recolección de los datos se orienta a dar respuesta a las preguntas generadas con
anterioridad acerca de qué, quién, cuándo, cómo, cuánto y que tanto. Para realizar la recolección y
organización de los datos, de acuerdo a las 5 P´s, se recomienda usar la metodología o herramientas
denominada ―Secuencia del evento en la línea del tiempo‖.
• ¿Qué recursos necesitará para llevar a cabo la evaluación, análisis y solución del
problema?
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
1. Recolectar datos de condiciones: antes, durante y después del evento, factores ambientales
(condiciones del clima), hora del día, día de la semana y cantidad de tiempo extra trabajado.
4. Establecer un área de cuarentena para el equipo o componente que falló. Identificar piezas y
materiales. Es importante realizar esto a pesar de la presión que operación pueda aplicar para
reestablecer el equipo.
5. Considerar las cosas que existen u ocurren en las inmediaciones del área donde ocurrió el evento
(software, hardware, cambios de equipo, programas recientes, lugar, etc.).
6. Revisar los datos y corroborar su objetividad y exactitud. (¿Los testimonios son consistentes? ¿La
información soporta la evidencia física? ¿Se necesita más información? ¿Se necesita realizar otra
entrevista para solucionar ciertos aspectos pendientes?, etc.).
• Observar la escena actual del evento, tan rápido como sea posible.
• Tomar fotografías del equipo, planta o proceso, es decir de toda la escena del evento.
1. Revisión de documentos
a) Revisión de documentos relevantes o partes del mismo, según sea necesario. Referenciar
adecuadamente su uso. Registrar los datos correctos y tiempos asociados al evento /
problema. A continuación se da una lista de documentos que pueden ser utilizados:
José Ulises Ariza Rodríguez http://www.linkedin.com/pub/josé-ulises-ariza-
rodríguez/11/2bb/8ab
Maestría en Confiabilidad y Riesgos
Marzo 2008 PAG: 19 DE: 50
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
• Minutas de reunión
• Registros de mantenimiento
• Registros de computadora
• Procedimientos e guías
• Manuales de maquinaria
• Dibujos y especificaciones
• Información de diseño
3. Ejecución de inspecciones. Una inspección es un método que puede verificar los resultados de una
evaluación. Este método permite recolectar datos de un grupo grande de personas. No es muy
utilizado durante el proceso de la identificación y corrección del problema. Se recomienda que sea
un experto en estas inspecciones quien desarrolle este proceso.
4. Entrevistas
Esta recolección de datos se desarrollará a través de todo el proceso de evaluación y por eso existen
varios métodos o herramientas que pueden ayudar en la recolección y adecuada organización de los
datos.
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
Esta es una metodología simple, que provee soporte para mantener una secuencia durante
el periodo de recolección de datos e información y provee un orden lógico de la información
para el Análisis de Causas Raíz. Los pasos de esta metodología son los siguientes:
1. Comenzar con el desarrollo del análisis tan pronto como se notifique el evento. En una pizarra
se crea una línea de tiempo con etiquetas o notas autoaderibles o se utiliza la computadora
para hacerlo. Al recolectar y analizar la información de esta manera, se tendrá una línea base
de hechos que mantendrá el enfoque.
2. Al estar recolectando la información de acuerdo a las 5 P´s por medio del desarrollo de la
secuencia de eventos en la línea del tiempo, se debe asegurar de que la fuente de la
información sea registrada adecuadamente en la línea del tiempo, dado que en eventos
significativos, podría ser cuestionada la procedencia de dicha información.
3. Asegure, además, que la información quede adecuadamente ligada a cada hecho y que esté
respaldada de manera correcta, esto es que se usen tarjetas, bitácoras o se encuentre por lo
menos en dos dispositivos electrónicos de respaldo para evitar que esta información se pierda
de manera accidental.
Es también un mapa de flujo, que despliega gráficamente un evento por completo. La parte principal
del Mapa de Eventos y Factores Causales es que va un paso más allá de la herramienta anterior
(Secuencia de Eventos en la Línea del Tiempo). Al desarrollar este mapa, se pueden seleccionar los
puntos de inicio y final, para capturar toda la información pertinente de la situación evaluada o
investigada.
Algunos posibles factores causales se harán evidentes al desarrollar el mapa. Algunos otros que no
son evidentes al principio llegan a ser evidentes con esta técnica.
Este mapa es particularmente útil para las situaciones complejas y complicadas y es más entendible
que las explicaciones narrativas que se pudieran dar por medio de una descripción escrita.
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
Este Mapa de Eventos y Factores Causales, provee una excelente oportunidad para mostrar
gráficamente las barreras de control, los cambios y causas efectos; además de mostrar cómo se
involucran, con la maquinaria o equipo, las condiciones de confiabilidad humana.
• Muestra la secuencia exacta de los eventos desde el inicio hasta el fin y destaca el
desarrollo de otras condiciones, eventos secundarios, presunciones, factores causales,
cambios, eventos primarios y barreras de control.
• Usa los resultados de los análisis de barreras y cambios. Estos resultados podrían
ampliarse a la secuencia de eventos.
• Proporciona una base para determinar cambios beneficiosos para prevenir problemas
futuros similares.
Tan pronto como se conozca que ocurrió un evento. Se comienza a armar con la información de inicial
con que se cuente y se va adicionando más información conforme vaya avanzando la investigación y
se tenga algún bloque nuevo de información. Continuamente se estará actualizando el Mapa de
acuerdo a las entrevistas y recolección de información que se haga.
1. Use el mapa para reconstruir el escenario, teniendo el cuidado necesario para identificar los
eventos indeseados (efectos primarios).
2. Examine estos efectos primarios y determine qué causas o condiciones permitieron que el
efecto ocurriera. Coloque estas condiciones en el mapa, indicando su relación con el efecto.
3. Para cada condición identificada, pregúntese porqué existe esa condición, es decir, que cada
condición sea tratada como un efecto y determine la causa. Incorpore esta nueva condición en
el Mapa.
4. Se deben aplicar diferentes metodologías para análisis de falla para encontrar las causas raíz
de la situación no deseada. Para esto se puede hacer uso de diferentes metodologías de
análisis de fallas, tales como:
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
b) Análisis de Cambios.
h) No existan otras causas que puedan explicar el efecto, y el empleo de otro análisis de
fallas, no arroja beneficios adicionales para corregir el problema inicial.
Paso 1. Defina el alcance del mapa a partir de la información inicial. Se puede comenzar con una
simple línea de tiempo.
a) Evento de inicio
b) Evento final.
a) ¿Cuál fue el efecto primario? (Acción inapropiada, falla de componente o falla de la función
de un sistema).
c) ¿Cómo ocurrió?
b) Coloque notas en etiquetas autoaderibles, o bien utilice la computadora para este proceso.
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
Paso 5. Identificar y agregar en el mapa los factores causales, las fallas en las barreras de
control y los cambios detectados.
a) Integrar los resultados de otras técnicas o metodologías de análisis de fallas, tales como:
• Análisis de Cambios.
b) Decida cuáles acciones son inapropiadas. Verifique que los hechos soporten las
conclusiones.
Paso 6. Identificar qué acciones correctivas son necesarias y deben ser tomadas:
b) Las acciones correctivas deben estar bien sustentadas en los hechos y deben ser factibles.
En otras palabras se deben comprobar las hipótesis generadas.
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
# Símbolo Definición
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
# Símbolo Definición
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
# Símbolo Definición
3. Cada evento en la secuencia se describe por una oración corta. Sólo por un sustantivo y un
verbo.
Consideraciones
• Los eventos son el resultado de fallas en el equipo, problemas de diseño, errores humanos.
Estos son denominados y se muestran como efectos primarios en el Mapa.
• La causa raíz de un evento puede ser determinada usando la relación causa-efecto que existe
alrededor del efecto primario.
• Frecuentemente los análisis de fallas conducirán a causas raíz que son controladas
gerencialmente.
• Cuando más de una causa es responsable de un efecto, cada causa debe ser analizada.
• Los análisis de fallas son más efectivos cuando se utilizan dentro del marco del Mapa de
Eventos y Factores Causales. No son métodos independientes, porque el suceso se debe
desarrollar hasta donde se identifiquen todos los efectos primarios.
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
La siguiente figura es un ejemplo del uso del Mapa de Eventos y Factores Causales.
Por otro lado a continuación se describen las responsabilidades de cada miembro del equipo.
6.1 Responsabilidades.
Promotor de ACR
• Audita el uso de esta Guía en toda la localidad.
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
Patrocinador de ACR
• Inicia los procesos de ACR en el área bajo su responsabilidad.
Líder de ACR
• Es asignado por el Patrocinador de ACR.
• Lidera el análisis y garantiza que las reuniones se realicen y el proceso culmine en el tiempo
previsto.
• Hace seguimiento a las recomendaciones del Análisis Causa Raíz y garantiza que sean
ejecutadas trabajando en conjunto con el Patrocinador de ACR.
Facilitador
• Mantiene todos los reportes en un formato electrónico estándar.
• Mantendrá una base de datos, la cual permitirá hacer seguimiento a las acciones pendientes y
la actualizará periódicamente.
• El facilitador sigue el progreso de implantación de todas las recomendaciones del ACR a través
de los líderes de equipos.
• El facilitador coordinará junto con los Promotores de ACR, y el resto del equipo de trabajo, la
revisión de la información sobre libranzas, Equipos con problemas recurrentes, pérdidas de
producción y costos de mantenimiento, de donde se obtendrán las listas jerarquizadas de
problemas a ser analizados.
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
Estas responsabilidades se asignarán de acuerdo a las necesidades y cantidad de personal que puede
participar en el Análisis de Causas Raíz.
Una vez definidas las responsabilidades en los diferentes niveles se procede con el análisis de las
actividades y del proceso de acuerdo a lo descrito enseguida.
1. Obtener información acerca de qué personas se encontraban, la hora y la fecha, entre otros
datos.
3. Obtener información acerca de los requerimientos del proceso analizado mediante entrevistas
con expertos y consulta de documentos como procedimientos, dibujos técnicos, manuales,
entrevistas con el personal involucrado, etc.
5. Para cada bloque o componente identificar quién realiza esa actividad, el equipo y herramienta
que usa y los controles clave y displays que se tienen. Usar formato del Anexo B.
6. Familiarizarse con el diagrama y decidir qué información se registrará y cómo se hará esto.
Se debe realizar un razonamiento lógico para alcanzar las conclusiones por medio de herramientas
que plasman el pensamiento en un papel, tales como listas, hojas de cálculo, formatos, mapas, etc.
De esta manera se tiene la información para mostrar las suposiciones y probar las conclusiones o las
hipótesis generadas.
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
1. Determinar las supuestas causas físicas, humanas y latentes que originan el problema.
4. Determinar las causas raíz físicas, humanas y latentes, y las que solo contribuyen al
problema; y que además necesitan de acciones correctivas para evitar su reaparición.
Para encontrar las causas raíz físicas, humanas y latentes de la situación no deseada, se deben aplicar
diferentes metodologías para análisis de falla, ya sea de manera independiente o combinada, pues lo
que se pretende es encontrar las causas raíz más profunda de la situación o la causa raíz latente
(también llamada de sistema). Estas metodologías son, entre otras:
• Análisis de Cambios.
Una vez que se aplican estos análisis de manera independiente o conjunta, además de otras opciones
que existen, el proceso del Análisis del Evento es el siguiente:
3. Elaborar las hipótesis que pudieron originar la presencia de los modos de falla.
5. Continuar bajando en el desarrollo del árbol con el planteamiento de las hipótesis a partir de
las respuestas dadas al por qué de la hipótesis inmediata superior.
6. Así mismo, continuar con el proceso de validación, hasta encontrar las causas humanas que
originaron el evento.
7. La causa inmediata superiora a esta causa humana, se denomina la causa física del evento.
8. Continuar bajando en el árbol hasta encontrar la causa raíz latente o de sistema que da origen
a la causa humana del evento.
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
Es una técnica para analizar actividades o procesos, poniendo atención a las barreras físicas o
administrativas, necesarias para prevenir eventos y acciones no deseadas. El análisis se concentra en
aquellas barreras donde ninguna fue efectiva o donde se perdieron por alguna razón, que es la que se
va a investigar.
Estas barreras son parte de las condiciones de trabajo. Se utilizan para proteger a las personas y al
equipo mismo, refuerzan la seguridad y desempeño del sistema Hombre-Máquina.
El análisis de barreras de control es un método para encontrar y verificar que las barreras de control
estén desempeñando adecuadamente su función, que es proteger a las personas y aumentar la
seguridad en el sistema Hombre-Maquina.
Si las barreras de control funcionan adecuadamente, entonces ningún vento debería ocurrir, pero la
realidad es otra, pues existen algunas violaciones a estas barreras de control y los eventos indeseados
ocurren.
Paso 2. Usar la hoja de análisis de barreras y el Mapa de Eventos y factores Causales para el
método integrado.
Paso 3. Evaluar la efectividad de cada barrera. Identificar todas las barrearas que
aparentemente fallaron y permitieron el progreso del evento no deseado.
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
Paso 7. Con la información de otras fuentes, validar los resultados del análisis de barreras de
control. Las entrevistas pueden aportar más información de cómo y porqué la barrera
de control falló.
Si no se identifican todas las barreras de control que contribuyen al evento, el análisis estará
incompleto. Por esta razón, es recomendable el uso de otras metodologías de análisis de fallas, en
conjunto con el análisis de barreras de control e integrarlos al Mapa de Eventos y Factores Causales.
Para este punto se puede auxiliar con las preguntas tales como:
Los pequeños o grandes cambios nos pueden guiar a la causa raíz del evento no deseado.
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
Al estar desarrollando este análisis se deben tener en cuenta los siguientes riesgos:
• No es fácil reconocer el efecto dominó de los cambios ocurridos en otros puntos del
proceso.
Por esta razón el Análisis de Cambios debe ejecutarse de manera conjunta con otro análisis de fallas.
Para llegar al corazón de un problema se requiere identificar todas las causas posibles de algún efecto
(el problema). Las causas se atribuyen a la forma en que el trabajo se realiza y las variaciones en este
proceso. Estas variaciones también pueden darse en materiales, equipo, métodos y la forma en la que
las personas realizan su trabajo.
Cuando se requiere solucionar un problema es de gran utilidad identificar las fuentes de variación
antes de tomar acciones correctivas.
Este trabajo deberá llevarse a cabo en equipo a efecto de lograr identificar el mayor número de causas
posibles.
El llevar a cabo un análisis causa-efecto permite identificar las fuentes clave de variación que están
causando el problema. Cuando se eliminan o se efectúan cambios en estas causas raíz o principales,
se tendrá un gran impacto en la solución del problema global.
b) Seleccione las categorías que mejor atiendan las causas principales para hacer el diagrama.
Existen dos tipos de categorías:
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
• Pasos Principales del Proceso.- también conocidos como del tipo de Clasificación de
Procesos. Estos se refieren a los pasos principales del proceso que se analiza. El
equipo deberá revisar el Diagrama de Flujo para determinar los pasos clave. En este
caso no hay un número determinado de categorías. Estas se determinarán de acuerdo
a la situación o necesidades que determine el equipo.
c) Escriba las categorías causales principales (pasos principales del proceso) en el papel de
rotafolio. Coloque cada una en un rectángulo y conéctela con una flecha hacia la línea principal
del problema.
d) Conduzca una sesión de tormentas de ideas para desarrollar una lista de factores que podrían
estar causando o contribuyendo al problema.
• Sobre la misma identifique cuáles son todas las posibles causas del problema.
e) Coloque las tarjetas de posibles causas debajo o junto cada una de las categorías en el
diagrama. Las causas pueden colocarse en tantas categorías como se juzgue conveniente.
• Para cada una de las causas listadas en el diagrama pregunte a todo el equipo ¿Porqué
sucede? Para cada respuesta, repita la misma pregunta y anótela. Cada respuesta se
connotará como una posible causa.
• Registre las respuestas del equipo debajo de las causas principales. El colocar flechas
de conexión muestra la relación lógica de cada respuesta ante aquella que la generó.
• Continúe preguntando los ―por qué‖ de cada causa hasta que el equipo decida que
cuenta con suficiente información para identificar la causa o raíz principal.
Puede utilizar los elementos que a continuación se listan para comprobar que tan completo y
cercano a la realidad resulta el diagrama.
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
• ¿Ha enlistado todas las causas potenciales?; si no es así, integre al análisis a otras
personas que conozcan el proceso para identificar causas posibles.
• El diagrama está completo y es claro para todos? Asegúrese de que todas las
categorías estén bien detalladas y que sean entendibles a todos, ya que si son
propensas a ser interpretadas de manera diferente por los miembros del equipo puede
haber confusiones para determinar soluciones.
Muchas de las causas identificadas por los miembros del equipo son conocidas, mientras otras son
suposiciones derivadas de información que tiene que ser validada. Se hará necesario entonces,
recabar datos y analizarlos.
1. Identifique las candidatas que pudieran ser nominadas para ser la causa principal tomando
alguna(s) de las siguientes acciones:
• Utilice la información /datos identificados que nutran una causa raíz potencial.
• Abra una discusión en el equipo para que a través de una explicación lógica y
convincente, se determine como es que una causa está creando el problema (efecto).
2. Seleccione la(s) causa(s) de la lista que identificó como causas raíz o principales.
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
• Anima la participación grupal y utiliza el conocimiento que tiene el grupo, del proceso
analizado.
• Utiliza y ordena en un formato fácil de leer las relaciones del diagrama causa efecto.
Causa 4 Causa 5
Sub 4 Sub 5
Categoría 4 Categoría 5
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
El análisis utiliza la creación de un diagrama árbol de fallas (Fault Tree Diagram) compuesto de
compuertas (gates) y eventos básicos que representan la descripción lógica de una falla del sistema
conocida como TOP event, en términos de las fallas de los sistemas, sub-sistemas y componentes que
componen el sistema mayor (instalación, máquina, proceso, etc.), representando la interacción de
fallas y otros eventos dentro de un sistema.
Paso 1. Definir los límites. Defina los límites del sistema que se analizará y el nivel de la
complejidad al cual las fallas serán resueltas.
Paso 2. Definir el evento superior. Para definir el evento superior, se tiene que identificar el
tipo de falla que se va a investigar. Esto podría ser lo que haya sido el resultado final
de un incidente, tal como la ruptura del tren de sellos del compresor. Tal vez sean
necesarios varios FTA para estudiar un sistema completamente.
Paso 3. Conocer el sistema. Se debe estudiar toda la información disponible sobre el sistema
y su ambiente. Puede ser de ayuda un análisis de cambios y de barreras de control,
para determinar la información necesaria.
Paso 4. Construir el árbol. Este paso tal vez sea el más fácil porque se usan solamente pocos
de los símbolos y la construcción práctica es muy sencilla.
# Símbolo Definición
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
# Símbolo Definición
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
# Símbolo Definición
• Definir las causas inmediatas del nuevo sistema de eventos. Es importante que los
eventos del sistema intermedio no queden fuera, al definir las causas inmediatas. De
esta manera, los niveles del árbol de fallas se desarrollan sistemáticamente desde los
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
• Continuar con este proceso de definición de causas inmediatas del sistema de eventos
hasta que todas las raíces del árbol de fallas terminen en los eventos primarios.
Recordar las definiciones de los eventos del sistema y sus componentes al construir el
árbol.
El árbol tiene que construirse al usar los símbolos de eventos nombrados arriba. Debe de mantenerse
sencillo. Mantenga un formato lógico, uniforme y consistente de nivel a nivel. Use títulos claros y
precisos al escribir dentro de los símbolos de eventos. Las puertas de lógica deben limitarse a ―la
puerta y‖ y ―la puerta o‖ y se debe usar símbolos de restricción solamente cuando sea necesario. Un
ejemplo sería el uso del símbolo ovalo de restricción para ilustrar una secuencia necesaria de eventos
que tienen que suceder para que ocurra un evento. El triángulo de transferencia debe usarse muy
poco o nunca. Mientras más se usa el triángulo de transferencia, más complicado se pone el árbol. El
propósito del árbol es mantener el procedimiento tan sencillo como sea posible.
Paso 6. Validar el árbol. Esto requiere a una persona experta en el proceso analizado para
verificar que el árbol esté completo y exacto.
Paso 7. Evaluar el árbol. El árbol ahora necesita examinarse para las áreas donde pueden
hacerse mejoras en el análisis o donde tal vez haya oportunidad de utilizar
procedimientos o materiales alternativos para disminuir el peligro.
Paso 8. Considerar cambios constructivos. En este paso, cualquier método alternativo que
se implemente debe evaluarse más. Esto permite que los asesores vean cualquier
problema que esté relacionado con el nuevo procedimiento antes de implementarlo.
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
En la figura siguiente se muestra una representación gráfica de un análisis de árbol de fallas, asociado
a un posible daño a un pasajero durante el uso de un elevador.
Uno de los errores más grandes en el análisis de un análisis de falla es ignorar aquellas posibilidades,
que a primera vista, parecen ser tan remotas que carecen de la necesidad de una investigación más
profunda. Aunque las hipótesis pueden llegar a ser falsas, el acto de verificarlas muchas veces da
pistas sobre las causas reales del problema.
José Ulises Ariza Rodríguez http://www.linkedin.com/pub/josé-ulises-ariza-
rodríguez/11/2bb/8ab
Maestría en Confiabilidad y Riesgos
Marzo 2008 PAG: 42 DE: 50
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
Para plantear las hipótesis se deben tomar en cuenta los siguientes puntos:
1. El enunciado debe incluir claramente la causa y el efecto del o los problemas inherentes a la
situación o evento.
2. Usar la información y el razonamiento para soportar o eliminar las supuestas causas. Ésta es
la parte central del Análisis Causa Raíz.
Cuando estos puntos se convierten en preguntas, y si la respuesta es un ―si‖, entonces tenemos una
causa raíz y si es un ―no‖, entonces es una causa que solo contribuye, pero no es una causa raíz.
Verificación de Hipótesis
Es el proceso de generar y ejecutar estrategias para comprobar o descartar las hipótesis planteadas
con anterioridad.
Este es el paso más laborioso y largo, debido a que por lo general, requiere la realización de análisis
de laboratorios o complejos cálculos matemáticos, recopilación de informes, pruebas, simulaciones,
registros, entre otros.
Considerar las premisas que se establecieron después de la conformación del equipo de trabajo.
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
Raíces Físicas:
Es el mecanismo de falla del componente. Es la causa que origina la falla.
Raíces Humanas:
Identifica las acciones humanas que disparan la causa raíz física.
Mecanismo de Falla.
Una vez concluido este proceso de la determinación de las causas raíz, se procede a realizar una
descripción detallada del mecanismo de falla, describiendo con lujo de detalle desde que el evento
comenzó con los primeros avisos de presencia del problema, pasando por el desarrollo del evento
hasta su finalización. Mencionar además los efectos e impactos que esta falla ocasionó en el proceso,
en los operarios y en la planta en general. Relacionar siempre a cantidad de dinero perdido y daños a
la seguridad del personal e instalaciones, así como al medio ambiente.
Una vez completado el análisis y que se han determinado las causas raíces físicas, humanas
y latentes, se deberá preparar un informe comunicando a los niveles respectivos los
hallazgos encontrados, con la finalidad de lograr el apoyo para la implementación de las
recomendaciones, en este caso se deberá involucrar a todos los procesos que estén
relacionados con las causas de las fallas encontradas.
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
5. Consecuencias del evento. Incluir las causas raíces físicas, humanas y latentes del evento o
problema. Incluir las consecuencias del evento y cualquier suceso o efecto adverso que
pudiera empeorar las condiciones del evento.
6. Acciones correctivas. Describir cualquier acción correctiva inmediata a ser tomada en el corto,
mediano y largo plazo. Indicar claramente los responsables de su ejecución.
7. Aplicabilidad en otros lugares o locaciones.
8. Datos de soporte. Reportes o formatos aplicables, reportes de inconformidades,
requerimientos de asistencia o apoyo de ingeniería, modificaciones o cambios en la planta,
órdenes de trabajo, figuras, tablas, fotografías y otros documentos que sean necesarios, Mapa
de Eventos y factores Causales desarrollado, etc.
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
Anexos
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
11. Anexos
1. Estatus de las condiciones antes de que el evento ocurriera (Incluye estatus de las actividades
desarrolladas o equipo usado)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. ¿Qué asignación de trabajo tuvo antes del evento?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. ¿Qué controles aplican al trabajo que le está asignado? (Procedimientos, órdenes de trabajo,
aclaraciones, etc.)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
4. ¿Cuál fue la primera indicación de que existía un problema?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. ¿Qué acción tomó, derivada de dicha indicación?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
6. ¿Cuáles fueron las siguientes indicaciones del problema y cuáles fueron las respuestas a
éstas? Incluir las acciones manuales.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7. Mencione cualquier problema que haya notado en el equipo antes y después del
evento.___________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
8. Explique si existe algún procedimiento o guía de trabajo asociado a la deficiencia con el
evento.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. ¿Que cree que haya causado este evento?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
10. ¿Qué recomendaciones haría para prevenir la recurrencia de este evento?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Menciones otras personas o equipos involucrados en este evento.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
12. Comentarios adicionales:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Artículo Técnico
Ingeniería de Confiabilidad Guía para el Análisis de Causa Raíz
Análisis de la Actividad:____________________________________
10
11
12
13
14
15